SENSIBILITATEA SI PRINCIPALELE SINDROAME SENZITIVE

1. Notiuni introductive:
A. Receptori:
Organe senzoriale specializate care inregistreaza modificari chimice si fizice in
interiorul unui organism si le converteste in impulsuri electrice
-din piele – exteroceptori ce conduc 4 tipuri de experiente senzitive (senzatii):
-cald/frig - termoceptori
-atingere/presiune - mecanoceptori
-durere - nociceptori
-din structurile somatice profunde – proprioceptori cu informatii cu privire la:
-pozitia corpului sau a partilor componente
-forta, directia si gradul de miscare a articulatiilor (kinestezia)
-senzatia de presiune (dureroasa si nedureroasa)
-vestibulul din urechea interna
Receptori cutanati:
-terminatii nervoase libere perifoliculare
-organe incapsulate:
-corpusculi tactili Meissner – piele neparoasa inclusiv buze si organe genitale
-corpusculi laminati Vater- Paccini – in zonele profunde la limita tes subcutanat si
transmit informatii despre presiune
-bulbi Krause – pentru rece
-corpusculi Ruffini – pentru caldura
-discurile Merkel la nivelul degetelor – atingere si presiune usoara
-fusuri neuromusculare:
-fibre musculare intrafusale
-eferente fibre 1a
-organe tendinoase Golgi:
-fibre nervoase subtiri ce inconjoara tendoane conjunctive
-incapsulate
-situate la limita tendon – muschi
-raspund la alungire avand prag de excitare mai ridicat decat fusurile
neuromusculare
Mecanismele senzatiei cutanate:
-teoria clasica- teoria specificitatii (von Frey): fiecare tip de senzatie cutanata este
deservita de un anumit tip de receptor, fiecare cu un anumit tip de fibra aferenta
-corpusculii Meissner – senzatia tactila
-discurile Merkel - senzatia de presiune
-corpusculii Ruffini – senzatia de cald
-terminatii in forma de bulb Krause – rece
-corpusculii Vater Paccini – vibratii
-terminatii libere – durere
-este valabila mai ales pentru durere ( dar specificitatea fibrelor nervoase ce conduc
durerea – Aδ si C nu este absoluta)
-teoria actuala certifica ca unele tipuri de receptori sunt stimulati de acelasi tip de stimul
sau invers ca stimularea unui receptor poate produce mai multe tipuri de senzatii
 -observatiile lui Kibler si Nathan privind raspunsul la diferiti stimuli a punctelor “calde”
si “reci” ( mici zone de piele care raspund predominant la stimularea termica producand
senzatia de cald sau rece)
-concluzia lor: receptorii cutanati au un grad relativ de specificitate in sensul in care ei
raspund preferential (au un prag mai scazut) la un anumit tip de stimulare
-in functie de comportamentul lor preferential, receptorii pot fi
-mecanoceptori
-termoceptori
-nociceptori
-studiile fiziologice: calitatea senzatiei depinde de tipul de fibre activat
-stimularea unei singure fibre senzitive dintr-un nerv periferic produce senzatii diferite
in functie de tipul de fibra stimulat si nu in functie de intensitatea stimulului
-frecventa de stimulare si numarul de unitati senzitive stimulate determina intensitatea
senzatiei
-frecventa stimulilor aferenti (fenomenul de sumatie temporala) este codificata de catre
creier in termeni de magnitudine sau intensitate
-pe masura ce intensitatea stimulului creste sunt activate mai multe unitati senzitive
(fenomenul de sumatie spatiala)
-localizarea durerii : activare simultana mai multe unitati senzitive alaturate
-stimularea unui punct cutanat poate duce la stimularea mai multor tipuri de receptori
-mecanismul de codificare (stimul-senzatie) este putin inteles:
-molecule speciale deschid canale cationice ce duc la deschidere de canale de Na
voltaj dependente care genereaza un PA
-fiecare tip de receptor are o anumita structura de membrana care faciliteaza
transmiterea unui anumit tip de stimul
B. Caile senzitive:
-in nervii cutanati senzitivi sau senzitivomotori predomina fibre nemielinizate si fibre
vegetative
-tipuri de fibre:
diametru VCS functie si simptome

• fibre A α si β 5-20 30-70 atingere, presiune

• fibre A γ 3-6 15-30 aferente fusuri neuromusculare

• Aδ 2-5 12-30 durere,temperatura(durere ascutita, lancinanta)

• B 1-3 3-15

• C 0.3-1.1 0.5-2 temperatura si durere(durere arzatoare, difuza)

Nervii cutanati contin:
• fibre proprioceptive localizate in nervii motori profunzi
• fibrele vegetative sunt:
• eferente (postganglionare) pt. mm. piloerectori, glande sudoripare si vase
• fibre aferente si eferente de la org. tendinoase Golgi
• fibre aferente subtiri ale durerii
Nervii spinali:
-31 de perechi
-format din unirea in canal a radacinii anterioare si posterioare (dorsale)
-toti neuronii senzitivi isi au karionul in ggl. radacinii dorsale
-prelungirile periferice ale lor constituie nervii senzitivi
-proiectiile centrale formeaza radacinile dorsale si intra in maduva spinarii
-fiecare radacina nervoasa contine fibre de la piele, muschi, tesut conjunctiv,ligamente,
tendoane, articulatii, oase, viscere ce se afla in segmentul de corp respectiv (somita)
-inervatie segmentara (dermatomere) in special pentru fibrele care nu conduc durerea
Radacinile dorsale spinale:
-in radacinile dorsale fibrele sunt rearanjate corespunzator functiei lor
-fibrele groase si mielinizate intra imediat medial de cornul posterior si se ramifica in
ramuri ascendente si descendente – proprioceptie de la fusuri neuromusculare
-rr. descendente si o parte din cele ascendente intra in cornul posterior in cateva
segmente inferior de locul de intrare si fac sinapsa cu neuronul II din cornul posterior ca
si cu celulele din cornul anterior - reflexele segmentare
-celelalte rr. ascendente merg prin coloanele dorsale fara statie ipsilateral spre nc.
gracil si cuneat din bulb
-fibrele in coloanele posterioare au o somatotopie pe masura ce ascensioneaza-fibrele
noi (cervicale) vin lateral
-fibrele cu origine in organele senzitive aducand informatii despre atingere,
presiune,vibratie, discriminare se afla in portiunea centrala in radacina dorsala
-fibrele subtiri nemielinizate ce aduc informatii termice dureroase – lateral in radacina
dorsala
GANGLIONUL RADACINII DORSALE:
-neuroni pseudounipolari
-procese aferente fac legatura cu mai multe organe receptoare
-procesele eferente intra in maduva si de aici catre nn secundar spinal/ TC
AFECTAREA RADACINII DORSALE:
-simptomatologia apare cand sunt afectate mai multe radacini dorsale
-tulburari de sensibilitate la nivelul unui dermatomer
-suprapunere mare intre dermatomere pentru atingere> termica/algica
N.B. – pentru stabilirea localizarii leziunii – examinarea sensibilitatii termice algice
COMPONENTELE CENTRALE SENZITIVO SENZORIALE
TRACTURILE SPINOCEREBELOASE:
-aferente de la organele neuromusculare catre spinocerebel (vermis/paravermian)
-POSTERIOR:
-fibre rapide 1a de la fusuri neuromusculare si organe tendinoase Golgi
-colaterale numeroase inclusiv catre neuronii din cornul anterior
-la nivel cervical, toracal si sacrat se termina la nivelul unui nc. columnar C8- L2 – nc
Clarke = nn II
-eferentele nn din acest nucleu – fasciculul spinocerebelos posterior
-ipsilateral prin PCI catre spinocerebel (vermis)
-ff cervicale prin fascicul cuneat catre nc cuneat accesor bulbar
-ANTERIOR:
-sinapsa ff aferente 1a cu nc funiculari corn post - nn II
 -axonii merg ipsilateral si contralateral ascendent catreTC si apoi posterior prin PCS
catre spinocerebel (fascicul direct/incrucisat spinocerebelos anterior)
-functie inconstienta
CORDOANELE POSTERIOARE:
-pozitia unor segmente (simtul kinestezic)
-tensiunea musculara
-greutatea corpului in picioare - constienta
-miscarea unui segment in articulatii – constienta
-informatii transmise de la nivelul R muschi, tendoane, fascii, capsule articulare si
corpusculi Vater Paccini si corpusculi Golgi
-al doilea neuron in nc bulbari inferiori Goll si Burdach
-fibre sacrate medial si cele cervical lateral pe masura ce urcam
-fascicul gracil (Goll) medial si cuneat (Burdach) lateral
-de la nivel bulbar sub forma de lemniscul medial catre nc. VPL talamic contralateral;de
la VPL talamic prin capsula interna (posterior de tracturile corticospinale) si corona
radiata catre cortexul senzitiv
-lezarea cordoane posterioare:
-ataxie senzitiva
-tulburari simtului kinestezic
-agrafestezie
-astereognozie
-tulburari discriminare tactila
-afectarea simtului vibrator: dgn diferential cu afectarea lemniscul medial, talamic,
girus postcentral
Fasciculele spinotalamice:
-fibrele nemielinizate sau subtiri mielinizate intra in maduva prin partea laterala a
cornului posterior si fac sinapsa cu nn. secundar senzitiv in segmentul sau cu doua
segmente mai jos de locul de intrare
-celulele din cornul posterior trimit prelungiri (fibre senzitive secundare) care
ascensioneaza ipsilateral (spinotalamic lateral) sau decuseaza si trec contralateral
(spinotalamic anterior)
-spinotalamic anterior – aduce informatii legate de presiune/tactile
-somatotopie in fasciculul spinotalamic anterior:
-medial - presiunea profunda
-lateral – tactila
-spinotalamic lateral – aduce informatii legate de durere/ cald/rece
- in functie de provenienta lor (invers ca in cordoanele posterioare)
-medial fibrele cervicale
-lateral cele sacrate
CONTINUAREA FASCICULULUI SPINOTALAMIC LATERAL
-impreuna cu lemnisculul medial din bulb formeaza lemnisculul spinal
-prin lemnisculul spinal catre talamus VPL si apoi spre cortex
-principala cale a durerii
-ligatura sa – cordotomie selectiva in durerea neuropata dar exista si transmitere
spinospinala
ALTE TRACTURI AFERENTE SPINALE:
 -origine in ggl. radacinii dorsale apoi prin funiculul anterolateral spinal:
-spinotectal
-spinoreticular
-spinoolivar
-spinovestibular – in maduva cervicala > C4 si reprezinta o colaterala a
fasciculului spinocerebelos posterior
Conexiunile trigeminale:
-Nervul V mediaza senzatiile cutanate ale fetei si capului (tactila, durere si temperatura)
-dupa ce intra in punte, fibrele pentru durere si temperatura se intorc inferior si trec prin
bulb (tract trigeminal descendent) pentru a ajunge nc tractului spinal al n. V (C2- C3
medular), acolo unde se continua cu cornul posterior medular
-axonii nn. din nc. tract spinal al V decuseaza si ascensioneaza ca lemniscul trigeminal
in partea mediala a tractului spinotalamic lateral catre nc VPM talamic
Conexiunile spinotalamice:
-complexul talamic posterior primeste fb din lemnisculul medial, trigeminal si spinal si
se proiecteaza catre cele 2 arii somatosenzoriale (S1 si S2) VPL – pt. spinal si medial si
VPM – pentru tractul trigeminal
-S1- cortex postcentral (ariile Brodmann 3, 1 si 2)
-are aferente de la nc VPL si VPM
-somatotopie cu piciorul deasupra si fata inferior (homunculus senzitiv)
-informatii mai ales tactile si proprioceptive (lemniscul medial) si are rol in
discriminarea tactila
-S2 – partea superioara a fisurii sylviene, adiacente insulei
-localizare mai putin precisa dar
-fata are reprezentare superioara si piciorul inferior
-participa si girusul precentral, lobul parietal superior
-S1 si S2 au si functii motorii
Notiuni semiologice :
Terminologie:
-anestezie: lipsa totala a tuturor formelor de senzatii
-hipoestezie :pierderea partiala a tuturor formelor de senzatii
-lipsa sau diminuarea unui anumit tip de senzatii este indicat de prefix:
-termoanestezie
-termohipoestezie
-analgezie
-hipoalgezie
-anestezie tactila
-pallanestezie (lipsa simtului vibrator)
-hiperestezie : cresterea sensibilitatii cutanate la diferiti stimuli
-hiperpatie: hiperestezie cu caracter neplacut sau extrem de dureroasa mult timp dupa
aplicarea stimulului
-allestezie: cand stimuli durerosi sau tactili aplicati de aceeasi parte cu un deficit
hemisenzitiv este perceput in aria corespunzatoare de partea opusa sau la distanta de acel
stimul dar ipsilateral (apare si la normali)
Examinarea sensibilitatii – principii generale
-dificila (se prefera a fi efectuata la debutul examenului neurologic)
 -variabilitate (grad de atentie, nivel intelectual, educatie, sugestibilitate, mod de
examinare etc.)
-screening: daca pacientul nu are simptome sugestive se testeaza simtul vibrator si
postural in degete (mb. superior si inferior), perceptie tactila fina dureroasa pe fata,
trunchi si membre, proba Romberg
-completa: daca are simptome sau exista atrofii localizate sau deficit motor,
ataxie, modificari articulare sau ulcere cutanate
-simptome prezente cu examen clinic normal – axoni afectati partial
-examen clinic anormal fara simptomatologie – afectare progresiva
-se incepe cu segmentul de corp anormal (dinspre zona afectata spre zona normala)
-se incepe examinarea dinspre distal spre proximal
-se compara stanga – dreapta
-demonstratie, apoi testare si in final verificare
-alte semne neurologice:
-ROT
-ataxie
-deficit motor
Simptomatologie
-confuzie “membru amortit” – membru cu deficit motor
-simptome pozitive prin afectare partiala a fibrelor nervoase:
-parestezii, disestezii, allodinie ( un anumit tip de stimul produce un alt tip de
senzatie) in functie de tipul de fibre afectat:
-fibre groase - amorteli, furnicaturi, pseudocrampe
-fibre subtiri – arsura, cald, rece
-sistemul lemniscal medular – banda constrictiva
-fibre mici – durere lancinanta
-leziune partiala nervi periferici - hiperalgezie
-parestezii permanente – leziune cai senzitive
-parestezii tranzitorii – postcompresie, secundar scaderii transportului
axonal/ anxietate cu hiperventilatie si fara lezare cai senzitive
-varsta: varstnicii au o scadere a perceptiei senzitive (mai evidenta pentru simtul
vibrator) datorita pierderii de neuroni din ggl. radacinilor posterioare sau din coloanele
dorsale medulare
Testarea sensibilitatii:
-examenul sensibiliatii tactile:
-cu un tampon de vata
-cu fire de par von Frey – mai precisa
-partile de corp acoperite de par/ regiuni cu tesut epidermoid de tip cornos
-fenomenul de adaptare
-examenul sensibilitatii dureroase:
-stimuli nociceptivi (ac ascutit steril)
-trebuie sa raporteze senzatia de durere ascutita nu doar atingerea
-o atingere pe secunda si nu in acelasi loc (pentru a evita sumatia)
-imposibil de aplicat aceeasi intensitate
-mai precis – algezimetru
-examenul durerii – presiune profunda:
 -presiune pe tendoane, muschi, oase
-apare durere chiar daca senzatia superficiala este diminuata
-frecvent afectata in tabes dorsalis- deformari articulare
Testarea sensibilitatii termice:
-test rapid
-testarea completa:
-piele expusa la aer inaintea examinarii
-eprubete cu termometru cu apa calda (45 grade Celsius) si rece (20 grade Celsius)
-testarea calitativa / cantitativa – diferenta de temperatura perceputa de pacient
Testarea sensibilitatii proprioceptive mioartrokinetice :
-examinarea simtului miscarii si a pozitiei diferitelor segmente ale corpului
-pentru membrele superioare – testul bratelor intinse cu ochii inchisi
-pentru membrele inferioare – proba Romberg
-mai specifice:
-distal
-miscari lente
-unghiuri mici
-degetul 4 si 5
Testarea simtului vibrator:
-combina atat senzatia tactila cat si simtul unor presiuni variabile
-diapazon 128 Hz
-tulburata in afectiuni difuze ale nervilor periferici, coloane dorsale,lemniscul medial sau
talamus
Testarea simtului discriminativ:
-incapacitatea integrarii senzitive in absenta tulburarilor de sensibilitate primara
-discriminarea tactila
-localizarea cutanata - topognozia
-grafestezia
-aprecierea texturii, marimii si formei obiectelor – hilognozia/ stereognozia
SINDROAMELE SENZITIVE:
1.Sindromul senzitiv datorat unei mononeuropatii:
-zona de afectare senzitiva este mai mica decat aria anatomica inervata
-zona de pierdere a sensibilitatii tactile este mai mare decat cea a sensibilitatii dureroase
(lipsa de colateralizare si lipsa de suprapunere a unitatilor senzitive)
-apare o zona centrala de pierdere totala si o zona periferica de pierdere partiala a
tipurilor de sensibilitate (mai putin cea a presiunii profunde si a miscarilor pasive)
Mononeuropatii:
-compresive (fara tulb termice, dureroase si vegetative)
-Ischemice si procaina afecteaza predominant fibrele termoalgice
2. Sindroamele senzitive datorate unei polineuropatii:
-pierdere de sensibilitate bilaterala distala simetrica “in manusi” si “ in ciorap”
-de obicei este afectata preferential un anumit tip de sensibilitate
-afectare predominant fibre groase mielinizate
-afectare predominant fibre subtiri mielinizate sau nemielinizate
-este insotita de areflexie sau hiporeflexie
-deficitul motor daca este prezent este simetric
 3.Sindroamele senzitive datorate unei radiculopatii:
-pierderea sensibilitatii in cadrul unui dermatomer
-reflexele tendinoase si cutanate regionale sunt afectate
-daca este durere ea este agravata de miscarea coloanei, are caracter lancinant
4.Tulburare sensibilitate in poliradiculopatii:
-deficit motor asimetric ce intereseaza atat zona proximala cat si distala dar diferentiat
-tulburare sensibilitate asimetrica
-reflexe abolite in regiunea radacinilor afectate
5. Tulburare sensibilitate datorata unei afectari a ganglionului senzitiv
-implica toate tipurile de sensibilitate
-partile proximale ale corpului sunt afectate
-ataxie
6. Tulburarile de sensibilitate din tabes:
-tip special de poliradiculopatie/ ganglionopatie sau afectare medulara
-frecvent intalnita in neurosifilis sau diabet zaharat
-pierdere predominant a sensibilitatii vibratorii si a pozitiei la nivel crural
-tulburari de mers
-proba Romberg pozitiva
-areflexie
SINDROAME SENZITIVE DATORATE AFECTARII DIFERITELOR STRUCTURI
SI CAI SOMATOSENZORIALE
a) sau b)
afectarea corticala sau subcorticala a ariei senzitivomotorii corespunzatoare mainii
sau piciorului produce parestezii /amorteala in membrul contralateral predominant distal;
lez iritativa poate produce crize focale senzitive
c)afectarea imediat sub talamus produce o scadere a calitatii tuturor senzatiilor la
nivelul membrelor contralaterale
d)daca toate caile sunt afectate cu exceptia celor pentru durere si cald/rece atunci exista o
hipoestezie pe hemicorpul contralateral cu exceptia senzatiilor de cald/rece sau durere
e)afectare lemniscul trigeminal sau spinotalamic lateral in TC conduce la scaderea
perceptiei durerii sau cald/rece pe hemicorpul contralateral (inclusiv fata)
f)afectarea spinotalamic anterior si lemniscul medial – afectarea tuturor senzatiilor
cu exceptia cald rece/temperatura la nivelul hemicorpului contralateral
g)afectarea nucleului spinal si tractului spinal al n.V duce la afectarea senzatiei
dureroase si cald rece la nivelul fetei ipsilaterale si hemicorpului contralateral
h)afectarea cordoanelor posterioare – scaderea simtului vibrator si kinestezic si
ataxia membrelor ipsilaterale
i)daca este afectat cornul posterior atunci este afectata ipsilateral doar perceptia
cald/rece si durere
j)afectarea mai multor radacini posterioare apropiate duce la dureri radiculare,parestezii
si hipoestezie pentru toate modalitatile in regiunea respectiva +hipotonie, areflexie si
ataxie
7. Tulburarea de sensibilitate datorata afectarii medulare:
-sindromul de transectiune medulara:
-pierderea tuturor senzatiilor sub un anumit nivel(cam la 2 nivele mai jos decat leziunea)
-cervical – tetrapareza/ toracal – parapareza
 -in faza subacuta exista o discrepanta intre nivelul leziunii si nivelul tulburarii de
sensibilitate, aceasta ascensionand pe masura ce leziunea avanseaza
-tipul de leziune ce progreseaza din periferie spre centru afectand initial fibrele
termoalgice pentru membrele inferioare
-sindromul de hemisectiune (Brown-Sequard):tulburari sensibilitate termica si algica pe
partea contralaterala leziunii(sub leziune cu 1- 2 segmente ) si a sensibilitatii
proprioceptive de partea leziunii
sindromul siringomielic :
-tulburari sensibilitate segmentara termica si algica uni sau bilaterala cu pastrarea celei
tactile
-amiotrofii segmentare
-pierdere segmentara de reflexe
sindromul posterior (tabetic):
-pierderea sensibilitatii vibratorie si mioartrokinetice sub nivelul leziunii
-ataxie senzitiva, tulburari de mers (nocturn),proba Romberg pozitiva
-astereognozie
-agrafestezie
-tulburari de discriminare tactila intre 2 stimuli
-fara tulburare sensibilitate termica sau algica
-poate mima sindromul cortical parietal dar apare si tulburare sensibilitate vibratorie
sindromul mielopatic anterior:
-etiologie: infarct artera spinala anterioara
-pierdere sensibilitate termica si dureroasa sub nivelul leziunii fara afectare proprioceptie
-nivel de sensibilitate
-paralizie spastica
8.Tulburarile de sensibilitate datorate afectarii trunchiului cerebral:
-tulburare alterna de sensibilitate adica pierdere sensibilitate termica si algica pe jumatate
de fata si pe jumatatea contralaterala de corp
-prin interesare lemniscul trigeminal ipsilateral sau a nucleului si a tractului spinotalamic
lateral
-afectare nervi cranieni, ataxie cerebeloasa, tulburari motorii
9.Sindromul talamic (Dejerine- Roussy):
-pierderea tuturor senzatiilor pe jumatatea contralaterala de corp
-cea mai afectata este sensibilitatea proprioceptiva
-odata cu vindecarea apare durere spontana sau discomfort pe partea afectata
-hipoalgezie cu hiperpatie
10. Tulburarile de sensibilitate datorate lezarii lobului parietal:
-fara tulburari de sensibilitate primara
-atopognozie
-asterognozie
-agrafestezie
-tulburare discriminare doua puncte
-inatentie tactila
11. Tulburarile de sensibilitate in histerie:
-hemianestezie completa
-reducere simultana a auzului, vazului si gustului pe jumatate de corp
-scaderea sensibilitatii vibratorii pe jumatate de stern
-anestezia unui intreg membru
-tulnurare de sensibilitate bine delimitata/ care nu respecta reguli anatomice
-neconsecventa de la o examinare la alta