Societatea de Radiologie şi ]rnagistkă d!

En România

sub redacţia

Prof. dr. Sorin M. Dudea

• •
I I I
Imagistică Medicală

Volumul I

Editura Medicală, Bucureşti 2015

1. Gregg EC - Effects of"ionizing radiation 011 humans în: Waggener RG, K.ereilcas JG (editors) - Handbook of medical physics, Volume
li. CRC Press inc., Baca Raton, 1984.
2. Attix FH, Roesch WC (Eds) - Radiation Dosimefly. Volume 1. Academic Press, New York, 1968.
3. Nagel HD - Radiation exposure fn Computed Tomography - 4th revised Edition - CTB Pub!ications, Hamburg, December 2002
4. ## - Protection against ionizing radiation from externa! sources used în medicine. JCRP Publication 33. Pergamon Press, Oxford,
1982.
5. ## - Radiologica/ protection and safety în medicine. JCRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, 1996.
6. ##- Quality Criteriafor Computed Tomography. EUR 16262. Officefor Official Publications ofthe European Comnnmities. Luxembourg
1999
7. ##- Avoidance ofradiation injuriesfi·om medical intervenţional procedures. JCRP Publication 85. Ann JCRP 30 (2) .. 2000; Pergamon
Press, Oxford
8. ##- Quantities and Units în Radiation Protection Dosimet,y. JCRU report 51. Bethesda, USA, 1993.
9. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr EM, Boeme JM - The Essential Physics of Medical lmaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwe,; Lippincott
Williams & Wilkins, Phi!adelphia, 2011
 ir/ I ( ! / '.. j \' i f ~ ',:'

Tinlml dle X conţine o anodă rotativă (sarcină

pozitivă), precum ~i un filament catodic fix. Încălzirea fila-
convenţională; radiaţia mentului catodic determină generarea unui flux de electroni
JP rietăti;
, factorH care influentează
'
cc se îndreaptă spre anoda rotativă. ,,Ciocnirea" acestora cu
anoda generează o mică cantitate de radiatic X. Pentru a nu
calitatea imaginii şi iradiere în topi suprafaţa de impact dintre anoda şi fas~iculul electronic,
radiodfagnostk anoda se roteşte, astfel încât suprafaţa ele contact cu fluxul
Adrian Şanta electronic se modifică permanent. Suprafaţa de emisie a
anodei este înclinată cca. l 5 grade, pentru a orienta radiatia
X spre fereastra de ieşire a tubului, astfel fasciculul X fii;1d
Radiaţia electromagnetică. Radiatia X este o radiatie
orientat spre ţintă. Modificând miliamperajul (mA) filamen-
ionizantă (poate detaşa un electron din° complexul atomi;),
tului catodic, se modifică cantitatea de radiatie X emisă
situată în spectrul radiaţiilor electromagnetice in apropierea
radiaţiei gamma, în cadrul radiaţiilor cu energie înaltă. Ea
fără a fi afectată penetranţa radiaţiei, energia s~u distrib-uti~
acesteia. Modificarea penetranţei, a energiei şi a distributiei
se situează în afara spectrului vizibil, încât nu o vedem şi nu
energiei este posibilă prin modificarea k V. .
o detectăm cu ajutorul organelor de simţ umane (de unde si
Valorile miliamperajului şi a kilovoltajului, respectiv
riscul de minimalizare a efectelor acesteia). ·
durata expunerii in secunde, sunt esenţiale pentru calitatea
Proprietăţile RX: se împrăştie sferic din punctul de ori-
imaginii şi pentru doza absorbită, ele fiind specifice şi trebuind
gine (legea divergenţei); se propagă în linie dreaptă, cu viteza
adaptate pentru fiecare organ în parte sau chiar pentru fiecare
luminii; intensitatea lor scade cu pătratul distanţei parcurse;
pacient. Creşterea kilovoltajului generează o radiatie mai
penetrabilitatea ( duritatea) este invers proporţională cu lun-
penetrantă, în timp ce creşterea rnAs genereaza radi~ţie mai
gimea de undă; sunt emise şi absorbite în cuante de energie;
densă, cu energii mai mici. Dacă pentru structuri puţin dense
sunt absorbite de corpurile pe care le străbat" absorbtia RX
este guvernată de legea Bragg-Pierce; prodL:c fenon~en de
(torace) se folosesc valori mari de kV şi mici de mAs, pentru
regiuni anatomice dense ( abdomen) se preferă k V mai scăzut
l uminiscenţă (fluorescenţă, fosforescenţă); produc efect
şi mAs mai ridicat. De reţinut că efectele nocive biologice
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc
sunt mai accentuate la k V scăzut, cantitatea de radiaţie care
efecte biologice.
nu penetrează corpul ci produce local efecte biologie fiind
Generarea (producerea) radiaţiei X se face printr-un an-
mai mare. Aparatele moderne sunt prevăzute cu IONTOMAT,
samblu electric ce conţine mai multe elemente, reunite generic
dispozitiv care „citeşte" radiaţia ce a penetrat pacientul şi
sub numele de „generator de radiaţie X". Acesta trebuie să
opreşte emisia de radiaţie când aceasta este suficientă pen-
conţină un tranformator de înaltă tensiune, un tub de radiatie
trn diagnostic. De asemenea, sistemele moderne au valori
X şi o serie de elemente auxiliare (motor de rotatie a anod~i
sistem de răcire etc).
prestabilite pentrn diverse regiuni anatomice şi greutăţi ale
' '
pacientului, de regulă sub fonnă de pictograme.
1fnu1!.sformatorui de în:dtă tenshme cantine o înfăsurare
primară şi o înfăşurare secundară peste u~ miez d~ fier,
înfăşurarea secundară fiind mai mare şi generând curent de
înaltă tensiune (kV). Creşterea valorii kV detennină creşterea
energiei radiaţiei X, respectiv determină cresterea penetrantei
radiaţiei. Alţi factori importanţi sunt reprez~ntaţi de milia~-
peraj (rnA) - detennină cantitatea de radiatii X - si durata
emisiei radiaţiei (în ms). La valori diferite a'le mA ;i duratei
(ms), produsul egal al acestora detern1ină expunere\dentică.
Cu alte cuvinte creşterea intensităţii „mA" şi scăderea timpu-
lui „s" cu produs egal, detennină aceeaşi expunere.
Prin convenţie, puterea unui generator se calculează astfel:
prin înmulţirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul
maxim generat în timp de O, 1 s, stabilindu-se astfel valoarea
maximă emisă. De exemplu, un generator ce poate emite 500
mA timp de O, 1 s cu I 00 kV va produce 500 mA x 100 kV =
50 OOO watt= 50 kW, deci este un generator de 50 kW.

dintre X ·· Sursa de radiaţie (tubul Roentgen)
' rie, rolul acesteia în obţinerea şi calitatea
imaginii; componentele umui echipament
de iradfologie convenţionaiă; mecanisme
producere a radiaţiei şi a imaginilor;
structura, rolul şi funcţiona:rea filtrelor şi
colirnatorilor
Adrian Şanta
Radiaţie ionizantă, radiaţia X generează efecte biologice
de care practica medicală trebuie să ţină seamă pentru a evita
sau reduce la minimum efectele nocive ale acesteia asupra
organismului uman. Principalele efecte generate de radiaţia X
sunt efectulfotoelectric şi efectul Compton, alte efecte gene-
rate de interacţiunea radiaţiei X cu substanţa fiind mai puţin
importante biologic ( formarea de perechi şi altele necesitând
energii cu mult peste cele folosite în medicină).
Absorbţia RX este guvernată de legea Bragg-Pierce: absob-
tia = Z 41c3 pg,i\,t unde Z = numărul atomic (mediu) al obiectului
iradiat; A= lungimea de undă a RX; p = densitate obiectului
iradiat; g = grosimea obiectului iradiat; ,i\,t = durata iradierii.
Efectul fotoeiectiric constă în interacţiunea completă
între fotonul incident şi atom. Fotonul este complet
absorbit, generând emisia unei radiaţii -caracteristice,
şi a unui foto-electron. Coeficientul de atenuare al efectului
fotoelectric depinde de numărul atomic al atomului. Efectul
fotoelectric scade dramatic cu creşterea energiei fotonului X
si creste cu cresterea numărului atomic Z al substantei tintă.
De a~eea abso,rbtia osului fată de radiatia X este n~ult mai
' ' ' '
mare decât cea a ţesuturilor moi şi de aceea plumbul este un
foaiie bun protector faţă de această radiaţie (număr Z mare,
ce determină absorbţie mare).
Efectul Compton reprezintă un alt tip de interacţiune în
comparaţie cu efectul fotoelectric, fotonul X fiind deviat prin
ciocnirea cu electronii externi ai atomului ţintă, rezultând
devierea atât a fotonului cât şi a unui electron din atom,
cu împrăştierea radiaţiei X şi ionizare.
Fotonii cu energie joasă (60 kV) generează în principal
efect fotoelectric; la valori de cca 140 kV, energia transferată
în organism de efectul fotoelectric şi de efectul Compton sunt
relativ egale, în timp ce la energii mari (200kV), predomină
efectele generate de interacţiunile tip Compton.
Compol!lleI11tele Uillllli sistem
Schematic, orice sistem radiologic poate fi decompus în
câteva „piese" componente, obligatorii pentru obţinerea unei
imagini finale. Acestea sunt:
/;;1(\,,isric-1.-1 ii!('t!ic.·rt!/:
Veclorul (fascicolul de radiaţie)
· Modulatorul (ţinta de examinat)
- Receptor
- Decodor
Imaginea finală
] . Su11rsa de
În toate sistemele radiologice care folosesc radiaţia X,
sursa de radiaţie este tubul Roentgen cu anoda şi catod închise
într-un tub vidat. Tubul vidat este închis la rândul său într-o
cupolă radioopacă (de regulă metal greu-plumb) cu excepţia
unui mic orificiu (fereastră) prin care radiaţia este orientată
spre ţintă. Astfel se împiedică împrăştierea radiaţiei X în alte
direqii decât cea dorită. În faţa orificiului se aftă un sistem
de filtre metalice de grosimi şi material diferit (aluminiu,
cupru), cu rol de filtrare (reţinere) a radiaţiilor „moi", inutile
examinării. Tubul generează căldură, fiind dotat cu sistem de
răcire cu aer sau ulei.
Carnderi5tkHe allllodei.
Anoda este un disc antrenat în rotaţie de către un motor
electric, astfel încât fasciculul de electroni emis de catod să
nu atingă anoda mereu în acelaşi punct, pentru a evita topirea
sa (prin supraîncălzire ). Astfel, există un diametru specific al
anodei, dar şi o pantă a marginii, care orientează fasciculul
de radiaţie spre orificiul de ieşire. Panta este de regulă dublă,
cu un unghi mai mic şi cu un unghi mai mare, realizând două
focare (focar mare şi focar fin, necesar examinărilor detaliate,
în special osoase). Toate anodele au o tensiune maximală
aplicabilă, o putere instantanee (în k.VxmA) = Watt şi o putere
convenţională (puterea generată în O, ls - exprimată în Watt).
Anoda are o capacitate termică proprie, sistemul de răcire
fiind astfel calibrat încât să disipe energia tennică produsă
de anoda în timpul funcţionării. La acestea se adăugă gene-
ratorul electric (cu transformator, redresor, temporizor, masă
de comandă), majoritatea electronice la aparatele moderne.
2. Vect1cmrnli
Se defineşte ca radiaţie emisă de tub şi care va
produce în final imaginea radiologică. Are trei componete,
radiaţia incidentă ( cea emisă de tub şi care călătoreşte spre
ţintă), radiaţia absorbită (cea care nu trece de ţinta exami-
nată, fiind blocată prin absorbţie sau deviată prin refracţie,
reflexie de structurile interne ale ţintei) şi radiaţia reziduală
( cea care a trecut dincolo de ţintă şi se îndreaptă către recep-
tor). Radiaţia reziduală este cea care poartă informaţia utilă
în diagnostic, ea fiind modulată prin trecerea prin structurile
ţintei, şi având intensităţi diferite în funcţie de densitatea
structurilor traversate.
3. Modladatornl {ţi.nta)
În radiologia medicală, modulatorul (ţinta) este reprezen-
tat de către regiunea corpului uman sau a piesei anatomice
 j ole i1,1u,~isric·e
examinate. La trecerea radiaţiei X prin modulator, se produc
atât efecte direct ionizante (prin coliziune şi frânare), cât şi
indirect ionizante (prin efect Compton, efect fotoelectric,
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru
pacient. Radiaţia care reuşeşte să treacă prin modulator va
produce imaginea finală.
4. Receptorul şi 5. Decodornl
Obţinerea unei imagini radiologice se face prin „colecta-
rea" în diverse moduri a radiaţiei X ce a traversat modulatorul
(corpul uman). Diferenţele între ţesuturile traversate vor
genera diferenţe în radiaţia X receptată, ducând la formarea
imaginii. Captarea radiaţiei X se face pe film radiologic (ra-
diografie), pe plăci de scintilaţie (radioscopie), cu sau fără
amplificare şi transformare în imagine analogă sau digitală,
sau pe receptori cu gaze rare - Xenon (Computer Tomogra-
fie). Rolul decodorului, indiferent de tip (pământuri rare din
folia întăritoare, cristale sau xenon etc) este de a transforma
radiaţia X invizibilă in radiaţie luminoasă ce poate impresiona
filmul sau în impuls electric (în cazul CT) cc poate fi apoi
reconstruit în imagine.
6. Imaginea finală
Dacă la radiografia convenţională imaginea finală este
reprezentată de filmul radiologic expus şi developat, in sis-
temele digitale, imaginea radiologică reprezintă un fişier, de
regulă într-un fonnat medical ce conţine date multiple, cel mai
folosit actualmente fiind forn1atul DICOM3, acesta putând
fi vizualizat pe monitor de calculatm:, putând fi prelucrat în
termeni de fereastră şi centru de fereastră, putând fi transmis
la distanţă sau stocat electronic. Tendinţa modernă este de a
renunţa la suportul pe film radiologic sau termic în favoarea
imaginilor electronice, mult mai versatile.
7
3o Principiile achiziţiei imaginilor radi-
ografice; rolul filmului, ai ecranelor (în
radiografia analogică), al grilelor antidi-
fuzoare §i
, influenta
, acestora în calitatea
imaginii obţinute şi în timpul de expune-
re; principiile achiziţiei imaginilor digi-
tale în radiologia digitală; factorii care
afectează calitatea imaginii în radiologia
convenţională şi digitală
Adrian Şanta
Pentru obţinerea radiografiei, se foloseşte un film
fotografic, închis într-o casetă izolată faţă de lumina ambi-
entală. Impresionarea filmului direct de către radiaţia X se
face în mică măsură (2%), expunerea acestuia fiind făcută
în principal de lumină în spectru vizibil generată de foliile
(ecranele) întăritoare. Acestea căptuşesc interiorul casetelor
radiologice de ambele părţi, fiind formate din folii de plastic
impregnate cu săruri care au proprietatea de a emite lumină
vizibilă atunci când sunt bombardate cu radiaţie X (fenomen
de fosforescenţă). Sărurile cele mai folosite sunt tungstatul
de calciu sau „pământurile rare", acestea din u1111ă fiind mult
mai eficiente. Cu cât stratul de fosforescenţă este mai gros,
cu atât casetele necesită mai puţină expunere (generează
lumină mai multă, cu expunere mai rapidă a filmului), însă
fineţea imaginii scade. Există folii intensificatoare care emit
lumină albastră sau verde, filmul folosit trebuind să fie de
acelaşi tip cu folia (film sensibil la lumina albastră sau verde),
pentru obţinerea unui rezultat cât mai bun. Filmele „verzi", în
casete cu întăritori din pământuri rare, ce emit lumină verde,
necesită timpi de expunere mai scm1i (reducând artefactele de
mişcare) şi constante de emisie mai mici (reducând efectele
nocive asupra organismului).
Efectul Compton, prin „împrăştierea" radiaţiei X, produce
fotoni cu direcţie diferită de cea incidentă, ceea ce detennină
scăderea contrastului imaginii pe film (cu apariţia de „flu" -
imagine imprecisă, ştearsă). Pentrn reducerea acestui efect,
între pacient şi film se interpune o grilă (antidifuzoare)
fonnată dintr-o alternanţă de benzi fine de plumb şi plastic,
care vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce
au direcţie incidentă (perpendiculară) pe film, iar cei deviaţi,
cu direcţie oblică, fiind opriţi de fâşiile de plumb. Pentrn a
nu se imprima şi ea pe film, grila se mişcă cu viteză mare,
vibratorie, in timpul e~punerii (grila Bucky). Filmul expus
este apoi developat într-o soluţie de revelator şi fixat în soluţia
de fixator, cu sp[d[tri intermediare ~i spălare finală, urmate de
uscare. Acest lucru se poate face manual, cu conlrol la lumina
inactinică (roşie sau verde) sau automat, în maşini automate
de developare. Există tendinţa ele lrecere spre radiografie
digitală, în care filmul, ele tip special, este developat termic,
fără revelator sau fixator (procedeu uscat).
Tomografia plană
Din radiografia clasică derivă wmogrufiu plună, o me-
todă ele selectare a unui plan ele interes clin întregul volum
al organismului examinat. Spre deosebire de radiografia
simplă, în care tubul de radiaţie, pacientul şi caseta cu
filmul radiologic rămân nemişcate în timpul expunerii, în
tomografia plană tubul este solidarizai prin intermediul
unui braţ ele caseta radiologică. Pacientul este situat între
tub şi casetă, acestea efectuând o mişcare ele translaţie în
jurul unui punct fix ales de examinator, ce se situează la
nivelul unde se doreşte efectuarea planului de secţiune.
Cu alte cuvinte, pacientul se află întins pe masa de exa-
minare, iar tubul şi caseta execută o mişcare de baleiaj
deasupra (tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta
cu film). Punctul în jurui căruia se face bascula este situat
la nivelul planului de examinare al pacientului, putând fi
ridicat (secţiuni ventrale) sau coborât ( secţiuni dorsale)
după dorinţă. Structurile situate anterior sau posterior de
planul de rotaţie se imprimă succesiv în diferite locuri pe
film, neproducând o imagine fixă. Singurele structuri care
nu-şi modifică poziţia, păstrând aceeaşi situare şi acelaşi
loc de expunere pe film sunt cele din planul de basculare al
braţului. Prin ridicarea sau coborârea acestuia, se pot obţine
felii la diverse nivele. Totuşi, rezoluţia acestor imagini este
scăzută, apariţia tomografiei computerizate reducând până
aproape la dispariţie uzul acestei metode.
Computer-tomografia
Tot din familia metodelor radiologice ( care folosesc
radiaţia X) de diagnostic face parte şi tomografia compu-
terizată (CT). Principiul CT derivă din tomografia plană,
prin aşezarea pacientului în centrul unui cerc, la periferia
căruia, în opoziţie, se află un tub de radiaţie X şi un sistem
de detectori. Ansamblul tub-detectori se roteşte în jurul
unui plan axial din corpul pacientului, vizualizând struc-
turile din acest plan din diverse unghiuri ale unui cerc de
360 grade, realizând o hartă a densităţilor din acest plan ( o
imagine de secţiune). Deplasând pacientul la un alt nivel,
se poate realiza o serie succesivă de secţiuni transversale
prin corpul acestuia, cu mare rezoluţie şi bună caiitate
diagnostică. Evoluţia sistemelor tomografice continuă
spectaculos, de la obţinerea unei secţiuni în 19 minute
în 1975, la obţinerea de 128, 256 şi chiar 512 secţiuni
concomitent în mai puţin de o secundă în sistemele spiral
şi rnultislice moderne. Există un număr de limitări ale
examinării CT de asemenea, examinatorul trebuie să
ţină cont ~ide doză relativ mare de iradiere a pacientului
în cadrul unei examinări CT.
PrindpiHe radioscopiei; indicaţiile
c:)L
radioscopiei; optimizarea protocoalelor
de explorare radio§copică; tehnici de
îmbunătăţire a callităţili imaginii şi de
reducere a radiaţiei în :radioscopie
Adrian Şanta
Spre deosebire de imaginea radiografică, radioscopia
diferă atât prin faptul că imaginea este obţinută pe un suport
fluoroscopic, cât şi prin faptul că este o examinare „în timp
real", dinamică. După traversarea ţintei, radiaţia X cade pe
o placă fluorescentă ce poate fi vizualizată direct (la întu-
neric), sau poate fi receptată de un sistem electronic analog
sau digital, ce o transformă în imagine TV. Radioscopia
directă este scoasă din uz, astăzi nici o fim1ă din lume nu
mai construieşte astfel de aparate, iradierea pacientului şi a
medicului fiind foarte mare. Sistemele moderne cu lanţ TV
prezintă şi posibilitatea manipulării în totalitate a aparatului
şi a pacientului dintr-o cameră separată, prin telecomandă,
astfel încât iradierea personalului medical să fie exclusă.
Pentru obţinerea unei imagini diagnostice, sunt importante
două tipuri de rezoluţie: rezoluţia spaţială şi rezoluţia de
cm11trnst. Rezoluţia spaţială reprezintă dimensiunea cea mai
mică a unei structuri ce poate fi afişată separat de cele înconju-
rătoare (cu alte cuvinte, cât de mici pot fi două puncte care pot
fi văzute separat). Rezoluţia de contrast reprezintă diferenţa
minimă în tonuri de gri a două strncturi ce pot fi percepute
separat, de sine stătător. Aceste tipuri de rezoluţie depind de
performanţa unui sistem digital, respectiv de dimensiunea
cristalelor de săruri de argint în cazul filmului radiologic.
Imaginea radioscopică poate fi înregistrată digital (pe
casetă, CD sau în memorie electronică) şi, de asemenea,
poate fi expusă pe film, ca radiografie a celor mai importante
imagini din punct de vedere diagnostic.
Angi.ogrnfia
Din combinarea radioscopiei digitale cu radiografia derivă
metodele specializate în exploararea vasculară (arteriografia
şi flebografia). Acestea reprezintă obţinerea de imagini ale
lumenului vaselor arteriale sau venoase prin injectarea directă
în lumenul acestora de substanţe de contrast, cu radiografierea
 /f}tU/~!SliC'C
sau evaluarea în radioscopic a lumcnului acestora. Pentru o
imagine cât mai fidelă, sistemele moderne folosesc sursă ~i
receptor digital, rnultiplanara (două „C-arrn" - uri), reuşind
să efectueze substracţia din imagine a structuilor osoase şi
parenchimatoase şi de asemenea obţinând imagini rnultipla-
nare sau chiar tridimensionale prin reconstrucţie de către
calculator.
Precauţiunile şi contraindicaţiile legate de substanţele de
contrast sunt aceleaşi ca şi în radiologia şi computer-tomo-
grafia clasică.
5. Principiile şi particularităţile radiogra-
fiilor de ţesuturi moi (exemp!u: mamo-
grafia); principiile radiografiei pieselor
anatomo-patologke
Adrian Şanta
Datorită dimensiunilor şi în special datorită densităţii scă­
zute a ţesutului mamar, evaluarea acestuia necesită examinare
specială, de mare rezoluţie, numită mamografie.
Ţesutul mamar este predominant lipidic, motiv pentru care
energia radiaţiei X necesară obţinerii de imagini este redusă.
În acelaşi timp, elementele patologice sunt subtile, de mici
dimensiuni (calcifieri punctifonne, spiculaţii fine periferice),
necesitând o rezoluţie a imaginii peste cea obişnuită la alte
aparate şi sisteme.
Aparatele specifice evaluării ţesutului mamar poartă nu-
mele de mamogrnfe. Mamografele au ca element constructiv
un compresor ce aplatizează ţesutul mamar, etalând mai bine
patologia şi reducând mişcarea involuntarii, în timpul exami-
nării. De asemenea, mamografele modeme au în construcţie
atât iontomat pentru expunere cu constantele optime, cât şi
posibilitatea de efectuare a puncţiei bioptice a leziunilor sau
de introducere a unui fir ghid (ancoraj), prin ghidaj stereo-
tactic. Se obţin, de regulă, două clişee pentru fiecare sân, un
clişeu cranio-caudal şi unul oblic-lateral pentru evaluarea
mai bună a regiunii axilare. În funcţie de necesităţi, se pot
folosi şi alte incidenţe.
De cele mai multe ori reglate prin iontomat, valorile
uzuale de constante sunt 28-35 kV şi cca 200 mAs, mult sub
cele folosite în radiologia abdominală.
Filmele radiologice folosite pentru mamografie sunt de
asemenea speciale, având emulsie fotosensibilă pe o singură
parte, tot pentru o rezoluţie mai bună. Şi casetele de mamo-
grafie sunt concepute specific, pentru a produce imagini clare
şi detaliate.
{)
Pc rnăsurfi cc rezoluţia detectori lor electronici a crescut,
filmul radiologic a fost înlocuit cu sisteme digitale (rezoluţii
peste 1024/ 1024 pixeli) ~i, recent, un rol important în diagnos-
tic revine tomosintezei, metodă nouă digitală de evaluare a
parenchimului mamar. Tomosinteza evaluează ţesutul mamar
din mai multe unghiuri (30-50 unghiuri diferite), prin baleie-
rea în arc de cerc asemănătoare tomografiei plane. Rezultatul
este o imagine de mare rezoluţie, cu caractere 3D, studiile
actuale sugerând o capacitate de detecţie a patologiei mai
mare dec§.t cea a mamografiei convenţionale.
Uneori, pentru un diagnostic morfopatologie complet
sau în scop de cercetare-publicaţii ştiinţifice, este necesară
obţinerea de imagini radiologice a unor piese anatomice.
Deşi se pot folosi aparate de radiologie convenţională, prin
utilizarea focarului fin, a filmelor rapide şi a unor constante
adecvate, există pe piaţa de aparatură medicală aparate
specifice pentru radiografia de piese anatomice. Acestea
funcţionează în gama 10-1 OOkV, au iontomat pentru expu-
nere automată şi sunt de regulă digitale, producând imagini
de mare rezoluţie în format DICOM 3, cc pot fi analizate pe
computer utilizând softuri specifice.
Dozimetrie; Kerma, doza de energie
absorbită (Gray), doza efectivă (Sievert)
- definire şi explicare; biologia .radiaţiilor
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra
dozei şi caiităţii imaginii pe care îl are
modificarea mA; raportul dintre
calitatea dfagnostkă a imaginii şi mini-
rnfa:a:rea dozei efective
Adrian
Pentru o bună definire a problemelor legate de doză de
radiaţie şi măsurarea interacţiunii între radiaţia X şi substanţa
biologică (pacientul), sunt necesare cunoaşterea unor date
specifice:
- Expunere şi rata expunerii
- Doza absorbită, KERMA
- Doza medie absorbită în ţesut
- Doza echivalentă
- Doza efectivă
- Cantităţi dozimetrice ( doza la suprafaţă şi în profunzi-
me, factorul de împrăştiere etc)
- Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)

!Expunerea şi rnta expunerii
Expunerea reprezintă o cantitate dozimetrică pentru
radiaţia ionizantă, bazată pe abi I itatea radiaţiei de a pro-
duce ionizare în aer. Această cantitate este definită doar
pentru interacţiunile produse de radiaţie în aer. Înainte de
a interacţiona cu pacientul sau examinatorul, radiaţia X
interacţionează cu aerul. Noţiunea „expunere" oferă indicaţii
despre capacitatea radiaţiei X de a produce anumite efecte
în aer, considerându-se că efectele în ţesuturile vii vor fi, în
general, proporţionale cu cele din aer. Expunerea reprezintă
valoarea absolută a încărcării ionice totale produse în aer
atunci când toţi electronii eliberaţi la interacţiunea cu fo-
tonii (per unitatea de masă) sunt complet opriţi (frânaţi în
totalitate) în aer.
Unitatea de măsură internaţională a expunerii este expri-
mată în Coulombi I kilogram (C/kg) sau roentgeni (R = 258
microcoulombi I kg). Deşi Roentgenul nu mai reprezintă o
unitate ştiinţific acceptată, mai este folosit în radiologie.
Rara expunerii reprezintă expunerea raportată la unitatea
de timp. Unitatea internaţională pentru rata expunerii este
Coulomb/kg/sec, putând fi folosit şi Risce.
Doza absorbită, KERMA
Doza absorbită (D) reprezintă energia absorbită per
unitatea de masă. Din punct de vedere al radioprotecţiei, nu
suntem interesaţi atât de mult în cantitatea de radiaţie X ce
traversează corpul uman şi impresionează filmul radiologic,
cât în cantitatea de radiaţie CARE SE OPREŞTE in corpul
uman, determinând efecte locale. Astfel, 1 Gray (Gy) repre-
zintă unitatea de măsură acceptată de Sistemul Internaţional
de Măsuri, fiind definit ca o energie de 1 Joule I kg. Unitatea
folosită anterior era Rad - ul, reprezentând 100 ergi I g.
I Gy = 100 rad.
KERMA (Kinetic Energy Released în a Mass) se defineşte
matematic prin formula K=dE,rnn/dm, unde dE,rnns este suma
energiei kinetice iniţiale a tuturor particulelor ionizante
eliberate de fotoni în materialul masei ţintă (dm) Unitatea
de măsură ŞI pentru KERMA este J/kg, denumit Gray. În
radiologia diagnostică, KERMA şi D sunt egale. Calculul
dozei absorbite de ţintă se poate calcula dacă se cunoaşte
expunerea:
- D(Gy)=fX(Ckg 1), unde f = coeficientul de conversie
dependent de mediul de absorbţie. F(aer)=0.869.
Doza medie absorbită în ţesut
Doza medie absorbită de un ţesut sau organ (DT) reprezin-
tă energia depozitată în acesta, împă11ită la masa organului sau
regiunii expuse. Este posibilă o legătură între expunere şi doza
in aer sau KERMA, folosindu-se coeficienţi de conversie.
Valorile dozei absorbite în ţesuturi variază cu câteva
procente depinzând de compoziţia ţesuturilor.
med im/a
Doza echivaientă 1-B
Doza echivalentă H reprezintă doza absorbită multipli-
cată cu un factor de măsurare a radiaţiei, wR care exprimă
eficacitatea biologică a unui anumit tip de radiaţie. Pentru a
evita confuziile cu doza absorbită, unitatea de măsură ŞI a
dozei echivalente se numeşte Sicvert (Sv). Unitatea anterior
folosită era rem, cu relaţia l Sv = 100 rem. Pentru majoritatea
radiaţiilor utilizate în medicină, wR = 1, adică doza absorbită
şi doza echivalentă au aceeaşi valoare (sunt egale).
Doza efectivă
Expunerea la radiaţie a diferitelor structuri duce la
probabilităţi diferite de leziuni datorate radiaţiei şi la grade
diferite de severitate. Combinaţia între probabilitatea şi se-
veritatea leziunilor se numeşte „detriment".
Pentru a evidenţia detrimentul combinat produs de efec-
tele stocastice determinate de dozele echivalente în TOATE
organele corpului, doza echivalentă în fiecare organ şi ţesut
este combinată şi înmulţită cu un factor de măsurare WT,
rezultatele însumate pentru întregul corp producând DOZA
EFECTIVĂ, E. Există tabele pentru WT pentru fiecare organ
(creier, măduva hematogenă, ţesut mamar etc).
Formula matematică pentru doza efectivă E este:
E= Lr W1 Ht wT unde Wr reprezintă factorul de măsurare
pentru organ sau ţesut iar Ht reprezintă doza echivalentă
pentru organul sau ţesutul respectiv.
Cantităţi dozimetrice ( doza la suprafaţă şi în profun-
zime, factoru[ de împrăştiere etc.)
Doza de intrare la suprafaţă (ESD) reprezintă doza ab-
sorbită în aer înmulţită cu coeficienţii de masă. Măsurată la
suprafaţa pacientului sau a fantomei, ea include atât compo-
nenta directă de radiaţie, cât şi contribuţia fotonilor deviaţi
(reflectaţi, refractaţi) din jur, ce nu sunt prezenţi de regulă în
aer (în aer se consideră a fi prezentă doar radiaţia incidentă).
De aceea, este necesară introducerea unui factor de corecţie
a radiaţiei reflectate. Factorii de corecţie pot fi de asemenea
găsiţi în tabele specifice.
DAP (Dose-Area Product) se măsoară în cGyxcm 2 şi
reprezintă doza în aer raportată la o suprafaţă plană integrată
in aria de interes. Există camere de ionizare cu suprafaţă mare
ce pot fi montate pe întreaga suprafaţă de emisie a tubului
(în faţa diafragmului) pentru a intercepta şi integra doza
absorbită pe întreaga suprafaţă a razei emise. Aceste camere
se numesc DAP-metre. Majoritatea aparatelor moderne vin
echipate cu asemenea DAP-metre, doza fiind calculată şi
afişată electronic sau pe film, pentru a putea cunoaşte doza
de iradiere a pacientului. Majoritatea ţărilor europene obligă
prin lege rapmiarea acestei doze.
Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
Există cantităţi dozimetrice specifice pentru anumite
ţesuturi şi organe cu sensibilitate crescută la iradiere, cum ar
 11/c

fi AGD (Average Glandular Dose), ESAK (Entrance Surface Există metode imagistice cu performanţă maxirnf1 pen-
Air Kerma), folosite pentru o calculare cât mai precisă a tru anumite patologii sau regiuni anatomice ~i altele cu
dozimetriei, în special în mamografie. performanţă redusă. Odată cu dezvoltarea diverselor metode
Un alt domeniu care prezintă cantităţi dozimetrice specifi- ~i tehnici, acest balans se poate modifica. Radiologul trebuie
ce este Computer-Tomografia. Acestea sunt CTD I (Computcd să cunoasdi indicaţiile relative ale fiecărei metode şi să le
Tornography Dose Index), DLP (Dose-Length Product) şi propună ca atare atunci când sunt solicitate greşit.
MSAD (Multiple Sean Average Dose). Acestea sunt măsu­ Exemplele sunt foarte numeroase (indicaţie de CT şi nu
rabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea raportate în IRM la traumatisme craniene, indicaţie IR!Vl şi nu CT la pa-
cadrul fiecărei examinări. CTDJ se exprimă în mGy iar DLP tologie pe Ivină feminină, indicaţie ecografie pentru patologia
în mGyxcm, aceasta din urmă reprezentând doza pentru o tiroidiană etc).
examinare completă. Tot apanajul radiologului este cunoaşterea contrain-
Relaţiile între diferitele unităţi de măsură sunt reprezentate dicaţiilor şi precauţiunilor legate de metode şi contrast, în
în următorul tabel: acest sens pacientul trebuind să fie însoţit de documentaţia
medicaEi. care să conţină date despre sarcină, alergii, valori de
Efect Unitate Unitate sistem Factor conversie creatinină şi uree, alte patologii cu potenţial de risc (mielom,
111ftsurat convenţională internaţional insuficienţă hepatică etc) sau tratamente cu risc (metformin,
(SI) substituţie tiroidiană).
Cantitatea Roentgen (R) Coulomb/kg 1R=2,6 x 10' C/kg
expuneni (C/kg)
Doza Rad Gray (Gy) lGy = 100 rad
Activitate Curie (Ci) Bccquerel (Bq) !Ci= 3.7 x IO'" Bq
Doza- Rem Sicvcrt (Sv) lSv = 100 Rem
echivalcnt

7. Valoarea relativă şi indicaţiile

pentru
examinările radioimagistice ale diverse-
lor organe şi sisteme; indicaţiile pentru
folosirea substantelor
, de contrast radio-
imagistice
Adrian Şanta

Valoarea relativă şi indicaţiile examinărilor radio-imagis-

tice vor fi discutate în cadrul fiecărui capitol şi patologie.
Ca o regulă generală, tipul de investigaţie este actualmente
solicitat de către medicul clinician, de multe ori acesta ne-
fiind familiarizat cu realele indicaţii, non-indicaţii sau chiar
contraindicaţii ale metodelor. În majoritatea statelor dezvol-
tate, atât indicaţia de metodă, cât şi cea de administrare de
contrast i.v. aparţin radiologului, decizia să de a folosi sau
nu o metodă sau alta nefiind contestabilă. Atâta vreme cât
responsabilitatea este a radiologului pentru toate manoperele
pe care le efectuează, câtă vreme radiologul este răspunzător
legal pentru dozele de iradiere sau accidentele postcontrast,
acesta trebuie să aibă libertatea absolută de a alege.
Bibliografie
I. Wegener OH - Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1993
2. Pro/cop M, Galanski M - Spiral and Multis/ice Computed Tomography of the Body Th.ieme, Stuttgart, 2002
 firll!,\l\'!l<'f'
Adrian Şanta
Definiţii:
-- C'f - Comjp1utcr-Tomogrnfie. Metoda de obţinere a
secţiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiaţii şi a
unor detectori situaţi în opoziţie cu sursa, cu rotaţie în jurul
pacientului.
- CT rotatorie a ansamblului
tub-detectori, în timp cc masa pacientului rămâne imobilă în
timpul scanării, după care masa este avansată cu increment
mai mic sau mai mare decât grosimea secţiunii obţinute.
- CT rnllî.venţfo1rrn1I Rnlll.Uislke (step-rulld-sltnoot): prin-
cipiu identic cu CT convenţional, dar cu banda de detectori
(până la 320), cu obţinere de mai multe secţiuni la o singură
rotaţie de tub.
- Cf spfrali/tueikall: În timpul rotaţiei ansamblului tub-
dctectori masa cu pacientul se deplasează constant. Se obţine
o scanare spirală şi secţiuni produse în urma reconstrucţiei
datelor brute obţinute. Număr variabil de detectori ( 1-128 ),
cu obţinere de număr variabil de secţiuni.
Piri.ncipii de fo111cţi.m11:ue CT:
- sursa de radiaţii X se roteşte în jurul pacientului,
radiaţiile X traversează axial o secţiune a pacientului în
timpul mişcării sursei. Opus sursei de radiaţii, un sistem de
detectori recepţionează fasciculul atenuat prin parcurgerea
stmcturilor pacientului, transformând matematic (transfor-
mare Radon inversă) atenuarea într-o imagine cu tonuri de
gri, variabile în funcţie de atenuare (densitometrie ). Rotaţia
în jurul pacientului asigură localizarea în plan a structurilor
din secţiune, vizualizate din unghiuri diferite.
Evoluţie în timp:
- CI idle şi 21 idlmrn gelfllernţi.e: Produs comercial
prima dată în 1973, conţinând o sursă şi un detector ce transla-
tau liniar zona de interes fără rotaţie, um1ată de o rotaţie cu câ-
teva grade de cerc, proces repetat cu perechi translaţie-rotaţie
până la obţinerea de expuneri pe întreaga circumferinţă a
ţintei. Pacientul este apoi deplasat cu masa şi procesul se reia.
- CT gem~rnţi.a a treia - anii 80. Prezintă o sursă unică
(tub) şi un evantai de senzori (,,banană" de receptori), cu
rotaţie simultană în jurul pacientului, fără translaţie şi cu de-
plasarea mesei între rotaţii. Folosită cel mai frecvent şi azi.
: tub rotator, detectori ficşi
360 grade:: în jurul pacientului. Scoasă din uz da-
torită preţului mare al detectorilor
- !E!ecu:rnn-bc11m CT: micro-anode dispuse 360 grade în
jurul pacientului alternativ cu receptori, cu elecroni produ~i
într-un accelerator de particule şi acceleraţi, ce bombardează '
rnicroanodcle. Acestea la rândul lor emit radiaţie X spre
partea opusă, unde este recepţionată de senzori. Ultrarapid,
primul cu aplicaţie cardiacă. Scos din uz prin evoluţia mul-
tidetector-CT şi preţul foarte mare (în special acceleratorul
~i detectorii).
- CT m1!liâtnil:uiltl: Două tuburi la 90 grade cu emisie de
energie diferită. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
vizualizarea structurilor moi, vasculare, reducerea întăririi
de metal, bariu etc
i.maginl.i:
- Detedoiri.i transformă radiaţia X receptată în semnal
electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenităţilor
şi a efectului de întărire (beam hardening), fiind codat în valori
de atenuare (raw data).
- Datele birute (raw data) sunt prelucrate de sistemul
electronic în imagini cu tonuri de gri variabile în funcţie
de gradul de atenuare, intre alb (atenuare maximă) şi negru
(atenuare minimă), cu multiple tonuri de gri intem1ediare.
VOXEJL Element) - PiJXEIL (pi.cture El!ement),
Vl[)xei
- Grosimea secţiunii este variabilă şi stabilită de utili-
zator. În sistemele spiral multislice este calculată (recon-
struită). Reducerea extremă a grosimii feliei achiziţionate
accentuează zgomotul de fond în detrimentul semnalului
util, limitând grosimea de achiziţie (Signal to Noise Ratio
- SNR). Chiar şi la secţiuni foarte fine, grosimea secţiunii
nu este neglijabilă, de fapt scanându-se un VOLUM (un
disc a cărui înălţime reprezintă grosimea secţiunii). Cea
mai mică unitate de volum care construieşte imaginea
reprezintă VOXEL-ul. Imaginea reconstruită este un plan,
fără grosime. Cea mai mică unitate de imagine (punctul
de gri) reprezintă PIXEL-ul. Pixelul este expresia în plan
a voxelului, formându-se din „contopirea" tonurilor de gri
existente în volumul voxelului, cu obţinerea unui singur
ton ce reprezintă suma valorilor de atenuare din voxel. În
interiorul unui voxel există structuri cu atenuare variabilă
(volumul acestuia putând cuprinde structuri cu densitate
diferită), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentând
suma densităţilor din voxel. Numărul de pixeli în imaginea
CT variază de la 256X256 la 1024Xl024.
- Dacă dimensiunile voxelului sunt aceleaşi în toate
direcţiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte dacă voxelul
este un cub, acesta reprezintă voxcll i.:wtrnpk ( cu aceleaşi
i(,
dimensiuni în toate direcţiile spaţiului). Voxclul izotropie
permite reconstrucţii în alte planuri decât cel de achiziţie cu
rezoluţie IDENTICĂ cu cca din planul de scanare.
Artefacte (generalităţi):
Artefacte de mişcare
- Pentru a putea reconstrui poziţia exactă a structurilor
situate în planul secţiunii, este esenţial ca poziţia acestora
să nu se schimbe (să nu se mişte) în timpul scanării. Depla-
sarea structurilor în timpul scanării duce la „vizualizarea"
lor de către detectori în diverse poziţii, cu introducerea
lor în imaginile în toate poziţiile în care au fost detectate,
generând imagini „şterse", neclare. Pacientul trebuie să
menţină apnee inspiratorie sau expiratorie la scanarea tora-
cică şi abdominală. Pacienţii necooperanţi necesită sedare
( coma superficială, copii sub 6 ani). Peristaltica intestinală
şi contracţiile cardiace generează artefacte de mişcare la
aparatele cu achiziţie lentă. Aparatele moderne cu achiziţii
de 0,3-0,6 sec/rotaţie nu prezintă probleme de artefacte de
peristaltică sau cord.
AJ(tefacte de întărire (beam hardening)
- Structurile foarte dense (metal, pasta de Ba) atenuează
subtotal fasciculul de radiaţie, generând con lipsit de semnal
posterior de structura densă, degradând imaginile. Se evită
scanarea pacienţilor cu proteze metalice voluminoase sau post
Ba pasaj/irigoscopie. Aparatele Dual-so urce reduc accentuat
artefactele.
Artefacte de volum parţial
- Dacă voxelul conţine structuri cu densitate foarte diferi-
tă între ele (ex.aer şi sânge), pixelul va avea ca rezultat densi-
tatea medie a structurilor din voxel, adică nici cea a structurii
hiperdense, nici cea a structurii hipodense. Valoarea în HU
măsurată nu va avea valoarea reală a niciuneia din cele două
structuri. Cu cât volumul voxelului este mai mare (secţiune
groasă sau matrice de reconstrucţie mică), cu atât efectul de
volum parţial este mai accentuat. Evitarea lui necesită secţiuni
fine, însă cu cât secţiunea este mai fină, cu atât raportul S/N
(semnal util/zgomot de fond) va fi mai accentuat, rezultând
imagini grosiere, ,,zgomotoase", fără fineţe.
Artefacte de scanue
- Scanarea cu deplasare a mesei mai mare decât grosi-
mea feliei în unitatea de timp necesară unei rotaţii complete
duce la spaţii între spirala scanată (spira întinsă), spaţii ce nu
sunt scanate, imaginea fiind o interpolare a zonelor scanate,
uneori mascând leziuni. Acelaşi efect este posibil şi în CT
convenţional dacă amplitudinea respiratorie a pacientului
între două imagini este diferită, ducând la posibilitatea si-
tuării leziunilor mici în afara secţiunilor scanate. Scanarea
continuă cu Pitch = 1 elimină aceste artefacte (vezi definiţia
Pitch-ului mai jos).
Achiziţia spirală (volumetrică - scanează un volum, nu
o secţiune) implică o sursă de emisie (focarul tubului de
radiaţie) şi multiple puncte de recepţie, desfăşurate ,,în evan-
tai" atât în plan transversal (banana de detectori), cât şi de-a
lungul axei cranio-caudalc a pacientului, astfel încât achiziţia
spirală se face sub diferite unghiuri faţă de pi emul transversal
propriu-zis. Aceste unghiuri pun probleme de recepţie şi
poziţionare spaţială a structurilor scanate, corectate de către
algoritmii de reconstrucţie ai calculatorului, ce compensează
unghiurile diferite de incidenţă-recepţie.
C"m:i.rteristid ale achiziţiei spirale:
de rotaţie versus de a mesei.
- Viteza de rotaţie a tubului se defineşte ca intervalul de
timp necesar pentru ca ansamblul tub - detectori să efectueze
o rotaţie completă în jurul pacientului. Aceasta variază la di-
versele tipuri de aparate şi chiar la diverse tipuri de examinări.
Cu cât viteza de rotaţie este mai mare, cu atât se pot „îngheţa"
structurile mobile (peristaltica, structuri pulmonare, cord),
reducându-se artefactele de mişcare. Vitezele foarte mari, de
0,33 sec permit evaluare cardiacă şi coronariană.
- Viteza de deplasare a mesei este definită ca viteza (în
cm/sec) cu care masa cu pacientul se deplasează de-a lungul
axei Z (cranio-caudale sau invers) în timpul scanării. Aceas-
ta poate fi variabilă, permiţând valori diferite ale „pasului"
achiziţiei.
- În sb;temele §piraie mroiflloslke, raportul între timpul
de rotaţie şicel de deplasare a mesei, respectiv grosimea
secţiunii se defineşte ca !P'itdll. Când distanţa parcursă de
masă în lungul axei Z pe durata unei rotaţii complete este
egală cu grosimea secţiunii, valoarea Pitch-ului este I.
Aceasta se traduce prin achiziţia unui volum cu spirele de
achiziţie perfect contigue. Un pitch subnumerar (negativ)
implică o viteză a mesei inferioară grosimii feliei, ducând
la „încălecarea" parţială a spirelor de achiziţie. Deşi creşte
gradul de expunere şi iradiere, achiziţia cu Pitch subnumerar
permite reconstrucţii mai precise şi elimină riscul nescanării
unor strncturi prezente în volumul evaluat. Deplasarea mesei
în timpul unei rotaţii complete pe o distanţă mai mare decât
grosimea feliei achiziţionate duce la un Pitch supranumerar
(mai mare decât 1). Aceasta se traduce prin spire de achiziţie
ce nu prezintă contiguitate, spaţiile dintre ele fiind interpolate
de către calculator. Metoda reduce calitatea diagnostică a
imaginilor, dar creşte viteza de scanare şi reduce iradierea.
Indiferent de valoarea Pitch-ului, volumul achiziţionat în
mod spiral este descompus şi reconstruit în secţiuni axiale
de către softul calculatorului, utilizând modele matematice
variate.

-- În §istemelle termenul de Pitch poale fi de-
finit în două moduri, în funcţie de referinţf1 faţă de o singură
secţiune (single-collirnation - SC) sau faţă de întregul volum
scanat (total-coliimalion - N x SC, unde N este numărul de
rânduri detectori folosit, 2, 4, 8, 16, 64, 128 etc)
Pentru diferenţiere, Pitch-ul volumetric se noteazf, cu P'.
Astfel, P = TF/(N x SC) iar P' = TF/SC, unde TF = table feed
(distanţa parcursă de masă per o rotaţie completă), N = nu-
mărul de rânduri de detectori folosiţi iar SC=grosimea unei
singure secţiuni de achiziţie.
Imaginile de pe monitor sunt rezultatul reconstrncţiei de
secţiuni din volumul scanat, de către softul calculatorului,
grosimea feliei de reconstrucţie putând fi diferită faţă de
grosimea achiziţiei propriu-zise, însă nu sub dimensiunea
detectorilor folosiţi (ex: cu detector de 1 mm se pot face
reconstrucţii cu secţiuni de 1 mm ~i mai mari, dar nu sub 1 mm).
Sca.ra unităţilor Hounsfield, p.rinci-
p.iu:l de centru ferestrei şi de lărgime
a ferestrrei; de centru şi
lărgime de fereastră pentru diverse orga-
ne §i, nivele atenuare în UH
pentru organe norwmle şi procese
patologice
Adrian Şanta
Unităţi Hm.rnsfiehi
Fiecare voxel şi inerent fiecare pixel căpătă o valoare nu--
merică în funcţie de gradul de atenuare generat de structurile
prezente în voxel. Valoarea numerică a atenuării este calculată
ca număr CT = I OOOx(u-u„PJ!u„ 11 ,,. Unitatea de valoare CT
se numeşte UNITATE HOUNSFIELD (HU). Valorile HU
variază între -1 OOO ( aer pur) , O ( apa pură) şi valori pozitive
crescânde, fără limită superioară. Valorile sunt constante
(aceleaşi) pentru aceeaşi structură indiferent de manipulările
de imagine prin soft (ferestre de examinare) şi reprezintă
gradul de atenuare specific din voxelul respectiv, având ca
şi corespondent un pixel cu un ton de gri specific.
Valoarea în HU a unei structuri permite încadrarea ei în
diferite categorii de ţesuturi ( densităţi negative pentru aer,
negative apropiate de O pentru grăsime), 0-30 pentru fluide,
pozitive crescând cu densitatea pentru ţesuturi, os, metal, 70
pentru sânge proaspăt etc. De asemenea, permite cuantificarea
gradului de modificare a densităţii după administrarea de
contrast (gradul de iodofilie ).
I7
Fen~stn~ de e:rn1mnmuc
Afi~arca tuturor tonurilor de gri cuprinse între -I OOO şi
+3000 H U nu este fezabilă diagnostic, cxsminatorul având
nevoie de mai puţine tonuri de gri pentru a accentua contras-
lLtl între structurile cu valori foarte pu\in diferite între ele.
Conceptul de fereastră şi de centru al ferestrei are ca scop
„filtrarea" contrastului şi accentuarea acestuia, prin gruparea
densităţilor similare în grupuri ce sunt afişate ca având aceeaşi
densitate. Densitatea sfi:;;ată este cuprinsă în gama grupului,
poate fi stabilită de examinator şi reprezintă nivelul ferestrei.
Astfel, fereastra reprezintă un grup de densităţi apropiate,
grupate într-un singur ton de gri.
Astfel, cu cât grupul este mai mare ( cuprinde mai multe
tonuri de gri), cu atât scala densităţilor este redusă de la 4000
tonuri de gri (între -1000 HU ~i +3000 HU) la mai puţine,
contrastul dintre ele fiind mai accentuat. În extremis, gruparea
tonurilor de gri în două ferestre ar duce la o imagine în două
tonuri - alb şi negru.
Centrul ferestrei reprezintă o densitate dintre cele ce
formează grupul ferestrei, cea care va da „culoarea" de gri
tuturor structurilor cuprinse în fereastră. De exemplu dacă
avem patru tonuri de gri (împărţirea gamei în patru feres-
tre), în prima fereastră, cca care cuprinde tonurile dintre
-1 OOO şi + l OOO, vom putea alege centru la oricare valoare
intermediară, de exemplu O, astfel încât toate structurile cu
valori între -1 OOO şi + I OOO vor fi reprezentate pe ecran ca
având valoarea O. Gruparea in număr de ferestre şi centre
de fereastră permite evaluarea structurilor scanate în aşa­
numitele ferestre specifice (de os, de parenchim pulmonar,
de ţesut moale etc) permiţând evaluarea corespunzătoare a
unor structuri ce au valori foarte diferite de atenuare. Cu cât
numărul ferestrelor creşte, cu atât pot fi evidenţiate mai multe
structuri fine (ex fereastra de os are 64 tonuri de gri, fereastra
pulmonară 1024 ).
Gruparea în ferestre şi optimizarea centrului de fereastră
permite obţinerea contrastului dorit pentru evaluarea patolo-
giei. Măsurarea valorii efective în unităţi Hounsfield a unei
structuri oarecare NU DEPINDE de valoarea ferestrei sau
a centrului acesteia, nemodificându-se cu modificările de
fereastră ( valoarea măsurată în HU a unei structuri depinde
exclusiv de gradul său de atenuare a radiaţiei roentgen). Ast-
fel, indiferent de valorile de fereastră şi de centru al ferestrei,
o structură pur lichidiană va avea aceeaşi valoare de O HU.
Structurile componente ale corpului uman, normale sau
patologice, au valori HU definite, ce permit încadrarea lor
în categorii mai largi. Astfel, structurile aerice au valori HU
negative, între -1 OOO şi -300, în funcţie de cât este proporţia
de aer şi ţesut fin, ca în cazul plămânului. Structurile lipidice
au de asemenea valori negative, dar mai apropiate de zero,

de -150 pfmă la 2-3 I-IU, de asemenea în Cuncţie de raportul
grfasimc/alte structuri în pixelul măsurat. pură prezintă
valori de O l!U iar structurile fluide valori pozitive între O
şi 30-35 1-!U. Excepţie face sângele proaspăt extravazat, cc
prczint[1 valori de 70 1-1 U şi se diminuează cu cca I O H U/
săpt21mană posthcrnoragic. Structurile tisulare prezintă va-
lori pozitive cuprinse între 35 HU (corticala renală) şi 50-70
I-! U (parenchim hepatic, splenic, pancreatic), iar structurile
cu valori peste I 00 1-!U implică prezenţa de calciu sau alte
structuri intens atenuante (bariu, substanţă de contrast, me-
tal). Prin măsurarea valorii efective a densităţii unei structuri
se poate stabili apartenenţa sa tisulară (lipom versus chist,
de exemplu), caracteristică UN !CĂ pentru CT, nici o altă
metodă imagistică neputând cuantifica valoarea de densitate
a ţesuturilor. Tot prin măsurarea valorilor HU pre- şi postad-
ministrare de contrast i.v. se poate certifica prezenţa şi gradul
de vascularizaţie a unei structuri.
Adrian Şanta
Imagistica de perfuzie implică administrarea intravas-
culară ( de regulă intravenoasă) a unei substanţe ce conţine
molecule intens atenuante, de regulă iod pentru numită
substanţă de contrast cu administrare i.v. Tipurile şi caracte-
risticile substanţelor de contrast sunt discutate într-un capitol
separat.
Prin administrarea intravenoasă a substanţei de contrast,
vasele venoase, arteriale dar şi parenchimele (normale sau
patologice) care prezintă flux vascular activ vor prezenta o
creştere a atenurari i radiaţiei X generată de conţinutul de iod.
Atenuarea poate fi definită ca intensitate şi timp.
fotellllsitatea depinde de gradul de vascularizaţie, fiind cu
atât mai mare cu c§J structură este mai vasculară.
Factorul „tnmp" este foarte important în două direcţii:
timpul necesar ca o structură să atingă maximul de intensi-
tate, dar şi timpul necesar ca substanţă de contrast să ajungă
la acea structură.
Timpul necesmr perii1l:rn îîJIBdrdrili depinde de
mulţi factori, între care situarea anatomică faţă de vena cubi-
tală în care s-a făcut injectarea ( artera pulmonară. se încarcă
r1!,~'(fic·tr!{
înaintea aortei - contrastul parcurge circuitul ven{L cubitală,
AD, VD, AP, circulaţie pulmonară, vene pulmonare,
vene periferice, VCI). Examinarea trebuie astfel
planificată încât scanarea să se facă atunci când contrastul a
ajuns în locul clorit şi în cantitatea dorită. Pentru facilitarea
acestei cerinţe, aparatele folosesc diverse metode de urmărire
a contrastului intravascular şi de declanşare a examinării, nu-
mite Bolus Tracking sau Bolus Triggering. Concret, se aşează
o arie de evaluare (RO! - Region Of lnterest) în lumenul
vasului, se injectează substanţa de contrast, iar aparatul este
instruit la ce valoare în unităţi Housfield detectată în lumen
să pornească scanarea, Prin acest protocol se pot face evaluări
precoce, în care contrastul se află doar în sistemul arterial
(înaintea reîntoarcerii prin capilare spre sistemul venos),
alcătuind ARTERIOGRAFll CT. Este necesară combinarea
achiziţiei cu viteză mare de deplasare a mesei, pentru acope-
rirea întregii zone de interes înaintea reîntoarcerii venoase.
Prin folosirea injcctomatelor cu două seringi se poate obţine
atât bolus compact de contrast, dar şi separarea de exemplu
a încărcării cavităţilor cardiace, cu inima stângă cu contrast
şi cea dreaptă cu ser fiziologic.
Combinată cu alte achiziţii în timpi diferiţi, metoda poate
„fracţiona" modul în care contrastul parcurge structura ţintă în
timpi precoce, tardivi sau de echilibru. O asemenea achiziţie
este necesară pentru caracterizarea, de exemplu, a maselor
hepatice, diferitele entităţi patologice având încărcare (Wash-
in) şi spălare (Wash-out) diferite, ce permit diagnosticul.
Scanarea repetată cu mai mulţi timpi în aceeaşi zonă se
numeşte §<l:alllll:Jffe dli.!lllmmi.că şi permite alcătuirea unei hărţi
de intensitate-timp a comportamentului la contrast a structurii
scanate. Aceste hărţi (Wash-in Wash-out map) pot fi utilizate
de asemenea în caracterizarea diverselor structuri patologice
(tumorile maligne au de regulă wasb-in şi wash-out rapid,
în timp ce tumorile benigne au wash-in mai lent şi wash-out
foarte lent, cu curbă „în platou"). Aceeaşi scanare dinamică a
substanţei cerebrale permite calculul unor parametri specifici
de perfuzie (TTP - Time To Peak, CBV - Cerebral Blood Volu-
me, CBF - Cerebral Blood Flow, MTT - Mean Transit Time),
utili în evaluarea zonelor cerebrale perfuzate, ischemice sau
cu circulaţie abolită ( conceptul de core-penumbra, adică
zona centrală de infarct cerebral ireversibil şi aria ischemică
periferică recuperabilă prin trombo liza rapidă).
1L
diverse organe şi e patologice;
optimizarea p.rotocoaieloir pentru vari-
ate tipuri de tomografe; principiile al-
goritmilor şi kernel-urilor (filtrelor) de
reconstrucţie; dozimetria CT
Adrian Şanta
Obţinerea unor imagini diagnostice de calitate obligă la
planificarea examinării CT atât în ceea ce priveşte acoperirea
volumului de scanat, cât şi în ceea ce priveşte modul de ad-
ministrare al contrastului. Pentru a reduce gradul de iradiere
al pacientului, aria de acoperire se stabileşte astfel încât să
cuprindă doar organul vizat, fără iradieri inutile în afara
acestuia. De asemenea, planningul examinării trebuie să ţină
cont de diverse caracteristici ale bolii presupuse. ProtocoaMe
specifice sunt foarte multe şi nu pot fi discutate în capitolul
de generalităţi şi fizică I instrumentaţie, examinatorul trebu-
ind să cunoască specificitatea tipului de examinare pe care
îl efectuează.
Doar ca exemplificare, evaluarea pulmonară în suspiciu-
nea de proces tumoral primar trebuie să includă şi vizuali-
zarea suprarenalelor, cea mai frecventă staţie de disemnare
secundară în neoplasmul pulmonar şi a cărei prezenţă schimbă
dramatic stadializarea. La fel, scanarea pentru suspiciunea de
neoplasm pancreatic obligă la timp de contrast arterial, foaiie
precoce, înainte ca structura să capete acelaşi grad de încăr­
care cu parenchimul adiacent. Scanarea unei mase hepatice
cu contrast trebuie să includă timp arterial, pmial şi tardiv,
pentru a putea caracteriza structura patologică.
În irecoITTsfr1U1icţia imaginilor din datele brute, examinato-
rul va folosi diverse algoritme existente în softul aparatului,
menite să amplifice capacitatea diagnostică. Aceste algo-
ritme specifice sau fiitre de semnal se numesc KeirneR-uri
de convoluţie şi stabilesc relaţia între zgomotul de fond şi
semnalul util, producând imagini mai contrastate (de exemplu
necesare pentru evaluarea urechii interne şi medii) sau mai
,,moi", necesare evaluării strncturilor tisulare.
Dozi.met1rfa Cf
Utilizarea intensivă a radiaţiei X în cadrnl examinării CT
pune problema obţinerii maximului de date cu minimum de ira-
diere. În acest sens, la fel ca în radiologia convenţională, exami-
nările CTpermitmodificareamAşi la unele sisteme chiar şi akV.
Aparatele moderne au încorporate sisteme de modulare a
emisiei de tub în funcţie de datele obţinute în timpul efectuării
topogramei, reducând miliamperajul acolo unde stmcturile
scanate sunt mai puţin dense. Există protocoale adaptate
pentru copii, de asemenea cu reducere a iradierii.
La finalul examinării, aparatura modernă afişează şi
stochează un rezumat al expunerii pacientului, de regulă ca
doza totală în mGy/cm.
Modalităţile de calcul dozimetric în CT sunt COTI
(Computed Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length
Product) şi MSAD (Multiple Sean Average Dose). Acestea
sunt măsurabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea
raportate în cadrul fiecărei examinări. CDTI se exprimă în
mGy iar DLP în rnGy/cm, aceasta din urmă reprezentând
doza pentru o examinare completă.
1 Valoarea relativă si , indicatiile
, exami-
nării CT a diverselor organe şi sisteme;
indicatille
, de utilizare a substantelor
, de con-
t.rast CT pentru diverse organe şi sisteme
Adrian Şanta
Valoarea relativă şi indicaţiile examinării CT au suferit
o dinamică permanentă în decursul deceniilor de la apariţia
sistemelor CT şi până azi. Astfel, organe considerate cândva
nediagnosticabile CT (tub digestiv, cord, coronare) sunt azi ru-
tina de fiecare zi. Totuşi, există indicaţii majore ale examinării
CT (traumatismul cranian cu suspiciune de hematom intracra-
nian, hemoragiile cerebrale, evaluarea patologiei pulmonare
- inaccesibilă ecografic şi slab evaluată prin IRM), după cum
sunt şi organe sau patologii care sunt slab evaluate CT (pa-
tologia în situ de tub digestiv, substanţă albă cerebrală etc).
Indicaţia şi non-indicaţia examinării CT este stabilită
uneori de către clinician, deseori insuficient infonnat, discuţia
cu radiologul fiind obligatorie.
Decizia de administrare de contrast i.v. şi chiar digestiv
este întotdeauna deciza radiologului, indicaţia clinicianului
neavând relevanţă, nici diagnostică şi nici legală. Contrastul
i.v. este un adjuvant de diagnostic, pe care radiologul îl poate
folosi sau nu, decizia fiind luată în timpul examinării, ţinând
cont de patologia presupus:\ imaginile native şi punând în
balanţă beneficiul diagnostic versus dublarea gradului de
iradiere şi riscul administrării de contrast ( cu potenţialele sale
reacţii, unele letale). Responsabilitatea legală a administrării
de contrast este exclusiv a radiologului. Modul şi tipurile
de administrare de contrast (protocoalele de contrast) vor fi
discutate separat la fiecare patologie relevantă în acest sens,
fiind prea multe şi variate pentru a fi detaliate în capitolul de
fizică şi instmmentaţie.
Bibliografie
1. ##- Clinica! Applications o/Funclional MRI - Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt J1'. EM, Boone JM - The Essential Physics o/Medical Jmaging, 3rd Ed. Wolters Kluwe1; Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevie1;
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA Clinica! MR Jmaging. A Practica! Aproach - Springe1; New York, Heidelberg, 201 O.
5. Barker PE, Bizzi A, De Stefano N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinica! MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DG - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications - Academic Press, Elsevie1; New York, 2012
7. van Zijl PCM, Rothman D-NMR studies ofbrain C-13-glucose uptalce and metabolism -present status -Magn Reson !mag. 1995; 13: 1213-11
 ,,
13.
ginni în · principiile prind.palelor
secvenţe puls (spin-eco şi ecou de
gradient) şi a timpilor de relaxare; com-
ponentele unui echipament IRM
Adrian Şanta
Imagistica de rezonanţă magnetică are la bază fenomene de
fizică cuantică ce pot fi explicate corect doar prin aplicaţii fizi-
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scmi. Pentru o înţelegere
practică a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele
mecanice care încearcă să transpună în înţelegere fenomenele
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanţă magnetică
este o spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen
sunt aleşi pentru ca reprezintă cel mai abundent element din
corpul uman, fiind prezenţi în moleculele de apă, apa alcătu­
ind 70% din structura umană. Protonul este singura particulă
subatomică ce prezintă atât masa, cât şi sarcina, electronul
având masă neglijabilă iar neutronul fiind electric neutru.
Protonii prezintă mişcare de rotaţie în jurul propriei axe,
spre dreapta sau spre stânga, mişcare numită spin. Fiind o
particulă în mişcare, protonul încărcat electric generează în
jurul său un câmp magnetic (orice sarcină electrică în mişcare
generează câmp magnetic - principiul dinamului sau al moto-
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de
spin aşezate în toate direcţiile spaţiului, aleator.
Introducerea unui corp biologic într-un magnet foarte
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regulă I, I.5, 3 sau 7 T
obligă toţi micii magneţi reprezentaţi de protonii în mişcare
să se alinieze de-a lungul câmpului magnetic al magnetului
puternic. Această aliniere durează un interval scurt de timp,
la finalul căruia toţi protonii sunt aliniaţi, structura examinată
fiind magnetizată.
Poziţia în spaţiu a vectorului protonului poate fi definită
prin cele trei axe caiieziene, x,y şi z. Axa z este cea a câmpului
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta.
O structură magnetizată complet va avea vectorul orientat în
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel încât valoarea
vectorului în planul xy va fi O.
Se aplică o undă de radiofrecvenţă asupra structurii,
calculată astfel ca protonii să fie „dezechilibraţi", înclinaţi
la 90 grade faţă de axa z, până când vectorul devine maxim
în planul xy şi nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade
va aduce vectorul sumă al tuturor protonilor complet în axul
xy. Dacă impulsul de 90 grade încetează, protonii vor reveni
treptat de-a lungul axei z şi vor scădea ca valoare în planul
Î '.
xy. Această revenire se numqtc F!D ( Crcc induction dccay) şi
necesită un timp variabil pentru revenire, dependent de tipul
structurii (apă, muşchi, alte ţesuturi, grăsime), unele revenind
rapid., altele rnai lent. Timpul necesar pentru ca 63c% din masa
de protoni ai unei anumite structuri să revină la valoare ma-
ximă pe axa z este o constantă de materie şi se numeşte T l.
Valoarea T 1 depinde atât de intensitatea cftrnpului magnetic,
cât şi de structura intrinsecă a substanţei.
Pc măsură ce vectorul z creşte, vectorul din planul xy
scade (suma vectorială). Intervalul de timp necesar ca 63%
din protonii unei anumite substanţe să dispară din planul xy
se numeşte constanta T2, de asemenea dependentă de inten-
sitatea câmpului magnetic şi de structura substanţei. Scăderea
T2 este mai rapidă decât creşterea T I datorită interacţiunii
dintre protoni, cu defazarea lor în toate direcţiile planului xy,
„în evantai". Pentru a putea fi măsurată în planul xy, valoarea
vectorului trebuie „reamplificată". Acest lucru se face prin
aplicarea unui impuls de radiofrecvenţă „de J 80 grade" care
readună vectorii defazaţi în planul xy spre un vector unic, cu
aparentă recreştere a valorii, ca un ecou al primei excitaţii.
Timpul scurs între excitaţia la 90 grade şi reapariţia ecoului se
numeşte timp de ecou TE. Se pot efectua un număr succesiv
de refazări, fiecare cu ecoul său, dar valoarea fiecărui ecou
este mai mică decât a celui precedent, până ecoul devine
nemăsurabil. În acel moment, întregul ciclu se poate repeta,
prin o nouă excitaţie la 90 grade urmată de o succesiune de
ecouri. Timpul scurs între aceste două excitaţii de 90 grade
se numeşte timp de repetiţie TR.
TR cuprinde evident un număr de TE, TR fiind mai lung
decât TE de câteva ori. Atât TE cât şi TR sunt variabile mo-
dificabile de către examinator. Atunci când valoarea lor este
aleasă astfel încât TE şi TR să fie scurţi, imaginea va fi con-
struită predominant pe baza constantelor T l ale structurilor
examinate, fiind numită „secvenţă ponderată Tl ". Dacă TE
şi TR sunt ambele lungi, imaginea obţinută va fi generată
preponderent pe baza constantei T2 a substanţei, o astfel de
secvenţă numindu-se „secvenţă ponderată T2".
Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
imagine care depinde esenţialmente de densitatea de protoni
a substanţei, secvenţele fiind numite „secvenţe de densitate
protonică - PD".
Secvenţele clasice în ponderaţie T I, T2 şi PD se numesc
secvenţe de spin, fiind generate în special de spinul protonilor.
Echipamernhnil de rezl()mrniţă magrnetkăi. este compus
din magnetul principal sub formă cilindrică sau (la
sistemele deschise), in care este introdus pacientul. În jurul
zonei examinate se aşează o bobină de radiofrecvenţă, numită
de regulă „antenă". Rolul acesteia este de a emite pulsurile
de radiofrecvenţă necesare basculării la 90 şi J 80 grade a

protonilor (sau la alte unghiuri în secvenţe speciale - stcacly
state - unghi Ernst), dar ~i pentru recepţia semnalului emis
ele protoni în cursul revenirii pc axa z, care este baza datelor
ele formare a imaginii.
În acelaşi timp, în interiorul magnetului există cfitcva
bobine cu rol special, şi anume bobinele ele gradient (trei la
număr, în cele trei direcţii spaţiale), acestea putând fi folosite
pentru obţinerea unor secvenţe speciale numite „secvenţe ele
gradient", mult mai rapide decât cele de spin.
Bobinele interne de la capetele tunelului magnetului au
direcţie opusă a circulaţiei curentului, în sens orar, ri;spectiv
antiorar. Datorită faptului ca reprezintă bobini; prin care
circulă curent, i;le devin electromagneţi, ce vor genera câmp
magnetic la capetele tunelului. Cele două bobine produc
câmp magnetic opus, care se anulează reciproc în centrul
tunelului, singurul loc în care valoarea câmpului magnetului
este cea nominală, de ex de 1,5 T. Pe măsură ce ne îndepăr­
tăm ele centru, spre un capăt valoarea T creşte treptat, prin
adăugarea valorii bobinei la valoarea nominală. În partea
opusă, valoarea scade treptat sub valoarea nominală. Astfel,
în interiorul tunelului avem de fapt o „pantă" de gradient,
valorile fiind diferite la fiecare centimetru. Acest lucru este
util pentru a putea selecta ,,felia de uncie se face achiziţia".
Dacă intensitatea câmpului ar fi constantă în întregul tunel,
toţi protonii excitaţi ar vibra în acelaşi timp, ar emite semnal
în acelaşi timp şi nu am putea stabili localizarea secţiunii de
interes din care provin semnalele.
Ecuaţia Larmor, co=YB, unde co este frecvenţa de
rezonanţă, Y constantă şi B - intensitatea câmpului magnetic,
stabileşte relaţia între rezonanţa protonilor şi intensitatea
câmpului magnetic. De vreme ce B este diferit în diversele
puncte ale magnetului, la o anumită radiofrecvenţă emisă vor
rezona doar protonii de la o valoare fixă a B, realizând planul
feliei de secţiune, restul protonilor, aflaţi la alte valori de B ne-
rezonând, şi deci neemiţând radiofrecvenţe colectabile. Pentru
obţinerea de felii succesive, se emite radiofrecvenţă diferită
pentru fiecare felie, cea corespunzătoare câmpului magnetic
din zona feliei ele examinat. O succesiune de excitaţii cores-
punzătoare unei succesiuni de intensităţi de câmp magnetic
B duce la obţinerea unei succesiuni de secţiuni.
Dacă toţi protonii dintr-o ,,felie" ar fi identici în rezonanţă,
s-ar putea stabili planul în care se află, dar nu şi poziţia în
plan (sus, în stânga, dreapta etc). De aceea, pe lângă codarea
în frecvenţă, se aplică şi o codare în fază a protonilor, aceştia
fiind uşor decalaţi în fază, încât locul lor să fie detectat cu
precizie şi în plan. Acest lucru este realizat de bobinele de
gradient, care defazează protonii între ei în funcţie de poziţia
lor faţă de bobine. Astfel, structurile din volumul de felie exa-
minat pot fi aşezate exact la locul lor în planul de secţiune.
,/, !1/lr!,'__;t.\ltr'(1 ·r/i('t!I/
Semnalul cules ~;ub formă ele rndiofrecvenţc nu poate fi
folos1l direc1 pentru producerea unei imagini, acest semnal
fiind prelucrat matematic cornrlex, sub forma transformă­
rilor Fourier rapide. Acestea crează în plan un spaţiu numit
spaţiu în care frecvenţele sunt distribuite din centru către
pcriforic. Formarea imaginii este similară cu cca a imaginii
foto, în care fiecare punct de pc suprafaţa lentilei participă
la formarea imaginii finale. Spaţiul K conţine datele brute,
care, transformate matematic, devin imaginea finală. Fiecare
punct al spaţiului K participft la toate secţiunile unei secvenţe,
astfel încât orice artefact (de ex. ele mişcare a pacientului) se
va propaga în loale secţiunile secvenţei.
Dacă impulsul iniţial este diferit 90 ~ide 180 grade, defa-
zarea protonilor este marc, până. în partea opusă direcţiei axei
za câmpului magnetic. Revenirea este mai lungă (secvenţele
de acest tip sunt mai lungi), însă utilitatea constă în faptul
că ele la opoziţia faţă de direcţia z fiecare tip de substanţă va
traversa la un moment dat planul xy, având semnal nul în acest
moment. Dacă culegerea de date se face EXACT în momentul
când o anumită substanţă (apă, grăsime) este pe linia ele O,
aceasta nu va genera semnal, putând fi scoasă (,,ştearsă") clin
imagine. Acest principiu stă la baza de inversi-
une-recuperare (IR). Atunci când apa este anulată aceste
secvenţe se numesc generic secvenţe FLAIR (Fluic!Atenuated
lnversion-Recovery) iar când grăsimea este atenuată sunt
numite STIR (Short Time Invers ion Recovery).
140
apHcaţH pentru secvenţele
IRM convenţionale 2, Tl~ STIR,
FLAIR, alte secvenţe inversiume-recu-
penare, T2 star (T2*) şi susceptibilitate);
ţe~mturiior,
sefor patoiogke în.
Adrian Şanta
Tomografia computerizată, poate măsura valori absolute
de densitate ( ele absorbţie a radiaţiei X), putând caracteriza
densitometric structurile evidenţiate pe baza unităţilor Houn-
sfield. Acest lucru nu este posibil în rezonanţă magnetică.
De aceea, caracterizarea unei substanţe ca fiind apă,
grăsime, os, sânge etc. necesită evaluarea acestei structuri
în mai multe tipuri de secvenţe, atât ponderate T 1, cât şi T2,
STIR sau FLAIR. Pentru o bună apreciere este obligatorie
 f,rl(/i..:,!\'/j('('
cunoa~terca comportamentului general al diverselor structuri
în aceste secvenţe.
Astfel., grăsimea este în hipersemnal (albă) atât în
secvenţele T 1 cât şi T2, în timp cc apa este în hipersemnal
T2 şi hiposemnal T l. Pentru a le diferenţia, este nevoie ca
accca~i structură să tie vizualizată atât în Tl cât şi în T2. De
asemenea, în secvenţele STlR, grăsimea albă în Tl şi T2 va
apărea în hiposemnal. La fel, apa va deveni hiposemnal în
secvenţele FLAlR, ajutându-ne la încadrarea structurală a
elementelor clin imagine şi la identificarea caracterului aces-
tora (fluid, lipidic etc).
Există puţine structuri care prezintă hipersemnal T 1, între
acestea fiind grăsimea, melanina (retrohipofiza este hiper-
scmnal T 1), unele calcifieri şi sângele extravazat cronic, cu
transformare în methemoglobină.
Evoluţia semnalului sângelui parcurge mai multe eta-
pe, în funcţie de transfomrnrea moleculelor ce conţin fier
din hemoglobină în oxihemoglobină, deoxihemoglobină,
methemoglobină şi în final hemosiderină. Fiind un element
paramagnetic, fierul se comportă diferit la RM în diferitele
sale stadii de degradare.
În prima etapă de sângerare supraacută, hemoglobina
prezintă în T 1 semnal intennediar, atât central, cât şi periferic.
În T2, sângele proaspăt prezintă hipersemnal, uneori cu halou
în hipersemnal periferic ( edemul adiacent) şi hiposemnal
central, făcând dificilă identificare sa ca atare.
În faza următoare, acut-subacut precoce, semnalul în
secvenţele T 1 şi T2 este asemănător, în izo-hiposemnal cu
ţesutul adiacent (cerebral, muscular).
Faza cronică se prezintă în secvenţele Tl ca hipersemnal
iar în secvenţele T2 ca hipersemnal cu fin halou periferic
negru, datorat depunerii de hemosiderină. Tardiv, T 1 devine
semnal intermediar, în timp ce T2 păstrează hipersemnal şi
halou hemosiderinic periferic negru.
Detecţia produşilor de degradare hematică este mai uşoară
în secvenţele de gradient (T2* sau în secvenţele de suscep-
tibilitate magnetică - în care datorită proprietăţilor
sale magnetice hemoglobina degradată se prezintă în intens
hiposemnal chiar şi la cantităţi mici, înlesnind detecţia mi-
crohemoragiilor, a leziunilor traumatice axonale difuze sau
a malformaţiilor arterio-venoase mici.
Secvenţele FLAIR au utilitate majoră în evaluarea pato-
logiei substanţei albe cerebrale, în aceste secvenţe fluidul
fiind atenuat (în hiposemnal), în timp ce glioza şi ariile de
demielinizare rămân în hipersernnal, putând fi caracterizate
ca atare şi deosebite de lacune ischemice, chiste sau spaţii
Virchow-Robin dilatate.
Este util ca, în special în examinarea aparatului muscu-
lo-scheletal, să se folosească secvenţe cu saturaţia grăsimii,
astl'cl încât bipcrscmnalul T2 sau PD să fie generat exclusiv
de către edemul muscular sau osos.
Saturaţia grăsimii este regulă şi în examinări le cu contrast.
Acestea se efectuează întotdeauna în secvenţe ponderate T 1
datorită paucităţii structurilor patologice cu hipersemnal T l
(melanina, sânge vechi, calciferi fine). Astfel, doar substanţa
de contrast captată va fi în hipersernnal, hipersemnalul T 1 al
grăsimii fiind inhibat prin secvenţe STIR sau secvenţe specia-
le, cu saturaţie spectrală (se emite un semnal preexaminare cu
frecvenţă precisă ce saturează grăsimea, astfel încât aceasta
să nu emită semnal).
Un aspect aparte îl constituie corticala osoasă şi cal-
cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce implicit la
lipsa protonilor, astfel că lipsa rezonatorilor duce la lipsă
de semnal. Aceste structuri sunt complet negre în imaginile
lRM, fără semnal. Spongioasa osoasă prezintă semnal dato-
rită conţinutului intertrabecular de măduvă roşie, galbenă şi
elemente figurate.
Secvenţele de opoziţie de fază (In-Out of phase) sunt
formate din perechi de secvenţe construite astfel încât primul
set să genereze o imagine în care semnalul apei şi al grăsi­
mii să se sumeze (secvenţele în fază), în timp ce în setul al
doilea (în opoziţie de fază) cele două să se substragă. Dacă
cantitatea de apă şi grăsime este identică, semnalul structurii
se va anula. Astfel o asemenea structură va fi hipersemnal în
secvenţele în fază şi intens hiposemnal în opoziţia de fază.
Aceste secvenţe se dovedesc utile în examinarea acelor
structuri care în mod fiziologic au cantităţi similare de apă şi
grăsime intracelulară şi în care elementul patologic disrupe
acest echilibru. Coloana vertebrală şi suprarenalele benefi-
ciază în special de aceste secvenţe, patologia vertebrală fiind
evidenţiată datorită înlocuirii structurii nonnale cu structuri
patologice (apa= edem, metastaze= ţesut cu alte prop011ii de
apă şi grăsime). Astfel, patologia inflamatorie sau tumorală va
fi vizibilă în secvenţele în opoziţie de fază ca hipersemnal, în
timp ce structurile vertebrale nonnale vor deveni hiposemnal
prin contracararea reciprocă a apei şi a grăsimii. În cazul
suprarenalelor, adenoamele nesecretante prezintă dramatică
scădere de semnal în opoziţie de fază faţă de secvenţele în
fază ( conţin cantitate mare de lip id intracelular), în timp ce
tumorile şi determinările secundare rămân cu hipersemnal
(nu au grăsime care să anuleze apa).
În ceea ce priveşte aspectul şi comportamentul nenumă­
ratelor procese patologice în secvenţele IRM, acesta va fi
detaliat la fiecare patologie în parte, fiind prea vast pentru
acest capitol.
 angioRM
cu ; deosebiri-
TOF~ contrast de fază şi contrast
intravenos în angiografia RIVI; avantajele
dezavantajeh~ mediilor de contrast
folosite angiografia RlV1; avantajele şi
dezavantaj angiografiei RM, compara-
cu alte tehnici; principiile contrastului
dinarnic
Adrian Şanta
Evaluarea angiografică în RM poate fi efectuată prin mai
multe metode, unele care nu folosesc substanţe de contrast
(TOF - Time Of Flight) şi Contrast de fază (PC - Phase
Contrast), respectiv unele care, în mod similar computer-
tomografiei, folosesc administrarea de contrast intravenos
şi secvenţe rapide, ce surprind substanţa de contrast la nivel
vascular.
Secvenţele TOF, utilizate frecvent la evaluarea
vascularizaţiei cerebrale şi carotidiene (structuri care nu se
mişcă semnificativ în timpul achiziţiei de date), au ca princi-
piu intervalul de timp dintre excitaţie şi culegerea semnalelor
de radiofrecvenţă. Prin faptul ca excitaţiile sunt foarte scurte,
protonii staţionari nu pot recupera magnetizarea (nu au timp),
negenerând semnal. Protonii în mişcare prezintă saturaţie
variabilă, dar prezentă, generând semnal. Codarea acestora
şi substracţia structurilor imobile din jur permite obţinerea
unei imagini „arteriografice" sau venografice, fără utilizare de
contrast. Avantajul este buna toleranţă, lipsa invazivităţii, în
timp ce dezavantajele sunt legate de durată mare de achizitie
şi de rezoluţia mai scăzută la nivelul vaselor mici. Flu;ul
lent poate face ca doar o parte din hematiile excitate să fie
înlocuite, cu apariţia de semnal intermediar ce poate duce la
confuzii diagnostice cu tromboze vasculare. Prin saturarea
unei direcţii faţă de alta, se pot substrage semnalele prove-
nind de la artere sau de la vene, obţinându-se arteriografii
sau venografii.
Contrastul defază (PC) se bazează pe diferenţa de defa-
zare între protonii circulanţi şi cei staţionari. Se obţine prin
utilizarea a două secvenţe de gradient: una cu un gradient
de defazare care maximizează dispersia de fază datorată
fluxului rapid al hematiilor. Se obţine astfel o imagine cu un
hiposemnal intravascular net. A doua achiziţie se face cu un
gradient de defazare a fluxului ce generează un hipersemnal
în vasele cu flux rapid. Toate celelalte structuri extravasculare
rămf111 nemodificate între cele două faze, astfel încât pot fi
substrase, lăsând doar semnai la nivel circulant ~i obţinându­
se o angiogramă. Avantajul PC faţă de TOF constă în faptul
ca PC reprezintă rezultatul substracţiei a două imagini codate
diferit, eliminând astfel unele artefacte ca cele generate în
TOF de protonii cu traiect oblic.
Atât TOF cât şi PC pot fi prezentate ca secţiuni 2D sau
reconstrucţii MlP 3D. Este de dorit ca interpretarea patologiei
să ţină cont întotdeauna de imaginile 2D (secţiuni în plan)
şi să nu se bazeze exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot
ascunde patologii de mici dimensiuni.
Angiografia cu contrast i. v. este similară cu angioCT,
injectarea de contrast fiind făcută rapid, pe injectomat,
examinarea fiind corelată cu injectarea, iar secvenţele de
achiziţie fiind rapide, pentru a surprinde contrastul în vase.
Dezavantajele ţin de complexitatea aparatului - secvenţe ul-
trarapide pentru a obţine arteriografii dar şi de invazivitatea
şi expunerea pacientului la accidente sau incidente legate de
contrast. Avantajele sunt posibilitatea de obtinere de secvente
„cinematice" şi de rezoluţia mai bună, cu vizualizare de va~e
mici şi lipsa artefactelor de TOF la viteze lente de curgere.
În acelaşi timp, existenţa unor secvenţe T 1 rapide, de
12-18 secunde (Dixon) permite evah.1.airea dinamică a com-
portamentului de contrast postinjectare. Metoda constă în
efectuarea unei secvenţe rapide Tl nativă, unnată de serii de
secvenţe succesive Tl postadministrarea de contrast pe injec-
tomat, coroborată cu pasajul contrastului prin vascularizaţia
organului examinat. Modul de evaluare a maselor hepatice
este descris în capitolul Vll (contrast digestiv). În acelaşi
mod, orice structură patologică poate fi evaluată dinamic
(mase mamare, hipofizare etc).
În structurile biologice normale, încărcarea şi spălarea
contrastului din ţesuturi se face cu încărcare progresivă
lentă şi spălare tardivă lentă. Structurile cariokinetice, prin
vascularizaţia abundenţă şi de tip endotelial prezintă o încăr­
care rapidă (Wash-iirn) unnată de o spălare la fel de rapidă
(Wash-out).
Softul de evaluare IRM cuprinde aşa numitele curbe
intensitate-timp, în care progresia intensităţii de încărcare
se corelează cu durata evaluării dinamice. Se consideră că
malignităţile au îndeobşte wash-in rapid şi wash-out rapid
(curbă cu pantă rapid crescătoare şi rapid descrescătoare), în
comparaţie cu ţesutul indemn care prezintă curbe cu wash-in
mai lent şi cu creştere lentă şi în timpii tardivi sau rămânere
în platou constant. Astfel se pot diferentia cele două entităti
aducând informaţii suplimentare despr~ natura leziunilor. , '
 i;;1L1,<:.'. i.\·f ic'('
1 Principiile imagisticii de difuzie şi
imagisticii de difuzie tensorială
Adrian Şanta
Bazele imagisticii prin difuzie sunt legate de mişcarea
browniană. În diversele structuri ale corpului uman, mole-
culele de apă se pot mişca diferit, în funcţie de structura care
le găzduieşte. Astfel, structurile cu celularitate laxă permit
mişcări ample ale moleculelor de apă, în toate direcţiile
spaţiului, mişcare numită anizotropi că (în toate direcţiile) şi
nerestrictivă (grad mare de libertate). Structurile cu împache-
tare celulară densă limitează gradul de mişcare a moleculelor
de apă, fără a le ordona într-o direcţie, rezultând o mişcare
anizotropă, dar restricţionată (grad redus de mişcare). Celu-
lele Schwann ale axonilor orientează mişcarea moleculelor
de apă de-a lungul tractelor axonale, rezultând o mişcare
restricţionată şi izotropică, în direcţia axonilor.
Secvenţele de difuzie exploatează mişcarea anizotropă
(restricţionată sau nu), în timp ce secvenţele de difuzie ten-
sorială exploatează mişcarea izotropă.
Secvenţele de difuzie = secvenţe T2, cu două impulsuri
suplimentare de gradient, unul înainte şi altul după o refazare
la 180 grade - gradienţi sensibili la mişcare.
Codarea difi1ziei (Stejskall-Tanner) - cu cât moleculele
de apă sunt mai imobile între cele două impulsuri de gradient
senzitive de mişcare, cu atât semnalul recepţionat este mai
puternic -moleculele de apă rămân aproape nemişcate, suma
semnalului lor fiind înaltă - restricţie marcată a mişcării apei.
Dacă moleculele de apă se mişcă rapid, poziţia iniţială a mole-
culei excitate este luată de o altă moleculă de apă, neexcitată,
suma vectorilor fiind mai mică - molecula neexcitată nu aduce
semnal - restricţie redusă a mişcării apei
Ecuaţii care guvernează fenomenul de difitzie:
Si = s0 -e-bADc - (Si - intensitatea semnalului după gradient,
S0 - intensitatea semnalului înaintea gradientului, ADC -Ap-
parent Diffusion Coefficient - Coeficient de difuzie aparentă
în direcţia „i", toate în acelaşi voxel
b - factor stabilit de către examinator
b = g2G 2d2(D-d/e) (b depinde de intensitatea gradienţilor
- G şi de timpul aplicării gradienţilor - el, g fiind constanta
giromagnetică)
b = O este, de fapt, o imagine T2;
cu cât valoarea b este mai mare, cu atât difuzia este respon-
sabilă de intensitatea semnalului, în detrimentul efectului T2.
În mod teoretic, la valori mari ale b (b=800 sau 1OOO),
structurile care păstrează hipersemnal sunt structurile re-
strictive. În realitate, datorită valorii T2 mari a apei, de fapt
27
a permanent există o componentă de hipcrscmnal determinată
de T2 al apei, ~i al hipcrcelularităţii.
Cu cât b creşte, semnalul apei scade, fenomen cunos-
cut sub numele de T2 shine-through. Deşi deranjant în
diagnosticul diferenţial între apă şi ţesut dens celular, T2 ,
shine through este util în stabilirea caracterului lichidian
al structurii.
Pentru a elimina efectul T2 al apei, se folosesc coeficienţi
calculaţi care reduc sau elimină efectul T2; aceştia sunt ADC
şi ACI.
ADC (Apparent Dzjfi,sion Coeficient) - coeficientul apa-
rent de difuzie. Acesta se calculează din minimum două valori
diferite ale b (ex: b 50 şi b 800), structurile restrictive având
hiposemnal în ADC în timp ce apa rămâne în hipersemnal,
diferenţiind cele două entităţi.
ACI (Exponential Coe/jicient sau Attenuation Coejficient)
este un calcul care elimină complet efectul T2 al apei. Struc-
turile în hipersemnal ACI sunt restrictive şi nu fluide.
Utilitatea secvenţelor de difuzie rezidă în caracterizarea
câtorva elemente care restricţionează mişcarea apei.
Infarctul cerebral acut, prin edemul citotoxic, este re-
strictiv (edemul vasogen, nu!), permiţând evaluarea ariei de
afectare cerebrală in infarctul acut. Imaginile sunt pozitive
la interval de câteva minute de la debutul ictusului, fiind
valoroase în diagnosticul precoce şi, combinate cu perfuzia,
permit diferenţierea centrului infarctat (coi·e) de periferia
ischemică dar reversibilă (penumbră), penniţând recuperare
de ţesut cerebral.
Ţesuturile maligne cariokinetice, prin dezvoltarea aberan-
tă şi rapidă a celulelor, înghesuite în packing celular dens,
sunt de asemenea restrictive, permiţând detecţia tumorilor
sau a determinărilor secundare, dar şi evaluarea evoluţiei
acestora sub tratament.
Este de remarcat că un număr de organe prezintă restricţie
crescută în mod fiziologic, acest lucru trebuind cunoscut şi
diferenţiat de patologie (testicul, parotidă, splină, mucoasă
digestivă etc).
Difi1zia tensorială exploatează izotropia mişcării apei în
sistemul nervos de-a lungul axonilor. Codarea în culoare şi
reconstrucţia tridimensională pennite obţinerea de imagini
3D ale fasciculelor de substanţă albă (spino-talamic, spino-
bulbar, de asociaţie etc).
În patologie, se urmăreşte efectul structurilor patologice
asupra tractelor nervoase (deviere, infiltrare, întrerupere sau
chiar lipsă), cu rol imp01iant în terapia chirurgicală, dar şi
în diagnostic.
Constatarea ca există izotropie şi de-a lungul fibrelor mio-
cardice sau a structurilor tubulare renale duce la posibilitatea
obţinerii de imagini 3D a acestora prin tractografie.
! 7, Principiile rezon rnagnetice
funcţionale (fMRI) prin folosirea con-
trastului BOLD ( dependent de nivelul de
oxigen sanguin)
Adrian Şanta
Evaluarea funcţională a sistemului nervos central are la
bază metabolismul oxigenului la nivelul celulei nervoase.
Ca regulă generală, grupurile de neuroni care „lucrează"
împreună consumă mai mult oxigen în starea activă decât în
repaus. Modificarea cantităţii de oxigen în zonele activate
(prin stimuli senzoriali - imagini proiectate sau motorii - prin
efectuarea de către pacient a unor anumite mişcări) poate fi
detectată IRM. Originea modificărilor constă în faptul ca
starea magnetică a hemoglobinei diferă în funcţie de tipul
de moleculă ( oxigenată sau nu). Modificările în saturaţia
de oxigen a hemoglobinei produc modificări ale semnalului
1\/lR, aşa numitul efect BOLD (Blood Oxygenation Level-
Dependent). De fapt, fMRI nu măsoară activitatea neuronală
în sine ci răspunsul la creşterea oxigenării ariilor activate
prin modificarea concentraţiei de hemoglobină deoxigenată
(care la rândul sau este dependentă de fluxul cerebral (CBF-
Cerebral Blood Flow), de volumul sanguin cerebral local
(CBV - Cerebral Blood Volume) şi de rată metabolică de
oxigen cerebral (CMR02 - Cerebral Metabolic Rate of02).
Zonele metabolic active necesită oxigen mai mult, mai multă
glucoză şi „spală" C02 mai repede.
Pentru a obţine un răspuns coerent la stimuli scurţi şi
pentru a-i compara cu starea de inactivitate, sunt necesare
secvenţe foarte rapide, de tipul ecourilor de gradient echo-
planare (EPI - Echo-Planar lmaging).
Prin substracţia aspectului în repaus şi în activitate se pot
suprapune peste imaginile EPI anatomice „hărţi" de culoare
care evidenţiază zonele în care consumul de oxigen şi glu-
coză a crescut. Aceste hărţi parametrice sunt comparate atât
cu statusul în repaus şi în stimulare, cât şi stânga-dreapta,
permiţând obţinerea de concluzii despre hiperactivitate sau
hipoactivitate la nivelul ariei cerebrale evaluate, respectiv
despre activări diferite de cele normale ( alte zone cerebrale
decât cele fiziologice).
Este de menţionat ca examinarea fMRI este de lungă
durată şi ca este intens artefactată de mişcările capului paci-
entului, de temperatura ambiantă din tunelul magnetului şi
de un număr de factori intrinseci, făcând examinarea labo-
rioasă şi foarte pretenţioasă în ceea ce priveşte condiţiile de
exammare.
] PirindpHJe RM
\Ultiiizând 1H, 31
Adrian Şanta
General vorbind, un aparat de rezonanţă magnetică este
un spectroscop. Imaginile IRM sunt rezultatul prelucrării
matematice a unor informaţii spectroscopice transfomrnte în
imagine. În acelaşi timp, un aparat de rezonanţă magnetică
poate analiza cantitatea diferitelor substanţe prezente în aria
examinată, afişându-le ca un grafic de vârfuri (Peak) cores-
punzând diverselor substanţe prezente în acel eşantion. Diver-
se molecule abundent prezente în structurile corpului uman,
care prezintă număr atomic impar ( 1H, 31 P şi l 3C), prezintă
atât mişcare de spin, cât şi moment magnetic, constituindu-
se în mici magneţi ce pot fi analizaţi RM. Graficul spectral
reprezintă intensitatea semnalelor RM versus intensitatea
câmpului magnetic referite la un standard (TMS -tetrametil
silan) şi exprimate în ppm (parts per million). Fiecare tip de
atom sau moleculă vibrează la frecvenţe diferite. Fenomenul
se numeşte chernical shift (CS) şi se defineşte ca frecvenţa
semnalului recepţionat minus frecvenţa de referinţă (TMS)
supra frecvenţa spectrografului şi înmulţit cu 10 6 . Originea
fenomenului de chernical shift rezidă în gradul de „ecranare"
a nucleului moleculei de către electronii din jur, gradul de
ecranare este diferit pentru diferite tipuri de molecule, ducând
la comportament magnetic diferit.
Spectroscopia H 1 (protonică). Datorită abundenţei de
protoni în corpul uman, spectroscopia de protoni este cea mai
folosită, penniţând evaluarea oricărei structuri ce conţine pro-
toni. În funcţie de modul de legare a protonilor în moleculă,
respectiv de gradul de ecranare produs de electroni asupra
nucleului atomic, valorile chemical shift ale moleculelor cu
conţinut protonic sunt diferite, astfel ca peak-urile lor vor fi
situate la distanţe diferite pe graficul spectral, pern1iţând atât
identificarea lor, cât şi măsurarea cantităţii lor în eşantionul
examinat.
În practica medicală, spectroscopia este utilizată pentru
a stabili cantitatea unor molecule anume în eşantionul dat.
Poziţia pe graficul spectral (în ppm) defineşte TIPUL de
moleculă, iar înălţimea peak-ului defineşte CANTITATEA
acestei molecule. Plecând de la observaţia ca există raporturi
fixe între diverşi metaboliţi la nivelul diverselor structuri
biologice, modificarea raportului între ele sau absenţa unora
care sunt în mod normal prezente respectiv apariţia unora care
nu ar trebui să fie acolo, dau relaţii valoroase despre tipul de
patologie examinată.
Astfel, în creierul uman, raportul între Cholina (Cho) şi
N-Acetil-Aspartat (NAA) este în favoarea NAA. Inversarea
 /. ole f!illi_(},!.\'i!('('
înălţimii peak-urilor în favoarea Cholinei, cu valori NAA sub
cele de Cholina este specifică proceselor maligne. Apariţia
unui Peak înalt dincolo de NAA este specifică prezenţei de
Lactat, caracteristic necrozei celulare.
La fel, ţesutul normal prostatic conţine un metabolit
numit Citrat Tumorile maligne prostatice nu conţin citrat,
evidenţierea lipsei acestuia într-o zonă suspectă a parenchi-
mului prostatic este evocatoare pentru malignitate prostatică.
Există posibilitatea evaluării graficului spectral într-un
singur voxel plasat în zona lezională (Single-Voxel Spectro-
scopy) sau posibilitatea aşezării unei „hărţi" de voxeli situaţi
în acelaşi plan, cu grafic analizat în fiecare voxel (Multi-
Voxel Spectroscopy). SVS este utilă pentru evaluare precisă
(Ex peretele gadolinofil al unei mase cerebrale cu centru
negadolinofil), în timp ce MVS este utilă atunci când trebuie
comparate arii situate simetric (prostata, creier etc).
Spectroscopia 13C (carbon 13). Având chemical shift
exprimat şi 13C poate fi utilizat pentru identificarea prezenţei
şi cantităţii diverselor molecule în corpul uman. Deoarece
izotopul l 3C este în cantitate mică în corpul uman, de regulă
se administrează pacientului glucoză cu l 3C, putându-se
obţine astfel informaţii în vivo despre metabolismul celular. În
evaluarea cerebrală, spectroscopia l 3C pem1ite evaluarea mo-
leculelor de glucoză şi glicogen, metabolismul acestora, dar
şi alte date legate de metabolismul oxigenului (prin evaluarea
glutamatului, malat-aspartat, tum-over al glutaminei), toate
oferind date despre funcţionalitatea celulei nervoase cerebrale.
Spectroscopia 31 P Metaboliţii ce conţin fosfor detectabili
prin spectroscopia 3 1P, cum ar fi adenosin trifosfat (ATP),
fosfocreatină (PCr), fosfat anorganic (Pi), fosfomonoesteri
(PME), şi fosofodiesteri (PDE), oferă informaţii valoroase
despre pH-ul intracelular, metabolismul energetic celular
respectiv metabolismul fosfolipidic.
Aplicaţiile uzuale se referă la patologica tumorală cere-
brală, unde rolul 31 P nu este de a confinna tumora ci de a
diferenţia intre variate tipuri de tumori, compmiamentul spec-
troscopic al diverselor malignităţi cerebrale fiind diferit.
19. Artefactele în examinarea IRM:
d.escrief'e, cauze
Adrian Şanta
Există un mare număr de artefacte ce pot afecta exa-
minarea IRM, unele prezente în imagistica prin rezonanţă
magnetică (IRM), altele prezente în spectroscopia prin
rezonanţă magnetică (MRS). Cauzele apariţiei de aiiefacte
sunt multiple, ele putând fi clasificate astfel:
P\stefacte de iltaniwmre şi aparat RM
bone ( apare pe o singură secţiune sau
mai multe, ca o imagine de „os de peste" pe întreaga imagine).
Cauzat de discrepanţe în pulsurile RF, alimentare cu curent
fluctuant sau descărcări electromagnetice ale bobinelor de
gradient)
Moife (suprapunere a unei părţi a corpului pes-
te cealaltă, cu aspect de bandă dublă), cauzat de interferenţe
în secvenţele de gradient datorate neomogenităţii câmpului
magnetic stg-dr.
- Artefact zebră - benzi alternative alb-negru cauzate de
vârfuri în spaţiul k.
- Artefact de punct central - imagine de punct hipersern-
nal în centrul imaginii, cauzat de modificări ale curentului în
receptor. Poate cauza confuzii cu patologie.
- Artefact zipp - imagine de bandă în zig-zag unică
sau multiplă în toate imaginile unei serii, perpendicular pe
direcţia de codare, cauzat de interferenţă cu alte surse de
radiofrecvenţă ce pătrund în scanner prin uşa deschisă sau alte
probleme de hardware - atunci când persistă şi cu uşa închisă.
MR software
- Suprapunere de secţiuni (artefact cross-talk) - banda de
pierdere a semnalului de regulă posterioară, cu suprapunere de
felii atunci când achiziţia acestora nu este paralelă, în al doilea
slack (grup) pătrunzând protoni excitaţi din prima secvenţă.
- Artefacte cross-excitation - reducere a semnalului
într-o zonă datorită prezenţei parţiale de protoni excitaţi din
secţiunile precedente - de aici obligativitatea de a avea spaţiu
între secţiuni - gap.
Mişcarea pacientului sau a organelor sale interne
- artefact de mişcare in direcţia de codare a fazei -
imagini imprecise, cu ecouri în jur şi dedublări cauzate de
mişcările pacientului, înghiţire, respiraţie sau peristaltică;
- artefact de intrare in secţiune - conţinut vascular
hipersemnal la începutul unui vas, cu scădere progresivă în
intensitate, generat de spini nesaturaţi ce pătrund în felie, Fo-
losit pentru angiografia TOF, poate fi confundat în secvenţele
convenţionale cu tromb intravascular.
Neomogenităţi de ţesut sau corpi străini
- margine neagră - la limita între apă şi
grăsime sau
muşchi şi grăsime, ca un contur negru. Cauzat de opoziţia
de fază între apă şi grăsime prezente în acelaşi pixel şi este
specifică în secvenţele de gradient.
- unghi magic - hipersemnal la nivelul unui tendon cu
traiect curb în punctul în care acesta face un unghi de 54,74
grade faţă de direcţia câmpului magnetic. Poate preta la
confuzii cu tendinopatie.
- artefact de susceptibilitate magnetică - distorsionarea
imaginii în jurul unei structuri cu neomogenităţi magnetice

marcate, de regulă metalic - proteze, urme de foraj osos,
clipuri etc.
- artef'act de shţj'l chimic (Chemical Shift) - generat de
diferenţele între frecvenţa de rezonanţă a apei faţă de grăsime,
apare în direcţia de codare în frecvenţă şi apare ca două ima-
gini ale aceluiaşi organ, discret dezaxate - dedublate una faţă
de cealaltă. Fenomenul este utilizat în spectroscopie RM
Artefacte legate de transformări Fou.rier sau măsurare
Nyquist
de trunchiere (Gibbs) - apare la interfaţa brus-
că între două medii foarte diferite, sub formă de linii paralele
cu aria de interfaţă între cele două structuri, fiind cauzat de
probleme ale transformării Fourier în spaţiul K. Poate fi
combătut prin creşterea numărului de trepte de codare.
de umplere „ O" - benzi oblice de intensitate
alternativă alb-negru, generate de lipsa de date în cursul
scanării în anumite puncte ale spaţiului K.
- Artefact de Aliasing (de împachetare) - ,,tăierea" margi-
nală a unei structuri cu reapariţia sa în zona opusă a imaginii
- împachetare. Cauzată de câmp de examinare - FOV mai mic
decât zona examinată.
Indicatiile de folosire a substantelor
' ,
contrast RM în studiul diverselor
organe şi sisteme; contraindicaţiile ab-
solute în IRM; modalităţi de examinare
a pacienţilor cu contraindicaţii .relative;
noţiuni de siguranţă în relaţie cu mediul
RM în ceea ce priveşte pacienţii şi per-
sonalul medical
Adrian Şanta
Pentru a înţelege modul în care acţionează substanţele
de contrast în IRM, este necesar de a cunoaşte proprietăţile,
respectiv comportamentul diverselor substanţe în câmpul
magnetic. Comportamentul poate fi clasificat astfel:
- Diamagnetic. Apa este considerată slab diamagnetică
- Paramagnetic. Materiale sau structuri ce conţin număr
impar de electroni, astfel concentrând local forţele magnetice
şi crescând astfel câmpul magnetic local (susceptibilitate
magnetică crescută).
- Supe1paramagnetic. Materiale sau strncturi ce conţin
particule cu susceptibilitate magnetică mult mai mare decât
cele paramagnetice. Aici intră microparticulele SPIO.
i1tt(!,~'. i,"l' Ii('(! 111 ('<li('(! I â
Materiale ce conţin cristale largi şi soli-
de cu electroni nepereche, ce prezintă "memorie" magnetică,
menţinând cu câmp magnetic în jur după ce au fost expuse
la un câmp magnetic din exterior. În această categorie intră
obiecte de fier, nichel, cobalt etc., toate acestea cauzând severe
distorsionări artefactuale ale câmpului magnetic.
Principii generale
Spre deosebire de radiologia convenţională şi CT, în IRM
substanţele de contrast nu sunt direct vizibile după injectarea
lor intravenoasă şi vehicularea lor în diversele organe. În
schimb, contrastul este obţinut datorită capacităţii acestor
substanţe de contrast de a scurta timpii de relaxare T l şi/sau
T2 a nucleilor de hidrogen aflaţi în apropierea moleculelor de
substanţă de contrast. Substanţele care reduc timpul de rela-
xare T l sunt substanţe PARAMAGNETICE. Ele vor genera
hipersemnal T 1 în imediata lor vecinătate. Substanţele care
reduc timpul de relaxare T2 sunt substanţe SUPERPAFA-
MAGNETlCE, ele reducând relaxarea T2 şi T2'~.
Clasificare:
Există două mari grupe de substanţe de contrast:
- chelati de Gadolinium, care sunt paramagnetici şi care au
ca principal efect generarea de hipersemnal în secvenţele Tl;
- particule de ferită, care sunt superparamagnetice, deter-
minând scăderea semnalului T2 şi T2':' (SPIO - Small Partide
respectiv USPIO - UltraSmall Pa1iicle).
Clllefatii de Gadolinium.
Considerate substanţe de contrast de uz general, acestea
sunt injectate i.v. şi distribuite de torentul sanguin în toate
structurile vasculare.
În funcţie de fluxul sanguin şi gradul de vascularizare,
de permeabilitatea şi tipul vaselor structurilor examinate, se
obţine un contrast crescut, sub fonnă de hipersemnal T 1.
Evaluarea se face întotdeauna în secvenţe T 1, după o
prealabilă evaluare în Tl fără contrast, pentru a putea face
diferenţa. Există puţine structuri spontan cu hipersemnal T 1
(melanina, grăsimea, unele calcifieri şi sângele vechi), iar hi-
persemnalul grăsimii este de regulă suprimat prin folosirea de
secvenţe T l pre şi postcontrast cu saturaţia grăsimii (T 1FS).
Modul de apreciere a modificărilor postcontrast este vari-
at, uneori fiind suficientă demonstrarea încărcării cu contrast
( ex: tumori osoase versus alte patologii osoase nevasculare
sau tumori cerebrale, metastaze etc). Alteori, este necesară
aprecierea comportamentului la contrast în diferite faze ale
tranzitului de contrast prin organe, evaluare numită contrast
dinamic.
Indicaţiile contrastului dinamic se referă la comportamen-
tul unor structuri în faza precoce (,,arterială"), în faza tardivă
(,,venoasă") sau în faza de echilibru, şi mai tardivă. Metodă
este utilă în evaluarea maselor pancreatice sau hepatice, di-
 lit!l'.,\l.\"il(".(
versele tipuri de mase având comportament diferit (vezi cap
VII- substanţe de contrast digestive).
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achiziţii ( 1Osau mai
multe) efectuate în succesiune rapidă, la final obţinându-se
un grafic de intensitate-timp al încărcării. Folosită frecvent în
patologia tumorală mamară şi hipofizară, metoda se bazează
pe diferenţa între modul de încărcare şi spălare a tumorilor
benigne versus maligne. Structurile maligne prezintă încăr­
care rapidă şi spălare rapidă (Wash-in şi Wash-out rapide),
în timp ce structurile normale şi benigne au Wash-in lent, cu
Wash-out lent crescător sau în platou.
O altă indicaţie de contrast este cea vasculară, secvenţele
rapide permiţând efectuarea de arteriografii sau venografii,
chiar şi în secvenţe cinematice, cu aspect de „timp real".
O proprietate a utilizării contrastului se referă la patologia
cardiacă, unde ariile infarctate se încarcă greu în faza arterială
şi se spală greu în faza tardivă, cu remanentă hipersemnalului
în zona infarctată mult după injectare ( 10-12 minute), aşa­
numitul Late-Enhancement (încărcare târzie).
Contnrnh1H superpanllmagnetk
Substanţele bazate pe microparticule superparamagnetice
(SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării T2*,
motiv pentru care evaluarea postaclministrarea acestora se
face în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate şi
reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structurile pa-
tologice lipsite ele celule Kupfer nu vor reţine aceste particule.
Evaluarea se face la I 0-20 min clupă injectare. Datorită celu-
lelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic, în secvenţele
T2 parenchimul normal va avea o dramatică reducere ele
semnal. Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu conţin
celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente.
Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în pato-
logia hepatică a pierdut teren in favoarea celor substanţelor
cu tropism hepatocitar.
Crnrntrnindicaţii absolute şi relatftve în IRM
Există unele contraindicaţii absolute pentru examinarea
IRM.
Contraindicaţiile absolute cuprind prezenţa de PaceMa-
ker la pacient, aceşti pacienţi nefiind admis dincolo de linia
de O, 1 T, existând risc de deces la acest pacienţi clacă sunt
expuşi la câmpul magnetic.
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt
contraindicaţii absolute.
Între contraindicaţiile relative intră alte proteze, materi-
ale medicale implantate pacienţilor şi despre care nu există
date precise de la producător ca sunt „MRI-safe", adică cu
siguranţă în folosirea examinării RM.
În timp, producătorii au adaptat materialele utilizate la
cerinţele IRM, astfel încât majoritatea stenturilor, sterilete-
lor, clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice
nu migrează, nu se încălzesc şi nu provoacă leziuni. Totuşi,
acestea produc artefocte de susceptibilitate locală, cu degra-
darea calităţii imaginilor.
Pacienţii claustrofobi şi cei de vârstă pediatrică midt pot
fî anesteziaţi atunci când există aparat ele anestezie generală
RlVl compatibil şi aparatură de monitorizare ATI RlVl com-
patibilă.
Contraindicaţiile adn1inistrării de contrast sunt similare
celor clin radiologia convenţională şi CT, legate de funcţia
renală, reacţii alergice etc, cu remarca ca, deşi mai rare,
reacţiile la contrast pot fi prezente şi în examinarea IRM
cu contrast, chiar şi formele grave, de şoc anafilactic sau
afectare renală.
În rn mediul înconjurător, există precauţiuni care
sunt de reţinut în cadrul unui aparat RlVl. Astfel, în camera
scannerului nu se intră cu obiecte ferometalice ( de la chei la
tărgi şi cărucioare pentru transport pacient) acestea riscând
să nu mai poată fi detaşate ele magnet. Obiectele mici (chei,
monede, rame ele ochelari) pot fi accelerate în tunelul mag-
netului, putând provoca răni, chiar grave.
Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, carduri de
credit şi chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distruse
iremediabil ele către mediul magnetic intens al scannerului.
Piercingurile metalice, fardurile şi tatuajele conţin pulberi
metalice, putând genera ele la artefacte la arsuri.
Este necesară precauţie în aşezarea antenelor (niciodată
direct pe tegument) şi ele asemenea evitarea alcătuirii de
arcuri (picioare încrucişate, mâini împreunate), acestea pu-
tând genera arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori
grave. Pacientul primeşte o pară ele cauciuc legată la sis-
temul de alarmă audio al aparatului, pe care acesta o poate
strânge atunci când simte fenomene neplăcute, cu oprirea
examinării.
O altă problemă ele risc o reprezintă externalizarea azotului
care răceşte bobina magnetului sau a heliului clin componenţa
aceloraşi sisteme ele răcire. Prin lipsa lor ele miros, gust sau
culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
când se acumulează în încăpere, existând senzori cu alannare
pentru aceste situaţii. Heliul răcit la aproape temperatura „O"
absolut (-270 grade C), poate îngheţa distructiv sau poate
răni prin explozia de volum bruscă, ele aceea aparatele au
sistem automat de evacuare forţată în atmosferă a acestor
gaze (Quenching tube). Tubul de evacuare se instalează astfel
încât să nu deverseze heliu în locuri circulabile.

2L !oairea relatnvă sfi indicatHle
' '
examinării RM pentru diverse organe
sisteme
Valoarea şi indicaţiile IRM sunt vaste, şi vor fi discutate
la fiecare capitol în parte. Ca regulă generală, există domenii
în care IRM este investigaţia de elecţie, după cum există şi
unele în care valoarea sa este redusă.
Prin lipsa de invazivitate şi ele expunere a pacientului la
radiaţii ionizante, IRM este o metodă cu grad de iatrogenie
foarte redus. Datorită multimodalităţii de abordare a leziunii
(Tl, T2, FatSat, difuzie, spectroscopie etc), IRM necesită
mult mai rar administrare de contrast, reducând şi mai mult
riscurile asupra pacientului. Contraindicaţiile puţine fac de
asemenea metoda intens răspândită.
Sistem nervos
Evaluarea SNC şi periferic aşează IRM în prima linie
pentru evaluarea patologiei. Performanţa maximă este în
evaluarea morfologică şi patologică (tumori, malfonnaţii),
fiind de notat că prin aportul difuziei şi perfuziei, IRM poate
detecta precis şi rapid accidentele vasculare, la câteva minute
de la debutul ictusului, fiind valoroasă în recuperarea ţesutului
cerebral ischemic dar încă reversibil (,,time is brain"). Există
protocoale de 5-6 minute pentru evaluarea AVC, putându-
se lua decizii terapeutice rapide şi pertinente. Patologia
malformativă şi traumatică cu componentă hematică este
evidenţiată rapid prin secvenţele T2* şi de susceptibilitate
magnetică (SWI), evidenţiind leziuni altfel oculte (MAY, ca-
vernoame mici, leziuni axonale difuze neevidenţiabile altfel).
Spectroscopia poate evalua caracterul malign al leziunilor
tumorale incerte prin modificarea raportului Cho-NAA şi de
asemenea apariţia necrozei, prin apariţia Peak-ului de lactat.
IRM funcţională poate da date despre activări patologice sau
lipsă de activitate în diverse zone cerebrale, utilă în boli ca
epilepsia, Parkinson şi altele. Evaluarea spectroscopică lH,
3 lP şi 13C permite obţinerea de date despre funcţionalitatea
metabolică cerebrală.
Valoare redusă o prezintă evaluarea hemoragiilor supraa-
cute şi a hemoragiei subarahnoidiene, unde rolul CT rămâne
dominant.
Torace
Evaluarea pulmonară rămâne dificilă şi cu rezoluţie scăzu­
tă în IRM, parenchimul pulmonar fiind net mai bine evaluabil
prin CT. În schimb, IRM permite evaluarea mediastinului, a
cordului (cu obţinere de date morfologice, dinamice-cinema-
tografice ), pentru evaluarea dinamicii miocardice, precum şi
J}!cdiculâ
date legate ele prezenţa în miocard a unor structuri patologice
(amiloicl, fibroză, lipide - în bolile aritrnogene ventriculare
drepte). Contrastul cu încărcare tardivă permite cv.aluarea
ariilor infarctatc, dar şi zonele de miocard ischerniate sau
stuporate, permiţând recuperarea de ţesut miocardic. Staţiile
grafice permit evaluări volumetrice, de volume cardiace,
fracţii de ejecţie etc, valoroase în diagnostic.
Abdomen
Secvenţele rapide, difuzia şi administrarea de contrast
aduc IRM în primul plan al evaluării parenchimelor intraab-
dornino-pelvine, în diferenţierea tipurilor de mase parenchi-
matoase şi în diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
detaliate, patologia pelvină (imprecis evaluabilă CT sau prin
ecografie transabdorninală), IRM este metoda de elecţie în
evaluarea aparatului genital feminin (malfonnaţii, patologie
benignă şi malignă etc). Spectroscopia permite evaluarea re-
giunilor prostatice fără citrat, de regulă maligne. Adenopatiile
pot fi evidenţiate cu ajutorul secţiunilor morfologice, dar şi a
difuziei, permiţând stadializarea bolilor maligne.
Posibilitatea realizării colangiografiei fără contrast şi a
urografiei fără contrast ridică metoda la vârful investigaţiilor
abdominale.
Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide posibilitatea
de evaluarea intestinului, în special subţire, greu apreciabil
prin metodele imagistice convenţionale şi de cele mai multe
ori ocult ca patologie în situ.
Coloana vertebrală
Patologia vertebrală, în special degenerativă discală şi
malignă secundară sunt de asemenea apreciate cel mai bine
prin IRM, în timp ce în patologia traumatică, în special fine
fracturi ale arcului neural vertebral rămân apanajul CT.
MuscuJo-sclheietal
Fie că vorbim de patologia degenerativă, traumatică sau
malignă, IRM este metoda de elecţie în evaluarea aparatu-
lui musculo-scheletal, net superioară oricăror alte metode,
evidenţiind edem osos, mase osoase dar mai ales tendoane,
ligamente şi cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile
altfel.
Onrnfogie
Difuzia corporeală a întregului corp (Whole Body Diffusi-
on) permite diagnosticul pozitiv şi stadializarea malignităţilor,
fiind apropiată ca valoare de PET. Combinată cu imaginile
morfologice şi evaluările izotopice (PET-MR) are cea mai
mare perfom1anţă în acest domeniu.
Mamar
Deşi încă în evaluare, IRM devine o metodă de mare
perfonnanţă în evaluarea patologiei mamare, în special a celei
maligne, abordată multimodal (morfologic, difuzie, contrast
dinamic cu mapping şi curbe intensitate-timp), caracterizând
precis mase mici, de peste 5 mm şi întregind tabloul patologic
cu evaluarea adenopatiilor satelite.
Allllgiologie
Evaluarea vaselor cerebrale cu metode neinvazive (fără
contrast) prin TOF sau PC permit diagnostice vasculare fără a
adăuga riscul anafilaxiei sau al nefrotoxicităţii la examinarea
imagistică.
Evaluarea cu sau fără contrast a vaselor arteriale sau
venoase şi reconstrucţiile tridimensionale aduc metodă la
nivelul CT-Angio. Rămâne încă dificilă evaluarea corona-
riană, dar care avansează odată cu noile progrese tehnice
în domeniu.
Bibliografie
1. Dudea SM - Principii fi.zice - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică, flol.J: principii.
abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 11-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de ultrasonografie clinică, Vo!.1: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte şi surse de eroare în diagnosticul ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică, Vol.J: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.l. - Ultrasonografie vasculară. Ed A 11-a - Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
5. Dudea SM - Efectele biologice ale ultrasunetelor - În: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică,
Voi.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - în: Fodor Daniela - Aplicafii ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie -
Ed. Medicală, Bucureşti, 2013
7. Dudea SM - Ultrasonografie. Noţiuni introductive de.fizică, tehnică şi metodologie de examinare - în: Fodor Daniela - Ecografie clinică
musculoscheletală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
'i!/li/:;li:! I 1J:, ! r1
nii; pdncipiile fenomenului piezoelectric~
rezonaITTltă a ll
' ceramidt având frecvenţa de rezonanţă de 3 MHz este supusă
Sorin
Delfinii-ea metodei
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezintă o clasă de
examinări medicale, preponderent imagistice, care utilizează
ultrasunetele reflectate în corpul omenesc, drept vector al
informaţiei medicale
Definiţia smruetefor. Sunetul este o vibraţie mecanică a
materiei, transmisă sub formă de unde,
MărimiRe ee eiuade;rizează i1.u11dele §Ollllore §1umt:
- Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a par-
ticulei într-un sens sau .altul faţ[t de poziţia de echilibru,
- Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru
a efectua o oscilaţie completă şi a reveni la poziţia iniţială
de echilibru,
- Lungimea de undâ (A) reprezintă distanţa parcursă de
undă sonoră pe durata perioadei,
- Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete
pe unitatea de timp (secundă), Unitatea de măsură pentru
frecvenţă este HERTZ (Hz), Ultrasunetele (US) sunt sunetele
a căror frecvenţă depăşeşte limita superioară a domeniului su-
netelor audibile, pentru om (l 8kHz), US utilizate de rutină în
diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 3 - 13 MHz,
- Viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă
în unitatea de timp şi se măsoară în metri I secundă,
llmpie«Jlauruţa ac1J1stică (Z) reprezintă produsul dintre vite-
za sunetului printr-un anumit mediu şi densitatea mediului
respectiv, Unitatea de măsură este N x s I m 2 denumită rayL
Impedanţele acustice ale ţesuturilor moi din corpul omenesc
au valori foarte apropiate, in timp ce aerul şi osul sunt ca-
racterizate prin valori care se abat mult de la media pentru
ţesuturile moi, Valorile impedanţei acustice au o importanţă
mare în generarea ultrasunetelor reflectate,
Efodid piezoe[edrric. Ultrasunetele utilizate în diagnos-
ticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric, Acest
efect constă din apariţia unei diferenţe de potenţial electric
între cele două suprafeţe ale unui cristal piezoelectric, atunci
.11
cCrnd acesta este supus unei deformări mecanice, Fenomenul
se produce ~i în sens invers: un cristal piezoelectric supus
unei diferenţe de potenţial va suferi o deformare mecanică,
Această deformare generează ultrasunetele,
nrn1ni1rrnlă a mrni transductor. O piesă dată
din ceramică sintetică piezoelectrică se caracterizează prin
ji'ecvenţu de re::oncuzfâ, reprezentând frecvenţa US emise
în condiţiile în care conversia energici electrice în energie
acustică se realizează un randament maxim, Dacă o piesă
unui impuls electric cu frecvenţa de 3 MHz, conversia ener-
giei electrice în energie acustică se va desfăşura cu eficienţă
maximii, rezultând, în cea mai mare parte, US cu frecvenţa
de 3 MHz, Frecvenţa de rezonanţă a unei piese ceramice de-
pinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilită in cursul
fabricării transductorului şi are valoare fixă pentru fiecare tip
de transductor în parte, La aplicarea impulsurilor electrice
rezultă un spectru de frecvenţe ultrasonore, in care domină
cele având valoarea frecvenţei de rezonanţă, Acest spectru de
frecvenţe poartă numele de lărgimea de bandă a semnalului
ultrasonor. Frecvenţa dominantă în lărgimea de bandă, şi
care are utilitate maximă în generarea imaginii ultrasonore,
poartă denumirea de fi'ecvenţâ nominală (de transmisie) a
transductorului respectiv, Cu cât frecvenţa de transmisie
este mai mare, cu atât rezoluţia de detaliu este mai bună dar
penetraţia este mai mică,
Principiile emi~riei ultrasonice conti-
nue şi pulsate; focalizarea şi divergenţa
fasciculului ultrasonor; modurile A, B,
TM; rezoluţia spaţială şi temporală a
imaginilor ecografice, implicaţii în for-
marea imaginilor
Sorin M, Dudea
Principh1li fundamenta! de obţinere a informaţiei
ulltrnscmogrnfke. Transductorul funcţionează alternativ ca
emiţător şi receptor de US, generând regulat impulsuri de
US cu durata de cca, 1 microsecundă şi, apoi, recepţionând
ecourile un timp bine definit, după care ciclul emisie-recepţie
se reia (emisie US pulsatorie). Emisia de US are un caracter
pulsator, intennitent Ceramică piezoelectrică supusă unei
diferenţe de potenţial emite un impuls scurt de US care, pe
măsură ce se propagă în mediul de transmisie, întâlneşte
interfeţe, La nivelul fiecărei interfeţe, o parte din energia
acustică se rclkctft, generând ecourile, iar restul de energic
se propagă mai departe, spre o altă interfaţă. US reflectate
parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica
transductorului şi generează impulsuri electrice, prin efect
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeţei celei
mai apropiate de transductor este recepţionat primul iar apoi
sunt recepţionate, pc rând, ecouri de la interfeţe din ce în ce
mai îndepiirtate. Ca atare, în urma emiterii unui singur impuls
ele US sunt recepţionate mai multe ecouri distanţate între ele în
timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care au generat
aceste ecouri. Amplitudinea impulsului electric generat ele
ecou este direct proporţională cu intensitatea ecoului.
Una dintre rnodaîităţilc ele explorare Doppler foloseşte
emisia continuă a US, potrivită pentru analiza hemodinamică
dar inadecvată pentru obţinerea imaginiior.
FascklU\IIU\l de US emis ele o ceramică piezoelectrică are,
în spaţiu, două zone cu geometrie diferită: lângă transductor
(zona apropiată) fasciculul este cilindric iar la distanţă ele
transductor (zonă îndepărtată) fasciculul este «Hvergent,
tronconic. Rezoluţia de detaliu în sens lateral este cu atât
mai bună cu cât fasciculul este mai îngust. În zona apro-
piată rezoluţia este mai bună decât în zonă îndepărtată, de
divergenţă. Pentru a obţine un fascicul cât mai subţire, se
recurge la f1JJcalizarea acestuia. Focalizarea poate fi fixă (prin
aplicarea unei concavităţi tip lentilă ceramicii piezoelectrice)
sau dinamică, controlabilă ele examinator (prin activare elec-
tronică diferenţiată a elementelor ceramicii). Locul în care
fasciculul focalizat este cel mai îngust se numeşte punct focal,
distanţa de la punct la transductor este distanţa focală iar în
jurul punctului focal există o zoni'i. focală în care fasciculul
are grosime optimă (minimă).
Modalităţi de îîmcrie:re a informaţiei ecografice. Im-
pulsurile electrice corespunză.toare ecourilor recepţionate pot
fi afişate grafic în mai multe moduri.
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este repre-
zentarea grafică a unei singure linii de infonnaţie in spaţiu.
Pe orizontală este reprezentată amplitudinea ecourilor iar pe
verticală, profunzimea de la care provin aceste ecouri.
Modul B (modularea strălucirii, B-Mocle) stă la baza
obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al
unei linii ele infonnaţie ultrasonoră este transformat electronic
într-un punct luminos, având strălucirea cu atât mai mare cu
cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mişcarea trans-
ductorului (manuală sau automată) se ob'(in mii de astfel de
linii, alăturate, care generează imaginea ecografică bidimensi-
onală, întrucât amplitudinea ecourilor pe fiecare linie în parte
variază in funcţie de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de
US. Imaginea ecografică în modul B reprezintă o tomogramă
plană bidimensională ultrasonoră a unei regiuni limitate a
organismului, în planul în care este mişcat transductorul.
Ecografia bidimensionalft este rnodalita!ca de diagnostic US
cel mai frecvent utilizată în practica medicală.
Modul M (modularea poziţie-timp, M sau TM Mode)
are utilitate în ecocarcliogrnfie, pentru studierea mişcărilor
rapide ale structurilor cardiace. În acest mod de examinare,
linia ele informaţie prin spaţiu este menţinută nemişcată,
ecourile fiind, de asemenea, transformate în puncte stră.luci­
toare. Fasciculul de US intersectează structuri mobile (valve,
pereţi cardiaci) care generează ecouri puternice, angrenate
într-o mişcare ritmică ele du-te-vino în susul şi în josul liniei
de informaţie. Prin derularea uniformă electronică pe ecran,
se obţine o desfăşurare în timp a mişcării structurilor cardi-
ace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma în
modul M arc două dimensiuni: pe verticală este prezentată
mişcarea în spaţiu iar pe orizontală timpul. Orice traseu oblic
are asociată viteza ( distanţa parcursă ele o structură într-un
interval de timp).
R:ezol11J1ţia. Acest termen defineşte cantitatea de informaţie
oferită. ele o metodă sau imagine. Cu cât informaţia este mai
multă, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. În ecografie
rezoluţia poate fi privită prin trei perspective: de detaliu, de
contrast şi temporală.
Rewluţia de detaliu defineşte distanţa minimă între două
puncte separate clin spaţiu care apar separat pe imaginea
ecografică. Cu cât distanţa între cele două puncte este mai
mică, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. Rezoluţia ele
detaliu trebuie considerată separat în sens axial şi lateral.
Rezoluţia axială este rezoluţia măsurată în sensul de pro-
pagare al ultrasunetelor. Ea depinde de frecvenţa US precum
şi de durata impulsului ele US. Pentru o rezoluţie axială bună
sunt necesare: frecvenţa nominală mare a transductorului şi
impuls de US cât mai scurt .
Rezoluţia laterală este rezoluţia măsurată în sensul
perpendicular pe direcţia de propagare a US. Ea depinde de
grosimea fasciculului US. Pentru o rezoluţie laterală bună este
necesar un fascicul de US cât mai subţire. Acest deziderat
se obţine prin focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai
sus). În zona focală rezoluţia laterală este maximă. Focali-
zarea electronică pennite poziţionarea mai multor focare pe
imagine, în acelaşi timp.
temporală se referă la capacitatea ele a identifica
poziţia unei structuri în orice moment şi afişarea mişcării unei
structuri pe monitor sub fomia unei succesiuni de imagini.
Frecvenţa mare de afişare a imaginilor pe monitor înseamnă
rezoîuţie temporală bună.
Adăugarea unei noi zone focale pe imagine necesită
generarea şi detectarea unui fascicul de ultrasunete separat.
Utilizarea focarelor multiple, precum şi creşterea profunzimii
 iiflct/./tSÎtt ·,)
de explorare, deterrnin[i reducerea actualizării imaginilor şi
implicit a rezoluţiei temporale. Frecvenţa mare a imaginilor
(mai mult de 20 de imagini/secundă) este necesară pentru a
detecta mişcările rapide sau pentru manoperele ecoghidate.
La o frecvenţă de afişare mai mică de 16 imagini/secundă
calitatea informaţiei bidimensionale este ameliorată (linii de
informaţie ,,împachetate" dens) dar se degradează rezoluţia
temporală, iar sub 1O imagini I secundă, aspectul filmului de
pe ecran devine sacadat. Creşterea penetraţiei, a numărului de
linii de informaţie de pe o imagine individuală şi a numărului
de focare pe o imagine individuală duce la scăderea frecvenţei
imaginilor şi, implicit, a rezoluţiei temporale.
Pentru examinarea cu rezoluţie mare sunt necesare:
frecvenţa mare a transductorului, focalizare fină cu focare
multiple şi frecvenţa mare a imaginilor. Aceste deziderate
pot fi obţinute uşor pentru organele aflate la distanţă mică
de transductor ( organele aflate imediat sub piele sau lângă
transductorul endocavitar). Organele aflate la distanţă mare de
transductor sunt examinate cu cea mai mare frecvenţă a trans-
ductorului care permite examinarea organului respectiv.
24, Efectul Doppler; definirea direcţiei
curgere şn angu!area fa§cicuhdui; emi-
sia Doppfor puisată şil continuă; analiza
spectrului ultrasonor Doppler
Şll power
Botar-Jid
IEfedlU!Il ]Dll[))ppRelî
În corpul omenesc, reflectorul studiat cu ajutorul efectului
Doppler este.fluxul sanguin în cord şi vase, alcătuit din fişicuri
de hematii şi caracterizat prin sens şi viteză de mişcare. Ultra-
sonografia Doppler studiaziIFecvenţa ecouri/01~ Variaţia de
frecvenţă sauFecvenţa diferenţială (FD) reprezintă diferenţa
dintre frecvenţa emisă de transductor (FE) şi cea reflectată
de hematii şi recepţionată de transductor (FR).
Defiumilireai de cuugeire ai Jlllu_axudUJ1n
funcţie
de sensul de deplasare ai reflectorului, în
conformitate cu efectul Doppler, pot fi întâlnite următoarele
situaţii:
- dacă reflectoruî este staţionar: FR = FE; FD = O
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de trans-
ductor: FR > FE; FD > O
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se îndepărtează de
transductor: FR < FE; FD < O.
lnregislrurea variaţiei FD în ji111cfie de timp reprezintâ
informa{iu/i111c/amentu/ă obf inutâ prin examinarea Dopp/e1'.
În condiţii optime de examinare, prin metoda Doppler se
înregistrează în fapt varia fia vitezei ,yi a sensului fiuxu/ui
sanguin înfimcţie de timp.
În tehnica Doppler fasciculul de US trebuie să descrie un
cât mai mic cu direcţia de curgere a fluxului în vasele
lll!fli';hi
sanguine pentru ca viteza fluxului să poată fi calculată corect
din frecvenţa diferenţială. Unghiul de incidenţă trebuie să fie
mai mic de 60 11 pentru a se obţine valori reale, utile clinic, ale
vitezei fluxului sanguin.
lnfonnaţiile obţinute prin metoda Doppler sunt înscrise
pe un grafic care reprezintă desfăşurarea variaţiei frecvenţei
diferenţiale în funcţie de timp şi care se numeşte curba Dop-
(traseul sau semnalul Doppler) Acest grafic reprezintă pe
verticală FD iar pe orizontală, timpul. Toate traseele oblice
definesc modificarea vitezei în timp: creştere (acceleraţie)
sau scădere (deceleraţie).
fofo,maţme foKu.llamenta!e obţhrnte prin metoda
Doppieir sunt: prezenţa, sensul, viteza şi caracterul fluxului
sanguin precum şi estimarea numărului de hematii care con-
tribuie la generarea semnalului Doppler.
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de apariţia unei
deflexiuni faţă de linia timpului;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
înscrisă, în mod convenţional, deasupra liniei timpului (sem-
nal pozitiv) iar îndepărtarea de transductor - dedesubtul liniei
timpului (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin poate fi aflată pentru orice mo-
ment al revoluţiei cardiace, dacă se rezolvă ecuaţia Doppler,
respectiv dacă este introdusă corecţia unghiului. În această
situaţie, pe verticala graficului curbei Doppler FD este înlo-
cuită de către viteză.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului poate fi dedus
din aspectuî traseului Doppler cu reprezentare spectrală.
Estimarea numărului de hematii care contribuie la ge-
neza semnalului Doppler poate fi făcută prin intermediul
intensităţii (sau puterii) semnalului Doppler. Pe această
infom1aţie se bazează tehnica Power Doppler.
Din informaţiile primare prezentate mai sus pot fi deri-
vate informaţii secundare cu mare valoare diagnostică, spre
exemplu: gradientul de presiune între cei doi versanţi ai unei
stenoze sau ai unui orificiu valvular; severitatea unei stenoze
arteriale; debitul sanguin printr-un vas etc.
Modalităţile de examinare Doppler sunt: Doppler conti-
nuu, pulsat, color, power, power direcţional. De asemenea,
elastografia ultrasonoră se bazează, la unele aparate, pe
efectul Doppler.

c1mtimrn - emisia sunetelor şi recepţia ecourilor
se face continuu. Metoda este lipsită de rezoluţie spaţială şi
dificil de asociat cn imagini dar poate măsura viteze oricât
de mari ale fluxului.
pulsat - emisia şi recepţia sunetelor se supun
ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice. Datorită acestei
particularităţi, metoda arc rezoluţie spaţială foarte bună, se
poate analiza fluxul într-o zonă (volum) foarte limitată din
spaţiu, denumită eşantion Doppler (de volum). Metodă este
foarte uşor asociată cu imaginile în timp real, se poate derula
simultan cu acestea (duplex - Doppler). Principala limitare
o constituie artefactul de ambiguitate a înscrierii informaţiei
(aiiasing): la viteze mari ale fluxului, înscrierea infornrnţiei se
face pe ambii versanţi ai liniei timpului, astfel încât măsurarea
vitezei devine imposibilă iar uneori nu se mai poate stabili
nici măcar direcţia de curgere a fluxului.
Metoda Doppler pulsat este caracterizată prin reprezen-
tarea spectrală a semnalului, tradusă prin grosimea liniei
care înscrie traseul Doppler. Fluxul laminar, ordonat, este
caracterizat prin spectru îngust - linie subţire. Fluxul tur-
bulent, dezordonat (poststenotic sau în dilatări focale) este
caracterizat prin spectru larg (linie groasă, umplerea spaţiului
dintre linia timpului şi anvelopa curbei Doppler).
Doppler color este Doppler pulsat multieşantion. Într-o re-
giune de interes, fiecare grup de pixeli devine eşantion de volum.
Pentru reprezentarea informaţiei Doppler se folosesc culorile.
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de colorarea
1mag11111;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
înscrisă, în mod convenţional, cu roşu (semnal pozitiv) iar
îndepărtarea de transductor - cu albastru (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin este reprezentată de nuanţa cu-
lorii de bază (caracteristică pentru sens): viteze mici= nuanţe
închise; viteze mari = nuanţe deschise, apropiate de alb.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului este revelat
de puritatea culorii. Fluxul laminar are culoare pură (albastru
sau roşu). Fluxul turbulent este denotat prin adăugarea culorii
verde la culoarea de bază (nuanţele devin portocaliu, turcoaz
sau aspect de mozaic).
Tehnica Doppler color are toate avantajele şi dezavanta-
jele, inclusiv artefactele, metodei Doppler pulsat. Principalul
atu al metodei îl reprezintă rezoluţia spaţială mare, cu ex-
plorarea simultană a unei secţiuni întregi prin corp, ceea ce
reduce mult durata globală a examinării Doppler.
Metoda power Doppler reprezintă puterea relativă a
semnalului Doppler, acolo unde este detectată frecvenţa
diferenţială, înscrisă pc o scală monocromă în care variază
doar nuanţele culorii. Semnalul slab este reprezentat prin
nuanţe închise iar cel mai puternic semnal, prin nuanţe
JJ!C'rJir'L1/t'f
deschise, c,propialc de alb. Metoda nu conţine informaţie
direcţională privind fluxul. Avantajul metodei îl reprezintă
sensibilitatea marc pentru flwairi lente ~i lipsa artefactului
de ambiguitate a înscrierii informaţiei.
În tehnica power direcţim11ai se păstrează
informaţia direcţională din Doppler color şi sensibilitatea
aferentă metodei power.
Tnrn1sd.u.ctoare: desrriere 9 recunoaş-
în refatie
, cu exa-
m.inat; vafoarea a ecografiei
transcutanate faţă de ecografia endolu-
menaiă; componentele unu.{ echiparnent
de diagnostic ecografic
So1in 11/f. D-udea
Tn1lll§ductoareh.~ sunt instalaţii care generează/
recepţionează ecouri. Transductorul este dispozitivul care
transformă o formă de energie în alta.
Există 4 clase de transductoare:
- liniare;
- sectoriale;
- monosonde;
- combinate.
Transductoare liniare:
Caracteristici: - ultrasunetele sunt emise de pe o linie de
cristale; ultrasunetele se propagă paralel între ele; fonnatul
imaginii este dreptunghiular.
Clasificare după modul de generare al fasciculului de
ultrasunete:
a) transductoare electronice: cristale în linie ca nişte
,,clape de pian"; activate în serie în mod electronic.
b) transductoare mecanice: - piesa piezoelectrică este
unică şi se mişcă asemeni unui „cartuş de imprimantă";
piesa emite/recepţionează ultrasunetele; aproape că nu se
mai utilizează azi.
Transductoare sectoriale
Există două tipuri de transductoare sectoriale: mecanice
şi electronice.
a) transductoare mecanice: - ultrasunetele se emit de pe o
suprafaţă mică; ultrasunetele sunt emise divergent; ecourile se
recepţionează convergent; imaginea rezultată este un sector
de cerc, transductorul în vârful sectorului.
Variante constructive:
- pendulante - un cristal efectuează mişcare de metronom;
 -- rotative
- cu o singur[t picsfi: pentru aplicaţii endocavitarc
(cavităţi naturale); transductoare „sectoriale perfec-
te"; imaginea este un cerc complet, transductorul este
plasat în centrul imaginii.
- cu mai multe piese: piesele piezoelectrice sunt pla-
sate sub formă de stea pe axul unui motor; imaginea
este un sector de cerc;
b) transductoare electronice: - imaginea este tot un sector
de cerc;
Variante constructive:
- propriu-zis (phased-array): există o suprafaţă relativ
mică pe care sunt plasate elementele piezoelectrice; elemen-
tele pie:welectrice sunt activate succesiv, numai că diferenţa
de activare în timp, este foarte mică (microsecunde); se
obţin o serie de fascicule divergente rezultate din activarea
elementelor piezoelectrice.
- convex: transductorul este unul „liniar" ca şi construcţie
dar cu suprafaţa curbă; imaginea n;zultată este tot un sector
de cerc;
- anular: combinaţie între transductorul mecanic şi
transductorul electronic; constructiv este alcătuit dintr-o
serie de inele concentrice de materiale piezoelectrice antre-
nate în mişcare de pendulare; emisia se face divergent (prin
construcţie); ansamblul penduleaz§. în faţa unei ferestre de
emisie; recepţia se face convergent.
Tnmsductoare mmwsmule
- conţin 1 cristal piezoelectric; se folosesc pentru: eco-
grafie în modul ,,"; examinarea Doppler continuu; ecografie
bidimensională statică. Sunt practic abandonate astăzi ( cu
excepţia unor aplicaţii vasculare).
7frcmsductoare combinate
- toate transductoarele de astăzi au frecvenţe multiple şi
funcţii multiple. Există transductoare speciale pentru eco-
grafia tridimensională.
Utm:nm: în] irefaţie rn orga111.1ll!l examinat
Transductoarele liniare sunt utilizate pentru explorarea
ţesuturilor moi superficiale (sân, tiroidă, testicul, ganglioni,
aparat locomotor).
Transductoarele sectoriale electronice (în special variante
convex) sunt utilizate pentru explorarea abdomino-pelviană.
Transductoarele sectoriale mecanice sau phased array au
utilizare în ecocardiografie.
Aplicarea transductoarelor
- externă: rapidă, uşor de acceptat de către pacient,
informaţii limitate de către interpunerea aernlui sau osului;
rezoluţie limitată pentru organele profunde.
- endocavitară: endorectal (pentru prostată); endovaginal
(pentru uter, col uterin, ovare); endovezical (pentrn morfolo-
gia peretelui vezicii urinare, prostată); cndoluminal (în tub
digestiv): microtransductoare pentru cavitatea uterină, pentru
trompe uterine; vezică urinară, uretere; vase sanguine.
- intraoperator: transductoare cu suprafaţă mică; complet
sterilizabile; transductoare pentru uz laparoscopie.
Mai dificil de aplicat, necesită. măsuri de asepsie, ste-
rilizme, mai greu acceptate de pacient; oferă informaţii cu
rezoluţie mare despre organe greu accesibile.
Eîeme11tele tehnice consin.1ctive ale aparatelor de
ecografie
- Generatorul de puls - produce şi modulează impulsul
electric care va stimula ceramica piezoelectrică
- Generatorul de fascicul US - asigură focalizarea elec-
tronică a impulsului
- Transductorul - emite US explorator şi recepţionează
ecourile;
- Receptorul - este sediul unor amplificări şi preprocesări
ale semnalului US, în special curba TGC
- Memoria electronică - depozitează şi prelucrează
informaţia primară, generează setul de informaţii finale,
transmise la monitor
- Monitor TV - afişează informaţia finală.
Orice aparat de ecografie are două componente distincte:
- consola - conţine tastatura de comandă şi control, com-
puterul şi electronica aparatului şi monitorul;
- transductoarele.
26. Obţinerea unei imagini ecografice
modalităti
,
realizare; aspectu.I orga-
nelor normale şi al principalelor entităţi
patologice
Sorin Af Dudea
Crdte1ri.i. de recunoaştere şi modalităţi. d.e reali.zare ane
unei imagi.ni ecografice optime:
- orientarea spaţială corectă:
- sus = transductorul, respectiv locul de aplicare al
acestuia pe corp ( anterior, lateral dreapta sau stânga,
posterior);
- jos= punctul cardinal opus transductorului (posteri-
or, medial stânga sau dreapta, anterior - respectiv);
- stânga imaginii= dreapta pacientului (secţiuni trans-
versale) sau cranial (secţiuni sagitale sau frontale);
- dreapta imaginii= stânga pacientului (secţiuni trans-
versale) sau caudal (secţiuni sagitale sau frontale).
 -- organul I leziunea ţintă se află în centrul imaginii; ocupă
cel puţin 2/3 din suprafaţa activă a imaginii;
este utilizat transductorul cu cea mai mare frecvenţă
care permite explorarea organului respectiv;
focarul I focarele sunt aşezate în dreptul leziunii;
- curba TGC este setată astfel încât ecourile să aibă in~
tensitate uniformă pe întreaga adâncime a imaginii;
- contrastul şi domeniul dinamic al ecourilor sunt setate
astfel încât să ofere rezoluţie de contrast maximă;
- funcţiile auxiliare şi de postprocesare (armonică, ne-
tezirea imaginii) sunt setate astfel încât să confere calitate
vizuală maximă imaginii
Aspectu! ecografic al organelor normale şi al princi-
palelor entităţi patologice.
Semiologie ecografică elementară. Deoarece informaţia
ecografică apare prin nuanţe de gri care reprezintă ecourile
unul în raport cu celălalt, nu există o unitate de măsură a
ecogenităţii în cifre. Cel mai puternic ecou este alb, lipsa de
ecou apare în negru.
Ecogenitate = calitatea unui ţesut de a produce ecouri.
Ţesuturile care produc ecou = ecogene. Ţesuturile care
nu produc ecou = transsonice (anecogene, negru). Aceste
imagini pot fi date de lichid, sau apar în zone unde nu există
interfeţe.
Pentrn abdomen - ţesutul de referinţă este FICATUL.
Faţă de ficat o structură poate fi hiperecogenă (mai albă decât
ficatul), hipoecogenă (mai neagră decât ficatul) sau izoeco-
genă ( este la fel cu ficatul).
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste structuri
pot fi:
- normale - structuri care conţin lichid (vezica urinară,
vezica biliară)
- patologice - formaţiuni care conţin lichid ( chiste,
tumori)
Structurile anecogene patologice pot fi:
- pur transsonice - lichidiene perfect= perfect negre
- cu lichid impur - gri foarte închis (lichid ce seamănă
cu o cremă, are în interior sânge sau puroi);
- imagini mixte - în interiorul unei structuri predominant
negre (lichidiene) există şi imagini ecogene, solide.
Ecostructura defineşte totalitatea ecourilor returnate de
către un ţesut parenchimatos, organizate într-o structură co-
erentă care permite identificarea unui organ. Exemplu: ficat,
testicul, splină, tiroidă - sunt imagini care apar ca un amestec
de „sare şi piper fin". Structura poate fi:
- omogenă- exceptând vasele din interiorul lor, parenchi-
mele sunt unifom1e, omogene;
- franc inomogenă - există multiple imagini de altă natură
decât parenchimul;
difuz inomogenă - apare ca ~i granularitate crescută şi
neuniformă a organului.
Atenuarea acusticii. În mod natural, ecourile care provin
de lângă transductor sunt puternice, celelalte sunt tot mai
slabe. Pentru a uniformiza ecourile, se foloseşte curba TGC.
Dacă nu se reuşeşte uniformizarea imaginii prin reglarea cur-
soarelor pentru TGC iar imaginea rămâne mai hipoecogenă
la distanţă de transductor, fenomenul poartă denumirea de
atenuare acustică şi, pentru ficat, este semn de suferinţă.
Amplificarea (Întârircu) ucusticâ apare, cel mai adesea,
în spatele unor structuri lichidiene. Structurile aflate in
spatele unei imagini transsonice apar mai strălucitoare pe
imagine. Această observaţie atestă ca imaginea transsonică
este lichid.
Umbra acustică +focar hiperecogen se traduce pe ima-
gine printr-o dungă neagră de lipsă de infonnaţie ecografică.
Ultrasunetele sunt reflectate în totalitate de o structură ecoge-
nă: focarul hiperecogen. Termenul corect este umbră acustică,
pentru că forma poate fi diferită de cea de con. Umbrele
acustice pot fi unice sau multiple (pot fi mai mici şi alăturate).
Întărirea şi umbra acustică poate fi observate NUMAI
posterior de structura care le-a produs.
Scarn normală a ecogenHăţii strncturilor parenchima-
toase în abdOlmen, de la cel mai ecogen fa cel mai puţin
ecogen:
l - sinusul renal
2 - pancreas
3 - ficat
4 - splina
5 - corticala renală
6 - medulara renală
l!)e§crneirea erogn,rfid a 1.unei §tn.u:t1J1ri patofogi.ce:
l. Natura şi ecogenitatea: masă, formaţiune, etc.
- Hiperecogen
- Hipoecogen
-Izoecogen
2. Localizarea
3.Număr:
- unică
- multiple (peste două)
4. Fomrn: rotundă, ovală, sferică
5. Dimensiuni
6. Contur: net, bine delimitat, flu, invadant,
7. Structura:
- omogenă
- inomogenă (mixtă, cu conţinut impur, etc)
8. Rapmiuri anatomice
9. Starea funcţională ( dacă se poate)
10. Aspecte particulare
 Artefacte ie în ecografia în scară gri
şi ecografia Doppler: cauze, descriere,
modalităti
, de eliminare. Efectele termice
şi mecanice ale ultrasunetelor în biologie;
fenomenul de cavitatie,
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Artefact= surse de eroare. Artefact= aspecte neadevărate
ce se văd pe imaginea ecografică.
Pot să apară:
- structuri ireale
- structuri absente (falsă lipsă a imaginii)
- structuri neadecvate ca localizare, formă, structură
Geneza: încălcarea premizelor de fom1are a imaginii US:
- propagarea în linie dreaptă;
- distanţa dintre obiecte este proporţională cu timpul
de recepţie a ecoului;
- ecourile provin doar de la obiecte aflate în axă fas-
ciculului de ultrasunete;
- intensitatea ecoului este direct proporţională cu
proprietatea de reflectare sau dispersie ultrasonoră
a obiectului examinat.
Nu întotdeauna artefactele sunt inutile. Există artefacte
care ajută la diagnostic (umbră acustică+ focar ecogen = cal-
cifiere; imagine transsonică + amplificare acustică= chist).
Clasificarea artefactelor:
- de propagare
- de atenuare
- specifice Doppler
Artefacte de propagare
Imagine neclară
- datorită rezoluţiei axiale şi laterale slabe;
- datorită zgomotului de fond. Eliminarea zgomotului de
fond: se face medierea mai multor imagini succesive
False imagini suplimentare
- Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in vezica
urinară aspect de sediment (zonă gri), vezica nu este trans-
sonică. Acest aspect apare deoarece US intrate în vezică se
reflectă succesiv pe pereţi şi se intersectează. Sunetele sunt
în fază şi produc efect de amplificare. Eliminarea falsului
sediment: se roteşte pacientul. Dacă sedimentul este real, se
va mişca odată cu pacientul. Dacă este artefact, va rămâne
pe loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce amplitudinea
undelor) ---+ unde mai slabe, nu se mai produc artefacte.
- Volumul pai1ial - datorită faptului că planul de US nu
este lipsit de grosime. Dacă grosimea este ocupată pe ju-
mătatc de lichid ~i jurn[1tatea de alături este solidă, aparatul
arată media ccogenităţii, adidt nici lichid, nici solid ci gri
intermediar. Pentru a şti dacă este volum parţial sau nu: se
roteşte transductorul şi se obţine imaginea în alt plan. Orice
modificare patologică trebuie să fie vizibilă în două planuri
ortogonale (şi pe transversal şi pe longitudinal).
- Reverberaţia - US întâlnesc o interfaţă care reflectă toate
sunetele, acestea lovesc transductorul şi se reflectă iar spre
interfaţă. La fiecare întoarcere sunetele produc câte un ecou.
Aparatul interpretează ca ecourile primite mai târziu provin de
la o distanţă mai mare. Pc imagine sunt înscrise ecouri liniare,
unele sub altele, la distanţe egale unele de altele. Eliminare:
se încearcă să se ocolească interfaţa cauzatoare.
~ Coada de cometă (variantă de reverberaţie) - Undele
sunt prinse între două interfeţe foarte apropiate şi are loc
mişcarea de du-te-vino; vor apărea linii foarte apropiate una
de alta şi pe măsură ce distanţa faţă de transductor creşte, ele
se pierd în profunzime. Coada de cometă poate fi produsă
doar de aer, metal sau cristal.
Poziţionare incorectă 111 sens lateral
- Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact apare la
nivelul peretelui abdominal, produs de muşchii drepţi abdo-
minali şi linia albă. Un fascicul de US trece prin linia albă,
ajunge la aortă şi se reflectă, duce la înscrierea aortei în poziţia
corectă. Un alt fascicul se refractă de două ori prin muşchiul
drept abdominal şi ajunge tot la aortă. Ecoul se refractă în
sens invers şi ajunge la transductor. Aparatul interpretează că
ecoul provine din linie dreaptă şi induce înscrierea pe imagine
a două aorte. Acest artefact poate să apară şi la nivelul polului
superior renal stâng, datorită splinei, şi induce imagine pse-
udotumorală. Eliminare: se schimbă poziţia transductorului
sau a organului, prin respiraţie.
- Lobii laterali. Când sunetele cad oblic pe o interfaţă
ecourile se reflectă de partea cealaltă a perpendicularei şi nu
se mai întorc la transductor. Dacă un alt cristal piezoelectric
interceptează aceste ecouri, ele sunt înscrise pe imagine într-o
poziţie nereală.
Poziţionare incorectâ în sens axial
- Eroarea de viteză - dacă viteza reală a US este > 1540
m/s, datorită timpului de recepţie mai scurt se înscrie poziţia
organului mai aproape de transductor. La viteza< 1540 m/s,
organul este înscris mai departe de transductor.
- Imaginea în oglindă (variantă de artefact de cale
multiplă). Când sunetele întâlnesc o interfaţă concavă ( dia-
fragma) care le reflecti'i în totalitate, ele se reflectă până la o
altă structură, subdiafragrnatică, iar ecoul parcurge calea în
sens invers. Aparatul interpretează că ecoul provine, din linie
dreaptă, de la o distanţă mai mare (dincolo de diafragmă).
Va rezulta imagine în oglindă. Se poate vizualiza ficatul,
porta, colecistul, rinichiul dincolo ele diaf'ragmă. Eliminarea
imaginii în oglindă: se iau în considerare doar imaginile ele
deasupra interfeţei.,
- Ambiguitatea localizării în profunzime. Dacă un ecou
se întoarce la transductor clupă emisia unui nou impuls ele US,
el este înscris pe imagine mult mai aproape de transductor
decât interfaţa care l-a produs. Rccunoa~tere: la apăsarea cu
transductorul, ecoul păstrează relaţie fixă cu acesta ~i variabilă
cu restul anatomiei corpului.
Artefacte de atenuare
Prea puţine ecouri
- Umbra acustică= prea puţine ecouri. Umbra acustică
poate să provină ele la interfaţa puternic ecogenă - umbra
acustică adevărată
- Umbra marginală - Poate să apară umbră acustică şi
fără interfaţă ecogenă datorită difracţiei US la marginea
unei interfeţe.
Prea multe ecouri
- Amplificare acustică= prea multe ecouri. Este ele fapt
lipsa ele atenuare a US prin lichide. Amplificarea acustică de-
ranjează deoarece maschează structurile clin spatele structurii
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile clin spatele masei
lichidiene, cu ajutorul TGC.
- Amplificarea focală - în dreptul focarului ecourile au
întotdeauna intensitate mai mare.
Artefacte specifice tehnicii Doppler
Artefâcte caracteristice tehnicii Doppler spectral
- cu exces ele semnal
- imaginea în oglindă a fluxului
- zgomotele extrinseci
- amplificarea electrică
- interferenţele electromagnetice
- sensibilitatea prea mare a receptomlui
- semnalul armonic
- cu minus ele semnal
- cuplarea inadecvată a transductorului
- sensibilitatea prea mică a aparatului
- filtrarea excesivă
- cu reprezentarea eronată a semnalului Doppler
- fenomenul ele ambiguitate (aliasing)
- compresia afişării traseului Doppler
- stabilirea eronată a sensului de curgere a fluxului
- efectul unghiului ele aborcl asupra calităţii semna-
lului
- efectele scalei vitezelor
- artefacte neaşteptate produse de către aparat
- interferenţă de la vasele clin vecinătate
- compresiunea vasului
- factorii care afectează hemodinamica pacientului
- mi~cărilc pacientului sau ale vasului
- poziţia i'ascicululLti de US faţă de lumcnul vasului
Artefactele rnracteristice tehnicii Doppler color
- lipsa culorii acolo unele există flux
- umbra acustică
- atenuarea
- refracţia
- unghi de abord ele 900
- r1cglarca incorectă a aparatului
- prezenţa culorii acolo unele nu există flux
- ambiguitatea localizării în profunzime
- lobii laterali
- imaginea în oglindă
- scintilaţia acustică
- artefactul ele flash
- zgomotele viscerale
- zgomotul tisular
- falsa alocare a culorii
- reprezentarea incorectă a vitezei şi/sau sensului fluxului
- fenomenul de ambiguitate
- reglarea inversată a culorilor
- inversarea poziţiei transductorului
- dependenţa culorii ele unghiul ele aborcl al vasului
- falsul aspect de flux bidirecţional în vas
Artefactele tehnicii power Doppler
- ele mişcare
- falsă alocare a culorii
Efecte biologice ale uUrnsm11etelrnr
Ultrasunetele nu sunt lipsite ele efecte biologice. Aceste
efecte depind în principal ele trei factori: intensitatea fluxu-
lui ele energie sonoră, timpul de expunere la energia sonoră
incidentă şi frecvenţa US. Pe prezenţa efectelor biologice se
bazează utilizarea US în tratamentele reumatologice, în sto-
matologie (detartraj) şi în chirurgie: litotritia extracorporeală
prin undă ele şoc a calculilor şi bisturiele cu US. Există însă
diferenţe cantitative şi calitative însemnate intre US cu acţiune
„distructivă" şi US folosite în scop diagnostic. Principalele
efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale
pot fi sintetizate după cum urmează:
Efectu! biofizic de cavitaţie poate îmbrăca două aspecte:
- cavitaţia tranzitorie: sub influenţa câmpului vibrant de
US, în lichidele biologice pot apărea mici bule cu gaz, care
oscilează în câmpul US şi îşi măresc progresiv dimensiunile.
La intensităţi mari ale US, bulele pot co laba subit, ducând la
creşterile locale marcate de temperatură, urmate ele descom-
punerea termică a apei şi eliberarea de radicali liberi.
- cavitaţia stabilă: la intensităţi moderate ale fluxului ele
US, bulele pulsează permanent în câmpul sonor şi pot produce
modificări ale structurilor celulare adiacente.
 termic: US produc încălzirea ţesuturilor pe care a examinării eco-
le străbat, atât prin fcnomenui de cavilaţie cât şi în urma
absorbţiei.
; indli.caţiilJe pentru diverse or-
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost şi sisteme; indicaţiile de utilizare
obţinute experimental prin expunerea animalelor la US cu
a fltanţefior contrast ecografic;
intensităţi mai mari de I W/cm2 (uneori zeci de W /cm2),
timp de minute, zeci de minute sau ore, frecvenţa US fiind tehnici ecografice speciale: armon1c1,
înjur de 1MHz. tridimensional, e!astografie
În cursul unei examinări ecografice obişnuite, transducto-
rul emite de cca. I 0000 de ori/secundă impulsuri durâ.nd 1-1,5 Radu Ion Badea
microsecunde. În restul de 99,9% din timp se recepţionează
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, orga-
nismul uman este supus unei energii US incidente doar O, I% L Valoarea relaHvă a examinărH ecografice; indi-
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei caţme pentrn diverse organe şi sisteme

examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să H. hll.l(l.icaţme de utilizare a substanţelor de contrast
fie supus la energie US incidentă timp de doar 2 secunde.
ecografic
intensitatea acustică a ecografelor moderne nu depăşeşte
20 mW/cm2. Frecvenţa transductorului (deci a US emis) este HI. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen-
situată în jurul valorii de 3,5 MHz. Din aceste date cifrice sional, elastogrnfie
rezultă diferenţele cantitative şi calitative mari intre US cu
efecte biologice neclorite şi US utilizate in scop diagnostic.
Stadiul actual al cunoaşterii nu a permis detectarea unor
efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra 28.I. Vafoarea relativă a examinării eco-
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte bio-
logice, este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei
grafice; indicaţiHe pentru diverse organe
(principiul ALARA), mai ales in primul trimestru al sarcinii, si
'
sisteme
deoarece încă nu există date privind eventualele efecte cumu- Radu Ion Badea
lative ale expunerii la doze mici şi repetate de US.

Examinarea ecografică este tributară unor principii teore-

tice şi practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa-
mente. Practica ecografiei trebuie să ţină cont de tot ceea ce
înseamnă parţi bune :;;i părţi rele ale metodei. O înţelegere a
acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de cali-
tate in interesul pacientului şi al medicului practician.
Aval!lltaje practice. Ecografia are avantaje şi elemente de
atractivitate. Intre acestea:
- costul redus. Acesta se raportează la costul tehnicilor
secţionale evoluate (CT/RMN) în situaţia în care furnizează
aceeaşi informaţie, cu aceeaşi relevanţă clinică. Explorarea
ecografică necesită o investiţie minimă sub aspectul apara11.irii
folosite. Chiar la preţuri mici, ecografele prezintă o rezolutie
foarte bună a imaginii astfel încât, adesea, pot substitui ex-
plorarea radiologică, îndeosebi in ceea ce priveşte organele
parenchimatoase.
- acurateţeafoarte bună a imaginii. Această este reflec-
tată în capacitatea de detectare a leziunilor. Acurateţea este
condiţionată de diferenţa de impedanţă acustică dintre aces-
tea. Teoretic, un chist într - un parenchim poate fi detectat de

la dimensiuni di: ordinul a 1-2 mm iar o turnară solidă poate
să apară distinct de la un diametru de l O mm;
- rnructerul dilimnic (,.realtime"). Reprczinlă potenţialul
ecografici de a reprezenta intormaţia concomitent cu achiziţia
acesteia. Ecografia pune în evidenţă anatomia organelor
aflate în mişcare (ex.cordul, intestinul, diafragmul în timpul
resriraţ iei etc). Această caracteristică este completată de
evaluarea elasticităţii unui parenchim comprimat ele mâna
examinatorului (elastografie). Informaţiile obţinute sunt
unice în categoria procedurilor imagistice scoţând în evidenţă
caracterul clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei ele a
vizualiza dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea
funcţiei unor organe vitale (cordul).
- portabilitatea. Aparatele existente în etapa actuală sunt
miniaturizate şi pot să fie transportate cu uşurintă. Ecografele
portabile pot să facă parte din dotarea ele bază a medicului
de familie, alături de un electrocardiograf portabil şi de un
laborator pentru investiga[iile esenţiale;
- lipsa de invazivitate şi de iradiere. Ecografia folosind
ultrasunete ca şi vector de formare a imaginii, nu afectează
starea de sănătate a pacientului, nu provoacă durere şi nu
este sângerândă. Metoda este utilizabilă ori de câte ori este
necesar, inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibilă
aşadar reevaluarea periodică a pacientului pentru aprecierea
cursului bolii; nu prezintă restricţii în utilizare pentru femei
însărcinate sau copii.
-- educaţia şi formarea î.n ultrasonografie. Timpul necesar
pentru asimilarea procedurii este relativ scurt iar înţelegerea
imaginilor este facilă. Sunt necesare cunoştinţe destul de
sumare de anatomie secţională. Imaginea ecografică este
inteligibilă, relativ usor de interpretat, având aspectul unor
sectiuni anatomice prin corpul uman. Semiologia ecografică
este simplă, folosind informaţii calitative. Consistenţa orga-
nelor este reprezentată pe ecran sub formă de nuanţe de gri;
- numărul mare de aplicaţii clinice. Examinarea eco-
grafică se adresează unui mare număr de organe fumizând
informaţii morfologice, funcţionale, vasculare.
- dirijarea manoperelor intervenţionale. Ecografia
este utilă pentru dirijarea sau asistarea unor proceduri
intervenţionale. În această categorie intră puncţii pentru
aspiraţie celulară sau extragere de ţesut, drenaje de abcese,
proceduri terapeutice cum ar fi injectarea de substanţe active
sau ablaţii cu radiofrecvenţă.
- interacţiunea directă dintre examinator şi pacient.
Acesta este un element extrem de important pentru asimi-
larea procedurii cu un examen clinic mai elaborat, de înaltă
calificare şi performanţă.
Limitări prindpfale alte metodei. erngrnfice. Ecografia
nu este o metodă perfectă şi medicul examinator trebuie să
ţină cont de o serie de elemente. Între acestea:
;uc<licolâ
- rnracterul „ arte/c1ctugen "al procedurii. Ultrasunetele
pcnctreaâ (~i se reflectă) în mod diferit la nivelul diverselor
slructuri tisulare. În plus, aerul şi structurile osoase împiedică
obtinerea unei imagini ecografice de calitate. Există numeroa-
se situaţii în care imaginea obţinută conţine informaţii false
(arlefactc ele imagine). ln plus distanţele mari care trebuiesc
străbătute precum şi excesul de ţesut adipos interacţionează
cu imaginea ecografică care devine greu interpretabilă şi
ambiguă (fenomenul se numeşte „atenuare").
- caracterul subiectiv şi operator dependent. Ecografia
este înall dependentă ele calitatea examinării, de performanţele
şi nivelul ele pregătire al examinatorului;
- dependentă de raţionamentul clinic. Ecograful este
practic un « stetoscop vizual » şi o prelungire a simţurilor
medicului. Examenul fizic al pacientului în condiţii de urgenţă
este urmat de o electrocardiogramă şi de o ecografie a abdo-
menului şi aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografic
trebuie integrat în contextul clinic al pacientului.
Indicaţii generale. Examinarea ecografică este indicată
în precizarea status-ului - normal sau patologic al organelor
lipsite de conţinut aeric, precum şi în toate situaţiile în care
nu există interpoziţie de aer sau structuri osoase.
Indicaţiile sunt orientate înspre organele parenchimatoase
(pentru evaluarea structurii şi detectarea tumorilor), orga-
nele tubulo - cavitare (pentru evaluarea conţinutului şi/sau
motilităţii), vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului
şi !umenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru evalu-
area stărilor inflamatorii şi posttraumatice). Afecţiunile care
pot fi evaluate ecografic sunt acute şi cronice.
Bibliografie
1. Hertzberg BS, K!iewer MA, Bowie JD et al. Physician training
requirements in sonographv: hmv many cases are neededfor com-
petence? A.JR 2000, 174. 1221-1227
28.II. Indicatiiie de utilizare a :iilubstantelor
' '
de contrast ecografic
Radu Ion Badea
Partkufarităţnlie ageill!ţifor de colllltrnst folosi.ţi în 1.1.!trn-
s01nogrnfie. Agenţii de contrast (AC) folosiţi în ultrasonogra-
fie sunt microbule de gaz stabilizate cu diametru foarte mic
( cca. 2-6 ~m1), învelite intr - o membrană rigidă (albumină
denaturată) sau elastică (substanţe organice biocompatibile).
Cele mai frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
perfluorocarbonul şi azotul. Sulfur-hexafluoridul şi per-
 !ilil!i.!)S1!('('
fluorocarbonul au greutate moleculară marc şi solubilitate
scăzută. Realizează concentraţii ridicate de gaz în interiorul
micro bulelor raportat la sângele înconjurător şi prezintă o sta-
bil itatc bună în circulaţie. Microbulele reflectă ultrasunetele
realizând creşterea impedanţei acustice cu cca. 20-25 dB. ln
felul aceasta coloana de sânge capătă un aspect hiperecogen
în cursul expunerii la ultrasunete cu indice mecanic scăzut
(O, 1O). Microbul ele rămân în circulaţie circa 4-5 min. ceea
ce corespunde mai multor cicluri cardiace. AC nu penetrea-
ză în interstiţii având o distribuţie strict intravasculară. Se
administrează i.v., fie „in bolus" (de preferat) fie în perfuzie
lentă. Administrarea rapidă este eficientă pentru că realizează
o concentraţie ridicată sanguină, dar acurateţea imaginii poate
fi afectată de artefactele care rezultă uneori. Perfuzia lentă
asigură o concentraţie moderată dar cu aspect „în platou" ceea
ce permite evidenţierea unui plus de detalii. Gazul se elimină
pe cale respiratorie după cca. 15 minute de la administrare,
iar învelisul, în funcţie de natura lui, se metabolizează hepatic
sau se filtrează renal. O parte a AC se poate fixa în sinusoidele
sau sistemul reticulo - histiocitar din ficat sau splină ceea ce
duce la apariţia timpului „tisular" al explorării. Microbulele
gazoase sunt bine tolerate de organism, doar în cazuri foarte
rare fiind semnalate reacţii alergice de intensitate scazută.
O particularitate a agenţilor de contrast gazoşi o constituie
faptul că pot să fie administraţi şi pe cale orală sau anorectală,
prin diluare în apă. Administrarea orală combinată cu exa-
minarea în „modul contrast" pennite o mai bună vizualizare
a lumenului digestiv.
Indicaţii. Examinarea ecografică cu contrast (CEUS
= contrast enhanced ultrasonography) este indicată pentru
evaluarea patului circulator capilar (în scopul detectării ano-
maliilor circulatorii congenitale sau dobândite, ex. inflamaţii,
shunturi arterio - venoase, ischemii, necroze, angiogeneză
neoplazică) şi pentru evaluarea permeabilităţii lumenului
vascular la nivelul arterelor sau venelor.
Principalele aplicaţii clinice ale CEUS sunt: caracteri-
zarea tumorilor (cu precădere hepatice dar şi la nivelul altor
organe), aprecierea eficienţei terapiei tumorilor, identificarea
necrozelor de parenchim, evaluarea anevrismelor, detectarea
extravazărilor sanguine în seroase, dirijarea unor proceduri
intervenţionale. Agenţii de contrast pot să fie utilizaţi şi
pentru evaluarea lumenului digestiv sau al căilor urinare prin
instilare pe căi naturale.
Contraindicaţii. Restricţii în administrare. Adminis-
trarea e contraindicată la pacienţii cu boli cardiace severe,
dar nu există riscuri la pacienţii cu insuficienţă renală sau la
cei cu hipersensibilitate la iod. Nu este acceptată adminis-
trarea la copii sau la femei în timpul sarcinii şi alăptării, desi
studiile desfăşurate pe animale gestante nu au arătat reacţii
adverse sau accidente, iar microbulcle nu par să fi străbătut
bariera placentară.
I. Rcclc/1· NI( loncicâ AM, Sâ/ioiu A. Vi!mann P. Bhutc111i MS. Con-
tmst-c11ha11cccl emlo.1·co1Jic 11/tra.1·011ograph1·. vVor/dJ Gastroente/'0/.
2011: l 7'42-41-!
2. Quaiu E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update.
Eur Rucliol. 2007; /7· 1995-2008
3. Correas JJ'v!, Bric/al L. Lesavre A el al. Ultrasound contrast agents:
properties, principles ofaction, tolerance, and artifâcts. Eur Radioi
200/, Jl· 1316-1328
4. Zhou YJ, Ma11-Li Yuan, Rui Li, Li-Ping Zhu, and Zhao-1-Jui Chen.
Real-Time Placenta/ Perfi1sio11 011 Contrast-Enhanced Ultrasound
unei Parametric Jmaging Analvsis i11 Rats at Di/ferent Gestation Time
and Di/ferent Portions of Placenta. PLoS One. 2013;8(4):e58986
5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonie twnors by con-
ventional abdominal sonography as compared with hid- roco!onic
sonography N Engl J Med l 992;327:65-69
28.HI. Tehnici ecografice speciale:
armonici, tridimensional, elastografie
Radu Jon Badea
ArmonicL Explorarea ecografică folosind ecouri cu
frecvenţe diferite de cele ale fasciculului incident se numeşte eco-
grafie „annonică". Avantajele utilizării ecourilor annonice sunt:
- a. rezoluţie superioară ecourilor fundamentale, prin
faptul că au o frecvenţă înaltă;
- b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile funda-
mentale cu ajutorul unor echipamente speciale, permiţând
astfel vizualizarea exclusivă a unor detalii, ex.: ecografia cu
contrast i.v. (CEUS).
Annonicile sunt utilizate în vizualizarea tisulară (THI =
,,tissue harmonic imaging'') sau în vizualizarea curgerilor san-
guine (CEUS = ,,contrast enhanced ultrasonography"). THI
are aplicaţii pentru vizualizarea structurilor tisulare profunde
(ex. pacienţi cu obezitate pronunţată). CEUS este folosită în
evaluarea patului circulator capilar şi a trunchiurilor vasculare
mari/medii în situaţii normale şi patologice.
Explora.rea ecografică tridimensională (3D/4D).
Este o procedură ultrasonografică evoluată, folosită curent
în obstetrică. În ultimii ani a cunoscut o serie de aplicaţii
non -obstetricale, inclusiv cardiace. Metoda se bazează pe
obţinerea concomitentă a două planuri secţionale dispuse
perpendicular şi, aproape instantaneu, o reconstruire a celui
de-al treilea plan, denumit coronal, dispus perpendicular pe
,j(/
-,(,
celelalte două. Un echipament care permile realizarea celor
trei planuri secţionale are capacitatea de a „construi" într - un
timp ulterior (examinarea 3 D „convenţională") sau concomi-
tent ( explorarea 40 sau „real time 3D") un volum (denumit
„voxel") prin .,poziţionarea" î'n spaţiu a tuturor elementelor
reflectante identificate. Aspectul esle acela de structură
spaţială foarte apropiată ca imagine de ceea ce este organul
explorat în realitate. Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de
a putea „manipula" volumul reconstruit atât prin rotire cât şi
prin proceduri speciale de substracţie de imagine pentru extra-
gerea de trăsături caracteristice. Examinarea 3D/4D este utilă
pentru recunoaşterea anomaliilor fetale şi pentru identificarea
mai precisă a sexului fetal. Există aplicaţii ale metodei 3D/4D
în oncologie, pentru calcularea exactă a volumului tumoral,
precum şi în toate situaţiile în care o regiune de interes este
înconjurată de lichid ceea ce permite un contrast foarte bun
al imaginii, de ex. tumori intravezicale sau mase intrachisti-
ce. Ecografia 3D/4D este utilă pentru precizarea distribuţiei
spaţiale a unor structuri vasculare sau a topografiei tumorilor
hepatice care au contrast suficient de mare faţă de parenchi-
mul hepatic. Examinarea 40 a cordului permite vizualizarea
concomitentă a jeturilor sanguine intracardiace nonnale sau
patologice. Deşi are la bază o tehnologie complexă, ecografia
3D/4D nu aduce beneficii în ce priveşte rezoluţia imaginii dar
permite o mai bună înţelegere a raporturilor spaţiale dintre
diferitele structuri anatomice.
Elasfog:rafia. Odată cu apariţia elastografiei, ecografia
a devenit o „prelungire" a simţului clinic, întărând şi con-
firmând diagnosticul final. În funcţie de echipament şi de
modul de măsurare a elasticităţii tisulare, elastografia este
de două tipuri: tehnica color (SE = strain elastography) şi
elastografia bazată pe unde de forfecare (elastografia ARFI
şi elastografia „shear wave" - SWE). Elastografia ARFI şi
SWE sunt metode cantitative, având aplicaţii clinice pentru
evaluarea fibrozei hepatice, în primul rând, dar şi al altor
organe. Elastografia color în timp real (ES) este cea mai
accesibilă dintre toate tipurile de elastografie, fiind o metodă
calitativă, care reprezintă rigiditatea tisulară pe hă11i de culoa-
re. În funcţie de transductor, echipament şi zona examinată,
pentru achiziţionarea unei imagini valide, poate fi necesară
o compresiune externă intermitentă asupra transductorului.
Ţesuturile, în funcţie de elasticitate, sunt reprezentate pe o
scară de culori de la roşu la albastru. Acest tip de elastografie
pem1ite compararea rigidităţii unor structuri tisulare aflate
în contact sau apropiate (variaţia tensiunilor tisulare sau rata
de compresibilitate - ,,strain ratio" - SR). Pentru calcularea
cât mai corectă a SR, este important ca cele două regiuni
de interes (ROI) să fie la o distanţă similară de transductor,
apreciată pe ve1iicală. Elastografia color este o metodă în
timp real care necesită. o compresiune intermitentă, de mică
amplitudine, în scopul obţinerii unei imagini valide. Deoarece
procedura este operator dependent[\ echipamentele prezintă
pe ecran un indicator de calitate care trebuie atins pentru
ca investigaţia să fie considerată corectă. Elastografia color
poate fi interpretată doar după obţinerea unei hărti de culoare
valide calitativ şi stabile, constante din punct de vedere al
alocării culorilor. Astfel pentru 2: 80% din imaginile obţinute,
echipamentul trebuie sa aloce aceeaşi culoare, în mod con-
stant. Ulterior, formaţiunea tumorală se poate caracteriza şi
semicantitativ prin strain ratio (SR), care, este raportul de
elasticitate dintre două ţesuturi alese prin fixarea manuală a
ROI: unul cu elasticitate cunoscută iar celălalt cu elasticitate
necunoscută, nedeterminată. Elastografia color şi-a demon-
strat aplicabilitatea şi utilitatea în multiple domenii clinice,
în primul rând oncologia.
Bibliografie
J_ Burns PN, Pmvers JE, Hope Simpson D, UhlendorfV, Fritzsch T
Harmonic imaging: principles and preliminary results. Angiology
1996;47 63-73
2. Dietrich CF 3D Ahdominal So11ography. Electromedica 69
(2001) 110. !, 23-29
3. Bamber J el al. EFSUMB guidelines and recommendations 011
the clinica! use ofultrasound elastography. Part 1: Basic principles
and technology. Ultraschall Med 2013;34: J69-184
4. Havre RF, Waage JR, Gilja OH, Odegaard S, Nesje LE. Rea/-
Time Elastography: Strain Ratio Measureme11ts Are l11fiuenced by
the Position of the Refi?re11ce A rea. Ultraschall Med 20 ll; Jun 1 O,
doi." 10.1055/s-003/-1273247
5. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber Jet al. EFSUMB Guidelines and
Recommendations 011 the Clinica! Use of Ultrasound Elastography.
Part 2: Clinica! Applications. Ultraschall Med - Eur J Ultrasound.
2013:34(03):238-53
Bibliografie
1. Bush WH, Bettmann MA. Update on metformin (Glucophage®) therapy and the risk of'factic acidosis: change in FDA-approved package
insert. ACR Bulletin 1998;54: 15
2. ** - Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American Co/lege of Radiology - 2010:33-35
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Shaw GS, Peterson JC. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgeno1 1994; 163: 969-71
4. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and members of the Contrast Media Safet)1 Committee of the European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). Dialysis and Contrast Media. Eur Radio! 2002; 12:3026-3030
 j u!c
Noţiun.i de§pre structura moiecufară
farmacologia substanţelor de contrast;
clasificarea substantelor
, de contrast radi-
ologke, de RM şi ecografie; concentraţiile
si
,
dozele substantelor
' de contrast intra-
venoase; alegerea celui mai bun mediu de
contrast şi folosirea optimală a acestuia
în relaţie cu tehnica imagistică aleasă şi
problemele clinice ale pacientului.
Adrian Şanta
Termenul generic de „substanţă de contrast" se referă la
utilizarea în imagistica medicală a unor medii sau substanţe
ce modifică aspectul imagistic al structurilor pacientului, fiind
astfel un adjuvant de diagnostic. Există substanţe de contrast
naturale. substanţe de contrast cu administrare digestivă
( antero - orală sau retrogradă - anală), necesare evaluării
lumenului digestiv, substanţe de contrast intravasculare ( ce
se injectează intravenos sau intraarterial), fiind vehiculate de
torentul sanguin şi generând astfel fie imagini ale lumenului
vascular (arteriografii, flebografii), fie ale organelor sau
structurilor patologice cu vascularizaţie activă.
Substanţele de contrast cu administrare intravenoasă pot
fi specifice metodelor radiologice (radiologie convenţională,
vasculară sau CT), respectiv metodelor neradiologice ( eco-
grafie şi IRM). Există şi contrast injectat direct în căile biliare
sau în sacul meningeal rahidian, respectiv retrograd în vezica
urinară şi căile urinare extrarenale (cistografie retrogradă),
mai rar folosite astăzi.
Structură chimică a mediilor de contrast variază în
funcţie de tip şi utilizare. Dacă radiologia convenţională
foloseşte metale grele (Bariu sau Iod) pentru contrastul
digestiv, substanţele de contrast injectabile pentru metodele
ce utilizează radiaţia X ( urografie, CT, angiografie) vor avea
în compoziţie ioni de metale grele (Iod), legate de molecule
organice care asigură anumite proprietăţi, printre care cele
legate de ionicitate şi de osmolaritate. Ideal, contrastul cu iod
utilizat intravenos în radiologie ar trebui să fie non-ionic (să nu
prezinte sarcină) şi izo-osmolar (să aibe aceeaşi osmolaritate
cu plasmă sanguină). Există substanţe ionice şi hiperosmolare
(aproape scoase din uzul medical actual), substanţe non-ioni-
ce şi hiperosmolare ( cele mai utilizate azi) şi substanţe non-
ionice şi izoosmolare (încă foarte scumpe pentru uzul curent).
Substanţele de contrast folosite în ultrasonografie, pe
lângă cele luminale (de cele mai multe ori apa, ce are propri-
5!
etatea de a fi trnnssonică), sunt molecule rnucopolizaharidice
(MPZ) structurate ca o membrană înjurul unor mici cantilăţi
de gaz. Aceste mici bule gazoase cu perete MPZ sunt puse în
vibraţie elastică (se contractă şi se destind sub influenţa unui
ultrasunet puternic), generând turbulenţă la nivelul vaselor
în care sunt prezente. Astfel, ecoul ultrasonor recepţionat de
la nivelul structurilor vasculare va fi amplificat pozitiv dar şi
diferenţiat în funcţie de gradul de vascularitatc.
Rezomim.ţa magnetică foloseşte de asemenea substanţe
de contrast digestive, sub fon11ă de apă în suspensie cu diverse
structuri chimice care îi reduc absorbţia (manito!, PEG). Con-
trastul intravenos folosit în IRM se bazează pe conţinutul unui
metal cu proprietăţi paramagnetice (de regulă Gadolinium,
mai rar Mangan sau Fier), care modifică dramatic timpul de
relaxare a structurilor cu vase active în care contrastul este
vehiculat. Există şi substanţe de contrast hepatospecifice,
fie Tl (gadolinium în molecule liposolubile) fie T2 (SPIO,
USPIO), utile în evaluarea parenchimului hepatic (a se vedea
subiectul 165).
Prin variabilitatea lor, substanţele de contrast utilizate în
imagistică medicală nu pot fi discutate într-un singur grup,
ele necesitând discuţie separată.
Administrarea de contrast şi în special cea intravasculară
trebuie să respecte reguli precise. Dozele sunt specificate de
producător şi nu trebuie depăşite, existând riscuri legate de
efecte secundare, în special renale.
Concentraţiile sunt specificate de producător. Acolo unde
există concentraţii diferite pentru acelaşi tip de mediu de con-
trast (ex contrast i. v. cu conţinut de Iod la 180 mgl/mm, 240
mgI/ml, 300mgl/ml, 350 mgl/ml şi 400mgl/ml), trebuie ţinut
cont atât de obţinerea unui contrast cât mai mare (necesitând
doză de iod crescută), cât şi de vâscozitatea substanţei (care
creşte cu creşterea concentraţiei de iod).
Alegerea substanţei de contrast este apanajul medicu-
lui radiolog şi nu poate fi hotărâtă şi nici sugerată de alte
specialităţi medicale. Responsabilităţile medicale şi medico-
legale ce decurg din utilizarea substanţelor de contrast sunt
de asemenea apanajul exclusiv al radiologului.
Prin specificitatea lor, substanţele de contrast trebuie
alese adecvat metodei (CT, US, IRM) şi tipului de examinare
preconizat. De asemenea, dinamica examinării postcontrast
trebuie adaptată tipului de rezultat dorit, radiologul trebuind
să cunoască exact timpii de evaluare postcontrast (arterială,
portală şi tardivă de exemplu în cazul parenchimului hepatic).
Există o multitudine de probleme legate de pacient care
necesită atenţie şi trebuie cunoscute de către medicul ra-
diolog, fiind necesară documentarea din datele pacientului
înainte de administrarea de contrast. Alergia la iod sau alergia
încrucişată la alte substanţe medicamentoase poate constitui

contraindicaţie. Tot contraindicaţii sau atenţie deosebită o
necesită pacienţii cu tireotoxicoză, diabeticii pc tratament cu
Melformin, mielomul multiplu, pacienţii cu insuficienţă rena-
lă (înaintea administrării de contrast este necesară obţinerea
valorilor actuale ele uree şi creatinină ale pacienţilor), gravi-
dele şi marnele care alăptează.
30. Fundamentele bolusului de contrast
şi a ratei constante de administrare; fi-
ziologia excreţiei renale a substanţei de
contrast; curbele de încărcare în compar-
timentele renale după administrarea de
contrast intravenos
Adrian Şanta
Pentru a obţine un contrast adecvat, substanţa ele contrast
trebuie injectată în cantitate, concentraţie şi rată adecvată.
În funcţie ele scopul urmărit, cantitatea ele contrast poate
varia, concentraţia acesteia de asemenea. Volumul este şi
el variabil, unele organe (în special sistemul nervos central,
care prin bariera hemato-encefalică reţine contrastul mai mult
timp în circulaţia parenchimatoasă) necesitând cantităţi mai
mici decât altele.
Este întotdeauna obligatoriu ca volumul de contrast să
fie administrat compact, într-un volum numit „bolus" care
reprezintă o cantitate compactă de contrast ce se deplasează
prin vasele pacientului înainte de a fi diluată şi disipată în
torentul sanguin. Asigurarea bolusului de contrast este o
necesitate atât pentru un contrast evident, cât mai ales pentru
a putea face evaluări dinamice în timp, necesare studiului
comportamentului diverselor organe sau structuri patologi-
ce faţă de contrast şi în timp. Astfel se pot alcătui curbe de
intensitate-timp a încărcării cu contrast, specifice diverselor
tipuri de patologie. Ca regulă generală, structurile carioki-
netice, neoformatoare, prin vascularizaţia lor abundentă de
tip endotelial, vor fi rapid şi accentuat încărcate de bolusul
de contrast şi de asemenea contrastul va fi rapid „spălat". O
asemenea curbă cu wash-in şi wash-out rapid este caracte-
ristică malignităţii. Structurile benigne prezintă încărcare
progresivă mai lentă în faza iniţială, cu menţinerea încărcării
lente în faza tardivă.
Asigurarea unui bolus constant de contrast se realizează
prin injectarea i.v. cu ajutorului unui dispozitiv numit injector
sau injectomat, compus dintr-un dispozitiv tip seringă auto-
mată în care se încarcă substanţa de contrast. Aceasta este
f;:1{1,:-::fs!icC! 1ncdicuill
conectată prin tubulalură spccifidt la branula intravenoasă
a pacientului, injectarea făcându-se la comanda manipula-
torului, după stabilirea volumului injectat (ml) şi a ratei de
injectare (ml/sec). Majoritatea tomografelor moderne şi a
aparatelor de IRM permit injectarea iniţială a unei cantităţi
mici de contrast, detectarea ci şi corelarea între intensitatea de
contrast la un moment dat într-un vas ales de către examinator
(ex: aorta ascendentă) şi declanşarea concomitentă a injectării
restului de contrast şi începerea examinării. Urmărirea de
către softul tomografului sau al aparatului IRM a creşterii
contrastului în acest ROI (Region Of Interest) stabilit de
examinator şi declanşarea automată a injectării şi scanării se
numesc variat de la producător la producător (Bolus tracking,
Care Bolus etc). Astfel se asigură timpii ele examinare, corelaţi
cu fiziologia vasculară efectivă a pacientului (ce depinde de
frecvenţa cardiacă, debitul cardiac ventricular stâng şi alte
elemente vasculare).
Majoritatea injectoarelor folosite în imagistică prezintă
două suporturi, pentru două seringi (cap dual) ce permit injec-
tarea fie a două cantităţi succesive de contrast, fie injectarea
unui volum de ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului
s-a încheiat, asigurând astfel un bolus de contrast mai com-
pact, cu reducerea dispersiei contrastului. Volumul şi rata de
administrare este specifică examinărilor şi trebuie cunoscută
pentru fiecare tip de examinare şi chiar pentru tipul de pato-
logie urmărit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesită timp
arterial precoce, unele tumori fiind violent încărcate doar în
acest timp arterial, ulterior parenchimul adiacent prezentând
încărcare similară, cu „dispariţia" tumorii).
Substanţele de contrast radiologice intravenoase şi cele
generale IRM sunt excretate renat
Pasajul substanţei de contrast de la nivelul pătrunderii în
rinichi prin artera renală şi până la eliminarea în căile urina-
re urmează o succesiune de tranziţie prin compaiiimentele
funcţionale renale, respectiv de colectare finală, succesiunea
având o desfăşurare în timp de regulă simetrică stanga-dreapta.
Substanţele de contrast folosite astăzi sunt excretate renal,
componenta lor de secretare fiind neglijabilă. Trecerea la
nivel glomerular din sânge în sistemul de filtrare renală este
dependentă de un număr de factori între care osmolaritatea,
vâscozitatea sau sarcina electrică a substanţelor de contrast,
dar şi dimensiunile moleculare etc. Rata de filtrare glomerula-
ră renală este de asemenea esenţială. Concentraţia de contrast
joacă un rol important în examinarea imagistică.
Tranzitul prin compartimentele renale. Imediat după
injectare, concentraţia de contrast intravascular este mare,
urmând ca apoi să scadă prin echilibrul între cantitatea de
contrast şi plasmă ce se atinge în timp. În perioada de maximă
concentraţie, filtrarea glomerulară a contrastului este şi ea ma-
 ule
xirnă, generând prezenţa de contrast renal la nivel cortical în
primele faze postinjectare. Imaginea de parenchim renal astfel
obţinută poartă numele de nefrogramă, aducând atât indicaţii
despre starea morfologică a corticalei (defectele de încărcare
evidenţiind arii de corticală nefuncţională - infarct renal sau
înlocuită de alt proces patologic - chist, tumoră, abces), dar
şi despre funcţia de excreţie a acesteia (întârzieri uni- sau
bilaterale ale excreţiei sau chiar lipsa totală a acesteia - rinichi
mut urologic). Acest proces durează de regulă 1-2 minute.
Trecerea substanţei de contrast în sistemul colector ( după
2-3-5 minute de la injectare) duce la încărcarea cu contrast
a sistemului calicia! şi ulterior a bazinetului, ureterelor şi a
vezicii urinare (la 15-25 min). Examinarea seriată succesiv
la intervale diferite de timp trebuie să surprindă atât faza
nefrografică, cât şi cea tardivă, de colectare. Principiul este
valabil atât în urografia intravenoasă (în dramatică reducere
de utilizare), cât şi în Uro-CT. Avantajul Uro-CT rezidă în
obţinerea în acelaşi timp de date funcţionale (nefrograma şi
urograma), dar şi în evaluarea perfuziei structurilor patologice
şi a regiunilor extrarenale ( organe abdominale, retroperito-
neu), neexplorabile prin urografie. Doza unei Uro-CT poate
fi mai mică decât a unei urografii cu radiografie reno-uretero-
vezicală simplă şi 4-5 clişee postcontrast!
31. Principiile fiziologice, proprietăţile
fizice, efectele adverse (biologice, toxice,
anafilactoide) ale substanţelor de contrast
radioimagistice ionice şi non-ionice, ul-
trasonografice şi a celor f oIo site în IRM
Adrian Şanta
Sub§tam.ţele de contrast rndio-imagistice cu conţinut
de iod.
Substanţele de contrast cu Iod şi cu încărcătura electrică
se numesc rnbstanţe de coJIBtrnst ionice. Reprezintă primele
substanţe folosite pe scară largă în special în urografie, având
azi doar interes istoric, nemaifiind folosite în practica medica-
lă modernă datorită unui nivel de risc mai înalt, legat atât de
hiperosmolaritatea lor, cât şi de faptul că reprezintă molecule
încărcate electric. Reacţiile potenţial generate de acestea, pe
lângă nefrotoxicitate cu necroză tubulară, nefropatie indusă
prin contrast, sunt cele de tip anafilactoid, (uşoare, medii şi
grave), cu risc de deces rapid prin şoc anafilactic.
O a doua generaţie de substanţe de contrast cu iod este
reprezentată de substanţele de contrast non-ionice. Ele
reprezintă molecule complexe organice care au ata~at un
număr variabil de atomi de Iod, unele monornerice, altele
polimerice. Prin lipsa încărcăturii electrice, aceste molecule
reprezintă un risc mult mai scăzut pentru nefropatie indusă
dar şi pentru reacţii de tip anafilactoid.
În funcţie de osmolaritatea lor faţă de plasma sanguină,
substanţele de contrast non-ionice pot fi htjJerosmo/are sau
izoosmolare,
Cele mai uzitate astăzi în diagnosticul medico-imagistic
prin metodele ce utilizează radiaţia X sunt substanţele de
contrast non-ionice hiperosmolare. Există un număr de pro-
ducători de asemenea substanţe, ele fiind oferite în volume
şi concentraţii variate, de la flacoane de 1O ml la flacoane de
200ml, concentraţiile variind între 180 mgI/ml şi 400 mgI/
mL Dozele administrate pacienţilor depind atât de organul
examinat, cât şi de concentraţia de iod, existând indicaţiile
producătorului. Ca exemplu, pentru examinarea CT crani-
ană sunt necesari 50 ml de contrast 300mgl/ml, pentru cea
abdominală I 00-120 ml, cantităţi mai mari fiind necesare în
evaluări angiografice sau de perfuzie.
Substanţele de contrast non-ionice izoosmolare sunt cele
mai reduse ca risc de reacţii secundare, însă preţul lor este
în continuare mult mai mare decât al celor hiperosmolare.
Izoosmolaritatea reduce efectul toxic al contrastului asupra
celulelor şi tubilor renali, reducând riscul de nefrotoxicitate
sau de nefropatie indusă cu contrast, aceste substanţe fiind
utilizate la pacienţii cu patologie a funcţiei renale, dar de
asemenea sub controlul creatininei şi ureei.
Reacţii fa contrast
Substanţele de contrast pot genera reacţii biologice, reacţii
toxice şi reacţii anafilactoide. Deşi mai reduse ca în cazul
substanţelor radioimagistice cu conţinut de iod, şi substanţele
de contrast utilizate în IRM ( chelaţi de Gadolinium) pot pro-
voca astfel de reacţii. Particulară pentru mediile de contrast
IRM este fibroza sistemică nefrogenă (apare la pacienţii cu
disfuncţie renală).
Reacţiile generate de contrastul administrat intravenos pot
fi uşoare, medii şi grave. De asemenea există reacţii imediate
( declanşate la câteva minute postinjectare) şi reacţii tardive,
de regulă mai puţin grave în sensul ameninţării vieţii.
Senzaţia de încălzire pe care unii pacienţi o percep la
injectare nu este considerată reacţie la contrast, fiind un
fenomen comun, fără urmări.
Reacţme uşoare se manifestă prin rash cutanat, prurit,
apariţia de papule cu reversibilitate în timp scurt
Reacţiile medlii pot implica edem facial sau glotic, anxi-
etate extremă, dificultăţi respiratorii.
Reacţi.i.le grave sunt reprezentate de şocul anafilac-
tic. Este de remarcat că şocul anafilactic este o reacţie

autoîntreţinul[t, care, prin mecanism histaminic., se propagă
de la sine odată cc a fost iniţiată. În acest sens, declanşarea
sa nu este dependentă de cantitatea de contrast administrată,
putându-se declanşa şi la cantităţi mici, folosite pentru tes-
tare. De aceea, testarea cutanată sau intradermică la contrast
prezintă aceleaşi riscuri de declanşare a şocului. Este crucială
anamneza pacientului, pacienţii cu istoric de reacţii la iod sau
la alte medicamente, respectiv alimente, fiind pacienţi cu risc
( există reacţii încrucişate la diverse componente chimice),
şi este de evitat administrarea de contrast. Ori de câte ori se
poate, aceşti pacienţi vor fi examinaţi ecografic cu contrast,
contrastul folosit în ecografie fiind lipsit de reacţiile generate
de iod sau chiar Gado!inium.
Un serviciu de imagistică trebuie să aibă în dotare trusă
de prim-ajutor antişoc, constând în atropină, adrenalină,
hemisuccinat de hidrocortizon, cortizoni cu acţiune rapidă,
plasmă expanderi dar şi laringoscop şi sonde de intubaţie de
dimensiuni diferite.
Ca regulă obligatorie, substanţa de contrast se injectează
pe canulă flexibilă (branulă, flexulă), care se păstrează i.v.
până după terminarea examinării, chiar şi mai mult dacă
pacientul este internat. Această conduită asigură păstrarea
abordului venos pentru tratament, ştiut fiind faptul că şocul
anafilactic se însoţeşte de plegie vasculară periferică, cu
cvasiimposibilitatea abordării venoase percutanate prin
puncţie venoasă.
În lipsa tratamentului rapid şi energic (care implică dese-
ori anestezist-reanimator), decesul prin şoc anafilactic poate
surveni chiar şi în mai puţin de 5 minute.
Pe lângă reacţiile alergice, substanţele de contrast se uti-
lizează cu precauţiune sau de loc la pacienţi cu tireotoxicoză,
boli grave hepatice, insuficienţă renală (vezi capitolul urmă­
tor), pacienţi cu tratamente medicamentoase ce contraindică
administrarea de contrast dar şi la pacienţi cu boli hemato-
logice care pot elibera proteine ce impietează filtrarea renală
(proteinuria Bence-Jones din mielomul multiplu).
i111l!}<i,\!ir·(! 1;1e<!ic'o/(!
su.bstantelor de con-
,
factori de ri§c pentru nefrotoxicita-
şi identificarea pacienţilor; metode de
reducere a riscului de nefrotoxidtate !a
contrast; precauţiile la pacienţii diabetici
tratati, cu Metformin care necesită admi-
nistrarea de contrast iv; fibroza sistemică
nefrogenă: definiţie, aspecte clinice şi
factori de risc; utilizarea contrastului cu
GadoHnium la pacienţii cu risc
Adrian Şanta
Nefrntoxicitatea indusă de substanţele de contrast repre-
zintă o formă iatrogenă de insuficienţă renală acută. Pacienţii
prezintă modificări ale creatininei serice sau modificări de
clearance al creatininei de obicei între 1 şi 5 zile postadmi-
nistrare de contrast.
Mecanismul de producere al nefrotoxicităţii postadmi-
nistrare de contrast i.v. nu este în întregime cunoscut şi nici
prevalenţa acesteia, fiind multe cazuri ce nu se rap01iează,
pacienţii revenind la valori normale fară tratament de dializă
sau chiar fără orice tratament. Se consideră că la baza feno-
menului stă obstrucţia tubulară prin precipitare de oxalaţi,
uraţi sau proteine, însă există cercetători care nu consideră
real acest mecanism, considerând că se produce un grad de
ischemie la nivel medular renal, indusă direct de substanţa de
contrast. Aceasta provoacă natriureză şi creşterea necesaru-
lui de oxigen local, concretizată prin apariţia vasodilataţiei,
a eliminării de prostaglandine şi acid nitric. Pacienţii cu
risc crescut nu răspund corespunzător, generând în schimb
vasoconstricţie intensă şi de lungă durată, cu apariţia ischemiei.
Principalele riscuri pentru producerea nefrotoxicităţii in-
duse prin contrast sunt cele legate de pacienţii cu insuficienţă
renală, deshidratare, insuficienţă cardiacă.
Pentru evitarea apariţiei nefrotoxicităţii, selecţia
pacienţilor trebuie să fie riguroasă şi la fel pregătirea aces-
tora. Astfel, pacienţii sunt hidrataţi atât înaintea, cât şi după
examinarea cu contrast i.v., chiar prin perfuzie intravenoasă
dacă e nevoie, de 1 ml/kgcorp/oră timp de 12 ore. Unii autori
sugerează şi folosirea în perfuzia salină a unor mici cantităţi
de Manito!, Furosemid sau Felodipină. Este obligatoriu, în
special în examinările în care cantitatea şi rata de contrast
sunt mari (angioCT), dar regula se poate aplica tuturor
pacienţilor, ca înaintea examinării cu contrast să se verifice
valorile de uree şi în special de creatinină serică, ce nu tre-
 I.

buie să depăşească 1,5 mg/dl. Alţi autori sugerează ca limită

valoarea de 1,8 mg/dl.
Dializa postadrninistrarc de contrast este utilă, dar există
şi riscuri legate de aceasta, unii autori sugerând că este mai
utilă dializa înaintea procedurii decât după aceasta.
Pacienţii diabetici care sunt sub tratament cu Metfor-
min (Glucophage) prezintă risc crescut la administrarea de
contrast i.v. Motivul este excre[ia renală a Metforminului,
nefropatia indusă prin contrast determinând la aceşti pacienţi
acumularea de Metformin la nivel renal şi precipitarea aces-
teia, asociată cu lactacidoză.
La acqti pacienţi, tratamentul oral cu Metformin va fi
întrerupt pentru 48 ore DUPĂ administrarea de contrast
(ghidurile actuale nu solicită întreruperea tratamentului ÎNA-
INTEA) examinării cu contrast. Valorile de creatinină serică şi
clearance vor fi monitorizate în primele 5 zile postcontrast.
Fibrnza sistemică nefirogenă
Fibroza sistemică nefrogenă este o stare patologică rară
dar gravă, produsă de administrarea de contrast la unii pacienţi
cu insuficienţă renală, în special la pacienţi de vârstă medie,
dar şi la copii sau vârstnici.
Boala se manifestă prin fibroze tegumentare sau ale altor
regiuni şi ţesuturi, fiind o boală sistemică, generalizată.
Pacienţii consideraţi „de risc" sunt în general pacienţi cu
insuficienţă renală cronică supuşi dializei şi care au o rată de
filtrare glomerulară mai mică de 30, la care se administrează
substanţe de contrast ce conţin Gadolinium.
FDA (Food and Drug Administration - USA) consideră
că pacienţi de risc persoanele peste 60 ani, pacienţi cu isto-
ric de patologie renală inclusiv tumorală, istoric familial de
insuficienţă renală, diabet insulino- dependent, hipertensiune
aiierială ce necesită tratament, mielom multiplu, transplant
de organ, boală hepatică gravă. Conform FDA, doar acest
grup necesită evaluarea funcţiei renale înaintea administrării
de contrast cu gadolinium. Se recomandă calculul eGFR,
obţinut din valorile creatininei serice şi date ale pacientului
(vârsta, rasă, sex şi masă musculară) - există tabele de calcul.
Pacienţii cu eGFR sub 30 sunt consideraţi de mare risc, cei cu
valori între 30-60 de risc scăzut, cei cu valori peste 60 sunt
consideraţi cu risc neglijabil.
Pentru evitarea apariţiei bolii, pacienţii de risc vor fi
excluşi de la administrare de contrast în. cursul examinării
IRM; dacă acest lucru nu este posibil, se vor folosi substanţe
de contrast cu risc redus. FDA şi ACR consideră că Gadodia-
mide, Gadopentate dimeglumine şi Gadoversetamide prezintă
risc mai mare decât Gadobenat dimeglumin sau Gadoteriol.
Pacienţii cu dializă de rutină îşi vor continua şedinţele
de dializă, în timp ce aceia care nu sunt dializaţi nu nece-
sită dializare postcontrast, aceasta nefiind o garanţie pentru
neapariţia bolii.
Bibliografie
1. Dougherty G - Medical lmage Processing Techniques and Applications - Springer Science & Business Media, 2011
2. Bankmcm IN - Handbook of Medical lmage Processing and Analysis, 2nd. Ed - Elsevie1; Academic Press, Burlington, 2009
3. Suetens P - Fundamentals of Medical lmaging - 2nd Ed - Cambridge University Press, Cambridge, 2009
 ole I f l l C!,{~ { .i' ( ! ( ':'
33. astructura informaticii ima-
gistice: sisteme PACS, RAS şi datele
electronice ale pacientului; standardele
informatice (DICOM, HL 7 şi IHE); me-
tode e-learning (învăţământ electronic);
aspecte relevante ale teleradiologiei şi
telemedidnei; noţiunea raportare
structurată
Adrian Şanta
DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine) reprezintă formatul de imagine standard pentru
manipularea, stocarea şi transmiterea de imagini digitale.
Formatul include definiţiafcmnatuluifişierului de imagine şi
protocolul de comunicare. Protocolul de comunicare reprezin-
tă o aplicaţie de protocol ce foloseşte TCP/IP pentru comu-
nicarea între sisteme. Fişierele tip DICOM pot fi transferate
între sisteme capabile să citească protocol DICOM.
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National
Electrica! Manufacturers Association), care deţine patentul
pentru format şi care a impus acest format ca standardul
universal pentru imagistică. Formatul DlCOM3, cel utilizat
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard
12052:2006
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM,
PET etc.) cu servere, staţii de postprocesare, imprimante
şi sisteme de reţea produse de multiple companii, fiind un
,,limbaj" unic şi comun de imagine.
Un fişier DICOM este mai mult decât o simplă imagine
în haiia de biţi, diferind de forniate grafice (jpg, bmp, tif(
png) prin faptul că include date de identitate ale pacientului,
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine permiţând
prelucrare ulterioară. a imaginii (modificare de fereastră,
lărgime de fereastră, măsurători de densitate, date ce permit
reconstrucţii în alte planuri sau tridimensionale.
Imaginile în format DICOM pot fi integrate în PACS
(Picture Archiving and Con,munication Systems).
Sistemele PACS con1;in două elemente constructive:
serverul de date şi staţia de lucru. Serverul de date conţine
toate datele legate de pacient în format DlCOM iar staţia de
lucru este de regulă multiplă, astfel incat datele pacientului
pot fi vizualizate în mai multe locuri din acelaşi server. Staţia
de lucru poate fi un viewer simplu de imagini, după cum
poate fi mult mai complexă, avand veleităţile unei staţii de
postprocesare, permiţând măsurători (distanţe, volume, arii,
densităţi), reconstrucţii în alte pla,mri, tridimensionale sau
c111emat1ce.
Rolul unui sistem pe lângă păstrarea datelor, este
de a permite accesarea de la distanţă a imaginilor (chiar şi prin
net, prin protocoale securizate VPN) atât pentru radiolog, cat
şi pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
rapidă şi în acelaşi timp, a unor examinări mai vechi, pentru
a stabili evoluţia bolii în timp.
H-lllE (lntegrating the I-lealthcare Enterprise) este o
organizaţie non-profit ce sponsorizează iniţiative ale industriei
pentru îmbunătăţirea modului de schimb informaţional a da-
telor medicale. IHE a creat şi operează un proces prin care in-
teroperabilitatea sistemelor IT medicale pot fi îmbunătăţite.
HL 7 (Health Leve! 7) se referă la un set de standarde
internaţionale pentru transferul infom1aţional al datelor clini-
ce şi administrative în sistemele informaţionale ale spitalelor
(HIS, RIS ). Standardul HL7 permite comunicarea între diver-
sele calculatoare ale unei instituţii medicale, grupând datele
unui singur pacient, atat medicale, cat şi contabile (note de
plată, fişă de cheltuieli etc).
HJS (Hospital Information System) reprezintă o reţea
între computerele unei instituţii, deseori funcţionând pe
baza standardelor HL 7 sau similare, integrând toate datele
medicale şi administrative ale spitalului. Poate include şi
ataşarea de fişiere DICOM, dar şi informaţii administrative
complexe legate de pacient.
R!S (Radiology Information System) reprezintă o bază
de date computerizată folosită de departamentele de radio-
logie pentru depozitarea, manipularea, distribuirea datelor
imagistice ale pacientului. Pennite urmărirea, planificarea,
raportarea datelor pacientului, legate de imaginile examinării
radiologice a acestuia. RIS este complementar sistemului HIS,
fiind esenţial pentru stabilirea unui flux de lucru al pacientului
radiologic. Are proprietăţi de interogare şi extragere (querry-
retrieve) prin care datele stocate sunt aduse pe un monitor.
E-[e::uirrrnftrrng este un termen generic ce se referă la posi-
bilitatea educaţiei medicale (implicit şi radiologice) prin in-
termediul internetului. E-learning (sau eLeaming) reprezintă
utilizarea de media electronică şi tehnologii informaţionale
şi de comunicaiie (lCT - Informational and Communication
Technologies) în educaţie. E-learning (în mod generai) in-
clude toate formele de tehnologie educaţională în educaţie
şi învăţare. E-learning este sinonim cu multimedia Jeaming,
technology-enhanced learning (TEL), computer-based
instruction (CBl), computer-based training (CBT), com-
puter-assisted instruction sau computer-aided instruction
(CAI), internet-based training (IBT), web-based training
(WBT), online education, vi1iual education, vi1tual learning
,,.
\!.}
environments ( ( de asemenea cunoscute ca nlatforrnc
e-leaming), rn-lcarning, şi colaborarea educaţională digitală.
Aceste denumiri alternative pun accentul pe cate un aspect
particular, pc componenti\ sau metodă de transmitere.
Formele de platformă e-learning includ CD-uri cu cur-
suri, cursuri video pe internet sau documente educationaie
accesabile prin internet. . deconvoiu.ţie)
Telemedicina - telerndlnologh.1 reprezintă modalitatea
de a examina imagini radiologice de la distantă si de a
elabora rezultate ce pot fi retrimise la originea i;1rn~inilor,
locul efectiv de examinare. Metoda a fost dezvoltată initial
în ţările nordice, unde populaţia redusă numeric în anm~ite
areal uri nu justifică menţinerea permanentă a unui radiolog,
în aceste locuri izolate fiind montat un aparat de imagistică
(radiologie sau de alt tip), respectiv un tehnician medical care
să efectueze examinarea. Imaginile în format DlCOM sunt
trimise la spitale mai mari, unde sunt evaluate de radiolog şi
se elaborează un rezultat radiologic.
În evoluţie, teleradiologia a ajuns să fie folosită pentru a
doua opinie, pentru opinia unui specialist de nivel înalt într-un
anume domeniu sau chiar ca o metodă comercială de obtinere
de remuneraţii pentru serviciul de examinare a imagin,ilor.
Raportarea strnctrnrată se referă la problema legată de
elaborarea rezultatului radiologic, stocarea şi evaluarea ulteri-
oară a acestuia. Deseori, rezultatul are fom1a unui text simplu,
descriptiv, stocat împreună cu datele de imagine. Reevaluarea
acestuia necesită citirea întregului text şi extragerea datelor
relevante din acesta, variabilitatea individuală a fiecărui
raportor (medic radiolog) jucând un rol major în modul cum
este descrisă leziunea. Pentru eliminarea acestor particularităţi
individuale, există noţiunea de raportare structurată. În cadrul
acesteia, informaţia este standardizată, prezentată organizat şi
întotdeauna în acelaşi mod, urmărind invariabil la fel datele
relevante (dimensiuni, formă, localizare etc), făcând mult
mai uşoară comparaţia în evoluţie. Un alt avantaj al raportăxii
structurate se referă la timpul scurt necesar pentru elaborarea
rezultatului, de regulă sub formă de bifare sau adăugare de
valori cifrice ia un tabel ele raportare.
! r,111 '< i.'.'r ir·/1 ;;1c'r!i('(t!r.!
§errumai; principiile sis~
transformări
Fou.ider, de imagine
Adrian Şanta
Există două etape ele prelucrare a datelor brute rezultate
din achiziţie:procesarea şi postprocesarea.
Procesarea este efectuată ele către softul scannerului,
care transformă datele electrice ele la senzori în imagini de
regulă în planul de achiziţie. Aceste imagini pot avea aspecte
diferite, ele fiind „filtrate" iniţial prin aşa-numitele filtre de
convoluţie şi kerneluri, care duc la obţinerea de imagini cu
accentuarea unor structuri (os, ţesut moale, aer etc). Ele sunt
cuprinse în protocol ul de scanare, pot fi modificate a priori,
încat rezultatul de imagine este întotdeauna acelaşi pentru
acelaşi tip de examinare.
Ulterior, din aceste date, examinatorul poate obţine ima-
gini cu altă grosime de felie sau cu alte filtre de convoluţie,
reconstrucţii care fac parte din postprocesarea de semnal.
Toate aceste date sunt exportate în staţia grafică de lucru,
unde examinatorul poate aduce noi modificări imaginilor (a
se vedea subiectul 35).
Metodele de obţinere a imaginii în procesare şi post-
procesare sunt complexe, bazate pe prelucrări matematice
(transformări Fourier rapide, limita Nyquist) pe care softul
maşinii le face fără intervenţia efectivă a examinatorului.
Modul în care au loc aceste transformări şi înţelegerea lor
amănun'(ită necesită cunoştinţe avansate de matematică sinu
fac ele regulă obiectul instruirii medicale. '
Ci:mvohi:ţia şi decolflvoh1ţna sunt procese reciproce,
folosite în procesarea semnalului. Reprezintă prelucrări
matematice care codează şi refonnează imaginea prin apli-
carea de algoritmi matematici complecşi (transformarea
Fourier este una dintre acestea). Rolul acestora este ele a
obţine o imagine inteligibilă pentru ochiul uman, cu corectii
de deformare optică, în acelaşi timp păstrând coordonate'ie
spaţiale ale elementelor achiziţionate, astfel încât imaginea
să prezinte o reciprocitate cât mai acurată cu realitatea bio-
logică examinată.
. ·,!f)/1()/1:! j
Şll 3D '
fuziune imagine, realitate virtuală,
irealitate augmentată,
functfonală
,
asfatat cakulator); prin-
dpiHe afişării imaginii; calitatea imaginii
rezoluţie şi amplificare
în tirnpul
piile ClLl!2ntfficării
activitate în
p:rindpiHe
a imaginii (detectarea marginilor,
ireconstrucţie,
Adrian Şanta
Imaginile medicale în format-maşină (Raw data) sunt de
regulă exportate din aparatul de examinare în staţii grafice
de lucru, unde se petrece de fapt evaluarea de către radiolog.
Pe lângă procesarea primară făcută de către electronica apa-
ratului de examinare, medicul are la dispoziţie numeroase
modalităţi de îmbunătăţire şi transfonnare a imaginilor pentru
a obţine cât mai multe date medicale. Această prelucrare a
datelor primare se numeşte JfH)stprnces~me.
Modalităţile de postprocesare sunt foarte multe şi foarte
complexe. Cele mai simple includ posibilitatea măsurării de
dimensiuni, circumferinţe, arii şi volume. Datele DICOM
conţin infomiaţii ce permit modificări de ferestre şi nivel de
fereastră ce sunt utile pentru vizualizarea mai bună a diferi-
telor structuri (os, plămân, ţesut solid în CT, efect de lupă şi
accentuare de contrast în radiologie şi mamografie etc.), dar şi
măsurători de densitate într-un singur pixel sau prin definirea
unei suprafeţe de interes (ROI-Region oflnterest), în care se
pot face automat calcule de densitate medie, deviaţie standard,
densitate maximă şi minimă în regiune şi chiar histograme
cu distribuţia densităţilor.
La utilizarea contrastului dinamic, aceeaşi regiune ana-
tmnică este „suprapusă" în cele câteva achiziţii postcontrast,
examinatorul putând să îşi stabilească regiune de interes în
care se poate calcula graficul încărcării şi spălării de contrast
în timp (curbe wash-in wash-out). Se pot obţine mape de co-
dare în culoare a diferitelor arii în funcţie de comportamentul
dinamic la contrast, ex: roşu pentru ariile cu wash-in rapid,
:, i
galben pentru cele cu wash-in mai lent şi albastru pentru cele
cu wash-in foarte lent, astfel incat contrastul de culoare să
evidenţieze ariile cu fluxul cu dinamica cea mai rapidă ( de
regulă maligne sau patologice), făcându-l mai vizibil.
Alte posibilităţi de prelucrare sunt cele de reformatare a
imaginilor în alte planuri decât cel de achiziţie. Dacă grosimea
feliei arc adâncime egali.\ cu dimensiunile în plan ale punctului
de imagine (pixel), unitatea de volum (voxel) devine un cub.
Asemenea imagini se numesc imagini cu voxel izotropie (are
aceeaşi dimensiune in toate planurile). Dacă secţiunile au
fost achiziţionate în plan transversal, din asemenea ,Jelii"
izotropice se pot reconstrui imagini în plan coronal, sagital,
oblic, toate cu aceeaşi rezoluţie că imaginile axiale primare.
Aceste imagini poartă denumirea de MPR (Mu!tiPlanar Re-
formatting). Reconstrucţiile pot urmări un ax vascular sau
o anumită structură anatomică (coloană vertebrală, artere
coronare etc) obţinându-se reformatări curbiliniare, un fel
de planiglob al imaginii curbe desfăşurat în plan, ce permită
evaluarea precisă a aspectului anatomic
De asemenea, în evaluările cu contrast i.v, se pot ex-
trage doar acele structuri care au densitatea contrastului
intravascular, cu ,.,ştergerea" celorlalte structuri din imagine
şi prelucrarea tridimensională, obţinându-se imagini de tip
angiografic, tridimensionale, cc pot fi rotite în jurul oricărui
ax pentru o mai bună analiză a lor. Se pot păstra în imagine
doar structurile dense (MIP- Maximum Intensity projections)
sau cele mai puţin dense (mIP - Minimum intensity projecti-
ons ), obţinându-se aspect tridimensional vascular cu contrast,
scheletal sau respectiv a ţesutului pulmonar, a tubului digestiv
cu conţinut aeric. Toate aceste noi imagini ce reproduc rea-
litatea tridimensională a pacientului fac parte din categoria
de imagini numite Realitate Virtuală (VR- Virtual Reality).
Postprocesarea poate suprapune imagini provenite de la
aparate diferite dacă coordonatele de imagine sunt identice.
Astfel, imaginile de CT sau IRM pot fi suprapuse cu imagini
de medicină nucleară sau PET, proces numit fo:d1.rn.e d!e
imagine. Aceasta permite localizarea anatomică a ariilor de
captare a radiotrasorilor, pentru un diagnostic de organ precis.
Staţiile grafice cu programe dedicate pot unnări automat
anumite vase pe baza unor modele de comparaţie existente
în memoria calculatorului, separând de exemplu coronarele
şi etichetându-le automat ca descendenta anterioară, circum-
flexa şi coronara dreaptă, pentru a uşura şi grăbi prelucrarea
de imagine, segmentarea şi etichetarea fiind laborioase în
mod manual. Chiar dacă softul face segmentare şi etichetare
automată, examinatorul poate interveni, corectând erorile de
aparat (redenumire, resegmentare sau aducerea în imagine a
unor porţiuni de imagine - de exemplu lumen vascular pe care
softul le-a considerat greşit că structură osoasă - densitatea
 'O/r!

contrastului în vas şi a corticalei osoase este uneori foarte

apropiată, pretand la eroare ele sistem).
În mod aut01rnit sau manual, sofrul poale îmbunătăţii
imaginile prin efecte de iluminare său de netezire a conturu-
rilor, făcând percepţia cât mai bună (realitate augmentată),
imaginile cu „umbre" asemănătoare cu realitatea purtând
denumirea de SSR (Surface Shading Reformatting).
Toate imaginile obţinute prin postprocesare pot fi stocate
în format DICOM împreună cu celelalte imagini native ale pa-
cientului, pot fi tipi'i.rite sau transmise în PACS, RIS, HIS.
 ' ' • .. I
; ·nrlCl;J!! Ul'' ! ;,/( !,'-/! \'/ !{'{
ale
biochimiei activitatea
ARN, metabolism, apoptoză şi hipoxie;
elemente despre migraţia şi dffe:renţierea
ceiuielo:r stemo PrincipH elementare ale
metodelor de imagistică moleculară (PET,
microPET, microSPECT) de imagistică
optică (fluorescenţa, bioluminiscenţa)
Gabriel Andrieş
Definiţie: Imagistica moleculară este definită ca măsura­
rea şi caracterizarea proceselor biologice la nivel celular şi
molecular utilizând diverse tehnici imagistice.
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar
derivând din diverse specialităţi: biologie moleculară, bi-
ochimie, fiziologie, fizică, inginerie, genetică, matematică,
chimie, farmacologie, imunologie şi medicină.
Pentru înţelegerea modificărilor ce se produc la nivel
celular şi molecular este necesară cunoaşterea noţiunilor de
bază ale biologiei şi biochimiei celulare:
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezintă un
set de reacţii chimice care apar în organismele vii cu scopul
de a menţine viaţa. Metabolismul celular implică secvenţe
complexe de reacţii biochimice controlate cunoscute ca şi me-
canisme sau căi metabolice. Aceste procese permit organis-
mului să crească şi să se reproducă, să-şi menţină structurile
şi să răspundă agresiunilor mediului înconjurător.
Apoptoza este definită că mecanismul de moarte celu-
lară ce apare după ce celula a suferit suficiente deteriorări.
Apare în cursul dezvoltării şi îmbătrânirii celulare şi este
considerată o componentă vitală a tumoverului celular, a
dezvoltării celulare şi a sistemului imun. Apare ca un me-
canism de apărare, ca şi o reacţie imună sau când celulele
sunt afectate de boli sau agenţi toxici. Apoptoza patologică
reprezintă un factor ce este întâlnit în multe afecţiuni cum ar
fi: bolile neurodegenerative, afecţiunile ischemice cardiace,
boli autoimune sau diverse tipuri de cancer. Capacitatea de
a modula moa1iea sau viaţa celulară este recunoscută pentru
imensul potenţialul terapeutic.
Cehdele stern reprezintă un tip de celule ce au potenţialul
de a se dezvolta în multiple tipuri celulare diferite în orga-
nism în perioada embrionară şi de-a lungul creşterii. În plus,
celulele stern servesc în multe ţesuturi ca şi un sistem intern
de reparare, acestea putându-se diviza în esenţă fără limite
pentru a înlocui celulele distruse atâta timp cât organismul
este viu. Cand o celulă stern se divide, fiecare nouă celulă
rezultată are potenţialul fie de a rămiine o celulă stern, fie să
devină un alt tip de celulă cu o funcţie mult mai specializată
cum ar fi celula muscular:\ celula sanguină sau celula ner-
voasă. Datorită acestor calităţi unice ele regenerare, celulele
stern oferă posibilităţi noi ele tratament pentru diverse boli
cum ar fi diabetul sau bolile cardiace.
cell.llladli reprezintă un deficit în cantitatea de
oxigen care ajunge în ţesuturile vii. Când utilizarea oxige-
nului de către celule este compromisă procesele biologice
se alterează. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
tumorală este strâns legat de agresivitatea tumorală. Astfel
s-a dovedit că hipoxia joacă un rol major în progresia tu-
morală în procese cum ar fi: angiogeneza tumorală, rata de
mitoză celulară, metastazarea sau rezistenţa la chimioterapie
şi radioterapie.
AND, ARN şi genomul 1J1man. Întreaga informaţie
genetică necesară formării şi susţinerii vieţii este conţinută
în molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nu-
cleici sunt substanţe chimice macromoleculare cu grad înalt
de polimerizare, formate prin înlănţuirea unor molecule de
nucleotide. Nucleotidele reprezintă unitatea monomerică a
acizilor nucleici şi sunt compuse din: o bază azotată hetero-
ciclică, o pentoză şi un radical fosforic. Ordinea acestor baze
reprezintă instrucţiunile înscrise în ADN sau codul genetic.
Ordinea bazelor azotate din secvenţa ADN formează genele
care transmit celulelor cum să producă proteinele.
- bazele azotate purinice - din structura acizilor nucleici
sunt adenina (A) şi guanina (G);
- bazele azotate pirimidinice - sunt reprezentate de timi-
nă (T), citozină (C) pentru ADN şi citozină (C), uracil (U)
pentru ARN.
Lanţuri de aceste baze se asociază între ele (adenina şi
tirnina, citozina şi guanina) pentru a forma o structură care
seamănă cu o scară. Acidul dezoxiribonucleic are o struc-
tură de dublu helix. ,,Scara" este alcătuită din două lanţuri
organice elastice ce sunt conectate prin „treptele" realizate
de legăturile de hidrogen. Întreaga scară este compactată
în jurul altor proteine (implicate în menţinerea structurii şi
reglarea expresiei genice) formând un cromozom. Colectiv,
cele 23 de perechi de cromozomi dintr-o celulă umană poa1iă
denumirea de genom uman.
Duplicarea moleculei de ADN este posibilă prin „desface-
rea" secvenţei „de-a lungul" ei (se dezintegrează „treptele")
prin acţiunea unor proteine şi o nouă moleculă este sintetizată
prin utilizarea ADN ca matriţă. Această nouă moleculă, ARN,
acţionează ca un şablon pentru produsele finale: proteine.
Sunt estimate cca. 80.000 de proteine care pot îndeplini toate
funcţiile de viaţă în interiorul şi în afara celulei.

Variaţiile în ADN care predispun la boli pot exista de la
na~tcrc ( defecte genetice) sau pot fi dobfmdite pe parcursul
vieţii (mutaţii). Deşf ADN-ul se va copia şi va efectua sinteza
proteinelor de nenumărate ori, greşeli ocazionale în replicarea
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot să apară. În cazuri
rare, echipamentul celular nu poate repara sau organismul
este incapabil de a elimina aceste greşeli, şi, ca urmare,
boala apare - de exemplu, cancer. Cunoaşterea secvenţei
genomului uman permite identificarea şi înţelegerea funcţiei
genelor umane.
Prin cunoaşterea secvenţei genomului uman, se pot dez-
volta terapii specifice (proiectare raţională de medicamente),
care vizează proteine specifice ( de exemplu, inhibitori de
protează, agonişti ai receptorului) sau va exista posibilitatea
de a manipula genele direct prin transferarea de gene noi sau
gene lipsă (terapie genică).
Elementele cheie necesare Imagisticii Moleculare sunt:
1) Probe imagistice cu specificitate crescută şi afini-
tate ridicată pentru ţintele moleculare şi transport
biologic acceptabil;
2) identificarea ţintelor potrivite;
3) strategii de amplificare adecvate;
4) sisteme imagistice sensibile şi rapide cu rezoluţie
ridicată.
Numărul şi densitatea semnalelor moleculare depind de
tehnica imagistică utilizată şi de procesul biologic ce este
investigat.
Pentru Imagistica Moleculară sunt utilizate în prezent
cinci tehnici: (a) PET, (b) SPECT, (c) MRI, (el) Imagistica
optică şi (e) ultrasonografia.
JP'El' şi SPECT sunt tehnici imagistice moleculare ce
utilizează radionuclizi, fiind capabile de a evalua modificările
biochimice şi niveluri ale ţintelor moleculare în subiectele
vii. Ambele tehnici nu au limite de penetraţie şi permit vizu-
alizarea proceselor/ţintelor molecuîare la nivelul întregului
organism cu o mare sensibilitate.
Imagistica Moleculară ce utilizează ţinte marcate radio-
activ necesită de regulă următoarele etape principale:
- găsirea unor molecule care pot marca specific receptori
celulari solubili sau imobili, denumite liganzi;
- ataşarea radioizotopilor care emit fotoni fără modifica-
rea proprietăţilor de legare biologice ale moleculelor ţintă; şi
- injectarea şi obţinerea de imagini în vivo utilizând
aparate cu rezoluţie şi sensibilitate foaiie înalte.
dle bază ale micrn-PET
Schematic principiile de bază ale micro-PET pot fi ilus-
trate după cum urmează:
- În primul rând, un agent imagistic de legare (molecule
mici, peptide, proteine modificate, aptameri, nanoparticule)
111c'clfc·c!I(!
cc conţin un radioizotop erniţMor de pozitroni este administrat
subiectului.
-- Pozitronul este emis de fiecare agent imagistic de legare
numai odată; acest pozitron parcurge o scurtă distanţă după
care interacţionează cu un electron din ţesuturile înconjură­
toare, are loc un proces de anihilare din care rezultă producţia
a două radiaţii gamma fiecare cu o energie de 51 l Kev, emise
în două direcţii opuse (la 180°).
- După detecţia radiaţiilor gamma de către detectorii
PET, localizarea procesului de anihilare este calculată pe
baza acumulării de multiple evenimenle.
- Semnalele electrice rezultate sunt convertite într-o
sinogramă care este apoi reconstruită într-o imagine tomo-
grafică.
Aceste imagini reflectă distribuţia agentului imagistic în
corpul subiectului, deci oferă informaţii despre procesele bi-
ochimice pentru care agentul radioactiv a fost special marcat.
- PET necesită existenţa unui ciclotron pentru a produce
radionuclizi cu timp scurt de înjumătăţire cum ar fi: l 8F
(tl/2 = 109 .8 min), 64Cu (tl/2 = 12. 7 h), sau 11 C (tl/2 = 20.3
min), 13N (tl/2 = 10 min), şi 150 (tl/2 = 2.04 min)
- scanerele Micro-PET au o rezoluţie spaţială de~ 1-2 mm
şi o sensibilitate de ~ 1O 11 -10 12 11101/L
- micro- PET poate fi utilizat pentru investigarea meca-
nismelor fiziopatologice şi moleculare în diverse boli utili-
zând diverşi agenţi imagistici marcaţi radioactiv pe modele
animale
- mai mult micro-PET poate fi folosit pentru evaluarea
a noi agenţi imagistici marcaţi cu radionuclizi emiţători de
pozitroni, eficacitatea unor noi terapii precum şi biodistribuţia
unor noi medicamente pe modele animale
Principii de bază ale mkrn-SPECT (Single Photon
Emission Tomography)
Tehnica SPECT utilizează radionuclizi cum ar fi 99 mŢc
(tl/2 = 6 h), 1231 (tl/2 = 13.3 h), şi 111111 (tl/2 = 2.8 zile),
care se dezintegrează prin emisia unei singure radiaţii gamma
cu energii diferite. Deoarece radionuclizii utilizaţi în SPECT
diferă de cei utilizaţi în PET, aparatura de detecţie utilizată
este diferită ( unul sau doi detectori care înregistrează multiple
,,proiecţii" care apoi sunt reconstruite)
Schematic principiile de bază ale micro-SPECT pot fi
ilustrate după cum unnează:
- Un agent imagistic SPECT marcat (conţinând un
radioizotop emiţător gamma) este administrat subiectului
iar radiaţiile gamma sunt detectate cu ajutorul unei gamma
camere (care se roteşte în jurul subiectului)
- Radiaţiile gamma detectate sunt apoi reconstruite în
imagini tomografice, oferind informaţii despre localizarea
şi distribuţia agentului imagistic în subiect
Cu11itolul I. ale tehnologiilor imugislicc
Dispozitivele micro -SPECT de ultimă generaţie permit
obţinerea de imagini cu o rezoluţie spaţială mai mică de 1 mm.
Principii de bază ale Imagisticii Optice
Imagistica moleculară optică se bazează pe detecţia
fotonilor vizibili şi infraroşii după ce au fost transmişi către
ţesuturi biologice. Imaginile obţinute sunt rezultatul emisiei
de fotoni, a reflexiei, a absorbţiei, a împrăştierii şi a schim-
bării de fază.
Avantajele Imagisticii Optice: sunt neinvazive, achiziţia şi
observarea imaginilor în timp real, uşor de efectuat, sunt ief-
tine şi cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice.
Deoarece nivelele de energie ale atomilor care emit fotoni
optici şi infraroşii sunt foarte scăzute, de la ~ 1 la ~ 1Oe V,
penetrarea în adâncime a ţesuturilor este foarte redusă (cel
mult câţiva cm).
Din această cauză, tehnicile de Imagistică Optică sunt utile
numai pentru evaluarea geometriilor subţiri şi au fost utilizate
frecvent pentru măsurători în vitro sau pentru determinări
imagistice de suprafaţă în vivo pe animale mici.
Principalele tehnici de Imagistică Optică sunt reprezentate
de bioluminescenţă şi fluorescenţă.
Imagistică prin Bioluminescenţă
Foloseşte emisia de fotoni produsă biologic. Tehnica
foloseşte luciferaza produsă de licurici, o enzimă care este res-
ponsabilă de producerea luminii galben-verzui emisă de licurici.
Gena luciferazei, ex vivo, este clonată şi introdusă în
ADN-ul unor celule specifice, care apoi sunt introduse în
subiectul de studiu.
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie şi a oxi-
genului, luciferaza produce o reacţie de catalizare care are
ca rezultat generarea de fotoni de emisie galbeni spre verde
(aprox.500 nm).
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscenţă sunt
disponibile pentru probe de dimensiuni mici.
Imagistica Optică prin Bioluminiscenţă este utilizată pen-
tru evaluarea expresiei genice, monitorizarea interacţiunilor
proteină-proteină, unnărirea celulelor canceroase precum şi
imagini de corp întreg ale animalelor mici.
Imagistică prin Fluorescenţă
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina
fluorescentă verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor
dispozitive ce conţin o serie de detectori (charge-coupled de-
tector - CCD) care pot achiziţiona şi procesa imagini obţinute
de la ţesuturi intens autofluorescente.
Imagistica GFP s-a dezvoltat după descoperirea şi izolarea
acestei proteine fluorescente produse de către meduze.
Gena producătoare de GFP este inserată într-o construcţie
genetică ce este apoi încorporată în ADN-ul celulei ce ur-
mează să fie studiată.
67
În situ, fenomenul de fluorescenţă este stimulat prin uti-
lizarea unei surse externe de excitare cu lumină vizibilă cu
lungimea de undă corespunzătoare.
Absorbţia la 489 nrn produce fluorescenţă iar la 508 nm
fără administrarea nici unui agent exogen- produsul clonat
cu gena GFP induce fluorescenţă.
Aspectele intensităţii emisiei de fotoni fluorescenţi pot fi
captate prin tehnici digitale şi apoi afişate într-o scală gri sau
color, indicând distribuţia sau activitatea proteinei.
Imagistica prin fluorescenţă este utilă în evaluarea expre-
siei genelor, monitorizarea interacţiunilor proteină-proteină
şi în urmărirea populaţiilor de proteine.
Bibliografie
1. James ML, Gambhir SS -A Molecular Imaging Primer: Moda-
lities, Imaging Agents, and Applications. - Physiological Reviews
2012 Vol. 92, no. 2, 897-965
2. Massoud TF, Gambhir SS - Molecular imaging in living subjects:
seeingfundamental biologica! processes in a new light - Genes Dev.
2003; 17: 545-580
37. Principiile contrastului ţintit; noţiuni
privind substanţele de diagnostic molecu-
lar; ţinte pentru Imagistică moleculară;
trasori uzuali în Imagistică moleculară
Gabriel Andrieş
Un agent de imagistică moleculară este format din trei
componente: o componentă chimică care asigură specificitate
pentru o anumită ţintă de interes; o componentă care va pro-
duce un semnal ce poate fi detectat cu ajutorul unei tehnici
de imagistică; un linker.
Scopul principal al unui agent de imagistică moleculară
este de a interoga şi de a raporta cu privire la un obiectiv
specific (sau obiectiv) de interes în timpul unui studiu de
imagistică moleculară.
În majoritatea strategiilor de Imagistică Moleculară
agenţii imagistici trebuie introduşi în corpul subiectului
(injectare în sistemul circulator).
Ţintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
transportori sau enzime, proteine sau ARN.
În mod ideal, un agent de imagistică moleculară ar trebui
să aibă următoarele caracteristici: raportul bun de fixare spe-
cifică, selectivitate mare de legare pentru procesul biochimic/
substratul de interes, farmacocinetică adecvată, stabilitate

în vi vo excelentă (metabolismul nu ar trebui să afecteze
negativ fixarea specifică), un profil de siguranţă bun (lipsă
de toxicitate la subiect), potenţial pentru translaţie clinică,
timp ~i cost de sinteză rezonabil, amplificarea semnalului ~i
capabilităţi de multiplexare.
Tipuri curente de agenţi imagistici disponibili
Există numeroase categorii de agenţi de imagistică mole-
culară inclusiv molecule mici, peptide, aptameri, anticorpi cu
greutate moleculară mare, fragmente de proteine modificate
genetic şi diferite nanoparticule. Fiecare tip de agent se în-
cadrează într-un interval de mărime diferită şi astfel posedă
diferite proprietăţi farmacocinetice şi de legare.
La fiecare clasă în parte există agenţi imagistici care pot fi
folosiţi pentru „imagistica directă" iar alţii pentru „imagistica
indirectă".
Imagistică directă implică utilizarea unui agent care
este orientat spre o ţintă moleculară specifică, cum ar fi un
receptor, transportor, sau enzimă [de exemplu, [llC]-WAY
100635 se leagă direct ia receptorul serotonină-2A (5HT-2A),
care este utilizat pentru imagistica acestui site].
Imagistică indirectă este un sistem mai generalizat care
poate fi utilizat pentru a obţine imagini a mai multor procese
biologice diferite, cu aceeaşi tehnică de bază.
Agenţii de imagistică moleculară pot fi, de asemenea,
clasificaţi că agenţi „activabili" sau „de semnalizare con-
tinuâ".
Agenţi de imagistică activabm (de asemenea cunoscuţi
ca „probe inteligente") eliberează semnal numai când
interacţionează sau se leagă de ţintă. Un exemplu de agent
imagistic activabil este reprezentat de un agent optic care
emite semnal fluorescent numai după scindarea enzimatică
de cathepsin cistein protează. Pe de altă parte, agenţii care
emit continuu produc constant un semnal (de exemplu, toţi
agenţii marcaţi radioactiv).
Principalele dase de agenţi imagist.id sunt:
a. Moleculele mici
- Dimensiunile mici ale acestor entităţi chimice ( de obicei
< 500 Da) înseamnă că pot accesa şi produce imagini pentru
o gamă largă de ţinte moleculare (inclusiv intracelulară şi
obiective SNC).
- Există două tipuri principale de molecule mici utilizate
că agenţi imagistici moleculari:
1) molecule care se leagă de receptori specifici, transpor-
tatori sau canale de ioni, de exemplu, l 11 C] PKl 1195 este un
radioligand PETcare se leagă la receptorul periferic al benzo-
diazepinelor (PBR) şi este utilizat pentru a vizualiza microglia
sau inflamaţii neuronale în numeroase boli cerebrale.
2) molecule care permit imagistica metabolismului I a
activităţii enzimatice I transport, de exemplu, 3 '-deoxi-3 ' -
ifl/Cîgi.\fÎt'll !Jterfil'(!!(l
[ 18f] fluorothymidine ( [ I SF] FLT), un radioligand specific
PET utilizat pentru a vizualiza activitatea timidinkinaza l
ca o m[1sură de proliferare celulară. Izotopii PET, cum ar fi
11 C şi l 8F sunt consideraţi a fi unii dintre cei mai potriviţi
candidaţi pentru etichetarea lor ca molecule mici, datorită
dimensiunii lor reduse ( un atom).
b. Peptide
- Peptidele pot fi sunt uşor modificate, având dimensiuni
destul de mici (până la 15 aminoacizi), şi sunt eliminate rapid.
Peptidele au numeroase avantaje cum ar fi selectivitatea şi
specificitatea superioară şi de asemenea, flexibilitatea lor în
ceea ce priveşte modificările chimice care pot fi tolerate fără
a modifica proprietăţile de legare sau cinetică.
Agenţi imagistici peptidici pot fi folosiţi pentru a vizua-
liza o serie de ţinte, inclusiv integrine, metaloproteinazelor
matriceale, caspazele, receptorii pentru somatostatină.
c. Aptameri
Aptamerii pot fi definiţi ca oligonucleotide ADN sau ARN
cu un singur fir care se leagă de site-ul lor ţintă cu un grad
ridicat de specificitate şi selectivitate. Aptamerii sunt utilizaţi
de curând în analize de laborator în vitro înlocuind anticorpii.
În domeniul terapeutic, aptamerii au început să fie utilizaţi din
2004, pentru tratamentul degenerescenţei maculare.
d. Anticorpi şi proteine modificate genetic
Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuţi sub numele
de imunoglobuline, sunt proteine în formă de Y, extrem
de specializate şi cu dimensiuni foarte mici (~ 150 proteine
kDa). Spre deosebire de molecule mici şi peptide, mAbs nu
se limitează la interacţiunea cu site-rile de legare sau zonele
active, ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
vare, antigene şi receptori.
În prezent, există peste 20 de agenţi terapeutici cu anti-
corpi monoclonali aprobaţi de FDA şi mai mult de 8 anticorpi
monoclonali radiomarcaţi aprobaţi pentru imagistica molecu-
lară SPECT. Primul agent Acm aprobat imagistica moleculară
a fost [11 lln] pendetidesatumomab (OncoScint) în 1992). În
1996 ambele [99mTc] arcitumomab (CEA Sean) şi [lllln]
pendetidependetide (PROSTASCINT) au fost aprobate,
urmate de [ 111 In] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) în 2002 şi
[ 13 I I] tositumomab (Bexxar) în anul 2003.
e. Nanoparticule
Nanoparticulele sunt în curs de dezvoltare ca un nou set
interesant de agenţi imagistici, ce pot fi direcţionate atât activ
cât şi pasiv. Au dimensiuni de ordinul a~ 10-1 OOnm şi nu mai
mare de 1OOO nm. În general vorbind, nanoparticulele sunt
mai mari decât multe proteine şi molecule mici, dar ele sunt
mai mici decât celulele.
Datorită numărului mare de fragmente ataşate la suprafaţa
nanoparticulelor, acestea au o şansă mai mare de legare la
r 'u1JiÎo/11/ /. !'! inci;11i iilc fi}1(tX(.\'lfC'l}
ţintă. Fiind capabile să transporte o sarcină utilă terapeutic
nanoparticulele au potenţialul de a reduce efectele secundare
nedorite ale multor terapii (de exemplu, chimioterapice), ca
molecule ele droguri pot fi livrate la zonele bolnave într-o
manieră site-specifică.
1. Nanotuburi de carbon cu un singur perete (SWNTs)
sunt compuse dintr-o foaie grafen tubular. Dimensiunile
acestor particule cilindrice ele carbon variază şi sunt uşor ele
controlat, dar pentru aplicaţii biomedicale sunt în general
ele ordinul a câţiva nanometri în diametru şi câteva sute ele
nanometri în lungime.
2. Nanoparticule de aur (AuNPs)
Două tipuri comune de AuNP sunt utilizate ca agenţi de
formare a imaginii: AuNPs sferice şi nanoparticule de aur. În
funcţie ele mărimea lor, compoziţie şi pregătire, AuNPs poate
fi utilizat cu o gamă de modalităţi de imagistică, inclusiv
RMN, CT, radionuclizi şi tehnici optice.
3. Nanoparlicule de oxid de fier superparamagnelic
(SP!Os). Nanopa1iiculele de oxid de fier superparamagnetic
(SPlOs) sunt proiectate special pentru studii de imagistică cu
ajutorul IRM. Ele sunt constituite dintr-un miez de oxid de
fier (magnetit) acoperit cu un material cu matrice hidrofilă.
Ele produc contrast prin perturbarea câmpului magnetic local
în care sunt plasate.
Nanoparticulele (SPIOs) pot fi utilizate în imagistica re-
ceptorilor celulari cum ar fi CyS.5-spio-dorntoxina specifică
pentru matricea imagistică a metaloproteinazei 2, sau anti-
HER2-affibody-conj ugat-SPI Os pentru detectarea HER-2
care exprimă celulele canceroase.
Bibliografie
I.James ML, Gambhir SS.- A Molecular lmaging Primer: Moda-
lities, lmaging Agents, and Applicalions - Physiological Revievvs,
2012;2. 897-965
2. Massoucl TF, Gambhir SS- .Molecular imaging in living subjects:
seeingfimdamental biologica! processes in a new light - Genes Dev.
2003: l 7.·545-580
38. Principiul, analiza şi procesarea
imaginilor PET
Gabriel Andrieş
Definiţie:PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) este
o tehnică imagistică tomografică care permite evaluarea
cantitativă noninvazivă a distribuţiei unui trasor radioactiv
în vivo. După administrarea unei cantităţi foarte mici (pico
69
sau nanomoli) de radiotrasor în pacient, acesta se distribuie
în diversele organe şi sisteme.
.PET-CT: Integrarea unui PET cu un CT într-o singură
unitate (PET-CT) a devenit recent o importantă tehnică
imagistică în practica clinică. Sistemul integrat PET-CT s-a
dovedit a fi mult mai sensibil şi mai precis în localizarea şi
caracterizarea diverselor leziuni comparativ cu PET sau CT
singure. PET-CT este un exemplu de imagistică hibridă.
Principiul fizic al imagisticii PET
- Agenţii radioactivi utilizaţi în tehnica PET sunt produşi
în ciclotron prin bombardarea elementelor stabile cu pro-
toni, deuteroni sau nuclei de heliu. Izotopii rezultaţi conţin
un exces de protoni care se vor dezintegra prin emisie de
pozitroni.
- Este posibil să fie produşi o multitudine de radioizo-
topi emiţători de pozitroni, principala lor caracteristică fiind
timpul de înjumătăţire scurt: 18-Fluor (T!h = 11 O minute),
11-Carbon (TY2 = 20minute ), 68-Galiu (T!h = 68min) etc.
- Cu ajutorul izotopilor emiţători de pozitroni se mar-
chează radioactiv diverse substarturi fiziologice ( cea mai
cunoscută fiind marcarea eul 8-F a Glucozei 18F-FDG).
- Pozitronul emis de atomul radioactiv al radiotrasorului,
parcurge o distanţă scurtă prin ţesuturi ( 1-2 111111) după care,
la întâlnirea cu un electron din vecinătate are loc o „reacţie
de anihilare" însoţită de emisia a două radiaţii gamma (fotoni
cu energia de 511 Kev) care sunt propagate la un unghi de
180° una faţă de cealaltă.
Achiziţia şi reconstrncţia imaginilor PET
- Achiziţia imaginilor PET se bazează pe detecţia „în
coincidenţă" (simultană) a celor doi fotoni gamma.
- Un scanner PET este format dintr-o multitudine de
detectori dispuşi pe mai multe rânduri de inele circulare
poziţionate în jurul pacientului. Pe durata examinării sunt
colectate milioane de „detecţii în coincidenţă" ceea ce oferă
informaţii despre distribuţia radiotrasorului în organism.
- Achiziţia imaginilor se realizează în mod 3D. Aceasta
presupune „liniile de răspuns" (LOR) care sunt localizate în
planuri oblice. Achiziţia 3D are o probabilitate de detecţie
mare, sensibilitatea fiind crescută datorită utilizării unor
cristale de scintilaţie din materiale superioare (germaniu,
bismuth sau lutetium). Acestea au o capacitate de detecţie
crescută având un „timp m01i" scurt.
- În achiziţia imaginilor sistemele PET şi PET-CT posedă
metode software sofisticate utilizate pentru corecţia atenuării
şi a „împrăştierii" (scattering).
- Tehnica PET detectează evenimentele „în coincidenţă"
acestea fiind stocate într-o sinogramă. Sinograma conţine
proiecţiile tuturor unghiurilor de distribuţie a radioactivităţii
în pacient.
70 Radiolugil' medica/â

-- Reconstrucţia imaginilor presupune utilizarea unor

algoritmi matematici analitici (filter back-projection-FBP)
sau a unor metode de reconstrucţie iterative (Ordered subset
expectation maximisation-OSEM)
Principii de bază în explorarea PET cu [18]F-fluoro-
deoxyglucose (FDG):
- Una din caracteristicile biochimice a celulelor tumorale
este o rată crescută a consumului de glucoză datorită unui
număr crescut de transportori proteici ai glucozei (Glut-1 şi
Glut-2). Această rată mare a glicolizei în celulele maligne fa-
cilitează detecţia utilizând imaginile PET FDG. Captarea FDG
în celulele maligne depinde de: integritatea vasculară,rata de
mitoză celulară şi hipoxia celulară. Ţesuturile necrotice sau
fibrozate au un nivel redus al acumulării FDG.
Valoarea standardizată a captării (standardized uptake
value - SUV): este utilizată pentru a determina dacă o leziune
are o captare crescută de l 8FDG. SUV normalizează canti-
tatea acumulată de FDG într-o regiune de interes (ROI) (în
mCi/ml) la doza totală administrată şi la greutatea pacientului
(în mCi/kg). Un nivel persistent sau crescut al acumulării
FDG într-o leziune (SUV > 2.5) pe imaginile tardive este un
indicator al malignităţii.

Bibliografie
I. Bailey DL, Townsend DW, Vallc PE, Maisey MN - Positron Emis-
sion Tomography. Basic Science - Springer, London, 2005
 Conceptul de unde electromagneti-
ce; radiaţii ionizante: surse, proprietăţi;
elemente privind radioprotecţia luate în
considerare la proiectarea unui departa-
ment de radiodiagnostic; modalităţi de
măsurare a dozei de iradiere a pacientu-
lui şi a pen;onalului medical expus pro-
fesional; metode şi instrumente folosite
în managementul dozelor de iradiere în
radiografie, radioscopie, CT, mamogra-
fie şi radiopediatde; principiul nivelelor
de referinţă în radiodiagnostic; doze de
referinţă şi doze limită în procedurile
frecvente de radiodiagnostic
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
L Conceptul de unde ellectrnmagnetice; radiaţii
foniz:unte: sume, prnpirietăţi
It Elemente pirivind radioprotecţia luate în consi-
derare la proiectarea unui departament de radio-
diagnostic
HI. Modalităţi de măsillrnre a dozei de iradiere a
pacientului şi a penmnaluhd medical expus profesio-
nal. Metode şi instrnmente folosite în managementul
dozelor de iradiere fo rndfogrnfie, radioscopie, CT~
mamografie şi radiopediatrie
IV. Pirim::ipiuJ nivelelor de referinţă în radiodia-
gnostic
39.I. Conceptul de unde electromagneti-
ce; radiaţii ioifulzante: surse, proprietăţi
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Radiaţia
Radiaţia semnifică emisia şi propagarea energiei prin
spaţiu sau orice material din mediu.
Prin pai1icule de radiaţii înţelegem propagarea energiei
prin spaţiu sub formă de corpusculi ce au un rest de masă
definit şi cărora, în limita principiului de incertitudine lui
1-leisenberg, li se pot defini la orice moment de timp poziţia
sau impulsul.
Distincţia dintre particulele radioactive şi radiaţia elec-
tromagnetică, ambele forme de transport a energiei prin
spaţiu, s-a făcut în 1925 când de Broglie a introdus ipoteza
dualismului corpuscul - undă.
Radiaţiile ionizafflte - clasificare
A. 1. Radiaţii electromagnetice(X, A)
2. Particule încărcate (e-, pozitroni, deutroni, par-
ticule a, ioni grei).
3. Particule neîncărcate electric(neutroni)
B. 1. Radiaţii direct ionizante (e-, pozitron, particule
a, ioni grei).
2. Radiaţii indirect ionizante (X, A, neutroni).
Jlonizarea
Procesul prin care un atom neutru captează o sarcină
pozitivă sau negativă se numeşte ionizare.
Radiaţii direct ionizante
Particulele încărcate cum sunt electronii, protonii şi par-
ticuelele a sunt cunoscute ca radiaţii direct ionizante datorită
faptului că ele au suficientă energie cinetică pentru a produce
ionizări prin coliziune atunci când penetrează materia.
Radiaţia electrnmagnetkă
Constituie modul de propagare a energiei în cazul unor fe-
nomene ca lumina vizibilă, undele din spectrul IR (infraroşu),
undele radio, microundele, radiaţiile ultraviolete, X şi A.
Aceste radiaţii se numesc electromagnetice şi au fost descrise
pentru prima dată de Maxwell.
Câmpul de rndfaţii
Radiaţia nucleară constă din particule încărcate cu sar-
cină electrică şi din particule fără sarcină electrică emise în
procesele de dezintegrare sau în reacţiile nucleare. Prezenţa
lor într-o anumită regiune din spaţiu detem1ină existenţa în
acel loc a unui câmp de radiaţii.
Proprietăţi
Razele X = undă electromagnetică, alcătuită din fotoni
(A= 0,1-150 A)
Proprietăţile razelor X:
- Propagare sub fonnă de fascicul conic
- Luminiscenţa: fluorescenţa + fosforescenţa (sulfat de
Zn şi Cd, platicianura de Ba); aplicaţii: ecranul radioscopic,
ecranele întăritoare.
- Absorbţia + difuziune - atenuare (absorbţia A, p,
grosimea structurii străbătute) ---+ aplicaţii: substanţe de
contrast (Ba, I), protecţie (Pb ).
- Divergenţa - scăderea intensităţii fascicolului cu pătra­
tul distanţei; aplicaţii: radioterapie.
- Penetrabilitate~ lungimea de Ul1dă (raze dure/moi)

- Efecte biologice (ionizare) - aplicaţii: radioterapie
- Efectul fotochimic asupra filmului.
Bibliografie
I. Cordo/iani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
dical. Principes el mise en pratique. 3' edition, Elsevier Masson,
Paris, 2014
39.II. Elemente privind radioprotecţia
luate în considerare la proiectarea unui
departament de radiodiagnostic.
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Practicile care implică utilizarea instalaţiilor radiologice
sau/şi a surselor de radiaţie se autorizează pe faze de realizare,
după caz, şi anume:
- amplasarea;
- construcţia inclusiv montajul;
- funcţionarea - utilizarea inclusiv întreţinerea;
- conservarea;
- dezafectarea.
Fazele de realizare pot fi comasate, sau este posibil ca
unele din aceste faze să nu fie necesare pentru anumite
practici.
Pentru faza de utilizare a unei instalaţii radiologice se
poate emite o autorizaţie parţială de funcţionare de probă -
Legea m. 11/1996, pe o durată de cel mult doi ani.
În cazul în care comasările se realizează în clădiri existen-
te, faza de amplasare şi faza de construcţie pot fi comasate.
Autorizaţia de construire
Autorizaţia de construire permite realizarea construcţiei
şi amenajărilor necesare, montajul instalaţiilor radiologice şi
funcţionarea acestora pe timp limitat numai pentru a permite
reglajul acestora, efectuarea testelor de acceptare şi de efica-
citate a ecranelor de protecţie.
Pentru practicile care autorizează în faza unică montajul
instalaţiilor radiologice şi efectuarea testelor de acceptare şi
de eficacitate a ecranelor de protecţie sunt permise numai dacă
beneficiarul a notificat Comisia despre intenţia de a utiliza
aceste instalaţii şi face dovada acestei notificări.
Montatorul este obligat să ia măsurile necesare care să
permită utilizarea instalaţiei radiologice de către beneficiar
numai după obţinerea autorizaţiei de utilizare.
mcdiculâ
Bibliografie
I.NSR-03-Nonnele ele securitate radiologicâ. Proceduri de auto-
rizare, 200 I
2. NSR-11- Normele de securitate radiologică în practicile de radi-
ologie de diagnostic şi radiologie interven(ională, 2003
39.III. Modalităti de măsurare a dozei
'
de iradiere a pacientului şi a personalu-
lui medical expus profesional. Metode şi
instrumente folosite în managementul do-
zelor de iradiere în radiografie, radiosco-
pie, CT, mamografie şi radiopediatrie
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Expunerea radiologică medicală în radiologia conven-
ţională
Parametrii de expunere a pacientului:
- dose area product
- doza de intrare
Dose area product (DAP)
Efectele expunerii sunt proporţionale cu valoarea DAP a
suprafeţei expuse - Gy/cm 2 • Măsurare cu DAP-metru.
De ce doza suprafeţei? Pentru că factorul indus de distanţa
organului examinat (focusat) nu mai este necesar. În acest
mod poziţionarea axială a tubului nu mai este importantă.
Valoarea DAP măsurată este apoi corectată cu o constantă
specifică a organului (valoare standard, găsită în tabele).
Sistemul de raportare DAP în România
- este prevăzut prin legi
- formular rezultat individual
Autoritatea centralizată: MS, CNCAN
Parametrii expunerii pacientului
Doza de intrare
- poate deriva din DAP
- importantă în radiologia intervenţională.
Detectori cu scintilaţie
Sunt utilizaţi pentru radiaţii alfa, beta, gamma şi neutroni.
Sunt construiţi din materiale plastice, organice şi anorganice şi
pot fi detectoare solide, lichide sau cu gaz. Radiaţia incidentă
interacţionează cu un material scintilator care primeşte o
parte din energia totală a razei incidente. Moleculele excitate
produc fotonii de lumină (scintilaţie) în procesul de dez-
excitare. Cel mai utilizat detector este Nai - folosit mai ales
pentru monitorizarea radiaţiei gamma, poate măsura foarte
bine radiaţii de fond (background).
 Detectori §Olizi - Semicl[)U1dudl[)ru
Sunt construiţi din silicon sau germaniu şi sunt utilizaţi
pentru spectroscopia gamma. Avantajul lor este că au o foarte
bună rezoluţie energetică. Temperatura de operare trebuie să
fie foarte scăzută şi de aceea se foloseşte azot lichid. Acest tip
de detectori poate indcntifica şi cuantifica izotopii gamma. Pot
fi fixaţi pe instrumente portabile şi aduc o mare cantitate ele
informaţie despre contaminarea mediului cu radiaţii gamma,
fiind foarte util în laboratoarele de medicină nucleară.
Dispozitive de ml[)lll!itl[)ri.zare persl[)nală
Fotmlozimetrul. Filmul utilizat este similar cu un film
radiografic obişnuit. Filmul este încapsulat într-o casetă iar
radiaţiile care penetrează caseta expun filmul. La intervale
regulate (o lună sau trimestrial) filmele sunt developate şi
se citeşte densitatea de înnegrire care pe curbe de etalonare
corespunde dozei încasate. Nu sunt sensibile la radiaţii de
energii mici: a sau ~
Dozimetru termoluminiscent - TLD
Acest tip de dozimetru are în interiorul casetei un mic
cristal. Când este expus la radiaţii, moleculele materialului
detector trec în stări metastabile (surplus de energie primit de
la radiaţia incidentă). Cristalul rămâne în stare excitată. Când
cristalul este încălzit, moleculele revin la starea iniţială cu
emisia de fotoni de lumină (scintilaţie). Cantitatea de lumină
emisă este proporţională cu cantitatea de energie absorbită.
Bibliografie
1. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
dical. Principes et mise en pratique, 3" edition. Elsevier Masson,
Paris, 2014
2. NSR-06-Normele de dozimetrie individuală, 2002
Pirindphd nivelelmr d.e r~ferinţă în
rad.iodiagnostk
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Concept introdus pentru prima dată în 1996.
- CIPR publică în Directiva 73 definiţia în „Protecţia şi
siguranţa radiologică în medicină";
- teză reluată şi actualizată de EURATOM în Directiva
97/43 la articolul 4;
- limita reglementată de doză - valoare care nu constituie
obligativitate strictă;
- NRD - valoare medie a dozei de iradiere specifice unei
tehnici radiodiagnostice;
- NRD - instrument orientativ în fiabilităţii
diagno'.;ticului radiologic ele scăderea iradierii.
icilhu l0lire,div2 97/c!3: NRD în practicile radiolo-
gice - nivele de doză pentru examene tip, pc grupe de pacienţi
sau pe fantome, pentru categorii mari de instalaţii radiolo-
gice. În condiţii ie unor examene radiologice efectuate corect
aceste ni vele de doză nu ar trebui să fie depăşite de principiu.
NRD nu sunl:
- nici limite, nici constrângeri de doză;
-- valori de doză optimale;
- nu pot fi disociate de nopunea „calitatea imaginii";
- indicatori de risc radiologic,
nu constituie limite de demarcaţie între practicile radi-
odiagnostice corecte sau incorecte.
NRD permit:
evaluarea din punct de vedere a dozelor încasate de bolnav,
a calităţii echipamentelor radiologice şi procedurilor utilizate;
- interven'(ia, în caz de depăşire nejustificată a dozelor,
prin acţiuni de control şi corecţie.
NRD realizabile prin:
- studii dozimetrice pe loturi specifice făcute de experţi
autorizaţi a organismelor medico-profesionale şi ştiinţifice.
Se porneşte de la:
- alegerea şi definirea exactă a mărimilor dozelor ce ar
putea afecta NRD;
- determinarea valorilor numerice a dozelor pe tehnici
şi loturi specifice.
În radiodiagnostic valoarea dozelor este strâns legată
de instalaţie, tipul constituţional al subiectului şi procedura
efectuată
Doze şi indicatori de doze utilizate:
- debitul dozei înaer-măsuratînaxulfasciculului-înmGy/s
- doza la „intrare" - în mGy
- doza în profunzime - în mGy
- PDS = produs doză x suprafaţă - în Gy x crn 2
- doză eficace - în mSv
NRD nu este exprimată prin doza eficace pentru că:
- doza eficace este o valoare fizică nemăsurabilă;
- doza eficace este rezultatul unui model de calcul imperfect;
- doza eficace este susceptibilă la îmbunătăţiri;
- nu are legătură „explicită" cu parametrii electrici.
l.NSR-0 I-Ncmneleji111dame11ta!e de securitate radiologică, 2000
2.NSR-03-Norme!e de sernrifa/e radiologică-Proceduri de auto-
rizare, 2001
3.NSR-04-Nonnele privind radioprotecţia persoanelor în cazul
expunerilor medicale. 2002
40" Riscurile expunerii
te proceduri medicale - definire si , de-
scriere; efectele stocastice, d.eterministice
şi teratogene ale radiaţiilor ionizante
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Efectele biologice ale radiaţiilor ionizante sunt datorate
transferului de energie care produce excitări sau ionizări ale
atomilor. Se consideră că efectul radiaţiilor ionizante este
întotdeauna nociv.
Teoria ţintei - acţiunea directă asupra ADN-ului care are
ca efect lezarea celulei. Efectele prin expunerea la doze mici
şi repetate a ADN-ului sunt moartea celulei, mutageneză şi
transformarea malignă.
Teoria radicali/or liberi - acţiunea indirectă a radiaţiilor
ionizante are loc prin producerea unor radicali liberi cu re-
activitate crescută. Efectul depinde de cantitatea de radicali
formată, leziunea apărând numai când mecanismele fiziolo-
gice de neutralizare sunt ineficiente (enzimele reducătoare
- glutation peroxidaza).
Riu:l.iosensibilitatea
Cu cât o celulă este mai: tânără, puţin diferenţiată, activă
din punct de vedere mitotic, cu atât ea este mai radiosensibilă.
Efectele arnte şi crronice aie rndli.aţiilor ionizante asu-
pra organi§m1U1i1:.1i mmrn.
Efectele asupra acizilor nucleici
ADN este vectorul informaţiei genetice; se produc rupturi
în lanţurile de ADN care pot schimba informaţia genetică
ducând la erori de codificare în sistemul ARN.
Efecte la nivel celular
- moa1ie celulară radioindusă
- modificari funcţionale celulare (afectarea procesului
mitotic)
- mutaţii
- cancerizări
Efecte sistemice (ţesut, organ, aparat)
Efecte la nivelul ţesutului cutanat
- ele mai radiosensibile celule sunt cele din stratul bazal
al epidermului.
- acute
- eritem (> 3 Gy)
- descuamare(> 8 Gy - 15 Gy)
- necroză (> 25 Gy)
Efecte la nivelul ochiului
- cristalinul are radiosensibilitate crescută
- cataracta poată apare la doze de 2-6 Gy
Efecte la nivelul gonadelor
-- au o puternică rndiosensi bilitate
sterilitate permanentă la Gy bărbaţi ~i la 2,5 Gy
femei
ionizante iradierea întregului
Efecte sm1wlice precoce
Sindromul acul de iradiere
Efecte somatice tardive
- apar la expuneri mici ~i repetate de radiaţii ionizante.
Efectul somatic stocastic - inducerea cancerului,
inclusiv a hemopatiilor maligne. Efectul cancerigen al
radiaţiilor ioni2.ante este explicat de modificările în home-
ostazia locală celulară şi tisulară, mai ales prin alterarea
mecanismului informaţional care dirijează multiplicarea
celulară, ca urmare a leziunilor celulare directe ~si a al-
terărilor imunologice, endocrine şi metabolice ~roduse
indirect prin iradiere.
E/ectP geneticP
- Efecte teratogene
- Efecte mutagene
Efectele teratogene
- Acţiunea teratogenă a radiaţiilor ionizante este re-
prezentată de iradierea „în utero" a embrionului si fătului.
Efectele teratogene sunt puternic dependente de stadiul
gestational la care se produce expunerea, şi anume, dacă are
loc în timpul organogenezei.
Efectele mutagene
- privesc modificările produse de radiaţiile ionizante
asupra gameţilor, afectând materialul ereditar;
- pot să apară: mutaţii letale caracterizate prin viabilitatea
redusă a indivizilor purtători de astfel de gene;
- mutaţii neletale ce produc un nivel crescut de ano-
malii genetice la generaţiile următoare ( după mai multe
generaţii).
Bibliografie
I. Cordoliani YS, Foehrenbach H Radioprotection en milieu me-
dical. Pri11cipc.1· et mise en pratique. 3e edit ion, Efsevier Masson,
Paris. 2014
 <Jr~' r ·1 i' n
4lL expunerea îl poale cauza, lwînd în consideraţie cficacilatca,
beneficiile ~i riscurile tehnicilor alternative disponibile având
conform ; Conceptu.I fow as re,. acelaşi obiectiv, dar care nu implică sau implică mai puţină
asonably achievabie - definire expunere la radiaţii ionizanlc.
În particular:
în radiodiagnostic; conceptele
- toate tipurile noi de practici implicând expunerea me-
radioprotecţie, măsurare şi rrrnna- dicală la radiaţii ionizante trebuie să fie justificate înainte de

al dozei în diagnostică, a fi general adoptate

-- tipurile de practici existente care implicft expunerea
radiopediatrie~ radiodfagnostkul paci- medicală la radiaţii ionizante pot fi revizuite ori de câte ori
entelmr şi radiodiagn(!stkul în se dispune de informaţii noi ~i importante privind eficacitatea
sau consecinţele acestora
medkolegalie
- toate expunerile medicale individuale la radiaţii ionizante
Ana-Magdalena Bratu, Constantin trebuie să fie justificate în prealabil ţinând cont de obiectivele
specifice ale expunerii şi de caracteristicile persoanei implicate
- dacă un tip de practică implicând o expunere medicală
nu este justificată în mod general, o expunere individuală
IL Cm1cephRi fow a§ reasoJ!llab!y achievabRe determinată de acest tip poate fi justificată în condiţii paiii-

(ALARA)" cularc, fiind evaluată de la caz la caz

de
rndlfopedfatde 1 pacien-
telor gravide şfi Îirl1 prnced1Ll!d medico-legale
41.L
Ana-Magdalena Constantin Zaharia
Articolul I al Ord. MS nr. 1334/2004 face referire la
obligativitatea conducerilor unităţilor sanitare în care se
desfăşoară practici de radiologie şi radiologie intervenţională
să elaboreze reglementări specifice proprii privind protecţia
sănătăţii persoanelor fizice împotriva radiaţiilor cauzate în
cazul expunerilor medicale.
Orice practică radiologică se desfăşoară ţinând cont de
3 principii de bază:
- justificarea
- optimizarea
- limitarea dozei
În cadrul radiologiei diagnostice şi radiologiei conven-
ţionale, conform art. 60(3 )a, limitarea dozelor nu se aplică
în expunerea medicală a pacienţilor.
Expunerea medicală la radiaţii ionizante prevăzută în
art. 1 alin. 2 trebuie să prezinte un beneficiu net suficient,
dacă se compară beneficiile totale potenţiale terapeutice sau
diagnostice pe care le produce, incluzând beneficiile directe
asupra sănătăţii unei persoane individuale şi beneficiile
asupra societăţii, în raport cu detrimentul individual pe care
- medicul ordona lor şi practicianul trebuie să caute, unde
este posibil, să obţină informaţiile anterioare de diagnostic sau
medicale utile pentru expunerea prevăzută la radiaţii ionizante
şi să ia în considerare aceste date pentru a evita expunerea
inutilă la radiaţii ionizante
- expunerile medicale la radiaţii ionizante pentru cerce-
tarea medicală şi biomedicală trebuie să fie examinate de un
comitet de etică, stabilit în concordanţă cu reglementările
specifice ale Ministerului Sănătăţii
- o atenţie specială trebuie acordată justificării acelor
expuneri medicale la radiaţii ionizante atunci când nu există
un avantaj direct asupra sănătăţii persoanei supusă expune-
rii şi în mod particular pentru expunerile cerute din raţiuni
medico legale
- dacă o expunere la radiaţii ionizante nu poate fi justifi-
cată, aceasta va fi interzisă
- toate dozele datorate expunerilor medicale în scopuri
radiologice, cu excepţia procedurilor terapeutice la care se
referă art. l alin. 2, trebuie să fie menţinute la un nivel cât
mai redus, rezonabil posibil, pentru a permite obţinerea
informaţiei diagnostice urmărite, luând în considerare factori
sociali şi economici.
Bibliografie
] .Legea 171'.11 l I 1996 privind desfăşurarea 111 siguranţă, reglemen-
tarea autorizarea şi controlul activităţilor nucleare, publicată în
Monitoru! Oficial 111: 267/29 octombrie 1996
2.NSR-04-Normele privind radioprotecţia persoanelor Fn cazul
expunerilor medicale, 2002

A radiiod.fagnosticud pacientelor gravide şi
ALARA rcprczintil principiul pentru minimizarea expu-
nerii la radiatii ionizante.
ALARA (As lovv as rcasonably achievable) este un
principiu de securitate care are ca scop minimizarea dozelor
de radiaţii ~i a emisiilor de la materialele radioactive. Mai
mult decât o practici\ medicală, ALARA are la bază limitele
legale ale dozelor de radia'[ii ~i reprezintă o cerinţă pentru
toate programele de securitate radiologică.
Care este bază pentru A LARA? Filosofia securitătii radi-
ologice se bazeaz[i pe ipoteza conservatoare care afirmă că
doza de radiaţii ~i efectele sale biologice asupra ţesuturilor vii
sunt modelate după o relaţie numită. ipoteză lineară. Pe scurt,
fiecare doză de radiaţii de orice magnitudine poate produce
un anumit nivel de efecte defavorabile care pot include risc
crescut de mutaţii genetice şi cancer. Avâ.nd în vedere acest
lucru, ALARA are drept scop reducerea dozelor absorbite de
personalul radiologic folosind măsuri practice şi eficiente din
punct de vedere al costului.
Cum este ALARA implementat? Un program ALARA efi-
cient necesită implicare din partea întregului personal expus
radiologic din cadrul clinicii sau spitalului şi orice alt angajat
care lucrează în vecinatea echipamentului radiologic. Pentru a
menţine dozele de radiaţii la un nivel cât mai redus posibil, tre-
buie ca personalul să urmeze trei principii majore de securitate:
- timp - minimizarea timpul de expunere.
- distanţa - dublarea distanţei dintre corp şi sursa de
radiaţii; acest lucru reduce expu11erea la radiaţii cu un factor
din 4.
- protecţie - utilizarea materialelor absorbante precum
Plexiglad pentru beta particule şi plumb pentru raze X şi
raze gamma.
Persoanele gravide care lucrează în mediul radiologic ar
trebui să evite expunerea mai mare de 55 rnilirem pe toată
perioada sarcinii şi dozele mari de radiatii între a 8-a si a
15-a săptămână de sarcină, fătul fiind îd această perio~dă
mai sensibil la efectek radiaţiilor induse.
Aderarea la precum şi regulile şi reglemen-
tările naţionale privind expunerea la radiaţii, contribuie la
menţinerea sănătăţii şi personalului.
I. '1" UW E11viro11me11tal and Safetv. Radiation Safetv Manual,
1 asiguratori, efectuată fără referintă la indicatii clinice se
' -
University of Wisco11si11, Madison, 2005
i,lt'.!.r;i.\'/1.('t! ,Jl<'(/ic·olâ
41JHL
diagnostică,
radioped.iatrie,
în proceduri medko·-legale
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Pentru radiologia diagnostică si interventională au fost
elaborate în 2003 normele de securitate radiol~gică-NSR-11.
Scopul lor este de a stabili cerinţe specifice de radioprotecţie
în radiologia de diagnostic. Aceste norme acoperă toate
situaţiile de expuneri medicale, de expunere profesională de
expunere a populaţiei, inclusiv expunerile potenţiale.
Normele se aplică practicii de radiologie de diagnostic şira­
diologie intervenţională care implică riscul expunerii la radiaţii
ioni,zante provenite de la utilizarea instalaţiilor radiologice.
ln sensul acestor norme, instalaţia radiologică este un
dispozitiv medical care emite radiaţii X. Ele completează
cerinţele de securitate radiologică stabilite în „Normele
Fundamentale de Securitate Radiologică"(NFSR).
Pentru expunerea medicală în radiologia pediatrică, ex-
puneri în scop medico-legal şi expunerea medicală la radiaţii
ionizante a gravidelor au fost emise reglementări specifice.
Reglementarea specifică referntoare na expunerea
medkală în rndfofogi.a pediatrkă a fost emisă în 2007 si
completează Ordinul preşedintelui Comisiei Naţionale pent/u
Controlul Activităţilor Nucleare nr. 14/2000 pentru apro-
barea Normelor fundamentale de securitate radiologică, cu
modificările şi completările ulterioare, Ordinului ministrului
sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui Comisiei Nationale
pentru Controlul Activităţilor Nucleare nr. 285/79/2002.
În cazul copiilor, cele două principii de bază în protecţia
radiologică a pacientului - justificarea procedurii şi optimiza-
rea protecţiei - se aplică cu o exigenţă mărită. Reglementările
specifică cerinţele privind spaţiile, instalaţiile şi echipamen-
tele. De asemenea, sunt stabilite condiţiile de justificare şi
optimizare a expunerii copilului, decizia finală pentru exa-
minarea radiologică revenind radiologului, fiind esenţială
o relaţie consultativă între radiolog şi clinician. Sunt regle-
mentate recomandări specifice de radioprotecţie pentru copil.
Regllementările spedfice pelilitrn exp111D1e1rea medicală
fo cazruill expentb:efor medlko-!legmlle au fost elaborate în
2007. Ele precizează:
- orice expunere medicală la radiaţii ionizante care are ca
scop final o expertiză medico-legală se justifică individual.
- expunerea medicală a unei persoane la solicitarea unor
consideră nejustificată.
, ' '
 - sunt exceptate suspiciunea de furi sau trafic de droguri
şi arme, pentru care beneficiul net faţă de persoana expusă
nu este relevant.
specifică referitoare fa expu.rnen·ea
medlicaliă !a rn:diaţii ionizall1lil:e a
- nici o gravidă nu va fi expusă medical la radiaţii ioni-
zante fără o justificare adecvată;
- practicianul este obligat să notifice în scris, în finalul
buletinului radiologic de interpretare, doza datorată expunerii
medicale sau toate datele necesare evaluării acesteia;
- recomandările sunt aplicabile femeii or cu capacitate ele
reproducere, de la pubertate la menopauză, respectiv femeilor
cu vârsta cuprinsă între 12 ani şi 50 de ani;
- orice solicitare de practicare a unei proceduri radio-
logice pentru o femeie în perioada fertilă va fi însoţită de
menţiunea specială a ordonatorului asupra existenţei unei
eventuale sarcini;
- absenţa oricărei suspiciuni de sarcină, clinică sau de
laborator, constatată de medicul ordonator şi practician, con-
duce la efectuarea procedurii radiologice în scop diagnostic
sau terapeutic;
- se recomandă, de principiu, amânarea oricărei expuneri
medicale la radiaţii ionizante a gravidelor aflate în primele
15 săptămâni de sarcină;
- în situaţii de urgenţă, în care viaţa femeii sau a produsu-
lui de concepţie este în pericol, expunerea medicală la radiaţii
ionizante cu scop diagnostic ori tratament trebuie efectuată.
I. NSR-ll-Norme de securitate radiologica in practicile de radio-
logie ele clictgnostic şi radiologie i11terve11ţio11alâ, 2003
2. Reglemenlarc ,pecificâ re(i?riloctre la expunerea medicală Io
radiaţii ionizante a gravidei01: M. Oficial 111'. I 039/28.12.2006
3. Reglementare specifică referitoare !o expunerea medicală în
radiologia pediatrică, M. Oficial 111:3/03. J0.2007
4. Reglementări specifice referitoare la expunerea medicală a per-
soanelor la radiaţii ionizante in cazul expertizelor medico-legale.
M Oficial nr 3/03 O12007
legislativ naţionali şi al
la u tilizairea
Bratu, Constantin Zaharia
L Compollllellllte cheie alie de asigurare
ai caHtăţH rndfollmagistkă me-
Ho de b:.u:ă ale cadn.1.hlli legisiafrv llllaţiorn.al şi
al llJni.mrnH El.llropen.e referitor fa uH!lfa:area radfaţmm·
X ÎIIB scop medka!
cheie pirogramelo:r
asigurare şi management a! calităţii în
radfolmagistkă medka!ă
Ana-Magdalena Constantin Zaharia
Programul de asigurare a calităţii trebuie să fie stabilit
astfel încât aplicarea acestui program să conducă la:
a) asigurarea îndeplinirii adecvate a tuturor cerinţelor
legate de radioprotecţie şi de securitate;
b) mecanisme de control al calităţii şi proceduri pentru ana-
liza şi evaluarea eficienţei generale a practicii de radiologie.
Titularul de autorizaţie şi conducerea departamentului
de rndiologie trebuie să asigure resursele necesare de timp.
personal şi de buget pentru realizarea unui program efectiv
de asigurare a calităţii.
Programul trebuie să acopere întregul proces, de la
decizia iniţială în a adopta o procedură particulară, până la
inte1-prctarea şi înregistrarea rezultatelor şi trebuie să includă
o metodologie de control sistematic.
Trebuie să se asigure îmbunătăţirea continuă a calităţii.
Aceast&. implică îmbunătăţirea continuă a procedurilor de
utilizare a instalaţiilor radiologice în radiologia de diagnostic
şi radiologia intervenţională, îmbunătăţire bazată pe noile
informaţii învăţate în programul de asigurarea calităţii şi din
noile tehnici dezvoltate de comunitatea radiologică.
Programul de asigurare a calităţii trebuie să acopere cel
puţin:
 ff;J{!/_;f:,'/it_ '{/ Jl!f.'{/{(.'f!/Lf

I. testele de acceptare ale instalaţiei radiologice şi - N Normele de securitate radiologică - Proceduri

punerea în funqiune a acesteia;
2. controlul 'calităţii instalaţiei radiologice (hardware
şi software);
3. proceduri de utilizare a instalaţiilor radiologice;
4. selectarea procedurii corecte pentru pacient;
5. planificarea şi informarea pacientului;
6. dozimetria clinică;
7. optimizarea protocolului de examinare;
8. menţinerea înregistrărilor şi scrierea raportului;
9. pregătirea şi educarea continuă a personalului;
10. auditul clinic;
11. evaluarea rezultatelor generale ale serviciului de
radiologie.
Bibliografie
l.NSR-Ol-Norme!eji111damenta/e de securitate radiologicâ, 2000
2.NSR-04-Normele privind radioprotecţia persoanelor 1Î1 cazul
expunerilor medicale, 2002
42.U. Pir:i.ncipii de bază ale cadrului
gislativ naţional şii al Uniunii Europene
referitor ia utilizarea radiaţiilor în §cop
medkal
Ana-J11agdalena Bratu, Constantin Zaharia
de autorizare, aprobate prin Ordinul CNCAN nr. 366 din 22
septembrie 200 l ~i publicate în Monitorul Oficial, Partea I
nr. 764 bis din 30 noiembrie 200 l.
NSR-04, Normele privind radioprotecţia persoanelor
în cazul expunerilor medicale, aprobate prin Ordinul comun
MSF şi CNCAN nr. 285/79/2002 şi publicate în Monitorul
Oficial, Partea l nr. 446 bis din 25 iunie 2002.
- NSR-06, Norme de dozimetrie individuală, aprobate
prin ordinul nr. 180/05.09.2002 al preşedintelui CNCAN
şi publicate în Monitorul Oficial, Partea I nr. 769 bis din 22
octombrie 2002.
- NSR-07, Norme privind eliberarea permiselor de
exercitare a activităţilor nucleare şi desemnarea experţilor
acreditaţi în protecţie radiologică, aprobate prin Ordinul nr.
202/ 15. î 0.2002 al preşedintelui CNCAN şi publicate în Mo-
nitorul Oficial, partea l, nr. 936 din 20 decembrie 2002.
- NSR-08, Norme privind desemnarea organismelor
notificate pentru domeniul nuclear, aprobate prin Ordinul
Preşedintelui CNCAN nr. 219 din 10 decembrie 1999 şi
publicate în Monitorul Oficial al României nr. 87 din 28
februarie 2000.
- NSR-11, Norme de securitate radiologică în practicile
de radiologie de diagnostic şi radiologie intervenţională,
aprobate prin Ordinul preşedintelui CNCAN nr. 173 şi
publicate în Monitorul Oficial al României nr. 924 din 23
decembrie 2003.
- Directiva 97/43 Euratom.

Principiile de bază ale cadrului legislativ naţional şi al

Uniunii Europene referitor la utilizarea radiaţiilor X în scop
medical se bazează pe:
~ Legea nr. 111/ 1996 privind desfăşurarea în siguranţă
a activităţilor nucleare, publicată în M. Of. nr. 267 din 29
octombrie 1996 şi republicată în temeiul art. II din Legea nr.
16/1998, publicată în M. Of. nr. 78 din 18 februarie 1998. Le-
gea a mai fost modificată prin O.U.G. nr. 204/2000, publicată
în M. Of. nr. 589 din 21 noiembrie 2000 (aprobată prin Legea
nr. 384/2001, publicată în M. Of. m. 400 din 20 iulie 2001,
şi a fost suspendată prin O.U.G. nr. 295/2000, publicată în
M. Of. nr. 707 din 30 decembrie 2000, de la l ianuarie 2001
la 20 iulie 2001) şi prin Legea nr. 193/2003, publicată în M.
Of. nr. 343 din 20 mai 2003. Modificările, completările şi
abrogările au fost introduse în cuprinsul legii.
- NSR-01, Nonnele fundamentale de securitate radiologi-
că, aprobate prin Ordinul preşedintelui CNCAN nr. 14 din 24
ianuarie 2000 şi publicate în Monitorul Oficial al României
nr. 404 bis din 29 august 2000.
 Anatomia descriptivă şi topografkă a este alcătuită din două porţiuni: o porţiune parietală şi
una
sfenoidală; porţiunea parietală se îmbină
cu oasele parietale
extremitătii cefalice si a coloanei alcătuind sutura coronală; porţiunea sfenoidală se îmbină cu
' '
marginea superioară a aripii mari a osului sfenoid, alcătuind
44.Anatomia :radioimagistică a scheletului sutura fronto-sfenoidală. Marginea orbitonazală prezintă: o
cranian si vertebral margine nazală cu procesele frontale ale osului maxilar şi o
' margine supraorbitară.
Horaţiu Ionescu Osul etmoid prezintă o formă neregulată şi este localizat
la nivelul porţiunii anterioare a bazei craniului, intrând în
alcătuirea foselor craniană anterioară şi olfactivă, dar şi a
L Anatomia descriptivă şi topografică a extremităţii
cavităţii nazale şi orbitei. Este alcătuit din labirinturile etmo-
cefalice
idale unite prin intermediul lamei cribrţforme ce se sprijină
1. Anatomia craniului
pe lama pe17Jendiculară a etmoidului. Se articulează cu un
2. Anatomia bazei de craniu număr mare de oase ce intră atât in alcătuirea neurocraniului,
3. Anatomia parenchimului cerebral dar şi în alcătuirea viscerocraniului.
II. Anatomia descriptivă şi topografică a coloanei Osul occipital este un os impar, median, ce intră în alcă­
tuirea bazei şi bolţii craniene.
vertebrale
Poate fi împărţit într-o parte scuamoasă, două părţi laterale
1. Anatomia coloanei vertebrale
şi o parte bazilară.
2. Anatomia măduvei spinării Porţiunea scuamoasă a osului occipital poate fi identifi-
3. Anatomia rădăcinilor nervoase cată posterior prin inte1111ediul foramenului magnum. Părţile
laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral faţă
de foramen magnum, iar fiecare prezintă: o faţă inferioară, o
Bibliografie faţă internă, o margine medială, o margine laterală. Porţiunea
1. Frasin Gh, Cozma N - Anatomia Capului şi a Gâtului - curs - bazilară a osului occipital are formă patrulateră şi prezintă:
UMF laşi 1978 o faţă superioară, o faţă inferioară, o margine anterioară, una
2. Goe! A - Surgical anatomy of the sphenoid bone and cavernous posterioară şi una laterală. Marginea anterioară se articulea-
sinus - În: Torrens iv!. Operative Slcull Base Surgery - WB Saunders, ză cu osul sfenoid alcătuind sinconclroza sfeno-occipitală.
Philadelphia, 1997 Marginea posterioară prezintă pe linie mediană tuberculul
3.Morita A, Ebersolcl MJ, Olsen KD Foote RL, Lewis JE, Quast LM
apical. Marginea laterală se aiiiculează cu porţiunea pietroasă
- Esthesioneuroblastoma.prognosis and management. Neurosurgery.
1993, 32(5)o706-!4 a osului temporal.
4. Roux FX Moussa R, Devaus B, NatafF, Page P, Laccourreye O, Fornmern magm1.m este orificiul prin care cavitatea cra-
Schwaab G, Brasnu D, Lacau Saint-Guily J - Subcranialfiw1to- niană se continuă cu cea vertebrală.
orbito-nasal approach for ethmoidal cancers, surgical techniques Osul parietal are formă aproximativ pat11.1lateră şi prezintă:
and results.Surg Neuro!. 1999, 52(5):501-8 o faţă externă şi o faţă internă, o margine sagitală, una scuamoa-
5. Tinda!! GT, Cooper PR, Barrow DL- The practice ofneuroswgery, să, una frontală, una occipitală şi unghiuri: frontal, sfenoidal,
Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 mastoidian şi occipital. Marginea sagitală este groasă, dinţată
şi alcătuieşte împreună cu cea de parte opusă sutura sagitală.
Marginea scuamoasă prezintă trei porţiuni: una anterioară
43-44.L Anatomia descriptivă şi ce se articulează cu aripa mare a osului sfenoid alcătuind
topografică a extremităţii cefalice sutura sfenoparietală, una mijlocie ce se articulează cu
porţiunea scuamoasă a osului temporal alcătuind sutura

43-44.I.1 Anatomia craniului parietotemporală şi una posterioară ce se articulează cu

Horaţiu Ionescu
Osul frontal alcătuieşte fruntea şi prezintă: două feţe
( una ex temă şi una internă) şi două margini (una parieto-
sfenoidală şi una orbito-nazală): marginea parietos.fenoidală
porţiunea mastoidiană a osului temporal alcătuind sutura
parietomastoidiană.
Marginea frontală se articulează cu marginea superioară
a osului frontal alcătuind sutura coronală. Marginea occi-
pitală se articulează cu osul occipital şi alcătuieşte sutura
lambdoiclă.

Osii.li! temporal este un os pereche �i intră în alcătuirea
foselor craniene mijlocii �i posterioare ale bazei craniului.
Se poate impăr[i într-o parte scuamoasă, una pietroasă, una
stiloidiană şi una timpanică. Osul temporal se articulează în
porţi unea superioară cu osul parietal, în porţiunea postero­
medială cu osul occipital, în porţiunea antero-medială cu
osul sfenoid, în porţiunea antero-laterală cu osul zigomatic,
iar inferior cu mandibula.
Partea scuamoasă alcătuieşte porţiunea anterioară şi
superioară a osului şi este o lamă osoasă convexă, subţire.
Partea timpanică a osului temporal. Este denumită şi
osul timpanal. Acesta participă la alcătuirea meatului acustic
extern, a cavităţii timpanice şi a canalului auditiv.
Partea pietroasă. Faţa anterioară sau endocraniană intră
în alcătuirea fosei craniene mijlocii şi are raporturi cu lobul
temporal al emisferelor cerebrale. Faţa posterioară (cerebe­
loasă); faţă inferioară.
Porţiunea mastoidiană. Vârful este neregulat şi acoperă
cea mai mare parte din orificiul superior al canalului carotidian.
Baza se articulează cu scuama şi alcătuiesc împreună
procesul mastoid.
Canale şi cavităţi: cavitate timpanică; meat acustic ex­
tern; labirint osos; meat acustic intern; canal cohlear; canalul
facialului; canal carotidian.
Osul sfonoid - Sorin M. Dudea -
- os median alcătuit din:
- corp: pe faţa superioară - şanţul prechiasmatic; şaua
turcească cu tuberculul şelar şi lama patrulateră; procesele
clinoide mijlocii şi posterioare, clivusul. Faţa inferioară - cor­
netul sfenoidal. Faţa anterioară - creasta sfenoidală, orificiile
sinusurilor sfenoidale. Posterior - sincondroza sfeno-occipi­
tală; lateral - sunt carotidian, sinus carotidian.
- aripile mici cu: fisura orbitară superioară, procesul
clinoid anterior, canalul optic.
- aripile mari: baza: gaură rotundă, ovala, spinoasă; vârful
- articulaţie cu osul parietal; feţele - cerebrală, orbitară, tem-
porală, infratemporală, maxilară. Marginile - fisura orbitară
superioară; gaura ruptă, fisura orbitară inferioară.
- procesele pterigoide: lama laterală, lama medială.
- sinusul sfenoidal.
tr1/{!/-.:,isru 1l1c:1/ic(l/{J_
43-44.L2. Anatomia bazei de craniu
Horaţiu Ionescu
Definiţie: baza de craniu este por[iunea cea mai interi­
oară a craniului.
Endobaza este compusă din endocraniu şi partea inferi­
oară a planşeului acestuia.
Baza craniului este alcătuită din şase oase, dintre care
unele, prin forma lor şi legăturile pe care le formează iau parte
şi la formarea segmentului facial. Părţile laterale ale bazei
de craniu sunt închise de o parte şi de alta de stânca osului
temporal. Baza craniului este străbătută de o serie de găuri
mari şi mici, precum şi de fisuri. Aceste găuri sunt locul de
trecere pentru cele 12 perechi de nervi cranieni, bulbul rahi­
dian care se continuă cu măduva spinării, precum şi pentru
arterele şi venele craniului şi encefalului.
Structural, baza craniului este împărţită în trei comparti­
mente bine determinate:
- etajul anterior al bazei craniului - limitat anterior de
unghiul diedru dintre faţa anterioară şi cea inferioară a osului
frontal, posterior pe linia mediană de şanţul optic al corpului
sfenoidului, lateral apofizele clinoide anterioare cc se prelun­
gesc cu marginea posterioară a micilor aripi sfenoidale.
- etajul mijlociu al bazei craniului mărginit anterior pe
linia mediană de şanţul optic şi lateral de micile aripi ale
sfenoidului, iar posterior de marginea superioară a stâncii
temporalului. Acest compartiment este centrat de şaua tur­
cească între şanţul optic şi lama patrulateră, înconjurată de
cele trei perechi de apofize clinoide (anterioare, mijlocii şi
posterioare). Mai lateral sunt fosele sfeno-temporale. Poste­
rior de aceste elemente întâlnim gaură rotundă, gaura ovală,
gaură mică rotundă şi şanţul ei. La nivelul vârfului stâncii se
găsesc gaura ruptă anterioară şi orificiul intern al canalului
carotidian, continuat cu o depresiune spre şanţul sinusului
cavernos.
- etajul posterior al bazei craniului limitat anterior de
marginea superioară a lamei patrulatere a sfenoidului, mar­
ginea superioară a stâncii, iar posterior de şanţul sinusului
venos lateral şi protuberanţa occipitală internă.
Ca şi endobaza, exobaza este împărţită în trei etaje:
- etajul anteri01; situat înaintea liniei bizigomatice;
- etajul mijlociu, situat între linia bizigomatică şi linia
bimastoidiană;
- etajul posterior, înapoia liniei bimastoidiene.
Este format din trei elemente osoase: frontal, etmoid şi
sfenoid, fiind în relaţii de vecinătate inferior cu cavităţile
orbitare şi cu viscerocraniul iar posterior cu etajul mijlociu
al bazei craniului.
 Anatomia pa.renchftmului
cerebral
Horaţiu Ionescu
Cerebelllll - segmentul encefalului situat în fosa poste-
rioară, posterior de punte şi de partea superioară a bulbului
rahidian cu care delimitează cavitatea ventriculului IV, fiind
separat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului - struc-
tură a durei mater. Reprezintă cea mai voluminoasă parte a
rombencefalului, organul de coordonare a mişcărilor fine, al
mişcărilor involuntare automate şi al echilibrului; reglează
automatismul şi coordonează tonusul muscular al muşchilor
antagonişti şi sinergişti.
Este fonnat dintr-o p011iune mediană, impară, alungită
sagital, denumită vermisul cerebelului, două porţiuni laterale
voluminoase - emisferele cerebeloase. Vermisul este separat
de emisferele cerebeloase prin şanţul paramedian.
Cerebelului i se descriu două feţe - superioară şi inferi-
oară - separate prin fi.surn orizontală ce trece pe marginea
posterioară a emisferelor. Faţa inferioară pe linia mediană
prezintă un şanţ mai adânc (valecula), în profunzimea căruia
se află partea inferioară a vem1isului la care aderă faţa dorsală
a bulbului rahidian. Anterior şi posterior emisferele sunt se-
parate prin câte o incizură - una anterioară şi alta posterioară.
Incizura anterioară este orientată către ventriculul IV, iar cea
posterioară este mai largă şi în ea se observă extremitatea
posterioară a vermisului. Tot în această incizură pătrunde
falx cerebri ( coasa creierului).
Pe suprafaţa cerebelului sunt şanţuri mai adânci - fisuri, ce
împart cerebelul în lobi şi şanţuri mai superficiale ce îl împart
în lobuli şi folii. Ultimele reprezintă nişte circumvoluţiuni
lungi şi înguste pe suprafeţele emisferelor. Aceste şanţuri
se continuă şi pe vennis, realizând astfel o corespondenţă
între lobulaţia vermisului şi cea a emisferelor cerebeloase.
În structura cerebelului, cele două feluri de substanţe, albă
şi cenuşie - substanţa cenuşie fiind situată la periferie, iar
substanţa albă spre interior. Limita de separaţie a celor două
substanţe are, pe secţiune transversală, un aspect caracteris-
tic, care a fost asemănat cu coroana unui arbore. Substanţa
albă, fiind dispusă la interior, formează corpul medular al
cerebelului iar substanţa cenuşie dispusă periferic fonnează
scoarţa cerebelului.
Substanţa albă centrală se continuă cu cele trei perechi de
pedunculi, ce fac legătura cerebelului cu trunchiul cerebral.
Pedunculii cerebeloşi inferiori unesc cerebelul cu bulbul
rahidian şi măduva spinării. Pedunculii cerebeloşi medii
leagă cerebelul cu puntea. Pedunculii cerebeloşi superiori fac
legătura între cerebel şi părţile superioare ale encefalului.
!Emisfrn:Re cerebrnle - porţiunea c1ca mai volurninoas[1 a
encefalului. Sunt localizate la nivelul lojei supratentoriale, su-
perior faţă de trunchiul cerebral ~i tentorium I cortul cerebelos.
Cele două emisfere sunt despărţite prin intermediul fisurii
interemisferice (la nivelul ei pătrunde coasa creierului I faix
cerebri), iar în porţiunea inferioară sunt unite prin corpul
calos, fornix şi comisurn albă anterioară.
Pe suprafaţa emisferelor cerebrale se găsesc o serie de
şanţuri, care după momentul apariţiei şi după adâncimea lor
au fost împărţite în trei grupuri:
- şanţuri primare, care apar primele, chiar în perioada
fetală; ele sunt mai adânci, au un caracter mai constant ca
aşezare şi delimitează lobii emisferelor cerebrale - şanţurile
central, lateral, parietooccipital;
- şanţuri secundare care delimitează circumvoluţiile;
- şanţuri terţiare, mai puţin adânci, care împart
circumvoluţiunile în porţiuni mai mici şi nu sunt constante.
Caracterul girai este rezultatul extinderii mai mări a
cortexului cerebral faţă de substanţa albă subiacentă. La
nivelul fiecărui emisfer se pot identifica cinci lobi şi anume:
frontal, parietal, temporal, insular, occipital. Şanţul central
(Rolandic) desparte lobul frontal de lobul parietal; şanţul
lateral (scizura Sylvius) desparte lobii frontal şi parietal de
cel temporal; şanţul parietooccipital desparte lobul parietal
de cel occipital.
LobuH frontal
Şanţul central separă lobii frontal şi parietal. Girusul pre-
central conţine cortex-ul primar motor. În plus se mai descriu:
girusul frontal superior, girusurile frontal mijlociu şi inferior
separate de şanţurile frontale superioare şi inferioare.
Lobul parietal este delimitat posterior de şanţul pari-
eto-occipital, ce trece pe faţa medială a emisferei. Pe faţa
superolaterală a lobului parietal se observă două şanţuri:
şanţul postcentral care se dispune posterior şi paralel cu şanţul
central şi delimitează girusul postcentral. Şanţul intraparie-
tal începe de la mijlocul şanţului postcentral, se îndreaptă
postero-inferior delimitând lobul parietal superior ce se află
superior de şanţ şi lobulul parietal inferior localizat inferior de
şanţul intraparietal. Lobulul parietal inferior are trei diviziuni:
anterioară, posterioară şi inferioară. Partea anterioară este
girusul supramarginal ce se arcuieşte peste capătul posterior
al şanţului lateral Sylvius; partea posterioară, girusul angu-
lar, conturează extremitatea posterioară a şanţului temporal
superior. Porţiunea inferioară a lobulului parietal inferior
împreună cu regiunile inferioare ale circumvoluţiilor pre- şi
postcentrală constituie operculul parietal.
Lobul occipital se află posterior de şanţul parietooccipi-
tal, extremitatea posterioară a căruia se numeşte pol occipital.
Comparativ cu alţi lobi are dimensiuni mai reduse, fiind
UlJ
(,!'>
străbătut de şanţuri dificil de sistematizat. Dintre acestea mai
bine pronunţat este numai şanţul occipital transvers.
Lobul temporal cuprinde regiunile inferolateralc ale
emisferei :;;ieste separat de lobul frontal :;;i parietal prin inter-
mediul şanţului lateral. Extremitatea sa anterioară, rotunjită,
formează polul temporal. Faţa laterală a lobului temporal
prezintă două şanţuri: şanţul temporal superior ce trece paralel
cu şanţul lateral şi delimitează împreună girusul temporal
superior. Pe faţa superioară a acestei circumvoluţiuni, ascunsă
în adâncul :;;anţului lateral, se observă 2-3 circumvoluţiuni
temporale transversale (Heschl), separate una de alta prin
:;;anţurile temporale transversale. Şanţul temporal inferior
delimitează împreună cu şanţul temporal superior girusul
temporal mijlociu. Inferior de acest şanţ se găseşte girusul
temporal inferior. Porţiunea din lobul temporal ce acoperă
fosa laterală a creierului fonnează operculul temporal.
Lobul insulei, insula, prezintă o porţiune a cortexului
cerebral situată în profunzimea fosei laterale a creierului,
fiind acoperită de operculii frontal, parietal şi temporal, ast-
fel încât pentru al vedea trebuie îndepărtate artificial buzele
şanţului lateral. El este delimitat de restul scoarţei cerebrale
prin şanţul circular al insulei.
43-44.II. Anatomia descriptivă şi
topografică a coloanei vertebrale
43-44"11.1 Anatomia coloanei vertebrale
Horaţiu Ionescu
La adult, coloana vertebrală are o înălţime de 75 cm la
bărbat şi 64 cm la femeie. Cu vârsta aceste dimensiuni se
reduc diminuând cu aproximativ 1 cm.
Este fonnată din suprapunerea celor 33-34 vertebre: ver-
tebre adevărate: 7 cevicale, 12 toracale, 5 lombare şi vertebre
false: 5 sacrate şi 4-5 coccigiene.
Studiată în totalitate coloana nu apare rectilinie ci prezintă
CUl['ibill.llll"I..
- în plan sagital se descriu două curburi cu convexitatea
înainte: lordozele cervicală şi lombară şi două curburi cu
convexitatea înapoi: cifozele toracală şi sacrată.
- curburile în plan sagital au mai mare importanţă pentru
statică. Prezenţa lor măreşte rezistenţa coloanei vertebrale ca
bază de susţinere şi punct de fixare al tmnchiului. La naştere
nu sunt prezente, dar sunt totuşi schiţate.
- în plan frontal curburile sunt mai puţin accentuate. Se
descriu astfel 3 scolioze fiziologice: cervicală - cu convexitate
la stânga, toracală - cu convexitate la dreapta şi lombară cu
convexitate la stânga. Cea mai proeminentă este cea toracală,
situată între T3 şi T5.
Corpurile vertebrale au o înălţime ce creşte începând
de la C4 la L4.
- această mărire este mai evidentă de la T3 în jos.
- corpul vertebral L5 are înălţimea mai mică posterior şi
e mai lat decât L4.
Discurile intervertebrale au înălţimea aproape egală în
regiunea cervicală, înălţime ce scade apoi până la T 4 şi creşte
apoi până la discul L4.
- între L5 şi S 1, în mod normal, înălţimea spaţiului inter-
vertebral este mai mică decât între celelalte vertebre;
- în regiunea coloanei toracale, din cauza cifozei,
înălţimea discurilor intervertebrale este mai mică anterior
decât posterior.
Articulaţiile apofizeior articulare sunt de tip artrodial,
în regiunea cervicală şi toracală, şi de tip trohoid în regiunea
lombară.
Aparatul ligamentar este format din ligamente lungi,
comune şi semic, pentru două piese.
Ligamentele scurte realizează mijloacele de unire pentru
lamele vertebrale, pentru apofizele spinoase şi pentru apo-
fizele transverse:
- Ligamentele galbene sunt situate între lamele verte-
brale.
- Ligamentele interspinoase sunt situate între două apo-
fize spinoase corespunzătoare.
- Ligamentele intertransversare unesc două apofize
transverse.
Ligamentele lungi se întind pe toată coloana vertebrală:
- Ligamentul longitudinal anterior descinde pe faţa an-
terioară a coloanei de la apofiza bazilară până la faţa ventrală
a celei de-a doua vertebre sacrate. Aderă intim de corpul
vertebral, până acolo unde începe creasta osoasă marginală,
trece apoi prin faţa discului de care e slab ataşat pentru a
ajunge şi a adera din nou de corpul vertebral.
- Ligamentul longitudinal posterior este o lungă bandă
fibroasă situată pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale.
Se inseră pe şanţul bazilar al occipitalului şi se termină pe
prima piesă coccigiană. Merge prin canalul rahidian anterior
de măduvă şi dura mater. Este mai gros decât cel anterior.
Este intim legat de discurile intervertebrale.
Caracterele generale ale vertebrelor
O vertebră este constituită din 2 piese: corp şi arc ver-
tebral.
Corpul vertebral
- este un segment de cilindru cu două feţe şi o circum-
ferinţă
 3.
-· csle format din spongioasă în care trabcculcle sunl dis-
puse după liniile de rezistenţă create de presiunile exercitate
la nivelul coqJului vertebral are două suprafeţe discale şi o
faţă exterioară, circumferinţa.
- faţa externă a vertebrei prezintă în porţiunile sale ante-
rioară, posterioară şi laterale numeroase orificii vasculare.
- faţa posterioară în raport cu gaura vertebrală este con-
cavă în sens transversal.
Arcul vertebral
- este situat înapoia corpului vertebral şi formează pere-
tele posterior al canalului rahidian.
- este ataşat de corp prin două piese osoase cilindrice,
scurte numite pediculi vertebrali;
- Apofiza spinoasă închide arcul posterior, ca o prelungire.
- Între apofiza spinoasă şi pcdiculii vertebrali se găsesc
două porţiuni osoase, simetrice, lamele vertebrale, limitând
posterior gaura vertebrală. Faţa anterioară prezintă o depresi-
une rugoasă transversală, bordată superior de o creastă unde
se inseră ligamentul galben subiacent.
- Arcului îi sunt ataşate apofizele articulare, 2 apofize
articulare superioare ascendente şi două apofize articulare
inferioare descendente; apofiza superioară se articulează
cu apofiza inferioară a vertebrei supraiacente formând o
articulaţie intervertebrală. Între cele două apofize articulare se
găseşte o porţiune intermediară numită istm interarticular.
Caracterele regionale ale vertebrelor
Vertebrele cervicale
- corpul vertebral este mic şi alungit transversal
- procesul spinos este scurt şi are vârful bifid
- procesele transverse au câteva caractere diferenţiale:
- baza lor este străbătută de gaura transversară prin
care trec artera şi vena vertebrală.
- procesele articulare sunt orientate pe un plan aproape
orizontal
Vertebre toracale
- corpul vertebrei este uşor alungit antero-posterior;
prezintă două scobituri superioare şi două inferioare, câte
una de fiecare parte a vertebrei în care pătrunde capul coastei
corespondente
- procesul spinos este prismatic triunghiular;
- procesele transversare prezintă pe faţa lor anterioară
o faţă transverso-costală care se articulează cu tuberculul
coastei corespunzătoare
- procesele articulare sm1tverticale şi dispuse în plan frontal
Vertebre lombare
- corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul trans-
vers depăşind pe cel antero-posterior
- procesul spinos este dreptunghiular şi bine dezvoltat;
are o direcţie orizontală, fiind orientat dinainte înapoi
... adevăratele procese transversc sunt de fapt mici
proeminenţe situate pe faţa posterioară a proceselor costi-
formc, lângă rădăcina acestora din urmă şi poartă denumirea
de procese accesorii.
- procesele articulare au o direcţie verticală şi sunt dis-
puse în plan sagital.
Sacrul
- este un os median şi nepereche, situat în continuarea
coloanei lombare.
- are o faţă pelvină (anterioară), o faţă dorsală, două feţe
laterale, o bază şi un vârf;
- faţa pelvină este concavă şi pe ea se află o coloană
osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale
componente.
- faţa dorsală este convexă, priveşte înapoi şi în sus. Pe linia
mediană prezintă creasta sacrală mediană rezultată din unirea
proceselor spinoase. În afara lor se găsesc patru găuri sacrale
dorsale, pe unde trec ramurile dorsale ale nervilor spinali.
Coccigele
- este un os median şi nepereche, fonnat din unirea celor
4 sau 5 vertebre coccigiene atrofiate.
43-44.11.2. Anatomia măduvei spinării
Horaţiu Ionescu
Măduva spinării este situată în interiorul canalului verte-
bral. Măduva spinării se întinde de la foramen magnum până
la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare (la
naştere până la nivelul celei de-a treia ve1iebre lombare).
Canalul vertebral este realizat prin suprapunerea ver-
tebrelor ce intră în alcătuirea coloanei vertebrale. Peretele
anterior al canalului vertebral este reprezentat de corpurile
ve1iebrale şi discurile intervertebrale, ce sunt tapetate de
ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat
de arcurile vertebrale. Datoriră faptului că măduva spinării
se dezvoltă mai lent decât coloana vertebrală în timpul vieţii
intrauterine, între cele două nu există o corespondenţă exactă.
Segmente şi conformaţie. Măduva spinării este compusă
din unnătoarele 31 segmente: 8 cervicale (C), 12 toracale (T),
5 lombare (L ), 5 sacrale (S) şi 1 coccigian (Co).
Nervii spinali sunt fom1aţi din rădăcini senzoriale, ce intră
în măduva spinării la fiecare nivel, respectiv rădăcini motorii
ce pornesc din măduvă la fiecare nivel. Nervii spinali sunt
numiţi şi numerotaţi în concordanţă cu locul de emergenţă
din canalul vertebral. Nervii C 1-C7 au emergenţa deasupra
vertebrelor respective. Nervul C8 are emergenţa între ver-
tebrele C7 şi Tl. Restul nervilor spinali au emergenţa sub
planul fiecărei vertebre corespondente.
() ~)
Ramurile dorsale C l-C4 sunt situate în regiunea suboc-
cipitală. C 1 participă la inervarea musculaturii gâtului, in-
clusiv rn. semi spinal. C2 conduce impulsurile de la regiunea
posterioară a capului şi scalp, alături de inervaţia motorie la
musculatura gâtului. Rădăcinile C3-C5 contribuie la formarea
nervului frenic şi inervează diafragmul. Rădăcinile C5-T 1
conferă control motor pentru membrele superioare şi muşchii
corespondenţi.
Măduva spinării toracică are 12 segmente şi oferă control
motor musculaturii toraco-abdominale. Porţiunile lombară şi
sacrată prezintă câte 5 segmente fiecare. L2-S2 oferă control
motor membrelor inferioare şi muşchilor corespondenţi.
Conul medular este porţiunea terminală a măduvei spini'i.-
rii, având aspect conic. Pia rnater se continuă caudal cu filum
terminale în sacul durai şi se ataşează de coccis. Coccis-ul
prezintă I segment spinal.
Coada de cal este un mănunchi de rădăcini nervoase
(lombare şi sacrate) ce au traiect descendent înainte de a ieşi
prin foramenul vertebral corespondent.
Vasrniarizaţia măduven spinării.
arterială
Măduva spinării
este irigată de ramurile descendente ale
arterelor vertebrale ( artere anterioare spinale) şi multiple
artere radiculare derivate din vasele segmentare.
Arterele spinale anterioare pereche unite formează un
singur vas descendent (artera spinală anterioară) ce intră prin
fisura mediană anterioară a măduvei spinării şi irigă cele 2/3
anterioare ale măduvei. De asemenea irigă ramurile mediane
ale măduvei inferioare. Ca şi artera bazilară, prezintă ramuri
penetrante şi circumferenţiale cu calibru redus.
Ramurile radiculare derivă din vasele segmentare (cer-
vicală ascendentă, cervicală profundă, intercostală, lombară
şi sacrată) ce depăşesc găurile intervertebrale. Ramurile
segmentare contribuie la vascularizaţia rădăcinilor iar arte-
rele radiculo-spinale contribuie la vascularizaţia rădăcinilor
şi a măduvei.
Drenajul venos
Drenajul venos al măduvei spinării are distribuţie similară
cu cea a vascularizaţiei arteriale. Se descriu trunchiul venos
longitudinal anterior ( vene anteromediane şi antero laterale),
trunchiul venos longitudinal posterior între dură şi periostul
vertebral şi canale venoase longitudinale interconectate de
la nivelul clivus-ului până la regiunea sacrată.
Îtt!(l.L!,islic{! /Jlct.!icu/{!
rădăcinilor nervoase
Horaţiu Ionescu
Cele 31 de perechi de nervi spinali (rahidieni) au o
dispoziţie metamerică, fiind situaţi de o parte şi de alta a
măduvei spinării şi distribuindu-se teritoriilor somatice suc-
cesive corespunzătoare metamerie.
Se împart în 8 perechi cervicale, 12 perechi toracale, 5
perechi lombare, 5 perechi sacrate şi o pereche coccigiană.
Metamerul reprezintă un segment (imaginar) a] corpului
în care se găseşte un centru nervos (din mr,duva spinării) de
unde pornesc de fiecare parte o rădăcină ventrală (motorie)
şi o rădăcină dorsală (senzitivă) pe traseul căreia se găseşte
ganglionul spinal.
Dermatomul este regiunea tegumentului inervată de fibre
senzitive de la o singură rădăcina dorsală.
Arcul reflex medular stă la baza organizării reflexe trans-
versale (rnetamerice ). Fibrele radiculare care vin de la măduva
spinării se bifurcă în zona proeminenţelor şi trimit colaterale
celor 7 segmente supraiacente şi celor 3 subiacente (deci o
rădăcină stimulează 1O segmente spinale);
Componentele nervuhii spinal: rădăcini, trunchi şi
ramuri terminale.
R{ulacina anterioară este motorie şi este formată din 3
tipuri de fibre eferente: fibre mielinice groase care reprezin-
tă axonii motoneuronilor alfa, fibre mielinice mijlocii care
sunt axonii motoneuronilor gama, fibre mielinice subţiri
reprezentate de fibrele vegetative preganglionare cu origine
în coarnele intermediare.
Rădadna posterioară este senzitivă, prezintă pe traiectul
ei ganglionul spinal şi este formată din fibre aferente mielinice
şi amielinice după cum unnează: fibre mielinice groase rapide,
pentru sensibilitatea proprioceptivă inconştientă, fibre mieli-
nice mijlocii mai puţin rapide pentru sensibilitatea propriocep-
tivă şi tactilă, fibre mielinice subţiri, cu conducere lentă pentru
sensibilitatea dureroasă somatică şi sensibilitatea termică şi
fibre amielinice pentru sensibilitatea dureroasă viscerală.
Zonele de inervaţie ale tegumentelor (dennatoamele) sunt
foarte bine precizate la ora actuală.
Prin unirea celor două rădăcini se fonnează trunchiul ner-
vului spinal, nivel de la care nervul spinal reprezintă un nerv
mixt (fibre motorii, senzitive şi vegetative, preganglionare şi
postganglionare). Imediat după ieşirea lui din foramenul de
conjugare se desprinde o ramură recurentă (ramură spino-
vertebrală Luschka) care repătrunde in canal. Trunchiul se
desface apoi în două ramuri tenninale, de asemeni mixte -
ramură anterioară şi posterioară; emite şi ramuri comunicante
şi meningeale. Ramurile posterioare (dorsale) îşi păstrează

dispoziţia segmentară şi se distribuie muşchilor posteriori ai
capului şi gâtului, muşchilor autohtoni ai şanţurilor ve1iebrale
din regi unea toracală, lombară, sacrală.
Aceste ramuri nu se anastomozează pentru a forma ple-
xuri, cu excepţia nervului suboccipital şi a unor ramuri ale lui
C2 şi C3 ce realizează plexul cervical posterior (Cruveilhier).
Ramurile anterioare (ventrale), cu excepţia celor din
regiunea toracală, formează plexuri nervoase. Ramurile
anterioare se distribuie la muşchii şi tegumentul regiunilor
antcrolaterale ale gâtului, trunchiului şi extremităţilor. Se
delimitează astfel 5 plexuri:
- plexul cervical, format din ramurile anterioare ale
primilor 4 nervi cervicali ( C 1-C4)
- plexul brahial, alcătuit din ramurile anterioare ale ultimi-
lor 4 nervi cervicali (C5-C8) şi ale primului nerv toracal (T 1)
- plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale
primilor 4 nervi lombari (Ll-L4) şi filete nervoase din Tl2
- plexul sacrat fonnat din ramurile anterioare ale celui de-
al cincilea lombar (L5) şi a primilor 4 nervi sacraţi (S l -S4)
- plexul coccigian, la formarea căruia pmiicipă prin ramurile
lor anterioare ultimii 2 nervi sacraţi (S3-S4) şi nervul coccigian.
Ramurile anterioare ale nervilor toracali ( cu excepţia
primului) nu formează plexuri; sub denumirea de nervi in-
tercostali ei merg izolat la peretele toracelui.
45. Anatomia radio imagistică a encefalu-
lui (cortex, substanţă albă, ganglioni ba-
zali, ventriculi, cisterne şi nervi cranieni)
45.L Anatomia radfoirnagistică a
cortexului si substantei
, ' albe
Anca Butnaru
Encefalul
Este fonnat din: emisferele cerebrale, cerebelul şi trnn-
chiul cerebral.
Emisferele cerebrale au în componenţă substanţa
cenuşie ( formată din corp ii neuronali) şi substanţa albă
(formată din axonii neuronilor) organizată în tracturi sau
căi nervoase. Substanţa cenuşie este localizată superfici-
al, unde formează cortexul dar şi profund unde formează
ganglionii bazali, talamusul şi alte structuri profunde.
Substanţa albă este localizată în porţiunea internă a emi-
sferelor cerebrale. Cele două emisfere cerebrale sunt unite
pe linia mediană prin corpul calos care conţine substanţă
') I
al bă şi
separate în porţi unea superioară prin fisura intere-
misferică. Emisferele cerebrale conţin în interior pe linia
mediană sistemul ventricular, format din spaţii cavitare
pline cu lichid cefalorahidian.
Cerebelul este format din două emisfere postero-laterale
şi vermis (superior şi inferior) în porţiunea mediană. Prin
pedunculii cerebeloşi (perechi) este conectat cu mezencefalul
(pedunculi superiori), cu puntea (pedunculi mijlocii) şi cu
bulbul (pedunculi inferiori). Dispoziţia substanţei cenuşii şi a
celei albe este asemănătoare cu cea a emisferelor cerebrale.
Trunchiul cerebral este format din diencefal, mezencefal,
punte şi bulbul rahidian (în accepţiunea curentă intră numai
ultimele trei componente).
Substanţa cenuşie ( cortexuO
Cortexul cerebral
Substanţa cenuşie superficială a celor două emisfere
formează suprafaţa circumvoluţiunilor şi a şanţurilor ce-
rebrale. Cele mai largi şanţuri emisferice sunt pe suprafaţa
supero-laterală: fisura sylviană, şanţul central Ro lando, şanţ1-tl
parieto-occipital iar pe suprafaţa internă: şanţul calosal, şanţul
cingulat şi şanţul calcarin. Principalele arii funcţionale sunt la
nivelul lobului frontal: cortexul motor, cortexul premotor şi
aria prefrontală, la nivelul lobului parietal: cortexul senzitiv
şi cel asociativ parietal, la nivel temporal: cortexul auditiv şi
asociativ temporal, la nivel occipital: cortexul vizual şi cel
asociativ occipital.
Imagistic delimitarea lobilor cerebrali se face prin iden-
tificarea şanţurilor cerebrale anterior enumerate utilizând
achiziţii şi/sau reconstrucţii în toate cele trei planuri atât la
CT cât şi la IRM.
Cortexul cerebelos
Şanţurile cerebelare ale celor două emisfere sunt mai
puţin adânci decât la nivel cerebral, principalele fiind denu-
mite fisuri: fisura orizontală ( cea mai adâncă) şi fisura prima
(care separă lobul anterior de lobul posterior). Subdiviziunile
cerebelului sunt la nivelul lobului anterior: lingula, lobulul
central şi culmenul, la nivelul lobului posterior: declive, fo-
lium, tuber, piramid, uvula şi cel mai mic lob: flocculonodular.
Funcţiile importante ale cerebelului sunt de coordonare a
musculaturii şi reglare a tonusului muscular şi postural. Ima-
gistic fisurile ce separă lobulii şi lobii cerebeloşi se identifică
pe secţiuni in plan sagital. Flocculus are în mod nonnal priză
de contrast mai intensă decât restul cerebelului.
Substanţa albă cerebrală
Există trei tipuri de fibre în substanţa albă emisferică:
comisurale, asociative şi de proiecţie. Structurile care conţin
fibre comisurale sunt: corpul calos ( cu rostrum, genunchi,
tnmchi şi spleniu), comisura anterioară, posterioară, habe-
nulară şi hipocampică. Fibrele de proiecţie conectează în

dublu sens cortexul cu centrii aflaţi inferior; capsula internă
face parte dintre fibrele de proiecţie. În secţiunile axiale,
imagistic, capsula internă sc identifică la nivelul ganglioni-
lor bazali cu segmentele: braţ anterior (între capul nucleului
caudat şi nucleul lenticular), genunchi (joncţiunea braţului
anterior cu cel posterior formează un unghi cu deschidere
laterală) şi braţ posterior (între nucleul lenticular şi talamus).
Braţul anterior conţine fibre fronto-pontine. Genunchiul şi 2/3
anterioare ale braţului posterior conţin fibre motorii pentru
segmentele (pe direcţie antero-posterioară): cap, braţ, mână,
trunchi, picior, perineu. În porţiunea posterioară a braţului
sunt fibre parieto-pontine, occipito-pontine şi senzitive. Cel
mai posterior se află fibre vizuale şi auditive. Capsula internă,
comisura anterioară, trunchiul corpului calos se pot evalua
şi pe secţiunile coronale la IRM. Pe secţiuni sagitale la exa-
minarea IRM se pot identifica componentele corpului calos,
comisura anterioară şi posterioară. Secţiuni axiale IRM sunt
utile şi pentru aprecierea comisurii anterioare.
În principalele secvenţe IRM relaţia dintre semnalul
substanţei albe şi a celei cenuşii este următoarea: secvenţa
Tl (morfologică), substanţa albă cu hipersemnal comparativ
cu substanţa cenuşie (când fibrele de substanţă albă nu sunt
complet sau parţial mielinizate au hiposemnal); în secvenţa T2
substanţa albă este în hipose1m1al faţă de substanţa cenuşie (şi
în hipersemnal dacă este pai1ial sau complet lipsită de mielină).
Bibliografie
I.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic
lmaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010
45.II. Anatomia radioimagistică a
ganglionilor bazali
Anca Butnaru
Ganglionii bazali
- reprezintă structuri ale substanţei cenuşii ( corpi ne-
uronali) organizate în nuclei, cu localizare profundă între
cortexul insulei (Reil) şi linia mediană; cuprind: globus
pallidus (globul palid), putamen şi nucleul caudat; tenneni
adiţionali referitori la diferite porţiuni ale nucleilor profunzi
sunt corpus striatum (toate trei stmcturile plus amigdala) şi
nucleul lentifonn sau nucleii lenticulari (globus pallidus şi
putamen). Globus pallidus este localizat lateral de capsula
intemă,putamen este lateral de globus pallidus. Globus pal-
lidus are două segmente:unul medial şi altul lateral, separate
prin lamina medulară medială (sau internă). Globus pallidus
111eclicu!â
este separat de putarnen prin lamina medulară laterală (sau
externă). Nucleul caudat arc un cap, un corp şi o coadă. Capul
nucleului caudat este anterior de braţul anterior al capsulei
interne şi se proiectează pe peretele lateral al coarnelor an-
terioare ale ventriculilor laterali. Corpul nucleului caudat se
află cranial de globus pallidus (şi paralel cu corpul ventricular
lateral), iar coada ajunge în vecinătatea amigdalei.
- ganglionii bazali au ca principală funcţie coordonarea
mişcărilor fine; ei primesc fascicule de la cortexul senzori-
motor, talamus, substanţa neagră ~i unul de la celălalt.
Alte structuri profunde ale substanţei cenuşii
La nivel supratentorial sunt: claustrum şi talamusul.
Claustrum este o structură cu substanţă cenuşie cu grosime
redusă, orientată vertical în plan sagital, localizată între cap-
sulă externă (medial) şi capsula extremă (lateral). Talamusul
este o fonnaţiune ovoidă poziţionată adiacent peretelui lateral
al ventriculului III. Talamusul drept şi stâng sunt conectaţi
pe linia mediană prin massa intennedia (sau adezio inter-
talamica). Talamusul conţine un ansamblu de subnuclei de
substanţă cenuşie separaţi prin striuri de substanţă albă. Pe
conturul posterior se află metatalamusul (corpii geniculaţi
medial şi lateral) care serveşte drept staţie releu pentru funcţia
auditivă, respectiv vizuală.
La nivel infratentorial ( cerebelar) se află nucleul dentat
(cel mai mare nucleu cu substanţă cenuşie, având conexiuni
cu nucleul roşu şi talamus), nucleul emboliform, nucleul
globos şi fastigial. Funcţia principală este de coordonare a
mişcărilor trunchiului şi membrelor.
Imagistic structurile formate din substanţă cenuşie la ni-
vel insular, au la CT densitatea specifică şi aspect gri deschis,
fără a se putea diferenţia componentele nucleului lenticular.
La nivelul globus pallidus se întâlnesc frecvent depozite
calcare hiperdense, simetrice, relativ reduse dimensional care
sunt considerate ca fiind fără semnificaţie patologică în lipsa
unor simptome clinice neurologice. La IRM semnalul specific
al substanţei cenuşii şi al substanţei albe pennite identificarea
separată la nivel insular, a componentelor ganglionilor bazali,
incluzând striaţiile de legătură între nucleul lenticular şi capul
nucleului caudat ce trec prin capsula internă. Depozitele de
fier pot modifica semnalul nucleului lenticular la examinarea
IRM. Dintre nucleii cerebelari, numai nucleul dentat se poate
identifica la IRM (bine vizibil în secvenţa Tl ).
Bibliografie
1. Yousem DM, Grossman RI - Neuroradiology- the Requisites, 3rd.
Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
2.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic
Imaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010
C'uj!ito/11/
45.Hl. Anatomia radioimagistică a
sistemului ventricular
Anca Butnaru
Lichidul cefalorahidian (LCR)
- ocupă două compartimente: intracerebral (în sistemul
ventricular) şi extracerebral (în spaţiul subarahnoidian);
este secretat de plexurile coroide aflate la nivelul celor patru
ventriculi, absorbit de vilozităţile arahnoidiene (din spaţiul
subarahnoidian) şi drenat în sinusurile venoase cerebrale;
volumul de LCR prezent în sistemul ventricular şi spaţiul
subaralmoidian este de 125-1501111.
- aspectul LCR la examenul CT este de hipodensitate li-
chidiană (O UH până la 1OUH); la IRM în secvenţa ponderată
T2 este în hipersernnal, iar în secvenţa Tl şi FLAIR este în
hiposemnal. Lichidul cefalorahidian se identifică imagistic
în şanţurile cerebrale şi cerebeloase, fisura interemisferică,
fisurile sylviene, cisterne şi intraventricular. Plexurile coroide
nu au barieră hemato-encefalică de aceea au priză intensă
după administrarea substanţei de contrast.
Sistemului ventricular
- este format din doi ventriculi laterali (poziţionaţi su-
pratalamic şi sub corpul calos), ventriculul III (poziţionat
intertalamic, pe linia mediană), apeductul Sylvius (adiacent
feţei dorsale a mezencefalului, pe linia mediană) şi ventri-
culul IV (localizat în fosa craniană posterioară, posterior de
punte şi bulb). Între ventriculi există comunicări prin orifi-
cii şi un canal de comunicare (apeductul Sylvius). Spaţiul
intraventricular este separat de parenchimul cerebral prin
bariera ependimo-encefalică şi comunică caudal cu canalul
ependimar al măduvei spinării;
- la origine ventriculii reprezintă dilataţii ale cavităţii
ependimare telencefalice (ventriculii laterali), diencefalice
(ventriculul III) şi bulbo-pontine (ventriculul IV).
Ventriculii laterali
- sunt două cavităţi pereche, fiecare prezentând un corn
frontal (sau anterior), corpul ventricular, un corn occipital
(sau posterior), un corn temporal (sau inferior) şi segmentul
atrial (reprezentat de joncţiunea corpului cu cornul occipital
şi cel temporal); la joncţiunea cornului anterior cu corpul
ventricular, pe peretele inferior, există câte un foramen inter-
ventricular de comunicare cu ventriculul III (orificiul Momo );
coamele anterioare şi corpii ventriculari sunt separaţi medial
prin septum pellucidum. Imagistic ventriculii laterali sunt
cavităţi lichidiene simetrice; plexurile coroide sunt localiza-
te pe planşeul ventricular fiind vizibile în segmentul atrial,
frecvent cu depozite calcare.
Ventriculul fli
-- este o cavitate mediană nepereche; are două prelungiri
anterioare care poartă numele structurilor cu care se înveci-
nează (recesul optic şi reccsul infundibular) şi două prelungiri
posterioare, adiacente glandei pineale (recesul suprapineal şi
recesul pineal); este traversat în 75% din cazuri de comisura
gri sau adeziunea intertalamică, ce uneşte cele două struc-
turi talamice în porţiunea anterioară. Plexul coroid se află
în vecinătatea plafonului ventricular; în treimea anterioară
a plafonului se află orificiile Monro de comunicare cu ven-
triculii laterali; posterior planşeul ventricular se continuă cu
apeductul Sylvius.
Apeductul Sylvius
- este o structură tubulară îngustă, localizată în mezence-
fal, ce asigură comunicarea între ventriculul III şi extremitatea
superioară a ventriculului IV. Plafonul este format de tectum
mezencefalic iar planşeul de tegmentum.
Ventriculul IV
- este poziţionat posterior de punte în porţiunea superioa-
ră şi bulb în porţiunea inferioară şi între cele două emisfere
cerebeloase. Prezintă singurele comunicări normale ale sis-
temului ventricular cu spaţiul subarahnoidian prin orificiul
Magenclie pe linia mediană cu cisterna magna şi prin cele
două orificii Lushka laterale cu cisterna unghiului ponto-ce-
rebelos. La nivelul obexului se continuă cu canalul central
al măduvei spinării.
Dinamica LCR
- este secretat ele plexurile coroide clin ventriculii laterali,
se drenează prin orificiile Monro în ventriculul III, ele unde
ajunge prin apeductul Sylvius în ventriculul IV; prin orificiul
median Magenclie şi orificiile laterale Lushka LCR trece în
spaţiul subarahnoiclian. Prin deschiderea inferioară a ventri-
culul IV, LCR se deplasează în canalul central al măduvei
spinării. Plexurile coroide clin fiecare ventricul contribuie la
volumul total al LCR secretat.
Bibliografie
1. Yousem Dlv!, Grossman RI - Neuroradiology- the Requisites, 3rd.
Ed, Mosby/Elsevie1: Philadelphia, 2010
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 i1nop,-is1i1·{! ;ncclicolc!

Anatomia radioimagistică a
cisternelor cerebrale Bibliografie
I. Yousem DM, Gros.1·111a11 Rf - Neumradio!ogr- the Requisites, 3rd.
Anca Butnaru
Ec!, Mosby/E!sevie1; Philaclelphia, 20 I()
2. Os horn A G. Sal::mcm KL. Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Spaţiul subarahnoidian Bruin. 2nd Ed, AminTs. Salt Luke Ci(v, 2009
- este localizat între pia mater şi arahnoidă; îndeplineşte
două funcţii principale: absorbţia lichidului cefalorahidian (la
interior există multiple trabecule şi vilozităţi care au rolul de
45. V. Anatomia radio imagistică a nervilor
a mări suprafaţa de absorbţie) şi atenuarea impactul dintre
relieful osos (dur) al cutiei craniene şi relieful encefalic (ţesut c.ranieni
moale), la mişcările normale ale capului. În spaţiul suba-
rahnoidian se află arterele, vene corticale şi nervii cranieni. (a se vedea subiectul 95.111)
Zonele în care spaţiul subara!moidian cerebral este mai larg
se numesc cisterne; acestea poartă o denumire specifică în
funcţie de localizare.
- imagistic spaţiul subarahnoidian se evaluează pericere-
bral, peri cerebelos şi în jurul trunchiului cerebral. Se continuă 460 Anatomia radioimagistică a canalului
cu spaţiul subarahnoidian perimedular. rahidian şi conţinutului său ( corpurile
Cisternele cerebrale
- cele principale pot fi clasificate în funcţie de poziţia lor
vertebrale, canalul spinal, discurile in-
faţă de trunchiul cerebral ca anterioare şi posterioare, iar pe tervertebrale, sacul du.ral, cordonul me-
direcţie caudo-cranială ca inferioare, mijlocii şi superioare,
dular, cauda equina, rădăcinile nervilor
deşi ele se află în continuitate una cu cealaltă„
Cisternele anterioare trunchiului cerebral spinali)
- sunt (pe direcţie caudo-cranială): cisterna prebulbară Horaţiu Ionescu
(se extinde în jurul bulbului şi conţine artera cerebelară
postero-inferioară şi nervii cranieni XII), cisterna unghiului
ponto-cerebelos (între punte şi porul acustic, conţine artera I. Corpurile vertebrale şi canalul spinal
cerebelară antero-inferioară şi nervii cranieni VII şi VIII),
cisterna prepontină (anterior de punte, conţine artera bazilară II. Discurile intervertebrale
şi nervii cranieni V şi VI) şi cisterna interpedunculară (între HI. Meningele spinale
pedunculi cerebrali, conţine nervul cranian III).
Cisternele posterioare trunchiului cerebral IV. Cordoanele medulare
- sunt (pe direcţie caudocranială): cisterna magna (situ-
V. Cauda equina
ată postero-inferior de ventriculul IV), cisterna ambiens (în
jurul mezencefalului, conţine nervii cranieni IV) şi cisterna Vi. Rădăcinile nervilor spinali
cerebelară superioară (deasupra cerebelului conţine vena
Galen şi vena bazală Rosenthal).
Cisterna supraselară
- este poziţionată deasupra şeii turceşti şi se mai numeşte Bibliografie
cisterna optochiasmatică; conţine chiasma optică,nervii 1. Ross JS. , Moore KP, Borg B, Cram J, Shah LM - Diagnostic
cranieni III şi IV, arterele carotide interne în segmentul sup- Imaging Spine - 2nd. Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2010.
2. ** - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/
raclinoidian şi tija pituitară.
Imagistic cisternele au densitate (la CT) sau semnal (la
IRM) identic cu al lichidului cefalorahidian. Structurile
nervoase care le străbat au semnal diferit, de aceea pot fi
identificate (în mod special la IRM). Structurile vasculare sunt
identificate optim prin examinările angioCT sau angioRM.
 canahd
(a se vedea subiectul 43-44.JI. 1)
46.H. Disc::urile intervertebrale
Horaţiu lonescu
Discurile intervertebrale sunt localizate adiacent corpu-
rilor vertebrale. Fiecare disc formează o articulaţie fibro-car-
tilaginoasă ce permite mişcări uşoare ale corpurilor vertebrale
şi se comportă ca ligament de legătură între vertebre. Rolul
lor de absorbţie a şocurilor este crucial.
Discurile se compun dintr-un inel extern fibros, annulus
fibrosus, ce înconjoară un centru gelatinos, nucleus pulposus.
Inelul fibros este format din multe straturi fibrocartilaginoase
şi prin efectul de contenţie asupra nucleului pulpos ajută la
distribuţia egală în disc a presiunii hidraulice fără să lase
corpurile vertebrale să se atingă. Nucleul pulpos conţine o
suspensie de fibre agregate într-un gel mucoproteinic (resturi
din notocord), condrocite, fibrile de colagen.
Există un disc pentru fiecare pereche de vertebre, cu
excepţia primului segment cervical (atlas) ce se articulează
cu axis-ul. Sunt 23 de discuri la nivelul coloanei vertebrale:
6 cervicale, 12 toracale şi 5 lombare.
46.HL Meningele spinale
Horaţiu Ionescu
Măduva spinării este învelită la exterior de meningele
spinale reprezentate de cele trei foiţe ale acestuia: duramater,
arahnoidă şi pia mater.
D1ua mateir este foiţa cea mai dură ce înconjoară mă­
duvă, iar la nivel medular, spre deosebire de cea cerebrală,
aceasta reprezintă doar foiţa internă a durei mater cerebrale.
În porţiunea superioară, duramater aderă la nivelul corpului
vertebrei C2, iar în porţiunea inferioară se tern1ină în fund
de sac realizând fundul de sac durai. Acesta ajunge până la
nivelul vertebrei sacrate S2, după care trimite o prelungire
ce se fixează la nivelul coccisului. Duramater este despărţită
de canalul vertebral prin intermediul spaţiului peridural ce
conţine grăsime şi plexuri venoase rahidiene. Ea se continuă
şi la nivelul rădăcinilor nervilor spinali, alcătuind teci durale
periradiculare. Pe toată lungimea sa se pot identifica orificii
ce sunt străbătute de către arterele ce vascularizează măduva
şi de rădăcinile nervilor spinali.
Arnfmonril1, este situati'i intre dura ~i mater. Între arah-
noidii şi dura mater se interpune spaţiul subdural ce conţine
o pelicul[1 fină de lichid.
Pfa m<1ter este foiţa cea mai profundă a meningelui spi-
nal. Aceasta aderă la suprafaţă externă a măduvei spinale,
pătrunzând în toate ;;anţurile. Între pia mater şi arahnoid[1 se
interpune spaţiul subarahnoidian, la nivelul căruia se gă.seşte
lichid cefalorahidian.
Între pia şi dura rnaler se pot identifica ligamentele dinţate,
ce sLmt situate în plan frontal, marginea medială fiind la ni-
velul piei mater, iar marginea laterală la nivelul durei rnater.
Acestea se găsesc pe toată lungimea canalului rahidian până
la nivelul primei perechi de nervi lombari.
Horaţiu
Pe o secţiune transversaHi măduva spinării prezintă:
- canalul central;
- substanţa cenuşie dispusă în centru;
- substanţa albă dispusă la periferie sub formă de cordoane.
Cmudul central este situat pe linia mediană, puţin poste-
rior de şanţul median anterior, şi se întinde pe toată lungimea
măduvei spinării. Superior se deschide în ventriculul IV, iar
în jos se întinde până în partea mijlocie a filum terminale. Are
un diametru de 0.1-0.2 mm şi un lumen pe alocuri obliterat de
proliferări ale celulelor ependimare, care-l tapetează. Conţine
lichid cerebrospinal.
vN,·iun,!u cenuşie, situată central este formată din corpii
neuronilor aşezaţi în grupuri celulare similare funcţional,
dispuse longitudinal numite cordoane/ nuclei, simetrice,
plasate de ambele părţi ale canalului central. Unii din aceşti
nuclei se întind de-a lungul măduvei spinării, în timp ce alţii
se găsesc numai la anumite niveluri.
După aşezarea lor în rap01i cu şanţurile mediane, cordoa-
nele dispuse de o parte şi de alta a 9 anţului median anterior
poartă denumirea de cordoane anterioare, iar cele dispuse
de o parte şi de alta a şanţului median posterior de cordoane
posterioare. Cordoanele anterioare sunt mai scurte şi mai
voluminoase, iar cele posterioare mai ascuţite şi ajung până
aproape de suprafaţa măduvei. Între cordoanele anterioare
şi cele posterioare, începând de la C8 şi până la L2, se află
cordoanele intermedio-laterale.
Cordoanele substanţei cenuşii sunt mai voluminoase la
nivelul intumescenţelor cervicală şi lombară, unde conţin
un număr mare de neuroni destinaţi inervaţiei membrelor.
Anterior şi posterior de canalul central al măduvei spinării
acestea sunt unite prin benzi de substanţă cenuşie, denumite al durei rnatcr. În plus, este înconjurată de nervii cc formează
comisura anterioară ~i cornisura posterioară. coacfo de cal (cauda equina).
În secţiune tran„svcrsală substanţa cenuşie are forma literei Partea inferioară, sau filurn terminale externum, este
,,!-!", unde se descriu cornul anterior şi cornul posterior, ce intim aderentă de dură rnatcr. Se întinde inferior de la apex-
corespund cordoanelor anterior şi posterior. Cornul lateral ul învelişului tubular şi se ataşează la partea posterioară a
este vizibil în regiunea cervicală inferioară (C8), în regiunea primului segment coccigian într-o structură denumită uneori
toracală (Tl-Tl2) şi lombară superioară (Ll-L2). ca ligament coccigian.
Pe lângfa variaţiile de formă externă, ce se observă de-a Coadla de cal este un mănunchi de nervi spinali şi rădăcini
lungul măduvei spinării, ea prezintă şi variaţii de structură ale nervilor spinali, constând din perechile nervilor lombari
internă, fapt ce se poate observa pe secţiuni transversale prin de la L2 la L5, din perechile nervilor sacraţi S 1 la S5 şi clin
diferite regiuni ale măduvei. Volumul substanţei cenuşii şi nervii coccigieni - toţi avându-şi originea în conul medular.
structura ei la nivelul intumescenţelor variază în comparaţie Nervii ce compun coada de cal inervează organele pelvine şi
cu celelalte porţiuni. membrele inferioare, incluzând inervaţia motorie a coapselor,
Secţiunile transversale ale măduvei spinării din cele patru gambelor, antepiciorului, sfincterele anale intern şi extern. În
regiuni pot fi deosebite unele ele altele prin dimensiunea şi plus, coada de cal oferă inervaţie senzorială a perineului şi
forma substanţei cenuşii respective. Substanţa albă ce încon- parţial inervaţia parasimpatică a vezicii urinare.
joară substanţa cenuşie în porţiunea sacrală este mult mai
subţire decât cea clin regiunea lombară. Cornul posterior în
segmentul toracic şi în cel cervical este mai îngust compa- Rădăcinile nervilo.r spinali
rativ cu segmentele lombare şi sacrale. Datorită volumului
muscular al membrelor superioare, coarnele anterioare în
se vedea subiectul 43-44.11.3)
porţiunea cervicală sunt mai pronunţate decât în segmentul
toracic, care deserveşte muşchii intercostali şi subcostali ai
toracelui. Cea mai redusă cantitate ele substanţă cenuşie se
observă în segmentele toracice.
Anatmnfa iradil.oimagistkă a
Cantitatea substanţei albe scade cu fiecare segment din- craniene şi spinale
spre superior spre inferior.
Horaţiu Ionescu
Cele trei coarne sunt unite prin comisura cenuşie în
centrul căreia se găseşte canalul central. Substanţa cenuşie
intermediară centrală clin jurul canalului este împărţită în
L Vasrnllairnzaţia cieine!blJrală
comisura cenuşie anterioară şi comisura cenuşie posterioară.
Comisura cenuşie anterioară este separată de şanţul median II. Varnrnlarîiwţn:m spi11unRă
anterior printr-o bandă îngustă de substanţă albă - comisura
albă a măduvei.

Vasc11darfa:atia cerebrală
'
Horaţiu Ionescu
46.Vo Coada de cai (Cauda equina)
Horaţiu Ionescu Circulatia cerebrală poate fi divizată în circulaţia anterioa-
ră şi posterioară, ţinând cont ele aportul dat de artera carotidă
Limita inferioară a măduvei spinării, cu aspect conic - internă şi artera vertebrală.
conul medular - este situată într-un plan orizontal ce trece Ci.rcuiaţfa ante1rfoară

prin faţa superioară a corpului vertebrei L2. Vârful conului - artera coroidiană anterioară
medular se continuă cu filum terminale, care ajunge la faţa - artera cerebrală anterioară (ACA) - artere mediale
posterioară a celei de-a doua vertebre coccigiene. lenticulo-striate
Porţiunea superioară, sau filum terminale internum, are - artera cerebrală mijlocie (ACM) - artere lenticulo-striate
aproximativ 15 cm lungime şi ajunge până la marginea in- laterale.
ferioară a celei de-a doua vertebre sacrate (S2). Se continuă Ci.n:uJaţfa posterfoairii

superior cu pia mater şi este conţinută într-un înveliş tubular - artera cerebrală posterioară (ACP)
 - arlera bazilară
- artera cerebeloasă superioară
- arlcra cerebeloasă antero-inferioară
- artera cerebeloasă postero-superioară.
Artera cerebrală anterioară. Este ram terminal din ACI.
Se divide în 2 sau 3 segmente. Segment A I: de la originea din
ACoA şi dă naştere arterelor lenticulo-striate mediale (pentru
partea inferioară a capului nucleului caudat şi porţiunea ante-
rioară a capsulei interne); Segment A2: din ACoA la bifurcaţia
în arterele pericalosală ~i caloso-marginală; Segment A3:
ramuri principale, excluzând pe cele terminale, ce irigă
porţiunea medială a lobilor frontali, partea supero-medială a
lobilor parietali şi partea anterioară a corpului calos.
Artera cerebrală Ramurile corticale al ACM
irigă suprafaţa laterală a emisferelor cerebrale, cu excepţia
porţiunii mediale a lobilor frontal şi parietal (ACA), porţiunea
inferioară a lobului temporal (ACP). Segment M 1- p011iunea
orizontală a ACM cc dă ramuri lenticulo-striate laterale ce
irigă mare parte a ganglionilor bazali. Segment M2 - porţiunea
proiectată în valea sylviană, ramurile irigând lobul temporal şi
cortexul insular, lobul parietal şi lobul frontal, infero-latcral.
Segment M3 - segment cortical, ce irigă cortexul cerebral
lateral.
Artera cerebralii Segmentul P 1: arc
emergcnţ[i din ACoP contribuind la poligonul lui Willis. Ra-
murile a1ieriale talamo-perforante ale segmentului PI irigă
mezencefalul şi talamusul. Ramurile corticale ale ACP irigă
porţiunea infern-medială a lobului temporal, polul occipital,
cortexul vizual şi spleniurnul corpului calos.
În plus, vascularizaţia hipocampului este dată din ACP:
arterele hipocampală anterioară, mijlocie şi posterioară.
Artera coroidianii anterioară (AchA). Teritoriul AChA
face parte din hipocamp, braţul posterior al capsulei interne
şi se extinde supero-anterior la porţiunea posterioară a cella
media.
Artere lenticulo-striate mijlocii. Ramuri din segmental
Al al ACA.
Artere lenticulo-striate laterale. Ramuri din segmentul
orizontal Ml al ACM. Sunt ramuri penetrante profunde ale
ACM. Irigă porţiunea superioară a capului şi corpului nu-
cleului caudat, o mare parte din globus pallidus, putamen şi
braţul posterior al capsulei interne.
Teritoriijoncţimwle - se proiectează la zonele de graniţă
între teritoriile vasculare majore.
Vascularizaţia corpului calos. În mare parte corpul
calos primeşte aferenţe din arterele pericalosale şi artrele
pericalosale posterioare, ramuri din ACP şi CM. La 80%
dintre pacienţi mai primeşte aferenţe clin ACoA via artera
subcalosală sau miera calosală mijlocie.
cerebeloase. În principal sunt irigate de trei
vase: arterele cerebeloasă superioară, antcro-in!crioară şi
poslcro-i nforioară
Artera cerebeloasă Irigă: suprafaţa supe-
rioară a emisferelor cerebeloase până la fisura orizontală,
porţiunea superioară a vermis-ului, nucleul dinţat, mare parte
din substanţa aibă cerebeloasă.
Artem cerebeloasă antero-inferioară (A/CA). În general
sunt irigate următoarele structuri: pedunculii cerebeloşi mij-
locii, porţiunea inforo-latcrală a punţii, flocculus, suprafaţa
antero-inferioară a emisferelor cerebeloase.
Artera cerebeloasă postero-it~f'erioarâ (PICA). Prezintă
un teritoriu variabil în funcţie de dimensiunile AlCA (do-
minant teritoriilor AICA/ PICA). În general irigă: porţiunea
postero-inferioară a emisferelor cerebeloase, porţiunea
inferioară a vermis-ului; în 18% are emergenţă extracrani-
ană, inferior de foramen magnum. La 10% din pacienţi are
emergenţă din artera bazilară în loc de vertebralăiar la 2%
este absentă bilateral. Ocazional prezintă un traiect sinuos în
jurul amigdalei cerebeloase.
Ramud directe arteriale bazHare I vertebrale. Aceste
ramuri irigă regiunea pontină şi bulbară.
Drenaju! venos cerebral
Sorin JYJ. Dudea
Este asigurat prin vene cerebrale şi cerebeloase, sinusuri
durale şi vene emisare.
Venele cerebrale sunt grupate în externe şi interne.
Vene cerebrale externe - grupuri: superioare, mijlocii (cu
venele anastomotice Trolard şi Labbe), inferioare.
Venele cerebrale interne - vene terminale, vene coroide,
vena cerebrală mare (Galen).
Vene cerebeloase sunt grupate în - superioare, inferioare.
Sinusurile venoase durale
- grup postero-superior:
- sagital superior
- sagital inferior
- drept
- transverse - sigmoide
- occipital
- grup antero-inferior
- cavernoase - drenează vene oftalmice
- intercavernoase
- petroase superioare
- petroase inferioare
- plex bazilar
Vena jugulară internă ia naştere la unirea sinusurilor
transverse cu cele petroase inferioare.
Vene emisare - străbat calota, comunicare endocraniu -
exocramu
 radiculare este mai voluminoasă şi poartă numele de vena
radicularis magna.
Posterior se formează un trunchi longitudinal posterior -
drenează în venele radiculare posterioare ducând sângele în
Vascularizaţia arterială a n1ăduvei spinării esle realizată de: plexul venos vertebral intern ce se găseşte în spaţiul epiduraL
Arterele ventebrnle, prin ramurile lor: Plexul venos este format din câteva coloane longitudinale
- artera spinală anterioară interconectate între ele, sângele drenând în plexul venos
- artera spinală posterioară vertebral extern şi în ramurile locoregionale.
Artera
- ia naştere în craniu, descinde, iese prin gaura occipitală
mare şi 47.JI)
- coboară pe faţa posterioară a măduvei spinării, cele 1- Lewis LH - Grav '.1- Anatomv o/the Hwnan Body, Bartleby, New
două artere fiind situate de o parte şi de cealaltă a şanţului me- York, 2000
dian dorsaL vascularizând I/3 posterioară a măduvei spinării.
Artera rmterimm!i
- ia naştere din artera vertebrală în craniu, înainte de
forn1area arterei bazilare Variantele anatomice cerebrale si
'
- are traiect descendent, iese din craniu prin gaura occi- spinale şi diferenţierea lor de patologie
pitală mare şi se uneşte cu cea de partea opusă în dreptul ver-
Horaţiu Ionescu, Sorin M. Dudea
tebrelor C2-C3, formfa1d o singură arteră spinală anterioară
ce descinde anterior de fisura mediană ventralii.
- din fiecare arteră spinală anterioară iau naştere artere: L Variante anatomke alie vasrn!arizaţiei arteriale
-- anteromediale şi anterolaterale, ce vascularizează
cerebrnie
periferia măduvei spinării
- ramuri sulcate, ce pătrund în fisura mediană ventrală Variante anatomice ale vascularizaţiei arteriale
vascularizând măduva în regiunea conului medular spnnale
- există constant o coroană arterială ce uneşte artera
spinală anterioară cu cea posterioară.
VariaITT!te anatomice aile veITTefor ce:rebrnle
AJrtrerelie rndlnc11J1fa1re (n1mud spi.11alie)
!au naştere din arterele regionale, ale regiunilor topo-
grafice respective (de exemplu: regiunea cervicală - atiera Vo Variante anatomice ale ventrkulilor cerebrali şi
cervicală ascendentă şi artera cervicală profundă; regiunea cisternelor
toracală - artera intercostală posterioară; regiunea lombară -
Variante anatomice spinale
arterele lombare; regiunea sacrală - arterele sacrale)- Fiecare
din arterele radiculare pătrund în canal şi se împart în artera
anterioară şi artera posterioară, ce merg pe faţa anterioară a
rădăcinii corespunzătoare nervului spinaL Acestea se anasto- Variante vascularizatiei
'
mozează cu arterele spinale. arteriale cerebrale
Arterele radiculare anterioare sunt în număr variabil de
6-1 O la nivelul măduvei spinării, în regiunea lombară una
Ionescu
fiind mai voluminoasă cu denumirea de artera intumescenţei
lombare sau artera lui Adamkievici. Această atieră se găseşte Angiografia prin CT este folosită pentru evaluarea
mai frecvent pe partea stângă. circulaţiei cerebrale pentru diferite entităţi patologice, cum
Arterele radiculare posterioare sunt mai numeroase ( 10- ar fi AVC şi hemoragia subarahnoidiană, precum şi ca etapă
23) la nivelul măduvei spinării. preoperatorie în anumite cazuri. O examinare completă folo-
veJTHJmsă sind tehnici ca reconstrucţii 3D şi MIP (,,maximum intensity
Sângele venos drenează în venele omonime arterelor projection") pentru atierele endocraniene principale permite
formând un trunchi longitudinal anterior ce va drena sân- decelarea unor anomalii vasculare şi variante anatomice.
gele în venele radiculare anterioare. Una dintre aceste vene Cunoaşterea prezenţei variantelor de vascularizaţie normală
ca fenestraţia, duplicaţia şi persistenţa arterelor fetale joacă !La nivelul bazei de craniu
un rol important în diagnosticul şi managementul unui AVC - persistenţa arterei stapediale 0,48'%
în stadiul acut şi al HSA. - ACI aberantă
Angiografia digitală cu substracţie rămâne standardul ele - agcnezie ele ACI - prevalenţă O.Ol'%
referinţă pentru detectarea anomaliilor vasculare intracrani- - agenczie bilaterală ele ACI
ene. Sensibilitatea angioCT este raportată ca fiind superioară ll
(81-90%) cu specificitate până la 93%. Rezoluţia spaţială în- - pot avea semnificaţie clinică variabilă;
altă aAngioCT 3D facilitează înţelegerea relaţiilor anatomice - recunoaşterea acestor variante este fundamentală dacă
între structurile osoase şi vase. urmează tratamente chirurgicale sau enclovasculare.
Fenestraţii şi d1.1.plic21ţin
Duplicaţia este definită ca prezenţa a două artere distincte
cu origine separată şi fără convergenţă arterială distală. anatomice ale
Fenestraţia este definită ca o divizare a lumenului arterial
în canale separate, fiecare cu propriile straturi muscular şi spinale
endotelial, în timp ce adventicea poate fi comună. Horaţiu
A fost observată o legătură între segmentul cu fenestraţie
şi formarea unui anevrism (prin stress-ul hemodinamic ş1
Variantele anatomice ale aiierelor spinale depind în pri-
,,golul" fo1111at pe traiectul vascular);
mul rând ele variantele anatomice normale ale arterelor clin
- fenestraţia segmentului IVI 1 al ACM
care emerg. Orice anomalie ele fom1are I dezvoltare a acestor
- duplicaţia ACM, ACoA, ACM
artere duce implicit la modificarea emergenţei şi poziţiilor
- fenestraţia ACA - rar, ACP, a a1ierei bazilare
arterelor spinale.
- duplicaţia ACoP, parţială a ACoP.
Artern spinală an.terfoară
Variante normale ale WiUis:
- origine: 85% clin ambele artere vertebrale
- ACAAzygos - persistenţa arterei mediane embriologice
- variante: din a.vertebrală dreaptă 9%, clin a.vertebrală
clin corpul calos. Prevalenţă 0.2-4%
stângă 3%, din unghiul forn1at ele cele două artere vertebrale 3%
- fenestraţia ACI
- variante a nivelului ele fuziune: absentă în 6% clin cazuri,
- absenţa segmentului A J al ACA
la clecusaţie 31 %.
- hipoplazia segmentului A 1 al ACA
Artern sphrnliă faternHi corespunde porţiunii rostrale
- ACA biemisferică- se decelează un segmentA2 domi-
a axului arterial postero-lateral ai măduvei. Irigă porţiunile
nant ce irigă ambele teritorii ACA şi segmentul non-dominant
posterioară şi laterală a măduvei spinării şi însoţeşte rădăcinile
controlateral A2. Prevalenţă 2-7%
anterioare şi posterioare ale nervilor spinali cervicali (C 1-
- trifurcaţia A CA- emergenţa a trei segmente A2 clin ACA
C4); anastomoza superioară cu ramuri din PICA şi lateral cu
- absenţa sau hipoplazia segmentului Al al ACA: hipo-
ramurile extraspinale la emergenţa fiecărui nerv.
plazia reprezintă l 0%, absenţa întâlnită în l-2%
- variante: din aiiera ve1iebrală sau PICA (lateraî). Orice
- absenţa ACoA - 5%
variantă cletennină şi variaţia cursului. Aceste variante includ
- trifurcaţia ACoA - 2-13%. Variantă normală cea mai
duplicaţie, traiect intradural la nivel C2.
probabilă o reprezintă persistenţa arterei calosale mijlocii
- ACM accesorie - prevalenţă 2.7%
- divizarea precoce a ACM
- lnfunclibulum la nivelul ACoP şi 48,U)
- Artera coroiclală anterioară biperplazică I. Dimmick SJ. Faulder K.C - Normal variants of the cerebral cir-
- originea fetală a ACP (ele partea dreaptă prevalenţă cu!c1tio11 al multi detector CT angiography - Radiographics. 2009;
10%, de partea stângă ) 0%, bilateral 8%) 29 (4)." 1027-1043
2. Lasjaunias P, Vallee B. Persan H. Ter Brugge K, Chiu M - Thc
- persistenţa arterei trigeminale O. I -0.6%
lateral spi11a[ arte1y of the upper cervical spinal cord. A11atomy,
- persistenţa anastomozelor carotido-bazilare
normal variations, and angiographic aspea, - J Neurosurg. 1985;
- artera hipoglosă primitivă - prevalenţă 0.02-0.10% 63(2). 235-24 I
- persistenţa arterei otice 3. http://radiopaedia.org/
- persistenţa arterei olfactive primitive
- persistenţa aiierei olfactive dorsale
 i,nur;i:,'i ir ·c! ;necliculâ

48JH. ale V, Variante ale ventrkulilor

cerebrale şi
Sorin Dude a Sorin lvf. Dudea

- dominanţa unui sinus transvers şi a unui hu!b ct!jugu!ct- - coaptarea unui corn
rei - sinus şi bulb mari comparativ cu partea contralaterală; - asimetria ventriculară
- poziţie înaltă a hu!buluijugu!arei - deasupra planşeului - cavum septum pellucidurn - intre coarnele frontale;
CA!; - cavum velum interpositurn - între corpii ventriculari şi

- drenaj al sinusului sagital într-un sinus transvcrs şi al coarnele occipitale;

sinusului drept în celălalt sinus transvers; - - cavum vergae - posterior între coarnele occipitale;
- angiomul venos (a se vedea subiectul 5fi). - devierea septului interventricular.
- variante ale cisternelor - mega cisterna magna;

J_ lv!i/ler DA, Merinbawn DJ, Kirsch JE - The J-leC1CI - în: Bancro/t

LW, Bridges MD- MRJ Normal Varianls and Pit/ctlls, Wolters Kluvcr !. Miller DA, Merinhaum DJ, Kirsch JE - The HeCI(/ - în. Bancro/i
I Lippincot/ Williams & Wilkins. Philadelphia: 2009, 3-42 LW Bridgc1· 1\/ID - MRI Normal Vi1ria11ts and Pitjâ!/s, Wolten· Kluver
I Lippincott Williams & Willcins, Philadelphia, 2009, 3-42

48.IV. Variante anatomice ale creierului

Sorin M. Dudea Variante anatomice spinale
Sorin Du dea
- intensitatea crescândă a semnalului Tl în corpul calos
în primele 7-8 luni de viaţă;
- raportul invers al intensităţii semnalului Tl şi T2 între Coloana cervicală
substanţele albă şi cenuşie,în primele 6 luni de viaţă, faţă - fuziune atlanto-occipitală;
de adult; - lipsa fuziunii unor centrii de osificare;
- lipsa mielinizării extremităţii posterioare a capsulei - lipsa fuziunii arcurilor anterior şi I sau posterior al
interne - induce hipersemnal FLAIR unei I unor vertebre;
- semnal hiperintens FLAIR în vecinătatea coarnelor - linii de osificare în odontoidă;
occipitale ale ventriculilor laterali; - despicătură la baza odontoidei;
- şa turcească alungită; - bloc vertebral congenital;
- şa turcească parţial goală; - chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
- şa turcească complet goală ( empty sella) - absenţa - canal vertebral foarte larg;
parenchimului pituitar din şa; - artefacte de pulsaţie ale LCR
- devierea tijei pituitare; Coloana dorsală
- hipofiză asimetrică; - linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
- hipofiză ectopică; (venele bazivertebrale)
- spaţiile Virchow-Robin proeminente; - heterogenitatea structurală a măduvei;
- lipoame plane asociate structurilor durale; - proces spinos bifid;
- asimetria scizurilor. - hemivertebră;
- vertebra „fluture"
- bloc vertebral congenital;
Bibliografie - artefact de flux;
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head în: Bancrofi-
- vizualizarea canalului central;
L W Bridges MD - MRJ Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver - ventricul terminal (al cincilea ventricul);
I Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42 - chisturi arahnoidiene.
 I Ol

Cl()!l()arrn fombmră
- linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
(venele bazivcrtcbrale)
- he1erogenitatea structurală a măduvei;
- hemangioarne (hipersemnal T l ,T2, gadofilie periferică)
- lipom - fără gadofilie, pierde semnalul la saturarea
grăsimii;
- hernii intrasornatice (noduli Schmorl)
- vertebra „fluture"
- stenoză congenitală a canalului spinal;
- lipomatoză epidurală;
- vizualizarea canalului central;
-- ventricul terminal ( al cincilea ventricul);
- chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
Bazin
- heterogenitatea structurală a măduvei;
- lipom intraosos;
- asimetrie osoasă;
- piesă de tranziţie lombo-sacrată;
- absenţa arcurilor sacrate dorsaie;
- insulă de os compact sacrat ( enostoză);
- chisturi periraclicu!are Tarlov;
- filum terminale adipos;
- lipomatoză epidurală;

1. Miller DA, Bancrofi LW - Cervical Spine - in: Bancrofi LW,

Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfcz/ls, Wo!ters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 77-84
2. Bancroft LW, Merinbaum DJ - Thoracic Spine - in: Bancrofi LW,
Bridges MD - MRJ Normal Variants and Pitfal!s, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philade/phia, 2009, 163-173
3. Bancroft LW, Merinbaum DJ - lumbar Spine - in: Bancrofi LVI,
Bridges MD - MRJ Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wi!kins, Philadelphia, 2009, 377-393
4. Bancroft LW, Kirsch JE - Musculoslceletal - in: Bancroft LW,
Bridges iil!D - MRJ Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wil!cins, Philadelphia, 2009, 486-500
 radio imagistic rnaî-
dezvolta:re ale cortexului
(displazia corticală focală, polimicrogiria,
heterotopii (subependimală, ~mbcorticală
focală, laminară), lisencefalia, pahigiria,
(hemi)rnegaiencefalia, microlisencefalia,
schizencefalia); ageneziei şi disgeneziei de
corp calos şi ale holoprozencefaliei (foba-
ră/alobară §emifobară); imalformaţiilor
mezencefalului (malformaţia hiari,
§pectrumul Dandy Walker şi semnul „mo-
larului" - sindromul Joubert)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
L Dnagnosdc11d radfonmagistk rul maffo:rmaţmor de
dezvoltare ale cortexului
1. Sistem de clasificare
2. Displazia corticală focală
3. Polimicrogiria
4. Heterotopii (subependimală, subcorticală fo-
cală, laminară) - date generale
a. Heterotopia subependimală
b. Heterotopia focală subcorticală
c. Heterotopia laminară
5. Spectrul lisencefalie-pahigirie - date generale,
diferenţe între tipurile de lisencefalie
6. Hemimegalencefalia
7. Microlisencefalia
8. Schizencefalia
H. Di§getrnezia rorpuhJ!H rafo§
H!, Holloprnzeirucefalfa
JIV. MaRfmrmaţme Chfairn
l. Clasificarea malformaţiilor Chiari
2. Malformaţia Chiari I
3. Malfonnaţia Chiari 1. 5
4. Malformaţia Chiari H
5. Malfonnaţia Chiari III şi IV
V. Dam!y Walkei
VL Sindromul Joubert (hipoplazia verrniană
geKllitală)
cortexului
de dasifica:re
Alina Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
(1, 2)
L PrnHfernn: cehdară anonnală: aceste condiţii includ
atât anomaliile de proliferare neuronală şi/sau glială, cât şi
apoptoza. Ele pot fi mai departe împărţite în două subgrupe:
una cu anomalii de dimensiuni ale creierului datorate proli-
ferării anormale sau apoptozci şi una cu proliferare celulară
anormală (neoplazică sau non-neoplazică)
Anomalii de dimensiuni ale creierului:
-- microcefalie (cu cortex normal până la subţire)
- rnicrolisencefalie
-- microcefalie cu polirnicrogirie extensivă
- macrocefal ie (megalenccfal ic/macrocefalie)
Proliferare celulară anormalâ:
- non-neoplazică: hamartoame corticale (scleroză tube-
roasă), displazia corticală cu celule balonizate, hemimega-
lenccfalia, displazia corticală focală
- neoplazică: gangliogliom, gangliocitorn, tumoră di-
sembrioplazică neuroepitelială (DNET)
Ill. Anomalii de migrare neurnnal.ă:
- tipul 1 de /isencefa!ie - heterotopia subcorticală în
bandă: submigrare
- tipul li de lisencefalie - ,,pietre de pavaj": suprarnigrare
- heterotopia:
- heterotopia subependirnară
- heterotopia subcorticală (nu include heterotopia în
bandă)
- heterotopia glioneuronală marginală
Ht Org2nizare coirtka[ă alilloirmală:
- polimicrogiria şi schizencefalia
- sindromul polimicrogiriei bilaterale
- schizencefa!ia
- polimicrogiria sau schizencefalia ca parte a anoma-
liilor congenitale multiple/ sindroamelor de retard
mental
- displazia corticalăfără celule balonizate
- microdisgenezia
IV. Necfasifi.cate:
- malformaţii secundare erorilor metabolice înnăscute:
- boli metabolice ale mitocondriilor şi piruvatului
- boli peroxizomale
con- - alte malfonnaţii neclasificate:
- displazia sublobară
](\,/
!\I'\
Bibliografie
I. Barkovich 11.J, Ku::niecky FU, Juclc.1·011 GD eHtl. li clevelopmental
and genetic class1ficulio11.fiH mal/imnaliuns o/cortical clevelupmenl.
Neurologi·. 2005, 65 ( 12) 1873-87
2. Weera!ckoc!JJ Y, Caii/ard F C/assi/ication .1y.1·tem/i;r 111al/imnations
of' cortical c!e,'C'!opnzent, - Racliopaecli11 2014 lzttp:/lrncliopaedia.
o 1glarr ic Ieslc Iass ifi cation -sJ 1s tem ~tcJ r-m a /jiJ nn a t io 11s-of cort i ca 1-
d eve lup m en t
49"1.2" Displazia corticală focală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Definiţie: este o boală a formi'irii corticale, care poate
prezenta trăsături caracteristice arhitecturale şi proliferative
Semne cJ.inice:
- este o cauză frecventă de epilepsie, în special la copii.
Clasi.fkaire:
- displazia corticală focală (FCD) poate fi împărţită în
două categorii principale, fiecare fiind subdivizată:
- tipul I de FCD (db,plazia 1wn--Taylor):
- tip la: dislaminare şi uşoară malformare a dezvoltării
corticale
- tip lb: anomalii arhitecturale şi displazie citoarhitec-
turală izolate (fără prezenţa neuronilor dismorfici)
- tipul II de FCD (displazia Taylor):
- tipul Ila: ±ară celule balonizate
- tipul llb: prezenţa celulelor balonizate
Imagistică - metode: IRM
lRM:
- studiile IRM pot să fie negative sau să evidenţieze:
- îngroşare corticală focală şi giraţie an01111ală cu sau rară
hipersemnal T2/ FLAIR
- ştergerea interfeţei dinte cortex şi substanţă albă
Recomandări de examinare: IRM
Dfagnostk diferenţiai:
-DNET
- gangliogliom
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Focal cortical dysplasia- Radiopaedia,
2014, http://radiopaedia.org/articleslfocal-cortica!-dysplasia
2. Di Munzu B, Weerakkody Y - Taylor dysplasia - Radiopaedia,
2014; http://radiopaedia. urg/articles/taylor-dysplasia
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
i1i!(!J~i.\!i(·(! Îll:'clif·u/â
Polhnicrogiria
Alina Nicula. Andreea Marinescu, Gheorghe /ana
Epidemiologie: Deşi adesea sporadică sau genetică, po-
limicrogiria este de asemenea secundară infecţiei intrauterine
cu citomcgalovirus (CMV), compromiterii vasculare în cazul
gemenilor sau anomaliei/ sindroamelor de retard mental inclu-
zând: sindromul Adams-Oliver, sindromul Arima, sindromul
Galoway-Mowat, sindromul Dellernan, sindromul Zellweger,
distrofia musculară Fukuyama.
Morfopatologie:
- apare secundar unei injurii neuronale în perioada ges-
tatională tardivă (>20 săptămâni);
- există o aranjare anormală şi o pliere excesivă a stratu-
rilor celulare ale cortexului cerebral; acestea pot fi asociate
cu fuziunea suprafeţelor girale;
- au fost descrise asocieri cu câteva mutaţii genetice
specifice.
- asocieri: este asociată adesea cu schizencefalia: des-
picatura/fisura (,,cleft") din schizencefalie este totdeauna
delimitată de un cortex polimicrogiric.
- localizare: distribuţia este variabilă:
- există o predilecţie pentru regiunea perisylviană care
este interesată la 80% din pacienţi, afectarea bilaterală fiind
frecventă (60%); frontal (~70%): girul drept şi girul cingu-
lar nu sunt interesaţi; parietal (~63%); temporal (~38%):
hipocampul tipic nu este interesat; occipital (~ 7% ): cortexul
vizual nu este interesat.
- pe baza paternurilor recurente de interesare au fost de-
scrise câteva subtipuri morfologice: perisylvian: ~ 60%; gene-
ralizat:~ 13%; frontal: ~5%; parasagital parieto-ocipital: ~3%
Simptome I semne:
- prezentarea clinică este foarte variată, depinzând de
gradul interesării, bilateralităţii şi sindroamelor asociate;
- unii pacienţi sunt clinic normali; alţii au epilepsie (se-
veritate variabilă); alţii prezintă dizabilităţi severe.
Imagi1,ti.că - metode: IRM
CT:
- are sensibilitate scăzută pentru evidenţierea modifică-
rilor morfologice;
- capabil doar să evidenţieze girii îngroşaţi;
- microgii·ii sunt prea mici pentru a fi identificaţi;
- anomaliile asociate pot fi totuşi vizibile (ex. schizence-
falia, calcificările - dacă e secundară CMV).
IRM:
- este modalitatea imagistică indicată pentru evaluarea
polimicrogiriei; pot fi evidenţiate atât modificările morfolo-
gice cât şi anomaliile de semnal;
 3.
- cheia diagnostică: îngroşare corticală focală
intensitatea semnalului:
- cortexul polimicrogiric are semnal caracteristic similar
cu substanţă cenuşie normală;
- substanţa albă subiacentă prezintă hipersemnal T2 în 20-
270/o din cazuri ( corelat cu dilatarea spaţiilor perivasculare);
- ocazional (<5% ), cortexul anormal prezintă calcificări
(infecţie congenitală cu CMV).
Morfologie:
- numeroşii giri mici sunt vizibili doar pe secvenţele cu
rezoluţie înaltă şi chiar şi aşa polimicrogiria poate fi dificil
de deosebit de pahigirie (ambele fiind asociate cu lărgirea şi
adesea îngroşarea girilor);
- joncţiunea substanţă albă- substanţă cenuşie este cea
mai bună localizare pentrn a identifica conturul neregulat
( care pe secţiunile mai groase poate apare „şters");
- Tl C+, MRV: amplifică venele lepto-meningeale dis-
plastice din vecinătatea cortexului.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- malformaţii secundare erorilor metabolice (boli meta-
bolice mitocondriale şi piruvate, boli peroxizomale)
- microlisencef'alia
- infecţia congenitală cu citomegalovirus
Li.sta de verificare: polimicrogiria => întotdeauna aso-
ciată cu shizencefalia;
Bibliografie
1. Shetty A, Gaillard F - Polymicrogyria - Radipopaedia 2014, http://
radiopaedia. org/a rtic les/polymicro gyria
2. Osborn AG, Salzman KL, Barlcovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
49.I.4. Heterotopii - date generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie:
- 17% din anomaliile neonatale ale SNC la autopsie; până
la 40% din pacienţii cu epilepsie refractară la tratament;
- cauze: congenitale (ereditare)/ dobândite (toxine, trau-
matisme, infecţii maternale);
- vârsta: cazuri severe la copii (+ malfonnaţii asociate);
la adulţi - cazuri uşoare/ asimptomatice.
Morfopatologie:
- heterotopia substanţei cenuşii (HGM) este un grup
de condiţii caracterizat prin întreruperea migrării neuronale
I ()'!
normale din vecinătatea vcntriculilor spre cortex=> ,,neuroni
normali în locaţii anormale";
- împărţite macroscopic în:
- heterotopii nodu/are:
- heterotopia subependimală (cel mai frecvent),
- heterotopia suhcorlicală
- heterotopii difuze:
- heterotopia în bundă: cunoscută şi ca heterotopia
corticală dublă şi lisencefalia x-linkată (cromo-
zom Xq22.3)
- /isencef'alia: tipuri 1 şi 2
- heterotopia laminară
- asocieri: heterotopia substanţei cenuşii este întâlnită
cu o frecvenţă marc la pacienţii cu alte anomalii congenitale
ale SNC: agenezia corpului calos, pahigiria, schizencefalia,
polimicrogiria, malformaţia Chiari II.
Simptome I semne:
- frecvent: atac parţial de apoplexie în decadă a 2-a a
vieţii; adiţional, şi în funcţie de întindere, copii pot prezenta
întârziere în dezvoltare sau retard mental
Imagistică: ecografie, CT, IRM
Ecografia:
- ecografia antenatală şi neonatală prezintă dificultăţi în
identificare substanţei cenuşii heterotopice deoarece ecoge-
nitatea acesteia nu este suficient de diferită de a substanţei
albe înconjurătoare
CT:
- ariile de heterotopie au densitate uşor mai mare decât a
substanţei albe înconjurătoare şi dacă sunt suficient de mari
pot fi vizibile;
- regiunile mici sau subţiri pot să nu fie identificate.
IRM:
- ţesutul heterotopic prezintă semnal similar cu al
substanţei cenuşii pe toate secvenţele; marginile sale sunt
vag trasate; este necesară examinarea cu atenţie pentru a
identifica anomaliile asociate;
- spectroscopia demonstrează, comparativ cu subiecţii
de control normali, o scădere a raportului NAA/Cr în ţesutul
heterotopic (nu se compară cu ţesutul contralateral aparent
nonnal, deoarece aceste malformaţii de dezvoltare corticală
pot să fie împrăştiate);
- fMRI (BOLD imaging) poate evidenţia activitatea no-
dulilor heterotopici (ce se suprapun cu focarele epileptogene
documentate EEG)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- scleroza tuberoasă, sindromul Zellweger (boala pe-
roxizomală), agenezia de corp calos, Chiari IL infecţia cu
CMV
 Usta de verificare: heterotopia substanţei cenuşii este
frecvent asociată cu alte anomalii; 1-IGM nu are priză de
contrast şi nu prezintă calcificări.
Bibliografie
I. Os/mm AC, Salznwn KL, Barlwvich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
2. Di Munzo B, Gaillarcl F - Gre_v Matter Heterotopia, Radiopuedia,
2014, hllp:l/rucliopueclia. org!urticles/grey-matter-heterotopia
49.I.4.a. Heterotopia subependimală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: heterotopia peri ventriculară
Epidemiologie:
- deşi majoritatea cazurilor sunt sporadice, câteva sunt
x-linkate recesiv (Xq28); pacienţii de sex feminin au deficite
cognitive uşoare şi tind să dezvolte tardiv epilepsie; mulţi
dintre feţii de sex masculin afectaţi suferă avort spontan,
probabil datorită defectelor cardiovasculare, iar cei care
supravieţuiesc prezintă dizabilităţi marcate.
Morfopatologie:
- ca şi alte heterotopii ale substanţei cenuşii, heterotopia
subependimală se crede că este datorată întreruperii migrării
nornrnle neuronale
- este de asemenea posibil ca anumite cazuri să fie dato-
rate suprimării migraţiei dar prin proliferări anormale
- nodulii sunt fonnaţi din conglomerate de neuroni şi
celule gliale; ei sunt mai frecvenţi de partea dreaptă (probabil
datorită migrării mai tardive a neuronilor de această parte)
- localizare: heterotopia subependimară este cea mai
comună formă de heterotopie a substanţei cenuşii şi este
caracterizată prin prezenţa nodulilor de substanţă cenuşie în
imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali;
- poate fi împărţită, conform cu morfologia, în: focală
unilateral, focală bilateral, difuză bilateral (o bandă ondulată
de substanţă cenuşie înconjurând ventricul ii)
Simptome I semne:
- sunt asociate cel mai frecvent cu crize epileptice şi
uneori cu întârzieri în dezvoltare
lim:ngfatică - metode: ecografie, CT, IRM
Ecografie neonatală:
- nodulii heterotopici subependimali sunt uşor hipe-
recogeni comparativ cu substanţă albă normală şi pot fi
vizibili proeminând intraventricular (ondulaţii ale pereţilor
ventriculari).
CT: ţesut cu atenuare simi lară cu a substanţei cenuşii
normale, fără priză de contrast şi Jâră calcificări, dispus de-a
lungul pereţilor ventriculari, proeminând intraventricular.
IRM: micii noduli de substanţă cenuşie sunt identificaţi
imediat profund de straiul subependimar, ridicându-l şi dis-
torsionând conturul extern al ventriculilor; ei sunt cel mai
frecvent identificaţi în vecinătatea trigoanelor şi a coarnelor
occipitale; restul parenchimului cerebral apare normal; no-
dulii au semnal similar cu substanţa cenuşie normală pe toate
secvenţele (inclusiv post-contrast)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- substanţa cenuşie normală periventriculară: nuclei
caudaţi, talamus
- matricea germinafâ normală (săptămânile 8-26 de
gestaţie): absenţa neregularităţilor pereţilor ventriculari;
nodulii heterotopici pot fi în hiposemnal T2
- astrocitomuf subependimaf cu celule gigante: de obicei
are priză intensă de contrast; de obicei localizat la/lângă orifi-
ciul Mumo; de obicei în contextul sclerozei tuberoase (ST)
- nodulii subependimaii din scleroza tuberoasă: de obicei
calcificaţi; hiperse1ru1al T2 faţă de substanţa cenuşie nonnală;
prezenţa altor stigmate de ST
- hemoragia subependimală (ecografie şi IRM antenatal):
deşi aspectul este similar, monitorizarea imagistică demon-
strează evoluţia corespunzătoare
Usta de verifi.care: prezenţa nodulilor de substanţă cenuşie
în imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali.
Bibliografie
1. Goe/ A, Gail/ard F - Subependymal grey matter heterotopia -
Radioapaedia 20 I 4, http://radiopaedia.org/articles/subependymal-
grey-matter-lzeterotopia- I
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic lmaging,
Brai11, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
Heterotopia subcortkaiă
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Morfopatofogile:
- este o formă a heterotopiei nodulare a substanţei
cenuşii; poate fi împărţită în:forma nodulară (se extinde de
la ventriculi în substanţa albă);forma curbilinie (se extinde
de la cortex în substanţa albă subiacentă);forma mixtă
- nu trebuie confundată cu spectrul lisencefalie (tipul I)
- heterotopie subcorticală în bandă (sunt distincte imagistic
şi genetic).
 Hmagistică - metode: CT, IRM
- heterotopiile subcorticale sunt continue cu cortexul sau
cu ventriculii subiacenţi şi sunt asociate cu anomalii severe
ale emisferului interesat, caracterizate prin:
- diminuarea difuză în dimensiuni a emisfrrului
interesat
- ventriculi distorsionaţi
- substanţa albă diminuată şi cu aspect anonnal
- subţierea cortexului adiacent, cu şanţuri puţin adânci
- ganglioni bazali distorsionaţi
Recomandări de examinare: lRM
Diagnostic dife1renţfai:
Semnele imagistice prezentate sunt utile în diferenţierea
acestei entităţi de: heterotopia subependimară şi spectrul
lisencefalie (tipul I) - heterotopie subcorticală în bandă.
Bibliografie
I. Goe! A, Gai/lard F - Suhcortical heterotopia - Radioapaedia 2014,
http://radiopaedia.org/artic/es/ su bcortica /-heterotopia
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
49.I.4.cQ Heterotopia laminară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: heterotopia în bandă (,,cortex dublu")
Definiţie: este o formă a heterotopiei difuze a substanţei
cenuşii, caracterizată prin prezenţa substanţei cenuşii profund
de cmiex, în interiorul centrilor semiovali.
Imagistică I Diagnostic di.fe:renţiml:
- deoarece există confuzii între heterotopia în bandă şi
heterotopia subcorticală, următoarele detalii imagistice sunt
utile în orientarea diagnosticului:
- heterotopia în bandă: fină lamă de substanţă cenuşie
subc01iicală , situată profund de cortex, de care este separată
prin substanţă albă
- heterotopia subcorticalii: regiuni discontinue de
substanţă cenuşie (de obicei cu aspect nodular) situate sub-
cortical, continue cu cortexul
Bibliografie ·
1. Gaillard F - Laminar heterotopia - Radioapaedia 2014, http://
radiopaedia.org/articles/laminar-heterotopia
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
lli.sencefalie - pahigfrie.
§li între două
'
tipuri lisenrefalie
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Morfopatologie:
- spectrul lisencefalie-pahigirie este util în descrierea
spectrului bolilor care determină „ştergerea" relativă a
suprafeţei creierului; include agiria (absenţa girilor), pahi-
giria (giri întinşi, laţi) şi lisenccfalia (,,ştergerea" suprafeţei
creierului); este un termen ce reuneşte numeroase malformaţii
corticale caracterizate prin giraţie absentă/minimă.
- lisencefalia-pahigiria poate fi divizată în: tipul I (clasic)
şi tipul 1l (complexul „pietrelor de pavaj" - ,,cobblestone
complex"), acestea fiind diferite din punct de vedere clinic,
a substratului genetic anormal, microscopic şi macroscopic
(inclusiv imagistic).
Simptome I semne:
- tipul I (clasic) de lisencefalie se prezintă tipic cu hipo-
tonie marcată, mişcări insuficiente şi dificultăţi în alimentare;
adesea aceşti copii prezintă o circumferinţă craniană cu limite
nonnale la naştere, creşterea craniului este însă lentă astfel că
majoritatea au microcefalie la un an; atacul de apoplexie este
un alt semn important, devenind aparent la 90% dintre copii
după vârsta de 6 luni, iniţial sub fonna unui spasm infantil (sin-
drom West), apoi progresând într-un sindrom Lennox-Gastaut.
- tipul II de lisencefalie este asociat cu sindroame cu
distrofie musculară (incluzând sindromul Walker-Warburg,
sindromul Fukuyama şi boala muşchi-ochi-creier MEB)
Imagistică - metode - deşi poate fi identificată prin toate
modalităţile secţionale ( ecografie ante şi neonatală, CT,
IRM), IRM este modalitatea de elecţie pentru caracterizarea
completă a anomaliilor.
IRM: cele două tipuri de lisencefalie prezintă un aspect
imagistic vag similar (de unde termenul comun de lisencefa-
lie ), dar sunt vizibile diferenţele macroscopice şi imagistice
- în tipul I (clasic) de lisencefalie, encefalul poate să
aibă fonnă de „clepsidră" sau „cifră 8" sau poate să prezinte
câţiva giri (pahigirie) cu contur neted; cortexul este gros,
măsurând 12-20 mm (nonnal 3-4 mm); este de obicei asociată
cu heterotopia în bandă; semne adiţionale prezente frecvent:
ventriculi lărgiţi (în special posterior), corp calos hipoplazie
anterior, cavum septum pellucidum I vergae;
- tipul II de lisencefalie: prezintă o suprafaţă microlo-
bulată (complexul pietrelor de pavaj); nu există heterotopie
în bandă, iar cortexul este mai subţire comparativ cu tipul I;
semnele adiţionale includ: hipomielinizarea substanţei albe,
11{)
hidrocefalie, cefalocele posterioare, lrunchi cerebral anormal
(coliculi fuzionaţi, punte mică, mezencefal clismorfic, cerebel
anormal - hipogenezie vermiană, hipoplazie cerebeloasă, poli-
microgirie cerebeloasă), globi oculari anormali (microftalmie
uni/bilaterală, clisplazie retiniană)
Diagnostic diferenţial
- între cele două tipuri ele lisencefalie
-- polimicrogiria ( asociere frecventă cu schizencefalia)
1. Di Munzio B, Gui/lard F - Lissencephaly - pachygyria spectrum
- Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/ articles/lissencephaly-
pachigyri a-spectrum-1
2. Di IV!unzio B, Gaillard F - Lissencephaly type 1 - subcortical
bund heterotopia spectrum - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.
orgia /'Ii ci esl! issenceph aly-type-i-s ubcort ical-band-h eterotopi a-
spectru m-1
3. Jones.!, Gailfard F - Liss(_'/1cephaly type 11 - Radiopaedia 2014,
http.//radiopaedia.org/articles/lissencephaly-tvpc-ii
4. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich A.J - Diagnostic Imaging,
Brctin, 2nd Ed, Amirsvs, Salt Lalce City, 2009
49.I.6. Hemimegalencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epxdemiologie: 0.1-0.3% clin copii cu epilepsie; 3% clin
displaziile corticale diagnosticate imagistic; vârsta: ele obicei
diagnosticate în primul an ele viaţă
Morfopatologie: emisfer voluminos, şanţuri puţin adânci,
giri fuzionaţi şi dezorganizaţi + anomalii ele dezvoltare cor-
ticală cu arii ele lisencefalie, agirie, pahigirie, polimicrogirie
(în proporţii variabile, cu alte arii apărând normale)
- clasificare:
- izolată
- sinclromic: asociind o varietate ele sinclroame, in-
cluzând tipic hipetrofia hemicorpului ipsilateral:
sindromul nevilor pigmentari, sindromul Klippel-
Trenaunay, sindromul McCune-Albright, sindromul
Proteus, NFl, ST (rar)
- hemimegalencefalie totală: hemihipertrofia intere-
sează şi trunchiul cerebral şi cerebelul
- localizare: frecvent occipital (clar orice lob poate să fie
interesat).
Simptome I semne:
- spasme infantile focale şi generalizate (90%); dezvoltă
tardiv hemipareză, iar hemianopsia e ele asemenea evidentă
- macrocefalia poate să fie pronunţată(=> naşterea pe cale
IIICrf il'll/(1
naturală poate fi imposibilă); în ciuda marcatei lărgiri a capu-
lui, nu există
simptome ele creştere a presiunii intracraniene
imagistică - metode: ecografie, CT, IRM, medicină nucle-
ară. Deşi toate modalităţile imagistice ( ecografie, CT, IRM)
sunt capabile mai mult sau mai puţin să identifice semnele
caracteristice, lRM oferă imaginile cele mai bune.
IRM:
- semne caracteristice ale emisferului interesat:
- creşterea dimensiunilor ventriculului lateral; uneon
poate să fie mic;
- şanţuri puţin adânci, giri largi;
- calvaria lărgită/ îngroşată;
- deplasarea controlaterală a falx cerebri în porţiunea sa
posterioară;
- calcificări ale substanţei albe;
- asocierea anomaliilor ele dezvoltare venoasă.
Cortexul emisferului interesat poate fi normal, clar adesea
prezintă: polimicrogirie/ lisencefalie/ agirie/ pahigirie; hete-
rotopia substanţei cenuşii
Medicină nucleară
- SPECT, PET: hipometabolism în emisferul interesat.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- emisfer lărgit: gliomatosis cerebri
- diverse patologii care fac ca un emisfer mic să pară
voluminos: encefalita Rasmunsen, sindromul Dylce-Davidoff
Masson, sindromul Sturge-Weber
- alte anomalii ele migrare neuronală fără supracreştere:
polimicrogiria I lisencefalia I agiria I pahigiria
Lista de verHicare:
- sindromul ele hemi-supracreştere: atenţie la potenţiala
compromitere a căilor respiratorii, ele riscul sedării
- emisferul interesat poate să fie atrofie ( efect al crizelor
cronice).
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Hemimega!encephaly-Radiopaedia 2014,
http ://raciiopaedia. orglartic les/h emimega lencephaly
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
49 .1. 7. Microlisencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Morfopatologie: microlisencefalia (microbiană sau
lisencefalia tip IV) apare în fonnele severe ele hipoplazie ce-

rebeloasă şi cerebrală; microcefalia este severă; se datorează
unei proliferări anormale neuronale şi gliale; a fost sugerată
şi o transmitere ereditară autozomal recesivă;
- aspect: microcefalie marcată şi giraţie anormală (sim-
plificarea pattern-ului cortical girai =:::> suprafaţă cerebrală
netedă)
- clasificare microlisencefalie I microcefalie: microli-
sencefa/ie (formă severă) şi microcefalie cu pattern girai
simplificat (formă uşoară)
- asocieri: frecvent întâlnită ca o componentă a altor
malformaţii severe; pot asocia: dismorfism cranio-facial,
anomalii genitale
Simptome I semne: pacienţii de obicei mor în timpul
perioadei neonatale .
Imagistică: lRM
- microlisencefalia: suprafaţa cerebrală netedă cu un
cortex gros (>3 mm);(+) alte anomalii congenitale asociate
(ex. agenezia corpului calos, disgenezie cerebeloasă)
- microcefalia cu pattern girai simplificat: câteva şanţuri
şi o grosime corticală normală; este de obicei o anomalie
izolată
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: sindroamele care asociază mi-
crocefalie.
Bibliografie
1. Martin RJ, FaranoffAA, Walsh MC - Fanarofl and Martin's
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and lnfant,
9th Ed, Mosby, Elsevie1; St. Louis, 2012
2. Abdel Razele AAK, Kandell AY, Elsorogy LG, Elmongy A, Basett
AA -Disorders o/Cortical Formation. MR lmaging Features -Amer
J Neuroradiol, 2009, 30; 4-11
49.I.8. Schizencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: incidenţa: ~ 1.5: 100.000 naşteri; este
aproape mereu sporadică ( deşi au fost raportate câteva
cazuri familiale); nu este cunoscută o predilecţie pentru
un anumit sex.
Morfopatologie: fisuri (,,cleft") totale unilaterale/ bilate-
rale ale stratului cortical; girii şi şanţurile radiază spre o fisură;
- schizencefalia poate să fie uneori bilaterală şi este
divizată în două tipuri morfologice:
- cu margini deschise (,,open-lip"): pereţii fisurii sunt
separaţi (defectul este mare, fiind plin cu LCR); cel
mai frecvent în schizencefalia bilaterală;
111
- cu fnchise pereţii fisurii sunt
în apoziţie (defectul este mic); cel mai frecvent în
schizencefalia unilaterală.
- localizare: cel mai adesea aceste fisuri interesează
porţiunile posterioare ale lobilor frontali şi parietali (70%),
şi deşi fisurile largi se pot extinde interesând lobii occipitali
şi temporali, interesarea lor izolată este neobişnuită;
- asocieri: este frecvent asociată (50-90%) cu alte ano-
malii cerebrale: displazia septo-optică, heterotopia substanţei
cenuşii, absenţa septului pellucid
Simptome I semne:
- unilateral: atacuri de apoplexie sau deficite motorii,
hemipareză congenitală;
- bilateral: herni/tetrapareză, microcefalie sau hidrocefa-
lie, spasticitate, întârziere severă în dezvoltare, retard mental,
± atacuri de apoplexie
Imagistică:metode: ecografie, CT, IRM
Ecografia (ante/postnatal):
- tipul închis de schizencefalie este dificil de vizualizat,
în timp ce forma deschisă, dacă este largă, poate fi uşor
identificată
CT:
- substanţa cenuşie relativ densă tapetând buzele fisurii;
vene primitive, embrionare, proeminând lângă fisură .
IRM:
- tipul 1: defectul este vizibil ca o pungă mamelonată la
suprafaţa ependimului;
- tipul II: substanţa cenuşie heterotopică (extinzându-se
de la ventriculi spre suprafaţa cortexului) tapetează buzele
fisurii.
- identificarea anomaliilor asociate: displazia septo-opti-
că, heterotopia substanţei cenuşii, absenţa septului pellucid
- IRM funcţional: a fost raportată o reorganizare funcţio-
nală a emisferului neafectat
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- displazia corticală focală
- heterotopia substanţei cenuşii
- porencefalia
Lista de verificare: imagistica trebuie să confinne etio-
logia „hemiparezei congenitale": accident vascular perinatal
versus schizencefalie unilaterală
Bibliografie
1. Niknejad MT, Gaillard F - Schizencephaly - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/schizencephaly
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 calos
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
IEpirlemioiogie: 4°/c, din malformaţiile SNC; poate fi
izolată, sau asociată cu alte malformaţii ale SNC; M:F~2: l;
factor de risc: consumul de alcool în timpul sarcinii
Morfopatologie: agenezia corpului calos (cc) este rezul-
tatul unei insulte apărute aproximativ în săptămânile 8-12 de
gestaţie=> lipsa formării cc;
- tracturile substanţei albe,în loc să traverseze linia
mediană, sunt orientate vertical, separând la distanţă ven-
triculii laterali , creând astfel o configuraţie de „maşină de
curse"(,,racing car sign"); aceste legături de substanţă albă
sunt cunoscute ca fascicule Prob st (Prob st bundles );
- comisura anterioară este de obicei prezentă şi adesea
mărită; hipocampul este hipoplazie (=> dilatarea coamelor
temporale ale ventriculilor laterali); disgenezia ( completă/
parţială) este rezultatul encefalomalaciei secundare unor
evenimente toxice, ischemice sau traumatice; disgenezia
poate fi împărţită în: agenezie primară - cc nu se formează;
disgenezia secundară - cc se formează normal, dar este
ulterior distrus.
- asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non-aneu-
ploidice; alte anomalii ale SNC (adesea prezente mai multe):
Chiari II, spectrul Dandy-Walker, heterotopia substanţei
cenuşii, holoprozencefalie, hidrocefalie (trigoanele şi coar-
nele posterioare ale ventriculilor laterali = colpocefalie) ,
lipom intracranian, polimicrogirie, porencefalie; erori ale
metabolismului fetal: boli ale metabolismului piruvat, acidoză
lactică congenitală, mucopolizaharidoze, mucolipidoze.
Simptome I semne:
- disgenezia parţială izolată este adesea asimptomatică;
în alte cazuri, tabloul clinic este dictat de anomaliile asociate
(frecvent întâlnite, in special în cazul ageneziei); copiii cu
agenezie au un facies dismorfic, cel mai frecvent manifestând
hipertelorism
Kmagistiică: US, CT, IRM
Ecogrnfi.a antemdală: ventricul III: dilatat; ascensionat
sau deplasat posterior; poate comunica cu cisterna interemi-
sferică; se poate proiecta superior ca şi chist dorsal; plexul co-
roid poate fi vizibil ca o strnctură ecogenă în tavanul chistului;
ventriculii laterali: corpurile sunt situate paralel, la distanţă
(semnul maşinii de curse - racing car sign); coame frontale
mici; colpocefalie; absenţa septului pellucid;fisura interemi-
sferică lărgită; girii: în plan sagital pot să aibă aspect de „raze
de soare"; Doppler: traiect aberant al arterelor pericalosale.
CT: ventriculii laterali paraleli, separaţi la distanţă;
persistenţa formei fetale: dilatarea coarnelor occipitale,
coarne frontale mici; semne variabile: chist pc linia mediană,
lipom calcificat, ventricul III sus situat; angioCT: artere ce-
rebrale anterioare (ACA) cu traiect direct ascendent în fisura
interemisferică ( absenţa rostrum-ului)
IRM:
-- Tl: sagital: giri cu un traiect radiar pornind de la nivelul
ventriculului III (secundar absenţei girului cingular); demon-
strarea excelentă a lipomului ( dacă este prezent); coronal:
formă de trident a coamelor frontale; aspect de „gaura cheii" a
coamelor temporale+ hipocampi verticali; fasciculele Probst:
tracturi compacte de s.a. orientate longitudinal, mai intense
decât alte structuri mielinizate;
- T2:fasciculele Probst = fibre comisurale dispuse din-
spre anterior spre posterior (nu traversează linia mediană), cu
semnal mai mic decât alte structuri rnielinizate, crează contur
zimţat al pereţilor mediali ai ventriculilor laterali; heterotopii,
displazii corticale;
- 72·1<GRE: inelul calcificat al lipomului; DWI: DTI:
fibrele tracturilor converg spre c.c. restant; MRA: ACA cu
un traiect direct ascendent în fisura interemisferică; MRV:
ocazional anomalii venoase mediane
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- distrugerea cc (ischemic, metabolic); cc subţire (ex.
hidrocefalie), cc imatur (se caută girul cingular); în cazul în
care ecografia antenatală evidenţiază un chist interemisferic
=> diagnostic diferenţial cu: cavum septum pellucidum, cavum
vergae, cavum velum interpositum, chist arahnoidian intere-
misferic (identificarea plexurilor coroidiene, ce demarchează
tavanul ventriculului lll, orientează diagnosticul)
Lista de veirifica:re: se caută leziunile adiţionale ( care
sunt frecvent asociate)
Bibliografie
1. Di Munzio B, Gaillard F - Dysgenesis of the corpus callosum
- Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articlesl dysgenesis-
ofthe-corpus-callosum
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt laice City, 2009
 o HoloprozencefaHa
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 1 per 10.000-16.000 naşteri viabile;
vârsta: nou născuţi (poate fi diagnosticată antenatal ecografic
şi IRM); sex: M:F=l.4: 1
Morfopatologie: este o malformaţie cerebrală rară carac-
terizată prin separarea incompletă a celor două emisfere;
- sunt recunoscute 3 tipuri clasice (holoprozencefalie
alobară, semilobară, lobară); totuşi, entităţi adiţionale au
fost incluse în spectrul bolii ( ex. sintelencefalia, displazia
septo-optică, displazia fronto-nazală)
- asocieri: sindroame aneuploidice, sindroarne non-
aneuploidice (anomalii renale congenitale, anomalii cardiace
congenitale, embriopatie diabetică, anomalii faciale, sindro-
mul Shprintzen);
- localizare: sunt interesate predominant structurile ce-
rebrale anterioare
Simptome I semne: este de obicei evidentă la naştere
datorită prezenţei anomaliilor faciale de linie mediană (pro-
boscis, ciclopie, hipotelorism ocular, fisuri palatine/ labială
etc.); adiţional, aceşti copii au probleme sistemice: disfuncţii
hipotalamice/ pituitare şi întârziere în dezvoltare
ImagfatRcă: este vizibilă pe toate modalităţile imagistice,
dar este în general identificată pe ecografia antenatală (dacă
este efectuată), iar cel mai bine este caracterizată IRM
Holoprozencefalia alobară
- structura de bază a emisferelor cerebrale este pierdută,
cu prezenţa unei cantităţi variabile de cortex rezidual;
- semnele includ: talamus unic fuzionat pe linia mediană
şi există un singur ventricul larg localizat posterior; absenţa
structurilor liniei mediane: septul pellucid, agenezia/ hipo-
plazia cc, fisura interemisferică şi falx cerebri;
- anomalii faciale asociate: ciclopia, etmocefalia, cebo-
cefalia şi fisura labială mediană
Holoprozencefalia semi-lobarii.
- strncturile de bază ale lobilor cerebrali sunt prezente,
dar sunt fuzionate cel mai frecvent anterior şi la nivel talamic;
chist dorsal;
- semnele includ: absenţa septului pellucid; ventricul unic
cu dezvoltarea parţială a coarnelor occipitale şi temporale;
falx cerebri rudimentar; fisura interemisferică anterioară
incompletă; talamus drept parţial I complet fuzionat cu cel
stâng; absenţa bulbilor şi a tracturilor olfactive; agenezia/
hipoplazia cc; formarea incompletă a hipocampului;
- anomalii faciale asociate: hipotelorism; fisură labială
Holoprozencefalia lobară
- emisferele cerebrale sunt prezente
semnele includ: fuzionarea coarnelor frontale ale
ventriculilor laterali; comunicare largă a acestui segment
fuzionat cu ventriculul !li; fornix-uri fuzionate; absenţa
septului pcllucid: agenezia/ hipoplazia cc; falx cerebri este
prezent, fisura interemisferică este complet formată; absenţa
fuziunii talamice
Recomandări de examinare: IRM
Diag1rwstic diferenţial: funcţie de tipul holoprozcnce-
faliei:
- alobară: holoprozencefâ!iu semiloharâ (septarc pai1ială
între emisfere, coarne occipitale şi temporale rudimentare);
hidrancefâlia (absenţa fuziunii talamice, a anomaliilor medi-
ane faciale, a cortexului I bandă izolată de ţesut); hidrocef'a/ia
severâ ( falx de obicei prezent, dar poate să fie absent în caz
de hidrocefalie severă de lungă durată, plexuri coroidiene
prezente bilateral, absenţa fuziunii talamice, a anomaliilor
mediane faciale)
- semi-fol:rnră: ho/oprozencefalia lobarâ, a/obarâ, chist
porencefalic, chist arahnoidian, colpocef'a/ie;
- lobară: ho/oprozencefalia semi lobară (f-liziunea anteri-
oară a emisferelor, falx cerebri şi fisura interemisferică sunt
incomplete, talamus fuzionat pa11ial); disp/azia septo-opticâ
(poate apărea similar; fuziunea lobilor frontali şi a fornix-
urilor nu este caracteristică)
Usta de verificare: variante de holoprozencefalie.
Bibliografie
!. Weernkkodv Y, Agrawal R - Holoprosencephaly - Radiopaedia
2014. http://radiopaedia.org/articfes/ holoprosencephalv:
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed. Amirsys. Salt Lake City, 2009
3. Di Munzio B, Gaillard F - Lobar holoprosencephaly- Radiopaedia
2014, http://radiopaedia. orgia rticlesllobar-holoprosencephaly
4. Di Munzio B, Dhamija E - Semi-lobar holoprosencephaly - Ra-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ semi/obar-holo-
prosencephaly-2
5. Di Munzio B, Gaiflard F - Alobar holoproscncephaly -Radio-
paedia 2014, http://radiopaedia.org/articles!alobar-holoprosen-
cephaly

49olVo Malformatiile Chiari
,
49JV.1. Clasificarea malformaţiilor Chiari
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Reprezintă un grup de defecte asociate cu „deplasarea"
congenitală cranială a cerebelului şi a trunchiului cerebral.
Clasificare:
- Chiari 1: cea mai frecventă; tonsile cerebeloase deplasa-
te prin foramen magnum în porţiunea superioară a canalului
cervical;
- Chiari 1.5: este considerată o progresie a malformaţiei
Chiari l;
- Chiari li: deplasarea ventriculului IV şi a cerebelului
prin gaura occipitală mare; de obicei în asociere cu rnielo-
rneningocele lombo-sacrate;
- Chiari III: trăsături similare cu Chiari II + encefalocele
occipitale şi/sau cervicale înalte;
- Chiari IV: hipoplazie cerebeloasă severă, fără deplasa-
rea cerebelului prin foramen rnagnurn; probabil este o variantă
de hipoplazie cerebeloasă.
Bibliografie
1. Jha P, Jones J- Chiari ma!formations -Radiopaedia 2014, http://
radiopa edia. orgia rtic Ies/c h ia ri-ma!formations
49.IV.2. Malformatia Chiari I
,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: O.Ol% din populaţie; vârsta: copii mici
(medie de 3.3 ani); sex: M:F = I: 1.3
Morfopatologie: este caracterizată prin hemierea infe-
rioară a tonsilelor cerebeloase prin gaura occipitală mare
(GOM), lucru datorat în principal unei nepotriviri între di-
mensiunea şi conţinutul fosei cerebrale posterioare;
- poziţia normală a tonsilelor cerebeloase variază cu vâr-
sta; distanţa se măsoară în funcţie de linia ophisthion-bazion:
prima decadă - 6 mm (cel mai pronunţată la~ 4 ani), decadă a
2-a/ a 3-a - 5 111111, decadele a 4-a până la 8-a - 4 111111, decadă
a 9-a - 3111111; astfel, tonsilele pot să fie normal localizate sub
GOM (:<; 5 111111 la adult şi uşor mai mult la copii< 4 ani); în
aceste condiţii, unii autori invocă o regulă simplă: deasupra
GOM: nom1al; < 5 111111: de asemenea nonnal, dar poate fi uti-
lizat tennenul de ectopie tonsilară benignă;> 5 mm: Chiari I.
inu!gi. .;ticC! ;ncdicu/â
asocieri: siringomielic cervicală (~35%); hidrocefalie
(până la 30%); anomalii scheletak (~35%): platibazie I
invaginaţie bazilară, asimilare atlanto-occipitală, sindroarne
asociate (sindromul Crouzon, sindromul Hajdu-Cheney,
sindromul Klippel-feil)
Simptome I semne:
- spre deosebire de malformaţiile Chiari 11, lll şi lV,
Chiari I rămâne adesea asimptomatică până la maturitate;
probabilitatea de a deveni simptomatică este proporţională
cu gradul deplasării descendente a tonsilclor; toţi pacienţii
care prezentau o deplasare > 12 mm erau simptomatici, în
timp ce ~30% din cei care aveau o deplasare de 5-10 mm erau
asimptomatici; compresia trunchiului cerebral (măduvei) şi
siringomielia cu simptomele şi semnele asociate completează
tabloul la prezentare
]magistică - metode - CT, IRM
CT: Diagnosticul este suspectat pe secţiunile axiale:
- măduva este „îmbrăţişată" de tonsilele cerebeloase
:::::> tennenul de „foramen rnagnum aglomerat" (,,crowded
foramen magnum");
- fosa posterioară mică:::::> torcular jos situat, ,,ştergerea"
cisternelor fosei posterioare;
- ventriculii laterali I ventriculul III - de obicei normali
(89%)
IRM:
- T1: sagital - tonsile ascuţite, cu o fonnă triunghiulară
(:::::> au aspect de „cui" - ,,peg-like"), ::: 5 mm sub GOM;
şanţurile sunt orientate vertical (,,tresele plutonierului" - ,,ser-
geant stripes"); ,,ştergerea" LCR-ului înconjurător din GOM;
clivus scurt:::::> ventricul IV aparent descendent;
- T2: se caută edemul cervical superior, siringomielia;
- Phase-contrast cine RM: tonsile descendente pulsatile
sistolic, obstruând fluxul LCR prin GOM
Recomandări de examinare: IRM ( cerebral, vertebral)
Diagnostic diferenţial: ectopia tonsilară incidentală (< 5
mm), Chiari I .5 ( uneori considerată variantă a malformaţiei
Chiari I), Chiari Il ectopia tonsilară acută (puncţie lombară,
sunt lombo-peritoneal, invaginaţie bazilară, împinse dinspre
superior: herniere tonsilară).
Lista de verificare: tonsilele jos situate, cu fonnă rotunjită­
sunt de obicei asimptomatice; tonsilele cu formă ascuţită I triun-
ghiulară, sunt ano1111ale la orice nivel sub linia opisthion-basion.
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Chiari I malformation - Radiopaedia 2014,
http: I/radiopa edia. orgiartic le sic h iari-i-ma !forma tion
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

1 cu trnnch; ccrcbrnl
Gheorghe
Epidemiologie: desi se crede că are o incidentă mai
mică decât Chiari I, in~crvalul exact al incidenţei s'ale nu
este cunoscut
IVio,fopatl()logie: malformaţia Chiari I, sau varianta
bulbară a malformaţiei Chiari I, este un termen utilizat în li-
teratură de specialitate pentru a descrie o combinaţie între her-
nicrea prin GOM a tonsilelor cerebeloase (vizibilă în Chiari
l) + hernierea caudală a unei porţiuni din trunchiul cerebral
(adesea obex-ul medular); etiologie: congenitală (progresia
malfonnaţiei Chiari I); dobândită, acută (formaţiuni expan-
sive intracraniene, puncţie lombară)
Simptl()me I semne:
- adesea asimptomatic; semnele clinice, dacă sunt pre-
zente, pot include dureri intermitente de gât, datorate mai
mult extensiei cervicale
lmagi5tică: CT I IlRM
CT /IRM:
- tonsile cerebeloase descendente> 6 mm sunt în favoa-
rea rnalfonnaţiei Chiari I,> 12 mm sugerând Chiari 1.5;
- semne asociate: angularea posterioară a procesului
odontoid; hidrocefalie; fosa posterioară mică, înghesuită;
siringohidromielie (IRM); scolioză
Recomandărri de examinarre: IRM (cerebral, vertebral)
!Diagllllostk dnfemrnţfal:
- malformaţia Chiari l, ectopia tonsilară acută
Lista de verificare: tonsile cerebeloase descendente> 6
mm + semne asociate
Bibliografie
l. Goe! A, Regmi S - Chiari 1.5 malformation - Radiopaedia 2014,
hllp:l/radiopaedia.org/articleslchiari-l 5-malformation
n alungiţi şi orientaţi spre posterior ::::;, angularea apeductului
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe
Epi.diemfofogi.e: incidenţa de -1: 1OOO de naşteri; dintre
copiii care prezintă la naştere mielomeningocele, -95%
asociază malformaţia Chiari 11
Morfopatofogie: este o malfonnaţie congenitală a co-
loanei şi fosei cerebrale posterioare (FCP), caracterizată
prin spina bifidă aperta I mielomeningocele şi o FCP mică
11.i
inferior; frecvent sunt asociate
nurnernaso anomalii; malformaţia este caracterizată prin:
FCP mică _;.. inferioară prin GOIVl a măduvei,
ventriculului !V ~ia cerebelului.
- asocieri: vertehro-mec/u!ure: siringohiclromielie; sco-
lio:â't; anormală: sindrom Kippel-Foil, asimilare
atlanto-axială; diasternatomielie; cerebrale: disgenezia corpu-
lui absenţa septului pellucid; hidrocefalie obstructivă;
fenestrarea falx cerebri; polimicrogirie (probabil nu aceeaşi
polimicrngil'ie întâlnită în schi:t:encefalie); craniene: atrofia
prin compresiune a stâncii temporale; lărgirea GOM; FCP
mică; schelc1olc: picior diform.
,, ..,,11,•ull""- I §emne: semnele/simptomele la prezentare
în funcţie de vârstă
- neonata/: mielomeningocele; disfuncţii ale trunchiu-
lui cerebral paralizia nervilor cranieni); vezică
neuro genă
- copii: musculoscheletal; hidrocefalie
- adu/fi tineri: siringomielie şi scolioză
US, CT, lRM
Ecl()grnlfia anl1:ell1latahă:
- semne clasice: semnul ,,lămâii" (lemon sign), semnul
cerebelului „în formă de banană" (banana cerebellum sign)
- ventriculomegalie ( datorită efectului obstructiv rezultat
prin hernierea inferioară a cerebelului)
- anomalii asociate disgenezia corpului calos)
CT:
- FCP mică: tentoriu cu inserţie joasă/ torcular-ul se inse-
ră lângă foramen magnum; GOM largă, cu formă de „pâlnie";
atrofia prin compresiune a stâncii temporale ("scalloped"
petrous pyramid), clivus „cioplit" (,,notched" clivus)
- anomalii durale: falx fenestrat/ hipoplazie ::::;, giri
interdigitaţi; falx absent.
iRM:
- FCP: FCP mică, cu tentoriu ataşat inferior şi torcular
situat jos;
- trunchiul cerebral apare „tras" în jos, cu un ventricul
IV alungit inferior;
- placa tectală apare ca o „cupă": coliculii inferiori sunt
::::;, stenoză apeductală secundară şi hidrocefalie;
- deplasarea inferioară prin GOM a tonsilelor cerebeloase
şi a vem1is-ul ::::;, GOM apare „aglomerată"
- spinal: spina bifidă aperta/ mielomeningocel ± hiclrosirin-
gomielie, anomalii ale arcului posterior C 1, cliastematomielie
Recmmmulifri de e:a.iiminare: IR.IVI (cerebral, spinal)
JD)fagruo§tic
- maiformaţia Chiari I (fără mielomeningocel, poate avea
ocazional trunchi cerebral descendent);
I!:,
- miclo111eningocclc izolate, fără anomalii ale FCP
Usta de verificare: miclorncningoccl; FCP mică; ventri-
cul IV alungit (formă de „pai").
Bibliografie
!. Gor.'! A. Jones.! - Chiori li mct!/im11atio11 - Racliopaeclia 20/4,
http .lira ci iopct cdia. o 1g/a rt ic Ies/ch ia ri-i i-m CI //iJ rm a ti 011
2. Oshom AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Aminys, Salt Laice Citv, 2009
49.IV.5. Malformatia Chiari III si IV
' '
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: este o malformaţie extrem de rară; vârsta:
nou născuţi; sex: F>M
Morfopatologie:
- Chiari IU: caracterizată prin encefalocele occipitale
joase şi cervicale superioare, cu hemierea conţinutului FCP
( cerebel şi/sau trunchi cerebral, lobi occipitali, ventricul
IV); asocieri: agenezia corpului calos; siringohidromielia
măduvei cervicale
- Chiari IV: - este un termen utilizat de unii autori pentru
a descrie o formă extremă de hipoplazie cerebeloasă; poate
fi asociată cu hipoplazia punţii, precum şi cu o FCP mică,
sub fonnă de „pâlnie"; astăzi termenul este considerat im-
propriu, depăşit.
Simptome I semne:
- cel mai frecvent: encefalocele occipitale, microcefalie;
întârziere în dezvoltare, spasticitate, hipotonie, atacuri de
apoplexie; tracţionarea mecanică a trunchiului cerebral=? de-
teriorare respiratorie, disfuncţii ale nervilor cranieni inferiori
Imagistică: CT, IRM
CT: defect al scuamei occipitale (poate interesa şi primele
vertebre cervicale); FCP mică; atrofia prin compresiune a
clivus-ului
IRM: Tl: conţinutul sacului - meninge, cerebel,± trunchi
cerebral; cisterne, ventricul IV, sinusuri durale; hidrocefalie;
ocazional absenţa ventriculilor; semne de Chiari II; T2: ţesutul
din sac poate să fie în hipersemnal (glioză).
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, spinal)
Diagnostic diferenţi.al:
- encefalocel occipital izolat (absenţa semnelor intracra-
niene de Chiari II)
- alte encefalocele occipitale: sindromice (ex. malfonnaţia
Dandy-Walker, sindromul Walker-Warburg etc.)
Lh,ta de verificare: conţinutul sacului.
l. Goe/A, Racls11·iki- Clziari III nwl/im11utio11- Racliopaeclia 2014,
h ttp://rncl iopacclia. orgia rl icie.1/clz ia ri-i ii-11w l/or111u I ion
2. Os/)()rn A G, Sal::man KL, Barkm'ich A.J - Diagnostic Imaging,
Brnin, 2nd Ecl, Amirsvs, Suit Lakc Citv, 2009
3. !. Goe! A, Rudrn•iki - Chiari I V 111al/omwtio11 - Racliopar.'clia 2014,
http:l/racliopaedia.01g!articles/chiari-iv-n1al/ormatio11
49,V, IVlalformaţia Dandy VValker
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: I :25.000-100.000 de naştcn; 1-4% din
toate cazurile de hidrocefalie; vârsta: 80(% diagnosticate în
primul an de viaţă; sex: M :S F
Morfopatologie: spectrul Dmuly-Wafker (DW) include
localizare în fosa posterioară şi:
- malformaţia DW clasicâ: vermis mic, hipoplazie şi
rotarea cranială a vermisului restant; dilataţia chistică aven-
triculului IV, extinzându-se posterior; lărgirea FCP cu inversie
torcular-lambdoidă (torcularul este situat anterior de fisură
lambdoidă deoarece tentoriul se inseră anormal, superior)
-- malformafia DW varianta: de obicei hipoplazie ver-
miană parţială, cu obstrucţie parţială de ventricul IV; chist
absent sau mic; FCP cu dimensiuni normale;
- alte condiţii uneori incluse: ventriculocele în ventriculul
IV; pungă chistică Blake (Ela/ce pouch cyst = BPC: compre-
sia I obliterarea cisternelor bazale poate explica aspectul de
„ventricul IV deschis"; acesta comunică cu chistul); mega
cisterna magna = .MClvf (FCP largă; cisterna magna lărgită
comunică cu ventriculul IV şi cu spaţiile subarahnoidiene
bazale; vermis normal).
- asocieri: în 2/3 din cazuri există asocieri cu: anomalii ale
SNC- displazii corticale, polimicrogirie, heterotopie subepen-
dimală, disgenezia cc, lipom de cc, holoprozencefalie, schi-
zencefalie, encefalocele occipitale, meningocele lombosacra-
te, siringomielie; anomalii extracraniene: cranio-faciale, car-
diace, ale tractului urinar, probleme ortopedice şi respiratorii;
Simptome I 5emne: depind de severitatea anomaliilor;
în forma clasică - simptome de hidrocefalie şi simptome
neurologice asociate
Imagistică: US, CT, RM
Ecografie alllltellllatală: ecografia trebuie efectuată la
> 18 săptămâni de gestaţie, deoarece vermisul inferior nu se
formează înainte de această dată;
- D W clasic: combinaţie între: marcata lărgire a cisternei
magna (2: l 0111111); aplazie vermiană completă; spaţiul dintre
 11 I

emisferele cerebeloase arc formă trapezoidală; (hipoplazia

~- DW varianta: poate evidenţia existenţa unei conexiuni
între cisterna magna ~i ventriculul I V; ventriculul JV este larg,
clar apare mai puţin dilatat dccftt în malformaţia DW clasică; Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe fana
emisferele cerebeloase sunt hipoplazice, clar hipoplazia ver-
misului inferior este mai puţin severă
Epidemiologie: prevalenţă: 1 la 30.000-100.000; M:F=2: 1
CT:
MorfoJPla1l:ofogie: hipoplazia sau aplazia vermis-ului;
- în DW clasic: FCP largă; chist cu dimensiuni variabile
mal formaţia complexă a trunchiului cerebral => aspect de
comunicând cu ventriculul IV; inversie torcular-lambcloiclă;
,,molar" al trunchiului cerebral; localizare: vermis;
- în toate formele ele DW scuama occipitală poate pre-
- asocieri: anomalii oculare (coloborna, displazie re-
zenta atrofie prin compresiune I remodelare
tiniană); displazie renală multichistică; fibroză hepatică;
llRM:
polidactilie.
- Tl, DW clasic: podeaua ventriculului IV este
Simptome I semne:
prezentă; ventriculul IV este deschis posterior într-un chist
- clasic: hiperpnee episodică+ mişcarea anormală a ochi-
LCR cu dimensiuni variabile; este dificil ele evidenţiat perete-
lor; protruzia ritmici'. a limbii; ,,vorbire cerebeloasă" (voce
le chistului; vermisul restant este rotat superior, peste chist;±
răguşitti I dizartrie ); hipotonie precoce, ataxie; retard mental.
tentoriu restant fuzionat; torcular ascensionat; D W varianta:
Kmagistică: CT, IRM
FCP mică± chist; ventricul lV „deschis", cu rotaţie vermiană
CT:
pm1ială; BPC: vermis rotat dar cu aspect normal; ventricul
- vermis mic, hipoplazie I aplazic; ventricul IV larg,
IV „deschis": comunicare liberă a ventriculului IV cu spaţiu
cu aspect ele „aripi ele liliac"' (,,bat wing") sau ele „umbrelă
LCR inferior proeminent; amprentarea cisternelor bazale;
deschisă" (,,operi umbrella"); semnul molarului (vem1is in-
MCM: vermis normal (nu rotat, nu hipoplazie); ventriculul
complet anterior + pedunculi cerebeloşi superiori alungiţi);
IV este „închis"
semnul „şezutului" (,,buttocks" sign): doar o fisură îngustă
- T2: anomalii asociate: clisplazii corticale, heterotopii,
separă pedunculii cerebeloşi superiori.
'intârzierea mielinizării;
lRM:
- FLAIR: poate fi prezentă o foarte discretă diferenţă ele
- TJ: semnele vizibile CT plus: ± vermis restant mic
semnal între chist şi cisternele bazale comprimate;
( dacă este prezent, prezintă adesea o fisură);± hipoplazia va-
- DWJ: posibil foarte discretă restricţie de difuzie în chist;
riabilă a trunchiului cerebral; fosa interpedunculară anormal
InRV torcular ascensionat
ele adâncă; anomalii ale liniei mediane (holoprozencefalie,
Recomandări de examinare: !RM (cerebral - sagital!,
displazie fronto-nazală, fisură facială); hipoplazie pituitară;
spinal)
lărgirea porţiunii superioare a apeductului.
DiagmJ1stk diferenţial:
- T2: ± ţ intensităţii semnalului substanţei albe peri ven-
- cu alte cauze de lărgire a spaţiului LCR retrocerebelos:
triculare; ± t intensităţii semnalului în clecusaţia pedunculilor
MCM, chist epidem1oicl, chist arahnoidian, BPC, hipoplazie
cerebeloşi superiori; ± hamartoame sau heterotopii.
vermiană (anomalia Joube1i), ventricul IV izolat
Ecogrnfia: anomaliile din FCP sunt dificil ele evidenţiat;
Lista de verificare: căutarea anomaliilor asociate ale
utilă în evidenţierea anomaliilor extracraniene (renale, car-
SNC/ extracraniene.
diace, hepatice)
Reconumdări de examinare: IRM cerebral, ecografie
abdominală
Bibliografie Dfagnostic diferenţial:

1. Luijkx T, Gaillard F Dandy-Walkcr continuum - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/dandy-walker-continuum
2. Radswiki - Classic Dandy-Walker mal/ormalion - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/classic-dand)!-Walker-111al-
for111ation
3. Goe! A, Radswiki - Dandv Walker variant - Radiopaedia 2014,
http://radiopacdia.org/articles/dandy-,valker-variant-2
4. Osborn A G, Safzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
- malformaţia Dandy-Wa!ker: în unele cazuri malformaţia
DW clasică poate să apară simultan cu anomalia Joubert;
- rombencefalosinapsis: vermis absent, clar emisferele
cerebeloase sunt unite;
- mega cisterna magna: lipsesc anomaliile structurale
Lista de verificare: semnul „molarului", ventricul IV
cu aspect de „aripi ele liliac''; vermis restant cu dimensiuni
variabile; fisura vem1iană.

!. Shetly A, Wccrakkoclv Y - .!011hert smclmmc - Rncliopaedia 20 l 4.
h I Ip :/lracliopaecliu. orgia rl ici csljo11 hffl-s1 ·11clm111 c- l
2. Jones.!. CJuil!arcl F - Bal 1\'/11g 4th i·cntriclc · Rwliopacc!ia 20 I 4.
http:/lradiupacc/ia. orgia 1·ticlcslha /- wing-4th- ve11 / 1·/c/e
3. Os/)()m A G. Salzman KL, Burkovich A.! - Diagnostic /111aging,
Brain, 2ncl Ecl, Amirsvs, Salt Laice 2009
Dana Pavel
L Lemcomalacia
H.
termellll
(a se vedea şi subiectul 277)
I .http://www. emedicine. medscape.org
2.http://www.radiopedia.org
3. http:/lwww. urme. rochesteJ: edu/encyc!opedia
4.Donnefy LF, Jones EV, O'Hara SM, Anton CC, Benton C, Westra S.J,
Kraus SL- Diagnostic Imaging Pediatrici· -Am irsvs. Salt Lake City, 2005
DanaM.
distrugerea substanţei albe cerebrale din zonele
periventriculare (leuko = alb, malacie = moale, înmuiat)
Epidemfofogne: apare cel mai frecvent la prematuri care au
mai puţin ele 33 ele săptămâni de gestaţie şi< l .500g în greutate.
Morfopafofogi.e:
- factori vasculari: datorită. lipsei de formare a anasto-
mozelor la nivelul arterelor perforante profunde ale ACM-+
nu se mai poate susţine perfuzia zonelor pcrivcntriculare în
cazul hipolcnsiunii -> disfuncţia sistemului de autoreglare a
fluxului sanguin ccrcbrovascular-+ î susceptibilităţii pen-
tru apariţia lcucomalaciei şi a hemoragiilor intracraniene; l
fluxului sanguin cerebral afectând în principal zonele supcro-
latcrale ale VL;
- factori inflamatori I infecţioşi: s-a demonstrat o strânsă
legătură între infecţiile materne-prematur- afectarea SNC
prin prezenţa TNF în zonele substanţei albe afectate in le-
ucomalacia periventriculară (distrugerea BHE din infecţiile
materne-+ răspuns din partea SNC prin activarea citokinelor
pro-inflamatorii care sunt toxice pentru dezvoltarea ţesutului
cerebral al nou-născutului).
Simptome I §emne:
- deficite motorii, în special spasticita1ea membrelor infe-
rioare, sunt greu de identificat în primele faze evolutive;
- tardiv: deficite vizuale, motorii, tulburări de ritm car-
diac, convulsii
Hmagi.stică - metode: US, RMN
Caracteristici comune:
- distribuţie caracteristică periventriculară, în special
postero-laterală;
- neregularităţi ale pereţilor ventriculilor laterali.
US:
- grad I: zone hiperecogene periventriculare fără formare
de chisturi, care se menţin >7 zile;
- grad li: apariţia unor mici zone chistice periventricu-
lare;
- grad III: zone hiperecogene + creştere în dimensiuni ale
chisturilor în zonele occipitale şi fronto-parietale;
- grad IV: zone hiperecogene în substanţă albă+ chisturi
subcorticale.
CT:
- nu e ele primă intenţie, poate însă evalua gradul de
întindere şi severitate a leziunilor;
- ventriculomegalie, în special pe seama VL ( corp +
trigon), care apar cu margini neregulate;
- dispariţia substanţei albe din ţesutul cerebral profrmd.
JRMN:
- zone în hipersemnal Tl dispuse periventricular şi zone
întinse din substanţa albă în hipersernnal T2;
- zone cu restricţie de difuzie, doar dacă există o cauză
ischemică;
- T2* evidenţiază eventualele zone de hemoragie;
- MRS poate evidenţia creşteri ale nivelului de lactat
aproape de cel al NAA şi creatininei;
- în stadiile avansate apare o reducere a grosimii spleniu-
mului şi porţiunii posterioare a tnmchiului corpului calos;
- secvenţele FLA IR şi angioRM nu sunt utile.
 i f l)

Recomandări de examinare: US - ecogenitate î a nucleilor bazali la nou-născutul> 7 zile;

Diagnostic diferenţial: - Doppler: în formele severe î Rl şi flux diastolic in-
- edem cerebral versat.
- hemoragia intracerebrală CT:
- chistul subependimar - deşi e o metodă rapidă, necesită o sedare a pacientului;
Lista de verificare: ultrasonografia rămâne de primă nu trebuie uitat riscul la expunerea la radiaţii;
intenţie, însă examinarea prin RM poate evalua şi aprecia - î conţinutului de apă din parenchimul cerebral al nou-
corect stadiul şi tipul de leucomalacie periventriculară. născutului şi conţinutului l proteic al LCR duce la o slabă
diferenţiere a structurilor parenchimului cerebral.
RMN:
50.II. Encefalopatia hipoxic ischemică la - sensibilitate şi specificitate î;
- hipersemnal T I şi semnal variabil T2 a substanţei
copilul la termen cenuşii (nuclei bazali, cortex) în funcţie de momentul evo-
Dan.a ivi. Pavel lutiv al bolii;
- hiposemnal T 1, hipersemnal T2 al substanţei albe;
Epidemiologie: frecvenţa de 2-9 la 1.000 de nou-născuţi - DWI în primele 24h - 8 săptămani de viaţă este mult
la termen mai sensibilă în evidenţierea edemului citotoxic;
Morfopatologie: - MRS: î concentraţiei de lactat şi l NAA.
- hipoxia ± hipercapnia ---+ î fluxului sanguin însoţită Recomandări de examinare: US, RMN
de o redistribuţie către organele ţintă ( creier, inimă, glande Diagnostic diferenţial:
suprarenale); - acidemia metilmalonică
- în asfixie prelungită---+ disfuncţia mecanismelor de au- - acidemia propionică
toreglare cu l fluxului sanguin cerebral---+ apariţia leziunilor Li.sta de verificare:
ischemice cerebrale; - RMN - metoda de elecţie care evaluează cel mai bine
- la nivel celular leziunile neuronale sunt într-un proces stadiu evolutiv al bolii fiind indicată şi în urmărirea evolutivă.
evolutiv. Severitatea leziunilor neurologice depinde de se-
veritatea şi durata leziunilor iniţiale în asociere cu efectele
reperfuziei deficitare şi apoptoza;
- hipotensiunea şi l fluxului sanguin cerebral duc la o
cascadă de evenimente nefavorabile: acidoză I eliberarea
de mediatori inflamatori şi neurotransmiţători I formare de
radicali liberi I acumulare de calciu.
Simptome I semne:
- forma uşoară: discretă î a tonicită'[ii musculare, tulbu-
rări de comportament: refuzul alimentaţiei, plâns excesiv sau
somnolenţă - de obicei se remit în 24 h;
-forma medie: ietargie, hipotonie, l ROT, l reflexelor
de supt, apucare, Moro (de îmbrăţişare), perioade de apnee,
convulsii în primele 24h -se remit în 1-2 săptămâni;
- forma severă: convulsii severe refractare la tratament,
bombarea fontanelelor (sugerand edem cerebral important),
pupile dilatate, ritm cardiac neregulat.
Imagistică - metode: US;CT,RI\11\T
U§:
- utilă în detectarea hemoragiei intracraniene, hidrocefali-
ei şi leucomalaciei peri ventriculare (considerată a fi un subtip
al encefalopatiei hipoxic-ischemice la prematur);
- în caz de edem cerebral - ecogenitate î a parenchimului
cerebral şi ştergerea spaţiilor lichidiene periencefalice;
 indu§iv în ţesutul subcutanat; ne11rofibrom diji!Z (neurofibrom subcu-
tanat): localizat subcutanal, de obicei în regiunea capului ~i
extracraniene caracte- a gâtului; neurofihrom p/exifurm: considerat patognomonic
ristkile dinice neurofibromatozei dacă este prezent; în orice locaţie, dar de obicei apare la
nivelul gâtului, pelvisului şi extremităţilor.
I, neurofibromatozei tip II, sderozei - asocieri: foocromocitom, ncurofibroscircom, tumori
tuberoase 9 Sturge-Weber, bolii von maligne ale tecilor nervoase, tumoră Wilms, rabdomiosarcom,
Hippel-Lindau şi ale sind:roamelor neu- angiomiolipom renal, glioarne (astrocitom juvenil pilocitic,
gliom de nerv optic, gliom difuz al trunchiului cerebral, astro-
rocutanate mai rare citorn spinal), tumori carcinoide, leiorniorn, leiomiosarcom,
Alina Nirnla, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana gangliogliom, leucemie.
localizare: focare cu semnal anormal (FASli), cu efect de
masă minim I absent, localizate la nivelul: nuc leilor lenticulari
Hp li (globus pallidus), substanţei albe, talamusului, hipocampului,
trunchiului cerebral; neurofibrom plexiforrn (PNF): orbite I
HpH scalp I baza craniului; paraspinal; alte localizări la nivelul
1. Neurofibromatoza tip II (NF2) - date generale corpului; gliomul nervului optic poate interesa un
2. Ependirnom intrarnedular segment/ toată calea vizuală.
Hilll!fl'"'"rn''- I §emne:

- diverse anomalii cu severitate variabilă; pentrn a susţine

XV, Boafa
V, Boafa von
VL Sindrname lfl!eurncu1l:anate mai inue
1. Ataxia telangiectazică
2. Sindromul Gorlin-Goltz
3. Sindromul Wybum-Mason
4. Lipomatoza encefalocraniocutanată
5. Melanoza neurocutanată
6. Sindromul Parry-Romberg
7. Sindromul PHACE
8. Sindromul Cowden
.I. Neiuurofibiromatoza tip I (NF1,
von ReckUnghausen)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epi.demfofogi.e: prevalenţa: l :2.500-3.000 de naşteri; 1/2
din cazuri sunt ereditare (transmitere autozomal dominantă) şi
I /2 sunt datorate unei noi mutaţii; M=F; este o afecţiune mul-
ti sistemică neurocutanată; este cea mai frecventă facomatoză.
Mrnrfopatologi.e: primar boala se prezintă ca o afecţiune
hamartomatoasă ce interesează ectodermul şi mezodermul;
de obicei 3 tipuri de neurofibromatoză apar în această boală:
neurofibrom localizat (neurofibrom cutanat): cel mai frecvent
tip; este o leziune focală care este tipic localizată in denn şi
diagnosticul clinic 2'. 2 din următoarele semne trebuie să fie
prezente: > 6 pete „cafe au lait" evidente în timpul unui an;
> 2 neurofibroame sau un neurofibrom plexifom1; gliom de
nerv optic; leziuni osoase distincte; displazia aripii sfenoida-
le;> 2 harnartoarne la nivelul irisului (noduli Lisch); pistrui
axilari sau inghinali; rudă ele gradul I cu NF I care prezintă
criteriile de mai sus.
- adiţional, 30-60% din pacienţi au handicap la învăţare;
asociată cu o incidenţă crescută a numeroase tumori (a se
vedea asocieri)
!magu§tică: IRM, CT, US, Rgr - funcţie de localizare şi
modificare patologică.
- SNC: FASI: arii focale în hipersemnal T2/FLAIR, fără
priză de contrast, localizate în substanţă albă profundă, gan-
glionii bazali, corp calos; gliom de nerv optic (lărgirea găurii
optice); displazia progresivă a aripii sfenoidale; defecte ale
suturii lambdoide; calc[ficări durale la nivelul vertex-ului;
fenomen maya maya (rar).
- Cutanat: neurofibroame cutanate şi subcutanate: tumori
benigne ale tecii nervilor periferici.
- Schelet: cifoscolioză, scalloping vertebral posterior;
elemente posterioare hipoplazice; foramene lărgite; defonna-
rea arcurilor costale, displazii; ectazii durale; pseudoartroză
tibială; displazii osoase (y tibia) etc.
- Plămân: mase mediastinale (neurofibrom, meningocele
toracice laterale, feocromocitom extra-adrenal); afecţiuni ale
parenchimului pulmonar: fibroză interstiţială difuză (zonele
inferioare), bule de emfizem (zonele superioare), HTP secun-
dară şi cord pulmonar;
 - Vascular: anevrisme I MAY; stenoza arterelor renale;
coarctaţiede aortă;
- Sâni: neurofibromatoza sânilor.
Recomandări de examinare: pentru modificările SNC -
JRM cerebral, orbite, spinal
Diagrwstic diferenţial: alte boli ale spectrului NF; boli
demielinizante (ADEM); glionzatosis cerehri.
Bibliografie
1. Weerakkodv Y. Goii/cm/ F- Neurofibrumutosis tvpe 1 - Radiopae-
cliu 2014. http://radiopaedia.org/urticlesl neurofibromatosis-type-l
2. Os/mm A G, Salzmun KL, Barkovich AJ - Diagnostic lnwging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake Citi·, 2009
51 tip II (NF2)
51J].L Neurofibromatoza tip :n - date
generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epid.emfologie: este o boală (facornatoză) neurocutanată
autozomal dominantă, rară, având o prevalenţă de 1:50.000;
pacienţii tipic devin simptomatici în decadă a 3-a; M=F;
sarcina poate să exacerbeze simptomele.
Mrnrfoprutofogie: se manifestă prin dezvoltarea a multiple
tumori ale SNC; spre deosebire de NF 1, nu sunt asociate
neurofibroame. În schimb, pacienţii prezintă: schwannoame
intracraniene (y schwannom vestibular), meningioame in-
tracraniene şi spinale, ependimoame intramedulare; pot de
asemenea să asocieze siringohidromielie, cataractă.
- localizare: multiple tumori extra-axiale: schwannoame
ale nervilor cranieni sau ale rădăcinii nervilor spinali; me-
ningioame; tumori intra-axiale: ependimoame medulare şi la
nivelul trunchiului cerebral.
Simptome I semne:
- cel mai frecvent: pierderea auzului, vertij (schwannom
NC8); multiple neuropatii craniene; scolioză, paraplegie sau
dureri de gât datorită leziunilor spinale;
- diagnostic ciinic:
- schwannoame vestibulare bilaterale; sau
- o rudă de gradul I cu NF2 şi 1schwannom vestibular; sau
- o rudă de gradul 1 cu NF2 şi 2 din următoarele:
neurofibrom, meningiom, gliom, schwannom.
[magistică:
- meningioame - a se vedea subiedul 69
- schwamwmu! vestibular - a sc vedea subiect11.1Ji 7]
(ele obicei intrarnedular, nu intracranian
I intravcntricular) - a se vedea :mlbiectrnl 5 n.H.2.
Recommuiâri de examinare: lRM cerebral+ spinal
Diagrwstic diferenţial:
- schwu11nomato2a; mase în unghiul ponto-cerebelos
(chist urahnoiclian, epiclermoid, anevrism, ependimom);
meningiuwne mulîiple; rnelaslcce; boli granulomatoase.
lLh;ta de verificare: evaluarea atentă a altor nervi cranieni
în cazul unui diagnostic nou de schwannom vestibular, mai
ales dacă pacientul are < 30 ani.
l. Goe/ A. Smirniotopoulos JG - Neurofihromatosis tvpe 2 - Radiopae-
clia 2014, http://radiopaedia. C)lg/urticlcs/ neurofihromutosis-tvpc-2-3
2. Oshom AG, Salzman KL, Barkovich A.! - Diagnostic lmagi11g,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Luke Citi·. 2009
51 intramedufar
Alina J\Jicula, Andreea Marinescu, Gheorghe
Ejpidemfo!ogie: este cea mai frecventă turnară intramedu-
lară,fiind întâlnită atât la adult c§.t şi la populaţia pediatrică;
este cea mai frecventă tumoră intramedulară la populaţia
adultă, reprezentând 60% din tumorile medulare gliale şi
este a 11-a tumoră intramedulară ca frecvenţă la populaţia
pediatrică, reprezentând 30% din tumorile intramedulare
pediatrice; vârf al incidenţei în decadă a 4-a; M> F; incidenţa
crescută în asociere cu NF2.
Ml[)rrfopidologie: are origine la nivelul celulelor ependi-
male care tapetează canalul central sau filum terminal; sunt
recunoscute 6 subtipuri histologice: celular (cel mai comun tip
intramedular), papilar, cu celule clare, tanicitic, mixopapilar
(virtual localizat întotdeauna la nivelul filum terminal cu
extensie ocazională în conul medular), melanocitic; majori-
tatea epenclimoamelor intramedulare pot fi clasificate WHO
ca tumori de grad II şi uneori III (anaplastic); ependirnomu!
mixopapilar este o turnară de grad I.
- localizare: oriunde de-a lungul măduvei spinării, cea
mai frecvent interesată fiind măduva cervicală ( 44%); 23%
apar la nivelul măduvei cervicale cu extensie toracală supe-
rioară; 26% la nivel toracal.
Simptome I semne: dureri, slăbiciune şi modificări sen-
zoriale; simptomele motorii dominante sunt frecvent asociate
cu leziunile foarte voluminoase.
Imagi.stkă: Rgr, CT, IRM
 Rgr: scolioză, lărgirea canalului spinal, scalloping verte-
bral (corpuri), eroziuni ale pedicul ii or, subţierea lamelor.
Cf: lărgire nespecifică a canalului vertebral; masă izo-
densă sau uşor hiperdensă faţft de măduvă; priză de contrast
intensă; leziunile voluminoase pot determina scalloping la
nivelul porţiunii posterioare a corpilor vertebrali şi lărgirea
foramenelor.
IRM:
- lărgirea canalului vertebral (cum au origine la nivelul
celulelor ependirnale tapetând canalul central, ependimoa-
mele tind să ocupe porţiunea centrală a măduvei spinării
şi determină expansiunea simetrică a măduvei); sunt bine
delimitate ( deşi nu sunt încapsulate); chiste tumorale (22% ),
chiste non-tumorale (62%); siringohidromielie (9-50%); rar
calcificări (spre deosebire de ependimomul intracranian);
lungimea medie - 4 corpuri vertebrale.
- semnale caracteristice:
- T1: majoritatea sunt izo- până la hipointense; leziuni cu
semnal mixt => chiste, necroză tumorală, hemoragie;
- T2: edem peri tumoral ( 60% ); hemoragie asociată =>
„cap sign" (un inel intens de hemosiderină) - este sugestiv dar
nu patognomonic (ex. hemangioblastom, paragangliom).
- Tl+C: captare intensă, uneori neomogenă.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţillll:
- astrocitom: cea mai frecventă tumoră medulară !a co-
pii; localizare excentrică; imprecis delimitat; rar hemoragie;
priză de contrast peteşială; rar modificări osoase; interesarea
întregii suprafeţe medulare şi a unui segment medular lung
este în favoarea astrocitomului;
- malformaţie cavernoasă: absenţa prizei de contrast;
inel complet de hemosiderină.
Usfa dle verrncmre: asocierea unei hemoragii periferice
este sugestivă pentru ependimomul intramedular.
J. Di Muzio B, Wein S - Spinal ependymoma - Radiopaedia 20N,
http ://radiopaedia. orglarticles/spina 1-ependymoma
51.Hl. Scleroza tuberoasă (ST5 boala
Bou.rneville)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologic: incidenţa - l: 6.000-12.000; diagnosticată
la orice vârstă
Morfopatologie: boală neurocutanată (facomatoză)
caracterizată prin dezvoltarea a multiple tumori benigne cu
origine la nivelul ectodermului embrionic (ex. piele, ochi,
sistem nervos)
Si.mptome I semne:
Criterii de diagnostic (Roach et al 1998):
- complex ST definitiv: 2 semne majore I 1 semn maJor
+ 2 minore;
- complex ST probabil: 1 semn major+ 1 minor;
- complex ST posibil: l semn major sau> 2 minore
Semne majore: angiofibrom facial; fibrom periunghial;
macule hipomelanotice; multiple hamartoame nodulare
retiniene; tuberi corticali; nodul subependimar; astrocitom
subependimar cu celule gigante; rabdomiorn cardiac; lim-
fangiornatoză; angiorniolipom renal.
Semne minore: carii multiple; polipi rectali (hamarto-
matoşi); chiste osoase; linii de migrare la nivelul s.a. cerebrale
(> 3 = semn major); fibroză gingivală; harnartoame non-rena-
le; leziuni „confeti" ale pielii; multiple chiste renale
Imagistică: în funcţie de leziune şi localizare.
SNC:
- tuberi corticali I subcorticali: lobii frontali (50%); hi-
persemnal T2, hiposemnal T 1; doar 10% au priză de contrast;
calcificări frecvente după vârsta de 2 ani;
- hamartoarne subependimare: 88% asociate cu calcificări
( absente în copilăria precoce); semnal variabil (y hipersemnal
Tl şi izo- până la hipersemnal T2); priza de contrast este va-
riabilă - astrocitomul subependimal cu celule gigante: tinde
să fie voluminos+ priză de contrast intensă.
- anomalii ale substanţei albe - aspect variabil: nodulare,
imprecis delimitate, leziuni chistice şi în bandă; benzile radi-
are sunt considerate relativ specifice pentru ST;
- facomatoze retiniene
- semne rare: atrofie cerebeloasă; infarcte; anevrisme
cerebrale; disgenezia corpului calos; malformaţia Chiari;
microcefalie; chiste arahnoidiene; cordom.
Abdominal:
- angiomiolipoame renale (55-75%): tind să fie multiple,
voluminoase, bilateral; tind să crească (riscul de hemoragie e
proporţional cu dimensiunea); ± micro/macroanevrisme;
- chiste renale; carcinom renal şi oncocitoame;
- limfangiomatoză retroperitoneală: leziuni chistice re-
tropcriloncalc; ascită chiloasă, lirnfonoduli lărgiţi, dilatarea
duelului toracic;
- polipi gastro-intestinali
Torace:
- limfangiornatoza (LAM): rar ( 1%); similar cu forme
sporadice de LAM; frecvent pneumotorax ~i revărsate ple-
urale chiloasc;
- hiperplazia micronodulară multi focală a pneumocitelor
(MMPH): rar; caracterizată prin proliferarea pneumocitelor
tip li ~ noduli bine delimitaţi, multiccntrici, benigni, non-
progresivi; diagnostic diferenţial cu alte opacităţi miliare;
- rabdomioame cardiace: 50-60% din pacienţii cu ST;
unice I multiple; tipic interesează septul ventricular;
- anevrisme ale ductului toracic şi ale aortei I arterelor
pulmonare.
Muscu!oseheietal: leziuni osoase sclerotice (40-66%); hi-
perostoza tăbliei interne a calvariei; scolioză; chiste osoase.
Piele: leziunile cutanate sunt prezente ~95% din cazuri:
macule hipopigmentare (90%); angiofibroame faciale (75%;
noduli Pringle sau adenoame sebacee); plăci fibroase la nive-
lul frunţii ( 15-20% ); leziuni „confeti"; fibroame periunghiale
(tumori Koenen; 20%).
Recomandări de examinare: pentru leziunile SNC - IRM;
pentru celelalte leziuni sistemice: CT
Diagrws11:ic cHfere!llţiat heterotopia suhependimară
x-Iinkată; (S)TORCH; disp/azia Taylors.
Usta die verificare: Interesare sistemică frecventă. Cele
mai frecvente manifestări: tuberi corticali I subependimari şi
anomalii ale s.a.; angiomiolipom renal (AML); rabdomiom
cardiac.
1. St-Amant M. Marcinowski F - Tuberous sclerosis - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/artic!es/ tuberous-sclerosis
2. Jones J, Gaillard F - Tuberous sclerosis diagnostic criteria - Ra-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ tuberous-sclerosis-
diagnostic-criteria
3. Roach ES, Gomez MP, North rup H - Tuberous Sclerosis Complex
Consensus Conference: Revised Clinica/ Diagnostic Criteria." J
Child Neuro! 1998; 13:624-628
c,;; •!_1 o
,<,__>
Afina Jana
este un sindrom rar, cu o incidenţă esti-
mată de l caz la 20.000-50.000 persoane.
boala SW sau angiomatoza encefalotri-
geminală este o facomatoză caracterizată prin prezenţa unui
hemangiom cutanat facial congenital (cunoscut că „port wine
stain") şi a angioamelor piale; hemangioarnele lepto-me-
ningeale determină un „furt" vascular~ afectează cortexul
subiacent şi substanţă albă ~ ischemie localizată.
- asocieri: coarctaţia de aortă; paraganglioamc
- localizare: angiomatoza pială: 80(% unilaterală, 20%
bilaterală; occipital -+ parietal -+ frontal I temporal ~, di-
encefal I mezencefal -+ cerebel.
Simptome I sem!lle:
- diagnosticul este adesea evident datorită hemangiomu-
lui cutanat facial congenital (interesează de obicei diviziunea
oftalmică a nervului V); doar rar (5%) există o interesare
intracraniană, fără o asociere a nevului cutanat; în majori-
tatea cazurilor (72%) nevul este unilateral şi ipsilateral cu
anomalia intracraniană.
- cea mai frecventă manifestare clinică: atacuri de apo-
plexie la copii ( 71-89% ), adesea refractare la terapia medi-
camentoasă; este de obicei benignă în primii ani de viaţă şi
este adesea asociată cu întârzieri în dezvoltare şi simptome
emisferice (hemiplegie I hemipareză şi /sau hemianopsie);
- ~ 1/3 din pacienţi au angioame coroidiene sau sclerale~
se pot complica cu detaşare retiniană, buftalmos sau glaucom
Imagistică: Rgr, CT, RM, angiografie
Rgr: calcificări giriforme ale s.a. subcorticale.
CT: detectează calcificările subcorticale (,,şine de tram-
vai" - ,,tram-track"); tardiv: atrofie, hiperpneumatizarea
sinusurilor paranazale, diploe îngroşată.
- post-contrast i. v.: priză de contrast serpinginoasă lepto-
meningeală, lărgirea plexului coroidian ipsilateral.
IRM:
- Tl: precoce: î volumului subiacent angiomatozei piale;
tardiv, atrofie;
- T2: precoce: hiperperfuzie tranzitorie~ ,,accelerarea"
maturizării mielinei; tardiv: î semnalului (glioză) + l sem-
nalului cortical (calcificări)
- T2·"GRE: calcificări; D WJ: restricţie de difuzie în
ischemia acută.
- Tl+C: precoce: priză de contrast serpinginoasă lepto-
meningeală; tardiv: ,,burn-out" ~ l prizei de contrast piale,
î calcificărilor corticale I subcorticale; atrofie; plexuri coro-
idiene ang01jate, cu priză de contrast;
 MRV: ocluzii sinovenoase progresive: absenţa venelor
corticale surcrf-iciale, l fluxului în sinusul transvers I venele
jugulare, îî vene colaterale profunde rroeminente.
- MRS: 1 Cho, l NAA in ariile afectate; Fat-sat: priză
de contrast orbital5 > 50'% (T I C-1- fat-sat).
Angiografie ccmve111ţio[rnlă: ,,blush" piai, rar MAV;
semne venoase: absenţa venelor corticale superficiale, cu
lărgirea anormală a venelor de drenaj profund.
Recomandări de examinare: lRIYl; CT pentru calcificări
Diagnostic diferenţiai!:
- cu afecţiuni care prezintă multiple calcificări intracra-
niene, hemiatrofie cerebrală şi priză ele contrast lepto-menin-
geală: MAV, infecţii (TORCH, neurucisticerc:oză), sindromu!
hemungioame cutanate - complex vascu!w; radioterapie
Usta de vedficare: calcificări corticale, atrofie, lărgirea
plexului coroidian ipsilateral.
Bib!ioguifie
1. Gaillard F - Sturge-Weber sync/rome - Radiopaediu 2014, http://
radiopctedia. 01g!a rt id esls tu rge- weber-syndrome-1
2. Osbom AG, Salz11wn KL, Barlwvich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Aminys, Salt Lake City, 2009
.Vo Boala von Hippel-Lindau (vHL)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Ep:idemfoiogie: vHL este o boală rară cu o prevalenţă
estimată de cca 1:35.000-50.000; vârsta: adult tânăr; M=F.
Mo.rfopatologie: este o boală multisistemică caracterizată
prin dezvoltarea a numeroase tumori benigne şi maligne ( cel
puţin 40 de tipuri), precum şi a câtorva leziuni non-maligne;
- localizare: pentru bemangioblastom: tipic multiple;
măduvă ( I /2 posterioară); cerebel; trunchi cerebral; de-a
lungul căii optice.
Simptome I semne:
Cele mai comune semne I simptome: angiom retmian
(detaşare retiniană, hemoragie vitroasă); hemangioblastom
cerebelos (hidrocefalie obstructivă); hemangioblastom me-
dular (mielopatie progresivă, sirinx).
Profil clinic: fenotipuri bazate pe prezenţa/ absenţa feo-
cromocitom-ului:
- tip 1: fără feocromocitom
- tip 2A: feocromocitom + carcinom renal
- tip 2B: feocromocitom, fără carcinom renal
!magistkă: în funcţie de tipurile de leziuni:
- feocromocitom,
- hemangioblastoame SNC (cerebral, spinal),
- hcrnangioblastom retinian,
papilom de plexuri coroidicne,
- lumori de sac cndolirnfatic,
-- numeroase leziuni pancreatice: pot să fie manifestă-
rile precoce; ex. chistc pancreatice, adenom rnicrocbistic,
adenocarcinom pancreatic - leziuni renale: carcinom renal
- de obicei cu celule clare, până la 40% din cazuri; chiste
renale - până la 75°/o din cazuri, adesea tind să fie bilaterale
şi multiple; angiorniolipoame renale
- chiste hepatice,
- chistadenoame papilare epidiclimale
Recomandări de examinare:
- pentru hcmangioblastorn IRM cerebral I spinal (ele la
11 ani, repetat la 2 ani);
-- pentru restul leziunilor - ecografie (dela 11 ani, repetată
în fiecare an), CT (de la 20 ani, repetat în fiecare an)
Diagnostic diferenţial: pentru hemangioblastom: metas-
taze vascu!ore, hemangiob!astom so!itw; astrucitom pi!ocitic,
multiple MAV in sindroame neuro-cutanate vasculare
Lista de verifi.care:
-- hemangioblastomul solitar la un pacient tânăr poate
indica vHL;
- diagnosticul de vHL: hemangioblastorn capilar SNC I
retinian+ una din tumorile tipice asociate cu vl--IL sau istoric
familial.
1. Goe! A, Weerak/wdv Y - ViJn Hippel-Lindau disease - Radiopaedia
2014, hap:/lradiopueclia. org/articles/von-hippel-linclau-disease-5
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51. VI. iagnosticul radioirnagistic~
indus.iv manifestările extracraniene si
'
caracteristicile clinice ale sindroamelo.r
neurocutanate mai rare
51 tefangiectazkă
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
!Epndemi.ologfte: incidenţa estimată este ~ 1:40.000-
300.000 naşteri
Morfopatologie: este o boală ereditară multi-sistem cu
transmitere autozomal recesivă; este uneori clasificată ca
facomatoză.
 Simptom,c I semne:
- ataxic cerebeloasă: progresivă ~i prezentă în toate
cazurile;
- telangiectazia oculo-muco-cutanat{t;
- susceptibilitate crescută la a dezvolta infecţii (irnuno-
deficienţă parţială) şi neoplasme.
Imagistică: IRM
rn.M cerebral:
- atrofie cerebeloasă, cu dilatarea compensatorie a ven-
triculului IV;
- hemoragie (datorită rupturii vaselor teleangiectazice );
- MRS: î Cho în cerebel(::::;, util în diferenţierea de alte
forme de ataxie)
- complicaţii: infecţii bronhopulmonare recurente; inci-
denţa î a tumorilor maligne ( ex. cancer intestinal, de sân)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic idiferenţfal: cu alte cauze de atrofie cerebe-
loasă difuză.
Bibliografie
I. Goe/ A. Weerakkod)1 Y-Ataxia te!a11giectasict - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/artic/eslataxia-le!angiectasia
51.Vl.2. Sindromul Goirlin-Goltz
Alina Nicula, Andreea Jl;farinescu, Gheorghe Jana
Epi.dlenrnfofogne: incidenţa de ~ 1:60.000 naşteri; 0.4%
din pacienţii cu carcinom bazal celular sunt estimaţi că au
sindromul Gorlin-Goltz;
lVforfopatofogie: sinonime: sindromul nevilor bazali
celulari; este o facomatoză rară caracterizată prin multiple
cheratochiste odontogene, multiple carcinoame bazale celu-
lare şi alte anomalii.
Simptome I semne:
Criterii majore: carcinoame bazale celulare:> 2 sau 1 sub
vârsta de 20 ani; cheratochiste odontogene; adâncituri pal-
mare: 3 sau mai multe; calcificări bi lamelare ale falx cerebri;
anomalii costale: coastă bifidă, fuzionată, evazată.
Criterii minore: macrocefalie; despicătură labială sau
hipertelorism; pectus excavatum sau pectus carinatum, sin-
dactilie; hemivertebre; fibrom ovarian; meduloblastom.
Semne d.inice I lmagfatke:
- multiple carcinoame bazale celulare, adesea la pubertate
şi în adolescenţă
- anomalii cranio-faciale: cherato-chiste odontogene
(adesea multiple); hipertelorisrn; macrocefalie; calcificări
ale coasei creierului, tentoriului, ligamentelor pietro-cli-
noidiene; despicătură labială; defecte oculare: coloboma,
micrortalmie; unirea marginilor şeii turcqti; agenezia
corpului calos ( I 0'%)
- anomalii rnusculo-scheletale: metacarp 4 scurt; coastă
bifidă sau alte anomalii costale; adâncituri palmare şi plantare
( defect de maturizare a celulelor bazale);
- neoplasme I hamartoamc: meduloblastom: în special la
bărbaţi; fibroame ovariene calcificate; chiste lirnfornezcnte-
rice; rabdorniom fetal; fibrom cardiac.
Recomandări de examinare: examinare CT a masivului
facial pentru planificare chirurgicală.
Bibliografie
l. Weernkkoclv Y, Singh G - Gorlin-Go/tz svndrome - Raciiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/artic/eslgor/i11-go/tz-,1y11drome-l
2. Os/)()/"/1 AG, Sa/zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging.
Brain, 2nd Ed, Amir.lJ'S, Salt Lake City, 2009
51.VI.3. Sindromul Wyburn-Mason
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Afecţiune neuro-cutanată rară, 11011 ereditară.
Moirfopatofogi.e:
Tipic se prezintă ca: malformaţie vasculară unilaterală;
interesează primar creierul, orbitele şi structurile faciale.
Este clasificată drept CAMS (craniofacial arteriovenous
metamerie syndrome)
imagisti.că: IRM
Trăsăturile caracteristice includ: nevi vasculari faciali;
MAY ale căii vizuale şi orbitare; MAY intracraniană. Au fost
descrise cazuri de malformaţii bilaterale; ele sunt asociate cu
hemoragie subarahnoidiană
Bibliogn1fie
I. Di Muzio B, D'Souza D- Wyburn-Mason ~yndrome - Radiopacdia
2014, http:/lradiopaedia. org/arti cleslwybur11-maso11-sy11drome

Alina Nicula, Jvlarinescu, Gheorghe Jana
Este un sindrom neurocutanat congenital rar, non ereditar.
este caracterizat prin:
- lipom unilateral: cranian, facial, cervical; lipodermoide
la nivelul ochiului ipsilateral; anomalii cerebrale ipsilaterale.
CT,!RM
cele mai constante semne imagistice: lărgirea ventricu-
lilor; chiste intracraniene; atrofia emisferului cerebral afectat.
rnagnostic d!iferenţiai:
- sindromul Stwge Webe1; sindromul oculocerebrocuta-
nat, sine/romul nevilor epidermali, sindromul Proteus.
1. Ruds,viki - Encephcdocraniucutaneous !ipomutosis - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/ encephalocraniocutaneou.1·-
lipomutosis
2. Os horn A G, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmuging,
Brai11, 2ncl Ed, Amirsvs, Salt Laice 2009
51 IVielanoza neurocutanată
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
!Epidleml.oiogie: este o facornatoză rară având o incidenţă
de 1:20.000 naşteri; vârsta: copilărie; M=F
Mrnrfopafofogie: această boală este caracterizată prin
prezenţa nevilor rnelanotici la nivelul pielii şi creierului;
melanoblastii de la nivelul celulelor crestei neurale sunt
prezenţi la nivelul leptomeningelui, globilor oculari, urechii
interne, cavităţii sinonazale şi pielii.
- asocieri: spectrul Dandy-Walker
Simptome I sem111e:
- de obicei această boală este descoperită în copilărie
datorită hemoragiei intracraniene, sau hidrocefaliei apărute
in urma blocării vilozităţilor arahnoidiene; sunt prezenţi nevi
cutanaţi giganţi; transformarea lor malignă este neobişnuită;
transformarea malignă a melanozei SNC apare în panii la
50% din cazuri.
Caracteristici diagnostice:
- nevi pigmentari numeroşi sau voluminoşi în asociere
cu melanoza leptomeningeală sau melanomul;
- absenţa transformărilor maligne în oricare din leziunile
cutanate;
/: ,-
fil('{ff('t'.!!(!
- absenţa melanomului malign în oricare organ, în afară
de structurile meningeale.
imagistică: CT, IRM
CT: hiperdcnsi1ate (datorită melaninei) conturând şanţurile
HRM: melanina poate fi văzută pe secvenţa Tl (hipersem-
nal); încărcare difuză a menigelui cerebral şi spinal (20%);
hidrocefalie; siringomielie
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: cu alte afecţiuni ce prezintă în-
cărcare difuză leptomeningeală: meningita carcinomatoasă,
meningita infecţioasă, afecţiuni inflamatorii non-infecţioase
(sarcoidoza, granulomatoza Wegener); hemoragia subarah-
noidiană (hipersemnal T l ce conturează şanţurile)
Usta dle verificare: IRM normal nu exclude diagnosticul!
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gerstenmaicr JF - Neurocutaneous melanosis - Ra-
cliopuedia 2014, http://radiopaeclia.01glarticles/ 11eurocutaneous-
111elanosis
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ecl, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51 Sindromul! Parry-Romberg
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
!Epidemfoliogie: este o afecţiune cranio-facială progresivă
rară (facomatoză); vârsta: copil~irie; există o uşoară creştere
a prevalenţei la femei.
Morfopatologie: cunoscut şi ca hemiatrofia facială pro-
gresivă; este clasic caracterizată printr-o degenerare (atrofie)
progresivă lentă a părţilor moi de la nivelul unei 1/2 a feţei
(atrofie hemifacială); aceste modificări interesează pielea,
părţile moi subcutanate, structurile cartilaginoase şi osoase.
Simptome I semne:
- este tipic prezentă în copilărie; pielea care acoperă
regiunile afectate poate să fie hiperpigmentată;
- asocieri: atacuri de apoplexie, crize migrenoase, ne-
vralgie trigeminală; encefalită Rasmussen
Imagfati.că - metode CT, IRM
- poate evidenţia hemi-atrofia feţei± scalpului (CT, IRM)
- hipersemnal T2/PD al substanţei albe în emisferul
cerebral ipsilateral (IRM)
Bibliografie
1. Goel A, Weera/dcody Y-Parry-Romberg syndrome -Radiopaedia
2014, http://radiopaedia. orglarticleslparry-rom berg-syndrome
 127

51.VI.7. Sindromul PHACE

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana

Sindromul PHACE:
P: malformaţii ale fosei posterioare ( ex. malformaţia
Dandy-Walker)
H: hemangioame
A: anomalii arteriale
C: coarctaţie de aortă şi anomalii cardiace
E: anomalii oculare (eye)
Când despicătura sternală este de asemenea prezentă =>
sindromul PHACES

Bibliografie
I. Di Muzio B, D'Sousa D- PHACE c1yndrome - Radiopaedia 2014,
http .-//radiapa ed ia. orglarti el es/ph a ce-syndrom e

51.VI.8. Sindromul Cowden

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana

Este cunoscut şi că sindromul hamartoamelor multiple.

Spectrul bolii: boala este caracterizată prin:
- leziuni mucocutanate: prezente în> 90% din cazuri:
- trichilemoame
- papule mucocutanate papilomatoase
- polipi hamartomatoşi gastro-intestinali (intestin subţire
+ gros)
- anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene; guşă mul-
tinodulară
- boala fibro-chistică a sânului
Suplimentar faţă de formaţiunile hamartomatoase ben-
igne, sindromul este asociat cu un risc crescut de apariţie a
cancerelor precum:
- cancerul de sân (30-50%)
- cancerul tiroidian (5%)
- SNC: gangliocitomul cerebelos displastic: apare când
există o asociere cu boala Lhermitte-Duclos
Asociaţii sindromice: boala Lhermitte-Duclos; sindromul
Bannayan-Riley-Ruvalcaba

Bibliografie
1. Di Muzio B, Weerakkody Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia. orglarticles/cowden-syndrome
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009

52. Diagnosticul radioimagistic al acci-
dentului vascular cerebral (AVC): princi-
palele tipuri deAVC; relevanţa afirmaţiei
„time is brain" în evaluarea imagistică la
pacienţii cu accident vascular; parametrii
de evaluare CT şi IRM la pacienţii cu
accident vascular, inclusiv difuzie, per-
fuzie, angioCT şi angioRM; parametrii
de perfuzie sugestivi pentru Imagistică
AVC, importanţă şi limitele lor; princi-
palele intervenţii neuroradioimagistice la
pacienţii cu accident vascular ischemic
(enumerare); abordarea diagnostică şi
terapeutică la pacienţii cu accident vascu-
lar ischemic în teritoriul de vascularizatie
, Noţiunea de AVC implică atât cauza (leziunea vascu-
posterioară/ocluzie de artera bazilară
Andreea Bucur
I. AVC - aspecte generale
II. Particularităţile infarctelor în teritoriul verte-
bro-bazilar
1. Infarctele cerebeloase
2. Infarctele de trunchi cerebral
III Particularităţile imagistice ale microangiopatiei
cerebrale
1. Infarctul lacunar
2. Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală
(SAE)
Bibliografie
I. www.radiopedia.org
2. Fischbein NJ, Di!lon WP, BarkovichAJ- Teaching Atlas ofBrain
Jmaging, Thieme, New York, 2000
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
Ed.Solness, Timişoara, 2004
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. ,, Carol Da-
vila ", Bucureşti: 2006.
I !
6. Srinil'CISC/11 A, Goya/ Ivi, Al Azri f; Lw11 C - State-ofC1rt lmC1gi11g
o/Acute Stroke - Rac/ioGmphics, 2006; 26, S75-S95
7. Latchcnv RE, Albert.1· Ivi), Lev Ml-I, Co1111or.1 JJ, Harba11gh
RE, f-ligashida RT, el al; (Amerirnn Heart Association Co1111cil
011 Cardiovasc11lar Radiology and lntervention, Strolce Council,
mul the lnterdisujJ/inarv Council 011 Peripheral Vascular Disea-
se) - Recommendations for imaging ol acute ischemic stroke: a
scientific s/atementfrorn the American Heart Association - Stroke,
2009;40(11):3646-3678
8. Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ - lmaging Fn Acute
Stroke - West J Emerg Med 2011, 12 ( 1), 67-76
52.I. AVC - aspecte generale
Andreea Bucur
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă un deficit
neurologic brusc instalat, cu caracter temporar sau permanent,
care are drept origine o cauză vasculară arterială (cel mai
frecvent) sau venoasă.
lară aiierială sau venoasă) cât şi răsunetul acesteia asupra
parenchimului cerebral manifestat prin deficit neurologic
pennanent sau temporar.
Fiind o urgenţă neurologică majoră, diagnosticul trebuie
pus rapid pentru a permite o conduită terapeutică promptă în
vederea reducerii deficitului neurologic.
ClasificareaAVC
- ischemice (80%): arteriale (80%) şi venoase;
- hemoragice (20%).
Epidemiologie
- importantă cauză de morbiditate ce asociază cel mai
adesea o disabilitate accentuată;
- a 3-a cauză de mortalitate în populaţia generală;
incidenţă 1,4-2 la 1.000 locuitori de 55-65 ani; incidenţa
creşte cu vârsta;
- condiţii patologice asociate: afecţiuni cardiace, condiţii
protrombotice.
Etiopatogenie
AVC pot fi de cauză
- Arterială: embolizarea aiierelor intracraniene cu punct
de plecare cardiac sau aterosclerotic; leziuni degenerative,
congenitale sau inflamatorii ale arterelor cerebrale;
- Venoasă: tromboza sinusurilor venoase durale sau
a venelor cerebrale în infecţii pericraniene, sindroame de
hipercoagulare, deshidratare, neoplazii;
- extensia zonei de infarct (necroza ischemică) depinde
de calibrul arterei ocluzionate şi de eficienţa sistemelor ana-
stomotice intracraniene.
 Ch,§Hicarrea patogeR1ică
- dup[1 aspectul imagistic (eco Doppler, CT, IRM, DSA)
- Infarcte cerebrale cauzate de ocluzia arterelor cere-
brale mari:
- lnfârcte teritoriale - cauzate de tromboembolii de
origine cardiacă sau arterială cervicală;
- Infarcte jonc/ionale (ele graniţâ) - mecanism he-
modinamic, cauzate de stenoze strânse ale arterelor
cervicale;
- Infarcte cauzate de afecţiuni microangiopatice:
- lnfcircte lacunare
- Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală - de-
terminate de degenerescenţa fibrinoidă a arterelor
mici perforante;
- Infarcte induse de spasmul arterial regi-
onal I difuz în condiţii patologice particulare: HAS, encefa-
lopatia HTA, eclampsie.
Stadializarea neurnpatologică
Scăderea debitului sanguin cerebral (DSC) regional sub
pragul critic de 1Oml/1 OOg ţesut cerebral/min duce la infarc-
- tizarea parenchimului cerebral.
- Faza supraacută (3-12 ore) - în primele 6 ore în jurul
nucleului central de necroză ischemică există o zonă de „pe-
numbra ischemică" în care are loc doar o alterare funcţională
sau metabolică a structurilor, datorită persistenţei unei per-
fuzii de 15-251111/ lOOg/min (,,perfuzie de mizerie"); această
zonă de penumbră conţine ţesut cerebral alterat funcţional
(,,ţesut de risc") care însă poate fi salvat prin revascularizare
spontană ( cum se întâmplă în AIT), prin circulaţie colaterală
sau terapeutic prin tromboliza de urgenţă. Sintagma „time
is brain" se explică prin posibilitatea salvării parenchimului
cerebral dacă se instituie un tratament trombo litic prompt şi
imediat (în primele 6 ore de la debutul ictusului). ,,Time is
brniKII": fereastra de < 3 ore pentru administrarea intrave-
noasă a activatorului tisular recombinant al plasminogenului
(rtPA) şi fereastra de < 6 ore pentru administrarea intraar-
terială a rtPA.
- Faza acută (12 ore - ziua 3)- când DSC < lOml /lOOg
ţesut I min se produc modificări structurale celulare ireversi-
bile; edem citotoxic ce predomină în substanţă cenuşie (s.c.),
după 6 ore se produce prăbuşirea BHE cu instituirea edemului
vasogenic la nivelul s.c. şi al substanţei albe (s.a.).
- Faza subacută (ziua 4 - 6 săptămâni) - are loc fagocitoza
ţesutului necrozat; edemul atinge maximul de dezvoltare în
ziua 3-5 apoi începe să diminue.
- Faza cronică, sechelară (> 6 săptămâni) - după procesul
de fagocitoză şi resorbţie rămâne un defect parenchimatos
(encefalomalacie) înconjurat de o zonă de glioză; lărgirea „ex
vacuo" şi retracţia spaţiilor lichidiene adiacente.
Fad:oiri de rfac peITJ.tnn AVC: vârstă, sexul masculin, isto-
ric familial, !ITA, fumatul, hipcrlipidcmia, diabetul, proteină
C reactivă sau hornocisleina serică crescute.
Semne I simptome:
~ AIT ( atac ischemic tranzitor);
- deficit neurologic brusc instalat cc depinde de teritoriul
de vascularizaţie interesat;
- la orice pacient cu modificări neurologice apărute brusc
(motorii, senzoriale, de vorbire, de vedere, de comportament
sau stare de conştientă) trebuie suspicionat de AVC;
- simptomele pot fluctua depinzând de starea parenchi-
mului cerebral anterior instalării AVC;
- aspectul clinic în funcţie de teritoriul afectat:
- artera cerebrală medie (ACM): hemipareza controlate-
rală, pierderea sensibilităţii, hemianopsie homonimă; afazie
dacăAVC este în emisfera dominantă şi confuzie şi neglijenţa
dacă este în emisfera non-dominantă;
- artera cerebrală anterioară (ACA): unilateral: slăbiciu­
nea membrului inferior contralateral, pierderea sensibilităţii
hemicorp; bilateral: mutism akinetic şi incontinenţă;
- artera cerebrală posterioară (ACP): unilateral: hemia-
nopsie; bilateral: cecitate corticală şi pierderea memoriei;
- Cerebel: ataxie, dismetrie;
- Trunchi cerebral: deficite senzoriale şi motorii, ataxie,
disfuncţii de nervi cranieni, somnolenţă.
Hmagistică: eco Doppler, CT, IRM
Principalele mijloace utilizate sunt CT şi IRM care pot să
răspundă cel mai bine următoarelor probleme:
- tipul de AVC (practic se exclude hemoragia);
- teritoriul vascular interesat;
- studiul structurilor nervoase (răsunetul asupra pa-
renchimului);
- diferenţierea între parenchimul afectat ireversibil şi cel
afectat reversibil;
- studiul vascular (analizează fluxul şi morfologia vas-
culară);
- mecanismul responsabil în cazul ischemiei (trombotic
sau hemodinamic).
Expfornrea vasrniairă:
- Eco Doppler a trunchiurilor supraaortice poate evidenţia:
- prezenţa unei leziuni de-a lungul axului vascular
incriminat care să explice patologia ischemică;
- tromboza arterială ocluzivă (absenţa fluxului);
- inversarea sensului circulator într-un vas (ex: sin-
dromul de fini subclavicular);
- stenoza aiierială prin evidenţierea plăcii de aterom;
- analiza spectrală a vitezelor de flux la nivelul steno-
zei I pre I post stenotic;
- disecţia arterială;
 - fistule arterio-venoase;
- starea celorlalte vase care iriga creierul;
- starea reţelei vasculare de supleere.
- Angiografia evidenţiază
- existenţa unei ocluzii;
- circulaţia cerebrală în ansamblul său.
- AngioRM; AngioCT - oferă aceleaşi informaţii.
Explorarea structurilor nervoase cerebrale:
- se face de prima intenţie prin CT, urmată dacă este
cazul de IRM;
- modificările elementare sunt diferite în funcţie de tipul
de accident (ischemic I hemoragic) şi de timpul scurs de la
momentul producerii.
AVC ischemic de origine arterială:
CT: investigaţia „gold standard" pentru hemoragie; face
diferenţa între AVC ischemic şi hemoragic;
- poate diagnostica 60% din AVC ischemic în primele 6
ore şi teoretic l 00% în primele 24 ore;
- sensibilitate 64% şi specificitate 85% în diagnosticul
AVC.
Avantajele CTfaţă de IRM:
- poate fi disponibil 24 ore/zi;
- cost redus;
- mai adecvat pentru examinarea pacientului în stare
gravă: timp redus de scanare, imagini interpretabile în condiţii
de artefacte de mişcare la pacienţi agitaţi/comatoşi;
- angioCT poate diagnostica cauza vasculară a AVC:
ocluzia unei artere mari cervicale I cerebrale, malfonnaţii
vasculare.
CT nativ:
Faza supra-acută (3-12 ore):
- CT normal (nu s-au instalat modificările specifice sau
este AIT) sau:
- semne precoce:
- ştergerea discretă a giraţiei;
- ştergerea diferenţierii s.a. I s.c. în teritoriul afectat;
- aspect edematos hipodens al cortexului insular
- piederea semnului „insular ribbon" (panglica
insulară);
- stegerea diferenţierii dintre insulă şi ganglionii bazali
sau dintre nucleii bazali şi capsulă, când este afectat
teritoriul profund;
- aspect hiperdens spontan al a11erei trombozate (în
special ACM);
Atenţie: ştergerea diferenţierii s.a. I s.c. + aspectul
hipodens în teritoriul afectat vizibile în primele 6 ore - se
corelează cu teritorii infarctate largi, semne clinice severe,
evoluţie clinică nefavorabilă şi risc crecut de transfonnare
hemoragică.
(12-72 orc):
- edem vasogenic (hipoclensitate difuză± efect de masă);
- posibilă transformare hemoragică (clelay tipic 24-48
ore): hiperdcnsitalc sponlan[1 întinsă (parenchirnatoasft) sau
peteşială.
Faza subacutii (3-14 zile):
- important efect de masă asupra şanţurilor corticale,
cisternelor bazale, sistemului ventricular ( diminuă începând
cu ziua a l O-a);
- poate apărea perfuzia de lux prin reperfuzie corticală;
- posibilă transformare hemoragică;
- teritoriul ischemiat se delimitează precis ca o hipoden-
sitate ce respectă un teritoriu vascular (s.a. şi s.c.), cu limite
nete, fără efect de masă după ziua a 1O-a.
sechelară:
- hipodensitate focală netă (densitate lichidiană) ce res-
pectă un teritoriu de vascularizaţie, cu efect retractil (şanţurile
intergirale adiacente devin bine evidenţiate iar ventriculii
ipsilaterali apar lărgiţi).
CT+C: nu este indicată în AVC ischemic acut deoarece
există riscul ruperii BHE deja fragilizate.
Faza acută:
- CT perfuzie trifazic: permite diferenţierea centrului
ischemic de zona de penumbră pentru a identifica cei mai
buni candidaţi la repermeabilizare;
Faza subacută:
- priză de contrast corticală/girală sau peteşială (apare la
2-3 zile şi persistă 8-1 O săptămâni);
- regula „2-2-2": priza de contrast apare la 2 zile ele la in-
stalarea ictusului, e maximă la 2 săptămâni şi dispare la 2 luni.
Faza cronică:
- fără priză de contrast.
Angi.oCT:
- identifică ocluzia I stenoza vasculară şi apreciază sta-
tusul colateralelor în faza acută;
- absenţa colateralelor permeabile în faza subacută se
corelează cu un prognostic nefavorabil.
KRM:
Indicaţiile JRM in AVC:
- Aspect CT incert I ambiguu;
- AVC ischemic vertebro-bazilar, în special cel de trunchi
cerebral;
- Infarcte de mici dimensiuni: lacune, infarcte c011icale
1mc1;
- Diagnostic concomitent angiografic noninvaziv;
- Depistarea sursei hemoragiilor cerebrale în stadiul
subacut/cronic.
În ultimii ani IRM s-a impus ca metoda imagistică de
elecţie în diagnosticul AVC ischemic deoarece:

- tehnicile funcţionale şi dinamice ultrarapide DWI şi
PWI permit un diagnostic precoce al infarctului în primele 3
ore de la ocluzia atierială şi pot delimita „nucleul" ireversibil
infarctizat de zona de „penumbră" (ţesut neinfarctizat încă,
dar „ţesut la risc") ce poate fi salvată prin tromboliza;
- secvenţele convenţionale (SE) oferă şi informaţie an-
giografică intrinsecă datorită fenomenului de flux (,,signal
void" dat de fluxul sanguin rapid) putându-se diagnostica
leziunea vasculară cauzală a AVC;
- secvenţele T2* ponderate GE (sensibile la efectele
de susceptibilitate magnetică) permit identificarea certă a
hemoragiei cerebrale încă din stadiul acut;
- MRA este superioară CTA în diagnosticul majorităţii
leziunilor vasculare; este neinvazivă şi nu foloseşte obliga-
toriu substanţa de contrast.
Avantajele JRM faţă de CT:
- metoda total neinvazivă;
- leziunile pot fi detectate mai precoce (3-6 ore de la debut);
- detectează mai bine leziunile mici sau cele de trunchi
cerebral ( absenţa artefactelor de fosa posterioară).
Aspectul JRM al AVC ischemic:
Faza supra-acută (<12 ore)
- Tl: ştergerea şanţurilor intergirale ( edem cortical),
ştergerea cisternei insulare, comprimarea ventriculului la-
teral;
- T2: hipersemnal în s.c. din zona afectată (edem cito-
toxic) apoi hipersemnal în s.a. (edem vasogenic); ştergerea
şanţurilor intergirale;
- FLAIR: hiperintensitate în zona afectată ( edem citoto-
xic) decelabilă în primele 3-6 ore de la debut; semnal intra-
arterial semnifică semn precoce de ocluzie a unui vas mare;
- PD: pierderea hiposemnalului intravascular normal
dete1111inat de fluxul arterial rapid (,,high velocity signal loss")
-poate fi depistat în primele minute de la ocluzia vasculară
dar reprezintă un semn indirect deoarece miera se poate re-
permeabiliza spontan fără să apară o leziune parenchimatoasă
(cum este cazul AIT-ului);
- T2*GRE: sensibil în detectarea leziunilor hemoragice;
identifică vasul trombozat (arterial „blooming");
- DWI: hipersenmal (edem citotoxic) la câteva minute
de la ocluzia arterială în teritoriul infarctizat iar ţesutul să­
nătos din jur apare în hiposemnal; detectează AVC în faza
supra-acută în proporţie de 95%; se corelează cu „nucleul"
infarctizat; aspectul hiperintens poate persista aprox. 2 luni;
sensibilitate redusă în primele 24 ore pentru AVC de trunchi
cerebral; diferenţiază edemul citotoxic de cel vasogenic;
- ADC: zona infarctizată apare în hiposemnal iar ţesutul
sănătos în hipersemnal; se poate nonnaliza semnalul după
reperfuzie;
.l(crt!ic>!(1.t:)t' i111r1J<islt'c·{! 1;1c'dicr1/â
- T1 +C: crqtcrca semnalului intravascular (,,perfuzia de
lux" de la periferia infarctului);
- angioRM: demonstrează ocluzia /stenoza vaselor mari,
aspectul co lateralelor;
- spectro-RM: î lactat, t NAA;
- IRM de perfuzie (PWI): hipersemnal în zona infarcti-
zată la câteva minute de la ocluzia arterială; prin analiză com-
parativă a DWI şi PWl se obţine o suprapunere (match) sau o
inegalitate (mismatch); se pleacă de la ideea că aria în hiper-
semnal DWI este „nucleul" infarctizat iar hipersemnalul PWI
corespunde întregii arii hipoperfuzate; aria în hipersemnal
PWI este mai extinsă deoarece este zona hipoperfuzată în timp
ce aria în hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC este mai re-
strânsă (fiind „nucleul" infarctizat), din suprapunerea DWI şl
PWl se poate stabili întinderea ariei de „penumbră" (mismat-
ch) ce poate beneficia de repermeabilizarea arterei ocluzionate
prin tromboliză cu scopul de a reduce deficitul neurologic.
Faza acută (12 ore-3 zile):
- infarctul: arie în hiposemnal Tl moderat şi hipersemnal
T2 cu contururi şterse ce respectă clar un anumit teritoriu de
vascularizaţie; stadiul acut este cel de recunoaştere a terito-
rializării infarctului;
- efectul de masă creşte în cursul acestei faze, cu un
maxim în ziua 3-6, apoi scade treptat; ştergerea şanţurilor
intergirale, reducerea dimensiunilor ventriculului lateral
homolateral, mai bine evidenţiat în Tl decât în T2;
- FLAIR: util în evidenţierea leziunilor ischemice sub-
corticale ce apar în hipersemnal;
- transformarea hemoragică: hiposemnal T2 (dezoxiHb );
- Tl +C: amplificare intravasculară + amplificare me-
ningeală iniţială apoi apare şi gadofilie parenchimatoasă
giriformă (sugerează alterarea BHE);
- DWI/ADC: hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC.
Faza subacută (3 zile -2 săptămâni):
- zona de ischemie apare în hiposemnal Tl şi hipersenmal
T2 cu contur net şi efect de masă ce scade progresiv; topo-
grafia leziunii este mai bine definită;
~ poate să apară degenerare Walleriană precoce: bandă în
hiposemnal T2 cu contur net în tractul corticospinal;
- FLAIR: hipersemnal cu efect de masă; hipersernnal
focal (,,Dot sign") în vasele ce nu s-au repenneabilizat;
- Tl +C: amplificare intravasculară în primele 2 zile
ce dispare în zilele 3-4 prin recanalizarea vaselor; persistă
gadofilia parenchimatoasă cu distribuţie girală sau pătată flu
(patchy), poate fi masivă, pseudotumorală; dispare amplifi-
carea meningeală;
- apare mai evidentă transfomrnrea hemoragică de obicei
peteşială (predominant în s.c. cu aspect girifo1111 şi aspect
peteşia! pătat în nucleii bazali) - hipersemnal Tl;
 - DWH: iniţial
hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC care
se inversează in faza subacută;. F{!Zif

- spedrn R[Vl!: î lactat, l NAA. -- CT dacă nu este disponibilă

Faza cmnică, scchelw·â (> 6 săptămâni)
- se formează cavitatea porencefalică (encefalornalacie) - de clcqic IRM: secvenţa rapidă T2 sau
net delimitată cu semnal omogen similar cu cel al LCR în FLA! T2':'GRE ., MRA a arterelor bazale intracerebrale,
toate secvenţele: marcat hiposemnal Tl, intens hipersemnal DWI ş1 PWl (tehnica E?l);
T2, hiposemnal JFLAIR, PD; fără efect de masă ci efect re- -- DSA cu trornboliză la pacienţi selectaţi.
tractil important (şanţurile intergirale devin evidente, dilatarea Fuza acutâ:
ventriculului homolateral); - CT nativ, CTfa. sau CT perfuzie;
- degenerescenţa Walleriană a tractului cortico-spinal ce - IRM: secvenţa rapidă T2 ( fS E sau FLAlR,
apare în hiposemnal T2; T2':'GRE , MRA a arterelor bazale intracerebrale, DWI şi
- T] +C: nu există priză de contrast; PVvl (tehnica EPl)
- în jurul cavităţii porencefalice există o bandă de glioza - DSA cu tromboliza la pacienţi selectaţi.
ce apare în hipersemnal T2, FLA!R şi PD; Faza subacutc'i:
- hemosiderina din transformarea hemoragică apare în - CT nativ,
hiposemnal - preferabil: !R!Vl cu
- DWI: fără restricţii de difuzie; Faza cronicc'i:
- spedro RM: absenţa pick-ului pentru NAA în zona - CT sau IRM, nu necesită administrare de contrast i.v.
afectată.
de contrast: - Aspectul hiperdens spontan al vaselor poate fi mimat
- pentru diferenţierea unui infarct acut/subacut de unul în policitemia vera (hematocrit crescut) sau de calcificări
cronic, mai ales atunci când apare un infarct nou într-un parietale;
teritoriu deja infarctizat; - Hipodensitate parenchimatoasă de cauză non vasculară:
- pentru diferenţierea de o leziune inflamatorie sau tumo- encefalita cuv. Herpes Simplex tip I (tipic afectează insula.,
rală; dinamica şi aspectul prizei de contrast fac diferenţa: în dar clinic diferit); contuzie cerebrală, tumora infiltrativă, in-
AVC priza de contrast dispare după 6 săptămâni, iniţial este flamator (cerebrita/encefalita), encefalomalacie în evoluţie;
intravasculară+ meningeală sau giriformă; - în stadiul cronic: chist porencefaclic (la tineri); chist
- diferenţierea de un gliom gradul II (nu are priză de arahnoid (fără glioză marginală, localizare atipică pentru un
contrast); teritoriu vascular); encefalomalacie post-traumatică I post-chi-
- pentru demonstrarea micilor infarcte embolice corticale mrgicală (istoric concludent); tumori cerebrale (efect de masă).
(vizibile şi în secvenţa FLAIR) cu priză de contrast girifon11ă. Criterii pentrn ll:rnmlboli.ză:
IDSA: - < 6 ore de la debut
Faza acutc'i: ocluzia vasculară (completă, ,,tram - Fără hemoragii intraparenchimatoase la examinarea CT
track"); flux scăzut anterograd, flux retrograd în colatera- - Fără modificări ischemice întinse (> 1/3 din teritoriul
le; intervenţional: tromboliza rtPA; terapie fibrinolitică la
pacienţi selectaţi cu AVC ischemic nonhemoragic în fereas- O:mtrnnm:!lncaţH 11:!rmllll!JJOilnză:
tra primelor 6 ore de la ictus; îmbunătăţire semnificativă a - Simptome sugestive pentru hemoragie subaralmoidiană
evoluţiei clinice. - Crize comiţiale
Faza subacută: poate evidenţia trombul intraluminal; flux - AVC în ultimele 3 luni
scăzut antero grad şi retrograd ( vase colaterale). - Traumatisme sau intervenţii chirurgicale în ultimele
Faza cronică: absenţa fluxului în vasul ocluzat şi în teri- 2 săptămâni
toriul său de vascularizaţie. - Istoric de hemoragie cerebrală
SlP'EC'f - Tumora cerebrală
Faza acută: hărţi.le voxel-based reflectă neuronii viabili - Anevrism sau MAV cerebrală
(ţesutul de „penumbră" ce ar beneficia de tratament trom- - Hemoragii ale tractului gastro-intestinal sau urinar în
bolitic ). ultimele 3 săptămâni
Faza subacută: arii hipo/neperfuzate; HMPAO SPECT - Tratament anticoagulant (INR > l
poate evidenţia hiperemia în caz de reperfuzie.
! ?,(,
JI Particularităţile infairrtefor în
teritoriul vedebro-baziiar
52.ILl. Infarctele cerebeloase
Andreea Bucur
Datorită variabilităţii vascularizaţiei arteriale a cerebelu-
lui, cu suprapuneri şi substituţii teritoriale ale celor 3 artere
cerebeloase (posterioară inferioară= PICA, anterioară infe-
rioară= A!CA şi superioară = SCA), distribuţia infarctelor
cerebeloase va fi mai puţin uniformă faţă de cea a infarctelor
teritoriale supratentoriale.
Dominante, dar cu mare variabilitate, sunt PICA şi SCA.
Termenul de „infarct cerebelos malign" se referă la un
infarct extins, cu un marcat edem ce determină important
efect de masă cu comprimarea ventriculului IV şi a trunchiului
şi hidrocefalie obstructivă secundară; necesită intervenţie
pentru scăderea presiunii intracraniene cu decompresie
suboccipitală.
52.II.2. Infarctele de trunchi cerebral
Andreea Bucur
Datorită artefactelor de fosă posterioară, sensibilitatea
CT in detectarea infarctelor de trunchi cerebral în stadiul
acut/subacut este scăzută, de aceea la suspiciunea de AVC
de trunchi cerebral este necesar un examen IRM care, pe
lângă diagnosticul de AVC, are avantajul de a da infonnaţii
şi despre patogenia infarctului prin MRA.
Infarctul bulbar al tegmentului retrn-oliv~u:
- ocluzia aiierei vertebrale (ramuri distale sau artera me-
dulară supero-laterală) ± ocluzia PICA (asociind un infarct
cerebelos);
- clinic sindrom Wallenberg - ipsilateral: pierderea
sensibilităţii feţei pentru durere şi temperatură, ataxia mem-
brelor superior şi inferior, nistagmus, vertij, greaţă, vărsături,
disfagie, răguşeala; controlateral pierderea sensibilităţii
pentru durere şi temperatură; sughiţ.
Infarctul pontin paramedian:
- ocluzia arterelor pontine paramediane sau a trunchiului
bazilar în treimea sa medie ( caz în care sunt bilaterale);
- pe secţiune axială are formă triunghiulară;
- ajunge până la marginea anterioară a piciornlui pontin.
Infarctul mezencefalic:
- interesează predominant pedunculul cerebral;
- clinic sindrom Weber: pareza oculornotorie ipsilalerală
şihemipareza contralaterală.
hrfarcteie lanrnare:
- localizare tipică: piciorul pontin sau la limita dintre
piciorul pontin şi legmcntul pontin; nu ating suprafaţa ante-
rioară a piciorului pontin;
-- dimensiuni< 15111111.
52olU. Particularităţile imagistice ale
microangiopatiei cerebrale
Microangiopatia cerebrală se poate mani fosta acut ca in-
farct cerebral sau cronic sub forma dernielinizării ischemice
a s.a. peri- şi paraventriculare.
52.UI.1. Infarctul lacunar
Andreea Bucur
Etiologie: leziuni embolice, ateromatoase sau trombotice,
în arteriolele penetrante ce irigă s.c. profundă.
Epidemiologie: reprezintă 15-20% din totalul AVC; cel
mai frecvent tip de AVC asociat cu demenţă şi HTA.
Clinic: depinde de dimensiuni, număr şi topografie; de la
clinic normal până la deficit neurologic focal, deficit cognitiv
şi chiar demenţă.
Imagistică: CT, lRM
CI:
- CT nativ: datorită dimensiunilor mici majoritatea lacu-
nelor „adevărate" nu pot fi identificate la CT;
- mici arii hipodense bine delimitate (< 15111111) cu topo-
grafie specifică în teritoriul arterelor perforante: la nivelul
nucleilor bazali, talamusului, capsulei interne/externe, pi-
ciornlui pontin şi centrului semioval.
CT+C:
- posibilă priză de contrast în faza subacută;
- nu este necesară administrarea substanţei de contrast.
IRM:
- mici arii cu contur net în hiposemnal T 1, hipersemnal
T2 şi FLAIR; posibilă fină glioza marginală în hipersemnal
FLAIR;
- T I +C: posibilă amplificare în faza acută şi subacută cu
aspect inelar sau peteşia! moderat;
- DWI: aspect hiperintens (restricţie de difuzie) în stadiul
acut/subacut;
- MRA: aspect nonnal.

Recommu!iiri de exami,rnre: CT nativ pentru lacune
cronice şi IRM cu DWI pentru lacune în stadiul acut.
Diagnostic diferenţfal:
- lacunele recente cu plăcile din scleroza multiplă (SM) în
stadiul acut localizate în s.a. (centrul semi oval, capsula inter-
nă) 9i lacunele vechi cu plăcile de SM cronice (,,blacl( holcs").
spaţii Virchow-Robin lărgite: aspect IRM similar cu
LCR pe toate secvenţele; localizate predominant în porţiunea
caudală a nucleilor bazali; pot fi identificate la orice vârstă;
cresc în număr 9i dimensiuni cu vârsta;
- microchiste parazitare (neurocisticercoza) - aspect
diferit în funcţie de vârsta chistului, 2-50% unice; edem
inflamator în jurul chistului;
- infarcte subcorticale din teritoriul profund al ACA,
ACM,ACP.
52.HI.2.Em:.:efafop~tia arterfosderotică
subcorticală
Andreea Bucur
Demielinizarea ischemică difuză a s.a. pen- ş1 para-
ventriculare şi a centrilor semiovali cunoscută generic ca
,,!eucoaraioza".
Substrat etfopatogeniic: insuficienţa circulatorie cerebrală
cronică cu microangiopatie cerebrală.
!magistid:
-· arii extinse cu contururi şterse cu hiposemnal discret T 1,
moderat hipersemnal T2, FLAIR şi PD; cu topografie în s.a.
peri- şi para ventriculară, în centrii semiovali bilateral, relativ
simetric, cu posibila extensie în s.a. lobară dar respectând
fibrele U subcorticale;
- se asociază cu lacunarism cerebral.
53. Diagnosticul radioimagistk şi dinka
AVC de etiologie venoasă I tromboza
venoasă intracraniană
Andreea Bucur
Tromboza venoasă cerebrală reprezintă tromboza lo-
calizată sau extinsă a sinusurilor venoase durate, venelor
cerebrale superficiale (corticale) şi profunde, ceea ce va duce
la infarctizarea unui teritoriu parenchimatos.
Epidemi.ofogi.e: 3-4 cazuri I 1 milion locuitori /an
(incidenţă în creştere datorită îmbunătăţirii metodelor ima-
1n
gisticc moderne de diagnostic); reprezintă 0,5-3% din totalul
cca mai frecventă formă de /\VC la copil şi adultul
tânăr, în special sexul feminin.
Etiohlgie:
- infecţii: sfera ORL (în special sinusul frontal şi mas-
toida); meningite purulente, sepsis; cel mai frecvent agent
patogen: Staphylococcus cwreus;
- hormonală: anticoncepţionale orale (ACO), sarcina/
lăuzia, steroizi;
- coagulopatii, anemie drepanocitară, vasculite;
- traumatismele craniene;
- tumori cerebrale, sindrom paraneoplazic, neoplazii
hematologice;
- afecţiuni cardiace congenitale/dobândite;
-- chimioterapia;
- deshidratarea (gastroenterita!);
- idiopatic 12%.
În majoritatea cazurilor pot fi identificaţi factorii de risc
(unic sau multipli).
Morfopatologie:
Hipertensiunea venoasă secundară unui flux încetinit de-
termină edem vasogenic în substanţa albă care, netratat, duce
la edem citotoxic şi infarct cerebral (50%) şi chiar hemoragie.
Volumul leziunii depinde de dezvoltarea venelor colaterale
din segmentul venos trombozat. În ordinea descrescândă a
frecvenţei localizării trombozei:
- Sinusuri venoase durale: sagital superior, transvers,
drept şi sigmoid;
- Vene corticale: Labbe, Trolard;
- Vene profunde: vena cerebrală internă, vene talarnostriate;
- Sinusul cavernos.
Venele cerebrale profunde se trombozează mai frecvent
la nou născut şi copilul mic.
Simptome I semne:
Tabloul clinic extrem de polimorf face ca majoritatea
trombozelor venoase cerebrale să fie diagnosticate tardiv
sau chiar deloc.
Simptome: cefalee, alterarea stării de conştientă, scăderea
acuităţii vizuale, greaţă, vărsături.
Semne: edem papilar, pareze de nervi cranieni, deficit
neurologic focal, crize convulsive, comă.
imagistică - metode: CT, IRM
CT
- nativ: semnul hiperdens spontan al trombului (,,dense
ciot sign") - fie la nivelul sinusului, fie la nivelul venei;
- ,,cord sign" - aspectul hiperdens spotan liniar al unei
vene corticale;
- hipodensitate de tip edematos (în faza acută) ce nu
respecta un teritoriu arterial; de multe ori leziunile pot fi
simetrice, situate corlico-subcorlicai, cmisforic 'inalt; se pot
transforma hemoragic:,
hemoragic corlical[1; edem cortical.
eu i;on!;'ust \'Nwgr4ie CT: achi?iţie la ,40-50 sec după
administrarea subsUinţci de contrast iv, cnmio-caudală, slice
5mrn; mrnirn 70 cc contrast:.
- semnul vid'·· (cmpty delta sign): tringhiu-
lar hipodcns - trombusul rămâne hipodens în comparaţie cu
conţinutul sinusului opacifiat ce apare intens hiperdens;
- priză de contrast difuză la nivelul giraţiilor; priză de
contrast intensă la nivelul tcntorium-ului; infarcte venoase
adesea bilaternle, subcorticale, transformate hemoragic.
Surse de eroare Io examinarea CT
- aspect sign" fals(+) poate apărea la pacienţii cu
hematocrit mare (policitemia, deshidratare);
- aspect „ernpty delt.a sign" fals (+)poate apărea în cazul
prezenţei unui mic hematom subdural adiacent unui sinus
dura] sau datorită unei bifoccaţii înalte a sinusului sagital
supenor;
- aspect „dense clot sign" fals în mod normal venele
sunt mai hiperdense decât parenchimul cerebral; când există
dubii trebuie adminstrat contrast iv; la foi şi la copiii mici;
- granulaţiile Pachioni (mici potruzii ale arahnoidei prin
duramater) pot mima un defect de umplere asemănător unui
trombus;
- timp de achiziţie contrast eronat (într-un timp
arterial delay de 20-25
lRM: nwtmi,r de
- sensibilitate mare în vizualizarea directă a trombului
intrasinusal, în demonstrarea consecinţelor parenchimatoase
ale obstrucţiei circulaţiei venoase (infarctizare, chiar şi cele
mai mici focare hemoragice);
- frmr1buf ii.ntrasffumsrd: stadiu acut (24h - dezoxiHb) izo-
semnal T l, hiposernnal sladiu subacut ( 1-14 zile - metHb
intracelulară,) hipersemnal Tl, hipersenmal stadiul cronic
(14 zile - luni) izosemnal Tl (ţesut fibros), izo/hipersemnal
T2; recanalizarea apare în hiposemnal de flux rapid normal
în toate secvenţele.
JJCPWS (modificările parenchimatoase): stadiul
I: edem cerebral difuz cu ştergerea giraţiilor cerebrale ( edem
cortical secundar dilatăxii venulelor corticale); stadiul Jl:
edem vasogenic - hipersemnal T2 în s.a. periventriculară
transsudării plasmei din venele congestionate, cu
pasaj crescut al apei din parenchim în sistemul ventricular)±
hidrocefalie internă; stadiul III: se constituie infarctul venos
propriu-zis care apare ca o zonă mixtă de edem şi hemoragie
cortico-subcorticală; stadiile I şi lI sunt complet reversibile
( edem vasogenic reversibil) de aceea este util tratamentu!
anticoagulant în aceste stadii;
- postrnnlrnst: în stadiul acut şi subacut evidenţiază
hipersemnal în venele corticale sau medulare, secundar sta-
zei venoasG (flux lent); priză de contrast la nivelul peretelui
sinusului venos trornbozat şi al meningelui adiacent.
- venografie RM: tirne of flight (TOF), phase contrast
angiography (PCA), phase-contrasi MR venography; sensi-
bilitate de 100% pentru diagnosticul trombozei sinusurilor
venoase sagital superior, drept şi vena Galen şi 95% pentru
sinusul transvers; evidenţiază absenţa coloanei de flux a
sinusului trornbozat şi eventual vizualizarea venelor cola-
terale mari.
au·1n1'01.r>examenu!ui RM: în primele 3-6 ore de la debut
în vederea unei eventuale trornbolize endarteriale; sindrom
clinic de fosă. posterioară cu CT nonnal.
Surse de eroare in JRM:
- pe venografia MR TOF scurtarea TI a metHb poate
„străluci" mimând un sinus normal, de aceea se recomandă
efectuarea phase-eontrast MR venography care va elimina
semnalul de la structurile statice (tromb sau hematom);
- în caz de edem bitalamic atenţie la vena Galen şi si-
nusul drept;
- în caz de hematom intraparenchimatos temporal atenţie
la sinusul transvers;
- hipo/aplazia unilaterală a sinusului transvers poate
mima tromboza acestuia (atenţie la gaura jugulară ipsilaterală
care este şi ea hipoplazică)
- hiposemnal în tromb - în mod normal când exi.stă hi-
posemnal într-o venă se consideră că se datorează absenţei
fluxului, fiind un semn al impenneabilităţii venei; în anumite
stadii ale trornbului în acesta se găseşte deoxiHb intracelu-
lară care este în hiposemnal T2, mimând absenţa fluxului;
este necesară o secvenţă T I +C care va demonstra prezenţa
trombului în sinus;
- flow void pe secvenţele cu contrast, pentru certitudine
este necesară secvenţa cu contrast de fază.
DSA: se realizează în cazurile complicate unde se
urmăreşte şi atitudinea curativă.
lDliagIDwstk di.feirenţfa[:
- alte cauze de AVC; infecţii asociate la pacient cu HIV;
traumatism cranian; abces epidural; sarcoidoza;meningita.
Compilk21ţme trnmibi«n:en irn:mi.ce a §1'![]111.Il§udfor cl.mrn1J.e:
- fistule arterio-venoase - comunicaţii anonnale între arte-
rele durei (ramuri din artera carotidă externă) şi sinusul venos;
- chiar şi după recanalizarea trombului pot persista tul-
burări ale circulaţiei venoase ce vor duce la creşterea presi-
unii LCR; pacienţii pot prezenta cefalee şi tulburări vizuale
secundar edemului papilar.
Liista dle verificare: CT: aspectul hiperdens spontan al
trombului; ,,cord sign"; ,,empty delta sign"; hipodensitate de tip
edernatos ce nu respectă un teritoriu arterial; hemoragie corti-
cală; edem cortical; IRM: aspect diferit al trombului în funcţie
de stadiul acut I subacut I cronic; infarctul venos are aspect
diferit în funcţie de stadiu; flow void pe secvenţele cu contrast.
I. 11'w11·.rac/iopedia.()fg
2. Lee EJ- The empty delta sign - Radiologv 2002,214 (3). 788-789
3. Osbom AG, Salznzan KL. Burkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsvs, Salt Lake Cit\', 2009
4. Opriş L - lmagisrica cerebrală prin rezonanţâ magnetică,
Ed.So/ness, Timişoara. 2004
5. Lemke DM, f-Jacein_bey L- Cere/Jrnl Venous Sinus Trombosis -J
Neurosci Nurs 2005, 37(5):258-264
6. Leach JL, Fortuna RB, Jones B V, Gaski!l-Shipley MF - !maging of
Cerebral Venous Trombosis: Current Techniques, Spectrum ofFi11-
di11g.5 and Diagnostic Pitfâlls - Radio Graphics 2006, 26, Sf, Sf 9-S41
54. Diagnosticul radioimagistk şi clinica
hemoragiei su.barahnoidiene (HSA);
diagnosticu.I radiologic ai principalelor
complicaţii ale HSA
Andreea Bucur
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) se1m1ifică prezenţa sân-
gelui în spaţiul subarahnoidian (între arahnoidă şi pia mater).
lEpiid!emfofogne: incidenţa - crescută: SUA ( 6-16 cazuri
la l 00.000 loc), Finlanda, Japonia; scăzută: Noua Zeelandă,
China, Orientul Mijlociu; incidenţa anuală a HSA la persoa-
nele cu anevrisme cerebrale este de 0,2-3%; risc crescut în
populaţia afro-americană şi mai scăzut în cea caucaziană;
F:M= 3 :2; risc de HSA crescut în trimestrul III de sarcină;
HSA prin ruperea unui anevrism reprezintă 6-25% din cauzele
de deces în timpul sarcinii; riscul HSA creşte cu vârsta (vârf
40-60 ani); incidenţă subestimată datorită atribuirii decesului
altor cauze neconfirmate prin autopsie.
Fadoll."i de iri§c: predispoziţia familială (5-20%); rude de
gradul l risc de 3-7 ori mai ridicat; boala polichistică renală
autozomal dominantă; sarcina; boala Ehlers Danlos tip
neurofibromatoza tip I; sdr Marfan; fumatul; HTA; alcoolis-
mul; anticoncepţionalele orale.
Etiofogi.e:
A. Traumatică - cea mai frecventă cauză
B. Non-traumatică (spontană) - ruperea unui anevrism
cerebral (85%): saccular (beny aneurysm), fusiform, sep-
hemoragic perimezcnccfalică (PMSA!-1) (10(%); MAV;
disecţie arterială transrnurală;
fistula arterio-venoasă; apo-
plexie pituitară; anemia falciformă (HAS la copii); consum
de cocaină IACO; idiopatică.
.... ,~"v..,,- I semne:
- cefalee neobişnuit de intensă cu debut brusc (48%) de
obicei localizată occipital - pacientul o descrie ca pe „cea
mai severă cefalee clin viaţa sa", diferită de orice cefalee din
trecut, instalată în câteva secunde I minute ca „un fulger";
ameţeală; greaţă, vărsături; fotofobie, diplopie, cecitate; rigi-
ditatea cefei; deficite neurologice focale; stare confuzională,
iritabilitaie; crize convulsive; comă.
ICfa§nficaire:
1-funt & Hess (clinică, prognostică):
= asimptomatic sau minimă cefalee şi uşoară redoare de
ceafă; supravieţuire 70%;
2 = cefalee moderată I severă; redoare de ceafă; J:âră deficit ne-
urologic, posibil pareză de nervi cranieni; supravieţuire 60%;
3 = somnolenţă, deficit neurologic uşor; supravieţuire 50%;
4 = stupor, hemipareza moderată I severă, posibil decerebrare
la debut, tulburări vegetative; supravieţuire 20%;
5 = comă profundă, decerebrare; supravieţuire l 0%.
Fischer (localizare+ cantitate hemoragie):
grup I: nu se decelează sânge în spaţiul subarahnoidian;
grup 2: cantitate mică, difuz(< 1111111) fără cheaguri;
grup 3: cheaguri localizate± straturi successive ele sânge> 1
mm grosnne;
grup 4: HSA + hemoragie intracerebrală I intraventriculară.
Jlmagi§t:ncă - metode DSA, IRM
Caracteristici comune:
CT nativ - examinare intenţie:
- prezenţa hiperdensităţii spontane (50-60 UH) în spaţiul
subarahnoidian: cisterne bazale (65%), văi Sylviene(35%),
intergiral, interemisferic;
în context posttraumatic, hiperdensitatea spontană din
spaţiul subarahnoidian va fi în apropierea unui traiect de
fractură sau a unei contuzii cerebrale;
- Sângele în cantite mică se identifică în fosa interpedun-
culară sau coamele occipitale ale VL;
- Distribuţia sângelui din spaţiul subaralmoidian la
pacienţii cu contuzii frontale bazale poate mima ruperea unui
anevrism de ACoA (artera comunicantă anterioară);
- Localizarea sângelui din HSA se corelează cu sediul
anevrismului rupt: ACoA - fisura interemisferică; ACoP -
cisterne bazale ipsilaterale; ACM: valea sylviană; trunchi
bazilar: fosa interpedunculară, intraventricular; PICA: cis-
ternele fosei posterioare, intraventricular;
- Diagnostic pozitiv: 95% în primele 24h, < 50% în
prima săptămână.
l, ..!,(I
rse11doi-HSA: în condiţii de edem cerebral sever se pot
identifica densităţi crescute în cisternele bazale şi intergiral,
dar intotdcauna <43 UH şi absenţa hiperdensităţii spontane
intra ventricular;
- Sensibilitatea CT nativ la prezenţa sângelui în spaţiul
subarahnoidian depinde de cantitatea de sânge şi de timpul
scurs de la momentul hemoragici
AngioCT (CTA)
- secţiuni fine, achiziţie doar în faza arterială; reconstrucţii
MlP şi 30; CT nativ urmat de CTA creşte sensibilitatea de-
tectării HSA la 99%.
digitală (DSA) - gold sian-
CT nativ I puncţie lombară incerte sau endocardita septică+
HSA; stabileşte localizarea şi sursa sângerării; 1112,rimea I for-
ma I orientarea I coletul anevrismului; identifică anevrismele
multiple (20%) sau anevrismele „în oglindă"; evidenţiază
anatomia cerebrovasculară; poate fi negativă în J 5-20% din
cazuri, nu exclude existenţa unui anevrism.
IRM
- F!LAIR: cea mai sensibilă secvenţă în detectarea HSA
acute (primele 12 h) în special fronto-parietal, temporo-
occipital şi valea Sylviană; aspect hiperintens al spaţiului
subarahnoidian; hipersemnalul spaţiului subarahnoidian în
FLAIR nu este patognomonic pentru HSA, aspectul apare şi
în meningită sau carcinomatoza meningeală;
- SWll: - cea mai sensibilă secvenţă în detectarea HSA în
special la nivel interemisferic şi intraventricular;
- 'fl: semnal intermediar al spaţiului subarahnoidian -
,,dirty CSF";
- 1r2 şi T2"'- hiposemnal al spaţiului subarahnoidian
care în mod normal este în bipersemnal; T2GRE: depozitele
de hemosiderină apar în hiposemnal la pacienţii cu HSA in
antecedente; examinarea IRM este foarte utilă în examinarea
HSA în stadiu subacut.
- Rezultate fa!§(+): inomogenităţile câmpului magnetic
sau administrarea de Oxigen 100% pot determina creşterea
semnalului în spaţiile intergirale în secvenţa FLAIR; artefac-
tele de flux ale LCR pot mima HSA în secvenţele Tl şi T2.
- Angfo RM (MRA) - sensibilitate de 85-95% in detec-
tarea anevrismelor> 5111111.
Puncţie fomll:nură: în condiţii de înaltă suspiciune di-
agnostică de HSA cu CT nativ negativ; pune în evidenţă
prezenţa hematiilor în LCR şi xantocromia; poate fi negativă
dacă se efectuează la mai puţin de 2 ore de la instalarea HSA;
sensibilitatea cea mai mare la 12 ore de la instalarea HSA.
Recomandări de examinare: CT nativ şi angioCT pen-
tru detectarea HSA, DSA - gold standard pentru detectarea
anevrismelor cerebrale.
diferenţial pentru HSA non-traumatică: tra-
umatism ocult; hemoragia pseudo-arahnoidiană; meningita
bacteriană; meningita tuberculoasă; meningita granuloma-
toasă; sarcoidoza cerebralii
resfmgerarc; vasospasm; hidrocefalie; hipo-
natrernie; crize convulsive; complicaţii pulmonare, cardiace.
ProgITTwstk: HSA rcprczinlă o urgenţă medicală cu mor-
tali tale ridicată, supra vieţuitorii r[1mân adesea cu tulburări
neurologice± cognitive, chiar şi în condiţiile unui diagnostic
precoce şi tratament adecvat. Se estimează că 10-15% din
pacienţi mor înainte de a ajunge la spital, 2s<Yo mor în pri-
mele 24 de ore (cu sau fără tratament), 40% in prima lună.
Res§_ngcrarea are o rată a mortalităţii de 51-80%.
Usta de veirifkan,: cefalee intensă, brusc instalată (paci-
entul declară cea mai severă cefalee din viaţa sa, ca un fulger);
CT util în diagnosticul HSA şi al sursei sângerării; HSA acută:
CT nativ de prima intenţie, angio CT cu reconstrucţie MIP
şi 3D aspect hiperdens spontan al spaţiului subarahnoidian;
iRM - FLAlR, T2GE; HSA subacută şi cronicâ: lRM
T2GE; CT nativ I CTA sensibilitate scăzută; DSA- gold stan-
dard pentru diagnosticarea anevrismelor cerebrale.
mbmrnlhlm,Rdfalllă I110llll-mllH?vds11mdă
- 20-70% din HSA cu angiografie cerebrală negativă;
etiologie: cel mai probabil ruperea venelor prepontine/pe-
rimezencefalice; clinic: cefalee; Diagnostic imagistic: CT
nativ: aspect hiperdens spontan al cisternelor peripontine
şi perimezencefalice; DSA: nu decelează prezenţa vreunui
anevrism; Diagnostic diferenţial: HSA posttraumatică, HSA
anevrismală, meningita, artefacte.
1. ,vww.radiopedia.org
2. Mitche!! P et al/ - Detection of"Suharachnoid Hemorrhuge ,vith
MR lmages - J Neuro! Neurosurg Psychiair)! 2001
3. Rumboldt Z, Kalousek M, Castillo M - Hvperacute Subarachnoid
Hemorrhage 011 T2-Weighted MR lmages -AJNR Am J Neuroradio!.
2003, 24 (3).472-475.
4. Gauvrit Jt Leclerc X et al - lmaging ofSubarachnoid Hemorrh-
age - J Neuroradio/. 2009; 36 (2):65-73.
5. Agiei R. Andersson T, Almqvist H, et al - Negative CT angiography
jindings fn patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage:
When is digital substraction angiography stil! needed - AJNR Am
J Neuroradio!. 2010; 31 (4) 696-705
6. de 0/iveira Manoe! AL, Nlansur A et al - Aneurysmal subara-
chnoid Hemorrlzagefi·om a neuroimaging perspective - Crit Care.
2014; 18 (6).557
 iagnosticu! iradioimagistk şn
hemodinamici specifici la
pacienţii cu vasospasm
Andreea Bucur
Vasospasmul reprezintă o complicaţie tardivă a I-ISA
asociind o morbiditate şi mortalitate de 10-30% în grupul
pacienţilor supravieţuitori după I-ISA. Diagnosticul precoce
şi tratamentul adecvat al vasospasmului ar putea preveni şi
minimiza deficitele neurologice ischemice permanente. Va-
sospasmul poate apărea indiferent de cauza HSA însă cel mai
frecvent se manifestă după ruperea unui anevrism cerebral.
Epidemiologie: superpozabilă cu epidemiologia HSA;
apare în ziua 4-14 după instalarea HSA (niciodată înainte de
ziua a 3-a şi se remite după ziua 18-24).
Patogenie: vasospasmul are o patofiziologie complexă
ce nu este pe deplin înţeleasă. Se consideră că au un rol în
dcclan~area vasospasmului: NO (oxid nitric), endotelina,
oxihemoglobina, trombina, serotonina, noradrenalina, trorn-
boxan A2. Vasospasmul se consideră că apare în artere (în
special cele de la nivelul poligonului Willis dar şi în arterele
piale de la suprafaţa creierului) şi nu apare în arteriole, ca-
pilare sau vene (datorită diferenţelor structurale ale pereţilor
acestor vase). Apariţia vasospasmului a fost asociată cu
prezenţa hemoglobinei (mai exact oxihemoglobinei) eliberată
de eritrocite în spaţiul subarahnoidian. Teoria structurală:
vasculopatia proliferativă, vasculopatia imună, inflamaţia
peretelui vascular, contracţia matricei extracelulare. Teoria
vasoconstricţiei: peroxidarea lipidelor cu apariţia radicalilor
liberi, declanşarea cascadei eicosanoizilor, deficitul de oxid
nitric, excesul de endotelină, eliberarea de trombină şi factori
neutrogeni.
Simptome I semne:
Diagnosticul clinic este dificil şi necesită excluderea altor
cauze de degradare neurologică după HSA (resângerarea,
edemul cerebral, hidrocefalia, hipoxia, crizele epileptice,
diselectrolitemia). Debutul este de obicei insidios (brusc în
mai puţin de 10% din cazuri). Spasmul ACM: monopare-
ză I hemipareză, afazie (emisfer dominant), apractognozie
(emisfer nedominant). Spasmul ACA: abulie, incontinenţă
urinară, confuzie, s01m1olenţă, tulburări de vorbire (răspunsuri
întârziate, şoptite).
Factorii de risc în apariţia vasospasmului simptomatic
sunt: status ul neurologic precar la internare; cantitate mare de
sânge în spaţiul subarahnoidian, hemoragia intraventriculară,
hidrocefalia, fumător, HTA, vârsta < 35 ani sau > 65 ani,
hipovolemia, febră, leucocitoza.
Scala Hunî & Hess - la momentul internării permite
cuantificarea riscului instal[trii vasospasrnului cerebral clinic
manifest ~i a severilăţii acestuia: gradul l: 22%; gradul II:
33(%; gradul III: 52%; gradul IV 53'%: gradul V 74'Yo. Dia-
gnosticul vasospasmului cerebral are la baza criteriul simp-
tomatologiei clinice în ziua 4-14 post I-ISA (alterarea stării
de conştientă, deficitul neurologic focal conform teritoriului
arterial afectat) şi cxludcrea altor cauze pentru deteriorarea
neurologică progresivă.
Rmagnstkă - metode: eco Doppler transcranian, SPECT,
PET-CT, Angiografia cerebrală (,,gold standard") metoda de
elecţie; angioCT/angioRM, Xe- CT.
Eco Doppler trnllllscrnnian
- metoda noninvazivă pentru detectarea şi măsurarea
vitezei fluxului sanguin în ACM, ACA şi ACP; se măsoară
în fereastra transtemporală (cel mai frecvent), transforami-
nală sau transorbitală (pentru artera oftalmică şi segmentul
intracavernos al ACI); frecvent utilizată pentru monitorizarea
pacienţilor cu HSA; viteza de curgere măsurată este direct
proporţională cu volumul de sânge care trece prin artera în
ml/min şi invers proporţională cu pătratul diametrului vasului;
vasospasmul reduce diametrul şi creşte viteza de curgere;
- illlldlexul Undegrnadl: raportul între viteza în ACM
şi cea din ACI (index 3-6 = vasospasm moderat; > 6 = va-
sospasm sever)
- viteza în ACM de 120cm/s ridică suspiciunea de va-
sospasm iar viteze de peste 200cm/s relevă vasospasm sever;
creşterea cu 50cm/s în 24h indică instalarea unui vasospasm;
pentru ACM şi ACI: viteze de l 20-l 50cmls = vasospasm uşor
(Lindegaard index> 3 ); l 50-200cm/s = vasospasm moderat
(Lindegaard index> 3 ); >200cm/s = vasosopasm sever (Lin-
degaard index> 6); criterii velocimetrice de vasospasm: pen-
tru A CA> 130 emis; pentruACP > 110 emis; pentruAV > 80
emis; pentru trunchiul bazilar: 70-85 emis posibil vasospasm;
> 85cm/s vasospasm moderat/sever. Vasospasmul reduce flu-
xul vascular cerebral (CBF) suficient de mult pentru a favoriza
apariţia ischemiei; măsurarea CBF poate permite detectarea
precoce a vasospasmului. Pentru diferenţierea vasospasmului
de hiperemie se utilizează indexul Lindegraad.
Absenţa riscului iradierii cu raze X, coshil redus şi rapidi-
tatea examenului impun eco Doppler transcranian ca o metodă
de diagnostic şi monitorizare a vasospasmului.
Angiografia Cii] substracţie digitală (DSA):
- ,,gold standard" al diagnosticului radiologic pentru
vasospasm; examinare invazivă fluoroscopică (doză mare de
iradiere!); metoda directă de măsurare a diametrului unui vas
prin administrarea substanţei de contrast iodate via cateter;
metoda imagistid cu sensibilitate şi specificitate mare pentru
diagnosticul vasospasmului; posibilitatea postprocesării.

-- vasospasrn sever· reducerea calibrului cu >50%; mo-
derat 25-50%; uşor< 25'%; poate fi efectuată şi cu intenţie
terapeutică: montarea de stenturi endovasculare, injectarea
de medicamente vasodilatatoare.
- limite: nu oferă informaţii despre perfuzia I ischemia
ţesutului vascularizat de artera pe care s-a diagnosticat va-
sospasmul.
AngioCT:
- achiziţie helical CT (mai puţin de 1 min); postprocesare;
administare iv în bolus a substanţei de contrast iodate urmată
de scanare rapidă; posibilitatea diagnosticării vasospasmu-
lui proxima! (ACI, bazilară, ACA şi ACM) şi aprecierea
severităţii acestuia; oferă informaţii asupra teritoriului ische-
miat; sensibilitate 80%, specificitate 93%;
- limite: iradierea, riscul alergen al substanţei de contrast,
insuficienţă renală.
PCT (Dynamic Perfusion CT):
- achiziţia rapidă (helical) pe1111ite evaluarea dinamică a
fluxului sanguin cerebral (CBF); foloseşte agenţi de contast
nondifuzibili; oferă informaţii calitative şi cantitative ale he-
modinamicii cerebrale la nivelul unei regiuni de interes (ROI)
prestabilite (ganglionii bazali şi ventriculii laterali).
AngioRM:
- noninvazivă, noniradiantă; postprocesare multiplanară;
tehnica standard: secvenţa TOF (time offlight) specificitate
97% în detectarea vasospasmului (specificitate redusă pen-
tru vasospasm în ACI); secvenţa PC- MRA (phase contrast
MRA).
DWI/PWI (Diffusion- Weighted and MR Perfusion
imaging):
- pennite evaluarea perfuziei cerebrale fără iradiere, fără
administrarea de substanţe de contrast; sensibilitate 98% în
detectarea infarctului cerebral recent.
01s PET - noninvazivă, rapidă (3min); ,,gold standard"
pentru determinarea CBF, a parametrilor perfuziei cerebrale,
rata metabolică cerebrală (CMR02), volumul sanguin cere-
bral (CBV), factorul de extragere a oxigenului (OEF); pennite
stabilirea limitei în diferenţierea ischemiei reversibile ( 12-
20ml/l OOg/min) faţă de ischemia ireversibilă (< 12 ml/1 OOg/
min); limite: cost ridicat ( on-site ciclotron).
SPECT: foloseşte Te 99HMPAO; măsoară fluxul sanguin
cerebral regional prin stabilirea dependenţei de flux a uptake-
ului radiotrasorului.
Xern-CT: foloseşte Xe - gaz biologic inert (nu dă alergii)
solubil atât în apă cât şi în lipide, care se dizolvă în sânge
după inhalare şi traversează liber bariera hematoencefali-
că (BHE); măsurarea concentraţiei tisulare de Xe reflectă
vascularizaţia arterială; achiziţie rapidă (4 min), nu necesită
contrast iodat.
Jf/( 1 t/ÎL'Ctflf
Recomandări de examinare: cco Doppler transcranian,
angiografia (,,gold standard" în diagnosticarea vasospasmu-
lui), angioCT, angioRM.
Diagnostic diferenţial:
- sindromul vasoconstricţiei cerebrale reversibile
- vasculite cerebrale.
Bibliografie
1. ivww.rctdiopedia. org
2. Soustfr,f JF Shik V, Shreibcr R, Tavor Y, Go/dshcr D - Basi!ar
vasospasm diagnosis: investigation of a modified „ Lindegaarc!
index" /Jased 011 imaging studies and b/ood velocitv measurement.1·
ofthe basi!ar arterv. - Stro/ce. 2002;33 ( 1): 72-77.
3. Frontera JA, Femande::A, Schmidr JM el a!/-Defining Vasospasm
aftcr Subarachnoid hemorrhage - Stroke 2009; 40 (6): 1963-1968
4. Jena N Mi/set al!; Advc111cec/ lmaging 1\!loc/a/ities în the Detection
o/Cerebral Vusmpasm; Neurology Research lntemaţiona!, voi 2013
5. Ahmad A. Khan K, Basir Get al/; The Role o/Linclegaard Raţia 011
TCD.for Predicting Angiographic Vasrnpasm Fo/lowing Aneuysmal
Subarahnoid Haemorrhage; Stroke 2014; 45:ATP354
56. Diagnosticul radioimagistic al he-
moragiilor intracerebrale: diferenţierea
hemoragiilor intracerebrale tipice de cele
atipice; principalele cauze de hemoragii
intracerebrale tipice şi atipice; algoritmul
diagnostic imagistic la pacienţii cu hemo-
ragii intracerebrale tipice sau atipice
Andreea Bucur
Hemoragia intracraniană este un tennen generic pentru
diferite entităţi patologice caracterizate de acumularea extra-
vasculară de sânge în diferitele spaţii intracraniene.
Clasificare după localizare
A. Hemoragia intra-axială:
- Hemoragia intracerebrală: ganglioni bazali I lobară I
pontină I cerebeloasă.
- Hemoragia intraventriculară
B. Hemoragia extra-axială: epidurală I subdurală I sub-
arahnoidiană.
Clasificare după etiologie:
- Traumatică: contuzie cerebrală; hematom epidural,
hematom subdural, hemoragie subarahnoidiană;
- Hipe1iensivă;
 - Malformaţii vasculare: berry anevrism, anevrism
micotic, malformaţii arteriovcnoasc, fistule clurale arterio-
venoasc;
- Hemoragia intratumorală;
- Tromboza venoasă cerebrală;
- Angiopatia amilocl:1 cerebrală;
- Consumul ele droguri, alcool;
- Medicaţia anticoagulantă, antitrombotică;
- Vasculite, coagulopatii;
- Transformarea hemoragică a unui infarct.
Hematomul cerebral reprezintă acumularea hematică
intraparenchimatoasă secundară pierderii integrităţii vascu-
lare locale.
Etiologie
- Pacienţi vârstnici: HTA, angiopatie cerebrală amiloi-
clă, neoplasm, coagulopatii, tromboza venoasă, malformaţii
vasculare cerebrale;
- Pacienţi tineri: consum/abuz ele droguri, vasculite,
tromboza venoasă.
Etiopatogenie: HTA cronică insuficient controlată duce
la apariţia a numeroase schimbări în peretele vascular: mi-
croancvrisme ale arterelor perforante (Charcot Bouchard), cu
distribuţie lenticulostriată (80% ), pontină ( 10% ), cerebeloasă
( 10% ); accelerarea aterosclerozei, in vasele mari; arterioscle-
roză hialină sau hiperplastidi.
Epidemiologie: orice vârstă, dar mai ales vârsta înaintată;
M > F; afro-americani, asiatici > caucazieni.
Semne I simptome: cefalee (40% ), vărsături, alterarea
stării ele conştientă, creşterea TA, crize; cei mai importanţi
factori de risc: vârsta înaintată şi HTA.
Prognostic: fără resângerare: evoluţie către cicatrizare;
cu resângerare: creşte mortalitatea şi morbiditatea; 50% sân-
gerare intraventriculară, prognostic nefavorabil mai ales dacă
este interesat ventriculul IV; 25% decedează în primele 24 ore.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT - chiar şi după apariţia IRM, CT rămâne metoda
imagistică ele elecţie în diagnosticarea hemoragiilor cerebrale
intraparenchimatoase şi subarahnoidiene.
- CT nativ: metoda imagistică de prima intenţie
- aspect variabil în funcţie de vârsta hemoragiei:
- acut: hiperclensitate (50-70 UH)
- subacut: izodens ( 1-6 săptămâni)
- cronic: hipodensitate uneori retractilă; prezenţa
focarelor hiperdense semnifică resângerare.
- aspectul poate fi izoclens în faza acută în caz de anemie
(Hb 8- lOg/dl) sau diateza hemoragică (hemofilie); nivele
lichid/lichid in caz de coagulopatii sau terapie trombolitică;
atenuarea scade cu l ,5UH/zi; poate asocia: hipodensitate
periferică (edem)+ efect de masă - în faza acută; hemoragie
intra ventriculară (prin extensie); localizare supra- I infratcn-
loriali:\, unică I multiplă, dimensiuni diferite (punctiformă I
întinsă); forma ovalară I rotundă; - CT + contrast: nu este utilă
in faza acută, în diagnosticarea hemoragiei intraparenchima-
toasc; faza subacutfi: posibilă priză ele contrast inelară în
capsula vascularizată: faza cronică: dispare priza de contrast
inelară în 2-6 luni.
HRM: nu este o examinare de primă intenţie; mai utilă
în depistarea cauzelor hemoragiei intraparenchimatoase
(malformaţie vasculară I tromboza venoasă I tumoră I
transformare hemoragică a infarctelor arteriale); utilă în
stadializarea hemoragiei (acută I subacută I cronică); poate
înlocui DSA pentru depistarea cauzei unei hemoragii intra-
parenchimatoase non-HTA;
- Tl, T2: aspectul variază în funcţie de vârsta hemoragiei:
- stadiul supra I hiperacut (< 6 ore) (oxi-Hb intracelulară):
izosemnal Tl, hipersemnal T2;
- stadiul acut (deoxi- Hb intracelulară): izosemnal Tl şi
hiposemnal T2;
- stadiul subacut precoce (met-Hb intracelulară): hiper-
semnal T 1 şi hiposemnal T2;
- stadiul subacut tardiv (rnet-HB extracelulară): hiper-
semnal Tl şi T2;
- stadiul cronic precoce (met-Hb extracelulară şi feritină/
hemosiderină la nivelul peretelui): hipersemnal Tl şi T2, cu
inel periferic în hiposernnal T2;
- în stadiul sechelar (cronic tardiv) (hemosiderină) - ine-
lul de hemosiderină persistă timp nelimitat; izosemnal Tl,
hiposemnal T2.
- T2"' GRE - hiposemnal în toate stadiile; extrem de utilă
pentru neomogenităţile de câmp în hematom, malformaţie
cavernoasă.
- DWI: similar cu aspectul T2; corelaţie semnificativă
între volumul hematomului şi gradul de creştere al ADC în
edemul perihematic.
- Tl +C: faza subacută: priză de contrast inelară în cap-
sula vascularizată.
- MRA: utilă în depistarea malformaţiilor vasculare.
- MRV: evaluarea trombozei venoase/sinusuri durale.
DSA: gold standard în evaluarea anomaliilor vasculare.
Recomandări de examinare: diagnostic iniţial CT nativ;
IRM secvenţe SE (mai utile decât secvenţele fast); GRE creşte
sensibilitatea; DSA când nu este clară cauza, mai frecvent la
tineri, 11011110-TA, stabili hemodinamic.
Di.mgnm,ti.c idliJeire]!]ţfal:
- hemoragia HTA: hemoragie rotund I oval ară, dimensi-
uni 111111 I cm, în ganglionii bazali I capsula externă la pacienţi
cunoscuţi hipe1iensivi; localizare striatoeapsulară (putamen
I capsula externă) 60-65%, talamus 15-25%, punte, cerebel
 /,'11rlir

I ()(Yo; microhcmoragii multi focale 1-5'%, lobară 5-15 %; util

!RM GRE pentru depistarea rnicrohcmoragiilor.
- henzorngiu intrntunzoralâ: poate fi prima manifestare a or vasculare intracraniene:
tumorilor cerebrale; tumori primare (glioblastom) I secundare caracteristici radioimagistice şi
(neoplasm mamar, tirodian, renal, bronşic, melanom malign,
terapeutică malformaţii arte-
choriocarcinom); sugestiv pentru etiologia tumorală: edem
pcrihernatic încă din stadiul acut cu aspect digitiform; priză
de contrast intensă centrală/periferică. hemangioame cavernoase şi fistule de
- trc111sforman:u he111orngicâ a unui AVC ischemic:
transformare spontană (0,6-3%) I post terapie anticoagulantă Sll!lU§
sau trombolitică (6%); hemoragii pcteşiale sau hematom Alina Nicula, Andreea lvlarinescu, Gheorghe Jana
intraparenchimatos; factori predictivi pentru transformare
hemoragică post tratament trombolitic: ischemie severă
(NlHSS > 14), ocluzia proximală a A CM, la CT hipodensitate
> I /3 din teritoriLil de vascularizaţie al ACM, absenţa fluxului
colateral; clinic: deteriorare rapidă şi gravă a statusului clinic; cerebiralle
la pacienţii netrataţi: transformarea rar apare în primele 6 U t !Fistulele d.Mralie arterno-venoase (FAV d.)
ore, de obicei în primele zile (ziua a 4-a); post trombolizi'i:
primele 24 ore; post trornboliză: hematom în creştere, posibile (FCC)
nivele lichid/lichid.
- abuz de dmguri;
- hemoragia prin angiopatie ami!oidâ: localizare tipică:
lobară SA parietal> temporal> occipital; pacienţi de obicei
> 70 ani, nonnoTA, cu demenţă;
- malformaţii vasculare: necesită MRA pentru diagnostic;
- tromboza venoasâ: hematom adiacent unui sinus durai
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
trombozat (ex: hematom în SA subcorticală biemisferic para-
sagital în tromboza SSS); hemoragii intraparenchimatoase ex-
tinse sau subdurak prin ruperea venelor colaterale; util MRV.
A. Clasic - 4 tipuri de bază: malformaţii arterio- venoase
-· contuzie ccrebralâ: istoric recent de TCC, frecvent (MAY), malformaţii venoase, telangiectazia capilară, angi-
pacienţi tineri de sex masculin; localizare ubiquitară; mai
oame cavernoase.
frecvent: planşeul fosei craniene anterioare; pol temporal, Recent, malformaţiile vasculare cerebrale au fost reclasi-
mecanism lovitură I contralovitură. ficate conforn1 unei combinaţii între: trăsăturile caracteristice
anatomice, hemodinamice şi histopatologice, a prezentării
--------~----~ clinice, a caracteristicilor imagistice.
B. JFum.::ţie de fllux:
- cu flux î: MAY, MAY parenchimatoase, fistule arterio-
1. www.radiopedia.org
2. Osborn AG, Safzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, venoase durale (FAYd), MAY mixte
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009 - rn fhn:: .J,:
3. Opriş L - imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, - telangiectazia capilară
Ed.Solness, Timişoara, 2004 - hemangiom cavernos
4. fana Gh, Marinescu A, Pavel A. Pătraşcu P -Neuroradiofogie. - malformaţii venose: anomalii de dezvoltare venoa-
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi] - Ed. Univ. ,,Carol Da- să-ADY; malformaţia anevrismală a venei Galen -
vila", Bucureşti: 2006. MAYG (pot să fie şi cu flux î); varice venoase -
5. Parizel FM, Maldcat S, Van Mieri E, Van Goethem JW, van den sinus pericranii - SP
Hauwe L, De Schepper AM - Jntracrania/ hemorrhage: principles of
- malformaţii vasculare mixte (hemangiom cavernos
CT and MRI interpretention, Eur Radio!. 2001; lJ (9):1770-1783
6. Wijman CA, Ve11katasubrama11ia11 C, Bruins S, Fischbein N, Sch-
+ADY)
wart:: N - Uti1ity of Earlv MRI 1Î1 the Diagnosis and Management of C Fulfllcţlle de prezenţa sml.ll mbsenţm şunt1U1lui:
Acute Spontaneous intracerebral Hemorrhage - Cerebrovasc Dis. I. MVC cu sunt:
201 O: 30(5) "45 6-463 - malformaţii arteriovenoase cerebrale (MAYC)
 - FAY (MAVG. FAV pialc sau subependirn.are, malforrnatii
ak sinusurilor durale - MSD) ,
- FAVd
- fistula carotido-cavernoasă ( FCC)
11, sunt: telangiectazia capilară (TC); malfor-
maţii venoase (ADV, VV, SP); angioame cavernoase
D. Morfologie:
1. Leziuni arteriale:
- leziuni arterialejc>Cllle - pot fi corelate cu:
- (a) infiuenta genetică - de ex. anevrismele arteriale
asociate cu: NF tip!, sdr. Ehlers-Danlos tip IV şi sdr.
deficienţei imune familiale;
- (b) traumatic
- leziuni arteriale segmentare: anevrismele „gemene",
anevrisme segmentare
- leziuni arteriale metamerice: defect de migrare al celule-
lor mezodermale ~ sdr metamerie= CAMS (craniofacial ar-
teriovenous metamerie syndrom); ex: sdr. Wyburn-Mason
11. Leziuni capilare:
- leziuni capilarefoca/e:
- pot fi asociate cu telangiectazia hemoragică eredi-
tară;
- leziuni focale la joncţiunea arterio-venoasă pot con-
duce la: MAV clasice, IVJAV coroidale, FAY durate
- leziuni capilare segmentare:
- angiopatia proliferativă este inclusă în această
entitate;
- poate afecta mai mulţi lobi sau chiar un emis fer întreg
- leziuni capilare metamerice: includ CAMS
fli. Leziuni venoase:
- leziuni venoase.focale:
- această categorie include: ADV, angioame ca-
ven1oase
- anumite tipuri de gene au fost identificate pentru
aceste categorii, iar malformaţiile cavernoase fami-
liale sunt deja o entitate cunoscută
- leziuni venoase segmentare: MSD, SP, ADV, angioame
cavernoase
- leziuni venoase metamerice = CAMS; sdr. Sturge Weber
(non familial) şi sdr. nevilor pigmentari (familial)
I. Knipe H, D'Souza D - Cerebral vascular ma!formations- Radi-
opaedia, 2015, http.//radiopaedia.orglarticles/ cerebral-vascular-
ma!formations
2. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenti - Ed. Univ.
,,Carol Davi!a", Bucureşti 2012 ' când MAVC se complică cu o hemoragie acută.
e a
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
dqi sunt considerate o anomalie con-
genitală (probabil implică anomalii ale factorului vascular
de creştere endotelială), se consideră dt în general se pot
dezvolta în timp; I /3 din MAVC diagnosticate datorită he-
moragiei sunt descoperite înaintea vârstei de 20 de ani; apar
la~ 4% din populaţie, dar devin simptomatice doar la 12%
din persoanele afectate; !Vl=F
componentele MAVC: artere afe-
rente; (b) nidus: este alimentat de> l arteră şi drenează prin
> I venă; arterele aferente sunt largi datorită fiuxului Î, ± ane-
vrisme arteriale intrcmidale corelate cu fiuxul; ± anevrisme
venoase - pot conţine: calcificări distrofice, o cantitate mică de
ţesut gliotic, sânge in diferite stadii de degradare; vene de
MAVC pot fi divizate in 2 tipuri: (a) compact- nidus-
ul nu conţine/conţine puţin ţesut neuronal nefuncţional; (b)
di/itz - nidus cu aspect neregulat, cu ţesut neuronal functional
dispus de-a lungul vaselor anormale. '
Asocieri: angiopatii corelate cu fiuxul (secundar hiperpla-
ziei endoteliale); anevrism corelat cu fluxul: intranidal (locali-
zat în nidus ), intrapedicular (localizat în vasele de alimentare),
la distanţă (secundar unor factori hemodinamici)
- MAVC - solitare (>95 %); când sunt multiple: sdr.
Wyburn-Mason, sdr. Osler-Weber-Rendu
Localizare: - supratentorial (85%): supe1iicial (2/3 ), pro-
fund (1/3); infratentorial (15 %)
S[mptome I seml!ile:
- semne întâmplătoare la pacienţi asimptomatici; atac
de apoplexie - 20%; cefalee; semne de ischemie cerebrală;
hemoragie - 65%, 2-3% per an (parenchimatoasă, HSA,
intra ventriculară).
[mmgftsfo:ă - metode:CT, IRi\1, angiografie
CT: nativ: uneori diagnostic dificil; nidus-ul are densitate
sanguină~ hiperdens faţă de ţesutul cerebral adiacent; venele
largi de drenaj pot fi identificate; calcificări; atrofie corticală
adiacentă;post-contrast: evidenţiază clar malformatia: miere
aferente, nidus, vene de drenaj; anatomia vascula~ă exactă
este adesea dificil de apreciat cu exactitate ~ angiografia
convenţională; -angioCT: reconstrucţii MIP, MPR, 3D.
JlRM: mai specific decât CT; fiuxul rapid~ asemnal usor
identificat pe T2; pot fi evidenţiate complicaţiile (hemora gii
0
anterioare, edemul adiacent); - angioRM în contrast de fază:
utilă pentru a substrage componentele hematomului atunci
 convenţio1rnHi: specifică: localizarea şi
numărul vaselor aferente, pattcrn-ul drenajului; ideal: cu un
sistem bi-plan, nr o rată ele achiziţie rapidă (petru şunturi
foarte rapide); - aspect angiografic: artere aferente largi, ce
alimentează niclus-ul central;> l vene dilatate drenează niclus-
ul şi există o opacifiere anormală a venelor în timpul fazei
arteriale = şuntul (se vizualizează simultan fazele arterială,
venoasă şi capilară)
Recomandări de examinare: Angiografia convenţională:
,,golcl standard"
Dfagnostic di.ferenţfal: alte MVC (FAVd, AD V), tumori
vasculare, glioblastom multiform
!Lista dle verificare: Sistemul Spetzer-Martin ele clasifica-
re al MAVC (corelează mmjologia şi localizarea MAVC cu
riscul operator); alocă puncte pentru diferite tipuri ele MAVC
pentru a calcula un scor între l şi 5: gr. 6 descrie leziuni ino-
perabile; Sistemul de punctare: dimensiunea nidus-ului: mic
(< 3 cm)= 1, mediu (3-6 cm)= 2, mare(> 6 cm)= 3; afec-
tarea ţesutului cerebral adiacent: ne-elocvent= O, elocvent
= I; elocvent: arii senzoriale motorii, limbaj, cortex vizual,
hipotalamus, talamus, trunchi cerebral, nucleii cerebeloşi, sau
regiunile adiacente direct acestor structuri; ne-elocvent: lobii
frontali sau temporali, emisfere cerebeloase; denajul venos:
doar superficial = O, profund = 1
Trntame!Dlt şi prognostic: opţiunile terapeutice şi rata
complicaţiilor sunt dictate în parte ele gradul Spetzler; în
general sunt 3 opţiuni disponibile: rezecţie microchirurgi-
cală, ocluzie endovasculară, radiochirurgie; ocazional se
pot soluţiona spontan (la locul hemoragiei intracraniene,
probabil prin compresie venoasă şi tromboză); riscul anual
de sângerare al unei MAVC netratate: ~3%; după un episod
de sângerare riscul unei alte sângerări în următoarele 12 luni:
până la 18%.
I. Gai/!ard F- Cerebral arteriovenous malformation -Radiopaedia,
2015, http://radiopaedia.org/articlesl cerebra!-arteriovenous-mal-
formation
2. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
„Carol Da vila", Bucureşti 2012
57.IIL Fistulele d.unde airterio-venoase
(FAVd)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 10-15% din MVC cu sunt
Morfopatologie: colecţie heterogenă de condiţii care
determină apariţia unor şunturi arterio-venoase la nivelul
vaselor durale; tipic prezintă multiple vase aferente şi sunt ele
obicei datorate unei neovascularizaţii induse prin tromboză
anterioară a unui sinus venos durai (tipic, ST); alimentarea
este tipică prin aceleaşi ramuri care alimentează a. rneningee
medie; supratentorial: a. rneningee medie ( clin ACE), fosa
cerebrală anterioară: rr. etmoidale ale a. oftalmice (din
ACI), sinus cavernos: ramuri durale din ACI şi a. meningee
accesorie (ram al a. maxilare via gaura ovală),fosa cerebra-
lă posterioară: ramuri durale din arterele vertebrale, din a.
occipitală şi clin a. faringiană ascendentă; Clasţficarea Cog-
nard: corelează pattern-ul drenajului venos cu î agresivităţii
evoluţiei clinice neurologice; Clas[ficarea Borden: grupează
aceste leziuni în 3 tipuri bazându-se pe localizarea drenajului
venos şi pe prezenţa/absenţa drenajului venos cortical.
Localizare: sinusuri transvers I sigmoid (cel mai frecvent,
cel mai probabil să aibă drenaj venos retrograd), cavernos
(fistulă indirectă CC), sagital superior, drept, alte sinusuri
venoase; fosa cerebrală anterioară - tipic doar ACI alimen-
tează datorită alimentărilor meningeale ale acestei regiuni;
tentorium: asociate frecvent cu drenaj venos retrograd.
Simptome I semne: semne clinice: tinitus, parează de
nervi cranieni, simptome orbitare(~FCC), simptome ale HT
venoase: î presiunii intracraniene, deficite neurologice foca-
le; complicaţii: probabilitatea apariţiei acestora depinde de
drenaj ul venos (NU de aferenţele arteriale) şi de corelarea cu
localizarea acestora; hemoragie ( subdurală, intraparenchima-
toasă, subarahnoidiană), HT intracraniană, congestie venoasă
şi edem, mielomalacie spinală.
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie
CT: nativ: adesea normal; dg. poate să fie dificil, dar
trebuie luat în considerare când o hemoragie intracraniană
(subaralmoidiană sau intraparenchimatoasă) este într-o locaţie
neobişnuită sau pacientul este tânăr; post contrast (angioCT):
vase anonnal lărgite şi tortuoase pot fi evidenţiate în spaţiul
subarahnoidian, corespunzând venelor corticale dilatate; ±
ACE sau vase transdiploice cu calibru crescut; trebuie căutate
sinusurile venoase durale anormale.
IRM: dg dificil la pacienţii cu drenaj venos retrograd,
vasele piale dilatate în spaţiul subarahnoidian fiind un
potenţial indiciu; edemul: este prezent la~ 1/4 din pacienţii
cu drenaj venos leptomeningeal retrograd; regiunile cu edem

ale substanţei albe pot prezenta priză de contrast ==> fistulă
agresivă (risc marc de hemoragie); Tl: poate fi normal; sinus
durai trornbozat izointcns ± ,,flow voids"; T2: sinus durai
trombozat izointcns ± ,Jlow voids"; hiperscmnal focal în pa-
renchimul cerebral adiacent= drenaj venos lepto-mcningeal
retrograd, anomalii de perfuzie venoasă; FLAIR: sinus durai
trombozat izointens ± edem adiacent dacă apare congestia
venoasă I ischemia; T2'''GRE: de obicei normal în FAVd ne-
complicate; poate evidenţia hemoragia intraparenchimatoasă
în cazul FAVd cu drenaj venos cmiical; DWI: normal (dacă
nu apare infarctul venos/ ischemia); MRA: TOF MRApoate
să fie(-): ş unturi mici sau cu flux l; MRV: sinusul trombozat,
colateralele; 3D PC MRA poate evidenţia fistula
Angiografie convenţională: ,,gold standard" în dg. şi în
clasificarea corectă a FAVd; permite: evaluarea sistematică a
vaselor de alimentare (ajutând la planificarea unei potenţiale
intervenţii), demonstrează prezenţa şi întinderea drenajului
venos retrograd
Recomandări de examinare: angiografie convenţională
Diagnostic diferenţial: malformaţii arterio-venoase
mixte pial-durale, tromboza sinusurilor durale, tumori
vascularizate
Lista de verificare: totdeauna când se efectuează angio-
grafia la un pacient cu hemoragie intracerebrală spontană se
examinează ambele arterele carotide, internă şi externă.
Tratament: conservator (în special tipul I); cele de grad
mare: tratament endovascular, rezecţie chirurgicală, radio-
chirurgie stereotaxică
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gai /lard F - Dura! arteriovenousfistula - Radiopae-
dia 2015, hllp:llradiopaedia. org/articles/dural-arteriovenous-fistula
2. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modem de radio - ima-
gistică de wgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
„Carol Davila", Bucureşti 2012
57 .IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: FCC directe: adesea secundare trauma-
tismelor cranio-cerebrale; bărbaţi tineri; simptome acute care
se amplifică rapid; FCC indirecte: predilecţie pentru femeile
la menopauză, debutul simptomelor este adesea insidios
Morfopatologie: comunicare anormală între circulaţia
carotidiană şi sinusul cavernos (SC); trebuie considerate ca
o formă specială de FAVd; clasificare: pot fi clasificate în 2
]1_ţ7
tipuri principale: directâ: comunicare directă între segmentul
intracavernos al ACI şi SC; indirectă: comunicare prin ramuri
ale circulaţiei carotidiene (ACI sau ACE); o altă metodă este
clasificarea conform celor 4 tipuri principale: tzjJ A - conexiune
directă între segmentul intracavemos al ACI şi SC; tip B - sunt
durai între ramuri intracavemoase ale ACI şi SC; tip C - sunt
durai între ramuri meningeale ale ACE şi SC; ttjJ D = B + C.
FCC directă: tipul A - o fistulă directă este datorată unei
comunicări directe între segmentul intracavemos al ACI şi
SC; cauze: cel mai frecvent: ruptura unui anevrism, cauze
traumatice (inclusiv chirurgie/ angiografie); alte cauze: sdr.
deficienţei de colagen, displazia fibromusculară, disecţia
arterială.
FCC indirectă: tipul B, C, D - fistula indirectă este dato-
rată unei comunicări prin multiple ramuri între ACI/ACE şi
SC; cel mai frecvent este tipul C, cu ramuri meningeale din
ACE fonnând fistula; apar după tromboza SC cu revascula-
rizare secundară; alţi factori predispozanţi: sarcina, proceduri
chirurgicale, sinuzite
- Asocieri: condiţii care predispun la un risc crescut:
sindrom Ehlers-Danlos, displazia fibromusculară; localizare: ,
smus caven1os
Simptome I semne: exoftalmie pulsatilă I proptoză
(~ 75% ); chemosis şi hemoragie subconjunctivală; pierderea
progresivă a vederii; tinitus pulsatil; î presiunii intracraniene;
HSA, hemoragie intracerebrală, otoragie, epistaxis
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografia convenţională,
ecografia Doppler
CT/ IRM: proptoză, lărgirea venelor oftalmice superioa-
re, muşchii extraoculari pot fi lărgiţi, edem orbital; ± HSA/
hemoragie intracerebrală (prin ruperea venelor corticale)
Angiografie: şunt rapid din ACI în SC; lărgirea venelor
de drenaj; flux retrograd din SC, cel mai frecvent în venele
oftalmice
Ecografie: arterializarea venelor oftalmice (Doppler)
Recomandări de examinare: angiografie convenţională
Tratament şi prognostic: istoria naturală a FCC este
foarte variată ( de la închiderea spontană, la progresia rapidă
a simptomelor); indicatorii unor rezultate terapeutice slabe:
anevrismele vaselor de alimentare (FCC indirectă) şi umple-
rea retrogradă a venelor corticale ( î riscul de hemoragie);
FCC directe au o rata relativ mare de hemoragie spontană
(8,4%) sub fonnă de HSA, HAC sau hemoragie externă
( epistaxis, otoragie); hemoragia subconjunctivală este de
asemenea comună, dar nu are acelaşi prognostic slab.
- Terapia prin compresie carotidiană: este cea mai utilă
în tratamentul FCC indirecte ==> închidere spontană până la
30% din cazuri; are o rată de succes de doar 17% în cazul FCC
directe (probabil datorită fluxului î prin defectul larg)
 transarterială cu balon: tratamentul
alternativ al FCC directe simptomatice; dacă nu este
posibil ::::;, sunl utilizate coils-uri; pot fi utilizate ambele
aborduri, arterial şi venos (inclusiv v. oftalmidt superioară);
FCC indirecte: necesită un abord combinat trans-arterial
(închiderea alimentării) şi trans-venos (închiderea SC); sunt
mult mai dificil de tratat şi au o rată mai mare de închidere
spontană
- Tratamentul chirurgical cu ligatura segmentelor
interesate.
Bibliografie
I. Di Muzio B, D'Souza D- Caroticocavernousfistula - Radiopaedia,
2() 15, http.-//radiopaedia. org/articles/ carolicocavernous~fistula-1
2. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de wgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed Univ.
„Carol Davila", Bucureşti 2012
Hemangioamele cavernoase
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: majoritatea pacienţilor simptomatici au
între 40 şi 60 de ani; frecvent o singură leziune; screening-
ul familial a arătat că leziunile multiple pot fi familiale (sclr
malformaţiilor cavernoase multiple familiale); frecvent în-
ti:Unite după iradierea terapeutică a creierului (mai frecvent
decât telangiectazia capilară).
Morfopatologie: din punct de vede histologic sunt com-
puse clin capilare cu perete subţire, dilatate, creând un aspect
ele „dude conglomerate", asociind hemosiderina perileziona-
lă; nu există ţesut cerebral nonnal intralezional.
- asocieri: ocazional ele sunt intim asociate cu o anomalie
de dezvoltare venoasă, fiind astfel cunoscute ca malfonnaţii
vasculare mixte
- localizare: supratentorial (~80% ); pot fi întâlnite ori-
unde (inclusiv la nivelul trnnchiului cerebral)
Simptome I semne: asimptomatice şi sunt descoperite
întâmplător; prezentarea datorită hemoragiei::::;, asociată cu:
atacul de apoplexie sau deficitul neurologic focal; riscul de
hemoragie: 1% per an în cazurile familiale; mai < pentru
leziunile sporadice
[magistkă: CT, angiografie, IRM
CT - dacă sunt mici, leziunile sunt dificil ele evidenţiat;
dacă sunt mari::::;, leziune rotuncl-ovalară hiperdensă (de obi-
cei< 3 cm); calcificări (40-60% ); fără efect de masă (excepţie
- clacă a sângerat); dacă au sângerat recent::::;, leziunile sunt
mai evidente şi pot asocia edem pcrilezional; fără priză ele
contrast; angioCT- negativă
Alilgiogrnfie: leziunile sunt oculte angiografic şi NU
prezintă şunt arterio-venos
IRM: modalitatea ideală, evidenţiind aspectul caracte-
ristic în „popcorn" cu un inel periferic în hiposemnal (dato-
rită hemosiderinei), demonstrând un „blooming" marcat pe
secvenţele cu susceptibilitate magnetică; Tl, T2: semnalul
este variat, depinzând de vârsta produşilor de degradare
ai hemoglobinei; ± mic nivel fluid-fluid; secvente EG sau
T2''/ SWJ: evidenţierea mai bună a leziunilor decât îl/
T2; rol în identificarea numărului leziunilor la pacienţii cu
cavernoame multiple ( ele pot fi pierdute pe secvenţele SE);
dacă a sângerat recent::::;, edem perilezional; DWI: de obicei
normal; Tl+C: de obicei fără priză de contrast; MRA.: normal
(dacă nu este prezentă o malformaţie mixtă).
Recomandări de examinare: IRM, secvenţe EG sau
T2*/ SWI
Diagnostic diferenţial: atunci când sunt multiple, dia-
gnosticul diferenţial este cu alte cauze ele microhemoragii
cerebrale: angiopatia amiloidă cerebrală (multiple focare
mici), encefâlopatia hipertensivă cronicâ (frecvent în gangli-
onii bazali), leziuni axonale difi1ze, vasculopatia de iradiere,
metastaze hemoragice, sdr Parry-Romberg;
leziunile voluminoase pot mima: metastaze hemora-
gice, tumori cerebrale hemoragice primare ( ex.ependi-
mom,glioblastom multiform)
- leziunile calcificate - diagnostic diferenţial cu: neuro-
cisticercoza, tuberculoame
Lista de verificare: leziune cu semnal mixt, cu un inel
periferic ele hemosiderină; important efect de susceptibilitate
magnetică; ocultă angiografic.
Tratament şi prngnm,tk: majoritatea malformaţiilor
cavernoase sunt asimptomatice şi pot fi tratate conservator;
simptomele sunt datorate: efectului ele masă, activităţii epi-
leptogene sau hemoragiilor repetate; leziunile simptomatice
::::;, rezecate dacă este posibil, iar rezecţia completă este
curativă.
Bibliografie
1. Di Muzio B, D'Souza D - Cerebral cavernous venous malforma-
tion - Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/ articleslcerebral-
cavernous-venous-malformation
2. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed Univ.
„ Carol Davila ", Bucureşti 2012
 Diagnosticul radioimagistk pozitiv şi
diferential
, al anomaliilor intracraniene
de dezvoltare venoasă (ADV)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe lanu
Epidemiologie: la orice vârstă; M=F; cca mai comună
MVC (~55%); Sinonime: angiom venos.
Morfopatologie: malformaţie congenitală a venelor
ce drenează parenchimul cerebral normal; etiologia ADV
rămâne incertă, dar poate fi corelată cu oprirea în dezvolta-
re a structurilor venoase; ADV constau dintr-un număr de
vene îngroşate anormal, cu artere şi capilare de alimentare
normale;
- asocieri: sunt de obicei solitare (7 5% )- excepţie: sindromul
nevilor cutanaţi albaştri; asocieri: cu malformaţii cavernoase
(~20% din cazuri)=> malformaţii vasculare mixte (MVM);
cu malformaţii venoase ale capului şi gâtului; există şi o
asociere cu displazia corticală
- localizare: comun: regiunile fronto-parietale (36-64%,
frecvent drenând spre cornul frontal al ventriculului lateral),
emisferele cerebeloase (14-27%, drenând spre ventriculul
IV); pot fi întâlnite oriunde, drenând fie superficial, fie
profund
Simptl[})me I semne: de obicei asimptomatice; rar: cefalee,
atac de apoplexie ( dacă asociază displazii corticale), hemora-
gie cu deficite neurologice focale ( dacă asociază malformaţii
cavernoase)
Imagistică: CT, IRM - vase drenând spre o venă centrală.
Cf: dacă este largă, vena de drenaj poate fi identificată
şi pe examinarea nativă; confirmată după administrarea
substanţei de contrast
IRM: ADV poate să fie vizibilă pe majoritatea secvenţelor,
dar este mai uşor de evidenţiat pe Tl +C ( vase tubulare, stelate,
convergente într-o venă colectoare ce drenează într-un sinus
dura! I vena ependimară); dacă este asociat un hemangiom
cavernos => SWI cea mai utilă pentru detectarea compo-
nentelor;
- SWJ: este secvenţa de preferat în anomaliile venoase
şi s-a dovedit că detectează mai bine structurile venoase
decât secvenţa T2*; semnalul nu este compromis de către
turbulenţele fluxului venos l => evidenţiază cu succes
formaţiunile vasculare cu flux scăzut, aşa cum sunt ADV;
- MRV: conturează „capul de meduză" şi patern-ul
drenajului
Angiografie convenţi.onală:
- semnul „capului de meduză" (patognomonic): vene
colectoare medulare dilatate converg într-o venă colectoare
transcorticală sau subependimară largă; este vizibil doar în
timpul fazei venoase; faza arterială apare normală, deşi un
blush capilar tardiv poate fi prezent; absenţa şuntului
Recomandări de examinare: IRM (TIC+, SWI, MRV)
Diagnostic diferenţiai:
- tromboza sinusurilor c/urale cu colaterale de drenaj
- sine/romul Sturge Weher cu angiomatoză lepto-menin-
gea!ă: poate dezvolta vene largi medulare, subependimale,
lărgirea plexurilor coroide; co-existenţa angiomului facial
-- demielinizarea se poate prezenta cu vene medulare largi
Lista dle veirificare: ADV caracterizată prin: ,,capul de
meduză" al venelor ce drenează într-o singură venă colec-
toare largă, care dreneză la rândul său fie într-un sinus dura],
fie într-o venă ependimară profundă; aspectul său a mai fost
descris ca un „palmier";
Tratament şi prognostic: dacă sunt izolate, nu este necesar
nici un tratament; dacă fac parte dintr-o MVM => tratamentul
componentei asociate (informarea chirurgul de prezenţa AD V
este esenţială, deoarece cauterizarea venelor colectoare poate
determina un infarct venos);
- când ADV este izolată=> rata complicaţiilor este foarte
mică (0.15% per an); complicaţiile pot fi datorate în principal
trombozei spontane a venelor colectoare~ infarct venos sau
hemoragic;
- ADV sunt totuşi frecvent asociate ( 15-20%) cu alte
malformaţii vasculare (cel mai frecvent cu malforn1aţiile ca-
vernoase=> MVM) => creşte riscul de apariţie a complicaţiilor.
Bibliografie
1. Di Muzio B, D 'Souza D - Developmental venous anomalv - Ra-
diopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ developmental-
venous-anomaly;
2. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
„Carol Davila", Bucureşti 2012
Diagnosticul radioimagistk pozitiv
diferenţial al telangiectaziilor capilare
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemfologi.e: 20% din toate MVC pe studiile de au-
topsie; a 2-a anomalie vasculară ca frecvenţă ( după angiomul
venos) pe studiile imagistice; frecvent găsită la pacienţi de
vârstă medie (30-40 ani); poate apărea ca o complicaţie a
radioterapiei (20% din copii după iradiere craniană).
 liil'dirnfâ

Mm·fopatofogie: leziuni vasculare cerebrale cu flux 2. Osborn AC, Salzmcm KL, Bar/wvich AJ - Diagnostic lmaging,
L mici, asimptomatice; sunt formate din capilare dilatate Brain, 2nd Ecl, Amirsys, Salt Laice City, 2009
răspândite prin parenchim cerebral normal, prezentând o 3. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern ele raclio - ima-
„căptuşeală" formată din endoteliu fin (dar nu şi muşchi netezi
gisticâ de urgenţii: note ele curs pentru medicii rezidenţi - Ecl. Univ.
„Carol Davi/a", Burnrcşti 2012
sau fibre elastice) - diferit faţă de hemangiomul cavernos care
nu prezintă ţesut cerebral normal în interiorul leziunii.
- asocieri: sdr. Osler-Weber-Rendu
- localizare: frecvent: punte, cerebel, măduva spinării
Simptome I semne: marea majoritate sunt complet asimp-
tomatice şi sunt descoperite incidental la examenul IRM; rar:
dureri de cap, vertij, tinitus; ocazional, pot să se asocieze cu
hemoragie intracerebrală, deşi nu s-a stabilit o cauză directă
Imagistică - metode: IRM
Semne imagistice:
- sunt cel mai des localizate la nivelul mezencefalului şi
punţii, fiind frecvent multiple;
- vizibile IRM (nu CT, nu angiografie convenţională)
IRM:
- leziuni subtile, fără efect de masă: Tl: izo-hiposemnal
comparativ cu parenchimul cerebral
EG: hiposernnal; T2: 50% normal, 50% uşoară î a
intensităţii semnalului; T2 1'GRE: moderat hiposemnal (dato-
rită deoxiHb ); rar: leziuni multifocale (,,puncte cenuşii" - ,,gray
dots"); TIC+: priză de contrast focală imprecis delimitată
Recomandări de examinare: IRM, T2 *GRE, TIC+
Diagnostic diferenţial:
- în majoritatea cazurilor, nu este necesară compararea
cu alte leziuni
- când aspectul este atipic, putem lua în considerare:
- mase cu priză de contrast (efect de masă prezent):
gliom, metastaze
- arie de infarct
- demielinizare
- cerebrită
- malformaţii vasculare: malformaţie cavernoasă,
MAV, anomalii de dezvoltare venoasă
Lista de verificare: leziune pontină în moderat hiposem-
nal T2*, cu priză de contrast imprecis delimitată
Tratament şi prognostic: cum leziunea este aproape
întotdeauna asimptomatică, se interpune cu ţesut cerebral
normal şi este cel mai frecvent localizată în punte ~ trata-
mentul este nepracticabil şi ar fi imprudent; nu este necesară
o unnărire imagistică dacă aspectul este caracteristic.

Bibliografie
1. Knipe H, Weeraqklcody Y - Capillary telangiectasia (CNS)
- Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ capillary-
telangiectasia-cns
60" o.rntmul de agnostic ra - hematom subdural acut; dacă deplasarea liniei me-
diane depăşeşte cu 5 mm grosimea hematomului
imagistic pentru pacienţii cu leziuni - semn de edem cerebral
traumatice craniene acute - hematom/contuzie cerebrală cu volum > 15 ml, cu
deplasarea liniei mediane de peste S mm şi oblite-
Horatiu Ionescu
rarea cisternelor bazale
cliagnosticctrea le::iunilur cu prognostic nef'avorabil:
l. Radiografia de craniu - edemul cerebral posttraumatic
Protocol: - angajarea cerebrală ce traduce HAC: subfalciformă
În funcţie de gravitatea traumatismului cranian şi al etc
posibilităţii de poziţionare a pacientului, examinarea standard
- leziuni ischemice prin I tromboze I compresii I disecţie
în incidenţele de faţă şi profil. În cazurile particulare se pot - hemoragie subarahnoidiană
efectua incidenţe speciale. - hemoragie intraventriculară
Indicaţii: pentru bilanţul unui traumatism cranio- encefa-
- contuzii hemoragice cortico subcorticale
lic nu se mai justifică efectuarea de radiografii de craniu.
- hematoame în nucleii bazali şi talamus
Limite:
- leziuni axonale difuze
- indicată doar la pacienţii cu risc moderat
Limite:
- nejustificată la pacienţii cu traumatism grav
- rezultate fals pozitive sau negative:
2. Tomografia computerizată
- nerecunoaşterea unor leziuni confundate cu efecte
Protocol:
de volum parţial;
- secţiuni fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare
- hematoamele subdurale din fosa cerebrală mijlocie,
- supratentorial: cupe de 7-10 mm
subtemporale;
- utilizarea ferestrelor parenchimatoasă şi osoasă
- hematoame extradurale mediane de vertex prin plăgi
- în orice suspiciune de leziune de talie foarte mică - re-
de sinus longitudinal superior.
alizarea de cupe mai fine
3. IRM
- de obicei fără injectare de contrast i.v.
- nu este un examen ce poate fi efectuat per primam. În
- cu contrast:
timpul II, după stabilizarea pacientului şi în cazul în care
1. în edem cerebral masiv, pentru a căuta semne de
examenul CT este neconcludent, examinarea prin IRM se
devascularizaţie supratentorială ( stop vascular la
foloseşte la decelarea leziunilor de mici dimensiuni (leziuni
sifon)
axonale difuze), respectiv pentru disecţia arterială traumatică.
2. în suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
Indicaţii:
Realizarea examenului CT:
- de urgenţă în traumatismele craniene grave (în primele Bibliografie
3 ore) I. fana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pâtraşcu P -Neuroradio!ogie.
- în traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. ,,Carol Da-
de la traumatism in situaţiile: vila", Bucureşti: 2006.
- pierdere de conştienţă iniţială ± cefalee, vertij sau
vărsături
- pacient sub anticoagulant
- impregnare etilică
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT în traumatis-
mele grave:
- la orice minimă agravare clinică
- la 6-12 ore cel târziu
diagnosticarea leziunilor ce necesită intervenţie chi-
rurgicală
- hematom extradural: repetarea CT în primele 24 de
ore (se poate constitui secundar) dacă primul a fost
efectuat la mai puţin de 3 ore de la traumatism;
 - 1ncdicall!

6L Diagnosticul radioirnagistic al hema- - eventuale leziuni cerebrale asociate

tomului epidural, hematomului subdural,
hemoragiei subarahnoidiene de cauză
traumatică şi a contuziilor parenchimului
cerebral
În funcţie de stadiul cinic:
- stadiul acut:
- hiperdensitate (2/3 ); I /3 mixte, hiper/hipodense;
- poate avea aspect heterogen, cu arii hipodense in-
tralezionale (semnul vârtejului), datorită prezenţei
sângerării active

Horaţiu Ionescu - extravazare acută: 30-50 UH; sânge coagulat: 50-

80 UH
- stadiul cronic:
L Hematomul epidurnl de cauză traumatică - izo-, hipodensitate;
- post- contrast i. v.:
n. Hematomul subdurnl de cauză traumatică - stadiul acut: rar extravazare de substanţă de con-
trast;
HI Hemoragia subarnhnoidiană de cauză traumatică
o

- stadiul cronic: priză de contrast periferică =

IV. Contuziile parenchimului cerebral neovascularizaţie sau ţesut de granulaţie
IRM:
Utilă în fazele subacute şi cronice
- TJ:
Bibliografie - acut: izointens
1. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modern de radio - - subacut I cronic precoce: hipersemnal
imagisticâ de urgenţâ: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed - linia neagră dintre colecţie şi parenchimul cerebral
Univ„Carol Davi la", Bucureşti 2012
= dură deplasată
- T2:
- acut: variabil de la hiper- la hiposemnal
61.I. Hematomul epidural de cauză - subacut recent: hiposemnal
- subacut tardiv I cronic recent: hipersemnal
traumatică
- linia neagră dintre colecţie şi parenchimul cerebral
Horaţiu Ionescu = dura deplasată.

Definiţie: revărsat sanguin intracranian, traumatic sau

netraumatic, care se dezvoltă între duramater şi endocraniu;
are caracter evolutiv; poate fi încapsulat sau neîncapsulat.
Localizare:
- spaţiul epidural între tăblia internă şi dură
- aproape toate EDH apar la locul impactului
- > 95% unilateral
- majoritatea (90-95%) supratentorial (regiunile tempo-
rale, temporo-parietale, frontale), cu extensie cranio-caudală:
66% temporo-parietal, 29% frontal, parieto-occipital, 5-10%
fosa posterioară
CT: Hematomul epidural: colecţie biconvexă adiacentă
tăbliei interne, obişnuit omogenă, cu margini bine definite;
(±) efect de masă;
- poate traversa linia mediană, dar de obicei nu traver-
sează suturile
- situat la locul impactului asociind, în majoritatea cazu-
rilor, o fractură. Dacă traiectul de fractură traversează suturile
atunci şi hematomul se poate extinde.
61.H. Hematomul subdural de cauză
traumatică
Horaţiu Ionescu
Definiţie: revărsat sanguin intracranian, încapsulat sau nu,
uneori calcificat, de cauză traumatică şi netraumatică, uni- sau
bilateral, dezvoltat între arahnoidă şi duramater.
Etiologie:
- secundar ruperii traumatice a venelor cerebrale super-
ficiale;
- extensia subdurală a unei contuzii cortico-subcmiicale
adiacente;
- ruptura unui hematom în spaţiul subdural;
- cele netraumatice apar la bolnavii vârstnici (reducerea
masei cerebrale), la cei cu coagulopatii, cu drenaje ale LCR
( decompresia rapidă a unei hidrocefalii obstructive); trata-
ment anticoagulant.
 Ll(Jlcalizare:
- cel mai frecvent supratentorial ( convexitate, fosă cere-
brală medie), cu extensie la nivelul fisurii interernisferice sau
de-a lungul tentoriului; Horaţiu Ionescu
- nu se extinde din etajul supratentorial în fosa cerebrală
posterioară;
18:11:fofogne:
- traversează suturile, dar nu şi zonele de ataşare durală;
injurii piale directe
- pot fi localizate la locul impactului, dar leziunile de
- extensia de la nivelul unei contuzii parenchimatoase
contralovitură sunt frecvent asociate cu alte leziuni post-
subiacente
traumatice;
- extensia prin contiguitate a unei hemoragii intraven-
- unilateral sau bilateral.
triculare
CT:
- ruptura unui anevrism intracranian
Stadiul acut(± 6h până la 3 zile):
Locm!nzare: şanţurile corticale, cisterna interpcdunculară,
- colecţie extra axială omogenă, hiperdensă;
fisura sylviană, adiacent contuziilor cerebrale
- formă semilunară;
CT
- se extinde difuz de-a lungul întregului emisfer;
- 95% pozitiv în primele 24h, < 50% în prima săptămână
- 40% - pattern heterogen sau discret hiperdens faţă de
- arii fine hiperdense urmând şanţurile cerebrale şi spaţiile
substanţa cenuşie (anemie, Hb 1Og/dl).
ci sternale
Stadiul subacut (ziua 4 până la 3 săptămâni):
- sângele se poale extinde oriunde în spaţiul subarahno-
- colecţie semilunară izodensă faţă de cmiexul subiacent;
idian, dar localizarea cea mai tipică a I-ISA post-traumatice
- deplasarea medială a interfeţei substanţa albă - substanţa
este cisterna interpedunculară sau fisura sylviană
cenuşie
KRM
Stadiul cronic (3 săptămâni până la 3-4 luni):
- Tl: LCR „murdar" (izointens cu parenchimul cerebral)
- colecţie lentiforn1ă hipodensă (asemănătoare LCR-ului)
- T2: hipersemnal
- omogenă I neomogenă (nivel lichid-lichid, septuri
- FLAIR: hipersemnal (nu este patognomonic pentru
intralezionale ).
HSA)
I.RM:
- T2 *: depozite de hemosiderină în hiposemnal
Hematomul subdural se prezintă în 5 stadii evolutive:
- Difuzie: multiple arii focale de restricţie
Stadiul hiperacut (< 24 h): izo I hipointens faţă de
- MRA: sensibilitate 85-95%
parenchimul cerebral în ponderaţia T 1 ( oxihemoglobina
ARllgfogrnfie cmwelrilţfolrilmilă:
intracelulară); hiperintens T2.
- negativă în 15-20% din cazurile cu HSA
Stadiul acut (1-3 zile): hipointens Tl, hipointens T2
- considerată „gold standard"
(deoxihemoglobină intracelular);
Stadiul subacut precoce(> 3 zile): hipersemnal T 1 (me-
themoglobină intracelular); hiposemnal T2.
Stadiul subacut tardiv(> 7 zile): hipersemnal Tl şi hi-
persemnal T2 (methemoglobina extracelular); Horaţiu Ionescu
Stadiul cronic(> 14 zile): hiposemnal Tl şi T2 (feritina,
hemosiderina extracelular, compuşi ferici neparamagnetici). Contuziile c01iicale şi hematoamele postraumatice sunt
Diagl!lio§tk di.fenmţiaH: cele mai frecvente leziuni parenchimatoase posttraumatice,
- cu higroma subdurală ( exercită efect de masă); cu I fără fiind datorate impactului ţesutului cerebral cu proeminenţele
efect de masă (ce poate apărea excesiv faţă de dimensiunile osoase.
leziunii, datorită prezenţei leziunilor parenchimatoase subi- ]Ll(Jlcmil.zăiri caracteristice, unde parenchimul cerebral este
acente), sindrom de herniere. adiacent protuberanţelor osoase sau faldurilor dura le:
- cel mai frecvent (50%) lobii temporali: poli temporali,
suprafaţa inferioară, cortexul perisylvian
- suprafaţa lobilor frontali (33% ): poli frontali, suprafaţa
inferioară (girusuri frontalei inferioarei, girusuri drepte)
- parasagital (25%): contuzii alunecare uşoară"
 mai puţin frecvent: suprafaţa cerebeloasă inferioară,
lobi parietali, occipitali, vermis, tonisilele cerebeloase
-- contuzii focale pot să apară la locul unei fracturi de-
plasate endocranian
Forme de contuzie hemoragică:
1. contuzie de fractură - subiacentă unui focar de frac-
tură craniană
2. contuzie directă (,,coup contusion"):
- apare când obiectul loveşte capul staţionar, contuzia
apărând la nivelul impactului, în absenţa fracturii
- ::::;, hemoragii peteşiale şi distorsiuni capilare, împreună
cu evidenţierea afectării mecanice a neuronilor adiacenţi
- localizare: cel mai frecvent în regiunile frontale şi
temporale
3. contuzie de contrn-lovătură (,,contra-coup contusion"):
- apare diametral opus zonei impactului
- localizare: cel mai adesea în regiunea inferioară a lobilor
frontali şi în părţile anterioară şi laterală ale lobilor temporali
4. contuzie de herniere
- strivirea structurilor anatomice de marginile libere ale
tentoriumului I foramen magnum
- localizare: feţele mediale ale lobilor temporali şi ami-
gadalele cerebeloase
5. contuzie intermediară: unice I multiple; rupturi ale
parenchimului I structurilor vasculare în afara zonei adiacente
tăbliei osoase
6. contuzii de alunecare (,,gliding contusion")
- situate la nivelul marginilor superioare ale emisferelor
cerebrale
- întâlnită în traumatismele cranio-cerebrale cu leziuni
axonale difuze
- rezultă focare hemoragice în cortex şi substanţa albă
adiacentă
CT
Semne variabile, datorită evoluţiei în timp:
- iniţial:
- poate să fie normal
- arii hipodense, imprecis delimitate (edem) cu
hiperdensităţi punctiforme periferice (hemoragie)
- la 24-48 ore:
- creşterea numărului leziunilor hemoragice,
- creşterea edemului perilezional şi a efectului de masă
- hemoragiile peteşiale pot deveni hematoame
- cronic:
- leziunile devin izodense şi hipodense
- pierderea volumului parenchimului cerebral
Iradioimagi§tic şi
hiperterrniunii
intrac:ra:niene
Horafiu Ionescu
Definiţie: hipertensiunea intracraniană (HIC) este re-
prezentată de creşterea presiunii intracraniene peste valorile
considerate normale şi anume l S mml--lg la adult şi 7 mm Hg
la copil. Tradiţional, se divide în 2 entităţi: edemul cerebral
vasogenic şi edemul cerebral citotoxic.
1EdemaJ1i cerebral se referă la un tip de edem
cerebral în care bariera hemato-encefalică este afectată (în
edemul citotoxic BHE este intactă). Este un edem extracelular
ce afectează în special substanţă albă prin scurgerea fiuidelor
în afara capilarelor.
Se întâlneşte frecvent în tumorile cerebrale (primare
sau secundare) şi abcesul cerebral, cu toate că unele edeme
vasogenice pot fi întâlnite în timpul rezoluţiei contuziilor
cerebrale şi a hemoragiei cerebrale.
C'f:
- menţinerea diferenţierii între substanţa albă şi cea
cenuşie, edemul interesând în special substanţa albă, cu
aspect digitiform.
- efectele secundare ale edemului vasogcnic sunt similare
cu ale celui citotoxic, cu ştergerea şanţurilor intergirale cu
sau fără devierea structurilor liniei mediane.
- investigaţia permite de asemenea examinarea cister-
nelor bazale care pot fi evidenţiabile sau nu sau cu volumul
diminuat.
- folosirea de substanţe de contrast injectate intravenos
poate fi utilă în evidenţierea unei leziuni parenchimatoase şi/
sau a vascularizaţiei peritumorale .
IRM: hipersernnal în ponderaţia T2 şi FLAIR, fără
restricţie de difuzie.
Edem1lllll cntviu:oxk este un tip de edem cerebral în care
bariera hernato-encefalică este intactă. Este edemul intrace-
lular în care este afectată în special substanţa cenuşie, dar şi
substanţa albă.
Se întâlneşte tipic în leziunile ischemice cerebrale sau
hipoxia cerebrală
CI:
- absenţa diferenţierii între substanţa albă şi cenuşie prin
interesarea în special a substanţei cenuşii.
- ştergerea şanţurilor intergirale
[RlVI.:
- plaje în hipersenmal în ponderaţiile T2 şi FLAIR ce
caracteristic prezintă restricţie de difuzieo

De asemenea, descoperirile prin cr pot fi:
procese înlocuitoare de spaţiu - tumori, hematoame, abce-
se cerebrale, edem cerebral important cu deplasarea liniei
mediane. Investigaţia permite de asemenea examinarea
cisternelor bazale care pot fi evidenţiabile sau nu sau cu
volumul diminuat.
Se pot evidenţia: creşterea volumului ventriculilor late-
rali, amprentarea structurilor liniei mediane cu deplasarea
acestora cotralateral. In alte cazuri se observă: ştergerea
şanţurilor intcrgirale, ştergerea cisternelor bazale, colabarea
sau diminuarea ventriculilor.
Alte semne de gravitate - procesele de herniere cerebrală
intracraniană: herniere subfalciformă, herniere transtentori-
ală, hernie centrală sau hernie transtentorială a trunchiului
cerebral; herniile subtentoriale sau cerebeloase: inferioară,
de amigdale cerebeloase, hemiere superioară, de vermis.
lRM permite evaluarea: leziunilor din fosa posterioară,
malformaţiilor arterio - venoase, lezunilor intraparenchi-
matoase. Permite diferenţierea tipurilor de edem cerebral
(DWl): edem extracelular - creşterea mobilităţii apei; edem
intracelular - mobilitate redusă a apei.
Bibliografie
I.Na DG, Kim EY, Ryoo JW et-al. CTsign of'hrain swelling without
concomitant parenchymal hypoattenuation: comparison with diffi1-
sio11 - and pe1.Ji1sio11 - weighted MR imaging. Radiolog)!. 2005;235
(3). 992-48
2. Koch S, Rabinstein A, Falcone Set-al. Diffi1sio11-weighted imaging
shows cytotoxic am! vasogenic edema 111 eclampsia. AJNR Am J
Neuroradiol. 2001;22 (6): 1068-70
i '.i7
6:L iagnosHcuN irad.ioimagistic al
şn bazei ciran1u.,
ale osu.iu.i temporal
Mariana Ivi. Gersak, Sorin M. Dudea
t Fractn..i.rHe dle bo!tă craniană
lt IFractunriie de bază de craniu şi ale osului temporal
HI. l<'radlU!rftle masnvl!.l.hlli facial
Bibliografie
I. Fonseca RJ. Oral and maxillof'acial surge,y. Volume 3: trauma
Saunders; London, 2000
2. Burlibaşa C, Chirilă L, Gănuţă N, Gogălniceanu D, Herescu
C, Lung T et al. Chirwgie ornlă şi maxilofi:zcială. Ed. Medicalâ:
Burnreşti; 2008
3. http .lira di opa ed ia. o rglarti c Ie s/le~fo rt~fi'acture-c las s ificat ion
4. http://www.radiologvassistant.nl/enlp49c62abe0880e/temporal-
hone-pathologv htm l#i4 9c 7e/97 b8 3 Oe
5. http:l/emedicine.medscape.comlarticle/385039-overview
6. http://emedicine.mcdscape.com/article/3 43 764-overview#aO I
Fracturile de boltă craniană
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
Apar secundar unui traumatism direct, suficient de pu-
ternic încât să ducă la întreruperea completă a continuităţii
oaselor boltei craniene; se pot asocia modificări de parenchim
cerebral: hemoragie intracraniană, edem, hematom intra-
cranian cu compresiune asupra parenchimului cerebral şi
complicaţiile sale; pot apărea şi modificări traumatice intra-
cerebrale fără fractură craniană asociată.
- bolta craniană prezintă grosime variabilă: mai groasă la
nivelul glabelei, protuberanţei occipitale, proceselor mastoide
şi apofizelor orbitare externe;
- zonele cele mai vulnerabile sunt oasele componente ale
fosei craniene mijlocii, lama cribrifonnă, plafonul orbital din
fosa craniană anterioară şi zonele dintre mastoidă şi sinusurile
durale, din fosa craniană posterioară;
- sunt de 3 tipuri: liniare, cu înfundare şi cu diastază.
Firacturile liniare
- cele mai frecvente, fără deplasare ş1 nu necesită
intervenţie chirnrgicală;

-- apar secundar unui traumatism relativ redus ca şi
amplitudine, datorat unui corp conlondcnl, cu acţiune pe o
suprafaţă marc a boltei craniene;
- au importanţă clinică redusă atât timp cât nu implică va-
sele, ~anWrilc sinusurilor venoase sau suturile boltei craniene;
- complicoţii posibile: hematom epidural, tromboză de
sinus venos, diastază la nivelul suturilor.
Fraduriie n1 I înfrmdare osoasă
- frecvent cominutive;
- apar secundar unui traumatism de amplitudine mare,
cu deplasarea spre interior a tăbliei şi a fragmentelor osoase
± plagă adiacentă;
- cel mai frecvent la nivel frontoparietal (la acest ni vei
osul este mai subţire; este o zonă predispusă agresiunilor);
- fracturile pot fi deschise sau închise;
- în cazul în care fragmentele înfundate depăşesc tăblia
internă ca şi profunzime este necesară intervenţie pentru
elevarea lor.
Fnnd1.JffiJe crnlill.ielflle rn diastază
- fracturi cu traiect de-a lungul suturilor craniene;
- mai frecvente la nou-născuţi şi copii a căror suturi nu
au fuzionat încă;
- din punct de vedere imagistic, indiferent de metoda
utilizată, suturile apar lărgite.
llmagilsti.di - metode: RX, CT, RM, angiografie.
Rx: rol limitat; poate identifica uneori transparenţe cutra-
iect linear, cu margini bine delimitate, cu o lăţime de> 3 mm,
mai late la mijloc şi mai subţiri la extremităţi;
- limitată in fracturile de bază de craniu;
- poate identifica nivel hidro-aeric la nivelul sinusurilor
paranazale şi al craniului; pune în evidenţă joncţiunea cra-
nio-cervicală;
- capcane diagnostice: traiectul vaselor şi suturile pot fi
interpretate în mod greşit ca fiind fracturi.
CT: metoda de
- felii subţiri: 1- l ,5 mm, cu reconstrucţii multiplanare;
fereastră de os+ ţesuturi moi; reconstrucţiile 3D în general
nu sunt necesare pentru fracturile de bază de craniu;
- identifică fracturile craniene, leziunile cerebrale asoci-
ate şi prezenţa unor eventuali corpi străini;
- permite măsurarea exactă a înfundărilor osoase;
- capcane diagnostice: artefactele de mişcare a pacienţilor
agitaţi; secţiuni groase care nu permit identificarea fracturilor
fine;
- suspiciune de fractură a bazei craniului: pneumoence-
falie traumatică: comunicări ale sinusurilor paranazale cu
spaţiul intracranian; nivel hidro-aeric la nivelul sinusului
sfenoid;
- leziunile discrete pot fi omise.
11tc'(!ic·o/(!
Rl\/H: nu se recomandă pentru evaluarea fracturilor; in-
dicată pentru leziunile cerebrale asociate fracturilor; poate
evidenţia mai bine leziunile axonale şi contuziile minore;
Angiografie: rar folosită în scop diagnostic - pentru
identificarea leziunilor vasculare asociate fracturilor de bază
de craniu sau cervicale: pseudoanevrisrne, disecţii, fistule
arterio-venoase etc; se preferă angioCT şi angioRM;
- este utilft în controlarea unor eventuale hemoragii
masive.
63.IL F.racturile bazei craniului şi ale
osului temporal
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
Cel mai frecvent, fracturi le bazei de craniu sunt localizate
în zona osului temporal şi/sau a condilului occipital;
- deseori sunt asociate cu leziuni ale durei, cu scurgere
ele LCR: otolicvoree şi rinolicvoree.
1 Frnctmri.le osului temporal
o
- traumatismele osului temporal includ fracturi, hemora-
gii, afectări nervoase, vasculare sau dislocări ale structurilor
urechii interne;
- poate asocia şi leziuni intracraniene (hemoragii, con-
tuzii cerebrale)
- semne imediate posttraumatice: otoragie, paralizie de
nerv facial;
- fracturile osului temporal pot fi: transversale, longitu-
dinale, oblice, în raport cu axul porţiunii pietroase a osului
temporal;
- complicaţii posibile: hipoacuzie I surditate, meningită,
afectarea nervului facial, otolicvoree, fistulă perilimfatică;
Fracturi longitudinale: cele mai frecvente (în 70-90%
din cazuri); apar secundar unui traumatis111 la nivelul osului
temporal sau parietal, cu fracturi asociate la acest nivel ce
pot afecta canalul şi nervul facial:
- secţionarea nervului sau hemoragie intraneurală;
- se poate asocia paralizia de nerv facial - imediată sau
tardivă: imediată - fractură la nivelul canalului nervului facial;
posibil şi fragmente osoase care comprimă nervul în interio-
rul canalului; tardivă - este datorată unui edem pronunţat în
segmentul intracanalar al nervului facial, iar linia de fractură
poate fi absentă
- simptomatologia poate fi absentă în ciuda prezenţei
liniei de fractură la nivelul canalului nervului facial;
- hipoarnzfa po§Hnnnmatică poate fi dată de he-
motimpan sau fisură a membranei timpanice, caz în care
simptomatologia poate remite sau, poate fi permanentă, în
caz de fracturi osiculare, întreruperea lanţului osicular; cel
mai frecvent modificări subtile la nivelul articulaţiei dintre
scăriţă ~i nicovală;
Fracturi transversale: secundare unui traumatism occi-
pital sau la nivelul joncţiunii cranio-cervicale;
- origine la nivelul foramen magnum, cu extindere cohle-
ară şi labirintală, până la nivelul fosei cerebrale mijlocii;
- o fractură cu traiect vestibulocohlear poate determina
modificări ale auzului, echilibrului şi ale nervului facial din
proximitate.
Fracturi oblice sau mixte - atât cu traiect longitudinal
cât şi transversal.
2. Fracturi ale condilifor occipitali
- traumatism contondent de amplitudine mare cu compre-
sie axială, arcuire laterală sau răsucire a ligamentului alac
Clasificarea Anderson-Montesano:
(a se vedea subiectul 88.lll.1.b)
Imagistică - metode: RX, CT, RM.
Rx: cu valoare limitată; poate identifica opacifierea ce-
lulelor mastoidiene, incluziuni aerice intracraniene sau linii
de fractură (mai rar).
CT: examinarea de elecţie
- obligatoriu felii subţiri;
- atât fereastră de os cât şi tisulară pentru identificarea
eventualelor leziuni intracerebrale asociate traumatismului;
- de preferat achiziţia se face sub un unghi care să evite
iradierea orbitelor;
- atenţie la suturi- pot fi capcane diagnostice pentru
fracturi.
RM - pentru hemoragia vestibulară, leziunile cerebrale
şi urmărirea compresiilor nervoase;
- poate identifica contuzia şi hemoragia cohleei;
- lichidul la nivelul urechii medii şi celulelor mastoidiene
- hipersemal T2
- hemoragie la nivelul labirintului sau a urechii medii -
hipersemnal Tl
- nu este utilă pentru evaluarea fracturiior
- identifică leziunile ligamentului alar.

63 Fractmrile fadal

se vedea subiectul 107)

640 iagnosticul radioimagistic al
metastazelor intracraniene ale diferitelor
tumori primare
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologic:> 50% din tumorile cerebrale; incidenţă:
80% din metastazele cerebrale pot avea ca punct de plecare
una din următoarele 5 tumori primare: cancerul pulmonar, de
sân, melanomul, carcinomul renal, adenocarcinoarnele trac-
tului gastrointestinal (frecvent carcinomul colorectal); sex:
uşoară predominanţă a sexului masculin; vârsta: incidenţa
creşte cu varsta (vârf> 65 ani)
Morfopatologie:
- macroscopic: relativ bine delimitate; edem peritumoral
cu dimensiuni mai mari decât ale tumorii; efectul de masă va-
riază de la mic la foarte important; hemoragie în metastazele
de melanom, coriocarcinom, carcinom pulmonar I renal;
- microscopic: similar cu neoplasmul primar; metastazele
mai degrabă deplasează decât infiltrează ţesuturile; necroza
şi neovascularizaţia sunt comune; marcate mitoze
- localizare: clasic: mase (masă) discrete, focale, locali-
zate în zonele arteriale de graniţă: 80% emisferele cerebrale,
15% cerebel, 3% ganglionii bazali; mai puţin comun: plexuri-
le coroidiene, ependimul ventricular, glanda pineală/pituitară,
leptomeningele; rar: infiltrare tumorală difuză (,,encefalită
carcinomatoasă")
- perivasculară (ex. limfom intravascular),
- perineurală (ex. carcinom adenochistic de-a lungul
nervului cranian 5 spre punte).
Simptome I semne:
- cefalee, crize epileptice, alterarea statusului mental,
ataxie, greaţă, ameţeli, tulburări vizuale; 10% pot fi asimp-
tomatici
Imagistică. - metode: CT, IRM, medicină nucleară
CT: nativ: mase (masă) izo-, hipo- sau hiperdense la
interfaţa substanţă albă I cenuşie; edem vasogenic peri tumoral
variabil; ± hemoragie intracraniană (metastazele pot cauza
hemoragie intracraniană „spontană" la vârstnici)
- post contrast i. v.: priza de contrast este variabilă şi poate
să fie intensă, punctiformă, nodulară sau inelară
IRM:
- Tl: tipic: izo I hipointense; dacă e hemoragică =>
hipersemnal intrinsec (hemoragia are însă o evoluţie atipică
comparativ cu hemoragia intracerebrală nonneoplazica); me-
tastazele de melanom - hipersemnal Tl datorită proprietăţilor
paramagnetice ale melaninei; T2: tipic hiperintense (hemo-
ragia poate să altereze acest semnal); FLAIR: tipic moderat
hiperintensc cu edem pcritumoral hiperintens; T2'"' GRE:
,,blooms" (hipoT2':' marcat) dacă hemoragia este prezentă;
DWI: de obicei fără restricţie de difuzie; ADCî; Tl+C: aproa-
pe toate prezintă priză ele contrast; pattern-un de încărcare:
uniform, punctat sau inelar şi este deobicei intens; secvenţele
tardive (20-30 rnin) pot evidenţia leziuni suplimentare =>
l RM postGcl este metoda curentă standard pentru detectarea
metastazelor mici; MRS: peak al Cho intraturnorale fără
creşterea Cho în edemul peritumoral; peak al lipidelor =
necroză intratumorală; 80-85';/o nu prezintă Cr.
Medicina nudeară: FDG PET: detectează doar metas-
tazele> i .5 cm; metastazele pulmonare, de sân, colorectale,
cerebrale, cervicale, melanoamele şi metastazele tiroidiene
sunt hipermetabolice; adenocarcinomul mucinos şi carci-
nomul renal sunt hipometabolice; glioamele şi limfoamele
sunt variabile; hipermetabolism central= necroză; PET CT:
poate evidenţia chiar şi metastaze asimptomatice la pacienţi
examinaţi pentru tumori extracraniene
Recomandări de examinare: IRM postGd => CT post-
contrast i.v.;
Dfagnostic diferenţial:
- tumori cerebrale primare, în special glioblastomul:
NAA prezent; epicentrul în substanţa albă; extensie ependi-
mară; abces cerebral: restricţie de difuzie centrală, semnul
dublului inel, creştea aminoacizilor şi a lactatului, nu creşterea
Cho; infarct venos; afecţiuni demielinizante: periventricu-
lar > joncţiunea substanţelor albă - cenuşie, pacienţi tineri
Usfa de verifkaine:
- tumori intraparenchimatoase ce au ca origine (dar
sunt discontinue) alte tumori ale SNC sau alte neoplasme
sistemice extracraniene; IRM postGd => CT post-contrast
i.v.; administrarea unei doze duble sau triple de substanţă de
contrast îmbunătăţeşte sensibilitatea.
Bibliografie
1. Oshorn AG, Salzman KL, Barlwvich AJ Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. Rezaee A, Orton T - Cerebral metastases - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articleslcerebral-metastases
 Clasifica:rea tumorilor intracraniene;
dasificarea şi gradele OMS ale astro-
dtoamelor I glioamelor intracraniene;
diagnosticul radioimagistic al astrocitoa-
melo:r intracraniene, astrocitomului pilo-
dtic, astrocitoamelor cu celule gigante
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
t Clasificarea OMS a tumorilor intracraniene
n. Clasificarea şi gradele OMS ale astrocitoamelor/
glioamelor intracraniene
HI. Diagnosticul radioimagistic al astrocitoamelor
intracraniene
1. Astrocitomul infiltrativ de grad mic (astroci-
tomul difuz)
2. Astrocitomul anaplastic
3. Glioblastomul (glioblastom multifom1 - GBM)
4. Gliosarcomul
5. Gliomatosis cerebri
6. Astrocitomul pilocitic
7. Astrocitom pilomixoid
8. Astrocitomul cu celule gigante
9. Xantoastrocitomul pleomorfic
65.I. Clasificarea OMS a tumorilor
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
1. Tumori nem:oepiteliale:
1.1. Astrocitoame: astrocitom infiltrativ difuz: astrocitom
difuz, astrocitom anaplastic, glioblastom multifonn, glio-
matosis cerebri, gliosarcom; neoplasm astrocitic localizat:
astrocitom pilocitic, xantoastrocitom pleomorphic, astrocitom
subependimar cu celule gigante
1.2. Oligodendroglioame: oligodendrogliom, oligoden-
drogliom anaplastic
1.3. Tumori oligoastrocitice: oligoastrocitom, oligoas-
trocitom anaplastic
1.4. Tumori ependimale: subependimom, ependimom
mixopapilar, ependimom, ependimom anaplastic
I. 5. Tumori de plexuri coroide: papilom de plexuri coroide,
papilom de plexuri coroide atipic, carcinom de plexuri coroide
1.6 Alte !umori neuroepite/iole: astroblastom, gliom
coroidian de ventricul IV, gliom angiocentric
1. 7. Tumori neuronale şi mixte neuronal-gliale: gangli-
ocitom cerebelos displastic (Lhermitte-Duclos ), astrocitorn/
gangliogliom desmoplastic infantil, turnora disembrioplastică
neuroepitelială, gangliocitom, gangliogliom, gangliogliom
anaplastic, neurocitorn central, neurocitom extraventricular,
liponeurocitom cerebelos, tumora papilară glioneuronală,
tumora glioneuronală de ventricul IV, paragangliom
1.8. Tumori ale regiunii pineale: pineocitom, tumori
parenchimatoase pineale cu diferenţiere intermediară, pine-
oblastom, tumori papilare ale regiunii pineale
1.9. Tumori embrionare: meduloblastom (meduloblastorn
cu nodularitate extensivă, meduloblastom anaplastic), tumori
neuroectodermale primitive ale SNC (neuroblastom al SNC),
tumori atipice teratoicle I rabdoide
2. Tumori ale nervilor cranieni. şi paraspi.nalli:
2.1. Schwannom
2.2. Neurofibrom
2. 3. Perineurinom
2.4. Tumori maligne ale tecilor nervilor penferici
3. Tumori ale meningeh.1.li
3. 1. Tumori ale celulelor meningote!iale: meningiom,
meningiom atipic, meningiom anaplastic
3.2. Tumori mezenchimale: lipom, angiolipom, hibernom,
liposarcom, tumora fibroasă solitară, fibrosarcom, histiocitom
fibros malign, leiomiom, leiomiosarcom, rabdomiom, rabdo-
miosarcom, condrom, condrosarcom, osteom, osteosarcom,
osteocondrom, hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid,
hemangiopericitom, hemangiopericitom anaplastic, angiosar-
com, sarcom Kaposi, sarcorn Ewing
3. 3. Leziuni melanocitice primare: melanocitoza difuză,
melanocitom, melanom malign, melanomatoza meningeală
3.4. Alte neoplasme cu interesare meningeală: heman-
gioblastom
4. Tumori ale sistemului. hematopoeti.c:
4.1. Limfoame maligne
4.2. Plasmocitom
4.3. Sarcom granulocitic
5. Tumori cu celule germinale:
5.1. Germinom
5.2. Carcinom embrionar
5.3. Tumora de sac Yolk
5.4. Coriocarcinom
5.5. Teratom
5. 6. Tumori mixte cu celule germinale
6. Tumori ale regim!llii sefatre:
6.1. Cran iofaringiom
6.2. Tumora cu celule granulare
 6.3. Pituici/0111
6.4. Oncocilomul adenoh1jJojizei
7. Tumori metastatice: tumori care au originea în afara
SNC ~i interesează secundar SNC prin extensie hematogenă
sau prin invazia directă de la ţesuturile adiacente. Localizarea
celor mai comune tumori primare:
7.1. P!âmcîn
7.2. Sân
7. 3. Melanom
7.4. Renal
7. 5. Colorectal
Bibliografie
I Louis DN. Ohgaki H, Wiest!er OD, CavE11ce WK, Bwgff PC,
Jouvet A, Schcithaucr B W, K!eihues P - ThE 2007 WHO Classifica-
tion of Tumours of the Central Nervous Systf'm -Acta Neuropathol
2007 Aug; li 4(2).-97-109
2. Rezaee A. Gaillarc! F - CNS tumours (classification anc! grading)
- WHO - Racliopaec!ia 2015, http://radiopaedia.org/artic/es/cns-
tu1nours-classification-and-grading-who
65.II. Clasificarea şi gradele OMS ale as-
trocitoamelor/glioamelor intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Tumorile ast.rodtice sunt tumori primare ale SNC. Sunt
cele mai comune tumori gliale. Ele pot fi împărţite în tumori
cu dezvoltare difuză (marea majoritate au prognostic rezervat
şi prezintă un grad mare) şi tumori localizate ( care tind să
aibă un grad mic):
- dţf"uze:
- astrocitom de grad mic: grad II WHO (1 O- J 5% din
astrocitoame ): astrocitom fibrilar, astrocitom protoplasmic,
astrocitom gemistocitic
- astrocitom anaplastic: grad III WHO (25% din astro-
citoame)
- glioblastom multiform: grad IV WHO (50-60% din
astrocitoame)
- glioblastom cu celule gigante: grad IV WHO (rar)
- gliomatosis cerebri: de obicei grad III WHO; poate să
fie şi de grad II
- localizate:
- astrocitom pilocitic: grad I WHO
- astrocitom pi/omixoid: grad II WHO
- astrocitom subependimar cu celule gigante: grad I
WHO
pleo111wfic: grad li Wl-10
- XC//ltOC/Slmci/0111
Adiţional, unele tumori conţin de asemenea componente
astrocitice, aceste componente dictând comportamentul lor.
Exemple: gangliogliom, oligoastrocitom.
Toate aceste tumori au aspecte imagistice, tratament şi
prognostic frapant de diferite.
Bibliografie
1. Slw!ski M. Gail/ard F - Astmcytic t11mo11rs. Radiopaeclia ]Ol 5.
htlp://radiopaf'dia.org/articleslastmcvlic-lumo11r.1
2. Os horn A G, Sal::man KL, Barkovich Al - Diagnostic lmaging,
Brnin, 2ncl Ed, Amirsvs, Salt Laice Citv. 2009
65.Ill. Diagnosticul radioirnagistic al
astrodtoan1elo:r intracraniene
1. Astrodtonnd infiltrativ dle grad
mic (astrodtomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epfidlemiollogie:
- prezintă o distribuţie bifazică: un vârf al incidenţei in
copilărie (6-12 ani) şi un altul la adultul tânăr (26-46 ani);
la copii cel mai frecvent gliom este gliomul difuz de trunchi
(vezi subiectu! M:F ~1.s
lVforfopatofogie:
- grad IIWHO; termenul „difuz infiltrativ" se referă la fap-
tul că nu există o margine identificabilă intre tumoră şi ţesutul
cerebral normal adiacent (chiar şi atunci când tumori le apar
imagistic bine delimitate); subtipuri: astrocitom fibrilar, pro-
toplasmic, gemistocitic şi tumori mixte (ex. oligoastrocitom)
- localizare: 2/3 supratentorial, la nivelul emisferelor
cerebrale: lobii frontali J /3, lobii temporali 1/3; 1/3 infra-
tentorial: trunchi cerebral (50% din glioamele de trunchi); la
copii I adolescenţi apar şi la nivelul punţii, măduvei.
Simptome I §emne:
- atacuri de apoplexie (30-50%) - în particular la adulţi;
dureri de cap; in funcţie de dimensiunile leziunii şi de lo-
calizarea sa, alte semne pot fi prezente: ex. hidrocefalie,
disfuncţionalităţi neurologice focale (incluzând modificări
de personalitate)
Imagistică - metode: CT, IRM
Cl':
- masă omogenă imprecis delimitată, hipo-/ izodensă;
20% calcificări; rar arii chistice; eroziuni ale calvariei in
cazul maselor corticale (rar); priză de contrast (-)/foarte mică
(când e prezentă=> ridică suspiciunea de degenerare spre un
grad de malignitate >)
iRM:
- Tl: izo- până la hipointensă comparativ cu substanţă
albă; de obicei limitată la substanţa albă şi determină expan-
siunea cortexului adiacent
- T2 I FLAJR: masă hiperintensă; întotdeauna urmează
distribuţia substanţei albe şi determină expansiunea corte-
xului înconjurător; tardiv - cortex-ul poate fi interesat (în
comparaţie cu oligodenclrogliomul care este o turnară cu
punct de plecare cortical); uneori, modificări microchistice
de-a lungul liniilor de extensie ale astrocitomului infiltrativ
(semn specific, clar vizibil doar în câteva cazuri); rar hemo-
ragie, edem perilezional
- DWJ: fără restricţie de difuzie (ajută la diferenţierea
de ischemia acută)
- Tl C+: fără priză de contrast; clacă încarcă=> progresie
spre un grad mai mare
- MRS: îCho, JNAA,; î raportului Cho/ Cr; (-) Lac (îLac
=necroză=> tumorile agresive, grad IV WHO).
- Pe1fuzie RM: nu î rCBV
Recomandări de examinare: IRM; MRS poate delimita
extensia tumorală mai bine decât secvenţele convenţionale
Diagnostic diferell!.ţial: ischemie; cerehrită, encef"alită:
encefalită herpetică, ADEM; astrocitom anaplastic; tumori
cu punct de plecare cortical: oligodendrogliom, gliom angi-
ocentric.
Lista de verificaire:
- ischemia acută I subacută pot mima astrocitoame de
grad mic, istoricul şi monitorizarea imagistică fiind utile în
orientarea diagnosticului
Bibliografie
1. Shetty A, Gailfard F - Low grade infiltrative astrocytoma - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/low-grade-infiltra-
tive-astrocytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brai11, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
Alina Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
IEpidlemiofogie:
- l /3 din astrocitoame; vârsta: la orice vârstă, mai frec-
vent la adulţi (40-50 ani); M:F=l.8:1
- grad li semnele patologice I imagistice fiind în-
tre cele ale astrocitomului difuz de grad mic (grad li WHO) şi
ale glioblastorn-ului (grad IV WHO); semnul caracteristic în
astrocitomul anaplastic este activitatea mitotică şi pleomorfis-
mul celular (absente în tumori le de grad mic) şi spre deosebire
de glioblastom, nu sunt evidenţiate necroza sau proliferarea
vasculară; apare ca o masă slab definită localizată în substanţa
albă a emisferelor cerebrale; unemi poate apărea bine delimitată
- localizare: în substanţa albă a emisferelor cerebrale:
frecvent lobii frontali şi temporali; la copii poate interesa
puntea şi talamus-ul; rar: trunchi cerebral, măduva
Simptome I semne: atacuri de apoplexie, deficite neurolo-
gice focale, simptome datorate creşterii presiunii intracraniene
Kmagistică - metode CT, IRM
CT:
- arie hipodensă, cu efect de masă prezent; rar: calcificări,
hemoragie;
- priză de contrast variabilă: focală, peteşială, heterogenă
(dacă priza de contraste inelară=> progresie malignă spre
glioblastom rnultifom1)
lRM:
- Tl: hipointensă comparativ cu substanţa albă
- T2.· în general hipcrintensă, clar poate fi heterogenă
( calcificări, hemoragie); poate interesa şi expansiona cortexul
adiacent; aspect de infiltrare discretă a parenchimului adia-
cent; rar sunt prezente „flow voicls" proeminente=> sugerează
progresia spre glioblastom multiform.
- TJC+: captare variabilă: focală, peteşială, heterogenă
( dacă priza de contrast e inelară => progresie malignă spre
glioblastom multiform)
- MRS: î raportului Cho/ Cr; NAA conservat sau minim
scăzut; Lac - nu semnificativ (îLac =necroză=> în tumorile
agresive, grad IV WHO); nivel intennediar de mioinozitol
(mai puţin decât în tumorile de grad mic, mai mult decât în
glioblastomul multiform);
- Perfuzie RM: î rCBV
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- alte astrocitoame: astrocitom de grad mic: (-) prizei de
contrast; mai omogen; nivel mai mare de mioinozitol; tineri;
glioblastom: priză de contrast intensă+ arii de necroză; NAA
L mioinozitoll; metastaze cerebrale: adesea multiple; loca-
lizate la interfaţa s.a.-s.c.; NAA (-), mioinozitol (-); priză de
contrast inelară; adesea pacienţi vârstnici;
- infarct cerebral subacut: priză de contrast girifonnă;
în teritoriu de distribuţie vasculară
Lista de verificaJre: astrocitomul anaplastic este o masă
emisferică cu priză de contrast(-) I minimă, variabilă (focală,

pete~ială)=:::;, dadi sunt vizibile noi arii cu priză de contrast,
sau dacă priza de contraste inelară=:::;, progresie malignă spre
glioblastom multiform.
Bibliografie
1. Goe/ A, Caii/arc/ F -Anaplastic uslrocytomu - Racliopaedia 2015,
h I Ip: I/radio pa ed ia. org/artic Ies/cm ap Ias Iic-a.1· trocy to ma
2. Osborn AC, Salzman KL, Barlcovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
65.IH.3. Glioblastomu.l (giioblastomul
multiform - GBM)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: este cea mai frecventă tumoră intracra-
niană primară la adulţi; 12-15% din toate tumorile intracra-
niene şi~ 50% din astrocitoame; poate apărea la orice vârstă
(frecvent> 60 ani, cu un peak al incidenţei între 65 şi 75 ani);
M:F=3:2; mai frecvent rasa caucaziană
Morfopatologie:
- grad lV WHO; clasificare: primare: sunt mai agresive
decât cele secundare şi tind să apară la pacienţi vârstnici;
secundare: gliom de grad mic preexistent, sunt mai puţin
agresive şi tind să apară la pacienţi tineri; apare ca o masă
emisferică imprecis delimitată, infiltrativă difuz şi cu arii
necrotice; tipic traversează tracturile s.a. şi se extinde la
emisferul controlateral: corpul calos (gliom în fluture), comi-
surile anterioară şi posterioară; rar poate invada meningele;
rar poate să fie multifocal, multicentric
- localizare: cel mai frecvent: s.a. supratentorială (lobii
frontali, parietali, temporali); emisfere cerebrale > trunchi
cerebral> cerebel; la copii: trunchi cerebral, cerebel
Simptome I semne:
- deficit neurologic focal, simptome datorate îpresiunii
intracraniene, atacuri de apoplexie; dacă apare hemoragia
intratumorală =:::;, se prezintă cu manifestări de accident
vascular.
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
CT: masă izo-/uşor hiperdensă (celularitate î ), cu centrul
hipodens (necroză) şi margini groase, neregulate; marcat
efect de masă; edem vasogenic perilezional; ± hemoragie;
rar calcificări; priză de contrast intensă, heterogenă
IRM:
- Tl: masă hipo- până la izointensă faţă des.a.; semnal
heterogen central (necroză, hemoragie intratumorală)
i°JflO/},is/1(·(! 111<'dicu/C!
- T2/FLAJR: masă hiperintensă înconjurată de edem
vasogenic; ocazional vizibile lacune de flux
- SWJ: efect de susceptibilitate magnetică pe T2* =
produşi de degradare sanguină (ocazional calcificări); inel
în hiposemnal (datorită produşilor de degradare sanguină):
incomplet şi neregulat ( când e prezent), localizat frecvent pe
conturul intern al periferiei groase;
- DWI: fără restricţie de difuzie; lotuşi cu ADC mai
scăzut decât în glioamele de grad mic;
- Tl +C: captare variabilă, dar întotdeauna prezentă; tipic
este periferică şi neregulată, cu componente nodulare; de
obicei înconjoară complet aria de necroză;
- MRS: Cho î, lactat î, lipide î, NAAl, mioinozitol J
- Perfuzie RM: rCBV î comparativ cu tummile de grad mic
PET: demonstrează acumularea de FDG (reprezentând
creşterea metabolismului glucozei) care este tipic mai mare
sau similară cu metabolismul din substanţă cenuşie
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- metastaze cerebrale: pot arăta identic, ambele pot
fi multifocale; metastazele sunt de obicei localizate la
joncţiunea s.a.-s.c. şi „cruţă" cortexul adiacent;
- limfom cerebral primar: de obicei priză de contrast
omogenă;
- abcese cerebrale: restricţie de difuzie centrală, prezenţa
semnului dublului inel (dual rim sign);
- astrocitom anaplastic: (-) necroză centrală;
- demielinizare „tumefiată": poate apărea similar; pa-
tern-ul de încărcare este adesea sub fonnă de inel deschis;
pacienţi tineri;
- infarct cerebral subacut: istoric esenţial în sugerarea
diagnosticului; nu trebuie să aibă Choî; nu trebuie să aibă
rCBVî;
- toxoplazomoza cerebrală: pacienţi cu SIDA
Lista de verificare: tipic, GBM sunt tumori voluminoase
în momentul diagnosticului; adesea au margini groase, neregu-
late, cu priză de contrast şi centrul necrotic (care poate prezen-
ta şi componente hemoragice); sunt înconjurate de edem va-
sogenic (care de fapt reprezintă infiltrări celulare neoplazice).
Bibliografie
1. Di Munzo B, Gaillard F - G!ioblastoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/glioblastoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt La!ce City, 2009
65.IU.4. Gliosarcomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie:
- peak al prezentării în jurul decadei a 6-a; uşoară
predilecţie pentru sexul masculin
Morfopatologie:
- este o turnară rară intra-axială primară cu un grad mare
de malignitate (grad IV WHO); este considerat o variantă
histologică a GBM, suplimentar având o componentă sarco-
matoasă (tumora are elemente gliale şi mezenchimale ); poate
prezenta invazie durală (spre deosebire de GBM)
- localizare: uşoară predilecţie pentru lobii temporali
Simptome I semne: similar GBM
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CT:
- masă solidă, hiperdensă, rotundă/lobulată, bine deli-
mitată ( datorită componentei sarcomatoase ); edem peritu-
moral; ± hemoragie, necroză; priză de contrast heterogenă;
interesare durală
IRM:
- Tl: masă heterogenă, hipointensă;
- T2: masă heterogenă (hemoragie, necroză); important
edem perilezional
- Tl+C: captare intensă, heterogenă, cu arii centrale de
necroză; vizualizarea interesării durale
Angiografie convenţională:
- vizualizarea aferentelor mixte, durale şi piale
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- GEM, metastaze cerebrale, abces cerebral, meningiom
malign, hemangiopericitom
Lista de verificare: poate să fie foarte asemănător cu
GBM; uşoară predilecţie pentru lobii temporali; invazie durală
Bibliografie
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Gliosarcoma - Radiopaedia 2015,
http: I!radiopaedi a. orgiartic les/glios arco ma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie:
- rară (au fost raportate ~200 cazuri); vârf al incidenţei
între 20-40 ani;
Morfopatologie:
- de obicei grad lll WHO; poate să fie şi de grad II; este o
turnară glială difuz infiltrativă care interesează prin definiţie
cel puţin doi lobi
Localizare:
- substanţa albă a emisferelor cerebrale; uneori poate să
fie interesat şi cortexul (19%); interesare 2 sau> lobi(+):
ganglionii bazali, talamus (75%); corpul calos (50%), trunchi
cerebral ( l 0-15%); cerebel ( 10% ); poate traversa corpul calos
sau massa intem1edia.
Simptome I semne: există adesea o importantă discor-
danţă clinico-imagistică, afecţiunea putând să fie clinic
silenţioasă deşi leziunea apare extensivă; cele mai comune
semne/ simptome: deficite ale tracturilor cortico-spinale,
demenţă, dureri de cap, atacuri de apoplexie; altele: creşterea
presiunii intracraniene, alterarea statusului mental, modificări
de personalitate
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
- poate să fie nonnal (leziunea e izodensă cu parenchimul
cerebral); uneori se poate identifica o uşoară asimetrie prin
prezenţa unei plaje discret hipodense; (-) priză de contrast
IRM:
- Tl: masă infiltrativă izo- sau hipointensă, tipic omogenă;
- T2: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă; efect de
masă cu uşoară ştergere a şanţurilor şi discretă amprentare a
ventriculului lateral adiacent; rar hidrocefalie;
- FLAIR: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă
- D WI: de obicei fără restricţie
- Tl+C: tipic priză de contrast(-) I minimă; prezenţa
prizei de contrast indică progresia malignă;
- MRS: îî mioinozitol; Cho NI uşor î; l NAA
- Perfuzie RM: rCBV l (=absenţa hiperplaziei vasculare)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- arterioloscleroză: bătrâni, nu efect de masă, atrofie;
- vasculite: arii multifocale de ischemie;
- encefalite virale: prezentare mult mai acută,± interesare
meningeală;
- demielinizare: adesea multiple leziuni în locaţiile tipi-
ce; (-) efect de masă important; ± priză de contrast inelară
(incompletă, inel deschis spre cortex);

- leucoencefâ!opalia mu!tifocalâ progresivă: imuno-
compromişi; fără efect de masă; adesea regiunile parieto-oc-
cipitale, pot trave1°sa corpul calos; priză de contrast minimă/
absentă.
Lista de verificare: turnară glială rară, infiltrativă difuz,
care poate fi greşit interpretată ca o afecţiune non-neoplazică
a substanţei albe.
Bibliografie
1. Di Munzio B. Cail!arcl F - C!iomatosis cerebri - Radiopaedia
2015, httpl/rndiopaedia.org/articles/ g/iomatosis-cerebri
2. Osborn AC, Salzman KL, Bar/covich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
65.IIL6. Astrocitomul pilodtic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: astroeitom piloeitic juvenil
Epidemiologie: tipie: 9-1 O ani; nu există o predispoziţie
pentru sexe; 0,5-5, 1% din tumorile intracraniene; cea mai
frecventă turnară la copii; 70-85% din astroeitoamele cere-
beloase; prognostic relativ bun.
Morfopatologie: termenul piloeitic se referă la proiecţiile
alungite ale celulelor neoplazice; prezenţa fibrelor Rosenthal
eozinofilice este un semn caracteristic, iar hialinizarea vaselor
sangvine este de asemenea comună
- asocieri: NF 1
- localizare: cerebel (60%) > nerv optic/ chiasmă (25-
30%) > adiacent ventriculului 111 > trunchi cerebral
Simptome I semne:
- în funcţie de localizare: turnară în fosa cerebrală pos-
terioară: efect de masă cu semne datorate creşterii presiunii
intracraniene, în special când este prezentă hidrocefalia
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională,
medicină nucleară
C'I:
- nativ: discretă masă chistică I solidă; ± minim edem
perilezional; componentă solidă hipo- izodensă; calcificări
(20%); rar hemoragie;± hidrocefalie obstructivă
- post-contrast i.v.: > 95% prezintă priză de contrast; pat-
tem-uri: 50%- componentă chistică neiodofilă, cu priză de con-
trast intensă a nodulului mural; 40% - masă solidă cu necroză
centrală şi iodofilie heterogenă; 10% - masă solidă, omogenă
IRM:
- TJ: componenta solidă: izo I hipointensă faţă de s.c.;
componenta chistică: izo I uşor hiperintensă faţă de LCR;
1nedicu!C!
T2: porţiunea solidă: hipersemnal faţă de s.c.; compo-
nenta chistică: hiperscmnal faţă de LCR
- FLAIR: similar cu T2
- T I +C: priză de contrast intensă, dar heterogenă, a
porţiunii solide; peretele chistului încarcă ocazional; rar:
metastaze leptomeningeale
- MRS: pattern metabolic aparent agresiv: Cho î; NAA L
lactat î; semn paradoxal: MRS nu reflectă cu acurateţe com-
portamentul histologic al tumorii.
Angiografie convenţională: masă avasculară; ocazional:
neovascularizaţie în porţiunea solidă
Medicină nucleară: FDG PET: creşterea metabolismului
tumoral; semn paradoxal: PET nu reflectă cu acurateţe com-
portamentul histologic al tumorii.
Recomandări de examinare: IRM post Gd
Diagnostic diferenţial:
- meduiob!astom: pe linia mediană (vermis, tavanul
ventriculului IV); pacienţi tineri (2-6 ani);
- tumora atipică teratoidă I rabdoidă: masă voluminoasă,
heterogenă (cu componentă chistică I necrotică), priză de
contrast variabilă;
- ependimom: tinde să ocupe ventriculul IV şi să se ex-
tindă prin foramene; comun: calcificări, chiste, hemoragii;
componenta chistică voluminoasă este mai puţin frecventă;
priză de contrast heterogenă;
- hemangiob!astom: adult; asociere cu boala von Hippel
Lindau; chist voluminos cu un mic nodul mural;
- gangliogliom: discretă masă solidă/chistică corticali-
zată; calcificări;
- xantoastrocitom p!eomorfic;
- abces cerebral: prezentare clinică diferită; nu nodul
mural.
Lista de verificare:
- masă chistică cerebeloasă ce prezintă un nodul mural
cu priză de contrast;
- lărgirea nervului I chiasmei I tractului optic, cu priză
de contrast variabilă;
- reconstrucţiile multiplanare post-contrast i.v. evidenţiază
punctul de origine şi gradul extensiei.
1. Knipe H. Cai/lard F - Pilocytic astrocytoma -Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/artic/es/pi/ocytic-astrocytoma
2. Oshorn AC, Sa/zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

65.HL7a Astirocitom pilomixoid
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: nou născuţi sau copii mici.
Morfopatologie: astrocitomul pilomixoid este o variantă,
recent descrisă, a astrocitom-ului pilocitic, având caracteris-
tici clinice şi histopatologice unice; este considerată o turnară
de grad II WHO
- localizare: tipic: în hipotalamus sau chiasma optică
imagistică: CT, IRM
- masă solidă voluminoasă, Iobulată, ± hemoragie;
- tipic: priză de contrast intensă (uneori inelară).
Bibliografie
1. Knipe H, Jindani 1 -Pilomyxoid astrocytoma - Radiopaedia 2015,
http :I!rad i opaedia. 01g/artic! es/p i lomyxo id-as trocyto ma
65.III.8. Astrocitomul cu celule gigante
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: astrocitom subependimar cu celule gigante,
turnară subependimară cu celule gigante, scleroză tuberoasă
(ST) cu astrocitom intraventricular.
Epidemiiologie: 5-15% din pacienţii cu scleroză tuberoa-
să; 1.4% din toate tumorile cerebrale pediatrice.
Morfopatologie: se crede că aceste tumori au probabil, ori-
ginea la nivelul nodulilor subependimari ai pacienţilor cu ST;
din punct de vedere histologic cele două leziuni sunt similare
- localizare: lângă foramenul Monroe
Simptome I §emne: adesea asimptomatic; când apar
simptomele, ele sunt datorate hidrocefaliei obstructive
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CI:
- nativ: masă intraventriculară lângă foramenul Monroe;
> 1 cm; izo-/ uşor hipodensă faţă de s.c.; frecvent calcificări,
posibil hemoragie; ± hidrocefalie;
- postcontrast i.v.: priză de contrast intensă, heterogenă
IRM:
- Tl: se1m1al heterogen hipo-izointens faţă de substanţă
cenuşie
- T2: hipersemnal heterogen faţă de s.c.; calcificări hi-
pointense; hidrocefalie
- FLAIR: hipersemnal heterogen; edem interstiţial peri-
ventricular datorită obstrucţiei ventriculare;
- T2*GRE: hiposemnal marcat al calcificărilor;
I (,l,i
- DWJ: valori ADC mai mici dcC::1t ale hamarloamelor
parenchimatoase din ST;
- Tl+C: priză de contrast intensă
Angiografie conrvenţională:
- vascularizaţie variabilă; ± vene talamostriate alungite
(hidrocefalie.)
Recommulări de examinare: IRM (extensia masei, semne
asociate de ST)
Diagnostic diferenţial:
- tumori de plexuri coroide: priză de contrast intensă;
carcinom de plexuri coroide: invazie parenchimatoasă şi
edem peritumoral;
- astrocitom: origine: sept pellucid (fornix) I ganglionii
bazali mediali; neoplasm intranevraxial la populaţia pedia-
trică; priză de contrast variabilă; rare calcificări;
- germinom: pe lina mediană, adesea lângă ventriculul
Ill; diabet insipid; extensie LCR precoce;
- subependimom: porţiunea inferioară a ventriculului
IV, coarnele frontale ale ventriculilor laterali; fară priză de
contrast; pacienţi de vârstă medie sau vârstnici;
- neurocitom central: masă lobulată, bine delimitată, cu
vascularizaţie variabilă; origine lângă foramenul Monroe
sau septul pellucid; frecvent necroză, formarea de chiste;
adult tânăr
- PNET supratentorial: se poate extinde exofitic în ven-
tricul; absenţa edemului periturnoral; celularitate tumorală
crescută: izo- ==> uşor hipersemnal T2
Lista de verificare:
- pacienţi cu scleroză tuberoasă care prezintă o masă
intraventriculară voluminoasă;
- localizare: aproape mereu lângă foramenul Monroe;
- bine delimitată, adesea lobulată
- priză de contrast intensă, heterogenă
- prezenţa intervalului de creştere sugerează tumoră
subependimală cu celule gigante
- FLAIR detectează semnele subtile de la nivelul SNC
la pacienţii cu ST.
Bibliografie
1. Knipe H, Jones J - Subependyma/ giant cel/ astrocytoma, Radio-
paedia 2015, http://radiopaedia.org/ artic/eslsubependymal-giant-
cell-astrocytoma;
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
17(;
65JJL9. Xantoastrocitomul pleiomorfic
(PXA)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: sunt tumori rare, reprezentând cca 1%
din toate tumorile cerebrale primare; vârsta: copii I adulţi
tineri; M=F
Morfopatologie: grad lI WHO; macroscopic, tumora
apare bine delimitată, adesea cu componentă chistică şi cu
interesarea leptomeningelui adiacent; microscopic, marginile
sale nu sunt atât de bine definite şi prezintă un polimorfism
al celulelor şi mai ales un aspect pleomorfic al nucleilor;
proliferarea endotelială este rară;
- localizare: aproape invariabil (98%) localizate supra-
tentorial, tipic superficial (periferic), interesând cortexul şi
leptomeningele adiacent; aproximativ 1/2 sunt localizate în
lobul temporal.
Simptome I semne:
- tipic aceste tumori sunt găsite la pacienţi tineri (copii
sau adulţi tineri), şi cum au predilecţie pentru lobul tem-
poral, cel mai frecvent se prezintă. cu epilepsie temporală
(71-78%).
limagistică - metode CT, IRM
- adesea există o componentă chistică (50-60%) cu un
nodul mural cu priză de contrast;
- suplimentar, acestea sunt unele dintre tumorile care
prezintă o „coadă durală" (,,durai tail") ea este mai degrabă
reactivă decât secundară invaziei durale directe.
CT:
- masă chistică hipodensă cu un nodul mural I masă solidă
cu densitate variabilă (hipodensă, hiperdensă sau mixtă);
edem minim/(-);± atrofie prin compresiune la nivelul tăbliei
interne adiacente (datorită localizării superficiale);
- priză de contrast intensă a componentei solide şi a
meningelui adiacent
IRM:
- Tl: izo- până la hipointensă comparativ cu s.c.; uneori
semnal mixt; porţiunea chistică e izointensă cu LCR-ul; ±
displazie corticală asociată (rar).
- T2: izo- până la hiperintensă faţă de s.c.; uneori semnal
mixt; porţiunea chistică e izointensă cu LCR-ul; minim edem
vasogenic perilezional;
- TJ+C: componenta solidă de obicei captează intens;
interesarea lepto-meningeală este vizibilă în peste 70% din
cazun;
Angiografie convenţională:
- în ciuda prizei de contrast intense, PXA sunt de obicei
avasculare angiografic.
medicali,
Recommulări de examinare: IRM; CT pentru modifică-
rile de la nivelul calvariei
Diagnostic diferenţial:
- gang/iogliom: calcificări++, fără semnul „cozii durale";
- o/igodendrogliom: calcificări+++;
- astrocilom pilocitic: de obicei în fosa cerebrală pos-
terioară;
- DNET: rar priză de contrast;
- /vleningiom: rar componente chistice.
Lista de verificare: masă corticală+ îngroşare durală la
un tânăr cu crize epileptice.
Bibliografie
1. Knipe H. Gai!!ard F - Pleomorphic xanthoastrocyloma - Radi-
opaedia 20 I 5, h1tp://radiopaediu.01g/artic!es/ pleomorphic-xan-
thoastrocytoma
2. Os horn A G, Sa/zman Kl, Barkovich AJ - Diagnostic lnwging,
Brain. 2nd Ed, Amirsvs, Salt lake City, 2009
66. Diagnosticul radioimagistic al dife-
:ritelor tipuri de tumori de trunchi cere-
bral, glioamelor optice, ependimoamelor
intracraniene si medulobalstoamelor
'
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. Gliomul de trunchi cerebral
1. Gliomul difuz de trunchi cerebral
2. Gliomul focal de trunchi cerebral
3. Gliom de placă tectală
II. Gliomul de nerv optic
HI. Ependimoarnele intracraniene
IV. Meduloblastoamele intracraniene
66.I. Gliomul de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: mai frecvent la copii între 7 şi 9 ani,
reprezentând 25% din tumorile de fosă cerebrală posterioară;
nu există o predispoziţie în funcţie de sex sau rasă; reprezintă
( 'uj!II0/11/
doar 2% din tumorile cerebrale ale adultului; tipic apar la
adultul tânăr (a 3-a sau a 4-a decadă) şi tind să fie de grad
mic (WHO I sau II)
Simptome I semne: în funcţie de localizare şi dimensi-
unile tumorii: ataxie, paralizie de nervi cranieni, semne ale
tracturilor lungi, hidrocefalie.
Clasificare:
]. gliom de trunchi cerebral diji1z
2. gliom de trunchi cerebral focal
a. gliom de placă tectală
b. alte glioame focale
3. cervicomedular (probabil un grup artificial fom1at prin
extensia caudală a unui gliom de trunchi adevărat, sau exten-
sia cranială a unei tumori intramedulare cervicale superioare)
Morfopatologie: astrocitom difuz: de obicei astrocitom
fibrilar, grade II-IV WHO
- gliom focal: cel mai frecvent astrocitom fibrilar (grad
II); astrocitom pilocitic; gangliogliom
- gliom (dorsal) exofitic: astrocitom de grad mic; gan-
gliogliom
- NF 1 asociată cu gliom de trunchi cerebral
- localizare: pontină, mezencefalică, medulară
Imagistică: aspectul variază cu tipul tumorii.
Bibliografie (66.l)
1. Knipe H, Gaillard F - Diffi1se brainstem glioma - Radiopaedia
2 O1 5, http:/lradi opaedia. org/artic les/difjitse-bra instem-g Iiama
2. KnzjJe H, Gaillard F - Focal brainstem glioma - Radiopaedia
201 5, http://radiopaedia.org/articleslfocal-brainstem-glioma
3. Knipe H, Gaillard F - Tectal glioma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia. org/arti c Leslt ectal-g lio ma
4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
66.I.1 Gliomul difuz de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: apare în copilărie (3-1 O ani), reprezen-
tând 10-15% din toate tumorile cerebrale pediatrice şi 20-30%
din tumorile pediatrice de fosă cerebrală posterioară
Morfopatologie: sunt astrocitoame fibrilare infiltrative
(WHO II, III sau IV); 60-70% din glioamele de trunchi cerebral
- Asocieri: NFl
- Localizare: frecvent în punte ( 60-70%)
Simptome I semne: multiple paralizii ale nervilor cranieni
şi semne datorate creşterii presiunii intracraniene; semne
cerebeloase: ataxie, dizartrie, nistagmus, apnee de somn.
i7 I
i.magistidn - metode: CT, IRM
CT: masă hipoclensft; priză de contrast minimă ( dacă
este prezentă)
lRM: Tl: intensitate scăzută; T2: hipersemnal heterogen;
FLAJR: hipersemnal; TJ+C: priză ele contrast minimă (poate
sft încarce post radioterapie); D WJ: ele obicei normal; oca-
zional restricţie medie; MRS: NAA mai crescut în tumorile
asociate cu NFI decât în cele fără
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă ele contrast
Diagnostic diferenţial: romboence/alita, ADEM, NF 1,
scleroza tuberoasă, demielinizarea osmotică, histiocitoza cu
celule Langerhans, hamartomul, alte tumori (meduloblastom,
ependimom)
Lista de verificare: puntea este lărgită, artera bazilară
fiind deplasată anterior spre clivus;
- podeaua ventriculului IV este turtită şi hidrocefalia
obstructivă poate să fie prezentă;
- ocazional, tumora este exofitică, spre exterior în cister-
nele bazale, sau central în ventriculul IV;
- ele obicei tumora este omogenă pre-tratament; totuşi, la
un număr mic ele pacienţi, ariile ele necroză pot fi prezente.
66.I.2. Gliomul focal de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: este un tip mai puţin obişnuit ele gliom
ele trunchi cerebral şi are un prognostic mai favorabil decât
gliomul difuz ele trunchi cerebral
Morfopatologie: histologia este variabilă, şi leziunea
poate să fie atât ele grad mic (cu prognostic mai bun), cât şi
ele grad mare: majoritatea (60%) sunt ele grad mic şi sunt as-
trocitoame pilocitice; ocazional au fost găsite ganglioglioame
şi oligoclenclroglioame; tumorile ele grad mare (40%) sunt ele
obicei astrocitoame fibrilare sau glioblastoame multiforme.
- localizare: interesează pedunculii cerebrali, între tala-
mus şi porţiunea superioară a punţii
Simptome I semne: hemipareză
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă chistică bine delimitată hipodensă, cu nodul
mural; priză ele contrast intensă a nodulului.
IRM:
- T1: hiposemnal;
- Tl: hipersemnal; pedunculi cerebrali cu arie ele proiecţie
crescută;
- FLAIR: hipersemnal;
- Tl+C: masă bine delimitată cu priză ele contrast relativ
frecventă
i7'
-- DTI (diffusion tensor irnaging) şi tractografia: utile
în a defini relaţia masei tumorale cu tracturile; dacă este
demonstrată interesarea acestora => sugerează o histologie
mai degrabă infiltrativă
Recommulări de examinare: IRM cu substanţă de con-
trast, DTI, tractografie
Diagnostic diferenţial: granulom (TB)
Lista de verificare: pilocitic, chist plus nodul.
66.1.30 Gliom de placă tectală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: copilărie şi adolescenţă; posibilă
predilecţie
pentru sexul masculin
Morfopatologie: majoritatea leziunilor sunt astrocitoame
de grad mic; ocazional: ependimom, gangliogliom, PNET
(turnară neuroectodermală primitivă)
- asocieri: NF 1
- localizare: placa tectală
Simptome I semne: macrocranie, hidrocefalie obstructivă
cu dureri de cap
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: expansionarea omogenă a tectului; posibilă creştere a
densităţii; hidrocefalie; priză de contrast variabilă (mai mică
dacă densitatea leziunii este mai mare şi asociază calcificări
tec tale centrale).
IRM: expansionarea lamei tectale printr-un nodul tisular
solid
- Tl: izo - uşor hipointensă faţă de substanţa cenuşie
- T2: hiperintensă faţă de substanţa cenuşie
- Tl°''GRE: calcificări
- Tl-+-C: de obicei nu încarcă
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de con-
trast; secţiuni sagitale fine
Diagnostic diferenţial:
- când tectul are dimensiuni aproape normale: stenoza
apeductală;
- în cazul leziunilor voluminoase (când nu e definită clar
originea tectală): tumora parenchimatoasă pineală şi tumora
cu celule germinale; chist pineal; meningiom; metastaze
cerebrale; malfonnaţie cavernoasă; hamartom (la pacienţii
cu NFl)
Lista de verificare:
- cu timpul, masa tumorală poate dezvolta mici spaţii chis-
tice (uneori asociate cu deficite neurologice) sau calcificări;
- tumorile de grad mare tind să fie mai voluminoase şi
să prezinte o priză de contrast mai intensă.
66.Ilo Gliomul de nerv optic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil; gliomul optic
malign al adultului.
Epidemiologie: - la rnpii: mai frecvent; adesea de grad
mic; 3% din tumorile orbi tare; 5% din tumorile intracraniene;
- la adulţi: rar; de obicei agresiv
Morfopatologie: - wpii cu NF 1 asociată: infiltrare pe-
rineurală circumferenţială cu granulomatoză arahnoidiană;
prezervarea relativă a acuităţii vizuale; - copii fără asociere
de NF l: infiltrare perineurală expansivă; - adulţi: astrocitom
anaplastic sau glioblastom multiform
- asocieri: la copii: uneori asocieri cu NFl (30-40%);
15% din pacienţii cu NF 1 prezintă gliom de nerv optic; la
adulţi: nu au fost găsite asocieri cu NFl
- localizare: copii cu NF 1: porţiunea anterioară a căii
vizuale, unilateral sau bilateral; 50% extensie la nivelul
chiasmei sau retrochiasmatică; copii fără NF 1: afectează
predominant chiasma şi porţiunea retrochiasmatică; adulţi:
nervul optic unilateral cu extensie posterioară
Simptome I semne: diminuarea acuităţii vizuale (63%);
efect de masă cu proptoză; simptome datorate creşterii pre-
siunii intracraniene; deficite neurologice focale; hidrocefalie;
interesarea hipotalamusului => poliurie/polidipsie
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Rx: lărgirea canalului optic (dacă tumora nu este limitată
la orbită); semne adiţionale de NF 1
CT: nervul optic este variabil mărit şi masa poate să fie
fuziformă sau exofitică; nervul optic poate să fie alungit;
izodensă; posibil focare hipodense dacă apar spaţii chistice;
rare calcificări; lărgirea canalului optic dacă apare extensia
intracraniană
IRM:
- Tl: lărgire izo- până la uşor hipointensă comparativ
cu segmentul contralateral; hipointensităţi focale dacă apar
spaţii chistice.
- T2: hipersemnal periferic datorită gliomatozei arahnoi-
diene (NF 1); spaţii chistice focale (de degenerare muncinoa-
să) în hipersemnal (fără NF 1).
- Tl+C: priză variabilă (de la mică la intensă)
Recomandări de examinare:
- CT este adesea prima investigaţie şi chiar dacă nu este tot
atât de sensibilă precum IRM-ul, poate adesea pune diagnosti-
cul; secţiuni fine prin orbită+ reconstrucţii coronale, sagitale;
- IRM este modalitatea imagistică de elecţie (defineşte
interesarea porţiunii anterioare a căii vizuale, ± se1m1e aso-
ciate de NF 1)
 IDiagnostic diferenţiai:
-- nevrita optică: debut unilateral acut; priză de contrast
a nevului optic fără vizualizarea unei mase
- pseudotumora orbitară idiopatică: proptoză dureroasă;
imagistică variabilă, inclusiv priză de contrast perineurală
- sarcoidoza: boală sistemică, inflamaţie orbitală; priză
de contrast a nervului optic (orbital, intracranian)
- meningiomul tecii nervului optic: debut progresiv cu
proptoză şi diminuarea treptată a acuităţii vizuale; masă
fuziformă la nivelul tecii nervului optic
Lista de verificare:
- cheie diagnostică: masă fuziformă la nivelul nervului
optic, cu interesare variabilă a porţiunii posterioare a căii
vizuale;
- priză de contrast variabilă;
- rar calcificări.
Bibliografie
I. Knipe H, Cai/lard F - Optic nerve glioma - Radiopaedia 2015,
http:/lradiopaedia. orgia rticlesloptic-nervc-glioma
2. Harnsberger HR, G/astonbury CM, Miche/ MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neclc, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 20 JO
66.HI. Ependimoamele intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 3-9% clin toate tumorile neuroepiteliale;
6-12% clin tumorile cerebrale pediatrice; până la 33% clin
tumorile cerebrale apărute până la vârsta de 3 ani.
Morfopatologie: 60% infratentoriale: masă tisulară lo-
bulată, bine delimitată, ± chiste, necroză, hemoragie; tipic,
mai degrabă deplasează decât invadează parenchimul cerebral
adiacent; 40% supratentoriale, clin care cca 1h sunt intrapa-
renchimatoase: aspect variabil, de la masă solidă omogenă,
până la chiste cu nodul mural sau mase heterogene
- clasificare: grad I WHO: epenclimom mixopapilar; grad
II WHO: epenclimom celular, epenclimom papilar, epenclimom
cu celule clare; grad III: epenclimom anaplastic
- localizare: podeaua ventriculului IV (localizare comună
la copii); epenclimom supratentorial.
Simptome I §emne: în funcţie de localizare: în ventriculul
IV semne şi simptome datorate creşterii presiunii intracra-
niene; alte simptome de fosă cerebrală posterioară: ataxie;
supratentorial: cefalee, deficite neurologice focale; dacă
apare hemoragia ==> tablou clinic hiperacut.
- metode: CT, IRM
Cf: infratentorial: masă tisulară (izo-hipodensă) în ven-
triculul IV, extensie în unghiul ponto-cerebelos I cisterna
magna; calcificări (50'%); ± chiste, hemoragie; hidrocefalie;
supratentorial: masă periventriculară voluminoasă, hetero-
gcnă; calcificări ( 50% ); post-contrast i. v.: priză de contrast
variabilă heterogenă
IRM:
- T1: porţiunea solidă apare izo- până la hipointensă faţă
des.a.; focarele chistice apar uşor hiperintense faţă de LCR;
hemoragia - hiperintensă;
- T2: semnal beterogen, de obicei izo- până la hipe-
rintens; focare chistice hiperintense; calcificări, hemoragia
- hipointense;
- FLAIR: delimitează mai bine interfaţa dintre tumoră şi
LCR; focarele chistice apar în hipersemnal faţă de LCR;
- T2''·GRE: calcificări, hemoragia - focare în asemnal;
- Tl+C: priză de contrast heterogenă, de la uşoară la
moderată; ajută la delimitarea tumorii de edemul vasogenic
adiacent şi de parenchimul cerebral normal;
- D WI: restricţia de difuzie poate fi întâlnită la nivelul
componentei solide în special în turnară anaplastică; difuzia
trebuie interpretată cu precauţie în cazul maselor cu calcificări
sau hemoragie semnificativă;
- MRS: N AA L Cho î, lactat î; spectroscopia singură nu
poate diferenţia corespunzător epenclimomul de astrocitom;
Angiografie convenţională: aspect variabil, de la avas-
cular la turnară hipervascularizată.
Medicină m1clleară: utilă în diferenţierea unei recurenţe
tumorale de o necroză de iradiere
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
Diagnostic diferenţial:
- meduloblastom: origine vermiană; mai puţin „plastic"
(nu are tendinţa de a se extinde prin foramene); priză de con-
trast mai omogenă; calcificările sunt mai puţin comune;
- subependimom: pacienţi vârstnici;
- papilom de plexuri coroide: la copii este localizat la
nivelul trigoanelor ventriculilor laterali; la adult în ventriculul
IV (deci opus faţă de ependimom); priză de contrast mult mai
intensă şi mai omogenă; absenţa edemului în parenchimul adi-
acent; NB: papilom de plexuri coroide poate să fie heterogen
şi să invadeze parenchimul cerebral adiacent;
- metastaze de plexuri coroide: pot să aibă un aspect si-
milar; de obicei pacienţi vârstnici cu istoric de malignitate;
- glioblastom: similar cu ependimomul supratentorial
intraparenchimatos; de obicei pacienţi vârstnici; epicentrul
leziunii este de obicei în s.a.
- neurocitom central: de obicei are origine I contact cu
septul pellucid.
 Li§ta de verificare:
- tumoră „plastică" (se extinde prin foramenele ventricu-
lului IV în cisterne); 2/3 infratentorial (ventriculul IV), 1/3
supratentorial (majoritatea în s.a. pcriventriculară); calcificări
(50%); ± chiste, hemoragie.
Bibliografie
I. Goe/ A - Supratentorial ependvmoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.orglartic/eshupratentoria/-ependymoma
2. Oshorn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
66.IV. Meduloblastoamele intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: la copii: 12-25% din toate tumorile ce-
rebrale pediatrice, 30-40% din tumorile cerebrale pediatrice
de fosă cerebrală posterioară; la adulţi: 0,4-1 % din tumorile
cerebrale ale adultului; predilecţie moderată pentru sexul
masculin (M>F=2-4: 1); 75% <10 ani, cu o mediană în jurul
vârstei de 5 ani.
Morfopatologie: subtipuri majore: clasic, desmoplastic,
extensiv nodular cu diferenţiere neuronală avansată, cu celule
largi, medulomioblastom, meduloblastom melanotic
- asocieri: sindromul Coffin-Siris; sindromul Cowden;
sindromul Gardner; sindromul Gorlin; sindromul Li-Frau-
meni; sindromul Rubinstein-Taybi; sindromul Turcot.
- Localizare: tavanul ventriculului IV (velum medular
superior); origine laterală (la nivelul emisferelor cerebeloase)
- mai frecvent la copii mari şi adulţi
Simptome I semne: simptome cu debut rapid; simpto-
mele reflectă efectul de masă local şi/sau creşterea presiunii
intracraniene: greaţă, vărsături, ataxie, paralizie de nervi
cranieni (mai puţin frecvent comparativ cu astrocitomul de
trunchi cerebral)
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă solidă în ventriculul IV: hiperdensă (90%),
necroză/ mici arii chistice intralezionale (40-50% ), calcificări
(10-20%), rar hemoragie; priză de contrast (>90%): relativ
omogenă, ocazional peteşială
IRM:
- Tl: hipointens faţă de s.c.
- T2: semnal heterogen datorită calcificărilor, necrozei,
ariilor chistice; în general izo-până la hiperintensă faţă de s.c.
- FLAIR: hiperintens faţă de parenchimul cerebral; bună
delimitare între turnară şi LCR
- DWJ: restricţie de difuzie
- T J+C: captare hcterogenă
- MRS: îCbo; lNAA; lactat de obicei prezent; peak al
taurinei
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
Diagnostic diferenţial:
- la populaţia pediatrică:
- astrocitom pilocitic cerebelos: copii mari; leziune emi-
sferică; chist cu nodul cu priză de contrast;
- ependimom: copii mari; mai heterogen, calcificările şi
hemoragia mai comune; de obicei origine la nivelul podelei
ventriculului IV; tumoră „plastică" cu extensie prin forame-
nele ventriculului IV/ cisterna magna
- papilom de plex coroid: mai puţin frecvent în ventricu-
lul IV (mai frecvent în ventriculii laterali la copii); priză de
contrast intensă, omogenă; efect de masă mic
- tumora atipică teratoidă/ rabdoidă: imagistică similară;
copu m1c1
- la adulţi:
- metastaze cerebrale
- hemangioblastom
- papilom de plex coroid
- ependimom
Lista de verificare:
- masă solidă în ventriculul IV
- hidrocefalie (90%)
- priză de contrast (>90%)
- contrastul este esenţial pentru a detecta diseminările LCR
- IRM medular cu substanţă de contrast (întregul neuraxis)
Bibliografie
1. Rezaee A, Cai/lard F - Medu/lob/astoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/artic/eslmedu//ob/astoma
2. Osborn AG, Sa/zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009

Diagnosticul radioimagistic al tumo-·
rilor intracraniene atipice teratoide şi
rabdoide (ATRT), papiloamelor şi carci-
noamelor de plexuri coroide, limfoamelor
primare şi secundare cerebrale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. TmnoriRe intracraniene atipice teratoide şi .rab-
doide (ATRT)
H. Papiloamele şi cardnoamele de plexuri coroide
1. Papilomul de plexuri coroide
2. Carcinomul de plexuri coroide
HI. Limfoamele cerebrale primare şi secundare
1. Limfomul cerebral primar
2. Limfomul cerebral secundar
67.I. Ttnnori!e intracraniene atipice
teratoide şi rabdoide (ATRT)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe
Epidemioiogie: copii mici (media vârstei fiind de 2-3
ani), în timp ce meduloblastomul tipic apare la copii de vârstă
medie (medie de 6 ani); M=F
Morfopatologie: turnară de grad IV WHO; este cel mai
frecvent prezentă ca o masă de fosă cerebrală posterioară,
frecvent nerezecabilă la momentul prezentării, având margini
imprecis delimitate şi infiltrare în parenchimul adiacent.
- localizare: infratentorial (50%): cerebel (cel mai frec-
vent); trunchi cerebral; supratentorial: emisfere cerebrale;
regiunea glandei pineale; sept pellucid; hipotalamus.
Simptome I semne: comune: semne datorate creşterii pre-
siunii intracraniene: letargie, vomă, creşterea circumferinţei
craniene; alte semne I simptome: torticolis, atac de apoplexie,
regresia deprinderilor
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izodensă cu s.c.; frecvent: chiste, hemoragie;
poate conţine calcificări; hidrocefalie obstructivă asociată;
priză de contrast heterogenă
IRM:
- Tl: semnal heterogen: izo- uşor hiperintensă faţă de
s.c. cu focare hiperintense corespunzând hemoragiei; chistele
apar uşor hiperintense faţă de LCR;
17_,
- T2: semnal hetcrogcn: regiuni cu semnal hipointens
marcal = hemoragic; focare chistice hipcrintcnsc;
- FLAJR: chislc hipcrintense faţă de LCR; componenta
solidă tumorală: izo- hiperintensă; edem transependimar;
- T2·:·GRE: focare hemoragice în asernnal
- DWJ: hiperintensă; ADCJ,
- Tl+C: priză de contrast heterogenă; extensie leptome-
ningeală: liniară difuză I nodulară
- 1vJ.RA: îngustarea vaselor încarcera le
- JVJRS: pattern metabolic agresiv: îCho, j,sau absenţa
NAA şi creatinei, peak de lipide I lactat
Recomamlări de examinare: !Rl\/1 cu substanţă de contrast
Diagnostiic
- meduloblostom: turnară de fosă cerebrală posterioară;
tumorile atipice rabdoide I teratoide tind să aibă mai frecvent
componente chistice comparativ cu meduloblastomul
- astrocitom pilomixoid: tumoră chiasmatică I hipotala-
mică la copii; tumoră solidă cu priză de contrast
- astrocitom pilocitic: mai frecvent prezintă chiste largi;
copii mai mari (5-15 ani)
- papilom de plexuri coroide: masă intraventriculară;
priză de contrast omogenă
- ependimom: tumoră plastică extinzându-se prin forame-
nele ventriculului frecvent calcificări, chiste, hemoragie;
priză de contrast heterogenă
- teratom: localizare mai frecventă pineală sau para-
selară; aspect imagistic heterogen datorită calcificărilor,
hemoragiei
- hemangioblastom: chist voluminos cu un mic nodul
mural; adult; adesea asociat cu boala von Hippel Lindau
Lista de verificare:
- masă intracraniană heterogenă la un copil
- 15-20% prezintă diseminări
- frecvent componente chistice sau hemoragice
- poate conţine calcificări
- priză de contrast heterogenă
- cel mai bun protocol: IRM cu substanţă de contrast.
I. Rezaee A, Gaillard F - Atypical teratoid/rhahdoid tumour - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.orglartic/es/ atypical-teratoi-
drhabdoid-tumour
2. Osborn A G. Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Aminys, Salt Lake City, 2009
11
JL
plexuri coroide
67.ILL Papilomul de plexuri coroide
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe
Epidemiologie:~ I 'X) din toate tumorile cerebrale; 2-6%
din tumorile cerebrale pediatrice; 0,5'% din tumorile cerebrale
ale adultului; cca 85% apar în copilăi'ie (< 5 ani)
Morfopatologie: tumoră tipică - grad l WHO; tumoră ati-
pică (prezenţa mitozelor) - grad li Wl-10; aspect macroscopic:
masă intraventriculară cu aspect conopidiform;
~ asocieri: boală von Hippel Linclau
~ localizare: la adulţi, în 70% din cazuri apare în ventri-
culul IV; la copii cea mai comună localizare este în ventricul ii
laterali (la nivelul trigoanelor); alte localizări: ventriculul 111,
regiunea pineală
Simptome I semne: macrocranie, bombarea fontanelelor,
vomă, dureri de cap, ataxie
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CT: nativ: masă boselată intraventriculară; 75% izo- sau
hiperdensă; calcificări (25%); hidrocefalie; contrast i. v.:
priză de contrast intensă, omogenă (priză de contrast hetero-
genă =? sugerează carcinom de plexuri coroide); ocazional,
minimă invazie intraparenchimatoasă; CTA: lărgirea arterei
coroidiene la nivelul trigonului ventriculului lateral
!RM: Tl: masă lobulată, bine delimitată, izo- hipointensă;
T2: izo-hipointensă, ± traiecte vasculare intralezionale în
asemnal, hidrocefalie, focare cu semnal scăzut= calcificări,±
hemoragie intratumorală; FLAIR: hipersenmal periventricu-
lar (resorbţie transependimară); T2"''GRE: ± focare cu semnal
diminuat= calcificări şi/sau produşi de degradare sanguină;
TJ+C: priză de contrast intensă, omogenă; ocazional mici
focare chistice/ necrotice; Jl1RA: traiecte vasculare intra-
lezionale; lărgirea aiierei coroidiene (trigon); MRS: t NAA,
î Cho, î lactatului ( dacă necroza este prezentă)
Angfogrnfia convenţională: masă tumorală hipervascula-
rizată; artera coroidiană cu calibru crescut; sunt aiierio-venos;
Recomandări de examinare: lRM ( cu substanţă de con-
trast al întreg neuraxis-ului înainte de chirurgie)
Diagno§tic diferenţia!:
a. cu alte tumori de plexuri coroide:
- carcinomul de plexuri coroide (poate fi foarte dificil
doar pe baza semnelor imagistice): aproape exclusiv la copii
mici; priză de contrast heterogenă; ± invazie parenchimatoa-
să; dacă extensia parenchimatoasă este absentă =? dificil de
diferenţiat de papilomul de plexuri coroide
-- melasta::e de plexuri comide: isloricul unei lumori
primare; rar la copii
b. când la tu mora esle localizată în fosa cerebrală
(rar), diagnostic diferenţial cu: meduloblastorn,
tumoră atipică teratoidă/ rabdoidă, ependimorn anaplastic
papilar
c. la diagnostic diferenţial cu: rneningiorn intraven-
tricular, subependimom, ncurocitorn central, gliom exofitic
!Lista de verificare:
- copil cu masă lobulată intraventricuiară ce prezintă o
priză de contrast intensă
- 50% =? atrium-ul ventriculului lateral (stânga> dreapta)
- 40% ventriculul IV (vălul medular posterior) şi fora-
men-ul Luschka
- examen IRM al întreg neuraxis-ului înainte de chirurgie.
1. Rc:.aC'e A, De.rni PK - Choruid plexu.1· papii/omu - Rac!iopaedia
2015. h ttp.//radiopaec!iu. org/arlicles/choroid-plexus-papi!loma-1
2. Osbom AG, Sal::nwn KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ec!, Amirsvs, Salt Lake City, 2009
67 .IL2. Carcinomul de plexuri coroide
Alina Nicula, Andreea A1arinescu, Gheorghe Jana
Epid.emi\ofogie: copii, tipic în primii 5 ani de viaţă; 1-4%
din tumorile cerebrale pediatrice
Mrnrfopafologie: stadializare: grad III WHO; macrosco-
pic: masă lobulată cu arii chistice şi necrotice, cu pierderea
citoarhitecturii papilare; microcalcificările şi hemoragia pot
fi prezente; dacă este prezentă invazia parenchimului cerebral
=? ajută la diferenţierea de papilomul de plexuri coroide;
- asocieri: sindromul Li-Fraumeni; sindromul Aicardi
- localizare: aproape întotdeauna în ventriculii laterali
Simptome I semne: secundar hidrocefaliei =? creşterea
circumferinţei craniene, dureri de cap, edem papilar; se-
cundar invaziei structurilor cerebrale adiacente =? deficite
neurologice focale
Imagn§\tică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CT: masă intraventriculară (frecvent trigoanele ventriculi-
lor laterali) izo- hiperdensă; calcificări (20-25%); hidrocefalia
poate fi prezentă (dar mai puţin frecvent decât în papilomul
de plexuri coroide când este şecundară obstrucţiei, pe când
în cazul carcinomului de plexuri coroide ea poate fi datorată
hiperproducţiei de LCR); priză de contrast intensă, heterogenă
(prin prezenţa de arii chistice şi necrotice).

HRM: TJ: iw- până la hipointensă; T2: izo- pf1n[1 la
hipointensă cu arii necrotice hipcrintcnsc; T:FGRE: arii în
hiposcrnnal (calcificări I hemoragic); MRS: l NAA, î Cho,
l Lactat; Tl+C: priză de contrast intensă, heterogenă
Recommulâri de examinare: IR!VI
Diagrwstic diferen]ţfa!:
·- papilomul de plexuri comide: omogen; absenţa necro-
zei; absenţa invaziei parenchimului cerebral; este dificil de
diferenţiat imagistic=> biopsia este necesară
- neumei/om centml: pacienţi vârstnici; de obicei în
corpul ventriculilor laterali, în contact cu septul pellucid;
·- meningiom intraventricufar: pacienţi vârstnici; pnză
de contrast mai omogenă;
- metastaze de plexuri coroide: rar la copii
Lista de vedfi.care:
- copil< 5 ani cu masă intra ventriculară cu invazie epen-
climală; calcificări (20-25'% );
- T l +C: priză de contrast heterogenă; ± diseminare LCR;
- IRM cu substanţă de contrast al întreg neuraxis-ului.
I. Rezaee A, Stu11is!avsk1• A - Chomid p/exu.1· carcinomu - Radiopac-
dia 2015, http://radiopaedio.org/arlic/es/chomid-plexus-carcinoma
2. Osborn A G, Salzman KL, Bur/co1•ich AJ - Diagnostic /maging,
Brain, 2nd Ed, Amirsvs, Salt Lake 2009
67 .HI. Limfoame!e cerebrale primare
secunda.re
67oUI.L Limfomul cerebral primar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epndemfofogi.e: incidenţă crescută la imunocompetenţi
(medie de 60 ani), imunocompromişi (medie de 37 ani);
1-7% clin tumorile cerebrale primare, incidenţă în creştere;
~ 1% clin limfoame; 3-5% din LNH; 2-6% clin pacienţii cu
SIDA; dominanţa sexului masculin.
Moirfopatofogie: multiple leziuni circumscrise I infil-
trative localizate la nivelul cortexului, substanţei albe sau
substanţei cenuşii profunde (mai frecvent în leziunile de
grad mic); prezenţa de arii de necroză în special la pacienţii
imunodeficienţi; > 90% au la origine celule B; celulele malig-
ne tind să se acumuleze înj urui vaselor sanguine; umorile de
grad mic au mai frecvent la origine celule T; examinarea LCR
demonstrează un nivel crescut de proteine şi un nivel scăzut
al glucozei; citologia pozitivă este neobişnuită (~25%)
177
!orn!i::ort': 90%, supratentorial: cel mai frecvent lobii
frontali şi parietali; nucleii cenuşii profunzi; leziuni grupate
in jurul vcntriculilor, la joncţiunea dintre substanţă albă şi
substanţă cenuşie; 111teresează adesea corpul calos; adesea se
extinde de-a lungul suprafeţei ependimalc; poate interesa lep-
tomeningele sau dura (mai frecvent în afectarea secundară)
I s1.c1rnme: alterarea statusului mental, deficite
neurologice focale; altele: modificări cognitive, neuropsihia-
trice; dureri de cap, creşterea presiunii intracraniene; atacuri
de apoplexie
Ilmagistică - metode: CT, IR!VI, medicinii. nucleară
CT: majoritatea leziunilor sunt hiperdense (70%);
hemoragia este neobişnuită; adesea multiple leziuni la
pacienţii cu SIDA; priza de contrast: comun: moderată,
uniformă (irnunocornpetenţi); mai puţin frecvent: inelară
(imunocompromişi); rar: fără priză de contrast (imitând
afecţiuni ale substanţei albe)
lRM: TJ: imunocompetenţi: semnal omogen izo I hipo-
intens faţă de cortex; irnunocornprornişi: izo- I hipointens
faţă de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
necrozei; T2: imunocornpetenţi: semnal omogen izo- I hi-
pointens faţă de cortex; imunocornprornişi: izo- I hipointens
faţă de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
necrozei; rar calcificări, de obicei clupă terapie; minim edem
perilezional; FLAJR: imunocompetenţi: semnal omogen izo-
/ hipointens; irnunocomprornişi: semnal omogen izo- I hipo-
intens; pot fi hiperintense; uşor edem perilezional; T2i'GRE:
irnunocmnprornişi: arii în asernnal < datorate calcificări I
şi
hemoragie; DWJ: restricţie ele difuzie, l ADC; Tl+C: tipic,
leziunile cu grad mare prezintă o priză de contrast intensă,
omogenă, în timp ce leziunile cu grad mic prezintă o priză
de contrast de la moderată la absentă; MRS: î Cho, J NAA,
inversarea raportului Cho/Cr, î Lactat;pe,:fuzie RM: î rCBV
Medicină nucleară: PET: hipem1etabolic; SPECT: hi-
pcrrnetabolic
Recomandări de examinare: IRM
Diagrwstk diferenţiai:
- limfom cerebral secundar
- toxoplasmoza: nu extensie subepenclimară; localizare
mai frecventă în ganglionii bazali,joncţiunea cortico-meclu-
lară; SPECT, PET - izo/hipometabolic
- gliob!astom multiform: frecvent hemoragie; priză de con-
trast heterogenă; necroză cu priză de contrast periferică (95%)
- SMIADEM: alte leziuni cu localizare caracteristică;
pacienţi tineri
- abces cerebral: priza de contrast periferică este mai groa-
să în limfomul cerebral primar; restricţie de difuzie centrală
- neurosarcoidoza: majoritatea pacienţilor au boală
sistemică; tipic absenţa prizei de contrast lepto-meningeale;
i n: medicu/â

interesare durală, leptomeningcală ='> parenchimatoasă Diagnosticul radioimagistic al tumo-

lLi§ta dle verifirnre:
- leziune I leziuni în ganglionii bazali, substanţă albă
rilor peris:elare~ micro- şi macroadenoa-
peri ventriculară; 90'% supratentorial; adesea interesează, melor glandei pituitare, altor tumori ale
traversează corpul calos; extensie frecventă de-a lungul
regiunii selare şi al tumorilor de glandă
suprafeţei epenclimare; priză ele contrast pronunţată, adesea
omogenfi; minim edem perilezional. pineală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana

I. Weemkkodv Y, Gaillard F - Primar)' CNS lymphonw - Radiopae- I. Tumorile periselare, micro- ş! macroadenoamele
dia 2() 15, http://radiopaec!ia.orglarticles/prima1y-cns-ly111phomu gfain.den pitu!tare, aUe tumori ale regiunii selare -
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, form].J!lă mnemonică
Brain, 2nd Ecl, Amirsys, Salt Lake City, 2009
l. Microadenomul pituitar
2. Macroadenomul pituitar
3. Craniofaringiomul
67oHL2. Limfomul cerebral secundar 4. Gliomul hipotalamic-optochiasmatic
Alina Nicula, Gheorghe Jana 5. Gliomul de nerv optic
6. Germinomul
Epidemiologie: limfomul lepto-meningeal apare în 2/3 7. Cordomul
din cazuri în limfoamele cerebrale secundare, doar 1/3 din 8. Chistul dennoid intracranian
cazuri prezentându-se ca limfoame cerebrale primare 9. Chistul epidermoid intracranian
Moirfopmtologie: tipic este un LNH şi prin definiţie este 1O. Teratomul intracranian
o boală sistemică la prezentare, cu interesarea secundară a 11. Metastazele pituitare
SNC; celule maligne în LCR
12. Coristoma pituitară
- localizare: spre deosebire de limfomul cerebral primar,
în limfomul cerebral secundar este mai frecvent interesat n. Tumorile de glandă pineală
leptomeningele 1. Pineocitomul
Imagfatid: IRM 2. Tumora parenchimatoasă pineală cu diferenţiere
- priză de contrast lepto-meningeală, durală, subependi- intermediară
mară şi a nervilor cranieni;± hidrocefalie comunicantă; forma
3. Tumora papilară a regiunii pineale
parenchimatoasă este similară imagistic cu cea din limfomul
4. Pineoblastomul
cerebral primar; oricum, poate fi acompaniată de prezenţa
unei prize de contrast leptomeningeale sau ependimale
Recomandări de exambume: IRM
68.L Tumorile periselare, micro- şi macroa-
denoamele glandei pituitare, alte tumori
Bibliogrf!fie ale regiunii §elare - formulă mnemonică
!. Knipe H, Galiard F - Secondary CNS lymphoma -Radiopaedia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
2() I 5, http://radiopaedia.org/articles/ secondary-cns-lymphoma

Există o forml.Illă m1rnemonid pentru a ţine minte cele

mai comune mase supraselare I parase/are I intraselare:
SATCHMO
- S: sarcoidoză, tumori selare ( adenom hipofizar)
- A: anevrism
- T: teratom sau tuberculoză (şi alte afecţiuni granulo-
matoase)
 - C: naniofaringiom, chist Rathke, cordorn
lHl: gliom hipotalamic, harnartom de tuber cinereum,
histiocitoză
M: meningiorn, metastaze
- O: gliom de nerv optic
Unii preferă să adauge un Ela sfârşit, mutând „histioci-
toză" la acest nivel ca:
- E: granulom eozinofil sau epidermoid I dermoid I
teratom
O listă mai completă include:
- tumori: adenomul pituitar, rneningiomul (vezi subiec-
tlLllll 69), craniofaringiornul, gliom I astrocitom hipotalamic,
astrocitorn chiasmatic, gliom de nerv optic, germinom, cor-
dom, dermoid (SNC) I epidermoid I teratom intracranian,
metastaze pituitare, tumoră pituitară cu celule granulare
( coristorna pituitară), astrocitomul pilocitic al neurohipofizei
(infundibulom);
- infiltrate celulare: histiocitoză cu celule Langerhans,
sarcoidoză, hipofizită limfocitică, boală Erdheim-Chester;
- alte leziuni: anevrism în circulaţia anterioară, hamartom
de tuber cinereum, chist de pungă Rathke, lipom intracranian,
mucocel sfenoidal, calcificări pituitare.
Bibliografie
1. Goe! A, Cai/lard F -Pituitary region masses -Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/artic/es/piluitary-region-masses
2. Goe! A, Bergen G - Pituitary region masses (mnemonic) - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-region-
masses-111 nemon ic
68.lole Microadenomul pituitar
Alina Nicula, Andreea J'vfarinescu, Gheorghe Jana
Epi.dlemiofogie: 10-15% din toate tumorile intracraniene;
1% sunt multiple; vârsta: prolactinom = 20-35 ani, adenom
secretant GH = 30-35 ani; sex: prolactinomul apare tipic la
femei, dar şi la bărbaţii cu pubertate întârziată sau hipogo-
nadism primar.
Morfopatol.ogie: tumoră grad I WHO; masă circumscrisă,
bine delimitată < 1O mm;
- asocieri: acromegalia la adult; gigantism în adolescenţă;
- localizare: intraselar; rar ectopic: sinus sfenoid, caver-
nos, tijă pituitară, ventricul III
Simptome I semne: profil clinic: femeie tânără cu ame-
noree primară sau secundară şi infe1iilitate, galactoree.
Imagistică - metode: CT, IRM
Cf: detectează g()-90<% din microaclenoamele de 5-1 O
mm: nativ: dacă nu sunt complicate (hemoragie, chist) apar
izodense şi nu pot fi detectate; post-contrast: pe achiziţiile
în dinamică, 2/3 apar hipointense faţă de restul ţesutului
pituitar normal.
lRM: sensibilitate de 90% post-contrast; anumite modi-
ficări morfologice pot fi identificate şi pe achiziţiile native:
creşterea în dimensiuni a glandei, uşoară remodelare a podelei
şeii turceşti, devierea infundibulului
- Tl: de obicei izointens cu glanda pituitară normală;
dacă apare hemoragia, necroză=> hiperintens;
- T2: tipic izointens cu glanda pituitară normală;
- T2 1·GRE: dacă hemoragia e prezentă=> focar în asem-
nal (bloorning);
- Tl+C: secvenţele în dinamică evidenţiază o regiune
rotundă, cu încărcare întârziată comparativ cu restul glandei;
imaginile tardive sunt variabile: hipocaptant (cel mai frecvent)
I izointens cu restul glandei I hiperintens (reţine contrast)
Reconumdări de examinare: IRM hipofizar: secţiuni
fine, FOV mic, achiziţii în dinamică post-contrast; secţiuni
fine coronale T I în timpul injectării, urmat de achiziţii la
intervale de 1O- l 5s după bolusul rapid.
Diagnostic diferenţial:
- hiperplazia pituitară: glanda apare uşor lărgită
difuz;
poate apărea uşor neomogenă, dar fără focare hipointense
după administrarea de contrast;
- chist non-neoplazic (chist de pungă Rathke): îl ,T2:
apare hipo-/ hiperintens; nu încarcă
- craniofaringiom: rar pur intrase Iar, de obicei fiind
voluminos; frecvent calcificări;
- metastaze pituitare: rare
Lista de ve.rifi.cue: leziune intrapituitară < 1O mm, care
încarcă mai puţin rapid decât glanda înconjurătoare nonnală.
Bibliografie
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Pituitar)' adenoma -Radiopaedia 2015,
h ttp./lradiopaedia. 01g/articles/ pituitary-adenoma
2. Di Muzio B, Cai/lard F - Pituitary microadenoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia. orglarticles/ pituitary-microadenoma
Mac.roadenomul pituitar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 10-15% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: 20-40 ani; sex: în funcţie de tipul secretor; prolacti-
nomul e mult mai frecvent la femei.

Morfopatologie: grad I WJ-10; masă intrase lară> I Omm
(cele gigante=:::;, 4 cm); figură ele „opt" sau „om ele zăpadă"
- usocieri: acromegalie, gigantism (macroadenom se-
cretant STH); MENI: paratiroiclism, tumori pancreatice,
aclcnoame pituitare multiccntrice în 50'%.
- localizare: cel mai frecvent= intra - sau combinat intra/
supraselar ( extensie cranială); neobişnuit= adenom gigant:
poate invada baza craniului, extinzându-se în fosele craniene
anterioară I mijlocie I posterioară; poate mima metastaze sau
alte tumori maligne; rar= ,,ectopic": sinusurile sfenoicl sau
cavernos, tijă, ventricul lll, clivus
Simptome I semne: profil clinic: femeie de vârstă medie
cu hemianopsie bitemporală; mai puţin frecvent: bărbat cu
impotenţă, scăderea libidoului, pertmbă.ri vizuale; rar: apo-
plexie pituitară
Imagistică - metode:
CT, lRM, angiografie convenţională
CT: nativ: atenuarea variază în funcţie de prezenţa com-
ponentelor hemoragice, chistice, necrotice; macroadenomul
solid, fără hemoragie, are tipic atenuare similară cu a s.c. şi
prezintă priză de contrast moderată (de exemplu mai mică
decât cea întâlnită în cazul meningioamelor); rar calcificări
(l-2%);adenoamele agresive se extind inferior, invadează sfe-
noidul şi pot distorsiona porţiunea superioară a clivusului.
IRM:
- Tl: tipic izointens cu s.c.; mai puţin frecvent: leziunile
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chisti-
ce I necrotice I hemoragice); nivel fluid- fluid în apoplexia
pituitară
- T2: tipic izointens cu s.c.; mai puţin frecvent: leziunile
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chistice -
hiperintense I necrotice-hiperintense I hemoragice - semnal
în funcţie de vârsta produşilor de degradare); adenomul
secretant de GH - este adesea hipointens; rar: hipersemnal
de-a lungul tractului optic (în 15-20% din adenoame datorită
compresiei căii optice);
- FLAIR: hiperintens faţă de s.c.
- T2*GRE: detectarea componentelor hemoragice =>
focare în asemnal; calcificările sunt rare (trebuie excluse pe
examenul CT)
- Tl+C: majoritatea prezintă încărcare precoce, intensă,
dar heterogenă; unele macroadenoame ( ex: secretant de
tirotropină/ necrotice) sunt hipocaptante
- ARM: ACI apare adesea deplasată, încarcerată (20%),
foarte rar prezentând ocluzie.
Angiografie convenţională: segmentul intracavernos al
ACI poate fi deplasat lateral, îngustat; rar ocluzie; extensia
supraselară amprentează şi deplasează spre lateral segmentul
supraclinoidian al ACI.
ii,111g1.\·tfc·(! 1:Jî'clir·r.1/r,!
Recomandâri de examinare: IRM nativ şi cu substanţă
de contrast, achiziţii în dinamică; abilitatea de a delimita
leziunea+ vizualizează clar chiasma optică, vasele cerebrale
anterioare, sinusul cavernos
Diagnostic diferenţial: cu alte mase din regiunea pitui-
tară; cele mai frecvente consideraţii:
- crcmiof'aringiomul: chistc, calcificări - mai frecvent;
metas/aze pituitare: turnară primară cunoscută; mai
puţin bine definite; mai degrabă distrucţie osoasă decât
remodelare
- meningiom: semnul ataşării durale; priză de contrast
mult mai intensă; CT - hiperdens
Usta de ve:rific31re:
cu chiasma
- un macroaclenom extins cranial va veni în contact, ridică
şi comprimă porţiunea centrală a chiasmei =:::;, hemianopsie
bi temporală;
- când macroadenomul creşte asimetric =:::;, nervii optici
sau tracturile optice pot fi comprimate =:::;, deficite vizuale
variate
- Raportul cu sinusul cavernos:
-- unele macroadenoame prezintă o creştere mvaz1va,
extinzându-se in sinusul cavernos =:::;, poate comprima nervii
cranieni (deficite); nervul oculomotor (CN III) este cel mai
frecvent interesat, urmat de nervul abducens (CN VI).
Bibliografie
J_ Knipe H, Weera!c/wdv Y -Pituitcuy macroadenoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituita1J1-macroade110111a-l
2. Oshom AC, Salzman Ja, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed. Amirsys. Salt Laice City, 2009
Craniofaringiomu!
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: cea mai frecventă turnară intracraniană
pediatrică de origine non-glială; 6-9% din toate tumorile
intracraniene pediatrice; vârsta: distribuţie bimodală (tipul
aclamantinomatos: 5-15 ani, cel papilar >50 ani); M=F; mai
frecvent la copii japonezi.
Morfopatologie: grad I WHO; clasificare histopatologică:
tipul adamantinomatos (pediatric), papilar (la adult), mixt
(~ 15%, imagistica şi prognosticul fiind similare cu tipul ada-
mantinomatos ); localizare: supraselar + intraselar (75%); doar
supraselar (20% ); doar intraselar (<5%, asociate cu expansi-
unea fosei pituitare); rar, localizări ectopice: intraventricular
(ventriculul lil - tipul papilar); nazofaringe; fosă posterioară;
extensie: tumorile voluminoase se extind în loate direcţiile,
frecvent distorsionând chiasma optică, sau comprimă trun-
chiul cerebral cu hidrocefalie obstructivă secundară
Simptome I seml]e: variabile, în funcţie de localizare
şi dimensiunile tumorii; dureri de cap şi creşterea presiunii
intracraniene; simptome vizuale: 20% din copii; 80% din
adulţi; dezechilibre hormonale: statură mică şi pubertate
i'ntârziată la copii; la adulţi: scăderea libidoului, amenoree,
diabet insipid; modificări comportamentale datorate extensiei
frontale sau temporale
ilmagi§tică - melode:CT, lRM, angiografie
A. Tipul adamantinomatos: aspectul tipic: masă lobulată
cu multiple chiste intralezionale; componenta solidă este
prezentă, dar este o componentă minoră; calcificări (90%);
tinde să fie voluminoasă, extinzându-se cranial în ventriculul
Ul şi devine aderentă la structurile adiacente.
CT: chiste: tipic largi şi dominante; densitate ~ LCR;
componenta solidă: densitate tisulară; priză de contrast inten-
să; calcificări: tipic punctate şi adesea cu localizare periferică
IRM:
- chistele: sunt aproape sau parţial hiperintense T2; Tl:
izo- până la hiperintense (conţinut proteic crescut);
- componenta solidă: Tl+C: captare intensă; T2: semnal
variabil sau mixt
- calcificări: efect de susceptibilitate magnetică pe
secvenţa T2'" GRE;
- ARM: deplasarea segmentului Al al arterei cerebrale
anterioare;
- MRS: componentele chistice prezintă un spectrn lipidic
larg (0,9-1,5 ppm)
Angfogrnfia convenţională: tumoră avasculară; ACI
deplasată lateral, ACA deplasată anterior, artera bazilară
deplasată posterior
B. Tipul papilar: aspect tipic: tinde să aibă contur mai
sferic şi de obicei nu prezintă componente chistice proeminen-
te; majoritatea sunt complet solide, sau conţin câteva chiste
mici; calcificările nu sunt comune; tumora tinde să deplaseze
structurile adiacente
CT; chistele: mici şi nu sunt o componentă dominantă;
densitate ~LCR; componenta solidă: are densitate tisulară;
priză de contrast intensă; rar calcificări
IRM:
- chistele: când sunt prezente prezintă un semnal variabil;
85% hiposemnal T1
- componenta solidă: T1: izo- până la hipointense faţă de
s.c.; Tl+C: captare intensă; T2: semnal variabil I mixt
- MRS: componentele chistice nu prezintă un spectrn
lipidic larg ( apa)
Reconumdâri de examinare: !RM nativ ~i cu substanţă
de contrast, secvenţe coronale şi sagitale fine
rnagnos1tk diferenţial:
chist de pungâ Rathke: nu componente solide; nu
priză de contrast; majoritatea sunt aproape sau complet
intraselare;
- macroadenom pituitar (cu degenerare chistică şi ne-
crotică): arată similar; de obicei are epicentrul intraselar, cu
fosă pituitară lărgită (deci nu epicentrul supraselar); cu toate
că prezintă regiuni chistice în hipersernnal T 1, calcificările
în acest caz sunt absente (în timp ce majoritatea tipurilor
adamantinomatoase au calcificări);
- teratom intracranian: prezenţa grăsimii (CT, secvenţe
fat-sat)
Usta de verificare: atunci când diagnosticul RM este
nesigur, utilizează CT nativ penlru a detecta calcificările.
!. Di Muzio B, Gaillard F - Craniophmyngioma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaeclia. orglarticlesl cran iophmyngioma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amir,1ys, Salt Laice City, 2009
68.I.4. Gliomul hipotalamic
optochiasrnatic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemioiogi.e: I 0-15% din tumorile supratentoriale ale
copilului; M=F
Morfopatologie: majoritatea sunt astrocitoame juvenile
pilocitice; prezintă grade variate de modificări chistice şi de
priză de contrast; aspect variabil: poate să fie bine delimitată,
fuziformă, excentrică sau lobulată
- asocieri: NF 1 (20-50% dintre pacienţi)
- localizare: nervii optici, chiasma optică, tracturile optice
Simptome I semne: scăderea acuităţii vizuale I atrofie
optică ~50%; simptome diencefalice (hiperactivitate ); obezi-
tate; precocitate sexuală; disfuncţii endocrine (statură mică);
diabet insipid
Imagistică - metode: IRM: tumorile voluminoase sunt
tipic heterogene, cu componente chistice şi solide:
- Tl: aproape mereu hipointens
- T2: hiperintens
- FLAIR: hiperintens
- Tl+C: componentele solide ale tumorilor voluminoase
captează adesea contrast
 Recomandări de examinare: JRM
[)iagnostic diferenţiai: cu alte mase periselare cu structu-
ră heterogenă (vezi mase cu componente chistice +solide)
Lista d.e verificare: relaţia masei tumorale cu hipotala-
mus-ul, chiasma optică, infundibulul.
Bibliografie
1. Klllpe H, Gaillard F - Hypotlwlamic-optochiasmatic glioma-
Radiopaedia 2015, http://rac/iopaedia.org/arliclesl hypotha/amic-
optochiasmatic-g/ioma
68.I.5. Gliomul de nerv optic
(a se vedea subiectul 66.2)
68.I.6. Germinomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: disgerminom, seminom extra-gonada!
Epidemiologie: 1-2% din toate tumorile SNC; 2-4% din
tumorile SNC pediatrice; 9-15% din tumorile SNC la copii
japonezi; ~50% din tumorile regiunii pineale, vârsta: peak
10-12 ani; 90% < 20 ani; sex: gem1inom al regiunii pineale:
M > F; germinom supraselar: F > M; pentru toate germinoa-
mele SNC: M > F
Morfopatologie: din punct de vedere morfologic este
omologul neoplasmului genninal
- consideraţii generale: masă solidă adesea bine delimi-
tată, tisulară şi friabilă, fără capsulă; necroza, calcificările şi
hemoragia nu sunt obişnuite;± diseminare LCR
- dimensiuni - în funcţie de localizare: gem1inom supra-
selar: masa poate să fie mică (prezentare precoce cu diabet
insipid); gem1inom al regiunii pineale: datorită compresiei
tectale, ± invazie, masa poate să fie mică; ganglioni bazali şi
talamus: adesea voluminoasă la prezentare.
- asocieri: sindromul Klinefelter, sindromul Down, NFl
- localizare: se dezvoltă cu predilecţie pe linia mediană,
lângă ventriculul III: regiunea pineală (80-90%) - genninom
pineal; supraselar (15-40%)- germinom supraselar; ganglioni
bazali şi talamus (5-10%) - mai frecvent la populaţia asiatică;
alte localizări: ventriculul III, intraselar, bulbar, intramedular,
emisferele cerebrale.
Simptome I semne în funcţie de localizare: - regiunea
pineală: sindrom Parinaud, dureri de cap datorită compresiei
tectale sau invaziei (hidrocefalie); - regiunea supraselară: dia-
bet insipid, pierderea vederii, disfuncţie hipotalarno-pituitară
(l creşterii, puberlale precoce); ganglioni bazali şi - talamus:
hemipareză, moclifid1ri ale statusului mental, precocitate
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
-- nativ: masă hiperdensă faţă de s.c. ( celularitate î), bine
de] imitată: pineal: masa tapetează porţiunea posterioară a
ventriculului lll, ,,înghiţind" glanda pineală; supraselar: re-
trochismatic, fără chiste, fără calcificări;± hidrocefalie;
- postcontrast i. v.: priză de contrast intensă, uniformă,±
diseminare LCR; regiunea pineală: se caută eventuala infil-
trare a peretelui ventriculului III în porţiunea sa posterioară;
supraselar: se caută infiltrarea podelei ventriculului lll, a
pereţilor săi laterali şi a columnelor fornix-ului; componentele
chistice/ necrotice/ hemoragice NU sunt comune în germinoa-
mele voluminoase (mai ales în cele din ganglionii bazali)
IRM:
- masă tisulară, ovalar[1 sau Io bulată, ,,înghiţind" glanda
pineală calcificată şi având unnătoarele semnale caracteristice:
- Tl: izointensă ~ uşor hiperintensă faţă de s.c.
- T2: izointensă ~ uşor hiperintensă faţă de s.c.; focare
chistice sau necrotice (hipersemnal T2); mai puţin frecvent:
focare hipointense (hemoragie); edem în hipersemnal (= in-
vazia structurilor adiacente); calcificările centrale apar în
hiposemnal (glandă pineală „înghiţită").
- FLAJR: hiperintensă faţă de s.c.
- T2·1:GRE: calcificările, hemoragia (rar)
- D Wl: restricţie de difuzie datorită celularităţii crescute
- TJ+C: încărcare intensă, omogenă,± diseminare LCR;
± invazie cerebrală
- MRS: îCho, l NAA, ± lactat
Recomandări de examinare: lRM cu substanţă de con-
trast, cerebral şi spinal
d.nfe1relf1lţfaî:
- tumorile cu celule germinale ale regiunii pineale
- pineoblastom, pineocitom
- craniofaringiom
- astrocitom hipotalamic I optochiasmatic
- alte mase din regiunea pineală (astrocitom, metastaze,
meningiom, retinoblastom)
- alte leziuni din regiunea supraselară (PNET, hamartom,
chist arahnoidian supraselar; histiocitoză cu celule Langer-
hans, sarcoidoză, metastaze)
Lista de verifi.cmre: Pacient tânăr cu diabet insipid; prima
opţiune diagnostică: germinorn sau histiocitoză cu celule
Langerhans; repetarea IRM cu substanţă de contrast poate fi
necesară pentru a susţine diagnosticul clinic.

r 'r!JJi10/ul 3. ,1\/eurorudiolo,:~ic
Bibliografie
1. Knipe H. Gaillcml F - Ce11trnl 11ervous system germinoma - Ra-
diopaeclia 2015, http://racliopaeclia.orglarticleslcentral-11ervous-
svstem-germi110ma
2. Oshorn AG, Salzma11 KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Bruin. 2ncl Ecl, Amirsvs, Salt Lake City, 2009
68.I. 7. Cordomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 1% din tumorile intracraniene şi 4% din
toate tumorile osoase primare; vârsta: poate apărea la orice
vârstă, dar cel mai frecvent între 30-60 ani; sex: M>F; rasă:
mai frecvent la populaţia caucaziană
Morfopatologie: masă expansivă multilobulată, bine
delimitată, cu un conţinut mucoid fluid sau gelatinos, cu arii
necrotice şi hemoragice; uneori calcificări şi sechestre osoase
( explică astfel semnalul RM variat); este agresivă local, dar
metastazează rar (7-14%); tumora expansivă invadează sau
deplasează: superior: sinusul cavernos şi şeaua turcească; la-
teral: gaura jugulară şi vârful stâncii; posterior: artera bazilară
şi trunchiul cerebral; anterior: partea bazilară a sfenoidului,
sinusul sfenoidal şi celulele etmoidale posterioare; antero-
inferior: nazofaringele; postero-inferior: gaura jugulară şi
foramen magnum
- localizare: 35% în baza craniului, în jurul sincondrozei
sfeno-occipitale; pe linia mediană, oriunde de la nivelul şeii
turceşti până la coccis ( de-a lungul notocordului primitiv):
sacro-coccigian (35-50%); sfeno-occipital (30-35%); corp
vertebral ( 15-30% ); alte localizări rare: regiunea se lară,
sinusul sfenoidal, nazofaringe, sinusurile paranazale
Simptome I semne: cel mai frecvent: oftaloplegie ş1
dureri de cap orbito-frontale
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografia
CT: localizare centrală; bine delimitată;leziune litică
distructivă, uneori cu margini sclerotice; masă tisulară ex-
pansivă: de obicei hiperdensă, neomogenă prin arii necrotice,
hemoragice; adesea e disproporţionat de mare comparativ cu
distrucţia osoasă; calcificări intratumorale neregulate (mai
frecvent sechestre osoase decât calcificări distrofice); priză
de contrast moderată până la intensă
IRM:
- Tl: senmal intermediar până la hiposemnal; mici fo-
care în hipersemnal = hemoragie intratumorală sau material
mucoid
- T2: clasic: hipersemnal T2; calcificările, hemoragia şi
ariile mucoide =? hiposenmal heterogen
u-,
l (!,)
- T2''·GRE: arii in ascrnnal = hemoragic
- Tl+C: majoritatea: captare moderată pfmi.\ la intensă;
captare heterogenă, cu aspect în fagure de miere (cores-
punzând ariilor intra lezionale în hiposernnal T l ); priză de
contrast minimă I absentă =? necroză± o cantitate mare de
material mucinos
- MRA: deplasarea şi „încarcerarea" vaselor
Recomandări de examinare: IRM util pentru analiza
tridimensională a fosei posterioare (în special trunchi cere-
bral), şeii turceşti, sinusurilor cavernoase şi a fosei craniene
mijlocii; CT util în evidenţierea calcificărilor şi a modificărilor
osteoliticc de la nivelul bazei craniului
Diagnostic diferenţial: pentru leziunile clivale I sfeno-
occipitale: condrosarcomul bazei craniului, plasmocitomu/,
meningiomul de bază de craniu, mucroadenomu/ pituita,'.
Lista de verificare: masă distructivă pe linia mediană, cu
origine la nivelul clivus-ului, cu hipersemnal T2; a se verifica
,,încarcerarea" ACI şi a sistemului ve1iebro-bazilar.
Bibliografie
J. Di Muzio B, Gaillard F - Chordoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.orglarticles/chordoma
2. Osborn AG, Salzman KL. Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.8. Chistul dermoid intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: ~0,5% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: primele 3 decade de viaţă; sex: F > M
Morfopatologie: masă bine delimitată cu conţinut lipidic;
rar, dcrmoid „dens" (conţine lipide saponificate, microcalci-
ficări, colesterol parţial lichefiat, multe proteine şi produşi de
degradare sanguină); localizat în fosa posterioară
- asocieri: sinus dennal occipital I nazofrontal; sindromul
Goldenhar;
- localizare: cel mai frecvent în regiunile se lară I parselară/
frontonazală; fosa posterioară: pe linia mediană (vermis, ventri-
cul IV); intraventricular; extracranian: măduva spinală, orbite
Simptome I semne: multe sunt asimptomatice; adesea
pacienţii prezintă un istoric îndelungat de simptome vagi
(dureri de cap); devin simptomatice datorită compresiei ne-
urale I vasculare; cele supraselare pot determina simptome
vizuale; ruptura chistului (în spaţiul subarahnoidian I intra-
ventricular) determină meningită chimică
Imag.istică - metode: CT, IRM

CT: tipic: masă bine delirnitatf1, rotuncl-ovalară, cu densi-
tate grăsoasă, nciodofilă; calcificări capsulare (20'%); dacă se
rupe=> mici densităţi grăsoase în cisterne; pot apărea nivele
liehid-gr[1sirnc în ventriculi;
IRM: masă lobulată bine delimitată:
TJ: tipic hipcrintensă (colesterol); dacă se rupe =>
„picături" hipcrintense în spaţiul subarahnoiclian (secvenţele
cu supresie de grăsime confirmă; nivel fluid-grăsime în
ventriculi );
- T2: semnal variabil (dela hipo- la hiperintens); dacă se
rupe=> ,,picături" hiperintense în spaţiul subarahnoiclian; rar,
dermo id „dens": marcat hiposemnal T2; cu păr: fine elemente
curbilinii hipointense
- Tl+C: tipic nu captează; dacii se rupe: priză de contrast
extensivă posibil datorită meningitei chimice
Recomandări de examinare: IRM, mai ales în caz de
ruptură; utilizarea secvenţelor fat-sat (supresia grăsimii)
pentru confirmarea diagnosticului;
Diagnostic diferenţfal:
- Cu mase care conţin grăsime: lipom intracranian:
conţine grăsime omogenă> conţinut lipidic heterogen; tera-
tom intracranian: localizare frecventă în regiunea pineală;
adesea multichistic I multiloculat.
Usta de verificaire:
- spre deosebire de li poamele intracraniene care au sem-
nal grăsos pe toate secvenţele, dermoidele intracraniene au
semnal caracteristic mai variat I
- evidenţiază caracteristici de grăsime pe CT şi T 1 fat-sat.
Bihliogrc1fie
I. KmjJe H, Dawes L - Jntracrania! dermoid cyst - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articlesl intracranial-dermoid-cyst-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
68.L9. Chistul epidermoid intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epi.idiemio!ogie: 1% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: 20-40 ani; sex: M>F (unele studii M=F);
Morfopatologie: masă conopidiformă, lobulată, ne-
regulată; creşte prin descuamări progresive cu conversie
în keratină I cristale de colesterol; se pliază după conturul
structurilor I spaţiilor adiacente
- asocieri: asociere neobişnuită cu anomalii anorectale,
anomalii sacrale şi masă pre-sacrală (triada Currarino)
i;if(f.i<i.\·j ir ·11 iil{'l'.lic·c1 /(i
- /ocali::urc: 90'1', inlradural, în cisternele bazale: unghiul
ponto-cerebelos, ventriculul IV, paraselar I fosa craniană
mijlocie, rar la nivelul emisferelor cerebrale, extrem de rar
la ni vei ul lrunchi ului cerebral, intravcnlricular ( coarnele
temporale, ventriculul lll, ventriculul IV); l 0'% extradural:
la nivelul calvariei
Simptome I semne:
- datorate efectului de masă gradual: dureri de cap ( cel
mai frecvent), deficite ale nervilor cranieni, simptome ce-
rebeloase, atacuri de apoplexie, datorate creşterii presiunii
intracraniene (localizat în ventriculul IV).
KmagfaHcă - metode CT, IRM
CT: leziune lobulată (> 95% hipodensă, ~ LCR) care
umple şi expansionează spaţiile LCR şi exercită efect de
masă gradual, insinuându-se între structuri; deplasarea arterei
bazilare spre punte; rar calcificări; rar epidermoicl „dens":
secundar hemoragiei, conţinutului proteic 1', saponificării;
fără priză de contrast; foarte rar minimă priză de contrast a
peretelui sau.
l!RM: similar cu examenul chistul epidermoid este,
pe multe secvenţe, adesea similar cu un chist arahnoidian sau
cu un aspect dilatat al spaţiilor LCR
- Tl: de obicei izointens cu LCR; periferia Jobulată poate
să fie uşor hiperintensă faţă de centru; rar: ,,epidermoid alb":
conţinui crescut de trigliceride şi acizi graşi nesaturaţi; rar
hemoragie intralezională ce detennină un hipersemnal intrin-
sec; foarte rar: ,,epidermoid negru": hipointens faţă de LCR
(prezenţa de cristale solide de colesterol şi keratină, absenţa
trigliceridelor şi a acizilor graşi nesaturaţi).
- T2: de obicei izointens cu LCR-ul ( 65%); rar hiperin-
tens (35%); rar hipointens (în „epidermoidu! alb")
- FLAIR: ele obicei heterogen I semnal „murdar", mai
mare decât al LCR-ului;
- D WI: restricţie de difuzie; ADC, semnal= parenchimul
cerebral ( diagnostic diferenţial cu chistul arahnoidian: fără
restricţie de difuzie, ADC semnal = apa staţionară)
- Tl+C: uneori priză de contrast periferică (35%); în cazuri
rare de degenerare malignă=> captarea devine mai pronunţată
- MRS: rezonanţa pentru lactat
Recomandări de examinare: IRM
Di.agnostic dffe:renţial:
- chist arahnoidian: fără restricţie de dif-i.1zie, ADC = apa
staţionară; mai puţin lobulat
- chist dermoid: adesea densităţi grăsoase
- chiste inflamatorii (neurocisticercoză): mici, multiple;
poate încărca periferic; de obicei fără restricţie de difuzie
- chiste tumorale (schwannom acustic, craniofaringiom):
priză de contrast a componentelor solide
- chist neurenteric
 !Lista de verificare: masă care searnănft cu LCR-ul pe
studiile imagistice, exceptând anularea incompletă a semna-
lului pc secvenţa FLAIR; restricţie de difuzie.
Bih!iogu1fie
!. Lwjkx T, Gai/lwd F - !111racrn11ial epiclermuicl cysl - Radiopaeclia
2015, http://racliopaeclia.org/articles/ intrncrnnial-epiclermoid-cyst
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich AJ - Dictg11ostic !111agi11g,
Brain, 2nc/ Ecl, Amirsvs, Sal! Laice City, 2009
68.I.10. Teratomul intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 26-50% din tumorile cerebrale fetale;
sex: M > F; incidenţă mai crescută la populaţia asiatică;
vârsta: intra-axiale: nou născuţi; extra-axiale: copii, adulţi
tineri
Morfopatologie: masă lobulată tridermală (ectoderm,
mezoderm, endoderm); creşterea conţinutului de alfafeto-
proteină dacă tumora conţine elemente glandulare enterice;
masă tisulară pe linia mediană conţinând calcificări, chiste
ş1 grăsime
- asocieri: sindromul Klinefelter
- localizare: intra-axial: frecvent supratentoriale (emi-
sfere cerebrale); extra-axial: frecvent în regiunea pineală
sau supraselară
Simptome I semne: intra-axiale: voluminoase=> creşterea
circumferinţei craniene=> dificultăţi la naştere; extra-axiale:
efect de masă=> hidrocefalie obstructivă, sindrom Parinaud,
compresia chiasmei optice etc.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: majoritatea teratoamelor intracraniene se prezintă ca
mase tisulare cu grăsime şi calcificări; ele au de obicei com-
ponente solide şi chistice, ceea ce îi conferă un contur Io bulat;
componentele solide prezintă o priză de contrast variabilă
lfRM:
- TJ: componente în hipersemnal dat01ită grăsimii şi lichi-
dului bogat în proteine I lipide; componente solide cu semnal
intermediar; componente hipointense datorită calcificărilor;
- T2: semnal mixt datorită componentelor diferite;
- FLAIR: chiste -· semnal 1, componenta solidă - se1m1al î;
- T2·<GRE: focare în asemnal = calcificări;
- TJ+C: captare la nivelul componentelor solide
Recomandări de examinare: IRM: caracterizează cel
mai bine relaţia teratomului cu structurile liniei mediane; CT:
grăsimea, calcificările, componentele tisulare
- intra-axial: sPNET, tumorâ attjJică rnbcloidâ I t2rnto-
ic/â. carcinom ele pl2xuri coruicfo;
- extm-axia!: lipom intracranian (doar conţinul grăsos),
dffmoid intracranian (ţesut mult mai matur), craniofâringiom
(particular leziune supraselară), alte tumori a regiunii pineale
Usta de veirificare:
- teratoamele intracraniene sunt adesea leziuni volumi-
noase la prezentare;
- datorită componentelor histologice extrem de variabile,
imagistica tinde de asemenea să fie hcterogenă, tumorile pre-
zentând tipic o mixtură de densităţi I semnale; dacă grăsimea
este prezentă, este utilă în limitarea diagnosticului diferenţial.
Bibliografie
I. Knipe H, Cail!arc/ F - lntracrania! teratoma - Radiopaec!ia 2015,
http :I/radiopaedia. orglarticl es/in tracran ia 1-teratonw
2. Osbom AC, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amir.sys, Salt Lake City, 2009
68.1.11. Metastazele pituitare
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: pacienţii afectaţi prezintă o tumoră pri-
mară: în cazul femeilor, cel mai frecvent cancer de sân, în
cazul bărbaţilor, cancerul pulmonar; deci, pacienţii vârstnici
sunt cel mai frecvent afectaţi.
Localizare: lobul posterior şi infundibulul glandei pitu-
itare sunt mai frecvent interesate decât lobul anterior (deşi
nu este cazul cancerului de sân)
Simptome I semne: tabloul clinic este variabil, dar in-
clude: disfuncţii hormonale: diabet insipid (probabil datorită
interesării cu predilecţie a lobului posterior), panhipopituita-
rism, hiperprolactinernie; efect de masă: compresia chiasmei
optice, extensia în sinusul cavernos
Imagfati.d - metode: CT, IRM
CT: doar leziunile voluminoase sunt decelabile CT; mase
tisulare cu priză de contrast
IRM: mase sesizabile: interesează tipic compartimentele
intra şi supraselar; cum prezintă o creştere rapidă, există o
serie de semne utile în a le diferenţia de macroadenoamele
pituitare: fosă cu dimensiuni relativ normale, mai frecvent
distrucţie osoasă decât remodelare, îngroşarea durei, aspect
de „halteră" deoarece diafragma selară nu a avut timp să se
întindă, margini neregulate; - leziuni infitndibulare: tipic,
infundibulul apare îngroşat nodular I neregulat, cu priză de

contrast; hipersemnalul pituitar posterior poate să fie absent
( prin întreruperea transportului de granule neurosecretorii,
sau secundar infilti"ării lobului posterior)
Recomandări de examinare: lRM
Diagnostic diferenţial:
- cu mase solide (cu priză de contrast) ale regiunii pi-
tuitare: adenom pituitar, craniofaringiom (tipul papilar),
meningionz, hipofizită limfocitică, Iimfom;
- îngroşarea nodulară (cu priză de contrast) a infundibu-
lului: tuberculoza SNC, histiocitoza Langerhans, hipofizita
limfocitică
Lista de verificare: metastazele pituitare sunt rare şi,
cu excepţia cazurilor în care metastazele sistemice sunt deja
decelate, sunt adesea greşit diagnosticate preoperator ca ade-
noame pituitare; IRM este modalitatea cea mai bună pentru
evaluarea regiunii pituitare. Masele intraselare mici nu sunt
de obicei identificate, în principal datorită faptului că sunt
probabil asimptomatice şi necesită secvenţe ţintite care nu
sunt efectuate fără indicaţie.
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gaillard F -Pituitary metastasis -Radiopaedia 2015,
http:/lradiopaedia. orgiartic! eslpi tuitary-metas tas is
6RI.12. Coristoma pituitară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Coriostoma pituitară, cunoscută şi ca turnară pituitară
cu celule granulare, este un tern1en oarecum controversat, în
trecut fiind echivalentul pituicitom-ului. De fapt ele reprezintă
entităţi histologice separate
Bibliografie
/.Knipe H, Radswiki - Pituitary choristoma - Radiopaedia 2015,
http .lira di opa edia. orgia rtic leslpi tui twy-choristoma
lllc(/fc,Ofâ
68.H. Tumorile de glandă pineală
68.Il.1. Pineocitomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 0,4-1 % din tumorile cerebrale primare;
~45% din tumorile parenchimatoase pineale; poate fi întâlnit
la orice vârstă, dar cel mai frecvent apare la adultul tânăr, în
a 2-a decadă a vieţii; M=F
Morfopatologie: este o tumoră bine diferenţiată, conside-
rată grad I WHO (uneori gradul II, în funcţie de sursă); apare
ca o masă rotundă sau lobulată, bine delimitată, cu calcificări;
± chiste, ± hemoragie; poate comprima structurile adiacente,
dar nu le invadează
- localizare: regiunea pineală; rar se extinde în ventri-
culului III
Simptome I semne: ca şi în cazul celorlalte mase ale
regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundare compresiei tectului
mezencefalic ==> obstruarea secundară a apeductului; com-
presia coliculilor superiori ==> sindrom Parinaud
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izodensă până la hipodensă; calcificări periferi-
ce (diferit de genninom care este „înghiţit" de calcificări); mo-
dificări chistice; dacă apeductul e comprimat==> hidrocefalie
IRM:
- Tl: masă izointensă cu parenchimul cerebral
- T2: componentele solide sunt izointense cu parenchi-
mul cerebral; frecvent, arii de modificări chistice; uneori,
majoritatea tumorii este chistică
- FLAIR: masă pineală rotundă sau lobulată, hiperin-
tensă
- T2*GRE: calcificările periferice în asemnal (,,bloo-
ming")
- Tl+C: captare intensă la nivelul componentei solide
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru identifi-
carea calcificărilor
Diagnostic diferenţial:
- chist pineal: < 2 mm, priză de contrast periferică;
- alte tumori parenchimatoase pineale: tumoră parenchi-
matoasă pineală cu diferenţiere intermediară, pineoblastom
(voluminoasă, imprecis delimitată), tumoră papilară a
regiunii pineale;
- tumori cu celule germinale: germinom (predominant la
sexul masculin, ,,înghiţit" de calcificări), carcinom embrionm;
coriocarcinom, teratom (poate conţine grăsime)
- astrocitom al glandei pineale
- metastaze
''upilolul 11.1u1rn1·ac/10!0,'c;ie
Lista de verificare:
- poate să fie chistică, mimând un chist pineal;
- poate să apară agresivă, mimând pineoblaslomul;
- informaţiile clinice sunt adesea utile pentru a ajuta în
diferenţierea diferitelor mase ale regiunii pineale.
Bibliografie
I. Knipe H, Goi/lard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
eclia 2015, http://radiopaedia.orglarticles/pineal-parenchymal-
tumours
2. Rezaee A, Cai/lard F - Pineocytoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopa edi a. org/artic leslp i11 eoCJ' tom a
3. Osborn AC, Sa/znzan KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.H.2. Tumora parenchimatoasă pineală
cu diferentiere
, intermediară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
După cum sugerează şi numele, este o turnară localizată
între pineocitom (bine diferenţiată, grad I WHO) şi pineoblas-
tom (slab diferenţiată, grad IV WHO), fiind astfel considerată
o turnară grad III III WHO.
Aspectele morfopatologice şi imagistice şi comporta-
mentul biologic sunt de asemenea intem1ediare; din punct
de vedere morfopatologie această turnară nu prezintă acea
diferenţiere înaltă întâlnită la pineocitom, dar nici nu are
celulele maligne întâlnite la pineoblastom.
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
edia 2015, http:llradiopaedia.orglarticleslpineal-parenchymal-
tumours
2. Gaillard F - Pineal parenchymal tumour with intermediate di-
fferentiation - Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/
pineal-parenchymal-tumour-with-intermediate-differentiation
68.II.3. Tumora papilară a regiunii pineale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: întâlnită într-un interval larg de vârste
(5-66 ani); este o entitate recent descrisă.
!Vforfop21tologie: este în totalitate solidft, cu frecvente arii
necrotice; se consideră că sunt grad II sau III WHO
Simptome I semne: ca şi în cazul celorlalte mase ale
regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundară compresiei tectului
mezenccfalic => obstruarea secundară a apeductului; com-
presia coliculilor superiori => sindrom Parinaud
Imagistică: iRM
·- hipersemnal intrinsec T 1, atribuit incluziilor secretorii;
hipersemnalul intrinsec Tl este un semn relativ specific când
alte cauze sunt excluse (ex. grăsimea din teratom I lipom,
melanom sau metastaze hemoragice, anevrism trombozat); re-
giunile chistice sunt frecvente; priza de contrast este moderată
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: alte tumori parenchimatoase pi-
neale, teratom/ lipom, melanom sau metastaze hemoragice
Lista de verificare:
- screening-ul întregului neuraxis este necesar deoarece
diseminarea LCR a fost raportată până la 7% din cazuri.
Bibliografie
I. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
edia 20 J 5, http://radiopaedia.orglarticles/pineal-parenchymal-
tumours
2. Weeraldwdy Y, Gaillard F - Papillary tumour of'the pineal region
- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.orglarticles/papillary-tu-
mour-ofthe-pineal-region
68.II.4. Pineoblastomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologic: 0.5-1 % din tumorile cerebrale primare şi
15% din neoplasmele regiunii pineale; vârsta: copii> adult
tânăr; M:F=l:2
Morfopatologie: este considerat o turnară de grad IV
WHO; apare ca o masă lobulată, neregulată, cu margini
imprecis delimitate, majoritatea având:::, 3 cm.
- localizare: glanda pineală; frecvent: extensie I invazie
directă în corpul calos, talamus, mezencefal, vennis (ajută
la diferenţierea de alte tumori pineale, care tind să fie mai
bine circumscrise)
Simptome I semne: sunt tipic voluminoase => aproape
mereu sunt asociate cu hidrocefalie obstructivă datorită
compresiei apeductului; compresia plăcii tectale => sindrom
Parinaud
Imagistică - metode: CT, IRM
 CT: densită[i mixte; porţiunea solidă apare uşor hiper-
densă (celularitate î) comparativ cu ţesutul cerebral adiacent;
calcificări periferice dispersate sau „explodate"
lRM:
-- Tl: heterogen; porţiunea solidă: izo- I hipointensă
- T2: semnal heterogen: porţiunea solidă izo-, hipo - >
minim hiperintensă faţă de cortex; frecvent necroză I he-
moragie
- T2 '''GRE: focare în asemnal ( calcificări, hemoragie)
- D WJ I ADC: restricţie de difuzie (celularitate î); valo-
rile ADC sunt tipic~ 400-800 mm 2/s 7
- T 1 +C: captare intensă, heterogenă
- MRS: ŢCho, l NAA
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- alte tumori parenchimatoase pineale (pineocitom, tu-
moră parenchimatoasă pineală cu diferenţiere intermediară,
tumoră papilară a regiunii pineale);
- tumori cu celule genninale: germinom (predominant la
sexul masculin, ,,înghiţit" de calcificări, valorile ADC sunt
tipic mai mari~ 1.000-2.000 mm 2/s), carcinom embrionar,
coriocarcinom, teratom (poate conţine grăsime), eh ist pineal
(perete subţire);
- astrocitomul glandei pineale
- metastaze
- meduloblastom: imagistica este foarte similară; loca-
lizat mai frecvent la nivelul vennis-ului decât în regiunea
pineală, dar este greu de diferenţiat clacă este localizat vennian
superior şi este foarte voluminos
Usta de veri.ficmre:
- este necesar screening-ul întregului neuraxis deoarece
pot disemina în LCR (45% din cazuri).
Bibliografie
I. K111jJe H, Cai/lard F - Pineal parenchymal tumours -Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-tumours
2. Rezaee A, Gai!!ard F - Pineoblastoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/artic/es/pineoblastoma;
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
radioimagistk al menin-
gioamelor meningioamelor atipice
I meningiosarcoamelor/ hemangiopeirici-
toamelor
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. Meningioame!e Hpice, atipice, maligne
n. Hemangoperndtoame!e
69.l Meningioamele tipke 3 atipice, maligne
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: sunt cele mai frecvente tumori extra-ne-
vraxiale ale SNC; ~ 14-20% clin toate tumorile intracraniene;
cea mai frecventă turnară inclusă de radiaţii (latenţă de 25-35
ani, frecvent multiple); M < F; vârsta: 30-70 ani; mai frecvent
la populaţia afro-americană.
Morfopatologie:
Gradare (clasificare WHO): I WHO: meningiom ~ 88-95
%; II WHO: meningiorn atipic~ 5-6%; III WHO: rneningiom
malign~ 1%; IV WHO: meningiom cu degenerare sarcorna-
toasă, extrem de rar; unic I multiplu
- Macroscopic: globos: masă durală rotundă, bine deli-
mitată; în placă: îngroşare durală extensivă.
- asocieri: NF2 (MISME), carcinom metastatic (plămân,
sân)
- localizare: 85-90% supratentorial: 45% parasagital,
convexităţi; J 5-20% creasta sfenoidală; 10% şanţ olfactiv/
jugum sfenoidal; 5-10% juxtaselar; 5-10% infratentorial;
< 5% intracranial aleator: meningiom intraventricular (ple-
xuri coroide); meningiom de nerv optic; glanda pineală;
< 1% ,,extra durai": cavitatea sino-nazală (cel mai frecvent);
intraosos (cal varia); glanda parotidă; piele.
Simptome I semne: cele mici - asimptomatice, descope-
rite incidental; cele mari, sau cu edem, sau care vin în contact
cu structuri senzitive=> simptome variate; cel mai frecvent:
dureri de cap, pareze, modificări ale statusului mental, defi-
cite neurologice focale; în funcţie de localizare devin clinic
aparente datorită complicaţiilor: convexitate I parasagital:
atacuri de apoplexie, hemipareză; bazisfenoid: defect al
câmpului vizual; sinus cavernos: deficite ale nervilor cranieni;
invazia sinusurilor venoase durale I tromboza sinusurilor
venoase clurale (de obicei apare gradual şi chiar ocluzia
este asimptomatică datorită lărgirii colateralelor); extensie
intraosoasă (hiperostoză/ osteoliză): efect de masă local
(exemplu: proptoză)
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie
CT: masă tisulară bine delimitată, cu bază durată: hiper-
densă (70-75%), izo- (25%), hipo-( 1-5%); amprentarea corte-
xului subiacent, care apare neregulat; calcificări (20-25% ):
difuze, focale, globulare, inelare, în rază de soare, în plajă;
cele atipice şi maligne: calcificări minime sau absente; necro-
ză, chiste, hemoragie (8-23%); edem vasogenic peritumoral
(60%); important în cazul meningioamelor atipice, maligne;
hiperostoză: trebuie deosebită hiperostoza reactivă de invazia
calotei - leziuni litice (meningiom malign); priză de contrast
intensă şi omogenă (72%); mai puţin frecvent în variantele
chistică şi malignă; angioCT: arterele aferente.
[RM:
- Tl: izointensă (60-90%), hipointensă (10-40%) faţă de
s.c.; necroză, chiste, hemoragie (8-23%); vizualizează cel mai
bine cortexul amprentat; marginile tumorii nu se vizualizează
în cazul meningioamelor atipice, maligne, ele fiind infiltrative
în parenchimul adiacent;
- T2: izointens faţă de s.c. (~50%); hiperintens (~35-40%,
de obicei corelat cu textură tisulară şi cu hipervascularizaţia
tumorală; leziunile foarte hiperintense = variantă microchi-
stică); hipointens (~ 10-15%); necroză, chiste, hemoragie
(8-23%); vizualizează foarte bine traiectele vasculare în
asemnal (80% ); arterele intralezionale sunt îngustate (îl
diferenţiază de macroadenomul pituitar);
- FLAIR: semnul ataşării durate (durai „tai!"); edem
peritumoral hiperintens; edemul este corelat cu: dimensiunea,
creşterea rapidă (meningiom malign), localizarea (convexita-
te, parasagital ~ alte localizări), invazia (meningiom malign);
mecanism: stază venoasă/ ocluzie/ tromboză, ischemie prin
compresie, creştere agresivă/ invazie.
- T2'''GRE: calcificări;
- D WI: subtipurile atipic şi malign prezintă restricţie de
difuzie; studii recente sugerează că acest lucrn nu este util în
prezicerea prospectivă a gradului histologic.
- Tl+C: meningiom globos - masă durală cu încărcare
intensă, omogenă (90%); dural „tail", nespecific (35-80%);
meningiom în placă - dură îngroşată, cu încărcare intensă;
în cazul meningioamelor maligne, priza de contrast poate
interesa şi parenchimul cerebral adiacent, scalpul, calvaria
(secundar extensiei tumorale)
- MRV: eventuala interesare a sinusurilor vv durate
- MRS (utilă în diagnosticul diferenţial): î Alaninei (1.3-
1.5 ppm), îglutamină I glutamat, ţCho (celule tumorale),
NAAl I (-) (origine non-neuronală), Cr (-) I l
- Perfuzie RM: bună corelare între constanta volumului
de transfer (K-transfer) şi gradul histologic
- semnul soacrei sign): contrastul „vine
devreme, pleacă târziu"; aferenţe arteriale duale: piale (ACI)
- periferia tumorii, meningeale (ACE) - centrul tumorii;
drenaj venos compact; embolizare pre-operatorie (7-9 zile
pre-operator)
Recomamlări de examinare: CT= examinare de primă
intenţie; IRM modalitatea imagistică cea mai bună de dia-
gnostic şi caracterizare a meningioamelor; angiografia - ern-
bolizare pre-operatorie
Dilagnostic dliferenţial:
- în funcţie de localizare: unghiul ponto-cerebelos:
schwannom acustic; regiunea paraselară: macroadenom
pituita,; craniofaringiom; altele: hemangiopericitom, gra-
nulom (sarcoidoză, tuberculoză), pahimeningită hipertrofică
idiopatică, hematopoieza extramedulară, condrosarcom,
cordom
- în caz de hiperostoză: boală Paget, displazie.fibroasă;
- în caz de meningiom intra-osos radio-transparent: alte
leziuni solitare radio-transparente ale calvariei
Lista de verificare: definirea clară preoperatorie a ex-
tensiei tumorale.
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Meningioma - Radiopaedia 2015. http://
ra di opaedi a. orgiarti c Ies!m eningioma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
69 .II. Hemangopericitoamele
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologi.e: < 1% din tumorile intracraniene; 2-4%
din tumorile meningeale; decadele 4-6 de viaţă; M > F
Morfopatologie: grad II sau III (anaplastic) WHO;
clasificat ca meningiom angioblastic; este mai agresiv decât
meningiomul, are o rată mai mare a recurenţei, poate metas-
taza sistemic; masă încapsulată, bine delimitată, lobulată, cu
ataşare durală; foa1ie bine vascularizată; ± eroziuni osoase;
fără calcificări, fără hiperostoză
- localizare: supratentorial: cel mai frecvent regiunea oc-
cipitală; interesează tipic coasa creierului, tentoriul sau sinusu-
rile durale; rar: baza craniului, nervii cranieni, intraventricular.
Simptome I semne: cel mai frecvent: dureri de cap; în
funcţie de localizare: deficite neurologice focale, atacuri de
apoplexie
j<lf'
! )I;
llmagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CT: masă extranevraxială hiperdensă cu edem peri-
lezional; arii chistice, necrotice (hipodense ); ± eroziuni ale
calvariei; absenţa calcificărilor; absenţa hiperostozei; priză
de contrast intensă, heterogenă
l!RM:
- TJ:masă heterogenă, izointensă cu s.c.; traiectele vas-
culare pot fi vizibile (,,flow voids")
- T2: masă izointensă heterogenă; traiecte vasculare
(,,flow voids") proeminente; tipic: edem perilezional, efect
de masă; ± hidrocefalie
- Tl+C: priză de contrast intensă, adesea neomogenă;
semnul „cozii" durale (50%); ± necroză centrală
- !v/R V: poate evidenţia ocluzia sinusurilor durale
- MRS: mioinozitolî(3.56 ppm) (ajută la diferenţierea
de meningiom)
Angiografie convenţională: masă hipervascularizată, cu
vase intratumorale neregulate; şunturi arterio-venoase; tipic,
aport vascular mixt (dura! şi pial)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru evaluarea
eroziunilor osoase
Diagnostic diferenţial:
- meningiomul: uneori nu pot fi diferenţiate; calcificări
frecvente; hiperostoză
- metastaze durale: cele cu invazia calvariei sunt dificil de
diferenţiat; tipic leziuni multiple; tumora primară cunoscută
(frecvent turnară de sân, prostată)
- limfom: mase clurale adesea multifocale; rar interesată
calvaria; ,,flow voids" absente
- neurosarcoidoză: pot apărea mase cu bază durală,
multi focale; cal varia nu este interesată; tipic priză de contrast
lepto-meningeală
- gliosarcom: turnară glială rară adesea cu interesare
durală; masă parenchimatoasă cu încărcare heterogenă
Lista de verificare: masă extra-axială lobulată, ataşată
la dură; ±
eroziuni osoase; fără calcificări; fără hiperostoză;
priză de contrast intensă, adesea heterogenă; tipic interesează
falx cerebri, tentoriul sau sinusurile clurale.
Bibliografie
1. Rezaee A, D 'Souza D - Meningeal haemangiopericytoma - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ meningeal-hae-
mangiopericytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
1ne(!ic·a/(!
70" Diagnosticul radioimagistic al hamar-
toamelor de tuber cinereum, sindromului
Lhermitte-Duclos si , asocierea acestuia
cu sindromul Cowden, al oligodendro-
glioamelor, ganglioglioamelor, ganglio-
citoamelor şi tumorilor disembrioplazice
neuroectodermale (DNET)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
t Hamartomul de tuber cinenmm
H. Sindromului Lhermitte-Du.dos şi asocierea aces-
tuia cu sindromul Cowden
UL Oligodendrogliomul
[V. GangliogliomuR
V. Gangliocitomul
VI. Tumorile disembrioplazice neuroectodermale
(DNET)
70.1. Hamartomul de tuber cinereum
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: copilărie;
Morfopatologie: este o malfomrnţie focală, dar nu este
o turnară; este datorată unei tulburări de migraţii neuronale
apărute intrauterin (zilele 35-40); este deci o leziune hetero-
topă benignă non neoplazică; morfologic: sesilă: ataşată de
regiunea mamilară (clacă este voluminoasă ==> deplasează şi
distorsionează corpii mamilari); coloanele fomix-ului sunt
deplasate antero-lateral; extensie variabilă inferior de ven-
triculul III; pediculată: ataşată de tuber cinereum; proemină
în cisterna supraselară.
- localizare: regiunea hipotalamusului, având origine la
nivelul tuber cinereum (porţiune a hipotalamusului situată
între corpii mamilari şi chiasma optică)
- asocieri: de obicei izolat; au fost descrise asocieri cu
sindromul Pallister Hal!
Simptome I semne: simptomele apar frecvent la copiii
mici şi sunt progresive, adesea cu dizabilităţi generale cog-
nitive şi/sau funcţionale; atacuri de apoplexie „gelastice", de
scurtă durată (2-30 sec), caracterizate prin ţipete necontrola-
 )
·'·
bile, dar fără a asocia pierderea conştienţei; pubertate centrală
precoce (tipic la cei cu leziuni sesile).
Imagistică - metode: CT, lRM
CT: nodul tisular, izodens cu substanţă cenuşie; fără
calcificări; absenţa prizei de contrast;
IRM: Tl: izointensă cu cortexul cerebral; T2: izo- hipe-
rintensă faţă de cortexul cerebral; cu cât este o proporţie mai
mare de celule gliale~ semnalul T2 Ţ; Tl+C: absenţa prizei
de contrast; MRS: t NAA/ Cr; mioinozitol Ţ; î Cho/ Cr
Recomandări de examinare: CT- secţiuni fine, reconstrucţii
sagitale, coronale; lRM - modalitatea de elecţie
Di.agnostic diferenţial:
- leziuni suprase!are I hipotalamice: semnal diferit, priză
de contrast.
Lista de verificare: leziune hipotalamică pediculată I sesi-
lă, compusă din substanţă cenuşie~ aspect imagistic similar
cu al cortex-ului normal; fără priză de contrast; nu creşte.
Bibliografie
1. Luijkx T, D 'Soi1Za D - Hypothalamic hamartoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ hypothalamic-hamartoma
70.II. Sindromului Lhermitte-Duclos si
'
asocierea acestuia cu sindromul Cowden
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: sindromului Lhermitte-Duclos = gangliocitom
cerebelos displastic
Epidemiologie: adultul tânăr; M=F
Morfopatologie: alterarea organizării lamelare nonnale
a celulelor cerebeloase; patogenia este necunoscută, fiind
considerată o tumoră de grad I WHO; este probabil un ha-
martom;
- localizare: cortexul cerebelos, unilateral; ocazional
extensie şi la nivelul vennisului şi foarte rar şi la nivelul
emisferului controlateral
- asocieri: sindromul Cowden ( de unde termenul de
sindrom Lhermitte-Duclos-Cowden); anomalii ale fonnării
c01iexului: megalencefalia, heterotopia substanţei cenuşii,
polimicrogiria; polidactilia; hidromielia; macroglosia; gi-
gantism localizat.
Simptome I semne: simptomele sunt tipic datorate
creşterii presiunii intracraniene (hidrocefalie obstructivă) şi
în grad mai mic disfuncţionalităţii cerebeloase
Imagistică - metode: CT, IRM, PET/ SPECT
CT: masă cerebeloasă nespecifică, hipodensă cu slriaţii
cu densitate crescută; foarte rar priză de contrast.
iRM: lărgirea foliei cerebeloase, cu un aspect striat: Tl:
leziune hipointensă cu striaţii; semnal similar cu al substanţei
cenuşii; T2: hiperintensă cu striaţii izo- până la hipointense;
poate avea un aspect giriform bizar; FLAJR: similar cu T2;
D WJ: similar cu cortexul normal, fără restricţie ADC; Tl +C:
rar priză de contrast; dacă este prezentă este superficială,
posibil datorată proliferării vasculare; MRS: Ţ Lac; t uşoară
a NAA (cu 10%); 1 mioinozitol (cu 30-80%); t Cho (cu 20-
50%); t Cho/ Cr; Pe1:f'uzie RM: poate arăta arii cu rCBV Ţ;
PET I SPECT: î metabolismului
Recomandări de examinare: lRM
Diagnostic diferenţiai: deşi aspectul este foaiie caracte-
ristic, în caz de sepsis sau de deteriorare bruscă, diagnosticul
diferenţial se face cu cerebe!ită
Lista de verificare: ţesut anormal interesând cortexul
cerebelos (pattern striat), limitat de obicei la un singur emi-
sfer; extensie ocazională la vermis şi foarte rar la emisferul
cerebelos contralateral; foarte rar priză de contrast
Sindromul Cowden
Sinonime: sindromul hamartoamelor multiple (multiple
hamartoame la nivelul corpului).
Spectrul bolii: caracterizată prin:
- leziuni mucocutanate (>90% din cazuri): trichilemoa-
me, papule papilomatoase mucocutanate;
- polipi hamartomatoşi gastro-intestinali ( intestin
subţire şi colon);
- anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene, guşă mul-
tinodulară;
- boala fibrochistică a sânului
Risc crescut de apariţie a cancerelor:
- de sân (30-50%)
- tiroidian (5%)
- SNC: gangliocitom cerebelos displastic - în asociere
cu sindromul Lhermitte - Duclos
Sindroame asociate:
- sindromul Lhennitte - Duclos
- sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Patogenie: transmitere ereditară autozomal dominantă
cu penetranţă variabilă.
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Lhermitte-Duclos disease - Radiopa-
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ lhermitte-duclos-disease
2. StAmant M, Weerakkody Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/cowden-syndrome
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

OHgodendrogliomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 5-10% din tumorile intracraniene prima-
re; 5-25% din toate glioamele; vârf al incidenţei în decadele
4-5; poate să apară la orice vârstă; uşoară predominenţă a
sexului masculin
Morfopatologie: în general sunt leziuni infiltrative care
apar bine delimitate; calcificări (70-90% ); mai puţin frecvent,
focare hemoragice; arii chistice (20%);
Clasificare:
- oligodendrogliom (grad li WHO)
- oligodendrogliom anaplastic (grad III WHO)
- oligoastrocitorn
- localizare: tipic interesează substanţa albă subcorticală
şi cortex-ul; majoritatea supratentorial (85% ), în substanţă
albă: cel mai frecvent lobul frontal; poate interesa lobii
temporali, parietali, occipitali; rar în fosa posterioară; rar
intraventricular ( 1-10% ); foarte rar: trunchi cerebral, măduvă,
leptomeningele
Simptome I semne:
- cel mai frecvent: dureri de cap, atac de apoplexie; istoric
relativ lung al simptomelor; altele: deficite neurologice focale,
în funcţie de localizare
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
CT:
- masă cu densităţi mixte (hipo/izodensă), care se extinde
la cortexul adiacent; calcificări (70-90%); degenerare chistică
(20%); rar hemoragie, edem; poate expansiona, remodela,
eroda (prin compresiune) calvaria; 50% prezintă priză de
contrast (variază de la absentă la foarte intensă)
llRM: T1: masă emisferică, hipo- până la izointensă cu
s.c.; tipic heterogenă; expansiunea cortexului; poate apărea
bine delimitată cu minim edem asociat; T2: tipic: masă hipe-
rintensă cu semnal heterogen (calcificări, hemoragii, modi-
ficări chistice); tipic expansionează cortexul adiacent; poate
apărea bine delimitată cu minim edem asociat; rar hemoragie,
necroză (mai frecvent în cel anaplastic); poate expansiona,
eroda calvaria; FLAIR: tipic hiperintensă, heterogenă; ex-
pansionează cortexul adiacent; poate apărea bine delimitată,
dar infiltrativă; T2*GRE: arii în asemnal = calcificări; DWI:
tipic - fără restricţie de difuzie; ajută la diferenţierea dintre
oligodendrogliom (grad mic) şi astrocitom (grad mare - are
valori î ADC, probabil datorită celularităţii bogate); Tl+C:
priză de contrast variabilă, heterogenă, prezentă în 50% din
cazuri; nu este un indicator valabil al gradului tumorii; MRS:
îCho, tNAA; Perfuzie RM: focare cu rCBVî (pot mima
tumori cu grad mare)
n1cclicu/D
JP'ET: pentru a diferenţia oligodendrogliomul (captarea
FDG similară cu a s.a. normale) de oligodendrogliomul
anaplastic (captarea FDG similară cu a s.c. normale)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru calcificări
Diagnostic diferenţial:
- astrocitom, gangliogliom, DNET, xantoastrocitom pleo-
morfic, cerebrită I encefalită herpetică, ischemie, malformaţii
arterio-venoase cerebrale
Lista de verificare: masă cortico-subcorticală parţial
calcificată la un adult de vârstă medie; tipic interesează s.a.
subcorticală şi cortexul; majoritatea localizate supratentorial,
cel mai frecvent la nivelul lobului frontal.
Bibliografie
1. Rezaee A, Gai!/ard F - 0/igodendmg/ioma - Radiopaedia 2015,
http:/!radiopaedia. org!articleslo/igodendroglioma;
2. Osborn AG, Sa/zman KL, Barlcovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
70.IV. Gangliogiiomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemioiogi.e: ~ 2% din tumorile intracraniene primare;
până la 10% din tumorile cerebrale primare la copii; cea mai
frecventă din tumorile neuro-gliale ale SNC; copii şi tineri;
nu există o predispoziţie pentru un anumit sex
Morfopatologie: grad I sau 11 WHO; aspect variabil: 30-
35% - masă parţial chistică cu un nodul mural; masă solidă
expansionând girusul adiacent; rar apare ca o masă in:filtrativă,
reflectând un grad mare al tumorii; variantă: gangliogliomul
desmoplastic infantil.
- localizare: tipic apare în lobii temporali, deşi a fost
descrisă în orice parte a SNC
Simptome I semne: cel mai frecvent epilepsie temporală
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izo- hipodensă, calcificări (35%); subţiere sau
remodelare osoasă (indică creşterea lentă a tumorii); 50%
prezintă priză de contrast (interesând componenta solidă
necalcificată)
IRM:
- Tl: izo-hipointensă
- T2: hipersemnal al componentei solide, cu semnal
variabil al componentei chistice (în funcţie de conţinutul său
proteic, sau de prezenţa produşilor de degradare sanguină)
- FLAIR: absenţa edemului peritumoral
- T2*GRE: calcificări= arii în asemnal
 - Tl+C: priză de contrast variabilă a componentei solide
Recomandări de examinare: lRM
Diagnostic diferenţial:
- dacă este interesat lobul temporal, trebuie luate în
considerare: xantoastrocitomu! p!eomorfic, gang/ioneuronw!,
astrocitomu! pi/ocitic, DNET, metastazele chistice
- pentru tumorile corticale: o/igodendrog/iomul, xantoas-
trocitomuf p!eomorfic, gang!ioneuromu!
Lista de verificare: aspectul tumoral foarte variabil: masă
parţial chistică cu un nodul mural cu priză de contrast I masă
solidă care expansionează girul adiacent I masă infiltrativă
(neobişnuit, reflectând gradul mare al tumorii).
Bibliografie
1. Lwjkx T, Goi!lard F - Gonglioglioma - Rodiopaedia 2015, http://
radiopaedia. orglartic/eslgangl iogl ioma
70.V. Gangliodtomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiofogi.e: O, 1-0,5% din toate tumorile cerebrale;
apare la copii şi adulţi tineri
Morfopatologie: este o turnară benignă, grad I WHO;
conţine celule ganglionare mature anormale, celulele gliale
fiind absente; tind să crească lent, fără a suferi modificări
anaplastice;
- asocieri: asociază frecvent grade variate de displazii şi
malformaţii cerebrale;
- focalizare: cel mai frecvent: la nivelul podelei ventri-
culului III; apoi: lobul temporal, cerebel, regiunea parieto-
occipitală, lobul frontal, măduvă
Imagistică - metode: CT, IRM
CI: masă hiperdensă, cu minim efect de masă; edem
perilezional minim I absent; ± calcificări, arii chistice
!RM:
- Tl: componente solide hipointense
- T2: componentele solide sunt uşor hipointense; ariile
chistice sunt hiperintense; ± calcificări hipointense
- Tl+C: priză de contrast la nivelul componentelor
solide
Recomandări de examinare: IRM
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Gangliocytomo- Radiopaedia 2015, http://
ra diopaedia. orgiartic leslgangliocytom a
neuro-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epid!emiologi.e: < 1% din toate tumorile cerebrale prima-
re;~ 1-2% din tumorile cerebrale primare la pacienţii< 20
ani; copii şi adulţi tineri; M=F
Morfopatologie: turnară benignă cu creştere lentă, grad l
WHO; masă pseudochistică, multinodulară (,,bubbly"); atro-
fie prin compresiune la nivelul tăbliei interne adiacente;
- asocieri: displazii corticale;
- focalizare: lobul temporal (>60% din cazuri, adesea
amigdala I hipocampul); lobul frontal (30%); nucleul caudat;
cerebel; punte.
Simptome I semne: crize epileptice; ataxie în cazul
localizării cerebeloase
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: leziune cortico-subcorticală hipodensă; extensie
către ventriculi (30%); calcificări (20-40%); atrofia prin
compresiune a tăbliei interne adiacente (44-60%); fără priză
de contrast; în 20% din cazuri priză de contrast nodulară sau
peteşială (risc de recurenţă).
IRM:
- TJ: masă pseudochistică, pseudonodulară (,,bubbly"),
hipointensă;
- T2: hiperintensă, cu aspect multinodular sau septat
(,,bubbly");
- PD: inel hiperintens
- FLAIR: semnal mixt (hipo/izointens), cu semnul ine-
lului strălucitor; secvenţa este utilă în identificarea leziunilor
periferice mici, cu semnal similar cu al LCR-ului; absenţa
edemului peritumoral;
- T2 *GRE: sângerările sunt neobişnuite dar pot să apară
(posibil în asociere cu o microvascularizaţie anormală, simu-
lând un cavemom) ::::;- focare în asemnal;
- D WI: fără restricţie de difuzie
- Tl+C: de obicei fără priză de contrast; 20-30% prezintă
priză de contrast (punctată, inelară)
- MRS: nespecifică; lactatul poate să fie prezent
Recomandări de examinare: IRM
Diag1rnostk diferel!llţfal: in funcţie de localizare:
- temporalii mezială:
- tumori (în ordinea descrescătoare a frecvenţei): gcm-
g!iogliom, DNET, astrocitom pi!ocitic, astrocitom difuz,
oligodendrog!iom, xantoastrocitom pilocitic;
- chiste: chist neuroepitelial
- altele: encefalită herpetică, encefalită limbică, scleroză
temporală mezială

-- astrocitom de grod mic, gangfiogliom, xan-
corticală:
I oasl rocitompl eom orfic,ol igoas troc i tom/oligodendrogfiom,
displazia Taylor ,
Lista de verificare: masă intracorticală bine delimitată,
pseudochistică, multinodulară (,,bubbly"), la pacienţi tineri
cu crize epileptice parţiale.
Bibliografie
1. Luijkx T, Gail!ard F - Dysembryoplastic neuroepithelial tumour
- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/ articles!dysemb1yo-
plastic-neuroepithelial-tumour
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
71. Diagnosticul radioimagistic al schwan-
noamelor de nervi cranieni, incluzând
schwannomul de nerv vestibular/,,neu-
rinomul de acustic"/schwannoamele de
nerv trigemen şi nerv facial
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. Diagnosticul radioimagistic al schwamwamelor
de nervi cranieni - date generale
II. Schwannomul de nerv vestibular I „neurinomul
de acustic"
III. Schwannomu.l de nerv trigemen
IV. Schwannomul de nerv facial
71.I. Diagnosticul radioimagistic al schwan-
noamelor de nervi cranieni - date generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 5-8% din toate tumorile intracraniene; a
2-a ca frecvenţă dintre tumorile intracraniene extra-nevraxiale
ale adultului; vârf al prezentării în decadele 5-6 de vârstă; la
pacienţi cu NF2, decadă a 3-a de vârstă; M=F
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO; masă în-
capsulată, rotund/ovalară; poate prezenta hemoragii; 15-20%
asociază chiste (intralezionale sau peritumorale); sunt com-
puse din 2 tipuri de celule: Antoni A ( compacte, organizate
în fascicule), Antoni B (mai puţin compacte, predispuse la
!/IC:dtc:C!/C!
degenerare chistic[1); variante patologice: schwannom celular,
melanotic, plexifonn.
- Localizare: nervii cranieni (excepţie nervii olfactiv şi
optic); senzorial> motor;
- asocieri: multiple schwannoame la pacienţii cu NF2
Simptome I semne: în funcţie de nervul interesat
Imagistică - metode: CT, IRM; se1m1e imagistice generale:
CT: masă extranevraxială necalcificată, izo- uşor hiperden-
să; remodelarea osului adiacent (conductul auditiv intern, gaura
ovală, canalul facialului); priză de contrast marcată: omogenă
în cazul tumorilor mici, heterogenă în cazul unor leziuni mari;
IRM: degenerarea chistică şi grăsoasă sunt comune; he-
moragia apare în 5% din cazuri; calcificările sunt rare; pot fi
asociate chiste arahnoidiene periferice; edemul peritumoral
poate fi prezent;
Semnale caracteristice:
- Tl: izo- sau hipointens;
- T2: hiperintens;
- Tl+C: priză de contrast intensă; cele mari pot pre-
zenta o priză heterogenă datorită degenerărilor chistice sau
hemoragiei.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: în funcţie de localizare (ase vedea
unnătoarele subiecte)
Lista de verificare: masă cilindrică sau cu aspect de
„îngheţată în cornet"; toţi nervii cranieni pot fi interesaţi
( excepţie nervii olfactiv, optic).
Bibliografie
1. Rezaee A, Wein S - Schwannoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia. orgiarticles/schwannoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
71.H. Schwannomui de nerv vestibular/
,,neurinomul de acustic''
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 7-8% din toate tumorile intracraniene
primare; 75-90% din masele de unghi ponto-cerebelos;
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO (vezi su-
biectul 71.1 ); origine la nivelul segmentului intracanalicular
al porţiunii vestibulare a nervului VIII;
- Localizare: nervul VIII; leziuni mici: intracanalicular;
leziuni mari: intracanalicular cu extensie în unghiul ponto-
cerebelos;
 - asocieri: schwannom bilateral: în NF2, iar în absenţa
stigmatelor de NF2 este vorba de fonm1 familială de schwan-
noame acustice.
Simptome I semne: tinilus, pierderea auzului; dacă le-
ziunea este voluminoasă => posibile simptome cerebeloase
şi de trunchi, hidrocefalie.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: pe examinarea nativă densitatea tumorii este variabilă
şi adesea leziunea este dificil de evidenţiat (leziuni < 6 mm;
artefacte de os de la stânca temporală); lărgirea meatului acus-
tic intern; post-contrast i.v.: masă intens iodofilă, cilindrică
sau sub formă de ,,îngheţată în cornet" localizată în CAI ±
extensie în unghiul ponto-cerebelos; dacă leziunea este volu-
minoasă=> priză heterogenă (componente chistice).
IRM:
- TJ: uşor hipointensă (63%); izointensă (37%); poate
conţine arii chistice hipointense;
- T2: hipersemnal heterogen; arii chistice cu semnal
lichidian; ± chiste arahnoidiene peritumorale asociate;
- Tl+C: priză de contrast intensă; heterogenă în tumo-
rile mari (chiste intramurale - focare în hiposenmal); post-
operator: priza de contrast liniară nu indică recidivă, dar
dacă este nodulară atunci există suspiciunea de recidivă =>
monitorizare IRM.
Recomandări de examinare: IRM (high-resolution T2
pentru CAI)
Diagnostic diferenţial:
- meningiom: de obicei mai omogen (semnalul semni-
ficativ heterogen, cu arii chistice sau hemoragice, este mai
tipic pentru schwannomul acustic); semnul ataşării durale;
calcificări mai frecvente;
- epidermoid: componente fără priză de contrast; DWI-
hipersemnal; nu lărgeşte CAI;
- metastaze: rar; de obicei nu remodelează CAI;
- ependimom: centrat la nivelul ventriculului IV; nu se
extinde la nivelul CAI; de obicei pacienţi tineri.
Lista de verificare:
- majoritatea schwannoamelor vestibulare au o compo-
nentă intracanaliculară şi adesea determină o lărgire a porului
acustic intern (semnul „trompetei" meatului acustic intern
prezent în 90% din cazuri);
- în 20% din cazuri ele sunt doar extracanaliculare,
,,sprijinindu-se" pe porul acustic intern;
- ocazional, aceste tumori cresc lateral prin cohlee sau
vestibul în urechea medie; rar ele sunt mici şi limitate la
labirint;
- extensia extracanaliculară în unghiul cerebelo-pontin
crează aspectul de „îngheţată în comet" leziunile mici tind
să fie solide, în timp ce degenerările chistice sunt frecvente
în tumorile voluminoase; hemoragia poate fi prezentă; tipic,
absenţa calcificărilor.
1. Re::.uee A, Caii/cm/ F -Acoustic sc!mw1110111a - Racliopacdia 20 J5,
http :I!rezeii opaed ia. 01g!w·ti ci es/uc·oust ic-sc·h ii·a 1111oma
2. Osborn A G, Salzmun KL. Barlcovich AJ - Diagnostic !maging,
Brain, 2nd Ed. Amir.sTS, Salt Lakc City, 2009
dl.e nerv
Alina Nicula, Gheorghe Jana
Epidemfoh1gile: pacienţi de vârstă medie ( decadă a 3-a,
a 4-a); 1/3 din tumorile cavum-ului Meckel (deşi acestea
reprezintă< 0,2% din toate tumorile intracraniene); F > M
Mo:rfopafofoglie: turnară benignă, grad l W!-10.
- asocieri: NF2
- localizare: nervul V (a se vedea Lista de verificare).
Simptl[)me I §emne: nevralgie de trigemen, neurastenie,
parestezii; dacă este voluminoasă => simptome datorate
efectului de masă.
Imagistică - metode: CT, IRM; aspect imagistic similar
cu al celorlalte schwannoame
CT:
- tumoră este tipic izodensă şi poate fi dificil de evidenţiat
(în funcţie de localizare); ariile chistice ( de obicei din leziuni-
le voluminoase) apar hipodense (similar cu LCR-ul); priză de
contrast moderată, adesea heterogenă datorită ariilor chistice;
remodelare osoasă (secundar creşterii lente a tumorii)
IRM: Tl: izointensă; ± arii chistice hiperintense; T2: hi-
persemnal heterogen; arii chistice cu semnal lichidian; DWI:
fără reslric[ie de difuzie; Tl+C: priză de contrast intensă,
heterogenă (70%)
Recomandări de examinare: IRM (rezoluţie mai bună,
detalii anatomice)
Dliagnostic diferenţia!:
- când leziunea este voluminoasă şi se extinde în unghiul
cerebelo-pontin: schwannom acustic, meningiom, ependi-
mom, metastaze, condrosarcom;
- când este limitată la cavum-ul Meckel: anevrism
de A CI, macroadenom pituitar
Lista ole verificare:
- tipic are un aspect de halteră (atunci când este volumi-
noasă şi se extinde şi în cisternă şi în sinusul cavernos);
- dacă tumora este mică, poate fi limitată la un compar-
timent sau segment nervos:
I (\<
"'
-- preganglionar (cisterna!): limitată la unghiul ponto-
cercbelos
- ganglionar (ganglionul Gasser): limitat la cavum-ul
Meckel; cel mai frecvent
-- postganglionar: limitat la sinusul cavernos, sau extins
prin găurile din baza craniului; I 0% din cazuri; cel mai
frecvent este interesat ramul oftalmic ( dar poate fi întâlnit la
toate cele trei diviziuni).
Bibliografie
1. Rezaee A, Gai!lard F - Trigeminal schwcznnoma - Radiopaedia
2015. http://rncliopaedia.01glarticles/ trigemina!-schwannoma
71.IV. Schwannomul de nerv facial
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: neurinorn facial; neurilemom facial
Epidemiologie: < 1% din tumorile intrapietroase; vârsta
medie de prezentare~ 35 ani.
Morfopatologie: turnară benignă, grad I WHO; forn1a
depinde de localizare: fosa geniculată: ovoid; porţiunea
superficială a nervului pietros mare: ovoid, localizat antero-
medial de fosa geniculată, proiectându-se cranial în fosa
craniană mijlocie; segmentul timpanic: lobulat; segment
mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu
margini neregulate (în funcţie de eventuala extensie în celu-
lele mastoidiene); dacă interesează mai mult de un segment
intratemporal: aspect tubular
- asocieri: NF2
- localizare: cel mai frecvent: ganglionul geniculat; ade-
sea interesează mai mult de un segment intratemporal; I 0%:
extra-cranian (masă parotidiană asimptomatică).
Simptome I semne: pierderea auzului (70%); paralizie
graduală, adesea incompletă de nerv facial(~ 50%); debu-
tul rapid mimează paralizia Bell; hemispasm facial; altele,
funcţie de localizare: unghiul ponto-cerebelos - CAI: pierde-
rea senzorială a auzului, vertij, tinitus; segmentul timpanic şi
mastoidian: pierderea conductivităţii auditive.
Imagistică - metode: CT, IRM. Particularităţi:
CT: fereastră de os: remodelarea, lărgirea tubulară a
segmentului intratemporal; eroziuni osoase = formarea de
fistule post-operator; aspectul stâncii temporale este dictat de
localizările specifice: ganglionul geniculat: lărgire ovoidală a
fosei geniculate, cu pereţi osoşi subţiri; segmentul timpanic:
masă pedunculată provenită de la nivelul segmentului timpa-
nic al nervului VII, proeminând în urechea medie; segmentul
l{r1(!irJlfJ,'.;1 ,,
mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu
margini neregulate (funcţie de eventuala extensie în celulele
mastoidiene); utilizarea substanţei de contrast nu este indicată
(nu are rol diagnostic)
IRM: Tl: izo- până la hipointensă faţă de s.c.; T2: hipe-
rintensă; leziunile voluminoase prezintă semnal heterogen;
Tl+C: de obicei priză de contrast omogenă, leziunile volu-
minoase prezentând degenerări chistice (hiposemnal focal
intram urai),
Recommulări de examinare: secţiuni fine axial, coronal
T l +C în planul CAI şi osului temporal; CT secţiuni fine prin
stâncă temporală pentru a evidenţia modificările osoase
Diagnostic diferenţial:
- aspectul normal al segmentului intratemporal al
nervuluifâcial: T I +C: priză de contrast prezentă normal la
nivelul ganglionului geniculat, segmentul timpanic; segment
labirintic fără priză de contrast; CT - aspect normal al cana-
lului facialului;
- paralizia Bell (paralizie facială herpetică): clinic:
paralizie facială periferică; CT: aspect normal al canalului
facialului; Tl+C: priză de contrast intensă a segmentului
intratemporal al nervului VII;
- hemangiom de nerv VII: clinic: debut rapid cu paralizie
facială periferică unilaterală; CT: spicuii osoşi intratumorali
(50% ); T 1+C: masă imprecis delimitată, gadolinofilă, loca-
lizată frecvent în fosa geniculată;
- boala metastatică perineuralăfacială: patologie paroti-
diană malignă recurentă cunoscută; canal facial lărgit dinspre
distal spre proxima!; T l+C: masă parotidiană infiltrativă
umplând gaura stila-mastoidiană
Lista de vernfi.care: CT: masă tubulară urmând cursul
intratemporal al nervului VII, cu lărgirea canalului facialu-
lui; aspectul CT este dictat de localizările specifice; Tl+C:
priză de contrast omogenă (sau heterogenă dacă tumora este
voluminoasă).
Bibliografie
I. Goe! A, Gai!lard F - Facial nerve schwannoma - Radiopaedia
201 5, h tip ://radiopaedia. orglarticleslfacia l-nerve-schwan noma
2. Harnsberger HR, G!astonbu,y CM. Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
 \ L)7

72. iag:nostkuJ radioimagistic ai turcică dcplas{md glanda pituitară; a