Reabilitarea Cardiovasculară

Scopul:
Familiarizarea cu tehnicile de evaluare specifice, obiectivele, principiile si metodele
reabilitarii medicale in afectiunile aparatului cardio-vascular si respirator.

Obiectivele:
• Cunoasterea tehnicilor de evaluare functionala globale si specifice a sistemului
cardio-vascular si respirator.
• Cunoasterea etapelor de reabilitare a pacientilor cu afectiuni cardiovasculare si a
principiilor recuperatorii aplicate la fiecare etapa.
• Cunoasterea principiilor de aplicare a metodelor si tehnicilor recuperatorii in
afectiunile sistemului respirator in dependenta de sindromul functional respirator
prezent.
• Cunoasterea scopurilor de aplicare ale tehnicilor kinetoteraputice respiratorii
specifice (posturarea, reeducarea respiratorie, reeducarea tusei, s.a. ).

Reabilitarea cardiovasculară (RC):

O definiție general acceptată a recuperării medicale cardiovasculare este cea
emisă de Organizația Mondială a Sănătății: "Recuperarea cardiacă este reprezentată
de programe complexe pe termen lung care includ evaluarea medicală, prescrierea
activității fizice și modificarea factorilor de risc. Aceste programe au ca scop
limitarea efectelor fiziologice și psihologice ale bolii cardiace, reducerea riscului de
moarte subită, controlarea simptomelor cardiace, stabilizarea sau regresia
aterosclerozei și ameliorarea statusului psihosocial al pacienților" [15].
Termenul de "reabilitare cardiacă" se referă la intervenții coordonate, cu multiple
fațete, menite să optimizeze funcționarea fizică, psihologică și socială a pacientului
cardiac, pe lângă stabilizarea, încetinirea sau chiar inversarea progresiei proceselor
aterosclerotice subiacente, reducând astfel morbiditatea și mortalitatea.
Programul implică educația, exercițiul, modificarea factorului de risc și
consilierea. Este vizat de catre personalul medical specializat și adaptat fiecărui
individ in parte.
Recuperarea pacienților cu afecţiuni cardiovasculare are rezultate pozitive
deoarece îmbunătățește toleranţa la efort conducând, astfel la diminuarea
mortalităţii.
O meta-analiză bazată pe o revizuire a 48 de studii randomizate care au comparat
rezultatele reabilitării bazate pe exerciții fizice cu asistența medicală obișnuită a
arătat o reducere de 20% a mortalității totale și 26% a ratei mortalității cardiace, cu
o reabilitare bazată pe exerciții fizice [24].
Reabilitarea cardiacă reprezintă un program complex de exerciţii, un nou mod de
viaţă, sprijin emotional pentru persoanele care au suferit un atac de cord, o operatie
by-pass sau care suferă de orice altă boală cardiacă. Scopul acestora este de a ajuta
persoanele să revină la un mod de viaţă obisnuit.
Istoric
Exercitiul fizic controlat și susținut reprezintă un aliat de nădejde în prevenirea
(profilaxia), tratamentul și recuperarea bolilor cardiovasculare aterosclerotice.
Beneficiile sale au fost recunoscute încă din Antichitate de medicii și filozofii
chinezi, indieni și mai ales greci. Actele medicale din acele timpuri se bazau pe
concepte spirituale. Exercițiul fizic, ca orice act medical, era insoțit de tehnici de
meditație ori alte practici spirituale. Din aceeași perioadă datează și primele
elemente de profilaxie [2].
Închegarea unor programe unitare privind exercițiul fizic se produce abia la
sfarșitul secolului al XlX-lea, când prinde contur kineziologia, știința mișcării. Este
perioada în care englezii Stokes și Schott și germanul Oerter, independent unii de
alții, arată importanța exercițiului fizic pentru cardiaci și a reluării precoce,
progressive a mersului după un infarct de miocard. În 1908 Knopf pune bazele
gimnasticii respiratorii, având ca rezultat ameliorarea schimburilor de gaze, oxigen
și dioxid de carbon, la nivel pulmonar. Urmează punerea la punct, de către Leo
Burger, a setului de exerciții care îi poartă numele, destinat bolilor vaselor de sânge
periferice.
În 1951 Levine Și Lown reactualizează importanța mobilizării precoce a
bolnavilor după infarctul de miocard; ideea este reluată în 1957 de Hellerstein și
Ford într-un articol revoluționar privind recuperarea cardiacă.
Kenneth Cooper fundamentează principiile gimnasticii aerobice în 1970. În 1972
apare primul ghid de testare la efort și de prescriere a antrenamentului fizic pentru
bolnavii cardiovasculari, ghid reactualizat periodic până de curând.
Ultimii 10-l5 ani au adus dovezi incontestabile privind necesitatea unei activități
fizice sustinute pentru o funcție cardiacă optimă (fitness cardiac), respectiv pentru o
conditie fizică optimă (fitness fizic) și pentru diminuarea riscului de boala
aterosclerotică. Efectele asupra sănătătâții sunt consecința activității tuturor
aparatelor și sistemelor, deci a întregului organism. Cel mai implicat și, in
consecință, cel mai studiat este aparatul cardiovascular [1].

Epidemiologie. Actualități
• Până în 2020, se estimează că bolile cardiovasculare vor deveni principala cauză
de handicap, devansând bolile infecțioase.
• Patologia cardiacă reprezintă cauza principală a morbidității și mortalității la nivel
mondial.
• Bolile cardiovasculare afectează tot mai multe persoane de vârsta medie,
reducându-le veniturile și potențialul de economisire.
• Statistica OMS precizează că în fiecare an, 10% din populaţia planetei moare din
cauza bolilor cardiovasculare.
• Conform unor studii a fost estimat că bolile cardiace sunt cauza a ~ 20 % din
condițiile ce generează dizabilități.
• Datorită progresului înregistrat în cardiochirugie / transplant cardiac numărul de
indivizi ce pot beneficia de reabilitare cardiacă crește semnificativ.
• RC determină ameliorarea certă a toleranţei la efort a bolnavilor cu cardiopatie
ischemică (post IM).
Obiectivele RC:
• Creşterea capacităţii de efort prin antrenament fizic, obiectivată prin măsurarea
procentului de O2 în patul arterial şi venos, mecanismul periferic de utilizare a O2
este mai bun la pacienţii care fac antrenament fizic decât la cei sedentari.
• Reducerea recidivelor bolii prin antrenament fizic, datorită rolului său în profilaxia
factorilor de risc majori cardiovasculari: obezitate, fumat, hipercolesterolemie.
• Recondiționarea pacientului spre realizarea ADL.
• Reincadrarea pacientului in viata socio-profesională și familială.
• Reducerea consecinţelor psihologice ale bolii
• Creşterea speranţei de viaţă.

Factorii de risc:
Factorii de risc major nemodificabili
- Vîrsta ( este un factor important de risc în dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Se
estimeaza că 87 la sută dintre oameni, care mor de boli cardiace coronariene au peste
60 de ani [4].
- Sexul (Bărbații sunt expuși la risc mai mare de boli de inimă decât femeile aflate
la vârsta înainte de menopauză. Cu toate acestea, odată cu menopauza, riscul și la
femei este similar ca la unii bărbați. Printre oamenii de vârstă mijlocie, boala
coronariană este de 2 până la 5 ori mai frecventă la bărbați decât la femei. Una dintre
explicațiile propuse pentru diferența de sex în bolile cardiovasculare este diferența
hormonală. La femei estrogenul este hormonul sexual predominant. Estrogenul
poate avea efecte de protecție prin metabolizarea glucozei și sistemul hemostatic și
poate avea un efect direct asupra celulelor prin îmbunătățirea funcționării celulelor
endoteliale) [5].
- Mostenirea genetică (Dacă în familie există persoane cu boli cardio-vasculare, se
consideră că factorul ereditar este important și astfel crește riscul ca descendeții să
facă boli cardio-vasculare).

Factorii de risc majori modificabili: Conform constatărilor OMS, realizarea

țintelor de reducere relativă a factorilor de risc modificabili: consumul de tutun
(30%), activitatea fizică insuficientă (10%), regimul alimentar nesănătos (media
consumului de sodiu 30%), consumul nociv de alcool (10%), tensiunea arterială
ridicată (25%), stoparea creșterii obezității și a diabetului se identifică a fi prioritare
în reducerea relativă a mortalității cu 25% către anul 2025 [3].
- Fumatul (Este unul dintre cei mai importanţi factori de risc privind bolile
cardiovasculare. La pacienţii care nu mai fumează, în decursul anilor următori riscul
de boală cardiacă scade semnificativ. Fumatul creste coagularea sangelui, frecventa
sangelui, creste tensiunea, scade rezistenta vaselor, astfel predispune la boli cardio-
vasculare) [7].
- Hipercolesterolemia (Creşterea colesterolului şi/sau a trigliceridelor peste valorile
normale. Colesterolul crescut este unul din factorii principali ai aterosclerozei.
Incepând cu varsta de 20 de ani se recomandă verificarea colesterolemiei la fiecare
5 ani. Valorile normale pentru acesti parametri trebuie sa fie: * Colesterol total sub
200mg/dl; * Colesterol HDL peste 45-55mg/dl; * Colesterol LDL sub 100 mg/dl;
* Trigliceridele sub 200 mg/dl;)
- Hipertensiunea arterială (Tensiunea arterială ridicată este un factor de risc major
de apariție a bolilor cardiovasculare, care este determinat în mare măsură de
expunerea la factorii de risc comportamentali (consumul de tutun, regimul alimentar
nesănătos, activitate fizică insuficientă și consumul nociv de alcool) și biologici
(supraponderabilitate/obezitate, nivelul colesterolului și glucozei în sânge), însoțite
de acțiunea factorilor genetici, vârsta, stresul psihologic și determinantele socio-
economice. Astfel, o mare parte din factorii de risc
implicați în dezvoltarea tensiunii ridicate sunt modificabili [9].
- Sedentarismul (Hipodinamia duce la slăbirea sistemului imunitar şi a
metabolismului şi creşte considerabil riscul apariţiei diabetului, cancerului şi a
obezităţii. Un adult, cu o condiție fizică slabă, va pierde la fiecare 10 ani aproximativ
10% din capacitatea sa cardiopulmonară) [6].
- Obezitatea (Cauza obezităţii este de cele mai multe ori creşterea aportului caloric
combinată cu lipsa activităţii fizice. IMC reprezinta raportul dintre greutatea unei
persoane masurata in kilograme si patratul inaltimii masurata in centimetri. Cu cat
acesta este mai mare de 25, cu atat riscul pentru boli cardio-vasculare creste. IMC
intre 25 si 29.9 este considerat supraponderal si IMC peste 30 apartine deja sferei
obezitatii) [10].
- Diabetul zaharat (În ultimele decenii se înregistrează o creștere globală a
prevalenței diabetului, fiind determinată de expunerea la factorii de risc modificabili,
în special, activitatea fizică insuficientă, supraponderabilitatea și obezitatea) [11].

Alți factori care maresc riscul de boli cardiace:

- Stresul (Stresul cronic contribuie la arteroscleroză, infarctul de miocard și
tensiunea arteriala ridicată. De asemenea, stresul poate declansa fibrilatia atriala,
contractiile ventriculare premature si alte aritmii).
- Consumul de alcool (Abuzul și consumul moderat de alcool sunt asociate riscului
apariției bolii hipertensive, fibrilației atriale și accidentelor vasculare hemoragice
versus consumul calculat (scăzut) de alcool, care este asociat cu reducerea ușoară a
riscului cardiovascular. Consumul excesiv de alcool duce la deshidratare și risc
crescut de stres termic) [8].

Indicații:
• Stari post IMA, SCA.
• Hipertensiunea arteriala.
• Intervenții chirurgicale pe cord: angioplastii coronarieine, by-pass , corecții
valvulare, transplant etc .
• Cardiomopatii ischemice, valvulare, insuficiență cardiacă cronică.
• Patologii vasculare periferice.
• Cazuri specifice (comorbidităţi: diabet zaharat, sindrom metabolic, istoric de AVC
tranzitor, etc.)
 Contraindicații:
• Insuficiența cardiacă cu semne de decompensare
• Angorul instabil
• Aritmiile ventriculare severe
• Hipertensiunea arteriala severa
• Tromboza intracavitară voluminoasă sau pediculată
• Revarsat pericardic moderat sau mare
• Antecedente recente de embolie pulmonara sau tromboflebita
• Cardiomiopatii obstructive
• Stenoza aortică severă sau simptomatică
• Stenoza mitrală strânsă
• Afecțiunile infecțioase sau inflamatorii evolutive [25].

Componentele RC:
Consilierea Evaluarea
Nutritionistului Clinică

Managmentul Abordare multidiscilinară Consiliere în

Factorilor de desfășurarea
Reabilitare cardiacă Activităților Fizice
risc

Exerciții fizice
Managment
Antrenament
psiho- social
Fizic

[26] Piepoli MF et al. Eur J Carddiovasc Rehabil. 2010; 17: 1-17 Balady GJ et al. Circulation 2007 115: 2675-2683

Evaluarea pacientului:
Are ca scop dimensionarea bineficiului și riscului, ceea ce înseamnă stabilirea
abilităților fizice ale pacientului, limitele medicale ale activității reeducaționale,
ritmul progresivității acțiunilor terapeutice, algoritmul procedeelor fizice.
Clinic (intoleranță la efort, oboseală, dispneea)
Funcțională (EKG, eco-cardio)
Biochimică (lipide, glucoză, proteinene cardiace, couagulare etc. )
 Evidențiere factorilor de risc cardiac (modificabili/ nemodificabili )
Testări scale specifice: Borg, testul de efort cu determinarea consumului de
oxigen, chestionare depresie/anxietate, calitatea vieții etc.

Programul terapeutic se aplică în echipă multi‐disciplinară alcătuită din

medic cardiolog şi medic de recuperare medicală, fizio‐kinetoterapeut, dietetician,
psiholog, medic psihiatru, personal mediu abilitat pe această direcție, specialist în
terapie ocupațională, toți având obligativitatea unei participări atente.
Strategia de recuperare cardio‐vasculară construită de echipa de specialişti
trebuie să fie modulară având la bază o serie de elemente importante [15,18].

Testarea toleranței la efort

În prima săptămână după evenimentul cardiac acut trebuie efectuată testarea
toleranței la efort. Există numeroase mijloace şi protocoale de testare a toleranței
la exercițiul fizic. Bicicleta ergometrică şi covorul rulant fac parte din echipamentul
de rutină şi sunt foarte utilizate pentru că permit cuantificarea efortului, prin
creşterea vitezei de lucru sau a rezistenței.

Factorii ce influențează capacitatea funcțională

 Vârsta
 capacitatea fizică pre‐ existentă
 tratamentul etapei acute
 disfuncția ventriculară stângă
 ischemia miocardică reziduală
 performanțele musculare
 statusul vascular periferic
 statusul pulmonary

Indicațiile pentru exercițiile de testare

 diagnosticul de boală coronariană
 evaluarea prognosticului
 evaluarea capacității funcționale
 aprecierea terapiei
 determinarea nivelului exercițiului fizic

Contraindicațiile testării la efort:

 Infarctul miocardic acut
 Angor pectoral instabil
 Insuficienţă cardiacă congestivă necontrolată
 Pericarditele active sau miocarditele
 Tromboflebitele sau trombi intracardiaci cunoscuţi
 Stenoza aortică moderată sau severă
 Disritmii necontrolate
 Anevrism ventricular important
 Boli acute sistemice sau stări febrile
  Tensiune arterială în repaus: > 120 mmHg diastolică sau > 200 mmHg
sistolică.

Testul de mers 6 min (6MWT):

Standardizarea testului mers pe jos timp de şase minute (6MWT) este
foarte importantă. Testul este larg folosit pentru evaluări pre şi postprograme de
recuperare respiratorie şi cardiacă, cât şi pre şi post intervenţii chirurgicale
cardiopulmonare [12].
Este un test obiectiv, simplu, reproductibil, cu costuri reduse, bine tolerat, adaptabil
(comorbidități) [13]. Obiectivul principal al testului este de a verifica distanța pe
care persoana poate să o urmeze timp de 6 minute la rând, iar pentru a evalua funcția
cardiacă și respiratorie, ritmul cardiac și presiunea persoanei trebuie măsurate
înainte și după efectuarea testului. Reflectă capacitatea functională pentru eforturile
de tip submaximal din viața de zi cu zi.
Contraindicații
Contraindicaţii absolute:
 angină pectorală instabilă în cursul lunii precedente
 infarct miocardic în cursul lunii precedente.
Contraindicaţii relative:
 frecvenţă cardiacă de repaus mai mare de 120 pe minut,
 tensiunea arterială sistolică mai mare de 180 mm Hg şi diastolică mai
mare de 100 mm Hg.
Pacienţii cu oricare dintre aceste manifestări ar trebui să fie consultaţi la
medic pentru supraveghere clinică individuală şi luarea deciziei cu privire la
desfăşurarea testului.
• După un program de reabilitare se obtine o ameliorare medie de 15-25% a distantei
parcurse .
NB! Vă rugăm să reţineţi că:
1. În cazul în care două teste se efectuează în aceeaşi zi, pauza dintre ele
trebuie să fie cel puţin 30 minute. Persoanele cu afecţiuni psihice pot cere
ca testele să fie efectuate în zile separate, de preferinţă mai puţin de o
săptămână diferenţă.
2. Se va lua în consuderaţie cea mai bună distanţă în metri.
3. Pista de mers pe jos ar trebui să fie aceeaşi pentru toate testele efectuate
unui pacient:
· pista poate fi continuă (ovală sau dreptunghiulară) sau de la un punct-la alt punct
(stop, întoarce-te);
· calea ar trebui să fie dreaptă, cu întoarceri şi obstacole minime;
· lungimea minimă recomandată pentru o pistă de mers pe jos este de 25 m
şi ar putea fi marcată în trepte egale cu un metru. Notă: Dacă nu aveţi
acces la o pistă de 25 m, asiguraţi-vă că folosiţi aceeaşi cale pentru toate
testele şi să fiţi conştienţi de faptul că distanţa de mers poate fi mai mică
la pacienţii care au mai multe întoarceri în cele şase minute.
4. Temperatura mediului ambiant trebuie să fie confortabilă şi cu aceiaşi
umiditate pentru toate testele.
Echipamente necesare pentru 6MWT:
1.Cronometru
2. Contracronometru mecanic
3. Două conuri mici pentru a marca punctele de întoarcere
4. Un scaun (pe rotile) care poate fi mutat cu uşurinţă de-a lungul pistei
5. O sursă de oxigen
6. Tensiometru
7. Telefon
8. Defibrilator automatizat electronic
Se înregistrează:
 Tensiunea arterial
 Frecvenţa cardiac
 Saturaţia sângelui arterial cu oxygen
 Scorul dispneic (scala Borg)

La sfârşitul 6MWT
· Se face un marcaj pe distanţa parcursă.
· Aşezaţi pacientul sau, în cazul în care pacientul preferă, permiteţi-I pacientului să
stea.
· Imediat înregistraţi saturaţia cu oxigen (SaO2) %, frecvenţa cardiacă şi scorul
dispneic pe foaia de înregistrare a 6MWT. Notă: înregistrări efectuate înainte şi după
test ar trebui să fie luate în aceeaşi poziţie a pacientului (şezândă sau stând în
picioare)
· Pacientul trebuie să rămână sub supraveghere clinică timp de cel puţin 15 minute
în urma unui test simplu.

Aprecierea testului 6MWT:

(i) – indicele prezis
IMC =greutatea/ înălţimea 2 (kg/m 2)
Calcularea valorilor normale individuale la bărbaţi:
6 MWD (i)=(7,57x înălţimea, cm) - (5,02 x vârsta, ani) - (1,76 x masa, kg) -
309(m) sau
6MWD(i)=1140(i) - (5,61 x IMC, kg/m2) - (6,94 x vârsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 153 m
Calcularea valorilor normale individuale la femei: 6 MWD (i)=(2,11 x înălţimea,
cm) - (2,29 x vârsta, ani) - (5,78 x masa, kg) + 667(m) sau 6MWD(i)=1017(i) - (6,24
x IMC, kg/m2) - (5,83 x vârsta, ani)
Limita de jos a normei: 6MWD(i) = 139m

Aprecierea rezultatelor testului 6MWT:

- <150 m – foarte joasă (corespunde IC clasei funcţionale IV NYHA),
- 151-300 m – joasă (corespunde IC clasei funcţionale III NYHA),
- 301-425 m – moderată (corespunde IC clasei funcţionale II NYHA),
- 426-549 m – înaltă (corespunde IC clasei funcţionale I NYHA),
- >550 m - IC clasa funcţională 0 NYHA.
Testarea cardiopulmonară
Testarea cardiometabolică este o investigație recunoscută internațional ca fiind
“standard de aur” pentru măsurarea parametrilor fiziologici ce caracterizează
capacitatea de efort și performanță a unei persoane. Reprezintă un test de efort care
aduce numeroase informații cu privire la aparatul cardiovascular, respirator,
musculoscheletal, hematopetic și neuropsihic [27].
Pe lângă urmărirea simptomatologiei la efort, monitorizarea ECG și a tensiunii
arteriale, acesta beneficiază și de măsurarea ratei consumului de oxigen (VO2), ratei
producției CO2 (VCO2), a parametrilor ventilatori și a saturației de O2. Pacientul va
respira într-un sistem închis ce va permite analiza acestor parametrii. Datele obținute
astfel sunt numeroase și interpretarea acestora este deseori dificilă.
Pentru efectuarea efortului în cadrul TECP se poate utiliza cicloergometrul sau
banda rulantă. Avantajele bicicletei ar fi lipsa balansului brațelor în timpul efortului,
o măsurare mai acurată a sarcinii de efort, necesitatea unui spațiu mai redus și
ușurință în determinarea tensiunii arteriale. În același timp, banda rulantă presupune
un efort natural, deseori mai confortabil pacienților. Consumul maxim de oxigen pe
cicloergometru este cu 5-11% mai mic decât pe banda rulantă [14].

Indicatii pentru testarea cardiopulmonara:

• Evaluarea dispneei
• Distingeți limitarea cardiacă vs. pulmonară vs. limitarea periferică în raport cu
altele
• Detectarea bronhoconstricției induse de efort
• Detectarea desaturației exerciționale
• Evaluarea răspunsul la effort fizic
• Prognosticarea speranței de viață
• Determinarea dizabilității
• Evaluarea fitnessului
• Diagnostic
• Evaluați răspunsul la terapie

Indicii de finisare imediata a testului la effort:

• Discomfort toracic (durere anginoasă).
• Ameteală.
• Oboseală.
• Dispnee severă.
• Deprimarea (subdenivilare) ST depăşind 0.2 mV (2mm).
• Scăderea TAS cu mai mult de 10 mmHg.
• Tahiaritmia ventriculară.
• Dorinta pacientului.

Efortul fizic corespunzator:

• nu provoaca dureri precordiale;
• nu provoaca dispneea;
• frecvenţa cardiacă post-efort nu depăşeşte o creştere de 30 bătăi/minut peste ritmul
de repaus sau până la un maxim 120 pe minut (în primele 6-8 săptămâni de la
infarct);
• tensiunea arterială sistolica nu creşte cu mai mult de 20 mmHg; iar cea diastocila
cu mai mult de 5mmHg; postefort.
• nu provoaca tulburări de ritm.
NB! FCC max. admisibila = 220 – virsta persoanei.

Capacitatea functională:
Capacitate functionala a cordului poate fi exprimata in METS
(1METS = 3.5 ml\O2\kg\min)
Clasificarea IC conform NYHA.
• Gr.I > 7METS
• Gr. II 5-7 METS
• Gr. III < 5 METS
• Gr. IV < 3 METS
Echivalentul metabolic al sarcinii (MET) este o măsură fiziologică care exprimă
costul energiei activităților fizice și este definită ca raportul dintre rata metabolică
(și, prin urmare, rata consumului de energie) în timpul unei activități fizice specifice
unei rata de referință metabolică [28].

Proba Pachon - Martinet studiaza starea functionala a aparatului cardio-

vascular in repaus si dupa efort. Pacientul pastreaza un repaus total in clinostatism
de cel putin 5 minute, dupa care se ia pulsul si tensiunea arteriala (TA). Se repeta
examinarea de 3 ori, pentru ca valorile initiale sa ramana constante. Atunci cand se
ajunge la cele 3 valori constant,pacientul se ridica lent in ortostatism si dupa 60 sec
de nemiscare se ia din nou pulsul si TA.o singura data. Apoi se vor efectua 20 de
genuflexiuni in 40 sec (l sec. coborare , 1 sec. ridicare) - flexia si extensia
genunchilor sa fie completa, trunchiul drept. La terminarea efortului subiectul reia
rapid pozitia clinostatica si se ia pulsul in primele l5 sec. si in secundele 45-60 ale
primului minut, iar intre sec. l5-45 se masoara TA. Se continua examinarea pulsului
si TA in acelasi mod, inca 4 min. consecutive.
Valorile normale in clinostatism: (pentru femei) pulsul 70-l00 pulsatii/ min, TA
sistolica intre 95-l35 mmHg, TA diastolica 55-85 mmHg; (la barbati) pulsul 60-90
pulsatii/ min, TA sistolica l00-l40 mmHg, TA diastolica 60-90 mmHg. La ambii TA
diferentiala de cel putin 30 mm/Hg.
În ortostatism, la ambii, pulsul se accelereaza normal cu l2-l8 pulsatii pe min.
(situarea intre aceaste valori indica o economie functionala buna din partea
aparatului cardio-vascular), TA sistolica poate ramane neschimbata sau +/- 5 mm
Hg, TA diastolica creste cu cca l0 mmHg (situarea intre aceste valori indica o
armonie functionala buna).
Imediat dupa efort pulsul se accelereaza cu cca 50 pulsatii/min (femei) si cu 40
pulsatii/minut (barbati), iar la ambii TA sistolica creste cu 20-40 mmHg, TA
diastolica scade cu 5 mmHg. Revenirea dupa efort a pulsului si a TA sistolice se face
in minutul 4 (femei) si in minutul 3 (barbati), iar a TA diastolice in minutul 2.
Calificativul “foarte bine”se acorda in urmatoarea situatie:
-În clinostatism si apoi ortostatism, FC si TA se incadreaza in valorile medii, ceea
ce denota o economie si o armonie functionala f. buna;
-Imediat dupa efort, se inregistreaza accelerari mici ale FC, cresteri mici ale TA
sistolice si modificari moderate ale TA diastolice;
-FC si TA diastolica revin postefort la sfarsitul minutului l, iar TA sistolica la
inceputul celui de al doilea minut (se intalneste la sportivii bine antrenati).
Calificativul “bine” se acorda atunci cand:
-FC si TA se incadreaza in limitele mentionate ca normale, revenirea postefort se
face pana la 5 min (revenirea pulsului si a TA diastolice precedand-o pe cea a TA
sistolice); se intalneste la persoane sanatoase neantrenate
Calificativul “satisfacator” se acorda atunci cand:
- Exista o tendinta la divergenta intre valoarea FC si a TA (una se situeaza la limita
superioara, cealalta la limita inferioara a normalului);
-Revenirea postefort a FC si TA este intarziata, dar in limita normalului (pana in 7-
8 min.).
Calificativul “nesatisfacator” se acorda atunci cand se constata dereglari
importante.

Proba Ruffier - Dickson apreciaza acomodarea organismului la efort, fiind

denumit de autori: ”test de evaluare a conditiei fizice “. Proba se efectueaza dupa un
repaus de minimum 5 minute in asezat. Se masoara FC in l5 sec.(toate aceste valori
se vor inmulti cu 4, pentru a afla FC/min) si valoarea obtinuta va reprezenta Pl.
Urmeaza efortul ce consta in 30 genuflexiuni (totale) timp de 45 sec . Imediat dupa
efort P-ul se reaseaza pe scaun si se ia din nou FC intre sec. 0-l5 (x 4 =P2) si intre
sec. 45-60 ( x 4=P3) din primul minut post efort.
Indicele Ruffier se calculeaza dupa formula Ir = (Pl+P2+P3) –200/l0. Interpretarea
probei: indice sub 0= foarte bun; intre 0-5 = bun; intre 5-l0 = mediocru; intre l0-l5
= slab, peste l5 = foarte slab. În concluzie, valorile FC si TA sunt cu atat mai scazute
(la aceleasi trepte de efort) si revin dupa efort la valorile initiale cu atat mai repede,
cu cat capacitatea de efort aerob este mai crescuta.

Scala Borg
• În cadrul testelor de exerciții fizice, evaluarea efortului perceput, măsurată prin
evaluarea Borg a scării de effort percepută, este o măsură cantitativă frecvent
utilizată a efortului perceput în timpul activității fizice.
• Acest lucru este utilizat în special în diagnosticul clinic de respirație și dispnee,
durere toracică, angină și durere musculo-scheletică.

Scala Borg - Se apreciază pre- şi postefort fizic:

0 puncte – fără efort
1 punct – efort extrem de slab
2 puncte – efort slab
3 puncte – efort mediu
4 puncte – efort mai intens
5 puncte – efort intens (puternic)
6-7 puncte – efort foarte intens
8-9 puncte – efort de mare intensitate
10 puncte – efort maximal

FAZELE RC
• Faza I este consumată în perioada de internare a bolnavului.
• Faza II urmează externării din secţia de cardiologie durând 12 săptămâni. Această
fază poate fi împărţită în 2 subfaze: prima (4-6 săptămâni) se derulează într-o
instituţie medicală de recuperare cardiaca, iar a 2-a subfază la domiciliul bolnavului
sub supraveghere.
• Faza III continuă până la 1 an la domiciliu. Controlul factorilor de risc,
managementul factorilor psihosociali şi familiali şi reantrenarea la efort.

FAZA I RC
Începe obişnuit din timpul spitalizării (unde se găseşte bolnavul pentru o stare
patologică sau chirurgie cardiacă) şi are ca scop:
 maximizarea auto‐îngrijirii;
 maximizarea mobilității segmentare şi generale;
 educarea pacientului;
 ameliorarea stării de anxietate.
Conținutul etapei este reprezentat de activități non‐energice, cu nivel de 1‐2 Mets:
ridicarea din pat, transfer din pat în scaun, exerciții pentru exerciţii pentru
creşterea/îmbunătăţirea amplitudinii articulare şi de auto‐îngrijire, exerciții de mers
cu scaunul cu rotile şi apoi liber, exerciții de respirație toracică şi abdominală; toate
sunt practicate cu intensități reduse, conservând resursele; totodată, bolnavul este
instruit în direcția cunoaşterii bolii sale, a procesului de reabilitare, a noțiunilor de
cost metabolic a activității şi a necesității implementării unui nou stil de viață.
Fiecare acțiune este monitorizată din momentul de vârf al execuției şi încă 4‐5
minute după încetarea ei. Bolnavul poate trece în faza următoare atunci când
nivelul prestațiilor este de 3.5‐ 4 Mets.

FAZA II RC
Promovează şi acordă servicii de prevenire şi reabilitare tuturor pacienţilor după
evenimente acute CV, în scop de stabilizare clinică, stratificare a riscului şi
promovarea intervenţiilor de lungă durată, obtinerea capacitatii maxime de efort.
Conţine trei programe:
Program RC cu spitalizare (rezidenţial), numit faza intermediară, durata 1-2
săptămîni, pentru pacienţii cu risc înalt şi cei cu stări instabile.
Program RC ambulator – pentru pacienţii mai independenţi, durata 3-6 luni, dar cel
puţin 8-12 săptămîni, fiind continuat într-un regim mai flexibil până la 12 luni de la
evenimentul acut.
Program RC la domiciliu – prescris şi monitorizat de echipa medicală, cu suport de
materiale educaţionale şi vizite periodice la medic, durata 3-6 luni. Componentele şi
activităţile sunt similare celor din faza precoce a programului RC ambulator.
 Este cea mai intensivă, specială şi pretențioasă perioadă; programul terapeutic
din această perioadă se desfăşoară sub supraveghere medicală constantă.
Procesul reeducativ începe cu testarea capacității funcționale.
Programul de reabilitare are la bază exerciții regulate a căror nivel se stabileşte
în contextul datelor de testare şi adițional mai are în atenție management‐ul stress‐
ului, adaptarea la un regim nutrițional protectiv, scăderea ponderală, abandonarea
fumatului; programul se derulează pe 36 de şedințe timp de 3 luni (15); exercițiile
indicate sunt de tip aerob, fiecare sedință durează în jur de 20‐30 minute; şedința
este monitorizată electrocardiografic de o asistentă medicală specializată; exercițiul
trebuie condus în raport cu rata ritmului cardiac, cu nivelul presiunii arteriale şi cu
starea de confort fizic a pacientului.
Evoluția acestei faze este gradată progresiv spre creşterea nivelului de
activitate.
Precauții în aplicarea programului de recuperare:
- evitarea prânzurilor substanțiale înaintea exercițiilor;
- adoptarea de îmbrăcăminte adecvată, confortabilă;
- efectuare în cursul dimineții;
- progresivitatea antrenamentului (creşterea ritmului cardiac cu de 20 bătăi
/minut față de debut).

FAZA III RC
RC ambulator de lungă durată (de menţinere), durată indefinită, toată viaţa. Se
acordă servicii de prevenire secundară şi reabilitare ambulator neinstituţionalizat,
ambulator instituţionalizat dacă există posibilităţi în comunitate (ex. în grupe de
coronarieni), sau/şi cure periodice în spitale de recuperare (staţiuni balneo-
climaterice).
Durează o lungă perioadă de timp, uneori tot restul vieții; de aceea trebuie
construită pe baza de exerciții agreate de bolnav pentru a fi efectuate la domiciliu
sau în centrul de reabilitare cardiac.
Bolnavul rămâne sub monitorizare medicală regulată şi periodică, ceea ce
implică teste pentru gradarea exercițiului, efectuate la 3‐6 luni. Regulile pentru o
nutriție adecvată, pentru un lifestyle protectiv şi o menținere poderală sunt valabile
şi în această perioadă. Programul fazei trebuie să încurajeze independența, auto-
motivația si autoingrijirea.

Kinetoterapia.
Este indispensabilă în tratamentul recuperator
• Exercitiile fizice, monitorizate atent de kinetoterapeut au rolul de-a creste
capacitatea funcțională cardiovasculară și de a scădea necesarul de oxigen al
miocardului
• Exercitiile fizice pot corecta colesterolul, diabetul și obezitatea.
• Exercitiile aerobe au un efect de scădere a tensiunii arteriale, cu aproximativ 8-10
mm Hg,
Volumul de efort Va depinde de:
✓tipul exercitiului
✓intensitatea exercitiului
✓durata exercitiului

Etapele şedinței de antrenament:

• Se desfășoară în 3 faze
• Încălzire de minim 5 minute
• 5-30 minute la cicloergometru standard, cicloergometru pentru brate, mers
(combinații)
• Revenire și relaxare de minim 5 minute.
• Frecvența recomandată - cel putin 5 sedinte pe săptămână.
• Se va ține seama de particularitățile sociale, logistice si preferințele pacientului
(activitate placută pentru o buna complianță)

• Perioada de încălzire, care are ca scop creşterea aportului sangvin miocardic,

creşterea flexibilității țesuturilor moi, mobilizarea articulară; etapa constă din
exerciții de intensitate redusă şi din stretching dinamic.
• antrenamentul propriu‐zis, supraveghiat se desfăşoară de 2 ori pe săptămână
pentru minimum 8 săptămâni; exercițiile au o intensitate joasă sau moderată după
nivelul de încadrare în riscul de stratificare; se consideră ca optim timpul de 20‐30
minute de antrenament continuu; progresia fazei este dată de capacitatea funcțională
inițială, vârsta şi statusul de sănătate al pacientului; s‐a demonstrat de numeroase
studii că activitatea cea mai propice este de tip aerob ce include mişcări repetitive şi
angajază grupe mari musculare [16].
• perioada de revenire constă din efectuarea de exerciții de intensitate joasă şi
stretching; revenirea gradată preîntâmpină aritmia ventriculară [17].
• perioada de relaxare este urmărită timp de 10‐15 minute.
Antrenamentul de rezistență se introduce după 4‐6 săptămâni de exercițiu aerobic
supraveghiat şi are ca scop facilitarea reîntoarcerii la activitățile obişnuite (nu se
introduc bolnavii cu capacitate funcțională sub 6 Mets).
Întregul program de reabiltare cardiacă (mai ales din faza a II‐a) este asistat de o
echipă pregătită şi antrenată, solicită un echipament functional adecvat, protocol
şi aparatură pentru management‐ul de urgență. Un program bine ales şi atent
monitorizat generează puține complicații.
Beneficiile exercițiului fizic
Antiaterosclerotic
 ameliorarea profilului lipidic
 scăderea BPs
 creşterea insulin sensibilității
 scăderea inflamației
Antiischemic:
 scăderea cereri de O2 a miocardului
 creşterea fluxului coronarian
  ameliorarea disfuncției endoteliale
Antiaritmic:
 creşterea tonusului vagal
 scăderea activității adrenergice
 creşterea variabilității HR
Antitrombotic
 scăderea agregabilității plachetare
 creşterea fibrinolizei
 scăderea fibrinogenului
 scăderea vâscozității sângelui

Managementul lipidic
• Obțineți măsuri de post de colesterol total, HDL, LDL și trigliceride.
• Repetați profilurile lipidice la 4-6 săptămâni după spitalizare și la 2 luni după
inițierea sau modificarea tratamentului antilipidic.
• Scopul principal: LDL <100 mg/dl; reducerea suplimentară a LDL <70 mg/dl este
rezonabilă.
• Obiective secundare: HDL> 40 mg/dl, cholesterol total <200 mg/dl, trigliceride
<150 mg/dl.
• La pacienții cu LDL> 100 mg/dl, furnizați consiliere nutrițională și gestionarea
greutății; luați în considerare adăugarea terapiei medicamentoase. Statinele sunt
medicamentele de alegere, cu excepția cazului în care sunt contraindicate.
• La pacienții cu HDL <40 mg/dl, accentuați exercițiile fizice, renunțarea la fumat și
luați în considerare terapia cu medicamente vizate [23].

Managementul HTA
Are în atenție meținerea unor parametrii optimi (tensiunea sistolică de 130‐ 139
mmHg şi 85‐ 90mm pentru cea diastololică) prin medicație specifică dar şi prin
măsuri protective ce vizează stilul de viață, consumul de sodiu, controlul glicemiei,
funcției renale şi greutății corporale [19].
Terapie medicamentoasă pentru pacienții cu diabet zaharat, insuficiență cardiacă sau
insuficiență renală.
Pentru pacienții cu TA syst. > 140 mmHg sau dyast. > 90 mmHg se inițiază
modificări ale stilului de viață și terapie medicamentoasă pentru toti pacientii.

Managementul masei corporale excesive

Coordonează nivelul caloric, ingestia de grăsimi saturate, de sodiu şi alcool,
particularizându‐se aspecte în contextul masei corporale, hipertensiunii arteriale,
diabetului şi altor co‐morbidități; se urmăreşte aderența şi complianța bolnavului.
Calculați indicele de masă corporală (IMC). IMC 21-25, talia < 89 cm la bărbați și
< 78 cm la femei. După determinarea indexului de masă corporală, la pacienții cu
valoare > 25kg/m2 se alcătuieşte un program cu obiective de scurtă şi lungă durată
(dietă, 500‐1000 cal/zi, exerciții fizice, programul meselor); totodată, se exercită
controlul atent al aderenței pacientului la cele prescrise[21].
Scopul inițial al terapiei cu pierdere în greutate ar trebui să fie reducerea greutății
corporale cu aproximativ 10% față de valoarea inițială [30].

Managementul psihologic
Este, de asemenea, foarte important; idendificarea distress‐ului, ca şi tratamentul
depresiei, anxietății, izolării, controlul abuzurilor de alcool, terapia suportivă
individuală sau de grup sunt secvențele ce contribuie esențial la procesul reabilitării.
Identificați pacienții cu depresie semnificativă clinic, anxietate, furie și abuz de
substanțe.
Atunci când este necesar, trimiteți pacientul la specialistul psiholog pentru
diagnostic si tratament ulterior [29].

Suprimarea fumatului
Se realizează prin promovarea unui program informațional şi educațional
judicious [20].

Management‐ul diabetului
Constă din identificarea pacienților diabetici, a istoricului familial, a modului de
evoluție al bolii şi aderenței la tratament; foarte atent se monitorizează nivelului
glucozei (optim între 80‐100 mh/dl sau a HbA1C < 7), programul de exerciții (cu
determinarea nivelului glicemic pre‐ şi post antrenament) şi minimalizarea
complicațiilor [22].

Fizioterapia
• Galvanizarile simple sau băile galvanice – mecanisme reflexe vasodilatație,
redistribuirea circulației.
• Electroterapie pulsatilă frecvențe joase / TENS – stimulare musculară/combatera
amiotrofiei / recondiționare la efort.
• Termoterapie - circulație periferică, elasticitate venoasă.
• Câmp magnetic – regim sedativ, reglare vegetativă, scăderea TA.

Balneoterapie
• Apele carbogazoase - scăderea tensiunii arteriale (secundar vasodilatatiei
tegumentare); scăderea frecventei cardiace; cresterea debitului bataie, cu
ameliorarea perfuziei coronariene.
• Apele sulfuroase (Cahul Stațiunea Nufărul Alb) cu efect vasodilatator periferic.
• Băi parțiale periferice (Haufe, Schweninger) – termoreglare, relaxare, reglare
vegetativă.

Concluzie
Procesul de reabilitare cardiovasculara îsi realizeaza scopul de a creste toleranta
pacientului la efort fizic, prin combaterea factorilor de risc cardiovasculari si
gradarea stricta a exercitiului fizic aplicat, in dependenta de rezultatele testelor la
efort si faza de recuperare.
Reabilitarea medicală în pulmonologie

Conceptul și importanța.
Industrializarea, chimizarea şi urbanizarea întregii vieţi s-a făcut şi continuă să se
facă prin plata unui tribut uneori prea sever din partea organismului, în primul rând
a aparatului respirator şi cardiovascular.Statisticile din întreaga lume semnalează
de mult schimbările survenite atât în
structura morbidităţii prin boli respiratorii, cât şi locul “fruntaş” ocupat de bolile
cronice respiratorii atât ca indice de prevalenţă, cât şi ca indice de gravitate.
Aparatul respirator este, după aparatul locomotor, a doua localizare de
suferinţă a omului; plămânul este după aparatul cardiovascular, a doua cauză de
pensionare de boală sub 50 de ani; este a patra cauză de mortalitate, cca. 40% din
insuficienţele cardiace au de fapt la bază cordul pulmonar; în sfârşit, plămânul
“costă” cel mai mult societăţile de asigurări pentru boală.
Se justifică aşadar, pe deplin interesul crescând pentru studiul funcţiei şi patologiei
respiratorii, ca şi pentru o nouă atitudine în ceea ce priveşte asistenţa medicală a
celor diagnosticaţi cu afecţiuni respiratorii. Astăzi nu se mai poate accepta ca o
simplă prescripţie medicamentoasă, o reţetă, ca şi câteva recomandări terapeutice
făcute într-un cabinet, ar putea avea vreun efect de fond asupra deficitului
funcţional cronic al acestor bolnavi. Eventual, acestea ar putea rezolva pentru
moment un puseu, o exacerbare temporară a fenomenelor clinice. Bolnavului cu
infirmitate respiratorie determinată de o afecţiune cronică îi este necesar un
ansamblu de măsuri complementare şi progresive, care să vizeze ameliorarea
condiţiei clinice şi a
condiţiei fizice globale, a problemelor psihologice şi a consecinţelor
socio-economice. Toate acestea reprezintă de fapt asistenţa de recuperare.Asistenţa
de recuperare a infirmului respirator cade în primul rând în sarcina specialităţii de
pneumoftiziologie, care prin reprofilarea unor paturi din reţeaua sanatoriilor de
tuberculoză a creat o bază de spitalizare şi pentru bronhopulmonarul cronic
netuberculos, ca şi pentru sindroamele posttuberculoase. În acelaşi timp, pentru
dispensarizarea tuberculozei se creează treptat şi evidenţa deficienţilor
respiratori nebacilari.
Medicina internă continuă în fapt să acopere marea majoritate a internărilor şi
tratamentelor puseelor acute a bronhopulmonarilor cronici, neputând însă să
realizeze programe de recuperare medicală.Chirurgia toracică, neurologia,
ortopedia, reumatologia sunt specialităţi care
interferează cu deficitul respirator prin disfuncţia ventilatorie restrictivă instalată în
diverse boli care ţin de domeniul lor. În marea majoritate a cazurilor însă, aceste
specialităţi nu au şi nici nu pot să organizeze un sistem eficient de asistenţă
recuperatorie pentru aceşti bolnavi.În sfârşit, medicina muncii, bolile profesionale
şi expertiza capacităţii de muncă sunt de asemenea strâns legate de bolnavul
respirator fie pe linie de profilaxie, de diagnostic şi terapie, fie de expertizare şi
recuperare socio-profesională.
Recuperarea medicală înseamnă în primul rând diagnostc spunea M. Knapp.
Înainte de a alcătui un program de recuperare trebuie să se precizeze diagnosticul
complet, de formă şi stadiu de boală, să se precizeze bilanţul funcţional care apoi
să fie urmărit secvenţial. Apoi se vor stabili metodele şi metodologia fizicală de
recuperare care reprezintă “o terapie funcţională”, care se adresează cu precizie
unor anumite verigi fiziopatologice ale bolii. Într-o astfel de asistenţă, poate mai
mult decât în altele, nu se pot concepe şabloane, nu atât sub raportul metodelor, a
căror variaţie nu este prea mare, ci în ceea ce priveşte metodologia aplicată. Totul
este individualizat.
ANATOMIA SISTEMULUI TORACO-PULMONAR ŞI
FIZIOLOGIA RESPIRAŢIEI
Respiraţia pulmonară este funcţia prin care se realizează mobilizarea aerului din
atmosferă în plămâni şi din plămâni în atmosferă, precum şi schimburile gazoase
dintre aerul alveolar şi sângele din capilarele pulmonare.
Din puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din:
1. căile aeriene
2. plămânii
3. pleurele
4. cutia toracică
5. structurile cinetice
1. Căile aeriene
1.1. Căile aeriene superioare
• Fosele nazale sunt într-un etaj respirator ce corespunde cornetului inferior şi
mijlociu şi un etaj olfactiv reprezentat de cornetul superior şi partea superioară a
septului nazal. Contribuie la curăţirea aerului, precum şi la procesul de încălzire şi
umectare, realizat pe seama mucoasei nazale bine vascularizate şi a glandelor
acinoase cu celule mucoase şi seroase.
• Faringele este un duct musculo-membranos. La acest nivel se intersectează calea
respiratorie cu cea alimentară. Aerul inspirat pătrunde prin fosele nazale, trece prin
faringe în laringe, trahee, bronhii, spre plămâni; are rol in apărarea antibacteriană.
1.2 .Căile aeriene inferioare centrale
• Laringele este ductul prin care aerul trece din faringe în trahee, fiind în acelaşi timp
şi organul principal al fonaţiei.
• Traheea este un organ tubular, cu diametrul de aproximativ 20 mm şi se continuă
cu ramificaţiile arborelui bronşic.
• Bronhiile principale dreaptă şi stângă, rezultă prin bifurcarea traheei la nivelul celei
de-a patra vertebre toracice. După ce ajung la nivelul hilului pulmonar, bronhiile se
ramifică intrapulmonar, formând o arborizaţie bogată.Bronhiile principale asigură
ventilaţia pulmonară.
1.3.Căile respiratorii inferioare periferice
• Bronhiile miciau diametrul sub 2 mm si sunt lipsite de cartilaj.
• Bronhiolele reprezinta ramificaţii ale bronhiilor cu diametrul sub 1 mm şi sunt
incluse organic în ţesutul pulmonar cu care se continuă.
• Bronhiola terminală reprezintă generaţia a treia de bronhiole, fiind ultima
cale aeriană care conţine alveole.
2. Plămânii.
3. Pleurele, în număr de două parietală şi viscerală, crează un spaţiu virtual între ele,
cu
o presiune negativă intrapleurală, cu rol în mişcările respiratorii.
4. Cutia toracică
Cutia toracică prezintă o oarecare rigiditate dată de coloana vertebrală, coaste şi
stern.
Funcţional, pereţii cutiei toracice prezintă două zone: una superioară, mai
rigidă (participă mai puţin la respiraţie) şi una inferioară, de la costa a 5-a până la
coasta a12-a,
împreună cu coloana vertebrală corespunzătoare şi zona sternocondrală, mai mobilă,
cu
excursii mai ample, datorită cartilagiilor costale, ce-i conferă elasticitate.
Cavitatea
toracică este delimitată de cea abdominală de către diafragm, care reprezintă de
altfel cel
mai important muşchi respirator.
5. Structurile cinetice ale sistemului toraco-pulmonar sunt responsabile de mecanica
respiraţiei.
5.1.Musculatura inspirului liniştit.
În inspirul în repaus, difragmul contractându-se creşte diametrul vertical al
toracelui.
Intercostalii externi mobilizează coastele pentru mărirea diametrelor sagital si
transversal.• Diafragmul, prin contracţia sa determină coborârea tendonului
central, cu
aplatizarea cupolei, având ca efect creşterea volumului şi scăderea presiunii
toracice, respectiv scăderea volumului şi creşterea presiunii abdominale.
• Muşchii intercostali realizează o „reţea contractilă omogenă” toracică, în stransă
legatură cu manşonul contractil al muşchilor abdominali, devenind un releu cu
acţiune respiratorie diferenţiată în funcţie de locul unde îşi iau punct fix:
a) punct fix superior: contracţia scalenilor tracţionând şi fixând primele coaste, iar
o contracţie a tuturor intercostalilor să ridice şi să lărgească toracele, deci să
acţioneze inspirator;
b) punct fix inferior: contracţia abdominalilor tracţionează în jos ultimele
coaste,
reţeaua intercostalilor apropie coastele între ele, le coboară, acţionând astfel
expirator.
• Scalenii (anterior, median, posterior) prin contracţia lor izometrică „posturează”
toracele, permiţând mişcarea liberă a diafragmului.
5.2.Musculatura inspirului profund.
În inspirul profund, scalenii tracţionează primele două coaste, intercostalii ridică
mai mult coastele şi lărgesc diametrul transversal, presiunea abdominală creşte
făcând
sprijin ferm pentru diafragm, care va contribui la ridicarea coastelor.
Ca şi muşchi accesori: sternocleidomastoidianul, ridicătorii coastelor sau muşchii
supracostali (fasciculele lung şi scurt), micul dinţat posterosuperior sacrospinalii.
5.3. Musculatura inspirului forţat.
Inspirul profund este un inspir al individului relativ sănătos supus unui efort
moderat.
În efortul intens sau în respiraţia dificilă a unui bronhopulmonar, sunt implicaţi o
serie de
alţi muşchi cu acţiune mai mult sau mai puţin reală in respiraţie, dar care măresc
enorm
prin activitatea lor, costul ventilator. O mare parte dintre ei nici nu acţioneaza
direct
pentru mărirea cavitatii toracice, ei creează puncte fixe pentru alţi muşchi care
au o
astfel de acţiune.
Principalii muşchi ai inspirului forţat sunt cosideraţi: ridicătorul capului, trapezul,
romboidul, pectoralul mic, pectoralul mare, marele dinţat. Desigur că în inspirul
forţat participă în primul rând musculatura inspirului liniştit şi a inspirului profund.
5.4.Musculatura expirului forţat In cadrul respiraţie liniştite, expirul se face fără
intervenţie musculară, sistemul toracopulmonar revenind la poziţia de repaus prin
restituirea energiei
elastice acumulate de structurile sistemului în timpul inspirului.
Expirul devine activ la subiecţii normali în efort şi la pacienţii bronhopulmonari
în repaus. Musculatura abdominală este principala musculatură a expirului forţat.
• Transversul abdominal reprezintă pentru expir ceea ce pentru inspir este
diafragmul. Cei doi muşchi transverşi, care formează o singură chingă contractilă
musculo-aponevrotică, lucrează de fapt prin intermediul viscerelor interpuse pe
care
le comprimă antero-posterior şi din lateral, împingând în sus diafragmul.
• Oblicii abdominali – oblicul mare determină o tracţiune în jos a coastelor
ajutând expirul; micul oblic coboară coastele, participând la expir.
• Drepţii abdominali creează punct fix altor muşchi expiratori în poziţia de
rectitudine a trunchiului.
• Pătratul lombar - contracţia lui trage spre pelvis, toracele flectând coloana
lombară şi ajutând expirul forţat;
• dinţatul postero-inferior tracţionează coastele în sus şi înauntru.

REGLAREA RESPIRAŢIEI
Centrul respirator este situat la nivel bulbar, cu proprietatea de automatism şi de a
răspunde la stimulii umorali şi reflecşi.
Reglarea respiraţiei se realizează printr-un mecanism complex neuro-umoral ce
asigură adaptarea ventilaţiei la necesităţile metabolice ale organismului,
menţinerea
constantă a gazelor în aerului alveolar şi în sânge.
• Reglarea nervoasă asigură activitatea ventilatorie ritmică, automatică, ajustarea ei
pe cale reflexă, prin multiple circuite de retroacţiune cu puncte de plecare
receptorii periferici. Structurile subcorticale participă la adaptarea respiraţiei în
diverse
situaţii, iar scoarţa cerebrală asigură controlul voluntar al acesteia.
• Reglarea umorală adaptează respiraţia la compoziţia chimică a sângelui,
modificând excitabilitatea centrilor nervoşi şi a altor structuri nervoase implicate
în controlul respiraţiei.

EVALUAREA FUNCŢIEI RESPIRATORII

Evaluarea funcţiei respiratorii, din punct de vedere al recuperării medicale, are drept
scop determinarea diagnosticului funcţional, permiţând astfel stabilirea unui
program de tratament în funcţie de modificările constatate şi analiza
deficienţelor, incapacităţilor şi handicapurilor.
În evaluarea funcţiei respiratorii trebuie parcurse mai multe etape:
examenul anamnestic vizează ansamblul tuturor simptomelor percepute de
pacient, care impactează calitatea vieţii, antecedentele medico-chirurgicale,
condiţiile de mediu habitual şi profesionale, consumul de substanţe nocive (ex tutun)
sau de medicamente.
examinarea clinică ce va cuprinde:
1. Respiraţia
-tipul de respiraţie- abdomino diafragmatică, costală superioară/inferioară,
nazală
sau bucală, ventilaţie spontană, respiraţie paradoxală.
-frecvenţa respiratorie monitorizată cu ajutorul unui cronometru, timp de 30
de
secunde (în mod normal 16 respiraţii/minut).
2. Expectoraţia analizată macroscopic
3. Bilanţul morfologic al coloanei vertebrale şi toracelui (cifoza, scolioza, toracele
în carenă etc)
4. Ascultaţia plămânului.
5. Alte semne clinice: aspectul tegumentelor, mucoaselor şi sclerelor, starea de
nutriţie.
teste clinice
1.Testul conversaţiei şi al cititului
Testul vorbitului sau conversaţiei este o metodă simplă pentru măsurarea intensităţii
unei activităţi fizice. În timpul discuţiei cu bolnavul observăm atent modul în care
acesta
respiră, apariţia dispneei sau chiar a cianozei. O persoană sănătoasă care efectuează
o
activitate de nivel mediu poate să realizeze uşor o conversaţie, chiar dacă este
angajată în
acea activitate. Dacă persoana respectivă prezintă o obstrucţie, aceasta poate
continua
conversaţia, însă consideră activitatea fizică ca intensă.
2. Testul televizorului.În timp ce bolnavul urmăreşte atent un program la televizor,
fără a fi conştient că este privit, atenţia lui fiind complet deviată de la propria
respiraţie, se observă o veritabilă respiraţie de repaus, influenţată numai de condiţiile
patologice ale bolnavului nu şi
de factorii psihici.
3. Testul clinic de dezobstrucţie.
Se ascultă cu atenţie plămânul pacientului înregistrând în special respirul
zgomotos sibilant şi prelungit şi ralurile inspiratorii. Se solicită pacientului să
tuşească de câteva ori
pentru a mobiliza secreţiile, apoi se ascultă din nou plămânul, observându-se
modificările înregistrate.
4.Testul apneei.
Se cere bolnavului ca după un inspir maxim să execute o apnee cât mai lungă posibil.
În general, cu cât disfuncţia respiratorie este mai severă cu atât apneea este mai
scurtă, iar
apneea după sfârşitul inspirului va fi aproape imposibilă.
5.Testul lumânării
La o distanţă oarecare de gură, bolnavul ţine o lumânare aprinsă în care suflă
incercând
să ţină aplecată flacăra fără ca aceasta să se stingă.
6. Testul formării bulelor in apă
Pacientul suflă printr-un tub introdus într-o sticlă cu apă. Se suflă lent şi continuu,
astfel încât
să se formeze în mod constant bule.
7. Perimetria toracelui
Se masoară circumferinţa toracelui în expir şi în inspir maxim la baza toracelui, la
mijloc şi pe linia subaxilară.
8. Aprecierea gradului de dispnee
Dispneea poate fi evaluată atât de către pacient (autoevaluare) , cât şi de terapeut.
Dispneea poate fi evaluată de terapeut şi încadrată în scala MRC ( British Medical
Research Council), aceasta din urmă fiind cea mai folosită:
- gradul 1: dispneea apare la urcatul pantelor şi scărilor (dupa 15-20 trepte);
- gradul 2: dispneea apare şi la mersul pe teren plat în ritmul impus de o persoană
sănătoasă;
-gradul 3: dispneea apare şi la mersul pe teren plat în ritm propriu;
- gradul 4: dispneea apare şi la activităţi uzuale: îmbrăcat, spălat, vorbit, etc;
- gradul 5: dispneea este prezentă şi în repaus.

Explorarea radiologică
1.Radioscopia
Cu ajutorul radioscopiei putem aprecia modificările de transparenţă, mişcările şi
poziţia diafragmului, mişcările toracelui (apreciate pe baza miscarii costale de
inspir).
2.Radiografia
După metoda Guillermand şi Bouteiller se poate determina volumul radiologic
toracic (VRT) pe două radiografii, una în inspir forţat, alta în expir forţat prin
formula:
VRT= 0,632 x I x L x P
I = înălţimea toracelui
L = lăţimea toracelui
P = profunzimea toracelui
Evaluarea spirografică
a) capacitatea vitală (CV) – reprezintă volumul de aer mobilizat în cursul unei
respiraţii maxime (volumul de aer eliminat de plămâni în cursul unui expir maxim
care
urmează unui inspir maxim).
CV înseamnă volumul curent (VT), volumul inspirator de rezervă (VIR) şi
volumul expirator de rezervă (VER).
CV= VT + VIR + VER
CV variază ca valoare în funcţie de vârstă, sex, gabaritul individului (înălţime,
suprafaţă corporală, greutate)..
b) volumul expirator maxim pe secundă (VEMS)
VEMS reprezintă volumul de aer expulzat din plămâni în prima secundă a
expirului maxim forţat, care urmează unui inspr maxim.
VEMS se exprimă în litri şi mărimea lui este în funcţie de forţa de contracţie a
muşchilor
ventilatori, elasticității plămânilor şi rezistenţa la flux opusă de segmentul periferic
al căilor aeriene.
c) volumul inspirator maxim pe secundă (VIMS)
VIMS se execută printr-o inspiraţie maximă şi rapidă pornită după inspir maxim.
VIMS este un test spirografic mai puţin utilizat.
d) Ventilaţia de repaus pe minut (VE)VE reprezintă cantitatea totală de aer care
pătrunde în plămân sau volumul total de aer care este expirat în decurs de 1 minut în
repaus.
Pentru 1 ml de O2 preluat de sânge se ventilează 28 ml aer.
Valoarea medie a ventilaţiei de repaus este de 56 l/minut şi este dependentă de
sexul persoanei şi de suprafaţa corporală (greutate şi înălţime).
e) Ventilaţia maximă (Vmax)
Vmax reprezintă valoarea limită până la care poate creşte ventilaţia pe minut, dar
această valoare nu poate fi atinsă decât voluntar, pe o perioadă foarte scurtă.
 Teste de efort
Aprecierea răspunsului cardiorespirator la un efort dat este absolut obligatorie
pentru
evaluarea funcţională a bolnavului respirator, pentru încadrarea în tipul de
insuficienţă respiratorie (manifestă sau latentă), pentru alcătuirea programului
de
recuperare şi a metodologiei concrete de lucru, pentru aprecierea în timp a
efectelor
acestui program.
Răspunsul organismului la efort variază în funcţie de: vârstă, sex, starea de
nutriţie, temperatura ambiantă, poziţia corpului, abilitatea executării tipului de
efort, starea
cordului, starea plămânului.
Testele de efort au doua aspecte:
a) tipul efortului şi măsurarea lui exactă.
Tipul efortului:
- mersul în ritm impus după metronom
- urcatul şi coborâtul scăriţei: testul Master, testul James Box.
- cicloergometrul
- covorul rulant ( cu pantă şi/sau viteză variabilă)
Măsurarea efortului:
- pentru travaliu = forta x deplasarea (joules)
- pentru putere = travaliu x timp (kgm/secundă; joule/secundă = watts)
- pentru randament sau eficienţă nu există unitaţi de măsură
1 l O2 corespunde la 4,87 cal1 kgm/sec = 9,81 W
1 W = 1 joule/sec = 0,102 kgm = 0,24 cal.
b) măsurarea efectelor efortului asupra organismului
- răspunsuri respiratorii: frecvenţa respiraţiei, ventilaţia pe minut, VO2, VCO2,
coeficientul respirator;
- răspunsuri circulatorii: frecvenţa cardiacă, presiunea arterială, debit cardiac;
- răspunsuri sangvine: PaO2, SaO2, PaCO2, pH, acid lactic.
1. Probe de efort de scurtă durată
In probele de durată scurtă (sub 10 minute), se evaluează doar „reacţiile
organismului” la efort şi nu adaptarea lui la efort.
a) datoria de O2
Modul de producere, ca şi cel de „plată” a datoriei de O2 variază după tipul
efortului.
Cu cât datoria de O2 este mai mare cu atât puterea efortului a fost mai mare.
Datoria de O2 se corelează bine cu debitul cardiac de efort.
b) consumul maxim de O2
Este cantitatea de O2 cea mai mare pe care un individ o poate consuma pe unitatea
de timp, mai este denumită „capacitate aerobiotică”.
2. Probe de efort de lungă durată
Pentru studiul adaptării organismului la efort, deci a intrării sale într-o stare
stabilă. Pot fi analizate doar probele peste 10 minute deoarece, în general, ventilaţia
se stabilizează greu (în 7-8 minute).
Ventilația şi VO2 parcurg în timpul efortului de durată mai lungă, trei etape:
• Perioada de adaptare – o creştere continuă a ventilației sau VO2.
• Perioada de echilibru, în care valorile s-au stabilizat într-un platou.
• Perioada de recuperare (revenire), care începe odată cu terminarea efortului în care
se plătesc datoriile de ventilaţie şi VO2.Cu cât efortul este mai intens, cu atât platoul
este mai ridicat, iar perioadele de adaptare şi recuperare sunt mai lungi.

SINDROAMELE RESPIRATORII

I. Sindromul ventilator restrictiv

II. Sindromul ventilator obstructiv
III. Sindromul ventilator mixt
I. SINDROMUL VENTILATOR RESTRICTIV se caracterizează prin limitare
expansiunilor toracice de orice cauză, pulmonară sau extrapulmonară, debitele
respiratorii fiind conservate pentru că lumenul bronşic rămâne liber, având
drept
consecinţe: scăderea CPT şi a CV,respectiv VEMS şi VEMS/CV normal.
Fiziopatologia SVR
Agravarea disfuncţiei ventilatorii restrictive se traduce prin instalarea
hipoventilaţiei alveolare, a insuficienţei pulmonare globale care la început apare
doar în efort, apoi şi în repaus (insuficienţa respiratorie manifestă). Această
insuficienţă pulmonară poate să apară pe plămân normal (poliomielita, spondilita,
distrofie musculara, cifoscolioza, etc.) sau pe plămânul patologic (pneumonii
interstiţiale, pneumocitoza, etc.).
Deci, hipoventilaţia pulmonară este determinată de:
- scăderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale sau periferice);
- imposibilitatea mobilizării sistemului de către o musculatură respiratorie deficitară
(prin boli musculare);
- creşterea importantă a travaliului ventilator (prin boli ale peretelui toracic sau ale
plămânului).
Hipoventilaţia alveolară modifcă presiunile gazelor atât în alveolă, cât şi în sânge,
PAO2 şi PaO2, scad în timp ce PACO2 şi PaCO2 cresc. Hipoventilaţia este definită
ca
„ventilaţie alveolară inferioară cerinţelor metabolice”, fiind determinată de un
aport
insuficient de aer inspirator la spaţiile alveolare.
Scăderea O2 sangvin determină creşterea frecvenţei cardiace, ca şi a numărului de
globule roşii, organismul încercând în acest fel să realizeze o aprovizionare cu O2
a
celulelor corespunzătoare cerinţelor metabolice. Excitaţia centrilor ventilatori
determină
o creştere a amplitudinii şi frecvenţei respiratorii, care, în general, are ca rezultat o
mărire
a eliminarii CO2.Această creştere a ventilaţiei se însoţeşte de o mărire a suprafeţei
de
hematoză pulmonară menită să crească saturaţia cu O2 a sângelui.
În fazele incipiente ale insuficienţei pulmonare, valorile sangvine ale gazelor sunt
menţinute la nivele acceptabile, dar în cazul agravării bolii de bază sau apariţiei unei
decompensări, valorile gazelor se alterează alarmant, hipoventilaţia poate să
modifice
gradienţii presionali alveolo-sangvini, ceea ce înseamnă suprimarea oricărui
schimb
gazos; însă organismul se apără de această problemă, ce ar determina anorexie
celulară şi
moarte prin restabilirea unor noi gradiente alveolo-capilare la nivel patologic,
joase,
modificând valorile presionale ale sângelui venos pe care le scade. Este ceea ce
Rossier a
numit „cel de-al 4-lea mecanism de reglare a respiraţiei”.
Hipoventilaţia nu anulează gradienţii presionali, schimburile gazoase continuând să
se efectueze la plămân, dar la alte nivele sangvine care definesc hipoxemia
şi
hipercapnia.Toate mecanismele compensatorii reuşesc să determine un echilibru
metabolic
deosebit de stabil, care dă pacientului iluzia unei stări de perfectă sănătate. Chiar la
un
anumit grad de efort se poate asigura ţesuturilor un schimb gazos metabolic adecvat.
În hipercapniile cronice, situaţia este diferită deoarece creşterea CO2 treptată şi în
timp
relativ lung, permite organismului atât celulare, cât şi renale, suficiente pentru a se
putea stabili o noua stare de echilibru acido-bazic, chiar dacă aceasta este la un alt
nivel
decât cel fiziologic.
În insuficienţa pulmanară prin hipoventilaţie, alături de semnele hipoxemiei, apar
semnele hipercapniei care sunt predominante.
Fenomenele neuropsihice (encefalopatia respiratorie) sunt determinate mai ales de
valorile ridicate ale Pa CO2 (peste 60 mmHg) care duce la hipertensiune
intracraniană cu
edem papilar şi hipertensiunea lichidului cefalorahidian. Cefaleea, mai ales
matinală,
stările de agitaţie, insomnia nocturnă asociată somnolenţei diurne, scăderea
memoriei
până la obnubilare, iar la valori ale PaCO2 peste 80 mmHg poate apărea
starea
confuzională cu intrare treptată spre coma hipercapnică sau narcoza de CO2, ce pot
fi
tratate greşit cu oxigenoterapie, ceea ce suspendă ultimul stimul ventilator
al
chemoreceptorilor periferici, consecinţa fiind exitusul, deoarece encefalopatia
respiratorie
este datorată CO2 acumulat şi nu hipoxemiei.
Tot hipercapnia stă la baza tremurăturilor uşoare ale mâinilor („flapping tremor”),
a sudoraţiei abundente, hipersecreţiei gastrice cu hiperaciditate, a hipersecreţiei
bronhice.
Hipoxemia determină cianoză (Sa O2 sub 75%), tahipneea şi aritmia respiratorie
până
la ritm Chayenne-Stokes (Pa O2 sub 40 mmHg) prin stimularea chemorecepţiei
periferice
şi anoxie cerebrală, tahicardie, creşterea presiunii arteriale, policitemie, apariţia
tulburărilor
de ritm cardiac.
Clasificarea bolilor ce conduc la SVR
1.După etajul lanţului cinematic afectat
1.1. Afectarea centrilor nervoşi de comandă respiratorie:intoxicatii cu
barbiturice, morfină, TCC, leziuni vasculare cerebrale
1.2. Afectarea căilor nervoase dintre centri nervoşi şi organul
efector:poliomielita, sindromul Guillan-Barré, leziuni de madulare cervicale,
paralizia nervului frenic
1.3. Afectarea organului efector cinetic (muşchiul):miastenia gravis,distrofia
musculară progresivă, miotonia, miozita
1.4. Afectarea directă a capacităţii de mobilizare a sistemului:cifoscolioza,
spondilita
anchilozantă, b. Scheurmann, pahipleurita, sechele postoperatorii toraco-
abdominale, obezitatea, tumori abdominale sau pulmonare, fibroza pulmonară,
ascita, sarcina
2.După sediul limitarii expansiunii toracice sau pulmonare
2.1.Factori care limitează expansiunea toracică: tulburări neuro-musculare ,tulburări
ale
mecanicii toracice (deformări osoase sau creşterea rezistenţei elastice),procese
intraabdominale care limitează excursiile diafragmului: ascita
2.2.Factori care limitează expansiunea plămânilor:procese
pleurale,cardiopericardice:
pericardite, hernia diafragmatică,procese exsudative sau distructive pulmonare.
3.După substratul mecanic pe care il determină
3.1. Boli care supraîncarcă mecanic sistemul („mechanical overload”):
cifoscolioze, piept escavat, spondilita, obezitatea, toracoplastii,
pahipleurite, fibroze pulmonare, tumori abdominale.
3.2.Boli care scad forţa motorie a sistemului („lost of motor
power”):poliomielita,distrofia musculară,poliradiculonevrita,leziuni cerebrale
cronice
3.3Boli cu supraîncarcare mecanică şi pierdere senzitivo-motorie („mechanical
overload
and motor – sensory loss”):tetraplagia
Cele mai frecvente entităţi nosologice ce conduc la SVR
Obezitatea
Obezitatea este considerată o „boala” a lumii moderne, însă infirmitatea respiratorie
nu este o prioritate pentru pacientul obez, iar pentru medicina de recuperare încă un
aspect destul de neglijat.
La baza SVR în cazul pacienţilor obezi stă scăderea distensibilităţii
toracice
Anomalia cea mai frecvent întâlnită la explorarea funcţională pulmonară în obezitate
este scăderea VER, ca urmare a diminuarii CRF, VR rămânând normal. În cazuri
excepţionale, obezitatea se asociază cu hipersomnie şi respiraţie de tip Cheyenne
Stokes, iar în sângele arterial hipercapnie manifestă, mai accentuată în
timpul
somnului şi hipoxemie care induce policitemie şi hipertensiune în artera
pulmonară.Sindromul PICK WICK mai este cunoscut şi sub numele de ,,sindrom de
hipoventilaţie al obezităţii”, persoanele afectate prezintă somnolenţă, cianoză,
insuficienţă pulmonară de hipoventilaţie, policitemie, insuficienţă de cord drept.
Toracele in carenă şi toracele excavat, tot mai rar întâlnite în ultimii ani datorită
profilaxiei rahitismului, afectează mai rar funcţia respiratorie, recuperarea
lor
inseamnă de fapt corectare chirurgicală.
Fibrotoracele reprezintă dezvoltarea unei coalescenţe extinse a pleurei parietale cu
cea viscerală, cu rigidizarea peretelui toracic, îngustarea spaţiilor
intercostale,
reducerea volumului unui hemitorace şi deplasarea mediastinului de partea
afectată.Procesul fibros pleural şi subpleural duce la modificări ventilatorii
restrictive,
cu scăderea volumului pulmonar şi a capacităţii vitale. De obicei, perfuzia
este
scăzută mai mult decât ventilaţia. Gazele sangvine arteriale sunt fie normale, fie
există hipoxemie moderată.
Cifoscolioza poate duce la insuficienţa respiratorie care este conditionată
de
gravitatea, sediul şi vechimea deformării, ca şi de prezenţa rigidităţii toracale sau a
paresteziei diafragmatice, provoacând scăderea volumelor pulmonare statice: CV,
VR
şi CPT.
Răspunsul ventilator este diminuat şi ventilaţia este rapidă şi superficială,
determinând scăderea travaliului ventilator şi costul ventilaţiei, dar induce
o
hiperventilaţie de spaţiu mort şi diminuarea ventilaţiei tuturor spaţiilor alveolare, cu
instalarea hipoventilaţiei alveolare globale (hipoxemie însoţită de hipercapnie).
Hipoventilaţia globală se soldează cu scăderea PaO2 şi creşterea Pa CO2, ducând la
insuficienţă pulmonară globală manifestă.
Spondilita anchilozantă
Spondilita anchilozantă, boală inflamatorie cronică care afectează
predominant
coloana vertebrală, determină treptat disfuncţie ventilatorie restrictivă cu reducerea
volumelor pulmonare.
Pe măsură ce procesul inflamator cuprinde articulaţiile costovertebrale şi
sternocostale se trece de la respiraţia toracică fiziologică la cea abdominală.
La bolnavul spondilitic, înregistrăm constant reducerea capacităţii vitale (cu 15% -
45%), a capacităţii inspiratorii, a ventilaţiei maxime (cu 25% - 60%), dar cu o uşoară
creştere a volumului rezidual şi CRF. Complianţa toracopulmonară este scăzută.
Tendinţa la tahipnee cu reducerea de volum curent, face ca spondiliticul să fie mereu
la un pas de hipoventilatie (h).
Boala Scheuermann
Afecţiune vertebrală a adolescentului, al cărui substrat anatomic este o leziune
degenerativă a zonei de creştere osteocartilaginoasă a platourilor corpurilor
vertebrale, cu o dublă consecinţă: deformarea corpurilor vertebrale şi constituirea de
hernii discale intraspongioase în corpul vertebrelor adiacente cu apariţia progresivă
a
unei cifoze. Localizarea cu predilecţie a bolii este la nivelul coloanei
toracale
superioară şi medie, cu instalarea progresivă a unei cifoze, constituind ,,spatele
rotund”. Dacă este în stadiu avansat, poate asocia SVR şi afectarea ţinutei.
Paraliziile centrale
Leziunile corticale, de trunchi cerebral sau măduvă pot determina paralizia
musculaturii respiratorii.
Există trei situaţii în care poate să se găsească pacientul din punct de vedere al
autonomiei respiratorii (ne referim la faza cronică a bolii când pacientul vine
în
centrul de recuperare):
Autonomia ventilatorie nulă
Se întâlneşte în leziunile medulare între C3 – C4 care suspendă activitatea
diafragmului, muşchilor intercostali, muşchilor abdominali. Controlul
sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor poate fi prezent şi permite unele
mişcări respiratorii, existând uneori chiar impulsuri spre diafragm din celulele
coarnelor anterioare C4 – C5 incomplet distruse.
Autonomia ventilatorie parţială
Autonomia ventilatorie totală
Bolnavul poate respira pe durata întregii zile fără proteza respiratorie, poate face şi
unele mici eforturi, dar rămâne cu un deficit ventilator restrictiv cu o CV intre 40%
–
60%.Ventilaţia este deficitară: tahipnee, deritmări cu perioade de apnee inspiratorii
sau expiratorii prin „blocarea” mobilizarii toraco-diafragmatice.
Pacientul tetra plegic
În primele 3 luni ce urmează instalării tetraplegiei acute, decesul survine cel mai
frecvent ca urmare a complicaţiilor pulmonare (Chesire, 1964; Bellamy et al., 1973).
Pareza sau paralizia musculaturii abdominale afectează semnificativ
mecanismul
tusei.
Pierderea inervaţiei musculaturii respiratorii intercostale şi scăderea amplitudinii
mişcărilor diafragmatice duce la scăderea volumului pulmonar. Paralizia
musculaturii
trunchiului şi extremităţilor anulează mişcările active iar mobilizarea periodică
a
pacientului presupune prezenţa a două sau trei persoane. Acestor modificări se
adaugă
pierderea inervaţiei simpatice cardiace. Reducerea volumului pulmonar,
diminuarea/anularea tusei, imposibilitatea efectuării activităţilor vieţii zilnice
predispun semnificativ la dezvoltarea complicaţiilor pulmonare.De aceea, în cazul
pacientului cu tetraplegie acută, măsurile de fizioterapie respiratorie sunt puternic
indicate.
Reducerea capacităţii vitale, restricţionarea tusei şi a respiraţiei profunde precum
şi imposibilitatea schimbării poziţiei corpului, caracteristice pacientului tetraplegic,
conduc la retenţia de secreţii bronşice.
Fizioterapia respiratorie este asociată cu reducerea semnificativă a complicaţiilor
pulmonare la această categorie de pacienţi (McMichan şi colab.). Aceasta
este
indicată în scop profilactic şi continuu pentru fiecare sector pumnonar
care
evidenţiază modificări lezionale. Nu au fost semnalate beneficii asociate
administrării
de bronhodilatatoare în cazul acestor pacienţi (Fugl-Meyer, 1976) iar zgomotelor
adventiciale şi wheezing-ul, care dispar în urma fizioterapiei respiratorii, sunt
cauzate
de existenţa secreţiilor la nivelul arborelui bronşic (Colin F. Mackenzie, M.B.,
Ch.B.,
1989).
Pacientul tetraplegic ventilat artificial sau cu respiraţie spontană necesită atenţie
mărită şi imediată, concretizată prin aplicarea măsurilor de fizioterapie
toracopulmonară, în scopul prevenirii atelectaziei şi pneumoniei.
Înainte de întreruperea ventilaţiei asistate se recomandă aspirarea secreţiilor bronşice
pentru scăderea efortului respiraţiei spontane şi ameliorarea schimburilor gazoase la
nivelul membranei alveolocapilare. Această măsură este deosebit de importantă în
cazul pacientului tetraplegic care prezintă o diminuare a forţei musculaturii
intercostale accesorii cu creşterea efortului musculaturii diafragmatice (Lerman şi
Weiss, 1987).
Când pacientul începe să respire spontan, exerciţiile de respiraţie sunt continuate
în scopul îndepărtării secreţiilor bronşice, tonifieri musculaturii respiratori şi
relaxării.
Copilul cu deficit neurologic
Copilul cu deficit neurologic este predispus la dezvoltarea de complicaţii
pulmonare ce necesită tratament în cadrul unităţii de terapie intensivă.
Distrofia musculară, mielomeningocelul cu paraplegie şi paralizia cerebrală
reprezintă doar câteva dintre afecţiunile care interferează cu musculatura
respiratorie.
Ca urmare mecanismul tusei şi activitatea neuromusculară respiratorie sunt
deficitare
ceea ce conduce la retenţia de secreţii bronşice şi infecţii bronhopulmonare repetate.
Programul de fizioterapie toracopulmonară la domiciliu este asociat, în cazul
acestor pacienţi, cu facilitarea unei dezvoltări motorii normale, implicarea părinţilor
în supravegherea acestui program fiind încurajată. În cazul copiilor cu paralizie
cerebrală asociată cu spasticitate suficient de
marcată încât să interfereze cu activitatea normală intercostală şi diafragmatică, sunt
necesare posturări în poziţii inhibitorii ale spasticităţii şi facilitatorii ale relaxării
(Finnie, 1971). Aceste posturări permit drenajul bronşic şi facilitează excursiile
costale din cadrul respiraţiei. Vibraţia sau orice alt stimul se poate asocia cu creşterea
spasticităţii în musculatura extensoare.
Ca urmare, tratamentul poate fi limitat la drenajul postural însoţit de atingeri
uşoare (tapotaj uşor). Mişcările normal active sau spontane ale copilului
sunt
încurajate pe parcursul staţionării lui în unitatea de terapie intensivă.
Aceste observaţii nu exclud necesitatea absolută a evaluării individualizate a
fiecărui pacient, atât din punct de vedere al stadiului afecţiunii cât şi al rezultatelor
tratamentului aplicat.

I. SINDROMUL VENTILATOR OBSTRUCTIV

Sindromul respirator obstructiv este definit prin creşterea rezistenţei din căile
aeriene la trecerea coloanei de aer.
Clasificarea cauzelor:
1. factori parietali
-îngroşarea peretelui prin hiperplazie celulară şi glandulară
-atrofia pereţilor bronhici
-spasmul musculaturii bronhice
2. factori intraluminali
- tulburări de secreţie şi structură a mucusului
- edemul mucoasei
3. factori parenchimatoşi
-alterarea parenchimului pulmonar, cu diminuarea retracţiei elastice
Unele dintre aceste cauze pot fi reversibile spontan sau sub tratament, altele nu,
fiind inutil tratamentul de recuperare.
Entităţi nosologice ale sindromului obstructiv
1. Boala obstructivă a căilor mici
Reprezintă afectarea bronhiolelor mici cu diametrul sub 2 mm, constând în
diminuarea
lumenului, mucus intraluminal şi metaplazia celulelor calciforme. Astfel se crează
o
rezistenţă la flux în căile mici, fără însă a influenţa valoarea rezistenţei totale care
este
dată în special de rezistenţa în căile aeriene mari.
Afectarea căilor aeriene mici este întâlnită în bronşita cronică şi în emfizemul
pulmonar.
Nu există nicio metodologie de recuperare în această afecţiune, ci doar o
atitudine
profilactico-terapeutică: suprimarea factorilor agresionali, aerosoloterapie şi
climatoterapie.
2.Bronşita cronică, afecţiune a bronhiilor mari şi mici, se caracterizează clinic
prin
prezenţa prezenţa sindromului bronşitic cronic (tuse cu expectoraţie mucoasă) cel
puţin 3
luni pe ani şi o vechime minim de 2 ani.
Explorări funcţionale: CV normală sau scăzută, CPT normală, VEMS scăzut,
indicele
Tiffneau scăzut sub 75%.
3.Emfizemul pulmonar se caracterizează prin dilatarea permanentă a căilor
aeriene
situate distal de bronhiola terminală, cu distrugerea pereţilor alveolari, scăderea
suprafeţei
totale alveolare şi pierderea de capilare pulmonare. Poate fi, în funcţie de localizare:
emfizem centrolobular-lobii superiori sau panlobular-lobii inferiori.
Explorări funcţionale:CPT normală sau crescută, CV scăzută, CRF crescută, VR
crescut,
VEMS şi indicile Tiffneau scăzute.
4. Astmul bronşic
5. BPCO asociază bronşita cronică cu emfizemul pulmonar, fiind definită ca o
entitate
caracterizată clinic prin sindrom bronşitic cronic şi dispnee progresivă.

Principii ale tratamentului de recuperare în sindromul ventilator obstructiv

1. Informarea pacienţilor privind conceptul de recuperare medicală: antrenamentul
fizic
regulat, ameliorarea performanţelor, dispneei şi a calităţii vieţii.
2. Suprimarea tuturor factorilor favorizanţi de mediu ce pot influenţa evoluţia
sau
exacerbarea bolii (fumatul, factori de poluare atmosferică în meddiul habitual sau de
muncă, regimul de viaţă, alimentaţia, infecţii intercurente sau asocieri de
comorbidităţi).
3. Îndepărtarea factorilor organici, funcţionali şi psihologici de întreţinere sau
agravare a
deficitului funcţional respirator (tratarea infecţiilor respiratorii, deviaţiei de sept,
cifoscoliozelor, anemiei, obezităţii, afecţiunilor cardiovasculare primare sau
secundare bolii respiratorii). Creşterea capacităţii de apărare a organismului,
reechilibrarea condiţiei psihice şi a atitudinii faţă de boală.4. Dezobstrucţia bronşică
prin măsuri: farmacologice (bronhodilatatoare, mucolitice,
corticoizi), fizicale (aerosoloterapie, drenaj de postură, gimnastică respiratorie, tuse
controlată, ventilaţie asistată), chirurgicale (aspiraţie bronşică).
5. Scăderea costului ventilaţiei şi tonifierea musculaturii respiratorii prin:
kinetoterapie,
ventilaţie asistată, respiraţie de amestecuri gazoase cu densităţii scăzute.
6. Ameliorarea distribuţiei intrapulmonare a aerului, egalizarea rapoartelor
V/Q,
corectarea schimbului gazos şi a gazelor din sânge prin toate cele de mai sus plus:
oxigenoterapie şi măsuri farmacodinamice de corectare a dezechilibrelor
acido-
bazice.
7. Readaptarea la efort prin antrenament progresiv şi terapie ocupaţională.
8. Reinserţia socio-profesională, obiectiv al recuperării socio-profesionale, prin
toate
celelalte obiective precum şi prin mijloace speciale de reprofesionalizare.
Metodologia de recuperare fizical kinetică a BPOC:
1. Pentru formele uşoare şi medii, în fază cronică, nespitalizate
1.1.prevenirea şi combaterea supraîncărcării şi obstrucţiei bronşice
-dezobstrucţia bronşică vizează reducerea rezistenţei dată de secreţiile bronşice la
nivelul
căilor aeriene
-mobilizarea secreţiilor (vibraţii manuale sau instrumentale), eventual după
fluidificarea
prin aerosoloterapie sau administrare de medicamente mucolitice.
-evacuarea prin tuse şi expiraţie asistată: punerea în poziţii facilitatorii,
învăţarea
expiraţiei lente şi profunde, accelerarea fluxului. Drenajul poate fi practicat ori de
câte ori
este necesar, recomandându-se şi la domiciliu
1.2.Restaurarea mecanicii ventilatorii
Se realizază prin tehnici de ventilaţie dirijată, bazate pe:
-învăţarea unei bune sinergii abdomino-diafragmatice, insistând pe expiraţia
profundă şi
lentă, cu „buzele pensate” -încercarea de încetinire a frecvenţei ventilatorii.
Astfel se încearcă diminuarea
baleiajului spaţiului mort, bronhospasmul, oboseala muşchilor respiratori,
permiţând
astfel o ventilaţie mai omogenă. Se urmăreşte restabilirea raportului inspir/expir.
1.3. Evitarea decondiţionării la efort
Kinetoterapia respiratorie se bazează pe ventilaţia dirijată cu învăţarea
coordonării
abdomino-diafragmatice şi tonifierea muşchilor respiratori. Pacientul va fi instruit
privind
obiectivele, modul de acţiune şi principiile reeducării respiratorii. Se recomandă 10-
15
şedinţe, de 2-3 ori pe săptămână.
1.4.Reantrenamentul la efort constă în:
• un antrenament global vizând anduranţa fizică, prin efectuarea de exerciţii la
bicicleta ergometrică, covorul rulant, cicloergometru pentru membrele superioare,
barcă de vâslit. Timpul recomandat de antrenament este de 15 minute pe zi, cu
testarea nivelului de efort şi monitorizarea frecvenţei cardiace.
• antrenamentul muscular analitic, care vizează anumite grupe musculare, având ca
obiectiv performarea activităţilor zilnice. Sunt vizaţi ridicătorii umărului, flexorii
şi extensorii cotului, flexorii şi extensorii genunchiului etc. Se recomandă exerciţii
dinamice cu rezistenţă, începute cu 50% din forţa maximală a grupelor musculare
respective evaluată în prealabil. Contracţiile sunt practicate în serii de 10-20 în
funcţie de toleranţa pacientului
• kinetoterapie pentru ameliorarea tonusului postural, echilibrului şi cooordonării
2. Pentru formele severe, spitalizate (bolnavi cu insuficienţă respiratorie, cu sau fără
hipercapnie, bolnavi cu dispnee accentuată de gradele IV sau V, majoritatea cu cord
pulmonar):
2.1.Repausul şi poziţionarea corectă a bolnavului în pat, pentru scăderea
comsumului de O2
2. Posturi de relaxare a musculaturii abdominotoracice, facilitarea respiraţiei
abdominale, a tusei şi eventual a unui drenaj bronşic. Se are în vedere faptul că
repausul
prelungit favorizează: hipoventilaţia, stagnarea secreţiilor, scăderea forţei
musculaturii
respiratorii, scăderea reflexului de tuse, pierderea capacităţii adaptative,
tendinţa de
inactivitate a bolnavului, creşte pericolul trombozelor. se recomandă mişcări simple
din artic. gleznelor, genunchi, şolduri, schimbarea repetată a poziţiei corpului,
respiraţii
profunde, ridicări de braţe.
2.2. Drenajul postural: asociat cu vibraţia toracelui, de 2-4x/zi, poziţionarea
Trendelenburg sau decubitul lateral pentru cei gravi.
2.3. Tusea controlată: tuse cu glota şi gura deschisă, nedând atenţie inspirului.
2.4. Respiraţia în presiune pozitivă: aplicată la pat la interval de 3-4 ore, asociată cu
aerosoloterapia (pentru umidificare, bronhodilatatoare, corticoizi, secretolitice,
antibiotice) şi cu oxigenoterapia (30-40%). Are ca rezultat creşterea ventilaţiei
Pacientul astmatic
Fizioterapia adresată pacientului astmatic cuprinde: exerciţiile de antrenare a
respiraţiei, exerciţiile posturale şi măsurile de creştere a condiţiei fizice
generale
(Livingstone, 1952; Wood şi colab., 1970; Mascia, 1976; Landau, 1977). Exerciţiile
de
respiraţie sunt recomandate frecvent în scopul reducerii anxietăţii şi ameliorării
dispneei
(Freedberg şi colab., 1987).
Drenajul bronşic postural cu vibraţie şi tapotaj este indicat doar în cazul
pacienţilor cu producţie excesivă de mucus sau retenţie de secreţie bronşică
după
efectuarea exerciţiilor de antrenament general, exerciţiilor posturale sau respiratorii.
Pacientul astmatic cu retenţie de secreţii bronşice necesită uneori exerciţii de
respiraţie sau aplicarea unor tehnici de relaxare înaintea efectuării drenajului
bronşic
postural deoarece frecvent pacientul astmatic nu tolerează drenajul bronşic dacă nu
este
relaxat.
Fizioterapia toracopulmonară este dirijată spre ariile de atelectazie pulmonară
segmentară (Wood şi colab.; McKaba, 1976). Huber şi colab. (1974) au
demonstrat
creşterea cu 40% a volumului expirator pe secundă (VEMS), timp de 30 de minute
după
aplicarea tapotajului şi vibraţiei la 11 copii cu astm bronşic şi obstrucţie medie de
căilor
respiratorii. Această observaţie sugerează faptul că fizioterapia respiratorie
şi
îndepărtarea secreţiilor bronşice scad bronhospasmul.
Pacientul astmatic, internat pentru alte afecţiuni decât boala de fond, tolerează în
general bine fizioterapia respiratorie. În cazul pacientului cu „status astmaticus”
însă,
fizioterapia respiratorie nu reprezintă măsura de primă intenţie (British Medical
Journal
editorial, 1972). Aceasta este indicată pentru îndepărtarea secreţiilor bronşice,
după
tratamentul medicamentos şi controlul respiraţiei.
Pacientul astmatic intubat este predispus în mod special la retenţia secreţiilor
bronşice datorită bronhospasmului, imobilizării, activităţii ciliare scăzute şi
interferării
mecanismului normal al tusei. De aceea, în această situaţie, aspiraţia
bronşică şi
schimbarea intermitentă a poziţiei în pat este recomandată. În plus drenajul
bronşic,
direcţionat la nivelul ariilor pulmonare cu evidenţe clinice sau radiologice de retenţie
a
secreţiilor, este asociat cu scăderea bronhospasmului, ameliorarea obstrucţiei
bronşice.

III. SINDROMUL VENTILATOR MIXT

Disfuncţia ventilatorie mixtă constă în asocierea în diferite grade a disfuncţiei
obstructive şi restrictice, cu predominanţa uneia dintre ele. Se caracterizează prin
scăderea CV şi a CPT, la care se adaugă scăderea VEMS-ului şi a raportului
VEMSx100/CV.DVM poate apare prin coexistenţa a două boli complet diferite sau
în cadrul
aceleiaşi boli, care se complică în evoluţia sa.
Cele mai reprezentative boli care conduc la SVM sunt pneumoconiozele şi
tuberculoza pulmonară.
Pneumoconiozele
Pneumoconiozele sunt boli pulmonare caracterizate prin acumularea unor pulberi
în plămân, cu reacţii pulmonare specifice. Ele reprezintă un segment reprezentativ
în
cadrul patologiei pulmonare profesionale, dar în continuă scădere în ultimii ani,
datorită
perfecţionării proceselor tehnologice.
Reacţiile pulmonare, datorită acumulării de pulberi, pot fi:
- de tip colagenic-proliferare de fibroblaşti şi colagen
- de tip reticulinic-proliferare de fibre de reticulină
- de tip granulom- tip sarcoid
1. Pneumoconiozele colagene se caracterizează prin:
-distrugerea structurilor alveolare
-reacţie interstiţială pulmonară ireversibilă, de tip colagen, cu aspect final de stare
cicatricială permanentă
Cauze:
-pulberi fibrogene- particule de bioxid de siliciu cristalin, fibrele de aszbest
-pulberi nefibrinogene, pulberi care nu au proprietatea de a induce reacţia de tip
colagen, dar pot produce această reacţie când plămânul plămânul prezintă o
reacţie imunologică modificată prin infecţii pulmonare anterioare specifice
( forma complicată, stadiul de fibroză masivă progresivă a pneumoconiozele la
cărbune)
2. Pneumoconiozele necolagene se caracterizează prin
-structură alveolară intactă
-reacţie interstiţială de tip reticulinic, potenţial reversibilă
Cele mai importante sunt: antracoza (forma simplă, necomplicată), sideroza,
pneumoconioza prin mică, pneumoconioza prin metale dure.3. Pneumoconiozele
mixte apar la persoanele care acumulează în plămân
concomitent pulberi fibrogene şi nefibrogene, având denumiri ca: silico-
antracoza, silico-sideroza etc.
Recuperarea pacientului cu pneumoconioză
1. reducerea sau eliminarea contactului cu pulberile
2. eliminarea factorilor agresionali bronhopulmonari: fumat, infecţii
supraadăugate
3. climatoterapie
4. aerosoloterapie
5. tratarea SVO dat de BPCO supraadăugat
6. reeducarea respiraţiei
7. antrenamentul la efort
Sindroamele posttuberculoase
Există o serie de sindroame posttubersculoase, uneori pure, alteori intricate, cum ar
fi:
1. sindromul bronşitic
2. sindromul bronşiectazic
3. sindroamele de scleroză retractilă cicatricială
4. sindroamele pleurale
5. sindromul de insuficienţă pulmonară cronică
6. sindromul de cord pulmonar
Recuperarea sindroamelor posttuberculoase
Programul de recuperare trebuie adaptat în contextul disfuncţionalităţii respiratorii,
alegând din următoarea metodologie ceea ce se impune la fiecare caz în parte:
- drenajul de postură
- reeducarea tusei
- reeducarea respiraţiei
- readaptarea la efort
- RPPI
- aerosoloterapie
- climatoterapie

METODE ŞI MIJLOACE FIZICAL-KINETICE

UTILIZATE ÎN TRATAMENTUL DE REABILITARE MEDICALĂ AL
SINDROAMELOR RESPIRATORII

A. Mijloacele de recuperare a sindromului respirator restrictiv

AEROSOLOTERAPIA ŞI INHALOTERAPIA
Inhaloterapia = introducerea pe cale respiratorie a unui agent terapeutic.
Aerosolul = forma sub care un agent terapeutic poate fi introdus pe cale
inhalatorie.
Modalităţi de producere a areosolilor terapeutici:
- volatilizări (substanţe balsamice, răşinoase, uleiuri eterice, volatilizate la
temperatura camerei şi inhalate);
- fumiganţii (inhalarea fumului rezultat din arderea unor substante medicamentoase
pulbere foi de betadona, dantura stramiomum, cele mai utilizate fiind
tigarile
antiasmatice);
- abureli (inhalarea cetei umede rezultata din fierberea unor substanţe
medicamentoase sau mai ales plantelor medicinale: tei, pin, muşeţel, eucalipt).
Există 4 sisteme de producere a aerosolilor:
1) Aparate cu duze, care realizează pulverizarea pneumatică
2) Pulverizarea cu ajutorul ulrasunetelor
3) Pulverizarea prin centrifugare
4) Dozele de pulverizare sau „spray”-urile
Aerosolul terapeutic
Definiţie: metodă de administrare pe cale inhalatorie a unor substanţe active
farmacologice sau devenite active prin dispersie, care se adresează unor stări
patologice
ale căilor aeriene superioare şi inferioare.
Substanţele active utilizate în terapia prin inhalaţii trebuie să îndeplinească
urmatoarele condiţii:
- să aibă un efect tropic şi farmacologic bine definit;
- să fie atoxice şi neiritante pentru a nu influenţa negativ motricitatea cililor;
- să fie solubile în apă;
- să aibă un ph neutru;
- să poată fi pulverizate;
- să fie stabile, să nu degradeze repede în contact cu aerul;
- să nu intre în reacţie chimică cu materialele obişnuite din care sunt confecţionate
aparatele de aerosoli;
- să aibă o resorbţie cât mai slabă;
- să aibă efecte secundare cât mai reduse asupra altor aparate şi sisteme.

VENTILAŢIA MECANICĂ
Definiţie: utilizarea unor aparate, sisteme sau instalaţii mecanice, electrice, sau
electronice cu scopul ajutorării respiraţiei sau chiar înlocuirea ei.
Tipuri de ventilaţie mecanică:
a) Ventilaţia asistată, pacientul îşi stabileşte propriul ritm ventilator, musculatura
lui
respiratorie exercită un anumit travaliu, iar după suspendarea ventilaţiei asistate
nu apare decondiţionarea musculară.
b) Ventilaţia controlată, aparatul imprimă pacientului o respiraţie la care acesta nu
participă.
OXIGENOTERAPIA
Oxigenoterapia este indicată în insuficienţa respiratorie cu normocapnie sau
hipercapnie, în insuficienţa respiratorie manifestă decompensată sau
compensată, în
hipoxemia acută sau cronică.
Se consideră că oxigenoterapia devine strict necesară când PaO2< 65mm Hg,
PaCO2 ≥ 45mm Hg.
Administrarea oxigenului (oxigenoterapia) în unele condiţii de hipoxie este de
mare
valoare, chiar vitală iar în altele total ineficientă.
Hipoxia definită ca scăderea pO2 în sângele arterial poate apărea în următoarele
condiţii:
1. Cauze extrinseci de hipooxigenare a plămânilor (cantităţi mici de O2
în
atmosferă).
2. Cauze intrinseci legate de hipoventilaţia din bolile neuro-
musculare(afectarea
centrului respirator sau afectarea de cauză centrală a efectorului).
3. Cauze intrinseci legate de plamân (creşterea rezistenţei căilor aeriene la flux,
scăderea complianţei pulmonare, ventilaţie alveolară neuniformă, scăderea
difuziunii prin membrana respiratorie)
4. Cauze intrinseci legate de transportul şi eliberarea O2 la ţesuturi
(anemii,
hemoglobine anormale, insuficienţă circulatorie globală, insuficienţă circulatorie
localizată periferică, coronariană sau cerebrală, edem tisular).
5. Cauze intrinseci legate de capacitatea tisulară de utilizare a O2 (blocajul toxic al
enzimelor celulare, scăderea capacităţii metabolice tisulare prin toxicitate,
deficienţe vitaminice sau alţi factori)
Modalităţi de oxigenoterapie:
1. Cortul de O2
2. Masca de oxigenoterapie
3. Tubul nazotraheal
4. Tubul orotraheal
5. Traheostoma

Indicaţiile oxigenoterapiei:
1. Hipoxia atmosferică (eficienţă terapeutică 100%).
2. Hipoxia prin hipoventilaţie (eficienţă terapeutică 100% asupra hipoxiei şi nici un
beneficiu asupra hipercapniei indusă de hipoventilaţie).
3. Hipoxia indusă de scăderea difuziunii O2 prin membrana
alveolocapilară
(eficienţă terapeutică 100%).
4. Hipoxia indusă prin anemii, hemoglobinopatii, insuficienţă circulatorie
(eficienţă
terapeutică mică, legată strict de creşterea cantităţii de O2 dizolvat în sânge cu 7-
30%, însă această suplimentare cu O2 poate fi diferenţa între viaţă şi moarte).
Contraindicaţiile sau ineficienţa totală a oxigenoterapiei:
1. Hipoxia determinată de utilizarea metabolică inadecvată a O2.
Terapia cu înaltă frecvenţă – undele scurte
pentru efectele hiperemizant, analgetic, miorelaxant-antispastic şi de
activare a
metabolismului undele scurte sunt indicate în:
- bronşitele cronice
- sechelele pleureziilor netuberculoase
- pleurite
- unele forme de astm bronşic în perioada cronică, inactivă
Contraindicaţiile terapiei cu unde scurte în cazul pacientilor cu BPOC se refera la
procese
inflamatorii acute, cu sau fără supuraţii, sau in situatia avansarii bolii cu aparitia
de
hemoptzii
- hemoptizii.
Terapia cu înaltă frecvenţă pulsată - Diapulse
Pentru efectul l antalgic, antiinflamator spectacular (infecţios sau neinfecţios),
de
resorbţie a hematoamelor şi edemului tisular, de scurtare a timpului de vindecare şi
de
accelerare a cicatrizării – are indicaţii certe în: bronşite, faringite, pneumonii mai
ales în
faza acută.

Contraindicaţii:
pace-makerul cardiac

Actinoterapia (terapia cu raze ultraviolete)

În prezent utilizată mai puţin, este totuşi aplicată, în unele clinici, în toate formele
de
tuberculoză neevolutivă (cronică) având următoarele efecte:
- ameliorarea apetitului şi a curbei ponderale,
- ameliorarea stării generale, a tonusului psihic,
- efect de diminuare a greţurilor în TBC intestinală.
În afara TBC, actinoterapia este indicată şi în unele crize de astm bronşic având
efect de
diminuare a fenomenelor alergice. Se aplică pe torace anterior şi posterior în
expuneri
încrucişate (ex. anterior-stânga superior şi posterior dreapta-superior)o şedinţă la 2
zile cu
6-8 câmpuri de doze eritemice.
Contraindicaţiile actinoterapiei legate de aparatul respirator:
- TBC activă,
- neoplaziile,
- caşexiile de orice cauză ,
-Hemoptizia.

Radiaţiile infraroşii
Indicaţii: afecţiunile cronice ale aparatului respirator (astm bronşic, bronşite
cronice,
scleroemfizem pulmonar).
Contraindicaţii: hemoragii, inflamaţii acute, stări febrile, neoplazii.

Terapia prin cânpuri magnetice de joasă frecvenţă - magnetoerapie

Indicaţii:
- Astmul bronşic – se aplică forma întreruptă pacienţilor cu
predominanţă
parasimpatică şi forma continuă pacienţilor cu predominanţă simpatică. Se pot
aplica ambele bobine sau doar bobina cervicală timp de 15 min., în regimuri de
frecvenţă combinate(50Hz; 100Hz).Sunt indicate 15 şedinţe zilnic cu repetarea
seriei la 1-2 luni.
- Bronşita cronică astmatiformă – se aplică forma întreruptă ritmic, în serii de 20
de
şedinţe zilnice.
- Traheobronşita spastică – se aplică forma continuă, în serii de 15 şedinţe zilnic,
utilizându-se o bobină cervicală şi una localizatoare presternal.
- Pseudoastmul nevrotic – se aplică cu rezultate excelente forma continuă, 15
şedinţe zilnic cu repetarea seriei la 2 săptămâni apoi la 2 luni.
Contraindicaţiile aplicaţiilor de magnetodiaflux legate de aparatul respirator:
- hemoptizia,
- stările febrile,
- bolile infecţioase,
- neoplasmele,
- TBC pulmonară şi extrapulmonară activă.
Termoterapia
Aplicaţiile de căldură uscată sau umedă îşi găsesc justificarea în acele
afecţiuni
respiratorii în care căldura facilitează procesele resorbtive sau exercită
un efect
antispastic.

PSIHOTERAPIA
Este bine cunoscut faptul că psihicul joacă un rol important în cauzalitatea,
evoluţia şi prognosticul bolilor organice; astfel, unii indivizi răspund la orice tip
de
deficienţă fizică prin anxietate, teamă, supărare, depresie.
Pentru bolnavii respiratori, handicapul respirator prezintă dificultăţi mai mari sau
mai mici de a-şi îndeplini activităţile zilnice sociale, familiale, de muncă sau
cele
recreaţionale, de aceea frecvent, la disfuncţia respiratorie se asociază tulburări
psihice:
anxietate, depresie, senzaţia de dependenţă, pierderea încrederii şi imaginii despre
propria
persoana.
La o parte din aceşti pacienţi, dupa cum afirma Lustig, apar frecvent stări
anxioase, tendinţa la izolare de societate, teama de activitate socială, stări
emoţionale
puternice, stări de supărare chiar furie, tendinţe acuzatoare pentru cei din jur.
1. În caz de anxietate:
a) Controlul respiraţiei
Constă in urmărirea atentă a timpilor respiratori, numărând durata inspirului şi cea
a expirului, astfel încât să se ajungă treptat la un ritm rar de respiraţie.
Reglarea respiraţiei induce echilibru psihic şi dovedeşte legătura între
activitatea nervoasă şi
funcţiile fiziologice.
Tehnica: poziţia corpului şezând pe duşumea, picioarele încrucişate, capul, gâtul
şi trunchiul drepte, mâinile pe genunchii în pronaţie. Respiraţia este de tip
abdominal,
iniţial se urmăreşte egalizarea inspirului cu expirul, treptat acesta din urmă este
prelungit.
Tot treptat prin prelungirea celor două faze respiratorii şi a pauzelor dintre ele, se
reduce
tot mai mult numărul de respiraţii, dar nu se va scădea sub 8-10 respiraţii pe minut.
b) Relaxarea musculară progresivă Jacobson
Are la bază principiul de identificare anestezică a stării de tensiune (contracţie)
musculară, în antiteză cu cea a lipsei de contracţie (relaxare), deci se vor executa
după o
anumită tehnică contracţii – decontracţii la nivelul diverselor grupe musculare.
Contracţia
trebuie să aibă forţa 3 din „testing-ul” muscular, adică doar atât cât segmentul
respectiv
este ridicat antigravitaţional. Această ridicare trebuie făcută de pacient sub
imaginea „că
de-abia o parte execută”. Progresiunea constă în realizarea mentală a efortului de
ridicare,
desprinzând tot mai puţin segmentul de planul patului, până când practic
nu-l mai
desprinde deloc decât mental (contracţie gândită).
Decontractarea se face printr-o concentrare maximă de relaxare, care determină
căderea libera a segmentului sub imaginea „de eliberare, de cădere”.
Sincronizarea
respiratorie cu aceste 2 faze (contracţie – relaxare) este foarte importantă. Se
inspiră pe
contracţie, se expiră pe relaxare.
c) Bio – „feed-back”-ul
Bio – „feed-back”-ul este o metodă de relaxare, în care pacientul trebuie să-şi
observe şi să-şi verifice autocontrolul prin înregistrări biofizice obiective, care la
rândul
lor să inducă psihic o îmbunătăţire a acestui autocontrol.
Spre exemplu, un pacient neliniştit, cu dificultăţi în concentrare îşi urmăreşte
înregistrarea proprilor unde α de pe EEG, incercând ameliorarea
traseului prin
autocontrol de relaxare modificarea înregistrarii EEG fiind ea însăşi semnal
pentru
autocontrol.
Există şi posibilitatea utilizării de bio – „feed-back”-uri pe control
direct
respirator, înregistrarea auditivă a propriilor sunete respiratorii poate reprezenta un
bun
control al ventilaţiei, ca şi urmărirea pneumogramei sau a spirogramei.d)
Autotraningul Schultz
Este cea mai raspandită metodă de psihoterapie, fiind indicată în toate formele de
dereglare a sistemului nervos vegetativ, atât în nevrozele anxioase, cât şi
în cele
depresive. Antrenamentul autogen calificat ca „autorelaxare concentrativă” se
bazează pe
mecanismul de autosugestie prin care pacientul va câştiga treptat un perfect
autocontrol
asupra unor funcţii accesibile voinţei la început, apoi chiar asupra unor structuri
organice
considerate în general autonome în raport cu controlul volitiv.
Principiul acestei metode pleacă de la ideea ca un strict control al sistemului
nervos al vieţii de relaţie poate duce la dirijarea sistemului nervos autonom. Astfel,
o
anumită funcţie a organismului poate fi influenţată prin reprezentări imaginative
corelate
cu acea funcţie.
Antrenamentul autogen Schultz se poate aplica atât individual, cât şi
ca
psihoterapie de grup. Prezenţa terapeutului este obligatorie la învăţarea
autotrainingului,
dar apoi pacientul îl va executa singur acasă.
Exerciţiul se practică într-o cameră liniştită cu luminozitate medie, pacientul
îmbrăcat lejer. Antrenamentul urmăreşte obţinerea pe cale concentrativă a unor
senzaţii
anumite ca: inducerea calmului, experienţa greutăţii, experienţa căldurii, răcoarea
frunţii.
Fiecare dintre acestea reprezintă etape pe care pacientul le parcurge progresiv.
După învăţarea lor se trece la o serie de exerciţii.
2. În caz de depresie
Depresia este mai greu de recunoscut decât starea de anxietate, existând aşa –
numita stare de depresie mascată, care nu prezintă clinic sindromul psihic depresiv,
ci
doar pe cel fizic. Tratarea doar a anxietăţii determină creşterea depresiei.
La bolnavii depresivi, in cadrul unei anamneze foarte atente, putem descoperi
semne revelatoare ca: insomnie, apetit scazut, stari de tristete, crize de plans,
tendinta de
izolare sociala, nehotarare in actiuni, stari de apatie, pierderea sperantei, a
increderii in
propria persoana, idei de suicid, etc.
Metode de psihoterapie:
a) Terapia comportamentala („behavior therapy”)
Conceptual, la baza acestui tratament sta ideea „bolii ca un mod de viata”.Terapia
comportamentala se aplica atat in nevrozele cu componenta depresiva, cat
si la cele anxioase. Starea de nevroza, privita ca un comportament neadaptiv, a
fost
determinata de conditionari si sa le reconverteasca in comportamente mai adecvate
prin
alte conditionari. Toate acestea se realizeaza prin tehnici specifice
cunoscute in
psihoterapie sub diferite denumiri: inhibitie reciproca, desensibilizare
conditionata,
evitare conditionata, intarire pozitiva, intarire negativa, modelare, etc.
b) Stabilirea unor obiective „goal setting”.
Urmareste sa recastige increderea si speranta pacientului dupa o perioada de
exacerbare a fenomenelor disfunctionale respiratorii. Se stabilesc o serie de
elemente
drept scopuri de urmarit ale tratamentului, cum ar fi: capacitatea de mers,
capacitatea de a
lucra; in tot acest timp pacientul este incurajat sa-si respecte strict programul
recuperator,
in care propria participare are un rol important.
c) inregistrarea „stres”-urilor
Este cunoscut faptul ca o serie de intamplari din viata bolnavului pot determina o
serie de schimbari psihologice cu repercusiuni asupra simptomatologiei
deficitului
respirator. bolnavului trebuie sa i se rolul jucat de evenimentele din viata lui asupra
starii
clinice pe care o prezinta; el trebuie pregatit pentru evenimentele ce se contureaza
a se
produce in viitorul apropiat.

TERAPIA OCUPATIONALA
„Ergoterapia (scoala franceza) = folosirea activitatii practice (lucrative) adoptate
specificului activitatii anterioare a bolnavului si a starii sale psihice actuale, ca
mijloc
terapeutic in vederea mentinerii sau refacerii deprinderilor si abilitatiilor sale,
readaptarii
functionale, si reorganizarii cat mai complete si armonioase a vietii psihice.”
„Terapia ocupationala (scoala americana) = utilizarea unor activitati adecvate
(profesiei bolnavului si stadiului bolii), cu caracter recreativ, in afara perioadelor
de
program terapeutic intensiv (timp liber) cu scopul reeducarii functionale a
bolnavului.Daca initial ideea terapiei ocupationale se conturase ca o metoda
complementara
kinetoterapiei, astazi ea a devenit compartimentul principal al centrelor de
recuperare
functionala.
Pentru bolnavii respiratori, alegerea procedeelor de terapie ocupationala are la
baza doua criterii:
- cunoasterea gradului de efort solicitat de respectivul procedeu;
- utilizarea acelor procedee care nu polueaza in nici un fel aerul respirat de pacient.
Pentru a putea adapta efortul la capacitatea pacientului (testata periodic) de a se
adapta efortului se alcatuiesc programe zilnice de terapie ocupationala in contextul
global
al programului complex de recuperare medicala.
 CURA BALNEOCLIMATERICA
Climatoterapia creste capacitatea homeostatica a organismului prin adaptarea
proceselor de difuziune, prin membrana alveolara, a gazelor din atmosfera
(importanta
deosebita prezentand presiunea atmosferica si presiunea partiala a
oxigenului,
temperatura, umiditatea aerului, curentii de aer)
Aeroionizarea este rezultatul actiunii factorilor ionizati generali, cu cat aerul este
mai pur, predomina sarcina negativa.
Dupa inhalarea aeroionilor negativi s-a remarcat:
- cresterea in sange si scaderea in urina a O2;
- cresterea procentului de saturatie cu O2 in sange;
- cresterea rezervei alcaline cu tendinta spre alcaloza;
- modificari ale raportului globuline/albumine;
- stimularea functiei imunologice;
- efecte de sedare a sistemului nervos;
- cresterea proceselor oxidative, prin modificari biochimice generale in organism;
- modificarea biopotentialului mucoaselor aparatului respirator, care
influenteaza
starea sistemului nervos prin intermediul trigemenului.
Cura balneoclimaterica are urmatoarele obiective :
- conservarea mobilitatii articulare si a fortei musculare;
- cu cat mai bun control al fenomenelor algice si reducerea fenomenelor
inflamatorii
de la nivelul tesuturilor articulare si periarticulare;
- modificarea corectarilor fiziopatologice musculare;
- prevenirea deformarilor si anchilozelor;
- inlaturarea modificarilor fiziopatologice de la nivelul tesuturilor periarticulare;
- ameliorarea mobilitatii articulare;
- refacerea sau imbunatatirea unor stereotipuri motorii afectate;
- ameliorarea functiei respiratorii;
- desensibilizarea organismului, inlaturarea tulburarilor circulatorii
periferice, a
tulburarilor de termoreglare, a tulburarilor neuro -vegetative.
Metode terapeutice disponibile :
- cura heliomarina sau climaterica de crutare
- balneație externa cu ape minerale termale:
- sarate: Eforie N, Techirghiol
- sulfuroase: Calimanesti- Caciulata
- radioactive: Baile Herculane
- oligominerale: Baile Felix
- peloidoterapia cu namol:
- de turba: Felix, Vatra Dornei, Borsec, Someseni
- sapropelic: - de liman: Eforie N, Techerghiol
- de lac sarat continental: Amara, Sovata, Bazna, Lacul
- microclimatul de salina.

KINETOTERAPIA
In cadrul metodologiei de recuperare functionala a deficientelor respiratorii
kinetoterapia reprezinta metoda de baza, indiferent de boala, de stadiul
sau tipul
disfunctional.
Pentru Dudley, profesor de medicina comportamentala (SUA) si E.
Glasser,
presedintele Institutului de cercetari asupra interactiunii umane (SUA)
alaturi de
preocuparea medicului de a ameliora deficitul fizic al bolnavului respirator trebuie
sa
existe in obiectivul terapeutic urmatoarele linii directoare:
- sa se educe pacientul si familia asupra bolii in sine;
- sa fie diminuata starea psihoemotionala a pacientului fata de propria boala;
sa fie incurajat pacientul sa-si accepte incapacitatea fara auto-agresivitate sau
resemnare, ci cu dorinta de a pastra si dezvolta restantul functional;
- sa fie angrenata activ familia in tratamentul si recuperarea pacientului;
sa se mentina o stransa legatura intre medic si pacient.
Noţiunea de “kinetoterapie respiratorie” are o sferă largă de obiective, metode
şi
metodologii, adaptate în vederea corectării diverselor mecanisme perturbate ale
funcţiei
respiratorii. Din această noţiune generală fac parte:
1. gimnastica corectoare
2. reeducarea respiratorie
3. relaxarea
4. posturarea
5. antrenamentul la efort dozat
6. educarea tusei
7. educare vorbitului
8. terapia ocupaţională
Posturarea în kinetologia respiratorie
Există două mari categorii de posturi:
a)posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţiei
b)posturi de drenaj bronşic
Posturi relaxante şi facilitatorii ale respiraţiei. Aşa cum a demonstrat H.
Heckscher,
o respiraţie corectă nu se poate concepe decât dintr-o poziţie relaxantă, care
nu
provoacă dissinergii musculare.
Postura corectă pentru o respiraţie fiziologică cuprinde de fapt întreg corpul,
deci şi
capul, bazinul şi membrele inferioare. Poziţia acestora influenţează coloana,
musculatura
intersegmentară, alinierea şi echilibrul toracelui. Nu trebuie uitat că mulţi
muşchi
accesori ai respiraţiei sunt în acelaşi timp muşchii posturii, alterarea posturii
trunchiului
putând duce la tulburarea ventilaţiei, după cum o ventilaţie deficitară se va
răsfrânge
asupra posturii.
Există încă o deosebire între postură corectă pentru o respiraţie normală a unui
subiect
sănătos şi postura facilitatorie a unui bolnav dispneic. Spre exemplu postura
corectă în
ortostatism a unei persoane sănătoase : capul drept (privirea orizontală) ; braţele
atârnă
simetric pe lângă corp ; trunchiul şi coloana drepte (în ax), cît mai întinse ;
abdomenul
retras la planul trunchiului şi bazinului ; membrele inferioare întinse → totul cât
mai
decontractat.
Pentru bolnavul dispneic cardiopulmonar, mai ales în criză, posturile
facilitatorii ale
respiraţiei sunt cu totul altele. În ortostatism, bolnavul dispneic adoptă următoarea
poziţie
: spatele rezemat de perete, coloana uşor cifozată, trunchiul uşor aplecat în faţa,
umerii
“cazuţi”, cu membrele superioare atârnând înaintea corpului, membrele inferioare
uşor
flectate din genunchi.
În decubit dorsal : parte rabatabilă de la capul patului ridicată la 45°; capul pe o
pernă
mică (umerii nu sunt pe pernă) ; braţele în abducţie de 30 - 40° ; antebraţele stau în
sprijin
pe două perne ; sub coapse şi genunchi, o pernă care flectează uşor şoldurile şi
genunchii → este postura cea mai favorabilă respiraţiei, utilizată la cei grav
bolnavi. Dacă nu se
poate rabata capul patului, se utilizează sistemul celor “ 5 perne în scară ” aşezate
una
peste alta, ca treptele unei scări.
Din poziţia sezând pe scaun, e de remarcat că trunchiul nu se reazemă de
spătarul
scaunului, fiind uşor aplecat înainte cu coatele pe coapse sau pe o masă. De astfel,
acest
amănunt a fost prezentat şi la posturile ortostatice, reprezentând „postura” aplecat
înainte,
prin care se scade tensiunea în muşchii abdominali, presiunea viscerelor pe
diafragm
diminuă, mobilitatea diafragmului creşte → mărind ventilaţia bazelor plămânilor
⇒ costul
ventilator ↓, spaţiul mort ↓, ventilaţia se mută spre zona volumului expirator de
rezervă
(VER). Concomitent, senzaţia de dispnee diminuă prin dispariţia hipertoniei
musculaturii
inspiratorii din zona gâtului, umerilor, toracelui superior; de la aceşti
muşchi
nemaitransmiţându-se impulsuri de “tensiune inadecvată”.
o Posturi de drenaj bronşic. Drenajul de postură al secreţilor bronşice reprezintă
cea
mai eficace şi în acelaşi timp cea mai simplă metodă de facilitare a
evacuării
secretilor bronşice.
Principiul este poziţionarea toracelui cu declivitate spre trahee în aşa fel,
încât
gravitaţia să ajute progresia secreţiilor din zonele distale spre cele proximale ale
arborelui
bronşic. Această poziţionare este în funcţie de segmentul care trebuie drenat.
 Există poziţii de drenaj al întregului plamân, cum este poziţia Trendelenburg la
un
unghi de înclinare de 60 − 70° (corpul este fixat cu o chingă) sau aplecarea
înainte a
trunchiului, abdomenul fiind sprijinit de un fel de “capră” , ca o balustradă. Pentru
cei
grav bolnavi aceste poziţii sunt greu de suportat.
Drenajul bronşic se poate face şi sub forma unui program de exerciţii,
program
recomandat de A. Haas pentru a fi făcut la domiciliu.
Exerciţiul 1 − Din şezând, se adoptă 5 poziţii, fiecare menţinându-se timp de 10
− 15
sec.:
1.Se stă drept
2.Se apleacă trunchiul lateral stg. la 45°
3.Se apleacă trunchiul lateral dr. la 45°
4.Se apleacă trunchiul pe spate la 30°5.Se apleacă trunchiul înainte la 45°
Exerciţiul 2 − În decubit, se adoptă două poziţii, care se menţin fiecare câte 10 −
15 sec.:
1. Decubit dorsal(fără pernă)
2. Decubit ventral
Exerciţiul 3 − În decubit lateral, se adoptă 4 poziţii, menţinându-se câte 10 − 15
sec.:
1.Decubit lateral stg., cu pernă mică sub cap
2.Se pivotează pe umărul stg., rotindu-se cât mai mult posibil în faţă umărul
dr. şi
trunchiul
3. Se repetă din decubit lateral dr.
Exerciţiul 4 − În decubit ventral, cu o pernă sub abdomenul inferior, capul
sprijinindu-se
pe antebraţele încrucişate înainte → poziţie ce se menţine 10 − 15 sec.
Exerciţiul 5 − În decubit dorsal, cu o pernă mică sub fese şi genunchii flectaţi la
90° ;
patul înclinat la un unghi de 15° în poziţie Trendelenburg → poziţia se menţine 20
de sec.
Exerciţiul 6 − În decubit, se adoptă două poziţii, menţinute câte 10 − 15 sec.
fiecare (patul
înclinat la 15° în poziţie Trendelenburg):
1.Decubit lateral stg., cu o pernă sub şold şi baza toracelui
2.Decubit lateral dr.
Exerciţiul 7 − Patru poziţii, fiecare menţinându-se câte 10 − 15 sec. (patul
înclinat în
Trendelenburg cu 20°):
1.Decubit dorsal
2.Se rotează trunchiul spre stg., pivotând pe umărul stg.; umărul dr. ajunge la
45°;
membrele inferioare întinse, cu degetele în sus
3.Din nou poziţia 1
4.Ca la poziţia 2, dar de pe dreapta
Exerciţiul 8 − În decubit ventral în latul patului, astfel încât trunchiul să fie
aplecat
spre podea, cu bazinul şi membrele inferioare pe pat ; fruntea se sprijină pe mâini,
care
sunt puse pe podea → trunchiul face un unghi de aprox. 45° ; un pahar pentru
recoltarea
secreţiilor va fi pus la îndemână ⇒ durata de la 3 până la 20 de minute, în funcţie
de
suportabilitate(exerciţiul este recomandat pentru drenarea bronhiilor mari).
Posturile de drenaj se execută înainte de masă, de obicei dimineaţa şi seara.
Drenajul
durează 30 − 40 de minute pentru întreg plămânul. Segmentele cele mai
încarcate se
drenează primele. La sfârşitul fiecărei poziţionări, kinetoterapeutul va percuta
(tapota)
sau vibra toracele de deasupra, ajuntând astfel desprinderea secreţiilor. Se pot
utiliza şi
aparate de vibromasaj.
O dată senzaţia de tusă apărută, pacientul va adopta poziţiile care favorizează o
tusă
eficientă.
Reeducarea respiraţiei
Reeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de tehnici kinetice
„specifice” şi
„analitice”, care se adresează unor bolnavi cu afectare clinic evidentă a
funcţiei
respiratorii, aceste tehnici urmărind, specific, redresarea unuia sau altuia
dintre
mecanismele fiziologice care stau la baza degradării funcţiei respiratorii datorită
bolii.
Deci, reeducarea respiratorie urmăreşte să realizeze la un bolnav dat un nou
„model”
respirator, adaptat nevoilor acestuia şi capabil să asigure volume de aer
mobilizabile
suficiente, cu un travaliu ventilator cât mai redus, în cadrul unei respiraţii bine
controlate
şi coordonate.
Reeducarea respiratorie are câteva componente, fiecare cu
justificarea sa
fiziopatologică :
1.Dirijarea aerului la nivelul căilor respiratorii superioare(CRS) este o problemă
de
obicei neglijată, deşi în fond aici începe şi se sfârşeşte coloana de aer care
ventilează
plămânii. Nu vom vorbi aici de rolul CRS (al nasului în special) în pregătirea
calitativă a
aerului inspirat (încalzire, umiditate, purificare) → rol de altfel extrem de
important. Vom
discuta doar despre rolul CRS în mecanica ventilaţiei, căci acestea reglează viteza
de
deplasare şi presiunea coloanei de aer, formând de fapt însăşi geometria acestei
coloane.
Inspiraţia pe nas este forma cea mai fiziologică a respiraţiei. Nasul poate fi
considerat
ca o rezistenţă reglabilă în calea coloanei de aer, rezistenţă care va influenţa
forţa
musculaturii inspiratorii, iar la copil, chiar forma toracelui. Sunt binecunoscute
sechelele
toracale ale copilului adenoidian care a inspirat în perioada de creştere numai pe
gură. Se înţelege de ce trebuie să se acţioneze în sensul fortificării musculaturii
inspiratorii,
prin unele exerciţii la nivelul narinelor :
o Inspiraţia pe o nară, cealaltă fiind presată cu degetul → se alternează
o Inspiraţii întrerupte, ca atunci când se miroase o floare sau întocmai cum face
câinele
când adulmecă
o Inspiratii cu presiuni intermitente, cu două degete, pe ambele nări (fără să fie
presate
complet).
Din contră, facilităm inspiraţia la bolnavii în criză dispneică, învăţându-i să
execute
tracţiuni laterale uşoare − cu policele şi indexul − în şanţul nazogenian,
împiedicând astfel
aspiraţia foselor nazale în inspiraţie, cu creşterea consecutivă a rezistenţei.
Expiraţia va fi executată de bolnavi pe gură, scăzând astfel rezistenţa la flux
a
coloanei de aer expirat.
Pacienţii cu obstrucţie bronşică vor fi învăţaţi să expire cu buzele strânse
sau
pronunţând una din consoanele : h - ş - f - s - pf. Acestă „respiraţie cu buzele
strânse”
determină o presiune reglabilă la ieşirea coloanei de aer pe gură, împiedicând
colapsul
bronşic expirator, aşa-zisa obstrucţie bronşică dinamică ce apare numai la expiraţie
→
componenta cea mai reductabilă din cadrul sindromului obstructiv bronşic. La
baza
acestei obstrucţii stă conceptul „punctului de egalizare presională”, despre care nu
este
cazul să vorbim mai mult aici.
O altă metodă de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la nivelul CRS
este
cântatul, care necesită un sumum de condiţii optime pentru a asigura o respiraţie
cât mai
bună : o anumită postură a capului, trunchiului şi întregului corp, forţă
bună a
musculaturii respiratorii, dirijarea corectă a coloanei de aer, volume mari
de aer
mobilizabile, coordonare perfectă respiratorie.
În timpul cântatului laringele reprezintă o duză (rezistenţă) variabilă, care nu
numai
că antrenează musculatura respiratorie, dar anihilează instalarea obtrucţiei
bronşice
dinamice expiratorii.
Există ţări în care cântatul este folosit ca o metodă independentă de
reeducare
respiratorie. Iată cum se procedează :
- Iniţial se corecteză postura (în canto se dă o mare importanţă posturii în timpul
cântatului) : capul ridicat, coloana dreaptă, abdomenul retras în prelungirea
toracelui,
umerii relaxaţi, poligonul de susţinere uşor mărit.
- Se antrenează inspiraţii mai profunde, urmate apoi de scurte apnei
şi apoi expiraţii cât mai lungi
- Se începe apoi pronunţarea cântată în expiraţie a unui şir de silabe de tipul : „
hom,
hom, hom...” sau “mom, mom, mom…” etc. De asemenea se execută dirijarea
aerului în expiraţie spre faringele posterior, printr-o cântare ca un zumzet,
pronunţând
nazonat “no, no, no…”. Aceste exerciţii expiratorii cu silabe cântate au rolul de a
tonifia musculatura expiratorie, care se mentine contractată în timpul
emiterii
sunetelor → este o formă de contracţie izometrică
-Se trece apoi la cântarea câtorva fraze muzicale cu vocalize, iar apoi a unor mici
cântece cu cuvinte.
Rezultatele reeducării respiratorii prin cântat sunt extraordinar de favorabile,
metoda
trebuind începută cât mai precoce după apariţia deficitului funcţional respirator.
2. Reeducarea respiraţiei costale. Eficacitatea optimă a mişcărilor costale este
obţinută
doar când jocul costal pleacă de la o poziţie intermediară de relaxare, respectiv
când
coasta face un unghi de 45° cu verticala care trece prin articulaţia costovertebrală.
Jocul costal inferior măreşte diametrul transversal toracic, în timp ce jocul
costal
superior asigură creşterea diametrului sagital.
Atât poziţia, cât şi mişcarea coastelor depind de poziţia şi mobilitatea
coloanei
vertebrale. Se spune : “cum este rahisul este şi toracele”. Atfel, flexia rahisului
creşte
oblicitatea coastelor, facilitând expiraţia. Extensia rahisului orinzontalizează
coastele,
dând doar impresia că măreşte inspiraţia. De fapt această poziţie scade inspiraţia,
căci
blochează mişcarea diafragmului. Înclinarea laterală a coloanei închide
hemitoracele
homolateral, facilitând expiraţia pe această parte, dar deschide hemitoracele
heterolateral,
unde se facilitează inspiraţia.
O statornică eroare se face prin asocierea mişcărilor de braţe pentru
creşterea
respiraţiei toracice. Mişcarea scapulei în timpul acestor exerciţii face dificilă
acţiunea
musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fixare pe scapulă (marele dinţat,
micul
pectoral etc.). Contribuţia respiraţiei toracice este de aprox. 35% din
volumele
pulmonare mobilizabile. Boli pulmonare, pleurale sau toracice pot determina
limitarea, până la dispariţie, a mişcărilor toracelui. Chiar şi persoane sănătoase
nu ştiu să-şi mobilizeze
corect toracele, şi mai ales să-l mobilizeze diferenţiat pe cele trei mari regiuni
topografice
(superioră, medie, inferioară). Reeducarea mişcărilor toracice are la bază
principiul
conştientizării comenzii şi execuţiei mobilizării diferenţiate a acestor regiuni
toracice.
Tehnica de lucru constă în contrarea, de către mâinile kinetoterapeutului, a
mişcării
inspiratorii : se solicită expiraţia, kinetoterapeutul presând puternic pe măsură ce
expiraţia
se apropie de final ; începerea inspiraţiei va găsi în zonă o contrarezistenţă care va
creşte
tensiunea în musculatura inspiratorie a regiunii. Pe masură ce inspiraţia
progreseză,
presiunea mâinilor asistentului scade, pentru ca la sfârşitul ei să nu mai existe.
Acestă tehnică are drept rezultate :
- conştientizarea mişcării costale respective ;
- mărirea ventilaţiei zonei pulmonare subiacente ;
- creşterea forţei musculaturii inspiratorii regionale.
 Poziţia pacientului este în decubit dorsal, mâinile kinetoterapeutului sunt
orientate cu
degetele răsfirate spre lateral. Regiunea inferioară sau medio-bazală este
cel mai
importantă de reeducat. Pentru această zonă poate fi utilizată şi o chingă, pe care
şi-o
manipulează însuşi pacientul.
Pentru regiunea bazală posterioară pacientul va fi poziţionat în decubit
ventral ;
mâinile asistentului presează bazele posterioare toracice.
Reeducarea unui hemitorace se realizează din două posturi de bază :
Din decubit lateral : hemitoracele de antrenat este deasupra ; sub lombe se
aşează o
pernă, capul se lasă mai jos → poziţie ce ar “deschide” hemitoracele ; alţii, din
contră,
preferă decubitul lateral pe perne suprapuse “ în trepte” ⇒ poziţie ce ar bloca
mişcarea
coloanei, permiţând o mai bună mobilizare costală.
Exerciţiile se execută în doi timpi : în inspiraţie, braţul întins se rotează odată
cu
trunchiul spre spate, privirea urmărind mâna ; în expiraţie, braţul revine, depăşind
în jos
marginea patului, iar trunchiul se roteşte înspre pat.
Acest tip de exerciţiu se poate executa si din poziţia şezând.
3. Reeducarea respiraţiei diafragmatice. Diafragmul reprezintă principalul
element
motor al ventilaţiei, care printr-o deplasre de cca 3 cm determină 65% din
această
ventilaţie. Valoarea respiraţiei diafragmatice nu constă doar în acest procent
crescut de
participare la ventilaţie. Diafragmul lucrează în regim de economie energetică,
având cel
mai mic cost pentru o unitate de aer ventilat, ceea ce pentru un insuficient
respirator este
deosebit de important. Respiraţia diafragmatică asigură ventilaţia bazelor
plămânului şi
cea mai bună distribuţie intrapulmonară a aerului. Diafragmul asigură, prin
amplitudinea
de mişcare a sa, capacitatea respiratorie maximă cu o expiraţie completă.
Asupra
circulaţiei de întoarcere venoasă are o influenţă directă, datorită modificărilor
presionale
toraco-abdominale pe care le determină.
Tehnica reeducarii respiraţiei diafragmatice se reduce la antrenarea aşa-zisei
respiraţii
abdominale. Deoarece diafragmul nu poate fi controlat voluntar, mişcările lui
vor fi
ajutate prin jocul presiunii intraabdominale, care poate fi voluntar
dirijată prin
contractarea şi relaxarea peretelui abdominal. Relaxarea cu bombare a
peretelui
abdominal va determina o scădere a presiunii intraabdominale, care va facilita
coborârea
diafragmului, decât inspiraţia. Invers, contractarea cu sucţiunea peretelui
va creşte
presiunea, astfel încât diafragmul va fi împins în sus, facilitând expiraţia. Aceste
mişcări
ale peretelui abdominal se învaţă utilizând metoda contrapresiunilor (sac de nisip,
mâinile
pacientului sau ale kinetoterapeutului).
După însuşirea tehnicii de mobilizare a peretelui abdominal, se cuplează
această
mişcare cu inspiraţia respectivă, în expiraţie urmărindu-se ca toracele să rămână
imobil.
Se plasează o mână pe torace şi cealată pe abdomen, se execută respiraţii ample,
fără ca
mâna de pe torace să se ridice, în timp ce mâna de pe abdomen se ridică şi se
coboară în
ritmul inspiraţie-expiraţie.
În al treilea timp pacientul va învăţa respiraţia abdomino-toracică inferioară,
adică va
cupla respiraţia abominală cu cea toracică inferioară. Respiraţia
abdomino-toracică
inferioară este cea mai eficientă, asigurând cea mai bună ventilaţie pulmonară.
Reeducarea respiraţiei abdominale se face din decubit dorsal, apoi din şezând,
din
ortostatism, în mers, în efort de urcat şi coborât o scară, creându-se treptat un
nou
stereotip dinamic respirator. Mişcările diafragmului pot fi influenţate direct prin
presiunea exercitată de viscere.
Astfel, poziţia Trendelenburg va facilita expiraţia, căci viscerele vor presa pe
diafragm, în
timp ce poziţia inversă favorizează inspiraţia prin coborârea viscerelor spre
abdomenul
inferior.
În mişcările de ante- şi retropulsie ale peretelui abdominal, un rol de bază îl
joacă
muşchiul transversal abdominal, de obicei cu tonus scăzut la persoanele
neantrenate.
Tonifierea lui este necesară şi se realizeză prin tracţionarea puternică a
peretelui
abdominal în poziţia „patrupedă”, cu menţinerea timp de 3 - 4 sec. a transversului
în stare
contractată.
Au existat o serie de păreri asupra posibilităţilor şi necesităţii tonifierii
diafragmului
însuşi. Se pare că antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe este posibilă şi
dă
rezultate foarte bune, materializate prin creşterea amplitudini mişcărilor
diafragmatice,
printr-un mai bun control neuromuscular diafragmatic, prin dispariţia
oboselii la
respiraţia abdominală, ca şi prin fixarea mai rapidă a stereotipului dinamic
respirator
abdominal. Despre tonifierea diafragmului şi a musculaturii proprii respiratorii
se va
discuta în subcapitolul „Gimnastica de corectare”.
4. Controlul şi coordonarea respiraţiei. În cadrul reeducării respiratorii,
refacerea
coordonării este un obiectiv deosebit de important. Se ştie cât de anarhică este
respiraţia
unui bolnav dispneic. În literatura de specialitate acest obiectiv este
cunoscut sub
denumirea de „respiraţie sau ventilaţie dirijată sau controlată”.
Exerciţiile vor urmări conştientizarea unei scheme ventilatorii adecvate
deficitului
funcţional respirator, ca şi necesităţilor activităţii zilnice.
O ventilaţie dirijată are mai multe componente :
a) Ritmul respirator → respectiv frecvenţa ventilaţiei pe minut ⇒ are
un rol
important determinarea unor mecanisme fiziopatologice respiratorii (↑
neuniformitatea
distribuţiei intrapulmonare a aerului, ↓ complianţa dinamică, ↑ rezistenţa la
flux, ↑
travaliul ventilator etc.). De obicei bolnavii sunt tahipneici. Se va urmări scăderea
treptată
a frecvenţei cu 4 - 5 respiraţii pentru fiecare treaptă, trecându-se la următoarea
numai
după ce pacientul s-a adaptat la noul ritm. În cazul bronhopulmonarilor obstructivi
se ajunge la 12 - 14 repetaţii/min ; în cazul celor restrictivi problema este mai
dificilă de apreciat, deoarece tahipneea pentru ei este un mod de adaptare ⇒ totuşi
ea nu trebuie
lăsată să crească prea mult.
Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat „simulatoare de respiraţie”
care
produc nişte sunete caracteristice, asemănătoare unei respiraţii zgomotoase. Se
reglează
acest zgomot la ritmul dorit, iar pacientul, inconştient, intră treptat cu propria
respiraţie în
acest ritm.
Se recomandă de asemenea ca reeducarea ritmului respirator să se clacheze pe
ritmul
cardiac : se inspiră pe 3 - 4 bătăi cardiace, se expiră pe alte 3 - 4 bătăi (pacientul cu
mâna
pe puls) ; treptat se trece la inspiraţia şi expiraţia pe câte 5 - 6 bătăi cardiace.
Desigur că
totul ţine de frecvenţa cardiacă, care în general este crescută la aceşti bolnavi. De
fapt,
acest gen de coordonare respiratorie are efecte benefice mai generale
asupra
organismului.
b) Controlul volumului curent este de fapt în strânsă corelaţie cu frecvenţa,
căci în
cadrul reeducării respiratorii nu trebuie modificată ventilaţia pacientului;
scăzând
frecvenţa, va creste volumul curent, uneori ajungându-se la 70 - 80% din
valoarea
capacităţii vitale ⇒ bineinţeles, la bronhopulmonarii obstructivi, pentru că
la cei
restrictivi, din contră, vom menţine un volum curent mic, dar nu exagerat.
c) Raportul între timpii respiratori, ca şi durata pauzelor între aceşti timpi
sunt
importante. Un ciclu respirator implică următoarea succesiune : inpiraţie
→ pauză
postinspiratorie → expiraţie → pauză postexpiratorie.
 În general raportul inspiraţie/expiraţie este de 1/1,2. La bronhopulmonarii
obstructivi
se urmăreşte obţinerea unui raport de 1/2 - 1/2,5 ceea ce înseamnă o expiraţie dublă
ca
durată faţă de inspirţie. Tot la aceşti bolnvi se va încerca realizarea unei
apnei
postinspiratorii, necesară unei mai bune distribuţii intrapulmonare a aerului, ca şi
scăderii
excitabilităţii receptorilor tusigeni la tuşitori cronici. În acelaşi timp,
pauza
postinspiratorie joacă rolul unei “posturi” pneumatice pentru combaterea
aderenţelor
pleurale. Treptat, se va ajunge la o durată a apneii postinspiratorii de două ori mai
lungă
decât aceea a expiraţiei ⇒ de fapt, este şi un mijloc de rărire a ritmului respirator.
d) Controlul fluxului de aer. Viteza imprimată fluxului de aer are influenţă
directă
asupra mecanicii ventilatorii, mărind rezistenţa dinamică, şi schimbă regimul de
culegere
a gazului prin bronhii (din laminar în turbulent). Prin acest control se
urmăreşte reeducarea atât a inspiraţiei, cât şi a expiraţiei la fluxuri lente şi egale.
Antrenarea se face
suflând printr-o ţeavă într-o sticlă umplută pe jumătate cu apă ⇒ trebuie să se
realizeze un
şir neintrerupt şi egal de bule de aer, care se sparg la suprafaţa lichidului ; se mai
poate
face suflând într-o lumânare aşezată la o anumită distanţă de gură, dar în aşa fel,
încât
aceasta sa nu se stingă, căutând doar ca suflul să menţină continuu flacăra
aplecată.
Treptat se va mări distanţa dintre gură şi lumânare.
e) Controlul respiraţiei în mişcare şi efort este ultima etapă a realizării
controlului şi coordonării respiraţiei : în mişcarea în care toracele este
interesat, musculatura
respiratorie este solicitată, ceea ce poate determina disarmonizări ventilatorii ; pe
de altă
parte, efortul → chiar scurt, dar de oarecare intensitate → declanşează
respiraţii
necoordonate ⇒ dispnei.
Exerciţiile încep prin mişcări executate pe un singur ciclu respirator ; se inspiră
înainte
acţiunii (întoarcerea în pat, ridicarea din pat, de pe scaun, ridicarea unui obiect etc.)
şi se
expiră prelung în timpul executării acesteia → la fel pentru exerciţiile
generale de
gimnastică (ridicări de braţe, flexii de trunchi, genuflexiuni etc.). Se trece
apoi la
controlul respiraţiei în mers : un pas pe inspiraţie → doi paşi pe expiraţie în mers,
apoi se
creşte nr. paşilor pe fiecare fază respiratorie, ceea ce înseamnă trecerea la un mers
din ce
în ce mai alert. Urcatul scărilor se exersează după acelaşi principiu.
Reeducarea respiratorie trebuie începută cât mai precoce când pacientul poate
suporta
schimbări ale stereotipului respirator. Nu se poate vorbi de o anumită durată a
executării
exerciţiilor de reeducare. Practic, acestea se vor face toată viaţa, adaptându-se
mereu la
starea funcţională respiratorie dintr-un moment dat, deoarece nu se pune problema
ca
boala să se vindece → de fapt, în acest fel se realizează o kinetoprofilaxie
secundară
repiratorie.
Gimnastica de corectare
Independent de orice afectare respiratorie propriu-zisă, este surprinzător
cât de
frecventă este o kinetică respiratorie anormală la subiecţi consideraţi sănătoşi.
După Heybrock-Seiff, aproape 70% dintre aceştia au o respiraţie vicioasă,
disarmonică, ceea ce
se soldează cu un cost ventilator mai mare decât cel normal.
O respiraţie normală este dependentă, printre altele, de forma stucturii
mobilizate
(trunchi-abdomen), ca şi de forţele mobilizate (musculatură). Atât această
structură
mobilizată, cât şi forţele mobilizante pot prezenta o mare varietate de perturbări
prin
deficite proprii sau induse de deficite de la distanţă. Cauzele care pot
determina
disarmonii respiratorii sunt extrem de numeroase, ele datorându-se alterărilor de
statică,
dezalinierii corpului, afectării complexului mio-artro-scheletal toracic şi al
centurilor,
tulburărilor de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale.
O respiraţie normală de repaus, în situaţia unui torace perfect echilibrat, trebuie
să se
execute cu musculatura proprie respiratorie toraco-diafragmatică, în cadrul unor
anumite
limite. Mişcări mai ample nu sunt posibile decât prin intervenţia unei musculaturi
care
acţionează „din afara” toracelui asupra acestuia (musc. dorsală,
scapulohumerală,
abdominopelvină). Mişcările toracelui determinate de această musculatură (numite
de
Parow „mişcări pasive”) sunt mai ample, disarmonizează actul respirator,
necesitând un
cost respirator crescut. Dacă se permanetizeză (prin permanetizarea
tulburărilor de
structură toraco-vertebrale existente), se instalează treptat hipofuncţia şi,
în final,
hipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice şi chiar a diafragmului.
 Nu numai perturbările morfologice ale structurii mobilizabile sau cele ale
forţelor
mobilizatoare pot determina respiraţii vicioase, ci şi unele boli psihice (nevroze →
de ex.
⇒ care afectează coordonarea respiratorie) ; de asemenea, este cunoscută instalarea
unor
stereotipii disfuncţionale respiratorii ca „sechelă” a unui proces patologic care a
trecut.
Spre exemplu ⇒ pacienţi operaţi pe abdomen îşi modifică tipul respirator,
accentuând
respiraţia toracică ; acest tip respirator rămâne uneori şi după vindecarea a
suferinţei
abdominale.
La bronhopulmonari se constată extrem de frecvent disarmonii ale
structurilor
mobilizabile şi mobilizatoare (devieri ale coloanei, orizontalizări costale,
contracturi
musculare, redori articulare toracice, hipotonii musculare etc.), care vor agrava
deficitul
funcţional respirator determinat de boala în sine. Desigur că exemplele
cele mai
demonstrative de ce pot însemna disarmoniile acestor structuri sunt cunoscute
afecţiunii
extrapulmonare generatoare de disfuncţii ventilatorii restrictive şi care, în
final, se soldează chiar cu severe insuficienţe respiratorii (de ex.
cifozele, spondilita
anchilopoietică, pipetul escavat, toracoplastiile, distrofiile musculare,
miotonia,
miozitele, hernia diafragmatică, ascita etc.).
Printre obiectivele kinetologiei respiratorii trebuie inclusă, obligatoriu,
corectarea la
maximum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate şi a forţelor
mobilizatoare,
indiferent de celelalte obiective care au în vedere corectarea tulburărilor
fiziopatologice
respiratorii.
În trecut se punea accent exclusiv pe exerciţiile de gimnastică corectoare, care
erau
considerate ca „gimnastică respiratorie”. Astăzi, evident, kinetologia respiratorie
este
abordată complet, prin obiective diferenţiate, prin care gimnastica de corectare îşi
are un
loc bine determinat.
Cea mai cunoscută este „metoda daneză Heckscher”, alcătuită dintr-o suită de
exerciţii
corectoare pentru toate segmentele posibil a fi implicate în actul respirator.
În continuare vom descrie această metodă, cu unele modificări în
funcţie de
principalele obiective urmărite :
A. Corijarea curburilor patologice ale gâtului şi poziţiei capului:
Exerciţiul 1 - Mişcări de extensie - flexie, lateralitate dr. - stg., rotaţie, circumducţii
ale
capului ; mişcări de flexie - extensie pe diagonala de 45° → aceste mişcări se
execută din
şezând, putând produce vertije la subiecţii mai vârstnici.
Acţiune : asuplizare, decontracturare.
Exerciţiul 2 - Izometrie pentru tonifierea musculaturii gâtului → în special a
extensorilor.
Exerciţiul 3 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi şi sprijin pe occiput : se
încearcă
desprinderea spatelui de sol (lomba este lipită de sol).
Acţiune : corectează lordoza cervicală, tonifică musculatura cefei.
Exerciţiul 4 - În decubit dorsal (sub ceafă se pune un sul care o extinde mult) :
se
încearcă flexia capului, mişcarea fiind controlată cu mâna 5 sec., apoi brusc se
relaxează.
Acţiune : întinderea cu decontracturare a musculaturii flexoare.
B. Corijarea poziţiei umerilor şi scapulei :
Exerciţiul 1 - În picioare sau şezând, cu braţele atârnând pe lângă corp sau
coatele
flectate, mâinile la umeri : se rotează umerii dinainte - înapoi şi invers.
Acţiune : mobilizarea centurii scapulare.Exerciţiul 2 - În picioare sau şezând pe
scaun, cu braţele atârnând pe lângă corp : se trage
de braţe în jos, se îndreaptă coloana, capul se ridică în sus (ca şi cum „ne lungim
gâtul”) ;
bărbia rămâne orizontală.
Acţiune : corectarea deviaţiilor coloanei cervico - dorsale, coborârea
umerilor
ascensionaţi.
Exerciţiul 3 - În picioare sau şezând : ridicarea câte unui braţ la zenit, cu arcuirea
lui spre
spate → ridicarea aceasta se execută ca şi cum braţul este „aruncat” în sus (se
execută şi
concomitent, cu ambele braţe).
Acţiune : mobilizează puternic umărul.
Exerciţiul 4 - În picioare sau şezând, cu coatele flectate, braţele în abducţie de 90°
: se
fac extensii şi anteducţii ; idem, cu extinderea coatelor.
Acţiune : corijarea cifozei, tracţionarea pectoralilor, tonifierea
musculaturii
interscapulare.
Exerciţiul 5 - În picioare, cu trunchiul aplecat la 45° şi o mână în sprijin pe o
masă :
celălalt braţ execută liber circumducţii, basculări etc. ; se schimbă apoi braţul.
Acţiune : mobilizarea umărului, favorizarea respiraţiei abdominale prin poziţie.
Exerciţiul 6 - În picioare sau şezând, cu braţele orizontal în faţă : se încearcă
abducţia
lor, dar fiziokinetoterapeutul se opune.
Acţiune : tonifierea musculaturii interscapulare şi a supraspinosului şi
subspinosului.
Exerciţiul 7 - În picioare, cu un baston în mâini : se execută mişcări de ridicare
cu
extensie deasupra capului, mişcări de lateralitate, de rotaţie etc. (ca la exerciţiile
indicate
în PSH).
Acţiune : mobilizări articulare.
Exerciţiul 8 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi : braţele se ridică deasupra
capului,
cu palmele rotate în afară ; se atinge solul cu marginea cubitală, alternativ stg. - dr.,
apoi
cu ambele mâini → se execută în timpul expiraţiei.
Acţiune : redresarea cifozei, contracţia pectoralilor, mobilizarea umărului.
C. Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale :
a)Pentru spate contracturat, cu redoare, cu ştergerea cifozei dorsale:
Exerciţiul 1 - În decubit dorsal : se execută mişcări de pedalaj cu membrele
inferioare
ridicate cât mai la verticală ; sprijinul să rămână doar de la coloana dorsală în sus.
Acţiune : decontracturarea musculaturii spinale şi tonifierea musculaturii
abdominale.
Exerciţiul 2 - Din poziţia de la exerciţiul 1 se încearcă trecerea membrelor
inferioare, cu
genunchii cât mai întinşi, peste cap → se execută în timpul expiraţiei.
Acţiune : întinderea şi decontracturarea musculaturii spatelui.
Exerciţiul 3 - Din ortostatism, cu picioarele îndepărtate 30 - 40 cm : se execută
rotaţii de
trunchi într-o parte şi alta, braţele atârnând liber şi executând un balans
ajutător al
rotaţiilor.
Acţiune : decontracurarea musculaturii spatelui.
b)Pentru spate cu cifoză dorsală :
Exerciţiul 4 - În poziţie „patrupedă” : o mână se duce spre călcâi, trunchiul
înclinându-se
de aceeaşi parte → se execută alternativ, pe fiecare parte.
Acţiune : mobilizarea coloanei dorsale, cu decifozare.
Exerciţiul 5 - Mers „în patru labe”, cu mâna şi piciorul opus, apoi cu mâna şi
piciorul
omolog („mersul cămilei”).
Acţiune : asuplizarea coloanei dorso - lombare.
Exerciţiul 6 - În poziţie „patrupedă” : se duce înainte câte un braţ, alternativ →
se
execută în timpul expiraţiei.
Acţiune : diminuarea cifozei, mobilizarea şi tonifierea centurii scapulare.
Exerciţiul 7 - Aceeaşi poziţie : se flectează braţele cât mai mult posibil, cu
privirea
înainte → se execută în timpul inspiraţiei.
Acţiune : redresarea intensă a cifozei, tonifierea musculaturii centurii şi braţului.
Exerciţiul 8 - În poziţie şezând pe taloane, cu mâinile în sprijin pe sol şi trunchiul
aplecat
în faţă : se ridică în sus un braţ, fără să se modifice poziţia trunchiului → se
execută în
expiraţie.
Acţiune : redresarea intensă a cifozei, tonifierea musculaturii centurii şi braţului.
Exerciţiul 9 - În poziţie şezând pe taloane : se redresează spatele ; greutatea
corpului
trebuie să fie deplasată cât mai posterior, pentru a stabiliza coloana lombară, care
devine
punct fix pentru redresarea coloanei dorsale ; aceeaşi redresare a spatelui, tot din
poziţia
şezând, dar cu coapsele în abducţie şi picioarele apropiate.
Aceste poziţii sunt foarte bune pentru respiraţia abdominală concomitentă.
Exerciţiul 10 - Poziţia călare pe o banchetă, sau pe un scaun, în mâini cu un baston
ţinut
la nivelul umerilor, cu coatele flectate, spatele drept, trunchiul uşor aplecat : se
execută
rotaţii de trunchi într-o parte şi într-alta.
Acţiune : scade cifoza, tonifică muşchii intercostali, pătratul lombar,
musculatura
abdominală.
Exerciţiul 11 - În picioare, cu trunchiul aplecat în faţă şi mâinile în sprijin pe o
masă : se
execută o rotaţie rapidă a trunchiului, concomitent cu braţul omolog şi rotaţia
capului.
Acţiune : ştergerea cifozei dorsale, activarea musculaturii trunchiului.
Exerciţiul 12 - În poziţie ortostatică, cu picioarele îndepărtate, trunchiul flectat la
45°,
genunchii flectaţi, mâinile pe genunchi : se extind genunchii şi se redresează
curbura
spatelui prin tracţionarea înapoi a umerilor şi ridicarea capului ; mâinile atârnă în
faţă ;
din această poziţie, se poate continua cu încrucişarea membrelor superioare
sau cu
anteducţie alternativă a câte unui membru superior.
Acţiune : redresarea cifozei, tonifierea musculaturii spatelui,
interscapulare şi a
romboizilor, mobilizarea centurii scapulare.
D. Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare :
a) Pentru spate plat, cu ştergerea lordozei :
Exerciţiul 1 - În poziţie „patrupedă” : se basculează bazinul ca să se creeze o
lordoză
accentuată → musculatura abdominală ⇒ relaxată.
 Poziţia este favorabilă exerciţiilor de respiraţie abdominală.
Exerciţiul 2 - În decubit dorsal, cu o mică pernă sub lombe, genunchii fletaţi,
picioarele
de pe sol : în 3 timpi se execută flectarea coapselor, extensia genunchilor, cu
revenire la
poziţia iniţială → se execută în timpul expiraţiei.
Acţiune : creşterea lordozei, detenta muşchilor abdominali, apoi tonifierea ei.
Exerciţiul 3 - În poziţie şezând pe taloane : se ridică braţele în sus, cu extinderea
lor
puternică.
Acţiune : hiperlordozarea şi mobilizarea centurii scapulare.
b) Pentru stări de hiperlordoză :
Exerciţiul 4 - În poziţie „patrupedă” : se execută o „rotunjire” a coloanei
pentru a
corecta lordoza → se execută în timpul expiraţiei. →
Exerciţiul 5 - În decubit dorsal : genunchii, flectaţi, se duc la piept → se
execută în
expiraţiei. Exerciţiul se poate „accentua” prin prinderea cu mâinile a spaţiilor
poplitee,
flectarea capului şi rularea corpului pe coloană.
Acţiune:delordozare, decontracturarea musculaturii abdominale, întinderea
musculaturii
spatelui.
Exerciţiul 6 - Din ortostatism, se execută aşa - zisul „mers al elefantului” :
trunchiul
aplecat, pasul stg. este însoţit de rotaţia şi aplecarea trunchiului pe aceeaşi parte, ca
şi de
balansul membrelor superioare spre stg. ; invers, la pasul dr.
Acţiune: mobilizarea puternică a coloanei, cu delordozare, mobilizarea
centurii
scapulare.
Exerciţiul 7- Din ortostatism, se ridică un genunchi la piept ; mâinile menţin
membrul
inferior respectiv → se execută în timpul expiraţiei (se poate ridica genunchiul cât
mai
sus).
Acţiune : delordozare, cu tonifierea musculaturii abdominale.
Exerciţiul 8 - Din ortostatism, cu picioarele uşor îndepărtate, se execută
uşoare
genuflexiuni, cu balansarea braţelor înainte şi înapoi (palmele semiânchise
„privesc”
înainte) ; plantele nu se ridică de pe sol.
Acţiune : corijarea lordozei şi relaxarea musculaturii centurii scapulare.
E. Corectarea poziţiei şi mobilităţii bazinului :
Exerciţiul 1 - În poziţie „patrupedă” : se avansează un genunchi către mâna
opusă, care
rămâne în sprijin pe sol, apoi celălalt → se execută în timpul inspiraţiei.
Acţiune : mobilizează bazinul şi relaxează musculatura abdominală (marele şi
micul
oblic).
Exerciţiul 2 - În poziţie „patrupedă” : inspiraţie profundă, cu deplasarea înapoi a
corpului,
până la atingerea taloanelor cu şezutul ; coloana se cifozează → revenirea se face
pe
timpul expirator.
Acţiune : mobilizează bazinul şi relaxează musculatura abdominală (marele şi
micul
oblic).
Exerciţiul 3 - În picioare, cu mâinile sprijinite pe un scaun sau pe o banchetă,
greutatea
corpului fiind repartizată în special pe mâini : se flectează uşor genunchii,
transferând
greutatea corpului pe membrele inferioare şi cifozându-se coloana ; se trece apoi
repede
în poziţia iniţială → se execută în timpul expiraţiei.
Exerciţiul 4 - În ortostatism, cu un picior aşezat pe un scăunel de înălţimea gambei
: se
execută o uşoară flexie pe genunchiul membrului inferior de pe sol.
Acţiune : reducerea lordozei lombare şi relaxarea musculaturii lombare.
Exerciţiul 5 - În ortostatism, cu spatele la cca 30 cm de un perete : se cifozeză
coloana
lombară până când aceasta ia contact cu peretele (corpul se sprijină astfel pe
perete) ; se
flecteză genunchii se caută să se treacă centrul de greutate al corpului pe
membrele
inferioare, eventual cu ajutorul braţelor care se sprijină pe acel zid .
Acţiune : decontracturarea musculaturii zonei lombare, cu schimbarea
poziţiei
bazinului.
Exerciţiul 6 - În ortostatism : subiectul îşi priveşte gleznele ( faţa anterioară a
articulaţiei
tibiotarsiene), aceasta fiind posibil numai cu tracţionarea spre posterior a bazinului
; se
plasează apoi mâinile în lojile renale, deasupra crestelor iliace, urmărind ca bazinul
să nu
se mai mişte ; apoi, capul şi spatele se redresează, căutându-se menţinerea
poziţiei
bazinului câştigată în prima fază a acestui exerciţiu.
Acţiune : învăţarea ţinutei corecte ortostatice a corpului, corectarea
contracturilor în
flexie ale şoldurilor şi corectarea lordozei.
Exerciţiul 7 - În ortostatism, cu vârfurile picioarelor îndepărtate 20 - 30 cm,
luându-se
punct fix solid pe picioare : se încearcă executarea unei rotaţii externe a
membrelor
inferioare, contractând fesierii ; în acest fel se şterge relieful acestora,
reducându-se
înclinarea bazinului → este aşa - numita „basculare a bazinului” descrisă de
Mensendieck.
Atenţie : poziţia trunchiului trebuie să rămână nemodificată, iar
musculatura
abdominală, relaxată !
Toate aceste exerciţii corectoare sunt complementare posturilor corectoare de
relaxare,
facilitatorii ale respiraţiei, care au fost descrise mai înainte. Dintre aceste exerciţii
vor fi
desigur selecţionate acelea care corespund nevoilor unui anumit pacient.
Programul de
exerciţii va fi progresiv ca intensitate → nu trebuie să obosească bolnavul. O mare
parte
din exerciţii nu este necesar să fie ritmate de respiraţie. Există câteva excepţii, care
au
fost indicate la exerciţiul respectiv. În afară de o serie de acţiuni specifice
locale, majoritatea exerciţiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui
abdominal,
pentru a permite executarea unei corecte respiraţii abdominale.
Exerciţiile corectoare au urmărit, după cum s-a putut constata, refacerea
posturii
fiziologice de respiraţie prin recâştigarea unui bun aliniament, asuplizarea
articulaţiilor
centurilor şi trunchiului, obţinerea destinderii peretelui abdominal, pentru a
permite
executarea unei libere şi eficiente respiraţii abdominale.
Destul de mult timp a fost neglijată sau dificil înţeleasă „pompa
musculară
respiratorie”, respectiv „forţele mobilizatoare ale structurii respiratorii”. În
fond,
respiraţia este asigurată de această pompă musculară care, ca şi restul
musculaturii
corpului, poate „obosi”, dar care poate fi tonifiată şi ea prin exerciţii specifice.
Nu
insistăm aici asupra cauzelor care conduc la „oboseala” pompei musculare
respiratorii,
ele fiind complexe şi ţinând de : travaliul ventilator, forţa musculară disponibilă,
eficienţa
muşchilor respiratori. În continuare vor fi abordate doar aspectele corecte de
antrenament
muscular respirator.
F. Exerciţii pentru tonifierea diafragmului şi a musculaturii respiratorii
propriu-
zis toracice :
Exerciţiul 1 - În decubit dorsal, cu genunchii flectaţi pe abdomen se aşează o
greutate cu
valori crescânde (se ajunge la 8 - 10 kg) ⇒ inspiraţie cu ridicarea abdomenului;
expiraţie
cu retragerea lui (este antrenat în special diafragmul posterior).
Exerciţiul poate fi cuplat cu poziţia Trendelenburg (picioarele caudale ale patului
ridicate
cu 50 cm).
Exerciţiul 2 - În decubit ventral, cu abdomenul pe o pernă mică şi mai dură → pe
baza
toracelui posterior se aşează o greutate (4 - 10 kg) ⇒ se respiră „tip abdominal”
(este
antrenat în special diafragmul anterior).
Exerciţiul 3 - În poziţie şezând pe un scaun, cu trunchiul flectat şi genunchii
îndepărtaţi
⇒ se respiră „tip abdominal”.
Exerciţiul 4 - În decubit lateral, cu o pernă sub spaţiul iliocostal, capul ridicat pe o
pernă,
braţul heterolateral se sprijină pe hemitoracele de deasupra pentru a-l „închide” şi a
se
dirija ventilaţia spre hemidiafragmul homolateral ⇒ se respiră „tip abdominal”.
Exerciţiul 5 - Tot în decubit lateral, cu membrele inferioare uşor flectate : a) se
execută o expiraţie foarte rapidă pronunţând litera „ f ” → se repetă de câteva
ori ; în acest exerciţiu diafragmul (în special cel homolateral) se ridică rapid, în
timp ce
toracele se „închide” concentric prin contractarea oblicilor.
b) se execută o inspiraţie profundă, urmată de două expiraţii rapide (prima
scurtă, a
doua mai prelungită), cu pronunţarea literei „ o ” → se repetă; abdomenul trebuie
să se
retracte la fiecare expiraţie ;
c) se execută o inspiraţie profundă, urmată de 3 - 4 expiraţii rapide → se
repetă de
câteva ori.
Exerciţiul 6 - Realizarea unor rezistenţe reglabile în calea coloanei de aer →
modalitatea
de creştere intensă a tonusului de contracţie a diafragmului :
a) inspiraţii pe nas, pe o nară, cealaltă presată cu degetul (continuu sau
cu
intermitenţă) ;
b) inspiraţii pe nas, repetate, scurte, succesive, ca atunci când este mirosită o
floare
sau când se adulmecă ;
c) inspiraţii pe gură, pronunţând un „ f ” aspirat, sau un „ s ” cu limba între
dinţi, sau
plasând un deget între buze → inspiraţiile se succedă fără pauză.
Trebuie menţinut că diafragmul prezintă o particularitate unică ⇒ este singurul
muşchi
din organism în care circulaţia nu numai că se suspendă în timpul contracţiei
izometrice,
ci creşte proporţional cu creşterea intensităţii acesteia (Donovan şi Colab).
Orice exerciţiu care urmăreşte tonifierea diafragmului sau creşterea amplitudini
sale de
mişcare trebuie realizat cu o cât mai bună relaxare concomitentă a peretelui
abdominal.
Anternamentul la efort
Cele mai comune metode de antrenament la efort sunt:
1. Mersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort.
Uneori, la
pulmonari este necesară adminstrarea concomitenta de O2, care va fi suspendată
pe
măsura adaptării treptate la efort. Mersul are unele avantaje ca procedeu de
antrenare:
este un exerciţiu fiziologic cu automatisme vechi şi stabile, este simplu, nu cere
explicaţii
deosebite şi nici vreo instalaţie specială, pune în acţiune mari grupe musculare.
Dozajul lui este însă mai relativ. Se dozează în general ritmul paşilor, distanţa
parcursă, durata de
mers, panta. O variantă a antrenamentului la mers, codificată, este „cura de
teren”
utilizată in staţiunile balneare.
2. Activităţile de autoîngrijire şi casnice. Pentru cei cu deficienţe
funcţionale
cardiopulmonare şi locomotorii severe, aceste activităţi pot reprezenta un efort
fizic
deosebit, la care este obligatoriu să-i reantrenam. Nu poate fi vorba să se treacă la
eforturi
mai mari, până când nu s-a obţinut o capacitate de efort suficientă cerinţelor
activităţilor
casnice şi proprii. Pentru o perioadă de timp, deci, aceste activităţi vor
reprezenta şi
scopul şi metoda reeducării la efort.
3. Urcatul scărilor şi pantelor - efort simplu, putând fi obţinut prin testarea la
scăriţă sau
prin suirea obişnuită a treptelor unei scări. Progresia se face în număr de trepte, ca
şi în
durata urcării. Acelaşi lucru la mersul in pantă: înclinarea acesteia, distanţa şi
ritmul de
mers sunt parametrii de încărcare a efortului.
4. Bicicleta ergometrică şi covorul rulant necesită existenţa instalaţiilor
respective, dar
au avantajul posibilităţii de dozare cu multă precizie şi, în plus, chiar de urmărire
a
modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori în timpul efortului.
Progresia
efortului se face prin durata, prin încărcarea rezistenţei la pedalaj sau prin viteza
de
derulare a covorului şi prin panta acestui covor.
5. Alergarea este probabil metoda cea mai utilizată- mai ales în profilaxie-
pentru
sedentari, dar ăi pentru pacienţi cardiopulmonari ajunşi deja prin antrenament
la o
anumită capacitate de efort. Ritmul de alergare, nivelul de ridicare a
genunchiului,
distanţa sau durata alergării sunt parametri de progresie a reantrenării la efort prin
această
metodă. Alergarea pe loc (care se poate executa chiar in casă) are un efect la fel de
bun ca
şi variantele alergării: săritura cu coarda şi săritura cu mingea.
6. Înotul în piscină este mult practicat in ultima vreme, datorită îmbunătăţirii
gradului de
confort al acestor locuri anume amenajate, plăcerii simţite la contactul cu apa,
efectelor
benefice ale apei calde si presiunii hidrostatice asupra musculaturii,
articulaţiilor,
circulaţiei periferice etc. Ridică unele probleme în ceea ce priveşte dozajul, fiind
greu de
apreciat gradul imersiei, mărimea efortului fizic la înot, cunoştiinţele în tehnica
înotului
7. Terapia ocupaţională, printre multiplele indicaţii pe care le are, poate fi şi o
metodă de
antrenare la efort, dacă sunt bine alese formele respective. În acest scop este
utilizată la
pacienţii cardiorespiratori şi locomotori.
8. Sportul terapeutic, larg folosit în kinetoprofilaxia capacităţii de efort, este şi
metodă
de elecţie pentru sedentari, dar reprezintă şi obiectivul final în reantrenarea la efort
a
bolnavilor cardiorespiratori şi locomotori. Alegerea celui mai adecvat sport, a
intensităţii
de practicare, a duratei şi stabilirea numărului de repetări ale sedinţelor sportive în
cursul
săptămânii reprezintă insuşi dozajul la efort. Cunoştiinţele tehnice asupra
sportului
respectiv au mare importanţă în aprecierea intensităţii efortului.
9. Munca. După ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa
fizică,
se consideră că acel efort de muncă va reprezenta, în continuare, cel mai bun
exerciţiu de
menţinere şi chiar de creştere treptată a capacităţii lui de efort.
Caracteristicile de care depinde eficienţa efortului fizic de antrenament sunt
intensitatea,
durata si frecvenţa. Cu cât aceşti parametri sunt mai reduşi, cu atât
eficienţa
antrenamentului este mai mică, şi cu cât sunt mai ridicaţi, cu atât antrenamentul
fizic este
mai eficient.
Intensitatea efortului la cardiaci şi pulmonari se recomandă să fie de 60-80% din
capacitatea funcţională testată a pacientului, dar ca să se înregistreze un efect
favorabil,
se va începe cu 25-50% din acesta. Treptat se va ajunge la 60-80% din consumul
maxim
de O2; un efort mai mare este periculos şi, în plus, nici nu mai aduce nici o
îmbunătăţire a
performanţei cardiace. Instalarea steady-state-ului pulsului are în general loc la
aceste
valori ale efortului.
Durata efortului la intensitatea arătată va fi de 10-20 minute, dar la începutul
antrenamentelor, pacientul oboseşte înainte de a atinge această durată,
datorită
decondiţionării fizice la efort. În această situaţie se vor aplica eforturi de scurtă
durată,
intermitente şi repetate (de ex. 3 minute de efort, urmate de pauză de 30-180 de
secunde,
ciclu care se repetă 30-60 minute).
Frecveţta şedintelor de efort este considerată ca fiind optimă atunci când acestea
sunt în număr de 2,2-3/săptămână, dacă este vorba de pacienţi cardiopulmonari
care
performează eforturi de intensitate şi de durate mai mari. Pentru pacienţii care nu
pot
executa decât eforturi de intensitate mai mici si pe durate mai scurte se
recomandă şedinte zilnice, uneori repetate chiar în cursul aceleiaşi zile(când efortul
este la nivel de
mobilizări din pat, mers prin cameră).
Metodica unei şedinte de antrenament la efort, când s-a ajuns să se lucreze la
intensităţi şi durate eficiente, împarte această şedintă în 3 părţi (W. Haskell):
- Prima parte (6-15 minute), este perioada de încălzire sau adaptare, cu exerciţii de
gimnastică generale lente, fără un efort deosebit, din decubit sau şezând, urmate
de mers prin sală într-un ritm în crestere continuă - de asemenea se pune accentul
pe exerciţiile de respiraţie ample.
- Partea a doua a programului este alcatuită din exerciţii propriu-zise de effort (la
bicicleta, alergare, covor rulant, scăriţă), care se desfăşoar conform celor discutate
mai sus, controlând reacţia pacientului la efort.
- Partea a treia marchează trecerea la starea de repaus, durează 5-10 minute şi are
rolul de a permite organismului o revenire lentă. Se execută mişcări uşoare de
membre, mersul relaxat, mişcări respiratorii. Această parte a programului este
necesară pentru a evita instalarea hipotensiunii brutale post-efort. Vasodilataţia
mare produsă de efort nu dispare brusc după ăncetarea acestuia, iar prin oprirea
contracţiei musculare din timpul exerciţiilor - care până în acel moment a jucat
rolul unei pompe periferice a sângelui - se va instala hipotensiunea, uneori
lipotimia şi chiar tulburările de ritm. Cele 5-10 minute ale perioadei de revenire
sunt în general suficiente ca acceleraţia pulsului să scadă, presiunea arterială să se
stabilizeze, căldura acumulată în efort să se disipeze, metaboliţii acizi din muşchi
să fie spălaţi.
Există în prezent aproape o unanimitate de păreri în privinţa efectelor
antrenamentului la
efort, pe care le sintetizăm în cele ce urmează:
∙ ameliorarea condiţiei psihice prin scăderea senzaţiei de dependenţă, prin
creşterea
încrederii în sine, prin dispariţia senzaţiei de teamă in faţa efortului.
∙ scăderea indicelui tensiune – timp a produsului dintre frecvenţa cardiacă şi
presiunea
sistolică, ameliorarea contractilităţii ventriculului, creşterea fracţiunii de ejecţie.
∙ creşterea suprafeţei alveolo-capilare de schimb, cu amelioararea raportului V/Q
- ameliorarea difuziunii O2.
∙ scăderea rezistenţei vasculare periferice∙ creşterea extracţiei de O2 la nivelul
ţesuturilor, cu îmbunătăţirea utilizării lui în
respiraţia tisulară
∙ scăderea amplitudinii denivelării segmentului ST în efort
∙ scăderea nivelului catecolaminelor serice şi lipidelor serice (mai ales
în
hiperlipoproteinemia IV), cu creşterea raportului dintre colesterolul inclus
în
lipoproteinele cu densitate mare şi colesterolul total.
∙ reducerea ţesutului adipos şi sporirea masei musculare
∙ creşterea capacităţii sexuale
∙ apariţia unor modificări favorabile în coagulare şi fibrinoliză.

BIBLIOGRAFIA:
1. Cinteza D., Marcu V. Recuperarea Medicală Cardio-Vasculară, Editura
Balneară, București 2011, P.13-14
2. Mahler D., Franco M.: Clinical application of cardiopulmonary exercise
testing, J. Cardio-pulmonary Rehabil., 1966/16/357-365
3. World Health Organization. Global status report on noncommunacable
diseases 2014. Geneva, 2014. http://www.who.int/nmh/publications/ncd-
status-report-2014/en/.
4. “Understand Your Risk of Heart Attack”. American Heart
Association.http://www.heart.org/HEARTORG/Conditions/HeartAttack/Un
derstandYourRiskofHeartAttack/Understand-Your-Risk-of-Heart
Attack_UCM_002040_Article.jsp#
5. ^http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular
health/cardiovascular-disease-risk-factors
6. Sacco R.L. et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients with Ischemic
Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare
Professionals from American Heart Association/American Stroke
Association Council of Stroke. In: Stroke, 2006, 23, p.577-617.
7. Glantz S.A., Parmley W.W. Passive Smoking and Heart Disease.
Epidemiology, Physiology, and Biochemistry. In: Circulation, 1991, 83, p.1-
12.
8. Stahre M. et al. Contribution of excessive alcohol consumption to deaths and
years of potential life lost in the United States. In: Preventing Chronic
Diseases., 2014, 11:130293.
9. Raevschi E. Mortalitatea cardiovasculară prematură în Republica Moldova.
Chișinău: Elan Poligraf, 2017. 162 p.
10.Global Burden of Metabolic Risk Factors for Chronic Diseases Collaboration.
Cardiovascular disease, chronic kidney disease, and diabetes mortality burden
of cardiometabolic risk factors from 1980 to 2010: a comparative risk
assessment. In: Lancet Diabetes Endocrinol. 2014, 2, p.634-647.
11.Finucane M.M. et al. Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic
Diseases Collaborating Group (Body Mass Index). National, regional, and
global trends in bodymass index since 1980: systematic analyses of health
examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and
9.1 million participants. In: Lancet, 2011, 377, p.557-67
12.American Thoracic Society, ATS Statement: Guidelines for the Six Minute
Walk Test-This offi cial statement of the American Thoracic Society was
approved by the ATS Board of Directors, March 2002.
13.Criner G. – Temple University. 6 minute walk testing în COPD: is it
reproducible?, 2011.
14.Williford HN, Sport K, Wang N, Olson MS, Blessing D. The prediction of
fitness levels of United States Air Force officers: validation of cycle
ergometry. Mil Med.1994;159:175-178.
15.Kraus W, Keteyian ST: Cardiac rehabilitation Ed Humana Press, 2005
16.American College of Sports Medicine Position Stand: The recommended
quantity and quality of exercise for developing and maintaining
cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults.Med
Sci Sports Exerc. 1998;30:975–991
17.S. Gielen, A. Mezzani, R. Hambrecht, and H. Saner CHAPTER 25 Cardiac
Rehabilitation, ESC Textbook of Cardio‐vascular Medicine, 1, 2009; 2(1)
18.Balady GJ, Ades PA, Comoss P, et al: Core components of cardiac
rehabilitation/ secondary prevention programs. A statemet for healthcare
professionals from the American Heart Association, Circulation, 2000, 102:
1069‐ 1073
19.Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, et al: Assessment of cardio‐vascular
risk by use of multiple‐risk‐factor assessment equations: a statement for
healthcare professionals from the American Heart Association and the
American College of Cardiology, Circulation. 1999;100:1481–1492
20.Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al: Smoking Cessation: Clinical Practice
Guideline, Rockville, Md: US Dept of Health and Human Services, Public
Health Service, Agency for Health Care Policy and Research, 1996
21.Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation,
and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med.
1998;158:1855–1867
22.Ruderman N, Devlin JT: The Health Professional’s Guide to Diabetes and
Exercise. Alexandria, Va: American Diabetes Association, 1995
23.Balady GJ, Ades PA, Comoss P, et al: Core components of cardiac
rehabilitation/ secondary prevention programs. A statemet for healthcare
professionals from the American Heart Association, Circulation, 2000, 102:
1069‐ 1073
24.Wenger et al. Cardiac Rehabilitation as Secondary PreventionNational Heart,
Lung and Blood Institute; 1995. AHCPR. 96-0672.
25.Bull Acad Natl Med. 2014 Mar;198(3):491-9. Cardiac rehabilitation:
physiologic basis, beneficial effects and contraindications. Bounhoure JP,
Bousquet M.
26.Piepoli MF et al. Eur J Carddiovasc Rehabil. 2010; 17: 1-17 Balady GJ et al.
Circulation 2007 115: 2675-2683
27.Journal of the American College of Cardiology, Volume 70, Issue 13,
September 2017, Cardiopulmonary Exercise Testing. What Is its Value?
28.Clin. Cardiol. 13, 555-565 (1990). Metabolic Equivalents (METS) in Exercise
Testing, Exercise Prescription, 21 and Evaluation of Functional Capacity M.
JETTE. K. SIDNEY. G. BLUMCHENT.
29.J Psychosom Res. 2000 Apr-May;48(4-5):443-54. Psychological treatments
in cardiac rehabilitation: review of rationales and outcomes. Linden W.
30.J Cardiopulm Rehabil Prev. 2010 Sep–Oct; 30(5): 289–298. The Treatment
of Obesity in Cardiac Rehabilitation Philip A. Ades, MD, Patrick D. Savage,
MS, and Jean Harvey-Berino, PhD