Tratamentul psihoeducațional familial

Background
Psihoeducația familială (PF) nu este o terapie de familie, ci mai degrabă o strategie pentru tratarea
unei boli cronice de invaliditate și a unei boli cronice care este cel mai bine definită ca o afectare
funcțională a creierului.
Noțiunea centrală a psihoeducației familiale se referă la faptul că familiile și alte grupuri sociale pot
fi instruite pentru a crea un mediu interacțional care să compenseze, și poate corecta parțial, dizabilitatea
funcțională a unui membru din grup.

Efectele dezinstituționalizării
Aceste efecte sunt resimțite de către două grupuri: clinicienii din comunitate și familii.
Din cauza restricțiilor bugetare, familiile au fost nevoite să înlocuiască majoritatea funcțiilor
îndeplinite de spitalului de stat: aprovizionarea cu hrană, îmbrăcăminte și adăpost, monitorizarea
simptomelor, gestionarea respectării medicației, controlarea comportamentelor bizare și periculoase.

Terapia cu mai multe familii (MFT)

O diferență majoră între PF și MFT este aceea că în cadrul MFT familiile erau atât de unite între ele
încât mesajele de vină venite din partea terapeuților erau neutralizate, iar sprijinul emoțional direct și
oportunitățile de tranzacționare a tehnicilor de succes pentru gestionarea comportamentului legat de boală
au dominat discuțiile.
MFT nu a fost riguros demonstrată, rămânând o practică esoterică.
Suportul social pentru familii poate fi o variabilă importantă în determinarea rezultatelor, deoarece
tulburările mintale tind să ducă familiile spre izolare, chiar și abandon sau respingere.
Izolarea socială poate fi asociată cu morbiditatea, inclusiv cu depresia, boli de inimă și schizofrenia.

Terapia medicamentoasă și cercetarea biologică

Tranchilizantele și antipsihoticele blochează dopamina în timpul sinapsei dintre neuroni, blocând
astfel propagarea interneuronală a activității electrice pe căile cheie din creier.
Progrese recente în tehnicile imagistice ale creierului au relevat că mărirea ventriculară apare la
unul din trei pacienți cu schizofrenie. Deoarece cicatrizarea cerebrală a fost observată în zonele adiacente
ventriculelor, este posibil ca factorul comun care explică fenomenul să fie o infecție sau trauma care a avut
loc în timpul copilăriei.
Alte tehnici care permit observarea in vivo a fluxului de sânge cerebral și a metabolismului cerebral
regional dezvăluie că există niveluri scăzute de circulație sanguină și metabolismul glicemiei la lobii
frontali ai pacienților; și niveluri ridicate de activitate în lobii temporal și occipital.

Factori psihosociali și cursul bolii

Cea mai importantă lucrare în acest domeniu a apărut în cadrul Institutului de Psihiatrie Socială din
Londra, ipotezând că factorii afectivi ar putea cauza recidiva, astfel ei au creat un factor pe care l-au numit
„emoție exprimată”.
George Brown și colaboratorii au urmărit pacienți timp de 9 luni și au observat că atunci când
nivelul de emoție exprimată este ridicat, probabilitatea de recidivă este mai ridicată.
Emoția exprimată constă dintr-un aspect atitudinal, opinii extrem de critice despre pacient și o
componentă comportamentală, tendința de a fi suprasolicitat; foarte protector, atent sau reactiv în raport
cu pacientul.

1
 PF include alte două domenii de cercetare:
1. efecte asupra familiei cauzate de faptul că au un membru bolnav.
2. rețeaua socială a pacientului și a familiei.

1. Efecte:
- tensiune cronică și frică,
- perturbarea somnului,
- epuizarea financiară,
- confuzie,
- limitarea contactelor sociale,
- interferență cu rutina zilnică,
- lipsa de atenție pentru ceilalți frați,
- conflicte conjugale,
- depresie,
- exacerbarea condițiilor medicale,
- vinovăție,
- confuzie,
- furie,
- demoralizare,
- respingerea pacientului.
2. Pacienții schizofrenici sunt mai izolați decât semenii lor.
Explicația pentru acest proces este complexă, dar probabil include retragerea contactului și a
sprijinului de către prieteni și rudele extinse și inițiativa socială redusă de către membrii familiei, ca efecte
secundare ale rușinii și preocupării cu pacientul.
Pare probabil ca sprijinul social atenuat să conducă la pierderea capacității de coping adaptive
pentru membrii familiei și agravează efectele sarcinilor îngrijitoare.

Ipoteza atenție-excitație
Kraepelin susținea că schizofrenii au afectată capacitatea de a controla atenția: ei selectează stimuli
irelevanți, schimbă setul atențional necorespunzător și au dificultăți în a rămâne alertă în timpul sarcinilor
cognitive.
Mai mult de cât atât reglarea excitației este afectată, astfel încât pacienții sunt vulnerabili în condiții
de stres ușor.
Atenția este influențată de excitație. Atunci când nivelul de excitație este moderat, atenția este
îmbunătățită; dar când nivelul de excitație este ridicat, atenția începe să se deterioreze rapid.
Sunt cunoscute două metode pentru a ajuta reglarea excitației și a atenției: medicamentele
antipsihotice și reducerea intensității, negativității, cantității și complexității stimulilor din mediul
înconjurător.
Un nivel ridicat al emoției exprimate este asociat cu un nivel ridicat al excitării psihofiziologice.
Acest concept sugerează o abordare clinică: combinarea medicamentelor antipsihotice cu un
program pentru familii care să-i ajute să reducă nivelul de intensitate și complexitate din casele lor și astfel
să recidiveze poate fi întârziat, redusă severitatea sau poate fi eliminată în întregime în cazul pacienților
mai puțin bolnavi.
Componente ale abordării:
- educarea familiei în ceea ce privește tulburarea.
- asigurarea suportului și îndrumării pe o perioadă îndelungată după un episod.

2
Familiile sănătoase/ bine funcționale
Asumpția din terapia pentru familie, din abordările psihoeducaționale: familia se află în interval
normal de funcționare, până este demonstrat clar opusul. Un rezultat mai bun pentru membrul bolnav este
mai probabil să apară când membrii familiei fac ajustări compensatorii pentru viața de zi cu zi, determinate
de caracteristicile bolilor.
Clinicienii psihoeducaționali ai familiilor, pot întâlni atât familii foarte funcționale, cât și foarte
disfuncționale.

Dimensiuni funcționare optimă familie (cu existența schizofreniei)

1.Granițe
Persoana cu schizofrenie e sensibilă la suprastimulare, așa că e necesar ca structura familiei să aibă
un set de granițe flexibile între pacient și familie. Asta înseamnă că ceilalți membrii pot continua să
implice persoana în activități, dar să îi respecte nevoia de reglare a stimulării.
Granițele trebuie puse ținând cont de celălalt și fără a-l face să se simtă respins și abandonat, trăiri
care care pot crește simptomatologia. Părinții trebuie să aibă grijă să acorde atenție și celorlalți frați, iar
soții să găsească un echilibru, nevoile maritale fiind puse pe plan secund față de de cele ale copilului care
are tulburarea.
2.Comunicarea
Se realizează la 2 niveluri:
1.E nevoie să se realizeze o acomodare, ținundu-se cont de nivelul cognitiv al persoanei cu
schizofrenie.
-Comunicarea trebuie să se realizeze clar, direct, concret și specific, la nivel moderat, tonul să fie calm.
-Abordare Bowen: este mai ușor pentru persoanele cu disfuncții ale atenției să urmărească conversațiile
dacă înțeleg cine, ce și de ce spune ceea ce spune.
2.Celălalt nivel se referă la comunicarea care are loc între membrii familiei. Schizofrenia poate
duce la apariția tensiunilor, dezacorurilor, și la generarea de conflicte.
- Strategii folosite: evitarea învinuirii, exprimarea clară a cererilor, acceptarea vulnerabilității, rămânerea la

subiect.
3.Structură
În familiile, cu un membru cu schizofrenie, care funcționează într-un mod sănătos, au o ierarhie
clară, astfel încât regulile pot fi stabilite și respectate. Structura clară tinde să risipească tensiunea, să
reducă cicăleala, criticismul și interacțiunea, induce claritate și predictibilitate în viața familiei.
4.Cunoștințe și abilități de coping
Familiile cu adevărat sănătoase trebuie să aibă:
1.Informațiile disponibile despre tulburarea în sine
2.Abilități de coping specifice acelei tublurări sau ale altora(contraintuitive, dar dezvoltate).
Resursele importante pentru familie: îndrumare, informaționale, tratament, suportul colegiilor.

Familia disfuncțională
Sunt 2 niveluri ale familiei disfuncționale care se află în legătură cu dezvoltarea simptomului:
1.Etiologia
2.Cursul bolii
În familiile în care există un nivel ridicat de complexitate și intensitate, în special în intonația
negativă, e mai probabil să apară excitare fiziologică, care să ducă la apariția simptomelor la membrul cu
boala.

3
 Emoția exprimată - tendința critică și de supraimplicare - a familiei, e văzută ca un eșec de adaptare
față de un dezastru cronic sau ca eforturi realizate pentru a câștiga controlul asupra bolii rudei, și nu ca o
disfuncție primară a familiei.
Clinicienii care lucrează cu familii din populația generală, se pot aștepta să întâlnească familii cu
sisteme patologice. Conform lui Anderson, aceste familii pot beneficia de abordarea psihoeducațională.

Evaluarea funcționării sistemului

Procesul evaluării este format din trei elemente:
1) Evaluarea crizei;
 Determinarea situației prezente;
 Identificarea evenimentelor stresante;
 Adresarea unor întrebări membrilor de familie în legătură cu ce fel de ajutor ar dori să primească;
2) Evaluarea modului de a reacționa al familiei la boală și sistemul tratamentului;
 Identificarea istoricului emoțional al familiei;
 Determinarea modului în care fiecare membru de familie a încercat să facă față situației;
3) O scurtă evaluare a familiei;
 Identificarea stilului de interacțiuni, structura alianțelor, tiparele de comunicare, strategiile de
coping și a resurselor rețelei sociale;

STABILIREA OBIECTIVELOR
O caracteristică importantă a modelului psihoeducațional de tratament este că obiectivele
tratamentului sunt negociate explicit și deschis cu toți participanții la ședințele de psihoterapie. Obiectivele
sunt secvențiale în implementarea lor și circular-dependente. Abordările (single-family și multi-family) au
două obiective imperative: prevenirea recidivei și integrarea treptată a pacientului la cel mai înalt nivel
posibil de participare în viața comunității.
Funcționarea pacientului este imposibilă fără a stabili mai întâi simptomatica și „rezistența la stres”.
După stabilirea unor obiective generale, există un alt proces de stabilire a obiectivelor, care rezultă din
scopul creării echipei de tratament. Clinicianul ia în considerare doleanțele tuturor membrilor familiei,
inclusiv ale pacientului, prin exercitarea lor așteptându-se la rezultate scontate.
Obiective secundare
1. Crearea unei echipe de tratament ce include membrii-cheie ai familiei, fiind abordate obiectivele clinice.
2. Gestionarea interacțiunii în familie și stresurile ce o afectează, reducând povara familiei la minimum.
3. Furnizarea informațiilor despre tulburarea psihiatrică și stabilirea unui set de linii directoare clare și
funcționale, de urmat pentru membrii familiei, în scopul atingerii obiectivelor principale.
4. Asigurarea continuității îngrijirii oferite pacientului și familiei.
5. Dezvoltarea unei rețele sociale pe o durată îndelungată, ce ar susține familia și obiectivele clinice fie
prin recrudescență (emersiune) sau extinderea rețelei naturale a familiei (în formatul single-family), fie
prin organizarea de către echipa clinică (în formatul multi-family) a unei rețele de familii afectate.
Obiective nerealiste includ așteptări ca pacientul să se refacă imediat, ca el sau ea să devină independent
de tot sprijinul, ca pacientul să nu aibă simptome. Prin negociere respectuoasă între clinician și membrii
familiei se vor stabili versiuni mai realiste a obiectivelor familiei.

STRUCTURA PROCESULUI TERAPEUTIC

Formatul și structura sesiunilor
Un aspect fundamental al acestui model rezultă din cercetările privind schizofrenia, care implică
stresul interpersonal și stresul de mediu (intensitate emoțională și schimbare rapidă), deoarece riscul
principal predispune la recidivă. Fiecare fază a abordării are diferite aranjamente optime, în funcție de
nevoile specifice ale pacientului și obiectivele de tratament, care se aplică în acea fază.

4
Workshop-ul educațional
Formatul acestor ateliere diferă de cel al sesiunilor de terapie prin faptul că se desfășoară într-o
manieră informativă prin prelegeri și discuții, cu un aranjament de scaune ca în clasă, și se utilizează pe
larg instrumentele audiovizuale, în special pentru a ilustra concepte despre: funcția creierului, efectele
medicamentelor, simptome și semne. Informațiile sunt prezentate prin înregistrări video de calitate
profesională, cu pauze dese pentru întrebări și discuții. În timpul pauzelor și după prânz, există multe
oportunități de contact social informal între familii și între familii și clinicieni.

Faze de reintrare și reabilitare social-profesională

Formatul single-family Formatul multi-family

• un clinician se întâlnește cu familia, • aceleași familii care au participat la atelier împreună,

incluzând pacientul ori de câte ori este
posibil;
• ședințele au de obicei o oră;
• întâlnirile au loc o dată la două
săptămâni;
• aceste formate de bază continuă timp de
cel puțin 12 luni.
• după ce faza de reabilitare a atins
rezultate, de obicei după 18-24 de luni,
devine posibilă reducerea frecvenței
sesiunilor la intervale de trei sau patru
săptămâni.
incluzând și pacienții, încep întâlnirile cu ambii
clinicieni în mod regulat;
• ședințele durează de obicei 1-1 / 2 ore, și uneori mai
mult.
• întâlnirile au loc o dată la două săptămâni, deși unii vor
trebui să se întâlnească săptămânal timp de patru până
la șase săptămâni pentru a stabili coeziunea;
• aceste formate de bază continuă timp de cel puțin 12
luni.
• după ce faza de reabilitare a atins rezultate, de obicei
după 18-24 de luni, devine posibilă reducerea frecvenței
sesiunilor la intervale de trei sau patru săptămâni.

STRUCTURA UNEI SESIUNI

Deși nucleul terapeutic al acestei secvențe constă din etapele IV-X, totuși etapele I-III sunt
esențiale. În I-a fază, clinicianul face o încercare empatică de a evita începerea ședinței cu lamentări ale
membrilor familiei despre eventuale evenimente sau sentimente negative. Este important ca toți
participanții să se pronunțe, chiar dacă pacientul sau un membru al familiei poate aduce o contribuție
nesemnificativă/ superficială.
A II-a și a III-a etapă implică revizuirea succesului sau a neajunsului sarcinii atribuite în ședința
anterioară. Este necesară informația suplimentară despre alte evenimente intervenite pentru a identifica
tensiunile neprevăzute asupra familiei sau pacientului.
Etapa a IV-a presupune plasarea problemei într-o perspectivă care o raportează la realitățile
schizofreniei ca boală, implicând interferența fenomenelor psihosociale cu consecințele lor probabile
pentru un individ cu schizofrenie.
Etapele IV și V sunt strâns legate: cele mai multe probleme apar ca urmare a efectelor mai mult
sau mai puțin evidente ale tulburării și pot fi abordate prin una sau două metode clinice.
În etapele VI-X urmează aplicarea unor abordări bine testate privind rezolvarea problemelor și
abilitățile de comunicare, etapele menționate reprezentând nucleul tehnic al abordării psihoeducaționale.

Tratamentul medicamentos
Rolul medicamentelor antipsihotice rămâne central în psihoeducația pacienților cu schizofrenie.
Cauzalitatea recidivelor este diversă, frecvent fiind medicația necorespunzătoare. De aceea, metodele
psihoeducației se concentrează pe raționamentul tratamentului medicamentos, respectarea căruia fiind
obligatorie deoarece facilitează realizarea obiectivelor specifice ale familiei și pacientului.
5
Rolul terapeutului
În cadrul colaborării cu familiile, clinicianul este activ în stabilirea agendei pentru ședințe și
oferă direct cea mai mare parte a îndrumărilor pentru tratarea de către familie a problemelor majore
legate de boală. Pe de o parte, clinicianul știe mai multe despre metodele generice de gestionare a bolilor
mintale decât familia sau pacientul, iar pe de altă parte, familia și pacientul știu mai bine prin ce au trecut,
ce funcționează pentru ei, și cum să rezolve creativ problemele. Combinația dintre speranțele pacientului,
experiența și creativitatea familiei, și expertiza și abilitățile clinicianului sunt ”buchetul” necesar pentru a
gestiona o boală psihică majoră. Modalitatea MFPE adaugă contribuția unică a altor familii și pacienți ca
resurse suplimentare pentru sprijin și idei.
În timpul episodului acut, sarcina este de a contacta activ membrii familiei și pacientul pentru a
începe crearea unei echipe de colaborare. În faza educațională, clinicienii sunt profesori și experți, în timp
ce în moduri mai puțin evidente își îmbunătățesc legătura cu membrii familiei și, în MFPE, conexiunea
dintre membrii diferitelor familii. În faza de reintrare în comunitate, clinicianul cu o singură familie
ajută membrii familiei să înțeleagă și să aplice instrucțiunile familiei și apoi să îi ghideze și să acționeze
ca o resursă de idei în timpul eforturilor de rezolvare a problemelor. Clinicianul poate alege să intervină
activ pentru a schimba tiparele de comunicare când procesul existent împiedică rezolvarea problemelor.
Ultimele 2 faze necesită un rol clinic mai convențional ca monitor al nivelului simptomelor în prevenirea
recidivei. Clinicienii MFPE în timpul fazei de reintrare au o sarcină mai complexă: crearea coeziunii în
MFG și, odată realizată, utilizarea tehnicilor multifamiliare de rezolvare a problemelor și abilități de
comunicare pentru a obține prevenirea recidivei și stabilitatea clinică. În plus, aceștia trebuie să decidă
când trebuie să intervină pe o singură familie pentru a face față unei crize, a abandonului iminent, a
problemelor speciale pe care o familie le consideră că nu le poate discuta în MFG. Astfel, este necesară o
intervenție activă în procesul de soluționare a problemelor și se poate apela la doi clinicieni: de obicei,
unul se concentrează pe urmărirea procesului eforturilor de soluționare a problemelor și celălalt pe soluții
alternative pentru problema de față.
În faza de reabilitare accentul se pune pe stabilirea sarcinilor care sporesc cu atenție
responsabilitățile pacientului și activitatea socială. Simultan, clinicienii monitorizează pacientul privind
reapariția simptomelor care pot fi cauzate de o situație de suprastimulare. Aici, responsabilitatea este
împărțită egal între clinician și familie: clinicianul structurează sesiunea în timp ce pacientul și familia
îndeplinesc sarcina între sesiuni. În MFG clinicianul împărtășește procesul de rezolvare a problemelor cu
alte familii, făcând adesea secvențializarea și urmărirea activității de rezolvare a problemelor singura lor
concentrare terapeutică. Pe măsură ce pacienții ating treptat obiective funcționale, clinicienii MFPE se
transformă activ în promovarea dezvoltării rețelei sociale în rândul familiilor din grup.
La nivel emoțional, rolul clinicienilor este de colegialitate, prietenie, împărtășire, negociere,
deschidere. În măsura în care clinicianul trebuie să abordeze și reacțiile emoționale ale familiilor la boală
și pierderea potențialului rudei bolnave, poziția emoțională adecvată este una de empatie și validare.
Social, clinicianul trebuie să rămână de partea familiei și a pacientului. Pentru ca familia sau pacientul să
nu se simtă vinovați/demoralizați clinicienii își asumă întreaga responsabilitate pe parcursul proceselor de
rezolvare a problemelor și de atribuire a sarcinilor. El ar trebui să adopte un ton scăzut, să rămână calm în
situații de criză și să aibă un stil cald, care să susțină familiile în relațiile lor cu pacientul. Scopul este de a
reduce nivelul de stimulare a pacientului la cel mai optim nivel, inclusiv în timpul sesiunilor.

Tehnici în psihoeducaţie
Principale tehnicile utilizate în psihoeducaţie care determină schimbarea sunt educaţia, rezolvarea
problemelor şi atribuirea sarcinilor; acestea sunt simple, însoţite de o explicaţie completă şi organizate pe

6
faze. Fazele tratamentului în abordarea PE sunt aderarea, atelierul educaţional, reintrarea în comunitate,
reabilitarea socială și profesională.
Aderarea, depinde în mare măsură de două puncte tehnice: obţinerea de la fiecare membru al
familiei a răspunsurilor privitoare la boală, determinând astfel o retrăire a emoţiilor suprimate şi permiterea
membrilor familiei să-şi exprime sentimental de pierdere (doliul). Alte intervenții importante în care
clinicienii s-ar putea angaja: (1) să afirme că motivul întâlnirii cu familia este preocuparea clinicienilor
pentru bunăstarea pacientului (2) să exploreze și să valideze punctele forte ale familiei, şi (3) să
construiască un sentiment de speranță și optimism.
Recomandările tehnice pentru desfăşurarea atelierului educaţional destinat familiilor includ:
prezentarea materialului astfel încât informaţiile transmise sunt clare; desfăşurarea pe parcursul unei zile a
atelierului pentru a crește intensitatea și a asigura că informațiile sunt transmise tuturor participanților;
informațiile transmise acordă autonomie familiei, reduc vinovăția, stabilesc o bază conceptuală pentru
recuperare și reabilitare și afectează nivelul emoţiilor exprimate. De asemenea, recomandările mai jos
menţionate sunt explicate pe scurt prin intermediul ghidurilor: luaţi-o uşor; staţi calm; dă-le spațiu;
stabileşte limitele; ignoră ceea ce nu poți schimba; nu te complica; urmați instrucţiunile medicului;
continuați activitatea ca de obicei; fără droguri sau alcool; ridicați semnele timpuriu.
Reintrarea în comunitate este faza de tratament care are drept scop prevenirea recidivei,
favorizând o recuperare lentă şi treptată de funcţionare. Temele care se concentrează în această fază includ
(1) recunoașterea semnelor timpurii de recidivă, (2) consolidarea/susţinere, (3) stabilirea limitelor
comportamentului intolerabil, (4) găsirea unor metode pentru a asigura respectarea medicamentelor, (5)
încercări de responsabilitate crescută atât acasă, cât şi în afara casei și activitate socială și (6)
comportament periculos și suicid. Tehnicile utilizate în tratarea fiecărei probleme apărute sunt legate de
aspectul biologic sau contextual care poate fi problematic, iar clinicianul invocă ghidul adecvat și conduce
un proces de rezolvare a problemelor.
În faza de reabilitare socială și profesională se urmăreşte creşterea responsabilităţii pacientului
prin promovarea unei vieți sociale mai active prin aplicarea unei presiuni modulate cu atenție. În domeniul
vocaţional, sunt efectuate sarcini mici pentru căutarea unui loc de muncă, unde pacienții trebuie să-și
valorifice interesele și abilitățile. Deoarece contactul social va fi stresant, este crucial să fie întreprinse
treptat. De-a lungul acestei faze, tehnici precum, rezolvarea problemelor și atribuirea sarcinilor pot ajuta
la derularea procesului cu atenție și în același timp constant.

Tehnici specifice în psihoeducația grupurilor multi-familiale

1) Reintroducerea în comunitate
● În primele luni din prima fază, tehnica presupune inițierea interacțiunilor ce sunt predominant între
lider și restul membrilor;
● Apoi, procesul trece gradat la implementarea intervențiilor terapeutice, folosindu-se un stil
centrat pe sarcini;
● Diminuarea barierelor din timpul fazei subgrup, poate fi stimulată intenționat prin încurajarea
intervențiilor dintre părinți;
2) Reabilitarea socială și vocațională
● Tehnica dominantă ce este folosită în această fază este facilitarea interacțiunilor dintre familii,
având un format specific rezolvării problemelor;
● Scopul este ca familia și tehnica psihoeducațională să ofere suport și încurajare în timp ce
pacientul trece gradat de la mediul familial la cel non-familial;
● O funcție specifică a tehnicii psihoeducaționale este de a reduce implicarea excesivă, în special
manifestată printr-o protejare excesivă a pacientului;
3) Construirea unei rețele sociale
● În acest stadiu, liderii pot începe să-i lase pe ceilalți membri ai grupului să preia procesul, în timp ce
încurajează dezvoltarea legăturilor sociale;
7
 ● Clinicienii ar trebui:
○ Să încurajeze socializarea în afara ședințelor;
○ Să ofere ocazii de socializare prin ședințe de sărbători;
○ Să respecte solicitările pentru întâlnirea unor subgrupuri separate;
Mecanismele schimbării
Nivele schimbării
Nu este clar până acum ce anume generează schimbarea, dar schimbarea se produce totuși.
Experiențele clinice sugerează că schimbarea se întâmplă la 3 nivele:
- pacient
- familie
- rețeaua socială a familiei
Rezultatele tarapiei par să fie determinate de o combinație complexă a celor 3. Cel mai simplu model
familia influențează pacientul și familia influențată de rețeaua socială mai largă (incluzând sistemul de
tratament și comunitatea.) O îmbunătățire a condiției pacientului oferă indicii ce pot dezvolta structurile de
tratament sau coping-ul familiei și pacientului.
Variabile ce afectează schimbarea
- Cât timp a fost bolnav
- Ajustare premorbidă dificilă
- Răspunsul la medicamantație
- Utilizare droguri ilicite în cantități semnificative
- Familii și factori familiali care consumă resurele profesionistului
o Fără resurse (financiare, oportunități)
o Număr mic de membrii (monoparentale etc)
o Se regăsesc în medii care îi stigmatizează
o Stres extern des
o Familii care au mai avut terapii intense de familie progresează mai greu
(suspiciune)
- Nivelul emoției exprimate
- Abilitatea membrilor de a învăța mecanismele de coping target
- În etapele avansate, pacienții au nevoie și de alte servicii în afară de PE
- Rejectarea pacienților și famiilor lor de către comunitate
Reducerea stresului ambiental și stimularea
Succesul în PE depinde prevenirea recăderilor. O serie de procese contribuie
- Condiție esențială este relația terapeutică cu familia. Validări și reasigurări pentru a reduce
anxietate, furie, vină
- Empatie , grijă la contratransfer nevrotic, boală în 2 etc
Educația familiei
- Retenția de informație specifică este slabă
- Metacomunicarea făcută de non familie (gestică, ton) are impact asupra confuziei, vina resimțită de
către familie – apar tendințe de a critica sau împinge pacientul dincolo de limitele lui
- Strategii de coping trebuie explicate si aplicate imediat
- Formatul de workshop este crucial în MFPE – fiind o variantă nestresantă de a clădi coeziune de
grup
Alterarea interacțiunilor în familie
Este posibilă identificarea intervențiilor cruciale care pot preveni recăderile.
- Educarea directă a rudelor în limitarea intensității, frecvenței și complexității interacțiunilor cu
pacientul
- Educare în abilități de comunicare de bază – dacă de ex. Cumunicare tinde spre fragmentare si
blamare
- Stabilire de granițe personale și trecerea graduală de la o implicare intra-familială (reducerea
intruzivității) la o implicare inter-familială (efecte benefice clare și este un proces lejer (smooth)
Controlarea ratei de schimbare
Un alt aspect central a Educației Psihologice în tratarea shizofreniei
8
 - Scade așteptările familiei
- Propune o perioadă de odihnă după un episod acut (chit că inițial membrii familiei nu sunt de
acord, are efect)
- După câteva luni pacienții caută să facă activități mai intense
- E o tehnica a pașilor mici
Formarea rețelei sociale
Workshop educational (pentru coeziune) + convertirea PEMFG într-un grup de self help. Esențiale
sunt încurajările celorlați
Problema terminării
Nu se știe exact când ar trebui terminat. Lolz
Marea majoritate a familiilor decid împreună cu clinicianul să continue terapie dar mai puțin
frecventă. Extremele [plecat prematur – devin avocați pentru persoane cu boli mentale]

Probleme speciale în terapia de cuplu

Considerente teoretice
Merge PE pe cupluri? Da și nu prea.
- majoritatea scizofrenicilor nu sunt căsătoriți
- bărbații căsătoriți tind să suspecteze terapeutul
- femeile căsătorite tind să fie despărțite de soț în urma efectelor bolii asupra apropierii și
îndeplinirii de rol
- Problemele de cuplu anterioare + schizofrenie
- Degenerarea , roluri inegale
- Pierderea îndelungată a apropierii, spontaneității, incapacitatea percepută de a contribui este dificilă
de suportat
- Tendința de a pune presiunea pe pacient
Evaluare
- Stilul și statutul funcțional al relației înainte de episod/oade
- Ariile în care individul sănătos suferă
- Conflicte, probleme de dinamică sexuală
Scopuri
- Mai multă flexibilitate din partea terapeutului. Nu poți minimaliza sau ignora calitatea nevoilor
individului sănătos în cuplu
- Pași mici
- Protejarea pacientului de presiuni
- Dacă individul sănătos vrea mai multă intimitate acest lucru poate fi folosit ca motivare terapeutică
și metoda optimă de a menține un echilibru acasă
Diferențe tehnice
- Accentul pe mediere în managerierea conflictului marital (suprastimularea schizofrenică vs
substimularea partenerului)
- Progresia graduală a așteptărilor funcționale și a performanței e esențială (oferă partenerului
sănătos speranța că există un potențial viitor mai bun și pentru a putea stabili priorități)
- Discuții despre ce arii sunt mai importante. Arii de interes trebuie sacrificate
- Discuțiile despre probleme maritale înainte de episodul schizofenic se fac de preferat mai târziu –
dupa ce s-a obținut stabilitate
- Spre deosebire de relația părinte – copil bolnav, în relația dintre 2 adulți coerciția este înlocuită cu
persuasiune, educație și cererea directă
- În cazuri extreme, separarea trebuie prezentată ca o consecință a comportamentelor nedorite
- În PEMFC e de preferat să se folosească alte cupluri. Dinamica în cuplu diferă față de dinamica
între generații (copil - părinți)

Aplicabilitatea tratamentului
Tratarea pacienților diagnosticați cu schizofrenie a fost principala cerere a PE. Alte diagnostice
potrivite metodelor PE: tulburări de deficit de atenție din copilărie, bulimie, artrită reumatoidă, infarct
miocardic, cancer de sân, demență senilă, astmul copilăriei, hipertensiune esențială, tulburări de convulsie,
9
fibroză chistică sau diabetul minor. De reținut numitorii comuni: cel mai important, disfuncție biologică
cronică, care induce schimbări în interacțiunea socială și familială, unele dovezi că intervenția țintită
pentru a modifica interacțiunea socială într-o manieră specifică tulburării va influența favorabil procesele
biologice și comportamentale.
Caracteristicile familiei
În schizofrenie, probabil principala caracteristică care recomandă tratamentul PE este
disponibilitatea membrilor familiei. Alte caracteristici specifice:
1. pacienți care, deși urmează un regim medicamentos, recidivează frecvent după ce
au obținut scădere simptomatică în spital;
2. membrii familiei care reacționează la boală cu niveluri ridicate de suferință,
manifestă furie către pacient și intoleranță la simptomele rămase;
3. familiile care au așteptări mari de la membrii lor, atât social cât și vocațional;
4. pacienții din primul episod la care diagnosticul este cert;
5. familiile în care există multipli stresori externi, fie ei economici sau pur și simplu o
confluență de circumstanțe sau evenimente dificile din viață; și
6. familiile care par „extrem de disfuncționale” din perspectiva sistemelor.
Indicații pentru tratamentul auxiliar
Pentru tulburările psihiatrice majore, PE de familie ar trebui să fie efectuată în contextul unei game
complete de tratamente terapeutice și de reabilitare, și anume: medicația, spitalizarea de zi, munca la
adăpost, reabilitarea și formarea profesională, opțiunile rezidențiale alternative, cluburile psihosociale și
grupurile de auto-ajutor familial.
Eșecul PE necesită o evaluare farmacologică amănunțită și, eventual, o internare în spital pentru a
obține o remisiune simptomatică. Eșecul înseamnă că procesul nu a continuat suficient de mult timp pentru
a avea efectul complet sau familia nu cooperează cu adevărat și pare în mod constant că subminează
tratamentul. Aici, utilizarea judicioasă a metodelor sistemice, în special conotația pozitivă, poate stabili un
sistem terapeutic funcțional. Astfel de familii reprezintă mai puțin de 2-3 procente din toate cazurile.
Probleme etice
Etica PE este aproape inatacabilă. Având în vedere cererea repetată a familiilor care au primit
informații și îndrumare, modelul general face ceea ce puține tratamente psihiatrice pot face: satisface
așteptările clienților. Cu toate acestea, sunt câteva capcane etice. Prima o reprezintă necesitatea unui
diagnostic clar. În al doilea rând, familia trebuie să știe ce se înțelege în prezent prin rezultat pozitiv pe
termen lung. Iar în final, familiile și pacienții ar trebui informați privind riscurile și beneficiile medicației
de întreținere.
Evaluarea rezultatelor
Evaluarea rezultatului în tratamentul PE este de obicei strict clinică. La pacienții schizofrenici,
obiectivele și rezultatele așteptate sunt: remisiunea și îmbunătățirea funcționării sociale, vocaționale și a
calității vieții . Din fericire, ele sunt de obicei atinse. Terapia este de succes când familia nu se mai
învinovățește, și-a scăzut nivelul de critică și preocupare pentru pacient, a acumulat cunoștințe despre
boală, și-a dezvoltat abilități cheie de coping, și-a extins rețeaua socială și când clinicianul, pacientul și
familia au atins o marjă semnificativă de moral îmbunătățit și speranță.

10