Societatea de Radiologie şi ]rnagistkă d!

En România

sub redacţia

Prof. dr. Sorin M. Dudea

• •
I I I
Imagistică Medicală

Volumul I

Editura Medicală, Bucureşti 2015

1. Gregg EC - Effects of"ionizing radiation 011 humans în: Waggener RG, K.ereilcas JG (editors) - Handbook of medical physics, Volume
li. CRC Press inc., Baca Raton, 1984.
2. Attix FH, Roesch WC (Eds) - Radiation Dosimefly. Volume 1. Academic Press, New York, 1968.
3. Nagel HD - Radiation exposure fn Computed Tomography - 4th revised Edition - CTB Pub!ications, Hamburg, December 2002
4. ## - Protection against ionizing radiation from externa! sources used în medicine. JCRP Publication 33. Pergamon Press, Oxford,
1982.
5. ## - Radiologica/ protection and safety în medicine. JCRP Publication 73. Pergamon Press, Oxford, 1996.
6. ##- Quality Criteriafor Computed Tomography. EUR 16262. Officefor Official Publications ofthe European Comnnmities. Luxembourg
1999
7. ##- Avoidance ofradiation injuriesfi·om medical intervenţional procedures. JCRP Publication 85. Ann JCRP 30 (2) .. 2000; Pergamon
Press, Oxford
8. ##- Quantities and Units în Radiation Protection Dosimet,y. JCRU report 51. Bethesda, USA, 1993.
9. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt Jr EM, Boeme JM - The Essential Physics of Medical lmaging, 3rd Ed. - Wolters Kluwe,; Lippincott
Williams & Wilkins, Phi!adelphia, 2011
 ir/ I ( ! / '.. j \' i f ~ ',:'

Tinlml dle X conţine o anodă rotativă (sarcină

pozitivă), precum ~i un filament catodic fix. Încălzirea fila-
convenţională; radiaţia mentului catodic determină generarea unui flux de electroni
JP rietăti;
, factorH care influentează
'
cc se îndreaptă spre anoda rotativă. ,,Ciocnirea" acestora cu
anoda generează o mică cantitate de radiatic X. Pentru a nu
calitatea imaginii şi iradiere în topi suprafaţa de impact dintre anoda şi fas~iculul electronic,
radiodfagnostk anoda se roteşte, astfel încât suprafaţa ele contact cu fluxul
Adrian Şanta electronic se modifică permanent. Suprafaţa de emisie a
anodei este înclinată cca. l 5 grade, pentru a orienta radiatia
X spre fereastra de ieşire a tubului, astfel fasciculul X fii;1d
Radiaţia electromagnetică. Radiatia X este o radiatie
orientat spre ţintă. Modificând miliamperajul (mA) filamen-
ionizantă (poate detaşa un electron din° complexul atomi;),
tului catodic, se modifică cantitatea de radiatie X emisă
situată în spectrul radiaţiilor electromagnetice in apropierea
radiaţiei gamma, în cadrul radiaţiilor cu energie înaltă. Ea
fără a fi afectată penetranţa radiaţiei, energia s~u distrib-uti~
acesteia. Modificarea penetranţei, a energiei şi a distributiei
se situează în afara spectrului vizibil, încât nu o vedem şi nu
energiei este posibilă prin modificarea k V. .
o detectăm cu ajutorul organelor de simţ umane (de unde si
Valorile miliamperajului şi a kilovoltajului, respectiv
riscul de minimalizare a efectelor acesteia). ·
durata expunerii in secunde, sunt esenţiale pentru calitatea
Proprietăţile RX: se împrăştie sferic din punctul de ori-
imaginii şi pentru doza absorbită, ele fiind specifice şi trebuind
gine (legea divergenţei); se propagă în linie dreaptă, cu viteza
adaptate pentru fiecare organ în parte sau chiar pentru fiecare
luminii; intensitatea lor scade cu pătratul distanţei parcurse;
pacient. Creşterea kilovoltajului generează o radiatie mai
penetrabilitatea ( duritatea) este invers proporţională cu lun-
penetrantă, în timp ce creşterea rnAs genereaza radi~ţie mai
gimea de undă; sunt emise şi absorbite în cuante de energie;
densă, cu energii mai mici. Dacă pentru structuri puţin dense
sunt absorbite de corpurile pe care le străbat" absorbtia RX
este guvernată de legea Bragg-Pierce; prodL:c fenon~en de
(torace) se folosesc valori mari de kV şi mici de mAs, pentru
regiuni anatomice dense ( abdomen) se preferă k V mai scăzut
l uminiscenţă (fluorescenţă, fosforescenţă); produc efect
şi mAs mai ridicat. De reţinut că efectele nocive biologice
fotosensibil prin efectul fotolitic; produc ionizare; produc
sunt mai accentuate la k V scăzut, cantitatea de radiaţie care
efecte biologice.
nu penetrează corpul ci produce local efecte biologie fiind
Generarea (producerea) radiaţiei X se face printr-un an-
mai mare. Aparatele moderne sunt prevăzute cu IONTOMAT,
samblu electric ce conţine mai multe elemente, reunite generic
dispozitiv care „citeşte" radiaţia ce a penetrat pacientul şi
sub numele de „generator de radiaţie X". Acesta trebuie să
opreşte emisia de radiaţie când aceasta este suficientă pen-
conţină un tranformator de înaltă tensiune, un tub de radiatie
trn diagnostic. De asemenea, sistemele moderne au valori
X şi o serie de elemente auxiliare (motor de rotatie a anod~i
sistem de răcire etc).
prestabilite pentrn diverse regiuni anatomice şi greutăţi ale
' '
pacientului, de regulă sub fonnă de pictograme.
1fnu1!.sformatorui de în:dtă tenshme cantine o înfăsurare
primară şi o înfăşurare secundară peste u~ miez d~ fier,
înfăşurarea secundară fiind mai mare şi generând curent de
înaltă tensiune (kV). Creşterea valorii kV detennină creşterea
energiei radiaţiei X, respectiv determină cresterea penetrantei
radiaţiei. Alţi factori importanţi sunt reprez~ntaţi de milia~-
peraj (rnA) - detennină cantitatea de radiatii X - si durata
emisiei radiaţiei (în ms). La valori diferite a'le mA ;i duratei
(ms), produsul egal al acestora detern1ină expunere\dentică.
Cu alte cuvinte creşterea intensităţii „mA" şi scăderea timpu-
lui „s" cu produs egal, detennină aceeaşi expunere.
Prin convenţie, puterea unui generator se calculează astfel:
prin înmulţirea unui kilovoltaj fix de 100 kV cu miliamperajul
maxim generat în timp de O, 1 s, stabilindu-se astfel valoarea
maximă emisă. De exemplu, un generator ce poate emite 500
mA timp de O, 1 s cu I 00 kV va produce 500 mA x 100 kV =
50 OOO watt= 50 kW, deci este un generator de 50 kW.

dintre X ·· Sursa de radiaţie (tubul Roentgen)
' rie, rolul acesteia în obţinerea şi calitatea
imaginii; componentele umui echipament
de iradfologie convenţionaiă; mecanisme
producere a radiaţiei şi a imaginilor;
structura, rolul şi funcţiona:rea filtrelor şi
colirnatorilor
Adrian Şanta
Radiaţie ionizantă, radiaţia X generează efecte biologice
de care practica medicală trebuie să ţină seamă pentru a evita
sau reduce la minimum efectele nocive ale acesteia asupra
organismului uman. Principalele efecte generate de radiaţia X
sunt efectulfotoelectric şi efectul Compton, alte efecte gene-
rate de interacţiunea radiaţiei X cu substanţa fiind mai puţin
importante biologic ( formarea de perechi şi altele necesitând
energii cu mult peste cele folosite în medicină).
Absorbţia RX este guvernată de legea Bragg-Pierce: absob-
tia = Z 41c3 pg,i\,t unde Z = numărul atomic (mediu) al obiectului
iradiat; A= lungimea de undă a RX; p = densitate obiectului
iradiat; g = grosimea obiectului iradiat; ,i\,t = durata iradierii.
Efectul fotoeiectiric constă în interacţiunea completă
între fotonul incident şi atom. Fotonul este complet
absorbit, generând emisia unei radiaţii -caracteristice,
şi a unui foto-electron. Coeficientul de atenuare al efectului
fotoelectric depinde de numărul atomic al atomului. Efectul
fotoelectric scade dramatic cu creşterea energiei fotonului X
si creste cu cresterea numărului atomic Z al substantei tintă.
De a~eea abso,rbtia osului fată de radiatia X este n~ult mai
' ' ' '
mare decât cea a ţesuturilor moi şi de aceea plumbul este un
foaiie bun protector faţă de această radiaţie (număr Z mare,
ce determină absorbţie mare).
Efectul Compton reprezintă un alt tip de interacţiune în
comparaţie cu efectul fotoelectric, fotonul X fiind deviat prin
ciocnirea cu electronii externi ai atomului ţintă, rezultând
devierea atât a fotonului cât şi a unui electron din atom,
cu împrăştierea radiaţiei X şi ionizare.
Fotonii cu energie joasă (60 kV) generează în principal
efect fotoelectric; la valori de cca 140 kV, energia transferată
în organism de efectul fotoelectric şi de efectul Compton sunt
relativ egale, în timp ce la energii mari (200kV), predomină
efectele generate de interacţiunile tip Compton.
Compol!lleI11tele Uillllli sistem
Schematic, orice sistem radiologic poate fi decompus în
câteva „piese" componente, obligatorii pentru obţinerea unei
imagini finale. Acestea sunt:
/;;1(\,,isric-1.-1 ii!('t!ic.·rt!/:
Veclorul (fascicolul de radiaţie)
· Modulatorul (ţinta de examinat)
- Receptor
- Decodor
Imaginea finală
] . Su11rsa de
În toate sistemele radiologice care folosesc radiaţia X,
sursa de radiaţie este tubul Roentgen cu anoda şi catod închise
într-un tub vidat. Tubul vidat este închis la rândul său într-o
cupolă radioopacă (de regulă metal greu-plumb) cu excepţia
unui mic orificiu (fereastră) prin care radiaţia este orientată
spre ţintă. Astfel se împiedică împrăştierea radiaţiei X în alte
direqii decât cea dorită. În faţa orificiului se aftă un sistem
de filtre metalice de grosimi şi material diferit (aluminiu,
cupru), cu rol de filtrare (reţinere) a radiaţiilor „moi", inutile
examinării. Tubul generează căldură, fiind dotat cu sistem de
răcire cu aer sau ulei.
Carnderi5tkHe allllodei.
Anoda este un disc antrenat în rotaţie de către un motor
electric, astfel încât fasciculul de electroni emis de catod să
nu atingă anoda mereu în acelaşi punct, pentru a evita topirea
sa (prin supraîncălzire ). Astfel, există un diametru specific al
anodei, dar şi o pantă a marginii, care orientează fasciculul
de radiaţie spre orificiul de ieşire. Panta este de regulă dublă,
cu un unghi mai mic şi cu un unghi mai mare, realizând două
focare (focar mare şi focar fin, necesar examinărilor detaliate,
în special osoase). Toate anodele au o tensiune maximală
aplicabilă, o putere instantanee (în k.VxmA) = Watt şi o putere
convenţională (puterea generată în O, ls - exprimată în Watt).
Anoda are o capacitate termică proprie, sistemul de răcire
fiind astfel calibrat încât să disipe energia tennică produsă
de anoda în timpul funcţionării. La acestea se adăugă gene-
ratorul electric (cu transformator, redresor, temporizor, masă
de comandă), majoritatea electronice la aparatele moderne.
2. Vect1cmrnli
Se defineşte ca radiaţie emisă de tub şi care va
produce în final imaginea radiologică. Are trei componete,
radiaţia incidentă ( cea emisă de tub şi care călătoreşte spre
ţintă), radiaţia absorbită (cea care nu trece de ţinta exami-
nată, fiind blocată prin absorbţie sau deviată prin refracţie,
reflexie de structurile interne ale ţintei) şi radiaţia reziduală
( cea care a trecut dincolo de ţintă şi se îndreaptă către recep-
tor). Radiaţia reziduală este cea care poartă informaţia utilă
în diagnostic, ea fiind modulată prin trecerea prin structurile
ţintei, şi având intensităţi diferite în funcţie de densitatea
structurilor traversate.
3. Modladatornl {ţi.nta)
În radiologia medicală, modulatorul (ţinta) este reprezen-
tat de către regiunea corpului uman sau a piesei anatomice
 j ole i1,1u,~isric·e
examinate. La trecerea radiaţiei X prin modulator, se produc
atât efecte direct ionizante (prin coliziune şi frânare), cât şi
indirect ionizante (prin efect Compton, efect fotoelectric,
producere de perechi), toate acestea fiind nocive pentru
pacient. Radiaţia care reuşeşte să treacă prin modulator va
produce imaginea finală.
4. Receptorul şi 5. Decodornl
Obţinerea unei imagini radiologice se face prin „colecta-
rea" în diverse moduri a radiaţiei X ce a traversat modulatorul
(corpul uman). Diferenţele între ţesuturile traversate vor
genera diferenţe în radiaţia X receptată, ducând la formarea
imaginii. Captarea radiaţiei X se face pe film radiologic (ra-
diografie), pe plăci de scintilaţie (radioscopie), cu sau fără
amplificare şi transformare în imagine analogă sau digitală,
sau pe receptori cu gaze rare - Xenon (Computer Tomogra-
fie). Rolul decodorului, indiferent de tip (pământuri rare din
folia întăritoare, cristale sau xenon etc) este de a transforma
radiaţia X invizibilă in radiaţie luminoasă ce poate impresiona
filmul sau în impuls electric (în cazul CT) cc poate fi apoi
reconstruit în imagine.
6. Imaginea finală
Dacă la radiografia convenţională imaginea finală este
reprezentată de filmul radiologic expus şi developat, in sis-
temele digitale, imaginea radiologică reprezintă un fişier, de
regulă într-un fonnat medical ce conţine date multiple, cel mai
folosit actualmente fiind forn1atul DICOM3, acesta putând
fi vizualizat pe monitor de calculatm:, putând fi prelucrat în
termeni de fereastră şi centru de fereastră, putând fi transmis
la distanţă sau stocat electronic. Tendinţa modernă este de a
renunţa la suportul pe film radiologic sau termic în favoarea
imaginilor electronice, mult mai versatile.
7
3o Principiile achiziţiei imaginilor radi-
ografice; rolul filmului, ai ecranelor (în
radiografia analogică), al grilelor antidi-
fuzoare §i
, influenta
, acestora în calitatea
imaginii obţinute şi în timpul de expune-
re; principiile achiziţiei imaginilor digi-
tale în radiologia digitală; factorii care
afectează calitatea imaginii în radiologia
convenţională şi digitală
Adrian Şanta
Pentru obţinerea radiografiei, se foloseşte un film
fotografic, închis într-o casetă izolată faţă de lumina ambi-
entală. Impresionarea filmului direct de către radiaţia X se
face în mică măsură (2%), expunerea acestuia fiind făcută
în principal de lumină în spectru vizibil generată de foliile
(ecranele) întăritoare. Acestea căptuşesc interiorul casetelor
radiologice de ambele părţi, fiind formate din folii de plastic
impregnate cu săruri care au proprietatea de a emite lumină
vizibilă atunci când sunt bombardate cu radiaţie X (fenomen
de fosforescenţă). Sărurile cele mai folosite sunt tungstatul
de calciu sau „pământurile rare", acestea din u1111ă fiind mult
mai eficiente. Cu cât stratul de fosforescenţă este mai gros,
cu atât casetele necesită mai puţină expunere (generează
lumină mai multă, cu expunere mai rapidă a filmului), însă
fineţea imaginii scade. Există folii intensificatoare care emit
lumină albastră sau verde, filmul folosit trebuind să fie de
acelaşi tip cu folia (film sensibil la lumina albastră sau verde),
pentru obţinerea unui rezultat cât mai bun. Filmele „verzi", în
casete cu întăritori din pământuri rare, ce emit lumină verde,
necesită timpi de expunere mai scm1i (reducând artefactele de
mişcare) şi constante de emisie mai mici (reducând efectele
nocive asupra organismului).
Efectul Compton, prin „împrăştierea" radiaţiei X, produce
fotoni cu direcţie diferită de cea incidentă, ceea ce detennină
scăderea contrastului imaginii pe film (cu apariţia de „flu" -
imagine imprecisă, ştearsă). Pentrn reducerea acestui efect,
între pacient şi film se interpune o grilă (antidifuzoare)
fonnată dintr-o alternanţă de benzi fine de plumb şi plastic,
care vor permite trecerea spre film doar a acelor fotoni X ce
au direcţie incidentă (perpendiculară) pe film, iar cei deviaţi,
cu direcţie oblică, fiind opriţi de fâşiile de plumb. Pentrn a
nu se imprima şi ea pe film, grila se mişcă cu viteză mare,
vibratorie, in timpul e~punerii (grila Bucky). Filmul expus
este apoi developat într-o soluţie de revelator şi fixat în soluţia
de fixator, cu sp[d[tri intermediare ~i spălare finală, urmate de
uscare. Acest lucru se poate face manual, cu conlrol la lumina
inactinică (roşie sau verde) sau automat, în maşini automate
de developare. Există tendinţa ele lrecere spre radiografie
digitală, în care filmul, ele tip special, este developat termic,
fără revelator sau fixator (procedeu uscat).
Tomografia plană
Din radiografia clasică derivă wmogrufiu plună, o me-
todă ele selectare a unui plan ele interes clin întregul volum
al organismului examinat. Spre deosebire de radiografia
simplă, în care tubul de radiaţie, pacientul şi caseta cu
filmul radiologic rămân nemişcate în timpul expunerii, în
tomografia plană tubul este solidarizai prin intermediul
unui braţ ele caseta radiologică. Pacientul este situat între
tub şi casetă, acestea efectuând o mişcare ele translaţie în
jurul unui punct fix ales de examinator, ce se situează la
nivelul unde se doreşte efectuarea planului de secţiune.
Cu alte cuvinte, pacientul se află întins pe masa de exa-
minare, iar tubul şi caseta execută o mişcare de baleiaj
deasupra (tubul), respectiv dedesubtul pacientului (caseta
cu film). Punctul în jurui căruia se face bascula este situat
la nivelul planului de examinare al pacientului, putând fi
ridicat (secţiuni ventrale) sau coborât ( secţiuni dorsale)
după dorinţă. Structurile situate anterior sau posterior de
planul de rotaţie se imprimă succesiv în diferite locuri pe
film, neproducând o imagine fixă. Singurele structuri care
nu-şi modifică poziţia, păstrând aceeaşi situare şi acelaşi
loc de expunere pe film sunt cele din planul de basculare al
braţului. Prin ridicarea sau coborârea acestuia, se pot obţine
felii la diverse nivele. Totuşi, rezoluţia acestor imagini este
scăzută, apariţia tomografiei computerizate reducând până
aproape la dispariţie uzul acestei metode.
Computer-tomografia
Tot din familia metodelor radiologice ( care folosesc
radiaţia X) de diagnostic face parte şi tomografia compu-
terizată (CT). Principiul CT derivă din tomografia plană,
prin aşezarea pacientului în centrul unui cerc, la periferia
căruia, în opoziţie, se află un tub de radiaţie X şi un sistem
de detectori. Ansamblul tub-detectori se roteşte în jurul
unui plan axial din corpul pacientului, vizualizând struc-
turile din acest plan din diverse unghiuri ale unui cerc de
360 grade, realizând o hartă a densităţilor din acest plan ( o
imagine de secţiune). Deplasând pacientul la un alt nivel,
se poate realiza o serie succesivă de secţiuni transversale
prin corpul acestuia, cu mare rezoluţie şi bună caiitate
diagnostică. Evoluţia sistemelor tomografice continuă
spectaculos, de la obţinerea unei secţiuni în 19 minute
în 1975, la obţinerea de 128, 256 şi chiar 512 secţiuni
concomitent în mai puţin de o secundă în sistemele spiral
şi rnultislice moderne. Există un număr de limitări ale
examinării CT de asemenea, examinatorul trebuie să
ţină cont ~ide doză relativ mare de iradiere a pacientului
în cadrul unei examinări CT.
PrindpiHe radioscopiei; indicaţiile
c:)L
radioscopiei; optimizarea protocoalelor
de explorare radio§copică; tehnici de
îmbunătăţire a callităţili imaginii şi de
reducere a radiaţiei în :radioscopie
Adrian Şanta
Spre deosebire de imaginea radiografică, radioscopia
diferă atât prin faptul că imaginea este obţinută pe un suport
fluoroscopic, cât şi prin faptul că este o examinare „în timp
real", dinamică. După traversarea ţintei, radiaţia X cade pe
o placă fluorescentă ce poate fi vizualizată direct (la întu-
neric), sau poate fi receptată de un sistem electronic analog
sau digital, ce o transformă în imagine TV. Radioscopia
directă este scoasă din uz, astăzi nici o fim1ă din lume nu
mai construieşte astfel de aparate, iradierea pacientului şi a
medicului fiind foarte mare. Sistemele moderne cu lanţ TV
prezintă şi posibilitatea manipulării în totalitate a aparatului
şi a pacientului dintr-o cameră separată, prin telecomandă,
astfel încât iradierea personalului medical să fie exclusă.
Pentru obţinerea unei imagini diagnostice, sunt importante
două tipuri de rezoluţie: rezoluţia spaţială şi rezoluţia de
cm11trnst. Rezoluţia spaţială reprezintă dimensiunea cea mai
mică a unei structuri ce poate fi afişată separat de cele înconju-
rătoare (cu alte cuvinte, cât de mici pot fi două puncte care pot
fi văzute separat). Rezoluţia de contrast reprezintă diferenţa
minimă în tonuri de gri a două strncturi ce pot fi percepute
separat, de sine stătător. Aceste tipuri de rezoluţie depind de
performanţa unui sistem digital, respectiv de dimensiunea
cristalelor de săruri de argint în cazul filmului radiologic.
Imaginea radioscopică poate fi înregistrată digital (pe
casetă, CD sau în memorie electronică) şi, de asemenea,
poate fi expusă pe film, ca radiografie a celor mai importante
imagini din punct de vedere diagnostic.
Angi.ogrnfia
Din combinarea radioscopiei digitale cu radiografia derivă
metodele specializate în exploararea vasculară (arteriografia
şi flebografia). Acestea reprezintă obţinerea de imagini ale
lumenului vaselor arteriale sau venoase prin injectarea directă
în lumenul acestora de substanţe de contrast, cu radiografierea
 /f}tU/~!SliC'C
sau evaluarea în radioscopic a lumcnului acestora. Pentru o
imagine cât mai fidelă, sistemele moderne folosesc sursă ~i
receptor digital, rnultiplanara (două „C-arrn" - uri), reuşind
să efectueze substracţia din imagine a structuilor osoase şi
parenchimatoase şi de asemenea obţinând imagini rnultipla-
nare sau chiar tridimensionale prin reconstrucţie de către
calculator.
Precauţiunile şi contraindicaţiile legate de substanţele de
contrast sunt aceleaşi ca şi în radiologia şi computer-tomo-
grafia clasică.
5. Principiile şi particularităţile radiogra-
fiilor de ţesuturi moi (exemp!u: mamo-
grafia); principiile radiografiei pieselor
anatomo-patologke
Adrian Şanta
Datorită dimensiunilor şi în special datorită densităţii scă­
zute a ţesutului mamar, evaluarea acestuia necesită examinare
specială, de mare rezoluţie, numită mamografie.
Ţesutul mamar este predominant lipidic, motiv pentru care
energia radiaţiei X necesară obţinerii de imagini este redusă.
În acelaşi timp, elementele patologice sunt subtile, de mici
dimensiuni (calcifieri punctifonne, spiculaţii fine periferice),
necesitând o rezoluţie a imaginii peste cea obişnuită la alte
aparate şi sisteme.
Aparatele specifice evaluării ţesutului mamar poartă nu-
mele de mamogrnfe. Mamografele au ca element constructiv
un compresor ce aplatizează ţesutul mamar, etalând mai bine
patologia şi reducând mişcarea involuntarii, în timpul exami-
nării. De asemenea, mamografele modeme au în construcţie
atât iontomat pentru expunere cu constantele optime, cât şi
posibilitatea de efectuare a puncţiei bioptice a leziunilor sau
de introducere a unui fir ghid (ancoraj), prin ghidaj stereo-
tactic. Se obţin, de regulă, două clişee pentru fiecare sân, un
clişeu cranio-caudal şi unul oblic-lateral pentru evaluarea
mai bună a regiunii axilare. În funcţie de necesităţi, se pot
folosi şi alte incidenţe.
De cele mai multe ori reglate prin iontomat, valorile
uzuale de constante sunt 28-35 kV şi cca 200 mAs, mult sub
cele folosite în radiologia abdominală.
Filmele radiologice folosite pentru mamografie sunt de
asemenea speciale, având emulsie fotosensibilă pe o singură
parte, tot pentru o rezoluţie mai bună. Şi casetele de mamo-
grafie sunt concepute specific, pentru a produce imagini clare
şi detaliate.
{)
Pc rnăsurfi cc rezoluţia detectori lor electronici a crescut,
filmul radiologic a fost înlocuit cu sisteme digitale (rezoluţii
peste 1024/ 1024 pixeli) ~i, recent, un rol important în diagnos-
tic revine tomosintezei, metodă nouă digitală de evaluare a
parenchimului mamar. Tomosinteza evaluează ţesutul mamar
din mai multe unghiuri (30-50 unghiuri diferite), prin baleie-
rea în arc de cerc asemănătoare tomografiei plane. Rezultatul
este o imagine de mare rezoluţie, cu caractere 3D, studiile
actuale sugerând o capacitate de detecţie a patologiei mai
mare dec§.t cea a mamografiei convenţionale.
Uneori, pentru un diagnostic morfopatologie complet
sau în scop de cercetare-publicaţii ştiinţifice, este necesară
obţinerea de imagini radiologice a unor piese anatomice.
Deşi se pot folosi aparate de radiologie convenţională, prin
utilizarea focarului fin, a filmelor rapide şi a unor constante
adecvate, există pe piaţa de aparatură medicală aparate
specifice pentru radiografia de piese anatomice. Acestea
funcţionează în gama 10-1 OOkV, au iontomat pentru expu-
nere automată şi sunt de regulă digitale, producând imagini
de mare rezoluţie în format DICOM 3, cc pot fi analizate pe
computer utilizând softuri specifice.
Dozimetrie; Kerma, doza de energie
absorbită (Gray), doza efectivă (Sievert)
- definire şi explicare; biologia .radiaţiilor
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra
dozei şi caiităţii imaginii pe care îl are
modificarea mA; raportul dintre
calitatea dfagnostkă a imaginii şi mini-
rnfa:a:rea dozei efective
Adrian
Pentru o bună definire a problemelor legate de doză de
radiaţie şi măsurarea interacţiunii între radiaţia X şi substanţa
biologică (pacientul), sunt necesare cunoaşterea unor date
specifice:
- Expunere şi rata expunerii
- Doza absorbită, KERMA
- Doza medie absorbită în ţesut
- Doza echivalentă
- Doza efectivă
- Cantităţi dozimetrice ( doza la suprafaţă şi în profunzi-
me, factorul de împrăştiere etc)
- Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)

!Expunerea şi rnta expunerii
Expunerea reprezintă o cantitate dozimetrică pentru
radiaţia ionizantă, bazată pe abi I itatea radiaţiei de a pro-
duce ionizare în aer. Această cantitate este definită doar
pentru interacţiunile produse de radiaţie în aer. Înainte de
a interacţiona cu pacientul sau examinatorul, radiaţia X
interacţionează cu aerul. Noţiunea „expunere" oferă indicaţii
despre capacitatea radiaţiei X de a produce anumite efecte
în aer, considerându-se că efectele în ţesuturile vii vor fi, în
general, proporţionale cu cele din aer. Expunerea reprezintă
valoarea absolută a încărcării ionice totale produse în aer
atunci când toţi electronii eliberaţi la interacţiunea cu fo-
tonii (per unitatea de masă) sunt complet opriţi (frânaţi în
totalitate) în aer.
Unitatea de măsură internaţională a expunerii este expri-
mată în Coulombi I kilogram (C/kg) sau roentgeni (R = 258
microcoulombi I kg). Deşi Roentgenul nu mai reprezintă o
unitate ştiinţific acceptată, mai este folosit în radiologie.
Rara expunerii reprezintă expunerea raportată la unitatea
de timp. Unitatea internaţională pentru rata expunerii este
Coulomb/kg/sec, putând fi folosit şi Risce.
Doza absorbită, KERMA
Doza absorbită (D) reprezintă energia absorbită per
unitatea de masă. Din punct de vedere al radioprotecţiei, nu
suntem interesaţi atât de mult în cantitatea de radiaţie X ce
traversează corpul uman şi impresionează filmul radiologic,
cât în cantitatea de radiaţie CARE SE OPREŞTE in corpul
uman, determinând efecte locale. Astfel, 1 Gray (Gy) repre-
zintă unitatea de măsură acceptată de Sistemul Internaţional
de Măsuri, fiind definit ca o energie de 1 Joule I kg. Unitatea
folosită anterior era Rad - ul, reprezentând 100 ergi I g.
I Gy = 100 rad.
KERMA (Kinetic Energy Released în a Mass) se defineşte
matematic prin formula K=dE,rnn/dm, unde dE,rnns este suma
energiei kinetice iniţiale a tuturor particulelor ionizante
eliberate de fotoni în materialul masei ţintă (dm) Unitatea
de măsură ŞI pentru KERMA este J/kg, denumit Gray. În
radiologia diagnostică, KERMA şi D sunt egale. Calculul
dozei absorbite de ţintă se poate calcula dacă se cunoaşte
expunerea:
- D(Gy)=fX(Ckg 1), unde f = coeficientul de conversie
dependent de mediul de absorbţie. F(aer)=0.869.
Doza medie absorbită în ţesut
Doza medie absorbită de un ţesut sau organ (DT) reprezin-
tă energia depozitată în acesta, împă11ită la masa organului sau
regiunii expuse. Este posibilă o legătură între expunere şi doza
in aer sau KERMA, folosindu-se coeficienţi de conversie.
Valorile dozei absorbite în ţesuturi variază cu câteva
procente depinzând de compoziţia ţesuturilor.
med im/a
Doza echivaientă 1-B
Doza echivalentă H reprezintă doza absorbită multipli-
cată cu un factor de măsurare a radiaţiei, wR care exprimă
eficacitatea biologică a unui anumit tip de radiaţie. Pentru a
evita confuziile cu doza absorbită, unitatea de măsură ŞI a
dozei echivalente se numeşte Sicvert (Sv). Unitatea anterior
folosită era rem, cu relaţia l Sv = 100 rem. Pentru majoritatea
radiaţiilor utilizate în medicină, wR = 1, adică doza absorbită
şi doza echivalentă au aceeaşi valoare (sunt egale).
Doza efectivă
Expunerea la radiaţie a diferitelor structuri duce la
probabilităţi diferite de leziuni datorate radiaţiei şi la grade
diferite de severitate. Combinaţia între probabilitatea şi se-
veritatea leziunilor se numeşte „detriment".
Pentru a evidenţia detrimentul combinat produs de efec-
tele stocastice determinate de dozele echivalente în TOATE
organele corpului, doza echivalentă în fiecare organ şi ţesut
este combinată şi înmulţită cu un factor de măsurare WT,
rezultatele însumate pentru întregul corp producând DOZA
EFECTIVĂ, E. Există tabele pentru WT pentru fiecare organ
(creier, măduva hematogenă, ţesut mamar etc).
Formula matematică pentru doza efectivă E este:
E= Lr W1 Ht wT unde Wr reprezintă factorul de măsurare
pentru organ sau ţesut iar Ht reprezintă doza echivalentă
pentru organul sau ţesutul respectiv.
Cantităţi dozimetrice ( doza la suprafaţă şi în profun-
zime, factoru[ de împrăştiere etc.)
Doza de intrare la suprafaţă (ESD) reprezintă doza ab-
sorbită în aer înmulţită cu coeficienţii de masă. Măsurată la
suprafaţa pacientului sau a fantomei, ea include atât compo-
nenta directă de radiaţie, cât şi contribuţia fotonilor deviaţi
(reflectaţi, refractaţi) din jur, ce nu sunt prezenţi de regulă în
aer (în aer se consideră a fi prezentă doar radiaţia incidentă).
De aceea, este necesară introducerea unui factor de corecţie
a radiaţiei reflectate. Factorii de corecţie pot fi de asemenea
găsiţi în tabele specifice.
DAP (Dose-Area Product) se măsoară în cGyxcm 2 şi
reprezintă doza în aer raportată la o suprafaţă plană integrată
in aria de interes. Există camere de ionizare cu suprafaţă mare
ce pot fi montate pe întreaga suprafaţă de emisie a tubului
(în faţa diafragmului) pentru a intercepta şi integra doza
absorbită pe întreaga suprafaţă a razei emise. Aceste camere
se numesc DAP-metre. Majoritatea aparatelor moderne vin
echipate cu asemenea DAP-metre, doza fiind calculată şi
afişată electronic sau pe film, pentru a putea cunoaşte doza
de iradiere a pacientului. Majoritatea ţărilor europene obligă
prin lege rapmiarea acestei doze.
Cantităţi dozimetrice specifice (mamografie, CT etc.)
Există cantităţi dozimetrice specifice pentru anumite
ţesuturi şi organe cu sensibilitate crescută la iradiere, cum ar
 11/c

fi AGD (Average Glandular Dose), ESAK (Entrance Surface Există metode imagistice cu performanţă maxirnf1 pen-
Air Kerma), folosite pentru o calculare cât mai precisă a tru anumite patologii sau regiuni anatomice ~i altele cu
dozimetriei, în special în mamografie. performanţă redusă. Odată cu dezvoltarea diverselor metode
Un alt domeniu care prezintă cantităţi dozimetrice specifi- ~i tehnici, acest balans se poate modifica. Radiologul trebuie
ce este Computer-Tomografia. Acestea sunt CTD I (Computcd să cunoasdi indicaţiile relative ale fiecărei metode şi să le
Tornography Dose Index), DLP (Dose-Length Product) şi propună ca atare atunci când sunt solicitate greşit.
MSAD (Multiple Sean Average Dose). Acestea sunt măsu­ Exemplele sunt foarte numeroase (indicaţie de CT şi nu
rabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea raportate în IRM la traumatisme craniene, indicaţie IR!Vl şi nu CT la pa-
cadrul fiecărei examinări. CTDJ se exprimă în mGy iar DLP tologie pe Ivină feminină, indicaţie ecografie pentru patologia
în mGyxcm, aceasta din urmă reprezentând doza pentru o tiroidiană etc).
examinare completă. Tot apanajul radiologului este cunoaşterea contrain-
Relaţiile între diferitele unităţi de măsură sunt reprezentate dicaţiilor şi precauţiunilor legate de metode şi contrast, în
în următorul tabel: acest sens pacientul trebuind să fie însoţit de documentaţia
medicaEi. care să conţină date despre sarcină, alergii, valori de
Efect Unitate Unitate sistem Factor conversie creatinină şi uree, alte patologii cu potenţial de risc (mielom,
111ftsurat convenţională internaţional insuficienţă hepatică etc) sau tratamente cu risc (metformin,
(SI) substituţie tiroidiană).
Cantitatea Roentgen (R) Coulomb/kg 1R=2,6 x 10' C/kg
expuneni (C/kg)
Doza Rad Gray (Gy) lGy = 100 rad
Activitate Curie (Ci) Bccquerel (Bq) !Ci= 3.7 x IO'" Bq
Doza- Rem Sicvcrt (Sv) lSv = 100 Rem
echivalcnt

7. Valoarea relativă şi indicaţiile

pentru
examinările radioimagistice ale diverse-
lor organe şi sisteme; indicaţiile pentru
folosirea substantelor
, de contrast radio-
imagistice
Adrian Şanta

Valoarea relativă şi indicaţiile examinărilor radio-imagis-

tice vor fi discutate în cadrul fiecărui capitol şi patologie.
Ca o regulă generală, tipul de investigaţie este actualmente
solicitat de către medicul clinician, de multe ori acesta ne-
fiind familiarizat cu realele indicaţii, non-indicaţii sau chiar
contraindicaţii ale metodelor. În majoritatea statelor dezvol-
tate, atât indicaţia de metodă, cât şi cea de administrare de
contrast i.v. aparţin radiologului, decizia să de a folosi sau
nu o metodă sau alta nefiind contestabilă. Atâta vreme cât
responsabilitatea este a radiologului pentru toate manoperele
pe care le efectuează, câtă vreme radiologul este răspunzător
legal pentru dozele de iradiere sau accidentele postcontrast,
acesta trebuie să aibă libertatea absolută de a alege.
Bibliografie
I. Wegener OH - Whole Body Computed Tomography, 2nd Ed, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1993
2. Pro/cop M, Galanski M - Spiral and Multis/ice Computed Tomography of the Body Th.ieme, Stuttgart, 2002
 firll!,\l\'!l<'f'
Adrian Şanta
Definiţii:
-- C'f - Comjp1utcr-Tomogrnfie. Metoda de obţinere a
secţiunilor axiale prin utilizarea unei surse de radiaţii şi a
unor detectori situaţi în opoziţie cu sursa, cu rotaţie în jurul
pacientului.
- CT rotatorie a ansamblului
tub-detectori, în timp cc masa pacientului rămâne imobilă în
timpul scanării, după care masa este avansată cu increment
mai mic sau mai mare decât grosimea secţiunii obţinute.
- CT rnllî.venţfo1rrn1I Rnlll.Uislke (step-rulld-sltnoot): prin-
cipiu identic cu CT convenţional, dar cu banda de detectori
(până la 320), cu obţinere de mai multe secţiuni la o singură
rotaţie de tub.
- Cf spfrali/tueikall: În timpul rotaţiei ansamblului tub-
dctectori masa cu pacientul se deplasează constant. Se obţine
o scanare spirală şi secţiuni produse în urma reconstrucţiei
datelor brute obţinute. Număr variabil de detectori ( 1-128 ),
cu obţinere de număr variabil de secţiuni.
Piri.ncipii de fo111cţi.m11:ue CT:
- sursa de radiaţii X se roteşte în jurul pacientului,
radiaţiile X traversează axial o secţiune a pacientului în
timpul mişcării sursei. Opus sursei de radiaţii, un sistem de
detectori recepţionează fasciculul atenuat prin parcurgerea
stmcturilor pacientului, transformând matematic (transfor-
mare Radon inversă) atenuarea într-o imagine cu tonuri de
gri, variabile în funcţie de atenuare (densitometrie ). Rotaţia
în jurul pacientului asigură localizarea în plan a structurilor
din secţiune, vizualizate din unghiuri diferite.
Evoluţie în timp:
- CI idle şi 21 idlmrn gelfllernţi.e: Produs comercial
prima dată în 1973, conţinând o sursă şi un detector ce transla-
tau liniar zona de interes fără rotaţie, um1ată de o rotaţie cu câ-
teva grade de cerc, proces repetat cu perechi translaţie-rotaţie
până la obţinerea de expuneri pe întreaga circumferinţă a
ţintei. Pacientul este apoi deplasat cu masa şi procesul se reia.
- CT gem~rnţi.a a treia - anii 80. Prezintă o sursă unică
(tub) şi un evantai de senzori (,,banană" de receptori), cu
rotaţie simultană în jurul pacientului, fără translaţie şi cu de-
plasarea mesei între rotaţii. Folosită cel mai frecvent şi azi.
: tub rotator, detectori ficşi
360 grade:: în jurul pacientului. Scoasă din uz da-
torită preţului mare al detectorilor
- !E!ecu:rnn-bc11m CT: micro-anode dispuse 360 grade în
jurul pacientului alternativ cu receptori, cu elecroni produ~i
într-un accelerator de particule şi acceleraţi, ce bombardează '
rnicroanodcle. Acestea la rândul lor emit radiaţie X spre
partea opusă, unde este recepţionată de senzori. Ultrarapid,
primul cu aplicaţie cardiacă. Scos din uz prin evoluţia mul-
tidetector-CT şi preţul foarte mare (în special acceleratorul
~i detectorii).
- CT m1!liâtnil:uiltl: Două tuburi la 90 grade cu emisie de
energie diferită. Concept util pentru atenuarea artefactelor,
vizualizarea structurilor moi, vasculare, reducerea întăririi
de metal, bariu etc
i.maginl.i:
- Detedoiri.i transformă radiaţia X receptată în semnal
electric. Acesta este corectat, cu eliminarea inomogenităţilor
şi a efectului de întărire (beam hardening), fiind codat în valori
de atenuare (raw data).
- Datele birute (raw data) sunt prelucrate de sistemul
electronic în imagini cu tonuri de gri variabile în funcţie
de gradul de atenuare, intre alb (atenuare maximă) şi negru
(atenuare minimă), cu multiple tonuri de gri intem1ediare.
VOXEJL Element) - PiJXEIL (pi.cture El!ement),
Vl[)xei
- Grosimea secţiunii este variabilă şi stabilită de utili-
zator. În sistemele spiral multislice este calculată (recon-
struită). Reducerea extremă a grosimii feliei achiziţionate
accentuează zgomotul de fond în detrimentul semnalului
util, limitând grosimea de achiziţie (Signal to Noise Ratio
- SNR). Chiar şi la secţiuni foarte fine, grosimea secţiunii
nu este neglijabilă, de fapt scanându-se un VOLUM (un
disc a cărui înălţime reprezintă grosimea secţiunii). Cea
mai mică unitate de volum care construieşte imaginea
reprezintă VOXEL-ul. Imaginea reconstruită este un plan,
fără grosime. Cea mai mică unitate de imagine (punctul
de gri) reprezintă PIXEL-ul. Pixelul este expresia în plan
a voxelului, formându-se din „contopirea" tonurilor de gri
existente în volumul voxelului, cu obţinerea unui singur
ton ce reprezintă suma valorilor de atenuare din voxel. În
interiorul unui voxel există structuri cu atenuare variabilă
(volumul acestuia putând cuprinde structuri cu densitate
diferită), dar pixelul are un singur ton de gri, reprezentând
suma densităţilor din voxel. Numărul de pixeli în imaginea
CT variază de la 256X256 la 1024Xl024.
- Dacă dimensiunile voxelului sunt aceleaşi în toate
direcţiile carteziene (x,y,z), cu alte cuvinte dacă voxelul
este un cub, acesta reprezintă voxcll i.:wtrnpk ( cu aceleaşi
i(,
dimensiuni în toate direcţiile spaţiului). Voxclul izotropie
permite reconstrucţii în alte planuri decât cel de achiziţie cu
rezoluţie IDENTICĂ cu cca din planul de scanare.
Artefacte (generalităţi):
Artefacte de mişcare
- Pentru a putea reconstrui poziţia exactă a structurilor
situate în planul secţiunii, este esenţial ca poziţia acestora
să nu se schimbe (să nu se mişte) în timpul scanării. Depla-
sarea structurilor în timpul scanării duce la „vizualizarea"
lor de către detectori în diverse poziţii, cu introducerea
lor în imaginile în toate poziţiile în care au fost detectate,
generând imagini „şterse", neclare. Pacientul trebuie să
menţină apnee inspiratorie sau expiratorie la scanarea tora-
cică şi abdominală. Pacienţii necooperanţi necesită sedare
( coma superficială, copii sub 6 ani). Peristaltica intestinală
şi contracţiile cardiace generează artefacte de mişcare la
aparatele cu achiziţie lentă. Aparatele moderne cu achiziţii
de 0,3-0,6 sec/rotaţie nu prezintă probleme de artefacte de
peristaltică sau cord.
AJ(tefacte de întărire (beam hardening)
- Structurile foarte dense (metal, pasta de Ba) atenuează
subtotal fasciculul de radiaţie, generând con lipsit de semnal
posterior de structura densă, degradând imaginile. Se evită
scanarea pacienţilor cu proteze metalice voluminoase sau post
Ba pasaj/irigoscopie. Aparatele Dual-so urce reduc accentuat
artefactele.
Artefacte de volum parţial
- Dacă voxelul conţine structuri cu densitate foarte diferi-
tă între ele (ex.aer şi sânge), pixelul va avea ca rezultat densi-
tatea medie a structurilor din voxel, adică nici cea a structurii
hiperdense, nici cea a structurii hipodense. Valoarea în HU
măsurată nu va avea valoarea reală a niciuneia din cele două
structuri. Cu cât volumul voxelului este mai mare (secţiune
groasă sau matrice de reconstrucţie mică), cu atât efectul de
volum parţial este mai accentuat. Evitarea lui necesită secţiuni
fine, însă cu cât secţiunea este mai fină, cu atât raportul S/N
(semnal util/zgomot de fond) va fi mai accentuat, rezultând
imagini grosiere, ,,zgomotoase", fără fineţe.
Artefacte de scanue
- Scanarea cu deplasare a mesei mai mare decât grosi-
mea feliei în unitatea de timp necesară unei rotaţii complete
duce la spaţii între spirala scanată (spira întinsă), spaţii ce nu
sunt scanate, imaginea fiind o interpolare a zonelor scanate,
uneori mascând leziuni. Acelaşi efect este posibil şi în CT
convenţional dacă amplitudinea respiratorie a pacientului
între două imagini este diferită, ducând la posibilitatea si-
tuării leziunilor mici în afara secţiunilor scanate. Scanarea
continuă cu Pitch = 1 elimină aceste artefacte (vezi definiţia
Pitch-ului mai jos).
Achiziţia spirală (volumetrică - scanează un volum, nu
o secţiune) implică o sursă de emisie (focarul tubului de
radiaţie) şi multiple puncte de recepţie, desfăşurate ,,în evan-
tai" atât în plan transversal (banana de detectori), cât şi de-a
lungul axei cranio-caudalc a pacientului, astfel încât achiziţia
spirală se face sub diferite unghiuri faţă de pi emul transversal
propriu-zis. Aceste unghiuri pun probleme de recepţie şi
poziţionare spaţială a structurilor scanate, corectate de către
algoritmii de reconstrucţie ai calculatorului, ce compensează
unghiurile diferite de incidenţă-recepţie.
C"m:i.rteristid ale achiziţiei spirale:
de rotaţie versus de a mesei.
- Viteza de rotaţie a tubului se defineşte ca intervalul de
timp necesar pentru ca ansamblul tub - detectori să efectueze
o rotaţie completă în jurul pacientului. Aceasta variază la di-
versele tipuri de aparate şi chiar la diverse tipuri de examinări.
Cu cât viteza de rotaţie este mai mare, cu atât se pot „îngheţa"
structurile mobile (peristaltica, structuri pulmonare, cord),
reducându-se artefactele de mişcare. Vitezele foarte mari, de
0,33 sec permit evaluare cardiacă şi coronariană.
- Viteza de deplasare a mesei este definită ca viteza (în
cm/sec) cu care masa cu pacientul se deplasează de-a lungul
axei Z (cranio-caudale sau invers) în timpul scanării. Aceas-
ta poate fi variabilă, permiţând valori diferite ale „pasului"
achiziţiei.
- În sb;temele §piraie mroiflloslke, raportul între timpul
de rotaţie şicel de deplasare a mesei, respectiv grosimea
secţiunii se defineşte ca !P'itdll. Când distanţa parcursă de
masă în lungul axei Z pe durata unei rotaţii complete este
egală cu grosimea secţiunii, valoarea Pitch-ului este I.
Aceasta se traduce prin achiziţia unui volum cu spirele de
achiziţie perfect contigue. Un pitch subnumerar (negativ)
implică o viteză a mesei inferioară grosimii feliei, ducând
la „încălecarea" parţială a spirelor de achiziţie. Deşi creşte
gradul de expunere şi iradiere, achiziţia cu Pitch subnumerar
permite reconstrucţii mai precise şi elimină riscul nescanării
unor strncturi prezente în volumul evaluat. Deplasarea mesei
în timpul unei rotaţii complete pe o distanţă mai mare decât
grosimea feliei achiziţionate duce la un Pitch supranumerar
(mai mare decât 1). Aceasta se traduce prin spire de achiziţie
ce nu prezintă contiguitate, spaţiile dintre ele fiind interpolate
de către calculator. Metoda reduce calitatea diagnostică a
imaginilor, dar creşte viteza de scanare şi reduce iradierea.
Indiferent de valoarea Pitch-ului, volumul achiziţionat în
mod spiral este descompus şi reconstruit în secţiuni axiale
de către softul calculatorului, utilizând modele matematice
variate.

-- În §istemelle termenul de Pitch poale fi de-
finit în două moduri, în funcţie de referinţf1 faţă de o singură
secţiune (single-collirnation - SC) sau faţă de întregul volum
scanat (total-coliimalion - N x SC, unde N este numărul de
rânduri detectori folosit, 2, 4, 8, 16, 64, 128 etc)
Pentru diferenţiere, Pitch-ul volumetric se noteazf, cu P'.
Astfel, P = TF/(N x SC) iar P' = TF/SC, unde TF = table feed
(distanţa parcursă de masă per o rotaţie completă), N = nu-
mărul de rânduri de detectori folosiţi iar SC=grosimea unei
singure secţiuni de achiziţie.
Imaginile de pe monitor sunt rezultatul reconstrncţiei de
secţiuni din volumul scanat, de către softul calculatorului,
grosimea feliei de reconstrucţie putând fi diferită faţă de
grosimea achiziţiei propriu-zise, însă nu sub dimensiunea
detectorilor folosiţi (ex: cu detector de 1 mm se pot face
reconstrucţii cu secţiuni de 1 mm ~i mai mari, dar nu sub 1 mm).
Sca.ra unităţilor Hounsfield, p.rinci-
p.iu:l de centru ferestrei şi de lărgime
a ferestrrei; de centru şi
lărgime de fereastră pentru diverse orga-
ne §i, nivele atenuare în UH
pentru organe norwmle şi procese
patologice
Adrian Şanta
Unităţi Hm.rnsfiehi
Fiecare voxel şi inerent fiecare pixel căpătă o valoare nu--
merică în funcţie de gradul de atenuare generat de structurile
prezente în voxel. Valoarea numerică a atenuării este calculată
ca număr CT = I OOOx(u-u„PJ!u„ 11 ,,. Unitatea de valoare CT
se numeşte UNITATE HOUNSFIELD (HU). Valorile HU
variază între -1 OOO ( aer pur) , O ( apa pură) şi valori pozitive
crescânde, fără limită superioară. Valorile sunt constante
(aceleaşi) pentru aceeaşi structură indiferent de manipulările
de imagine prin soft (ferestre de examinare) şi reprezintă
gradul de atenuare specific din voxelul respectiv, având ca
şi corespondent un pixel cu un ton de gri specific.
Valoarea în HU a unei structuri permite încadrarea ei în
diferite categorii de ţesuturi ( densităţi negative pentru aer,
negative apropiate de O pentru grăsime), 0-30 pentru fluide,
pozitive crescând cu densitatea pentru ţesuturi, os, metal, 70
pentru sânge proaspăt etc. De asemenea, permite cuantificarea
gradului de modificare a densităţii după administrarea de
contrast (gradul de iodofilie ).
I7
Fen~stn~ de e:rn1mnmuc
Afi~arca tuturor tonurilor de gri cuprinse între -I OOO şi
+3000 H U nu este fezabilă diagnostic, cxsminatorul având
nevoie de mai puţine tonuri de gri pentru a accentua contras-
lLtl între structurile cu valori foarte pu\in diferite între ele.
Conceptul de fereastră şi de centru al ferestrei are ca scop
„filtrarea" contrastului şi accentuarea acestuia, prin gruparea
densităţilor similare în grupuri ce sunt afişate ca având aceeaşi
densitate. Densitatea sfi:;;ată este cuprinsă în gama grupului,
poate fi stabilită de examinator şi reprezintă nivelul ferestrei.
Astfel, fereastra reprezintă un grup de densităţi apropiate,
grupate într-un singur ton de gri.
Astfel, cu cât grupul este mai mare ( cuprinde mai multe
tonuri de gri), cu atât scala densităţilor este redusă de la 4000
tonuri de gri (între -1000 HU ~i +3000 HU) la mai puţine,
contrastul dintre ele fiind mai accentuat. În extremis, gruparea
tonurilor de gri în două ferestre ar duce la o imagine în două
tonuri - alb şi negru.
Centrul ferestrei reprezintă o densitate dintre cele ce
formează grupul ferestrei, cea care va da „culoarea" de gri
tuturor structurilor cuprinse în fereastră. De exemplu dacă
avem patru tonuri de gri (împărţirea gamei în patru feres-
tre), în prima fereastră, cca care cuprinde tonurile dintre
-1 OOO şi + l OOO, vom putea alege centru la oricare valoare
intermediară, de exemplu O, astfel încât toate structurile cu
valori între -1 OOO şi + I OOO vor fi reprezentate pe ecran ca
având valoarea O. Gruparea in număr de ferestre şi centre
de fereastră permite evaluarea structurilor scanate în aşa­
numitele ferestre specifice (de os, de parenchim pulmonar,
de ţesut moale etc) permiţând evaluarea corespunzătoare a
unor structuri ce au valori foarte diferite de atenuare. Cu cât
numărul ferestrelor creşte, cu atât pot fi evidenţiate mai multe
structuri fine (ex fereastra de os are 64 tonuri de gri, fereastra
pulmonară 1024 ).
Gruparea în ferestre şi optimizarea centrului de fereastră
permite obţinerea contrastului dorit pentru evaluarea patolo-
giei. Măsurarea valorii efective în unităţi Hounsfield a unei
structuri oarecare NU DEPINDE de valoarea ferestrei sau
a centrului acesteia, nemodificându-se cu modificările de
fereastră ( valoarea măsurată în HU a unei structuri depinde
exclusiv de gradul său de atenuare a radiaţiei roentgen). Ast-
fel, indiferent de valorile de fereastră şi de centru al ferestrei,
o structură pur lichidiană va avea aceeaşi valoare de O HU.
Structurile componente ale corpului uman, normale sau
patologice, au valori HU definite, ce permit încadrarea lor
în categorii mai largi. Astfel, structurile aerice au valori HU
negative, între -1 OOO şi -300, în funcţie de cât este proporţia
de aer şi ţesut fin, ca în cazul plămânului. Structurile lipidice
au de asemenea valori negative, dar mai apropiate de zero,

de -150 pfmă la 2-3 I-IU, de asemenea în Cuncţie de raportul
grfasimc/alte structuri în pixelul măsurat. pură prezintă
valori de O l!U iar structurile fluide valori pozitive între O
şi 30-35 1-!U. Excepţie face sângele proaspăt extravazat, cc
prczint[1 valori de 70 1-1 U şi se diminuează cu cca I O H U/
săpt21mană posthcrnoragic. Structurile tisulare prezintă va-
lori pozitive cuprinse între 35 HU (corticala renală) şi 50-70
I-! U (parenchim hepatic, splenic, pancreatic), iar structurile
cu valori peste I 00 1-!U implică prezenţa de calciu sau alte
structuri intens atenuante (bariu, substanţă de contrast, me-
tal). Prin măsurarea valorii efective a densităţii unei structuri
se poate stabili apartenenţa sa tisulară (lipom versus chist,
de exemplu), caracteristică UN !CĂ pentru CT, nici o altă
metodă imagistică neputând cuantifica valoarea de densitate
a ţesuturilor. Tot prin măsurarea valorilor HU pre- şi postad-
ministrare de contrast i.v. se poate certifica prezenţa şi gradul
de vascularizaţie a unei structuri.
Adrian Şanta
Imagistica de perfuzie implică administrarea intravas-
culară ( de regulă intravenoasă) a unei substanţe ce conţine
molecule intens atenuante, de regulă iod pentru numită
substanţă de contrast cu administrare i.v. Tipurile şi caracte-
risticile substanţelor de contrast sunt discutate într-un capitol
separat.
Prin administrarea intravenoasă a substanţei de contrast,
vasele venoase, arteriale dar şi parenchimele (normale sau
patologice) care prezintă flux vascular activ vor prezenta o
creştere a atenurari i radiaţiei X generată de conţinutul de iod.
Atenuarea poate fi definită ca intensitate şi timp.
fotellllsitatea depinde de gradul de vascularizaţie, fiind cu
atât mai mare cu c§J structură este mai vasculară.
Factorul „tnmp" este foarte important în două direcţii:
timpul necesar ca o structură să atingă maximul de intensi-
tate, dar şi timpul necesar ca substanţă de contrast să ajungă
la acea structură.
Timpul necesmr perii1l:rn îîJIBdrdrili depinde de
mulţi factori, între care situarea anatomică faţă de vena cubi-
tală în care s-a făcut injectarea ( artera pulmonară. se încarcă
r1!,~'(fic·tr!{
înaintea aortei - contrastul parcurge circuitul ven{L cubitală,
AD, VD, AP, circulaţie pulmonară, vene pulmonare,
vene periferice, VCI). Examinarea trebuie astfel
planificată încât scanarea să se facă atunci când contrastul a
ajuns în locul clorit şi în cantitatea dorită. Pentru facilitarea
acestei cerinţe, aparatele folosesc diverse metode de urmărire
a contrastului intravascular şi de declanşare a examinării, nu-
mite Bolus Tracking sau Bolus Triggering. Concret, se aşează
o arie de evaluare (RO! - Region Of lnterest) în lumenul
vasului, se injectează substanţa de contrast, iar aparatul este
instruit la ce valoare în unităţi Housfield detectată în lumen
să pornească scanarea, Prin acest protocol se pot face evaluări
precoce, în care contrastul se află doar în sistemul arterial
(înaintea reîntoarcerii prin capilare spre sistemul venos),
alcătuind ARTERIOGRAFll CT. Este necesară combinarea
achiziţiei cu viteză mare de deplasare a mesei, pentru acope-
rirea întregii zone de interes înaintea reîntoarcerii venoase.
Prin folosirea injcctomatelor cu două seringi se poate obţine
atât bolus compact de contrast, dar şi separarea de exemplu
a încărcării cavităţilor cardiace, cu inima stângă cu contrast
şi cea dreaptă cu ser fiziologic.
Combinată cu alte achiziţii în timpi diferiţi, metoda poate
„fracţiona" modul în care contrastul parcurge structura ţintă în
timpi precoce, tardivi sau de echilibru. O asemenea achiziţie
este necesară pentru caracterizarea, de exemplu, a maselor
hepatice, diferitele entităţi patologice având încărcare (Wash-
in) şi spălare (Wash-out) diferite, ce permit diagnosticul.
Scanarea repetată cu mai mulţi timpi în aceeaşi zonă se
numeşte §<l:alllll:Jffe dli.!lllmmi.că şi permite alcătuirea unei hărţi
de intensitate-timp a comportamentului la contrast a structurii
scanate. Aceste hărţi (Wash-in Wash-out map) pot fi utilizate
de asemenea în caracterizarea diverselor structuri patologice
(tumorile maligne au de regulă wasb-in şi wash-out rapid,
în timp ce tumorile benigne au wash-in mai lent şi wash-out
foarte lent, cu curbă „în platou"). Aceeaşi scanare dinamică a
substanţei cerebrale permite calculul unor parametri specifici
de perfuzie (TTP - Time To Peak, CBV - Cerebral Blood Volu-
me, CBF - Cerebral Blood Flow, MTT - Mean Transit Time),
utili în evaluarea zonelor cerebrale perfuzate, ischemice sau
cu circulaţie abolită ( conceptul de core-penumbra, adică
zona centrală de infarct cerebral ireversibil şi aria ischemică
periferică recuperabilă prin trombo liza rapidă).
1L
diverse organe şi e patologice;
optimizarea p.rotocoaieloir pentru vari-
ate tipuri de tomografe; principiile al-
goritmilor şi kernel-urilor (filtrelor) de
reconstrucţie; dozimetria CT
Adrian Şanta
Obţinerea unor imagini diagnostice de calitate obligă la
planificarea examinării CT atât în ceea ce priveşte acoperirea
volumului de scanat, cât şi în ceea ce priveşte modul de ad-
ministrare al contrastului. Pentru a reduce gradul de iradiere
al pacientului, aria de acoperire se stabileşte astfel încât să
cuprindă doar organul vizat, fără iradieri inutile în afara
acestuia. De asemenea, planningul examinării trebuie să ţină
cont de diverse caracteristici ale bolii presupuse. ProtocoaMe
specifice sunt foarte multe şi nu pot fi discutate în capitolul
de generalităţi şi fizică I instrumentaţie, examinatorul trebu-
ind să cunoască specificitatea tipului de examinare pe care
îl efectuează.
Doar ca exemplificare, evaluarea pulmonară în suspiciu-
nea de proces tumoral primar trebuie să includă şi vizuali-
zarea suprarenalelor, cea mai frecventă staţie de disemnare
secundară în neoplasmul pulmonar şi a cărei prezenţă schimbă
dramatic stadializarea. La fel, scanarea pentru suspiciunea de
neoplasm pancreatic obligă la timp de contrast arterial, foaiie
precoce, înainte ca structura să capete acelaşi grad de încăr­
care cu parenchimul adiacent. Scanarea unei mase hepatice
cu contrast trebuie să includă timp arterial, pmial şi tardiv,
pentru a putea caracteriza structura patologică.
În irecoITTsfr1U1icţia imaginilor din datele brute, examinato-
rul va folosi diverse algoritme existente în softul aparatului,
menite să amplifice capacitatea diagnostică. Aceste algo-
ritme specifice sau fiitre de semnal se numesc KeirneR-uri
de convoluţie şi stabilesc relaţia între zgomotul de fond şi
semnalul util, producând imagini mai contrastate (de exemplu
necesare pentru evaluarea urechii interne şi medii) sau mai
,,moi", necesare evaluării strncturilor tisulare.
Dozi.met1rfa Cf
Utilizarea intensivă a radiaţiei X în cadrnl examinării CT
pune problema obţinerii maximului de date cu minimum de ira-
diere. În acest sens, la fel ca în radiologia convenţională, exami-
nările CTpermitmodificareamAşi la unele sisteme chiar şi akV.
Aparatele moderne au încorporate sisteme de modulare a
emisiei de tub în funcţie de datele obţinute în timpul efectuării
topogramei, reducând miliamperajul acolo unde stmcturile
scanate sunt mai puţin dense. Există protocoale adaptate
pentru copii, de asemenea cu reducere a iradierii.
La finalul examinării, aparatura modernă afişează şi
stochează un rezumat al expunerii pacientului, de regulă ca
doza totală în mGy/cm.
Modalităţile de calcul dozimetric în CT sunt COTI
(Computed Tomography Dose Index), DLP (Dose-Length
Product) şi MSAD (Multiple Sean Average Dose). Acestea
sunt măsurabile pe fantome speciale şi sunt de asemenea
raportate în cadrul fiecărei examinări. CDTI se exprimă în
mGy iar DLP în rnGy/cm, aceasta din urmă reprezentând
doza pentru o examinare completă.
1 Valoarea relativă si , indicatiile
, exami-
nării CT a diverselor organe şi sisteme;
indicatille
, de utilizare a substantelor
, de con-
t.rast CT pentru diverse organe şi sisteme
Adrian Şanta
Valoarea relativă şi indicaţiile examinării CT au suferit
o dinamică permanentă în decursul deceniilor de la apariţia
sistemelor CT şi până azi. Astfel, organe considerate cândva
nediagnosticabile CT (tub digestiv, cord, coronare) sunt azi ru-
tina de fiecare zi. Totuşi, există indicaţii majore ale examinării
CT (traumatismul cranian cu suspiciune de hematom intracra-
nian, hemoragiile cerebrale, evaluarea patologiei pulmonare
- inaccesibilă ecografic şi slab evaluată prin IRM), după cum
sunt şi organe sau patologii care sunt slab evaluate CT (pa-
tologia în situ de tub digestiv, substanţă albă cerebrală etc).
Indicaţia şi non-indicaţia examinării CT este stabilită
uneori de către clinician, deseori insuficient infonnat, discuţia
cu radiologul fiind obligatorie.
Decizia de administrare de contrast i.v. şi chiar digestiv
este întotdeauna deciza radiologului, indicaţia clinicianului
neavând relevanţă, nici diagnostică şi nici legală. Contrastul
i.v. este un adjuvant de diagnostic, pe care radiologul îl poate
folosi sau nu, decizia fiind luată în timpul examinării, ţinând
cont de patologia presupus:\ imaginile native şi punând în
balanţă beneficiul diagnostic versus dublarea gradului de
iradiere şi riscul administrării de contrast ( cu potenţialele sale
reacţii, unele letale). Responsabilitatea legală a administrării
de contrast este exclusiv a radiologului. Modul şi tipurile
de administrare de contrast (protocoalele de contrast) vor fi
discutate separat la fiecare patologie relevantă în acest sens,
fiind prea multe şi variate pentru a fi detaliate în capitolul de
fizică şi instmmentaţie.
Bibliografie
1. ##- Clinica! Applications o/Funclional MRI - Neuroimaging Clinics, 24: (4), 2014
2. Bushberg JT, Seibert JA, Leidholdt J1'. EM, Boone JM - The Essential Physics o/Medical Jmaging, 3rd Ed. Wolters Kluwe1; Lippincott
Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sundaram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed. - Mosby Elsevie1;
Philadelphia, 2009
4. Reimer P, Parizel PM, Meaney JFM, Stichnoth FA Clinica! MR Jmaging. A Practica! Aproach - Springe1; New York, Heidelberg, 201 O.
5. Barker PE, Bizzi A, De Stefano N, Gullapalli R, Lin DDM - Clinica! MR Spectroscopy . Techniques and Applications - Cambridge
University Press, Cambridge, 2009
6. Gorenstein DG - Phosphorous-31 NMR: Principles and Applications - Academic Press, Elsevie1; New York, 2012
7. van Zijl PCM, Rothman D-NMR studies ofbrain C-13-glucose uptalce and metabolism -present status -Magn Reson !mag. 1995; 13: 1213-11
 ,,
13.
ginni în · principiile prind.palelor
secvenţe puls (spin-eco şi ecou de
gradient) şi a timpilor de relaxare; com-
ponentele unui echipament IRM
Adrian Şanta
Imagistica de rezonanţă magnetică are la bază fenomene de
fizică cuantică ce pot fi explicate corect doar prin aplicaţii fizi-
co-matematice ce nu pot fi expuse pe scmi. Pentru o înţelegere
practică a fenomenelor, cel mai adesea sunt folosite modele
mecanice care încearcă să transpună în înţelegere fenomenele
cuantice. General vorbind, imagistica de rezonanţă magnetică
este o spectroscopie de protoni. Protonii atomului de hidrogen
sunt aleşi pentru ca reprezintă cel mai abundent element din
corpul uman, fiind prezenţi în moleculele de apă, apa alcătu­
ind 70% din structura umană. Protonul este singura particulă
subatomică ce prezintă atât masa, cât şi sarcina, electronul
având masă neglijabilă iar neutronul fiind electric neutru.
Protonii prezintă mişcare de rotaţie în jurul propriei axe,
spre dreapta sau spre stânga, mişcare numită spin. Fiind o
particulă în mişcare, protonul încărcat electric generează în
jurul său un câmp magnetic (orice sarcină electrică în mişcare
generează câmp magnetic - principiul dinamului sau al moto-
rului electric). Protonii din structurile biologice au axele de
spin aşezate în toate direcţiile spaţiului, aleator.
Introducerea unui corp biologic într-un magnet foarte
puternic, de peste 0,23 Tesla (T), de regulă I, I.5, 3 sau 7 T
obligă toţi micii magneţi reprezentaţi de protonii în mişcare
să se alinieze de-a lungul câmpului magnetic al magnetului
puternic. Această aliniere durează un interval scurt de timp,
la finalul căruia toţi protonii sunt aliniaţi, structura examinată
fiind magnetizată.
Poziţia în spaţiu a vectorului protonului poate fi definită
prin cele trei axe caiieziene, x,y şi z. Axa z este cea a câmpului
magnetic principal, planul xy fiind perpendicular pe acesta.
O structură magnetizată complet va avea vectorul orientat în
totalitate (maxim ca valoare) pe axa z, astfel încât valoarea
vectorului în planul xy va fi O.
Se aplică o undă de radiofrecvenţă asupra structurii,
calculată astfel ca protonii să fie „dezechilibraţi", înclinaţi
la 90 grade faţă de axa z, până când vectorul devine maxim
în planul xy şi nul pe axa z. Un asemenea impuls la 90 grade
va aduce vectorul sumă al tuturor protonilor complet în axul
xy. Dacă impulsul de 90 grade încetează, protonii vor reveni
treptat de-a lungul axei z şi vor scădea ca valoare în planul
Î '.
xy. Această revenire se numqtc F!D ( Crcc induction dccay) şi
necesită un timp variabil pentru revenire, dependent de tipul
structurii (apă, muşchi, alte ţesuturi, grăsime), unele revenind
rapid., altele rnai lent. Timpul necesar pentru ca 63c% din masa
de protoni ai unei anumite structuri să revină la valoare ma-
ximă pe axa z este o constantă de materie şi se numeşte T l.
Valoarea T 1 depinde atât de intensitatea cftrnpului magnetic,
cât şi de structura intrinsecă a substanţei.
Pc măsură ce vectorul z creşte, vectorul din planul xy
scade (suma vectorială). Intervalul de timp necesar ca 63%
din protonii unei anumite substanţe să dispară din planul xy
se numeşte constanta T2, de asemenea dependentă de inten-
sitatea câmpului magnetic şi de structura substanţei. Scăderea
T2 este mai rapidă decât creşterea T I datorită interacţiunii
dintre protoni, cu defazarea lor în toate direcţiile planului xy,
„în evantai". Pentru a putea fi măsurată în planul xy, valoarea
vectorului trebuie „reamplificată". Acest lucru se face prin
aplicarea unui impuls de radiofrecvenţă „de J 80 grade" care
readună vectorii defazaţi în planul xy spre un vector unic, cu
aparentă recreştere a valorii, ca un ecou al primei excitaţii.
Timpul scurs între excitaţia la 90 grade şi reapariţia ecoului se
numeşte timp de ecou TE. Se pot efectua un număr succesiv
de refazări, fiecare cu ecoul său, dar valoarea fiecărui ecou
este mai mică decât a celui precedent, până ecoul devine
nemăsurabil. În acel moment, întregul ciclu se poate repeta,
prin o nouă excitaţie la 90 grade urmată de o succesiune de
ecouri. Timpul scurs între aceste două excitaţii de 90 grade
se numeşte timp de repetiţie TR.
TR cuprinde evident un număr de TE, TR fiind mai lung
decât TE de câteva ori. Atât TE cât şi TR sunt variabile mo-
dificabile de către examinator. Atunci când valoarea lor este
aleasă astfel încât TE şi TR să fie scurţi, imaginea va fi con-
struită predominant pe baza constantelor T l ale structurilor
examinate, fiind numită „secvenţă ponderată Tl ". Dacă TE
şi TR sunt ambele lungi, imaginea obţinută va fi generată
preponderent pe baza constantei T2 a substanţei, o astfel de
secvenţă numindu-se „secvenţă ponderată T2".
Stabilirea unui TR lung dar a unui TE scurt va genera o
imagine care depinde esenţialmente de densitatea de protoni
a substanţei, secvenţele fiind numite „secvenţe de densitate
protonică - PD".
Secvenţele clasice în ponderaţie T I, T2 şi PD se numesc
secvenţe de spin, fiind generate în special de spinul protonilor.
Echipamernhnil de rezl()mrniţă magrnetkăi. este compus
din magnetul principal sub formă cilindrică sau (la
sistemele deschise), in care este introdus pacientul. În jurul
zonei examinate se aşează o bobină de radiofrecvenţă, numită
de regulă „antenă". Rolul acesteia este de a emite pulsurile
de radiofrecvenţă necesare basculării la 90 şi J 80 grade a

protonilor (sau la alte unghiuri în secvenţe speciale - stcacly
state - unghi Ernst), dar ~i pentru recepţia semnalului emis
ele protoni în cursul revenirii pc axa z, care este baza datelor
ele formare a imaginii.
În acelaşi timp, în interiorul magnetului există cfitcva
bobine cu rol special, şi anume bobinele ele gradient (trei la
număr, în cele trei direcţii spaţiale), acestea putând fi folosite
pentru obţinerea unor secvenţe speciale numite „secvenţe ele
gradient", mult mai rapide decât cele de spin.
Bobinele interne de la capetele tunelului magnetului au
direcţie opusă a circulaţiei curentului, în sens orar, ri;spectiv
antiorar. Datorită faptului ca reprezintă bobini; prin care
circulă curent, i;le devin electromagneţi, ce vor genera câmp
magnetic la capetele tunelului. Cele două bobine produc
câmp magnetic opus, care se anulează reciproc în centrul
tunelului, singurul loc în care valoarea câmpului magnetului
este cea nominală, de ex de 1,5 T. Pe măsură ce ne îndepăr­
tăm ele centru, spre un capăt valoarea T creşte treptat, prin
adăugarea valorii bobinei la valoarea nominală. În partea
opusă, valoarea scade treptat sub valoarea nominală. Astfel,
în interiorul tunelului avem de fapt o „pantă" de gradient,
valorile fiind diferite la fiecare centimetru. Acest lucru este
util pentru a putea selecta ,,felia de uncie se face achiziţia".
Dacă intensitatea câmpului ar fi constantă în întregul tunel,
toţi protonii excitaţi ar vibra în acelaşi timp, ar emite semnal
în acelaşi timp şi nu am putea stabili localizarea secţiunii de
interes din care provin semnalele.
Ecuaţia Larmor, co=YB, unde co este frecvenţa de
rezonanţă, Y constantă şi B - intensitatea câmpului magnetic,
stabileşte relaţia între rezonanţa protonilor şi intensitatea
câmpului magnetic. De vreme ce B este diferit în diversele
puncte ale magnetului, la o anumită radiofrecvenţă emisă vor
rezona doar protonii de la o valoare fixă a B, realizând planul
feliei de secţiune, restul protonilor, aflaţi la alte valori de B ne-
rezonând, şi deci neemiţând radiofrecvenţe colectabile. Pentru
obţinerea de felii succesive, se emite radiofrecvenţă diferită
pentru fiecare felie, cea corespunzătoare câmpului magnetic
din zona feliei ele examinat. O succesiune de excitaţii cores-
punzătoare unei succesiuni de intensităţi de câmp magnetic
B duce la obţinerea unei succesiuni de secţiuni.
Dacă toţi protonii dintr-o ,,felie" ar fi identici în rezonanţă,
s-ar putea stabili planul în care se află, dar nu şi poziţia în
plan (sus, în stânga, dreapta etc). De aceea, pe lângă codarea
în frecvenţă, se aplică şi o codare în fază a protonilor, aceştia
fiind uşor decalaţi în fază, încât locul lor să fie detectat cu
precizie şi în plan. Acest lucru este realizat de bobinele de
gradient, care defazează protonii între ei în funcţie de poziţia
lor faţă de bobine. Astfel, structurile din volumul de felie exa-
minat pot fi aşezate exact la locul lor în planul de secţiune.
,/, !1/lr!,'__;t.\ltr'(1 ·r/i('t!I/
Semnalul cules ~;ub formă ele rndiofrecvenţc nu poate fi
folos1l direc1 pentru producerea unei imagini, acest semnal
fiind prelucrat matematic cornrlex, sub forma transformă­
rilor Fourier rapide. Acestea crează în plan un spaţiu numit
spaţiu în care frecvenţele sunt distribuite din centru către
pcriforic. Formarea imaginii este similară cu cca a imaginii
foto, în care fiecare punct de pc suprafaţa lentilei participă
la formarea imaginii finale. Spaţiul K conţine datele brute,
care, transformate matematic, devin imaginea finală. Fiecare
punct al spaţiului K participft la toate secţiunile unei secvenţe,
astfel încât orice artefact (de ex. ele mişcare a pacientului) se
va propaga în loale secţiunile secvenţei.
Dacă impulsul iniţial este diferit 90 ~ide 180 grade, defa-
zarea protonilor este marc, până. în partea opusă direcţiei axei
za câmpului magnetic. Revenirea este mai lungă (secvenţele
de acest tip sunt mai lungi), însă utilitatea constă în faptul
că ele la opoziţia faţă de direcţia z fiecare tip de substanţă va
traversa la un moment dat planul xy, având semnal nul în acest
moment. Dacă culegerea de date se face EXACT în momentul
când o anumită substanţă (apă, grăsime) este pe linia ele O,
aceasta nu va genera semnal, putând fi scoasă (,,ştearsă") clin
imagine. Acest principiu stă la baza de inversi-
une-recuperare (IR). Atunci când apa este anulată aceste
secvenţe se numesc generic secvenţe FLAIR (Fluic!Atenuated
lnversion-Recovery) iar când grăsimea este atenuată sunt
numite STIR (Short Time Invers ion Recovery).
140
apHcaţH pentru secvenţele
IRM convenţionale 2, Tl~ STIR,
FLAIR, alte secvenţe inversiume-recu-
penare, T2 star (T2*) şi susceptibilitate);
ţe~mturiior,
sefor patoiogke în.
Adrian Şanta
Tomografia computerizată, poate măsura valori absolute
de densitate ( ele absorbţie a radiaţiei X), putând caracteriza
densitometric structurile evidenţiate pe baza unităţilor Houn-
sfield. Acest lucru nu este posibil în rezonanţă magnetică.
De aceea, caracterizarea unei substanţe ca fiind apă,
grăsime, os, sânge etc. necesită evaluarea acestei structuri
în mai multe tipuri de secvenţe, atât ponderate T 1, cât şi T2,
STIR sau FLAIR. Pentru o bună apreciere este obligatorie
 f,rl(/i..:,!\'/j('('
cunoa~terca comportamentului general al diverselor structuri
în aceste secvenţe.
Astfel., grăsimea este în hipersemnal (albă) atât în
secvenţele T 1 cât şi T2, în timp cc apa este în hipersemnal
T2 şi hiposemnal T l. Pentru a le diferenţia, este nevoie ca
accca~i structură să tie vizualizată atât în Tl cât şi în T2. De
asemenea, în secvenţele STlR, grăsimea albă în Tl şi T2 va
apărea în hiposemnal. La fel, apa va deveni hiposemnal în
secvenţele FLAlR, ajutându-ne la încadrarea structurală a
elementelor clin imagine şi la identificarea caracterului aces-
tora (fluid, lipidic etc).
Există puţine structuri care prezintă hipersemnal T 1, între
acestea fiind grăsimea, melanina (retrohipofiza este hiper-
scmnal T 1), unele calcifieri şi sângele extravazat cronic, cu
transformare în methemoglobină.
Evoluţia semnalului sângelui parcurge mai multe eta-
pe, în funcţie de transfomrnrea moleculelor ce conţin fier
din hemoglobină în oxihemoglobină, deoxihemoglobină,
methemoglobină şi în final hemosiderină. Fiind un element
paramagnetic, fierul se comportă diferit la RM în diferitele
sale stadii de degradare.
În prima etapă de sângerare supraacută, hemoglobina
prezintă în T 1 semnal intennediar, atât central, cât şi periferic.
În T2, sângele proaspăt prezintă hipersemnal, uneori cu halou
în hipersemnal periferic ( edemul adiacent) şi hiposemnal
central, făcând dificilă identificare sa ca atare.
În faza următoare, acut-subacut precoce, semnalul în
secvenţele T 1 şi T2 este asemănător, în izo-hiposemnal cu
ţesutul adiacent (cerebral, muscular).
Faza cronică se prezintă în secvenţele Tl ca hipersemnal
iar în secvenţele T2 ca hipersemnal cu fin halou periferic
negru, datorat depunerii de hemosiderină. Tardiv, T 1 devine
semnal intermediar, în timp ce T2 păstrează hipersemnal şi
halou hemosiderinic periferic negru.
Detecţia produşilor de degradare hematică este mai uşoară
în secvenţele de gradient (T2* sau în secvenţele de suscep-
tibilitate magnetică - în care datorită proprietăţilor
sale magnetice hemoglobina degradată se prezintă în intens
hiposemnal chiar şi la cantităţi mici, înlesnind detecţia mi-
crohemoragiilor, a leziunilor traumatice axonale difuze sau
a malformaţiilor arterio-venoase mici.
Secvenţele FLAIR au utilitate majoră în evaluarea pato-
logiei substanţei albe cerebrale, în aceste secvenţe fluidul
fiind atenuat (în hiposemnal), în timp ce glioza şi ariile de
demielinizare rămân în hipersernnal, putând fi caracterizate
ca atare şi deosebite de lacune ischemice, chiste sau spaţii
Virchow-Robin dilatate.
Este util ca, în special în examinarea aparatului muscu-
lo-scheletal, să se folosească secvenţe cu saturaţia grăsimii,
astl'cl încât bipcrscmnalul T2 sau PD să fie generat exclusiv
de către edemul muscular sau osos.
Saturaţia grăsimii este regulă şi în examinări le cu contrast.
Acestea se efectuează întotdeauna în secvenţe ponderate T 1
datorită paucităţii structurilor patologice cu hipersemnal T l
(melanina, sânge vechi, calciferi fine). Astfel, doar substanţa
de contrast captată va fi în hipersernnal, hipersemnalul T 1 al
grăsimii fiind inhibat prin secvenţe STIR sau secvenţe specia-
le, cu saturaţie spectrală (se emite un semnal preexaminare cu
frecvenţă precisă ce saturează grăsimea, astfel încât aceasta
să nu emită semnal).
Un aspect aparte îl constituie corticala osoasă şi cal-
cifierile dense. Lipsa apei la acest nivel duce implicit la
lipsa protonilor, astfel că lipsa rezonatorilor duce la lipsă
de semnal. Aceste structuri sunt complet negre în imaginile
lRM, fără semnal. Spongioasa osoasă prezintă semnal dato-
rită conţinutului intertrabecular de măduvă roşie, galbenă şi
elemente figurate.
Secvenţele de opoziţie de fază (In-Out of phase) sunt
formate din perechi de secvenţe construite astfel încât primul
set să genereze o imagine în care semnalul apei şi al grăsi­
mii să se sumeze (secvenţele în fază), în timp ce în setul al
doilea (în opoziţie de fază) cele două să se substragă. Dacă
cantitatea de apă şi grăsime este identică, semnalul structurii
se va anula. Astfel o asemenea structură va fi hipersemnal în
secvenţele în fază şi intens hiposemnal în opoziţia de fază.
Aceste secvenţe se dovedesc utile în examinarea acelor
structuri care în mod fiziologic au cantităţi similare de apă şi
grăsime intracelulară şi în care elementul patologic disrupe
acest echilibru. Coloana vertebrală şi suprarenalele benefi-
ciază în special de aceste secvenţe, patologia vertebrală fiind
evidenţiată datorită înlocuirii structurii nonnale cu structuri
patologice (apa= edem, metastaze= ţesut cu alte prop011ii de
apă şi grăsime). Astfel, patologia inflamatorie sau tumorală va
fi vizibilă în secvenţele în opoziţie de fază ca hipersemnal, în
timp ce structurile vertebrale nonnale vor deveni hiposemnal
prin contracararea reciprocă a apei şi a grăsimii. În cazul
suprarenalelor, adenoamele nesecretante prezintă dramatică
scădere de semnal în opoziţie de fază faţă de secvenţele în
fază ( conţin cantitate mare de lip id intracelular), în timp ce
tumorile şi determinările secundare rămân cu hipersemnal
(nu au grăsime care să anuleze apa).
În ceea ce priveşte aspectul şi comportamentul nenumă­
ratelor procese patologice în secvenţele IRM, acesta va fi
detaliat la fiecare patologie în parte, fiind prea vast pentru
acest capitol.
 angioRM
cu ; deosebiri-
TOF~ contrast de fază şi contrast
intravenos în angiografia RIVI; avantajele
dezavantajeh~ mediilor de contrast
folosite angiografia RlV1; avantajele şi
dezavantaj angiografiei RM, compara-
cu alte tehnici; principiile contrastului
dinarnic
Adrian Şanta
Evaluarea angiografică în RM poate fi efectuată prin mai
multe metode, unele care nu folosesc substanţe de contrast
(TOF - Time Of Flight) şi Contrast de fază (PC - Phase
Contrast), respectiv unele care, în mod similar computer-
tomografiei, folosesc administrarea de contrast intravenos
şi secvenţe rapide, ce surprind substanţa de contrast la nivel
vascular.
Secvenţele TOF, utilizate frecvent la evaluarea
vascularizaţiei cerebrale şi carotidiene (structuri care nu se
mişcă semnificativ în timpul achiziţiei de date), au ca princi-
piu intervalul de timp dintre excitaţie şi culegerea semnalelor
de radiofrecvenţă. Prin faptul ca excitaţiile sunt foarte scurte,
protonii staţionari nu pot recupera magnetizarea (nu au timp),
negenerând semnal. Protonii în mişcare prezintă saturaţie
variabilă, dar prezentă, generând semnal. Codarea acestora
şi substracţia structurilor imobile din jur permite obţinerea
unei imagini „arteriografice" sau venografice, fără utilizare de
contrast. Avantajul este buna toleranţă, lipsa invazivităţii, în
timp ce dezavantajele sunt legate de durată mare de achizitie
şi de rezoluţia mai scăzută la nivelul vaselor mici. Flu;ul
lent poate face ca doar o parte din hematiile excitate să fie
înlocuite, cu apariţia de semnal intermediar ce poate duce la
confuzii diagnostice cu tromboze vasculare. Prin saturarea
unei direcţii faţă de alta, se pot substrage semnalele prove-
nind de la artere sau de la vene, obţinându-se arteriografii
sau venografii.
Contrastul defază (PC) se bazează pe diferenţa de defa-
zare între protonii circulanţi şi cei staţionari. Se obţine prin
utilizarea a două secvenţe de gradient: una cu un gradient
de defazare care maximizează dispersia de fază datorată
fluxului rapid al hematiilor. Se obţine astfel o imagine cu un
hiposemnal intravascular net. A doua achiziţie se face cu un
gradient de defazare a fluxului ce generează un hipersemnal
în vasele cu flux rapid. Toate celelalte structuri extravasculare
rămf111 nemodificate între cele două faze, astfel încât pot fi
substrase, lăsând doar semnai la nivel circulant ~i obţinându­
se o angiogramă. Avantajul PC faţă de TOF constă în faptul
ca PC reprezintă rezultatul substracţiei a două imagini codate
diferit, eliminând astfel unele artefacte ca cele generate în
TOF de protonii cu traiect oblic.
Atât TOF cât şi PC pot fi prezentate ca secţiuni 2D sau
reconstrucţii MlP 3D. Este de dorit ca interpretarea patologiei
să ţină cont întotdeauna de imaginile 2D (secţiuni în plan)
şi să nu se bazeze exclusiv pe cele 3D, frumoase, dar ce pot
ascunde patologii de mici dimensiuni.
Angiografia cu contrast i. v. este similară cu angioCT,
injectarea de contrast fiind făcută rapid, pe injectomat,
examinarea fiind corelată cu injectarea, iar secvenţele de
achiziţie fiind rapide, pentru a surprinde contrastul în vase.
Dezavantajele ţin de complexitatea aparatului - secvenţe ul-
trarapide pentru a obţine arteriografii dar şi de invazivitatea
şi expunerea pacientului la accidente sau incidente legate de
contrast. Avantajele sunt posibilitatea de obtinere de secvente
„cinematice" şi de rezoluţia mai bună, cu vizualizare de va~e
mici şi lipsa artefactelor de TOF la viteze lente de curgere.
În acelaşi timp, existenţa unor secvenţe T 1 rapide, de
12-18 secunde (Dixon) permite evah.1.airea dinamică a com-
portamentului de contrast postinjectare. Metoda constă în
efectuarea unei secvenţe rapide Tl nativă, unnată de serii de
secvenţe succesive Tl postadministrarea de contrast pe injec-
tomat, coroborată cu pasajul contrastului prin vascularizaţia
organului examinat. Modul de evaluare a maselor hepatice
este descris în capitolul Vll (contrast digestiv). În acelaşi
mod, orice structură patologică poate fi evaluată dinamic
(mase mamare, hipofizare etc).
În structurile biologice normale, încărcarea şi spălarea
contrastului din ţesuturi se face cu încărcare progresivă
lentă şi spălare tardivă lentă. Structurile cariokinetice, prin
vascularizaţia abundenţă şi de tip endotelial prezintă o încăr­
care rapidă (Wash-iirn) unnată de o spălare la fel de rapidă
(Wash-out).
Softul de evaluare IRM cuprinde aşa numitele curbe
intensitate-timp, în care progresia intensităţii de încărcare
se corelează cu durata evaluării dinamice. Se consideră că
malignităţile au îndeobşte wash-in rapid şi wash-out rapid
(curbă cu pantă rapid crescătoare şi rapid descrescătoare), în
comparaţie cu ţesutul indemn care prezintă curbe cu wash-in
mai lent şi cu creştere lentă şi în timpii tardivi sau rămânere
în platou constant. Astfel se pot diferentia cele două entităti
aducând informaţii suplimentare despr~ natura leziunilor. , '
 i;;1L1,<:.'. i.\·f ic'('
1 Principiile imagisticii de difuzie şi
imagisticii de difuzie tensorială
Adrian Şanta
Bazele imagisticii prin difuzie sunt legate de mişcarea
browniană. În diversele structuri ale corpului uman, mole-
culele de apă se pot mişca diferit, în funcţie de structura care
le găzduieşte. Astfel, structurile cu celularitate laxă permit
mişcări ample ale moleculelor de apă, în toate direcţiile
spaţiului, mişcare numită anizotropi că (în toate direcţiile) şi
nerestrictivă (grad mare de libertate). Structurile cu împache-
tare celulară densă limitează gradul de mişcare a moleculelor
de apă, fără a le ordona într-o direcţie, rezultând o mişcare
anizotropă, dar restricţionată (grad redus de mişcare). Celu-
lele Schwann ale axonilor orientează mişcarea moleculelor
de apă de-a lungul tractelor axonale, rezultând o mişcare
restricţionată şi izotropică, în direcţia axonilor.
Secvenţele de difuzie exploatează mişcarea anizotropă
(restricţionată sau nu), în timp ce secvenţele de difuzie ten-
sorială exploatează mişcarea izotropă.
Secvenţele de difuzie = secvenţe T2, cu două impulsuri
suplimentare de gradient, unul înainte şi altul după o refazare
la 180 grade - gradienţi sensibili la mişcare.
Codarea difi1ziei (Stejskall-Tanner) - cu cât moleculele
de apă sunt mai imobile între cele două impulsuri de gradient
senzitive de mişcare, cu atât semnalul recepţionat este mai
puternic -moleculele de apă rămân aproape nemişcate, suma
semnalului lor fiind înaltă - restricţie marcată a mişcării apei.
Dacă moleculele de apă se mişcă rapid, poziţia iniţială a mole-
culei excitate este luată de o altă moleculă de apă, neexcitată,
suma vectorilor fiind mai mică - molecula neexcitată nu aduce
semnal - restricţie redusă a mişcării apei
Ecuaţii care guvernează fenomenul de difitzie:
Si = s0 -e-bADc - (Si - intensitatea semnalului după gradient,
S0 - intensitatea semnalului înaintea gradientului, ADC -Ap-
parent Diffusion Coefficient - Coeficient de difuzie aparentă
în direcţia „i", toate în acelaşi voxel
b - factor stabilit de către examinator
b = g2G 2d2(D-d/e) (b depinde de intensitatea gradienţilor
- G şi de timpul aplicării gradienţilor - el, g fiind constanta
giromagnetică)
b = O este, de fapt, o imagine T2;
cu cât valoarea b este mai mare, cu atât difuzia este respon-
sabilă de intensitatea semnalului, în detrimentul efectului T2.
În mod teoretic, la valori mari ale b (b=800 sau 1OOO),
structurile care păstrează hipersemnal sunt structurile re-
strictive. În realitate, datorită valorii T2 mari a apei, de fapt
27
a permanent există o componentă de hipcrscmnal determinată
de T2 al apei, ~i al hipcrcelularităţii.
Cu cât b creşte, semnalul apei scade, fenomen cunos-
cut sub numele de T2 shine-through. Deşi deranjant în
diagnosticul diferenţial între apă şi ţesut dens celular, T2 ,
shine through este util în stabilirea caracterului lichidian
al structurii.
Pentru a elimina efectul T2 al apei, se folosesc coeficienţi
calculaţi care reduc sau elimină efectul T2; aceştia sunt ADC
şi ACI.
ADC (Apparent Dzjfi,sion Coeficient) - coeficientul apa-
rent de difuzie. Acesta se calculează din minimum două valori
diferite ale b (ex: b 50 şi b 800), structurile restrictive având
hiposemnal în ADC în timp ce apa rămâne în hipersemnal,
diferenţiind cele două entităţi.
ACI (Exponential Coe/jicient sau Attenuation Coejficient)
este un calcul care elimină complet efectul T2 al apei. Struc-
turile în hipersemnal ACI sunt restrictive şi nu fluide.
Utilitatea secvenţelor de difuzie rezidă în caracterizarea
câtorva elemente care restricţionează mişcarea apei.
Infarctul cerebral acut, prin edemul citotoxic, este re-
strictiv (edemul vasogen, nu!), permiţând evaluarea ariei de
afectare cerebrală in infarctul acut. Imaginile sunt pozitive
la interval de câteva minute de la debutul ictusului, fiind
valoroase în diagnosticul precoce şi, combinate cu perfuzia,
permit diferenţierea centrului infarctat (coi·e) de periferia
ischemică dar reversibilă (penumbră), penniţând recuperare
de ţesut cerebral.
Ţesuturile maligne cariokinetice, prin dezvoltarea aberan-
tă şi rapidă a celulelor, înghesuite în packing celular dens,
sunt de asemenea restrictive, permiţând detecţia tumorilor
sau a determinărilor secundare, dar şi evaluarea evoluţiei
acestora sub tratament.
Este de remarcat că un număr de organe prezintă restricţie
crescută în mod fiziologic, acest lucru trebuind cunoscut şi
diferenţiat de patologie (testicul, parotidă, splină, mucoasă
digestivă etc).
Difi1zia tensorială exploatează izotropia mişcării apei în
sistemul nervos de-a lungul axonilor. Codarea în culoare şi
reconstrucţia tridimensională pennite obţinerea de imagini
3D ale fasciculelor de substanţă albă (spino-talamic, spino-
bulbar, de asociaţie etc).
În patologie, se urmăreşte efectul structurilor patologice
asupra tractelor nervoase (deviere, infiltrare, întrerupere sau
chiar lipsă), cu rol imp01iant în terapia chirurgicală, dar şi
în diagnostic.
Constatarea ca există izotropie şi de-a lungul fibrelor mio-
cardice sau a structurilor tubulare renale duce la posibilitatea
obţinerii de imagini 3D a acestora prin tractografie.
! 7, Principiile rezon rnagnetice
funcţionale (fMRI) prin folosirea con-
trastului BOLD ( dependent de nivelul de
oxigen sanguin)
Adrian Şanta
Evaluarea funcţională a sistemului nervos central are la
bază metabolismul oxigenului la nivelul celulei nervoase.
Ca regulă generală, grupurile de neuroni care „lucrează"
împreună consumă mai mult oxigen în starea activă decât în
repaus. Modificarea cantităţii de oxigen în zonele activate
(prin stimuli senzoriali - imagini proiectate sau motorii - prin
efectuarea de către pacient a unor anumite mişcări) poate fi
detectată IRM. Originea modificărilor constă în faptul ca
starea magnetică a hemoglobinei diferă în funcţie de tipul
de moleculă ( oxigenată sau nu). Modificările în saturaţia
de oxigen a hemoglobinei produc modificări ale semnalului
1\/lR, aşa numitul efect BOLD (Blood Oxygenation Level-
Dependent). De fapt, fMRI nu măsoară activitatea neuronală
în sine ci răspunsul la creşterea oxigenării ariilor activate
prin modificarea concentraţiei de hemoglobină deoxigenată
(care la rândul sau este dependentă de fluxul cerebral (CBF-
Cerebral Blood Flow), de volumul sanguin cerebral local
(CBV - Cerebral Blood Volume) şi de rată metabolică de
oxigen cerebral (CMR02 - Cerebral Metabolic Rate of02).
Zonele metabolic active necesită oxigen mai mult, mai multă
glucoză şi „spală" C02 mai repede.
Pentru a obţine un răspuns coerent la stimuli scurţi şi
pentru a-i compara cu starea de inactivitate, sunt necesare
secvenţe foarte rapide, de tipul ecourilor de gradient echo-
planare (EPI - Echo-Planar lmaging).
Prin substracţia aspectului în repaus şi în activitate se pot
suprapune peste imaginile EPI anatomice „hărţi" de culoare
care evidenţiază zonele în care consumul de oxigen şi glu-
coză a crescut. Aceste hărţi parametrice sunt comparate atât
cu statusul în repaus şi în stimulare, cât şi stânga-dreapta,
permiţând obţinerea de concluzii despre hiperactivitate sau
hipoactivitate la nivelul ariei cerebrale evaluate, respectiv
despre activări diferite de cele normale ( alte zone cerebrale
decât cele fiziologice).
Este de menţionat ca examinarea fMRI este de lungă
durată şi ca este intens artefactată de mişcările capului paci-
entului, de temperatura ambiantă din tunelul magnetului şi
de un număr de factori intrinseci, făcând examinarea labo-
rioasă şi foarte pretenţioasă în ceea ce priveşte condiţiile de
exammare.
] PirindpHJe RM
\Ultiiizând 1H, 31
Adrian Şanta
General vorbind, un aparat de rezonanţă magnetică este
un spectroscop. Imaginile IRM sunt rezultatul prelucrării
matematice a unor informaţii spectroscopice transfomrnte în
imagine. În acelaşi timp, un aparat de rezonanţă magnetică
poate analiza cantitatea diferitelor substanţe prezente în aria
examinată, afişându-le ca un grafic de vârfuri (Peak) cores-
punzând diverselor substanţe prezente în acel eşantion. Diver-
se molecule abundent prezente în structurile corpului uman,
care prezintă număr atomic impar ( 1H, 31 P şi l 3C), prezintă
atât mişcare de spin, cât şi moment magnetic, constituindu-
se în mici magneţi ce pot fi analizaţi RM. Graficul spectral
reprezintă intensitatea semnalelor RM versus intensitatea
câmpului magnetic referite la un standard (TMS -tetrametil
silan) şi exprimate în ppm (parts per million). Fiecare tip de
atom sau moleculă vibrează la frecvenţe diferite. Fenomenul
se numeşte chernical shift (CS) şi se defineşte ca frecvenţa
semnalului recepţionat minus frecvenţa de referinţă (TMS)
supra frecvenţa spectrografului şi înmulţit cu 10 6 . Originea
fenomenului de chernical shift rezidă în gradul de „ecranare"
a nucleului moleculei de către electronii din jur, gradul de
ecranare este diferit pentru diferite tipuri de molecule, ducând
la comportament magnetic diferit.
Spectroscopia H 1 (protonică). Datorită abundenţei de
protoni în corpul uman, spectroscopia de protoni este cea mai
folosită, penniţând evaluarea oricărei structuri ce conţine pro-
toni. În funcţie de modul de legare a protonilor în moleculă,
respectiv de gradul de ecranare produs de electroni asupra
nucleului atomic, valorile chemical shift ale moleculelor cu
conţinut protonic sunt diferite, astfel ca peak-urile lor vor fi
situate la distanţe diferite pe graficul spectral, pern1iţând atât
identificarea lor, cât şi măsurarea cantităţii lor în eşantionul
examinat.
În practica medicală, spectroscopia este utilizată pentru
a stabili cantitatea unor molecule anume în eşantionul dat.
Poziţia pe graficul spectral (în ppm) defineşte TIPUL de
moleculă, iar înălţimea peak-ului defineşte CANTITATEA
acestei molecule. Plecând de la observaţia ca există raporturi
fixe între diverşi metaboliţi la nivelul diverselor structuri
biologice, modificarea raportului între ele sau absenţa unora
care sunt în mod normal prezente respectiv apariţia unora care
nu ar trebui să fie acolo, dau relaţii valoroase despre tipul de
patologie examinată.
Astfel, în creierul uman, raportul între Cholina (Cho) şi
N-Acetil-Aspartat (NAA) este în favoarea NAA. Inversarea
 /. ole f!illi_(},!.\'i!('('
înălţimii peak-urilor în favoarea Cholinei, cu valori NAA sub
cele de Cholina este specifică proceselor maligne. Apariţia
unui Peak înalt dincolo de NAA este specifică prezenţei de
Lactat, caracteristic necrozei celulare.
La fel, ţesutul normal prostatic conţine un metabolit
numit Citrat Tumorile maligne prostatice nu conţin citrat,
evidenţierea lipsei acestuia într-o zonă suspectă a parenchi-
mului prostatic este evocatoare pentru malignitate prostatică.
Există posibilitatea evaluării graficului spectral într-un
singur voxel plasat în zona lezională (Single-Voxel Spectro-
scopy) sau posibilitatea aşezării unei „hărţi" de voxeli situaţi
în acelaşi plan, cu grafic analizat în fiecare voxel (Multi-
Voxel Spectroscopy). SVS este utilă pentru evaluare precisă
(Ex peretele gadolinofil al unei mase cerebrale cu centru
negadolinofil), în timp ce MVS este utilă atunci când trebuie
comparate arii situate simetric (prostata, creier etc).
Spectroscopia 13C (carbon 13). Având chemical shift
exprimat şi 13C poate fi utilizat pentru identificarea prezenţei
şi cantităţii diverselor molecule în corpul uman. Deoarece
izotopul l 3C este în cantitate mică în corpul uman, de regulă
se administrează pacientului glucoză cu l 3C, putându-se
obţine astfel informaţii în vivo despre metabolismul celular. În
evaluarea cerebrală, spectroscopia l 3C pem1ite evaluarea mo-
leculelor de glucoză şi glicogen, metabolismul acestora, dar
şi alte date legate de metabolismul oxigenului (prin evaluarea
glutamatului, malat-aspartat, tum-over al glutaminei), toate
oferind date despre funcţionalitatea celulei nervoase cerebrale.
Spectroscopia 31 P Metaboliţii ce conţin fosfor detectabili
prin spectroscopia 3 1P, cum ar fi adenosin trifosfat (ATP),
fosfocreatină (PCr), fosfat anorganic (Pi), fosfomonoesteri
(PME), şi fosofodiesteri (PDE), oferă informaţii valoroase
despre pH-ul intracelular, metabolismul energetic celular
respectiv metabolismul fosfolipidic.
Aplicaţiile uzuale se referă la patologica tumorală cere-
brală, unde rolul 31 P nu este de a confinna tumora ci de a
diferenţia intre variate tipuri de tumori, compmiamentul spec-
troscopic al diverselor malignităţi cerebrale fiind diferit.
19. Artefactele în examinarea IRM:
d.escrief'e, cauze
Adrian Şanta
Există un mare număr de artefacte ce pot afecta exa-
minarea IRM, unele prezente în imagistica prin rezonanţă
magnetică (IRM), altele prezente în spectroscopia prin
rezonanţă magnetică (MRS). Cauzele apariţiei de aiiefacte
sunt multiple, ele putând fi clasificate astfel:
P\stefacte de iltaniwmre şi aparat RM
bone ( apare pe o singură secţiune sau
mai multe, ca o imagine de „os de peste" pe întreaga imagine).
Cauzat de discrepanţe în pulsurile RF, alimentare cu curent
fluctuant sau descărcări electromagnetice ale bobinelor de
gradient)
Moife (suprapunere a unei părţi a corpului pes-
te cealaltă, cu aspect de bandă dublă), cauzat de interferenţe
în secvenţele de gradient datorate neomogenităţii câmpului
magnetic stg-dr.
- Artefact zebră - benzi alternative alb-negru cauzate de
vârfuri în spaţiul k.
- Artefact de punct central - imagine de punct hipersern-
nal în centrul imaginii, cauzat de modificări ale curentului în
receptor. Poate cauza confuzii cu patologie.
- Artefact zipp - imagine de bandă în zig-zag unică
sau multiplă în toate imaginile unei serii, perpendicular pe
direcţia de codare, cauzat de interferenţă cu alte surse de
radiofrecvenţă ce pătrund în scanner prin uşa deschisă sau alte
probleme de hardware - atunci când persistă şi cu uşa închisă.
MR software
- Suprapunere de secţiuni (artefact cross-talk) - banda de
pierdere a semnalului de regulă posterioară, cu suprapunere de
felii atunci când achiziţia acestora nu este paralelă, în al doilea
slack (grup) pătrunzând protoni excitaţi din prima secvenţă.
- Artefacte cross-excitation - reducere a semnalului
într-o zonă datorită prezenţei parţiale de protoni excitaţi din
secţiunile precedente - de aici obligativitatea de a avea spaţiu
între secţiuni - gap.
Mişcarea pacientului sau a organelor sale interne
- artefact de mişcare in direcţia de codare a fazei -
imagini imprecise, cu ecouri în jur şi dedublări cauzate de
mişcările pacientului, înghiţire, respiraţie sau peristaltică;
- artefact de intrare in secţiune - conţinut vascular
hipersemnal la începutul unui vas, cu scădere progresivă în
intensitate, generat de spini nesaturaţi ce pătrund în felie, Fo-
losit pentru angiografia TOF, poate fi confundat în secvenţele
convenţionale cu tromb intravascular.
Neomogenităţi de ţesut sau corpi străini
- margine neagră - la limita între apă şi
grăsime sau
muşchi şi grăsime, ca un contur negru. Cauzat de opoziţia
de fază între apă şi grăsime prezente în acelaşi pixel şi este
specifică în secvenţele de gradient.
- unghi magic - hipersemnal la nivelul unui tendon cu
traiect curb în punctul în care acesta face un unghi de 54,74
grade faţă de direcţia câmpului magnetic. Poate preta la
confuzii cu tendinopatie.
- artefact de susceptibilitate magnetică - distorsionarea
imaginii în jurul unei structuri cu neomogenităţi magnetice

marcate, de regulă metalic - proteze, urme de foraj osos,
clipuri etc.
- artef'act de shţj'l chimic (Chemical Shift) - generat de
diferenţele între frecvenţa de rezonanţă a apei faţă de grăsime,
apare în direcţia de codare în frecvenţă şi apare ca două ima-
gini ale aceluiaşi organ, discret dezaxate - dedublate una faţă
de cealaltă. Fenomenul este utilizat în spectroscopie RM
Artefacte legate de transformări Fou.rier sau măsurare
Nyquist
de trunchiere (Gibbs) - apare la interfaţa brus-
că între două medii foarte diferite, sub formă de linii paralele
cu aria de interfaţă între cele două structuri, fiind cauzat de
probleme ale transformării Fourier în spaţiul K. Poate fi
combătut prin creşterea numărului de trepte de codare.
de umplere „ O" - benzi oblice de intensitate
alternativă alb-negru, generate de lipsa de date în cursul
scanării în anumite puncte ale spaţiului K.
- Artefact de Aliasing (de împachetare) - ,,tăierea" margi-
nală a unei structuri cu reapariţia sa în zona opusă a imaginii
- împachetare. Cauzată de câmp de examinare - FOV mai mic
decât zona examinată.
Indicatiile de folosire a substantelor
' ,
contrast RM în studiul diverselor
organe şi sisteme; contraindicaţiile ab-
solute în IRM; modalităţi de examinare
a pacienţilor cu contraindicaţii .relative;
noţiuni de siguranţă în relaţie cu mediul
RM în ceea ce priveşte pacienţii şi per-
sonalul medical
Adrian Şanta
Pentru a înţelege modul în care acţionează substanţele
de contrast în IRM, este necesar de a cunoaşte proprietăţile,
respectiv comportamentul diverselor substanţe în câmpul
magnetic. Comportamentul poate fi clasificat astfel:
- Diamagnetic. Apa este considerată slab diamagnetică
- Paramagnetic. Materiale sau structuri ce conţin număr
impar de electroni, astfel concentrând local forţele magnetice
şi crescând astfel câmpul magnetic local (susceptibilitate
magnetică crescută).
- Supe1paramagnetic. Materiale sau strncturi ce conţin
particule cu susceptibilitate magnetică mult mai mare decât
cele paramagnetice. Aici intră microparticulele SPIO.
i1tt(!,~'. i,"l' Ii('(! 111 ('<li('(! I â
Materiale ce conţin cristale largi şi soli-
de cu electroni nepereche, ce prezintă "memorie" magnetică,
menţinând cu câmp magnetic în jur după ce au fost expuse
la un câmp magnetic din exterior. În această categorie intră
obiecte de fier, nichel, cobalt etc., toate acestea cauzând severe
distorsionări artefactuale ale câmpului magnetic.
Principii generale
Spre deosebire de radiologia convenţională şi CT, în IRM
substanţele de contrast nu sunt direct vizibile după injectarea
lor intravenoasă şi vehicularea lor în diversele organe. În
schimb, contrastul este obţinut datorită capacităţii acestor
substanţe de contrast de a scurta timpii de relaxare T l şi/sau
T2 a nucleilor de hidrogen aflaţi în apropierea moleculelor de
substanţă de contrast. Substanţele care reduc timpul de rela-
xare T l sunt substanţe PARAMAGNETICE. Ele vor genera
hipersemnal T 1 în imediata lor vecinătate. Substanţele care
reduc timpul de relaxare T2 sunt substanţe SUPERPAFA-
MAGNETlCE, ele reducând relaxarea T2 şi T2'~.
Clasificare:
Există două mari grupe de substanţe de contrast:
- chelati de Gadolinium, care sunt paramagnetici şi care au
ca principal efect generarea de hipersemnal în secvenţele Tl;
- particule de ferită, care sunt superparamagnetice, deter-
minând scăderea semnalului T2 şi T2':' (SPIO - Small Partide
respectiv USPIO - UltraSmall Pa1iicle).
Clllefatii de Gadolinium.
Considerate substanţe de contrast de uz general, acestea
sunt injectate i.v. şi distribuite de torentul sanguin în toate
structurile vasculare.
În funcţie de fluxul sanguin şi gradul de vascularizare,
de permeabilitatea şi tipul vaselor structurilor examinate, se
obţine un contrast crescut, sub fonnă de hipersemnal T 1.
Evaluarea se face întotdeauna în secvenţe T 1, după o
prealabilă evaluare în Tl fără contrast, pentru a putea face
diferenţa. Există puţine structuri spontan cu hipersemnal T 1
(melanina, grăsimea, unele calcifieri şi sângele vechi), iar hi-
persemnalul grăsimii este de regulă suprimat prin folosirea de
secvenţe T l pre şi postcontrast cu saturaţia grăsimii (T 1FS).
Modul de apreciere a modificărilor postcontrast este vari-
at, uneori fiind suficientă demonstrarea încărcării cu contrast
( ex: tumori osoase versus alte patologii osoase nevasculare
sau tumori cerebrale, metastaze etc). Alteori, este necesară
aprecierea comportamentului la contrast în diferite faze ale
tranzitului de contrast prin organe, evaluare numită contrast
dinamic.
Indicaţiile contrastului dinamic se referă la comportamen-
tul unor structuri în faza precoce (,,arterială"), în faza tardivă
(,,venoasă") sau în faza de echilibru, şi mai tardivă. Metodă
este utilă în evaluarea maselor pancreatice sau hepatice, di-
 lit!l'.,\l.\"il(".(
versele tipuri de mase având comportament diferit (vezi cap
VII- substanţe de contrast digestive).
Alteori, sunt necesare mai mult de trei achiziţii ( 1Osau mai
multe) efectuate în succesiune rapidă, la final obţinându-se
un grafic de intensitate-timp al încărcării. Folosită frecvent în
patologia tumorală mamară şi hipofizară, metoda se bazează
pe diferenţa între modul de încărcare şi spălare a tumorilor
benigne versus maligne. Structurile maligne prezintă încăr­
care rapidă şi spălare rapidă (Wash-in şi Wash-out rapide),
în timp ce structurile normale şi benigne au Wash-in lent, cu
Wash-out lent crescător sau în platou.
O altă indicaţie de contrast este cea vasculară, secvenţele
rapide permiţând efectuarea de arteriografii sau venografii,
chiar şi în secvenţe cinematice, cu aspect de „timp real".
O proprietate a utilizării contrastului se referă la patologia
cardiacă, unde ariile infarctate se încarcă greu în faza arterială
şi se spală greu în faza tardivă, cu remanentă hipersemnalului
în zona infarctată mult după injectare ( 10-12 minute), aşa­
numitul Late-Enhancement (încărcare târzie).
Contnrnh1H superpanllmagnetk
Substanţele bazate pe microparticule superparamagnetice
(SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării T2*,
motiv pentru care evaluarea postaclministrarea acestora se
face în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate şi
reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structurile pa-
tologice lipsite ele celule Kupfer nu vor reţine aceste particule.
Evaluarea se face la I 0-20 min clupă injectare. Datorită celu-
lelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic, în secvenţele
T2 parenchimul normal va avea o dramatică reducere ele
semnal. Pe acest fond de hiposemnal, leziunile ce nu conţin
celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente.
Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în pato-
logia hepatică a pierdut teren in favoarea celor substanţelor
cu tropism hepatocitar.
Crnrntrnindicaţii absolute şi relatftve în IRM
Există unele contraindicaţii absolute pentru examinarea
IRM.
Contraindicaţiile absolute cuprind prezenţa de PaceMa-
ker la pacient, aceşti pacienţi nefiind admis dincolo de linia
de O, 1 T, existând risc de deces la acest pacienţi clacă sunt
expuşi la câmpul magnetic.
La fel, implantul cochlear, clipurile metalice arteriale sunt
contraindicaţii absolute.
Între contraindicaţiile relative intră alte proteze, materi-
ale medicale implantate pacienţilor şi despre care nu există
date precise de la producător ca sunt „MRI-safe", adică cu
siguranţă în folosirea examinării RM.
În timp, producătorii au adaptat materialele utilizate la
cerinţele IRM, astfel încât majoritatea stenturilor, sterilete-
lor, clipurilor de colecistectomie sau protezelor ortopedice
nu migrează, nu se încălzesc şi nu provoacă leziuni. Totuşi,
acestea produc artefocte de susceptibilitate locală, cu degra-
darea calităţii imaginilor.
Pacienţii claustrofobi şi cei de vârstă pediatrică midt pot
fî anesteziaţi atunci când există aparat ele anestezie generală
RlVl compatibil şi aparatură de monitorizare ATI RlVl com-
patibilă.
Contraindicaţiile adn1inistrării de contrast sunt similare
celor clin radiologia convenţională şi CT, legate de funcţia
renală, reacţii alergice etc, cu remarca ca, deşi mai rare,
reacţiile la contrast pot fi prezente şi în examinarea IRM
cu contrast, chiar şi formele grave, de şoc anafilactic sau
afectare renală.
În rn mediul înconjurător, există precauţiuni care
sunt de reţinut în cadrul unui aparat RlVl. Astfel, în camera
scannerului nu se intră cu obiecte ferometalice ( de la chei la
tărgi şi cărucioare pentru transport pacient) acestea riscând
să nu mai poată fi detaşate ele magnet. Obiectele mici (chei,
monede, rame ele ochelari) pot fi accelerate în tunelul mag-
netului, putând provoca răni, chiar grave.
Aparatele electromagnetice (telefoane mobile, carduri de
credit şi chiar ceasuri electronice sau mecanice) pot fi distruse
iremediabil ele către mediul magnetic intens al scannerului.
Piercingurile metalice, fardurile şi tatuajele conţin pulberi
metalice, putând genera ele la artefacte la arsuri.
Este necesară precauţie în aşezarea antenelor (niciodată
direct pe tegument) şi ele asemenea evitarea alcătuirii de
arcuri (picioare încrucişate, mâini împreunate), acestea pu-
tând genera arcuri termice, cu arsuri ale pacientului, uneori
grave. Pacientul primeşte o pară ele cauciuc legată la sis-
temul de alarmă audio al aparatului, pe care acesta o poate
strânge atunci când simte fenomene neplăcute, cu oprirea
examinării.
O altă problemă ele risc o reprezintă externalizarea azotului
care răceşte bobina magnetului sau a heliului clin componenţa
aceloraşi sisteme ele răcire. Prin lipsa lor ele miros, gust sau
culoare, ele pot genera sufocarea pacientului sau personalului
când se acumulează în încăpere, existând senzori cu alannare
pentru aceste situaţii. Heliul răcit la aproape temperatura „O"
absolut (-270 grade C), poate îngheţa distructiv sau poate
răni prin explozia de volum bruscă, ele aceea aparatele au
sistem automat de evacuare forţată în atmosferă a acestor
gaze (Quenching tube). Tubul de evacuare se instalează astfel
încât să nu deverseze heliu în locuri circulabile.

2L !oairea relatnvă sfi indicatHle
' '
examinării RM pentru diverse organe
sisteme
Valoarea şi indicaţiile IRM sunt vaste, şi vor fi discutate
la fiecare capitol în parte. Ca regulă generală, există domenii
în care IRM este investigaţia de elecţie, după cum există şi
unele în care valoarea sa este redusă.
Prin lipsa de invazivitate şi ele expunere a pacientului la
radiaţii ionizante, IRM este o metodă cu grad de iatrogenie
foarte redus. Datorită multimodalităţii de abordare a leziunii
(Tl, T2, FatSat, difuzie, spectroscopie etc), IRM necesită
mult mai rar administrare de contrast, reducând şi mai mult
riscurile asupra pacientului. Contraindicaţiile puţine fac de
asemenea metoda intens răspândită.
Sistem nervos
Evaluarea SNC şi periferic aşează IRM în prima linie
pentru evaluarea patologiei. Performanţa maximă este în
evaluarea morfologică şi patologică (tumori, malfonnaţii),
fiind de notat că prin aportul difuziei şi perfuziei, IRM poate
detecta precis şi rapid accidentele vasculare, la câteva minute
de la debutul ictusului, fiind valoroasă în recuperarea ţesutului
cerebral ischemic dar încă reversibil (,,time is brain"). Există
protocoale de 5-6 minute pentru evaluarea AVC, putându-
se lua decizii terapeutice rapide şi pertinente. Patologia
malformativă şi traumatică cu componentă hematică este
evidenţiată rapid prin secvenţele T2* şi de susceptibilitate
magnetică (SWI), evidenţiind leziuni altfel oculte (MAY, ca-
vernoame mici, leziuni axonale difuze neevidenţiabile altfel).
Spectroscopia poate evalua caracterul malign al leziunilor
tumorale incerte prin modificarea raportului Cho-NAA şi de
asemenea apariţia necrozei, prin apariţia Peak-ului de lactat.
IRM funcţională poate da date despre activări patologice sau
lipsă de activitate în diverse zone cerebrale, utilă în boli ca
epilepsia, Parkinson şi altele. Evaluarea spectroscopică lH,
3 lP şi 13C permite obţinerea de date despre funcţionalitatea
metabolică cerebrală.
Valoare redusă o prezintă evaluarea hemoragiilor supraa-
cute şi a hemoragiei subarahnoidiene, unde rolul CT rămâne
dominant.
Torace
Evaluarea pulmonară rămâne dificilă şi cu rezoluţie scăzu­
tă în IRM, parenchimul pulmonar fiind net mai bine evaluabil
prin CT. În schimb, IRM permite evaluarea mediastinului, a
cordului (cu obţinere de date morfologice, dinamice-cinema-
tografice ), pentru evaluarea dinamicii miocardice, precum şi
J}!cdiculâ
date legate ele prezenţa în miocard a unor structuri patologice
(amiloicl, fibroză, lipide - în bolile aritrnogene ventriculare
drepte). Contrastul cu încărcare tardivă permite cv.aluarea
ariilor infarctatc, dar şi zonele de miocard ischerniate sau
stuporate, permiţând recuperarea de ţesut miocardic. Staţiile
grafice permit evaluări volumetrice, de volume cardiace,
fracţii de ejecţie etc, valoroase în diagnostic.
Abdomen
Secvenţele rapide, difuzia şi administrarea de contrast
aduc IRM în primul plan al evaluării parenchimelor intraab-
dornino-pelvine, în diferenţierea tipurilor de mase parenchi-
matoase şi în diagnosticul precoce. Prin imaginile anatomice
detaliate, patologia pelvină (imprecis evaluabilă CT sau prin
ecografie transabdorninală), IRM este metoda de elecţie în
evaluarea aparatului genital feminin (malfonnaţii, patologie
benignă şi malignă etc). Spectroscopia permite evaluarea re-
giunilor prostatice fără citrat, de regulă maligne. Adenopatiile
pot fi evidenţiate cu ajutorul secţiunilor morfologice, dar şi a
difuziei, permiţând stadializarea bolilor maligne.
Posibilitatea realizării colangiografiei fără contrast şi a
urografiei fără contrast ridică metoda la vârful investigaţiilor
abdominale.
Posibilitatea de a realiza enteroclisis deschide posibilitatea
de evaluarea intestinului, în special subţire, greu apreciabil
prin metodele imagistice convenţionale şi de cele mai multe
ori ocult ca patologie în situ.
Coloana vertebrală
Patologia vertebrală, în special degenerativă discală şi
malignă secundară sunt de asemenea apreciate cel mai bine
prin IRM, în timp ce în patologia traumatică, în special fine
fracturi ale arcului neural vertebral rămân apanajul CT.
MuscuJo-sclheietal
Fie că vorbim de patologia degenerativă, traumatică sau
malignă, IRM este metoda de elecţie în evaluarea aparatu-
lui musculo-scheletal, net superioară oricăror alte metode,
evidenţiind edem osos, mase osoase dar mai ales tendoane,
ligamente şi cartilaje, greu evaluabile sau neapreciabile
altfel.
Onrnfogie
Difuzia corporeală a întregului corp (Whole Body Diffusi-
on) permite diagnosticul pozitiv şi stadializarea malignităţilor,
fiind apropiată ca valoare de PET. Combinată cu imaginile
morfologice şi evaluările izotopice (PET-MR) are cea mai
mare perfom1anţă în acest domeniu.
Mamar
Deşi încă în evaluare, IRM devine o metodă de mare
perfonnanţă în evaluarea patologiei mamare, în special a celei
maligne, abordată multimodal (morfologic, difuzie, contrast
dinamic cu mapping şi curbe intensitate-timp), caracterizând
precis mase mici, de peste 5 mm şi întregind tabloul patologic
cu evaluarea adenopatiilor satelite.
Allllgiologie
Evaluarea vaselor cerebrale cu metode neinvazive (fără
contrast) prin TOF sau PC permit diagnostice vasculare fără a
adăuga riscul anafilaxiei sau al nefrotoxicităţii la examinarea
imagistică.
Evaluarea cu sau fără contrast a vaselor arteriale sau
venoase şi reconstrucţiile tridimensionale aduc metodă la
nivelul CT-Angio. Rămâne încă dificilă evaluarea corona-
riană, dar care avansează odată cu noile progrese tehnice
în domeniu.
Bibliografie
1. Dudea SM - Principii fi.zice - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică, flol.J: principii.
abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 11-38
2. Dudea SM - Elemente tehnice ale aparatelor de diagnostic ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat
de ultrasonografie clinică, Vo!.1: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 39-44
3. Dudea SM - Artefacte şi surse de eroare în diagnosticul ultrasonografie - în: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de
ultrasonografie clinică, Vol.J: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 78-89
4. Dudea S.M., Badea R.l. - Ultrasonografie vasculară. Ed A 11-a - Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
5. Dudea SM - Efectele biologice ale ultrasunetelor - În: Badea R, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F - Tratat de ultrasonografie clinică,
Voi.I: principii, abdomen, obstetrică şi ginecologie Ed. Medicală, Bucureşti, 2011, pag. 56-59
6. Botar-Jid Carolina, Dudea S - Fizica ultrasunetelor - în: Fodor Daniela - Aplicafii ale ecografiei musculoscheletale în reumatologie -
Ed. Medicală, Bucureşti, 2013
7. Dudea SM - Ultrasonografie. Noţiuni introductive de.fizică, tehnică şi metodologie de examinare - în: Fodor Daniela - Ecografie clinică
musculoscheletală, Ed. Medicală, Bucureşti, 2009
'i!/li/:;li:! I 1J:, ! r1
nii; pdncipiile fenomenului piezoelectric~
rezonaITTltă a ll
' ceramidt având frecvenţa de rezonanţă de 3 MHz este supusă
Sorin
Delfinii-ea metodei
Ultrasonografia (sau ecografia) (US) reprezintă o clasă de
examinări medicale, preponderent imagistice, care utilizează
ultrasunetele reflectate în corpul omenesc, drept vector al
informaţiei medicale
Definiţia smruetefor. Sunetul este o vibraţie mecanică a
materiei, transmisă sub formă de unde,
MărimiRe ee eiuade;rizează i1.u11dele §Ollllore §1umt:
- Amplitudinea (A) reprezintă deplasarea maximă a par-
ticulei într-un sens sau .altul faţ[t de poziţia de echilibru,
- Perioada (T) reprezintă timpul necesar particulei pentru
a efectua o oscilaţie completă şi a reveni la poziţia iniţială
de echilibru,
- Lungimea de undâ (A) reprezintă distanţa parcursă de
undă sonoră pe durata perioadei,
- Frecvenţa (F) reprezintă numărul de oscilaţii complete
pe unitatea de timp (secundă), Unitatea de măsură pentru
frecvenţă este HERTZ (Hz), Ultrasunetele (US) sunt sunetele
a căror frecvenţă depăşeşte limita superioară a domeniului su-
netelor audibile, pentru om (l 8kHz), US utilizate de rutină în
diagnosticul ecografic au frecvenţa cuprinsă între 3 - 13 MHz,
- Viteza (c) sunetului reprezintă distanţa parcursă de undă
în unitatea de timp şi se măsoară în metri I secundă,
llmpie«Jlauruţa ac1J1stică (Z) reprezintă produsul dintre vite-
za sunetului printr-un anumit mediu şi densitatea mediului
respectiv, Unitatea de măsură este N x s I m 2 denumită rayL
Impedanţele acustice ale ţesuturilor moi din corpul omenesc
au valori foarte apropiate, in timp ce aerul şi osul sunt ca-
racterizate prin valori care se abat mult de la media pentru
ţesuturile moi, Valorile impedanţei acustice au o importanţă
mare în generarea ultrasunetelor reflectate,
Efodid piezoe[edrric. Ultrasunetele utilizate în diagnos-
ticul ecografic sunt generate prin efectul piezoelectric, Acest
efect constă din apariţia unei diferenţe de potenţial electric
între cele două suprafeţe ale unui cristal piezoelectric, atunci
.11
cCrnd acesta este supus unei deformări mecanice, Fenomenul
se produce ~i în sens invers: un cristal piezoelectric supus
unei diferenţe de potenţial va suferi o deformare mecanică,
Această deformare generează ultrasunetele,
nrn1ni1rrnlă a mrni transductor. O piesă dată
din ceramică sintetică piezoelectrică se caracterizează prin
ji'ecvenţu de re::oncuzfâ, reprezentând frecvenţa US emise
în condiţiile în care conversia energici electrice în energie
acustică se realizează un randament maxim, Dacă o piesă
unui impuls electric cu frecvenţa de 3 MHz, conversia ener-
giei electrice în energie acustică se va desfăşura cu eficienţă
maximii, rezultând, în cea mai mare parte, US cu frecvenţa
de 3 MHz, Frecvenţa de rezonanţă a unei piese ceramice de-
pinde de grosimea ceramicii, deci este prestabilită in cursul
fabricării transductorului şi are valoare fixă pentru fiecare tip
de transductor în parte, La aplicarea impulsurilor electrice
rezultă un spectru de frecvenţe ultrasonore, in care domină
cele având valoarea frecvenţei de rezonanţă, Acest spectru de
frecvenţe poartă numele de lărgimea de bandă a semnalului
ultrasonor. Frecvenţa dominantă în lărgimea de bandă, şi
care are utilitate maximă în generarea imaginii ultrasonore,
poartă denumirea de fi'ecvenţâ nominală (de transmisie) a
transductorului respectiv, Cu cât frecvenţa de transmisie
este mai mare, cu atât rezoluţia de detaliu este mai bună dar
penetraţia este mai mică,
Principiile emi~riei ultrasonice conti-
nue şi pulsate; focalizarea şi divergenţa
fasciculului ultrasonor; modurile A, B,
TM; rezoluţia spaţială şi temporală a
imaginilor ecografice, implicaţii în for-
marea imaginilor
Sorin M, Dudea
Principh1li fundamenta! de obţinere a informaţiei
ulltrnscmogrnfke. Transductorul funcţionează alternativ ca
emiţător şi receptor de US, generând regulat impulsuri de
US cu durata de cca, 1 microsecundă şi, apoi, recepţionând
ecourile un timp bine definit, după care ciclul emisie-recepţie
se reia (emisie US pulsatorie). Emisia de US are un caracter
pulsator, intennitent Ceramică piezoelectrică supusă unei
diferenţe de potenţial emite un impuls scurt de US care, pe
măsură ce se propagă în mediul de transmisie, întâlneşte
interfeţe, La nivelul fiecărei interfeţe, o parte din energia
acustică se rclkctft, generând ecourile, iar restul de energic
se propagă mai departe, spre o altă interfaţă. US reflectate
parcurg traseul invers fasciculului incident, lovesc ceramica
transductorului şi generează impulsuri electrice, prin efect
piezoelectric inversat. Ecoul corespunzător interfeţei celei
mai apropiate de transductor este recepţionat primul iar apoi
sunt recepţionate, pc rând, ecouri de la interfeţe din ce în ce
mai îndepiirtate. Ca atare, în urma emiterii unui singur impuls
ele US sunt recepţionate mai multe ecouri distanţate între ele în
timp, datorită distanţării în spaţiu a interfeţelor care au generat
aceste ecouri. Amplitudinea impulsului electric generat ele
ecou este direct proporţională cu intensitatea ecoului.
Una dintre rnodaîităţilc ele explorare Doppler foloseşte
emisia continuă a US, potrivită pentru analiza hemodinamică
dar inadecvată pentru obţinerea imaginiior.
FascklU\IIU\l de US emis ele o ceramică piezoelectrică are,
în spaţiu, două zone cu geometrie diferită: lângă transductor
(zona apropiată) fasciculul este cilindric iar la distanţă ele
transductor (zonă îndepărtată) fasciculul este «Hvergent,
tronconic. Rezoluţia de detaliu în sens lateral este cu atât
mai bună cu cât fasciculul este mai îngust. În zona apro-
piată rezoluţia este mai bună decât în zonă îndepărtată, de
divergenţă. Pentru a obţine un fascicul cât mai subţire, se
recurge la f1JJcalizarea acestuia. Focalizarea poate fi fixă (prin
aplicarea unei concavităţi tip lentilă ceramicii piezoelectrice)
sau dinamică, controlabilă ele examinator (prin activare elec-
tronică diferenţiată a elementelor ceramicii). Locul în care
fasciculul focalizat este cel mai îngust se numeşte punct focal,
distanţa de la punct la transductor este distanţa focală iar în
jurul punctului focal există o zoni'i. focală în care fasciculul
are grosime optimă (minimă).
Modalităţi de îîmcrie:re a informaţiei ecografice. Im-
pulsurile electrice corespunză.toare ecourilor recepţionate pot
fi afişate grafic în mai multe moduri.
Modul A (modularea amplitudinii, A-Mode) este repre-
zentarea grafică a unei singure linii de infonnaţie in spaţiu.
Pe orizontală este reprezentată amplitudinea ecourilor iar pe
verticală, profunzimea de la care provin aceste ecouri.
Modul B (modularea strălucirii, B-Mocle) stă la baza
obţinerii imaginii ecografice bidimensionale. Fiecare ecou al
unei linii ele infonnaţie ultrasonoră este transformat electronic
într-un punct luminos, având strălucirea cu atât mai mare cu
cât amplitudinea ecoului este mai mare. Prin mişcarea trans-
ductorului (manuală sau automată) se ob'(in mii de astfel de
linii, alăturate, care generează imaginea ecografică bidimensi-
onală, întrucât amplitudinea ecourilor pe fiecare linie în parte
variază in funcţie de caracteristicile ţesuturilor întâlnite de
US. Imaginea ecografică în modul B reprezintă o tomogramă
plană bidimensională ultrasonoră a unei regiuni limitate a
organismului, în planul în care este mişcat transductorul.
Ecografia bidimensionalft este rnodalita!ca de diagnostic US
cel mai frecvent utilizată în practica medicală.
Modul M (modularea poziţie-timp, M sau TM Mode)
are utilitate în ecocarcliogrnfie, pentru studierea mişcărilor
rapide ale structurilor cardiace. În acest mod de examinare,
linia ele informaţie prin spaţiu este menţinută nemişcată,
ecourile fiind, de asemenea, transformate în puncte stră.luci­
toare. Fasciculul de US intersectează structuri mobile (valve,
pereţi cardiaci) care generează ecouri puternice, angrenate
într-o mişcare ritmică ele du-te-vino în susul şi în josul liniei
de informaţie. Prin derularea uniformă electronică pe ecran,
se obţine o desfăşurare în timp a mişcării structurilor cardi-
ace, sub forma unor curbe ondulate, ritmate. Ecograma în
modul M arc două dimensiuni: pe verticală este prezentată
mişcarea în spaţiu iar pe orizontală timpul. Orice traseu oblic
are asociată viteza ( distanţa parcursă ele o structură într-un
interval de timp).
R:ezol11J1ţia. Acest termen defineşte cantitatea de informaţie
oferită. ele o metodă sau imagine. Cu cât informaţia este mai
multă, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. În ecografie
rezoluţia poate fi privită prin trei perspective: de detaliu, de
contrast şi temporală.
Rewluţia de detaliu defineşte distanţa minimă între două
puncte separate clin spaţiu care apar separat pe imaginea
ecografică. Cu cât distanţa între cele două puncte este mai
mică, cu atât se afirmă că rezoluţia este mai bună. Rezoluţia ele
detaliu trebuie considerată separat în sens axial şi lateral.
Rezoluţia axială este rezoluţia măsurată în sensul de pro-
pagare al ultrasunetelor. Ea depinde de frecvenţa US precum
şi de durata impulsului ele US. Pentru o rezoluţie axială bună
sunt necesare: frecvenţa nominală mare a transductorului şi
impuls de US cât mai scurt .
Rezoluţia laterală este rezoluţia măsurată în sensul
perpendicular pe direcţia de propagare a US. Ea depinde de
grosimea fasciculului US. Pentru o rezoluţie laterală bună este
necesar un fascicul de US cât mai subţire. Acest deziderat
se obţine prin focalizarea fasciculului de US (a se vedea mai
sus). În zona focală rezoluţia laterală este maximă. Focali-
zarea electronică pennite poziţionarea mai multor focare pe
imagine, în acelaşi timp.
temporală se referă la capacitatea ele a identifica
poziţia unei structuri în orice moment şi afişarea mişcării unei
structuri pe monitor sub fomia unei succesiuni de imagini.
Frecvenţa mare de afişare a imaginilor pe monitor înseamnă
rezoîuţie temporală bună.
Adăugarea unei noi zone focale pe imagine necesită
generarea şi detectarea unui fascicul de ultrasunete separat.
Utilizarea focarelor multiple, precum şi creşterea profunzimii
 iiflct/./tSÎtt ·,)
de explorare, deterrnin[i reducerea actualizării imaginilor şi
implicit a rezoluţiei temporale. Frecvenţa mare a imaginilor
(mai mult de 20 de imagini/secundă) este necesară pentru a
detecta mişcările rapide sau pentru manoperele ecoghidate.
La o frecvenţă de afişare mai mică de 16 imagini/secundă
calitatea informaţiei bidimensionale este ameliorată (linii de
informaţie ,,împachetate" dens) dar se degradează rezoluţia
temporală, iar sub 1O imagini I secundă, aspectul filmului de
pe ecran devine sacadat. Creşterea penetraţiei, a numărului de
linii de informaţie de pe o imagine individuală şi a numărului
de focare pe o imagine individuală duce la scăderea frecvenţei
imaginilor şi, implicit, a rezoluţiei temporale.
Pentru examinarea cu rezoluţie mare sunt necesare:
frecvenţa mare a transductorului, focalizare fină cu focare
multiple şi frecvenţa mare a imaginilor. Aceste deziderate
pot fi obţinute uşor pentru organele aflate la distanţă mică
de transductor ( organele aflate imediat sub piele sau lângă
transductorul endocavitar). Organele aflate la distanţă mare de
transductor sunt examinate cu cea mai mare frecvenţă a trans-
ductorului care permite examinarea organului respectiv.
24, Efectul Doppler; definirea direcţiei
curgere şn angu!area fa§cicuhdui; emi-
sia Doppfor puisată şil continuă; analiza
spectrului ultrasonor Doppler
Şll power
Botar-Jid
IEfedlU!Il ]Dll[))ppRelî
În corpul omenesc, reflectorul studiat cu ajutorul efectului
Doppler este.fluxul sanguin în cord şi vase, alcătuit din fişicuri
de hematii şi caracterizat prin sens şi viteză de mişcare. Ultra-
sonografia Doppler studiaziIFecvenţa ecouri/01~ Variaţia de
frecvenţă sauFecvenţa diferenţială (FD) reprezintă diferenţa
dintre frecvenţa emisă de transductor (FE) şi cea reflectată
de hematii şi recepţionată de transductor (FR).
Defiumilireai de cuugeire ai Jlllu_axudUJ1n
funcţie
de sensul de deplasare ai reflectorului, în
conformitate cu efectul Doppler, pot fi întâlnite următoarele
situaţii:
- dacă reflectoruî este staţionar: FR = FE; FD = O
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se apropie de trans-
ductor: FR > FE; FD > O
- dacă reflectorul (fluxul sanguin) se îndepărtează de
transductor: FR < FE; FD < O.
lnregislrurea variaţiei FD în ji111cfie de timp reprezintâ
informa{iu/i111c/amentu/ă obf inutâ prin examinarea Dopp/e1'.
În condiţii optime de examinare, prin metoda Doppler se
înregistrează în fapt varia fia vitezei ,yi a sensului fiuxu/ui
sanguin înfimcţie de timp.
În tehnica Doppler fasciculul de US trebuie să descrie un
cât mai mic cu direcţia de curgere a fluxului în vasele
lll!fli';hi
sanguine pentru ca viteza fluxului să poată fi calculată corect
din frecvenţa diferenţială. Unghiul de incidenţă trebuie să fie
mai mic de 60 11 pentru a se obţine valori reale, utile clinic, ale
vitezei fluxului sanguin.
lnfonnaţiile obţinute prin metoda Doppler sunt înscrise
pe un grafic care reprezintă desfăşurarea variaţiei frecvenţei
diferenţiale în funcţie de timp şi care se numeşte curba Dop-
(traseul sau semnalul Doppler) Acest grafic reprezintă pe
verticală FD iar pe orizontală, timpul. Toate traseele oblice
definesc modificarea vitezei în timp: creştere (acceleraţie)
sau scădere (deceleraţie).
fofo,maţme foKu.llamenta!e obţhrnte prin metoda
Doppieir sunt: prezenţa, sensul, viteza şi caracterul fluxului
sanguin precum şi estimarea numărului de hematii care con-
tribuie la generarea semnalului Doppler.
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de apariţia unei
deflexiuni faţă de linia timpului;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
înscrisă, în mod convenţional, deasupra liniei timpului (sem-
nal pozitiv) iar îndepărtarea de transductor - dedesubtul liniei
timpului (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin poate fi aflată pentru orice mo-
ment al revoluţiei cardiace, dacă se rezolvă ecuaţia Doppler,
respectiv dacă este introdusă corecţia unghiului. În această
situaţie, pe verticala graficului curbei Doppler FD este înlo-
cuită de către viteză.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului poate fi dedus
din aspectuî traseului Doppler cu reprezentare spectrală.
Estimarea numărului de hematii care contribuie la ge-
neza semnalului Doppler poate fi făcută prin intermediul
intensităţii (sau puterii) semnalului Doppler. Pe această
infom1aţie se bazează tehnica Power Doppler.
Din informaţiile primare prezentate mai sus pot fi deri-
vate informaţii secundare cu mare valoare diagnostică, spre
exemplu: gradientul de presiune între cei doi versanţi ai unei
stenoze sau ai unui orificiu valvular; severitatea unei stenoze
arteriale; debitul sanguin printr-un vas etc.
Modalităţile de examinare Doppler sunt: Doppler conti-
nuu, pulsat, color, power, power direcţional. De asemenea,
elastografia ultrasonoră se bazează, la unele aparate, pe
efectul Doppler.

c1mtimrn - emisia sunetelor şi recepţia ecourilor
se face continuu. Metoda este lipsită de rezoluţie spaţială şi
dificil de asociat cn imagini dar poate măsura viteze oricât
de mari ale fluxului.
pulsat - emisia şi recepţia sunetelor se supun
ciclului puls-ecou, sunt discontinue, ritmice. Datorită acestei
particularităţi, metoda arc rezoluţie spaţială foarte bună, se
poate analiza fluxul într-o zonă (volum) foarte limitată din
spaţiu, denumită eşantion Doppler (de volum). Metodă este
foarte uşor asociată cu imaginile în timp real, se poate derula
simultan cu acestea (duplex - Doppler). Principala limitare
o constituie artefactul de ambiguitate a înscrierii informaţiei
(aiiasing): la viteze mari ale fluxului, înscrierea infornrnţiei se
face pe ambii versanţi ai liniei timpului, astfel încât măsurarea
vitezei devine imposibilă iar uneori nu se mai poate stabili
nici măcar direcţia de curgere a fluxului.
Metoda Doppler pulsat este caracterizată prin reprezen-
tarea spectrală a semnalului, tradusă prin grosimea liniei
care înscrie traseul Doppler. Fluxul laminar, ordonat, este
caracterizat prin spectru îngust - linie subţire. Fluxul tur-
bulent, dezordonat (poststenotic sau în dilatări focale) este
caracterizat prin spectru larg (linie groasă, umplerea spaţiului
dintre linia timpului şi anvelopa curbei Doppler).
Doppler color este Doppler pulsat multieşantion. Într-o re-
giune de interes, fiecare grup de pixeli devine eşantion de volum.
Pentru reprezentarea informaţiei Doppler se folosesc culorile.
Prezenţa fluxului sanguin este tradusă de colorarea
1mag11111;
Sensul fluxului sanguin: apropierea de transductor este
înscrisă, în mod convenţional, cu roşu (semnal pozitiv) iar
îndepărtarea de transductor - cu albastru (semnal negativ);
Viteza curentului sanguin este reprezentată de nuanţa cu-
lorii de bază (caracteristică pentru sens): viteze mici= nuanţe
închise; viteze mari = nuanţe deschise, apropiate de alb.
Caracterul laminar sau turbulent al fluxului este revelat
de puritatea culorii. Fluxul laminar are culoare pură (albastru
sau roşu). Fluxul turbulent este denotat prin adăugarea culorii
verde la culoarea de bază (nuanţele devin portocaliu, turcoaz
sau aspect de mozaic).
Tehnica Doppler color are toate avantajele şi dezavanta-
jele, inclusiv artefactele, metodei Doppler pulsat. Principalul
atu al metodei îl reprezintă rezoluţia spaţială mare, cu ex-
plorarea simultană a unei secţiuni întregi prin corp, ceea ce
reduce mult durata globală a examinării Doppler.
Metoda power Doppler reprezintă puterea relativă a
semnalului Doppler, acolo unde este detectată frecvenţa
diferenţială, înscrisă pc o scală monocromă în care variază
doar nuanţele culorii. Semnalul slab este reprezentat prin
nuanţe închise iar cel mai puternic semnal, prin nuanţe
JJ!C'rJir'L1/t'f
deschise, c,propialc de alb. Metoda nu conţine informaţie
direcţională privind fluxul. Avantajul metodei îl reprezintă
sensibilitatea marc pentru flwairi lente ~i lipsa artefactului
de ambiguitate a înscrierii informaţiei.
În tehnica power direcţim11ai se păstrează
informaţia direcţională din Doppler color şi sensibilitatea
aferentă metodei power.
Tnrn1sd.u.ctoare: desrriere 9 recunoaş-
în refatie
, cu exa-
m.inat; vafoarea a ecografiei
transcutanate faţă de ecografia endolu-
menaiă; componentele unu.{ echiparnent
de diagnostic ecografic
So1in 11/f. D-udea
Tn1lll§ductoareh.~ sunt instalaţii care generează/
recepţionează ecouri. Transductorul este dispozitivul care
transformă o formă de energie în alta.
Există 4 clase de transductoare:
- liniare;
- sectoriale;
- monosonde;
- combinate.
Transductoare liniare:
Caracteristici: - ultrasunetele sunt emise de pe o linie de
cristale; ultrasunetele se propagă paralel între ele; fonnatul
imaginii este dreptunghiular.
Clasificare după modul de generare al fasciculului de
ultrasunete:
a) transductoare electronice: cristale în linie ca nişte
,,clape de pian"; activate în serie în mod electronic.
b) transductoare mecanice: - piesa piezoelectrică este
unică şi se mişcă asemeni unui „cartuş de imprimantă";
piesa emite/recepţionează ultrasunetele; aproape că nu se
mai utilizează azi.
Transductoare sectoriale
Există două tipuri de transductoare sectoriale: mecanice
şi electronice.
a) transductoare mecanice: - ultrasunetele se emit de pe o
suprafaţă mică; ultrasunetele sunt emise divergent; ecourile se
recepţionează convergent; imaginea rezultată este un sector
de cerc, transductorul în vârful sectorului.
Variante constructive:
- pendulante - un cristal efectuează mişcare de metronom;
 -- rotative
- cu o singur[t picsfi: pentru aplicaţii endocavitarc
(cavităţi naturale); transductoare „sectoriale perfec-
te"; imaginea este un cerc complet, transductorul este
plasat în centrul imaginii.
- cu mai multe piese: piesele piezoelectrice sunt pla-
sate sub formă de stea pe axul unui motor; imaginea
este un sector de cerc;
b) transductoare electronice: - imaginea este tot un sector
de cerc;
Variante constructive:
- propriu-zis (phased-array): există o suprafaţă relativ
mică pe care sunt plasate elementele piezoelectrice; elemen-
tele pie:welectrice sunt activate succesiv, numai că diferenţa
de activare în timp, este foarte mică (microsecunde); se
obţin o serie de fascicule divergente rezultate din activarea
elementelor piezoelectrice.
- convex: transductorul este unul „liniar" ca şi construcţie
dar cu suprafaţa curbă; imaginea n;zultată este tot un sector
de cerc;
- anular: combinaţie între transductorul mecanic şi
transductorul electronic; constructiv este alcătuit dintr-o
serie de inele concentrice de materiale piezoelectrice antre-
nate în mişcare de pendulare; emisia se face divergent (prin
construcţie); ansamblul penduleaz§. în faţa unei ferestre de
emisie; recepţia se face convergent.
Tnmsductoare mmwsmule
- conţin 1 cristal piezoelectric; se folosesc pentru: eco-
grafie în modul ,,"; examinarea Doppler continuu; ecografie
bidimensională statică. Sunt practic abandonate astăzi ( cu
excepţia unor aplicaţii vasculare).
7frcmsductoare combinate
- toate transductoarele de astăzi au frecvenţe multiple şi
funcţii multiple. Există transductoare speciale pentru eco-
grafia tridimensională.
Utm:nm: în] irefaţie rn orga111.1ll!l examinat
Transductoarele liniare sunt utilizate pentru explorarea
ţesuturilor moi superficiale (sân, tiroidă, testicul, ganglioni,
aparat locomotor).
Transductoarele sectoriale electronice (în special variante
convex) sunt utilizate pentru explorarea abdomino-pelviană.
Transductoarele sectoriale mecanice sau phased array au
utilizare în ecocardiografie.
Aplicarea transductoarelor
- externă: rapidă, uşor de acceptat de către pacient,
informaţii limitate de către interpunerea aernlui sau osului;
rezoluţie limitată pentru organele profunde.
- endocavitară: endorectal (pentru prostată); endovaginal
(pentru uter, col uterin, ovare); endovezical (pentrn morfolo-
gia peretelui vezicii urinare, prostată); cndoluminal (în tub
digestiv): microtransductoare pentru cavitatea uterină, pentru
trompe uterine; vezică urinară, uretere; vase sanguine.
- intraoperator: transductoare cu suprafaţă mică; complet
sterilizabile; transductoare pentru uz laparoscopie.
Mai dificil de aplicat, necesită. măsuri de asepsie, ste-
rilizme, mai greu acceptate de pacient; oferă informaţii cu
rezoluţie mare despre organe greu accesibile.
Eîeme11tele tehnice consin.1ctive ale aparatelor de
ecografie
- Generatorul de puls - produce şi modulează impulsul
electric care va stimula ceramica piezoelectrică
- Generatorul de fascicul US - asigură focalizarea elec-
tronică a impulsului
- Transductorul - emite US explorator şi recepţionează
ecourile;
- Receptorul - este sediul unor amplificări şi preprocesări
ale semnalului US, în special curba TGC
- Memoria electronică - depozitează şi prelucrează
informaţia primară, generează setul de informaţii finale,
transmise la monitor
- Monitor TV - afişează informaţia finală.
Orice aparat de ecografie are două componente distincte:
- consola - conţine tastatura de comandă şi control, com-
puterul şi electronica aparatului şi monitorul;
- transductoarele.
26. Obţinerea unei imagini ecografice
modalităti
,
realizare; aspectu.I orga-
nelor normale şi al principalelor entităţi
patologice
Sorin Af Dudea
Crdte1ri.i. de recunoaştere şi modalităţi. d.e reali.zare ane
unei imagi.ni ecografice optime:
- orientarea spaţială corectă:
- sus = transductorul, respectiv locul de aplicare al
acestuia pe corp ( anterior, lateral dreapta sau stânga,
posterior);
- jos= punctul cardinal opus transductorului (posteri-
or, medial stânga sau dreapta, anterior - respectiv);
- stânga imaginii= dreapta pacientului (secţiuni trans-
versale) sau cranial (secţiuni sagitale sau frontale);
- dreapta imaginii= stânga pacientului (secţiuni trans-
versale) sau caudal (secţiuni sagitale sau frontale).
 -- organul I leziunea ţintă se află în centrul imaginii; ocupă
cel puţin 2/3 din suprafaţa activă a imaginii;
este utilizat transductorul cu cea mai mare frecvenţă
care permite explorarea organului respectiv;
focarul I focarele sunt aşezate în dreptul leziunii;
- curba TGC este setată astfel încât ecourile să aibă in~
tensitate uniformă pe întreaga adâncime a imaginii;
- contrastul şi domeniul dinamic al ecourilor sunt setate
astfel încât să ofere rezoluţie de contrast maximă;
- funcţiile auxiliare şi de postprocesare (armonică, ne-
tezirea imaginii) sunt setate astfel încât să confere calitate
vizuală maximă imaginii
Aspectu! ecografic al organelor normale şi al princi-
palelor entităţi patologice.
Semiologie ecografică elementară. Deoarece informaţia
ecografică apare prin nuanţe de gri care reprezintă ecourile
unul în raport cu celălalt, nu există o unitate de măsură a
ecogenităţii în cifre. Cel mai puternic ecou este alb, lipsa de
ecou apare în negru.
Ecogenitate = calitatea unui ţesut de a produce ecouri.
Ţesuturile care produc ecou = ecogene. Ţesuturile care
nu produc ecou = transsonice (anecogene, negru). Aceste
imagini pot fi date de lichid, sau apar în zone unde nu există
interfeţe.
Pentrn abdomen - ţesutul de referinţă este FICATUL.
Faţă de ficat o structură poate fi hiperecogenă (mai albă decât
ficatul), hipoecogenă (mai neagră decât ficatul) sau izoeco-
genă ( este la fel cu ficatul).
Transsonic (anecogen) - lipsit de ecou. Aceste structuri
pot fi:
- normale - structuri care conţin lichid (vezica urinară,
vezica biliară)
- patologice - formaţiuni care conţin lichid ( chiste,
tumori)
Structurile anecogene patologice pot fi:
- pur transsonice - lichidiene perfect= perfect negre
- cu lichid impur - gri foarte închis (lichid ce seamănă
cu o cremă, are în interior sânge sau puroi);
- imagini mixte - în interiorul unei structuri predominant
negre (lichidiene) există şi imagini ecogene, solide.
Ecostructura defineşte totalitatea ecourilor returnate de
către un ţesut parenchimatos, organizate într-o structură co-
erentă care permite identificarea unui organ. Exemplu: ficat,
testicul, splină, tiroidă - sunt imagini care apar ca un amestec
de „sare şi piper fin". Structura poate fi:
- omogenă- exceptând vasele din interiorul lor, parenchi-
mele sunt unifom1e, omogene;
- franc inomogenă - există multiple imagini de altă natură
decât parenchimul;
difuz inomogenă - apare ca ~i granularitate crescută şi
neuniformă a organului.
Atenuarea acusticii. În mod natural, ecourile care provin
de lângă transductor sunt puternice, celelalte sunt tot mai
slabe. Pentru a uniformiza ecourile, se foloseşte curba TGC.
Dacă nu se reuşeşte uniformizarea imaginii prin reglarea cur-
soarelor pentru TGC iar imaginea rămâne mai hipoecogenă
la distanţă de transductor, fenomenul poartă denumirea de
atenuare acustică şi, pentru ficat, este semn de suferinţă.
Amplificarea (Întârircu) ucusticâ apare, cel mai adesea,
în spatele unor structuri lichidiene. Structurile aflate in
spatele unei imagini transsonice apar mai strălucitoare pe
imagine. Această observaţie atestă ca imaginea transsonică
este lichid.
Umbra acustică +focar hiperecogen se traduce pe ima-
gine printr-o dungă neagră de lipsă de infonnaţie ecografică.
Ultrasunetele sunt reflectate în totalitate de o structură ecoge-
nă: focarul hiperecogen. Termenul corect este umbră acustică,
pentru că forma poate fi diferită de cea de con. Umbrele
acustice pot fi unice sau multiple (pot fi mai mici şi alăturate).
Întărirea şi umbra acustică poate fi observate NUMAI
posterior de structura care le-a produs.
Scarn normală a ecogenHăţii strncturilor parenchima-
toase în abdOlmen, de la cel mai ecogen fa cel mai puţin
ecogen:
l - sinusul renal
2 - pancreas
3 - ficat
4 - splina
5 - corticala renală
6 - medulara renală
l!)e§crneirea erogn,rfid a 1.unei §tn.u:t1J1ri patofogi.ce:
l. Natura şi ecogenitatea: masă, formaţiune, etc.
- Hiperecogen
- Hipoecogen
-Izoecogen
2. Localizarea
3.Număr:
- unică
- multiple (peste două)
4. Fomrn: rotundă, ovală, sferică
5. Dimensiuni
6. Contur: net, bine delimitat, flu, invadant,
7. Structura:
- omogenă
- inomogenă (mixtă, cu conţinut impur, etc)
8. Rapmiuri anatomice
9. Starea funcţională ( dacă se poate)
10. Aspecte particulare
 Artefacte ie în ecografia în scară gri
şi ecografia Doppler: cauze, descriere,
modalităti
, de eliminare. Efectele termice
şi mecanice ale ultrasunetelor în biologie;
fenomenul de cavitatie,
Sorin M. Dudea, Carolina Botar-Jid
Artefact= surse de eroare. Artefact= aspecte neadevărate
ce se văd pe imaginea ecografică.
Pot să apară:
- structuri ireale
- structuri absente (falsă lipsă a imaginii)
- structuri neadecvate ca localizare, formă, structură
Geneza: încălcarea premizelor de fom1are a imaginii US:
- propagarea în linie dreaptă;
- distanţa dintre obiecte este proporţională cu timpul
de recepţie a ecoului;
- ecourile provin doar de la obiecte aflate în axă fas-
ciculului de ultrasunete;
- intensitatea ecoului este direct proporţională cu
proprietatea de reflectare sau dispersie ultrasonoră
a obiectului examinat.
Nu întotdeauna artefactele sunt inutile. Există artefacte
care ajută la diagnostic (umbră acustică+ focar ecogen = cal-
cifiere; imagine transsonică + amplificare acustică= chist).
Clasificarea artefactelor:
- de propagare
- de atenuare
- specifice Doppler
Artefacte de propagare
Imagine neclară
- datorită rezoluţiei axiale şi laterale slabe;
- datorită zgomotului de fond. Eliminarea zgomotului de
fond: se face medierea mai multor imagini succesive
False imagini suplimentare
- Fals sediment - poate aparea, spre exemplu, in vezica
urinară aspect de sediment (zonă gri), vezica nu este trans-
sonică. Acest aspect apare deoarece US intrate în vezică se
reflectă succesiv pe pereţi şi se intersectează. Sunetele sunt
în fază şi produc efect de amplificare. Eliminarea falsului
sediment: se roteşte pacientul. Dacă sedimentul este real, se
va mişca odată cu pacientul. Dacă este artefact, va rămâne
pe loc. Se poate reduce curba TGC (se reduce amplitudinea
undelor) ---+ unde mai slabe, nu se mai produc artefacte.
- Volumul pai1ial - datorită faptului că planul de US nu
este lipsit de grosime. Dacă grosimea este ocupată pe ju-
mătatc de lichid ~i jurn[1tatea de alături este solidă, aparatul
arată media ccogenităţii, adidt nici lichid, nici solid ci gri
intermediar. Pentru a şti dacă este volum parţial sau nu: se
roteşte transductorul şi se obţine imaginea în alt plan. Orice
modificare patologică trebuie să fie vizibilă în două planuri
ortogonale (şi pe transversal şi pe longitudinal).
- Reverberaţia - US întâlnesc o interfaţă care reflectă toate
sunetele, acestea lovesc transductorul şi se reflectă iar spre
interfaţă. La fiecare întoarcere sunetele produc câte un ecou.
Aparatul interpretează ca ecourile primite mai târziu provin de
la o distanţă mai mare. Pc imagine sunt înscrise ecouri liniare,
unele sub altele, la distanţe egale unele de altele. Eliminare:
se încearcă să se ocolească interfaţa cauzatoare.
~ Coada de cometă (variantă de reverberaţie) - Undele
sunt prinse între două interfeţe foarte apropiate şi are loc
mişcarea de du-te-vino; vor apărea linii foarte apropiate una
de alta şi pe măsură ce distanţa faţă de transductor creşte, ele
se pierd în profunzime. Coada de cometă poate fi produsă
doar de aer, metal sau cristal.
Poziţionare incorectă 111 sens lateral
- Falsa dedublare a unor organe. Acest artefact apare la
nivelul peretelui abdominal, produs de muşchii drepţi abdo-
minali şi linia albă. Un fascicul de US trece prin linia albă,
ajunge la aortă şi se reflectă, duce la înscrierea aortei în poziţia
corectă. Un alt fascicul se refractă de două ori prin muşchiul
drept abdominal şi ajunge tot la aortă. Ecoul se refractă în
sens invers şi ajunge la transductor. Aparatul interpretează că
ecoul provine din linie dreaptă şi induce înscrierea pe imagine
a două aorte. Acest artefact poate să apară şi la nivelul polului
superior renal stâng, datorită splinei, şi induce imagine pse-
udotumorală. Eliminare: se schimbă poziţia transductorului
sau a organului, prin respiraţie.
- Lobii laterali. Când sunetele cad oblic pe o interfaţă
ecourile se reflectă de partea cealaltă a perpendicularei şi nu
se mai întorc la transductor. Dacă un alt cristal piezoelectric
interceptează aceste ecouri, ele sunt înscrise pe imagine într-o
poziţie nereală.
Poziţionare incorectâ în sens axial
- Eroarea de viteză - dacă viteza reală a US este > 1540
m/s, datorită timpului de recepţie mai scurt se înscrie poziţia
organului mai aproape de transductor. La viteza< 1540 m/s,
organul este înscris mai departe de transductor.
- Imaginea în oglindă (variantă de artefact de cale
multiplă). Când sunetele întâlnesc o interfaţă concavă ( dia-
fragma) care le reflecti'i în totalitate, ele se reflectă până la o
altă structură, subdiafragrnatică, iar ecoul parcurge calea în
sens invers. Aparatul interpretează că ecoul provine, din linie
dreaptă, de la o distanţă mai mare (dincolo de diafragmă).
Va rezulta imagine în oglindă. Se poate vizualiza ficatul,
porta, colecistul, rinichiul dincolo ele diaf'ragmă. Eliminarea
imaginii în oglindă: se iau în considerare doar imaginile ele
deasupra interfeţei.,
- Ambiguitatea localizării în profunzime. Dacă un ecou
se întoarce la transductor clupă emisia unui nou impuls ele US,
el este înscris pe imagine mult mai aproape de transductor
decât interfaţa care l-a produs. Rccunoa~tere: la apăsarea cu
transductorul, ecoul păstrează relaţie fixă cu acesta ~i variabilă
cu restul anatomiei corpului.
Artefacte de atenuare
Prea puţine ecouri
- Umbra acustică= prea puţine ecouri. Umbra acustică
poate să provină ele la interfaţa puternic ecogenă - umbra
acustică adevărată
- Umbra marginală - Poate să apară umbră acustică şi
fără interfaţă ecogenă datorită difracţiei US la marginea
unei interfeţe.
Prea multe ecouri
- Amplificare acustică= prea multe ecouri. Este ele fapt
lipsa ele atenuare a US prin lichide. Amplificarea acustică de-
ranjează deoarece maschează structurile clin spatele structurii
lichidiene. Eliminarea: se reduc ecourile clin spatele masei
lichidiene, cu ajutorul TGC.
- Amplificarea focală - în dreptul focarului ecourile au
întotdeauna intensitate mai mare.
Artefacte specifice tehnicii Doppler
Artefâcte caracteristice tehnicii Doppler spectral
- cu exces ele semnal
- imaginea în oglindă a fluxului
- zgomotele extrinseci
- amplificarea electrică
- interferenţele electromagnetice
- sensibilitatea prea mare a receptomlui
- semnalul armonic
- cu minus ele semnal
- cuplarea inadecvată a transductorului
- sensibilitatea prea mică a aparatului
- filtrarea excesivă
- cu reprezentarea eronată a semnalului Doppler
- fenomenul ele ambiguitate (aliasing)
- compresia afişării traseului Doppler
- stabilirea eronată a sensului de curgere a fluxului
- efectul unghiului ele aborcl asupra calităţii semna-
lului
- efectele scalei vitezelor
- artefacte neaşteptate produse de către aparat
- interferenţă de la vasele clin vecinătate
- compresiunea vasului
- factorii care afectează hemodinamica pacientului
- mi~cărilc pacientului sau ale vasului
- poziţia i'ascicululLti de US faţă de lumcnul vasului
Artefactele rnracteristice tehnicii Doppler color
- lipsa culorii acolo unele există flux
- umbra acustică
- atenuarea
- refracţia
- unghi de abord ele 900
- r1cglarca incorectă a aparatului
- prezenţa culorii acolo unele nu există flux
- ambiguitatea localizării în profunzime
- lobii laterali
- imaginea în oglindă
- scintilaţia acustică
- artefactul ele flash
- zgomotele viscerale
- zgomotul tisular
- falsa alocare a culorii
- reprezentarea incorectă a vitezei şi/sau sensului fluxului
- fenomenul de ambiguitate
- reglarea inversată a culorilor
- inversarea poziţiei transductorului
- dependenţa culorii ele unghiul ele aborcl al vasului
- falsul aspect de flux bidirecţional în vas
Artefactele tehnicii power Doppler
- ele mişcare
- falsă alocare a culorii
Efecte biologice ale uUrnsm11etelrnr
Ultrasunetele nu sunt lipsite ele efecte biologice. Aceste
efecte depind în principal ele trei factori: intensitatea fluxu-
lui ele energie sonoră, timpul de expunere la energia sonoră
incidentă şi frecvenţa US. Pe prezenţa efectelor biologice se
bazează utilizarea US în tratamentele reumatologice, în sto-
matologie (detartraj) şi în chirurgie: litotritia extracorporeală
prin undă ele şoc a calculilor şi bisturiele cu US. Există însă
diferenţe cantitative şi calitative însemnate intre US cu acţiune
„distructivă" şi US folosite în scop diagnostic. Principalele
efecte biologice ale US, demonstrate experimental pe animale
pot fi sintetizate după cum urmează:
Efectu! biofizic de cavitaţie poate îmbrăca două aspecte:
- cavitaţia tranzitorie: sub influenţa câmpului vibrant de
US, în lichidele biologice pot apărea mici bule cu gaz, care
oscilează în câmpul US şi îşi măresc progresiv dimensiunile.
La intensităţi mari ale US, bulele pot co laba subit, ducând la
creşterile locale marcate de temperatură, urmate ele descom-
punerea termică a apei şi eliberarea de radicali liberi.
- cavitaţia stabilă: la intensităţi moderate ale fluxului ele
US, bulele pulsează permanent în câmpul sonor şi pot produce
modificări ale structurilor celulare adiacente.
 termic: US produc încălzirea ţesuturilor pe care a examinării eco-
le străbat, atât prin fcnomenui de cavilaţie cât şi în urma
absorbţiei.
; indli.caţiilJe pentru diverse or-
Toate efectele biologice enumerate mai sus au fost şi sisteme; indicaţiile de utilizare
obţinute experimental prin expunerea animalelor la US cu
a fltanţefior contrast ecografic;
intensităţi mai mari de I W/cm2 (uneori zeci de W /cm2),
timp de minute, zeci de minute sau ore, frecvenţa US fiind tehnici ecografice speciale: armon1c1,
înjur de 1MHz. tridimensional, e!astografie
În cursul unei examinări ecografice obişnuite, transducto-
rul emite de cca. I 0000 de ori/secundă impulsuri durâ.nd 1-1,5 Radu Ion Badea
microsecunde. În restul de 99,9% din timp se recepţionează
ecourile. Ca atare, pe durata unei examinări ecografice, orga-
nismul uman este supus unei energii US incidente doar O, I% L Valoarea relaHvă a examinărH ecografice; indi-
din timp, ceea ce face ca, spre exemplu, pe parcursul unei caţme pentrn diverse organe şi sisteme

examinări ecografice care durează 30 minute, organismul să H. hll.l(l.icaţme de utilizare a substanţelor de contrast
fie supus la energie US incidentă timp de doar 2 secunde.
ecografic
intensitatea acustică a ecografelor moderne nu depăşeşte
20 mW/cm2. Frecvenţa transductorului (deci a US emis) este HI. Tehnici ecografice speciale: armonici, tridimen-
situată în jurul valorii de 3,5 MHz. Din aceste date cifrice sional, elastogrnfie
rezultă diferenţele cantitative şi calitative mari intre US cu
efecte biologice neclorite şi US utilizate in scop diagnostic.
Stadiul actual al cunoaşterii nu a permis detectarea unor
efecte negative ale US utilizate în scop diagnostic asupra 28.I. Vafoarea relativă a examinării eco-
omului. Cu toate acestea, US nefiind lipsite de efecte bio-
logice, este recomandabilă utilizarea prudentă a ecografiei
grafice; indicaţiHe pentru diverse organe
(principiul ALARA), mai ales in primul trimestru al sarcinii, si
'
sisteme
deoarece încă nu există date privind eventualele efecte cumu- Radu Ion Badea
lative ale expunerii la doze mici şi repetate de US.

Examinarea ecografică este tributară unor principii teore-

tice şi practice, care stau la baza diferitelor tipuri de echipa-
mente. Practica ecografiei trebuie să ţină cont de tot ceea ce
înseamnă parţi bune :;;i părţi rele ale metodei. O înţelegere a
acestor aspecte permite realizarea unui gest medical de cali-
tate in interesul pacientului şi al medicului practician.
Aval!lltaje practice. Ecografia are avantaje şi elemente de
atractivitate. Intre acestea:
- costul redus. Acesta se raportează la costul tehnicilor
secţionale evoluate (CT/RMN) în situaţia în care furnizează
aceeaşi informaţie, cu aceeaşi relevanţă clinică. Explorarea
ecografică necesită o investiţie minimă sub aspectul apara11.irii
folosite. Chiar la preţuri mici, ecografele prezintă o rezolutie
foarte bună a imaginii astfel încât, adesea, pot substitui ex-
plorarea radiologică, îndeosebi in ceea ce priveşte organele
parenchimatoase.
- acurateţeafoarte bună a imaginii. Această este reflec-
tată în capacitatea de detectare a leziunilor. Acurateţea este
condiţionată de diferenţa de impedanţă acustică dintre aces-
tea. Teoretic, un chist într - un parenchim poate fi detectat de

la dimensiuni di: ordinul a 1-2 mm iar o turnară solidă poate
să apară distinct de la un diametru de l O mm;
- rnructerul dilimnic (,.realtime"). Reprczinlă potenţialul
ecografici de a reprezenta intormaţia concomitent cu achiziţia
acesteia. Ecografia pune în evidenţă anatomia organelor
aflate în mişcare (ex.cordul, intestinul, diafragmul în timpul
resriraţ iei etc). Această caracteristică este completată de
evaluarea elasticităţii unui parenchim comprimat ele mâna
examinatorului (elastografie). Informaţiile obţinute sunt
unice în categoria procedurilor imagistice scoţând în evidenţă
caracterul clinic al procedurii. Capacitatea ecografiei ele a
vizualiza dinamica organelor (ex. cordul) permite evaluarea
funcţiei unor organe vitale (cordul).
- portabilitatea. Aparatele existente în etapa actuală sunt
miniaturizate şi pot să fie transportate cu uşurintă. Ecografele
portabile pot să facă parte din dotarea ele bază a medicului
de familie, alături de un electrocardiograf portabil şi de un
laborator pentru investiga[iile esenţiale;
- lipsa de invazivitate şi de iradiere. Ecografia folosind
ultrasunete ca şi vector de formare a imaginii, nu afectează
starea de sănătate a pacientului, nu provoacă durere şi nu
este sângerândă. Metoda este utilizabilă ori de câte ori este
necesar, inclusiv pentru explorarea sarcinii. Este posibilă
aşadar reevaluarea periodică a pacientului pentru aprecierea
cursului bolii; nu prezintă restricţii în utilizare pentru femei
însărcinate sau copii.
-- educaţia şi formarea î.n ultrasonografie. Timpul necesar
pentru asimilarea procedurii este relativ scurt iar înţelegerea
imaginilor este facilă. Sunt necesare cunoştinţe destul de
sumare de anatomie secţională. Imaginea ecografică este
inteligibilă, relativ usor de interpretat, având aspectul unor
sectiuni anatomice prin corpul uman. Semiologia ecografică
este simplă, folosind informaţii calitative. Consistenţa orga-
nelor este reprezentată pe ecran sub formă de nuanţe de gri;
- numărul mare de aplicaţii clinice. Examinarea eco-
grafică se adresează unui mare număr de organe fumizând
informaţii morfologice, funcţionale, vasculare.
- dirijarea manoperelor intervenţionale. Ecografia
este utilă pentru dirijarea sau asistarea unor proceduri
intervenţionale. În această categorie intră puncţii pentru
aspiraţie celulară sau extragere de ţesut, drenaje de abcese,
proceduri terapeutice cum ar fi injectarea de substanţe active
sau ablaţii cu radiofrecvenţă.
- interacţiunea directă dintre examinator şi pacient.
Acesta este un element extrem de important pentru asimi-
larea procedurii cu un examen clinic mai elaborat, de înaltă
calificare şi performanţă.
Limitări prindpfale alte metodei. erngrnfice. Ecografia
nu este o metodă perfectă şi medicul examinator trebuie să
ţină cont de o serie de elemente. Între acestea:
;uc<licolâ
- rnracterul „ arte/c1ctugen "al procedurii. Ultrasunetele
pcnctreaâ (~i se reflectă) în mod diferit la nivelul diverselor
slructuri tisulare. În plus, aerul şi structurile osoase împiedică
obtinerea unei imagini ecografice de calitate. Există numeroa-
se situaţii în care imaginea obţinută conţine informaţii false
(arlefactc ele imagine). ln plus distanţele mari care trebuiesc
străbătute precum şi excesul de ţesut adipos interacţionează
cu imaginea ecografică care devine greu interpretabilă şi
ambiguă (fenomenul se numeşte „atenuare").
- caracterul subiectiv şi operator dependent. Ecografia
este înall dependentă ele calitatea examinării, de performanţele
şi nivelul ele pregătire al examinatorului;
- dependentă de raţionamentul clinic. Ecograful este
practic un « stetoscop vizual » şi o prelungire a simţurilor
medicului. Examenul fizic al pacientului în condiţii de urgenţă
este urmat de o electrocardiogramă şi de o ecografie a abdo-
menului şi aparatului cardiovascular. Diagnosticul ecografic
trebuie integrat în contextul clinic al pacientului.
Indicaţii generale. Examinarea ecografică este indicată
în precizarea status-ului - normal sau patologic al organelor
lipsite de conţinut aeric, precum şi în toate situaţiile în care
nu există interpoziţie de aer sau structuri osoase.
Indicaţiile sunt orientate înspre organele parenchimatoase
(pentru evaluarea structurii şi detectarea tumorilor), orga-
nele tubulo - cavitare (pentru evaluarea conţinutului şi/sau
motilităţii), vase centrale/periferice (pentru evaluarea fluxului
şi !umenelor), structuri musculo - tegumentare (pentru evalu-
area stărilor inflamatorii şi posttraumatice). Afecţiunile care
pot fi evaluate ecografic sunt acute şi cronice.
Bibliografie
1. Hertzberg BS, K!iewer MA, Bowie JD et al. Physician training
requirements in sonographv: hmv many cases are neededfor com-
petence? A.JR 2000, 174. 1221-1227
28.II. Indicatiiie de utilizare a :iilubstantelor
' '
de contrast ecografic
Radu Ion Badea
Partkufarităţnlie ageill!ţifor de colllltrnst folosi.ţi în 1.1.!trn-
s01nogrnfie. Agenţii de contrast (AC) folosiţi în ultrasonogra-
fie sunt microbule de gaz stabilizate cu diametru foarte mic
( cca. 2-6 ~m1), învelite intr - o membrană rigidă (albumină
denaturată) sau elastică (substanţe organice biocompatibile).
Cele mai frecvent utilizate gaze sunt sulfur-hexafluoridul,
perfluorocarbonul şi azotul. Sulfur-hexafluoridul şi per-
 !ilil!i.!)S1!('('
fluorocarbonul au greutate moleculară marc şi solubilitate
scăzută. Realizează concentraţii ridicate de gaz în interiorul
micro bulelor raportat la sângele înconjurător şi prezintă o sta-
bil itatc bună în circulaţie. Microbulele reflectă ultrasunetele
realizând creşterea impedanţei acustice cu cca. 20-25 dB. ln
felul aceasta coloana de sânge capătă un aspect hiperecogen
în cursul expunerii la ultrasunete cu indice mecanic scăzut
(O, 1O). Microbul ele rămân în circulaţie circa 4-5 min. ceea
ce corespunde mai multor cicluri cardiace. AC nu penetrea-
ză în interstiţii având o distribuţie strict intravasculară. Se
administrează i.v., fie „in bolus" (de preferat) fie în perfuzie
lentă. Administrarea rapidă este eficientă pentru că realizează
o concentraţie ridicată sanguină, dar acurateţea imaginii poate
fi afectată de artefactele care rezultă uneori. Perfuzia lentă
asigură o concentraţie moderată dar cu aspect „în platou" ceea
ce permite evidenţierea unui plus de detalii. Gazul se elimină
pe cale respiratorie după cca. 15 minute de la administrare,
iar învelisul, în funcţie de natura lui, se metabolizează hepatic
sau se filtrează renal. O parte a AC se poate fixa în sinusoidele
sau sistemul reticulo - histiocitar din ficat sau splină ceea ce
duce la apariţia timpului „tisular" al explorării. Microbulele
gazoase sunt bine tolerate de organism, doar în cazuri foarte
rare fiind semnalate reacţii alergice de intensitate scazută.
O particularitate a agenţilor de contrast gazoşi o constituie
faptul că pot să fie administraţi şi pe cale orală sau anorectală,
prin diluare în apă. Administrarea orală combinată cu exa-
minarea în „modul contrast" pennite o mai bună vizualizare
a lumenului digestiv.
Indicaţii. Examinarea ecografică cu contrast (CEUS
= contrast enhanced ultrasonography) este indicată pentru
evaluarea patului circulator capilar (în scopul detectării ano-
maliilor circulatorii congenitale sau dobândite, ex. inflamaţii,
shunturi arterio - venoase, ischemii, necroze, angiogeneză
neoplazică) şi pentru evaluarea permeabilităţii lumenului
vascular la nivelul arterelor sau venelor.
Principalele aplicaţii clinice ale CEUS sunt: caracteri-
zarea tumorilor (cu precădere hepatice dar şi la nivelul altor
organe), aprecierea eficienţei terapiei tumorilor, identificarea
necrozelor de parenchim, evaluarea anevrismelor, detectarea
extravazărilor sanguine în seroase, dirijarea unor proceduri
intervenţionale. Agenţii de contrast pot să fie utilizaţi şi
pentru evaluarea lumenului digestiv sau al căilor urinare prin
instilare pe căi naturale.
Contraindicaţii. Restricţii în administrare. Adminis-
trarea e contraindicată la pacienţii cu boli cardiace severe,
dar nu există riscuri la pacienţii cu insuficienţă renală sau la
cei cu hipersensibilitate la iod. Nu este acceptată adminis-
trarea la copii sau la femei în timpul sarcinii şi alăptării, desi
studiile desfăşurate pe animale gestante nu au arătat reacţii
adverse sau accidente, iar microbulcle nu par să fi străbătut
bariera placentară.
I. Rcclc/1· NI( loncicâ AM, Sâ/ioiu A. Vi!mann P. Bhutc111i MS. Con-
tmst-c11ha11cccl emlo.1·co1Jic 11/tra.1·011ograph1·. vVor/dJ Gastroente/'0/.
2011: l 7'42-41-!
2. Quaiu E. Microbubble ultrasound contrast agents: an update.
Eur Rucliol. 2007; /7· 1995-2008
3. Correas JJ'v!, Bric/al L. Lesavre A el al. Ultrasound contrast agents:
properties, principles ofaction, tolerance, and artifâcts. Eur Radioi
200/, Jl· 1316-1328
4. Zhou YJ, Ma11-Li Yuan, Rui Li, Li-Ping Zhu, and Zhao-1-Jui Chen.
Real-Time Placenta/ Perfi1sio11 011 Contrast-Enhanced Ultrasound
unei Parametric Jmaging Analvsis i11 Rats at Di/ferent Gestation Time
and Di/ferent Portions of Placenta. PLoS One. 2013;8(4):e58986
5. Lymberg B. Diagnosis and staging of colonie twnors by con-
ventional abdominal sonography as compared with hid- roco!onic
sonography N Engl J Med l 992;327:65-69
28.HI. Tehnici ecografice speciale:
armonici, tridimensional, elastografie
Radu Jon Badea
ArmonicL Explorarea ecografică folosind ecouri cu
frecvenţe diferite de cele ale fasciculului incident se numeşte eco-
grafie „annonică". Avantajele utilizării ecourilor annonice sunt:
- a. rezoluţie superioară ecourilor fundamentale, prin
faptul că au o frecvenţă înaltă;
- b. capacitatea de a fi discriminate de ecourile funda-
mentale cu ajutorul unor echipamente speciale, permiţând
astfel vizualizarea exclusivă a unor detalii, ex.: ecografia cu
contrast i.v. (CEUS).
Annonicile sunt utilizate în vizualizarea tisulară (THI =
,,tissue harmonic imaging'') sau în vizualizarea curgerilor san-
guine (CEUS = ,,contrast enhanced ultrasonography"). THI
are aplicaţii pentru vizualizarea structurilor tisulare profunde
(ex. pacienţi cu obezitate pronunţată). CEUS este folosită în
evaluarea patului circulator capilar şi a trunchiurilor vasculare
mari/medii în situaţii normale şi patologice.
Explora.rea ecografică tridimensională (3D/4D).
Este o procedură ultrasonografică evoluată, folosită curent
în obstetrică. În ultimii ani a cunoscut o serie de aplicaţii
non -obstetricale, inclusiv cardiace. Metoda se bazează pe
obţinerea concomitentă a două planuri secţionale dispuse
perpendicular şi, aproape instantaneu, o reconstruire a celui
de-al treilea plan, denumit coronal, dispus perpendicular pe
,j(/
-,(,
celelalte două. Un echipament care permile realizarea celor
trei planuri secţionale are capacitatea de a „construi" într - un
timp ulterior (examinarea 3 D „convenţională") sau concomi-
tent ( explorarea 40 sau „real time 3D") un volum (denumit
„voxel") prin .,poziţionarea" î'n spaţiu a tuturor elementelor
reflectante identificate. Aspectul esle acela de structură
spaţială foarte apropiată ca imagine de ceea ce este organul
explorat în realitate. Avantajul tehnicii 3D/4D este acela de
a putea „manipula" volumul reconstruit atât prin rotire cât şi
prin proceduri speciale de substracţie de imagine pentru extra-
gerea de trăsături caracteristice. Examinarea 3D/4D este utilă
pentru recunoaşterea anomaliilor fetale şi pentru identificarea
mai precisă a sexului fetal. Există aplicaţii ale metodei 3D/4D
în oncologie, pentru calcularea exactă a volumului tumoral,
precum şi în toate situaţiile în care o regiune de interes este
înconjurată de lichid ceea ce permite un contrast foarte bun
al imaginii, de ex. tumori intravezicale sau mase intrachisti-
ce. Ecografia 3D/4D este utilă pentru precizarea distribuţiei
spaţiale a unor structuri vasculare sau a topografiei tumorilor
hepatice care au contrast suficient de mare faţă de parenchi-
mul hepatic. Examinarea 40 a cordului permite vizualizarea
concomitentă a jeturilor sanguine intracardiace nonnale sau
patologice. Deşi are la bază o tehnologie complexă, ecografia
3D/4D nu aduce beneficii în ce priveşte rezoluţia imaginii dar
permite o mai bună înţelegere a raporturilor spaţiale dintre
diferitele structuri anatomice.
Elasfog:rafia. Odată cu apariţia elastografiei, ecografia
a devenit o „prelungire" a simţului clinic, întărând şi con-
firmând diagnosticul final. În funcţie de echipament şi de
modul de măsurare a elasticităţii tisulare, elastografia este
de două tipuri: tehnica color (SE = strain elastography) şi
elastografia bazată pe unde de forfecare (elastografia ARFI
şi elastografia „shear wave" - SWE). Elastografia ARFI şi
SWE sunt metode cantitative, având aplicaţii clinice pentru
evaluarea fibrozei hepatice, în primul rând, dar şi al altor
organe. Elastografia color în timp real (ES) este cea mai
accesibilă dintre toate tipurile de elastografie, fiind o metodă
calitativă, care reprezintă rigiditatea tisulară pe hă11i de culoa-
re. În funcţie de transductor, echipament şi zona examinată,
pentru achiziţionarea unei imagini valide, poate fi necesară
o compresiune externă intermitentă asupra transductorului.
Ţesuturile, în funcţie de elasticitate, sunt reprezentate pe o
scară de culori de la roşu la albastru. Acest tip de elastografie
pem1ite compararea rigidităţii unor structuri tisulare aflate
în contact sau apropiate (variaţia tensiunilor tisulare sau rata
de compresibilitate - ,,strain ratio" - SR). Pentru calcularea
cât mai corectă a SR, este important ca cele două regiuni
de interes (ROI) să fie la o distanţă similară de transductor,
apreciată pe ve1iicală. Elastografia color este o metodă în
timp real care necesită. o compresiune intermitentă, de mică
amplitudine, în scopul obţinerii unei imagini valide. Deoarece
procedura este operator dependent[\ echipamentele prezintă
pe ecran un indicator de calitate care trebuie atins pentru
ca investigaţia să fie considerată corectă. Elastografia color
poate fi interpretată doar după obţinerea unei hărti de culoare
valide calitativ şi stabile, constante din punct de vedere al
alocării culorilor. Astfel pentru 2: 80% din imaginile obţinute,
echipamentul trebuie sa aloce aceeaşi culoare, în mod con-
stant. Ulterior, formaţiunea tumorală se poate caracteriza şi
semicantitativ prin strain ratio (SR), care, este raportul de
elasticitate dintre două ţesuturi alese prin fixarea manuală a
ROI: unul cu elasticitate cunoscută iar celălalt cu elasticitate
necunoscută, nedeterminată. Elastografia color şi-a demon-
strat aplicabilitatea şi utilitatea în multiple domenii clinice,
în primul rând oncologia.
Bibliografie
J_ Burns PN, Pmvers JE, Hope Simpson D, UhlendorfV, Fritzsch T
Harmonic imaging: principles and preliminary results. Angiology
1996;47 63-73
2. Dietrich CF 3D Ahdominal So11ography. Electromedica 69
(2001) 110. !, 23-29
3. Bamber J el al. EFSUMB guidelines and recommendations 011
the clinica! use ofultrasound elastography. Part 1: Basic principles
and technology. Ultraschall Med 2013;34: J69-184
4. Havre RF, Waage JR, Gilja OH, Odegaard S, Nesje LE. Rea/-
Time Elastography: Strain Ratio Measureme11ts Are l11fiuenced by
the Position of the Refi?re11ce A rea. Ultraschall Med 20 ll; Jun 1 O,
doi." 10.1055/s-003/-1273247
5. Cosgrove D, Piscaglia F, Bamber Jet al. EFSUMB Guidelines and
Recommendations 011 the Clinica! Use of Ultrasound Elastography.
Part 2: Clinica! Applications. Ultraschall Med - Eur J Ultrasound.
2013:34(03):238-53
Bibliografie
1. Bush WH, Bettmann MA. Update on metformin (Glucophage®) therapy and the risk of'factic acidosis: change in FDA-approved package
insert. ACR Bulletin 1998;54: 15
2. ** - Manual on Contrast Media, Edition 7.0, American Co/lege of Radiology - 2010:33-35
3. Younathan CM, Kaude JV, Cook MD, Shaw GS, Peterson JC. Dialysis is not indicated immediately after administration of nonionic
contrast agents in patients with end-stage renal disease treated by maintenance dialysis. AJR Am J Roentgeno1 1994; 163: 969-71
4. Morcos SK, Thomsen HS, Webb JAW, and members of the Contrast Media Safet)1 Committee of the European Society of Urogenital
Radiology (ESUR). Dialysis and Contrast Media. Eur Radio! 2002; 12:3026-3030
 j u!c
Noţiun.i de§pre structura moiecufară
farmacologia substanţelor de contrast;
clasificarea substantelor
, de contrast radi-
ologke, de RM şi ecografie; concentraţiile
si
,
dozele substantelor
' de contrast intra-
venoase; alegerea celui mai bun mediu de
contrast şi folosirea optimală a acestuia
în relaţie cu tehnica imagistică aleasă şi
problemele clinice ale pacientului.
Adrian Şanta
Termenul generic de „substanţă de contrast" se referă la
utilizarea în imagistica medicală a unor medii sau substanţe
ce modifică aspectul imagistic al structurilor pacientului, fiind
astfel un adjuvant de diagnostic. Există substanţe de contrast
naturale. substanţe de contrast cu administrare digestivă
( antero - orală sau retrogradă - anală), necesare evaluării
lumenului digestiv, substanţe de contrast intravasculare ( ce
se injectează intravenos sau intraarterial), fiind vehiculate de
torentul sanguin şi generând astfel fie imagini ale lumenului
vascular (arteriografii, flebografii), fie ale organelor sau
structurilor patologice cu vascularizaţie activă.
Substanţele de contrast cu administrare intravenoasă pot
fi specifice metodelor radiologice (radiologie convenţională,
vasculară sau CT), respectiv metodelor neradiologice ( eco-
grafie şi IRM). Există şi contrast injectat direct în căile biliare
sau în sacul meningeal rahidian, respectiv retrograd în vezica
urinară şi căile urinare extrarenale (cistografie retrogradă),
mai rar folosite astăzi.
Structură chimică a mediilor de contrast variază în
funcţie de tip şi utilizare. Dacă radiologia convenţională
foloseşte metale grele (Bariu sau Iod) pentru contrastul
digestiv, substanţele de contrast injectabile pentru metodele
ce utilizează radiaţia X ( urografie, CT, angiografie) vor avea
în compoziţie ioni de metale grele (Iod), legate de molecule
organice care asigură anumite proprietăţi, printre care cele
legate de ionicitate şi de osmolaritate. Ideal, contrastul cu iod
utilizat intravenos în radiologie ar trebui să fie non-ionic (să nu
prezinte sarcină) şi izo-osmolar (să aibe aceeaşi osmolaritate
cu plasmă sanguină). Există substanţe ionice şi hiperosmolare
(aproape scoase din uzul medical actual), substanţe non-ioni-
ce şi hiperosmolare ( cele mai utilizate azi) şi substanţe non-
ionice şi izoosmolare (încă foarte scumpe pentru uzul curent).
Substanţele de contrast folosite în ultrasonografie, pe
lângă cele luminale (de cele mai multe ori apa, ce are propri-
5!
etatea de a fi trnnssonică), sunt molecule rnucopolizaharidice
(MPZ) structurate ca o membrană înjurul unor mici cantilăţi
de gaz. Aceste mici bule gazoase cu perete MPZ sunt puse în
vibraţie elastică (se contractă şi se destind sub influenţa unui
ultrasunet puternic), generând turbulenţă la nivelul vaselor
în care sunt prezente. Astfel, ecoul ultrasonor recepţionat de
la nivelul structurilor vasculare va fi amplificat pozitiv dar şi
diferenţiat în funcţie de gradul de vascularitatc.
Rezomim.ţa magnetică foloseşte de asemenea substanţe
de contrast digestive, sub fon11ă de apă în suspensie cu diverse
structuri chimice care îi reduc absorbţia (manito!, PEG). Con-
trastul intravenos folosit în IRM se bazează pe conţinutul unui
metal cu proprietăţi paramagnetice (de regulă Gadolinium,
mai rar Mangan sau Fier), care modifică dramatic timpul de
relaxare a structurilor cu vase active în care contrastul este
vehiculat. Există şi substanţe de contrast hepatospecifice,
fie Tl (gadolinium în molecule liposolubile) fie T2 (SPIO,
USPIO), utile în evaluarea parenchimului hepatic (a se vedea
subiectul 165).
Prin variabilitatea lor, substanţele de contrast utilizate în
imagistică medicală nu pot fi discutate într-un singur grup,
ele necesitând discuţie separată.
Administrarea de contrast şi în special cea intravasculară
trebuie să respecte reguli precise. Dozele sunt specificate de
producător şi nu trebuie depăşite, existând riscuri legate de
efecte secundare, în special renale.
Concentraţiile sunt specificate de producător. Acolo unde
există concentraţii diferite pentru acelaşi tip de mediu de con-
trast (ex contrast i. v. cu conţinut de Iod la 180 mgl/mm, 240
mgI/ml, 300mgl/ml, 350 mgl/ml şi 400mgl/ml), trebuie ţinut
cont atât de obţinerea unui contrast cât mai mare (necesitând
doză de iod crescută), cât şi de vâscozitatea substanţei (care
creşte cu creşterea concentraţiei de iod).
Alegerea substanţei de contrast este apanajul medicu-
lui radiolog şi nu poate fi hotărâtă şi nici sugerată de alte
specialităţi medicale. Responsabilităţile medicale şi medico-
legale ce decurg din utilizarea substanţelor de contrast sunt
de asemenea apanajul exclusiv al radiologului.
Prin specificitatea lor, substanţele de contrast trebuie
alese adecvat metodei (CT, US, IRM) şi tipului de examinare
preconizat. De asemenea, dinamica examinării postcontrast
trebuie adaptată tipului de rezultat dorit, radiologul trebuind
să cunoască exact timpii de evaluare postcontrast (arterială,
portală şi tardivă de exemplu în cazul parenchimului hepatic).
Există o multitudine de probleme legate de pacient care
necesită atenţie şi trebuie cunoscute de către medicul ra-
diolog, fiind necesară documentarea din datele pacientului
înainte de administrarea de contrast. Alergia la iod sau alergia
încrucişată la alte substanţe medicamentoase poate constitui

contraindicaţie. Tot contraindicaţii sau atenţie deosebită o
necesită pacienţii cu tireotoxicoză, diabeticii pc tratament cu
Melformin, mielomul multiplu, pacienţii cu insuficienţă rena-
lă (înaintea administrării de contrast este necesară obţinerea
valorilor actuale ele uree şi creatinină ale pacienţilor), gravi-
dele şi marnele care alăptează.
30. Fundamentele bolusului de contrast
şi a ratei constante de administrare; fi-
ziologia excreţiei renale a substanţei de
contrast; curbele de încărcare în compar-
timentele renale după administrarea de
contrast intravenos
Adrian Şanta
Pentru a obţine un contrast adecvat, substanţa ele contrast
trebuie injectată în cantitate, concentraţie şi rată adecvată.
În funcţie ele scopul urmărit, cantitatea ele contrast poate
varia, concentraţia acesteia de asemenea. Volumul este şi
el variabil, unele organe (în special sistemul nervos central,
care prin bariera hemato-encefalică reţine contrastul mai mult
timp în circulaţia parenchimatoasă) necesitând cantităţi mai
mici decât altele.
Este întotdeauna obligatoriu ca volumul de contrast să
fie administrat compact, într-un volum numit „bolus" care
reprezintă o cantitate compactă de contrast ce se deplasează
prin vasele pacientului înainte de a fi diluată şi disipată în
torentul sanguin. Asigurarea bolusului de contrast este o
necesitate atât pentru un contrast evident, cât mai ales pentru
a putea face evaluări dinamice în timp, necesare studiului
comportamentului diverselor organe sau structuri patologi-
ce faţă de contrast şi în timp. Astfel se pot alcătui curbe de
intensitate-timp a încărcării cu contrast, specifice diverselor
tipuri de patologie. Ca regulă generală, structurile carioki-
netice, neoformatoare, prin vascularizaţia lor abundentă de
tip endotelial, vor fi rapid şi accentuat încărcate de bolusul
de contrast şi de asemenea contrastul va fi rapid „spălat". O
asemenea curbă cu wash-in şi wash-out rapid este caracte-
ristică malignităţii. Structurile benigne prezintă încărcare
progresivă mai lentă în faza iniţială, cu menţinerea încărcării
lente în faza tardivă.
Asigurarea unui bolus constant de contrast se realizează
prin injectarea i.v. cu ajutorului unui dispozitiv numit injector
sau injectomat, compus dintr-un dispozitiv tip seringă auto-
mată în care se încarcă substanţa de contrast. Aceasta este
f;:1{1,:-::fs!icC! 1ncdicuill
conectată prin tubulalură spccifidt la branula intravenoasă
a pacientului, injectarea făcându-se la comanda manipula-
torului, după stabilirea volumului injectat (ml) şi a ratei de
injectare (ml/sec). Majoritatea tomografelor moderne şi a
aparatelor de IRM permit injectarea iniţială a unei cantităţi
mici de contrast, detectarea ci şi corelarea între intensitatea de
contrast la un moment dat într-un vas ales de către examinator
(ex: aorta ascendentă) şi declanşarea concomitentă a injectării
restului de contrast şi începerea examinării. Urmărirea de
către softul tomografului sau al aparatului IRM a creşterii
contrastului în acest ROI (Region Of Interest) stabilit de
examinator şi declanşarea automată a injectării şi scanării se
numesc variat de la producător la producător (Bolus tracking,
Care Bolus etc). Astfel se asigură timpii ele examinare, corelaţi
cu fiziologia vasculară efectivă a pacientului (ce depinde de
frecvenţa cardiacă, debitul cardiac ventricular stâng şi alte
elemente vasculare).
Majoritatea injectoarelor folosite în imagistică prezintă
două suporturi, pentru două seringi (cap dual) ce permit injec-
tarea fie a două cantităţi succesive de contrast, fie injectarea
unui volum de ser fiziologic imediat ce injectarea bolusului
s-a încheiat, asigurând astfel un bolus de contrast mai com-
pact, cu reducerea dispersiei contrastului. Volumul şi rata de
administrare este specifică examinărilor şi trebuie cunoscută
pentru fiecare tip de examinare şi chiar pentru tipul de pato-
logie urmărit (ex: studiul tumorilor pancreatice necesită timp
arterial precoce, unele tumori fiind violent încărcate doar în
acest timp arterial, ulterior parenchimul adiacent prezentând
încărcare similară, cu „dispariţia" tumorii).
Substanţele de contrast radiologice intravenoase şi cele
generale IRM sunt excretate renat
Pasajul substanţei de contrast de la nivelul pătrunderii în
rinichi prin artera renală şi până la eliminarea în căile urina-
re urmează o succesiune de tranziţie prin compaiiimentele
funcţionale renale, respectiv de colectare finală, succesiunea
având o desfăşurare în timp de regulă simetrică stanga-dreapta.
Substanţele de contrast folosite astăzi sunt excretate renal,
componenta lor de secretare fiind neglijabilă. Trecerea la
nivel glomerular din sânge în sistemul de filtrare renală este
dependentă de un număr de factori între care osmolaritatea,
vâscozitatea sau sarcina electrică a substanţelor de contrast,
dar şi dimensiunile moleculare etc. Rata de filtrare glomerula-
ră renală este de asemenea esenţială. Concentraţia de contrast
joacă un rol important în examinarea imagistică.
Tranzitul prin compartimentele renale. Imediat după
injectare, concentraţia de contrast intravascular este mare,
urmând ca apoi să scadă prin echilibrul între cantitatea de
contrast şi plasmă ce se atinge în timp. În perioada de maximă
concentraţie, filtrarea glomerulară a contrastului este şi ea ma-
 ule
xirnă, generând prezenţa de contrast renal la nivel cortical în
primele faze postinjectare. Imaginea de parenchim renal astfel
obţinută poartă numele de nefrogramă, aducând atât indicaţii
despre starea morfologică a corticalei (defectele de încărcare
evidenţiind arii de corticală nefuncţională - infarct renal sau
înlocuită de alt proces patologic - chist, tumoră, abces), dar
şi despre funcţia de excreţie a acesteia (întârzieri uni- sau
bilaterale ale excreţiei sau chiar lipsa totală a acesteia - rinichi
mut urologic). Acest proces durează de regulă 1-2 minute.
Trecerea substanţei de contrast în sistemul colector ( după
2-3-5 minute de la injectare) duce la încărcarea cu contrast
a sistemului calicia! şi ulterior a bazinetului, ureterelor şi a
vezicii urinare (la 15-25 min). Examinarea seriată succesiv
la intervale diferite de timp trebuie să surprindă atât faza
nefrografică, cât şi cea tardivă, de colectare. Principiul este
valabil atât în urografia intravenoasă (în dramatică reducere
de utilizare), cât şi în Uro-CT. Avantajul Uro-CT rezidă în
obţinerea în acelaşi timp de date funcţionale (nefrograma şi
urograma), dar şi în evaluarea perfuziei structurilor patologice
şi a regiunilor extrarenale ( organe abdominale, retroperito-
neu), neexplorabile prin urografie. Doza unei Uro-CT poate
fi mai mică decât a unei urografii cu radiografie reno-uretero-
vezicală simplă şi 4-5 clişee postcontrast!
31. Principiile fiziologice, proprietăţile
fizice, efectele adverse (biologice, toxice,
anafilactoide) ale substanţelor de contrast
radioimagistice ionice şi non-ionice, ul-
trasonografice şi a celor f oIo site în IRM
Adrian Şanta
Sub§tam.ţele de contrast rndio-imagistice cu conţinut
de iod.
Substanţele de contrast cu Iod şi cu încărcătura electrică
se numesc rnbstanţe de coJIBtrnst ionice. Reprezintă primele
substanţe folosite pe scară largă în special în urografie, având
azi doar interes istoric, nemaifiind folosite în practica medica-
lă modernă datorită unui nivel de risc mai înalt, legat atât de
hiperosmolaritatea lor, cât şi de faptul că reprezintă molecule
încărcate electric. Reacţiile potenţial generate de acestea, pe
lângă nefrotoxicitate cu necroză tubulară, nefropatie indusă
prin contrast, sunt cele de tip anafilactoid, (uşoare, medii şi
grave), cu risc de deces rapid prin şoc anafilactic.
O a doua generaţie de substanţe de contrast cu iod este
reprezentată de substanţele de contrast non-ionice. Ele
reprezintă molecule complexe organice care au ata~at un
număr variabil de atomi de Iod, unele monornerice, altele
polimerice. Prin lipsa încărcăturii electrice, aceste molecule
reprezintă un risc mult mai scăzut pentru nefropatie indusă
dar şi pentru reacţii de tip anafilactoid.
În funcţie de osmolaritatea lor faţă de plasma sanguină,
substanţele de contrast non-ionice pot fi htjJerosmo/are sau
izoosmolare,
Cele mai uzitate astăzi în diagnosticul medico-imagistic
prin metodele ce utilizează radiaţia X sunt substanţele de
contrast non-ionice hiperosmolare. Există un număr de pro-
ducători de asemenea substanţe, ele fiind oferite în volume
şi concentraţii variate, de la flacoane de 1O ml la flacoane de
200ml, concentraţiile variind între 180 mgI/ml şi 400 mgI/
mL Dozele administrate pacienţilor depind atât de organul
examinat, cât şi de concentraţia de iod, existând indicaţiile
producătorului. Ca exemplu, pentru examinarea CT crani-
ană sunt necesari 50 ml de contrast 300mgl/ml, pentru cea
abdominală I 00-120 ml, cantităţi mai mari fiind necesare în
evaluări angiografice sau de perfuzie.
Substanţele de contrast non-ionice izoosmolare sunt cele
mai reduse ca risc de reacţii secundare, însă preţul lor este
în continuare mult mai mare decât al celor hiperosmolare.
Izoosmolaritatea reduce efectul toxic al contrastului asupra
celulelor şi tubilor renali, reducând riscul de nefrotoxicitate
sau de nefropatie indusă cu contrast, aceste substanţe fiind
utilizate la pacienţii cu patologie a funcţiei renale, dar de
asemenea sub controlul creatininei şi ureei.
Reacţii fa contrast
Substanţele de contrast pot genera reacţii biologice, reacţii
toxice şi reacţii anafilactoide. Deşi mai reduse ca în cazul
substanţelor radioimagistice cu conţinut de iod, şi substanţele
de contrast utilizate în IRM ( chelaţi de Gadolinium) pot pro-
voca astfel de reacţii. Particulară pentru mediile de contrast
IRM este fibroza sistemică nefrogenă (apare la pacienţii cu
disfuncţie renală).
Reacţiile generate de contrastul administrat intravenos pot
fi uşoare, medii şi grave. De asemenea există reacţii imediate
( declanşate la câteva minute postinjectare) şi reacţii tardive,
de regulă mai puţin grave în sensul ameninţării vieţii.
Senzaţia de încălzire pe care unii pacienţi o percep la
injectare nu este considerată reacţie la contrast, fiind un
fenomen comun, fără urmări.
Reacţme uşoare se manifestă prin rash cutanat, prurit,
apariţia de papule cu reversibilitate în timp scurt
Reacţiile medlii pot implica edem facial sau glotic, anxi-
etate extremă, dificultăţi respiratorii.
Reacţi.i.le grave sunt reprezentate de şocul anafilac-
tic. Este de remarcat că şocul anafilactic este o reacţie

autoîntreţinul[t, care, prin mecanism histaminic., se propagă
de la sine odată cc a fost iniţiată. În acest sens, declanşarea
sa nu este dependentă de cantitatea de contrast administrată,
putându-se declanşa şi la cantităţi mici, folosite pentru tes-
tare. De aceea, testarea cutanată sau intradermică la contrast
prezintă aceleaşi riscuri de declanşare a şocului. Este crucială
anamneza pacientului, pacienţii cu istoric de reacţii la iod sau
la alte medicamente, respectiv alimente, fiind pacienţi cu risc
( există reacţii încrucişate la diverse componente chimice),
şi este de evitat administrarea de contrast. Ori de câte ori se
poate, aceşti pacienţi vor fi examinaţi ecografic cu contrast,
contrastul folosit în ecografie fiind lipsit de reacţiile generate
de iod sau chiar Gado!inium.
Un serviciu de imagistică trebuie să aibă în dotare trusă
de prim-ajutor antişoc, constând în atropină, adrenalină,
hemisuccinat de hidrocortizon, cortizoni cu acţiune rapidă,
plasmă expanderi dar şi laringoscop şi sonde de intubaţie de
dimensiuni diferite.
Ca regulă obligatorie, substanţa de contrast se injectează
pe canulă flexibilă (branulă, flexulă), care se păstrează i.v.
până după terminarea examinării, chiar şi mai mult dacă
pacientul este internat. Această conduită asigură păstrarea
abordului venos pentru tratament, ştiut fiind faptul că şocul
anafilactic se însoţeşte de plegie vasculară periferică, cu
cvasiimposibilitatea abordării venoase percutanate prin
puncţie venoasă.
În lipsa tratamentului rapid şi energic (care implică dese-
ori anestezist-reanimator), decesul prin şoc anafilactic poate
surveni chiar şi în mai puţin de 5 minute.
Pe lângă reacţiile alergice, substanţele de contrast se uti-
lizează cu precauţiune sau de loc la pacienţi cu tireotoxicoză,
boli grave hepatice, insuficienţă renală (vezi capitolul urmă­
tor), pacienţi cu tratamente medicamentoase ce contraindică
administrarea de contrast dar şi la pacienţi cu boli hemato-
logice care pot elibera proteine ce impietează filtrarea renală
(proteinuria Bence-Jones din mielomul multiplu).
i111l!}<i,\!ir·(! 1;1e<!ic'o/(!
su.bstantelor de con-
,
factori de ri§c pentru nefrotoxicita-
şi identificarea pacienţilor; metode de
reducere a riscului de nefrotoxidtate !a
contrast; precauţiile la pacienţii diabetici
tratati, cu Metformin care necesită admi-
nistrarea de contrast iv; fibroza sistemică
nefrogenă: definiţie, aspecte clinice şi
factori de risc; utilizarea contrastului cu
GadoHnium la pacienţii cu risc
Adrian Şanta
Nefrntoxicitatea indusă de substanţele de contrast repre-
zintă o formă iatrogenă de insuficienţă renală acută. Pacienţii
prezintă modificări ale creatininei serice sau modificări de
clearance al creatininei de obicei între 1 şi 5 zile postadmi-
nistrare de contrast.
Mecanismul de producere al nefrotoxicităţii postadmi-
nistrare de contrast i.v. nu este în întregime cunoscut şi nici
prevalenţa acesteia, fiind multe cazuri ce nu se rap01iează,
pacienţii revenind la valori normale fară tratament de dializă
sau chiar fără orice tratament. Se consideră că la baza feno-
menului stă obstrucţia tubulară prin precipitare de oxalaţi,
uraţi sau proteine, însă există cercetători care nu consideră
real acest mecanism, considerând că se produce un grad de
ischemie la nivel medular renal, indusă direct de substanţa de
contrast. Aceasta provoacă natriureză şi creşterea necesaru-
lui de oxigen local, concretizată prin apariţia vasodilataţiei,
a eliminării de prostaglandine şi acid nitric. Pacienţii cu
risc crescut nu răspund corespunzător, generând în schimb
vasoconstricţie intensă şi de lungă durată, cu apariţia ischemiei.
Principalele riscuri pentru producerea nefrotoxicităţii in-
duse prin contrast sunt cele legate de pacienţii cu insuficienţă
renală, deshidratare, insuficienţă cardiacă.
Pentru evitarea apariţiei nefrotoxicităţii, selecţia
pacienţilor trebuie să fie riguroasă şi la fel pregătirea aces-
tora. Astfel, pacienţii sunt hidrataţi atât înaintea, cât şi după
examinarea cu contrast i.v., chiar prin perfuzie intravenoasă
dacă e nevoie, de 1 ml/kgcorp/oră timp de 12 ore. Unii autori
sugerează şi folosirea în perfuzia salină a unor mici cantităţi
de Manito!, Furosemid sau Felodipină. Este obligatoriu, în
special în examinările în care cantitatea şi rata de contrast
sunt mari (angioCT), dar regula se poate aplica tuturor
pacienţilor, ca înaintea examinării cu contrast să se verifice
valorile de uree şi în special de creatinină serică, ce nu tre-
 I.

buie să depăşească 1,5 mg/dl. Alţi autori sugerează ca limită

valoarea de 1,8 mg/dl.
Dializa postadrninistrarc de contrast este utilă, dar există
şi riscuri legate de aceasta, unii autori sugerând că este mai
utilă dializa înaintea procedurii decât după aceasta.
Pacienţii diabetici care sunt sub tratament cu Metfor-
min (Glucophage) prezintă risc crescut la administrarea de
contrast i.v. Motivul este excre[ia renală a Metforminului,
nefropatia indusă prin contrast determinând la aceşti pacienţi
acumularea de Metformin la nivel renal şi precipitarea aces-
teia, asociată cu lactacidoză.
La acqti pacienţi, tratamentul oral cu Metformin va fi
întrerupt pentru 48 ore DUPĂ administrarea de contrast
(ghidurile actuale nu solicită întreruperea tratamentului ÎNA-
INTEA) examinării cu contrast. Valorile de creatinină serică şi
clearance vor fi monitorizate în primele 5 zile postcontrast.
Fibrnza sistemică nefirogenă
Fibroza sistemică nefrogenă este o stare patologică rară
dar gravă, produsă de administrarea de contrast la unii pacienţi
cu insuficienţă renală, în special la pacienţi de vârstă medie,
dar şi la copii sau vârstnici.
Boala se manifestă prin fibroze tegumentare sau ale altor
regiuni şi ţesuturi, fiind o boală sistemică, generalizată.
Pacienţii consideraţi „de risc" sunt în general pacienţi cu
insuficienţă renală cronică supuşi dializei şi care au o rată de
filtrare glomerulară mai mică de 30, la care se administrează
substanţe de contrast ce conţin Gadolinium.
FDA (Food and Drug Administration - USA) consideră
că pacienţi de risc persoanele peste 60 ani, pacienţi cu isto-
ric de patologie renală inclusiv tumorală, istoric familial de
insuficienţă renală, diabet insulino- dependent, hipertensiune
aiierială ce necesită tratament, mielom multiplu, transplant
de organ, boală hepatică gravă. Conform FDA, doar acest
grup necesită evaluarea funcţiei renale înaintea administrării
de contrast cu gadolinium. Se recomandă calculul eGFR,
obţinut din valorile creatininei serice şi date ale pacientului
(vârsta, rasă, sex şi masă musculară) - există tabele de calcul.
Pacienţii cu eGFR sub 30 sunt consideraţi de mare risc, cei cu
valori între 30-60 de risc scăzut, cei cu valori peste 60 sunt
consideraţi cu risc neglijabil.
Pentru evitarea apariţiei bolii, pacienţii de risc vor fi
excluşi de la administrare de contrast în. cursul examinării
IRM; dacă acest lucru nu este posibil, se vor folosi substanţe
de contrast cu risc redus. FDA şi ACR consideră că Gadodia-
mide, Gadopentate dimeglumine şi Gadoversetamide prezintă
risc mai mare decât Gadobenat dimeglumin sau Gadoteriol.
Pacienţii cu dializă de rutină îşi vor continua şedinţele
de dializă, în timp ce aceia care nu sunt dializaţi nu nece-
sită dializare postcontrast, aceasta nefiind o garanţie pentru
neapariţia bolii.
Bibliografie
1. Dougherty G - Medical lmage Processing Techniques and Applications - Springer Science & Business Media, 2011
2. Bankmcm IN - Handbook of Medical lmage Processing and Analysis, 2nd. Ed - Elsevie1; Academic Press, Burlington, 2009
3. Suetens P - Fundamentals of Medical lmaging - 2nd Ed - Cambridge University Press, Cambridge, 2009
 ole I f l l C!,{~ { .i' ( ! ( ':'
33. astructura informaticii ima-
gistice: sisteme PACS, RAS şi datele
electronice ale pacientului; standardele
informatice (DICOM, HL 7 şi IHE); me-
tode e-learning (învăţământ electronic);
aspecte relevante ale teleradiologiei şi
telemedidnei; noţiunea raportare
structurată
Adrian Şanta
DICOM (Digital Imaging and Communications in
Medicine) reprezintă formatul de imagine standard pentru
manipularea, stocarea şi transmiterea de imagini digitale.
Formatul include definiţiafcmnatuluifişierului de imagine şi
protocolul de comunicare. Protocolul de comunicare reprezin-
tă o aplicaţie de protocol ce foloseşte TCP/IP pentru comu-
nicarea între sisteme. Fişierele tip DICOM pot fi transferate
între sisteme capabile să citească protocol DICOM.
Protocolul DICOM este proprietatea NEMA (National
Electrica! Manufacturers Association), care deţine patentul
pentru format şi care a impus acest format ca standardul
universal pentru imagistică. Formatul DlCOM3, cel utilizat
actualmente, mai este cunoscut ca PS3 sau ISO standard
12052:2006
Rolul formatului este de a integra scanere (CT sau RM,
PET etc.) cu servere, staţii de postprocesare, imprimante
şi sisteme de reţea produse de multiple companii, fiind un
,,limbaj" unic şi comun de imagine.
Un fişier DICOM este mai mult decât o simplă imagine
în haiia de biţi, diferind de forniate grafice (jpg, bmp, tif(
png) prin faptul că include date de identitate ale pacientului,
respectiv date legate de fiecare pixel din imagine permiţând
prelucrare ulterioară. a imaginii (modificare de fereastră,
lărgime de fereastră, măsurători de densitate, date ce permit
reconstrucţii în alte planuri sau tridimensionale.
Imaginile în format DICOM pot fi integrate în PACS
(Picture Archiving and Con,munication Systems).
Sistemele PACS con1;in două elemente constructive:
serverul de date şi staţia de lucru. Serverul de date conţine
toate datele legate de pacient în format DlCOM iar staţia de
lucru este de regulă multiplă, astfel incat datele pacientului
pot fi vizualizate în mai multe locuri din acelaşi server. Staţia
de lucru poate fi un viewer simplu de imagini, după cum
poate fi mult mai complexă, avand veleităţile unei staţii de
postprocesare, permiţând măsurători (distanţe, volume, arii,
densităţi), reconstrucţii în alte pla,mri, tridimensionale sau
c111emat1ce.
Rolul unui sistem pe lângă păstrarea datelor, este
de a permite accesarea de la distanţă a imaginilor (chiar şi prin
net, prin protocoale securizate VPN) atât pentru radiolog, cat
şi pentru alte categorii de medici clinicieni. De asemenea, prin
includerea tuturor datelor pacientului, permite compararea
rapidă şi în acelaşi timp, a unor examinări mai vechi, pentru
a stabili evoluţia bolii în timp.
H-lllE (lntegrating the I-lealthcare Enterprise) este o
organizaţie non-profit ce sponsorizează iniţiative ale industriei
pentru îmbunătăţirea modului de schimb informaţional a da-
telor medicale. IHE a creat şi operează un proces prin care in-
teroperabilitatea sistemelor IT medicale pot fi îmbunătăţite.
HL 7 (Health Leve! 7) se referă la un set de standarde
internaţionale pentru transferul infom1aţional al datelor clini-
ce şi administrative în sistemele informaţionale ale spitalelor
(HIS, RIS ). Standardul HL7 permite comunicarea între diver-
sele calculatoare ale unei instituţii medicale, grupând datele
unui singur pacient, atat medicale, cat şi contabile (note de
plată, fişă de cheltuieli etc).
HJS (Hospital Information System) reprezintă o reţea
între computerele unei instituţii, deseori funcţionând pe
baza standardelor HL 7 sau similare, integrând toate datele
medicale şi administrative ale spitalului. Poate include şi
ataşarea de fişiere DICOM, dar şi informaţii administrative
complexe legate de pacient.
R!S (Radiology Information System) reprezintă o bază
de date computerizată folosită de departamentele de radio-
logie pentru depozitarea, manipularea, distribuirea datelor
imagistice ale pacientului. Pennite urmărirea, planificarea,
raportarea datelor pacientului, legate de imaginile examinării
radiologice a acestuia. RIS este complementar sistemului HIS,
fiind esenţial pentru stabilirea unui flux de lucru al pacientului
radiologic. Are proprietăţi de interogare şi extragere (querry-
retrieve) prin care datele stocate sunt aduse pe un monitor.
E-[e::uirrrnftrrng este un termen generic ce se referă la posi-
bilitatea educaţiei medicale (implicit şi radiologice) prin in-
termediul internetului. E-learning (sau eLeaming) reprezintă
utilizarea de media electronică şi tehnologii informaţionale
şi de comunicaiie (lCT - Informational and Communication
Technologies) în educaţie. E-learning (în mod generai) in-
clude toate formele de tehnologie educaţională în educaţie
şi învăţare. E-learning este sinonim cu multimedia Jeaming,
technology-enhanced learning (TEL), computer-based
instruction (CBl), computer-based training (CBT), com-
puter-assisted instruction sau computer-aided instruction
(CAI), internet-based training (IBT), web-based training
(WBT), online education, vi1iual education, vi1tual learning
,,.
\!.}
environments ( ( de asemenea cunoscute ca nlatforrnc
e-leaming), rn-lcarning, şi colaborarea educaţională digitală.
Aceste denumiri alternative pun accentul pe cate un aspect
particular, pc componenti\ sau metodă de transmitere.
Formele de platformă e-learning includ CD-uri cu cur-
suri, cursuri video pe internet sau documente educationaie
accesabile prin internet. . deconvoiu.ţie)
Telemedicina - telerndlnologh.1 reprezintă modalitatea
de a examina imagini radiologice de la distantă si de a
elabora rezultate ce pot fi retrimise la originea i;1rn~inilor,
locul efectiv de examinare. Metoda a fost dezvoltată initial
în ţările nordice, unde populaţia redusă numeric în anm~ite
areal uri nu justifică menţinerea permanentă a unui radiolog,
în aceste locuri izolate fiind montat un aparat de imagistică
(radiologie sau de alt tip), respectiv un tehnician medical care
să efectueze examinarea. Imaginile în format DlCOM sunt
trimise la spitale mai mari, unde sunt evaluate de radiolog şi
se elaborează un rezultat radiologic.
În evoluţie, teleradiologia a ajuns să fie folosită pentru a
doua opinie, pentru opinia unui specialist de nivel înalt într-un
anume domeniu sau chiar ca o metodă comercială de obtinere
de remuneraţii pentru serviciul de examinare a imagin,ilor.
Raportarea strnctrnrată se referă la problema legată de
elaborarea rezultatului radiologic, stocarea şi evaluarea ulteri-
oară a acestuia. Deseori, rezultatul are fom1a unui text simplu,
descriptiv, stocat împreună cu datele de imagine. Reevaluarea
acestuia necesită citirea întregului text şi extragerea datelor
relevante din acesta, variabilitatea individuală a fiecărui
raportor (medic radiolog) jucând un rol major în modul cum
este descrisă leziunea. Pentru eliminarea acestor particularităţi
individuale, există noţiunea de raportare structurată. În cadrul
acesteia, informaţia este standardizată, prezentată organizat şi
întotdeauna în acelaşi mod, urmărind invariabil la fel datele
relevante (dimensiuni, formă, localizare etc), făcând mult
mai uşoară comparaţia în evoluţie. Un alt avantaj al raportăxii
structurate se referă la timpul scurt necesar pentru elaborarea
rezultatului, de regulă sub formă de bifare sau adăugare de
valori cifrice ia un tabel ele raportare.
! r,111 '< i.'.'r ir·/1 ;;1c'r!i('(t!r.!
§errumai; principiile sis~
transformări
Fou.ider, de imagine
Adrian Şanta
Există două etape ele prelucrare a datelor brute rezultate
din achiziţie:procesarea şi postprocesarea.
Procesarea este efectuată ele către softul scannerului,
care transformă datele electrice ele la senzori în imagini de
regulă în planul de achiziţie. Aceste imagini pot avea aspecte
diferite, ele fiind „filtrate" iniţial prin aşa-numitele filtre de
convoluţie şi kerneluri, care duc la obţinerea de imagini cu
accentuarea unor structuri (os, ţesut moale, aer etc). Ele sunt
cuprinse în protocol ul de scanare, pot fi modificate a priori,
încat rezultatul de imagine este întotdeauna acelaşi pentru
acelaşi tip de examinare.
Ulterior, din aceste date, examinatorul poate obţine ima-
gini cu altă grosime de felie sau cu alte filtre de convoluţie,
reconstrucţii care fac parte din postprocesarea de semnal.
Toate aceste date sunt exportate în staţia grafică de lucru,
unde examinatorul poate aduce noi modificări imaginilor (a
se vedea subiectul 35).
Metodele de obţinere a imaginii în procesare şi post-
procesare sunt complexe, bazate pe prelucrări matematice
(transformări Fourier rapide, limita Nyquist) pe care softul
maşinii le face fără intervenţia efectivă a examinatorului.
Modul în care au loc aceste transformări şi înţelegerea lor
amănun'(ită necesită cunoştinţe avansate de matematică sinu
fac ele regulă obiectul instruirii medicale. '
Ci:mvohi:ţia şi decolflvoh1ţna sunt procese reciproce,
folosite în procesarea semnalului. Reprezintă prelucrări
matematice care codează şi refonnează imaginea prin apli-
carea de algoritmi matematici complecşi (transformarea
Fourier este una dintre acestea). Rolul acestora este ele a
obţine o imagine inteligibilă pentru ochiul uman, cu corectii
de deformare optică, în acelaşi timp păstrând coordonate'ie
spaţiale ale elementelor achiziţionate, astfel încât imaginea
să prezinte o reciprocitate cât mai acurată cu realitatea bio-
logică examinată.
. ·,!f)/1()/1:! j
Şll 3D '
fuziune imagine, realitate virtuală,
irealitate augmentată,
functfonală
,
asfatat cakulator); prin-
dpiHe afişării imaginii; calitatea imaginii
rezoluţie şi amplificare
în tirnpul
piile ClLl!2ntfficării
activitate în
p:rindpiHe
a imaginii (detectarea marginilor,
ireconstrucţie,
Adrian Şanta
Imaginile medicale în format-maşină (Raw data) sunt de
regulă exportate din aparatul de examinare în staţii grafice
de lucru, unde se petrece de fapt evaluarea de către radiolog.
Pe lângă procesarea primară făcută de către electronica apa-
ratului de examinare, medicul are la dispoziţie numeroase
modalităţi de îmbunătăţire şi transfonnare a imaginilor pentru
a obţine cât mai multe date medicale. Această prelucrare a
datelor primare se numeşte JfH)stprnces~me.
Modalităţile de postprocesare sunt foarte multe şi foarte
complexe. Cele mai simple includ posibilitatea măsurării de
dimensiuni, circumferinţe, arii şi volume. Datele DICOM
conţin infomiaţii ce permit modificări de ferestre şi nivel de
fereastră ce sunt utile pentru vizualizarea mai bună a diferi-
telor structuri (os, plămân, ţesut solid în CT, efect de lupă şi
accentuare de contrast în radiologie şi mamografie etc.), dar şi
măsurători de densitate într-un singur pixel sau prin definirea
unei suprafeţe de interes (ROI-Region oflnterest), în care se
pot face automat calcule de densitate medie, deviaţie standard,
densitate maximă şi minimă în regiune şi chiar histograme
cu distribuţia densităţilor.
La utilizarea contrastului dinamic, aceeaşi regiune ana-
tmnică este „suprapusă" în cele câteva achiziţii postcontrast,
examinatorul putând să îşi stabilească regiune de interes în
care se poate calcula graficul încărcării şi spălării de contrast
în timp (curbe wash-in wash-out). Se pot obţine mape de co-
dare în culoare a diferitelor arii în funcţie de comportamentul
dinamic la contrast, ex: roşu pentru ariile cu wash-in rapid,
:, i
galben pentru cele cu wash-in mai lent şi albastru pentru cele
cu wash-in foarte lent, astfel incat contrastul de culoare să
evidenţieze ariile cu fluxul cu dinamica cea mai rapidă ( de
regulă maligne sau patologice), făcându-l mai vizibil.
Alte posibilităţi de prelucrare sunt cele de reformatare a
imaginilor în alte planuri decât cel de achiziţie. Dacă grosimea
feliei arc adâncime egali.\ cu dimensiunile în plan ale punctului
de imagine (pixel), unitatea de volum (voxel) devine un cub.
Asemenea imagini se numesc imagini cu voxel izotropie (are
aceeaşi dimensiune in toate planurile). Dacă secţiunile au
fost achiziţionate în plan transversal, din asemenea ,Jelii"
izotropice se pot reconstrui imagini în plan coronal, sagital,
oblic, toate cu aceeaşi rezoluţie că imaginile axiale primare.
Aceste imagini poartă denumirea de MPR (Mu!tiPlanar Re-
formatting). Reconstrucţiile pot urmări un ax vascular sau
o anumită structură anatomică (coloană vertebrală, artere
coronare etc) obţinându-se reformatări curbiliniare, un fel
de planiglob al imaginii curbe desfăşurat în plan, ce permită
evaluarea precisă a aspectului anatomic
De asemenea, în evaluările cu contrast i.v, se pot ex-
trage doar acele structuri care au densitatea contrastului
intravascular, cu ,.,ştergerea" celorlalte structuri din imagine
şi prelucrarea tridimensională, obţinându-se imagini de tip
angiografic, tridimensionale, cc pot fi rotite în jurul oricărui
ax pentru o mai bună analiză a lor. Se pot păstra în imagine
doar structurile dense (MIP- Maximum Intensity projections)
sau cele mai puţin dense (mIP - Minimum intensity projecti-
ons ), obţinându-se aspect tridimensional vascular cu contrast,
scheletal sau respectiv a ţesutului pulmonar, a tubului digestiv
cu conţinut aeric. Toate aceste noi imagini ce reproduc rea-
litatea tridimensională a pacientului fac parte din categoria
de imagini numite Realitate Virtuală (VR- Virtual Reality).
Postprocesarea poate suprapune imagini provenite de la
aparate diferite dacă coordonatele de imagine sunt identice.
Astfel, imaginile de CT sau IRM pot fi suprapuse cu imagini
de medicină nucleară sau PET, proces numit fo:d1.rn.e d!e
imagine. Aceasta permite localizarea anatomică a ariilor de
captare a radiotrasorilor, pentru un diagnostic de organ precis.
Staţiile grafice cu programe dedicate pot unnări automat
anumite vase pe baza unor modele de comparaţie existente
în memoria calculatorului, separând de exemplu coronarele
şi etichetându-le automat ca descendenta anterioară, circum-
flexa şi coronara dreaptă, pentru a uşura şi grăbi prelucrarea
de imagine, segmentarea şi etichetarea fiind laborioase în
mod manual. Chiar dacă softul face segmentare şi etichetare
automată, examinatorul poate interveni, corectând erorile de
aparat (redenumire, resegmentare sau aducerea în imagine a
unor porţiuni de imagine - de exemplu lumen vascular pe care
softul le-a considerat greşit că structură osoasă - densitatea
 'O/r!

contrastului în vas şi a corticalei osoase este uneori foarte

apropiată, pretand la eroare ele sistem).
În mod aut01rnit sau manual, sofrul poale îmbunătăţii
imaginile prin efecte de iluminare său de netezire a conturu-
rilor, făcând percepţia cât mai bună (realitate augmentată),
imaginile cu „umbre" asemănătoare cu realitatea purtând
denumirea de SSR (Surface Shading Reformatting).
Toate imaginile obţinute prin postprocesare pot fi stocate
în format DICOM împreună cu celelalte imagini native ale pa-
cientului, pot fi tipi'i.rite sau transmise în PACS, RIS, HIS.
 ' ' • .. I
; ·nrlCl;J!! Ul'' ! ;,/( !,'-/! \'/ !{'{
ale
biochimiei activitatea
ARN, metabolism, apoptoză şi hipoxie;
elemente despre migraţia şi dffe:renţierea
ceiuielo:r stemo PrincipH elementare ale
metodelor de imagistică moleculară (PET,
microPET, microSPECT) de imagistică
optică (fluorescenţa, bioluminiscenţa)
Gabriel Andrieş
Definiţie: Imagistica moleculară este definită ca măsura­
rea şi caracterizarea proceselor biologice la nivel celular şi
molecular utilizând diverse tehnici imagistice.
Domeniul imagisticii moleculare este multidisciplinar
derivând din diverse specialităţi: biologie moleculară, bi-
ochimie, fiziologie, fizică, inginerie, genetică, matematică,
chimie, farmacologie, imunologie şi medicină.
Pentru înţelegerea modificărilor ce se produc la nivel
celular şi molecular este necesară cunoaşterea noţiunilor de
bază ale biologiei şi biochimiei celulare:
Metabolism celular. Metabolismul celular reprezintă un
set de reacţii chimice care apar în organismele vii cu scopul
de a menţine viaţa. Metabolismul celular implică secvenţe
complexe de reacţii biochimice controlate cunoscute ca şi me-
canisme sau căi metabolice. Aceste procese permit organis-
mului să crească şi să se reproducă, să-şi menţină structurile
şi să răspundă agresiunilor mediului înconjurător.
Apoptoza este definită că mecanismul de moarte celu-
lară ce apare după ce celula a suferit suficiente deteriorări.
Apare în cursul dezvoltării şi îmbătrânirii celulare şi este
considerată o componentă vitală a tumoverului celular, a
dezvoltării celulare şi a sistemului imun. Apare ca un me-
canism de apărare, ca şi o reacţie imună sau când celulele
sunt afectate de boli sau agenţi toxici. Apoptoza patologică
reprezintă un factor ce este întâlnit în multe afecţiuni cum ar
fi: bolile neurodegenerative, afecţiunile ischemice cardiace,
boli autoimune sau diverse tipuri de cancer. Capacitatea de
a modula moa1iea sau viaţa celulară este recunoscută pentru
imensul potenţialul terapeutic.
Cehdele stern reprezintă un tip de celule ce au potenţialul
de a se dezvolta în multiple tipuri celulare diferite în orga-
nism în perioada embrionară şi de-a lungul creşterii. În plus,
celulele stern servesc în multe ţesuturi ca şi un sistem intern
de reparare, acestea putându-se diviza în esenţă fără limite
pentru a înlocui celulele distruse atâta timp cât organismul
este viu. Cand o celulă stern se divide, fiecare nouă celulă
rezultată are potenţialul fie de a rămiine o celulă stern, fie să
devină un alt tip de celulă cu o funcţie mult mai specializată
cum ar fi celula muscular:\ celula sanguină sau celula ner-
voasă. Datorită acestor calităţi unice ele regenerare, celulele
stern oferă posibilităţi noi ele tratament pentru diverse boli
cum ar fi diabetul sau bolile cardiace.
cell.llladli reprezintă un deficit în cantitatea de
oxigen care ajunge în ţesuturile vii. Când utilizarea oxige-
nului de către celule este compromisă procesele biologice
se alterează. Din acest punct de vedere, nivelul de oxigenare
tumorală este strâns legat de agresivitatea tumorală. Astfel
s-a dovedit că hipoxia joacă un rol major în progresia tu-
morală în procese cum ar fi: angiogeneza tumorală, rata de
mitoză celulară, metastazarea sau rezistenţa la chimioterapie
şi radioterapie.
AND, ARN şi genomul 1J1man. Întreaga informaţie
genetică necesară formării şi susţinerii vieţii este conţinută
în molecula de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Acizii nu-
cleici sunt substanţe chimice macromoleculare cu grad înalt
de polimerizare, formate prin înlănţuirea unor molecule de
nucleotide. Nucleotidele reprezintă unitatea monomerică a
acizilor nucleici şi sunt compuse din: o bază azotată hetero-
ciclică, o pentoză şi un radical fosforic. Ordinea acestor baze
reprezintă instrucţiunile înscrise în ADN sau codul genetic.
Ordinea bazelor azotate din secvenţa ADN formează genele
care transmit celulelor cum să producă proteinele.
- bazele azotate purinice - din structura acizilor nucleici
sunt adenina (A) şi guanina (G);
- bazele azotate pirimidinice - sunt reprezentate de timi-
nă (T), citozină (C) pentru ADN şi citozină (C), uracil (U)
pentru ARN.
Lanţuri de aceste baze se asociază între ele (adenina şi
tirnina, citozina şi guanina) pentru a forma o structură care
seamănă cu o scară. Acidul dezoxiribonucleic are o struc-
tură de dublu helix. ,,Scara" este alcătuită din două lanţuri
organice elastice ce sunt conectate prin „treptele" realizate
de legăturile de hidrogen. Întreaga scară este compactată
în jurul altor proteine (implicate în menţinerea structurii şi
reglarea expresiei genice) formând un cromozom. Colectiv,
cele 23 de perechi de cromozomi dintr-o celulă umană poa1iă
denumirea de genom uman.
Duplicarea moleculei de ADN este posibilă prin „desface-
rea" secvenţei „de-a lungul" ei (se dezintegrează „treptele")
prin acţiunea unor proteine şi o nouă moleculă este sintetizată
prin utilizarea ADN ca matriţă. Această nouă moleculă, ARN,
acţionează ca un şablon pentru produsele finale: proteine.
Sunt estimate cca. 80.000 de proteine care pot îndeplini toate
funcţiile de viaţă în interiorul şi în afara celulei.

Variaţiile în ADN care predispun la boli pot exista de la
na~tcrc ( defecte genetice) sau pot fi dobfmdite pe parcursul
vieţii (mutaţii). Deşf ADN-ul se va copia şi va efectua sinteza
proteinelor de nenumărate ori, greşeli ocazionale în replicarea
ADN-ului sau deteriorarea ADN-ului pot să apară. În cazuri
rare, echipamentul celular nu poate repara sau organismul
este incapabil de a elimina aceste greşeli, şi, ca urmare,
boala apare - de exemplu, cancer. Cunoaşterea secvenţei
genomului uman permite identificarea şi înţelegerea funcţiei
genelor umane.
Prin cunoaşterea secvenţei genomului uman, se pot dez-
volta terapii specifice (proiectare raţională de medicamente),
care vizează proteine specifice ( de exemplu, inhibitori de
protează, agonişti ai receptorului) sau va exista posibilitatea
de a manipula genele direct prin transferarea de gene noi sau
gene lipsă (terapie genică).
Elementele cheie necesare Imagisticii Moleculare sunt:
1) Probe imagistice cu specificitate crescută şi afini-
tate ridicată pentru ţintele moleculare şi transport
biologic acceptabil;
2) identificarea ţintelor potrivite;
3) strategii de amplificare adecvate;
4) sisteme imagistice sensibile şi rapide cu rezoluţie
ridicată.
Numărul şi densitatea semnalelor moleculare depind de
tehnica imagistică utilizată şi de procesul biologic ce este
investigat.
Pentru Imagistica Moleculară sunt utilizate în prezent
cinci tehnici: (a) PET, (b) SPECT, (c) MRI, (el) Imagistica
optică şi (e) ultrasonografia.
JP'El' şi SPECT sunt tehnici imagistice moleculare ce
utilizează radionuclizi, fiind capabile de a evalua modificările
biochimice şi niveluri ale ţintelor moleculare în subiectele
vii. Ambele tehnici nu au limite de penetraţie şi permit vizu-
alizarea proceselor/ţintelor molecuîare la nivelul întregului
organism cu o mare sensibilitate.
Imagistica Moleculară ce utilizează ţinte marcate radio-
activ necesită de regulă următoarele etape principale:
- găsirea unor molecule care pot marca specific receptori
celulari solubili sau imobili, denumite liganzi;
- ataşarea radioizotopilor care emit fotoni fără modifica-
rea proprietăţilor de legare biologice ale moleculelor ţintă; şi
- injectarea şi obţinerea de imagini în vivo utilizând
aparate cu rezoluţie şi sensibilitate foaiie înalte.
dle bază ale micrn-PET
Schematic principiile de bază ale micro-PET pot fi ilus-
trate după cum urmează:
- În primul rând, un agent imagistic de legare (molecule
mici, peptide, proteine modificate, aptameri, nanoparticule)
111c'clfc·c!I(!
cc conţin un radioizotop erniţMor de pozitroni este administrat
subiectului.
-- Pozitronul este emis de fiecare agent imagistic de legare
numai odată; acest pozitron parcurge o scurtă distanţă după
care interacţionează cu un electron din ţesuturile înconjură­
toare, are loc un proces de anihilare din care rezultă producţia
a două radiaţii gamma fiecare cu o energie de 51 l Kev, emise
în două direcţii opuse (la 180°).
- După detecţia radiaţiilor gamma de către detectorii
PET, localizarea procesului de anihilare este calculată pe
baza acumulării de multiple evenimenle.
- Semnalele electrice rezultate sunt convertite într-o
sinogramă care este apoi reconstruită într-o imagine tomo-
grafică.
Aceste imagini reflectă distribuţia agentului imagistic în
corpul subiectului, deci oferă informaţii despre procesele bi-
ochimice pentru care agentul radioactiv a fost special marcat.
- PET necesită existenţa unui ciclotron pentru a produce
radionuclizi cu timp scurt de înjumătăţire cum ar fi: l 8F
(tl/2 = 109 .8 min), 64Cu (tl/2 = 12. 7 h), sau 11 C (tl/2 = 20.3
min), 13N (tl/2 = 10 min), şi 150 (tl/2 = 2.04 min)
- scanerele Micro-PET au o rezoluţie spaţială de~ 1-2 mm
şi o sensibilitate de ~ 1O 11 -10 12 11101/L
- micro- PET poate fi utilizat pentru investigarea meca-
nismelor fiziopatologice şi moleculare în diverse boli utili-
zând diverşi agenţi imagistici marcaţi radioactiv pe modele
animale
- mai mult micro-PET poate fi folosit pentru evaluarea
a noi agenţi imagistici marcaţi cu radionuclizi emiţători de
pozitroni, eficacitatea unor noi terapii precum şi biodistribuţia
unor noi medicamente pe modele animale
Principii de bază ale mkrn-SPECT (Single Photon
Emission Tomography)
Tehnica SPECT utilizează radionuclizi cum ar fi 99 mŢc
(tl/2 = 6 h), 1231 (tl/2 = 13.3 h), şi 111111 (tl/2 = 2.8 zile),
care se dezintegrează prin emisia unei singure radiaţii gamma
cu energii diferite. Deoarece radionuclizii utilizaţi în SPECT
diferă de cei utilizaţi în PET, aparatura de detecţie utilizată
este diferită ( unul sau doi detectori care înregistrează multiple
,,proiecţii" care apoi sunt reconstruite)
Schematic principiile de bază ale micro-SPECT pot fi
ilustrate după cum unnează:
- Un agent imagistic SPECT marcat (conţinând un
radioizotop emiţător gamma) este administrat subiectului
iar radiaţiile gamma sunt detectate cu ajutorul unei gamma
camere (care se roteşte în jurul subiectului)
- Radiaţiile gamma detectate sunt apoi reconstruite în
imagini tomografice, oferind informaţii despre localizarea
şi distribuţia agentului imagistic în subiect
Cu11itolul I. ale tehnologiilor imugislicc
Dispozitivele micro -SPECT de ultimă generaţie permit
obţinerea de imagini cu o rezoluţie spaţială mai mică de 1 mm.
Principii de bază ale Imagisticii Optice
Imagistica moleculară optică se bazează pe detecţia
fotonilor vizibili şi infraroşii după ce au fost transmişi către
ţesuturi biologice. Imaginile obţinute sunt rezultatul emisiei
de fotoni, a reflexiei, a absorbţiei, a împrăştierii şi a schim-
bării de fază.
Avantajele Imagisticii Optice: sunt neinvazive, achiziţia şi
observarea imaginilor în timp real, uşor de efectuat, sunt ief-
tine şi cu minime efecte toxice asupra sistemelor biologice.
Deoarece nivelele de energie ale atomilor care emit fotoni
optici şi infraroşii sunt foarte scăzute, de la ~ 1 la ~ 1Oe V,
penetrarea în adâncime a ţesuturilor este foarte redusă (cel
mult câţiva cm).
Din această cauză, tehnicile de Imagistică Optică sunt utile
numai pentru evaluarea geometriilor subţiri şi au fost utilizate
frecvent pentru măsurători în vitro sau pentru determinări
imagistice de suprafaţă în vivo pe animale mici.
Principalele tehnici de Imagistică Optică sunt reprezentate
de bioluminescenţă şi fluorescenţă.
Imagistică prin Bioluminescenţă
Foloseşte emisia de fotoni produsă biologic. Tehnica
foloseşte luciferaza produsă de licurici, o enzimă care este res-
ponsabilă de producerea luminii galben-verzui emisă de licurici.
Gena luciferazei, ex vivo, este clonată şi introdusă în
ADN-ul unor celule specifice, care apoi sunt introduse în
subiectul de studiu.
Cu ajutorul unei surse biochimice de energie şi a oxi-
genului, luciferaza produce o reacţie de catalizare care are
ca rezultat generarea de fotoni de emisie galbeni spre verde
(aprox.500 nm).
Dispozitivele imagistice pentru bioluminiscenţă sunt
disponibile pentru probe de dimensiuni mici.
Imagistica Optică prin Bioluminiscenţă este utilizată pen-
tru evaluarea expresiei genice, monitorizarea interacţiunilor
proteină-proteină, unnărirea celulelor canceroase precum şi
imagini de corp întreg ale animalelor mici.
Imagistică prin Fluorescenţă
Cel mai frecvent utilizat agent optic fluorofor este Proteina
fluorescentă verde (GFP). Tehnica presupune utilizarea unor
dispozitive ce conţin o serie de detectori (charge-coupled de-
tector - CCD) care pot achiziţiona şi procesa imagini obţinute
de la ţesuturi intens autofluorescente.
Imagistica GFP s-a dezvoltat după descoperirea şi izolarea
acestei proteine fluorescente produse de către meduze.
Gena producătoare de GFP este inserată într-o construcţie
genetică ce este apoi încorporată în ADN-ul celulei ce ur-
mează să fie studiată.
67
În situ, fenomenul de fluorescenţă este stimulat prin uti-
lizarea unei surse externe de excitare cu lumină vizibilă cu
lungimea de undă corespunzătoare.
Absorbţia la 489 nrn produce fluorescenţă iar la 508 nm
fără administrarea nici unui agent exogen- produsul clonat
cu gena GFP induce fluorescenţă.
Aspectele intensităţii emisiei de fotoni fluorescenţi pot fi
captate prin tehnici digitale şi apoi afişate într-o scală gri sau
color, indicând distribuţia sau activitatea proteinei.
Imagistica prin fluorescenţă este utilă în evaluarea expre-
siei genelor, monitorizarea interacţiunilor proteină-proteină
şi în urmărirea populaţiilor de proteine.
Bibliografie
1. James ML, Gambhir SS -A Molecular Imaging Primer: Moda-
lities, Imaging Agents, and Applications. - Physiological Reviews
2012 Vol. 92, no. 2, 897-965
2. Massoud TF, Gambhir SS - Molecular imaging in living subjects:
seeingfundamental biologica! processes in a new light - Genes Dev.
2003; 17: 545-580
37. Principiile contrastului ţintit; noţiuni
privind substanţele de diagnostic molecu-
lar; ţinte pentru Imagistică moleculară;
trasori uzuali în Imagistică moleculară
Gabriel Andrieş
Un agent de imagistică moleculară este format din trei
componente: o componentă chimică care asigură specificitate
pentru o anumită ţintă de interes; o componentă care va pro-
duce un semnal ce poate fi detectat cu ajutorul unei tehnici
de imagistică; un linker.
Scopul principal al unui agent de imagistică moleculară
este de a interoga şi de a raporta cu privire la un obiectiv
specific (sau obiectiv) de interes în timpul unui studiu de
imagistică moleculară.
În majoritatea strategiilor de Imagistică Moleculară
agenţii imagistici trebuie introduşi în corpul subiectului
(injectare în sistemul circulator).
Ţintele moleculare sunt reprezentate de: receptori celulari,
transportori sau enzime, proteine sau ARN.
În mod ideal, un agent de imagistică moleculară ar trebui
să aibă următoarele caracteristici: raportul bun de fixare spe-
cifică, selectivitate mare de legare pentru procesul biochimic/
substratul de interes, farmacocinetică adecvată, stabilitate

în vi vo excelentă (metabolismul nu ar trebui să afecteze
negativ fixarea specifică), un profil de siguranţă bun (lipsă
de toxicitate la subiect), potenţial pentru translaţie clinică,
timp ~i cost de sinteză rezonabil, amplificarea semnalului ~i
capabilităţi de multiplexare.
Tipuri curente de agenţi imagistici disponibili
Există numeroase categorii de agenţi de imagistică mole-
culară inclusiv molecule mici, peptide, aptameri, anticorpi cu
greutate moleculară mare, fragmente de proteine modificate
genetic şi diferite nanoparticule. Fiecare tip de agent se în-
cadrează într-un interval de mărime diferită şi astfel posedă
diferite proprietăţi farmacocinetice şi de legare.
La fiecare clasă în parte există agenţi imagistici care pot fi
folosiţi pentru „imagistica directă" iar alţii pentru „imagistica
indirectă".
Imagistică directă implică utilizarea unui agent care
este orientat spre o ţintă moleculară specifică, cum ar fi un
receptor, transportor, sau enzimă [de exemplu, [llC]-WAY
100635 se leagă direct ia receptorul serotonină-2A (5HT-2A),
care este utilizat pentru imagistica acestui site].
Imagistică indirectă este un sistem mai generalizat care
poate fi utilizat pentru a obţine imagini a mai multor procese
biologice diferite, cu aceeaşi tehnică de bază.
Agenţii de imagistică moleculară pot fi, de asemenea,
clasificaţi că agenţi „activabili" sau „de semnalizare con-
tinuâ".
Agenţi de imagistică activabm (de asemenea cunoscuţi
ca „probe inteligente") eliberează semnal numai când
interacţionează sau se leagă de ţintă. Un exemplu de agent
imagistic activabil este reprezentat de un agent optic care
emite semnal fluorescent numai după scindarea enzimatică
de cathepsin cistein protează. Pe de altă parte, agenţii care
emit continuu produc constant un semnal (de exemplu, toţi
agenţii marcaţi radioactiv).
Principalele dase de agenţi imagist.id sunt:
a. Moleculele mici
- Dimensiunile mici ale acestor entităţi chimice ( de obicei
< 500 Da) înseamnă că pot accesa şi produce imagini pentru
o gamă largă de ţinte moleculare (inclusiv intracelulară şi
obiective SNC).
- Există două tipuri principale de molecule mici utilizate
că agenţi imagistici moleculari:
1) molecule care se leagă de receptori specifici, transpor-
tatori sau canale de ioni, de exemplu, l 11 C] PKl 1195 este un
radioligand PETcare se leagă la receptorul periferic al benzo-
diazepinelor (PBR) şi este utilizat pentru a vizualiza microglia
sau inflamaţii neuronale în numeroase boli cerebrale.
2) molecule care permit imagistica metabolismului I a
activităţii enzimatice I transport, de exemplu, 3 '-deoxi-3 ' -
ifl/Cîgi.\fÎt'll !Jterfil'(!!(l
[ 18f] fluorothymidine ( [ I SF] FLT), un radioligand specific
PET utilizat pentru a vizualiza activitatea timidinkinaza l
ca o m[1sură de proliferare celulară. Izotopii PET, cum ar fi
11 C şi l 8F sunt consideraţi a fi unii dintre cei mai potriviţi
candidaţi pentru etichetarea lor ca molecule mici, datorită
dimensiunii lor reduse ( un atom).
b. Peptide
- Peptidele pot fi sunt uşor modificate, având dimensiuni
destul de mici (până la 15 aminoacizi), şi sunt eliminate rapid.
Peptidele au numeroase avantaje cum ar fi selectivitatea şi
specificitatea superioară şi de asemenea, flexibilitatea lor în
ceea ce priveşte modificările chimice care pot fi tolerate fără
a modifica proprietăţile de legare sau cinetică.
Agenţi imagistici peptidici pot fi folosiţi pentru a vizua-
liza o serie de ţinte, inclusiv integrine, metaloproteinazelor
matriceale, caspazele, receptorii pentru somatostatină.
c. Aptameri
Aptamerii pot fi definiţi ca oligonucleotide ADN sau ARN
cu un singur fir care se leagă de site-ul lor ţintă cu un grad
ridicat de specificitate şi selectivitate. Aptamerii sunt utilizaţi
de curând în analize de laborator în vitro înlocuind anticorpii.
În domeniul terapeutic, aptamerii au început să fie utilizaţi din
2004, pentru tratamentul degenerescenţei maculare.
d. Anticorpi şi proteine modificate genetic
Anticorpii monoclonali (mAbs), cunoscuţi sub numele
de imunoglobuline, sunt proteine în formă de Y, extrem
de specializate şi cu dimensiuni foarte mici (~ 150 proteine
kDa). Spre deosebire de molecule mici şi peptide, mAbs nu
se limitează la interacţiunea cu site-rile de legare sau zonele
active, ci pot lega moleculele de adeziune, markeri de acti-
vare, antigene şi receptori.
În prezent, există peste 20 de agenţi terapeutici cu anti-
corpi monoclonali aprobaţi de FDA şi mai mult de 8 anticorpi
monoclonali radiomarcaţi aprobaţi pentru imagistica molecu-
lară SPECT. Primul agent Acm aprobat imagistica moleculară
a fost [11 lln] pendetidesatumomab (OncoScint) în 1992). În
1996 ambele [99mTc] arcitumomab (CEA Sean) şi [lllln]
pendetidependetide (PROSTASCINT) au fost aprobate,
urmate de [ 111 In] ibritumomabtiuxetan (Zevalin) în 2002 şi
[ 13 I I] tositumomab (Bexxar) în anul 2003.
e. Nanoparticule
Nanoparticulele sunt în curs de dezvoltare ca un nou set
interesant de agenţi imagistici, ce pot fi direcţionate atât activ
cât şi pasiv. Au dimensiuni de ordinul a~ 10-1 OOnm şi nu mai
mare de 1OOO nm. În general vorbind, nanoparticulele sunt
mai mari decât multe proteine şi molecule mici, dar ele sunt
mai mici decât celulele.
Datorită numărului mare de fragmente ataşate la suprafaţa
nanoparticulelor, acestea au o şansă mai mare de legare la
r 'u1JiÎo/11/ /. !'! inci;11i iilc fi}1(tX(.\'lfC'l}
ţintă. Fiind capabile să transporte o sarcină utilă terapeutic
nanoparticulele au potenţialul de a reduce efectele secundare
nedorite ale multor terapii (de exemplu, chimioterapice), ca
molecule ele droguri pot fi livrate la zonele bolnave într-o
manieră site-specifică.
1. Nanotuburi de carbon cu un singur perete (SWNTs)
sunt compuse dintr-o foaie grafen tubular. Dimensiunile
acestor particule cilindrice ele carbon variază şi sunt uşor ele
controlat, dar pentru aplicaţii biomedicale sunt în general
ele ordinul a câţiva nanometri în diametru şi câteva sute ele
nanometri în lungime.
2. Nanoparticule de aur (AuNPs)
Două tipuri comune de AuNP sunt utilizate ca agenţi de
formare a imaginii: AuNPs sferice şi nanoparticule de aur. În
funcţie ele mărimea lor, compoziţie şi pregătire, AuNPs poate
fi utilizat cu o gamă de modalităţi de imagistică, inclusiv
RMN, CT, radionuclizi şi tehnici optice.
3. Nanoparlicule de oxid de fier superparamagnelic
(SP!Os). Nanopa1iiculele de oxid de fier superparamagnetic
(SPlOs) sunt proiectate special pentru studii de imagistică cu
ajutorul IRM. Ele sunt constituite dintr-un miez de oxid de
fier (magnetit) acoperit cu un material cu matrice hidrofilă.
Ele produc contrast prin perturbarea câmpului magnetic local
în care sunt plasate.
Nanoparticulele (SPIOs) pot fi utilizate în imagistica re-
ceptorilor celulari cum ar fi CyS.5-spio-dorntoxina specifică
pentru matricea imagistică a metaloproteinazei 2, sau anti-
HER2-affibody-conj ugat-SPI Os pentru detectarea HER-2
care exprimă celulele canceroase.
Bibliografie
I.James ML, Gambhir SS.- A Molecular lmaging Primer: Moda-
lities, lmaging Agents, and Applicalions - Physiological Revievvs,
2012;2. 897-965
2. Massoucl TF, Gambhir SS- .Molecular imaging in living subjects:
seeingfimdamental biologica! processes in a new light - Genes Dev.
2003: l 7.·545-580
38. Principiul, analiza şi procesarea
imaginilor PET
Gabriel Andrieş
Definiţie:PET (Tomografia cu emisie de pozitroni) este
o tehnică imagistică tomografică care permite evaluarea
cantitativă noninvazivă a distribuţiei unui trasor radioactiv
în vivo. După administrarea unei cantităţi foarte mici (pico
69
sau nanomoli) de radiotrasor în pacient, acesta se distribuie
în diversele organe şi sisteme.
.PET-CT: Integrarea unui PET cu un CT într-o singură
unitate (PET-CT) a devenit recent o importantă tehnică
imagistică în practica clinică. Sistemul integrat PET-CT s-a
dovedit a fi mult mai sensibil şi mai precis în localizarea şi
caracterizarea diverselor leziuni comparativ cu PET sau CT
singure. PET-CT este un exemplu de imagistică hibridă.
Principiul fizic al imagisticii PET
- Agenţii radioactivi utilizaţi în tehnica PET sunt produşi
în ciclotron prin bombardarea elementelor stabile cu pro-
toni, deuteroni sau nuclei de heliu. Izotopii rezultaţi conţin
un exces de protoni care se vor dezintegra prin emisie de
pozitroni.
- Este posibil să fie produşi o multitudine de radioizo-
topi emiţători de pozitroni, principala lor caracteristică fiind
timpul de înjumătăţire scurt: 18-Fluor (T!h = 11 O minute),
11-Carbon (TY2 = 20minute ), 68-Galiu (T!h = 68min) etc.
- Cu ajutorul izotopilor emiţători de pozitroni se mar-
chează radioactiv diverse substarturi fiziologice ( cea mai
cunoscută fiind marcarea eul 8-F a Glucozei 18F-FDG).
- Pozitronul emis de atomul radioactiv al radiotrasorului,
parcurge o distanţă scurtă prin ţesuturi ( 1-2 111111) după care,
la întâlnirea cu un electron din vecinătate are loc o „reacţie
de anihilare" însoţită de emisia a două radiaţii gamma (fotoni
cu energia de 511 Kev) care sunt propagate la un unghi de
180° una faţă de cealaltă.
Achiziţia şi reconstrncţia imaginilor PET
- Achiziţia imaginilor PET se bazează pe detecţia „în
coincidenţă" (simultană) a celor doi fotoni gamma.
- Un scanner PET este format dintr-o multitudine de
detectori dispuşi pe mai multe rânduri de inele circulare
poziţionate în jurul pacientului. Pe durata examinării sunt
colectate milioane de „detecţii în coincidenţă" ceea ce oferă
informaţii despre distribuţia radiotrasorului în organism.
- Achiziţia imaginilor se realizează în mod 3D. Aceasta
presupune „liniile de răspuns" (LOR) care sunt localizate în
planuri oblice. Achiziţia 3D are o probabilitate de detecţie
mare, sensibilitatea fiind crescută datorită utilizării unor
cristale de scintilaţie din materiale superioare (germaniu,
bismuth sau lutetium). Acestea au o capacitate de detecţie
crescută având un „timp m01i" scurt.
- În achiziţia imaginilor sistemele PET şi PET-CT posedă
metode software sofisticate utilizate pentru corecţia atenuării
şi a „împrăştierii" (scattering).
- Tehnica PET detectează evenimentele „în coincidenţă"
acestea fiind stocate într-o sinogramă. Sinograma conţine
proiecţiile tuturor unghiurilor de distribuţie a radioactivităţii
în pacient.
70 Radiolugil' medica/â

-- Reconstrucţia imaginilor presupune utilizarea unor

algoritmi matematici analitici (filter back-projection-FBP)
sau a unor metode de reconstrucţie iterative (Ordered subset
expectation maximisation-OSEM)
Principii de bază în explorarea PET cu [18]F-fluoro-
deoxyglucose (FDG):
- Una din caracteristicile biochimice a celulelor tumorale
este o rată crescută a consumului de glucoză datorită unui
număr crescut de transportori proteici ai glucozei (Glut-1 şi
Glut-2). Această rată mare a glicolizei în celulele maligne fa-
cilitează detecţia utilizând imaginile PET FDG. Captarea FDG
în celulele maligne depinde de: integritatea vasculară,rata de
mitoză celulară şi hipoxia celulară. Ţesuturile necrotice sau
fibrozate au un nivel redus al acumulării FDG.
Valoarea standardizată a captării (standardized uptake
value - SUV): este utilizată pentru a determina dacă o leziune
are o captare crescută de l 8FDG. SUV normalizează canti-
tatea acumulată de FDG într-o regiune de interes (ROI) (în
mCi/ml) la doza totală administrată şi la greutatea pacientului
(în mCi/kg). Un nivel persistent sau crescut al acumulării
FDG într-o leziune (SUV > 2.5) pe imaginile tardive este un
indicator al malignităţii.

Bibliografie
I. Bailey DL, Townsend DW, Vallc PE, Maisey MN - Positron Emis-
sion Tomography. Basic Science - Springer, London, 2005
 Conceptul de unde electromagneti-
ce; radiaţii ionizante: surse, proprietăţi;
elemente privind radioprotecţia luate în
considerare la proiectarea unui departa-
ment de radiodiagnostic; modalităţi de
măsurare a dozei de iradiere a pacientu-
lui şi a pen;onalului medical expus pro-
fesional; metode şi instrumente folosite
în managementul dozelor de iradiere în
radiografie, radioscopie, CT, mamogra-
fie şi radiopediatde; principiul nivelelor
de referinţă în radiodiagnostic; doze de
referinţă şi doze limită în procedurile
frecvente de radiodiagnostic
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
L Conceptul de unde ellectrnmagnetice; radiaţii
foniz:unte: sume, prnpirietăţi
It Elemente pirivind radioprotecţia luate în consi-
derare la proiectarea unui departament de radio-
diagnostic
HI. Modalităţi de măsillrnre a dozei de iradiere a
pacientului şi a penmnaluhd medical expus profesio-
nal. Metode şi instrnmente folosite în managementul
dozelor de iradiere fo rndfogrnfie, radioscopie, CT~
mamografie şi radiopediatrie
IV. Pirim::ipiuJ nivelelor de referinţă în radiodia-
gnostic
39.I. Conceptul de unde electromagneti-
ce; radiaţii ioifulzante: surse, proprietăţi
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Radiaţia
Radiaţia semnifică emisia şi propagarea energiei prin
spaţiu sau orice material din mediu.
Prin pai1icule de radiaţii înţelegem propagarea energiei
prin spaţiu sub formă de corpusculi ce au un rest de masă
definit şi cărora, în limita principiului de incertitudine lui
1-leisenberg, li se pot defini la orice moment de timp poziţia
sau impulsul.
Distincţia dintre particulele radioactive şi radiaţia elec-
tromagnetică, ambele forme de transport a energiei prin
spaţiu, s-a făcut în 1925 când de Broglie a introdus ipoteza
dualismului corpuscul - undă.
Radiaţiile ionizafflte - clasificare
A. 1. Radiaţii electromagnetice(X, A)
2. Particule încărcate (e-, pozitroni, deutroni, par-
ticule a, ioni grei).
3. Particule neîncărcate electric(neutroni)
B. 1. Radiaţii direct ionizante (e-, pozitron, particule
a, ioni grei).
2. Radiaţii indirect ionizante (X, A, neutroni).
Jlonizarea
Procesul prin care un atom neutru captează o sarcină
pozitivă sau negativă se numeşte ionizare.
Radiaţii direct ionizante
Particulele încărcate cum sunt electronii, protonii şi par-
ticuelele a sunt cunoscute ca radiaţii direct ionizante datorită
faptului că ele au suficientă energie cinetică pentru a produce
ionizări prin coliziune atunci când penetrează materia.
Radiaţia electrnmagnetkă
Constituie modul de propagare a energiei în cazul unor fe-
nomene ca lumina vizibilă, undele din spectrul IR (infraroşu),
undele radio, microundele, radiaţiile ultraviolete, X şi A.
Aceste radiaţii se numesc electromagnetice şi au fost descrise
pentru prima dată de Maxwell.
Câmpul de rndfaţii
Radiaţia nucleară constă din particule încărcate cu sar-
cină electrică şi din particule fără sarcină electrică emise în
procesele de dezintegrare sau în reacţiile nucleare. Prezenţa
lor într-o anumită regiune din spaţiu detem1ină existenţa în
acel loc a unui câmp de radiaţii.
Proprietăţi
Razele X = undă electromagnetică, alcătuită din fotoni
(A= 0,1-150 A)
Proprietăţile razelor X:
- Propagare sub fonnă de fascicul conic
- Luminiscenţa: fluorescenţa + fosforescenţa (sulfat de
Zn şi Cd, platicianura de Ba); aplicaţii: ecranul radioscopic,
ecranele întăritoare.
- Absorbţia + difuziune - atenuare (absorbţia A, p,
grosimea structurii străbătute) ---+ aplicaţii: substanţe de
contrast (Ba, I), protecţie (Pb ).
- Divergenţa - scăderea intensităţii fascicolului cu pătra­
tul distanţei; aplicaţii: radioterapie.
- Penetrabilitate~ lungimea de Ul1dă (raze dure/moi)

- Efecte biologice (ionizare) - aplicaţii: radioterapie
- Efectul fotochimic asupra filmului.
Bibliografie
I. Cordo/iani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
dical. Principes el mise en pratique. 3' edition, Elsevier Masson,
Paris, 2014
39.II. Elemente privind radioprotecţia
luate în considerare la proiectarea unui
departament de radiodiagnostic.
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Practicile care implică utilizarea instalaţiilor radiologice
sau/şi a surselor de radiaţie se autorizează pe faze de realizare,
după caz, şi anume:
- amplasarea;
- construcţia inclusiv montajul;
- funcţionarea - utilizarea inclusiv întreţinerea;
- conservarea;
- dezafectarea.
Fazele de realizare pot fi comasate, sau este posibil ca
unele din aceste faze să nu fie necesare pentru anumite
practici.
Pentru faza de utilizare a unei instalaţii radiologice se
poate emite o autorizaţie parţială de funcţionare de probă -
Legea m. 11/1996, pe o durată de cel mult doi ani.
În cazul în care comasările se realizează în clădiri existen-
te, faza de amplasare şi faza de construcţie pot fi comasate.
Autorizaţia de construire
Autorizaţia de construire permite realizarea construcţiei
şi amenajărilor necesare, montajul instalaţiilor radiologice şi
funcţionarea acestora pe timp limitat numai pentru a permite
reglajul acestora, efectuarea testelor de acceptare şi de efica-
citate a ecranelor de protecţie.
Pentru practicile care autorizează în faza unică montajul
instalaţiilor radiologice şi efectuarea testelor de acceptare şi
de eficacitate a ecranelor de protecţie sunt permise numai dacă
beneficiarul a notificat Comisia despre intenţia de a utiliza
aceste instalaţii şi face dovada acestei notificări.
Montatorul este obligat să ia măsurile necesare care să
permită utilizarea instalaţiei radiologice de către beneficiar
numai după obţinerea autorizaţiei de utilizare.
mcdiculâ
Bibliografie
I.NSR-03-Nonnele ele securitate radiologicâ. Proceduri de auto-
rizare, 200 I
2. NSR-11- Normele de securitate radiologică în practicile de radi-
ologie de diagnostic şi radiologie interven(ională, 2003
39.III. Modalităti de măsurare a dozei
'
de iradiere a pacientului şi a personalu-
lui medical expus profesional. Metode şi
instrumente folosite în managementul do-
zelor de iradiere în radiografie, radiosco-
pie, CT, mamografie şi radiopediatrie
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Expunerea radiologică medicală în radiologia conven-
ţională
Parametrii de expunere a pacientului:
- dose area product
- doza de intrare
Dose area product (DAP)
Efectele expunerii sunt proporţionale cu valoarea DAP a
suprafeţei expuse - Gy/cm 2 • Măsurare cu DAP-metru.
De ce doza suprafeţei? Pentru că factorul indus de distanţa
organului examinat (focusat) nu mai este necesar. În acest
mod poziţionarea axială a tubului nu mai este importantă.
Valoarea DAP măsurată este apoi corectată cu o constantă
specifică a organului (valoare standard, găsită în tabele).
Sistemul de raportare DAP în România
- este prevăzut prin legi
- formular rezultat individual
Autoritatea centralizată: MS, CNCAN
Parametrii expunerii pacientului
Doza de intrare
- poate deriva din DAP
- importantă în radiologia intervenţională.
Detectori cu scintilaţie
Sunt utilizaţi pentru radiaţii alfa, beta, gamma şi neutroni.
Sunt construiţi din materiale plastice, organice şi anorganice şi
pot fi detectoare solide, lichide sau cu gaz. Radiaţia incidentă
interacţionează cu un material scintilator care primeşte o
parte din energia totală a razei incidente. Moleculele excitate
produc fotonii de lumină (scintilaţie) în procesul de dez-
excitare. Cel mai utilizat detector este Nai - folosit mai ales
pentru monitorizarea radiaţiei gamma, poate măsura foarte
bine radiaţii de fond (background).
 Detectori §Olizi - Semicl[)U1dudl[)ru
Sunt construiţi din silicon sau germaniu şi sunt utilizaţi
pentru spectroscopia gamma. Avantajul lor este că au o foarte
bună rezoluţie energetică. Temperatura de operare trebuie să
fie foarte scăzută şi de aceea se foloseşte azot lichid. Acest tip
de detectori poate indcntifica şi cuantifica izotopii gamma. Pot
fi fixaţi pe instrumente portabile şi aduc o mare cantitate ele
informaţie despre contaminarea mediului cu radiaţii gamma,
fiind foarte util în laboratoarele de medicină nucleară.
Dispozitive de ml[)lll!itl[)ri.zare persl[)nală
Fotmlozimetrul. Filmul utilizat este similar cu un film
radiografic obişnuit. Filmul este încapsulat într-o casetă iar
radiaţiile care penetrează caseta expun filmul. La intervale
regulate (o lună sau trimestrial) filmele sunt developate şi
se citeşte densitatea de înnegrire care pe curbe de etalonare
corespunde dozei încasate. Nu sunt sensibile la radiaţii de
energii mici: a sau ~
Dozimetru termoluminiscent - TLD
Acest tip de dozimetru are în interiorul casetei un mic
cristal. Când este expus la radiaţii, moleculele materialului
detector trec în stări metastabile (surplus de energie primit de
la radiaţia incidentă). Cristalul rămâne în stare excitată. Când
cristalul este încălzit, moleculele revin la starea iniţială cu
emisia de fotoni de lumină (scintilaţie). Cantitatea de lumină
emisă este proporţională cu cantitatea de energie absorbită.
Bibliografie
1. Cordoliani YS, Foehrenbach H - Radioprotection en milieu me-
dical. Principes et mise en pratique, 3" edition. Elsevier Masson,
Paris, 2014
2. NSR-06-Normele de dozimetrie individuală, 2002
Pirindphd nivelelmr d.e r~ferinţă în
rad.iodiagnostk
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Concept introdus pentru prima dată în 1996.
- CIPR publică în Directiva 73 definiţia în „Protecţia şi
siguranţa radiologică în medicină";
- teză reluată şi actualizată de EURATOM în Directiva
97/43 la articolul 4;
- limita reglementată de doză - valoare care nu constituie
obligativitate strictă;
- NRD - valoare medie a dozei de iradiere specifice unei
tehnici radiodiagnostice;
- NRD - instrument orientativ în fiabilităţii
diagno'.;ticului radiologic ele scăderea iradierii.
icilhu l0lire,div2 97/c!3: NRD în practicile radiolo-
gice - nivele de doză pentru examene tip, pc grupe de pacienţi
sau pe fantome, pentru categorii mari de instalaţii radiolo-
gice. În condiţii ie unor examene radiologice efectuate corect
aceste ni vele de doză nu ar trebui să fie depăşite de principiu.
NRD nu sunl:
- nici limite, nici constrângeri de doză;
-- valori de doză optimale;
- nu pot fi disociate de nopunea „calitatea imaginii";
- indicatori de risc radiologic,
nu constituie limite de demarcaţie între practicile radi-
odiagnostice corecte sau incorecte.
NRD permit:
evaluarea din punct de vedere a dozelor încasate de bolnav,
a calităţii echipamentelor radiologice şi procedurilor utilizate;
- interven'(ia, în caz de depăşire nejustificată a dozelor,
prin acţiuni de control şi corecţie.
NRD realizabile prin:
- studii dozimetrice pe loturi specifice făcute de experţi
autorizaţi a organismelor medico-profesionale şi ştiinţifice.
Se porneşte de la:
- alegerea şi definirea exactă a mărimilor dozelor ce ar
putea afecta NRD;
- determinarea valorilor numerice a dozelor pe tehnici
şi loturi specifice.
În radiodiagnostic valoarea dozelor este strâns legată
de instalaţie, tipul constituţional al subiectului şi procedura
efectuată
Doze şi indicatori de doze utilizate:
- debitul dozei înaer-măsuratînaxulfasciculului-înmGy/s
- doza la „intrare" - în mGy
- doza în profunzime - în mGy
- PDS = produs doză x suprafaţă - în Gy x crn 2
- doză eficace - în mSv
NRD nu este exprimată prin doza eficace pentru că:
- doza eficace este o valoare fizică nemăsurabilă;
- doza eficace este rezultatul unui model de calcul imperfect;
- doza eficace este susceptibilă la îmbunătăţiri;
- nu are legătură „explicită" cu parametrii electrici.
l.NSR-0 I-Ncmneleji111dame11ta!e de securitate radiologică, 2000
2.NSR-03-Norme!e de sernrifa/e radiologică-Proceduri de auto-
rizare, 2001
3.NSR-04-Nonnele privind radioprotecţia persoanelor în cazul
expunerilor medicale. 2002
40" Riscurile expunerii
te proceduri medicale - definire si , de-
scriere; efectele stocastice, d.eterministice
şi teratogene ale radiaţiilor ionizante
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Efectele biologice ale radiaţiilor ionizante sunt datorate
transferului de energie care produce excitări sau ionizări ale
atomilor. Se consideră că efectul radiaţiilor ionizante este
întotdeauna nociv.
Teoria ţintei - acţiunea directă asupra ADN-ului care are
ca efect lezarea celulei. Efectele prin expunerea la doze mici
şi repetate a ADN-ului sunt moartea celulei, mutageneză şi
transformarea malignă.
Teoria radicali/or liberi - acţiunea indirectă a radiaţiilor
ionizante are loc prin producerea unor radicali liberi cu re-
activitate crescută. Efectul depinde de cantitatea de radicali
formată, leziunea apărând numai când mecanismele fiziolo-
gice de neutralizare sunt ineficiente (enzimele reducătoare
- glutation peroxidaza).
Riu:l.iosensibilitatea
Cu cât o celulă este mai: tânără, puţin diferenţiată, activă
din punct de vedere mitotic, cu atât ea este mai radiosensibilă.
Efectele arnte şi crronice aie rndli.aţiilor ionizante asu-
pra organi§m1U1i1:.1i mmrn.
Efectele asupra acizilor nucleici
ADN este vectorul informaţiei genetice; se produc rupturi
în lanţurile de ADN care pot schimba informaţia genetică
ducând la erori de codificare în sistemul ARN.
Efecte la nivel celular
- moa1ie celulară radioindusă
- modificari funcţionale celulare (afectarea procesului
mitotic)
- mutaţii
- cancerizări
Efecte sistemice (ţesut, organ, aparat)
Efecte la nivelul ţesutului cutanat
- ele mai radiosensibile celule sunt cele din stratul bazal
al epidermului.
- acute
- eritem (> 3 Gy)
- descuamare(> 8 Gy - 15 Gy)
- necroză (> 25 Gy)
Efecte la nivelul ochiului
- cristalinul are radiosensibilitate crescută
- cataracta poată apare la doze de 2-6 Gy
Efecte la nivelul gonadelor
-- au o puternică rndiosensi bilitate
sterilitate permanentă la Gy bărbaţi ~i la 2,5 Gy
femei
ionizante iradierea întregului
Efecte sm1wlice precoce
Sindromul acul de iradiere
Efecte somatice tardive
- apar la expuneri mici ~i repetate de radiaţii ionizante.
Efectul somatic stocastic - inducerea cancerului,
inclusiv a hemopatiilor maligne. Efectul cancerigen al
radiaţiilor ioni2.ante este explicat de modificările în home-
ostazia locală celulară şi tisulară, mai ales prin alterarea
mecanismului informaţional care dirijează multiplicarea
celulară, ca urmare a leziunilor celulare directe ~si a al-
terărilor imunologice, endocrine şi metabolice ~roduse
indirect prin iradiere.
E/ectP geneticP
- Efecte teratogene
- Efecte mutagene
Efectele teratogene
- Acţiunea teratogenă a radiaţiilor ionizante este re-
prezentată de iradierea „în utero" a embrionului si fătului.
Efectele teratogene sunt puternic dependente de stadiul
gestational la care se produce expunerea, şi anume, dacă are
loc în timpul organogenezei.
Efectele mutagene
- privesc modificările produse de radiaţiile ionizante
asupra gameţilor, afectând materialul ereditar;
- pot să apară: mutaţii letale caracterizate prin viabilitatea
redusă a indivizilor purtători de astfel de gene;
- mutaţii neletale ce produc un nivel crescut de ano-
malii genetice la generaţiile următoare ( după mai multe
generaţii).
Bibliografie
I. Cordoliani YS, Foehrenbach H Radioprotection en milieu me-
dical. Pri11cipc.1· et mise en pratique. 3e edit ion, Efsevier Masson,
Paris. 2014
 <Jr~' r ·1 i' n
4lL expunerea îl poale cauza, lwînd în consideraţie cficacilatca,
beneficiile ~i riscurile tehnicilor alternative disponibile având
conform ; Conceptu.I fow as re,. acelaşi obiectiv, dar care nu implică sau implică mai puţină
asonably achievabie - definire expunere la radiaţii ionizanlc.
În particular:
în radiodiagnostic; conceptele
- toate tipurile noi de practici implicând expunerea me-
radioprotecţie, măsurare şi rrrnna- dicală la radiaţii ionizante trebuie să fie justificate înainte de

al dozei în diagnostică, a fi general adoptate

-- tipurile de practici existente care implicft expunerea
radiopediatrie~ radiodfagnostkul paci- medicală la radiaţii ionizante pot fi revizuite ori de câte ori
entelmr şi radiodiagn(!stkul în se dispune de informaţii noi ~i importante privind eficacitatea
sau consecinţele acestora
medkolegalie
- toate expunerile medicale individuale la radiaţii ionizante
Ana-Magdalena Bratu, Constantin trebuie să fie justificate în prealabil ţinând cont de obiectivele
specifice ale expunerii şi de caracteristicile persoanei implicate
- dacă un tip de practică implicând o expunere medicală
nu este justificată în mod general, o expunere individuală
IL Cm1cephRi fow a§ reasoJ!llab!y achievabRe determinată de acest tip poate fi justificată în condiţii paiii-

(ALARA)" cularc, fiind evaluată de la caz la caz

de
rndlfopedfatde 1 pacien-
telor gravide şfi Îirl1 prnced1Ll!d medico-legale
41.L
Ana-Magdalena Constantin Zaharia
Articolul I al Ord. MS nr. 1334/2004 face referire la
obligativitatea conducerilor unităţilor sanitare în care se
desfăşoară practici de radiologie şi radiologie intervenţională
să elaboreze reglementări specifice proprii privind protecţia
sănătăţii persoanelor fizice împotriva radiaţiilor cauzate în
cazul expunerilor medicale.
Orice practică radiologică se desfăşoară ţinând cont de
3 principii de bază:
- justificarea
- optimizarea
- limitarea dozei
În cadrul radiologiei diagnostice şi radiologiei conven-
ţionale, conform art. 60(3 )a, limitarea dozelor nu se aplică
în expunerea medicală a pacienţilor.
Expunerea medicală la radiaţii ionizante prevăzută în
art. 1 alin. 2 trebuie să prezinte un beneficiu net suficient,
dacă se compară beneficiile totale potenţiale terapeutice sau
diagnostice pe care le produce, incluzând beneficiile directe
asupra sănătăţii unei persoane individuale şi beneficiile
asupra societăţii, în raport cu detrimentul individual pe care
- medicul ordona lor şi practicianul trebuie să caute, unde
este posibil, să obţină informaţiile anterioare de diagnostic sau
medicale utile pentru expunerea prevăzută la radiaţii ionizante
şi să ia în considerare aceste date pentru a evita expunerea
inutilă la radiaţii ionizante
- expunerile medicale la radiaţii ionizante pentru cerce-
tarea medicală şi biomedicală trebuie să fie examinate de un
comitet de etică, stabilit în concordanţă cu reglementările
specifice ale Ministerului Sănătăţii
- o atenţie specială trebuie acordată justificării acelor
expuneri medicale la radiaţii ionizante atunci când nu există
un avantaj direct asupra sănătăţii persoanei supusă expune-
rii şi în mod particular pentru expunerile cerute din raţiuni
medico legale
- dacă o expunere la radiaţii ionizante nu poate fi justifi-
cată, aceasta va fi interzisă
- toate dozele datorate expunerilor medicale în scopuri
radiologice, cu excepţia procedurilor terapeutice la care se
referă art. l alin. 2, trebuie să fie menţinute la un nivel cât
mai redus, rezonabil posibil, pentru a permite obţinerea
informaţiei diagnostice urmărite, luând în considerare factori
sociali şi economici.
Bibliografie
] .Legea 171'.11 l I 1996 privind desfăşurarea 111 siguranţă, reglemen-
tarea autorizarea şi controlul activităţilor nucleare, publicată în
Monitoru! Oficial 111: 267/29 octombrie 1996
2.NSR-04-Normele privind radioprotecţia persoanelor Fn cazul
expunerilor medicale, 2002

A radiiod.fagnosticud pacientelor gravide şi
ALARA rcprczintil principiul pentru minimizarea expu-
nerii la radiatii ionizante.
ALARA (As lovv as rcasonably achievable) este un
principiu de securitate care are ca scop minimizarea dozelor
de radiaţii ~i a emisiilor de la materialele radioactive. Mai
mult decât o practici\ medicală, ALARA are la bază limitele
legale ale dozelor de radia'[ii ~i reprezintă o cerinţă pentru
toate programele de securitate radiologică.
Care este bază pentru A LARA? Filosofia securitătii radi-
ologice se bazeaz[i pe ipoteza conservatoare care afirmă că
doza de radiaţii ~i efectele sale biologice asupra ţesuturilor vii
sunt modelate după o relaţie numită. ipoteză lineară. Pe scurt,
fiecare doză de radiaţii de orice magnitudine poate produce
un anumit nivel de efecte defavorabile care pot include risc
crescut de mutaţii genetice şi cancer. Avâ.nd în vedere acest
lucru, ALARA are drept scop reducerea dozelor absorbite de
personalul radiologic folosind măsuri practice şi eficiente din
punct de vedere al costului.
Cum este ALARA implementat? Un program ALARA efi-
cient necesită implicare din partea întregului personal expus
radiologic din cadrul clinicii sau spitalului şi orice alt angajat
care lucrează în vecinatea echipamentului radiologic. Pentru a
menţine dozele de radiaţii la un nivel cât mai redus posibil, tre-
buie ca personalul să urmeze trei principii majore de securitate:
- timp - minimizarea timpul de expunere.
- distanţa - dublarea distanţei dintre corp şi sursa de
radiaţii; acest lucru reduce expu11erea la radiaţii cu un factor
din 4.
- protecţie - utilizarea materialelor absorbante precum
Plexiglad pentru beta particule şi plumb pentru raze X şi
raze gamma.
Persoanele gravide care lucrează în mediul radiologic ar
trebui să evite expunerea mai mare de 55 rnilirem pe toată
perioada sarcinii şi dozele mari de radiatii între a 8-a si a
15-a săptămână de sarcină, fătul fiind îd această perio~dă
mai sensibil la efectek radiaţiilor induse.
Aderarea la precum şi regulile şi reglemen-
tările naţionale privind expunerea la radiaţii, contribuie la
menţinerea sănătăţii şi personalului.
I. '1" UW E11viro11me11tal and Safetv. Radiation Safetv Manual,
1 asiguratori, efectuată fără referintă la indicatii clinice se
' -
University of Wisco11si11, Madison, 2005
i,lt'.!.r;i.\'/1.('t! ,Jl<'(/ic·olâ
41JHL
diagnostică,
radioped.iatrie,
în proceduri medko·-legale
Ana-Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Pentru radiologia diagnostică si interventională au fost
elaborate în 2003 normele de securitate radiol~gică-NSR-11.
Scopul lor este de a stabili cerinţe specifice de radioprotecţie
în radiologia de diagnostic. Aceste norme acoperă toate
situaţiile de expuneri medicale, de expunere profesională de
expunere a populaţiei, inclusiv expunerile potenţiale.
Normele se aplică practicii de radiologie de diagnostic şira­
diologie intervenţională care implică riscul expunerii la radiaţii
ioni,zante provenite de la utilizarea instalaţiilor radiologice.
ln sensul acestor norme, instalaţia radiologică este un
dispozitiv medical care emite radiaţii X. Ele completează
cerinţele de securitate radiologică stabilite în „Normele
Fundamentale de Securitate Radiologică"(NFSR).
Pentru expunerea medicală în radiologia pediatrică, ex-
puneri în scop medico-legal şi expunerea medicală la radiaţii
ionizante a gravidelor au fost emise reglementări specifice.
Reglementarea specifică referntoare na expunerea
medkală în rndfofogi.a pediatrkă a fost emisă în 2007 si
completează Ordinul preşedintelui Comisiei Naţionale pent/u
Controlul Activităţilor Nucleare nr. 14/2000 pentru apro-
barea Normelor fundamentale de securitate radiologică, cu
modificările şi completările ulterioare, Ordinului ministrului
sănătăţii şi familiei şi al preşedintelui Comisiei Nationale
pentru Controlul Activităţilor Nucleare nr. 285/79/2002.
În cazul copiilor, cele două principii de bază în protecţia
radiologică a pacientului - justificarea procedurii şi optimiza-
rea protecţiei - se aplică cu o exigenţă mărită. Reglementările
specifică cerinţele privind spaţiile, instalaţiile şi echipamen-
tele. De asemenea, sunt stabilite condiţiile de justificare şi
optimizare a expunerii copilului, decizia finală pentru exa-
minarea radiologică revenind radiologului, fiind esenţială
o relaţie consultativă între radiolog şi clinician. Sunt regle-
mentate recomandări specifice de radioprotecţie pentru copil.
Regllementările spedfice pelilitrn exp111D1e1rea medicală
fo cazruill expentb:efor medlko-!legmlle au fost elaborate în
2007. Ele precizează:
- orice expunere medicală la radiaţii ionizante care are ca
scop final o expertiză medico-legală se justifică individual.
- expunerea medicală a unei persoane la solicitarea unor
consideră nejustificată.
, ' '
 - sunt exceptate suspiciunea de furi sau trafic de droguri
şi arme, pentru care beneficiul net faţă de persoana expusă
nu este relevant.
specifică referitoare fa expu.rnen·ea
medlicaliă !a rn:diaţii ionizall1lil:e a
- nici o gravidă nu va fi expusă medical la radiaţii ioni-
zante fără o justificare adecvată;
- practicianul este obligat să notifice în scris, în finalul
buletinului radiologic de interpretare, doza datorată expunerii
medicale sau toate datele necesare evaluării acesteia;
- recomandările sunt aplicabile femeii or cu capacitate ele
reproducere, de la pubertate la menopauză, respectiv femeilor
cu vârsta cuprinsă între 12 ani şi 50 de ani;
- orice solicitare de practicare a unei proceduri radio-
logice pentru o femeie în perioada fertilă va fi însoţită de
menţiunea specială a ordonatorului asupra existenţei unei
eventuale sarcini;
- absenţa oricărei suspiciuni de sarcină, clinică sau de
laborator, constatată de medicul ordonator şi practician, con-
duce la efectuarea procedurii radiologice în scop diagnostic
sau terapeutic;
- se recomandă, de principiu, amânarea oricărei expuneri
medicale la radiaţii ionizante a gravidelor aflate în primele
15 săptămâni de sarcină;
- în situaţii de urgenţă, în care viaţa femeii sau a produsu-
lui de concepţie este în pericol, expunerea medicală la radiaţii
ionizante cu scop diagnostic ori tratament trebuie efectuată.
I. NSR-ll-Norme de securitate radiologica in practicile de radio-
logie ele clictgnostic şi radiologie i11terve11ţio11alâ, 2003
2. Reglemenlarc ,pecificâ re(i?riloctre la expunerea medicală Io
radiaţii ionizante a gravidei01: M. Oficial 111'. I 039/28.12.2006
3. Reglementare specifică referitoare !o expunerea medicală în
radiologia pediatrică, M. Oficial 111:3/03. J0.2007
4. Reglementări specifice referitoare la expunerea medicală a per-
soanelor la radiaţii ionizante in cazul expertizelor medico-legale.
M Oficial nr 3/03 O12007
legislativ naţionali şi al
la u tilizairea
Bratu, Constantin Zaharia
L Compollllellllte cheie alie de asigurare
ai caHtăţH rndfollmagistkă me-
Ho de b:.u:ă ale cadn.1.hlli legisiafrv llllaţiorn.al şi
al llJni.mrnH El.llropen.e referitor fa uH!lfa:area radfaţmm·
X ÎIIB scop medka!
cheie pirogramelo:r
asigurare şi management a! calităţii în
radfolmagistkă medka!ă
Ana-Magdalena Constantin Zaharia
Programul de asigurare a calităţii trebuie să fie stabilit
astfel încât aplicarea acestui program să conducă la:
a) asigurarea îndeplinirii adecvate a tuturor cerinţelor
legate de radioprotecţie şi de securitate;
b) mecanisme de control al calităţii şi proceduri pentru ana-
liza şi evaluarea eficienţei generale a practicii de radiologie.
Titularul de autorizaţie şi conducerea departamentului
de rndiologie trebuie să asigure resursele necesare de timp.
personal şi de buget pentru realizarea unui program efectiv
de asigurare a calităţii.
Programul trebuie să acopere întregul proces, de la
decizia iniţială în a adopta o procedură particulară, până la
inte1-prctarea şi înregistrarea rezultatelor şi trebuie să includă
o metodologie de control sistematic.
Trebuie să se asigure îmbunătăţirea continuă a calităţii.
Aceast&. implică îmbunătăţirea continuă a procedurilor de
utilizare a instalaţiilor radiologice în radiologia de diagnostic
şi radiologia intervenţională, îmbunătăţire bazată pe noile
informaţii învăţate în programul de asigurarea calităţii şi din
noile tehnici dezvoltate de comunitatea radiologică.
Programul de asigurare a calităţii trebuie să acopere cel
puţin:
 ff;J{!/_;f:,'/it_ '{/ Jl!f.'{/{(.'f!/Lf

I. testele de acceptare ale instalaţiei radiologice şi - N Normele de securitate radiologică - Proceduri

punerea în funqiune a acesteia;
2. controlul 'calităţii instalaţiei radiologice (hardware
şi software);
3. proceduri de utilizare a instalaţiilor radiologice;
4. selectarea procedurii corecte pentru pacient;
5. planificarea şi informarea pacientului;
6. dozimetria clinică;
7. optimizarea protocolului de examinare;
8. menţinerea înregistrărilor şi scrierea raportului;
9. pregătirea şi educarea continuă a personalului;
10. auditul clinic;
11. evaluarea rezultatelor generale ale serviciului de
radiologie.
Bibliografie
l.NSR-Ol-Norme!eji111damenta/e de securitate radiologicâ, 2000
2.NSR-04-Normele privind radioprotecţia persoanelor 1Î1 cazul
expunerilor medicale, 2002
42.U. Pir:i.ncipii de bază ale cadrului
gislativ naţional şii al Uniunii Europene
referitor ia utilizarea radiaţiilor în §cop
medkal
Ana-J11agdalena Bratu, Constantin Zaharia
de autorizare, aprobate prin Ordinul CNCAN nr. 366 din 22
septembrie 200 l ~i publicate în Monitorul Oficial, Partea I
nr. 764 bis din 30 noiembrie 200 l.
NSR-04, Normele privind radioprotecţia persoanelor
în cazul expunerilor medicale, aprobate prin Ordinul comun
MSF şi CNCAN nr. 285/79/2002 şi publicate în Monitorul
Oficial, Partea l nr. 446 bis din 25 iunie 2002.
- NSR-06, Norme de dozimetrie individuală, aprobate
prin ordinul nr. 180/05.09.2002 al preşedintelui CNCAN
şi publicate în Monitorul Oficial, Partea I nr. 769 bis din 22
octombrie 2002.
- NSR-07, Norme privind eliberarea permiselor de
exercitare a activităţilor nucleare şi desemnarea experţilor
acreditaţi în protecţie radiologică, aprobate prin Ordinul nr.
202/ 15. î 0.2002 al preşedintelui CNCAN şi publicate în Mo-
nitorul Oficial, partea l, nr. 936 din 20 decembrie 2002.
- NSR-08, Norme privind desemnarea organismelor
notificate pentru domeniul nuclear, aprobate prin Ordinul
Preşedintelui CNCAN nr. 219 din 10 decembrie 1999 şi
publicate în Monitorul Oficial al României nr. 87 din 28
februarie 2000.
- NSR-11, Norme de securitate radiologică în practicile
de radiologie de diagnostic şi radiologie intervenţională,
aprobate prin Ordinul preşedintelui CNCAN nr. 173 şi
publicate în Monitorul Oficial al României nr. 924 din 23
decembrie 2003.
- Directiva 97/43 Euratom.

Principiile de bază ale cadrului legislativ naţional şi al

Uniunii Europene referitor la utilizarea radiaţiilor X în scop
medical se bazează pe:
~ Legea nr. 111/ 1996 privind desfăşurarea în siguranţă
a activităţilor nucleare, publicată în M. Of. nr. 267 din 29
octombrie 1996 şi republicată în temeiul art. II din Legea nr.
16/1998, publicată în M. Of. nr. 78 din 18 februarie 1998. Le-
gea a mai fost modificată prin O.U.G. nr. 204/2000, publicată
în M. Of. nr. 589 din 21 noiembrie 2000 (aprobată prin Legea
nr. 384/2001, publicată în M. Of. m. 400 din 20 iulie 2001,
şi a fost suspendată prin O.U.G. nr. 295/2000, publicată în
M. Of. nr. 707 din 30 decembrie 2000, de la l ianuarie 2001
la 20 iulie 2001) şi prin Legea nr. 193/2003, publicată în M.
Of. nr. 343 din 20 mai 2003. Modificările, completările şi
abrogările au fost introduse în cuprinsul legii.
- NSR-01, Nonnele fundamentale de securitate radiologi-
că, aprobate prin Ordinul preşedintelui CNCAN nr. 14 din 24
ianuarie 2000 şi publicate în Monitorul Oficial al României
nr. 404 bis din 29 august 2000.
 Anatomia descriptivă şi topografkă a este alcătuită din două porţiuni: o porţiune parietală şi
una
sfenoidală; porţiunea parietală se îmbină
cu oasele parietale
extremitătii cefalice si a coloanei alcătuind sutura coronală; porţiunea sfenoidală se îmbină cu
' '
marginea superioară a aripii mari a osului sfenoid, alcătuind
44.Anatomia :radioimagistică a scheletului sutura fronto-sfenoidală. Marginea orbitonazală prezintă: o
cranian si vertebral margine nazală cu procesele frontale ale osului maxilar şi o
' margine supraorbitară.
Horaţiu Ionescu Osul etmoid prezintă o formă neregulată şi este localizat
la nivelul porţiunii anterioare a bazei craniului, intrând în
alcătuirea foselor craniană anterioară şi olfactivă, dar şi a
L Anatomia descriptivă şi topografică a extremităţii
cavităţii nazale şi orbitei. Este alcătuit din labirinturile etmo-
cefalice
idale unite prin intermediul lamei cribrţforme ce se sprijină
1. Anatomia craniului
pe lama pe17Jendiculară a etmoidului. Se articulează cu un
2. Anatomia bazei de craniu număr mare de oase ce intră atât in alcătuirea neurocraniului,
3. Anatomia parenchimului cerebral dar şi în alcătuirea viscerocraniului.
II. Anatomia descriptivă şi topografică a coloanei Osul occipital este un os impar, median, ce intră în alcă­
tuirea bazei şi bolţii craniene.
vertebrale
Poate fi împărţit într-o parte scuamoasă, două părţi laterale
1. Anatomia coloanei vertebrale
şi o parte bazilară.
2. Anatomia măduvei spinării Porţiunea scuamoasă a osului occipital poate fi identifi-
3. Anatomia rădăcinilor nervoase cată posterior prin inte1111ediul foramenului magnum. Părţile
laterale ale osului occipital sunt dispuse anterolateral faţă
de foramen magnum, iar fiecare prezintă: o faţă inferioară, o
Bibliografie faţă internă, o margine medială, o margine laterală. Porţiunea
1. Frasin Gh, Cozma N - Anatomia Capului şi a Gâtului - curs - bazilară a osului occipital are formă patrulateră şi prezintă:
UMF laşi 1978 o faţă superioară, o faţă inferioară, o margine anterioară, una
2. Goe! A - Surgical anatomy of the sphenoid bone and cavernous posterioară şi una laterală. Marginea anterioară se articulea-
sinus - În: Torrens iv!. Operative Slcull Base Surgery - WB Saunders, ză cu osul sfenoid alcătuind sinconclroza sfeno-occipitală.
Philadelphia, 1997 Marginea posterioară prezintă pe linie mediană tuberculul
3.Morita A, Ebersolcl MJ, Olsen KD Foote RL, Lewis JE, Quast LM
apical. Marginea laterală se aiiiculează cu porţiunea pietroasă
- Esthesioneuroblastoma.prognosis and management. Neurosurgery.
1993, 32(5)o706-!4 a osului temporal.
4. Roux FX Moussa R, Devaus B, NatafF, Page P, Laccourreye O, Fornmern magm1.m este orificiul prin care cavitatea cra-
Schwaab G, Brasnu D, Lacau Saint-Guily J - Subcranialfiw1to- niană se continuă cu cea vertebrală.
orbito-nasal approach for ethmoidal cancers, surgical techniques Osul parietal are formă aproximativ pat11.1lateră şi prezintă:
and results.Surg Neuro!. 1999, 52(5):501-8 o faţă externă şi o faţă internă, o margine sagitală, una scuamoa-
5. Tinda!! GT, Cooper PR, Barrow DL- The practice ofneuroswgery, să, una frontală, una occipitală şi unghiuri: frontal, sfenoidal,
Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 mastoidian şi occipital. Marginea sagitală este groasă, dinţată
şi alcătuieşte împreună cu cea de parte opusă sutura sagitală.
Marginea scuamoasă prezintă trei porţiuni: una anterioară
43-44.L Anatomia descriptivă şi ce se articulează cu aripa mare a osului sfenoid alcătuind
topografică a extremităţii cefalice sutura sfenoparietală, una mijlocie ce se articulează cu
porţiunea scuamoasă a osului temporal alcătuind sutura

43-44.I.1 Anatomia craniului parietotemporală şi una posterioară ce se articulează cu

Horaţiu Ionescu
Osul frontal alcătuieşte fruntea şi prezintă: două feţe
( una ex temă şi una internă) şi două margini (una parieto-
sfenoidală şi una orbito-nazală): marginea parietos.fenoidală
porţiunea mastoidiană a osului temporal alcătuind sutura
parietomastoidiană.
Marginea frontală se articulează cu marginea superioară
a osului frontal alcătuind sutura coronală. Marginea occi-
pitală se articulează cu osul occipital şi alcătuieşte sutura
lambdoiclă.

Osii.li! temporal este un os pereche �i intră în alcătuirea
foselor craniene mijlocii �i posterioare ale bazei craniului.
Se poate impăr[i într-o parte scuamoasă, una pietroasă, una
stiloidiană şi una timpanică. Osul temporal se articulează în
porţi unea superioară cu osul parietal, în porţiunea postero­
medială cu osul occipital, în porţiunea antero-medială cu
osul sfenoid, în porţiunea antero-laterală cu osul zigomatic,
iar inferior cu mandibula.
Partea scuamoasă alcătuieşte porţiunea anterioară şi
superioară a osului şi este o lamă osoasă convexă, subţire.
Partea timpanică a osului temporal. Este denumită şi
osul timpanal. Acesta participă la alcătuirea meatului acustic
extern, a cavităţii timpanice şi a canalului auditiv.
Partea pietroasă. Faţa anterioară sau endocraniană intră
în alcătuirea fosei craniene mijlocii şi are raporturi cu lobul
temporal al emisferelor cerebrale. Faţa posterioară (cerebe­
loasă); faţă inferioară.
Porţiunea mastoidiană. Vârful este neregulat şi acoperă
cea mai mare parte din orificiul superior al canalului carotidian.
Baza se articulează cu scuama şi alcătuiesc împreună
procesul mastoid.
Canale şi cavităţi: cavitate timpanică; meat acustic ex­
tern; labirint osos; meat acustic intern; canal cohlear; canalul
facialului; canal carotidian.
Osul sfonoid - Sorin M. Dudea -
- os median alcătuit din:
- corp: pe faţa superioară - şanţul prechiasmatic; şaua
turcească cu tuberculul şelar şi lama patrulateră; procesele
clinoide mijlocii şi posterioare, clivusul. Faţa inferioară - cor­
netul sfenoidal. Faţa anterioară - creasta sfenoidală, orificiile
sinusurilor sfenoidale. Posterior - sincondroza sfeno-occipi­
tală; lateral - sunt carotidian, sinus carotidian.
- aripile mici cu: fisura orbitară superioară, procesul
clinoid anterior, canalul optic.
- aripile mari: baza: gaură rotundă, ovala, spinoasă; vârful
- articulaţie cu osul parietal; feţele - cerebrală, orbitară, tem-
porală, infratemporală, maxilară. Marginile - fisura orbitară
superioară; gaura ruptă, fisura orbitară inferioară.
- procesele pterigoide: lama laterală, lama medială.
- sinusul sfenoidal.
tr1/{!/-.:,isru 1l1c:1/ic(l/{J_
43-44.L2. Anatomia bazei de craniu
Horaţiu Ionescu
Definiţie: baza de craniu este por[iunea cea mai interi­
oară a craniului.
Endobaza este compusă din endocraniu şi partea inferi­
oară a planşeului acestuia.
Baza craniului este alcătuită din şase oase, dintre care
unele, prin forma lor şi legăturile pe care le formează iau parte
şi la formarea segmentului facial. Părţile laterale ale bazei
de craniu sunt închise de o parte şi de alta de stânca osului
temporal. Baza craniului este străbătută de o serie de găuri
mari şi mici, precum şi de fisuri. Aceste găuri sunt locul de
trecere pentru cele 12 perechi de nervi cranieni, bulbul rahi­
dian care se continuă cu măduva spinării, precum şi pentru
arterele şi venele craniului şi encefalului.
Structural, baza craniului este împărţită în trei comparti­
mente bine determinate:
- etajul anterior al bazei craniului - limitat anterior de
unghiul diedru dintre faţa anterioară şi cea inferioară a osului
frontal, posterior pe linia mediană de şanţul optic al corpului
sfenoidului, lateral apofizele clinoide anterioare cc se prelun­
gesc cu marginea posterioară a micilor aripi sfenoidale.
- etajul mijlociu al bazei craniului mărginit anterior pe
linia mediană de şanţul optic şi lateral de micile aripi ale
sfenoidului, iar posterior de marginea superioară a stâncii
temporalului. Acest compartiment este centrat de şaua tur­
cească între şanţul optic şi lama patrulateră, înconjurată de
cele trei perechi de apofize clinoide (anterioare, mijlocii şi
posterioare). Mai lateral sunt fosele sfeno-temporale. Poste­
rior de aceste elemente întâlnim gaură rotundă, gaura ovală,
gaură mică rotundă şi şanţul ei. La nivelul vârfului stâncii se
găsesc gaura ruptă anterioară şi orificiul intern al canalului
carotidian, continuat cu o depresiune spre şanţul sinusului
cavernos.
- etajul posterior al bazei craniului limitat anterior de
marginea superioară a lamei patrulatere a sfenoidului, mar­
ginea superioară a stâncii, iar posterior de şanţul sinusului
venos lateral şi protuberanţa occipitală internă.
Ca şi endobaza, exobaza este împărţită în trei etaje:
- etajul anteri01; situat înaintea liniei bizigomatice;
- etajul mijlociu, situat între linia bizigomatică şi linia
bimastoidiană;
- etajul posterior, înapoia liniei bimastoidiene.
Este format din trei elemente osoase: frontal, etmoid şi
sfenoid, fiind în relaţii de vecinătate inferior cu cavităţile
orbitare şi cu viscerocraniul iar posterior cu etajul mijlociu
al bazei craniului.
 Anatomia pa.renchftmului
cerebral
Horaţiu Ionescu
Cerebelllll - segmentul encefalului situat în fosa poste-
rioară, posterior de punte şi de partea superioară a bulbului
rahidian cu care delimitează cavitatea ventriculului IV, fiind
separat de emisferele cerebrale prin cortul cerebelului - struc-
tură a durei mater. Reprezintă cea mai voluminoasă parte a
rombencefalului, organul de coordonare a mişcărilor fine, al
mişcărilor involuntare automate şi al echilibrului; reglează
automatismul şi coordonează tonusul muscular al muşchilor
antagonişti şi sinergişti.
Este fonnat dintr-o p011iune mediană, impară, alungită
sagital, denumită vermisul cerebelului, două porţiuni laterale
voluminoase - emisferele cerebeloase. Vermisul este separat
de emisferele cerebeloase prin şanţul paramedian.
Cerebelului i se descriu două feţe - superioară şi inferi-
oară - separate prin fi.surn orizontală ce trece pe marginea
posterioară a emisferelor. Faţa inferioară pe linia mediană
prezintă un şanţ mai adânc (valecula), în profunzimea căruia
se află partea inferioară a vem1isului la care aderă faţa dorsală
a bulbului rahidian. Anterior şi posterior emisferele sunt se-
parate prin câte o incizură - una anterioară şi alta posterioară.
Incizura anterioară este orientată către ventriculul IV, iar cea
posterioară este mai largă şi în ea se observă extremitatea
posterioară a vermisului. Tot în această incizură pătrunde
falx cerebri ( coasa creierului).
Pe suprafaţa cerebelului sunt şanţuri mai adânci - fisuri, ce
împart cerebelul în lobi şi şanţuri mai superficiale ce îl împart
în lobuli şi folii. Ultimele reprezintă nişte circumvoluţiuni
lungi şi înguste pe suprafeţele emisferelor. Aceste şanţuri
se continuă şi pe vennis, realizând astfel o corespondenţă
între lobulaţia vermisului şi cea a emisferelor cerebeloase.
În structura cerebelului, cele două feluri de substanţe, albă
şi cenuşie - substanţa cenuşie fiind situată la periferie, iar
substanţa albă spre interior. Limita de separaţie a celor două
substanţe are, pe secţiune transversală, un aspect caracteris-
tic, care a fost asemănat cu coroana unui arbore. Substanţa
albă, fiind dispusă la interior, formează corpul medular al
cerebelului iar substanţa cenuşie dispusă periferic fonnează
scoarţa cerebelului.
Substanţa albă centrală se continuă cu cele trei perechi de
pedunculi, ce fac legătura cerebelului cu trunchiul cerebral.
Pedunculii cerebeloşi inferiori unesc cerebelul cu bulbul
rahidian şi măduva spinării. Pedunculii cerebeloşi medii
leagă cerebelul cu puntea. Pedunculii cerebeloşi superiori fac
legătura între cerebel şi părţile superioare ale encefalului.
!Emisfrn:Re cerebrnle - porţiunea c1ca mai volurninoas[1 a
encefalului. Sunt localizate la nivelul lojei supratentoriale, su-
perior faţă de trunchiul cerebral ~i tentorium I cortul cerebelos.
Cele două emisfere sunt despărţite prin intermediul fisurii
interemisferice (la nivelul ei pătrunde coasa creierului I faix
cerebri), iar în porţiunea inferioară sunt unite prin corpul
calos, fornix şi comisurn albă anterioară.
Pe suprafaţa emisferelor cerebrale se găsesc o serie de
şanţuri, care după momentul apariţiei şi după adâncimea lor
au fost împărţite în trei grupuri:
- şanţuri primare, care apar primele, chiar în perioada
fetală; ele sunt mai adânci, au un caracter mai constant ca
aşezare şi delimitează lobii emisferelor cerebrale - şanţurile
central, lateral, parietooccipital;
- şanţuri secundare care delimitează circumvoluţiile;
- şanţuri terţiare, mai puţin adânci, care împart
circumvoluţiunile în porţiuni mai mici şi nu sunt constante.
Caracterul girai este rezultatul extinderii mai mări a
cortexului cerebral faţă de substanţa albă subiacentă. La
nivelul fiecărui emisfer se pot identifica cinci lobi şi anume:
frontal, parietal, temporal, insular, occipital. Şanţul central
(Rolandic) desparte lobul frontal de lobul parietal; şanţul
lateral (scizura Sylvius) desparte lobii frontal şi parietal de
cel temporal; şanţul parietooccipital desparte lobul parietal
de cel occipital.
LobuH frontal
Şanţul central separă lobii frontal şi parietal. Girusul pre-
central conţine cortex-ul primar motor. În plus se mai descriu:
girusul frontal superior, girusurile frontal mijlociu şi inferior
separate de şanţurile frontale superioare şi inferioare.
Lobul parietal este delimitat posterior de şanţul pari-
eto-occipital, ce trece pe faţa medială a emisferei. Pe faţa
superolaterală a lobului parietal se observă două şanţuri:
şanţul postcentral care se dispune posterior şi paralel cu şanţul
central şi delimitează girusul postcentral. Şanţul intraparie-
tal începe de la mijlocul şanţului postcentral, se îndreaptă
postero-inferior delimitând lobul parietal superior ce se află
superior de şanţ şi lobulul parietal inferior localizat inferior de
şanţul intraparietal. Lobulul parietal inferior are trei diviziuni:
anterioară, posterioară şi inferioară. Partea anterioară este
girusul supramarginal ce se arcuieşte peste capătul posterior
al şanţului lateral Sylvius; partea posterioară, girusul angu-
lar, conturează extremitatea posterioară a şanţului temporal
superior. Porţiunea inferioară a lobulului parietal inferior
împreună cu regiunile inferioare ale circumvoluţiilor pre- şi
postcentrală constituie operculul parietal.
Lobul occipital se află posterior de şanţul parietooccipi-
tal, extremitatea posterioară a căruia se numeşte pol occipital.
Comparativ cu alţi lobi are dimensiuni mai reduse, fiind
UlJ
(,!'>
străbătut de şanţuri dificil de sistematizat. Dintre acestea mai
bine pronunţat este numai şanţul occipital transvers.
Lobul temporal cuprinde regiunile inferolateralc ale
emisferei :;;ieste separat de lobul frontal :;;i parietal prin inter-
mediul şanţului lateral. Extremitatea sa anterioară, rotunjită,
formează polul temporal. Faţa laterală a lobului temporal
prezintă două şanţuri: şanţul temporal superior ce trece paralel
cu şanţul lateral şi delimitează împreună girusul temporal
superior. Pe faţa superioară a acestei circumvoluţiuni, ascunsă
în adâncul :;;anţului lateral, se observă 2-3 circumvoluţiuni
temporale transversale (Heschl), separate una de alta prin
:;;anţurile temporale transversale. Şanţul temporal inferior
delimitează împreună cu şanţul temporal superior girusul
temporal mijlociu. Inferior de acest şanţ se găseşte girusul
temporal inferior. Porţiunea din lobul temporal ce acoperă
fosa laterală a creierului fonnează operculul temporal.
Lobul insulei, insula, prezintă o porţiune a cortexului
cerebral situată în profunzimea fosei laterale a creierului,
fiind acoperită de operculii frontal, parietal şi temporal, ast-
fel încât pentru al vedea trebuie îndepărtate artificial buzele
şanţului lateral. El este delimitat de restul scoarţei cerebrale
prin şanţul circular al insulei.
43-44.II. Anatomia descriptivă şi
topografică a coloanei vertebrale
43-44"11.1 Anatomia coloanei vertebrale
Horaţiu Ionescu
La adult, coloana vertebrală are o înălţime de 75 cm la
bărbat şi 64 cm la femeie. Cu vârsta aceste dimensiuni se
reduc diminuând cu aproximativ 1 cm.
Este fonnată din suprapunerea celor 33-34 vertebre: ver-
tebre adevărate: 7 cevicale, 12 toracale, 5 lombare şi vertebre
false: 5 sacrate şi 4-5 coccigiene.
Studiată în totalitate coloana nu apare rectilinie ci prezintă
CUl['ibill.llll"I..
- în plan sagital se descriu două curburi cu convexitatea
înainte: lordozele cervicală şi lombară şi două curburi cu
convexitatea înapoi: cifozele toracală şi sacrată.
- curburile în plan sagital au mai mare importanţă pentru
statică. Prezenţa lor măreşte rezistenţa coloanei vertebrale ca
bază de susţinere şi punct de fixare al tmnchiului. La naştere
nu sunt prezente, dar sunt totuşi schiţate.
- în plan frontal curburile sunt mai puţin accentuate. Se
descriu astfel 3 scolioze fiziologice: cervicală - cu convexitate
la stânga, toracală - cu convexitate la dreapta şi lombară cu
convexitate la stânga. Cea mai proeminentă este cea toracală,
situată între T3 şi T5.
Corpurile vertebrale au o înălţime ce creşte începând
de la C4 la L4.
- această mărire este mai evidentă de la T3 în jos.
- corpul vertebral L5 are înălţimea mai mică posterior şi
e mai lat decât L4.
Discurile intervertebrale au înălţimea aproape egală în
regiunea cervicală, înălţime ce scade apoi până la T 4 şi creşte
apoi până la discul L4.
- între L5 şi S 1, în mod normal, înălţimea spaţiului inter-
vertebral este mai mică decât între celelalte vertebre;
- în regiunea coloanei toracale, din cauza cifozei,
înălţimea discurilor intervertebrale este mai mică anterior
decât posterior.
Articulaţiile apofizeior articulare sunt de tip artrodial,
în regiunea cervicală şi toracală, şi de tip trohoid în regiunea
lombară.
Aparatul ligamentar este format din ligamente lungi,
comune şi semic, pentru două piese.
Ligamentele scurte realizează mijloacele de unire pentru
lamele vertebrale, pentru apofizele spinoase şi pentru apo-
fizele transverse:
- Ligamentele galbene sunt situate între lamele verte-
brale.
- Ligamentele interspinoase sunt situate între două apo-
fize spinoase corespunzătoare.
- Ligamentele intertransversare unesc două apofize
transverse.
Ligamentele lungi se întind pe toată coloana vertebrală:
- Ligamentul longitudinal anterior descinde pe faţa an-
terioară a coloanei de la apofiza bazilară până la faţa ventrală
a celei de-a doua vertebre sacrate. Aderă intim de corpul
vertebral, până acolo unde începe creasta osoasă marginală,
trece apoi prin faţa discului de care e slab ataşat pentru a
ajunge şi a adera din nou de corpul vertebral.
- Ligamentul longitudinal posterior este o lungă bandă
fibroasă situată pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale.
Se inseră pe şanţul bazilar al occipitalului şi se termină pe
prima piesă coccigiană. Merge prin canalul rahidian anterior
de măduvă şi dura mater. Este mai gros decât cel anterior.
Este intim legat de discurile intervertebrale.
Caracterele generale ale vertebrelor
O vertebră este constituită din 2 piese: corp şi arc ver-
tebral.
Corpul vertebral
- este un segment de cilindru cu două feţe şi o circum-
ferinţă
 3.
-· csle format din spongioasă în care trabcculcle sunl dis-
puse după liniile de rezistenţă create de presiunile exercitate
la nivelul coqJului vertebral are două suprafeţe discale şi o
faţă exterioară, circumferinţa.
- faţa externă a vertebrei prezintă în porţiunile sale ante-
rioară, posterioară şi laterale numeroase orificii vasculare.
- faţa posterioară în raport cu gaura vertebrală este con-
cavă în sens transversal.
Arcul vertebral
- este situat înapoia corpului vertebral şi formează pere-
tele posterior al canalului rahidian.
- este ataşat de corp prin două piese osoase cilindrice,
scurte numite pediculi vertebrali;
- Apofiza spinoasă închide arcul posterior, ca o prelungire.
- Între apofiza spinoasă şi pcdiculii vertebrali se găsesc
două porţiuni osoase, simetrice, lamele vertebrale, limitând
posterior gaura vertebrală. Faţa anterioară prezintă o depresi-
une rugoasă transversală, bordată superior de o creastă unde
se inseră ligamentul galben subiacent.
- Arcului îi sunt ataşate apofizele articulare, 2 apofize
articulare superioare ascendente şi două apofize articulare
inferioare descendente; apofiza superioară se articulează
cu apofiza inferioară a vertebrei supraiacente formând o
articulaţie intervertebrală. Între cele două apofize articulare se
găseşte o porţiune intermediară numită istm interarticular.
Caracterele regionale ale vertebrelor
Vertebrele cervicale
- corpul vertebral este mic şi alungit transversal
- procesul spinos este scurt şi are vârful bifid
- procesele transverse au câteva caractere diferenţiale:
- baza lor este străbătută de gaura transversară prin
care trec artera şi vena vertebrală.
- procesele articulare sunt orientate pe un plan aproape
orizontal
Vertebre toracale
- corpul vertebrei este uşor alungit antero-posterior;
prezintă două scobituri superioare şi două inferioare, câte
una de fiecare parte a vertebrei în care pătrunde capul coastei
corespondente
- procesul spinos este prismatic triunghiular;
- procesele transversare prezintă pe faţa lor anterioară
o faţă transverso-costală care se articulează cu tuberculul
coastei corespunzătoare
- procesele articulare sm1tverticale şi dispuse în plan frontal
Vertebre lombare
- corpul vertebrei are dimensiuni mari, diametrul trans-
vers depăşind pe cel antero-posterior
- procesul spinos este dreptunghiular şi bine dezvoltat;
are o direcţie orizontală, fiind orientat dinainte înapoi
... adevăratele procese transversc sunt de fapt mici
proeminenţe situate pe faţa posterioară a proceselor costi-
formc, lângă rădăcina acestora din urmă şi poartă denumirea
de procese accesorii.
- procesele articulare au o direcţie verticală şi sunt dis-
puse în plan sagital.
Sacrul
- este un os median şi nepereche, situat în continuarea
coloanei lombare.
- are o faţă pelvină (anterioară), o faţă dorsală, două feţe
laterale, o bază şi un vârf;
- faţa pelvină este concavă şi pe ea se află o coloană
osoasă ce provine din sudarea celor cinci corpuri vertebrale
componente.
- faţa dorsală este convexă, priveşte înapoi şi în sus. Pe linia
mediană prezintă creasta sacrală mediană rezultată din unirea
proceselor spinoase. În afara lor se găsesc patru găuri sacrale
dorsale, pe unde trec ramurile dorsale ale nervilor spinali.
Coccigele
- este un os median şi nepereche, fonnat din unirea celor
4 sau 5 vertebre coccigiene atrofiate.
43-44.11.2. Anatomia măduvei spinării
Horaţiu Ionescu
Măduva spinării este situată în interiorul canalului verte-
bral. Măduva spinării se întinde de la foramen magnum până
la nivelul primei sau celei de-a doua vertebre lombare (la
naştere până la nivelul celei de-a treia ve1iebre lombare).
Canalul vertebral este realizat prin suprapunerea ver-
tebrelor ce intră în alcătuirea coloanei vertebrale. Peretele
anterior al canalului vertebral este reprezentat de corpurile
ve1iebrale şi discurile intervertebrale, ce sunt tapetate de
ligamentul comun posterior. Peretele posterior este realizat
de arcurile vertebrale. Datoriră faptului că măduva spinării
se dezvoltă mai lent decât coloana vertebrală în timpul vieţii
intrauterine, între cele două nu există o corespondenţă exactă.
Segmente şi conformaţie. Măduva spinării este compusă
din unnătoarele 31 segmente: 8 cervicale (C), 12 toracale (T),
5 lombare (L ), 5 sacrale (S) şi 1 coccigian (Co).
Nervii spinali sunt fom1aţi din rădăcini senzoriale, ce intră
în măduva spinării la fiecare nivel, respectiv rădăcini motorii
ce pornesc din măduvă la fiecare nivel. Nervii spinali sunt
numiţi şi numerotaţi în concordanţă cu locul de emergenţă
din canalul vertebral. Nervii C 1-C7 au emergenţa deasupra
vertebrelor respective. Nervul C8 are emergenţa între ver-
tebrele C7 şi Tl. Restul nervilor spinali au emergenţa sub
planul fiecărei vertebre corespondente.
() ~)
Ramurile dorsale C l-C4 sunt situate în regiunea suboc-
cipitală. C 1 participă la inervarea musculaturii gâtului, in-
clusiv rn. semi spinal. C2 conduce impulsurile de la regiunea
posterioară a capului şi scalp, alături de inervaţia motorie la
musculatura gâtului. Rădăcinile C3-C5 contribuie la formarea
nervului frenic şi inervează diafragmul. Rădăcinile C5-T 1
conferă control motor pentru membrele superioare şi muşchii
corespondenţi.
Măduva spinării toracică are 12 segmente şi oferă control
motor musculaturii toraco-abdominale. Porţiunile lombară şi
sacrată prezintă câte 5 segmente fiecare. L2-S2 oferă control
motor membrelor inferioare şi muşchilor corespondenţi.
Conul medular este porţiunea terminală a măduvei spini'i.-
rii, având aspect conic. Pia rnater se continuă caudal cu filum
terminale în sacul durai şi se ataşează de coccis. Coccis-ul
prezintă I segment spinal.
Coada de cal este un mănunchi de rădăcini nervoase
(lombare şi sacrate) ce au traiect descendent înainte de a ieşi
prin foramenul vertebral corespondent.
Vasrniarizaţia măduven spinării.
arterială
Măduva spinării
este irigată de ramurile descendente ale
arterelor vertebrale ( artere anterioare spinale) şi multiple
artere radiculare derivate din vasele segmentare.
Arterele spinale anterioare pereche unite formează un
singur vas descendent (artera spinală anterioară) ce intră prin
fisura mediană anterioară a măduvei spinării şi irigă cele 2/3
anterioare ale măduvei. De asemenea irigă ramurile mediane
ale măduvei inferioare. Ca şi artera bazilară, prezintă ramuri
penetrante şi circumferenţiale cu calibru redus.
Ramurile radiculare derivă din vasele segmentare (cer-
vicală ascendentă, cervicală profundă, intercostală, lombară
şi sacrată) ce depăşesc găurile intervertebrale. Ramurile
segmentare contribuie la vascularizaţia rădăcinilor iar arte-
rele radiculo-spinale contribuie la vascularizaţia rădăcinilor
şi a măduvei.
Drenajul venos
Drenajul venos al măduvei spinării are distribuţie similară
cu cea a vascularizaţiei arteriale. Se descriu trunchiul venos
longitudinal anterior ( vene anteromediane şi antero laterale),
trunchiul venos longitudinal posterior între dură şi periostul
vertebral şi canale venoase longitudinale interconectate de
la nivelul clivus-ului până la regiunea sacrată.
Îtt!(l.L!,islic{! /Jlct.!icu/{!
rădăcinilor nervoase
Horaţiu Ionescu
Cele 31 de perechi de nervi spinali (rahidieni) au o
dispoziţie metamerică, fiind situaţi de o parte şi de alta a
măduvei spinării şi distribuindu-se teritoriilor somatice suc-
cesive corespunzătoare metamerie.
Se împart în 8 perechi cervicale, 12 perechi toracale, 5
perechi lombare, 5 perechi sacrate şi o pereche coccigiană.
Metamerul reprezintă un segment (imaginar) a] corpului
în care se găseşte un centru nervos (din mr,duva spinării) de
unde pornesc de fiecare parte o rădăcină ventrală (motorie)
şi o rădăcină dorsală (senzitivă) pe traseul căreia se găseşte
ganglionul spinal.
Dermatomul este regiunea tegumentului inervată de fibre
senzitive de la o singură rădăcina dorsală.
Arcul reflex medular stă la baza organizării reflexe trans-
versale (rnetamerice ). Fibrele radiculare care vin de la măduva
spinării se bifurcă în zona proeminenţelor şi trimit colaterale
celor 7 segmente supraiacente şi celor 3 subiacente (deci o
rădăcină stimulează 1O segmente spinale);
Componentele nervuhii spinal: rădăcini, trunchi şi
ramuri terminale.
R{ulacina anterioară este motorie şi este formată din 3
tipuri de fibre eferente: fibre mielinice groase care reprezin-
tă axonii motoneuronilor alfa, fibre mielinice mijlocii care
sunt axonii motoneuronilor gama, fibre mielinice subţiri
reprezentate de fibrele vegetative preganglionare cu origine
în coarnele intermediare.
Rădadna posterioară este senzitivă, prezintă pe traiectul
ei ganglionul spinal şi este formată din fibre aferente mielinice
şi amielinice după cum unnează: fibre mielinice groase rapide,
pentru sensibilitatea proprioceptivă inconştientă, fibre mieli-
nice mijlocii mai puţin rapide pentru sensibilitatea propriocep-
tivă şi tactilă, fibre mielinice subţiri, cu conducere lentă pentru
sensibilitatea dureroasă somatică şi sensibilitatea termică şi
fibre amielinice pentru sensibilitatea dureroasă viscerală.
Zonele de inervaţie ale tegumentelor (dennatoamele) sunt
foarte bine precizate la ora actuală.
Prin unirea celor două rădăcini se fonnează trunchiul ner-
vului spinal, nivel de la care nervul spinal reprezintă un nerv
mixt (fibre motorii, senzitive şi vegetative, preganglionare şi
postganglionare). Imediat după ieşirea lui din foramenul de
conjugare se desprinde o ramură recurentă (ramură spino-
vertebrală Luschka) care repătrunde in canal. Trunchiul se
desface apoi în două ramuri tenninale, de asemeni mixte -
ramură anterioară şi posterioară; emite şi ramuri comunicante
şi meningeale. Ramurile posterioare (dorsale) îşi păstrează

dispoziţia segmentară şi se distribuie muşchilor posteriori ai
capului şi gâtului, muşchilor autohtoni ai şanţurilor ve1iebrale
din regi unea toracală, lombară, sacrală.
Aceste ramuri nu se anastomozează pentru a forma ple-
xuri, cu excepţia nervului suboccipital şi a unor ramuri ale lui
C2 şi C3 ce realizează plexul cervical posterior (Cruveilhier).
Ramurile anterioare (ventrale), cu excepţia celor din
regiunea toracală, formează plexuri nervoase. Ramurile
anterioare se distribuie la muşchii şi tegumentul regiunilor
antcrolaterale ale gâtului, trunchiului şi extremităţilor. Se
delimitează astfel 5 plexuri:
- plexul cervical, format din ramurile anterioare ale
primilor 4 nervi cervicali ( C 1-C4)
- plexul brahial, alcătuit din ramurile anterioare ale ultimi-
lor 4 nervi cervicali (C5-C8) şi ale primului nerv toracal (T 1)
- plexul lombar, constituit din ramurile anterioare ale
primilor 4 nervi lombari (Ll-L4) şi filete nervoase din Tl2
- plexul sacrat fonnat din ramurile anterioare ale celui de-
al cincilea lombar (L5) şi a primilor 4 nervi sacraţi (S l -S4)
- plexul coccigian, la formarea căruia pmiicipă prin ramurile
lor anterioare ultimii 2 nervi sacraţi (S3-S4) şi nervul coccigian.
Ramurile anterioare ale nervilor toracali ( cu excepţia
primului) nu formează plexuri; sub denumirea de nervi in-
tercostali ei merg izolat la peretele toracelui.
45. Anatomia radio imagistică a encefalu-
lui (cortex, substanţă albă, ganglioni ba-
zali, ventriculi, cisterne şi nervi cranieni)
45.L Anatomia radfoirnagistică a
cortexului si substantei
, ' albe
Anca Butnaru
Encefalul
Este fonnat din: emisferele cerebrale, cerebelul şi trnn-
chiul cerebral.
Emisferele cerebrale au în componenţă substanţa
cenuşie ( formată din corp ii neuronali) şi substanţa albă
(formată din axonii neuronilor) organizată în tracturi sau
căi nervoase. Substanţa cenuşie este localizată superfici-
al, unde formează cortexul dar şi profund unde formează
ganglionii bazali, talamusul şi alte structuri profunde.
Substanţa albă este localizată în porţiunea internă a emi-
sferelor cerebrale. Cele două emisfere cerebrale sunt unite
pe linia mediană prin corpul calos care conţine substanţă
') I
al bă şi
separate în porţi unea superioară prin fisura intere-
misferică. Emisferele cerebrale conţin în interior pe linia
mediană sistemul ventricular, format din spaţii cavitare
pline cu lichid cefalorahidian.
Cerebelul este format din două emisfere postero-laterale
şi vermis (superior şi inferior) în porţiunea mediană. Prin
pedunculii cerebeloşi (perechi) este conectat cu mezencefalul
(pedunculi superiori), cu puntea (pedunculi mijlocii) şi cu
bulbul (pedunculi inferiori). Dispoziţia substanţei cenuşii şi a
celei albe este asemănătoare cu cea a emisferelor cerebrale.
Trunchiul cerebral este format din diencefal, mezencefal,
punte şi bulbul rahidian (în accepţiunea curentă intră numai
ultimele trei componente).
Substanţa cenuşie ( cortexuO
Cortexul cerebral
Substanţa cenuşie superficială a celor două emisfere
formează suprafaţa circumvoluţiunilor şi a şanţurilor ce-
rebrale. Cele mai largi şanţuri emisferice sunt pe suprafaţa
supero-laterală: fisura sylviană, şanţul central Ro lando, şanţ1-tl
parieto-occipital iar pe suprafaţa internă: şanţul calosal, şanţul
cingulat şi şanţul calcarin. Principalele arii funcţionale sunt la
nivelul lobului frontal: cortexul motor, cortexul premotor şi
aria prefrontală, la nivelul lobului parietal: cortexul senzitiv
şi cel asociativ parietal, la nivel temporal: cortexul auditiv şi
asociativ temporal, la nivel occipital: cortexul vizual şi cel
asociativ occipital.
Imagistic delimitarea lobilor cerebrali se face prin iden-
tificarea şanţurilor cerebrale anterior enumerate utilizând
achiziţii şi/sau reconstrucţii în toate cele trei planuri atât la
CT cât şi la IRM.
Cortexul cerebelos
Şanţurile cerebelare ale celor două emisfere sunt mai
puţin adânci decât la nivel cerebral, principalele fiind denu-
mite fisuri: fisura orizontală ( cea mai adâncă) şi fisura prima
(care separă lobul anterior de lobul posterior). Subdiviziunile
cerebelului sunt la nivelul lobului anterior: lingula, lobulul
central şi culmenul, la nivelul lobului posterior: declive, fo-
lium, tuber, piramid, uvula şi cel mai mic lob: flocculonodular.
Funcţiile importante ale cerebelului sunt de coordonare a
musculaturii şi reglare a tonusului muscular şi postural. Ima-
gistic fisurile ce separă lobulii şi lobii cerebeloşi se identifică
pe secţiuni in plan sagital. Flocculus are în mod nonnal priză
de contrast mai intensă decât restul cerebelului.
Substanţa albă cerebrală
Există trei tipuri de fibre în substanţa albă emisferică:
comisurale, asociative şi de proiecţie. Structurile care conţin
fibre comisurale sunt: corpul calos ( cu rostrum, genunchi,
tnmchi şi spleniu), comisura anterioară, posterioară, habe-
nulară şi hipocampică. Fibrele de proiecţie conectează în

dublu sens cortexul cu centrii aflaţi inferior; capsula internă
face parte dintre fibrele de proiecţie. În secţiunile axiale,
imagistic, capsula internă sc identifică la nivelul ganglioni-
lor bazali cu segmentele: braţ anterior (între capul nucleului
caudat şi nucleul lenticular), genunchi (joncţiunea braţului
anterior cu cel posterior formează un unghi cu deschidere
laterală) şi braţ posterior (între nucleul lenticular şi talamus).
Braţul anterior conţine fibre fronto-pontine. Genunchiul şi 2/3
anterioare ale braţului posterior conţin fibre motorii pentru
segmentele (pe direcţie antero-posterioară): cap, braţ, mână,
trunchi, picior, perineu. În porţiunea posterioară a braţului
sunt fibre parieto-pontine, occipito-pontine şi senzitive. Cel
mai posterior se află fibre vizuale şi auditive. Capsula internă,
comisura anterioară, trunchiul corpului calos se pot evalua
şi pe secţiunile coronale la IRM. Pe secţiuni sagitale la exa-
minarea IRM se pot identifica componentele corpului calos,
comisura anterioară şi posterioară. Secţiuni axiale IRM sunt
utile şi pentru aprecierea comisurii anterioare.
În principalele secvenţe IRM relaţia dintre semnalul
substanţei albe şi a celei cenuşii este următoarea: secvenţa
Tl (morfologică), substanţa albă cu hipersemnal comparativ
cu substanţa cenuşie (când fibrele de substanţă albă nu sunt
complet sau parţial mielinizate au hiposemnal); în secvenţa T2
substanţa albă este în hipose1m1al faţă de substanţa cenuşie (şi
în hipersemnal dacă este pai1ial sau complet lipsită de mielină).
Bibliografie
I.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic
lmaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010
45.II. Anatomia radioimagistică a
ganglionilor bazali
Anca Butnaru
Ganglionii bazali
- reprezintă structuri ale substanţei cenuşii ( corpi ne-
uronali) organizate în nuclei, cu localizare profundă între
cortexul insulei (Reil) şi linia mediană; cuprind: globus
pallidus (globul palid), putamen şi nucleul caudat; tenneni
adiţionali referitori la diferite porţiuni ale nucleilor profunzi
sunt corpus striatum (toate trei stmcturile plus amigdala) şi
nucleul lentifonn sau nucleii lenticulari (globus pallidus şi
putamen). Globus pallidus este localizat lateral de capsula
intemă,putamen este lateral de globus pallidus. Globus pal-
lidus are două segmente:unul medial şi altul lateral, separate
prin lamina medulară medială (sau internă). Globus pallidus
111eclicu!â
este separat de putarnen prin lamina medulară laterală (sau
externă). Nucleul caudat arc un cap, un corp şi o coadă. Capul
nucleului caudat este anterior de braţul anterior al capsulei
interne şi se proiectează pe peretele lateral al coarnelor an-
terioare ale ventriculilor laterali. Corpul nucleului caudat se
află cranial de globus pallidus (şi paralel cu corpul ventricular
lateral), iar coada ajunge în vecinătatea amigdalei.
- ganglionii bazali au ca principală funcţie coordonarea
mişcărilor fine; ei primesc fascicule de la cortexul senzori-
motor, talamus, substanţa neagră ~i unul de la celălalt.
Alte structuri profunde ale substanţei cenuşii
La nivel supratentorial sunt: claustrum şi talamusul.
Claustrum este o structură cu substanţă cenuşie cu grosime
redusă, orientată vertical în plan sagital, localizată între cap-
sulă externă (medial) şi capsula extremă (lateral). Talamusul
este o fonnaţiune ovoidă poziţionată adiacent peretelui lateral
al ventriculului III. Talamusul drept şi stâng sunt conectaţi
pe linia mediană prin massa intennedia (sau adezio inter-
talamica). Talamusul conţine un ansamblu de subnuclei de
substanţă cenuşie separaţi prin striuri de substanţă albă. Pe
conturul posterior se află metatalamusul (corpii geniculaţi
medial şi lateral) care serveşte drept staţie releu pentru funcţia
auditivă, respectiv vizuală.
La nivel infratentorial ( cerebelar) se află nucleul dentat
(cel mai mare nucleu cu substanţă cenuşie, având conexiuni
cu nucleul roşu şi talamus), nucleul emboliform, nucleul
globos şi fastigial. Funcţia principală este de coordonare a
mişcărilor trunchiului şi membrelor.
Imagistic structurile formate din substanţă cenuşie la ni-
vel insular, au la CT densitatea specifică şi aspect gri deschis,
fără a se putea diferenţia componentele nucleului lenticular.
La nivelul globus pallidus se întâlnesc frecvent depozite
calcare hiperdense, simetrice, relativ reduse dimensional care
sunt considerate ca fiind fără semnificaţie patologică în lipsa
unor simptome clinice neurologice. La IRM semnalul specific
al substanţei cenuşii şi al substanţei albe pennite identificarea
separată la nivel insular, a componentelor ganglionilor bazali,
incluzând striaţiile de legătură între nucleul lenticular şi capul
nucleului caudat ce trec prin capsula internă. Depozitele de
fier pot modifica semnalul nucleului lenticular la examinarea
IRM. Dintre nucleii cerebelari, numai nucleul dentat se poate
identifica la IRM (bine vizibil în secvenţa Tl ).
Bibliografie
1. Yousem DM, Grossman RI - Neuroradiology- the Requisites, 3rd.
Ed, Mosby/Elsevier, Philadelphia, 2010
2.Ryan S, McNicholas M, Eustace S - Anatomy for Diagnostic
Imaging, 2nd. Ed, Elsevier, New York, 2010
C'uj!ito/11/
45.Hl. Anatomia radioimagistică a
sistemului ventricular
Anca Butnaru
Lichidul cefalorahidian (LCR)
- ocupă două compartimente: intracerebral (în sistemul
ventricular) şi extracerebral (în spaţiul subarahnoidian);
este secretat de plexurile coroide aflate la nivelul celor patru
ventriculi, absorbit de vilozităţile arahnoidiene (din spaţiul
subarahnoidian) şi drenat în sinusurile venoase cerebrale;
volumul de LCR prezent în sistemul ventricular şi spaţiul
subaralmoidian este de 125-1501111.
- aspectul LCR la examenul CT este de hipodensitate li-
chidiană (O UH până la 1OUH); la IRM în secvenţa ponderată
T2 este în hipersernnal, iar în secvenţa Tl şi FLAIR este în
hiposemnal. Lichidul cefalorahidian se identifică imagistic
în şanţurile cerebrale şi cerebeloase, fisura interemisferică,
fisurile sylviene, cisterne şi intraventricular. Plexurile coroide
nu au barieră hemato-encefalică de aceea au priză intensă
după administrarea substanţei de contrast.
Sistemului ventricular
- este format din doi ventriculi laterali (poziţionaţi su-
pratalamic şi sub corpul calos), ventriculul III (poziţionat
intertalamic, pe linia mediană), apeductul Sylvius (adiacent
feţei dorsale a mezencefalului, pe linia mediană) şi ventri-
culul IV (localizat în fosa craniană posterioară, posterior de
punte şi bulb). Între ventriculi există comunicări prin orifi-
cii şi un canal de comunicare (apeductul Sylvius). Spaţiul
intraventricular este separat de parenchimul cerebral prin
bariera ependimo-encefalică şi comunică caudal cu canalul
ependimar al măduvei spinării;
- la origine ventriculii reprezintă dilataţii ale cavităţii
ependimare telencefalice (ventriculii laterali), diencefalice
(ventriculul III) şi bulbo-pontine (ventriculul IV).
Ventriculii laterali
- sunt două cavităţi pereche, fiecare prezentând un corn
frontal (sau anterior), corpul ventricular, un corn occipital
(sau posterior), un corn temporal (sau inferior) şi segmentul
atrial (reprezentat de joncţiunea corpului cu cornul occipital
şi cel temporal); la joncţiunea cornului anterior cu corpul
ventricular, pe peretele inferior, există câte un foramen inter-
ventricular de comunicare cu ventriculul III (orificiul Momo );
coamele anterioare şi corpii ventriculari sunt separaţi medial
prin septum pellucidum. Imagistic ventriculii laterali sunt
cavităţi lichidiene simetrice; plexurile coroide sunt localiza-
te pe planşeul ventricular fiind vizibile în segmentul atrial,
frecvent cu depozite calcare.
Ventriculul fli
-- este o cavitate mediană nepereche; are două prelungiri
anterioare care poartă numele structurilor cu care se înveci-
nează (recesul optic şi reccsul infundibular) şi două prelungiri
posterioare, adiacente glandei pineale (recesul suprapineal şi
recesul pineal); este traversat în 75% din cazuri de comisura
gri sau adeziunea intertalamică, ce uneşte cele două struc-
turi talamice în porţiunea anterioară. Plexul coroid se află
în vecinătatea plafonului ventricular; în treimea anterioară
a plafonului se află orificiile Monro de comunicare cu ven-
triculii laterali; posterior planşeul ventricular se continuă cu
apeductul Sylvius.
Apeductul Sylvius
- este o structură tubulară îngustă, localizată în mezence-
fal, ce asigură comunicarea între ventriculul III şi extremitatea
superioară a ventriculului IV. Plafonul este format de tectum
mezencefalic iar planşeul de tegmentum.
Ventriculul IV
- este poziţionat posterior de punte în porţiunea superioa-
ră şi bulb în porţiunea inferioară şi între cele două emisfere
cerebeloase. Prezintă singurele comunicări normale ale sis-
temului ventricular cu spaţiul subarahnoidian prin orificiul
Magenclie pe linia mediană cu cisterna magna şi prin cele
două orificii Lushka laterale cu cisterna unghiului ponto-ce-
rebelos. La nivelul obexului se continuă cu canalul central
al măduvei spinării.
Dinamica LCR
- este secretat ele plexurile coroide clin ventriculii laterali,
se drenează prin orificiile Monro în ventriculul III, ele unde
ajunge prin apeductul Sylvius în ventriculul IV; prin orificiul
median Magenclie şi orificiile laterale Lushka LCR trece în
spaţiul subarahnoiclian. Prin deschiderea inferioară a ventri-
culul IV, LCR se deplasează în canalul central al măduvei
spinării. Plexurile coroide clin fiecare ventricul contribuie la
volumul total al LCR secretat.
Bibliografie
1. Yousem Dlv!, Grossman RI - Neuroradiology- the Requisites, 3rd.
Ed, Mosby/Elsevie1: Philadelphia, 2010
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 i1nop,-is1i1·{! ;ncclicolc!

Anatomia radioimagistică a
cisternelor cerebrale Bibliografie
I. Yousem DM, Gros.1·111a11 Rf - Neumradio!ogr- the Requisites, 3rd.
Anca Butnaru
Ec!, Mosby/E!sevie1; Philaclelphia, 20 I()
2. Os horn A G. Sal::mcm KL. Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Spaţiul subarahnoidian Bruin. 2nd Ed, AminTs. Salt Luke Ci(v, 2009
- este localizat între pia mater şi arahnoidă; îndeplineşte
două funcţii principale: absorbţia lichidului cefalorahidian (la
interior există multiple trabecule şi vilozităţi care au rolul de
45. V. Anatomia radio imagistică a nervilor
a mări suprafaţa de absorbţie) şi atenuarea impactul dintre
relieful osos (dur) al cutiei craniene şi relieful encefalic (ţesut c.ranieni
moale), la mişcările normale ale capului. În spaţiul suba-
rahnoidian se află arterele, vene corticale şi nervii cranieni. (a se vedea subiectul 95.111)
Zonele în care spaţiul subara!moidian cerebral este mai larg
se numesc cisterne; acestea poartă o denumire specifică în
funcţie de localizare.
- imagistic spaţiul subarahnoidian se evaluează pericere-
bral, peri cerebelos şi în jurul trunchiului cerebral. Se continuă 460 Anatomia radioimagistică a canalului
cu spaţiul subarahnoidian perimedular. rahidian şi conţinutului său ( corpurile
Cisternele cerebrale
- cele principale pot fi clasificate în funcţie de poziţia lor
vertebrale, canalul spinal, discurile in-
faţă de trunchiul cerebral ca anterioare şi posterioare, iar pe tervertebrale, sacul du.ral, cordonul me-
direcţie caudo-cranială ca inferioare, mijlocii şi superioare,
dular, cauda equina, rădăcinile nervilor
deşi ele se află în continuitate una cu cealaltă„
Cisternele anterioare trunchiului cerebral spinali)
- sunt (pe direcţie caudo-cranială): cisterna prebulbară Horaţiu Ionescu
(se extinde în jurul bulbului şi conţine artera cerebelară
postero-inferioară şi nervii cranieni XII), cisterna unghiului
ponto-cerebelos (între punte şi porul acustic, conţine artera I. Corpurile vertebrale şi canalul spinal
cerebelară antero-inferioară şi nervii cranieni VII şi VIII),
cisterna prepontină (anterior de punte, conţine artera bazilară II. Discurile intervertebrale
şi nervii cranieni V şi VI) şi cisterna interpedunculară (între HI. Meningele spinale
pedunculi cerebrali, conţine nervul cranian III).
Cisternele posterioare trunchiului cerebral IV. Cordoanele medulare
- sunt (pe direcţie caudocranială): cisterna magna (situ-
V. Cauda equina
ată postero-inferior de ventriculul IV), cisterna ambiens (în
jurul mezencefalului, conţine nervii cranieni IV) şi cisterna Vi. Rădăcinile nervilor spinali
cerebelară superioară (deasupra cerebelului conţine vena
Galen şi vena bazală Rosenthal).
Cisterna supraselară
- este poziţionată deasupra şeii turceşti şi se mai numeşte Bibliografie
cisterna optochiasmatică; conţine chiasma optică,nervii 1. Ross JS. , Moore KP, Borg B, Cram J, Shah LM - Diagnostic
cranieni III şi IV, arterele carotide interne în segmentul sup- Imaging Spine - 2nd. Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2010.
2. ** - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/
raclinoidian şi tija pituitară.
Imagistic cisternele au densitate (la CT) sau semnal (la
IRM) identic cu al lichidului cefalorahidian. Structurile
nervoase care le străbat au semnal diferit, de aceea pot fi
identificate (în mod special la IRM). Structurile vasculare sunt
identificate optim prin examinările angioCT sau angioRM.
 canahd
(a se vedea subiectul 43-44.JI. 1)
46.H. Disc::urile intervertebrale
Horaţiu lonescu
Discurile intervertebrale sunt localizate adiacent corpu-
rilor vertebrale. Fiecare disc formează o articulaţie fibro-car-
tilaginoasă ce permite mişcări uşoare ale corpurilor vertebrale
şi se comportă ca ligament de legătură între vertebre. Rolul
lor de absorbţie a şocurilor este crucial.
Discurile se compun dintr-un inel extern fibros, annulus
fibrosus, ce înconjoară un centru gelatinos, nucleus pulposus.
Inelul fibros este format din multe straturi fibrocartilaginoase
şi prin efectul de contenţie asupra nucleului pulpos ajută la
distribuţia egală în disc a presiunii hidraulice fără să lase
corpurile vertebrale să se atingă. Nucleul pulpos conţine o
suspensie de fibre agregate într-un gel mucoproteinic (resturi
din notocord), condrocite, fibrile de colagen.
Există un disc pentru fiecare pereche de vertebre, cu
excepţia primului segment cervical (atlas) ce se articulează
cu axis-ul. Sunt 23 de discuri la nivelul coloanei vertebrale:
6 cervicale, 12 toracale şi 5 lombare.
46.HL Meningele spinale
Horaţiu Ionescu
Măduva spinării este învelită la exterior de meningele
spinale reprezentate de cele trei foiţe ale acestuia: duramater,
arahnoidă şi pia mater.
D1ua mateir este foiţa cea mai dură ce înconjoară mă­
duvă, iar la nivel medular, spre deosebire de cea cerebrală,
aceasta reprezintă doar foiţa internă a durei mater cerebrale.
În porţiunea superioară, duramater aderă la nivelul corpului
vertebrei C2, iar în porţiunea inferioară se tern1ină în fund
de sac realizând fundul de sac durai. Acesta ajunge până la
nivelul vertebrei sacrate S2, după care trimite o prelungire
ce se fixează la nivelul coccisului. Duramater este despărţită
de canalul vertebral prin intermediul spaţiului peridural ce
conţine grăsime şi plexuri venoase rahidiene. Ea se continuă
şi la nivelul rădăcinilor nervilor spinali, alcătuind teci durale
periradiculare. Pe toată lungimea sa se pot identifica orificii
ce sunt străbătute de către arterele ce vascularizează măduva
şi de rădăcinile nervilor spinali.
Arnfmonril1, este situati'i intre dura ~i mater. Între arah-
noidii şi dura mater se interpune spaţiul subdural ce conţine
o pelicul[1 fină de lichid.
Pfa m<1ter este foiţa cea mai profundă a meningelui spi-
nal. Aceasta aderă la suprafaţă externă a măduvei spinale,
pătrunzând în toate ;;anţurile. Între pia mater şi arahnoid[1 se
interpune spaţiul subarahnoidian, la nivelul căruia se gă.seşte
lichid cefalorahidian.
Între pia şi dura rnaler se pot identifica ligamentele dinţate,
ce sLmt situate în plan frontal, marginea medială fiind la ni-
velul piei mater, iar marginea laterală la nivelul durei rnater.
Acestea se găsesc pe toată lungimea canalului rahidian până
la nivelul primei perechi de nervi lombari.
Horaţiu
Pe o secţiune transversaHi măduva spinării prezintă:
- canalul central;
- substanţa cenuşie dispusă în centru;
- substanţa albă dispusă la periferie sub formă de cordoane.
Cmudul central este situat pe linia mediană, puţin poste-
rior de şanţul median anterior, şi se întinde pe toată lungimea
măduvei spinării. Superior se deschide în ventriculul IV, iar
în jos se întinde până în partea mijlocie a filum terminale. Are
un diametru de 0.1-0.2 mm şi un lumen pe alocuri obliterat de
proliferări ale celulelor ependimare, care-l tapetează. Conţine
lichid cerebrospinal.
vN,·iun,!u cenuşie, situată central este formată din corpii
neuronilor aşezaţi în grupuri celulare similare funcţional,
dispuse longitudinal numite cordoane/ nuclei, simetrice,
plasate de ambele părţi ale canalului central. Unii din aceşti
nuclei se întind de-a lungul măduvei spinării, în timp ce alţii
se găsesc numai la anumite niveluri.
După aşezarea lor în rap01i cu şanţurile mediane, cordoa-
nele dispuse de o parte şi de alta a 9 anţului median anterior
poartă denumirea de cordoane anterioare, iar cele dispuse
de o parte şi de alta a şanţului median posterior de cordoane
posterioare. Cordoanele anterioare sunt mai scurte şi mai
voluminoase, iar cele posterioare mai ascuţite şi ajung până
aproape de suprafaţa măduvei. Între cordoanele anterioare
şi cele posterioare, începând de la C8 şi până la L2, se află
cordoanele intermedio-laterale.
Cordoanele substanţei cenuşii sunt mai voluminoase la
nivelul intumescenţelor cervicală şi lombară, unde conţin
un număr mare de neuroni destinaţi inervaţiei membrelor.
Anterior şi posterior de canalul central al măduvei spinării
acestea sunt unite prin benzi de substanţă cenuşie, denumite al durei rnatcr. În plus, este înconjurată de nervii cc formează
comisura anterioară ~i cornisura posterioară. coacfo de cal (cauda equina).
În secţiune tran„svcrsală substanţa cenuşie are forma literei Partea inferioară, sau filurn terminale externum, este
,,!-!", unde se descriu cornul anterior şi cornul posterior, ce intim aderentă de dură rnatcr. Se întinde inferior de la apex-
corespund cordoanelor anterior şi posterior. Cornul lateral ul învelişului tubular şi se ataşează la partea posterioară a
este vizibil în regiunea cervicală inferioară (C8), în regiunea primului segment coccigian într-o structură denumită uneori
toracală (Tl-Tl2) şi lombară superioară (Ll-L2). ca ligament coccigian.
Pe lângfa variaţiile de formă externă, ce se observă de-a Coadla de cal este un mănunchi de nervi spinali şi rădăcini
lungul măduvei spinării, ea prezintă şi variaţii de structură ale nervilor spinali, constând din perechile nervilor lombari
internă, fapt ce se poate observa pe secţiuni transversale prin de la L2 la L5, din perechile nervilor sacraţi S 1 la S5 şi clin
diferite regiuni ale măduvei. Volumul substanţei cenuşii şi nervii coccigieni - toţi avându-şi originea în conul medular.
structura ei la nivelul intumescenţelor variază în comparaţie Nervii ce compun coada de cal inervează organele pelvine şi
cu celelalte porţiuni. membrele inferioare, incluzând inervaţia motorie a coapselor,
Secţiunile transversale ale măduvei spinării din cele patru gambelor, antepiciorului, sfincterele anale intern şi extern. În
regiuni pot fi deosebite unele ele altele prin dimensiunea şi plus, coada de cal oferă inervaţie senzorială a perineului şi
forma substanţei cenuşii respective. Substanţa albă ce încon- parţial inervaţia parasimpatică a vezicii urinare.
joară substanţa cenuşie în porţiunea sacrală este mult mai
subţire decât cea clin regiunea lombară. Cornul posterior în
segmentul toracic şi în cel cervical este mai îngust compa- Rădăcinile nervilo.r spinali
rativ cu segmentele lombare şi sacrale. Datorită volumului
muscular al membrelor superioare, coarnele anterioare în
se vedea subiectul 43-44.11.3)
porţiunea cervicală sunt mai pronunţate decât în segmentul
toracic, care deserveşte muşchii intercostali şi subcostali ai
toracelui. Cea mai redusă cantitate ele substanţă cenuşie se
observă în segmentele toracice.
Anatmnfa iradil.oimagistkă a
Cantitatea substanţei albe scade cu fiecare segment din- craniene şi spinale
spre superior spre inferior.
Horaţiu Ionescu
Cele trei coarne sunt unite prin comisura cenuşie în
centrul căreia se găseşte canalul central. Substanţa cenuşie
intermediară centrală clin jurul canalului este împărţită în
L Vasrnllairnzaţia cieine!blJrală
comisura cenuşie anterioară şi comisura cenuşie posterioară.
Comisura cenuşie anterioară este separată de şanţul median II. Varnrnlarîiwţn:m spi11unRă
anterior printr-o bandă îngustă de substanţă albă - comisura
albă a măduvei.

Vasc11darfa:atia cerebrală
'
Horaţiu Ionescu
46.Vo Coada de cai (Cauda equina)
Horaţiu Ionescu Circulatia cerebrală poate fi divizată în circulaţia anterioa-
ră şi posterioară, ţinând cont ele aportul dat de artera carotidă
Limita inferioară a măduvei spinării, cu aspect conic - internă şi artera vertebrală.
conul medular - este situată într-un plan orizontal ce trece Ci.rcuiaţfa ante1rfoară

prin faţa superioară a corpului vertebrei L2. Vârful conului - artera coroidiană anterioară
medular se continuă cu filum terminale, care ajunge la faţa - artera cerebrală anterioară (ACA) - artere mediale
posterioară a celei de-a doua vertebre coccigiene. lenticulo-striate
Porţiunea superioară, sau filum terminale internum, are - artera cerebrală mijlocie (ACM) - artere lenticulo-striate
aproximativ 15 cm lungime şi ajunge până la marginea in- laterale.
ferioară a celei de-a doua vertebre sacrate (S2). Se continuă Ci.n:uJaţfa posterfoairii

superior cu pia mater şi este conţinută într-un înveliş tubular - artera cerebrală posterioară (ACP)
 - arlera bazilară
- artera cerebeloasă superioară
- arlcra cerebeloasă antero-inferioară
- artera cerebeloasă postero-superioară.
Artera cerebrală anterioară. Este ram terminal din ACI.
Se divide în 2 sau 3 segmente. Segment A I: de la originea din
ACoA şi dă naştere arterelor lenticulo-striate mediale (pentru
partea inferioară a capului nucleului caudat şi porţiunea ante-
rioară a capsulei interne); Segment A2: din ACoA la bifurcaţia
în arterele pericalosală ~i caloso-marginală; Segment A3:
ramuri principale, excluzând pe cele terminale, ce irigă
porţiunea medială a lobilor frontali, partea supero-medială a
lobilor parietali şi partea anterioară a corpului calos.
Artera cerebrală Ramurile corticale al ACM
irigă suprafaţa laterală a emisferelor cerebrale, cu excepţia
porţiunii mediale a lobilor frontal şi parietal (ACA), porţiunea
inferioară a lobului temporal (ACP). Segment M 1- p011iunea
orizontală a ACM cc dă ramuri lenticulo-striate laterale ce
irigă mare parte a ganglionilor bazali. Segment M2 - porţiunea
proiectată în valea sylviană, ramurile irigând lobul temporal şi
cortexul insular, lobul parietal şi lobul frontal, infero-latcral.
Segment M3 - segment cortical, ce irigă cortexul cerebral
lateral.
Artera cerebralii Segmentul P 1: arc
emergcnţ[i din ACoP contribuind la poligonul lui Willis. Ra-
murile a1ieriale talamo-perforante ale segmentului PI irigă
mezencefalul şi talamusul. Ramurile corticale ale ACP irigă
porţiunea infern-medială a lobului temporal, polul occipital,
cortexul vizual şi spleniurnul corpului calos.
În plus, vascularizaţia hipocampului este dată din ACP:
arterele hipocampală anterioară, mijlocie şi posterioară.
Artera coroidianii anterioară (AchA). Teritoriul AChA
face parte din hipocamp, braţul posterior al capsulei interne
şi se extinde supero-anterior la porţiunea posterioară a cella
media.
Artere lenticulo-striate mijlocii. Ramuri din segmental
Al al ACA.
Artere lenticulo-striate laterale. Ramuri din segmentul
orizontal Ml al ACM. Sunt ramuri penetrante profunde ale
ACM. Irigă porţiunea superioară a capului şi corpului nu-
cleului caudat, o mare parte din globus pallidus, putamen şi
braţul posterior al capsulei interne.
Teritoriijoncţimwle - se proiectează la zonele de graniţă
între teritoriile vasculare majore.
Vascularizaţia corpului calos. În mare parte corpul
calos primeşte aferenţe din arterele pericalosale şi artrele
pericalosale posterioare, ramuri din ACP şi CM. La 80%
dintre pacienţi mai primeşte aferenţe clin ACoA via artera
subcalosală sau miera calosală mijlocie.
cerebeloase. În principal sunt irigate de trei
vase: arterele cerebeloasă superioară, antcro-in!crioară şi
poslcro-i nforioară
Artera cerebeloasă Irigă: suprafaţa supe-
rioară a emisferelor cerebeloase până la fisura orizontală,
porţiunea superioară a vermis-ului, nucleul dinţat, mare parte
din substanţa aibă cerebeloasă.
Artem cerebeloasă antero-inferioară (A/CA). În general
sunt irigate următoarele structuri: pedunculii cerebeloşi mij-
locii, porţiunea inforo-latcrală a punţii, flocculus, suprafaţa
antero-inferioară a emisferelor cerebeloase.
Artera cerebeloasă postero-it~f'erioarâ (PICA). Prezintă
un teritoriu variabil în funcţie de dimensiunile AlCA (do-
minant teritoriilor AICA/ PICA). În general irigă: porţiunea
postero-inferioară a emisferelor cerebeloase, porţiunea
inferioară a vermis-ului; în 18% are emergenţă extracrani-
ană, inferior de foramen magnum. La 10% din pacienţi are
emergenţă din artera bazilară în loc de vertebralăiar la 2%
este absentă bilateral. Ocazional prezintă un traiect sinuos în
jurul amigdalei cerebeloase.
Ramud directe arteriale bazHare I vertebrale. Aceste
ramuri irigă regiunea pontină şi bulbară.
Drenaju! venos cerebral
Sorin JYJ. Dudea
Este asigurat prin vene cerebrale şi cerebeloase, sinusuri
durale şi vene emisare.
Venele cerebrale sunt grupate în externe şi interne.
Vene cerebrale externe - grupuri: superioare, mijlocii (cu
venele anastomotice Trolard şi Labbe), inferioare.
Venele cerebrale interne - vene terminale, vene coroide,
vena cerebrală mare (Galen).
Vene cerebeloase sunt grupate în - superioare, inferioare.
Sinusurile venoase durale
- grup postero-superior:
- sagital superior
- sagital inferior
- drept
- transverse - sigmoide
- occipital
- grup antero-inferior
- cavernoase - drenează vene oftalmice
- intercavernoase
- petroase superioare
- petroase inferioare
- plex bazilar
Vena jugulară internă ia naştere la unirea sinusurilor
transverse cu cele petroase inferioare.
Vene emisare - străbat calota, comunicare endocraniu -
exocramu
 radiculare este mai voluminoasă şi poartă numele de vena
radicularis magna.
Posterior se formează un trunchi longitudinal posterior -
drenează în venele radiculare posterioare ducând sângele în
Vascularizaţia arterială a n1ăduvei spinării esle realizată de: plexul venos vertebral intern ce se găseşte în spaţiul epiduraL
Arterele ventebrnle, prin ramurile lor: Plexul venos este format din câteva coloane longitudinale
- artera spinală anterioară interconectate între ele, sângele drenând în plexul venos
- artera spinală posterioară vertebral extern şi în ramurile locoregionale.
Artera
- ia naştere în craniu, descinde, iese prin gaura occipitală
mare şi 47.JI)
- coboară pe faţa posterioară a măduvei spinării, cele 1- Lewis LH - Grav '.1- Anatomv o/the Hwnan Body, Bartleby, New
două artere fiind situate de o parte şi de cealaltă a şanţului me- York, 2000
dian dorsaL vascularizând I/3 posterioară a măduvei spinării.
Artera rmterimm!i
- ia naştere din artera vertebrală în craniu, înainte de
forn1area arterei bazilare Variantele anatomice cerebrale si
'
- are traiect descendent, iese din craniu prin gaura occi- spinale şi diferenţierea lor de patologie
pitală mare şi se uneşte cu cea de partea opusă în dreptul ver-
Horaţiu Ionescu, Sorin M. Dudea
tebrelor C2-C3, formfa1d o singură arteră spinală anterioară
ce descinde anterior de fisura mediană ventralii.
- din fiecare arteră spinală anterioară iau naştere artere: L Variante anatomke alie vasrn!arizaţiei arteriale
-- anteromediale şi anterolaterale, ce vascularizează
cerebrnie
periferia măduvei spinării
- ramuri sulcate, ce pătrund în fisura mediană ventrală Variante anatomice ale vascularizaţiei arteriale
vascularizând măduva în regiunea conului medular spnnale
- există constant o coroană arterială ce uneşte artera
spinală anterioară cu cea posterioară.
VariaITT!te anatomice aile veITTefor ce:rebrnle
AJrtrerelie rndlnc11J1fa1re (n1mud spi.11alie)
!au naştere din arterele regionale, ale regiunilor topo-
grafice respective (de exemplu: regiunea cervicală - atiera Vo Variante anatomice ale ventrkulilor cerebrali şi
cervicală ascendentă şi artera cervicală profundă; regiunea cisternelor
toracală - artera intercostală posterioară; regiunea lombară -
Variante anatomice spinale
arterele lombare; regiunea sacrală - arterele sacrale)- Fiecare
din arterele radiculare pătrund în canal şi se împart în artera
anterioară şi artera posterioară, ce merg pe faţa anterioară a
rădăcinii corespunzătoare nervului spinaL Acestea se anasto- Variante vascularizatiei
'
mozează cu arterele spinale. arteriale cerebrale
Arterele radiculare anterioare sunt în număr variabil de
6-1 O la nivelul măduvei spinării, în regiunea lombară una
Ionescu
fiind mai voluminoasă cu denumirea de artera intumescenţei
lombare sau artera lui Adamkievici. Această atieră se găseşte Angiografia prin CT este folosită pentru evaluarea
mai frecvent pe partea stângă. circulaţiei cerebrale pentru diferite entităţi patologice, cum
Arterele radiculare posterioare sunt mai numeroase ( 10- ar fi AVC şi hemoragia subarahnoidiană, precum şi ca etapă
23) la nivelul măduvei spinării. preoperatorie în anumite cazuri. O examinare completă folo-
veJTHJmsă sind tehnici ca reconstrucţii 3D şi MIP (,,maximum intensity
Sângele venos drenează în venele omonime arterelor projection") pentru atierele endocraniene principale permite
formând un trunchi longitudinal anterior ce va drena sân- decelarea unor anomalii vasculare şi variante anatomice.
gele în venele radiculare anterioare. Una dintre aceste vene Cunoaşterea prezenţei variantelor de vascularizaţie normală
ca fenestraţia, duplicaţia şi persistenţa arterelor fetale joacă !La nivelul bazei de craniu
un rol important în diagnosticul şi managementul unui AVC - persistenţa arterei stapediale 0,48'%
în stadiul acut şi al HSA. - ACI aberantă
Angiografia digitală cu substracţie rămâne standardul ele - agcnezie ele ACI - prevalenţă O.Ol'%
referinţă pentru detectarea anomaliilor vasculare intracrani- - agenczie bilaterală ele ACI
ene. Sensibilitatea angioCT este raportată ca fiind superioară ll
(81-90%) cu specificitate până la 93%. Rezoluţia spaţială în- - pot avea semnificaţie clinică variabilă;
altă aAngioCT 3D facilitează înţelegerea relaţiilor anatomice - recunoaşterea acestor variante este fundamentală dacă
între structurile osoase şi vase. urmează tratamente chirurgicale sau enclovasculare.
Fenestraţii şi d1.1.plic21ţin
Duplicaţia este definită ca prezenţa a două artere distincte
cu origine separată şi fără convergenţă arterială distală. anatomice ale
Fenestraţia este definită ca o divizare a lumenului arterial
în canale separate, fiecare cu propriile straturi muscular şi spinale
endotelial, în timp ce adventicea poate fi comună. Horaţiu
A fost observată o legătură între segmentul cu fenestraţie
şi formarea unui anevrism (prin stress-ul hemodinamic ş1
Variantele anatomice ale aiierelor spinale depind în pri-
,,golul" fo1111at pe traiectul vascular);
mul rând ele variantele anatomice normale ale arterelor clin
- fenestraţia segmentului IVI 1 al ACM
care emerg. Orice anomalie ele fom1are I dezvoltare a acestor
- duplicaţia ACM, ACoA, ACM
artere duce implicit la modificarea emergenţei şi poziţiilor
- fenestraţia ACA - rar, ACP, a a1ierei bazilare
arterelor spinale.
- duplicaţia ACoP, parţială a ACoP.
Artern spinală an.terfoară
Variante normale ale WiUis:
- origine: 85% clin ambele artere vertebrale
- ACAAzygos - persistenţa arterei mediane embriologice
- variante: din a.vertebrală dreaptă 9%, clin a.vertebrală
clin corpul calos. Prevalenţă 0.2-4%
stângă 3%, din unghiul forn1at ele cele două artere vertebrale 3%
- fenestraţia ACI
- variante a nivelului ele fuziune: absentă în 6% clin cazuri,
- absenţa segmentului A J al ACA
la clecusaţie 31 %.
- hipoplazia segmentului A 1 al ACA
Artern sphrnliă faternHi corespunde porţiunii rostrale
- ACA biemisferică- se decelează un segmentA2 domi-
a axului arterial postero-lateral ai măduvei. Irigă porţiunile
nant ce irigă ambele teritorii ACA şi segmentul non-dominant
posterioară şi laterală a măduvei spinării şi însoţeşte rădăcinile
controlateral A2. Prevalenţă 2-7%
anterioare şi posterioare ale nervilor spinali cervicali (C 1-
- trifurcaţia A CA- emergenţa a trei segmente A2 clin ACA
C4); anastomoza superioară cu ramuri din PICA şi lateral cu
- absenţa sau hipoplazia segmentului Al al ACA: hipo-
ramurile extraspinale la emergenţa fiecărui nerv.
plazia reprezintă l 0%, absenţa întâlnită în l-2%
- variante: din aiiera ve1iebrală sau PICA (lateraî). Orice
- absenţa ACoA - 5%
variantă cletennină şi variaţia cursului. Aceste variante includ
- trifurcaţia ACoA - 2-13%. Variantă normală cea mai
duplicaţie, traiect intradural la nivel C2.
probabilă o reprezintă persistenţa arterei calosale mijlocii
- ACM accesorie - prevalenţă 2.7%
- divizarea precoce a ACM
- lnfunclibulum la nivelul ACoP şi 48,U)
- Artera coroiclală anterioară biperplazică I. Dimmick SJ. Faulder K.C - Normal variants of the cerebral cir-
- originea fetală a ACP (ele partea dreaptă prevalenţă cu!c1tio11 al multi detector CT angiography - Radiographics. 2009;
10%, de partea stângă ) 0%, bilateral 8%) 29 (4)." 1027-1043
2. Lasjaunias P, Vallee B. Persan H. Ter Brugge K, Chiu M - Thc
- persistenţa arterei trigeminale O. I -0.6%
lateral spi11a[ arte1y of the upper cervical spinal cord. A11atomy,
- persistenţa anastomozelor carotido-bazilare
normal variations, and angiographic aspea, - J Neurosurg. 1985;
- artera hipoglosă primitivă - prevalenţă 0.02-0.10% 63(2). 235-24 I
- persistenţa arterei otice 3. http://radiopaedia.org/
- persistenţa arterei olfactive primitive
- persistenţa aiierei olfactive dorsale
 i,nur;i:,'i ir ·c! ;necliculâ

48JH. ale V, Variante ale ventrkulilor

cerebrale şi
Sorin Dude a Sorin lvf. Dudea

- dominanţa unui sinus transvers şi a unui hu!b ct!jugu!ct- - coaptarea unui corn
rei - sinus şi bulb mari comparativ cu partea contralaterală; - asimetria ventriculară
- poziţie înaltă a hu!buluijugu!arei - deasupra planşeului - cavum septum pellucidurn - intre coarnele frontale;
CA!; - cavum velum interpositurn - între corpii ventriculari şi

- drenaj al sinusului sagital într-un sinus transvcrs şi al coarnele occipitale;

sinusului drept în celălalt sinus transvers; - - cavum vergae - posterior între coarnele occipitale;
- angiomul venos (a se vedea subiectul 5fi). - devierea septului interventricular.
- variante ale cisternelor - mega cisterna magna;

J_ lv!i/ler DA, Merinbawn DJ, Kirsch JE - The J-leC1CI - în: Bancro/t

LW, Bridges MD- MRJ Normal Varianls and Pit/ctlls, Wolters Kluvcr !. Miller DA, Merinhaum DJ, Kirsch JE - The HeCI(/ - în. Bancro/i
I Lippincot/ Williams & Wilkins. Philadelphia: 2009, 3-42 LW Bridgc1· 1\/ID - MRI Normal Vi1ria11ts and Pitjâ!/s, Wolten· Kluver
I Lippincott Williams & Willcins, Philadelphia, 2009, 3-42

48.IV. Variante anatomice ale creierului

Sorin M. Dudea Variante anatomice spinale
Sorin Du dea
- intensitatea crescândă a semnalului Tl în corpul calos
în primele 7-8 luni de viaţă;
- raportul invers al intensităţii semnalului Tl şi T2 între Coloana cervicală
substanţele albă şi cenuşie,în primele 6 luni de viaţă, faţă - fuziune atlanto-occipitală;
de adult; - lipsa fuziunii unor centrii de osificare;
- lipsa mielinizării extremităţii posterioare a capsulei - lipsa fuziunii arcurilor anterior şi I sau posterior al
interne - induce hipersemnal FLAIR unei I unor vertebre;
- semnal hiperintens FLAIR în vecinătatea coarnelor - linii de osificare în odontoidă;
occipitale ale ventriculilor laterali; - despicătură la baza odontoidei;
- şa turcească alungită; - bloc vertebral congenital;
- şa turcească parţial goală; - chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
- şa turcească complet goală ( empty sella) - absenţa - canal vertebral foarte larg;
parenchimului pituitar din şa; - artefacte de pulsaţie ale LCR
- devierea tijei pituitare; Coloana dorsală
- hipofiză asimetrică; - linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
- hipofiză ectopică; (venele bazivertebrale)
- spaţiile Virchow-Robin proeminente; - heterogenitatea structurală a măduvei;
- lipoame plane asociate structurilor durale; - proces spinos bifid;
- asimetria scizurilor. - hemivertebră;
- vertebra „fluture"
- bloc vertebral congenital;
Bibliografie - artefact de flux;
1. Miller DA, Merinbaum DJ, Kirsch JE - The Head în: Bancrofi-
- vizualizarea canalului central;
L W Bridges MD - MRJ Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver - ventricul terminal (al cincilea ventricul);
I Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 3-42 - chisturi arahnoidiene.
 I Ol

Cl()!l()arrn fombmră
- linii orizontale induse de vasele nutritive vertebrale
(venele bazivcrtcbrale)
- he1erogenitatea structurală a măduvei;
- hemangioarne (hipersemnal T l ,T2, gadofilie periferică)
- lipom - fără gadofilie, pierde semnalul la saturarea
grăsimii;
- hernii intrasornatice (noduli Schmorl)
- vertebra „fluture"
- stenoză congenitală a canalului spinal;
- lipomatoză epidurală;
- vizualizarea canalului central;
-- ventricul terminal ( al cincilea ventricul);
- chisturi ale tecilor nervilor spinali (Tarlov)
Bazin
- heterogenitatea structurală a măduvei;
- lipom intraosos;
- asimetrie osoasă;
- piesă de tranziţie lombo-sacrată;
- absenţa arcurilor sacrate dorsaie;
- insulă de os compact sacrat ( enostoză);
- chisturi periraclicu!are Tarlov;
- filum terminale adipos;
- lipomatoză epidurală;

1. Miller DA, Bancrofi LW - Cervical Spine - in: Bancrofi LW,

Bridges MD - MRI Normal Variants and Pitfcz/ls, Wo!ters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2009, 77-84
2. Bancroft LW, Merinbaum DJ - Thoracic Spine - in: Bancrofi LW,
Bridges MD - MRJ Normal Variants and Pitfal!s, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wilkins, Philade/phia, 2009, 163-173
3. Bancroft LW, Merinbaum DJ - lumbar Spine - in: Bancrofi LVI,
Bridges MD - MRJ Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wi!kins, Philadelphia, 2009, 377-393
4. Bancroft LW, Kirsch JE - Musculoslceletal - in: Bancroft LW,
Bridges iil!D - MRJ Normal Variants and Pitfalls, Wolters Kluver I
Lippincott Williams & Wil!cins, Philadelphia, 2009, 486-500
 radio imagistic rnaî-
dezvolta:re ale cortexului
(displazia corticală focală, polimicrogiria,
heterotopii (subependimală, ~mbcorticală
focală, laminară), lisencefalia, pahigiria,
(hemi)rnegaiencefalia, microlisencefalia,
schizencefalia); ageneziei şi disgeneziei de
corp calos şi ale holoprozencefaliei (foba-
ră/alobară §emifobară); imalformaţiilor
mezencefalului (malformaţia hiari,
§pectrumul Dandy Walker şi semnul „mo-
larului" - sindromul Joubert)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
L Dnagnosdc11d radfonmagistk rul maffo:rmaţmor de
dezvoltare ale cortexului
1. Sistem de clasificare
2. Displazia corticală focală
3. Polimicrogiria
4. Heterotopii (subependimală, subcorticală fo-
cală, laminară) - date generale
a. Heterotopia subependimală
b. Heterotopia focală subcorticală
c. Heterotopia laminară
5. Spectrul lisencefalie-pahigirie - date generale,
diferenţe între tipurile de lisencefalie
6. Hemimegalencefalia
7. Microlisencefalia
8. Schizencefalia
H. Di§getrnezia rorpuhJ!H rafo§
H!, Holloprnzeirucefalfa
JIV. MaRfmrmaţme Chfairn
l. Clasificarea malformaţiilor Chiari
2. Malformaţia Chiari I
3. Malfonnaţia Chiari 1. 5
4. Malformaţia Chiari H
5. Malfonnaţia Chiari III şi IV
V. Dam!y Walkei
VL Sindromul Joubert (hipoplazia verrniană
geKllitală)
cortexului
de dasifica:re
Alina Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
(1, 2)
L PrnHfernn: cehdară anonnală: aceste condiţii includ
atât anomaliile de proliferare neuronală şi/sau glială, cât şi
apoptoza. Ele pot fi mai departe împărţite în două subgrupe:
una cu anomalii de dimensiuni ale creierului datorate proli-
ferării anormale sau apoptozci şi una cu proliferare celulară
anormală (neoplazică sau non-neoplazică)
Anomalii de dimensiuni ale creierului:
-- microcefalie (cu cortex normal până la subţire)
- rnicrolisencefalie
-- microcefalie cu polirnicrogirie extensivă
- macrocefal ie (megalenccfal ic/macrocefalie)
Proliferare celulară anormalâ:
- non-neoplazică: hamartoame corticale (scleroză tube-
roasă), displazia corticală cu celule balonizate, hemimega-
lenccfalia, displazia corticală focală
- neoplazică: gangliogliom, gangliocitorn, tumoră di-
sembrioplazică neuroepitelială (DNET)
Ill. Anomalii de migrare neurnnal.ă:
- tipul 1 de /isencefa!ie - heterotopia subcorticală în
bandă: submigrare
- tipul li de lisencefalie - ,,pietre de pavaj": suprarnigrare
- heterotopia:
- heterotopia subependirnară
- heterotopia subcorticală (nu include heterotopia în
bandă)
- heterotopia glioneuronală marginală
Ht Org2nizare coirtka[ă alilloirmală:
- polimicrogiria şi schizencefalia
- sindromul polimicrogiriei bilaterale
- schizencefa!ia
- polimicrogiria sau schizencefalia ca parte a anoma-
liilor congenitale multiple/ sindroamelor de retard
mental
- displazia corticalăfără celule balonizate
- microdisgenezia
IV. Necfasifi.cate:
- malformaţii secundare erorilor metabolice înnăscute:
- boli metabolice ale mitocondriilor şi piruvatului
- boli peroxizomale
con- - alte malfonnaţii neclasificate:
- displazia sublobară
](\,/
!\I'\
Bibliografie
I. Barkovich 11.J, Ku::niecky FU, Juclc.1·011 GD eHtl. li clevelopmental
and genetic class1ficulio11.fiH mal/imnaliuns o/cortical clevelupmenl.
Neurologi·. 2005, 65 ( 12) 1873-87
2. Weera!ckoc!JJ Y, Caii/ard F C/assi/ication .1y.1·tem/i;r 111al/imnations
of' cortical c!e,'C'!opnzent, - Racliopaecli11 2014 lzttp:/lrncliopaedia.
o 1glarr ic Ieslc Iass ifi cation -sJ 1s tem ~tcJ r-m a /jiJ nn a t io 11s-of cort i ca 1-
d eve lup m en t
49"1.2" Displazia corticală focală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Definiţie: este o boală a formi'irii corticale, care poate
prezenta trăsături caracteristice arhitecturale şi proliferative
Semne cJ.inice:
- este o cauză frecventă de epilepsie, în special la copii.
Clasi.fkaire:
- displazia corticală focală (FCD) poate fi împărţită în
două categorii principale, fiecare fiind subdivizată:
- tipul I de FCD (db,plazia 1wn--Taylor):
- tip la: dislaminare şi uşoară malformare a dezvoltării
corticale
- tip lb: anomalii arhitecturale şi displazie citoarhitec-
turală izolate (fără prezenţa neuronilor dismorfici)
- tipul II de FCD (displazia Taylor):
- tipul Ila: ±ară celule balonizate
- tipul llb: prezenţa celulelor balonizate
Imagistică - metode: IRM
lRM:
- studiile IRM pot să fie negative sau să evidenţieze:
- îngroşare corticală focală şi giraţie an01111ală cu sau rară
hipersemnal T2/ FLAIR
- ştergerea interfeţei dinte cortex şi substanţă albă
Recomandări de examinare: IRM
Dfagnostk diferenţiai:
-DNET
- gangliogliom
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Focal cortical dysplasia- Radiopaedia,
2014, http://radiopaedia.org/articleslfocal-cortica!-dysplasia
2. Di Munzu B, Weerakkody Y - Taylor dysplasia - Radiopaedia,
2014; http://radiopaedia. urg/articles/taylor-dysplasia
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
i1i!(!J~i.\!i(·(! Îll:'clif·u/â
Polhnicrogiria
Alina Nicula. Andreea Marinescu, Gheorghe /ana
Epidemiologie: Deşi adesea sporadică sau genetică, po-
limicrogiria este de asemenea secundară infecţiei intrauterine
cu citomcgalovirus (CMV), compromiterii vasculare în cazul
gemenilor sau anomaliei/ sindroamelor de retard mental inclu-
zând: sindromul Adams-Oliver, sindromul Arima, sindromul
Galoway-Mowat, sindromul Dellernan, sindromul Zellweger,
distrofia musculară Fukuyama.
Morfopatologie:
- apare secundar unei injurii neuronale în perioada ges-
tatională tardivă (>20 săptămâni);
- există o aranjare anormală şi o pliere excesivă a stratu-
rilor celulare ale cortexului cerebral; acestea pot fi asociate
cu fuziunea suprafeţelor girale;
- au fost descrise asocieri cu câteva mutaţii genetice
specifice.
- asocieri: este asociată adesea cu schizencefalia: des-
picatura/fisura (,,cleft") din schizencefalie este totdeauna
delimitată de un cortex polimicrogiric.
- localizare: distribuţia este variabilă:
- există o predilecţie pentru regiunea perisylviană care
este interesată la 80% din pacienţi, afectarea bilaterală fiind
frecventă (60%); frontal (~70%): girul drept şi girul cingu-
lar nu sunt interesaţi; parietal (~63%); temporal (~38%):
hipocampul tipic nu este interesat; occipital (~ 7% ): cortexul
vizual nu este interesat.
- pe baza paternurilor recurente de interesare au fost de-
scrise câteva subtipuri morfologice: perisylvian: ~ 60%; gene-
ralizat:~ 13%; frontal: ~5%; parasagital parieto-ocipital: ~3%
Simptome I semne:
- prezentarea clinică este foarte variată, depinzând de
gradul interesării, bilateralităţii şi sindroamelor asociate;
- unii pacienţi sunt clinic normali; alţii au epilepsie (se-
veritate variabilă); alţii prezintă dizabilităţi severe.
Imagi1,ti.că - metode: IRM
CT:
- are sensibilitate scăzută pentru evidenţierea modifică-
rilor morfologice;
- capabil doar să evidenţieze girii îngroşaţi;
- microgii·ii sunt prea mici pentru a fi identificaţi;
- anomaliile asociate pot fi totuşi vizibile (ex. schizence-
falia, calcificările - dacă e secundară CMV).
IRM:
- este modalitatea imagistică indicată pentru evaluarea
polimicrogiriei; pot fi evidenţiate atât modificările morfolo-
gice cât şi anomaliile de semnal;
 3.
- cheia diagnostică: îngroşare corticală focală
intensitatea semnalului:
- cortexul polimicrogiric are semnal caracteristic similar
cu substanţă cenuşie normală;
- substanţa albă subiacentă prezintă hipersemnal T2 în 20-
270/o din cazuri ( corelat cu dilatarea spaţiilor perivasculare);
- ocazional (<5% ), cortexul anormal prezintă calcificări
(infecţie congenitală cu CMV).
Morfologie:
- numeroşii giri mici sunt vizibili doar pe secvenţele cu
rezoluţie înaltă şi chiar şi aşa polimicrogiria poate fi dificil
de deosebit de pahigirie (ambele fiind asociate cu lărgirea şi
adesea îngroşarea girilor);
- joncţiunea substanţă albă- substanţă cenuşie este cea
mai bună localizare pentrn a identifica conturul neregulat
( care pe secţiunile mai groase poate apare „şters");
- Tl C+, MRV: amplifică venele lepto-meningeale dis-
plastice din vecinătatea cortexului.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- malformaţii secundare erorilor metabolice (boli meta-
bolice mitocondriale şi piruvate, boli peroxizomale)
- microlisencef'alia
- infecţia congenitală cu citomegalovirus
Li.sta de verificare: polimicrogiria => întotdeauna aso-
ciată cu shizencefalia;
Bibliografie
1. Shetty A, Gaillard F - Polymicrogyria - Radipopaedia 2014, http://
radiopaedia. org/a rtic les/polymicro gyria
2. Osborn AG, Salzman KL, Barlcovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
49.I.4. Heterotopii - date generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie:
- 17% din anomaliile neonatale ale SNC la autopsie; până
la 40% din pacienţii cu epilepsie refractară la tratament;
- cauze: congenitale (ereditare)/ dobândite (toxine, trau-
matisme, infecţii maternale);
- vârsta: cazuri severe la copii (+ malfonnaţii asociate);
la adulţi - cazuri uşoare/ asimptomatice.
Morfopatologie:
- heterotopia substanţei cenuşii (HGM) este un grup
de condiţii caracterizat prin întreruperea migrării neuronale
I ()'!
normale din vecinătatea vcntriculilor spre cortex=> ,,neuroni
normali în locaţii anormale";
- împărţite macroscopic în:
- heterotopii nodu/are:
- heterotopia subependimală (cel mai frecvent),
- heterotopia suhcorlicală
- heterotopii difuze:
- heterotopia în bundă: cunoscută şi ca heterotopia
corticală dublă şi lisencefalia x-linkată (cromo-
zom Xq22.3)
- /isencef'alia: tipuri 1 şi 2
- heterotopia laminară
- asocieri: heterotopia substanţei cenuşii este întâlnită
cu o frecvenţă marc la pacienţii cu alte anomalii congenitale
ale SNC: agenezia corpului calos, pahigiria, schizencefalia,
polimicrogiria, malformaţia Chiari II.
Simptome I semne:
- frecvent: atac parţial de apoplexie în decadă a 2-a a
vieţii; adiţional, şi în funcţie de întindere, copii pot prezenta
întârziere în dezvoltare sau retard mental
Imagistică: ecografie, CT, IRM
Ecografia:
- ecografia antenatală şi neonatală prezintă dificultăţi în
identificare substanţei cenuşii heterotopice deoarece ecoge-
nitatea acesteia nu este suficient de diferită de a substanţei
albe înconjurătoare
CT:
- ariile de heterotopie au densitate uşor mai mare decât a
substanţei albe înconjurătoare şi dacă sunt suficient de mari
pot fi vizibile;
- regiunile mici sau subţiri pot să nu fie identificate.
IRM:
- ţesutul heterotopic prezintă semnal similar cu al
substanţei cenuşii pe toate secvenţele; marginile sale sunt
vag trasate; este necesară examinarea cu atenţie pentru a
identifica anomaliile asociate;
- spectroscopia demonstrează, comparativ cu subiecţii
de control normali, o scădere a raportului NAA/Cr în ţesutul
heterotopic (nu se compară cu ţesutul contralateral aparent
nonnal, deoarece aceste malformaţii de dezvoltare corticală
pot să fie împrăştiate);
- fMRI (BOLD imaging) poate evidenţia activitatea no-
dulilor heterotopici (ce se suprapun cu focarele epileptogene
documentate EEG)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- scleroza tuberoasă, sindromul Zellweger (boala pe-
roxizomală), agenezia de corp calos, Chiari IL infecţia cu
CMV
 Usta de verificare: heterotopia substanţei cenuşii este
frecvent asociată cu alte anomalii; 1-IGM nu are priză de
contrast şi nu prezintă calcificări.
Bibliografie
I. Os/mm AC, Salznwn KL, Barlwvich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
2. Di Munzo B, Gaillarcl F - Gre_v Matter Heterotopia, Radiopuedia,
2014, hllp:l/rucliopueclia. org!urticles/grey-matter-heterotopia
49.I.4.a. Heterotopia subependimală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: heterotopia peri ventriculară
Epidemiologie:
- deşi majoritatea cazurilor sunt sporadice, câteva sunt
x-linkate recesiv (Xq28); pacienţii de sex feminin au deficite
cognitive uşoare şi tind să dezvolte tardiv epilepsie; mulţi
dintre feţii de sex masculin afectaţi suferă avort spontan,
probabil datorită defectelor cardiovasculare, iar cei care
supravieţuiesc prezintă dizabilităţi marcate.
Morfopatologie:
- ca şi alte heterotopii ale substanţei cenuşii, heterotopia
subependimală se crede că este datorată întreruperii migrării
nornrnle neuronale
- este de asemenea posibil ca anumite cazuri să fie dato-
rate suprimării migraţiei dar prin proliferări anormale
- nodulii sunt fonnaţi din conglomerate de neuroni şi
celule gliale; ei sunt mai frecvenţi de partea dreaptă (probabil
datorită migrării mai tardive a neuronilor de această parte)
- localizare: heterotopia subependimară este cea mai
comună formă de heterotopie a substanţei cenuşii şi este
caracterizată prin prezenţa nodulilor de substanţă cenuşie în
imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali;
- poate fi împărţită, conform cu morfologia, în: focală
unilateral, focală bilateral, difuză bilateral (o bandă ondulată
de substanţă cenuşie înconjurând ventricul ii)
Simptome I semne:
- sunt asociate cel mai frecvent cu crize epileptice şi
uneori cu întârzieri în dezvoltare
lim:ngfatică - metode: ecografie, CT, IRM
Ecografie neonatală:
- nodulii heterotopici subependimali sunt uşor hipe-
recogeni comparativ cu substanţă albă normală şi pot fi
vizibili proeminând intraventricular (ondulaţii ale pereţilor
ventriculari).
CT: ţesut cu atenuare simi lară cu a substanţei cenuşii
normale, fără priză de contrast şi Jâră calcificări, dispus de-a
lungul pereţilor ventriculari, proeminând intraventricular.
IRM: micii noduli de substanţă cenuşie sunt identificaţi
imediat profund de straiul subependimar, ridicându-l şi dis-
torsionând conturul extern al ventriculilor; ei sunt cel mai
frecvent identificaţi în vecinătatea trigoanelor şi a coarnelor
occipitale; restul parenchimului cerebral apare normal; no-
dulii au semnal similar cu substanţa cenuşie normală pe toate
secvenţele (inclusiv post-contrast)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- substanţa cenuşie normală periventriculară: nuclei
caudaţi, talamus
- matricea germinafâ normală (săptămânile 8-26 de
gestaţie): absenţa neregularităţilor pereţilor ventriculari;
nodulii heterotopici pot fi în hiposemnal T2
- astrocitomuf subependimaf cu celule gigante: de obicei
are priză intensă de contrast; de obicei localizat la/lângă orifi-
ciul Mumo; de obicei în contextul sclerozei tuberoase (ST)
- nodulii subependimaii din scleroza tuberoasă: de obicei
calcificaţi; hiperse1ru1al T2 faţă de substanţa cenuşie nonnală;
prezenţa altor stigmate de ST
- hemoragia subependimală (ecografie şi IRM antenatal):
deşi aspectul este similar, monitorizarea imagistică demon-
strează evoluţia corespunzătoare
Usta de verifi.care: prezenţa nodulilor de substanţă cenuşie
în imediata apropiere a ependimului ventriculilor laterali.
Bibliografie
1. Goe/ A, Gail/ard F - Subependymal grey matter heterotopia -
Radioapaedia 20 I 4, http://radiopaedia.org/articles/subependymal-
grey-matter-lzeterotopia- I
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic lmaging,
Brai11, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
Heterotopia subcortkaiă
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Morfopatofogile:
- este o formă a heterotopiei nodulare a substanţei
cenuşii; poate fi împărţită în:forma nodulară (se extinde de
la ventriculi în substanţa albă);forma curbilinie (se extinde
de la cortex în substanţa albă subiacentă);forma mixtă
- nu trebuie confundată cu spectrul lisencefalie (tipul I)
- heterotopie subcorticală în bandă (sunt distincte imagistic
şi genetic).
 Hmagistică - metode: CT, IRM
- heterotopiile subcorticale sunt continue cu cortexul sau
cu ventriculii subiacenţi şi sunt asociate cu anomalii severe
ale emisferului interesat, caracterizate prin:
- diminuarea difuză în dimensiuni a emisfrrului
interesat
- ventriculi distorsionaţi
- substanţa albă diminuată şi cu aspect anonnal
- subţierea cortexului adiacent, cu şanţuri puţin adânci
- ganglioni bazali distorsionaţi
Recomandări de examinare: lRM
Diagnostic dife1renţfai:
Semnele imagistice prezentate sunt utile în diferenţierea
acestei entităţi de: heterotopia subependimară şi spectrul
lisencefalie (tipul I) - heterotopie subcorticală în bandă.
Bibliografie
I. Goe! A, Gai/lard F - Suhcortical heterotopia - Radioapaedia 2014,
http://radiopaedia.org/artic/es/ su bcortica /-heterotopia
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
49.I.4.cQ Heterotopia laminară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: heterotopia în bandă (,,cortex dublu")
Definiţie: este o formă a heterotopiei difuze a substanţei
cenuşii, caracterizată prin prezenţa substanţei cenuşii profund
de cmiex, în interiorul centrilor semiovali.
Imagistică I Diagnostic di.fe:renţiml:
- deoarece există confuzii între heterotopia în bandă şi
heterotopia subcorticală, următoarele detalii imagistice sunt
utile în orientarea diagnosticului:
- heterotopia în bandă: fină lamă de substanţă cenuşie
subc01iicală , situată profund de cortex, de care este separată
prin substanţă albă
- heterotopia subcorticalii: regiuni discontinue de
substanţă cenuşie (de obicei cu aspect nodular) situate sub-
cortical, continue cu cortexul
Bibliografie ·
1. Gaillard F - Laminar heterotopia - Radioapaedia 2014, http://
radiopaedia.org/articles/laminar-heterotopia
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
lli.sencefalie - pahigfrie.
§li între două
'
tipuri lisenrefalie
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Morfopatologie:
- spectrul lisencefalie-pahigirie este util în descrierea
spectrului bolilor care determină „ştergerea" relativă a
suprafeţei creierului; include agiria (absenţa girilor), pahi-
giria (giri întinşi, laţi) şi lisenccfalia (,,ştergerea" suprafeţei
creierului); este un termen ce reuneşte numeroase malformaţii
corticale caracterizate prin giraţie absentă/minimă.
- lisencefalia-pahigiria poate fi divizată în: tipul I (clasic)
şi tipul 1l (complexul „pietrelor de pavaj" - ,,cobblestone
complex"), acestea fiind diferite din punct de vedere clinic,
a substratului genetic anormal, microscopic şi macroscopic
(inclusiv imagistic).
Simptome I semne:
- tipul I (clasic) de lisencefalie se prezintă tipic cu hipo-
tonie marcată, mişcări insuficiente şi dificultăţi în alimentare;
adesea aceşti copii prezintă o circumferinţă craniană cu limite
nonnale la naştere, creşterea craniului este însă lentă astfel că
majoritatea au microcefalie la un an; atacul de apoplexie este
un alt semn important, devenind aparent la 90% dintre copii
după vârsta de 6 luni, iniţial sub fonna unui spasm infantil (sin-
drom West), apoi progresând într-un sindrom Lennox-Gastaut.
- tipul II de lisencefalie este asociat cu sindroame cu
distrofie musculară (incluzând sindromul Walker-Warburg,
sindromul Fukuyama şi boala muşchi-ochi-creier MEB)
Imagistică - metode - deşi poate fi identificată prin toate
modalităţile secţionale ( ecografie ante şi neonatală, CT,
IRM), IRM este modalitatea de elecţie pentru caracterizarea
completă a anomaliilor.
IRM: cele două tipuri de lisencefalie prezintă un aspect
imagistic vag similar (de unde termenul comun de lisencefa-
lie ), dar sunt vizibile diferenţele macroscopice şi imagistice
- în tipul I (clasic) de lisencefalie, encefalul poate să
aibă fonnă de „clepsidră" sau „cifră 8" sau poate să prezinte
câţiva giri (pahigirie) cu contur neted; cortexul este gros,
măsurând 12-20 mm (nonnal 3-4 mm); este de obicei asociată
cu heterotopia în bandă; semne adiţionale prezente frecvent:
ventriculi lărgiţi (în special posterior), corp calos hipoplazie
anterior, cavum septum pellucidum I vergae;
- tipul II de lisencefalie: prezintă o suprafaţă microlo-
bulată (complexul pietrelor de pavaj); nu există heterotopie
în bandă, iar cortexul este mai subţire comparativ cu tipul I;
semnele adiţionale includ: hipomielinizarea substanţei albe,
11{)
hidrocefalie, cefalocele posterioare, lrunchi cerebral anormal
(coliculi fuzionaţi, punte mică, mezencefal clismorfic, cerebel
anormal - hipogenezie vermiană, hipoplazie cerebeloasă, poli-
microgirie cerebeloasă), globi oculari anormali (microftalmie
uni/bilaterală, clisplazie retiniană)
Diagnostic diferenţial
- între cele două tipuri ele lisencefalie
-- polimicrogiria ( asociere frecventă cu schizencefalia)
1. Di Munzio B, Gui/lard F - Lissencephaly - pachygyria spectrum
- Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/ articles/lissencephaly-
pachigyri a-spectrum-1
2. Di IV!unzio B, Gaillard F - Lissencephaly type 1 - subcortical
bund heterotopia spectrum - Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.
orgia /'Ii ci esl! issenceph aly-type-i-s ubcort ical-band-h eterotopi a-
spectru m-1
3. Jones.!, Gailfard F - Liss(_'/1cephaly type 11 - Radiopaedia 2014,
http.//radiopaedia.org/articles/lissencephaly-tvpc-ii
4. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich A.J - Diagnostic Imaging,
Brctin, 2nd Ed, Amirsvs, Salt Lalce City, 2009
49.I.6. Hemimegalencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epxdemiologie: 0.1-0.3% clin copii cu epilepsie; 3% clin
displaziile corticale diagnosticate imagistic; vârsta: ele obicei
diagnosticate în primul an ele viaţă
Morfopatologie: emisfer voluminos, şanţuri puţin adânci,
giri fuzionaţi şi dezorganizaţi + anomalii ele dezvoltare cor-
ticală cu arii ele lisencefalie, agirie, pahigirie, polimicrogirie
(în proporţii variabile, cu alte arii apărând normale)
- clasificare:
- izolată
- sinclromic: asociind o varietate ele sinclroame, in-
cluzând tipic hipetrofia hemicorpului ipsilateral:
sindromul nevilor pigmentari, sindromul Klippel-
Trenaunay, sindromul McCune-Albright, sindromul
Proteus, NFl, ST (rar)
- hemimegalencefalie totală: hemihipertrofia intere-
sează şi trunchiul cerebral şi cerebelul
- localizare: frecvent occipital (clar orice lob poate să fie
interesat).
Simptome I semne:
- spasme infantile focale şi generalizate (90%); dezvoltă
tardiv hemipareză, iar hemianopsia e ele asemenea evidentă
- macrocefalia poate să fie pronunţată(=> naşterea pe cale
IIICrf il'll/(1
naturală poate fi imposibilă); în ciuda marcatei lărgiri a capu-
lui, nu există
simptome ele creştere a presiunii intracraniene
imagistică - metode: ecografie, CT, IRM, medicină nucle-
ară. Deşi toate modalităţile imagistice ( ecografie, CT, IRM)
sunt capabile mai mult sau mai puţin să identifice semnele
caracteristice, lRM oferă imaginile cele mai bune.
IRM:
- semne caracteristice ale emisferului interesat:
- creşterea dimensiunilor ventriculului lateral; uneon
poate să fie mic;
- şanţuri puţin adânci, giri largi;
- calvaria lărgită/ îngroşată;
- deplasarea controlaterală a falx cerebri în porţiunea sa
posterioară;
- calcificări ale substanţei albe;
- asocierea anomaliilor ele dezvoltare venoasă.
Cortexul emisferului interesat poate fi normal, clar adesea
prezintă: polimicrogirie/ lisencefalie/ agirie/ pahigirie; hete-
rotopia substanţei cenuşii
Medicină nucleară
- SPECT, PET: hipometabolism în emisferul interesat.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- emisfer lărgit: gliomatosis cerebri
- diverse patologii care fac ca un emisfer mic să pară
voluminos: encefalita Rasmunsen, sindromul Dylce-Davidoff
Masson, sindromul Sturge-Weber
- alte anomalii ele migrare neuronală fără supracreştere:
polimicrogiria I lisencefalia I agiria I pahigiria
Lista de verHicare:
- sindromul ele hemi-supracreştere: atenţie la potenţiala
compromitere a căilor respiratorii, ele riscul sedării
- emisferul interesat poate să fie atrofie ( efect al crizelor
cronice).
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Hemimega!encephaly-Radiopaedia 2014,
http ://raciiopaedia. orglartic les/h emimega lencephaly
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
49 .1. 7. Microlisencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Morfopatologie: microlisencefalia (microbiană sau
lisencefalia tip IV) apare în fonnele severe ele hipoplazie ce-

rebeloasă şi cerebrală; microcefalia este severă; se datorează
unei proliferări anormale neuronale şi gliale; a fost sugerată
şi o transmitere ereditară autozomal recesivă;
- aspect: microcefalie marcată şi giraţie anormală (sim-
plificarea pattern-ului cortical girai =:::> suprafaţă cerebrală
netedă)
- clasificare microlisencefalie I microcefalie: microli-
sencefa/ie (formă severă) şi microcefalie cu pattern girai
simplificat (formă uşoară)
- asocieri: frecvent întâlnită ca o componentă a altor
malformaţii severe; pot asocia: dismorfism cranio-facial,
anomalii genitale
Simptome I semne: pacienţii de obicei mor în timpul
perioadei neonatale .
Imagistică: lRM
- microlisencefalia: suprafaţa cerebrală netedă cu un
cortex gros (>3 mm);(+) alte anomalii congenitale asociate
(ex. agenezia corpului calos, disgenezie cerebeloasă)
- microcefalia cu pattern girai simplificat: câteva şanţuri
şi o grosime corticală normală; este de obicei o anomalie
izolată
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: sindroamele care asociază mi-
crocefalie.
Bibliografie
1. Martin RJ, FaranoffAA, Walsh MC - Fanarofl and Martin's
Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and lnfant,
9th Ed, Mosby, Elsevie1; St. Louis, 2012
2. Abdel Razele AAK, Kandell AY, Elsorogy LG, Elmongy A, Basett
AA -Disorders o/Cortical Formation. MR lmaging Features -Amer
J Neuroradiol, 2009, 30; 4-11
49.I.8. Schizencefalia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: incidenţa: ~ 1.5: 100.000 naşteri; este
aproape mereu sporadică ( deşi au fost raportate câteva
cazuri familiale); nu este cunoscută o predilecţie pentru
un anumit sex.
Morfopatologie: fisuri (,,cleft") totale unilaterale/ bilate-
rale ale stratului cortical; girii şi şanţurile radiază spre o fisură;
- schizencefalia poate să fie uneori bilaterală şi este
divizată în două tipuri morfologice:
- cu margini deschise (,,open-lip"): pereţii fisurii sunt
separaţi (defectul este mare, fiind plin cu LCR); cel
mai frecvent în schizencefalia bilaterală;
111
- cu fnchise pereţii fisurii sunt
în apoziţie (defectul este mic); cel mai frecvent în
schizencefalia unilaterală.
- localizare: cel mai adesea aceste fisuri interesează
porţiunile posterioare ale lobilor frontali şi parietali (70%),
şi deşi fisurile largi se pot extinde interesând lobii occipitali
şi temporali, interesarea lor izolată este neobişnuită;
- asocieri: este frecvent asociată (50-90%) cu alte ano-
malii cerebrale: displazia septo-optică, heterotopia substanţei
cenuşii, absenţa septului pellucid
Simptome I semne:
- unilateral: atacuri de apoplexie sau deficite motorii,
hemipareză congenitală;
- bilateral: herni/tetrapareză, microcefalie sau hidrocefa-
lie, spasticitate, întârziere severă în dezvoltare, retard mental,
± atacuri de apoplexie
Imagistică:metode: ecografie, CT, IRM
Ecografia (ante/postnatal):
- tipul închis de schizencefalie este dificil de vizualizat,
în timp ce forma deschisă, dacă este largă, poate fi uşor
identificată
CT:
- substanţa cenuşie relativ densă tapetând buzele fisurii;
vene primitive, embrionare, proeminând lângă fisură .
IRM:
- tipul 1: defectul este vizibil ca o pungă mamelonată la
suprafaţa ependimului;
- tipul II: substanţa cenuşie heterotopică (extinzându-se
de la ventriculi spre suprafaţa cortexului) tapetează buzele
fisurii.
- identificarea anomaliilor asociate: displazia septo-opti-
că, heterotopia substanţei cenuşii, absenţa septului pellucid
- IRM funcţional: a fost raportată o reorganizare funcţio-
nală a emisferului neafectat
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- displazia corticală focală
- heterotopia substanţei cenuşii
- porencefalia
Lista de verificare: imagistica trebuie să confinne etio-
logia „hemiparezei congenitale": accident vascular perinatal
versus schizencefalie unilaterală
Bibliografie
1. Niknejad MT, Gaillard F - Schizencephaly - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/articles/schizencephaly
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
 calos
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
IEpirlemioiogie: 4°/c, din malformaţiile SNC; poate fi
izolată, sau asociată cu alte malformaţii ale SNC; M:F~2: l;
factor de risc: consumul de alcool în timpul sarcinii
Morfopatologie: agenezia corpului calos (cc) este rezul-
tatul unei insulte apărute aproximativ în săptămânile 8-12 de
gestaţie=> lipsa formării cc;
- tracturile substanţei albe,în loc să traverseze linia
mediană, sunt orientate vertical, separând la distanţă ven-
triculii laterali , creând astfel o configuraţie de „maşină de
curse"(,,racing car sign"); aceste legături de substanţă albă
sunt cunoscute ca fascicule Prob st (Prob st bundles );
- comisura anterioară este de obicei prezentă şi adesea
mărită; hipocampul este hipoplazie (=> dilatarea coamelor
temporale ale ventriculilor laterali); disgenezia ( completă/
parţială) este rezultatul encefalomalaciei secundare unor
evenimente toxice, ischemice sau traumatice; disgenezia
poate fi împărţită în: agenezie primară - cc nu se formează;
disgenezia secundară - cc se formează normal, dar este
ulterior distrus.
- asocieri: sindroame aneuploidice, sindroame non-aneu-
ploidice; alte anomalii ale SNC (adesea prezente mai multe):
Chiari II, spectrul Dandy-Walker, heterotopia substanţei
cenuşii, holoprozencefalie, hidrocefalie (trigoanele şi coar-
nele posterioare ale ventriculilor laterali = colpocefalie) ,
lipom intracranian, polimicrogirie, porencefalie; erori ale
metabolismului fetal: boli ale metabolismului piruvat, acidoză
lactică congenitală, mucopolizaharidoze, mucolipidoze.
Simptome I semne:
- disgenezia parţială izolată este adesea asimptomatică;
în alte cazuri, tabloul clinic este dictat de anomaliile asociate
(frecvent întâlnite, in special în cazul ageneziei); copiii cu
agenezie au un facies dismorfic, cel mai frecvent manifestând
hipertelorism
Kmagistiică: US, CT, IRM
Ecogrnfi.a antemdală: ventricul III: dilatat; ascensionat
sau deplasat posterior; poate comunica cu cisterna interemi-
sferică; se poate proiecta superior ca şi chist dorsal; plexul co-
roid poate fi vizibil ca o strnctură ecogenă în tavanul chistului;
ventriculii laterali: corpurile sunt situate paralel, la distanţă
(semnul maşinii de curse - racing car sign); coame frontale
mici; colpocefalie; absenţa septului pellucid;fisura interemi-
sferică lărgită; girii: în plan sagital pot să aibă aspect de „raze
de soare"; Doppler: traiect aberant al arterelor pericalosale.
CT: ventriculii laterali paraleli, separaţi la distanţă;
persistenţa formei fetale: dilatarea coarnelor occipitale,
coarne frontale mici; semne variabile: chist pc linia mediană,
lipom calcificat, ventricul III sus situat; angioCT: artere ce-
rebrale anterioare (ACA) cu traiect direct ascendent în fisura
interemisferică ( absenţa rostrum-ului)
IRM:
-- Tl: sagital: giri cu un traiect radiar pornind de la nivelul
ventriculului III (secundar absenţei girului cingular); demon-
strarea excelentă a lipomului ( dacă este prezent); coronal:
formă de trident a coamelor frontale; aspect de „gaura cheii" a
coamelor temporale+ hipocampi verticali; fasciculele Probst:
tracturi compacte de s.a. orientate longitudinal, mai intense
decât alte structuri mielinizate;
- T2:fasciculele Probst = fibre comisurale dispuse din-
spre anterior spre posterior (nu traversează linia mediană), cu
semnal mai mic decât alte structuri rnielinizate, crează contur
zimţat al pereţilor mediali ai ventriculilor laterali; heterotopii,
displazii corticale;
- 72·1<GRE: inelul calcificat al lipomului; DWI: DTI:
fibrele tracturilor converg spre c.c. restant; MRA: ACA cu
un traiect direct ascendent în fisura interemisferică; MRV:
ocazional anomalii venoase mediane
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- distrugerea cc (ischemic, metabolic); cc subţire (ex.
hidrocefalie), cc imatur (se caută girul cingular); în cazul în
care ecografia antenatală evidenţiază un chist interemisferic
=> diagnostic diferenţial cu: cavum septum pellucidum, cavum
vergae, cavum velum interpositum, chist arahnoidian intere-
misferic (identificarea plexurilor coroidiene, ce demarchează
tavanul ventriculului lll, orientează diagnosticul)
Lista de veirifica:re: se caută leziunile adiţionale ( care
sunt frecvent asociate)
Bibliografie
1. Di Munzio B, Gaillard F - Dysgenesis of the corpus callosum
- Radiopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articlesl dysgenesis-
ofthe-corpus-callosum
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt laice City, 2009
 o HoloprozencefaHa
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 1 per 10.000-16.000 naşteri viabile;
vârsta: nou născuţi (poate fi diagnosticată antenatal ecografic
şi IRM); sex: M:F=l.4: 1
Morfopatologie: este o malformaţie cerebrală rară carac-
terizată prin separarea incompletă a celor două emisfere;
- sunt recunoscute 3 tipuri clasice (holoprozencefalie
alobară, semilobară, lobară); totuşi, entităţi adiţionale au
fost incluse în spectrul bolii ( ex. sintelencefalia, displazia
septo-optică, displazia fronto-nazală)
- asocieri: sindroame aneuploidice, sindroarne non-
aneuploidice (anomalii renale congenitale, anomalii cardiace
congenitale, embriopatie diabetică, anomalii faciale, sindro-
mul Shprintzen);
- localizare: sunt interesate predominant structurile ce-
rebrale anterioare
Simptome I semne: este de obicei evidentă la naştere
datorită prezenţei anomaliilor faciale de linie mediană (pro-
boscis, ciclopie, hipotelorism ocular, fisuri palatine/ labială
etc.); adiţional, aceşti copii au probleme sistemice: disfuncţii
hipotalamice/ pituitare şi întârziere în dezvoltare
ImagfatRcă: este vizibilă pe toate modalităţile imagistice,
dar este în general identificată pe ecografia antenatală (dacă
este efectuată), iar cel mai bine este caracterizată IRM
Holoprozencefalia alobară
- structura de bază a emisferelor cerebrale este pierdută,
cu prezenţa unei cantităţi variabile de cortex rezidual;
- semnele includ: talamus unic fuzionat pe linia mediană
şi există un singur ventricul larg localizat posterior; absenţa
structurilor liniei mediane: septul pellucid, agenezia/ hipo-
plazia cc, fisura interemisferică şi falx cerebri;
- anomalii faciale asociate: ciclopia, etmocefalia, cebo-
cefalia şi fisura labială mediană
Holoprozencefalia semi-lobarii.
- strncturile de bază ale lobilor cerebrali sunt prezente,
dar sunt fuzionate cel mai frecvent anterior şi la nivel talamic;
chist dorsal;
- semnele includ: absenţa septului pellucid; ventricul unic
cu dezvoltarea parţială a coarnelor occipitale şi temporale;
falx cerebri rudimentar; fisura interemisferică anterioară
incompletă; talamus drept parţial I complet fuzionat cu cel
stâng; absenţa bulbilor şi a tracturilor olfactive; agenezia/
hipoplazia cc; formarea incompletă a hipocampului;
- anomalii faciale asociate: hipotelorism; fisură labială
Holoprozencefalia lobară
- emisferele cerebrale sunt prezente
semnele includ: fuzionarea coarnelor frontale ale
ventriculilor laterali; comunicare largă a acestui segment
fuzionat cu ventriculul !li; fornix-uri fuzionate; absenţa
septului pcllucid: agenezia/ hipoplazia cc; falx cerebri este
prezent, fisura interemisferică este complet formată; absenţa
fuziunii talamice
Recomandări de examinare: IRM
Diag1rwstic diferenţial: funcţie de tipul holoprozcnce-
faliei:
- alobară: holoprozencefâ!iu semiloharâ (septarc pai1ială
între emisfere, coarne occipitale şi temporale rudimentare);
hidrancefâlia (absenţa fuziunii talamice, a anomaliilor medi-
ane faciale, a cortexului I bandă izolată de ţesut); hidrocef'a/ia
severâ ( falx de obicei prezent, dar poate să fie absent în caz
de hidrocefalie severă de lungă durată, plexuri coroidiene
prezente bilateral, absenţa fuziunii talamice, a anomaliilor
mediane faciale)
- semi-fol:rnră: ho/oprozencefalia lobarâ, a/obarâ, chist
porencefalic, chist arahnoidian, colpocef'a/ie;
- lobară: ho/oprozencefalia semi lobară (f-liziunea anteri-
oară a emisferelor, falx cerebri şi fisura interemisferică sunt
incomplete, talamus fuzionat pa11ial); disp/azia septo-opticâ
(poate apărea similar; fuziunea lobilor frontali şi a fornix-
urilor nu este caracteristică)
Usta de verificare: variante de holoprozencefalie.
Bibliografie
!. Weernkkodv Y, Agrawal R - Holoprosencephaly - Radiopaedia
2014. http://radiopaedia.org/articfes/ holoprosencephalv:
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed. Amirsys. Salt Lake City, 2009
3. Di Munzio B, Gaillard F - Lobar holoprosencephaly- Radiopaedia
2014, http://radiopaedia. orgia rticlesllobar-holoprosencephaly
4. Di Munzio B, Dhamija E - Semi-lobar holoprosencephaly - Ra-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ semi/obar-holo-
prosencephaly-2
5. Di Munzio B, Gaiflard F - Alobar holoproscncephaly -Radio-
paedia 2014, http://radiopaedia.org/articles!alobar-holoprosen-
cephaly

49olVo Malformatiile Chiari
,
49JV.1. Clasificarea malformaţiilor Chiari
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Reprezintă un grup de defecte asociate cu „deplasarea"
congenitală cranială a cerebelului şi a trunchiului cerebral.
Clasificare:
- Chiari 1: cea mai frecventă; tonsile cerebeloase deplasa-
te prin foramen magnum în porţiunea superioară a canalului
cervical;
- Chiari 1.5: este considerată o progresie a malformaţiei
Chiari l;
- Chiari li: deplasarea ventriculului IV şi a cerebelului
prin gaura occipitală mare; de obicei în asociere cu rnielo-
rneningocele lombo-sacrate;
- Chiari III: trăsături similare cu Chiari II + encefalocele
occipitale şi/sau cervicale înalte;
- Chiari IV: hipoplazie cerebeloasă severă, fără deplasa-
rea cerebelului prin foramen rnagnurn; probabil este o variantă
de hipoplazie cerebeloasă.
Bibliografie
1. Jha P, Jones J- Chiari ma!formations -Radiopaedia 2014, http://
radiopa edia. orgia rtic Ies/c h ia ri-ma!formations
49.IV.2. Malformatia Chiari I
,
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: O.Ol% din populaţie; vârsta: copii mici
(medie de 3.3 ani); sex: M:F = I: 1.3
Morfopatologie: este caracterizată prin hemierea infe-
rioară a tonsilelor cerebeloase prin gaura occipitală mare
(GOM), lucru datorat în principal unei nepotriviri între di-
mensiunea şi conţinutul fosei cerebrale posterioare;
- poziţia normală a tonsilelor cerebeloase variază cu vâr-
sta; distanţa se măsoară în funcţie de linia ophisthion-bazion:
prima decadă - 6 mm (cel mai pronunţată la~ 4 ani), decadă a
2-a/ a 3-a - 5 111111, decadele a 4-a până la 8-a - 4 111111, decadă
a 9-a - 3111111; astfel, tonsilele pot să fie normal localizate sub
GOM (:<; 5 111111 la adult şi uşor mai mult la copii< 4 ani); în
aceste condiţii, unii autori invocă o regulă simplă: deasupra
GOM: nom1al; < 5 111111: de asemenea nonnal, dar poate fi uti-
lizat tennenul de ectopie tonsilară benignă;> 5 mm: Chiari I.
inu!gi. .;ticC! ;ncdicu/â
asocieri: siringomielic cervicală (~35%); hidrocefalie
(până la 30%); anomalii scheletak (~35%): platibazie I
invaginaţie bazilară, asimilare atlanto-occipitală, sindroarne
asociate (sindromul Crouzon, sindromul Hajdu-Cheney,
sindromul Klippel-feil)
Simptome I semne:
- spre deosebire de malformaţiile Chiari 11, lll şi lV,
Chiari I rămâne adesea asimptomatică până la maturitate;
probabilitatea de a deveni simptomatică este proporţională
cu gradul deplasării descendente a tonsilclor; toţi pacienţii
care prezentau o deplasare > 12 mm erau simptomatici, în
timp ce ~30% din cei care aveau o deplasare de 5-10 mm erau
asimptomatici; compresia trunchiului cerebral (măduvei) şi
siringomielia cu simptomele şi semnele asociate completează
tabloul la prezentare
]magistică - metode - CT, IRM
CT: Diagnosticul este suspectat pe secţiunile axiale:
- măduva este „îmbrăţişată" de tonsilele cerebeloase
:::::> tennenul de „foramen rnagnum aglomerat" (,,crowded
foramen magnum");
- fosa posterioară mică:::::> torcular jos situat, ,,ştergerea"
cisternelor fosei posterioare;
- ventriculii laterali I ventriculul III - de obicei normali
(89%)
IRM:
- T1: sagital - tonsile ascuţite, cu o fonnă triunghiulară
(:::::> au aspect de „cui" - ,,peg-like"), ::: 5 mm sub GOM;
şanţurile sunt orientate vertical (,,tresele plutonierului" - ,,ser-
geant stripes"); ,,ştergerea" LCR-ului înconjurător din GOM;
clivus scurt:::::> ventricul IV aparent descendent;
- T2: se caută edemul cervical superior, siringomielia;
- Phase-contrast cine RM: tonsile descendente pulsatile
sistolic, obstruând fluxul LCR prin GOM
Recomandări de examinare: IRM ( cerebral, vertebral)
Diagnostic diferenţial: ectopia tonsilară incidentală (< 5
mm), Chiari I .5 ( uneori considerată variantă a malformaţiei
Chiari I), Chiari Il ectopia tonsilară acută (puncţie lombară,
sunt lombo-peritoneal, invaginaţie bazilară, împinse dinspre
superior: herniere tonsilară).
Lista de verificare: tonsilele jos situate, cu fonnă rotunjită­
sunt de obicei asimptomatice; tonsilele cu formă ascuţită I triun-
ghiulară, sunt ano1111ale la orice nivel sub linia opisthion-basion.
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Chiari I malformation - Radiopaedia 2014,
http: I/radiopa edia. orgiartic le sic h iari-i-ma !forma tion
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

1 cu trnnch; ccrcbrnl
Gheorghe
Epidemiologie: desi se crede că are o incidentă mai
mică decât Chiari I, in~crvalul exact al incidenţei s'ale nu
este cunoscut
IVio,fopatl()logie: malformaţia Chiari I, sau varianta
bulbară a malformaţiei Chiari I, este un termen utilizat în li-
teratură de specialitate pentru a descrie o combinaţie între her-
nicrea prin GOM a tonsilelor cerebeloase (vizibilă în Chiari
l) + hernierea caudală a unei porţiuni din trunchiul cerebral
(adesea obex-ul medular); etiologie: congenitală (progresia
malfonnaţiei Chiari I); dobândită, acută (formaţiuni expan-
sive intracraniene, puncţie lombară)
Simptl()me I semne:
- adesea asimptomatic; semnele clinice, dacă sunt pre-
zente, pot include dureri intermitente de gât, datorate mai
mult extensiei cervicale
lmagi5tică: CT I IlRM
CT /IRM:
- tonsile cerebeloase descendente> 6 mm sunt în favoa-
rea rnalfonnaţiei Chiari I,> 12 mm sugerând Chiari 1.5;
- semne asociate: angularea posterioară a procesului
odontoid; hidrocefalie; fosa posterioară mică, înghesuită;
siringohidromielie (IRM); scolioză
Recomandărri de examinarre: IRM (cerebral, vertebral)
!Diagllllostk dnfemrnţfal:
- malformaţia Chiari l, ectopia tonsilară acută
Lista de verificare: tonsile cerebeloase descendente> 6
mm + semne asociate
Bibliografie
l. Goe! A, Regmi S - Chiari 1.5 malformation - Radiopaedia 2014,
hllp:l/radiopaedia.org/articleslchiari-l 5-malformation
n alungiţi şi orientaţi spre posterior ::::;, angularea apeductului
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe
Epi.diemfofogi.e: incidenţa de -1: 1OOO de naşteri; dintre
copiii care prezintă la naştere mielomeningocele, -95%
asociază malformaţia Chiari 11
Morfopatofogie: este o malfonnaţie congenitală a co-
loanei şi fosei cerebrale posterioare (FCP), caracterizată
prin spina bifidă aperta I mielomeningocele şi o FCP mică
11.i
inferior; frecvent sunt asociate
nurnernaso anomalii; malformaţia este caracterizată prin:
FCP mică _;.. inferioară prin GOIVl a măduvei,
ventriculului !V ~ia cerebelului.
- asocieri: vertehro-mec/u!ure: siringohiclromielie; sco-
lio:â't; anormală: sindrom Kippel-Foil, asimilare
atlanto-axială; diasternatomielie; cerebrale: disgenezia corpu-
lui absenţa septului pellucid; hidrocefalie obstructivă;
fenestrarea falx cerebri; polimicrogirie (probabil nu aceeaşi
polimicrngil'ie întâlnită în schi:t:encefalie); craniene: atrofia
prin compresiune a stâncii temporale; lărgirea GOM; FCP
mică; schelc1olc: picior diform.
,, ..,,11,•ull""- I §emne: semnele/simptomele la prezentare
în funcţie de vârstă
- neonata/: mielomeningocele; disfuncţii ale trunchiu-
lui cerebral paralizia nervilor cranieni); vezică
neuro genă
- copii: musculoscheletal; hidrocefalie
- adu/fi tineri: siringomielie şi scolioză
US, CT, lRM
Ecl()grnlfia anl1:ell1latahă:
- semne clasice: semnul ,,lămâii" (lemon sign), semnul
cerebelului „în formă de banană" (banana cerebellum sign)
- ventriculomegalie ( datorită efectului obstructiv rezultat
prin hernierea inferioară a cerebelului)
- anomalii asociate disgenezia corpului calos)
CT:
- FCP mică: tentoriu cu inserţie joasă/ torcular-ul se inse-
ră lângă foramen magnum; GOM largă, cu formă de „pâlnie";
atrofia prin compresiune a stâncii temporale ("scalloped"
petrous pyramid), clivus „cioplit" (,,notched" clivus)
- anomalii durale: falx fenestrat/ hipoplazie ::::;, giri
interdigitaţi; falx absent.
iRM:
- FCP: FCP mică, cu tentoriu ataşat inferior şi torcular
situat jos;
- trunchiul cerebral apare „tras" în jos, cu un ventricul
IV alungit inferior;
- placa tectală apare ca o „cupă": coliculii inferiori sunt
::::;, stenoză apeductală secundară şi hidrocefalie;
- deplasarea inferioară prin GOM a tonsilelor cerebeloase
şi a vem1is-ul ::::;, GOM apare „aglomerată"
- spinal: spina bifidă aperta/ mielomeningocel ± hiclrosirin-
gomielie, anomalii ale arcului posterior C 1, cliastematomielie
Recmmmulifri de e:a.iiminare: IR.IVI (cerebral, spinal)
JD)fagruo§tic
- maiformaţia Chiari I (fără mielomeningocel, poate avea
ocazional trunchi cerebral descendent);
I!:,
- miclo111eningocclc izolate, fără anomalii ale FCP
Usta de verificare: miclorncningoccl; FCP mică; ventri-
cul IV alungit (formă de „pai").
Bibliografie
!. Gor.'! A. Jones.! - Chiori li mct!/im11atio11 - Racliopaeclia 20/4,
http .lira ci iopct cdia. o 1g/a rt ic Ies/ch ia ri-i i-m CI //iJ rm a ti 011
2. Oshom AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Aminys, Salt Laice Citv, 2009
49.IV.5. Malformatia Chiari III si IV
' '
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: este o malformaţie extrem de rară; vârsta:
nou născuţi; sex: F>M
Morfopatologie:
- Chiari IU: caracterizată prin encefalocele occipitale
joase şi cervicale superioare, cu hemierea conţinutului FCP
( cerebel şi/sau trunchi cerebral, lobi occipitali, ventricul
IV); asocieri: agenezia corpului calos; siringohidromielia
măduvei cervicale
- Chiari IV: - este un termen utilizat de unii autori pentru
a descrie o formă extremă de hipoplazie cerebeloasă; poate
fi asociată cu hipoplazia punţii, precum şi cu o FCP mică,
sub fonnă de „pâlnie"; astăzi termenul este considerat im-
propriu, depăşit.
Simptome I semne:
- cel mai frecvent: encefalocele occipitale, microcefalie;
întârziere în dezvoltare, spasticitate, hipotonie, atacuri de
apoplexie; tracţionarea mecanică a trunchiului cerebral=? de-
teriorare respiratorie, disfuncţii ale nervilor cranieni inferiori
Imagistică: CT, IRM
CT: defect al scuamei occipitale (poate interesa şi primele
vertebre cervicale); FCP mică; atrofia prin compresiune a
clivus-ului
IRM: Tl: conţinutul sacului - meninge, cerebel,± trunchi
cerebral; cisterne, ventricul IV, sinusuri durale; hidrocefalie;
ocazional absenţa ventriculilor; semne de Chiari II; T2: ţesutul
din sac poate să fie în hipersemnal (glioză).
Recomandări de examinare: IRM (cerebral, spinal)
Diagnostic diferenţi.al:
- encefalocel occipital izolat (absenţa semnelor intracra-
niene de Chiari II)
- alte encefalocele occipitale: sindromice (ex. malfonnaţia
Dandy-Walker, sindromul Walker-Warburg etc.)
Lh,ta de verificare: conţinutul sacului.
l. Goe/A, Racls11·iki- Clziari III nwl/im11utio11- Racliopaeclia 2014,
h ttp://rncl iopacclia. orgia rl icie.1/clz ia ri-i ii-11w l/or111u I ion
2. Os/)()rn A G, Sal::man KL, Barkm'ich A.J - Diagnostic Imaging,
Brnin, 2nd Ecl, Amirsvs, Suit Lakc Citv, 2009
3. !. Goe! A, Rudrn•iki - Chiari I V 111al/omwtio11 - Racliopar.'clia 2014,
http:l/racliopaedia.01g!articles/chiari-iv-n1al/ormatio11
49,V, IVlalformaţia Dandy VValker
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: I :25.000-100.000 de naştcn; 1-4% din
toate cazurile de hidrocefalie; vârsta: 80(% diagnosticate în
primul an de viaţă; sex: M :S F
Morfopatologie: spectrul Dmuly-Wafker (DW) include
localizare în fosa posterioară şi:
- malformaţia DW clasicâ: vermis mic, hipoplazie şi
rotarea cranială a vermisului restant; dilataţia chistică aven-
triculului IV, extinzându-se posterior; lărgirea FCP cu inversie
torcular-lambdoidă (torcularul este situat anterior de fisură
lambdoidă deoarece tentoriul se inseră anormal, superior)
-- malformafia DW varianta: de obicei hipoplazie ver-
miană parţială, cu obstrucţie parţială de ventricul IV; chist
absent sau mic; FCP cu dimensiuni normale;
- alte condiţii uneori incluse: ventriculocele în ventriculul
IV; pungă chistică Blake (Ela/ce pouch cyst = BPC: compre-
sia I obliterarea cisternelor bazale poate explica aspectul de
„ventricul IV deschis"; acesta comunică cu chistul); mega
cisterna magna = .MClvf (FCP largă; cisterna magna lărgită
comunică cu ventriculul IV şi cu spaţiile subarahnoidiene
bazale; vermis normal).
- asocieri: în 2/3 din cazuri există asocieri cu: anomalii ale
SNC- displazii corticale, polimicrogirie, heterotopie subepen-
dimală, disgenezia cc, lipom de cc, holoprozencefalie, schi-
zencefalie, encefalocele occipitale, meningocele lombosacra-
te, siringomielie; anomalii extracraniene: cranio-faciale, car-
diace, ale tractului urinar, probleme ortopedice şi respiratorii;
Simptome I 5emne: depind de severitatea anomaliilor;
în forma clasică - simptome de hidrocefalie şi simptome
neurologice asociate
Imagistică: US, CT, RM
Ecografie alllltellllatală: ecografia trebuie efectuată la
> 18 săptămâni de gestaţie, deoarece vermisul inferior nu se
formează înainte de această dată;
- D W clasic: combinaţie între: marcata lărgire a cisternei
magna (2: l 0111111); aplazie vermiană completă; spaţiul dintre
 11 I

emisferele cerebeloase arc formă trapezoidală; (hipoplazia

~- DW varianta: poate evidenţia existenţa unei conexiuni
între cisterna magna ~i ventriculul I V; ventriculul JV este larg,
clar apare mai puţin dilatat dccftt în malformaţia DW clasică; Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe fana
emisferele cerebeloase sunt hipoplazice, clar hipoplazia ver-
misului inferior este mai puţin severă
Epidemiologie: prevalenţă: 1 la 30.000-100.000; M:F=2: 1
CT:
MorfoJPla1l:ofogie: hipoplazia sau aplazia vermis-ului;
- în DW clasic: FCP largă; chist cu dimensiuni variabile
mal formaţia complexă a trunchiului cerebral => aspect de
comunicând cu ventriculul IV; inversie torcular-lambcloiclă;
,,molar" al trunchiului cerebral; localizare: vermis;
- în toate formele ele DW scuama occipitală poate pre-
- asocieri: anomalii oculare (coloborna, displazie re-
zenta atrofie prin compresiune I remodelare
tiniană); displazie renală multichistică; fibroză hepatică;
llRM:
polidactilie.
- Tl, DW clasic: podeaua ventriculului IV este
Simptome I semne:
prezentă; ventriculul IV este deschis posterior într-un chist
- clasic: hiperpnee episodică+ mişcarea anormală a ochi-
LCR cu dimensiuni variabile; este dificil ele evidenţiat perete-
lor; protruzia ritmici'. a limbii; ,,vorbire cerebeloasă" (voce
le chistului; vermisul restant este rotat superior, peste chist;±
răguşitti I dizartrie ); hipotonie precoce, ataxie; retard mental.
tentoriu restant fuzionat; torcular ascensionat; D W varianta:
Kmagistică: CT, IRM
FCP mică± chist; ventricul lV „deschis", cu rotaţie vermiană
CT:
pm1ială; BPC: vermis rotat dar cu aspect normal; ventricul
- vermis mic, hipoplazie I aplazic; ventricul IV larg,
IV „deschis": comunicare liberă a ventriculului IV cu spaţiu
cu aspect ele „aripi ele liliac"' (,,bat wing") sau ele „umbrelă
LCR inferior proeminent; amprentarea cisternelor bazale;
deschisă" (,,operi umbrella"); semnul molarului (vem1is in-
MCM: vermis normal (nu rotat, nu hipoplazie); ventriculul
complet anterior + pedunculi cerebeloşi superiori alungiţi);
IV este „închis"
semnul „şezutului" (,,buttocks" sign): doar o fisură îngustă
- T2: anomalii asociate: clisplazii corticale, heterotopii,
separă pedunculii cerebeloşi superiori.
'intârzierea mielinizării;
lRM:
- FLAIR: poate fi prezentă o foarte discretă diferenţă ele
- TJ: semnele vizibile CT plus: ± vermis restant mic
semnal între chist şi cisternele bazale comprimate;
( dacă este prezent, prezintă adesea o fisură);± hipoplazia va-
- DWJ: posibil foarte discretă restricţie de difuzie în chist;
riabilă a trunchiului cerebral; fosa interpedunculară anormal
InRV torcular ascensionat
ele adâncă; anomalii ale liniei mediane (holoprozencefalie,
Recomandări de examinare: !RM (cerebral - sagital!,
displazie fronto-nazală, fisură facială); hipoplazie pituitară;
spinal)
lărgirea porţiunii superioare a apeductului.
DiagmJ1stk diferenţial:
- T2: ± ţ intensităţii semnalului substanţei albe peri ven-
- cu alte cauze de lărgire a spaţiului LCR retrocerebelos:
triculare; ± t intensităţii semnalului în clecusaţia pedunculilor
MCM, chist epidem1oicl, chist arahnoidian, BPC, hipoplazie
cerebeloşi superiori; ± hamartoame sau heterotopii.
vermiană (anomalia Joube1i), ventricul IV izolat
Ecogrnfia: anomaliile din FCP sunt dificil ele evidenţiat;
Lista de verificare: căutarea anomaliilor asociate ale
utilă în evidenţierea anomaliilor extracraniene (renale, car-
SNC/ extracraniene.
diace, hepatice)
Reconumdări de examinare: IRM cerebral, ecografie
abdominală
Bibliografie Dfagnostic diferenţial:

1. Luijkx T, Gaillard F Dandy-Walkcr continuum - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/dandy-walker-continuum
2. Radswiki - Classic Dandy-Walker mal/ormalion - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/classic-dand)!-Walker-111al-
for111ation
3. Goe! A, Radswiki - Dandv Walker variant - Radiopaedia 2014,
http://radiopacdia.org/articles/dandy-,valker-variant-2
4. Osborn A G, Safzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
- malformaţia Dandy-Wa!ker: în unele cazuri malformaţia
DW clasică poate să apară simultan cu anomalia Joubert;
- rombencefalosinapsis: vermis absent, clar emisferele
cerebeloase sunt unite;
- mega cisterna magna: lipsesc anomaliile structurale
Lista de verificare: semnul „molarului", ventricul IV
cu aspect de „aripi ele liliac''; vermis restant cu dimensiuni
variabile; fisura vem1iană.

!. Shetly A, Wccrakkoclv Y - .!011hert smclmmc - Rncliopaedia 20 l 4.
h I Ip :/lracliopaecliu. orgia rl ici csljo11 hffl-s1 ·11clm111 c- l
2. Jones.!. CJuil!arcl F - Bal 1\'/11g 4th i·cntriclc · Rwliopacc!ia 20 I 4.
http:/lradiupacc/ia. orgia 1·ticlcslha /- wing-4th- ve11 / 1·/c/e
3. Os/)()m A G. Salzman KL, Burkovich A.! - Diagnostic /111aging,
Brain, 2ncl Ecl, Amirsvs, Salt Laice 2009
Dana Pavel
L Lemcomalacia
H.
termellll
(a se vedea şi subiectul 277)
I .http://www. emedicine. medscape.org
2.http://www.radiopedia.org
3. http:/lwww. urme. rochesteJ: edu/encyc!opedia
4.Donnefy LF, Jones EV, O'Hara SM, Anton CC, Benton C, Westra S.J,
Kraus SL- Diagnostic Imaging Pediatrici· -Am irsvs. Salt Lake City, 2005
DanaM.
distrugerea substanţei albe cerebrale din zonele
periventriculare (leuko = alb, malacie = moale, înmuiat)
Epidemfofogne: apare cel mai frecvent la prematuri care au
mai puţin ele 33 ele săptămâni de gestaţie şi< l .500g în greutate.
Morfopafofogi.e:
- factori vasculari: datorită. lipsei de formare a anasto-
mozelor la nivelul arterelor perforante profunde ale ACM-+
nu se mai poate susţine perfuzia zonelor pcrivcntriculare în
cazul hipolcnsiunii -> disfuncţia sistemului de autoreglare a
fluxului sanguin ccrcbrovascular-+ î susceptibilităţii pen-
tru apariţia lcucomalaciei şi a hemoragiilor intracraniene; l
fluxului sanguin cerebral afectând în principal zonele supcro-
latcrale ale VL;
- factori inflamatori I infecţioşi: s-a demonstrat o strânsă
legătură între infecţiile materne-prematur- afectarea SNC
prin prezenţa TNF în zonele substanţei albe afectate in le-
ucomalacia periventriculară (distrugerea BHE din infecţiile
materne-+ răspuns din partea SNC prin activarea citokinelor
pro-inflamatorii care sunt toxice pentru dezvoltarea ţesutului
cerebral al nou-născutului).
Simptome I §emne:
- deficite motorii, în special spasticita1ea membrelor infe-
rioare, sunt greu de identificat în primele faze evolutive;
- tardiv: deficite vizuale, motorii, tulburări de ritm car-
diac, convulsii
Hmagi.stică - metode: US, RMN
Caracteristici comune:
- distribuţie caracteristică periventriculară, în special
postero-laterală;
- neregularităţi ale pereţilor ventriculilor laterali.
US:
- grad I: zone hiperecogene periventriculare fără formare
de chisturi, care se menţin >7 zile;
- grad li: apariţia unor mici zone chistice periventricu-
lare;
- grad III: zone hiperecogene + creştere în dimensiuni ale
chisturilor în zonele occipitale şi fronto-parietale;
- grad IV: zone hiperecogene în substanţă albă+ chisturi
subcorticale.
CT:
- nu e ele primă intenţie, poate însă evalua gradul de
întindere şi severitate a leziunilor;
- ventriculomegalie, în special pe seama VL ( corp +
trigon), care apar cu margini neregulate;
- dispariţia substanţei albe din ţesutul cerebral profrmd.
JRMN:
- zone în hipersemnal Tl dispuse periventricular şi zone
întinse din substanţa albă în hipersernnal T2;
- zone cu restricţie de difuzie, doar dacă există o cauză
ischemică;
- T2* evidenţiază eventualele zone de hemoragie;
- MRS poate evidenţia creşteri ale nivelului de lactat
aproape de cel al NAA şi creatininei;
- în stadiile avansate apare o reducere a grosimii spleniu-
mului şi porţiunii posterioare a tnmchiului corpului calos;
- secvenţele FLA IR şi angioRM nu sunt utile.
 i f l)

Recomandări de examinare: US - ecogenitate î a nucleilor bazali la nou-născutul> 7 zile;

Diagnostic diferenţial: - Doppler: în formele severe î Rl şi flux diastolic in-
- edem cerebral versat.
- hemoragia intracerebrală CT:
- chistul subependimar - deşi e o metodă rapidă, necesită o sedare a pacientului;
Lista de verificare: ultrasonografia rămâne de primă nu trebuie uitat riscul la expunerea la radiaţii;
intenţie, însă examinarea prin RM poate evalua şi aprecia - î conţinutului de apă din parenchimul cerebral al nou-
corect stadiul şi tipul de leucomalacie periventriculară. născutului şi conţinutului l proteic al LCR duce la o slabă
diferenţiere a structurilor parenchimului cerebral.
RMN:
50.II. Encefalopatia hipoxic ischemică la - sensibilitate şi specificitate î;
- hipersemnal T I şi semnal variabil T2 a substanţei
copilul la termen cenuşii (nuclei bazali, cortex) în funcţie de momentul evo-
Dan.a ivi. Pavel lutiv al bolii;
- hiposemnal T 1, hipersemnal T2 al substanţei albe;
Epidemiologie: frecvenţa de 2-9 la 1.000 de nou-născuţi - DWI în primele 24h - 8 săptămani de viaţă este mult
la termen mai sensibilă în evidenţierea edemului citotoxic;
Morfopatologie: - MRS: î concentraţiei de lactat şi l NAA.
- hipoxia ± hipercapnia ---+ î fluxului sanguin însoţită Recomandări de examinare: US, RMN
de o redistribuţie către organele ţintă ( creier, inimă, glande Diagnostic diferenţial:
suprarenale); - acidemia metilmalonică
- în asfixie prelungită---+ disfuncţia mecanismelor de au- - acidemia propionică
toreglare cu l fluxului sanguin cerebral---+ apariţia leziunilor Li.sta de verificare:
ischemice cerebrale; - RMN - metoda de elecţie care evaluează cel mai bine
- la nivel celular leziunile neuronale sunt într-un proces stadiu evolutiv al bolii fiind indicată şi în urmărirea evolutivă.
evolutiv. Severitatea leziunilor neurologice depinde de se-
veritatea şi durata leziunilor iniţiale în asociere cu efectele
reperfuziei deficitare şi apoptoza;
- hipotensiunea şi l fluxului sanguin cerebral duc la o
cascadă de evenimente nefavorabile: acidoză I eliberarea
de mediatori inflamatori şi neurotransmiţători I formare de
radicali liberi I acumulare de calciu.
Simptome I semne:
- forma uşoară: discretă î a tonicită'[ii musculare, tulbu-
rări de comportament: refuzul alimentaţiei, plâns excesiv sau
somnolenţă - de obicei se remit în 24 h;
-forma medie: ietargie, hipotonie, l ROT, l reflexelor
de supt, apucare, Moro (de îmbrăţişare), perioade de apnee,
convulsii în primele 24h -se remit în 1-2 săptămâni;
- forma severă: convulsii severe refractare la tratament,
bombarea fontanelelor (sugerand edem cerebral important),
pupile dilatate, ritm cardiac neregulat.
Imagistică - metode: US;CT,RI\11\T
U§:
- utilă în detectarea hemoragiei intracraniene, hidrocefali-
ei şi leucomalaciei peri ventriculare (considerată a fi un subtip
al encefalopatiei hipoxic-ischemice la prematur);
- în caz de edem cerebral - ecogenitate î a parenchimului
cerebral şi ştergerea spaţiilor lichidiene periencefalice;
 indu§iv în ţesutul subcutanat; ne11rofibrom diji!Z (neurofibrom subcu-
tanat): localizat subcutanal, de obicei în regiunea capului ~i
extracraniene caracte- a gâtului; neurofihrom p/exifurm: considerat patognomonic
ristkile dinice neurofibromatozei dacă este prezent; în orice locaţie, dar de obicei apare la
nivelul gâtului, pelvisului şi extremităţilor.
I, neurofibromatozei tip II, sderozei - asocieri: foocromocitom, ncurofibroscircom, tumori
tuberoase 9 Sturge-Weber, bolii von maligne ale tecilor nervoase, tumoră Wilms, rabdomiosarcom,
Hippel-Lindau şi ale sind:roamelor neu- angiomiolipom renal, glioarne (astrocitom juvenil pilocitic,
gliom de nerv optic, gliom difuz al trunchiului cerebral, astro-
rocutanate mai rare citorn spinal), tumori carcinoide, leiorniorn, leiomiosarcom,
Alina Nirnla, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana gangliogliom, leucemie.
localizare: focare cu semnal anormal (FASli), cu efect de
masă minim I absent, localizate la nivelul: nuc leilor lenticulari
Hp li (globus pallidus), substanţei albe, talamusului, hipocampului,
trunchiului cerebral; neurofibrom plexiforrn (PNF): orbite I
HpH scalp I baza craniului; paraspinal; alte localizări la nivelul
1. Neurofibromatoza tip II (NF2) - date generale corpului; gliomul nervului optic poate interesa un
2. Ependirnom intrarnedular segment/ toată calea vizuală.
Hilll!fl'"'"rn''- I §emne:

- diverse anomalii cu severitate variabilă; pentrn a susţine

XV, Boafa
V, Boafa von
VL Sindrname lfl!eurncu1l:anate mai inue
1. Ataxia telangiectazică
2. Sindromul Gorlin-Goltz
3. Sindromul Wybum-Mason
4. Lipomatoza encefalocraniocutanată
5. Melanoza neurocutanată
6. Sindromul Parry-Romberg
7. Sindromul PHACE
8. Sindromul Cowden
.I. Neiuurofibiromatoza tip I (NF1,
von ReckUnghausen)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epi.demfofogi.e: prevalenţa: l :2.500-3.000 de naşteri; 1/2
din cazuri sunt ereditare (transmitere autozomal dominantă) şi
I /2 sunt datorate unei noi mutaţii; M=F; este o afecţiune mul-
ti sistemică neurocutanată; este cea mai frecventă facomatoză.
Mrnrfopatologi.e: primar boala se prezintă ca o afecţiune
hamartomatoasă ce interesează ectodermul şi mezodermul;
de obicei 3 tipuri de neurofibromatoză apar în această boală:
neurofibrom localizat (neurofibrom cutanat): cel mai frecvent
tip; este o leziune focală care este tipic localizată in denn şi
diagnosticul clinic 2'. 2 din următoarele semne trebuie să fie
prezente: > 6 pete „cafe au lait" evidente în timpul unui an;
> 2 neurofibroame sau un neurofibrom plexifom1; gliom de
nerv optic; leziuni osoase distincte; displazia aripii sfenoida-
le;> 2 harnartoarne la nivelul irisului (noduli Lisch); pistrui
axilari sau inghinali; rudă ele gradul I cu NF I care prezintă
criteriile de mai sus.
- adiţional, 30-60% din pacienţi au handicap la învăţare;
asociată cu o incidenţă crescută a numeroase tumori (a se
vedea asocieri)
!magu§tică: IRM, CT, US, Rgr - funcţie de localizare şi
modificare patologică.
- SNC: FASI: arii focale în hipersemnal T2/FLAIR, fără
priză de contrast, localizate în substanţă albă profundă, gan-
glionii bazali, corp calos; gliom de nerv optic (lărgirea găurii
optice); displazia progresivă a aripii sfenoidale; defecte ale
suturii lambdoide; calc[ficări durale la nivelul vertex-ului;
fenomen maya maya (rar).
- Cutanat: neurofibroame cutanate şi subcutanate: tumori
benigne ale tecii nervilor periferici.
- Schelet: cifoscolioză, scalloping vertebral posterior;
elemente posterioare hipoplazice; foramene lărgite; defonna-
rea arcurilor costale, displazii; ectazii durale; pseudoartroză
tibială; displazii osoase (y tibia) etc.
- Plămân: mase mediastinale (neurofibrom, meningocele
toracice laterale, feocromocitom extra-adrenal); afecţiuni ale
parenchimului pulmonar: fibroză interstiţială difuză (zonele
inferioare), bule de emfizem (zonele superioare), HTP secun-
dară şi cord pulmonar;
 - Vascular: anevrisme I MAY; stenoza arterelor renale;
coarctaţiede aortă;
- Sâni: neurofibromatoza sânilor.
Recomandări de examinare: pentru modificările SNC -
JRM cerebral, orbite, spinal
Diagrwstic diferenţial: alte boli ale spectrului NF; boli
demielinizante (ADEM); glionzatosis cerehri.
Bibliografie
1. Weerakkodv Y. Goii/cm/ F- Neurofibrumutosis tvpe 1 - Radiopae-
cliu 2014. http://radiopaedia.org/urticlesl neurofibromatosis-type-l
2. Os/mm A G, Salzmun KL, Barkovich AJ - Diagnostic lnwging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake Citi·, 2009
51 tip II (NF2)
51J].L Neurofibromatoza tip :n - date
generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epid.emfologie: este o boală (facornatoză) neurocutanată
autozomal dominantă, rară, având o prevalenţă de 1:50.000;
pacienţii tipic devin simptomatici în decadă a 3-a; M=F;
sarcina poate să exacerbeze simptomele.
Mrnrfoprutofogie: se manifestă prin dezvoltarea a multiple
tumori ale SNC; spre deosebire de NF 1, nu sunt asociate
neurofibroame. În schimb, pacienţii prezintă: schwannoame
intracraniene (y schwannom vestibular), meningioame in-
tracraniene şi spinale, ependimoame intramedulare; pot de
asemenea să asocieze siringohidromielie, cataractă.
- localizare: multiple tumori extra-axiale: schwannoame
ale nervilor cranieni sau ale rădăcinii nervilor spinali; me-
ningioame; tumori intra-axiale: ependimoame medulare şi la
nivelul trunchiului cerebral.
Simptome I semne:
- cel mai frecvent: pierderea auzului, vertij (schwannom
NC8); multiple neuropatii craniene; scolioză, paraplegie sau
dureri de gât datorită leziunilor spinale;
- diagnostic ciinic:
- schwannoame vestibulare bilaterale; sau
- o rudă de gradul I cu NF2 şi 1schwannom vestibular; sau
- o rudă de gradul 1 cu NF2 şi 2 din următoarele:
neurofibrom, meningiom, gliom, schwannom.
[magistică:
- meningioame - a se vedea subiedul 69
- schwamwmu! vestibular - a sc vedea subiect11.1Ji 7]
(ele obicei intrarnedular, nu intracranian
I intravcntricular) - a se vedea :mlbiectrnl 5 n.H.2.
Recommuiâri de examinare: lRM cerebral+ spinal
Diagrwstic diferenţial:
- schwu11nomato2a; mase în unghiul ponto-cerebelos
(chist urahnoiclian, epiclermoid, anevrism, ependimom);
meningiuwne mulîiple; rnelaslcce; boli granulomatoase.
lLh;ta de verificare: evaluarea atentă a altor nervi cranieni
în cazul unui diagnostic nou de schwannom vestibular, mai
ales dacă pacientul are < 30 ani.
l. Goe/ A. Smirniotopoulos JG - Neurofihromatosis tvpe 2 - Radiopae-
clia 2014, http://radiopaedia. C)lg/urticlcs/ neurofihromutosis-tvpc-2-3
2. Oshom AG, Salzman KL, Barkovich A.! - Diagnostic lmagi11g,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Luke Citi·. 2009
51 intramedufar
Alina J\Jicula, Andreea Marinescu, Gheorghe
Ejpidemfo!ogie: este cea mai frecventă turnară intramedu-
lară,fiind întâlnită atât la adult c§.t şi la populaţia pediatrică;
este cea mai frecventă tumoră intramedulară la populaţia
adultă, reprezentând 60% din tumorile medulare gliale şi
este a 11-a tumoră intramedulară ca frecvenţă la populaţia
pediatrică, reprezentând 30% din tumorile intramedulare
pediatrice; vârf al incidenţei în decadă a 4-a; M> F; incidenţa
crescută în asociere cu NF2.
Ml[)rrfopidologie: are origine la nivelul celulelor ependi-
male care tapetează canalul central sau filum terminal; sunt
recunoscute 6 subtipuri histologice: celular (cel mai comun tip
intramedular), papilar, cu celule clare, tanicitic, mixopapilar
(virtual localizat întotdeauna la nivelul filum terminal cu
extensie ocazională în conul medular), melanocitic; majori-
tatea epenclimoamelor intramedulare pot fi clasificate WHO
ca tumori de grad II şi uneori III (anaplastic); ependirnomu!
mixopapilar este o turnară de grad I.
- localizare: oriunde de-a lungul măduvei spinării, cea
mai frecvent interesată fiind măduva cervicală ( 44%); 23%
apar la nivelul măduvei cervicale cu extensie toracală supe-
rioară; 26% la nivel toracal.
Simptome I semne: dureri, slăbiciune şi modificări sen-
zoriale; simptomele motorii dominante sunt frecvent asociate
cu leziunile foarte voluminoase.
Imagi.stkă: Rgr, CT, IRM
 Rgr: scolioză, lărgirea canalului spinal, scalloping verte-
bral (corpuri), eroziuni ale pedicul ii or, subţierea lamelor.
Cf: lărgire nespecifică a canalului vertebral; masă izo-
densă sau uşor hiperdensă faţft de măduvă; priză de contrast
intensă; leziunile voluminoase pot determina scalloping la
nivelul porţiunii posterioare a corpilor vertebrali şi lărgirea
foramenelor.
IRM:
- lărgirea canalului vertebral (cum au origine la nivelul
celulelor ependirnale tapetând canalul central, ependimoa-
mele tind să ocupe porţiunea centrală a măduvei spinării
şi determină expansiunea simetrică a măduvei); sunt bine
delimitate ( deşi nu sunt încapsulate); chiste tumorale (22% ),
chiste non-tumorale (62%); siringohidromielie (9-50%); rar
calcificări (spre deosebire de ependimomul intracranian);
lungimea medie - 4 corpuri vertebrale.
- semnale caracteristice:
- T1: majoritatea sunt izo- până la hipointense; leziuni cu
semnal mixt => chiste, necroză tumorală, hemoragie;
- T2: edem peri tumoral ( 60% ); hemoragie asociată =>
„cap sign" (un inel intens de hemosiderină) - este sugestiv dar
nu patognomonic (ex. hemangioblastom, paragangliom).
- Tl+C: captare intensă, uneori neomogenă.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţillll:
- astrocitom: cea mai frecventă tumoră medulară !a co-
pii; localizare excentrică; imprecis delimitat; rar hemoragie;
priză de contrast peteşială; rar modificări osoase; interesarea
întregii suprafeţe medulare şi a unui segment medular lung
este în favoarea astrocitomului;
- malformaţie cavernoasă: absenţa prizei de contrast;
inel complet de hemosiderină.
Usfa dle verrncmre: asocierea unei hemoragii periferice
este sugestivă pentru ependimomul intramedular.
J. Di Muzio B, Wein S - Spinal ependymoma - Radiopaedia 20N,
http ://radiopaedia. orglarticles/spina 1-ependymoma
51.Hl. Scleroza tuberoasă (ST5 boala
Bou.rneville)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologic: incidenţa - l: 6.000-12.000; diagnosticată
la orice vârstă
Morfopatologie: boală neurocutanată (facomatoză)
caracterizată prin dezvoltarea a multiple tumori benigne cu
origine la nivelul ectodermului embrionic (ex. piele, ochi,
sistem nervos)
Si.mptome I semne:
Criterii de diagnostic (Roach et al 1998):
- complex ST definitiv: 2 semne majore I 1 semn maJor
+ 2 minore;
- complex ST probabil: 1 semn major+ 1 minor;
- complex ST posibil: l semn major sau> 2 minore
Semne majore: angiofibrom facial; fibrom periunghial;
macule hipomelanotice; multiple hamartoame nodulare
retiniene; tuberi corticali; nodul subependimar; astrocitom
subependimar cu celule gigante; rabdomiorn cardiac; lim-
fangiornatoză; angiorniolipom renal.
Semne minore: carii multiple; polipi rectali (hamarto-
matoşi); chiste osoase; linii de migrare la nivelul s.a. cerebrale
(> 3 = semn major); fibroză gingivală; harnartoame non-rena-
le; leziuni „confeti" ale pielii; multiple chiste renale
Imagistică: în funcţie de leziune şi localizare.
SNC:
- tuberi corticali I subcorticali: lobii frontali (50%); hi-
persemnal T2, hiposemnal T 1; doar 10% au priză de contrast;
calcificări frecvente după vârsta de 2 ani;
- hamartoarne subependimare: 88% asociate cu calcificări
( absente în copilăria precoce); semnal variabil (y hipersemnal
Tl şi izo- până la hipersemnal T2); priza de contrast este va-
riabilă - astrocitomul subependimal cu celule gigante: tinde
să fie voluminos+ priză de contrast intensă.
- anomalii ale substanţei albe - aspect variabil: nodulare,
imprecis delimitate, leziuni chistice şi în bandă; benzile radi-
are sunt considerate relativ specifice pentru ST;
- facomatoze retiniene
- semne rare: atrofie cerebeloasă; infarcte; anevrisme
cerebrale; disgenezia corpului calos; malformaţia Chiari;
microcefalie; chiste arahnoidiene; cordom.
Abdominal:
- angiomiolipoame renale (55-75%): tind să fie multiple,
voluminoase, bilateral; tind să crească (riscul de hemoragie e
proporţional cu dimensiunea); ± micro/macroanevrisme;
- chiste renale; carcinom renal şi oncocitoame;
- limfangiomatoză retroperitoneală: leziuni chistice re-
tropcriloncalc; ascită chiloasă, lirnfonoduli lărgiţi, dilatarea
duelului toracic;
- polipi gastro-intestinali
Torace:
- limfangiornatoza (LAM): rar ( 1%); similar cu forme
sporadice de LAM; frecvent pneumotorax ~i revărsate ple-
urale chiloasc;
- hiperplazia micronodulară multi focală a pneumocitelor
(MMPH): rar; caracterizată prin proliferarea pneumocitelor
tip li ~ noduli bine delimitaţi, multiccntrici, benigni, non-
progresivi; diagnostic diferenţial cu alte opacităţi miliare;
- rabdomioame cardiace: 50-60% din pacienţii cu ST;
unice I multiple; tipic interesează septul ventricular;
- anevrisme ale ductului toracic şi ale aortei I arterelor
pulmonare.
Muscu!oseheietal: leziuni osoase sclerotice (40-66%); hi-
perostoza tăbliei interne a calvariei; scolioză; chiste osoase.
Piele: leziunile cutanate sunt prezente ~95% din cazuri:
macule hipopigmentare (90%); angiofibroame faciale (75%;
noduli Pringle sau adenoame sebacee); plăci fibroase la nive-
lul frunţii ( 15-20% ); leziuni „confeti"; fibroame periunghiale
(tumori Koenen; 20%).
Recomandări de examinare: pentru leziunile SNC - IRM;
pentru celelalte leziuni sistemice: CT
Diagrws11:ic cHfere!llţiat heterotopia suhependimară
x-Iinkată; (S)TORCH; disp/azia Taylors.
Usta die verificare: Interesare sistemică frecventă. Cele
mai frecvente manifestări: tuberi corticali I subependimari şi
anomalii ale s.a.; angiomiolipom renal (AML); rabdomiom
cardiac.
1. St-Amant M. Marcinowski F - Tuberous sclerosis - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/artic!es/ tuberous-sclerosis
2. Jones J, Gaillard F - Tuberous sclerosis diagnostic criteria - Ra-
diopaedia 2014, http://radiopaedia.org/articles/ tuberous-sclerosis-
diagnostic-criteria
3. Roach ES, Gomez MP, North rup H - Tuberous Sclerosis Complex
Consensus Conference: Revised Clinica/ Diagnostic Criteria." J
Child Neuro! 1998; 13:624-628
c,;; •!_1 o
,<,__>
Afina Jana
este un sindrom rar, cu o incidenţă esti-
mată de l caz la 20.000-50.000 persoane.
boala SW sau angiomatoza encefalotri-
geminală este o facomatoză caracterizată prin prezenţa unui
hemangiom cutanat facial congenital (cunoscut că „port wine
stain") şi a angioamelor piale; hemangioarnele lepto-me-
ningeale determină un „furt" vascular~ afectează cortexul
subiacent şi substanţă albă ~ ischemie localizată.
- asocieri: coarctaţia de aortă; paraganglioamc
- localizare: angiomatoza pială: 80(% unilaterală, 20%
bilaterală; occipital -+ parietal -+ frontal I temporal ~, di-
encefal I mezencefal -+ cerebel.
Simptome I sem!lle:
- diagnosticul este adesea evident datorită hemangiomu-
lui cutanat facial congenital (interesează de obicei diviziunea
oftalmică a nervului V); doar rar (5%) există o interesare
intracraniană, fără o asociere a nevului cutanat; în majori-
tatea cazurilor (72%) nevul este unilateral şi ipsilateral cu
anomalia intracraniană.
- cea mai frecventă manifestare clinică: atacuri de apo-
plexie la copii ( 71-89% ), adesea refractare la terapia medi-
camentoasă; este de obicei benignă în primii ani de viaţă şi
este adesea asociată cu întârzieri în dezvoltare şi simptome
emisferice (hemiplegie I hemipareză şi /sau hemianopsie);
- ~ 1/3 din pacienţi au angioame coroidiene sau sclerale~
se pot complica cu detaşare retiniană, buftalmos sau glaucom
Imagistică: Rgr, CT, RM, angiografie
Rgr: calcificări giriforme ale s.a. subcorticale.
CT: detectează calcificările subcorticale (,,şine de tram-
vai" - ,,tram-track"); tardiv: atrofie, hiperpneumatizarea
sinusurilor paranazale, diploe îngroşată.
- post-contrast i. v.: priză de contrast serpinginoasă lepto-
meningeală, lărgirea plexului coroidian ipsilateral.
IRM:
- Tl: precoce: î volumului subiacent angiomatozei piale;
tardiv, atrofie;
- T2: precoce: hiperperfuzie tranzitorie~ ,,accelerarea"
maturizării mielinei; tardiv: î semnalului (glioză) + l sem-
nalului cortical (calcificări)
- T2·"GRE: calcificări; D WJ: restricţie de difuzie în
ischemia acută.
- Tl+C: precoce: priză de contrast serpinginoasă lepto-
meningeală; tardiv: ,,burn-out" ~ l prizei de contrast piale,
î calcificărilor corticale I subcorticale; atrofie; plexuri coro-
idiene ang01jate, cu priză de contrast;
 MRV: ocluzii sinovenoase progresive: absenţa venelor
corticale surcrf-iciale, l fluxului în sinusul transvers I venele
jugulare, îî vene colaterale profunde rroeminente.
- MRS: 1 Cho, l NAA in ariile afectate; Fat-sat: priză
de contrast orbital5 > 50'% (T I C-1- fat-sat).
Angiografie ccmve111ţio[rnlă: ,,blush" piai, rar MAV;
semne venoase: absenţa venelor corticale superficiale, cu
lărgirea anormală a venelor de drenaj profund.
Recomandări de examinare: lRIYl; CT pentru calcificări
Diagnostic diferenţiai!:
- cu afecţiuni care prezintă multiple calcificări intracra-
niene, hemiatrofie cerebrală şi priză ele contrast lepto-menin-
geală: MAV, infecţii (TORCH, neurucisticerc:oză), sindromu!
hemungioame cutanate - complex vascu!w; radioterapie
Usta de vedficare: calcificări corticale, atrofie, lărgirea
plexului coroidian ipsilateral.
Bib!ioguifie
1. Gaillard F - Sturge-Weber sync/rome - Radiopaediu 2014, http://
radiopctedia. 01g!a rt id esls tu rge- weber-syndrome-1
2. Osbom AG, Salz11wn KL, Barlwvich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Aminys, Salt Lake City, 2009
.Vo Boala von Hippel-Lindau (vHL)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Ep:idemfoiogie: vHL este o boală rară cu o prevalenţă
estimată de cca 1:35.000-50.000; vârsta: adult tânăr; M=F.
Mo.rfopatologie: este o boală multisistemică caracterizată
prin dezvoltarea a numeroase tumori benigne şi maligne ( cel
puţin 40 de tipuri), precum şi a câtorva leziuni non-maligne;
- localizare: pentru bemangioblastom: tipic multiple;
măduvă ( I /2 posterioară); cerebel; trunchi cerebral; de-a
lungul căii optice.
Simptome I semne:
Cele mai comune semne I simptome: angiom retmian
(detaşare retiniană, hemoragie vitroasă); hemangioblastom
cerebelos (hidrocefalie obstructivă); hemangioblastom me-
dular (mielopatie progresivă, sirinx).
Profil clinic: fenotipuri bazate pe prezenţa/ absenţa feo-
cromocitom-ului:
- tip 1: fără feocromocitom
- tip 2A: feocromocitom + carcinom renal
- tip 2B: feocromocitom, fără carcinom renal
!magistkă: în funcţie de tipurile de leziuni:
- feocromocitom,
- hemangioblastoame SNC (cerebral, spinal),
- hcrnangioblastom retinian,
papilom de plexuri coroidicne,
- lumori de sac cndolirnfatic,
-- numeroase leziuni pancreatice: pot să fie manifestă-
rile precoce; ex. chistc pancreatice, adenom rnicrocbistic,
adenocarcinom pancreatic - leziuni renale: carcinom renal
- de obicei cu celule clare, până la 40% din cazuri; chiste
renale - până la 75°/o din cazuri, adesea tind să fie bilaterale
şi multiple; angiorniolipoame renale
- chiste hepatice,
- chistadenoame papilare epidiclimale
Recomandări de examinare:
- pentru hcmangioblastorn IRM cerebral I spinal (ele la
11 ani, repetat la 2 ani);
-- pentru restul leziunilor - ecografie (dela 11 ani, repetată
în fiecare an), CT (de la 20 ani, repetat în fiecare an)
Diagnostic diferenţial: pentru hemangioblastom: metas-
taze vascu!ore, hemangiob!astom so!itw; astrucitom pi!ocitic,
multiple MAV in sindroame neuro-cutanate vasculare
Lista de verifi.care:
-- hemangioblastomul solitar la un pacient tânăr poate
indica vHL;
- diagnosticul de vHL: hemangioblastorn capilar SNC I
retinian+ una din tumorile tipice asociate cu vl--IL sau istoric
familial.
1. Goe! A, Weerak/wdv Y - ViJn Hippel-Lindau disease - Radiopaedia
2014, hap:/lradiopueclia. org/articles/von-hippel-linclau-disease-5
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51. VI. iagnosticul radioirnagistic~
indus.iv manifestările extracraniene si
'
caracteristicile clinice ale sindroamelo.r
neurocutanate mai rare
51 tefangiectazkă
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
!Epndemi.ologfte: incidenţa estimată este ~ 1:40.000-
300.000 naşteri
Morfopatologie: este o boală ereditară multi-sistem cu
transmitere autozomal recesivă; este uneori clasificată ca
facomatoză.
 Simptom,c I semne:
- ataxic cerebeloasă: progresivă ~i prezentă în toate
cazurile;
- telangiectazia oculo-muco-cutanat{t;
- susceptibilitate crescută la a dezvolta infecţii (irnuno-
deficienţă parţială) şi neoplasme.
Imagistică: IRM
rn.M cerebral:
- atrofie cerebeloasă, cu dilatarea compensatorie a ven-
triculului IV;
- hemoragie (datorită rupturii vaselor teleangiectazice );
- MRS: î Cho în cerebel(::::;, util în diferenţierea de alte
forme de ataxie)
- complicaţii: infecţii bronhopulmonare recurente; inci-
denţa î a tumorilor maligne ( ex. cancer intestinal, de sân)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic idiferenţfal: cu alte cauze de atrofie cerebe-
loasă difuză.
Bibliografie
I. Goe/ A. Weerakkod)1 Y-Ataxia te!a11giectasict - Radiopaedia 2014,
http://radiopaedia.org/artic/eslataxia-le!angiectasia
51.Vl.2. Sindromul Goirlin-Goltz
Alina Nicula, Andreea Jl;farinescu, Gheorghe Jana
Epi.dlenrnfofogne: incidenţa de ~ 1:60.000 naşteri; 0.4%
din pacienţii cu carcinom bazal celular sunt estimaţi că au
sindromul Gorlin-Goltz;
lVforfopatofogie: sinonime: sindromul nevilor bazali
celulari; este o facomatoză rară caracterizată prin multiple
cheratochiste odontogene, multiple carcinoame bazale celu-
lare şi alte anomalii.
Simptome I semne:
Criterii majore: carcinoame bazale celulare:> 2 sau 1 sub
vârsta de 20 ani; cheratochiste odontogene; adâncituri pal-
mare: 3 sau mai multe; calcificări bi lamelare ale falx cerebri;
anomalii costale: coastă bifidă, fuzionată, evazată.
Criterii minore: macrocefalie; despicătură labială sau
hipertelorism; pectus excavatum sau pectus carinatum, sin-
dactilie; hemivertebre; fibrom ovarian; meduloblastom.
Semne d.inice I lmagfatke:
- multiple carcinoame bazale celulare, adesea la pubertate
şi în adolescenţă
- anomalii cranio-faciale: cherato-chiste odontogene
(adesea multiple); hipertelorisrn; macrocefalie; calcificări
ale coasei creierului, tentoriului, ligamentelor pietro-cli-
noidiene; despicătură labială; defecte oculare: coloboma,
micrortalmie; unirea marginilor şeii turcqti; agenezia
corpului calos ( I 0'%)
- anomalii rnusculo-scheletale: metacarp 4 scurt; coastă
bifidă sau alte anomalii costale; adâncituri palmare şi plantare
( defect de maturizare a celulelor bazale);
- neoplasme I hamartoamc: meduloblastom: în special la
bărbaţi; fibroame ovariene calcificate; chiste lirnfornezcnte-
rice; rabdorniom fetal; fibrom cardiac.
Recomandări de examinare: examinare CT a masivului
facial pentru planificare chirurgicală.
Bibliografie
l. Weernkkoclv Y, Singh G - Gorlin-Go/tz svndrome - Raciiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/artic/eslgor/i11-go/tz-,1y11drome-l
2. Os/)()/"/1 AG, Sa/zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging.
Brain, 2nd Ed, Amir.lJ'S, Salt Lake City, 2009
51.VI.3. Sindromul Wyburn-Mason
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Afecţiune neuro-cutanată rară, 11011 ereditară.
Moirfopatofogi.e:
Tipic se prezintă ca: malformaţie vasculară unilaterală;
interesează primar creierul, orbitele şi structurile faciale.
Este clasificată drept CAMS (craniofacial arteriovenous
metamerie syndrome)
imagisti.că: IRM
Trăsăturile caracteristice includ: nevi vasculari faciali;
MAY ale căii vizuale şi orbitare; MAY intracraniană. Au fost
descrise cazuri de malformaţii bilaterale; ele sunt asociate cu
hemoragie subarahnoidiană
Bibliogn1fie
I. Di Muzio B, D'Souza D- Wyburn-Mason ~yndrome - Radiopacdia
2014, http:/lradiopaedia. org/arti cleslwybur11-maso11-sy11drome

Alina Nicula, Jvlarinescu, Gheorghe Jana
Este un sindrom neurocutanat congenital rar, non ereditar.
este caracterizat prin:
- lipom unilateral: cranian, facial, cervical; lipodermoide
la nivelul ochiului ipsilateral; anomalii cerebrale ipsilaterale.
CT,!RM
cele mai constante semne imagistice: lărgirea ventricu-
lilor; chiste intracraniene; atrofia emisferului cerebral afectat.
rnagnostic d!iferenţiai:
- sindromul Stwge Webe1; sindromul oculocerebrocuta-
nat, sine/romul nevilor epidermali, sindromul Proteus.
1. Ruds,viki - Encephcdocraniucutaneous !ipomutosis - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia.org/articles/ encephalocraniocutaneou.1·-
lipomutosis
2. Os horn A G, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmuging,
Brai11, 2ncl Ed, Amirsvs, Salt Laice 2009
51 IVielanoza neurocutanată
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
!Epidleml.oiogie: este o facornatoză rară având o incidenţă
de 1:20.000 naşteri; vârsta: copilărie; M=F
Mrnrfopafofogie: această boală este caracterizată prin
prezenţa nevilor rnelanotici la nivelul pielii şi creierului;
melanoblastii de la nivelul celulelor crestei neurale sunt
prezenţi la nivelul leptomeningelui, globilor oculari, urechii
interne, cavităţii sinonazale şi pielii.
- asocieri: spectrul Dandy-Walker
Simptome I sem111e:
- de obicei această boală este descoperită în copilărie
datorită hemoragiei intracraniene, sau hidrocefaliei apărute
in urma blocării vilozităţilor arahnoidiene; sunt prezenţi nevi
cutanaţi giganţi; transformarea lor malignă este neobişnuită;
transformarea malignă a melanozei SNC apare în panii la
50% din cazuri.
Caracteristici diagnostice:
- nevi pigmentari numeroşi sau voluminoşi în asociere
cu melanoza leptomeningeală sau melanomul;
- absenţa transformărilor maligne în oricare din leziunile
cutanate;
/: ,-
fil('{ff('t'.!!(!
- absenţa melanomului malign în oricare organ, în afară
de structurile meningeale.
imagistică: CT, IRM
CT: hiperdcnsi1ate (datorită melaninei) conturând şanţurile
HRM: melanina poate fi văzută pe secvenţa Tl (hipersem-
nal); încărcare difuză a menigelui cerebral şi spinal (20%);
hidrocefalie; siringomielie
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: cu alte afecţiuni ce prezintă în-
cărcare difuză leptomeningeală: meningita carcinomatoasă,
meningita infecţioasă, afecţiuni inflamatorii non-infecţioase
(sarcoidoza, granulomatoza Wegener); hemoragia subarah-
noidiană (hipersemnal T l ce conturează şanţurile)
Usta dle verificare: IRM normal nu exclude diagnosticul!
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gerstenmaicr JF - Neurocutaneous melanosis - Ra-
cliopuedia 2014, http://radiopaeclia.01glarticles/ 11eurocutaneous-
111elanosis
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ecl, Amirsys, Salt Lake City, 2009
51 Sindromul! Parry-Romberg
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
!Epidemfoliogie: este o afecţiune cranio-facială progresivă
rară (facomatoză); vârsta: copil~irie; există o uşoară creştere
a prevalenţei la femei.
Morfopatologie: cunoscut şi ca hemiatrofia facială pro-
gresivă; este clasic caracterizată printr-o degenerare (atrofie)
progresivă lentă a părţilor moi de la nivelul unei 1/2 a feţei
(atrofie hemifacială); aceste modificări interesează pielea,
părţile moi subcutanate, structurile cartilaginoase şi osoase.
Simptome I semne:
- este tipic prezentă în copilărie; pielea care acoperă
regiunile afectate poate să fie hiperpigmentată;
- asocieri: atacuri de apoplexie, crize migrenoase, ne-
vralgie trigeminală; encefalită Rasmussen
Imagfati.că - metode CT, IRM
- poate evidenţia hemi-atrofia feţei± scalpului (CT, IRM)
- hipersemnal T2/PD al substanţei albe în emisferul
cerebral ipsilateral (IRM)
Bibliografie
1. Goel A, Weera/dcody Y-Parry-Romberg syndrome -Radiopaedia
2014, http://radiopaedia. orglarticleslparry-rom berg-syndrome
 127

51.VI.7. Sindromul PHACE

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana

Sindromul PHACE:
P: malformaţii ale fosei posterioare ( ex. malformaţia
Dandy-Walker)
H: hemangioame
A: anomalii arteriale
C: coarctaţie de aortă şi anomalii cardiace
E: anomalii oculare (eye)
Când despicătura sternală este de asemenea prezentă =>
sindromul PHACES

Bibliografie
I. Di Muzio B, D'Sousa D- PHACE c1yndrome - Radiopaedia 2014,
http .-//radiapa ed ia. orglarti el es/ph a ce-syndrom e

51.VI.8. Sindromul Cowden

Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana

Este cunoscut şi că sindromul hamartoamelor multiple.

Spectrul bolii: boala este caracterizată prin:
- leziuni mucocutanate: prezente în> 90% din cazuri:
- trichilemoame
- papule mucocutanate papilomatoase
- polipi hamartomatoşi gastro-intestinali (intestin subţire
+ gros)
- anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene; guşă mul-
tinodulară
- boala fibro-chistică a sânului
Suplimentar faţă de formaţiunile hamartomatoase ben-
igne, sindromul este asociat cu un risc crescut de apariţie a
cancerelor precum:
- cancerul de sân (30-50%)
- cancerul tiroidian (5%)
- SNC: gangliocitomul cerebelos displastic: apare când
există o asociere cu boala Lhermitte-Duclos
Asociaţii sindromice: boala Lhermitte-Duclos; sindromul
Bannayan-Riley-Ruvalcaba

Bibliografie
1. Di Muzio B, Weerakkody Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
2014, http://radiopaedia. orglarticles/cowden-syndrome
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009

52. Diagnosticul radioimagistic al acci-
dentului vascular cerebral (AVC): princi-
palele tipuri deAVC; relevanţa afirmaţiei
„time is brain" în evaluarea imagistică la
pacienţii cu accident vascular; parametrii
de evaluare CT şi IRM la pacienţii cu
accident vascular, inclusiv difuzie, per-
fuzie, angioCT şi angioRM; parametrii
de perfuzie sugestivi pentru Imagistică
AVC, importanţă şi limitele lor; princi-
palele intervenţii neuroradioimagistice la
pacienţii cu accident vascular ischemic
(enumerare); abordarea diagnostică şi
terapeutică la pacienţii cu accident vascu-
lar ischemic în teritoriul de vascularizatie
, Noţiunea de AVC implică atât cauza (leziunea vascu-
posterioară/ocluzie de artera bazilară
Andreea Bucur
I. AVC - aspecte generale
II. Particularităţile infarctelor în teritoriul verte-
bro-bazilar
1. Infarctele cerebeloase
2. Infarctele de trunchi cerebral
III Particularităţile imagistice ale microangiopatiei
cerebrale
1. Infarctul lacunar
2. Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală
(SAE)
Bibliografie
I. www.radiopedia.org
2. Fischbein NJ, Di!lon WP, BarkovichAJ- Teaching Atlas ofBrain
Jmaging, Thieme, New York, 2000
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică,
Ed.Solness, Timişoara, 2004
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. ,, Carol Da-
vila ", Bucureşti: 2006.
I !
6. Srinil'CISC/11 A, Goya/ Ivi, Al Azri f; Lw11 C - State-ofC1rt lmC1gi11g
o/Acute Stroke - Rac/ioGmphics, 2006; 26, S75-S95
7. Latchcnv RE, Albert.1· Ivi), Lev Ml-I, Co1111or.1 JJ, Harba11gh
RE, f-ligashida RT, el al; (Amerirnn Heart Association Co1111cil
011 Cardiovasc11lar Radiology and lntervention, Strolce Council,
mul the lnterdisujJ/inarv Council 011 Peripheral Vascular Disea-
se) - Recommendations for imaging ol acute ischemic stroke: a
scientific s/atementfrorn the American Heart Association - Stroke,
2009;40(11):3646-3678
8. Birenbaum D, Bancroft LW, Felsberg GJ - lmaging Fn Acute
Stroke - West J Emerg Med 2011, 12 ( 1), 67-76
52.I. AVC - aspecte generale
Andreea Bucur
Accidentul vascular cerebral (AVC) reprezintă un deficit
neurologic brusc instalat, cu caracter temporar sau permanent,
care are drept origine o cauză vasculară arterială (cel mai
frecvent) sau venoasă.
lară aiierială sau venoasă) cât şi răsunetul acesteia asupra
parenchimului cerebral manifestat prin deficit neurologic
pennanent sau temporar.
Fiind o urgenţă neurologică majoră, diagnosticul trebuie
pus rapid pentru a permite o conduită terapeutică promptă în
vederea reducerii deficitului neurologic.
ClasificareaAVC
- ischemice (80%): arteriale (80%) şi venoase;
- hemoragice (20%).
Epidemiologie
- importantă cauză de morbiditate ce asociază cel mai
adesea o disabilitate accentuată;
- a 3-a cauză de mortalitate în populaţia generală;
incidenţă 1,4-2 la 1.000 locuitori de 55-65 ani; incidenţa
creşte cu vârsta;
- condiţii patologice asociate: afecţiuni cardiace, condiţii
protrombotice.
Etiopatogenie
AVC pot fi de cauză
- Arterială: embolizarea aiierelor intracraniene cu punct
de plecare cardiac sau aterosclerotic; leziuni degenerative,
congenitale sau inflamatorii ale arterelor cerebrale;
- Venoasă: tromboza sinusurilor venoase durale sau
a venelor cerebrale în infecţii pericraniene, sindroame de
hipercoagulare, deshidratare, neoplazii;
- extensia zonei de infarct (necroza ischemică) depinde
de calibrul arterei ocluzionate şi de eficienţa sistemelor ana-
stomotice intracraniene.
 Ch,§Hicarrea patogeR1ică
- dup[1 aspectul imagistic (eco Doppler, CT, IRM, DSA)
- Infarcte cerebrale cauzate de ocluzia arterelor cere-
brale mari:
- lnfârcte teritoriale - cauzate de tromboembolii de
origine cardiacă sau arterială cervicală;
- Infarcte jonc/ionale (ele graniţâ) - mecanism he-
modinamic, cauzate de stenoze strânse ale arterelor
cervicale;
- Infarcte cauzate de afecţiuni microangiopatice:
- lnfcircte lacunare
- Encefalopatia arteriosclerotică subcorticală - de-
terminate de degenerescenţa fibrinoidă a arterelor
mici perforante;
- Infarcte induse de spasmul arterial regi-
onal I difuz în condiţii patologice particulare: HAS, encefa-
lopatia HTA, eclampsie.
Stadializarea neurnpatologică
Scăderea debitului sanguin cerebral (DSC) regional sub
pragul critic de 1Oml/1 OOg ţesut cerebral/min duce la infarc-
- tizarea parenchimului cerebral.
- Faza supraacută (3-12 ore) - în primele 6 ore în jurul
nucleului central de necroză ischemică există o zonă de „pe-
numbra ischemică" în care are loc doar o alterare funcţională
sau metabolică a structurilor, datorită persistenţei unei per-
fuzii de 15-251111/ lOOg/min (,,perfuzie de mizerie"); această
zonă de penumbră conţine ţesut cerebral alterat funcţional
(,,ţesut de risc") care însă poate fi salvat prin revascularizare
spontană ( cum se întâmplă în AIT), prin circulaţie colaterală
sau terapeutic prin tromboliza de urgenţă. Sintagma „time
is brain" se explică prin posibilitatea salvării parenchimului
cerebral dacă se instituie un tratament trombo litic prompt şi
imediat (în primele 6 ore de la debutul ictusului). ,,Time is
brniKII": fereastra de < 3 ore pentru administrarea intrave-
noasă a activatorului tisular recombinant al plasminogenului
(rtPA) şi fereastra de < 6 ore pentru administrarea intraar-
terială a rtPA.
- Faza acută (12 ore - ziua 3)- când DSC < lOml /lOOg
ţesut I min se produc modificări structurale celulare ireversi-
bile; edem citotoxic ce predomină în substanţă cenuşie (s.c.),
după 6 ore se produce prăbuşirea BHE cu instituirea edemului
vasogenic la nivelul s.c. şi al substanţei albe (s.a.).
- Faza subacută (ziua 4 - 6 săptămâni) - are loc fagocitoza
ţesutului necrozat; edemul atinge maximul de dezvoltare în
ziua 3-5 apoi începe să diminue.
- Faza cronică, sechelară (> 6 săptămâni) - după procesul
de fagocitoză şi resorbţie rămâne un defect parenchimatos
(encefalomalacie) înconjurat de o zonă de glioză; lărgirea „ex
vacuo" şi retracţia spaţiilor lichidiene adiacente.
Fad:oiri de rfac peITJ.tnn AVC: vârstă, sexul masculin, isto-
ric familial, !ITA, fumatul, hipcrlipidcmia, diabetul, proteină
C reactivă sau hornocisleina serică crescute.
Semne I simptome:
~ AIT ( atac ischemic tranzitor);
- deficit neurologic brusc instalat cc depinde de teritoriul
de vascularizaţie interesat;
- la orice pacient cu modificări neurologice apărute brusc
(motorii, senzoriale, de vorbire, de vedere, de comportament
sau stare de conştientă) trebuie suspicionat de AVC;
- simptomele pot fluctua depinzând de starea parenchi-
mului cerebral anterior instalării AVC;
- aspectul clinic în funcţie de teritoriul afectat:
- artera cerebrală medie (ACM): hemipareza controlate-
rală, pierderea sensibilităţii, hemianopsie homonimă; afazie
dacăAVC este în emisfera dominantă şi confuzie şi neglijenţa
dacă este în emisfera non-dominantă;
- artera cerebrală anterioară (ACA): unilateral: slăbiciu­
nea membrului inferior contralateral, pierderea sensibilităţii
hemicorp; bilateral: mutism akinetic şi incontinenţă;
- artera cerebrală posterioară (ACP): unilateral: hemia-
nopsie; bilateral: cecitate corticală şi pierderea memoriei;
- Cerebel: ataxie, dismetrie;
- Trunchi cerebral: deficite senzoriale şi motorii, ataxie,
disfuncţii de nervi cranieni, somnolenţă.
Hmagistică: eco Doppler, CT, IRM
Principalele mijloace utilizate sunt CT şi IRM care pot să
răspundă cel mai bine următoarelor probleme:
- tipul de AVC (practic se exclude hemoragia);
- teritoriul vascular interesat;
- studiul structurilor nervoase (răsunetul asupra pa-
renchimului);
- diferenţierea între parenchimul afectat ireversibil şi cel
afectat reversibil;
- studiul vascular (analizează fluxul şi morfologia vas-
culară);
- mecanismul responsabil în cazul ischemiei (trombotic
sau hemodinamic).
Expfornrea vasrniairă:
- Eco Doppler a trunchiurilor supraaortice poate evidenţia:
- prezenţa unei leziuni de-a lungul axului vascular
incriminat care să explice patologia ischemică;
- tromboza arterială ocluzivă (absenţa fluxului);
- inversarea sensului circulator într-un vas (ex: sin-
dromul de fini subclavicular);
- stenoza aiierială prin evidenţierea plăcii de aterom;
- analiza spectrală a vitezelor de flux la nivelul steno-
zei I pre I post stenotic;
- disecţia arterială;
 - fistule arterio-venoase;
- starea celorlalte vase care iriga creierul;
- starea reţelei vasculare de supleere.
- Angiografia evidenţiază
- existenţa unei ocluzii;
- circulaţia cerebrală în ansamblul său.
- AngioRM; AngioCT - oferă aceleaşi informaţii.
Explorarea structurilor nervoase cerebrale:
- se face de prima intenţie prin CT, urmată dacă este
cazul de IRM;
- modificările elementare sunt diferite în funcţie de tipul
de accident (ischemic I hemoragic) şi de timpul scurs de la
momentul producerii.
AVC ischemic de origine arterială:
CT: investigaţia „gold standard" pentru hemoragie; face
diferenţa între AVC ischemic şi hemoragic;
- poate diagnostica 60% din AVC ischemic în primele 6
ore şi teoretic l 00% în primele 24 ore;
- sensibilitate 64% şi specificitate 85% în diagnosticul
AVC.
Avantajele CTfaţă de IRM:
- poate fi disponibil 24 ore/zi;
- cost redus;
- mai adecvat pentru examinarea pacientului în stare
gravă: timp redus de scanare, imagini interpretabile în condiţii
de artefacte de mişcare la pacienţi agitaţi/comatoşi;
- angioCT poate diagnostica cauza vasculară a AVC:
ocluzia unei artere mari cervicale I cerebrale, malfonnaţii
vasculare.
CT nativ:
Faza supra-acută (3-12 ore):
- CT normal (nu s-au instalat modificările specifice sau
este AIT) sau:
- semne precoce:
- ştergerea discretă a giraţiei;
- ştergerea diferenţierii s.a. I s.c. în teritoriul afectat;
- aspect edematos hipodens al cortexului insular
- piederea semnului „insular ribbon" (panglica
insulară);
- stegerea diferenţierii dintre insulă şi ganglionii bazali
sau dintre nucleii bazali şi capsulă, când este afectat
teritoriul profund;
- aspect hiperdens spontan al a11erei trombozate (în
special ACM);
Atenţie: ştergerea diferenţierii s.a. I s.c. + aspectul
hipodens în teritoriul afectat vizibile în primele 6 ore - se
corelează cu teritorii infarctate largi, semne clinice severe,
evoluţie clinică nefavorabilă şi risc crecut de transfonnare
hemoragică.
(12-72 orc):
- edem vasogenic (hipoclensitate difuză± efect de masă);
- posibilă transformare hemoragică (clelay tipic 24-48
ore): hiperdcnsitalc sponlan[1 întinsă (parenchirnatoasft) sau
peteşială.
Faza subacutii (3-14 zile):
- important efect de masă asupra şanţurilor corticale,
cisternelor bazale, sistemului ventricular ( diminuă începând
cu ziua a l O-a);
- poate apărea perfuzia de lux prin reperfuzie corticală;
- posibilă transformare hemoragică;
- teritoriul ischemiat se delimitează precis ca o hipoden-
sitate ce respectă un teritoriu vascular (s.a. şi s.c.), cu limite
nete, fără efect de masă după ziua a 1O-a.
sechelară:
- hipodensitate focală netă (densitate lichidiană) ce res-
pectă un teritoriu de vascularizaţie, cu efect retractil (şanţurile
intergirale adiacente devin bine evidenţiate iar ventriculii
ipsilaterali apar lărgiţi).
CT+C: nu este indicată în AVC ischemic acut deoarece
există riscul ruperii BHE deja fragilizate.
Faza acută:
- CT perfuzie trifazic: permite diferenţierea centrului
ischemic de zona de penumbră pentru a identifica cei mai
buni candidaţi la repermeabilizare;
Faza subacută:
- priză de contrast corticală/girală sau peteşială (apare la
2-3 zile şi persistă 8-1 O săptămâni);
- regula „2-2-2": priza de contrast apare la 2 zile ele la in-
stalarea ictusului, e maximă la 2 săptămâni şi dispare la 2 luni.
Faza cronică:
- fără priză de contrast.
Angi.oCT:
- identifică ocluzia I stenoza vasculară şi apreciază sta-
tusul colateralelor în faza acută;
- absenţa colateralelor permeabile în faza subacută se
corelează cu un prognostic nefavorabil.
KRM:
Indicaţiile JRM in AVC:
- Aspect CT incert I ambiguu;
- AVC ischemic vertebro-bazilar, în special cel de trunchi
cerebral;
- Infarcte de mici dimensiuni: lacune, infarcte c011icale
1mc1;
- Diagnostic concomitent angiografic noninvaziv;
- Depistarea sursei hemoragiilor cerebrale în stadiul
subacut/cronic.
În ultimii ani IRM s-a impus ca metoda imagistică de
elecţie în diagnosticul AVC ischemic deoarece:

- tehnicile funcţionale şi dinamice ultrarapide DWI şi
PWI permit un diagnostic precoce al infarctului în primele 3
ore de la ocluzia atierială şi pot delimita „nucleul" ireversibil
infarctizat de zona de „penumbră" (ţesut neinfarctizat încă,
dar „ţesut la risc") ce poate fi salvată prin tromboliza;
- secvenţele convenţionale (SE) oferă şi informaţie an-
giografică intrinsecă datorită fenomenului de flux (,,signal
void" dat de fluxul sanguin rapid) putându-se diagnostica
leziunea vasculară cauzală a AVC;
- secvenţele T2* ponderate GE (sensibile la efectele
de susceptibilitate magnetică) permit identificarea certă a
hemoragiei cerebrale încă din stadiul acut;
- MRA este superioară CTA în diagnosticul majorităţii
leziunilor vasculare; este neinvazivă şi nu foloseşte obliga-
toriu substanţa de contrast.
Avantajele JRM faţă de CT:
- metoda total neinvazivă;
- leziunile pot fi detectate mai precoce (3-6 ore de la debut);
- detectează mai bine leziunile mici sau cele de trunchi
cerebral ( absenţa artefactelor de fosa posterioară).
Aspectul JRM al AVC ischemic:
Faza supra-acută (<12 ore)
- Tl: ştergerea şanţurilor intergirale ( edem cortical),
ştergerea cisternei insulare, comprimarea ventriculului la-
teral;
- T2: hipersemnal în s.c. din zona afectată (edem cito-
toxic) apoi hipersemnal în s.a. (edem vasogenic); ştergerea
şanţurilor intergirale;
- FLAIR: hiperintensitate în zona afectată ( edem citoto-
xic) decelabilă în primele 3-6 ore de la debut; semnal intra-
arterial semnifică semn precoce de ocluzie a unui vas mare;
- PD: pierderea hiposemnalului intravascular normal
dete1111inat de fluxul arterial rapid (,,high velocity signal loss")
-poate fi depistat în primele minute de la ocluzia vasculară
dar reprezintă un semn indirect deoarece miera se poate re-
permeabiliza spontan fără să apară o leziune parenchimatoasă
(cum este cazul AIT-ului);
- T2*GRE: sensibil în detectarea leziunilor hemoragice;
identifică vasul trombozat (arterial „blooming");
- DWI: hipersenmal (edem citotoxic) la câteva minute
de la ocluzia arterială în teritoriul infarctizat iar ţesutul să­
nătos din jur apare în hiposemnal; detectează AVC în faza
supra-acută în proporţie de 95%; se corelează cu „nucleul"
infarctizat; aspectul hiperintens poate persista aprox. 2 luni;
sensibilitate redusă în primele 24 ore pentru AVC de trunchi
cerebral; diferenţiază edemul citotoxic de cel vasogenic;
- ADC: zona infarctizată apare în hiposemnal iar ţesutul
sănătos în hipersemnal; se poate nonnaliza semnalul după
reperfuzie;
.l(crt!ic>!(1.t:)t' i111r1J<islt'c·{! 1;1c'dicr1/â
- T1 +C: crqtcrca semnalului intravascular (,,perfuzia de
lux" de la periferia infarctului);
- angioRM: demonstrează ocluzia /stenoza vaselor mari,
aspectul co lateralelor;
- spectro-RM: î lactat, t NAA;
- IRM de perfuzie (PWI): hipersemnal în zona infarcti-
zată la câteva minute de la ocluzia arterială; prin analiză com-
parativă a DWI şi PWl se obţine o suprapunere (match) sau o
inegalitate (mismatch); se pleacă de la ideea că aria în hiper-
semnal DWI este „nucleul" infarctizat iar hipersemnalul PWI
corespunde întregii arii hipoperfuzate; aria în hipersemnal
PWI este mai extinsă deoarece este zona hipoperfuzată în timp
ce aria în hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC este mai re-
strânsă (fiind „nucleul" infarctizat), din suprapunerea DWI şl
PWl se poate stabili întinderea ariei de „penumbră" (mismat-
ch) ce poate beneficia de repermeabilizarea arterei ocluzionate
prin tromboliză cu scopul de a reduce deficitul neurologic.
Faza acută (12 ore-3 zile):
- infarctul: arie în hiposemnal Tl moderat şi hipersemnal
T2 cu contururi şterse ce respectă clar un anumit teritoriu de
vascularizaţie; stadiul acut este cel de recunoaştere a terito-
rializării infarctului;
- efectul de masă creşte în cursul acestei faze, cu un
maxim în ziua 3-6, apoi scade treptat; ştergerea şanţurilor
intergirale, reducerea dimensiunilor ventriculului lateral
homolateral, mai bine evidenţiat în Tl decât în T2;
- FLAIR: util în evidenţierea leziunilor ischemice sub-
corticale ce apar în hipersemnal;
- transformarea hemoragică: hiposemnal T2 (dezoxiHb );
- Tl +C: amplificare intravasculară + amplificare me-
ningeală iniţială apoi apare şi gadofilie parenchimatoasă
giriformă (sugerează alterarea BHE);
- DWI/ADC: hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC.
Faza subacută (3 zile -2 săptămâni):
- zona de ischemie apare în hiposemnal Tl şi hipersenmal
T2 cu contur net şi efect de masă ce scade progresiv; topo-
grafia leziunii este mai bine definită;
~ poate să apară degenerare Walleriană precoce: bandă în
hiposemnal T2 cu contur net în tractul corticospinal;
- FLAIR: hipersemnal cu efect de masă; hipersernnal
focal (,,Dot sign") în vasele ce nu s-au repenneabilizat;
- Tl +C: amplificare intravasculară în primele 2 zile
ce dispare în zilele 3-4 prin recanalizarea vaselor; persistă
gadofilia parenchimatoasă cu distribuţie girală sau pătată flu
(patchy), poate fi masivă, pseudotumorală; dispare amplifi-
carea meningeală;
- apare mai evidentă transfomrnrea hemoragică de obicei
peteşială (predominant în s.c. cu aspect girifo1111 şi aspect
peteşia! pătat în nucleii bazali) - hipersemnal Tl;
 - DWH: iniţial
hipersemnal DWI şi hiposemnal ADC care
se inversează in faza subacută;. F{!Zif

- spedrn R[Vl!: î lactat, l NAA. -- CT dacă nu este disponibilă

Faza cmnică, scchelw·â (> 6 săptămâni)
- se formează cavitatea porencefalică (encefalornalacie) - de clcqic IRM: secvenţa rapidă T2 sau
net delimitată cu semnal omogen similar cu cel al LCR în FLA! T2':'GRE ., MRA a arterelor bazale intracerebrale,
toate secvenţele: marcat hiposemnal Tl, intens hipersemnal DWI ş1 PWl (tehnica E?l);
T2, hiposemnal JFLAIR, PD; fără efect de masă ci efect re- -- DSA cu trornboliză la pacienţi selectaţi.
tractil important (şanţurile intergirale devin evidente, dilatarea Fuza acutâ:
ventriculului homolateral); - CT nativ, CTfa. sau CT perfuzie;
- degenerescenţa Walleriană a tractului cortico-spinal ce - IRM: secvenţa rapidă T2 ( fS E sau FLAlR,
apare în hiposemnal T2; T2':'GRE , MRA a arterelor bazale intracerebrale, DWI şi
- T] +C: nu există priză de contrast; PVvl (tehnica EPl)
- în jurul cavităţii porencefalice există o bandă de glioza - DSA cu tromboliza la pacienţi selectaţi.
ce apare în hipersemnal T2, FLA!R şi PD; Faza subacutc'i:
- hemosiderina din transformarea hemoragică apare în - CT nativ,
hiposemnal - preferabil: !R!Vl cu
- DWI: fără restricţii de difuzie; Faza cronicc'i:
- spedro RM: absenţa pick-ului pentru NAA în zona - CT sau IRM, nu necesită administrare de contrast i.v.
afectată.
de contrast: - Aspectul hiperdens spontan al vaselor poate fi mimat
- pentru diferenţierea unui infarct acut/subacut de unul în policitemia vera (hematocrit crescut) sau de calcificări
cronic, mai ales atunci când apare un infarct nou într-un parietale;
teritoriu deja infarctizat; - Hipodensitate parenchimatoasă de cauză non vasculară:
- pentru diferenţierea de o leziune inflamatorie sau tumo- encefalita cuv. Herpes Simplex tip I (tipic afectează insula.,
rală; dinamica şi aspectul prizei de contrast fac diferenţa: în dar clinic diferit); contuzie cerebrală, tumora infiltrativă, in-
AVC priza de contrast dispare după 6 săptămâni, iniţial este flamator (cerebrita/encefalita), encefalomalacie în evoluţie;
intravasculară+ meningeală sau giriformă; - în stadiul cronic: chist porencefaclic (la tineri); chist
- diferenţierea de un gliom gradul II (nu are priză de arahnoid (fără glioză marginală, localizare atipică pentru un
contrast); teritoriu vascular); encefalomalacie post-traumatică I post-chi-
- pentru demonstrarea micilor infarcte embolice corticale mrgicală (istoric concludent); tumori cerebrale (efect de masă).
(vizibile şi în secvenţa FLAIR) cu priză de contrast girifon11ă. Criterii pentrn ll:rnmlboli.ză:
IDSA: - < 6 ore de la debut
Faza acutc'i: ocluzia vasculară (completă, ,,tram - Fără hemoragii intraparenchimatoase la examinarea CT
track"); flux scăzut anterograd, flux retrograd în colatera- - Fără modificări ischemice întinse (> 1/3 din teritoriul
le; intervenţional: tromboliza rtPA; terapie fibrinolitică la
pacienţi selectaţi cu AVC ischemic nonhemoragic în fereas- O:mtrnnm:!lncaţH 11:!rmllll!JJOilnză:
tra primelor 6 ore de la ictus; îmbunătăţire semnificativă a - Simptome sugestive pentru hemoragie subaralmoidiană
evoluţiei clinice. - Crize comiţiale
Faza subacută: poate evidenţia trombul intraluminal; flux - AVC în ultimele 3 luni
scăzut antero grad şi retrograd ( vase colaterale). - Traumatisme sau intervenţii chirurgicale în ultimele
Faza cronică: absenţa fluxului în vasul ocluzat şi în teri- 2 săptămâni
toriul său de vascularizaţie. - Istoric de hemoragie cerebrală
SlP'EC'f - Tumora cerebrală
Faza acută: hărţi.le voxel-based reflectă neuronii viabili - Anevrism sau MAV cerebrală
(ţesutul de „penumbră" ce ar beneficia de tratament trom- - Hemoragii ale tractului gastro-intestinal sau urinar în
bolitic ). ultimele 3 săptămâni
Faza subacută: arii hipo/neperfuzate; HMPAO SPECT - Tratament anticoagulant (INR > l
poate evidenţia hiperemia în caz de reperfuzie.
! ?,(,
JI Particularităţile infairrtefor în
teritoriul vedebro-baziiar
52.ILl. Infarctele cerebeloase
Andreea Bucur
Datorită variabilităţii vascularizaţiei arteriale a cerebelu-
lui, cu suprapuneri şi substituţii teritoriale ale celor 3 artere
cerebeloase (posterioară inferioară= PICA, anterioară infe-
rioară= A!CA şi superioară = SCA), distribuţia infarctelor
cerebeloase va fi mai puţin uniformă faţă de cea a infarctelor
teritoriale supratentoriale.
Dominante, dar cu mare variabilitate, sunt PICA şi SCA.
Termenul de „infarct cerebelos malign" se referă la un
infarct extins, cu un marcat edem ce determină important
efect de masă cu comprimarea ventriculului IV şi a trunchiului
şi hidrocefalie obstructivă secundară; necesită intervenţie
pentru scăderea presiunii intracraniene cu decompresie
suboccipitală.
52.II.2. Infarctele de trunchi cerebral
Andreea Bucur
Datorită artefactelor de fosă posterioară, sensibilitatea
CT in detectarea infarctelor de trunchi cerebral în stadiul
acut/subacut este scăzută, de aceea la suspiciunea de AVC
de trunchi cerebral este necesar un examen IRM care, pe
lângă diagnosticul de AVC, are avantajul de a da infonnaţii
şi despre patogenia infarctului prin MRA.
Infarctul bulbar al tegmentului retrn-oliv~u:
- ocluzia aiierei vertebrale (ramuri distale sau artera me-
dulară supero-laterală) ± ocluzia PICA (asociind un infarct
cerebelos);
- clinic sindrom Wallenberg - ipsilateral: pierderea
sensibilităţii feţei pentru durere şi temperatură, ataxia mem-
brelor superior şi inferior, nistagmus, vertij, greaţă, vărsături,
disfagie, răguşeala; controlateral pierderea sensibilităţii
pentru durere şi temperatură; sughiţ.
Infarctul pontin paramedian:
- ocluzia arterelor pontine paramediane sau a trunchiului
bazilar în treimea sa medie ( caz în care sunt bilaterale);
- pe secţiune axială are formă triunghiulară;
- ajunge până la marginea anterioară a piciornlui pontin.
Infarctul mezencefalic:
- interesează predominant pedunculul cerebral;
- clinic sindrom Weber: pareza oculornotorie ipsilalerală
şihemipareza contralaterală.
hrfarcteie lanrnare:
- localizare tipică: piciorul pontin sau la limita dintre
piciorul pontin şi legmcntul pontin; nu ating suprafaţa ante-
rioară a piciorului pontin;
-- dimensiuni< 15111111.
52olU. Particularităţile imagistice ale
microangiopatiei cerebrale
Microangiopatia cerebrală se poate mani fosta acut ca in-
farct cerebral sau cronic sub forma dernielinizării ischemice
a s.a. peri- şi paraventriculare.
52.UI.1. Infarctul lacunar
Andreea Bucur
Etiologie: leziuni embolice, ateromatoase sau trombotice,
în arteriolele penetrante ce irigă s.c. profundă.
Epidemiologie: reprezintă 15-20% din totalul AVC; cel
mai frecvent tip de AVC asociat cu demenţă şi HTA.
Clinic: depinde de dimensiuni, număr şi topografie; de la
clinic normal până la deficit neurologic focal, deficit cognitiv
şi chiar demenţă.
Imagistică: CT, lRM
CI:
- CT nativ: datorită dimensiunilor mici majoritatea lacu-
nelor „adevărate" nu pot fi identificate la CT;
- mici arii hipodense bine delimitate (< 15111111) cu topo-
grafie specifică în teritoriul arterelor perforante: la nivelul
nucleilor bazali, talamusului, capsulei interne/externe, pi-
ciornlui pontin şi centrului semioval.
CT+C:
- posibilă priză de contrast în faza subacută;
- nu este necesară administrarea substanţei de contrast.
IRM:
- mici arii cu contur net în hiposemnal T 1, hipersemnal
T2 şi FLAIR; posibilă fină glioza marginală în hipersemnal
FLAIR;
- T I +C: posibilă amplificare în faza acută şi subacută cu
aspect inelar sau peteşia! moderat;
- DWI: aspect hiperintens (restricţie de difuzie) în stadiul
acut/subacut;
- MRA: aspect nonnal.

Recommu!iiri de exami,rnre: CT nativ pentru lacune
cronice şi IRM cu DWI pentru lacune în stadiul acut.
Diagnostic diferenţfal:
- lacunele recente cu plăcile din scleroza multiplă (SM) în
stadiul acut localizate în s.a. (centrul semi oval, capsula inter-
nă) 9i lacunele vechi cu plăcile de SM cronice (,,blacl( holcs").
spaţii Virchow-Robin lărgite: aspect IRM similar cu
LCR pe toate secvenţele; localizate predominant în porţiunea
caudală a nucleilor bazali; pot fi identificate la orice vârstă;
cresc în număr 9i dimensiuni cu vârsta;
- microchiste parazitare (neurocisticercoza) - aspect
diferit în funcţie de vârsta chistului, 2-50% unice; edem
inflamator în jurul chistului;
- infarcte subcorticale din teritoriul profund al ACA,
ACM,ACP.
52.HI.2.Em:.:efafop~tia arterfosderotică
subcorticală
Andreea Bucur
Demielinizarea ischemică difuză a s.a. pen- ş1 para-
ventriculare şi a centrilor semiovali cunoscută generic ca
,,!eucoaraioza".
Substrat etfopatogeniic: insuficienţa circulatorie cerebrală
cronică cu microangiopatie cerebrală.
!magistid:
-· arii extinse cu contururi şterse cu hiposemnal discret T 1,
moderat hipersemnal T2, FLAIR şi PD; cu topografie în s.a.
peri- şi para ventriculară, în centrii semiovali bilateral, relativ
simetric, cu posibila extensie în s.a. lobară dar respectând
fibrele U subcorticale;
- se asociază cu lacunarism cerebral.
53. Diagnosticul radioimagistk şi dinka
AVC de etiologie venoasă I tromboza
venoasă intracraniană
Andreea Bucur
Tromboza venoasă cerebrală reprezintă tromboza lo-
calizată sau extinsă a sinusurilor venoase durate, venelor
cerebrale superficiale (corticale) şi profunde, ceea ce va duce
la infarctizarea unui teritoriu parenchimatos.
Epidemi.ofogi.e: 3-4 cazuri I 1 milion locuitori /an
(incidenţă în creştere datorită îmbunătăţirii metodelor ima-
1n
gisticc moderne de diagnostic); reprezintă 0,5-3% din totalul
cca mai frecventă formă de /\VC la copil şi adultul
tânăr, în special sexul feminin.
Etiohlgie:
- infecţii: sfera ORL (în special sinusul frontal şi mas-
toida); meningite purulente, sepsis; cel mai frecvent agent
patogen: Staphylococcus cwreus;
- hormonală: anticoncepţionale orale (ACO), sarcina/
lăuzia, steroizi;
- coagulopatii, anemie drepanocitară, vasculite;
- traumatismele craniene;
- tumori cerebrale, sindrom paraneoplazic, neoplazii
hematologice;
- afecţiuni cardiace congenitale/dobândite;
-- chimioterapia;
- deshidratarea (gastroenterita!);
- idiopatic 12%.
În majoritatea cazurilor pot fi identificaţi factorii de risc
(unic sau multipli).
Morfopatologie:
Hipertensiunea venoasă secundară unui flux încetinit de-
termină edem vasogenic în substanţa albă care, netratat, duce
la edem citotoxic şi infarct cerebral (50%) şi chiar hemoragie.
Volumul leziunii depinde de dezvoltarea venelor colaterale
din segmentul venos trombozat. În ordinea descrescândă a
frecvenţei localizării trombozei:
- Sinusuri venoase durale: sagital superior, transvers,
drept şi sigmoid;
- Vene corticale: Labbe, Trolard;
- Vene profunde: vena cerebrală internă, vene talarnostriate;
- Sinusul cavernos.
Venele cerebrale profunde se trombozează mai frecvent
la nou născut şi copilul mic.
Simptome I semne:
Tabloul clinic extrem de polimorf face ca majoritatea
trombozelor venoase cerebrale să fie diagnosticate tardiv
sau chiar deloc.
Simptome: cefalee, alterarea stării de conştientă, scăderea
acuităţii vizuale, greaţă, vărsături.
Semne: edem papilar, pareze de nervi cranieni, deficit
neurologic focal, crize convulsive, comă.
imagistică - metode: CT, IRM
CT
- nativ: semnul hiperdens spontan al trombului (,,dense
ciot sign") - fie la nivelul sinusului, fie la nivelul venei;
- ,,cord sign" - aspectul hiperdens spotan liniar al unei
vene corticale;
- hipodensitate de tip edematos (în faza acută) ce nu
respecta un teritoriu arterial; de multe ori leziunile pot fi
simetrice, situate corlico-subcorlicai, cmisforic 'inalt; se pot
transforma hemoragic:,
hemoragic corlical[1; edem cortical.
eu i;on!;'ust \'Nwgr4ie CT: achi?iţie la ,40-50 sec după
administrarea subsUinţci de contrast iv, cnmio-caudală, slice
5mrn; mrnirn 70 cc contrast:.
- semnul vid'·· (cmpty delta sign): tringhiu-
lar hipodcns - trombusul rămâne hipodens în comparaţie cu
conţinutul sinusului opacifiat ce apare intens hiperdens;
- priză de contrast difuză la nivelul giraţiilor; priză de
contrast intensă la nivelul tcntorium-ului; infarcte venoase
adesea bilaternle, subcorticale, transformate hemoragic.
Surse de eroare Io examinarea CT
- aspect sign" fals(+) poate apărea la pacienţii cu
hematocrit mare (policitemia, deshidratare);
- aspect „ernpty delt.a sign" fals (+)poate apărea în cazul
prezenţei unui mic hematom subdural adiacent unui sinus
dura] sau datorită unei bifoccaţii înalte a sinusului sagital
supenor;
- aspect „dense clot sign" fals în mod normal venele
sunt mai hiperdense decât parenchimul cerebral; când există
dubii trebuie adminstrat contrast iv; la foi şi la copiii mici;
- granulaţiile Pachioni (mici potruzii ale arahnoidei prin
duramater) pot mima un defect de umplere asemănător unui
trombus;
- timp de achiziţie contrast eronat (într-un timp
arterial delay de 20-25
lRM: nwtmi,r de
- sensibilitate mare în vizualizarea directă a trombului
intrasinusal, în demonstrarea consecinţelor parenchimatoase
ale obstrucţiei circulaţiei venoase (infarctizare, chiar şi cele
mai mici focare hemoragice);
- frmr1buf ii.ntrasffumsrd: stadiu acut (24h - dezoxiHb) izo-
semnal T l, hiposernnal sladiu subacut ( 1-14 zile - metHb
intracelulară,) hipersemnal Tl, hipersenmal stadiul cronic
(14 zile - luni) izosemnal Tl (ţesut fibros), izo/hipersemnal
T2; recanalizarea apare în hiposemnal de flux rapid normal
în toate secvenţele.
JJCPWS (modificările parenchimatoase): stadiul
I: edem cerebral difuz cu ştergerea giraţiilor cerebrale ( edem
cortical secundar dilatăxii venulelor corticale); stadiul Jl:
edem vasogenic - hipersemnal T2 în s.a. periventriculară
transsudării plasmei din venele congestionate, cu
pasaj crescut al apei din parenchim în sistemul ventricular)±
hidrocefalie internă; stadiul III: se constituie infarctul venos
propriu-zis care apare ca o zonă mixtă de edem şi hemoragie
cortico-subcorticală; stadiile I şi lI sunt complet reversibile
( edem vasogenic reversibil) de aceea este util tratamentu!
anticoagulant în aceste stadii;
- postrnnlrnst: în stadiul acut şi subacut evidenţiază
hipersemnal în venele corticale sau medulare, secundar sta-
zei venoasG (flux lent); priză de contrast la nivelul peretelui
sinusului venos trornbozat şi al meningelui adiacent.
- venografie RM: tirne of flight (TOF), phase contrast
angiography (PCA), phase-contrasi MR venography; sensi-
bilitate de 100% pentru diagnosticul trombozei sinusurilor
venoase sagital superior, drept şi vena Galen şi 95% pentru
sinusul transvers; evidenţiază absenţa coloanei de flux a
sinusului trornbozat şi eventual vizualizarea venelor cola-
terale mari.
au·1n1'01.r>examenu!ui RM: în primele 3-6 ore de la debut
în vederea unei eventuale trornbolize endarteriale; sindrom
clinic de fosă. posterioară cu CT nonnal.
Surse de eroare in JRM:
- pe venografia MR TOF scurtarea TI a metHb poate
„străluci" mimând un sinus normal, de aceea se recomandă
efectuarea phase-eontrast MR venography care va elimina
semnalul de la structurile statice (tromb sau hematom);
- în caz de edem bitalamic atenţie la vena Galen şi si-
nusul drept;
- în caz de hematom intraparenchimatos temporal atenţie
la sinusul transvers;
- hipo/aplazia unilaterală a sinusului transvers poate
mima tromboza acestuia (atenţie la gaura jugulară ipsilaterală
care este şi ea hipoplazică)
- hiposemnal în tromb - în mod normal când exi.stă hi-
posemnal într-o venă se consideră că se datorează absenţei
fluxului, fiind un semn al impenneabilităţii venei; în anumite
stadii ale trornbului în acesta se găseşte deoxiHb intracelu-
lară care este în hiposemnal T2, mimând absenţa fluxului;
este necesară o secvenţă T I +C care va demonstra prezenţa
trombului în sinus;
- flow void pe secvenţele cu contrast, pentru certitudine
este necesară secvenţa cu contrast de fază.
DSA: se realizează în cazurile complicate unde se
urmăreşte şi atitudinea curativă.
lDliagIDwstk di.feirenţfa[:
- alte cauze de AVC; infecţii asociate la pacient cu HIV;
traumatism cranian; abces epidural; sarcoidoza;meningita.
Compilk21ţme trnmibi«n:en irn:mi.ce a §1'![]111.Il§udfor cl.mrn1J.e:
- fistule arterio-venoase - comunicaţii anonnale între arte-
rele durei (ramuri din artera carotidă externă) şi sinusul venos;
- chiar şi după recanalizarea trombului pot persista tul-
burări ale circulaţiei venoase ce vor duce la creşterea presi-
unii LCR; pacienţii pot prezenta cefalee şi tulburări vizuale
secundar edemului papilar.
Liista dle verificare: CT: aspectul hiperdens spontan al
trombului; ,,cord sign"; ,,empty delta sign"; hipodensitate de tip
edernatos ce nu respectă un teritoriu arterial; hemoragie corti-
cală; edem cortical; IRM: aspect diferit al trombului în funcţie
de stadiul acut I subacut I cronic; infarctul venos are aspect
diferit în funcţie de stadiu; flow void pe secvenţele cu contrast.
I. 11'w11·.rac/iopedia.()fg
2. Lee EJ- The empty delta sign - Radiologv 2002,214 (3). 788-789
3. Osbom AG, Salznzan KL. Burkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsvs, Salt Lake Cit\', 2009
4. Opriş L - lmagisrica cerebrală prin rezonanţâ magnetică,
Ed.So/ness, Timişoara. 2004
5. Lemke DM, f-Jacein_bey L- Cere/Jrnl Venous Sinus Trombosis -J
Neurosci Nurs 2005, 37(5):258-264
6. Leach JL, Fortuna RB, Jones B V, Gaski!l-Shipley MF - !maging of
Cerebral Venous Trombosis: Current Techniques, Spectrum ofFi11-
di11g.5 and Diagnostic Pitfâlls - Radio Graphics 2006, 26, Sf, Sf 9-S41
54. Diagnosticul radioimagistk şi clinica
hemoragiei su.barahnoidiene (HSA);
diagnosticu.I radiologic ai principalelor
complicaţii ale HSA
Andreea Bucur
Hemoragia subarahnoidiană (HSA) se1m1ifică prezenţa sân-
gelui în spaţiul subarahnoidian (între arahnoidă şi pia mater).
lEpiid!emfofogne: incidenţa - crescută: SUA ( 6-16 cazuri
la l 00.000 loc), Finlanda, Japonia; scăzută: Noua Zeelandă,
China, Orientul Mijlociu; incidenţa anuală a HSA la persoa-
nele cu anevrisme cerebrale este de 0,2-3%; risc crescut în
populaţia afro-americană şi mai scăzut în cea caucaziană;
F:M= 3 :2; risc de HSA crescut în trimestrul III de sarcină;
HSA prin ruperea unui anevrism reprezintă 6-25% din cauzele
de deces în timpul sarcinii; riscul HSA creşte cu vârsta (vârf
40-60 ani); incidenţă subestimată datorită atribuirii decesului
altor cauze neconfirmate prin autopsie.
Fadoll."i de iri§c: predispoziţia familială (5-20%); rude de
gradul l risc de 3-7 ori mai ridicat; boala polichistică renală
autozomal dominantă; sarcina; boala Ehlers Danlos tip
neurofibromatoza tip I; sdr Marfan; fumatul; HTA; alcoolis-
mul; anticoncepţionalele orale.
Etiofogi.e:
A. Traumatică - cea mai frecventă cauză
B. Non-traumatică (spontană) - ruperea unui anevrism
cerebral (85%): saccular (beny aneurysm), fusiform, sep-
hemoragic perimezcnccfalică (PMSA!-1) (10(%); MAV;
disecţie arterială transrnurală;
fistula arterio-venoasă; apo-
plexie pituitară; anemia falciformă (HAS la copii); consum
de cocaină IACO; idiopatică.
.... ,~"v..,,- I semne:
- cefalee neobişnuit de intensă cu debut brusc (48%) de
obicei localizată occipital - pacientul o descrie ca pe „cea
mai severă cefalee clin viaţa sa", diferită de orice cefalee din
trecut, instalată în câteva secunde I minute ca „un fulger";
ameţeală; greaţă, vărsături; fotofobie, diplopie, cecitate; rigi-
ditatea cefei; deficite neurologice focale; stare confuzională,
iritabilitaie; crize convulsive; comă.
ICfa§nficaire:
1-funt & Hess (clinică, prognostică):
= asimptomatic sau minimă cefalee şi uşoară redoare de
ceafă; supravieţuire 70%;
2 = cefalee moderată I severă; redoare de ceafă; J:âră deficit ne-
urologic, posibil pareză de nervi cranieni; supravieţuire 60%;
3 = somnolenţă, deficit neurologic uşor; supravieţuire 50%;
4 = stupor, hemipareza moderată I severă, posibil decerebrare
la debut, tulburări vegetative; supravieţuire 20%;
5 = comă profundă, decerebrare; supravieţuire l 0%.
Fischer (localizare+ cantitate hemoragie):
grup I: nu se decelează sânge în spaţiul subarahnoidian;
grup 2: cantitate mică, difuz(< 1111111) fără cheaguri;
grup 3: cheaguri localizate± straturi successive ele sânge> 1
mm grosnne;
grup 4: HSA + hemoragie intracerebrală I intraventriculară.
Jlmagi§t:ncă - metode DSA, IRM
Caracteristici comune:
CT nativ - examinare intenţie:
- prezenţa hiperdensităţii spontane (50-60 UH) în spaţiul
subarahnoidian: cisterne bazale (65%), văi Sylviene(35%),
intergiral, interemisferic;
în context posttraumatic, hiperdensitatea spontană din
spaţiul subarahnoidian va fi în apropierea unui traiect de
fractură sau a unei contuzii cerebrale;
- Sângele în cantite mică se identifică în fosa interpedun-
culară sau coamele occipitale ale VL;
- Distribuţia sângelui din spaţiul subaralmoidian la
pacienţii cu contuzii frontale bazale poate mima ruperea unui
anevrism de ACoA (artera comunicantă anterioară);
- Localizarea sângelui din HSA se corelează cu sediul
anevrismului rupt: ACoA - fisura interemisferică; ACoP -
cisterne bazale ipsilaterale; ACM: valea sylviană; trunchi
bazilar: fosa interpedunculară, intraventricular; PICA: cis-
ternele fosei posterioare, intraventricular;
- Diagnostic pozitiv: 95% în primele 24h, < 50% în
prima săptămână.
l, ..!,(I
rse11doi-HSA: în condiţii de edem cerebral sever se pot
identifica densităţi crescute în cisternele bazale şi intergiral,
dar intotdcauna <43 UH şi absenţa hiperdensităţii spontane
intra ventricular;
- Sensibilitatea CT nativ la prezenţa sângelui în spaţiul
subarahnoidian depinde de cantitatea de sânge şi de timpul
scurs de la momentul hemoragici
AngioCT (CTA)
- secţiuni fine, achiziţie doar în faza arterială; reconstrucţii
MlP şi 30; CT nativ urmat de CTA creşte sensibilitatea de-
tectării HSA la 99%.
digitală (DSA) - gold sian-
CT nativ I puncţie lombară incerte sau endocardita septică+
HSA; stabileşte localizarea şi sursa sângerării; 1112,rimea I for-
ma I orientarea I coletul anevrismului; identifică anevrismele
multiple (20%) sau anevrismele „în oglindă"; evidenţiază
anatomia cerebrovasculară; poate fi negativă în J 5-20% din
cazuri, nu exclude existenţa unui anevrism.
IRM
- F!LAIR: cea mai sensibilă secvenţă în detectarea HSA
acute (primele 12 h) în special fronto-parietal, temporo-
occipital şi valea Sylviană; aspect hiperintens al spaţiului
subarahnoidian; hipersemnalul spaţiului subarahnoidian în
FLAIR nu este patognomonic pentru HSA, aspectul apare şi
în meningită sau carcinomatoza meningeală;
- SWll: - cea mai sensibilă secvenţă în detectarea HSA în
special la nivel interemisferic şi intraventricular;
- 'fl: semnal intermediar al spaţiului subarahnoidian -
,,dirty CSF";
- 1r2 şi T2"'- hiposemnal al spaţiului subarahnoidian
care în mod normal este în bipersemnal; T2GRE: depozitele
de hemosiderină apar în hiposemnal la pacienţii cu HSA in
antecedente; examinarea IRM este foarte utilă în examinarea
HSA în stadiu subacut.
- Rezultate fa!§(+): inomogenităţile câmpului magnetic
sau administrarea de Oxigen 100% pot determina creşterea
semnalului în spaţiile intergirale în secvenţa FLAIR; artefac-
tele de flux ale LCR pot mima HSA în secvenţele Tl şi T2.
- Angfo RM (MRA) - sensibilitate de 85-95% in detec-
tarea anevrismelor> 5111111.
Puncţie fomll:nură: în condiţii de înaltă suspiciune di-
agnostică de HSA cu CT nativ negativ; pune în evidenţă
prezenţa hematiilor în LCR şi xantocromia; poate fi negativă
dacă se efectuează la mai puţin de 2 ore de la instalarea HSA;
sensibilitatea cea mai mare la 12 ore de la instalarea HSA.
Recomandări de examinare: CT nativ şi angioCT pen-
tru detectarea HSA, DSA - gold standard pentru detectarea
anevrismelor cerebrale.
diferenţial pentru HSA non-traumatică: tra-
umatism ocult; hemoragia pseudo-arahnoidiană; meningita
bacteriană; meningita tuberculoasă; meningita granuloma-
toasă; sarcoidoza cerebralii
resfmgerarc; vasospasm; hidrocefalie; hipo-
natrernie; crize convulsive; complicaţii pulmonare, cardiace.
ProgITTwstk: HSA rcprczinlă o urgenţă medicală cu mor-
tali tale ridicată, supra vieţuitorii r[1mân adesea cu tulburări
neurologice± cognitive, chiar şi în condiţiile unui diagnostic
precoce şi tratament adecvat. Se estimează că 10-15% din
pacienţi mor înainte de a ajunge la spital, 2s<Yo mor în pri-
mele 24 de ore (cu sau fără tratament), 40% in prima lună.
Res§_ngcrarea are o rată a mortalităţii de 51-80%.
Usta de veirifkan,: cefalee intensă, brusc instalată (paci-
entul declară cea mai severă cefalee din viaţa sa, ca un fulger);
CT util în diagnosticul HSA şi al sursei sângerării; HSA acută:
CT nativ de prima intenţie, angio CT cu reconstrucţie MIP
şi 3D aspect hiperdens spontan al spaţiului subarahnoidian;
iRM - FLAlR, T2GE; HSA subacută şi cronicâ: lRM
T2GE; CT nativ I CTA sensibilitate scăzută; DSA- gold stan-
dard pentru diagnosticarea anevrismelor cerebrale.
mbmrnlhlm,Rdfalllă I110llll-mllH?vds11mdă
- 20-70% din HSA cu angiografie cerebrală negativă;
etiologie: cel mai probabil ruperea venelor prepontine/pe-
rimezencefalice; clinic: cefalee; Diagnostic imagistic: CT
nativ: aspect hiperdens spontan al cisternelor peripontine
şi perimezencefalice; DSA: nu decelează prezenţa vreunui
anevrism; Diagnostic diferenţial: HSA posttraumatică, HSA
anevrismală, meningita, artefacte.
1. ,vww.radiopedia.org
2. Mitche!! P et al/ - Detection of"Suharachnoid Hemorrhuge ,vith
MR lmages - J Neuro! Neurosurg Psychiair)! 2001
3. Rumboldt Z, Kalousek M, Castillo M - Hvperacute Subarachnoid
Hemorrhage 011 T2-Weighted MR lmages -AJNR Am J Neuroradio!.
2003, 24 (3).472-475.
4. Gauvrit Jt Leclerc X et al - lmaging ofSubarachnoid Hemorrh-
age - J Neuroradio/. 2009; 36 (2):65-73.
5. Agiei R. Andersson T, Almqvist H, et al - Negative CT angiography
jindings fn patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage:
When is digital substraction angiography stil! needed - AJNR Am
J Neuroradio!. 2010; 31 (4) 696-705
6. de 0/iveira Manoe! AL, Nlansur A et al - Aneurysmal subara-
chnoid Hemorrlzagefi·om a neuroimaging perspective - Crit Care.
2014; 18 (6).557
 iagnosticu! iradioimagistk şn
hemodinamici specifici la
pacienţii cu vasospasm
Andreea Bucur
Vasospasmul reprezintă o complicaţie tardivă a I-ISA
asociind o morbiditate şi mortalitate de 10-30% în grupul
pacienţilor supravieţuitori după I-ISA. Diagnosticul precoce
şi tratamentul adecvat al vasospasmului ar putea preveni şi
minimiza deficitele neurologice ischemice permanente. Va-
sospasmul poate apărea indiferent de cauza HSA însă cel mai
frecvent se manifestă după ruperea unui anevrism cerebral.
Epidemiologie: superpozabilă cu epidemiologia HSA;
apare în ziua 4-14 după instalarea HSA (niciodată înainte de
ziua a 3-a şi se remite după ziua 18-24).
Patogenie: vasospasmul are o patofiziologie complexă
ce nu este pe deplin înţeleasă. Se consideră că au un rol în
dcclan~area vasospasmului: NO (oxid nitric), endotelina,
oxihemoglobina, trombina, serotonina, noradrenalina, trorn-
boxan A2. Vasospasmul se consideră că apare în artere (în
special cele de la nivelul poligonului Willis dar şi în arterele
piale de la suprafaţa creierului) şi nu apare în arteriole, ca-
pilare sau vene (datorită diferenţelor structurale ale pereţilor
acestor vase). Apariţia vasospasmului a fost asociată cu
prezenţa hemoglobinei (mai exact oxihemoglobinei) eliberată
de eritrocite în spaţiul subarahnoidian. Teoria structurală:
vasculopatia proliferativă, vasculopatia imună, inflamaţia
peretelui vascular, contracţia matricei extracelulare. Teoria
vasoconstricţiei: peroxidarea lipidelor cu apariţia radicalilor
liberi, declanşarea cascadei eicosanoizilor, deficitul de oxid
nitric, excesul de endotelină, eliberarea de trombină şi factori
neutrogeni.
Simptome I semne:
Diagnosticul clinic este dificil şi necesită excluderea altor
cauze de degradare neurologică după HSA (resângerarea,
edemul cerebral, hidrocefalia, hipoxia, crizele epileptice,
diselectrolitemia). Debutul este de obicei insidios (brusc în
mai puţin de 10% din cazuri). Spasmul ACM: monopare-
ză I hemipareză, afazie (emisfer dominant), apractognozie
(emisfer nedominant). Spasmul ACA: abulie, incontinenţă
urinară, confuzie, s01m1olenţă, tulburări de vorbire (răspunsuri
întârziate, şoptite).
Factorii de risc în apariţia vasospasmului simptomatic
sunt: status ul neurologic precar la internare; cantitate mare de
sânge în spaţiul subarahnoidian, hemoragia intraventriculară,
hidrocefalia, fumător, HTA, vârsta < 35 ani sau > 65 ani,
hipovolemia, febră, leucocitoza.
Scala Hunî & Hess - la momentul internării permite
cuantificarea riscului instal[trii vasospasrnului cerebral clinic
manifest ~i a severilăţii acestuia: gradul l: 22%; gradul II:
33(%; gradul III: 52%; gradul IV 53'%: gradul V 74'Yo. Dia-
gnosticul vasospasmului cerebral are la baza criteriul simp-
tomatologiei clinice în ziua 4-14 post I-ISA (alterarea stării
de conştientă, deficitul neurologic focal conform teritoriului
arterial afectat) şi cxludcrea altor cauze pentru deteriorarea
neurologică progresivă.
Rmagnstkă - metode: eco Doppler transcranian, SPECT,
PET-CT, Angiografia cerebrală (,,gold standard") metoda de
elecţie; angioCT/angioRM, Xe- CT.
Eco Doppler trnllllscrnnian
- metoda noninvazivă pentru detectarea şi măsurarea
vitezei fluxului sanguin în ACM, ACA şi ACP; se măsoară
în fereastra transtemporală (cel mai frecvent), transforami-
nală sau transorbitală (pentru artera oftalmică şi segmentul
intracavernos al ACI); frecvent utilizată pentru monitorizarea
pacienţilor cu HSA; viteza de curgere măsurată este direct
proporţională cu volumul de sânge care trece prin artera în
ml/min şi invers proporţională cu pătratul diametrului vasului;
vasospasmul reduce diametrul şi creşte viteza de curgere;
- illlldlexul Undegrnadl: raportul între viteza în ACM
şi cea din ACI (index 3-6 = vasospasm moderat; > 6 = va-
sospasm sever)
- viteza în ACM de 120cm/s ridică suspiciunea de va-
sospasm iar viteze de peste 200cm/s relevă vasospasm sever;
creşterea cu 50cm/s în 24h indică instalarea unui vasospasm;
pentru ACM şi ACI: viteze de l 20-l 50cmls = vasospasm uşor
(Lindegaard index> 3 ); l 50-200cm/s = vasospasm moderat
(Lindegaard index> 3 ); >200cm/s = vasosopasm sever (Lin-
degaard index> 6); criterii velocimetrice de vasospasm: pen-
tru A CA> 130 emis; pentruACP > 110 emis; pentruAV > 80
emis; pentru trunchiul bazilar: 70-85 emis posibil vasospasm;
> 85cm/s vasospasm moderat/sever. Vasospasmul reduce flu-
xul vascular cerebral (CBF) suficient de mult pentru a favoriza
apariţia ischemiei; măsurarea CBF poate permite detectarea
precoce a vasospasmului. Pentru diferenţierea vasospasmului
de hiperemie se utilizează indexul Lindegraad.
Absenţa riscului iradierii cu raze X, coshil redus şi rapidi-
tatea examenului impun eco Doppler transcranian ca o metodă
de diagnostic şi monitorizare a vasospasmului.
Angiografia Cii] substracţie digitală (DSA):
- ,,gold standard" al diagnosticului radiologic pentru
vasospasm; examinare invazivă fluoroscopică (doză mare de
iradiere!); metoda directă de măsurare a diametrului unui vas
prin administrarea substanţei de contrast iodate via cateter;
metoda imagistid cu sensibilitate şi specificitate mare pentru
diagnosticul vasospasmului; posibilitatea postprocesării.

-- vasospasrn sever· reducerea calibrului cu >50%; mo-
derat 25-50%; uşor< 25'%; poate fi efectuată şi cu intenţie
terapeutică: montarea de stenturi endovasculare, injectarea
de medicamente vasodilatatoare.
- limite: nu oferă informaţii despre perfuzia I ischemia
ţesutului vascularizat de artera pe care s-a diagnosticat va-
sospasmul.
AngioCT:
- achiziţie helical CT (mai puţin de 1 min); postprocesare;
administare iv în bolus a substanţei de contrast iodate urmată
de scanare rapidă; posibilitatea diagnosticării vasospasmu-
lui proxima! (ACI, bazilară, ACA şi ACM) şi aprecierea
severităţii acestuia; oferă informaţii asupra teritoriului ische-
miat; sensibilitate 80%, specificitate 93%;
- limite: iradierea, riscul alergen al substanţei de contrast,
insuficienţă renală.
PCT (Dynamic Perfusion CT):
- achiziţia rapidă (helical) pe1111ite evaluarea dinamică a
fluxului sanguin cerebral (CBF); foloseşte agenţi de contast
nondifuzibili; oferă informaţii calitative şi cantitative ale he-
modinamicii cerebrale la nivelul unei regiuni de interes (ROI)
prestabilite (ganglionii bazali şi ventriculii laterali).
AngioRM:
- noninvazivă, noniradiantă; postprocesare multiplanară;
tehnica standard: secvenţa TOF (time offlight) specificitate
97% în detectarea vasospasmului (specificitate redusă pen-
tru vasospasm în ACI); secvenţa PC- MRA (phase contrast
MRA).
DWI/PWI (Diffusion- Weighted and MR Perfusion
imaging):
- pennite evaluarea perfuziei cerebrale fără iradiere, fără
administrarea de substanţe de contrast; sensibilitate 98% în
detectarea infarctului cerebral recent.
01s PET - noninvazivă, rapidă (3min); ,,gold standard"
pentru determinarea CBF, a parametrilor perfuziei cerebrale,
rata metabolică cerebrală (CMR02), volumul sanguin cere-
bral (CBV), factorul de extragere a oxigenului (OEF); pennite
stabilirea limitei în diferenţierea ischemiei reversibile ( 12-
20ml/l OOg/min) faţă de ischemia ireversibilă (< 12 ml/1 OOg/
min); limite: cost ridicat ( on-site ciclotron).
SPECT: foloseşte Te 99HMPAO; măsoară fluxul sanguin
cerebral regional prin stabilirea dependenţei de flux a uptake-
ului radiotrasorului.
Xern-CT: foloseşte Xe - gaz biologic inert (nu dă alergii)
solubil atât în apă cât şi în lipide, care se dizolvă în sânge
după inhalare şi traversează liber bariera hematoencefali-
că (BHE); măsurarea concentraţiei tisulare de Xe reflectă
vascularizaţia arterială; achiziţie rapidă (4 min), nu necesită
contrast iodat.
Jf/( 1 t/ÎL'Ctflf
Recomandări de examinare: cco Doppler transcranian,
angiografia (,,gold standard" în diagnosticarea vasospasmu-
lui), angioCT, angioRM.
Diagnostic diferenţial:
- sindromul vasoconstricţiei cerebrale reversibile
- vasculite cerebrale.
Bibliografie
1. ivww.rctdiopedia. org
2. Soustfr,f JF Shik V, Shreibcr R, Tavor Y, Go/dshcr D - Basi!ar
vasospasm diagnosis: investigation of a modified „ Lindegaarc!
index" /Jased 011 imaging studies and b/ood velocitv measurement.1·
ofthe basi!ar arterv. - Stro/ce. 2002;33 ( 1): 72-77.
3. Frontera JA, Femande::A, Schmidr JM el a!/-Defining Vasospasm
aftcr Subarachnoid hemorrhage - Stroke 2009; 40 (6): 1963-1968
4. Jena N Mi/set al!; Advc111cec/ lmaging 1\!loc/a/ities în the Detection
o/Cerebral Vusmpasm; Neurology Research lntemaţiona!, voi 2013
5. Ahmad A. Khan K, Basir Get al/; The Role o/Linclegaard Raţia 011
TCD.for Predicting Angiographic Vasrnpasm Fo/lowing Aneuysmal
Subarahnoid Haemorrhage; Stroke 2014; 45:ATP354
56. Diagnosticul radioimagistic al he-
moragiilor intracerebrale: diferenţierea
hemoragiilor intracerebrale tipice de cele
atipice; principalele cauze de hemoragii
intracerebrale tipice şi atipice; algoritmul
diagnostic imagistic la pacienţii cu hemo-
ragii intracerebrale tipice sau atipice
Andreea Bucur
Hemoragia intracraniană este un tennen generic pentru
diferite entităţi patologice caracterizate de acumularea extra-
vasculară de sânge în diferitele spaţii intracraniene.
Clasificare după localizare
A. Hemoragia intra-axială:
- Hemoragia intracerebrală: ganglioni bazali I lobară I
pontină I cerebeloasă.
- Hemoragia intraventriculară
B. Hemoragia extra-axială: epidurală I subdurală I sub-
arahnoidiană.
Clasificare după etiologie:
- Traumatică: contuzie cerebrală; hematom epidural,
hematom subdural, hemoragie subarahnoidiană;
- Hipe1iensivă;
 - Malformaţii vasculare: berry anevrism, anevrism
micotic, malformaţii arteriovcnoasc, fistule clurale arterio-
venoasc;
- Hemoragia intratumorală;
- Tromboza venoasă cerebrală;
- Angiopatia amilocl:1 cerebrală;
- Consumul ele droguri, alcool;
- Medicaţia anticoagulantă, antitrombotică;
- Vasculite, coagulopatii;
- Transformarea hemoragică a unui infarct.
Hematomul cerebral reprezintă acumularea hematică
intraparenchimatoasă secundară pierderii integrităţii vascu-
lare locale.
Etiologie
- Pacienţi vârstnici: HTA, angiopatie cerebrală amiloi-
clă, neoplasm, coagulopatii, tromboza venoasă, malformaţii
vasculare cerebrale;
- Pacienţi tineri: consum/abuz ele droguri, vasculite,
tromboza venoasă.
Etiopatogenie: HTA cronică insuficient controlată duce
la apariţia a numeroase schimbări în peretele vascular: mi-
croancvrisme ale arterelor perforante (Charcot Bouchard), cu
distribuţie lenticulostriată (80% ), pontină ( 10% ), cerebeloasă
( 10% ); accelerarea aterosclerozei, in vasele mari; arterioscle-
roză hialină sau hiperplastidi.
Epidemiologie: orice vârstă, dar mai ales vârsta înaintată;
M > F; afro-americani, asiatici > caucazieni.
Semne I simptome: cefalee (40% ), vărsături, alterarea
stării ele conştientă, creşterea TA, crize; cei mai importanţi
factori de risc: vârsta înaintată şi HTA.
Prognostic: fără resângerare: evoluţie către cicatrizare;
cu resângerare: creşte mortalitatea şi morbiditatea; 50% sân-
gerare intraventriculară, prognostic nefavorabil mai ales dacă
este interesat ventriculul IV; 25% decedează în primele 24 ore.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT - chiar şi după apariţia IRM, CT rămâne metoda
imagistică ele elecţie în diagnosticarea hemoragiilor cerebrale
intraparenchimatoase şi subarahnoidiene.
- CT nativ: metoda imagistică de prima intenţie
- aspect variabil în funcţie de vârsta hemoragiei:
- acut: hiperclensitate (50-70 UH)
- subacut: izodens ( 1-6 săptămâni)
- cronic: hipodensitate uneori retractilă; prezenţa
focarelor hiperdense semnifică resângerare.
- aspectul poate fi izoclens în faza acută în caz de anemie
(Hb 8- lOg/dl) sau diateza hemoragică (hemofilie); nivele
lichid/lichid in caz de coagulopatii sau terapie trombolitică;
atenuarea scade cu l ,5UH/zi; poate asocia: hipodensitate
periferică (edem)+ efect de masă - în faza acută; hemoragie
intra ventriculară (prin extensie); localizare supra- I infratcn-
loriali:\, unică I multiplă, dimensiuni diferite (punctiformă I
întinsă); forma ovalară I rotundă; - CT + contrast: nu este utilă
in faza acută, în diagnosticarea hemoragiei intraparenchima-
toasc; faza subacutfi: posibilă priză ele contrast inelară în
capsula vascularizată: faza cronică: dispare priza de contrast
inelară în 2-6 luni.
HRM: nu este o examinare de primă intenţie; mai utilă
în depistarea cauzelor hemoragiei intraparenchimatoase
(malformaţie vasculară I tromboza venoasă I tumoră I
transformare hemoragică a infarctelor arteriale); utilă în
stadializarea hemoragiei (acută I subacută I cronică); poate
înlocui DSA pentru depistarea cauzei unei hemoragii intra-
parenchimatoase non-HTA;
- Tl, T2: aspectul variază în funcţie de vârsta hemoragiei:
- stadiul supra I hiperacut (< 6 ore) (oxi-Hb intracelulară):
izosemnal Tl, hipersemnal T2;
- stadiul acut (deoxi- Hb intracelulară): izosemnal Tl şi
hiposemnal T2;
- stadiul subacut precoce (met-Hb intracelulară): hiper-
semnal T 1 şi hiposemnal T2;
- stadiul subacut tardiv (rnet-HB extracelulară): hiper-
semnal Tl şi T2;
- stadiul cronic precoce (met-Hb extracelulară şi feritină/
hemosiderină la nivelul peretelui): hipersemnal Tl şi T2, cu
inel periferic în hiposernnal T2;
- în stadiul sechelar (cronic tardiv) (hemosiderină) - ine-
lul de hemosiderină persistă timp nelimitat; izosemnal Tl,
hiposemnal T2.
- T2"' GRE - hiposemnal în toate stadiile; extrem de utilă
pentru neomogenităţile de câmp în hematom, malformaţie
cavernoasă.
- DWI: similar cu aspectul T2; corelaţie semnificativă
între volumul hematomului şi gradul de creştere al ADC în
edemul perihematic.
- Tl +C: faza subacută: priză de contrast inelară în cap-
sula vascularizată.
- MRA: utilă în depistarea malformaţiilor vasculare.
- MRV: evaluarea trombozei venoase/sinusuri durale.
DSA: gold standard în evaluarea anomaliilor vasculare.
Recomandări de examinare: diagnostic iniţial CT nativ;
IRM secvenţe SE (mai utile decât secvenţele fast); GRE creşte
sensibilitatea; DSA când nu este clară cauza, mai frecvent la
tineri, 11011110-TA, stabili hemodinamic.
Di.mgnm,ti.c idliJeire]!]ţfal:
- hemoragia HTA: hemoragie rotund I oval ară, dimensi-
uni 111111 I cm, în ganglionii bazali I capsula externă la pacienţi
cunoscuţi hipe1iensivi; localizare striatoeapsulară (putamen
I capsula externă) 60-65%, talamus 15-25%, punte, cerebel
 /,'11rlir

I ()(Yo; microhcmoragii multi focale 1-5'%, lobară 5-15 %; util

!RM GRE pentru depistarea rnicrohcmoragiilor.
- henzorngiu intrntunzoralâ: poate fi prima manifestare a or vasculare intracraniene:
tumorilor cerebrale; tumori primare (glioblastom) I secundare caracteristici radioimagistice şi
(neoplasm mamar, tirodian, renal, bronşic, melanom malign,
terapeutică malformaţii arte-
choriocarcinom); sugestiv pentru etiologia tumorală: edem
pcrihernatic încă din stadiul acut cu aspect digitiform; priză
de contrast intensă centrală/periferică. hemangioame cavernoase şi fistule de
- trc111sforman:u he111orngicâ a unui AVC ischemic:
transformare spontană (0,6-3%) I post terapie anticoagulantă Sll!lU§
sau trombolitică (6%); hemoragii pcteşiale sau hematom Alina Nicula, Andreea lvlarinescu, Gheorghe Jana
intraparenchimatos; factori predictivi pentru transformare
hemoragică post tratament trombolitic: ischemie severă
(NlHSS > 14), ocluzia proximală a A CM, la CT hipodensitate
> I /3 din teritoriLil de vascularizaţie al ACM, absenţa fluxului
colateral; clinic: deteriorare rapidă şi gravă a statusului clinic; cerebiralle
la pacienţii netrataţi: transformarea rar apare în primele 6 U t !Fistulele d.Mralie arterno-venoase (FAV d.)
ore, de obicei în primele zile (ziua a 4-a); post trombolizi'i:
primele 24 ore; post trornboliză: hematom în creştere, posibile (FCC)
nivele lichid/lichid.
- abuz de dmguri;
- hemoragia prin angiopatie ami!oidâ: localizare tipică:
lobară SA parietal> temporal> occipital; pacienţi de obicei
> 70 ani, nonnoTA, cu demenţă;
- malformaţii vasculare: necesită MRA pentru diagnostic;
- tromboza venoasâ: hematom adiacent unui sinus durai
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
trombozat (ex: hematom în SA subcorticală biemisferic para-
sagital în tromboza SSS); hemoragii intraparenchimatoase ex-
tinse sau subdurak prin ruperea venelor colaterale; util MRV.
A. Clasic - 4 tipuri de bază: malformaţii arterio- venoase
-· contuzie ccrebralâ: istoric recent de TCC, frecvent (MAY), malformaţii venoase, telangiectazia capilară, angi-
pacienţi tineri de sex masculin; localizare ubiquitară; mai
oame cavernoase.
frecvent: planşeul fosei craniene anterioare; pol temporal, Recent, malformaţiile vasculare cerebrale au fost reclasi-
mecanism lovitură I contralovitură. ficate conforn1 unei combinaţii între: trăsăturile caracteristice
anatomice, hemodinamice şi histopatologice, a prezentării
--------~----~ clinice, a caracteristicilor imagistice.
B. JFum.::ţie de fllux:
- cu flux î: MAY, MAY parenchimatoase, fistule arterio-
1. www.radiopedia.org
2. Osborn AG, Safzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, venoase durale (FAYd), MAY mixte
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009 - rn fhn:: .J,:
3. Opriş L - imagistica cerebrală prin rezonanţă magnetică, - telangiectazia capilară
Ed.Solness, Timişoara, 2004 - hemangiom cavernos
4. fana Gh, Marinescu A, Pavel A. Pătraşcu P -Neuroradiofogie. - malformaţii venose: anomalii de dezvoltare venoa-
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi] - Ed. Univ. ,,Carol Da- să-ADY; malformaţia anevrismală a venei Galen -
vila", Bucureşti: 2006. MAYG (pot să fie şi cu flux î); varice venoase -
5. Parizel FM, Maldcat S, Van Mieri E, Van Goethem JW, van den sinus pericranii - SP
Hauwe L, De Schepper AM - Jntracrania/ hemorrhage: principles of
- malformaţii vasculare mixte (hemangiom cavernos
CT and MRI interpretention, Eur Radio!. 2001; lJ (9):1770-1783
6. Wijman CA, Ve11katasubrama11ia11 C, Bruins S, Fischbein N, Sch-
+ADY)
wart:: N - Uti1ity of Earlv MRI 1Î1 the Diagnosis and Management of C Fulfllcţlle de prezenţa sml.ll mbsenţm şunt1U1lui:
Acute Spontaneous intracerebral Hemorrhage - Cerebrovasc Dis. I. MVC cu sunt:
201 O: 30(5) "45 6-463 - malformaţii arteriovenoase cerebrale (MAYC)
 - FAY (MAVG. FAV pialc sau subependirn.are, malforrnatii
ak sinusurilor durale - MSD) ,
- FAVd
- fistula carotido-cavernoasă ( FCC)
11, sunt: telangiectazia capilară (TC); malfor-
maţii venoase (ADV, VV, SP); angioame cavernoase
D. Morfologie:
1. Leziuni arteriale:
- leziuni arterialejc>Cllle - pot fi corelate cu:
- (a) infiuenta genetică - de ex. anevrismele arteriale
asociate cu: NF tip!, sdr. Ehlers-Danlos tip IV şi sdr.
deficienţei imune familiale;
- (b) traumatic
- leziuni arteriale segmentare: anevrismele „gemene",
anevrisme segmentare
- leziuni arteriale metamerice: defect de migrare al celule-
lor mezodermale ~ sdr metamerie= CAMS (craniofacial ar-
teriovenous metamerie syndrom); ex: sdr. Wyburn-Mason
11. Leziuni capilare:
- leziuni capilarefoca/e:
- pot fi asociate cu telangiectazia hemoragică eredi-
tară;
- leziuni focale la joncţiunea arterio-venoasă pot con-
duce la: MAV clasice, IVJAV coroidale, FAY durate
- leziuni capilare segmentare:
- angiopatia proliferativă este inclusă în această
entitate;
- poate afecta mai mulţi lobi sau chiar un emis fer întreg
- leziuni capilare metamerice: includ CAMS
fli. Leziuni venoase:
- leziuni venoase.focale:
- această categorie include: ADV, angioame ca-
ven1oase
- anumite tipuri de gene au fost identificate pentru
aceste categorii, iar malformaţiile cavernoase fami-
liale sunt deja o entitate cunoscută
- leziuni venoase segmentare: MSD, SP, ADV, angioame
cavernoase
- leziuni venoase metamerice = CAMS; sdr. Sturge Weber
(non familial) şi sdr. nevilor pigmentari (familial)
I. Knipe H, D'Souza D - Cerebral vascular ma!formations- Radi-
opaedia, 2015, http.//radiopaedia.orglarticles/ cerebral-vascular-
ma!formations
2. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenti - Ed. Univ.
,,Carol Davi!a", Bucureşti 2012 ' când MAVC se complică cu o hemoragie acută.
e a
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
dqi sunt considerate o anomalie con-
genitală (probabil implică anomalii ale factorului vascular
de creştere endotelială), se consideră dt în general se pot
dezvolta în timp; I /3 din MAVC diagnosticate datorită he-
moragiei sunt descoperite înaintea vârstei de 20 de ani; apar
la~ 4% din populaţie, dar devin simptomatice doar la 12%
din persoanele afectate; !Vl=F
componentele MAVC: artere afe-
rente; (b) nidus: este alimentat de> l arteră şi drenează prin
> I venă; arterele aferente sunt largi datorită fiuxului Î, ± ane-
vrisme arteriale intrcmidale corelate cu fiuxul; ± anevrisme
venoase - pot conţine: calcificări distrofice, o cantitate mică de
ţesut gliotic, sânge in diferite stadii de degradare; vene de
MAVC pot fi divizate in 2 tipuri: (a) compact- nidus-
ul nu conţine/conţine puţin ţesut neuronal nefuncţional; (b)
di/itz - nidus cu aspect neregulat, cu ţesut neuronal functional
dispus de-a lungul vaselor anormale. '
Asocieri: angiopatii corelate cu fiuxul (secundar hiperpla-
ziei endoteliale); anevrism corelat cu fluxul: intranidal (locali-
zat în nidus ), intrapedicular (localizat în vasele de alimentare),
la distanţă (secundar unor factori hemodinamici)
- MAVC - solitare (>95 %); când sunt multiple: sdr.
Wyburn-Mason, sdr. Osler-Weber-Rendu
Localizare: - supratentorial (85%): supe1iicial (2/3 ), pro-
fund (1/3); infratentorial (15 %)
S[mptome I seml!ile:
- semne întâmplătoare la pacienţi asimptomatici; atac
de apoplexie - 20%; cefalee; semne de ischemie cerebrală;
hemoragie - 65%, 2-3% per an (parenchimatoasă, HSA,
intra ventriculară).
[mmgftsfo:ă - metode:CT, IRi\1, angiografie
CT: nativ: uneori diagnostic dificil; nidus-ul are densitate
sanguină~ hiperdens faţă de ţesutul cerebral adiacent; venele
largi de drenaj pot fi identificate; calcificări; atrofie corticală
adiacentă;post-contrast: evidenţiază clar malformatia: miere
aferente, nidus, vene de drenaj; anatomia vascula~ă exactă
este adesea dificil de apreciat cu exactitate ~ angiografia
convenţională; -angioCT: reconstrucţii MIP, MPR, 3D.
JlRM: mai specific decât CT; fiuxul rapid~ asemnal usor
identificat pe T2; pot fi evidenţiate complicaţiile (hemora gii
0
anterioare, edemul adiacent); - angioRM în contrast de fază:
utilă pentru a substrage componentele hematomului atunci
 convenţio1rnHi: specifică: localizarea şi
numărul vaselor aferente, pattcrn-ul drenajului; ideal: cu un
sistem bi-plan, nr o rată ele achiziţie rapidă (petru şunturi
foarte rapide); - aspect angiografic: artere aferente largi, ce
alimentează niclus-ul central;> l vene dilatate drenează niclus-
ul şi există o opacifiere anormală a venelor în timpul fazei
arteriale = şuntul (se vizualizează simultan fazele arterială,
venoasă şi capilară)
Recomandări de examinare: Angiografia convenţională:
,,golcl standard"
Dfagnostic di.ferenţfal: alte MVC (FAVd, AD V), tumori
vasculare, glioblastom multiform
!Lista dle verificare: Sistemul Spetzer-Martin ele clasifica-
re al MAVC (corelează mmjologia şi localizarea MAVC cu
riscul operator); alocă puncte pentru diferite tipuri ele MAVC
pentru a calcula un scor între l şi 5: gr. 6 descrie leziuni ino-
perabile; Sistemul de punctare: dimensiunea nidus-ului: mic
(< 3 cm)= 1, mediu (3-6 cm)= 2, mare(> 6 cm)= 3; afec-
tarea ţesutului cerebral adiacent: ne-elocvent= O, elocvent
= I; elocvent: arii senzoriale motorii, limbaj, cortex vizual,
hipotalamus, talamus, trunchi cerebral, nucleii cerebeloşi, sau
regiunile adiacente direct acestor structuri; ne-elocvent: lobii
frontali sau temporali, emisfere cerebeloase; denajul venos:
doar superficial = O, profund = 1
Trntame!Dlt şi prognostic: opţiunile terapeutice şi rata
complicaţiilor sunt dictate în parte ele gradul Spetzler; în
general sunt 3 opţiuni disponibile: rezecţie microchirurgi-
cală, ocluzie endovasculară, radiochirurgie; ocazional se
pot soluţiona spontan (la locul hemoragiei intracraniene,
probabil prin compresie venoasă şi tromboză); riscul anual
de sângerare al unei MAVC netratate: ~3%; după un episod
de sângerare riscul unei alte sângerări în următoarele 12 luni:
până la 18%.
I. Gai/!ard F- Cerebral arteriovenous malformation -Radiopaedia,
2015, http://radiopaedia.org/articlesl cerebra!-arteriovenous-mal-
formation
2. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
„Carol Da vila", Bucureşti 2012
57.IIL Fistulele d.unde airterio-venoase
(FAVd)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 10-15% din MVC cu sunt
Morfopatologie: colecţie heterogenă de condiţii care
determină apariţia unor şunturi arterio-venoase la nivelul
vaselor durale; tipic prezintă multiple vase aferente şi sunt ele
obicei datorate unei neovascularizaţii induse prin tromboză
anterioară a unui sinus venos durai (tipic, ST); alimentarea
este tipică prin aceleaşi ramuri care alimentează a. rneningee
medie; supratentorial: a. rneningee medie ( clin ACE), fosa
cerebrală anterioară: rr. etmoidale ale a. oftalmice (din
ACI), sinus cavernos: ramuri durale din ACI şi a. meningee
accesorie (ram al a. maxilare via gaura ovală),fosa cerebra-
lă posterioară: ramuri durale din arterele vertebrale, din a.
occipitală şi clin a. faringiană ascendentă; Clasţficarea Cog-
nard: corelează pattern-ul drenajului venos cu î agresivităţii
evoluţiei clinice neurologice; Clas[ficarea Borden: grupează
aceste leziuni în 3 tipuri bazându-se pe localizarea drenajului
venos şi pe prezenţa/absenţa drenajului venos cortical.
Localizare: sinusuri transvers I sigmoid (cel mai frecvent,
cel mai probabil să aibă drenaj venos retrograd), cavernos
(fistulă indirectă CC), sagital superior, drept, alte sinusuri
venoase; fosa cerebrală anterioară - tipic doar ACI alimen-
tează datorită alimentărilor meningeale ale acestei regiuni;
tentorium: asociate frecvent cu drenaj venos retrograd.
Simptome I semne: semne clinice: tinitus, parează de
nervi cranieni, simptome orbitare(~FCC), simptome ale HT
venoase: î presiunii intracraniene, deficite neurologice foca-
le; complicaţii: probabilitatea apariţiei acestora depinde de
drenaj ul venos (NU de aferenţele arteriale) şi de corelarea cu
localizarea acestora; hemoragie ( subdurală, intraparenchima-
toasă, subarahnoidiană), HT intracraniană, congestie venoasă
şi edem, mielomalacie spinală.
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie
CT: nativ: adesea normal; dg. poate să fie dificil, dar
trebuie luat în considerare când o hemoragie intracraniană
(subaralmoidiană sau intraparenchimatoasă) este într-o locaţie
neobişnuită sau pacientul este tânăr; post contrast (angioCT):
vase anonnal lărgite şi tortuoase pot fi evidenţiate în spaţiul
subarahnoidian, corespunzând venelor corticale dilatate; ±
ACE sau vase transdiploice cu calibru crescut; trebuie căutate
sinusurile venoase durale anormale.
IRM: dg dificil la pacienţii cu drenaj venos retrograd,
vasele piale dilatate în spaţiul subarahnoidian fiind un
potenţial indiciu; edemul: este prezent la~ 1/4 din pacienţii
cu drenaj venos leptomeningeal retrograd; regiunile cu edem

ale substanţei albe pot prezenta priză de contrast ==> fistulă
agresivă (risc marc de hemoragie); Tl: poate fi normal; sinus
durai trornbozat izointcns ± ,,flow voids"; T2: sinus durai
trombozat izointcns ± ,Jlow voids"; hiperscmnal focal în pa-
renchimul cerebral adiacent= drenaj venos lepto-mcningeal
retrograd, anomalii de perfuzie venoasă; FLAIR: sinus durai
trombozat izointens ± edem adiacent dacă apare congestia
venoasă I ischemia; T2'''GRE: de obicei normal în FAVd ne-
complicate; poate evidenţia hemoragia intraparenchimatoasă
în cazul FAVd cu drenaj venos cmiical; DWI: normal (dacă
nu apare infarctul venos/ ischemia); MRA: TOF MRApoate
să fie(-): ş unturi mici sau cu flux l; MRV: sinusul trombozat,
colateralele; 3D PC MRA poate evidenţia fistula
Angiografie convenţională: ,,gold standard" în dg. şi în
clasificarea corectă a FAVd; permite: evaluarea sistematică a
vaselor de alimentare (ajutând la planificarea unei potenţiale
intervenţii), demonstrează prezenţa şi întinderea drenajului
venos retrograd
Recomandări de examinare: angiografie convenţională
Diagnostic diferenţial: malformaţii arterio-venoase
mixte pial-durale, tromboza sinusurilor durale, tumori
vascularizate
Lista de verificare: totdeauna când se efectuează angio-
grafia la un pacient cu hemoragie intracerebrală spontană se
examinează ambele arterele carotide, internă şi externă.
Tratament: conservator (în special tipul I); cele de grad
mare: tratament endovascular, rezecţie chirurgicală, radio-
chirurgie stereotaxică
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gai /lard F - Dura! arteriovenousfistula - Radiopae-
dia 2015, hllp:llradiopaedia. org/articles/dural-arteriovenous-fistula
2. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modem de radio - ima-
gistică de wgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
„Carol Davila", Bucureşti 2012
57 .IV. Fistulele carotido-cavernoase (FCC)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: FCC directe: adesea secundare trauma-
tismelor cranio-cerebrale; bărbaţi tineri; simptome acute care
se amplifică rapid; FCC indirecte: predilecţie pentru femeile
la menopauză, debutul simptomelor este adesea insidios
Morfopatologie: comunicare anormală între circulaţia
carotidiană şi sinusul cavernos (SC); trebuie considerate ca
o formă specială de FAVd; clasificare: pot fi clasificate în 2
]1_ţ7
tipuri principale: directâ: comunicare directă între segmentul
intracavernos al ACI şi SC; indirectă: comunicare prin ramuri
ale circulaţiei carotidiene (ACI sau ACE); o altă metodă este
clasificarea conform celor 4 tipuri principale: tzjJ A - conexiune
directă între segmentul intracavemos al ACI şi SC; tip B - sunt
durai între ramuri intracavemoase ale ACI şi SC; tip C - sunt
durai între ramuri meningeale ale ACE şi SC; ttjJ D = B + C.
FCC directă: tipul A - o fistulă directă este datorată unei
comunicări directe între segmentul intracavemos al ACI şi
SC; cauze: cel mai frecvent: ruptura unui anevrism, cauze
traumatice (inclusiv chirurgie/ angiografie); alte cauze: sdr.
deficienţei de colagen, displazia fibromusculară, disecţia
arterială.
FCC indirectă: tipul B, C, D - fistula indirectă este dato-
rată unei comunicări prin multiple ramuri între ACI/ACE şi
SC; cel mai frecvent este tipul C, cu ramuri meningeale din
ACE fonnând fistula; apar după tromboza SC cu revascula-
rizare secundară; alţi factori predispozanţi: sarcina, proceduri
chirurgicale, sinuzite
- Asocieri: condiţii care predispun la un risc crescut:
sindrom Ehlers-Danlos, displazia fibromusculară; localizare: ,
smus caven1os
Simptome I semne: exoftalmie pulsatilă I proptoză
(~ 75% ); chemosis şi hemoragie subconjunctivală; pierderea
progresivă a vederii; tinitus pulsatil; î presiunii intracraniene;
HSA, hemoragie intracerebrală, otoragie, epistaxis
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografia convenţională,
ecografia Doppler
CT/ IRM: proptoză, lărgirea venelor oftalmice superioa-
re, muşchii extraoculari pot fi lărgiţi, edem orbital; ± HSA/
hemoragie intracerebrală (prin ruperea venelor corticale)
Angiografie: şunt rapid din ACI în SC; lărgirea venelor
de drenaj; flux retrograd din SC, cel mai frecvent în venele
oftalmice
Ecografie: arterializarea venelor oftalmice (Doppler)
Recomandări de examinare: angiografie convenţională
Tratament şi prognostic: istoria naturală a FCC este
foarte variată ( de la închiderea spontană, la progresia rapidă
a simptomelor); indicatorii unor rezultate terapeutice slabe:
anevrismele vaselor de alimentare (FCC indirectă) şi umple-
rea retrogradă a venelor corticale ( î riscul de hemoragie);
FCC directe au o rata relativ mare de hemoragie spontană
(8,4%) sub fonnă de HSA, HAC sau hemoragie externă
( epistaxis, otoragie); hemoragia subconjunctivală este de
asemenea comună, dar nu are acelaşi prognostic slab.
- Terapia prin compresie carotidiană: este cea mai utilă
în tratamentul FCC indirecte ==> închidere spontană până la
30% din cazuri; are o rată de succes de doar 17% în cazul FCC
directe (probabil datorită fluxului î prin defectul larg)
 transarterială cu balon: tratamentul
alternativ al FCC directe simptomatice; dacă nu este
posibil ::::;, sunl utilizate coils-uri; pot fi utilizate ambele
aborduri, arterial şi venos (inclusiv v. oftalmidt superioară);
FCC indirecte: necesită un abord combinat trans-arterial
(închiderea alimentării) şi trans-venos (închiderea SC); sunt
mult mai dificil de tratat şi au o rată mai mare de închidere
spontană
- Tratamentul chirurgical cu ligatura segmentelor
interesate.
Bibliografie
I. Di Muzio B, D'Souza D- Caroticocavernousfistula - Radiopaedia,
2() 15, http.-//radiopaedia. org/articles/ carolicocavernous~fistula-1
2. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de wgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed Univ.
„Carol Davila", Bucureşti 2012
Hemangioamele cavernoase
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: majoritatea pacienţilor simptomatici au
între 40 şi 60 de ani; frecvent o singură leziune; screening-
ul familial a arătat că leziunile multiple pot fi familiale (sclr
malformaţiilor cavernoase multiple familiale); frecvent în-
ti:Unite după iradierea terapeutică a creierului (mai frecvent
decât telangiectazia capilară).
Morfopatologie: din punct de vede histologic sunt com-
puse clin capilare cu perete subţire, dilatate, creând un aspect
ele „dude conglomerate", asociind hemosiderina perileziona-
lă; nu există ţesut cerebral nonnal intralezional.
- asocieri: ocazional ele sunt intim asociate cu o anomalie
de dezvoltare venoasă, fiind astfel cunoscute ca malfonnaţii
vasculare mixte
- localizare: supratentorial (~80% ); pot fi întâlnite ori-
unde (inclusiv la nivelul trnnchiului cerebral)
Simptome I semne: asimptomatice şi sunt descoperite
întâmplător; prezentarea datorită hemoragiei::::;, asociată cu:
atacul de apoplexie sau deficitul neurologic focal; riscul de
hemoragie: 1% per an în cazurile familiale; mai < pentru
leziunile sporadice
[magistkă: CT, angiografie, IRM
CT - dacă sunt mici, leziunile sunt dificil ele evidenţiat;
dacă sunt mari::::;, leziune rotuncl-ovalară hiperdensă (de obi-
cei< 3 cm); calcificări (40-60% ); fără efect de masă (excepţie
- clacă a sângerat); dacă au sângerat recent::::;, leziunile sunt
mai evidente şi pot asocia edem pcrilezional; fără priză ele
contrast; angioCT- negativă
Alilgiogrnfie: leziunile sunt oculte angiografic şi NU
prezintă şunt arterio-venos
IRM: modalitatea ideală, evidenţiind aspectul caracte-
ristic în „popcorn" cu un inel periferic în hiposemnal (dato-
rită hemosiderinei), demonstrând un „blooming" marcat pe
secvenţele cu susceptibilitate magnetică; Tl, T2: semnalul
este variat, depinzând de vârsta produşilor de degradare
ai hemoglobinei; ± mic nivel fluid-fluid; secvente EG sau
T2''/ SWJ: evidenţierea mai bună a leziunilor decât îl/
T2; rol în identificarea numărului leziunilor la pacienţii cu
cavernoame multiple ( ele pot fi pierdute pe secvenţele SE);
dacă a sângerat recent::::;, edem perilezional; DWI: de obicei
normal; Tl+C: de obicei fără priză de contrast; MRA.: normal
(dacă nu este prezentă o malformaţie mixtă).
Recomandări de examinare: IRM, secvenţe EG sau
T2*/ SWI
Diagnostic diferenţial: atunci când sunt multiple, dia-
gnosticul diferenţial este cu alte cauze ele microhemoragii
cerebrale: angiopatia amiloidă cerebrală (multiple focare
mici), encefâlopatia hipertensivă cronicâ (frecvent în gangli-
onii bazali), leziuni axonale difi1ze, vasculopatia de iradiere,
metastaze hemoragice, sdr Parry-Romberg;
leziunile voluminoase pot mima: metastaze hemora-
gice, tumori cerebrale hemoragice primare ( ex.ependi-
mom,glioblastom multiform)
- leziunile calcificate - diagnostic diferenţial cu: neuro-
cisticercoza, tuberculoame
Lista de verificare: leziune cu semnal mixt, cu un inel
periferic ele hemosiderină; important efect de susceptibilitate
magnetică; ocultă angiografic.
Tratament şi prngnm,tk: majoritatea malformaţiilor
cavernoase sunt asimptomatice şi pot fi tratate conservator;
simptomele sunt datorate: efectului ele masă, activităţii epi-
leptogene sau hemoragiilor repetate; leziunile simptomatice
::::;, rezecate dacă este posibil, iar rezecţia completă este
curativă.
Bibliografie
1. Di Muzio B, D'Souza D - Cerebral cavernous venous malforma-
tion - Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/ articleslcerebral-
cavernous-venous-malformation
2. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed Univ.
„ Carol Davila ", Bucureşti 2012
 Diagnosticul radioimagistk pozitiv şi
diferential
, al anomaliilor intracraniene
de dezvoltare venoasă (ADV)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe lanu
Epidemiologie: la orice vârstă; M=F; cca mai comună
MVC (~55%); Sinonime: angiom venos.
Morfopatologie: malformaţie congenitală a venelor
ce drenează parenchimul cerebral normal; etiologia ADV
rămâne incertă, dar poate fi corelată cu oprirea în dezvolta-
re a structurilor venoase; ADV constau dintr-un număr de
vene îngroşate anormal, cu artere şi capilare de alimentare
normale;
- asocieri: sunt de obicei solitare (7 5% )- excepţie: sindromul
nevilor cutanaţi albaştri; asocieri: cu malformaţii cavernoase
(~20% din cazuri)=> malformaţii vasculare mixte (MVM);
cu malformaţii venoase ale capului şi gâtului; există şi o
asociere cu displazia corticală
- localizare: comun: regiunile fronto-parietale (36-64%,
frecvent drenând spre cornul frontal al ventriculului lateral),
emisferele cerebeloase (14-27%, drenând spre ventriculul
IV); pot fi întâlnite oriunde, drenând fie superficial, fie
profund
Simptl[})me I semne: de obicei asimptomatice; rar: cefalee,
atac de apoplexie ( dacă asociază displazii corticale), hemora-
gie cu deficite neurologice focale ( dacă asociază malformaţii
cavernoase)
Imagistică: CT, IRM - vase drenând spre o venă centrală.
Cf: dacă este largă, vena de drenaj poate fi identificată
şi pe examinarea nativă; confirmată după administrarea
substanţei de contrast
IRM: ADV poate să fie vizibilă pe majoritatea secvenţelor,
dar este mai uşor de evidenţiat pe Tl +C ( vase tubulare, stelate,
convergente într-o venă colectoare ce drenează într-un sinus
dura! I vena ependimară); dacă este asociat un hemangiom
cavernos => SWI cea mai utilă pentru detectarea compo-
nentelor;
- SWJ: este secvenţa de preferat în anomaliile venoase
şi s-a dovedit că detectează mai bine structurile venoase
decât secvenţa T2*; semnalul nu este compromis de către
turbulenţele fluxului venos l => evidenţiază cu succes
formaţiunile vasculare cu flux scăzut, aşa cum sunt ADV;
- MRV: conturează „capul de meduză" şi patern-ul
drenajului
Angiografie convenţi.onală:
- semnul „capului de meduză" (patognomonic): vene
colectoare medulare dilatate converg într-o venă colectoare
transcorticală sau subependimară largă; este vizibil doar în
timpul fazei venoase; faza arterială apare normală, deşi un
blush capilar tardiv poate fi prezent; absenţa şuntului
Recomandări de examinare: IRM (TIC+, SWI, MRV)
Diagnostic diferenţiai:
- tromboza sinusurilor c/urale cu colaterale de drenaj
- sine/romul Sturge Weher cu angiomatoză lepto-menin-
gea!ă: poate dezvolta vene largi medulare, subependimale,
lărgirea plexurilor coroide; co-existenţa angiomului facial
-- demielinizarea se poate prezenta cu vene medulare largi
Lista dle veirificare: ADV caracterizată prin: ,,capul de
meduză" al venelor ce drenează într-o singură venă colec-
toare largă, care dreneză la rândul său fie într-un sinus dura],
fie într-o venă ependimară profundă; aspectul său a mai fost
descris ca un „palmier";
Tratament şi prognostic: dacă sunt izolate, nu este necesar
nici un tratament; dacă fac parte dintr-o MVM => tratamentul
componentei asociate (informarea chirurgul de prezenţa AD V
este esenţială, deoarece cauterizarea venelor colectoare poate
determina un infarct venos);
- când ADV este izolată=> rata complicaţiilor este foarte
mică (0.15% per an); complicaţiile pot fi datorate în principal
trombozei spontane a venelor colectoare~ infarct venos sau
hemoragic;
- ADV sunt totuşi frecvent asociate ( 15-20%) cu alte
malformaţii vasculare (cel mai frecvent cu malforn1aţiile ca-
vernoase=> MVM) => creşte riscul de apariţie a complicaţiilor.
Bibliografie
1. Di Muzio B, D 'Souza D - Developmental venous anomalv - Ra-
diopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ developmental-
venous-anomaly;
2. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
gistică de urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
„Carol Davila", Bucureşti 2012
Diagnosticul radioimagistk pozitiv
diferenţial al telangiectaziilor capilare
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemfologi.e: 20% din toate MVC pe studiile de au-
topsie; a 2-a anomalie vasculară ca frecvenţă ( după angiomul
venos) pe studiile imagistice; frecvent găsită la pacienţi de
vârstă medie (30-40 ani); poate apărea ca o complicaţie a
radioterapiei (20% din copii după iradiere craniană).
 liil'dirnfâ

Mm·fopatofogie: leziuni vasculare cerebrale cu flux 2. Osborn AC, Salzmcm KL, Bar/wvich AJ - Diagnostic lmaging,
L mici, asimptomatice; sunt formate din capilare dilatate Brain, 2nd Ecl, Amirsys, Salt Laice City, 2009
răspândite prin parenchim cerebral normal, prezentând o 3. Marinescu A, Nicula Al, fana Gh - Ghid modern ele raclio - ima-
„căptuşeală" formată din endoteliu fin (dar nu şi muşchi netezi
gisticâ de urgenţii: note ele curs pentru medicii rezidenţi - Ecl. Univ.
„Carol Davi/a", Burnrcşti 2012
sau fibre elastice) - diferit faţă de hemangiomul cavernos care
nu prezintă ţesut cerebral normal în interiorul leziunii.
- asocieri: sdr. Osler-Weber-Rendu
- localizare: frecvent: punte, cerebel, măduva spinării
Simptome I semne: marea majoritate sunt complet asimp-
tomatice şi sunt descoperite incidental la examenul IRM; rar:
dureri de cap, vertij, tinitus; ocazional, pot să se asocieze cu
hemoragie intracerebrală, deşi nu s-a stabilit o cauză directă
Imagistică - metode: IRM
Semne imagistice:
- sunt cel mai des localizate la nivelul mezencefalului şi
punţii, fiind frecvent multiple;
- vizibile IRM (nu CT, nu angiografie convenţională)
IRM:
- leziuni subtile, fără efect de masă: Tl: izo-hiposemnal
comparativ cu parenchimul cerebral
EG: hiposernnal; T2: 50% normal, 50% uşoară î a
intensităţii semnalului; T2 1'GRE: moderat hiposemnal (dato-
rită deoxiHb ); rar: leziuni multifocale (,,puncte cenuşii" - ,,gray
dots"); TIC+: priză de contrast focală imprecis delimitată
Recomandări de examinare: IRM, T2 *GRE, TIC+
Diagnostic diferenţial:
- în majoritatea cazurilor, nu este necesară compararea
cu alte leziuni
- când aspectul este atipic, putem lua în considerare:
- mase cu priză de contrast (efect de masă prezent):
gliom, metastaze
- arie de infarct
- demielinizare
- cerebrită
- malformaţii vasculare: malformaţie cavernoasă,
MAV, anomalii de dezvoltare venoasă
Lista de verificare: leziune pontină în moderat hiposem-
nal T2*, cu priză de contrast imprecis delimitată
Tratament şi prognostic: cum leziunea este aproape
întotdeauna asimptomatică, se interpune cu ţesut cerebral
normal şi este cel mai frecvent localizată în punte ~ trata-
mentul este nepracticabil şi ar fi imprudent; nu este necesară
o unnărire imagistică dacă aspectul este caracteristic.

Bibliografie
1. Knipe H, Weeraqklcody Y - Capillary telangiectasia (CNS)
- Radiopaedia, 2015, http://radiopaedia.org/articles/ capillary-
telangiectasia-cns
60" o.rntmul de agnostic ra - hematom subdural acut; dacă deplasarea liniei me-
diane depăşeşte cu 5 mm grosimea hematomului
imagistic pentru pacienţii cu leziuni - semn de edem cerebral
traumatice craniene acute - hematom/contuzie cerebrală cu volum > 15 ml, cu
deplasarea liniei mediane de peste S mm şi oblite-
Horatiu Ionescu
rarea cisternelor bazale
cliagnosticctrea le::iunilur cu prognostic nef'avorabil:
l. Radiografia de craniu - edemul cerebral posttraumatic
Protocol: - angajarea cerebrală ce traduce HAC: subfalciformă
În funcţie de gravitatea traumatismului cranian şi al etc
posibilităţii de poziţionare a pacientului, examinarea standard
- leziuni ischemice prin I tromboze I compresii I disecţie
în incidenţele de faţă şi profil. În cazurile particulare se pot - hemoragie subarahnoidiană
efectua incidenţe speciale. - hemoragie intraventriculară
Indicaţii: pentru bilanţul unui traumatism cranio- encefa-
- contuzii hemoragice cortico subcorticale
lic nu se mai justifică efectuarea de radiografii de craniu.
- hematoame în nucleii bazali şi talamus
Limite:
- leziuni axonale difuze
- indicată doar la pacienţii cu risc moderat
Limite:
- nejustificată la pacienţii cu traumatism grav
- rezultate fals pozitive sau negative:
2. Tomografia computerizată
- nerecunoaşterea unor leziuni confundate cu efecte
Protocol:
de volum parţial;
- secţiuni fine 3-5 mm la nivelul fosei posterioare
- hematoamele subdurale din fosa cerebrală mijlocie,
- supratentorial: cupe de 7-10 mm
subtemporale;
- utilizarea ferestrelor parenchimatoasă şi osoasă
- hematoame extradurale mediane de vertex prin plăgi
- în orice suspiciune de leziune de talie foarte mică - re-
de sinus longitudinal superior.
alizarea de cupe mai fine
3. IRM
- de obicei fără injectare de contrast i.v.
- nu este un examen ce poate fi efectuat per primam. În
- cu contrast:
timpul II, după stabilizarea pacientului şi în cazul în care
1. în edem cerebral masiv, pentru a căuta semne de
examenul CT este neconcludent, examinarea prin IRM se
devascularizaţie supratentorială ( stop vascular la
foloseşte la decelarea leziunilor de mici dimensiuni (leziuni
sifon)
axonale difuze), respectiv pentru disecţia arterială traumatică.
2. în suspiciunile de fistule carotido-cavernoase
Indicaţii:
Realizarea examenului CT:
- de urgenţă în traumatismele craniene grave (în primele Bibliografie
3 ore) I. fana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pâtraşcu P -Neuroradio!ogie.
- în traumatismele de gravitate medie: la maxim 6-12 ore Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. ,,Carol Da-
de la traumatism in situaţiile: vila", Bucureşti: 2006.
- pierdere de conştienţă iniţială ± cefalee, vertij sau
vărsături
- pacient sub anticoagulant
- impregnare etilică
- monitorizarea leziunilor - repetarea CT în traumatis-
mele grave:
- la orice minimă agravare clinică
- la 6-12 ore cel târziu
diagnosticarea leziunilor ce necesită intervenţie chi-
rurgicală
- hematom extradural: repetarea CT în primele 24 de
ore (se poate constitui secundar) dacă primul a fost
efectuat la mai puţin de 3 ore de la traumatism;
 - 1ncdicall!

6L Diagnosticul radioirnagistic al hema- - eventuale leziuni cerebrale asociate

tomului epidural, hematomului subdural,
hemoragiei subarahnoidiene de cauză
traumatică şi a contuziilor parenchimului
cerebral
În funcţie de stadiul cinic:
- stadiul acut:
- hiperdensitate (2/3 ); I /3 mixte, hiper/hipodense;
- poate avea aspect heterogen, cu arii hipodense in-
tralezionale (semnul vârtejului), datorită prezenţei
sângerării active

Horaţiu Ionescu - extravazare acută: 30-50 UH; sânge coagulat: 50-

80 UH
- stadiul cronic:
L Hematomul epidurnl de cauză traumatică - izo-, hipodensitate;
- post- contrast i. v.:
n. Hematomul subdurnl de cauză traumatică - stadiul acut: rar extravazare de substanţă de con-
trast;
HI Hemoragia subarnhnoidiană de cauză traumatică
o

- stadiul cronic: priză de contrast periferică =

IV. Contuziile parenchimului cerebral neovascularizaţie sau ţesut de granulaţie
IRM:
Utilă în fazele subacute şi cronice
- TJ:
Bibliografie - acut: izointens
1. Marinescu A, Nicula Al, Jana Gh - Ghid modern de radio - - subacut I cronic precoce: hipersemnal
imagisticâ de urgenţâ: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed - linia neagră dintre colecţie şi parenchimul cerebral
Univ„Carol Davi la", Bucureşti 2012
= dură deplasată
- T2:
- acut: variabil de la hiper- la hiposemnal
61.I. Hematomul epidural de cauză - subacut recent: hiposemnal
- subacut tardiv I cronic recent: hipersemnal
traumatică
- linia neagră dintre colecţie şi parenchimul cerebral
Horaţiu Ionescu = dura deplasată.

Definiţie: revărsat sanguin intracranian, traumatic sau

netraumatic, care se dezvoltă între duramater şi endocraniu;
are caracter evolutiv; poate fi încapsulat sau neîncapsulat.
Localizare:
- spaţiul epidural între tăblia internă şi dură
- aproape toate EDH apar la locul impactului
- > 95% unilateral
- majoritatea (90-95%) supratentorial (regiunile tempo-
rale, temporo-parietale, frontale), cu extensie cranio-caudală:
66% temporo-parietal, 29% frontal, parieto-occipital, 5-10%
fosa posterioară
CT: Hematomul epidural: colecţie biconvexă adiacentă
tăbliei interne, obişnuit omogenă, cu margini bine definite;
(±) efect de masă;
- poate traversa linia mediană, dar de obicei nu traver-
sează suturile
- situat la locul impactului asociind, în majoritatea cazu-
rilor, o fractură. Dacă traiectul de fractură traversează suturile
atunci şi hematomul se poate extinde.
61.H. Hematomul subdural de cauză
traumatică
Horaţiu Ionescu
Definiţie: revărsat sanguin intracranian, încapsulat sau nu,
uneori calcificat, de cauză traumatică şi netraumatică, uni- sau
bilateral, dezvoltat între arahnoidă şi duramater.
Etiologie:
- secundar ruperii traumatice a venelor cerebrale super-
ficiale;
- extensia subdurală a unei contuzii cortico-subcmiicale
adiacente;
- ruptura unui hematom în spaţiul subdural;
- cele netraumatice apar la bolnavii vârstnici (reducerea
masei cerebrale), la cei cu coagulopatii, cu drenaje ale LCR
( decompresia rapidă a unei hidrocefalii obstructive); trata-
ment anticoagulant.
 Ll(Jlcalizare:
- cel mai frecvent supratentorial ( convexitate, fosă cere-
brală medie), cu extensie la nivelul fisurii interernisferice sau
de-a lungul tentoriului; Horaţiu Ionescu
- nu se extinde din etajul supratentorial în fosa cerebrală
posterioară;
18:11:fofogne:
- traversează suturile, dar nu şi zonele de ataşare durală;
injurii piale directe
- pot fi localizate la locul impactului, dar leziunile de
- extensia de la nivelul unei contuzii parenchimatoase
contralovitură sunt frecvent asociate cu alte leziuni post-
subiacente
traumatice;
- extensia prin contiguitate a unei hemoragii intraven-
- unilateral sau bilateral.
triculare
CT:
- ruptura unui anevrism intracranian
Stadiul acut(± 6h până la 3 zile):
Locm!nzare: şanţurile corticale, cisterna interpcdunculară,
- colecţie extra axială omogenă, hiperdensă;
fisura sylviană, adiacent contuziilor cerebrale
- formă semilunară;
CT
- se extinde difuz de-a lungul întregului emisfer;
- 95% pozitiv în primele 24h, < 50% în prima săptămână
- 40% - pattern heterogen sau discret hiperdens faţă de
- arii fine hiperdense urmând şanţurile cerebrale şi spaţiile
substanţa cenuşie (anemie, Hb 1Og/dl).
ci sternale
Stadiul subacut (ziua 4 până la 3 săptămâni):
- sângele se poale extinde oriunde în spaţiul subarahno-
- colecţie semilunară izodensă faţă de cmiexul subiacent;
idian, dar localizarea cea mai tipică a I-ISA post-traumatice
- deplasarea medială a interfeţei substanţa albă - substanţa
este cisterna interpedunculară sau fisura sylviană
cenuşie
KRM
Stadiul cronic (3 săptămâni până la 3-4 luni):
- Tl: LCR „murdar" (izointens cu parenchimul cerebral)
- colecţie lentiforn1ă hipodensă (asemănătoare LCR-ului)
- T2: hipersemnal
- omogenă I neomogenă (nivel lichid-lichid, septuri
- FLAIR: hipersemnal (nu este patognomonic pentru
intralezionale ).
HSA)
I.RM:
- T2 *: depozite de hemosiderină în hiposemnal
Hematomul subdural se prezintă în 5 stadii evolutive:
- Difuzie: multiple arii focale de restricţie
Stadiul hiperacut (< 24 h): izo I hipointens faţă de
- MRA: sensibilitate 85-95%
parenchimul cerebral în ponderaţia T 1 ( oxihemoglobina
ARllgfogrnfie cmwelrilţfolrilmilă:
intracelulară); hiperintens T2.
- negativă în 15-20% din cazurile cu HSA
Stadiul acut (1-3 zile): hipointens Tl, hipointens T2
- considerată „gold standard"
(deoxihemoglobină intracelular);
Stadiul subacut precoce(> 3 zile): hipersemnal T 1 (me-
themoglobină intracelular); hiposemnal T2.
Stadiul subacut tardiv(> 7 zile): hipersemnal Tl şi hi-
persemnal T2 (methemoglobina extracelular); Horaţiu Ionescu
Stadiul cronic(> 14 zile): hiposemnal Tl şi T2 (feritina,
hemosiderina extracelular, compuşi ferici neparamagnetici). Contuziile c01iicale şi hematoamele postraumatice sunt
Diagl!lio§tk di.fenmţiaH: cele mai frecvente leziuni parenchimatoase posttraumatice,
- cu higroma subdurală ( exercită efect de masă); cu I fără fiind datorate impactului ţesutului cerebral cu proeminenţele
efect de masă (ce poate apărea excesiv faţă de dimensiunile osoase.
leziunii, datorită prezenţei leziunilor parenchimatoase subi- ]Ll(Jlcmil.zăiri caracteristice, unde parenchimul cerebral este
acente), sindrom de herniere. adiacent protuberanţelor osoase sau faldurilor dura le:
- cel mai frecvent (50%) lobii temporali: poli temporali,
suprafaţa inferioară, cortexul perisylvian
- suprafaţa lobilor frontali (33% ): poli frontali, suprafaţa
inferioară (girusuri frontalei inferioarei, girusuri drepte)
- parasagital (25%): contuzii alunecare uşoară"
 mai puţin frecvent: suprafaţa cerebeloasă inferioară,
lobi parietali, occipitali, vermis, tonisilele cerebeloase
-- contuzii focale pot să apară la locul unei fracturi de-
plasate endocranian
Forme de contuzie hemoragică:
1. contuzie de fractură - subiacentă unui focar de frac-
tură craniană
2. contuzie directă (,,coup contusion"):
- apare când obiectul loveşte capul staţionar, contuzia
apărând la nivelul impactului, în absenţa fracturii
- ::::;, hemoragii peteşiale şi distorsiuni capilare, împreună
cu evidenţierea afectării mecanice a neuronilor adiacenţi
- localizare: cel mai frecvent în regiunile frontale şi
temporale
3. contuzie de contrn-lovătură (,,contra-coup contusion"):
- apare diametral opus zonei impactului
- localizare: cel mai adesea în regiunea inferioară a lobilor
frontali şi în părţile anterioară şi laterală ale lobilor temporali
4. contuzie de herniere
- strivirea structurilor anatomice de marginile libere ale
tentoriumului I foramen magnum
- localizare: feţele mediale ale lobilor temporali şi ami-
gadalele cerebeloase
5. contuzie intermediară: unice I multiple; rupturi ale
parenchimului I structurilor vasculare în afara zonei adiacente
tăbliei osoase
6. contuzii de alunecare (,,gliding contusion")
- situate la nivelul marginilor superioare ale emisferelor
cerebrale
- întâlnită în traumatismele cranio-cerebrale cu leziuni
axonale difuze
- rezultă focare hemoragice în cortex şi substanţa albă
adiacentă
CT
Semne variabile, datorită evoluţiei în timp:
- iniţial:
- poate să fie normal
- arii hipodense, imprecis delimitate (edem) cu
hiperdensităţi punctiforme periferice (hemoragie)
- la 24-48 ore:
- creşterea numărului leziunilor hemoragice,
- creşterea edemului perilezional şi a efectului de masă
- hemoragiile peteşiale pot deveni hematoame
- cronic:
- leziunile devin izodense şi hipodense
- pierderea volumului parenchimului cerebral
Iradioimagi§tic şi
hiperterrniunii
intrac:ra:niene
Horafiu Ionescu
Definiţie: hipertensiunea intracraniană (HIC) este re-
prezentată de creşterea presiunii intracraniene peste valorile
considerate normale şi anume l S mml--lg la adult şi 7 mm Hg
la copil. Tradiţional, se divide în 2 entităţi: edemul cerebral
vasogenic şi edemul cerebral citotoxic.
1EdemaJ1i cerebral se referă la un tip de edem
cerebral în care bariera hemato-encefalică este afectată (în
edemul citotoxic BHE este intactă). Este un edem extracelular
ce afectează în special substanţă albă prin scurgerea fiuidelor
în afara capilarelor.
Se întâlneşte frecvent în tumorile cerebrale (primare
sau secundare) şi abcesul cerebral, cu toate că unele edeme
vasogenice pot fi întâlnite în timpul rezoluţiei contuziilor
cerebrale şi a hemoragiei cerebrale.
C'f:
- menţinerea diferenţierii între substanţa albă şi cea
cenuşie, edemul interesând în special substanţa albă, cu
aspect digitiform.
- efectele secundare ale edemului vasogcnic sunt similare
cu ale celui citotoxic, cu ştergerea şanţurilor intergirale cu
sau fără devierea structurilor liniei mediane.
- investigaţia permite de asemenea examinarea cister-
nelor bazale care pot fi evidenţiabile sau nu sau cu volumul
diminuat.
- folosirea de substanţe de contrast injectate intravenos
poate fi utilă în evidenţierea unei leziuni parenchimatoase şi/
sau a vascularizaţiei peritumorale .
IRM: hipersernnal în ponderaţia T2 şi FLAIR, fără
restricţie de difuzie.
Edem1lllll cntviu:oxk este un tip de edem cerebral în care
bariera hernato-encefalică este intactă. Este edemul intrace-
lular în care este afectată în special substanţa cenuşie, dar şi
substanţa albă.
Se întâlneşte tipic în leziunile ischemice cerebrale sau
hipoxia cerebrală
CI:
- absenţa diferenţierii între substanţa albă şi cenuşie prin
interesarea în special a substanţei cenuşii.
- ştergerea şanţurilor intergirale
[RlVI.:
- plaje în hipersenmal în ponderaţiile T2 şi FLAIR ce
caracteristic prezintă restricţie de difuzieo

De asemenea, descoperirile prin cr pot fi:
procese înlocuitoare de spaţiu - tumori, hematoame, abce-
se cerebrale, edem cerebral important cu deplasarea liniei
mediane. Investigaţia permite de asemenea examinarea
cisternelor bazale care pot fi evidenţiabile sau nu sau cu
volumul diminuat.
Se pot evidenţia: creşterea volumului ventriculilor late-
rali, amprentarea structurilor liniei mediane cu deplasarea
acestora cotralateral. In alte cazuri se observă: ştergerea
şanţurilor intcrgirale, ştergerea cisternelor bazale, colabarea
sau diminuarea ventriculilor.
Alte semne de gravitate - procesele de herniere cerebrală
intracraniană: herniere subfalciformă, herniere transtentori-
ală, hernie centrală sau hernie transtentorială a trunchiului
cerebral; herniile subtentoriale sau cerebeloase: inferioară,
de amigdale cerebeloase, hemiere superioară, de vermis.
lRM permite evaluarea: leziunilor din fosa posterioară,
malformaţiilor arterio - venoase, lezunilor intraparenchi-
matoase. Permite diferenţierea tipurilor de edem cerebral
(DWl): edem extracelular - creşterea mobilităţii apei; edem
intracelular - mobilitate redusă a apei.
Bibliografie
I.Na DG, Kim EY, Ryoo JW et-al. CTsign of'hrain swelling without
concomitant parenchymal hypoattenuation: comparison with diffi1-
sio11 - and pe1.Ji1sio11 - weighted MR imaging. Radiolog)!. 2005;235
(3). 992-48
2. Koch S, Rabinstein A, Falcone Set-al. Diffi1sio11-weighted imaging
shows cytotoxic am! vasogenic edema 111 eclampsia. AJNR Am J
Neuroradiol. 2001;22 (6): 1068-70
i '.i7
6:L iagnosHcuN irad.ioimagistic al
şn bazei ciran1u.,
ale osu.iu.i temporal
Mariana Ivi. Gersak, Sorin M. Dudea
t Fractn..i.rHe dle bo!tă craniană
lt IFractunriie de bază de craniu şi ale osului temporal
HI. l<'radlU!rftle masnvl!.l.hlli facial
Bibliografie
I. Fonseca RJ. Oral and maxillof'acial surge,y. Volume 3: trauma
Saunders; London, 2000
2. Burlibaşa C, Chirilă L, Gănuţă N, Gogălniceanu D, Herescu
C, Lung T et al. Chirwgie ornlă şi maxilofi:zcială. Ed. Medicalâ:
Burnreşti; 2008
3. http .lira di opa ed ia. o rglarti c Ie s/le~fo rt~fi'acture-c las s ificat ion
4. http://www.radiologvassistant.nl/enlp49c62abe0880e/temporal-
hone-pathologv htm l#i4 9c 7e/97 b8 3 Oe
5. http:l/emedicine.medscape.comlarticle/385039-overview
6. http://emedicine.mcdscape.com/article/3 43 764-overview#aO I
Fracturile de boltă craniană
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
Apar secundar unui traumatism direct, suficient de pu-
ternic încât să ducă la întreruperea completă a continuităţii
oaselor boltei craniene; se pot asocia modificări de parenchim
cerebral: hemoragie intracraniană, edem, hematom intra-
cranian cu compresiune asupra parenchimului cerebral şi
complicaţiile sale; pot apărea şi modificări traumatice intra-
cerebrale fără fractură craniană asociată.
- bolta craniană prezintă grosime variabilă: mai groasă la
nivelul glabelei, protuberanţei occipitale, proceselor mastoide
şi apofizelor orbitare externe;
- zonele cele mai vulnerabile sunt oasele componente ale
fosei craniene mijlocii, lama cribrifonnă, plafonul orbital din
fosa craniană anterioară şi zonele dintre mastoidă şi sinusurile
durale, din fosa craniană posterioară;
- sunt de 3 tipuri: liniare, cu înfundare şi cu diastază.
Firacturile liniare
- cele mai frecvente, fără deplasare ş1 nu necesită
intervenţie chirnrgicală;

-- apar secundar unui traumatism relativ redus ca şi
amplitudine, datorat unui corp conlondcnl, cu acţiune pe o
suprafaţă marc a boltei craniene;
- au importanţă clinică redusă atât timp cât nu implică va-
sele, ~anWrilc sinusurilor venoase sau suturile boltei craniene;
- complicoţii posibile: hematom epidural, tromboză de
sinus venos, diastază la nivelul suturilor.
Fraduriie n1 I înfrmdare osoasă
- frecvent cominutive;
- apar secundar unui traumatism de amplitudine mare,
cu deplasarea spre interior a tăbliei şi a fragmentelor osoase
± plagă adiacentă;
- cel mai frecvent la nivel frontoparietal (la acest ni vei
osul este mai subţire; este o zonă predispusă agresiunilor);
- fracturile pot fi deschise sau închise;
- în cazul în care fragmentele înfundate depăşesc tăblia
internă ca şi profunzime este necesară intervenţie pentru
elevarea lor.
Fnnd1.JffiJe crnlill.ielflle rn diastază
- fracturi cu traiect de-a lungul suturilor craniene;
- mai frecvente la nou-născuţi şi copii a căror suturi nu
au fuzionat încă;
- din punct de vedere imagistic, indiferent de metoda
utilizată, suturile apar lărgite.
llmagilsti.di - metode: RX, CT, RM, angiografie.
Rx: rol limitat; poate identifica uneori transparenţe cutra-
iect linear, cu margini bine delimitate, cu o lăţime de> 3 mm,
mai late la mijloc şi mai subţiri la extremităţi;
- limitată in fracturile de bază de craniu;
- poate identifica nivel hidro-aeric la nivelul sinusurilor
paranazale şi al craniului; pune în evidenţă joncţiunea cra-
nio-cervicală;
- capcane diagnostice: traiectul vaselor şi suturile pot fi
interpretate în mod greşit ca fiind fracturi.
CT: metoda de
- felii subţiri: 1- l ,5 mm, cu reconstrucţii multiplanare;
fereastră de os+ ţesuturi moi; reconstrucţiile 3D în general
nu sunt necesare pentru fracturile de bază de craniu;
- identifică fracturile craniene, leziunile cerebrale asoci-
ate şi prezenţa unor eventuali corpi străini;
- permite măsurarea exactă a înfundărilor osoase;
- capcane diagnostice: artefactele de mişcare a pacienţilor
agitaţi; secţiuni groase care nu permit identificarea fracturilor
fine;
- suspiciune de fractură a bazei craniului: pneumoence-
falie traumatică: comunicări ale sinusurilor paranazale cu
spaţiul intracranian; nivel hidro-aeric la nivelul sinusului
sfenoid;
- leziunile discrete pot fi omise.
11tc'(!ic·o/(!
Rl\/H: nu se recomandă pentru evaluarea fracturilor; in-
dicată pentru leziunile cerebrale asociate fracturilor; poate
evidenţia mai bine leziunile axonale şi contuziile minore;
Angiografie: rar folosită în scop diagnostic - pentru
identificarea leziunilor vasculare asociate fracturilor de bază
de craniu sau cervicale: pseudoanevrisrne, disecţii, fistule
arterio-venoase etc; se preferă angioCT şi angioRM;
- este utilft în controlarea unor eventuale hemoragii
masive.
63.IL F.racturile bazei craniului şi ale
osului temporal
Mariana M. Gersak, Sorin M. Dudea
Cel mai frecvent, fracturi le bazei de craniu sunt localizate
în zona osului temporal şi/sau a condilului occipital;
- deseori sunt asociate cu leziuni ale durei, cu scurgere
ele LCR: otolicvoree şi rinolicvoree.
1 Frnctmri.le osului temporal
o
- traumatismele osului temporal includ fracturi, hemora-
gii, afectări nervoase, vasculare sau dislocări ale structurilor
urechii interne;
- poate asocia şi leziuni intracraniene (hemoragii, con-
tuzii cerebrale)
- semne imediate posttraumatice: otoragie, paralizie de
nerv facial;
- fracturile osului temporal pot fi: transversale, longitu-
dinale, oblice, în raport cu axul porţiunii pietroase a osului
temporal;
- complicaţii posibile: hipoacuzie I surditate, meningită,
afectarea nervului facial, otolicvoree, fistulă perilimfatică;
Fracturi longitudinale: cele mai frecvente (în 70-90%
din cazuri); apar secundar unui traumatis111 la nivelul osului
temporal sau parietal, cu fracturi asociate la acest nivel ce
pot afecta canalul şi nervul facial:
- secţionarea nervului sau hemoragie intraneurală;
- se poate asocia paralizia de nerv facial - imediată sau
tardivă: imediată - fractură la nivelul canalului nervului facial;
posibil şi fragmente osoase care comprimă nervul în interio-
rul canalului; tardivă - este datorată unui edem pronunţat în
segmentul intracanalar al nervului facial, iar linia de fractură
poate fi absentă
- simptomatologia poate fi absentă în ciuda prezenţei
liniei de fractură la nivelul canalului nervului facial;
- hipoarnzfa po§Hnnnmatică poate fi dată de he-
motimpan sau fisură a membranei timpanice, caz în care
simptomatologia poate remite sau, poate fi permanentă, în
caz de fracturi osiculare, întreruperea lanţului osicular; cel
mai frecvent modificări subtile la nivelul articulaţiei dintre
scăriţă ~i nicovală;
Fracturi transversale: secundare unui traumatism occi-
pital sau la nivelul joncţiunii cranio-cervicale;
- origine la nivelul foramen magnum, cu extindere cohle-
ară şi labirintală, până la nivelul fosei cerebrale mijlocii;
- o fractură cu traiect vestibulocohlear poate determina
modificări ale auzului, echilibrului şi ale nervului facial din
proximitate.
Fracturi oblice sau mixte - atât cu traiect longitudinal
cât şi transversal.
2. Fracturi ale condilifor occipitali
- traumatism contondent de amplitudine mare cu compre-
sie axială, arcuire laterală sau răsucire a ligamentului alac
Clasificarea Anderson-Montesano:
(a se vedea subiectul 88.lll.1.b)
Imagistică - metode: RX, CT, RM.
Rx: cu valoare limitată; poate identifica opacifierea ce-
lulelor mastoidiene, incluziuni aerice intracraniene sau linii
de fractură (mai rar).
CT: examinarea de elecţie
- obligatoriu felii subţiri;
- atât fereastră de os cât şi tisulară pentru identificarea
eventualelor leziuni intracerebrale asociate traumatismului;
- de preferat achiziţia se face sub un unghi care să evite
iradierea orbitelor;
- atenţie la suturi- pot fi capcane diagnostice pentru
fracturi.
RM - pentru hemoragia vestibulară, leziunile cerebrale
şi urmărirea compresiilor nervoase;
- poate identifica contuzia şi hemoragia cohleei;
- lichidul la nivelul urechii medii şi celulelor mastoidiene
- hipersemal T2
- hemoragie la nivelul labirintului sau a urechii medii -
hipersemnal Tl
- nu este utilă pentru evaluarea fracturiior
- identifică leziunile ligamentului alar.

63 Fractmrile fadal

se vedea subiectul 107)

640 iagnosticul radioimagistic al
metastazelor intracraniene ale diferitelor
tumori primare
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologic:> 50% din tumorile cerebrale; incidenţă:
80% din metastazele cerebrale pot avea ca punct de plecare
una din următoarele 5 tumori primare: cancerul pulmonar, de
sân, melanomul, carcinomul renal, adenocarcinoarnele trac-
tului gastrointestinal (frecvent carcinomul colorectal); sex:
uşoară predominanţă a sexului masculin; vârsta: incidenţa
creşte cu varsta (vârf> 65 ani)
Morfopatologie:
- macroscopic: relativ bine delimitate; edem peritumoral
cu dimensiuni mai mari decât ale tumorii; efectul de masă va-
riază de la mic la foarte important; hemoragie în metastazele
de melanom, coriocarcinom, carcinom pulmonar I renal;
- microscopic: similar cu neoplasmul primar; metastazele
mai degrabă deplasează decât infiltrează ţesuturile; necroza
şi neovascularizaţia sunt comune; marcate mitoze
- localizare: clasic: mase (masă) discrete, focale, locali-
zate în zonele arteriale de graniţă: 80% emisferele cerebrale,
15% cerebel, 3% ganglionii bazali; mai puţin comun: plexuri-
le coroidiene, ependimul ventricular, glanda pineală/pituitară,
leptomeningele; rar: infiltrare tumorală difuză (,,encefalită
carcinomatoasă")
- perivasculară (ex. limfom intravascular),
- perineurală (ex. carcinom adenochistic de-a lungul
nervului cranian 5 spre punte).
Simptome I semne:
- cefalee, crize epileptice, alterarea statusului mental,
ataxie, greaţă, ameţeli, tulburări vizuale; 10% pot fi asimp-
tomatici
Imagistică. - metode: CT, IRM, medicină nucleară
CT: nativ: mase (masă) izo-, hipo- sau hiperdense la
interfaţa substanţă albă I cenuşie; edem vasogenic peri tumoral
variabil; ± hemoragie intracraniană (metastazele pot cauza
hemoragie intracraniană „spontană" la vârstnici)
- post contrast i. v.: priza de contrast este variabilă şi poate
să fie intensă, punctiformă, nodulară sau inelară
IRM:
- Tl: tipic: izo I hipointense; dacă e hemoragică =>
hipersemnal intrinsec (hemoragia are însă o evoluţie atipică
comparativ cu hemoragia intracerebrală nonneoplazica); me-
tastazele de melanom - hipersemnal Tl datorită proprietăţilor
paramagnetice ale melaninei; T2: tipic hiperintense (hemo-
ragia poate să altereze acest semnal); FLAIR: tipic moderat
hiperintensc cu edem pcritumoral hiperintens; T2'"' GRE:
,,blooms" (hipoT2':' marcat) dacă hemoragia este prezentă;
DWI: de obicei fără restricţie de difuzie; ADCî; Tl+C: aproa-
pe toate prezintă priză ele contrast; pattern-un de încărcare:
uniform, punctat sau inelar şi este deobicei intens; secvenţele
tardive (20-30 rnin) pot evidenţia leziuni suplimentare =>
l RM postGcl este metoda curentă standard pentru detectarea
metastazelor mici; MRS: peak al Cho intraturnorale fără
creşterea Cho în edemul peritumoral; peak al lipidelor =
necroză intratumorală; 80-85';/o nu prezintă Cr.
Medicina nudeară: FDG PET: detectează doar metas-
tazele> i .5 cm; metastazele pulmonare, de sân, colorectale,
cerebrale, cervicale, melanoamele şi metastazele tiroidiene
sunt hipermetabolice; adenocarcinomul mucinos şi carci-
nomul renal sunt hipometabolice; glioamele şi limfoamele
sunt variabile; hipermetabolism central= necroză; PET CT:
poate evidenţia chiar şi metastaze asimptomatice la pacienţi
examinaţi pentru tumori extracraniene
Recomandări de examinare: IRM postGd => CT post-
contrast i.v.;
Dfagnostic diferenţial:
- tumori cerebrale primare, în special glioblastomul:
NAA prezent; epicentrul în substanţa albă; extensie ependi-
mară; abces cerebral: restricţie de difuzie centrală, semnul
dublului inel, creştea aminoacizilor şi a lactatului, nu creşterea
Cho; infarct venos; afecţiuni demielinizante: periventricu-
lar > joncţiunea substanţelor albă - cenuşie, pacienţi tineri
Usfa de verifkaine:
- tumori intraparenchimatoase ce au ca origine (dar
sunt discontinue) alte tumori ale SNC sau alte neoplasme
sistemice extracraniene; IRM postGd => CT post-contrast
i.v.; administrarea unei doze duble sau triple de substanţă de
contrast îmbunătăţeşte sensibilitatea.
Bibliografie
1. Oshorn AG, Salzman KL, Barlwvich AJ Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. Rezaee A, Orton T - Cerebral metastases - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articleslcerebral-metastases
 Clasifica:rea tumorilor intracraniene;
dasificarea şi gradele OMS ale astro-
dtoamelor I glioamelor intracraniene;
diagnosticul radioimagistic al astrocitoa-
melo:r intracraniene, astrocitomului pilo-
dtic, astrocitoamelor cu celule gigante
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
t Clasificarea OMS a tumorilor intracraniene
n. Clasificarea şi gradele OMS ale astrocitoamelor/
glioamelor intracraniene
HI. Diagnosticul radioimagistic al astrocitoamelor
intracraniene
1. Astrocitomul infiltrativ de grad mic (astroci-
tomul difuz)
2. Astrocitomul anaplastic
3. Glioblastomul (glioblastom multifom1 - GBM)
4. Gliosarcomul
5. Gliomatosis cerebri
6. Astrocitomul pilocitic
7. Astrocitom pilomixoid
8. Astrocitomul cu celule gigante
9. Xantoastrocitomul pleomorfic
65.I. Clasificarea OMS a tumorilor
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
1. Tumori nem:oepiteliale:
1.1. Astrocitoame: astrocitom infiltrativ difuz: astrocitom
difuz, astrocitom anaplastic, glioblastom multifonn, glio-
matosis cerebri, gliosarcom; neoplasm astrocitic localizat:
astrocitom pilocitic, xantoastrocitom pleomorphic, astrocitom
subependimar cu celule gigante
1.2. Oligodendroglioame: oligodendrogliom, oligoden-
drogliom anaplastic
1.3. Tumori oligoastrocitice: oligoastrocitom, oligoas-
trocitom anaplastic
1.4. Tumori ependimale: subependimom, ependimom
mixopapilar, ependimom, ependimom anaplastic
I. 5. Tumori de plexuri coroide: papilom de plexuri coroide,
papilom de plexuri coroide atipic, carcinom de plexuri coroide
1.6 Alte !umori neuroepite/iole: astroblastom, gliom
coroidian de ventricul IV, gliom angiocentric
1. 7. Tumori neuronale şi mixte neuronal-gliale: gangli-
ocitom cerebelos displastic (Lhermitte-Duclos ), astrocitorn/
gangliogliom desmoplastic infantil, turnora disembrioplastică
neuroepitelială, gangliocitom, gangliogliom, gangliogliom
anaplastic, neurocitorn central, neurocitom extraventricular,
liponeurocitom cerebelos, tumora papilară glioneuronală,
tumora glioneuronală de ventricul IV, paragangliom
1.8. Tumori ale regiunii pineale: pineocitom, tumori
parenchimatoase pineale cu diferenţiere intermediară, pine-
oblastom, tumori papilare ale regiunii pineale
1.9. Tumori embrionare: meduloblastom (meduloblastorn
cu nodularitate extensivă, meduloblastom anaplastic), tumori
neuroectodermale primitive ale SNC (neuroblastom al SNC),
tumori atipice teratoicle I rabdoide
2. Tumori ale nervilor cranieni. şi paraspi.nalli:
2.1. Schwannom
2.2. Neurofibrom
2. 3. Perineurinom
2.4. Tumori maligne ale tecilor nervilor penferici
3. Tumori ale meningeh.1.li
3. 1. Tumori ale celulelor meningote!iale: meningiom,
meningiom atipic, meningiom anaplastic
3.2. Tumori mezenchimale: lipom, angiolipom, hibernom,
liposarcom, tumora fibroasă solitară, fibrosarcom, histiocitom
fibros malign, leiomiom, leiomiosarcom, rabdomiom, rabdo-
miosarcom, condrom, condrosarcom, osteom, osteosarcom,
osteocondrom, hemangiom, hemangioendoteliom epitelioid,
hemangiopericitom, hemangiopericitom anaplastic, angiosar-
com, sarcom Kaposi, sarcorn Ewing
3. 3. Leziuni melanocitice primare: melanocitoza difuză,
melanocitom, melanom malign, melanomatoza meningeală
3.4. Alte neoplasme cu interesare meningeală: heman-
gioblastom
4. Tumori ale sistemului. hematopoeti.c:
4.1. Limfoame maligne
4.2. Plasmocitom
4.3. Sarcom granulocitic
5. Tumori cu celule germinale:
5.1. Germinom
5.2. Carcinom embrionar
5.3. Tumora de sac Yolk
5.4. Coriocarcinom
5.5. Teratom
5. 6. Tumori mixte cu celule germinale
6. Tumori ale regim!llii sefatre:
6.1. Cran iofaringiom
6.2. Tumora cu celule granulare
 6.3. Pituici/0111
6.4. Oncocilomul adenoh1jJojizei
7. Tumori metastatice: tumori care au originea în afara
SNC ~i interesează secundar SNC prin extensie hematogenă
sau prin invazia directă de la ţesuturile adiacente. Localizarea
celor mai comune tumori primare:
7.1. P!âmcîn
7.2. Sân
7. 3. Melanom
7.4. Renal
7. 5. Colorectal
Bibliografie
I Louis DN. Ohgaki H, Wiest!er OD, CavE11ce WK, Bwgff PC,
Jouvet A, Schcithaucr B W, K!eihues P - ThE 2007 WHO Classifica-
tion of Tumours of the Central Nervous Systf'm -Acta Neuropathol
2007 Aug; li 4(2).-97-109
2. Rezaee A. Gaillarc! F - CNS tumours (classification anc! grading)
- WHO - Racliopaec!ia 2015, http://radiopaedia.org/artic/es/cns-
tu1nours-classification-and-grading-who
65.II. Clasificarea şi gradele OMS ale as-
trocitoamelor/glioamelor intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Tumorile ast.rodtice sunt tumori primare ale SNC. Sunt
cele mai comune tumori gliale. Ele pot fi împărţite în tumori
cu dezvoltare difuză (marea majoritate au prognostic rezervat
şi prezintă un grad mare) şi tumori localizate ( care tind să
aibă un grad mic):
- dţf"uze:
- astrocitom de grad mic: grad II WHO (1 O- J 5% din
astrocitoame ): astrocitom fibrilar, astrocitom protoplasmic,
astrocitom gemistocitic
- astrocitom anaplastic: grad III WHO (25% din astro-
citoame)
- glioblastom multiform: grad IV WHO (50-60% din
astrocitoame)
- glioblastom cu celule gigante: grad IV WHO (rar)
- gliomatosis cerebri: de obicei grad III WHO; poate să
fie şi de grad II
- localizate:
- astrocitom pilocitic: grad I WHO
- astrocitom pi/omixoid: grad II WHO
- astrocitom subependimar cu celule gigante: grad I
WHO
pleo111wfic: grad li Wl-10
- XC//ltOC/Slmci/0111
Adiţional, unele tumori conţin de asemenea componente
astrocitice, aceste componente dictând comportamentul lor.
Exemple: gangliogliom, oligoastrocitom.
Toate aceste tumori au aspecte imagistice, tratament şi
prognostic frapant de diferite.
Bibliografie
1. Slw!ski M. Gail/ard F - Astmcytic t11mo11rs. Radiopaeclia ]Ol 5.
htlp://radiopaf'dia.org/articleslastmcvlic-lumo11r.1
2. Os horn A G, Sal::man KL, Barkovich Al - Diagnostic lmaging,
Brnin, 2ncl Ed, Amirsvs, Salt Laice Citv. 2009
65.Ill. Diagnosticul radioirnagistic al
astrodtoan1elo:r intracraniene
1. Astrodtonnd infiltrativ dle grad
mic (astrodtomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epfidlemiollogie:
- prezintă o distribuţie bifazică: un vârf al incidenţei in
copilărie (6-12 ani) şi un altul la adultul tânăr (26-46 ani);
la copii cel mai frecvent gliom este gliomul difuz de trunchi
(vezi subiectu! M:F ~1.s
lVforfopatofogie:
- grad IIWHO; termenul „difuz infiltrativ" se referă la fap-
tul că nu există o margine identificabilă intre tumoră şi ţesutul
cerebral normal adiacent (chiar şi atunci când tumori le apar
imagistic bine delimitate); subtipuri: astrocitom fibrilar, pro-
toplasmic, gemistocitic şi tumori mixte (ex. oligoastrocitom)
- localizare: 2/3 supratentorial, la nivelul emisferelor
cerebrale: lobii frontali J /3, lobii temporali 1/3; 1/3 infra-
tentorial: trunchi cerebral (50% din glioamele de trunchi); la
copii I adolescenţi apar şi la nivelul punţii, măduvei.
Simptome I §emne:
- atacuri de apoplexie (30-50%) - în particular la adulţi;
dureri de cap; in funcţie de dimensiunile leziunii şi de lo-
calizarea sa, alte semne pot fi prezente: ex. hidrocefalie,
disfuncţionalităţi neurologice focale (incluzând modificări
de personalitate)
Imagistică - metode: CT, IRM
Cl':
- masă omogenă imprecis delimitată, hipo-/ izodensă;
20% calcificări; rar arii chistice; eroziuni ale calvariei in
cazul maselor corticale (rar); priză de contrast (-)/foarte mică
(când e prezentă=> ridică suspiciunea de degenerare spre un
grad de malignitate >)
iRM:
- Tl: izo- până la hipointensă comparativ cu substanţă
albă; de obicei limitată la substanţa albă şi determină expan-
siunea cortexului adiacent
- T2 I FLAJR: masă hiperintensă; întotdeauna urmează
distribuţia substanţei albe şi determină expansiunea corte-
xului înconjurător; tardiv - cortex-ul poate fi interesat (în
comparaţie cu oligodenclrogliomul care este o turnară cu
punct de plecare cortical); uneori, modificări microchistice
de-a lungul liniilor de extensie ale astrocitomului infiltrativ
(semn specific, clar vizibil doar în câteva cazuri); rar hemo-
ragie, edem perilezional
- DWJ: fără restricţie de difuzie (ajută la diferenţierea
de ischemia acută)
- Tl C+: fără priză de contrast; clacă încarcă=> progresie
spre un grad mai mare
- MRS: îCho, JNAA,; î raportului Cho/ Cr; (-) Lac (îLac
=necroză=> tumorile agresive, grad IV WHO).
- Pe1fuzie RM: nu î rCBV
Recomandări de examinare: IRM; MRS poate delimita
extensia tumorală mai bine decât secvenţele convenţionale
Diagnostic diferell!.ţial: ischemie; cerehrită, encef"alită:
encefalită herpetică, ADEM; astrocitom anaplastic; tumori
cu punct de plecare cortical: oligodendrogliom, gliom angi-
ocentric.
Lista de verificaire:
- ischemia acută I subacută pot mima astrocitoame de
grad mic, istoricul şi monitorizarea imagistică fiind utile în
orientarea diagnosticului
Bibliografie
1. Shetty A, Gailfard F - Low grade infiltrative astrocytoma - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/low-grade-infiltra-
tive-astrocytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brai11, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
Alina Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
IEpidlemiofogie:
- l /3 din astrocitoame; vârsta: la orice vârstă, mai frec-
vent la adulţi (40-50 ani); M:F=l.8:1
- grad li semnele patologice I imagistice fiind în-
tre cele ale astrocitomului difuz de grad mic (grad li WHO) şi
ale glioblastorn-ului (grad IV WHO); semnul caracteristic în
astrocitomul anaplastic este activitatea mitotică şi pleomorfis-
mul celular (absente în tumori le de grad mic) şi spre deosebire
de glioblastom, nu sunt evidenţiate necroza sau proliferarea
vasculară; apare ca o masă slab definită localizată în substanţa
albă a emisferelor cerebrale; unemi poate apărea bine delimitată
- localizare: în substanţa albă a emisferelor cerebrale:
frecvent lobii frontali şi temporali; la copii poate interesa
puntea şi talamus-ul; rar: trunchi cerebral, măduva
Simptome I semne: atacuri de apoplexie, deficite neurolo-
gice focale, simptome datorate creşterii presiunii intracraniene
Kmagistică - metode CT, IRM
CT:
- arie hipodensă, cu efect de masă prezent; rar: calcificări,
hemoragie;
- priză de contrast variabilă: focală, peteşială, heterogenă
(dacă priza de contraste inelară=> progresie malignă spre
glioblastom rnultifom1)
lRM:
- Tl: hipointensă comparativ cu substanţa albă
- T2.· în general hipcrintensă, clar poate fi heterogenă
( calcificări, hemoragie); poate interesa şi expansiona cortexul
adiacent; aspect de infiltrare discretă a parenchimului adia-
cent; rar sunt prezente „flow voicls" proeminente=> sugerează
progresia spre glioblastom multiform.
- TJC+: captare variabilă: focală, peteşială, heterogenă
( dacă priza de contrast e inelară => progresie malignă spre
glioblastom multiform)
- MRS: î raportului Cho/ Cr; NAA conservat sau minim
scăzut; Lac - nu semnificativ (îLac =necroză=> în tumorile
agresive, grad IV WHO); nivel intennediar de mioinozitol
(mai puţin decât în tumorile de grad mic, mai mult decât în
glioblastomul multiform);
- Perfuzie RM: î rCBV
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- alte astrocitoame: astrocitom de grad mic: (-) prizei de
contrast; mai omogen; nivel mai mare de mioinozitol; tineri;
glioblastom: priză de contrast intensă+ arii de necroză; NAA
L mioinozitoll; metastaze cerebrale: adesea multiple; loca-
lizate la interfaţa s.a.-s.c.; NAA (-), mioinozitol (-); priză de
contrast inelară; adesea pacienţi vârstnici;
- infarct cerebral subacut: priză de contrast girifonnă;
în teritoriu de distribuţie vasculară
Lista de verificaJre: astrocitomul anaplastic este o masă
emisferică cu priză de contrast(-) I minimă, variabilă (focală,

pete~ială)=:::;, dadi sunt vizibile noi arii cu priză de contrast,
sau dacă priza de contraste inelară=:::;, progresie malignă spre
glioblastom multiform.
Bibliografie
1. Goe/ A, Caii/arc/ F -Anaplastic uslrocytomu - Racliopaedia 2015,
h I Ip: I/radio pa ed ia. org/artic Ies/cm ap Ias Iic-a.1· trocy to ma
2. Osborn AC, Salzman KL, Barlcovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
65.IH.3. Glioblastomu.l (giioblastomul
multiform - GBM)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: este cea mai frecventă tumoră intracra-
niană primară la adulţi; 12-15% din toate tumorile intracra-
niene şi~ 50% din astrocitoame; poate apărea la orice vârstă
(frecvent> 60 ani, cu un peak al incidenţei între 65 şi 75 ani);
M:F=3:2; mai frecvent rasa caucaziană
Morfopatologie:
- grad lV WHO; clasificare: primare: sunt mai agresive
decât cele secundare şi tind să apară la pacienţi vârstnici;
secundare: gliom de grad mic preexistent, sunt mai puţin
agresive şi tind să apară la pacienţi tineri; apare ca o masă
emisferică imprecis delimitată, infiltrativă difuz şi cu arii
necrotice; tipic traversează tracturile s.a. şi se extinde la
emisferul controlateral: corpul calos (gliom în fluture), comi-
surile anterioară şi posterioară; rar poate invada meningele;
rar poate să fie multifocal, multicentric
- localizare: cel mai frecvent: s.a. supratentorială (lobii
frontali, parietali, temporali); emisfere cerebrale > trunchi
cerebral> cerebel; la copii: trunchi cerebral, cerebel
Simptome I semne:
- deficit neurologic focal, simptome datorate îpresiunii
intracraniene, atacuri de apoplexie; dacă apare hemoragia
intratumorală =:::;, se prezintă cu manifestări de accident
vascular.
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
CT: masă izo-/uşor hiperdensă (celularitate î ), cu centrul
hipodens (necroză) şi margini groase, neregulate; marcat
efect de masă; edem vasogenic perilezional; ± hemoragie;
rar calcificări; priză de contrast intensă, heterogenă
IRM:
- Tl: masă hipo- până la izointensă faţă des.a.; semnal
heterogen central (necroză, hemoragie intratumorală)
i°JflO/},is/1(·(! 111<'dicu/C!
- T2/FLAJR: masă hiperintensă înconjurată de edem
vasogenic; ocazional vizibile lacune de flux
- SWJ: efect de susceptibilitate magnetică pe T2* =
produşi de degradare sanguină (ocazional calcificări); inel
în hiposemnal (datorită produşilor de degradare sanguină):
incomplet şi neregulat ( când e prezent), localizat frecvent pe
conturul intern al periferiei groase;
- DWI: fără restricţie de difuzie; lotuşi cu ADC mai
scăzut decât în glioamele de grad mic;
- Tl +C: captare variabilă, dar întotdeauna prezentă; tipic
este periferică şi neregulată, cu componente nodulare; de
obicei înconjoară complet aria de necroză;
- MRS: Cho î, lactat î, lipide î, NAAl, mioinozitol J
- Perfuzie RM: rCBV î comparativ cu tummile de grad mic
PET: demonstrează acumularea de FDG (reprezentând
creşterea metabolismului glucozei) care este tipic mai mare
sau similară cu metabolismul din substanţă cenuşie
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- metastaze cerebrale: pot arăta identic, ambele pot
fi multifocale; metastazele sunt de obicei localizate la
joncţiunea s.a.-s.c. şi „cruţă" cortexul adiacent;
- limfom cerebral primar: de obicei priză de contrast
omogenă;
- abcese cerebrale: restricţie de difuzie centrală, prezenţa
semnului dublului inel (dual rim sign);
- astrocitom anaplastic: (-) necroză centrală;
- demielinizare „tumefiată": poate apărea similar; pa-
tern-ul de încărcare este adesea sub fonnă de inel deschis;
pacienţi tineri;
- infarct cerebral subacut: istoric esenţial în sugerarea
diagnosticului; nu trebuie să aibă Choî; nu trebuie să aibă
rCBVî;
- toxoplazomoza cerebrală: pacienţi cu SIDA
Lista de verificare: tipic, GBM sunt tumori voluminoase
în momentul diagnosticului; adesea au margini groase, neregu-
late, cu priză de contrast şi centrul necrotic (care poate prezen-
ta şi componente hemoragice); sunt înconjurate de edem va-
sogenic (care de fapt reprezintă infiltrări celulare neoplazice).
Bibliografie
1. Di Munzo B, Gaillard F - G!ioblastoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/articles/glioblastoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt La!ce City, 2009
65.IU.4. Gliosarcomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie:
- peak al prezentării în jurul decadei a 6-a; uşoară
predilecţie pentru sexul masculin
Morfopatologie:
- este o turnară rară intra-axială primară cu un grad mare
de malignitate (grad IV WHO); este considerat o variantă
histologică a GBM, suplimentar având o componentă sarco-
matoasă (tumora are elemente gliale şi mezenchimale ); poate
prezenta invazie durală (spre deosebire de GBM)
- localizare: uşoară predilecţie pentru lobii temporali
Simptome I semne: similar GBM
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CT:
- masă solidă, hiperdensă, rotundă/lobulată, bine deli-
mitată ( datorită componentei sarcomatoase ); edem peritu-
moral; ± hemoragie, necroză; priză de contrast heterogenă;
interesare durală
IRM:
- Tl: masă heterogenă, hipointensă;
- T2: masă heterogenă (hemoragie, necroză); important
edem perilezional
- Tl+C: captare intensă, heterogenă, cu arii centrale de
necroză; vizualizarea interesării durale
Angiografie convenţională:
- vizualizarea aferentelor mixte, durale şi piale
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- GEM, metastaze cerebrale, abces cerebral, meningiom
malign, hemangiopericitom
Lista de verificare: poate să fie foarte asemănător cu
GBM; uşoară predilecţie pentru lobii temporali; invazie durală
Bibliografie
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Gliosarcoma - Radiopaedia 2015,
http: I!radiopaedi a. orgiartic les/glios arco ma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie:
- rară (au fost raportate ~200 cazuri); vârf al incidenţei
între 20-40 ani;
Morfopatologie:
- de obicei grad lll WHO; poate să fie şi de grad II; este o
turnară glială difuz infiltrativă care interesează prin definiţie
cel puţin doi lobi
Localizare:
- substanţa albă a emisferelor cerebrale; uneori poate să
fie interesat şi cortexul (19%); interesare 2 sau> lobi(+):
ganglionii bazali, talamus (75%); corpul calos (50%), trunchi
cerebral ( l 0-15%); cerebel ( 10% ); poate traversa corpul calos
sau massa intem1edia.
Simptome I semne: există adesea o importantă discor-
danţă clinico-imagistică, afecţiunea putând să fie clinic
silenţioasă deşi leziunea apare extensivă; cele mai comune
semne/ simptome: deficite ale tracturilor cortico-spinale,
demenţă, dureri de cap, atacuri de apoplexie; altele: creşterea
presiunii intracraniene, alterarea statusului mental, modificări
de personalitate
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
- poate să fie nonnal (leziunea e izodensă cu parenchimul
cerebral); uneori se poate identifica o uşoară asimetrie prin
prezenţa unei plaje discret hipodense; (-) priză de contrast
IRM:
- Tl: masă infiltrativă izo- sau hipointensă, tipic omogenă;
- T2: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă; efect de
masă cu uşoară ştergere a şanţurilor şi discretă amprentare a
ventriculului lateral adiacent; rar hidrocefalie;
- FLAIR: masă infiltrativă hiperintensă, omogenă
- D WI: de obicei fără restricţie
- Tl+C: tipic priză de contrast(-) I minimă; prezenţa
prizei de contrast indică progresia malignă;
- MRS: îî mioinozitol; Cho NI uşor î; l NAA
- Perfuzie RM: rCBV l (=absenţa hiperplaziei vasculare)
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- arterioloscleroză: bătrâni, nu efect de masă, atrofie;
- vasculite: arii multifocale de ischemie;
- encefalite virale: prezentare mult mai acută,± interesare
meningeală;
- demielinizare: adesea multiple leziuni în locaţiile tipi-
ce; (-) efect de masă important; ± priză de contrast inelară
(incompletă, inel deschis spre cortex);

- leucoencefâ!opalia mu!tifocalâ progresivă: imuno-
compromişi; fără efect de masă; adesea regiunile parieto-oc-
cipitale, pot trave1°sa corpul calos; priză de contrast minimă/
absentă.
Lista de verificare: turnară glială rară, infiltrativă difuz,
care poate fi greşit interpretată ca o afecţiune non-neoplazică
a substanţei albe.
Bibliografie
1. Di Munzio B. Cail!arcl F - C!iomatosis cerebri - Radiopaedia
2015, httpl/rndiopaedia.org/articles/ g/iomatosis-cerebri
2. Osborn AC, Salzman KL, Bar/covich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
65.IIL6. Astrocitomul pilodtic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: astroeitom piloeitic juvenil
Epidemiologie: tipie: 9-1 O ani; nu există o predispoziţie
pentru sexe; 0,5-5, 1% din tumorile intracraniene; cea mai
frecventă turnară la copii; 70-85% din astroeitoamele cere-
beloase; prognostic relativ bun.
Morfopatologie: termenul piloeitic se referă la proiecţiile
alungite ale celulelor neoplazice; prezenţa fibrelor Rosenthal
eozinofilice este un semn caracteristic, iar hialinizarea vaselor
sangvine este de asemenea comună
- asocieri: NF 1
- localizare: cerebel (60%) > nerv optic/ chiasmă (25-
30%) > adiacent ventriculului 111 > trunchi cerebral
Simptome I semne:
- în funcţie de localizare: turnară în fosa cerebrală pos-
terioară: efect de masă cu semne datorate creşterii presiunii
intracraniene, în special când este prezentă hidrocefalia
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională,
medicină nucleară
C'I:
- nativ: discretă masă chistică I solidă; ± minim edem
perilezional; componentă solidă hipo- izodensă; calcificări
(20%); rar hemoragie;± hidrocefalie obstructivă
- post-contrast i.v.: > 95% prezintă priză de contrast; pat-
tem-uri: 50%- componentă chistică neiodofilă, cu priză de con-
trast intensă a nodulului mural; 40% - masă solidă cu necroză
centrală şi iodofilie heterogenă; 10% - masă solidă, omogenă
IRM:
- TJ: componenta solidă: izo I hipointensă faţă de s.c.;
componenta chistică: izo I uşor hiperintensă faţă de LCR;
1nedicu!C!
T2: porţiunea solidă: hipersemnal faţă de s.c.; compo-
nenta chistică: hiperscmnal faţă de LCR
- FLAIR: similar cu T2
- T I +C: priză de contrast intensă, dar heterogenă, a
porţiunii solide; peretele chistului încarcă ocazional; rar:
metastaze leptomeningeale
- MRS: pattern metabolic aparent agresiv: Cho î; NAA L
lactat î; semn paradoxal: MRS nu reflectă cu acurateţe com-
portamentul histologic al tumorii.
Angiografie convenţională: masă avasculară; ocazional:
neovascularizaţie în porţiunea solidă
Medicină nucleară: FDG PET: creşterea metabolismului
tumoral; semn paradoxal: PET nu reflectă cu acurateţe com-
portamentul histologic al tumorii.
Recomandări de examinare: IRM post Gd
Diagnostic diferenţial:
- meduiob!astom: pe linia mediană (vermis, tavanul
ventriculului IV); pacienţi tineri (2-6 ani);
- tumora atipică teratoidă I rabdoidă: masă voluminoasă,
heterogenă (cu componentă chistică I necrotică), priză de
contrast variabilă;
- ependimom: tinde să ocupe ventriculul IV şi să se ex-
tindă prin foramene; comun: calcificări, chiste, hemoragii;
componenta chistică voluminoasă este mai puţin frecventă;
priză de contrast heterogenă;
- hemangiob!astom: adult; asociere cu boala von Hippel
Lindau; chist voluminos cu un mic nodul mural;
- gangliogliom: discretă masă solidă/chistică corticali-
zată; calcificări;
- xantoastrocitom p!eomorfic;
- abces cerebral: prezentare clinică diferită; nu nodul
mural.
Lista de verificare:
- masă chistică cerebeloasă ce prezintă un nodul mural
cu priză de contrast;
- lărgirea nervului I chiasmei I tractului optic, cu priză
de contrast variabilă;
- reconstrucţiile multiplanare post-contrast i.v. evidenţiază
punctul de origine şi gradul extensiei.
1. Knipe H. Cai/lard F - Pilocytic astrocytoma -Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/artic/es/pi/ocytic-astrocytoma
2. Oshorn AC, Sa/zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

65.HL7a Astirocitom pilomixoid
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: nou născuţi sau copii mici.
Morfopatologie: astrocitomul pilomixoid este o variantă,
recent descrisă, a astrocitom-ului pilocitic, având caracteris-
tici clinice şi histopatologice unice; este considerată o turnară
de grad II WHO
- localizare: tipic: în hipotalamus sau chiasma optică
imagistică: CT, IRM
- masă solidă voluminoasă, Iobulată, ± hemoragie;
- tipic: priză de contrast intensă (uneori inelară).
Bibliografie
1. Knipe H, Jindani 1 -Pilomyxoid astrocytoma - Radiopaedia 2015,
http :I!rad i opaedia. 01g/artic! es/p i lomyxo id-as trocyto ma
65.III.8. Astrocitomul cu celule gigante
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: astrocitom subependimar cu celule gigante,
turnară subependimară cu celule gigante, scleroză tuberoasă
(ST) cu astrocitom intraventricular.
Epidemiiologie: 5-15% din pacienţii cu scleroză tuberoa-
să; 1.4% din toate tumorile cerebrale pediatrice.
Morfopatologie: se crede că aceste tumori au probabil, ori-
ginea la nivelul nodulilor subependimari ai pacienţilor cu ST;
din punct de vedere histologic cele două leziuni sunt similare
- localizare: lângă foramenul Monroe
Simptome I §emne: adesea asimptomatic; când apar
simptomele, ele sunt datorate hidrocefaliei obstructive
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CI:
- nativ: masă intraventriculară lângă foramenul Monroe;
> 1 cm; izo-/ uşor hipodensă faţă de s.c.; frecvent calcificări,
posibil hemoragie; ± hidrocefalie;
- postcontrast i.v.: priză de contrast intensă, heterogenă
IRM:
- Tl: se1m1al heterogen hipo-izointens faţă de substanţă
cenuşie
- T2: hipersemnal heterogen faţă de s.c.; calcificări hi-
pointense; hidrocefalie
- FLAIR: hipersemnal heterogen; edem interstiţial peri-
ventricular datorită obstrucţiei ventriculare;
- T2*GRE: hiposemnal marcat al calcificărilor;
I (,l,i
- DWJ: valori ADC mai mici dcC::1t ale hamarloamelor
parenchimatoase din ST;
- Tl+C: priză de contrast intensă
Angiografie conrvenţională:
- vascularizaţie variabilă; ± vene talamostriate alungite
(hidrocefalie.)
Recommulări de examinare: IRM (extensia masei, semne
asociate de ST)
Diagnostic diferenţial:
- tumori de plexuri coroide: priză de contrast intensă;
carcinom de plexuri coroide: invazie parenchimatoasă şi
edem peritumoral;
- astrocitom: origine: sept pellucid (fornix) I ganglionii
bazali mediali; neoplasm intranevraxial la populaţia pedia-
trică; priză de contrast variabilă; rare calcificări;
- germinom: pe lina mediană, adesea lângă ventriculul
Ill; diabet insipid; extensie LCR precoce;
- subependimom: porţiunea inferioară a ventriculului
IV, coarnele frontale ale ventriculilor laterali; fară priză de
contrast; pacienţi de vârstă medie sau vârstnici;
- neurocitom central: masă lobulată, bine delimitată, cu
vascularizaţie variabilă; origine lângă foramenul Monroe
sau septul pellucid; frecvent necroză, formarea de chiste;
adult tânăr
- PNET supratentorial: se poate extinde exofitic în ven-
tricul; absenţa edemului periturnoral; celularitate tumorală
crescută: izo- ==> uşor hipersemnal T2
Lista de verificare:
- pacienţi cu scleroză tuberoasă care prezintă o masă
intraventriculară voluminoasă;
- localizare: aproape mereu lângă foramenul Monroe;
- bine delimitată, adesea lobulată
- priză de contrast intensă, heterogenă
- prezenţa intervalului de creştere sugerează tumoră
subependimală cu celule gigante
- FLAIR detectează semnele subtile de la nivelul SNC
la pacienţii cu ST.
Bibliografie
1. Knipe H, Jones J - Subependyma/ giant cel/ astrocytoma, Radio-
paedia 2015, http://radiopaedia.org/ artic/eslsubependymal-giant-
cell-astrocytoma;
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
17(;
65JJL9. Xantoastrocitomul pleiomorfic
(PXA)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: sunt tumori rare, reprezentând cca 1%
din toate tumorile cerebrale primare; vârsta: copii I adulţi
tineri; M=F
Morfopatologie: grad lI WHO; macroscopic, tumora
apare bine delimitată, adesea cu componentă chistică şi cu
interesarea leptomeningelui adiacent; microscopic, marginile
sale nu sunt atât de bine definite şi prezintă un polimorfism
al celulelor şi mai ales un aspect pleomorfic al nucleilor;
proliferarea endotelială este rară;
- localizare: aproape invariabil (98%) localizate supra-
tentorial, tipic superficial (periferic), interesând cortexul şi
leptomeningele adiacent; aproximativ 1/2 sunt localizate în
lobul temporal.
Simptome I semne:
- tipic aceste tumori sunt găsite la pacienţi tineri (copii
sau adulţi tineri), şi cum au predilecţie pentru lobul tem-
poral, cel mai frecvent se prezintă. cu epilepsie temporală
(71-78%).
limagistică - metode CT, IRM
- adesea există o componentă chistică (50-60%) cu un
nodul mural cu priză de contrast;
- suplimentar, acestea sunt unele dintre tumorile care
prezintă o „coadă durală" (,,durai tail") ea este mai degrabă
reactivă decât secundară invaziei durale directe.
CT:
- masă chistică hipodensă cu un nodul mural I masă solidă
cu densitate variabilă (hipodensă, hiperdensă sau mixtă);
edem minim/(-);± atrofie prin compresiune la nivelul tăbliei
interne adiacente (datorită localizării superficiale);
- priză de contrast intensă a componentei solide şi a
meningelui adiacent
IRM:
- Tl: izo- până la hipointensă comparativ cu s.c.; uneori
semnal mixt; porţiunea chistică e izointensă cu LCR-ul; ±
displazie corticală asociată (rar).
- T2: izo- până la hiperintensă faţă de s.c.; uneori semnal
mixt; porţiunea chistică e izointensă cu LCR-ul; minim edem
vasogenic perilezional;
- TJ+C: componenta solidă de obicei captează intens;
interesarea lepto-meningeală este vizibilă în peste 70% din
cazun;
Angiografie convenţională:
- în ciuda prizei de contrast intense, PXA sunt de obicei
avasculare angiografic.
medicali,
Recommulări de examinare: IRM; CT pentru modifică-
rile de la nivelul calvariei
Diagnostic diferenţial:
- gang/iogliom: calcificări++, fără semnul „cozii durale";
- o/igodendrogliom: calcificări+++;
- astrocilom pilocitic: de obicei în fosa cerebrală pos-
terioară;
- DNET: rar priză de contrast;
- /vleningiom: rar componente chistice.
Lista de verificare: masă corticală+ îngroşare durală la
un tânăr cu crize epileptice.
Bibliografie
1. Knipe H. Gai!!ard F - Pleomorphic xanthoastrocyloma - Radi-
opaedia 20 I 5, h1tp://radiopaediu.01g/artic!es/ pleomorphic-xan-
thoastrocytoma
2. Os horn A G, Sa/zman Kl, Barkovich AJ - Diagnostic lnwging,
Brain. 2nd Ed, Amirsvs, Salt lake City, 2009
66. Diagnosticul radioimagistic al dife-
:ritelor tipuri de tumori de trunchi cere-
bral, glioamelor optice, ependimoamelor
intracraniene si medulobalstoamelor
'
intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. Gliomul de trunchi cerebral
1. Gliomul difuz de trunchi cerebral
2. Gliomul focal de trunchi cerebral
3. Gliom de placă tectală
II. Gliomul de nerv optic
HI. Ependimoarnele intracraniene
IV. Meduloblastoamele intracraniene
66.I. Gliomul de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: mai frecvent la copii între 7 şi 9 ani,
reprezentând 25% din tumorile de fosă cerebrală posterioară;
nu există o predispoziţie în funcţie de sex sau rasă; reprezintă
( 'uj!II0/11/
doar 2% din tumorile cerebrale ale adultului; tipic apar la
adultul tânăr (a 3-a sau a 4-a decadă) şi tind să fie de grad
mic (WHO I sau II)
Simptome I semne: în funcţie de localizare şi dimensi-
unile tumorii: ataxie, paralizie de nervi cranieni, semne ale
tracturilor lungi, hidrocefalie.
Clasificare:
]. gliom de trunchi cerebral diji1z
2. gliom de trunchi cerebral focal
a. gliom de placă tectală
b. alte glioame focale
3. cervicomedular (probabil un grup artificial fom1at prin
extensia caudală a unui gliom de trunchi adevărat, sau exten-
sia cranială a unei tumori intramedulare cervicale superioare)
Morfopatologie: astrocitom difuz: de obicei astrocitom
fibrilar, grade II-IV WHO
- gliom focal: cel mai frecvent astrocitom fibrilar (grad
II); astrocitom pilocitic; gangliogliom
- gliom (dorsal) exofitic: astrocitom de grad mic; gan-
gliogliom
- NF 1 asociată cu gliom de trunchi cerebral
- localizare: pontină, mezencefalică, medulară
Imagistică: aspectul variază cu tipul tumorii.
Bibliografie (66.l)
1. Knipe H, Gaillard F - Diffi1se brainstem glioma - Radiopaedia
2 O1 5, http:/lradi opaedia. org/artic les/difjitse-bra instem-g Iiama
2. KnzjJe H, Gaillard F - Focal brainstem glioma - Radiopaedia
201 5, http://radiopaedia.org/articleslfocal-brainstem-glioma
3. Knipe H, Gaillard F - Tectal glioma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia. org/arti c Leslt ectal-g lio ma
4. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
66.I.1 Gliomul difuz de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: apare în copilărie (3-1 O ani), reprezen-
tând 10-15% din toate tumorile cerebrale pediatrice şi 20-30%
din tumorile pediatrice de fosă cerebrală posterioară
Morfopatologie: sunt astrocitoame fibrilare infiltrative
(WHO II, III sau IV); 60-70% din glioamele de trunchi cerebral
- Asocieri: NFl
- Localizare: frecvent în punte ( 60-70%)
Simptome I semne: multiple paralizii ale nervilor cranieni
şi semne datorate creşterii presiunii intracraniene; semne
cerebeloase: ataxie, dizartrie, nistagmus, apnee de somn.
i7 I
i.magistidn - metode: CT, IRM
CT: masă hipoclensft; priză de contrast minimă ( dacă
este prezentă)
lRM: Tl: intensitate scăzută; T2: hipersemnal heterogen;
FLAJR: hipersemnal; TJ+C: priză ele contrast minimă (poate
sft încarce post radioterapie); D WJ: ele obicei normal; oca-
zional restricţie medie; MRS: NAA mai crescut în tumorile
asociate cu NFI decât în cele fără
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă ele contrast
Diagnostic diferenţial: romboence/alita, ADEM, NF 1,
scleroza tuberoasă, demielinizarea osmotică, histiocitoza cu
celule Langerhans, hamartomul, alte tumori (meduloblastom,
ependimom)
Lista de verificare: puntea este lărgită, artera bazilară
fiind deplasată anterior spre clivus;
- podeaua ventriculului IV este turtită şi hidrocefalia
obstructivă poate să fie prezentă;
- ocazional, tumora este exofitică, spre exterior în cister-
nele bazale, sau central în ventriculul IV;
- ele obicei tumora este omogenă pre-tratament; totuşi, la
un număr mic ele pacienţi, ariile ele necroză pot fi prezente.
66.I.2. Gliomul focal de trunchi cerebral
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: este un tip mai puţin obişnuit ele gliom
ele trunchi cerebral şi are un prognostic mai favorabil decât
gliomul difuz ele trunchi cerebral
Morfopatologie: histologia este variabilă, şi leziunea
poate să fie atât ele grad mic (cu prognostic mai bun), cât şi
ele grad mare: majoritatea (60%) sunt ele grad mic şi sunt as-
trocitoame pilocitice; ocazional au fost găsite ganglioglioame
şi oligoclenclroglioame; tumorile ele grad mare (40%) sunt ele
obicei astrocitoame fibrilare sau glioblastoame multiforme.
- localizare: interesează pedunculii cerebrali, între tala-
mus şi porţiunea superioară a punţii
Simptome I semne: hemipareză
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă chistică bine delimitată hipodensă, cu nodul
mural; priză ele contrast intensă a nodulului.
IRM:
- T1: hiposemnal;
- Tl: hipersemnal; pedunculi cerebrali cu arie ele proiecţie
crescută;
- FLAIR: hipersemnal;
- Tl+C: masă bine delimitată cu priză ele contrast relativ
frecventă
i7'
-- DTI (diffusion tensor irnaging) şi tractografia: utile
în a defini relaţia masei tumorale cu tracturile; dacă este
demonstrată interesarea acestora => sugerează o histologie
mai degrabă infiltrativă
Recommulări de examinare: IRM cu substanţă de con-
trast, DTI, tractografie
Diagnostic diferenţial: granulom (TB)
Lista de verificare: pilocitic, chist plus nodul.
66.1.30 Gliom de placă tectală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: copilărie şi adolescenţă; posibilă
predilecţie
pentru sexul masculin
Morfopatologie: majoritatea leziunilor sunt astrocitoame
de grad mic; ocazional: ependimom, gangliogliom, PNET
(turnară neuroectodermală primitivă)
- asocieri: NF 1
- localizare: placa tectală
Simptome I semne: macrocranie, hidrocefalie obstructivă
cu dureri de cap
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: expansionarea omogenă a tectului; posibilă creştere a
densităţii; hidrocefalie; priză de contrast variabilă (mai mică
dacă densitatea leziunii este mai mare şi asociază calcificări
tec tale centrale).
IRM: expansionarea lamei tectale printr-un nodul tisular
solid
- Tl: izo - uşor hipointensă faţă de substanţa cenuşie
- T2: hiperintensă faţă de substanţa cenuşie
- Tl°''GRE: calcificări
- Tl-+-C: de obicei nu încarcă
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de con-
trast; secţiuni sagitale fine
Diagnostic diferenţial:
- când tectul are dimensiuni aproape normale: stenoza
apeductală;
- în cazul leziunilor voluminoase (când nu e definită clar
originea tectală): tumora parenchimatoasă pineală şi tumora
cu celule germinale; chist pineal; meningiom; metastaze
cerebrale; malfonnaţie cavernoasă; hamartom (la pacienţii
cu NFl)
Lista de verificare:
- cu timpul, masa tumorală poate dezvolta mici spaţii chis-
tice (uneori asociate cu deficite neurologice) sau calcificări;
- tumorile de grad mare tind să fie mai voluminoase şi
să prezinte o priză de contrast mai intensă.
66.Ilo Gliomul de nerv optic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: astrocitom pilocitic juvenil; gliomul optic
malign al adultului.
Epidemiologie: - la rnpii: mai frecvent; adesea de grad
mic; 3% din tumorile orbi tare; 5% din tumorile intracraniene;
- la adulţi: rar; de obicei agresiv
Morfopatologie: - wpii cu NF 1 asociată: infiltrare pe-
rineurală circumferenţială cu granulomatoză arahnoidiană;
prezervarea relativă a acuităţii vizuale; - copii fără asociere
de NF l: infiltrare perineurală expansivă; - adulţi: astrocitom
anaplastic sau glioblastom multiform
- asocieri: la copii: uneori asocieri cu NFl (30-40%);
15% din pacienţii cu NF 1 prezintă gliom de nerv optic; la
adulţi: nu au fost găsite asocieri cu NFl
- localizare: copii cu NF 1: porţiunea anterioară a căii
vizuale, unilateral sau bilateral; 50% extensie la nivelul
chiasmei sau retrochiasmatică; copii fără NF 1: afectează
predominant chiasma şi porţiunea retrochiasmatică; adulţi:
nervul optic unilateral cu extensie posterioară
Simptome I semne: diminuarea acuităţii vizuale (63%);
efect de masă cu proptoză; simptome datorate creşterii pre-
siunii intracraniene; deficite neurologice focale; hidrocefalie;
interesarea hipotalamusului => poliurie/polidipsie
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Rx: lărgirea canalului optic (dacă tumora nu este limitată
la orbită); semne adiţionale de NF 1
CT: nervul optic este variabil mărit şi masa poate să fie
fuziformă sau exofitică; nervul optic poate să fie alungit;
izodensă; posibil focare hipodense dacă apar spaţii chistice;
rare calcificări; lărgirea canalului optic dacă apare extensia
intracraniană
IRM:
- Tl: lărgire izo- până la uşor hipointensă comparativ
cu segmentul contralateral; hipointensităţi focale dacă apar
spaţii chistice.
- T2: hipersemnal periferic datorită gliomatozei arahnoi-
diene (NF 1); spaţii chistice focale (de degenerare muncinoa-
să) în hipersemnal (fără NF 1).
- Tl+C: priză variabilă (de la mică la intensă)
Recomandări de examinare:
- CT este adesea prima investigaţie şi chiar dacă nu este tot
atât de sensibilă precum IRM-ul, poate adesea pune diagnosti-
cul; secţiuni fine prin orbită+ reconstrucţii coronale, sagitale;
- IRM este modalitatea imagistică de elecţie (defineşte
interesarea porţiunii anterioare a căii vizuale, ± se1m1e aso-
ciate de NF 1)
 IDiagnostic diferenţiai:
-- nevrita optică: debut unilateral acut; priză de contrast
a nevului optic fără vizualizarea unei mase
- pseudotumora orbitară idiopatică: proptoză dureroasă;
imagistică variabilă, inclusiv priză de contrast perineurală
- sarcoidoza: boală sistemică, inflamaţie orbitală; priză
de contrast a nervului optic (orbital, intracranian)
- meningiomul tecii nervului optic: debut progresiv cu
proptoză şi diminuarea treptată a acuităţii vizuale; masă
fuziformă la nivelul tecii nervului optic
Lista de verificare:
- cheie diagnostică: masă fuziformă la nivelul nervului
optic, cu interesare variabilă a porţiunii posterioare a căii
vizuale;
- priză de contrast variabilă;
- rar calcificări.
Bibliografie
I. Knipe H, Cai/lard F - Optic nerve glioma - Radiopaedia 2015,
http:/lradiopaedia. orgia rticlesloptic-nervc-glioma
2. Harnsberger HR, G/astonbury CM, Miche/ MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neclc, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 20 JO
66.HI. Ependimoamele intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 3-9% clin toate tumorile neuroepiteliale;
6-12% clin tumorile cerebrale pediatrice; până la 33% clin
tumorile cerebrale apărute până la vârsta de 3 ani.
Morfopatologie: 60% infratentoriale: masă tisulară lo-
bulată, bine delimitată, ± chiste, necroză, hemoragie; tipic,
mai degrabă deplasează decât invadează parenchimul cerebral
adiacent; 40% supratentoriale, clin care cca 1h sunt intrapa-
renchimatoase: aspect variabil, de la masă solidă omogenă,
până la chiste cu nodul mural sau mase heterogene
- clasificare: grad I WHO: epenclimom mixopapilar; grad
II WHO: epenclimom celular, epenclimom papilar, epenclimom
cu celule clare; grad III: epenclimom anaplastic
- localizare: podeaua ventriculului IV (localizare comună
la copii); epenclimom supratentorial.
Simptome I §emne: în funcţie de localizare: în ventriculul
IV semne şi simptome datorate creşterii presiunii intracra-
niene; alte simptome de fosă cerebrală posterioară: ataxie;
supratentorial: cefalee, deficite neurologice focale; dacă
apare hemoragia ==> tablou clinic hiperacut.
- metode: CT, IRM
Cf: infratentorial: masă tisulară (izo-hipodensă) în ven-
triculul IV, extensie în unghiul ponto-cerebelos I cisterna
magna; calcificări (50'%); ± chiste, hemoragie; hidrocefalie;
supratentorial: masă periventriculară voluminoasă, hetero-
gcnă; calcificări ( 50% ); post-contrast i. v.: priză de contrast
variabilă heterogenă
IRM:
- T1: porţiunea solidă apare izo- până la hipointensă faţă
des.a.; focarele chistice apar uşor hiperintense faţă de LCR;
hemoragia - hiperintensă;
- T2: semnal beterogen, de obicei izo- până la hipe-
rintens; focare chistice hiperintense; calcificări, hemoragia
- hipointense;
- FLAIR: delimitează mai bine interfaţa dintre tumoră şi
LCR; focarele chistice apar în hipersemnal faţă de LCR;
- T2''·GRE: calcificări, hemoragia - focare în asemnal;
- Tl+C: priză de contrast heterogenă, de la uşoară la
moderată; ajută la delimitarea tumorii de edemul vasogenic
adiacent şi de parenchimul cerebral normal;
- D WI: restricţia de difuzie poate fi întâlnită la nivelul
componentei solide în special în turnară anaplastică; difuzia
trebuie interpretată cu precauţie în cazul maselor cu calcificări
sau hemoragie semnificativă;
- MRS: N AA L Cho î, lactat î; spectroscopia singură nu
poate diferenţia corespunzător epenclimomul de astrocitom;
Angiografie convenţională: aspect variabil, de la avas-
cular la turnară hipervascularizată.
Medicină m1clleară: utilă în diferenţierea unei recurenţe
tumorale de o necroză de iradiere
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
Diagnostic diferenţial:
- meduloblastom: origine vermiană; mai puţin „plastic"
(nu are tendinţa de a se extinde prin foramene); priză de con-
trast mai omogenă; calcificările sunt mai puţin comune;
- subependimom: pacienţi vârstnici;
- papilom de plexuri coroide: la copii este localizat la
nivelul trigoanelor ventriculilor laterali; la adult în ventriculul
IV (deci opus faţă de ependimom); priză de contrast mult mai
intensă şi mai omogenă; absenţa edemului în parenchimul adi-
acent; NB: papilom de plexuri coroide poate să fie heterogen
şi să invadeze parenchimul cerebral adiacent;
- metastaze de plexuri coroide: pot să aibă un aspect si-
milar; de obicei pacienţi vârstnici cu istoric de malignitate;
- glioblastom: similar cu ependimomul supratentorial
intraparenchimatos; de obicei pacienţi vârstnici; epicentrul
leziunii este de obicei în s.a.
- neurocitom central: de obicei are origine I contact cu
septul pellucid.
 Li§ta de verificare:
- tumoră „plastică" (se extinde prin foramenele ventricu-
lului IV în cisterne); 2/3 infratentorial (ventriculul IV), 1/3
supratentorial (majoritatea în s.a. pcriventriculară); calcificări
(50%); ± chiste, hemoragie.
Bibliografie
I. Goe/ A - Supratentorial ependvmoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.orglartic/eshupratentoria/-ependymoma
2. Oshorn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
66.IV. Meduloblastoamele intracraniene
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: la copii: 12-25% din toate tumorile ce-
rebrale pediatrice, 30-40% din tumorile cerebrale pediatrice
de fosă cerebrală posterioară; la adulţi: 0,4-1 % din tumorile
cerebrale ale adultului; predilecţie moderată pentru sexul
masculin (M>F=2-4: 1); 75% <10 ani, cu o mediană în jurul
vârstei de 5 ani.
Morfopatologie: subtipuri majore: clasic, desmoplastic,
extensiv nodular cu diferenţiere neuronală avansată, cu celule
largi, medulomioblastom, meduloblastom melanotic
- asocieri: sindromul Coffin-Siris; sindromul Cowden;
sindromul Gardner; sindromul Gorlin; sindromul Li-Frau-
meni; sindromul Rubinstein-Taybi; sindromul Turcot.
- Localizare: tavanul ventriculului IV (velum medular
superior); origine laterală (la nivelul emisferelor cerebeloase)
- mai frecvent la copii mari şi adulţi
Simptome I semne: simptome cu debut rapid; simpto-
mele reflectă efectul de masă local şi/sau creşterea presiunii
intracraniene: greaţă, vărsături, ataxie, paralizie de nervi
cranieni (mai puţin frecvent comparativ cu astrocitomul de
trunchi cerebral)
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă solidă în ventriculul IV: hiperdensă (90%),
necroză/ mici arii chistice intralezionale (40-50% ), calcificări
(10-20%), rar hemoragie; priză de contrast (>90%): relativ
omogenă, ocazional peteşială
IRM:
- Tl: hipointens faţă de s.c.
- T2: semnal heterogen datorită calcificărilor, necrozei,
ariilor chistice; în general izo-până la hiperintensă faţă de s.c.
- FLAIR: hiperintens faţă de parenchimul cerebral; bună
delimitare între turnară şi LCR
- DWJ: restricţie de difuzie
- T J+C: captare hcterogenă
- MRS: îCbo; lNAA; lactat de obicei prezent; peak al
taurinei
Recomandări de examinare: IRM cu substanţă de contrast
Diagnostic diferenţial:
- la populaţia pediatrică:
- astrocitom pilocitic cerebelos: copii mari; leziune emi-
sferică; chist cu nodul cu priză de contrast;
- ependimom: copii mari; mai heterogen, calcificările şi
hemoragia mai comune; de obicei origine la nivelul podelei
ventriculului IV; tumoră „plastică" cu extensie prin forame-
nele ventriculului IV/ cisterna magna
- papilom de plex coroid: mai puţin frecvent în ventricu-
lul IV (mai frecvent în ventriculii laterali la copii); priză de
contrast intensă, omogenă; efect de masă mic
- tumora atipică teratoidă/ rabdoidă: imagistică similară;
copu m1c1
- la adulţi:
- metastaze cerebrale
- hemangioblastom
- papilom de plex coroid
- ependimom
Lista de verificare:
- masă solidă în ventriculul IV
- hidrocefalie (90%)
- priză de contrast (>90%)
- contrastul este esenţial pentru a detecta diseminările LCR
- IRM medular cu substanţă de contrast (întregul neuraxis)
Bibliografie
1. Rezaee A, Cai/lard F - Medu/lob/astoma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/artic/eslmedu//ob/astoma
2. Osborn AG, Sa/zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009

Diagnosticul radioimagistic al tumo-·
rilor intracraniene atipice teratoide şi
rabdoide (ATRT), papiloamelor şi carci-
noamelor de plexuri coroide, limfoamelor
primare şi secundare cerebrale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. TmnoriRe intracraniene atipice teratoide şi .rab-
doide (ATRT)
H. Papiloamele şi cardnoamele de plexuri coroide
1. Papilomul de plexuri coroide
2. Carcinomul de plexuri coroide
HI. Limfoamele cerebrale primare şi secundare
1. Limfomul cerebral primar
2. Limfomul cerebral secundar
67.I. Ttnnori!e intracraniene atipice
teratoide şi rabdoide (ATRT)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe
Epidemioiogie: copii mici (media vârstei fiind de 2-3
ani), în timp ce meduloblastomul tipic apare la copii de vârstă
medie (medie de 6 ani); M=F
Morfopatologie: turnară de grad IV WHO; este cel mai
frecvent prezentă ca o masă de fosă cerebrală posterioară,
frecvent nerezecabilă la momentul prezentării, având margini
imprecis delimitate şi infiltrare în parenchimul adiacent.
- localizare: infratentorial (50%): cerebel (cel mai frec-
vent); trunchi cerebral; supratentorial: emisfere cerebrale;
regiunea glandei pineale; sept pellucid; hipotalamus.
Simptome I semne: comune: semne datorate creşterii pre-
siunii intracraniene: letargie, vomă, creşterea circumferinţei
craniene; alte semne I simptome: torticolis, atac de apoplexie,
regresia deprinderilor
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izodensă cu s.c.; frecvent: chiste, hemoragie;
poate conţine calcificări; hidrocefalie obstructivă asociată;
priză de contrast heterogenă
IRM:
- Tl: semnal heterogen: izo- uşor hiperintensă faţă de
s.c. cu focare hiperintense corespunzând hemoragiei; chistele
apar uşor hiperintense faţă de LCR;
17_,
- T2: semnal hetcrogcn: regiuni cu semnal hipointens
marcal = hemoragic; focare chistice hipcrintcnsc;
- FLAJR: chislc hipcrintense faţă de LCR; componenta
solidă tumorală: izo- hiperintensă; edem transependimar;
- T2·:·GRE: focare hemoragice în asernnal
- DWJ: hiperintensă; ADCJ,
- Tl+C: priză de contrast heterogenă; extensie leptome-
ningeală: liniară difuză I nodulară
- 1vJ.RA: îngustarea vaselor încarcera le
- JVJRS: pattern metabolic agresiv: îCho, j,sau absenţa
NAA şi creatinei, peak de lipide I lactat
Recomamlări de examinare: !Rl\/1 cu substanţă de contrast
Diagnostiic
- meduloblostom: turnară de fosă cerebrală posterioară;
tumorile atipice rabdoide I teratoide tind să aibă mai frecvent
componente chistice comparativ cu meduloblastomul
- astrocitom pilomixoid: tumoră chiasmatică I hipotala-
mică la copii; tumoră solidă cu priză de contrast
- astrocitom pilocitic: mai frecvent prezintă chiste largi;
copii mai mari (5-15 ani)
- papilom de plexuri coroide: masă intraventriculară;
priză de contrast omogenă
- ependimom: tumoră plastică extinzându-se prin forame-
nele ventriculului frecvent calcificări, chiste, hemoragie;
priză de contrast heterogenă
- teratom: localizare mai frecventă pineală sau para-
selară; aspect imagistic heterogen datorită calcificărilor,
hemoragiei
- hemangioblastom: chist voluminos cu un mic nodul
mural; adult; adesea asociat cu boala von Hippel Lindau
Lista de verificare:
- masă intracraniană heterogenă la un copil
- 15-20% prezintă diseminări
- frecvent componente chistice sau hemoragice
- poate conţine calcificări
- priză de contrast heterogenă
- cel mai bun protocol: IRM cu substanţă de contrast.
I. Rezaee A, Gaillard F - Atypical teratoid/rhahdoid tumour - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.orglartic/es/ atypical-teratoi-
drhabdoid-tumour
2. Osborn A G. Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Aminys, Salt Lake City, 2009
11
JL
plexuri coroide
67.ILL Papilomul de plexuri coroide
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe
Epidemiologie:~ I 'X) din toate tumorile cerebrale; 2-6%
din tumorile cerebrale pediatrice; 0,5'% din tumorile cerebrale
ale adultului; cca 85% apar în copilăi'ie (< 5 ani)
Morfopatologie: tumoră tipică - grad l WHO; tumoră ati-
pică (prezenţa mitozelor) - grad li Wl-10; aspect macroscopic:
masă intraventriculară cu aspect conopidiform;
~ asocieri: boală von Hippel Linclau
~ localizare: la adulţi, în 70% din cazuri apare în ventri-
culul IV; la copii cea mai comună localizare este în ventricul ii
laterali (la nivelul trigoanelor); alte localizări: ventriculul 111,
regiunea pineală
Simptome I semne: macrocranie, bombarea fontanelelor,
vomă, dureri de cap, ataxie
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CT: nativ: masă boselată intraventriculară; 75% izo- sau
hiperdensă; calcificări (25%); hidrocefalie; contrast i. v.:
priză de contrast intensă, omogenă (priză de contrast hetero-
genă =? sugerează carcinom de plexuri coroide); ocazional,
minimă invazie intraparenchimatoasă; CTA: lărgirea arterei
coroidiene la nivelul trigonului ventriculului lateral
!RM: Tl: masă lobulată, bine delimitată, izo- hipointensă;
T2: izo-hipointensă, ± traiecte vasculare intralezionale în
asemnal, hidrocefalie, focare cu semnal scăzut= calcificări,±
hemoragie intratumorală; FLAIR: hipersenmal periventricu-
lar (resorbţie transependimară); T2"''GRE: ± focare cu semnal
diminuat= calcificări şi/sau produşi de degradare sanguină;
TJ+C: priză de contrast intensă, omogenă; ocazional mici
focare chistice/ necrotice; Jl1RA: traiecte vasculare intra-
lezionale; lărgirea aiierei coroidiene (trigon); MRS: t NAA,
î Cho, î lactatului ( dacă necroza este prezentă)
Angfogrnfia convenţională: masă tumorală hipervascula-
rizată; artera coroidiană cu calibru crescut; sunt aiierio-venos;
Recomandări de examinare: lRM ( cu substanţă de con-
trast al întreg neuraxis-ului înainte de chirurgie)
Diagno§tic diferenţia!:
a. cu alte tumori de plexuri coroide:
- carcinomul de plexuri coroide (poate fi foarte dificil
doar pe baza semnelor imagistice): aproape exclusiv la copii
mici; priză de contrast heterogenă; ± invazie parenchimatoa-
să; dacă extensia parenchimatoasă este absentă =? dificil de
diferenţiat de papilomul de plexuri coroide
-- melasta::e de plexuri comide: isloricul unei lumori
primare; rar la copii
b. când la tu mora esle localizată în fosa cerebrală
(rar), diagnostic diferenţial cu: meduloblastorn,
tumoră atipică teratoidă/ rabdoidă, ependimorn anaplastic
papilar
c. la diagnostic diferenţial cu: rneningiorn intraven-
tricular, subependimom, ncurocitorn central, gliom exofitic
!Lista de verificare:
- copil cu masă lobulată intraventricuiară ce prezintă o
priză de contrast intensă
- 50% =? atrium-ul ventriculului lateral (stânga> dreapta)
- 40% ventriculul IV (vălul medular posterior) şi fora-
men-ul Luschka
- examen IRM al întreg neuraxis-ului înainte de chirurgie.
1. Rc:.aC'e A, De.rni PK - Choruid plexu.1· papii/omu - Rac!iopaedia
2015. h ttp.//radiopaec!iu. org/arlicles/choroid-plexus-papi!loma-1
2. Osbom AG, Sal::nwn KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ec!, Amirsvs, Salt Lake City, 2009
67 .IL2. Carcinomul de plexuri coroide
Alina Nicula, Andreea A1arinescu, Gheorghe Jana
Epid.emi\ofogie: copii, tipic în primii 5 ani de viaţă; 1-4%
din tumorile cerebrale pediatrice
Mrnrfopafologie: stadializare: grad III WHO; macrosco-
pic: masă lobulată cu arii chistice şi necrotice, cu pierderea
citoarhitecturii papilare; microcalcificările şi hemoragia pot
fi prezente; dacă este prezentă invazia parenchimului cerebral
=? ajută la diferenţierea de papilomul de plexuri coroide;
- asocieri: sindromul Li-Fraumeni; sindromul Aicardi
- localizare: aproape întotdeauna în ventriculii laterali
Simptome I semne: secundar hidrocefaliei =? creşterea
circumferinţei craniene, dureri de cap, edem papilar; se-
cundar invaziei structurilor cerebrale adiacente =? deficite
neurologice focale
Imagn§\tică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CT: masă intraventriculară (frecvent trigoanele ventriculi-
lor laterali) izo- hiperdensă; calcificări (20-25%); hidrocefalia
poate fi prezentă (dar mai puţin frecvent decât în papilomul
de plexuri coroide când este şecundară obstrucţiei, pe când
în cazul carcinomului de plexuri coroide ea poate fi datorată
hiperproducţiei de LCR); priză de contrast intensă, heterogenă
(prin prezenţa de arii chistice şi necrotice).

HRM: TJ: iw- până la hipointensă; T2: izo- pf1n[1 la
hipointensă cu arii necrotice hipcrintcnsc; T:FGRE: arii în
hiposcrnnal (calcificări I hemoragic); MRS: l NAA, î Cho,
l Lactat; Tl+C: priză de contrast intensă, heterogenă
Recommulâri de examinare: IR!VI
Diagrwstic diferen]ţfa!:
·- papilomul de plexuri comide: omogen; absenţa necro-
zei; absenţa invaziei parenchimului cerebral; este dificil de
diferenţiat imagistic=> biopsia este necesară
- neumei/om centml: pacienţi vârstnici; de obicei în
corpul ventriculilor laterali, în contact cu septul pellucid;
·- meningiom intraventricufar: pacienţi vârstnici; pnză
de contrast mai omogenă;
- metastaze de plexuri coroide: rar la copii
Lista de vedfi.care:
- copil< 5 ani cu masă intra ventriculară cu invazie epen-
climală; calcificări (20-25'% );
- T l +C: priză de contrast heterogenă; ± diseminare LCR;
- IRM cu substanţă de contrast al întreg neuraxis-ului.
I. Rezaee A, Stu11is!avsk1• A - Chomid p/exu.1· carcinomu - Radiopac-
dia 2015, http://radiopaedio.org/arlic/es/chomid-plexus-carcinoma
2. Osborn A G, Salzman KL, Bur/co1•ich AJ - Diagnostic /maging,
Brain, 2nd Ed, Amirsvs, Salt Lake 2009
67 .HI. Limfoame!e cerebrale primare
secunda.re
67oUI.L Limfomul cerebral primar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epndemfofogi.e: incidenţă crescută la imunocompetenţi
(medie de 60 ani), imunocompromişi (medie de 37 ani);
1-7% clin tumorile cerebrale primare, incidenţă în creştere;
~ 1% clin limfoame; 3-5% din LNH; 2-6% clin pacienţii cu
SIDA; dominanţa sexului masculin.
Moirfopatofogie: multiple leziuni circumscrise I infil-
trative localizate la nivelul cortexului, substanţei albe sau
substanţei cenuşii profunde (mai frecvent în leziunile de
grad mic); prezenţa de arii de necroză în special la pacienţii
imunodeficienţi; > 90% au la origine celule B; celulele malig-
ne tind să se acumuleze înj urui vaselor sanguine; umorile de
grad mic au mai frecvent la origine celule T; examinarea LCR
demonstrează un nivel crescut de proteine şi un nivel scăzut
al glucozei; citologia pozitivă este neobişnuită (~25%)
177
!orn!i::ort': 90%, supratentorial: cel mai frecvent lobii
frontali şi parietali; nucleii cenuşii profunzi; leziuni grupate
in jurul vcntriculilor, la joncţiunea dintre substanţă albă şi
substanţă cenuşie; 111teresează adesea corpul calos; adesea se
extinde de-a lungul suprafeţei ependimalc; poate interesa lep-
tomeningele sau dura (mai frecvent în afectarea secundară)
I s1.c1rnme: alterarea statusului mental, deficite
neurologice focale; altele: modificări cognitive, neuropsihia-
trice; dureri de cap, creşterea presiunii intracraniene; atacuri
de apoplexie
Ilmagistică - metode: CT, IR!VI, medicinii. nucleară
CT: majoritatea leziunilor sunt hiperdense (70%);
hemoragia este neobişnuită; adesea multiple leziuni la
pacienţii cu SIDA; priza de contrast: comun: moderată,
uniformă (irnunocornpetenţi); mai puţin frecvent: inelară
(imunocompromişi); rar: fără priză de contrast (imitând
afecţiuni ale substanţei albe)
lRM: TJ: imunocompetenţi: semnal omogen izo I hipo-
intens faţă de cortex; irnunocornprornişi: izo- I hipointens
faţă de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
necrozei; T2: imunocornpetenţi: semnal omogen izo- I hi-
pointens faţă de cortex; imunocornprornişi: izo- I hipointens
faţă de cortex; poate să fie neomogen datorită hemoragiei,
necrozei; rar calcificări, de obicei clupă terapie; minim edem
perilezional; FLAJR: imunocompetenţi: semnal omogen izo-
/ hipointens; irnunocomprornişi: semnal omogen izo- I hipo-
intens; pot fi hiperintense; uşor edem perilezional; T2i'GRE:
irnunocmnprornişi: arii în asernnal < datorate calcificări I
şi
hemoragie; DWJ: restricţie ele difuzie, l ADC; Tl+C: tipic,
leziunile cu grad mare prezintă o priză de contrast intensă,
omogenă, în timp ce leziunile cu grad mic prezintă o priză
de contrast de la moderată la absentă; MRS: î Cho, J NAA,
inversarea raportului Cho/Cr, î Lactat;pe,:fuzie RM: î rCBV
Medicină nucleară: PET: hipem1etabolic; SPECT: hi-
pcrrnetabolic
Recomandări de examinare: IRM
Diagrwstk diferenţiai:
- limfom cerebral secundar
- toxoplasmoza: nu extensie subepenclimară; localizare
mai frecventă în ganglionii bazali,joncţiunea cortico-meclu-
lară; SPECT, PET - izo/hipometabolic
- gliob!astom multiform: frecvent hemoragie; priză de con-
trast heterogenă; necroză cu priză de contrast periferică (95%)
- SMIADEM: alte leziuni cu localizare caracteristică;
pacienţi tineri
- abces cerebral: priza de contrast periferică este mai groa-
să în limfomul cerebral primar; restricţie de difuzie centrală
- neurosarcoidoza: majoritatea pacienţilor au boală
sistemică; tipic absenţa prizei de contrast lepto-meningeale;
i n: medicu/â

interesare durală, leptomeningcală ='> parenchimatoasă Diagnosticul radioimagistic al tumo-

lLi§ta dle verifirnre:
- leziune I leziuni în ganglionii bazali, substanţă albă
rilor peris:elare~ micro- şi macroadenoa-
peri ventriculară; 90'% supratentorial; adesea interesează, melor glandei pituitare, altor tumori ale
traversează corpul calos; extensie frecventă de-a lungul
regiunii selare şi al tumorilor de glandă
suprafeţei epenclimare; priză ele contrast pronunţată, adesea
omogenfi; minim edem perilezional. pineală
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana

I. Weemkkodv Y, Gaillard F - Primar)' CNS lymphonw - Radiopae- I. Tumorile periselare, micro- ş! macroadenoamele
dia 2() 15, http://radiopaec!ia.orglarticles/prima1y-cns-ly111phomu gfain.den pitu!tare, aUe tumori ale regiunii selare -
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, form].J!lă mnemonică
Brain, 2nd Ecl, Amirsys, Salt Lake City, 2009
l. Microadenomul pituitar
2. Macroadenomul pituitar
3. Craniofaringiomul
67oHL2. Limfomul cerebral secundar 4. Gliomul hipotalamic-optochiasmatic
Alina Nicula, Gheorghe Jana 5. Gliomul de nerv optic
6. Germinomul
Epidemiologie: limfomul lepto-meningeal apare în 2/3 7. Cordomul
din cazuri în limfoamele cerebrale secundare, doar 1/3 din 8. Chistul dennoid intracranian
cazuri prezentându-se ca limfoame cerebrale primare 9. Chistul epidermoid intracranian
Moirfopmtologie: tipic este un LNH şi prin definiţie este 1O. Teratomul intracranian
o boală sistemică la prezentare, cu interesarea secundară a 11. Metastazele pituitare
SNC; celule maligne în LCR
12. Coristoma pituitară
- localizare: spre deosebire de limfomul cerebral primar,
în limfomul cerebral secundar este mai frecvent interesat n. Tumorile de glandă pineală
leptomeningele 1. Pineocitomul
Imagfatid: IRM 2. Tumora parenchimatoasă pineală cu diferenţiere
- priză de contrast lepto-meningeală, durală, subependi- intermediară
mară şi a nervilor cranieni;± hidrocefalie comunicantă; forma
3. Tumora papilară a regiunii pineale
parenchimatoasă este similară imagistic cu cea din limfomul
4. Pineoblastomul
cerebral primar; oricum, poate fi acompaniată de prezenţa
unei prize de contrast leptomeningeale sau ependimale
Recomandări de exambume: IRM
68.L Tumorile periselare, micro- şi macroa-
denoamele glandei pituitare, alte tumori
Bibliogrf!fie ale regiunii §elare - formulă mnemonică
!. Knipe H, Galiard F - Secondary CNS lymphoma -Radiopaedia
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
2() I 5, http://radiopaedia.org/articles/ secondary-cns-lymphoma

Există o forml.Illă m1rnemonid pentru a ţine minte cele

mai comune mase supraselare I parase/are I intraselare:
SATCHMO
- S: sarcoidoză, tumori selare ( adenom hipofizar)
- A: anevrism
- T: teratom sau tuberculoză (şi alte afecţiuni granulo-
matoase)
 - C: naniofaringiom, chist Rathke, cordorn
lHl: gliom hipotalamic, harnartom de tuber cinereum,
histiocitoză
M: meningiorn, metastaze
- O: gliom de nerv optic
Unii preferă să adauge un Ela sfârşit, mutând „histioci-
toză" la acest nivel ca:
- E: granulom eozinofil sau epidermoid I dermoid I
teratom
O listă mai completă include:
- tumori: adenomul pituitar, rneningiomul (vezi subiec-
tlLllll 69), craniofaringiornul, gliom I astrocitom hipotalamic,
astrocitorn chiasmatic, gliom de nerv optic, germinom, cor-
dom, dermoid (SNC) I epidermoid I teratom intracranian,
metastaze pituitare, tumoră pituitară cu celule granulare
( coristorna pituitară), astrocitomul pilocitic al neurohipofizei
(infundibulom);
- infiltrate celulare: histiocitoză cu celule Langerhans,
sarcoidoză, hipofizită limfocitică, boală Erdheim-Chester;
- alte leziuni: anevrism în circulaţia anterioară, hamartom
de tuber cinereum, chist de pungă Rathke, lipom intracranian,
mucocel sfenoidal, calcificări pituitare.
Bibliografie
1. Goe! A, Cai/lard F -Pituitary region masses -Radiopaedia 2015,
http://radiopaedia.org/artic/es/piluitary-region-masses
2. Goe! A, Bergen G - Pituitary region masses (mnemonic) - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituitary-region-
masses-111 nemon ic
68.lole Microadenomul pituitar
Alina Nicula, Andreea J'vfarinescu, Gheorghe Jana
Epi.dlemiofogie: 10-15% din toate tumorile intracraniene;
1% sunt multiple; vârsta: prolactinom = 20-35 ani, adenom
secretant GH = 30-35 ani; sex: prolactinomul apare tipic la
femei, dar şi la bărbaţii cu pubertate întârziată sau hipogo-
nadism primar.
Morfopatol.ogie: tumoră grad I WHO; masă circumscrisă,
bine delimitată < 1O mm;
- asocieri: acromegalia la adult; gigantism în adolescenţă;
- localizare: intraselar; rar ectopic: sinus sfenoid, caver-
nos, tijă pituitară, ventricul III
Simptome I semne: profil clinic: femeie tânără cu ame-
noree primară sau secundară şi infe1iilitate, galactoree.
Imagistică - metode: CT, IRM
Cf: detectează g()-90<% din microaclenoamele de 5-1 O
mm: nativ: dacă nu sunt complicate (hemoragie, chist) apar
izodense şi nu pot fi detectate; post-contrast: pe achiziţiile
în dinamică, 2/3 apar hipointense faţă de restul ţesutului
pituitar normal.
lRM: sensibilitate de 90% post-contrast; anumite modi-
ficări morfologice pot fi identificate şi pe achiziţiile native:
creşterea în dimensiuni a glandei, uşoară remodelare a podelei
şeii turceşti, devierea infundibulului
- Tl: de obicei izointens cu glanda pituitară normală;
dacă apare hemoragia, necroză=> hiperintens;
- T2: tipic izointens cu glanda pituitară normală;
- T2 1·GRE: dacă hemoragia e prezentă=> focar în asem-
nal (bloorning);
- Tl+C: secvenţele în dinamică evidenţiază o regiune
rotundă, cu încărcare întârziată comparativ cu restul glandei;
imaginile tardive sunt variabile: hipocaptant (cel mai frecvent)
I izointens cu restul glandei I hiperintens (reţine contrast)
Reconumdări de examinare: IRM hipofizar: secţiuni
fine, FOV mic, achiziţii în dinamică post-contrast; secţiuni
fine coronale T I în timpul injectării, urmat de achiziţii la
intervale de 1O- l 5s după bolusul rapid.
Diagnostic diferenţial:
- hiperplazia pituitară: glanda apare uşor lărgită
difuz;
poate apărea uşor neomogenă, dar fără focare hipointense
după administrarea de contrast;
- chist non-neoplazic (chist de pungă Rathke): îl ,T2:
apare hipo-/ hiperintens; nu încarcă
- craniofaringiom: rar pur intrase Iar, de obicei fiind
voluminos; frecvent calcificări;
- metastaze pituitare: rare
Lista de ve.rifi.cue: leziune intrapituitară < 1O mm, care
încarcă mai puţin rapid decât glanda înconjurătoare nonnală.
Bibliografie
1. Rezaee A, Weerakkody Y - Pituitar)' adenoma -Radiopaedia 2015,
h ttp./lradiopaedia. 01g/articles/ pituitary-adenoma
2. Di Muzio B, Cai/lard F - Pituitary microadenoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia. orglarticles/ pituitary-microadenoma
Mac.roadenomul pituitar
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 10-15% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: 20-40 ani; sex: în funcţie de tipul secretor; prolacti-
nomul e mult mai frecvent la femei.

Morfopatologie: grad I WJ-10; masă intrase lară> I Omm
(cele gigante=:::;, 4 cm); figură ele „opt" sau „om ele zăpadă"
- usocieri: acromegalie, gigantism (macroadenom se-
cretant STH); MENI: paratiroiclism, tumori pancreatice,
aclcnoame pituitare multiccntrice în 50'%.
- localizare: cel mai frecvent= intra - sau combinat intra/
supraselar ( extensie cranială); neobişnuit= adenom gigant:
poate invada baza craniului, extinzându-se în fosele craniene
anterioară I mijlocie I posterioară; poate mima metastaze sau
alte tumori maligne; rar= ,,ectopic": sinusurile sfenoicl sau
cavernos, tijă, ventricul lll, clivus
Simptome I semne: profil clinic: femeie de vârstă medie
cu hemianopsie bitemporală; mai puţin frecvent: bărbat cu
impotenţă, scăderea libidoului, pertmbă.ri vizuale; rar: apo-
plexie pituitară
Imagistică - metode:
CT, lRM, angiografie convenţională
CT: nativ: atenuarea variază în funcţie de prezenţa com-
ponentelor hemoragice, chistice, necrotice; macroadenomul
solid, fără hemoragie, are tipic atenuare similară cu a s.c. şi
prezintă priză de contrast moderată (de exemplu mai mică
decât cea întâlnită în cazul meningioamelor); rar calcificări
(l-2%);adenoamele agresive se extind inferior, invadează sfe-
noidul şi pot distorsiona porţiunea superioară a clivusului.
IRM:
- Tl: tipic izointens cu s.c.; mai puţin frecvent: leziunile
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chisti-
ce I necrotice I hemoragice); nivel fluid- fluid în apoplexia
pituitară
- T2: tipic izointens cu s.c.; mai puţin frecvent: leziunile
voluminoase sunt adesea heterogene (modificări chistice -
hiperintense I necrotice-hiperintense I hemoragice - semnal
în funcţie de vârsta produşilor de degradare); adenomul
secretant de GH - este adesea hipointens; rar: hipersemnal
de-a lungul tractului optic (în 15-20% din adenoame datorită
compresiei căii optice);
- FLAIR: hiperintens faţă de s.c.
- T2*GRE: detectarea componentelor hemoragice =>
focare în asemnal; calcificările sunt rare (trebuie excluse pe
examenul CT)
- Tl+C: majoritatea prezintă încărcare precoce, intensă,
dar heterogenă; unele macroadenoame ( ex: secretant de
tirotropină/ necrotice) sunt hipocaptante
- ARM: ACI apare adesea deplasată, încarcerată (20%),
foarte rar prezentând ocluzie.
Angiografie convenţională: segmentul intracavernos al
ACI poate fi deplasat lateral, îngustat; rar ocluzie; extensia
supraselară amprentează şi deplasează spre lateral segmentul
supraclinoidian al ACI.
ii,111g1.\·tfc·(! 1:Jî'clir·r.1/r,!
Recomandâri de examinare: IRM nativ şi cu substanţă
de contrast, achiziţii în dinamică; abilitatea de a delimita
leziunea+ vizualizează clar chiasma optică, vasele cerebrale
anterioare, sinusul cavernos
Diagnostic diferenţial: cu alte mase din regiunea pitui-
tară; cele mai frecvente consideraţii:
- crcmiof'aringiomul: chistc, calcificări - mai frecvent;
metas/aze pituitare: turnară primară cunoscută; mai
puţin bine definite; mai degrabă distrucţie osoasă decât
remodelare
- meningiom: semnul ataşării durale; priză de contrast
mult mai intensă; CT - hiperdens
Usta de ve:rific31re:
cu chiasma
- un macroaclenom extins cranial va veni în contact, ridică
şi comprimă porţiunea centrală a chiasmei =:::;, hemianopsie
bi temporală;
- când macroadenomul creşte asimetric =:::;, nervii optici
sau tracturile optice pot fi comprimate =:::;, deficite vizuale
variate
- Raportul cu sinusul cavernos:
-- unele macroadenoame prezintă o creştere mvaz1va,
extinzându-se in sinusul cavernos =:::;, poate comprima nervii
cranieni (deficite); nervul oculomotor (CN III) este cel mai
frecvent interesat, urmat de nervul abducens (CN VI).
Bibliografie
J_ Knipe H, Weera!c/wdv Y -Pituitcuy macroadenoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ pituita1J1-macroade110111a-l
2. Oshom AC, Salzman Ja, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed. Amirsys. Salt Laice City, 2009
Craniofaringiomu!
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: cea mai frecventă turnară intracraniană
pediatrică de origine non-glială; 6-9% din toate tumorile
intracraniene pediatrice; vârsta: distribuţie bimodală (tipul
aclamantinomatos: 5-15 ani, cel papilar >50 ani); M=F; mai
frecvent la copii japonezi.
Morfopatologie: grad I WHO; clasificare histopatologică:
tipul adamantinomatos (pediatric), papilar (la adult), mixt
(~ 15%, imagistica şi prognosticul fiind similare cu tipul ada-
mantinomatos ); localizare: supraselar + intraselar (75%); doar
supraselar (20% ); doar intraselar (<5%, asociate cu expansi-
unea fosei pituitare); rar, localizări ectopice: intraventricular
(ventriculul lil - tipul papilar); nazofaringe; fosă posterioară;
extensie: tumorile voluminoase se extind în loate direcţiile,
frecvent distorsionând chiasma optică, sau comprimă trun-
chiul cerebral cu hidrocefalie obstructivă secundară
Simptome I seml]e: variabile, în funcţie de localizare
şi dimensiunile tumorii; dureri de cap şi creşterea presiunii
intracraniene; simptome vizuale: 20% din copii; 80% din
adulţi; dezechilibre hormonale: statură mică şi pubertate
i'ntârziată la copii; la adulţi: scăderea libidoului, amenoree,
diabet insipid; modificări comportamentale datorate extensiei
frontale sau temporale
ilmagi§tică - melode:CT, lRM, angiografie
A. Tipul adamantinomatos: aspectul tipic: masă lobulată
cu multiple chiste intralezionale; componenta solidă este
prezentă, dar este o componentă minoră; calcificări (90%);
tinde să fie voluminoasă, extinzându-se cranial în ventriculul
Ul şi devine aderentă la structurile adiacente.
CT: chiste: tipic largi şi dominante; densitate ~ LCR;
componenta solidă: densitate tisulară; priză de contrast inten-
să; calcificări: tipic punctate şi adesea cu localizare periferică
IRM:
- chistele: sunt aproape sau parţial hiperintense T2; Tl:
izo- până la hiperintense (conţinut proteic crescut);
- componenta solidă: Tl+C: captare intensă; T2: semnal
variabil sau mixt
- calcificări: efect de susceptibilitate magnetică pe
secvenţa T2'" GRE;
- ARM: deplasarea segmentului Al al arterei cerebrale
anterioare;
- MRS: componentele chistice prezintă un spectrn lipidic
larg (0,9-1,5 ppm)
Angfogrnfia convenţională: tumoră avasculară; ACI
deplasată lateral, ACA deplasată anterior, artera bazilară
deplasată posterior
B. Tipul papilar: aspect tipic: tinde să aibă contur mai
sferic şi de obicei nu prezintă componente chistice proeminen-
te; majoritatea sunt complet solide, sau conţin câteva chiste
mici; calcificările nu sunt comune; tumora tinde să deplaseze
structurile adiacente
CT; chistele: mici şi nu sunt o componentă dominantă;
densitate ~LCR; componenta solidă: are densitate tisulară;
priză de contrast intensă; rar calcificări
IRM:
- chistele: când sunt prezente prezintă un semnal variabil;
85% hiposemnal T1
- componenta solidă: T1: izo- până la hipointense faţă de
s.c.; Tl+C: captare intensă; T2: semnal variabil I mixt
- MRS: componentele chistice nu prezintă un spectrn
lipidic larg ( apa)
Reconumdâri de examinare: !RM nativ ~i cu substanţă
de contrast, secvenţe coronale şi sagitale fine
rnagnos1tk diferenţial:
chist de pungâ Rathke: nu componente solide; nu
priză de contrast; majoritatea sunt aproape sau complet
intraselare;
- macroadenom pituitar (cu degenerare chistică şi ne-
crotică): arată similar; de obicei are epicentrul intraselar, cu
fosă pituitară lărgită (deci nu epicentrul supraselar); cu toate
că prezintă regiuni chistice în hipersernnal T 1, calcificările
în acest caz sunt absente (în timp ce majoritatea tipurilor
adamantinomatoase au calcificări);
- teratom intracranian: prezenţa grăsimii (CT, secvenţe
fat-sat)
Usta de verificare: atunci când diagnosticul RM este
nesigur, utilizează CT nativ penlru a detecta calcificările.
!. Di Muzio B, Gaillard F - Craniophmyngioma - Radiopaedia 2015,
http://radiopaeclia. orglarticlesl cran iophmyngioma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amir,1ys, Salt Laice City, 2009
68.I.4. Gliomul hipotalamic
optochiasrnatic
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemioiogi.e: I 0-15% din tumorile supratentoriale ale
copilului; M=F
Morfopatologie: majoritatea sunt astrocitoame juvenile
pilocitice; prezintă grade variate de modificări chistice şi de
priză de contrast; aspect variabil: poate să fie bine delimitată,
fuziformă, excentrică sau lobulată
- asocieri: NF 1 (20-50% dintre pacienţi)
- localizare: nervii optici, chiasma optică, tracturile optice
Simptome I semne: scăderea acuităţii vizuale I atrofie
optică ~50%; simptome diencefalice (hiperactivitate ); obezi-
tate; precocitate sexuală; disfuncţii endocrine (statură mică);
diabet insipid
Imagistică - metode: IRM: tumorile voluminoase sunt
tipic heterogene, cu componente chistice şi solide:
- Tl: aproape mereu hipointens
- T2: hiperintens
- FLAIR: hiperintens
- Tl+C: componentele solide ale tumorilor voluminoase
captează adesea contrast
 Recomandări de examinare: JRM
[)iagnostic diferenţiai: cu alte mase periselare cu structu-
ră heterogenă (vezi mase cu componente chistice +solide)
Lista d.e verificare: relaţia masei tumorale cu hipotala-
mus-ul, chiasma optică, infundibulul.
Bibliografie
1. Klllpe H, Gaillard F - Hypotlwlamic-optochiasmatic glioma-
Radiopaedia 2015, http://rac/iopaedia.org/arliclesl hypotha/amic-
optochiasmatic-g/ioma
68.I.5. Gliomul de nerv optic
(a se vedea subiectul 66.2)
68.I.6. Germinomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: disgerminom, seminom extra-gonada!
Epidemiologie: 1-2% din toate tumorile SNC; 2-4% din
tumorile SNC pediatrice; 9-15% din tumorile SNC la copii
japonezi; ~50% din tumorile regiunii pineale, vârsta: peak
10-12 ani; 90% < 20 ani; sex: gem1inom al regiunii pineale:
M > F; germinom supraselar: F > M; pentru toate germinoa-
mele SNC: M > F
Morfopatologie: din punct de vedere morfologic este
omologul neoplasmului genninal
- consideraţii generale: masă solidă adesea bine delimi-
tată, tisulară şi friabilă, fără capsulă; necroza, calcificările şi
hemoragia nu sunt obişnuite;± diseminare LCR
- dimensiuni - în funcţie de localizare: gem1inom supra-
selar: masa poate să fie mică (prezentare precoce cu diabet
insipid); gem1inom al regiunii pineale: datorită compresiei
tectale, ± invazie, masa poate să fie mică; ganglioni bazali şi
talamus: adesea voluminoasă la prezentare.
- asocieri: sindromul Klinefelter, sindromul Down, NFl
- localizare: se dezvoltă cu predilecţie pe linia mediană,
lângă ventriculul III: regiunea pineală (80-90%) - genninom
pineal; supraselar (15-40%)- germinom supraselar; ganglioni
bazali şi talamus (5-10%) - mai frecvent la populaţia asiatică;
alte localizări: ventriculul III, intraselar, bulbar, intramedular,
emisferele cerebrale.
Simptome I semne în funcţie de localizare: - regiunea
pineală: sindrom Parinaud, dureri de cap datorită compresiei
tectale sau invaziei (hidrocefalie); - regiunea supraselară: dia-
bet insipid, pierderea vederii, disfuncţie hipotalarno-pituitară
(l creşterii, puberlale precoce); ganglioni bazali şi - talamus:
hemipareză, moclifid1ri ale statusului mental, precocitate
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
-- nativ: masă hiperdensă faţă de s.c. ( celularitate î), bine
de] imitată: pineal: masa tapetează porţiunea posterioară a
ventriculului lll, ,,înghiţind" glanda pineală; supraselar: re-
trochismatic, fără chiste, fără calcificări;± hidrocefalie;
- postcontrast i. v.: priză de contrast intensă, uniformă,±
diseminare LCR; regiunea pineală: se caută eventuala infil-
trare a peretelui ventriculului III în porţiunea sa posterioară;
supraselar: se caută infiltrarea podelei ventriculului lll, a
pereţilor săi laterali şi a columnelor fornix-ului; componentele
chistice/ necrotice/ hemoragice NU sunt comune în germinoa-
mele voluminoase (mai ales în cele din ganglionii bazali)
IRM:
- masă tisulară, ovalar[1 sau Io bulată, ,,înghiţind" glanda
pineală calcificată şi având unnătoarele semnale caracteristice:
- Tl: izointensă ~ uşor hiperintensă faţă de s.c.
- T2: izointensă ~ uşor hiperintensă faţă de s.c.; focare
chistice sau necrotice (hipersemnal T2); mai puţin frecvent:
focare hipointense (hemoragie); edem în hipersemnal (= in-
vazia structurilor adiacente); calcificările centrale apar în
hiposemnal (glandă pineală „înghiţită").
- FLAJR: hiperintensă faţă de s.c.
- T2·1:GRE: calcificările, hemoragia (rar)
- D Wl: restricţie de difuzie datorită celularităţii crescute
- TJ+C: încărcare intensă, omogenă,± diseminare LCR;
± invazie cerebrală
- MRS: îCho, l NAA, ± lactat
Recomandări de examinare: lRM cu substanţă de con-
trast, cerebral şi spinal
d.nfe1relf1lţfaî:
- tumorile cu celule germinale ale regiunii pineale
- pineoblastom, pineocitom
- craniofaringiom
- astrocitom hipotalamic I optochiasmatic
- alte mase din regiunea pineală (astrocitom, metastaze,
meningiom, retinoblastom)
- alte leziuni din regiunea supraselară (PNET, hamartom,
chist arahnoidian supraselar; histiocitoză cu celule Langer-
hans, sarcoidoză, metastaze)
Lista de verifi.cmre: Pacient tânăr cu diabet insipid; prima
opţiune diagnostică: germinorn sau histiocitoză cu celule
Langerhans; repetarea IRM cu substanţă de contrast poate fi
necesară pentru a susţine diagnosticul clinic.

r 'r!JJi10/ul 3. ,1\/eurorudiolo,:~ic
Bibliografie
1. Knipe H. Gaillcml F - Ce11trnl 11ervous system germinoma - Ra-
diopaeclia 2015, http://racliopaeclia.orglarticleslcentral-11ervous-
svstem-germi110ma
2. Oshorn AG, Salzma11 KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Bruin. 2ncl Ecl, Amirsvs, Salt Lake City, 2009
68.I. 7. Cordomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 1% din tumorile intracraniene şi 4% din
toate tumorile osoase primare; vârsta: poate apărea la orice
vârstă, dar cel mai frecvent între 30-60 ani; sex: M>F; rasă:
mai frecvent la populaţia caucaziană
Morfopatologie: masă expansivă multilobulată, bine
delimitată, cu un conţinut mucoid fluid sau gelatinos, cu arii
necrotice şi hemoragice; uneori calcificări şi sechestre osoase
( explică astfel semnalul RM variat); este agresivă local, dar
metastazează rar (7-14%); tumora expansivă invadează sau
deplasează: superior: sinusul cavernos şi şeaua turcească; la-
teral: gaura jugulară şi vârful stâncii; posterior: artera bazilară
şi trunchiul cerebral; anterior: partea bazilară a sfenoidului,
sinusul sfenoidal şi celulele etmoidale posterioare; antero-
inferior: nazofaringele; postero-inferior: gaura jugulară şi
foramen magnum
- localizare: 35% în baza craniului, în jurul sincondrozei
sfeno-occipitale; pe linia mediană, oriunde de la nivelul şeii
turceşti până la coccis ( de-a lungul notocordului primitiv):
sacro-coccigian (35-50%); sfeno-occipital (30-35%); corp
vertebral ( 15-30% ); alte localizări rare: regiunea se lară,
sinusul sfenoidal, nazofaringe, sinusurile paranazale
Simptome I semne: cel mai frecvent: oftaloplegie ş1
dureri de cap orbito-frontale
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografia
CT: localizare centrală; bine delimitată;leziune litică
distructivă, uneori cu margini sclerotice; masă tisulară ex-
pansivă: de obicei hiperdensă, neomogenă prin arii necrotice,
hemoragice; adesea e disproporţionat de mare comparativ cu
distrucţia osoasă; calcificări intratumorale neregulate (mai
frecvent sechestre osoase decât calcificări distrofice); priză
de contrast moderată până la intensă
IRM:
- Tl: senmal intermediar până la hiposemnal; mici fo-
care în hipersemnal = hemoragie intratumorală sau material
mucoid
- T2: clasic: hipersemnal T2; calcificările, hemoragia şi
ariile mucoide =? hiposenmal heterogen
u-,
l (!,)
- T2''·GRE: arii in ascrnnal = hemoragic
- Tl+C: majoritatea: captare moderată pfmi.\ la intensă;
captare heterogenă, cu aspect în fagure de miere (cores-
punzând ariilor intra lezionale în hiposernnal T l ); priză de
contrast minimă I absentă =? necroză± o cantitate mare de
material mucinos
- MRA: deplasarea şi „încarcerarea" vaselor
Recomandări de examinare: IRM util pentru analiza
tridimensională a fosei posterioare (în special trunchi cere-
bral), şeii turceşti, sinusurilor cavernoase şi a fosei craniene
mijlocii; CT util în evidenţierea calcificărilor şi a modificărilor
osteoliticc de la nivelul bazei craniului
Diagnostic diferenţial: pentru leziunile clivale I sfeno-
occipitale: condrosarcomul bazei craniului, plasmocitomu/,
meningiomul de bază de craniu, mucroadenomu/ pituita,'.
Lista de verificare: masă distructivă pe linia mediană, cu
origine la nivelul clivus-ului, cu hipersemnal T2; a se verifica
,,încarcerarea" ACI şi a sistemului ve1iebro-bazilar.
Bibliografie
J. Di Muzio B, Gaillard F - Chordoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.orglarticles/chordoma
2. Osborn AG, Salzman KL. Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.I.8. Chistul dermoid intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: ~0,5% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: primele 3 decade de viaţă; sex: F > M
Morfopatologie: masă bine delimitată cu conţinut lipidic;
rar, dcrmoid „dens" (conţine lipide saponificate, microcalci-
ficări, colesterol parţial lichefiat, multe proteine şi produşi de
degradare sanguină); localizat în fosa posterioară
- asocieri: sinus dennal occipital I nazofrontal; sindromul
Goldenhar;
- localizare: cel mai frecvent în regiunile se lară I parselară/
frontonazală; fosa posterioară: pe linia mediană (vermis, ventri-
cul IV); intraventricular; extracranian: măduva spinală, orbite
Simptome I semne: multe sunt asimptomatice; adesea
pacienţii prezintă un istoric îndelungat de simptome vagi
(dureri de cap); devin simptomatice datorită compresiei ne-
urale I vasculare; cele supraselare pot determina simptome
vizuale; ruptura chistului (în spaţiul subarahnoidian I intra-
ventricular) determină meningită chimică
Imag.istică - metode: CT, IRM

CT: tipic: masă bine delirnitatf1, rotuncl-ovalară, cu densi-
tate grăsoasă, nciodofilă; calcificări capsulare (20'%); dacă se
rupe=> mici densităţi grăsoase în cisterne; pot apărea nivele
liehid-gr[1sirnc în ventriculi;
IRM: masă lobulată bine delimitată:
TJ: tipic hipcrintensă (colesterol); dacă se rupe =>
„picături" hipcrintense în spaţiul subarahnoiclian (secvenţele
cu supresie de grăsime confirmă; nivel fluid-grăsime în
ventriculi );
- T2: semnal variabil (dela hipo- la hiperintens); dacă se
rupe=> ,,picături" hiperintense în spaţiul subarahnoiclian; rar,
dermo id „dens": marcat hiposemnal T2; cu păr: fine elemente
curbilinii hipointense
- Tl+C: tipic nu captează; dacii se rupe: priză de contrast
extensivă posibil datorită meningitei chimice
Recomandări de examinare: IRM, mai ales în caz de
ruptură; utilizarea secvenţelor fat-sat (supresia grăsimii)
pentru confirmarea diagnosticului;
Diagnostic diferenţfal:
- Cu mase care conţin grăsime: lipom intracranian:
conţine grăsime omogenă> conţinut lipidic heterogen; tera-
tom intracranian: localizare frecventă în regiunea pineală;
adesea multichistic I multiloculat.
Usta de verificaire:
- spre deosebire de li poamele intracraniene care au sem-
nal grăsos pe toate secvenţele, dermoidele intracraniene au
semnal caracteristic mai variat I
- evidenţiază caracteristici de grăsime pe CT şi T 1 fat-sat.
Bihliogrc1fie
I. KmjJe H, Dawes L - Jntracrania! dermoid cyst - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articlesl intracranial-dermoid-cyst-1
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
68.L9. Chistul epidermoid intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epi.idiemio!ogie: 1% din toate tumorile intracraniene;
vârsta: 20-40 ani; sex: M>F (unele studii M=F);
Morfopatologie: masă conopidiformă, lobulată, ne-
regulată; creşte prin descuamări progresive cu conversie
în keratină I cristale de colesterol; se pliază după conturul
structurilor I spaţiilor adiacente
- asocieri: asociere neobişnuită cu anomalii anorectale,
anomalii sacrale şi masă pre-sacrală (triada Currarino)
i;if(f.i<i.\·j ir ·11 iil{'l'.lic·c1 /(i
- /ocali::urc: 90'1', inlradural, în cisternele bazale: unghiul
ponto-cerebelos, ventriculul IV, paraselar I fosa craniană
mijlocie, rar la nivelul emisferelor cerebrale, extrem de rar
la ni vei ul lrunchi ului cerebral, intravcnlricular ( coarnele
temporale, ventriculul lll, ventriculul IV); l 0'% extradural:
la nivelul calvariei
Simptome I semne:
- datorate efectului de masă gradual: dureri de cap ( cel
mai frecvent), deficite ale nervilor cranieni, simptome ce-
rebeloase, atacuri de apoplexie, datorate creşterii presiunii
intracraniene (localizat în ventriculul IV).
KmagfaHcă - metode CT, IRM
CT: leziune lobulată (> 95% hipodensă, ~ LCR) care
umple şi expansionează spaţiile LCR şi exercită efect de
masă gradual, insinuându-se între structuri; deplasarea arterei
bazilare spre punte; rar calcificări; rar epidermoicl „dens":
secundar hemoragiei, conţinutului proteic 1', saponificării;
fără priză de contrast; foarte rar minimă priză de contrast a
peretelui sau.
l!RM: similar cu examenul chistul epidermoid este,
pe multe secvenţe, adesea similar cu un chist arahnoidian sau
cu un aspect dilatat al spaţiilor LCR
- Tl: de obicei izointens cu LCR; periferia Jobulată poate
să fie uşor hiperintensă faţă de centru; rar: ,,epidermoid alb":
conţinui crescut de trigliceride şi acizi graşi nesaturaţi; rar
hemoragie intralezională ce detennină un hipersemnal intrin-
sec; foarte rar: ,,epidermoid negru": hipointens faţă de LCR
(prezenţa de cristale solide de colesterol şi keratină, absenţa
trigliceridelor şi a acizilor graşi nesaturaţi).
- T2: de obicei izointens cu LCR-ul ( 65%); rar hiperin-
tens (35%); rar hipointens (în „epidermoidu! alb")
- FLAIR: ele obicei heterogen I semnal „murdar", mai
mare decât al LCR-ului;
- D WI: restricţie de difuzie; ADC, semnal= parenchimul
cerebral ( diagnostic diferenţial cu chistul arahnoidian: fără
restricţie de difuzie, ADC semnal = apa staţionară)
- Tl+C: uneori priză de contrast periferică (35%); în cazuri
rare de degenerare malignă=> captarea devine mai pronunţată
- MRS: rezonanţa pentru lactat
Recomandări de examinare: IRM
Di.agnostic dffe:renţial:
- chist arahnoidian: fără restricţie de dif-i.1zie, ADC = apa
staţionară; mai puţin lobulat
- chist dermoid: adesea densităţi grăsoase
- chiste inflamatorii (neurocisticercoză): mici, multiple;
poate încărca periferic; de obicei fără restricţie de difuzie
- chiste tumorale (schwannom acustic, craniofaringiom):
priză de contrast a componentelor solide
- chist neurenteric
 !Lista de verificare: masă care searnănft cu LCR-ul pe
studiile imagistice, exceptând anularea incompletă a semna-
lului pc secvenţa FLAIR; restricţie de difuzie.
Bih!iogu1fie
!. Lwjkx T, Gai/lwd F - !111racrn11ial epiclermuicl cysl - Radiopaeclia
2015, http://racliopaeclia.org/articles/ intrncrnnial-epiclermoid-cyst
2. Osborn AC, Salzman KL, Barkovich AJ - Dictg11ostic !111agi11g,
Brain, 2nc/ Ecl, Amirsvs, Sal! Laice City, 2009
68.I.10. Teratomul intracranian
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 26-50% din tumorile cerebrale fetale;
sex: M > F; incidenţă mai crescută la populaţia asiatică;
vârsta: intra-axiale: nou născuţi; extra-axiale: copii, adulţi
tineri
Morfopatologie: masă lobulată tridermală (ectoderm,
mezoderm, endoderm); creşterea conţinutului de alfafeto-
proteină dacă tumora conţine elemente glandulare enterice;
masă tisulară pe linia mediană conţinând calcificări, chiste
ş1 grăsime
- asocieri: sindromul Klinefelter
- localizare: intra-axial: frecvent supratentoriale (emi-
sfere cerebrale); extra-axial: frecvent în regiunea pineală
sau supraselară
Simptome I semne: intra-axiale: voluminoase=> creşterea
circumferinţei craniene=> dificultăţi la naştere; extra-axiale:
efect de masă=> hidrocefalie obstructivă, sindrom Parinaud,
compresia chiasmei optice etc.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: majoritatea teratoamelor intracraniene se prezintă ca
mase tisulare cu grăsime şi calcificări; ele au de obicei com-
ponente solide şi chistice, ceea ce îi conferă un contur Io bulat;
componentele solide prezintă o priză de contrast variabilă
lfRM:
- TJ: componente în hipersemnal dat01ită grăsimii şi lichi-
dului bogat în proteine I lipide; componente solide cu semnal
intermediar; componente hipointense datorită calcificărilor;
- T2: semnal mixt datorită componentelor diferite;
- FLAIR: chiste -· semnal 1, componenta solidă - se1m1al î;
- T2·<GRE: focare în asemnal = calcificări;
- TJ+C: captare la nivelul componentelor solide
Recomandări de examinare: IRM: caracterizează cel
mai bine relaţia teratomului cu structurile liniei mediane; CT:
grăsimea, calcificările, componentele tisulare
- intra-axial: sPNET, tumorâ attjJică rnbcloidâ I t2rnto-
ic/â. carcinom ele pl2xuri coruicfo;
- extm-axia!: lipom intracranian (doar conţinul grăsos),
dffmoid intracranian (ţesut mult mai matur), craniofâringiom
(particular leziune supraselară), alte tumori a regiunii pineale
Usta de veirificare:
- teratoamele intracraniene sunt adesea leziuni volumi-
noase la prezentare;
- datorită componentelor histologice extrem de variabile,
imagistica tinde de asemenea să fie hcterogenă, tumorile pre-
zentând tipic o mixtură de densităţi I semnale; dacă grăsimea
este prezentă, este utilă în limitarea diagnosticului diferenţial.
Bibliografie
I. Knipe H, Cail!arc/ F - lntracrania! teratoma - Radiopaec!ia 2015,
http :I/radiopaedia. orglarticl es/in tracran ia 1-teratonw
2. Osbom AC, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amir.sys, Salt Lake City, 2009
68.1.11. Metastazele pituitare
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: pacienţii afectaţi prezintă o tumoră pri-
mară: în cazul femeilor, cel mai frecvent cancer de sân, în
cazul bărbaţilor, cancerul pulmonar; deci, pacienţii vârstnici
sunt cel mai frecvent afectaţi.
Localizare: lobul posterior şi infundibulul glandei pitu-
itare sunt mai frecvent interesate decât lobul anterior (deşi
nu este cazul cancerului de sân)
Simptome I semne: tabloul clinic este variabil, dar in-
clude: disfuncţii hormonale: diabet insipid (probabil datorită
interesării cu predilecţie a lobului posterior), panhipopituita-
rism, hiperprolactinernie; efect de masă: compresia chiasmei
optice, extensia în sinusul cavernos
Imagfati.d - metode: CT, IRM
CT: doar leziunile voluminoase sunt decelabile CT; mase
tisulare cu priză de contrast
IRM: mase sesizabile: interesează tipic compartimentele
intra şi supraselar; cum prezintă o creştere rapidă, există o
serie de semne utile în a le diferenţia de macroadenoamele
pituitare: fosă cu dimensiuni relativ normale, mai frecvent
distrucţie osoasă decât remodelare, îngroşarea durei, aspect
de „halteră" deoarece diafragma selară nu a avut timp să se
întindă, margini neregulate; - leziuni infitndibulare: tipic,
infundibulul apare îngroşat nodular I neregulat, cu priză de

contrast; hipersemnalul pituitar posterior poate să fie absent
( prin întreruperea transportului de granule neurosecretorii,
sau secundar infilti"ării lobului posterior)
Recomandări de examinare: lRM
Diagnostic diferenţial:
- cu mase solide (cu priză de contrast) ale regiunii pi-
tuitare: adenom pituitar, craniofaringiom (tipul papilar),
meningionz, hipofizită limfocitică, Iimfom;
- îngroşarea nodulară (cu priză de contrast) a infundibu-
lului: tuberculoza SNC, histiocitoza Langerhans, hipofizita
limfocitică
Lista de verificare: metastazele pituitare sunt rare şi,
cu excepţia cazurilor în care metastazele sistemice sunt deja
decelate, sunt adesea greşit diagnosticate preoperator ca ade-
noame pituitare; IRM este modalitatea cea mai bună pentru
evaluarea regiunii pituitare. Masele intraselare mici nu sunt
de obicei identificate, în principal datorită faptului că sunt
probabil asimptomatice şi necesită secvenţe ţintite care nu
sunt efectuate fără indicaţie.
Bibliografie
1. Di Muzio B, Gaillard F -Pituitary metastasis -Radiopaedia 2015,
http:/lradiopaedia. orgiartic! eslpi tuitary-metas tas is
6RI.12. Coristoma pituitară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Coriostoma pituitară, cunoscută şi ca turnară pituitară
cu celule granulare, este un tern1en oarecum controversat, în
trecut fiind echivalentul pituicitom-ului. De fapt ele reprezintă
entităţi histologice separate
Bibliografie
/.Knipe H, Radswiki - Pituitary choristoma - Radiopaedia 2015,
http .lira di opa edia. orgia rtic leslpi tui twy-choristoma
lllc(/fc,Ofâ
68.H. Tumorile de glandă pineală
68.Il.1. Pineocitomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 0,4-1 % din tumorile cerebrale primare;
~45% din tumorile parenchimatoase pineale; poate fi întâlnit
la orice vârstă, dar cel mai frecvent apare la adultul tânăr, în
a 2-a decadă a vieţii; M=F
Morfopatologie: este o tumoră bine diferenţiată, conside-
rată grad I WHO (uneori gradul II, în funcţie de sursă); apare
ca o masă rotundă sau lobulată, bine delimitată, cu calcificări;
± chiste, ± hemoragie; poate comprima structurile adiacente,
dar nu le invadează
- localizare: regiunea pineală; rar se extinde în ventri-
culului III
Simptome I semne: ca şi în cazul celorlalte mase ale
regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundare compresiei tectului
mezencefalic ==> obstruarea secundară a apeductului; com-
presia coliculilor superiori ==> sindrom Parinaud
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izodensă până la hipodensă; calcificări periferi-
ce (diferit de genninom care este „înghiţit" de calcificări); mo-
dificări chistice; dacă apeductul e comprimat==> hidrocefalie
IRM:
- Tl: masă izointensă cu parenchimul cerebral
- T2: componentele solide sunt izointense cu parenchi-
mul cerebral; frecvent, arii de modificări chistice; uneori,
majoritatea tumorii este chistică
- FLAIR: masă pineală rotundă sau lobulată, hiperin-
tensă
- T2*GRE: calcificările periferice în asemnal (,,bloo-
ming")
- Tl+C: captare intensă la nivelul componentei solide
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru identifi-
carea calcificărilor
Diagnostic diferenţial:
- chist pineal: < 2 mm, priză de contrast periferică;
- alte tumori parenchimatoase pineale: tumoră parenchi-
matoasă pineală cu diferenţiere intermediară, pineoblastom
(voluminoasă, imprecis delimitată), tumoră papilară a
regiunii pineale;
- tumori cu celule germinale: germinom (predominant la
sexul masculin, ,,înghiţit" de calcificări), carcinom embrionm;
coriocarcinom, teratom (poate conţine grăsime)
- astrocitom al glandei pineale
- metastaze
''upilolul 11.1u1rn1·ac/10!0,'c;ie
Lista de verificare:
- poate să fie chistică, mimând un chist pineal;
- poate să apară agresivă, mimând pineoblaslomul;
- informaţiile clinice sunt adesea utile pentru a ajuta în
diferenţierea diferitelor mase ale regiunii pineale.
Bibliografie
I. Knipe H, Goi/lard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
eclia 2015, http://radiopaedia.orglarticles/pineal-parenchymal-
tumours
2. Rezaee A, Cai/lard F - Pineocytoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopa edi a. org/artic leslp i11 eoCJ' tom a
3. Osborn AC, Sa/znzan KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
68.H.2. Tumora parenchimatoasă pineală
cu diferentiere
, intermediară
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
După cum sugerează şi numele, este o turnară localizată
între pineocitom (bine diferenţiată, grad I WHO) şi pineoblas-
tom (slab diferenţiată, grad IV WHO), fiind astfel considerată
o turnară grad III III WHO.
Aspectele morfopatologice şi imagistice şi comporta-
mentul biologic sunt de asemenea intem1ediare; din punct
de vedere morfopatologie această turnară nu prezintă acea
diferenţiere înaltă întâlnită la pineocitom, dar nici nu are
celulele maligne întâlnite la pineoblastom.
Bibliografie
1. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
edia 2015, http:llradiopaedia.orglarticleslpineal-parenchymal-
tumours
2. Gaillard F - Pineal parenchymal tumour with intermediate di-
fferentiation - Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/
pineal-parenchymal-tumour-with-intermediate-differentiation
68.II.3. Tumora papilară a regiunii pineale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: întâlnită într-un interval larg de vârste
(5-66 ani); este o entitate recent descrisă.
!Vforfop21tologie: este în totalitate solidft, cu frecvente arii
necrotice; se consideră că sunt grad II sau III WHO
Simptome I semne: ca şi în cazul celorlalte mase ale
regiunii pineale, prezentarea clinică este datorată în princi-
pal hidrocefaliei obstructive secundară compresiei tectului
mezenccfalic => obstruarea secundară a apeductului; com-
presia coliculilor superiori => sindrom Parinaud
Imagistică: iRM
·- hipersemnal intrinsec T 1, atribuit incluziilor secretorii;
hipersemnalul intrinsec Tl este un semn relativ specific când
alte cauze sunt excluse (ex. grăsimea din teratom I lipom,
melanom sau metastaze hemoragice, anevrism trombozat); re-
giunile chistice sunt frecvente; priza de contrast este moderată
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: alte tumori parenchimatoase pi-
neale, teratom/ lipom, melanom sau metastaze hemoragice
Lista de verificare:
- screening-ul întregului neuraxis este necesar deoarece
diseminarea LCR a fost raportată până la 7% din cazuri.
Bibliografie
I. Knipe H, Gaillard F - Pineal parenchymal tumours - Radiopa-
edia 20 J 5, http://radiopaedia.orglarticles/pineal-parenchymal-
tumours
2. Weeraldwdy Y, Gaillard F - Papillary tumour of'the pineal region
- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.orglarticles/papillary-tu-
mour-ofthe-pineal-region
68.II.4. Pineoblastomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologic: 0.5-1 % din tumorile cerebrale primare şi
15% din neoplasmele regiunii pineale; vârsta: copii> adult
tânăr; M:F=l:2
Morfopatologie: este considerat o turnară de grad IV
WHO; apare ca o masă lobulată, neregulată, cu margini
imprecis delimitate, majoritatea având:::, 3 cm.
- localizare: glanda pineală; frecvent: extensie I invazie
directă în corpul calos, talamus, mezencefal, vennis (ajută
la diferenţierea de alte tumori pineale, care tind să fie mai
bine circumscrise)
Simptome I semne: sunt tipic voluminoase => aproape
mereu sunt asociate cu hidrocefalie obstructivă datorită
compresiei apeductului; compresia plăcii tectale => sindrom
Parinaud
Imagistică - metode: CT, IRM
 CT: densită[i mixte; porţiunea solidă apare uşor hiper-
densă (celularitate î) comparativ cu ţesutul cerebral adiacent;
calcificări periferice dispersate sau „explodate"
lRM:
-- Tl: heterogen; porţiunea solidă: izo- I hipointensă
- T2: semnal heterogen: porţiunea solidă izo-, hipo - >
minim hiperintensă faţă de cortex; frecvent necroză I he-
moragie
- T2 '''GRE: focare în asemnal ( calcificări, hemoragie)
- D WJ I ADC: restricţie de difuzie (celularitate î); valo-
rile ADC sunt tipic~ 400-800 mm 2/s 7
- T 1 +C: captare intensă, heterogenă
- MRS: ŢCho, l NAA
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
- alte tumori parenchimatoase pineale (pineocitom, tu-
moră parenchimatoasă pineală cu diferenţiere intermediară,
tumoră papilară a regiunii pineale);
- tumori cu celule genninale: germinom (predominant la
sexul masculin, ,,înghiţit" de calcificări, valorile ADC sunt
tipic mai mari~ 1.000-2.000 mm 2/s), carcinom embrionar,
coriocarcinom, teratom (poate conţine grăsime), eh ist pineal
(perete subţire);
- astrocitomul glandei pineale
- metastaze
- meduloblastom: imagistica este foarte similară; loca-
lizat mai frecvent la nivelul vennis-ului decât în regiunea
pineală, dar este greu de diferenţiat clacă este localizat vennian
superior şi este foarte voluminos
Usta de veri.ficmre:
- este necesar screening-ul întregului neuraxis deoarece
pot disemina în LCR (45% din cazuri).
Bibliografie
I. K111jJe H, Cai/lard F - Pineal parenchymal tumours -Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/pineal-parenchymal-tumours
2. Rezaee A, Gai!!ard F - Pineoblastoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia.org/artic/es/pineoblastoma;
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
radioimagistk al menin-
gioamelor meningioamelor atipice
I meningiosarcoamelor/ hemangiopeirici-
toamelor
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. Meningioame!e Hpice, atipice, maligne
n. Hemangoperndtoame!e
69.l Meningioamele tipke 3 atipice, maligne
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: sunt cele mai frecvente tumori extra-ne-
vraxiale ale SNC; ~ 14-20% clin toate tumorile intracraniene;
cea mai frecventă turnară inclusă de radiaţii (latenţă de 25-35
ani, frecvent multiple); M < F; vârsta: 30-70 ani; mai frecvent
la populaţia afro-americană.
Morfopatologie:
Gradare (clasificare WHO): I WHO: meningiom ~ 88-95
%; II WHO: meningiorn atipic~ 5-6%; III WHO: rneningiom
malign~ 1%; IV WHO: meningiom cu degenerare sarcorna-
toasă, extrem de rar; unic I multiplu
- Macroscopic: globos: masă durală rotundă, bine deli-
mitată; în placă: îngroşare durală extensivă.
- asocieri: NF2 (MISME), carcinom metastatic (plămân,
sân)
- localizare: 85-90% supratentorial: 45% parasagital,
convexităţi; J 5-20% creasta sfenoidală; 10% şanţ olfactiv/
jugum sfenoidal; 5-10% juxtaselar; 5-10% infratentorial;
< 5% intracranial aleator: meningiom intraventricular (ple-
xuri coroide); meningiom de nerv optic; glanda pineală;
< 1% ,,extra durai": cavitatea sino-nazală (cel mai frecvent);
intraosos (cal varia); glanda parotidă; piele.
Simptome I semne: cele mici - asimptomatice, descope-
rite incidental; cele mari, sau cu edem, sau care vin în contact
cu structuri senzitive=> simptome variate; cel mai frecvent:
dureri de cap, pareze, modificări ale statusului mental, defi-
cite neurologice focale; în funcţie de localizare devin clinic
aparente datorită complicaţiilor: convexitate I parasagital:
atacuri de apoplexie, hemipareză; bazisfenoid: defect al
câmpului vizual; sinus cavernos: deficite ale nervilor cranieni;
invazia sinusurilor venoase durale I tromboza sinusurilor
venoase clurale (de obicei apare gradual şi chiar ocluzia
este asimptomatică datorită lărgirii colateralelor); extensie
intraosoasă (hiperostoză/ osteoliză): efect de masă local
(exemplu: proptoză)
Imagistică - metode: CT, IRM, angiografie
CT: masă tisulară bine delimitată, cu bază durată: hiper-
densă (70-75%), izo- (25%), hipo-( 1-5%); amprentarea corte-
xului subiacent, care apare neregulat; calcificări (20-25% ):
difuze, focale, globulare, inelare, în rază de soare, în plajă;
cele atipice şi maligne: calcificări minime sau absente; necro-
ză, chiste, hemoragie (8-23%); edem vasogenic peritumoral
(60%); important în cazul meningioamelor atipice, maligne;
hiperostoză: trebuie deosebită hiperostoza reactivă de invazia
calotei - leziuni litice (meningiom malign); priză de contrast
intensă şi omogenă (72%); mai puţin frecvent în variantele
chistică şi malignă; angioCT: arterele aferente.
[RM:
- Tl: izointensă (60-90%), hipointensă (10-40%) faţă de
s.c.; necroză, chiste, hemoragie (8-23%); vizualizează cel mai
bine cortexul amprentat; marginile tumorii nu se vizualizează
în cazul meningioamelor atipice, maligne, ele fiind infiltrative
în parenchimul adiacent;
- T2: izointens faţă de s.c. (~50%); hiperintens (~35-40%,
de obicei corelat cu textură tisulară şi cu hipervascularizaţia
tumorală; leziunile foarte hiperintense = variantă microchi-
stică); hipointens (~ 10-15%); necroză, chiste, hemoragie
(8-23%); vizualizează foarte bine traiectele vasculare în
asemnal (80% ); arterele intralezionale sunt îngustate (îl
diferenţiază de macroadenomul pituitar);
- FLAIR: semnul ataşării durate (durai „tai!"); edem
peritumoral hiperintens; edemul este corelat cu: dimensiunea,
creşterea rapidă (meningiom malign), localizarea (convexita-
te, parasagital ~ alte localizări), invazia (meningiom malign);
mecanism: stază venoasă/ ocluzie/ tromboză, ischemie prin
compresie, creştere agresivă/ invazie.
- T2'''GRE: calcificări;
- D WI: subtipurile atipic şi malign prezintă restricţie de
difuzie; studii recente sugerează că acest lucrn nu este util în
prezicerea prospectivă a gradului histologic.
- Tl+C: meningiom globos - masă durală cu încărcare
intensă, omogenă (90%); dural „tail", nespecific (35-80%);
meningiom în placă - dură îngroşată, cu încărcare intensă;
în cazul meningioamelor maligne, priza de contrast poate
interesa şi parenchimul cerebral adiacent, scalpul, calvaria
(secundar extensiei tumorale)
- MRV: eventuala interesare a sinusurilor vv durate
- MRS (utilă în diagnosticul diferenţial): î Alaninei (1.3-
1.5 ppm), îglutamină I glutamat, ţCho (celule tumorale),
NAAl I (-) (origine non-neuronală), Cr (-) I l
- Perfuzie RM: bună corelare între constanta volumului
de transfer (K-transfer) şi gradul histologic
- semnul soacrei sign): contrastul „vine
devreme, pleacă târziu"; aferenţe arteriale duale: piale (ACI)
- periferia tumorii, meningeale (ACE) - centrul tumorii;
drenaj venos compact; embolizare pre-operatorie (7-9 zile
pre-operator)
Recomamlări de examinare: CT= examinare de primă
intenţie; IRM modalitatea imagistică cea mai bună de dia-
gnostic şi caracterizare a meningioamelor; angiografia - ern-
bolizare pre-operatorie
Dilagnostic dliferenţial:
- în funcţie de localizare: unghiul ponto-cerebelos:
schwannom acustic; regiunea paraselară: macroadenom
pituita,; craniofaringiom; altele: hemangiopericitom, gra-
nulom (sarcoidoză, tuberculoză), pahimeningită hipertrofică
idiopatică, hematopoieza extramedulară, condrosarcom,
cordom
- în caz de hiperostoză: boală Paget, displazie.fibroasă;
- în caz de meningiom intra-osos radio-transparent: alte
leziuni solitare radio-transparente ale calvariei
Lista de verificare: definirea clară preoperatorie a ex-
tensiei tumorale.
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Meningioma - Radiopaedia 2015. http://
ra di opaedi a. orgiarti c Ies!m eningioma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
69 .II. Hemangopericitoamele
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologi.e: < 1% din tumorile intracraniene; 2-4%
din tumorile meningeale; decadele 4-6 de viaţă; M > F
Morfopatologie: grad II sau III (anaplastic) WHO;
clasificat ca meningiom angioblastic; este mai agresiv decât
meningiomul, are o rată mai mare a recurenţei, poate metas-
taza sistemic; masă încapsulată, bine delimitată, lobulată, cu
ataşare durală; foa1ie bine vascularizată; ± eroziuni osoase;
fără calcificări, fără hiperostoză
- localizare: supratentorial: cel mai frecvent regiunea oc-
cipitală; interesează tipic coasa creierului, tentoriul sau sinusu-
rile durale; rar: baza craniului, nervii cranieni, intraventricular.
Simptome I semne: cel mai frecvent: dureri de cap; în
funcţie de localizare: deficite neurologice focale, atacuri de
apoplexie
j<lf'
! )I;
llmagistică - metode: CT, IRM, angiografie convenţională
CT: masă extranevraxială hiperdensă cu edem peri-
lezional; arii chistice, necrotice (hipodense ); ± eroziuni ale
calvariei; absenţa calcificărilor; absenţa hiperostozei; priză
de contrast intensă, heterogenă
l!RM:
- TJ:masă heterogenă, izointensă cu s.c.; traiectele vas-
culare pot fi vizibile (,,flow voids")
- T2: masă izointensă heterogenă; traiecte vasculare
(,,flow voids") proeminente; tipic: edem perilezional, efect
de masă; ± hidrocefalie
- Tl+C: priză de contrast intensă, adesea neomogenă;
semnul „cozii" durale (50%); ± necroză centrală
- !v/R V: poate evidenţia ocluzia sinusurilor durale
- MRS: mioinozitolî(3.56 ppm) (ajută la diferenţierea
de meningiom)
Angiografie convenţională: masă hipervascularizată, cu
vase intratumorale neregulate; şunturi arterio-venoase; tipic,
aport vascular mixt (dura! şi pial)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru evaluarea
eroziunilor osoase
Diagnostic diferenţial:
- meningiomul: uneori nu pot fi diferenţiate; calcificări
frecvente; hiperostoză
- metastaze durale: cele cu invazia calvariei sunt dificil de
diferenţiat; tipic leziuni multiple; tumora primară cunoscută
(frecvent turnară de sân, prostată)
- limfom: mase clurale adesea multifocale; rar interesată
calvaria; ,,flow voids" absente
- neurosarcoidoză: pot apărea mase cu bază durală,
multi focale; cal varia nu este interesată; tipic priză de contrast
lepto-meningeală
- gliosarcom: turnară glială rară adesea cu interesare
durală; masă parenchimatoasă cu încărcare heterogenă
Lista de verificare: masă extra-axială lobulată, ataşată
la dură; ±
eroziuni osoase; fără calcificări; fără hiperostoză;
priză de contrast intensă, adesea heterogenă; tipic interesează
falx cerebri, tentoriul sau sinusurile clurale.
Bibliografie
1. Rezaee A, D 'Souza D - Meningeal haemangiopericytoma - Ra-
diopaedia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ meningeal-hae-
mangiopericytoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Imaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
1ne(!ic·a/(!
70" Diagnosticul radioimagistic al hamar-
toamelor de tuber cinereum, sindromului
Lhermitte-Duclos si , asocierea acestuia
cu sindromul Cowden, al oligodendro-
glioamelor, ganglioglioamelor, ganglio-
citoamelor şi tumorilor disembrioplazice
neuroectodermale (DNET)
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
t Hamartomul de tuber cinenmm
H. Sindromului Lhermitte-Du.dos şi asocierea aces-
tuia cu sindromul Cowden
UL Oligodendrogliomul
[V. GangliogliomuR
V. Gangliocitomul
VI. Tumorile disembrioplazice neuroectodermale
(DNET)
70.1. Hamartomul de tuber cinereum
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: copilărie;
Morfopatologie: este o malfomrnţie focală, dar nu este
o turnară; este datorată unei tulburări de migraţii neuronale
apărute intrauterin (zilele 35-40); este deci o leziune hetero-
topă benignă non neoplazică; morfologic: sesilă: ataşată de
regiunea mamilară (clacă este voluminoasă ==> deplasează şi
distorsionează corpii mamilari); coloanele fomix-ului sunt
deplasate antero-lateral; extensie variabilă inferior de ven-
triculul III; pediculată: ataşată de tuber cinereum; proemină
în cisterna supraselară.
- localizare: regiunea hipotalamusului, având origine la
nivelul tuber cinereum (porţiune a hipotalamusului situată
între corpii mamilari şi chiasma optică)
- asocieri: de obicei izolat; au fost descrise asocieri cu
sindromul Pallister Hal!
Simptome I semne: simptomele apar frecvent la copiii
mici şi sunt progresive, adesea cu dizabilităţi generale cog-
nitive şi/sau funcţionale; atacuri de apoplexie „gelastice", de
scurtă durată (2-30 sec), caracterizate prin ţipete necontrola-
 )
·'·
bile, dar fără a asocia pierderea conştienţei; pubertate centrală
precoce (tipic la cei cu leziuni sesile).
Imagistică - metode: CT, lRM
CT: nodul tisular, izodens cu substanţă cenuşie; fără
calcificări; absenţa prizei de contrast;
IRM: Tl: izointensă cu cortexul cerebral; T2: izo- hipe-
rintensă faţă de cortexul cerebral; cu cât este o proporţie mai
mare de celule gliale~ semnalul T2 Ţ; Tl+C: absenţa prizei
de contrast; MRS: t NAA/ Cr; mioinozitol Ţ; î Cho/ Cr
Recomandări de examinare: CT- secţiuni fine, reconstrucţii
sagitale, coronale; lRM - modalitatea de elecţie
Di.agnostic diferenţial:
- leziuni suprase!are I hipotalamice: semnal diferit, priză
de contrast.
Lista de verificare: leziune hipotalamică pediculată I sesi-
lă, compusă din substanţă cenuşie~ aspect imagistic similar
cu al cortex-ului normal; fără priză de contrast; nu creşte.
Bibliografie
1. Luijkx T, D 'Soi1Za D - Hypothalamic hamartoma - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/ hypothalamic-hamartoma
70.II. Sindromului Lhermitte-Duclos si
'
asocierea acestuia cu sindromul Cowden
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: sindromului Lhermitte-Duclos = gangliocitom
cerebelos displastic
Epidemiologie: adultul tânăr; M=F
Morfopatologie: alterarea organizării lamelare nonnale
a celulelor cerebeloase; patogenia este necunoscută, fiind
considerată o tumoră de grad I WHO; este probabil un ha-
martom;
- localizare: cortexul cerebelos, unilateral; ocazional
extensie şi la nivelul vennisului şi foarte rar şi la nivelul
emisferului controlateral
- asocieri: sindromul Cowden ( de unde termenul de
sindrom Lhermitte-Duclos-Cowden); anomalii ale fonnării
c01iexului: megalencefalia, heterotopia substanţei cenuşii,
polimicrogiria; polidactilia; hidromielia; macroglosia; gi-
gantism localizat.
Simptome I semne: simptomele sunt tipic datorate
creşterii presiunii intracraniene (hidrocefalie obstructivă) şi
în grad mai mic disfuncţionalităţii cerebeloase
Imagistică - metode: CT, IRM, PET/ SPECT
CT: masă cerebeloasă nespecifică, hipodensă cu slriaţii
cu densitate crescută; foarte rar priză de contrast.
iRM: lărgirea foliei cerebeloase, cu un aspect striat: Tl:
leziune hipointensă cu striaţii; semnal similar cu al substanţei
cenuşii; T2: hiperintensă cu striaţii izo- până la hipointense;
poate avea un aspect giriform bizar; FLAJR: similar cu T2;
D WJ: similar cu cortexul normal, fără restricţie ADC; Tl +C:
rar priză de contrast; dacă este prezentă este superficială,
posibil datorată proliferării vasculare; MRS: Ţ Lac; t uşoară
a NAA (cu 10%); 1 mioinozitol (cu 30-80%); t Cho (cu 20-
50%); t Cho/ Cr; Pe1:f'uzie RM: poate arăta arii cu rCBV Ţ;
PET I SPECT: î metabolismului
Recomandări de examinare: lRM
Diagnostic diferenţiai: deşi aspectul este foaiie caracte-
ristic, în caz de sepsis sau de deteriorare bruscă, diagnosticul
diferenţial se face cu cerebe!ită
Lista de verificare: ţesut anormal interesând cortexul
cerebelos (pattern striat), limitat de obicei la un singur emi-
sfer; extensie ocazională la vermis şi foarte rar la emisferul
cerebelos contralateral; foarte rar priză de contrast
Sindromul Cowden
Sinonime: sindromul hamartoamelor multiple (multiple
hamartoame la nivelul corpului).
Spectrul bolii: caracterizată prin:
- leziuni mucocutanate (>90% din cazuri): trichilemoa-
me, papule papilomatoase mucocutanate;
- polipi hamartomatoşi gastro-intestinali ( intestin
subţire şi colon);
- anomalii tiroidiene: adenoame tiroidiene, guşă mul-
tinodulară;
- boala fibrochistică a sânului
Risc crescut de apariţie a cancerelor:
- de sân (30-50%)
- tiroidian (5%)
- SNC: gangliocitom cerebelos displastic - în asociere
cu sindromul Lhermitte - Duclos
Sindroame asociate:
- sindromul Lhennitte - Duclos
- sindromul Bannayan-Riley-Ruvalcaba
Patogenie: transmitere ereditară autozomal dominantă
cu penetranţă variabilă.
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Lhermitte-Duclos disease - Radiopa-
edia 2015, http://radiopaedia.org/articles/ lhermitte-duclos-disease
2. StAmant M, Weerakkody Y - Cowden syndrome - Radiopaedia
2015, http://radiopaedia.org/articles/cowden-syndrome
3. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009

OHgodendrogliomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 5-10% din tumorile intracraniene prima-
re; 5-25% din toate glioamele; vârf al incidenţei în decadele
4-5; poate să apară la orice vârstă; uşoară predominenţă a
sexului masculin
Morfopatologie: în general sunt leziuni infiltrative care
apar bine delimitate; calcificări (70-90% ); mai puţin frecvent,
focare hemoragice; arii chistice (20%);
Clasificare:
- oligodendrogliom (grad li WHO)
- oligodendrogliom anaplastic (grad III WHO)
- oligoastrocitorn
- localizare: tipic interesează substanţa albă subcorticală
şi cortex-ul; majoritatea supratentorial (85% ), în substanţă
albă: cel mai frecvent lobul frontal; poate interesa lobii
temporali, parietali, occipitali; rar în fosa posterioară; rar
intraventricular ( 1-10% ); foarte rar: trunchi cerebral, măduvă,
leptomeningele
Simptome I semne:
- cel mai frecvent: dureri de cap, atac de apoplexie; istoric
relativ lung al simptomelor; altele: deficite neurologice focale,
în funcţie de localizare
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
CT:
- masă cu densităţi mixte (hipo/izodensă), care se extinde
la cortexul adiacent; calcificări (70-90%); degenerare chistică
(20%); rar hemoragie, edem; poate expansiona, remodela,
eroda (prin compresiune) calvaria; 50% prezintă priză de
contrast (variază de la absentă la foarte intensă)
llRM: T1: masă emisferică, hipo- până la izointensă cu
s.c.; tipic heterogenă; expansiunea cortexului; poate apărea
bine delimitată cu minim edem asociat; T2: tipic: masă hipe-
rintensă cu semnal heterogen (calcificări, hemoragii, modi-
ficări chistice); tipic expansionează cortexul adiacent; poate
apărea bine delimitată cu minim edem asociat; rar hemoragie,
necroză (mai frecvent în cel anaplastic); poate expansiona,
eroda calvaria; FLAIR: tipic hiperintensă, heterogenă; ex-
pansionează cortexul adiacent; poate apărea bine delimitată,
dar infiltrativă; T2*GRE: arii în asemnal = calcificări; DWI:
tipic - fără restricţie de difuzie; ajută la diferenţierea dintre
oligodendrogliom (grad mic) şi astrocitom (grad mare - are
valori î ADC, probabil datorită celularităţii bogate); Tl+C:
priză de contrast variabilă, heterogenă, prezentă în 50% din
cazuri; nu este un indicator valabil al gradului tumorii; MRS:
îCho, tNAA; Perfuzie RM: focare cu rCBVî (pot mima
tumori cu grad mare)
n1cclicu/D
JP'ET: pentru a diferenţia oligodendrogliomul (captarea
FDG similară cu a s.a. normale) de oligodendrogliomul
anaplastic (captarea FDG similară cu a s.c. normale)
Recomandări de examinare: IRM; CT pentru calcificări
Diagnostic diferenţial:
- astrocitom, gangliogliom, DNET, xantoastrocitom pleo-
morfic, cerebrită I encefalită herpetică, ischemie, malformaţii
arterio-venoase cerebrale
Lista de verificare: masă cortico-subcorticală parţial
calcificată la un adult de vârstă medie; tipic interesează s.a.
subcorticală şi cortexul; majoritatea localizate supratentorial,
cel mai frecvent la nivelul lobului frontal.
Bibliografie
1. Rezaee A, Gai!/ard F - 0/igodendmg/ioma - Radiopaedia 2015,
http:/!radiopaedia. org!articleslo/igodendroglioma;
2. Osborn AG, Sa/zman KL, Barlcovich Al - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
70.IV. Gangliogiiomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemioiogi.e: ~ 2% din tumorile intracraniene primare;
până la 10% din tumorile cerebrale primare la copii; cea mai
frecventă din tumorile neuro-gliale ale SNC; copii şi tineri;
nu există o predispoziţie pentru un anumit sex
Morfopatologie: grad I sau 11 WHO; aspect variabil: 30-
35% - masă parţial chistică cu un nodul mural; masă solidă
expansionând girusul adiacent; rar apare ca o masă in:filtrativă,
reflectând un grad mare al tumorii; variantă: gangliogliomul
desmoplastic infantil.
- localizare: tipic apare în lobii temporali, deşi a fost
descrisă în orice parte a SNC
Simptome I semne: cel mai frecvent epilepsie temporală
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă izo- hipodensă, calcificări (35%); subţiere sau
remodelare osoasă (indică creşterea lentă a tumorii); 50%
prezintă priză de contrast (interesând componenta solidă
necalcificată)
IRM:
- Tl: izo-hipointensă
- T2: hipersemnal al componentei solide, cu semnal
variabil al componentei chistice (în funcţie de conţinutul său
proteic, sau de prezenţa produşilor de degradare sanguină)
- FLAIR: absenţa edemului peritumoral
- T2*GRE: calcificări= arii în asemnal
 - Tl+C: priză de contrast variabilă a componentei solide
Recomandări de examinare: lRM
Diagnostic diferenţial:
- dacă este interesat lobul temporal, trebuie luate în
considerare: xantoastrocitomu! p!eomorfic, gang/ioneuronw!,
astrocitomu! pi/ocitic, DNET, metastazele chistice
- pentru tumorile corticale: o/igodendrog/iomul, xantoas-
trocitomuf p!eomorfic, gang!ioneuromu!
Lista de verificare: aspectul tumoral foarte variabil: masă
parţial chistică cu un nodul mural cu priză de contrast I masă
solidă care expansionează girul adiacent I masă infiltrativă
(neobişnuit, reflectând gradul mare al tumorii).
Bibliografie
1. Lwjkx T, Goi!lard F - Gonglioglioma - Rodiopaedia 2015, http://
radiopaedia. orglartic/eslgangl iogl ioma
70.V. Gangliodtomul
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiofogi.e: O, 1-0,5% din toate tumorile cerebrale;
apare la copii şi adulţi tineri
Morfopatologie: este o turnară benignă, grad I WHO;
conţine celule ganglionare mature anormale, celulele gliale
fiind absente; tind să crească lent, fără a suferi modificări
anaplastice;
- asocieri: asociază frecvent grade variate de displazii şi
malformaţii cerebrale;
- focalizare: cel mai frecvent: la nivelul podelei ventri-
culului III; apoi: lobul temporal, cerebel, regiunea parieto-
occipitală, lobul frontal, măduvă
Imagistică - metode: CT, IRM
CI: masă hiperdensă, cu minim efect de masă; edem
perilezional minim I absent; ± calcificări, arii chistice
!RM:
- Tl: componente solide hipointense
- T2: componentele solide sunt uşor hipointense; ariile
chistice sunt hiperintense; ± calcificări hipointense
- Tl+C: priză de contrast la nivelul componentelor
solide
Recomandări de examinare: IRM
Bibliografie
1. Rezaee A, Gaillard F - Gangliocytomo- Radiopaedia 2015, http://
ra diopaedia. orgiartic leslgangliocytom a
neuro-
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epid!emiologi.e: < 1% din toate tumorile cerebrale prima-
re;~ 1-2% din tumorile cerebrale primare la pacienţii< 20
ani; copii şi adulţi tineri; M=F
Morfopatologie: turnară benignă cu creştere lentă, grad l
WHO; masă pseudochistică, multinodulară (,,bubbly"); atro-
fie prin compresiune la nivelul tăbliei interne adiacente;
- asocieri: displazii corticale;
- focalizare: lobul temporal (>60% din cazuri, adesea
amigdala I hipocampul); lobul frontal (30%); nucleul caudat;
cerebel; punte.
Simptome I semne: crize epileptice; ataxie în cazul
localizării cerebeloase
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: leziune cortico-subcorticală hipodensă; extensie
către ventriculi (30%); calcificări (20-40%); atrofia prin
compresiune a tăbliei interne adiacente (44-60%); fără priză
de contrast; în 20% din cazuri priză de contrast nodulară sau
peteşială (risc de recurenţă).
IRM:
- TJ: masă pseudochistică, pseudonodulară (,,bubbly"),
hipointensă;
- T2: hiperintensă, cu aspect multinodular sau septat
(,,bubbly");
- PD: inel hiperintens
- FLAIR: semnal mixt (hipo/izointens), cu semnul ine-
lului strălucitor; secvenţa este utilă în identificarea leziunilor
periferice mici, cu semnal similar cu al LCR-ului; absenţa
edemului peritumoral;
- T2 *GRE: sângerările sunt neobişnuite dar pot să apară
(posibil în asociere cu o microvascularizaţie anormală, simu-
lând un cavemom) ::::;- focare în asemnal;
- D WI: fără restricţie de difuzie
- Tl+C: de obicei fără priză de contrast; 20-30% prezintă
priză de contrast (punctată, inelară)
- MRS: nespecifică; lactatul poate să fie prezent
Recomandări de examinare: IRM
Diag1rnostk diferel!llţfal: in funcţie de localizare:
- temporalii mezială:
- tumori (în ordinea descrescătoare a frecvenţei): gcm-
g!iogliom, DNET, astrocitom pi!ocitic, astrocitom difuz,
oligodendrog!iom, xantoastrocitom pilocitic;
- chiste: chist neuroepitelial
- altele: encefalită herpetică, encefalită limbică, scleroză
temporală mezială

-- astrocitom de grod mic, gangfiogliom, xan-
corticală:
I oasl rocitompl eom orfic,ol igoas troc i tom/oligodendrogfiom,
displazia Taylor ,
Lista de verificare: masă intracorticală bine delimitată,
pseudochistică, multinodulară (,,bubbly"), la pacienţi tineri
cu crize epileptice parţiale.
Bibliografie
1. Luijkx T, Gail!ard F - Dysembryoplastic neuroepithelial tumour
- Radiopaedia 2015, http://radiopaedia.org/ articles!dysemb1yo-
plastic-neuroepithelial-tumour
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
71. Diagnosticul radioimagistic al schwan-
noamelor de nervi cranieni, incluzând
schwannomul de nerv vestibular/,,neu-
rinomul de acustic"/schwannoamele de
nerv trigemen şi nerv facial
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
I. Diagnosticul radioimagistic al schwamwamelor
de nervi cranieni - date generale
II. Schwannomul de nerv vestibular I „neurinomul
de acustic"
III. Schwannomu.l de nerv trigemen
IV. Schwannomul de nerv facial
71.I. Diagnosticul radioimagistic al schwan-
noamelor de nervi cranieni - date generale
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 5-8% din toate tumorile intracraniene; a
2-a ca frecvenţă dintre tumorile intracraniene extra-nevraxiale
ale adultului; vârf al prezentării în decadele 5-6 de vârstă; la
pacienţi cu NF2, decadă a 3-a de vârstă; M=F
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO; masă în-
capsulată, rotund/ovalară; poate prezenta hemoragii; 15-20%
asociază chiste (intralezionale sau peritumorale); sunt com-
puse din 2 tipuri de celule: Antoni A ( compacte, organizate
în fascicule), Antoni B (mai puţin compacte, predispuse la
!/IC:dtc:C!/C!
degenerare chistic[1); variante patologice: schwannom celular,
melanotic, plexifonn.
- Localizare: nervii cranieni (excepţie nervii olfactiv şi
optic); senzorial> motor;
- asocieri: multiple schwannoame la pacienţii cu NF2
Simptome I semne: în funcţie de nervul interesat
Imagistică - metode: CT, IRM; se1m1e imagistice generale:
CT: masă extranevraxială necalcificată, izo- uşor hiperden-
să; remodelarea osului adiacent (conductul auditiv intern, gaura
ovală, canalul facialului); priză de contrast marcată: omogenă
în cazul tumorilor mici, heterogenă în cazul unor leziuni mari;
IRM: degenerarea chistică şi grăsoasă sunt comune; he-
moragia apare în 5% din cazuri; calcificările sunt rare; pot fi
asociate chiste arahnoidiene periferice; edemul peritumoral
poate fi prezent;
Semnale caracteristice:
- Tl: izo- sau hipointens;
- T2: hiperintens;
- Tl+C: priză de contrast intensă; cele mari pot pre-
zenta o priză heterogenă datorită degenerărilor chistice sau
hemoragiei.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: în funcţie de localizare (ase vedea
unnătoarele subiecte)
Lista de verificare: masă cilindrică sau cu aspect de
„îngheţată în cornet"; toţi nervii cranieni pot fi interesaţi
( excepţie nervii olfactiv, optic).
Bibliografie
1. Rezaee A, Wein S - Schwannoma - Radiopaedia 2015, http://
radiopaedia. orgiarticles/schwannoma
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
71.H. Schwannomui de nerv vestibular/
,,neurinomul de acustic''
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Epidemiologie: 7-8% din toate tumorile intracraniene
primare; 75-90% din masele de unghi ponto-cerebelos;
Morfopatologie: tumoră benignă, grad I WHO (vezi su-
biectul 71.1 ); origine la nivelul segmentului intracanalicular
al porţiunii vestibulare a nervului VIII;
- Localizare: nervul VIII; leziuni mici: intracanalicular;
leziuni mari: intracanalicular cu extensie în unghiul ponto-
cerebelos;
 - asocieri: schwannom bilateral: în NF2, iar în absenţa
stigmatelor de NF2 este vorba de fonm1 familială de schwan-
noame acustice.
Simptome I semne: tinilus, pierderea auzului; dacă le-
ziunea este voluminoasă => posibile simptome cerebeloase
şi de trunchi, hidrocefalie.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: pe examinarea nativă densitatea tumorii este variabilă
şi adesea leziunea este dificil de evidenţiat (leziuni < 6 mm;
artefacte de os de la stânca temporală); lărgirea meatului acus-
tic intern; post-contrast i.v.: masă intens iodofilă, cilindrică
sau sub formă de ,,îngheţată în cornet" localizată în CAI ±
extensie în unghiul ponto-cerebelos; dacă leziunea este volu-
minoasă=> priză heterogenă (componente chistice).
IRM:
- TJ: uşor hipointensă (63%); izointensă (37%); poate
conţine arii chistice hipointense;
- T2: hipersemnal heterogen; arii chistice cu semnal
lichidian; ± chiste arahnoidiene peritumorale asociate;
- Tl+C: priză de contrast intensă; heterogenă în tumo-
rile mari (chiste intramurale - focare în hiposenmal); post-
operator: priza de contrast liniară nu indică recidivă, dar
dacă este nodulară atunci există suspiciunea de recidivă =>
monitorizare IRM.
Recomandări de examinare: IRM (high-resolution T2
pentru CAI)
Diagnostic diferenţial:
- meningiom: de obicei mai omogen (semnalul semni-
ficativ heterogen, cu arii chistice sau hemoragice, este mai
tipic pentru schwannomul acustic); semnul ataşării durale;
calcificări mai frecvente;
- epidermoid: componente fără priză de contrast; DWI-
hipersemnal; nu lărgeşte CAI;
- metastaze: rar; de obicei nu remodelează CAI;
- ependimom: centrat la nivelul ventriculului IV; nu se
extinde la nivelul CAI; de obicei pacienţi tineri.
Lista de verificare:
- majoritatea schwannoamelor vestibulare au o compo-
nentă intracanaliculară şi adesea determină o lărgire a porului
acustic intern (semnul „trompetei" meatului acustic intern
prezent în 90% din cazuri);
- în 20% din cazuri ele sunt doar extracanaliculare,
,,sprijinindu-se" pe porul acustic intern;
- ocazional, aceste tumori cresc lateral prin cohlee sau
vestibul în urechea medie; rar ele sunt mici şi limitate la
labirint;
- extensia extracanaliculară în unghiul cerebelo-pontin
crează aspectul de „îngheţată în comet" leziunile mici tind
să fie solide, în timp ce degenerările chistice sunt frecvente
în tumorile voluminoase; hemoragia poate fi prezentă; tipic,
absenţa calcificărilor.
1. Re::.uee A, Caii/cm/ F -Acoustic sc!mw1110111a - Racliopacdia 20 J5,
http :I!rezeii opaed ia. 01g!w·ti ci es/uc·oust ic-sc·h ii·a 1111oma
2. Osborn A G, Salzmun KL. Barlcovich AJ - Diagnostic !maging,
Brain, 2nd Ed. Amir.sTS, Salt Lakc City, 2009
dl.e nerv
Alina Nicula, Gheorghe Jana
Epidemfoh1gile: pacienţi de vârstă medie ( decadă a 3-a,
a 4-a); 1/3 din tumorile cavum-ului Meckel (deşi acestea
reprezintă< 0,2% din toate tumorile intracraniene); F > M
Mo:rfopafofoglie: turnară benignă, grad l W!-10.
- asocieri: NF2
- localizare: nervul V (a se vedea Lista de verificare).
Simptl[)me I §emne: nevralgie de trigemen, neurastenie,
parestezii; dacă este voluminoasă => simptome datorate
efectului de masă.
Imagistică - metode: CT, IRM; aspect imagistic similar
cu al celorlalte schwannoame
CT:
- tumoră este tipic izodensă şi poate fi dificil de evidenţiat
(în funcţie de localizare); ariile chistice ( de obicei din leziuni-
le voluminoase) apar hipodense (similar cu LCR-ul); priză de
contrast moderată, adesea heterogenă datorită ariilor chistice;
remodelare osoasă (secundar creşterii lente a tumorii)
IRM: Tl: izointensă; ± arii chistice hiperintense; T2: hi-
persemnal heterogen; arii chistice cu semnal lichidian; DWI:
fără reslric[ie de difuzie; Tl+C: priză de contrast intensă,
heterogenă (70%)
Recomandări de examinare: IRM (rezoluţie mai bună,
detalii anatomice)
Dliagnostic diferenţia!:
- când leziunea este voluminoasă şi se extinde în unghiul
cerebelo-pontin: schwannom acustic, meningiom, ependi-
mom, metastaze, condrosarcom;
- când este limitată la cavum-ul Meckel: anevrism
de A CI, macroadenom pituitar
Lista ole verificare:
- tipic are un aspect de halteră (atunci când este volumi-
noasă şi se extinde şi în cisternă şi în sinusul cavernos);
- dacă tumora este mică, poate fi limitată la un compar-
timent sau segment nervos:
I (\<
"'
-- preganglionar (cisterna!): limitată la unghiul ponto-
cercbelos
- ganglionar (ganglionul Gasser): limitat la cavum-ul
Meckel; cel mai frecvent
-- postganglionar: limitat la sinusul cavernos, sau extins
prin găurile din baza craniului; I 0% din cazuri; cel mai
frecvent este interesat ramul oftalmic ( dar poate fi întâlnit la
toate cele trei diviziuni).
Bibliografie
1. Rezaee A, Gai!lard F - Trigeminal schwcznnoma - Radiopaedia
2015. http://rncliopaedia.01glarticles/ trigemina!-schwannoma
71.IV. Schwannomul de nerv facial
Alina Nicula, Andreea Marinescu, Gheorghe Jana
Sinonime: neurinorn facial; neurilemom facial
Epidemiologie: < 1% din tumorile intrapietroase; vârsta
medie de prezentare~ 35 ani.
Morfopatologie: turnară benignă, grad I WHO; forn1a
depinde de localizare: fosa geniculată: ovoid; porţiunea
superficială a nervului pietros mare: ovoid, localizat antero-
medial de fosa geniculată, proiectându-se cranial în fosa
craniană mijlocie; segmentul timpanic: lobulat; segment
mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu
margini neregulate (în funcţie de eventuala extensie în celu-
lele mastoidiene); dacă interesează mai mult de un segment
intratemporal: aspect tubular
- asocieri: NF2
- localizare: cel mai frecvent: ganglionul geniculat; ade-
sea interesează mai mult de un segment intratemporal; I 0%:
extra-cranian (masă parotidiană asimptomatică).
Simptome I semne: pierderea auzului (70%); paralizie
graduală, adesea incompletă de nerv facial(~ 50%); debu-
tul rapid mimează paralizia Bell; hemispasm facial; altele,
funcţie de localizare: unghiul ponto-cerebelos - CAI: pierde-
rea senzorială a auzului, vertij, tinitus; segmentul timpanic şi
mastoidian: pierderea conductivităţii auditive.
Imagistică - metode: CT, IRM. Particularităţi:
CT: fereastră de os: remodelarea, lărgirea tubulară a
segmentului intratemporal; eroziuni osoase = formarea de
fistule post-operator; aspectul stâncii temporale este dictat de
localizările specifice: ganglionul geniculat: lărgire ovoidală a
fosei geniculate, cu pereţi osoşi subţiri; segmentul timpanic:
masă pedunculată provenită de la nivelul segmentului timpa-
nic al nervului VII, proeminând în urechea medie; segmentul
l{r1(!irJlfJ,'.;1 ,,
mastoidian: masă tubulară bine delimitată sau globuloasă cu
margini neregulate (funcţie de eventuala extensie în celulele
mastoidiene); utilizarea substanţei de contrast nu este indicată
(nu are rol diagnostic)
IRM: Tl: izo- până la hipointensă faţă de s.c.; T2: hipe-
rintensă; leziunile voluminoase prezintă semnal heterogen;
Tl+C: de obicei priză de contrast omogenă, leziunile volu-
minoase prezentând degenerări chistice (hiposemnal focal
intram urai),
Recommulări de examinare: secţiuni fine axial, coronal
T l +C în planul CAI şi osului temporal; CT secţiuni fine prin
stâncă temporală pentru a evidenţia modificările osoase
Diagnostic diferenţial:
- aspectul normal al segmentului intratemporal al
nervuluifâcial: T I +C: priză de contrast prezentă normal la
nivelul ganglionului geniculat, segmentul timpanic; segment
labirintic fără priză de contrast; CT - aspect normal al cana-
lului facialului;
- paralizia Bell (paralizie facială herpetică): clinic:
paralizie facială periferică; CT: aspect normal al canalului
facialului; Tl+C: priză de contrast intensă a segmentului
intratemporal al nervului VII;
- hemangiom de nerv VII: clinic: debut rapid cu paralizie
facială periferică unilaterală; CT: spicuii osoşi intratumorali
(50% ); T 1+C: masă imprecis delimitată, gadolinofilă, loca-
lizată frecvent în fosa geniculată;
- boala metastatică perineuralăfacială: patologie paroti-
diană malignă recurentă cunoscută; canal facial lărgit dinspre
distal spre proxima!; T l+C: masă parotidiană infiltrativă
umplând gaura stila-mastoidiană
Lista de vernfi.care: CT: masă tubulară urmând cursul
intratemporal al nervului VII, cu lărgirea canalului facialu-
lui; aspectul CT este dictat de localizările specifice; Tl+C:
priză de contrast omogenă (sau heterogenă dacă tumora este
voluminoasă).
Bibliografie
I. Goe! A, Gai!lard F - Facial nerve schwannoma - Radiopaedia
201 5, h tip ://radiopaedia. orglarticleslfacia l-nerve-schwan noma
2. Harnsberger HR, G!astonbu,y CM. Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010

72. iag:nostkuJ radioimagistic ai
cordomului divus, de orbită 5
tumorilor c1rnniu şi bază de craniu
Dana Pavel
L CoirdomuR de divus
H. Tumorile de orbită
BI. Tumodle de craniu şi de cranhu
1. Tumori de craniu
2. Tumori de bază de craniu
Bibliografie
1. http ://rczdiopaedia. 01g/
2. h ttp:l/emedicine. medscape. com
3. Hcmzsbe,ger HR, Glasto11bU1y CM, Michel MĂ, Koch BL - Di-
agnostic Imaging: J-/ead and Neck, 2'"1Ed. Amirs_vs Lipincott, Salt
Laice City, 2010
72.L Cordomul de cUvus
Dan.a M.Pavel
Epidemiologie: l/3 din totalul cordoamelor; < 2% dintre
tumorile intracraniene; apare mai frecvent în jurui vârstei de
20-40 ani; la caucazieni; B > F; tumori osoase rare, care îşi
au originea din resturile notocordale, cu localizare predilectă
la baza craniului, clivus şi regiune paraselară; creştere lentă,
agresivă, invazive local, cu recăderi frecvente; sunt extradu-
rale dctcm1inând însă distrugerea structurii osoase;
Morfopatologie: există două forme histopatologice:
forma clasică, tipică şi forma condroidă; studii imuno-
histochimice confirmă natura lor epitelială cu pozitivarea
antigenelor de membrana epitelială şi citokeratină, ceea ce
pennite diferenţierea lor de tumorile mezenchimale de tip
condrosarcom; caracterizate histopatologic prin prezenţa de
plaje sau trabecule de celule fisaliforme
Simptome I semne: sunt date în funcţie de efectul de
masă al tumorii asupra structurilor adiacente; cel mai frecvent
pacienţii prezintă cefalee, oftalmoplegie; alte manifestări
nespecifice: disfagie, dizartrie, tulburări de vedere, ataxie.
Imagistăcă - metode: CT, RMN
Carnderi§tid com1.rn1e: se pot extinde la nivelul cisternei
prepontine sau ponto-cerebeloase; antero-superior spre şeaua
\ L)7
turcică dcplas{md glanda pituitară; antero-inferior spre nazo-
faringc şi fosa craniană; mijlocie; lateral implicând sinusul
cavernos; poate implica şi apexul pietros;
CT: nativ: masfa tisular{1, bine delimitată, de linie mediană,
neomogenă prin prezenţa arii de necroză (hipodense) sau he-
moragice (hiperdcnse); poate prezenta calcificări neregulate,
considerate a fi mai degrabă sechestre osoase, decât calcificări
distrofice; determină liză osoas[1, uneori cu scleroză margina-
lă; postcontrast i. v.: moderat-----+ intens iodofilă
RMN:
- Tl - izo/hiposernnal cu eventuale arii în hipersemnal
T l (în caz ele hemoragie intra tumorală);
- T2 - hipersemnal;
- T2''' - hiposemnal pentru zonele hemoragice;
- Tl+C- încărcare heterogenă, în „fagure de miere",
în funcţie de întinderea zonelor de necroză + gadolinofilie
periferică;
- angioRM - demonstrează efectul asupra vaselor in-
tracraniene.
Recomandări de examinare: CT, RMN
Diagnostic diferenţial:
- macroadenom hipofizar gigant invaziv;
- condrosarcom - de obicei se dezvoltă pe marginea
laterală a clivusului, nu median;
- plasmocitom - de obicei prezintă izo/hiposemnal T2;
- metastază - de obicei la momentul descoperirii se ştie
tumora primară.
Lista de verificare:
- examinarea CT este importantă atât pentru a evidenţia
extinderea şi evaluarea gradului de distrugere osoasă cât şi
pentru evidenţierea calcificărilor intratumorale;
- examinarea RMN asigură o analiză dimensională mult
mai amănunţită în ceea ce priveşte fosa posterioară, implicarea
sinusului cavernos, a şeii turcice şi a fosei craniene mijlocii.
72.H. Tumorile orbitare
Dan.a M. Pavel
Epidemiologie: atât la copii cât şi la adulţi; primele
3 cele mai frecvente tumori întâlnite la copil sunt: chistul
dermoid, hemangiomul capilar, rabdomiosarcomul; primele
3 cele mai frecvente tumori întâlnite la adult sunt: limfomul,
hemangiomul cavernos, meningiomul.
Clasificare:
- intraconale
a. benigne: hemangiom, meningimn de teacă nervoasă
(n.optic);

bi. maligne: /im/om, mhc/0111ioso/'com, retinoh!astom,
gliom de nerv optic, melanom, mctusta:::ă;
-- exi!i·acmwle
a. benigne: tumori ale glandei lacri111a!e (adenom pleo-
nunj), neumfibrom, chist c/ennoid;
bi. maligne: tumori ale glandei lacrimale (carcinom mle-
noclzistic), limfom, tumori pel'iorbitale.
Simptome I semne:
-- durere, diplopie, tulburarea acuităţii vizuale, edem,
chemozis. exoftalmie, disfuncţia motilităţii extraoculare,
pulsaţii, etc.
- metode: US,CT,RMN
HElvJANGIOMUL CAVERNOS
US: masă retrobulbară, bine delimitată, cu ecogenitate
moderată -> intensă; Doppler - nu detectează flux sanguin;
CT: masă tisularii./rotund-ovalară, bine delimitată, hipo-
densă faţă. de structurile musculare, ce se încarcă progresiv la
administrarea de contrast; nu interesează apexul orbitar;
R.MN: izosemnal T 1 faţă de structurile musculare; hiper-
semnal T2 faţă de structurile musculare; septuri şi pseudo-
capsulă în hiposemnal T2; înciîxcare progresivă neomogenă
postGd cu spălare tardivă.
diJeireK!!ţfaR: meningiomul de nerv optic, he-
mangiopericitom, limfom, metastază orbitală.
MENJNGJOMUL DE TEA.CĂ NERVOASĂ
RX: lărgirea canalului optic, cu hiperostoza bazei ele
craniu în tumorile extinse;
CI: adesea apare ca o îngroşare fusiformă a n.optic;
calcificările liniare/punctiforme sunt tipice şi se regăsesc la
1/2 ~, 1/3 din cazuri; izodensă, omogenă dacă nu există calci-
ficări; iodofilie omogenă, moderată---+ intensă a tumorii care
înconjoară nervul optic form§.nd semnul „şinei de tramvai";
RMN: izosemnal Tl; hipersemnal T2; ,,chisturi periop-
tice" - caracteristice, apar ca zone de LCR în teaca nervoasă
înconjurând porţiunea distală a nervului optic, între tumoră
şi globul ocular (sunt utile secvenţele FAT SAT); încărcare
omogenă postGd.
Dnmgl!luJJstk dliJeR·eK!!ţfal gliomul de nerv optic, limfomul,
sarcoidoză.
LIMFOMUL
C'I: masă izo/uşor hiperdensă nativ, omogenă; postcon-
trast i.v.- încărcare moderată cu spălare în fazele tardive,
diferenţiindu-l astfel de masa inflamatorie (încărcare intensă
tardivă);
R.MN: izo/hiposemnal Tl faţă de structurile musculare;
izo/hipersemnal T2; prezintă restricţie de difuzie şi semnal
ADC scăzut; încărcare moderată ---+ intensă postGd.
Diagnostic i[]JiJerrnţfaR: proces inflamato,; rabdomiosar-
com, tumoră de glandă lacrimală.
11wr!irnlâ
GLIOMUL DE NERVOPTJC
(a se vedea subiectul 66.11)
CARCINOMUL ADENOCHJSTJC AL GLANDEI
LACRIMALE
CT: masă infiltrativă, iodofilă, care interesează glanda
lacrimală, frecvent asociată cu liză osoasă;
RMN: hiposemnal T I, izosemnal T2, gadolinofilie mo-
derată.
MELANOMUL
US: poate evidenţia leziuni „în placă" I discoide, cu
grosimi< 3111111; formaţiune ecogenă, neomogenă, bine deli-
mitată, asociază frecvent dezlipire de retină;
CT: mase lenticulare I „formă de ciupercă" hiperdense,
iodofile, bine delimitate.
JRMN: semnal moderat intens în Tl/PD; hiposemnal
moderat T2; gadolinofilă; secvenţele FAT SAT utile pentru
evaluarea extinderii extraoculare a tumorii.
72oIH.1. Tumorile de craniu
Dana M. Pavel
Epidlemiofogie: dintre tumorile calvariei, 19% sunt benig-
ne şi 81 % sunt maligne; osteomul este cea mai frecventă tumo-
ră benignă; osteoblastomul reprezintă 1% din totalul tumorilor
osoase; condroamele şi fibroamele condromixoide sunt rare;
hemangioamele sunt întâlnite în 10% din tumorile benigne.
Mrnrfopatoiogie: în funcţie de celula primară proliferativă
pot fi tumori: osoase I cartilaginoase I de ţesut conjunctiv.
Cila§ificare:
- benigne: osteom, osteoblastom, hemangiom, tumoră cu
celule gigante, chist osos anevrismal, chist dennoid;
- maligne: osteosarcom, condrosarcom, fibrosarcom,
mielom, cordom.
Imagstică - metode: RX,CT, RMN
OSTEOMUL
RX, CT: zonă de osteoscleroză rotund I ovalară, contur
net, omogenă, dezvoltată în principal la nivelul sinusurilor
frontal, maxilar, etmoidal; osteomul osteoid - caracterizat
printr-o zonă litică - nidus.
FIBROMUL OSIFJANT
Cf: leziunea este iniţial litică, ulterior devine radio-
opacă, cu margini nete şi canale vasculare dilatate;
OSTEOBLASTOMUL
CT: tumori bine delimitate, fără încărcare postcon-
trast, litice, cu margini fine calcificate;
HEMANGIOMUL
CT: bine delimitate, litice, fără priză de contrast, cu

apariţie specifică în „fagure de miere"; I /3 din ele prezintă
scleroză periferică;
CHISTUL OSOS ANEVRISMAL
litică dezvoltată la nivelul diploei, care
RX: leziune umflă
tăbliile internă şi externă;
CI: leziuni osoase multiloculare cu nivele lichidiene;
RMN: arată de asemenea nivelele lichid I lichid, cu inel
în hiposemnal T 1 şi T2 şi încărcare a septurilor.
MIELOMUL
- localizare unică - plasmocitom; localizare multiplă -
mielom;
RX, CT: leziuni litice, multiple, bine delimitate, rotunde,
ce dau un aspect „ştanţat" al calotei craniene;
RMN: leziune bine delimitată în hiposemnal T l, hiper-
semnal T2, gadolinofilă.
OSTEOSARCOMUL, CONDROSARCOMUL, FJBRO-
SARCOMUL
RX: leziuni osteolitice, cu margini şterse, slab delimitate,
fără reacţie periostală;
CI: se păstrează caracteristicile radiografice;
- condrosarcomul: se caracterizează prin prezenţa calci-
ficărilor cu aspect de „popcom";
- osteosarcomul: prezintă reacţie periostală spiculară şi
sub forma „triunghiului Codman";
- postcontrast: majoritatea sunt iodofile.
RMN:
- condrosarcomul: izo/hiposemnal Tl faţă de substanţă
cenuşie; hipersemnal T2; gadolinofilie moderată---+ intensă,
heterogenă;
- osteosarcomul: semnal intermediar Tl al componen-
tei tisulare şi a edemului peritumoral cu hiposemnal Tl al
matricei osoase; hipersemnal T2 al componentei tisulare şi
edemului peritumoral cu hiposemnal T2 al matricei osoase;
componenta tisulară gadolinofilă;
Li.sta de verificare:
- este importantă diferenţierea dintre caracterele ben-
igne I maligne ale acestor tumori, în vederea unei evaluări
corecte şi instalarea unui eventual tratament adecvat;
- imagistica are o importanţă deosebită în a evidenţia
extinderea, stadializarea şi follow-up-ul acestor tumori.
TummrHe de b21ză
Dana M. Pavel
Epidemiologie: sunt relativ rare; dintre tumorile cele mai
des întâlnite, meningioamele se întâlnesc într-un procent de
aproximativ 22% dintre tumorile primare intracraniene, cu
,,
l'('(i
o frecvenţă de 3: l pentru femei în cazul rneningioarnclor
dezvoltate în baza de craniu; schwannoarnele reprezintă <
I 0'% dintre tumorile primare intracraniene, schwannomul de
acustic fiind cel mai des întâlnit (75% dintre tumorile care
ocupă cisterna pontoccrebeloasă); metastazele sunt întâlnite
în aproximativ 4% dintre pacienţii oncologici.
Cfasificane: unele tumori tind să se dezvolte în anumite
zone ale bazei de craniLt; cele mai comune tumori care sedez-
voltă în cele trei fose şi două regiuni ale bazei de craniu sunt:
-fosa anterioară care cuprinde şi regiunea paranazală:
meningiom, neuroblastom de nerv olfactiv, tumori ale foselor
nazale şi sinusurilor paranazale;
- fosa mijlocie care cuprinde şi regiunea selară: adenomul
hipofizar, craniofaringionrnl, chistul de pungă Rathke;
-fosa posterioară: neurinom de acustic, condrosarcom,
cordom, meningiom, tumori epidermoide;
Simptome I semne: sunt date în funcţie de zona de dez-
voltare ~ide contactul sau efectul tumorii asupra elementelor
structurale adiacente;
Imagistică metode: Rx, CT, RMN, ANGIOGRAFIE
CT cranio-cerebral cu secţiuni fine şi reconstrucţii sagitale
şi coronale evidenţiază foarte bine modificările osoase ( de
formă, de structură: ex: hiperostoză, osteolize, etc);
RMN cerebral cu sau fără substanţă de contrast e cea
mai bună examinare pentru evaluarea structurilor şi maselor
tumorale;
Angfogrnfia foarte utilă dacă formaţiunea tumorală intră
în contact intim sau înglobează una dintre arterele principale
intracraniene sau vreun sinus venos; embolizarea arterelor
nutritive are un rol important în reducerea pierderilor sanguine
şi îndepărtarea chirurgicală mai facilă a tumorii;
- RMN şi angioRM sunt superioare CT în caracterizarea
paraganglioamelor, cu evidenţierea structurilor vasculare
constituente;
- metastazele de bază de craniu sunt cel mai bine
identificate prin examinarea RMN, chiar şi pe cele de mici
dimensiuni;
- schwannomul de nerv vestibular se identifică de ase-
menea cel mai bine prin examinare RMN, a vând originea în
canalul auditiv intern şi putând face diferenţierea de menin-
giom; CT nu poate detecta tumori < 1,5 cm.
lU§ta <de veirificare: baza de craniu este o regiune cu
anatomie complexă care cuprinde mai multe oase, perechi
de nervi cranieni şi pachete vasculo-nervoase, astfel încât
localizarea anatomică a tumorilor reprezintă o provocare
pentru un abord chirurgical precis, fiind necesară păstrarea
unei „bariere" între LCR şi mediul extern; metodele imagis-
tice sunt indispensabile în evaluarea pre- şi postoperatorie
a tumorilor.
( 'upilolu!
73. Diagnosticul modificărilor cerebrale
specifice în funcţie de vârstă
Andreea Bucur
Graniţa dintre „modificările normale de vârstă" şi modi-
ficărilecaracteristice bolilor neuro-degenerative sau cerebro-
vasculare este una foarte fină, neputându-se intotodeauna
face o delimitare certă între „normal" şi „patologic" doar
pe baza imagisticii, chiar şi ultra performante. Speranţa este
în imageria funcţională care să diferenţieze pe viitor aceste
aspecte.
Îmbătrânirea fiziologică a creierului asociază modificări
morfologice şi de semnal IRM ce nu sunt considerate pato-
logice, interesând substanţa albă periventriculară, cortexul,
nucleii bazali şi dimensiunile spaţiilor lichidiene perience-
falice şi a sistemului ventricular.
Cunoaşterea aspectului imagistic normal al îmbătrânirii
fiziologice a creierului este extrem de importantă pentru a
putea diferenţia afecţiunile neuro-degenerative şi vasculare
aterosclerotice care pot da manifestări asemănătoare.
Epidemiologie: vârsta: peste 60 ani; anomaliile de semnal
ales.a. (hipersemnal) se corelează cu vârsta, AVC infraclinice,
HTA şi sexul feminin; diferenţe în dimensiunile striatului în
funcţie de sex: F - striatul are dimensiuni mai reduse la 50-70
ani; B - dimensiuni constante de-a lungul vieţii; î transporto-
rilor dopaminergici în nucleul caudat la F; diferenţe ale ratei
metabolismului glucozei în funcţie de sex: î nucleul caudat
la B; F=B în putamen.
Etiopatogenie: scăderea viabilităţii şi funcţiei neuronale;
scăderea numărului neuronilor corticali odată cu înaintarea
în vârstă; scăderea numărului sinapselor şi a prelungirilor
dendritice mai degrabă în anumite arii decât la nivel cerebral
global; se consideră că este mai accentuată reducerea volu-
mului celular neuronal decât o scădere efectivă a numărului
de celule neuronale; factori genetici determinanţi pentru
îmbătrânirea creierului; actual se consideră că este vorba mai
degrabă despre o disfuncţie neuronală decât de o pierdere
neuronală sau a numărului de sinapse; reducerea fibrelor
mielinizate în s.a. subcorticală; creşterea spaţiilor intercelu-
lare, glioza; depozite de fier în globus pallidus şi putamen;
dilatarea spaţiilor perivasculare Virchow-Robin; leucoaraio-
za: îngroşări fibrohialine ale vaselor mici perforante ale s.a.
secundar HTA, DZ, îmbătrânirii fiziologice.
Simptome I semne: status cognitiv funcţional nonnal;
deteriorarea cognitivă chiar şi uşoară creşte riscul de asociere
cu AD.
Imagistică - metode: CT, IRM
cr
- CT nativ: lărgirea spaţiilor lichidiene periencefalice
(lărgirea şanţurilor intergiralc); dilatarea ventriculilor ce
apar cu aspect rotunjit; leucoaraioza (hipodensităţi difuze
în s.a. peri-ventriculară) mai accentuată frontal şi occipital;
hipodensităţi focale în s.a. (lacune tip lll - dilatarea spaţiilor
lichidiene perivasculare Yirchow-Robin); posibile calcificări
punctiforme în globus pallidus bilateral; calcificări parietale
vasculare.
Se pot face măsurători care să obiectiveze atrofia:
- Indicele bifim1tal: distanţă maximă între coarnele
frontale ale ventriculilor laterali I diametrul intern al calva-
riei la acelaşi nivel; valoare nonnală ;::; 31 %; creşte lent cu
avansarea în vârstă;
- Indicele bicaudat: măsurat similar la nivelul convexităţii
maxime a nucleilor caudaţi; valoare normală: 15%; creşte lent
cu avansarea în vârstă;
- Index ratio: indice bi-frontal I indice bi-caudat: 2: 1;
- CT cu contrast: fărs. priză de contrast.
IR.M:
- scădere globală a volumului creierului;
- predomină atrofia s.a. şi nu a s.c.;
- creşterea spaţiilor lichidiene periencefalice în special
la nivel bi-fronto-temporal şi a sistemului ventricular (mai
ales ventriculii laterali şi V.III); lărgire concordantă a spaţiilor
lichidiene periencefalice şi a sistemului ventricular; aspect
rotunjit al coarnelor frontale şi occipitale ale ventriculilor
laterali şi a şanţurilor intergirale;
- mărimea absolută a striatului: nucleul caudat (NC)
scade liniar cu vârsta; putamenul rămâne relativ stabil;
- mărimea relativă a striatului: (raportul între mărimea
absolută şi volumul total al creierului): nucleul caudat rămâne
relativ stabil, iar putamenul creşte liniar cu vârsta;
- corelaţie strânsă între volumul s.a. şi volumul LCR
(măsoară atrofia cerebrală globală)
- ,,successfully aging brain": hipersemnal inelar subţire
periventricular fără hipersemnal în s.a.
- Tl: atrofie de vârstă, uşoară, dar semnificativă, a vermi-
sului posterior şi emisferelor cerebeloase; aspect nemodificat
cu vârsta al vermisului anterior şi al regiunii ventrale a punţii;
dilatarea spaţiilor perivasculare Virchow-Robin (apar în
izosemnal cu LCR în toate secvenţele de puls - hiposemnal
marcat T 1; topografie superpozabilă cu topografia arterelor
perforante lenticulo-striate; aspect rotund I ovalar I curbiliniu
cu contururi nete, localizate bilateral, adesea simetric; fără
efect de masă; cresc în dimensiuni şi număr cu vârsta).
- T2: hipersemnal în s.a. periventriculară, focal I difuz;
cresc în număr şi dimensiuni cu vârsta, normal după 65 ani;
fără o corelaţie certă cu funcţia cognitivă; numeroase arii
 1n:'(/ico/â

punctiforme în hiperscmnal T2 cc dau un aspect „perforat" Lista de verificare:

al nucleilor bazali (putamen, caudat) - spaţii Yirchow-Robin
dilatate; hipersemnal „infarct -likc": mai ales în nucleii
bazali şi talamus, semnifică infarcte lacunare infraclinice;
70'% < 1O mm; vizibile la 30'% din pacienţii> 65 ani.
- T2 FSE: depozite de feritină sunt normale în globus
pallidus, anormale în talamus; cu vârsta scade semnalul în
nucleul caudat şi putarnen şi pot deveni echivalente cu globus
pallidus în decada a 8-a;
- PD I FLAJR: fin inel in hipersemnal peri ventricular;
- T2 1'GRE: ,,black-dots" anormale > 60 ani, semnifică
angiopatie amiloidă, HTA cronică;
- DWJ: ADC creşte, anizotropia scade.
- Tl+C: leziunile în hipersemnal din s.a. nu captează
contrast; prezenţa prizei de contrast poate semnifica infarct
lacunar sau detenninări secundare.
- spectroRM: distribuţia metaboliţilor variază în dife-
ritele regiuni ale creierului; î Cholina, î creatina cu vârsta;
l NAA/Cho, l NAA/Cr în cortex, centrul semioval şi regi-
unile temporale.
PET: scădere graduală a fluxului sanguin cerebral în s.c.
şi s.a., în special în lobii frontali; schimbarea metabolismului
- lărgirea spaţiilor lichidiene periencefalice în special
fronto-tcrnporal şi a ventriculilor laterali şi V.III; fin lizcrcu în
hipcrsemnal T2 în s.a. periventriculară; arii în hipcrsemnal T2
în s.a. para ventriculară cu aspect pătat; creşterea depozitelor
de feritină la nivelul nuclcilor bazali (în special putamen şi
substanţa nigra) cu hiposemnal T2 accentuat; zone in hiper-
semnal T2 cu aspect peteşia! în nuc leii bazali (spaţii Virchow-
Robin dilatate); cortex cerebral difuz şi global subţiat.
Bibliografie
1. Ge Y, Grossman RJ, Babb JS, el al.- Age-Related Total Grey
matter and White Matter changes în Normal Adult Brain. Part!:
Volumetric MR !maging Analysis - AJNR Am J Neuroradiol. 2002:
23 (8).1327-1233
2. Opriş L - Imagistica cerebralei prin rezonanfei magneticei,
Ed.Solness, Timişoara, 2004
3. Osborn AG. Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amir.1ys, Salt Laice City, 2009
4. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Peitraşcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ecl. Univ. "Carol Da-
vi la Bucureşti: 2006
11
,

dinspre anterior spre posterior corelată cu vârsta: putamenul 5. Gunning-Dixon FM, Brickman AM, Cheng JC et al - Aging of
primeşte în special un flux posterior cortical, iar nucleul Cerebral White Matter: a Review of MRI Findings - !ni J Geriatr
caudat în special anterior; FDG-PET: rata metabolismului Psychiatry 2009; 24 (2)·109-!!7
glucozei creşte cu vârsta în putamen şi scade în nucleul cau- 6. Erten-Lyons D, Dodge HH, Woltjer R et al - Neuropathologic
dat; 99mTc-HMPAO SPECT, Xe-133 arată o scădere globală/ basis of age-associated brain atrophy - ]AMA Neuro!. 2013; 70
regională a fluxului sanguin cerebral.
(5) ·616-622
Recomandări de examinare: CT nativ; IRM protocol T2,
7. Fje!l AM, McEvoy L, Ho/land D et al - Brain changes în o/cler
adults at very low risk for Alzheimer s disease J Neurosci. 2013;
PD, FLAIR, T2*GRE la pacienţii> 60 ani.
33 (19):8237-8242
Diagnostic diferenţial
- Deficit cognitiv uşor: ADC crescut la nivelul hipocam-
pului; discretă hipoperfuzie şi scădere a metabolismului în
regiunea parahipocampală, talamus, cingulum.
- DemenţaAlzheimer: atrofie corticală parieto-temporală;
importantă scădere a volumului hipocampului şi cortexului
entorhinal; marcat hipometabolism şi hipoperfuzie temporo-
parietală.
- Encefalopatia aterosclerotică subcorticală sporadică:
asociată cu HTA; numeroase infarcte lacunare la nivelul nu-
cleilor lenticulari, talamusului, capsulei interne, nucleului ca-
udat; leucoaraioza: afectarea difuză a s.a. periventriculare.
- Demenţa vasculară: leziuni în hiperse1m1al T2 şi atrofie
focală care să sugereze infarcte în stadiul sechelar;
- Demenţafimito-temporală (boala Pick): atrofie asime-
trică frontală şi temporală anterioară; hipersemnal T2 al s.a.
în regiunea fronto-temporală; dilatarea spaţiilor lichidiene
periencefalice la nivel frontal sugerând atrofie; scăderea
activităţii metabolice la nivelul cortexului fronto-temporal.
C·upitolu! .:.

Diagnosticul radioiimagistic al scle- I în faza tardivă apare şi degenerare axonală; demielinizarea

apare în focare - plăci, ele la milimetrice la câţiva centimetri;
rozei multiple, diferenţierea dintre lezi- -- faza acută precoce: pierdere neuronală I stadiu suba-
unile demielinizante ale substantei albe cut: abundă macrofagele I faza cronică (inactivă): glioza cu
' reducerea volumului;
si
, modificările substantei
' albe întâlnite
- benzi oligoclonale LCR/ lgG crescute în ser.
normal, corelabile cu vârsta; diagnosti- Semne I §imptome:
cul radioimagistic al diferitelor tipuri de - Tulburări vizuale, slăbiciune, amorţeli, furnicături,
dificultăţi la mers, paralizie de nervi cranieni (V, VI comun)
leucodistrofie cerebrală până la scăderea controlului sfincterian, orbire, paralizie,
Andreea Marinescu demenţă.
- Forme: Relapsing-remitting (perioade cu simptoma-
tologie, urmate de revenire completă); Secundar progresivă
I. Scleroza multiplă (SM) - diagnostic pozitiv (după RR) I Primar progresivă (fără perioade asimptomati-
n. Diagnosticul diferenţial al SM ce) I Progresivă cu recăderi;
- Sindrom clinic izolat - prezentare clinică de la prima
HI. Leu.codistrofiile cerebrale placă - nu toţi pacienţii dezvoltă SM;
1. Leucodistrofia metacromatică - Sindrom radiologic izolat - bazat pe descoperirea
2. Maladia Krabbe incidentală de leziuni sugestive pentru SM la pacienţi fără
3. Boala Zellweger simptome asociate.
4. Adrenoleucodistrofia x-lincată Imagistică: CT, IRM

5. Boala Canavan
6. Maladia Alexander
Bibliografie
1. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţi} - Ed. Univ. ,,Carol Da-
vila ", Bucureşti: 2006
2. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
3. Yousem DM, Zimmerman RD, Grossman Rl - Neuroradiology:
The Requisites, 3rd.Ed. - Mosby- Elsevier Pjiladelphia, 2010.,
4. ** -L 'JRM en pratique - Societe Francaise de Radiologie, 2014
5. ,vww.radiopaedia.org
74.I. Scleroza multiplă (SM) - diagnostic
pozitiv
Andreea Marinescu
Epidemfofogie: 20-40 ani; vârf 30-35 ani; F:B-2:3
Morfopatologie:
- etiologia exactă încă necunoscută: genetică I elemente
contributorii dobândite (incriminaţi- agenţi infecţioşi; EBV,
insuficienţa venoasă cronică cerebrospinală);
- răspuns autoimw1 împotriva uneia din componentele
mielinei - în faza acută domină pierderea oligodendrocitelor
CT: mai puţin sensibil şi specific decât RM; focare hi-
podense, în special în substanţa albă peri ventriculară supra-
tentorială; plăcile mici < 7 mm localizate în mod particular
în corpul calos, în aria subcorticală şi în fosa posterioară şi
cele periventriculare nu sunt de obicei detectate;
- încărcare variabilă cu contrast administrat i.v.; dacă e
(+) => plăci active.
IRM: modalitatea neuroimagistică preferată pentru
evaluarea SM;
- localizarea cea mai comună este profund în substanţa
albă a emisferelor cerebrale; pedunculii cerebrali sau
cerebeloşi, trunchiul cerebral, fasciculul longitudinal medial
şi corpul calos;
- formă ovalară cu distribuţie radială de-a lungul venelor
medulare I axul mare orientat perpendicular la peretele lateral
al ventriculului ( degetele lui Dawson);
- efectul de masă nu este prezent în mod obişnuit, dar
poate fi văzut în cazul leziunilor acute întinse;
- T1 - plăcile sunt în izo- I hiposemnal + atrofie;
- T2 - leziunile apar în hipersemnal I intensitatea semna-
lului poate fi cauzată de: edemul fară demielinizare I demie-
linizarea activă I demielinizarea cronică cu glioză;
- FLAIR: leziunile apar în hipersemnal - mai sensibilă
decât T2;
- Tl postGd: încărcarea leziunii corespunde unei plăci
acute - corelare radiologico-patologică; priza de contrast este
variabilă: inelară, omogenă sau heterogenă;
- Difuzia: variabil, cu sau fără restricţie;

- Spectroswpia: poate oferi o hartă metabolică temporală
şi spaţială a evoluţiei plăcilor; reduceri persistente de NAA se
corelează cu pierderea axonală; în leziunile acute: scade NAA,
creşte cholina; în leziunile cronice: se păstrează NAA scăzut.
Criterii IRM pentru diagnosticul SM: întrunirea a cel
puţin 3 dintre următoarele 4 condiţii:
1. O leziune ce ia contrast sau 9 leziuni hiperintense
T2 dacă nu este prezentă încărcarea cu Gel;
2. Cel puţin o leziune infratentorială;
3. Cel puţin o leziune juxta-corticală (afectând fibrele
U subcorticale);
4. Cel puţin 3 leziuni peri ventriculare.
Notă: o leziune medulară poate substitui o leziune ce-
rebrală
Recomandări de examinare: RM sagital şi axial, 3D (T 1,
Flair); secvenţe T2 (pentru placi) I FLAIR (pentru afectare di-
fuză as.a.) IT 1postGd (pentru activitate) I 3DT 1 pentru atrofie.
7 4.IL Diagnosticul diferenţial al SM
Andreea Marinescu
Implică, din punct ele vedere imagistic, diagnosticul
diferenţial al hipersemnalelor T2 cerebrale.
t. Encefalomi.elita acută diseminată:
- Alergică I autoimună - la 3-14 zile clupă infecţie CRS,
pojar, varicelă, rubeola, oreion, etc. I clupă vaccinare; focare
asimetrice voluminoase, mai ales subc01iicale, priza nodu-
lară sau inelară de contrast - toate leziunile apar în acelaşi
timp I nu apar altele în 6 luni.
2. Panencefalita subacută sderozantă
- Encefalita mediată viral în cursul pojarului; deteriorare
mentală progresivă, deficit motor, mioclonii;
- CT - la început nonnal, apoi edem cerebral difuz, cu
scăderea densităţii substanţei albe;
- RM - hiposemnal Tl corp calos, s.a. I hipersemnal T2
difuz în s.a., corp calos; de obicei simetric; rar leziuni tempo-
rale chistice; afectează rar nuc leii bazali sau talamusul; tardiv
atrofie; fără priză de contrast, fără efect de masă.
3. Leucoencefalopatia multifocală progresivă (LEMP)
- imunodeprimaţi + infecţie cu papovavirus;
- de la nivelul fibrelor în U până în profunzime; leziuni
multifocale, bilaterale, asimetrice; frontale, mai ales parie-
to-occipitale, 1/3 fosă posterioară, priză slabă de contrast
posibilă, efect de masă.
4. Encefalita HIV
- periventricular şi în centrii semiovali bilateral, simetric;
izoTl, fără priză de contrast, pot deveni cavitare; nu au efect
rnec!iculiî
de masă; nu afectează de obicei trunchiul cerebral, cortexul;
afectează insula, spre deosebire de LEMP.
5. Boala Lyme - borelioza - perivenlricular, centrii se-
miovali, leziuni multiple, ele talie mică;
6. Microangiopatia aterosclerotică (ATS)
- leziuni subcorticale, centrii semiovali, nucleii bazali,
trunchi cerebral;
- infarcte lacunare, spoturi ele asemnal T2*
7. ,,Aging brain"
- pacienţi normali, clar mai des hipertensivi; 50% clin
pacienţii peste 50 ani au ATS;
- leziuni în substanţa albă supratentorială împrăştiate, asi-
metrice, fără priza de contrast, mai ales periatrial I fronto-pa-
rietal, nu afectează fibrele în U sau interfaţa calososeptală.
8. Maladia Binswanger - microangiopatie aterosclerotică
difuză şi extensivă+ date clinice;
9. CADASIL = cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and leukoencephalopathy;
- afectare fibre în U I lobii temporali inferiori anteriori şi
frontali inferiori, insule I capsule+ infarcte lacunare ggl. bazali
şi trunchi cerebral I spaţii perivasculare destinse subcortical
10. Angeite inflamatorii
- în substanţa albă şi cenuşie: cortico-subcorticale,
ganglioni bazali, talamus; multifocale, bilaterale, ± priză de
contrast;
a. Boală Behcet - predilect trunchi cerebral, fără afectare
corticală, ADC crescut, priză contrast în faza acută, asimetrice
+ uveită şi ulceraţii orale şi genitale;
b. LES - capsulo-lenticular, nucleu caudat, calcificări
nuclei bazali;
c. Sarcoidoza - periventricular, afectare ax hipotalamo-
hipofizar, priză ele contrast.
11. Migrene
- leziuni punctiforme, subcorticale I centrii semiovali.
12. Encefalopatia posterioară
- localizare parieto-occipital, talamic, fosă posterioară;
deseori reversibilă, dar pot rămâne sechele (peteşii cu ADC
scăzut).
13. Mielinoliza osmotică
- centropontină şi/sau extrapontină: striatum, capsule
externe, bilateral, simetric; hiposemnal T 1 I hipersemnal
T2 I ± priza contrast.
14. Encefalopatia Gayet-Wern.icke
- Substanţa albă şi cenuşie; corpi mamilari, în jurul ven-
triculului III, tectum talamic; dispar sub tratament injectabil
cu tiamina.
15. Maladia Marchiafava-Bignami
- hiposemnal îl I hipersemnal T2 la nivelul corpului
calos I în faza acută, extins, priză contrast.
 l 60 Kntoxicaţia cu CO: palidum, substanţă albă, retmnoL
170 Efectele rndioterapici
- precoce(< 6 luni): demielinizare reversibilă, respectă
corpul calos;
- tardivă (> 6 luni): edem, efect de masă, priză de con-
trast periferic; difuzia şi spectroRM utile în diferenţierea de
recidiva tumoralft.
180 Efectele chimioterapiei
- în faza acută posibilă priză de contrast, efect de
masă I calcificări.
74.IH. Leucodistrofiile cerebrale
Andreea Marinescu
Reprezintă boli dismielinizante.
74.IH.1. Leucodistrofi.a metacromatică
Epidemiologie: cea mai frecventă fom1ă- vârsta 1-2 ani.
Morfopatologie: depozitare de sulfatide prin deficienţa
enzimatică I sulfatide decelate în urină.
Semne I simptome: strabism, tulburări de mers, ataxie,
hipotonie.
Imagistică: CT, IRM
CT: hipodensitate periventriculară-----'> atrofie
IRM:
- hipersemnal T2 în aripi de fluture confluent bi emisferic;
- tardiv afectarea fibrelor în U, corpului calos, tractelor
piramidale, capsulelor interne I atrofie
- MRS: cresc Cho, lactat, lipide, myoI; scade NAA
74.HI.2. Maladia Krabbe
Epidemiologie: Fonne: neonatală I infantilă-juvenilă
adultă.
Morfopatologie: afectare lizozomală autosomal recesivă
cu deficienţa de eliminare a produselor secundare din distru-
gerea mielinei (psychosina - toxică pentru creier).
Semne I §i.mptome: iritabilitate, crize convulsive; fonna
neonatală rapid progresivă (rar depăşesc vârsta de 2 ani)
Imagistică: CT, IRM
CT: iniţial hiperdensitate în talamus, ganglionii bazali.
RM:
- hiposemnal T 1, hipersemnal T2 periventricular extensiv;
hipcrsemnal T I, hiposemnal T2 talamus, ganglioni
bazali;
-- forma la adult- interesează corpul calos;
- MRS: cresc Cho, mioinozitol I scade NAA.
74Jil.3, Boala Zellweger
IEpidemiofogie: mai frecvenţă la băieţi, imediat după
naştere.
Morfopatologie: incapacitate peroxizomală
Semne I simptome: crize, dismorfism, slăbiciune, atrofie
optică.
Imagistică: Rx, lRM
Rx: frunte înaltă, macrocefalie, fontanela anterioară largă
IRM: microgiria, polymicrogiria, pachygiria; hipomie-
linizare profundă - hipersemnal T2; chisturi subependimare
genninolitice; MRS: scade NAA, cresc lipide şi lactat.
74.HI.4. Adrenoleucodistrofia x lin cată
Epidemiologie: băieţi, preadolescenţi, 3-1 O ani cel mai
frecvent.
Morfopatologie: defect al metabolismului peroxidazei;
variante fenotipice.
Semne I simptome: piele bronzată, dificultăţi de com-
pmiament, mers, auz, văz.
Imagistică
!RM:
- hiposemnal Tl, hipersemnal T2 splenium-----'> paratrigo-
nal-----'> tracturi cmiicospinale, fornix, comisuri, cai auditivă şi
vizuală; priză de contrast la periferia zonelor afectate.
74.III.5. Boala Canavan
I
Epidemfofogie: variante infantile cel mai frecvent.
Morfopatologie: leucodistrofie spongifonnă autosomal
recesivă prin deficit enzimatic ce detem1ină creşterea NAA
(neurotoxic ).
Semne I simptome: hipotonie severă, encefalopatie,
crize, macrocefalie, atrofie optică.
Imagistică:
IRM: hipersemnal T2 difuz afectând precoce fibrele în U,
progresie centripetă+ afectare talamus, globus palidum;
- MRS: marcată creştere NAA.
 ,1t'.'..'c/i( ·c~lc!.

74.Hl.6. Maladia Alexander 5. Brook.1· DJ - lmaging appmaches to Parkinson disease - J Nuci

Epidemiologie: forma infantilă cel mai frecvent.
Morfopatologie: degenerare fibrinoidă a astrocitclor.
Semne I simptome: macrocefalie, crize, întârziere în
dezvoltare.
Imagistică: IRM
IRM: afectare s.a. simetrică, difuză, predominant frontal,
cu priză de contrast; priză de contrast peri ventricular în bandă;
afectare cap nucleu caudat, globus palidus, talamus, trunchi
cerebral; MRS: creşte lactat, scade NAA.
Recomandări de examinare: IRM cu MRS I contrast.
Med 2010, 51 (4), 596-609
6. Massey LA, Jciger HR, Paviour DC, el al/ - The miclbrnin lo pons
ratio: a simple unei specific Jv!R! sign of'progressive .1·uprwn1clear
pal.I)' - Neurology 20 l 3,80 (20) . l 856-186 l
7. Viola KL. Sharhoro J, Sure/m R et al/ - Towards 11011-invasive
diagnostic inwging of'early-stage A lzheimer :1 disease - Nat Nano-
technol 2015,10(1).91-98
75.I. Demenţele- date generale, clasificare
Andreea Bucur

Demenţele reprezintă o patologie a cărei incidenţă creşte

cu vârsta. Conform statisticilor este afectată 2 % din populaţia
75. Diagnosticul radioimagistic al modi- cu vârsta de 65-70 ani şi 20% din populaţia cu vârsta de
ficărilor din demenţa de tip Alzheimer, peste 80 ani.
Demenţele au devenit o reală problemă a sistemelor de
precum şi din alte tipuri de demenţă,
sănătate ca o consecinţă a creşterii duratei medii de viaţă şi a
din boala Parkinson si din sindromul evoluţiei îndelungate a persoanelor afectate, ce devin asistate
'
Parkinsonian atipk, inclusiv atrofia social sau chiar dependente de nursing.
Demenţele se caracterizează prin alterarea multi focală sau
multi.sistemică şi paralizia supranucleară globală a funcţiei cognitive cu conservarea vigilenţei (ceea
progresivă ce le deosebeşte de sindroamele confuzionale).
Deşi pot fi alterate toate funcţiile intelectuale, în diverse
Andreea Bucur
grade, pentru a se pune diagnosticul pozitiv trebuie să îndepli-
nească alterarea a minim trei funcţii din um1ătoarele: limbaj,
L Demenţele - date generale~ da§ifica:re. memorie, capacitate vizuo-spaţială, emotivitate, personalitate
sau capacitate cognitivă.
H. Demenţ:it Alzheimer (AD)
Substratul neuropatologie al demenţelor este o degene-
III. Boala Pick ( demenţa fronto-temporală) rescenţă neuronală difuză sau multifocală accentuată, rapid
progresivă iar tabloul clinic va depinde de topografia pierderii
IV. Boala Parkinson neuronale maximale.
V. Sindromu.I Parkinsonian Clasificarea demenţelor
- Demenţe progresive fără alte semne neurologice
VL Paralftzia supnnmcleară progresivă Steele Ri- - boala Alzheimer
chard§on - boala Pick
- Demenţe progresive asociate cu alte semne neurologice
VII. Atrnfia muUisistemică
- boala Huntington
- boala Parkinson
- sindroame parkinsoniene
- paralizia supranucleară primitivă
1. w,vw.radiopedia.org - degenerescenţa nigro-striată
2. Osbom AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging, - atrofie olivo-ponto-cerebeloasă
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
- degenerescenţa multisistemică (sdr.Shy-Drager)
3. Opriş L - Imagistica cerebrală prin rezonanţa magnetică,
- Demenţe vasculare
Ed.Solness, Timişoara, 2004
4. Peran P, Cherubini A, Assogna F et al! - Magnetic resonance - Demenţe în cadrul SIDA
imaging marlcers of Parkinson s disease nigrostriatal signature, - Demenţe metabolice sau paraneoplazice
Brain 2010, 133 (11), 3423-3433 - Demenţe neurochirurgicale
 ARzhehner
Andreea Bucur
Boală degenerativă progresivă a creierului cu alterarea
marcată a funcţiilor intelectuale datorată acumulării an01111ale
a proteinei tau, responsabilă de disfuncţia neuronală şi glială
precum şi de moartea celulară. AD este cea mai frecventă
demenţă neurodegenerativă şi principala cauză de atrofie
cerebrală la vârstnici.
Epidemiologie: sunt afectate peste 30 milioane de per-
soane în toată lumea; prevalenţa este de 5.7% din populaţia
de peste 65 ani; prevalenţa creşte cu vârsta; un pacient
supravieţuieşte în medie 8-1 O ani de la debutul bolii.
Etiopatogenie
- ~ amiloidul are un rol esenţial în AD; depunerea de
proteine anomiale (de tipul ~ amiloidului şi proteinei tau) sub
formă de plăci (senile) de-a lungul căilor corticale pentru me-
morie; plăcile senile sunt extraneuronale, stimulând un atac
al microgliei (,,cascada inflamatorie"); pierderea de neuroni
şi implicit de sinapse; astroglioza şi microglioza; distrugerea
membranei axonale şi a mielinei.
Simptome I semne:
- disfuncţii majore cognitive şi de memorie: declin rapid
al memoriei, orientare vizuo-spaţială, praxie, limbaj; modi-
ficări de personalitate tardiv.
Stadializarie, grad.i.ng şi clasificare
- stadiul transentorinal: plăcile senile se dezvoltă în
girusul parahipocampal (asimptomatic);
- stadiul limbic: plăcile senile se dezvoltă excesiv în
girusul parahipocampal şi încep să apară şi în hipocamp
(deficit cognitiv mediu);
- stadiul neocortical: plăcile senile se dezvoltă în cortexul
parietal şi temporal, eventual in tot neocortexul (demenţă
severă).
Kmagisti.dii - metode: CT, IRM, PET
C'f
- CT nativ: pierdere preferenţială a volumului lobilor tem-
poral şi parietal; atofia lobului temporal în special a porţiunii
sale mediobazale; dilatarea coamelor temporale ale ventricu-
lilor laterali; creşterea spatiilor lichidiene din jurul girnsurilor
temporale mijlocii; lărgirea fisurii perihipocampale secundar
atrofiei hipocampului şi girusului parahipocampal; lărgirea
cisternei perimezencefalice, a fisurii coroidale, a scizurii lui
Sylvius şi a cisternei insulare.
CT+C: fără prize de contrast în zonele afectate.
IRM
- Tl, T2: scăderea volumului cortexului entorhinal şi a
hipocampului; accentuarea atrofiei corticale difuze, sanţurile
intergiralc apar mai largi şi mai adânci; arii ele hipersernnal T2
nespecifice în substanţa albă subcorticală şi peri ventriculară,
la nivelul cortexului insular şi hipocampului;
l NAA, î mioinositol, î fosfornonoester
în special în lobul temporal şi de mai mică amploare în lobul
parietal; monitorizarea progresiei prin măsurarea l NAA.
scăderea activării în diferite regiuni ale
creierului la cerinţe ce implică memoria.
- RM volumetric: analiza volumetrică a creierului în
ansamblul său; analiza volumetrică a hipocampului, a gi-
rusului parahipocampal şi a nucleului amigdalian; pern1ite
diferenţierea pacienţilor cu deficit cognitiv mediu ( cu risc de
a dezvolta AD) de pacienţii vârstnici normali.
PET/SPECT
- sensibilitate şi specificitate redusă a FDG pentru AD;
arii hipometabolice focale în lobii temporal şi parietal ce se
corelează cu severitatea deficitului cognitiv; deficit de per-
fuzie în hipocamp şi temporo-parietal.
Recomăndari de examinare
- protocol CT: secţiuni fine 3-5 mm pentru fosa poste-
rioară ( de la foramen magnum până la cisternele bazale);
supratentorial secţiuni de 7-1 Omm până la nivelul vertexului;
secţiuni fine 3mm pentru hipocamp;
- protocol RM: TlFSE - permite detectarea substanţelor
paramagnetice (metHb, radicali liberi) şi a lipidelor; secţiuni
axiale şi coronale T2FSE; FLAIR - contrast mai bun s.a./s.c.;
permite evidenţierea leziunilor din corpul calos; secţiuni
coronale perpendiculare pe axul hipocampului permit evalu-
area atofiei hipocampului şi a cortexului; volumetrie pentru
hipocamp şi cortexul entorhinal; RM funcţional.
Diagnostic diferenţiail: boala Creutzfeldt Jakob - hi-
persemnal T2 în ganglionii bazali, talamus şi cortex; cauze
reversibile de demenţă (hipoparatiroidism, alcoolism, HIV,
neurosifilis, deficit de vitamină B 12, depresurizare, trauma-
tism cerebral, procese expansive intracraniene); demenţa
vasculară - hipersemnal T2, atrofie focală sugestivă pentru
infarcte cronice; boala Piele - atrofie asimetrică frontală şi
temporală anterioară; studii volumetrice diferite de AD.
75.IIL Pick ( demenţa fronto-tem-
Andreea
Tip de demenţăcauzat de atrofia corticală focală fronto-
temporală pentru care nu se cunoaşte un tratament eficient.
Etfoiogi.e
- acumularea proteinei tau.
 !Epidemiologie: reprezintă 5% din totalul clemenţelor; a
3-a ca frecvenţă în clemenţele neuroclegenerative; pacienţi mai
tineri decât cei cu,AD; peak-ul vârstei 55-65 ani; afectează
ambele sexe în mod egal; forme familiale se întâlnesc la
populaţia scandinavă.
Semne I simptome: tulburări ele personalitate, compor-
tament şi limbaj; pierderea memoriei, confuzie, disfuncţii
cognitive ~iele limbaj, apatie, abulie; tulburările ele memorie
sunt mai puţin grave decât cele ele vorbire; în timp se ajunge la
pierderea abilităţilor de vorbire şi ele rezolvare a problemelor.
!magistică - CT, IRM
CT
-- CT nativ: atrofie asimetricăa lobilor frontal, frontal or-
bital si temporal anterior si medial; atrofia este mai accentuată
ele partea emisferului dominant; posibilă atrofie a nucleului
caudat; respectarea p011iunii posterioare a girusului temporal
superior, a girusurilor pre- şi postcentral, a lobilor parietal
şi occipital; lărgirea preferenţială a coarnelor anterioare a
ventriculilor laterali;
- CT+C: fără prize ele contrast la nivelul structurilor
afectate.
IRM
- TJ: fără anomalii ele semnal a zonelor afectate;
- T2, FLAIR: hipersemnal al s.a. clin lobii fronto-tem-
porali; dilatarea spaţiilor periencefalice la nivel fronto-tem-
poral;
- PD: hiperintensitate as.a. clin lobii frontotemporali;
- T1 +C: fără prize ele contrast;
- SpectroRM: lNAA, lglutamat, lglutamin, îmyo-ino-
sitol, î fosfomono/cliester.
PET: scăderea activităţii metabolice în cortexul fronto-
temporal.
SPECT: hipoperfuzie în regiunea frontală şi anterioară
temporală cu prezervarea perfuziei în regiunile posterioare.
Recomandări de examinare: CT sau IRM; ele rutină
secvenţe Tl si T2.
Diagnostic diferenţial
- clemenţaAlzheimer - atrofie corticală temporo-parietală
cu o scădere disproporţionată a volumului hipocampului;
- clemenţa vasculară - lacune în SA, nucleii bazali;
- status post TCC (traumatism cerebral).
75.IV. Boala Parkinson
Andreea Bucur
Afecţiune neuroclegenerativă progresivă ce se datorează
afectării primare a pars compacta clin substanţanigra.
Epidemiofogie
- 0.3cYcJ din populaţia generală; vârsta medie la debut
este de 50-60 ani; discretă preferinţă pentru sexul masculin
(M:F=l .5: I); boală sporadică (85%), istoric familial (10-
15%); există şi o formă juvenilă (debut la 20-40 ani); incidenţă
crescută în populaţia caucaziană şi scăzută pentru populaţia
asiatică ~i afro-arnericană.
Etiopatogenie: depleţia de neuroni dopaminergici din
pars compacta a substanţei nigra; modificarea echilibrului
balanţei dintre neurotransmiţătorii DOPA (dopamina) şi Ach
(acetilcolina); depunere crescută de fier şi feritină în nucleii
bazali, mai ales în substanţa nigra;
Semne I simptome: simptomele apar când se pierd 50%
din neuronii dopaminergici; sindrom hipokinetic - hiperton
care cuprinde triada: rigiditate, tremor, akinezie; rigiditate în
,,roată dinţată", facies de „mască", tremor esenţial, instabili-
tate posturală, akinezie; demenţa subcorticală progresivă.
Imagistică - CT, IRM
CI nativ: atrofie cerebrală nespecifică.
IRM
- Tl: lărgirea sanţurilor intergirale şi a ventriculilor, dar
cu un aspect nespecific, ce excede aspectul datorat imbătrâ­
nirii; discret hipersemnal al pars compacta şi pars reticulata
a substanţei nigra datorită acumulării de fier;
- T2: în mod normal pars reticulata şi pars compacta pot fi
deosebite după semnalul lor: pars reticulata (situată ventrome-
dial) apare în hipose1m1al faţă de pars compacta (situată dorso-
lateral) datorită conţinutului mai mare de fier; în Parkinson:
pars compacta apare în hiposemnal, ştergându-se diferenţa
dintre cele două (pars compacta/pars reticulata); focare în
hiposemnal în globul palid; putamenul are se1m1al nonnal.
- PD: nu se poate distinge pars compacta; pierdere pro-
gresivă a semnalului din pars compacta dinspre lateral spre
medial; aspect hiperintens al s.c. între lemniscul medial şi
fibrele crurale .
- STIR: acelaşi aspect.
- DWI: ADC î putaminal
- Spectro-RM: îlactat, l NAA
- fără priză de contrast
18 fluorodopa PET: hipocaptare în substanţa nigra; poate
diagnostica boala Parkinson la debut sau chiar asimptomatică
FDG-PET: hipometabolism în lobii temporal şi parietal
bilateral.
Recomandări de examinare: IRM PD, STIR.
Diagnostic diferenţial
- atrofia multisistemică
- paralizia supranucleară progresivă Steele-Richardson
- demenţa cu corpi Lewy
- boala Wilson
 SindromuJ Parkinsonian Simptome I semll.lle:
- combinaţie de manifcst[1ri cerebeloase ataxice , par-
Andreea Bucur kinsonism, disfuncţii corticospinale şi autonome (sistemul
nervos vegetativ);
Clinic aceste afecţiuni rare au în comun un sindrom par- - 3 patternuri clinice:
kinsonian la care se adaugă şi alte sindroame neurologice. - sindromul Shy - Drager când predomină simptomele
Sunt afecţiuni caracterizate de un răspuns terapeutic slab autonome;
la medicaţia dopaminergică. - degenerare striatonigrală - predomină manifestările
Sub această denumire sunt cuprinse: parkinsoniene;
- degenerescenţa striato-nigrală - atrofie olivo-ponto-cerebeloasă - predomină disfunc-
- sindromul Shy-Drager ţiile cerebeloase.
- atrofia olivo-ponto-cerebeloasă Etfopatogenie
- atrofia trunchiului cerebral (picior pontin şi olive bul- - depozite intracelulare în neuroni şi oligodendroglie
bare inferioare), a nucleilor cerebeloşi, a cortexului cerebelos secundar anomaliilor metabolismului alpha-synucleinei.
şi a pedunculilor cerebeloşi mediu si pontin; imagistică: IRM
- piciorul pontin este atrofie, aplatizat; foliile cerebeloase - 1-lipersemnal T2 în tracturile pontocerebeloase, punte
sunt proeminente, separate de şanţuri largi şi adânci, ventri- (semnul „hotcross bun"), pedtmculul cerebelos mijlociu, cerebel;
culul lV dilatat; - Hiposernnal T2 accentuat în putamen şi globus pallidus
- hipersemnal T2 si FLAIR la nivelul piciorului pontin ( depozite anormale de fier);
(,,semnul crucii"), pedunculilor cerebeloşi medii; - Diminuarea substanţei nigra pars compacta (secundar
- hiposemnal T2 în nucleii bazali pierderii neuronale şi depozitelor de fier);
- Paralizia supranucleară primitivă (sindromul Steele- - DWI: î ADC în punte, cerebel, putamen (mai mare
Richardson). comparativ cu sindromul Parkinson);
PET: l metabolismului în striat, talamus şi cerebel;
lcaptării 18-fluorodopa la nivelul striatului.
Tipare CT-JRM ale afectării s.c.
75.VI. Paralizia supranudeară progresivă - în „miez de nucă"- lărgire simetrică a VL, fisurilor,
Steele Richardson cisternelor şi şanţurilor intergirale;
- atrofie corticală focală: dilataţie localizată a sanţurilor
Andreea Bucur
intergirale, arii confluente simetrice de atenuare scăzută în
CT sau semnal anormal în RM asociat cu dilataţii localizate
Semne I simptome ale VL;
- parkinsonism, oftamoplegie supranucleară, paralizie - ganglionii bazali: î I l atenuării în CT sau semnal anor-
pseudobulbară, demenţă. mal în RM , creşterea depozitelor de fier: hiposemnal T2.
Imagistică: CT, IRM Tipare CT/IRM ale afectării s.a.
- atrofia trunchiului cerebral, dilatarea ventriculului III, - degenerare simetrică focală as.a.: arii simetrice des.a.
lărgirea cisternei interpedunculare; anormală în special în lobii frontali şi posibil occipitah;
- depozite de fier în putamen (hiposemnal T2 accentuat - degenerarea s.a. periventriculare: arii focale asimetrice
comparativ cu globus pallidus ); des.a. anonnală situate în imediata apropiere a VL în centrul
- hipersemnal al s.c. periapeductale; semi oval;
- DWI: î ADC în putamen, globus pallidus, nucleul caudat. - degenerare focală asimetrică as.a.: arii des.a. anormală
localizate, unilaterale, marginile lor laterale um1ând conturul s.c.
(posibil efect de masă± priză de contrast la joncţiunea s.a. /s.c.)
75.VII. Atrofia multisistemică - tiparul centrului semioval: de obicei simetric (modifi-
cări difuze ale s.a. situată imediat deasupra corpului calos);
Andreea Bucur - degenerare generalizată as.a.: afectare difuză, simetrică
rezultată din demielinizarea s.a. în polii frontali şi occipitali,
Afecţiune neurodegenerativă sporadică. centrul semioval şi capsule (modificări cronice secundare
Epidemiologie: devine clinic manifestă între 40-60 ani. anoxiei severe).
 L'
Lista de verificare:
- atrofia frontală bilaterală şi asimetrică - B. Pick
- atrofia tcmoro-parietală: B. Alzheimer
- afectarea preferenţială a substanţei albe: demenţa
vasculară.
76. Diagnosticul radioimagistic al modi-
ficărilor SNC din boala Wilson si
, encefa-
iopatia hepatică
Andreea Bucur
I. Boala Wilson
II. Encefalopatia hepatică (EH)
Bibliografie
J_ www.radiopedia.org
2. www.wilsonsdisease.org
3. Sener RN - Diffi1sio11 MR lmaging Changes Associated with Wilson
Desease - AJNR Am J Neuroradio!. 2003; 24 (5):965-967
4. Kim TJ, Kim IO, Kim WS, CheonJE, Moon SG, KwonJW, SeoJK,
Yeon KM-MR imagingofthe brain in Wilson disease ofd1ildhood.-
findings before and ajter treatment with clinica! correlation -AJNR
Am J Neuroradiol. 2006; 27(6):1373-1378.
5. YousafM, Kumar M, Ramakrishnaiah R, Vanhemert R, Angtuaco
E - Atypical MRI features involving the brain in Wilson :5 disease.
Radiology Case Reports. [Online] 2009;4:312.
6. Singh P, Ahluwalia A, Saggar K, Grewal CS - Wilson s disease:
MRlfeatures -J Pediatr Neurosci. 2011;6(1).27-28
7. Osborn AG, Salzman KL, Barlcovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
76.L Boala Wilson
Andreea Bucur
Boala Wilson, cunoscută şi sub numele de degenerare
hepatolenticulară, este o boală genetică rară, detenninată de
o tulburare în metabolismul cuprului ce conduce la acumu-
larea acestuia în diferite organe şi ţesuturi, inclusiv la nivelul
creierului.
Epidemiologie: afecţiune cu răspândire globală; incidenţă
crescută în Japonia; M:F=l: I; simptomele neurologice se
instalează de obicei după vârsta de 12 ani iar cele de afectare
hepatică la 8-16 ani.
ntec!icull!
!Etiopatogeneza: afecţiune genetică cu transmitere auto-
somai recesivă, gena afectată fiind ATP7B situată pe braţul
lung al cromozomului 13 ce codifică o proteină transportoare
a cuprului; defectul metabolic constă în blocarea mecanismu-
lui de excreţie al cuprului de la nivelul veziculei biliare cu acu-
mularea acestuia în exces la nivelul hepatocitelor. Pe măsură
ce capacitatea de stocare a hepatocitelor este depăşită, cuprul
este eliberat în sânge acumulându-se ulterior în alte ţesuturi.
Simptome I semne: - manifestări secundare acumulării
cuprului în diferite ţesuturi: hepatic: hepatopatie cronică/
ciroză, encefalopatie hepatică, insuficienţă hepatică acută;
neurologic: tremor, coree, tulburări de motricitate de tip
extrapiramidal, distonie la nivelul feţei, dizartrie, migrene,
insomnie, crize epileptice; psihiatric: depresie, tulburări de
personalitate, psihoză; ocular: inel Kayser-Fleischer; cutanat:
lunulae cerulae; renal: nefrolitiază, aminoacidurie; osos:
artrită, osteoporoză precoce; hipoparatiroidism; pancreatită;
cardiomiopatie; paraclinic: ceruloplasmina serică scăzută;
testul de urină pe 24h pentru cupru; biopsie hepatică.
Imagistică: CT, IRM
CT - aspect nespecific; nativ - depozitele ele cupru nu cresc
densitatea structurilor la CT; hipodensitate difuză bilaterală
la nivelul ganglionilor bazali, în special putamen; atrofie
difuză cerebrală şi cerebeloasă; lărgirea coamelor frontale
ale ventriculilor laterali; CT +C: leziuni neiodofile.
IRM
- în mod caracteristic afectarea este bilaterală;
Localizare: de elecţie: putamen şi punte (regiune centrală
şi dorsală); nucleul caudat, globus pallidus, talamus (nuclei
ventrolaterali); mezencefal, cerebel (vermis şi nucleu dinţat);
tractul dentorubrotalarnic, pontocerebelos şi corticospinal;
leziuni cmiicale şi subcorticale (în special la nivelul lobului
frontal).
- T1: ganglioni bazali în hiposemnal Tl; ganglioni bazali
în hipersemnal T l la pacienţii netrataţi şi secundar encefa-
lopatiei hepatice.
- T2: hipersemnal la nivelul putamen, globus pallidus,
talamus, nucleu caudat; hiposemnal în ganglionii bazali
secundar creşterii conţinutului de fier; caracteristic: semnul
„faţa unui panda uriaş" la nivelul mezencefalului pe secţiuni
axiale.
- tegmentum în hipersemnal, nucleul roşu cu semnal nor-
mal şi hipose1mw.l al coliculului superior; semnul „faţa puiului
de panda" la nivelul punţii în secţiune axială - hiposemnal
tractului central tegmental şi hipersemnal al apeductului
la deschiderea în ventriculul IV; hipersemnal al tracturilor
dento-rubro-talamic, pontocerebelos şi co1iicospinal; hiper-
semnal al substanţei albe cerebeloase şi cerebrale; atrofie
cerebeloasă şi cerebrală difuză.
 - FLAJR: hiperscmnal al nucleului caudat şi putamen.
·- PD: hiperscmnal al ganglionilor bazali.
- D Wl: la debutul simptomatologiei neurologice: gangli-
oni bazali în hipersemnal, ADC scăzut; în faza cronică: ADC
crescut şi hiposemnal al ganglionilor bazali.
- T 1 + C: absenţa prizei de contrast.
- Spectro-RM - globus pallidus: scăderea N-acetyl aspar-
tat I creatină; scăderea raportului cholină I creatină; scăderea
raportului mioinositol I creatină.
PET: scăderea accentuată a metabolismului glucozei în
cerebel, striatum şi de mai mică amploare la nivelul cortexului
şi talamusului.
Recomandări de examinare: IRM superior CT în stadii
incipiente; IRM: T2 şi DWI
Diagnostic diferenţial:
- boala Leigh;
- intoxicaţia cu monoxid de carbon;
- boala Creutzfeld-Jakob.
Lista de verificare
- boala genetică cu transmitere autozomal recesivă cu
afectare multiorgan, în special hepatică şi cerebrală.
76.II. Encefalopatia hepatică (EH)
Andreea Bucur
Sindrom clinic, potenţial reversibil, caracterizat de mani-
festăripsihiatrice şi cognitive, ce apare în cursul unei afectări
hepatice severe acute sau cronice.
Etiopatogenie: EH este o afecţiune metabolică cerebrală
potenţial reversibilă cu o patogeneză multifactorială, centrată
de insuficienţa hepatică şi creşterea toxinelor rezultate din
metabolism în sânge, în special a amoniacului; instalarea EH
semnifică decompensarea bolii hepatice, putând debuta în
cadrul unei hepatite fulminante virale sau toxice, în cursul ci-
rozei sau a altor disfuncţii cronice cu hipertensiune portală.
Simptome I semne: flapping tremor; foetor haepaticus -
halena specifică, comparat cu mirosul de usturoi, mucegai;
hipertonie musculară sau rigiditate de tip extrapiramidal;
ROT exagerate, Babinski +; dizartrie; stări de apatie şi len-
toare intelectuală; iritabilitate, euforie, agitaţie, agresivitate;
alternanţa de stări somnolente cu stări de agitaţie psihomorie;
delir; comă; semnele clinice ale bolii hepatice de bază.
Cla§ificare:
- EH tip A: asociată cu insuficienţă hepatică acută
- EH tip B: asociată cu şunt porto-sistemic fără o
afecţiune hepatică intrinsecă
- EH tip C: asociată cu ciroza hepatică
Km3!gi§tică - metode: CT, IRM
CT: nativ - J1iră anomalii de densitate la nivelul gan-
glionilor bazali; în faza acută: edem cerebral difuz; în faza
cronică: atrofie cerebeloasă şi cerebrală difuză; CT +C - fără
prize patologice la nivelul ganglionilor bazali.
lRM:
- T1: hipersemnal la nivelul ganglionilor bazali bilate-
ral, în special globus pallidus; hipersemnal glanda pituitară,
hipotalamus, mezencefal în jurul nucleilor roşii; atrofie în
special cerebeloasă; EH acută: ştergerea diferenţierii dintre
substanţa cenuşie şi substanţa albă;
- T2: EH acută: hipersemnal al cortexului cerebral cu
excepţia celui perirolandic şi occipital; hipersemnal al nu-
cleului dinţat şi al substanţei albe periventriculare;
- FLAJR: creşterea semnalului substanţei albe din jurul
tractului corticospinal;
- DWJ: EH acută - hipersemnal la nivelul cortexului;
- T 1+C: priză de contrast absentă;
- Spectro-RM: scăderea mioinositolului; creşterea rapor-
tului glutamină I glutamat; scăderea cholinei; concentraţia de
glutamină de la nivelul creierului se corelează cu severitatea
EH.
PET - creşterea metabolismului cerebral pentru amoniac;
redistribuţia fluxului vascular cerebral dinspre cortex spre
zonele subcorticale.
Eieo Doppler trnm,c1nmial!ll - indicele de rezistenţă cere-
bral se corelează cu severitatea cirozei şi a EH.
Recomandări de examinare: IRM multiplanar Tl şi
spectro-RM.
Diagrwstk diferenţial:
- boala Wilson;
- anomalii endocrine ce asociază calcificări ale gangli-
onilor bazali;
- boala Fahr;
- encefalopatia hipoxic-ischemică;
- neurofibromatoza tip 1.
Lista de vernficare:
- aspect CT nativ nespecific; CT+C - fără prize de
contrast la nivelul ganglionilor bazali; IRM Tl: ganglionii
bazali în hipersemnal Tl bilateral, în special globus pallidus;
aspectul IRM cerebral se ameliorează la 1 an după transplan-
tul hepatic.

iradioimagistk al forme-
lor tipice şi aţipice ale infecţiilor SNC cu
virusul herpes simplex (HSV); caracterul
de urgenţă şi conceptele terapeutice în
infecţiile SNC cu HSV
Andreea Bucur
Virusul herpex simplcx (HSV) poate determina afectarea
tegumentului, mucoaselor, SNC sau a organelor genitale.
Există 2 tipuri de HSV: HSVJ şi HSV2. infectarea se produce
prin contact direct sau pe cale aeriană pentru HSV I şi prin
contact sexual pentru HSV2.
Odată produsă infectarea cu HSV, virusul nu mai
părăseşte niciodată organismul, cantonându-se în neuroni
unde va persista în stare latentă (donnantă). Nu se cunosc cu
exactitate mecanismele care detern1ină reactivarea infecţiei;
radiaţiile solare UV, stările de imunosupresie (infecţia cu
HIV, neoplaziile, tratamentele imunosupresoare, sarcina,
febra prelungită), traumatismele mucoaselor, tegumentului
sau a ganglionilor reprezintă factori ce concură la reactivarea
infecţiei cu HSV.
Encefalita herpetică este o urgenţă medicală majoră fiind
o afecţiune cu evoluţie severă, adesea letală (însumează 50%
din cazurile de deces prin encefalită), supravieţuitorii rămâ­
nând cu deficite neurologice severe deoarece este o formă
necrotico-hemoragică de encefalită.
Encefalita herpetică cu HSVl se întâlneşte la adult şi copil
fie în cursul unei primoinfecţii fie prin reactivarea virnsului dor-
mant. Encefalita herpetică cu HSV2 se întâlneşte la nou născut.
Epidemiologie: encefalita herpetică este cea mai frecven-
tă formă de encefalită virală (10-20% din totalul encefalite-
lor), cu o incidenţă de 0,5 cazuri la 100.000 locuitori; 90%
din encefalitele cu HSV se datorează infecţiei cu HSVl iar
restul infecţiei cu HSV2; nu există particularităţi legate de
vârstă, sex, sezon.
Patogenie: pentrn encefalita cu HSVl poaiia de intrare
este oro-nazo-faringiană, virnsul se cantonează la nivelul
bulbului olfactiv sau ganglionului Gasser al nervului trigemen
de unde se va propaga spre fosa craniană mijlocie şi temporală
(migrare neurotopă cu latenţă lungă).
Simptome I semne: tablou clinic nespecific: cefalee,
febră, greaţă, vărsături, crize epileptice, deficit neurologic
(disfazie), comportament bizar, tulburări de personalitate,
anosmie, halucinaţii gustative, alterarea stării de conştientă
până la comă. Diagnostic: anamneza riguroasă (APP, AFP)
+ examen clinic; puncţie rahidiană - celularitate, proteine şi
glucoză în LCR; PCR (polymerase chain reaction) din LCR;
111c{!icnlc!
serologie; neuroimagistică; EEG: dcsdtrcări epileptifome pe-
riodice laternlizate - prezente în zilele 2-14 (în special 5-1 O).
imagistică - metode: CT, IRM
- Localizare tipică a leziunilor: sistem limbic: lob tempo-
ral medial, cortexul insular, lob frontal inferolateral şi girusul
cingulat; în mod tipic afectare bilaterală, dar asimetrică; gan-
glionii bazali de obicei respectaţi; rar; convexitatea cerebrală
şi cortexul occipital posterior;
- Localizări atipice la copii (pot fi afectate iniţial emi-
sferele cerebrale, rar puntea şi mezencefalul)
CT: nativ: aspect normal în faza iniţială (primele 3 zile);
după primele 3 zile: hipodensitate cu contururi şterse şi minim
efect de masă la nivelul lobului temporal şi insulei cu respec-
tarea ganglionilor bazali; tardiv: hiperdensitate (hemoragii);
CT+C: tardiv: priză de contrast peteşială (neomogenă) sau
giriforrnă la nivelul lobului temporal (uni/bilateral).
IRM:
- Tl: iniţial: hiposemnal în s.a. şi s.c., cu ştergerea
diferenţierii s.a./s.c., efect de masă; subacut (1-2 sapt): hi-
persemnal ( datorat metHb) cu aspect peteşia! predominant
giriform; tardiv: atrofie ~i encefalomalacie.
- T2: iniţial: hipersemnal în s.c. şi s.a. subcorticală în
regiunea polului temporal, cotexului insular, girusului hipo-
campic şi parahipocampic; tipic bilateral, dar asimetric, cu
delimitare netă prin cruţarea nucleului lenticular; subacut:
hiposemnal prin hemoragii peteşiale;
- T2'·GRE: hiposemnal cu aspect de „floare" (dat metHb)
în edemul cerebral difuz;
- FLAIR: aspect în hipersemnal al cortexului ş1 s.a.
subcorticale cu topografie limbică;
- PD: hipersemnal în zonele afectate;
- Tl+C: iniţial: absenţa prizei de contrast sau priză de
contrast scăzută, neomogenă; subacut: priză de contrast giri-
formă, leptomeningeală, inelară sau difuză în lobul temporal,
cortexul insular, lob frontal bazal şi girus cingulat;
- D WI I ADC: restricţie de difuzie în zonele afectate
secundar edemului citotoxic;
SPECT: subacut: hipercaptare intensă în ariile de interes.
Recomandări de examinare: PCR din LCR; CT atunci
când nu se poate efectua IRM; IRM - de elecţie; examinarea
cea mai sensibilă; Tl,T2, Tl+C, FLAIR, DWI.
Diagnostic diferenţia[:
- Encefalita limbică - sindrom paraneoplazic rar,
predilecţie pentrn sistemul limbic bilateral, nu apar hemoragii,
tablou clinic manifest de săptămâni sau luni;
- Gliomatosis cerebri - localizare temporală, frontală
bilateral; debut insidios;
- Status postepilepticus;
- AVC ischemic în teritoriul ACM - localizare tipic vas-
culară, debut brnsc;
 - Alte tipuri de cncc/âlite virale, cu EBV, hurnan herpes
virus6 (HHV6), virusul varicelo-zosterian, influenza A;
- Encc/alita luetică - poate afecta lobul temporal bilateral.
Lista de verificare: debut clinic brusc nespecific; afec-
tarea sistemului limbic adesea bilateral dar asimetric, cu
respectarea nucleului lenticular; posibilă asociere cu afec-
tarea rnenigeală; IRM metoda imagistică cea mai sensibilă,
de aceea este de primă intenţie; cele mai sensibile secvenţe
FLAlR şi DWI.
Tratament: instituirea rapidă a tratamentului cu antivirale
administrate i. v. (Acyclovir) poate fi salvatoare (mmialitate
20% versus 70%); asocierea cu corticoterapie rămâne con-
troversată.
Encefalita herpetică neonatală (NHSE)
- afecteazănou născutul în primele două săptămâni de
viaţă; 70-80% se datorează infecţiei cu HSV 2 şi 20-30%
HSVl; infecţia cu HSV2 se transmite de obicei de la mama
infectată (chiar dacă ea nu prezintă semnele infectării) în
timpul naşterii şi mai rar în timpul trimestrului III de sarcină
sau postnatal prin contact cu direct;
- clinic: iritabilitate, letargie, febră, nereuşita hrănirii la
sân la 1 săptămână de viaţă;
- afectarea poate rnultifocală sau localizată;
- localizarea preferenţială: lob temporal, trunchi cerebral,
cerebel.
Encefalita cu Human Herpesvirus 6
- infecţia primară cu HHV6 se realizează în primii 2 ani
de viaţă, virusul neurotop domrnnt reactivat de obicei nu
produce simptome la imunocompetenţi; encefalita cu HHV-6
se manifestă mai ales la pacienţi care au suferit un transplant
allogen de celule stern;
- clinic: amnezie, crize epileptice, modificări inexplica-
bile ale statusului mental;
- localizare de elecţie: regiunea medială a lobului tem-
poral, hipocamp, girus parahipocampal;
IRM: hipersemnal T2 în regiunea medială a lobului tem-
poral bilateral, cu hipersemnal în DWI şi hiposemnal ADC.
Bibliogrcifie
1. www.radiopedia.org
2. Leonard JR, Moran CJ, Cross DT 3rd, Wippold FJ 2nd, Schlesin-
ger Y, Storch GA - MR imaging of herpes simpfex type 1 encephalitis
în infants and young children: a separate pattern offindings - AJR
Am J Roentgenol. 2000;174 (6):1651-1655
3.0/Jri.) L - lnwgisticu cerebrC1!11 prin rezo111111(1Î 1J1C1gnclic11,
EdSolness, Ti11zi.yoC1ru, 2004
4. Os/)()m AG, Sal::man KL, Barko1·ich Al - Diagnostic fmaging,
Brain, 2mf Ed, ,1mirsi·s. Salt Luke Cit_1, 20()()
5. Steiner /, Budka J-J, ChaudlwriA, Kuski11ic111i iv!, Sainio K, Sa/onen
O, Krnnedr PC - Virul encep/wfitis: a rei·iew u/diug11ostic methods
1111d guidcfinn)iJr 111m1Clgcmc111.Eur J Neuro!. 2005; 12(5):331-43
6. Gorniuk !U, Young GS, Wiese DE. Martv FM. Sc/1\\'artz RB. MR
imaging ofhuman herpesvinis-6-ussociatcc/ enceplwlitis Tn 4 palients
with anterogrcufc am nes ia a/ier a//ogeneic hematopoietic stem-cel/
tramplwztalion - AJNR Am J Neuroracfiof. 2006;27(4):887-Yl
7. Gif elen Df-1 - Bruin imaging abrwrma/ities în CNS virus in/ixtions
Neurology 2()()8;70;84 DO! 1O.1212/01. \\'III. ()(}()()286937.()()760.e4
8. Vossough A, Zimmerman R"{, Bi/aniuk LT, Schwartz EM - lmaging
findings of nconatal herpes simplex virus type 2 rnceplzafilis - Ne-
uroradiolog)'. 2008,50(4) ·355-366
9. Okanishi T, Yc1mumoi0 f-1, HosokaH'CI Tel al - Diffi1sio11-1veighted
MR!for earl_v diagnosis of'neonatal he1pes simp!ex encep/wlitis.
Brain Dev. 2015:37(4):423-43!
7ft Diagno§tll.cul me-
ningitei; HmităirHe tehnidfor
complicaţiile specifice
Andreea Bucur
Meningita reprezintă infiltrarea inflamatorie a leptome-
ningelui şi a lichidului cefalorahidian. Se poate clasifica
în: meningita piogenă (bacteriană); meningita limfocitică
(virală); meningita cronică (TB)
- meningita bacteriană este o formă rară dar gravă de
meningită care fără tratament poate produce deficit neurologic
sever şi chiar decesul.
- meningita virală ( cunoscută şi că meningita aseptică)
cea mai frecventă şi dar şi mai puţin severă formă de menin-
gită, interesează mai frecvent copiii, în special vara.
- meningita fungică este o formă rară de meningită ce
afectează de obicei doar pacienţii imunodeprimaţi (în special
cu HIV), dar poate apărea şi la pacienţii diabetici şi chiar la
nou-născuţi.
Epidemfofogi.e: apare la orice vârstă, indiferent de sex;
cea mai frecventă formă de infecţie a SNC la copil; tendinţa
crescătoare a meningitei bacteriene datorită infecţiilor no-
socomiale.
Etfofogl.e:
Bacteriană:
- nou născut: streptococ B-hemolitic, E.coli, Listeria;
- copil: Hemophilus Influenzae, Neisseria meningitidis
(meningococ); Pneumococ
2 Ic,
- adult: Pneumococ, meningococ
-- vârstnici: Listcria, bacterii gram negativi
Virală: enterovin1suri, v.urlian, v.rubcolei, v.hcrpes sim-
plcx, HIV, CMV, flavivirusuri
Fungică
Morfopatologie:
- căi de diseminare ale agentului patogen: hematogenă, de
contiguitate (sin uzita, otita medie), ruperea unui abces cortical
în spaţiul subarahnoidian; traumatism cerebral penetrant;
- inflamaţia leptomeningeală şi a spaţiului subarahnoi-
dian de diverse intensităţi în funcţie de virulenţa agentului
microbian şi statusul imunitar al pacientului;
- colecţiile leptomenigeale pot fi difuze (interesând omo-
gen convexitatea cerebrală şi cisternele bazale) sau localizate
(meningita post TCC);
- factori predispozanţi pentru meningita bacteriană:
traumatismele cerebrale, infecţii sinusale sau mastoidiene,
fractură la nivelul oaselor calotei craniene, anomalii con-
genitale.
Simptome I semne:
- meningita bacteriană: cefalee, febră, rigiditatea cefei,
fotofobie, greaţă, vărsături, edem papilar, rush tegumentar,
crize convulsive, confuzie, comă, deces;
- meningita virală: cefalee, febră, rigiditatea cefei, foto-
fobie, istoric recent de gripă.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
- diagnosticul meningitei bacteriene nu se pune pe exa-
menele imagistice, puncţia lombară este cea mai importantă
pentru diagnostic; modificările LCR cuprind: neutrofilie, nivel
ridicat al proteinelor şi nivel scăzut al glucozei.
US transfontanelar:
- poate fi efectuată la copilul mic; lărgirea şanţurilor cor-
ticale; depozite ecogene în spaţiul subaralmoidian; meninge
cu aspect îngroşat.
CT:
- se realizează pentru a exclude contraindicaţiile puncţiei
lombare şi pentru a descoperi eventualele complicaţii ale
meningitei ce ar necesita o intervenţie chirurgicală promptă;
nu există contraindicaţii absolute ale puncţiei lombare, ci tre-
buie făcută cu prudenţă la pacienţii cu presiune intracraniană
crescută (hidrocefalie activă), trombocitopenie sau tulburări
de coagulare (inclusiv tratament anticoagulant), suspiciune
de abces spinal epidural.
- nativ: faza acută: aspect nonnal; faza evolutivă: discretă
creştere a densităţii la nivelul cisternelor bazale, fisurilor
interemisferice, plexurilor coroide (mimează încărcarea cu
contrast); edem cerebral difuz, congestie co1iicală, stegerea
spaţiilor subaralmoidiene; posibil arii focale hipodense de
edem; ventriculii laterali şi ventriculul III sunt simetric
amprentaţi şi foarte mici; după o evoluţie lungă., dilataţie
ventriculară prin blocarea circulaţiei LCR.
- poslcontrast: secundar congestiei vasculare şi distru-
gerii barierei hematocncefalicc (BI-IE) sc constată priză de
contrast giriformă sau nodulară în spaţiul leptomeningeal,
zonele corticale şi pereţii ventriculilor; un aspect normal nu
exclude diagnosticul de meningita!
- surse de eroare: priza de contrast vascular[1 proeminentă
poate fi confundată cu priza de contrast leptomenigeală.
IRM:
- în faza precoce posibil aspect normal; dilataţia spaţiilor
subaralmoidiene ce apar în hiposemnal T l; hipersemnal T2
difuz al parenchimului cerebral; exsudatul este în izosemnal
T I, hipersemnal T2; încetinirea fluxului în sinusurile venoase;
postcontrast: încărcare leptomeningeală intensă (mult peste
încărcarea meningeală normală) putând avea următoarele
aspecte: periferică şi difuză (înconjurând tot creierul); peri-
ferică şi focală (în cisternele bazale sau la nivelul unui singur
lob); nodulară;
- FLAIR - hipersemnal la nivelul cisternelor şi şanţurilor;
- D WI - posibilă restricţie;
- JRM are un rol foaiie important, fiind mult mai sensibilă
decât CT, în depistarea complicaţiilor meningitei.
Diagnostic diferenţial:
- carcinoza leptomeningeală, sarcoidoza meningeală,
HSA, pahimeningita, hematoame subdurale cronice, leu-
cemie.
CompHcaţii:
- hidrocefalie comunicantă I noncomunicantă: poate
fi obstructivă (secundară unei stenoze postinflamatorii a
apeductului Sylvius sau foraminelor Luschka sau Magendie
în cursul ependimitei) sau aresorbtivă (secundar obstrucţiei
fibrozante postinflamatorii a cisternelor bazale);
- ventriculita: priză liniară a ependimului ventricular;
edem periventricular; hidrocefalie internă aresorbtivă;
- empiem subdural: colecţie lichidiană biconvexă cu
semnal intens hiper T2 şi hipo T 1, diferit de LCR (având un
conţinut proteic crescut), înconjurată de o capsulă îngroşată
cu contur neregulat şi cu priză marcată de Gd ± septuri în
interior; complicaţie frecvenţă a meningitelor otogene sau
rinogene; necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă;
- empiem epidural;
- abces cerebral: prin însămânţare concomitentă a
parenchimului cerebral sau extensia intraparenchimatoasă
a meningovasculitei secundare; mici focare de cerebrită
neabcedată; abcese mature unice/multiple de dimensiuni
diferite;
- tromboza venoasă: frecventă în meningita post otită sau
sinuzită, mai ales frontală; posibile infarcte venoase;

- ischemic cerebrală secundară vasculitei infecţioase
~1 trombozei venoase; frecvent rnicroinfarcte subcorticale
(secundar ocluziei inflamatorii a arterelor lcptomeningeale
sau penetrante); rar infarcte teritoriale secundare vasculitei
arterelor mari de la baza creierului.
Lista de verificare
- aspect CT normal; util în identificarea complicaţiilor;
exsudat izoT l, hiperT2; hipersernnal FLA IR la nivelul cis-
ternelor şi şanţurilor; priză de contrast tipică.
Bibliogn{fie
1. www.radiopaeclia.01g
2. Fischbein NJ, Di/Ion WP, Barlcovich A}- TeachingAtlas o/Brain
lmaging; Thieme, New York, 2000
3. Oshorn AG, Sal::.man KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsvs, Salt Laice City, 2009
4. Opri.y L - Imagistica cerebrala prin rezonan(â magneticâ,
Ed.Sofness, Timişoara, 2004
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pâtraşcu P -Neuroradiologie.
Craniu: [curs pentru studenţi şi reziden{i] - Ed. Univ. ,,Carol Da-
vila ", Bucureşti: 2006
6. Mohan S, Jain KK, Arabi M, Shah G V. Jmaging ofmeningitis and
ventriculitis. Neuroimaging Clin N Am. 20/2;22(4):557-583
7. Pehlivanoglu F, Yasar KK, Sengoz G. - Tuberculous menin-
gitis În adults: a review of 160 cases Scientific World Journal.
20/2,2012 169028 doi.· JO.JJ00/2012/169028
79. Diagnosticul radioimagistic al diferi-
telor stadii de formare ale abceselor cere-
brale, inclusiv în secvenţa de difuzie
Andreea Bucur
Abcesul cerebral reprezintă o infecţie focală piogenă a
parenchimului cerebral.
Epidemiologie: frecvenţă scăzută în populaţia imuno-
competentă din ţările dezvoltate, incidenţa creşte semnifi-
cativ la pacienţii infectaţi cu HIV sau în ţările în curs de
dezvoltare. Etiologia fungică a crescut în ultimul timp în
contextul creşterii administrării antibioterapiei cu spectru
larg, imunosupresoarelor şi corticoterapiei; rata mortalităţii:
5-15%.; M > F; abcesul cerebral apare mai frecvent sub
vârsta de 40 ani.
Etiopatogenie: etiologie frecvent bacteriană, mai rar
fungică sau parazitară.
- bacteriană: Stafilococ, Streptococ, Pneumococ
- diabetici: Klebsiella penumoniae
21 I
- post-transplant: Nocardia, Aspergillus, Candida
- SIDA: Toxoplasma Gondi, Mycobacterium Tuberculosis
- nou ni:'tscuţi: Proteus, Pseudomonas, Serratia, Stafilococ
Auriu
- posibil polimicrobiană
25% din abcesele cerebrale sunt sterile.
Mecanismele patogene ale infecţiei:
- diseminare dircctft prin contiguitate ( 50% ): posttrau-
matic (posibile fragmente osoase, metalice), postoperator,
sinusuri paranazale, ureche medie, mastoidă, dinţi, infecţie
a calvariurn-ului sau a meningelui;
- hematogenă (35%) posibil abcese multiple şi multilo-
culate: sepsis, infecţii pulmonare, bronşiectazii, endocardită,
malfonnaţii cardiace cu şunt dreapta-stânga, fistule arterio-
venoase pulmonare, infecţii ale tractului unnar, infecţii
cutanate;
- necunoscut (15% ).
Stadii de dezvoltare - histopatologie
- Cerebrita precoce - zilele 1-3
- Cerebrita tardivă - zilele 4-9
- Capsula precoce - zilele 10-14
- Capsula tardivă - > 14 zile
Simptome I semne:
- depinde de statusul imun al pacientului, tipul agentului
patogen, calea de diseminare ( contiguitate sau la distanţă),
mărimea şi localizarea abcesului; cefalee (72%); semne de
HTIC: greaţă, vărsături, letargie; triada clasică: febră, cefalee,
alterarea statusului mental prezentă< 50% din cazuri; edem
papilar; semne neurologice de focar (în funcţie de localizarea
abcesului).
Imagistică - metode: CT, IRM, PET
Carncteristici generale
- aspectul imagistic variază în funcţie de stadiile de
dezvoltare; localizare: tipic supratentorial, dar poate fi şi
infra tentorial (<14% ); cel mai frecvent fronto-parietal şi
fronto-temporal, la joncţiunea - substanţă cenusie-substanţă
albă; dimensiuni: variabil, de la mm până la cm; rar structura
neomogenă, cu conţinut gazos.
CT
- nativ:
- cerebrita precoce: poate fi nonnal; leziuni subcorticale
hipodense cu contur şters, cu efect de masă;
- cerebrita tardivă: centru hipodens, edem periferic, creşte
efectul de masă;
- capsula iniţială: leziune hipodensă, cu edem moderat
şi efect de masă;
- capsula tardivă: edemul şi efectul de masă diminuă.
- postcontrast:
- cerebrita precoce: priză de contrast moderată, neomogenă;
 111edirnlâ

CT
Sladii ele clezvoharc
1111tiv postco11tmst
Ccrcbrita precoce Posibil aspect normal ± priză de contrast slabă, neomogenă
Leziune hipodcnsf1 cu contur ~tcrs
Ucct ele masă
Ccrcbrita tardivă Hipodcnsitatc centrală Priză ele contrast periferică inelară
falern peri feric
Creşte efectul ele masă

Capsula precoce Masă hipoc!cnsă cu moderat edem vasogenic si efect 1-lipodcnsitate centrală cu priză de contrast fină,
de 111asă periferică

Capsula tardivf1 Scăderea edemului si efectului ele masa Cavitatea se reduce, capsula se îngroasă
----· --------

lRIVI
Stadii de dezvoltare
T1 T2 Tl+C
Ccrebrita precoce Leziune izo/hiposcrnnal cu contur Leziune hipersemnal cu contur Priză ele contrast neomogenă
şters ~ters
Cerebrita tardivă Centru hiposernnal, periferie izo/ Centru hipersernnal, inel periferic Inel ul periferic - priză ele contrast
discret hipersemnal biposemnal; edem periferic intensă clar neregulată
hipersemnal
Capsula precoce Inel izo/hipersemnal l'a\ă ele Inel hiposernnal Inel periferic fin cu contur net,
substan\a ccnusic gaclolinofil
Capsula tardivă Cavitatea se reduce iar capsula se Scăderea edemului si efectului Cavitatea se reduce, capsulă cu
îngroaşă de masă perete gros gaclolinofilă

- cerebrita tardivă: priză de contrast periferică inelară
neregulată;
- capsula precoce: centrul hipodens, cu priză fină de
contrast la nivelul capsulei; porţiunea îngroşată a capsulei
este spre cortex;
- capsula tardivă: cavitatea se restrânge iar capsula se
îngroaşă; poate fi multiloculată, cu abcese „fiice".
KRM
- T1: cerebrita precoce: leziune izo/hiposemnal, cu contur
şters; cerebrita tardivă: centru în hiposemnal, inel periferic
izo/discret hipersemnal; capsula precoce: inel periferic izo/
hipersemnal faţă de s.a., centru hipersemnal faţă de LCR;
capsula tardivă: cavitatea se restrânge, capsula se ingroaşă.
- T2: cerebrita precoce: leziune in hipersemnal contur
şters; cerebrita tardivă: centru hipersemnal, inel periferic
hiposemnal, edem perilezional hipersemnal; capsula precoce:
inel periferic hiposemnal; capsula tardivă: scad edemul şi
efectul de masă.
- Tl+C: cerebrita precoce: priză de contrast neomogenă;
cerebrita tardivă: priză de contrast intensă dar neregulată;
capsula precoce: inel periferic gadolinofil subţire, cu contur
net; capsula tardivă: colapsul cavităţii; capsula gadolinofilă
îngroşată.
- D Wl: semnal crescut în cerebrită şi abces; harta ADC
semnal intens scăzut în centrul abcesului.
- FLAIR: hipersemnal al edemului perifocal, de tip
vasogernc.
- MRS: centrul necrotic poate prezenta acetat, lactat,
alanina, succinat, piruvat, aminoacizi.
PET: priză a FDG şi Carbonll-Metionina în abcesul
cerebral.
Recomandări de examinare:
- examinarea de elecţie: IRM cu contrast; protocol: RM
multiplanarnativ şi cu contrast, DWI, spectro-RM poate fi utilă.
Complicaţii
- Leptomeningita pumlentă
- Ventriculita
- Fonnarea de abcese fiice prin ruperea capsulei mature
şi însămânţarea agentului patogen în parenchimul adiacent.
Diagnostic diferenţial:
- metastaze sau glioame de grad înalt (priză de contrast
cu inel gros, cu aspect nodular, hiposemnal DWI);
- hematom în curs de rezoluţie (stadiu subacut);
- demielinizare - priză de contrast inelară incompletă,
localizări tipice cu alte sedii, efect de masă mic raportat la
dimensiunile leziunii;
 10

~ AVC ischemic în stadiu subacut - respectă un teritoriu
vascular, priză de contrast giriformă.
Usta de verificare: aspect diferit în funcţie de stadiu;
pentru diagnostic diferenţiale nevoie de DWI; MRS.
Bibliografie
I. www.radiupaec/ia.org
2. Fischbein NJ. Dil/011 WP, Barkovich AJ - Teaching Atlas u/Brain
Imaging; Thieme. New York, 2000
3. Osburn AG, Salznwn KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
4. Opriş L - Imagistica cerebralâ prin rezonanţă magnetică,
Ed.So!ness, Timişoara, 2004
5. Jana Gh, Marinescu A, Pavel A, Pătraşcu P -Neuroradiologie.
Crnniu: [rnrs pentrn studenţi şi rezicfrmţi} - Ed. Univ. ,,Carol Da-
vila ", Bucureşti.· 2006
80. Diagnosticul radioimagistic ai me-
ningitei tuberculoase şi tuberculoamelor
intracraniene; infecţiilor cerebrale con-
genitale, inclusiv cu toxoplasma, rubeola~
5.0sbom AG, Sa!zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2ncl Ecl, Amirsys, Sal! Laice City, 2009
6. Opriş L - Imagistica cerebralâ prin rezunanţâ magnetică,
Ecl.Su!ness,Timi.yuarn, 2004
7. /vlalinger C, Lev D, Zahallca N, Ben ,1ruia Z, Watemberg N, Kidron
D, Sira LB, Lemwn-Sagie T- F eta! Cytomegalovirns Infection of
the Brain: The SJJectrwn of Sonogrnphic Finclings; AJNR 2003,
24 ( !}, 2R-32
8. Fischbein NJ, Di/Ion WP, Barkovich AJ- Teaching Atlas o/Brain
Imaging, Thieme, New York, 2000
80"L Meningita tuberculoasă şi
tu.berculoameie intracraniene
Andreea Bucur
Infecţia cu Mycobacterium Tuberculosis (bacilul Koch)
reprezintă o afecţiune multisistemică, cu interesarea primor-
dială a plămânilor.
Epidemiologie: afecţiune endemică în ţările subdez-
voltate, ce apare doar la pacienţii imunodeprimaţi din ţările
dezvoltate; 8,8 milioane cazuri noi de TBC activă declarate
în 2005 cu o mortalitate de 1,6 milioane anual; afectarea
cerebrală în TBC reprezintă sub l % din totalitatea cazurilor

CMVsi HSV de TBC şi 15% în cazul pacienţilor cu HIV şi TBC.

' Patogenie: diseminarea hematogenă de la nivelul plămâ­
Andreea Bucur nilor sau tractului gastrointestinal determinând mici focare
subpiale sau subependimale (focare Rich); afectarea poate fi
leptomeningeală (meningita) sau parenchimatoasă (granu-
L Meningita tuberculoasă şi tuberrnfoamele intra- loame, abcese, cerebrite); meningita TB ce frecvent asociază
craniene encefalita prezentându-se sub formă de meningo-encefalită cu
II, Infecţia congenitală rn foxopl.asrna granuloame miliare; tuberculomul - granulom cu cazeificare
centrală; rezultă prin invazia hematogenă a parenchimului,
HL Infecţfa congenitală cu rnbeola mai rar prin invazia locală dintr-un focar meningeal.
Simptome I semne: febră, crize epileptice, meningism,
IV, Infecţia congenifaRă m CMV
deficite neurologice focale, alterarea stării de conştientă.
V, Infecţia congenitală cu. HSV Kmagisti.că - metode: CT, IRM, Angio
Meningita tuberculoasă - se manifestă sub 2 forme: lep-
tomeningita (meningoencefalita) - fonna cea mai frecventă
şi pahimeningita.
Bibliogn,fie Leptomeningita - caracterizată de fonne exsudative gro-
I. www.radiopedia.org solane în spaţiul subarahnoidian de la baza creierului, cel mai
2. Ahluwalia VV, Dayananda Săgar D, Singh TP, Arura N, Narayan frecvent în fosa interpedunculară, dar şi în văile Sylviene şi
S, Singh MM -MRispectrum ofCNS tuberculusis -J IndAcad Clin rar pe suprafaţa emisferelor cerebrale.
Med, 2013, 14, (2), 83-90
CT: nativ - 10-15% din cazuri este nonnal; panhidroce-
3. ~Marx GE, Chem ED - Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and
Treatment Overview - Tuberc Res Treat, 2011, 2011, 798764
falie; exsudat izo/hiperdens ce umple spaţiile lichidiene, cis-
4. Fink KR, Thapa MM, Ishak GE, Pruthi S - Neuroimaging of ternele bazale, şanţurile; rar calcificări (< 20% ); postcontrast:
Pediatric Central Nervous System Cytomegalovirus infection, priză de contrast intensă la nivelul meningelui bazal, priză de
RadioGrahics, 2010,30 (7), 1779-2010 contrast pseudo-nodulară în cisternele bazale.
 rn.M: Tl: exsudat izo/hiperintcns faţă de LCR, panhi-
drocefalie; T2: exsudat izo/hiperintens faţă ele LCR; noduli
în hiposemnal; FLAJR: hipersemnal în cisternele bazale şi
şanţuri; Tl+C priză intensă de contrast la nivelul meningelui
bazal. poate avea aspect noclular; priză de contrast puncti-
formă sau liniară la nivelul ganglionilor bazali (sugerând
vasculita).
Angiografie: aspect îngustat al arterelor de la baza cre-
ierului (ICA, IVI 1, A I); aspect îngustat± obstruat al arterelor
mici, perforante.
Pahimeningita - mai puţin frecventă; caracterizată de
producerea de plăci îngroşate la nivelul pahimeningelui.
CT+C: priză de contrast intensă, grosolană la nivelul
meningelui.
KRM: Tl: meningele îngroşat apare în hiposemnal; T2:
meningele îngroşat apare în hiposernnal; Tl+C priză intensă
de contrast la nivelul meningelui îngroşat.
Tuben:ulomul - a doua manifestare ca frecvenţă a TBC ce-
rebrale; poate apărea izolat sau asociat cu meningoencefalita.
CT: nativ: nodul rotund I lobulat hipo I hiperdens cu
moderat edem perilezional; CT+ C: priză de contrast unifor-
mă sau inelară; ,,target sign" calcificări centrale sau priză ele
contrast înconjurată de o altă priză de contrast inelară.
IRM: Tl: granulom necazeificat - arie în izosemnal faţă
ele parenchimul cerebral; nodul cazeificat cu centrul solid -
izo- sau hipointens faţă ele parenchimul înconjurător, granu-
lom cazeificat cu centrul necrotic: nodul hipo- sau izointens
cu hiposemnal central; edem perilezional în hiposemnal; T2:
granulom noncazeificat- hipersemnal, granulom cazeificat cu
centrul solid- izo/hipointens cu inel în hiposemnal; granulom
cazeificat cu centrul necrotic: centru în hipersemnal şi inel
în hiposemnal; edem perilezional în hipersemnal; Tl+C:
granulom necazeificat: priză ele contrast noclulară, omogenă;
granulom cazeificat cu centrul soliei: priză de contrast perife-
rică, inelară; granulom cazeificat cu centru necrotic: priză de
contrast periferică inelară şi centru în hiposemnal.
Recomandări de examinare: IRM cea mai sensibilă exa-
minare pentru a stabili extensia bolii şi complicaţiile sale.
Di.agnostic diferenţial: meningita infecţioasă (bacteriană,
fungi că, virală, parazitară); neurosarcoidoza (priză de contrast
leptomeningeală); abcesul cerebral, tumori maligne primare
sau secundare.
Lista de verificare: asocierea de priză de contrast la
nivelul meningelui şi nodulilor parenchimatoşi este înalt
sugestivă pentru TB.
L Infecţia congenitală cu toxoplasma
Andreea Bucur
Toxoplasmoza reprezintă infecţia cu parazitul intracelu-
lar Toxoplama Gondii; pisicile sunt singurele purtătoare vii
ale parazitului. Sunt cunoscute două entităţi patologice: A.
infecţia prin consumul ele carne infestată sau pe cale fecal-ora-
lă (ingestia de ouă); B. Transmiterea materno-fetală (femeia
gravidă infectată pe perioada sarcinii, cu până la 8 săptămâni
înainte de naştere, poate transmite parazitul fătului).
Epidemiohlgne: 1-2 cazuri la 1.000 naşteri.
Patogenie: de la mama infectată în cursul sarcinii para-
zitul poate fi transmis la făt în proporţie de 17% în primul
trimestru de sarcină, 25% in trimestrul II şi 65°/c, în trimestrul
lII; marna imunocompetentă transmite parazitul atunci când
infecţia se produce în timpul sarcinii (infecţie acută); mama
imunosupresată infectată cronic poate transmite parazitul
fătului; infecţie granulornatoasă necrozantă multifocală +
epenclimita granulară; cu cât infecţia se produce la vârste mai
mici ele sarcină cu atât afectarea este mai severă; conţinutul
crescut ele proteine din LCR intraventricular duce la obstrucţia
apeductului şi implicit la hidrocefalie.
Simptome I semne: prematuritate, greutate scăzută la
naştere, icter, dificultăţi în alimentare, surditate, cecitate, crize
epileptice, microcefalie, tetraplegie, retard mintal.
imagistică - metode: US, CT, IRM
US de sardnă I US tnrn.sfont:melairă: dilataţia simetrică
a ventriculilor; imagini hiperecogene cu aspect de noduli
(calcificări) localizate intraparenchimatos > peri ventricular
bilateral > ganglioni bazali; arii hipoecogene I transsonice
parenchimatoase peri ventricular (encefalomalacie ), calcificări
intraoculare, microftalmie, hepato-splenomegalie, ascita,
creşterea grosimii placentei.
CT: nativ: predilecţie pentru afectarea ganglionilor bazali;
calcificări mutifocale la nivelul ganglionilor bazali, intrapa-
renchimatoase (joncţiunea s.a./s.c.) şi periventricular, dar
posibile şi la nivelul cerebelului, trunchi cerebral, măduva;
hidrocefalie; calcificări neregulate nodulare în plexurile co-
roide; CT+C: leziuni chistice intraparenchimatoase cu priză
de contrast inelară şi edem perilezional; aspect caracteristic
„ semnul ţintei asimetrice": imagine chistică cu priză de
contrast inelară ce conţine în interiorul său alte mici imagini
chistice cu priză ele contrast inelară, localizate excentric.
IRM
- leziuni focale multiple, în izo/hiposemnal Tl, hiper-
semnal T2 ( encefalita necrozantă) sau hiposemnal T2 (ab-
cese cerebrale în constituire), priză de contrast inelară sau
nodulară; ± edem perilezional (hipersemnal FLAIR şi PD)
1
''/!!!olul 3.
cu efecl de masă;
semnul ţintei asimetrice; priză de contrast
periventriculară; hidrocefalie; mielinizare întârziată.
- MRS - nivel crescut de lactat, lipide; nivel scăzut de
cholină; caracteristic peak lactat-lipide.
Recomandări de examinare: CT; lRM; MRS.
Diagnostic diferenţial: limfom cerebral primar, tuber-
culoza cerebrală, criptococoza cerebrală; neurocisticercoza;
abcesul cerebral.
Usta de verificare: hidrocefalie; calcificări în ganglionii
bazali, intraparenchimatoase, peri - sau intraventriculare;
semnul ţintei asimetrice (CT, IRM cu contrast); CT mai
sensibil ca lRM în detectarea calcificărilor.
80.IIL Infecţia congenitală cu rubeolă
Andreea Bucur
Sindromul rubeolic fetal (FRS) apare în urma infectării
femeii însărcinate cu virusul rubeolic din familia Togaviridae
urmată de transmiterea virusului transplacentar către făt. Risc
crescut de afectare fetală dacă infecţia se produce în trimes-
trul I de sarcină (în special in primele 6 săptămâni) datorită
efectului teratogen al virusului.
Epidemiologie: 0-3 cazuri pe an în SUA.
Patogenie: vasculita necrozantă.
Simptome I semne: întârziere de creştere intrauterină,
surditate senzorială, microoftalmie, cataractă congenitală,
anomalii cardiace ( defecte septale interventriculare, tetralo-
gie Fallot), microcefalie, retard mintal, anomalii dentare şi
osoase, hepato-splenomegalie.
Imagistică - metode: US, CT.
US de sarcină: hidrops fetal sever; întârziere de creştere,
anomalii cardiace, chiste subependimale; leziuni hipoecoge-
ne liniare periventriculare (,,aspect de candelabru cu multe
braţe").
CT: nativ: - microcefalie, hidrocefalie, atrofie cerebe-
loasă, calcificăriintraparenchimatoase, infarcte ischemice
in ganglionii bazali şi s.a.
IRM
- T2: hipersemnal periventricular; hipersernnal al s.a.,
întârzierea mielinizării, hipoplazie cerebeloasă.
Recomandări de examinare: US, CT, IRM.
Diagnostic diferenţial: infecţia congenitală cu toxoplas-
ma/CMV /HSV.
cuCMV
Andreea Bucur
Citomegalovirusul este un virus ADN din familia herpes
virus. Infecţia congenitală cu CMV se datorează infecţiei
intrauterine cu CMV.
Epidemnofogie: cea mai frecventă cauză de infecţie
intrauterină şi implicit de afectare cerebrală infecţioasă; 1%
din nou-născuţii din SUA.
Patogenie: 40% din femeile însărcinate care se infec-
tează cu CMV în timpul sarcinii transmit virusul fătului;
diseminare hematogenă spre plexurile coroide. Virusul se
multiplică în ependim şi endoteliul capilar: afectarea capi-
larelor va duce la tromboza şi ischemie (inclusiv placentară
cu hipoperfuzia fătului); inflamaţie necrozantă în matricea
germinală subependimală; infecţia în primul trimestru de
sarcină determină anomalii severe de migraţie şi de dezvoltare
neuronală; infecţia la începutul trimestrului II: lisencefalie în
timp ce infecţia de la sfârşitul trimestrului II: polimicrogiria;
infecţia în trimestrul III: patern gira! normal sau arii focale
de polimicrogirie.
Simpttome I semne: î 0% din nou născuţii infectaţi sunt
simptomatici la naştere, 10-15% vor deveni în prima săptămâ­
nă de viaţă; microcefalie, anoftalmie sau rnicroftalmie; nevrita
optică, corioretinita, surditate senzorială, retard mintal, crize
epileptice; hipotonie sau hipertonie, hepatosplenomegalie,
icter, peteşii.
Imagistică - metode: Rx, US, CT, IRM.
Severitatea aspectului imagistic depinde de momentul
sarcinii când s-a produs infecţia.
RX: scăderea raportului neuro I viscerocraniu.
US de sarcină I US trnnsfirmtanefară: ventriculomega-
lie, aspect hiperecogen intraventricular; imagini anecogene
(chistice) peri ventriculare, hiperecogenitate periventriculară,
focare hiperecogene intraparenchimatoase, corp calos hipo-
plazie, anomalii cerebeloase şi ale cistenei magna.
CT: nativ - microcefalie, importante calcificări parenchi-
matoase peri ventriculare ( subependimale) (40-70%) sau len-
ticulostriate, hidrocefalie, scăderea volumului s.a., anomalii
de giraţii corticale, hipoplazia cerebelului.
IRM:
- Hidrocefalie, scăderea voltunului s.a., hipoplazie cere-
beloasă, displazia hipocampului ( orientat vertical); anomalii
de giraţii corticale (agiria - displazie corticală focală);
- T1: arii în hiposemnal T 1 peri ventriculare subependi-
male ( calcificări);
- T2: întârzierea mielinizării, arii focale în hipersemnal
T2 în special în s.a. profundă parietală (glioza), leziuni chis-
tice temporale sau periventriculare;
 ·· FLAIR. arii focale neomogene sau confluente de hi-
perscmnal (glio:-'.a);
T2'''GRE: hiposemnal pcrivcntricular (calcificări);
- MRS: nivel crescut de rnioinozitol, scăderea raportului
NAA/CR.
Recomandări de examinare:
- US de sarcină pentru screening; CT nativ când este
suspectată infecţia, ideal pentru identificarea calcificărilor
periventriculare; !RM pentru completarea diagnosticului;
T2 *GRE (detectează calcificările fine sau hemoragiile).
DiagITTostic difere111ţi.al: toxoplamoza congenitală (nu
există anomalii corticale, calcificările sunt mai neregulate, no-
dulare ); rubeola congenitală, encefalite herpetice, meningita
bacteriană neonatală, coriomeningita lirnfocitică congenitală,
sindroarne pseudo-TO RCH.
Lista de verificare: microcefalie, calcificări peri ventricu-
lare, anomalii de giraţie, anomalii de mielinizare, hidrocefalie,
hipoplazie cerebeloasă.
80,V. Infecţia congenitală cu. HSV
Andreea Bucur
Infecţia neonatală cu virus Herpes Simplex 2 în cursul
naşterii vaginale caracterizatăde afectare multisistemică şi
meningoencefalită.
Epidemfofogie: incidenţă scăzută; 2% din mame se in-
fectează în cursul sarcinii.
lP'atogeITTi.e: meningoencefalita necrozantă; arii focale de
necroze hemoragice; encefalomalacie macrochistică şi lipsa
dezvoltării creierului.
Si.mptome I sem1me: vezicule cutanate, corioretinita, mi-
crocefalie, rnicrooftalmie, febră, greutate scăzută la naştere,
iritabilitate, crize convulsive.
Hmagi.stid - metode: US, IRM.
US tdle §ard!lllă/\lJS trnm,frmt:rniefară: hiperecogenităţi
liniare fine în ganglionii bazali (spaţii perivasculare); ence-
falomalacie multichistică.
C'I: nativ: atrofie corticală severă, calcificări în ganglionii
bazali, talamus, cortex, s.a.; posibile hemoragii peteşiale (cu
aceeaşi topografie); hidrocefalie; hipodensităţi în s.a., chiste;
CT+C: priză de contrast corticală.
URM: TJ: atrofie, hiposemnal al s.a., leziuni chistice,
hidrocefalie, cortex displazic; T2: arii în hipersemnal în SA
(chiste) aspect de schweitzer; Tl+C: priză de contrast corti-
cală neomogenă, priză de contrast meningeală; MRS: nivele
crescute de cholina şi scăzute de NAA.
Recomandări de examinare: CT fără contrast; IRM.
Diagl!]O§tic dlifereiruţiai:
meningita bacteriană neonatală;
infecţia congenitală cu CMV (anomalii de giraţie, calificări
peri ventriculare), infecţia rubeolică congenitală (microcefa-
l ie), toxoplasmoza congenitală.
Usta de verificare: calcificări în ganglionii bazali;
hipodcnsităţi în s.a., leziuni chistice, priză de contrast corti-
cală, atrofie corticală severă; encefalomalacie, hidrocefalie;
nu prezintă afectarea lobului temporal şi frontal inferior
caracteristice infecţiei adultului cu HSV I.
8L Diagnm;ticu! radio.imagistic al modi-
ficărilor cerebrale din si din
'
lupu.sul eritematos sistemic
Andreea Bucur
I. San::oidoza
IL Lupusul eiritematos sistemi.c
Bibliografie
1. Vi!H'w.radiopedia.mg
2. Cinat DT, Dhiffon G, A/mast J. Magnetic Resonance Imaging ol
Neurosarcoidosis. J Clin Imaging Sci 2011; 1: 15
3. Muscal E, Brey RL - Neurologica! Manifestations ol Systemic
Lupus Erythematous 1Î1 Children and Adults, Neuro/ Clin, 2010,
28 (]) 61-73
4. Lalani TA, Kanne JP, Hatfield GA, Chen P - Imaging Findings
Fn systemic Lupus Erythematous, RadioGraphics, 2004, 24 (4),
1069-1086
5. Koyama T, Ueda H, Togashi K, Umeo/ca S, Kataoka M, Nagai
S. - Radiologic Manzfestations of Sarcoidosis în Various Organs,
RadioGraphics, 2004,24 (1), 87-104.
6. Osborn AG, Sa!zman KL, Barkovich Al - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
7. Christoforidis GA, Spic/cler EM, Recio MV; Mehta BM - MR of
CNS Sarcoidosis: Col'l'elation of'Jmaging Features to Clinica! Symp-
toms and Response to Treatment -AJNR 1999, 20 (4). 655-669
Saircoidoza
Andreea Bucur
Sarcoidoza reprezintă o granulomatoză non-infecţioasă de
etiologie necunoscută, fiind caracterizat§_ de o afectare multi-
sistemică (plămân, ganglioni, piele, ochi, creier, ficat,inima,
os, articulaţii, muşchi).
 .l.
Epidemiologie: Sarcoidoza recunoaşte o distribuţie plane-
tară, cu o incidenţă de 15-40 cazuri la I 00.000 locuitori; poate
apărea la orice vârstă, însă este mai frecventă la tinerii intre
20 şi 40 ani; F > M; afro-americani> caucazieni; 5-14% din
pacienţii cu sarcoidoză sistemică prezintă afectare cerebrală.
Morfopatologie: afectarea cerebrală constă într-o lepto-
meningită focală predominant bazală, ce se extinde la struc-
turile hipotalamice (infundibul, tija pituitară) şi recesurile
VIII. Inflamaţia se poate extinde meningeal-periarterial, de-a
lungul spaţiilor Virchow-Robin spre parenchimul cerebral, cu
apariţia unor granuloame epitelioide non-cazeoase (microno-
duli de sarcoid) în nucleii bazali sau în s.a. profundă.
Simptome I semne: paralizia n. facial uni/bilaterală ( cea
mai frecventă manifestare); paralizia n. optic unilaterală ( a
doua manifestare ca frecvenţă); disfuncţie neuro-endocrină
secundară procesului infiltrativ din regiunea hipotalamo-
hipofizară: diabet insipid, secreţia inadecvată de hormon
antidiuretic, hipotiroidie, hipoadrenalism, hiperprolactinemie,
obezitate morbidă; slăbiciune, parestezii, dizartrie, crize epi-
leptice; semne şi simptome ale creşterii presiunii intracraniene
secundar hidrocefaliei.
Imagistică - metode: Rx, CT, IRM
Caracteristici comune: localizare:
- dură, leptomeninge, spaţiu subarahnoidian;
- cisterne bazale, chiasma optică, hipotalamus, infundi-
bulum, nervi cranieni;
- parenchim cerebral: hipotalamus--;, trunchi cerebral --;,
emisfere cerebrale --;, emisfere cerebeloase.
Rx - leziuni osteolitice la nivelul calvariei; Rx torace:
adenopatii hilare (calcificări în „coajă de ou") + leziuni pa-
renchimatoase (micronoduli).
CT: nativ: 60% aspect normal; arii osteolitice la nivelul
calvariei; arii hiperdense la nivelul durei, leptomeningelui
sau parenchimului; CT+C: ariile hiperdense nativ prezintă
iodofilie.
IRM:
- T1: leziuni liniare (plăci) izointense focale I difuze în
spaţiile subarahnoidiene sau intergiral; plăci izointense la
nivelul durei; hidrocefalie; infarcte lacunare (ggl. bazali;
ponto-mezencefalic );
- T2: plăci în hiposemnal focale I difuze în spaţiile suba-
rahnoidiene I intergiral; plăci în hiposemnal la nivelul durei;
noduli parenchimatoşi în hipersemnal; plaje în hipersemnal în
s.a. periventriculară; infarcte lacunare (ponto-mezencefalic,
ggl. bazali); leziuni selare chistice;
- T1 +C: priză de contrast difuză „en plaque" sau nodulară
la nivelul leptomeningelui, priză de contrast la nivelul tijei
pituitare, chiasmei optice şi infundibulum-ului hipotalamic
ce apar îngroşate, defonnate; infiltrate parenchimatoase no-
dulare captante (33% multiple, 10% unice); S'Yo mase solitare
captantc extra-axiale placate la duramater; priză de contrast
epcndimalft sau vasculitică; priză de contrast de-a lungul
oricărui nerv cranian (mai ales li şi Vll);
- f'LAJR: leziuni în hipersemnal ales.a. peri-ventricula-
re; infiltrarea spaţiilor perivasculare (Virchow-Robin);
- D WJ: evidenţiază edemul vasogenic (hipersemnal T2 şi
FLAIR al s.a. peri ventriculare fără restricţie de difuzie).
PET: l 8FDG-PET captare intensă a leziunilor pulmonare
şi hipocaptare a leziunilor cerebrale; Ga67 - insensibil la
determinările cerebrale.
Recomandări de examinare: CT nativ şi postcontrast;
IRM - de elecţie.
Diagnostic diferenţial
- Interesarea durei: meningiom, metastaze durale (inclu-
siv limfom), meningita;
- Interesarea leptomeningelui: meningita TBC; metastaze
leptomeningeale, infiltrarea din leucemie/limfom;
- Interesarea glandei pituitare şi a hipotalamusului:
histiocitoza cu celule Langherhans, hipofizita limfocitică,
metastaze, meningiom, gliom de nerv optic, astrocitom
hipotalamic;
- Interesarea parenchimului cerebral: scleroza multiplă,
ADEM, metastaze cerebrale, tumori cerebrale primare, demi-
elinizare acută, modificări ischemice cronice ale s.c.
- Interesarea nervilor cranieni: meningiom, gliom, nevrita
în special de nerv optic.
Lista de verificare: dura, leptomeninge, glanda pituitară,
hipotalamus, infundibulum, nervi cranieni.
81.II. Lupusul eritematos sistemic (LES)
Andreea Bucur
LES este o afecţiune autoimună cu afectare multisiste-
mică, caracterizată de inflamaţie,depunerea de complexe
autoimune şi vasculită.
Epidemiologie: prevalenţa: 130 cazuri la 100.000 locu-
itori; preferinţa clară pentru sexul feminin la vârsta adultă
(M:F= 1:9), iar la copii preferinţa pentru sexul masculin
(M:F = 2: 1); afectează orice grupă de vârstă, peak-ul vârstei
la debut fiind decada 2-4; afectarea SN în LES se întâlneşte
atât la copii cât şi la adulţi şi se asociază cu un prognostic
nefavorabil.
Morfopatologie: LES afectează multiple componente
ale sistemului autoimun (sistemul complement, limfocite T,
producţia de citokine) cu producerea de anticorpi cu mulţi
ani înaintea debutului clinic; evoluţia LES este caracterizată
 de alternanţa între remisiuni ~i recăderi. Afectarea SJ\I in LES doza totală de corticosteroizi ~i numărul recăderilor din cursul
poate fi primară sau secundară; mecanismul primar include evoluţiei bolii.
afectare angiopat~că, demiclinizarc, afectare autoimună şi !P'ET-CT: hipercaptare în regiunile prefrontale, parietale
trornbcmbolism; mecanismul secundar include infecţii, ure- ( inferior ~i superior), pari ci.o-occipitale, temporale posterioare
mie, efecte secundare ale medicaţiei, tulburări electrolitice ~i occipitale.
ŞI HTA. Recommulări de examinare: CT, IRM.
Simptome I semne: manifestările neuropsihiatrice în rnagnostic dlif'uenţiall: vasculita, encefalita virală, ence-
LES pot apărea în absenţa altor manifestări sistemice ale falomielita diseminată acută, mielinoliza extrapontină.
bolii şi chiar în absenţa anomaliilor serologice; cefalee, crize Lista de vcirificue: nu există aspecte imagistice specifice
epileptice, tulburări ele dispoziţie, afectări cognitive, psihoză, în afectarea cerebrală din LES; examinarea imagistică este
neuropatii. utilă în aprecierea extensiei şi a severităţii bolii; aspectul
Diagnostic: 11 criterii diagnostice stabilite ele OMS: imagistic cerebral nu se corelează. întotdeauna cu severitatea
rash malar, leziuni c!iscoide, fotosensibilitate, ulceraţii ora- manifestărilor clinice.
le, artrită noncrozivă, serozita (pleurezie sau pericardită),
afectare renală (proteinurie), crize epileptice sau psihoză,
anomalii hematologice, anomalii imunologice şi test pozitiv Diagnosticul
pentru anticorpi antinucleari; 4 criterii îndeplinite simultan
.1 sau succesiv permit stabilirea diagnosticului ele LES. Nu tiifor
,
există criterii imagistice pentru diagnosticarea ele obicei specifice
pacienţii sunt deja diagnosticaţi cu LES când se prezintă la
examinările imagistice şi rolul radiologului este ele a stabili
gravitatea şi extinderea leziunilor. American College of Rhe-
umatology a stabilit 19 sindroame neurologice centrale sau
periferice în cursul afectării SN din LES: meningita aseptică;
afectare cerebrovasculară ( infarct ischemic, AIT, tromboza de n. hllfecţii opmrhmi§te fa infectaţi cu !HUlV
sinusuri cavernoase); afecţiuni cognitive (delirum, demenţă, 1. Leucoencefalopatia progresivă multifocală
afectare cognitivă uşoară); sindroame demielinizante; cefa- 2. Toxoplasmoza
lee ( cefalee hipertensivă sau migrene); afecţiuni psihiatrice 3. Criptococoza
(psihoze, anxietate, tulburări de dispoziţie); crize epileptice; 4. Infecţia cu citomegalovirus
mielopatie transversă; neuropatii autonome; miastenia gravis; 5. Tuberculoza
neuropatii periferice; pierderea auzului (brusc I progresiv).
Diagnosticarea man1festărilor neuropsihiatrice din LES se
face pe baza examenului clinic neurologic şi reumatologic,
Bibliografie
teste imunoserologice, imagistica neurologică, examen psi-
1. www.radiopaedia.01g
hiatric şi psihologic.
2. Fischbein NJ, Dillon WP, Barlcovich A.! - Teaching Atlas o/Brain
Imagistică - metode: CT, IRM, PET-CT.
!maging; Thieme, New York, 2000
CT: posibil aspect normal; calcificări în ganglionii bazali 3. Osbom AG. Salzman KL, Barkovich Al - Diagnostic Imaging,
şi paraventriculare; infarcte în teritoriile aferente vaselor Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
mari respectiv mici, aspect hiperdens spontan al sinusurilor 4. Opriş L - Imagistică cerebrală prin rezonanţâ magnetică,
venoase şi „delta sign" postcontrast; hiperdensitate spontană Ed.Solness, Timişoara, 2004
în spaţiul subarahnoidian pe examinarea nativă prin HSA; hi- 5. Jana Gh, Marinescu A. Pavel A, Pâtraşcu P -Neuroradiologie.
perdensitate spontană prin hemoragie intraparenchimatoasă; Craniu: [curs pentru studenţi şi rezidenţt] - Ed. Univ. "Carol Da-
atrofie corticală difuză (prin afectare primară în LES sau se- vila ", Bucureşti: 2006
cundară terapiei cu corticoizi), dilatarea sistemului ventricular.
6. Ahluwalia VV, Dayananda Sagar G, Singh TP, Arora N, Narayan
S, Singh MM - MR! spectrum of CNS Tuberrnlosis. J!ACM 2013:
!RM: posibil aspect normal; tromb în sinusul venos:
14(1). 83-90
izo/hipersemnal Tl şi hiposemnal T2; mici leziuni focale in 7. Mane GE, Chem ED - Tuberculosis Meningitis: Diagnosis and
hipersemnal T2 în s.a. sau periventricular; edem cortical sau Treatment Overview Tuberculosis Research and Treatment Volume
în s.a.; HSA: atrofie corticală difuză, dilatarea sistemului 20!1, Artic/e !D 798764, http.-//dx.doi.org/JO.JJ55/2011/798764
ventricular; progresia atrofiei hipocampului se asociază cu 8. Fink KR, Thapa MM, lshak GE, Pruthi S. Neuroimaging of
pcclialric C('l///'ll/ /1(:'/'\'()l/S S)'.1'/CII/ C)'/()IIICgalo1•im.1 i11/eclio11 - Racii-
ogntphics. 20 I() Nu1•;30(7): 1779-96
9. MulingC/' CJ, Lei· D, Zahalku N, Brn Amia Z, Watemherg N, Ki-
clron D, Sirn LB, Lernzun-Sagie T- Fetal c\'tomegalovirns in/ectiun
o/ tl1e hrnin: ih<' Sf)ffl1w11 of .1011ogrnphic /i11c/i11g.1 - 11JNR Am J
!Veuromclio/. 2003;24( I )·28-32
SlDA se datorează infecţiei
cu HIV - un retrovirus cu
perioadă lungă de incubaţie, ce afectează celulele sistemului
imun (limfocitele :;;i celulele liniei monocit-macrofage).
Fiind un virus neurotop, HIV pătrunde în SNC în primele
stadii ale infecţiei şi afectează direct SNC şi nervii periferici.
Afectarea neurologică la pacienţii cu SIDA se datorea-
ză: a) efectului direct al HIV b) infecţiei cu agenţi patogeni
oporluni:;,ti secundar imunodepresiei induse de virus c) neo-
plaziilor d)complicaţiilor legate de tratament.
Afectarea neurologică directă a 1-ll\1 se manifestă prin: a)
demenţă b) encefalită virală de tip HIV I sau HIV2; cea mai
frecventă formă de encefalită este cea cu HIV!
Infecţiile oportuniste ale SNC în faza manifestă de SIDA
la pacienţii cu HIV sunt: tuberculoza, toxoplasmoza, infecţii
cu CMV, fungice (candidoza, criptococoza, aspergiloza),
neurosifilis, leucoencefalopatia progresivă multifocală.
Sindrom cu manifestări cognitive, comportamentale şi
motorii atribuit efectului direct al HIV asupra SNC în absenţa
infecţiilor cerebrale oportuniste. Cea mai frecventă manifesta-
re neurologică a infecţiei cu HIV; encefalita HIV se manifestă
înainte de apariţia infecţiilor oportuniste sau a neoplaziilor,
neexistifod o corelaţie între apariţia ei şi stadiul bolii
1Epi.demfofogl\e: 33-67 % din pacienţii adulţi şi 30-50%
din copiii cu SIDA prezintă semne de encefalită HIV
Mo)]rfopatofogie: HIV produce moarte neuronală dar nu se
poate replica în neuroni sau în celulele gliale; două consecinţe
majore ale migrării HIV în creier: atrofia parenchimului ce-
rebral secundar morţii neuronale şi alterarea substanţei albe
în special periventricular secundar gliozei.
I semmie: demenţă subcorticală cu deficite
cognitive, motorii şi de comportament; demenţă uşoară/
moderată; deficit de neuron motor central; depresie, delir,
confuzie; copii: microcefalie, defecte cognitive, semne pi-
ramidale, slăbiciune, ataxie, crize convulsive.
Evoluţia naturală a bolii: declinul cognitiv apare ime-
diat ce se instalează imunocleficienţa, cu o deteriorare lentă a
controlului motor fin, fiuenţei verbale ~ia memoriei recente;
în d\lcva luni apare o deteriorare severă, cu demenţă subcor-
ticală, cu un aspect semi-vegetativ
~ - CT, IRM
CT: nativ: Adulţi: minimă atrofie sau aspect normal, as-
pect hipodens difuz al substanţei albe; Copii: atrofie, aspect
hipodens difuz al substanţei albe; atrofie cmiicală cu dilatarea
spaţiilor lichidiene interne şi externe infra/supratentoriale; in
utero: în mod caracteristic calcificări în ganglionii bazali bi-
laterali şi în s.a. bi-frontală; poslcontrust: de obicei fără prize
de contrast în zonele afectate atât la adulţi cât şi la copii
IllRM
- modificările SA (substanţei albe) pot să nu fie evidente
in secvenţa T 1;
-- arii de hipersemnal T2 şi multiple, peri-
ventriculare I subcorticale, punctiforme sau nodulare, cu
prcdominenţă bi-frontală şi în genunchiul corpului calos;
leziunile nu au efect de masă; tracturile des.a. (dinspre centrii
semiovali spre trunchiul cerebral) apar în hipersemnal T2 şi
FLAlR, simetric, paralel cu ventriculii laterali;
- FLAJR permite depistarea leziunilor mici subcorticale
sau în s.a. profundă, mai bine ca secvenţa T2;
- Tl+C: fără prize de contrast în regiunile afectate;
- MTR (magnetization transfer ratio ): uşor scăzut în
SA la pacienţ.ii cu encefalită HIV datorită gliozei; permite
diferenţierea encefalitei HIV de leucoencefalopatia progresi-
vă multifocală; pem1ite diferenţierea între o afectare moderată
şi severă as.a. în encefalopatia HIV; poate fi utilă în evaluarea
eficienţei tratamentului: terapia antiretrovirală intensivă poate
duce la reducerea anomaliilor de semnal ales.a.;
- SpectroRJ~: în regiunile subcorticale N-acetil aspartat
scăzut şi cholină crescută; poate detecta modificările SA chiar
din stadiul asimptomatic.
Sursă de eroare: priză de contrast şi efectul de masă nu
sunt caracteristice encefalopatiei HIV şi trebuie sa ne sugereze
un diagnostic diferenţial
Recomandări de exmninare: IRM mai sensibil în detec-
tarea modificărilor s.a. decât CT; CT este indicat: crize con-
'!lllsive, alterarea stării de orientare, schimbarea caracterului
cefaleei., CD4 < 200 cel/mm3; IRM este indicat dacă: CT
evidenţiază leziuni focale; CT normal la pacienţi cu deficit
cognitiv sever.
rr:Hfere1t11ţital: leucoencefalopatie progresivă
multifocală; toxoplasmoză; encefalită cu virus Herpes Sim-
plex; infecţia cu CMV; limfom cerebral primar.
Li.sfa idie vel!'ificm.re:
- modificările s.a. sunt identificate mai bine cu IRM decât
CT; secvenţe T2 şi FLAIR; MTR util în evaluarea severităţii
şi a răspunsului la tratament.

82.IL Infecţii oportuniste la pacienţii
infectati
' cu HIV
.
82.II.L Leucoencefalopatia progresivă
multifocală
Andreea Bucur
Infecţie oportunistă frecventă la pacienţii cu SIDA ce
determină leziuni demielinizante extinse ale SA
Etiologie: infecţie cu virus Papova
Epidemiologie: prezentă la 2-5% din pacienţii cu SIDA;
cea mai frecventă infecţie oportunistă la copiii cu SIDA
Morfopatologie: invazia virală a oligodendrocitelor
determină demielinizări extinse ale s.a., adesea asimetrice,
cu predilecţie în p011iunea posterioară a centrilor semiovali;
afectarea fibrelor „U"
Semne I simptome: cefalee, tulburări de vedere, demenţă,
hemipareză, crize convulsive, deficit cognitiv.
Evolutia naturală a bolii: progresie lentă a bolii (deces
în 6-12 lt;ni), nu se cunoaşte un tratament eficient.
Imagistică: CT, IRM
CT: nativ: multiple hipodensităţi în SA fără efect de
masă sau edem perilezional; localizare de elecţie: frontală
sau parieto-occipitală; poate fi interesată şi fosa posterioară;
leziunile multifocale sunt rapid progresive cu tendinţă la
confluere; postcontrast: leziunile decelabile nativ fără priză
de contrast
IRM:
- leziuni în hiposemnal T 1 şi hipersemnal T2, fără efect
de masă dar cu tendintă la confluere în timp; pe măsură ce boa-
lă evoluează leziunii~ devin din ce în ce mai hipoTl; leziunile
sunt asimetrice în s.a., cu precădere în p011iunea posterioară a
ce1~trilor semiovali; aspect „dantelat" al interfeţei s.a./s.c.
- Tl+C: absenţa prizei de contrast
- MTR: scădere marcată a MTR în leziunile s.a. secun-
dar demielinizării; MTR permite diagnosticul diferenţial cu
encefalopatia HIV
PET: leziunile sunt cel mai adesea hipometabolice şi
numai rar hipermetabolice
Recomandări imagistice: CT, IRM nativ
Diagnostic diferenţial: encefalopatia HIV (MTR pennite
diagnosticul diferenţial, fiind uşor scăzut faţă de normal,
secundar gliozei); gliomatoza cerebrală benignă
Lista de verificare: leziuni multiple cu tendinţa la con-
fluere, fără efect de masă şi fără priză de contrast localizate
în s.a. mai ales la nivelul centrilor semiovali
- ii!Cdicalâ
82.IL2. Toxoplasmoza
Andreea Bucur
Etiologic: infecţie parazitară cu Toxoplasma gondii
Epidemiologie: cea mai frecventă infecţie oportunistă la
pacienţii cu SIDA, 3-40%
Morfopatologie: parazit intracelular; mici focare granu-
Jomatoase cu formare de abcese şi microabcese, localizate
cu predilecţie în s.a. paraventriculară, în zona de graniţă şi
în nucleii bazali
Semne I simptome: encefalită 90% din cazuri; corioreti-
nită; răspunde la tratament în proporţie de 75-90%
Imagistică: CT, lRM
CT: nativ: leziuni multiple izo/hipodense de obicei cu
edem perilezional şi cu efect de masă; localizare de elecţie:
ganglioni bazali 75%; talamus, emisferele cerebrale; post
tratament: rezoluţie completă; calcificări hiperdense; post-
contrast: multiple leziuni cu priză de contrast fină inelară sau
nodulară ce asociază edem şi efect de masă.
IRM
- leziuni multiple < 2 cm, în hiposemnal Tl şi hiper-
semnal T2 (predomină, dar pot fi şi arii în hiposemnal T2
determinate de calcificări sau hemoragii);
- Tl+C: imagine tipică în „ţintă"- priză de contrast
inelară, hiposenmal lichidian central, în interiorul căruia se
distinge o arie de captare punctiformă; microabcesele au priză
de contrast omogenă, nodulară; edem perifocal moderat în
hiposemnalTl şi hipersemnal T2, PD şi FLAlR; leziunile
exercită efect de masă.
- D WI: leziunile apar hiperintense
PET: leziuni hipometabolice
Recomandări imagistice: CT, IRM cu contrast
Diagnostic diferenţial: limfom malign (focare unice,
extensie periventriculară subependimară)
Lista de verificare: CT, IRM multiple leziuni cu dimen-
siuni diferite, cu priză de contrast cel mai frecvent inelară,
cu edem perifocal şi efect de masă; cea mai frecventă cauză
de leziuni focale în HIV.
82.II.3" Criptococoza
Andreea Bucur
Cea mai frecventă infecţie cerebrală oportunistă micotică
Etiologie: Criptococcus neoformans; cale de diseminare
hematogenă, punct de plecare tractul respirator
Epidemiologie: 5-10% din pacienţii cu SIDA
 Ml[J)rfopatofogic: ciupercă extrem de neurotrop21, cc
infestează şi pacienţi imunocompctenţi nu numai imuno-
deprimaţi; meningită bazală ± leziuni focale miliare sau
pseudochistice cu aspect de chiste gelatinoase cu localizare
tipică în spaţiile perivasculare Virchov-Robin şi şanţurile
intergirale cu posibilă diseminare şi în nucleii bazali, talamus,
cortex; caracteristică acestor leziuni este absenţa unei reacţii
inflamatorii importante
Semne I simptome: cefalee, fobră, meningism, alterarea
statusului mental, crize convulsive
Imagistică CT, IRM
Cf - nativ: - spaţii Virchov Robin dilatate
IRM
- leziuni multiple în hiposemnal T2 în special în gan-
glionii bazali;
- Tl+C: poate fi nomrnl sau 4 pattern-uri diferite
- spaţii Virchov Robin dilatate - chiste negadolinofile,
simetrice în ganglionii bazali sau talamus;
- meningită: priză de contrast nodulară la nivelul menin-
gelui± dilataţie ventriculară;
- criptococoame: prize de contrast nodulare sau inelare
în special în plexurile coroide;
- pseudochiste gelatinoase: leziuni chistice, negadolino-
file, de obicei bilateral în ganglionii bazali.
Recomandări imagistice: lRM cu contrast
Diagnostic diferenţial: limfom cerebral
Lista de verificare: leziuni multiple în hiposemnal T2,
cu priză de contrast nodulară sau inelară în special în gangli-
onii bazali; priză de contrast nodulară la nivelul meningelui;
hidrocefalie
82.II.4. Infecţia cu citomegalovi:rus
Andreea Bucur
Encefalopatie cel mai adesea formă subacută/cronică.
Etiofogie: citomegalovirus
Mrnrfopatologie: virus intracelular; noduli microgliali,
microinfarcte, celule cu incluziuni CMV; localizare în s.c. şi
distribuţie la nivelul cortexului, ganglionilor bazali, trunchi
cerebral şi cerebel.
Semne I simptome
- corioretinită, encefalită, poliradiculopatie
Imagistică: CT, IRM
CI
- nativ: leziuni hipodense periventricular
- postcontrast: priză de contrast la nivelul peretelui
ventricular
HJRM
- plaje în hiposcmnal Tl, hipcrsemnal T2 şi FLAJR, fără
priză de contrast în SA pcriventriculară
- diseminare subcpendimară: priză de contrast la nivelul
peretelui ventricular
Rernmmulări imagistice: IRM cu contrast
Diag11ostk diferenţial: encefâ/ită HIV - plaje în hiper-
semnal T2 şi FLAIR în s.a. în special în centrii semiovali
!Lista de verificare: priză de contrast la nivelul peretelui
ventricular.
82.H.5. Tuberculoza
Andreea Bucur
Infecţie oportunistă la pacienţii cu HIV
Etiologie: Mycobacterium tuberculosis
Morfopatologie: meningită, tuberculom, abces cerebral
Semne I simptome
- meningită: febră, alterarea stării de conştienţă, semne
meningeale;
- tuberculom/abces: febră, cefalee, crize convulsive, pareză
Imagistică: CT, IRM
CT
- nativ: meningită: afectarea cu precădere a cisternelor
bazale; vasculită şi infarcte;
- tuberculom I abces: edem, efect de masă, calcificări
(cronice)
- postcontrast: priză de contrast la nivelul meningelui;
priză de contrast nodulară sau inelară la joncţiunea s.a./s.c.
IRM
- tuberculom: iniţial hiposemnal T2, apoi devine izo-
semnal T2;
- abces: centru hipersemnal T2 (necroză cazeoasă)
- Tl+C:
- priză de contrast intensă, nodulară la nivelul meningelui
bazal şi cisternelor bazale ± hidrocefalie;
- tuberculom: leziune nodulară unică sau multiplă, ga-
dolinofilă;
- abces: de obicei leziune unică, mai mare decât un tuber-
cul om, uneori multiloculară, cu priză de contrast la nivelul
peretelui şi septurilor
Recomandări imagistice: CT, IRM cu contrast
Diagnostic diferenţial
- encefalită HIV, limfom cerebral primitiv, abces bacterian
Lista de verificare: priză de contrast la nivelul menin-
gelui bazal şi cisternelor bazale, leziuni focale cu priză de
contrast nodulară sau inelară, cu efect de masă.
 oDiagnosticul radioimagilstk al modi-
ficărilor cerţbrale postterapeutke (post
radio I chimioterapie)
Andreea Bucur
Tratarea tumorilor cerebrale prin radioterapie determină
distrucţia parenchimului cerebral prin alterarea endoteliu-
lui vascular ~i a oligodendrogliei. Modificările cerebrale
postradioterapie apar după iradierea totală sau fracţionată a
creierului. Severitatea leziunilor şi rapiditatea apariţiei lor
depinde de volumul iradiat, de doza totală de iradiere precum
şi de modalitatea de fracţionare a dozei. Efectele nocive ale
iradierii se manifestă iniţial la nivelul s.a. care este mult mai
sensibilă la radiaţii decât s.c.
Clasificarea modificărilor cerebrale:
- acute ( 1-6 săptămâni după sau în timpul şedinţelor de
iradiere)- uşoare, reversibile ( edem vasogenic );
- imediate (primele 3 luni) - moderate, parţial sau total
reversibile, edem vasogenic + demielinizare;
- tardive ( după minim 12 luni) - severe, ireversibile,
permanente; necroză s.a., demielinizare, vasculopatie.
Cel mai defavorabil prognostic pe termen lung îl au pacienţii
supravieţuitori care aveau vârstă mică la momentul iradierii.
Evoluţia leziunilor cerebrale induse de radio-terapie este im-
previzibilă, ele se pot stabiliza sau pot evolua rapid spre deces.
Epidemiologie: radionecroză 5-24%; tumori radio-induse
3-10%
Morfopatologie: leziuni vasculare radio-induse: alterarea
permeabilităţii, distrugerea membranei endoteliale, accelera-
rea aterosclerozei; neuro-toxicitate radio-indusă: distrugerea
celulelor gliale şi a s.a. (sensibilitatea oligodendrogliei >>
neuronului); tumori radioinduse la copii< 5ani la momentul
iradierii; meningiom 70%; gliom 20%, sarcom 10%; leziunile
variază de la edem la necroză cu cavitaţie
Simptome I semne: polimorf, de la manifestări neuropsi-
hiatrice la un tablou clinic de proces expansiv intracranian
Localizarea leziunilor: in aria iradiată; în special s.a.
periventriculară; de obicei nu sunt afectate fibrele în „U" şi
corpul calos.
Imagi§tică: CT, IRM
Sunt recunoscute mai multe entităţi imagistice: leziuni de
iradiere; necroză de iradiere; leucoencefalopatia de iradiere;
microangiopatia mineralizantă; tumori secundare (induse
radio gen)
- Modificări acute: CT aspect hipodens difuz al s.a.;
IRM: hiposemnal T 1, hipersemnal T2 periventricular difuz,
fără priză de contrast.
- Modi)icâri imediate: !RM: leziuni multiple I focale
ale s.a. în hipcrscmnal T2 cu edem, derniclinizarc; priză de
contrast neomogenă;
- Modificări tardive: CT hipodensităţi multiple I focale
în s.a., IRM arii în hiposernnal T I, hipersemnal T2 central
cu hiposemnal T2 inelar, cu efect de masă; priza de contrast
adesea semnifică tumoră reziduală sau recidivă tumorală;
priza de contrast nodulară I liniară I curbilinie I aspect de
,,bule de săpun"
- Leucoence/âlopatie: CT: hipodensităţi simetrice în s.a.;
IRM: difuz, simetric hiposernnal T 1 , hipersemnal T2, FLA IR,
OP; respectă fibrele subcorticale în „U";
- Microangiopatie mineralizantâ: atrofie corticală, calci-
ficări extinse ale ganglionilor bazali şi ale s.a. subcorticale;
IRM: hipersemnal Tl şi hiposemnal T2 la nivelul putarnenului.
- Leucoence/âlopatie necrozantă: CT zone întinse de
necroză în s.a. ce apar hipodense, ulterior se pot calcifica
(hiperdensităţi specifice); IRM necroză extinsă a s.a., priză
de contrast importantă, adesea cu aspect inelar
Recomandări imagistice: IRM cu contrast
Diagnostic diferenţiai:
- glioblastom multiform recurent - proces expansiv cu
efect de masă, necroză centrală;
- abces cerebral - priză de contrast inelară, îngroşarea
marginilor de-a lungul ventriculilor; hiposemnal T2 al ine-
lului; restricţie de difuzie;
- metastaze - leziuni multiple la joncţiunea s.a./s.c.,
posibil priză de contrast inelară;
- scleroză multiplă - pacienţi tineri, alte localizări tipice; le-
ziuni fără efect de masă, priză de contrnst în formă de „potcoavă"
- demenţă vasculară - vârstnici, infarcte mici I mari;
- leucoencefalopatie multifocală progresivă - pacienţi
imunosupresaţi; afectează fibrele în „U", leziuni hipersem-
nal T2 în s.a.; poate depăşi corpul calos, tipic fără priză de
contrast
Usta de verilficarre: important de recunoscut tumora
reziduală I recidivată; leziuni acute I imediate I tardive.
Bibliografie
I. www.radiopaedia.org
2. Osborn AG, Sa!zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
3. Opriş L - Imagisticcî cerebrală prin rezonanţă magnetică,
Ed.So!ness. Timişoara, 2004
4. Sundgren PC, Cao Y. Brain irradiation: effects 011 norma! brain
parenchyma and radiation injury - Neuroimaging Clin N Am.
2009; 19(4):657-668
5. Greene-Sch!oesser D. Robbins ME - Radiation-induced cognitive
impair111e11t~fi·o111 bench to bedside. Neuro Oncol. 2012;14:37-44
84. Hidrocefalia: cauze, tipuri; diagnos-
ticul radioimagistic al hidrocefaliei cu
presiune normală, al hidrocefaliei non-
comunicante sial malabsorbtiei de LCR
, ,
Andreea Marinescu
I. Hidrocefalia: cauze, tipuri
H. Hidrocefalia non-comunicantă
HI. Hidrocefalia cu presiune normală
Bibliografie
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
2. www.radiopaedia.org
84. I. Hidrocefalia: cauze, tipuri
Andreea Marinescu
Hidrocefalie - se referă la creşterea volumului de LCR şi
deci a dimensiunilor sistemului ventricular.
Morfopatologie
- Comunicantă sau non-comunicantă: când există sau nu
o obstrucţie localizată;
- Obstructivă sau non-obstructivă: dacă există sau nu
obstrucţie a căilor de absorbţie a LCR în ventriculi sau în
spaţiul subarahnoidian
Comunicantă - când LCR poate „ieşi" din sistemul
ventricular
- cu obstrucţia absorbţiei LCR - denumită de obicei hi-
drocefalie (HI) sau HI obstructivă extraventriculară; - în HI
apărntă la NN posthemoragie intracraniană ma/absorbţia LCR
joacă rol mai important decât obstrncţia fluxului LCR.
- fără obstrucţia absorbţiei LCR: hidrocefalia la presiune
normală
- în papilom de plexuri coroide (hiperproducţie LCR);
- secundar scăderii volumului cerebral (atrofie/col-
pocefalie).
Non-comunicantă - automat există şi obstrncţia absorbţiei
LCR = HI obstrnctivă intraventriculară; - obstrucţia este la ni-
velul foramen Monro (chist coloid ventricul III) I apeduct Syl-
vius (stenoză apeductală, gliom tectal) I ventricul IV (tumori
de fosă posterioară, infarct sau hemoragie cerebeloase)
Epidemiofogie: dependentă de riscul în populaţie al
afecţiunilor cauzatoare ( de ex. stenoză apeductală, !-!AS,
meningită, tumori obstructive).
Simptome I semne: depind de modul de creştere a pre-
siunii intracraniene (PIC): dureri de cap (accentuate la aple-
care), greaţă, vărsături; edem papilar; la copii cu fontanele
neînchise, creşterea circumferinţei craniului;
- HI acut instalată (ex. chist coloid de ventricul Ill)
- creştere bruscă a PIC, cu abolirea conştienţei şi chiar
moarte;
- HI incompletă, instalată gradual (ex. stenoză apeduc-
tală) - poate să nu dea niciun simptom.
84.IL Hidrocefalia non-comunicantă
Andreea Marinescu
Imagistică - metode: CT I RM I Ecografie transfonta-
nelară la NN
Caracter acut:
- la pacienţii tineri uneori o minimă creştere în volum a
sistemului ventricular poate conduce la creştere importantă
a presiunii intracraniene; e utilă comparaţia cu examinări
mai vechi;
- ventriculii laterali: lărgirea coarnelor temporale ale
ventriculilor laterali peste 3 mm I creşte raportul dintre dia-
metrul coarnelor frontale ventriculare şi diametrul transvers
cranian (normal 0.33) I unghiurile pereţilor ventriculilor
laterali sunt ascuţite I edem transependimal: halou de hiper-
semnal T2 (RM) sau hipodensitate (CT) în jurul marginilor
ventriculilor laterali;
- ventriculul III - bombarea pereţilor laterali şi inferior
(lărgirea recesurilor sale); în plus se asociază: împingerea
cranială a corpului calos, deprimarea fomixului, descreşterea
distanţei mamilo-pontine;
- ventriculul IV - lărgirea sa sugerează că obstrucţia este
localizată fie la nivelul găurilor Luschka şi Magendie, fie în
spaţiul subarahnoidian;
- lipseşte dilataţia fisurii perihipocampale (ce apare în
atrofie cerebrală);
- RM flux turbulent în ventriculii laterali; absenţa flow-
void în apeduct; corp calos în hipersemnal T2.
Caracter cronic
- comunicantă - ventriculul III şi coamele temporale
ale ventriculilor laterali lărgite (ajută la diferenţierea de HI
secundară atrofiei cerebrale în care aceste zone sunt mai puţin
lărgite) I aglomerarea girnsurilor înspre vertex I lărgirea văii
silviene;

-- nccomunicantă: se exercită efect de masă asupra gi-
rusurilor.
Decelarea cauzei 1-11 obstructive
-- CT utilă în: !-ISA, chist coloid de ventricul III, tumori
fosă posterioară, hemoragic cerebeloasă, ischemic cerebe-
loasă;
- RM decelează mai net: glioarne de placă tcctală, carac-
terizarea stenozei apeductale, AVC ischemice cerebeloase
acute
Alte elemente de diagnostic:
- RM: T I +Gd - datorită HI se produce stază vasculară
şi priză de contrast meningeală ce mimează meningită sau
metastaze leplorneningeale;
- RM flux LCR: cu gating cardiac, poate arăta flux ne-
semnificativ prin apeduct;
- RM cu contrast intravcntricular.
Recomandări de examinare: în urgenţă CT; pentru ca-
racterizare CT sau RM.
Diagnostic diferelfl.ţia!: între diferitele tipuri de hidroce-
falii (în special între HI acută şi cea cronică) I faţă de atrofie
(unghiul coamelor frontale e obtuz, şanţurile şi cisternele de
asemenea lărgite difuz) (a se vedea şi subiectele 84.2., 85, 86).
Lista de verificare: dimensiuni ale ventriculilor, caracter
de HI acută.
84. HL Hidrocefalia cu presiune normală
Andreea Marinescu
HI cu presiune normală= HI comunicantă fără obstrucţie
lEpiîdlemfofogie
I. primară - cauză necunoscută
2. secundară (cca 50%) antecedentelor de infecţii sau
hemoragii SNC (traumă I HSA I meningită I intervenţii
neurochirurgicale)
Morfopatologie
controversată - două teorii:
- prin reducerea resorbţiei LCR;
- prin „slăbirea" pereţilor ventriculari secundar modifică-
rilor degenerative ale substanţei albe peri ventriculare (aceasta
detem1inând şi încetinirea fluxului prin spaţiul extracelular
şi secundar lărgirea ventriculilor); lărgirea ventriculilor
laterali exercită forţe de forfecare asupra substanţei albe pe-
ri ventriculare în special asupra fibrelor mediale ale tractului
corticospinal ce controlează mişcarea picioarelor.
Simptome I semne:
Triada tipică: deteriorare cognitivă, incontinenţă urinară,
tulburări de mers.
;ncrlirnll'
Ilmagistidi - metode: CT, RM
Semne
- lărgirea ventriculilor - afectate maxim coarnele tempo-
rale şi frontale ale ventriculilor laterali;
- împingerea cranială a corpului calos;
- ,,înghesuirea" girusurilor către vertex;
- şanţul cingular îngustat posterior faţă de grosimea sa
anterioară (linie de demarcaţie paralelă cu podeaua ventri-
culului IV);
- văile silviene largi (comparativ cu restul şanţurilor inter-
girale inclusiv sunt hipocampal ce sunt în limite normale);
- flow void (T2) prin apeductul Sylvius;
- peri ventricular - hipersemnal T2 cu hiposernnal în DWI
( edem interstiţial)
RM - imagistica de flux LCR
- Creşterea fluxului mediu prin apeduct (se face media
aritmetică între fluxul în sistolă şi cel în diastolă prin apeduct);
cca 42 micro! ( dar depinde de fiecare aparat - trebuie stan-
dardizat normalul); o valoare foa(ce mare sugerează eficienţa
bună a tratamentului prin sunt ventriculo-peritoneal; în timp
această valoare poate scădea (sugerând posibil răspuns nea-
decvat la o viitoare şuntare ventriculo-peritoneală);
- Creşterea vitezei LCR prin apeduct
- Rata fluxului > 24 ml/min.
Spedrnscopie RM: vârf de lactat în ventriculii laterali
Recomandări de examinare
RM - secţiuni sagitale şi imagistica de flux.
Diagnos1i:k diferelfl.ţi.ail: al celorlalte tipuri de hidrocefalie:
- HI obstructivă comunicantă: necesită excluderea
obstrucţiilor la baza craniului (acondroplazii, malformaţii
Chiari sau Dandy Walker) I cauzelor obstrucţiei vililor arah-
noidieni (meningita carcinomatoasă, chimică sau infecţioasă I
hemoragii intracraniene I hiperproteinemia intratecală I muco-
polizaharidoza I sarcoidoza I tromboza venoasă cerebrală)
- Atrofie cerebrală: -coame temporale în limite normale
(excepţie boala Alzheimer unde şi fisura coroidală e largă);
unghi coame frontale --+ obtuz; şanţuri intergirale largi în
ansamblu; ventricul III concav, cu recesuri anterioare nor-
male; ventriculul IV normal ( excepţie atrofie cerebeloasă);
corp calos normal sau atrofiat, cu distanţa normală între
corpul calos şi fornix; distanţa mamilopontină > 1 cm; fără
modificări selare secundare; fără resorbţie transependimală;
flux normal prin apeduct
- Atrofie cerebrală reversibilă (postiradiere, postchimi-
oterapie, în cursul tratamentului cu steroizi, în deshidratare
I alcoolism I înfometare, inhalare marihuana).
Lista de verificare: dimensiuni ventriculi I vale silviană.
 Producerea, fluxul şi
dasificarea şi diagnosticul radioimagistk
cauzelor de stenoză apeductală; meto-
imagistică de evaluare a fluxului LCR
Andreea Marinescu
ll. Producerea, fluxu.I ŞR resorbţia LCR
[L Clasificarea şi diagrwsticuJ radirnimagistic an ca-
[J!Zelmr de stenoză aped11H:fa!ă
llIL Metoda imagistică de evaiuane a fluxului LCR
Bibliografie
I. Osborn AC, Salzman KL, Barlcovich AJ - Diagnostic Jmaging.
Brain. 2ncl Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
2. www.radiopaedia.org
3. Agamanolis DP- Cerebrospinal Fluid - Neuropathology, Chapter
I 4, http://neuropathology-web.org/chapter 14 lchapter l 4CSFhtlm
4. Batial B, Kocaoglu M, Bulakbasi N, Husmen G, Tuba Sanal H,
Tayfim C - Cerebrospinalfluidflow imuging by using phase-contrast
MR - Technique - Brit J Radioi, 201 /; 84, 758-765
85.I. Producerea, fluxul şi resorbţia LCR
Andreea Marinescu
Prnducerrea LCR - LCR e produs din sângele arterial în
plexurile coroide din ventriculii laterali şi ventriculul IV prin
difuzie, pinocitoză şi transfer activ; o mică parte este produsă
de celulele ependimale; volumul total al LCR la adult este
140-270 ml iar volumul sistemului ventricular cca 25 ml; Rata
de producţie este de 0.2-0. 7 ml/min sau 500-700 ml/zi.
R.esorbţi.a I absorbţia: este un proces dual:
1. LCR e rapid drenat (absorbit) prin vilii arahnoidieni
în sinusurile durale;
2. LCR e lent absorbit în vasele limfatice pe cale perine-
urală sau pe calea patului capilar SNC;
- vilii arahnoidieni lucrează ca valve unidirecţionale între
spaţiul subarahnoidian şi sinusurile durale (sinusul venos
sagital superior se deschide când presiunea LCR este mai
mare ca presiunea venoasă);
- rata de absorbţie se corelează cu presiunea LCR;
- presiunea LCR este de 100-180 mm col H20 (8- l 5mm
col Hg) cu pacientul culcat pe o pmie şi de 200-300ml cu
pacientul în picioare.
IF!mrnl ILCR:
- fluxul LCR este într-un singur sens prin sistemul ven-
tricular;
- din ventriculii laterali, cantitatea de LCR produsă aici
trece prin foramenele Monro în ventriculul III şi prin apeduct
în ventriculul IV; de aici prin foramenele Luschka (2) şi
Magendie (I) trece în spaţiul subarahnoidian;
- circulaţia este ajutată de pulsaţiile din plexurile coroide
şi de mişcările cililor celulelor ependirnale;
- există două componente/teorii ale fluxului LCR:
I. flux „în masă." (bulk flow) - LCR e produs de plexu-
rile coroide şi absorbit în granulaţiile arahnoidiene; această
mişcare este datorată gradientului de presiune între locul
formării (presiune înaltă) şi locul absorbţiei (presiune scă­
zută);
2. flux pulsatil - înainte şi înapoi - fluxul rezultă din
pulsaţiile corelate cu ciclul cardiac ale plexurilor coroide şi
ale porţiunilor subarahnoidiene ale arterelor intracraniene;
practic acest flux pulsatil poate fi măsurat prin PC MRl.
85.II. Clasificarea şi diagnosticul radfoi-
magistic al cauzelor de stenoză apeducta!ă
Andreea Marinescu
JEpi.demiofogi.e: cea mai frecventă cauză de HI obstructivă
congenitală dar poate fi şi dobândită la adult; congenitală
I :500 (webs/ diafragm apeductal I glioză); uneori genetic
X linkat recesiv; dobândită: compresie extrinsecă (gliom
de placă tectală, tumori pineale, tumori de fosă posterioară,
malformaţii vasculare) sau intrinsecă (infecţii - meningită,
ventriculită I HSA).
Morfopatofogi.e: a se vedea mai sus
Simptome I semne:
- depind de severitatea stenozei şi vârsta prezentării, plus
de posibilitatea unei modificări genetice;
- lărgirea circumferinţei craniene la NN, bombarea
fontanelelor, privirea în „apus de soare" (,, setting sun phe-
nomenon ");
- dureri de cap, vărsături, scăderea stării de conştienţă
Imagistică - metode: ecografie, RM, CT.
Erngrnfia aJI11.teJI11.ataHă:
- hidrocefalie, fosă posterioară cvasinonnală, macroce-
falie sau din contră subţierea girusurilor.
RM: evidenţiază hidrocefalia obstructivă cu dilatarea
ventriculilor I, II, III; apeduct Sylvius în fonnă de pâlnie; ven-
tricul IV nedilatat; cauze de stenoză secundară; evidenţierea
turbulenţei de flux prin apeduct
 CT: acelaşi aspect, dar fără datele RM de flux LCR
Recomandări de examinare: US I RM cu secvenţe de
flux de LCR
Diagnostic diferenţial: între stenoza apeductală conge-
nitală şi cca dobândită.
85.IH. Metoda in1agistică de evaluare a
fluxului LCR
Andreea Marinescu
Tehnid:
I . fluxul pulsatil determină artefacte RM (în special în
secvenţa FLAIR) de tip: flow void I semnal neomogen I
pseudomasă intra ventriculară (descris la nivelul ventriculului
III în vecinătatea foramen Monro - simulând chist coloid);
2. secvenţa RM în contrast de fază - phase contrast
(PC) MRI
Utilitate
- diferenţierea HI comunicantă de necomunicantă;
- stabilirea locului obstrucţiei;
- stabilirea comunicării între chistul arahnoidian şi spaţiul
subarahnoidian;
- diferenţiere între siringomielie şi mielomalacie chistică;
- aprecierea paternului de flux în malformaţii chistice de
fosă posterioară;
- evaluare preoperatorie la pacienţi cu anomalie Chiari
1, HI la presiune normală;
- evaluare după intervenţie neuroendoscopică de ven-
triculostomie de ventricul III sau după montarea de sunt
v en triculo-peritoneal.
Date tehnice
- generează contrast între nucleii în deplasare prin flux
şi nucleii staţionari;
- sunt achiziţionate două seturi de date în fază şi în
opoziţie de fază, cu fază identică pentru nucleii staţionari
şi faza opusă pentru cei în mişcare; pentru nucleii staţionari
faza netă e zero şi vor fi eliminaţi din imaginea finală; între
prima şi a doua stimulare, nucleii în mişcare se mută de pe o
poziţie pe alta în câmpul de gradient; deoarece faza variază
cu poziţia în câmp, rezultatul substracţiei nu e zero, deci apare
un semnal rezidual al LCR în mişcare;
- e necesară înaintea începerii achiziţiei aprecierea vitezei
maxime a fluxului de LCR = codarea velocităţii (VENC);
pentru a obţine semnal optim, velocitatea LCR trebuie să fie
la fel sau uşor mai mică decât VENC selectată; dacă fluxul are
viteză mai mare decât VENC apar aiiefacte , iar dacă viteza
este foaiie mică, duce la semnal insuficient
-· VENC mediu 5-8 cm/sec;
- VENC mic 2-4 cm/sec - util pentru diferenţierea chis-
tului arahnoidian comunicant de cel nccomunicant I pentru
aprecierea funcţionalităţii şuntului vcntriculo-peritoneal
- VENC mare 20-25 cm/sec se poate folosi în HI la
presiune normală (deoarece LCR are un flux intens prin
apeduct)
- Iniţial semnalul conţine informaţii despre fază şi
magnitudine (necesare pentru anatomie şi velocitate); re-
zultatul este exprimat pc scară ele gri în funcţie de viteză de
flux ---+ convenţional pe imaginile de fază fluxul înainte este
alb, fluxul invers e negru
Interpretarea imaginilor
Rezultă trei imagini:
1. imaginea refazată - fluxul e alb şi structurile adiacente
vizibile;
2. imaginea ele magnitudine - fluxule alb;
3. imaginea ele fază- fluxul înainte este alb, fluxul invers
e negru:
- dacă există flux prin apeduct - imagine albă a LCR
- dacă există stenoză apeductală - negru
- în HI la presiune nonnală: flux accentuat.
86. Abordări terapeutice în hidrocefalie.
Evaluarea radioimagistică a şunturilor şi
a ventriculostomei de ventricul HI
Andreea Marinescu
Abordări terapeutice îi:n hidrocefalie
- depind de cauza şi localizarea obstrucţiei
- în HSA cu obstrucţie temporară a LCR - se realizează
un drenaj ventricular extern temporar al LCR;
- cauză mecanică - se ia în considerare posibilitatea
rezecţiei masei respective (ex. chist coloid)
- cauză obstructivă permanentă inoperabilă - majoritatea
glioamelor tectale - drenaj ventricular permanent
- în hidrocefalia internă la presiune nom1ală 50% benefi-
ciază în urma montării ele sunt ventriculo-peritoneai.
- tehnici de drenaj:
- majoritatea şunturilor: ventriculo-peritoneale;
- alte şunturi: ventriculo-atrial, ventriculo-pleural, lom-
bo-peritoneal;
- ventriculostomă (ventricul III) - mai ales pentru HI
noncomunicantă obstructivă la I sub nivelul apeductului Syl-
vius: comunicare între podeaua ventriculului III şi cisterna
supraselară.
,'. i!Jii/0/11/

Epidemiologie. Morfopatologie 2. Osl)()m A G, Su!z111w1 KL, Bctrlwvich AJ - Diagnostic lnzuging,

- şuntul poate deveni ineficient - în primul an 30% I în Brain, ]ne/ Ed. Amir.1y.1·, Salt Lakc City, 2009
primii 6 ani 50%; 3. Bezim C - Drenajul ventriculo-peritoneu! - http://proceduri.
- şuntul se poate infecta - în primul an 10%; mmcclic.m/ drc11ajul-\•c11tric11/o-pcritonectl

- şuntarea la copil sub 6 luni implică risc mai mare de

infecţie;
- şuntul se poate bloca precoce dacă proteinemia c peste
l g/dl;
- se mai pot asocia cu DVP: edem cerebral, lezarea pa-
renchimului cerebral I convulsii I perforaţie intestinală.
Simptome I semne
- dureri de cap, vărsături, letargie, tulburări cognitive sau
de comportament;
- la copil: bombare fontanele, creşterea circumferinţei
cramene.
Imagistică ş1.mturilor ventriculoperitoneale
Se evaluează:
- poziţia tubului de dren
- dimensiunile sistemului ventricular
- atenţie în special la coarnele temporale ale ventriculilor
laterali şi la ventriculul III
- comparativ cu examenele anterioare
- se are în vedere că la pacienţii cu sunt vechi este posibilă
apariţia unei simptomatologii fără imagine de Hl (deoarece
complianţa ventriculilor laterali scade)
- evaluarea pe toată lungimea a tubului - îndoiri sau
întreruperi;
- valvă ineficientă: presiune prea mare, sens opus (apre-
ciat clinic I cu contrast introdus pe tub);
- verificarea porţiunii distale a tubului: pseudochist în
jurul acesteia I eroziuni la nivelul tubului în viscere ( eco,
CT) I ascită I ocluzia cateterului proxima!;
- în şunturile montate pe o durată lungă de timp se
remarcă: calota hiperostotică I la copil se închid suturile şi
encefalul este lipit de calvarie iar SV e mic.
Imagistică în ventrkulostomia de ventricul III
- scăderea în dimensiuni a sistemului ventricular se rea-
lizează după două săptămâni de la intervenţie;
- pe secţiunile sagital T2 se notează "jet" al fluxului de
LCR prin defectul ventriculului IV şi cisterna prepontină.
Recomandări de examinare: CT
Lista de verificare:
- dimensiunile ventriculilor
- poziţia tubului.

Bibliografie
1. Donnely LF, Jones B V, O 'Hara SM, Anton CG, Ben ton C et al -Di-
agnostic Imaging Pediatrics, 2005, Amyrsis, Salt Lake City, 2005
 radio imagistic
rnaţiifor spina bifidă deschisă~
§pina bifidă ocultă, meningomielocehd,
sinusul derrnal, diastematomielia a. cu masă subcutanată lombo-sacrată: grăsoasă (lipomi-
Andreea Marinescu elocel) I lichidiană (meningocel, rnielocistocel) sau mixtă
( Iiporniclorneningocel)
b. fără masă subcutanată (anomalii ale filum terminal I
[. Disrnfisme - noţiuni generale lipom intradural I sinus dermic I diastematomielie /regresiune
caudală I split notocord).
H. Disrnfisme 01rnUe/foclhi.se
1. Cu masă subcutanată
2. Fără masă subcutanată
a. Sinusul derma!
1. ocu.Ue cu n1asă
b. Diastematomielia subcutanată

HL Disrnfisme deschise Andreea Marinescu

1. Meningomielocelul
Simptome I semne:
- masă subcutanată mediană cu extensie paramediană,
deformează pliul interfesier şi ocupă concavitatea lordozei
Bibliografie lombare
!. Cosnard G, Lecouvet F - Jmagerie du rachis, des meninges et de imagistică:
la moelle epiniere - Masson, Paris, 200 I - Ecografie antenatală: spină bifidă - centrii dorsali de
osificare ai vertebrelor sunt îndepărtaţi (în
Lipomielocel, lipmnielomenigocel
- Lombosacrat; continuitate a pielii ce acoperă masa
87 .I. Disrafisme - noţiuni generale grăsoasă extracanalară; continuitate a lipomului intracana-

Andreea Marinescu
Malformaţiile vertebro-medulare sunt un grup he-
terogen de anomalii de diferenţiere sau închidere a
ţesuturilor mezenchimatoase şi neuroectodermice ale
liniei mediane.
- absenţa închiderii posterioare a coloanei vertebrale =
Este un defect de fuziune a lamelor (cel mai
frecvent la C 1, L4 şi L5);
- termenul de este rezervat anomaliilor de
închidere ale tubului neural, dar a devenit uzual sinonim cu
malformaţii vertebro-medulare
,uu,,nnuu.,·,·,uu inchis: pielea modificată acoperă malfor-
maţia spinală subiacentă = disrafism spinal ocult = spină
bifidă ocultă
deschis e caracterizat de existenţa unui
defect cutanat expunând o parte din conţinutul spinal neuro-
meningeal la exterior şi implică spină bifidă ape1ia.
lar cu masă grăsoasă subcutană; defect durai, spină bifidă;
fixarea caudală a măduvei prin lipom; deformare medulară
cu concavitate posterioară - prin lipom.
Recomandări de examinare
- RM cupe sagitale şi axiale Tl/T2, fatsat pentrn preci-
zarea întinderii defectului şi nivelului de fixare medulară;
cupe de 1-2 111111 Tl/T2 pentru precizarea poziţiei rădăcinilor
şi conului faţă de lipom.
111!eningocel
- Hernie de dură şi arahnoidă ce nu conţine măduvă
spinală dar poate conţine bucle de rădăcini; ecografia arată
conţinutul transsonic.
Mielocistocel
- rar, sacrococcigian sau cervical; conţine un meningocel
traversat de măduva spinării ce se deschide pe faţa posterioară
a meningocelului fonnând o a doua cavitate lichidiană măr­
ginită de ependim ( continuată cu canalul ependirnar) numită
siringocel sau cistocel; asociază malformaţii anorectale sau
urogenitale.

fil i.2. Disrafisme oculte fără masă
subcutanată
87.H.2.a. Sinusul dermal
Andreea Marinescu
Definiţie: fin traiect epitelial întinzându-se în profunzimea
pielii către conţinutul canalului vertebral.
Morfopatologie: apare prin disjuncţie incompletă a
foitelor ectodermale sau prin persistenţa unui canal neuren-
teric accesor în porţiunea sa retromedulară; 50% asociază
o pseudotumoră de tip chist dermoid sau epidermoid (prin
includerea de ţesut superficial sau prin descuamare de ce-
lule epiteliale ale tractului); poate asocia şi un teratom prin
diferenţierea pluripotentă a celulelor mezenchimale incluse;
poate coexista cu alte tipuri de disrafism - split notocord.
Simptome I semne: eclozare cutanată mediană sau para-
mediană înconjurată de hiperpigmentare I hipervascularizaţie
I pilozitate anormală; meningită sau abcese repetate prin
contaminarea retrogradă a tecii neuromeningee; rar: simp-
tome acute prin creşterea rapidă a unui chist ce ajunge sa
comprime măduva sau rădăcinile; meningită chimică prin
ruptura chistului (la adult).
Imagistică: RM
- descrierea traiectului sinusului dem1ic: p011iunea ex-
tracanalară - hiposemnal Tl liniar traversând hipersemnalul
grăsimii subcutane I porţiunea intracanalară - mai greu
diferentiată de LCR
- ai~omaliile asociate: chist dermoid (semnal grăsos),
chist epidermoid (semnal lichidian) cu sediu de la nivel sub-
cutanat până la nivel intradural extramedular.
- complicaţiile: meningite I abcese epidurale I subdurale
I parietale sau parenchimatoase
Recomandări de examinare:
- RM: Tl /T2; cupe axiale pentru vizualizarea distor-
sionării rădăcinilor sau a măduvei spinale prin chist der-
moid; administrare de contrast pentru a decela complicaţii
infecţioase.
87.IL2.b. Diastematomielia (DM)
Andreea Marinescu
Definiţie: separare sagitală a canalului vertebral ş,
conţinutului său,dând un aspect de dedublare a măduvei
Epidemiologie: vârsta medie de depistare 6 ani; fetele
mai frecvent afectate.
mcdicu/cî
Morfopatologie: fantă medulară între T9 ~i S 1 în 85% din
cazuri; mai frecvent lombar, apoi toracal; cervical rar; există
două hemimaduve, fiecare cu c,mal ependimar, dând rădăcini
anterioare şi posterioare uneori şi contralaterale, existând
două artere spinale anterioare; Lip 1 - fiecare hemimaduvă
înconjurată ele leptomeninge şi dură, ultima fuzionând la poli;
cele două teci durale sunt separate de un spaţiu extradural
conţinând un sept orientat sagital oblic, de natură osteocar-
tilaginoasă sau fibroasă; tip 2 - două hemimaduve în aceeaşi
teacă arahnoidiană şi durală; fără sept osos dar există o bandă
fibroasă sau fibro-grasoasă care fixează hernimaduvelc şi
rădăcinile la dura posterioară (inferior); asociază: cavităţi
intramedulare 50%; fixare caudală a măduvei prin filurn gros
sau sept distal; meningocel I mielomeningocel a unei singure
măduve (hemimielocel).
Simptome I sem11e: păr implantat pe linia mediană a
spatelui; scolioză 60%; dureri lombare inferioare; picior
strâmb şi slăbiciune motorie a membrului inferior de aceeaşi
partc;incontinenţă urinară
[magi.sti.că: Rgr, US, CT/RM
Rgr: scolioză, spină bifidă, creşterea diametrului transver-
sal al canalului vertebral, anomaiii de segmentaţie vertebrală,
bloc între lame vertebrale, sept osos centrocanalar inconstant.
Ecogrnfie: spina bifida cu lărgirea canalului vertebral I
două hemimaduve cu sept ecogen ce le separă/ dilatare de
canal ependirnar.
RM/CT: precizează sediul şi întinderea DM I caracterul
uni sau rnultifocal I tipul I sau II I poziţia conului terminal şi
a rădăcinilor cozii de cal faţă de DM; malformaţii asociate;
complicaţii: scolioză severă, cavitate intramedulară, suferinţă
medulară.
Recomandări de examinare: ale întregii coloane
vertebrale şi centrate pe malformaţie; RM rahidian complet,
cu cupe în cele trei planuri ale spaţiului; eventual CT cu
reconstrucţii multiplanare în bilanţ preoperator al scoliozei.
87 .III. Disrafisme deschise
87.HI.1. Meningomielocel (MMC) I
mielocel (MC)
Andreea Marinescu
Definitie: hemiere a meningelui şi placodei neurale prin
spina bifidă, fără acoperire cutanată.
Epidemiologie I morfopatologie:
- 98% din disrafismele deschise, defect de neurulaţie pri-
mară; majoritatea se situează la nivel lombo-sacrat, afectând
 !:.: I

măduva spinală; tubul neural nu se închide pc un segment clinică

mai mult sau mai puţin întins, păstrând o formă de placă
neurală deschisă către posterior (placoda); absenţa clivajului
Andreea Marinescu, Alina Nicula
foiţelor ectodermice explică absenţa acoperirii cutanate şi
continuitatea meningelui cu ţesuturile subcutanate laterale; Epidemiologie: în general afectează adulţi tineri; 20%
poate asocia diastematomielie. asociază traumatism medular sau radicular.
Simptome I semne: Clasificări:
- masă moale mediană acoperită de ţesut anonnal, hi- 1. Topografică
pervascularizat - necesită urgent închidere pentru evitarea A. Afecţiuni traumatice ale coloanei cervicale
complicaţiilor (suprainfecţia meningocelului); deficite neu- i. Joncţiunea cran io-cervica lă
rologice asimetrice; defectul rahidian e de obicei corelat cu a. Disociaţie atlanto-occipitală
severitatea deficitului clinic, ortopedic şi neurologic. b. Fracturi de condili occipitali
imagistică: c. Fractura Jefferson
- Antenatal: ecografia: defect de închidere a elementelor ci. Fractura procesului odontoid
posterioare vertebrale, ocupat de masa lichidiană± hidroce- e. Fractura „explodată" a vertebrei C2
falie cu fosă posterioară mică; f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman)
- Preoperator: hidrocefalie? I Chiari II? ± conţinutul g. Disociaţie atlanto-axială
herniei (rădăcini, ţesut neuroglial, măduvă, grăsime); h. Fractura spânzuratului
- Postoperator: depistarea complicaţiilor: hidrocefalie I i. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie
suferinţă medulară I cavitate intramedulară. j. Fractura izolată a arcului posterior al atlasului
Recomandări de examinare ii. Regiunea cervicală inferioară - leziuni de hiperfiexie
- preoperator poate fi suficientă ecografia cerebrală şi a. Subluxaţia prin hiperflexie
medulară I RM spinal, în special de joncţiune cervico-cere- b. Fractura Clay Shoveler
brală; postoperator - RM. c. Fractura sub fom1ă de lacrimă prin hiperflexie
d. Dislocaţia interfaţetată bilaterală
e. Dislocaţia unilaterală interfaţetată
88. Diagnosticul radioimagistic al fractu- f. Fractura cu deplasare
iii. Regiunea cervicală inferioară - leziuni de hiperexten-
rilor coloanei vertebrale; diferenţele din-
sie şi prin alte mecanisme
tre fracturile vertebrale stabile si instabile a. Dislocarea prin hiperextensie
'
Andreea Marinescu, Alina Nicula b. Fractura prin hiperextensie
c. Leziuni prin rotaţie şi extensie/ rotaţie şi flexie
B. Fracturi toraco-lombare
L Clasificări, clinică a.Fracturile corpurilor vertebrale toracale
b.Fracturi ale elementelor posterioare şi ale proceselor
n. Diagnostic rndio!magistic: transverse
III. Particularităţi c.Leziuni prin forfecare transversală. Fractura Chance
1. Regiune cervicală superioară ci.Fracturi cu dislocare
2. Regiune cervicală inferioară C. Leziuni post-traumatice intracanalare
3. Regiunea toraco-lombară i. Leziuni epidurale
ii. Leziuni meningeale
iii. Leziuni medulare
Bibliografie
D. Sindromul de compresiune medulară
2. După mecanismele lezionale incriminate: hiperflexie,
1. Marinescu A, Nicula AI, Jana Gh - Ghid modern de radio - ima-
hiperextensie, injurii determinate de forţe verticale
gisticăde urgenţă: note de curs pentru medicii rezidenţi - Ed. Univ.
„Carol Davila", Bucureşti 2012 3. După semnele de potenţială instabilitate
2. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de 1. la nivel cervical se descriu:
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001 - o coloană anterioară: corp vertebral, disc, inel fibros,
3. www.radiopaedia.org ligamentele longitudinal anterior şi posterior
 -)
- o coloană posterioară: arcurile posterioare, articulaţiile
şi ligamentele respective
insluhilitutea es/e prezentâ când ambele coloane sunt
afectate
2. la nivel toraco-lombar se descriu:
- o coloană anterioară: ligament longitudinal anterior,
corp vertebral anterior
- o coloană medie: ligament longitudinal posterior, corp
vertebral posterior, inel fibros
- o coloană posterioară: lame vertebrale, articulaţii, pro-
cese spinoase, complexul ligamentar posterior
-- stabilitatea fracturii este condiţionată de integritatea
coloanei medii
Simptome I Semne:
- sindrom medular complet
- tetraplegie: leziune cervicală
- paraplegie: leziune sub C7
- + paralizie respiratorie - cranial de C4
- + paralizie diafragmatică: C3-C5
- sindrom medular anterior: tetraplegie---+ membre infe-
rioare, cu respectarea propriocepţiei
- sindrom medular central: tetraplegie ---+ membre su-
penoare
- tulburări motorii: afectare medulară anterioară
- tulburări senzitive: contuzie medulară posterioară izolată
- sindromul Brown Sequard (pierderea sensibilităţii pro-
funde, hemiplegie de aceeaşi parte, anestezie termo-algezică
de partea opusă): afectare medulară unilaterală
- afectare radiculară: interesarea găurilor de conjugare
sau adiacentă
- sindromul de coadă de cal: L2-L5.
Diagnosticul radio-imagistic
lvlarinescu, Alina Nicula
Radlfogrnfie:
ProtocoL 0
- radiografie cervicală „gura deschisă": pentru joncţiunea
cervico-occipitală
- radiografie cervicală faţă şi profil: pentru coloana cer-
vicală mijlocie şi inferioară
- radiografie joncţiune cervico-toracală „poziţia înotăto­
rului" - dacă C6, C7 nu sunt degajate pe radiografia cervicală
de profil
- radiografie toracală faţă şi profil
- radiografie lombară faţă şi profil
- ± radiografii cervicale oblice
- în timpul II: radiografii cervicale dinamice (flexie,
extensie)
Indicaţii.·
- prima examinare în majoritatea traumatismelor
- orientare în bilanţul leziunilor posttraumatice
-- orientează în strategia de urmat pentru investigaţii care
să completeze bilanţul
Avantaje:
- realizată de cele mai multe ori cu uşurinţă, chiar fără
deplasarea din pat a pacientului ( calitatea depinde însa de
respectarea tuturor condiţiilor tehnice de realizare);
- oferă cele mai bune informaţii despre dislocaţii (uneori
pot fi dificil de apreciat pe imaginile axiale de CT)
Limite:
- calitatea radiografiei
- tehnică deficitară (în condiţiile pacientului inconştient
sau cu traumatism facial - imposibil de realizat radiografia
cervicală faţă cu „gura deschisă", joncţiunea cervicotoracală
nedegajată, lipsă de vizualizare a vertebrelor C6, C7)
- mai puţin sensibilă pentru leziunile arcului posterior
- dificultăţi de interpretare: imagini fals pozitive
CT:
Protocol:
- regiunea cervicală: cupe milimetrice, cel puţin vertebra
presupusă lezată + vertebra sub-şi supraiacentă;
- regiune dorso-lombară: cupe 3 mm;
- vizualizarea în ambele ferestre: de parenchim (pm1i moi
peri vertebrale, structuri intracanalare) şi osoasă;
- reconstrucţii în plan frontal şi sagital: pentru vizualiza-
rea deplasărilor, fracturilor orizontale;
- reconstrucţii 3D: diagnosticul leziunilor prin rotaţie
(luxaţii rotatorii atlanto-axoidiene ).
- pentru fracturi cominutive sau complexe Uoncţiune
cranio-cervicală sau cervical înalt, fragmente osoase deplasate
endocanalar);
- CT -> RM pentru fracturi osoase;
- obiectivează leziunile osoase în special ale arcului
posterior, articulaţiile posterioare, participă la înţelegerea
mecanismului, la planificarea tratamentului şi elaborarea
riscului de instabilitate rahidiană;
- de primă intenţie la pacienţii cu risc crescut - accident
de maşină la viteză mare, care a antrenat un deces, cădere
de la înălţime de peste 3 m, sângerare intracraniană, semne
neurologice medulare
IRM
- după: restaurarea, stabilizarea parametrilor vitali I
examen neurologic complet I eliminarea contraindicaţiilor
de RM I îndepărtarea materialului de contenţie ( coliere, mi-
nerve); cu prudenţă la manipulare, monitorizare şi eventual
sedare a pacientului;
Protocol:
- sagital T I SE: leziuni osoase, afectarea spaţiilor epidu-
rale şi subarahnoidiene;
- sagital T2FSE: decelarea leziunilor osoase, ligamentare
şi discale;
- axial T2*: evaluează bine spaţiile subaralmoidiene I prin
reducerea artefactelor de flux apreciază traiectele de fractură,
topografia fragmentelor osoase sau discale intracanalare.
Indicaţii:
- în traumatismele cu simptomatologie medulară sau
radiculară;
- vizualizează direct conţinutul canalului rahidian şi a
mijloacelor de susţinere;
- in faza acută evaluează măduva spinală şi părţile moi
cu implicaţii asupra conţinutului canalului.
88.IH. Particularităti
, cel mai bine componentele fracturii; poate evidenţia diferite
88.HI.1. Regiunea cervicală superioară
Andreea Marinescu, Alina Nicula
a. Disociaţie atlantooccipitală:
Forme: dislocare antero-superioară a craniului I C 1 de-
plasare superioară a craniului; deplasare postero-superioară a
craniului IC 1 - de obicei fatală~ deficite neurologice severe,
copiii având risc crescut.
Semne radio-imagistice:
Radiografia laterală a coloanei cervicale: măsurători
specifice: intervalul basion-dental, intervalul basion-axial
(normal < 12 mm); îngroşarea parţilor moi prevertebrale;
lărgirea articulaţiei atlantooccipitale;
CT: axial şi reconstrucţii MPR; disociaţie atlantoocipitală
şi fracturi discrete.
IRM: rupturi ligamentare; leziuni medulare şi ale tnm-
chiului cerebral.
b. Fracturi de condili occipitali:
Mecanism: încărcare axială asimetrică.
Localizare: unilaterală sau bilaterală.
Clasificarea Anderson-Montesano:
- tip I: fractură în plan vertical sagital, fâră deplasare
(stabilă dacă condilul contralateral este intact);
- tip II: fractură de bază de craniu ce interesează şi unul
sau ambii condili (majoritatea sunt stabile);
- tip III: fractură infern-medială, cu deplasarea medială a
fragmentului (poate prezenta instabilitate occipito-cervicală);
Semne CT: axial, reconstrucţii MPR în
plan sagital şi coronal, fereastră
de os: vizualizarea fracturii;
subluxaţie atlanto-occipitală; asocierea de fracturi de bază de
craniu: extensia traiectului de fractură la nivelul canalului
nervului hipoglos şi/sau la nivelul găurii jugulare; asocierea
ele fracturi la nivelul vertebrelor C l sau C2
c. Fractura Jefferson (CI):
Mecanism: compresie axială ~ traiecte ele fractură cu
apariţia a patru fragmente osoase
Semne radio-imagistice:
Radiografie: incidenţa cu gura deschisă:cleplasarea externă
a masei laterale C 1/ marginea laterală C2; deplasare> 7 mm:
ruptura ligamentului transvers ~ leziune instabilă;veclere
laterală: fractura arcului posterior + îngroşarea părţilor moi
prevertebrale; poate evidenţia o subluxaţie anterioară C 1 faţă
ele C2; fractură instabilă C 1;poate asocia o fractură C2 (în
special tipul Hangman)
CT: fractură, deplasarea (spaţiu atlantodental > 3 111111 =>
ruptura ligamentului transvers ), leziunile asociate; evidenţiază
tipuri de leziuni ale arcurilor; hiperdensitate în spaţiul epiclural
( clacă apare sângerare); angioCT: pierderea integrităţii unei
artere vertebrale ( dacă este prezent sindromul vascular ver-
tebro-bazilar ); întreruperea inelului C 1;multiple fracturi ale
arcurilor CI; rar interesarea ambelor arcuri, > arcul anterior;
pot fi interesate doar masele laterale; avulsia unui fragment
osos ele la nivelul inse1ţiei ligamentului transvers ~ indică
instabilitatea; evaluarea nivelelor inferioare pentru eventuale
fracturi adiţionale
d. Fractura procesului odontoid
Rata de mortalitate la vârstnici poate ajunge la 25%.
Clasificarea Anderson - D 'Al<mzo:
- tip I: fractură oblică a vârfului procesului oclontoicl: ex-
trem ele rar; poate determina instabilitate atlanto-occipitală;
- tip II: fractură orizontală prin baza dintelui axisului
(,,fractură odontoidă înaltă");
- tip III: fractură oblică prin baza dintelui axisului extinsă
la corpul vertebrei C2 (,,fractură odontoidă joasă")
Semne radio-imagistice:
Radiografie: defect liniar transparent prin baza dintelui
axisului, cu deplasarea posterioară a arcului dintelui CI faţă
ele corpul I arcul C2; lărgirea părţilor moi prevertebrale la
nivel C l-C2; ruptura inelului Harris; deplasarea posterioară
a dintelui axisului; defecte corticale; radiografie cu gura des-
chisă: defect transvers sau oblic prin dinte; poate fi dificil ele
evidenţiat la pacienţii vârstnici cu osteoporoză.
CT axial şi reconstrucţii MPR: fractură C2, leziuni aso-
ciate; cazuri acute: densificarea părţilor moi prevertebrale
adiacente vertebrei C2; angioCT: utilă dacă este suspectată

o leziune de arterft vertebrală; fracturi cominutive la nive-
lul dintelui axisului (axial\ traiectul liniilor de fractură;
(reconstrucţii), deplasarea faţ[t de baza dintelui sau a vârfului
dintelui odontoidei; axial: poate fi omisft fractura dacă planul
său este paralel cu al secţiunilor; reconstrucţiile coronale şi
sagitale sunt obligatorii!
e. Fractura „explodată" a vertebrei C2:
Mecanism: compresie corp=> fragmente deplasate=> com-
presie medulară; asociere frecventă cu fractură Hangman.
Semne radio-imagistice:
Radiografie: grade variabile: compresie minimă cu depla-
sare minimă a fragmentului /cominuţie severă I importantă
deplasare posterioară a fragmentelor; incidenţa antero-poste-
rioară: poate vizualiza liniile verticale de fractură de la nivelul
corpului vertebrei C2, mediale sau excentric /magnitudinea,
indicată de gradul de deplasare laterală al fragmentelor;
incidenţa laterală: cominuţia corpului vertebral I retropulsia
posterioară a fragmentelor I faţete intacte I îngroşare focală
a parţilor moi preve1iebrale > 6 mm I asocierea tipului Hang-
man de fractură.
CT: disecţie = angioCT: o evaluare rapidă, uşoară a
eventualelor injurii ale arterelor vertebrale în cazul interesării
găurilor transverse; secţiuni axiale - deplasarea centrifugă a
fragmentelor de fractură, evidenţiază cel mai bine interesarea
cordonului medular secundară retropulsiei fragmentelor osoa-
se, faţete intacte, evaluează cel mai bine eventuala interesare
a găurilor transverse, asocierea tipului Hangman de fractură;
reconstrucţii sagitale: caracterizează atât cominuţia corpului
vertebrei C2 cât şi gradul de retropulsie al fragmentelor,
demonstrează aspectul normal al suprafeţelor articulare,
îngroşarea focală a parţilor moi prevertebrale > 6 mm, aso-
cierea tipului Hangman de fractură; reconstrucţii coronale:
caracterizează linia de fractură verticală de la nivelul corpului
vertebrei C2, mediană sau excentrică.
f. Spondilolistezis C2 traumatic (fractura Hangman)
Mecanism: compresie - hiperextensie => fracturi bilaterale
ale părţilor interarticulare.
Clasificarea Effendi:
- tip I: fractură izolată a inelului axisului, fără (sau mică)
deplasare C2, disc C2-C3 nonnal;
- tip II: deplasare anterioară a corpului vertebrei C2, disc
C2-C3 anormal;
- tip III: deplasare anterioară în flexie a corpului vertebrei
C2, dislocaţie faţetată bilaterală C2- C3;
Semne radio-imagistice:
Radiografie: C2 subluxat anterior faţă de C3; spaţiu
radiotransparent în pediculii C2; îngroşarea părţilor moi
preve1iebrale; elementele posterioare ale vertebrelor C2 şi
C3 rămân aliniate.
,:!cdico!r!
CT: nativ: fereastră de os: fracturi multiple bilaterale ale
arcurilor C2, inclusiv ale pediculilor; axial: întreruperea ine-
lului C2; variabilitatea locului fracturii, inclusiv extensia la
nivelul corpului; dintele axisului este intact; extensia la nive-
lul găurilor intervertebrale=> leziuni ale arterelor vertebrale;
alte nivele de fractură (33% din cazuri) - cel mai frecvent C l;
lărgirea canalului vertebral la nivel · fereastră de părţi moi:
îngroşarea părţilor moi prevertebrale; hiperdensitate (sânge)
în spaţiul epidural; angioCT: pierderea integrităţii arterelor
vertebrale în cazul interesării găurilor inte:rvertebrale.
g. Disociaţie athmtoaxială
Rotaţia atlasului în jurul dintelui axisului => deplasarea
maselor laterale ale vertebrei C 1 faţă de masele articulare C2.
Semne imagistice:
Radiografie: cu gura deschisă: asimetria maselor laterale
C 1, asimetria distanţei dintre dintele axisului şi masele latera-
le; incidenţa laterală: pierderea formei hemisferice a arcului
anterior C 1, lipsa superpoziţiei maselor articulare, suprapune-
rea mandibulei peste p011iunea superioară a coloanei cervica-
le; incidenţa antero-posterioară: înclinarea şi rotaţia bărbiei.
CT: relaţia dintre C 1 şi C2; fracturi asociate (reconstrucţii
MPR, 30); lRM: ligamente, leziuni medulare, leziuni ale
arterelor vertebrale.
h. Frncturn spânzuratului
Gradul instabilităţii variază; de obicei fără deficit neuro-
logic (în funcţie de lungimea segmentului cervical afectat).
Rx (± CT): fracturi ale proceselor articulare C2; oca-
zional: fracturi în masa laterală (spre partea posterioară a
lamelei); fracturile afectează ambele părţi, dar nu obligatoriu
simetric.
l.. Fractura sub formă de lacrimă prin hiperextensie
Este instabilă în extensie (ligamentul longitudinal ante-
rior este rupt), dar stabilă în flexie (ligamentul posterior este
intact, la fel ca şi procesele articulare); frecvent se formează
un hematom prevertebral; de obicei nu apar simptome ne-
urologice.
Rx (± CT): fractură cu smulgerea unui mic fragment osos
triunghiular la nivelul părţii anteroinferioare a corpului C2;
minimă densificare, îngroşare a pă11ilor moi; tasare a plato-
ului superior al vertebrei, cu păstrarea marginii superioare;
diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea prezenta un
fragment osos intracanalar; în cazurile incerte: indicat să se
efectueze CT
j. JFrndurn izolată a arc1.Blui posterior al atlasuh!!i
În hiperextensie C 1 este uneori comprimat între C2 şi osul
occipital => fractură izolată a arcului posterior; este stabilă,
fără simptome neurologice.
Rx (± CT): fractură izolată a arcului posterior; diagnostic
diferenţial cu fractura Jefferson (prin CT).
 Regiunea cervicală inferioară
88.Hlo2.a. Leziuni prin hiperflexie
a. Subluxaţia prin hiperflexie
Mecanism: decelerare bruscă (viteza< 50 km/h)=> ruptu-
ra complexului ligamentar posterior=> alunecarea anterioară
a vertebrei supraiacente => instabilitate tardivă.
Localizare: mai frecvent la nivel cervical inferior unde
se produce o ruptură a ligamentului posterior
Semne imagistice:
Radiografie: alunecarea anterioară a vertebrei supraiacen-
te ce detem1ină o angulare focală; distanţa crescută între pro-
cesele spinoase; dislocare de diferite grade între articulaţiile
intervertebrale; cifoză locală; lărgirea feţelor articulare,
pierderea paralelismului suprafeţelor articulare; lărgirea pos-
terioară şi îngustarea anterioară a spaţiilor intervertebrale; în
cazuri incerte: examinarea în flexie şi extensie; fluoroscopie:
cre~terea laxităţii în flexie la nivelul interesat.
CT: reconstrucţii sagitale: separarea dintre feţele aiiiculare
adiacente, distanţa crescută între procesele spinoase
b. Frncturn Clay Shoveler
- fractură izolată a proceselor spinoase ( coloană cervicală
inferioară); este stabilă
c. Frncturn sub formă de lacrimă prin hiperflexie
Mecanism: leziuni severe, instabilitate mare; forţa
acţionează vertical, pe coloana aflată în flexie => ruptura siste-
melor ligamentare anterior şi posterior şi interesarea discului
interve1iebral => smulgerea unui fragment triunghiular de la
nivelul marginii inferioare a vertebrei (este de fapt singura
parte a vertebrei care rămâne în poziţie normală) => ghibus
sever şi o afectare importantă a măduvei => sindrom medular
cervical anterior acut (1/2 din pacienţi au tetraplegie).
Semne imagistice:
Radiografia I CT fragment triunghiular antero-inferior;
retropulsia fragmentului posterior; lărgirea spaţiilor interla-
minare şi interfa'[etate; fractură complexă: fractură sagitală
a corpului vertebral I deplasarea unui fragment osos de la
nivelul colţului antero-inferior I fracturi ale lamelor şi feţelor
articulare
IRM: leziuni medulare, hernie discală, hematom epidural.
dl. Dfafocaţfa a.111terfaţetată bi!aterniă
Mecanism: foaiie instabilă (deoarece apare o ruptură a
tuturor ligamentelor şi a discului), leziuni medulare; este
determinată de o forţă mai puternică decât în subluxaţia ante-
rioară, dar sub celelalte aspecte este de acelaşi tip=> ruptura
tuturor marilor ligamente şi interesarea discului intervertebral
=> dislocarea anterioară a maselor articulare a vertebrei inte-
resate I a maselor articulare ale ve1iebrei subiacente.
Semne
Radiografia: dislocare anterioară a corpului vertebral
> 50%, dislocarea maselor articulare în găurile intervertebra-
le; creşterea distanţei dintre procesele spinoase; în situaţiile
grave: blocare între suprafeţele articulare.
CT: semne Rx + leziunile asociate ale maselor articulare/
ale arcului posterior.
IRM: leziuni ligamentare, hernie discală, leziuni medula-
re; mulţi pacienţi sunt tetraplegici dacă au un canal îngust
e. Dislocaţie unilaterală interfaţetată
Mecanism: hiperflexie şi rotaţie
Semne imagistice:
Radiografie: incidenţă laterală: anterolistezis < 50'%,
modificări abrupte ale spaţiului interlamelar (,,laminar spa-
ce" sign); incidenţă antero-posterioară: rotaţia proceselor
spumase.
CT: inversarea orientării nom1ale a suprafeţelor proceselor
(semnul „hamburgerului inversat").
f.Fractura cu deplasare
- în regiunea cervicală inferioară; este stabilă
Semne radio-imagistice: Rx (± CT):
- tasare a platoului superior al vertebrei, cu păstrarea
marg11111 superioare;
- diferită de fracturile cu fragmente, care ar putea pre-
zenta un fragment osos intracanalar
- în cazurile incerte: indicat să se efectueze CT
880111.2.b. Leziuni prin hiperextensie şi
prin alte mecanisme
a. Dislocarea prin hiperextensie
- ruptura ligamentului longitudinal anterior, a discului
=> sindrom de compresiune medulară cervicală acut; este in-
stabilă în extensie; tipică asocierea unui traumatism facial.
Semne radio-imagistice: Rx (± CT): densificarea difuză
a părţilor moi prevertebrale; mică avulsie a unui fragment
din porţiunea anterioară a platoului inferior; lărgirea anteri-
oară a spaţiului intervertebral; dislocaţia este pronunţată=>
compresiune medulară severă (tetraplegie ).
b. Fractura prin hiperextensie
- hiperextensie + o componentă verticală; apare şi o
leziune la nivelul ligamentului longitudinal anterior şi un
hematom prevertebral; este instabilă.
Semne radio-imagistice: fracturi la baza pediculului
=> rotaţie anterioară a suprafeţei articulare=> poziţionare ori-
zontală a acesteia (radiografie de faţă); contralateral: fără frac-
tură; apare o subluxaţie la nivelul articulaţiei interve1iebrale.
 n1cdiculâ

Racliogrnjic: fractură prin elementele posterioare - fracturi ale corpului vertebral; fracturile proceselor transverse
incidenţă laterală sau oblică; aliniere deficitară a liniei lamelor sunt ceva mai comune ca fracturi izolate, dar sunt ele obicei
posterioare la nivelul fracturii; îngroşarea părţilor moi pre- asociate cu forţe focale directe.
vertebrale; Fluoroscopie: laxitate la nivelul fracturii c. Leziuni prin forfecare transversală. Fractura Chance
CT: nativ: pe secţiunile axiale se evidenţiază cel mai bine de- - localizare: joncţiunea toraco-lombară sau porţiunea
fectele osoase; pe examinarea cu fereastră ele os se evidenţiază superioară a coloanei lombare; întâlnită în accidentele rutiere
liniile ele fractură prin lamele posterioare; angioCT: când se în cazul centurilor ele siguranţă numai la brâu; interesează
suspectează interesarea arterelor vertebrale; high-resolution: coloanele posterioară şi mijlocie; instabilă; fractură orizontală
pentru fracturi le fără deplasare; leziunile de la nivelul arcului prin corpul vertebral, pediculi şi lame.
sunt vizualizate cel mai bine pe secţiunile axiale; reconstrucţii RadiogrC1;fie: cifoză locală; separarea feţelor articulare;
sagitale: listezis, relaţia dintre suprafeţele articulare creşterea distanţei interspinoase; absenţa listezisului corpului
vertebral; absenţa retropulsiei cortexului posterior al corpului
vertebral
88.III.3. Regiunea toraco-lombară CT: fractura corpului vertebral, adesea cominutivă; se-
pararea feţelor articulare; creşterea distanţei interspinoase;
cifoză focală
a. Fracturile corpurilor vertebrale d. Fracturi cu dislocare
- determinate de o hiperflexie pură=> fractura prin tasare - determinate printr-o combinare a flexiei cu forţe de
a părţii anterioare a corpului vertebral; localizare: poate apă­ rotaţie; localizare: coloana toracală mijlocie sau inferioară,
rea pe mai multe nivele, continue sau discontinue I coloana clar mai des întâlnită la nivel lombar superior; interesează
toracală medie sau inferioară I interesarea doar a coloanei
toate coloanele; instabilitate mare; fracturi cu tasare+ fracturi
anterioare I elementele posterioare ale vertebrei nu sunt prin elementele posterioare.
afectate şi fractura este astfel stabilă; uneori apare o ruptură Radiografie: compresia antero-posterioară a corpului
de ligamente => alunecare anterioară a vertebrei deasupra vertebral; incidenţa laterală: de obicei e mai mult interesată
nivelului tasării. porţiunea anterioară I deplasarea posterioară a porţiunii pos-
Radiografie: incidenţa antero-posterioară: hematom terioare a corticalei corpului vertebral I ele obicei e deplasată
paraspinos I este dificil de vizualizat pierderea înălţimii ver- porţiunea superioară a corpului; creşterea distanţei interpe-
tebrale I semnele diagnostice sunt vizibile pe radiografiile în cliculare - incidenţa anteroposterioară.
incidenţă laterală; linia de fractură nu este deobicei vizibilă;
CT: retropulsia fragmentelor osoase în canalul vertebral;
cifoză; interesarea platoului superior ( uneori interesarea
orientarea verticală a elementelor posterioare; creşterea
ambelor platouri);< 5% interesarea doar a platoului inferior; distanţei interpecliculare
compresia platourilor poate fi sub formă de cupă sau angu-
lară; rar, fractură coronală prin corpul vertebral; elemente
posterioare normale; < 40-50% pierdere din înălţime la
pacienţi cu densitate osoasă normală; dacă este o pierdere mai
mare => fractura Chance; osteoporoză => vertebră plană.
CT: Rx + detalii ale traiectelor de fractură multiple traiecte
de fractură - se pot extinde la c01iexul posterior al corpului
ve1iebral I absenţa deplasării corticale posterioare I absenţa
fracturilor elementelor posterioare I aliniere nonnală a ele-
mentelor posterioare (reconstrucţii); când forţa acţionează
axial=> fractură cu fragmente; interesează coloanele mijlocie
± posterioară; instabilă sau posibil instabilă; un fragment
este uneori împins către canalul medular => compresiuni ale
conului medular sau cozii de cal (indicaţie CT)
b. Fracturi ale elementelor posterioare şi ale proceselor
transverse, la nivel toraco-lombar
- fracturile prin pediculi, lame şi procesele articulare
sunt neobişnuite ca fracturi izolate; apar uneori în asociere cu
 'u1Jiiolul 7

89. Cauzele şi diagnosticul radioimagistic anamncstice ( context patologic sau epidemiologic, stare de
imunosupresie, antecedente);
al mielopatiei; diagnosticul radioimagis- - Aprecierea evoluţiei leziunilor.
tic al modificărilor ischemice ale măduvei
spinării; diagnosticul radioimagistic al
mielitei transverse şi manifestările spi- 89.II. Mielopatii
Andreea Marinescu
nale din scleroza multiplă
Andreea Marinescu 89.Il.L l\1ielopatia vasculară ischemică

I. Definiţii Epidemiologie: la pacient vârstnic, cu factori de risc

ca ateroscleroza, disecţia de aortă, anevrism de aortă, debit
n. Mielopatii circulatoriu scăzut, intervenţii chirurgicale pe aortă, etc;
1. Vasculară ischemică Morfopatologie: afectată de obicei circulaţia anterioară,
2. Degenerarea Walleriană mai ales la nivel toracal inferior+ con medular;
3. Scleroza laterală amiotrofică Simptome I semne: brusc, tranzitoriu cu recuperare com-
4. Cervicartrozică pletă sau rapid evolutiv cu deficit senzitiv şi motor.

5. Posttraumatică progresivă Imagistică - IRM

6. Metabolică - toxică - deficitul de vitamina - în faza acută poate fi normal;

- subacut: tumefiere focalizată, hipersemnal T2 cu contur
Bl2
şters, efilat la poli „în creion", limitată iniţial la substanţa
7. Postradică
cenuşie (,,ochi de bufniţă"), dar se poate întinde şi la toată

HI. Mielite substanţa cenuşie, apoi la substanţa albă anterioară sau la

1. Scleroza multiplă întreaga măduvă; extensia în substanţa albă are prognostic

2. Mielita transversă acută
Bibliografie
1. Cosnard G, Lecouvet F - Imagerie du rachis, des meninges et de
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001
89 .I. Definitii
,
Andreea Marinescu
Mielite= procese inflamatorii sau infecţioase, primitive
sau secundare, ale măduvei spinării;
Mielopatie = afecţiune noninflamatorie a măduvei spi-
nării de origine degenerativă, artrozică I traumatică I toxică
I metabolică I postradică sau ischemică.
Rolul imagisticii - IRM
- Eliminarea posibilităţii unui proces tumoral;
- Evaluarea leziunilor medulare sau radiculare pentru
aprecierea gradului de coerenţă clinico-imagistică;
- Oferirea unei game reduse de diagnostice posibile,
după corelarea cu datele biologice (sânge, LCR), clinice şi
prost;
- de verificat posibile leziuni ale aortei din câmpul de
exammare;
- pot apărea infarcte osoase vertebrale (pe platouri, în
hiposemnal Tl);
- la 4-5 zile - priză de contrast în plaje flu, neregulat sau
nodular şi net.
Recomandări de examinare: RM sagital, axial Tl, T2,
Tl+C.
89.II.2. Mielopatii degenerative- degene-
rarea Walleriană
Morfopatologie: dezintegrarea axonului şi a tecii de
mielină după întreruperea conexiunii sale cu corpul celular;
afectarea coloanelor dorsale deasupra nivelului lezional şi
fasciculului corticospinal lateral sub nivelul lezional.
Simptome I semne: sindrom piramidal.
Imagistică: IRM
- hipersemnal T2 în mai multe săptămâni (minim 30 zile)
de la producerea fenomenului cauzal;
- în câţiva ani se constituie atrofia.

89.H.3. Scleroza laterală amiotrofică
Morfopatologie: afectare degenerativă a motoneuronului
Imagistică - IRM: hipersemnal T2 al fasciculelor pira-
midale laterale + atrofie medulară + afectare encefalică cu
hipersemnal T2 a fasciculelor piramidale (peduncul cerebral,
capsula internă, centru oval).
Recomandări de examinare - RM.
89.II.4. Mielopatia cervicartrozică
Simptome I semne: deseori atipice, polimorfe, cu sindrom
piramidal de apariţie lentă şi progresivă, hipertonie, tulburare
de mers ( claudicaţie medulară), tulburări senzitive.
Imagistică - IRM:
- modificări cervicartrozice avansate;
- anomalie de semnal T2 medular (în două planuri
obiectivată), limitat în înălţime în dreptul stenozei canalare
maximale, uneori uşor mai caudal; în special în cordoanele
posterioare sau laterale;
- dediferenţiere substanţă albă - substanţă cenuşie;
- corelând cu Tl- forma edematoasă reversibilă (izosem-
nal Tl) I ireversibilă: mielomalacie (hiposemnal Tl ).
89.H.5. Mielopatia posttraumatică
progresivă
Epidemi.ofogie: la multe luni sau ani posttraumatism
vertebro-medular.
imagistică - IRM
- fonna cavitară - siringomielie - hiposemnal T 1 I hiper-
semnal T2 similare LCR, bine delimitată;
- fom1a noncavitară - mielomalacie sau glioză progresivă:
hiposemnal Tl discret, hipersemnal T2, contur flu.
Recomandări de examinare: T 1 I T2 I FLAIR.
89.H.6. Mielopatia metabolică-toxică -
deficituJ de vitamina B12
Epidemiologie: etilism, malabsorbţie - carenţă de aport,
paraneoplazic, gastrectomie.
Morfopatologie: tumefierea şi vacuolizarea mielinei, cu
glioză sechelară, atrofie, degenerare Walleriană.
iliC(/.i('C!f<i
Simptome I semne: sindrom de cordoane posterioare,
instalat progresiv cu parestezii, ataxie I+ afectare a fascicu-
lelor piramidale, cu deficit motor membre inferioare (scleroza
combinată a măduvei - se mai întâlneşte şi în deficitul de
foiaţi, LAM, efect toxic al agenţilor anestezici).
Imagistică - IRM
- hipersemnal T2 în cordoanele posterioare, mai ales cer-
vical şi toracal,± tumefiere± priză de contrast; pot dispărea;
hipersemnal T2 crescut poate sugera glioză;
- extensie transversală şi longitudinală;
- în evoluţia îndelungată apare atrofie chiar fără anomalie
de semnal T2;
- datorită anemiei megaloblastice - reconversie medulară
(scade semnalul T2 al măduvei osoase).
Recomandări de examinare: RM.
89.H.7. Mielopatia postradică
Epidemiologie: factori favorizanţi: vârstă, chimioterapia
adjuvantă, doza ridicată de iradiere(> 40Gy, în general 70Gy),
tulburări arteriale.
Morfopatologie: se întâlnesc modificări de endarterita,
necroza medulară, afectarea substanţei albe, demielinizare,
degenerare Walleriană.
Simptome I semlille: acut - semn Lhennitte în prima lună
după iradiere I apariţie progresivă în decurs de un an de la
iradiere (cervicală I toracică).
Imagistică - lRM
- pentru a elimina cauze compresive medulare, metasta-
zele meningeale şi medulare;
- pentru prognostic - forme pseudotumorale, atrofice;
- afectare medulară corespunzând câmpului de iradiere+
afectare osoasă cu degenerare grasoasa postradică;
- forma pseudotumorală: măduva mai mult sau mai puţin
tumefiată, hipersemnal T2 flu, priză de contrast în plaje flu în
substanţa albă sau în periferia măduvei; respectă substanţa
cenuşie;
- forma necrozantă: măduva tumefiată, în hiposemnal
Tl - hipersemnal T2 pe suprafeţe întinse, cu zone de priză
de contrast;
- forma atrofică: cea mai frecventă, mai ales toracal;
evoluţia cea mai puţin peiorativă.
Recomandări de examinare: RM sagital şi axial T2, T 1,
Tl+C.
JDJiagn.ostk dlifere!llltfal: se tine cont de distributia axială
şi sagitală a leziunilor, ~voluţia,in imagine, integrar~ clinico-
biologică.
89.IU. Mielite
Andreea Marinescu
Cauze
- Inflamatorii: SM I ADEM I mielita transversă
- În afecţiuni autoimune: neurolupus, maladie Behcet
- Paraneoplazice
- Infecţioase: bacteriene, virale, parazitare
- Granulomatoase: neurosarcoidoza
89.III.1. Scleroza multiplă
Epidemiologie: afecţiune de origine nedeterminată, pre-
dominând la femei, vârsta 10-50 ani; afecţiunea medulară e
constantă în cursul bolii, uneori e revelatoare.
Morfopatologie: edem interstiţial, demielinizare, infil-
trare limfocitară, glioză cicatriceală.
Simptome I semne: sindrom Brown-Sequard I semn
Lhermitte (în afectarea cordoanelor posterioare) I sindroame
deficitare; evoluţie variabilă, de obicei în pusee.
Imagistică - IRM
- poate fi normală în ciuda sindroamelor clinice;
- afectare C > T > L;
- T I de obicei non11al;
- leziuni în hipersemnal T2 I T2*/ FLAlR I STIR;
- rar pe lungime mai mare de 2 vertebre;
- pe secţiunile sagitale formă ovală I pe secţiunile axiale
rotundă sau triunghiulară;
- afectare cordoane posterioare, laterale, dorsolaterale (în
plan axial afectează mai puţin de o hernimaduvă);
- afectează şi substanţa cenuşie;
- priză de contrast în leziunile „active"; priza de contrast
dispare spontan sau după corticoterapie;
- + afectare encefal;
- în faza cronică: atrofie I cavitaţie.
Recomandări de examinare: sagital şi axial T2 I STIR;
investigarea întregii măduve şi a encefalului (mai ales în
investigarea unei mielite de origine necunoscută).
89.HI.2. Mielita transversă acută
Epidemiologie: 50% idiopatică I restul secundare SM
I bolii Lyme, afecţiuni virale, ADEM, afecţiuni autoimune,
sindroame paraneoplazice ).
Morfopatologie: afectarea unui segment medular com-
plet, suspendat.
Simpilome I seRl!me: paraplegie fiască, abolirea reflexelor
ostcotcndinoase, tulburări sfincterienc.
- RM: poate fi şi normală; pe lungimea a 3-4
vertebre toraco-lombare: tumefierea măduvei spinale I hiper-
semnal T2 întinsă în plan axial până la 2/3 din suprafaţă.
Recomandări de examinare: RM; diagnostic + după
excluderea celorlalte cauze.
D[agmo§tic diiferenţial: implică integrare clinică:
- neuro/upus: 50% cervicale, 50% toraco-lombare/ în
forma acută măduva tumefiată I afectarea cordoanelor ante-
rioare (de cele mai multe ori afectare de origine vasculară)
I atrofie tardiv;
- ADEM: context postviral sau postvaccinal I debut
brutal I evoluţie subacută monofazică I afectare medulară
multi focală interesând în special substanţa albă, similar SM I
leziuni encefalice bilaterale asimetrice cu interesarea corpului
calos, priză de contrast a tuturor leziunilor (în SM nu toate
leziunile au priză de contrast in acelaşi moment) I afectează
şi substanţa cenuşie mai frecvent decât in SM;
- afectare paraneop/azică: leziuni simetrice, afectând în
special substanţa cenuşie, cu priză de contrnst prin ruperea BHE;
- mielite infecţioase - bacteriene (abces) I neuroborelio-
za - priză de contrast radiculară, a nervilor cranieni I CMV
- afectare con medular şi filum;
- sarcoidoza: mielita subacută-cronică/ de obicei toraco-
lombară I tumefiere medulară, priză pială de contrast, leziunile
pot semăna cu plăcile din SM I afectare hipotalamo-hipofiza-
ră, salivară, afectare mediastino-pulmonară, priză de contrast
de-a lungul meningelui şi nervilor cranieni.
Diagnosticul radioimagistk al metas-
tazelor vertebrale; criterii diagnostice
pentru compresiunea medulară
Andreea Marinescu
K. Dfagnostirn[ rndioimagistk al metastazelor ver-
tebrale
II. Diagllllosdu[ diferenţia! al metastazelor vertebrale
HI. Sindrmm.ni de compresiune medulară
Bibliografie
1. Cosnard G, Lecouvet F - lmagerie du rachis, des meninges et de
la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001

1. Marinescu A. Nicula Al. lww Gh - Ghici modem de radio -
imugislicâ de lllgrn(â: note ele curs penim medicii reziden!i - Ed
U11ii·er.1·i111râ „Cam~ Dai·i/11", Bucure.1'/i, 1012. , - dimensiunile vertebrei sunt păstrate I forma este în
3. www.rndiopaediu.org ,
90.1. Diagnosticul .radioimagistic al
metastazelor vertebrale
Andreea Marinescu
Epidemiologie: metastazele trebuiesc incluse în lista de
diagnostic pentru orice leziune osoasă la pacient > 40 ani;
sunt prezente la 10% din cazurile nou descoperite de Cc\ncer;
sunt mai frecvente la pacienţii > SO ani; neoplasmele care
asociază cel mai frecvent metastaze vertebrale: cancer de sân,
cancer de plămân, cancer de prostată limfom cancer renal
afecţiuni maligne ale tubului digesti;, melano'm. '
Morfopatologie: în funcţie de antrenarea de osteoblaste
sau osteoclaste pot fi:
- osteoblastice - apar în cancerul de sân (70%), prostată
(60%), vezică urinară, stomac, tumori carcinoide, medulo-
blastom, cancer bronşic cu celule mici, carcinom nazo-farin-
gian, carcinom tiroidian medular, sarcom osteogen, limfom
malign, hipernefrom, neuroblastom;
- osteolitice (cancer pulmonar, cancer gastro-intestinal,
cancer renal, melanom malign, mielom multiplu);
- posibilă formare de os după radio/chimioterapie.
Semne I simptome: asimptomatice şi descoperite inci-
dental I dureri osoase I fractură tasare I compresie medulară
prin extensie în canalul spinal.
Imagistică - metode: Rgr, CT, IRM
RGR:
1. Metastaze osteolitice
- la nivelul co1pului vertebral: în cazuri incipiente, inten-
sitatea vertebrei apare redusă, cu areole mai mari si travee mai
subţiri decât în mod obişnuit I alteori, corpul ve1iebral apare
„ciuruit" sau prezintă contur sters· în faze mai avansate se
observă tasarea patologică a ~orp:tlui vertebral sau chi~r a
mai multor corpuri vertebrale;
- la nivelul arcului: distrucţia unui pedicul (,,vertebra
chioară"); distrncţia ambilor pediculi ai unei ve1iebre (,,ver-
tebra oarbă") . prezintă o conversie grăsoasă accentuată.
- spaţiul intervertebral este întotdeauna păstrat, întrucât
cartilajul este rezistent la invazia tumorală, ceea ce constituie
un element patognomonic pentru diferentierea metastazelor
de procesele inflamatorii ale coloanei vertebrale.
2. Metastaze osteoblastice
- se prezintă sub fon11ă de zone de osteosleroză, difuz
conturate, iar structura trabeculară lipseşte sau nu se poate
fillf!/.!)S!Î('(f !flctff<'(!f{!
individualiza==> aceste zone se pot uni între ele==> vertebra de
fildeş I ivoriu (mai ales în cancerul gastric şi pancreatic);
general păstrată;
- metastaze osteolitice clupă tratament pot căpăta aspect
sclerotic;
- fracturi - tasare pe os patologic;
- în cancerul de prostată se descrie o osteofitoză
pronunţată, considerată ca o reacţie vertebrală la metastaze
cu creştere lentă.
3. Metastaze mixte
- asocierea de modificări osteolitice şi osteocondensante
în aceeaşi localizare sau în localizări diferite; de la început
mixte sau posttratament;
- apar în special în cancerul de sân, plămân, prostată,
vezică urinară si neuroblastorn dar si vezica biliară colo11
' ' ' ' '
stomac, pancreas, testicul, ovar, col uterin.
CT - precizează:
- afectarea corpului ± arcului;
- tipul leziunii: osteolitică osteocondensantă mixtă·
' ' '
- extensia la nivelul ve1iebrei: spongioasă± corticală;
- liza la nivelul spongioasei poate să nu se însotească de
clistructia corticalei· '
' '
- aspectul peretelui posteriorve1iebral - proeminent în canal;
- analiza structurilor intracanalare pentru eventuala
extensie;
- aprecierea extensiei la structurile perive1iebrale (muscu-
lare, arteriale) - mai puţin sensibil ca IRM: la nivel cervical:
aprecierea extensiei la structurile traheo-esofagiene I la nivel
toracal: extensia la pleură, coaste I la nivel lambo-sacrat:
extensia la muşchii psoas.
RM
1. Metastazele vertebrale osteolitice:
- apar în hiposernnal T I şi hipersernnal T2;
- au aspect nodular sau difuz;
- limite nete sau imprecise (date de edemul perilezional);
- în general nu au lizereu sclerotic sau calcificări;
- afectează corpul şi secundar se extind la arc ( existând
excepţii cu afectare directă a arcului).
_,, contrastul nativ dintre tumoră şi osul spongios normal
este net superior la persoanele în vârstă, a căror măduva
_,, de aceea sunt de preferat secventele Tl SE si Tl EG
în opoziţie de fază sau cele în care ;e asociază, supresia
grăsimii (STIR).
_,, Efectuarea de secvenţe TI precoce clupă injectare de
gaclolinium i.v. ( eventual studiu dinamic de amplificare)
demonstrează caracterul hipervascularizat tumoral; aspectul
este mai puţin evident pe secţiunile tardive. Pe secvenţele
e'. 'n;Jiio/11/ 3
T I SE clasice semnalul osos se omogenizează, metastazele
devenind mai greu detectabile, De aceea sunt indicate pro-
tocoale asociate de supresie a grăsimii. Nu pot fi interpretate
decât în prezenţa secvenţei T I precontrast.
2. Metastazele vertebrale condensante
- apar teoretic în hiposemnal în toate secvenţele clasice,
aspectul fiind evident în cazul infiltrării tumorale masive
dar întâlnit şi în metastazele cu compoziţie fibroasă; apar în
hipersemnal în secvenţa STIR;
- leziunile de dimensiuni mai mici prezintă totuşi un grad
de celularitate, de aceea în secvenţele T2 poate fi observat şi
un grad de hipersemnal asociat, precum şi amplificare după
administrarea de contrast (aspect de halou la periferia leziuni-
lor focale, uneori cu plaje necrotice negadolinofile centrale),
3. Extensia În părţile moi şi epidurală sau intrafora-
minală - extensia extravertebrală se produce mai mult în
metastaze foaiie vascularizate;
- în secvenţa Tl se caută: ştergerea spaţiilor subarahnoi-
diene prin ţesut în hiposemnal mai redus faţă de cel al LCR;
infiltrarea grăsimii epidurale sau foraminale; priză de contrast
după injectare de gadolinium i.v.;
- în secvenţa ponderată T2: se remarcă micşorarea spaţiilor
subarahnoidiene prin proces tumoral în hipersemnal T2;
- extensia intracanalară se apreciază corect în RM (fiind
necesare secvenţe în două planuri: bilanţ sagital întins+ cupe
axiale ţintite); prezenţa unui hipersemnal T2 intramedular este
legat de edem sau glioză, senme de compresie medulară severă.
- extensia epidurală este frecventă: inocularea este se-
cundară unei localizări vertebrale ( extensie transcorticală
- corporeală sau arcuală) sau ganglionară ( extensie directă);
rar însămânţare directă în spaţiul epidural; masa epidurală
are semnal intermediar Tl şi se încarcă cu contrast, la fel ca
şi leziunile vertebrale când acestea există; limitată posterior
de ligamentul longitudinal posterior, care poate conserva
inserţia sa mediană; poate determina compresie medulară şi
a spaţiilor subarahnoidiene.
90.H. Diagnosticul diferenţial al
metastazelor vertebrale
Andreea Marinescu
1. Afecţiuni hematologice:
a. Mielomul multiplu
- aspect normal: 70% din pacienţii netrataţi, 20% din
pacienţii cu fonne grave tratate.
- Aspecte RM informele acute: fom1e nodulare: hipo-
semnal Tl, hipersemnal T2 (mai redus ca al grăsimii), hiper
STIR, cu priză de Gel; forme difuze: hipo T I, hiper T2; forme
hcterogene - ,,sare şi piper": anomalii punctiforme,
- Aspecte RM în/armele cronice: mielofibroză - hipoT I,
hipo-izoT2 (semnalul în secvenţa T2 scade datorită diminuării
celularităţii); degenerare grăsoasă a cicatricilor ele mielofi-
broză: hiperTl şi T2, hipoSTIR; invazia peclicular[1 este mai
precoce în metastaze decât în mielom; tasările asociate au
aspect „benign" în 2/3 clin cazuri (datorită osteopeniei difu-
ze ce fragilizează mai degrabă în mod global coloana, spre
deosebire de leziunile focale din patologia metastatică sau
limfoame ); în I 13 din cazuri aspectul este de tasare malignă,
cu localizări focalizate intravertebrale, extensie în părţile moi
şi în spaţiile cpiclurale, cu sau fără compresiune medulară sau
radiculară; uneori acest diagnostic este imposibil de tranşat
imagistic, necesitând încadrare în contextul clinic şi biologic.
- IRM este superioară oricărei alte explorări radiologice
şi imagistice în depistarea focarelor mielomatoase, a gradul
de evolutivitate şi în monitorizare sub tratament;
- date paraclinice: anemie, hipercalcemie, pic proteină
monoclonală.
b. Limfoame mai ales nonhodgkiniene:
- RM pe zona de hiperfixare scintigrafică; leziune ver-
tebrală localizată sau difuză + invadarea spaţiului epiclural,
mai frecvent decât metastazele; zona infiltrată din spongioasa
vertebrală apare în hipersemnal STIR, hipo- sau izosemnal T I
omogen I heterogen faţă de: măduva normală în hiposemnal
STIR, hipersemnal T 1; zona ele mielofibroza în hiposemnal
STIR şi izosemnal Tl.
2. Tumori primitive osoase benigne:
a. Hemangiom compresiv: afectează tot corpul verte-
bral± arc, trabeculaţie neregulată, hiposemnal T I, hipersem-
nal T2, priză de contrast, suflă corticală, extensie epiclurală,
în părţile moi
b. Osteoblastom: izo I hiposemnal Tl; hiper I izosemnal
T2 + scleroza în hiposemnal T I şi T2, ± edem peri lezional şi
în părţile moi (hipoT 1, hiperT2, priză Gd); capcană - poate
fi considerată ca leziune malignă (cu halou).
c. Osteom osteoid: aspect tipic în Rx şi CT: niclus osteolitic
şi osteocondensare periferică; afectarea arcului.
d. Chist anevrismal: leziune lobulară, cu septuri în interior
şi nivele lichid/lichid; semnal variabil în Tl (stadii diferite ele
degradare ale Hb) lizereu periferic de hiposemnal.
e. Granulom eozinofil: hiposemnal T 1, hipersemnal
T2, rău delimitat ( edem), priză de contrast; atipic: tasare
incompletă, cu deformarea asimetrică a corpului vertebral;
afectarea arcului; leziuni litice ale corpului± arcurilor (vezi
CT); invadarea pă11ilor moi cu fuzeu perive1iebral minim.
3. Tumori primitive osoase maligne:
a. Osteosarcom: hipose1m1al T 1, hiposemnal T2 I vezi şi CT.

h. Sarcmn Ewing: frecvent - afectarea vertebrei adiacente
discului, semnal nespecific: hiposemnal T I, hipersemnal T2.
:I-
c. Tu mora cu mieloplaxe: semnal nespecific (hiposernnal
T I, hipcrsemnal T2). uneori cu nivele lichidiene.
d. Cordom: localizarea tipică (clivus sau sacro-coccigian),
nu respectă discul.
e. Cmulrosarcom: uneori antecedente de boală exosto-
zantă, hiposemnal T 1, semnal mixt T2, coafă cartilaginoasă
groasă (peste 1 cm) în malignizarea osteocondromului.
3. Infecţii
a. Spmulilodiscita: modificări de formă a vertebrelor:
tasare anterioară în special; modificări de semnal vertebral:
platourile în hiposemnal neregulat, cu priză periferică +
restul corpului vertebral în hiposemnal Tl, hipersemnal T2
(edem); modificări de semnal şi morfologie ale discului până
la dispariţia completă a acestuia; abcese I flegmoane în părţile
moi ~i spaţiul epidural: priză de contrast în periferie pentru ab-
ces, în totalitate pentru flegmon; cazurile cu afectare exclusiv
corporeală fără afectarea discului sunt greu de diferenţiat, mai
ales că sunt frecvent multifocale; context: imunodeprimaţi,
asiatici, africani (osteită centrosomatică); afectarea izolată
a arcului este posibilă (vezi şi CT); în metastaze afectarea
vertebrală multiplă este discontinuă, iar discul e indemn.
h. Chist hidatic: colecţie lichidiană multi veziculară jux-
taosoasă (foarte importantă pentru diagnosticul pozitiv).
4. Traumatism - discul are înălţime normală clar e im-
pactat în tasare.
5. Afecţiuni reumatologice
a. Spondilita anchilozantă: entezopatii în faza acută:
hiposemnal Tl, hipersemnal T2; entezopatii în faza cronică:
apar sindesmofite.
b. Guta: depunerea cristalelor de urat detennină: erozi-
unea apofizei odontoide I platourilor vertebrale; îngustarea
spaţiilor intervertebrale; Tl: semnal intermediar I scăzut,
T2: semnal variabil; ± inflamaţie înconjurătoare; încărcare
heterogenă postcontrast a tofilor.
90.III. Sindromul de compresiune
medulară
Andreea Marinescu
Reprezintă o urgenţă atât din punct de vedere diagnostic
cât şi terapeutic; mecanismul este o leziune medulară sau la
nivelul cozii de cal.
Simptome I semne
1. paraplegia acută - deficit motor al membrelor inferioare
brusc instalat;
2. tetraplegie - deficit motor al celor patru membre.
;ueclicr1/(/
Cauze:
- extradurale: metastaze vertebrale sau epidurale; modifi-
cări cervicartrozice cu compresie prin hipertrofie de articulare
posterioare şi I sau osteofite; aceste modificări pot asocia şi o
ischemie cronică medulară; hernia de disc agravată de un trau-
matism minor; infecţii epidurale, spondilodiscite; hematoamc
epidurale (iatrogene) sau la pacienţii în tratament cronic cu
anticoagulante; tumori vertebrale primare; malformaţii ale
joncţiunii cervico-occipitale; maladie Paget; hematom epi-
dural (postpuncţie lombară, pacient sub anticoagulante)
- intradura!e, extramedu!are: procese expansive: menin-
giom, neurinom - cauze extrem de rare de para- sau tetraplegie
acută/ detern1inări secundare.
- intradurale, intramedu!are: ependirnom, astrocitom,
MAV - cauze rare de para- sau tetraplegie; în moci excepţional
o sângerare într-o tumoră sau malfonnaţie vasculară poate fi
cauza; unui deficit motor brusc instalat
- vasculare (ischemice); în mod excepţional o tetraplegie
poate fi cauzată de o leziune ischemică sau hemoragică a
S.N.C. în teritoriul vertebro-bazilar
- infecţioase
- inflamatorii (mielite)
- patologia joncţiunii neuromusculare (sindrom mias-
tenie)
- patologia sistemului nervos periferic (sindrom Guillain
Barre)
Imagistică - metode IRM, CT, Rgr.
RM: de elecţie şi suficientă în evaluarea tetra- sau para-
plegiilor acute;
Indicaţii: informaţii importante asupra naturii procesului
compresiv vertebro-medular; sediul şi extensia leziunii;
consecinţele asupra măduvei spinării.
Protocol: secvenţe ponderate T 1 şi T2, sagitale; apoi cupe
axiale sau frontale centrate; cupe fine 3-4 mm; injectare ga-
dolinium pentru caracterizarea leziunilor vasculare (tumori,
malformaţii vasculare).
CT: Indicaţii: justificat în absenţa RM; patologie osoa-
să sau de părţi moi responsabile de paraplegie. Limite: nu
vizualizează consecinţele asupra măduvei sau leziunile in-
tramedulare. Protocol: cupe fine 3 mm, contigue I achiziţie
spirală; fereastră osoasă şi de părţi moi; reconstrucţii sagitale;
eventual injectare contrast i.v. (atenţie - mielom); mieloCT:
stop al coloanei de contrast ce informează asupra sediului şi
naturii procesului compresiv.
Radiografia de coloană vertebrală
Protocol: faţă şi profil, centrat pe nivelul vertebral cores-
punzător nivelului medular interesat.
Indicaţii: orientează asupra patologiei osoase degenera-
tive, infecţioase sau tumorale.
( !'/>iio/11/ {

9L Tumori spinale: clasificare, diagnos- Tumori ale învelişurilor tecilor nervoase: schwannom,
neurofibrom spinal
ticul radioirnagistic al ependirnoarnelor Paragangliom spinal
spinale, meningioamelor spinale şi cor- - Limfom spinal I leucemie
- Metastaze
doamelor spinale
Andreea Marinescu
9LIL Ependimoamele spinale
L Tumori spinale: clasificare Andreea Marinescu
!L Ependimoamele spinale
Epidlemiologie: adult: cele mai întâlnite neoplasme
III. Meningioamele spinale spinale, 60% din tumorile spinale gliale; incidenţa decada a
4-a; copil: al doilea cel mai întâlnit neoplasm intramedular;
[V. Cordoamele spinale
30% din neoplasmele spinale intramedulare; mai frecvent la
bărbaţi; incidenţa crescută la NF2.
Morfopatologie: provine din celule ependimale ce tape-
Bibliografie tează canalul central şi din celule restante de-a lungul filurn;

I. www.radiopaedia.org subtipuri histologice: celular (cel mai frecvent) I papilar I

2. Ketonen LM, Hiwatashi A, Sidhu R, Westesson PL-Pediatric Brain
and Spine, An Atlas ofMRI and Spectroscopy- Springe1; Berlin, 2005
91.L Tumori spinale: clasificare
celule clare I tanicitic I mixopapilar (filum) I melanocitic;
majoritatea Wl-10 li sau maxim III.
Simptome I semne: durere, slăbiciune, tulburări desen-
sibilitate (tumora e mai aproape de tractul spino-talamic), rar
tulburări motorii (în tumorile mari).
Imagi§tică - metode: Rx, CT, IRM

Andreea Marinescu Rx: scolioza, lărgirea canalului vertebral, scaloping ver-

tebral, eroziuni pediculare, subţierea lamelor.
CT: lărgire nespecifică a canalului vertebral cu modifi-
Sunt cuprinse tumorile care provin din (sau infiltrează) cări asociate osoase de atrofie prin compresiune, masă izo- I
măduva spinării, sacul tecal, nervii. Pot fi divizate după uşor hiperdensă faţă de măduvă, situată central, determinând
structura ţesutului de origine. creştere simetrică în grosime a măduvei I intens iodofilă.
Intrnmedulare RM
- Ependimom spinal - creştere globală simetrică a cordonului medular; bine
- Astrocitom spinal delimitată; chisturi 22% + chisturi non-tumorale 62%; asocia-
- Astrocitom pilocitic spinal ză siringohidromielie 9-50% din cazuri; calcificări neobişnuit;
- Hemangioblastom spinal pe lungimea a 4 vertebre;
- Metastaze medulare - Tl: izo-hipointens ± hemoragie/chisturi;
- Metastaze spinale leptorneningeale - T2: hiperintens + edem peri tumoral+ ,,cap sign" = inel
- Tumori neuroectodermale primitive spinale hipointens T2 de hemosiderină la pol;
- Limfom spinal I leucemie - Tl+Gd: încărcare importantă de obicei heterogenă.
- Gangliom spinal Di.agnostic dlJeirenţiai
Extrnmedullare - Astrocitom (cel mai frecvent la copil, localizat excen-
- Meningiom spinal tric, cu hemoragie mai frecvent, contrast neomogen, afectare
- Tumori ale învelişurilor tecilor nervoase: schwannom, a întregii măduve);
neurofibrom spinal - Cavernoame spinale (inel de hemosiderină complet,
- Metastaze spinale leptomeningeale negadolinofile ).
- Tumorile vertebrale Recomandări de examinare: RM
Coadla dle cal şi fi.Ilum terminale Lista de verificare: poziţia centrală medulară, leziuni
- Ependimom mixopapilar osoase asociate, priză de contrast.

91JIL Meningioamele spinale
Andreea N!arinescu
Epidemiologie: 12% clin toate meningioamele; a doua
tumoră ca frecvenţă în canalul spinal intrac\urală extramedu-
lară (25%); incidenţa maximă decada 5-6; femeile afectate
ele I O ori mai frecvent; mai frecvente în NF, la copil aproape
numai în cadml NF2.
Morfopatologie: majoritatea benigne (95% WHO grad
I); lan ivei cervical 15 % (anterior) I toracal 80% (posterolate-
ral) I lombosacrat neobişnuit; 98% solitar I în NF2 multiple;
componentă intra- şi extradurală (halteră).
Simptome I semne: deficit motor prin compresie medu-
lară; deficit senzorial, durere, tulburări sfincteriene.
Imagistică metode: RX, CT, IRM.
Rx: de obicei negativ; rar atrofie osoasă canal spinal I
foramen.
CT: masă intracanalară izo I hiperdensă; ± calcificări;
hiperostoza nu e regulă.
RM:
- masa cu contururi nete, placată la dură, semn „dura tai!";
- Tl: izo- I uşor hiposemnal, uneori heterogen;
- T2: izo- I uşor hipersemnal;
- T I +Gd: priză moderată omogenă;
- cele calcificate au hiposemnal Tl, hiposemnal T2 ş1
priză discretă de contrast.
Recomandări de examinare: RM dacă e disponibil.
Diagnostic diferenţial: Neurinoame, schwannoame (pla-
sate anterior în canalul vertebral, extensie în foramene mai
frecvent, fără bază durală, hiposemnal central Tl Gd şi T2).
Lista de verificare: baza durală
91.IV. Cordoamele spinale
Andreea Marinescu
Epidemiologie: sacro-coccigeal 30-50% (S4-S5), M:F
2: I I corpuri ve1iebrale 15-30% - al doilea loc în clasamentul
neoplasmelor după afecţiuni limfoproliferative, afectare co-
mună C2, urmate de toracal şi lombar; apare la orice vârstă,
dar mai ales la 30-60 ani; agresiv local ( osos, prognostic
prost), nu metastazează de obicei, poate recidiva local sau
pe traseul operator.
Morfopatologie: provine din celule remanente ale no-
tocordului primitiv ( cel mai precoce schelet axial al fătului,
extins de la punga lui Rathke la coccis); conţine substanţa
gelatinoasă, mucoidă, hematoame în stadii diverse de degra-
nzcdirn/D
dare, arii necrotice, sechestre osoase /calcificări distrofice;
7-14(% metastaze ganglionare, pulmonare, osoase, în viscere
abdominale; variantă: arii de fibrosarcom - prognostic rău.
Simptome I semne: decurg din efectul de compresie
medulară sau efect de masă la nivel sacro-coccigian.
Imagistică - metode: Rx, CT, lRM
Rx: distrucţie osoasă cu matrice heterogenă în localizările
sacrate.
CT: formaţiune expansivă localizată central, de densita-
tea părţilor moi, uşor hiperdensă faţă de măduva spinării I
cu calcificări intrinseci - depistate mai bine decât prin RM
I priză de contrast i.v. moderată - intensă I distructie osoasă
cu scleroza periferică.
RM: intermediar I hiposemnal Tl + focare de hipersemnal
T I prin hemoragii sau mucus; de obicei hipersemnal T2; T2 *:
asemnal prin hemoragiile vechi; priză heterogenă de contrast
în fagure (zone în hiposemnal Tl postcontrast i.v.)
Scintigrafie osoasă: captare nonnală sau scăzută.
Recomandări de examinare: RM spinal nativ şi post-
contrast i.v.
Diagnostic diferenţial: plasmocitom, condrosarcom (mai
frecvent în arcul vertebral, la nivel toracal, cu matrice condra-
lă), metastaze osoase, limfoame, tumora cu celule gigante.
Lista de verificare: localizarea tipică, prezenţa de he-
moragii, apartenenţa osoasă, leziunile de structură osoasă
asociate.
92. Diagnosticul radioimagistic al malfor-
maţiilor vasculare spinale şi ale siringo/
hidromieliei
Dana M. Pavel
I. Malformaţiile vasculare spinale
II. Sirin.go/hidromielia
Bibliografie
l.http://www.emedicine.medscape.org
2.http://www.radiopedia.org
3. h tip ://www. neuroch irurgie4. ro
4.http://wwv1·.nindsh.11ih.gov
 3.
92.1. Malforniaţiile vasculare spinale
Dana M. Pavel
Definiţie: reţea vasculară complexă, anormală, formată
din artere aferente (2/3 din cazuri artera spinală anterioară),
nidus şi vase de drenaj.
Epidemiologie:
- majoritatea apar la vârsta adultă, între 20-40 ani şi
reprezintă 4% din totalul proceselor înlocuitoare de spaţiu
localizate la nivel spinal.
Clasificare: există mai multe sisteme, însă cel mai folosit
împarte malformaţiile vasculare spinale în patru grupe:
Tipul I - malformaţii arterio-venoase durafe (fistulele
durale) - cel mai frecvent întâlnit, 80% din cazuri: alimentate
de o arteriolă radiculară care forn1ează un ş unt arterio-venos
la nivelul rădăcinii spinale intraforaminale şi care drenează
ulterior într-o venă dilatată la nivelul porţiunii posterioare a
măduvei spinării; apare la nivel lombar sau toracal inferior;
Tipul II - mafforma{ii arterio-venoase subdurafe
- a. Intramedulare: formate dintr-un nidus vascular com-
pact alimentat de artere medulare şi pot asocia anevrisme
localizate la nivelul arterelor aferente;
- b. Spinale juvenile: constituite dintr-un glomus vas-
cular voluminos ce înglobează măduva spinării şi corpurile
ve1iebrale adiacente;
- c. Extramedulare: similare tipului I doar că sunt sub-
durale, apar la vârste mai tinere şi sunt descoperite datorită
unei hemoragii subarahnoidiene masive.
Alte tipuri:
- Angioame venoase spinale - foarte rare
- Cavernoame spinale medulare - în contextul cavernoa-
melor multiple asociate cu leziuni cerebrale.
Simptome I semne: lombalgii şi tulburări de sensibilitate
cu parestezii la nivelul membrelor inferioare cu evoluţie
îndelungată.
Imagistică - metode: angiografie spinală, RMN
Angiografie spinală: necesară pentru planningul
intervenţiei chirurgicale şi posibilitatea evidenţierii tuturor
arterelor radiculare, inclusiv arterei Adamkiewicz, plus
cateterizarea arterei carotide interne şi arterelor iliace pen-
tru vizualizarea anastomozelor cervicale înalte, respectiv a
arterelor regiunii sacrate.
RMN:
În ceea ce priveşte fistulele durale spinale aspectul IRM
poate fi:
- Tl - hiposemnal intramedular şi zone de „flow void";
- T2 - zone difuze dispuse pe mai multe niveluri în hiper-
semnal traducând arii de edem; pot apărea zone în hiposenmal
T2 la periferia conului medular datorită unor capilare piale
ce conţin deoxihemoglobina secundar hipertensiunii venoa-
se; de obicei, dar nu întotdeauna, se pot surprinde traiecte
serpiginoase în „flow void" intradurale dar extramedulare,
posterior de măduva spinării; se pot extinde pe mai mult de
trei vertebre;
- Tl+Gd: se remarcă câteva zone difuze gadolinofile
intramedulare datorită ruperii BI-IE;
Li§ta de ve:.ificare:
- angiografia - tehnică meticuloasă, care necesită mult
timp, de aceea se recomandă anestezie;
- IRM - sensibilitate şi specificitate apropiată de cea a
angiografiei, însă un rezultat IRM negativ nu poate înlătura
suspiciunea diagnostică.
92.H. Siringo/hidromielia
Dana M.Pavel
Definiţie: apariţia unei cavităţi chistice la nivelul mă­
duvei spinării; hidromielia reprezentând o dilataţie chistică
a canalului ependimar, putând fi astfel inclusă în definiţia
siringomieliei.
Epidemiologie: frecvenţa 8 la I 00.000, mai frecvent
întâlnită la bărbaţi decât la femei, cu o predilecţie pentru
decadele III- IV de vârstă;
Morfopatologie: ,,syrinx-ul" se poate dezvolta întreru-
pând fibrele decusate ale tractului spinotalamic răspunzător de
durere şi termosensibilitate; dar se poate extinde la cordoanele
posterioare fiind astfel afectate senzaţiile de vibraţie, presiune
şi postură de la nivelul membrelor inferioare; poate apărea
astereognozia membrelor superioare; extinderea syrinx-ului
la nivelul coarnelor anterioare ale măduvei spinării afectează
neuronii motori ducând la atrofie musculară difuză.
Etiologie:
nu se constată o cauză evidentă
a siringomieliei;
- siringomielie secundarii: majoritatea sunt secundare
obstrucţiei parţiale a spaţiului subarahnoidian. Principalele
cauze ale siringomieliei secundare sunt:
1.Mafformaţia Chiari tip 1 - cea mai frecventă cauză;
2.Postinflamator - meningita - în special TBC sau fun-
gică, hemoragii subarahnoidiene, postmielografii;
3.Posttraumatică - după traumatisme vertebro-me-
dulare severe însoţite de difom1ităţi cu fragmente
osoase în canalul vertebral sau contuzii severe ale
măduvei spinării;
4.Postoperator;
 ifl!(tgistic(! ;11cc!ico!â

5.Amhnoidite la niveluljoncţiunii crc111io-spinale; . Diagnosticul radioimagistic al afec-

6.Tumori spinale.
Simptome I semne: în funcţie de localizare semnele ~i ţiunilor degenerative disco-vertebrale:
simptomele pot varia: scăderea forţei musculare la nivelul artroza cu focalizare vertebrală; hernia
membrelor superioare şi inferioare, pierderea sensibilităţii
de disc: complicaţiile herniei discale; ra-
la durere şi temperatură, abolirea ROT, durere cu caracter
de arsură la nivel cervical, umăr, braţe, etc. diculopatii; stenoza canalului rahidian;
Imagistică - metode: mielografie, RMN spond.ilolisteza şi spondiloliza; afecţiunile
Mielografie: utilă în condiţiile în care examinarea RM
nu poate fi efectuată, punând în evidenţă o dilatare fusifonnă
fatetelor
, articulare
a măduvei spinării. Andreea Marinescu
RMN: de prima intenţie; examinarea cu substanţă de
contrast este utilă în cazul suspiciunii unei tumori sau în dia-
gnosticul diferenţial dintre cicatrice şi material discal asociat I. Hernia de disc - HD
unei cavităţi chistice apărute postoperator sau posttraumatic; U. Artrnzele pm;terioare
secvenţa angioRM utilă în cazurile în care este asociată o
patologie vasculară. Ul. Spond.iiolistezis
Recomandări de examinare: RMN
IV. Stenoza canah.1.hd rahidian
Diagnostic diferenţial:
- scleroza amiotrofica laterală
- spondilita anchilozantă
- malformaţie arterio-venoasă Bibliografie
- poliradiculopatie inflamatorie acută !. Cosnard G, Lecouvet F Imagcrie du rachis, des meninges et de
- gliom de trunchi cerebral la moelle epiniere - Masson, Paris, 2001
- mecluloblastom 2. www.racliopaedia.org
- epenclimom
- scleroza multiplă,etc
Lista de verificare: RMN - metoda de elecţie.
93.I. Hernia dfac - HD
Andreea Marinescu

'fermilrwfogie
Protruzie = debord discal focal, cu bază mai largă decât
celelalte dimensiuni.
Extruzie = debord discal focal cu baza îngustă faţă de
diametrul debordului (în plan transversal sau sagital) sau fără
comunicare cu discul de origine, ce presupune deplasare de
material discal central prin inelul fibros.
Semantkă HD
- sub- I transligamentară (ligament longitudinal posterior);
- mediană, posterolaterală, foraminală, postforaminală;
- cu migrare ascendentă, descendentă sau fragment exclus;
- conflict cu rădăcinile la emergenţă sau pe traiectul
intracanalar respectiv foraminal I cu sacul durai (refulare
rădăcină, defonnare sac);
- dimensiunile trebuie raportate la dimensiunile canalului.
Recomandări de examinare
CT: de bord discal (densitate 60-100 UH), calcificări
discale şi ale debordurilor (mai ales la nivel toracal) I vacu-
''11;1!10/ul J
um discal I osteofitoză I calcificări ~i osificări ligamentare I
detaşări de listei (inel) marginal.
RM: starea de degenerare a discului: pensare I deshidra-
tare - dispariţia hipersemnalului T2 central- I fisuri anulare la
periferia discului - zone mici liniare de obicei, în hipersern-
nal T2/T I cu contrast I bombare, protruzie, extruzie, uneori
hipersernnal T2 în faza acută I dilataţie de plexuri venm1se
deasupra şi sub cleborcl, în hipersernnal 12 I compresia radicu-
lară forarninală cu tumefiere şi priză de contrast I vizualizarea
ligamentului longitudinal posterior (LLP).
Diagnostic diferenţian
- în RM e posibil să nu se aprecieze exact implicarea
osteofitelor la amprentarea sacului durai;
- în CT trebuie măsurată densitatea sacului durai pentru
a nu trece pe lângă o hernie discală voluminoasă.
93.II. Artrozele posterioare
Andreea Marinescu
Epidemi.ofogie: prin îmbătrânire; pot fi favorizate de
tulburări de statică (scolioza, hiperlordoza).
Imagistică: RX, CT, RM
RGR, CI: pensarea interliniului articular, condensarea
corticalelor, geode subcondrale, osteofitoza, tardiv sponcli-
lolistezis degenerativ.
RM: în plus: subţierea cartilajului, modificare de semnal
subcondral.
93.IIL SpondHolistezis
Andreea Marinescu
Definiţii.:
alunecarea unui corp vertebral faţă de vertebra
subjacentă; anterolistezis (alunecare înainte) - prin artroze
posterioare (pseucloanterolistezis frecvent la nivel L3-L4,
L4-L5 sau cervical) sau prin liza istmică (spondiloliza);
retrolistezis (alunecare în spate).
Epndemiofogie: 5% din populaţie, predominant la nivel
L5; bilateral în % clin cazuri; prin microtraumatisme apare
la nivel istmic o soluţie de continuitate; alunecarea produce
compresia rădăcinilor foraminale, canalul rămânând în ge-
neral iarg.
Imagistică: Rgr, RM
RGR: identificarea spondilolistezisului; gradarea ante-
rolistezisului - procent de glisare anterioară a vertebrei faţă
de cea subjacentă - de la stadiul I (<25%) până la stadiul IV
(>7Y% = spondiloptoza); recunoaşterea cauzei - profil şi %
pentru artroze posterioare sau liza istmică (bilaterală sau
unilaterală - unde de partea opusă apare hiperostoza).
CfşiRM
- în degenerativ: aprecierea gradului de
artroza posterioară (gradul de pensare a spaţiului, subluxaţie)
I cuantificarea îngustării canalului I căutarea unei afectări
discale suprajacentă nivelului cu spondilolistezis I decalaj
rotator în artroza posterioară unilaterală;
- în identificarea lizei istmice - la partea
inferioară a pediculului (între apofizele articulare superioară
şi inferioară) - în sagital (reconstrucţie CT sau cupe RM) I
de căutat stenoza foraminală sau mai rar canalară I ele căutat
discopatie suprajacentă.
93.IV. Stenoza canalului rahidian
Andreea Marinescu
Definiţie: canalul îngust este definit de inadecvarea cali-
brului dintre pereţii osoşi - discali - ligamentari ai canalului
la conţinutul său.
EtfopatogeJrnieo Clinica.
- constituţional (idiopatic sau acompaniind anomalii con-
genitale ca mucopolizaharidoza, trisomie 21, acondroplazie)
- rar duc la manifestări clinice fără leziuni dobândite;
- dobândite - plurifactorial de obicei: debarc! discal,
fragment discal exclus, osteofitoza, bombare ligamentară
degenerativă, artroze sau chisturi sinoviale posterioare, un-
cartroze, lipomatoza lombară canalară, etc.
Canal cervical îngust
RGR: Constituţional: distanţa perete posterior corp-linia
spino lamară< l 5mm I dobândit - identificarea modificărilor
degenerative ale platourilor vertebrale, a a1iiculaţiilor unco-
vertebrale şi posterioare, eventuale spondilolistezisuri.
CT:
- relativă: cliametm antero-posterior< 1O mm
- absolută: diametru antero-posterior< 8 mm
- relevă rolul jucat în stenoza a fiecărui element (debarci
discal, debord disco-osteofitic, uncartroze, hipertrofie sau
calcificare ligarnentară, artroze posterioare).
JRM: sagital şi axial T2: stergererea spaţiilor subarahno-
idiene; deformarea (în secţiune axială în stenoza centrală,
secţiunea măduvei in V deschis spre anterior şi în stenoza
laterală în virgulă)± modificarea de semnal medular.
Canal toracic îngust
Cm1ză: debord discal, osteofitoza, hipertrofie ligamentară,
artroze posterioare.
 111crliculâ

RM (sagital T2) - de electie

c~rnai lombar îng1U1st
- relativă: diametru antero-posterior< 12 mm
-- ahso/utâ: diametru antero-posterior< I O mm
RGR
- canal îngust constituţional - pediculi scurţi (profil),
absenţa lărgirii distanţei interpediculare de la L 1 la L5 I
tendinţa la sagitalizare a inter lini ului articular al articulaţiilor
mici posterioare (faţa); remanierea platourilor vertebrale şi a
articulaţiilor posterioare: anterolistezis.
CT
- aspect de trifoi al canalului în plan axial; aprecierea
implicării patologiei discale, a patologiei articulare posteri-
oare (artroze sau chist sinovial), a hipertrofiei ligamentelor
galbene în stenoza de canal; stenoza foramenelor în axial şi
reconstrucţii în sagital.
RM
- cupe sagitale şi axiale pentru aprecierea debordului dis-
cal I disco-osteofitic, a artrozelor posterioare şi a ligamentelor
galbene la stenoza de canal.
 0

( 11j)i10!ul Hudiolu:;iu .)i 263

94. Anatomia descriptivă, radioimagisti- şietmoidale anterioare; cuprinde: infundibulul, procesul

uncinat, bula etmoidală, hiatusul semilunar, meatul mijlociu;
că si
, variantele anatomice ale sinusurilor importantă pentru abordul chirurgical.
paranazale, ale cavităţii bucale, faringe- I. sinusurile maxilare;
- cele mai voluminoase; localizare: corpul maxilarului
lui şi laringelui, ale glandelor salivare,
- baza: prezintă hiatusul maxilar (drenaj: ---+ infundi-
ale glandei tiroide şi paratiroidelor, ale bulul ---+ hiatusul semilunar---+ meatul mijlociu);
apexului toracic, plexului brahial, orbitei - vârful: are raport cu procesul zigomatic al maxilei;
- peretele superior: raport cu planşeul orbitei şi pache-
şi căilor vizuale, ale dinţilor şi articulaţiei
tul vasculo-nervos infraorbitar;
temporomandibulare - peretele anterior: răspunde fosei canine;
- peretele posterior: are raport cu fosele infratemporală
Manuela Lenghel, Sorin M, Dudea
şi pterigopalatină;
- peretele medial: formează porţiunea laterală a pe-
I. Sinusurile paranazale retelui nazal
li. sinusurile frontale
II. Cavitatea bucală
- localizare: în grosimea solzului frontal, separate prin-
III. Faringele tr-un sept---+ inegal, asimetric; se deschid fie direct în meatul
mijlociu, fie prin canalul nazofrontal în infundibulul etmoidal;
IV. Laringele - baza: prezintă un orificiu care se continuă cu canalul
V. Glanda sublinguală nazofrontal;
- vârful: locul de unire a celor două compacte ale
VI. Glanda submandibulară solzului frontalului;
- peretele medial: septul osos;
VII. Glanda parotidă
- peretele anterior: lama compactă anterioară;
VIU. Glanda tiroidă - peretele posterior: lama compactă posterioară;
III. sinusul etmoidal
IX. Glandele paratiroide
- fonnat din celulele etmoidale (3-18); 3 grupuri: ante-
X. Apexul toracic rioare, mijlocii şi posterioare
- raporturi:
XI. Plexul brahial - medial: cavitatea nazală;
XII. Orbita şi căile vizuale - lateral: lamina papiracea;
- superior: fovea etmoidalis, lama cribriformă, sinusul
XIII. Dinţii frontal;
- inferior: sinusul maxilar;
XIV. Articulaţia temporomandibulară
- posterior: sinusul sfenoidal
IV. sinusul sfenoidal
- localizare: corpul osului sfenoid;
94. I. Anatomia descriptivă, radio-ima- - sept ---+ două jumătăţi asimetrice;
gistică şi variantele anatomice ale sinu- - raporturi:
surilor paranazale - superior: şaua turcică I hipofiza, chiasma optică,
encefalul;
Manuela Lenghel - lateral: sinusul cavernos (care conţine artera carotidă
internă, nervii oculomotor, trohlear, oftalmic, abdu-
Anatomia descriptivă cens, filete simpatice);
- 4 perechi de compartimente pneumatice, care comunică - anterior: celulele etmoidale posterioare, recesul
cu fosele nazale; sfenoetmoidal al fosei nazale;
- unitatea ostiomeatală - regiune anatomică situată la - posterior: clivus;
intersecţia căilor de drenaj ale sinusurilor maxilare, frontale - inferior: nazofaringele.
 n1t'dico!â

Morfopatologie: 94.Il. Anatomia descriptivă, radio-

- tunica mucoasă - conţine glande şi vase sanguine.
Simptome I semne: imagistică şi variantele anatomice ale
- inflamaţia mucoasei acută/cronică; cavităţii bucale
- tumori;
- corpi străini;
Manuela Lenghel
- hemoragia.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Anatomia descriptivă
Recomandări de examinare:
- primul segment al tubului digestiv; arcadele alveolo-
- US: valoare limitată; utilă în explorarea părţilor moi dentare __, 2 compartimente: vestibulul bucal, cavitatea orală
superficiale;
propriu-zisă;
- CT: inflamaţiile sinonazale; secţiuni axiale, reconstrucţii
- pereţi:
in plan coronal, fereastră osoasă, secţiuni de 2-3 mm, fără
- anterior: buzele (superioară, inferioară)
substanţă de contrast;
- faţa anterioară: cutanată;
- IRM: inflamaţiile complexe, neoplazii.
- faţa posterioară: mucoasă;
- RX: valoare limitată.
- marginea aderentă: superior răspunde nasului şi
Variante anatomice:
şanţ1.1lui nazolabial, precum şi şanţului vestibular
- deviaţia septului nazal;
- celule cu conţinut aeric situate anterior, în osul lacrimal I inferior răspunde şanţului mento labial (pe linia
mediană) şi regiunii mentoniere;
sau maxilar;
- concha bullosa; - marginea liberă: culoare roşie; superior prezintă
- prezenţa celulelor etmoidale (1-Ialler) infraorbitare I un tubercul, iar inferior o depresiune în care
supraorbitare; pătrunde tuberculul;

- cornete nazale mijlocii paradoxale; - marginile laterale: comisurile labiale;

- pneumatizarea procesului clinoidian anterior; - lateral: obrajii- faţa externă, cutanată/ internă, mucoasa;
- pneumatizarea procesului uncinat - superior: palatul dur (bolta palatină)
- asimetria fovea etmoidalis; - inferior:
- pneumatizarea crista galii; - planşeul cavităţii bucale: muşchiul milohioidian,
- dehiscenţa laminei papiracea; muşchiul digastric, muşchiul geniohioid;
- celule sfenoetmoidale (Onodi); - limba: schelet de susţinere: sept lingual +
- artera etmoidală; membrana hioglosiană; musculatura extrin-
- dehiscenţa sfenoidală. secă: muşchii genioglos, hioglos, stiloglos,
palatoglos (+ mucoasa formează arcul pala-
toglos ), faringoglos; musculatura intrinsecă:
Bibliografie muşchii longitudinal superior şi inferior,

1. Papilian V. Aparatul respirato,: În Anatomia omului. Splahnologia
vol.2. Ed. Bic All, Bucureşti, 1998: 183-184.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diag-
nostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. - Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 201 O
transvers, vertical; papilele linguale; glandele
linguale; foliculii linguali.
- posterior: vălul palatin
- faţa bucală;
- faţa nazală (faringiană);
- marginea aderentă (aderă de marginea poste-
rioară a palatului dur);
- marginile laterale: răspund lamelor interne
ale proceselor pterigoide şi faringelui;
- marginea liberă: prezintă uvula şi arcurile
palatine (palatoglos, palatofaringian);
- structura: aponevroza, muşchii (uvulei, ridi-
cător al vălului palatin, tensor al vălului pa-
latin, palatoglos, palatofaringian ), mucoasa,
stratul glandular;
 - .1paţiul sublingual: conţine ţesut grăsos, glanda
sublinguală, p0t1iunea profundă şi hilul glandei sub-
mandibulare, ductul Wharton, fibrele anterioare ale
muşchiului hioglos, nervul, artera şi vena linguală,
segmentele distale ale nervilor cranieni IX şi XII;
- vestibulul bucal: istmul bucofaringian (anterior,
limita dintre cavitatea bucală şi vestibulul faringian)
şi istmul faringonazal (posterior, reprezintă deschi-
derea spre orofaringe a vestibulului);
- tonsilele palatine
- anexele cavităţii bucale: gingiile şi dinţii;
- alte elemente anatomice importante: rafeul pterigopa-
latin, trigonul retromolar.
Simptome I semne:
- vălul palatin: scurt-----, vocea nazală, lung -----, sforăitul;
- tonsilele hipertrofice-----, tulburări de respiraţie, fonaţie,
deglutiţie, infecţii de focar.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Recomandări de examinare:
- US: utilă în diagnosticul şi monitorizarea modificărilor
de la nivelul cavităţii orale; prin abord extern I intraorală;
- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii;
extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
- IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
evaluarea extensiei perineurale; afectarea măduvei osoase.
- sialografia: modificări discrete, incipiente ale sistemului
ductal; calculi mici, radiotransparenţi.
- RX: evidenţierea calculilor radioopaci I calcifierilor
Variante anatomice:
- vălul palatin: scurt I lung;
- luete bifide, trifide;
- perforaţiile vălului palatin congenitale;
- hernierea ţesutului sublingual;
- tonsile palatine: atrofice, hipertrofice (incluse - ascunse
între arcuri, pediculate, prolabate - proemină în afara arcurilor
palatine, înapoia bazei limbii).
Bibliografie
1. Papi/ian V Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Splanhnologia
vol.2. Ed. Bic All, Bucureşti, 1998: 16-60.
2. Baciuţ M, Badea RI Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. val 2.
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membrelo1'. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 45-70
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
94.IIL Anatomia descriptivă, radio-
imagistică şi variantele anatomice ale
faringelui
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
- se extinde de la baza craniului până la marginea inferi-
oară a cartilajului cricoid (sfincterul cricofaringian);
- vascularizaţie:
- arterială: artera faringiană ascendentă (ramură din
ACE), artera palatină superioară, artera vidiană;
- venoasă: 2 plexuri - superficial şi profund -----, vena
jugulară internă
I. nawfaringele
- se extinde de la baza craniului până la marginea liberă
a vălului palatin;
- delimitare:
- peretele anterior: lipseşte; reprezintă zona de comu-
nicare cu fosetele nazale;
- peretele posterior: neted
- peretele superior: porţiunea bazilară a occiputului,
corpul sfenoidului, marginea anterioară C l-C2;
- inferior: palatul dur, muşchiul Passavant;
- pereţii laterali: orificiul faringian al tubei auditive -
fonnă triunghiulară (baza: plica ridicătorului vălului
palatin, buza anterioară se continuă inferior prin plica
salpingopalatină, buza posterioară este ridicată de
cartilajul tubei auditive - torus tubarius - şi coboară
ve1iical plica salpingofaringiană), recesul faringian
(foseta Rosenmuler)
II. orofaringele
- se extinde de la marginea liberă a vălului palatin până
la osul hioid;
- delimitare:
- anterior: vălul palatin, arcul palatoglos;
- conţine: tonsilele palatine, rădăcina limbii şi ton-
sila linguală, plicile şi valeculele glosoepiglotice;.
- plica faringoepiglotică: intre marginile epiglotei
şi pereţii laterali ai faringelui;
- lateral - inelul Waldeyer;
IIL hipofaringele (laringofaringele)
- cuprins intre osul hioid şi marginea inferioară a carti-
lajului cricoid;
- plicite faringoepiglotice - la limita dintre orofaringe şi
hipofaringe;
- peretele anterior răspunde laringelui (epiglota, orificiu
laringian, cartilajul cricoid).

Morfopatologie:
- tunica fibroasă;
adventiţia faringelui;
- stratul submucos; în porţiunea superioară- fascia farin-
gobazilară (se extinde pc o distanţă de aproximativ 3-4 cm
de la baza craniului);
- tunica musculară: muşchii constrictor superior, mij-
lociu şi inferior al faringelui, ridicători (palatofaringian,
stilofaringian);
- mucoasa: conţine tonsila faringiană, bursa faringiană,
hipofiza faringiană, precum şi multiple glande mixte sero-
acmoase.
Simptome I semne:
- cea mai frecventă leziune este carcinomul scuamos.
Imagistică - metode: US, ecoendoscopia, CT, IRM.
Recomandări de examinare:
- US: informaţii indirecte; invazia structurilor cervi-
cale; evaluarea adenopatiilor cervicale şi metastazelor la
distanţă;
- ecoendoscopia: identificarea recurenţei tumorale şi
evaluarea metastazelor ganglionare;
- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii;
extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
- IRM: evidenţiază cel mai bine invazia tumorală şi
extensia perineurală;
Variante anatomice:
- traiect aberant al ACI (contact direct cu peretele fa-
ringian);
- ramura superioară a arterei ascendente palatine (in-
constantă).
Bibliografie
1. Papilian V Aparatul digestiv În Anatomia omului. Splanhnologia
vo/.2. Ed. Bic Al!, Bucureşti, 1998: 60-72.
2. Baciut M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. val 2.
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membrelm'. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 45-70
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
ii1Ccfi<·a/ă
94.IV. Anatomia descriptivă, radio-imagis-
tică si
, variantele anatomice ale laringelui
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
- organ tubular;
- face parte din căile respiratorii;
- 3 funcţii: cale aeriană, protecţie contra aspiraţiei,
fonaţie;
- vascularizaţie: arterială
( din arterele tiroidiană superi-
oară şi inferioară), venoasă--+
vena jugulară internă;
- 3 regiuni importante radioimagistic: supraglotică,
glotică, subglotică;
- raporturi:
- baza - aditusul laringelui:
- anterior: epiglota, 3 plici glosoepiglotice (una me-
diană, două laterale) care delimitează valeculele;
- posterior: cartilajele aritenoide (între care există
incizura interaritenoidiană), corniculate (proemi-
nă--+ tuberculul corniculat)
- lateral: plicele ariepiglotice (prezintă: tuberculul
cuneiform, muşchiul ariepiglotic, ligamentul
ariepiglotic );
- vârfitl este format de marginea inferioară a cartila-
jului cricoid; se continuă cu traheea;
- feţele antero-laterale:
- prezintă: membrana tirohioidiană; lamele car-
tilajului tiroid, ligamentul cricotiroidian, arcul
cartilajului cricoid, ligamentul cricotraheal;
- raporturi: lobii glandei tiroide, muşchii infrahio-
idieni, fascia cervicală, platisma, pielea.
-faţa posterioară: recesul (sinusul) pirifom; în
p011iunea superioară - plica laringelui;
- marginea anterioară: proeminenţa laringelui (,,mă­
rul lui Adam" la bărbaţi)
- marginile posterioare: marginile posterioare a celor
două lame, coarnele superioare şi inferioare ale
cartilajului tiroid; raport cu pachetul vasculo-nervos
al gâtului.
- cavitatea laringelui: superior - vestibulul laringian
(situat între aditus şi plicile vestibulare), inferior - cavitatea
infraglotică (situată între corzile vocale şi trahee);
- cavitatea intermediară a laringelui conţine glota (etajul
glotic ), corzile vocale (formate din ligamentul şi muşchiul
vocal), fanta glotică (porţiunea anterioară - intern1embra-
noasă, posterioară - intercartilaginoasă), plicele vestibulare
( conţin ligamentul vestibular), fanta vestibulară, ventriculii
laringieni, apendicele laringian.
 Morfopatologie:
- scheletul cartilaginos: cartilajul tiroid, cartilajul cricoid,
cartilajul epiglotic, cartilajele aritenoide, corniculate, cune-
iforme, sesamoide;
- articulaţiile şi scheletul fibroelastic al laringelui:
articulaţiile cartilajelor laringelui, articulaţiile cricotiroidiene,
cricoaritenoidiene;
- aparatul ligamentar: membrana tirohioidiană, ligamen-
tul tiroepiglotic, hioepiglotic, cricofaringian, ligamentele
vestibulare, ligamentele vocale;
- membrana fibroelastică a laringelui;
- corpul grăsos al laringelui;
- muşchii laringelui:
- extrinseci: constrictorul inferior al laringelui, longi-
tudinal superior al limbii, palatofaringian,stilofarin
gian,tirohioidianul, sternohioidianul;
- intrinseci:
- constrictorii fantei epiglotice (adductori ai plici-
lor vocale): cricoaritenoidian lateral, aritenoidian
transvers, oblic, tiroaritenoidian, tiroepiglotic,
ariepiglotic;
- dilatatorul fantei glotice (abductorul corzilor
vocale): m. cricoaritenoidian posterior;
- tensori ai corzilor vocale: muşchiul vocal, cri-
cotiroidian.
- tunicile submucoasă şi mucoasă
Simptome I semne:
- dispnee, stridor, răguşeală, paralizie de corzi vocale.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM.
Recomandări de examinare:
- US: informaţii indirecte; invazia structurilor cervi-
cale; evaluarea adenopatiilor cervicale şi metastazelor la
distanţă;
- CT: mai specific pentru invazia cartilaginoasă;
- IRM: mai sensibil pentru invazia cartilaginoasă;
Variante anatomice:
- nervul laringian non-recurent inferior;
- poziţia epiglotei în raport cu hipofaringele şi laringele.
Bibliografie
1. Papi/ian V Aparatul respirator. În Anatomia omului. Splanhno-
logia vol. 2. Ed. Bic Al!, Bucureşti, 1998: 184-199.
2. Baciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membrelo1'. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 45-70
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neclc, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică şi variantele anatomice ale glandei
sublinguale
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
- localizată în loja sublinguală(+ artera şi vena facială,
limfoganglioni, ţesut adipos), la nivelul extremităţii anterioare
a planşeului oral;
- o porţiune principală+ 15-20 lobuli accesorii;
- ductul sublingual mare (Baiiholin) + ductul Wharton
------, papila sublinguală
- raporturi:
- inferior: muşchiul milohioidian;
- antero-lateral: faţa internă a mandibulei
- medial: muşchii genioglos şi hioglos;
- vascularizaţia:
- arterială: artera linguală şi sublinguală.
- venoasă: ------, vena profundă a limbii;
- drenajul limfatic: ganglionii submandibulari;
- inervaţie: simpatică, parasimpatică
Morfopatologie:
- glanda tubuloacinoasă compusă.
Simptome I semne:
- fistule/extensii tumorale la nivelul spaţiilor cu care
comunică.
Imagistică - metode:
- US: parenchim omogen, discret hipoecogen;
- CT: izodensă cu musculatura; discret mai hiperdensă
comparativ cu glanda parotidă;
- IRM: Tl, T2 - hipersemnal faţă de musculatura latero-
cervicală; semnal mai redus faţă de grăsime;Tl +C: captare
moderată, omogenă
- Sialografia-RM, sialografia convenţională - evaluarea
sistemului ductal.
Recomandări de examinare:
- US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni-
torizarea modificărilor glandei submandibulare;
- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii;
extensia fonnaţiunilor tumorale voluminoase;
- IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
sialografia RM - utilă în unele patologii (sindrom Sjogren)
- sialografia convenţională: modificări discrete, incipien-
te ale sistemului ductal; calculi mici, radiotransparenţi.
- RX: evidenţierea calculilor radioopaci/ calcifierilor
Variante anatomice:
- glanda accesorie.

Bibliografie
1. Pupilian V Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Sp!anhnologia
vol.2. Ed Bic A!!, Bucureşti, 1998 16-60
2. Baciu{ Ivi, Badea Rl. Glandele salivare. În. Badea RI, Dudea SM,
lvlircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2.
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecornrdiogmfie .yi vaselor
memhre!01: Ed !V!edicalii, Bucureşti 2006:45-70
94.VI. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică şi variantele anatomice ale glandei
submandibulare
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
- localizată în loja submandibulară (+ artera şi vena
facială, limfoganglioni, ţesut adipos);
- 2 porţiuni: superficială (caudal de muşchiul milohioidi-
an) şi profundă (cranial de muşchiul milohioidian).
- ductul submadibular (Wharton): faţa medială a glandei
--+ Joja sublinguală --+ de-a lungul feţei mediale a glandei
sublinguale --+ papila sublinguală
- raporturi:
- anterior: muşchiul digastric;
- superior: planşeul bucal (format din muşchii milo-
hioidian, hioglos, mucoasa cavităţii orale);
- infero-extern: fascia cervicală superficială, muşchiul
platisma, pielea;
- extern: ramura orizontală a mandibulei.
- comunicări:
- antero-superior: loja sublinguală;
- postero-superior: loja parotidiană;
- postero-inferior: vasele cervicale mari;
- posterior: spaţiul laterofaringian.
- vascularizaţia:
- arterială: artera facială şi submentonieră.
- venoasă: --+ vena facială.
Morfopatologie:
- capsula fibroasă--+ septe--+ lobi--+lobuli;
- glanda tubuloacinoasă de tip seros: acini glandulari
secretori + sistem de duete excretoare.
Snmptome I semne:
- fistule/extensii tumorale la nivelul spaţiilor cu care
comunică.
imagistică - metode:
- US: 2D: parenchim omogen, hipoecogen; delimitare
netă spre mandibulă, mai imprecisă spre cavitatea bucală;
Doppler: artera, vena facială
111edicafct
- CT: izodcnsă cu musculatura; discret mai hiperdensă
comparativ cu glanda parotidă;
- IRM: T 1, T2 - hipersemnal faţă de musculatura latero-
cervicală; semnal mai redus faţă de grăsime;T l +C: captare
moderată, omogenă
- Sialografia-RM, sialografia - evaluarea sistemului
duc tal.
Recomandări de examinare:
- US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni-
torizarea modificărilor glandei submandibulare;
- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii;
extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
- IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
sialografia RM - utilă în unele patologii (sindrom Sjogren)
- sialografia: modificări discrete, incipiente ale sistemului
ductal; calculi mici, radiotransparenţi.
- RX: evidenţierea calculilor radioopaci/ calcifierilor.
Variante anatomice:
- glanda accesorie.
Bibliografie
J. Papi/ian V Aparatul digestiv. În Anatomia omului. Sp!anhnofogia
vo!.2. Ed. Bic Al!, Bucureşti, J 998: 16-60
2. Baciuţ M, Badea Rl. Glandele salivare. În: Badea Rl, Dudect SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2.
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membrelor. Ed. Medicalii, Bucureşti 2006:45-70
94.VII. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică şi variantele anatomice ale glandei
parotide
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
Anatomia descri.ptivă
- cea mai importantă glandă salivară;
- localizată în loja parotidiană, pe faţa externă a obrazului
(+nervul facial --+ 2 porţiuni: superficială şi profundă, vena
retromandibulară, artera carotidă externă cu ramurile ei,
limfoganglionii intraparotidieni);
- prelungiri: anterioară (geniană), medială (faringiană),
posterioară (sternocleido-mastoidiană)
- ductul parotidian (Stenon): canalele interlobulare --+
ductul parotidian (la nivelul prelungirii anterioare a glandei)
--+ peste faţa laterală a muşchiului maseter, subcutanat, la 1
cm sub arcada zigomatică --+ înconjoară bula lui Bichat --+
 !?odiologiu
perforează buccinatorul -----+ sub mucoasă -----+ papila ductului
parotidian (în vestibulul bucal, la nivelul colului molarului
II superior)
- raporturi:
- posterior: mastoida, conductul auditiv extern;
- superior: arcada zigomatică;
- anterior: muşchiul maseter.
- vascularizaţia:
- arteriala: ramuri din ACE, auriculară posterioară,
auriculară anterioară, transversă a feţei.
- venoasă: reţelele venoase periacinoase -----+ ramuri
venoase din ce în ce mai mari -----+ vena retroman-
dibulară;
- drenajul limfatic:
- ganglioni subcapsulari, intraparotidieni;
- ganglioni extraparotidieni, extracapsulari, subte-
gumentar;
- inervaţie: simpatică, parasimpatică
Morfopatologie:
- fascia parotidiană-----+ septe----+ lobi-4 lobuli;
- glanda tubuloacinoasă de tip seros: ac1111 glandulari
secretori + sistem de duete excretoare.
Simptome I semne:
- afectarea nervului facial.
Imagistică - metode:
- US: 2D: parenchim omogen, reticular, cu ecogenitate
mai mare comparativ cu structurile adiacente; Doppler: plexul
venos parotidian - vena retromandibulară
- CT: aspect hipodens nativ
- IRM: Tl, T2 - hipersemnal (datorită conţinutului
grăsos);
- Sialografia - IRM, sialografia convenţională - evaluarea
sistemului ductal.
Recomandări de examinare:
- US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni-
torizarea modificărilor glandei parotide; valoare limitată în
evaluarea porţiunii profunde a glandei;
- CT: explorarea lobului profund parotidian, evaluarea
relaţiei cu strncturile osoase, inflamaţii; extensia formaţiunilor
tumorale voluminoase;
- IRM: evaluarea porţiunii profunde; extensia
fonnaţiunilor tumorale voluminoase; sialografia RM - utilă
în unele patologii (sindrom Sjogren)
- sialografia convenţională: modificări discrete, incipien-
te ale sistemului ductal; calculi mici, radiotransparenţi.
- RX: evidenţierea calculilor radioopaci/ calcifierilor
Variante anatomice:
- parotida accesorie ± duct accesor;
- rar - duplicarea ductului parotidian.
Bibliografie
J. Papilian V Aparatul digestiv. În Anatomia omului. S)J!anhnologia
vo/.2. Ed. BicAI!, Bucureşti, 1998: 16-60.
2. Baciu( Iv!, Badea Rl. Glandele salivare. În. Badea Rl, Dudea Siv!,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2.
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membre/o,: Ed Medicală, Bucureşti 2006· 45-70
3. Fernandes A CS, Lima GR, Rossi AM, Aguiar CM. Parotid gland
with doub!e duct: An anatomic varia/ion description. lnt. J. Morpho!.
2009;27(1): 129-J 32
94.VIII. Anatomia descriptivă, :radio-
imagistică şi variantele anatomice a
glandei tiroide
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
- organ impar, median, situat în compaiiimentul antero-
inferior al gâtului; 2 lobi, uniţi prin istm.
- raporturi:
- istmul:
- faţa anterioară: muşchii subhioidieni, lama pre-
traheală, lama superficială a fasciei cervicale,
venele jugulare anterioare, platisma, piele;
- faţa posterioară: traheea;
- marginea superioară: ramura ce uneşte cele două
artere tiroidiene superioare;
- marginea inferioară: venele tiroidiene inferioare;
- lobii:
- faţa antero-laterală: raporturi similare cu faţa
anterioară a istmului + muşchiul stemocleido-
mastoidian;
- faţa medială: traheea, laringele (cartilajele cri-
coid şi tiroid), faringele (muşchiul constrictor
superior), esofagul (în stânga), nervul laringeu
recurent, ramura externă a nervului laringeu
superior, vasele tiroidiene inferioare;
- faţa postero-laterală: pachetul vasculo-nervos
al gâtului (artera carotidă comună, nervul vag,
vena jugulară internă), lanţul simpatic cervical,
glandele paratiroide; muşchiul lung al gâtului;
- bază: situată cranial de manubriul sternal; vasele
tiroidiene inferioare şi filete nervoase aderă la
baza lobilor;
- vârful: cartilajul tiroid; vasele tiroidiene superi-
oare şi filetele nervoase aderă la vârful lobilor.
270
vascularizaţia:
arterială: arterele tiroidiene superioare (ramuri
din ACE} şi inferioare (ramuri clin artera subcla-
vie) ± artera ima (inconstantă, emerge din trunchiul
brahioeefalic)
- venoasă: reţelele venoase perifoliculare -----+ plexuri
venoase situate între capsula tiroidiană proprie şi cea
peritiroidiană) -----+ venele tiroidiene superioare (-----+
vena jugulară internă), mijlocii (-----+ vena jugulară
internă) şi inferioare (-----+ vena jugulară internă sau
vena brahiocefalică stângă).
Miwfopatologie:
- capsulă fibroasă;
- stromă conjunctivă;
- parenchimul tiroidian: lobulii tiroidei, foliculii tiroidei
(celulele foliculare-----+ hormonii tiroidieni, celulele parafoli-
culare -----+ calcitonină).
Simptome I semne:
- afectarea nervului laringeu recurent -----+ paralizie de
corzi vocale, răguşeală;
- afectarea esofagului -----+ disfagie;
- afectarea traheei -----+ stridor, dispnee.
Imagistică - metode:
- US: 2D: parenchim omogen, fin granular, cu ecogenitate
mai mare comparativ cu musculatura laterocervicală; Dop-
pler: existenţa fluxului, viteza, direcţia deplasării;
- CT: hiperdensitate difuză (nativ: 80-1 OOUH), captare
intensă a substanţei de contrast;
- IRM: T I: uşor hipersemnal faţă de musculatura latero-
cervicală; T2: hipersemnal; Tl +C: captare omogenă, difuză,
a substanţei de contrast.
Recomandări de examinare:
- US: metoda de primă intenţie în diagnosticul şi moni-
torizarea modificărilor glandei tiroide;
- CT şi IRM: mai ales în stadializarea tumorilor maligne
tiroidiene; protocol de examinare + evaluarea mediastinului
superior (examinare extinsă până la nivelul carinei).
Variante anatomice:
- hemiagenezie lobară; asimetrie lobară; prezenţa lobului
piramidal (piramida Lalouette ), inconstant - baza la istm,
vârful la ductul tireoglos; prezenţa arterei ima; chistul de
duct tireoglos; ectopia ţesutului tiroidian; tiroidă accesorie;
tuberculul Zuckerkandl (proeminenţă a lobilor tiroidieni
înspre posterior sau lateral).
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 20 I O
ttl(-'(/ical(!
2. Ghervan C Tiroida. În.· Badea RI, Dudea Siv!, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Trntat ele ultrasonografie clinică. voi 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecocardiogrufie şi vaselor membrelor. Ed.
Medicală, Bucureşti 2006: I 05-128
3 . .!haveri K, Shru/f MM, Fatterpekar GM, Som PM. CT and MR
lmagingfindings assuciatecl with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
24.143-146
94.IX. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică şi variantele anatomice a glandelor
paratiroide
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
- 4 glande: 2 superioare (poziţie relativ fixă), 2 inferioare
(localizare mai variabilă);
- forma ovalară, cu capsulă proprie, suprafaţa netedă şi
hi! vascular unic;
- localizate pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni;
raporturi: esofag, trahee, nervii recurenţi;
- vascularizaţia:
- arterială: ramuri din arterele tiroidiene superioare
(10% din cazuri) şi inferioare (90% din cazuri) -----+
glandele superioare; ramuri din arterele tiroidiene
inferioare -----+ glandele inferioare.
- venoasă: reţea subcapsulară -----+ vene unice pentrn
fiecare glandă paratiroidă -----+ venele tiroidiene
Morfopatologie:
- capsula conjunctivă;
- ţesut adipos;
- parenchimul paratiroidian: celulele principale (secretă
parathonnonul), celulele oxifile.
Simptome I semne:
- afectarea nervului laringeu recurent -----+ paralizie de
corzi vocale, răguşeală;
- afectarea esofagului -----+ disfagie;
- afectarea traheei -----+ stridor, dispnee.
Imagistică - metode: US (parenchim omogen, cu eco-
genitate mai redusă comparativ cu parenchimul tiroidian);
CT, IRM.
Recomandări de examinare: US (metoda de primă
intenţie în diagnosticul şi monitorizarea modificărilor glan-
delor paratiroide); CT, IRM.
Variante anatomice:
- glande paratiroide ectopice;
- glande paratiroide accesorii.
 11i1olu/
,'. ·, 1 Radiulugiu capului ,>i 271

Bibliografie
l. Ilarnsbe1ger HR, Glastonbury CM, Michel AIA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neclc, 2nd Ed. Amirsys Lipincot/, Salt
Lake City, 2010
2. Chervan C. Glandele paratiroide. În: Badea RJ, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat ele ultrasonografie clinică. voi 2.
Capul şi gutui, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membrelor. Ed Medicalcî, Bucureşti 2006: l 29-132
3. Papi/ian V Glandele endocrine. În: Anatomia omului. Splanh-
nologia. vo/.2. Ed Bic Ali 1998.·392-393
94.X. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică şi variantele anatomice ale ape-
xului toracic
Manuela Lenghel
Ilmaigistică
- metode: RX, US, CT, IRM
Recomandări de examinare:
-- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamatii;
extensia formaţiunilor tumorale voluminoase; '
- IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
evaluarea extensiei perineurale;
- angioCT, angio-IRM: evaluarea vaselor sanguine
Bibliografie
!. Som PM et al. Brachial plexus. ln: Head and Neclc Imaging.
Temporal bone. Upper digestive tract. Neck. 4th Edition. voi 2.
Mosby lnc.,Philadelphia, 2003: 22 l 6-2238.
2. Hamsherger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neclc, 2nd Ed. Arnirsys Lipincott, Salt
Laice City, 20 I O

Anatomia descriptivă
- planul apexului toracic este înclinat în jos anterior si 94.XI. Anatomia descriptivă, radio-ima-
lateral, fiind mai sus situat medial şi posterior; ' gistică şi variantele anatomice ale plexu-
- limite:
- anterior: manubriul sternal
lui brahial
- posterior: corpul vertebral Tl Manuela Lenghel
- lateral: cartilajul costal şi coasta I.
- conţine:
Anatomia descriptivă
- structuri parenchimatoase: timus, trahee, esofag,
- responsabil de inervaţia senzitivă şi motorie a
apexurile pulmonare
extremităţilor superioare;
- vase sanguine: arterele carotide comune (dreaptă si
- fornrnt din ramurile ventrale ale C5-T 1 (± C4, T2);
stângă), zona de confluenţă a venelor jugulare inte;-
- se formează trunchiuri nervoase, care se divid în cor-
ne cu venele subclavii, arterele si venele subclavii
venele şi artera brahiocefalică '
doane ce formează nervii periferici;
'
- rădăcinile superioare sunt localizate anterior de rădă­
- vase limfatice: ductul toracic, ductul limfatic drept
cinile inferioare;
- structuri nervoase: nervul frenic, nervul vag, nervul
- rădăcinile cervicale sunt localizate postero-medial,
laringeu recurent, plexul simpatic, plexul brahial
adiacent la foramina neurală;
- structuri musculare:
- rădăcinile superioare au un traiect spre inferior si
- muşchiul sternocleidomastoidian muschiul sca-
lateral, apoi trec anterior, printre muşchii scaleni anterior ~i
len anterior: împarte artera subcla;ie în '3 porţiuni:
mijlociu: C5+C6 se unesc pe marginea laterală a muschiul~i
- anterioară: ansa subclavia, nervul frenic si
nervul vag traversează apexul toracic anteri~r
scalen anterior---+ trunchiul superior al plexului brahi~l (situat
deasupra arterei subclavii); C7 formează singur trunchiul
de prima porţiune a arterei subclavii;
- posterioară; mijlociu (situat deasupra arterei subclavii); C8+Tl se unesc
pe marginea posterioară a muşchiului scalen posterior ----,
- laterală;
trunchiul inferior ( situat posterior de artera subclavie );
- plexul brahial este situat postero-superior de
- fiecare trunchi are două diviziuni: superioară si infe-
toate cele 3 porţiuni ale arterei subclavii;
rioară: '
- muşchiul scalen mijlociu;
- diviziunile trunchiului inferior se formează la nive-
- muşchiul stemohioid;
- muşchiul sternotiroid.
lul I după intersecţia cu coasta I (în spatele claviculei
sau în axilă);
Simptome I semne:
- diviziunile trunchiurilor superior şi mijlociu se for-
- sindromul aperturii toracice
272
mează la nivelul I după cc nervii trec de muşchiul
scalen anterior;
- cordonul lateral este format prin diviziunile anterioare
ale nervilor CS, C6, C7;
- cordonul median derivă din diviziunea anterioară a
nervilor C8, Tl;
- cordonul posterior este fonnat din diviziunile posteri-
oare ale celor trei trunchiuri în axilă;
- cele trei cordoane intră în axilă între claviculă şi coasta
I, fiind localizate în teaca axilară (continuarea fasciei Sibson,
parte a stratului profund al fasciei cervicale profunde, adiacent
arterei şi venei axilare) -----+ nervii periferici:
- cordonul lateral: nervul pectoral lateral, musculocu-
tanat, capul lateral al nervului median;
- cordonul median: nervul pectoral median, nervul cu-
tanat medial al braţului şi antebraţului, capul medial
al nervului median, nervul ulnar;
- cordonul posterior: nervul subscapular posterior,
toracodorsal, subscapular inferior, axilar, radial.
Simptome I semne:
- relaţia leziunilor cu plexul brahial;
- relaţia nervilor cu artera axilară.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM, mielografia
Recomandări de examinare:
- US: utilizată mai ales pentru montarea cateterelor
pentru anestezia plexului brahial; rădăcinile nervoase sunt
identificate în porţiunea inferioară a gâtului, trunchiurile în
fosa supraclaviculară; cordoanele inferior de claviculă;
- CT: contrastul trebuie administrat pe partea asimpto-
matică; examinare de la nivelul C4 până la carină;
- IRM: metoda de elecţie.
Variante anatomice:
- în formarea, localizarea şi traiectul plexului brahial.
Bibliografie
1. Sam PM et al. Brachial plexus. In: Head and Neck Imaging.
Temporal bone. Upper digestive tract. Neck. 4th Edition. val 2.
Mosby Inc. Philadelphia, 2003: 2216-2238
2. Pandey SK, Shukla VK. Anatomica! variations ofthe cords ofbra-
chial plexus and the median nerve. Clin Anat, 2007; 20(2): 150-6
111eclicalâ
94.XII. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică şi variantele anatomice ale orbitei
, căilor vizuale
si
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomia descriptivă
Orbita - porţiunea osoasă.;
- peretele superior: procesul orbital al frontalului;
- peretele inferior: procesul maxilar al osului zigomatic,
lama orbitală a osului maxilar;
- peretele medial: procesul frontal al osului maxilar (an-
terior), osul lacrimal (posterior de procesul frontal), lamina
papiracea a etmoidului (central), aripa mică a sfenoidului
(posterior);
- peretele lateral: 1/3 anterioară formată de suprafaţa
orbitară a osului zigomatic, iar cele 2/3 posterioare de aripa
mare a sfenoidului;
Fisurile şi găurile orbitale:
- canalul optic:
- forn1at de aripa mică a sfenoidului;
- conţine nervul optic şi artera oftalmică;
- fisura orbitală superioară:
- medial: aripa mică a sfenoidului, lateral: aripa mare
a sfenoidului;
- conţine: nervul oculomotor, nervul trohlear, ramu-
ra oftalmică a nervului trigemen, vena oftalmică
superioară;
- fisura orbitală inferioară:
- medial: osul maxilar, lateral: aripa mare a sfenoi-
dului;
- conţine: ramura maxilară a nervului trigemen, ra-
murile ganglionului pterigopalatin, vena oftalmică
inferioară, plexul pterigoidian;
Globul ocular:
- peretele - fonnat din mai multe straturi (tunici):
- externă: anterior- corneea, posterior - sclera;
- mijlocie (uvee): posterior - coroida, corpul ciliar,
anterior - irisul;
- internă: retina (stratul neurosenzorial).
- conţinutul:
- camera anterioară (umoarea apoasă);
- camera posterioară (umoarea vitroasă);
- cristalinul.
- vascularizaţie: arterele ciliare lungi şi scurte.
Nervul optic:
- segmentul orbitar: globul ocular-----+ canalul optic (porţi­
unea cea mai lungă);
 4. rnpului .1i
- segmentul canalicular: segmentul situat în canalul optic
(segmentul cel mai scurt);
- segmentul intracranian: canalul optic--> chiasma optică
--> c01iexul vizual (lobul occipital);
- artera şi vena centrală a retinei intră în nervul optic.
- teaca nervului optic: duramater, arahnoida, pia mater;
spaţiul subarahnoidian se continuă cu cisterna supraselară.
Regiunea conalălintraconală:
- musculatura extrinsecă: muşchii drepţi (superior, infe-
rior, lateral şi medial), oblici (superior şi inferior), ridicătorul
pleoapei superioare;
Aparatul nawlacrimal:
- glanda lacrimală - localizată în porţiunea supero-externă
a orbitei; vascularizată de către artera lacrimală (+ pleoapa
superi oară);
- căile de drenaj nazolacrimale.
Simptome I semne:
- anomalii vizuale: acuitatea, câmpul vizual, percepţia
culorilor;
- prezenţa/absenţa durerii, efectului de masă, inflamaţiei.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM,
Recomandări de examinare:
- US: evaluarea leziunilor intraoculare, intraorbitare sau
adiacente orbitei;
- CT: evaluare optimă a structurilor orbi tare ( contrast
natural: os-grasime-tesut moale-aer); detectarea calcifierilor,
scanare rapidă (evitarea artefactelor de mişcare, posibilitatea
efectuării fără sedare la pacienţii pediatrici).
- IRM: evaluare optimă a globului ocular, nervului op-
tic, structurilor orbitare, leziunilor intracraniene; folosirea
substanţei de contrast şi secvenţelor cu saturare de grăsime
îmbunătăţesc perfonnanţele examinării.
Variante anatomice:
- ale arterei oftalmice (ramura comunicantă cu artera
meningeală medie; ramuri multiple, variante ale originii) -->
apariţia de găuri suplimentare/ variante ale traiectului;
- ale fisurilor şi găurilor orbitare.
Bibliografie
1. Harnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 201 O
2. Dudea S Ochiul şi orbita. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA,
Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor membrelo1'. Ed
Medicală, Bucureşti 2006: 15-44
3. Gallard F Ophthalmic artery- Radiopaedia 2015 - http://radi-
opaedia. orglarticles/ophtha lmic-artery
273
lL atomia descriptivă, radio-
imagistică şi variantele anatomice ale
dintîlor
'
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
- organe dure; implantaţi în alveole;
- aparatul <lento-maxilar (rol în digestia bucală, fonaţie,
fizionomie, parţial deglutiţie): dinţii, maxilarul, mandibula,
articulaţia temporomandibulară, muşchii masticatori, orofa-
ciali, limba, glandele salivare, obrajii, buzele;
- dentiţia temporară (20 de dinţi) I definitivă (32 de dinţi);
- caractere generale:
- rădăcina: vasele şi nervii pătrund în dinte prin ori-
ficiul de la nivelul apexului; imică la dinţii frontali,
anteriori (monoradiculari), multiplă la dinţii poste-
riori, laterali (pluriradiculari); rădăcina anatomică
(acoperită de cement) /clinică (intraalveolară);
- coroana: anatomică (acoperită de smalţ) I clinică
( extralaveolară); 6 feţe: mezială, distală, vestibulară,
linguală, ocluzală ( masticatorie );
- colul: situat între rădăcină şi coroană; anatomic
Uoncţiunea smalţului cu cementul) I clinic (situat în
afara marginii alveolare, acoperit de gingie);
- caractere diferenţiale ale dinţilor:
- incisivii: opt (4 superiori, 4 inferiori I 4 mediali, 4
laterali); două proeminenţe: cingulum şi tuberculul
dintelui;
- caninii: patru (2 superiori, 2 inferiori); localizaţi
lateral de incisivi; cei mai lungi, coroana are formă
conoidă, au o singură rădăcină, lungă şi voluminoasă;
- premolarii: opt, pe părţile laterale ale arcadelor, între
canini şi molari; doi cuspizi: lingual, vestibular;
rădăcina de obicei unică;
- molarii: şase, multicupsizi, pe părţile laterale ale
arcadelor; sunt cei mai voluminoşi, 2-3, chiar 4
rădăcini.
Morfopatologie:
- structura:
- partea dură: dentina, acoperită de smalţ/cement;
- partea moale: pulpa dintelui (în cavitatea dintelui);
- aparatul de susţinere şi fixare a dintelui (parodonţiul):
- dur: cementul, procesul alveolar (conţine şi susţine
alveola dentară);
- moale: periodontul (ligamentul alveolodentar), gingia;
- arcadele dentare: superioară şi inferioară
- diasteme: spaţiile dintre incisivii centrali;

- treme: spaţiile dintre ceilalţi dinţi.
- vasrn/arizaţie:
- arlerială>din artera maxilară;
- venoasă: pulpa dentară --+ plexul pterigoidian şi
vena facială (de la arcada superioară) I vena alveo-
lară inferioară --+ plexul pterigoidian ( de la arcada
inferioară).
Simptome I semne:
- trauma; infecţia; tumori.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM.
Recomandări de examinare:
- CT: evaluare optimă în caz de traumă şi infecţii; eva-
luare optimă a extensiei tumorale peri- sau intramaxilare/
mandibulare;
- IRM: evaluare optimă a invaziei tisulare tumorale;
- lucrările dentare, materialele de osteosinteză produc
artefacte ale examinărilor CT, IRM.
Variante anatomice:
- formă: numărul rădăcinilor, implantare convergentă/
divergentă;
- volumul dinţilor: macrodontie, microdontie;
- de direcţie: secundare deformării maxilarelor, implan-
tarea defectuoasă în alveole, dinţi ectopici ( orbită, nas, boltă
palatină, proces coronoid);
- de număr: crescut I redus.
Bibliografie
1. Harnsberger I-IR, GlastonbUJy CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Papilian V Aparatul digestiv. În: Anatomia omului. Splanhnolo-
gia. vol.2. Ed. Bic Al! 1998: 16-60
94.XIV. Anatomia descriptivă, radio-
imagistică şi variantele anatomice ale
articulaţiei temporomandibulare
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
- articulaţie condiliană, care uneşte mandibula de baza
craniului;
- suprafeţele articulare:
- fosa mandibulară: 2 porţiuni (separate de fisura
G laser): anterioară, articulară (dependentă de scuama
temporalului) I posterioară, extraarticulară (depen-
Rodiolo,t.!,ie in10}!,isiic6_ ;nedicu!â
dentă de porţiunea timpanică a osului temporal);
- tuberculul articular: localizat anterior de fosa man-
dibulară;
- condilul mandibular, situat în regiunea posterosupe-
rioară ramurii mandibulei cu care este unit printr-un
col;
- discul articular: structură fibrocartilaginoasă, între
suprafeţele articulare;
- mzjloacele de unire:
- capsula: două circumferinţe de inserţie (superioară
şi inferioară) şi două suprafeţe;
- ligamentul lateral: cel mai important mijloc de întări­
re a capsulei articulare; superior se inseră pe rădăcina
longitudinală a procesului zigomatic şi pe tuberculul
de la originea sa, inferior pe partea postero-externă
a colului mandibulei;
- ligamentul medial; se inseră superior lângă spina
sfenoidului, inferior în po11iunea postero-medială a
colului mandibulei;
- alte ligamente: sfenomandibular, stilomandibular
(fără rol în mecanica articulară);
- sinoviala: suprameniscală şi submensicala.
- mişcările articulaţiei temporomandibulare:
- de coborâre şi ridicare--+ închiderea şi deschiderea
cavităţii bucale;
- de proiecţie înainte şi înapoi (propulsia şi retropulsia);
- de lateralitate ( diducţie) --+ faza de măcinare a
alimentelor.
Morfopatologie:
- tuberculul articular: tapetat de fibrocartilaj;
- fosa mandibulară: tapetată de periost.
Simptome I semne:
- trauma; infecţia; tumori; modificări degenerative.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, artrografie (mono-
contrast, dublu contrast)
Recomandări de examinare:
- CT: evaluare optiină în caz de traumă şi modificări
postoperatorii la nivelul componentei osoase;
- IRM: evaluare optimă a pă11ilor moi.
Variante anatomice: de dimensiuni şi de configuraţie a
compartimentelor articulaţiei.
Bibliografie
I. Papilian VArtrologia. ln: Anatomia omului. Aparatul locomot01'.
vol.2. Ed. BicAll 1998: 103-106
2. Westesson PL, Eriksson L, Kurita K Temporomandibular joint:
variation of normal arthrographic anatomy. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol. 1990;69(4)·514-9
( 'u1>iiolul
95. Anatomia descriptivă, radio-imagisti-
că si
' variantele anatomice ale scheletului .
facial, bazei craniului, nervilor cranieni;
delimitarea segmentelor traiectului ner-
vului facial
Manuela Lenghel
95.I. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică şi variantele anatomice ale sche-
letului facial
Manuela Lenghel
- 14 oase: cornetele inferioare, lacrimale, nazale, maxila,
palatine, zigomatice, vomerul, mandibula ± hioidul;
- feţele: anterioară: delimitată inferior de marginea
inferioară a mandibulei, superior de o linie orizontală care
trece prin sutura fronto-zigomatică; pe linia mediană: suturile
frontonazală, intemazală, apertura piriformă, spina nazală
anterioară, sutura intennaxilară, protuberanţa mentală; pa-
ramedian: deschiderea orbitei, corpul maxilarului şi gaura
infraorbitală, procesul frontal al maxilei, fosa canină, faţa
anterioară a corpului mandibulei;posterioară: choanele sepa-
rate prin vomer; palatul osos format de procesele palatine ale
maxilarelor şi lamele orizontale ale oaselor palatine; prezintă:
sutura cruciformă; gaura incisivă+ canalul incisiv; orificiile
palatine mici şi mari; spina nazală posterioară; superioară:
aderă de suprafaţa exterioară a bazei craniului; laterale: oasele
zigomatice+ ramurile mandibulei; suturi: fronto-zigomatică,
temporo-zigomatică, zigomatico-maxilară; arcada zigoma-
tică: procesul zigomatic al temporalului + zigomaticul; faţa
laterală a ramurii mandibulare, procesul coronoidian, scobi-
tura mandibulei, procesul condilian al mandibulei;
- cavităţile viscerocraniului: orbitele; cavităţile nazale:
planşeul: delimitat de procesul palatin al maxilei şi lama
orizontală a osului palatin; prezintă orificiul superior al ca-
nalului incisiv; bolta: formată din osul nazal, spina nazală a
osului frontal, lama ciuruită a etmoidului, feţele anterioară
şi inferioară a sfenoidului; septul osos: format din lama
perpendiculară a etmoidului, vomer;peretele lateral: format
din maxilar, lacrimal, etmoid, sfenoid, lama perpendiculară
a palatinului şi cometul inferior; cometele + peretele lateral
delimitează 3 meaturi: superior, mijlociu şi inferior; orificiul
anterior (apertura pirifonnă); orificiile posterioare (choanele );
comunică cu: craniul (prin orificiile lamei ciurnite a etmo-
275
idului), orbita (canalul nazolacrirnal), fosa pterigopalatină
(gaura sfcnopalatină); cavilatea bucală (-canalul incisiv); cu
sinusurile paranazale (orificiile peretelui lateral), faringele
(choane ), exteriorul (apertura piriformă); .f<;sa pterigopala-
tină: conţine nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin, lama
perpendiculară a palatinului; baza: prezintă gaură rotundă
(intră nervul maxilar), fisura orbitală inferioară (ies nervul
maxilar şi artera infraorbitală); vâr/itl: se continuă cu canalul
palatin mare ( iese nervul palatin mare) şi canalele palatine
mici (ies nervii palatini mici); peretele anterior: găurile şi
canalele alveolare (trec nervii şi arterele alveolare postero-
superioare ); peretele posterior: canalul pteriogoidian (trece
nervul omonim); peretele medial: gaura sfenopalatină (trece
a1iera sfenopalatină), ramurile nervoase pentru cavitatea na-
zală; comunică cu: craniul prin gaură rotundă; orbita - fisura
orbitală inferioară; cavitatea nazală - gaura sfenopalatină;
suprafaţa exterioară a bazei craniului - canalul pterigoidi-
an; palatul osos - canalele palatine mare şi mici; alveolele
dentare - orificiile şi canalele alveolare; fosa infratemporală
- peretele lateral (absent); fosa infratemporală: prezintă:
muşchii pterigoidieni, nervul mandibular şi artera maxilară;
peretele lateral: format de feţele mediale ale zigomaticului
şi ramurii mandibulei; peretele anterior: format de faţa pos-
terioară a corpului maxilarului; peretele medial: format de
către lama laterală a procesului pterigoidian şi tuberozitatea
maxilei;peretele superior: faţa infratemporală a aripii mari a
sfenoidului; comunică cu: craniul (prin gaura ovală şi gaura
spinoasă), fosa temporală (spaţiul delimitat de arcadă zigo-
matică), fosa pterigopalatină (fisura de pe peretele medial),
orbita (fisura orbitală inferioară), canalul mandibulei (gaura
mandibulei).
Simptome I semne: trauma; infecţia; tumori.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Recomandări de examinare: US: examinarea părţilor moi
superficiale; CT: evaluare optimă în caz de traumă, modificări
postoperatorii la nivelul componentei osoase, invazie osoasă
tumorală, infecţii( osteomielită); IRM: evaluare optimă a
părţilor moi, precum şi a ramurilor nervoase.
Variante anatomice: de dimensiuni, de confonnaţie şi
de configuraţie ale elementelor constitutive.
Bibliografie
1. Papilian V Artrologia. În: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
vol.2. Ed. Bic Ali 1998: 26-55.
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neclc, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 201 O
95.IL Anatomia rad'io-ima-
gistică şi variantele ale bazei
craniului
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
Exobaza: 3 compartimente separate prin 2 linii: prima
uneşte tuberculii articulari ai temporalelor, cea de-a doua
vârful mastoidelor:
- anterior: viscerocraniul (sinusuri, nas, orbită);
- centrai:
- pe linia mediană: porţiunea bazilară a occipitalu-
lui (formează bolta faringelui, conţine tuberculul
faringian şi bursa faringiană);
- paramedian: delimitată de: tuberculul articular
al temporalului, vârful procesului mastoidian,
procesul pterigoidian, condilul occipital; conţine
orificiul auditiv extern, fosa mandibulară, gaura
spinoasă, gaura ovală, ruptă, jugulară cu fosa
jugulară, elemente de pe faţa anterioară a stâncii
temporalului, canalul hipoglosului.
- posterior:
- pe linia mediană: gaura occipitală, creasta occipi-
tală externă, protuberanţa occipitală externă;
- paramedian: condilii occipitali, liniile nuchale,
mastoida.
Endobaza:
- fosa anterioară:
- pe linia mediană: gaura oarbă, crista galii;
- paramedian: lama ciuruită a etmoidului (prin care
trec filete nervului facial), găurile etmoidale ( an-
terioare, posterioare), suturile sfenofrontale, feţele
cerebrale ale porţiunii orbitale a frontalului, feţele
superioare ale aripii mici a sfenoidului (canalul optic
cu nervul optic şi artera oftalmică);
- fosa mijlocie:
- pe linia mediană: şanţul chiasmatic (chiasma optică),
loja hipofizară (glanda hipofiză), lama patrulateră a
sfenoidului;
- paramedian: şanţurile carotidiene, fisurile orbitale
superioare ( vena oftalmică, nervii oculomotor, troh-
lear, abducens ), găurile rotunde (nervul maxilar),
găurile ovale (nervul mandibular), găurile spinoase
(artera meningee mijlocie), găurile rupte (nervul
pterigoidian), hiatusul canalului facialului, orificiile
interne ale canalelor carotidiene, suturile sfenoscua-
moase, fisurile sfenopietroase;
- Jr;sa posterioarei:
- pc linia mediană: clivusul, gaura occipitală (prin
care trec: trunchiul cerebral, nervii accesori, arterele
vertebrale), creasta occipitală internă, protuberanţa
occipitală internă;
- paramedian: şanţurile sinusurilor pietroase supe-
rioare, structurile de pe faţa posterioară a stâncii,
şanţurile sinusurilor pietroase inferioare, găurile
jugulare (prin porţiunea anterioară trece nervul glo-
sofaringian, posterior - nervul accesor, vag, sinusul
sigmoidian), canalele hipoglosului, şanţurile sinusu-
rilor sigrnoidiene, fisurile pietrooccipitale.
Simptome I semne:
- în funcţie de structura şi regiunea afectată.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
Recomandări de examinare:
- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase, inflamaţii;
extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
- IRM: extensia formaţiunilor tumorale voluminoase;
evaluarea extensiei perineurale;
- angioCT, angio-IRM: evaluarea vaselor sanguine.
VaJriante anatomice:
- de canale: asimetria găurii jugulare, persistenţa canalu-
lui glosofaringian, persistenţa canalul petromastoidian, cana-
lul bazal medial, persistenţa canalului craniofaringian, hipo-
plazia conductului auditiv intern, persistenţa foramen cecum;
lărgirea canaliculului timpanic inferior, foramen ovale acce-
sor, absenţa găurii spinoase, persistenţa canalului nenumit.
- venoase: pseudoleziunea bulbului jugular, asimetria
de plex venos pterigoidian, bulb jugular cu poziţie înaltă,
diverticulul bulbului jugular, dehiscenţa bulbului jugular,
persistenţa venei emisare petroscuamoase, asimetria venei
emisare sfenoidale (Vesalius ), lărgirea venei emisare trans-
mastoidiene.
Bibliografie
I. Papilian V Osteologia. În: Anatomia omului. Aparatul locomotor.
vol.2. Ed. Eic All 1998:26-55
2. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 201 O
3. Harnsberger HR, Koch EL, Douglas Phillips C et al - Expertddx:
Head and Neck - Amirsys Lipincott, Salt Lake City, 2009
95.IH. Anatomia descriptivă, radio-ima-
gistică şi variantele anatomice ale :ner-
vilor cranieni; delimitarea §egrnentelo:r
traiectului nervului facial
Manuela Lenghel
Anatomia descriptivă
Nevul I (olfactiv): senzitiv
- origine: axonii celulelor olfactive din mucoasa olfactivă
----+ filete olfactive ----+ lama ciuruită a etmoidului ----+ lobul
olfactiv;
- face parte din calea sensibilităţii olfactive.
Nervul II (optic): senzitiv
- origine: celulele multipolare din retină----+ nervul optic
----+ chiasma optică (axonii 1/2 medială, nazală, se încrucişează,
cei din 1/2 laterală, temporală, direct)----+ tracturile optice----+
corpul geniculat lateral/coliculii cvadrigeminali superiori ai
mezencefalului;
- face parte din calea optică.
Nervul III (oculomotor): motor
- origine reală: nucleul oculomotor din pedunculii ce-
rebrali;
- originea aparentă: fosa interpedunculară;
- inervaţie: muşchiul ridicător al pleoapei, muşchiul drept
superior, drept medial, drept inferior şi oblic inferior;
- există şi câteva fibre visceromotorii cu origine reală în
nucleul accesor al oculomotorului (Edinger - Westphal) din
pedunculii cerebrali, care inervează muşchii intrinseci ai
corpului ciliar şi muşchiul sfincter al pleoapei.
Nervul IV (trohlear): motor
- origine reală: nucleul motor al nervului trohlear din
pedunculii cerebrali;
- origine aparentă: faţa posterioară a trunchiului cerebral,
sub coliculii cvadrigeminali;
- inervaţie: muşchiul oblic superior al globului ocular.
Nervul V (trigemen): mixt
- fibrele senzitive: origine reală: ganglionul Gasser situat
pe faţa anterioară a stâncii temporalului;
- fibrele motorii: origine reală: nucleul masticator din
punte;
- origine aparentă: punte;
- trei ramuri:
- oftalmică (senzitivă) - inervează globul ocular, mu-
coasa nazală, olfactivă, pielea frunţii;
- maxilară - inervează maxilarul, palatul moale, mu-
coasa nazală şi respiratorie, pielea regiunii tempo-
rale, malare, buzelor, pleoapei inferioare;
- mandihularâ: fibre senzitive - inervează mandibula,
glandele salivare submandibulară şi sublinguala,
porţiunea anterioară a limbii, pielea tâmplelor, pavi-
lionului urechii, frunţii, obrajilor, buzei inferioare+
fibre motorii - inervează muşchii masticatori, supra-
hioidieni, muşchiul tensor al timpanului, mu~chiul
tensor al vălului palatin.
Nen,u! VI : motor
- origine reală: nucleul motor al nervului abducens din
puncte;
- origine aparentă: şanţul bulbopontin;
- inervaţie: muşchiul drept extern al globului ocular.
Nervul Vii mixt
- fibrele senzitive (nervul intermediar Wrisberg): origine
reală - ganglionul geniculat din stânca temporalului; inervează
2/3 anterioare ale mucoasei linguale;
- fibrele motorii (nervul facial propriu-zis): originea rea-
lă - nucleul motor al facialului din punte; inervează muşchii
mimicii, muşchii stilohioidieni, digastrici, ai scăriţei;
- origine aparentă: şanţul bulbopontin, deasupra olivei;
- + fibre vegetative parasimpatice preganglionare, cu
origine reală la nivelul nucleului salivar superior din punte,
inervează glandele submandibulară şi sublinguală;
- segmentele nervuluifacial:
- intracranian (lungime: 23-24 mm): străbate pia rnater
----+ fosa posterioară----+ canalul auditiv intern;
- din canalul auditiv intern (lungime: 7-8 mm): supe-
rior de nervul cohlear, deasupra crista falcifonnis,
în porţiunea superioară a canalului nervul facial
propriu-zis se uneşte cu nervul Wrisberg----+ trunchi
comun;
- labirintic (lungime: 3-4 mm): ----+ canalul fallopian
----+ ganglionul geniculat-, posterior (genunchiul
anterior al nervului VII);
- timpanic ----+ sinus tympani (al doilea genunchi al
nervului facial);
- mastoidian ----+ mastoida-> gaura stilomastoidiană;
- segmentul retromandibular
- segmentul parotidian: ----+ ramuri terminale
- ramuri colaterale: intrapietroase (nervul pietros mare
superficial, nervul pentru muşchiul scăriţei, coarda timpa-
nului), extrapietroase (ramura anastomotică cu nervul IX,
ramura senzitivă a meatului auditiv extern, ramura auriculară
posterioară, ramura digastricului şi stilohioidianului);
Nervu! VJIJ (acusticovestibular): senzitiv
- nervul cohlear: origine - ganglionul spiralat Corti situat
în cohleea osoasă din urechea internă----+ meatul auditiv intern
----+ nucleii cohleari dorsali şi ventrali din trunchiul cerebral;
inervează organul Cmii;

- nervul vestibular: origine - ganglionul Scarpa -> meatul
auditiv intern -----; nucleii vestibularii din trunchiul cerebral;
inervează utricula, saCLtla, crestele arnpulare ale canalelor
semicirculare.
Nervul IX (glosofaringian): mixt
- fibrele senzitive: origine reală - ganglionii superiori şi
inferiori clin vecinătatea găurii jugulare; inervează 1/3 pos-
terioară a mucoasei linguale, mucoasa regiunii amigdaliene,
urechii medii, tubei auditive;
- fibrele motorii: origine reală: nucleul ambiguu clin bulb;
inervează muşchii regiunii superioare a faringelui;
- origine aparentă: şanţul retroolivar;
- + fibrele vegetative parasimpatice: origine reală nucle-
ul salivator inferior din bulb; inervează glanda parotidă;
Nervul X (vag): mixt
- fibrele senzitive: origine reală - ganglionul nodos şi
jugular al vagului;
- fibrele motorii: origine reală - nucleul ambiguu din
bulb;
- + fibrele vegetative parasimpatice: nucleul dorsal al
vagului din bulb; inervaţie pentrn bronşii, plămân, inimă,
esofag, stomac, ficat, pancreas, splină, suprarenale, rinichi,
intestin subţire, o parte din colon;
- origine aparentă: şanţul retroolivar;
- ramuri cervicale: ramură meningeană pentrn dura
mater, auriculară pentru tegumentul pavilionului
urechii, ramuri faringiene (+nervul IX+ simpaticul
-----; plexul faringian), nervul laringeu superior şi recu-
rent pentru laringe, nervii cardiaci (+ nervii toracali
+ simpaticul -----; plexul cardiac);
- ramuri toracale: bronşice (-> plexul pulmonar pos-
terior), esofagiene (-----; plexurile esofagiene anterior
şi posterior), pericardice;
- ramuri abdominale: plexurile gastrice anterior şi
posterior, hepatice, pancreatice, splenice, j ejunoi-
leale, colice.
Nervul XI (accesor, spinal): motor
- rădacina bulbară: origine reală - nucleul ambiguu din
bulb, origine aparentă - şanţul retroolivar; inervează muşchii
faringelui, laringelui, palatul moale;
- răclacina spinală: origine reală - substanţa cenuşie a
coarnelor anterioare ale măduvei spinării (regiunea cervicală);
origine aparentă - şanţul lateral anterior; inervează muşchii
sternocleidomastoidian, trapez.
Nervul XII (hipoglos): motor
- origine reală: nucleul hipoglosului din bulb;
- origine aparentă: şanţul preolivar;
- inervaţie: muşchii limbii (excepţie muşchiul palatoglos
care este inervat de vag).
;;wdirnlâ
Simptome I semne:
- în funcţie de nervul afectat.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
Recomandări de examinare:
- CT: evaluarea relaţiei cu structurile osoase;
·- IRM: evaluare optimă a nervilor cranieni;
US: poate fi utilă în evaluarea segmentelor superficiale
ale nervilor cranieni.
Variante anatomice: ramuri nervoase inconstante; vari-
ante anatomice ale găurilor craniene.
Bibliografie
1. Baciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea Rl, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2.
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membrelo1'. Ed. Medicalei, Bucureşti 2006:45-70
2. Wilson-Pauwe!s, Letal. Cranial Nerves: Anatomy and Clinica!
Comments. B.C.Dec!ce1; inc. 1988:1-153
3. Sheth Sujay BA, Branste/ter BF JV, Escott EJ Appearance of
Normal Cranial Nerves 011 Steady-State Free Precession MR lmages.
Radiographics 2009;29: J 045-1055
96. Anatomia descriptivă, :radio-imagisti-
că şi delimitările anatomice ale spaţiilor
cervicale profunde
Mihaela Hedeşiu
Fascia cervicală superficială: situată imediat profund
faţă de derm; se extinde ele la epicraniu la axilă. Conţinut:
grăsime, pachet neurovascular, limfatice.
Fascia cervicală profundă: are 3 straturi:
- Stratul superficial al fasciei cervicale profunde: în-
conjoară muşchiul trapez, sternocleidomastoidian, muşchii
masticatori, glanda submandibulară, glanda parotidă;
- Inserţii: - superior: mandibulă, osul zigomatic,
mastoidă, pântecul anterior al digastricului, osul
hioid; - inferior: claviculă, sternul, acromionul;
- profimd: pântecul anterior al digastricului, spaţiul
carotidian.
- Stratul mijlociu al fasciei cervicale profunde: 2 sub-
diviziuni: musculară şi viscerală.
- Musculară: înconjoară muşchiul stemohioidian, ster-
notiroidian, tirohioidian şi omohioidian şi adventiţia
marilor vase
- Viscerală: fascia bucofaringiană- înconjoară muşchii
constrictori ai faringelui şi esofagului şi peretele
Capiw/11! Rudiolog,!11 CUJ!lllui şi
anterior al spaţiului retrofaringian. Musculara şi vis-
cerala formează teaca pachetului jugula-carotidian,
înconjoară laringele, traheea şi tiroida; Limite: baza
craniului, teaca carotidiană - pericard.
- Stratul profund al fasciei cervicale proJim de are două
componente:
- Fascia prevertebrală - aderă de marginea anterioară
a corpilor vertebrali şi de procesele transverse;
- Fascia a/ară - situată între fascia prevertebrală şi
diviziunea viscerală a stratului mijlociu al fasciei
cervicale profunde; defineşte marginea posterioară a
spaţiului retrofaringian; fuzionează posterior cu divi-
ziunea musculară a stratului mijlociu la nivelul Tl-T2.
Spaţiile cervicale profunde:
1. Spaţiul mucos faringian
Delimitări anatomice: de la baza craniului până la hioid;
delimitează peretele rinofaringelui, orofaringelui, hipofa-
ringelui.
Conţinut: mucoasă, ţesut limfoid, glande salivare mi-
nore.
Patologie: carcinoame cu celule scuamoase cu originea
în mucoasa faringiană, hiperplazie limfoidă, limfoame non-
Hodgkin, carcinoame cu originea în glandele salivare minore,
tonsilită, abces tonsilar, chist Tornwaldt, chist de retenţie,
cordom extraosos nazofaringian.
2. Spaţiul parafaringian (SP)
Delimitări anatomice: se extinde între baza craniului şi
hioid; este delimitat de stratul mijlociu şi superficial al fasciei
cervicale profunde.
2.1. Spaţiul anterior (pre-stiloidian)
Delimitări anatomice:
- medial: 111. tensor al vălului palatin inserat la nivelul
apofizelor pterigoide, spaţiul paratonsilar, muşchii constric-
tori ai faringelui;
- lateral: 111. pterigoidian medial, lobul profund al glandei
parotide;
- posterior: procesul stiloid, diafragmul stila-faringian;
- inferior: spaţiul subman~ibular, glanda submandibulară;
- superior: baza craniului
Conexiuni: cu lobul profund al glandei parotide (cap-
sulă incompletă); spaţiul submandibular (fără limită de
demarcaţie); spaţiul masticator (n. lingual, 111. tensor al vălului
palatin, a. maxilară)
Imagistic: formaţiunile localizate în spaţiul anterior
vor împinge medial m. ridicător al vălului palatin, lateral
muşchiul pterigoidian extern, deplasează medial grăsimea
din spaţiul prestiloidian anterior, deplasează posterior artera
carotidă şi vena jugulară, îndepărtează procesul stiloid faţă
de mandibulă;
279
Con/inut: ramuri n. mandibular (Y3), artera maxilară,
plexul venos faringian; glande salivare minore; ganglioni
limfatici, grăsime.
Patologie:
- tumori glande salivare minore,
- chist branhial, lipom,
- tumori extinse din spaţiile învecinate: tumori parotidie-
ne, carcinoame ale spaţiului visceral (rinofaringe, orofaringe),
sarcoame de spaţiu masticator/baza craniului,
- abcese
2.2. Spaţiul posterior (post-stiloidian)
Delimitări anatomice:
- posterior: fascia preve1iebrală;
- anterior: procesul stiloid şi diafragmul stilofaringian;
- superior: baza craniului, gaura jugulară, canal carotidian;
- inferior: comunicare cu mediastinul;
- medial: fascie inconstantă: fascia alară; spaţiul retro-
faringian.
Conexiuni: gaura jugulară, canalul carotidian, canalul
hipoglos, spaţiul retrofaringian.
Imagistic: formaţiunile localizate în SP posterior vor
împinge medial muşchiul ridicător al vălului palatin, de-
plasează lateral muşchiul pterigoidian lateral, medial gră­
simea din spaţiul prestiloidian anterior, deplasează anterior
pachetul vascular jugula-carotidian şi împing stiloida spre
mandibulă.
Conţinut: artera carotidă internă, vena jugulară internă,
nervii cranieni IX-XII, lanţul simpatico- cervical, ganglioni
limfatici.
Patologie:
- Artera carotidă - pseudoanevrism, ectazie, disecţie,
invazie tumorală;
- Vena jugulară - tromboză, meningiom în gaura jugulară,
lărgire asimetrică;
- Neurogenă: n. cranieni IX-XII - schwannom, paragan-
gliom, neuroblastom
- Patologie ganglionară - adenopatii, limfom.
3. Spaţiul retro-faringian
Delimitări anatomice: între baza craniului şi C3
Conţinut: grăsime, ganglioni limfatici
Patologie: adenopatii
3.1. Danger space: DS
Delimitări anatomice: între baza craniului, C3 şi mediastin
Conţinut: grăsime, ganglioni limfatici
Patologie: abcese cu posibilă extindere intra-mediastinală
4. Spaţiul pre-vertebral
Delimitări anatomice: intre clivus şi claviculă.
Conţinut: musculatura pre-ve1iebrală, corpi vertebrali,
ramun nervoase.
 N.udiologic mcdicu/11

Patologic: - inflamaţii: parotidită, sdr. Sjogren, leziuni limfoepite-

- patologie a coloanei vertebrale: infecţii, discite, hema- liale (HIV)
tom (traumatisrr1e), metastaze; - tumori benigne: Warthin, schwannom I neurofibrom,
- tumori neurogene: schwannom. lipom, adenom pleomorf;
5. Spaţiul masticator - tumori maligne: carcinom muco-epidennoid, carcinom
Delimitări anatomice: adenoid chistic, tumori mixte maligne, LNH
- lateral: m. pterigoidian medial; - detern1inări secundare: carcinom tegumentar, melanom,
- medial: m. maseter,; LNH, carcinom cu celule renale.
- superior: os sfenoid; 7. Spaţiul submandibular:
- posterior: marginea posterioară a mandibulei, arcada Delimitări anatomice:
zigomatică. - între hioid şi mandibular;
Comunicări: spaţiul infratemporal (superior); spaţiul - mărginit inferior de stratul superficial al fasciei cervi-
parafaringian (medial); cale profunde;
Imagistic: formaţiunile localizate în spaţiul masticator vor - lateral - corpul mandibulei;
împinge medial spaţiul grăsos parafaringian. - superior - mucoasa planşeului bucal;
Conţinut: mandibula, articulaţia temporo-mandibulară - spatiul sublingual - deasupra m. milohioidian;
(ATM), plexul venos pterigoidian, muşchii masticatori - spaţiul submandibular - sub m. milohioidian.
(m.maseter, m. pterigoidian lateral şi medial, m. temporal), Comunicări: cu spaţiul parafaringian şi cu spaţiul parotidian;
ramuri din n. mandibular (V 3) Conţinut: glanda submandibulară, ganglioni limfatici.
Patologie: Patologie:
- hipertrofia muşchilor masticatori, atrofie de denervare - tumori de glande salivare;
a muşchilor masticatori; - infecţii - se pot extinde în spaţiul parafaringian şi re-
- abcese odontogene; trofaringian;
- sarcoame (condrosarcom, osteosarcom, fibrosarcom, - litiază submandibulară.
rabdomiosarcom, sarcom sinovial, sarcom Ewing); 8. Spaţiul bucal
- tumori cu origine în V3, Conţinut: grăsime, vase sanguine, nervi, fibromucoasă
- limfom non-hodgkin (LNH), gingivală.
- invazii perineurale ale carcinoamelor cu celule scua- Patologie:
moase cu originea la nivelul buzei, fibromucoasei mandi- - carcinoame scuamoase cu originea în cavitatea orală;
bulare, - infecţii odontogene.
- extindere directă a carcinomului cu celule scuamoase Spaţii infra-hioidiene:
a amigdalei palatine. Spaţiul carotidian:
6. Spaţiul parotidian Spaţiul prevertebral
Delimitări anatomice: delimitat de stratul superficial al Spaţiul retrofaringian
fasciei cervicale profunde. Danger space
Comunicări: Spaţiul visceral anterior (pre-traheal)
- comunică superior şi medial cu spaţiul parafaringian; Spaţiul cervical posterior
- conexiuni cu baza craniului prin n.VII, conductul au- Spaţiul cervical anterior
ditiv extern, mastoida, gaura stila-mastoidiană.
Conţinut: lobul superficial şi profund al glandei parotide,
n. facial, limfoganglioni parotidieni, vena retromandibulară, Bibliografie
artera carotidă externă.
1. Warshaf~ky D, Goldenberg D, Kanekar S. lmaging Anatomy of
Imagistic: Tumorile lobului profund nu au limită de Deep Neck Spaces. ln: Kanekar S, Marian K,editors. lmaging of
demarcaţie grăsoasă între parotidă şi turnară (diferenţiere Head and Neck Spacesfor Diagnosis and Treatment. Clinics Review
de tumorile spaţiului prestiloidian care păstrează grăsimea); article. Otolaryngol Clin North Am. 2012 Dec;45(6): 1203-21
artera carotidă şi vena jugulară sunt deplasate posterior. 2. Mafee M, Becker M. lmaging of the Head and Neclc. 3rd ed.
Patologie: Thieme;2012.: 7-48
- arc I chist congenital branhial 3. Som PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
- hemangiom Saint Louis, 2003:1805-1824
97. Anatomia descriptivă, radio-imagisti-
că şi clasificarea staţiilor limfogangliona-
re din regiunea capului şi a gâtului
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Anatomie:
- sistemul limfatic: limfă, limfocite, vasele şi organe limfa-
tice (reprezentate de noduli şi ganglioni limfatici, timus, splină)
- structură: cortex, medulară, paracortex; hilul ganglionar
conţine vasele ganglionare
Morfopatologie:
- reactivă I inflamatorie-infecţioasă (acută, supurativă) I
afecţiuni autoimune I tumorală (primară sau metastatică).
Simptome I semne:
- ganglionii sau grupele ganglionare afectate; volumul
ganglionar; consistenţa ganglionilor; rap01iurile ganglionilor
modificaţi, atât între ei cât şi faţă de ţesuturile învecinate;
mobilitatea; aspectul tegumentelor şi al ţesuturilor moi pe-
riganglionare; sensibilitatea ganglionilor; participarea altor
organe parenchimatoase, limfatice, a măduvei hematopoeti-
ce; starea generală a bolnavului; prezenţa sau absenţa altor
simptome generale.
Cia§ificarea staţiilor limfog:.rngHonare din n,~giunea
capului şi a gâtu!ui
- clasificarea chirurgicală (cea mai utilizată) - criteriul
nivelurilor:
Nivelul I: delimitat superior de către corpul mandibulei,
posterior de muşchiul stilohoidian şi anterior de pântecul
anterior al muşchiului digastric; nivelul la (submentonier) -
metastazează tumorile planşeului bucal, regiunii anterioare
a limbii, marginii alveolare anterioare a mandibulei şi buzei
inferioare şi nivelul lb (submandibular) - metastazează tu-
morile cavităţii orale, nazale anterioare, structurilor moi ale
feţei şi glanda submandibulară.
Nivelul II: delimitat anterior de muşchiul stilohiod şi
posterior de marginea posterioară a muşchiului stemocleido-
mastoidian (SCM). Metastaze: tumorile de la nivelul cavităţii
orale, nazale, nazofaringelui, orofaringelui, hipofaringelui,
laringelui şi glandei parotide. Acest nivel este divizat de
nervul spinal accesor în: nivelul Ila situat antero-inferior
şi mai aproape de vena jugulară internă; nivelul llb situat
deasupra şi în spatele nervului.
Nivelul Ul: delimitat superior de osul hioid, inferior de
marginea inferioară a cartilajului cricoid, anterior de muşchiul
sternohioid, posterior de marginea posterioară a SCM. Me-
tastaze: tumorile de la nivelul cavităţii orale, nazofaringelui,
orofaringelui, hipofaringelui, laringelui.
Nnveilui llV: situat între marginea inferioară a cartilajului
cricoid (superior), claviculă (inferior), muşchiul sternohioid
(anterior) şi marginea posterioară a SCM (posterior). Metasta-
ze: laringe, hipofaringe, glanda tiroidă şi esofagul cervical.
Nivelul V (triunghiul posterior al gâtului): delimitat
anterior de marginea posterioară a SCM, posterior de mar-
ginea anterioară a muşchiului trapez, superior de vârful
convergenţei SCM şi trapez, iar inferior de claviculă. Acest
nivel este divizat de către un plan reprezentat de marginea in-
ferioară a cartilajului cricoid în: nivelul Vc1 (superior): grupul
spinal accesor; nivelul Vb (inferior): grupul cervical transvers
şi supraclavicular. Metastaze: nazofaringele, orofaringele,
pielea regiunii posterioare a scalpului şi gâtului.
Nivelul Vi: localizat între arterele carotide (lateral), osul
hioid (superior) şi furculiţa sternală (inferior). Limfonodulii
sunt situaţi paratraheal, pretraheal, paratiroidian şi precri-
coidian (Delphian). Metastazează tumorile de la nivelul
tiroidei, laringelui subglotic, traheei (porţiunea cervicală),
hipofaringelui, esofagului cervical.
Alte grupe ganglionare: perifacial şi buccinator, occipital,
retro faringian.
- clasificarea topografică - criteriul triunghiurilor:
cervical anterior, carotidian inferior, superior, submaxilar,
suprahioid, posterior, occipital, subclavicular
imagistică - metode: CT, IRM
Recomandări de examinare:
- Ecografia: sensibilitate şi specificitate mare pentru
evaluarea adenopatiilor capului şi gâtului.
- CT şi IRM: sensibilitate şi specificitate mai redusă;
valoare diagnostică crescută în evaluarea adenopatiilor lo-
calizate profund în regiunea cervicală
Bibliografie
I. Ruggiero FP Neck dissection classification. www.emedicine.
medscape.com
2. Badea RI, Baciuţ M. Limfonodulii cervicali. În: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol
2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecocardiografie şi vaselor
membrel01'. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:133-147
3. MacLennan KA. Lymph nodes, thymus and spleen- în: Underwo-
od JCE, Cross SS (eds). General and Systematic Pathology 5th ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier; 2009:496-562
9R Diagnosticul radioimagistic al anoma-
liilor congenitale ale orbitei, sinusurilor
paranazale, malformaţiilor vasculare şi
al altor malformaţii ale capului şi gâtu-
lui; anomaliile congenitale care duc la
surditate
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
t Anomaliile congenitale ale orbitei
1. Colobomul
2. Persistenţa şi hiperplazia de vitros primitiv
3. Chistul dermoid şi epidermoid
H. Anomaliile congenitale ale sinusurilor paranazale
1. Cefalocelul
2. Dacriocistocelul ductului nazolacrimal
3. Atrezia coanală
4. Gliomul nazal
UL Malformaţiile vasculare şi alte malformaţii ale
capului şi gâtului
1. Malformaţiile vasculare venoase
2. Malformaţiile limfatice (limfangioamele)
3. Alte malformatii
IV. Anomaliile congenitale care d.uc la surditate
98.I. Anomaliile congenitale ale orbitei
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
98.I.1. Colobomul
Definiţie: defect al ţesutului ocular
Epidemiologie: clasificare
- Izolat: la discul optic
- Coroido-retinian: separat/extins dincolo de disc
- frecvenţă: 1: 12.000; de obicei bilateral, mai rar unila-
teral; dimensiuni mici; asociat cu atrofie de tract şi chiasmă
optică; localizat la nivelul polului posterior al globului ocular,
în zona de inserţie a nervului optic.
Morfopatologie: zonă de depresiune la nivelul fundusului
ocular ce încorporează capul nervului optic.
Simptome I semne: scaderea acuităţii vizuale; strabism;
nistagmus
- metode: US, CT, IRM
US: hcrnicrea globului posterior la nivelul capului ner-
vului optic; masă rctrobulbară hipoecogcnă
CT: conţinut lichidian vitros la nivelul defectului ocular/
chist retrobulbar; calcifieri distrofice; hiperdensitate subreti-
niană în caz ele hemoragic; fără iodofilie patologică
IRM: Tl, T2 semnal similar cu vitrosul
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferenţial:
- ,,morning glory disc anomaly''
- stafilomul peripapilar, posterior
- buftalmie (,,ochi de bou")
- chist microftalmic
Lista de verificare:
- se diagnostichează la examenul oftalmoscopic
- imagistica evaluează afectarea nervului optic şi ano-
maliile asociate.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lctke City, 2010
98.I.2. Persistenţa şi hiperplazia de vitros
primitiv
Definitie: leziune oculară congenitală datorată regresiei
incomplete a vaselor embrionare oculare.
Epidemiologie: de obicei unilateral, mai rar bilateral;
localizată: anterior, posterior, anterior şi posterior
Morfopatologie: masă tisulară vasculară retro lenticulară
Simptome I semne: leucocorie; strabism; nistagmus
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: masă retrolenticulară --+ dislocare anterioară a cris-
talinului; aspect de linie dublă la nivelul pars plana
CT: glob ocular mic, vitros hiperdens ± hemoragie,
detritusuri; postcontrast se constată iodofilie (în funcţie de
gradul de vascularizaţie); aspect de „pahar de martini"; fără
calcifieri
IRM: Tl, T2: hipersemnal, glob ocular mic, în caz de
hemoragie semnalul variază în funcţie de stadiu; aspect de
,,pahar de martini"
Recomandări de examinare; CT
Diagnostic diferenţial: retinoblastom, boala Coat, reti-
nopatia prematurului, microftalmia, toxocarioza
Lista de verificare: evitarea confuziei cu retinoblastomul
 , Chishd dermoid şi epidermoid
Dcfinitie: dei·moid = celule epiteliale+ elemente derma-
le (glande, sebacee, foliculi piloşi, vase, grăsime, colagen);
epidermoid = celule epiteliale
Epidemiologie: prezente de la naştere; frecvenţă: 10%
din totalul chistelor dermoide şi epidermoide din regiunea
capului şi gâtului, 5% din masele orbitale; M > F
Morfopatologie: masă chistică, ovalară, 1-2 cm, superficială
I profundă, ce conţine grăsime si lichid (chistele dermo ide conţin
grăsime şi sunt mai inomogene, cele epidennoide au conţinut
lichidian şi sunt omogene), cu capsulă fibroasă la periferie
Simptome I semne: masă subcutanată, asimptomatică;
ruptură spontană I posttraumatică; dimensiuni mari ----+ efect
de masă (diplopie), afectarea globului ocular, afectarea ner-
vilor cranieni.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
RX: eroziuni osoase adiacente, cu margini scleroase
US: hipoecogene I ecogene I pseudosolide; masă retro-
bulbară hipoecogenă
CT: conţinut hipodens, grăsos (-30----+ -80 UH); calcifieri
(15% ); modificări osoase; iodofilie fină, periferică, moderată;
în caz de ruptură ----+ captare neregulată
IRM: Tl: izo- sau uşor hipersemnal I conţinut grăsos
- hipersemnal marcat comparativ cu vitrosul; T2: izo- sau
usor hiposemnal comparativ cu vitrosul; T1 + C: fină gado-
li~1ofilie periferică; DWJ şi FLAIR: Hipersemnal al chistelor
epidermoide.
Recomandări de examinare: CT nativ; în caz de dubiu
administrare de contrast ± IRM
Diagnostic diferenţiai:
- mucocel frontal; pseudotumora idiopatică orbitară;
neoplasmele glandei lacrimale; leziuni limfoproliferative;
leziuni vasculare; rabdomiosarcom; chist sebaceu
Lista de verificare: patognomonic: prezenţa grăsimii;
imagistica evaluează extensia leziunii, mai ales posterior.
98.H. Anomaliile congenitale ale
sinusurilor pa.ranazale
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
98.H.1. Cefaloceiul
Defh11iti.e: hemiere congenitală a meningelui, lichidului
cefalorahidian± ţesut cerebral, printr-un defect mezodermal
în porţiunea anterioară a bazei de craniu, vizibilă ca o masă
intra- sau cxtranazală
Epidemiologie: clasificare:
- frontoetmoidal (15%) - frecvent în sud-estul Asiei
- frontonazal (50-61 '%) - la nivelul glabelei
- nazoetmoidal (30-33%) - intranazal
- nas o orbi tal ( 6-1 0%).
- leziuni congenitale detectate antenatal sau la naştere;
frecventă: 1 la 4000 de naşteri; anomalii asociate: hipoplazia
corpului calos, lipom interemisferic, anomalii de migraţie
neuronală, chist coloid, disrafism craniofacial, hipertelorism,
microcefalie, microftalmic, hidrocefalie
Morfopatologie: meningoencefalocel: lichid cefalorahi-
dian+ tesut cerebral + meninge; meningocel: lichid cefalo-
rahidia,~ + meninge; cefalocelul atrezic: dura+ ţesut fibros+
ţesut cerebral degenerat; gliocel: chist cu conţinut lichidian
cefalorahidian delimitat de ţesut glial.
Simptome I semne: masă externă nazală sau orbitală
medială care îsi modifică dimensiunea în timpul plânsului,
' '
la manevra Valsalva, la compresiunea jugulară; rinoree;
convulsii; retard mental.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: leziune frontală sau nazală; creşterea distanţei inter-
orbitare.
CT:
- nativ: dislocarea cranială a oaselor frontale şi caudală
a procesului frontal al maxilarului si a cartilajului nazal;
dislocarea oaselor nazale cu un traiect prin aria etmoidală
anterioară;
- postcontrast: structură heterogenă, cu densitate mixtă
care se extinde printr-un defect osos, având continuitate cu
parenchimul cerebral intracranian; cu contrast intratecal: um-
ple spaţiul subarahnoidian şi se extinde prin defectul osos.
IRM:
- T J: semnal izointens cu substanţa cenuşie, demonstrând
continuitatea cu parenchimul cerebral intracranian printr-un
defect osos;
- T2: hipersemnal al lichidului cefalorahidian care încon-
joară ţesutul cerebral herniat;
- Tl +C: fără gadolinofilie anonnală; dacă există infla-
maţie I infecţie asociată la nivelul meningelui poate fi evidentă
o captare la acest nivel.
Recomandări de examinare: IRM este superior CT; CT
în fereastră osoasă, CT cu contrast intratecal (în cazurile în
care IRM şi CT nu aduc informaţii complete)
Diagnostic diferenţial: gliomul nazal, chistele dermoi-
de I epidermoide, sinus nazal derma!, dacriocistocel
Listai. de verificare: achiziţiile in plan sagital T 1 şi T2
demonstrează cel mai bine continuitatea cu parenchimul cere-
'. 'u;Ji!olu/ CUJJll/lli )i

bral; CT in fereastră osoasă util pentru evaluarea dimenisunii co anală

şi localizării defectului osos; evaluarea întregului parenchim
cerebral pentru identificarea anomaliilor asociate; indiciu
Definiţie: obstrucţia coanelor posterioare
pentru diagnosticul pozitiv: masă tisulară frontală, nazală
sau în porţiunea medială a orbitei. Epidemiologie: cca mai frecventă anomalie congeni-
tală a cavităţii nazale; frecvenţă: l: 5.000-8.000 de naşteri;
F:B = 3: l; bilaterală este frecvent asociată cu alte anomalii;
poate aparea în cadrul unor sindroame (acrocefalosindactilia,
98.H.2. Dacriocistocelul ductului nazo- sindromul Apert, craniosinostoza, boala Crouzon, sindromul
lacrimal CHARGE, De Lange, Di George, Treacher-Collins) sau aso-
ciată cu anomalii cromosomiale ( 18, 12, 22, XO).
Morfopatologie: tipuri: osoasă, membranoasă, mixtă;
Definiţie: dilataţie chistică
a aparatului nazolacrimal
membrana poate fi subţire sau groasă.
secundară obstrucţiei proximale ± distale a ductului nazo-
Simptome I semne: bilaterală --+ detresă respiratorie;
lacrimal
unilaterală --+ rinoree unilaterală purulentă.
Epidemiologie: cea mai frecventă anomalie a aparatului
Imagistică - metode: CT- de elecţie
lacrimal la nou-născut, tipic între 4 zile şi 1O săptămâni; F:B
CT: nativ: ingustarea coanelor posterioare < 0,34 cm la
= 3: 1; apare mai ales uni lateral.
copiii < 2 ani; deplasare medială a maxilarului posterior;
Morfopatologie: masă rotund-ovoidă, localizată la ni-
îngroşarea vomerului; cavitatea nazală poate conţine aer,
velul canthusului medial şi meatului inferior, conectată prin
ţesut, lichid, hipertrofia cometelor inferioare.
intermediul unui istm tubular de-a lungul traiectului ductului
Recomandări de examinare: HR-CT nativ în fereastră
nazolacrimal; celule epiteliale scuamoase şi respiratorii, cu
osoasă, cu secţiuni fine
glande sero-mucoase; variabil: celule inflamatorii.
Diagnostic diferenţial:
Simptome I semne: nou-născut cu masă medial de canthus
- stenoza coanală;
± modificări inflamatorii; rinoree; convulsii; retard mental.
- stenoza aperturii piriforme;
Imagistică - metode: US, CT, IRM
- dacriocistocelul bilateral;
US: leziune rotundă, hipoecogenă, cu perete subţire.
- corpi străini intranazali.
CT:
Usta de verificare:
- nativ: structură hipodensă, cu perete subţire la nivelul
- unilaterală/bilaterală;
canthusului medial şi meatului inferior
- osoasă/membranoasă/mixtă
- postcontrast: fără I minimă captare; în caz de supra-
- evaluarea grosimii osoase
infecţie - iodofilie periferică± nivel lichidian.
- excluderea altor anomalii asociate din regiunea capului
IRM:
şi gâtului
- T 1: hiposemnal; intensitatea semnalului variază în
funcţie de conţinutul proteinaceu sau de asocierea infecţiei;
- T2: hipersemnal;
- STIR: semnal inten11ediar/hipersemnal; 98.H.4. Gliomul nazal
- FLAIR: hiposemnal; intensitatea semnalului variază în
funcţie de conţinutul proteinaceu Defin.itie: leziune congenitală care conţine sechestru cu
- TI +C: fără/minimă captare; în caz de suprainfecţie - ţesutneuronal displazic izolat de spaţiul subarahnoidian,
gadolinofilie periferică, inclusiv a ţesuturilor adiacente intra-/extranazală.
Recomandări de examinare: CT (cu secţiuni fine, axial Epidemiologie: foarte rară; se poate asocia cu anomalii
si coronal pentru confirmarea diagnosticului şi evaluarea cerebrale sau sistemice (rar)
extensiei leziunii) Morfopatologie: masă rotundă I ovoidă I polipoidă; 1-3
Diagnostic diferenţial: chistul dermoid; cefalocelul cm; 10-30% prezintă un pedicul fibros care trece printr-un I în
nazoorbitar; dacriocistocelul dobândit. vecinătatea unui defect osos la lamei ciuruite si se îndreaptă
Lista de verificare: imagistica exclude alte cauze sinona- spre baza craniului dar nu ajunge intracranian.
zale ale detresei respiratorii la nou-născut; evaluarea întregii Simptome I semne: nou-născut cu masă intranazală pe
extensii; evaluarea extensiei în cazul apariţiei complicaţiilor; linia mediană I la nivelul dorsumului nazal.
excluderea leziunii contralaterale. Imagistică - metode: CT, IRM
 CT: nativ: masă cu densitate similară cu ţesuturile moi
( izodensă cu parenchimul cerebral) localizată deasupra oase-
lor nazale (extranazal) - asociată cu îngroşarea osului nazal/în
cavitatea nazală (intranazal), rar - calcifieri;poslconlrast: fără
captare semnificativă; contrastul intractecal nu demonstrează
conexiunea cu spaţiul subarahnoidian
IRM:
- TJ: hiposernnal I semnal mixt;
- T2: hipersemnal datorat gliozei; nu este identificată o
comunicare a leziunii cu spaţiul subarahnoidian;
- Tl+C: fără captare; poate exista o captare la nivelul
mucoasei nazale adiacente.
Recomandări de examinare: IRM este metoda de elecţie;
CT poate fi util pentru evaluarea preoperatorie osoasă;
Diagnostic diferenţial: cefalocelul frontoetmoidal, chis-
tul dern1oid/epidermoid, sinusul derma! nazal, polipul nazal.
Lista de verificare: documentarea lipsei identificării
unei comunicări a leziunii cu spaţiul subarahnoidian; este
importantă diferenţierea faţă de cefalocel; utilizarea combi-
nată a IRM şi CT.
98.HI. Malformatiile
, vasculare si' alte
maiformatii capului şi gâtului
' pentru stabilirea exactă a extensiei lezionale).
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
98.ULl. MalformatiHe vasculare venoase
'
Epndemfologie: cele mai comune malformaţii vasculare
din regiunea capului şi gâtului; anomalii asociate: drenajul
venos intracranian anormal (DVA ± sinus pericranii); sunt
prezente la naştere.
Mrnrfopatofogie: masa multilobulată, unică I multiple,
circumscrisă I extinsă transspaţial; canale vasculare venoase
tapetate de endoteliu si ţesut muscular neted, cu absenţa la-
minei interne elastice; trombi intralumenali, fleboliţi.
Simptome I semne: leziune spongiformă, care creşte
proporţional cu dezvoltarea pacientului, creşte in dimensiuni
la manevra Valsalva, aplecare, plâns, traumă, infecţii, sub
influenţă hormonală (pubertate, sarcină).
Imagi§tică - metode: RX, US, CT, IRM
RX: vizualizarea fleboliţilor şi a modificărilor osoase
adiacente
US: masă spongifonnă care conţine canale vasculare dila-
tate; fleboliţii apar ca focare hiperecogene cu umbră acustică;
Doppler: nu este identificat flux arterial, doar venos, care
poate fi augmentat de compresiunea cu transductorul
CT: nativ: masă lobulată, izodensă cu musculatura înve-
cinată; calcifieri; modificări osoase adiacente, cu remodelare;
hipertrofie a ţesutului adipos adiacent; postcontrast: iodofilie
evidentă, cu aspect „pătat" şi întârziată sau omogenă şi in-
tensă; angioCT: fără evidenţierea de artere aferente; leziunea
drenează prin vene dilatate.
JRM:
- T I: izo sau hiposemnal comparativ cu musculatura;
- T2: în funcţie de dimensiunea structurilor vasculare - cu
aspect chistic, septat, în hipersemnal (cele mari)/cu semnal
intermediar şi aspect solid (cele mici);
- STIR - similar cu T2
- TJ +C: gaclolinofilie evidentă, heterogenă şi întârziată
sau omogenă şi intensă;
- angioRM arterial - normal.
- angioRM venos -vene largi de drenaj; identificarea altor
anomalii venoase asociate, intracraniene
Angiografia:
- structurile vasculare cu calibru mare au aspect de „cior-
chine", cele mici de „şomoiog de vată".
Recomandări de examinare:
CT mai specific (identificarea fleboliţilor), IRM determi-
nă extensia leziunii (protocol cu includerea secvenţelor cu
contrast şi cu saturare de grăsime - postcontrast, T2 şi STIR
Diagnostic diferenţial: hemangiomul infantil, malfonna-
ţiile limfatice, malfonnaţiile arteriovenoase, ranula, chistul
dermo id.
Lista de verificare: creşterea în dimensiuni a leziunii la
manevra Valsalva, in timpul plânsului, aplecare= malfonnaţie
vasculară venoasă; cel mai specific semn - demonstrarea
prezenţei fleboliţilor.
98.Hl.2. Malformatiile
, limfatke
(limfangioamele)
Clasificare: malformaţii limfatice, higroma chistică,
malfonnaţiile vasculo-limfatice
Epidemiologie: 80% apar la naştere sau în primii 2 ani
de viaţă; apariţia la vârsta adultă sugerează o etiologie do-
bândită, mai probabil posttraumatică; pot fi întâlnite în cadrul
sindromul Turner.
Morfopatologie:
- higroma chistică (vase limfatice foarte dilatate; locali-
zate în spaţiul cervical posterior sau submandibular)
- limfangiomul cavernos (vase limfatice cu calibru mai
redus comparativ cu higroma)
 CUJJii/1/i ŞI
- limfangiomul capilar (vase limfatice de calibru foarte
redus, cea mai rară forn1ă)
- mal fonnaţie vasculolimfatică (are şi structuri vasculare
venoase).
Simptome I semne: masă cervicală moale, compresibilă,
nedureroasă; poate afecta mucoasa cavităţii orale, limbii sau
căilor respiratorii; aceasta din urmă poate produce tulburări
respiratorii.
Imagistică - metode: RX, US, CT, IRM
RX: incidenţa laterală: evidenţierea efectului de masă
asupra căilor respiratorii în cazul leziunior localizate retro-
faringian.
US: masă hipoecogenă I transsonică, transspaţială, unilo-
culară I multi loculară, septată; evidenţierea unui nivel fluid-
fluid sugerează hemoragie; pot fi detectate la examinările
ultrasonografice efectuate antenatal
CT:
- nativ: masă hipodensă, slab delimitată; pot fi evidente
nivele fluid-fluid;
- postcontrast: fără captare I iodofilie focală dacă este
asociată si prezenţa de structuri vasculare venoase.
IRM:
- Tl: hiposemnal I hipersemnal dacă au conţinut prote-
inaceu sau hemoragic;
- T2: hipersemnal;
- Tl+C: fără captare I gadolinofilie focală dacă este
asociată si prezenţa de structuri vasculare venoase.
Recomandări de examinare: IRM, secvenţa T2 apreciază
optim extensia leziunii
Diagnostic diferenţial: chistul de arc branhial 2, chis-
tul de canal tireoglos, chistul timie, adenopatiile abcedate,
abcesul cervical.
Lista de verificare: masă multichistică transspaţială,
cu nivele fluid-fluid= limfangiom; dacă nu există semne de
infecţie, pereţii leziunii sunt impreceptibili.
98.IH.3. Alte malformatii
' (creşterea calibrului nervului coarda timpanului, anomalii ale
- chisturile branhiale de arc 1, 2, 3, 4, de duct tireoglos
şi tiinice - a se vedea subiectul 99.
Bibliografie (98.1, 98.11, 98.Ill)
1. Harnsberger HR, G1astonbury CM, Michel MA, Koch EL- Dia-
gnostic Imaging: Head and Nec1c, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
congenitale care du.c
la
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
1. Anomalii congenitale ale urechii externe: includ:
- anotia, microotia;
- malformaţii ale CAE: fibroase, osoase, mixte;
- atrezia/stenoza CAE--+ î incidenţa apariţiei coleste-
atomului (primar - congenital, secundar - dobândit);
- se pot asocia cu anomalii ale urechii medii si ale lanţului
osicular; anomalii de traiect ale nervului facial; alte anomalii
asociate: aplazia/hipoplazia pmţiunii timpanice sau proce-
sului mastoidian al osului temporal, deformarea articulaţiei
temporo-mandibulare, defecte ale arcului zigomatic; foarte
rar se asociază cu anomalii ale urechii interne.
2. Anomalii congenitale ale urechii medii:
- anomalii izolate ale lanţ11lui osicular; rar - transmitere
autosomal dominantă; izolate/în cadrul unor sindroame
(Goldenhar, Treacher-Collins); cel mai frecvent sunt afectate
scăriţa şi nicovala; includ:
- la nivelul nicovalei: aplazia, fuziunea procesului
scurt cu canalul semicircular lateral, scurtarea şi
malformaţia procesului lung, absenţa/anchiloza fi-
broasă a articulaţiei dintre nicovală şi scăriţă, fixarea
izolată a nicovalei de scutum (foarte rară)
- la nivelul scăriţei: aplazia, absenţa capului, hipopla-
zia, deformări, fuziunea capului cu promontoriul,
fixarea picioruşului;
- la nivelul ciocănelului: aplazia, defonnarea capului,
fuziune triplă osoasă între manubriul ciocanelului -
procesul lung al nicovalei - capul scăriţei, fixarea
capului de peretele lateral al epitimpanului (,,malleus
bar",± fixarea corpului nicovalei)
- în cazul malfom1aţiilor congenitale ale urechii medii
fără atrezie I stenoză de CAE se pot asocia anomalii de tra-
iect ale nervului facial: dislocare, dehiscenţă osoasă largă a
segmentului timpanic; anomalii ale ramurilor nervului facial
nervului pietros superficial mare);
- dehiscenţa nervului facial se poate asocia cu absenţa
congenitală a ferestrei ovale (aceasta din urmă poate aparea
şi izolat);
- absenţa muşchiului ± tendonului scăriţei;
- absenţa I elongarea eminenţei piramidale;
- hipoplazia cavităţii timpanice;
- colesteatomul congenital
3. Anomalii congenitale ale urechii interne: în funcţie
de localizare:

- cohlcarc
- vestibulare
- ale canaleloi: semicirculare
- malformaţii ale apeductului cohlear şi vestibular
malformaţii ale mocliolusului
- clasificarea propusă ele Sennaroglu şi Saatci este frec-
vent utilizată în practica medicală
- cele mai importante anomalii care se asociază cu sur-
ditate sunt: displazia Michel (absenţa completă a cohleei şi a
structurilor vestibulare); aplazia cohleară; cavitate comună
(nu există separare între cohlee şi vestibul); partiţia incomple-
tă tip I: cohleea are aspect chistic, cu absenţa mocliolus-ului
şi prezenţa unui vestibul larg, chistic; partiţia incompletă
tip II ( clisplazia Mondini): defect al septului interscalar,
dilatarea vestibului şi lărgirea ductului vestibular; lărgirea
apeductului vestibular (sindromul ele duct vestibular dilatat):
izolată/asociată cu alte anomalii ( defect al mocliolos-ului);
deficienţă a nervului cohlear; absenţa aperturii cohleare
( cohleea izolată); atenuarea modiolus-ului
Anomalii vasculare congenitale
- traiect aberant al aretrei carotide interne
- persistenţa arterei scăriţei
- dehiscenţa bulbului jugular
Simptome I semne:
- afectarea sistemului CAE - membrană timpanică - lanţ
osicular - fereastră ovală ------, surditate ele transmisie
- afectarea sistemului cohlee-modiolus-nerv cohlear ------,
surditate neuro-senzorială
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: protocol: secţiuni fine (0.5-1 mm), fereastră osoa-
să; reconstrucţii în plan coronal (utile pentru determinarea
existentei dehiscentelor canalului semicircular superior);
cletecte~ză anomaliile osoase (labirint, cohlee, ureche externă
şi medie).
IRM: T1 (nativ şi postcontrast), T2 (GE sau SE - sen-
sibilitate crescută în detectarea anomaliilor congenitale ale
urechii interne), secţiuni fine (1-2-3 mm), FOV mic, matrice
256x512 sau 512x512, achiziţii în mai multe planuri.
Recomandări de examinare: CT, IRM, angioCT, angio-
IRM (pentru anomaliile vasculare).
Bibliografie
1. Romo LV, Casellman JW, Robson CD. Congenital anomalies ofthe
temporal bone - in: Sam FM, Curtin HD Head and Neck lmaging.
Val 1. Midface and sinonasal cavities, orbit and visual pathways,
central sleit!! base, temporal bone, jaws and temporomandibular
joints. Mosby/ Elsevier, St. Louis, 2011
;ncdiccdâ
99. Diagnosticul radioimagistic al chistu-
rilor canalului tireoglos, chisturilor bran-
hiale sial
, chisturilor timusului, al neuro-
fibromatozei tip I şi al fibromatozei colii
Vasile Popiţa
99.1. Chistul canalului tireoglos (CCT)
Vasile Popiţa
Etiologie:
- fonnaţiune chistică cervicală ele linie mediană dezvol-
tată pe rămăşiţele canalului tireoglos care face legătura între
baza limbii şi loja tiroidiană;.
- mai frecvent la femei - 90% clin cazuri sub vârsta de 1O
ani; 10% între 20-35 ani
- aproximativ 50% clin ele se dezvoltă la nivelul hioi-
dului, restul (în procente aproximativ egale) supra şi infra-
hioidian.
Morfopatologie: lipsa involuţiei canalului tireoglos şi
persistenţa secreţiei celulelor epiteliale care tapetează peretele
intern este cauza dezvoltării CCT.
Simptome I semne:
- constatarea cea mai frecventă - prezenţa unei mase
cervicale, compresibile, pe linia mediană, nedureroasă, la o
persoană tânără;
- suprainfecţiile sau abcesele post incizii sau drenaje pot
completa tabloul clinic.
Imagistică - metode: CT, RM, US.
CT:
- nativ - masă cervicală ele linie mediană, hipoclensă
(chistică).
- postcontrast - masă chistică, captantă periferic, inelar,
eventual perete captant clacă este suprainfectat.
RM:
- T1: nodul chistic hipointens;
- T2: nodul hiperintens;
- Tl +C: captare inelară, periferic.
US: masă hipoecogenă în strânsă asociaţie cu osul hioid.
Recomandări de examinare:
- CT şi RM cu substanţă ele contrast
Diagnostic diferenţial:
- Tiroidă ectopică - captează post contrast;
- Chistele dermoide sau epidermoide au conţinut lipo-
matos;
- Abces submandibular sau sublingual - perete gros,
captant post contrast.
 1·a1!11lui ;i
- Laringocelul - originea la nivelul laringelui.
!Lista de verificare:
- Relaţia cu hioidul este importantă pentru localizare;
- Asocierea cu microcalcifierile poate sugera asocierea
cu un carcinom tiroidian;
- Loja tiroidiană trebuie scanată pentru a certifica
prezenţa tiroidei.
Bibliografie
1. Huclgins PA - Thyroglossal Duct Cyst, Nasopharynx - in: Harns-
berger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch BL- Diagnostic lma-
ging Hecui and Nec/c, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(JV/l):22-25
2. Popiţa V, Roşu V, Şan ta A -Rinofâringele- în: investigaţia Compu-
tertomografică in Oncologie Voi.I Tumorile Exocraniului şi Gâtului
- Ed. Med Univ. ,,Iuliu Haţieganu ", Cluj-Napoca, 2005;115-127
3. Vogl TJ - Dijf'erential Diagnosis in Head and Neclc lmaging,
Thieme, Stuttgart, 1999
99.H. Chisturile branhiale
Vasile Popiţa
Morfopatologie: chiste având conţinut fluid, cu perete
fin, bine definit, dezvoltate în unna obliterării incomplete a
aparah1lui brahial.
Definiţie I epidemiologie I simptome, semne
- Chistele arcului branhial 1 - sunt rare (mai puţin de
8% din chisturile branhiale), de regulă în prima decadă de
viaţă. Se dezvoltă pe traiech1l primului arc branhial, în lungul
joncţiunii osteocartilaginoase a CAE.
Clinic - mai frecvent o masă compresibilă periauricular,
nedureroasă ( dacă nu este suprainfectată)
- Chistele arcului branhial 2 - sunt cel mai frecvent în-
tâlnite, se extind de la CAE la unghiul mandibulei, în strânsă
relaţie cu nervul facial şi glanda parotidă.
Clinic - masă compresibilă laterocervicală, 1-1 Ocm dia-
metrn la persoane tinere, dacă se suprainfectează pot deveni
dureroase.
- Chistele arcului branhial 3 - sunt extrem de rare (3%
din anomaliile arcurilor brahiale DI), localizate în spaţiul
cervical posterior (triunghiul posterior), posterior de caroti-
dă, anteromedial de muşchiul stemocleidomastoidian. Mai
frecvent întâlnite la vârsta adultă ca şi o masă fluch1entă în
spaţiul cervical, 2-5 cm diametrn.
- Chistele arcului branhial 4 - survin în relaţie cu apexul
sinusului piriform şi glanda tiroidă şi se pot extinde inferior,
în stânga, până la nivelul arcului aortei; în dr până la nivelul
291
arterei subclavii. Suprainfecţia şi relaţia cu glanda tiroidă
poate conduce la tiroidite.
hnagistică - metode: CT, RM, US
CT:
- nativ - leziuni rotund I ovalare bine delimitate, cu
densitate fluidă, fără calcificări. Componenta intratiroidiană
poate apărea multiloculată iar suprainfecţia scade densitatea
în parenchimul tiroidian adiacent
- postcontrast - perete subţire, minim captant.
RM:
- Tl: hipointens, omogen cu perete imperceptibil.
- T2: hipersemnal, omogen
- Tl +C: captare minimă la nivelul peretelui.
US:
- masă chistică, cu ecouri interne în cazurile infectate.
Recomandări de examinare:
- examinarea recomandată CT + contrast, eventual con-
trast oral în chistele de arc IV ori fistulizate
Diagnostic diferenţial:
- Chistele de canal tireoglos au localizare pe linia medi-
ană, anterior lojei tiroidiene, în relaţie cu cartilajul tiroid.
- Chistele timice au frecvent conţinut în hipersemnal pe
secvenţele Tl datorită sângelui sau conţinutului proteic ridi-
cat. 50% din chistele timice se extind în mediastinul superior,
greu de diferenţiat de anomaliile de arc IV branhial.
- Limfangiomul este mai frecvent multiloculat, este mai
puţin bine delimitat şi este întâlnit în primii ani de viaţă.
Uniloculat este greu de diferenţiat de chistele de arc II
branhial.
- Laringocelul este în relaţie cu apexul sinusului pirifonn
- Adenopatiile necrozate au perete gros, captant post
contrast.
Lista de verificare
- prezenţa peretelui captant, poate sugera adenopatie
metastatică necrozată sau suprainfectată.
- examenul clinic ORL pentru excluderea unui carcinom
ocult al mucoasei faringelui.
Bibliografie
1. Hudgins PA - Branchial Cleft Cyst, Nasopharynx ln: Harnsberger
HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Diagnostic Jmaging
Head and Neck, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(1V!l):J-21
2. Popiţa V, Roşu V, Şanta A - Rinofaringele - în: Popita V, Roşu V,
Şanta A - investigaţia Computertomografică în Oncologie Vol.l Tu-
morile Exocraniului şi Gâtului -Ed. Med. Univ. ,,Iuliu Haţieganu ",
Cluj-Napoca, 2005; 115-12 7
3. Vogl TJ - Dijferential Diagnosis in Head and Neck lmaging,
Thieme, Stuttgart, 1999

99Jlt Chisturile timusului
Vasile Popiţa
Etiologie:
- masă chistică cervicală pe traiectul tractului embriolo-
gic al timusului, de la sinusul piriform la mediastin, secundar
obliterării incomplete a canalului timofaringeal.
- rare, mai frecvent în prima decadă de viaţă (33% după
vârsta de I O ani).
Morfopatologie:
- microscopic prezenţa corpusculilor Hassall confirmă
diagnosticul.
Simptome I semne:
- frecvent sunt asimptomatice dar pe măsura evoluţiei se
pot prezenta ca şi o masă cervicală compresibilă cu disfagie,
paralizie de corzi vocale sau tulburări respiratorii (dacă au
dimensiuni mari).
Imagistică - metode: CT, RM, US
CT:
- nativ - masă chistică uni sau multiloculată;
- postcontrast - masă chistică necaptantă, laterocervicală
stângă în spaţiul carotidian sau spaţiul visceral, de la unghiul
mandibulei la peretele toracic. Peretele poate avea aspect
nodular datorat ţesutului timie, limfoid sau parotidian.
RM:
- T1: conţinut chistic hipo, izo sau hiperintens în funcţie
de componenta hemoragică, proteică sau colesterol.
- T2: hiperintens, omogen/inomogen
- Tl +C: conţinutul necaptant, dar micronodulii din perete
uşor captanţi.
US:
- chist cu perete fin, cervical stânga.
Recomandări de examinare:
- CT şi RM sunt preferate US, mai ales pentru compo-
nenta intratoracică
Diagnostic diferenţial:
- Limfangiomul afectează toate spaţiile cervicale. Unilo-
culat sau voluminos, nu poate fi diferenţiat decât histologic.
- Chistele branhiale de arc II şi arc IV pot fi confun-
date cu cele timice dacă au localizare cervicală inferioară
stângă.
- Chistele tiroidiene au localizare intratiroidiană, de re-
gulă poziţie centrală şi conţinuthemoragic sau coloidal.
- Chistele de paratiroidă mici au localizare retrotiroidi-
ană, cele mari sunt greu de diferenţiat.
Lista de verificare:
- masă chistică în lungul axului carotidian uneori cu
micronoduli în perete.
111ec!iculc1
continuitatea cu loja timică mediastinală certifică di-
agnosticul.
Bibliografie
1. 1-Juc!gin.1· PA - Thymic Cyst, Nasophwynx - in: Harnsberger I-IR,
G!astonbury CM, Miche! MA, Koch BL - Diagnostic Imaging Head
and Nec!c, Amirsys, Salt Lake City, 2004;(/V/1).26-29
2. Mer/ne DS, Fishman EK, Zerhouni EA. - Computed Tomography
and Magnetic Resonance Imaging Diagnosis of Thymic Cyst - J
Comput Tomogr 1988;220-222
3. Vagi TJ - Differentia! Diagnosis in Head and Nec!c lmaging,
Thieme. Stuttgart, 1999
99.IV. Neurofibromatoza Tip I
Vasile Popiţa
Etiologie:
- boală neurocutanată multisistemică cunoscută ca şi
boala „von Recklinghausen";
- este cea mai comună boală autozomal dominantă,
1/4.000 de locuitori;
- mai frecvent afectează adolescenţii şi adulţii tineri şi
este în majoritatea cazurilor asimptomatică.
Morfopatologie:
- există 3 fom1e: localizată, difuză şi plexifonnă.
-forma localizată, în majoritate solitară, nu este asociată
cu neurofibromatoza tip I; fonna multiplă ( 10% ), mai frecvent
la originea plexului brahial;
- forma difitză afectând ţesutul subcutanat similar unor
plăci, slab definite.
- forma plexiformă, caracteristică neurofibromatozei tip I,
se prezintă sub forma unor leziuni lobulate în zona cervicală
interesând mai frecvent plexul brahial.
- aproximativ 5% din pacienţii cu neurofibromatoza tip I
prezintă malignităţi în cursul evoluţiei, sub forma tumorilor
maligne de nervi periferici.
Simptome I semne:
- în regiunea cervicală mai frecvent interesează plexul
brahial, pe nivele multiple, de regulă la persoane adulte. Dure-
rea şi creşterea în volum pot sugera transformarea malignă.
Imagistică - metode: CT, RM
CT: postcontrast - masă ovalară I fusifom1ă sau lobulată
pe traiectul nervos, bine conturată, hipodensă (5-25UH),
eventual captantă central (semnul ţintei). Leziunile paraspi-
nale au aspect de halteră; heterogenitatea structurală, durerea
şi creşterea în volum sunt semne de malignizare.
 RM: imagistică - metode: CT, RM, US
- T2: masă tumoralăafectând teaca nervoasă, hiperintensă CT:
(forma difuză adesea hipointensă datorită conţinutului ridicat - nativ - creşterea în volum a muşchiului sternocleido-
în colagen). mastoidian, fără mase tumorale.
- T1+C: masă fusiformă, bine circumscrisă, inornogen - postcontrast - captare difuză.
captantă; marginile indistincte pot sugera malignizarea. RM:
Recomandări de examinare: - T I: crqterea în volum a muşchiului, cu semnal de
- RM este examinarea de elecţie, mai ales pentru locali- intensitate variabilă.
zările paraspinale. - T2: semnale de intensitate variabilă (hipo/izo/hiper) în
- CT poate vizualiza mai bine modificările osoase. muşchiul afectat.
Diagnostic diferenţial: - Tl +C: captare difuză.
- alte tipuri de neurofibromatoză şi alte peteşii cutanate US:
care pot fi confundate cu „cafe au lait". Prezenţa a 1-2 lezi- - muşchiul sternocleidomastoidian crescut în volum cu
uni cutanate survine în aproximativ 10% din populaţie, dar ecogenitate variabilă dar fără mase tumorale.
în prezenţa a peste 5 leziuni cutanate, chiar în absenţa altor Recomandări de examinare:
semne de neurofibromatoză tip I, este necesară monitorizare - US este examinarea recomandată, confirmă suspiciunea
clinică şi imagistică. clinică.
Lista de verificare: Dăagnostic diferenţial:
- multiple mase tumorale cu aspect fusiform, bine delimi- - pseudomase secundare denervaţiei SCM, muşchiul
tate, variabil captante post contrast, localizate pe traiect nervos. afectat atrofiat, cel normal, mărit în volum;
- majoritatea sunt asimptomatice, apariţia simptomatolo- - teratomu! - structură complexă cu grăsime şi calcifieri;
giei şi creşterea în volum sugerează malignitatea. - torticolis - fără mase palpabile, majoritatea după vârsta
de lan.
- rabdomiosarcomul - rar la nou născut, masă tumorală
Bibliografie cu margini agresive.
I. Hudgins PA - Neurofibromatosis, Nasopharynx in: Harnsberger
- miozita, secundară infecţiilor; clinic, adenopatiile
HR, G/astonbury CM, Miche/ MA, K.och BL - Diagnostic Imaging inflamatorii.
Head and Neck, Amirsys, Salt Laice City, 2004;(IV!l):38-41 - adenopatiile metastatice (limfoame, neuroblastoame) -
2. Ferner RE, Huson SM, Thomas N, Moss C, Wilfshaw I-I, Evans ganglioni măriţi în volum, situaţi în afara muşchiului.
DG, Upadhyaya M, Towers R, Gleeson M, Steiger C, K.irby A - Lista de verificare:
Guidelines for the diagnosis and management of individuals with - antecedente traumatice la naştere, creşterea fusifonnă
neurofibromatosis 1 - J Med Genet. 2007;44(2):81-88 în volum a muşchiului SCM= fibromatoza colli;
3. Vogl TJ - Differential Diagnosis in Head and Neck Imaging, - masă dureroasă şi semne clinice de inflamaţie =
Thieme, Stuttgart, 1999
infecţie;
- masă infiltrativă, în afara muşchiului SCM = rabdo-
11110sarcom.
99.Vo Fibromatoza colii
Vasile Popiţa
Bibliografie
1. Hudgins PA - Fibromatosis Colii, Nasopharynx in: Harnsberger
Etiologie: HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Diagnostic Imaging
- frecvent post traumatic (hemoragie intramusculară cu Head and Neck, Amirsys, Salt Laice City, 2004;(IV/1):42-45
fibroză ulterioară). 2.Ablin DS, Jain K, f-Iowell L, West DC - Ultrasound and MR ima-
Morfopatologie: ging offibromatosis colli (sternomastoid tu mor ofinfancy) - Pediatr
- creştere în volum a muşchiului stemocleidomastoidian Radiol 1998;28(4):230-233
la nou născut. Afecţiunea survine rar (0,4% din nou născuţi), 3. Vogl TJ - Difj'erential Diagnosis in Head and Neck Imaging,
în 70% din cazuri în primele 2 luni de viaţă. Thieme, Stuttgart, 1999
Simptome I semne: masă cervicală unilaterală, dispusă
longitudinal, nedureroasă.
 1ncdicnl!1

100. Diagnosticul radio-imagistic al ano- Recomandări de examinare:

- CT sau IRM, secţiuni axiale şi coronale.
maliilor congenitale ale cavităţii orale şi Diagnostic diferenţial:
orofa.ringelui ( chist dermo id şi epider- - chistul epidermoid, ranulă, alte leziuni nodulare ale
moid, limfangiomul şi glanda tiroidă bazei cavităţii orale.
Lista de verificare:
linguală) - localizarea în raport cu muşchiul milohioidian pentru
Raluca Roman planningul chirurgical;
- sunt esenţiale secţiuni coronale pentru acest raport;
- se pot asocia cu alte anomalii.

Bibliografie
l. Mukhe1ji Sf(, Chang V-Atlas olthe Head and Neck lmaging. The l 00.II. Chistul epidermoid
extracranial head and neclc. Thieme, Stuttgart, 2004
2.Mafee MF, Valvassori GE, Becker M - Valvassori's lmaging olthe
Raluca Roman
head and neclc, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dal111ert W - Radiology review manual, 7th Ed., Lippincott Wil- Epidemiologie:
liams & Wilkins, Philadelphia, 201l
- foarte rar, poate fi depistat din copilărie.
Morfopatologie:
- chist de dezvoltare din ectoderm, de incluzie, delimitat
100.I. Chistul dermoîd de epiteliu scuamos stratificat± calcificări, intern cu debriuri
de keratină şi colesterol
Raluca Roman - localizare: baza cavităţii orale pe linia mediană sau
paramediană: sublingual, submandibular, lingual.
Epidemiologie: foarte rar, decada 3-4 Simptome I semne:
Morfopatologie: - masă nodulară cu creştere lentă, mobilă, câţiva mm--+
- chist de dezvoltare din resturile epiteliale, cu conţinut peste 10 cm
de tegument matur cu ţesut adipos, glande sebacee şi foliculi Imagistică - metode: US, CT, IRM
piloşi; US: leziune transsonică uniloculară, sublinguală, fin
- localizare: baza cavităţii orale pe linia mediană sau conturată, omogenă.
paramediană: sublingual, submandibular, lingual; CT:
- posibilă transfonnare carcinomatoasă. - imagine net delimitată, chistică, uniloculară, hipoden-
Simptome I semne: masă nodulară cu creştere lentă, să, omogenă I heterogenă, pe linia mediană sublingual, cu
mobilă, dimensiuni mm--+ peste 10cm. deplasarea structurilor musculare;
Imagistică - metode: US, CT, RM - captare periferică parietală.
US: RM:
- leziune chistică uniloculară, sublinguală, fin conturată, - imagine chistică uniloculară, hiposemnal Tl şi hiper-
frecvent cu conţinut lipidic. semnal T2 omogen I uşor inomogen
CT: imagine net delimitată, chistică, uniloculară, hi- - încărcare periferică a substanţei de contrast la nivelul
podensă, relativ omogenă, pe linia mediană sublingual, cu peretelui fin.
deplasarea structurilor musculare; captare periferică parietală; Recomandări de examinare:
aspect patognomonic: ,,sac de mammră" prin coalescenţa - CT sau IRM, secţiuni axiale şi coronale.
grăsimii. Diagnostic diferenţial:
RM: imagine chistică uniloculară, hiposemnal Tl şi hi- - chistul dennoid, ranula, alte leziuni nodulare sublin-
persemnal T2 omogen/uşor inomogen (± senmal de grăsime guale.
intern); pot fi hiperintense Tl; încărcare periferică a substanţei Lista de verificare:
de contrast la nivelul peretelui fin; conţinutul de grăsime în - localizarea în raport cu muşchiul milohioidian pentru
Tl pennite diferenţierea faţă de chistul epidennoid, în absenţa planningul chirurgical;
ei cele două entităţi nu pot fi diferenţiate - sunt esenţiale secţiuni coronale pentru acest raport.
 .I/
lOO"HL Limfangiomul
Raluca Roman
Epidemiologie:
- rare, 4% din tumorile vasculare ale copiilor, majoritatea
detectate la naştere sau în primii 2 ani, rar la adult.
Morfopatologie
- malformaţie limfatică congenitală, benignă, fără cap-
sulă; apare prin sechestrarea sacilor limfatici primitivi, fără
a mai comunica cu canalele majore limfatice;
- localizare: limbă (cel mai frecvent), baza cavităţii orale,
glande salivare, obraz, buze, trigonul cervical posterior.
Clasificare în funcţie de dimensiunile spaţiilor limfatice
în 3 tipuri:
- capilar - rar, mic dimensional, format din canale lim-
fatice de tip capilar, mai ales în epiderm, derm;
- cavernos - cel mai frecvent, leziune relativ delimitată
formată din spaţii chistice medii, în grosimea limbii sau baza
cavităţii orale, glande salivare;
- chistic (higromă chistică) - leziune cu spaţii multiple
enorm dilatate putând atinge I Ocm diametru, cu conţinut
chilos, cu minimă stromă; poate invada structurile musculare,
vasele şi ţesuturile moi adiacente; localizat mai frecvent în
spaţiul cervical posterior.
Simptome I semne:
- asimptomatică I simptome locale: disfagie, dispnee când
e mare; masă moale I semifermă; poate creşte dimensional-
infecţii sau hemoragie intralezională.
Imagistică - metode: US, CT, RM
US: leziune multichistică septată, poate fi prezent aspectul
de nivel fluid I fi uid.
CT: leziune septată multichistică, cu pereţi subţiri, ce se
insinuează în şi printre structurile normale, necaptantă.
RM:
- hiposemnal T 1 şi hipersemnal T2, cu componentă
stromală hipointensă Tl, hipointensă T2;
- poate fi hiperintens T I (cheaguri hemoragice intrachis-
tice, conţinut lipidic sau intens proteic)
- poate prezenta nivel fluid-fluid.
Recomandări de examinare:
- RM, evidenţiază mai bine septele
Diagnostic diferenţial:
- hemangiom, meningocel cervical, chist branhial,
malformaţii vasculare, abcese, teratom chistic, lipom, tumori
solide cervicale.
Lista de verificare:
- determinarea extinderii loco-regionale
- excluderea altor patologii.
l tiroidă linguală
Raluca Roman
Epidemiologie:
- Rară, cu o incidenţă de I: I 00.000; mai des întâlnită la
femei, 4x; resturi sub 3rnrn de ţesut tiroidian lingual prezent
la autopsie la 10% din populaţie; localizarea linguală este cea
mai comună - 90% din tiroidele ectopice.
Morfopatologie:
- ţesut tiroidian ectopic, histologic şi funcţional normal,
situat la baza limbii între epiglotă şi foramen cecum, dimen-
siuni de cca l-4cm;
- datorat absenţei descinderii caudale normale a ţesutului
tiroidian în cursul dezvoltării;
- oriunde pe traiectul ductului tireoglos, dar mai frecvent
la baza limbii;
- absenţa glandei tiroide în lojă (70-80% cazuri);
- prezenţa de carcinom al tiroidei linguale - rar.
Simptome I semne:
- Asimptomatică I rar simptome locale: disfagie, disfonie,
obstrucţie de căi respiratorii superioare când e mare;
- Testarea funcţiei tiroidiene - normală sau elemente de
hipotiroidism (1/3 din cazuri).
Imagistică - metode: CT, RM, scintigrafia, US.
CT:
- masă de ţesut hiperdens similară cu aspectul ţesutului
tiroidian, situată la baza limbii sau în podeaua cavităţii orale;
captare omogenă proeminentă postcontrast a întregului ţesut
(similar tiroidei); rar captare inomogenă.
RM:
- masă bine conturată fără elemente invazive;
- aspect izo/hipersemnal Tl faţă de muşchi, hipofizo/
hipersernnal T2;
- omogen gadolinofilă.
Scintigrafia tiroidiană:
- metodă excelentă pentru confirmarea diagnosticului şi
pentru detectarea unor alte insule de ţesut tiroidian ectopic,
uneori multiple.
US:
- doar pentru a demonstra absenţa tiroidei din loja tiroi-
diană; ( ocazional prezenţa concomitentă şi a tiroidei în loja
nom1ală).
Recomandări de examinare:
- Scintigrafia - metoda de elecţie
- CT sau IRM pentru evaluarea preoperatorie loco-re-
gională.
Diagnrn,tic dnferenţi.ai:
- metastaze în cancerul tiroidian;
 IJ/ll,/_;i:,'lt·c,â ,11cdir·r1/â

leziuni ale regiunii mediane cervicale: chist de tirco-

glos, adenom, hemangiom, limfangiom, dermoid, leziuni ale
glandelor salivare"sublingualc.
Lista de verificare:
- când se detectează la baza limbii o masă cu hipercap-
tare de contrast trebuie examinată poziţia normală a glandei
tiroide;
- excluderea patologii lor tiroidiene;
- scintigrafie pentru eventuale alte focare de ţesut ectopic.

Bibliografie
I. Mukherji SK, Chong V-Atlas ofthe J-Jead und Neck Jmaging. The
extrncranial heacl and neck. Thieme, Stuttgart, 2004
2.Mafee MF, Valvassori GE, Becker M - Valvassori's Jmaging ofthe
head and neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
3. Dal111ert W - Radiology review manual, 7th Ed., lippincott Wil-
liams & Wilkins, Phi!adelphia, 2011
 Sf
101. Diagnosticul radioimagistk al pato-
logiei cauzatoare de surditate secundară
(otoscleroză, boala Meniere, boala infla-
matorie a osului temporal, tumori ale
unghiului cerebelopontin)
Danisia Haba
L Otoscleroza
H. Boala Meniere
HI. Boala inflamatorie a osului temporal
IV. Tumori ale unghiului cerebelopontin
1. Anevrismul unghiului pontocerebelos
2. Alte tumori
101.I. Otoscleroza (maladia Beethoven)
Danisia Haba
Epidemiologie:
- reprezintă o patologie osteolitică primară, dominant au-
tozomală, ce afectează stratul endocondral al labirintului osos.
- este prezentă la 1% din populaţie, cu o predominanţă
la sexul feminin de 3:2.
- în 80-85% din cazuri afectarea este bilaterală.
Morfopatologie:
- substratul patologic este constituit de înlocuirea osului
endocondral cu un ţesut spongios, ce se calcifică progresiv şi
formează lame osoase.
Prezintă 3 faze:
- faza acută: depunere insulară de ţesut osteoid.
- faza subacută: remodelare spongioasă prin intermediul
osteoclastelor, ce detennină resorbţie osoasă şi crearea unor
lacune de mari dimensiuni.
- faza cronică: osteoblastele creează material osos de
novo, cu aspect neregulat ce se aseamănă cu un mozaic.
- poate coexista cu osteoscleroza fenestrată.
Simptome I semne:
- comune: hipoacuzie mixtă progresivă (de transmisie
împreună cu afectare neurosenzorială);
- altele: tinitus.
Imagistică - metode: CBCT, CT, RM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
porţiuni de osteoliză la nivelul labirintului osos.
CT §2rn CBCT:
- în plină activitate, aspectul este de focare hipodensc la
nivelul labirintului osos, însoţite de un halou al labirintului
pericohlear;
- poate fi clasificată în 2 mari tipuri: fenestral şi retro-
fenestral;
- tipul fenestral, cu leziuni hipodense la nivelul marginii
ferestrei ovale, a platinei şi a picioruşelor scăriţei
- tipul retrofenestral are leziunile în jurul marginii bazale
a cohleei, afectând mai apoi pereţii laterali şi promontoriul;
- în cazurile severe de boală, se evidenţiază un aspect de
,,inel dublu", datorită hipodensităţii ce înconjoară cohleea.
RM: Tl+C: evidenţiază prize liniare de contrast peri-
cohlear, la nivelul stratului endocondral; T2: imagini uşor
hiperintense focale, ce captează gadoliniu.
Recomandări de examinare: Indicat: CBCT sau CT cu
rezoluţie înaltă şi cu injectare de substanţă de contrast. Foarte
utilă în diagnostic este folosirea ferestrei de os.
Diagnostic diferenţial:
- Osteogeneza imperfectă: poate mima o formă severă
de ostoscleroză; clinic se decelează copii cu oase fragile şi
sclere de culoare albastră;
- Boala Paget: interesare difuză a oaselor craniene, a
labirintului osos; imagine tipică de os temporal cu aspect de
,,lână de bumbac".
- Displaziafibroasă: implică afectarea tuturor structurilor
osului temporal; aspect de sleroză în geam mat; se întâlneşte
la persoane sub 30 de ani.
- Sifilis osos: leziuni osteolitice la nivelul capsulei otice,
întâlnite la persoane cu infecţie sistemică sifilitică.
Lista de verificare:
- Verificarea dezvoltării nonnale a urechii interne şi a
structurilor neurale;
- CBCT sau CT: verificarea modificărilor de la nivelul
picioruşelor scăriţei, a platinei cât şi prezenţa osteolizei de
la nivelul labirintului osos.
Bibliografie
1. Veillon F, Riehm S, Emachescu B, Haba D, Roedlich MN, Greget
M, Tongio J - lmaging ofthe windows of the temporal bone - Semin
Ultrasound CT MR. 2001;22(3):271-280
2. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 20 JO
3. Casselman JW, Gieraerts K, Volders D, Delanote J, Mermuys K,
De Foer B, Swennen G -Cane Beam CT non-dental applications -
JBR-BTR, 2013;96(6):333-353
4. Lemmerling M, De Foer B - Temporal Bone Imaging, Springe1;
Berlin, 2014
300
101.U. Boala Meniere
Danisia Haba
Epidemiologie: apare la orice vârstă dar mai frecvent la
categoria de vârstă 40-60 de ani.
Morfopatologie:
- este o leziune a urechii interne care determină vertij,
tinitus, scăderea auzului, congestia unilaterală a urechii. Eti-
ologia exactă a afecţiunii este necunoscută fiind suspectate
diverse cauze: genetice, anatomice (cum sunt apeduct vesti-
bular îngust, cu modificări cohleare sau vestibulare asociate),
traumatisme, infecţii virale sau leziuni autoimune;
Simptome I semne: 2 episoade de vertij care durează
cel puţin 20 de minute fiecare, asociate cu tinitus, scăderea
temporară a auzului şi senzaţia de „ureche plină".
Imagistică - metode: CT, IRM
- dupa testele auditive se analizează prin examen CT sau
IRM modificări craniocerebrale congenitale sau câştigate.
- CT: nativ şi cu contrast pentru a evidenţia o priză
patologică de contrast datorată unui proces expansiv în
unghiurile pontocerebeloase şi/sau conductul auditiv intern.
Examenul CT centrat la nivelul urechii poate să evidenţieze
diverse anomalii anatomice cum ar fi leziuni endocohleare,
apeduct vestibular îngustat, însoţit de malfonnaţii ale cana-
lului semicircular.
- JRM: este esenţial pentrn bilanţul unei prize de contrast
datorate unei labirintite, a unui proces expansiv sau unei
lărgiri a spaţiului endolimfatic. Deşi hidropsul labirintic sau
boala Meniere este o suferinţă cu apariţie frecventă, ea se
constituie într-un diagnostic imagistic de excludere atunci
când bilanţul imagistic a fost normal.
Recomandări de examinare:
- CT craniocerebral cu contrast şi analiză în fereastra de
os cu rezoluţie crescută a osului temporal.
- IRM nativ şi cu contrast pentru a elimina o leziune
tumorală, ischemică, virală, autoimună, sechelară post trau-
matică, metabolică sau toxică.
Diagnostic diferenţial:
- Labirintita virală acută sau subacută: poate fi labirintită
timpanogenă prin contaminarea labirintului membranos por-
nind de la o otită acută sau cronică a cavităţii timpanice prin
turul bazal cohlear depăşind urechea rotundă. Poate apărea
post traumatic sau post chirurgical;
- Labirintita meningee: extensia unei meningite prin
conductul auditiv intern;
- Labirintita hematogenă: datorată rnjeolei, oreionului,
rnbeolei şi granulomatozei Wegener. IRM confinnă labirintita
şi caută cauza complicaţiilor locoregionale;
- Labirintita osi/iantă: este o cicatrice a labirintitei
membranoase datorată labirintitei supurate, hemoragiei
postoperatorii sau leziunilor inflamatorii postoperatorii. CT
este foarte util pentru evaluarea calcificării parţiale sau totale
a labirintului membranos. IRM analizează şi posibilitatea
realizării unui implant cohlear;
- Accidentul ischemic recent: cu secvenţele clasice şi
secvenţa de difuzie DWI;
- Fistula labirintică traumatică: vizibilă în CT de ureche,
analizează rapid un pneumolabirint în canalul semicircular
sau o hemoragie labirintică punctiformă vizibilă la IRM;
- Cauze metabolice: insuficienţă renală, diabet, hipotiroidie;
- Cauze toxice: tratament cu amino glicozide, diuretice de
ansă, salicilaţi, antiinflamatorii, eritromicină, vancomicină,
contraceptive orale, cisplatină şi altele.
Lista de verificare: CT pentru analiza labirintului osos
şi a capsulei labirintice (pentru eliminarea otospongiozei, a
malformaţiei labirintice, sau a suspiciunii de osificare labirin-
tică); IRM secvenţe Tl, T2, DWI, T I +C pentru evidenţierea
anomaliilor intralabirintice. Secvenţa T2 cu grosime inframi-
limetrică, de înaltă rezoluţie, centrată pe CAI pentru analiza
lichidului intralabirintic.
Bibliografie
I. Vei/fon F, Riehm S, Emachescu B, Haba D, Roed!ich MN, Greget
M, Tongio J - Imaging ofthe windows of the temporal bone - Semin
U!trasound CT MR. 2001;22(3):271-280
2. Harnsberger HR, G!astonbury CM, Miche! MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 20 I O
3. Lemmer!ing M, De Foer B. - Temporal Bone lmaging, Spri11ge1;
Berlin, 2014
4. Dubrulle F, Martin-Duverneuil N, Moulin G., Varoquaux A.,
Imagerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 2010
101.III. Infecţia apexului osului temporal
Danisia Haba
Epidemiologie, morfopatologie:
- reprezintă un focar infecţios situat la nivelul celulelor
aerice ale osului temporal, care detennină dezintegrare tra-
beculară şi extindere meningeală;
- pneumatizarea apexului temporal se întâlneşte în 35%
din cazuri
Simptome I semne:
- se însoţeşte clinic de triada simptomatică ce alcătuieşte
sindromul Gradenigo:
 )I
- otomastoidită
- paralizia nervului abducens (VI)
- durere profundă la nivel facial, determinată de pa-
ralizia nervului trigemen (V).
- simptome comune: otalgie şi durere retroobitară.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: prezenţa pneumatizării
la nivel apical temporal, unde se evidenţiază dezintegrare
trabeculară, cu sau fără prezenţa unui flegmon sau abces la
acest nivel; masă polipoidă prezentă parasinonazal.
CT:
- evidenţiază distrucţie osoasă întinsă la nivelul celulelor
pneumatice ale apexului temporal;
- dezintegrare trabeculară determinată de confluarea
focarelor infecţioase;
- se poate observa şi opacifierea urechii medii şi a mas-
toidei.
RM:
- Tl +C: decelează zona lichidiană cu captare marginală
de contrast la nivel apical temporal;
- meningele adiacent apare îngroşat şi cu priză evidentii.
de contrast;
- cavitatea Meckel ipsilaterală şi sinusul cavernos devin
mai proeminente şi au captare de contrast neomogenă.
Recomrmdări de examinare:
- examinare CT cu secţiuni fine la nivelul osului tem-
poral, iar pentru evaluarea complicaţiilor intracraniene se
foloseşte explorare RM cu contrast.
Diagnostic di.ferenţha!:
- Colesteatom congenital apical: CT evidenţiază o masă
de ţesut moale, expansivă, la nivelul apexului temporal;
IRM decelează în Tl o masă hipointensă, fără implicare
meningeală.
- Închistare lichidiană apicală: trabeculele osoase sunt
integre şi nu există expansiune corticală;
- Granulom colesterolotic: formaţiune cu hipersemnal
T I şi T2, ce asociază dezintegrare trabeculară şi expansiune
corticală;
- Tumori maligne ale apexului (condrosarcom, condrom):
CT decelează masă tumorală distructivă, la nivelul clivusu-
lui, fisurii temporo-occipitale sau apexului; tabloul clinic nu
include simtomatologie specifică infecţiei;
- Boala metastatică: CT evidenţiază o masă permeativ-
distructivă la nivel apical; se cunosc date clinice despre o
tumoră primară la nivel sistemic sau alte leziuni asociate.
Lista de verificare:
- CT: eroziunea septurilor mastoidiene cu sau fără opa-
cifierea urechii medii şi a mastoidei;
JO!
- JRM: captare marginală de contrast la nivel apical
temporal, cu meningele adiacent îngroşat, cu priză evidentă
de contrast şi cu proeminenţa cavităţii Meckel ipsilaterale şi
a sinusului, cu priză de contrast neomogenă.
Bibliografie
1. Hamsherger HR. G!astonhurv Civf, Miche! MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsvs Lipincott, Salt
Laice City, 20 I O
2. Lemmerling M, De Foer B., -Temporal Bone lmaging, Spri11ge1;
Berlin, 2014
3. Duhrul!e F, Martin-Duverneuil N., Moulin G., Varoquaux A.,
Imagerie en ORL, E!sevier Masson, Paris, 2010
101.IV. Tumori ale unghiului
cerebelopontin
lOLIV.L Anevrismul unghiului
pontocerebelos
Danisia Haba
Epi.demiofogie:
- anevrismul reprezintă 1% din totalul tumorilor intra-
craniene, iar l 0% din totalul anevrismelor sunt în circulaţia
vertebrobazilară.
- din punct de vedere al etiologiei a fost incriminată
asocierea unor factori predispozanţi ereditari cu modificări
degenerative ale peretelui vascular determinate de factori
hemodinamici.
Morfopatologie:
- anevrismul unghiului pontocerebelos este o balonizare
a peretelui arterei cerebrale posteroinferioare, arterei verte-
brale sau arterei cerebeloase anteroinferioare.
- dilatc1_ţiile anevrismale pot fi saculare (ovalare, cu aspect
de coacăză, ce proemină de la nivelul peretelui vascular) şi
fusifonne (cu aspect de vas lărgit, ectaziat, cu importante
modificări de ateroscleroză).
Simptome I semne:
- comune: surditate neurosenzorială (70%)
- altele: paralizii de nerv facial (60%), hemoragie suba-
rahnoidiană (50%), spasm hemifacial.
Imagisti.că - metode: CT, RM, angiografia
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
masă ovoidală la nivelul unghiului pontocerebelos, ce se află
în imediata proximitate a unei artere.
 CT:
- CT contrast: anevrismul latent apare ca o masă bine
-1- !. f-famsberger /JR, G/astonlmrv CM, Miche/ MA, Koch BL - Dia-
delimitată izo/hipodcnsă cxtraaxială, cu captare irnpo1iantă, gnostic lnwging: Heuc/ and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
omogenă a contrastului Lake Cit)', 20 JO
- anevrismul parţial trornbozat: formaţiune complexă, cu 2. Moedcler U, Cohnen M, Andersen K, Enge/brecht V, Fritz B - Heud
and Neck lnzaging (Direct Diugnosis Fn Radio!ogy: DX-Direc/ 1),
lumcn central sau excentric, cu priză de contrast, adesea cu
Thiemc, Stuttgcrr/, 2007
calcificări marginale, ce conţine la interior un tromb mural
3. Dllbrul/e F, Martin-Dlli'erneui/ N, Îl//ou/in G, Vc1rocJl!C1l!X A - lmcz-
necaptant. gerie en ORL, Elsevier Masson, Paris, 201 O
- anevrismul complet trombozat: aspect cvasiidentic cu
precedentul, exceptând prezenţa lurnenului.
RM:
- semnalul formaţiunii variază de la hiperintens, datorat flu- 101.IV.2. Alte tumori
xului sanguin rapid, până la un semnal mixt, complex, ce depin- (a se vedea subiectul l 02)
de de velocitatea fluxului, prezenţa şi vârsta trombului mural;
- cheagul luminal subacut are aspect hiperintens pe
secvenţe Tl datorită prezenţei de rnethemoglobină;
102" Diagnosticul radio-imagistic pozitiv
- dacă velocitatea fluxului este redusă, lumenul anevris-
mal poate prezenta priză de contrast; şi diferenţial al tumorilor de os temporal
- RM este cca care defineşte relaţia dintre dilataţia ane- şi al tumorilor unghiului pontocerebelos
vrismală şi vasul parental.
Angfogrnfia:
Danisia Haba
- lumenul anevrismelor ovalare apare de dimensiuni ce
le subestimează pe cele ale formaţiunii, datorită prezenţei I. Ch.istl.l!l arnhnoidhrn
trornbului la interior.
- arată cu exactitate delimitarea şi inten-elaţia vasculară n. Chistul epidermoid
dintre anevrism şi vasul de origine.
UL Mennrugfom,.d
Reconumdiiri de examinare:
- după identificarea, cu ajutorul explorării CT sau RM, a IV. Tumora gfomkă
unei formaţiuni ce ridică suspiciunea unui anevrism la nivelul
unghiului pontocerebelos, se folosesc pentru confirmarea V. Schwannoml.l!l acustk
diagnosticului angioRM şi angiografia. Vt Scllnwanm))mutl uredJ.i:i. hi.terne
Dfagruostk diferenţftan:
- dolicoectazia vertebrobazilară: se întâlneşte precoce în
vasculopatii; reconstrucţiile angioRM nu semnalează prezenţa
unei formaţiuni sugestive pentru anevrism;
- dilataţii varicoase venoase cerebrale: se decelează ]_ arahnoidian
prezenţa unei fistule arteriovenoase durale; aspectul este de
Danisia Haba
mase ovalare cu importantă captare a substanţei de contrast,
evident mai ales în secvenţa T 1; pentru orientarea corectă a
diagnosticului se foloseşte venografia RM. Epi.idlemfologie:
Usfa de verHicarn: - reprezintă 1% din totalul maselor intracraniene;
- CT: masă ovoidală la nivelul unghiului pontocerebelos, - localizare: 50% fosa cerebrală mijlocie, 10% supraselar,
cu sau fără tromboză; leziunile mai mici de 1 cm au tendinţa 5-10% unghi ponto-cerebelos, 30-35% alte localizări;
să se rupă mult mai rar decât anvrismele ce depăşesc această - 75% din cazuri apar la copii, însă poate fi întâlnit la
mănme; orice vârstă;
- standardul în tratarea anevrismelor îl reprezintă clipa- Morfopatologie:
jul chirurgical, iar postoperator se verifică eventuale zone - chist bine delimitat, cu pereţi colagenici, cu LCR la
ischemice sechelare. interior, ce nu comunică direct cu sistemul ventricular sau
spaţiul subarahnoidian;
Copiiolul 4. N.wliologiu cu;nr!ui .yi
- poate fi primar sau congenital
- rezultă în unna unui defect de fuziune a meningelui.
Simptome I semne:
- comune: frecvent asimptomatic, descoperit întâmplător;
- alte semne: cefalee, surditate neurosenzorială, vertij,
spasm hemifacial sau nevralgie de trigemen.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: compartiment lichi-
dian chistic, cu pereţi aproape imperceptibili, înconjurat de
arahnoidă, cu atenuare lichidiană completă (hipointensă) pe
secvenţa FLAIR, fără restricţie a difuziei.
CT:
- formaţiune bine delimitată izointensă cu LCR;
- rar se pot întâlni hiperdensităţi, datorate hemoragiei
intrachistice sau conţinutului proteic ridicat.
- CT cu contrast evidenţiază o leziune fără priză de
contrast marginală.
IRM:
- izosemnal cu LCR pe toate secvenţele;
- supresie completă a semnalului pe secţiunea FLAIR.
- fără restricţie de difuzie.
Recomandări de examinare: de elecţie este RM, cu
folosirea secvenţelor FLAIR şi DWI.
Diagnostic diferenţial:
- chist epidermoid: prezintă restricţie (hipersemnal) pe
DWI; imită, ca fonnă, spaţiile LCR şi structurile adiacente.
- tumori chistice: meningiom, schwannom, ependimom,
astrocitom chistic - pot prezenta focare de captare a contras-
tului în Tl.
- chist congenital: chist neurenteric: leziune foarte rară,
conţinut lichidian bogat în proteine, cu aspect hiperintens
în Tl+C
- chist inflamator: cisticercoza - cu multiple chisturi cu
scolex intrachistic, care pot conglomera.
Lista de verificare:
- nu cresc în dimensiuni de-a lungul timpului;
- nu prind contrast.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Brooks BS, Duvall ER, Gammal T, Garcia JH, Gupta KL, Kapila
A Neuroimaging features of neurenteric cysts: analysis of nine
cases and review of the litera ture - AJNR 1993; 14: 735-746
3. Dutt SN, Marza S, Chavda SV, Irving RM - Radiologic diffe-
rentiation of intracranial epidermoids from arachnoid cysts. Otol
Neurata! 2002;23(1):84-92
102.H. Chistu! epidermoid
Danisia Haba
Epidemiologie:
- reprezintă I% din totalul tumorilor intracraniene;
- localizare: 75% unghiul ponto-cerebelos. 20% în V4;
5% alte localizări;
- vârsta: 20-70 de ani, cu un vârful incidenţei la vârsta
de 40 de ani;
Morfopatologie:
- leziune congenitală benignă ce ia naştere din incluzia
ectodermală epitelială, la momentul închiderii tubului neu-
ral, în săptămânile 3 - 5 de dezvoltare embrionară, rezultând
migrări anonnale de celule epiblastice;
- are un aspect conopidifonn şi conţine la interior cristale
solide de colesterol şi debriuri keratinice;
Simptome I semne:
- comune: vertij;
- altele: cefalee, nevralgie de trigemen, nevralgie de nerv
facial, cu spasm hemifacial şi surditate neurosenzorială.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
formaţiune tumorală, cu margini neregulate, ce interesează
cisternele şi înglobează vase şi nervi;
CT:
- nativ evidenţiază o formaţiune izodensă faţă de LCR;
poate prezenta calcificări în 20% din cazuri;
- cu contrast relevă o formaţiune neiodofilă sau care
poate avea o minimă priză de contrast marginală.
RM:
- semnal asemănător LCR pe toate secvenţele;
- Tl nativ: masă cu hiposemnal, descrierea clasică fiind
de „LCR murdar";
- Tl+C: fără priză de contrast;
- T2: fonnaţiune cu hipersemnal.
- fără supresia semnalului în FLAIR sau CISS;
- cu restricţia difuziei (hipersemnal în DWI).
Recomandări de examinare:
- de elecţie IRM, cu folosirea secvenţelor FLAIR şi DWI
Diagnostic diferenţial:
- chist arahnoidian: are efect de masă asupra structurilor
adiacente şi nu mimează forma cavităţii în care se situează;
semnal lichidian complet atenuat pe secvenţa FLAIR; nu
prezintă restricţie a difuziei.
- tumori chistice: meningiom sau schwannom chistic -
arii de captare a contrastului pe secvenţa T 1;
- neoplasm chistic malign: ependimoame şi astrocitoa-
me pedunculate cu punct de plecare la nivelul tnmchiului
cerebral sau a ventriculului 4 - prezintă focare de captare a
contrastului pe T 1.
Lista de verificare:
- tumorile se dezvoltă la nivelul cisternelor, înglobând
vasele de sânge şi nervii din jur:
- recurenţele sunt rare şi dezvoltarea durează ani de zile.
Bibliogn(fie
1. Harnsherger HR, Gfastonhurv CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Hcac! c111c! Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Chen S, lkawa F, Kurisu K, Ari ta K, Takaba J, Kanou Y - Quan-
titative MR Evaluat ion of lntracrania! Epic!emwicl Tumors by
Fast F!11id-attc'11uatecl lnversion Recovery lmaging and Echo-
p!anar Diffi1sio11-weigh1ecl lmaging. AJNR Am J Neuroradiol
2001. 22(6).1089-1096
1 All1lgfogrnfia:
Danisia Haba
Epl.dlemi.ofogl.e:
- 15-25% din totalul tumorilor cerebrale primare;
- F:B = 3: I, cu vârful vârstei de prezentare în decada a 6-a;.
Morfopatologie:
- tumoră benignă neîncapsulată, ce ia naştere din celulele
arahnoidiene, asociată durei mater de la nivelul unghiului
pontocerebelos.
Clasificarea OMS a meningioamelor:
- rneningioame benigne - 90%;
- meningioame atipice - 9%;
- meningioame anaplastice (maligne) - l %.
Si.mptlOlme I semne:
- frecvent asimptomatic, uneori otită cronică seroasă
rebelă la tratament, cu/târă hipoacuzie.
Imagistică - metode: CBCT sau CT, IRM, angiografia
Carnderfatki generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă extra-axială cu
bază largă de implantare durală, asimetrică în conductul
auditiv intern.
CBC'f I CT:
- fonnaţiune hiperdensă în 75% din cazuri, evidentă pe
examinarea nativă;
- 25% din formaţiuni apar calcificate cu/fără hiperostoza
marginilor osului temporal;
- 90% captează intens substanţa de contrast;
- canalul auditiv intern nu este lărgit de regulă, dar pot fi
întâlnite modificări de hiperostoză sau osteoscleroză.
- CT: 90'Yci caplcază intens 1,;i omogen substanţa de con-
trast, l 0% au contrast neomogen datorită structurii lor
RM:
- 75% din tumori apar izointcnsc cu materia cenuşie pc
toate secvenţele;
- :?.S'Yo au aspect atipic (necroză, hemoragie, chist);
- T1+C: 95% au priză de contrast importantă; aspectul hete-
rogen este specific leziunilor de dimensiuni mari cu calcificări;
- prezenţa unei îngroşfiri la nivel durai, cu aspect de
,,coadă de cometă" în 60% din cazuri;
- T2: separarea, prin LCR, a formaţiunii de substanţa
cerebrală;
- prezenţa edemului peritumoral e determinată de ali-
mentarea formaţiunii prin vasele sanguine pialc, îngreunând
rezecţia complefa a leziunii;
- meningioamele anaplastice au aspect de „pălărie de ciu-
percă" ce invadează substanţa cerebrală, iar pentru diagnostic
diferenţial este utilă spectroscopia ( colina ţ, crea tina t,
lipide Î în meningiornul lipomatos).
- vase durale dilatate, cu aspect radiar, având un aport
sanguin către centru şi irigarea periferică de către vasele de
la nivelul piei mater.
- aspect radiar al vaselor durale, cu calibru lărgit.
- ,,pata" vasculară persistentă în timpul venos, poate
asocia prezenţa unui şunt arteriovenos.
Recomandări de examinare: CBCT, CT şi lRM cu
substanţă de contrast; rar explorare angiografică.
Diagirwstk dlnforenţi.ai:
- sarcoidoza: adesea implicarea multifocală a durei; poate
exista un pedicul infundibular;
- schwannomul de acustic: prezenţa tumorii primare la
nivelul canalului auditiv intern trebuie să fie diferenţiată de
meningiomul intracanalicular;
- metastaze şi limfom: afectare multifocală a meningelui
prin leziuni uni- sau bilaterale;
- pahimeningita hipertrofică idiopatică: prezintă o
îngroşare difuză la nivel meningeal cu o priză evidentă de
contrast.
Lista de veirHkaire:
- extinderea fom1aţiunii la nivel cortical, în canalele şi
foramenele de la baza craniului şi ocuparea completă/parţială
a fundusului conductului auditiv intern .
I. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
 /},i!/{1/111
2. Yue Q. lsohe 'J; Shiba!a Y el al - NnF observatio11.\' concerning thc
inle1prelation o(nwgnetic resonance speclmscopy ujmeni11gio111a.
Eur Raclio! 2008. l!i(/2).2901-291!
3. Nicolay S, De Foer B, Benwerts A, Van Dinther J, Parizel FM -A
case oja temporal hone meningioma presenling asu serou.1· otitis
meclia, Acta Radioi Short Rep. 2014,3(10):2047981614555048. doi:
10.1177/104798!6!4555048. eCollection 2014
102.IV. Tu.mora glomică (Paraganglion1ul
timpanic)
Danisia Haba
Epidemiologie,
- F:B = 5: 1, cu vârful vârstei de prezentare la40-50 de ani.
Morfopatologie:
- reprezintă o turnară benignă cu originea în corpurile
glomusului, situate pe promontoriul cohlear, de la nivelul
peretelui medial al urechii medii;
- există mai multe tipuri: paragangliom carotidian,jugu-
lar, timpanic şi vaga!.
- tumora timpanică se dezvoltă la nivelul nervului tim-
panic, ram al glosofaringianului.
Simptome I semne:
- comune: tinitus pulsatil, hipoacuzie;
- altele: paralizii de nerv facial, prezenţa unei mase vas-
culare retrotimpanice.
Imagistică - metode: CBCT sau CT, RM, angiografie
Carncteristiidi genende: cel mai bun indiciu diagnostic:
masă tumorală cu priză intensă de contrast, situată la nivelul
promontoriului cohlear;
CBCT I CT:
- mică leziune în promontoriul cohlear sau leziune mare
care ocupă cavitatea urechii medii cu bloc atica! şi colecţie
lichidiană intramastoidiană, asociat uneori cu eroziuni osoase.
RM:
- Tl, T2: focare punctiforme cu hiposemnal, datorită
multiplelor goluri ale fluxului vascular, dând naştere unui
aspect tipic de „sare şi piper";
- Tl +C: evidenţiază o masă focală cu priză precoce şi in-
tensă a contrastului post injectare, urmată imediat de un efect
de „spălare" (specific); formaţiunile de dimensiuni mici, din
CAI, pot fi omise dacă secţiunile sunt mai groase de 3 mm.
Arrngfogrnfi.e:
- nu e utilă când diagnosticul de glomus timpanic e sta-
bilit la examinarea CT;
- evidenţiază reţeaua arterială bogată ce asigură vas-
cularizaţia tumorală; opacifierea precoce a patului venos.
Recommulifrii de examinare:
CT nativ pentru caracterizarea prezenţei leziunii în
cavitatea timpanică şi a cxlinderii în urechea medie cu/fără
liză osiculară;
- IRfvl cu substanţă d1c contrast în cazul detectării tumorii
la examenul CT naliv;
- angiografia utilă in caz d1c ambiguitate clinică şi pentru
embolizarca preoperatorie a glomusului jugular.
Diagrrn1stic diferenţial:
- artera carotidă intemă aberantă: CBCT sau CT arată
o masă tubulară ce traversează cavitatea urechii medii, iar
ulterior se reuneşte cu porţiunea orizontală temporal:'i a ACI;
canal timpanic inferior lărgit;
- dehiscenţa bulbului jugular: CBCT sau CT relevă
dehiscenţa lamei sigmoidiene; protruzie venoasă în cavitatea
urechii medii prin bulbul jugular superolateral; descoperire
întâmplătoare la examen otoscopie.
- colesteatom congenital al urechii medii: RM Tl + con-
trast arată o masă tumorală fără priză de contrast; otoscopie:
masă „albă" retrotimpanică.
- paragangliom jugular: CBCT sau CT decelează
modificări osteolitice la nivelul planşeului urechii medii;
simptomatologie identică cu formă timpanică.
U§!a dle vedtl:k21re: diagnosticarea şi diferenţierea corectă
a tipurilor de turnară glomică unică sau multiplă; gliomul
timpanic nu se asociază cu paraganglioame multicentrice;
prezenţa distrucţiei lanţului osicular în tumorile mari; veno-
grafie IRM pentru evidenţierea infiltrării bulbului jugular.
/. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neclc lmaging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct'),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Mafee MF, Raofi B, KumarA, Muscato C - Glomusfâciale, glomus
jugulare, glomus tympanicum, glomus vagale, carotid body tumors,
and simulating lesions: Role ofMR/. Radial Clin North Am 2000,
38(5).- l 059-1076
1
Danisia
Epidlemfofogie: 80-90% din tumorile unghiului ponto-
cerebelos; vârful de incidenţă: 40-50 de ani;
Morfopatofogie:
- turnară benignă încapsulată, care se dezvoltă din celule-
le Schwann, ce învelesc nervul vestibulocohlear, din dreptul
unghiului pontocerebelos

- poate apărea unilateral în cadrul neurofibromatozei de
tipul I sau bilateral la pacienţii cu neurofibromatoză tipul 2
în 96% din cazuri.
Simptome I semne:
- comune: hipoacuzie neurosenzorială unilaterală;
- altele: tinitus, neuropatie facială şi I sau trigeminală.
Imagistică - metode: CT, RM
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă bine circumscrisă
prezentă în cisterna unghiului pontocerebelos şi în canalul
auditiv intern, cu bază mică de implantare.
CT: masă bine delimitată, cu priză importantă de contrast,
la nivelul unghiului pontocerebelos.
RM:
- TI +C: evidenţiază o formaţiune tumorală cu priză
intensă de contrast; doar în 15% din cazuri prezintă chist
intralezional cu priză neomogenă de contrast
- T2 formaţiunile mici ( câţiva mm) realizează un aspect
de imagine lacunară ovoidală în unghiul ponto-cerebe-
los; formaţiunile mari tumorale ( câţiva cm) au aspect de
,,îngheţată în cornet".
Recomandări de examinare:
- IRM craniocerebral, cu T 1+substanţă de contrast centrat
pe unghiul ponto-cerebelos;
- pentru screening-ul schwannomului acustic e util HR
FSE-T2 centrat pe unghiul ponto-cerebelos
Diagnostic diferenţial:
- chistul epidermoid: poate mima schwannomul acus-
tic chistic; nu prezintă atenuare FLAIR şi prezintă difuzie
restricţionată.
- chistul arahnoidian: izosemnal faţă de LCR în toate
secvenţele; supresie completă a semnalului în secvenţa
FLAIR; fără restricţie a difuziei (hiposemnal) în DWI şi cu
hipersemnal în ADC; fără priză de contrast şi fără extensie
în canalul auditiv.
- neurosarcoidoza: multipli noduli cu priză importantă
de contrast la nivel meningeal.
- meningiom: masă calcificată, excentrică la nivelul po-
rului acustic, cu bază largă de implantare durală.
- schwannomul nervului facial: poate mima schwan-
nomul acustic atunci când este întâlnit în dreptul unghiului
pontocerebelos; de obicei prezintă implicare a segmentului
labirintic.
- metastaze şi limfom: pot fi bilaterale, cu multiple focare
de interesare a meningelui
Lista de verificare:
- În T2 FSE (fast spin echo): uneori se întâlneşte sem-
nal de intensitate mixtă, datorat sensibilităţii mari a FSE la
variaţiile celulare din componenţa tumorii (Antoni A sau B);
Nudiologic' ;11cdirnlâ
- dimensiunile tumorii se apreciază în funcţie de dimen-
siunea extensiei la nivelul unghiului ponto-cerebelos;
- prezervarea auzului se poate realiza în cazul tumorilor
mai mici de 2cm, care nu interesează canalul auditiv intern
sau apertura cohleară.
-----,-~--------- -------- - - -
~
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck Jmaging (Direct Diagnosis in Radiolog;,: DXDirect'),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott. Salt
Laice City, 201 O
3. Dubrulle F, Ernst O, Vicent C et al - Cochlearfossa enhance-
ment at MRJ evaluation of vestibular schwannoma: correlation
with succes of hearing-preservation surgery. Radiology 2000,
215(2),458-462
102.VI. Schwannomul urechii interne
Danisia Haba
Epidemiologie: sunt foarte rare; au o incidenţă de 1: 100
raportat la schwannoamele acustice.
Morfopatologie: tumoră benignă încapsulată, care se
dezvoltă din celulele Schwann, ce învelesc axonii distali
ai nervului vestibular sau cohlear, de la nivelul labirintului
membranos.
Clasificarea histologică cuprinde:
- tipul Antoni A: t'umoră cu zone de celule compacte,
elongate;
- tipul Antoni B: tumoră cu zone de celularitate mai puţin
dense şi plaje de celule încărcate lipidic.
Simptome I semne:
- comune: hipoacuzie neurosenzorială.
- altele: tinitus, vertij însoţit de greaţă şi vărsături, hipo-
acuzie mixtă.
Imagistică - metode: CT, RM.
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă focală prezentă în
labirintul membranos;
- localizare: intravestibular, cohlear, vestibulocohlear şi
translabirintal.
CT:
- nu aduce infonnaţii relevante diagnosticului decât în
situaţia în care formaţiunea se proiectează la nivelul urechii
medii prin fereastra rotundă.
 ('{!jJU/tti 307

RM: 1030 radioimagistic al pato-

- Tl +C: evidenţiază
o formaţiune tumorală hiperintensă,
cu importantă priză de contrast la nivelul conductului auditiv logiei auditiv extern (a trezie,
sau în labirintul membranos; leziuni tumorale) şi al urechii medii;
- T2-FSE (f'ast spin echo): evidenţiază o masă focală
diagnostkii.d radioimagistic al colesteato-
hipointensă ce se găseşte la nivelul labirintului membranos,
înconjurată de lichid ce prezintă hipersemnal. muhd cauzelor de tinitus vascular
Recomandări de examinare: Danisia Haba
- IRM cu substanţă de contrast şi folosirea secvenţelor
Tl, HR FSE-T2 centrate pe unghiul ponto-cerebelos.
Diagnostic diferenţial: L Patologia canaiului auditiv extern
- labirintita: captare de contrast pe întreaga zonă mem- 1. Atrezia canalului auditiv extern
branoasă a labirintului; FSE-T2 evidenţiază existenţa lichi-
dului şi nu a unei mase hipointense; n. Patologia urechii medii
- osificarea labirintului: invazie osoasă a labirintului 1. Otita medie
membranos, vizibilă direct atât pe CT, cât şi pe RM. 2. Rabdomiosarcomul
- schwannom acustic al unghiului pontocerebelos ce
Ul. Colesteatomul
invadează urechea internă: masă tumorală prezentă la nive-
1. Colesteatomul congenital
lul conductului auditiv intern şi care se extinde în urechea
internă;
2. Colesteatomul dobândit
- schwannom al nervuluifacial cu eroziune secundară la 3. Granulomul colesterolotic
nivelul urechii interne: masă tubulară ce lărgeşte intratempo- IV. Cauze de thi.itus vascular
ral canalul nervului facial.
1. Artera carotidă internă aberantă
Lista de verificare:
- tumoră cu ritm de dezvoltare lent, care determină hi-
poacuzie progresivă ce poate debuta chiar şi cu 20 de ani în
urn1ă; cu hiposemnal în secvenţa T2 - FSE; este un diagnostic
103.I. Patologia canalului auditiv extern
de excludere obligatoriu la toţi pacienţii cu suspiciune de
boală Meniere.
10301.1. Atrezia canalului auditiv extern
Danisia Haba
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia- Epidemiologie:
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt - incidenţa este de 1: 1O.OOO de nou născuţi, iar în 14%
Lake City, 2010 din cazuri este prezentă anamneza familială pozitivă.
Morfopatologie:
- reprezintă stenoza sau atrezia canalului auditiv extern,
asociată cu diformităţi la nivel auricular;
102oVII. Anevrismu~ unghiuluii
- atrezia poate fi membranoasă, osoasă sau mixtă;
pontocerebelos - localizare: cel mai adesea unilateral, dar pot exista şi
(a se vedea subiectul 1 OI .IV 1) cazuri cu afectare bilaterală;
- poate exista în cadrul unor sindroame genetice precum
sindromul Crouzon, Goldenhar sau Pierre Robin.
Simptome I semne: pierderea auzului.
Imagistică - metode: CBCT sau CT, RM.
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: atrezie osoasă şi/sau
membranoasă; asociată cu celule aerice mastoidiene subdez-
voltate şi o cavitate timpanică de dimensiuni mici.
î {,U
_)\)()
CT:
- evidenţiază atrezia membranoasă, osoasă sau mixtă;
- cavitatea urechii medii ele dimensiuni reduse, cu fuzi-
unea nicovalei şi a ciocanului la peretele lateral.
- fuziunea articulaţiei maleolo-incuclale;
- traiect aberant al segmentului mastoidian al nervului
facial.
- masă de ţesut moale la nivelul urechii medii, reprezen-
tând un colesteatom congenital.
RM:
- se foloseşte rareori, doar pentru a confirma nonnalitatea
labirintului membranos şi a urechii interne;
Recomandări de examinare:
- CBCT I CT axial cu reconstrucţii coronale ş1 cu
rezoluţie mare.
Diagnostic diferenţial:
- stenoza dobândită a canalului auditiv: ele obicei apare
la vârsta adultă, la persoanele cu un istoric pozitiv pentru
traumatisme ale canalului auditiv extern sau practicanţi ai
înotului în apă rece; fără modificări auriculare.
Li.sta de verificare:
- identificarea tipurilor ele atrezie:
Tip A - atrezia membranoasă cu stenoza părţii laterale
fibrocartilaginoase a canalului;
Tip B - atrezia parţială cu aspect tortuos al membranei şi
porţiunii osoase a canalului. Membrana timpanică este mică
iar ciocanul este fixat la epitimpan;
Tip C - atrezia totală cu absenţa concluctului auditiv extern,
cu aspect nonnal al cavităţii urechii medii dar cu deformarea
ciocanului şi nicovalei, cu fuziunea lor;
Tip D - atrezia totală hipopneumatică cu absenţa concluctu-
lui auditiv extern, cu aspect nepneumatizat al cavităţii urechii
medii, cu deformarea ciocanului şi nicovalei, cu fuziunea lor
şi cu plasare aberantă a nervului facial;
- în cazurile de afectare unilaterală, auzul este păstrat la
cealaltă ureche care nu prezintă leziuni ale lanţului osicular.
Bibliografie
I. Harnsberger HR, Glastonbu,y CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: !-!cad and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone lmaging, Springe1;
Berlin, 2014
3. !-!ode C. Griffaton-Taillandier C, Bensimon l - Cane-beam ima-
ging: Applications în ENT - Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck
Dis, 2011;128(2):65-78
l!1!'dicu/(I
103.H Patologia urechii medii
103.H.1. Otita medie
Danisia Haha
Epidemfologie:
- agentul etiologic este în 50% din cazuri Streptococcus
pneumomae.
- otita medie acută reprezintă a doua cea mai comună
boală întâlnită la copii.
Morfopatologie:
- otita media acută reprezintă o infecţie a urechii medii,
asociată cu efuziune retrotimpanică, cu membrană timpanică
intactă.
- otita medie cronică este o supuraţie cronică a mucoasei
mezotimpanice; este cletenninată ele o disfuncţie a trompei
lui Eustachio.
- complicaţiile pot fi ele tipul mastoiditei, abces al ape-
xului osului temporal, abces cerebral şi tromboza venoasă
cerebrală în cazul otitei acute şi colesteatoame şi acutizări
pentru otitele cronice.
Simptome I semne:
- comune: hipoacuzie;
- altele: în cea acută apare febră, cu simptomatologie
instalată în decursul unor ore, iar în cea cronică apare durerea
recurentă.
imagistică - metode: CBCT I CT, RM.
Cararteri§tid generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: opacifiere a spaţiului
urechii medii, însoţită de manifestări clinice.
CBCTICT:
- opacifierea spaţiului urechii medii şi posibil şi a mas-
toidelor;
- se recomandă administrarea ele contrast pentru exclude-
rea unor complicaţii precum tromboza venoasă sau abcesul
cerebral.
RM: T1: fluid hiperintens ce ocupă cavitatea urechii
medii şi mastoida.
Recomandări de examinare: - CBCT I CT
Diagnostic diferenţial:
- opacifierea mastoidelor determinată de tromboza ve-
noasă cerebrală: tromboza sinusului transvers determină
obstrucţia fluxului sanguin de la nivelul mastoidei; nu există
opacifiere a timpanului.
- otita malignă a canalului auditiv extern: proces inflama-
tor al canalului auditiv extern ce se întâlneşte la pacienţii cu dia-
bet, imunocompromişi; posibilă asocierea de distrucţie osoasă.
CuJ!i/o/u! !.
- colcsteatomul: masă de densitate asemănătoarea cu cea
a ţesutuluimoale, ce proemină din plafonul urechii medii;
asociată cu eroziuni ale peretelui lateral al canalului semi-
circular al tegmenului timpanic, la nivelul lanţului osicular
şi uneori cu fistula canalelor semicirculare şi/sau denudare a
canalului nervului facial.
Lista de verificare:
- opacifierea spaţiului urechii medii, a canalului trompei
lui Eustache şi a mastoidelor;
- prezenţa unei eventuale tromboze venoase cerebrale
bilaterale;
- prezenţa unui eventual meningiom de os temporal.
Bibliografie
I. Moedder U. Cohnen M, Andersen I( Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neclc Imaging (Direct Diagnosis În Radiofogy: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Nicolay S, De Foer B, Bernaerts A, Van Dinther J, Parizef FM -A
case of a temporal bone meningioma presenting as a serous otitis
media, Acta Radioi Short Rep. 2014;3(10):2047981614555048. doi.
10. !177/2047981614555048. eCollection 2014
3. Hode C, Grzjfaton-Taillandier C, Bensimon I - Cane-beam
imaging: Applications În ENT - Eur Ann Otorhinolaryngol Head
Neck Dis, 2011, 128(2).65-78
4. Lemmerling M, De Foer B., -Temporal Bone 1maging, Springer,
Berlin, 2014
103.II.2. Rabdomiosarcomul
Danisia Haba
Epidemiologie:
- este cea mai comună tumoră a urechii medii la copil;
- vârful de incidenţă este unul bimodal, cuprinzând gru-
pele de vârstă între 2-5 ani şi 15-17 ani.
- se poate asocia cu neurofibromatoza tip 1.
Morfopatologie:
- tumoră mezenchimală malignă foaiie agresivă.
Tipurile histologice cuprind:
- forma embrionară - 75%
- forma alveolară - 20%, cu prognostic sumbru.
- pleomorfice - 5%.
- există determinism genetic, prin prezenţa unei mutaţii
la nivelul genei p53.
Simptome I semne:
- comune: simptome ce mimează otita medie cronică.
- altele: otoree hemoragică, paralizie facială.
Imagistică - metode: CT, RM
J()l)
Caracil:edsHci generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală cu efect
distructiv, ce captează contrast, iar diagnosticul de certitudine
se realizează cu ajutorul examenului histopatologic;
- localizare: în cavitatea urechii medii.
CT: evidenţiază o masă cu densitate neomogenă, care
asociază distrucţie osoasă; după administrarea contrastului
se observă priză neregulată; poate conţine zone hemoragice
sau necrotice la interior.
RM:
- T2: masă tumorală cu hipersemnal, situată la nivelul
osului temporal.
- captează contrast;
- procesele de regresie tumorală determină aspectul
neomogen al intensităţii.
- poate exista extensie perineurală şi intracraniană a
tumorii.
Recomandări de examinare:
- RM cu contrast.
Diagnostic diferenţial:
- colesteatomul: masă de densitate asemănătoare cu cea
a ţesutului moale, ce proemină din plafonul urechii medii;
asociată cu eroziuni ale peretelui lateral al canalului semi-
circular, al tegmenului timpanic, la nivelul lanţului osicular
şi uneori cu fistula canalelor semicirculare şi/sau denudare a
canalului nervului facial
- metastaze sau alte tumori: diferă vârsta, simptoma-
tologia clinică şi antecedentele pacientului; au un aspect
asemănător imagistic iar diagnosticul de certitudine este pus
de examenul histologic;
- carcinomul scuamocelular: masă tumorală cu inten-
sitate intermediară, cu priză de contrast şi zone de necroză
centrală, frecventă la vârsta adultă.
Lista de verificare:
- rata de supravieţuire la 5 ani este de 5% în cazul înde-
părtării chirurgicale şi a tratamentului maximal.
- există posibilitatea recurenţei tardive.
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B -Head
and Neck Jmaging (Direct Diagnosis fn Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
 !O
1 oHlL Colesteatomul
103JH.1. Colesteatomul congenital
Demisia Haba
Epidemiologie:
- reprezintă 5% din totalul colcsteatoamelor;
- mai frecvent întâlnit la băieţi, vârsta de prezentare fiind
de 4 ani pentru cele cu localizare anterioară, 12 ani pentru cele
posterioare sau rnezotimpanice iar pentru cele cu interesare
antrală 20 de ani.
Morfopatologie:
- rest epitelial aberant, rezultat în unna exfolierii stratului
keratinic al epiteliului scuamos de la nivelul urechii medii;
- membrana timpanică este intactă;
- se poate întâlni în apexul osului temporal, mastoidă,
urechea medie şi canalul auditiv extern;
- pacienţii cu atrezie de canal auditiv extern pot dezvolta
astfel de formaţiuni în spatele obstrucţiei.
Snmptome I semne:
- comune: masă de culoare albă, situată retrotirnpanic,
cu integritatea acestuia.
- altele: hipoacuzie de transmisie unilaterală.
Imagi§tică - metode: CBCT /CT, RM
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: fonnaţiune tumorală cu
margini ascuţite, prezentă la nivelul urechii medii, asociată
cu eroziuni osiculare şi posibil deshiscenţe osoase.
CBCTICT:
- decelează o masă la nivelul urechii medii cu unnătoarele
localizări: anterosuperioară, adiacentă trompei lui Eustachio;
inferioară, adiacentă muşchiului tensor al timpanului; situată
în vecinătatea scăriţei; retrotimpanic;
- eroziuni osiculare mai rar întâlnite decât la colestea-
tomul dobândit.
- dehiscenţă osiculară cu implicarea procesului lung al
ciocănelului şi a scăriţei.
RM:
- T1 +C: evidenţiază o masă hipointensă cu contrast
marginal slab.
- T2: intensitate intermediară comparativ cu cea a
ţesutului inflamator.
Recomandări de examinare:
- CBCT I CT axial, în fereastra de os
- RM este folosit pentru diferenţierea unui glomus tim-
panic sau a schwannomului de nerv facial.
nz::clicufl!
DiagJrwstic diferenţiai:
- eji,ziunea urechii medii: opacifierea completă a mas-
toidei fără eroziuni osiculare prezente; clinic este prezent
lichid rctrotimpanic;
- schwannomuf de nervfacial: masă tubulară ce proemină
din canalul nervului facial, captează contrast în T 1; poate fi
indistinctibilă de colesteatorn, deşi rareori se asociază cu
distrucţia labirintică sau la nivelul plafonului osos.
- granulomul colesterolic al urechii medii: pot exista ero-
ziuni osiculare asemănătoare, dar clinic se decelează o nuanţă
albăstruie a membranei timpanice, fără unne de perforaţie.
- glomusul timpanic: masă focală la nivelul promonto-
riului, fără eroziuni osoase semnificative.
Lista de verificare:
- se analizează la CBCT I CT masa tisulară de la nivelul
urechii medii având localizările menţionate;
- se diferenţiază la examenul IRM cu substanţă de con-
trast colesteatornul congenital de ţesut granular.
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Enge!brecht V, Fritz B - /-fead
and Neck Imaging (Direct Diagnosis 111 Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsbetger HR, G!astonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Casselman JW, Gieraerts K, Vo!ders D, De!anote J, Mermuys K,
De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT non-dental applications -
JBR-BTR, 20 I 3, 96(6). 333-353
4. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone lmaging, Spri11ge1;
Berlin, 2014
103.HI.2. Colesteatomul dobândit
Danisia Haba
Epidemiologie:
- este cea mai frecventă leziune la nivelul urechii medii.
Morfopatologie:
- masă de epiteliu scuamos ce apare în urma unei otite
medii cronice sau a procesului de vindecare survenit în unna
unei perforări tirnpanice;
- fonnaţiunea este circumscrisă, cu o capsulă lucioasă,
supranumită şi „turnară perlată", ce conţine la interior un
material ceros de culoare alb lucios;
- există 2 tipuri de colesteatoame:
- fonna pars flaccida: se formează în spaţiul Prussack,
lateral de capul ciocanului; poate ocupa antrul şi
 si
celulele mastodiene; poate determină eroziuni la
nivelul capului şi corpului ciocănelului;
- forma pars tensa: rezultă în urma procesului de vin-
decare sau retracţie a membranei timpanice; poate
afecta sinusul timpanic şi recesul facial.
Simptome I semne:
- comune: hipoacuzie de transmisie.
- altele: otoree nedureroasă, vertij.
Imagistică - metode: CBCT/CT, RM
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: formaţiune tumorală
prezentă la nivelul recesului timpanic lateral, asociată cu
eroziunea scutum-ului şi a oscioarelor urechii, precedată de
perforaţia sau retracţia timpanică.
CBCTICT:
- decelează o masă de ţesut moale epi- sau mezotimpani-
că asociată cu eroziuni osoase şi ale lanţului osicular;
- pot fi prezente dehiscenţe la nivelul canalului nervului
facial, canalului semicircular sau arii din peretele lateral al
urechii medii;
- posibilă extensie la nivelul antrului;
- rar prezintă priză de contrast, mai ales în cazul recurenţei.
RM:
- Tl +C: evidenţiază o masă hipointensă cu contrast
marginal slab.
- mai pot fi întâlnite aspecte RM de labirintită, fistulă
labirintică sau nevrită facială.
Recomandări de examinare:
- CT coronal sau axial, în fereastră de os; RM este folosit
ca şi metodă adjuvantă, atunci când este există suspiciunea
unui encefalocel, infecţie la nivelul fosei mediale craniene
sau există extindere extratemporală a colesteatomului.
Diagno§tic diferenţial:
- colesteatom congenital: masă de ţesut moale prezentă
retrotimpanic, cu membrana timpanică intactă, ce poate asocia
eroziuni osiculare;
- otita medie cronică cu eroziuni osiculare postinfiama-
torii: poate fi indistinctibilă de colesteatom, deşi rareori se
asociază cu distrucţie labirintică sau la nivelul plafonului
osos.
- granulom colesterolic al urechii medii: pot exista ero-
ziuni osiculare asemănătoare dar clinic se decelează o nuanţă
albăstruie a membranei timpanice, fără unne de perforaţie.
- glomus timpanic: masă focală la nivelul promontoriului,
fără eroziuni osoase semnificative.
Lista de verificare:
- se analizează la CBCT/CT masa tisulară de la nivelul
urechii medii iar la controlul postoperator statusul post mas-
toidectomie şi eventualele recidive post reconstrucţie osoasă;
li
- se diferenţiază prin examenul lRM cu substanţă de
contrast colcsteatomul dobândit de ţesutul granular.
1. Moalder U. Cohnen M, Andersen K. E11gelbrecht V, Frit:: B - f-Jeacl
a11d Neck lmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct.1),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Casselman JW Gieraerts !(, Volders D, Delanote J, 1\;Jermuys !(,
De Foer B, Swennen G -Cone Beam CT non-dental applications -
JBR-BTR, 2013, 96(6). 333-353
3. Lemmerling M, De Foer B. - Tempornl Bone lmaging, Springer,
Berlin, 2014
103.IIL3. Granulomul colesterolotic
Danisia Haba
Epidemi.ologie:
- este mai frecvent întâlnit decât cel de la nivelul apexului
temporal.
JVforfop:dofogi.e:
- reprezintă o masă de ţesut granular ce se formează dato-
rită hemoragiilor repetate la nivelul cavităţii urechii medii.
- apare ca o formaţiune chistică, cu capsula fibroasă, ce
conţine la interior un lichid maroniu alcătuit din hematii şi
cristale de colesterol.
Simptome I semne:
- comune: hipoacuzie instalată progresiv;
- altele: tinitus pulsatil, senzaţie de presiune.
Imagistică - metode: CBCT I CT, RM
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: formaţiune tumorală
prezentă în cavitatea timpanică, ce asociază otoscopie un
aspect albăstrui, retractil al membranei timpanice.
CBCT I CT: opacifierea urechii medii şi a mastoidei, ce
poate asocia modificări osoase sau eroziuni osiculare.
RM:
- Tl, T2: masă pseudotumorală cu hipersemnal, datorită
efectului paramagnetic al produşilor de descompunere a
hemoglobinei şi a cristalelor de colesterol;
- pot exista zone marginale cu hiposemnal, datorită de-
punerii de hemosiderină.
Recomandări de examinare:
- RM indicat de primă intenţie şi I sau CBCT I CT.
Diagnostic diferenţial:
- dehiscenţa bulbului jugular: masă contingentă cu
porţiunea superolaterală a bulbului jugular;
112
- artera carotidă internă aberantă: masă tubLliară ce
pătrunde în cavitatea urechii medii prin canaliculul tim-
panic inferior, la nivelul căruia există o lărgire; trece peste
promontoriul cohlear şi se reuneşte cu po11iunea orizontală
a ACI temporală;
- hemotirnpan posttraumatic: antecedente de traumatisme
la nivelul urechii, acompaniate de fracturi osoase;
- otita medie cronică hemoragică: prezenţa de ţesut
şi sânge la nivelul cavităţii timpanice şi a mastoidei, fără
modificări osoase;
- encefalocel posttraumatic: dehiscenţă tegumentară,
cu hernierea substanţei cerebrale la nivelul urechii medii şi
a mastoidei.
- paragangliomul: gangliomul timpanic ia naştere de pe
promontoriul cohlear iar gangliomul jugular este însoţit de
modificări permeative osoase la nivelul foramenului jugular,
ce se extind până la nivelul urechii medii.
Lista de verificare: CBCT sau CT: opacifierea urechii
medii şi a mastoidei, asociată cu modificări osoase sau
eroziuni osiculare; IRM: Tl, T2: masă pseudotumorală cu
hiperse1m1al, datorită efectului paramagnetic al produşilor de
descompunere a hemoglobinei şi a cristalelor de colesterol.
103. IV. Cauze de tinitus vascular
103.IV.1. Artera carotidă internă aberantă
Danisia Haba
Epidemiologie: este o patologie rară şi asociază în 30%
din cazuri existenţa unei artere aberante a scăriţei.
Morfopatologie:
- reprezintă o anomalie vasculară congenitală, ce rezultă
din regresia ACI cervicale în cursul embriogenezei.
- substratul etiologic este reprezentat de realizarea unei
anastomoze a arterei timpanice_ inferioare cu artera caroti-
cotimpanică.
Simptome I semne: comune: masă vasculară retrotimpa-
nică; altele: tinitus pulsatil, hipoacuzie de transmisie.
Imagistică - metode: CBCT I CT, RM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
leziune tubulară ce traversează urechea medie, dinspre pos-
terior spre anterior; absenţa segmentului normal vertical al
ACI temporale.
CBCT I CT: decelează o masă de ţesut moale localizată
la nivelul promontoriului cohlear, masă care, pe o singură
secţiune, poate fi uşor confundată cu paragangliomul; artera
111ecl1cu!(,
aberantă pătrunde în cavitatea urechii medii prin lărgirea
canalului timpanic inferior.
RM:
- examinarea convenţională nu reuşeşte să pună diagnos-
ticul în acest caz, deoarece nu se poate distinge hiposemnalul
osului spongios de la acest nivel de hiposemnalul fluxul
sangum;
- reconstrucţiile angiografice comparative arată originea
aberantă arterială, care pătrunde în baza craniului posterola-
teral (opusul normalului).
- reconstrucţiile în plan frontal evidenţiază un aspect al
arterei ce seamănă cu cifra 7 sau 7 întors.
- angiografia nu mai este necesară pentru diagnostic.
Recomandări de examinare:
- CBCT I CT nativ şi cu substanţa de contrast, în fereastră
de os; angioRM cu reconstrucţii în plan frontal.
Diagnostic diferenţial:
- dehiscenţa bulbului jugular: aspectul CBCT sau CT
evidenţiază absenţa focală a lamei sigmoidiene; pătrunderea
unei formaţiuni din porţiunea superolaterală a bulbului în
cavitatea urechii medii;
- granulomul colesterolotic: aspectul CBCT sau CT poate
fi identic iar pe explorarea IRM apare ca o masă hiperintensă,
fără captare de contrast;
- paragangliomul timpanic: masă focală ce ia naştere
de la nivelul promontoriului cohlear, nu are fonnă tubulară;
- paragangliomul jugulotimpanic: masă ce pătrunde
în urechea medie prin peretele inferior, iar CBCT sau CT
decelează modificări osoase penneative între urechea medie
şi foramenul jugular; ·
- anevrism al ACI temporale: CBCT sau CT în fereastră
de os evidenţiază o expansiune focală netedă a canalului
ACI temporale.
Lista de verificare:
- CT: masă de ţesut moale localizată la nivelul promon-
toriului cohlear, ce trebuie analizată în toate planurile pentru
a o diferenţia de paragangliom şi lărgirea canalului timpanic
inferior;
- IRM cu secvenţa angioIRM: originea aberantă arteri-
ală, care pătrunde în baza craniului poste.ro lateral (opusul
nom1alului).
Bibliografie (103.lll.3, 104.IV.1)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone Imaging, Springe1;
Berlin, 2014
(._,
Cupitolul 4. fladiolo:,,,iu ,)'/
104. Diagnosticul radioimagistic al tumo-
rilor din regiunea clivusului: meningiom,
macroadenom, craniofaringiom şi cordom
Vasile Popiţa
I. Meningiomul
II. Macroadenomul hipofizar
III. Craniofaringiomul
IV. Cordomul
104.I. Meningiomul
Vasile Popiţa
Epidemiologie: este a 2-a tumoră intracraniană ca şi
frecvenţă ( 15-25% ); 10% au localizare în fosa posterioară.
Morfopatologie:
- masă tumorală neîncapsulată cu origine pe învelişul
dura! al clivusului
Simptome I semne: simptomatologia nespecifică, în
funcţie de volumul leziunilor, majoritatea sunt descoperite
incidental.
Imagistică - metode: CT, RM.
CT: nativ - masă hiperdensă, frecvent (25%) cu microcal-
cifieri. Modificări osoase de vecinătate cu hiperostoze, leziuni
rezorbtive sau de tip mixt; postcontrast - captare intensă, în
majoritatea cazurilor (90%), omogenă.
RM:
- T2: masă extraaxială, compresivă pe trunchiul cerebral
(dacă este voluminoasă); structură omogenă în majoritatea
cazurilor, rar (25%) necroze, chiste, hemoragii.
- Tl +C: masă intens captantă (95% ), cu aspect semilu-
nar sau „en plaque" şi cu extinderea captării durale, ,,coadă
durală" extinsă în lungul cortexului cliva!.
Recomandări de examinare: RM T 1 + contrast
Diagnostic diferenţial:
- neurosarcoidoza: multiple focare nodulare meningeale
captante;
- plasmocitomul: leziune osteolitică de clivus, hiposem-
nal T2;
- cordomul - leziune distmctivă de clivus cu fragmente
osoase înglobate, hipersemnal T2;
- metastaze I limfom: leziuni distructive clivale cu focare
nodulare meningeale captante la RM.
JI
Lista de verificare:
- evaluare atentă pentru alte leziuni concomitente ( I 0%
din cazuri au meningioame multiple).
Bibliografie
I. Hamsherger HR. Glostonbury CM, Michel MA. Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neclc, 2nd Ed. Amirsvs Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2.Donovan JL, Nesbit CM - Distinction of' Masses lnvolving the
Sella and Supraselar Space: Specificity o/1maging Features -A.JR,
1996; 167. 597-603
3. Se/char LN, Jannetta PJ, Bur/chart LE, Janosky JE. - Meningiomas
involving the clivus: a six-year experience with 41 patiens - Neuro-
surge1y, 1990;27:764-781
104.11. Macroadenomul hipofizar
Vasile Popiţa
Epidemiologie:
- adenoamele hipofizare constituie aproximativ 15% din
tumorile intracraniene, dar macroadenoamele cu extensie
bazioccipitală sunt relativ rare.
Morfopatologie:
- macroadenom hipofizar cu extensie posteroinferioară,
bazisfenoidală şi bazioccipitală.
Simptome I semne: - simptomatologia clinică este co-
mună proceselor expansive intracraniene, mai frecvent dată
de interesarea nervilor cranieni.
Imagistică - metode: CT, RM.
CT:
- masă multilobulată (peste 5cm) cu ataşament în loja
hipofizară;
- nativ - hemoragie 10%; calcifieri 2%; şaua turcică
mărită în volum, cu margini osoase având caracter benign.
Distrucţiile osoase pot sugera malignitatea;
- postcontrast - captare moderată, inomogenă.
RM:
- Tl: masă selară izointensă cu substanţă cenuşie cupo-
sibilă extensie laterală în sinusurile cavernoase şi înglobarea
arterelor carotide, supra- sau retroselară.
- Tl +C: captare precoce, intensăşiheterogenă, ataşamentul
meningeal şi „coada" durală pot simula meningiomul.
Recomandări de examinare:
- RM cerebrală + contrast, centrată pe regiunea selară
este examinarea de elecţie;
- CT secţiuni axiale şi coronale: permite o mai bună
definire a bazei craniului.
; 1:.
- Corc/omul clivul deplasează loja pituitară, prezinEt mi-
crocalcifieri condroide şi hipersemnal pl:: secvenţele T2;
- Condmsurcomul pclrooccipilul se dezvoltă în lungul
marginii laterale a clivusului, în fisura petrooccipitală; mi-
crocalcifieri prezente în peste 50'%;
Plasmocitomul este centrat în zonelt; bazei craniului
unde există măduvă osoasă; peste 50% au localizare multiplă
(mielom multiplu); hipo- sau izosernnal pc secvenţele T2;
- Metastazele - mase tumorale distructive care pot apărea
în oricare zonă a bazei craniului, frecvent multiple, la pacienţi
cu tumoră primară cunoscută.
Lista de verificare: Dozările hormonale anterior inter-
venţiei chirurgicale pentru o masă tumorală originară in etajul
mijlociu al bazei craniului pot confirma macroadenomul.
I. flarnsberger HR, GlastonhurJ• CM, Miche! MĂ, Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed Aminys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2.Ba!eriaux D, Jacquemin C, Lemort M - Magnetic resonance
imaging o/the pituitmy gland and sella turcicii region. Normal and
patho!ogica[ aspect-Ann. Endocrino[ (Paris) 1990;51:173-180
3. Donovan JL, Nesbit CM - Distinction o/Masses Involving the
Sel!a and Suprase[ar Space: Specificity of1maging Features -AJR,
1996; l 67.·597-603
Craniofarin.giomul
Vasile Popiţa
18:pl.demfofoglle: este cea mai frecventă turnară pediatrică
neglială, l -4% din tumorile intracraniene; 6 - 9% din tumorile
intracraniene la copii şi aproximativ 54% din tumorile selare/
chiasmatice la copii.
Morfopatofogiîe: tumoră benignă derivată din epiteliul
pungii Rathke ( ductul craniofaringian) având două tipuri,
adamantinos şi papilar.
Simptome I §emlJle: simptomatologia este dependentă de
localizare, mărimea leziunii şi vârstă. Tulburările de vedere
(hemianopsie bitemporală), cefaleea, hidrocefalia şi tulbură­
rile hormonale sunt principalele semne clinice.
limagfatkă - metode: RM.
CT: nativ: masă izo I hipodensă (solidă şi chistică) în
tipul adamantinos cu depozite calcare şi solidă, izodensă fără
calcifieri în tipul papilar; postcontrast: componenta tisulară
captantă, componenta chistică are capsulă periferică.
1\ r,<!ir ;f <J.'; ;~,
RIVn:
-- TI: semnal variabil în funcţie dl:: conţinut;
- 72: componenta chistică hiperintensă, componenta
solidă izointensă, edem perilezional;
- PD: semnal intermediar I hiperintens (componenta
chistică), aspect heterogen;
- FLAJR: componenta chistică hiperintensă;
T1 +C: componenta solidă captantft; componenta chis-
tică captează periferic;
- RMAngio: structurile vasculare înglobate sau deplasate.
Recomandări de examinare:
- RM secţiuni sagitale şi coronale cu şi fără contrast,
secvenţe T l; FLAIR şi eventual GRE.
Diagnostic difere11ţfal:
- chistul Rathkc, fără calcifieri, fără componentă solidă,
uneori indistinctibi I de craniofaringiom;
- chistul arahnoidian supraselar, fără calcifieri, fără
captare a contrastului;
- astrocitomul chiasmatic I hipotalamic, solid ( compo-
nentă chistică rară, eventual arii necrotice), intens captant,
fără calcifieri;
- adenomul pituitar, rar la tineri, intens captant;
- chistul epidermoid, rar, captare minimă.
Ustm de veirrncmre: consuli clinic oftalmologic 9i endo-
crin preoperator obligatoriu; CT nativ în cazurile unde dia-
gnosticul diferenţial este dificii;prognosticul este dependent
de volumul tumorii primare, peste 5cm - 83% recidivă; sub
Sem rata de recidivă 20%; evoluţia este lentă, tumora are
caracter benign.
1. Osbom AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009
2. Jane JA Jr, Laws ER - Craniopharyngioma, Pituitary,
2006:9(4):323-326
1
Vasile
lEJPlnid!emfofogne: afectează mai frecvent sexul masculin,
între 30-50 de ani.
Mm:fopmtofiogie: tumoră malignă rară, dezvoltată din
rămăşiţele embrionare ale coardei dorsale, la extremitatea
cranială a neuraxisului; microscopic prezenţa celulelor
fisalifore cu arii de necroză, hemoragii şi structuri osoase,
confo111ă diagnosticul.
 I semui.ie: clinic, oftalmoplegia prin interesarea
nervilor cranieni IIL IV, VI şi eventual IX - XI! prin exiensie
în foramenul jugular precum şi cefaleea frontoorbitară sunt
constatările cele mai frecvente.
Hmagistică - metode: CT, fU/1.
jugular,
CT: nativ: masă tumorală clivală asociată cu distrucţie
osoasă şi prezentând fragmente osoase în matricea tumorală; schwannomul
postcontrasl: masă tumorală cu arii chistice, necrotice şi arii gfomuO; patologiei sinusului
tisulare intens captante.
RM:
- TJ: semnal intermediar sau hiposemnal, eventual cu
mici focare în hipersemnal reprezenta.ne! hemoragii;
- T2: clasic, hipersernnal datorat conţinutului fluid din
componentele vacuolelor celulare. Componentele hemoragi-
ce, calcifierile şi ariile mucoide dau componenta heterogenă L de jugulară
a conţinutului; l. Paragangliomul jugular
- T2*(GRE): focarele hemoragice în hiposemnal; 2. Pseudo leziunile de bulb jugular
- T1+C: captare moderată ori aspect în fagure, reflectând
3. Diverticulul bulb jugular
ariile de necroză şi material mucoid;
4. Bulbul jugular dehiscent
- RMAngio: tumora înglobează sau deplasează structurile
vasculare. 5. Sclrvvannomul de bulb jugular
Recm,umdări de examimuN!o" RM T 1+contrast - demon- 6. Meningiomul
strează cel mai bine caracteristicile leziunii şi extinderea;
Ho lP21fofogna snilllllllS1.llRllllii cavern([])s
CT - poate evalua mai bine distrucţiile osoase.
)l})fagJfwstk UL Pat([])fogfa fislllldn oirbnfaire
- macroadenoamele hipofizare au origine selară;
- condrosarcoamele se dezvoltă lateral de clivus, în fisura
petrooccipitală prezentând calcifieri condroide în peste 50%
din cazuri;
- plasmocitoamele pot avea dezvoltare mediană dar
prezintă izo- sau hiposemnal pe secvenţele T2;
- metastazele clivale detennină leziuni distructive clivale 1. jugular
extinse, cu interesarea părţilor moi, iar tumora primară este
cunoscută. Danisia Haba
Usta de ve.ri:fica.re: prezenţa unei mase distructive clivale
cu hipersemnal pe secvenţele T2, fără interesare vasculară (sis- Epidemfofogiie:
tem bazilar sau carotidă) este constatarea cea mai frecventă. - pot exista fonne multicentrice, în proporţie de 5%, iar
atunci când există afectare familială procentul creşte la 25%
din cazuri;
- raportul pe sexe este de 3: l pentru sexul masculin;
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, !Vlichel MA, Koch BL - Dia- - vârsta de prezentare a pacienţilor variază între 40 şi
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt 60 de ani.
Lake City, 2010 Mo:rrfopatdJJfogiie: tumoră glomică ce se dezvoltă la ni-
2.Popiţa V, Roşu V, ŞantaA. Tumorile etajului mijlociu Cordoamele
velul foramenului jugular; ia naştere din corpul glomusului,
cliva le - În: Investigaţia Computer Tomograjică în Oncologie - Ed
ce conţine celule chemoreceptoare, care derivă din creasta
Med U11ive1: ,.Iuliu Haţieganu", Cluj-Napoca, 2005
neurală primitivă.
3.Doucet V, Peretti-Viton P, Figarella-Branger D, Manera L, Sa-
lamon G - lv!RI of' intracranial chordomas. Extent of' tumour and Simptome I semJllle: comune: tinitus pulsatil obiectiv;
contrast enhancement: criteriafor dif'f'erential diagnosis, Neurora- altele: neuropatii ale nervilor cranieni IX, XI, XII şi mai
diology, 1997, 39.· 571-576 rar ale nervilor VII, VIII.

Imagistică - metode: CBCT I CT, RM, angiografie.
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă la nivelul forame-
nului jugular, fără extensie în cavitatea urechii medii.
CBCT/CT:
- evidenţiază margini erozive, permeative ale foramenu-
lui, însoţite de distrucţie osoasă la nivelul coloanei cervicale
în proximitatea găurii jugulare; cu ajutorul ferestrei de os se
decelează modificări şi dehiscenţe osoase ce nu sunt vizibile
pe IRM.
- în cazul glomusului jugulotimpanic, pe secţiunile co-
ronale se observă cum formaţiunea tumorală are un traiect
curbat, ce porneşte din foramenul jugular, trece prin peretele
cavităţii urechii medii, şi sfârşeşte printr-o „pană" situată între
promontoriul cohlear şi membrana timpanică.
RM:
- Tl: aspectul tipic este de „sare şi piper" a formaţiunii;
„sarea" este aspectul dat de zone de hipersemnal întâlnite la
nivelul parenchimului, secundare hemoragiilor subacute, iar
aspectul de „piper" caracterizează lacunele din fluxul sanguin.
Angiografia:
- obiectivează vase largi tributare tumorii, cu o intensă
persistenţă a substanţei de contrast în patul vascular, care
drenează rapid în sistemul venos, datorită prezenţei ş unturilor
arteriovenoase; cel mai important vas aferent al formaţiunii
tumorale este reprezentat de artera faringiană, care ascensi-
onează la nivel jugular.
Recomandări de examinare:
- CT ajută la delimitarea fonnaţiunii de repere osoase
şi evidenţierea unor eventuale modificări foraminale. RM
decelează prezenţa masei tumorale şi gradul de extensie.
Angiografia estimează circulaţia colaterală arteriovenoasă la
nivel cerebral, poate evidenţia multicentricitatea glioamelor
şi permite realizarea unei embolizări preoperatorii.
Diagnostic diferenţial:
- bulb jugular dehiscent: lama sigmoidiană este deshis-
centă; se decelează o masă ce pătrunde în cavitatea urechii
medii, fiind în continuarea bulbului;
- meningiom alforamenuluijugular: se evidenţiază mo-
dificări osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul CT;
pediculul tumoral se observă pe secţiunile RM; fonnaţiunea
are o întindere centrifugă de-a lungul suprafeţei durate;
- schwannomul găurii jugulare: se evidenţiază o margine
netedă a foramenului, pe seama unei formaţiuni fusiforme,
ce captează contrast gadolinic.
Lista de verificare:
- CBCT sau CT: marginile erozive, permeative ale fo-
ramenului, însoţite de distrncţie osoasă la nivelul coloanei
cervicale în proximitatea găurii jugulare;
mcdicalâ
- JRM: deceleazăaspectul tipic ele „sare ŞI piper" al
formaţiunii şi extensia periferică, iar în angioIRM se anali-
zează vasele largi tributare tumorii, cu o intensă persistenţă
a substanţei de contrast în patul vascular, care drenează rapid
în sistemul venos.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R. Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Nec!c, Amirsys, Salt
Laice City, 2001
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. AmirJys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
3. Lemmerling M, De Foer B - Temporal Bone lmaging, Springer,
Berlin, 2014
105.1.2. Pseudoleziunile de bulb jugular
Adina Mănilă, Danisia Haba
Morfopatologie:
- pseudoleziunile foramenului jugular apar când feno-
mene mari, asimetrice de curgere ale fluxului prin forame-
nul jugular simulează, la examenul IRM, schwannom sau
tromboza;
- aspectul este de masă rotundă, asimetrică, ce măsoară de
regulă 1-1,5 cm, cu semnal heterogen, la nivelul bulbului jugular.
Simptome I semne:
- pacient asimptomatic care la examenul IRM prezintă
la nivelul bulbului jugular o masă interpretată drept posibilă
tromboză de bulb jugular sau schwannom de foramen jugular
Imagistică - metode:CT, IRM
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
arie rotundă cu semnal complex IRM în bulbul foramenului
jugular care are margini normale.
CT:
- bulb jugular asimetric cu margini corticale intacte la
examenul CT analizat în fereastra de os;
- la examenul CT cu contrast se evidenţiază contrast
nonnal în bulbul jugular şi sinusul sigmoid, fără defect su-
gestiv de tromboză;
- examenul angioCT evidenţiază asimetria bulbului jugu-
lar care prezintă priză de contrast identică cu sinusul sigmoid
sau vena jugulară internă
IRM:
- Tl, T2, FLAIR cu semnal variabil şi neomogen care
în secvenţa Tl +C este identic cu sinusul sigmoid şi vena
jugulară internă;
 ( '(f f)ltll! i
- venografia MR (lv!R V) evidenţiază bulbul jugular asi-
metric fără tromboză ~i MRV în contrast de fază demonstrează
fluxul venos normal în sinusul sigmoid şi bulbul jugular;
Recomandări de examinare:
- CT analizat în fereastra de os pentru a evidenţia margi-
nile foramenului jugular şi ale foramenului spinos;
- Tl MRV 9i MRV în contrast de fază.
Diagnostic diferenţial:
--flux crescui în bulbu/jugular: în porţiunea care se ex-
tinde superior de podeaua conductului auditiv intern şi până
la turul bazal al cohleei. Bulbul jugular are margini corticale
intacte şi semnal vascular crescut în unele secvenţe IRM,
- bulbjugu!ar dehiscent: lama sigmoidiană este deshis-
centă; se decelează o masă ce pătrunde în cavitatea urechii
medii, fiind în continuarea bulbului;
- diverticul de bulb jugular: apare ca o masă polipoidă
extinsă din porţiunea superioară a bulbului jugular în urechea
medie având platoul sigmoidian intact şi margini osoase fine
la examenele CT analizate în fereastra de os;
- tromboza de sinus sigmoid şi bulb jugular: cu tromb
intraluminal evidenţiat la CT cu contrast şi margini osoase
normale ale foramenului jugular. Examenul IRM prezintă
semnal neomogen dependent de vârsta trombului;
- paragangliomul jugular: masă la nivelul foramenului
jugular, fără extensie în cavitatea urechii medii, cu margini
erozive în CT analizat în fereastra de os şi aspect de sare şi
piper la examenul T 1 IRM cu contrast;
- meningiom al foramenului jugular: se evidenţiază mo-
dificări osoase permeative sau hiperostotice cu ajutorul
pediculul tumoral se observă pe secţiunile IRM; fomrnţiunea
are o întindere centrifugă de-a lungul suprafeţei durale;
- sclnvannomul găurii jugulare: se evidenţiază o lărgire
netedă a foramenului, datorată unei formaţiuni fusiforme,
gadofile.
Usta de veril!kare:
- CT: marginile corticale ale foramenului jugular şi ale
foramenului spinos;
- lRM: cu secvenţele T l +contrast, MRV şi MRV cu con-
trast de fază pentru a vedea fluxul normal venos în sinusul
sigmoid şi bulbul jugular.
1. Vog[ TJ., Bisdas S., Dijferentia! Diagnosis o/Jugular Foramen
Lesions, Sku[[ Base. 2009;19(]):3-16
2. Şom FM, Curtin HD - Head and Neck Jmaging. 4th ed. Mosby;
St. Louis; 2003.
3. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
l dle budb jugular
A
- denumit şi diverticulul jugular sau malpoziţie a jugula-
rei pietroase, este o anomalie vasculară congenitală a bulbului
jugular care proemină în baza de craniu;
- apare ca o proeminenţă în deget de mănuşa a bulbului
jugular la ni vei ul bazei craniului.
I 5em111e:
pacientul prezintă scădere neurosenzorială a auzului,
tinitus, vertij, simptome care mimează boala Meniere
- metode: CT, lRM
Carnctedsî:ki gel!l.ernle:
- cel mai bun indiciu diagnostic: proiecţie focală polipo-
idă a bulbului jugular în osul temporal
CT:
- la examenul CT analizat în fereastră de os bulbul jugu-
lar apare ca o masă polipoidă extinsă în spatele conductului
auditiv intern;
- la examenul CT cu contrast se evidenţiază contrast
normal, uniform în bulbul jugular şi diverticul;
- examenul angioCT evidenţiază priză de contrast iden-
tică în bulbul jugular şi diverticul
RRM:
- Tl +C: priză de contrast cu semnal identic în diverticul,
bulbul jugular şi vena jugulară internă;
- venografia MR (MR V) evidenţiază proiecţia digitifonnă
a bulbului jugular.
!Reconwm!.ări de examinare:
- CT analizat în fereastră de os în pian axial şi coronal
pentru a evidenţia marginile foramenului jugular şi ale fo-
ramenului spinos;
- RM: Tl+C, MRV.
Diaglllll(JJ§îi.c dliifore!lllţfai: Pseudo leziunile de bulb jugular:
arie rotundă cu semnal complex IRM în bulbul foramenului
jugular care are margini normale; Flux crescut în bulbul
jugular; Bulb jugular dehiscent; paraganglionul jugular;
meningiom al foramenului jugular; schwannomul găurii
jugulare (a se vedea subiectul 105.I.2)
lLisîra de verificare:
- analiza remodelării osoase la examenul CT realizat în
fereastră de os şi a continuităţii cu bulbul jugular
1. Vogl TJ., Bisdas S., Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions, Skull Base. 2009;19(1):3-16

2. So111 PM, Cur/i11 J-JD - 1-leac/ am/ Neck lmaging 4111 ed Moshy;
St. Louis, 2003
3. l-Jumshe1ger !-IR, Glaslo11hu1T CM, Miche/ MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmuging: /-leuci a11C! Neck, 2ncl Ed Amirsys Lipincott, Salt
Lake Cily, 1010
105.I.4. Bulbul jugular dehiscent
Adina MăniLă, Danisia Haba
Morfopatologie: numită şi bulb jugular expus sau mega-
bulb jugular deformat, este o variantă de normal a bulbului
jugular care prezintă o extensie superioară şi laterală în cavi-
tatea urechii medii printr-o dehiscenţă a platoului sigmoid;
Simptome I semne:
- pacientul nu prezintă de obicei nicio simptomatologie
imagistică - metode:CT, IRM
CT: nativ: masă tisulară continuă cu bulbul jugular care
proemină în cavitatea urechii medii determinând dehiscenţa
platoului sigmoid; CT cu contrast: masă continuă cu forame-
nul jugular care arc acelaşi contrast ca bulbul jugular;
ITRM:
- nativ TI, T2 cu semnal heterogen sau fără flux;
- T2 * diferenţiază faţă de o tromboză de bulb jugular;
- Tl+C: semnal identic în bulbul jugular şi masa care
proemină în cavitatea urechii medii;
- MRV evidenţiază extensia bulbului jugular supero
lateral în cavitatea urechii medii.
Recomandări de examinare:
- CT de os temporal analizat în plan axial şi coronal
pentru diferenţierea dehiscenţei platoului sigmoid.
- IRM T 1 cu contrast şi MRV în cazurile dificile.
Di.agnostic diferenţia!:
- bulb jugular asimetric lărgit: variantă de normal, fără
dehiscenţa lamei sigmoide şi a marginilor co1iicale ale bul-
bului jugular.
- diverticulul de bulb jugular: proiecţie focală polipoidă a
bulbului jugular în osul temporal cu platoul sigmoid intact;
- paragangliomul timpanic: la examenul CT analizat în
fereastră de os se evidenţiază o masă focală în promontoriul
cohlear cu podeaua urechii medii intactă.
- flux crescut în bulbuljugular: paraganglionul jugular;
meningiom al foramenului jugular; schwannomul găurii
jugulare (a se vedea subiectul 105.I.2)
Lista de verificare: Examenul CT analizat în fereastră
de os evidenţiază extensia superioară şi laterală a bulbului
jugular în cavitatea urechii medii, printr-o dehiscenţă a pla-
toului sigmoid.
III cdicu Iii
Bibliografie
I. Vogl TJ., Bisclas S, Differential Diagnosis of.Jugular Foramen
Lesions, Slut!/ Base. 2009; 19(/):3-16
2. Şom PM, Curtin J-JD - f-lectCl anc/ Neck lmaging. 4th ed. Mosby;
St. Louis, 2003
3. J-lurnshe1ger J-JR, G/u.1tonbwy CM, Miche/ MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: J-Jeacl and Neck, 2nd Ed Amirsys LzjJincott, Salt
Luke City, 2010
105.1.5. Schwannomul foramenului
jugular (neurinom)
Adina Mănilă, Demisia Haba
Epidemiologie:
- reprezintă 5-8% din totalul tumorilor intracraniene şi a
2-a cea mai comună turnară extraaxială la adult.
Morfopatologie:
- reprezintă o turnară benignă dezvoltată din teaca ner-
vilor cranieni IX, X sau XI, ce conţine celulele diferenţiate
Schwann; nervul IX este cel mai des afectat; existenţa mai
multor schwannoame sugerează prezenţa neurofibromatozei
de tipul II.
Simptome I semne:
- comune: surditate neurosenzorială în 90% din cazuri;
- altele: neuropatii ale nervilor instalate
tardiv.
Imagistică - metode: CT, RM, angiografie.
Caracteristi.ci generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă fusiformă sau
cu aspect de ganteră, ce se dezvoltă la nivelul foramenului
jugular, pe care îl lărgeşte;
- localizare: traiectul de dezvoltare a fonnaţiunii este de-a
lungul liniei sulcusului retro-olivar medular, până la nivelul
spaţiului carotidian faringian.
CT:
- CT decelează o lărgire netedă, regulată a foramenului,
cu margini subţiri, sclerotice.
- CT coronal: evidenţiază amputaţia tuberculului jugular
lateral, cu aspect de „cioc de pasăre".
RM:
- TI +C: se observă o masă tubulară sau cu aspect de
ganteră, ce captează unifonn contrast, uneori cu zone chistice
la interior;
- T2: masă cu hipersemnal.
Angiografia: turnară moderat vascularizată, vasele afe-
rente au aspect sinuos dar nu sunt lărgite; specifice sunt dis-
persia unor zone captante de contrast la interior; nu se decelea-
ză prezenţa şunturilor arteriovenoase sau captare de contrast
 )I
la nivelul patului venos; ACI este deplasată peste marginea
antero-medială a tumorii, până la nivelul urechii medii.
Recommulări de examinare: CT, IRM şi/sau angiogra-
fic pentru stabilirea cu exactitate a diagnosticului şi pentru
pregătirea protocolului operator.
Diagnostic dli.ferenţial.:
- paragangliomulforaminaljugular: evidenţierea modi-
ficărilor osoase de tip permeativ pe CT; RM decelează lacune
ale fluxului cu velocitate mare; formaţiunea se dezvoltă fora-
rninal supero-extem şi pătrunde în cavitatea urechii medii;
- meningiomuljcJraminaljugu!ar: modificări permeative
hiperostozice evidenţiate pe CT; masă cu bază de implantare
durală decelată RM; angiografia arată o prelungită captare
a contrastului în patul capilar, formaţiunea se dezvoltă de-a
lungul suprafeţei durale;
- schwannomul acustic: modificări osoase asociate cu
opacifierea canalului auditiv intern; RM cu contrast arată o
masă cu priză de contrast la nivelul unghiului pontocerebelos,
ce se proiectează spre trunchiul cerebral;
- tumori metastatice sau LNH: marginile foraminale sunt
distruse; RM evidenţiază formaţiuni cu captare de contrast
mixtă, invazive, cu dezvoltare centrifugă faţă de foramen.
Lista de vernficare: scopul chirurgical este rezecţia com-
pletă a tumorii, în cadrul unei singure intervenţii; pot persista
simptome neuropatice şi postoperator.
105J.6.1\/Ieningiomn.d foramenuhlli jugular
Adina Mănilă, Demisia Haba
Epidemiologie: este cea mai frecvent întâlnită tumoră
extra-axială; vârsta de prezentare este cuprinsă între 40-60 de
ani; raportul pe sexe este de 2: 1 pentru sexul feminin.
Mmrfopafofogie: turnoră benignă neîncapsulată, ce se
dezvoltă din celulele arahnoidiene, ce se găsesc de-a lungul
nervilor cranieni, la nivelul foramenului jugular.
- Clasificarea OMS a meningioamelor:
vezi subiectul 102.JJI.
Simptome I semne: comune: neuropatia nervilor crani-
em X, XI; altele: tinitus pulsatil şi/sau vascular; masă
retrotimpanică.
Imagistică - metode: CT, RM, angiografia
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
masă cu punct de plecare durai, cu pedicul durai cu aspect
,,în coadă de cometă".
CT:
- fom1aţiune hiperdensă, pa11ial calcificată ce se dezvoltă
de pe suprafaţa durală.
CT cu contrast decelează o masă intens captantă, cu
aspect neomogen.
- pereţii osoşi ai foramenului prezintă modificări permc-
ativ-sclerotice.
RM: TJ +C: evidenţiază o formaţiune tumorală cu pedicul
de implanlare durai, cu aspect „în coadă de cometă", cc se
găseşte de-a lungul marginilor forarninale.
Angiografie:
- tumora este vascularizată de ramuri durale ce provin
din ACE, iar periferic primeşte aport vascular de la ACI, prin
intermediul vaselor piale.
- formaţiunea prezintă „pată" de contrast şi în timpul
venos al angiografiei.
Recomcmdifri de examinare:
- CT arată delimitarea la nivel osos; RM evidenţiază
extensia tumorii în ţesuturile moi şi infiltrarea de-a lungul
meningelui în cavităţile preexistente de la baza craniului;
angiografia aduce informaţii despre circulaţia colaterală
arteriovenoasă cerebrală şi oferă posibilitatea de embolizare
preoperatorie.
Di.21gno§tnc dlfferrenţial!:
- dehiscenţa bulbu!uijugular: lama sigrnoidiană prezintă
dehiscenţe focale; aspectul este de formaţiune polipoidă ce
pătrunde în urechea medie din continuarea foramenului;
- paragangliomul jugular: masă cu margini permeati-
ve osoase; lacune ale fi uxului cu velocitate mare în T I şi
persistenţa scurtă a substanţei de contrast la nivelul vaselor
tributare tumorii;
- schwannoame ale nervilor IX-X!: mase circumscrise,
cu margini osoase fără modificări hiperostotice sau pem1ea-
tive; RM cu contrast în Tl evidenţiază o masă tubulară de-a
lungul traiectului nervilor IX-XI, cu posibil chist la interior;
fără prezenţa captării contrastului la nivelul patului tumoral
sau a atierelor tributare.
Li§t21 dle ven·nflirnrre: foramenul jugular lărgit poate mima
un paragangliomjugular; prezenţa modificărilor de hiperos-
toză sau osteoscleroză ale foramenului jugular asociate cu
meningiomul jugular şi cu pedicul de implantare durai cu
aspect „în coadă de cometă".
U,Hff,(l!ffl","7fU' ( ] 05.1.5, ] {)5.J. 6)
!. J-larnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic !maging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Lemmerling M, De Foer B. - Temporal Bone !maging, Springer,
Berlin, 2014
3. Vagi TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis of Jugular Foramen
Lesions, Skull Base. 2009; 19(1): 3-16

Demisia
leziunile sinusului cavernos sunt variate:
a) Cong,enita!e sau de de::vollare: chist arahnoidian, chist
dermoid/epidcnnoid ( a se vedea subiectele 102. I şi !!)
h) Vasculare: anevrism, fistulă carotido-cavernoasă,
tromboza sinusului cavernos, MAV
c) Tumori: carcinom nazofaringian uni/bilateral, adenom
pituitar uni/bilateral, rneningiom uni/bilateral (vezi 105.l.6),
schwannom uni/bilateral (vezi l 05.l.5), cordom, angiofibrom
juvenil nazofaringian, tumoră osteocartilagionoasă, limfom
-uni/bilateral, metastaze-uni/bilaterale;
d) Infecţii sau inflamaţii: sinuzită sfenoidală, mucocel;
infecţii fungice: aspergilom, mucor mycosis.
I semlll!e: sindrom de sinus cavernos.
Kmagistică - metode:CT, IRM
Tromboza sinusului cavernos: septicii prin extensia pe
cc1lc venoasă a inflamaţiei din sinusul sfenoidal în sinusul
cavernos.
CT: sinusul cavernos lărgit, hcterogen opacifiat, cu de-
fect de umplere, proeminenţa venei oftalmice superioare ~i
exoftalmie.
l!RM: T2 nativ- sinuzită sfenoidală cu nivel lichidian, aso-
ciată cu absenţa parţialii de flow void, T J +Gd ajută insuficient
în evaluarea extensiei şi realizarea diagnosticului diferenţial.
FfatuJm c21rn1l:idl1rH::aveir1Hl2l'iă: comunicare post-trau-
matică anormală între artera carotidă internă sau externă
şi sinusul cavernos. AngioCT relevă fistula; angiografia
dirijează embolizarea.
Snl!ll.drnmiJJli l'qJJfos21 JHlmru!: inflamaţie idiopatică cu ţesut de
granulaţie în regiunea fisurii orbitare superioare şi în sinusul
cavernos; CT şi J!RM - masă cu priză intensă de contrast,
care lărgeşte sinusul cavernos, se extinde în fisura orbitară
superioară şi de-a lungul planşeului fosei cerebrale mijlocii,
cu hiposemnal T I, cu T2 intermediar sau cu izosemnal.
Al!ll.evdsm caverno§ cmrntidlfan: 3-11 % din anevrismele
cerebrale. Congenital sau aterosclerotic cu aspect lărgit
rotund/fusiform. Oftalmoplegie, scăderea acuită'[ii vizuale
şi HSA. CT - anevrism hiperdens şi intens iodofil, dacă nu
este pa11ial trombozat, cu calcificări periferice şi erodarea
procesului clinoidian. J!RM diferenţiază. anevrismul trom-
bozat. Angiografia convenţională, angio ARM pentru
lumen/evaluare.
Cairdrruim nazofari.Jfllgnan: masă tisulară cu extensie osoa-
să, cu invazie directă - intracraniană sau extensie perineurală
prin foramenele osoase ( carcinomul scuamos ), adesea asociat
cu otită seroasă prin obstrucţia trompei lui Eustachio;
Adenom invaziv: extins în sinusu! cavernos
uni/bilateral şi in osul sfenoidal.
Mc111ingiom: poate invada sfenoidul ~i sinusul cavernos;
Tl + contrast: evidentiază existenta unei formatiuni tumorale
' ' ' '
cu pedicul ele implantare durai cu aspect „în coc1dă de come-
tă", cc se găseşte de-a lungul marginilor foraminale;
Schwm1nom: cu origine în nervul trigemen, la nivelul
ganglionului Meckel şi a nervilor periferici, cu extensie
centrală; T l +C: se observă masa tubulară sau cu aspect de
ganteră, ce captează uniform contrast;
A111giofibrnmul juvenil: leziune benignă dar intens
vascularizată, originarii. în foramenul sfenopalatin, de obicei
extinsă prin foramenele şi fisurile preexistente în fosa pteri-
go-palatină şi infratemporală, orbită, fosă cerebrală mijlocie,
sinusul sfenoidal şi sinusul cavernos cu gadofilie;
Condom: masă tisulară din resturi de notochord, local in-
vazivă, localizată în regiunea sfeno-occipitală a clivusului;
Tl.l!mod osteocuHfagftno21se:
- Condrosarcom (vezi 106.IV);
- Osteosarcom: de novo sau în asociere cu boala Paget
sau antecedente de radioterapie; masă tisulară cu matrice
mineralizată şi importantă distrucţie osoasă;
- Encondrom: CT: masă tisulară cu resorbţie osoasă
dantelată şi matrice mineralizată; IRM :T I hiposemnal, T2hi-
persemnal faţă de muşchii vecini;
manifestări intracraniene asociate cu infiltraţie
osoasă locală sau difuză, cu hipersemnal grăsos medular în
secvenţa Tl. Tl FS+Gd util pentru delimitarea tumorii.
- Plasmocitom: originar în clivus/ sinusul sfenoid/ cal-
varium; mielom multiplu: distrucţii difuze a bazei de craniu
şi a calotei;
- Metastaze: leziuni ostcolitice, frecvent având drept
surse neoplasm de prostată, plămân, sân; uneori cele de la
prostată pot mima, datorită osteosclerozei peretelui orbitar,
un menmg10m;
Recrmumdiiuri de exmminareo"
- CT, IRM nativ şi cu contrast, cu angio CT sau IRM
pentru leziunile intens vascularizate
1. ,:c.:, - 1maging Fn Ophthalmology !!, Radioi Clin North Am
1999,37(1).1-132
2. Osborn AG, Sa!zman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice Citv, 2009
 yi/:,uiului
105.IH.
superioare
Danisia I-laba
Morfopatologie:
- este delimitată între marea şi mică aripă a sfenoidului;
conţine nervii II, IV, Vl(oftalmic), VI şi vena oftalmică
superioară; se conectează la orbită prin fosa cerebrală mijlo-
cie. Leziunile fisurii orbitarc superioare sunt similare cu ale
sinusului cavernos:
a. Vasculare: anevrism, fistula carotido-cavernoasă, trom-
boza sinusului cavernos, MAY;
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, macroa-
denorn uni/bilateral, rneningiorn uni/bilateral (vezi 105.1.6),
schwannom uni/bilateral (vezi 105. I. 5), angiofibrorn juvenil
nazofaringian (vezi 105.11. ), displazie fibroasă (vezi 106.I),
limfom -uni/bilateral (vezi 105. II), metastaze( vezi I 05 .II)-
uni/bilaterale.
c. Infecţii sau inflamaţii: sinuzita sfenoidală, mucocel;
Infecţie fungică: aspergilom, mucormicoză.
Simptome I semne: sindrom de fisură orbitară superioară
complet când sunt invadaţi nervii Ill, IV, VI, Vl şi vena of-
talmică superioară (cu oftalmoplegie, parestezii, chemozis,
edem plapebral şi cu pupile fixe şi midriatice).
Hmagi§ti.că - metode: CT, lRM:
Sin uzita sfenoidală infecţioasă: CBCT/CT pennit ana-
liza colecţiei intrasinusale şi a modificărilor osoase. IRM
cu contrast şi saturarea grăsimii diferenţiază sinuzita de
o posibilă turnară şi evidenţiază extensia inflamaţiei până
la sinusul cavernos şi fisură. Ele permit diferenţierea unor
variante anatomice şi stabilirea tratamentului.
Simllzitele fungice sunt rare şi agresive:
- mucormicoza: la imunodeprimaţi sau diabetici, cu
afectare multisinusală, cu îngroşări muco-periostale şi zone
de demineralizare osoasă; la 50% din cazuri este letală
datorită extensiei vasculare cu tromboze precoce, necroză
tisulară şi emboli septici intracerebrali cu risc de abces şi
infarct septic.
- aspergiloza sinusală: la imunodeprimaţi. CT-opacitate
intrasinusală cu calcificări asociată cu liză osoasă, condensare
periostală şi zone de demineralizare osoasă. IRM: colecţie
sinusală cu hiposemnal Tl şi hiposemnal franc T2, datorat
depozitelor aspergilare; pennite evaluarea extensiei infecţiei
în orbită prin fosa orbitară superioară sau intracerebral prin
sinusul cavernos.
Carcinomul epidumoi.d al sinusului maxilar şi ade-
nociu-dnomu! etmoidi:m: CBCT/ CT permit analiza unei
mase tisulare osteolitice, aprecierea extensiei directe cu liza
pereţilor ~i extensie în fisura pterigo-palatină, fisurile orbi tare
şi baza craniului. CT + C ~i lRM +C sunt examene esenţiale
pentru analiza extensiei locale şi chiar extensiei pcrincurale
prin secvenţa T l FS+C.
Recomandări de examinare:
- CBCT sau CT şi IRM nativ şi cu substanţă de contrast.
Usta de verilficare: CT . IRM: leziune osteolitică sau
inflamatorie sinusală cu extensie în fisura orbitară superioară;
leziunea etajului anterior sau mijlociu al bazei craniului cu ex-
tensie în fisura orbitară; leziune în mucoasa nazofaringelui cu
evoluţie agresivă şi invazia bazei craniului; anevrism gigant
intra şi extra sinus cavernos, trombozat sau cu HSA.
Diagnostic diferenţiai:
- nevrita opticâ asociată rn scleroză multiplă: priză de
contrast a nervului optic uşor lărgit;
- meningiom de nerv optic: priză de contrast a meningelui
adiacent nervului optic, cu calcificări cu aspect de „şină de
cale ferată".
- gliom de nerv optic: copil/adult tânăr cu gliom al ner-
vului, fără calcificări, asociat uneori cu NF l/NF2.
- pseudotumora orbitarâ: exoftalmie dureroasă, unilate-
rală, neizolată de nervul optic.
- sarcoidoza orbitară: afectare sistemică, greu de
diferenţiat de nevrita optică cu SM.
- limfomul sau metastazâ: afecţiune sistemică, cu leziuni
multiple orbitare şi extraorbitare.
Bibliografie
1. ** - lmaging în Ophthalmology l!, Radioi Clin North Am
1999;37(!)-l-l 32
2. Osborn AG. Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging.
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
3. Harnsberger HR, Glastonbu,y CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
4. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Va/vassori'slmaging of
the Head and Neck, 2ncl. Ed, Thieme, Stuttgart. 2005
Mmrfopatofogie: fosa pterigopalatină este un mic spaţiu
piramidal sub apexul orbi tar, care comunică cu fosa infratem-
porală prin fisura pterigo-maxilară; în ea se deschid: foramen
rotundum, canalul vidian (pterigoidian), canalul faringeal
(palato-vaginal), canalul sfeno-palatin şi canalul pterigo-
palatin; conţine: nervul maxilar, ganglionul pterigopalatin
 (sfenopalatin), porţiunea terminală a arterei maxilare, este 1 radio imagistic
loc de pasaj pentru nervul maxilar (Y2); cale de extensie a
leziunilor inflamatorii şi tumorale între baza craniului, orbit{\
craniului (displa-
şi regiunile profunde ale feţei; Leziunile fosei perigo-palatine plasmocitom, histiocitoza
sunt: Langerham~, condosarcom şi metastaze,
a. Injecţii sm1 infianw{ii: sinuzita maxilară, infecţia fun-
gică: aspergilom, mucormicoza, abcesul dentar. neurofibromatoze tip I şi II)
b. Tumori: carcinom parasinusal uni/bilateral, meningiom Danisia Haba
uni/bilateral (vezi l 05 .I.6 ), scbwannom uni/bilateral (vezi
105.1.5), angiofibrom juvenil nazofaringian (vezi 105.11.),
displazie fibroasă (vezi I 06.1), limfom -uni/bilateral (vezi :ffbrnasă
105.11), metastaze(vezi 105.11)-uni/bilaterale.
I semne: sindrom de fosă pterigo-palatină. n. Pllasmodtomud
Imagistică - metode:CT, IRM
UL Histiodtoza Larngerhans
S[m.llznta maxilară infecţioasă: CBCT/CT pentrn anali-
za colecţiei intrasinusale, odontogene sau neodontogene şi [V. ConidlrosarcomuJ
modificările osoase. IRM +C şi FS diferenţiază sinuzita de
tip I (von ReckliIT1.ghause[]l)
o posibilă turnară şi evidenţiază extensia inflamaţiei până
la apexul orbitar şi fisura orbitară inferioară. Ele permit Neurnfibrnmafoza tip H
diferenţierea unor variante anatomice ale sinusurilor feţei şi
I stabilirea tratamentului.
Sinuzitele fimgice (a se vedea 105.lll) - în aspergiloza 1 . Dispfazia fibroasă (DF)
sinusală, depozitele se localizează pe resturile de material
de obturaţie. Adina Mănilă, Haba
CmrdH1JomuK epidermoid a» sin111suh!i maxilar şi mde-
ruocardnl[j)mlllfi etmoidi!!l1111 (a se vedea 105.Ill) Epidemi.o!l[Jlgie:
magno§tic di.forenţfai: - vârsta de prezentare a pacienţilor este in general sub
- Osteomielita maxilară/mandibulară: distrucţii osoa- 30 de ani.
se fără
formare de os, cu sechestre, frecvent întâlnită şi la - afectarea este la nivelul scheletului osos al capului şi
pacienţii trataţicu bifosfonaţi sau cu antecedente de radi- gâtului în 25% din cazuri.
oterapie; MorfopafoBogie:
- Metastaze maxilare/mandibulare: distrucţii osoase - patologie cu determinism genetic, în care măduva osoa-
agresive, fără reacţie periostală sau calcificări tumorale. să este înlocuită progresiv cu celule ale ţesutului conjunctiv,
Lista de vernficare: cu remodelare osoasă.
- evaluarea extensiei infecţiei I tumorii prin fosa orbitară Boala cuprinde 3 tipuri:
inferioară, superioară sau intracerebral via foramen rotundum, - forn1ă cu interesare osoasă unică in proporţie de 75%;
canalul vidian sau canalul sfeno-palatin. - forma poliostală in 25% din cazuri;
- sindromul McCune -Albright (hiperpigmentare, puber-
tate precoce şi DF poliostală).
Simptome I §emne:
1. Osborn AG. Salzman KL, Barlwvich Al - Diagnostic lmaging, - comune: dismorfii faciale, durere, edeme circumfe-
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt lake City, 2009 renţiale;
2. Harnsberger HR, Glastonbwy Clvf, Michel MA, Koch EL - Dia- - altele: sindrom de compresie nervoasă, fracturi spontane
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
sau, mai rar, cherubism.
laice City, 2010
3. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori'sfmaging of
Imagistkm - metode: CT, RM.
the Head cmd Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005. Carncteirfatnd genernlle:
4. Rusu MC, Didilesc AC. Jianu AM, Paduraru D - 3D CBCT - cel mai bun indiciu diagnostic: fonnaţiune intraosoasă
anatomy of the pterygopalatine fossa - Surg Radioi Anat, cu aspect de sticlă mată;
2013;35(2): 143-159 - localizare: poate fi afectat orice os din corp.
 ·-l
CT:
- decelează o rnas[1 expansivă intraosoasă înconjurată de
ţesut osos sclerotic;
- se întâlnesc 3 aspecte:
- DF pagetoidă cu aspect de sticlă mată;
- DF se/ erotică ce prezintă o densitate asemănătoare
corticalei oasoase şi
- DF chistică cu aspect hipodens, exceptând marginile
leziunii.
- evoluţia bolii coincide cel mai adesea cu aspectele CT;
aspect normal al tăbliilor osoase.
RM: TI: formaţiune intraosoasă în hiposernnal; T2: sem-
nal heterogen al masei, cu porţiuni hiperintense prezente în
cadrul zonelor cu densitate osoasă scăzută.
Scintigirama osoasă:
- acumulări radionuclidice crescute, cu perfuzie şi fază
osoasă întârziată.
Recomandări de examinare: CBCT sau CT, lRM pentru
caracterizarea completă a diverselor forme.
Diagnostic diferenţiai:
- boala Paget: interesează osul temporal şi neurocraniul,
exceptând zonele craniene faciale; pe examinarea CT are un
aspect tipic de „lână de bumbac".
- osteomielita bazei craniului: aspect asemănător cu DF
chistică; diferă simptomatologia clinică;
- _fibromul osifiant: tumoră benignă cu osificări periferice
şi centru fibros;
- meningiomul intraosos: masă de ţesut moale prezentă
la nivelul tăbliei osoase;
- tumora cu celule gigante: greu de diferenţiat de DF cu
interesare osoasă unică;
- histocitoza X: detennină leziuni distructive semnificative
Lista de verificare:
- leziunile regresează sau se opresc în evoluţie după vârs-
ta pubertară, mai ales în cazul afectării unui singur os;
- atenţie deosebită diagnosticelor diferenţiale deoarece
toate cele 3 forme ale bolii pot mima imagistic alte patologii;
- nu se recomandă tratament chirugical agresiv sau radi-
oterapic, datorită riscului de transfom1are malignă.
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck lmaging (Direct Diagnosis 111 Radiolo6ry: DX-Directl),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Glastunbwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
3. Vagi TJ, Bisdas S - Differential Diagnosis of.Jugular Foramen
Lesions - Skull Base. 2009; 19(1).· 3-16
1
Epidemioll[Jlgie: apare în decada a 5-a şi a 9-a de viaţă;
predomină la bărbaţi.
Ml[Jl]rfopatl[Jlllogie:
- numit şi plasrnocitom benign sau mielom solitar, este
o leziune tumorală intra- sau extramedulară cu o evoluţie
solitară îndelungată până la malignizare;
- localizare: în regiunea sinonazală, median la baza cra-
niului (os sfenoid, stânca temporalului, calotă); dimensiuni:
variabile şi expansiune biconvexă.
Simptome I semne:
- este caracterizată prin episoade de vertij, tinitus, pierde-
rea auzului, pasageră iniţial, alternând între urechi, care apoi
devine permanentă fără reluarea funcjiei normale.
lmagistkă - metode: Rgr, CT, IRM
Cmraderistid generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă tisulară osteolitică,
intraosoasă, solitară, fără margine osteosclerotică vizibilă la CT
Rgir: radiotransparenţă cu margini dantelate, dar fără
osteoscleroză periferică;
CT: nativ: leziune osteolitică cu margini dantelate, fără
calcificări intratumorale, de regulă omogenă; postcontrast:
priză moderată tumorală de contrast cu invazia frecventă a
spaţiului epidural.
!RM:
- T I: omogen, izo- hiposernnal faţă de substanţa cenuşie;
- T2: omogen, izosemnal faţă de substanţa cenuşie sau
hiperintens, uneori cu proeminenţa fluxului vascular intra-
Jezional;
- STJR, FLAIR: omogen, izo sau hipersemnal faţă de
substanţă cenuşie;
- Tl +C: uneori contrast heterogen, cel mai adesea con-
trast moderat şi omogen.
Angiîografie: masă hipervascularizată, legată prin
ramificaţii de ACE.
Medki.l!1la mU1deairă: abs011ie variabilă la scintigrafia cu galiu.
Recomandări de examinare:
- IRM pentru caracterizarea masei tisulare: T2, Tl,
Tl+C + FS;
- CT nativ în fereastra de os pentru evaluarea invaziei
bazei craniului, a maginilor dantelate şi a distructiei bazei
craniului.
Di.agnm,ti.c difeireJJ:Jţl.al:
- Meningiom intraosos: masă de ţesut moale prezentă la
nivelul tăbliei osoase care este sclerozată, având priză intensă
de contrast la CT sau IRM;
 !vle!aslctzc os/eolitice: dislrucţii osoase agresive, multi-
ple, de la diferite tumori primare, făril reacţie periostalil sau
calcificări tumorale;
Mielom multiplu: multiple leziuni osteoliticc, cu ostco-
penic difuză pe Rgr şi CT, cu semnal osos modificat la IRM.
- Carcinom nazo/ctringian: masil tisularil cu extensie
osoasă, cu invazie directă- intracraniană sau extensie perineu-
rală prin foramenele osoase (carcinomul scuamos ), ades aso-
ciat cu otită seroasă prin obstrucţia trompei lui Eustachio;
- Corc!om: masă tisulară din resturi de notochord, local
invazivă, localizată în regiunea sfeno-occipitalil a clivusului;
tipic are hipcrsemnal T2.
Li§ta dle verificare:
- evaluarea CT a extensiei tumorale la baza craniului;
- IRM pentru caracterizarea masei tisulare: T2, T 1, T l +C
+ FS şi evoluţia spre mielom multiplu;
- dacă sunt leziuni multiple, leziunea este considerată
plasmocitom malign.
Bibliografie
1. Harnsherger HR, Clastonbwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: 1-Jead and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
La fee City, 20 l O
2. Vogl TJ, Bisdas S - Dif/erential Diagnosis o/Jugular Foramen
Lesions - Skull Base. 2009;19(1):3-16
3.0sbom AC, Salzmc111 KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2ncl Ed, Amirsys, Salt La/ce City, 2009
4. Mafee MF, Valvassiori CE, Becker M - Va!vassori's lmaging ol
the Head and Neck, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
106.HI. Histodtoza Langerhans
Danisia Haba
!Epidlemfofogie:
- este o boală rară, cu o incidenţă în populaţia generală
de 1: I.OOO.OOO;
- vârful vârstei de prezentare este în jurul a 2-5 ani;
- în 50% din cazuri afectarea este monastică;
- există un risc crescut de dezvoltare a histocitozei în
familiile cu antecedente de boala tiroidiană, imunizarea de-
ficitară, utilizarea excesivă a penicilinei şi expunerea repetată
la diverşi solvenţi.
Morfopatofogi.e:
- reprezintă proliferarea histocitelor Langerhans, cu
formarea unor granuloame, ce pot fi întâlnite la nivelul
oricărni organ;
- a fost identificată o componcntft genetică, constând în
prezenţa translocaţiei (7; 12), 2% din totalul cazurilor fiind
familiale.
Simptome I semne:
- comune: durere la nivelul calotei craniene, masă sub
scalp, deformităţi osoase;
- altele: otita medie cronică, masă retroauriculară,
exoftalmie, oftalmoplegie, tulburări vizuale şi disfuncţii
hipotalamice.
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: când este afectat craniul
se evidenţiază zone osteolitice cu margini bine delimitate,
rotunjite; în afectarea mastoidiană se decelează o masă de
ţesut moale cu distrucţie osoasil geografică; implicarea cere-
brală evidenţiază un infundibul îngroşat cu priză de contrast
~i absenţa imaginii pituitare posterioare;
- localizare: leziunile pot fi localizate la nivelul neuro-
craniului, mastoidei şi intracerebral.
Rgr:
- poate evidenţia zone osteolitice cu margini regulate sau
de aspect geografic, fără scleroză marginală.
CT:
- nativ: decelează masă de ţesut moale care detennină
liza tăbliei interne a craniului;
- mastoidian se decelează o masă de ţesut moale cu liză
osoasă, bilateral;
- cerebral se observă îngroşarea pediculului pituitar.
- cu contrast: arată o leziune de ţesut moale cu priză de
contrast, ce determină distrucţii osoase.
RM:
- Tl nativ: masă de ţesut moale la locul de origine a
leziunilor litice osoase, cu intensitate variabilă, datorită carac-
terului proliferativ; intracerebral, fonnaţiune izo/hipointensă
şi absenţa imaginii pituitare;
- TJ +C: captare intensă, ru1ifo1mă şi difuză a fonnaţiunilor,
indiferent de localizare;
- T2: are aspect uşor hipointens;
- FLAIR: hiperintensitatea substanţei albe cerebeloase,
cu aspect demielinizat;
- Difitzie: demielinizare cerebeloasă cu difuzie res-
tricţionată.
Reconuuul.ări de examinare,·
- CT nativ şi cu contrast, cu folosirea ferestrei de os şi
RM craniocerebral cu gadoliniu, folosind protocoale specifice
fiecărei localizări şi cu secţiuni fine.
Diagnostic diferenţial:
- Leziuni lititce la nivel cranian: chirnrgicale - găuri de
trepanaţie, şunturi, volet chirnrgical; TBC, sifilis, sarcoido-

ză; chist epidermoid, leptomeningian, dermoid; metastaze
osoase, mielom multiplu;
- Procese distructive ale osului temporal: mastoidita
severă; infecţie la nivelul labirintului membranos, cu afectare
osoasă; displazia fibroasă - afectează în general baza craniului,
sunt prezente leziuni litice; rabdomiosarcomul - acompaniat
de obicei de limfadenopatii cervicale bilateral;
- Mase la nivelul pituitar: mase la nivel infundibular
pituitar (germinom, gliom, limfom şi metastaze);
- Mase hipotalamice: hipoplazia limfocitară, meningite
şi sarcoidoza.
Lista de verificare:
- diagnostic de luat în considerare la pacienţii ataxici,
cu o masă prezentă la nivelul plexului choroid şi la cei cu
leziuni demielinizante.
Bibliografie
1. Hamsberger HR, Glastonburv CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neclc, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 201 O
2.0sborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic lmaging,
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Laice City, 2009
3. Mafee MF, Valvassiori GE, Becker M - Valvassori's lmaging of
the Head and Ncclc, 2nd. Ed, Thieme, Stuttgart, 2005
106.IV. Condrosarcomul
Danisia Haba
Epidemiologie:
- reprezintă 6% din totalul tumorilor bazei craniului;
- vârsta de prezentare este cuprinsă între 1O-79 de ani,
cu un vârf la 39 de ani.
Morfopatologie:
- reprezintă o turnară cartilaginoasă, malignă, cu ritm lent
de creştere, ce se dezvoltă la baza craniului;
- se localizează în paiiea anterioară bazi-sfenoidală (1/3)
şi la nivelul fisurii temporo-occipitale (2/3 ).
- ia naştere de la nivelul cartilajului, osului endocrondral
sau celulelor mezenchimale primitive ale meningelui.
Simptome I semne:
- comune: paralizie de nerv abducens;
- altele: neuropatie trigeminală instalată insidios.
Imagistică - metode: CT, RM.
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală centrală
la nivelul fisurii temporo-occipitale, cu matrice condroidă.
327
Cf: masă tumorală centrală la nivelul fisurii temporo-
occipitale, cu matrice condroidă care trebuie diferenţiată de
condrom, plasmocitom, limfom non-Hodgkin sau metastaze
focale.
RM:
- Tl: formaţiune hipointensă cc poate prezenta la interior
arii focale cu hiposemnal, ce reprezintă predispoziţia spre
mineralizare a matricei sau elemente fibrocartilagioase;
- Tl +C: evidenţiază o masă cu captare de contrast he-
terogenă, iar la interior poate fi întâlnită o priză de contrast
spiralată sau liniară.
- T2: formaţiune cu hipersemnal.
Angiografie: relevă o masă avasculară, cu priză de con-
trast, ce deplasează ACI.
Recomandări de examinare: CT coronal şi axial, cu
folosirea ferestrei de os, efectuat la baza craniului; RM cu
substanţa de contrast, focalizat la nivelul bazei craniului şi
angiografie preoperatorie.
Diagnostic diferenţial:
- cordomul: tumoră mediană, fără calcificări condroide;
- plasmocitomul: poziţie mediană la nivelul clivusului;
în T2 apare izo- sau hipointens; peste 50% se transformă în
mielom multiplu.
- tumora metastatică: masă distructivă cu localizări
variate, de obicei multiple, la nivelul craniului.
Lista de verificare:
- tumorile cu un grad înalt de diferenţiere metastazează
la nivel osos şi pulmonar mult mai frecvent decât cele slab
diferenţiate;
- tratamentul constă in rezecţie radicală şi radioterapie
post operatorie cu doze mari;
- prognosticul depinde de extensia la momentul diagnos-
ticării, tipul histologic şi posibilitatea rezecţiei complete.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
106.V. Neurofibromatoza (NF) tipul I
(boala von Recklinghausen)
Danisia Haba
Epidemiologie:
- incidenţa este de 1:2.500 de nou născuţi, cu raport de
1: 1 în ceea ce priveşte sexul;
J)O
_J_~n
- este cca mai comună boală genetică tumorală de tip
autosomal.
Morfopatologie:
- reprezintă o boală tumorală dobândită genetic, caracte-
rizată prin neurofibroame difuze, hamartoamc intracraniene şi
prezenţa mai multor tipuri de tumori benigne şi maligne;
- substratul etiologic este reprezentat de inactivarea genei
N FI, cu rol supresor tumoral;
- asociază prezenţa de feocromocitoame, neurofibrosar-
coame şi tumori maligne dezvoltate din teaca nervoasă;
- la nivel tegumentar sunt prezente pete „cafe au lait", ce
apar în primii ani de viaţă la nivel axilar sau inghinal, iar la
vârsta adultă apar nerurofibroame subcutanate.
Simptome I semne:
- comune: prezenţa la nivel tegumentar a mai mult de 3
pete „cafe au lait";
- altele: hipostatura, instalarea tardivă sau precoce a
modificărilor fiziologice pubcrtare, dizabilităţi de învăţare
sau chiar ADHD.
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: focare hiperintense la
nivelul substanţei albe şi materiei cenuşii; neurofibroame
plexifonne şi/sau glioame optice;
- localizare: pot fi întâlnite modificări la nivelul globului
palid, talamusului, substanţei albe, hipocampului şi multiple
alte localizări.
Rgr:
- poate evidenţia scolioză cu unghi ascuţit, cu prognostic
sever dacă apare la vârste tinere;
- hipoplazia proceselor posterioare şi vertebre cu contur
dantelat;
- displazia aripii sfenoidale, a arcurilor costale şi nume-
roase pseudoartroze.
CT:
- nativ: decelază lărgirea foramenului optic, a fisurii
orbitare sau foramen ovale;
- displazia progresivă a aripii sfenoidale.
RM:
- TI: arii focale de intensitate crescută; macrocefalie da-
torită creşterii
în volum a substanţei albe şi displazie corticală.
- T I +C: arii intens captante;
- T2: mase focale cu margini hiperintense regulate sau
neregulate, fără tumefacţie perifocală;
- FLAIR: reprezintă cea mai bună secvenţă de analiză a
zonelor afectate, pune diagnosticul în 60% din cazurile de
NF tipul I.
A1ntgfografia:
- proliferări ale intimei vasculare ce detennină stenoze.
iiwdic!ilâ
Recomandări de examinare:
- RM craniocerebral, orbitar şi I sau spinal.
Diagnostic diferenţial:
- alte boli din familia neurofibromatozei: NF de tip II,
sindromul schwannomatozei multiple, NF spinal ereditar,
boala autosomal dominată a petelor „cafe au lait";
- boala demielinizantă: predomină afectarea substanţei
albe.
- g/iomatoza cerebrală: arii focale extinse.
Lista de verificare:
- NF tip I asociază dizabilităţi şi retard mintal;
- speranţa de viaţă este scurtată datorită riscului dezvol-
tării tumorale la nivel cerebral, leziunilor cordonului medular
şi prezenţei hipertensiunii.
Bibliografie
1. Osborn AG. Sa!zman KL, Barkovich Al - Diagnostic Jmaging,
Brain. 2nd Ed, Amir.1ys, Salt Laice City, 2009
106.VI. Neurofibromatoza tipu.I H
Danisia Haba
!Epidemiologie:
- este o boală rară, cu o incidenţă de I :40.000-100.000
de nou născuţi.
- simptomatologia devine manifestă în a 3-a decadă de
viaţă şi nu există nicio predispoziţie pentru un anumit sex.
Mo.rfopafologie:
- reprezintă un sindrom genetic ereditar, ce determină
apariţia a multiple schwannoame nervoase, meningioame şi
tumori spinale;
- transmiterea este autosomal dominantă, cu evidenţierea
unei mutaţii la nivelul genei supresoare de tumori NF2;
Simptome I semne:
- comune: hipoacuzie, vertij, multiple neuropatii;
- altele: scolioză, cataractă, paraplegie, slăbiciune mus-
culară periferică.
Imagistică - metode: Rgr, CT, RM.
Caracteristid generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: prezenţa bilaterală a
schwannoamelor vestibulare;
- localizare: pot fi întâlnite tumori extra- şi intraaxiale,
formaţiuni durale, intracanaliculare sau la nivelul unghiului
pontocerebelos.
Rg.r: poate evidenţia scolioza, lărgirea foramenului neural
şi canalului auditiv intern.
 ,\/

CT: nativ decelază masă izo- I hiperdcnsă la nivelul 1 radioimagistic şi da-

unghiului pontocerebelos şi/sau canalul auditiv intern
(schwannorn); masă cu bază clurală hiperintensă focal sau sificairea traumatice ale sche-
difuz (meningiom). letulu.i facial; complicaţii şi consecinţe
RM:
terapeutice
- T 1 nativ: masă izo/hipointensă, rareori cu modificări
chistice, sau hiposemnal datorită calcificării, în cazul me- Mihaela Hedeşiu
ningioamelor;
- T1 +C: schwannoarnele apar ca mase ce captează omo-
gen şi difuz contrastul, cele vestibulare pătrund în cisterna
L Traumafo,mele mandibulare
unghiului pontocerebelos prin canalul auditiv intern; me- H. Traumatismele medio-faciale
ningioamele au priză difuză de contrast, aspect asemănător 1. Traumatismele medio-faciale centrale
unei plăci; a. Fracturile nazale
- T2: cu ajutorul secţiunilor fine se pot diagnostica lezi-
b. Fracturile etmoido-nazale
unile intracanaliculare de mici dimensiuni; în jurul menin-
gioamelor se poate evidenţia edem important.
c. Fracturile Le Fort
- Difi1zie: meningioamele prezintă difuzie restricţionată, d. Fractura izolată a peretelui anterior al
cu coeficient aparent ele difuzie cuprins între 0.5-1.1. sinusului maxilar
Angiografia: clecelază, în cazul meningioamelor, vascu- 2. Traumatismele medio-faciale laterale
larizaţie bogată, cu posibile shunturi arterio-venoase, iar în a. Fracturile complexului zigomatic
cazul schwannoamelor este prezentă hipovascularizaţie. b. Fracturi izolate ale arcadei temporo-
Recomandări de examinare: zigomatice
- RM craniocerebral şi spinal, cu substanţă ele contrast c. Fracturile orbitare
pentru screening; CT cu rezoluţie înaltă şi contrast la nivelul
cisternelor bazale, pentru evaluarea nervilor cranieni.
Diagnostic diferenţial:
Bibliografie
- schwannomatoza: multiple schwannoame fără asocierea
1. Sam PM, Curtin HD - Head and neclc imaging, Elsevier Mosby,
tumorilor vestibulare; fără afectare cutanată sau dezvoltarea
Saint Louis, 2003
meningioamelor;
2. Stewart MG - Head, Face, and Neclc 'frauma: Comprehensive
- chistul arahnoidian: aspect identic cu LCR pe toate Management - Thieme,New York, 2005
secvenţele;
- chistul epidermoid: aspect asemănător chistului arahno-
icl, dar poate fi diferenţiat ele acesta cu ajutorul difuziei; 107.1. Traumatismele mandibulare
- anevrismul: o f01n1aţiune anevrismală clin canalul au-
ditiv intern sau la nivelul osului temporal se poate proiecta Mihaela Hedeşiu
la nivelul unghiului pontocerebelos, sunt prezente artefacte
ele pulsaţie; Clasificare:
- ependimomul: se extinde de la V 4 la nivelul unghiului - fracturi mediane; paramecliane; laterale; ele gonion; ele
pontocerebelos; ram vertical; condiliene.
- meningiomatoza: poate fi recurentă, metastatică sau Clasificarea fracturilor condiliene şi consecinţe terape-
post radioterapie. utice (Spiess! and Schroll - 1972)
Lista de verificare: la identificarea unui schwannom Fracturi subcondiliene joase:
vestibular, se recomandă investigarea tuturor nervilor cranieni - Spiess! I (fractură subconcliliană joasă fără deplasare -
şi a întregului sistem neuroaxial. nu necesită intervenţie chirurgicală);
- Spiess! II (fractură subconcliliană joasă cu deplasare
- abord chirurgical posibil intraoral I periangular I retroman-
Bibliografie clibular);
1. Osborn AG, Salzman KL, Barkovich AJ - Diagnostic Jmaging, - Spiess! IV (fractură subconcliliană joasă cu dislocare -
Brain, 2nd Ed, Amirsys, Salt Lake City, 2009 aborcl chirurgical periangular sau retromanclibular);
 Frac/uri ale colului condi!ian:
- Spiess! l (fractură col condilian fără dcplasari.: - nu
necesită intrevenţic chirurgicală);
- Spiess! fII (fractură col condilian cu deplasare - abord
periangular I rctromandibular I pre-, intraauricular);
- Spiess] V (fractură col condilian cu dislocare - abord
periangular I retromandibular I pre-, intraauricular);
Fracturi ale capului condi!ian:
- Spiess! VI (fracturi intra-capsulare - abord pre-, intra-,
retroauricular).
Metode de examinare:
- radiografia panoramică este de obicei suficientă pentru
a evidenţia fracturile mandibulare;
- în cazul în care sunt necesare două incidenţe se recomandă
şi radiografia de craniu incidenţa Caldwell (occipito-frontală);
- cone - beam CT (CBCT) este recomandată pentru dia-
gnosticul fracturilor condiliene.
Complicaţii:
- anchiloza temporo-mandibulară: calus vicios, exube-
rant care uneşte condilul mandibular ele apofizele pterigoicle,
baza craniului şi de arcada temporo-zigomatică
- pseudartroza: linie ele fractură persistentă la 6 luni
post-traumatic; extremităţile osoase fracturate apar rotunjite,
condensate; clinic - mobilitatea fragmentelor; cauze: pierdere
de substanţă osoasă, fracturi mari, cominutive, imobilizare de-
fectuoasă cu interpunere de părţi moi, deplasări importante
- întârzierea consolidării osoase: persistenţa liniei de
fractură după 2 luni, osteoporoza extremităţilor osoase
fracturate; clinic: mobilitatea fragmentelor; cauze: generale
- vârsta, avitaminoze, tulburări de metabolism fosfo-calcic,
insuficienţă hipofizară, cauze locale: - imobilizare incorectă
sau tardivă, interpunere de pă11 i moi
- osteomielita: Rgr: imagine mixtă, neomogenă, cu
radiotransparenţe şi radioopacităţi, sechestre osoase; vinde-
care cu scleroza osoasă, aspect de os îngroşat, defonnat.
107.H. Traumatismele medio-faciale
107.ILL Traumatismele medio-faciale
centrale
Mihaela Hedeşiu
a. Fracturile nazale: cele mai frecvente fracturi maxilo-
faciale. Interesează doar oasele nazale.
Imagistică - metode: radiografie de oase nazale şi radi-
ografie laterală de craniu
b. Frncturik etmoido-naza!e: fractură cu înfundare
posterioară a piramidei nazale.
Simptome I semne: hipertelorism, leziuni ale aparatului
lacrimal, la nivelul fosei cerebrale anterioare, dura mater
este aderentă de periost ceea ce va conduce la ruptura me-
ningelui, acumulare aerică intracraniană şi posibile infecţii
intracraniene.
Imagistică - metode: radiografie laterală a craniului,
CBCT, CT, MRI pentru complicaţiile inflamatorii, hemosinus,
leziunile meningelui.
Rgr: fractura oaselor nazale, a procesului frontal al osului
maxilar, osului lacrimal, etmoidului, septului nazal, peretelui
anterior al sinusului frontal. Este însoţită de fractura peretelui
medial al orbitei şi posibile leziuni ale canalului optic.
c. Frachnrile Le Fort
Le Fort I: mecanism: impact la nivelul buzei superioare;
fractură bilaterală care detaşează procesul alveolar superior
ele restul masivului facial.
Simptome I semne: malocluzie, hemosinus maxilar,
fracturi dento-alveolare.
Imagistică- metode: radiografia de profil a craniului, radio-
grafia de craniu incidenţa Caldwell (occipito-frontală), CBCT.
Rgr: linia de fractură trece bilateral prin planşeul foselor
nazale, planşeul sinusului maxilar, 1/3 inferioară a crestei
alveolo-zigomatice, peretele posterior al sinusului maxilar
şi marginea inferioară a apofizelor pterigoide.
Le Fort JJ: fractură bilaterală care detaşează masivul
medio-facial central de restul viscero-craniului.
Simptome I semne: deformarea facială; malocluzie ,
anestezie I parestezii în teritoriul n. infraorbitar.
Imagistică - metode: Rgr- craniu incidenţa Waters (oc-
cipitomeatală); CBCT, CT.
Rgr: linia de fractură interesează bilateral oasele nazale-,
piramida nazală a osului maxilar, peretele medial al orbitei,
1/3 medială a marginii infra-orbitare, peretele anterior al
sinusului maxilar în vecinătatea suturii zigomatico-maxila-
re, creasta alveolo-zigomatică, peretele lateral al sinusului
maxilar, peterele posterior al sinusului maxilar, apofizele
pterigoide. Osul zigomatic rămâne ataşat de craniu.
Le Fort III: fractură bilaterală care detaşează viscerocra-
niul de baza craniului.
Simptome I semne: defonnitate facială; hemoragie; fistu-
la LCR; leziuni ale aparatului lacrimal; malocluzie; leziunea
n. infraorbitar în 69% din cazuri.
Imagistică - metode: radiografie craniu incidenţa Waters
( occipitomeatală); CBCT, CT.
Rgr: linia de fractură interesează bilateral oasele nazale,
piramida nazală a osului maxilar, osul lacrimal, peretele
medial al orbitei, planşeul orbitar fără interesarea marginii
 U!f!it/ui yi

infraorbitare, peterele lateral al orbitei şi aracada ternporo-
zigomatică.
d. Fractură izolată a peretelui anterior al sinusului
maxilar: este rară, apare în urma unei lovituri cu un corp
contondent, având o suprafaţă mică.
Imagistică - metode: radiografie laterală de craniu,
CBCT.
Rgr: linia de fractură interesează doar peretele anterior
al sinusului maxilar şi marginea infraorbitară.
107.II.2. Traumatismeie medio-faciale
laterale
JVlihaela Hedeşiu
blmv mut: mecanism - traumatisme provocate
de un obiect cu dimensiuni mari, forţa fiind absorbită de
pereţii orbitari şi transmisă planşeului orbitar; globul ocular
este împins posterior; marginea infraorbitară nu e fracturată.
Simptome I semne:
- diplopie 41 %; diplopia tranzitorie determinată ele ede-
mul intra-orbitar; enoftalmie 12%; cecitate 2%.
limagistică - metode: CBCT, CT, RM.
Lista de verificare:
- prezenţa fracturii;
- localizarea;
- traiectul liniei de fractură;
- deplasările;
- prezenţa şi mărimea fragmentelor osoase;
- complicaţiile fracturii: identificarea prolapsului
conţinutului orbitar, emfizemul intraorbitar;

a. Frncturile complexului zigomatk: - evaluarea zonei de tranziţie dintre peretele medial al

- fractură unilaterală care desprinde osul zigomatic de orbitei şi planşeul orbitar.
restul scheletului facial.
Simptome I semne:
- leziuni ale nervului infraorbitar în 94,2% din cazuri; 1080 Diagnosticul radioimagistic ne-
leziuni oculare 16% cazuri. oplasmelor maxHaruRui;
imagistică - metode: radiografie craniu incidenţa Waters
(occipitomeatală); examinare CBCT după reducerea frag- :radio imagistice chh;turHor
mentului zigomatic (malar) pentru evaluarea fracturii şi a
deplasărilor la nivelul planşeului orbitar.
Mihaela Hedeşiu
Rgr: linia de fractură trece la nivelul suturii fronto-
zigomatice, peretele lateral al orbitei, porţiunea externă
a planşeului orbitar, 1/3 laterală a marginii infra-orbitare, I. Carncteiri§tid generale
peretele anterior al sinusului maxilar în vecinătatea suturii
zigomatico-maxilare, creasta zigomatico-alveolară, peretele II. Chi.ste!e osoase
lateral al sinusului maxilar şi arcada temporo-zigomatică.
III. TumorHe benigne odontogene
b. Fracturi. izolate ale arcadei temporo-zigomatice:
- interesează doar arcada temporo-zigomatică. IV. Tumori bell1ligne non-odoITTtogen1e
!magfati.că - metode: radiografie craniu incidenţa Waters
(occipitomeatală); CBCT. V. Tumori cu. celule gigante
Rgr: fracturi unice, duble, triple, cominutive. VI. Tumrnri osoase maligne
c. Frachnrile orbifare:
- orbita poate fi interesată în cadrul fracturilor medio-
faciale centrale şi laterale descrise mai sus. Fracturile medio-
Bibliografie
faciale în care este afectat şi planşeul orbitar sunt: fractura
1. Whaites E Essential of Dental radiography and radiology,
Le Fort III, Le Fort II şi fractura zigomatică.
Elsevie1; New York, 2003
- în plus faţă de aceste fracturi complexe, există şi frac- 2. Sam PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevie1; New
turi pure ale planşeului orbitar: fractură Blow in şi fractură York, 2011
Blow out.
- fractura blow-in: mecanism - agentul traumatic acţio­
nează asupra marginii infra-orbitare care este fracturată şi
deplasată posterior, cu fractura planşeului orbitar. Fragmentul
osos de la nivelul planşeului orbitar hemiază în orbită.

108J. Caracteristici generale
Mihaela Hedeşiu
Caractere de benignitate: conturul net, margini scleroa-
se, expansiunea corticalei osoase, lipsa reacţiei periostale,
amprentarea şi deplasarea părţilor moi adiacente sau a ca-
nalului mandibular;
Caractere de malignitate: contururi osoase imprecise,
dinţii „parcă plutesc", înglobează canalul mandibular.
Imagistică - metode.
- pentru tumori mandibulare: radiografie panoramică şi
CBCT. Dacă fornrnţiunea prezintă semne de malignitate se
recomandă CT;
- pentru tumori maxilare: CBCT sau CT în funcţie de
caracterul şi extinderea leziunii. Examinarea RM este comple-
mentară pentru evaluarea extinderii la nivelul bazei craniului.
Diagnostic diferenţial:
- Tumori radiotrasparente uniloculare: chist radicular,
chist rezidual; chist dentiger; chist periodontal lateral; chist
nazo-palatin, chist globulomaxilar, chist osos simplu; leziuni
fibro-cementa-osoase - faza iniţială; metastaze radiotranspa-
rente, mielom multiplu, granulom eozinofil.
- Tumori radiotransparente multi/oculare: keratochist
odontogen; chist osos anevrismal; ameloblastom; mixam;
leziuni cu celule gigante.
- Tumori radioopace: odontom; displazie cementa-osoa-
să; cementam - faza tardivă de evoluţie; cementoblastom;
exostoze (torus mandibular, palatin); osteom; metastaze
radioopace: sân, prostată; tumora odontogenă epitelială
calcificată;
- Tumori cu structura mixtă: tumora odontogenă ade-
nomatoidă; condromul, osteocondromul; leziuni ale cemen-
tului - faza intermediară; displazia fibro-osoasă, fibromul
osifiant.
Lista de verificare: localizare, structură (radiotransparenţă
uniloculară sau multiloculară, radioopacitate, leziune mixtă),
fonnă, dimensiuni, contur, raportul cu elementele învecinate
(corticala osoasă: - integră sau expansionată şi întreruptă,
cu un aspect distructiv difuz; extinderea în ţesuturile moi
învecinate - invadate sau împinse de fonnaţiune; raportul cu
sinusul maxilar; raportul cu fomrnţiunile de la nivelul bazei
craniului, raportul cu canalul mandibular).
111ediculii
108.II. Chistele osoase
Mihaela Hedeşiu
1. Chistele odontogene
a. Chistul inflamator periapical
- cel mai frecvent - 70 % din chistele osoase;
- origine epitelială din resturile celulare Malassez;
- vârsta: 20-50 ani;
- localizat la apexul unui dinte devital;
- dimensiuni: 1,5-3 cm;
- Rx: radiotransparenţă omogenă, rotundă, uniloculară,
contur net, uneori contur fin, scleros care se continuă cu
lamina dură;
- raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei, amprentarea planşeului antral maxilar.
b. Chistul osos rezidual
- mai frecvent la vârstnici;
- este localizat în regiunea apicală a unui dinte extras;
- dimensiuni de 2-3 cm;
- Rx: radiotransparenţă omogenă rotundă, mono loculară,
bine conturată, uneori cu fin contur scleros;
- produce deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei, amprentarea planşeului antral maxilar.
c. Chistul periodontal lateral
- chist odontogen de dezvoltare, neinflamator;
- se întâlneşte mai frecvent la vârsta de 30 ani;
- localizat la suprafaţa laterală a rădăcinii unui dinte vital;
- dimensiuni sub 1 cm;
- Rx: radiotransparenţă omogenă, rotundă, monoloculară,
foarte rar multiloculară, bine conturată sau contur fin scleros;
- produce deplasarea dinţilor adiacenţi, expansmnea
corticalei.
d. Chistul dentiger
- chist odontogen de dezvoltare, apare mai frecvent la
tineri, 20-40 ani;
- frecvenţa: 20% din chiste, apare la nivelul coroanei
unui dinte inclus;
- dimensiuni: variabile, dar poate atinge mari dimensiuni;
- Rx: radiotransparenţă omogenă rotundă, monolocula-
ră, înconjoară coroana dintelui inclus care poate fi localizat
central, lateral sau circumferenţial, prezintă un contur net,
sau fin contur scleros;
- raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei vestibular sau mezial, asimetrie facială, ampren-
tarea peretelui sinusal.
e. Keratochistul odontogen (KCO)
- chist odontogen de dezvoltare cu origine în epiteliul
lamei dentare, apare la vârstă variabilă, 20-40 ani;
 - frecvenţa: SC% din chistele osoase;
- localizare: gonion, cu extensie pe ramul vertical man-
dibular sau la maxilar în regiunea caninilor;
- dimensiuni: mari;
- Rx: radiotransparenţă omogenă ovală, pseudoloculară
sau multiloculară; Contur: net, bine conturat, fin contur
sclcros; raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei cu întreruperea continuităţii acesteia;
- sindromul GORUN: KCO multiple, carcinoame bazale
multiple, anomalii ale scheletului ( calcifieri în coasa creie-
rului, coaste bifide).
2. Chiste non-odontogene:
a. Chistul osos simplu
- chist neodontogen, origine controversată, probabil
traumatică, apare mai frecvent la tineri < 20 ani;
- localizare: mandibula în regiunea molarilor şi premolari-
lor, iar la maxilar este rar şi apare în regiunea dinţilor frontali;
- Rx: radiotransparenţă omogenă mono loculară, neregula-
tă, cu dimensiuni: variabile, contur: bine conturat, net, ondulat;
- raporturi: nu deplasează dinţii adiacenţi şi nu determină
expansiunea corticalei osoase.
b. Chistul osos anevrismal
- apat1ine clasei de tumori cu celule gigante; vârsta< 20 ani;
- frecvenţă: rară;
- localizare: mandibula posterior şi foarte rar la maxilar;
- Rx: radiotransparenţă omogenă, cu septe in interior
monoloculară, multiloculară (bule de săpun), are dimensiuni
variabile;
- raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei ( aspect de os balonizat).
c. Chistul naz.o-palatin
- chist neodontogen, dezvoltat din resturile epiteliale ale
ductului nazo-palatin sau canalului incisiv, apare mai frecvent
la vârsta 40-60 ani;
- frecvenţă: cel mai frecvent chist neodontogen; locali-
zare: linia mediană, maxilar, in spatele incisivilor centrali;
- Rx: radiotransparenţă omogenă cu formă: rohmdă sau
de „inimă", contur: net, bine conturat, fin contur scleros;
- raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei palatinale.
Chistul globulo-maxilar
- chist neodontogen;
- localizare: maxilar, între incisivi şi canini;
- Rx: radiotransparenţă omogenă cu formă: rotundă, con-
tur: net, bine conh1rat, fin contur scleros; raporhiri: deplasarea
dinţilor adiacenţi, expansiunea corticalei palatinale.
Chistul median mandibular
- chist neodontogen, origine controversată, probabil
traumatică, frecvenţă: rară;
- Rx: radiotransparenţă uniloculară, localizată pe linia
mediană, mandibulară, cu dimensiuni variabile.
108.IH. Tumorile benigne odontogene
Mihaela Hedeşiu
1. Ameloblastomul
- origine odontogenă din organul smalţului şi lama den-
tară, prezintă o agresivitate locală, nu metastazează;
- vârsta~ 40 ani,
- frecvenţa: rară;
- localizare: mai frecvent la nivelul mandibular posterior
şi a gonionului; localizarea maxilară este rară;
- dimensiuni: poate atinge dimensiuni foarte mari:
- Rx: radiotransparenţă omogenă monoloculară la înce-
put, apoi prezintă aspect multilocular, multichistic - bule de
săpun sau fagure de miere; contur: bine conh1rat, fin contur
scleros; raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei ( os balonizat), extindere spre sinusurile paranaza-
le, orbite, baza craniului; întreruperea corticalei ososase şi
extindere în părţile moi;
- RMN-Tl -proiecţiisolideîninterior-diferenţieredechist.
2. Tumora Pindborg - hmwra epitelială
- frecvenţa: rară; vârsta 30-50 ani;
- localizare: mandibulă, regiunea premolarilor şi a mo-
larilor, dimensiuni: l-3cm;
- Rx: radiotransparenţă omogenă la început, monolocula-
ră, apoi structură mixtă, inomogenă I multiloculară rotundă,
asociată uneori cu un dinte inclus; conhtr: net/imprecis de-
limitat; raporturi: deplasarea dinţilor adiacenţi, expansiunea
corticalei;
3. Odontoamele
- tumori odontogene care conţin struchiri dentare dispuse
anarhic;
- Rx: odontom compus: radioopacităţi mici care sunt
înconjurate de un halou radiotransparent; odontom complex:
radioopacitate inomogenă cu halou radiotransparent.
4. Tumora odontogenii adenomatoidă
- Vârsta: adult tânăr, frecvenţa: rară; localizare: maxilar
anterior;
- Dimensiuni: l-3cm;
- Rx: radiotransparenţă omogenă, la început monolocu-
lară, rohmdă, ovalară, asociată uneori cu un dinte inclus, în
evoluţie apar mici opacităţi periferice, strnctura devine mixtă;
contur: bine delimitat; raporhiri: deplasarea dinţilor adiacenţi,
expansiunea c01iicalei.

5. Mixomul (Odontogenie I neodontogenic)
- vf1rsla: adult tânăr; frecvenţa: rar;
- localizare: mandibular posterior, maxilar;
- Rx: radiotransparenţă mono loculară în stadii incipiente,
apoi multiloculară, contur: bine delimitat; raporturi: deplasa-
rea dinţilor adiacenţi, expansiunea corticalei.
6. Cementomul
- tumoră odontogenă benignă, localizare apicală, are
legătură cu spaţiul dento-parodontal, nu determină expan-
siune osoasă;
- Rx: are trei faze de evoluţie:
- faza incipientă: radiotransparenţă apicală omogenă, net
delimitată, cu contur scleros, aspectul radiologic în această
etapă nu poate fi diferenţiat de un granulom apical;
- faza intermediară: structura mixtă, radiotransparentă
cu opacităţi punctifonne în interior,
- în faza.finală aspectul este de radiopacitate apicală cu
contur net; dinţii sunt vitali, integritatea spaţiului periodontal,
fără expansiunea oaselor maxilare;
- diagnosticul diferenţial trebuie să se facă cu hipercemen-
toza care este o producţie excesivă de cement cauzată de un
proces inflamator cronic apical şi în care dintele este devital.
7. Cementoblastomul
- turnară benignă odontogenă, este întâlnită des< 25 ani;
- localizare apicală mai frecvent la nivelul premolarilor
şi molarilor inferiori;
- Rx: radioopacitate apicală, bine conturată „rădăcini
butonate", înconjurate de o fină linie radiotransparentă, ex-
pansiunea corticalei (uneori).
108.IV. Tumorile benigne non-odontogene
Mihaela Hedeşiu
].Exostozele (torusul palatin şi torusul mandibular);
2. Osteomul (Os compact sau trabecular)
- Rx: Turnară radioopacă, net conturată,
- sindrom Gardner: osteoame multiple, polipi colici,
chiste sebacee;
- localizare: Os frontal, maxilar, mandibular.
3. Fibromul, fibromul osifiant
- vârsta: 20-40 ani,
- Rx: radiotransparenţă cu contur sclerotic sau imagine
mixtă.
4. Condromul
- provine din cartilajul hialin, localizare: condil mandibular;
- fonna centrală (encondrom); aspect chistic, 1-2 cm,
expansiunea corticalei, calcifieri punctifonne în interior;
li!Cdica/c,
- forma periferică: pediculată, conopidiformă, calcifieri,
creştere lentă, este o tumoră benignă, dar cu potenţial de
malignizare, necesită îndepărtarea chirurgicală.
5. Osteocondromul: localizare: proces coronoid, condil
mandibular, proiecţie osoasă radioopacă.
6. Hemangiomul
- apare mai ales la copii,
- Rx: radiotransparenţă slab delimitată, uni/multiloculară,
aspect lobulat, înglobează canalul mandibular,
- metode diagnostice: angioCT, angioMRI, angiografia.
7. Tumori neurogene: schwamwm, neurofibrom, neu-
rinom traumatic: Rx: radiotransparentă, asociată canalului
mandibular, perforează corticala osoasă.
8. Tumori limforeticulare:
- sunt rare, localizare: mandibulă posterior, bolta craniană;
- Rx: radiotransparente, rotunde, multifocale, monolocu-
lare, bine delimitate, dar fără contur scleros, fără expansiune
osoasă.
108.V. Tumori cu celule gigante
Mihaela Hedeşiu
1. Granulomul central cu celule gigante
- tumora benignă, apre mai frecvent< 30 ani;
- localizare mandibulară pe linia mediană anterioară;
poate atinge dimensiuni mari, 1O cm;
- Rx: leziune uniloculară în fazele incipiente; radio-
transparenţă multiloculară, cu septe în interior (fagure de mie-
re), contur policiclic, relativ bine conturat, uneori chiar contur
scleros, fin; expansiune osoasă, deplasarea dinţilor adiacenţi;
- evoluţie ne-agresivă: creştere lentă; evoluţie agresivă:
creştere rapidă şi distrucţie osoasă.
2. Tumora brună:
~ radiologic şi histopatologic se aseamănă cu granulomul
central cu celule gigante;
- Teste de laborator: hiperparatiroidism.
3. Cherubismul
- leziune autosomal dominantă, vârsta 2-6 ani;
- localizare: bilateral simetric la nivelul gonionului şi
foarte rar la maxilarul superior;
~ Rx: radiotransparenţă multiloculară.
108.VI. Tumori osoase maligne
Mihaela Hedeşiu
l. Tumori maligne primare:
a. Carcinomul reprezintă 80% din tumorile maligne ale
oaselor maxilare, au originea din epiteliul mucoasei bucale;
- localizarea este periferică;
- Rx: radiotransparenţe imprecis conturate, tendinţa de
extindere în profunzime; în evolutie distructia corticalei
' '
aspect de dinţi „care plutesc". Localizat la maxilarul superior
(tumori de mezostructură), evoluează ca o sinuzită odontoge-
nă la debut, cu evoluţie ulterioară spre baza craniului.
b. Sarcoamele: reprezintă sub 20% din tumorile maligne
ale oaselor maxilare;
- forme histopatologice: osteosarcom, condrosarcom,
fibrosarcom, reticulosarcom, limfoosteosarcomul.
- osteosarcomul Rx: stadiul incipient - radiotransparenţă
slab conturată ce înconjoară unul sau mai multi dinti cu
lărgirea spaţiului periodontal; în fazele avansa;e - l~ziuni
osteolitice - radiotransparenţă mono loculară, slab conturată,
pierderea dinţilor adiacenţi.
- se poate prezenta şi ca leziuni osteosclerotice sau mixte
-radiotransparenţă imprecis conturată cu radioopacităţi în
interior, cu distrucţia corticalei şi reacţie periostală spiculi-
forrnă sau triunghiulară.
c. Tumori maligne de vecinătate cu invazie a oselor
maxilare:
- tumori din spaţiul parotidian, tumori ale sinusului ma-
xilar, tumori ale spaţiului masticator.
2. Determinări secundare:
- originea: carcinom bronhopulmonar, sân, prostată,
rinichi, tiroidă;
- localizarea la nivelul oaselor maxilare este rară; - Rx:
radiotransparenţe slab conturate, fără distrucţia corticalei,
unice sau multiple, dimensiuni variabile;
- metastaze radiotransparente: majoritatea carcinoame-
lor; metastaze radioopace: sân, prostată.
nagirn~§ cui 1nu:Hoimagb,Hc al
am rH
si bazei
'
asociate osteo-
Mihaela
'
Eplldemfofogie: rară, copil, adolescent şi adult tânăr;
persoanele imunocompromise sunt predispuse (HIV, steroizi,
diabet, TBC, leucemie); al doilea vârf> 50 de ani; mult mai
frecvent mandibular decât maxilar.
lVhff:lfopatofogne:
- infecţie polimicrobiană cu inflamaţie progresivă a
osului până la distrucţie; cauză: dentară post-extracţional
sau posttraumatic, infecţii periapicale dentare, inflamaţii
ale foliculilor dentari, leziuni periodontale acute; dezvoltă
sechestre de os necrozat şi răspuns periostal.
- forme: acută (< 2 săptămâni) şi cronică (> 2 săptă­
mâni);
- formă particulară - osteomielita sclerozantă Garre, la
fete tinere; cauza - infecţie pericoronariană a primului molar
inferior;
- afectarea maxilară - propagare subperiostală spre sinu-
sul maxilar, spaţiul infraorbitar, infraternporal, baza craniului,
cu tromboză de sinus cavernos.
Sftmptome I 5emne:
- stare generală alterată, febră; tumefiere locală induratie
facială, durere; trismus, congestie, apariţia de fist~tle, hipo-
estezie.
Imagisti.d - metode: radiografie, CBCT, CT, IRM.
Rx:
- OPT, radiografii dentare, radiografii ale scheletului fa-
cial: radiotransparenţe prin edem şi osteoliză, slab conturate,
aspect de „os pătat" sau „os muşcat";
- Sechestre radioopace în evoluţia cronică;
- Când e focală peridentar, dispare lamina dură, alveola
dentară cu contur anfractuos;
- În stadiul cronic apare scleroza perilezională.
Cl':
- arnuă - demineralizare şi focare de osteoliză; subţierea
cm~licalei şi apariţia de fistule; tumefierea ţesuturilor moi
adiacente;
- crcmică - infiltrare subperiostală; reacţie periostală în
special vestibular; apariţia de sechestre; propagare în spaţiile
adiacente.
 111ce'icolâ

KRM: iagnosHcuN radioimagh c al

· examinare de elecţie, T I, T2, STIR;
im e:rvifo :r
- edem al medularei hiper T2, hipoTl; gadolinofilie a
medularei în Tl Fatsat; 30-70(/'o prezintă infiltrare a masete- Vasile Popiţa, Demisia Haba, Oana Murariu
rului sau a mu~chiului pterigoidian;
- faza cronică - semnal scăzut datorită sclerozei, scăderea
edemului şi a încărcării cu contrast. L Coni.sidlernţH generale
Recomandări de examinare:
lt Neirvnn o.ifacHvi (NC I)
- Rx - exclude alte patologii sau trauma, şi în urmărire;
- IRM- ca examinare de elecţie în infeqii, detectează HI. Nervull optnc (NC
modificările incipiente;
Nervlld onnlmnotor (NC HI)
- CT evaluarea corticalei, a reacţiei periostale, a
distrucţiei osoase. Nervul trolhlear (NC IV)
Diagl!llostk diferenţial:
- displazia fibroasă; Vt Nervull trigemen (NC
- neoplasme: sarcom, osteosarcom, condrosarcom, fibro- VII. Nervul abdu.cen.s (NC VI)
sarcom, metastaze, osteoradionecroza.
Lista de verificare: VUL Nen1Ull (NF, NC VH)
- diferenţierea de alte leziuni cu semne şi simptome 1. Semnalul nervului facial, intratemporal
similare - factori locali cauzatori, istoric; 2. Prolapsul NF la nivelul urechii medii
- faza acută - abces periapical concomitent; 3. Paralizia Bell
- faza cronică: scleroza crescută a medularei; evaluarea 4. Schwannomul NF
complicaţiilor la distanţă mai ales în afectarea maxilară.
5. Hemangiomul NF
IX. Nervul acu.stkovestiltn11lar (NC VUI)
Bibliografie 1. Schwannom de nerv acustic
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Enge!brecht V, Fritz B - 2. Neurofibromatoza tip U (NF2), localizată
Head and Neck !maging - Direct Diagnosis în Radiology. Thieme, UPC - CAI
Stuttgart, 2008 3. Sindromul Ramsay Hunt
2. Pasler F - Color Atlas of Dental Medicine Radiology. Thieme. 4. Schwannomul urechii medii
Stuttgart, 2006
3. HuppJ, El!is E, Tucker M - Contemporarv Oral and Maxillofacial X. Nervii gfosofaringian (NC IX), vag (NC X) şi
Surgery, E!sevie1; Philadelphia, 2014 accesoir, (NC XI)
] . Schwannomul foramenului jugular
2. Schwannomul spaţiului carotidian
3. Neuro-fibromul spaţiului carotidian
4. Schwannomul spaţiului cervical posterior
X:t Nervll.l\Il hipoglos (NC XU)
1. Schwannomul de nerv hipoglos

11

Cele 12 perechi de nervi cranieni controlează funcţia

motorie şi senzorială a capului şi gâtului. Nucleii sornato-
motori sunt localizaţi în trunchiul cerebral, iar pasajul prin
 '.Uii!/i!i
forarnenurile bazei craniului necesită o bună cunoaştere a
anatomiei regiunii. Raportat la funcţie, NC pot fi grupaţi în
nervi care:
- inervează muşchii care se dezvoltă din sornite (III, IV,
VI şi Xll)
- inervează muşchii care se dezvoltă din arcurile brahiale
(V, VII, XI)
- inervează viscere, glande sau musculatura netedă (111,
Vll, IX, X)
- transmit senzaţii somatice de la cap, gât, sinusuri, me-
ninge (V, Vll, IX, X)
- transmit informaţii viscerale şi nu impulsuri dureroase
(IX, X)
- transmit informaţii (miros, vedere, gust, echilibru, auz).
FornmemirHe bazei cnmilllliui şi NC
- I - olfactorii - iarna cribriformă a etmoidului
- 11 - optic - canalul optic
- lll - oculomotor - fisura orbitară superioară
- IV - trochlear - fisura orbitară superioară
- V-V J - trigemen (oftalmic) fisura orbitară superioară
-- V-V2 - trigemen (maxilar) gaura rotundă
- V-V3 - trigemen (mandibular) gaura ovală
- VI - abducens - fisura orbitară superioară
- Vll - facial - conductul auditiv intern
- Vlll - vestibulocohlear - conduct auditiv intern
- IX - glosofaringian - foramenul jugular
- X - vagul - foramenul jugular
- XI - spinal accesoriu - foramenul jugular
- XII - hipoglosul - canalul hipoglosului
Imagistică NC
Abilitatea IRM moderne în a vizualiza structuri submi-
limetrice, anatomia trunchiului cerebral, cisternelor bazale
şi bazei craniului a permis investigarea imagistică a neuro-
patiilor NC.
Secvenţele modeme pennit vizualizarea nucleilor NC,
demielinizări, inflamaţii, patologie vasculară sau tumorală.
Este esenţial ca întreg traiectul nervilor (trunchi cerebral,
cisterne, segmentul subarahnoidian, segmentul cavernos
sau foraminal şi porţiunea extracraniană) să fie cuprinse în
câmpul examinat.
Dacă simptomatologia clinică sugerează o leziune su-
pranucleară ( ex.paralizie facială centrală vs periferică) este
necesară investigarea cerebrală în totalitate. Un exemplu
similar este deficitul vizual (hemianopsia homonimă) unde
examinarea va cuprinde întreg creierul şi nu se va limita la
chiasma sau nervul optic.
Proximitatea unora din NC poate conduce la neuropatii
multiple determinate de un singur proces (ex: patologia si-
nusului cavernos - NC III, VI, Vl şi V2) iar examinarea
va fi focalizată pe zona rcspectivft. Leziuni de vccinf1tate pol
determina ncuropalii:
- NC III - anevrism de ACoP
- NC V - extensie pcrineurală
- NC Vll - malignităţi parotidiene
HRM illltiiizate:
- Tl ( ax., cor., sag.) - sensibilă la infiltrarea planurilor
lipomatoase şi scăderea semnalului medular; detalii anato-
mice; leziuni ale glandei parotide.
- T2 ( ax. şi/sau coronal FSE cu FS) - caracterizarea lezi-
unilor; aspectul spaţiilor LCR; denervaţie.
- Tl+C (ax ... cor cu FS)- gradul de captare a leziunilor;
sensibilă la extensia perineurală, infiltrare meningeală sau
focare metastatice.
- MR angiografie - malformaţii vasculare; tinitus;
- MPGR (multiplanar gradient-recalled) -hemosiderina
meningeală (sideroza superficială); hemoragii parenchimale.
- 3D FIESTA - parcursul cisterna! al NC; compresiuni
neurovasculare.
- 3D FSE T2 orbite - patologie oculară (retinoblas-
tom); permite vizualizare NC V; NC VII; NC Vlll (care au
grosime mai mare) dar nu permite diferenţierea ramurilor
trigemenului.
Secvenţele 3D FIESTA sunt considerate superioare altor
secvenţe în evaluarea porţiunii cisternale a NC din fosa pos-
terioară (rezoluţie superioară, calitate ridicată a imaginilor,
timp scurt - reduce artefactele pulsaţiilor LCR şi susceptibi-
litate magnetică).
Bibliografie
1. Binder Dl(. Sonne DC, Fischbein NJ - lntroduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, !maging, Thieme
Medical Pub!ishers inc, Nnv York, 2010
110.II. Nervii olfactivi
Vasile
Fmrncţie: §Unt nervi senzoriali, asigură simţul mirosului şi
sunt excitaţi numai de substanţe în stare volatilă.
Anmtomiie
Sistemul olfactiv constă din: epiteliul olfactiv, fibrele ner-
vului olfactiv, bulbul şi tractul olfactiv şi striaţiile olfactive.
Epiteliul olfactiv are culoare galbenă, acoperă cornetul
nazal superior şi porţiunea corespunzătoare a septului nazal
şi se extinde până la nivelul lamei ciuruite a etmoidului.
Cilindraxoni1 celulelor olfactive se unesc la nivelul lamei

ciuruite în fascicule nervoase amiclinicc care străbat apoi
orificiile lamei ciuruite ~i merg spre bulbul olfactiv.
Bulhul .)·i truc/ul o!fâcliv sunt a~czatc pc lama cribrifonnă
şi se orientează. posterior.
Srrio(ii/1:' of/c1clive medială, laterală şi intermediară trans-
mit informaţiile spre ariile olfactive corticale (orbitofrontal
posterior, subcalosal, temporal anterior sau cortexul insular)
şi trigonul olfactiv. Fibrele eferente transmit apoi informaţia
spre ariile olfactorii clin hipotalamus, substanţa reticula-
tă, talamus (nucleul habcnular - epitalamus), spre nucleii
salivaţiei şi cei motori care determină peristaltica intestinală
şi secreţia gastrică.
Lezilll1111He si§tem1Jlh1!li olfactiv
- Anosmia (absenţa simţului mirosului) poate fi produsă
în oricare punct de pe traseul căilor olfactive.
Leziunile care determină anosmie pot fi:
- inflamatorii (sinonazale, meningeale, sarcoidoza);
- toxice (fumatul cronic);
- traumatice;
- neurodegenerative (Alzheirner, Parkinson, Korsakoffetc.)
- neoplazice (estezioneuroblastoame, meningioame );
- iatrogene (post chirurgie sau radioterapie);
- congenitale ( absenţa receptorilor sau agenezia de bulb
olfactiv).
(percepţie exagerată) poate surveni în mi-
grene sau insuficienţă de corticosuprarenale (Addison).
n.uu,nnn"" (percepţie slabă) în deficienţe de zinc sau
vitamina A.
- Parosmia sau cacosmia (percepţie deformată)-post
traumatic sau afecţiuni psihice.
Estezfollll.euurolblm,toml!.Illl - este o turnară rară, face parte
din familia tumorilor neuroectodermale (PNET).
Clinic - obstrucţie nazală, anosmie, epistaxis, cefalee.
- masă tumorală etmoidonazală cu semnal
intermediar pe secvenţele T l şi T2, cu încărcare intensă şi
omogenă postcontrast.
Tratamentul este chirurgical şi RT, cu prognostic favorabil
în ablaţiile chirurgicale totale.
Simdrnml!.Illl Kallfammm - este rar;
Clinic - hipogonadism, pubertate tardivă, infertilitate,
criptorhidism, hiposomie/anosrnie.
Afecţiunea este cauzată de dezvoltarea şi migrarea anor-
mală a celulelor şi nervilor olfactivi.
ff1nav1.n.u,· - secţiunile coronale arată aplazia sau hipoplazia
bulbului olfactiv.
Sindn~ml!d JFosteir-KeJIBnedy este cauzat de mase tu-
morale ale şanţului olfactiv sau aripii sfenoidale (în special
meningioame) sau leziuni traumatice cer';brale cu afectarea
lobului frontal inferior şi temporal anterior.
1ncdiculâ
Clinic anosmia, atrofie optică ipsilaterală şi edem papilar
contralateral (datorat hipertensiunii intracraniene) sunt con-
statările cele mai frecvente.
Imagistic aspectele sunt dependente de tipul leziunii.
Explorarea IRM cu secţiuni multiplanare este recomandată.
Bibliografie
1. Binder DK, Semne DC. Fischbein NJ - l11trocluctio11 to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy. Pczthology, Jmaging. Thieme
Medical Publishers Inc, Ne,v York, 201 O
2. Seth S, Branstetter BF 4th, Escott EJ -Apperance o/normal crwzi-
al nerves 011 steady stateji-ee precesion MR images, Radiographics,
2009, 29(4): 1045-1055
110.HI. Nervul optic (NC II)
Vasile Popiţa
Funcţie - asigură vederea
Al!llatomie
Retina - bastonaşele şi conurile constituie fotorecepto-
rii care se articulează cu prelungirile protoplasmatice ale
celulelor bipolare. Prelungirile cilindraxonice ale celulelor
bipolare fac sinapsă cu dendritele celulelor ganglionare care
reprezintă adevărata origine a nervului optic iar prelungirile
cilindraxonice ale celulelor ganglionare coverg spre papila
optică (discul optic) formând nervul optic. Fibrele optice trec
prin lamina cribrosa a coroidei şi scleroticei şi apar pe partea
posterioară a globului ocular.
Nervul optic se extinde de la polul posterior al globu-
lui ocular, are aproximativ 50 mm şi este subdivizat în 4
segmente: porţiunea intraoculară de aproximativ 1 mm
cu grosime de 3 mm la nivelul scleroticii (apariţia tecii de
mielină); porţiunea intraorbitară de aproximativ 25 mm cu
traiect ondulat „în S", situat în interiorul piramidei musculare
şi aponevrotice ale muşchilor drepţi, grăsimea retrobulbară,
artera şi vena oftalmică; porţiunea intracanalară de aproxi-
mativ 9 mm (în canalul optic), însoţită de artera oftalmică
şi plexul simpatic şi porţiunea intracraniană de 4-16 mm
unde are raporturi cu ACI (inferior - sinus cavernos), sinusul
sfenoidal (inferior şi medial) şi tractul olfactiv şi ACA - A 1,
superior şi medial.
Chiasma reprezintă locul de convergenţă a celor 2 nervi
optici, axonii nazali decusează, iar cei temporali rămân ipsi-
lateral. Şaua turcică este inferior, recesul suprachiasmatic al
ventriculului III inferior iar tija hipofizară posterior.
Tracturile optice se extind posterolateral de la chiasmă,
în jurul hipotalamusului, pedunculilor cerebrali şi lateral
de nucleul geniculat Artera comunicantă posterioară este
inferioară tractului optic
Nucleul geniculat lateral, inferolateral
talamusului conţine neuroni care formează radiaţiile optice,
proiectate în cortexul lobului occipital, lateral şi posterior de - motorie pentru muşchii globului ocular (dreptul inferior,
ventriculii laterali. dreptul superior, dreptul medial, oblicul inferior, ridicătorul
- Radiaţiile optice parietale se orientează lateral de pleoapei superioare).
nucleul geniculat spre substanţa albă parietală, superior - viscerală, inervaţie parasimpatică (sfincterul pupilei,
cortexului calcarin. muşchii ciliari).
- Radiaţiile temporale se orientează anterior spre polul A!rnatoinie
temporal, lateral de cornul inferior al ventriculilor laterali. - complexul nuclear este la nivelul coliCLllului superior,
!Lezhllni!e dHior pentru activitatea motorie, iar anterior lui este nucleul Edinger
a, Prechiasmatice - Wesphal responsabil pentru inervaţia parasimpatică.
- retinoblastomul - porţiunea fasciculară decusează fibrelele în pedunculul
- dezlipirea de retină cerebelar superior şi nucleul roşu şi părăsesc trunchiul la
- tumorile de nerv optic I teci (gliom, meningiom) joncţiunea bulbopontină, intrând în cisterna interpedunculară.
- leziuni inflamatorii (nevrita optică) - în cisternă (subarahnoidian) nervii trec între ACP şi
-- pseudotumori I sarcoidoza artera cerebelară superioară, inferolateral de AcoP, medial de
- mase extrinseci (hemangioame I limfangioame) uncus şi posterior de procesul clinoidian şi intră în sinusul
- boala Graves ( exoftalmie tiroidiană - musculară) cavernos, superior de NC IV
- tumori maligne (limfoame, rabdomiosarcoame, me- - după traversarea sinusului cavernos, NC III intră în
tastaze) fisura orbitară superioară, Lmde se divizează într-o ramură
!J, Chfosnuatice superioară şi una inferioară şi intră. în orbită la nivelul inelului
- adenom pituitar Zinn. Porţiunea superioară. este situată lateral de nervul optic
- chist Rathke şi este destinat!>, dreptului superior şi ridicătorului pleoapei
- gliom superioare, iar porţiunea inferioară dreptului inferior, drep-
- craniofaringiorn tului medial şi oblicului inferior ~i are fibre parasimpatice
- meningiom paraselar destinate nervului ciliar, care controlează sfincterul pupilei
- anevnsme A oftalmică, A.corn.A). şi muşchiul ciliar.
Co Retmchfosmatice Le:d1umi a!e NC HTI - rn
- infarcte A. coroidaliî. anterioară) !La nivelu! fr/J/11Ju:hiului
- neoplazii (primare - glioarne, metastaze) - congenitale
- boli demielinizante (SM, - ischemia
- malformaţii vasculare (AVM) - neoplazii
- lobectomie temporală. - infeqios I inflamator
- demie!inizante
Cisîel'!m:d
- ischemia
]_ Binder DK. Sonne DC. Fischbein NJ-lntroduetion to the Cranial - compresiuni anevrismale (AcoP)
Nerves - 111: Cranial Nerves: Anatomy, Patho!ogy, Imaging, Thieme - hernii ale uncusului
Medical Pub!ishers inc, New York, 2010 - compresiuni tumorale (meningioame I schwannoame)
2. Seth S, Branstetter BF 41h, Escott El -Apperance of'normal crani- - metastaze leptomeningeale
al nerves 011 steadv state.fi·ee preeesion MR images, Radiographies, - boli demielinizante
2009, 29(4) 1045-1055 - inflamatorii (meningite)
- post radioterapie (1 -2 ani)
sinusul cavermos - de regulă asociate determinând
sindromul de sinus cavernos.
- neoplazii (meningiom, limfom)
 -vasculare (Jistule carotido I cavernoase, anevrisme AC!) Fasciculele NC IV se orientează posteroinferior, în jurul
- inflamatorii ( ex.sarcoidoza) apeductului şi dccusează contralateral corespunzător coli-
- infecţioase (sinuzite I tromboze de sinus cavernos) culului inferior.
- apoplexie pituitară Segmentul cisterna! se orientează anterior, traversează
- post radioterapie cisternele cvadrigeminală, ambientă (perimezencefalică),
Leziuni la orbitu re crurală şi pontomezencefalică. Este situat apoi între ACP şi
- sindromul ele fisură orbitară cu interesarea întregului artera cerebelară superioară, lateral de NCIII şi intră în sinusul
conţinut (NC ii, IV, VI, V I, fibre parasimpatice ş1 vena cavernos la nivelul ligamentului petroclinoid.
oftalmică). Porţiunea intracavernoasă este situată în peretele lateral al

- similară sinusului cavernos sinusului, inferior de NC III şi superior ele NC V-V 1, apoi intră
in orbită în orbită la nivelul fisurii orbitare superioare. Încrucişează
- miastenia gravis medial ridicătorul pleoapei superioare şi dreptul superior
- invazie tumorală a orbitei pentru a inerva oblicul superior.
ILezhmi ale NC [[[ - cu imagistică anormală NC IV are câteva particulariti'iţi, este cel mai mic (apro-
- metastaze la nivelul trunchiului cerebral (sân, melanom, ximativ 2400 de axoni); are orientare posterioară la nivel ul
plămân, rinichi, colon, etc). De regulă leziunile metastatice trunchiului cerebral (singurul); decusează în afara SNC şi
sunt multiple, tipic dezvoltate la joncţiunea substanţă albă I are parcursul intracranian cel mai lung (aproximativ 7,5 cm).
substanţă cenuşie. Datorită dimensiunilor mici, el nu este vizibil pe secvenţele

- ischemii de trunchi cerebral IRM de rutină, ci doar în cazuri patologice sau pe secvenţele
- schwannoame ale NC de obicei în cadrul neurofibro- !RM cu rezoluţie ridicată.
matozei tip 2, de obicei asociat cu afectare de alţi NC (VIII LezimrnHe NC IV
la nivelul CAI sau NCS) sau alte localizări (spinal). - rareori este afectat izolat
- infecţioase (nevrita), secundar meningitei bacteriene. - este cauza mai frecventă a strabismului vertical
- leziunile unilaterale de nucleu sau fasciculare conduc la
- HSA- secundar rupturii anevrismului de AcoP (30% din
paralizia oblicului superior contralateral sau ipsilateral dacă
anevrismele cerebrale au localizare la nivelul AcoP).
leziunea survine după decusaţie.
- hernia uncală unilaterală secundar efectului de masă
la nivelul trunchiului cerebral
determinat de edemul peri tumoral ( ex: meningiom extraaxi-
- contuzii
al) poate fi extrem de gravă şi conduce la deces dacă nu se
- ischemii
reuşeşte decompresiunea.
- tumori (glioame)
- leziuni demielinizante ( ex: SM)
- infecţii I inflamaţii
Bibliografie Leziuni la nivelul c;mrn""'°" cistemal
J_ Binder Dl(, So1111e DC, Fisehbein NJ - lntroduction to the Cranial - traumatisme
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, lmaging, Thieme - ischemii
Medical Puhlishers inc, New York, 2010 - compresiuni vasculare (anevrisme)
2. Nam KH, Choi CH, Lee Jl el.al - Unruptured intracranial Ane- - hidrocefalie
urysms with Oculomotor Nerve Palsy: Clinica! Outcome between
- neoplazii (meningioame, schwannoame)
Surgical Clipping anc/ Coi! Embolization - Journal of Korean
- inflamaţii (meningite cu neurite secundare)
Neurosurgical Society, 2010;48(2):109-114
- leziuni demielinizante
Leziuni in sinusul cavernos I.fisura orbitară
- neoplazii (meningioame, limfoame, etc.)
110.Vo Nervu.I t.rohlear (NC IV) - vasculare ( anevrisme, fistule carotido I cavernoase)
- inflamatorii I infecţioase
Vasile Popiţa
- apoplexie pituitară
- post radioterapie.
F11rncţne: somatică, inervaţie motorie a muşchiului oblic Leziuni la nivelul orbitei
supenor. - nu induc obligatoriu leziuni ale NC IV
Anatomie: nucleul este situat la nivelul trunchiului, - sindromul Brown (tendosinovita a oblicului superior în
inferior de nucleii NC III. asociere cu afecţiuni reumatice)
 Cf.!/Ji!/1!! )i
Lezhmi alie NC TIV - cu rmoniru11Ră
- contuzii hemoragii post traumatice
- neoplazii (schwannoarne - neurofibromatoza)
- sinuzite paranazale rungice
- nrncocel de clinoide anterioare.
!. Binder Dl(, Sonnl:' DC, Fischbein NJ - lntroduclion to 1111:' Cranial
Nerves - în.· Cranial Nerves: Analmnv, Pathologv, lmaging, Thieme
Medical Publishers Inc, NcJV York, 201 O
2. Yc!llsry I, Morigg! B, Dieterich M et.al - MR anatomy ol the
proxima! cisterna segment of' the trochlear nervc: neurovascular
refationships and !andmarks, Radiology, 2002:223(1).·31-33
trigemen (N C
Vasile Popiţa
Ful!1lcţie
- senzorială
de la faţă, scalpul anterior, cavitate nazală şi
orală, conjunctivă, sinusuri paranazale, dinţi, 2/3 anterioare
ale limbii, membrana timpanică şi dura din fosa cerebrală
anterioară şi medie.
- motor - muşchii masticaţiei.
AmiatomRe
Părăseşte medio lateral puntea având o porţiune mai largă,
senzorială şi una mică, motorie, anteromedial.
Intră în spaţiul subarahnoidian la nivelul cisternei cerebe-
lopontine. Traversează anteromedial dura la nivelul apexului
petros şi intră în cavurnul Meckel; acesta este un spaţiu cu
LCR între 2 straturi ale durei, suprajacent vârfului stâncii şi
conţine ganglionul trigeminal şi cele 3 rădăcini ale nervului
( oftalmică, maxilară şi mandibulară) şi este situat posterior
şi inferolateral de sinusul cavernos.
Ramură oftalmică VI - este pur senzorială, pleacă de la
ganglionul trigeminal şi intră în peretele lateral al sinusului
cavernos, inferior de NC IV şi apoi în orbită prin fisura orbi-
tară superioară. Înainte de a părăsi sinusul cavernos, nervul
se divide: ramuri tentoriale, nervul frontal, nervul lacrimal,
nervul naziciliar
Ramură maxilară V2 - este pur senzorială; de la gan-
glionul trigeminal intră in sinusul cavernos în porţiunea lui
inferolaterală, apoi trece prin gaura rotundă în fosa pterigo-
palatină, unde se divide in ramurile:
- infraorbitale, zigomatice şi alte fibre senzoriale direct
din ganglionul sfenopalatin;
- orbitale (pentru periostul orbitar);
- palatine, marele şi micul nerv palatin şi nervii nazali
posteroinferiori;
- nervul nazal postero superior pentru porţiunea posteri-
oară a septului nazal şi cornetul mijlociu;
- ramuri faringiene pentru mucoasa nazofaringelui.
Ramură mandibulară V3 - este senzorială şi motorie, de
la ganglionul trigeminal, ramura senzorială a NC V - V3 este
situată inferior de V2 şi V I, nu intră în sinusul cavernos şi se
orientează spre gaura ovală, iar dupi:i. ce părăseşte gaura ovală
se uneşte cu ramura motorie şi formează nervul mandibular.
În fosa zigomatică (infratemporală) se divide:
- ramuri meningeale (recurente) pentru meningele clin
fosa cerebrală medie şi celulele mastoidiene;
- ramura pterigoidiană medie, maseterică, temporală
profundă, bucală şi pterigoidiană laterală pentru muşchii
corespunzători.
- ramură auriculotemporală cu subramuri: auriculară,
meat acustic, articulară (TM) şi ramuri superficiale.
- nervul lingual pentru mucoasa linguală (2/3 anterioare)
- nervul alveolar inferior, care străbate canalul mandibu-
lar dând ramurile dentare.
Ramură motorie a NC IV - părăseşte puntea, traversează
cisterna cerebelopontină. Traversează gangiionul, foramen
ovale şi inervează muşchii masticaţiei (maseter, temporal,
pterigoidienii, tensorul valului palatin, milohioidianul şi
digastricul).
Liezill.l!ni a!e NC-V
- la nivelul tnmchiuhâ: tumori, cavernoame, boli clernie-
linizante, ischemii I infarct, boli inflamatorii, siringobulbie.
- la nivelul subaralmoidian: tumori ale un-
ghiului pontocerebelos, infecţii, traumatisme, compresiuni
extrinseci (tumorale I vasculare I neurofibromatoza).
- la nivelul apexului stâncii şi ganglimmlui trigeminal:
infecţii (sindromul Gradenigo - infecţii ale vârfului stâncii),
neoplazii, traumatisme.
- la nivelul sinusului orbitare: neopla-
zii, sindrom de sinus cavernos (fistule, anevrisme, infecţii)
apoplexie pituitară, post radioterapie.
- leziuni trigeminale distale: traumatisme, tumori
(limfoame, tumori ale rinofaringelui, carcinoame adenoid
chistice, melanoame) amorţeli I parestezii cauzate de leziuni
inflamatorii sau tumorale superficiale.
Bibliografie
I. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - Introduction to the Cranial
Nerves - în: Cranial Nerves: Anatomy, Pathology, Imaging, Thieme
Medical Publishers Inc, New York, 201 O
2. Lang E, Naraghi R, Tanrikulu L et.al - Neurovascular relationship
 111 ihf' lrigf'111i11al mol f'ntry zone în persistent icliopathicj{1cial pain: Leziuni ak NC VIl - cu imagistică anormală
Ji11cli11gs/m111 lv!R 31) visuali2atio11 - .! Neuro/ Neuroswg Aychiut, - scleroza multiplă
2005; 76( I 1):1505-1509 - abcesele de trunchi cerebral
- cordoame clivale
- granuloame colesterolotice
110. VIL Nervul abducens (NC VI) - anevrisme gigante de carotidă în porţiunea cavernoasă
- sindrom Gradenigo (mai adesea secundar otitei medii
Vasile Popiţa
sau mastoiditei).

Funcţie
- somatică motorie, muşchiul drept lateral. Bibliografie
Anatomie
I. Binder DK, Sonne DC, Fischbein NJ - !ntroduction to the Cranial
- nucleul este situat pontin inferior, anterior ventriculului Nerves - în: Cra11ictl Nerves: Anatomy, Pathology, lmaging, Thieme
IV. Părăseşte trunchiul la nivelul joncţiunii pontomedulare; IV!f'C!ical Publishers Inc, New York, 20 I O
segmentul cisterna! este situat în cisterna prepontină; trece 2. Ono !(, Arai H, Endo T et.al - Detai/ed MR imagi11g anatomy of
peste vârful stâncii, ligamentul petroclinoidian (canalul Do- the abducent nerve: e11vagi11atio11 o/CSF into Dorello ca11al -AJNR
rello) şi intră în sinusul cavernos unde este situat lateral de Amer J Nrnroradiol, 2004;25(4):623-626
carotidă ~i inferomedial de NC IV. Intră apoi în fisura orbitară,
traversează inelul Zinn şi inervează muşchiul drept lateral.
Leziuni ale NC VI 110.VHL Nervul fadai (NF, NC VII)
- la nivelul trunchiului afectează mişcările ambilor
globi oculari şi sunt de regulă asociate cu semne neurologice Murariu, Danisia Haba
determinate de afectarea altor NC.
- leziuni fasciculare conduc la deficit unilateral iar le-
ziunile pontine, unilaterale pot fi cauzate de: ischemii, boli Bibliogr{!fie
demielinizante (SM), inflamaţii, mase compresive (tumori, I. Harnsberger HR, Glastonbllly CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
abcese, cavernoame, compresiuni vasculare). gnostic /maging: Head and Neck, 2nd Ed. A111ir.1ys Lipincot/, Salt
- leziuni în cisterna! (cisterna prepontină), Lakf' City, 2010
cauze mai frecvente: ischemie (ischemia diabetică a ab-
ducensului); neoplazii (tumori de unghi pontocerebelos,
meningioame, cordoame clivale, condrosarcoame, tumori lo Semnalu! nervului
ale rinofaringelui); vasculare (anevrisme de a. bazilară); boli intrate1nporal
demielinizante, traumatisme, post radioterapie;
- leziuni la nivelul şi canalului Dorello, Oana Murariu, Danisia Haba
cel mai frecvent cu afectarea concomitentă a NC V Cauze:
infecţioase (osteomielita bazei craniului, sindromul Gradeni- Pireze!l1ifaire diirnică:
go - inflamaţia apexului stâncii); traumatice ( clivus sau baza - semnal normal IRM T 1 + C, fără modificări osoase;
craniului); neoplazice (meningioame, cordoame, condrosar- asimptomatic.
coame, tumori de rinofaringe), inflamatorii ( colesteatoame ), Imagistică:
vasculare (anevrisme ale carotidei în segmentul petros). Caracteristici
- leziuni la nivelul sinusului cavernos I fisura orbitară: - Cel mai bun indiciu diagnostic: semnal IRM Tl +C
sindrom Homer - sugerează leziuni ale sinusului cavernos; de-a lungul ganglionului geniculat al NF şi segmentului
neoplazii (meningioame, limfoame, metastaze); vasculare timpanic anterior, doar în absenţa modificărilor osoase la
(anevrisme, fistule carotido-cavernoase); apoplexie pituitară; nivelul canalului NF.
post radioterapie; infecţioase I inflamatorii. C'f: nativ - canal osos al NF intratemporal normal.
- leziuni la nivelul orbitei - nu conduc în mod obliga- IRM: TI: hipersemnal; Tl+C comparativ cu structurile
toriu la paralizii ale NC VI. Afecţiuni care pot conduce la osoase vecine; semnal normal, inegal, la nivelul segmente-
deficit izolat de abducens: oftalmopatie tiroidiană, miastenia lor NF (cel mai adesea hipersemnal la nivelul ganglionului
grav1s. geniculat şi segmentului timpanic).
 Recommulări de examinare:
·- Semnal normal cel mai bine observat pe secţiuni axiale
~i coronale fine IRM T I +C; este necesară achiziţia de imagini
native pentru a evita semnale fals-pozitive; CT folosit în caz
de dubii asupra normalităţii NF.
Diagnostic diferenţial:
- Paralizia Bell: paralizie unilaterală acută a N F periferic;
Tl + C+: hipersemnal NF intratemporal; CT osos: normal;
- Schwunnom ele NF: pierderea auzului± pareza periferi-
că, treptată, a NF; cel mai frecvent în fosa geniculată; Tl+C:
masă cu semnal anormal de-a lungul NF; CT osos: semnal
focal la nivelul NF intratemporal;
- Hemangiom de NF: paralizie unilaterală, bruscă, a NF,
cel mai frecvent în fosa geniculată; Tl + C: masă cu semnal
focal în fosa geniculată, mărire de volum; CT osos: aspect în
,,fagure de miere"(~ 50%) şi margini neregulate;
- Tumora perineurală, intratemporală a NF: masă locali-
zată parotidian, cu paralizia NF; T 1 + C: semnal focal anormal
la nivelul masei parotidiene invazive, până la segmentul mas-
toid al NF; CT: segment mastoid mărit la nivelul canalului NF;
grăsimea din foramenul stilomastoidian înlocuită de ţesut.
Lista de verHkare: hipersemnalul de-a lungul segmente-
lor cistemic, labirintic sau mastoidian ale NF nu este normal.
NF nivelu.! urechii
medii
Oana Murariu, Danisia Haba
MoirfopatoRogie: NF protruzionează prin dehiscenţe le osoa-
se de-a lungul traiectului sau prin canalul semicircular lateral;
Simptome I semne: rar(~ 1%), congenital/dobândit la
orice vârstă, asimptomatic, descoperit accidental în timpul
examenului urechii medii, 50% cu dehiscenţă fără protruzie.
Imagistică:
Can-aderfatid geneirnne:
- Cel mai bun indiciu diagnostic: prolapsul unei mase
tubulare de ţesut moale din teritoriul segmentului timpanic
al NF, în interiorul nişei ferestrei ovale de-a lungul canalului
semicircular lateral.
CT: nativ: masă de ţesut moale în nişa ferestrei ovale,
de-a lungul suprafeţei inferioare a canalului semicircular
lateral, văzută mai bine pe secţiuni coronale, ce se continuă cu
segmentul timpanic al NC7; dehiscenţa nu poate fi detectată
decât odată cu prolapsul nervului la acest nivel.
][RM: nu identifică anomalii; T I + C normal exclude
schwannomul facial.
Reumum.difri de exmmimire: CT osos- secţiuni fine axiale
şi coronale, nativ; T I + C pentru diagnostic diferenţial cu
schwannomul.
Diagîllostic
- Atrezia ferestrei ovale: cu/fără atrezia CAE, segmentul
tirnpanic al NF ectopic;
- Colcsteatom congenital al urechii medii: arii scuarnoase
oriunde în urechea medie, rar în aria segmentului timpanic al NF;
- Schwannom de NF: masă tubulară gadolinofilă, cel
mai frecvent la nivelul ganglionului geniculat, dar şi în
segmentul timpanic al NF, fără a fi asociată neapărat cu
paralizie facială;
- Paragangliom de glomus timpanic: întâlnit mai des
de-a !unul promontoriului cohlear, rar cu ongme în nişa
ferestrei ovale.
Usta de veri.firnire:
- prolaps asociat de multe ori cu absenţa neregularităţilor
pe suprafaţa canalului semicircular lateral.
110.VHI.3. Paralizia Beli
Oana Danisia
Mrnrfopaltofogi.e:
- paralizia acută, de neuron motor inferior al nervului
facial, de cauză herpetică; responsabilă pentru > 50% din
cazurile de paralizie facială periferică, la toate vârstele; 90%
din pacienţi îşi recuperează funcţia NF spontan, fără tratament
în primele 2 luni.
Simptome I semne: paralizie facială periferică cu debut
acut (24-48 ore), prodrom viral, alterarea gustului, dureri la
nivelul urechii ipsilaterale sau în vecinătate, amorţeala feţei
ipsilaterale.
imagistică:
Cairactenlstid generraRe:
- Cel mai bun indiciu diagnostic: hipersemnal T I + C,
asimetric la nivelul segmentului labirintic şi al celui periferic
al NF; cel mai des afectate sunt segmentele labirintic şi fundic,
dar poate afecta întreg segmentul intratemporal al NF
CT: nativ: os normal; nu este necesar CT cu contrast
IRM: T l: NF intra temporal mai proeminent pe partea
afectată; T2: encefal nonnal, fără leziuni hiperintense; Tl +C:
hipersemnalul NF, care are dimensiuni normale sau discret
crescute.
Recomandări de examinare: în stadiile iniţiale, nu este
necesar diagnostic imagistic (90% funcţia NF se recuperează
spontan< 2 luni); IRM dacă se anticipează chirurgie pentru
decompresie.
 Pareza !Beli atipică
- pareza încet progresivă, hiperalgică, a NF > 2 luni, cu
spasm care precede pareza; pareze recurente N F, asociate cu
alte neuropatii craniale.
-- se caută leziunile caracteristice cu ajutorul secţiunilor
fine Tl +C la nivelul CAI şi a osului temporal şi prin CT
osos pentru hernangioame intratcmporale ale NF şi analiza
leziunilor descoperite la IRM cu contrast.
Diagnostic diferenţial
- Semnal normal al segmentului intratemporal al NF:
absenţa parezei faciale; Tl +C: semnal slab, discontinuu al
NF intratemporal (segmentele premeatal şi labirintic al NF
neafectate);
- Schwannom al NF: pierderea auzului mai des întâlnită;
T 1+C: masă tubulară, bine delimitată, hiperintensă, la nivelul
canalului mărit al NF, cel mai adesea centrată pe ganglionul
geniculat;
- Hemangiom de NF: paralizia NF când leziunea are încă
dimensiuni mici; CT osos: spicuii osoşi intratumorali; T 1 + C:
masă imprecis delimitată, hiperintensă, în fosa geniculată;
- Tu mora perineurală de parotidă - masă intraparotidi-
ană, de obicei palpabilă, invazivă, foramenul stilomastoid
plin cu conţinut tisular, NF este mărit în întregime, cu invazia
celulelor mastoidiene.
Lisfa de verfificare: IRM doar pentru paralizie Bell
atipică; persistenţa anormală a semnalului chiar şi după
recuperarea completă a funcţiei.
llOoVIHAo Schwannomu.l NF
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatofogie: tumoră benignă, rară, cu creştere lentă,
cu dezvoltare de la nivelul celulelor Schwann, cu invazia NF
intra temporal.
Simptome I semlll!e: pierderea auzului, paralizie facială
lent progresivă, durere otică ± facială, hemispasm facial; de
luat în considerare NF2 în caz de schwannoame, meningi-
oame multiple; media de vârstă la prezentare 35 ani.
Imagistică:
Carncteristi.ci generale:
Cel mai bum indiciu diagnostic: CT osos: masă tubulară
pe traiectul intratemporal al NF, cu fină lărgire a canalului
osos al NF; TJ +C: masă tubulară cu semnal omogen; cel mai
adesea la nivelul ganglionului geniculat, afectând de cele mai
multe ori mai multe segmente intratemporale ale NF.
Cf: nativ: lărgirea tubulară a segmentului I segmentelor
NF, cu caractere de benignitate; aspect în funcţie de localizare:
ganglionul geniculat (lărgire ovoidală a fosei geniculate);
segmentul timpanic (masă pedunculată ce porneşte de la
nivelul segmentului timpanic a NF în cavitatea urechii me-
dii); segmentul mastoid (aspect tubular cu margini regulate
sau ovalar cu margini neregulate, în funcţie ele prezenţa sau
absenţa invaziei celulelor mastoide vecine); administrarea
de contrast nu este utilă.
IRM:
- T1: semnal sd1zut sau moderat;
- T2: hipersemnal;
- Tl +C: ganglionul geniculat: semnal prezent la nivelul
fosei geniculate lărgite; segmentul tirnpanic: semnal în seg-
mentul timpanic la nivelul urechii medii; segmentul mastoid:
aspect tubular cu margini regulate sau ovalar cu margini ne-
regulate; nervul marele pietros superficial: masă cu semnal
la acest nivel, dificil de stabilit natura extra-axială.
Recomandări de examinare:
- Se începe cu secţiuni fine axiale şi coronale T 1+C fat
sat, osos şi CAI; CT osos ajută la stabilirea naturii leziunii.
Diagnostic diferenţial
- Semnal normal al segmentului intratemporal al NF;
Hemangiom de NF; Twnora perineumlă a glandei parotide
(a se vedea 110.VIII.3.)
- Paraliziefctcială herpeticâ: Apariţia bruscă a paraliziei
de NF periferic; CT osos: aspect normal; Tl + C: hipersemnal
NF intratemporal.
Usta de verifitcare:
- de multe ori, doar monitorizarea pacienţilor cu această
patologie.
110oVHI.5o Hemangiomu! NF
Oana Murariu, Danisia Habă
Ma:J1rfopata:J1fogie: turnară vasculară benignă, rară, cu punct
de plecare la nivelul capilarelor adiacente NF, cel mai adesea
în aria fosei geniculate, cel mai adesea la adulţi; poate fi de
tip capilar (canale vasculare mici), cavernos ( canale vascu-
lare mari), osificant (tumora produce spiculi de os lamelar)
sau mixt.
Simptome I semne: paralizie timpurie a NF periferic
(poate fi confundată cu o paralizie Bell atipică), pierderea
auzului de tip senzorial, hernispasm înainte ele instalarea
paraliziei faciale.
limagisti.d:
Caracteristici l,PflCHCCH ,1mc_~
- Ce! mai bun indiciu aspect de „fagure de
miere" la CT osos, cel mai adesea la nivelul fosei genicula-
te, apoi la nivelul CAI ~i genunchiului posterior al NF; cu
dimensiuni mici la început, aspect neregulat, invaziv.
CT: nativ în fereastra de os: aspect de ,,fagure de miere"
la nivelul leziunilor mari; leziuni cu contur neregulat în fosa
geniculată; administrarea contrastului nu este utilă.
KRM: T I: matricea osoasă cu leziuni cu semnal mixt
(semnal normal şi hiposemnal); T2: matricea osoasă cu lezi-
uni cu semnal mixt (semnal normal şi hipersemnal); T I +C:
semnal de-a lungul segmentului proxima! al NF, putând mima
schwannomul de nerv acustic.
Recomandări de examinare: în caz de lRM negativ sau
cu arii mici cu semnal de-a lungul NF intratemporal, se reco-
mandă CT osos pentru căutarea unor leziuni mici, de 1-2 mm.
Diagnostic diferenţial
- Semnal normal al segmentului intratemporal al NF;
Paralizie facială herpetică; Schwannom al NF; Tumora
perineurală a glandei parotide (a se vedea 110.Vlll.3-4); -
Colesteatom congenital al urechii medii: masă avasculară,
posterior de membrana timpanică intactă; T 1+C fără hiper-
semnal la administrare de contrast, de-a lungul canalului NF
(rar afectat).
Lista de veri.fi.care: Diagnosticul precoce poate salva
nervul în cazul tratamentului chirurgical (post-operator nu
se recâştigă funcţia completă a NF); Leziunile mici, dificil
de depistat Tl C+ IRM, se recomandă CT osos.
11 O.IXo Nervul acusticove:stibular (N C VIII)
Oana Murariu, Danisia Haba
Bibliografie
1. Hamsberger HR, Glctstonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
nerv acustic
Oana Murariu, Danisia Haba
!Epidemfofogie: cea mai frecvent întâlnită afecţiune la
pacienţii
cu pierderea unilaterală a auzului de cauză senzorială
(> 90%); al doilea cel mai frecvent neoplasm extra-axial al
adulţilor.
Morfopatologie: tumoră benignă, mai des întâlnită în ca-
zul NC 8, formată din celulele Schwann care învelesc nervul
vestibulo-cohlear în CAI/UPC (unghiul ponto-cerebelos);
sunt incluse în NF2, în cazul schwannoamclor bilaterale/
multiple (singurul caz în care poate fi întâlnit la copii); aso-
ciază chistul arahnoidian.
Sfimptome I semne: pierderea auzului de cauză senzorială,
încet progresivă, unilateral, tinitus, tulburări de echilibru,
neuropatic lrigeminală ~i/sau facială.
Rmagistică:
Cairacteiri5tici generale:
-- cel mai bun indiciu diagnostic: masă intens iodofilă,
cilindrică sau ovoidală (CA!) sau sub formă de „ingheţată la
cornet" (UPC - CAI); dimensiuni de la câţiva mm (localiza-
te intracanalicular), până la 5 cm ( cu extensie UPC, rar cu
herniere în fosa craniană mijlocie).
CT: contrast: masa bine delimitată, iodofilă, în spaţiul
UPC - CAI, fără calcificări.
IRM: TJ: semnal moderat; hipersemnal in caz de he-
moragii; T2: HR-lRM: defect de umplere cu hipersemnal al
LCR în spaţiul UPC - CAI, cu formă diferită în funcţie de
dimensiuni ( ovoidal/,,îngheţată la cornet"); T I +C: masă cu
contrastare focală în spaţiul UPC - CAI.
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
iRM T2 cerebral asociat cu Tl + C axial şi coronal al UPC
- CAI (gold standard).
Diagniostic diferenţiali:
- Chist epidermo id (fără semnal crescut T l + C, atenuare
parţială sau absenţa FLAIR, restricţie de difuzie DWI);
- Chist arahnoid (nu ajunge în CAI, cu semnal LCR în
toate secvenţele IRM, fără gadofilie; Tl + C: bază durală cu
prelungiri durale);
- Metastaze şi limfom (pot fi bilaterale, evoluţie menin-
gială multifocală);
- Schwannom al nervului facial (absenţa prelungirilor
durale labirintice);
- Meningiom (CT+C: masă durală calcificată spre peri-
feria porului acustic);
- Anevrism (masa ovoidă/fuziformă cu semnal la nivelul
CPA).
Li.sta de ve.rftifi.care:
- Screening prin HR-IRM T2 axial şi coronal, fără
substanţă de contrast;
- IRM cu secţiuni fine, T 1+C axial şi coronal este gold
standard;
- Masele unilaterale bine delimitate CAI sau UPC; -
CAI - schwannoame acustice până la proba contrarie; de
evitat confuzia cu schwannomul de nerv facial (preungirea
labirintică).
 /;: 1C:',ţ~ i,\' i le·{! rI! L't !i<· (!I(!

n n
Oww 11;/urariu, Demisia I-laba
Demisia Haba
Mrnrfopatologie: cunoscut şi ca Herpes Zoster Otic -
infecţia cu virusul Varicela Zoster a fibrelor sensitive ale NC
!Epidemfoiogie: mai rar întâlnite comparativ cu NFl; 50%
VH, Vlll şi porţiunea din urechea externă inervată de nervul
cazuri de novo; media ele vârsta 25 de ani.
auriculo-temporal.
Poate asocia meningioame şi ependi-
Simptome I semne: paralizie facială, vezicule la nivelul
moame şi pot c1părea inclusiv schwannoame ale nervului
urechii externe şi, mai rar, durere intraotică, rash al urechii
facial (+ pete cutanate).
externe, pierderea auzului (de cauză senzorială), tinitus, vertij.
I semne: Hipoacuzie I pierderea auzului uni-
Imagistică:
lateral, senzorial; tinitus, vertij, paralizie facială.
Carnde:ri.sti.ci generale
- cel mai buru indiciu diagnostic: hiperintensitate T l +C,
Can11deristki genennk
proporţională cu gradul afectării, la nivelul NC VII± VIII în fun-
- cel mai bun indiciu . T l +C: mase UPC
dusul CAI, afectând şi parte sau întreg labirintul membranos.
- CAI ioclofile bilateral (posibilă afectarea şi a altor NC);
CT: nativ: negativ pentru modificări osoase sau alte mo-
mase cu dimensiuni de la câţiva mm (ovoidale) la câţiva cm
dificări; postcontrast: negativ pentru contrastare CAI.
(,,îngheţată la cornet"); semne imagistice asociate:
IRM: T l: semnal liniar, intermediar în fundusul CAI
- SNC: calcificări (plexul coroida!, emisfere cerebeloase,
(inflamaţie); HR-T2 - îngroşarea NC Vll şi VIII în fundusul
cortexul cerebral), meningioame şi schwannoame (NC 3-12 ),
CAI; STIR: hipersemnal în părţile moi ale urechiii externe;
epenclirnoame, mai rar glioame
FLAIR: parenchim cortical cu aspect normal; hipersemnal
- Coloana vertebrală (meningioame, schwannoame,
în părţile moi ale urechii externe; Tl +C:
epenclimoame ).
- urechea externă: aspect inflamator şi prezenţa de vezi-
CT: nativ: lărgirea şi deformarea conductelor auditive
cule (Tl +C fat-sat);
interne.
- CAI: semnal liniar sau fuziform în fundusul CAI (NC
iRM: T2: mase bilaterale UPC-CAI şi semnal hiperin-
VH şi VUI)
tens al fluidului cerebro-spinal; T2-HR pentru diagnostic
- Nervul facial intratemporal - hipersemnal tipic, cu
diferenţial între schwannom acustic şi facial; Tl +C: mase
afectarea segmentului labirintic, a ganglionului geniculat si,
iodofile localizate la nivelul CAI sau /si UPC în cazul di-
mensiunilor mari. , mai rar, a segmentului intratemporal al NC VII; '
- Labirintul membranos - afectarea CAI si NC VII a
Recomandări de examinare: IRM pentru coloana ve1ie-
cohleei, vestibulului şi a canalelor semicirculare, dar firă
brală şi cerebral; screening pentru pacienţi cu schwannoame
afectarea labirintului membranos;
multiple; HR-CT pentru tumorile UPC.
- Trunchiul cerebral - uneori afectarea nucleului VII
ll})fagilîlostk rllifen~111ţhd
(probabil secundar afectării CAI).
-- Sarcoidoza (mase meningeale multiple cu priză focală)
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument:
- Metastaze (mase iodofile, bilaterale)
IRM T2 cerebral şi Tl cu substanţa de contrast, axat pe
Usta idle ve1rnirncmire
UPC - CAI şi osul temporal (CT nu este util în diagnosticul
- diagnosticul diferenţial între schwannoame acustice
Sindromului Ramsay Hunt); prezenţa veziculelor ( diagnostic
şi
faciale
clinic) anulează indicaţia pentru diagnosticul imagistic; în
- in cazul adulţilor, trebuie luate în calcul metastazele
cazul simptomatologiei atipice se recomandă IRM.
UPC-CAL
Dnmgnm;fo:: diferenţial
- Paralizii ale NC
- Metastaze meningeale
- Meningita
- Sarcoidoza
!Lista de vernficue: IRM doar în cazul simptomatologiei
atipice; primul pas - cercetarea apariţiei veziculelor urechii
externe.
110.IX.4. Schwannomul urechii medii
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: sinonim: schwannom al nervului coarda
timpanului; a treia cea mai comună masă a urechii medii (după
colesteatom şi paragangliom), frecvent la adult;
Morfopatologie: leziune benignă, încapsulată, cu creştere
lentă şi origine neuroectodermică;
- Schwannomul primar se dezvoltă în cavitatea urechii
medii, afectând NC VII şi mai rar nervul Jacobson (ram din
NC IX), nervul coarda timpanului (ram din NC VII) şi nervul
lui Arnold (ram din NC X);
- Schwannomul secundar se dezvoltă în exteriorul urechii
medii, afectând NC VIII translabirintic şi foramenul jugular
cu nervii IX-Xl, cu erodarea în urechea medie.
Simptome I semne: hipoacuzie de transmisie, formaţiune
albă, cărnoasă, posterior de membrana timpanică intactă.
Imagistică:
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: Tl+C: masă lobulată,
bine delimitată, cu hipersemnal, la nivelul urechii medii,
< 15 111111.
CT: nativ: schwannom de nerv facial, bine delimitat
emergând de la nivelul canalului facial; schwannom al urechii
medii (nu aparţine NC VI), masă bine delimitată, care nu
afectează canalul facial, cu remodelare osoasă la dimensiuni
mari; schwannom translabirintic sau intracohlear cu protruzie
la nivelul urechii medii via fereastra ovală sau rotundă; post-
contrast: leziune iodofilă (IRM superior CT +C).
IRM: Tl: izointens spre hipointens (nespecific); T2: hi-
perintens (nespecific); Tl +C: semnal hiperintens (diagnostic
diferenţial cu colesteatomul).
Angiografie: rar „blush", sugerând paragangliom de
glomus timpanic sau adenom al urechii medii.
Recomandări de examinare: secţiuni fine CT în plan
axial şi coronal; secţiunile fine T 1+C pentru diagnosticul
diferenţial cu colesteatomul.
Diagnostic diferenţiai:
- Colesteatomul congenital, cea mai frecventă masă
posterior de membrană timpanică intactă, la copii sau tineri
(Tl +C fără gadofilie );
- Paragangliom al glomusului timpanic: masă pulsatilă,
vasculară, la adulţi, gadolinofilă;
- Adenom al urechii medii: rar (Tl +C cu hipersemnal
postcontrast).
Lista de verificare: diagnosticul diferenţial cu coleste-
atomul congenital şi paragangliomul glomusului timpanic;
angiografia negativă.
glosofaringian (N C IX), vag
accesor, spinal (NC XI)
11 L Schwannomul foramenului
jugular
Oana Murariu, Danisia Haba
Mrnrfopatologie: tumoră benignă a celulelor Schwann
diferenţiate care acoperă NC 9, sau, mai rar, 1O sau 11 în
interiorul foramenului jugular, la adulţi.
Simptome I semne: pierderea auzului de tip senzorial,
semne asemănătoare schwannomului vestibular, spasm he-
mifacial, răguşeală, aspiraţie, tulburări de echilibru, tinitus;
schwannoame multiple asociate în NF2.
Imagistică:
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: foramen ju-
gular mărit, cu margini nete; Tl +C: masă fusiforn1ă, iodofilă,
care lărgeşte foramenul jugular; masă fusiformă sau în fonnă
de ganteră, descoperită la dimensiuni mari(> 3 cm); extensie
către spaţiul nazofaringian - carotid ( dacă se extinde inferior),
sau de-a lungul NC IX - XI către trunchiul cerebral (dacă se
extinde superior).
CT: nativ; leziuni izodense, rar hipodense; CT osos:
lărgire fină cu margini de scleroză a foramenului jugular
cu extensii intraosoase multilobulare către baza craniului şi
posibil amputarea laterală a tuberculului jugular lateral în
secţiuni coronale; postcontrast: chisturi intramurale pentru
tumori de dimensiuni crescute.
IRM: Tl: hiposemnal, leziune deasupra marginii ante-
ro-mediale a foramenului jugular în spaţiul carotid nazofa-
ringian; T2: hipersemnal comparativ cu Tl, arii chistice la
nivelul tumorilor mari; Tl +C: masă tubulară omogenă, sau cu
componente chistice la interim-pentru leziunile de dimensiuni
mari (dificil de diferenţiat de bulbul jugular); Venografie RM:
sinusurile durale comprimate, dar penneabile.
Angiografie: tumoră moderat vascularizată, cu vase
tortuoase, dar cu calibru nonnal.
Recomandări de examinare:
- CT osos pentru evaluarea marginilor sclerotice ale
cortexului foramenului jugular;
- IRM cerebral cu contrast pentru cercetarea extensiei
în ţesuturile moi.
Diagnostic diferenţial:
- Pseudoleziune de.foramen jugular: CT osos: foramen
jugular mărit asimetric, cu margini osoase nonnale; Tl+C:
contrast în foramenul jugular cu flux scăzut, uneori uniforn1;
 - Paragangliom al glomusuluijugu!ar: CT osos: masă
la nivelul foramenului jugular care deformează marginile
osoase; T l +C: llux cu viteză crescută; Angiografie: umplere
vasculară rapidă la ni vei ul tumorii;
- Meningiom a!Ji>ramenuluijugular: CT osos: margini
osoase sclerotice, neregulate; Tl +C: masă durală cu prelun-
giri; angiografie: contrast prelungit în faza capilară.
- Schwannom acustic: CT osos: modificări osoase la
nivelul CAI; Tl +C: semnal mixt, masă invazivă la nivelul
foramenului jugular;
- Metastazâ sau limfom nonHodgkin: CT osos: margini
osoase deformate; T 1+C semnal mixt, masă invazivă la ni-
velul foramenului jugular.
Usta de verificare:
- CT osos pentru aprecierea marginilor foramenului
jugular.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neclc, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
110.Xo2o Schwannomul spaţiului
carotidian
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: turnară rară, în cadrul NF2, predominant
la adulţi bărbaţi
(45 ani).
Morfopatologie: afectarea NC IX - XII in spaţiul carotidi-
an nazofaringian şi a NC X în spaţiul carotidian orofaringian,
către arcul aortic.
Simptome I semne: masă asimptomatică pe peretele
posterolateral al faringelui (spaţiul carotidian nazo- şi
orofaringian) sau cervical anterolateral (spaţiul carotidian
cervical), disfagie, ocluzia VJI, Sindrom Homer, pareza de
corzi vocale, apnee de somn.
Imagistică:
Cmrncteri.stid genernile:
- Cel mai bun indiciu diagnostic: masă voluminoasă (2-8
cm), cu margini regulate, în spaţiul carotidian (superior de
arcul aortic) cu aspect fusiform (CT sau IRM), fără lacune
în flux (IRM); dislocarea suprahiodiană asociată tumorii,
în spaţiul carotidian, are aspect caracteristic (masa împinge
tiroida, traheea, ACC şi spaţiul cervical posterior).
CT: nativ: masă de ţesut moale bine delimitată în spaţiul
carotidian; densitatea similară cu a muşchilor adiacenţi, ai gâ-
tului; postconirast: densitate uniformă; arii focale fără priză de
contrast în caz de modificări chistice intratumorale; AngioCT:
ACI placată pe suprafaţa anterioară a schwannomului.
IRM: TJ: semnal T I variabil, fără lacune de flux de mare
viteză; T2: semnalul tumorii superior celui muscular; chisturi
intratumorale cu arii cu hipersemnal la interior; T I +C: hiper-
semnal unifom1, cu chisturi fără priză de contrast, în leziunile
mari; AngioRM: deplasarea antero-internă a ACI; JRM venos:
vena jugulară poate fi comprimată sau oclusă.
Recomandări de examinare: CT +C sau IRM
Diagnostic diferenţial
- Tromboza de VJJ: istoric de intervenţie instrumentală
la nivelul VJI; defect de umplere central al VJI, pe imaginile
cu contrast.
- Pseudoanevrism de artera carotidâ: CT+C: lumen
conectat cu lumenul AC; IRM: masă ovoidală în spaţiul
carotid.
- Neurofibrom: Masă în spaţiul carotidian (se caută un
posibil NF l asociat); CT +C: masă hipodensă, bine delimitată
in spaţiul carotidian; IRM: nu poate diferenţia cu schwan-
nomul vaga!;
- Paragangliom al corpului carotidian: la bifurcarea AC,
lărgind unghiul ACE-ACI; IRM: flux cu viteză crescută in
turn oră;
- Paragangliom al glomusului vaga!: în spaţiul carotidian
nazofaringian, ~ 2 cm sub baza craniului; IRM: fluxuri cu
viteză crescută in > 2cm din tumora.
- Meningiom al spaţiului carotidian: porneşte din forame-
nul jugular către spaţiul carotidian nazofaringian; CT: margini
osoase ale foramenului jugular sclerotice cu hiperostoză;
Tl+C: prelungiri durale.
Lista de verificare
- în cazul localizării în spaţiul carotidian suprahioidian,
se urmăreşte foramenul jugular pentru semne de invazie (CT
osos: margini sclerotice, lărgite); Tl +C: masă ovoidală cu
semnal la nivelul foramenului jugular± modificări chistice
intra tumorale.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 20 ]()
 :1
11 O.X.3. N euro:fibromul spaţiului
carotidian
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră (solitară, plexiformă sau difuză)
a tecii nervoase formată din proliferarea celulelor benigne
fusiforme, predominant la femei adulte (3 5 ani).
Simptome I semne: masă cervicală asimptomatică (spora-
dic), durerea, trismusul sau deficienţa funcţiei NC (caractere
de benignitate).
Paralizia NC inferiori este frecventă în cazul leziunilor
mari; în cadrul NFl: mase cervicale multiple.
Imagistică:
Caracteristici generale:
- Cel mai bun indiciu diagnostic: CT nativ sau +C:
masă hipodensă, ovoidală sau fusifonnă, imprecis delimitată,
dezvoltată din lanţul simpatic, nervul vag sau nervul hipoglos
în spaţiul carotidian; de obicei diametru 2-5 cm, se orice
dimensiune este posibilă; pot atinge peste 1O cm în cadrul
NFl sau la NF plexifo1111e.
CT: nativ: masă cu densitate tisulară în spaţiul carotidian
cervical; CT+C: neurofibrorn sporadic: masă hipodensă, cu
absenţa iodofiliei; neurofibrom plexifonn: masă hipodensă,
imprecis delimitată, deseori înconjurată de vase.
IRM: Tl: semnal similar musculaturii; T2: neurofibrom
sporadic: hipersemnal T2, rareori semnul ţintei (hipersem-
nal periferic, hiposemnal central); neurofibrom plexiform:
confluenţa de focare cu semnal crescut, cu aspect „ombilicat";
Tl +C: gadofilie omogenă sau heterogenă; AngioRM: nu se
decelează o arteră dominantă de alimentare; venografie-RM:
deplasarea şi îngustarea VJI, care poate fi oclusă.
Angiografie: dislocarea anterioară a ACI şi ACE în timpul
fazei arteriale, vascularizaţie tumorală discretă.
Recomandări de examinare:
CT +C sau IRM în cazul unei leziuni solitare, IRM în
cazul suspectării NF 1.
Diagnostic diferenţial:
- Chist al arcului branhial 2: în unghiul mandibular, mai
rar în spaţiul carotidian;
- Pseudoanevrism de artera carotidă: CT+C: densitate
variabilă la nivelul lumenului fals, perete îngroşat variabil,
ine1i la contrast; IRM: semnal mixt prin amestecul de sânge
cu cheaguri cu vechime diferită; angiografia confirmă comu-
nicarea cu lumenul arterial;
- Schwannom de spaţiu carotidian: CT +C: masă iodofilă;
Tl: fără goluri de flux;
- Paragangliom al corpului carotidian: La bifurcarea
ACC, lărgind unghiul ACE-ACI; Tl: aspect de „sare şi pi-
per"; tumoră hipcrvascu\ară alimentată de artera faringiană
ascendentă pe angiografie;
- Paragang!iom al glomusului vaga!: în spaţiul carotidian
nazofaringian,~ 2 cm sub baza craniului; CT+C: masă cu priză
crescută de contrast; T I: fluxuri cu viteză crescută în tumoră.
Lista de verificare:
- in cazul descoperirii neurofibromului de spaţiu carotidi-
an, trebuie căutate alte semne din cadrul NF 1; în caz de NF 1,
se recomandă cercetarea imagistică a coloanei ve1iebrale,
cerebrală şi orbitală.
Bibliografie
!. f-Jarnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amir,1ys Lipincott, Salt
Lakc City, 20 JO
2. Knipc H, St-Amant M - Neurofi.broma - Radiopacdia 2015; http://
ra diopa eciia. org/art ic Ies/ne urofi.bro ma
110.X.4. Schwannomul spaţiului cervical
posterior
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: neoplasm benign, cu creştere lentă, dez-
voltat în spaţiul cervical posterior, din celulele Schwann ale
NC XI, plexul brahial distal sau nervul cervical senzorial.
Simptome I semne: durere cervicală uşoară, recurentă,
exacerbată la presiune, spasm muscular, atrofia trapezului şi
a sternocleidomastoidianului.
Imagistică:
Caracteristici genernle:
- Cel mai bun indiciu diagnostic: masă solitară, fusifor-
mă, bine delimitată, iodofilă, infrahioidiană, la adulţi tineri,
care deplasează VJ anterior şi medial; dimensiuni maxime
5 cm (componenta chistică intratumorală în cazul celor
voluminoase).
CT: nativ: izo/hipodens cu ţesuturile moi; CT+C: compo-
nenta solidă cu contrastare omogenă; hipodensitate la nivelul
componentei chistice.
IRM: Tl: semnal omogen, izointens cu musculatura;
T2: hiperintens comparativ cu musculatura; Tl +C: gadofilie
omogenă; componenta chistică apreciată cel mai bine post-
contrast ca focare intratumorale fără priză de contrast.
Ultrasonografie: în scară gri: masă solidă ovalară, unică,
hipoecogenă, cu amplificare acustică (absenţa hilului specific
ganglionilor limfatici); Doppler color: hipervascularizată,
incompresibilă.

Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial:
-- Maflormaţie limfuticâ (limfângiom): CT: spaţii chistice
multiloculare, fără perete vizibil; CT+C: masă cu densitate
lichidiană, fără iodofilie; poate avea componentă intens io-
c!ofilă ( malformaţii limfatico-venoase); T2: hiperintensitate
multiloculară ± nivele fluid-fluid datorită hemoragiei;
- Chist al arcului branhial: masa cervicală posterioară la
adulţi tineri; CT +C: masă ovoidală chistică în spaţiul cervical
posterior; T2: masă uniloculară hiperintensă;
- Anevrism de artera subclavie: masă cervicală inferioară,
pulsatilă, ce se continuă cu artera subclavie; CT +C: semnal
identic cu al arterei adiacente; IRM: masă cu semnal complex
datorat fluxului turbionar şi cheagurilor intralumenale;
- Ganglion spinal accesor, reactiv sau supurativ: masă
în triunghiul posterior; CT+C: masă ovoidală cu semnal
uniform sau în chenar (supuraţie); ganglionul solitar poate
mima un schwannom;
- Ganglion metastatic spinal accesor al unui cancer cu
celule scuamoase (carcinom scuamos faringian cunoscut):
CT +C: masă ganglionară cu semnal în chenar, cu necroză
centrală, în spaţiul cervical posterior;
- Ganglion limfomatos nonHodgkinian spinal acceso-
riu: cu/fără limfom nonHodgkin sistemic: CT +C: ganglioni
măriţi, fără necroză, în spaţiul cervical posterior.
Lista de verificare:
- în cazul schwannoamelor multiple sau patologiei la
copil, trebuie luată în considerare NF2.
Bibliografie
l. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
110.XI. Nervul hipoglos (NC XII)
110.XI.1. Schwannomul de nerv hipoglos
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: turnară benignă, mai puţin comună, a
celulelor Schwann diferenţiate, care înconjoară NC XII în
interiorul canalului hipoglos, la adulţi.
Semne I simptome: denervarea limbii, fasciculaţii lin-
guale, neuropatii craniene inferioare; schwannoame multiple
asociate cu NF2.
i1naf_:,·istic/1 ;ncdic(!/(!
ll.magistică:
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: CT osos: .canal hipoglos
lărgit, cu margini regulate; leziune voluminoasă, sub formă
de ganteră, de-a lungul NC XII, urmăreşte cursul NC XII
spre cisterna bazală, sulcusul pre-o li var şi spaţiul carotid
nazofaringian.
CT: nativ: fereastra osoasă: lărgire fină a canalului hipo-
glos; coronal: mărirea şi remodelarea tuberculului jugular;+
C: masă cu contrast omogen, centrată în canalul hipoglos.
lRM: Tl: atrofia grăsimii muşchiului lingual; T2: hiper-
semnal tumoral; T 1+C: schwannom în ganteră cu senmal omo-
gen sau cu chisturi la interior, în cazul dimensiunilor crescute.
Recomandări de examinare: IRM multiplanar cu contrast
şi CT osos.
Diagnostic diferenţial
- Drenaj venos proeminent, asimetric în canalul hipoglos:
CT: canal hipoglos cu margini corticale normale; T 1+C:
semnal venos liniar transcanalicular;
- Persistenţa arterei hipoglosice: IRM + angiolRM:
absenţa fluxului către artera bazilară, la nivelul canalului
hipoglos mărit;
- Meningiom al canalului hipoglos: CT: modificări
osoase sclerotice; T l+C: masă durală cu prelungire durală;
extensie de-a lungul suprafeţelor durale;
- Paragangliom al glomusului jugular: CT: modificări
osoase sclerotice ale foramenului jugular; T l +C: flux cu
viteză mare; extensie către urechea medie, invadează canalul
hipoglos doar la dimensiuni mari;
- Metastază sau limfom nonHodgkin: CT osos: margini
osoase neregulate sau litice; T l +C: semnal mixt, masă
invazivă la nivelul foramenului jugular; extensie departe de
canalul hipoglos
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
 Cilj!U/uf :,f
111. Diagnosticul radioimagistic al mani-
festărilor orbitare ale neurofibromatozei
de tip I şi al tulburărilor infecţioase şi
inflamatorii ale orbitei
Oana Murariu, Danisia Haba
111.I. Neurofibromatoza tip I (boala von
Recklinghausen)
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfolopatalogie: afecţiune neurocutanată moştenită, cu
manifestări multisistemice; turnară cu transmitere autozomal
dominantă a tecii nervilor periferici, cu afectarea cu predilecţie
a trunchiurilor nervoase majore (inclusiv plexul brahial);
rară la copii; neurofibroamele sunt clasificate în 3 tipuri:
- localizat (solitar, debut predominant înainte de puber-
tate, neasociat cu NF 1);
- difuz (izolat, în general neasociat cu NF 1, cu afectarea
ţesuturilor subcutanate);
- plexiform - PNF (caracteristic NF 1, poate afecta orice
nerv, dar cu predilecţie ramul oftalmic al NC asociază
afectare extracranială: SNC, coloana vertebrală, schelet osos,
vascular, cutanat.
Simptome I semne: asimptomatică în general, afectare
cutanată, la copii mari sau tineri; apariţia durerii şi creşterea
în dimensiuni brusc sugerează malignizare.
Imagistică:
Carncternsti.cn generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: neurofibromul ple-
xifonn localizat oriunde; anomalii neurale şi non-neurale
comune: afectarea nervilor intracranieni şi periferici (turnară
de teacă de nerv periferic), orbita, baza craniului şi artere,
os, dura mater; dimensiuni de la câţiva mm la câţiva cm,
ovoidală/fuzifom1ă (NF localizată), sau de dimensiuni mari,
lobulată (plexifom1), malignă în cazul maselor voluminoase
(>5 cm), cu margini infiltrative;
CT: CT +C: tumori de teacă ale nervilor periferici (hipo-
dense nativ şi postcontrast, aspect de „ţintă" postcontrast);
IRM: T2: tumori de teacă ale nervilor periferici - hiperin-
tensitate în cazul NF şi PNF; neurofibroame difuz hipointense
(conţinut de colagen ridicat), cu aspect „în ţintă" (hipointen-
sitate centrală), ,,fasciculat" (focare hipointense, multiple,
mici, neregulate, tipic benigne); Tl+C: tumori de teacă ale
nervilor periferici: NF - masă fusifom1ă bine delimitată, cu
priză neomogenă; PNF - masă lobulată cu priză neomogenă,
de-a lungul nervilor periferici; formaţiune malignă - masă
intens iodofilă cu margini invazive.
Recomandări de examinare: lRM pentru extensia tumo-
rală, CT pentru modificările osoase.
Bibliografie
I. Harnsberger !-IR, G!ustunbwy CM, Michc! MA, Koch EL - Dia-
gnostic lnwging.· Head and Neclc, 2nd Ed. Amirsvs Lipincott, Salt
Laice City, 2010
llloH.Nevrita optică
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: presupus proces autoimun, cu diverşi
factori declanşatori, predominant la femei tinere; poate fi
asociată sclerozei multiple sau idiopatică, izolată, 1110110-
simptomatică.
Simptome I semne: scăderea acuităţii vizuale, în câteva
ore sau zile, căldură oculară sau durere la mişcare, discroma-
topsie, vedere redusă la lumină, simptom Uhthoff, fenomenul
Marcus Gunn.
Imagistică:
Carncteristi.d genernle:
- Cel mai bun indiciu diagnostic: IRM: hipersemnal
şi lărgire minimă a nervului optic; localizare predominant
unilaterală; implică segmentele: intraorbital anterior (45% ),
intraorbital medial (60%), intracanalicular (35%), prechias-
matic şi chiasmatic (7% ).
CT: nativ: poate decela lărgirea minimă a nervului optic;
deseori nonnal; postcontrast: priză segmentară.
IRM: Tl: nervul optic poate apărea uşor mărit; T2: hiper-
semnal focal al nervului optic; STIR: hipersemnal; FLAJR:
zona de substanţă albă intracerebrală cu aspect suspect,
frecvent concomitentă cu prezentarea nevritei optice; TI +C:
hipersemnal la nivel neural; IRM.fimcţional: activare extra-
occipitală în timpul stimulării vizuale.
l!JUrnsornografie: Mod B: uşoară mărire de volum a ner-
vului optic (grosime > 5 mm);
Recomandări de examinare: IRM cu contrast (uneori
aspect normal).
Dnagnostk diferenţial
- Neuropatie optică ischemică anterioară: IRM nonnal
75% din cazuri; acuitatea vizuală nu se îmbunătăţeşte.
- Neuropatie optică infecţioasă: mărire mai pronunţată a
nervului optic, uneori nediferenţiabilă imagistic, la pacienţi
imunocomprom1ş1;

- Perinevrita idiopatică (pseudotumoră): teaca nervului
optic îngroşată; inflamaţia poate implica orice structură or-
bitală; diplopie, tulburări de mişcare şi poziţie.
- Neuropatie optică granulomatoasă (sarcoid): nerv optic
mărit, cu priză asemantoare nevritei optice; semnal meninge-
al, afectarea glandei lacrimale şi a mu~chilor extraoculari;
- Meningiom al tecii nervului optic: teaca nervului optic
îngroşată, cu calcificări în linie de tramvai; efect de masă,
afectarea vederii, nedureros;
- Gliom de nerv optic: nerv optic îngroşat tubular, iodofil;
- Neuropatie optică indusă prin iradiere: hipersemnal la
nivelul nervului optic, bilateral, în um1a radioterapiei.
Lista de verificare
- recuperarea semnificativă a vederii este comună; nevrita
optică ischemică este mai comună la pacienţii vârstnici.
Bibliografie
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL- Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
laice City, 2010
112. Diagnosticul radioimagistic al: tumo-
rilor benigne ale orbitei (meningiom, gli-
om optic I chiasmal, hemangiom orbitar
şi tumori mixte benigne a glandei lacri-
male); tumorilor maligne ale orbitei (me-
lanom ocular, limfom orbital, carcinomul
adenoid chistic al glandelor lacrimale)
Oana Murariu, Danisia Haba
I. Tumori benigne ale orbitei
1. Meningiomul tecii nervului optic
2. Gliomul nervului optic
3. Hemangiomul capilar al orbitei
4. Tumori lacrimale benigne
IL Tumori maligne ale orbitei
1. Retinoblastomul
2. Melanomul ocular
3. Carcinomul adenoid chistic lacrimal
4. Leziuni orbitare limfoproliferative
(a se vedea si subiectul 72.11)
i;nuJ~isficâ ;neclicoh!
Bibliografie
I. Harnsberger HR, Glaslonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsvs Lipincott, Salt
lake City, 201 OII 2. I. Tumori benigne ale orbitei
112.I.1. Meningiomul tecii nervului optic
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfopatologie: tumoră benignă, cu creştere lentă, a tecii
durale a nervului optic intraorbital, mai frecvent întâlnită
la femei, mai agresivă la tineri; NF2 prezentă la 4-12 % din
pacienţi (mai ales la tineri).
Simptome I semne: pierderea lentă, nedureroasă, progre-
sivă a vederii unilateral şi modificări de poziţie a ochiului re-
spectiv, mai rar diplopie; fund de ochi: paloarea şi îngroşarea
discului optic şi şunt venos opto-ciliar asociat cu modificări
de disc optic sugestive.
Imagistică:
Caracteristici generale:
- Cel mai bun indiciu diagnostic: masă iodofilă, cu calci-
ficări, care înconjoară nervul optic intraorbital (intraconal sau
la nivelul apexului orbitei); simptomele precoce fac posibil
diagnosticul precoce.
Rgr: lărgirea canalului optic sau hiperostoza bazei cra-
niului în stadii avansate.
CT: nativ: calcificări liniare sau punctifonne caracteris-
tice; hiperostoza nu poate fi diferenţiată de tumora osoasă pe
CT; CT+C: iodofilie moderată, unifonnă, înconjoară nervul
(semnul şinei de tramvai).
IRM: T1: imagini izointense; postcontrast: gadolinofilie
prezentă; T2: hiperintens sau hipointens T2 (în funcţie de
gradul de calcificare); STIR: asemănător T2, dar mai evident
(supresia de grăsime).
Recomandări de examinare: IRM cu contrast cu supresia
de grăsime; IRM superior CT pentru caracterizarea relaţiei
tumorii cu stmcturile orbitale adiacente şi pentm stabilirea
extensiei; CT - decelarea calcificărilor.
Diagnostic diferenţial
- Nevrita optică: asociată deseori cu scleroza multiplă;
nerv optic iodofil, cu lărgire minimă a tecii neuronale;
- Pseudotumora orbitală: exoftalmie dureroasă, de obicei
nu este limitată doar la teaca nervului optic;
- Gliom de nerv optic: turnară la copii, fără calcificări,
neseparată de nervul optic, fără chisturi sau semnal în linie
de tramvai;
 - Scm:oidoza orbitalei: nu poate fi diferenţiată de mc- Lista idle vedfornn,: diagnosticul diferenţial pentru o
ningiomul tecii nervului optic la IRM sau CT cu contrast în masă cu crc~tcrc rapidă la copii include o lumoră malignă;
absenţa unei afectări sistemice; US poate confirma rapid leziunea suspectată.
- limfom şi Metastaze: simptome sistemice ~i leziuni
multifocale orbitale şi extra-orbitale.
Lista de vedficare: de luat în considerare gliomul de nerv
optic la pacienţii tineri.
n
Demisia Haba

112,I.2, Gliomul nervului optic tumori pleomorfe, ovoidale, boselate,

(a se vedea subiectul 66.11) cu simptome lent progresive.
I §emm~: modificări de poziţie ale globului
ocular infern-intern, edem al pleopei, ptoză, tumorile mari pot
112,I.3, Hemangiomul capilar orbitei duce şi la afectarea vederii, diplopie; vârsta: 20-50 ani.
h1ruagrrstkă
Oana Murariu, Danisia Haba
CT: nativ: remodelarea fosei lacrimale, ocazional calci-
ficări punctiforme.
Morfopatologie: cea mai comună tumoră orbitară be- fRM: Tl: moderat hipointens, discret neomogen; T2:
nignă la copii, fetiţe (mai frecvent în primele 6 luni de viaţă) izo/hiperintens, neomogeni ta te chistică; Tl +C: moderat/
la nivelul pleoapei, sprâncenei sau nazal ( unilateral, cu sau intens iodofil.
fără ptoză sau afectarea vederii); masă proliferativă bine \\JS: masă bine delimitată, cu pseudocapsulă, spaţii chis-
vascularizată, benignă, lobulată, 2-8 cm, contur neregulat, tice, necompresibilă, cu liză osoasă.
margini bine delimitate sau infiltrative, uneori confundată Rec,mumdi.fri de examimJre: CT +C în fereastra osoasă.
cu hematomul sau neoplasmul. rn.agollll5tk idli.feirenţnal
lmagfat:kă: - Inflamaţie lacrimală (pseudotumori, sarcoidoza, boala
CT: nativ: discret hiperdensă, relativ omogenă, fără cal- Sjogren)
cificări mari; CT+C: intens iodofilă, omogenă. - Masă chistică în regiunea lacrimală (chist lacrimal in-
IRM: Tl: discret hiperintens faţă de muşchi, semnal traglandular, chist cu incluziuni dermoide sau epidermo ide)
heterogen; T2: semnal hiperintens heterogen; uneori trom- - Leziuni limfopro!iferative lacrimale (hiperplazie lim-
boză sau sânge stagnant; Tl +C: hipersemnal, difuz, uneori foidă, limfon 11011-Hodgkin)
neomogen. - Neoplasm epitelial lacrimal (adenom chistic sau carci-
US: masa cu margini neregulate I fine septuri, hipere- nom mucoepidermoid, leziuni benigne rare)
cogenă, neomogenă la interior; Doppler - flux crescut în Utîfa de vewii!k:me: progresia lentă şi absenţa durerii per-
interiorul masei. mit diferenţierea de o patologie malignă, cu aspect asemănător
AIIllgiogirafie: vascularizaţie din carotida externă şi arterele imagistic; CT: este caracteristică remodelarea osoasă.
oftalmice.
Reconumdiiri de examinare: Iniţial CT (pentru a se evita
sedarea copilului); US pentru confin11are rapidă la pat; IRM
în plan axial şi coronal pentru leziuni mari; Supresia grăsimii
pentru T2 şi Tl +C.
Diagnostic diferenţiai
- Limfangiom (multiloculat, cu nivele sânge-fluid)
- Celulită orbitară (modificări inflamatorii ± formare
de abces)
- Rabdomiosarcom (masă invazivă orbitară, cu liză Epidemfofogie: tumoră primitivă neuroectodennală, spo-
osoasă la dimensiuni mari) radică sau moştenită; cea mai comună tumoră intraoculară la
- Neuroblastom (rapid progresiv, metastatic, frecvent copil, cu risc crescut de determinări maligne secundare; con-
afectează baza craniului) genital, dar nu apare la naştere (media 18 luni după naştere),
- Leucemie, limfom, histiocitoza cu celule Langerhans. cu predominanţă la băieţi.

masă la nivelul retinei alb-gălbuie I roz.
Simptome I semne: cel mai comun semn/simptom: leu-
cocoria; alte simptome: pierderea severă a vederii, strabism
(cu afectare maculară sau dezlipire de retină), inflamaţie.
Imagistică:
Caracteristici generale
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă intraoculară
calcificată.
CT: nativ: calcifidiri caracteristice punctiforme; CT+C:
priză neomogenă moderată I intensă.
m.M: Tl: hiperintensitate variabilă (faţă de vitros); T2:
hipointensitate moderată/intensă (faţă de vitros, pentru dia-
gnosticul diferenţial cu alte leziuni congenitale şi dezlipire de
retină); Tl +C: priză heterogenă moderată I intensă (sensibil
pentru extensia la nervul optic şi transscleral).
US: masă solidă intraoculară neregulată cu focare ecogene
multiple cu umbră acustică.
Recomandări de examinare: US pentru depistare, CT
pentru calcificări, IRM pentru extensia extraoculară şi in-
tracraniană.
Diagnostic diferenţial:
- Persistenţa vitrosului primar hiperplazie (glob ocular
mic, hiperdens fără calcificări, hiperintens pe T2).
- Afectarea retinei (retinopatie exudativă cu detaşare,
hiperintens Tl şi T2).
- Retinopatia prematurului (glob ocular mic, hiperdens,
bilateral, cu calcificări în cazuri avansate).
- Coloboma ( defect focal posterior cu hernierea vitrosu-
lui, uneori cu chisturi asociate).
- Toxocariaza oculară (semnal uveo-scleral, fără cal-
cificări).
- Alte cauze de leucocorie (displazie a retinei, dezlipire
de retină nespecifică, hamartom, hemangiom coroid, osteom
coroid, hemoragie subretiniană).
Lista de veri.fi.cmre: screening pentru copii cu antecedente
heredo-colaterale ( diagnostic precoce); biopsia are risc cres-
cut de însămânţări secundare.
112.11.2. Melanomul ocular
Oana Murariu, Danisia Haba
Epidemiologie: cea mai frecvent întâlnită tumoră intra-
oculară primară la adulţi; media de vârstă: decada a 6-a de
viaţă, predominant la bărbaţi.
Morfopatologie: boală malignă primară datorată afectării
melanocitelor coroidiene; anomalii asociate: melanocitoza
oculară, sindrom al nevului displazic, xerodenna pigmentosum.
1/!:.'(!i('l1 Ir!
I semm;: frecvent asimptomatic, nedureros,
vedere înccţo~atfi, scotoarnc, micşorarea câmpului vizual.
[ 1nagistică:
Caracteristici generale
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă intraoculară,
iodofilă; localizare coroidiană (în segmentul posterior peri-
feric; transsclcral sau cu invazia nervului. în cazul stadiilor
avansate), ciliară sau iriană.
CT: nativ: masă solidă, rar cu calcificări; CT+C: iodofilie
difuză, moderată.
IRM: Tl: hiperintensitate moderată I intensă ce creşte
odată cu pigmentarea; T2: hipointens; dezlipire de retină
(în funcţie de natura exudatului izo/hipointens); Tl +C:
captare moderată, difuză; fără gadofilie în cazul dezlipirii
de retină.
US: masă bombată, vegetantă sau lobulată, cu excavare
coroidală şi liza sclerei, sugerând invazie; vascularizată
(Doppler).
Recomandări de examinare: cel mai bun instrument: US
pentru evaluarea tumorilor intraoculare.
Diagnostic diferenţial
- Inflamaţie caria-retiniană sau sclerală (boli autoimune,
cauze virale, bacteriene, fungice, parazitare, pseudotumori,
sarcoidoza );
- Metastaze caria-retiniene (în special de la plămân şi
sân, dar şi melanom extraocular, tiroidă, rinichi, gastro-in-
testinal, hematologic);
- Retinoblastom (cea mai frecventă turnară intraoculară
la copii, cu calcificări);
- Dezlipire caria-retiniană (seroasă, exudativă sau he-
moragică, inertă la substanţa de contrast).
2oll.3. Carcinomul adenoid chistic
lacrimal
Oana Murariu, Danisia Haba
Morfl[)patologie: tumoră recurentă invazivă, albă-gri,
uneori circumscrisă, la adulţi (a patra decadă); rata crescută
a invaziei perineurale cu extensie regională intracraniană în
cazul tumorilor avansate.
Simptome I semK11e: masă dureroasă, simptomatologie
precoce ( durere, parestezie şi mai rar ptoză, proptoză, tul-
burări de mişcare).
Imagistică
Caracteristici. geK11ern!e
- cel mai bun indiciu masă invazivă lacrimală
localizată extraconal.
 Cf: nuliF: masă izodcnsă, solidă, omogenă, fără calcifi- Recomandări de examinare: IRM pentru localizare şi
cări, cu liză osoasă (intens sugestivă). extensie, dar nu poate diferenţia între hiperplazie ~i limfom;
rn.M: TJ: izointens, solid, neomogen; T2: variabil izo- CT+C aplicabil în multe situaţii; IRM axial şi coronal: TI şi
intensă, hiposemnal asociat cu celularitate înaltă în subtipul T2 fat-sat, T l cu contrast.
bazaloid; TJ +C: gadofilie moderat. Diag1m)§tic diferelfllţia!:
US: neornogenităţi chistice intratumorale, eroziuni osoase - Procese inflamatorii (pscudotumori orbitare idiopatice,
concave, ecogenitate medic/mare, atenuare acustică. orbitopatii asociate tiroidei, sarcoidoza, boala Sjogren).
Recomamlări de examinare: IRM pentru stadializare. Neoplasm (neoplasm primar al glandei lacrimale, sar-
Diagnostic difeirenţfal com la copil sau adult, metastază).
- Musâ inffwnatorie Lacrimalii (inflamaţie orbitară idi-
opatică)
- Tumoro epite/iafâ benignii (adenom pleomorf)
- Afectări /imfoepiteliole (hiperplazie limfoidă, limfom
non-Hodgkin)
- Neoplasm epitelial malign (pleomorf sau alt adeno-
carcinom, carcinom mucoepidermoid, carcinom cu celule
scuarnoase ).
Usta de vedficare:
- Imagistica nu poate diferenţia întotdeauna benignul de
malign ( corelarea cu clinica); IRM recomandat pentru detecţia
extensiei perincurale.

112

Oana Murariu, Danisia

M1ollrfopatofogie: masă nodulară cu vascularizaţie mode-

rată,deseori uşor de rezecat; anomalii asociate: boli sistemice
(boli de colagen, boala Sjogren, boli maligne hematologice),
status irnunocompromis (SIDA, posttransplant).
Imagi.sti.că
Caracteristi.d gellllerale
- Cd mai bum indiciu turnară solidă cu priză
omogenă, oriunde în orbită, tipic extraconal anterior, ce se pli-
ază şi sechestrează structurile orbitare normale, cu predilecţie
pentm glanda lacrimală, unilateral sau bilateral.
CI: nativ: izo/hiperdens; limfom tipic omogen, hiper-
plazie tipic neomogenă; rar cu calcificări; postcontrast:
priză moderată difuză cu pattcrn ce ajută la diferenţierea de
o cauză inflamatorie.
IRM: Tl: discret hiperintens faţă de muşchi, omogen; T2:
discret hiperintens; celularitatea infiltratului limfoid detenni-
nă scăderea semnalului T2 mai mult decât în alte boli maligne;
STJR: asemănător cu T2 fat-sat; Tl +C: priză omogenă.
US: masă hipoecogenă omogenă, bine delimitată în zona
posterioară a globului ocular.
 : d-
tumorile
benigne şi maligne ale glandei tiroide şi
glandelor paratiroide (adenoame, cancer
tiroidian, limfom tiroidian)
i11anuela Lenghel, Sorin M. Dudea
[. Tiroidite
1. Tiroidita Hashimoto
2. Boala Basedow-Graves
3. Tiroidita acută
4. Tiroidita de Quervain (subacută)
5. Tiroidita Riedel ( cronică fibroasă)
~l Gl..!lşa nmlthwdufară
nt T11mod tnrnid:iene şli JPlarntnrnndiiem~ lbirenngne
1. Adenomul tiroidian
2. Adenomul paratiroidian
RV. Tumorrn Hrnidiellllre
1. Carcinomul tiroidian diferenţiat
2. Carcinomul tiroidian medular
3. tiroidian anaplazic
4. Limfomul tiroidian
lo Tiroidita
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epndiemiofogie: predispoziţie genetică; predominant
decadele 4-5; forma juvenilă - adolescenţi; F:B= 9: 1 (2: 1 în
cazul formei juvenile).
Morfop2ltofogie: afecţiune autoimună, cronică; infiltrat
limfo-plasmocitar----+ formarea de foliculi limfoizi şi sinteza
de anticorpi antitiroidieni (în special antiTPO - element pa-
tognomonic pentru diagnostic); textură heterogenă cu fibroză
----+ accentuarea arhitecturii lobulare.
I semne: hipertrofie moderată a glandei tiroide,
nedureroasă, cu evoluţie spre atrofie; eutiroidism/hipotiroi-
dism (20%) /rar (5%) - hipertiroidism (Hashitoxicoza);
- complicaţii: degenerescenţa malignă (limfom, carcinom
papilar).
- metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafic
lJS: 2D: hipertrofic difuză, moderată; structură hipoe-
cogenă difuză/ nodulară/ pseudolobulată, scptată; contur
policiclic;
- Doppler: vascularizaţie redusă ( forma a trofică)/ accen-
tuată (stadiile incipiente, Hashitoxicoza).
Cf: modificări nespecifice: hipertrofie difuză, moderată,
simetrică; aspect mai hipodens difuz (fără arii de necroză
sau calcifieri).
TIRM: modificări nespecifice: T2: hipersemnal inomogen
(datorită septelor fibroase).
Reamumdâri de examinare: US (diagnostic, monito-
rizare)
Dfagl!lostk
- guşa multinodulară;
- tiroidita Riedel;
- tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
anap laz ic).
Lh,ta dle velriJficare:
- dozarea anticorpilor antiTPO în caz ele hipertrofie difuză
a glandei tiroide;
- monitorizare - risc crescut de malignitate (în special
de limfom).
1. Harnsberger I-!R, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic !maging.· Head and Neck, 2nd Ed Amirsvs Lipincott, Salt
Laice City, 201 O
2. Chervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza
inimii, vasele membrelo1'. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 105-128
Ba§edow-Graves
!Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemfofogie: afecţiune autoimună; predispoziţie ge-
netică; predominant decadele 3-4; F > B; se poate asocia cu
alte boli autoimune (ex: tiroidita Hashimoto ).
Morfopatofogi.e: formarea de anticorpi stimulanţi faţă de
receceptorul pentru TSH al celulelor foliculare----+ hiperplazia
celulelor foliculare, l coloidului, î secreţiei hormonale şi
hipervascularizaţie.
Simptome I 1,emne: guşă; hipertiroidism (tireotoxicoză);
oftalmopatia edematoasă.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
 US: 20: hipertrofie difuză; structură hipoecogenă, omo-
genă/ inornogenă (formele incipiente, posttratamcnt); contur
policiclic;
~ Doppler: color: vascularizaţie intensă (,,thyroid infer-
no"); pulsat: viteza sistolică maximă > 50 cm/sec ( uneori
chiar> I 00 cm/sec).
CT: nativ: hipertrofie glandulară cu hipodensitate difuză
a parenchimului tiroidian; postcontrast: iodofilie intensă.
IRM: hipertrofie difuză, gadolinofilie exprimată.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitmizare)
Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, tiroidita
Hashimoto, adenomul toxic.
Bibliografie
1. Som PM, Curtin HD - Head and Neck 1maging, 4th Edition,
Mosby, St. Louis, 2003.·2134-2172
2. Chervan C. Tiroida. În: Badea Rl, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed Medicală, Bucureşti 2006: l 05-128
113.I.3. Tiroidita acută
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemfologie: afecţiune rară; etiologia: bacteriană, rar
fungică; factori de risc: anomalii congenitale.
Morfopatologie: proces inflamator acut al parenchimu-
lui tiroidian; secundar unui proces supurativ din vecinătate,
posttraumatic, iatrogen; complicaţii: mediastinită.
Simptome I semne: hipe1irofie difuză, foarte dureroasă,
cu tegumentul adiacent cald şi roşu; febră, frisoane; stare
generală alterată; eutiroidism.
Imagisti.dî1 - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
US: 2D: hipe1irofie difuză, sensibilă în momentul apli-
cării transductorului; structură inomogenă, cu prezenţa de
arii hipoecogene imprecis delimitate; prezenţa unei zone
transonice indică formarea unui abces; + adenopatie reactiv-
inflamatorie;
C'f: iodofilie heterogenă + modificări inflamatorii ale
ţesuturilor adiacente; formarea abcesului: zona centrală,
hipodensă, cu iodofilie absentă; periferia izodensă, iodofilă.
IRM: Tl +C: captare heterogenă +modificări inflamatorii ale
tesuturilor adiacente; abcesul: hipose1m1al Tl, hiperse1m1al T2.
' Recomandări de examinare: US (diagnostic, monito1izare)
Diagnostic diferenţial: adenomul tiroidian, boala Base-
dow-Graves, carcinomul tiroidian anaplazic.
Bibliografie
1. Chervan C. Tiroida. În: Badea R!, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrnsonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor ele la haza
inimii, vasele membrelor Ed. Medicală, Bucureşti 2006: l 05-128
2. Brn\'O E, Grayev A. Thyroicf ahces.1· as a cump/ication o/bacteria/
throat infection. J Radio! Case Rep. 2011;5(3):l-7
113.I.4. Tiroidita de Quervain (subacută)
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: etiologia: virală ( după infecţiile tractu-
lui respirator superior: virusuri gripale, paragripale, urlian,
Coxsackie) I imuno-alergică (după faringo-amigdalite cu
streptococ beta hemolitic); incidenţa maximă: decadele 2-5;
caracter epidemic: primăvara şi toamna; F > B.
Morfopatologie: proces inflamator ----, granulomatos ---->
fibroză.
Simptome I semne: hipertrofie difuză, dureroasă, cu „ira-
diere în potcoavă" (ureche, mandibulă, apofizele mastoide);
febră I subfebrilităţi; tireotoxicoză (tahicardie, palpitaţii,
anxietate, tremor, transpiraţii, scădere ponderală, termofobie,
insomnie); mialgii, cefalee.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
US: 2D: hipe1irofie difuză, simetrică/asimetrică (mai rar);
structură hipoecogenă, omogenă/ inomogenă, cu prezenţa
de arii hipoecogene şi arii de parenchim tiroidian indemn
(mai puţin frecvent); contur policiclic; Doppler: edemul ----,
vascularizaţie redusă.
CT: nativ: hipertrofie glandulară cu hipodensitate difuză
a parenchimului tiroidian; postcontrast: iodofilie moderată.
IlRM: TI: moderat hipersenmal; T2: hipersemnal marcat,
difuz; TI +C: captare omogenă, difuză.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitorizare)
Diagnostk diferenţial:
~ adenomul tiroidian;
- boala Basedow-Graves;
- carcinomul tiroidian anaplazic.
Bibliografie
J. Som PM, Curtin HD - Head and Neck 1maging, 4th Edition,
Mosby, St. Louis, 2003: 2134-2172
2. Jhaveri K, Shroff MM, Fatterpelcar GM, Som FM. CT and MR
1magingfindings associated with subacute thyroiditis. AJNR, 2003;
24:143-146
 .)/
n - carcinomul anaplazic (faeton de risc: expunerea la radiaţii,
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemfofogie: afecţiune rară; decadele 7-8 de vârstă;
F > B; se poate asocia cu fibroză medistinală, retroperitoneală,
colangita sclerozantă.
Morfopatologie: proliferarea ţesutului conjunctiv, fibros
+ infiltrat limfocitar şi cu celule plasmatice -, înlocuirea
ţesutului tiroidian nom1al; extensie extracapsulară -> invazia/
compresiunea structurilor adiacente.
Simptome I semne: hipertrofie asimetrică, nedureroasă,
dură la palpare; stridor; disfagie; paralizie de corzi vocale
( afectarea nervului laringeu recurent); hipotiroidism ( 1/3
din cazuri).
Imagistică metode: US, CT, IRM, scintigrafie
US: fom1aţiune de dimensiuni mari; structură hipoecoge-
nă; imprecis delimitată,± extensie extracapsulară-. invazie
în structurile adiacente.
C'f: hipodensitatea parenchimului tiroidian.
IRM: TI, T2: hiposemnal.
Recomandări de examinare: US ( diagnostic, monitorizare)
Diagnostic dliJereJIBţia!: carcinomul tiroidian anaplazic.
1. Som FM, Curtin HD - Hectci and Neck lmaging, 4th Edition,
Mosby. St. Louis, 2003:2134-2172
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. val 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza
inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 105-128
113,II. Gusa multinodulară
'
Manuela Lenghel, Sorin Dude a
Epidemiologie: asociată cu deficitul de iod;sporadică/
endemică;F:B= 2-4: 1.
Morfopatologie: noduli multipli, parenchimatoşi şi cu
conţinut coloid, parţial încapsulaţi, de dimensiuni variabile;
degenerescenţă foliculară -. infarct, hemoragie, fibroză,
formare de chiste, calcifieri.
Simptome I semne: hipertrofie nodulară a glandei tiroide,
asimetrică; eutiroidism ( cel mai frecvent) /hipotiroidism (rar)
I hipertiroidism; extensie mediastinală (37% din cazuri); com-
presiune a căilor aeriene, răguşeală, disfagie, sindrom de venă
cavă superioară; complicaţii: degenerescenţa malignă (5%)
istoric familial de carcinom tiroidian, creştere rapidă).
- metode: US. CT, !RM, PET-CT, scin-
tigrafie
RX: localizare suprasternală - deviaţie I îngustarea cali-
brului traheei; localizare infrastemală - masă mediastinală su-
perioară, care produce deviaţie şi îngustarea calibrului traheei.
US: 2D: hipertrofie glandulară granulară I nodulară,
asimetrică; structură izoecogenă I hiperecogenă, rar hi-
poecogenă; inornogenă - calcifieri, arii chistice; Doppler:
vascularizaţie normală (guşă difuză) I redusă (guşă multino-
dulară) I accentuată difuz sau la nivelul unuia sau mai multor
noduli parenchimatoşi (guşă cu disfuncţie secretorie - caracter
hiperfuncţional).
CT: nativ - aspect heterogen: arii hipodense, chistice;
arii izodense - noduli adenomatoşi, fibroză; arii hiperdense
- hemoragii, calcifieri (90% - amorfe, inelare); postcontrast:
iodofilie heterogenă; fără adenopatie cervicală asociată.
lRM: Tl: hiposemnal (ariile chistice, de fibroză şi calcifi-
eri); hipersemnal (ariile hemoragice); T2: hiposemnal (fibro-
za, calcifierile); hipersemnal ( ariile chistice, hemoragice).
Recomandări de examinare: CT (evaluarea extensiei),
US (pentru biopsie), IRM (evaluarea extensiei medistinale)
Dnagnrn5ti.c dnferelIBţnal: chistul coloid, adenomul fo-
licular, tumori maligne tiroidiene (limfomul, carcinomul
anaplazic, diferenţiat).
Lista de ve1Ttlfic2re: detectarea modificărilor suspecte
de malignitate.
113oUL Tummri tfroidiene §i
'
paratirolidiene benigne
113.IILl® tiroidian
Manuela Lenghel, Sorin
Epl.demfologie:
- afectează toate grupele de vârstă; F:B= 4: 1.
Morfopatologie: clasificare:
- adenomul adevărat (adenomul folicular şi cu celule
Hutile ): capsulă fibroasă;
- nodulul adenomatos (coloid): hiperplazie focală ade-
nomatoasă, cu capsulă incompletă;
Microscopic: normofolicular (simplu) I macrofolicular
( coloid) I microfolicular (fetal) I trabecular-solid (embrional)
I cu celule Hi.irtle ( oncocitic ); pot apărea: hemoragii, arii
chistice, fibroză, calcifieri.

Simptome I serrme: nodul cervical cu creştere lentă;
asimptomatic I hipertiroidism (,,adenomul toxic"); criterii:
- de hcnignital!!
- antecedente heredo-colaternle de afecţiune autoimu-
nă (Hashirnoto), noduli benigni, guşă;
- hipo I hiperfuncţie tiroidiană; guşă multinoclulară
fără a se evidenţia un nodul suspect;
- nodul moale, cu contur net, mobil, dureros I asimp-
tomatic.
- de malignitate
- vârsta: < 20 de ani sau > 60 de ani;
- sexul masculin;
-AHC de MEN;
- APP de carcinom tiroidian, iradiere;
- nodul dur, imobil;
- adenopatie cervicală asociată.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: nodul unic, încapsulat, cu halou hipoecogen
subţire şi regulat; hiperecogen I izoecogen I hipoecogen; pot
apărea zone lichidiene intranodulare (necroză, hemoragie);
- Doppler: vascularizaţie regulată, periferică+ intranodu-
lară I accentuată, ,,în spiţe de roată" (adenomul toxic).
CT: modificări nespecifice: nodul hipodens, neinvaziv,
fără adenopatie cervicală asociată; nodulii de dimensiuni
mari - aspect heterogen.
IRM: T I: izo/hiposernnal; zonele de hemoragie şi calci-
fieri - hipersernnal; T2: hipersemnal.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitori-
zare); scintigrafia; IRM nu este o examinare de rutină pentru
evaluarea nodulilor tirodieni, util pentru evaluarea tumorilor
maligne primare/recidivate.
Diagnostic diferenţial: guşa multinodulară, chistul ti-
roidian, adenomul paratiroidian, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferenţiat).
Lista de verificare:
- nodulii tiroidieni sunt frecvenţi, adesea descoperiţi
accidental; 95% - benigni; metodele imagistice nu pot face
diferenţierea între adenomul tiroidian şi carcinoamele de grad
redus (low-grade).
113.IH.2. Adenomul paratiroidian
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemfologne: apare la vârsta adultă; F > B.
Morfopîl!tofogie: fonnaţiune încapsulată, cu contur lo-
bulat; unică I pot fi şi multiple (2-3%); pot apărea: calcifieri,
arii chistice, depozite adipoase.
I,! ~'ilic ·r ! / r!
I scmnw: asimptomatic I hiperparatiroidism
primar (demineralizare osoasă, dureri osoase, calculi renali,
pancreatită, ulcer peptic, rar - modificări psihiatrice).
Ilmîllgistkă - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 20: nodul unic, bine delimitat, ovalar, extratiroidian;
hipoecogen (comparativ cu tiroida) I rar - hiperecogen ( lipoa-
denom); pot apărea arii lichidiene intranodulare, calcifieri;
- Doppler: vascularizaţie accentuată periferic, avfmd
aspect de „arc vascular".
CT: nodul tisular, cu iodofilie variabilă, bine delimitat.
I!RM: Tl: izo/hiposemnal (comparativ cu parenchimul
tiroidian); T2: izo/hipersernnal (în comparaţie cu tiroida);
T1 +C: gadolinofilie relativ exprimată.
Recomandări de examinare: US ( de primă intenţie);
scintigrafia (metoda cea mai sensibilă şi specifică); CT, IRM
(în condiţii postoperatorii, ectopic).
Diîllgno§tic diferenţial: lirnfonodulii paratraheali, chistul
paratiroidian, leziunile tiroidiene, carcinomul paratiroiclian.
Lista dle verificare:
-- limfonodulii paratraheali, esofagul mai proeminent şi
masele intratirodiene pol fi interpretate eronat ca adenoarne
paratiroidiene;
- combinarea scintigrafiei cu metodele imagistice este
utilă pentru diagnosticul corect.
!rirnaligne
tirroidian
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
JEpidiemfofogie: cancerul tiroidian - 1% din totalitatea
tumorilor maligne; carcinomul diferenţiat - 90% din tumorile
maligne tiroidiene; incidenţa maximă: decadele 3-4 de vârstă;
F:B= 3: 1; prognostic foarte bun: supravieţuirea la 20 de ani
= 90% (carcinomul papilar), 75% (folicular).
Morfopîlltofogie: entităţi:
- papilar (80% ): metastaze ganglionare ( 50% - metastaze
microscopice la momentul prezentării); metastaze la distanţă
(5-10%): plămân, os, SNC; 50% - corpi psamomatoşi
- folicular (10% ): metastaze ganglionare (10% - metas-
taze microscopice la momentul prezentării); metastaze la
distanţă (20%): plămân, os, SNC;
- foliculo-papilar (10%): invazie locală: nervul laringeu,
traheea, esofagul; pot apărea: hemoragii, arii chistice, necro-
ză, fibroză, calcifieri;
- stadializarea TNM:
- Tl: tumoră situată intratiroidian, < 1 cm;
 C{!J)[tflfi
- T2: tumoră situată intratiroidian, 1-4 cm;
- T3. turn oră situată intratiroidian, > 4 cm;
- T 4: extensie extrncaspulară;
- NO: fără adenopatii locoregionale;
- N l: adenopatii loco-regionale
- N 1a: ipsilaterale;
- N l b: bilaterale, contralaterale sau mediastinale.
Simptome I §emne: nodul tiroidian unic, asimptomatic,
palpabil; creşterea rapidă a unei leziuni tiroidiene, noduli
extratiroidieni duri la palpare, răguşeală; factori de risc:
expunerea la radiaţii.
!magistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
llJS: 20: nodul unic I multipli I aspect difuz; hipoecogen
omogen I calcifieri periferice/ degenerescenţă chistică (lizereu
gros, cu proliferări intrachistice ± septe ); halou gros, nere-
gulat, margini neregulate; adenopatie cervicală - ganglioni
rotunzi, hipoecogeni, care pot conţine calciferi I zone de
lichefiere intranodale.
~ Doppler: vascularizaţie neregulată, anarhică, tortuoasă;
microcarcinomul papilar: nodul hipoecogen, neîncapsulat,
< 1,5 cm, ± adenopatie cervicală.
CT: aspect variabil: nodul unic I multipli I aspect difuz;
bine delimitat, de dimensiuni mici I formaţiune de dimensiuni
mari, imprecis delimitată, inomogenă ( cu arii chistice, cal-
cifieri); extensie extracapsulară; adenopatie cervicală (poate
conţine calcifieri, arii chistice, hemoragice, noduli iodofili/
aspect similar cu ganglionii reactivi).
llRM: T1: nodul unic I multipli I aspect difuz; hipersemnal
- adenopatii le metastatice cu conţinut hemoragic± tireoglo-
bulină; Tl +C: semnal mixt, gadolinofilie heterogenă.
Recomandări de examinare: US (diagnostic, monitori-
zare); scintigrafia; IRM preferată examinării CT.
Di.agnostic diJeJrenţial: chistul coloid hemoragic, adeno-
mul folicular, guşa multinodulară, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul medular, anaplazic, limfomul).
Lista de vell"i.l.ic:ne: un nodul cu aspect particular, dur, la
o pacientă de aproximativ 30 de ani trebuie considerat suspect
de carcinom tiroidian diferenţiat.
medular
Manuela Lenghel, Sorin Dude a
JEpi.demfollogi.e: 5-10% din totalitatea cancerelor tiroidi-
ene; 10% din tumorile maligne pediatrice (MEN 2); vârsta
medie - SO ani (forma sporadică), 30 de ani (fonna familială);
S 14% din decesele prin cancer tiroidian; F > B; supravieţuirea
la S ani= 72%, la 10 ani= 50%; prognostic bun:
-- sexul feminin, vârsta tânărf1;
- forma familială şi sindromul MEN 2A;
- tumorile< I O cm, stadii incipiente, fără adenopatii;
- nivel normal al antigenului carcinoernbrionar;
- rezecţia chirurgicală completă.
IVforfopatollogie:
- derivă din celulele C parafoliculare, secretante de
calcitonină; nodul solid, frecvent bine delimitat I infiltrativ
(formele ereditare); apare în cadrul sindromului MEN li;
pot apărea: hemoragii, necroză; stadializarea TNM (AJCC,
2002):
- Tl: tumoră situată intratiroidian, S 2 cm;
- T2: tumoră situată intratiroidian, > 2 cm, S 4 cm;
- T3: tumoră situată intratiroidian/ cu minimă extensie
extratiroidiană, > 4 cm;
- T4a: extensie extratiroidiană, cu invazie locală;
- T4b: extensie extratiroidiană, cu invazia fasciei prever-
tebrale, înglobarea vaselor carotide sau mediastinale;
- NO: fără adenopatii locoregionale;
- NI: adenopatii loco-regionale
- Nla: nivelul VI;
- N 1b: adenopatii cervicale sau mediastinale superioare.
- MO: fără metastaze
- M 1: metastaze la distanţă
Simptome I semne: nodul tiroidian unic, nedureros; disfa-
gie, răguşeală, durere; rar: diaree ( î calcitoninei), sindroame
paraneoplazice ( Cushing, carcinoid).
llmagi.stică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, scintigrafie
US: 2D: multicentric, bilateral; formaţiune hipoecogenă,
neregulată, cu microcalcifieri; mai frecvent: adenopatie cervi-
cală, invazie locală; Doppler: vascularizaţie neregulată.
CT: fonnaţiune intratirodiană, unică, hipodensă, solidă,
frecvent bine delimitată I multifocală (mai ales în forma fa-
milială); pot exista calcifieri punctifonne, fine (intratumorale
şi intranodale ).
IRM: leziune bine delimitată I invazivă în structurile
adiacente.
Recomandări de examinare: US ( examinarea de primă
intenţie); CT ( evaluarea metastazelor ganglionare cervicale
şi mediastinale - extensia examinării până la nivelul carinei);
PET (recurenţele tumorale); IRM nu este folosită de rutină.
Diagnostic diferenţial.: guşa multinodulară, adenomul
folicular, tumori maligne tiroidiene (carcinomul diferenţiat,
limfomul).
Lista de verificare:
- aspectul imagistic este foarte asemănător cu cel al
carcinomului tiroidian diferenţiat;
- tumori multifocale, pacienţi tineri - existenţa unui
sindrom familial.

Lenghc!,
Epidemiolo~ie: 1-2 cyo din carcinoamele tiroidiene; vârst-
nici, decadele 6-7; F:8=3:1; prognostic foarte nefavorabil,
unul dintre cele mai agresive neoplasme (supravieţuirea
medie este de 6 luni; supravieţuirea la 5 ani= 5%).
Mmrfopatologie: formaţiune tumorală cu caracter inva-
clant, care se extinde extracapsular; microscopic: activitate
mitotică fomie intensă; 25% din cazuri se asociază cu car-
cinomul tiroidian diferenţiat; pot apărea: necroze, calciferi,
hemoragii; stadializare: toate carcinoamele tiroidiene ana-
plazice sunt considerate ca fiind stadiul IV.
Simpfome I §emllJ!e: formaţiune tumorală de dimensiuni
mari(> 5 cm), cu creştere rapidă, dureroasă; 50% - dispnee,
răguşeală, disfagie; 40% - adenopatie cervicală asociată; fac-
tori favorizanţi: iradierea, existenţa guşei multinodulare (33% ).
Hmagnstkă - metode: US, CT, IRM, scintigrafie
RX: metastaze pulmonare; devierea/îngustarea calibrului
traheal.
ll.JS: formaţiune solidă, hipoecogenă, voluminoasă, cu
creştere rapidă, neincapsulată, contur neregulat; invazie
locală; adenopatii: multiple, bilaterale.
CT: nativ: calcifieri intratumorale; postcontrast: forma-
ţiune cu iodofilie heterogenă, infiltrativă; hipodensitate in-
tratumorală - necroză, hemoragii; invazie în spaţiul visceral
(laringe, trahee, nerv laringeu recurent) şi spaţiile cervicale
infrahioidiene ( carotidian, retrofaringian, vertebral, cervical
posterior); metastaze: ganglionare (40%, frecvent cu necro-
ză), la distanţă (50% - plămân, oase, creier).
IRM: Tl: hiposemnal intratumoral şi intraadenopatic;
hemoragia, necroza, calcifierile--. semnal heterogen; T2: izo/
hipersemnal difuz; Tl +C: captare moderată --. intensă.
Recommidifri de examinare: IRM (deprimă intenţie dacă
diagnosticul histologic este necunoscut), CT (de elecţie dacă
diagnosticul este cunoscut), US.
JDiaglillostk d!ife1.nenţfal: chistul coloid hemoragic, guşa
multinodulară, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferenţiat, medular, limfomul).
Lh,fa dle veirft:fitic:are: diagnosticui pozitiv: clinic+biopsie.
A1.
Epfidemfofogie: 4 % din carcinoamele tiroidiene; vârstnici
(incidenţa maximă- decada a 6-a); F:B=4: 1; 40-80% - asociat
!;:1ct,<.:,i.\'I i( '{!_ iiiC'<fi( ·t1//1
cu tiroidita Hashimoto; prognostic variabil în funcţie de sta-
diu: (supravieţuirea la 5 ani: de la 85-90% în stadiile precoce
-, 5-35% în stadiile mai avansate, diseminate).
Mor:fopatoRogie: predominft limfomul non-Hodgkin:
cu celule B/MALT (low grade malignant lymphoma); rar:
limfom Hodgkin, limfom Burkitt, limfom cu celule T.
Simptome I semne: formaţiune tumorală cu creştere
rapidă/lentă (MALT); 50% - dispnee, disfagie, compresiunea
structurilor adiacente, răguşeală, paralizie de corzi vocale;
30-40% - hipotiroidism; frecvent - adenopatii asociate (de
obicei multiple, bilaterale).
!magisti.că - metode: RX, US, CT, IRM, scintigrafie
RX: devierea I îngustarea calibrului traheal.
US: 2D: formaţiune lobulată, solidă, hipoecogenă;
frecvent se extinde extracapsular --. înglobarea vaselor
cervicale; rar - arii de lichefiere; parenchimul tiroidian adi-
acent - inomogen când există tiroidita Hashirnoto asociată;
adenopatii: multiple, bilaterale, marcat hipoecogene; Doppler:
vascularizaţie redusă.
CT: formaţiune nodulară solidă, hipodensă, omogenă,
unică (80% din cazuri) I noduli multipli I infiltrare difuză a
glandei; rar: necroză, calcifieri, hemoragie; adenopatii mul-
tiple, solide, fără iodofilie evidentă, hipodense.
URM: Tl: izosemnal faţă de parenchimul tiroidian in-
demn; T2: hipersemnal faţă de parenchimul tiroidian adiacent;
T1 +C: hiposemnal faţă de ţesutul tiroidan învecinat.
Reconumdări de examinare: CT (regiune cervicală +
torace + abdomen + pelvis pentru stadializare), IRM, US
(monitorizare).
Dnagrwstic dlifenelillţiml: guşa multinodulară, tiroidita
Hashimoto, adenomul folicular, tumori maligne tiroidiene
(carcinomul diferenţiat, medular, an aplazic).
Li.sta de vern:ficare:
- formaţiune tumorală cu creştere rapidă, la un pacient
vârstnic --. carcinom tiroidian anaplazic sau limfom;
- absenţa calcifierilor, hemoragiei, invaziei structurilor
învecinate --. limfom.
Bibliografie (113.Jl, 113.JV.1-4)
I. Harnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Ghervan C. Tiroida. În: Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Zdren-
ghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. vol 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza
inimii, vasele membre/01'. Ed. Medicală, Bucureşti 2006: l 05-128

1t 4. Cunoaşterea celor importante
rezultate scintigrafiei cu Tc-99m în
diferite boli ale glandei tiroide şi ale glan-
delor paratiroide
Gabriel Andrieş
li. Explorarea scintigrafică tiroidiană
1. Radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia
tiroidiană
2. Aspectul scintigrafic normal al glandei tiroide
3. Diagnosticul diferenţial al hipertiroidismului
4. Evaluarea nodulilor tiroidieni
5. Diagnosticul carcinomului tiroidian şi al me-
tastazelor
H. Explorarea scintigrafică în hiperparatiroidism
1. Tipuri de hiperparatiroidism
2. Radiofarmaceutice utilizate în scintigrafia
paratiroidiană
3. Protocoale pentru scintigrafia paratiroidiană
114.I. Exploranea sdntigirafi.că tiroidiană
Gabriel Andrieş
Glanda tiroidă este primul organ vizualizat în Medicina
Nucleară, începând din anul 1940. Scintigrafia tiroidiană se
bazează pe principiul captării selective a iodului radioactiv
(1 31 1 sau 123 1) sau a analogului său (99 mTc-pertechnetat) de că­
tre glanda tiroidă (celulele foliculare tiroidiene) şi - în cazul
Iodului - încorporarea în celulele foliculare tiroidiene, pentm
sinteza hormonilor tiroidieni.
De aceea scintigrafia tiroidiană aduce infomrnţii funcţio­
nale legate de glanda tiroidă şi de starea fiziologică a struc-
turilor intraglandulare (noduli).
114.I.L Radiofarmaceutice utilizate în
scintigrafia tiroidiană
Radiofannaceuticul cel mai utilizat în scintigrafia tiroidia-
nă este 99 mTc-pertechnetat. Ionii de pe1iechnetet (TcO 4) sunt
preluaţi de glanda tiroidă în acelaşi mod ca şi Iodul, printr-un
3(; l
mecanism de transport activ, dar, spre deosebire de 111 l, nu
sunt organificaţi în celulele foliculare tiroidiene.
Avantajul utilizării acestui radiofarrnaceutic rezidă în
iradierea mai scăzută, timpul de înjumătăţire scurt (6 ore), pre-
cum şi energia scăzută a radiaţiei gamrna comparativ cu 131 I.
131
1, deşi este captat şi organificat de către glanda tiroidă,
ceea ce permite o evaluare funcţională mai exactă, are un
timp de înjumătăţire mai lung (8,01 zile), produce o iradiere
mai mare datorită emisiei de radiaţii ~ şi oferă imagini de o
calitate inferioară.
Un alt radiofa1111aceutic utilizat este 123 1, care are TY2 scurt
(13,2 h), energie joasă ( 159 keV), se organifică în glanda
tiroidă, însă este foarte scump şi greu de procurat, fiind
produs în ciclotron.
114,l,2. Aspectul scintigrafic normal al
glandei tiroide
Arată o distribuţie omogenă a radiofarmaceuticului la
nivelul celor doi lobi tiroidieni, cu uşoară creştere a fixării
în regiunea centrală, datorită grosimii parenchimului la acest
nivel. Dacă se utilizează 99 mTc-perteclmetat, odată cu ganda
tiroidă sunt vizualizate glandele salivare, mucoasa gastrică
şi fondul radioactiv circulant.
Relativ frecvent se întâlnesc variante anatomice, cum ar
fi agenezia, hemiagenezia sau ectopia, precum şi asimetria.
Ectopia tiroidiană se asociază frecvent cu hipotiroidismul.
Acumularea extratiroidiană a radiofarmaceuticului re-
prezintă fie un ţesut tiroidian ectopic, fie metastaze ale unui
carcinom tiroidian.
Captarea tiroidiană şi scintigrafia tiroidiană reprezintă
principalele proceduri în medicina nucleară ce pot fi utilizate
pentru explorarea patologiei benigne şi maligne tiroidiene.
114.I.3. Diagnosticul diferenţial ai hiper-
tiroidismului
Hipe1iiroidismul poate fi datorat mai multor cauze, cum ar
fi boala Graves, tiroidita subacută, adenomul toxic tiroidian
sau guşa multinodulară. În aceste situaţii, atât captarea tiroi-
diană, cât şi aspectul scintigrafic tiroidian pot fi detenninante
în stabilirea diagnosticului corect şi, implicit, în aplicarea
strategiei terapeutice corecte.
Hipertiroidismul cauzat de tiroidită poate fi diferenţiat de
boala Graves cu ajutorul captării tiroidiene şi a scintigrafiei:

fixare scăzută a rndiofarmaccuticu!ui şi tcchnetocaptarea
foarte scăzută în tiroidită, dar crescută în boală Graves.
Boala Graves - scintigrafia tiroidiană arată o captare
crescută, distribuită omogen pe o glandă tiroidă difuz mărită
de volum, cu technctocaptare crescută.
Guşa multinodulară. Aspectul scintigrafic al guşei multi-
nodularc evidenţiază o distribuţie inomogenă a radiofarmace-
uticului pe aria tiroidiană mărită în volum, cu alternanţe de no-
duli cu captare crescută (,,calzi") sau noduli necaptanţi (,,reci").
Nodulul tiroidian toxic solitar (adenom toxic tiroidian)
se caracterizează scintigrafic ca o formaţiune nodulară cu
captare intensă (,,nodul fierbinte"), care concentrază întreaga
fixare a radiofannaceuticului, restul ţesutului tiroidian fiind
schiţat scintigrafic.
Pe imaginile cu nodul solitar sau multipli noduli calzi,
ariile cu fixare scăzută a radiofarmaceuticului reprezintă
ţesut tiroidian nonnal, dar supresat sau cu funcţie mai redusă
comparativ cu nodulul toxic dominant.
114,I.4. Evaluarea nodulilor tiroidieni
Nodulii tiroidieni sunt depistaţi de rutină prin ultrasono-
grafie şi sunt evaluaţi prin biopsie-aspiraţie cu ac fin (FNAB)
şi examinaţi citologic în vederea excluderii malignităţii.
Explorarea scintigrafică în vederea aprecie1ii funcţionalităţii
nodulilor tiroidieni este frecvent solicitată înaintea FNAB.
Metoda radioizotopică pleacă de la premisa că nodulii
funcţionali (,,calzi") sunt foaiie rar maligni, în timp ce nodulii
nefuncţionali (,,reci") pot fi maligni în circa 7%-10% din ca-
zuri. Astfel, la pacienţii cu nodul tiroidian solitar „cald" şi cu
un nivel al TSH scăzut nu mai este necesară efectuarea FNAB.
De asemenea, scintigrafia tiroidiană mai poate fi solicitată
în cazul guşilor multinodulare care pot prezenta alternanţe de
noduli „calzi" şi noduli „reci", în vederea orientării FNAB
sau în cazul guşilor cu extensie retrosternală.
Între 85-90% din nodulii tiroidieni sunt scintigrafic no-
duli „reci", dar numai 10% pot fi maligni. Restul nodulilor
nefuncţionali decelaţi scintigrafic pot fi noduli degenerativi,
hemoragii nodulare, chiste.
114.I.5. Diagnosticu.I carcinomului
tiroidian si ai metastazelor
'
Metodele tradiţionale de unnărire a pacienţilor cu carci-
nom tiroidian sunt scintigrafia de corp întreg cu 131 1, respectiv
monitorizarea nivelului seric al Tireoglobulinei (Tg). De-
medicu/ci
oarece captarea u i 1 de către ţesutul tiroidian neoplazic este
dependentă de TS!--1, scintigrafia de corp întreg 131 l se va face
numai după stimularea TSH.
Scintigrafia de corp întreg cu 131 I este efectuată prima dată
la câteva săptămâni după tiroidectomie. Se administrează
2-5 mCi de 131 I pe calc orală şi se achiziţionează imagini
statice ale întregului corp la 48 şi 72 de ore.
Se recomandă repetarea examinării scintigrafice la inter-
vale de 6-12 luni, până când nivelul Tg serice devine indetec-
tabil, iar scintigrafia de corp întreg nu mai evidenţiază focare
de captare patologică. De asemenea, se recomandă scanarea
de corp întreg la un interval de 2-3 ani, ţinând cont de faptul
că mai mult de 50% clin recurenţele carcinomului tiroidian
apar la circa 5 ani după tratamentul iniţial.
Bibliografie
1. lntenzo CM, Dam HQ, Manzone TA, Kim SM - lmaging of
the Thyroid În Benign and Malignant Disease - Semin Nuci Med
2012:42.49-61
2. Cooper DS. Doherty GM. Haugen BR, et al - Revised Ame-
rican Thyroid Association Management Guidelines for Patients
with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cance1: The
American Thyroid Association (ATA) Guidelines Tas!cforce on
Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid CancC/'. Thyroid
2009; 19(1I)·1167-1214
li 4.II. Expfoirarea scintigrafică în hiper-
paratiroidism
Gabriel Andrieş
114.H.1. Tipuri de hiperparatiroidism
Hiperparatiroidismul primar (PHPT) este o stare clinică
caracterizatăprin secreţia excesivă de PTH care este inadec-
vat pentru concentraţia calciului extracelular. În majoritatea
cazurilor (80-85%), PHPT este cauzat de una sau mai multe
adenoame paratiroidiene, dar poate fi rezultatul hiperplaziei
paratiroidiene (în 15-20% din cazuri). Hiperparatiroidismul
datorat hiperplaziei poate fi, de asemenea, o componentă a
sindromelor familiale, cum ar fi Neoplazia endocrină multiplă
tip 1 (MEN-1) (87-97%), MEN-2 (5-20%) şi hipercalcemia
hipocalciurică familială.
Carci.nom1.d parntirnidiairn este o cauză rară de PHPT,
reprezentând mai puţin de 1% din toate cazurile.
Hiperparntinoi.di.smul secm:i.dar este frecvent asociat cu
insuficienţa renală cronică.
( 'upiw!u!
Hiperparntirnidismul terţiar urmează unele cazuri de
hiperparatiroidism secundar, atunci când anomalii biochimice
persistă în ciuda succesului transplantului renal.
Ultrasonografia (US) reprezintă, în mod clasic, prima
metodă de diagnostic imagistic utilizată în localizarea
adenoamelor paratiroidiene. Sensibilitatea US în detecţia
adenoamelor paratiroidiene este de 65-85%. Diagnosticul US
este limitat în prezenţa unei guşi multinodulare, care poate
masca un adenom paratiroidian sau în cazul localizărilor sub-
sternale, retrotraheale sau retro-esofagiene ale adenoamelor
para tiroidiene.
Sensibilitatea cumulată este crescută când US este com-
binată cu alte metode imagistice, cum ar fi scintigrafia, în
special în diferenţierea adenoamelor para tiroidiene de nodulii
tiroidieni.
114.II.2. Radiofarmaceutice utilizate în
scintigrafia paratiroidiană
Radiofarmaceuticul utilizat pentru scintigrafia paratiro-
idiană este 99 mTc-Sestamibi. 99 mTc-sestamibi este un cation
lipofilic care este sechestrat în mitocondriile celulelor oxifile
paratiroidiene.
Localizarea 99 mTc-MIBI în ţesutul paratiroidian se bazea-
ză pe combinaţia dintre fluxul sanguin, dimensiunile glandei
şi activitatea mitocondrială, aspect care este similar mecanis-
mului de captare tiroidiană. Cu toate acestea, rata de epurare
a 99 mŢc-MIBI din cele două glande este diferită, cu eliberarea
mai rapidă a MIBI din glanda tiroidă comparativ cu glandele
paratiroide, ceea ce pem1ite vizualizarea cu succes a glandelor
paratiroide, ce sunt examinate scintigrafic tardiv la 1,5-2 ore.
114.Il.3. Protocoale pentru scintigrafia
paratiroidiană
ao Protocolul scintigrafic 'in „ dublă fază" utilizând un
singur radiofarmaceutic 99"'Tc-MIBI (investigarea precoce la
10-15 minute după injectare i.v., respectiv tardivă- la 1.5-2 ore).
Studiile ulterioare au arătat că 99 rnŢc-MIBI se poate acumu-
la şi în nodulii tiroidieni solizi, ceea ce reduce specificitatea
examinării, mai ales în ariile geografice în care predomină
guşa nodulară.
De asemenea, s-a constatat o reducere a sensibilităţii
în asociere cu un washout rapid al 99111 Tc-MIBI din anumite
adenoame paratiroidiene.
bo Protocvlul „de substracţie" folosind doi
prin introducerea unui al doilea radiofarmaceu-
tic, care se acumulează selectiv numai în glanda tiroidă.
Tehnica substracţiei cu doi radionuclizi - 99 mTc-pertech-
netat I 99 mTc-MlBI ( care necesită vizualizarea atât a regiunii
cervicale, cât şi a întregului torace) presupune:
- Injectatarca unei doze de 40-60 MBq 99111 Tc-perteclmetat
şi la 20 de minute p.i., achiziţionarea imaginii scintigrafice
tiroidiene.
- Imediat după examinare se injectează o doză de 400-600
MBq de 99 mTc-MIBI, fără ca pacientul să îşi modifice poziţia
pe masa de examinare.
Se achiziţionează în continuare imagini dinamice timp de
20 de minute. Apoi pacientul este reexaminat tardiv la 1.5-2
ore postinjectare.
Folosind acesta tehnică s-a raportat o sensibilitate de
până la 95% în depistarea adenoamelor paratiroidiene, fără
rezultate fals pozitive.
Utilizarea adiţională a tehnicii tomografice SPECT a
crescut sensibilitatea localizării adenoamelor ectopice situate
în spaţiul retroesofagian sau mediastinal.
Este recomandat ca examinarea SPECT să se efectueze în
faza precoce, la 15-20 de minute după injectarea 99111 Tc-MIBI
faţă de faza tardivă, pentru a evita efluxul precoce, rapid, care
poate fi întâlnit în unele adenoame paratiroidiene.
Imaginile hibride SPECT /CT recent introduse au
demonstrat avantajele acestei tehnici comparativ cu cele
convenţionale în localizarea adenoamelor paratiroidiene, în
special la pacienţii cu glande paratiroidiene ectopice.
SPECT/CT permite diferenţierea anatomică între ţesutul
tiroidian şi cel netiroidian, precum şi relaţia adenomului
paratiroidian cu structurile adiacente.
Bibliografie
1. Rubello D, Gross MD. Mariani G, AL-Nahhas A - Scintigraphic
techniques în prima1y hyperparathyroidism: from pre-operative
Localisation to intra-operative imaging. Eur J Nucl Med Mol Ima-
ging 2007, 34. 926-933
2. Chien D, Jacene H. lmaging ofParathyroid Glands. Otola1yngol
Clin N Am 2010;43:399-415

n150 Diagnosticul radioimagistic al
carcinomului esofagian cervic şi al
diverticulului Ze:nker
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
115.1. Carcinomul esofagian cervical
Epidemiologie: incidenţa maximă: 55-65 ani; risc crescut:
strictură caustică, achalazie, postradioterapie; B > F (4: I);
prognostic rezervat (supravieţuirea la 5 ani: I 0-55%; 15% -
tumori sincrone/metacrone ( mai ales carcinoame scuamoase
cervicale cu alte localizări, carcinomul pulmonar).
Morfopatologie: carcinom scuamos dezvoltat din celulele
care tapetează mucoasa esofagiană cervicală; stadializare
histologică - pe baza gradului de diferenţiere: G I= redus;
G2= moderat; G3= slab; G4= nediferenţiat;
- stadializarea TNM (AJCC 2002):
- T I : tumora invadează lamina proprie sau subrnucoasa;
- T2: tumora invadează musculara proprie;
- T3: tumora invadează adventiţia;
- T4: tumora invadează structurile adiacente;
- NO: fără adenopatii loco-regionale
- N 1: adenopatii loco-regionale (nivel VI, mediastin)
- MO: fără metastaze la distanţă
- M 1a: metastaze limfo ganglionare cervicale
- Mlb: metastaze la distanţă (ficat, plămân, pleură,
osoase)
- *M 1a sau b = stadiul IV
- tendinţa la invazie locală (nervul laringeu recurent,
tiroida, vasele sanguine); cele cu localizare submucoasă ------,
extensie în hipofaringe.
Simptome I semne: frecvente: disfagie, scădere în gre-
utate; alte Simptome I semne: senzaţie de saţietate, durere
retrosternală, odinofagie.
Imagistică - metode: RX cu Ba, ecoendoscopia, CT,
IRM, PET
RX cu Ba:
- defect de umplere neregulat la nivelul mucoasei;
- îngustarea lumenului esofagian (leziuni de dimensiuni
mari).
Ecoendoscopia:
- aspect hipoecogen; -acurateţe crescută în evidenţierea
extensiei parietale;
- decelarea adenopatiilor locale.
CT:
- leziune imprecis delimitată, circumferenţială, iodofilă;
i;;uzg,l.i,)icC! 1nediculâ
- masă infiltrativă cu dezvoltare excentrică;
- invazie în spaţiile adiacente (posterior - retrofaringian,
perivertebral; lateral - spaţiul carotidian; anterior - spaţiul
visceral, inclusiv la nivelul traheei, glandei tiroide);
- protocol de examinare: caudal, secţiuni până la nivelul
carinei ( evaluarea adenopatii lor mediastinale).
lRM:
- mai puţin utilizată pentru stadializare şi urmărirea
evoluţiei;
- T2: cea mai sensibilă secvenţă pentru detectarea ex-
tensiei parietale.
PET:
- captare intensă a FDG;
- cea mai bună metodă pentru detectarea metastazelor re-
gionale sau la distanţă şi, respectiv, a recurenţei tumorale.
Recomandări de examinare: RX cu Ba (metoda
tradiţională), CT; pentru stadializare: ecoendoscopia + CT
+ C + PET
Diaglllostic diferenţial:
- carcinomul scuamos hipofaringian;
- carcinomul tiroidian anaplazic;
- limfomul 11011-Hodgkin tiroidian;
- carcinomul tiroidian diferenţiat, forma invazivă.
Lista de veri.fi.care:
- ecoendoscopia - detectarea extensiei parietale (T l-T3);
- CT cu contrast - stadializarea tumorală (locală, la
distanţă);
- PET - cea mai bună metodă pentru evaluarea metasta-
zelor la distanţă.
Bibliografie
1. I-Iarnsberger I-IR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: I-Iead and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Adam A et al - Grainger & Allison's Diagnostic Radiology A
textbook o/Medical Imaging, Elsevie1; Nw York, 2008
115.H. Diverticulul Zenker
(a se vedea subiectul 168.11. 3)
 co;mlui şi
116. Diagnosticul radioimagistic al infec-
tiilor si inflamatiHor nasului si sinusurilor
' ' ' '
paranazale (rinosinuzita acută şi cronică,
sinuzite fungice, patologie nazosinusală:
polipoza, mucocelul şi granulomatoza
Wegener) şi a complicaţiilor acestora,
Aspectele radioimagistice post-opera-
torii după intervenţiile chirurgicale la
nivelul nasului şi sinusurilor paranazale
Danisia Haba
t Rinosinuzita acută şi cronică
n. Sinuzitele fungice
III. Polipoza
IV. Mucocehd
V. Granulomatoza Wegeneir
VIL Aspecte radiologice postoperntoir Ila llllivehd na-
sului şi a sinusu:rHmr parnnazale
116.I. Rinosinuzita acută si
, cronică
Danisia Haba
Epidemiologie: este o boală comună, cu etiologie nosoco-
mială. Aproximativ 20% din cazuri sunt de origine secundară
(odontogenă) iar 5% se cronicizează.
Morfopatologie: reacţie inflamatorie acută a mucoasei
nazale sau sinusale datorată unui factor iritant. Persistenţa
pentru mai mult de 3 luni indică cronicitatea.
Simptome I semne: comune: rinoree muco-purulentă,
cefalee, senzaţie de presiune.
limagistică - metode: Rx, CT, IRM
Caracteristici genernle:
- cel mai bum indiciu diagnostic: se evaluează grosimea
mucoasei; normal grosimea este mai mică de 3 mm, peste
5 mm este considerată îngroşare moderată, între 5 - 1O mm
îngroşare medie, iar mai mult de 10 mm îngroşare semni-
ficativă; nivel hidroaeric, cu retenţia secreţiilor (ce apar ca
hipodensităţi post contrast).
RX: opacifierea difuză a sinusurilor nas ale (aspect flu).
CT+RM: edem circurnfcrenţial al mucoasei sinusale;
fonm1ţiune circulară intrasinusală, care nu captează contrast
şi fără semne directe de malignitate;
- iritaţia cronică determină îngroşarea pereţilor antrali cu
îngustarea lumenului.
Complicaţii: orbitare (stadializarea Chandler):
- stadiul I: celulită preseptală
- stadiul II: periostită a laminei papiracce şi celulită
intraorbitară
- stadiul lll: abces subperiostal
- stadiul IV: abces intracoanal
- stadiul V: tromboza sinusului cavernos
Recomandări de examinare: de elecţie se foloseşte CT
spiral, în planul coronal.
Diagnostic diferenţial:
- Opacifiere sinusală neoplazică: frecvent asociată cu
distrucţie osoasă, în special în cazul carcinoamelor.
- Granulomatoza Wegener: frecvent distrucţie septală.
- Sinuzitafimgică: radiografic, arii dense intrasinusale.
Lista de verificare: poate avea ca punct de plecare o
polipoză nazală; hipoxia locală determină suprainfecţia bac-
teriană; prognostic bun pentru sinuzita acută, pentrn care se
instituie tratament conservator; tratamentul sinuzitelor croni-
ce sau polipozei nazale constă în chirugie funcţională endo-
scopică sinusală, cu o rată de vindecare de 80-90% din cazuri.
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B - Head
and Neck lmaging (Direct Diagnosis În Radiology: DX-Directl),
Thieme, Stuttgart, 2007
116.H. Sinuzitele fungke
Danisia Haba
Epi.demfologie: sinuzita fungică reprezintă 6-8% din
totalul cazurilor de sinuzită cronică.
Morfopatologie: Agentul etiologic este de obicei Asper-
gillus spp. După modul de evoluţie sunt descrise 4 forme:
- fom1a acută invazivă
- forma cronică invazivă
- micetom
- sinuzita fungică de tip alergic
F armele acute invazive sunt des întâlnite la pacienţii
1munocomprom1ş1.
Simptome I semne: comune: în general asimptomatică,
dar poate exista senzaţia de presiune intrasinusală;
 -- în formă acută invazivă:apar manifestări clince severe
precum febră,
letargie sau chiar instalarea comei, afectarea
vizuală datorită complicaţiilor obitare, extindere intracraniană
cu afectare neurologică.
Rmagistică:
Caracteristici genernle:
cel mai bun indiciu diagnostic: existenţa unei mase
cu calcificări fine circulare sau liniare la interior, decelată la
nivelul unui sinus paranazal. Localizare: cele mai des afectate
sunt sinusurile maxilare.
RX:
- opacifierea sinusurilor interesate; demineralizarea
focală a pereţilor osoşi sau distrucţii osoase.
CT:
- nativ: arată prezenţa unei mase focale cu arii hiperdense
la interior în cavitatea sinusală;
- hiperdensităţi calcare liniare sau circulare ce reprezintă
depozite de fosfat de calciu sau sulfat de calciu prezente în
zonele de necroză;
- îngroşarea pereţilor şi mucoasei sinusale.
RM:
- T I: masa hipointensă la nivelul sinusului; T2: hipersem-
nal, datorită legării macroproteinelor, determinând un timp
de relaxare T2 extrem de scurt; T1 +C: masa nu captează; în
secvenţele cu supresie de grăsime se analizează infiltrarea şi
extinderea distructivă extrasinusală.
Recomandări de examinare:
- CT, IRM cu substanţă de contrast.
Dfagnostic diferenţial:
- Sinuzita fimgică de tip alergic: prezentă la pacient cu
teren atopic, IRM decelează masă hipointensă în Tl şi T2,
iar la CT masă hiperdensă intrasinusală.
- Sinuzita .fi1ngică acută invazivă: pacient imunocom-
promis, invazia ţesuturilor moi din regiunile profunde ale
feţei, orbitei, bazei craniului sau dura; iar CT se pot observa
distrucţii osoase.
- Sinuzita fungică cronică invazivă: pacient diabetic,
cu invazia ţesuturilor moi aflate în imediata vecinătate a
sinusului afectat.
- Papilom inversat: masă prezentă în centrul meatului,
cu afectare sinusală secundară.
- Fibrom osifi.ant: tumoră benignă cu osificări periferice
şi centru fibros.
Li.§ta de verifkaire:
- prezentă la pacientul imunocompetent, de cele mai
multe ori asimptomatică; cel mai des afectat este sinusul
maxilar; fonnele invazive apar la pacienţi imunocompromişi
sau cei diabetici, diagnosticul trebuie efectuat precoce pentru
instituirea corectă şi rapidă a tratamentului.
11 Polipoza
Demisia I-laba
Epidemiologie: formele severe suni frecvent asociate cu
alergiile (50% clin cazuri), astmul (30% din cazuri), sensibi-
litatea la aspirină (50% din cazuri) şi fibroza chistică (20%
din cazuri).
Morfopatologie: reprezintă o edemaţiere non-neoplazică
a mucoasei sinusale, organizată sub forma unui polip; există
o formă severă de polipoză sinusală, detern1inată de existenţa
unei rinosinuzite polipoide hipetrofice gigante.
Simptome I semne: comune: obstrucţie nazală progresi-
vă; altele: rinoree, durere la nivel facial, cefalee şi anosmie.
imagistică:
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă polipoidă pre-
zentă parasinonazal; localizare: cel mai adesea bilateral,
rnutipli sau solitari; pot exista remodelări sinusale în formele
severe.
CT:
- CT coronar sinusal decelează o masă polipoidă;
- CT cu contrast evidenţiază o masă hipodensă cu den-
sitate de 10-20 HU, cu priză perilezională;
- pot fi întalnite: modificări la nivel osos, precum remode-
larea sinusulului etmoidal cu pierdere trabeculară şi bombarea
peretelui lateral în orbită; lărgirea infudibuluilui maxilar;
nivele hidroaerice, ce pot sugera o suprainfecţie.
RM:
- Tl sagital: arii cu hiposemnal, reprezentate de polip, şi
zone cu hipersemnal, reprezentând colecţii de mucus; mucu-
sul recent are intensitate asemănătoare cu cea a lichidului, iar
cel vechi poate apărea în hipersemnal atât în T I, cât şi T2.
Recomandări de examinare: CT coronal este cel mai
adecvat; în cazul suspiciunii unei forn1aţiuni tumorale se reco-
mandă folosirea contrastului; în cazul extinderii intracraniene
sau orbitare se recomandă RM cu substanţă de contrast.
Diagnostic diferenţial:
- Chist retenţional: de obicei intrasinusale, nu implică
cavitatea nazală; pe CT/RM, aspect similar cu cel al lichi-
dului, nu captează contrast;
- Sinuzitafungică de tip alergic: pacient cu teren atopic,
cu implicarea mai multor sinusuri; pe CT se evidenţiază masă
hiperdensă în interiorul unui sinus expansionat; pe RM se
evidenţiază masă cu hiposemnal atât în Tl, cât şi în T2;
- Granulomatoza Wegener: există perforaţie septală,
cu distrucţie osoasă la nivelul pereţilor cavităţii nazale;
modificări cronice de tip inflamator la nivelul sinusurilor
paranazale.
 Usta die verificare: nu a fost stabilită o etiologie concretă;
asocierea mai multor factori precum alergia, astmul, sensi-
bilitatea la aspirină sau fibroza chistică a fost evidenţiată ca
substrat patognomonic; deşi nu este o patologie ameninţătoare
pentru viaţa pacienţilor, în lipsa tratamentului poate deveni
o boală deformantă şi dezabilitantă.
116.IV. Mucocelul
Danisia Haba
Epidemiologie: aproximativ în 65% din cazuri localiza-
rea este frontală, 20'% clin cazuri localizare etmoidală, 8%
maxilară şi 2% sfenoidală.
Morfopatologie: leziune expansivă cu conţinut mucos,
determinată de obstrucţia ostiumului, cu retenţia secreţiilor.
Simptome I semne: comune: de cele mai multe ori
asimptomatică; altele: senzaţie de compresiune sau proptoză
(afectare frontală şi etmoidală), afectarea vizuală unilatera-
lă (interesare etmoidală sau sfenoidală), obstrucţie nazală
(afectare maxilară).
Imagistică:
Carncterri.sti.d ge1rnernlie:
- cel mai bun indiciu diagnostic: îngroşarea mucoasei
sinusale; localizare frontală: expansiune anterioară ce proe-
rnină la nivelul tegumentului sau expansiune posterioară la
nivelul fosei anterioare; localizare etmoidală: subţierea şi
remodelarea laminei papiracee, cu protruzie intraorbitară;
localizare maxilară: expansiunea fonnaţiunii în cavitatea na-
zală ipsilaterală, în porţiunea ostiumului secundar al sinusului
maxilar; localizare sfenoidală: expansiune anterolaterală la
nivelul apexului orbitar.
RX: aspect flu, cu ştergerea linei mucoperiostale la nivelul
sinusului afectat.
CT: masă cu margini circulare, expansivă, hipodensă,
ce nu captează contrast; remodelarea pereţilor sinusali, cu
expansiunea acestora; compresia structurilor adiacente, fără
a cauza leziuni distructive.
RM:
- T1: hiposemnal, datorită cantităţii crescute de apă; în ca-
zul mmi conţinut proteic ridicat, poate apărea in hipersemnal T 1.
- T1 +C: nu captează contrast, ceea ce diferenţiază mu-
cocelul de o formaţiune tumorală intrasinusală.
- T2: hipersemnal
Recomandări de examinare:
- pentru mucocelele de dimensiuni mici este de elecţie CT
nativ, iar pentru cele care exercită compresiunea structurilor
învecinate se recomandă reconstrucţia în plan coronal şi axial.
- Polipoza sinusa!â: interesează toate sinusurile, poate
asocia existenţamai multor mucocele de dimensiuni mici.
- Polip a11trocoa11al: masă chistică asemănătoare ca for-
mă cu o gantcdt, ce ocupă antrumul maxilar şi care herniază
în cavitatea nazală prin ostiumul maxilar.
- Tumori benigne: determină o modelare osoasă mai puţin
uniformă şi prezintă priză de contrast.
- Chist odontogenie: masa circulară situată pe baza sinu-
sului maxilar şi care nu determină expansiune sinusală.
Usta de verdficaire: cel mai des afectate sunt sinusurile
frontale; rnucocelul poate fi uşor confundat cu o tumoră,
distincţia se realizează prin folosirea contrastului.
11
Danisia
Epidemiologie: cavitatea nazală şi sinusurile paranazale
sunt afectate în 60-70% din cazuri; etiologia este incertă;
vârsta de prezentare este 40-60 de ani.
Morfopatologie: afecţiunea reprezintă o patologie idiopa-
tică, aseptică şi necrozantă, cu afectare a tractului respirator
şi renală; prezenţa anticorpilor de tip biopsia relevă
prezenţa de celule gigante granulomatoase, noncazeoase, cu
multipli nuclei.
Simptome I semne:
Clinic prezintă triada clasică:
- Granulomatoza necrozantă a tractului respirator supe-
rior şi inferior
- Vasculita necrozantă ce afectează atât arterele cât şi
venele
- Glornerulonefrita.
Comun: obstrucţie nazală şi epistaxis; alte simptome:
durere, anosmie, rinoree purulentă, răguşeală, stridor, hipo-
acuzie şi otalgie.
llmagi.stkă:
Carnderi.stid genernie:
- cd mai bum bidiciu . distrucţia septului nazal
şi oaselor proprii ale nasului, la care se asociază prezenţa unei
mase de ţesut moale; localizare: cavitatea nazală este cel mai
frecvent afectată şi se poate însoţi de modificări inflamatorii
sinusale şi invazia tardivă a ţesuturilor moi orbitare.
lRx:
- opacifierea cavităţii nazale şi a sinusurilor paranazale
CT:
- se evidenţiază fo1111aţiuni nodulare cu densitate asemă­
nătoare cu cea a ţesuturilor moi, frecvent localizate median;
pot fî decelate perforaţii sau clistrucţii ale scptului nazal, H
procesului uncinat, cornetelor nazale sau peretelui medial al
sinusului maxilar.
Ha
RM: Demisia J-!aba
- Tl: masă în hiposemnal;
- Tl +C: relevă priză inomogenă.
!Epidemio[ogie, prezentare clinică:
- T2: masă cu hiposemnal.
- complicaţiile postoperatorii sunt rare, cu o rată de
- Intracranian pot exista leziuni de tip AVC sau îngroşarea
0,5-9(%;
meningeală; post operator, în cazurile de invazie extrasi-
- diagnosticul se face precoce postoperator, majoritatea
nusală, se evidenţiază priză de contrast la nivelul părţilor
având repercusiuni imediate şi foarte puţine se manifestă
moi intraobitare şi expansiunea intracraniană a procesului
tarcli v;
granulornatos.
- complicaţii: comune: emfizem al părţilor moi, herna-
Recomandări de examinare: CT coronal sinusal, în fe-
toame, perturbări olfactive, infecţii; rare: hemoragie, lezarea
reastră de os folosit pentru evaluarea iniţială; dacă se suspec-
nervului optic, fistulă LCR.
tează afectarea orbitală, a regiunilor profunde ale feţei, bazei
imagistică:
craniului sau a meningelui se utilizează examinarea RM.
Cairacteiristki ge111e1rnle:
Diagnostic diferenţial:
- se pot decela expansiuni la nivel osteomeatal, pierderea
- Afectarea nazalâ la consumatorii de cocaină: existenţa
lamelelor osoase individuale la nivelul celulelor etmoidale,
unui istoric de consum de cocaină, perforare septală cu mar-
cornete mijlocii scurtate sau cu margini rotunjite;
gini regulate şi modificari de tip inflamator.
CT+RM: evidenţiază şi descriu structurile anatomice care
- Sinuzitafi111gică invazivă: pacient imunocomprom1s ŞI
au fost modificate sau îndepărtate chirurgical;
existenţa unor procese distructive rinosinusale rapide.
- reces frontal ce detem1ină persislenţa obstrucţiei; modi-
- Limfom Non-Hodgkin cu celule T: masă de ţesut moale
ficări ale unităţii osteomeatale, determinate de obstrucţia sau
mediană,.cu deshiscenţă osoasă şi septală sau chiar distrucţie
rezecţia incompletă a procesului uncinat; dehiscenţa laminei
francă. Poate mima imagistic granulomatoza Wegener, însă
papiracee; dehiscenţa lamei cribriforme sau a tavanului et-
nu sunt prezente afectarea traheobronşică sau renală.
moidal; dehiscenţe la nivelul sinusului sfenoidal.
Usta de verificare: deseori interpretată greşit ca fiind o
- modificările tipice post operatorii sunt: expansiune
sinuzită cronică; cele mai frecvente simptome de prezentare
circumscrisă infundibulară, datorită extirpării procesului
sunt rinoree purulentă, epistaxis şi durere; clinic este prezentă
uncinat; rezecţia parţială a cornetelor nazale mijlocii; et-
triada clasică, cu afectarea tractului respirator şi glomerulară,
moidectomie.
cu dezvoltarea unor granuloame noncazeoase şi reacţii de tip
Recom,mdări de examinare: CT spiral, cu reconstrucţii
inflamator; pot exista complicaţii de tipul distrucţiei osoase
în plan coronal.
la nivel orbitar, regiunii profunde a feţei, bazei craniului sau
DnagmJ1stk di:feirenţiai:
îngroşare meningeală.
Leziuni postraumatice: antecedente de traumatisme;
evidenţierea unor zone neregulate de dehiscenţă osoasă.
Lfat21 de verifi.caire: diagnosticarea precoce şi corectă a
Bibfiogmfie JJ 6.lll, 116.JV, JJ 6. V) complicaţiilor orbitare; recurenţa depinde de factori anato-
1. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B-Head mici (persistenţa deviaţiei de sept, celule etmoidale reziduale
and Nt'ck Imaging (Direct Diagnosis în Radiolo:-,,y: DX-Dircct 1), sau variatii anatomice) şi factori predispozanţi (fumatul,
Thieme, Stuttgart, 2007 predispoz,iţie alergică, astmul, fibroză chistică); recurenţa
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
polipozei necesită reintervenţie chirurgicală.
Radiologist. Top 100 Diagnoses !-!cad and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 2001

J. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Enge!brecht V, Fritz B -Head

and Ncck Imaging (Direct Diagnosis În Radio!ogy: DX-Direct'),
Thieme, Stuttgart, 2007
11 ai al cavităţii cu obstrucţie inl'undibulară; papiloarnclc
de dimensiuni mari apar ca mase extinse. cc remodelează
rrnmirifor benigne maligne nasului complet cavitatea nazală ~i care invadează sau obstruează
§inusurilor paranazale nazo- sinusurile ipsilateralc.
RX: opacifiere unilaterală a sinusurilor frontale, maxilare
sau etmoidale anlcrioarc.
juvenJJ~ hemangiom, O§teom, displazie CT: coronal: masă unilaterală cu densitate asemănătoare
fibroasă, carcinom cu cehde scuamoase 9 ţesuturilor moi; papiloarnele mici nu se însoţesc de modificări
osoase, fapt ce determină o diagnosticare dificilă a tumorii în
adenocardnom, melanom, estezioneuro- stadii precoce; papiloarnele mari se însoţesc de remodelări
blastom şi limfoirn) osoase şi determină efect de masă asupra regiunii meatale;
contrastul relevă un aspect caracteristic lobulat al suprafeţei
Demisia Haba
tumorale; I 0% din papiloame prezintă calcificări tumorale,
iar 40% se însoţesc de un aspect înglobat al osului.
RM: TI: hiposemnal - masă cu intensitate scăzută la
nivelul meatului mijlociu, cu posibilă extensie la nivel ma-
H. xilar şi etmoidal; Tl +C: aspect tipic lobulat, cerebriforrn, al
UL Hem::angfom11d prizei de contrnst; T2: hipersemnal - moderată hiperintensi-
tate; evidenţierea necrozei centrale sau infiltrarea la nivelul
IV. Osteomul structurilor înconjurătoare sugerează transfom1area malignă
a leziunii.
V. Dăspfazfa (DF)
Recomandări de examim1re: CT coronal, mapare tumo-
rală - IRM nativ şi cu substanţă de contrast.
!!Jiagrwstic rdliforrel!ll ţiall:
VH. Umfomi.d N([Jlllll-Hl()Jdgknllll - Chist retenţiona!: masă ce nu captează contrast, cu
VllH. lEstezfonH~11.llrnbHastom1!Jlil (neurnltlfastomuil oR- margine regulată;
:factiv) - Polip coana!: polip circular care proemină din sinusul
maxilar, fără priză semnificativă de contrast;
- Angiofibrom nazofaringian: apare la pacienţi de vârste
tinere, cu originea în nazofaringe şi interesează fosa pteri-
gopalatină;
Danisia Haba ~ Polipoza sinusală: polipoza pansinusală, cu remodelare
osoasă;

Epid.emfofogie: papiloarnele reprezintă 1-4% din totalul
tumorilor nazale; dintre ele 75% sunt papiloarne inversate;
frecvenţa este de 4: I pentru sexul masculin peste 50 de ani,
însă poate fi întâlnit şi la copii sau adolescenţi; 3-24% din ca-
zuri pot degenera malign către un carcinom scuamocelular.
Morfopatologie: tumoră epitelială benignă cu origine
- Tumori maligne: cel mai frecvent carcinomul scuarno-
celular; captare de contrast neomogenă, semne directe de
malignitate şi distrucţii osoase.
Lista de verificare: trebuie excluse semne de malignitate
precum infiltrarea zonelor învecinate, necroză sau distrucţie
osoasă; există o rată mare de recidivă post operator.

în mucoasa nazală, dezvoltată cel mai adesea în regiunea

pereţilor laterali.
Si.mptome I semne: comune: sinuzită; altele: obstrucţie
nazală, epistaxis sau rinoree, voce nazonată.
Imagistică:
Cru.racteristid gel!1lernle:
~ cel mai b//Jln indiciu masă expansiva cen-
trată în mijlocul meatului însoţită de manifestări obstructive
osteomeatale; localizare: - papiloamele de dimensiuni mici
apar ca mase polipoide centrate pe mijlocul peretelui lateral
117J[t AngfofibJromul juvenH
Haba
Epfto:l!emfofogi.e: vârful de incidenţă este intre 14 şi 17
ani; în 5-20% din cazuri există extindere la nivelul bazei
craniului şi există posibilitatea de interesare intracraniană
prin protuzie foraminală.

fonmqiune tumorală vascular[1 benignă,
neîncapsulat21, cc afectează aproape exclusiv adolescenţii de
sex masculin.
I se!lllme: comune: obstrucţie nazală unilaterală;
altele: epistaxis., durere, edem la nivelul obrazului.
CanRctelfistid
- cel mai bun indiciu tumoră benignă vas-
CL!lară, întâlnită la băiatul adolescent, cu invazie a cavităţii
nazale; localizare: cel mai adesea este localizată la nivelul
marginii foramenului sfenopalatin, centrată pe peretele pos-
terior al cavităţii nazale; interesează precoce lama pterigoidă
medială.
RX: radiografiile de profil evidenţiază deplasarea an-
terioară a peretelui posterior al antrumului sinusal maxilar,
asociată cu opacifierea cavităţii nazale.
CI: formaţiune tumorală hiperdensă, cu importantă cap-
tare de contrast; se pot decela remodelări sau chiar clistrucţii
osoase, bombarea anterioară a peretelui posterior al sinusului
maxilar; o formaţiune de dimensiuni mari se extinde de la
nivelul foramenului sfenopalatin până în fosa pterigopalatină,
fosa pterigoidă, fosa mecliocraniană şi sinusul maxilar.
RM:
- T1: hiposemnal - masă tumorală hipointensă.
- Tl + C: captare importantă a substanţei de contrast;
secţiunile coronale Tl +C sunt necesare pentru evaluarea
sinusului cavernos, sfenoidal şi eventualei extinderi la nivelul
bazei craniului;
- T2: formaţiune de intensitate intermediară; hiperin-
tensităţi punctiforme sau liniare determinate de dilatarea
vasculară; se mai pot decela dilatarea arterei maxilare sau
ascensiunea arterei faringiene.
Angfogrnfia:
- patul capilar este alimentat de vase dilatate cu
provenienţa din ACE, spre exemplu artera maxilară internă
sau arterele faringiene, constatându-se ascensionarea acestora.
Recomandări de examinare: RM maxilo facial cu substanţă
de contrast, în plan axial şi coronal; CT fără contrast în fereas-
tră de os în plan axial şi coronal; angiografia (ACE şi ACI).
JDiag1J1ostk idlifore1J1ţfaH:
- Polip nazal: nu determină clistrucţii osoase; captează
doar perilezional;
- Polip antrocoanal: ocupă în întregime sinusul maxilar;
leziunea herniază în caviatea nazală şi nu în faringe; captează
constrast perilezional.
- Rabdomiosarcom: masă tumorală omogenă originară
în sinus, cu distrucţie osoasă; nu este centrată în porţiunea
posterolaterală a cavităţii nazale; fosa pterigopalatină nu este
afectată; are priză omogenă de contrast.
i;nc1,t:istic(! 1necficcdC1
Usta de verificare: recidivă locală post operatorie în
6-24% din cazuri, cu formarea unei mase tumorale ele di-
mensiuni mari şi extensie intracraniană.
Bibliografie (117.1, 117.JJ)
I. Moedder U. Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B-Head
ancl Neck lmaging (Direct Diagnosis Fn Radiology: DX-Dircct'),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnshcrger HR, Huclgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocker
Radiologi.1·1. Top J IJ{} Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lakc City. 2001
117 .HI. Hemangiomul
Danisia Haba
Epidlemiologi.e: este cea mai freventă turnară benignă
vasculară întâlnită la copil; prezent la 2% dintre copii şi
15% dintre prematuri; raport 4: I pentru sexul masculin; în
proporţie de 60% se găsesc în regiunea capului şi a gâtului.
Morfopatologie: proliferarea endotelială poate continua
şi la 4-5 luni după naştere; majoritatea sunt vizibile până la
vârsta de 5 luni şi cel mai adesea sunt uniloculare.
Simptome I semne: comune: evidenţierea unei fonnaţiuni
vasculare la nivel cutanat, întâlnită la copil; altele: hemangi-
oamele subcutanate sau submusculare apar ca o tumefacţie
albăstruie a ţesutului moale.
Imagistică:
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: leziune vasculară bine
delimitată, cu aspect lobulat, situată cutanat, subcutanat sau
chiar intramuscular.
RM:
- Tl: formaţiune izo sau hiperintensă.
- T2: leziune bine delimitată, hiperintensă
- Tl +C: priză intensă şi omogenă imediat post injectare;
priza de contrast poate avea intensitate variabilă, depinzând
ele vascularizaţia tumorii; poate apărea spălare precoce;
- poate apărea fenomenul de „flow-void" cu aspect liniar
sau punctiform.
US: poate analiza gradul de vascularizaţie şi extensia în
profunzime a angioamelor superficiale.
Recomandări de examinare: RM + C
Dfaignoistk diferenţial:
- Malformaţii vasculare: prezente la adult; malformaţii
venoase;
 cu1ml11i
- Limf'angiomu!: rareori prezent la nivel cutanat; nu
captează contrast.
- Hvgroma chistică: structură chistică cu nivel lichidian.
- Neoplasme: captare de contrast difuză, neomogenă cu
posibile arii de necroză; cre~tere de tip invaziv cu margini
neregulate.
Lista de verificare: regresia are loc până la vârsta de 4 ani şi
poate fi completă sau incompletă; sechelele pot fi pigmentare,
cicatriciale, tegument excedent sau chiar ulceraţii; pot exista
complicaţii cu risc vital precum sindromul Kasabach - Merritt,
compresiuni ale structurilor vitale, hemoragii sau ulceraţii.
Bibliografie
J. Moedder U, Cohnen M. Andersen K. Enge//Jrccht V, Fritz B Head
and Neck Jmaging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
117.IV. Osteomul
Danisia Haba
Epidemiologie: leziuni frecvent întâlnite în populaţia
generală, cu o incidenţă de 3%; localizarea este aproape
exclusivă la nivelul scheletului craniofacial.
Moirfopatologie: tumoră benignă, cu ritm lent de dezvol-
tare, ce determină apariţia unui ţesut osos de neoformaţie;
etiologic au fost incriminate infecţia şi traumatismele la nivel
craniofacial; poate fi prezent în cadrul sindromului Gardner
(autosomal dominant) care asociază: multiple osteoarne cra-
niofaciale, polipoză intestinală cu risc crescut de transformare
malignă, leziuni ale ţesuturilor moi de tipul fibromatozei, chist
epidern1oid cutanat, lipoame şi leiomioame.
Si.mptome I semTI11e: comune: în cele mai multe cazuri
asimptomatic; altele: pot fi întâlnite simptome detern1inate de
obstrucţia ostiumului sinusal, cefalee, durere la nivel facial,
sinuzită şi rar meningită datorită extensiei intracraniene.
Imagistică:
Carnderistici gel!llende:
- cei mai bun indiciu focare de densitate
osoasă evidenţiate prin examenul CT, denumite după lumenul
sinusului invadat şi nu al celui de origine; localizare: în 80%
din cazuri interesează sinusul frontal, 20% sinusul etmoidal;
alte arii interesate pot fi: osul temporal, cu precădere la nivelul
canalului auditiv extern, maxilarul superior şi mandibula.
RX: masă de densitate osoasă, bine delimitată, în interio-
rul unei cavităţi sinusale, ce se asociază sau nu cu opacifiere
inflamatorie;
CT: formaţiune sesilă cu densitate osoasă, ce proemină
la nivelul peretelui sinusal frontal sau etmoidal; osteoamele
de dimensiuni mari asociază opacifieri sinusale datorită
obstrucţiei ostiumului, mucocele, pneumoencefalie sau
abcese cerebrale.
RM:
- Tl, T2: hiposemnal - de cele mai multe ori nu se vizu-
alizează pe RM.
Recomandări de examinare: CT în plan coronal la nivelul
sinusurilor; în caz de interesare durală se asociază RM preope-
rator pentru evidenţierea structurilor intracraniene adiacente.
Diagno§tk diferenţiai:
- Exostoza: excrescenţă osoasă localizată, aspect de „ba-
lon pe os" cu prezenţa corticalei şi extensia cavităţii medulare
a osului primar în interiorul leziunii.
- Displaziafibroasă: leziune expansivă osoasă cu aspect
tipic de sticlă mată.
- Fibrom osifiant: peretele osos gros, matur se transfor-
mă în ţesut osos imatur la interior, centrul leziunii apărând
hipodens la examinarea CT.
- Osteosarcomul: leziune osoasă de neoformatie, malig- 1
nă, cu caracter invaziv, îngroşare periostală, cu prelungiri în
ţesutul adiacent.
Lista de verificrure: tumoră benignă osoasă cel mai adesea
asimptomatică, cu un ritm anual de creştere de 1,6 mm pe an;
prognostic bun, nu au fost raportate transformări maligne.
Bibliografie
J. Harnsberger HR, Hudgins P. Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amir,1ys, Salt
Laice City. 2001
(DF)
Haba
(a se subiectul 106.1)
11 sc11.unmoceluliar
Danisia Haba
.Epidemiol.ogie: carcinoamele reprezintă 3% din totalul
tumorilor maligne la nivelul capului şi a gâtului, din care
50% sunt reprezentate de carcinoame scuamocelulare; lo-
calizările predilecte ale carcinoamelor sunt în 50-60% din

cazuri antrumul sinusal maxilar, l 0-25°/i, celulele etmoidale
~i l 5-30(% cavitatea nazală.
Morfopatologie: tumoră malignă ce se dezvoltă din
epiteliul mucoasei sinusale.
Simptome I semne: comune: simptomatologie sugestivă
pentru o sinuzită; ultc/e: carcinoamele cu localizare maxilară
pot determina obstrucţie nazală unilaterală, epistaxis, edem
la nivelul obrazului; tumorile cu invazie regională duc la
apariţia durerilor dentare sau chiar edentaţie, proptoză şi
diplopie, trismus şi cefalee.
Imagi§tică:
Cain11cteri§tici genende:
- cel mai bun indiciu evidenţierea distrucţiilor
osoase la nivelul pereţilor osoşi; localizare: existenţa unei
mase tumorale ce interesează bolta nazală, antrumul maxilar
şi sinusurile etmoidale.
RX: rar utilizată, poate evidenţia liză şi distrucţii osoase
CT: masă tumorală cu densitate asemănătoare ţesuturilor
moi, neomogenă datorită zonelor de necroză, priză moderată
de contrast şi distrucţii osoase asociate.
RM:
- TI, T2: masă tumorală cu intensitate intem1ediară, cu
priză de contrast şi zone de necroză centrală.
- Tl+C+FAT-SAT utilizat pentru eviden'[ierea expansi-
unii perineurale.
- T2: realizează diferenţierea hipersemnalului detenninat
de secreţiile ce obstruează sinusul de tumoră.
- stadializarea tumorii:
- Tl: tumoră limitată la mucoasa antrală a sinusului
paranazal, fără distrucţii osoase.
- T2: distrucţii osoase anterior şi/sau posterior, cu
afectarea ţesutului moale bucal şi maxilarului.
- T3: invazia tegumentului de la nivelul obrazului,
spaţiului masticator, lamei pterigoide sau celulelor et-
moidale; distrncţia peretelui poste1ior a sinusului maxi-
lar, distrucţia planşeului sau a peretelui medial orbitar;
- T4: invazia orbitei, lamei cribriforme, afectarea si-
nusului etmoidal posterior, sfenoidal, nazofaringelui,
palat moale şi bazei craniului.
Recm,umdări de examinare: RJVf + C, unnată de CT axial
I coronal , folosind fereastra de os.
rnagnm,11:k diJereirnţfol:
- Sinuzita .fungică invazivă: pacient imunocompromis,
invazia ţesuturilor moi din regiunile profunde ale feţei, orbitei,
bazei craniului sau durei; la CT se pot observa distrucţii osoase
- Granulomatoza Wegener: distrucţie osoasă septală şi la
nivelul oaselor proprii ale nasului asociată cu sinuzită cronică;
contex clinic pentru afectare concomitentă traheobronşică
şi renală.
/j:1r1,r.:,i.·,'1 ic·r! fit/:t/1c·t1 IL!
-- Lim/0111 Non-Hoc!gkin cu celule T: masă tumorală nazală
centrală ce cauzează în genere dehiscenţa oaselor nazale.
- Tumori mulignc ole glandelor salivare mici: masă cu
hipersemnal în T2.
Usta de verifi.care: atenţie la diagnosticul diferenţial cu
sinuzita; rata de supravieţuire la 5 ani este de 75<% şi depinde
de stadiul tumorii.
Bibliografie
I. i'vloedder U, Cohncn M, Andersen K. Engelbrechr V, Fritz B- Hcad
a11C! Neck lmaging (Direct Diugnosis 111 Radiology. DX-Direct.1),
Thie111e, Stuttgart, 2007
2. Hamsherger HR. Huclgins P Wiggins R, Daviclson C - Poc/cet
Rudiologist. Top 100 Diagnoses Head cmd Neck, Amir:,ys, Suit
Laice City, 200 I
lll.
Haba
lEJPindlemfofogne: aproximativ 50% din pacienţii cu LNI-l
prezintă interesare craniană şi cervicală, în special a lanţurilor
ganglionare; prezenţa bolii extraganglionare este întâlnită în
proporţie de l 0% din cazuri.
Nforfopatofogne: prevalenţa aproape egală a tipurilor cu
celule B şi celule T; LH afectează într-o proporţie mult mai
mică sinusurile.
Si.mpfome I semrue: comune: prezenţa unei mase tumo-
rale, obstrucţie nazală progresivă; altele: simptomatologie
specifică sinuzitei, epistaxis ocazional.
l!mag[stidit:
Carncteristid genernle:
- nu există element patognomonic specific pentru
limfoamele putând mima o largă varietate de patologii ma-
ligne şi benigne întâlnite la acest nivel (polipoza, papiloame,
carcinoame ).
CT:
- prezenţa unei mase la nivelul cavităţii nazale sau a
sinusurilor paranazale, cu priză omogenă moderată a contras-
tului; se poate evidenţia extinderea la nivelul nazofarigelui,
interesând în special inelul lui Waldeyer; limfadenopatii
cervicale; eroziunea osoasă este mai des întâlnită comparativ
cu distrucţia; după tratament pot apărea zone de necroză şi/
sau calcificări liniare.
RM:
- T 1,T2 semnal intermediar.
- masa tumorală cu captare omogenă;
 - extensia intracraniană este cel mai bine apreciată post
contrast, în secvenţa T 1 cu supresia grăsimii.
Recmmmdâri de exmniffwre:
- CT, RM + C
Diagnm;tic dliferenţial:
- Polipozo nazctlâ: masa tumorală nu captează contrast
şi nu determină distrucţii osoase
- Papilom inversat: masa are o priză de contrast tipic
cercbriform, nu determină eroziuni osoase
- Carcinom: masă tumorală însoţită cel mai adesea de
distrucţii osoase, spre deosebire de eroziunile de compresiune
determinate de LNH.
Usta dle verUnrnre: fără utilizarea contrastului LNH,
poate fi uşor confundat cu o sinuzită cronică sau polipoză;
este importantă aprecierea extensiei în afara limitelor sinusale
şi existenţa distrucţiilor osoase; diagnosticul de certitudine
se realizează prin efectuarea unei biopsii.
!. Moedcler U. Cuhnen M. Andersen K, Engelbrechl V, Fritz B - HeCIC!
ancl Neck lnwging (Direct Diagnosis 1Î1 Radiolugy: DX-Direct'),
Thieme, Stuttgart, 2007
Danisia
Epi.dlemfofogie: reprezintă 2% din totalul tumorilor ma-
ligne ale sinusurilor paranazale; vârful vârstei de incidenţă
este la 30-50 ani.
Morfopatologie: tumoră malignă neuroendocrină, origi-
nară din creasta neurală, care se dezvoltă din epiteliul olfactiv,
aflat la nivelul plafonului cavităţii nazale, sau din zone ale
nervului olfactiv.
Simptome I semne: comune: masă tumorală nazală uni-
laterală; altele: obstrucţie nazală, epistaxis repetat, rinoree,
cefalee şi dureri la nivel sinusal.
imagi§tică:
Caracteristici geillernie:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumoralăîn for-
mă tipică de „ganteră"; localizare: la nivelul fosei craniene
anterioare şi a cavităţii nazale, având partea cea mai îngustă
la nivelul lamei cribriforme.
- stadializarea Kadish:
- Tipul A: tumoră limitată la cavitatea nazală.
- Tipul 1:3: tumoră care sc extinde la nivelul sinusurilor
paranazalc.
- Tipul C: tumoră cu extensie la nivelul bazei craniului,
fosa craniană anterioară, orbită, ganglioni cervicali,
cu sau fără metastaze.
CT: CT+C: evidenţiază o rnas[1 cu priză de contrast
omogenă; pot fi întâlnite: remodelări osoase ce determină
lărgirea cavităţii nazale, distrucţii osoase, cu precădere la
nivel lamei cribriforme; calcificări spiculiforme în interiorul
masei tumorale.
RM:
- T l, T2: masă tumorală de intensitate intermediară în
toate secvenţele; priză omogenă de contrast; în secvenţa T2
se poate diferenţia cu uşurinţ[1 tumora de eventuale secreţii
sinusale.
Recomandări de examinare: !RM+C, T2 pentru dife-
renţierea tumorii de secreţiile prezente în cadrul unei sinuzite;
CT nativ, în fereastră de os, evaluează cu precizie distrucţiile
sau alte modificări ale scheletului craniofacial; se recomandă
examinarea fosei craniene anterioare, a sinusurilor şi a zonei
cervicale în cazul în care există suspiciunea acestui tip de
tumoră; este necesară urmărirea imagistică pe o perioadă de
5-1 O ani postoperator, datorită tendinţei de recurenţă.
rnag111ostk dl.iîfelfej!]ţfa[:
- Polip antrocoana/: masă tumorală cu aspect de ganteră
ce interesează antrumul maxilar şi fosa nazală ipsilaterală;
aspect chistic, fără captare de contrast, ce determină expan-
siuni osoase adiacente.
- Papilomul inversat: formaţiune tumorală localizată la
nivelul meatului mijlociu, ce poate determina expansiuni
osoase.
- Carcinom scuamocelular: poate fi greu de diferenţiat,
depinzând de localizare.
- Meningiom olfactiv: prezintă pedicul durai, rareori
invadează sinususurile sau cavitatea nazală.
Lista dle ve:rHic211re: în 35% din cazuri sunt prezente
metastaze; factorii de prognostic negativ sunt reprezentaţi de
sexul feminin, vârsta de prezentare sub 20 de ani sau peste
50 de ani, stadiul tumoral, extensia adiţională, metastaze
sau recurenţă.
Bibliografi.e
/. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B -Heacl
and Neclc !maging (Direct Diagnosis în Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
2. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Poclcet
Radiologist. Top I 00 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Lake City, 200 I

118. Diagnosticul radioimagistic al
bolilor rinofaringiene (chist Thornwaldt,
inflamaţii, infecţii, neoplasme)
Vasile Popiţa
118.I. Chistul Thornwaldt
Vasile Popiţa
Epidemiologie: întâlnite la aproximativ 1,9% din exami-
nările RM cerebrale de rutină şi la 4% din autopsii.
Morfopatologie: formaţiune chistică la nivelul rinofarin-
gelui (RF), pe linia mediană, în spaţiul mucoasei faringiene,
acoperit de mucoasă anterior şi placat posterior pe muscula-
tura prevertebrală. Chistul Thornwaldt reprezintă diverticuli
post-inflamatorii ai mucoasei la nivelul contactului între
rămăsitele coardei dorsale cu endodermul faringelui. Peretele
este 1;~ted, reprezentat de epiteliu respirator, iar conţinutul
chistic este de obicei proteic.
Simptome I semne: leziunea chistică este bine delimitată,
omogenă, cu dimensiuni de la câţiva milimetri la 2-3 cm, de
regulă fiind asimptomatică.
Imagistică - CT, RM
CT: nativ: masă chistică, net conturată situată la nivelul
peretelui posterior al RF, pe linia mediană; postcontrast:
leziunea este neiodofilă, dar peretele chistului poate capta.
RM:
- TJ: chist de linie mediană cu semnal intermediar sau
crescut - în funcţie de concentraţia proteică a fluidului chistic.
- T2: masă cu hipersemnal la nivelul peretelui posterior al
RF, pe linia mediană, de obicei descoperită incidental. Mucoa-
sa din jur şi musculatura prevertebrală cu aspect normal.
- TJ +C: discretă captare la nivelul peretelui chistului.
Recomandări de examinare: RM T2
Diagnostic diferenţial
- Hiperplazia adenoidă se poate prezenta ca şi o masă
hipodensă I hipointensă, dar fără componentă chistică pe
linia mediană.
- Chistul retenţional al spaţiului mucoasei rinofaringelui
este situat în recesurile laterale ale faringelui; de obicei sunt
chisturi multiple.
- Tumorile benigne ale spaţiului mucoasei RF, sunt bine
circumscrise, captante.
- Carcinoamele nazofaringelui au caracter invaziv.
Lista de verificare: chistul Thomwaldt este o leziune de
linie mediană cu semnal crescut pe secvenţele T2. Nu are
semnificaţie clinică.
Huc!iolo1;ic 111edica!ii
Bibliografie
!. Hamsberger HR, G/aslonbury CM, Miche/ MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: 1-lead and Neclc, 2nd Ed Amir.1ys Lipincoll, Salt
Laice City, 20 JO
2. lkushima !, Korogi Y, Ma/cita O el al - MR lmaging ofThomwa/dt's
Cysts - AJR 1999, 172, 1663-1665.
3. /log/ TJ, Ba/zer J, Mack M, Steger W - Differentia/ Diagnosis În
1-fead and Neck lmaging, Thieme, Stuttgart, 1999
118.Il. Inflamatii
'
Vasile Popiţa
Epidemiologie: infecţiile tractului aerodigestiv superior
constituie o cauză majoră de invaliditate temporară la toate
grupele de vârstă.
Patogeneza este, mai frecvent, virală. Infecţiile bacteriene
sunt mai adesea secundare şi sunt determinate mai frecvent
de pneumococ, stafilococul aureu şi hemolitic, Haemophilus
si Pseudomonas.
' Simptome I semne: simptomatologia este diversă, în
principal cu disfuncţionalităţi sino/nazale care persistă mai
puţin de o săptămână. Simptomatologia clinică specifică nu
necesită de regulă investigaţii imagistice.
Imagistică
RM
- T2: hipersemnal în infecţiile acute şi majoritatea
infectiilor cronice.
- 'Tl +C: leziuni captante. Adenopatiile reactive retrofa-
ringiene pot fi prezente.
Diagnostic diferenţial
- Hiperplazia mucoasei - hipersemnal difuz, frecvent
asociată cu inflamaţia.
- Secreţiile.fl.uide - post - contrast sunt necaptante.
- Chisturile retenţionale - hipersemnal T2; hiposemnal
T 1, necaptante.
Lista de verificare
Rareori necesită investigaţii imagistice.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
2. Vogl TJ, Balzer J, Mack M, Steger W - Differential Diagnosis în
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
3. Weber AL, Siciliano A CT and MR imaging evaluation of neck
infections with clinica! correlations Radial Clin North Am.
2000;38(5J-941-968
 t lnJectii:
, retirofaringian
Vasile Popiţa
Epidemiofogie: mai frecvent întâlnite la copii sub 6 ani.
Morfopatologie: acumulare fluidă care bombează la ni-
velul peretelui posterior al faringelui, mai frecvent secundară
unor procese inflamatorii de vecinătate.
Simptome I semne: durere, disfagie, stare septică, ade-
nopatii cervicale reactive.
imagistică: Rgr, CT, RM
Rgr cervicală de prn:fil
- de regulă prima examinare folosită; evidenţiază
îngroşarea spaţiului preve1iebral.
CT: masă la nivelul peretelui posterior al RF, hipodensă
central; CT+C: captare periferică.
RM: rareori utilizată la pacienţii cu stare septică; hiposem-
nal îl, hipersemnal T2; Tl+C: captare inelară, periferică.
Recomamlări de examinare: CT cu substanţă de contrast;
secţiuni de la baza craniului la carină.
Diag111ostic dffeire111ţial:
- Colecţiile.fluide neinfectate - mai frecvent întâlnite post
radio/chimioterapie sau după tromboza de vena jugulară; fără
perete propriu şi fără captare periferică;
- Adenopatii retrofaringiene supurate - aspect nodular,
pot progresa spre abces în lipsa tratamentului;
- Invazia neoplazică - pacienţi adulţi, fără stare septică,
de regulă cu neoplazie cunoscută; masă tisulară, captantă
post-contrast.
Usta de verRficaire: radiografia plană este de regulă primă
examinare, dar CT cu substanţă de contrast este examinarea
recomandată.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Vogl TJ, Ba/zer J, Mack M, Steger W - Dif/erential Diagnosis in
Head and Neck lmaging, Thieme, Stuttgart, 1999
3.Boucher C,Dorion D,Fisch C - Retropharyngeal abscesses: a
clinica! and radiologic correlation - J. Otolaryngol, 1999: 28 (3),
134-137
11
Pop iţa
Morlfopatofogie: neoplaziile RF pol fi pnmare sau se-
cundare.
Tumorile mai frecvent întâlnite sunt carcinoa-
mele, rabdomiosarcoamele şi limfoamele.
Carcinoamele scuamoase sunt tumorile cele mai frecven-
te, au origine în spaţiul mucoasei RF, mai adesea la nivelul
pereţilor laterali (80%) şi pot fi cheratinizate, necheratinizate
sau nediferenţiate. Tumorile apar pe suprafaţa mucoasei, inte-
resează muşchii tensor şi ridicător al valului palatin, depăşesc
fascia faringobazilară şi se extind în spaţiul parafaringian,
fosa nazală, fosa pterigopalatină sau fosa infratemporală.
Inferior, tumorile se pot extinde în orofaringe, iar superior,
la baza craniului, în sinusul sfenoidal sau sinusul cavernos.
Distrucţiile osoase la nivelul sfenoidului, apofizelor pterigo-
ide sau clivusului sunt frecvente.
Carcinoamefe adenoid chistice sunt considerate mai agre-
sive decât carcinoamele scuamoase, infiltrează structurile din
jur şi se extind perineural sau perivascular, uneori la distanţă
de locul de origine. Examinarea atentă a foramenelor bazei
craniului se impune la acest tip histologic.
Rabdomiosarcoamele afectează cu precădere copiii între
2 şi 5 ani şi pot atinge volume considerabile; interesează baza
craniului fiind extrem de agresive.
Limjoamele mai frecvente sunt cele non- Hodgkin, de regulă
apărute după 40 de ani, au dezvoltare asimetrică, nu au carac-
ter infiltrativ şi greu pot fi diferenţiate de hiperplazia limfoidă.
Tumorile secundare mai frecvent întâlnite sunt estezio-
neuroblastoamele, cordoamele şi condrosarcoamele.
Estezioneuroblastoamele sau neuroblastoamele olfac-
tive, se dezvoltă din epiteliul olfactiv, pot ajunge în RF şi
traversează frecvent lama cribriformă, cu extindere în fosa
cerebrală anterioară.
Cordoamele se dezvoltă din rămăşiţe ale coardei dorsale,
la extremitatea cranială a neuraxisului şi se pot manifesta
ca şi tumori ale RF. Tumora este polilobulată, cu dezvoltare
extraosoasă avasculară, cu microcalcifieri.
Condroamele I condrosarcoamele cu origine în regiunea
petroclivală se pot dezvolta în RF. Apar ca şi mase lobulate
extraosoase, prezentând calcifieri şi distrucţii osoase.
Simptome I semne: tumorile rinofaringelui determină cel
mai adesea disfuncţionalităţi nazo/sinusale şi tubare. Interesa-
rea nervilor cranieni poate fi întâlnită în fazele avansate.
!mag!sttidii ( can:nnoamelle srnamoase)
CT: nativ - distrucţii osoase la nivelul clivusului ş1
apofizelor pterigoide; +C: masă tumorală captantă, mai
 1:1er!ic( 1 /(!

frecvent la nivelul reccsului faringian lateral; extensia în

spaţiileadiacente o diferenţiază de leziunile benigne ale RF.
Prezenţa adenopatiilor rctrofaringiene sau laterocervicale
este întâlnită la aproximativ 90% din cazuri, în momentul
diagnosticului.
RM:
- Tl: masă izo/hipointensă cu posibilă interesare osoasă
(hiposemnal).
- T2: izo/hipersemnal, comparativ cu masele musculare,
hiperintensităţi mastoidiene.
- Tl +C: captare moderată, omogenă.
Diagnostic diferenţial
- Hiperplazia limfoidă şi limfoame/e non-Hodgkin:
ţesutul adenoid mărit relativ simetric, cu captare moderată,
omogenă.
- Tumorile benigne nu au caracter invaziv.
Lista de verificare: carcinoarnele scuamoase ale RF
au tendinţa crescută de extensie locală cu disfuncţionalităţi
tubare; interesarea osoasă şi adenopatiile sunt frecvente în
momentul diagnosticului; secvenţele RM Tl + C sunt reco-
mandate pentru identificarea extensiei tumorale, perineurale
şi intracraniene.

Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Vogl TJ, Balzer J, Macle M. Steger W - Differential Diagnosis in
Head and Neck Imaging, Thieme, Stuttgart, 1999
3.Popiţa V, Roşu V, Şan ta A - Rino/aringele. Investigaţia Computer
tomografică în Oncologie Val.I Tumorile Exocraniului şi Gâtului.
Editura Medicală Universitară „Iuliu Haţieganu ", Cluj-Napoca,
2005
 st
119. Diagnosticu]. radioimagistic
pseudoieziunifor din spaţiul masticator
(atrofia de denervare, hipertrofia mus-
culară benignă şi asimetrii ale plexului
venos pterigoidian); abceselor din spaţiul
masticator; tumorilor benigne şi maligne
ale spaţiului masticator
Demisia Haba
I. Atrofia de den.ervare
IL Abcesul spaţiului masticator
HI. Sarcomul spaţiului masticator
119.I. Atrofia de denervare
Danisia Haba
Epidemiologie: nu există o predilecţie pentru un anumit
sex, iar incidenţa depinde de fecvenţa unor boli sau leziuni
ce afectează inervaţia la nivel craniofacial.
Morfopatofogie: atrofia unilaterală a unui muşchi sau a
unor grupe musculare datorată denervării; substratul etiologic
poate fi un traumatism, cauze iatrogenice (postoperator sau
postiradiere), tumori. Nervii şi teritoriile inervate la acest
nivel sunt:
- Nervul madibular inervează muşchii pterigoidieni
lateral şi medial, muşchii maseteri.
- Nervul milohiodian inervează muşchiul milohiodian şi
pântecele anterior al muşchiului digastric.
- Nervul facial inervează musculatura feţei
- Nervul hipoglos inervează musculatura limbii ş1
muşchiul geniohiodian.
Simptome I semne: comune: diferă în funcţie de boală
sau leziune; altele: oboseala precoce a muşchilor masticatori,
disfagie, asimetrie facială, deviere proeminentă a limbii către
partea atrofică.
Imagistică:
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: scăderea volumului
muscular, cu degenerare grăsoasă datorită denervării.
CT:
- micşorarea volumetrică a masei muşchiului cu posibilă
degenerare grăsoasă.
RM:
- atrofia musculară este evidenţiată precoce pc lRM
comparativ cu examinarea CT; T2: în raza acută (24-48h)
mu~chii afectaţi apar in hipersemnal asemănător edemului
cu uşoară tumefacţie; în faza cronică hipersemnal T 1, T2
( degenerescenţa grăsoasă); examinarea nervilor cranieni
ar putea fi necesară pentru confirmarea diagnosticului şi
comparaţia cu j urnătatea controlaterală neafectată.
Recomandări de examinare: IRM în stadiile precoce şi
cronice; CT în stadiile cronice.
Diagnostic diferenţial:
- Neoplasm: poate prezenta denervare acută sau subacută
similară; prezintă priză difuză sau neomogenă de contrast.
- Ce!u!itâ: hiperintensităţi captante de contrast extramus-
culare, aspect de „grăsime murdară" în jurui muşchilor.
- Fasceita: priză intensă de contrast la periferia muşchiului.
- Miozita: semnal asemănător cu fazele de denervare
acute şi subacute; priză importantă de contrast, cu o reacţie
perifocală intensă.
Lista de verificare: modificările acute la nivel muscular
cauzate de neuropatii compresive sunt potenţial reversibile,
pe când degenerarea grăsoasă este permanentă; instituirea cât
mai precoce a tratamentului cauzal sau adjuvant.
Bibliografie
1. Moedder U, Cohnen M. Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B-f-Jead
and Neck lmaging (Direct Diagnosis Fn Radiology: DX-Direct!),
Thieme, Stuttgart, 2007
119.IL Abcesul spaţiului masticator
Danisia Haba
Epl.demiologi.e: frecvenţa este redusă în ţările în care
accesul la antibiotice şi îngrijiri stomatologice sunt accesibile.
Morfopatologie: infecţie localizată, de origine odonto-
genă, ce determină dehiscenţa cmiicală datorită acumulării
de puroi.
Si.mptome I §emne: comune: trismus; altele: febră, leu-
cocitoză, edem dureros al obrazului.
Imagisti.că:
Ca.rad:eristid generale: consideraţii anatomice:
- spaţiul masticator este circumscris de faţa superficială
a fasciei cervicale profunde.
- spaţiul masticator conţine muşchii masticatori, corpul,
condilul şi ramul posterior al mandibulei şi ramul madibular
al nervului trigemen.
1 Ull
_)(î(',
- cel mai bun indiciu diagnostic: lichid închistat la
nivelul spaţiului masticator, ce asociază abces radicular şi
osteomielita corpului mandibular.
RX:
- radiografia dentară ~i/sau ortopantomografia evidenţiază
o madibulă „mâncată de molii", asociată cu distrucţie molară
şi abces radicular.
CT:
- nativ + contrast relevă o densitate lichidiană focală
intramusculară, cu margini îngroşate cu priză de contrast;
- fereastra de os evidenţiază de cele mai multe ori
prezenţa unui abces radicular la al 2-lea şi al 3-lea molar,
însoţit de modificări distructive ale corpului mandibular
posterior, semnificative pentru osteomielita mandibulară; .
- miozita: muşchii adiacenţi edemaţiaţi, cu priză de con-
trast în lipsa componentei lichidene;
- celulită: aspect de „grăsime murdară"
- tumora malignă: striuri liniare în ţesuh1l subcutanat şi
îngroşarea tegumentului.
RM: TI: hiposemnal; T2: hipersemnal; Tl+C: colecţie
lichidiană cu margini ce captează substanţa de contrast.
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast
în fereastra de os şi de ţesut moale este examinarea de primă
intenţie la pacientul cu infecţie acută şi trismus.
Di.ag1nmstk diJerellllţi!l!i:
- Hipertrofia muşchiului masticator: mărirea de volum
a pântecelui muscular fără semne de colecţii focale captante
de contrast, celulită sau miozită.
- Flegmon celulitic: mărire de volum a spaţiului masti-
cator pe baza celulitei, miozitei sau a fasceitei, fără margini
cu priză de contrast.
- Sarcom: masă cu densitate I intensitate de ţesut moale,
cu caracter infiltrant, cu captare semnificativă a contrasmlui,
însoţită de modificări minime tegumentare şi ţesuhirilor adi-
acente, sugestive pentru o infecţie.
Usfa de verificare: este importantă diagnosticarea corectă
a extensiei procesului infecţios pentru instimirea tratamenhl-
lui chirurgical corespunzător; prezenţa osteomielitei necesită
asocierea drenajului chirurgical cu antibioticoterapie orală.
1. Harnsbe1ger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Pocket
Radiologist. Top 100 Diagnoses Head and Neck, Amirsys, Salt
Laice City, 2001
11ze(lic·(1!(~·
119olll. Sa:rcomul spaţiului masticator
Demisia Haba
Epidemiologie: reprezintă cea mai frecventă tumoră
malignă a spaţiului masticator.
Morfopatologie: sunt întâlnite 5 tipuri: osteosarcom, con-
drosarcom, fibrosarcom, rabdomiosarcom şi sarcom Ewing.
Tumorile au originea în osul mandibular, cartilajul articulaţiei
ternporo-mandibulare şi muşchii masticatori. Cel mai frecvent
întâlnit este sarcomul osos, urmat de condrosarcom; rabdomi-
osarcomul este mai frecvent la copii, iar tumora Ewing şi fibro-
sarcomul au o incidenţă scăzută la nivelul spaţiului masticator.
Simptome I semne: comune: tumefacţie nedureroasă la
nivelul mandibulei şi obrazului; altele: căderea molarilor,
senzaţie de amorţeală la nivelul bărbiei.
Bmagistică:
Caracteristici generale:
- cel mai bun indiciu diagnostic: masă tumorală invazivă
în spaţiul masticator, asociată cu distrucţie osoasă mandibula-
ră. Localizare: osteosarcomul şi tumora Ewing se întâlnesc în
zonele posterioare ale mandibulei şi ramului; condrosarcomul
ia naştere la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare şi pro-
emină inferior de spaţiul masticator; rabdomiosarcomul se
dezvoltă din zona muşchilor masticatori, cu precădere la copii.
RX: poate decela lărgiri ale spaţiului masticator.
CT: osteosarcom: masă tumorală cu matrice osoasă com-
plet calcificată în 75% din cazuri; condrosarcom: forn1aţiune
cu calcificări cartilaginoase în matrice, întâlnită în 50% din
cazuri;fibrosarcomul, rabdomiosacromul şi tumora Ewing:
masă tumorală fără matrice osoasă sau calcificări prezente
la interior.
RM:
- releva o masă hlmorală ce invadează muşchii mastica-
tori şi ramul posterior madibular.
- poate fi întâlnită o fonnaţiune hlmorală perineurală, ce
ascensionează prin foramen ovale;
- matricea osificată sau cu calcificări nu se vizualizează
foarte bine pe examinarea RM.
Recomandări de examinare:
IRM cu substanţă de contrast este utilizat pentru preciza-
rea delimitării extensiei hlmorale la nivelul ţesuturilor moi
şi interesarea nervilor; CT nativ, cu ajutorul ferestrei de os
defineşte cel mai bine distrucţiile osoase şi tipul de matrice
hlmorală prezentă.
Dfagnostk diferenţial:
- Abces al spaţiului masticator: pacient cu stare septică,
ce prezintă colecţie lichidiană focală cu contrast al peretelui,
la nivelul spaţiului masticator;
 'upitohr! ŞI

- Carcinom scuamoce!u!ar tonsi!ar I a! trigonului retro- X. Adel!llopatiille meta§tatice int:raparotidiene

mo!w; invaziv: formaţiune tumorală derivată din mucoasă,
ce invadează spaţiul masticator.
X1l. JLimfom!Jlli parotidian
- LNH: dacă nu este interesat inelul Waldeyer şi I sau
ganglionii de la acest nivel, un LNH primar extraganglionar
este indistinctibil de un sarcom cu matrice absentă, 120.I. Parotidita acută
- Metastaze: în caz de metastază unică, cu turnară primară Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
necunoscută, este foarte dificilă diferenţierea de un sarcom
non fo1111ator de matrice,
Lista de verificare: osteosarcomul şi condrosarcomul Epidemiologie:
sunt cele mai frecvente tumori maligne ale spaţiului mas- nou-născuţi, vârstnici

ticator, iar rabdomiosacromul apare cu precădere la copii; Morfopatologie:

prognosticul de supravieţuire la 5 ani este de 33% pentru - unilaterală ( excepţie nou-născuţii);
osteosarcoame şi 45% pentru condrosarcoame. - etiologie: stafilococul aureu (cel mai frecvent).
Simptome I semne:
- tumefacţie dureroasă, induraţie, febră, stări confuzive,
deshidratare, leucocitoză.
Bibliografie
Imagistică - metode: US, CT, IRM
l. Harnsberger HR, Hudgins P, Wiggins R, Davidson C - Poclcet
US: creşterea în volum a glandei parotide, cu structură
Radio!ogist. Top 100 Diagnoses Head and Neclc, Amirsys, Salt
heterogenă, hipoecogenă; utilă pentru depistarea litiazei;
Laice City, 2001
drenajul ecoghidat al abceselor.
CT:
- glandă parotidă crescută în dimensiuni, mai hiperdensă
120. Diagnosticul radioimagistic al: nativ, cu delimitare imprecisă, iodofilă;
infecţiilor şi inflamaţiilor spaţiului pa- - prezenţa unui calcul este detectată la examinarea nativă;
dilatare retrogradă ductală cu iodofile a pereţilor duetelor.
rotidian (parotidită, oreion, abcese, IRM:
sindromul Sjogren şi leziuni benigne lim- - T2: hipersemnal difuz;
- T I +C: glandă parotidă voluminoasă, gadolinofilă;
foepiteliale la pacienţii cu HIV); litiazei - fom1area abcesului - semnal lichidian, cu perete captant.
parotidiene; tumorilor benigne şi maligne Recomandări de examinare: US, CT; sialografia este
contraindicată în parotidita acută supurată.
ale spaţiului parotidian
Diagnostic diferenţial: sindromul Sjogren, leziunea lim-
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea foepitelială benignă la pacienţii cu HIV, adenomul pleomorf,
tumori maligne parotidiene.
Lista de verificare: explorarea duetelor salivare pentru
I. Parotidita acută excluderea unui calcul; reevaluarea glandei parotide după
resorbţia procesului inflamator pentru excluderea unei
H. Parotidita virală urliană (oreionul)
fonnaţiuni tumorale.
III. Sindromul Sjogren
IV. Leziunea benignă limfoepitelială la pacienţii cu HN
Bibliografie
V. Litiaza parotidiană 1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
VI. Adenomul pleomorf Lake City, 2010
2. Băciuţ M, Badea RI Glandele salivare, În: Badea Rl, Dudea
VII. Tumora Warthin
SM, Mircea PA, Zdrenghea D, Tratat de ultrasonografie clinică.
VIII. Carcinomul mucoepidermoid val 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
vaselor de la baza inimii, vasele membrelo1'. Ed Medicală, Bucureşti
IX. Carcinomul adenoid chistic 2006:45-63
7,')()
Parotidita virală udiană (o.reionui)
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: predominant < 15 ani
Morfopatologie:
- inflamaţie de obicei bilaterală (75%) a glandelor paro-
tide, posibil asociată cu infecţie sistemică;
- păstrarea arhitecturii lobulare, cu infiltrat interstitial
~~~- , CT: nativ: creştere în dimensiuni a glandelor parotide,
Simptome I semne: cefalee, durere la nivelul lojei pa-
rotidiene; complicaţii: orhită, meningoencefalită, tiroidită,
surditate neurosenzorială, pancreatită.
!magistică - metode: US, CT, IRM
US: creşterea în volum a glandei parotide, cu structură
heterogenă, hipoecogenă.
CT: nativ: hiperdensitate a parenchimului salivar; post-
contrast: iodofilie moderată.
iRM: T2: hipersernnal; TJ+C: captare moderată a
substanţei de contrast.
Recomandări de examinare: diagnostic clinic, imagistica
nerecomandată la formele necomplicate.
Diagnostic diferenţial: sindromul Sjogren, leziunea lim-
foepitelială benignă la pacienţii cu HIV, adenomul pleomorf,
tumori maligne parotidiene.
Lista de veri.fiica.re: diagnostic clinic
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
120.IH. Sindromul Sjogren
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: incidenţă: 0,5%; a doua patologie autoi-
mună după poliartrita reumatoidă; vârsta: 50-70 de ani; F>M
(tipul juvenil afectează predominant bărbaţii).
Morfopatologie:
- creştere în volum a ambelor glande parotide, cu
multiple chiste de dimensiuni variate, asociate cu agregate
limfo ganglionare;
- infiltrare celulară limfoplasmocitară cu distructia se-
cundară a parenchimului şi atrofie;
- distrucţia ţesutului salivar şi lacrimal.
i;JU!,<:.!,islicri ntcdfc(!/r!
Simptome I semne:
-- inflamaţie dureroasă recurentă;
- xerostomie, xeroftalmie, hiposialie, uscăciunea pielii.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, Sialografia convenţio­
nală I Sialografia RM
US: creşterea în volum a glandelor salivare, bilaterală,
simetrică, cu distorsiune arhitecturală a parenchimului, cu
structuri hipoecogene intraglandulare, unele cu caracter chis-
tic; Doppler: exacerbarea vascularizaţiei; ± calcifieri.
bilateral, cu aspect heterogen şi densitate crescută,± calcifieri;
iodofilie heterogenă.
IRM:
- Tl: focare în hiposemnal;
- T2: leziuni focale în hipersemnal ( 1-2 111111 în fazele
iniţiale, apoi >2 cm);
~ Tl +C: captare heterogenă, moderată.
Sialografia convenţională/Sialografia RM
- stadializarea afecţiunii:
- I: focare punctiforme cu contrast/în hipersernnal
«:: lmm;
- II: focare cu contrast/în hipersemnal 1-2 mm;
- III: cavităţi cu contrast/ în hipersemnal > 2 mm;
- IV: distrucţia completă a parenchimului.
Recomandări de examinare: Sialografia convenţională/
sialografia RM
Diagnostic diferenţial:
- leziunea benignă limfoepitelială la pacienţii cu HIV;
- sarcoidoza;
- tumora Waiihin;
- limfomul non-Hodgkin;
- metastaze intraparotidiene.
Lista de verificare:
- sialografia RM pentru diagnostic şi stadializare
- necesar urmărire în timp (posibilitate de evoluţie spre
limfom).
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Băciuţ M, Badea Rl. Gfandele salivare. În: Badea Rl, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
vol 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
vaselor de la baza inimii, vasele membrelor. Ed. Medicală, Bucuresti
2006:45-63 ,

1l Leziunea benignă Ilimfoepitelială
pacienţii cu HIV
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 5% din pacienţii cu HIV; incidenţa s-a re-
dus cu instituirea combinaţiei terapiei antivirale; frecventă la
nivelul lojelor parotidiene, rar submandibular sau sublingual.
Morfopatologie: creştere în volum a ambelor glande
parotide; chiste limfoepiteliale rotunde, bine delimitate, in-
traparotidiene; conglomerate limfoide solide intraparotidiene
imprecis delimitate; asociată cu limafdenopatie cervicală,
hiperpalzic limfofoliculară nasofaringiană (hiperplazie la ni-
velul amigdalelor palatine); rar - transfonnare limfo ma toasă.
Simptome I semne: tumefacţie dureroasă la nivelul am-
belor loje parotidiene; limfadenopatie cervicală; hipertrofie
amigdaliană.
Imagistică - metode: US, CT, lRM
US: leziuni chistice, septate, cu semnal vascular la nivelul
septelor, asociate cu noduli solizi.
CT:
- leziuni multiple solide şi chistice bilateral, asociate cu
cresterea în dimensiuni a glandelor parotide;
'_ iodofilie periferică a leziunilor chistice; iodofilie hete-
rogenă a componenţei solide.
KRM: TJ: hiposemnal la nivelul leziunilor chistice/ sem-
nal heterogen al leziunilor solide; T2: leziuni rotund-ovalare
în hipersemnal; hipersemnal al adenopatiilor cervicale; hi-
persemnal şi hipertrofie a structurilor de la nivelul inelului
Waldeyer; TJ +C: gadolinofilie periferică a leziunilor chistice;
gadolinofilie heterogenă a componentei solide.
Recomandări de examinare: diagnostic clinic
Diagnostic diferenţial: chistul branhial de arc 1, sindro-
mul Sjogren, sarcoidoza, tumora Warthin.
Lista de verificare: examinarea întregii regiuni cervicale
pentru evaluarea afectării glandulare şi a adenopatiilor; creşterea
în dimensiuni a glandelor parotide+ mase chistice+ mase so-
lide+ pacient HIV pozitiv= leziune limfoepitelială benignă.
Bibliografie
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA. Koch EL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Băciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. În: Badea RI, Dudea SM,
Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. val 2.
Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor
de la baza inimii, vasele membrel01'. Ed. Medicală, Bucureşti 2006:
45-63
JC)]
parotidiană
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 10-20% din calculii salivari
Morfopatofogie: acută: inflamaţie parenchimală, limfo-
noduli reactivi; cronică: atrofie şi fibroză a parenchimului.
Simptome I semne: inflamaţie recurentă, dureroasă,
asociată cu alimentaţia.
imagistl.dii - metode: RX, sialografia, US, CT, IRM
RX: 60% din calculi sunt radioopaci
Sialografia: detectarea calculilor ca defecte de umplere
US: identificarea calculului (structură hiperecogenă, linia-
ră sau arcuată, care produce artefact de umbră acustică); poate
vizualiza şi calculii radiotransparenti; dilatarea retrogradă
a ductului Stenon, cu pereţi neregulaţi; adenopatii reactive
laterocervicale.
CT: vizualizarea calculului şi a modificărilor inflamatorii
parotidiene (acute/cronice); acută, litiazică: iodofilie crescută
a parenchimului salivar, asociată cu dilatări ductale în amonte
de obstrucţia litiazică; cronică: dimensiuni reduse ale glandei,
infiltrare grăsoasă.
!RM: calculii: hiposemnal în toate secvenţele (pot fi
nevizualizabili
- acută:
- T 1: hiposemnal;
- T2: glandă salivară cu semnal heterogen, hipersemnal,
crescută în volum;
- Tl +C: captare unilaterală± dilatări ductale;
- cronică: Tl: hipersemnal.
Recomandări de examinare: US, CT, sialografia (con-
traindicată în inflamaţiile acute)
Diagnostic diferenţial:
- flebolit (hemangiom); aterom calcificat
Lista de verificare:
- identificarea calculului, a modificărilor inflamatorii
glandulare (acute/cronice).
Bibliografie
1. Weerakkody Y, Gaillard F - Sialolithiasis, radiopaedia 2015,
http :/lradiopaedia. orgiar tic les/s ialolithiasis ,
2. Băciuţ M, Badea RI. Glandele salivare. ln: Badea RI, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
val 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
vaselor de la baza inimii, vasele membre/01'. Ed. Medicală, Bucureşti
2006:45-63

120.VI. Adenomul pleomorf
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră parotidiană
(80%); 8% submandibular; 6.5% în glandele salivare minore;
lobul superficial (80-90% ); rar - nmlticentTice (< 1% ); evoluţie
îndelungată - risc de malignizare.
Morfopatologie: componentă epitelială, mioepitelială
şi stromală.
Simptome I semne: tumefacţie nedureroasă; rar- paralizia
nervului facial.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, angiografie, sialo-
grafie RM
US:
- leziunile mici: solide, hipoecogene, bine delimitate, cu
vascularizaţie redusă;
- leziunile mari: contur lobulat, necroză centrală, hemo-
ragii, fibroză.
CT: leziunile mici: bine delimitate, iodofilie omogenă;
leziunile mari: mase lobulate, cu zone de degenerescenţă
necrotică/hemoragică, iodofilie heterogenă; uneori calcifieri
distrofice.
IRM:
- Tl: leziunile mici - bine delimitate, captare omogenă;
leziunile mari - semnal heterogen; hemoragia - hipersemnal;
- T2: leziunile mici - bine delimitate, cu semnal omo-
gen intennediar/hipersemnal; leziunile mari - hipersemnal
heterogen;
- TJ +C: captare discretă sau moderată.
Recomandări de examinare: US, CT şi/sau IRM (dacă
există semne suspecte)
Diagnostic diferenţial:
- tumora Warthin; carcinomul primar parotidian (adenoid
chistic/mucoepidermoid); limfomul non-Hodgkin; metastaze
intraparotidiene.
Lista de verificare: identificarea planurilor nervului faci-
al; explorarea lobului prof1md parotidian; marginile infiltra-
tive sau hiposemnalul T2 sugerează un diagnostic alternativ.
120.VII. Tumora Warthin
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: a doua turnară benignă ca frecvenţă; 10%
din totalul tumorilor epiteliale salivare; 12% din totalul tumo-
rilor benigne salivare; 20% multicentrice, uni- sau bilaterale,
sincrone sau metacrone; 5-10% - localizare extraparotidia-
mcc!icu/11
nă; incidenţă mai crescută la pacienţii cu boli autoimune;
M:F=3:1; vârsta medie: 60 de ani; factori de risc: fumatul,
expunerea la radiaţii.
Morfopatologie: leziune rotundă, bine delimitată, inomo-
genă (structuri papilare, infiltrat limfocitar, degenerescenţe
chistice).
Simptome I semne: tumefacţie nedureroasă la nivelul
lojei parotidiene.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US:
- aspect mixt, solid hipoecogen şi cu conţinut chistic;
- semnal vascular prezent.
CT:
- leziune unică/multiple, bine delimitate, cu componentă
chistică;
- iodofilie redusă.
IRM:
- Tl: hiposemnal;
- T2: semnal intermediar/hipersemnal a componentei
solide; hipersemnal intens al conţinutului chistic;
- Tl +C: captare minimă a produsului de contrast la
nivelul componentei solide.
Recomandări de examinare: US, IRM
Diagnostic diferenţial: adenomul pleomorf, leziunea
benignă limfoepitelială la pacienţii cu HIV, tumorile maligne
parotidiene, metastazele ganglionare intraparotidiene.
Lista de verificare: identificarea ariilor chistice intralezi-
onale poate facilita diagnosticul diferenţial faţă de adenomul
pleomorf.
120.VIII. Carcinomul mucoepidermoid
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 10% din totalul tumorilor glandelor
salivare; 30% din totalul tumorilor maligne ale glandelor
salivare; 60% localizare parotidiană; vârsta: 35-65 ani; poate
apărea şi la copii; prognostic nefast: sexul masculin, vârsta>
40 de ani, turnară imobilă, invadantă în structurile învecinate,
stadiu avansat (TNM sau histologic); recurenţa şi rata de
supravieţuire depind de gradul histologic.
Morfopatologie: turnară malignă cu dezvoltare din epite-
liul ductal, componentă epidennoidă şi mucoasă; stadializare
histologică: grad redus/ intennediar/ înalt de malignitate, se
corelează cu prognosticul;
- stadializarea TNM:
- Tl: tumoră::; 2 cm fără extensie extracapsulară;
- T2: turnară de 2-4 cm fără extensie extracapsulară;
 , ..
l'i![!Ui!/1 .)'l
- T3: turnară de 4-6 cm, cu extensie extracapsulară;
- T4: turnară> 6 cm sau cu invazie în structurile adi-
acente (mandibulă, baza craniului, spaţiile cervicale
profunde suprahioidiene ).
Simptome I semne: grad redus de malignitate: masă
nodulară nedureroasă, mobilă, cu creştere lentă; grad înalt
de malignitate: masă nodulară dureroasă, imobilă, creştere
rapidă; alte semne: otalgie, durere facială, paralizia nervului
facial, afectarea altor nervi cranieni (ramura mandibulară a
nervului V).
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US:
- 2D: forma cu grad redus de malignitate: masă hipoeco-
genă, omogenă, relativ bine delimitată; forma cu grad înalt
de malignitate: structură inomogenă, cu necroză, delimitare
imprecisă, semne de invazie în ţesuturile învecinate;
- adenopatii cu caractere de malignitate (nivel II, intra-
parotidian);
- Doppler color: exacerbarea vascularizaţiei intratumo-
rale, cu distribuţie anarhică a semnalului vascular; Doppler
pulsat: creşterea vitezelor sistolice, impedanţă crescută.
CT:
- forma cu grad redus de malignitate: leziune nodulară cu
iodofilie inomogenă, bine delimitată; forma cu grad înalt de
malignitate: masă tumorală iodofilă, cu caracter invadant;
- adenopatii metastatice intraparotidiene şi cervicale.
IRM:
- Tl: forma cu grad redus de malignitate: leziune hete-
rogenă, predominant în hiposemnal; fonna cu grad înalt de
malignitate: masă tumorală invadantă, cu semnal tisular;
- T2: forma cu grad redus de malignitate: leziune he-
terogenă, predominant în hiposemnal, cu focare chistice
în hipersemnal; forma cu grad înalt de malignitate: masă
tumorală invadantă, cu semnal intermediar;
- Tl +C: captare heterogenă a substanţei de contrast.
Recomandări de examinare: IRM - tehnica de elecţie;
urmărirea evoluţiei cel puţin 1O ani postoperator.
JDiagnostic diferenţia[:
- adenomul pleomorf;
- tumora Warthin;
- carcinomul adenoid chistic;
- limfomul parotidian primar/secundar;
- adenopatii metastatice intraparotidiene.
Li§fa de verificaire:
- localizarea leziunii: extra-/intraparotidian (superficial/
profund); delimitarea leziunii tumorale (fonna cu grad redus
de malignitate poate mima aspect benign/ forma cu grad înalt
de malignitate aspect invaziv); identificarea adenopatiilor
metastatice; invazie neurală.
1 ardnomul adenoid chistic
Manuela Lenghel, Sorin Dudea
Epidemiologie: 7-18% din totalul tumorilor parotidiene;
a doua patologie malignă a glandelor salivare majore; 2%
din totalul tumorilor maligne parotidiene; incidenţa maximă:
decadele 5-7 de vârstă (rar< 20 de ani); F > M; recurenţă lo-
cală chiar şi la 20 de ani de la diagnostic; metastaze frecvente
pulmonare, osoase (mai frecvent decât ganglionare).
Morfopatologie: origine în duetele parotidiene periferice;
stadializare histologică: grad redus/ înalt de malignitate; mar-
gini infiltrative (mai ales formă cu grad înalt de malignitate);
invazie neurală şi vasculară.
Simptome I semne: tumefacţie dureroasă, dură; paralizie
facială (33%).
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: leziune nodulară cu componentă parenchimatoasă,
bine/imprecis delimitată (în funcţie de gradul histologic),
fără capsulă proprie.
CT: fonna cu grad redus de malignitate: leziune nodulară
iodofilă bine delimitată; forma cu grad înalt de malignitate:
leziune nodulară iodofilă imprecis delimitată.
IRM:
- Tl: hiposernnal sau semnal intermediar;
- T2: semnal intermediar/hiposemnal mai accentuat al
leziunilor cu grad înalt de malignitate;
- Tl +C: captare a substanţei de contrast; invazie neurală.
Recomandări de examinare: IRM
Diagnostic diferenţial: adenomul pleomorf, turnora
Warthin, limfomul parotidian primar/secundar, adenopatii
metastatice intraparotidiene.
Li.sta de verificare: delimitarea imprecisă, infiltrativă
sugerează grad înalt de malignitate; detectarea extensiei tumo-
rale, invaziei neurale, adenopatiilor cervicale metastatice.
120.X. Adenopatiile metastatice
intrapa.rotidiene
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: incidenţa maximă: decadă a 7-a de vârstă;
M:F= 2: 1; 4% din totalul neoplaziilor salivare.
Morfopatologie: normal: 3-32 ganglioni limfatici intrapa-
rotidieni; prima staţie ganglionară pentru tumori maligne pri-
mare cunoscute (ureche externă, scalp, cutanate de la nivelul
feţei); metastaze sistemice de la: plămân, sân, melanom.

Simptome I semne: tumori maligne primare cunoscute
asociale cu tumefacţie nodulară parotidiană.
nmagistică metode: US, CT, IRM
llJS: 20: nodul/noduli solizi, cu/fără necroză intranodală,
bine/imprecis delimitaţi;
- Doppler: semnal vascular variabil.
CT: leziune intraparotidiană unică I multiple, rotunde,
bine delimitate I caracter invadant (extensie extracapsulară).
lRM: TI: semnal intermediar; T2: delimitare netă/impre­
cisă, semnal heterogen în cazul prezenţei necrozei intrano-
dale; T l+C: leziuni nodulare solide sau chistice (necroză);
caracter invadant ( extensie extracapsulară).
Recomandări de examinare: US, lRM
Diagnostic diferenţial: leziunea benignă limfoepitelială
la pacienţii cu HIV; sindromul Sjogren; tumora Warthin;
adenomul pleomorf recurent postchirurgical; limfom.
Lista de verificare: turn oră malignă cutantă cunoscută---,.
evaluarea tuturor staţiilor ganglionare cervicale; descoperire a
unor adenopatii metastatice de melanom I carcinom scuamos
---,. sediul primar la nivelul urechii externe I scalpului; lezi-
uni multifocale unilaterale ---,. punct de plecare de la nivelul
ţesutului cutanat adiacent; leziuni nodulare multifocale bila-
terale ---,. boală sistemică sau diseminare hematogenă.
120.XI. Limfomul parotidian
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: rar: < 5% (primar), <8% (secundar);
vârsta medie: 55 ani; M:F= 1.5: l; predomină la rasă albă;
limfomul cu celule T mai frecvent la pacienţii de sex masculin
afro-americani.
Morfopatologie: limfom non-hodgkin primar/secundar;
MALT (Mucosa-Associated Lymphoid Tissue);
- stadializare (Ann-Arbor)
- I: un singur grup ganglionar afectat sau un singur
sediu extraganglionar afectat;
- II: două sau mai multe grupuri ganglionare afectate
de aceeaşi patie a diafragmului; un organ şi un grup
ganglionar afectat de aceeaşi parte a diafragmului;
- III: multiple grupuri ganglionare de aceeaşi parte a
diafragmului; afectare extranodală de aceeaşi parte
a diafragmului; afectarea splinei;
- IV: afectare difuză, de ambele părţi ale diafragmului;
Simptome I semne: masă nodulară parotidiană nedu-
reroasă, asociată cu sialoadenită, adenopatie cervicală (nu
întotdeauna), stare generală alterată (febră, scădere ponderală,
transpiraţii nocturne, stare de fatigabilitate).
1;1cdicul{1
Imagistică - metode: US, CT, lRM, sialografie (convenţio­
nală I RM)
US:
- 2D: volum parotidian crescut, parenchim cu aspect mul-
ti nodular, hipoecogen I caracter difuz I formaţiune tumorală
voluminoasă; Doppler: hipervascularizaţie tumorală.
CT:
- nativ: formaţiune unică I leziuni multiple, margini dis-
tincte; necroză intranodală în cazul limfomului non-Hodgkin
de grad înalt de malignitate; postcontrast: iodofilie discretă
------, moderată, ± necroză; ± adenopatii extraparotidiene şi
cervicale.
IRM:
- T I: noduli cu semnal intermediar omogen;
- T2 ( de preferat cu saturare de grăsime): noduli cu sem-
nal intermediar omogen; hipersemnal în zonele de necroză;
- STIR: modificările devin mai evidente;
- T I +C: captare discretă ---,. moderată.
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de con-
trast, IRM (mai ales secvenţele STlR şi T2 cu saturare de
grăsime)
Diagnostic diJeiren.ţi.afi:
- leziunea benignă limfoepitelială la pacienţii cu HIV;
- sindromul Sjogren;
- tumora Warthin;
- adenomul pleomorf recurent postchirurgical;
- adenopatiile metastatice intraparotidiene.
Lista de verificare:
- secvenţele STIR şi T2 cu saturare de grăsime evidenţiază
cel mai bine modificările;
- evaluarea ambelor glande parotide, restul glandelor
salivare, glandele lacrimale, extensia limfadenopatiei cer-
vicale.
Bibliografie (120. VI-XI)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL- Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
2. Băciuţ M, Badea Rl. Glandele salivare. În: Badea Rl, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
vol 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
vaselor de la baza inimii, vasele membrelo1'. Ed Medicală, Bucureşti
2006. 45-63
12L Diagnosticul radioimagistic lezi- Recmna,ullări de examimwe: CT angio CT

unilor vasculare ale spaţiului carotidian - Ancvrismu//pseudoanevrismu/ arterei camtide: masă

(ectazia arterelor carotide, anevrismul/ pulsatilă, eventual antecedente traumatice.
- Discc:fia camtidiană: neuropatie vagală, semnal anor-
pseudoanevrismuJ arterei carotide, mal în carotidă cu segment ocluzat la angiografie.
disectia
,
arterei carotide si
' tromboza ve- - Paragangliomul carotidian: masă pulsatilă la nivelul
noasă jugulară); diagnosticul radioima- unghiului mandibulei, în unghiul de bifurcaţie al carotidei,
intens captantă, aspect de „sare şi piper" - la IRM.
gistic al tumorilor spaţiului carotidian !Lisfa de vedficare: masă pulsatilă retrofaringiană în con-
(paragangliom, glomus vagal, schwan- tinuitate cu artera carotidă, radiologul trebuie să recunoască
natura nechirurgicală a leziunii.
nom, neurofibrom)
Vasile Popiţa

1. Stevens C, Rasselch C, Qui1111 FB- Vascular tumors ofthe head and

I. Ectazia arterelor carotide neck, 1997, www.utmb.edu/otoref/grnds/ZXI VascularTumors.html
IL Anevrismul/pseudoanevrismuJ arterei carotide 2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neclc, 2nd Ecl. Aminys Lipincott, Salt
HI. Disecţia arterei carotide Laice City, 2010

IV. Tromboza de venă jugulară

V. Paragangliomu.d carotidian 12LIL Anevr.isr.nui/p

VI. Parngangliomul! vaga!. arterei carotide
Vasile Popiţa
VII. Schwm:momul
VIII. Neurofibromlllll Epidemiologie: anevrismele carotidei extracraniene
reprezintă 0,4-4% din toate anevrismele, porţiunea extracra-
niană a carotidei interne este mai frecvent afectată.

12 LL Ectazia arterelor carotide Morfopatologie: întreruperea totală sau parţială a perete-

lui vascular carotidian cu acumulare hematică perilumenală.
Vasile Popiţa
Cauzele anevrismelor carotidiene sunt cele întâlnite în alte
segmente: ateroscleroza, traumatismul, infecţiile, anomaliile
Morfopatologie: una sau ambele carotide sunt situate congenitale.
medial, în spaţiul retrofaringian, mai frecvent la bărbaţi în Simptome I 1;emnie: masă cervicală pulsatilă, pareze de
vârstă. nervi craniem - XI) prin compresiune extrinsecă, leziuni
Simptome I §emne: frecvent asimptomatice; prezenţa ischemice cerebrale.
unei mase pulsatile în spaţiul retrofaringian. Imagistică: CT, IRM, US
Imagistkă: CT, IRM CT:
CT: cu contrast: prezenţa unei structuri rotunde, omogen - nativ: creşterea focală a diametrului, calcifieri în pe-
captante, în spaţiul retrofaringian care pe secţiuni prezintă retele vascular;
continuitate cu structura arterei carotide. Situarea suprahioidi- - +C: creşterea diametrului vasului, cu lumen circulant
ană aparţine carotidei interne, iar cea infrahioidiană carotidei (captant), central sau periferic.
comune, uni- sau bilateral. Reconstrucţiile coronale confirn1ă - AngioCT diverticulizarea peretelui vascular.
apartenenţa vasculară carotidiană. IRM:
IRM: Tl: imagine rotundă în hiposemnal în spaţiul re- - T1: arată „flow void" în lumen;
trofaringian; angio IRM: confirmarea faptului că imaginea - T2: lumen cu semnal complex
retrofaringiană aparţine carotidei. - Tl +C: captare intraluminală în grad variabil

US: acces limitat deasupra nivelului unghiului mandibu-
lei, dilatare focală, tromboză murală, flux cu grade diferite
de turbulenţă datofită trombozei.
Recomandări de exmminare: angiografia - metoda ideală
pentru diagnostic; CT + C şi angioCT arată mărimea anevris-
mului, extinderea trornbului şi fluxul circulator.
Diagnostic diferenţial
- Chemodectomul - aspect inomogen al formaţiunii "sare
şi piper"; localizarea în unghiul de bifurcaţie, extraluminal;
- Ganglioni limfatici - localizarea extravasculară, necroză
centrală, lipsa fluxului circulator;
- Ectazia bulhu!ui carotidian - proeminenţa bulbului
carotidian, fără tromb;
- Ectazia arterei carotide - traiectul tortuos al carotidei
poate simula anevrismul;
- Disecţia de carotidă - spontană sau post traumatică;
ocluzia incompletă a lumenului vascular.
Lista de verificare: masă pulsatilă laterocervicală asociată
cu pareze de nervi cranieni şi leziuni ischemice cerebrale.
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB- Vascular tumors ofthe head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otoreflgrnds/ZXI Vascu!arTumors.html
2. Harns/Jerger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: J-lead and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipinco/1, Salt
Laice City, 2010
3. Biasi L, Azzarone M, De Troia A el.al. - Extracranial Interna! Ca-
ro tic/ Arte,y Anewysms: case report ofa saccular wicle-neckecf ane-
urysm and review oft he litera ture -Acta Bio med, 2008; 79:217-222
121.HI. Disectia
, arterei
Vasile Popiţa
Epidemfologi.e: rar întâlnită, de regulă după 40 de ani,
2-3 cazuri I l 00.000; porţiunea extracraniană a arterei caro-
tide interne este mai frecvent afectată, segmentul faringian,
dintre bulbul carotidian şi baza craniului fiind mobil; în 20%
din cazuri este bilaterală sau se asociază cu disecţia arterelor
vertebrale.
Mrnrfopatollogiie: desprinderea stratului intern al peretelui
carotidei care pennite sângelui să pătrundă între straturile
peretelui vascular.
Simptome I sem111e: mai frecvent durere la nivelul feţei
de partea afectată; sindrom Homer parţial (mioză şi ptoză
palpebrală); simptome de ischemie cerebrală; tinitus pulsatil;
frecvent se asociază cu anevrismul sau pseudoanevrismul.
I: l 1 (/f(;/(J/:!, 1{'
CT, IR.IVI
~- aspectul patognomonic este al dublului lumen prin
desprinderea stratului intern al peretelui şi cu îngustarea
Jumenului real.
cr:
- +C: îngustarea lumenului vasului, eventual cu dilatare
anevrismală.
- AngioCT: îngustarea lumenului, eventual cu dilatare
anevrismală; dublul lumen determinat ele „flapul" intimei
desprinse din perete.
liRM:
- T1: hematomul intrarnural, hipersemnal ataşat lume-
nului circulant;
- T2: semnal variat „în straturi", determinat de methemo-
globină şi hemosiderină;
- FLAJR cerebral: modificări ele ischemie în teritoriul
carotidei interne, după 6 ore;
- DWJ: cerebrală, restricţia difuziei.
Recomrmdări de examinare: angiografia este metoda
recomandată; CTA şi MRA sunt explorări superioare în
definirea componentei intra- şi extraluminale; IRM Tl cu
supresie de grăsime - este modalitatea cea mai bună pentru
hematomul intramural (hipersemnal).
JDJiagnostk dffereniţua[
- Displazia .fibromusculctră: femei tinere cu stenoze
segmentare;
- Fenestraţia: asimptomatică, constituţională, variantă
de nonnal;
- Pseudoanevrismul traumatic: istorie traumatică, indis-
tinctibil ele anevrismul post disecţie.
- Ateromatoza: lumen îngustat în vecinătatea plăcii de
aterom;
- Paraganglioamele: evoluţie lentă, aspectde„sareşi piper";
- Sclrwannomu!: evoluţie lentă, aspect normal al caroti-
dei, simptomatologie neurologică absentă.
Lista dle verificare: disecţia de arteră carotidă se poate
prezenta prin ocluzie luminală, stenoză sau dilatare anevris-
mală.
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors ofthe head cmd
nec/c, 1997, www.utmb.edu/otoreflgrnds/ZX/ VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbwy CM, Mic/zel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Nec!c, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010.
3. Leclerc X, Godefi·oy O, Salhi A, et.ctl - Helical CTfor the
Diagnosis of Extracranial Interna! Carotid Artery Dissection -
Stro!ce, 1996, 2 7(3). 461-466.

J
Vasile Popiţa
Mmrfopatologie: prezenţa trornbului în lumenul jugula-
rei poate fi acută /subacută, când se asociază cu fenomene
int1arnatorii locale (miozită, fasceită) sau cronică, peste l O
zile, când fenomenele inflamatorii locale lipsesc. Patogenetic
există 3 mecanisme prin care poale apărea tromboza:
- leziuni endoteliale cauzate în principal de infecţii, cu
alterarea fi uxului circulator şi hipercoagulare:
-- stază venoasă cauzată de compresiunea extrinsecă:
- tromboflebită migrantă, asociată de regulă cu maligni-
tatea (pancreas, ovar, plămân etc.).
I semm,: în faza acută, primele 1O zile, feno-
mene inflamatorii locale, durere şi tumefierea regiunii; faza
cronică, cordon palpabil, laterocervical superficial la pacienţi
cu antecedente chirurgicale cervicale, cateterism, neoplazii
sau hipercoagulare.
imagistică: CT, IRM, US
- defect de umplere endoluminal rotund/ovalar la nivelul
jugularei cu volum crescut, în faza acută şi cu volum diminuat,
în faza cronică.
Clf': nativ: trombul acut este hiperdens; +C: în faza acută,
defect central necaptant, trornbul este hipodens şi poate să
nu fie vizualizat, creşterea diametrului lumenului jugularei
şi tumefierea părţilor moi ( celulită); în faza cronică, peste 1O
zile, trombul este bine delimitat, fără fenomene inflamatorii
locale; apariţia circulaţiei venoase colaterale; CTA: defectul
endoluminal şi circulaţia colaterală.
!RM:
- T J: semnalul trombului depinde de vârsta lui, cu FS,
în faza acută este izointens, în faza cronică este hiperintens
(mcthemoglobină), venele colaterale nu au semnal.
- T2: trombul acut este în hipersemnal, cel subacut sau
cronic în hiposemnal.
- Tl +C: în faza acută sau subacută vena este lărgită, iar
trornbul în hiposemnal, peretele venos şi ţesuturile din jur
sunt captante; în faza cronică apare defectul endoluminal
la nivelul unei vene jugulare de calibru normal şi venele
colaterale vizibile.
US: trombul endoluminal apare ca şi o masă solidă cu
ecouri de amplitudine medie, necompresibil. La Doppler,
absenţa fluxului în vasul afectat.
Recoma1t1dări de examinare: CI +C şi angiografia CT
pentrn caracterizare completă; US pentru depistare.
JIJJftaglfl1ostk difeireilllţfa!Il:
- Turbulenţe Fn vena jugulară: hipersemnal în secvenţele
TI; este necesară evaluarea tuturor secvenţelor;
7
- Adnwpatii supura te: multiple focare cu aspect chistic,
latcroccrvicai:
- Abcese cervicale: colecţie fluidă focală latcrocervicală,
cu perete propriu;
-- Adenopatii maligne: multiple imagini nodulare, cu ne-
croză centrală pe traiectul vascular sau în triunghiul posterior.
!Lista de vedficarc: a nu se interpreta greşit tromboza ele
venă jugulară cu edem în jur (faza acută - tromboflebita) ca
reprezentând turnară.
121 carotidian
Pop iţa
IEJlllndlemfo!ogie: sunt tumori benigne, lent evolutive, într-
un procent redus (9-10%) pot fi bilaterale; survin cu frecvenţă
considerabil mai ridicată la altitudine (hipooxigenare ).
Mrnrfopatofogie: paraganglioamele, chemodectoamele
sau tumorile glomice sunt tumori care se dezvoltă din insule
de ţesut crornafin distribuite peste tot în organism, dar mai
frecvent localizate în jurul axului vascular jugulocarotidian
şi a osului temporal. Localizarea la nivelul unghiului de
bifurcaţie al carotidei determină tumorile de glomus caro-
tidian.
:"lllBlllUJ11[0Jme I §em[])e: apariţia unei mase pulsatile la nivelul
unghiului mandibulei, uneori (20%) cu disfuncţii de nervi
cranieni (vag şi hipoglos).
lfmagftmtkă: IRM, US
- masă de mărime variabilă ( 1-6 cm), localizată în unghiul
de bifurcaţie al carotidei, cu aspect ovoidal, multilobulat.
CT:
- nativ: masă Io bulată, izodensă cu masele musculare, în
relaţie cu atiera carotidă internă şi artera carotidă externă;
- +C: masă intens şi rapid captantă, multilobulată, situată
în unghiul de bifurcaţie al carotidei.
KRM:
- Tl: semnal similar muşchiului, aspect de „sare şi piper",
în leziunile peste l,5-2cm. ,,Sare" (semnal intens) - secundar
hemoragiilor subacute; ,,piper" (semnal hipointens) - aspecte
punctate sau în serpentină, de la canalele vasculare;
- T2: semnal mai ridicat decât al masei musculare
- Tl +C: captare intensă inomogenă, alternând cu „flow
voids".
US:
- masă solidă, inomogenă, la bifurcaţia carotidei, exami-
narea Doppler color relevă vascularizaţia intensă.
Recomandări de examinare: CT +C sau RM cu Angio;
scopul explorărilor imagistice: diagnosticul, stadializarea
chirurgicală - în funcţie de raporturile cu vasul principal (de-
plasat, invadat, înglobat), în vederea intervenţiei chirurgicale
şi selectarea vasului pentru o embolizare preoperatorie.
- Ectazia de hu!/J carotidian· survine la pacienţi în vârstă,
cu ateroscleroză ( calcifieri în peretele vascular);
J-liperp!ccia ganglionu lu ij ugulocligast ric: asimptoma-
tic, nepulsatil, aspectul post contrast;
- Schwannomul vaga!: asociat neurofibromatozei tip 2,
masă fusiformă, omogenă, în spaţiul carotidian, eventual
având şi o componentă chistică;
- Neurofibro111ul vaga!, asociat neurofibromatozei tip 1,
masă hipodensă bine circumscrisă în spaţiul carotidian (greu
de diferenţiat de schwannom);
- Paragangliomul vaga!: este situat imediat infraiacent
bazei craniului şi însoţit de simptomatologie vagală.
Listă de Atât CT, cât şi RM post contrast oferă
date diagnostice şi de stadializare.
1 anatomice cervicale cu noduli de ţesut cromafin pentru alte
Vasile
!Epidlemfofogrrie: paraganglioamele vagale reprezintă un
procent de aproximativ 2,5% din toate tumorile glomice. Este
mai frecvent la femei între 40-50 de ani.
Ml[)lrfo1pmtl[)lfognie: tumoră vasculară benignă derivată din
corpusculi de ţesut cromafin situaţi în jurul nervului vag,
adiacent bazei craniului.
Snmptl[)lme I §emillle: prezenţa unei mase faringiene
posterioare sau posterolaterale, pulsatile, nedureroase este
simptomul cel mai frecvent (85%); nervii cranieni IX - XII
sunt mai frecvent afectaţi (neuropatie periferică).
[magfatkă: IRM
- masă tumorală rotund I ovalară, lobulată, intens captan-
tă, situată în spaţiul carotidian la nivelul rinofaringelui (l-2cm
inferior foramenului jugular şi bazei craniului).
Cf: nativ: masă cu densitate similară maselor musculare;
+C: masă intens captantă. în porţiunea superioară a spaţiului
carotidian, carotida internă apare deplasată anterior şi medial;
extensia superioară, în foramenul jugular, în fazele avansate,
poate determina eroziuni osoase.
rn.M:
- T I: hiposemnal punctat (piper) sau serpinginos, alter-
nând cu focare de hipersemnal datorită hemoragiilor (sare)
- mai rar întâlnite;
- T2: semnal intermediar sau ridicat, alternând cu hipo-
semnal ,;flow voids";
- STJR: hiperintens comparativ cu muşchii
-- TI +C: captare intensă, eventual cu arii de ,Jlow voids";
- RM Angio: deplasarea carotidei anterornedial.
Recomandări de examinare: examinarea CT+C sau
IRM+C oferă rezultate comparabile în diagnostic. Exami-
nările imagistice trebuie să precizeze gradul şi orientarea
vasculară pentru embolizare sau intervenţia chirurgicală.
Diagnostic diferenţial:
- Schwannomul vaga!, masă fusiformă, intens şi omogen
captantă;
- Meningiomul spaţiului carotidian: se extinde deasupra
foramenului jugular, aspect hiperostotic la CT în fereastră de
os, ataşamentul durai;
- Tumorile de glomusjugular: masă centrată în foramenul
jugular, eroziuni osoase;
- Paraganglioamele carotidiene: sunt centrate la
bifurcaţia carotidei, cu aspect CT +C şi RM+C caracteristic.
Lista de verificare: atât CT, cât şi RM oferă date ca-
racteristice în diagnosticul tumorilor de glomus vaga!. Dia-
gnosticarea unei tumori glomice necesită evaluarea altor arii
localizări, concomitente.
Bibliografie (121.IV-Vl)
I. Stevens C, Rassekh C. Quinn FB - Vascular tumors ofthe head and
neck, 1997, www.utmh.edu/otoref!grncls/ZXI VascularTumors.html
2. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Jmaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
122.VII. Schwannomul
Vasile Popiţa
se vedea şi subiectul 11 O.X2)
Epidemi.oiogie: sunt tumori rare, de regulă localizate
suprahioidian, asociate neurofibromatozei tip 2.
Mm:-foprutl[)lfogie: tumori benigne derivate din celulele
Schwann care înconjoară nervii cranieni din spaţiul caroti-
dian (IX - XII).
I §1!:mi!lle: cel mai frecvent, masă tumorală
palpabilă, solidă, asimptomatică, la nivelul peretelui postero-
lateral al faringelui; tumorile voluminoase pot cauza disfagie
sau ocluzii de venă jugulară, sindrom Homer sau paralizie
de corzi vocale.
[magfatică: IRM
C'aj!ito/11/ 4. şj
- masă fusiformă, captantă - fără „flow voids", localizată
în spaţiul carotidian, mai frecvent suprahioidian; leziunile
sunt de obicei voluminoase în momentul diagnosticului (2
- 8cm); structurile vasculare sau musculare adiacente apar
deplasate, tumora are delimitare netă.
CT: nativ: masă tisulară rotund ovalară, bine circumscri-
să; +C: captare uniformă, dar pot fi prezente focare necaptante
(chistice).
IRM:
- T1: semnale de intensitate variabilă, joase sau înalte, în
funcţie de componenta structurală (Antoni A şi Antoni B):
- T2: semnal mai intens decât muşchii; componentă
chistică;
- Tl +C: captare densă şi unifonnă, cu excepţia compo-
nentei chistice.
- AngioRM: vase deplasate anteromedial.
Recomandări de examinare: CT + C sau RM + C.
Diagnostic diferenţial
- Tromboza de venă jugulară: defecte de umplere tubu-
lare în vena jugulară, eventual cu manopere intervenţionale
în antecedente;
- Anevrismul I pseudoanevrismul de carotidă: leziune
rotund I ovalară în spaţiul carotidian, ataşată peretelui caro-
tidian, comunicantă cu lumenul carotidei;
- Neurofibromul: asociere cu neurofibromatoza (50% din
cazuri), masă hipodensă bine circumscrisă, diferenţierea de
schwannomul vaga! este deseori dificilă;
- Paragangliomul carotidian: masă centrată în unghiul de
bifurcaţie a carotidei, aspectul IRM cu „flow voids";
- Paragangliomul vaga!: masă centrată în rinofaringe,
1-2 cm, infraiacent bazei craniului;
- Meningiomul spaţiului carotidian: ataşat de regulă
foramenului jugular, margini osoase cu hiperostoză sau ero-
ziuni, captare intensă şi omogenă, ,,coada" durată.
Lista de verificare: masă ovoidală intens captantă si-
tuată în foramenul jugular, eventual având o componentă
chistică intramurală. Foramenul jugular lărgit, cu margini
sclerotice.
Bibliografie
1. Stevens C, Rassekh C, Quinn FB - Vascular tumors ofthe head and
neck, 1997, www.utmb.edu/otoreflgrnds/ZXI VascularTumors. html
2. Harnsbe1ger HR, Glastonbwy CM, Michel MA, Koch EL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 2010
3. Alaicescu M, Botezatu L, Jfi·in E et.al - Schwannom de foramen
jugulare - dificultăţi diagnostic .şi de conduită terapeutică - Revista
Română de Neurologie, 2007; VI(l):44-48
)(_\(î
,) 7 /
1 NeurofibromuR
Vasile Popiţa
(a se vedea şi subiectul 11 O.X 3)
Morfopatologie: turnară originară din proliferarea
benignă a celulelor din jurui nervului, în spaţiul carotidian
( vag, hipoglos sau plexul simpatic); poate fi sporadică sau
asociată neurofibromatozei tip 1, aproximativ jumătate din
cazuri pentru fiecare; poate avea formă solitară, plexiformă
sau difuză; aproximativ 5-10% din neurofibroame, în cadrul
neurofibromatozei pot degenera malign.
Simptome I semne: masă cervicală asimptomatică, în
cazurile solitare, sau mase multiple în neurofibromatoză;
durerea, trismusul, parezele de nervi cranieni pot fi întâlnite
în leziunile voluminoase.
Imagistică: CT, IRM
- masă de dimensiuni variabile (2-5 cm), unică sau mul-
tiple, ovoidală, de regulă net conturată (mai puţin în fonna
plexiformă), hipodensă la examenul CT, dezvoltată în spaţiul
carotidian.
CT: nativ: masă hipodensă (pseudofluidă) în spaţiul ca-
rotidian; +C: absenţa captării sau captare nesemnificativă,
bine delimitată în formele solitare, slab delimitată în forma
plexifonnă.
IRM:
- Tl: intensitate musculară;
- T2: semnal hiperintens; multiple focare hiperintense în
fonna plexiformă;
- Tl +C: captare omogenă;
- RM Angio: deplasarea vaselor, eventual cu ocluzia
venei jugulare.
Recomandări de examinare: CT sau RM cu substanţă de
contrast sunt examinările recomandate în leziunile solitare;
dacă există suspiciunea de neurofibromatoză este necesară
şi examinarea altor segmente (coloana vertebrală, orbită,
craniu, etc).
Di.agnostic difeirenţiaJ:
- Chist arc II brahial: mai frecvent localizat la unghiul
mandibulei, rareori proiectat în spaţiul carotidian;
- Anevrism I pseudoanevrism de carotidă: situat în inte-
riornl peretelui carotidei, comunicant cu lumenul; aspectul
post contrast;
- Schwannomul spaţiului carotidian: masă rotund/ovala-
ră, intens captantă, cu eventuale chiste în interior;
- Tumorile de glomus carotidian: localizate la bifurcaţia
carotidei, vascularizaţie intensă, aspectul de „sare şi piper"
pe secvenţele IRM Tl.
 iii l rf /~'. i.\' Ii~ 'f ·, ; : 1{)ci ic ·r 1 Ir!

- Tumorile ele glomus vaga!: au localizare în rinofaringe,

l -2 cm infraiacent bazei craniului, inlens captante, ,Jlow
voids".
!Lista idle verificare: masă ovoidală cu densitate fluidă, ne-
captantă, în spaţiul carotidian. Descoperirea unui neurofibrom
necesită explorarea şi a altor segrnenle ( coloana vertebrală,
orbită, craniu, etc.) pentru neurofibromatoza tip l.

Bibliografie
1. Stevens C, Russekh C, Qui1111 FB- Vusculc,r lumor.1· of"the heacl uncl
neck, 1997, www.utmb.edu/otoreflgmcls/ZXI Vc1scularTumors.html
2. Hurnsberger HR, Glastonburv CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic 1maging: Head unei Neck, 2nd Ed Amir.1·ys Lipincotl. Salt
Lake City, 2010
 s1

122, Diagnosticul radioimagistic al: chis- 1 t

turilor de retenţie, sialocel, sialadenită şi Manuela Lenghel, Sorin Dudea
ranula; inflamaţiilor cavităţii bucale şi
Eti.ollogie: calcul obstructiv (cel mai frecvent), post-
orofaringelui; abceselor retrofaringiene traumatic; două tipuri: adevărat (dilatarea ductului salivar
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea principal) I fals (extravazare de salivă cu pseudocapsulă
fibroasă adiacentă).
Morfopatologie: adevărat - dilatarea pereţilor cluctali
I. Ch.istele d.e retenţie normali; fi:tls - pseudocapsula formată clin ţesut fibros care
înconjoară lichidul salivar.
IL Siaiocehlll
Simptome I semne: structură care prezintă fluctuenţă,
Ul. Sialad.enita moale, nedureroasă.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
IV. Ranula US: transsonic I ecouri intrachistice, avascular.
V. Abcesul cavităţii orale CT: leziune ovoidă, cu conţinut lichidian I hemoragic
I proteinaceu ± iodofilie a ţesutului adiacent (inflamaţie);
VI. Abcesele retrofaringiene vizualizarea calculului şi a dilatărilor cluctale retrograde
( etiologia litiazică obstructivă).
IRM:
122.I. Chistelele de retentie - Tl: semnal variabil în funcţie de conţinut;
' - T2: hipersemnal central;
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
- Tl +C: masă cu conţinut lichidian/ hemoragic/ proteina-
ceu ± captare periferică.
Epidemiologie: 2/3 apar la copii şi adulţii tineri; M=F. Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast.
Morfopatologie: dezvoltat la nivelul glandelor salivare Di.agnostnc diferenţial: limfangiom, chistele clermoicle
minore de la nivelul buzei inferioare, mucoasei bucale, sau epidermoide, ranula, carcinom scuamos.
planşeului oral, faţa ventrală a limbii, palat. Lista de verificare: identificarea unei posibile cauze
Simptome I semne: tumefacţie nedureroasă, asimpto- litiazice; în absenţa unui calcul obstructiv, ranula, chistele
matică. epiclennoide şi clennoide şi sialocelul pot avea aspect identic;
Imagistică - metode: US, CT, IRM captarea periferică poate apărea mai tardiv, după 2 săptămâni
US: structură cu conţinut transsonic, bine delimitată. de la fonnare.
CT: leziune hipodensă, cu iodofilie discretă, periferică.
IRM:
- Tl: hiposemnal; Bibliografie
- T2: hipersemnal;
!. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL- Dia-
- T1+ C: discretă captare periferică a produsului de contrast. gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Recomandări de examinare: US, CT, IRM (mai puţin Laice City, 201 O
utilizate)
Di.agnostic diferenţial:
- chiste branhiale; 122,III. Sialadenita
- chiste dermoide;
- limfangioame; Manuela Lenghel, M. Dudea
- hemangioame;
- granulom piogenic; lE]lllidlemfofogie: vârstnici, stări de deshidratare; calculii
salivari - 85% apar în duetele submandibulare; 15% în duetele
parotidiene.
Bibliografie Moirfopatofogie: acută: inflamaţie parenchimală, limfo-
1. Flaitz CM et al. www.emedicine.medscape.com noduli reactivi; cronică: atrofie şi fibroză a parenchimului.

Simptome I semne: inflamaţie unilaterală, dureroasă aso-
ciată cu alimentaţia sau stimularea salivară (,,colica salivar[1");
asimptomatică (30'Yo); 80°/ti clin inflamaţiile dureroase ale
glandei submandibulare apar secundar litiazei salivare.
Imagistică - metode: RX, US, CT, lRM, sialografia-RM
RX: 90% clin calculi sunt radioopaci.
US: acută: creşterea globală a volumului glandular, struc-
tură omogenă, hipoecogcn[1, fără efracţie capsulară;
- litiazică: dilatări ductale; calculii - structuri hipereco-
gene care produc artefact de umbră acustică;
- cronică: glanda cu volum redus, ecogenitate mai cres-
cută, ± limfonoduli intraglandulari;
- alitiazică: parenchim cu structură heterogenă, cu noduli
hipoecogeni multipli, fără dilatări ductale sau imagini de calculi;
CT: acută, litiazică: iodofilie crescută a parenchimului
salivar, asociată cu dilatări ductale în amonte de obstrucţia
litiazică; cronică: dimensiuni reduse al glandei, infiltrare
grăsoasă; secundară: turnară malignă anterioară cu înglo-
barea şi obstrucţia ductului salivar, cu dilatare retrogradă şi
modificări ale glandei.
IRM:
- acută: T2: glandă salivară cu semnal heterogen, crescută
în volum (! calculii pot fi nevizualizabili); T1 +C: captare
unilaterală± dilatări ductalc.
Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic diferenţial: limfadenopatiile reactive sub-
mandibulare, osteomielita mandibulară + infecţia tisulară,
adenomul pleomorf, carcinomul submandibular, limfadeno-
patii submandibulare metastatice.
Lista de verifica.re: principala cauză - litiaza; identifica-
rea calculului - anterior/posterior; alitiazică - stenoză ductala/
fără afectare ductală - Sjogren, SIDA, infecţie primară.
122.IV. Ranula
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: vârsta medie de apariţie-30 de ani; două
tipuri: simplă (mai frecventă)/,,în bisac".
Morfopatoiogi.e: mucocel al planşeului oral, provenind
din glandele salivare minore; simplă - masă fluctuantă sub-
linguală delimitată de ţesut epitelial; în „bisac" - conţine
mucus delimitat de ţesut fibros, de granulaţie, conjuctiv şi
celule inflamatorii cronice, extensie cervicală.
Simptome I semne: tumefacţie la nivelul lojei sublingua-
le, nedureroasă; 50% din cazuri au suferit un traumatism în
antecedente la nivelul cavităţii orale sau cervical.
Xmagfati.că - metode: US, CT, IRM
1/l.:'(//c·r!lâ
US: leziune transsonică, uniloculară/ mullilocular[1, bine
delimitată, in Joja sublinguală (simplă) + submandibulară
(,,în bisac").
CT: leziune hipoclensă, cu perete subţire, uniloculară
I multiloculară, bine clclimi1at21; hipocaptarc periferică;
suprainfecţie - perete gros, iodofil.
m.M:
- T 1: hiposemnal;
- T2: hiperscmnal intens;
- Ţj +C: captare discretă periferică.
Recommulâri de examim1re: US, CT
Diagrwstic dllfeirellllţial: chistul epidermoid sau dermoid,
chistelc branhiale de arc 2, limfangiomul, adenita supurată,
abcesul cavităţii orale, mucocel.
Lista de vedficare: exludcrea limfangiomului şi chistului
epidennoicl; ranula în „bisac" are aspect de „coadă".
(122.lll,
1. Harnsberger HR, Glastonburv CM, 1\llichel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Heacl and Neck, 2nd Ed Amirsvs Lipincott, Salt
Laice City, 201 O
2. Badea RI, Baciut M. Faringe, limbă, planşeu oral, amigdale,
obraji, alte arii cervicofaciale. În: Badea RI, Duc/ea SM. Mircea PA,
Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică. voi 2. Capul şi gâtul,
toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi vaselor de la baza inimii,
vasele membrelor: Ed. Medicală, Bucureşti 2006: 71-104
122,V" Abcesul cavităt:ii
, orale
Manuela Lenghel, Sorin Dude a
Epidemfofogie: cauze frecvente: abcese dentare, man-
dibulare, osteomielită; cauze mai puţin frecvente: litiaza la
nivelul ductului submandibular, limfadenita supurată, trauma,
abuz de droguri intravenoase; predominant la vârstnici.
Morfopatologie: colecţie purnlentă la nivelul cavităţii
orale, uniloculară/ multiloculară, unilaterală/ bilaterală.
Simpfome I semlllle: tumefacţie sublinguală I submandi-
bulară; disfagie, disfonie; dislocarea limbii.
Rmagistidi - metode: RX, US, CT, IRM
RX: identificarea abceselor dentare sau mandibulare.
US: colecţie hipoecogenă, fluctuentă, de consistenţă lichi-
diană, localizată la nivelul musculaturii cavităţii orale.
Clf: colecţie fluidă, cu iodofilie periferică, asociată cu
flegmon, celulită şi adenopatie submandibulară reactivă sau
supurată; osos: identificarea abceselor dentare, mandibulare,
osteomielita.
 ,,'!/

m.M: Usta dle verW.care: ioclofilia periferică sugerează for-

- Tl: hiposemnal la nivelul mandibulei în măduva gal- marea abcesului.
benă, la locul infecţiei dentare;
- T2: hipersemnal la nivelul colecţiei lichidiene;
- Tl +C: captare periferică a substanţei de contrast
Recomandări de examinare: CT; secvenţa TJ +C în plan 1. Harnsherger I-IR, Glaslonhurv CM, Michel M!l, Koch BL - Dia-
coronal poate fi utilă pentru diferenţierea localizării sublin- gnostic lmaging: llead and Neck, 2nd Ed !lmirsvs Lipincott, Sal!
guale sau submandibulare. Laice City, 2010
Diagnostic dife:renţial: chistul epidermoid, chistul der-
moid, flegmonul, ranula simplă/,,în bisac", sialocel al ductului
submandibular. Diagnosticul radioimagistic al tumo-
Lista de ve:rifica:re: localizarea exactă a abcesului; unilate- rilor benigne şi maligne ale cavităţii orale
ral I bilateral; uniloculară I multiloculară; identificarea cauzei.
şi a glandelor salivare minore
Mihaela Hedeşiu
Bibliografie
f Hamsbergcr HR, Glastonhwy CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
I. Consideraţii generale
gnostic !maging: Head and Neclc, 2nd Ed Amir~ys Lipincott, Salt
Laice City, 2010
n. Leziuni benigne ale cavităţii orale
1. Adenomul pleomorf
2. Fibromatoza agresivă
122.VL Abcesele n~trofaringiene 3. Rabdomiomul
Manuela Lenghel, Sorin 1\,,1, Dudea 4. Lipomul

se vedea şi subiectul 118. UL Tumori dezvoltate din ţesutul fibros al tecilor

l!HcrvHor
1. Schwannomul
Epidemfofogie: afectează mai ales copii(< 6 ani), imu-
nocompromişi ( diabet, HIV, alcoolici, malignitate); M > F
2. N eurofibromul
!Vfoirfopatofogie: în stadiu timpuriu - celulită, flegmon; 3. Mioblastomul cu celule granulare
abces cu conţinut purulent, pereţi groşi (ţesut de granulaţie IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase, leziuni benigne
şi fibros).
odontogene
Simpfome I semne: febră, frisoane, disfagie, durere,
limitarea mişcărilor cervicale (mai ales extensie). V. Tumori maligne ale cavităţii orale
[magfatică - metode: RX, US, CT, IRM 1. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa)
RX: incidenţa laterală: lărgirea spaţiului prevertebraL 2. Limfomul: LH, LNH
US: diferenţiere optimă între celulită şi abces; metodă 3. Tumori ale glandelor salivare mici
complementară - nu apreciază extensia completă a abcesu-
4. Sarcoame
lui; colecţie lichidiană imprecis delimitată, hipoecogenă, cu
5. Alte leziuni maligne rare
caracter fluctuent; adenopatii satelite.
CT: colecţie lichidiană cu compresiunea şi aplatizarea
musculaturii posterioare preve1iebrale, cu iodofilie periferică;
Bibliografie
abcesul vechi: perete gros, iodofil.
I. Moedder U, Cohnen M, Andersen K, Engelbrecht V, Fritz B -Head
IRM: rar utilizat, diferenţierea faţă de celulită.
and Neck !maging (Direct Diagnosis in Radiology: DX-Direct!),
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast.
Thieme, Stuttgart, 2007
Diagnostic di.ferenţfal: colecţii lichidiene de altă cauză 2. Som PM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier, New
(tromboza venei jugulare interne, postchimioterapie şi postra- York, 2011
dioterapie, faringita, tendinita); adenita supurată; ectazia 3.Hupp J, El lis E, Tuclcer M - Contemporary Oral and Maxillofacial
arterei carotide; proces neoplazic. Su1ge1y, Elsevie1; New York, 2014

1 Consideraţii generale
Mihaela Hedeşiu
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
- Examinarea de elecţie pentru tumorile cavităţii orale;
- Aria scanată: cuprinsă între baza craniului şi toracele
supenor;
- Colimare 1.5- 2111111, interval 0.6-lmm, pitch 1-1.5;
- Secţiuni axiale în plan paralel cu palatul osos;
- Secţiuni coronale perpendiculare pe palatul osos;
- Angularea planului de secţiune pentru evitarea arte-
factelor dentare;
- Nerespectarea simetriei normale la poziţionare poate
crea erori de diagnostic;
- Administrarea de contrast i.v evidenţiază mai bine
marginile tumorale şi gradul de extindere.
IRM:
- STIR sensibilă pentru detectarea infiltraţiei medularei
osoase şi a leziunilor mici;
- Are mai puţină acurateţe faţă de CT pentru detectarea
extinderii extranodale şi a necrozei la nivel ganglionar;
- Este superioară CT în evidenţierea invaziei la nivelul
medularei osoase şi evidenţierea extinderii perineurale.
123.H. Leziuni benigne ale cavităţii orale
123.H.L Adenomul pleomorf
Mihaela Hedeşiu
Epidemiologie: cea mai frecventă tumoră benignă a cavităţii
orale; localizare: în 0.5% din cazuri în glanda sublinguală, 8%
glanda submandibulară şi 6.5% în glandele salivare minore.
Morfopatologi.re: prezenţa de ţesut glandular şi mezo-
dermal
Kmagi.stkă - metode: CT, IRM
C'I:
- nativ: tumora este bine delimitată, cu structură omoge-
nă, uşor mai densă faţă de muşchi;
- caracteristic, tumora nu are o iodofilie semnificativă;
- structurile osoase adiacente prezintă remodelare osoasă;
- leziunile mari pot avea structură inomogenă cu arii de
necroză, arii chistice şi calcifieri;
- criterii de agresivitate crescută: contur tumoral imprecis
şi margini tumorale iodofile.
ii!Cc/ico/â
KRM:
- Semnal izointens în secvenţele ponderate T 1 şi hiperin-
tens în T2; variabilitatea semnalului intratumoral sugerează o
structură inomogenă, cu modificări chistice sau necroză.
123.Il.2. Fibromatoza agresivă
Mihaela Hedeşiu
Epidemiologie: copii, în primul sau al doilea an de viaţă,
mai frecventă la băieţi.
Morfopatologie: tumoră desmoidă extra-abdominală;
localizare:
- în 11 % din cazuri localizarea este extracraniană, la
nivelul gâtului;
- mai frecventă în regiunea supraclaviculară;
- rar: cavitatea orală, cavitatea nazală, sinusurile parana-
zale, rinofaringele şi laringele
Agresivitate tumorală:
- nu metastazează, dar au agresivitate locală;
- agresivitatea este mai mare decât a fibromatozei abdo-
minale pentru că infiltrează structurile musculare şi înglo-
bează structurile neurovasculare;
- au fost raportate cazuri de extindere în spaţiul epidural
sau intracranian;
- rata crescută de recidivă după extirparea incompletă.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
- masă tumorală solitară, omogenă, hipo- sau izodensă
faţă de musculatura adiacentă pe examinarea nativă;
- neiodofilă sau cu încărcare variabilă după administrarea
de contrast i.v.
IRM:
- semnal cu intensitate variabilă, mai frecvent este hipo-
sau izosemnal faţă de musculatură în secvenţele ponderate
Tl şi hipo-, izo sau hipersemnal în T2;
~ încărcarea cu contrast a leziunii depinde de gradul
de proliferare a fibroblaştilor şi a colagenului în structura
tumorală;
- caracteristică este prezenţa de „signal void" linear sau
curbiliniu în interiorul formaţiunii; încărcare moderată cu
contrast.
 .:/.
123.U.3. Rabdomiomul
Mihaela Hedeşiu
Morfopatologie: rabdomiomul extra-cardiac nu se asoci-
ază cu scleroza tuberoasă; există 2 tipuri: fetal şi adult
Rabdomiomul de tip adult:
- întâlnit mai frecvent la bărbaţi, 40-45ani;
- localizat mai frecvent la nivelul bazei limbii, planşeului
bucal, laringelui şi a faringelui;
- origine mai probabilă în arcul branhial lll şi IV
Rabdomiomul fetal:
- diagnosticat în jurul vârstei de 3 ani, este localizat cu
predilecţie la nivelul capului şi gâtului;
- tratamentul: excizia chirurgicală completă
Imagistică - metode: CT, IRM
CT:
- formaţiuni tumorale bine delimitate, încapsulate, cu
densitate musculară şi cu încărcare iodofilă la administrarea
de contrast.
IRM:
- semnal izo- sau uşor hiperintens în secvenţele ponderate
Tl şi hiperintens în T2, cu încărcare redusă la administrarea
cu contrast.
123.II.4. Lipomul
Mihaela Hedeşiu
Epidemiologie: cea mai frecventă turnară de origine
mezenchimală; apare mai frecvent la persoanele suprapon-
derale.
Morfopatologie: fibrolipom, angiolipom, mixolipom,
condrolipom.
- localizarea: localizarea extracranială la nivelul regiunii
cervicale este întâlnită în 13% din cazuri; localizarea cea
mai frecventă: cervical posterior, mai rar întâlnite la nivelul
cavităţii orale, faringelui, parotidei şi a laringelui; la nivelul
cavităţii orale interesează regiunea geniană, limba, planşeul
bucal, palatul, buzele, gingia.
Imagistică - metode: CT, IRM
CI: hipodensitate grăsoasă, omogenă, neiodofilă.
IRM:
- hipersemnal Tl, hiposemnal T2.
Diagnostic diferenţial: chist al ductului tireoglos, ranula,
chiste dermoide.
.HL Tumori dezvoltate din tesutul
,
ai tecilor nervilor
123.III.1. Schwannornul
Mihaela Hedeşiu
Epidemiologie: 13% dintre schwannoame se dezvoltă
extracranial, la nivelul capului şi a gâtului; localizare: lanţul
simpatic al regiunii latero-cervicale, lingual; vârsta: 30-40
ani; sinonime: neurilemom, fibroblastom perineural.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: Mase tumorale circumscrise, bine conturate, densitate
tisulară şi iodofilie crescută± arii chistice.
IRM:
- Semnal izointens în T I şi hiperintens în T2
- Ariile chistice sunt dificil de diferenţiat faţă de restul
ţesutului tumoral.
Angiografic:
- vascularizaţie moderată, vase tumorale tortuoase.
123.HI.2. Neurofibromul
Mihaela Hedeşiu
Epidemiologie: rare, frecvent asociate cu neurofibroma-
toza; localizare: limbă; originea: nervii lingual sau hipoglos.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: densitate similară cu a ţesutului muscular la exa-
minarea nativă şi încărcare moderată după administrarea de
contrast.
IRM: semnal izointens în Tl şi hiperintens în T2.
123oHI.3o Mioblastomul cu celule granulare
Mihaela Hedeşiu
Epidemiologie: are origine neuro genă; localizare: limbă,
planşeu bucal; apare la adultul tânăr.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: aspect nespecific, similar cu cel al carcinoamelor cu
celule scuamoase; infiltrează ţesuturile adiacente.
IRM: hiposemnal în Tl şi T2.
Diagnostic diferenţial:
- Epulisul - tumoră care se dezvoltă de-a lungul proce-
sului alveolar maxilar la nou-născut (mai frecvent la fetiţe);

sunt mai vascularizate comparativ cu mioblastomul cu celule
granulare; nu interesează alte organe; IRM: formaţiune bine
conturată, semnal uşor mai scăzut faţă de muşchi în Tl şi T2.
123.IV. Exostoze, leziuni fibro-osoase,
leziuni benigne odontogene
au fost descrise pe larg la subiectul 108.
123.V. Tumori maligne ale cavităţii orale
- doar 7% dintre leziunile cavităţii orale sunt maligne
123.V.1.Carcinomul cu celule scuamoase
(SC Ca)
Mihaela Hedeşiu
Epidemiologie: reprezintă 90% din tumorile maligne ale
cavităţiiorale; predomină la bărbaţi, vârsta: 50-70 ani; factori
predispozanţi: consumul de alcool şi fumatul.
Morfopatologie: SCCa al cavităţii orale derivă din ec-
todenn şi are o evoluţie mai puţin agresivă faţă de SCCa al
orofaringelui care derivă din endoderm şi este mai agresiv.
- Localizare: planşeul bucal, porţiunea mobilă a limbii,
palatul moale (pilieri anteriori, văl palatin, trigon retromolar);
- Invazia vasculară: rata crescută de metastazare în
ganglionii cervicali (30%-65% în momentul prezentării);
prezenţa adenopatiilor este un factor de prognostic fidel.
- Invazia perineurală: este frecventă; determină adesea
margini de rezecţie pozitive şi risc de recidivă locală; mar-
ginile tumorale infiltrative, invazia în spaţiul sublingual,
tumori adiacente structurilor neurovasculare sunt semne care
sugerează potenţialul de invazie perineurală.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: masă tisulară cu densitate similară structurilor mus-
culare, încărcare iodofilă moderată.
IRM:
- TI: semnal similar structurilor musculare, este secvenţa
cea mai utilă pentru delimitarea extinderii tumorale;
- T2: hipersemnal inomogen;
- T I+ C: încărcare variabilă.
a. Tumori ale buzei (SCCa):
- invazia muşchilor orbiculari ai buzei, tegumentului, mu-
coasei bucale, osului mandibular, nervului mentonier (rar);
llacliologie meclicalâ
- posibilă invazie perineurală de-a lungul nervului alve-
olar inferior(V3 );
- adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
ganglioni jugulari interni (nivel I şi II);
- stadializare TNM - invazia osoasă clasifică leziunea în
T4 şi contraindică rezecţia chirurgicală a tumorii.
b. Tumori ale planşeului bucal (SCCa):
- extindere medială cu invazia septului lingual, muşchilor
genioglosi, spaţiului neurovascular dintre muşchii genioglosi
şi geniohioidieni;
- extindere laterală cu invazia muşchiului milohioidian,
a osului mandibular (T4 ); periostul este o barieră pentru
extinderea intraosoasă, astfel că invazia intraosoasă are loc
de-a lungul suprafeţei ocluzale;
- extindere posterioară de-a lungul muşchiului milohioi-
dian şi a marginii lui posterioare în spaţiul sublingual şi de aici
în spaţiile cervicale profunde, cu invazia pachetului neuro-
vascular ipsilateral (T4 ); necesită mandibulotomie combinată
cu rezecţie tumorală pe cale transorală şi cervicală;
- extindere inferioară: de-a lungul muşchiului milohioi-
dian şi hioglos în spaţiul cervical profund suprahioidian;
- extindere postero-inferioara în baza limbii;
- extindere superioară în porţiunea orală a limbii;
- adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
ganglioni jugulari interni (nivel I şi II).
c. Tumori ale porţiunii orale a limbii (SCCa)
- musculatura intrinsecă a limbii;
- extindere laterală: planşeu bucal, mandibular;
- extindere posterioară: amigdala palatină, şanţ amigda-
loglos, pilieri amigdalieni, văl palatin, rinofaringe;
- interesarea septului median;
- interesarea spaţiilor neurovasculare linguale;
- adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
ganglioni jugulari interni (nivel I şi II)
d. Tumori ale fibrromucoasei gingivale (SCCa)
- muşchiul buccinator, rafeul pterigo-mandibular, creasta
alveolară, oase maxilare;
- adenopatii: ganglioni submentonieri şi submandibulari,
ganglioni jugulari interni
e. Tumori ale palatului dur (SCCa)
- planşeul foselor nazale, planşeul sinusurilor maxilare,
palatul moale, gaura palatină mare, gaura palatină mică, fosa
pterigopalatină;
- extindere perineurala (V2) - indicaţie IRM cu secţiuni
coronale
j Tumori ale trigonului retromolar (SCCa)
- extindere superioară: tuberozitate maxilară, antrul ma-
xilar, spaţiul bucal, spaţiul masticator, fosa pterigo-palatină,
extindere intra-craniană, sinus cavernos;
Cupilolul ~1. Radio/ogiu capului .yi gciwlui
- extindere anterioară: muşchii orbiculari ai buzelor şi
muşchiul buccinator;
- extindere posterioară: muşchii constrictori ai faringe-
lui, amigdala palatină, rafeul pterigomandibular, muşchiul
pterigoidian medial;
- extindere infern-medială: rafeul pterigo-rnandibular,
muşchiul milohioidian, p011iunea posterioară a planşeului
bucal.
123.V.2. Limfomul: LH, LNH
Mihaela Hedeşiu
Limfom Hodgkin - mai frecvent nodal, Limfom non-
Hodgkin mai frecvent extranodal.
CT:
- mărire ganglionară la nivelul lanţului jugular inem: di-
mensiuni de 1-1 Ocm, cu încărcare periferică, fără necroză.
123.V.3. Tumori ale glandelor salivare mici
Mihaela Hedeşiu
Glandele salivare minore sunt distribuite la nivelul
cavităţii orale în mucoasa bucală, buze, palatul moale şi pa-
latul dur, planşeul bucal, trigonul retromolar, limbă; tumorile
predomină la femei, vârsta: 50-60 ani.
a. Carcinomul adenoid chistic (ACC)
Morfopatologie: tubular, cribriform, solid; gradul de
celularitate creşte în această ordine, iar prognosticul scade;
particularităţi evolutive: sunt tumori local invazive şi au
tendinţa de invazie perineurală (V2,V3); metastazarea gan-
glionară este rară; prognosticul este mai nefavorabil faţă de
CCA a glandelor salivare majore.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: nu poate fi diferenţiat de SCC sau alte leziuni malig-
ne; semne ale invaziei perineurale: lărgire foraminală: gaura
ovală (V3), gaura rotundă (V2), fisura pterigomaxilară sau
fosa pterigopalatină (V2), rar încărcare cu contrast - aceste
semne au specificitate redusă.
IRM:
- Semnalul în T2 se coreleză cu gradul de celularitate, dar
nu poate fi diferenţiat de alte leziuni maligne; este superior
faţă de CT în evidenţierea invaziei perineurale în porţiunea
cistemală sau a sinusului cavernos; specificitatea în evaluarea
extinderii perineurale este similară cu a examinării CT.
4()()
b. Carcinomul muco-epidermoid
Morfopatologie: grad scăzut, moderat şi înalt.
CT:
- leziunile low-grade: caractere de benignitate, formaţiuni
bine circumscrise, arii chistice sau calcifieri pot fi prezente;
rata de supravieţuire la 5 ani este de 90%;
- leziunile high grade: prezintă margini infiltrative, pre-
zintă densităţi solide, hiposemnal sau semnal intermediar în
secvenţele Tl şi T2; rata de supravieţuire la 5 ani este de 45%.
123.V.4. Sarcoame
Mihaela Hedeşiu
a. Liposarcomul
Epidemiologie: tumori rare, vârsta: 40-60 ani, mai frec-
vent la bărbat; localizare: obraz, buze, palat, planşeu bucal,
regiune submentonieră.
Morfopatologie: prognosticul este influenţat de forma
histopatologică: tumorile mixoide şi bine diferenţiate au
rata de supravieţuire la 5 ani peste 75%; tumorile cu celule
rotunde şi leziunile pleomorfice au rata de supravieţuire la
5 ani de 18-21%.
Imagistică - metode: CT, IRM
CT: formaţiuni cu structură inomogenă, conţinând
grăsime şi ţesuturi moi, tendinţa de infiltrare a ţesuturilor
adiacente;
IRM: semnal mai scăzut faţă de grăsimea subcutanată.
b. Rabdomiosarcomul
Epidemiologie: 36% sunt localizate la nivelul capului şi a
gâtului, vârsta: 10-20 ani; localizare: baza limbii şi porţiunea
mobilă a limbii.
CT: mase tumorale cu densitate musculară;
IRM: semnal crescut faţă de cel al muşchiului normal.
123.V.5. Alte leziuni maligne rare:
- fibrosarcoame, miosarcoame, leiomiosarcoame
- tumori extinse din spaţiul masticator;
- leziuni maligne ale maxilarelor: osteosarcom, condro-
sarcom, metastaze;
- schwannom malign al nervului alveolar inferior;
- metastaze cu originea în: rinichi, sân, prostată, colon,
plămân, tiroidă.
 10
124. Elemente de diagnostic radio-imagis-
tic dentar (retroalveolară, OPT, CBCT)
Mihaela Hedeşiu
Imagistică - metode: radiografii, CBCT, CT, IRM
]. Radiografia:
1. radiografii intraorale:
a. periapicală (retroalveolară)
b. radiografia bite-wing
c. radiografia ocluzală
2. radiografii extraorale: - OPT (panoramică)
R. La. Radiografia retrnalveolară
- radiografie directă cu film intraoral, fără ecran;
- evidenţiază structurile dento-paroclontale;
hidicaţii:
- inflamaţii periapicale, chiste periapicale, rezecţii apicale;
- înainte şi clupă un tratament endodontic;
- aprecierea resorbţiilor osoase în boala parodontală;
- morfologia rădăcinilor;
- traumatisme dentare şi ale osului alveolar;
- poziţia şi prezenţa dinţilor incluşi;
- evaluarea osteointegrării implantelor dentare.
Anatomie radiologică dento-parndontală
- structuri dento-alveolare:
1. radioopace- smalţ, dentină, cement, lamina dura;
2. radiotransparenţe: camera pulpară, spaţiul periodontal;
- structurile osoase: os maxilar şi mandibular - grosimea
traveelor osoase şi lărgimea spaţiilor trabeculare;
- septele interdentare şi interradiculare (furcaţia):
prezenţa laminei dura, structura osului spongios;
- sinus maxilar parţial vizibil, canal mandibular.
U.b. Radiografia Mtewing
Indicaţii: ele elecţie pentru diagnosticul cariilor dentare.
Anatomie radiologică: vizualizează doar coroanele
şi 1/3 cervicală a rădăcinilor dinţilor de pe ambele arcade
dentare.
I.Le. Radiografia ocluzală
- vizulizează arcada pentrn care se efectuează radiografia,
dinţii fiind în plan axial;
Indicaţii: Patologia de palat, planşeu bucal, aprecierea
orientării spaţiale a dinţilor incluşi.
Lista de verificare:
- Calitate optimă a filmului;
- Integritatea strncturilor dentare şi anatomice înconju-
rătoare;
- Detectarea şi evaluarea patologiei dentare:
Carii: prezenţa cariilor, localizarea cariilor, raportul lor
cu camera pulpară;
ntedicclâ
Parodontite apicale: radio1ransparcnţe circumscrise
(granulomul apical), parodontite difuze, leziuni periapicale
radioopace (hipercerncntoza, osteoscleroza periapicală in-
flamatorie);
Tumori osoase: benigne sau maligne, odontogene sau
non-odon1ogene;
Parodontite marginale cronice: parodontita cronică inci-
pientă ( dispariţia laminei dura pe septele inter-dentare), paro-
dontita cronică cu resorbtii,
osoase orizontale si
, verticale·'
lncluzia dentară: prezenţa dintelui inclus, poziţia, gradul
de formare a rădăcinii, dimensiunea sacului folicular, raportul
cu rădăcinile dinţilor adiacenţi, cu sinusul maxilar sau cu
canalul mandibular.
l.2. Ortopantomografia (OPT, radiografie panoramică)
- arto = miscarea ortoradială a tubului si a filmului în
jurul extremităţii cefalice, cu 1800; '
- pan = redă imaginea panoramică, de ansamblu a arca-
delor dentare;
- Tomografie - imaginea radiologică se obţine prin scana-
rea capului de la o articulaţie temporo-mandibulară la cealaltă;
doar elementele din planul focal prezintă netitate şi distor-
siune minimă, de aceea este foarte importantă poziţionarea
corectă a pacientului.
linldic:aiţii:
- evaluare de ansamblu a arcadelor dentare;
- detectarea şi evaluarea unor leziuni osoase;
- dinţi supranumerari, incluzii dentare, evaluarea pato-
logiei molarilor de minte;
- evaluarea dentiţiei mixte, ortodonţie;
- traumatisme osoase ale arcadelor dentare.
Avantaje:
- oferă o imagine de ansamblu a arcadelor dentare;
- structuri anatomice multiple redate imagistic ( dinţi,
parodonţiu, sinusuri maxilare, ATM);
- doza de iradiere redusă;
- costul redus;
- tehnică uşoară, nu necesită pregătiri deosebite ale
pacientului;
Dezavantaje:
- fluxul cinetic scade rezoluţia;
- strncturi parazite artefactuale;
- suprapuneri dentare;
- distorsiunea şi mărirea dimensiunilor;
- evaluare insuficientă sau eronată a statusului parodontal;
- nu poate înlocui radiografia periapicală.
Lista de verificare:
- Calitate optimă a imaginii şi a tehnicii aplicate
- Integritatea strncturilor anatomice: sinusurile maxilare
pai1ial, os zigomatic parţial, ATM, apofiza coronoidă, con-
( 'u1;ifo/11/ 4. 0 !i I

dii, palat dur, cavităţi nazale, sept nazal, canal mandibular,

foramen mentonier, dentiţia;
Bibliografie
- Particularităţi ale dentiţiei în ansamblu;
- Detectarea şi evaluarea patologiei. l.Kau C,Ahrwnuvitch I( Kamel S.Buzic M - Cune Beam CT o/the
Head and Neck-An Analumirnl Atlas, Springe1:Berli11. 20l/
II. Cone Beam Computer Tomografia (CBCT)
2. White S, Pharoah M - Oral Radiology-Principles and
- Este o examinare de tip computer-tomografie care
lnterpretatio11,Elsevie1; Nnv York, 2009
foloseşte un fascicul de radiaţii ionizante de formă conică cu
3.Rout J, Brown JE - Dental wul mw:illofc1ciul mdio!ogv În.·
FOV variabil ( cuprins între 4x4mrn şi 20x26mrn); Adam A, Dixon AK: Grainger & Allison's Diagnostic Radio/ogy:
- Examinarea imaginilor se efectuează prin reconstrucţii A Texthook o/Medical lmaging, Churchill Livingstone, Eclinhurgh,
multiplanare specifice din volumul obţinut prin utilizarea unor 2008
softuri dedicate diferitelor specialităţi.
CBCT versus CT
- iradiere mai redusă, achiziţie în volum cu posibilităţi
de reformatare multiplanară şi 3D;
- sistem de detectare diferit, tip CCD sau Fiat Panel;
- rezoluţie a imaginii crescută (diametrul voxel 0.6mm-
l .33mm);
- atenuare foarte bună a artefactelor date de structuri
metalice;
- timp scurt de examinare (<16 sec);
- dimensiuni mai reduse, sisteme compacte, poziţia pa-
cientului: miostatism sau şezândă;
- examinarea este limitată doar la craniu.
Avantaje:
- reconstrucţii multiplanare nelimitate;
- utilizare de softuri dedicate pentru diferite ramuri ale
medicinei dentare;
- cost redus;
- iradiere redusă;
- scanare rapidă;
- rezolutie submilimetrică.
Urnite:
- zgomotul imaginii dat de geometria de proiecţie conică;
- sensibilitatea detectorului;
- nu permite evaluarea imagistică a ţesuturilor moi.
Recomandări:
- planning al implantelor, evaluare post-operatorie;
- incluzia dentară;
- anomalii cranio-faciale, chirurgia ortognatică;
- traumatisme maxilo-faciale;
- patologie tumorală;
- evaluarea ATM;
- patologie sinusuri paranazale;
- simulări ortodontice, modele 30, tehnici de prototipare
rapidă.
Lista de verificare:
- Justificare corectă a examinării şi alegerea FOV optim;
- Integritatea structurilor anatomice şi particularităţi;
- Prezenţa şi evaluarea patologiei.
( '111Jiiolul
1125. Diagnosticul radioimagi§tic tumo-
rilor de hipofaringe şi laringe (carcinomul
cu celule scuamoase al hipofaringelui,
carcinoame laringiene cu celule scua-
moase ale regiunilor supraglotică, glotei
şi spaţiului subglotic şi condrosarcomul
laringelui); modificări radioimagistice
post-operatorii şi post-radioterapie ale
hipofaringelui şi laringelui
Vasile Popiţa
I. Carcinomul cu celule scuamoase (SCCa) al hipo-
faringelui
II. Carcinomul cu celule scuamoase al laringelui
supraglotic
HI. Carcinomul cu celule srnamoase al laringelui
glotic
IV. Carcinomul cu celule srnamoase al hmingelui
infraglotic
V. Condrosarcomul laringelui
VI. Modificari radioimagistke la nivelul faringelui
şi hipofaringelui post terapeutice
Bibliografie
I. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 20 I O
2. Popiţa V, Roşu V, Şanta A - Laringele şi hipofaringele - în:
Investigaţia Computer tomografică În Oncologie Voi.I Tumorile
Exocraniului şi Gâtului - Ed. Med Univ. ,,Iuliu Haţieganu ", Cluj-
Napoca, 2005
125.I. Carcinomul cu celule scuamoase
(SCCa) al hipofaringelui
Vasile Popiţa
Epidemiologi.e: SCCa ale hipofaringelui se dezvoltă pe
suprafaţa mucoasei (60% SP; 25% regiune post cricoidiană şi
1SCYr, perete ~unt mai frccvenl înLâlnite la bărbaţi,
50 de ani, fumători ~i consumatori de alcool.
hipofaringele este aria cuprinsă între
oro faringe superior, esofagul cervical inferior şi laringe ante-
rior. Subdiviziunile anatomice includ: sinusul piriform (SP),
regiunea post cricoidiană (jonctiunea faringoesofagiană) şi
peretele posterior al hipofaringclui.
Snmp-0:<0lme I ,;ennme: dureri în gfit, disfagie şi otalgie; ade-
nopatiile cervicale sunt prezente în 50-70rYo din cazuri la debut.
Krrrngfatkă - metode: CT, RM
CT:
- postconlrasl - masă invazivă, moderat iodofilă intere-
sând una din diviziunile anatomice menţionate.
- tumorile SP interesează frecvent cartilajul tiroid şi se
extind în părţile moi cervicale, inclusiv spaţiul carotidian;
- tumorile peretelui posterior interesează fascia cervicală
profundă şi se extind în spaţiile paravertebral şi retrofaringian;
- tumorile regiunii post cricoidiene interesează frecvent
laringele, cartilajul cricoid şi tiroid.
RRM: TJ: masă cu hiposemnal sau semnal intermediar; T2:
masă cu semnal intermediar sau hipersemnal; STIR: masă cu hi-
persemnal sau semnal intermediar; TI +C: captare heterogenă.
Recom{mdăYi de examimiYe: CT +C pentru stadializarea
SCCa ale hipofaringelui, evită artefactele de mişcare. Grosimea
feliilor nu va depăşi 3 mm, în planul osului hioid, de la margi-
nea inferioară a mandibulei la furculiţa sternală. Reformată­
rile coronale demonstrează mai bine extensia cranio/caudaliî..
rnagmllstk ([)lftforeil!ţiail
- Pseudoleziuni determinate de SP colabat sau contrala-
teral dilatat (secundar paraliziei de coardă vocală);
- Laringoce!ul suprainfectat - componenta fluidă sau
fluid/aer;
- Abcesul retrofaringian - componenta fluidă şi captarea
periferică de contrast;
- Limfomul greu de diferenţiat, de regulă adenopatiile
cervicale nu prezintă necroză;
- Carcinomu! adenoid chistic - rareori are adenopatii
cervicale la debut, are şi o componentă chistică şi fi:ecvent
extensie perineurală.
Usfa de veiri.ficare: masă cu structură heterogenă in-
teresând una din diviziunile anatomice ale hipofaringelui;
prezenţa unei adenopatii cervicale maligne are, frecvent,
punct de plecare în hipofaringe.
Sfaidlfani.zaire:
Tl - mai mică de 2 cm, limitată la o diviziune anatomică;
T2 - între 2 şi 4 cm, interesând mai mult de o diviziune
anatomică, fără fixarea hemilaringelui;
T3 - peste 4 cm cu fixarea hemilaringelui;
T4 - invadarea strncturilor locale ( caiiilaje, pachet vas-
cular, tiroidă etc.).

1 iL cu
ai laringelui supiragfotk
Vasile Popiţa
Epidemiologie: aproximativ 30% din cancerele laringe-
lui au localizare supraglotică, 35% din ele având metastaze
ganglionare la prezentare: este mai frecvent întâlnit la bărbaţi
peste 50 de ani, fumători şi consumatori de alcool.
Morfopatologie: laringele supraglotic este regiunea situ-
ată supraiacent corzilor vocale (CV) şi include benzile ven-
triculare (BV); repliurile aritenoepigloticc (RAE); epiglota
(E) precum şi spaţiile preepiglotic (SPE) şi spaţiul paraglotic
(SPG). Laringele supraglotic are o reţea vasculară şi limfatică
mai bogată decât cel glotic.
Simptome I semne: diagnosticul este tardiv, mult timp
tumorile sunt asimptomatice, adenopatia este frecvent prima
manifestare clinică.
Imagistică - metode: CT, RM
CT: nativ: asimetrie a spaţiului supraglotic cu efect de
masă, eventuală scleroză de ca1iilaje; +C: masă moderat cap-
tantă interesând una din diviziunile anatomice menţionate.
RM:
- Tl: hiposemnal sau semnal intern1ediar
- T2: semnal de intensitate crescută..
- Tl +C: încărcare omogenă/heterogenă.
PET-CT:
- captare crescută în zona leziunii (este recomandată doar
post terapeutic când CT sau RM suspicionează o recidivă).
Recomandări de examinare: CT+C cu reconstrucţii
multiplanare şi dubla fereastră; grosimea feliilor nu va depăşi
3 mm, de la marginea inferioară a mandibulei la furculiţa
sternală, în planul discurilor intervertebrale; dublă scanare
poate aduce elemente suplimentare. RM poate avea rol în
detecţia invaziei cartilagiilor.
Di.agnostic diferenţial
- Laringocelul - masă chistică/aerică ataşată apexului
ventriculului laringian. Laringocelul secundar cancerelor
glotice prin obstrucţia ventriculului, 15% din cazuri.
- Condrosarcomul este centrat pe unul din cartilagii, iar
prezenţa matricei condroide confirmă diagnosticul.
- Carcinomul adenoid chistic este rar întâlnit şi nu poate
fi diferenţiat imagistic de carcinomul cu celule scuamoase.
JLi§fa de verilficare: explorarea endoscopică precede
investigaţiile imagistice, iar biopsia poate supraestima ex-
tinderea şi este recomandată după investigaţiile imagisticeo
Investigaţiile imagistice anterior examenului endoscopic pot
conduce la erori de stadializare.
iri!<.!/~isli(·c! 1Jl('rli<·t.! !l!
Stadiaii:rnrc:
T l - turnoră interesând o diviziune anatomică supraglotic,
coarda vocală mobilă;
T2 - turnară interesând mai mult decât o diviziune anato-
mică, fără fixarea laringelui;
T3 - turnară endolaringiană cu fixarea corzii vocale, in-
vazia spaţiului preepiglotic sau paraglotic;
T4 - tumora invadează cartilagiile sau structurile exolaringi-
ene: a - rezecabilă (târă invazia spaţiului prevertebral, spaţiului
carotidian sau mediastinului); b - nerezecabilă (cu invazie).
125.IIL arcinomul cu celule scuamoase
ai laringelui glotic
Vasile Popiţa
Epidemiologie: mai mult de jumătate din tumorile larin-
gelui au localizare glotică, bărbaţii fumători şi consumatori
de alcool sunt mai frecvent afectaţi.
Moirfopatofogie: laringele glotic corespunde corzilor
vocale (CV), o regiune extinsă pe o distanţă de aproximativ
5 mm în plan vertical. Identificarea pe secţiunile CT a CV
este dificilă, fiind posibilă datorită procesului vocal al arite-
noidului pe care se inseră anterior ligamentul vocal. Anterior
şi posterior cele două ligamente vocale determină comisura
anterioară, respectiv posterioară. Lateral, ligamentul vocal
este în contact cu muşchiul tiroaritenoidian, iar spaţiul grăsos
care îl separă de cartilajul tiroid constituie spaţiul paraglotic.
Carcinoarnele cu celule scuamoase glotice se dezvoltă pe
suprafaţa mucoasei CV
Snmptome I semne: răguşeala este simptomul cel mai
frecvent, apare devreme în evoluţia bolii ş1 contribuie la
depistarea precoce.
Imagis11:id - metode: CT, RM
CT:
- nativ: asimetrie a CV;
- +C: masă exofitică, infiltrativă, captantăo
RM:
- Tl: hiposemnal sau semnal intermediar;
- T2: hipersemnal;
- +C: captare omogenă.
Reu.mumdifri de examinare: CT+C; RM poate avea un
rol adjuvant în detecţia invaziei caiiilagiilor şi extensia în
părţile moi.
ll)ftagmostic diJere111ţiaR
- Artrita reumatoidă (AR) - tumefierea relativ simetrică
la CT la bolnavi cunoscuţi cu AR;
- Sarcoidoza - modificări similare AR;
 -- Conclrosarcomul - masă cu matrice condroidă centratf1
pe cartilagii;
- Carcinornu/ adenoid chistic - localizat subnrncos, nu
poate fi diferenţiat imagistic de carcinomul scuamos.
Usta de verificare: îngroşarea comis urii anterioare peste
I mm sugerează un carcinom glotic; scleroza cartilagiilor
sugerează periostită sau invazia tumorală.
StadliaHzare:
Tl - tumorii limitată la o CV cu mobilitate păstrată;
T2 - extinsă supra sau infraglotic cu limitarea mobilităţii CV;
T3 - limitată la laringe cu fixarea CV;
T4 - invazie de cartilagii; extensie exolaringeană.
125.IV. Carclinomul cu celule scuamoase
al laringelui nnfraglotk
Vasile Popiţa
Epîdlemiologi.e: carcinoamele infraglotice sunt rare, mai
puţin de 5% din carcinoamele laringelui, mai frecvent apar
extensii infraglotice de la tumorile glotice.
Mrnrfopatologi.e: laringele infraglotic este spaţiul cuprins
între marginea inferioară a CV şi marginea inferioară a car-
tilagiului cricoid. Carcinoamele infraglotice se dezvoltă pe
suprafaţa mucoasei acestui spaţiu.
Simptome I seml!lle: stridorul, răguşeala şi dispneea sunt
simptomele mai frecvente; leziunile tumorale infraglotice
sunt mult timp asimptomatice, descoperite tardiv, iar pro-
gnosticul este rezervat.
Imagistică - metode: RM
CT: nativ: masă endoluminală la nivelul cartilagiului
cricoid; +C: masă exofitică sau infiltrativă, iodofilă, infra-
iacent CV.
RM:
- T1: masă în hiposemnal sau semnal intermediar;
- T2: hipersemnal;
- +C: masă subglotică gadolinofilă.
JP'ET CT: recomandat doar post terapeutic dacă CT sau
RM nu pot diferenţia modificările post operatorii de recidivă.
Recomandifri de examinare: CT+C; aceleaşi recomandări
tehnice ca şi în cazul carcinomului supraglotic; dublă scanare:
contrast vascular maxim şi tardiv cu reformatări multiplanare,
evitarea tusei sau înghiţitului.
magl!llo§tk dliforell1lţiall:
- Modificări post traumatice - modificări edematoase în
jurul liniilor de fractură ale cartilagiilor cu istoric traumatic.
- Artrita reumatoidă - tumefiere relativ simetrică la bol-
nav cunoscut cu AR.
- Cctrcinom aclrnoid chistic - nu poate fi diferenţiat ima-
gistic de carcinomul cu celule scuarnoasc.
- Condmsarcomuf - matrice condroid[1 centrată pc car-
tilagii.
Usta de verificmre: tumorile sunt mult timp asimptoma-
tice, descoperite tardiv, când invadează structurile tisulare
adiacente.
Stadlhniizare:
Tl - tumoră limitată subglotic.
T2 - tumorii extinsă la CV cu mobilitate normală.
T3 tumorii limitată la laringe cu fixarea CV
T4a - (rezccabil) tumoră cu invazie de cartilagii, exola-
ringc, tiroidă sau esofag.
T4b (nerezecabil) invazia spaţiului prevertebral, caroti-
dian sau a mediastinului.
1 laringelui
Vasile Popiţa
Epidemfofogie: este rar întâlnit, cca. 0.5% din tumorile
laringelui, mai frecvent cu dezvoltare subglotică, din cartilajul
cricoid; bărbaţii de vârstă medie sunt mai frecvent afectaţi.
Ml()rfopafoiogne: se dezvoltă din condrocitele cartilagiilor
laringelui: cricoid, tiroid sau aritenoide.
Siimptome I semlll.e: răguşeala, dispneea, disfagia, disfo-
nia şi prezenţa masei tumorale; tumora poate avea dimensiuni
variabile (1-6 cm), dezvoltare submucoasă (mucoasa larin-
gelui este de regulă intactă la examenul local).
]magfatidii - metode: Rgr, CT, RM
Rgr:
- masă lobulată cu microcalcifieri.
CT:
- nativ: calcifieri inelare sau „popcorn", dar ele pot fi
absente, masa tumorală fiind izodensă cu masele musculare.
Cartilagiile afectate sunt adesea calcificate, lizate de către
procesul tumoral;
- + C: captare moderată.
IRM:
- T1: izosemnal cu masele musculare;
- T2: hiperintensă;
- STJR: masă hiperintensă;
- +C: captare heterogenă.
Recommndifrri de examinare: CT nativ şi post contrast;
colimare 1.5-2.5 111111.
DiagmJ1stk [l!iforen1ţ.irui
- Condromul - nu poate fi diferenţiat imagistic de con-
drosarcom;
 illCrfica[â

- 11l1e sarcowne (sarcomul sinovial, nbrosmcomul, his-
tiocitomul fibros malign) sunt rare ~inu produc calcifieri;
- Osteosarcomu! - calcifierile au aspect de „explozie
solară":.
- Trnheopatia os/eoconc!mhlastică - noduli calcari afec-
tiind de regulă I /3 inferioară a traheci, este extrem de rară.
Lista de verHi!c:,;re: se verifică dacă: turnora se dezvoltă
din cartilagii Ic laringelui; cartilagiile sunt expandate I erodate
I distruse; pacientul arc istoric ele traumatism al laringelui.
Stadialfaare: în funcţie de gradul de diferenţiere histo-
logică al tumorii.
terapeutnce
datorate edemului în fazele acute sau subaeute şi hiposemnal
în fazele cronice datorită fibrozei;
- T I +C: creşterea captării la nivelul mucoasei, glandelor
salivare şi spaţiului reirofaringian.
Recomandări de examinare: CT + C; PET - CT permite
diferenţierea recidivei (captantă a FDG) de modificările post
RT (necaptante).
Diagnostic diferenţial
- Angioedemul - debut acut;
- Sarcoidoza - hiposemnal pe secvenţele T2, cu aspect
difuz;
- Fragmentarea cartilagiilor laringelui post traumatic,
lupus etc. - absenţa masei tumorale.
!Li.sta de veirificaire: dacă există iradiere cervicală în
scop terapeutic; timpul scurs de la încheierea radioterapiei;
debutul simptomatologiei este acut sau insidios; leziunile
sunt difuze sau focale.

Vasile Popiţa

Epiidlemfofogne: frecvenţa şi severitatea complicaţiilor

126. Diagnosticul radioimagistk al: steno-
iradierii este dependentă de doza administrată, fiind mai zelor traheale; parezei corzilor vocale, la=
frecvent întâlnită după 65/70Gy. Asocierea chimioterapiei,
ringocelului şi traumatismelor laringiene
fumatul sau leziunile voluminoase cu interesare de cartilagii,
cresc riscul complicaţiilor. Mihaela Hedeşiu
Ml()lirfopatl()lfogne: post RT, structurile tisulare şi cartilagiile
laringelui pot suferi modificări care trebuiesc recunoscute şi
' diferenţiate de relicvatul sau recidiva tumorală. L Stenozele trnheale
- edemul post RT survine relativ frecvent şi este datorat
H. Chistele §i la:rigocelul
tulburărilor de permeabilitate vasculară, frecvent cedează
după tratament, prin formarea de noi reţele vasculare; in !Ho Traumatismele Raringe.11.ui
cazurile severe poate evolua spre necroze, hemoragii sau
IVo Pareza unilaternlă a corzilor vocale
interesare de cai1ilagii (condrita, pericondrita).
- Condronecroza post RT este o complicaţie severă, din
fericire relativ rară, dar poate conduce la colaps laringian
necesitând laringectomie sau traheostomie. Bibliografie
I §emne: disfagia, dispneea, odinofagia, stri- I. Som FM, Curtin HD - Head and neck imaging, Elsevier Mosby,
dorul, survenind la 1-4 luni după iradiere, sunt constatările Saint Louis, 2003
cele mai frecvente. 2. Mafee M, Becker M - lmaging of the Head and Neck. 3rd ed
Kmagfatid\i - metode: CT, RM Thieme;Stuttgart, 2012
Cf: nativ: îngroşarea părţilor moi la nivelul laringelui
şi exolaringean, creşterea în densitate a ţesutului lipomatos
subcutan, preepiglotic sau paraglotic, uneori cu aspect reticu- 1 Stenozele traheale
lat; fragmentarea cartilagiilor laringelui cu scleroză şi uneori
Mihaela H edeşiu
bule de gaz sugerează condronecroza; +C: captare intensă a
mucoasei; pefuzie: scurtarea MTT.
RM: Epi.demfofogl.e: congenitale; post-traumatice; intubaţii
- Tl: descreşterea semnalului în mucoasa edemaţiată; repetate, terapie prelungită.
- T2: îngroşarea structurilor tisulare şi arii cu hipersemnal Kmagi§tkă - metode: Rgr, CT, IRM
 .:,I
Rgr: două proiecţii: frontală şi laterală; evaluarea lungimii
stenozei.
CT: evidenţierea de ţesut granulomatos sau cicatricial
cu obstrucţia căii aeriene; caracterizează gradul de stenoză;
stabileşte dacă stenoza este determinată doar de ţesutul cica-
tricial sau există şi deplasarea cartilajului laringian în căile
aeriene - în ultimul caz este necesară reconstrucţie chirurgi-
cală cu rezecţia unui segment limitat din trahee; deplasarea
post-traumatică a unui fragment din cartilajul cricoid cu
stenoza spaţiului aerian subglotic.
IRM: utilă pentru evaluarea unei stenoze traheale joase.
Lista dle verificare: lungimea stenozei; gradul de îngusta-
re a lumenului; pentru stenozele traheale să precizeze distanţa
dintre marginea superioară a stenozei şi faţa inferioară a
cartilajului cricoid; distanţa dintre stenoză şi carină.
126.H. Chistele şi Iarigocelul
Mihaela Hedeşiu
Chistele laringelui includ chistele submucoase şi larin-
gocelul.
Localizare: laringian cu excepţia marginii libere a cor-
zilor vocale; sunt superficiale sau submucoase şi proemină
în cavitatea aeriană; chiste valeculare (la copii) - localizate
anterior de epiglotă.
Morfopatologie: laringocelul este un chist sacular sub-
rnucos; poate avea un conţinut aeric sau lichidian.
Laringocel intern: localizat în totalitate în laringe;
Laringoce! mixt: proemină prin membrana tira-hioidiană
având o componentă externă şi una internă;
Laringocel extern: componenta externă este mai mare,
dar există întotdeauna şi o componentă internă.
Simptome I semITTJe: depind de localizare şi dimensiune;
disfagie, insuficienţă respiratorie.
nmagisti.că - metode: radiografie, IRM
- masă supraglotică care se poate extinde inferior în
spaţiul paraglotic până la nivelul benzilor ventriculare şi
ventriculului;
- este bine conturat, înconjurat parţial de grăsimea su-
pragîotică;
- conţinut aeric sau fluid;
- aspect variabil în CT sau IRM în funcţie de conţinutul
proteic.
Epidemiologie: accidente rutiere; mai rar la copii datorită
poziţieiînalte a cartilajului tiroid, care este astfel protejat de
mandibulă.
Imagli§tică- metode: Rx, CT
Rx: fractura este evidenţiată doar dacă aceste cartilaje
sunt bine calcificate.
CT: evidenţiază fragmentele de cartilaj care pot perfora
mucoasa şi predispun la infecţii;
- Fracturi le cartilaj ului tiroid: verticale sau orizontale;
este posibilă deplasarea fragmentelor cu ruptura ligamentului
tiro-epiglotic şi avulsionarea epiglotei;
- hematom: aspect de masă sau obliterare a grăsimii
laringelui superior;
- fractura caiiilajului cricoid: de obicei traiecte multiple,
se însoţesc de tumefiere în spaţiul subglotic;
- fractura osului hioid;
- dislocare aritenoidiană: poziţie anormală a aritenoizilor
în raport cu cartilajul cricoid;
- dislocare crico-tiroidiană: aliniere anom1ală a caiiilaju-
lui tiroid şi cricoid (în traumatisme importante);
- corpi străini: prin ingestie, aspiraţie, traumatisme pe-
netrante, localizaţi frecvent în sinusul piriform;
- separare laringo-traheală - fatală
este recomanadată pentru a evidenţia lezi-
unile şi perforaţiile mucoasei laringiene.
Pa:ireza unilaterală a corzilor vocale
Mihaela
Anmtomie: Originea aparentă a nervului vag (X) se
găseşte în şanţul lateral posterior al bulbului, între nervul glo-
sofaringian (situat superior) şi nervul accesor (situat inferior).
- Nervul laringeul superior: are originea la nivelul polului
inferior al ganglionului interior (nodos) al vagului; descinde
alături de aiiera carotidă internă, iniţial posterior, apoi medial
faţă de aceasta, trece posterior faţă de cornul mare al osului
hioid, găsindu-se lateral de muşchiul constrictor inferior al
faringelui şi realizează inervaţia muşchiului cricotiroidian;
- Nervul laringian recurent drept: are originea anterior
de artera subclavie dreaptă, are rap01iuri cu cupola pleurală
dreaptă, trece inferior şi apoi posterior de artera subclavie şi
de ACC dreaptă şi are un traiect posterior de trahee şi lateral
de esofag;
 ;ncc!icu!â

NerYul laringian recurent stâng: are originea în torace, 127, Diagno§tk .radioimagistk ai:
la stânga arcului aorlic, Lrccc inferior 9i apoi posterior de arcul
aortic, iar apoi arc un traiect ascendent, anterior faţă de esofag
ganglionilor limfatici (hiper-
~i lateral faţă de trahee. tofii reactive, supuraţii, boala Kimura, boa-
Clasificare: fa Castleman); patologiei tumorale a gan-
deficit al nervului laringeu superior;
deficit al nervului recurent; gllionilo.rr limfatici (limfoame, metastaze)
- deficit al nervului vag (X) în totalitate. Manuela Lenghe!, Sorin M. Dudea
Etiopatogen.ie:
- intervenţii chirurgicale care includ glanda tiroidă, discul
anterior cervical, carotida, chirurgie toracică; t Hipertrofii reactive
- invazii neoplazice ale nervului vag sau recurent (tumori
ale bazei craniului, tumori tiroidiene, cancere pulmonare, Sll.llpuraţH
metastaze mediastinale, cancer esofagian); nt Boala Kimura
- traumatisme la nivelul gâtului sau toracelui;
- idiopatic. lV.
L Deficit ai nervului superior
V, Umfomtd llllon~Hod.gkillll
- nervul laringian superior asigură inervaţia muşchiului
cricotiroidian care realizează deplasarea anterioară a crico- VI, Umfomuli JHlod!gkhn
idului;
Endoscopk: rotaţia peretelui posterior al laringelui spre Adel!llopatme metastatice
partea cu deficit al nervului laringian superior.
CI: aritenoidul este deviat înspre partea cu deficit ne-
urologic. reactive
Li.sta de verllficare: leziuni de-a lungul nervului vag
(X), care urmează traiectul carotidian între gaura jugulară
Manuela Lenghel, Sorin Dude a
şi laringe.
2. Deficit al nervului recurent Epădemi.ologie: mai frecvente la vârsta pediatrică,
- nervul recurent asigură inervaţia muşchilor intrinseci adolescenţi.
laringieni; deficitul induce pareza muşchiului tiro-aritenoi- Morfopato.logie: creştere în dimensiuni a ganglionilor ca
dian (TAM) răspuns la un proces inflamator, benign, local sau sistemic.
Metode imagistice: Rx, CT, IRM Simptome I semne: asimptomatice/ dureroase ( etiologie
CT: bacteriană).
- atrofia TAM, coarda vocală subţiată cu pierderea arcului Imagistică - metode: US, CT, IRM
subglotic; US: creştere moderată în volum, formă ovalară, delimitare
- lărgirea ventriculului; netă, discretă hipoecogenitate a parenchimului, cu păstrarea
- pierderea arcului subglotic; hilulul ecogen central; Doppler color: discretă exacerbare
- deplasarea antero-medială a aritenoidului ipsilateral; a circulaţiei intraganglionare în porţiunea centrală, hilară;
- aspect mai îngroşat al repliului ari-epiglotic ipsilateral Doppler pulsat: viteze mai accelerate, impedanţă joasă.
şi deplasarea lui medială; CT:
- lărgirea sinusului pirifonn ipsilateral; - nativ: limfonoduli bine delimitaţi, omogeni, hipo-/
- lărgirea valeculei ipsilaterale; izodenşi comparativ cu musculatura; frecvent asociate mo-
- atrofia muşchiului crico-aritenoidian posterior cu in- dificări de celulită subcutanată;
filtrare grăsoasă. - postcontrast: iodofilie variabilă, de obicei discretă.
Fluornscopia: lipsa de mobilitate a corzii vocale ipsi- IRM:
lateral. - Tl: hiposemnal --'> semnal intem1ediar;
Lista de verificare: leziuni de-a lungul nervului vag - T2: semnal intermediar--'> hipersemnal;
(X), care urmează traiectul carotidian între gaura jugulară - Tl +C: captare variabilă a substanţei de contrast, de
şi laringe. obicei discretă.
 Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic: dliforelrllţial: adenita TB, sarcoidoza, limfom,
adenopatii metastatice.
Lista de verificare: localizări ,,îngrijorătoare": limfono-
dulii postauriculari la copii> 2 ani, limfonoduli situaţi în re-
giunea cervicală posterioară sugerează limfom non-Hodgkin
sau carcinom nazofaringian; limfonodulii supraclaviculari
suni maligni în 60% din cazuri.
127oll. Supuraţii
Manuela Lenghel, Sorin Dude a
EpidlemfoRogie: predominant copii, adulţi tineri; etiologie:
stafilococ, streptococ (faringită, sinuzită, litiaza salivară, carii
dentare ± osteomielita mandibulară).
Morfopatologie: masă cu conţinut fluctuent asociată cu
eritem şi semne celsiene cutanate; infiltrat inflamator acut
(prezenţa neutrofilelor este tipică).
Sâmptome I semne: masă cervicală dureroasă; semne
celsiene cutanate; febră; alte simptome: rigiditate cervicală,
dispnee, trismus.
Rmagfati.d - metode: US, CT, IRM, PET
lUS: masă pseudotumorală, cu contur neregulat, fluctuentă,
cu arii hipoecogene, de necroză, alternând cu arii solide.
C'f: perete gros, iodofil şi hipodensitate centrală; iniţial
- modificări de flegmon, celulită la nivelul ţesutului celular
subcutanat; ulterior transfonnarea în abces .
lR.M:
- Tl: hiposemnal central;
- T2: hipersemnal difuz sau central; hipersemnal periferic
perilezional;
- T1 +C: gadolinofilie periferică intensă±delimitare
imprecisă.
Recomandări de examinare: CT cu substanţă de contrast:
metoda de primă intenţie
Dfagno§tk diferenţial: chistul branhial de arc 2, meta-
plazia grăsoasă intraganglionară hilară, adenita TB, adenita
micobacteriană non-tuberculoasă.
Li.§fa de verificare: localizarea sursei primare de infec-
ţie; evaluarea căilor aeriene; diagnosticul diferenţial cu dege-
nerescenţa grăsoasă hilară ( conţinut grăsos, nu lichidian).
Bibliografie (127.l, 127.Il)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Miche! MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Laice City, 201 O
2. Bucl<:'u RI. Bâciuf Ivi. Limfimuc/11/ii cervicali.1~1: Bc1Clca RI, Dudrn SM,
Mircea PA, L.c!rrnghca D. 7h1!a!cl<' ultm.1·orwgm/i<'clinicâ. voi 2. Capul
şi gcil11/. lomc<:'le şi mec!iustinul, ffugmfia corc/11/ui .yi vasdor e la baza
inimii, va.id<' 111rn1hrelr)I: Ed Meclicalâ. Bucurc.yti 2006
1
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: M > F (80%), asiatici; vârsta: 20-40 ani
(80% din cazuri).
proliferarea foliculilor limfatici; infil-
trate celulare eosinofilice, limfocite, macrofage; proliferarea
venulelor postcapilare; fibroză.
Loectlizare: limfo ganglioni şi noduli subcutanaţi din regiu-
nea cervicală, axilă, inghinal, fosa poplitee; glandele salivare
submandibulare şi parotide, rar glandele lacrimale.
Simptl[)me I semne: creşterea în dimensiuni a limfonoduli-
lor şi a glandelor salivare; asociază eozinofilie şi creşterea lgE.
ImagRstidi\ - metode: CT, IRM.
li§: creşterea în dimensiuni a limfoganglionilor, cu păstra­
rea hilului I aspect hipoecogen, omogen; hipervascularizaţie
cu distribuţie hilară; glandele salivare afectate sunt hipoeco-
gene, cu structură heterogenă.
CT: limfadenopatii cervicale voluminoase ± modificări
ale glandelor salivare (submandibulare, parotide); iodofilie
intensă.
IlRM:
- Tl: hiposcrnnal I izosemnal comparativ cu ţesutul salivar;
- T2: hipersemnal variabil în funcţie de gradul fibrozei;
- Tl +C: gadolinofilie exprimată.
Recomandări de examinare: US, IRM.
Diagno§tic diferenţia]: sarcoidoza, limfadenopatii metas-
tatice, limfom, leucemie, limfadenita TB, boala Castlernan,
infectii parazitare, boala Kikuchi - Fujimoto.
Usta de verificare: triada (mai ales la bărbaţi asiatici):
adenopatie cervicală unilaterală, masă tisulară subcutanată
captantă, anomalii ale glandelor salivare.
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic Imaging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 201 O

127.IV. Boala Castelman
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudect
Epidemiologie: M > F (80%), asiatici; vârsta: copii, adulţi
tineri (tipul hialino-vascular), decadele 5-6 (tipul plasmocitar).
Morfopatologie: tipul hialino-vascular: cel mai frecvent
(90%); unicentric; tipul plasmocitar: rar; multicentric. Lo-
calizare: mediastinală (70%); abdomino-pelvină (intra- sau
relroperitoneală) (10-15%); cervicală (10-15%).
Simptome I semne: astenie; anemie; sindrom de com-
presmne.
Imagistică - metode: US, CT, IRM, PET-CT, angiografie.
US: masă hipoecogenă, omogenă; Doppler: semnal vas-
cular intens în periferie, hipovascularizaţie centrală.
CT: nativ: masă tisulară omogenă, ovalară, izodensă cu
musculatura; calcifieri (rar); iodofilie moderată ----; intensă
(tipul hialino-vascular prezintă captare mai crescută datorită
hi pervascularizaţiei).
IRM:
- T1: hiposemnal I izosemnal comparativ cu musculatura
- T2: hipersemnal; aspectele striate în hiposemnal sunt
sugestive
- TJ +C: gadolinofilie moderată - intensă
Recomandări de examinare: CT, IRM (mai specific)
Diagnostic diferenţial: neurofibrom, schwannom, tumora
glomică, metastaze ganglionare având ca punct de plecare
carcinomul tiroidian diferenţiat, limfom.
Lista de verificare: CT, IRM - aspect sugestiv, dar
frecvent nespecific; masă tisulară care captează substanţa
de contrast de-a lungul lanţului ganglionar jugular intern;
striaţiile arborescente în hiposemnal T2 sunt sugestive pentru
diagnostic; excluderea caracterului multicentric; demonstarea
raportului cu arterele carotide.
127.V. Limfomul non-Hodgkin
Manuela Lenghel, Sorin M Dudea
Epidemiologie: vârsta medie: 50-55 de ani; M:F=l.5:1;
5% din totalul neoplaziilor de la nivel cervical (al doilea ca
frecvenţă); factori de risc: vârsta înaintată, pacienţi imuno-
compromişi, infecţia cu virnsul Epstein-Ban sau HTLV-1.
Morfopatologie:
- stadializarea Ann Arbor: a se vedea subiectul 120.XI.
Simptome I semne: noduli cervicali nedureroşi; trans-
piraţii nocturne, febră recurentă, scădere în greutate, fatiga-
bilitate, prnrit.
inedicu/(i
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: adenopatii hipoecogenc; rar poate fi identificat hil
ecogen.
CT: nativ: limfadenopatie hipo/izodensă comparativ cu
musculatura, multiplă, diseminată bilateral, incluzând mai
multe lanţuri ganglionare cervicale; calcifieri (mai frecvent
după chimia- şi radioterapie); postcontrast: iodofilie vari-
abilă, poate apărea necroză; poate avea aspecte diferite la
acelaşi pacient.
IRM:
- T1: izosemnal;
- T2: hipersemnal comparativ cu musculatura;
- T1+C: captare variabilă a contrastului, de obicei dis-
cretă; periferică în caz de necroză.
Recomandări de examinare: CT, IRM, PET (pentru
stadializarea limfonodulilor nedeterminaţi)
Diagnostic diferenţial: limfadenopatia reactivă, adeni-
ta TB, sarcoidoza, limfadenopatiile metastatice, limfomul
Hodgkin.
Lista de verificare: suspiciune de limfom non-Hodgkin
dacă există multiple adenopatii cervicale diseminate în mai
multe lanţuri ganglionare, cu dimenisuni de 1-3 cm, fără ne-
croză, la pacienţii fără tumoră malignă cunoscută la nivelul
capului şi gâtului; la pacienţii cu SIDA.
Bibliografie (127.JII-V)
I. Harnsberger HR. Glastonbury CM, Michel MS, Koch EL - Dia-
gnostic !maging: Head and Neck, 2nd Ed Amirsys lipincott, Salt
lake City, 20 I O
127.VL Limfomul Hodgkin
Manuela Lenghel, Sorin M. Dudea
Epidemiologie: 14% din totalitatea limfoamelor, rar ex-
tranodal (1-4%); vârsta medie: 27 de ani (două vârfuri: 20-24
ani; 80-84 ani; forma nodulară cu predominanţă limfocitară
30-50 de ani); M > F.
Morfopatologie:
- clasificarea OMS:
- scleroza nodulară; - celularitate mixtă; -predominanţă
limfocitară; - depleţie limfocitară;
- cu predominanţă limfocitară, forma nodulară.
- stadializarea Ann Arbor: a se vedea subiectul 120.Xl.
Simptome I semne: 2 tipuri:
- A: asimptomatic;
- B: febră, scădere în greutate, transpiraţii nocturne;
 )I
- limfadenopatic predominant cervicală (80%), mai rar
axilară sau inghinală (20%), respectiv mediastinală ( clinic:
tuse, dispnee, durere toracică); fatigabilitate, prurit, anemie;
dureri ganglionare la ingestia de alcool; splenornegalie,
hepatomegalie.
Imagistică - metode: US, CT, IRM
US: adenopatii rotunde/ovalare, omogene, cu ecogenitate
mult redusă şi aspect transsonic, mai rar efracţie extracapsu-
lară şi invazie vasculară; Doppler color, power: vascularizaţie
intranodală centrală şi periferică.
CT: nativ: limfadenopatie omogenă, rotundă, cu contur
lobulat, izodensă comparativ cu musculatura; calcifieri (mai
frecvent după chimia- şi radioterapie); postcontrast: iodofilie
variabilă, poate apărea necroză.
IRM: TI: limfadenopatie în hipo- sau izosemnal; T2:
hipersemnal comparativ cu musculatura; TI +C: captare
variabilă a contrastului, de obicei discretă.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferenţiai: limfadenopatia reactivă; ade-
nopatiile din infecţia cu HIV; limfadenopatiile metastatice;
limfomul non-Hodgkin.
Lista de verificare: tehnicile imagistice nu fac diferenţierea
optimă între cele două tipuri de limfoame (Hodgkin vs non-
Hodgkin); afectarea ganglionară cervicală este frecventă
în ambele patologii; limfomul Hodgkin apare la vârste mai
tinere; mai rar afectare extraganglionară.
127oVH. Adenopatiile metastatice
Manuela Lenghel, Sorin Dudea
Epidemfofogie: pot apărea la orice vârstă, predominant
> 40 de ani; M > F; carcinomul scuamos de la nivel cervical
este cca mai frecventă cauză; prognostic: prezenţa adenopa-
tiilor metastatice reduce supravieţuirea.
Morfopatologie:
- stadializarea AJCC pentru carcinoamele scuamoase
cervicale (excepţie pentru carcinomul nazofaringian):
- NI: adenopatie unică ipsilaterală S 3 cm;
- N2a: adenopatie unică ipsilaterală 3-6 cm;
- N2b: adenopatii multiple ipsilaterale S 6 cm;
- N2c: adenopatii bilaterale sau contralaterale S 6 cm;
- N3: adenopatie > 6 cm;
- stadializarea AJCC pentru carcinomul nazofaringian:
- Nl: adenopatie ipsilaterală S 6 cm;
- N2: adenopatii bilaterale S 6 cm;
- N3: adenopatie> 6 cm sau adenopatie supraclavi-
culară.
§imptmne I sem1t11e: masă cervicală nedureroasă, imobilă.
Hmagistică - metode: US, CT, IRM
US: creştere în dimensiuni, noduli rotunzi, dispariţia/
modificarea aspectului hilului ganglionar, modificarea
ecogenităţii (predominant hipoecogene ), structură omogenă/
inomogenă (necroză, microcalcifieri - carcinomul tiroidian
papilar), efracţie capsulară; Doppler color, power: accentua-
rea semnalului vascular, predominant periferic, cu distribuţie
anarhică; Doppler pulsat: impedanţă crescută a fluxului,
predomină vasele cu flux arterial.
CT: iodofilie periferică (necroză) sau difuză.
IRM:
- TI: izointens comparativ cu musculatura; necroza -
hiposemnal;
- T2: hipersemnal; zonele de necroză - hipersemnal
marcat;
- TI +C: captare periferică (necroză).
Recomandări de examinare: US, CT
Diagnostic diferenţial: chistul branhial de arc 2, limfa-
denita supurată, limfomul.
Lista de veri.ficare: nodulii suspecţi - US ± puncţie as-
pirativă cu ac fin; masă cervicală nou apărută la un pacient
adult este suspectă de adenopatie malignă cu punct de ple-
care necunoscut; dacă nu se vizualizează o tumoră primară
cervicală, este necesară extensia investigaţiilor la nivelul
esofagului sau pulmonar.
Bibliografie (127. Vl, 127. VII)
1. Harnsberger HR, Glastonbury CM, Michel MA, Koch BL - Dia-
gnostic lmaging: Head and Neck, 2nd Ed. Amirsys Lipincott, Salt
Lake City, 201 O
2. Badea RI, Băciuţ M. Lim/onodulii cervicali. În: Badea Rl, Dudea
SM, Mircea PA, Zdrenghea D. Tratat de ultrasonografie clinică.
voi 2. Capul şi gâtul, toracele şi mediastinul, ecografia cordului şi
vaselor e la baza inimii, vasele 111embrelo1'. Ed. Medicală, Bucureşti
2006
l Anatomia normală radio-imagistică cranio-caudală 9i vcntro-dorsală, situată în planul medio-
sagital toracic, uşor laterodeviat spre dreapta.
a toracelui (aparat respirator, mediastin~ Posterior este în raport direct cu esofagul. Muşchiul trahe-
perete toracic, diafragmă) oesofagian uneşte porţiunea membranoasă a traheei cu pere-
tele anterior esofagian; lateral stânga cu pleura mediastinală,
Constantin Zaharia
nervul laringeu recurent şi arcul aortic - impresiunea aortică.
Lateral dreapta are raporturi cu pleura mediastinală, nervul
frenic drept, crosa venei azygos şi vena cavă superioară.
I. Anatomia radio-imagi§tică normală a toracelui:
Anterior cu porţiunea iniţială a crosei, trunchi brahiocefalic
aparatul respirator
drept şi emergenţa a. carotide stângi. Calibrul este acelaşi pe
1. Căile aeriene toată lungimea, de maxim 3 cm.
2. Plămânii Radiologic se observă ca o bandă transparentă, de acelaşi
3. Pleurele calibru, care pe radiografia de profil are o orientare oblică
dinspre cranial spre caudal şi dinspre ventral spre dorsal.
II. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui:
Crosa aortică realizează o amprentă pe conturul stâng al
mediasthml
traheei. Este o amprentă constantă şi poate servi ca reper în
1. Mediastinul cazul um1i buton aortic mic. În p011iunea sa mediastinală,
2. Conţinutul mediastinului conturul drept al traheei este în raport cu plămânul drept
3. Clasificarea MD - A.T.S. a ganglionilor me- prin intermediul pleurei mediastinale. Datorită existenţei
diastinali aerului intratraheal şi al aerului din plămâni, între aceste două
transparenţe se conturează banda opacă a peretelui traheal.
HI. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui:
Pe conturul drept al traheei intramediastinale, aproximativ
peretele toracic în dreptul corpilor vertebrali T 4-TS se poate pune în evidenţă
IV. Anatomia radio-imagistică normală a toracelui: amprenta venei azygos. Aceasta este o îngroşare de formă
diafragmuJ ovalară şi de câţiva milimetri grosime a peretelui drept al
traheei, determinată de crosă venei azygos.
Peretele posterior al traheei apare pe radiografia în
incidenţa de profil ca o bandă cu contururi regulate, care
Bibliografie
sumează în grosimea ei şi pleura care se insinuează între
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic trahee şi esofag. Esofagul se află posterior şi la stânga traheei.
diferenţial
mediastino-pu/monw'. Intelcredo, Bucureşti, 1998
Distensia sa aerică poate determina variaţii ale dimensiunilor
peretelui traheal. Peretele posterior traheal de pe radiografia
în incidenţa de profil se continuă cu peretele posterior al
128oI.Anatornia radio-imagistică normală bronhiei principale drepte.
Bifurcaţia - unghi de maxim 900.
a toracelui: aparatul respirator Bronhiile principale
Bronhia principală dreaptă este orientată oblic dinspre
128.I.L Căile aeriene cranial spre caudal şi dinspre ventral spre dorsal. Ea este mai
scurtă, de cca 25-30 mm şi conţine 6-7 cartilaje. Pe radiografia
Constantin Zaharia de profil se observă aproximativ în prelungirea traheei.
Bronhia principală stânga este orientată oblic, dinspre
Definiţie cranial spre caudal dar mai orizontalizată decât cea dreaptă şi
Radiologic, toracele se întinde de la apertura toracică la dinspre dorsal spre ventral. Este mai lungă, de cca 40-50 mm
diafragme. Anatomia radio-imagistică a aparatului respirator şi conţine 9-12 cartilaje. Pe radiografia de profil se observă
cuprinde: traheea şi arbore bronşic, plămânii şi pleurele. aproximativ ca un disc oval.
Traheea Arterele pulmonare
Traheea este un conduct fibrocartilaginos situat în me- Artera pulmonară dreaptă, la nivelul hilului, este situată
diastin, învelit de adventice şi căptuşit de mucoasă, care se ventral, apoi caudal de bronhia principală dreaptă. Distal are
întinde între C6 şi aproximativ T4-T5, cu distribuţie oblică, orientare posterolaterală faţă de bronhia principală dreaptă.

Artera pulmonară stânga este situată iniţial ventral faţă
de bronhia stângă, apoi face crosa peste ea şi distal ajunge
posterolateral de aceasta.
În hitul drept AP dreaptă se divide, formând un unghi
ascuţit a cărui bisectoare este scizura orizontală.
În hitul stâng AP stângă fonnează marginea superome-
dială a hitului care se continuă cu artera lobară inferioară în
fonnă de virgulă.
128.I.2. Plămânii
Constantin Zaharia
Sunt constituiţi din:
- componentă bronhială - arborizaţia bronşică intrapul-
monară până la nivelul acinilor;
- componentă parenchimatoasă - responsabilă de schim-
burile gazoase;
- componentă stromală - element conjunctivo-elastic de
legătură a tuturor structurilor pulmonare;
- componentă vasculară - arterială şi venoasă şi limfa-
ticele pulmonare.
Componenta bronhială
Este reprezentată de ramificaţiile intrapulmonare a bron-
hiilor principale.
Bronhia principală dreaptă se divide în bronhia lobară
superioară, bronhia lobară medie şi bronhia lobară inferioară.
Acestea, împreună cu parenchimul alveolar, stroma şi vasele
constituie cei trei lobi ai plămânului drept: superior, mediu
şi inferior.
Bronhia principală stângă dă două bronhii lobare, superi-
oară şi inferioară, delimitând lobul superior în structura cărni a
este cuprinsă şi lingula şi lobul inferior.
Fiecare bronhie lobară se divide în bronhii segmenta-
re; cea superioară dreaptă în bronhia apicală, anterioară şi
posterioară, cea superioară stângă în apicală, anterioară şi
posterioară şi 2 bronhii lingulare - superioară şi inferioară;
bronhia lobară medie dreaptă se divide în segmentarele me-
dială şi laterală; bronhia lobară inferioară dreaptă se divide în
5 segmentare: apicală a lobului inferior, medială, anterioară,
laterală şi posterioară, pe când bronhia lobară inferioară
stângă se divide în 4 segmentare: apicală, anterioară, laterală
şi posterioară.
Teritoriile pulmonare corespunzătoare acestor bronh~i
fonnează 19 segmente pulmonare: 1O segmente pulmonare
în plămânul drept şi 9 segmente în plămânul stâng, denumite
conform bronhiilor segmentare. Segmentul pulmonar are
individualitate arterială, topografică şi ventilatorie.
t/tCcfÎl'<If(l
Componenta parenchimatoasă
Ramurile bronşice segmentare se divid în bronhiole lobu-
lare. Teritoriul pulmonar corespondent este lobulul pulmonar,
care reprezintă unitatea morfologică a plămânului. Aceştia
au forme poliedrice, mai evidente la periferie.
Bronhiolele lobulare se divid în bronhiole respiratorii
(acinare), care se ramifică în duete alveolare terminate cu
sacii alveolari, compuşi din alveole. Teritoriul dependent de
o bronşiolă respiratorie formează acinul pulmonar - unitatea
morfofuncţională a plămânului.
Componenta strnmală
Ţesutul conjunctivo-elastic de susţinere pătrunde în
plămân de la nivelul hilurilor continuând ţesutul conjunctiv
mediastinal şi însoţind arborizaţia bronşică şi vasculară
până la nivel lobular. Se continuă cu stroma perilobulară
şi de la suprafaţa plămânului, unde formează membrana
subpleurală.
Radiologic se observă doar în teritoriul peribronhovascular.
Vascularizaţia funcţională pulmonară
Arterele pulmonare dreaptă şi stângă se divid de la nivelul
hilurilor asemănător căilor aeriene până la nivel lobular unde
fonnează o reţea capilară perialveolară.
Venele se constituie din reţeaua capilară în vene perilo-
bulare, segmentare, intersegmentare şi lobare şi apoi câte 2
vene pulmonare de fiecare plămân.
Radiologic vasele pulmonare arteriale se constituie ca
benzi opace cu contur net, omogene, care se dichotomizea-
ză, îngustându-şi calibrul spre periferie şi având dispoziţie
centrifugă, radială.
Spre deosebire de acestea, venele au distribuţie centripetă,
monopodală.
La nivelul mantalei nu se observă desen vascular.
128.L3. Pleurele
Constantin Zaharia
Definiţie
Membranele seroase care învelesc plămânii. Nu comunică
între ele, sunt separate de mediastin.
Noţiuni de anatomie:
Fiecare pleură este formată din două foiţe (viscerală şi
parietală) care sunt în continuitate la nivelul reflexiei.
Pleura viscerală aderă la plămân prin intennediul stromei
subpleurale iar pleura parietală aderă la peretele toracic prin
intennediul fasciei endotoracice.
Între cele două foiţe se delimitează cavitatea pleurală.
 lon1ce!ui
Pleura viscerală
Acoperă toate feţele, marginile şi apexul pulmonar, insi-
nuându-se între lobi şi determinând scizurile.
La plămânul drept, unde există trei lobi, se formează o
scizură oblică şi o scizură orizontală.
Scizura oblică are un traiect oblic, dinspre cranial spre
caudal şi dinspre dorsal spre ventral şi separă lobul inferior
de cel superior şi mediu. La nivelul rădăcinii hilului foiţa
pleurală se deflectă formând scizura orizontală, care separă
lobul superior de cel mediu
Plămânul stâng, care are doar doi lobi detennină fonnarea
doar a scizurii oblice stângi. Aceasta are o orientare similară
cu corespondenta ei din partea dreaptă.
Pleura parietală
La nivel mediastinal se reflectă la nivelul rădăcinii hiluri-
lor, fom1ând un manşon care se continuă caudal cu ligamentul
pulmonar, care prin marginea sa medială ajunge la esofag,
marginea laterală se deflectă pe faţa medială pulmonară iar
caudal formează baza falciformă.
Pe traiectul ei, pleura parietală formează recesurile inter-
aortico-esofagian, inter-azygo-esofagian, cele costodiafrag-
matice şi costomediastinale.
La nivelul apexului formează domul pleural, care este un
reces costo-mediastinal superior. Se fixează de schelet prin
intennediul aparatului suspensor al cupolei pulmonare, care
este alcătuit din ligamentul costopleural, cel vertebropleural
şi muşchiul scalen minim.
Recesurile sunt reflexii ale pleurei parietale în care plămâ­
nul şi pleura viscerală nu pătrund in totalitate, fonnând spaţiul
complementar. Pentru reducerea cât mai mare a acestuia, o
radiografie toracică se face de obicei in inspir.
Pleurele nu se văd in mod n01mal radiologic. Scizurile
oblice sunt vizibile doar la CT, in fereastra de plămân. Cea
orizontală poate fi observată in mod nonnal pe radiografia
în incidenţa frontală
Liniile mediastinale:
Reprezintă proiecţia unei interfeţe dintre pulmon şi anu-
mite fonnaţiuni anatomice cu care plămânul intră in rap01i.
Se observă doar pe radiografiile de torace penetrate, în inspir
profund şi in incidenţa frontală.
Se divid anatomic în:
- linii mediastinale supracarinare
- linii mediastinale infracarinare
Cele supracarinare sunt:
- linia mediastinală posterioară
- linia mediastinală anterioară
- linia paraazygos
- linia paraesofagiană superioară
- linia paratraheală dreaptă
Cele infi·ac:arinare sunt:
- linia paraesofagiană
- linia paravertebrală dreaptă
- linia paravertebrală stângă
- linia paraaortică stângă
128.U. Anatomia radio-imagistică
normală a toracelui: mediastinul
128.Il.1. Mediastinul
Constantin Zaharia
Definiţie: Mediastinul este teritoriul anatomic din torace
cuprins între cei doi plămâni. El este delimitat cranial de
apertura toracică, reprezentată de planul oblic situat tangent
la spaţiul intervertebral C7-Tl (dorsal) şi marginea superioară
a manubriului (ventral). Limita sa anterioară este dată de faţa
dorsală a sternului, iar posterior de coloana vertebrală toracală
şi de cele două şanţuri costovertebrale. Lateral este delimitat
de cele două pleure mediastinale. Are forma unui trunchi de
piramidă, găzduind în partea sa inferioară cordul.
Contururile mediastinului:
Coborând dinspre cranial spre caudal, conturul drept al
mediastinului este fonnat de trunchiul venos brahiocefalic
care se continuă cu vena cavă superioară. Conturul trunchiului
venos brahiocefalic este rectiliniu, oblic dinspre lateral spre
medial, aproape paralel cu marginea dreaptă a manubriului
sternal. Conturul venei cave superioare alcătuieşte arcul
superior drept al mediastinului. El este uşor convex spre
dreapta şi se continuă cu arcul inferior drept determinat de
conturul atriului drept. Acesta este şi .el uşor convex spre
dreapta, fonnând un unghi ascuţit cu diafragmul drept. Uneori
în acest unghi se poate evidenţia un contur rectiliniu dat de
vena cavă inferioară.
Conturul stâng al mediastinului este alcătuit din trei arcuri
convexe spre stânga, reprezentând contururile unor fonnaţiuni
prin care trece sânge de tip arterial.
Coborând oblic, dinspre cranial spre caudal şi dinspre
lateral spre medial, de la nivelul claviculei stângi întâlnim
conturul arterei subclaviculare stângi, care îşi are originea
în crosa aortei.
Proiecţia porţiunii orizontale a ao1iei toracice alcătuieşte
arcul superior stâng cunoscut sub numele de buton aortic.
La subiecţii mai în vârstă, butonul aortic este sediul unor
calcificări „in coajă de ou" fine, reprezentând calcificările
ateromatoase de la acest nivel.
 rnc(/ic·{t!â

Arcul mijlociu stâng, este reprezentat de conturul originii - esofag

trunchiului arterei pulmonare şi a infundibulului pulmonarei. - coloana vertebrală
La adult el are un traiect rectiliniu sau uşor concav, spre de- - lanţul simpatic
osebire de copil unde este întotdeauna convex. Mediastinul mijlociu:
Arcul inferior stâng este reprezentat de conturul ventricu- - loja anterioară:
lului stâng. El este întotdeauna convex spre stânga. Apexul - aortă ascendentă
cordului, are în mod obişnuit o proiecţie subdiafragmatică. În - timus
cazul măririi ventriculului drept, datorită împingerii pe care - loja mijlocie:
o exercită asupra ventriculului stâng, apexul tinde să devină - crosa aortei
supradiafragmatic. Aceeaşi situaţie se întâlneşte şi în cazul - trunchi arteră pulmonară
orizontalizării cordului. În măririle de ventricul stâng apexul - trahee
are tendinţa să se îngroape şi mai mult în diafragm, datorită - bronhii principale
alungirii şi bombării arcului inferior stâng. - ganglioni
Compartimentarea media5tim.1.h1i: - loja posterioară:
Compartimentarea cea mai des folosită este cea a împărţirii - esofag
mediastinului în trei compartimente şi trei etaje. - aortă descendentă
Dinspre ventral spre dorsal: - coloană vertebrală
- mediastin anterior= spaţiul proiectat ventral de un plan - lanţul simpatic
ce trece anterior de marginea anterioară a traheii. Mediastinul. inferior:
- mediastin mijlociu = spaţiul situat între două planuri - loja anterioară:
ce trec prin marginea anterioară a traheii şi cea anterioară a - originea aortei şi porţiune aortă ascendentă
esofagului. - cord
- mediastin posterior= spaţiul situat posterior de linia ce - loja mijlocie:
trece prin marginea anterioară a esofagului. - ganglioni
Dinspre cranial spre caudal: - loja posterioară:
- mediastin superior = spaţiul cuprins între apertura - esofag
toracică şi linia tangentă la marginea superioară a crosei - aortă descendentă
aortice. - coloană ve1iebrală
- mediastin mijlociu= spaţiul cuprins între linia tangentă - lanţul simpatic.
la marginea superioară a crosei aortei şi linia tangentă la
bifurcaţia traheii.
- mediastin inferior = spaţiul situat caudal de linia tan-
gentă la bifurcaţia traheii.
128olI.3. Clasificarea MD - ATS a
ganglionilor mediastinali
Constantin Zaharia
128oH.2. Continutul
, mediastinului
Constantin Zaharia - Ganglioni supraclaviculari
- Ganglioni paratraheali superiori drepţi:
Mediastinu( superior: - de partea dreaptă a traheei, de la apex la încrucişarea
- loja anterioară: trunchiului arterial brahiocefalic cu traheea.
- tiroidă - Ganglioni paratraheali superiori stângi:
- timus - de la apex la marginea superioară a crosei aortice.
- trunchiuri arterio-venoase brahiocefalice - Ganglioni paratraheali inferiori drepţi:
- loja mijlocie: - de la încrucişarea trunchiului arterial brahiocefalic
- tiroidă cu traheea până la crosa venei azygos.
- trahee - Ganglioni paratraheali inferiori stângi:
- ganglioni - de la marginea superioară a crosei aortice la partea
- loja posterioară: orizontală a carinei, medial de ligamentul arterial.
 roruce/ui
- Ganglioni aorto-pulmonari:
- infra şi paraaorlici, lateral de ligamentul arterial.
- Ganglioni mediastinali anteriori:
- pretraheali, preaortici, precav.
- Ganglioni subcarinari
- Ganglioni paraesofagieni
- Ganglionii ligamentului pulmonar drept/stâng
- Ganglioni traheo-bronsici drepţi:
- de la crosa venei azygos la originea bronhiei prin-
cipale drepte.
- Ganglioni peribronşici stângi
- Ganglioni intrapulmonari:
- interlobari, interscizurali, lobari, segmentari.
128.HI. Anatomia radio-imagistică
normală a toracelui: peretele toracic
Constantin Zaharia
Definiţie:
Este reprezentat de ţesuturile moi şi structurile osoase
care alcătuiesc cutia toracică.
Ţesuturile moi:
Ţesuturile moi sunt reprezentate de piele, ţesutul celular
gras subcutanat şi muşchi.
Pliurile cutanate se constituie ca opacităţi liniare care se
observă mai ales la pacienţii caşectici sau pe radiografiile în
incidenţă antero-posterioară executate în decubit.
Umbrele sânilor determină reducerea transparenţei
părţilor inferioare a câmpurilor pulmonare. Ele au însă un
contur inferior net, regulat, convex, care se continuă cu pliul
axilar anterior.
Umbra de însoţire a claviculei apare ca o opacitate în ban-
dă, subţire, de intensitate medie, de ţesut moale, la marginea
superioară a claviculei.
Pliurile axilare, anterioare şi posterioare, determinate de
marginea muşchiului mare pectoral anterior şi a muşchiului
mare dorsal posterior, se constituie ca opacităţi liniare, regu-
late, uşor concave spre exterior.
Muşchiul sterno-cleido-rnastoidian determină apariţia
unei opacităţi cu distribuţie aproape verticală, care coboară
de la nivelul gâtului, având un contur extern bine delimitat,
regulat şi care se continuă caudal ca umbră de însoţire a
claviculei. La subiecţii cu o constituţie longilină, mai slabi,
marginea internă a celor doi muşchi sterno-cleido-mastoidieni
poate fi vizibilă ca un contur net, unindu-se spre baze şi luând
aspectul literei „U".
Pel[de!e tonndc:
Cutia toracică trebuie să fie perfect simetrică de ambele
părţi.
Coastele au o direcţie aproape orizontală în porţiunea
lor posterioară, apoi se dirijează anterior, dinspre lateral
spre medial şi dinspre cranial spre caudal înspre joncţiunea
condro-costală.
Pe o radiografie toracică în incidenţă postero-anterioară
se pun în evidenţă doar porţiunile posterioare şi anterioare
ale coastelor.
Atât marginile superioare cât şi cele inferioare ale coas-
telor din regiunea medie şi inferioară a scheletului toracic
sunt bine vizibile; coastele clin regiunea superioară pot avea
contururi mai puţin bine definite. Porţiunea posterioară a
arcurilor costale are, pe radiografia toracică în incidenţă
postero-anterioară şi in ortostatism, o orientare uşor oblică
dinspre cranial spre caudal şi dinspre medial spre lateral,
având convexitatea spre cranial. Porţiunea anterioară este
orientată oblic, dinspre caudal spre cranial şi dinspre lateral
spre medial, având convexitatea către caudal. Calcificările
cartilajelor costale pot fi prezente in mod obişnuit la adulţi.
Cartilajul primului arc costal este de obicei şi primul care se
calcifică în jurul vârstei de 20 de ani.
Pe radiografia de profil se disting doar porţiunile poste-
rioare şi laterale ale arcurilor costale.
Claviculele au o dispoziţie aproape orizontală, extinzân-
du-se de la articulaţia acromio-claviculară până la articulaţia
stemo-claviculară, traversând câmpurile pulmonare superioa-
re. Au contururi regulate, bine precizate. Câteodată, la nivelul
treimii mediale claviculare, spre extremitatea sternală, pe
marginea inferioară se poate pune în evidenţă o depresiune
cu contur neregulat de aproximativ 2 centimetri lungime.
Aceasta este foseta romboidă, locul de inserţie a ligamentului
costo-clavicular.
Coloana vertebrală toracală se poate distinge pe o radio-
grafie toracică în incidenţa postero-anterioară, dar nu poate fi
interpretată. Ea traversează opacitatea cardiacă. Pe radiografia
de profil, coloana este bine vizibilă şi interpretabilă.
Sternul este greu vizibil pe o radiografie toracică în
incidenţă postero-anterioară. Se pot distinge manubriul ster-
nal şi articulaţiile stemo-claviculare. Pe radiografia de profil
sternul este vizibil pe toată lungimea lui. Apendicele xifoid
prezintă în mod normal la adult calcificări.
Omoplaţii trebuie scoşi din aria de proiecţie a câmpuri-
lor pulmonare prin poziţionarea corectă a subiectului. Pe o
radiografie toracică în incidenţă frontală pot fi recunoscute
marginile internă şi externă ale omoplatului, unghiul inferior,
spina scapulei, apofiza coracoidă şi acromionul.

128.IV. Anatomia radio-imagistică
normală a toracelui: diafragmul
Constantin Zaharia
Definiţie:
Este o membrană musculotendinoasă care realizează
separaţia între cavitatea toracică şi cavitatea abdominală.
Altfel spus, diafragmul reprezintă limita inferioară a cavităţii
toracale.
Proiecţia lui este convexă spre plămân. În mod obişnuit,
conturul drept al diafragmului se proiectează mai sus decât
cel stâng, dar aceasta nu este o axiomă. La aproximativ 9%
din pacienţi cele două diafragme se proiectează pe acelaşi
plan. În descrierile clasice diferenţa de înălţime considerată
maxim admisă este de 4 cm, în favoarea celui drept. Creşterea
diferenţei de înălţime între cele două diafragme nu trebuie
atribuită întotdeauna ca şi consecinţă a prezenţei unei mase
subdiafragmatice.
Diafragmul se inserează superior, anterior şi lateral,
coborând de la nivelul apendicelui xifoid şi a coastelor 9-12
până la nivelul vertebrelor lombare 2-3 posterior. Racordul
diafragmului cu cutia toracică realizează pe radiografiile în
ambele incidenţe sinusurile costa-frenice. În mod nonnal
contururile lor sunt regulate, iar unghiurile pe care le reali-
zează sunt ascuţite.
Ca variantă a nonnalului se citează, totuşi, conturul fes-
tonat al sinusurilor casto-frenice, datorat inserţiei.
Structural, diafragmului i se descriu două porţiuni:
- una centrală, aponevrotică;
- alta periferică, musculoasă.
Compbnenta aponevrotică este reprezentată de o lamă
fibroasă, de fonna unui trifoi, prezentând.o porţiune anteri-
oară, una stângă şi alta mai mare, dreaptă.
Componenta musculară este periferică, având originea pe
circumferinţa inferioară a toracelui, de unde fibrele musculare
converg spre porţiunea membranoasă.
Această structură prezintă nişte zone de rezistenţă redusă,
care pennit fonnarea herniilor diafragmatice.
ill(.!dicolâ
129. Diagnosticul radio-imagistic al va-
riantelor anatomice ale sistemului respi-
rator, mediastinului, pereţilor toracici şi
diafragmei
Constantin Zaharia
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX:
variante anatomice de coaste:
- coaste supranumerare - coastă cervicală;
- absenţa nechirurgicală a unei coaste.
variante anatomice ale diafi·agmului:
- sunt prezente sub fonna diferitelor locuri de inserţie a
muşchiului ce formează diafragma sau apar din cauza
defectelor congenitale ce conduc la comunicarea
cavităţii abdominale cu cea toracică (hernia Boch-
dalek sau Morgagni, eventraţia diafragmatică).
variante anatomice ale pleurei şi plămânilor:
- scizura orizontală de partea stângă
- scizura supranumerară orizontală posterioară com-
pletă sau incompletă care separă vârful lobului infe-
rior (segmentul Fowler) de baza acestuia delimitând
un lob intermediar (al lui Deve);
- scizura infracardiacă izolează în dreapta un lob
supranumerar, lipseşte în stânga;
- scizura venei azygos = mezoul venei azygos se pro-
iectează ca o linie subţire care pleacă de la o umbră
triunghiulară situată pe conturul vârfului plămânului
drept şi se întinde până la bulbul ectopic al venei
azygos, izolând din lobul superior un lob supranu-
merar paramediastinal ( al lui Wrisberg);
variante anatomice ale arborelui bronşic:
- bronhie supranumerară - bronhia lobară superioară
de partea dreaptă în mod normal are trei ramuri
segmentare, dar poate avea patrn, cea de a patra fiind
bronhia segmentului axilar.
CT: angioCT cu reformatări MPR şi MIP; specificitate şi
sensibilitate peste 90% pentru modificările vasculare.
IRM: pentru variante anatomice parietale toracice
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
Bibliografie
1. Fraser RS, Muller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pare s Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
~.'opiio/11! lomcc!ui
130. Tehnica şi protocoalele explorărilor
radio-imagistice în examinarea toracelui;
metode si, instrumente folosite în mana-
gementul calităţii imaginilor analoge/
digitale în radiologia toracelui
Constantin Zaharia
I. Tehnica şi protocoalele explorărilor radio-imagis-
tice în examinarea toracelui
1. Examen radiografic convenţional
2. CT
II. Metode şi instrumente folosite în managementul
calităţii imaginilor analoge/digitale în radiologia
toracelui
130.I. Tehnica şi protocoalele explorărilor
radio-imagistice în examinarea toracelui
130.I.1. Examenul radiografic convenţional
Constantin Zaharia
Examenul radiografic convenţional al toracelui este gestul
de primă intenţie în diagnosticul afecţiunilor toracice.
Se efectuează radiografie toracică de faţă şi se comple-
tează cu radiografie toracică de profil la indicaţia medicului
practician.
În radiologia analogă, pentrn explorarea scheletului to-
racic se utilizează alţi parametri de funcţionare a aparatului
RX decât cei folosiţi pentru plămân.
Indicaţii generale:
- pacienţi cu suspiciune clinică de leziune toracică
- bilanţ de extensie a determinărilor maligne la nivelul
toracelui
- evaluarea leziunilor toracice şi/sau extratoracice cu-
noscute
- suspiciune de embolie pulmonară
- extensia şi localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze şi a bolilor căilor aeriene
- traumatisme toracice
- monitorizarea tuturor afecţiunilor de mai sus
Radiografia toracică de faţă:
Este considerată ca examinare de rutină; în raport cu
suspiciunea clinică şi cu starea bolnavului se efectuează în
incidenţă postero-anterioară, antero-posterioară, în inspir
profund, în expir profund, în hiperlordoză.
Descrierea tehnicii:
- poziţionare: pacient în ortostatism sau în şezut; planul
frontal al bolnavului este paralel cu planul stativului, iar
planul medio-sagital perpendicular pe planul stativului;
braţele sunt aşezate în aşa fel încât scapulele să fie „scoase"
din câmpurile pulmonare.
- centrare: raza centrală pătrunde printre apofizele spinoa-
se T5-T6 şi ajunge în centrul casetei. Marginea superioară a
casetei trebuie să depăşească apertura toracică, iar marginea
inferioară să ajungă la nivelul abdomenului superior.
- distanţa focus film: 1,5-2 m
Parametrii electrici depind de echipament şi de constituţia
bolnavului.
Radiografia pulmonară de profil; descrierea tehnicii:
- este un examen complementar radiografiei în incidenţă
frontală.
- pacient în ortostatism cu braţele ridicate şi mâinile
deasupra capului, cu umerii împinşi înapoi, cu planul medio-
sagital paralel cu planul stativului şi planul frontal perpendi-
cular pe planul stativului.
- raza centrală intră la nivelul liniei medio-axilare în
dreptul vertebrelor T5-T6.
- distanţa focus film: 1,2-1,5 m
Radiografii în incidenţe complementare:
- în situaţia depistării unor leziuni mici, pentru evitarea
suprapunerilor se pot efectua examene în diverse grade de
oblic, derivaţii faţă de radiografia de profil standard.
- pentru examinarea leziunilor de vârf pulmonar paci-
entul se aşează cu paiiea superioară a toracelui pe planul de
radiografiat, în lordoză forţată, raza centrală având sau nu
un grad de angulaţie, astfel încât proiecţia claviculelor să fie
,,scoasă" din câmpul de radiografiat.
Bibliografie
I. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferenţialmediastino-pulmonm'. lntelcredo, Bucureşti, 1998
2. Lungeamt M - Manual de tehnică radiologică - Ed. Medicală,
Bucureşti, 1988

CT
Constantin Zaharia
CT toracic este modalitatea imagistică de diagnostic
complementară examenului radiografic convenţional. Se
utilizează 4 protocoale:
- CT toracal standard;
- CT toracal cu rezoluţie înaltă;
- CT pentru explorarea vaselor mediastinale - explorare
vasculară;
- angioCT pentru vasele pulmonare - explorare vasculară.
Indicaţii generale:
- evaluarea anomaliilor decelate pe o radiografie conven-
ţională;
- pacienţi cu suspiciune clinică de leziune toracică nede-
celabilă pe radiografia convenţională;
- bilanţ de extensie a determinărilor maligne la nivelul
toracelui;
- evaluarea leziunilor toracice şi/sau extratoracice cu-
noscute;
- suspiciune de embolie pulmonară;
- extensia şi localizarea maladiilor infiltrative pulmonare
difuze şi a bolilor căilor aeriene;
- traumatisme toracice;
- monitorizarea tuturor afecţiunilor de mai sus;
- manevre invazive bioptice de reperaj şi drenaj ghidat CT.
CT torace standard:
- indicaţii: bilanţ de afectare mediastinală, prezenţa ade-
nopatiilor, leziune focală parenchimatoasă pulmonară, afec-
tare pleurală, de cauze inflamatorii, tumorale sau traumatice.
- examen consecutiv unor radiografii toracice conven-
ţionale.
- administrarea de substanţe de contrast i.v. va fi utilizată
cu luarea măsurilor de prevenţie a accidentelor sau inciden-
telor determinate de substanţa de contrast iodată.
Descrierea tehnicii:
- poziţionare: pacient in decubit dorsal cu braţele dea-
supra capului; examinarea se face în apnee, cu o durată de
achiziţie 3-15 secunde.
- descrierea procedurii: topograma de la apertura toracică
până la 4-5 cm supraombilical; achiziţie spirală; administrarea
de substanţă de contrast i.v. este necesară doar în bilanţurile tu-
morale şi pentru precizarea rapmiurilor vasculare a leziunilor.
- parametrii tehnici (kV, rnAs, colimare, FOV, matrice,
secţiune - pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
detectori; ferestre de interpretare - fereastră de mediastin,
fereastră de plămân, fereastră de os.
i111(1,~~i,\·/ic:{f ;:lC'(!iculâ
Cf torace cu re:wh.1ţie înaltă (HR CT):
- indicaţii: detectarea, caracterizarea, supravegherea
bolilor infiltrative difuze pulmonare; detectarea, localizarea
şi evaluarea leziunilor bronşice; afectarea căilor aeriene mici;
detectarea, caracterizarea şi localizarea leziunilor pulmonare
sau/şi pleurale în bolile profesionale pulmonare.
- examen consecutiv unor radiografii toracice convenţio­
nale sau CT torace standard.
Descrierea tehnicii:
- poziţionare: pacient în decubit dorsal cu braţele deasu-
pra capului; examinarea se face în apnee, cu inspir profund
- descrierea procedurii: topograma de la apertura toraci-
că până la 4-5 cm supraombilical; achiziţie spirală; nu este
necesară administrarea ele substanţă de contrast i.v.
- parametrii tehnici (kV, rnAs, colimare, FOV, matrice,
secţiune - pas): conform protocoalelor fiecărui tip de echi-
pament; echipamente recomandate - CT spiral 16-64 de
detectori; fereastra de interpretare - fereastră ele parenchim
pulmonar. Reconstrucţie 2D, eventual 3D.
Bibliografie
l. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferenţial
mediasLino-pu!monw: Jntelcredo, Bucureşti, 1998
130.II. Metode si , instrumente folosite în
managementul calităţii imaginilor analo-
ge/ digitale în radiologia toracelui
Constantin Zaharia
Cerinţele referitoare la management şi cele tehnice pe care
laboratoarele de radiologie şi imagistică medicală trebuie sa
le îndeplinească sunt stipulate în documente de referinţă.
Documente de referinţă:
- SR EN ISO 9000/2006 - sisteme de management al
calităţii. Principii fundamentale şi vocabular.
- SR EN ISO 15189/2008 - laboratoare medicale. Cerinţe
particulare pentru calitate şi competenţă.
- legea 111/ 1996 privind desfăşurarea în siguranţă a
activităţilor nucleare.
- directiva 97/43 EUROATOM
- NSR Ol, NSR 03, NSR 04, NSR 07, NSR 11
Cerinţe generale şi specifice:
- existenţa autorizaţiilor necesare funcţionării unui labo-
rator de radiologie;
- contract de service pentru echipamentele utilizate,
încheiat cu finna autorizată CNCAN;
 - contract de supraveghere dozimetrică a personalului
expus profesional;
- situaţia statistică şi raportările anuale ale dozelor indi-
viduale de expunere medicală a pacienţilor investigaţi;
- elaborarea de proceduri specifice operaţionale pentru
orice tip ele procedură radiologică;
- elaborarea unui plan de analiză şi măsuri de asigurare
a calităţii imaginii;
Criterii de calitate a imaginii analoge:
- corelaţie bună între foliile întăritoare şi filmul radiologic;
Foliile întăritoare trebuie alese în funcţie de nivelul ele
absorbţie a fotonilor X şi eficacitatea de conversie a fotonilor
X în lumină. Aceasta duce la reducerea timpului de expunere
şi folosirea unor parametri electrici mai mici.
- curba senzitometrică între cuplul film radiologic - folie
şi intensitatea luminoasă a negatoscopului.
Bibliografie
1. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferenţial
mediastino-pulmonm'. lntelcredo, Bucureşti, 1998
131. Semiologia radio-imagistică în pato-
logia toracică (sindrom parietal, pleural,
alveolar, interstiţial, bronşic, vascular)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
I. Sindrom11d parietal
U. Sindromu] pleuund
III. Sind.romu.d alveolar
IV. Sindromul interntiţfali
V. Sb1.drnm1.1.l brnnşic
VI. Sindrnm1.1.i va§cufar
1. Sindromul vascular precapilar
2. Sindromul vascular capilar
3. Sindromul vascular postcapilar
Bibliografie
1. Georgescu SA, Zaharia C - Radiologie şi Imagistică Medicală;
Ed. Universitară „Carol Davila" Bucureşti, 2003
13Lt
- reprezintă totalitatea leziunilor dezvoltate la nivelul
toracelui osos şi a părţilor moi
leziuni de părţi moi
- creşterea localizată a grosimii peretelui toracic;
- creşterea sau reducerea difuză a grosimii peretelui
toracic;
- calcificări parietale;
- hipertransparenţe ale structurilor moi.
- leziuni ale scheletului osos
- modificări costale - număr, calibru, contur, poziţie
şi orientare, structură;
- modificări de stern;
- modificări la nivelul coloanei toracale.
modificări ale cupolelor diafragmatice
- modificări de poziţie;
- modificări de contur.
[magiistncă - metode: RX, CT, Ecografie
RX:
- creşterea localizatăa grosimii peretelui toracic:
- opacităţi omogene, intensitate variabilă, suprapuse
câmpurilor pulmonare, în care se vede vascularizaţia
normală pulmonară, contur net spre plămân şi şters
spre peretele toracic, care în incidenţa de profil face
racord în pantă lină cu peretele toracic.
- creşterea difuză a grosimii peretelui toracic:
- rar, prin dezvoltarea asimetrică a muşchilor pec-
torali.
- reducerea difi1ză a grosimii peretelui toracic
- hipertransparenţă fără modificări ale circulaţiei
pulmonare şi fără hiperinflaţie.
- calcificări parietale
- opacităţi de forn1ă şi dimensiuni variabile, intensitate
supracostală.
- hipertransparenţe ale structurilor moi
- reprezintă acumulări ele aer în ţesuturile moi, repre-
zentând emfizemul subcutanat.
- modificări ale scheletului osos
- modificări ele număr ale coastelor - supranumerare
( coastă cervicală), absenţă ele coaste (congenitală,
dobândită);
- modificări ele calibru ale coastelor - de obicei multiple;
- modificări de poziţie şi orientare - orizontalizare,
verticalizare;

- modificări de contur - extrinseci ( coarctaţie aortă,
neurofibromatoză) sau posttraumatice a coastelor;
- modificări de structură osoasă - litice sau osteocon-
dcnsante.
- modificări ale cupulelor diafi·agmatice
- modificări de poziţie - ridicare unilaterală sau bi-
laterală;
- modificări de contur - boseluri, zone rectilinii, aspect
crenelat
CT:
- modificări la nivelul structurilor moi:
- tumori de ţesuturi moi - localizare, structură, iodo-
filie, invazie loco-regională;
- muşchi pectorali - dimensiuni, structură;
- localizare exactă a calcificărilor, structura lor;
- localizarea emfizemului subcutanat.
- modificări ale scheletului osos:
- anomalii de dezvoltare sau dobândite;
- tumori ale oaselor cutiei toracice - benigne, maligne;
- infecţii la nivelul oaselor cutiei toracice.
IRM:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT
Ecografie:
- părţi moi - structurile subcutanate.
Recomandări de examinare:
- radiografie toracică faţă şi profil;
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţial: sindrom pleural, sindrom tumoral
pulmonar invadant în structurile adiacente
Lista de verificare:
- opacitate cu contur net spre plămân
- vizualizarea desenului vascular în opacitate
131.11. Sindromul pleural
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie
- ansamblul de semne radiologice care traduc o afectare
a foiţelor
pleurale şi scizurilor
Morfopatologie:
- prezenţade acumulări lichidiene pleurale;
- prezenţade acumulări gazoase pleurale;
- prezenţa de ţesut sQlid
Imagistică - metode: RX, CT, ecografie
RX:
- indiferent de mecanismul de producere - absenţa vizu-
alizării desenului vascular normal la nivelul leziunii;
1:1c,c/ic·c1/C!
- acumularea lichidiană pleurală= pleurezie - opacitate
omogenă, de intensitate supracostală, bine delimitată; restul
caracterelor depind de cantitatea ele Iichicl; este necesară pe lân-
gă Rg ele faţă şi de profil efectuarea unei radiografii în clecubit;
- acumularea gazoasă pleurală = pneumotorax - hiper-
transparrnţă, omogenă, bine delimitată; restul caracteristicilor
depind ele cantitatea ele aer;
- acumulare lichidiană+ gazoasă= hidropneumotorax -
imagine mixtă, hiclroaerică, bine delimitată, cu nivel rectiliniu
hiclroaeric
- prezenţa ele ţesut solid - netumorală sau tumorală -
opacităţi nesistematizate, care respectă traiectul pleurei, omo-
gene/neomogene; restul caracteristicilor depind ele natura lor.
CT:
- este superior ca metodă în evidenţierea acumulărilor în
cantitate mică de lichid sau aer;
- caracterizează prezenţa ele ţesut solid cu acurateţe mai
mare decât Rx.
Ecografie: pentru detectarea acumulărilor lichidiene
pleurale în cantitate mică.
Recomandări de examinare:
- radiografie toracică faţă şi profil
- CT: metoda diagnostică ele elecţie
Diagnostic diferenţial:
- sindrom parietal
- sindrom tumoral pulmonar
Lista de verificare:
- pleurezie liberă - linia Damoiseau
- absenţa desenului vascular în leziune
131.III. Sindromul alveolar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
.Definiţie
- reprezintă ansamblul semnelor radiologice consecutive
înlocuirii aerului clin alveole cu fluid
Morfopatologie:
- aerul din alveole dispare şi este înlocuit cu exudat sau
transsudat, care se poate solidifica
- noduli acinari sau lobulari: reprezintă leziunea ele-
mentară care afectează cea mai mică unitate respiratorie
vizibilă radiologic;
- leziuni confluente întinse sistematizate: sunt leziuni
multilobulare care interesează un segment sau un lob;
- leziuni confluente întinse nesistematizate: sunt leziuni
difuze, unice sau multiple, imprecis delimitate; mai mult sau
mai puţin întinse
 ll!i'i'i'C/111

llmagistică - metode: C:T - evoluţie lentă

RX: -- imagini nodu/urc
- noduli acinari sau lobu/ori: dimensiuni variabile, de - clasificare - criteriu dimensional:
obicei 3 mm; omogeni; de formă rotundă sau ovalară; cu con- - a, imaginea de geam mat
tur şters; intensitate subcostală; variabilitate mare în timp. - b. imaginea de miliară adevărată
- leziuni confluente întinse sistematizate: omogene; - a. imaginea de geam mat
contur net şi regulat - determinat de scizuri sau septurile in- - opacităţi rotunde la limita vizibilităţii
tersegmentare; intensitate supracostală; formă triunghiulară - localizare de elecţie: perihilar, bazal
cu baza la periferie şi vârful spre hi!; bronhogramă aerică; - aspect de „film mişcat"
exemplu tipic - pneumonia francă lobară. - b. imaginea de miliară adevărată
- leziuni confluente i'ntinse nesistematizate: sunt leziuni - criteriul dimensional este controversat
difuze; contur imprecis; unice sau multiple; mai mult sau mai - leziunile sunt punctiforme
puţin întinse; localizare: perihilar I bazal - evolutive de la o imagini liniare
oră la alta= EPA hemodinamic sau toxic - opacităţi în benzi, mai mult sau mai puţin rectilinii,
CT: care nu se divid, de grosime cu atât mai mare cu cât
- evidenţiază nodulii acinari de mici dimensiuni; sunt mai aproape de hiluri; benzi opace hilifuge.
- localizează precis leziunea; - opacităţi datorate îngroşării tecilor conjunctive hili-
- evidenţiază cu acurateţe contururile şterse ale nodulilor pete, care înconjoară marile vase;
ac man. - Rgr. - opacităţi radiare spre periferie cu centrul în hiluri
Recomandări de examinare: - linii septale - A, B, C, D - îngroşarea septurilor
- radiografie toracică faţă şi profil interstiţiale = linii Kerley
Diagnostic diferenţia!: atelectazia, sindrom pleural - imaginile reticulare
închistat, sindrom tumoral pulmonar - opacităţi lineare, rectilinii sau curbe, de grosime va-
Lista de verificare: dispariţia aerului alveolar prin înlo- riabilă, care se întretaie între ele, realizând un aspect
cuire, opacităţi cu contur şters sau determinat de structuri de de plasă cu ochiuri largi, reprezentate de parenchimul
vecinătate, bronhograma aerică. pulmonar cu densitate aerică normală
CT:
- cu HRCT
131.IV. Sindromul interstitial - evidenţiază caracterele exacte şi dimensiunile nodulilor
' interstiţiali
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - evidenţiază aspectul de geain mat
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi

Definiţie profil; HRCT

- ansamblul de semne Rg care atestă îngroşarea tramei Diagnostic diferenţial: leziuni alveolare, leziuni bronşice.
de ţesutconjunctiv a plămânului. Lista de verificare: opacităţi reticulare sau micronodu-
Morfopatologie lare, benzi septale, miliară adevărată.
- infiltraţia lichidiană prin edem hemodinamic, inflama-
tor, toxic;
- staza venoasă cronică sau limfatică prin blocaj gangli- 131.V. Sindromul bronsic
'
onar cu limfangită carcinomatoasă asociată;
- proliferări celulare anonnale - exemplu: granulomatoze
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
interstiţiale sau fibroze interstiţiale difuze.
Imagistică - metode: RX, CT Definiţie: ansamblul de semne Rgr. care permit vizu-
RX: indiferent de tipul de leziune, sunt opacităţi a căror alizarea segmentului de transport al arborelui bronşic şi
caracterele radiografice generale sunt: modificările teritoriului conex consecutive.
- contur net Morfopatologie
- absenţa confluenţei - inflamaţii cronice
- absenţa sistematizării - edemul mucos
- absenţa bronhogramei aerice - fibroza peretelui bronşic

metode: CT
RX:
l. semne directe
- hmnhii cu pereţi ingroşufi
a. îngroşarea peretelui cu diametrul normal al bronhiei:
- aspect de „şină de tren"= două benzi opace ( cei doi
pereţi ai bronhiei) separate de un spaţiu clar (aerul
din bronhie);
- o singură bandă opacă (peretele bronhiei) separată
printr-un spaţiu clar de o opacitate în bandă groasă
(artera însoţitoare);
- un inel cu contur net şi centrul clar (bronhie ortograd)
tangent la un alt inel opac (artera).
b. îngroşarea peretelui cu diametrul crescut al bronhi-
ei = bron~iectazii: opacităţi inelare cu contur gros şi
centrul clar, în „buchet", mai frecvent la baze.
- bronhii normale într-o masă opacă = bronhograma
aerică; esle semn de sindrom alveolar
- bronhii pline: opacităţi în benzi groase, dispuse pe
traiectul topografic al bronhiilor, cu un calibru ce scade
progresiv spre periferie
2. semne indirecte
- sunt reprezentate de modificările ventilatorii şi de
circulaţie pulmonară consecutive leziunilor de la nivelul
arborelui bronşic.
Consecinţe ventilatorii: atelectazia - obstrucţie completă
bronhică, emfizemul localizat cu aer captiv - obstrucţie in-
completă a bronhiei.
Consecinţe circulatorii: olighemie sectorială; redistribuţie
vasculară.
CI: de elecţie, cu HRCT, evidenţiază caracterele exacte
şi localizarea leziunilor.
Recommulări de examimYre: radiografie toracică faţă şi
profil, HRCT
Diagnostic d.ife.reruţial: leziuni interstiţiale, modificări
vasculare
Li.sta dle veriJlka.re: modificări de perete bronşic, mo-
dificări de lumen bronşic, modificări alveolare/interstiţiale
asociate.
131
ansamblul rnodificăxilor Rl ce traduc modificări
ale vascularizaţiei pulmonare funcţionale cu sau fără repercu-
siuni asupra celorlalte structuri anatomice parenchimatoase
pulmonare.
1;1edica!r)
Moirfop"itofogie
- modificări de flux sanguin
- modificări de presiune sanguină
- modificări de volum sanguin
- eventual cu modificări interstiţiale, alveolare, pleurale
Clasificare
- sdr. pulmonar vascular precapilar
- sdr. pulmonar vascular capilar
- sdr. pulmonar vascular postcapilar
~magistică - metode: R.,'(, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM.
1.VLl. Sindromul vascular precapilar
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie: ansamblul modificărilor RI datorate modifică­
rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul arterial (precapilar)
- modificări de debit circulator
Etiologie
- cu hipervascularizaţie: şunt sistemico-pulmonar; hi-
pervolemie; hiperkinezie .
- cu hipovascularizaţie:
- bilaterală: congenitală, datorată obstrucţiei la ieşirea
din VD I pe traiectul AP
- unilaterală: congenitală sau dobândită
Morfopatologie
- cu hipervascularizaţie: când există un shunt S-D sau o
leziune complexă; fluxul sanguin pulmonar > cel sistemic;
Rg se pune în evidenţă când fluxul sanguin pulmonar este de
1,5-2 ori mai mare decât cel sistemic şi cu cât diferenţa între
cele două circulaţii este mai mare cu atât modificările Rg sunt
mai marcate; opacităţile vasculare arteriale şi venoase din cei
doi plămâni devin mai mari; dilataţia arterelor pulmonare
centrale este proporţională cu cea a arterelor periferice astfel
încât raportul lor dimensional rămâne nonnal de< 6: 1; când
presiunea intrapulmonară este mai mare de 50111111 Hg - vasele
periferice devin spastice determinând presiune şi mai mare
în teritoriul central.
- cu hipovascularizaţie: când fluxul sistemic depăşeşte
fluxul pulmonar opacităţile vasculare pulmonare apar mai
mici decât normal; poate fi unilaterală sau bilaterală:
- unilaterală: sdr Janus ( diferenţa de opacitate a celor
două câmpuri pulmonare, prezentă în tetralogia
Fallot sau trunchiul arterial);
- bilaterală:
- cu hil mic homolateral: stenoza bronhiei pri-
mitive
( l(J/'(Jr_·c,/ttf
- cu hi! mare homolateral: turnară cu invazie arte-
rială I tromb arterial
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM
RX:
- cu hipervascularizaţie
- creşterea grosimii benzilor opace ale desenului pulmo-
nar; manta pulmonară normală/crescută, hiluri pulmonare de
dimensiuni normale = pletoră;
- redistribuţie baze - vârfuri, creşterea mantalei, dilataţia
trunchiului AP şi a vaselor din teritoriul central= HTPA;
- absenţa sdr. alveolar, interstiţial sau pleural;
- mărire VD/ID
- cu hipovascularizaţie
- bilaterală: hipertransparenţă pulmonară difuză prin
desen vascular sărac, simetrică, cu hiluri mici şi
concavitate trunchi AP;
- unilaterală: semnele de mai sus localizate la un
singur plămân.
CT: similar cu semnele radiologice convenţionale
IRM + ARM: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA
+ modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei pulmonare
centrale.
Ecocardiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA
şi/sau modificările trunchi AP
Angiografie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPA;
evaluează modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei
pulmonare.
Recomandări de examinare: rg faţă şi profil, ARM,
ecocardiografie, angiografie
Diagnosti.c diferenţnal: în funcţie de etiologia leziunii
cardiace sau vasculare centrale
Lista de verificare: creşterea dimensională a mantalei,
mărire hiluri, modificările desenului vascular, modificări cord.
131.VI.2. Sindromu.I vascular capilar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: ansamblul modificărilor radiologice alveolare,
intersti-ţiale, bronşice şi pleurale şi răsunetul lor vascular
pulmonar.
Etiologie: compromiterea patului capilar pulmonar prin
procese de fibroză sau hiperinflaţia alveolară cu hiperpresiune
asupra capilarelor.
Morfopatologie: modificările parenchimatoase pulmona-
re determină modificări ale fiziologiei circulaţiei pulmonare
precapilare cu apariţia semnelor de HTPA
- metode: RX, CT, ccocardiografia
RX: vezi modificările parenchimatoase pulmonare şi cele
din sindromul precapilar
CT: similar cu semnele radiologice convenţionale
Ecocardiografia: modificări de stenoză mitrală medie.
Recomandări de examinare: rg faţă şi profil, CT
Diagnostic diferenţial: în funcţie de etiologia leziunilor
pulmonare sau cardiace
Lista de verificare: modificări interstiţiale, bronşice,
pleurale, semne radiologice de sindrom precapilar, modifi-
cări cord.
131.VI.3. Sindromul vascular postcapilar
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: ansamblul modificărilor RI datorate modifică­
rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul vascular pulmonar
(postcapilar) - modificări de stază şi ulterior stază + debit
circulator; determină HTPV acută sau cronică, în funcţie
de etiologie
Etiologie:
- acută
- insuficienţa acută VS
- dilataţie VS
- cromcc1
- leziune valvă mitrală
- cardiopatii congenitale
- hemangiomatoza capilară
- tumori de AS
- drenaj venos aberant
- maladie venoocluzivă pulmonară primitivă
Morfopatologie
- hipertrofie/fibroza a intimei venoase cu reducerea
elasticităţii parietale şi modificări ale fluxului, presiunii şi de-
bitului cu creşterea presiunii intralumenale peste 1OmmHg;
- când presiunea capilară depăşeşte 20mmHg - semne
de HTPV
- acută
- insuficienţa acută VS
- dilataţie de VS prin rupturi de cordaje valvulare/
disfuncţii de proteză valvulară mitrală
- cronzca
- stenoza mitrală
- insuficienţa mitrală
- stenoza+ insuficienţa mitrală (boală mitrală)
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM

RX:
-· aculâ:
- EPA, consecinţa lcz:iunilor alveolare= sdr alveolar
nesistematizat, bilateral, în „aripi de fluture"; IS mult
mărită, bombare trunchi AP
cronicâ:
- ştergerea mantalei, egalizare baze-vârfuri urmată
de redistribuţie baze-vârfuri cu evidenţierea venelor
paramediastinale din lobii superiori (linii Sylla);
- modificări interstiţiale (linii Kerley, micronoduli
interstiţiali, desen reticular), alveolare (sdr alveo-
lar nesistematizat), ulterior asociere de semne de
HTPA;
- mărire de AS, în timp mărire de ID;
- in caz de StM + IM: modificări cardiace cores-
punzătoare
CI: similar cu semnele radiologice convenţionale
IRM + ARM: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV,
ulterior HTPV + HTPA şi modificările de calibru şi teritoriu
a circulaţiei pulmonare centrale.
lEcocardlfogrn:fie: evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV
şi/sau modificările trunchi AP
Arrngfogrnfi.e: evidenţierea etiologiei cardiace a
evaluează modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei
pulmonare
Recomandâri de examinare: Rg faţă şi profil, ARM,
ecocardiogrnfie, angiografie
în funcţie de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale
Ustm de verifi.caire: ştergerea mantalei pulmonare, mărire
hiluri, linii septale, modificări cord.
1320 radio-ima-
gistic~ plasare posi-
bilele complicaţii asociate plasamentului
greşit medicale utilizate
în patologia toracică
Constantin Zaharia
Definiţie: dispozitiv medical: orice instrument, aparat,
mecanism, material sau alt articol utilizat singur sau în
combinaţie, inclusiv software necesar pentru aplicarea lui
corectă, destinat de producător să fie folosit pentru om şi care
nu îşi îndeplineşte acţiunea principală prevăzută în/sau pe
corpul uman prin mijloace famrncologice, imunologice sau
h!(:diculi!
metabolice, dar care poate fi ajutat în funcţia sa prin astfel
de mijloace, în scop de:
- diagnostic, prevenire, monitorizare, tratament sau
alinare a durerii;
- diagnostic, supraveghere, tratament sau compensare a
unei leziuni ori a unui handicap;
- investigaţie, înlocuire ori modificare a anatomiei sau a
unui proces fiziologic;
Tipuri de dispozitive utilizate în patologia toracică:
catetere, catetere cu cameră irnplantabilă, tuburi de dren,
pacemaker.
Metode: RX, CT
Aspect rndfoimagistk:
- se are în vedere că este vorba de tuburi din masă plas-
tică, cu sau fără marcaj radiologic (în structura tubului este
integrat un marcaj liniar radioopac), sau electrozi (în cazul
pacernakerului),
- trebuie precizat orificiul de intrare, traiectul proiecţiei
radiologice care trebuie coroborat cu calea anatomică de
introducere şi localizarea corectă, anatomică şi ca proiecţie
radiologică, a extremităţii distale a dispozitivului medical.
- se verifică şi se precizează eventualele complicaţii ime-
diate sau tardive apărute ca ~i consecinţă a manevrei invazive
de instalare a dispozitivului medical.
Po:liţi.a corectă d!e
- pentru aprecierea poziţionării corecte a dispozitivului
trebuie cunoscut din documentele medicale sau din justifica-
rea practicii radiologice: scopul introducerii dispozitivului,
calea de abord şi traiectul anatomic de introducere.
- se precizează localizarea extremităţii distale a dispozi-
tivului şi poziţia sa pe tot traiectul străbătut, cu raporturile
anatomice de vecinătate.
po§i.bHe:
- cuduri ale dispozitivului, care pot atrage incorecta
funcţionare a acestuia;
- extremitatea distală a dispozitivului se află în altă parte
decât cea scontată de operator;
- ruptură şi migrare;
- emfizem subcutanat;
- hematom parietal;
- hidropneumotorax;
- leziuni parenchimatoase pulmonare, cu apariţia de
elemente de sindrom alveolar;
- leziuni mediastinale;
- leziuni pericardice.
Recomandări de examinare:
- radiografia toracică: metoda de primă intenţie, pentru
monitorizarea imediată a procedurii de instalare a dispozi-
tivului medical.
 f()j '(if''.)!11 f

CT: metodă complementară, specifică pentru mediastin

c;i cord
rrrnten,tiţiale
ILista de verificue: cunoaşterea dispozitivelor medicale
utilizate; excluderea altor dispozitive suprapuse pe suprafaţa I. Micoze
de expunere. a. Histoplasmoza
b. Aspergiloza
2. Pneumoconioze
a. Silicoza
1. Georgesrn SA, Zaharia C - Radiologie şi lmagisticâ 1v!ecfirnfâ: b. Azbestoza
Ed Universitarâ „Caro! Davifa" Burnre.yti. 2003 c. Antracoza
2. Legea 176/ 2000 3. Microlitiaza pulmonară alveolară

Vo Afecţhull.ilie il!llifamatl[ldn bir1i:nllşice

1330

1. Fraser RS, Miiffer NL. Cofmcm N, Pare PD - Fraser and Pare :1

Bratu, Constantin Zaharia Dictgnosis of Diseases of the Chest 4th Ed WB Saunders, Philu-
cfefphia. l 999

aci.llte alvel(})fare
1. Pneumonia cu Diplococcus pneumoniae
2. Pneumonia cu stafilococul auriu
3. Pneumonia cu Streptococcus pyogenes
4. Pneumonia cu Bacillus anthracis Magdalena
5. Pneumonia cu Listeria rnonocytogenes
6. Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa JEtfofogi.e:
7. Pneumo11ia cu Pseudomonas pseudomallei - infecţii; cauze hemodinamice; toxice; tumorale
(Malleomyces pseudomallei, Loefflerella Si.m]Plt101me I §emHlle:
whitmore) - în funcţie de etiologie
8. Pneumonia cu Klebsiella şi Aerobacter imagistică - metode: RX, CT
9. Pneumonia cu Escherichia coli RX: tehnică
1O. Pneumonia cu Bacillus proteus - vezi subiect 130
11. Pneumonia cu Salmonella - se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
nante:
2. Pneumonia cu Hemophilus influenzae
- hiluri mari de tip vascular
13. Pneumonia cu Hemophilus (bordetella)
- ± dilataţii arteriale perihilare
pertussis - cord cu VD mărit± AD mărit - insuficienţă tricuspidiană
14. Pneumonia cu Pasteurella tularensis funcţională
15. Pneumonia cu Pasteurella pestis - rectitudine I bombare trunchi AP care se poate asocia
16. Pneumonia cu Malleomyces mallei cu VS mărit
17. Pneumonii determinate de bacterii anaerobe - în SM apare AS mărit
18. Pneumonii cu speciile bacteroides CT (pentm toate i.nffamaţiile acute):
19. Pneumonii cu streptococcul microaerophilic - similar cu Rgr;
20. Pneumonii cu bacili fusifonni şi spirochete - eventual HRCT pentru detalii de fineţe.
Recomandări de examinare: (pentrn toate .il!llfiamaţiile
21. Abcesul pulmonar acut
arnte) Rgr. faţă şi profil, eventual CT (metoda diagnostică
H. AfecţhmHe inflamatorii cnmice alveolare de elecţie).

133.l. l. Pneumonia cu Diplococcus
pneumoniae.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- există 75 de varietăţi de Pneumococi; pneumoniile la
om sunt determinate de tipurile I, lll, IV, VII.
- Diplococcus pneumoniae - germen Gram pozitiv
- se adună în perechi sau lanţuri scurte - pe examenul
din picături
Epidemiologie:
- incidenţa bolii - neschimbată - în ciuda faptului că multe
pneumonii pneumococice sunt tratate cu antibiotice acasă sau
devin sterile în cultură.
- cazuri fulminante - la alcoolici şi vagabonzi.
- mai frecvente la bărbaţii între 30-50 ani; predilecţie
pentru vârstnici (era fatală în era preantibiotice); tipul II - a
dispărut (înainte era cel mai frecvent)
- incidenţa mai mare iama şi la începutul primăverii; în
epidemiile de gripă.
Morfopatologie:
- este pneumonie de aspiraţie - din căile aeriene su-
perioare microbul ajunge în plămân, porţiunile inferioare,
datorită gravitaţiei (lobul inferior şi segmentele posterioare
ale lobului superior);
- bacteria ajunge în spaţiile aeriene cele mai periferice ale
plămânului şi determină iniţial o extindere a edemului infla-
mator - permite o multiplicare rapidă a microorganismelor;
- exudatul încărcat cu bacterii se propagă rapid centripet,
din alveolă în alveolă şi din acin în acin prin porii Kohn -
consolidare omogenă (morfologic şi radiologic) şi distribuţie
nonsegmentară (nu respectă limitele segmentare) = stadiul
de hepatizaţie roşie;
- progresia răspunsului imun - angorjarea capilarelor din
septurile alveolare şi apariţia PMN şi eritrocite în exudatul
alveolar;
- mai târziu - stadiul de hepatizaţie galbenă/gri: alveole
fără aer, pline cu fibrină şi PMN, dispariţia congestiei, capi-
larele alveolare devin moi;
- urmează rezoluţia: macrofagele invadează alveolele
şi includ PMN ce conţin bacteria, capilarele se deschid şi
sângele curge prin ele; se poate face treptat (pe zi ce trece), la
periferia focarului, resorbţie centrală sau în «tablă de şah»;
- poate apărea o rezoluţie incompletă: fibroză ce se dez-
voltă mai mult în regiunile subpleurale.
Simptome I semne:
- debut brusc cu febră, frisoane, tuse, expectoraţie mini-
mă, durere intensă pleurală;
Rucliolugic meclicuhi
- anamneza: infecţie preexistenţă a căilor aeriene supe-
noarc;
- tusea, neproductivă la început, apoi cu expectoraţii
,,ruginii"( cu sânge) sau verzui.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- opacitate omogenă în parenchimul pulmonar ce se în-
vecinează cu o suprafaţă pleurală viscerală - fie interlobară,
fie de pe convexitatea plămânului;
- datorită mecanismelor de răspândire, nu sunt respectate
limitele segmentare (diagnostic diferenţial cu bronhopneu-
monia);
- contrar termenului de pneumonie lobară, rareori este
un întreg lob afectat;
- bronhograma aerică prezentă ( absenţa ei pune la îndo-
ială diagnosticul);
- datorită faptului că procesul patologic constă în înlo-
cuirea aerului cu exudat inflamator, pierderea de volum pul-
monar este minimă/absentă în stadiul acut al bolii; în timpul
rezoluţiei există un grad de atei ectazie ( datorită prezenţei
ex udatului în căile aeriene - obstrucţie);
- de obicei, boala este limitată la un lob, dar poate apărea
simultan în 2 sau mai mulţi lobi;
- în tratament adecvat - rezoluţie radiologică rapidă -
revenire la nonnal în 10-14 zile; la cei netrataţi poate dura
şi 7 săptămâni;
- cavitaţia este rară; apare gangrenă masivă pulmonară,
cu confluarea unor mase neregulate de plămân necrotic
într-o cavitate centrală mare (necroza e datorată trombozei
vasculare);
- foarte rar se asociază pleurezie.
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii
Usta de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
bronhogramă aerică.
133.I.2. Pneumonia cu stafilococul auriu
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: germen Gram pozitiv; produce coagulaza
- detenninăpatogenicitatea pentru om, hemolizine, entero-
toxină.
E piderniologie:
- a înlocuit Streptococcus pyogenes drept cauză cea mai
frecventă a bronhopneumoniei pulmonare;
- complică frecvent o inflamaţie virală său apare la
pacienţi spitalizaţi, cu imunitate scăzută datorită unei boli
sau operaţii;
 - sugarii (copii sub l an) sunt foarte susceptibili la pne-
umonia stafilococică ( cca mai frecventă cauză de moarte
datorată inflamării aparatului respirator la sugari);
-- nou-născuţii se contaminează în spital - prima afectată e
regiunea pcriornbilicală, apoi căile respiratorii superioare;
- pneumonia stafilococică apare foarte rar la adulţi
sănătoşi.
Morfopatologie:
- depinde de rapiditatea de progresiune a bolii;
- înjonnc!e acute fulminante - tablou de edem pulmonar
hemoragic sever: boala începe în căile aeriene cu distrugerea
epiteliilor bronşice şi infiltrare cu PMN, alveole umplute cu
material proteic, sânge şi puţine PMN - bacteriile se găsesc
şi în cxudatul bronşic şi în cel alveolar.
- în jormc!e cu progresie insidioasă - tablou de con-
solidare a unităţii acinare din jurul căilor respiratorii - se
formează abcese peribronşice ce comunică cu lumenul căilor
respiratorii - această comunicare permite intrarea aerului în
pungile abceselor şi formarea pneumatocele!or; pot creşte
rapid, enorm, mai mult la copii (ca urmare a mecanismului
de valvă cu ventil expirator de la locul perforării)
- infiltrare generalizată a interstiţiului pulmonar cu PMN
şi macrofage.
Simptome I §emHlle:
- la copii: debut brusc, cu febră, tahipnee, cianoză; ne-
cesar tratament prompt pentru a salva viaţa;
- la copii şi adulţi: după gripă (mai puţin de 14 zile de la
debutul gripei); nespitalizaţi, aparent sănătoşi - debut brusc
cu durere pleurală, tuse, expectoraţie purulentă galbenă; la cei
spitalizaţi debut insidios cu tuse, febră, expectoraţii purulente
cu striuri sanguine.
Imagitstică - metode: Rgr, CT
Rgir:
- aspect de pneumonie tipică segmentară sau
- bronhopneumonie confluentă, (cea mai frecventă
formă) - mai mulţi noduli alveolari diseminaţi în plămâni,
câteodată cu margini rău definite sau confluenţi;
- exudatul în căile aeriene induce un grad de colaps
segmentar ce însoţeşte consolidarea; rareori se observă bron-
hogramă aerică (prezenţa ei = diagnostic dubios)
- la copii: - opacitatea pneumonică se dezvoltă foarte
rapid; afectează un lob întreg/multilobar; dezvoltă pneuma-
toce/e (40-60%) = spaţii chistice cu pereţi subţiri; rezultat al
obstrucţiei prin valvă expiratorie a comunicării dintre abcesul
peribronşic şi lumenul bronşic; multe au nivel lichid; apar de
obicei în prima săptămână a pneumoniei; dispar spontan in
6 săptămâni sau persistă câteva luni;
- complicaţii: pneumatocele, pneumotorax, efuziuni ple-
urale/empiem (90% pot masca consolidare pulmonară);
- evoluţie: rezoluţii complete, pahipleurile(rar).
- la adulţi: bilaterală (60(;1,> ); formarea de abcese cc co-
munică cu arborele bronşic şi conţin lichid (25-7 5% ); perete
intern foarte neregulat; pot fi multiple; pot creşte în dimensi-
une datorită obstrucţiei prin valvă expiratorie a comunicării
bronşice, clar nu se formează pneumatocele;
- evoluţie: rezoluţii complete în câteva săptămâni; când
au existat abcese - rămân bule reziduale cu pereţi subţiri, care
pot comunica liber cu bronhiile; efuziune pleurală/empieme
în 50% din cazuri.
DiagHllo§tk difoirenţial: alte pneumonii, mai ales alţi coci,
granulomatoza Wegener, EPA
U§ta de verrtficare: opacităţi nesistematizate de tip pne-
umonic, frecvent asociate cu cavităţi.
133 , Pneumonia cu Streptococcus
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- germen Gram pozitiv - Streptococcus B hemolitic, grup
A Lancefield
- apare în picături sub formă de lanţuri
- cultura pe sânge - au in jur B - hemoliză tipică; din
spută/lichid pleural;
- foarte sensibil la penicilină şi nu dezvoltă rezistenţă
Epidemfologie:
- urmează pojarului I pertussis I în pandemii gripale;
- pneumonia acută streptococică e rară azi, apare în
epidemii; după apariţia pojarului I alte boli ale copilăriei; rar
după o faringită I amigdalită streptococică.
- apare mai mult în lunile friguroase;
- bacteria pătnmde în plămâni prin inhalare I aspirare
- sub influenţa gravitaţiei ajunge în porţiunile cele mai infe-
rioare ale plămânului - localizare în lobul inferior.
Morfopatollogi.e:
- severitatea bolii se corelează cu examenul morfopa-
tologie;
- în era preantibiotice erau fulminante ( deces în 36 ore) -
la necropsie: efuziunile pleurale severe sero-sangvinolente şi
edem al parenchimului pulmonar, mai mare în lobul inferior
şi infecţie acută peribronşică şi bronhiolară cu infiltrare cu
PMN şi leziuni bronhice.
- alveolele şi bronhiile sunt pline cu lichid de edem,
hematii şi bacterii;
- necroză periferică alveolară şi dezvoltarea de cavităţi
- la cei care supravieţuiesc 4-5 zile;
 - la cei cu boală mai puţin acută, cu pertussis I oreion
- pneumonic stafilococică; consolidare peribronşică şi cu
leziuni mai mici ale epiteliilor bronhice şi infiltrări cu PMN şi
limfocite in parenchimul periferic, cu combinaţie de infecţie
şi colaps.
- empiemul e asociat întotdeauna în cazurile letale de
pneumonie streptococică.
Simptome I semne:
- debut brusc: durere pleurală, frisoane, febră, tuse pro-
ductivă ( expectoraţie purulentă, frecvent pătată cu sânge);
- semne: arii de scădere a murmurului vezicular, raluri
şi ronhusuri, semne de efuziune pleurală;
- diagnostic pozitiv: cultura din spută, lichid pleural, mai
puţin sânge; antiser pentru identificarea tipului; în stadiile
terminale se găsesc Ac în ser; creşterea leucocitelor.
- complicaţii: frecvent pahipleurite, bronşiectazii (mai
mult la copii ce au exanteme); glomerulonefrită.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- foarte asemănătoare cu pneumonia stafilococică;
- opacitate omogenă de tip pneumonic sau pătată de tip
bronhopneumonie; segmentară;
- nu există tendinţa de dezvoltare a pneumatocelelor;
- pot apărea abcese pulmonare, cavitaţii, empiem - frec-
vent ( era şi mai frecvent în era preantibiotice ).
Diagnostic diferenţiai:
- alte pneumonii, bronhopneumonii.
Lista de verificare:
- opacităţi de tip pneumonic/bronhopneumonie, frecvent
asociate cu cavităţi.
133.I.4. Pneumonia cu Bacillus anthrads
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- antraxul este, în principal, o boală a vacilor, oilor,
caprelor; infecţia omului era frecventă înainte, dar măsurile
profilactice ale secolului XX au eradicat-o; germene Gram
pozitiv, ce formează spori, în formă de băţ; poate contamina
blana animalelor şi poate fi importată în lână sau piele, boala
e mai frecventă la cei care lucrează în industria lânii; gem1ene
foarte vimlent, risc ridicat al celor care vin în contact cu el
în laborator; nu există predilecţie sezonieră; infecţia poate fi
localizată predominant la nivel cutanat.
Morfopatofogie:
- după inhalare, sporii ajung în alveole; înglobaţi de
macrofage trec prin vasele limfatice şi ajung în ganglionii
limfatici; a1c1 sporii gcnrnneaza 111 forma vegetativă, se
multiplică, însoţindu-se de edem în ganglionii limfatici,
diseminare prin sânge către plămân (pneumonite), meninge,
splină, intestine;
- frecvent apar şi efuziuni pleurale;
- intrarea microorganismelor prin piele determină bacte-
rierni i, apoi boală pulmonară;
- cea mai importantă caracteristică morfologică la nivelul
toracelui este edemul ganglionilor limfatici;
- bronhiile mari sunt pline cu sânge şi mucus;
- nu există PMN în exudatul infecţiei atât timp cât nu
există suprainfecţie piogenă.
- splina poate fi mărită.
Simptome I semne:
- iniţial, după inhalarea sporilor, nespecifice: febră medie,
mialgii, tuse neproductivă, frecvent senzaţia de opresiune
toracică;
- stadiul 11 - instalat brusc, în câteva zile: dispnee acută,
cianoză, tahicardie, febră, şi/sau şoc; pot apărea transpiraţii
difuze, edem acut la nivel toracic şi gât; stridor (compresia
căilor aeriene superioare de ganglioni măriţi); - expectoraţie
sanguină şi spumoasă; la examenul fizic: crepitante bilaterale,
semne de pleurezie, semne de meningită.
- majoritatea pacienţilor mor în 24 ore de la instalarea
stadiului 11.
- diagnostic: cultura din sânge, LCR, spută; nu se poate
aştepta rezultatul, trebuie tratament prompt; pe baza anam-
nezei: boală febrilă acută la o persoană expusă profesional
la sporii de antrax; şi cu evidenţierea radiologică a măririi
mediastinale.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- lărgire mediastinală ( mărirea ganglionilor limfatici) -
are importanţă diagnostică dacă apare acut la un pacient cu
expunere profesională;
- opacităţi nesegmentare pătate în plămân;
- efuziuni pleurale.
CT:
- similar cu Rx;
- aspect de geam mat
Recomandări de examinare:
- Rg faţă şi profil, CT.
Diagnostic di.ferenţial:
- EPA
- alte cauze de bronhopneumonie
- adenopatii mediastinale de alte cauze
Lnsta cdle ve1rtfiirnre:
- opacităţi nesistematizate cu adenopatii mediastinale;
- context de expunere profesională
133.LS. Pneurrw:nia cu Listeria
rnonocytogenes
Ana Jllfagdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie;
- boală infecţioasă rară, în care implicarea plămânului şi
a pleurei e rară; de obicei afectează meningele şi endometrul
( cauză de avorturi repetate); frecventă la cei cu neoplazii ale
sistemului reticulo-endotelial; germen Gram pozitiv; creşte
bine pe majoritatea mediilor standard; seamănă cu difteroizii;
bacterie recunoscută datorită acţiunii hemolitice pe sânge şi
motilităţii când este incubată la temperatura camerei.
Morfopatologie:
- inhalare, ingestie, contact direct cu mâncare sau produse
animale contaminate;
- afectarea pulmonară/pleurală e rară - pe cale sanguină;
- consolidare pulmonară (lob inferior) şi/sau efuziuni
pleurale;
- rar cavităţi.
Simptome I semne:
- mononucleoză infecţioasă;
- se poate transmite genetic.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
- pneumonie segmentară/subsegmentară
- pleurezie
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonic, frecvent
asociate cu pleurezie.
133.I.6. Pneumonia cu Pseudomonas
aeruginosa
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie:
- microorganism Gram negativ, bacil, ocazional apare în
culturi din spută la subiecţi sănătoşi (care s-au tratat recent cu
antibiotice); boală asemănătoare cu pneumonia stafilococică,
mai frecventă la tineri şi vârstnici cu boli debilitante;
- frecvent infecţie intraspitalicească;
- creşte şi se multiplică în medii lichide, chiar şi în soluţia
antiseptică ce se utilizează pentru sterilizarea echipamentului
de aspirare;
- epidemii în creşe datorită infectării robinetelor, respira-
toarelor sau resuscitatoarelor din camera de naştere;
- microorganismele se găsesc în gâtul personalului spi-
talului şi al pacienţilor;
- pacienţii ce se îmbolnăvesc au fost în contact cu o
sursă puternic infectată (răni, arsuri, infecţii urinare, mai
ales infecţii respiratorii) sau au aspirat un număr ridicat de
bacili din soluţii saline, antiseptice, săpun., creme, geluri sau
alte substanţe folosite în îngrijirea traheostomiilor sau în
depozitele cateterelor de aspirare;
- cea mai frecventă sursă de contaminare: nebulizatoare
ataşate de ventilatoarele artificiale;
- inhalarea bacteriei: pneumonii, mai mult la sugari şi
copii cu boli cardiace congenitale, adulţi cu boli cronice pul-
monare, IC congestivă, diabet zaharat, alcoolism, boli renale,
traheostomii (în perioada postoperatorie imediată);
- pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa apare mai
frecvent la pacienţi spitalizaţi, cu boli debilitante, tratate cu
unul sau mai multe antibiotice, cu traheostomii;
- intrarea microorganismelor în corp se poate face direct
prin sânge, datorită contaminării unui cateter i. v.
Morfopatologie:
- prin aspirare: afectează segmentele posterioare ale lo-
bului inferior; microabcese în spaţiul peribronşic cu necroza
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar; pot să nu aibă
pereţi proprii; arii focale de atelectazie şi emfizem; efuziuni
pleurale.
- bacteriemii: infarcte nodulare cu infiltrare masivă bacte-
riană a pereţilor arteriali+ venoşi; leziuni caracteristice cutana-
te: ecthyma gangrenosum - începe ca o veziculă, se necrozează.
Simptome I semne:
- o infecţie a căilor aeriene superioare poate precede
pneumoma;
- debut brusc cu febră, frisoane, dispnee severă, tuse pro-
ductivă cu expectoraţie galbenă/verde şi/sau striuri sanguine;
rar durere pleurală, deşi empiemul e frecvent; bradicardie;
curbe de temperatură evocatoare - au un vârf mai mare
dimineaţa, decât seara.
- leucocite nonnale în stadiile iniţiale, apoi cresc la 20.000;
- eozinofile crescute;
- fomrn bacteriemică - greu de diagnosticat în stadiul
iniţial, doar apariţia colapsului circulator şi a leziunilor cu-
tanate tipice evocă diagnosticul;
- fonna inhalatorie- diagnosticare prin culturi repetate cu
creştere abundentă, chiar pură a PA din sânge: când diagnos-
ticule suspectat, hemocultura poate fi pozitivă cu câteva zile
înainte de pozitivarea sputei (forma bacteriemică).
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
- diferă de restul pneumoniilor detenninate de germeni
Gram negativ; asemănătoare cu pneumonia stafilococică;

-- afectează segmentele posterioare ale lobului inferior/
mai rnul\i lobi;
- mici noduli multipli (0.3-0.5 cm) şi arii mici de
hipertransparenţă ( microabcese ); tind să confl ueze - arii
omogene de consolidare (2cm sau mai mari), simulează o
pneumonie acută a spaţiului aerian, cu bronhogramă aerică
prezentă;
- efuziuni pleurale frecvente.
- infecţie pe cale sanguină - tablou radiografic mai difuz
şi pătat - de bronhopneumonie.
Diagnostic dliferenţi:d: pneumonia stafilococică, alte
pneumonii, bronhopneumonii.
1Lis11:a de veirific:me: opacităţi de tip pneumonic± cavităţi.
Pneumonia cu Pseudomonas pse-
(MaHeomyces pseudomaHei,
LoefflereUa whitrr.mre)
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: bacil Gram negativ mobil, pleomorfic, cu 1/2
flageli la un pol; nu are capsulă; poate fi izolat pe toate mediile
de cultură în condiţii aerobe/anaerobe; are reacţie enzimatică
specifică şi fermentează zahărul - diagnostic diferenţial cu
Malleomyces Mallei (boală a cailor).
lE pkllemiol.ogie:
- melioidoza (boală tropicală); apare la rozătoare, pi-
sici, câini; endemică în Ceylon, India, Birmania, Indiile de
est - se găseşte în pământ;rară în America de Nord; nu are
predominanţă sezonieră, de vârstă sau de sex; în ariile ende-
mice - testele serologice arată că boala are o mare răspândire,
pacienţii fiind asimptomatici.
- infecţia umană este dobândită - prin poartă cutanată/
·-- respiratorie (alimente contaminate cu excremente de animal);
nu există transmiterea bolii de la om la om.
Morfopa1i:ofogi\e: multiple abcese mici în plămân, splină,
ganglioni, ficat rinichi.
Snmp1i:ome I §emne:
- debut în.forma acută - brusc, precedat de o scurtă peri-
oadă de rău general, anorexie, diaree; febră înaltă, frisoane,
tuse, expectoraţie purulentă, cu striuri sanguine, dispnee,
durere pleurală.
- unnat rapid de diseminare bacteriemică - abcese miliare
viscerale, osoase; prostraţie; moarte în câteva zile.
- cronic: mai frecvent, mimează clinic şi radiografic TBC
pulmonar, diagnosticul diferenţial pe baza testului cutanat la
tuberculină negativă şi istoric de rezidenţă într-o arie ende-
;;u'(!ic(dr!
mică; abcese în viscere, oase, articulaţii, piele; existenţa unor
boli de bază cc cresc susceptibilitatea la infecţie.
- laborator: leucocite normale I crescute moderat; culturi
din spulă, urină, sfmge, LCR; nu există lest cutanat specific;
testul de aglutinare poate ajuta diagnosticul când culturile
sunt negative;
lmagi§tică metode: Rgr, CT
Rgr: există două tablouri radiologice şi clinice: acut şi cronic;
- acut: mai frecvent; noduli neregulaţi 4-1 O mm,
diseminaţi bilateral, cu contur şters şi tendinţă la mărire,
confluenţă şi cavitaţie; în faza terminală: grupuri locale de
opacităţi confluente ce seamănă cu o consolidare omogenă,
în unul sau mai mulţi lobi.
- cronic: ,,pneumonie nerezolvată"; asociată cu cavitaţie;
fără creşterea ganglionilor limfatici; seamănă cu TBC; nu
apar efuziuni pleurale.
Dnagmist:ic diferenţfal: TBC - principal, ale pneumonii.
Lista dle verificare: opacităţi de tip pneumonic.
133JL8. Pneumonia cu Klebsiella si
'
Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- bacteriile au asemănări antigenice; pneumoniile deter-
minate de ele sunt de două tipuri:
- pneumonii acute fulminante de spaţii aeriene: 1-5% din
pneumoniile acute alveolare; determinate de bacilul Friedlan-
der (Klebsiella pneumoniae, Klebsiella edwardsii edwardsii,
Klebsiella edwardsii atlantae) 9i
- pneumonii cronice insidioase: apar la pacienţii cu
boli cronice pulmonare, determinate de diferite tipuri de
Aerobacter.
- pneumonia acută fulminantă apare de obicei la bărbaţi,
decada 6-7; asociată invariabil cu o boală: diabet, alcoolism;
mortalitate 50% - în primele 48 ore de la debut.
- pneumoniile cronice - la cei cu o boală pulmonară
cronică; identificarea Klebsiella aerobacter în spută nu are
semnificaţie etiologică.
Epidemiologie: Klebsiella: bacil încapsulat Gram nega-
tiv; culturi ce apar sub formă de colonii mari mucoide, gela-
tinoase; tipurile I-VI - bacteriile Friedlander se pot identifica
cu ajutorul antiserurilor.
Morfopatofogi\e:
- contaminare prin inhalare, sub influenţa gravitaţiei
ajung în porţiunile declive pulmonare (porţiunea posterioară
 torece!ui
a lobului superior şi porţiunea superioară a lobului inferior);
pneumonia acută c de obicei unilaterală, mai frecventă pc
dreapta.
- macroscopic: plămânul consolidate rosu-gri, cu cavităţi;
- microscopic: spaţii aeriene periferice umplute cu lichid
de edem cc conţine mulţi bacili Gram negativ, celule mono-
nucleare (iniţial), apoi PMN;
- extensie spre pleură - empiem;
- necroza masivă pulmonară poate determina formarea
unor cavităţi uriaşe.
Snmptome I semne:
- pneumonia acută apare la bătrâni, persoane debilitate
(mai mult la alcoolici);
- debut brusc, cu prostraţie, durere la respiraţie, cianoză,
febră moderată, dispnee severă, expectoraţie cu tentă verde,
purulentă, cu striuri sanguine sau cărămizii şi gelatinoase.
- după debut: stare de rău general, frisoane, scurtare a
respiraţiei, dar majmitatea pacienţilor la internare se află în şoc;
- laborator: leucocitele cresc moderat în mod normal sau
scad până la prag nefavorabil; bacteriemii frecvente.
- diagnostic: suspiciune clinică şi radiografică; examen
din spută - preponderent bacili Gram negativ, necesită terapie
imediată cu antibiotice (nu se aşteaptă rezultatul culturilor)
- complicaţii: empiem, pericardită, meningită.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
- pneumonia acută cu bacil Friedlander: pneumonie acută
alveolară asemănătoare cu pneumonia pneumococică;
- opacitate pulmonară omogenă cu bronhogramă aerică;
- fără distribuţie segmentară precisă;
- pentru diagnostic diferenţial: determină creşterea volu-
mului parenchimului pulmonar afectat şi „umflarea", bom-
barea scizurilor interlobare; tendinţa la abcedare şi cavitare;
efuziuni pleurale (empieme) mai frecvente.
- creşterea volumului pulmonar nu e regulă, poate exista
pneumonie acută alveolară cu volum nonnal/scăzut determi-
nată de bacilul Friedlander.
- abcesele şi cavităţile multiloculare/uniloculare se dezvol-
tă foarte rapid dacă pacientul supravieţuieşte în primele 48 ore.
- separarea unor mase mari de plămân necrozat într-o
cavitate a unui abces apare rar, la fel ca în pneumonia pne-
umococică.
- câteodată boala acută suferă o rezoluţie parţială: faza
cronică cu cavitaţie şi persistenţa culturilor pozitive pentru
Klebsiella pneumoniae, tablou radiologic asemănător cu TBC
fi broproducti vă.
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii - stafilococică,
pneumococică, TBC.
Lista de verificare: opacităţi de tip pneumonic.
1 cu Escherichia coli
Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: cauză rară de bronhopneumonie; tinde să
afecteze pacienţii debilitaţi, ocazional nou-născuţi ( aspirare
lichid amniotic); bacili Gram negativ; se găseşte în nas şi
gât la pacienţii ce primesc antibiotice; la cei cu boli pulmo-
nare cronice/genitourinare; infecţie mai frecventă iarna şi
primăvara.
Morfl[)patoilogie: pneumonie hemoragică, angorjare
capilară, exudat proteic în alveole.
Simptome I semne:
- preexistenţa unei boli;
- debut brusc cu febră, frisoane, dispnee, durere pleurală,
tuse, expectoraţie galbenă, rar pătată cu sânge;
- simptome gastro-intestinale: greaţă, durere abdominală,
disfagie, diaree;
- debutul poate fi fulminant, cu şoc, poate duce la momie;
- doar raluri bazale;
- empiernul poate determina scăderea munnurului vezi-
cular: atenuare/silenţiu
- laborator: leucocite scăzute I crescute (până la 20 .OOO/mrn3)
- diagnostic - cultură cu creştere predominantă I pură a
Escherichia coli; cultură pozitivă din sânge/lichid pleural e
argument ca bacteria e patogenă.
imagistică - metode: Rgr, CT
Rg:
- bronhopneumonie pătată/confluentă
- asociate efuziuni pleurale.
Diagnostic diferenţial: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie.
133.1.10. Pneumonia cu Badllus proteus
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- majoritatea pacienţilor au o boală preexistentă: pulmo-
nară cronică I extrapulmonară (DZ, alcoolism)
- e mai frecventă asociată cu pacienţi care prezintă
infecţie urinară (asemănător cu Escherichia coli);
- intră în plămân prin inhalare.
Simptome I semne:
- debut şi evoluţie insidioasă (faţă de alte pneumonii cu
germeni Gram negativ);
- câteva săptămâni înainte de internare: stare de rău, se
agravează simptomele;
 rnellic·(tlâ

-- simptomele devin mai severe, apare durere pleurală, tuse - bactcriemie - tablou miliar acut.
productivă cu spută galbenă purulentă şi/sau striuri sanguine Diagnostic diferenţial:
- febră moderată - alte bronhopneumonii, TBC miliară.
- semne de consolidare pulmonară Lista de verificare:
- laborator: leucocite crescute moderat cu devierea la - opacităţi nesistematizate de tip pneumonic, frecvent
stânga a formulei leucocitare asociate cu cavitaţie.
- culturi sanguine negative.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr: 133.I.12. Pneumonia cu Hemophilus
- pneumonie acută alveolară (asemănătoare cu diplococ-
cus pneumoniae, Klebsiella); influenzae
- opacitate omogenă nonsegmentară, mai mare în Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
porţiunile posterioare ale lobului superior şi porţiunile su-
perioare ale lobului inferior;
Etiologie:
- fonnarea abceselor e frecventă;
- cel mai frecvent identificat în culturi din expectoraţia
- scăderea volumului lobului afectat - devierea traheei
pulmonară a pacienţilor cu boli cronice pulmonare (deşi există
spre porţiunea lezată;
dubii în privinţa patogenicităţii sale);
- efuziuni pleurale rare.
- există mai multe tipuri: 6 au capsulă, diferenţiate în
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii.
tipuri; tipul b este cel care probabil detennină boală la om;
Lista de verificare: opacităţi sistematizate de tip pneu-
Morfopatologie:
monic, frecvent asociate cu abcese.
- produce cel puţin o infecţie bacteriană de suprafaţă la
cei cu bronşite sau bronşiectazii;
- determină epiglotite, bronşite, bronşiolite, bronhopne-
133.I.lL Pneumonia cu SalmoneHa umonii la copiii foarte mici;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia - ca agent patogen determină infecţia acută a mucoaselor
căilor respiratorii;
- când urmează unei inflamaţii respiratorii virale poate
Etiologie:
penetra pereţii bronhici şi determină o infecţie peribronşică
- genneni Gram negativ; afectează rar plămânii;
(bronhopneumonie tipică)
- includ S.typhi, S. choleraesuis, S. typhimurium, ± grup C.
Simptome I semne:
- de obicei patogene pentru tractul gastro-intestinal; ori-
- la sugari - foarte severă, dispnee extremă, febră mare,
care poate detem1ina bronhopneumonie ca urmare a aspirării;
cianoză, duce la bronşiolită acută;
pneumonita difuză ca urmare a bacteriemiei;
- laborator: leucocite normale I creştere moderată; culturi
- infecţia apare în lunile călduroase, sporadic în re-
pozitive din spută, sânge, lichid pleural.
stul anului; pacienţii cu boli maligne diseminate sunt mai
Imagistică - metode: Rgr, CT
predispuşi la infecţie.
Rgr:
Morfopatologie:
- bronhopneumonia acută apare mai mult în lobul infe-
- depinde de modalitatea de infectare: aspirare - bronho-
rior, frecvent bilaterală;
pneumonie focală; bacteriemie - bronşită supurativă bilaterală
- la adulţi - pneumonia acută alveolară asemănătoare cu
difuză;
pneumonia pneumococică;
- supuraţia şi necroza detennină formarea cavităţilor,
- empiem frecvent.
emp1em.
Diagnostic diferenţial:
Si.mptorne I semne: evoluţie prelungită, cu febră, frisoa-
- alte bronhopneumonii
ne, durere pleurală; tuse frecventă neproductivă I expectoraţie
- pneumonia pneumococică
purulentă.
Usta de verificare:
Imagistică - metode:Rgr, CT
- opacităţi sistematizate de tip pneumonic, cu evoluţie
Rgr:
rapidă
- aspirare: bronhopneumonie segmentară, cavitaţie, efu-
ziune pleurală ( empiem);
C'upito!u! Rc,clio!ugiu lor11cel11i
133.1.13. Pneumonia cu Hemophilus
(Bordetella) pertussis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: germen Gram negativ; determină tusea con-
vulsivă (imunitatea determinată de vaccin e limitată - boala
poate apărea şi la adulţi)
Morfopatologie: forma acută: endobronşită şi endobron-
şiolită - pot progresa spre peribronşită, pneumonie interstiţială,
ulcerarea epiteliilor bronhice şi obstrucţionarea bronhiilor.
Simptome I semne:
- apare la copii mai mici de 2 ani; se asociază cu tablou
clinic caracteristic: tuse paroxistică ce se tem1ină cu un chiot
- la adulţi: apare mai rar; mai frecvent tuse paroxistică
uşoară trecătoare, mai greu de diagnosticat.
- laborator: limfocitoză moderată, poate deveni severă;
culturi pozitive din exudatul nazofaringian pe mediu Bordet-
Bengou.
Imagstică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- la copii - combinaţie de atelectazie, pneumonie segmen-
tară (lob inferior, lob mijlociu), mărirea ganglionilor hilari;
nu e sigur că pneumonia a fost determinată de Hemophilus
pertussis sau a fost o infecţie secundară.
- tendinţă la conglomerare continuă cu ştergerea contu-
rurilor cardiace (semnul inimii ,,lăţoase"- shaggy) - apare în
fonnele mai severe şi prelungite.
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, alte cauze de
obstrucţii bronşice.
Lista de verificare: aspect de bronhopneumonie + ate-
lectazie.
133.1.14. Pneumonia cu Pasteurella
tularensis
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- tularemia: boală foarte răspândită ce afectează roză­
toarele şi micile mamifere; insectele - rezervoare şi vectori;
germen Gram negativ, bacil imobil;
- tularemia pulmonară acută e rară comparativ cu alte
pneumonii bacteriene, dar există în SUA, Canada, Scan-
dinavia; omul se poate infecta prin rană deschisă pe mâini
după infectare de la iepuri; insecte ( căpuşe, ţânţari) - de la
animal la om prin înţepături; căpuşa poate transmite bacteria
la progeniturile ei; ingestia cărnii contaminate ele la animale
infectate; inhalarea materialelor de cultură în laborator.
- 4 forme de boală asemănătoare ca patogenie:
- forma ulceroglandulară: leziuni cutanate ulcerate ş1
creşterea ganglionilor limfatici regionali;
- forma oculoglandulară: infecţia acută a ochiului prin
pătrunderea bacteriei în el;
- forma tifoidă: asociată cu bacteriemie; secundară con-
taminarea cu came/alt mod de intrare.
fonna pulmonară: secundară inhalării bacteriei - la cei
din laboratoare
Morfopatologie:
- forma pulmonară se manifestă în parenchimul pulmonar
dintre septurile interlobulare;
- creşterea ganglionilor limfatici regionali; conţin abcese;
histologic - necroză întinsă înconjurată de zone infecţioase
ce conţin celule mononucleare şi PMN; celulele alveolare
sunt umflate, în pereţii alveolari există infiltraţii celulare
mononucleare; exudat infecţios crescut intraalveolar.
- ocazional perforarea abcesului în peretele bronhic:
cavitate, expectoraţie a materialului necrotic
- arterită şi trombo liză în alveola pulmonară.
Simptome I semne:
- suspiciunea la cei cu expunere profesională (vânător,
măcelar, lucrători în laborator) care au jupuit/mâncat iepuri
sălbatici; la un pacient recent înţepat de o căpuşă;
- după expunere: dezvoltarea unei ulceraţii cutanate
periferice, creşterea ganglionilor limfatici de drenaj; infecţia
pulmonară acută, simptomele sunt asemănătoare cu cele ale
febrei tifoide.
- pneumonia apare la 1/3 din cei cu formă ulceroglandu-
lară şi la % din cei cu formă tifoidă;
- forma pulmonară de afectare parenchimtoasă apare mai
mult la cei care lucrează în laborator; simptomele apar după
2-6 zile de la expunere: senzaţie ele strângere substemală; tuse
seacă; durere pleuritică toracică; în timp tusea poate deveni
productivă (chiar cu sânge); semne fizice minime.
- laborator: culturi direct din leziuni cutanate, ganglioni,
spută, sânge - rar pozitive; leucocite nonnale/scăzute ( cres-
cute rar); teste de aglutinare şi/sau culturi pozitive pennit
diagnosticarea pozitivă.
- teste cutanate cu reacţie întârziată tuberculin-like - se
pozitivează în prima săptămână a bolii, concomitent cu
apariţia aglutininelor.
Imagistică - metode: Rgr, CT
Rgr:
- tablou caracteristic: opacitate omogenă în substratul
lobular ce tinde să devină ovală, asemănător cu abces pul-
monar acut înainte de dezvoltarea cavităţii;
 - marginile consolidate sunt bine circumscrise şi indis-
tincte; dimensiuni aproximativ 2-8 cm; leziuni solitare, fără
predilecţia pentru vreun lob I rar multiple;
- opacităţi liniare peri bronhice; leziuni ditî.1z împrăştiate;
ganglioni hilari crescuţi (25-50% cazuri)-ipsilateral; efuziuni
pleurale (25-50r% cazuri); cavitaţie rară.
DiaglllosHc diferelllţial:
- alte pneumonii, abces, bronhopneumonii.
Li§ta de verificare:
- aspect de pneumonie organizată+ adenopatii hilare.
15. Pneumonia cu PasteureHa pestis
Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- ciuma apare în pandemii, azi e controlată prin măsuri
de sănătate publică; bacil Gram negativ scurt, ovoid, bipolar,
ce conţine o endotoxină puternică; mai există arii endemice
în Asia, Africa, America de Sud; epidemiile la oameni sunt
precedate de o creştere a ciumei la rozătoare (mai mult
la şobolani, veveriţe); muştele diseminează boală la om:
după o masă de sânge, în timp ce sunt aderente de gazdă,
ele regurgitează un număr ridicat de bacili care, în 1-5 zile,
determină o leziune localizată (de obicei pe un picior), cu
creşterea ganglionilor limfatici regionali, care devin foarte
sensibili şi pielea de deasupra devine roşie şi fermă= ciuma
bubonică.
- bacteriemie şi septicemie de la aceste leziuni - pne-
umonie secundară; se poate transmite de la alt om pe cale
aeriană;
- rata mortalităţii fără tratament antibiotic- I 00%.
Mrnrfopatologi.e:
- pneumonia din ciumă - bronşită severă şi alveolită; arii
pătate de afectare parenchim ce tind să devină confluente; arii
mari de consolidare omogenă nonsegmentară; aria consolida-
tă e gri-roşiatică, înconjurată de o zonă hemoragică.
- microorganisme: edem pulmonar sever: exudatul alve-
olar conţine PMN, macrofage, multe bacterii.
Simptome I semne:
- suspiciune la combinaţii: pneumonie confluentă, cu
febră, dispnee, cianoză, evoluţie nefavorabilă rapidă, tuse cu
expectoraţie sanguină, spumoasă, durere pleurală;
- laborator: culturi din spută, sânge, materii aspirate din
ganglionii crescuţi; leucocitele cresc moderat; Ac prezenţi
în a doua săptămână a bolii: teste de aglutinare I fixare a
complementului.
Imagistică - metode: Rgr, CT
- opacitate omogen{t parenchimatoas{t nesegrnentară:
poate fi extensivă;
- ocazional poate simula un edem pulmonar difuz bi-
lateral;
- nu cavitează;
- pol sau nu să apară efuziuni pleurale.
- pneumonia era fatală în 2-4 zile în era preantibioticc; cu
antibiotice rezoluţie completă în majoritatea cazurilor.
Diagnostic diferenţia!:
- alte pneumonii, bronhopneumonii
- EPA
Usta de verificare: opacităţi nesistematizate de tip pne-
umonic; simulează EPA.
.IJ. Pneumonia cu MaHeomyces
manei
Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etfologne: determină o boală contagioasă a cailor, rar a
oamenilor; cantonată în emisfera de vest ( există cazuri pe tot
globul); boala e transmisă de la cal la cal/om şi de la om la
om; e distinctă faţă de melioidoză.
Mo1rfopatohJ1gie: afectează segmentele posterioare ale
lobului inferior; microabcese în spaţiul peribronhic cu necroza
peretelui alveolar din parenchimul pulmonar.
Simptome I semne:
- celulita feţei; extensie spre ganglionii limfatici regio-
nali; majoritatea pacienţilor sunt asimptomatici;
- boala e suspicionată la cei care stau în Asia sau America
de Sud şi au avut contact cu cai şi au ulceraţii orale/nazale;
noduli de-a lungul limfaticelor, pneumonie acută/cronică.
- laborator: culturi-creştere rapidă pe medii obişnuite;
leucocite normale/scăzute; teste de aglutinare şi fixare a
complementului; teste cutanate cu rnaleină (filtrat steril din
culturi) - foarte specifice.
Imagnstnd - metode: Rg, CT
Rgr:
- afectare pulmonară: pneumonie acută cu formare de
abcese, ernpiem, ganglioni hilari crescuţi;
- tabloul clinic variază de la fonna fulminantă la forma
cronică granulomatoasă asemănătoare cu TBC.
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, TBC.
Lista de verificare:
- opacităţi sistematizate de tip pneumonic, frecvent aso-
ciate cu abcese + adenopatii hilare.
 1 Pneumo:nll.i
bacterii anaerobe
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- pneumoniile şi empiemul determinate de bacterii ana-
erobe sunt asociate cu sepsis orofaringian, la persoanele cu
igienă orală deficitară;
- bacili fusiformi, spirochetc, streptococi nanofili;
- când afectarea pulmonară se asociază cu infecţie gastro-
intestinală, agentul cauzal - specii Bacteroides şi Clostridium
perfingens.
- multe laboratoare nu fac de rutină culturi în medii
anaerobe: multe cazuri de pneumonie detern1inate de micro-
organisme anaerobe sunt fals atribuite unor agenţi potenţial
patogeni ce cresc repede pe medii de cultură obişnuite şi se
găsesc de obicei în căile aeriene superioare ale oamenilor
sănătoşi.
- afectările pulmonare determinate de microorganismele
anaerobe sunt mai frecvente decât indică rezultatele cultu-
rilor de rutină (aerobe) - o igienă orală mai bună determină
scăderea frecventă a acestor infecţii.
Morfopatofogie: pneumoniile şi abcesele ce rezultă din
aspirare, în asociere cu o igienă orală deficitară, se dezvoltă de
obicei în porţiunile posterioare ale plămânului, ceea ce indică
faptul că aspirarea tinde să apară când pacientul e în decubit
dorsal, când doarme, e comatos, ca rezultat al excesului de
alcool sau al drogurilor.
Simptome I semne: febră, tuse, frisoane, stare generală
alterată.
limagi.stkă - metode: Rg, CT
Rg: pneumonie, epanşament pleural - empiem.
Dfagllllostk dilferellllţfal: alte pneumonii, epanşamente
pleurale.
Listai de verificare: aspect de bronhopneumonie± cavităţi.
133Jol8o Pneumonii cu speciile Bacteroides
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etioliogie:
- includ două bacterii ce determină infecţiile umane şi
anume - Bacteroides fragilis, Bacteroides fungifonnis; se
găsesc normal în tractul gastro-intestinal şi genital.
- Gram negativ, nomnotili, anaerobi, bastonaşe pleomorfe
ce variază de la forme cocide foarte mici la filamente lungi;
- infecţia afectează de obicei faringele (mai mul1 amig-
dalele ~i aria pcrilonsilară), tractul genital feminin, intestinul,
peritoneul.
- pneumonia tinde să apară mai mult la două categorii de
pacienţi: femei 30 ani cu boală infecţioasă pelvică şi bărbaţi
în vârstă.
- 13% din pneumonii şi empiemele determinate de Gram
negativ sunt determinate de Bacteroides: apare când mai
există altă boală ce determină creşterea susceptibilităţii; o
boală concomitentă nu e totuşi necesară (apare şi la persoane
sănătoase)
Mor1fopatofogie:
- plămânul poate fi afectat în două moduri:
- aspirarea materiei infecţioase din căile aeriene superi-
oare determină pneumonia ce afectează porţiunile posterioare
ale plămânului.
- infarcte septice determinate de emboli din venele peri-
tonsilare sau pelvicc, de tromboze cc apar secundar infecţiei
faringiene, ale sistemului genitourinar sau gastro-intestinal;
infarctele apar de obicei în lobul inferior şi sunt asociate cu
formarea de abcese; e o forn1ă mai frecventă decât s-ar crede
(nu se fac culturi anaerobe).
- aceste bacterii, singure sau asociate structurilor mi-
croaerofile, penetrează profund în bronhiolele respiratorii şi
alveole - pneumonie acută alveolară.
- necroptic: infiltraţie moderată interstiţială şi alveolară
cu mononucleare; mici abcese asociate cu infiltrare PMN.
Simptome I §em!!lle:
- febră scăzută/mică; nu par a fi bolnavi acut; debut
insidios; seamănă cu pneumonia de altă etiologie; materie
expectorată urât mirositoare, cu/sau fără sânge; durere pleu-
rală sau nu; bacteriemia-frisoane.
- laborator: leucocitoză mai mare de l 5.000/mm3 (până
la 25.000); creştere PMN; anemie (8,8 g Hb ); lichid pleural
gros, urât mirositor, poate conţine sânge şi PMN (pneumo-
nie ce apare la pacienţii cu igienă orală deficitară, infecţie
faringiană sau boli gastro-intestinale sau genitourinare, cu
tromboflebită în ariile infecţioase-trebuie suspectate speciile
de Bacteroides ca etiologie).
- aspirarea din cavitatea pleurală a unei materii verzui cu
multe microorganisme pleomorfe Gram pozitiv în picături­
întăresc diagnosticul.
- confinnare - culturi anaerobe pe medii solide îmbogăţite
sau în lichid tioglicolet.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
- localizată de obicei în lobul inferior.
- opacitate omogenă nonsegmentară confluentă/pătată.
- frecventă cavitaţie (secundară infarctelor septice)
 -- cmpiem - poate fi asociat cu producerea de gaz evident
radiografic
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, infarctul pulmonar.
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie,
frecvent asociate cu cavităţi şi sindrom pleural.
133.I.19. Pneumonii cu streptococcus
microaerophilic
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- se găsesc frecvent în asociere cu sp. Bacteroides la
pacienţii cu pneumonie sau abcese prin aspiraţie.
- microorganisme Gram pozitiv anaerobe;
- cresc în lanţuri scurte/lungi
- culturi în atmosfera anaerobă cu 10% C0 2 .
Simptome I semne: debut insidios; diagnostic suspectat
până când apare sputa purulentă urât mirositoare, lichid de
emp1em.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
- bronhopneumonie segmentară
- frecvent asociere cu abcese, cavitaţie, empiem-lichidul
aspirat conţine microorganisme în cultura pură.
Diagnostic diferenţial: alte bronhopneumonii.
Lista de verificare: opacităţi de tip bronhopneumonie,
frecvent asociate cu cavităţi.
133.1.20. Pneumonii cu bacili fusiformi
şi spirochete
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- bacili fusiformi - Fusobacterium melaningenicum; F.
fusiformis; F. ramosus; F. fragilis; treponema orală - Borrelia
vincenti; împreună detennină gingivite, faringite (angina
Vincent), pneumonia de aspiraţie; microorganisme mici,
Gram negativ, anaerobe, nonmobile, cu capete ascuţite;
diagnostic diferenţial cu Bacteroides - reacţii biologice şi
biochimice.
- descoperirea antibioticelor şi adoptarea unei poziţii
şezânde (în loc de culcată) pentru amigdalectomie a dus la
scăderea riscului de infecţie pulmonară cu aceste microor-
ganisme (există cazuri ocazionale la alcoolici cu igienă orală
deficitară - tind să aspire în timpul comei alcoolice).
Morfopatologie:
- asociate cu aspirarea materiei infecţioase în funcţie de
consistenţa acesteia:
- lichidă - ajunge în alveolele periferice, rezultă edem
alveolar, pneumonie, formarea sau nu de abcese.
- groasă, cu particule solide - în spaţii aeriene mai mari,
rezultă bronşită supurativă, bronhopneumonie segmentară,
bronşiectazii;
- pneumonia detenninată de bacili fusiformi şi spiro-
chete trebuie suspectată la pacienţii cu gingivită sau angină
Vincent, a căror respiraţie I materie purulentă expectorată
are un miros urât.
Simptome I semne:
- febră, frisoane, tuse
- confirmarea suspiciunilor: examenul picăturilor de
spută - predominanţa bacililor fusiformi şi a spirochetelor.
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
- pneumonie, urmată eventual de formare de abcese;
bronhopneumonie segmentară; bronşiectazii
Diagnostic diferenţial: alte pneumonii, bronhopneumo-
nii, abcesul de altă etiologie, bronşiectazii de altă etiologie.
Lista de verificare: opacităţi sistematizate de tip pneu-
monic, frecvent asociate cu abcese.
133.I.21. Abcesul pulmonar acut
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: este o inflamaţie localizată a ţesutului pulmonar
cu lichefiere purulentă
Etiologie:
- cel mai frecvent ca şi complicaţie a pneumoniei prin
aspirare (mai ales stafilococ şi K.lebsiella); gingivita purulentă
poate detennina contaminarea aspiratului cu microorganisme
ce se găsesc nonnal în gură, dar care pot creşte mult la număr
când se aspiră materia purulentă în arborele bronşic;
- infecţia acută şi necroza apar distal de o bronhie parţial
I complet obstruată.
- microorganisme multiple; de obicei - streptococi ana-
erobi, bacili fusiformi, spirochete.
Morfopatologie:
- apare cel mai frecvent în cazul unui tratament neadecvat
sau la persoanele cu deficienţe imunologice;
- faza presupurativă I de constituire - este faza de pne-
umome;
 opito/11/ lorocelui
- faza de necroză şi supuraţie - focarul infecţios (puru-
lent) este înconjurat de un exudat seropurulent în alveolele
adiacente;
- faza de vomică - când supuraţia se deschide într-o bron-
hie - puroiul este expectorat prin bronhia de drenaj; dacă se
deschide la pleură determină un piopneumotorax.
Simptome I semne:
- febră, frison, tuse, expectoraţie muco-purulentă, hiper-
leucocitoză importantă
Imagistică - metode: Rg, CT
Rg:
- faza presupurativă = pneumonie: opacitate omogenă
segmentară, masă periferică.; sau opacităţi multiple cu carac-
ter alveolar, ce confluează în evoluţie, mai frecvent localizate
postero-bazal;
- în ciuda dezvoltării unei necroze extensive, materia
lichefiată nu găseşte întotdeauna o ieşire în arborele bronşic
- masa poate persista neschimbată câteva săptămâni, în timp
ce pacientul primeşte un tratament intennitent I neadecvat;
- doar după perforarea arborelui bronşic apare evidentă
adevărata natură a leziunii.
- abcesul pulmonar acut: cavitate cu perete gros, neregu-
lat la interior şi parţial şters la exterior, în porţiunea posteri-
oară a plămânului; nivel lichidian prezent - după ce abcesul
drenează; consolidare sau nu în parenchim înconjurător.
- poate fi prezent într-o opacitate pneumonică sau nu.
CT:
- similar Rg
- evidenţiază mai devreme modificările tipice şi bronhia
de drenaj
Recomandări de examinare: Rg faţă şi profil, CT
Diagnostic diferenţial: tumori excavate, TBC cavitar,
bronşiectazii, pneumatocele supra infectate, chist hidatic
suprainfectat.
Lista de verificare: sindrom cavitar cu pereţi groşi şi
nivel lichidian variabil.
133.II. Diagnosticul radiologic al
afectiu.nilor inflamatorii cronice alveolare
,
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Forme:
1. abcesul pulmonar cronic
2. pneumonia cronică
Simptome I semne:
- în funcţie de etiologie, dar mai estompate
Hmagistică - metode: RX, CT
RX:
- abcesul pulmonar cronic - fie datorită tratamentului
incomplet sau a evoluţiei nefavorabile, fie ca formă finală a
evoluţiei acestuia; când este vorba de o evoluţie favorabilă
apare o imagine cavitară cu pereţi subţiri cu contururi intern
şi extern net, regulat, înconjurată de ţesut pulmonar sănătos
= cavitate reziduală sterilă, care, după epitelizare, determi-
nă formarea unui chist aeric câştigat; dacă este vorba de o
evoluţie nefavorabilă în jurnl abcesului se produc modificări
fibroase= pioscleroza Coquelet, apărând ca o opacitate întin-
să, neomogenă, în interiorul căreia se găsesc multe imagini
hidro-aerice;
- pneumonia cronică apare ca o opacitate relativ rotund-
ovalară, fără bronhogramă aerică vizibilă radiologic, bine
delimitată, care nu depăşeşte un teritoriu pulmonar, fără efect
retractil, de obicei periferică
CT:
- similar cu Rx
- în cazul pneumoniei cronice evidenţiază prezenţa bron-
hiolelor în interiorul masei, care au calibru nonnal
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiai: tumori - pneumonia cronică, alte
entităţi ale sindromului cavitar - abces pulmonar cronic.
Lista de verificare: macronodul alveolar, sindrom cavitar.
133.IH. Diagnosticul radiologic al
afectiu.nilor inflamatorii acute interstitiale
' '
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
- infecţiile sunt reprezentate de pneumoniile atipice (vi-
rusuri, mycoplasma pneumonie, richettsii) - cel mai frecvent
la nivelul lobului inferior, mai des de partea stângă, în 50%
din cazuri este limitată la un lob;
- cauze vasculare; tumorale;
Morfopatologie: infiltraţia reţelei de ţesut conjunctiv al
plămânului, în special al pereţilor bronşici şi a septurilor in-
terlobulare, în particular în regiunea centrală a plămânului
Simptome I §emne:
- în funcţie de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- infecţii; în prima fază apare o inflamaţie acută inter-
stiţială care se evidenţiază prin prezenţa de benzi sau desen
reticular interstiţial cu contumri şterse,
 /Jtcdic·c,ilc!

- urmează faza a li-a cfmd infecţia se extinde la nivel - HTPV - hemosideroza - vezi subiect 149
alveolar, determinând apariţia ele opacităţi cu caractere 5. plămân postiradiere şi post chimioterapie - vezi subiect 13 7
alveolare: 6. metabolice:
- în faza a treia, care este stadiul ini[ial al rezoluţiei microlitiaza alveolară
dispar semnele de afectare alveolară cu persistenţa tabloului - proteinoza alveolară
reticular; la o scrie ele infecţii apar aclenopatiilc hilare (My- - amiloicloza
coplasma pneumonie, rujeolă, rubeolă, virus herpetic, etc); 7. boli ele origine necunoscută:
în cazul pneumoniei cu pneumocistis carinii apare o infiltrare - neurofibromatoza Recklinghausen
celulară, radiologic se evidenţiază opacităţi în reţea sau în - histiocitoza X
geam mat, frecvent perihilar, ulterior fiind interesat întregul Morfopatologie: în funcţie ele etiologie
plămân cu prcdominenţa zonelor apicală şi bazale Simptome I semne: în funcţie ele etiologie
- în cazul etiologiei de origine vasculară apare edemul Imagistică - metode: RX, CT
interstiţial, care este definit prin benzi opace pe traiectul va- RX:
selor, cu contururi şterse, predominant în teritoriul vascular - vezi subiect 136, 137
central; cel mai frecvent este însoţit ele modificări radiologice - se pot adăuga modificările cardiovasculare determi-
ale cordului, în funcţie ele etiologie. nante:
- etiologia tumorală realizează limfangita carcinoma- - hiluri mari ele tip vascular
toasă, care poate fi ele scurgere sau ele barieră, cu aspect - ± dilataţii arteriale perihilare
relativ similar cu edemul interstiţial ele origine vasculară, - cord cu VD mărit± AD mărit - insuficienţă tricus-
este hilifugă, clar în cazul celei ele barieră este însoţită ele picliană funcţională
adenopatii hilare, iar cea ele scurgere este vizibilă până în - bombare trunchi AP care se poate asocia cu VS mărit
periferia pulmonară; - în SM apare AS mărit
CT: similar cu rg, eventual HRCT CT: similar cu Rg, eventual HRCT
Recomandări de examinare: Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică ele elecţie - CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţia!: alte pneumopatii, fibroze pul-
monare.
Lista de verificare: modificări interstiţiale în funcţie ele 133.IV.1. Diagnosticul radiologic al
etiologie.
micozelor pulmonare
133oIV.La. Histoplasmoza
133.IVo Diagnosticul radiologic al
Constantin Zaharia
afectiunilor
, inflamatorii cronice interstitiale
'
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia Epidemiologie:
- în areale geografice cu soluri bogate în nitraţi
Eti.ologie: Morfopatologie: histoplasma generează micronoclulii
1. granulomatoze: ele 2-5 microni, care aderă la spaţiile aeriene alveolare şi/sau
- TBC - vezi subiect 136 căile aeriene subsegmentare; determină creşterea numărului
- sarcoidoza - vezi subiect 13 7 macrofagelor şi neutrofilelor cu reacţie celulară inflamatorie,
- micoze edem interstiţial şi cicatrizări evolutive ele tip fibrotic
- alveolita alergică extrinsecă - vezi subiect 13 7 Simptome I semne: în funcţie ele formă
2. colagenoze vasculare: Imagistică - metode: RX, CT
- scleroclennia - vezi subiect 13 7 RX:
- boala reumatoidă - vezi subiect 13 7 - fonna primară
- polimiozita - vezi subiect 13 7 1. tip benign:
- sclr Sjogren - vezi subiect 13 7 - fie este descoperită întâmplător sau retrospectiv - no-
3. pneumoconioze duli calcificaţi la periferia plămânului şi în ganglionii hilari
4. vasculară: ele drenaj
 iorucclu1
- fie apar ca opaci1[1ţi nescgmentarc, imprecis delimitate,
mai frecvent în porţiunile inferioare ale plămânilor, care
asociază adenopatie hilară, rar revărsat pleural şi calcificări
punctiforme splenice;
2. tip pneumonic
- forma mai acută, radiologic este similară cu pneumonia
alveolară bacteriană, ce dispare dintr-o zonă şi apare în altă
zonă, asociind adenopatii hilare
3. histoplasmomul
- este un nodul pulmonar solitar, cu aspect de „leziune
în monedă"/,,în ţintă", patognomonic prezentând calcificare
centrală, sub 3cm, bine delimitat, mai frecvent în lobul infe-
rior, decât în cel superior, cu leziuni satelite, ganglioni hilari
calcificaţi, rar mutiplu;
4. afectare ganglionarâ
- adenopatii unilaterale sau bilaterale hilar, mediastinal
sau intrapulmonar, se vindecă cu calcificare, poate comprima
bronhia determinând infecţie sau atelectazie distală;
5. afectare mediastinalâ = afectarea ganglionară sau
extensia în spaţiul mediastinal cu producerea mediastinitei
granulomatoase sau fibroase
- afectarea pericardului se traduce prin pericardită
lichidiană, cu adenopatie mediastinală, care ulterior devine
pericardită calcară/constrictivă;
- poate determina obstrucţia VCS datorată adenopatiilor
mediastinale;
- poate determina obstrucţia arterei şi venei pulmonare,
ocazional, datorită unei rnediastinite severe cu formare de
granuloame şi fibroză, ca efect fiind olighemia/HTPV
- afectarea esofagului - datorată adenopatiilor medias-
tinale
6. boală acută nodulară difitză
- este forma epidemică a bolii
- radiologic aspectul poate fi nonnal sau apar opacităţi
nodulare de 3-4 111111, diseminate, care dispar în 2 - 8 luni sau
persistă leziuni de fibroză; asociază adenopatie hilară;
- după câţiva ani apar micronoduli calcificaţi punctifom1i
diseminaţi
- forma cronicii (reinfectare)
1. boală cronică precoce - consolidare parenchimatoasă
bine delimitată, frecvent în lobul superior, care tinde să
afecteze o zonă după alta detem1inând o pierdere de volum
pulmonar;
2. boală cronică cavitară - una I mai multe cavităţi în
lobul superior, înconjurată de un proces de tip pneumonic
de dimensiuni varabile; leziunea primară este calcificată şi
la distanţă
- formă diseminată
- diseminarea este de tip hematogen; toracele radiografic
este normal sau cxist[t adenopatie hilară, iar în 50'% din cazuri
apare o pneumonie acută cu cavita\ie sau o miliară; asociază
micronoduli calcificaţi splenici.
CT: similar cu Rx; eventual 1-lRCT - pune mai bine în
evidenţ[1 nodulii ~i modificările interstiţiale
Recomandări de exmnim1,e: Rg (faţă şi profil) şi CT
TBC, TBC miliară, sarcoidoza,
hemosideroza, fibroze pulmonare, tumori, pneumonii.
Ust?, de vuifirnre: micronoduli alveolari sau opacităţi
alveolare segmentare.
!Etiologie:
- inhalare masivă de spori la persoane cu imunitate nor-
mală - forma primară;
- la persoane irnunodeprirnate, când microorganismele
oportuniste devin patogene - forma secundară.
Morfopat([)lfogue:
- enzimele şi toxinele micotice determină creşterea
numărului rnacrofagelor şi neutrofilelor cu reacţie celulară
inflamatorie, edem interstiţial şi cicatrizări evolutive de tip
fibro tic
- în aspergilorn se dezvoltă un bolus micotic într-o ca-
vitate preexistentă
Simptome I semne: în funcţie de formă
limagl.stkă - metode: CT
RX:
- opacitate omogenă, nesegmentară, care poate evolua
spre formare de abcese; în absenţa cavitaţiei este identică cu
pneumonia pneumococică
2-fomw secundară
- aspcrgilomul = micetom pulmonar, este forma cea mai
frecventă; o opacitate omogenă, rotundă, bine delimitată exis-
tentă in cavităţi preformate (chiste, caverne, bronşiectazii),
care este mobilă cu schimbarea poziţiei, este separată de
pereţii cavităţii printr-o colecţie de aer şi este localizată mai
frecvent în lobul superior; cavitatea are pereţi subţiri; dacă se
pune în evidenţă, în evoluţie, o îngroşare a peretelui cavităţii
TBC, acesta este un semn precoce de aspergiloză, înainte
de apariţia micetomului; la nivelul micetomului pot apărea
calcificări fie centrale, fie periferice
- aspergiloza de hipersensibilizare: apare când în bron-
hiile segmentare apar depuneri mucoase ce conţin aspergillus
şi eozinofile; opacităţi omogene, în bandă, cu distribuţie
bron~ică, frecvent în lobul superior, cu distribuţie tipică în
bronhiile segmentare centrale= bronhii dilatate cu mucus in
interior; bronhiile afectate pot determina arii de atclectazic;
opacităţile au tendinţa să fie tranzitorii sau pot persista ne-
schimbate; după vindecare - sechele= bronşicctazii
- uspergi/o::.a usociată cu /)()fi cronice dehi/itante: ma-
joritar apar ca zone de condensare pulmonară solitare sau
multiple cc pot cavita; forma miliară este foarte rară; mai
apare ca bronhopneumonie; aspectul radiologic depinde
foarte mult de boala de bază
CT: similar cu Rx; eventual I-IRCT - pune mai bine în
evidenţă nodulii şi modificările interstiţiale.
Recomandări de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT
Diagno§tic diferenţial: TBC, TBC miliară, alte cavităţi,
fibrozc pulmonare, tumori, pneumonii.
Lista de verificare: modificări interstiţiale ce respectă
de obicei bazele pulmonare şi vârfurile.
133.IV.2. Diagnosticul radiologic al
pnemoconiozelor
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie:
1. pulberi anorganice: siliciu, beriliu, azbest, carbon,
staniu, aluminiu, fier, talc
2. pulberi organice: amidon, bumbac, cânepă, pulberi
de cereale.
- cele mai frecvente sunt:
a.silicoza
b.azbestoza
c.antracoza
Morfopatologie: pot fi pneumoconioze sclerogene, care
în evoluţie determină modificări fibroase; pot fi pneumo-
conioze nesclerogene care în evoluţie rămân la stadiul de
alveolită.
Snmptome I semne: în funcţie de etiologie
im21gfatid - metode: RX, CT
RX:
- alveolita: apare ca multiple opacităţi micronodulare,
diseminate în special la periferie, in câmpurile medii şi bazale,
mai numeroase de partea dreaptă, cu contur şters, omogene,
de intensitate costală;
- limfangita: apare ca opacităţi în bandă, cu distribuţie
hilipctă, cu contur iniţial şters, ulterior bine delimitate, de
intensitate costală/supracostală;
-fibroza interstiţială: apare fie ca benzi, fie ca desen
reticulonodular;
-- noduli pncumoconiotici: sunt opacităţi micronodulare
şinodu lare, cu diametre intre 3 şi I O mm, contur bine deli-
mitat, intensitate supracostală, neomogene prin prezenţa de
particule în interior;
- în evoluf ic: pot apare hipcrtransparcnţc pulmonare difu-
ze bazal sau/şi la nivelul apexurilor; pahipleurite; modificări
de creştere ale VD±AD şi modificări de circulaţie pulmonară
de debit în teritoriul central
CT (pentrn toate pneumoconiozele):
- similar cu Rg
- eventual I-IRCT - pune mai bine în evidenţă microno-
dulii şi modificările interstiţiale
Recomandări de examinare (pentru toate pnemnoco-
niozele): Rg (faţă şi profil) şi CT
Diagnostic diferenţial: alte cauze de fibrozc, limfangita
carcinomatoasă.
Constantin Zaharia
Etiologie: pulbere anorganică de siliciu
Morfopatologie:
- particulele de siliciu se acumulează în alveole; nodulii
apar în particular în jurul micilor vase;
- de asemenea paiiiculele de siliciu se pot depozita la
nivelul ganglionilor, cei afectaţi fiind cei pulmonari, hilari
şi prcscalcnici;
- când devin conglomerate leziunile se pot excava
datorită necrozei centrale ischemice sau prin suprainfecţie
tuberculoasă.
Simptome I semrne: tuse, dispnee, fatigabilitate
imagistică - metode: RX, CT
RX: sunt trei stadii
I. nodu/ar
- apare ca multiple opacităţi nodulare, cu diametre intre
1-1 O mm, bine delimitate; in stadiul de alveolită nodulii sunt
omogeni, în evoluţie dobândesc dimensiuni mai mari şi devin
neomogeni prin prezenţa particulelor de siliciu în strnctură;
- nodulii se pot asocia sau pot fi precedaţi de apariţia
desenului reticular;
- pot avea aspect de ,Julgi de zăpadă" in regiunile mijlocii
şi superioare pulmonare;
- în 20% din cazuri prezintă calcificări;
- opacităţi mici rotunde sau neregulate= silicoza simplă.
2. fibroză reticulată difi1ză
- apariţia de opacităţi liniare şi reticulare generalizate
până la aspect de „fagure de miere"
 {(J/'{;('('/1:i
- nodulii devin mai mari, neomogeni, unii cu tendinţă
la confluarc;
- poate apare adenopatia hilară, care în 5% din cazuri
prezintă calcificări cu aspect de „coajă de ou".
3 . .fihmză masivă progresiFâ
- apar opacităţile mari sau conglomerate = silicoza
complicată= arii de condensare cu distribuţie nesegmentară,
omogene, cu diametre de peste l cm, contururi neregulate,
în câmpurile pulmonare mediu şi superior;
- uneori conturul este rău delimitat, cu multiple prelungiri;
- se dezvoltă de la periferie spre hil, această regiune fiind
tardiv afectată;
- intre aceste arii de condensare şi suprafaţa pleurală
există ţesut pulmonar hiperinflat;
- apare şi hiperinflaţie pulmonară bazală;
- se poate excava - frecvent este semn de reactivare TBC;
- apar şi pahipleurite, pahiscizurite, bronşiectazii.
Diagnostic diferenţial: TBC, TBC miliară, sarcoidoza,
hemosideroza, limfangita carcinomatoasă, fibroze pulmonare,
tumori, pneumonii.
Usta de verificare: micronoduli şi noduli frecvent cu cal-
cificări, predominant în 2/3 inferioare; modificări pleurale.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etiologie: fibre de acid silicic + magneziu, calciu, sodiu, fier
Morfopatologie:
- fibrele patogene au lungimea de 20-150 microni, acţio­
nează asupra bronhiolelor respiratorii şi alveolelor; produc
fibroză pleuro-pulmonară; afectează iniţial şi cu predilecţie
lobii inferiori.
Simptome I semne:
- tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
1. modificări pleurale - sunt cele care predomină
- îngroşări pleurale, frecvent bilateral, simetrice, mai
accentuate la nivelul treimii medii a toracelui, care au tendinţa
să urmeze conturul coastelor;
- placarde pleurale, care reprezintă un proces fibrotic
care începe la nivelul regiunilor distale ale pleurei parietale,
cu contur neted/nodular, cu grosime de obicei de peste 1cm,
dar poate fi şi mai subţire; sediul de predilecţie este fie pleura
anterioară şi externă a jumătăţii inferioare a toracelui, fie
pleura diafragmatică; spre deosebire de fibroza postpleurezie
unghiul costo-frenic nu este total obstruat; cel mai frecvent
apar la nivelul porţiunii aponevrotice a cliafragmului şi pc
peretele postcro-latcral al toracelui între coasta VI-IX;
rn/cificc'iri/e placarde/or - sunt de la liniare la circulare,
mai semnificative la nivelul dornului diafragmatic, legfmd
cele două diafragme complet= este caracteristic;
- pleurezie, care 90'% este unilaterală, iar în 30% din
cazuri poate recidiva şi persista peste lan.
2. pulmonare
a. opacitâfi mici dimensional, care pot fi micronodulare
sau/şi în bandă; prezintă 3 stadii:
- fin desen reticular, predominant in zonele inferioare
asociind aspect de „geam mat", probabil prin combinaţia
îngroşării pleurale cu stadiul iniţial de pneumopatie
interstiţială sau fibroză
- desen reticular proeminent, care apare când opacităţile
mici neregulate devin mai marcate; apare şi semnul cordului
„shaggy" (lăţos) care reprezintă fîbroza pleurei mediastinale
ce continuă fibroza pulmonară neregulată a parenchimului
pulmonar paracardiac determinând o siluetă cardiacă rău
definită;
- desenul reticular devine vizibil în porţiunile mijlocii
şi superioare şi conturul cordului şi al diafragmului se es-
tompează
b. opacităţile mari, de peste 1cm, care sunt rare, se asocia-
ză cu fibroză interstiţială difuză, eventual cu placarde pleurale
calcificate, au contururi nete/rău delimitate, nesistematizate,
nu excavează; fibroză masivă NU migrează spre hil;
- adenopatiile hilare sunt extrem de rare.
Diagnostic diferel!l!ţial: carcinom primar bronhogenic,
mezoteliom, TBC, limfangita carcinomatoasă, fibroze pul-
monare.
Lista de verifkare: modificări interstiţiale, modificări
pleurale.
133.IV.2.c. Antracoza
Constantin Zaharia
JEtfoiogi.e:
- praf de cărbune
Morfopatologie:
- particule cu diametrul mai mic de micron ajung în
spaţiile aeriene periferice; pot fi depuneri peribronhiolare,
care se însoţesc de emfizem local = antracoza „simplă";
poate detennina fibroză masivă progresivă, aproape exclusiv
la nivelul segmentului posterior LS sau segment apical LI =
antracoza „complicată"; excavaţia apare când există o necroză
ischemică sau când apare suprainfecţia TBC.
 I semne: C'f:
tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate - similar cu rg
- metode: R)C CT ·- HRCT - pune mai bine în evidenţă caracterele micro-
RX: nodulilor
- noduli, mici, rotunzi, de 1-5 111111, mai puţin bine contu- Recomandifri de examinare: Rg (faţă şi profil) şi CT
raţi ca în silicoză, neomogeni (granulari), cu calcificări în Diagnostic diferenţial: silicoza, alte pneumoconioze
I O'Yo din cazuri; anorganice cu masă moleculară mică.
- extrem de rar apar ganglioni cu calcificări ,,în coajă de ou"; Lista de verificare: rnicronoduli interstiţiali fără etiologic
- opacităţile mari de peste l cm indică dezvoltarea fi- cardiacă sau de boli profesionale.
brozci masive progresive, care începe aproape de periferia
plă.mânului; este o opacitate cu conturul medial rău delimitat,
conturul lateral net, bine delimitat, paralel cu coasta şi se Diagnosticul radiologic al
proiectează la 1-3 cm de coastă; porneşte de la periferie şi
se extinde spre hil, lasă o zonă de hiperinflaţie pulmonară afectiuniior
'
inflamatorii bronske
,
de tip emfizematos între ca şi peretele toracic; poate apărea Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia -
excavaţie.
Dfagll1\rn,Hc carcinom primar bronhogenic,
silicoza, alte pneumoconioze anorganice cu masă moleculară vezi subiectele 131. V şi 143
marc, fibroze pulmonare.
Ust:n de verHicaire: micronoduli interstiţiali diseminaţi,
rar cu calcificări. 134. Diagnosticul .radio-imagistic al
afecţiunilor pleurale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu

!. Pleurezia
Ana ivlagdalena Zaharia
l!L Pneumotoraxul
III!. Hidrnpneumotornx11.d
!Etfofogne: rnicrocalculi de 0,01-3111111 intraalvcolari
M{())rfopatofogiie: l!V. Formaţhuni!e plemrale solide imet11.11mmrnle
- în stadiile iniţiale pereţii alveolari sunt perfect nor-
mali; V. Tu.morile pleurale
- în stadiile tardive apare fibroză interstiţială cu îngroşarea
peretelui alveolar;
- pot apare semne de cord pulmonar cronic, eventual cu Bibliografie
semne de HTP. I. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Snmptome I §emll1\e: Pare 's Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- tuse, dispnee, fatigabilitate, slăbire în greutate Philadelphia, I 999
Kmagfatkă - metode: RX, CT
RX:
- micronoduli difuzi cu diametrul de cca I mm, localizaţi Plemrrezia
în ambii plămâni, cu densitate maximă la nivelul LS, bine
delimitaţi, intensitate supracostală/calcară;
- Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
- aparent opacităţile pot conflua, radiologic plămânii apar
aproape uniform albi, uneori cu ştergerea aproape totală a !Etfofogie
conturnlui mediastinului şi diafragmului; - vasculară (infarct pulmonar, ICC, pericardită);
- frecvent apical se fom1ează bule de emfizem; - inflamatorie (TBC, parapneumonică, granulomatoze,
- ± semne de HTP sdr. Dressler, etc);
Copiio/11! 5.
- neoplazică (carcinoamc pulmonare, limfom, sarcom
costal, metastaze, mezoteliom, etc);
- traumatică (hemotorax, chilotorax, etc);
- iatrogenă (post toracotomie, post radioterapie, etc);
- mediastinală ( obstrucţie VCS, ruptură aortă, fistule
esofagiene, etc);
- sub frenică (abcese, pancreatite, tumori, etc);
- boli imunologice (lupus, PAR, etc);
- diverse (sdr. nefrotic, mixedem, uremie, etc).
Morfopatologie:
- când este ex udat cauzele sunt proprii pleurale sau prin
leziunea plămânului adiacent (pneumonie, infarct);
- când este transsudat exprimă alterări în sistemul cir-
culator care influenţează mişcările de fluid înspre şi dinspre
spaţiul pleural.
Simptome I semne: durere difuză sau localizată, exacer-
bată de inspir, tuse, dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT, Ecografie
RX torace (faţă+ profil± decubit):
- in funcţie de cantitatea de lichid şi de tipul de pleu-
rezie:
- pleurezie liberă
- in cantitate mică - decelabilă radiologic peste 300 -
400 ml; ştergerea unghiului costo-frenic lateral (rgr. faţă)
şi posterior (rgr. profil), menisc cu concavitate superioară;
dispare in decubit;
- în cantitate medie - opacitate nesistematizată, omogenă,
intensitate supracostală, maximă în porţiunea declivă, margi-
ne superioară ştearsă, ascendentă spre peretele toracic, curba
Damoiseau, semnul siluetei (cord, diafragm), variabilă cu
poziţia, efect de masă asupra structurilor limitrofe;
- în cantitate mare - opacitate ce ocupă un hemitorace,
omogenă, intensitate supracostală, deplasează contralateral
structurile mediastinului, inversează curbura diafragmului şi
lărgeşte spaţiile intercostale.
- pleurezia închistată
- opacităţi neinfluenţate de schimbarea de poziţie, ne-
sistematizate;
- obligatoriu Rg de profil;
- aspect în funcţie de localizare;
- închistate parietal - apical, axilar, posterior, anterior;
- închistate diafragmatic = fals cloazonată;
- închistate mediastinal;
- închistate la nivelul scizurilor - are aspect biconcav;
- multicloazonate.
CT:
- măsoară densitatea şi face dg. diferenţial între exudat,
transsudat, conţinut chilos sau hemoragic;
- de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile Rgr;
.::..S')
- evidenţiază foiţa pleurală viscerală.
Ecografie:
- pentru depistarea cantităţilor mici de pleurezie liberă.
Recomandări de examinare: radiografic toracică faţă şi
profil ± decubit; CT
Diagnostic diferenţial: atelectazie; mase mediastinale,
mediastinite, hematom retroperitoneal fuzat - pleurezii în-
chistate mediastinal; tumori pleurale.
Lista de verificare: pleurezie liberă - linia Damoiseau,
pleurezie închistată contur net spre plămân, absenţa desenului
vascular.
134.H. Pneumotoraxul
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Etiologie
- traumatică (fracturi de coaste, dilacerare pulmonară,
agresiuni cu arn1e albe);
- iatrogenă (puncţie pleurală, puncţie pulmonară,
ventilaţie cu presiune pozitivă, traheotomie);
- fistule bronho-pleurale spontane (pneumatocele, bule
de emfizem subpleurale, fibroză pulmonară, fibroză chistică,
pneumoconioze, carcinom bronhogen, metastaze, infarct);
- ruptură de esofag;
- pneumoperitoneu;
- pneumomediastin.
Morfopatologie:
- pneumotorax spontan - cauza este ruptura unui spaţiu ce
conţine aer din imediata vecinătate a pleurei (bulă emfizem)
sau de la nivelul pleurei (blebs );
- pneumotorax secundar - multifactorial; cea mai frec-
ventă cauză netraumatică este BPOC; obstrucţia localizată a
căilor aeriene; bronhospasmul.
Simptome I semne: durere difuză sau localizată, dispnee.
Imagistică - metode: RX, CT
RX torace (faţă+ prnfil):
- în funcţie de cantitatea de aer şi de tipul de pneumotorax;
- hipe1iransparenţă nesistematizată, fără desen vascular
pulmonar vizibil în leziune.
- pneumotorax liber
- în cantitate mică - lizereu hipertransparent sau în
bandă, cel mai frecvent la nivelul apexului pulmonar; îşi
schimbă poziţia în funcţie de poziţia bolnavului; Rg în expir
evidenţiază cel mai bine (plămânul golit de aer devine mai
mic şi mai opac, dar pneumotoraxul nu); dacă este localizat
pe faţa anterioară a plămânului determină doar o creştere a
transparenţei pulmonare
 - m cantitate medic - hipcrtransparcnţă periferică şi
superioară (ortostatism - se vede mai bine în vârfuri); pleura
viscerală detaşată se vede ca o opacitate în bandă paralelă cu
peretele toracic ce delimitează bontul pulmonar care este opac
şi localizat central (în jurul hilului) ~i caudal; mediastinul este
în poziţie normală; plămânul contralateral este hiperinflat; în
expir colecţia de aer se vede mai bine.
- în cantitate marc= pneumotorax sufocant ( cu supapă)
= mare urgenţă; colabare completă a plămânului, care devine
o opacitate pcrihilară; mediastinul e deplasat contralateral;
diafragmul are curbură inversată; coaste orizontalizate; spaţii
intercostale lărgite.
- pneumotorax inchistat:
- obligatoriu Rg de profil;
- aspect în funcţie de localizare:
- închistat parietal - apical, axilar, posterior, anterior
- închistat diafragmatic
- închistat mediastinal
- închistat la nivelul scizurilor - are aspect biconcav
multi cloazonat
CT:
- de elecţie pentru cantităţile foa1ie mici, nedetectabile Rg;
- evidenţiază cele două foiţe pleurale, cea viscerală deco-
lată de perete bordând plămânul retractat, delimitând un spaţiu
vascular spre medial şi avascular spre lateral şi foiţa parietală
separată de perete prin grăsimea extrapleurală (aspectul per-
mite eliminarea un epanşament gazos extrapleural)
Recowwru!iiri de examiffuire: radiografie toracică faţă şi
profil ± expir; CT
lDi.agrrwstk bule de emfizem, pneumatocele,
blebs, cavităţi cu pereţi subţiri.
!Lnst21 de verificare: hipertransparenţă cu contur net,
absenţa desenului vascular.
JHiidiropneumotoraxul
Constantin Zaharia, Magdalena Bratu
Etfofogie: iatrogenă - cel mai frecvent după puncţia
pleurală evacuatorie.
Moir:lfopatofogi.e: este un epanşament pleural mixt lichi-
dian şi aeric.
Simptome I semne: durere difuză sau localizată, dispnee.
Kmagistidi - metode: RX, CT
RX tornce (faţă + prnfil):
- este o imagine hidroaerică;
- partea lichidiană este liberă şi mobilă în interiorul
cavităţii;
-- partea aerică eslc delimitată de un lizercu opac de in-
tensitate subcostală care este pleura viscerală;
- hidropneumotoraxul liber - imaginea se întinde de la o
margine la cealaltă a hemitoracelui;
- hidropneumotoraxul închistat scizural - păstrează to-
pografia pleureziilor interlobare simple;
- hidropneumotoraxul închistat periferic - are formă
fuziformă, iar lăţimea suprafeţei de lichid nu este identică în
cele două incidenţe, faţă şi profil;
- hidropneumotoraxul în cantitate mică - cel mai frecvent
afectează unghi ul costo-frenic; formează_ semnul literei V
(prezintă linie dreaptă nu curba concavă ca în cazul pleu-
reziei).
C'f: de elecţie pentru cantităţile foarte mici, nedetectabile
Rg
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil± expir; CT
di.fereilllţiali: imagini hidro-aerice intrapa-
renchimatoase pulmonare tangente la periferie.
Usta de verriJî.carre: imagine mixtă, hidro-aerică, cu nivel
rectiliniu; absenţa desenului vascular pulmonar
Constantin Zaharia, lvlagdalena
Etfofogie:
- post pleurezie - cel mai frecvent; post hemotorax; post
empiem; embolie pulmonară; pneumotorax cronic; după
orice boală inflamatorie pulmonară - cel mai frecvent TBC;
azbestoză; silicoză.
Morfo]Plafofogie: îngroşarea fibroasă a pleurei difuză sau
segmentară de peste 5111111
Simpfome I §emJIBe: frecvent lipsesc; în funcţie de gravi-
tate - diverse grade de dispnee
Imagi§tică - metode: RX, CT
RX tornce (faţă+ prnfin):
- pahipleurită sau sechele fibroase: leziuni minime -
obliterarea unghiului costo-frenic sau dublu contur axilar;
leziuni limitate - apical, mediastinal sau diafragmatic; leziuni
specifice - calcificări pleurale: rg de faţă - opacităţi liniare,
contur neregulat, neomogene, multiple; rg de profil - opacităţi
liniare ce urmează conturul grilajului costal, mediastinului,
diafragmului.
- fibrotorax: reprezintă îngroşarea pleurei de peste 2cm
de-a lungul întregului hemitorace; reducerea de volum a plă­
mânului; limitarea mişcărilor respiratorii; frecvent calcificări;

reduci:rca calibrului vaselor pulmonare - rezultat al reflexului
de vasoconstricţie datorat hipovcntilaţici.
C'f:
-- pahipleuritei .1·au sechelefibroase: permite diferenţierea
micilor cicatrici fibroase de micile epanşamente pleurale;
evidenţiază placardele calcare ~i permite o bună evaluare a
extensiei leziunii; evidenţiază îngroşările pleurale din regiuni
greu vizibile Rg.
-fibrotorax: îngroşarea pleurală cu calcificări frecvente;
existenţa unui epanşament pleural persistent prizonier; redu-
cerea calibrului vaselor pulmonare
Recommulări de examinare:
- radiografie toracică faţă şi profil; CT
Diagnostic dliferenţfal:
- pleurezie închistată; mezoteliorn; metastaze pleurale
Lista de verificare:
- opacităţi liniare sau în bandă cu localizare topografică
pleurală.
Tumori!e pieuirale
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
EJPlndlemiofogie:
- 2-5% din tumori
Etiofogi.e:
- azbestoza;
- infecţii virale - SV40 (Simian virus=papovavirus)
- factori genetici
- factori diverşi - ernpiem cronic, pneumotorax terapeutic
pentru TBC
MoirfoJPlmfofogie:
- forme de tumori pleurale
- umedă = sdr pleuretic cu pleurezie hemoragică dure-
roasă
- uscată = schiroasă/vegetantă, de tip solid
- mezoteliom
- masă solitară intrapleurală sau relativ sferică sau difuză,
uneori cu noduli de 1-2111111 pe suprafaţa pleurei parietale
- majoritar - îngroşare lobulată sau ca un placare!
- punct de plecare - pleura diafragmatică
- de obicei acoperă tot plămânul
- metastaze pleurale
- noduli solizi tisulari de diverse dimensiuni pe suprafaţa
pleurei
- alte tumori maligne - mezenchimale, limfom
- tumori rare = benigne - fibrom, lipom, mezoteliom
benign, angiom, condrom
! (J l.
I semme:
- frecvent lipsesc;
- uneori durere toracică sau la nivelul umărului, tuse,
fatigabilitate, pierdere în greutate
Hmagi§tică - metode: RX, CT, lRM
RX li:ornce + prnfil):
- mezote!iom
- îngroşarea lobulată sau regulată a pleurei unui întreg
hemitorace, mai accentuată la nivelul pleurei viscerale; re-
ducerea volumului plămânului ipsilateral; extensia la scizura
oblică sau orizontală; uneori - multiple opacităţi pleurale
sau o singură macroopacitatc pleurală; majoritar pleurezie
unilaterală; în faze avansate - invazie osoasă costală - liză,
erozmm.
- metastaze pleurale
-- opacităţi nodulare de dimensiuni variabile, pe suprafaţa
pleurei, bine delimitate, omogene, de obicei bilateral;± pleu-
rezie asociată; reducerea calibrului vaselor pulmonare - rezul-
tat al reflexului de vasoconstricţie datorat hipoventilaţiei
CT:
- mezoteliom
- este superior Rg în detectarea tumorii (îngroşare pleu-
rală neregulată, nodulară sau circumferenţială sau sub formă
de placarde sau de noduli) şi pentru extensia ei; - mediastin
- invazia structurilor grăsoase, îngroşări nodulare pericardice
şi extensia directă; perete toracic - invazia structurilor grăsoa­
se, a muşchilor intercostali, reacţie periostală şi liză osoasă;
evidenţiază eventualele calcificări pleurale; rar - adenopatii
mediastinale.
- metastaze pleurale
- epanşament pleural; pleură nonnală I îngroşare pleurală
regulată sau neregulată, cu aspect nodular sau lobulat, cu
priză de contrast; inexistenţa unui epanşament pleural face
diagnosticul mai facil prin vizualizarea nodulilor tisulari care
fac racord în pantă lină cu peretele toracic
IRM:
- similar cu CT
Rec(mumdări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; CT.
TIJJiagnosti.c dli.ferenţi.mi:
- pleurezie închistată;
- tumori extrapleurale;
- carcinom bronhogenic periferic.
Lista de verificare:
- opacitate pleurală cu contur net spre plămân;
- racord în pantă lină;
- pleurezii asociate.
 1,1edicu/1,f

1350 iagnos ul radlo-imagistic aJ - unomalii de stern

- pectus excavatum
afecţiunilor peretelui toracic, diafragmei - pectus carinatum
şi patologia toracelui operat - anomalii de coloanâ toracalâ
- cifoscolioză
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
- spondilită ankilopoietică
infecţii ale pere!elui toracic
- osteite şi osteomielite - leziuni litice+ reacţie periostală;
L Afecţil.u1ile pe:retelui toracic
modificări de contur şi formă a structurilor osoase; fuzee/
II. Afecţiunile diafragmului abcese periosoase.
- tumori benigne ale peretelui toracic:
UL Patologia toracelui operat - lipoame - ţesut subcutanat - nespecific;
1. Ţesuturi moi, cutie toracică, pleură, diafragm - tumori neurogenice (frecvent neurofibroame şi sch-
2. Mediastin, plămân wannoame) - nervii intercostali determină eroziuni
costale şi modificări de atrofie prin presiune, cu
lărgirea spaţiului intercostal aferent + opacitate cu
Bibliografie caractere parietale;
1. Fras!?r RS, Miill!?r NL, Colman N, Pare PD - Fras!?r and - tumori osoase - condrom, osteocondrom, osteoblas-
Par!?:~ Diagnosis of'Dis!?aS!?S of' tlw Ch!?st 4th Ed. WB Saund!?rs, tom, chiste osoase, etc.
Philad!?lphia, 1999 - displazii osoase
- displazia fibroasă, boală Paget
tumori maligne ale peretelui toracic:
135.L Afecţiunile peretelui toracic - tumori maligne osoase primitive sau secundare;
- tumori maligne de ţesuturi moi - tip sarcomatos
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu - leziuni posttraumatice:
- fracturi structuri osoase;
Epidemiologie - luxaţii/subluxaţii - claviculă, vertebre.
- afecţiunile congenitale sunt rare; cele dobândite sunt CT:
frecvente. - defineşte tipul de leziune;
Morfopatofogi.e: - apmienenţa de organ a leziunii;
- anomalii congenitale de schelet osos; - cauza tipului de leziune (vasculară, tumorală, etc);
- anomalii I leziuni dobândite de schelet osos: - structura leziunii;
- neoplazice - extensia leziunii;
- infecţioase - eventuala invazie de vecinătate.
- traumatice IRM:
- post terapeutice - aspecte similare cu cele din evaluarea CT
- secundare altor afecţiuni Erngrnfie:
Si.mptome I semne: - evaluează părţile moi - structurile subcutanate
- în funcţie de cauză - durere, tumefacţie, semne infla- Recomandării de examinare: radiografie toracică faţă şi
matorii. profil; CT: metoda diagnostică de elecţie
Imagistică - metode: RX, IRM, ecografie rdlfferell11ţimli:

RX: - mase mediastinale;

- anomalii de coaste - tumori pulmonare invadante în structurile adiacente.
- coaste supranumerare - coastă cervicală; Lisfa d.e ve1ri.ficaire:
- eroziuni costale - cauze arteriale (obstrncţie aortică, - modificări radiologice de părţi moi
obstrncţie a.subclavie, boli cardiace cu reducerea - modificări radiologice ale scheletului toracic
fluxului pulmonar), venoase (obstrucţie VCS), fis-
tule aiierio-venoase, neurogenice (tumori), osoase
(hiperparatiroidism, hipervitaminoză D)
135,IL diafragmului
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Morfopatologie:
- anomalii de mişcare sau poziţie:
- paralizia diafragmatică unilaterală - leziune de nerv
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloană, compresie
nervoasă, transplant hepatic, tumori;
- paralizia diafragmatică bilateralii. - leziune de nerv
frenic, nevrite, leziuni medulare/coloană, miopatii,
distrofie musculară, idiopatic;
- reducerea mişcărilor± mişcări anormale - contracţii
tonice (tetanie, rabie, tetanos), pleurodinie determi-
nată de infecţie cu virus Coxsackie B.
- defecte de structură - hernii diafi·agmatice:
- traumatice sau netraumatice care pot fi congenitale
sau dobândite
- hernia hiatală - defect la nivelul hiatusului esofagian
cu prolabarea unei porţiuni a stomacului la nivelul
toracelui;
- hernia Bochdalek - persistenţa hiatusului embrionar
pleuroperitoneal; 90% pe stânga; herniere de grăsime
retroperitoneală, porţiune de splină, rinichi;
- hernia Morgagni - retrosternală/parastemală; ma-
jori tar pe dreapta; herniază structuri peritoneale
(oment), ficat, colon;
- eventraţii diafragmatice
tumori diafragmatice
- primitive - se dezvoltă cel mai frecvent din pm1iunea
tendinoasă şi cea anterioară a muşchiului;
- secundare - extensie directă a unui mezoteliom sau
carcinom pulmonar bazal cu infiltraţie pleurală, de
la o carcinomatoză peritoneală.
- ruptură diafragmatică traumatică
Simptome I semne:
- în funcţie de cauză - diferite grade de insuficienţă re-
spiratorie până la ortopnee, durere, pirozis, etc
Imagisti.d - metode: RX, Rx cu Ba, CT, IRM, Ecografie
RX fornce (faţă+ prnfil):
- anomalii de mişcare sau poziţie
- paralizia unilaterală de diafragm - diafragm sus
situat, deplasarea structurilor mediastinale contra-
lateral; în scopie, absenţa mişcărilor diafragmului
sau mişcări paradoxale;
- paralizia bilaterală de diafragm - ambele diafragme
ascensionate, ± atelectazii lamelare supradiafragma-
tice; scopia - pentru mişcări paradoxale şi absenţa
mişcărilor diafragmului.
hernii diafi·agmatice
- hernia hiatală - masă retrocardiacă, frecvent cu
conţinut aeric sau nivel hidroaeric;
- hernia Bochdalek - fie boselare focală a diafragmului,
fie o masă adiacentă diafragmului postero-rnedial
- hernia Morgagni - opacitate bine delimitată, omoge-
nă cel mai frecvent, în unghiul cardiofrenic drept
- ruptura diafi'agmaticâ traumatică - neregularităţi de
contur, nevizualizarea diafragmului, persistenţa unei opacităţi
supradiafragmatice, herniere de structuri abdominale, depla-
sare structurilor mediastinale contralateral
Rx c111 Ba:
- pentru herniile diafragmatice - în funcţie de segmentul
de tub digestiv - stomac sau colon.
CT:
- de elecţie în rupturile traumatice;
- hernii diafragmatice - conţinutul herniei şi localizarea
defectului muscular
- tumori diafagmatice - localizarea, caracterizarea şi
extensia tumorii.
IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT
Ecogrnlfie: structura diafragmului şi tumori.
Reconumdări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; radioscopia pulmonară pentru mişcările diafragmului;
Rx cu Ba pentru diagnosticul herniilor diafragmatice; CT:
metoda diagnostică de elecţie pentru tumori
Diagnostic dlifen~nţial: mase mediastinale; tumori pul-
monare; tumori pleurale.
Li.st21 de verifica.re: modificări radiologice de dimensiuni,
contururi şi formă a diafragmului.
135eHL Patofogia toracelui operat
135.HI.1. Ţesuturi moi, cutie toracică,
pleură, diafragm
Constantin Zaharia
Morfl[J)[.l!llto!ogie:
- ţesuturile moi postoperatorîşi cresc grosimea prin edem
şi hemoragie în vecinătatea inciziei;
- leziuni la nivelul coastelor sau a sternului - în funcţie
de incizia operatorie;
- după pneumectomie între foiţele pleurale apare lichid,
care umple spaţiul gol treptat; umplerea completă se reali-
zează între 2 şi 4 luni; pe termen lung acest lichid se resoarbe
parţial sau complet;
 - diafragrnul î~i rnodiridt poziţia - ascensiune dup[1
pneurncctornie/lobeclomic sau prin lezarea nervului fi·enic;
coborârea cliafragmului este rară - fiind rezultatul unui pne-
umotorax sau hidrotorax masiv.
Simptome I semne: în funcţie de etiologie
Imagistică - metode: RX, CT, !RM
RX torace (faţă+ profil):
- modificările ţesuturilor moi:
- creşterea în grosime şi densificare acestora
- prezenţa de emfizem subcutanat = benzi de
hipertransparenţă, paralele, la nivelul peretelui
lateral toracic şi frecvent la nivelul ţesuturilor moi
ale g§.tului;
- modificările cutiei toracice:
- absenţă ele coaste, excluse chirurgical;
- fracturi costale induse chirurgical;
- sternotomia;
- complicaţii osoase: dehiscenţă sternală, osteomielită.
- modificările pleurale:
- semnele pleureziei libere în cantitate mare, pneumo-
torax, hidropneumotorax
- modificările diafragmului:
- ascensionarea ( cel mai frecvent) sau coborârea,
precum şi absenţa mişcărilor diafragmului.
CT:
- pune mai bine în evidenţă modificările postoperatorii:
- edemul focal de la nivelul ţesuturilor moi sau în jurul
mc1z1e1 osoase;
- prezenţa unui hematom localizat în ţesuturile moi sau
în jurui inciziei osoase;
- neregularităţi osoase la nivelul inciziei;
- existenţa unei mici colecţii aerice până la 7zile post-
operator;
- complicaţiile apărute: hematom, inflamaţii sau infecţii
până la abces, osteomielită;
- prezenţa lichidului între foiţele pleurale după pneu-
mectomie;
- prezenţa îngroşării pleurale reziduale;
- complicaţiile pleurale: pleurezie în exces datorită
poziţionării defectuoase a tubului de dren, hemoragii deter-
minate de lezarea unui vas intercostal, empiem, pneumotorax,
hidropneumotorax, dehiscenţă de sutură, fistule bronho-pleu-
rale (după rezecţii pulmonare), fistule esofago-pleurale (după
intervenţii chirurgicale la nivelul esofagului)
- recurenţa tumorală.
IRM
- pentru recidive tumorale după pneumectomie.
Recomrmdifri de examinare: radiografie toracică faţă şi pro-
fil; radioscopia pulmonară pentru mişcările diafragmului; CT
între modificările nmrnale posto-
peratorii care se remit în maxim 2 săptămâni şi complicaţiile
postoperatorii care apar de obicei între 1 ~i 2 săptămâni
postoperator.
!Lista de verificare: modificări radiologice în contextul
unui protocol operator.
135JIL2, Mediastin, plămân
Constantin Zaharia
Morfopatologie:
- după mediastinotomie frecvent apare edem şi hemo-
ragie venoasă, iar modificările de poziţie şi dimensiuni sunt
rezultatul pneurnectomiei;
- modificările pulmonare după intervenţiile chirugicale
de tipul pneumectomiei sau lobectomiei sunt modificări de
dimensiuni, poziţie şi orientare
Simptome I semne: în funcţie de etiologie
Hmagistkă - metode: RX, CT
RX torace (faţă + prnfiR):
- modificările structurilor mediastiale:
- constau, în principal, în deplasarea structurilor
mediastinale şi lărgirea mediastinului; acestea sunt
determinate mai ales de acumulările de gaz şi/sau
lichid;
- pneumomediastinul apare frecvent după mediasti-
notomie;
- lărgirea mediastinului apărută brusc ridică suspiciu-
nea unei sângerări masive;
- după pneumectomie sau lobectomie deplasarea
mediastinului este ipsilaterală, dar poate rămâne în
poziţie normală datorită hiperinflaţiei pulmonare
compensatorii;
- complicaţiile postoperatorii de la nivelul medi-
astinului sunt reprezentate de pneumomediastin,
hidropneumomediastin, mediastinită.
- modificările pulmonare:
- hiperinflaţia ţesutului pulmonar restant după pneu-
mectomie sau lobectomie;
- complicaţiile:
- atelectazia - prin dopuri de mucus, prin reducerea
excursiei diafragmului sau prin compresie; mai
frecvent după lobectomie;
- pneumonia - de aspiraţie sau infecţioasă;
- edemul pulmonar - mai ales după intervenţiile
chirurgicale pe cord; prin disfuncţie VS, creşterea
permeabilităţii capilare;
 - rare: herniere pulmonară la nivelul breşei operatorii,
torsiunea plămânului restant.
CT: aceleaşi modificări ca şi Rgr; în plus evidenţiază TEP
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; CT
Diagnostic diferenţial: în funcţie de protocolul operator
Lista de verificaire: modificări radiologice în contextul
unui protocol operator.
136. Diagnosticul radio-imagistic în
tuberculoza pulmonară
Constantin Zaharia
L Tuberculoză puilm([)rnară - epidemiologie, id.inică,
mmrfopatologie
!L Diagnosticu.I nudfo-imagistk Îl!ll hnbe:rculoza pul.-
momară
1. Tuberculoză pulmonară primară (primoinfecţia
tuberculoasă)
2. Tuberculoză secundară( ftizia)
Bibliografie
I. Zaharia C, Georgescu SA - Ghid de diagnostic radiologic
diferenţial
mediastino-pulmona1'. lntelcredo, Bucureşti, 1998
136.I. Tuberculoză pulmonară -
epidemiologie, clinică, morfopatologie
Constantin Zaharia
Definiţie: tuberculoza este o infecţie cronică, recurentă,
care afectează mai frecvent plămânul. Stadiile evolutive
sunt: infecţie primară, infecţie latentă, infecţie recrudescen-
tă. Practic se discută despre primo-infecţia tuberculoasă şi
tuberculoza secundară(ftizia).
Etfofogie: Mycobacterium tuberculosis şi mai rar Myco-
bacterium bovis; rezistă o perioadă lungă de timp în aer şi în
praful din încăperi, mai ales în condiţii de uscăciune.
!Epi.demio[ogie: boala are răspândire universală, cu
evoluţie endemică, morbiditatea fiind în creştere, în ultimii
ani; incidenţa la l 00.000 locuitori a ajuns de la valori de 50-
60, în anii 80, la valori de peste 100 de cazuri, în 1995-1998.
Morbiditatea predomină în mediul urban şi la sexul masculin.
- ftizia apare de obicei la adolescenţi şi adulţii tineri
existând un interval liber de timp între prima infecţie bacilară
şi constituirea infiltratelor precoce tuberculoase.
Semne dil!llice:
- simptomatologia este ştearsă, chiar absentă.
- tusea este prezentă, dar intermitentă, uşor de atribuit
unei viroze sau fumatului.
- la început expectoraţia este redusă, mucoasă, de culoare
galbenă sau verzuie, mai ales matinală.
- pe măsură ce boală progresează tusea devine mai per-
sistentă ~i expectoraţia mai abundentă.
- în fazele iniţiale, dispneea apare în cazul unui pneumo-
torax sau a unei pleurezii, iar în fazele tardive este dependentă
de extinderea leziunilor.
- hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară după
o evoluţie prelungită.
Morfopafoiogie:
Ciclul infecţiei tuberculoase are două etape distincte:
- infecţia primară - caracterizată prin prezenţa complexu-
lui primar Ranke, format din: afectul primar (nodulul Ghon),
limfangită şi adenopatie;
- infecţia secundară - produsă prin reactivarea unor le-
ziuni vechi primare cu potenţial ftiziogen şi care debutează
sub forma diferitelor tipuri de infiltrate.
- procesul patologic începe prin alterări tisulare inapa-
rente. În caz de evoluţie nefavorabilă se produce hiperemie
locală ce poate duce la formarea unui ex udat seros iniţial, iar
ulterior sero-fibrinos ce se poate cazeifica, lichefia, evacua.
- contactul bacilului Koch cu ţesuturile şi reacţiile locale
produc mai multe tipuri principale de leziuni la nivelul plă­
mânului: proliferative, exudative, cazeoase şi fibroase.
- leziunea proliferativă- prezenţa nodulului epiteloid care
se dezvoltă oriunde în plămân: septuri alveolare, peribronşic,
interlobar, perivascular şi subpleural. Nodulii pot confiua,
fiind înconjuraţi de ţesut de granulaţie; se pot cazeifica sau
se pot fibroza.
- leziunea exsudativă - caracteristică ftiziei, este favo-
rizată de reţeaua vasculară densă şi vecinătatea cu spaţiile
aerice în care se poate acumula exudatul. Evoluţia poate fi
spre resorbţie, fibrozare/cazeificare, ulcerare.
- leziunea cazeoasă - masa de necroză se poate deshidrata,
fibroza în caz de evoluţie favorabilă sau, dimpotrivă, liche-
fierea cazeumului poate crea premiza evacuării cu apariţia
caven1e1.
- leziunea fibroasă- apariţia unui ţesut de fibroză, ca reacţie
de răspuns a ţesutului conjunctiv la agresiunea bacilului Koch.
Remanierea fibroasă determină alterări structurale lobulare,
distorsiuni bronşice, retracţii mediastinale, costale, scizurale.
Imagi.sti.că - metode: RX, CT

IL în
pulmonară
136.IL]" Tuberculoză pulmonară primară
(primoinfecţia tuberculoasă)
Constantin Zaharia
Prezenţa complexului primar tuberculos Ranke, format
din trei elemente distincte:
l. Afectul primar - nodulul Ghon - reprezintă leziunea
princeps din parenchimul pulmonar - conglomerat de foliculi
tuberculoşi înconjuraţi de macrofage şi celule epiteloide.
Rx:
- opacitate de obicei unică (90% din cazuri) sau multiplă
localizată în 75% de aceeaşi parte, în 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare, mai frecvent în dreapta, cu dimensiuni de la câţiva
mm la 2-3 cm; fom1ă rotund - ovalară, intensitate subcostală,
foarte slabă, structură omogenă.
- uneori poate să nu se evidenţieze radiografic datorită
dimensiunilor mult prea mici, intensităţii mult prea reduse
sau mascării acestuia de către elemente anatomice normale
(coaste, mediastin) sau leziuni asociate (pleurezie, leziuni
pneumonice);
Posibilităţile de evoluţie ale afectului primar sunt:
Evoluţie favorabilă:
a. Restituţio
ad integrum - scăderea dimensiunilor şi a
intensităţiiacestuia până la dispariţia completă.
b. Deshidratare şi impregnare calcară - scăderea dimensi-
unilor şi creşterea intensităţii (fără potenţial ftiziogen).
Evoluţie nefavorabilă:
- congestie perifocală - opacitatea afectului primar creşte
în dimensiuni şi în intensitate, se poate ulcera cu evacuarea
conţinutului său şi apariţia cavernei primare. Această cavernă
primară se însoţeşte întotdeauna de adenopatie. - radiologic
se traduce prin prezenţa unei imagini de hipe1iransparenţă
circumscrisă cu contur fin situată în 2/3 inferioare ale ariilor
pulmonare. Apare la 3-6 luni de la debut.
CT: aspect superpozabil Rx
2. Limfangita
Rx: opacităţi lineare fine, neregulate de intensitate slabă,
cu contururi şterse ce leagă afectul primar de hil.
CT: aspect superpozabil Rx
3. Adenopatia - element indispensabil
al complexului primar. Uneori este unicul semn radiologic al
primoinfecţiei tuberculoase (25% din cazuri). Localizată la ni-
velul hilului, de aceeaşi parte cu afectul p1imar sau contralateral,
sau cu alte localizări (paratraheală, la nivelul bifurcaţiei etc.).
;Jf r._'(!ic·ct!â
Rx: opacitate hilară policiclică, uni- sau bilaterală, de
intensitate medie, structură omogenă. Este elementul cel mai
bine reprezentai din triada complexului primar şi totodată
cel mai evocator.
CT: aspect superpozabil Rx, dar mai fiabil pentru apreci-
erea tuturor adenopatiilor mediastinale cu caracterele lor.
Cele trei elemente realizează un aspect de „halteră", aspect
care se constituie mai rar; de obicei se pot observa adenopatia
şi afectul care realizează complexul primar bipolar.
Diagnostic diferenţial: alţi noduli pulmonari, adenopatii
hilare unilaterale.
136.H.2. Tuberculoza secundară (ftizia)
Constantin Zaharia
Tuberculoză secundară se datorează reactivării focarelor
apicale postprimare ale tuberculozei primare.
Rx: Debutează sub forma diferitelor forme de infiltrate
precoce:
- infiltratul rotund Assman: opacitate rotundă de obicei
unică, rar dublă, localizată subclavicular, cu dimensiuni
de 2-4 cm, structură omogenă, net conturată de intensitate
redusă. Uneori în parenchimul din jur se pot vizualiza câ-
teva opacităţi micronodulare - noduli Sirnon-Abricosov cu
prognostic mai sever.
- infiltratul neomogen Redeker: conglomerat obţinut prin
confluenţa mai multor opacităţi de dimensiuni şi intensităţi
diferite situate subclavicular cu contururi foarte şterse.
- infiltratul de tip pneumonic - opacitate de tip pneumonic
sistematizată.
- infiltratul bronholobular Hernheiser - conglomerat de
opacităţi de 1 - 1,5 cm repartizate la nivelul unui segment.
Posibilităţi evolutive ale infiltratelor:
Favorabil: radiologic: opacităţi în benzi care persistă toată
viaţa; impregnare calcară - opacităţi calcare apical.
Nefavorabil: instalarea ftiziei în faze tot mai avansate de
boala care realizează un tablou radiologic polimorf realizat
de asocierea în proporţii şi etape diferite a celor trei tipuri de
leziuni: nodulul, banda de fibroză şi caverna.
Caverna:
- în timpul eliminării infiltratul devine intens neomogen
în prima etapă prin apariţia unor zone de hipertransparenţă
în interiorul lui, ( cavernă de gradul I sau recentă) care nu are
perete propriu; aspectul de plămân „mâncat de molii" sau de
,,miez de pâine".
- într-o fază ulterioară, caverna recentă îşi formează un
perete propriu care este cu atât mai gros, mai puţin intens
 forucelui

şi cu conturul extern mai şters cu cât este mai recent. În a. Granulomatoza Wegener
timpul eliminării conţinutului infiltratului se poate produce b. Poliarterita nodoasă
o însămânţare bronhogenă care radiologic se traduce prin 3. Sarcoidoza
prezenţa unor opacităţi micronodularc, de intensitate redusă,
4. Fibroza şi pneumonita interstiţială
cu contururi şterse şi marcată tendinţă la confluare. Aceşti
5. Histiocitoza X (Langerhans)
noduli, denumiţi Simon, (sunt diferiţi de nodulii Simon-
6. Sindromul Goodpasture şi hemoragia pulmo-
Abricosov), prin confiuarea lor formează opacităţi nodulare.
nară idiopatică (IPH)
Fiecare din aceste opacităţi nodulare poate avea o evoluţie
nefavorabilă pe cont propriu. În timpul evoluţiilor nodulilor 7. Boala eozinofili că pulmonară
nou apăruţi, caverna îşi subţiază peretele, se transfonnă în lH. Pacienţii im11mocompromişi
cavernă veche cu perete fibrozat şi elasticitate redusă.
1. Bolile pulmonare la pacienţii transplantaţi
Tuberculomul:
2. Bolile pulmonare la pacienţii cu HIV
- radiologic opacitatea infiltratului îşi diminuează dimen-
siunile, dobândeşte contururi mai nete, iar decelarea unor 3. Bolile pulmonare la pacienţii oncologici sub
microopacităţi calcare în interiorul ei constituie un semn tratament chimioterapic şi/sau radioterapic;
patognomonic. accidente nucleare
Fibrotoraxul:
- reprezintă marele plămân distrus care are ca expresie
radiologică marele plămân opac - opacitate neomogenă cu Bibliografie
intens caracter retractil, efect exercitat asupra traheei, medi- 1. Fraser RS, Mii!ler NL, Co/man N, Pare PD - Fraser and
astinului, hililor şi grilajului costal. Pare 's Diagnosis of'Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
- reprezintă forma cea mai avansată a unei tuberculoze Phifadelphia, 1999
fibroase, dense, unilaterale sau consecinţa unei ftizii fibro-
cavitare extinse unilateral însoţită de pleurezie masivă şi/
sau pneumotorax. 137.I. Noţiuni generale. Clasifica.re
CT: aspect superpozabil Rx
Diagnosticul diferenţial: alţi noduli pulmonari, abcesul Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
pulmonar, tumora necrozată, miliara adevărată.
Afecţiunile apărute la pacienţii imunocompetenţi repre-
zintă consecinţa unei reacţii imunitare anonnale. La nivelul
137. Diagnosticul radio-imagistic al aparatului respirator cele mai cunoscute afecţiuni sunt:
- boli de ţesut conjunctiv - LES, boli reumatoide, scleroza
afecţiunilor pulmonare în cazul pacienţilor
sistemică progresivă, sindromul Crest, sindromul Raynaud,
irnunocompetenţi şi irnunocompromişi dennatomiozita şi polimiozita, sindromul Sjogren, etc
- vasculite - granulomatoza Wegener, poliarterita nodoa-
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
să, boala Takayasu;
- sarcoidoza;
- fibroza şi pneumonita interstiţială;
i. No ţi uni generale. Clasificare
- histiocitoza Langerhans;
H. Pacienţi imi.rn.ocompetenţi - sindromul Goodpasture şi hemoragia pulmonară idi-
1. Bolile de ţesut conjunctiv opatică;

a. Lupusul eritematos sistemic (LES) - boală eozinofilică pulmonară.

b. Bolile reumatoide Afecţiunile apărute la pacienţii imunocompromişi, repre-

zintă consecinţa răspunsului imunitar redus sau chiar ine-
c. Scleroza sistemică progresivă (sclero-
xistent datorită imunosupresiei. Pacienţii imunocompromişi
dem1ia)
devin vulnerabili la infecţii oportuniste. La nivelul aparatului
d. Dermatomiozita şi polimiozita
respirator cele mai cunoscute afecţiuni sunt:
e. Sindromul Sjogren - complicaţii apărute la pacienţii transplantaţi
2. Vasculitele - complicaţii apărute la pacienţii cu HIV
 - complicaţii apărute la pacicn[ii neoplazici sub tratament
citostatic
- complicaţii apărute la pacienţii racliotrataţi sau iradiaţi
accidental
Caracterele generale ale reacţiilor imune:
- tipul 1: reacţiile apar la interval ele minute; se incrimi-
nează antigeni circulanţi sau inhalaţi + IgE ataşate la masto-
cite/leucocite cu eliberare ele histamine, chinine; determină
contracţia fibrelor musculare netede, vasodilataţie, edem şi
hipersecreţia glandelor mucoase
- tipul II: apare la intervale ele timp variabile; antigenele
celulare + tisulare + autoanticorpii + complementul distrug
ţesuturile gazelei cu disfuncţie celulară şi tisulară;
- tipul III: apare la 4-6 ore; complexe antigen-anticorp
+ complement seric se localizează la nivel endotelial capilar
cu atragerea polimorfonulearelor şi eliberare ele enzime lizo-
zomale; produce inflamaţie şi/sau necroze microvasculare şi
a structurilor adiacente;
- tipul IV: apare la 48-72 de ore; antigenii + limfocite T
sensibilizate duc la formarea mediatorilor chimici limfocitari
care sunt direct citotoxici şi atrag fagocitele cu eliberare ele
enzime lizozomale; produce acumulare de mononucleare în
jurul venulelor, clistrncţie celulară cu formare ele granuloame/
cazeum
Recomandări de examinare: radiografie toracică faţă şi
profil; CT
Diagnostic diferenţiai: alte afecţiuni pulmonare fără
contextul imunodepresiei.
137.IL Pacienţi imunocompetenţi
137.H.1. Bolile de ţesut conjunctiv
137.II.1.a" Lupus eritematos sistemic (LES)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- LES este o boală autoimună multisistemică
Epidemiologie:
- incidenţa: 25 cazuri la 100000 ele persoane
- rapmi femei: bărbaţi este ele 4 5 :4
Morfopatologie:
- corpii hematoxilinici sunt în vi vo echivalenţii celulelor
lupice în vitro; ei reprezintă distrucţii nucleare ca rezultat a
anoxiei celulare; nucleii alteraţi reacţionează cu anticorpii
antinucleari.
- apar leziuni fibrinoicle ale substanţei fundamentale;
apare reacţia epitelioidă în care celulele gigante înconjură
materialul necrotic fi.brinoid.
- leziunile pleurale sunt ele obicei manifestări patologice
ale pleuritei fibrinoase; modificările patologice clin plămân
sunt nespecifice şi pot fi rezultatul infecţiilor sau a uremiei.
Simptome I semne:
- eritem facial, fotosensibilitate, alopecie, ulceraţii orale
sau nazofaringiene, etc
imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar - ne-
specifice: opacităţi alveolare rău delimitate, mai frecvent în
baze şi periferic; bronşiolită obliterantă - BOOP; atelectazii
lamelare; pierderi progresive ele volum pulmonar care se
pot asocia cu ridicarea hemicliafragmului; rar apar leziuni
de fibroză pulmonară; noduli pulmonari cavitari, rar, datoraţi
infecţiilor sau embolismului pulmonar; hemoragii pulmonare
ele diverse întinderi
- modificări pleurale: pleurezie bilaterală, ele obicei în
cantitate mică; pahipleurită, care poate fi primul semn ele
boală.
- modificăricardiovasculare: pericardită; miocarcliopatia
lupică primară - cardiomegalie, semne de insuficientă cardi-
acă, =/-edem pulmonar.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
radiologice; aspect ele „geam mat"; HRCT evidenţiază lezi-
unile bronşice şi interstiţiale periferice.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze, pneumonite
postiradiere.
Li§ta de verificare: opacităţi alveolare difuze cu aspect
CT de geam mat, epanşamente pleurale bilaterale, modificări
cardiace.
1 Bolile reumatoide
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Defit11dţie:
- boala reumatoidă este o boală de etiologie necunos-
cută caracterizată în principal prin inflamaţia şi clistrucţia
articulaţiilor
Epidemiologie: raport femei:bărbaţi este ele 2-3: 1
Morfopatofogie:
- rolul important în patogenie este cel al imunităţii me-
diate celular. În producerea acestei boli un rol important îl
1
.'upiio!t1! 5. /()/'t_!('C/tti
au macrofagele, limfocitele T şi B, sinovocitele şi celulele
endoteliale.
- apar anticorpi antiglobulină (factor reumatoid), an-
ticorpi antinucleari; autoanticorpii circulanţi sunt lgM,
concentraţia de lgG şi lgA este foarte mică.
Simptome I semne: astenie, fatigabilitate, poliartralgii,
dispnee, noduli tegumentari
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări
la nivelul parenchimului pulmonar: fibro-
ză interstiţială afectând iniţial bazale, în evoluţie fibroză
interstiţială difuză cu aspect de „fagure de miere"; micro-
noduli diseminaţi cu aspect de diseminare miliară; fibroză
interstiţială complicată cu bule de emfizem, mai frecvent în
lobii superiori; noduli alveolari cu localizare predominant
periferică cu necroze centrale realizând cavităţi cu pereţi
groşi şi contur extern şters şi intern bine delimitat, cu evoluţie
rapidă tranzitorie; reducerea volumului pulmonar prin me-
canisme cicatriciale.
- modificări pleurale: pleurezie, de obicei bilaterală;
empiem frecvent; pneumotorax; hidropneumotorax.
- modificări cardiovasculare: hipertensiune pulmonară
precapilară, consecinţa fibrozei.
- modificări de căi aeriene: bronşiolită obliterantă;
bronşiolită foliculară; bronşiectazii.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
radiologice; aspect de fibroză interstiţială asociind bule de
emfizem; HRCT evidenţiază leziunile bronşice şi interstiţiale
periferice şi modificările alveolare de pneumonită.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. norn1ală
Dliatgnostk diferenţi:d: alte colagenoze, pneumonite
postiradiere.
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză; multiplii
noduli, frecvent excavaţi; epanşamente pleurale; modificări
cardiace.
137.II.1.c. Scleroza sistemică progresivă
(sclerodermia)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie: boală
de ţesut conjunctiv generalizată caracte-
rizată prin modificări inflamatorii, fibrotice şi degenerative,
care frecvent asociază vasculopatie.
Epidemiologie:
- incidenţa: 12: 1. OOO. OOO
- raport femei: bărbaţi este de 3: 1
Modopai:ofogie:
- acumulare de celule inflamatorii şi anticorpi la nivelul
interstiţiului pulmonar. Inflamaţia şi fibroza se dezvoltă la
nivel endotelial şi epitelial.
- în stadii iniţiale edem şi infiltraţie limfocitară a conjunc-
tivului, dar şi a mucoaselor şi pielii, care evoluează cu fibroză
datorată creşterii anormale de fibre de colagen.
- pulmonar apare fibroză interstiţială difuză, asociind
leziuni vasculare şi alveolare.
Simptome I semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificărila nivelul parenchimului pulmonar: fibroză
interstiţială iniţialbazal bilateral, în evoluţie difuză; micro-
noduli interstiţiali în funcţie de stadiul evolutiv; eventuale
microchiste pulmonare, mai frecvent în baze
- modificări pleurale: de obicei lipsesc; pleurezie minimă
cu pahipleurită consecutivă.
- modificări cardiovasculare: HT pulmonară precapilară,
consecinţa fibrozei
- modificări osoase: posibile eroziuni costale, marginea
superioară.
CT:
- se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele ra-
diologice; aspect de fibroză interstiţială asociind microchiste
bazal; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale; modificări
esofagiene specifice.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. nomrnlă
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
Li.sta de verificare: fibroză interstiţială difuză, modificări
cardiace, modificări esofagiene.
137oIL1.d. Dermatomiozita şi polimiozita
Constantin Zaharia, Ana JUagdalena Bratu
.Defini.ţie:
- boală caracterizată de astenie, mialgii predominant la
nivelul segmentelor proximale ale membrelor, dar şi gâtului,
cu apariţia eventuală a unui rush tegumentar violaceu
Epidemiologie:
- incidenţa: 4: 1000000
- se poate asocia cu neoplazii
Morfopatologie:
- infilh·aţie limfocitară şi de celule plasmatice cu îngroşarea
pereţilor alveolari şi fibroză evolutivă interstiţială.

Simptome I semlllle:
- astenie musculară şi mialgii toracice, membre superioa-
re şi gâtului; eventiial pareza musculaturii faringiene; dispnee
cu ortopnee; rush violaceu tegumentar.
Imagistică metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: fibroză
interstiţială iniţial bazal bilateral, în evoluţie difuză, sime-
trică, de tip reticular sau reticulomicronoclular; micronoduli
interstiţiali în funcţie de stadiul evolutiv; atelectazii lamela-
re; leziuni alveolare de pneumonie ele aspiraţie; leziuni de
bronşiolită de tip BOOP.
- modificări cardiovasculare: în evoluţie, hipertensiune
pulmonară precapilară, consecinţa fibrozei.
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
radiologice; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale şi de
bronşiolită periferică; eventuală apariţie de aspect de „geam
inat".
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
Usta de verificare: fibroză interstiţială difuză.
137.II.1.e. Sindromul Sjogren
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Defi.niţne:
- reprezintă triada clinică ce cuprinde keratoconjunc-
tivita sicca, xerostomie şi inflamaţia recurentă a glandelor
parotide.
Epftdemfologie:
- afecţiune rară
Morfopatofogne:
- infiltrate limfoide, uneori asociate cu atrofia la nivelul
glandelor lacrimale, glandelor secretante ele mucus clin ca-
vitatea nazală, faringe şi laringe, trahee şi bronhii, ocazional
vagin şi glande sudoripare. Hipergamaglobulinemie, frecvent
policlonală, factor reumatoid prezent, anticorpi antinucleari
crescuţi cu apariţia autoanticorpilor specifici.
- afectarea pulmonară este reprezentată ele infiltrarea
pereţilor alveolari cu celule mononucleare şi dezvoltare de
ţesut fibros.
- poate fi element premonitor în apariţia ele limfoame/
pseudolimfoame.
Simptome I semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, cruste nazale,
eventual disfagie
i1,10,i.:)siicâ JJlec!icolr!
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: afectare
alveolară, micronodulară sau sistematizată - pneumonită; ate-
lectazii lamelare în evoluţie atelectazii sistematizate de mică
întindere; microchiste bazale dimensiuni maxime 15111111;
modificări de fibroză bronşică
- modificări pleurale: de obicei lipsesc
- modificări cardiovasculare: de obicei lipsesc
CT:
- se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele ra-
diologice, evidenţiază aspect de „geam mat" sau „fagure de
miere"; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale şi bronşice
periferice; chiste pulmonare centimetrice, mai frecvent
bazal
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT la cei cu Rgr. normală
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
Usta de ve1dficare: fibroză interstiţială difuză, fibroză
bronşică.
137.H.2. Vasculitele
137JL2.a. Granuiomatoza Wegener
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- boală autoimună multisistemică afectând căile respira-
torii superioare, parenchimul pulmonar şi ţesutul renal, pielea,
SNC, splină, articulaţii, sfera ORL.
Epidemiologie:
- incidenţă: 1.3-3:100000
- mai frecventă in decada 4-5 ele vârstă
Morfopatologi.e:
- granulomatoza necrozantă afectând pereţii vaselor
pulmonare şi determinând leziuni alveolare consecutive cu
nivele IgA crescute şi eventuală creştere a complementului
seric, cu apariţia autoanticorpilor împotriva fibrelor mus-
culare netede. Vasele periferice pulmonare sunt infiltrate
cu celule plasmatice, limfocite, câteva eozinofile şi rar cu
polimorfonucleare. Granuloamele se formează în relaţie cu
căile aeriene, conţinând celule epitelioicle înconjurate ele
celule plasmatice şi limfocite, clar şi eozinofile şi rar celule
gigante multinucleate. În evoluţie granuloamele pot prezenta
necroză centrală.
- există o variantă limfomatoiclă a bolii care are predilecţie
pentrn parenchimul pulmonar.
 1o;·ucelui
- forma alergică a granulomatozei afectează parenchimul
pulmonar, dar este tranzitorie, mai puţin agresivă.
Simptome I semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistică metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: no-
duli alveolari, neregulaţi, dar net conturaţi, diseminaţi, cu
dimensiuni variabile, care se pot cavita, cavităţile având
pereţi groşi, cu contur intern net, şi perete extern neregulat,
,,păros"; se pot fonna opacităţi alveolare de tip pneumonic;
afectare interstiţială cu apariţia desenului reticulomicrono-
dular, de întinderi variabile; forma lirnfomatoidă afectează
atât interstiţiul, cât şi, prin extensie, teritoriul alveolar; gra-
nulornatoza alergică detennină afectări alveolare tranzitorii,
care nu se cavitează şi infiltraţii interstiţiale difuze.
- modificări pleurale: pleurezii în cantităţi variabile, de
obicei bilaterale; rar pneumotorax, hidropneumotorax.
- modificări de căi aeriene: îngroşarea peretelui căilor
aeriene cu îngustări de lumen; granuloamele de căi aeriene
pot determina atelectazii pe spaţii variabile, în raport cu
teritoriul afectat.
CT:
- se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele radio-
logice; HRCT evidenţiază leziunile interstiţiale şi bronşice.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic dffeirenţiai: alte colagenoze
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză, fibroză
bronşică, noduli cavitari cu perete gros şi contur extern
,,păros".
137.IL2.b. PoUarterita nodoasă
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- vasculită caracterizată prin reacţie inflamatorie şi ne-
croză afectând toate straturile pereţilor vasculari periferici şi
medii şi extinzându-se în ţesutul pulmonar înconjurător
Epidemiologie:
- incidenţa - rară
Morfopatologie:
- afectarea tuturor straturilor parietale vasculare la nivel
arteriolar, venule, dar şi metaa1ieriolar şi capilar.
- apariţia de granuloame inflamatorii intraparietale, dar
şi necroze care pot determina apariţia unor anevrisme, atât
la nivelul circulaţiei pulmonare, cât şi sistemice.
- extensia perivasculară determină infiltrarea septurilor
peri lobulare, dar şi interstiţiului periartcrial cu edem, necroză
şi pro li ferarc fibroblastică.
Simptome I semne:
- astenie, fatigabilitate, dispnee, tuse, hemoptizie
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- modificări la nivelul parenchimului pulmonar: opacităţi
alveolare de dimensiuni variabile, nesistematizate, determi-
nate de infiltratul hemoragic; poate apărea EPA necardio-
gemc.
- modificări pleurale: pot apărea revărsate pleurale în
cantităţi variabile
CT: se poate utiliza HRCT; aceleaşi modificări ca cele
radiologice ·
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferenţial: alte colagenoze
Li.sta de verificare: opacităţi alveolare multiple, nesis-
tematizate.
137.II.3. Sarcoidoza
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- granulomatoză generalizată a celulelor epitelioide
afectând ganglionii intratoracici şi mediastinali, parenchimul
pulmonar, dar şi ficat, splină, piele, ochi, glande salivare,
alte organe, os
Epidemiologie:
- incidenţa - în funcţie de arealul geografic - de la 1.4 la
30: 100000; mai frecvent la femei
Morfopatologie:
- granuloame de l-2mm în ganglioni limfatici, limfaticele
peribronşice, paraseptale, subpleurale şi perivasculare, care
conţin celule epitelioide, celule gigante polinucleate, corpi
asteroizi, corpi Schaumann.
- nodulii induc fibroză interstiţială difuză; imunoglobu-
linele sunt crescute; la fel nivelul de angiotensină I.
Simptome I semne:
- febră, uveită, parotidită, adenopatii cervicale, axilare,
epitrohleene, eventual erupţie cutanată
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
Este stadializată în:
- stadiul O - fără modificări radioimagistice
- stadiul I - adenopatii hilare şi mediastinale

- stadiul li - adenopatii hilare şi mediastinale+ modificări
pulmonare
- stadiul IlI - fibroză pulmonară fără adenopatii
- studiul /: adenopatii hilare bilaterale eventual cu
păstrarea spaţiului intermediastino-hilar, simetrice;
adenopatii mediastinale cu lărgirea mediastinului
şi a carinci; afectarea parenchimatoasă pulmonară
nu este decelabilă radiografic, datorită dimensiu-
nilor mici a granuloamelor; 5% prezintă calcificări
periferice „în coajă de ou"; evoluează favorabil cu
rezoluţie în 3-24 luni în 80% din cazuri; evoluţie
nefavorabilă - stadiul 11 de boală
- stadiul 11: adenopatiile regresează lent, dar granuloa-
mele pulmonare cresc; apare desen reticulonodular,
dar şi noduli alveolari cu confluarea segmentară,
eventual atelectazii de dimensiuni variabile datorate
granuloamelor endobronşice; evoluţie favorabilă sub
tratament în 3-6 săptămâni, cu recidive la oprirea
tratamentului; evoluţia nefavorabilă conduce la
stadiul III
- stadiul III: dezvoltarea fibrozei pulmonare; apare
încă din stadiul II, dar este greu decelabilă; fibroză
interstiţială este caracterizată de benzi hilifuge, net
conturate şi desen reticular predominant periferic;
restricţia spaţiului ventilator determină apariţia
semnelor rx de HTPA.
CT: aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază
mai bine prezenţa adenopatiilor cu caracterizarea lor; se poate
utiliza HRCT pentru modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rg. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostk diferenţial: alte colagenoze, TBC, limfoame.
Lista de verificare: adenopatii hilare simetrice cu păs­
trarea spaţiului inte1111ediastino-hilar.
137.II.4. Fibroza şi pneumonita interstiţială
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- boli inflamatorii ale ţesutului interstiţial
- îmbrăca di verse forme: pneumonia interstiţială
,,uzuală"(UIP); pneumonia interstiţială descuamativă (DIP);
bronşiolita obliterantă cu pneumonie interstiţială difuză
(BIP); pneumonie interstiţială limfoidă (LIP); pneumonia
interstiţială cu celule gigante (GIP).
Epidemiologie:
- incidenţa - 3-5: 100000
1nC!dicoll!
Morfopatologie:
- dezorganizarea progresivă a arhitecturii pulmonare cu
edem şi exudat proteic intrainterstiţial şi fibrozarea progresivă
a ţesutului;
- diferenţierea fonnelor se face exclusiv HP prin eviden-
ţierea acumulărilor celulare şi edemului variabile în funcţie
de fonne
Simptome I semne: dispnee progresivă, tuse, cu spute
eventual hemoptoice, fenomene de insuficienţă respiratorie
cronică cu apariţia semnelor de insuficienţă cardiacă
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- fibroză interstiţială difuză cu imagine în „fagure de
miere", micronoduli alveolari; opacităţi „în geam mat"
bilateral, simetric, bazal cu evoluţie progresivă; pierdere
progresivă de volum pulmonar; rar - epanşamente pleurale;
eventual pahipleurite
CT:
- aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază mai
bine micronodulii alveolari şi aspectul de „geam mat"; se
poate utiliza HRCT pentru modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferenţiai: fibroze pulmonare, boli profe-
sionale
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză.
137oH.5. Histfocitoza X (Langerhans)
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Definiţie:
- afecţiune caracterizată prin dezvoltarea multisistemică
a unor granuloame (ganglionar, pulmonar, piele, SNC, ficat,
splină, tub digestiv, rinichi, dar şi os - vezi capitolul X)
Epidemiologie: incidenţa - rară, mai frecventă la copii şi
adolescenţi; la adult - granulom eozinofilie
Morfopatologie:
- leziuni granulomatoase milimetrice diseminate în
interstiţiul peribronşic, perivascular, septuri, dar şi pleură;
- evoluţia determină înlocuirea proceselor granuloma-
toase cu fibroză, care dezorganizează arhitectura pulmonară
cu apariţia de microchiste
Simptome I semne: asimptomatic - 25%; tuse şi dispnee
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- leziuni interstiţiale bilaterale, simetrice afectând mai
mult vârfurile şi mai puţin bazele.
'.. 'upito/11/ (OH!Cc/uf
- există
3 faze evolutive:
- faza activă: predominant micronocluli şi noduli,
diametrul 1-1 O mm,
- faza tardivă: predominant desen reticulomicrono-
dular
- faza finală: fibroză interstiţială difuză cu aspect în
„fagure de miere" asociind chiste cu localizare în
câmpurile superioare; pot apărea adenopatii hilare
şi mediastinale; poate asocia pleurezie; poate apărea
pneumotorax spontan
CT:
- aceleaşi modificări ca cele radiologice; evidenţiază
mai bine micronodulii alveolari şi aspectul de „fagure de
miere" şi chistele pulmonare; se poate utiliza HRCT pentru
modificările interstiţiale
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic diferenţial: fibroze pulmonare, emfizemul
pulmonar.
Lista de verificare: fibroză interstiţială difuză care res-
pectă bazele, chiste pulmonare apicale.
137.H.6. Sindromul Goodpasture şi
hemoragia pulmonară idiopatică (IPH)
Constantin Zaharia, Ana J11agdalena Bratu
Sunt două entităţi diferite, dar manifestările toracice sunt
absolut identice.
Definiţie:
- maladii caracterizate prin episoade repetate de he-
moragii pulmonare, anemie prin deficit de fier, iar în final
insuficienţă respiratorie; sdr. Goodpasture asociază şi boală
renală
Epidemiologie:
- mai frecvent la copii sub 1Oani - hemoragie pulmonară
idiopatică;
- la peste 16 ani, cu predominenţă masculină - sdr Go-
odpasture.
Morfopatologie:
- atât în sclr Goodpasturc cât şi în IPH apar depozite lini-
are de IgG şi complement de-a lungul membranei alveolare
- sdr Goodpasture: leziuni ale membranei bazale alveola-
re şi glomerulare determinate de anticorpi circulanţi; se con-
sideră ca iniţial este afectat rinichiul şi ulterior plămânul,
- hemoragia pulmonară idiopatică: apar hemoragii intra-
alveolare, care se extind afectând periferia spaţiilor alveolare
cu apariţia de granule de hemosiderină; capilarele alveolare
sunt dilatate şi torluoase; arteriolele şi venulclc pulmonare
suferă o degenerare a fibrelor clastice cu moderată scleroză
subcndotclială şi dilataţii.
Simptome I semne:
- astenic, fatigabilitate, tuse seacă de obicei, semne
biologice de anemic fcriprivă; în sdr. Gooclpasture eventual
semne de glomcruloncfrită
Imagistică - metode: RX, CT
RX:
- aspectul radiologic depinde de numărul de episoade
hemoragice:
- în stadiile iniţiale apar opacităţi alveolare diseminate,
mai proeminente în regiunile pcrihilarc, mijlocii şi inferioare
ale plămânului cu tendinţa la confluare, simulând EPA;
- după câteva zile opacităţile se remit lăsând locul modi-
ficărilor interstiţiale de tip reticular; acestea pot diminua până
la remisiune în cca 1O zile ele la primul episod acut;
- repetarea episoadelor similare determină creşterea de-
punerilor de hemosiderină în interstiţiu cu apariţia fibrozei
interstiţiale progresive;
- opacităţile alveolare pot reapărea concomitent cu fibro-
za, dar având aceeaşi evoluţie regresivă;
în stadiul acut poate apărea adenopatie hilară
- nu apar linii septale.
C'Jr:
- aceleaşi modificări ca cele radiologice; se poate utiliza
HRCT pentru modificările interstiţiale şi aspectul de „geam
111at"
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT,
eventual HRCT
Diagnostic difeirenţfan: fibroze interstiţiale, miliară al-
veolară tranzitorie, EPA.
Usta de verificare: asocierea nodulilor alveolari tranzi-
torii cu fibroză interstiţială progresivă, în sdr. Goodpasture
- evidenţierea leziunilor renale.
137.IL7a Boala eozinofilică pulmonară
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Defimiţi.e:
- include bolile cu eozinofilie sanguină şi/sau tisulară
- forme: boli pulmonare cu eozinofilie idiopatică (sdr
Loefflcr, eozinofilia pulmonară prelungită); boli pulmonare cu
eozinofilie cu etiologie specifică (indusă de droguri, paraziţi,
fungi); boli pulmonare cu eozinofilie asociată cu angeite şi/
granulomatoze (granulomatoză Wegener, granulomatoză
alergică, poliartcrită nodoasă, angeitele)
 i!!Cdirn/â

Epidemioiogie: în funcţie de etiologie -- bronşiolită obliterantft (în cazul transplantului pulmonar);

Morfopatologie: - suprainfecţii cu manifestări net agravate faţă de infec-
- infiltraţie masivă eozinofilică a pereţilor alveolari, dar ţiile pulmonare în status imunologic normal (virusuri, bacterii,
şi prezenţa de rnacrofage, histiocite, limfocite şi polimorfo- fungi, germeni oportunişti);
nucleare -- boli lirnfoproliferative post transplant;
-- determină inundaţie alveolară, cât şi edem interstiţial, - tromboză pulmonară arterială;
uneori se observă angeită medie şi/sau formare de granuloame - fibroze interstiţiale induse de terapia de susţinere a
cu sau fără necroze şi cavitaţie transplantului.
Simptome I semne: în funcţie de etiologie Imagistică - metode: RX, CT
Imagistică - metode: RX, CT RX:
RX: - modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
- în sdr Loeffler opacităţi alveolare de dimensiuni va- menţionate
riabile, nesistematizate, tranzitorii cu remisiuni rapide, de CT:
ordinul zilelor; nu asociază niciodată cavitaţie sau adenopatii; - aceleaşi modificări
ca cele radiologice
nu asociază modificări pleurale Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT
- în celelalte forme aspectul de condensare alveolară Diagnostic diferenţial: în funcţie de maladia instalată.
este similar cu cel de mai sus, dar persistă mai multe zile/ Lista de verificare: în funcţie de maladia instalată.
săptămâni; pot apărea cavitaţii; asociază edem interstiţial ±
fibroză interstiţială în evoluţie
CT:
137.HI.2. Bolile pulmonare la pacienţii
- aceleaşi modificări ca cele radiologice
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT, cu HIV
eventual HRCT Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
magnostic diferenţiai: EPA, pneumonii virale
Lista de verificare: opacităţi alveolare tranzitorii, even-
tual edem interstiţial. Definiţie:
- maladii apărute ca şi consecinţă a diminuării până la
dispariţie a răspunsurilor imune, urmare infecţiei cu HIV
137.III. Pacienţii imunocompromişi Morfopatologie:
- modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul-
monare ce pot apărea în condiţii de normalitate imunitară
137.III.1. Bolile pulmonare la pacienţii Simptome I semne:
transplantaţi - în funcţie de etiologie
Complicaţii posibile:
Constantin Zaharia, Ana Jyfagdalena Bratu
- suprainfecţii cu manifestări net agravate faţă de
infecţiile pulmonare în status imunologic normal (virusuri,
Definiţie: bacterii, fungi, genneni opmiunişti)
- maladii apărute ca şi consecinţă a diminuării până - neoplazii
la dispariţie a răspunsurilor imune, urmare a administrării - limfoproliferări
medicamentelor necesare asigurării vitalităţii organului - alte modificări pulmonare nespecifice - pneumonita
transplantat. interstiţială nespecifică, pneumonita interstiţială limfocitară,
Morfopatologie: proteinoza alveolară pulmonară.
- modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul- Imagi§tică - metode: RX, CT
monare ce pot apărea în condiţii de nonnalitate imunitară RX: modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus
Simptome I semne: în funcţie de etiologie menţionate
Complicaţii posibil.e: CT: aceleaşi modificărica cele radiologice
- edem pulmonar acut, consecinţa reperfuziei pulmonare; Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT
- supraîncărcare circulatorie de debit/întoarcere, conse- Diagnostic diferenţial: în funcţie de maladia instalată
cinţa vascularizării organului transplantat (plămân); Lista de verificare: în funcţie de maladia instalată
 IL3. pulmonare la pacienţiin al hiper-
oncologici sub tratament chimioterapic (arterială, venoasă)
şi/sau radioterapic; accidente nucleare Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
Constantin Zaharia, Ana Magdalena Bratu
t Hipertensh.1.nea puJmonară arterială (HTPA)
Definiţie: 1. Infarctul pulmonar
- maladii apărute ca şi consecinţă a diminuării până la
H. Hipertem,hrn.ea pulmonară venoasă (HTPV)
dispariţie a răspunsurilor imune, urmare medicamentelor ne-
cesare tratamentului oncologic şi/sau modificărilor morfolo- 1. Edemul pulmonar acut
gice toracice induse de supraexpunerea la radiaţii ionizante
Morfopatologie:
- modificările sunt aceleaşi cu cele descrise la bolile pul- Bibliografie
monare ce pot apărea în condiţii de normalitate imunitară 1. Fraser RS, Muller NL, Co/man N, Pare PD - Fraser and
Simptome I semne: Pare 's Diagnosis o/Diseases of the Chest 4th Ed - WB Smmders,
- în funcţie de etiologie Philadelphia, 1999
Complicaţii po§ibile:
- suprainfecţii cu manifestări net agravate faţă de infec-
ţiile pulmonare în status imunologic normal (virusuri, bacterii, 138.I. Hipertensiunea pulmonară
fungi, germeni oportunişti); boli limfoproliferative; tromboză
arterială (HTPA)
pulmonară arterială; fibroze interstiţiale induse de terapia
oncologică sau supraexpunerea la radiaţii ionizante Constantin Zaharia
MedicameJrnte care indnc fibroză interstiţială: acid re-
tinoic; bleomicină; BCNU; clorambucil; docetaxel; etoposid;
(a se vedea şi subiectul 131. VI.)
floxuridine; hidroxiuree; ifosfamide; irinotecan; mercapto-
purine; methotrexat; mitomicin C; mitoxantron; nilutamide;
paclitaxel; procarbazină; raltitrexed; vindesine. Definiţie
Imagistică - metode: RX, CT - ansamblul aspectelor Rgr. datorate modificărilor de
RX: flux, presiune şi debit în teritoriul arterial - modificări de
- modificări caracteristice etiologiei bolilor mai sus debit circulator.
menţionate; modificările fibrotice induse de supraexpunerea Etiologie:
la radiaţii ionizante în cadrul tratamentului radioterapic au - boli cardiace sau ale sistemului arterial funcţional
localizări specifice şi extindere care respectă câmpurile de pulmonar;
expunere şi dimensiunile acestora; în cazul modificărilor pul- - boli pulmonare cu restricţia teritoriului pulmonar
monare induse de chimioterapice mai pot apărea modificări periferic;
alveolare (EPA), pleurale şi fibroze bronşice. - afecţiuni cardio-pulmonare de etiologie toxică/medi­
CT: aceleaşi modificări ca cele radiologice camentoasă.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil şi CT Morfopatologie:
Diagnostic diiferenţi.al: în funcţie de maladia instalată. - creşterea presiunii arteriale pulmonare > 25 111111 Hg;
Li.§ta de verificare: în funcţie de maladia instalată. spasmul aiierelor pulmonare perilobulare (diam < l 111111) şi
centrolobulare (diam= 1mm) cu dilatarea teritoriului preca-
pilar în amonte şi mărire a inimii drepte;
- compromiterea patului capilar pulmonar prin fibroză
interstiţială sau hiperinflaţie alveolară cu hiperpresiune asupra
capilarelor şi vaselor perilobulare;
- suferinţa patului vascular prin mecanisme toxice.
Imagiistică - metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafie
de perfuzie, angiografie.
 RX:
- o 1:onă centrală ,~ pletora;
- o zonă periferică= olighemie;
- limita celor două zone este netă (întreruperea bruscă a
benzilor opace, groase date de c1rtcrcle pulmonare centrale
dilatate);
- lărgirea mantalei pulmonare, hiluri mărite de tip vas-
cular;
- cordul drept este dilatat (datorită hiperpresiunii).
Cf: angioCT cu reformatări MPR şi MIP
- specificitate şi sensibilitate peste 90%;
-- calibrul redus al arteriolelor centroiobulare cu dilatarea
consecutivă a arterelor segmentare, lobare şi principale;
- suferinţă inlerstiţială pulmonară;
- mărire volumetrică de VD, hipertrofie VD.
IRM şi ARM: aspecte similare cLt cele din evaluarea
privind circulaţia arterială pulrnonmă; evaluarea cavităţilor
cardiace drepte; indicată pentru pacienţii tineri stabili hemo-
dinamic şi cooperanţi.
Ecocardiogrnfi.a: dilatarea şi hipochinezia VD, mişcările
paradoxale ale septului insuficienţă tricuspidiană, dilatarea
VCI, trombi în AD sau VD.
Sci.llll.tigrnfie d.e peirf1UJzne: zone de lipsă de perfuzie
pulmonară în embolia masivă; zone heterogene de perfuzie
pulmonară am10nică sau disarmonică
Allllgfogrnfita: utilă în toate instanţele.
Recomumdliri de examinare:
- examen radiografic conven'[ional;
- ecocardiografie;
- CT/IRM - angio;
- cateterism cardiac/examen angiografic pulmonar.
Listî!l de verificare: mărirea ID; semne radiologice de
HTPA; semne radiologice de suferinţă interstiţială.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
(a se vedea şi subiectul 156. 2.)
DefitHlli.ţie: afecţiune alveolară, consecinţă a obstrucţiei
vasculare prin tromb într-un teritoriu pulmonar.
Etfofogl.e:
- migraţia unui trornb în cazul afecţiunilor tromboembo-
lice vasculare periferice;
- boli cardiace;
- etiologie septică.
JF'actori de dsc:
medicaţie favori:;,,:anlă accelerării agregării plachetare şi
reducerii fibrinolizei ~i a antitrombinei III; imobilizare pre-
lungită; boală varicoasă; afecţiuni ce generează stază venoasă
cronică; infarct miocardic acut; status postpartum.
Morfopatologie:
- hemoragie şi edem alveolar, consecinţa ocluziei arteri-
ale segmentare sau subsegmentare;
- anastomoze vasculare aberante la pacienţi cu neoplasme
bronhopulmonare - hemoragii alveolare.
Simptome I semne:
- dispnee brusc instalată, tuse seadi, hemoptizii
Ilmagisidcă - metode: RX, CT + angioCT, IRM + ARM,
angiografie
RX: opacitate omogenă, triunghiulară, subpleurală, fără
bronhogramă aerică, frecvent localizată la nivelul lobului
inferior, de obicei de partea dreaptă; eventual epanşament
pleural de însoţire.
CT: similar cu Rx; angioCT - evidenţiază trornbul arterial
la nivelul vasului corespunzător infarctului.
ARM:
- similar CT
Ailllgfogrn:fie p1U!immu1!lră:
- evidenţiază ocluzia vasului afectat.
Recommulări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diJe:renţiall: pneumonii, atelectazii, metastaze
!Liinta de vedlfitc:aure: opacităţi alveolare subpleurale în
context vascular.
p11.dmo:nmră
Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
(a se vedea subiectul 131. VI.)
IlJJeifini.ţi.e:
- ansamblul modificărilor radiologice datorate modifică­
rilor de flux, presiune şi debit în teritoriul vascular pulmonar
(venos) - în evoluţie asociază modificări de HTPA;
- HTPV poate fi acută sau cronică, în funcţie de etiologie
!Etiofogie:
- acută - insuficienţă acută dilataţie VS.
- cronică - leziune valvă mitrală; cardiopatii congenitale;
hemangiornatoză capilară; tumori de AS; drenaj venos abe-
rant; maladie venoocluzivă pulmonară primitivă.

- hipertrofie/fibroză a intimei venoase cu reducerea
elasticităţii
parietale şi modificări ale fluxului, presiunii şi de-
bitului cu creşterea presiunii intralumenale peste l Omml-lg;
- presiune capilară< 9 mm 1-lg = plămân normal
- presiune capilară > 9 mm Hg = presiune venoasă
> 7mrnHg: vene pulmonare dilatate; ştergerea mantalei;
- presiune capilară= 10-15 mm Hg: egalizarea circulaţiei
câmpuri superioare şi inferioare; edem interstiţial; linii Ker-
ley; ± epanşament pleural;
- presiune capilară> 15 mrnHg: edem alveolar; redistribuţie
- HTPV acută - insuficienţă acută dilataţie ele VS
prin rupturi de cordaje valvulare I disfuncţii de proteză val-
vulară mitrală.
- HTPV cronică - stenoză mitrală; insuficienţă mitrală;
stenoză+ insuficienţă mitrală (boală mitrală).
Imagistică - metode: RX, CT, ecocardiografie, angio-
grafie, IRM.
RX:
- HTPV acută - EPA, consecinţa leziunilor alveolare=
sindrom alveolar nesistematizat, bilateral, în „aripi de future";
lS rnult mărită, bombare trunchiAP.
- HTPV cronicâ - ştergerea rnantaîei, egalizare baze-
vârfuri urmată de redistribuţie baze-vârfuri cu evidenţierea
venelor paramediastinale în lobii superiori (linii Sylla);
modificări interstiţiale (linii Kerley, micronoduli interstiţiali,
desen reticular), alveolare (sindrom alveolar nesistematizat),
ulterior asociere de semne de HTPA; mărire de AS, în timp
mărire de ID; în caz de IM, SM + IM: modificări cardiace
corespunzătoare.
C'f: similar cu semnele radiologice convenţionale
lRM+ARM:
- evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV, ulterior HTPV
+ HTPA şi modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei
pulmonare centrale.
Ernca:n:11.fogrnfitie:
- evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV şi/sau modi-
ficările trunchi AP
Angfogrnfiie:
- evidenţierea etiologiei cardiace a HTPV; evaluează
modificările de calibru şi teritoriu a circulaţiei pulmonare
Recomandări de examinare:
- Rgr. faţă şi profil, ecocardiografie, angiografie.
Dimgnostk idlnJfereJrnţiruil: în funcţie de etiologia leziunii
cardiace sau vascular centrale.
ILiistm idlie vedJfircmrie:
- ştergerea mantalei pulmonare;
- apariţia liniilor Kerley ± epanşament pleural;
- mărire AS.
,_171
Ana Constantin
- cardiogcn; noncardiogen; boli renale cu hipervolemie şi
hipoproteinemie; accidente transfuzionale; embolia grăsoasă;
feocromocitomul; cetoacidoza diabetică.
- creşterea presiunii microvasculare consecinţă a creşterii
presiunii venoase, datorate decompensării funcţiei VS. În EPA
noncardiogenic agresiunea toxică asupra barierei endoteliale
determină tulburări de permeabilitate, ceea ce generează mo-
dificările presionale microvasculare descrise mai sus.
Faze:
- faza int2rstiţialâ - edem interstiţial perivascular şi în
jurul căilor aeriene extraalveolar; depăşirea capacităţii de
drenaj limfatic conduce la:
- faza peretelui alveolar - îngroşare perete alveolar;
- faza spaţiului aerian alveolar - alveole umplute cu
fluid.
Snmptome I i,;emlllie:
- dispnee cu ortopnee brusc instilată, tuse hemoptoică;
semnele clinice a afecţiunii cardiace preexistente.
Rm31gistncă - metode: CT
RX:
- în prima fază doar semne de edem interstiţial (linii
Kerley A şi B); rnicronoduli şi noduli cu tendinţa la confluare
în teritoriile perihilare - opacităţi masive nesistematizate "în
aripi de fluture"; evoluţie rapidă de la o oră la alta; semne de
HTPV şi HTPA; modificări de configuraţie a cordului
CT:
- nu este gest diagnostic de primă intenţie; aspect similar
cu Rx; eventual HRCT; aspect de geam mat sau fagure de
miere, eventual modificări alveolare tipice.
Reconumdări de examinare.· Rgr. pulmonară; CT nativ
( examen de urgenţă)
ITJJfatglfilosltk id!JJ,en·enţi31l:
- afecţiuni alveolare nesistematizate
!Lnsfa die vieril1!kaire: semne radiologice de edem inters-
tiţial, modificări alveolare nesistematizate
 1:Je(!ic ·c!lc!

139. Diagnosticu! radio-imagistic în rctrofaringian, articular stcrnoclavicular sau condrocostal,

de la nivelul adenopatiilor, pericardului, pulmonar, pleural,
afectiunile cu focalizare mediastinală precum şi prin perforaţii traheale sau bronşice postintubaţii,
'
Ana Magdalena Bratu bronhoscopie sau traumatisme penetrante;
- mediastinitele cronice au ca şi cauză inflamaţiile croni-
ce, cele mai frecvente fiind histoplasma, aspergillus, trepone-
L Mediastin.itek ma pallidum şi micobacteria TBC care determină proliferare
II. Pneumomediastinul şi hemoragia mediastinală
de ţesut inflamator şi ţesut fibros la nivel mediastinal.
Epidemiologie:
HI. Tumorile şi pseudotumorile mediastinului an- - incidenţă rară
terior - la pacienţii operaţi - incidenţa mediastinitei acute este
1. Tumorile şi pseudotumorile tiinice de 0,5-1 % din pacienţii operaţi pe cord deschis
2. Tumorile cu celule germinale Morfopatologie:
3. Limfomul primitiv mediastinal - mediastinita acută: este direct legată de infecţii, pătrun­
derea în mediastin a acidului gastric;
4. Tumori şi pseudotumori ale organelor endo-
- mediastinita cronică - fibroză mediastinală tinde să
crine afecteze jumătatea superioară a mediastinului, predominant
5. Tumori şi pseudotumori de ţesuturi moi anterior de trahee şi în jurul hilului; leziunile se pot extinde
6. Tumori localizate în unghiul cardiofrenic la nivelul venelor brahiocefalice; ţesutul afectat este rău
anterior definit; apare compresia VCS, a venelor pulmonare, căilor
aeriene şi ocazional a esofagului; în cazul infecţiilor cronice
IV. Maselie mednastim!.ll!urr mijfochn
este vorba de o inflamaţie granulomatoasă necrotizantă, care
1. Adenopatiile mediastinale
va determina fibroză.
2. Tumori şi pseudotumori Simptome I semne:
V. Masele medlfastilmuhui posterfor - mediastinita acută - durere retrosternală, febră, fri-
soane;
- mediastinita cronică - depind de gradul de extensie al
fibrozei, sindrom de VCS, HTPV, edem pulmonar, etc
Bibliografie
Imagi§tidi - metode: RX, CT
1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
RX:
Pare s Diagnosis of'Diseases ol the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
- mediastinita acută
- lărgirea mediastinului, cel mai frecvent superi-
or, cu contururi netede, bine definite; eventual
hipertransparenţe în interior (bule de gaz); se poate
139.L Mediastinitele
asocia cu pneumomediastin sau hidropneumome-
Ana Magdalena Bratu diastin.
- mediastinita cronică
Definiţi.e: - ca o lărgire localizată sau lărgirea difuză mediastinală;
- reprezintă o infecţie acută sau cronică la nivelul me- - lărgirea localizată mediastinal este cea mai frecvent
diastinului; întâlnită paratraheal de partea dreaptă, dar şi para-
- cele acute sunt cauzate de bacterii, în evoluţie determi- traheal stâng, subcarinal, mediastin posterior; se pot
nând abcesul mediastinal; vizualiza calcificări datorită etiologiei, preponderent
- cele cronice sunt cel mai frecvent rezultatul unei infecţii histoplasmoză şi TBC;
fungice sau tuberculoase, dar există şi mediastinopatii deter- - lărgirea difuză implică ce mai frecvent etajul superi-
minate de acumulări de ţesut fibros de cauză ince11ă. or, cu contururi netede sau lobulate, rar calcificări; se
Etiofogi.e: pot observa stenoze traheale, esofagiene, de bronhii
- mediastinitele acute se asociază cel mai frecvent cu principale; pentru evidenţierea unui eventual traiect
perforaţiile esofagiene, operaţiile cardiace sau la nivel eso- fistulos esofagian - tranzit esofagian cu substanţă de
fagian, mai rar prin extensie directă a unei infecţii de la nivel contrast hidrosolubilă.
 CT: prezenţa aerului la nivelul mediastinului
- evidenţiază mai bine modificările specifice determină o reacţie inflamatorie asociată cu prezenţa unui
- mediaslinita acută - prezenţa de acumulare fluidă număr mare de eozinofile.
şi para-fluidă, eventual cu bule de gaz în interior, Simptome I serm]e: depind de cantitatea de aer sau sfmge
ştergerea planurilor grăsoase normale prin infiltraţie clin mediastin; durere toracică, tuse, dispnee, hipotensiune
difuză, eventuală îngroşare a peretelui esofagian, a (hemoragie)
traiectului fistulos, prezenţa abceselor şi cantităţile limagi§tid - metode: RX, CT
mici de pneumomediastin sau hidropneumomediastin RX:
- mediaslinita cronică - prezenţa ţesutului fibros loca- - pnewnomediastin
lizat sau difuz, îngustarea sau obstrucţia VCS, aiie- - bandă de hipertransparenţă ce bordează structurile
relor pulmonare, bronhiilor principale; evidenţiază mediastinale; colecţie mare de gaz la nivelul marginii
mai bine prezenţa calcificărilor. externe a structurilor mediastinale; se poate extinde
iRM: aceleaşi modificări ca la CT între pleura parietală şi diafragrn sau între pleura
Recomandări de examinare: parietală şi ţesuturile extrapleurale ale apexului
- CT: metoda diagnostică de elecţie pulmonar; când se extinde între pleura parietală şi
Diagnostic diferenţial: tumori mediastinale porţiunea medială a hemidiafragmului stâng, bor-
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură dând marginea externă a Ao descendente - semnul
heterogenă. a lui Naclerio; când se interpune între cord şi
diafragm, permite evidenţierea porţiunii centrale a
diafragmului in continuarea porţiunii laterale= sem-
139.H. Pneumomediastinul şi hemoragia nul „diafragmului continuu"; pneumopericard.
- hemoragia mediastinală: lărgirea uniformă, simetrică
mediastinaHă
a mediastinului
Ana Magdalena Bratu CI: evidenţiază mai bine modificările specifice şi even-
tuala cauză.
Definiţie: Recomandări de examinare:
- pneumomediastinul = emfizem mediastinal= prezenţa - CT: metoda diagnostică de elecţie
de gaz în spaţiul mediastinal. ]l)fogno§tic difeirelfilţi.a!: pneumotorax, tumori medias-
- hemoragia mediastinală = prezenţa de sânge în spaţiul tinale.
mediastinal, majoritar de origine venoasă. JLii§ta de veri1fi.cue: lărgire de mediastin cu structură
Etiologie: heterogenă.
- pneumomediastin:
- parenchim pulmonar - extensia aerului din spaţiile
aeriene pulmonare în ţesutul interstiţial şi apoi la 139JHL Tumorile sli
,
nivel mediastinal este cea mai frecventă cauză;
- mediastinală - ruptmă de trahee sau bronhii prin-
cipale;
- esofag - ruptură;
- regiune cervicală (gât) - traumatism al gâtului sau Cfa§i!fncmne:
postintervenţii chirurgicale - aerul pătrunde în medi- I. Tumorile şi pseudotumorile timice
astin de-a lungul planurilor profunde (fascii); I .Hiperplazia timică
- cavitatea abdominală - extensia unui pneumoretrope- 2.Hiperplazia foliculară timică
ritoneu sau mai rar a unui pneumoperitoneu masiv; 3. Timolipomul
- hemoragia mediastinală - majoritar este consecinţa unui 4.Chistele tilnice
traumatism, mai rar perforaţia unei vene datorită unui cateter 5.Leziuni inflamatorii ce determină creşterea timu-
central sau linii venoase, ruptură anevrismAo, hemoragie spon- sului
tană la pacienţi cu tumori mediastinale, coagulopatii, creştere 6.Timomul
bruscă a presiunii intratoracice (strănut, tuse severă, etc). 7.Carcinomul timie
Epidemiologie: incidenţă rară 8.Neoplasrnele endocrine timice
 II. Tumorile cu celule germinale - timomul = tumoră a epiteliului timie, poate fi benignă
I .Teratomul sau rnalignft;
2.Seminomul - carcinomul timie= neoplasm al celulelor epiteliale timice.
3 .Turn ora de sinus endodermal Epidlemfofogie: incidenţă rară
4. Coriocareinomul Morfopatologie: timoamele sunt tumori încapsulate, bine
III. Limfomul primitiv mediastinal delimitate, uneori discret lobulate, dezvoltate cel mai frecvent
IV. Tumorile şi pscudoturnorile organelor endocrine din ţesutul timie normal; conţin celule epiteliale şi limfocite
I .Tumorile tiroidiene (predominant limfocite sau predominant celule epiteliale).
2.Tumorile paratiroidicne Simptome I semne: asimptomatic; efecte compresive sau
V. Tumorile şi pseudotumorile ţesuturilor moi invazia structurilor de vecinătate: durere toracică, disfagie,
I .Tumorile de ţesut adipos tuse, manifestăxi de pericardită sau sindrom de VCS, etc;
- lipomul manifestări parancoplazice sau directe de miastenia gravis.
- lipomatoza limagi.stică - metode: CT, IRM
- liposarcomul RX (faţă şi prnfii): normal - în cazul hiperplaziilor; lăr­
2.Tumorile de ţesut vascular girea mediastinul anterior, cu margini nete, eventual lobulate,
- hemangiomul unilaterală sau bilaterală, în funcţie de etiologie; în cazul
- hemangioendoteliomul epitelioid carcinoamelor timice contururile pot fi şterse.
- hemangiopericitomul CI: superior Rgr. prin evidenţierea structurii masei tumo-
- limfangiomul rale, cu prezenţa de calcificări (carcinom timie, timom, tumori
- limfangiomatoza neuroendocrine), prezenţa plajelor de grăsime (timolipom),
3. Tumorile musculare a zonelor de necroză, a chistelor cu pereţi subţiri şi conţinut
- leiomiomul şi leiomiosarcomul franc lichidian ( chiste timice ), eventuale zone hemoragice;
- rabdomiomul şi rabdomiosarcomul
pune în evidenţă invazia de vecinătate - in special a struc-
4.Tumorile fibroase şi fibrohistiocitare turilor grăsoase normale, a pleurei, a pericardului; în cazul
- fibromul şi fibrosarcomul
Rgr. normale, evidenţierea nodulilor tisulari, bine delimitaţi,
- histiocitomul fibros benign şi malign
omogeni, slab iodofili de la nivelul lojei timice în cazul hi-
5.Tumorile osoase şi de ţesut cartilaginos
perplaziei foliculare sau a creşterii dimensionale a glandei
VI. Tumorile localizate în unghiul cardiofrenic anterior
timice în cazul hiperplaziei tiinice.
I .Grăsimea pleuropericardică
[RM: modificări similare cu cele CT
2.Chistul (pericardic) mezotelial
Recomarnliiri de examinare:
3 .Adenopatiile diafragmatice
- CT: metoda diagnostică de elecţie
VII. Alte tumori de mediastin anterior
lDi.agnostk rliiferrenţi.ali: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista dle verrrficare: lărgire de mediastin cu structură
139,ID.1. Tumorile şi pseudotumorile timice heterogenă.
Ana Magdalena Bratu

Defini.ţie: cu celule germinale

- hiperplazia timică = creşterea în dimensiuni a timusului
Ana Magdalena Bratu
asociind sau nu modificări de arhitectură sau structură - se
asociază cu miastenia gravis;
- hiperplazia foliculară timică = prezenţa de multiplii Defi.111iţie:

noduli limfoizi, bine delimitaţi ce conţin centrii genninali la
nivelul timusului;
- chistele timice = reprezintă o degenerare şi creştere a
corpusculilor Hassall, care, cel mai probabil, derivă din ductul
fetal timofaringian;
- timolipom = tumoră cu structură mixtă de ţesut epitelial
timie şi ţesut limfoid;
- grup de tumori care, din punct de vedere histologic,
sunt identice cu cele testiculare sau ovariene; pot fi de natură
benignă sau malignă.
Stadl.alizare:
- stadiul I - tumori circumscrise, bine delimitate, cu
sau fără zone focale placate pe pleură sau pericard, dar fără
invazia microscopică a acestora;
 - stadiul II - tumoră mediastinală cu infiltraţie macro-
scopică şi/sau microscopicft a structurilor adiacente (pleură,
pericard, vasele mari);
- stadiul III - turnară cu metastaze: dacă sunt la nivel
intratoracic (plămân, adenopatii) = lllA, dacă sunt extrato-
racice = ll!B.
Epidemfo!ogie:
- incidenţă rară
Morfopatologie:
- teratownele - conţin mai multe tipuri de ţesuturi, există
fo1111e chistice, care majoritar sunt benigne şi fonne solide,
care de obicei sunt maligne; prezintă 3 forme histologice şi
anume teratom matur, teratom imatur şi teratom cu transfor-
mare malignă; conţin frecvent ţesut cartilaginos, grăsime,
ţesut muscular, oase, dinţi;
- seminomul - de obicei tumori solide, cu dimensiuni
mai mari de 5 cm; rar prezintă degenerescenţa chistică mul-
tiloculară;
- tumora de sinus endodermal - are un grad ridicat de
malignitate, este de dimensiuni mari, frecvent peste 1O cm,
cu arii de necroză, hemoragii şi degenerescenţă chistică; apare
mai frecvent la adultul tânăr;
- coriocarcinomu/ - este o tumoră lobulată, care asociază
necroze şi hemoragii, are maximum de incidenţă la 20-30 ani.
Simptome I §em!rlle:
- teratomul - frecvent asimptomatic sau tuse şi durere
retrosternală;
- seminomul - frecvent asimptomatic, manifestările cli-
nice sunt determinate de compresia sau invazia structurilor
vasculare mediastinale;
- tumora de sinus endodermal - anorexie, pierdere în
greutate, febră şi semnele de invazie sau compresiune a
structurilor mediastinale;
- coriocarcinomul - dispnee, hemoptizie, stridor, disfagie,
± sdr Homer, ginecomastie.
J!magistkă - metode: RX, CT, IRl'v1
RX (faţă şi profil):
- teratomul - opacitate mediastinală anterioară a cărei
origine este în proximitatea originii marilor vase de la nivelul
cordului, determinând lărgirea mediastinului; bine delimita-
tă, structură heterogenă, eventual cu nivel grăsime-fluid şi
calcificări;
- seminomul - opacitate ce lărgeşte mediastinul anterior
uni- sau bilateral, omogenă;
- tumora de sinus endodermal - opacitate ce lărgeşte
mediastinul anterior, cu contururi parţial şterse, omogenă,
frecvent de peste 1cm diametru;
- coriocarcinomul - opacitate cu structură heterogenă ce
lărgeşte mediastinul anterior, cu contururi policiclice.
- tern/omul - formaţiune hctcrogcn[t, bine delimitată sau
cu contururi lobulate, cu componenţe solidă, fluidă, grăsime
sau de formă chistică, cu eventual nivel grăsime-fluid;
- seminomu/ - masă solidă omogenă, cu slabă priză a
substanţei de contrast;
- tumora de sinus endodemwl - masă solidă heterogenă
cu necroze şi hemoragii intratumorale; invazia în vecinătate;
- coriocarcinomul - masă solidă, neomogenă, cu densităţi
de la lichid la sânge, ± invazia în vecinătate.
KRM: modificări similare cu cele CT
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnm,tk dfferrenţial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Usta de vernficare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.III.30 Limfomul primitiv mediastinal
Ana Magdalena Bratu
Epidemfofogi.e:
- cea mai frecventă cauză de lărgire a mediastinului; 20%
din totalul de tumori mediastinale la adult şi 50% la copii.
Morfopatologie:
- limfomul Hodgkin - cel mai frecvent limfom cu afec-
tare mediastinală; de asemenea este frecventă implicarea
timusului;
- limfomul non-Hodgkin - majoritatea sunt la copii şi
adolescenţi, frecvent sex feminin.
Simptome I semne:
- detresă respiratorie; semnele sindromului de VCS
Imagistică - metode: RX, CT, 1Rl'v1
RX (faţă şi prnfil):
- opacitate ce detennină lărgirea mediastinului anterior,
de obicei simetrică, cu conturi nete, bine delimitate sau
parţial şterse, omogenă; asociază frecvent adenopatii hilare
şi mediastinale; asociază frecvent pleurezie şi pericardită;
invazia prin contiguitate a celorlalte structuri mediastinale,
a peretelui toracic şi pulmonară.
CT:
- evidenţiază mai bine caracterele tumorale, iodofilia
slabă, invazia structurilor de vecinătate şi adenopatiile, mai
ales cele mediastinale, inclusiv cele care nu sunt puse în
evidenţă pe radiografie
IRM:
- modificări similare cu cele CT
 Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
DiagrwsJ:ic dlifurnţiai: mcdiastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista dle verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.IH.4. Tumorile şi pseudotumorile
endocrine
Ana Magdalena Bratu
Clasificare:
! .Tumori tiroidiene;
2.Turnori paratiroidiene.
- apar prin extensia intratoracică a acestor glande.
- tumorile tiroidiene - majoritar sunt guşe plonjante de
mari dimensiuni (între 6 şi 10 cm), cu plaje de hemoragie,
fibroză, chistc şi calcificări în structură; până la 80% din
cazuri punctul de plecare este marginea inferioară a istmului
tiroidian; carcinoamele tiroidiene sunt rare în proporţie de
doar 2-3% din totalul acestor tumori.
- tumorile paratiroidiene - sunt prezente în mediastin
doar prin migrarea glandei paratiroide odată cu timusul în
timpul dezvoltării embrionare; majoritar este vorba de hi-
perplazie sau adenoame, uneori chiste; rar este vorba de un
carcinom paratiroidian.
" .. .,, •.1/..,,~ I §emlllle:
- tumori tiroidiene - majoritatea pacienţilor sunt asimpto-
matici, dar pot apărea detresa respiratorie, răguşeala, disfonia,
disfagia, etc.
- tumori paratiroidiene - semne specifice de hiperpa-
ratiroidism: anorexie, slăbire în greutate, oboseală, greaţă,
vărsături, constipaţie, hipotonie musculară, asociate cu hi-
percalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie.
limagi.§ti.di - metode: RX, scintigrafie
lRX (faţă şi prnfi.R):
- tumorile tiroidiene - opacitate retrosternală, bine de-
limitată, cu contururi nete sau policiclice, care determină
deplasarea spre posterior şi lateral şi îngustarea traheei;
- tumorile paratiroidiene - de obicei aspectul radiolo-
gic este normal, doar când dimensiunile sunt suficient de
mari se lărgeşte mediastinul unilateral; frecvent se observă
calcificări.
CI:
- tumorile tiroidiene - se observă continuitatea cu regiu-
nea cervicală a tiroidei, calcificările focale, zonele de necroză,
cbistele, eventualele hemoragii; iodofilic intensă de peste
1OOuH care persistă peste 2 minute; diferenţa între guşă şi
carcinom este indicată de invazia ţesuturilor adiacente sau
de prezenţa adenopatiilor.
- tumorile pctraliroic/ienc - noduli mici, slab iodofili sau
neiodofili. majoritar în porţiunea superioară a mediastinului
anterior. rar paraesofagian şi mai rar în fereastra pleuro-pul-
monară (adenom paratiroidian).
IRM:
- modificări similare cu cele CT
Scillltigrafie:
- pentru tiroidă cel mai bun radiotrasor este iod- 131 -
specificitate de 100% şi sensibilitate de de 93%
- pentru paratiroide - dublu trasor thalium-201 ş1
techneţiu-99111 - metodă bună de diagnostic.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic dnforenţiai: mediastinite, alte tumori medi-
astinale.
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
139.III.5. Tumorile şi pseudotumorile de
ţesuturi moi
Ana Magdalena Bratu
Epidemfofogie:
- sunt entităţi extrem de rare la nivel mediastinal; repre-
zintă 5% din totalul tumorilor mediastinale
Morfopatofogie:
- sunt tumori benigne sau maligne ce conţin ţesut grăsos,
fibros, muscular neted sau striat, vase de sânge sau limfatice,
ţesut osos sau neural.
Simptome I :,em111e:
- nespecific
limagi§tică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi. prnfiR):
- lărgire de mediastin, cu contururi nete, bine delimitate,
de obicei bilaterală, uneori policiclică; pot exista calcifi-
cări - hemangioendoteliomul epitelioid; fleboliţi - în cazul
hemangiomului; hipertrofie sau eroziuni costale - în cazul
hemangiomului sau a limfangiomului.
CT:
- evidenţiază structura tumorii - prin măsurare de densităţi,
depistând cel mai bine tumorile cu conţinut grăsos.
IRM:
- modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai mică.
: ,(!j!!lo/u/ .,. 1on1cclui

Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţial: mediastinite, alte tumori medi-
astinale,
Lista de verificare: lărgire de mediastin cu structură Cliasllll:icare:
heterogenă, L Adenopatii
I .Hiperplazia giganLă ganglionară (boala Castle-
man)
Tumorile localizate în unghiul 2. Limfadenita granulomatoasă
3 ,Adenopatii tumorale
cardiofrenic anterior
li. Tumori şi pseudotumori
Ana Magdalena Bratu ] ,Cancerul traheal primitiv
2, Paragangliomul aortico-pulmonar
Epidemiologie: 3 .Mediastinite localizate
- sunt entităţi extrem de rare la nivel mediastinal; repre- III. Anomalii vasculare vezi capitolul
zintă sub 2% din totalul tumorilor mediastinale. ! .Dilataţia trunchiului ele arteră pulmonară
Morfopatologie: 2.Dilataţia venelor mediastinale

- grăsimea pleuropericardică reprezintă o acumulare în 3.Anomalii ale aortei şi a ramurilor sale

exces de grăsime la acest nivel, care de obicei este simetrică,
dar poate fi şi unilaterală;
- chistul (pericardic) mezotelial - este congenital, rotund
sau ovalar, cu pereţi subţiri, frecvent unilocular, iar pereţii
sunt alcătuiţi dintr-o bandă de ţesut fibros căptuşită de celule
cuboidale.
Simptome I semne:
- nespecific
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi profil):
- chist (pericardic) rnezotelial - formaţiune bine delimi-
tată, contururi nete, diametre între 3 şi 8 cm, omogenă, loca-
lizată în unghiul cardiofrenic, de obicei de partea dreaptă;
- adenopatiile diafragmatice - datorită dimensiunilor
mici - de obicei Rgr. este nonnală
CT:
- evidenţiază structura chistului, pereţii lui;
- evidenţiază adenopatiile diafragmatice
- pune în evidenţă hipertrofia grăsimii pleuropericardice,
stabilind diagnosticul.
IRM:
- modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
mică.
Recomandăride examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Dhngnosti.c diferenţial:
- alte mase care ocupă acest unghi, inclusiv cele pul-
monare, pleurale, miocardice sau diafragmatice; hernia
Morgagni
Lista de verificare:
- lărgire de mediastin cu structură heterogenă
IV. Bolile esofagului - vezi capitolul
V. Chistele
l .bronhogenic - vezi capitol
2.esofagian - vezi capitol
3.pseuclochist pancreatic -vezi capitol
4.cluct toracic
139.IV.L Adenopatiile medim;;tinale
Ana Magdalena Bratu
Epidemfofogie:
- aclenopatiile sunt cele mai frecvente afecţiuni întâlnite
la nivelul mediastinului mijlociu.
Etiologie:
- limfomul - cel mai frecvent;
- metastaze ganglionare, cel mai frecvent ele la carci-
noame;
- infecţioase - altele decât histoplasmoza sau TBC;
- sarcoicloza;
- boala Castleman;
- limfadenita granulomatoasă.
M([llrfopatiofogi.e:
- adenopatiile tumorale şi cele infecţioase = disemina-
re pe cale limfatică a celulelor neoplazice sau a agenţilor
infecţioşi la nivel ganglionar, determinând modificări ale
structurii acestora şi creşteri dimensionale;
- boala Castleman = se caracterizează prin prezenţa de
numeroase celule plasmatice între centrii gem1inali, precum
şi numeroase capilare care prezintă pereţi hialinizaţi îngroşaţi;
 - limfadenita granulomatoasă = este rezultatul unei
infecţii
cronice, ca de exemplu histoplasmoza, TBC, sau
granulomatoze cum ar fi sarcoidoza.
I §CIITTll!C:
adenopatii tumorale ~i infecţioase - semnele bolii de
bază;
- boala Castlernan - febră, anemie, pierdere din greu-
tate, hipergamaglobulinemie; la copii încetinirea creşterii
şi anemie; mai pot apărea sindrom nefrotic, rnielofibroză,
neuropatie periferică, purpură trornbocitopenică.
Rmagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi prnfill):
- adenopatii tumorale - mase opace hilare şi mediastinale,
cu lărgirea structurilor anatomice, cu contur policiclic, bine
delimitat, structură omogenă;
- boala Castleman - o singură adenopatie (masă/opa­
citate) gigantă, cu contururi nete sau policiclice, cel mai
frecvent localizată la nivelul unuia dintre hilurile pulmonare
sau la nivelul mediastinului mijlociu; dacă boala are formă
multicentrică, atunci sunt implicate mai multe lanţuri gan-
glionare;
- limfadenita granulomatoasă- afectează cel mai frecvent
ganglionii paratraheali şi pe cei traheobronşici; în infecţii
adenopatiile sunt de obicei unilaterale; în sarcoidoză sunt
simetrice, bilaterale
C'f:
- evidenţiază mai bine adenopatiile, indiferent de etio-
logie, numărul şi localizarea lor, precum şi structură (fonnă
rotundă/ovalară, integritatea capsulei, structură omogenă I
necroze I calcificări, etc)
IRM:
- modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
mică.
Recomamdări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diag!l11ostic dftfereilllţnaR: alte mase mediastinale
Lista de veri.ficmre: lărgire de mediastin cu structură
heterogenă.
:îl39.IV.2. Tumorile şi pseudotumorile
Magdalena
Cli:llsnficare:
I .neoplasmul primitiv traheal
2.paragangliomul aortico-pulmonar
3 .mediastinita localizată
!Vforfop21tollogie:
- neoplasmul primitiv traheal - afectează traheea proxi-
ma! de carină şi astfel este localizat în mediastinul mijlociu;
- paragangliomul aortico-pulmonar ( chemodectomul) -
este reprezentat de acumulări microscopice sau macroscopice
de celule neuroendocrine la nivelul intimei; la nivelul torace-
lui este localizat fie în ţesutul adventicei perivasculare de la
nivelul ferestrei aorto-pulmonare, fie în raport cu ganglionii
simpatici din şanţul paravertebral;
- mediastinita localizată - are alt agent patogen înafară de
histoplasrna şi TBC; cea mai frecventă cauză este un abces
în urma unei rupturi esofagiene sau a unei intervenţii chirur-
gicale; este o leziune inflamatorie localizată adiacent aortei
şi care se poate extinde la bifurcaţia traheală
Simptome I semne:
- neoplasmul primitiv traheal - hemoptizie, tuse, dispnee,
wheezing, stridor;
- paragangliomul - uneori asimptomatic sau semne de
compresie şi invazie locală cu tuse, durere toracică, răguşeală,
disfagie, uneori sindrom de VCS.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX (faţă şi prnfii):
- neoplasmul primitiv traheal - opacitate rău delimitată,
contururi şterse, care stenozează lumenul traheei, se poate
extinde ocupând spaţiul paratraheal;
- paragangliomul - opacitate in fereastra aorto-pulmonară,
uneori extinsă subcarinal sau la nivelul spaţiului paratraheal,
omogenă sau cu zonă de transparenţe în interior;
- mediastinita localizată - opacitate omogenă sau neomo-
genă (abces), adiacent aortei sau bifurcaţiei traheale.
CT:
- modificări similare cu Rgr.; evidenţiază mai bine
invazia spaţiului paratraheal şi iodofilia moderată/mare a
neoplasmului traheal şi mai ales a paragangliomului; pune în
evidenţă cu acurateţe plajele de necroză intratumorale.
l!RM:
- modificări similare cu cele CT, dar specificitate mai
mică.
Reconumdări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
DfagmJ1stk
- alte mase mediastinale;
- mediastinita localizată - a01iită sifilitică
iLn§1l:2t id!e verilmc21n~:
- lărgire de mediastin cu structură heterogenă
 V. - 2piteliale: papiloarne; adenoame; carcinoiclul - se poate
maligniza;
Ana Magdalena Bratu - 111eze11chi111u!e: condromul; mixomul; leiofibromul;
tumori vasculare - angioarne
Clasificare: - rnre: tumori neurogene; paraganglioamele; tumori cu
I. Tumori şi pseudotumori de origine nervoasă celule granulare.
I .cu punct de plecare din nervi periferici !2ziuni p.1·pudotumornlc
2.cu punct de plecare din ganglionii simpatici I semne:
3.meningocel şi meningomielocel - în majoritatea cazurilor asimptomatici; tuse, uneon
11. Chiste dispnee; rar hemoptizie.
I .gastroenteric/neuroenteric l - metode: CT
2.chist hidatic RX:
111. Hematopoieza extramedLilară - îip periferic: opacitate, în majoritatea cazurilor cu dia-
IV. Alte mase: plasmocitomul, condrosarcom, timom, metre mai mici de 3cm; bine delimitată, contur net, regulat;
lipom, leiomiom omogenă sau prezintă calcificări de obicei centrale sau difuze;
intensitate costală/supracostală; absenţa creşterii dimensi-
a se vedea subiectele 168 239 onale în 2 ani sau creşterea dimensională, fără a se dubla
volumul în 18 luni= creştere lentă; fără semne de atelectazie
sau pneumonită obstructivă.
- tip central: defect endobronşic; determină atelectazie
uR radio-imaghtic şi sau pneumonie poststenotică; hiperinflaţie poststenotică
pirimitive bronho- CT:
- leziuni circumscrise cu caracterele morfologice descrise
radiologic; majoritatea au densităţi tisulare; apreciază exact
Magdalena Zaharia localizarea celor centrale şi caracterele lor; iodofilie mai
mică de 15 UH; prezenţa calcificărilor, difuze sau centrale;
prezenţa de grăsime în structură= hamartom; existenţa doar
de densităţi grăsoase = lipom.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă + profil, CT
H. TMmorHe pirnmfttE.ve manigllll.e brnllll.llHli-p1llll!lDnWillll.are
Dnagnostic dfferenţial: noduli solitari de etiologie tuber-
HL Stadfa]fa:area tl!.l.morHor pirimntive maHgne l!non- culoasă: şancrul de inoculare, focarul cazeos, tuberculomul,

ho-puRmo!lllare caverna neevacuată; chist hidatic pulmonar; focare micotice

- aspergiloza primitivă, histoplasmoza; abces pulmonar ne-
evacuat; hematom posttraumatic; infarct pulmonar - forma
rotundă; angiomul pulmonar; sechestraţia pulmonară; nodul
reumatoid; tumori maligne.
1. Fraser RS, Miiller NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Lista de verificare: nodul pulmonar cu contur net, struc-
Pare:~ Diagnosis of'Diseases of the Chesl 4th Ed - WB Saunders,
tură variabilă.
PhiTadelphia, 1999

Ana Magdalena Constantin Zaharia

Magdalena
Epnd.emfofogne: incidenţă: 60.5/100000/an; M: F = 1.5: 1
E]lllidemfofogi.e: incidenţă: rară Etfofogi.e
Ml[J)rfopail[J)fogl.e: - fumatul; alte particule inhalate sau substanţe chimice -
- hamartomu! - cea mai frecventă tumoră benignă; azbestoza, arsenic, siliciu, hidrocarburi aromatice policiclice,
 i (! /
'-.(1\J
eteri, etc; iradiere; infecţii virale; factori imunologici; factori
genetici, etc
Morfopatofogie:
- în funcţie de punctul de plecare se clasifică în:
tumori epiteliale:
- carcinom cu celule scuarnoasc - origine în bronhii
lobare sau segmentare, creştere cndobronşică;
- carcinom cu celule mici - localizat în raport cu bron-
hiile, extensie în parenchimul pulmonar;
- adenocarcinom - forme: bronhioloalveolar sau non-
bronhioloalvcolar;
- carcinom cu celule mari - sunt tumori periferice, cu
celule care conţin citoplasmă eozinofilică;
- carcinom adenoscuamos - cu celule glandulare şi
celule scuamoase;
- carcinom pleiomorfic - cu elemente sarcomatoase.
tumori mezoteliale:
- limfoproliferative - cel mai frecvent limfom non-
Hodgkin.
Simptome I semne: asimptomatic - 10%; tuse - 75%;
bronhoree; hemoptizie; manifestări extrapulmonare
Imagistică - metode: RX, CT, lRM
RX:
- semne directe: opacitate unică, situată în plin parenchim
pulmonar sau periferic, făcând racord în unghi ascuţit cu
contururile înconjurătoare; se vede la dimensiuni de minim
1 cm; contururi neregulate I şterse I cu spicuii; diametrul de
peste 3 cm; intensitate costală; rar calcificări - excentrice;
cavitaţie - pereţi groşi (peste 1,5 cm), atât intern, cât şi cel
extern neregulaţi I şterşi; creştere rapidă.
- semne indirecte: pneumonita obstructivă; atelectazie -
semnul S a lui Golden; stenoza bronhiilor înglobate; impac-
tare mucoidă bronşică; dilataţie bronşică în aval de turnară;
hil mărit de tip adenopatie; invazie de perete.
CI:
- formaţiune tisulară de peste 3 cm, cu aceleaşi caractere
morfologice ca la Rgr.; iodofilie peste 25 UH; bronhograma
aerică - dacă în leziune se văd bronhii - sunt distorsionate,
stenozate; pneumonită obstructivă; atelectazie; tumoră
endobronşică + impactare mucoidă distal de aceasta;
îngroşarea pereţilor bronhiilor; semnul cozii = opacitate
lineară ce face legătura între masă tumorală periferică şi
pleura viscerală; noduli sateliţi tumorii; adenopatii hilare şi
mediastinale; invazia pleurală+ parietală; pentru leziuni de
dimensiuni mici - sub 1 cm - HRCT
IRM:
- curba de încărcare a substanţei de contrast administrată
intravenos în mod dinamic a formaţiunii pulmonare - când
CT este neconcludent.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de eleqie
Diagl!llostic diferenţial: tumori benigne; pseudotumori
pulmonare inflamatorii; pneumonia forma pseudotumorală;
pneumonia lipoidică; cicatrici fibroase.
Lista de verificare: nodul pulmonar cu dimensiuni peste
3 cm, contururi şterse I parţial şterse.
140JIL Stadializarea tumorilor prin1itive
maligne bronho-puimonare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Stadializarea tumorii primare = T
- Tx = tumora nu poate fi vizualizată imagistic sau
bronhoscopic, dar cu prezenţa de celule maligne la lavajul
bronşic;
- TO = tumora nu se evidenţiază;
- Tx = carcinom în situ;
- Tl = tumora cu diametrul maxim de 3 cm, înconjurată
de plămân sau pleura viscerală, fără evidenţierea bronhosco-
pică a invaziei proxima! de bronhia lobară;
- T2 = orice tumoră cu unnătoarele caracteristici:
- peste 3crn diametrul maxim;
- interesează bronhiile principale la peste 2cm de
carină;
- invadeazăpleura viscerală= este în contact cu aceas-
ta pe o lungime de peste 4 cm;
- asociază atelectazie sau pneumonita obstructivă,
care se extinde de la nivelul regiunii hilului, dar nu
interesează un plămân întreg;
- T3 = o tumoră de orice dimensiune care:
- invadează peretele toracic, diafragmul, pleura me-
diastinală, pericardul;
- interesează bronhiile principale la mai puţin de 2cm
de carină, dar fără afectarea carinei;
- asociază atelectazie sau pneumonită obstructivă care
interesează un plămân întreg;
- prezintă noduli sateliţi.
- T4 = o tumoră de orice dimensiune care:
- invadează mediastin, corci, marile vase, trahee,
esofag, carină, corpi ve1iebrali;
- cu pleurezie sau pericardită malignă.
St:u:Halfa:airea mdenopamfor = N
- Nx = adenopatii le nu pot fi evidenţiate;
- No= nu există adenopatii;
- N 1 = adenopatii peribronşice şi/sau hilare ipsilaterale;
 toracelui

- N2 = adenopatii mediastinale ipsilatcralc şi/sau sub-

carinalc; - noduli pulmonari benigni:
- N3 = adenopatii mediastinale sau hilare contralaterale, - unici: noduli tuberculoşi - şancrul de inoculare, focar
ipsilateral sau contralateral scalcnice sau supraclaviculare. cazeos dens, tuberculom, caverna neevacuată; chist
Stadialiizarea metastazelor = M hidatic pulmonar; abces pulmonar unic neevacuat;
- Mx = nu pot fi evidenţiate; tumorile benigne.
- MO = metastaze la distanţă absente; - multipli: hidatidoza pulmonară; silicoza; micoze;
- MI = metastaze la distanţă prezente; abcese multiple neevacuate; noduli reumatoizi.
StadliaHzarea TNM - noduli pulmonari maligni:
- stadiul O = carcinom în situ - unici: tumoră malignă; metastaza unică.
- stadiul IA = TINOMO - multipli: metastaze multiple.
- stadiul IE = T2NOMO Simptome I semne: cel mai adesea asimptomatici
- stadiul IIA = TINIMO Xmagfatkă - metode: RX, CT
- stadiu IIB = T2N I MO RX:
=T3NOMO - nodulii pulmonari benigni:
- stadiul IIIA =T3Nl/N2MO - diametrul maxim de 3crn, cu excepţia etiologiei hidatice
= Tl N2MO sau infecţioase ( abcese neevacuate); contururi nete, regula-
=T2N2MO te; prezenţa calcificărilor - frecvent; prezenţa unei zone de
-- stadiul lIIB = T4NO/Nl/N2/N3MO hipertransparenţă în interior= semn de inflamaţie; intensitate
= Tl/T2/T3N3MO costală/supracostală; creştere lentă - absenţa modificărilor
- stadiul IV= orice T şi N şi MI dimensionale la 2 ani.
Cdteri.i CI dle i!llvazi.e a stnu:tndlor adiacente: - nodulii pulmonari maligni:
- invazia mediastinului = contact de peste 3cm lungime - diametrul peste 3crn; contururi neregulate, şterse, spicu-
între turnară şi mediastin; ii forme; calcificări rare - doar excentrice; intensitate costală;
- invazie pleurală = contact peste 4cm între turnară şi creştere rapidă= dublare volum în interval 30-90 zile;
pleură; - metastaze pulmonare:
- invazia vasculară = contact peste 90 de grade - omogene; dimensiuni variabile; localizare de elecţie -
circumferenţial între tumoră şi aortă; subpleurală; contururi nete, regulate; intensitate costală
- absenţa grăsimii
între turnară şi mediastin CT:
Recomandări de examinare: - formaţiuni tisulare rotunde/rotund-ovalare cu aceleaşi
- CT: metoda diagnostică de elecţie pentru: caractere morfologice ca cele descrise la Rgr.
- determinarea cât mai exactă a dimensiunilor tumorii; iodofilie:
- determinarea inavaziei bronhiilor, a structurilor de - în principiu, până la 15 UH = noduli benigni
vecinătate; - peste 25 UH = noduli maligni.
- detenninarea invaziei vasculare; - apreciază mult mai corect creşterea dimensională,
- determinarea adenopatiilor; prin măsurători mult mai exacte ale diametrelor;
- detern1inarea metastazelor la distanţă - cele mai frec- Recomandări de examinare:
vente: pulmonare, hepatice, suprarenaliene şi cerebrale. - CT: metoda diagnostică de elecţie
lJ1rmă1ri.re imagistică:
- examinare CT repetabilă la 3 luni
1410 Diagnosticul şi managementul
radiologic nodulilor pulmonari
Ana lvlagdalena Bratu, Constantin Zaharia 1. Fraser RS, Mii1!er NL, Colman N, Pare PD - Fraser and
Pare 's Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Defi.niţi.e: Philadelphia, 1999
- nodulii pulmonari sunt opacităţi rotunde unice sau
multiple, cu diametrul minim de 1 cm, vizualizate în plin
parenchim pulmonar.

142. Diagnosticul radio-imagistic în boli
pulmonare congenitale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
l. Clasificarea bolilor pulmonare congenitale
li. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin defect
de dezvoltare anatomică
1. Agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonară
2. Agenezie, aplazie, hipoplazie lobară
HI. Malformaţii bnmho-parenchimatoase prin
detaşarea unui mugure bronşic aberant
IV. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin ano-
malie de sistematizaţie bronşică
V. Malformaţii bronho-parenchimatoase prin soluţie
de continuitate la nivelul arborelui bronşic - atrezia
bronşkă
VI. Anomalii rare
1. Malformaţii parietale traheale şi bronşice
2. Comunicaţii anomrnle aero-digestive
3. Malformaţia congenitală chistică adenoma-
toidă a plămânului
VII. Emfizemul lobar congenital
VIII. Sechestraţia pulmonară
Bibliografie
I. Fraser RS, Miiller NL, Caiman N, Pare PD - Fraser and
Pare:~ Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
Philadelphia, 1999
142.I. Clasificarea bolilor pulmonare
congenitale
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Malformaţii bnmJw-parenchi.matoase
I. Prin defect de dezvoltare anatomică
1. agenezie, aplazie, hipoplazie pulmonară
2. agenezie, aplazie, hipoplazie lobară
II. Prin detaşarea unui mugure bronşic aberant
m<!dicalc1
l. chiste bronbogenice mediastinale
2. chiste bronhogenice pulmonare
III. Prin anomalie de sistematizaţie bronşică
1. anomalii de sisternatizaţie „fără importanţă" -
bronşie ectopică, supranumerară
2. anomalii de sistematizaţie simptomatice
3. anizomerism şi izomerism
IV.Prin soluţie de continuitate la nivelul arborelui bronşic
- atrezie bronşică
V. Anomalii întâlnite foarte rar la adult
l. malformaţii parietale traheale şi bronşice: diver-
ticuli traheali; traheobronhomegalia; obstrucţie
bronşică congenitală.
2. comunicări
anormale aera-digestive: fistule eso-
traheale congenitale la adult; fistule esobronşice
congenitale la adult; malformaţii congenitale bron-
ho-pneumo-digestive „comunicante";
3. malformaţii bronho-pulmonare prin displazie chis-
tică a mugurelui pulmonar: malfom1aţie congenitală
chistică adenomatoidă a plămânului
VI. Emfizem lobar congenital
VII. Sechestraţiile pulmonare
Malformaţii vasculare pulmonare
I. Malformaţii arteriale
1. absenţa unilaterală a arterei pulmonare
2. arteră pulmonară stângă retrotraheală
II.Anevrisme arterio-venoase pulmonare
III. Malformaţii venoase pulmonare
1. anomalii de calibru: stenoză, hipoplazie, atrezie;
2. anomalii de număr;
3. anomalii de vărsare;
4. anomalii de traiect fără anomalii de vărsare.
142.II. Malformaţii bronho=parenchima-
toase prin defect de dezvoltare anatomică
142.ILl. Agenezie 9 aplazie, hipoplazie
pulmonară
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
JEpi.dlemfofogiie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
a. agenezie = lipsa dezvoltării unui plămân întreg, inclusiv
bronhia primitivă şi artera pulmonară aferentă
b. aplazie = absenţa ţesutului pulmonar şi a elementelor
vasculare, cu existenţa unei bronhii primitive ce se termină
în fund de sac
 forucelui
c. hipoplazia = reducerea globam şi proporţională a vo-
lmnului pulmonar
Simptome I semne:
diverse grade de insuficienţă respiratorie
imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- hemitorace opac cu semne de retracţie a structurilor
mediastinale şi hernierea plămânului contralateral
CT:
- evidenţiază absenţa totală sau parţială a structurilor
anatomice
Recomandări de examinare: Rg faţă şi profil, CT
Diagnostic diferenţiai: atelectazia unui plămân întreg,
fibrotorax.
Lista de verificare: modificări dimensionale sistematizate
unilaterale pulmonare.
142.II.2. Agenezie, aplazie, hipoplazie
lobară
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
- agenezie lobară = absenţa completă a tuturor strnctu-
rilor bronşice, parenchimatoase şi vasculare; aplazie lobară
sau bronhioafveofară = bronşiectazie congenitală= absenţa
completă a parenchimului şi vaselor; hipoplazia lobară =
există ramificaţii bronşice în interiorul lobului pulmonar
interesat; pot exista şi aici comunicări cu cavităţi chistice
intraparenchimatoase = bronşiectazii congenitale
Simptome I seml!lle:
- asimptomatic; infecţii repetate şi trenante
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- normal - când nu este afectat decât cel mult un segment
pulmonar; plămân mic - cu deplasare ipsilaterală a structu-
rilor mediastinale şi cu hernierea plămânului contralateral;
dacă este de partea stângă - plămânul mic este hiperclar,
hipovascularizaţie, cu bandă paravertebrală stângă; dacă
este pe dreapta - plămânul mic este mai opac, cu ştergerea
marginii mediastinale şi pe rg de profil: bandă opacă anteri-
oară; bronşiectazii; malformaţii asociate: anomalii costale şi
vertebrale, anomalii de traiect/vărsare a venelor pulmonare,
malfonnaţii bronho-pulmonare homo I contralaterale (ano-
malii de sistematizare bronşică, bronşiectazii, emfizem),
excepţional sechestru .extralobar.
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale
!Brnnltiiogrntile: face diagnosticul diferenţial între agenczie
şi aplazie.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
Diagnostic diferenţial: alte malformaţii; alte cauze de
plămân mic - obstrucţii bronşice congenitale, AP stângă re-
trotraheală, diafragm accesoriu, sdr Halasz, atrezii şi stenoze
unilaterale ale vv. pulmonare, agenezie/atrezie/hipoplazie sau
stenoză de a.pulmonară.
Lista de verificare: modificări dimensionale sistematizate
unilaterale pulmonare.
142.IH. Malformaţii bronho-parenchi-
matoase prin detaşarea unui mugure
brom~ic aberant
'
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: Incidenţă: rară
Morfopatologie:
- chiste bronhogenice - mediastinale şi pulmonare -
structură chistică de obicei cu pereţi subţiri, acoperită de un
epiteliu de tip respirator, situată în proximitatea arborelui
traheo-bronşic, care prezintă vascularizaţie sistemică;
- chiste gastroenterice - duplicaţii esofagiene şi chiste
gastrogenice - aceste entităţi sunt greu de diferenţiat de prima
categorie descrisă, chiar şi histologic;
- chiste neuro-enterice paravertebrale - sunt chiste tape-
tate de un epiteliu digestiv, de cele mai multe ori intestinal
şi care prezintă conexiuni cu coloana vertebrală şi măduva
spinării, în urma unor defecte de dezvoltare mezo- şi endo-
dermală din săptămână a III-a; frecvent asociază malforn1aţii
vertebrale.
Simptome I semne:
- asimptomatic; tuse, dispnee, stridor, disfagie; chistele
bronhogenice pulmonare se pot suprainfecta sau pot produce
hemoptizie datorită hipervascularizaţiei sistemice
Imagistică - metode: RX, CT
RX: opacitate rotund-ovalară, bine delimitată; pentru
chistele bronhogenice mediastinale localizarea de predilecţie
este subcarinar, mai frecvent adiacentă hilului drept faţă de cel
stâng; pentru chistele bronhogenice pulmonare localizarea de
predilecţie este la nivelul lobului inferior bilateral; posibile
calcificări parietale sau în interior; uneori poate avea aspect
multiloculat
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale;
densităţile pot fi de la lichidiene, la hemoragie intrachistică,
sau parafluide datorită fenomenelor inflamatorii

Diagnostic difcrcn ţiaR:
- în cazul chistelor neuro-enterice - meningocelul
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT.
Lista de verificare: nodul pulmonar infracarinar cu
contururi nete.
1 olV, Malformaţii
bronho-parenchi-
matoase prin anomalii de sistematizaţie
Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
!Epidemiologie: incidenţă: rară
Mrnrfopatologie:
- anomalii ele sistematizaţie „fără importanţă" - reprezintă
ele fapt variante anatomice pentru că nu există anomalii mor-
fologice bronşice sau parenchimatoase şi sunt reprezentate
ele bronşie ectopică şi bronşie supranumerară;
- anomalii ele sistematizaţie simptomatice sunt repre-
zentate ele:
- bronşia traheală stângă
- bronşia cardiacă accesorie, care este o bronşie oarbă
supranumerară dreaptă ce ia naştere ele pe versantul intern
al trunchiului intennecliar;
- anizomerism = modul anormal ele bifurcaţie traheo-
, bronşică şi izomerism = bifurcaţie bronşică simetrică, fie
ambii plămâni au câte 3 lobi, fie au câte 2 lobi.
Simptome I semne: asimptomatic; tuse, dispnee
Imagistică - metode: RX, CT
RX: evidenţierea numărului şi traiectului bronşiilor
CT: este superior în evidenţierea modificărilor arborelui
traheo-bronşic
Recomandări de examinare: CT
142.V. Malformaţii bronho-parenchima-
toase prin soluţie de continuitate la nive-
, - atrezia bronsică
lul arborelui bronsic , - diverticuli traheali - când este unic se numeşte traheocel;
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie:
- incidenţă: rară
Morfopatologie:
- reprezintă o soluţie ele continuitate scurtă, juxtahilară,
a unei bronşii segmentare, rareori lobare;
u1cdic·a/(J
- căile aeriene în aval au o dispoziţie normală, dar sunt
sediul unui bronhocel, şi datorită acumulării secreţiilor
bronşice determină apariţia de bronşiectazii;
- parenchimul centrat pe bronşia atrezică este aerat prin
porii Kohn şi determină hiperaeraţie cu ventil expirator;
- are predispoziţie pentru LSS.
Simptome I semne: asimptomatic: dispnee, tuse
Imagistică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- hipertransparenţă sistematizată apicală stângă, cu
olighemie şi ventil expirator, în jurul unei opacităţi date de
bronhocel;
- bronhocelul apare ca opacitate tubulară, uneori rami-
ficată
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale.
lB rn nJwgrnfi e:
- demonstrează absenţa opacifierii unui teritoriu, fără alte
anomalii morfologice ale arborelui bronşic; bronşiile normale
sunt deplasate de parenchimul hiperaerat.
Diagnostic diferenţial:
- cu alte cauze de hiperaeraţie lobară cu ventil expirator:
- congenitale: lob polialveolar, distensie excesivă a unui
lob hipoplazie, bronhie traheală stângă;
- dobândite: stenoza bronşică endolumenală, parietală,
prin compresiune extrinsecă.
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
Lista de verificare: hipertransparenţă cu localizare
specifică.
142.VL Anomalii rare
142.VI.1. Malformaţii parietale traheale
si
, bronsice
'
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
- traheobronhomegalia = sindrom Mounier-Kuhn -
este o dilataţie importantă a traheii şi bronhiilor principale
datorate unei anomalii congenitale a ţesuturilor elastice şi
musculare;
- obstrucţia bronşică congenitală prin diafragm mem-
branos.
Simptome I semne:
- asimptomatic; tuse cronică; bronhoree.
 /(J}'{f(,'('ilfi

Hmagi5tică - metode: RX, CT, bronhografie ] 42oVL:L lV!fatformaţna congenitală

RX:
- cfiverticuli traheali - pe peretele postero-lateral drept a plămânului
al traheii; creşterea diametrului traheii pe o distanţă scurtă Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
sau o hiperlransparenţă bine delimitată adiacentft peretelui
traheal;
IEpidemiofogie: incidenţă: I :350.000
- traheobronhomegalia - calibrul traheci peste 3 cm,
Morfopatologie:
a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm şi a celei stângi
Oprirea burjonării normale cu dezvoltarea anormală
peste 2.3 cm; conturul traheei este festonat, ,,pseudocolic"
a structurilor respiratorii terminale - malformaţie chistică
datorită hernierii ţesuturilor musculo-membranoase între
adenomatoidă:
inelele cartilaginoase;
- tipul I unul sau mai multe chiste cu diametru între 2
- obstrucţia bronşică congenitală- atelectazii, bronşiectazii
şi 1O cm; chistele de dimensiuni mari sunt frecvent însoţite
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale
de chiste mici şi pereţii lor conţin fibre musculare, elastice
Bronhografie:
sau ţesut fibros; frecvent au celule epiteliale columnare pse-
- evidenţiază diverticulii traheali; evidenţiază modifică­
udostratificate, care ocazional produc mucus;
rile din traheobronomegalie.
- tipul II - chiste mici, multiple, relativ egale asemănă­
Diagnostic diferenţial: atelectazie de alte cauze;
toare cu bronhiolele; au epiteliu de la cuboid la columnar şi
bronşiectazii; hipertransparenţe localizate mediastinale.
au un perete subţire fibromuscular; diametre 0.5-2 cm;
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
- tipul III - chiste microscopice adenomatoide care ma-
Lista de verificare: modificare dimensională şi de fonnă
croscopic fonnează o masă solidă fără chiste; chistele sunt
a traheei, bronhiilor.
puse în evidenţă microscopic.
Simptome I semne:
- asimptomatic; tuse; diferite grade de dispnee.
142oVL2. Comunicatii anormale Imagistică - metode: RX, CT
'
aerodigestive RX:
- imagini de chiste de diferite dimensiuni, acestea putând
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
ajunge la 1O cm, cu perete propriu, regulat atât la interior,
cât şi la exterior, subţire, ce ocupă preponderent câmpul
Epidemiologie: incidenţă: rară
pulmonar periferic.
Morfopatologie:
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale
a.fistule eso-traheale;
Diagnostic diferenţial: alte boli chistice congenitale.
b.fistule eso-bronşice - majoritatea pe dreapta
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
Simptome I semne: asimptomatic; tuse declanşată de
Lista de verificare: hipertransparenţe cu perete propriu
deglutiţia de lichide; bronhoree.
cu localizare predominant periferică.
nmagi§tică - metode: RX, CT, Rg esofag cu substanţă de
contrast hidrosolubilă.
RX: bronşiectazii; abces pulmonar; mega-aera-esofag.
142oVII. Emfizemul lobar congenital
CT:
- similar cu modificările radiologice convenţionale; Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
eventual pune în evidenţă traiectul fistulos.
RX. esofag cu contrast hidrosolubil: Epidemiologi.e: incidenţă: rară
- evidenţiază traiectul fistulos Morfopatologie:
Diagnostic diferenţial: - este hiperexpansiunea unui lob sau a unui segment
- bronşiectazii de alte cauze; pulmonar datorată unei stenoze bronşice congenitale care
- fistule dobândite; antrenează un fenomen de valvă sau datorată unei obstrucţii
- fistulizare ganglio-bronşică TBC. localizate determinate de mucus
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT Simptome I semne: se manifestă în primele 2-4 săptămâni
Lista de verificare: modificări vizualizabile doar la de viaţă; dispnee cu polipnee; tahicardie; cianoză
examen cu contrast oral. Imagistică - metode: RX, CT
 ;nediculâ

RX: în prima săptămână de viaţă lobul dobândeşte un Imagistică - metode: RX, CT

aspect de masă opacă datorată retenţiei lichidiene; mai târziu RX: opacitate omogenă, cu contururi± lobulate; opacitate
hemitoracele afectat devine hipertransparent, diafragmul alveolară sistematizată; opacitate heterogenă, cu imagini
homo lateral se aplatizează şi mediastinul se deplasează con- cavitare± nivele hidroaerice; rar opacitate paraspinală; cal-
tralatcral, aspect accentuat în expir. cificările sunt excepţionale
CT: similar cu modificările radiologice convenţionale; CT: similar cu modificările radiologice convenţionale;
evidenţiază prezenţa vascularizaţiei în segmentul sau lobul determină tipul de vascularizaţie şi anume dacă sechestrul este
hi pertransp aren t. vascularizat doar de artera sistemică anormală sau primeşte
Diagnostic diferenţial: pneumatocele în tensiune; pne- şi vascularizaţie pulmonară.
umotorax. Diagnostic diferenţial: infarctul pulmonar;infecţii pul-
Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT monare.
Lista de verificare: hipertransparenţă sistematizată cu Recomandări de examinare: Rgr. faţă şi profil, CT
desen vascular. Lista de verificare: opacitate alveolară sistematizată cu
localizare tipică.

142.VIII. Sechestraţia pulmonară

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia 143. Diagnosticul radio-imagistic în bolile
obstructive pulmonare şi de căi respiratorii
Epidemiologie: incidenţă: rară Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Morfopatologie:
- complexul sechestrat cuprinde două tipuri de anomalii
şi anume o boală chistică pulmonară şi anomalii vasculare LBolile obstructive acute de căi :respiratorii supe-
pulmonare periferice rezultând fie un plămân normal vas- rioare
cularizat de un vas sistemic anormal, fie un ţesut pulmonar
II.Bolile obstructive cronice de căi respiratorii su-
anormal fără nicio anomalie vasculară;
- forma cea mai frecventă este sechestraţia bronho-pulmo- perioare
nară care este o masă chistică de ţesut pulmonar nefuncţional,
HI. Bolile căilor respiratorii inferioare
fără comunicare normală cu arborele traheobronşic şi care
1. Bronşiectaziile
primeşte o vascularizaţie sistemică anormală.
2. Bronholitiaza, fistulele bronşice
- forme:
- sechestraţia intralobară - fără înveliş pleural propriu, 3. Bronşiolitele
cel mai frecvent în segmentul 10; are trei tipuri: IV. Bolile obstructive pulmonare - brnnhopneumo-
- I-artera normală, destinată unui plămân normal, patia obstructivă cronică (BPOC)
nomrnl conectată; 1. Emfizemul pulmonar
- II-artera anomrnlă, destinată unei mase pulmona-
2. Bronşita cronică
re sechestrate şi plămânului adiacent normal;
- III-artera anonnală, destinată doar masei pulmo-
3. Astmul bronşic
nare sechestrate. 4. Fibroza chistică
- sechestraţia extralobară = lobul Rokitansky - plămân
inferior accesoriu, care reprezintă un mugure de ţesut
bronho-pulmonar separat de arborele bronşic, încon- Bibliografie
jurat de un înveliş pleural propriu, cu vascularizaţie 1. Fraser RS, Miiller NL. Colman N, Pare PD Fraser and
sistemică sau pulmonară şi retur venos întotdeauna Pare:~ Diagnosis of Diseases of the Chest 4th Ed - WB Saunders,
sistemic; Phi ladelphia, 1999
- cea mai frecventă localizare este între LIS şi diafragm
Simptome I semne: sechestraţia intralobară - insuficienţă
respiratorie; sechestraţia extralobară - asimptomatic; vas-
cularizaţia anom1ală - hemoptizie, hemotorax, hematom
 l<uc!wlo;c,i(I iomcclui
143.1. Bolile obstructive acute de căi
respiratorii superioare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: mai crescută la copii
Morfopatologie:
- infecţiile: pot determina o îngustare importantă a cali-
brului căilor aeriene, mai ales la copii; amigdalite, faringite,
abces retrofaringian, laringotraheită, epiglotită - origine virală
sau bacteriană; edemul - afectează laringele
- traumatic, inhalare de gaze iritante, edem angioneurotic,
alergiile;
- hemoragia retrofaringiană:
- postintervenţii chirurgicale, traumatisme, angiografie
carotidiană, în boli hematologice (hemofilie, policitemia vera,
leucemii acute), ruptură anevrism de mari vase
- aspiraţia de corpi străini
Simptome I semne:
- în funcţie de cauză: febră, tuse, dispnee, stridor.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, Ecografie părţi moi
RX:
- rol limitat;
- in infecţii:lărgirea spaţiului retrofaringian; obliterarea
valeculelor; - îngustarea traheii subglotice; în abcesul retrofa-
ringian - extensie în mediastin cu lărgirea acestuia; prezenţa
de aer în spaţiul retrofaringian pe rgr. profil efectuată în regim
de ţesuturi moi ale gâtului;
- aspirare de corpi străini - se evidenţiază dacă sunt
radioopaci; hiperinflaţie pulmonară;
- în hipertrofia tonsilelor şi adenoidelor: masă eliptică,
bine delimitată, contur net, omogenă ce se extinde caudal de
la palatul moale în hipofaringe - rgr. profi 1efectuată în regim
de ţesuturi moi ale gâtului.
CT:
- este net superioară Rgr.; evidenţiază mai bine cauza;
localizează sediul şi extensia leziunii; tumefierea epiglotei,
faldurilor aritenoepiglotice, aritenoide, uvulei, ţesuturilor
moi prevertebrale; evidenţierea localizării exacte a corpilor
străini aspiraţi, indiferent de natura lor.
[RM:
- aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicaţii
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
excluderea altor cauze.
Ecografia:
- de părţi moi ale gâtului pentru evidenţierea modifică­
rilor de la acest nivel
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică
de elecţie
Diagnostic diferenţial:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotorax.
Lista de verificare: modificări de contur şi calibru ale
căilor aeriene superioare.
143.II. Bolile obstructive cronice de căi
respiratorii superioare
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemiologie: incidenţă: mai crescută la adulţi
Morfopatologie:
- infecţiile: infecţii granulomatoase cronice, papiloma-
toză laringotraheală
- ectopii de ţesuturi: timus ectopic endotraheal, tiroidă
ectopică endotraheală, glandă tiroidă linguală;
- neoplasme: primitive sau extensie directă de la nivel
pulmonar, esofagian, tiroidian sau metastaze;
- chiste: duct tireoglos, bronhogenic mediastinal, larin-
gocel;
- traheobronhomegalia Mounier-Kuhn; traheomalacie
- anomalii musculare metabolice, imunologice, vascu-
lare;
- traume - postintubaţie;
- rare: achalazia, sindromul Down, macroglosia conge-
nitală, etc.
Simptome I semne:
- dispnee; stridor; apnee în somn; paralizie de corzi
vocale, etc.
Imagistică - metode: RX, CT, IRM
RX:
- rol limitat; modificări ale calibrului traheii: îngustări
sau dilataţii; în traheobronhomegalia Mounier-Kuhn: calibml
traheii peste 3cm, a bronhiei principale drepte peste 2.4 cm
şi a celei stângi peste 2.3 cm; în suspiciunea de achalazie
examen Rg cu Ba
CT:
- evidenţiază mai bine cauza; localizează sediul şi ex-
tensia leziunii:modificările de la nivelul traheii; stenozele
intrinseci sau extrinseci ale căilor respiratorii superioare;
starea pereţilor traheii - traheomalacie; -fom1aţiunile tumorale
cu caracteristicile lor; este net superioară Rgr.
IRM: aspecte similare cu cele din evaluarea CT; indicaţii
limitate datorate timpului lung de examinare; eventual pentru
excluderea altor cauze
Ecogrn:fia: de părţi moi ale gâtului pentru evidenţierea
modificărilor de la acest nivel.

Reconuuulâri de examinare:
- CT: metoda diagnostică ele elecţie
Diagnostic diferenţial:
Cauze generatoare ele dispnee: pneumonia, atelcctazia,
edemul pulmonar, pneumotorax.
Usta de verificare: modificări dimensionale ele trahee
sau bronhii.
Bolile căilor respiratorii inferioare
1 .HI.1. Bronsiectaziile
'
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Definiţie: bronşiectazia este o dilataţie ireversibilă a unei
pm1iuni din arborele bronşic.
Epi.demio!ogie: incidenţă: mai crescută la adulţi
Clasificare:
- congenitale:
- sindromul Williams-Campbell = absenţa congenitală
a cartilajelor bronşice;
- traheobronhomegalia Mounier-Kuhn;
- sindromul Kartagener - situs inversus, sinuzită pa-
ranazală, bronşiectazii;
- sindromul Turpin - sindrom cu malformaţii toracice:
megaesofag, bronşiectazii, clefonnaţii costale, fistule
traheo-esofagiene;
- primitive - la copii mici, în caclrnl bronşiolitei.
- secundare - poststenotice, prin fumat/gaze toxice.
Etfofogie: infecţii; obstrucţie căi aeriene intrinsecă sau
extrinsecă; fi broză peribronşică
Morfopatologie:
- bronşiectazii cilindrice: dilataţia regulată a bronhiei
care se termină ele obicei abrnpt;
- bronşiectazii varicoase sau moniliforme: dilataţie
bronşică mai importantă decât cea cilindrică, clar neregulată;
- bronşiectazii saccifcmne sau chistice: dilataţie ce creşte
progresiv spre periferie, unde bronhiile apar ca un balon.
Simptome I semm.e: tuse, durere toracică; hemoptizie;
uneori bronhoree; eventual un grad de dispnee.
Imagfatkă - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- semne directe
- bronşiectazie cilindrică - hipertransparenţă tubula-
ră mărginită de 2 opacităţi în bandă, care se bifurcă sau
hipertransparenţă inelară cu perete regulat vizibil ca o opa-
citate inelară;
in1c:}~isticâ i:tedice/C!
-- bronşiectazii varicoase - ca cele de mai sus, dar cu
aspect perlat, nu regulai;
- bronşiectazii sacciforrne - multiple cavităţi aerice de
până la 2 cm, delimitate de opacităţi inelare regulate, uneori
cu nivel hidroaeric.
- semne de însoţire:
- impacţiunea mucoidă = bronhiile apar ca opacităţi tu-
bulare sau inelare datorită umplerii acestora cu mucus
- emfizemul pulmonar şi distrucţia pulmonară - aproape
obligatorii a copii
- fibroza peribronşică - determină tulburări de ventilaţie
- obstrucţia bronşică periferică - determină atelectazie şi
implicit reducerea volumului pulmonar
- apariţia unui sdr alveolar înconjurător = suprainfecţia
bronşectaziilor
CT:
- HRCT = cea mai fiabilă metodă de detecţie a bron-
şiectaziilor şi a extensiei acestora;
- vizualizează bronhiile până la lcm de pleura parietală;
- vizualizează bronhiile până în proximitatea pleurei
mediastinale;
- vizualizează cu precizie calibrul crescut al unei bronhii
raportat la artera adiacentă;
- vizualizează cu precizie peretele bronhiei care este
îngroşat;
- în rest vizualizează aceleaşi modificări ca şi cele ra-
diologice.
Bnimhogrnfia: este recomandată la pacienţii cu he-
moptizii repetate, cu HRCT normal sau care evidenţiază
anormalităţi bronşice ince1ie.
Recomandări de examinare.·
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Drraglfmstk di.ferenţiall:
Cauze generatoare de dispnee: pneumonia, atelectazia,
edemul pulmonar, pneumotoraxul.
Cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecţii,
TBC, boli cardiace, etc
Lista de verificare: modificări dimensionale de căi aeri-
ene cu sau fără corespondent alveolar.
143.III.2. Bronholitiaza, tfatulele bronşke
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Epidemfofogie: incidenţă: rară
Morfopatologie:
- bronholitiaza: reprezintă prezenţa de calcificări sau
material osificat în lumenul arborelui bronşic; poate apărea
 wruce/1:i
ca urmare a: aspiraţiei unei bucăţi de os, eroziunii unei calci-
ficări sau osificări a cartilajelor bronşice cu extruzia acestora
în lumcn, migrării într-o bronhic a unui material calcificat
de la distanţă (ex. de la un placard calcar) sau eroziunea şi
extruzia unui material necrotic calcificat de la un ganglion
bronhopulmonar în lumenul bronşic.
- fistule bronşice: pot fi în interiorul toracelui sau în
exteriorul toracelui; cele mai frecvente sunt cele bronho-
pleurale după lobectomii sau pneumectomii determinate de
un neoplasm pulmonar; prin dehiscenţa suturii; apoi sunt
fistulele eso-bronşice - cel mai frecvent în cadrul unei neo-
plazii; fistulele bronho-arteriale pulmonare - în cadrul unei
neoplazii pulmonare.
Simptome I semne:
- tuse neproductivă cel mai frecvent; dacă este productivă
este cu spută hemoptoică, rar durere - bronholitiază;
- hemoptizie, până la deces - fistulele bronşice.
lmagi§tică - metode: RX, CT, bronhografie
RX:
- bronholitiaza:
- modificarea poziţiei leziunii calcare pe radiografii
succesive; modificărili: secundare obstrucţiei bronşice: ate-
lectazie segmentară/lobară; impacţiune mucoidă; air trapping
expirator.
- fistule bronşice:
- dacă apar după lobectomie sau pneumectomie -
creşterea cantităţii de gaz în spaţiul pleural sau reapariţia
prezenţei de gaz într-un hemitorace opac; dacă este periferică
- pneumotorax persistent sau hidropneumotorax.
Cf: este cea mai fiabilă metodă de detecţie a localizării
bronholitiazei; vizualizează direct traiectul fistulos bronşic,
precum şi cauza acestuia.
Recmmandiiri de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagrwstk diferenţial.:
Cauze generatoare de pneumotorax sau hidropneumoto-
rax; cauze generatoare de hemoptizie: neoplasme, infecţii,
TEC, boli cardiace, etc
Lista de verificare: hipe1iransparenţe sau opacităţi co-
respunzând teritoriului alveolar al unei căi aeriene.
Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia
Etfofogie:
- inhalare de gaze, fum şi pulberi;
- infecţii: virale, fungi, bacterii, paraziţi;
- medicamente ~i chimicale: - bleomicina, rnctotrcxat,
sulfasalazina, arniodarone, aur, etc;
- boli imunologice: transplant de organ, boli de ţesut
conjunctiv, alte boli imunologice (Wcgcner, Behcet, colită
ulcerativă, etc);
- neoplazii - turnoră carcinoidă;
- rare - iradiere, aspiraţie.
Morfopatollogie:
- acutâ: inflamaţii: a membranelor şi bronhiolelor res-
piratorii asociată cu necroză epitelială şi grade diferite de
inflamaţie a parenchimului pulmonar adiacent.
- cronicâ: inflamaţie cronică şi fibroză; epiteliul poate fi
metaplazie şi există o creşteri: a musculaturii netede
- bronşiolita respiratorie - acumulare de macrofage în
membrană şi bronhiile respiratorii
- bronşiolita foliculară - ţesut limfoid în exces în
pereţii bronhiilor
- panbronşiolita difuză - infiltrate murale şi intralu-
menale inflamatorii acute sau cronice
- bronşiolita obliterantă - ţesut fibros predominant între
musculara mucoasei şi epiteliul membranei bronşiolare, de-
terminând îngustare concentrică a căilor aeriene;
- bronşiolita obliterantă ce organizează pneumonie =
BOOP - focare de necroză epitelială a bronşiei respiratorii şi
a ductului alveolar asociind obstrucţie fibroblastică parţială
sau completă a spaţiilor aeriene.
Simptome I 1,emne:
- în funcţie de etiologie
Il.magistkă - metode: CT
RX:
- bronşiolita acută - opacităţi reticulonodulare;
- bronşiolita respiratorie - opacităţi în geam mat;
- bronşiolita foliculară - opacităţi reticulonodulare;
- panbronşiolita difuză - opacită'[i reticulonodulare;
- bronşiolita obliterantă - hiperinflaţie pulmonară ce
asociază olighernie periferică;
- BOOP - procese de condensare alveolară bilateral;
CI:
- se utilizează HRCT;
- bronşiolita acută - noduli centrolobulari şi leziuni liniare
ramificate; localizate sau difuze;
- bronşiolita respiratorie - aspect de geam mat şi noduli
centrolobulari rău delimitaţi; predomină la nivelul lobilor
supenon;
- bronşiolita foliculară noduli centrolobulari şi leziuni
liniare ramificate;
- panbronşiolita difuză - noduli centrolobulari şi le-
ziuni liniare ramificate; distribuţie difuză; bronşiectazii,
bronşioloectazii;
 bronşiolita obliterantă - atenuare în mo:;,:aic şi air lrnp- J L
pmg în expir;
- BOOP- multiple rnne de condensare alveolar:\ predo- Ana lvlagda!ena Zaharia
minant peribronşic şi subplcural; opacil:'iţi în geam mat.
Recomandări de examinare:
- CT: metoda diagnostică de elecţie ·- emfizemul este o dilataţie cronică, ireversibilă şi pro-
fibrozcle pulmonare., sindromul gresivă a spaţiilor aeriene la nivelul bronhiolelor terminale
alveolar, sindromul bron~ic cu distrucţia pereţilor alveolari.
U§ta de vedficaire: fibroză interstiţială în teritoriul unei lEtiologiie:
căi aeriene. - fumatul - prin alterarea inhibitorului proteaza - alpha
- care protejează de efectul dăunător excesiv al factorului
elastolitic; poluarea aerului; climatul; ereditatea; anomalii în
formarea şi curăţarea mucusului şi a aparatului ciliar.
Morfopatologie:
- fundamental - dezechilibrarea balanţei între factorii
claslolitici şi antielasolitici de la nivel pulmonar; se produce
prin deteriorarea importantă a elastinei de la nivelul parenchi-
Magdalena Bratu,
mului pulmonar. Tipuri de emfizem:
- pan/ohu/ar= schimbarea arhitecturii normale a lobu-
Definiţie: lului care constă în pierderea diferenţei între duetele
- se caracterizează prin creşterea rezistenţei căilor ae- alveolare mari şi cele mici; poate asocia deficit de
riene şi hipersecreţia de mucus ce poate duce la obliterarea alpha I -anti tripsină;
bronşiolelor; - centro/ohular - prima modificare este dilataţia
-- cuprinde ca entităţi: bronhiolelor respiratorii, periferia lobulului (duete
- emfizemul alveolare, saci alveolari, alveole) este cruţată;
- bronşitele cronice - parasepta/ - atingerea părţii distale a acinului, fiind
- astmul situat de-a lungul pleurei, septurilor lobulare, vaselor
- fibroza chistică sau bronhiilor;
iEtfofogie: - paracicatricial - sub forma unei distrucţii pulmonare
- fumatul; poluarea aerului; infecţiile; climatul; eredita- focale în contact cu cicatrici fibroase.
tea; anomalii în formarea şi curăţarea mucusului şi a aparatu- Cil~sHkare:
lui ciliar; atopii şi hipen-eactivitate nespecifică a bronhiilor. - difuz I bulos sau generalizat I localizat.
MrnrfopatoRogi.e: §imjj]tome I semnu~:
- in funcţie de fiecare boală - dispnee, tuse, fatigabilitate
Simptome I §eml!1le: fimagi.sti.dli - metode: RX, CT
- în funcţie de etiologie RX:
Kmagiistkă - metode: RX, CT - difitz sau generalizat: creşterea patologică a volumului
lRX: pulmonar: aspect de torace în butoi, orizontalizarea coaste-
- în funcţie de boala de bază lor, lărgirea spaţiilor intercostale, diafragme aplatizate sau
C'f: cu cupola inversată, reducerea cursei diafragmatice sub 3
- se utilizează HRCT cm, creşterea spaţiului clar retrosternal peste 3,Scm; modi-
- în funcţie de boala de bază. ficări vasculare: cord mic, vertical, dilatarea AP, diminuarea
Recomandări de examinare: vascularizaţiei periferice.
- CT: metoda diagnostică de elecţie - bulos sau localizat: bulele = spaţii chistice, hiper-
][)fag!llio§tic dllJereJruţfali: transparente, localizate, bine delimitate de un perete foarte
- fibrozele pulmonare subţire, care se poate vizualiza ca o opacitate inelară, unice
- sindromul alveolar sau multiple cu dimensiuni de la lcm la un plămân întreg,
Lii§fa dle verdficmire: modificări interstiţiale asociate cu cu vascularizaţie extrem de redusă până la avasculare; se văd
modificări de căi aeriene. mai bine în expir datorită air trapping-ului.
 Clr:
- se poate utiliza HRCT
- e111fizC'111u! punlohu!ar - zone hipodcnsc fără pa-
renchim sănătos traversate de mici benzi fibroase;
- C'111fizemu! ce11tm!oh11!ur - poate avea acelaşi aspect
ca cel panlobular. diferenţa fiind fă.cută de localiza-
re sau dacă este moderat se văd zone de distrucţic
parenchimatoasă peribronhiolarc înconjurate de
parenchim încă normal;
- emfizemul purnseptal - bule subpieurale
- emfizemul paracicatricia! - distrucţii pulmonare
focale în contact cu cicatricile fibroase.
Recommulifri de ext1mimuY!o" Rgr. faţă profii şi CT:
metoda diagnostică de elecţie
Diagnrn§fo: chistele pulmonare; fibrozele
pulmonare; bronşicctaziilc sacciforme.
Usta idle vernficare: modificări interstiţiale difuze asociate
cu modificări de căi aeriene.
1 crescute; astm intrinsec= nonalergic, criptogenic, cu incidenţa
Defil!lliţue:este o entitate clinică bazată pe un exces de
expectoraţie de mucus - aproape zilnic mai mult de trei luni
pe ani, minim 2 ani.
Etfoi()gne: fumatul; poluarea aerului; infecţiile frecvente;
climatul; ereditatea; anomalii în fonnarea şi curăţarea mucu-
sului şi a aparatului ciliar.
Moirfopat()R()gne: fundamental - inflamaţia cronică a
căilor aeriene, difuză, afectând practic tot arborele bronşic;
determină îngroşarea pereţilor bronhiilor.
Snmpt()me I sem1T11e: tuse productivă
Rmagn§tncă - metode: bronhografie
RX: frecvent - aspect normal; îngroşarea pereţilor bronhii-
lor, dar care au calibrul normal - se poate observa de obicei în
zona parahilară; aspect de „şină de tren"; opacităţi anormale
rotunde sau neregulate, diseminate in ambele câmpuri pul-
monare= aspect ele „plămân murdar"; îngustarea variabilă a
traheei - în expir forţat apare un colaps parţial al lurnenului
traheal, eventual o îngustare fixă şi o defo1rnaţie - nu afectează
traheea cervicală.
CT: se poate utiliza HRCT; minimă dilataţie a arborelui
bronşic, cu îngroşarea peretelui - afectând întreg arborele
bronşic.
Brnllllihi()grnJfie: discretă dilata'[ie a arborelui bronşic în
totalitate cu contur „în dinţi de fierăstrău" a bronhiilor mari
datorate dilataţiei canalelor glandelor mucoase
Recm,W1iu!âri d:: examimire: diagnosticul este clinic; CT
poate li evcntuaL penlru excluderea altor boli sau
pentru a detecta bolile asociate - emfizem, pneumonic, etc.
bron~icctaziilc; fibrozclc pul-
monarc.
Ush, de ved!rucime: modificări interstiţiale asociate unor
modificări de căi aeriene.
este o boală inflamatorie cronică a căilor ae-
riene inferioare.
alergeni; ereditatea; efort fizic; infecţii; anal-
gezice; reflux gastro-esofagian.
Epidlemfologne: incidenţa - în funcţie de regiunea geo-
grafică de la I% la 20% din populaţie.
Moirfopaî:ofogie: astm extrinsec = alergic, cu lgE mult
crescută la cei cu anticorpi antimuşchi neted şi la cei cu boli
autoimune; - contracţia şi scurtarea musculaturii netede a
bronşiilor; edem, infiltraţie cu celule inflamatorii şi congestia
pereţilor bronşiilor; hipersecreţie de mucus ce obliterează
căile aeriene; remodelarea pereţilor căilor aeriene.
§nmpî:ome I §emme: dispnee, eventual cu ortopnee; whe-
ezing; tuse - mai ales noaptea
- metode: RX, CT
R:X: posibil - aspect normal - 50%; semne de hiperinflaţie
pulmonară şi air trapping: în criză volumul rezidual este
mare; radiografia în expir profund arată reducerea cursei di-
afragmatice datorită air traping-ului determinând aplatizarea
diafragmelor; lă.rgirea spaţiilor intercostale; spre deosebire de
emfizem desenul vascular are calibru normal în majoritatea
cazurilor; hilurile au dimensiuni normale; rar arterele pulmo-
nare de la nivelul hilului pot avea calibrul crescut ( datorită
HTP reversibile); îngroşarea pereţilor bronhiilor - aspect de
„şină de tren"; când dopurile de mucus obstruează complet
o bronhie - atelectazie.
Clf: HRCT; evidenţiază mai bine îngroşarea perete-
! ni bronhiilor şi îngustarea calibrului acestora; posibile
bronşiectazii; distributia bronhiilor modificate este hetero-
genă, alternând cu bronhii de aspect nornrnl
Recmm1.1Julări de exmminare: CT
dlfferem1ţfall: bronşiectaziile; fibrozele pul-
monare.
JU51l:a dle veiriîifilr2tre: modificări interstiţiale cu modificări
ele căi aeriene.
 fJtC't!icrz/â

li 43, Fibroza chistkiăt

Ana Magdalena Bratu, Constantin Zaharia

Epidemiologie: incidenţă: 1 caz la 2.500-3.000 naşteri

Morfopatologie:
- este datorat unui defect genetic; constă în hipersecreţie
de mucus gros, aderent afectâ.nd glandele exocrine pancreati-
ce, glande salivare şi glande bronşice, determinând obstrucţie
bron~ică şi favorizând infecţii pulmonare cu bacterii patoge-
ne; există de asemenea o secreţie crescută de sodiu şi clor.
Simptome I semlrile:
- tuse cronică, wheezing, infecţii repetate şi trenante
lmagistkă - metode: RX, CT
RX:
- hiperinflaţie pulmonară - 80% afectează ambii lobi
inferiori; opacităţi rotunde sau rău delimitate de 3-5 mm
diametru localizate la o distanţă între 2 şi 3 cm de pleură;
atelectazii subsegmentare, segmentare sau lobare, mai frec-
vent la nivelul LSD - frecvent cu caracter fugace; chiste
multiple - 30% - majoritar la nivelul lobilor superiori; bule de
emfizem; bronşiectazii cilindrice, uneori chistice; abcese mici
bronhiolare; rar - hiluri mărite fie prin adenopatii, fie vascular,
dilataţie de trahee, pneumotorax, pneumomediastin.
CT:
- similar cu modificările radiologice convenţionale;
evidenţiază mai bine leziunile de mici dimensiuni.
Recomandări de examin{lre:
- CT: metoda diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţiai:
- emfizemul pulmonar;
- alte cauze obstructive bronşice
Lista de veri.fi.care: opacităţi alveolare asociate cumo-
dificări de căi aeriene.
, __ /
 (, \' rI; 1/~I! i; 1<:.'

] - Iniţial cxislă două tuburi cardiace, drept şi stâng, ce

fuzionează în ziua a 22-a formând tubul cardiac unic, con-
§Rstemului stituit din ventriculul primitiv, atrium, sinus venosus, bulbul
cardiac şi trunchiul arterial.
- Între a 4-a şi a 7-a săptămână, inima se divide in patru
cavităţi.
coronare - Cavitâţile cardiace se formează prin dezvoltarea
Simona Manole bureleţilor cardiaci: atrio-ventricular, al trunchiului arterial
şi al con ului arterial.
- Clouzonarea atriilor se produce prin formarea: septurn-
t NoţhJ1J!llft de - embrriioilogfte a cardio- ului prirnum, cu un orificiu - ostium primum, şi a septum-ului
vasculi~ff secundum. La naştere cele două septe se lipesc, închizând
comunicarea interatrială.
- Anomalii ale etapei: atriu unic sau CJA.
l. Noţiuni de anatomie cardiacă şi vasculară - În aceeaşi perioadă la nivelul atriilor se dezvoltă auri-
2. Imaginea radiologică normală a cordului culul drept şi stâng.
3. No ţi uni de anatomie imagistică a cordului şi - În atriul drept se formează valva pentru VCI- valva lui
vaselor mari Eustachio.
- În atriul stâng se deschide vena pulmonară din care se
4. Noţiuni de anatomie a vaselor coronare
vor forma venele pulmonare.
Hi. Varfal!llte allll3tomnce - Prin închiderea canalului atrio-ventricular se for-
1. Variante anatomice ale cordului mează un canal drept - tricuspida şi unul stâng - mitrala.

2. Variante anatomice ale arterelor coronare Malformaţiile acestei etape sunt: canalul atrio-ventrieular
comun, atrezie tricuspidiana, anomalie Ebstein.
- Cloazonarea ventricu!ilor determină un perete in-
terventricular. Malformaţiile etapei determină comunicări
L Nothllni
, in Lerven triculare.
iaipairatuliul\ - Bulbul cardiac se închide şi se divide în: un trunchi
arterial ce formează aorta şi artera pulmonară) şi conul arte-
Manole rial ce formează infundibulurn pulmonar. Anomallile etapei
dau: transpoziţia marilor vase, tetralogia Fallot şi atrezia
Jl)ezvl[]JU21rea hRimi.il pulmonară.
Aparatul cardiovascular şi elementele figurate sanguine - Ţesutul nodal (ţesutul excito-conductor) se formează
provin din mezoblast. prin diferenţierea celulelor cardiace şi începe să descarce
Etapele dezvoltării inimii sunt: ritmic impulsuri incepând cu S 4.
- fonnarea ariei cardiogene - Cardiomiocitele se formează din celulele stern mio-
- formarea pericardului şi a tubului central cardice.
- formarea ansei cardiace Dezv!llilfarea :uterehJlr are loc în săptămânile S4 - S5 prin
- septarea cordului obliterarea parţială sau totală a arcurilor branhiale. Arcurile
- septarea atrială şi formarea atriilor branhiale mai importante sunt:
- septarea atrioventriculară şi formarea valvelor atri- - arcul II] fom1ează ACC şi segm. I al ACI
oventriculare - arcul IV stâng fonnează crosa aortică,
- septarea trunchiului şi conului arterial - arcul IV drept formează aorta dorsală dreaptă distală şi
- septarea ventriculului p1imitv şi formarea venhiculilor a. subclaviculară dreaptă,
- formarea ţesutului nodal - arcul V involuează
- fonnarea valvelor cardiace - arcul VI formează TAP,APD,APS ce la făt comunică cu
- formarea endocardului aorta prin canalul arterial. Din închiderea I persistenţa anor-
- fonnarea epicardului şi vaselor coronare mală a arcurilor branhiale rezultă malfonnaţii: persistenţa
- fonnarea miocardului; canalului arterial şi coarctaţia de ao., crosa ao. la dreapta şi

artcria lusoria. Din a. viteline iau naştere trunchiul celiac,
AMS şi AMI, iar din a. ombilicale, ligamentele ombilicale
mediale, a. iliace interne şi a. vezicale
De:cvoltarea venelor
Există trei mari sisteme venoase embrionare: sistemul
1•enelor viteline cc va forma sistemul porl, sistemul vene-
lor rnrdinule cc va forma sistemul cav şi sistemul venelor
ombilicale ce va dispărea la naştere. Persistenţa parţială sau
completă a v. cardinale determină malformaţiile: VCI dublă,
persistenţa VCS stângi, absenţa segmentului retrohepatic al
VCI cu continuare azygos, etc.
După naştere se închid: canalul arterial, foramen ovale, v.
ombilicale şi canalul venos al lui Arantius (fonnând ligamen-
tul rotund al ficatului lig. venos). Închiderea v. ombilicale va
fonna ligamentele ombilicale laterale.
Sistemul limfatic se dezvoltă mai tâ.rziu decât aparatul
cardiovascular, din 5 lacuri limfatice, două jugulare, două
iliace şi unul retroperitoneal.
Bibliografie
1. S/candalakis J-E. Embryologyfor Swgeons. The Embryological
Basis for the Treatement ol Congenital Anomalies, 2nd ed. Balti-
more, Wi!/iams &Wi/lkins,1994
2. Clark E.-B. Cardiac embryolo611: its relevance to congenital heart
disease. Am J Dis Child, 1986, 140-41
144J:Io Anatomie radioimagistică
Simona A1anole
hiifimm: organ mediotoracic, cu ax oblic în cele trei pla-
nuri ale spaţiului. Anomaliile de orientare a cordului sunt
congenitale: heterotaxie, situs inversus, etc. sau câştigate:
prin ruptura traumatică a diafragmului, pneumectomie, etc.)
şi sunt indicaţii pentru examinări radioirnagistice: radiografia,
ecocardiagrafia, MDCT sau IRM.
- este constituită din 3 straturi: endocardul, miocardul
şi pericardul şi 4 cavităţi: 2 atrii cu câte un auricul şi 2
ventriculi.
- este vascularizată de către mierele şi venele coronare.
Atriul stâng (AS): cavitatea cea mai posterioară şi crani-
ală; are raport cu esofagul şi aorta descendentă; pe faţa poste-
1r1ecli( ·ci Ic!
rioară prirne~te 4 vene pulmonare, dou§_ în dreapta, superioară.
~i inferioară, ~i doua similare în stânga; auriculul stâng (aS)
este un apendice al atriului stfmg, trabcculat, tubular, având
raport anterior faţă de vena pulmonară superioară stângă;
AS este separal de atriul drept prin septul interatriaL foarte
subţire, greu individualizabil mai ales la nivelul lui foramen
ovale; se deschide în VS prin valva mitrală.
All:riu.lll drepll: (AD): prime~te VCS, VCI şi sinusul venos
coronarian; diametrul: VCS aprox. 20111111, VCI de 30111111,
sinusul coronarian de 12111111; comunică cu auriculul drept,
de formă triunghiulară, bază largă şi orientat spre anterior;
comunică cu VD prin valva tricuspidă; este separat de VD prin
şanţul atrio-ventricular, prin care trece a" rnrnnadi dl1reaptă;
endocardul peretelui liber prezintă crista te1111inalis.
Ventriculu! drept este cavitatea cea mai ante-
rioară; geometrie complexă; separat de VS prin SIV - sept
interventricular; are o cameră de intrare şi una de evacuare,
conul pulmonarei (infundibulum); se continuă cu TAP;
interiorul VD are un aspect trabeculat, iar spre apex există
banda moderatoare; primeşte sângele din AD şi îl ejectează
în circulaţia arterială pulmonară.
Ventdrnfil.ll[ stâng (VS): cavitate cilindrică, orientată
oblic; situat posterior şi la stânga VD şi antero-inferior faţă de
AS; peretele VS este gros de 10-16 mm; primeşte sânge din
AS în diastola ventriculară şi-l evacuează în aortă în sistolă;
are o cameră de intrare şi una de ejecţie; muşchii papilari,
anterior şi posterior, sunt bine individualizabili în regiunea
medio-ventriculară şi se inseră pe valva mitrală; cei doi
ventriculi sunt separaţi prin SIV şi şanţul interventricular, pe
unde are traiect artern Illl1lten-ven]tll°kufară ~m.terfoară ([VA)"
A1rtern dn::11.l!mill!e:d (Cx) trece prin şanţul atrio-ventricular
posterior, care separă VS de AS. IVA şi ACx sunt ramuri din
trunchiul comun al arterei coronare stângi.
Valvru mhrnllili: are două cuspe, una mai mare anterioară
şi cealaltă mai mică, posterioară pe care se inseră cordajele
muşchilor papilari
V21Rvru moru:fid: se inseră ia nivelul inelului aortic ce se
găseşte in continuitate cu inelul mitralei; prezintă 3 cuspe,
două anterioare şi una posterioară; A1rmta: segmentul iniţial
(O) = sinusul Valsalva; segmentul I - aorta ascendentă până
la crosa normal la stânga, aorta descendenfa situată
para sagital stânga; din sinusul aortic drept ( anterior drept) ia
naştere artera coronară. dreaptă, iar din sinusul anterior stâng
trunchiul coronar sHing.
Valiva tricu§pidă: se inseră la nivelul inelului tricuspidian,
are trei cuspe: anterioară, posterioară şi septală.
Valva pulmonară: inelul pulmonarei separat de inelul
tricuspidei de către cel aortic.
 Tru.md]hnl mrteirei pllllmom11re orientare cvasi
sagitală; situat cvasitotal intrapericardic, diametru până la
30111111 se bi furcă în artera pulmonar[t dreaptă ( diametru
22mm) şi artera pulmonară stângă (20mrn), cu traiect deasu-
pra bronşiei principale stângi şi pe sub crosa Ao, legate prin
ligamentul arterial.
Pericmnhni: înveleşte inima, se reflectă pe marile vase; am-
bele foiţe pericardice sunt fine; între ele există un strat subţire
de lichid lubrifiant; grosimea peste 4 mm este patologică.
Interpretarea radio-imagistică a anatomiei cardiace şi a
vaselor mari depinde de tehnica utilizată.
!. Mi!!erSt W Cardiae /maging The Rec1uisites. second Ed Elsevier
Moshy. St. Louis. 2005
a cord.uh.!li
Simona
Raidlioscopfa:
- permite o examinare de ansamblu a plămânului şi cor-
dului (poziţie, configuraţie),
- apreciază pulsaţiile inimii şi vaselor mari,
- permite studiul mobilităţii cordului în diverse poziţii,
- apreciază modificările cardiace în probele Valsalva şi
Muller.
- examinarea în incidenţele: PA, TS (profil/transvers
stâng), OAS, OAD.
Examinarea rndfogrnfid\i a corduhlli.:
- utilizează incidenţele: PA, TS, OAS şi OAD.
- document obiectiv;
- modificări cardiace sau vasculare, după inspir profund
sau după manevra Valsalva sau Muller.
Hm:i.denţa lPA. Opaci.fatea can.Hacă:
- situată în centrul transparenţelor câmpurilor pulmonare,
spre stânga;
- i se suprapune opacitatea sternului şi coloanei vertebrale
dorsale şi transparenţa traheei şi bronşiilor principale;
- prezintă un contur drept şi unul stâng;
- în mod normal conturul drept poate ajunge până în
dreptul treimii interne a hemidiafragmului drept, iar conturul
stâng, până în dreptul jumătăţii interne a diafragmului stâng;
- conturul drept este fonnat din două arcuri relativ egale
ca înălţime, arcul superior şi arcul inferior. Arcul superior este
rectiliniu, fiind produ:; de VCS. Arcul inferior este convex
spre plămiin şi este dat de conturul AD. Între arcul inferior
drept şi diai"i-agm există unghiul cardio frenic drept (N < 90°).
În inspir profund, aici poate fi vizibil conturul VCI.
- conturul stâng este format din trei arcuri: două arcuri
convexe către plămânul st[mg (arcul superior şi inferior) şi
un arc concav (arcul mijlociu). Arcul superior este dat de
crosa aortei (buton aortic), arcul mijlociu, concav, formal în
cele 2/3 superioare de iar l/3 inferioară, de urechiuşa
AS, arcul inferior, cel mai mare şi mai convex, este format
de ventriculul stâng. Între arcul inferior stâng şi hemidiafrag-
mul stâng se fromeaza unghiul cardiofrenic stâng (N < 90°).
Uneori, la apex este vizibilă grăsime epicardică.
Pentru aprecierea cardiomegaliei se calculează indicele
cardio-toracic - raportul dintre diametrul transversal cordului
şi diametrul transvers maxim al toracelui. Valoarea normală
este în jur de 0.45
[n1cildienţ21 TS (profil/transvers stâng)
- opacitatea cardiacă ocupă l /2 anterioară a toracelui şi
are o margine anterioară şi o margine posterioară.
- conturul anterior prezintă de sus în jos: Ao ascendentă,
conul AP şi VD.
- conturul posterior prezintă de sus în jos, AS, VS şi
între stern şi opacitatea superioară a cordului se găseşte spaţiul
retrosternal, iar între cord şi coloană, spaţiul retrocardiac
(Holzknecht).
Tinddenţ21 OA§
- opacitatea cardiacă prezintă o margine anterioară şi
una posterioară
- conturul drept prezintă de sus în jos: Ao ascendentă,
AD şi VD
- conturul stâng prezintă de sus în jos: AS şi VS ocupând
distanţe egale din conturul posterior
- incidenţa de elecţie pentru vizualizarea crosei aortice;
fereastra aorto-pulmonară este spaţiul dintre concavitatea cro-
sei aortice, vasele hilare vascular şi bronşia principală stângă
focfrllex]ţru OA[l)
- în această poziţie se opacifiază esofagul cu Ba
- opacitatea cardiacă are o margine anterioară şi una
posterioară
- conturul anterior prezintă de sus în jos: arcul superior
dat de Ao ascendentă, arcul mijlociu TAP şi arcul inferior
produs de VD în porţiunea sa superioară şi de VS în porţiunea
sa inferioară
- conturul posterior prezintă de sus în jos: AD şi
AS mărit, deplasează esofagul
Aoirtru
- Pe radiografia în crosa aortică formează arcul
superior stâng, la aproximativ l ,5cm sub extremitatea cla-
viculei stângi.
 -· Aorta alungită micşorează acest spaţiu.
- Aorta dilatată şi derulată, bombează conturul cardiac su-
perior drept; OAS este poziţia de elecţie pentru aprecierea aortei.
Tnmchiui arterei pulmmul!fe
-- În PA, TAP formează cele 2/3 superioare ale arcului
mijlociu stâng. Mărirea diametrului TAP ele gradul I! şi III
determină bombarea acestui arc.
- În OAD, TAP mărit determină bombarea porţiunii
situate între butonul aortic şi VD.
I. Râdulcscu D - Radiologic mcdicalâ - !MF C/uj-Naporn, /983
1 , Notiuni
, de imagistică
Simona Manole
- În distribuţia anatomică normală există o localizare
dreaptă - stânga a cavităţilor cardiace corelată cu situarea
organelor toracice şi abdominale.
- Imagistic, se descriu cavităţi cardiace cu aspect „mor-
fologic stâng" şi „morfologic drept".
- În MDCT şi IRM cardiac se folosesc planurile anatomi-
ce convenţionale (axial, coronal şi sagital) şi planuri specifice,
similare celor din ecocardiografie.
Plar.mll axial:
- este util la reperajul crosei aortice; datorită axului oblic
al cordului în secţiunile axiale la nivelul toracelui, cavităţile
cardiace drepte sunt situate anterior-drept, iar cele stângi sunt
situate posterior-stang;
- rădăcina aortei este localizată normal, în raport cu axul
lung al inimii, în poziţie centrală, posterior şi la dreaptă faţă
ele TAP;
trccfrnd prin apex şi joncţiunea atrio-vcnlriculară, orientat
după SIV. Permite vizualizarea din posterior înspre anterior
a AS, a valvei mitrale şi a VS. Pc această secţiune proiectăm
un plan ce uneşte mijlocul peretelui posterior al AS şi apexul,
obţinându-se planul axial 4 cavităţi.
1Plam1li axial 4 cavităţi ax hmg orfa:01.1tal ALO) este
planul ce trece prin cele 4 cavităţi ale inimii. PRmmR axial
5 cavităţi, numit ax lung orizontal este utilizat pentru calea
ele ejeqie a VS.
Pla1m:d ax h1m.g J cavităţi trece prin mijlocul valvei aor-
tice, bazei aortei, valvei mitrale şi prin apex.
lP'lamd ax mic (AM) se obţine plecând ele la secţiuni în
axul lung al VS ~i 4 cavităţi, acesta fiind orientat perpendicular
pe cel ce trece prin AS - mitrala - apex în planul ax lung VS
şi perpendicular pe SIV în planul axial 4 cavităţi.
- Este esenţial în patologia miocardului şi la cuantificarea
funcţiei ventriculare stângi.
- Este planul studiului segmentar al VS, pentru tehnicile
imagistice non invazive: IRM, MDCT, ecocardiografie şi
scintigrafie.
- Se descriu 17 segmente, VS fiind secţionat în 3 planuri
succesive: bazal, median şi apical, de la nivelul mitralei la
apex. Planul bazal şi median sunt împăr'[ite în 6 segmente:
anterior, antero-septal, infero-septal inferior, infern-lateral şi
antero-lateral, iar cel apical în 5 segmente: anterior, septal,
inferior, lateral şi apex.
- Segmentele respectă teritoriile de vascularizaţie ale
miocardului VS de către arterele coronare: segmentele ante-
rioare, antero-septale, septal şi apex de către IVA, segmentele
antero-laterale, infern-laterale şi lateral, de către ACx, seg-
mentele infero-septale şi inferioare, de către ACD.
- Secţiunile în ax mic, de la valva mitrală până la apexul
permit rni'isurarea grosimii peretelui VS şi a SIV, a mă-
surării volumului telediastolic al calculului masei VS şi
aprecierea FE VS.
VD are geometrie complexă, IRM este cea mai bună
metodă în analiza morfologică şi dinamică VD; ecografia

- este util pentru studiul TAP şi a ramurilor. este limitată.

lP'Ram.d sagifail este imp01iant în analiza rădăcinii aortei Valori nonnale ale diferiţilor parametri în ecocardiografie,
şi a căii ele ejecţie pulmonare. MDCT şi IRM cardiac:
lP'Rarnd cmrnH1121ll este impmiant în analiza, AS, venelor
]l)iarnetrn rnme11sn1111ea :wrtei (mm)
pulmonare şi a căii de ejecţie a VS.
Inel 14-26
IP'Ilmu1lrrn examinării cardiace ecocardiografie,
Sinus Valsalva 21-35
MDCT:
.Joncţiune sino-lubulara l 7-34
- cele mai utilizate: 2 cavităţi, 4 cavităţi, 3 cavităţi şi ax
Aoiia ascendentă 21-34
mic, perpendiculare două câte două; se obţin luând ca referinţă
ultimul plan obţinut şi nu raportat la topograma. Crosa aortei 20-36
JP'famrn1Il mx Mll.lll!llg mn VS (ALVS) §21!1.l. 2 §2ill.ll ax hnng Amia descendentă proximală 14-30
verrll:kail este planul sagital oblic obţinut din planul axial, Aorta descendentă distală 13-28
 Dnmensilmftlc cavităţilor cardiace Bifrba! Femeie ramuri ( 12-15 ramuri): origine în unghi drept,
Diametrul atriului stâng (mm) 3g -I 4 33 _1_ 3 irigă segmentele antcro-septale ale Sl prima ramură septală
3] ,!, 3
se divide în mai multe ramuri paralele în SIV, sau are traiect
Diametrul tclcsistolic VS (mm) 2lJ ± 3
intraseplal paralel cu !VA. Prima ramură septală separă seg-
Diametrul tckdiastolic VS (111111) S I+ 4 47 cl, 3
mentul proxima! al !VA de cel mijlociu.
Volumul tclcsistolic VS (ml) 47 ± Jl) 31 el lJ
- ram un (D 1-04), irigă peretele lateral şi
Volumul telediastolic VS (ml) 142 c1 34 109 22
superior al VS. Cel puţin o diagonală este prezentă în mod
Grosime tclcdtastolică Sl V (mmJ 6 - 11 6- I1
normal; dacă nu este vizibilă nici o diagonală, suspiciune de
Diametrul telediastolic VD (mm) 9 - 26 9 - 26 ocluzie totală. Varianta normală o diagonală mare paralelă cu
Fracţie de ejecţie ('1t,) 64 ± 10 64 ± 10 IVA; are trei segmente proxima! (origine - Dl Sl), mijlociu
Masa VS (g) l 64 ± 36 114 ± 24 (DIS! - D2S2) şi distal în aval de D2 S2.
Valorile non1rnle indexate la suprnfaţa corporală Artenn dn:mnflexă (Cx) are două segmente, proxima!
Diametrul telediastolic al VS (mm/mp) < 3l < 32 şi distal, traiect în şanţul atrio-ventricular stâng şi dă ramuri

Volum telecliastolic VS (ml/mp) 74± 15 65 l ll marginale pentru segmentele latero-inferioare ale VS şi

Se defineşte: dilataţie a AS > 45mm, dilatatre a VS când
diametrul telediastolic VS > 55 mm, dilataţie a VD dacă
volumul telediastolic VD > 30 mm.
ramuri mici pentru AS.
Alftera coronară dreaptă (CD) are origine în sinusul
coronarian anterior, traiect anterior în şanţul atrio-ventricu-
lar drept până la nivelul lui crux cordis (joncţiunea şanţului
atrio-ventricular drept cu cel stâng), de unde continuă în
şanţul interventricular posterior cu artera interventriculară

N otiuni
'
de anatomie a vaselor posterioară (IVP)- dom.il!l.antă rnrnllllariană dreaptă (80%)
= varianta anatomică.
coronare Are 3 segmente: orizontal, vertical şi inferior. Prima
Simona Manole ramură, artera conală trece pe faţa anterioară peste conul
aiierei pulmonare, a doua este artera nodului sino-atrial, apoi
Inima este irigată de două artere coronare cu originea în iau naştere artere septale ce irigă segmentele infero-septale;
segmentul O al aortei, imediat în aval de valva aortică. La la acest nivel se pot dezvolta colaterale cu ramurile antero-
deschidere, valvulele aortice se plasează în dreptul ostiumului septale. De la crux cordis pleacă şi artera retroventriculară
coronarelor, astfel că arterele coronare sunt irigate în diastolă. stângă ce dă prima ramură septală, spre nodulul atrio-ven-

Diametrul la origine 4-5111111 şi l-3mm distal. tricular. Există şi ramuri postero-laterale pentru segmentele
Artera cornnară §tângă ACS: infern-laterale, putând forma colaterale spre ramurile din
- origine la nivelul sinusului Valsalva, în sinusul corona- circumflexă.

rian posterior stâng, are lungime variabilă, până la 10-20111111, Dominanta coroll1la1riană stân1gă varianta anatomică
uneori, trunchiul comun stâng este foarte scurt dificil catete- nonpatologică, IVP cu origine din Cx.
rizabil şi se bifurcă rapid; Sistemul Cl[J)JrnJrllll.arftalll veno§ are importanţă în ablaţii
- în 2/3 cazuri se bifurcă în interventriculara anterioară şi montări de pacemaker; două sisteme venoase tributare

!VA şi artera circumflexă sinusului v. coronarian şi v. cardiace anterioare; v. coronare

- în 1/3 din subiecţi, trunchiul comun se trifurcă, prima
diagonală= artera intermediară hiperdezvoltată, între IVA
ŞI
- în 0,4% din cazuri nu există trunchi comun stâng, în sinu-
sul coronarian stâng existând două orificii: ostiumul IVA şi Cx.
ArtenR il111tenenfri.rnimră i.mterfoairă IVA:
- trece posterior de TAP şi apoi la stânga sa având apoi
traiect în şanţul interventricular anterior până la apex ajun-
gând până pe faţa inferioară a inimii la majoritatea subiecţilor,
alteori apexul este irigat din ramuri din la acest nivel
dezvoltându-se colaterale în caz de ocluzie a unei dintre
acestea;
au traiect alăturat arterelor.
Sfatemul sftlllll.ll!mhd venos coironairfan. format din:
- marea vellll.ă can:llfacă (MVC) cu origine la apexul
cardiac, primeşte sânge din cele 2/3 anterioare ale SIV, are
traiect paralel cu IVA în şanţul interventricular anterior, în
general la dreapta acesteia. În dreptul oiginii IVA, MVC intră
în şanţul interventricular stâng paralel cu Cx şi se drenează în
sinusul venos coronarian în dreptul intrării venelor pulmonare
în AS. Sinusul venos coronarian continuă paralel cu Acx şi
se varsă în AD, la acest nivel existând valva lui Thabesius.
MVC şi sinusul coronarian sunt utilizate în ablaţii în sdr.
Wolff-Parkinson-White.
 - veirrn r,ffmrnl°im,ii. (m VC) primeşte sânge din
1/3 inferioară a are traiect paralel cu IVP, se varsă în
sinusul coronarian.( 87% );
- vene drenează faţa laterală a se varsă
in MVC sau m VC, unele utilizate în plasarea electrozilor
pacernaker; sistemul venos tributar venei cardiace anterioare
drenează sângele peretelui VD prin sinusul venos atrial în AD.
1. Lupierre Ch ci ol. Segmental Appruach to !maging of"Congenital
Heurt. RadioGraphics 2010.30 397-411
2. Barbara K el al; !11wging of"the coronwy arleries with lv!DCT
A pictoria! assay. J Radioi 2004;85: /975-83
3. Luissy JP No11i11vasive comnwy urtery imaging. CT anc! MR. J
Rac!io! 2004:851809-1 O
1
61.11 olllL__M_o
r1_il_ u lf"Nlî r1J1 o
J:J cordului
Manole
§it1J1§ sofiihns. Definiţie: localizare şi orientare normală a
inimii în torace şi anatomie normală a cavităţilor cardiace, cu:
atriul morfologic drept şi ficatul în dreapta; atriul morfologic
stâng, stomacul şi splina în stânga; aspect trilobar al plămâ­
nului drept şi aspect bilo bar în stânga; a. pulmonară dreaptă
situată anterior de bronşia principală dreaptă, a. pulmonară
stângă trece deasupra bronşiei stângi.
Epidemiologie: în 0,75% din MCV; asociat cu dextrocar-
die în 75% din MCV.
Snhlls inverslllls: Definiţie: orientarea inimii spre dreapta şi
configuraţie anatomică cardio-vasculară şi bronşică inversă
dreapta-stânga, faţă de cea descrisă in situs solitus. Epidemio-
logie: 1 la 15000 de naşteri, 3-5% din MCV; în 20% asociat cu
sindrom Kartagener; anomalii: transpoziţia marilor vase.
§fthns ambnglll!llll§ (heterotaxie). Definiţie: nu este prezent
nici situs solitus şi nici situs inversus; se poate manifesta
cu configuraţii anormale viscero-atriale variate, asociate
cu diferite anomalii de conexiune veno-atrială şi anomalii
extracardiace: splenice, malrotaţie intestinală, atrezie biliară;
sunt descrise două tipuri de situs ambiguus: cu asplenie şi
izomerism drept (morfologie bronho-pulmonară bilaterală de
tip trilobar) sau polisplenie cu izomerism stâng (morfologie
bronho-pulmonară bilaterală de tip bilobar), întrerupere a
VCI în segmentul retrohepatic, RVPA.
Simlirnmull hcten1taxic" Definiţie: situs ambiguus asociat
cu malformaţii cardio-vasculare şi splenicc. r,pidemiologie:
l li O.OOO naşteri; M > F; Morfopatologie: anomalii genetice
sporadice, cauze multifactoriale.
Simptome I semne: tablou asimptomatic până la simpto-
matologie cardiacă severă în funcţie de gravitatea celorlalte
MCV asociate; ocluzie înaltă prin volvularea mezenterului;
asplenia: corpusculi Howel-Jolly pe frotiul sanguin, sepsis
. . .
pnn 1monosupres1e.
imagistică - metode:
Rgr: localizarea inimii (apex cardiac) în torace şi faţă de
organele abdominale;
- arată discordantă între situarea apexului cardiac şi
camera de gaz a stomacului, izomerism pulmonar drept sau
stâng,
- nu apreciază poziţia cavităţilor cardiace.
Ecocardiografia: examinare de primă intenţie pentru
localizarea şi morfologia cavităţilor cardiace, valvelor şi
vaselor mari;
Ecografia abdominală: precizează localizarea ficatului,
aspectul splinei, prezenţa anomaliilor de rotaţie a mezente-
rului, a VCI, sau aite anomalii congenitale asociate (abdo-
minale, genitale);
MDCT aprecizează:
- situsul visceral, atrial, conexiunile atrio-ventriculare,
ventriculo-arteriale, veno-atriale,
- anomaliile de tip izomerism pulmonar;
- anomaliile abdominale asociate;
IRM: non iradiant; cea mai bună evaluare a situsului
visceral şi atrial, a cavităţilor cardiace, a conexiunilor atrio-
ventriculare ventriculo-arteriale şi veno-atriale, evaluarea
anomaliilor de tip pulmonar şi anomaliilor abdominale
asociate;
Recomandări de examinare: Rgr. toracică în detecţie,
ecocardiografia şi IRM pentru evaluarea cavităţilor cardiace;
MDCT în anomalii complexe multisistemice.
JDiagnostl.c difeirelllţi.all:
- Greşeli tehnice: radiografie incorect efectuată sau fără
marcarea convenţională a pă11ii drepte a pacientului;
- Sindrom Kartagener: situs inversus (50%), bronşiectazii,
sinuzita cr., polipoza nazală;
- Sindrom Scimitar: hipoplazie a plămânului drept,
RVPA, deplasare a cordului în hemitoracele drept şi nu
dextrocardie;
- Anomalii de conformaţie toracică, congenitale sau
postop. după pneumomectomie dreaptă;
- Volvulus cardiac: postpneumectomie, hemierea cordu-
lui prin defecte pericardice, posttraumatic, colaps cardiovas-
cular prin obstrucţia returului venos.

6.
Lista de verificare: dacă există dextrocardia, se identifică
situsul abdominal; discordanţa între localizarea apexului
cardiac şi situsul visceral - ficat, splină, camera de gaz a
stomacului, sugerând MCV.
Bibliografie
I. Gurney JW el al. Diagnostic lmaging · Chest. I-st ed. Amirsvs.
Salt Laice City, 2007
2. Edwards WD. Classification and termino!ogy of cardiovascular
anomalies. În: lvloss mul Adams' Heart disease fn infânts, chile/ren
unei adolescents. 7thed. Baltimore, Williams & Wilkins.2008
144.IH.2. Variante anatomice arterelor
coronare
Simona Manole
Anomalii congenitale ale coronarelor sunt rare şi pot fi
de origine şi de terminare:
- de origine CI.li implantare ÎRll aorrtă: la nivelul sinusului
Valsalva adecvat, ostiumuri multiple, origine anormală din
sinusul coronarian opus, origine anormală din sinusul non
coronarian, origine unică a arterelor coronare;
- de origi.!flle, cu implianfarre a111orrmală î111 tnimchhd
arterei pulmolfl.arre;
- de traiect a arterrellor coronare: punte miocardică,
fistulă coronariană.
Anomaliile de origine cele mai frecvente: trunchi co-
mun stâng (48%) cu origine separată a IVA şi Cx; originea
TCS din sinusul Valsalva drept (9%) sau direct din coronara
dreaptă; anomaliile de origine ale coronarei drepte sunt mai
rare, 22%, iar ale circumflexei 17%.
Simptomatologie I semne:
- majoritatea anomaliilor de origine a coronarelor sunt
„benigne": fără consecinţe clinice, eventuală cateterizare
dificilă; eventuale implicaţii în chirurgia cardio-vasculară
aorto-coronariană. Formele cu risc reprezintă 19% dintre
anomaliile coronariene şi sunt cele cu traiect interarterial
între TAP şi aortă, cu risc înalt de moai~le subită la efort, mai
ales la sportivi. Alte manisfestări clinice: sincope repetate,
durere toracică, aritmii, dispnee.
fliecardsme
- 1. ischemie miocardică prin compresia coronarei între
aortă şi TAP, prin creşterea fluxului sangvin, a tensiunii şi
dilataţiei vasculare; obstrucţie ostială prin angulare marcată
(kinking la efort), spasm coronarian la efort.
., 7
.!',),
2. Insuficienţă cardiacă, consecinţa unei cardiopatii
ischemice, aritmii cardiace paroxistice la efort, compresiune
sistolică la efort pentru traiect intramiocardic scptal, similară
punţii miocardice.
Anomalii de l()rigine, ru implantare anormală în
tnmclhliull arterei pulml()nare: mai frecvent CS, !VA, Cx din
sinusul pulmonar posterior stâng
- 1:300.000; frecvent CS: sdr. Bland - White
· Garland
Mecairuism: În viaţa fetală nu are consecinţe (pres
similară în Ao şi TAP; la naştere scade presiunea în TAP ->
IM-> deces prin insuficienţă cardiacă, sau dezvoltarea de ana-
stomoze coronariene cu shunt S-D ce agravează insuficienţa
ventriculară şi va duce la ischemie. Fără tratament, 90% deces
în primul an de viaţă.
AUe anomam de origine: agenezia unei coronare, atrezie/
stenoza ostială.
Diagnostic imagistic: MDCT coronarian (metoda ce
oferă cele mai multe detalii), angio IRM coronare, corona-
rografie.
Anomam de 11:raiect a arterelor coronare: punte mio-
cardică = traiect coronarian intramiocardic cu compresiune
sistolică; pot fi multiple în cardiomiopatia obstructivă,
focidenţa: 30-70%;
Simptome I §emne: asimptomatică sau angină, ischemie
tulburări de ritm la efort
JDi.agrrrnstic l.magis11:k: coronarografie: stenoză de l 0-
30111111 lungime, cu limite nete în sistolă şi lumen normal în
diastolă; MDCT coronarian traiect coronarian intramiocardic,
stenozat în sistolă, lumen normal în diastolă
Fistula cornnarriană = comunicare anormală între arterele
coronare şi cavităţile cardiace (coronaro-cavitare) sau cu
circulaţia sistemică sau pulmonară (arterio-venoase)
lEpidemi.ofoglie: 0.2-0.4% din MCV, descoperită în co-
pilărie.
Simptome I semlllle: asimptomatic, suflu mezocardiac,
dispnee de efort, palpitaţii, durere toracică, insuficienţă
cardiacă, ischemie miocardică; asociere cu alte MCV; feno-
mene de sunt S-D dacă drenaj în cavităţile drepte; 50-60%
localizate ia nivelul cu vărsare în 90% din cazuri în
inima dreaptă VD, AD, sinus coronarian, TAP; fenomene de
fi.u~c diastolic dacă drenează în cavităţile stângi. Dilatarea şi
sinuozitatea arterei determină ischemie în caz de necesar de
ap01i sangvin crescut.
dilataţie anevrismală, ruptură intimala,
endocardită, ateromatoză precoce, tromboză.
Diagnostic imagistic: MDCT cardiac: origine, traiect,
stenoze, plăci ateromatoase, anevrisme; · ecografie, corona-
rografie, IRM - limitate.
 Recomandări de examinare:
Iv!DCT cardiac, examinare de referinţă.
Bibliografie
I. Brnce NH el a!. Coronwy arte1y a11011wlies assesmen! vvithji-ee
hrcathing three-dimcnsional coronar\' MR angiography. Radio[ogy.
21)03:22 7( I) ·2() 1-8
145. Tehnicile radioimagistice utilizate
în evaluarea cardiacă: cardio-CT I coro-
narografia-CT şi cardio-RM; principiile
ECG - gating şi bolus-tracking
Răzvan Capşa
L CanHo-CT I cornnarogrnfia-CT
Generalităţi:
- Cardio-CT: metodă iradiantă neinvazivă ce necesită
sisteme de scanare şi de postprocesare dedicate ( aparat CT
cu modul de sincronizare cardiacă şi consolă cu aplicaţii
cardio specializate);
- Coronarografia-CT este o aplicaţie în cadrul examenului
cardio-CT, ce necesită o adaptare a protocolului de achiziţie.
De obicei reprezintă principala indicaţie a unui cardio-CT.
Declanşarea achiziţiei: prin test bolus sau bolus tracking la
opacifiere maximă si selectivă a VS/aortei ascendente;
- Indicaţii ale examenului cardio-CT: evaluarea perfuziei
si masei miocardice, măsurarea volumelor cavităţilor cardiace
şi fracţiei de ejecţie, evaluare (indirectă) a procentului de mi-
ocard viabil I cicatricial. În afara coronarografiei CT, metoda
este în general indicată doar la pacienţii cu contraindicaţie
pentru cardio-IRM;
- Indicaţii generale ale coronarografiei CT: detecţia
plăcilor calcificate, detecţia şi cuantificarea stenozelor coro-
nariene, urmărire post CABG;
- Condiţii de calitate în explorarea cardio/coronaro-CT:
frecvenţă cardiacă regulată şi cât mai redusă (administrare
prelabilă de B-blocant conform protocoalelor); timp de sca-
nare (apnee) cât mai mic, rezoluţii spaţială şi temporală cât
mai mari;
- Metoda poate utiliza două modalităţi de gating: pro-
spectiv şi retrospectiv;
- Gating prospectiv: emisie raze X doar intr-o anumită
etapă a ciclului cardiac (interval R-R' monitorizat ECG).
Avantaj: iradiere net mai redusă. Dezavantaj: utilă doar pentru
coronarografie-CT.
- Gating retrospectiv: achiziţie spirală continuă, urmată
de reconstrucţie automată a imaginilor în funcţie ele ciclul
cardiac şi de poziţa pe axa z. Avantaj: permite orice aplicaţie
carclio-CT. Dezavantaj: iradiere apreciabilă.
- Recomandare actuală coronaro-CT: evaluare eventuale
stenoze obstructive coronariene la pacienţi cu probabilitate
medie de boală coronariană ischemică (BCl).
- Contraindicaţii I limite: pacienţi instabili hemodinamic,
cu stenoze coronariene evaluate deja coronarografie, calcifi-
cari coronariene masive, stenturi (selectiv), aritmii. Global,
metoda - mare consumatoare ele timp (procesare imagini şi
elaborarea raportului), necesită instruire şi experienţă.
.I.I. Cardio-lRM:
Clase multiple de aplicaţii - caracterizare cardiacă morfo-
logică şi funcţională completă; Valoare în analiza: structurilor
cardio- pericardice, vaselor mari toracice şi mediastinului în
condiţii neiradiante, reproductibile, operator-independente;
- Caracteristici: contrast nativ excelent sânge circulant
I structuri solide adiacente; rezoluţie în contrast superioa-
ră oricărei alte modalităţi; achiziţie primar multiplanară;
posibilitatea achiziţiei 3D; utilizare ele secvenţe cine-IRM
cu rezoluţie temporală mare; măsurare de debite; studiul
perfuziei şi a viabilităţii miocardice, utilizare ele secvenţe ele
tip angio-IRM;
- Abordare: tehnică adaptată fiecărei clase ele indicaţii;
unele aplicaţii necesită administrare de contrast paramagnetic
iv; Valoarea maximă a metodei: în cazurile selecţionate în
prealabil clinic I imagistic prin alte metode ( ecocardiogra-
fic ); asigurarea complianţei pacientului: examen lung, unele
secvenţe se achiziţionează în apnee - lipsa ele utilitate în
urgenţe; ritm cardiac regulat (necesitate gating cardiac ele
calitate); particularităţi diferite legate ele tipul ele indicaţie,
de patologia şi vârsta pacientului - exemplu: coordonarea
examenului cu serviciul ele anestezie - la copii;
- Folosirea unei antene cardio dedicate şi de electrozi ele
gating neferomagnetici, dedicaţi cardio-IRM;
- Metoda asociază contraidicaţiile generale ale oricărui
examen IRJ\!1.
1. Maffei E et al: Left and right ventricle assessmentwith Cardiac CT
validation study vs. Cardiac MR: Eur Radioi 2012, 22: I 041-1049
2. White RD. Cardiac CT Beyond the coronmy arteries, Supp!ement
to Apphed Radiolog;', 2005: 44-53
3. Sodickson DK' Clinica[ Cardiovascular Magnetic Resonance
Techniques. ln: Manning, Pennell, Cardiovascular Magnetic Re-
sonance, Churchill Livingstone, Edinburgh, 2002
 (,

1 Tehnicile radioimagistice utilizate în uterei imbclavii

Tehnica şi exammaru: abord supraclavicular,
evaluarea vaselor mari, a trunchiurilor infraclavicular sau la nivelul manubrului I transductor 3 ,5-5
supraaortice şi vaselor periferice: ecogra- MHz;
3. Artera axilară: abord anterior prin muşchii pectorali
fie, angioCT şi angioRM (etaj toraco-ab-
sau a bord lateral (axilar)/ transductor 7 ,5-1 O MHz;
domino-pelvin, trunchiuri supraaortice ,-L Arr·tern brnhiafa: la nivelul plicii cotului, este su-
şi membre) perficială cu traiect orientat dinspre înauntru spre în afara/
transductor 7,5-10 MHz;
Joana G. Lupescu, Mirela Boroş, Oana Marica 5. ax arterial Hio-femuro-popliteai:
Zone critice: aorta abdominală, artera femurală comună,
poplitee I transductor 3,5-5 MHz pentru aorta abdominală;
L Tehnk2t examhnărH ultrnsonogrnfice
5-7 ,5-1 O MHz pentru artele iliacă comună şi ramurile din
II. Tehnica examinări! angioCT (ACT) aval
1. ACT aortă toraco-abdominală decubit dorsal, aj eun.
2. ACT artere renale (AR) Tehnica si etapele examinării: examinarea duplex-Dop-
3. ACT în angorul mezenteric pler începe prin studiul bidimensional al vaselor - in secţiuni
transversale (se comprimă zona explorată pentru a colaba
4. în evaluarea membrelor inferioare (ar-
vena şi a identifica artera) I se roteşte transductorul cu 90
teriopatie)
grade şi se obţine o secţiune longitudinală, apoi se trece la exa-
5. ACT trunchiuri supraaortice minarea Doppler pulsat; examinarea în secţiuni transversale
6. ACT artere pulmonare este importantă pentru evaluarea prezenţei şi a grosimii plă­
7. Flebografia CT cilor ateromatoase, precum şi aprecierea vizuală a îngustării
a. Sindromul de VCS lumenului vascular; examinarea în secţiuni longitudinale este
b. Sindromul de congestie venoasă pelvină importantă pentru evaluarea hemodinamică a fluxului sanguin
c. Alte aplicaţii şi caracterizarea completă a plăcilor ateromatoase;
Obiectivele examinării ecografice: identificarea vaselor
HI. Tel:mka examhllării angioRM (ARM) I confirmarea patenţei vaselor I identificarea plăcilor atero-
1. ARM aorta toracică matoase I aprecierea severităţii stenozei;
2. ARM aortă abdominală şi artere iliace 6. Artemie veirtebnllle
3. ARM artere renale şi artere digestive Tehnica examinarii ultrasonogrG;fice: cerinţele tehnice,
4. ARM artere membre inferioare poziţia pacientului şi tehnica examinării sunt la fel ca in

5. ARM trunchiuri supraaortice tehnica examinării arterelor carotide.

6. ARM venă portă (portografie-RM)
1. Arterde carnttiidle
tehnice: transductoare liniare cu frecvenţă mare
(7,5-10 MHz), distanţă focală mică; examinarea Doppler in
mod pulsat se realizează cu frecvenţe de emisie Doppler 4-5
MHz; aparatul trebuie sa pem1ită corecţia unghiului de abord
a vasului şi eşantionul de volum să aibă dimensiuni variabile;
Poziţia pacientului: decubit dorsal, cu umărul homo-
lateral arterei carotide examinate coborât şi capul rotat in
partea opusă;
Obiectivele eJaumimurii ecografice: evaluarea patenţei
arterei vertebrale I măsurarea diametrului I determinarea
direcţiei fluxului I masurarea vitezei şi a debitului fluxului/
evaluarea originii arterei ve1iebrale pentru eventuale stenoze.
7. ArteireRe memlbrefo:r imrlt'erfoare
Tehnirn examinarii se realizează
secţiuni transversale şi longitudinale la fiecare nivel de ex-
plorare: artera femurală comună I superficială I proxima! I
mijlociu I distal I artera femurală profundă proxima! I artera
poplitee I proxima! I distal.
Obiective: confo111area şi descrierea unei stenoze, vizua-
lizarea cauzei unei obstrucţii totale
8. Veiruele membrelor
Tehnica examinării ultrasmwgrafice este similară ar-
terelor; examinarea venelor se realizează atât in mod static
( caracterizează lumenul, pereţii, traseul anatomic), cât şi
 ;t\
I\;
dinamic ( evidenţierea comportamentului mor fa-funcţional la
aplicarea a diferite manevre diagnostice: compresia venoasă
cu transductorul, manevra Valsai va, tusea, aplicarea de garo-
uri); datorită presiunii reduse din sistemul venos şi a uşurinţei
cu care pot fi colabate venele este foarte important ca presiu-
nea aplicată cu transductorul asupra pielii să fie foarte mică.
!. Buc!ea R.l., Dudea S.M., Mircea PA., Zdrenghea D. - Tratat
de ultrasonografie clinică. Volumul li: capul şi gâtul, toracele şi
111ediastinu!, ecocardiografie, vasele membrelor - Ed. 1'vfedicală,
Bucureşti, 2006
2. Dudea SM, Badea Rl - Ultrasonografie vasculara - Ed. Jl;Jedicala,
Burnresti, 2009
Tehnica examinării angioCT (ACT)
G.Lupescu
. ACT aortă toraco-abdominaiă
Pregătireapacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de l 8-20G. De verificat CI la administrarea contras-
lului iodat. De preferat pacient â jeun.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la baza
gâtului până la nivelul arterelor iliace comune.
Achiziţie: nativă în mod spiral (excluderea unui hematom
parietal); achiziţie MDCT in fază arterială după injectarea
in bolus a contrastului iodat non ionic.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 350-400 mgI/ml, debit
4 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 30 ml SF la un
debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140
UH. Grosimea secţiunii l -2mm.
Achiziţie suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de disecţie
pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestivă sau renală.
Posttratarea: reconstructii MIP în plan sagital oblic şi
coronal; reconstructii MPR si MIP, în plan coma!, zoomate,
pentru originea trunchiurilor supraAo/ arterelor renale şi în
plan sagital pentru arterele digestive.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: diametrele Ao toraco-
abdominale, evaluarea plăcilor calcificate şi moi, afinnarea
hematomului parietal şi/sau a ulceraţiilor, a faldului de
disecţie (extensia cranio-caudală, implicarea arterelor visce-
1nedico!â
ralc şi
a trunchiurilor supraaortice), aspectul lumenului fals
şi adevărat, excluderea emboliei pulmonare, a pericarditei,
aspectul grăsimii periAo; evaluarea permeabilităţii protezelor
endovasculare aortice; dozimetria.
146.11.2, arteire renale (AR)
pacientului: cale de abord la plica cotului,
1Y-r,0µ;1nn·Pa
branulă de 18-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient â jeun.
pacientului: decubit dorsal, cu extremita-
tea cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: Ao
abdominală de la diafragm pana la nivelul arterelor iliace
comune.
achiziţie în fază arterială MDCT după injec-
tarea în bolus a contrastului iodat non ionic, secţiuni mili-
metrice sau de 0.75mm.
Injectare: 60-80 ml de contrast concentraţie 350-400 mgl/
ml, debit 3-5 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 50 ml
SF la un debit de 2,5-3 ml/sec .
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
nivelul Ao abdominale în dreptul emergenţei TC la un prag
al opacifierii de 120-140 UH.
Achiziţie suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de
disecţie pentru a afirma o tulburare de perfuzie la nivel renal
sau digestiv.
Posttratarea: zoom la nivelul imaginilor sursă care cu-
prind AR, reconstructii MlP în plan coma!; MPR curbilinii
în axul.AR.
CT trebuie să cuprindă: numărul arterelor
renale, diametrul acestora, aspectul AR (stenoze, tromboze,
calcificări), date despre parenchimele renale, alte leziuni
vasculare intrarenale (anevrisme/MAY) sau din etajul ab-
dominal, starea Ao abdominale, a a AMS şi a mierelor
iliace comune, dozimetrie.
în
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de l 8-20G. Se poate administra apă ( contrast nega-
tiv-1,5 1) pentru evaluarea superioară a anselor digestive. De
verificat CI la administrarea contrastului iodat. De preferat
pacient â j eun.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele
inferioare în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la
diafragm până la nivelul simfizei pubiene.

Achiziţie: achiziţie MDCT în timp arterial, în apnee, după
injectarea fn ho/us a contrastului iodat non ionic, secţiuni
fine, milimetrice.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 350-400 mgl/ml, debit
3-4 ml/sec, împins cu ajutorul a 30 ml SF la un debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
nivelul porţiunii distale a Ao toracice descendente la un prag
al opacifierii de 120-140 UH.
Achiziţie suplimentară (opţională) tardivă (la 70-120
sec), pentru o bună opacifiere a pereţilor anselor digestive,
în corelaţie cu clinica pacienţilor.
Posttratarea: reconstrucţii MIP angiografice în plan
sagital şi coronal; reconstructii MPR si MIP fine, în plan
coronal pentru evaluarea arterelor renale şi în plan sagital
pentru arterele digestive.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: aspectul morfologic
al Ao abdominale şi arterelor iliace (neregularităţi de contur,
calcificări, tromboze parietale, anevrisme); afirmarea steno-
zelor proximale a arterelor digestive (TC, AMS, AMI, artere
hipogastrice) şi AR; îngroşarea pereţilor anselor digestive şi
existenţa tulburărilor de perfuzie (hiperemie/defecte de încăr­
care); existenţa stenozelor la nivelul anselor digestive; analiza
colateralelor (arcada Riolan); permeabilitatea sistemului
venos mezenterico-port în achiziţia tardivă; dozimetria.
ACT în evaluarnea membrelor
inferioare
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de l 8-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient âjeun.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu membrele
inferioare în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la
diafragm până la picioare.
Achiziţie: achiziţie MDCT fn timp arterial, în apnee, după
injectarea în bolus a contrastului iodat non ionic, sec'[iuni
subţiri.
Injectare: 100-120 ml contrat, concentraţie 320-400 mgl/
ml, debit 3-4 ml/sec, împins cu ajutorul a 30 ml SF la un
debit de 3-4ml/sec.
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120 UH,
sau debut al achiziţiei în corelaţie cu vărsta pacientului (de
ex.la 40 de secunde pentru un pacient cu vârsta cuprinsă între
55 şi 65 de ani).
Achiziţie suplimentară tardivă (la 3 min), în caz de
disecţie pentru a afirma o tulburare de perfuzie digestivă
sau renală.
Ii
Posttratarea: reconstrucţii angiografice MIP în plan sa-
gital şi coronal; reconstrucţii zoomatc MPR si MlP, în plan
coma! pentru AR şi în plan sagital pentru arterele digestive.
Reconstrucţii VRT pentru analiza simultană a structurilor
osoase şi vasculare. MIP-uri curbilinii pentru fiecare ax ilio-
femural în parte.
Rezultatul CTtrebuie sa cuprindă: starea Ao abdominale
şi a arterelor iliace (plăci calcificate şi moi, neregularităţi,
stenoze, anevrisme); stenoze proximale la nivelul arterelor
digestive şi AR; stenoze/ocluzie la nivelul arterelor femurale
şi colateralitate. Stenoze, ocluzii la nivelul arterelor gambiere
şi arcadei plantare, gradul calcificărilor, aspectul-permea-
bilitatea endoprotezelor şi al grafturilor aorto-bifemurale;
dozimetria.
146.H.5. ACT trunchiuri supraaortice
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de l 8-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient â jeun.
Poziţionarea pacientului: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry; topogramă F+P; zonă de interes: de la arcul
aortic până la nivelul bazei craniului.
Achiziţie: achiziţie MDCT în timp arterial, 1Î1 sens cau-
do-cranial, după injectarea în bolus a contrastului iodat non
ionic, secţiuni submilimetrice (0,75 111111).
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 350-400 mgl/ml, debit
4 ml/sec; de preferat împins cu ajutorul a 50 ml SF la un
debit de 4 ml/sec.
Delay (interval liber) - detecţie automată a bolusului la
nivelul Ao ascendente la un prag al opacifierii de 120-140 UH.
Posttratarea: reconstrucţii MIP în plan sagital oblic pentru
artera carotidă comună, bifurcaţia carotidiană şi AC internă şi
externă şi coronal pentru emergenţa trunchiurilor supraAo şi
arterelor vertebrale; reconstrucţii MPR şi MIP, în plan coronal,
zomate, pentru originea trunchiurilor supraAo, reconstrucţii
MPR curbilinii în caz de tortuozităţi importante.
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: evaluarea plăcilor
calcificate şi moi, afirmarea neregularităţilor de contur, a
stenozelor (dacă sunt semnificative sau nu), a trombozelor
parţiale totale, a faldului de disecţie; dozimetria.
146.H.6. ACT artere pulmonare
Pregătirea pacientului: cale de abord la plica cotului,
branulă de 20G. De verificat CI la administrarea contrastului
iodat. De preferat pacient â j eun.
 decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry, cu braţele deasupra capului; topogramă
F+P; zonâ de interes: de la apexurile pulmonare până la
nivelul sinusurilor costofrenice posterioare.
Achiziţie: achiziţie MDCT după injectarea în bolus a con-
trastului iodat non ionic în apnee (inspir), sens cranio-caudal;
secţiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare
şi filtru pentru analiza parenchimul pulmonar şi a structurilor
bronşice. 100 K.V la pacienţii cu G mai mică de 50 kg, 120
KV la pacienţii cu G normală şi 140 K.V la obezi.
injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 300-350 mgl/ml, debit
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
Delay (interval liber)- detecţie automată a bolusului la
nivelul trunchiului AP la un prag al opacifierii de 120 UH, sau
achiziţie ce debutează la 12-15 sec de la începerea injectării.
Flebo-CT( opţional): achiziţie spirală postcontrast la aprox.180
sec de la debutul injectării, la nivelul abdomenului şi membre-
lor inferioare (până la nivelul trepiedului gambier), pentru a
evidenţia o eventuală tromboză venoasă (secţiuni de 2,5 1m11).
Posttratarea: reconstructii în filtru de parenchim pulmo-
nar şi filtru de densitate pentru analiza structurilor vasculare
pulmonare, în plan axial, secţiuni milimetrice. Reconstructii
MPR în plan coronal, pentru aprecierea extensiei cranio-ca-
udaie a proceselor trombotice.
Rezultatul CTtrebuie sa cuprindă: descrierea proceselor
trombotice din circulaţia arterială pulmonară, precizarea
existenţiei unor tromboze venoase sau cardiace asociate, a
modificărilor din parenchimele pulmonare (infarct), prezenţa
semnelor de HT pulmonară şi a semnelor de IC dreaptă;
dozimetria.
cale de abord la plica cotului,
branulă de 20G. Injectarea bi-brahială permite o analiză su-
perioară a trunchiurilor venoase brahiocefalice. De verificat
CI la administrarea contrastului iodat. De preferat pacient
ajeun.
decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry, cu braţele deasupra capului; topogramă
F+P; zonă de interes: de la nivelul jumatăţii inferioare a
gâtului până la nivelul ficatului.
Achiziţie: achiziţie în mod spiral (MDCT), în apnee, în
sens cranio-caudal, după injectarea În bolus a contrastului
iodat non ionic; unii preferă achiziţia caudo-cranială pentru a
evita artefactele generate de contrastul iodat din lumenul VCS
secţiuni milimetrice; filtru pentru analiza vaselor pulmonare şi
filtru pentru analiza parenchimului pulmonar şi a structurilor
bronşice. I 00 K V la pacienţii cu G mai mică de 50 kg, 120
KV la pacienţii cu G normală şi 140 KV la obezi.
Injectare: 1,5 ml/kgc concentraţie 240-300 mgl/ml, debit
4 ml/sec; debit: 3-4 ml/sec.
Delay (interval liber)- detecţie automată a bolusului la
nivelul confluentului jugulo-subclavicular sau a trunchiului
venos brahiocefalic; achiziţie tardivă la 50 de sec de la debutul
injectării ( opţional): pentru a exclude o eventuală tromboză
venoasă care poate fi etichetată greşit în prima achiziţie prin
artefactele de spălare (pseudolacună) generate de sângele
amestectat cu contrast şi cel încă neopacifiat cu contrast.
Posttratarea: reconstructii încălecate, în plan axial, MPR,
MPVR şi MlP; analiza imaginilor utilizând o fereastră largă
(chiar osoasă) pentru studiul Jumenului VCS.
Rezultatul CT trebuie sa cuprindă: diferenţierea între
un sdr. de VCS benign şi unul malign; poziţia camerei im-
plantabile (extremitatea distală a cateterului în porţiunea
implantării VCS în atriul drept), topografia procesului
trombotic (ev.extensie la nivelul afluenţilor) şi diferenţierea
între un tromb cruoric şi unul tumoral; prezenţa unui proces
tumoral mediastinal (fără sau cu necroză centrală) sau fibros
ce comprimă/invadează VCS; circulaţia colaterală; aspectul
TVBC drept şi stâng (dominanţă), aspectul venelor jugulare
interne; dozimetria.
de congestie
cale de abord la plica cotului,
branulă de l 8-20G. De verificat CI la administrarea contras-
tului iodat. De preferat pacient aj eun.
'"·'"n"''" "'" vm:,ie1J1J1111utuu: decubit dorsal, cu extremitatea
cefalică în gantry, cu braţele deasupra capului; topograma
F+P; zonă de interes: de la diafragm până la nivelul bifurcaţiei
arterelor femurale.
achiziţie în mod spiral, în apnee, în sens cra-
nio-caudal, dupâ injectarea 111 bolus a contrastului iodat non
ionic, în fază arterială tardivă şi venoasă
Injectare: 80-100 ml de contrast, concentraţie 300-350
mgI/ml, debit 3 ml/sec.
Delay (interval liber) - fază arterială tardivă la 40-45
de sec şi fază venoasă la 80-90 de secunde, de la debutul
injectării.
Posttratarea: reconstrucţii încălecate, în plan axial, MPR
şiMIP - în plan coronal; reconstrucţii curbilinii în axul venei
renale stângi şi a venelor ovariene.
 r'o;du!ui l'{isclor .\(!tl,f!,uinc
Rezultatul CT trebuie să cuprindă: date despre numărul,
traiectul şi poziţia venelor renale VRS-traiect retroAo, circu-
mAo, în pensa a0110-rnezenterică); anatomia venelor ovariene
(număr, traiect, dimensiuni, abuşare); anatomia VCI (unică,
dublă, stîngă, agenezie ); afirmarea varicelor peri utero-ova-
riene, perirenale şi în triunghiul Scarpa; dozimetria.
146.II.7.c. Alte aplicaţii
Venografia CT mernbrnlui superior
- demonstrarea permeabilităţii venelor subclaviculară,
axilară, brahială şi ulnară.
- se injectează la nivelul mâinii din cadrul membrului
superior „afectat" (în reţeaua venoasă dorsală), 1,5 ml/kg
contrast iodat non ionic, 350-370 mgl/ml, debit 2 ml/sec;
secţiuni milimetrice.
- în venografia CT de la nivelul membrelor superioare,
bilateral, injectarea se face simultan ultilizând o extensie a
catetemlui in Y.
Venografia CT membrului inferior
- demonstrarea permeabilităţii venelor superficiale şi
profunde
- se injectează la nivelul piciorului 100-125 ml contrast
iodat non ionic, 350-370 mgl/ml, debit 2 ml/sec; secţiuni
milimetrice; delay (interval liber) - mic.
Bibliografie
1. Guide pratique a l'usage des medecins radiologues, SFR, 2009.
2. Saini S, Rubin GD, Kalra MK. MDCT - a Practica! Approach,
Springe1; Berlin, 2006
3. Pelberg R, Mawr W - Vascular CT Angiography Manual,
Springe1; Berlin, 2011
146.IH. Tehnica examinării angioRM
(ARM)
Ioana O.Lupescu
146.HlLl. aorta
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicaţiipentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de
realizat câteva exerciţii in vederea menţinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienţii să fie ajeune, clar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
Poziţionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
braţele deasupra capului I sau pe lângă corp; antenă în reţea
fazată poziţionată la nivelul toracelui. FOV mare. Verificarea
calităţii traselui ECG (sincronizare cardiacă).
Secvenţe: toate achiziţiile se fac în apnee, între baza gâ-
tului şi etajul abdominal superior. Topogramă multiplan la
nivelul toracelui. Secvenţă morfologică sânge negru (T I) cu
sincronizare cardiacă, în plan axial,± sagital oblic. Secvenţă
cine-RM în plan sagital oblic (în planul crosei). Secvenţă
ARM 3D (EG, achiziţie paralelă) în plan sagital oblic ne-
sincronizată, cu cei mai scurţi TE si TR posibili, grosimea
secţiunii 1,5-2 mm, în fază arterială ( opţiune smartprep, sau
fluoro trigger). Secvenţă opţională de velocimetrie centrată la
nivelul stenozei (în coarctaţia de Ao-în aval şi strict la nivelul
stenozei) pentm a determina gradientul într-o secţiune axială
perpendiculară pe traiectul aortei. În suspiciunea de disecţie
deAo este necesară realizarea unei treceri suplimentare pentru
a vedea dacă lumenul fals este permeabil sau este trombozat.
În suspiciunea de aortite inflamatorii, de realizat o achiziţie
Tl FatSat la 5-1 O min de la injectare pentru a aprecia priza
de contrast parietală.
Posttratare: reconstrucţii angiografice MIP în plan sagital
oblic; MRP şi MIP fine, cu zoom la nivelul originii trunchiu-
rilor supraAo, în plan coronal.
Rezultat. Analiza aspectului Ao toracice (diametre, lumen,
modificări parietale/priză de contrast, stenoze); prezenţa co-
lateralelor ( artere intercostale mamare interne în coarctaţia
de Ao ); analiza atmosferei periaortice; analiza aspectului
trunchiurilor supraaortice; prezenţa bicuspidiei aortice; alte
leziuni asociate (epanşament pleural, pericardic, aspectul
mediastinului, etc).
146.III.20 aortă abdominală si
'
artere iliace
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicaţiipentrn evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de
realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienţii să fie ajeune, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
', I
Dccubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
braţele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă în reţea
fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare.
Secvenţe. Obligatoriu după topogramă, se realizează
secvenţe (între diafragrn şi un plan ce trece prin simfiza
pubiană) în ponderaţie Tl Fat Sat şi T2 (pentru vizualizarea
unui tromb parietal, anevrism, analiza atmosferei periaortice );
achiziţie 30 Tl (EG) în plan coronal, în fază arterială (se
utilizează opţiunea smartprep în porţiunea înaltă a Ao abdo-
minale sau fluoro trigger). În caz de disecţie, se poate face o
a doua trecere, în timp venos pentru a vedea permeabilitatea
sau gradul de tromboză a lumenului fals. Opţional: secvenţă
3D Tl FS, în plan coronal (VIBE, LAVA; THRIVE) la 3- 5
minute, în fază parenchimatoasă.
Postratare: reconstrucţii angiografice MIP în plan coronal
şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coronal zoomat pentrn eva-
luarea AR, şi sagital pentru evaluarea arterelor digestive.
Rezultat: Analiza aspectului ( diametre, lumen, modificări
parietale/priză de contrast parietală, stenoze) şi a diametrelor
Ao abdominale (suprarenal,juxtarenal/infrarenal) şi a artere-
lor iliace comune şi externe; aspectul anevrismului şi distanţa
faţă de AR şi arterele iliace; prezenţa colateralelor; analiza
atmosferei periaortice; aspectul AR şi a arterelor digestive;
semne de compresie asupra structurilor adicente.
artere renale si
, artere
digestive
Verificarea dacă există contra-
indicaţiipentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de
realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienţii să fie â jeun, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
debit-3 1111/s.
Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
braţele deasupra capului I sau pe lângă corp; antenă în reţea
fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare.
Secvenţe. Topogramă multiplan, achiziţie între diafragm
extinsă până sub bifurcaţia Ao în mierele iliacele comune.
Secvenţă ponderată Tl EG în plan axial şi/sau T2 de la dia-
fragm până sub polul inferior al rinichilor. Achiziţie 3D Tl
FS, în plan coronal, în timp arterial. Suplimentar achiziţie
30 la 70 secunde de la injectare pentru analiza defectelor
de perfuzie de la nivelul parenchimelor renale şi pereţilor
anselor digestive.
t11cdic·c1lc!
În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatia]
JLabeling lnversion Pul se).
Postratare. Reconstrucţii angiografice MIP în plan coro-
nal şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coronal zoomat pentru
evaluarea AR şi sagital pentru evaluarea arterelor digestive
(TC, AMS, AMI).
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale şi a arterelor
iliace comune; numărul AR (principale, polare) şi aspectul AR
(stenoze, contur neregulat moniliform, tromb) dimensiunile
rinichilor şi apectul nefrogramei; aspectul arterelor digesti-
ve (stenoze, neregularităţi de contur, tromboze); îngroşrea
pereţilor anselor digestive/stenoze digestive.
146.IU.4. ARM artere membre inferioare
Pregătirea pacientului. Verificarea dacă există contra-
indicaţiipentru evaluarea RM şi Cl la injectarea iv a chelatului
de Gel. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20 G.
De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de realizat
câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei, în achiziţia din
primul palier. Nu este obligatoriu ca pacienţii să fie a jeun,
dar este recomandat să fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadoliniurn 20-30 1111+20 ml SF; de-
bit- 1,5-3,5 ml/s. Injectare în doi timpi ( 15 ml Gd+ 15 ml Gel)
/3 timpi (15 ml Gd+ 15 ml Gd+ultirna fiind realizată cu SF).
Poziţionare. Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
braţele deasupra capului/ sau pe lângă corp; antenă dedicată
multi canal, FOV mare sau înlănţuirea de antene ( corp pentru
etajul abdominal şi antena în reţea fazată pentru coapse, gam-
be pană la nivel plantar). Topogramă - 3 planuri succesive:
abdomen, coapse şi gambe. Achiziţia se face nativ în plan
coronal la nivelul celor 3 zone anatomice (între diafragm şi
picioare), verificând pe localizatorul sagital că arterele sunt
prinse în câmpul explorat.
Secvenţe. ARM 3D Tl FS, în timp arterial, în plan coro-
nal. Pentru returul venos precoce se poate face în completare o
achiziţie multifazică (tip TRICKS) în plan coronal. În situaţia
existenţei anevrismelor etajate, se pot realiza secţiuni în plan
axial şi coronal Tl FS centrate la nivel abdomino-pelvin şi
femuro-popliteal.
Postmtare. Reconstrucţiile imaginilor prin substracţie şi
colajul în sens cranio-caudal a celor 3 paliere angiografice
MIP în plan coronal şi sagital. MPR şi MIP fin în plan coro-
nal, zoomat pentru evaluarea AR şi sagital pentru evaluarea
arterelor digestive (TC, AMS, AMI). Reconstrucţii MPR şi
MIP curbilinii pentru evaluarea axelor iliofemurale bilateral.
În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
 Î!.
majore se pot utiliza secvenţe de ARM 3 D TOF sau ARM FSE
cu sincronizare EKG (FBl-fresh blood imaging, TRANCE -
triggered angiography non-contrast-enhanced).
Rezultat. Analiza aspectului Ao abdominale şi a arterelor
iliace; aspectul I numărul AR şi aspectul arterelor digestive;
aspectul arterelor femurale, gambiere şi pedioase (stenoze,
neregularităţi de contur, obstrucţii); starea arcadei plantare;
atenţie la pseudoocluziile generate de stent.
l ARMJ:
Verificarea dacă există contra-
indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a chelatului
de Gd. Cale de abord venoasă periferică, branulă de 18-20
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare. Nu este
obligatoriu ca pacienţii să fie ajeun, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast: Chelat de Gadolinium 0,2 ml/kg c+20-30 ml
SF; debit-2-3 ml/s
Decubit dorsal; extremitatea cefalică ,,în";
braţele pe lângă corp; antenă în reţea fazată head-and-neck.
Topogramă multiplan, achiziţie ce cuprinde
caudal crosa aortică şi cranial etajul cerebral cu arterele po-
ligonului Willis. Secvenţă ponderată T 1 FSE în plan axial şi/
sau T2 la nivelul gâtului. Achiziţie 2D/sau 3D TOF centrată
la nivelul bifurcaţiilor carotidiene. Achiziţie 3D Tl FS în
plan coronal, în apnee (inspir), în sens caudo-cranial, în fază
arterială ( detecţia contrastului utilizând opţiunea smartprep
sau fluoro trigger), secţiuni milimetrice; opţional achiziţie în
fază venoasă la 40-50 de sec de la debutul injectării.
În cazul pacienţilor cu IR cronică sau antecedente alergice
majore se poate realiza ARM fără contrast Time-SLIP (Spatia!
Labeling foversion lPulse) cu sincronizare ECG.
În cazul suspiciunii de hematom parietal ACI, se reco-
mandă realizarea de secţiuni T I Fat Sat pre-/postinjectare
de contrast paramagnetic.
Postratare. Reconstrucţii angiografice MIP şi MPR în
plan coronal, pentru emergenţa tnmchiurilor supraaortice şi
arterelor vertebrale; reconstrucţii fine MPR şi MIP în plan
sagital, zoomate, la nivelul bifurcaţiilor carotidiene.
,,/,w.u.u,.. Analiza aspectului crosei Ao, a emergenţelor
trunchiurilor supraaortice, a arterelor carotide comune, a
bifurcaţiilor carotidiene, a ACI, ACE, arterelor vertebrale
a arterelor subclaviculare, precum şi a axelor aiieriale din
cadrul poligonului Willis (stenoze, neregularităţi de contur,
obstrucţii).
-' ! -~
Verificarea dacă există contra-
indicaţii pentru evaluarea RM şi CI la injectarea iv a ehelatului
de Gel. Cale de aburel venoasă periferică., branulă de 18-20
G. De explicat pacienţilor modalitatea de examinare şi de
realizat câteva exerciţii în vederea menţinerii apneei. Nu este
obligatoriu ca pacienţii sfi fie ajeun, dar este recomandat să
fie cu vezica urinară goală.
Contrast. Chelat de Gadolinium ml/kg e+20-30 ml
debit-3 ml/s.
Decubit dorsal; extremitatea cefalică „in";
braţele deasupra capului I sau pe iângă corp; antenă în reţea
fazată poziţionată la nivelul abdomenului. FOV mare.
Topogramă multiplan, achiziţie între diafragm
extinsă până la nivelul simfizei pubiene. Secvenţă ponderată
T 1 EG şi T2 FSE în plan axial de la diafragm până sub crestele
iliace. Achiziţie 3D Tl în plan coronal, în timp arterial şi
portal (la 50-70 secunde) de la debutul injectării.
În cazul pacienţilor cu lR cronică sau antecedente alergice
majore se poate realizaARJVi fără contrast Tirne-SUP (Spatial
JLabeling llnversion !Puise) sau de tip True FISP.
Postmtare. Reconstrucţii angiografice MIP şi MPR în
plan coronal.
Analiza aspectului venei porte şi a afluenţilor
(dimensiuni, aspect omogen al opacifierii), tromboze parţiale/
totale (de tip cruoric-tumoral), traiecte de circulaţie colaterală,
şunturi porto-sistemice, ascită, alte leziuni abdominale.
I. Watanabe Y, el al. Dynamic Sublraction Co11trast-enha11ced MR
Angiography. Technique. Clinica! Applications. and Pitfa//s - Ra-
dio Graphics 2000; 20: 135-152
1. Guide pratique a /'usage des medecins radio!ogues, SFR, 2009
3. Tatli S, Lipton M, ci al. - From thc RSNA re/i·cshcr courses: MR
imaging of aortic and peripheral vascular disease RadioGraphics
2003; 23S59-S78
4. Jvlorita S, el al. Unenhanced MR Angiography: Techniques and
Clinica! Applications in Patients with Chronic Kidney Disease -
RadioGraphics 20ll; 31(1).El3-E33
5. Okumura A, el al. Contrast-enhanced three-dimensional MR
portography. Radiographics, 1999; l 9:973-987

Anca Filip
şi reformat:ue
J, axiale: reprezintă reconstrucţii ale imaginilor
sursă dintr-o achiziţie MDCT; permit identificarea anomaliilor
vasculare şi analiza structurilor extravasculare; consumatoare
de timp, în special în evaluările vaselor periferice.
2. MJP (maxinzwn-inlensity projection) şi mini MJP-
3D: doar o mică parte din datele sursă sLrnt folosite
(aprox.10%).
M!P: imagini similare angiografici convenionale
- avantajul major: permite ajustarea grosimii secţiunilor
pe consola de lucru, astfel permiţând identificarea traiectelor
vasculare cu un calibru redus, slab opacifiate;
- dezavantaje: nu pot fi evaluate corect leziuni de tip
tromboze; structurile hiperdense ( oase, calcificări, stenturi
endovasculare) pot împiedica vizualizarea detaliilor anato-
mice vasculare
Mini MIP: evalurea structurilor hipodense - nu este fo-
losit în angiografie; utile, în evaluarea valvelor cardiace şi a
plăcilor ATS moi.
3. recomstructimn (MPR)-2D
- reprezintă reconstrucţia imaginilor sursă în diferite pla-
nuri; calitatea imaginilor MPR este dependentă de calitatea
imaginilor sursă.
- importante pentru analiza !umenelor şi a pereţilor vas-
culari, măsuratori precise ale structurilor vasculare.
4, Cuvved recmisî:ructdăm
- permite vizulizarea unei structuri vasculare pe întreg
traiectul, indiferent de gradul de tortuozitate; sunt utilizate
în evaluarea stenozelor, ocluzii, calcificări, stenturi; imagi-
nile CPR sunt obţinute prin trasarea manuală a punctelor
situate în centrul unui lurnen vascular - selecţia incorectă a
punctelor de-a lungul vasului de interes poate provoca falsă
pseudostenoză sau ocluzie.
5. Sfuuied mai rapidă şi necesită
mai puţin spaţiu de stocare a datelor
- pentru că valoarea treshhold este arbitrară, parte din
structura de interes poate să nu fie afişată dacă valoarea prag
aleasă este prea mare
6. Vofome VRi reprezentare 30 a structurilor
de interes folosind toate datele surs[1; fără pierdere de date
la conversia 3D-2D;
7. virtuală (VE): vizualizarea lumenului
endovascular
Rernm:mdări îrl evanuărik strnctuJrHor vasclll.lare:
- pereţi, intimă ~i !umene vasculare - axial şi CPR
- contur vascular - SSD, VR, MPR, MIP
-- structuri extravasculare - axial
- stenoze - CPR
- calcificări, tromboze, ulceraţii vasculare - MPR
-- permeabilitatea stenturilor intravasculare -reconstrucţie
cu filtru sharp B50-B45
hnrdicaţift aie telhmkHrcff rndioimagistice:
- afecţiuni acute ( disecţii, anevrisme, traumatisme),
crornce: inlfarnatorii, BCC (patologie cardiovasculară
congenitală);
- planificarea procedurilor chirurgicale vasculare ( stent,
by pass graft) şi evaluarea complicaţiilor postinterventii
chirurgicale
ACT - evaluarea: anatomiei vasculare, stenoze, circulaţie
colaterală, tromboze, ocluzii, ulceraţii, plăci calcificate/moi,
disectii, anevrisme, fistule AV, traumatisme.
ARM evaluarea: aplicaţii similare ACT, mai fiabilă în
malformatiile cardiovasculare congenitale; Nu are indicaţie
la pacienţii instabili şi în traumatisme: RM+Gd-evaluarea
plăcilor ATS
Erco stenoze, evaluări dinamice, flux, compoziţie
plăci ATS
Comtrnnnwlftcatili I c:rftterii excll1mdlen~
CT: limitări legate de substanţa de contrast iodată (alergie,
şi doza de iradiere
RM: Cl-pacernakers, valve I implanturi I stenturi
metalice, sarcina în primele 3 luni; limitări legate de
chelaţii gadolinium: fibroza nefrogenică sistemică (NSF)
- la pacienţi cu IRC sau cu medicaţie imunosupresoare;
compromis legat de rezoluţia ternporo-spaţială; timp de
achiziţie superior CT, costisitoare, NU la pacienţi instabili,
agitaţi, claustrofobi
Ern/erco Dr[J)]PIJP)lier: limitări legate de experienţa operato-
rului, plăci ATS extensive.
1. Mu/che1jec D. et al - CT and MR Angiography of the Peripheral
Circulation, Informa Healthcare 2007, 43-50
2. Rubin G.D.et al - CT and MR Angiography, Lippincott Williams
& Willcins, Philedelphia, 2009
3. Neri E, Cosottini M, Caramella D. - MR Angiography ofthe Body,
Springe1; Berlin, 201 O

Ioana U Lupescu
t Tetrafog;na Fallliot
vasellorr mari
VL
VIL
Retmnllll venos pmJmoiillar abernlt1lt
ITX. Shui'rnmud
X. ShulrnmuR de cord stâng hipoplazie
Xi. Sil!lldnJ1mun lheternfaxk
1 Tretrafogfa
G.
Epi.«llemfofogie: este o malformaţie cardiacă complexă,
cianogenă, cu o frecvenţă de 6-8 % din totalul malformaţiilor
congenitale cardiace (MCC); frecvent asociată sindromului
di George.
M(())rfopatofogi.e: include 4 elemente: defect septal ventri-
cular (DSV), stenoza a1ierei pulmonare (AP) - infundibulară
I valvulară, hipertrofia de ventricul drept, Ao „călare" pe
septul interventricular (aorta biventriculară) în asociere cu
detropoziţia frecvent asociază alte anomalii vasculare:
coarctaţie de aortă, defect septal atrial (DSA), persistenţa
canalului arterial, vena cavă superioară stângă, anomalii
coronanene.
Simptome I sem1rne: depind de gradul obstrucţiei AP: cia-
noză, degete hipocratice, dispnee ce apare la eforturi minime
în formele severe; dezvoltare staturo-ponderală deficitară;
durere toracică; pierderi de conştienţă; convulsii.
Complicaţii: hemoragii, embolii paradoxale, tromboze
arteriale/venoase: pulmonare, mezenterice, renale, acci-
dente vasculare cerebrale, abcese cerebrale, endocardita
infecţioasă.
', l I
- metode: ccoumliografîc ..Rgr torace,
proceduri inv,1zivc - angiografie
Ci,rndern§fici stcno:;:a infundibulară a tractului
de ejeqie a VD
torn.ce şi Clr: cord în sabot, arc aortic drept (25'Yo).
hipertrofia VD, stenoză/atrczic de circulaţie pulmonară
săracă (olighemie pulmonară); angioCT: circulaţia colaterală
aorto-pulmonarii.
poziţia rădăcinii Ao şi a arcului
Ao, obstrucţia căii de ejecţie a anatomia vaselor pulmo-
nare, alte anomalii asociate.
IRM: vizualizarea morfologiei cardiace preoperator;
circulaţia colaterală aorto-pulmonară; cuantificarea fluxurilor
prin utilizarea secvenţelor phase contrast (PC); evaluarea
precisă a funcţiei VD şi a gradului de hipertrofie; angioRM:
evaluarea circulaţiei pulmonare şi aspectul aortei toracice;
alte anomalii asociate; aspectul postoperator (şunt Blalock-
Tausing), permeabilitatea şuntului.
lP'rocedurn n!îllvazive: vizualizarea anatomiei coronariene,
cuantificarea proceduri intervenţionale pentru stenoza
de AP şi ernbolizarea preoperatorie a principalelor artere
colalerale aorto-pulmonare.
Reconumdări de examimwe: ecocardiografie la sugari
şi copii; RM la adolescenţi şi adulţi pentru evaluarea pre-
postoperatorie.
dlifererrnţfa!: atrezie pulmonară., truncus arte-
riosus, VD cu dublă cale de ieşire.
U§ta de ve1rrnicare: gradul obstrucţiei a căii de ejecţie
a anatomia VD, importanţa şuntului dreapta-stânga,
aspectul circulaţiei pulmonare, originea şi traiectul arterelor
coronare.
14~tIJL (TVlVI)
G.
EJPlndlemiolllOlgie: 4% din MCC.
Mo1rfojp12tfofogie: malformaţie cardiacă congenitală, în
care cele două artere -AP şi Ao sunt inversate, adică Ao iese
din ventriculul drept, iar AP iese din ventriculul stâng;
. discordanţă ventriculo-arterială;
concordanţă atrio-ventriculară; atriile sunt în situs solihis; VD
şi VS sunt în poziţie normală. Supravieţuirea după naştere
depinde de prezenţa altor malfom1aţii cardiace care permit
amestecul sângelui oxigenat cu cel neoxigenat.
- malformaţii cardiace congenitale asociate cu TVM:
defect septal atrial cu şunt stânga-dreapt; defectul
septal ventricular 20% din copiii născuţi cu TVM au
DSV; persistenta canalului ai"lcrial: vas care pleacă din AP
spre AO în pcrioadc1 fetală şi care se închide în mod normal
imediat după naştere.
,.,,,,,,"'"'""''" - transpoziţie corectată: dublă discordanţă
ventriculo-artcrial21 si atrio-ventriculari:i; aorta se găseşte la
stfanga şi anterior, avfmd emergenţi\ din ventriculul cu mor-
fologic de AP ia rrnşterc clin ventriculul cu morfologie
de inversiunea valvelor atriovcntriculare şi a arterelor
coronare; 95°1<, asociază DSV.
I semirne: cianoza pielii, a buzelor şi unghiilor;
dispnee; slăbiciune ,şi oboseală; degete hipocratice:;; întârziere
în creştere şi dezvoltare; sincopă.
- metode: ecocardiografie, Rgr de torace, CT,
RM, proceduri invazive
D-transpoziţie: marile vase sunt
parelele unul cu celelălalt şi în acelaşi plan (în planul sagital)
cu valvă aortică în poziţie anterioară şi discret la dreapta val-
vei pulmonare; L-trnnspoziţie: marile vase sunt parelele unul
cu celeliHalt şi în acelaşi plan (în planul coronal) cu valvă aor-
tică în poziţie anterioară şi discret la stânga valvei pulmonare.
Rgr: D-transpuziţie: cardiomegalie, mediastin îngust;
accentuarea circulaţiei pulmonare; L-transpoziţie: cardiome-
galie, accentuarea circulaţiei pulmonare în caz de DSV larg,
dilataţia de atriu stâng (AS).
lErnc21Jrdlfogrn:fie şi RM:
- D-transpuziţie: vizualizarea anatomici cardiace, as-
pectul marilor vase în secţiunea ax scurt parasternal (eco );
foramen oval persitent; DSV; persistenţa conductului aiierial:
stenoză valvulară pulmonară; urmărire postoperatorie după
intervenţie tip Senning sau Mustard (RM).
- L-transpoziţie: VCS şi VCI drenează în AD; venele
pulmonare drenează în AD; discordanţă atrio-ventriculară şi
ventriculo-artcrială; dispoziţie verticală a septului; discon-
tinuitate între inelul valvular Ao şi cel tricuspidian; funcţia
cardiacă; malformaţii asociate
CT: D-transpuziţie: angioCT permite analiza anatomiei
ventriculo-arteriale, mai ales în postoperator precoce.
Prnceid!Jillrn invazive:
- D-transpoziţie: măsurarea presiunilor; vizualizarea
arterelor coronare.
- I-transpoziţie: raporturi atrio-ventriculare şi ven-
triculo-arteriale, DSV, obstrucţia tractului de ejecţie
anatomia coronariană, determinarea parametrilor funcţionali
hemodinamici.
Reconumdări de examinare: ecocardiografie; RM la
adolescenţi şi adulţi; evaluare postoperatorie.
Di.aglillostic d!i.ferenţfal:
- D-transpoziţie: transpoziţie complexă asociată cu
DSV, stenoză de AP; coarctaţie de Ao asociată cu persistenţa
ductului arterial;
- L-Transpoziţie: tetralogie Fallot; atrczic tricus-
pidiană; ventricul cu dublă cale de intrare: VD cu dublă calc
de ieşire.
Lista de verificare
- D-transpoziţie: anatomie cardiacă; malformaţii aso-
ciate; funcţia ventriculară; cuantificarea răsunetului hemo-
dinamic.
- L-transpozifie: semne de heterotaxie; malformaţii
asociate.
Joana G. Lupescu
Epidemiologie: mai puţin de I% clin asociat cu arc
Ao descendent drept (30-40%) şi sindrom DiGeorge;
Morfopatologie: circulaţia sistemică, pulmonară şi coro-
nariană iau nastere dintr-un trunchi arterial comun; DSV larg
perimembranos; valva acestui trunchi arterial este bicuspidă,
tricuspidă sau cvadricuspidă; frecvent insuficienţă valvulară;
frecvent asociate anomalii coronariene şi de arc aortic.
Simptome I semllie: insuficienţă cardiacă din primele zile
după naştere datorată şuntului stânga-dreapta; majoritatea
sugarilor mor în primele 6-12 luni, clacă nu este realizată
intervenţia de corectare.
!m21gistică - metode:
- ecocardiografia, Rgr torace, CT, RM, proceduri inva-
zive.
Carncteri.stki genernle: trunchi arterial comun emergent
din ambii ventriculi
Rgr: cardiomegalie; vase pulmonare proeminente; me-
diastin îngust; arc Ao descendent drept
Eco: vizualizarea trunchiului arterial comun cu emergenţă
din cei doi ventriculi, DSV înalt; valve comune la nivelul trnn-
chiului; evaluarea funcţiei celor doi ventriculi şi valvulare.
CT-angioCT: aspectul arterelor pulmonare conectate
cu trunchiul arterial comun, principalele artere colaterale
aorto-pulmonare.
RM: aceleaşi rezultate ca şi în ecocardiografie; vizuali-
zarea cu precizie a morfologiei vaselor mari mediastinale, a
mierelor pulmonare şi a principalelor traiecte de circulaţie
colaterală aorto-pulmonare (ARM); cuantificarea exactă a
insuficienţei valvulare (PC)
Prncedluuri. invazive: evaluarea anomaliilor coronariene
şi măsurarea presiunilor.
Recomandări de examinare: ecocardiografia
Dfagll1los11:nc dliJerenţfat transpoziţia marilor vase; fereas-
tra aorto-pulmonară (comunicare între Ao şi AP)

Usta de verificare: insuficienţa valvulară a trunchiului
comun; anatomia arterelor pulmonare, evaluarea gradientului
presiona! deasupra stenozei AP; evaluarea arterelor colaterale
aorto-pulmonare.
,,,.,,,.,,,,,, (148.J-Jll)
1. C!ausse11 CD. MillEr S, Fenche! Ji;J !'I ul. Cano: L'e.1·se11tiel di'
!'imagerie medicale. Med. Sci. Fla111mario11. Paris, 2009
2. Bradi· TJ. Crist Tiv!, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsvs. Salt Lake City, 2002
148.IV, Cord triatrial
Ioana G. Lupescu
Epidemi.ologie: malformaţie cardiacă foarte rară (O, 1% ).
Morfopatologie: încorporarea incompletă a confluentului
embrionar al venelor pulmonare în peretele AS; funcţional
corespunde unei stenoze mitrale; este frecvent asociată unui
retur venos pulmonar aberant, persistenţei canalului mieri-
a!, DSV, unui complex Shone sau bolii Ebstein; creşterea
presiunii în AS cu HT pulmonară postcapilară; dimensiunile
deschiderii între cavitatea accesorie şi AS este decisivă; di-
minuarea debitului cardiac; creşterea presiunii în VD.
Simptome I semne: fenomene ele insuficienţă cardiacă
dreaptă, tahipnee, tuse cronică, infecţii pulmonare recurente,
tulburări ele ritm
!magisti.d - metode: ecocarcliografie, Rgr torace, CT,
RM, proceduri invazive
Carncteriisti.d genernlle: cardiomegalie, stază pulmonară
cronică, pleurezie
lEcocan1iogrnfie: vizualizarea anatomiei confluentului
venos pulmonar; determinarea gradienţilor presionali dea-
supra deschiderii; evaluarea funcţiei cardiace în paiiicular a
VD; hipertrofia miocardului
Rgr: cardiomegalie, stază pulmonară cronică, pleurezie;
semne de edem pulmonar acut
RM/Cf: anatomia cardiacă, cavitate atrială accesorie;
RM - util pentrn excluderea altor malformaţii cardiace; eva-
luarea cu precizie a funcţiei VD şi VS; identificarea jetului
sanguin la nivelul deschiderii anormale.
Recomandări de examinare: ecoCG.
Di.agrwstk dlifenenţi.ail: stenoză mitrală
Lista dle verificare: dimensiunea deschiderii; hipertensi-
une pulmonară; malfonnaţii asociate.
,-î('
,)! /
!Epidemiologie: malformaţie cardiadt foarte rară (sub
0,1 %); B/F: l/1
Anomalie anatomică şi funcţională a
valvei tricuspide; deplasarea valvei tricuspide în VD având
drept consecinţă o insuficienţă tricuspidiană; creşterea dimen-
siunilor AD şi obstrucţia căii ele ejecţie a VD; şunt la nivel
atrial prin DSA sau a ductului arterial; cale de conducere
accesorie cu risc de tahicardie atrioventriculară; Anomalii
asociate: stenoza pulmonară, prolapsul mitral, coarctaţia Ao;
Hipoplazia VD cu fibroză, dilataţie şi insuficienţă cardiacă
secundară; dilataţia AD predispune la aritmii.
Simptome I semne: la nou-născut: cianoză şi IC dreaptă
prin şunt dreapta-stânga; la pacienţii mai vârstnici: hipocra-
tism digital, dispnee, astenie, sincope, aritmii supraventricul-
re, bloc atrio-ventricular, sindrom Wolf-Parkinson-White.
Rmagistică - metode: ecocardiografie, Rgr torace, RM
Caracteristici generale: cord globulos-dilataţie de AD;
pedicul vascular „mic"; configuraţia cordului asemănătoare
cu cea din pericaclite.
cord globulos; pedicul vascular „mic"; configuraţia
cordului similară cu cea din pericadite;
lEcocanHogrnfiie/RM: deplasarea apicală a valvei tricus-
pide peste 8 111111/111 2 de suprafaţă corporală; cuspida anterioară
întinsă; AD lărgit, VD mic atrializat; funcţia VD (RM+++).
Recomandări de examinare: ecocardiografie; RM la
subiecţii mai „în vârstă"
JDiagnostic diferenţiai: percardită lichidiană, DSA larg.
lLiista de verificm·e: modificările morfologice AD şi VD,
funcţia valvei tricuspide (insuficienţă), existenţa unui şunt
dreapta-stânga prin DSA.
Sindrromuil
G.
Mo1rfopatofogiie: Boală obstructivă a circulaţiei pulmo-
nare, bazată pe un şunt accentuat şi de lungă durată stânga-
dreapta; în momentul în care rezistenţa arterială pulmonară
atinge nivelul presiona! din circulaţia sistemică, şuntul se
inversează cu şunt bidirecţional sau şunt dreapta-stânga; mo-
dificări în arterele mici pulmonare şi arteriole cu hipe1irofia
mediei, proliferare intimală şi fibroză, ducând la creşterea
rezistenţei în circulaţia pulmonară, care duce la inversarea
ş untului.
 I semne: apar lardiv la adoleosccnţi I adulţi:
dispnee ~i cianoză progresivă, diminuarea capacilăţii fizice,
insuficienţă cardiacă (IC) gravă, angor, embolii paradoxale,
aritmic (FA), endocardită infecţioasă
llmagisil:ică - metode: eco Doppler, Rgr torace, CT, RM,
proceduri invazive
Caraderistid hipe(censiune pulmonară severă
cu amputarea perihilară a arterelor şi olighemie periferică,
cord globulos.
Eco: evaluarea morfo-funcţională a cavităţilor cardiace
şi a şuntului (Doppler color)
CT: dialataţia cavităţilor drepte, a căii de ieşire a
VD şi a trunchiul arterei pulmonare; semne de HT arterială
pulmonară
RM: evaluarea marfo-funcţională a cavităţilor cardiace,
aspectul circulaţiei pulmonare (ARM).
Recomandări de examinare: Doppler color şi măsurarea
invazivă a presiunilor; Rlvf pentru bilanţ.
]l)iag111ostk diferenţial: cardiopatii cianogene fără sin-
drom Eisenmenger; dispnee sau IC de alte origini: pneumonii,
tulburări de ritm
Li§fa dle veri.fficare: semne de hipe1iensiune pulmonară;
semne de creştere a presiunii în VD, starea parenchimului
pulmonar.
Bibliografie (148,JV-Vl)
1. Claussen CD, Milier S, Fenche[ Metal. Coein: L'essentief de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Peirsitenta
, ductll!llu.ă arterial
Ioana G. Lupescu
Eil]ildlemfoliogne: reprezintă 5-10% din MCC, cu o
incidenţă crescută la prematuri; M/F: 3/1.
Morfopatoilogie Persistenţa ductului arterial este salutară
în sindromul hipoplaziei cordului stâng, în transpoziţia mari-
lor vase sau în atrezia de aiieră pulmonară; conexiune fetală
între bifurcaţia AP şi Ao descendentă; la nou-născut se închide
în prima zi de viaţă, la prematuri în primele 3 săptămâni; se
produce un şunt sistolo-diastolic stânga-dreapta, încărcarea
AS, VS, a rădăcinii Ao şi a circulaţiei pulmonare.
Imagistică-metode: eco, Rgrtorace, RM, proceduri invazive
Caraderistid generale: cardiomegalie datorată dilataţiei
de AS şi VS; creşterea diametrului vaselor pulmonare şi a
arcului Ao datorită şuntului.
. cardiomegalie stângf1, creşierea diametrului vaselor
pulmonare şi a arcului Ao datorită şuntului.
Eco/RM: vizualizarea ductului; diametru, direcţia
~untului, gradient presiona!, flux diastolic, excluderea altor
malformaţii cardiace.
Proceduri invazive: necesare la pacienţii cu MCC
complexe.
Recomaruliiri de examinare: ecocardiografia şi RM
Diagnostic diferenţial: sindromul persistenţei circulaţiei
fetale în: HT pulmonară prin afectarea parenchimului pulmo-
nar, foramen oval deschis, persistenţa ductului arterial prin
hipoxie severă.
!Lista de verificare: detectarea persistenţei ductului
arterial, excluderea altor malformaţii cardiace, cuantificarea
şuntului.
Returul venos pulmonar aberant
Ioana G. Lupescu
Epidlemfofogk MCC rară (I%)
!Vforll'opatollogile Cele 4 vene pulmonare drenează în ve-
nele sistemice sau în AD; sunt compatibile cu viaţa doar când
există un şunt stânga dreaptă (persistenţa canalului arterial);
Vena colectoare retrocardiacă poate avea o abuşare supra-/
intra-/sau infracardiacă.
Simptome I semne: fără obstrucţie semnificativă: ta-
hipnee, întârzierea creşterii; obstrucţie severă: cianoză,
detresă respiratorie.
lmagi.stkă - metode: ecogardiografie, Rgr torace, CT,
proceduri invazive
Carndeiristki genernlie: în funcţie de tipul abuşării,
umbră cardiacă şi mediastinală îngustă, cu variaţii până la
cardiomegalie; accentuarea circulaţiei pulmonare în caz de
obstrucţie venoasă pulmonară.
Rgir: în funcţie de tipul abuşării, umbră cardiacă şi
mediastinală îngustă, cu variaţii până la cardiomegalie; ac-
centuarea circulaţiei pulmonare în caz de obstrucţie venoasă
pulmonară; edem pulmonar.
Eco/RM: nu există conexiune între venele pulmonare şi
AS; dilataţie de cord drept; foramen oval persitent; evalua-
rea funcţiei cardiace; insuficienţe valvulare; alte anomalii
asociate
CI: detenninarea diametrelor venelor pulmonare; detecţia
stenozelor, semne de stază pulmonară (edem peribronşic,
îngroşarea septurilor interlobulare, opacităţi în geam mat)
Proceduri intervenţicmale: detecţia şi tratamentul inter-
venţional al stenozelor venoase pulmonare
 Recomandâri de examinare: ecogardiografia pentru
diagnosticul iniţial; CT /RM pentru evaluarea pre-/posto-
peratorie.
Diagnostic di.ferenţial: cord triatrial, sindrom de hipo-
plazie a cordului stâng
Usta de verificare: tipul de abuşare a venelor pulmonare,
starea vaselor pulmonare, semne de stază, malformaţii cardi-
ace asociate, DSA, forman oval persistent, valorile presionale
în circulaţia pulmonară.
VJJ, 148. VJ/JJ)
I. Claussen CD. Miller S. Fenchel Mel al. Coei11'. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Gris/ TM, Westm SJ el al. Pocker Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsrs, Salt Lakc City, 2002
1 Sdmitar
G. Lupescu
Morfopatl:ofogîe: sinonime: sindrom hipogenetic pulmo-
nar, sindromul congenital venolobar; retur venos pulmonar
anormal parţial; Hipoplazie pulmonară dreaptă, conexiune
anormală între venele pulmonare drepte şi VCI.
I semne: la nou-născut: IC congestivă, su-
praîncărcare cardiacă dreaptă, hipertensiune pulmonară;
copil mic: infecţii pulmonare drepte; copil mare: frecvent
asimptomatic.
Kmagistkă - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM
Carncte.istid geITTternlie: trunchi venos anormal, curb,
asemănător cu o sabie turcească, proiectat în sinusul costofre-
nic medial drept în apropierea marginii drepte a cordului.
JRgr tornce: hipoplazie pulmonară dreaptă; dextroversia
cordului; AD proeminent; congestie vasculară pulmonară;
venă scimitar
Ecocanllfogrnfie: nu există conexiune între venele pulmo-
nare drepte şi atriul stâng; vena Scimitar conectată cu VCI.
Clf (angioCT) şi RM (angioRM) cu reconstrucţii MPR
3D şi MIP: anomalia de drenaj venos pulmonar drept, cuan-
tificarea fluxului (RM - PC); dilataţia de AD; CT: hipoplazia
bronhiei primitive drepte şi hipoplazia plămânului drept.
Recomandări de examinare: CT (angioCT) şi ARM
Diagruisti.c dliJe1renţiaL alte forme de anomalii de retur
venos pulmonar: vena (le) pulmonară ( e) dreaptă ( e) co-
nectată ( e) cu vena azygos, VCS, AD; dextrocardie cu situs
solitus abdominal; sechestraţie pulmonară; atelectazie de
lob mediu.
Usta dlc verificare: locul de vărsare a venelor pulmo-
nare drepte, aspectul cavităţilor cardiace drepte, aspectul
plămânului drept şi al arborelui bronşic de partea dreaptă,
alte anomalii asociate.
I. Braci)' TJ, Crist Tivi, Westra SJ el al. Pocket Rcrdiologisî. ectrdiac.
Top 100 diagnoses, Anzirsvs. Salt Laice City, 2002
2. Konen E el al. Congenital Pulmonarv Vrnolohar Sv11clrome:
Spectrnnz o/1-!elical CT Findings with Emphasis 011 Computerized
Ref<mnatting. RaclioGraphics 2003; 23: 1175-1184
stâng
unk)
Ioana G. Lupescu
JEpidemfofogi.e: 7-9 % din MCC; B/F: 2: l; incidenţă
crescută în sindromul Turner
Morfopatofogie:
Subdezvoltarea cordului stâng; obstrucţia severă a VS şi
a căii de ejecţie a VS; sângele oxigenat din venele pulmonare
întră în AD prin foramen oval; dilataţia cordului drept şi a
arterelor pulmonare; vascularizaţia sistemică se face prin
ductul arterial persistent.
Simptome I semne: asimptomatici imediat după naştere,
după închiderea ductului arterial, agravare cu încărcare
volumetrică a circulaţiei pulmonare, cianoză, şoc cardiogen.
lm.agi.stică - metode: Rgr de torace, ecocardiografie, CT,
RM, proceduri invazive
Cairadernsti.d gelillernie: cardiomegalie, dilataţia venelor
pulmonare, mediastin îngustat.
cardiomegalie, dilataţia venelor pulmonare, medi-
astin îngustat, edem pulmonar
lEcocardlfogrmrne: diametru Ao < 5mm; VS mic; dilataţia
cordului drept şi a arterelor pulmonare; persistenţa ductului
a1ierial; şunt stânga-dreapta prin foramen oval.
CT/RM: modificări similare cu cele evaluate ecocardi-
ografic; mai ales pentru urmărirea postoperatorie: perme-
abilitatea şunturilor aorto-pulmonare, anatomia arterelor
pulmonare; funcţia cardiacă (RM) şi măsurarea fluxurilor
(RM-PC); anatomia arterelor coronare (coro-CT).
lP'rncedlm:i invazive: determinarea presiunilor în pre-/
postoperator.
Recomandări de examinare: ecocardiografie, RM, pro-
ceduri invazive.
 Diagnostic diferenţial: slenoză Ao, coarctaţie Ao, în-
treruperea arcului Ao; cardiomiopatie; malformaţie arlerio-
venoasă.
Lista de verificare: gradul hipoplaziei VS şi Ao; di-
mensiunile ductului arleriai şi a DSA, funcţia ventriculară,
insuficienţa tricuspidiană, anomalii coronariene.
148.XJ)
I. Clcll/ssen CD, Miller S, Fenchel Ivi el al. Coew: L'essentiel ele
l'i111agerie medicale, Med Sci. Flw11111ario11, Paris, 2009
2. Bracly TJ, Gris! Tivi, Westra SJ el al. Pocket Radiologist.· cardiac.
Top 100 clictgnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002

149, Diagnosticul radioimagistic în pato-

148oXlo Sindromul heterotaxie logia congenitală şi dobândită valvulară
I o ana G. Lupescu Gelu-Adrian Popa, Ioana G. Lupescu

Epidemiologie: 1-3% din toate MCC

Morfopatologie: I. Stenoza aortică

Există două tipuri:

H. Insuficienţa aortică
- sindromul de asplenie: asplenie, VCI şi Ao de aceeaşi
parte, dublă VCS, trei lobi pulmonari de fiecare parte, drenaj III. Stenoza mitrală
venos pulmonar anormal, anomalii cardiace cardiogene (co-
IV. Insuficienţa mitrală
municare atrio-ventriculară, ventricul drept cu dublă cale de
ieşire, transpoziţia vaselor mari, stenoză/atrezie de AP); V. Atrezia tricuspidiană
- sindromul de polisplenie: polisplenie; dilataţie de venă
Vt Stenoza tricuspidiană
azygos, agenezie de VCI infrahepatică; dublă VCS; doi lobi
pulmonari de fiecare parte; malfonnaţii cardiace ( comunicare VH. Insuficienţa tricuspidiană
interventriculară, atriu comun)
Simptome I semne: sindrom de asplenie-cianoză, infecţii
(N.B. Atrezia, stenoza şi insuficienţa valvei
pulmonare, posibilitate de volvulus, atrezie de VB şi de CB
extrahepatice.
pulmonare - sunt tratate la subiectul I 56)
lmagi.sti.ciii - metode: Rgr de torace, ecocardiografie,
RM, proceduri invazive
Rgr de tornce/CT: sindrom de asplenie: mica scizură in- 149.I. Stenoza aortică (SA)
terlobară bilaterală; cardiomegalie; edem pulmonar; sindorm
de polisplenie: nu există scizură mică interlobară; unghi lărgit
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
al carinei; opacitate netă a venei azygos; VCI nonvizibilă în
incidenţă laterală Epidlemfofogie: (% populaţie, M:F): 2%, 4:1 (valva bi-
Ecocanlli.ogrnfie/RM: anatomia şi funqia cardiacă, ano- cuspidă)
malia de drenaj venos; evaluarea preziunilor în circulaţia pul- Morfopatofogne orificiu aortic îngustat < 0,8 cm 2 - 0,4
monară prin Doppler color; aprecierea şunturilor (RM-PC) cm /m 2 suprafaţă corporală (nonnal 2,5-4,0 cm 2 )
2

Procedl.lliri invazive: măsurarea presiunilor cardiace şi
în marile vase
Recomandări de examinare: ecocardiografia şi RM
llJJiagno:s;ti.c diJerenţfal: situs inversus total; dextroversia
cordului
Li:s;fa de verificare: izomerie dreaptă (3 lobi pulmonari în
fiecare plămân, asplenie, ficat cu poziţie mediană); izomerie
stângă ( câte 2 lobi în fiecare plămân, polisplenie, ficat cu
poziţie mediană); anatomia, funcţia şi răsunetul hemodinamic
al malformaţiei cardiace asociate, fecvent complexe.
- SA dobândită: reumatică (fuzionarea post inflamato-
rie a cuspelor, cel mai frecvent asociată cu boala mitrală);
calcificată I degenerativă; aortita Takayasu; ateroscleroza şi
sifilis te11iar (rare)
- SA congenitală: unicuspidă I bicuspidă., frecvent aso-
ciată cu coarctaţia de amiă.
- îngroşare, fibrozare, fuzionare şi calcificare a cuspelor,
cu îngustarea orificiului aortic; creşterea gradientului presi-
ona! de-a lungul orificiului aortic, cu hipertrofie de VS; scă­
derea complianţei VS determină in timp dilataţia acestuia şi
congestie venoasă pulmonară; dilataţie poststenotică a aortei
ascendente (90% - SA dobândită; 70% - SA congenitală)

SA suprcrvalvulorâ: rară; tipuri (a) îngustarea cu aspect
în „clepsidră", (b) membrană fibroasă cu aspect de diafragm,
(c) hipoplazie tubulară difuză a aortei ascendente+ ramificaţii
arteriale; asociată cu sdr. Marfan şi sdr. Williams;
- SA valvularâ: fuziuni comisurale la nivelul cuspelor;
clasificarea gravităţii SA în funcţie de gradul de deschidere
(N - diam> 2 cm 2 ; scăzut-1,5-2 cm 2 ; mediu-1-1,5 cm2; în-
alt< I cm2; critic < O, 7 cm 2).
- SA subva!vularii: asociază defecte cardiace în 50%
din cazuri; tipul I - membrană fibroasă subţire cu aspect de
diafragm, situată la cel mult 2 cm caudal de valva aortică;
tipul 11 - aspect manşonat, îngroşat al zonei de stenoză; tipul
III - stenoză fibromusculară neregulată; tipul IV - stenoză
subaortică cu aspect tubular, interesând tractul de ejecţie al VS
Simptome I semne: asimptomatic (până când suprafaţa
orificiului Ao ajunge la I cm 2 ); angina pectorală (ischemie
miocardică subendocardică), sincopă, insuficienţă cardiacă
Imagăstkă - metode: Rgr torace, ecocardiografia, CT,
RM, proceduri invazive
Canicternstki ge111ernle: cel mai bun indiciu diagnostic:
dilataţie de VS şi Ao ascendentă localizare: supra-/ valvulară
I subvalvulară
Rgir: mai frecvent siluetă cardiacă cu dimensiuni normale;
arcul mediastinal inferior stâng ( corespunzător VS) alungit
şi lateralizat, uneori apex cardiac înfundat în diafragm; cal-
cificări valvulare aortice - incidenţa laterală; dilataţie post
stenotică de Ao ascendentă - incidenţă arc mediastinal
mijlociu pe dreapta.
CT: calcificări valvulare a01iice cu topografie centrală
(diagnostic diferenţial cu cele de aspect arciform la nivelul
rădăcinii aortice sau cu cele de la nivelul inelului amiic ce
prezintă topografie periferică); hipertrofie dilataţie post
stenotică de Ao ascendentă; structuri vasculare pulmonare de
aspect normal în absenţa insuficienţei cardiace; decompensare
cardiacă - linii septale, dilataţii vasculare, afectare pulmonară
cu substrat alveolar, pleurezie.
RM: nu este indicată în mjoritatea cazurilor; calcificările
valvulare nu sunt vizibile; valva bicuspidă poate fi evidenţiată
în secvenţele cine-RM; hipe1irofia VS; dilataţie post stenotică
de Ao ascendentă; dilataţia vaselor pulmonare şi pleurezie;
evidenţierea şi analiza jetului sistolic spre Ao ascendentă,
cu aspect defazat, corelat cu severitatea se poate calcula
fracţia de regurgitare şi volumul sistolic I diastolic.
!Eco: pune în evidenţă cauza: valva bicuspidă, reumatică,
degenerativă; determină gradientul de-a lungul valvei (sem-
nificativ - 50 mm Hg) şi aria orificiului aortic.
1Prncea:ll1U11rn nR11vazive: măsurarea presiunilor desupra pla-
nului valvular; calculul suprafeţei de deschidere valvulară.
Recomwuliiri de examinare: ecocardiografia - metoda
de elecţie; RM (funcţia cardiacă şi evaluarea vaselor medi-
astinale). Rgr toracică ( circulaţia pulmonară)
diferenţial: uite (1/ecţiuni valvulare (insu-
ficienţă Ao, SM, valvulopatii combinate); hipertrofia mi-
ornrdului (HTA, CM hipertrofică, CM uremică, alte CM
secundare).
Lista idle verH:icare: calcificări valvulare, dilataţia VS şi
Ao; gradul SA/suprafaţa deschiderii valvulare; hipertrofia
VS şi funcţia VS; patologia Ao.
!. Da/meri W Radiolog)' Review Munua!, Lippincott Williams &
Wilkins, Philade!phia, 2011
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern E.J el al/. Diagnostic Ima-
ging - Chest Ist cd., Amirsvs, Salt Laice Citv, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel M ci al. Coew'. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med Sci. Flammarion, Paris, 2009
149olL Insuficienţa aortică
Gelu-Adrian Popa,
Epidemiologie: (M:F): 3:1
Morfopatologie: orificiu aortic lărgit, ce rămâne în
permanenţă deschis în timpul diastolei, cu întoarcerea unei
anumite cantităţi de sânge spre VS.
- 4 grade de gravitate a IA, în funcţie de fracţia de re-
gurgitare: grd I - < 15%; grd II - 15-30%; grd III - 31-50%;
grd IV> 50%.
Cauze:
- afectare valvulară aortică intrinsecă: valvă bicuspidă
congenitală; endocardita reumatică; endocardita bacteria-
nă (perforaţie I prolaps de cuspa); valvă mixomatoasă cu
necroză chistică a mediei; prolaps valvular; disfuncţie de
valva protetică.
- afectare primară a aortei ascendente:
(a) dilataţie de inel aortic - idiopatic, hipertensiune sis-
temică, anevrism aortic, aortită sifilitică, artrită reumatoidă,
sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos;
(b) laceraţie - disecţie aortică.
- acută ( endocardită, disecţie, traumatism) I cronică
- mărirea în dimensiuni a VS se realizează progresiv, atât
în diastolă, cât şi în sistolă; creşterea lungimii fibrelor miocar-
dice, iar atunci când limita critică este atinsă, apare decom-
pensarea cardiacă; mărirea VS (indice cardio-toracic> 0,55)
- vascularizaţie pulmonară nonnală (iniţial);

- aorta normală (afectare valvulară intrinsccft);
- aorta dilat,1tă (afecţiuni sistemice): ± calcificări inte-
resând peretele aortic în segmentul ascendenl; ± dilataţie de
arc aortic şi traiect sinuos al aortei descendente.
Simptome I semne: asimptomatic (iniţial); durere tora-
cică şi dispnee; prognostic rezervat dacă înlocuirea valvei
nu este efectuală înaintea apariţiei insuRcienţei ventriculare
stângi.
imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT,
RIVI, proceduri invazive
Caracteristici genernlle: cel mai bun indiciu ele diagnos-
tic: dilataţia VS şi a aortei.
Rgr: mărirea în dimensiuni a siluetei cardiace, în
special pe seama VS; dilataţie aortică, uneori cu traiect
sinuos; vascularizaţie pulmonară normală, anterior apariţiei
insuficienţei VS.
CT: mărire în dimensiuni a VS; dilataţia aortei ascen-
dente si adesea a crosei Ao si a aortei descendente; dacă
joncţil;nea sino-tubulară pre~intă un aspect şters, trebuie
suspectată o afecţiune a ţesutului conjunctiv, de exemplu
sindromul Marfan, aspect mai bine vizibil pe reformatari în
plan coronal; vascularizaţie pulmonară normală în absenţa
insuficienţei cardiace; linii septale, dilataţii vasculare, afectare
pulmonară cu substrat alveolar şi pleurezie în cazul decom-
pensării cardiace.
RM: mărirea VS; dilataţia aortei ascendente, adesea este
afectată şi crosa aortică sau aorta descendentă; un aspect şters
al joncţiunii sino-tubulare este sugestiv pentru o afectare a
ţesutului conjunctiv (sdr Marfan); dilataţii vasculare pulmo-
nare şi pleurezie în cazul decompensării cardiace; achiziţiile
sensibile la flux pun în evidenţă jetul diastolic spre VS, cu
aspect defazat, ce poate fi corelat cu severitatea se poate
calcula fracţia de regurgitare şi volumul sistolic I diastolic.
JErn: dilataţia rădăcinii amiice; flutter al valvei mitrale an-
terioare în timpul diastolei; flutter al septului interventricular;
flutter distolic al valvei aortice (specific, dar rar); deschidere
prematură a valvei aortice, respectiv închidere prematură a
valvei mitrale (presiune distolică crescută la nivelul VS);
Doppler - analiza jetului regurgitant.
Recomandări de examinare: ecocardiografia Doppler
- este metoda de elecţie; radiografia toracică ( circulaţia
pulmonară).
JDnrug[lll[)§ÎilC di.forenţfaR: Afecţiuni ale „ rădăcinii" Ao
(anevrism de Ao, disecţie Ao, sdr Marfan), valvă Ao bicus-
pidă, afecţiuni reumatismale.
Lfafa de verifi.cmre: repercursiunea hemodinamică a IA
( fracţia de regurgitare), dilataţia VS, fracţia de ejecţie; semne
de insuficienţă cardiacă - stază pulmonară/edem pulmonar.
f ,/lf!,i:_f.<;f i( ·/, 11/f'l/ic ·r!lâ
/. D11h11C!'I W !?aclio!og_\' Revieii· Manual. Lippincoll Williams &
Willci11.1, Philuc!elphia. 20 I l
2. Gumey JvV, Winer-ivlumm !JT, Stern EJ el al/. Diagnostic lma-
ging - Ch!!sl ist cd. Amirsys. Salt Lakc City. 2006
3. Clau.1·srn CD, i'vlilla S. Frnchel ivi ci al. Coc11r L'csscntiel de
/'imagerie ml'c!iccile. !Vl!'cl. Sci. Flw11111ario11, Paris, 2009
1111.itrală
Gelu-Adrian Popa, Ioana Lupescu
Epidemiofogie: F:M- 8: 1
Morfopatologie orificiu mitral îngustat; 4 grade: mic - 1,5-
2,5 cm2; mediu - 1-1,5 cm2; 1idicat- O, 75- I cni; critic< O, 75 cm2;
boală cardiacă reumatică; sindrom carcinoid;
endocardita eozinofilică; artrita reumatoidă.; LES; mase ce
obstruează trecerea sângelui din AS spre VS (mixom atrial,
trornb); congenital; anomalii asociate: DSA (0,6%) = sin-
dromul Lutembacher cu shunt stânga -dreapta; îngroşări
valvulare şi fuziuni comisurale.
Creşterea gradientului presionai transvalvular (orificiul
mitral< 2,5 cm 2 ); creşterea presiunii în AS şi venele pulmo-
nare, în sistolă şi diastolă; dilataţie compensatorie a AS şi
hipertensiune venoasă pulmonară; dezvoltarea unei hipertrofii
ce interesează tunica medie şi scleroza intimală la nivelul
arteriolelor pulmonare; hipertensiune arterială pulmonară
retrogradă; hipertrofie de VD; insuficienţă cardiacă dreaptă.
Stadii în funcţie de HT venoasă pulmonară: (I) hi Iuri pul-
monare crescute în dimensiuni şi redistribuţie vasculară; (2)
edem interstiţial; (3) edem alveolar; (4) depozite hemoside-
rinice; noduli de osificare.
Simptome I semne: asimptomatică (> 20 de ani); dis-
pnee; ortopnee; dispnee nocturnă paroxistică; palpitaţii/FA;
hemoptizie (în std.avansate); embolii sistemice; complicaţii:
fibrilaţie atrială; TEP; HT pulmonară.
Imagi:;;tkă - metode: Rgr torace, ecocardiografie,
RM, proceduri invazive
Carncteristkn genenDe: mărirea AS
Rgr: Cord stâng: mărirea AS± calcificări parietale; (1) în
incidenţa de faţă: arc suplimentar pe conturul cardiac stâng
la joncţiunea corespunde urechiuşei stângi mărite;
împingerea cranială a bronşiilor primitive, mărirea unghiului
de bifurcaţie al traheei; arc suplimentar la nivelul conturn-
lui cardiac drept; (2) în incidenţa laterală. ( esofag baritat):
amprentă esofagiană; deplasare posterioară a esofagului;
deplasarea posterioară a esofagului; calcificări valvulare în
60% cazuri, la cei cu SM severii; VS - normal I dimensiuni
reduse; Ao - dimensiuni reduse;
 - Cord drept: hiluri pulmonare mărite (!-IT precapilară);
mărirea VD (IT/ !-IT pulmonară); ascensionarea apexului
cardiac; creşterea indicelui cardio-toracic; diminuarea
spaţiului clar retrosternal; deplasarea spre posterior a VCI
(incidenţă laterală). Parenchime pulmonare: redistribuţie
vasculară (presiune postcapilară 16-19 mm Hg); edem pul-
monar interstiţial (presiune postcapilara 20-25 mm Hg); edem
alveolar (presiune postcapilară 25-30 mm Hg); hemosideroza
pulmonară: micronoduli de 1-3mm; difuz conturaţi; în timp
pot ajunge la intensitate calcară; perihilar şi bazal; noduli de
osificare: rari, diametrul maxim de 1 cm; intensitate calcară,
centru clar, calcificări ectopice în ţesutul de necroză al unor
infarcte pulmonare vechi.
CT: mărirea AS; îngroşări şi fuziuni valvulare (CT cu
gating ECG < eco ); calcificări valvulare mitrale; tromboză
(la nivelul US), uneori calcificată; linii septale; dilataţii vase
pulmonare; edem pulmonar - infiltrate cu aspect în „geam
mat" I consolidări alveolare; pahiscizurita.
RM: în general nu este indicată; date similare evaluării
ecocardiografice
Eco: îngroşarea valvelor mitrale (fibroză I calcificări);
orificiul valvular îngustat; calcularea gradientului presionai;
mărire a AS ( diametrul AP > 4,5 cm) şi date despre celelalte
cavităţi cardiace; color Doppler - jet spre VS în diastolă.
Prncedmrn Rll1Villzive - cateterism cardiac drept şi stâng
(măsurarea presiunilor); tratament intervenţional (valvulo-
plastie cu balonaş)
Recomandări de examinare: ecocardiografia este metoda
de elecţie; radiografia toracică I CT - evaluarea circulaţiei
pulmonare.
Dfagm:istk diJerenţiat endocardite infecţioase; mixam
de AS; cord triatrial.
Usta de vern:llicare: gradul SM; dilataţia AS; efectele
secundare (HT puim, edem puim); funcţia cardiacă; fenomene
de IC dreaptă.
I. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern EJ et al!. Diagnostic Ima-
ging - Chest Ist ed, Amirsys, Salt Lake City, 2006
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coew'. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med Sci. Flammarion, Paris, 2009.
3. Georgescu SA. Radiologie şi imagistica Medicală Manual pentru
Începători, Ed Universitară „Carol Davila ",Bucureşti, 2009
mai frecventă la femei
Morfopatologie disfuncţie ce poate interesa orice com-
ponentă a aparatului valvular mitral (inel valvular, valve,
cordaje tendinoase, pilieri).
acute (încărcare sanguină bruscă a AS şi a
circulaţiei pulmonare): ruptura spontană de cordaj tendinos;
infarct miocardic cu implicarea muşchilor papilari; endo-
cardită bacteriană; disfuncţie de valvă protetică; cronia
( mecanisme compensatorii pentru mult timp, dilataţie de AS
şi hipertrofie ele VS): febra reumatică acută (mai frecvent în-
tâlnită la copii); prolapsul de valvă mitrală (2-6% în populaţia
generală; 5-20'% dintre femeile tinere; vârstă cuprinsă între
14-30 ele ani); mixom atrial; afecţiuni coronariene; stenoza
subaortică hipertrofică idiopatică; degenerare rnixornatoasă a
valvei mitrale (selr Marfan şi LES); calcificări de inel mitral;
funcţionale - cardiomiopatie dilatativă I ischemică; congeni-
tale - cordaj tendinos scurt sau cu inerţie anormală.
- orificiul mitral lărgit şi deschis permanent; întoarcerea
unei cantităţi de sânge în timpul contracţiei ventriculare,
dinspre VS spre AS; creşterea volumului sanguin, dar şi a
presiunii, ce duce la dilataţia AS; creşterea marcată a volu-
mului VS în diastolă, cu o creştere uşoară a presiunii.
- 4 grade în funcţie de severitatea fracţiei de regurgitare:
grd I< 15%; grd li - l 3-30%; grd li I - 30-50%; grd IV> 50%.
Simptome I semne: JM acută: edem pulmonar acut; şoc
cardiogen; JM cronică: dureri toracice atipice (prolaps de
valvă mitrală), dificultăţi în respiraţie, tuse, dispnee, 01iopnee,
dispnee nocturnă paroxistică.
I magistkă - metode: Rgr torace, eco, RM, proceduri
mvaz1ve
Carncteristilcfi gellllernne: mărirea AS şi a VS
Rgr: IM acută: HT pulmonară cu dilataţie a vaselor pul-
monare şi redistribuţie vasculară (IM<SM); edem interstiţial;
edem pulmonar alveolar (uneori asimetric, interesând în 9%
din cazuri LSD, datorită jetului de regurgitare orientat spre
vena pulmonară corespunzătoare LSD -patognomonic); mă­
rire cardiacă limitată (inclusiv a AŞ); IM cronică: mărirea în
dimensiuni a cordului, mai importantă a AS; calcificări parie-
tale pe versantul posterior al AS; calcificări mitrale, frecvente
la nivelul inelului mitral; mărire marcată în dimensiuni a VS
(indice cardio-toracic> 0,55); semne ale insuficienţei VS.
CT: mărire a AS; calcificări la nivelul inelului mitral;
mărire a VS; linii septale; dilataţii vasculare pulmonare; în
IM acută - edem pulmonar uneori localizat la nivelul LSD
(patognomonic), adesea cu AS de dimensiuni nonnale.

RM-cardio-R!Vl: dilataţie a AS ~i a jet regurgitant
spre AS în lirnpul sistolei
!Ern: dimensiuni crescute ale AS ( diametrul AP > 4,5
cm) şi VS; în IM acută - vizualizarea rupturii de muşchi
papilar; aspectul cuspelor; vegetaţii; evaluarea gradului de
gravitate prin color Doppler; prolapsul valvei mitrale - uşor
de caracterizat.
PrncedU1ri irnvazive: cateterism cardiac stâng/drept,
ventriculogratie stângă.
Recomandări de examinare: ecocardiografia - este me-
toda de elecţie
Diagmwstic diferenţiall:
- Endocardită infecţioasei - IM acută prin distrugerea
valvei mitrale;
- Cardiomiopatie dilatativă I ischemică (boală corona-
rianâ): mărire globală în dimensiuni a cordului± semne de
IC congestivă (prin disfuncţia VS);
- Calcificări ale inelului mitral: mai frecvent comparativ
cu cele valvulare (femei de vârsta a 3-a); fonna literei „C";
AS dimensiuni normale;
- Defectu! septaf ventricular: mărire de AS; mărire de VD
şi AP din cauza shuntului stânga - dreapta; Ao ascendentă cu
dimensiuni reduse.
Lista dle verificare: dilataţia AS şi VS; funcţia ventricu-
lară (FE); grei de IM (eco ); semne de IC.
Bibliografie
I. Dahnert W. Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Gurney JW, Winer-Muram HT, Stern El et al!. Diagnostic Ima-
ging - Chest 1st ed., Amirsys, Salt Laice City, 2006
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flamm.arion, Paris, 2009
149.V. tricuspidiană (AT)
Gelu-Adrian Popa, G.Lupescu
Epndemfofogne: 3% din toate malformaţiile cardiace
congenitale; a 2-a cauză de cianoză neonatală pronunţată,
după transpoziţie.
Mo:rfopatofogne: Malformaţii cardio-vasculare asociate
in 30% din cazuri: coarctaţia de Ao, persistenţa VCS; absenţa
orificiului tricuspidian: cuspe fuzate I masă tisulară obstruc-
tivă la nivelul planului valvular, asociază:
(1) absenţa valvei tricuspide, (2) defect septal atrial (DSA)-
obligatoriu, (3)micdefectseptal ventricular(DSV), (4) VS mărit.
- !ft~'(!!C(!!C!
'' )' /"
(A) AT fără lransroziţic (80'Yo): cu stenoză pulmonară
fără SP; cu atrezic pulmonară;
(B) AT cu transpoziţie: fără SP; cu SP; cu atrezie pul-
monară; cel mai frecvent: DSV mic+ SP (75%) cu restricţia
fluxului sanguin pulmonar.
Hemodinamică: AT determină un pasaj sanguin de la
nivelul AD, prin intcnnccliul DSA, spre AS (shunt dreap-
ta-stânga), iar SP determinii o limitare a fluxului sanguin
pulmonar, cianoză progresivă de la naştere, cu accentuare
în timpul plânsului; relaţie inversă între gradul cianozei şi
volumul fluxului sanguin pulmonar.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM,
angiografie pulmonară
Caracteristid gernernie: dilataţie de AD; dilataţie şi
hipertrofie de VS; olighemie pulmonară; afectare cardiacă
şi pulmonară
Rgr: configuraţie cardiacă tipică, cord cu dimensiuni
normale I moderat crescute, în funcţie de volumul fluxului
sanguin pulmonar şi dimensiunile AD/VS; arc cardiac infe-
rior stâng bombat= dilataţie şi hipertrofie de VS; arc cardiac
inferior drept bombat= dilataţie de AD; arcul corespunzător
AP, cu aspect aplatizat I concav; desen vascular pulmonar
normal I gracil (olighemie pulmonară); AT cu transpoziţie:
aspect aplatizat al arcului cardiac inferior drept (în 15% ).
Eco/RM: caracterizare anatomică clară; dimensiunile
AD; prin Doppler color, determinarea gradientului presionai
la nivelul comunicării interventriculare; funcţia VS.
Angfogrnfia pll.l.lmm11.ară şi măsurarea invazivă a presi-
unilor este rar indicată.
Recm,u:mdiiri de examinare: ecocardiografia - metoda
diagnostică de elecţie; RM la pacienţii vârstnici în urmărirea
postoperatorie.
Dftag11rnstk diferenţial:
- Defectu! de sept atrial (DSA): fără afectare hemodi-
namică în timpul sarcinii; după naştere, datorită presiunii
crescute la nivelul AS şi a complianţei AD/VD ridicate se
dezvoltă un shunt stânga-dreapta; acesta este bine tolerat,
determinând dilatarea VD, iar pentru o perioadă lungă de
timp presiunea pulmonară rămâne normală; după v:frsta de
40 ani odată cu dezvoltarea HT pulmonare are loc o inversare
a shuntului, dreapta-stânga (sindrom Eisenmenger).
- Stenoza pulmonară: dilataţie poststenotică de trunchi
de AP şi AP stânga; AP dreaptă normală; hipertrofie de VD;
dilataţie moderată de AD.
- Stenoza tricuspidiană: AD dilatat; VD cu dimensiuni
normale; dilataţia VCS I VCI I venelor hepatice; congestie
venoasă hepatică
- Boala Ebstein: valva tricuspidă deplasată spre apexul
cardiac; AD dilatat; VD de mici dimensiuni.
 "·
Lista de ve.rificanc: aspectul arterelor pulmonare şi al Ao;
dimensiunile cavităţilor cardiace; comunicarea interatrială;
comunicarea intcrventriculară; funcţia VS; semne de HT
pulmonară; funcţia valvei mitrale.
Bihliogrrifie
1. Dal111crt W Radiolog;• Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Claussen CD, JWiller S, Fenchel M et al. Coez11: L 'essentiel ele
l'imagerie medicale, Med Sci. Flammarion, Paris, 2009
3. Sutton D el al. Textbook ofRadiology and lmaging, 7th Ed, Val
1, Elsevie1; New York, 2003
149.VI. Stenoza tricuspidiană (ST)
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiologie: (%populaţie): sub 1%; 15% din pacienţii
cu boală cardiacă reumatismală la autopsie, manifestă clinic
doar la 5% dintre aceşti pacienţi.
Morfopatofogie: cauze: (aproape întotdeauna) boala
cardiacă reumatismală; de multe ori însoţită de boală valvu-
lară mitrală şi aortică; endocardită infecţioasă; consumatorii
de droguri IV; congenitale; sindrom carcinoid metastatic
(metaboliţi toxici ce pot afecta valva tricuspidă).
Simptome I semne: oboseală din cauza debitului cardiac
limitat; insuficienţă cardiacă dreaptă cu presiune jugulară
crescută; hepatomegalie; ascită
Imagistică - metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie,
RM, proceduri invazive
Caracteristici. genernie: cel mai bun indiciu diagnostic:
dilataţie AD
Rgr: cord dimensiuni normale - cardiomegalie; dilataţie
de AD, uneori marcată; dilataţie de VCI I VCS
C'I: îngustarea inelului valvular; fuziuni ale cuspelor,
cordaje tendinoase scurte; AD dilatat; VD cu dimensiuni
normale; dilataţia VCS I VCI I venelor hepatice; congestie
venoasă hepatică
RM: nu este indicată; poate pune în evidenţă: dilataţie AD;
dilataţie de VCS I VCI I vv. hepatice; jet stenotic spre VD.
JEco: caracterizarea structurilor aparatului valvular şi a
oricărei patologii intracardiace ce determină ST; dilataţia
AD I VCS I VCI I venelor hepatice; măsurarea gradientului
presional-eco Doppler
Procedud i.nvazive: nu prezintă indicaţii imediate.
Reconumdări de examinare: ecocardiografia - metoda
de elecţie
-- !\!lase localizate în AD: rnixom atrial, metastaze, trombi
- mărire de AD datorită obstrucţiei valvei tricuspide;
·- Cardiomiopatia restrictivă: procese infiltrative cc
afectează capacitatea miocardului de a se relaxa normal +
afectează umplerea ventriculară; idiopatică (fibroelastoza
endomiocardică) sau boli „infiltrative" (arniloidoză, herno-
cromatoză, sarcoidoză);
- Pericardita constrictivă: îngroşarea fibroasă a pericar-
dului cu afectarea umplerii ventriculare prin restricţionarea
mişcărilor cardiace.
- Atrezia tricuspidiană: absenţa orificiului tricuspidian;
absenţa valvei tricuspide; DSA - obligatoriu, mic DSV, VS
mărit.
Usta de verificare: aprecierea gradului de ST; asocierea
altor atingeri valvulare; dilataţie de AD; trombi; funcţia VD;
semne de stază retrogradă - hepatomegalie, ascită.
Bibliografie
1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Mel al. Coew'. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med Sci. Flammarion, Paris, 2009
3. Mary C. Mancini et al. Thrnspid Stenosis, http://emedicine.
medscape. com/ Updated: Oct 15, 2013
Imrnrficienţa tricuspidiană
Gelu-Adrian Popa, Ioana G.Lupescu
Epidemiollogie: (% populaţie): sub 1%
Morfopatologie: cauze:
(a) primare: boala cardiacă reumatismală; endocardita
bacteriană; infarct miocardic; sindrom carcinoid metastatic;
traumatismul; sindromul Marfan; boli cardiace congenitale
(anomalia Ebstein, defect atrioventricular);
(b) secundare: dilataţia VD şi a inelului valvular tricus-
pidian (cel mai frecvent), secundare unei presiuni crescute
în artera pulmonară (insuficienţă cardiacă stângă severă,
afectare vasculară pulmonară, boli pulmonare cronice);
sindromul carcinoid
Simptome I semITT1e: comune insuficienţei cardiace drepte;
spectrul semnelor şi simptomelor depinde dacă IT este se-
cundară disfuncţiei VS (dispnee la efori, ortopnee, dispnee
nocturnă paroxistică, ascită, edeme periferice).
Jimagistică - metode: Rgr torace, eco, CT, RM, proceduri
mvaz1ve

Carnderistid generale:
- dilataţie VD; creşterea presiunii VD, în um1c1 obstrucţiei
ventriculare sau HT pulmonare severe
Rgr: vascularizaţie pulmonară normală I redusă; cardio-
megalie; dilatarea VD I AD; dilataţie de VCI > VCS.
C'f: dilataţie marcată VD + AD; diametrul inelului val-
vular> 5 cm; VD deplasat spre stânga sept interventricular
deplasat spre stânga; dilataţie de VCI I VCS (opacifierea pre-
coce a VCl şi a venelor hepatice); congestie venoasă hepatică;
emfizem, HT pulmonară, afectare cardiacă stângfi.
RM: nu are indicaţie; poate pune în evidenţă: dilataţie
marcată VD + AD; dilataţie de VCS I VCI I venelor hepatice;
cine: vizualizarea jetului regurgitant în sistolă.
Eco: evaluarea morfologiei valvei tricuspide; dilataţia
de AD şi VD; Doppler - vizualizarea directă a jetului regur-
gitant; măsurarea velocităţii fluxului regurgitant; estimarea
corectă a presiunii sistolice de la nivelul VD; dilatarea şi
inversiunea fluxului în venele hepatice în IT severă; evalu-
area presiunii arteriale pulmonare în IT secundară (gradient
de preş. > 55mmHg)
Recomandări de examinare: ecocardiografia - metoda
diagnostică de elecţie
Diagnostic diferenţial:
- Cord pulmonar: alterare structurală şi funcţională a
VD cauzată de o afectare primară a sistemului respirator, HT
pulmonară reprezentând legătura dintre acestea.
- Anomalia Ebstein: malfonnaţie cardiacă congenitală
datorată unei deplasări apicale a valvelor septală şi posteri-
oară; atrializarea VD.
- Sindromul Eisenmenger: apare după mulţi ani de
evoluţie a unui shunt stânga-dreapta cu flux sanguin pulmonar
crescut, determinând creşterea rezistenţei vasculare pulmo-
nare şi inversarea shuntului, dreapta-stânga.
- Insuficienţa mitrală: creşterea volumului sanguin, dar
şi a presiunii, cu dilataţia AS, respectiv creştere marcată a
volumului VS în diastolă.
- Iatrogen: afectarea valvei tricuspide, în urma unui
cateterism cardiac drept sau prin utilizarea unei sonde de
pacemaker.
U§t2'1 dle veri.ficaure: morfologia cavităţilor cardiace; evalu-
area gradului de IT; evaluarea funcţiei VD; semne de IC dreap-
tă (hepatomegalie, dilataţie de VCI, vene hepatice, ascită).
1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wil!cins, Philadelphia, 2011
2. C!aussen CD, Miller S, Fenchel M et al. Coew'. L 'essentiel de
!'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
ut:.:'dh·<dr!
3. Marv C. ivlancini el al. Tricuspid Regurgita/ion, http://emedicine.
medscape.coml Updated: Jun 2, 2014
4. Ali A. c)'ovari el al. Overvinv of Cor Pulmonale ivfwwgement,
http.1/emedicine.meclscape. com/ Updutecl: May 9, 2013
150. Caracteristicile radioimagistice ale
cordului de sportiv
Anca Filip Flintoacă, Joana G.Lupescu
Epidemiologie: F < M, afro-americani > caucazieni,
I :200.000/an moarte subită cardiacă în SUA
Morfopatologie:
- remodelare cardiacă: hipertrofie I dilatare bi ventriculară
VS şi VD; dilatarea AS; relaţie directă între tipul de antrena-
ment şi gradul I tipul de remodelare cardiacă.
- sporturi izotonice (maraton, ciclism, nataţie): creştere
susţinută a debitului cardiac (DC), rezistenţă vasculară perife-
rică (RVP) normală/uşor redusă, afectarea tuturor cavităţilor
cardiace.
- sporturi izometrice (ridicare haltere, fotbal american):
creşterea RVP, DC normal /uşor crescut, creştere marcată a
TA sistolice.
Simptome I semne: aritmie (bradicardie sinusală, BAV,
extrasistole, fibrilaţie atrială etc); sincopă, moarte subită de
cauză cardiacă.
!magistică - metode: ecocardiografie, IRM, cardio-CT
şi coro-CT
Caracteristici. generale:
- modificări morfologice: cel mai bun indiciu diagnostic -
mărirea cavităţilor cardiace, hipertrofie I dilataţie VS, dilataţie
biventriculară, cardiomegalie;
- modificări funcţionale: î DC, î FE, î index cardiac,
î volum telesistolic I telediastolic.
Ecocani.i.ogrnfie: hipertrofie I dilatarea VS/VD/AS; cavi-
tatea telediastolică VS: diametru> 45 mm,> 60 mm la sporti-
vii cu IMC mare; grosimea peretelui VS :S 12 111111; hipertrofie
VS concentrică I excentrică (sporturi cu rezistenţă crescută);
dilatarea AS - mai frecventă la atleţii de elită; fracţie de ejecţie
VS normală sau uşor redusă; umplere precoce a VS în diastolă.
l!R.M:
- permite evaluarea anatomiei cordului şi aspectul mi-
ocardului ventricular, evaluarea funcţiei, analiza aspectului
valvelor cardiace, realizarea de studii de stres, detecţia zonelor
de ischemie-fibroza, pem1ite caracterizarea tisulară, încărcare
tardivă (fibroză-cicatrice ).
- evaluarea grosimii miocardice: 10-11 mm; evaluarea
tipului de hipertrofie I dilataţie ventriculară, în general si-
 ('()! duil:i şi vu:,c/01

metrică; volumul cavităţilor cardiace: cavitatea telediasiolică radio-imagistic

VS > 55 mm; raport păstrat între grosimea peretelui VS şi
diametrul cavitătii telediastolice VS (important în diagnos- şi pozitiv şi diferenţial în cardi-
ticul diferenţial cu CMPH-cliameirul cavităţii telecliastolice omiopatii; aspede IRM în miocardite;
redus); modificări structurale miocardice - fibroză miocardică
diagnosticul radio-imagistic al boli!or
- diagnostic de excludere; anatomie extracardiacă; evaluarea
funcţiei cardiace: volum telesistolic (VS 50-56 ml)/teledias- cardiace a~mciate cu diabetul zaharat si,
tolic (VS 131-136 ml), FE (59-62% ), index cardiac, index bolile renale
de remodelare ventriculară; funcţie sistolică normală a VS
Joana Lupescu, Răzvan Al. Capşa
şi a VD; umplere diastolică precoce a VS,
Cardio-CTşi /coro-CT: anomalii de implantare şi traiect
a arterelor coronare; scorul ele calciu (la atleţii ele varstă
medie şi cei vârstnici); eventuale stenoze la nivelul arterelor L Can:lfomiopatii
coronare; excluderea altor anomalii sau leziuni mediastino- 1. Cardiomiopatia dilatativă
pulmonare, 2. Cardiomiopatia hipertrofică
Recomandări de examinare: 3. Cardimiopatia aritmogenă de ventricul drept
- ecocardiografia reprezintă ex.de primă intenţie - în 4. Cardiomiopatia restrictivă
cazul unor anomalii ecografice, IRM cu secvenţe de cine- 5. Cardiomiopatii neclasificate
RM în incidenţă de două/trei/patru camere în axul scurt a. Cardiomiopatia spongiformă (non-
şi lung; achiziţie tardivă postGd pentm evaluarea fibrozei
compactarea VS)
miocardice.
b. Cardiomiopatia Takotsubo
Diagnostic diferenţial:
6. Cardiomiopatia din sarcoidoză
- cardiomiopatia hipertrofică: cavitatea VS < 45 mm,
afectarea funcţiei diastolice a VS (umplere anormală), iden- 7. Alte cardiomiopatii secundare
tificarea hipertrofiei segmentare a VS (IRM superior ecocar- a. Amioloidoza
diografiei), istoric familial de CMH, sex feminin; b. Hemocromatoza. Hemosideroza
- cardiomiopatia dilatativă familială I dobândită: funcţie c. Cardiomiopatia uremică
sistolică profund alterată; d. Cardiomiopatia toxică
- displazia aritmogenă VD: zone localizate la nivelul VD
de diskinezie, akinezie şi mişcare parietală de tip anevrismal,
l!L Aspecte KRM în
infiltaţie lipomatoasă parietală VD. llIJL Diagnosticul radfo-imagistic al bommr ca:nJ!face
- miocardite asociate cu
Lisfa de verificare: modificări morfologice (hipertrofia 1. Diabetul zaharat
şi dilatarea cavităţilor ventriculare în particular a VS), modi-
2. Bolile renale
ficări funcţionale (listate mai sus), excluderea altor patologii
inclusiv la nivelul arterelor coronare.

1.JL

], La Gerche A, Baggish AL, Knuuti J, et a( Cardiac imaging and 1 JLL

stress testing asymptomatic ath[etes to identify those at risk ofsudden
cardiac death, JACC Cardiovasc lmaging 2013 6(9),-993-1007
G. Lupescu
2, Rmvlins J, Bhan A, Sharma S Left ventricular hypertrophy in
ath!etes European Journal ofEchocardiography 2009,- 1 O, 350-355 JEpnidlemfofogne:
3, Rowland T Sudden Cardiac Death in Athletes( Rethinking
- definită
clinic, sub forma unei dilataţii cardiace cu
Hypertrophic Cardiomyopathy Pediatric Exercise Science, 2007,
disfuncţie contractilă a unuia sau a ambilor ventriculi.
19, 373-383
4, Brice J Cardiac CT spots athletes at riskfor sudden death2009, - reprezintă cea mai comună cauză de insuficienţă cardi-
wwwdiagnosticimagingcom, acă congestivă şi diagnosticul cel mai frecvent care apare la
pacienţii candidaţi pentru transplantul cardiac.

cca mai frecventă formă de cardiomiopatie (50% din
cazuri); stă la originea insuficienţei cardiace la adulţii tineri
având o incidenţă estimată la 36/100.000 din populaţie; elio-
logia este necunoscută pentru CMD primitivă; predispoziţie
genetică, familială în 2SC%-35% din cazuri. Idiopatică (51 %
din cazuri); miocardite (9% din cazuri); boli coronariene
oculte (8%din cazuri); alte cauze (32(%).
Morfopatologie:
- miocite hipertrofiate şi nonviabile, înlocuite de fibroză
cu implicarea variabilă a ţesutului de conducere.
Simptome I §emne:
- semne de insuficienţă cardiacă congestivă (ICC),
dispnee progresivă, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă,
edeme periferice.
- stadializare I grade: 5 fenotipuri: CMD cu distrofie
musculară; CMD juvenilă cu evoluţie rapidă la bărbaţi; CMD
cu hipokinezie segmentară a ventriculului stâng (VS); CMD
cu defecte de conducere; CMD cu pierderea neurosenzorială
a auzului.
J!magnstkă - metode: Rgr. torace, ecocardiografie, CT,
coronaro grafie/ coro-CT
Cmrnckristid genende: mărirea cordului, semne de
insuficienţă cardiacă congestivă
lRgr: lărgirea opacităţii
cardiace, redistribuiţie pulmonară
secundară disfuncţiei VS şi a insuficienţiei cardiace conges-
tive; revărsat pleural
Erncanl!iogrnfie: dilataţie de ventricul drept (VD) şi VS,
şi în timp dilataţie de atriu drept (AD) şi atriu stâng (AS);
scăderea funcţiei sistolice a VS.
CT nativ şi cu contrast: modificările de configuraţie
cardiacă (dilataţie globală a cordului) şi cele din circulaţia
pulmonară.
RM rrrntiv şi cu col!ltrnst:
- modificările morfologice şi funcţionale ale cordului, in
unele cazuri priză de de contrast „pătată", focală, în bandă
(încărcare tadivă) cu distribuţie diferită de cea întâlnită în
infarctul miocardic.
Crnronarngrn:lfia/corn-CT: excluderea bolii coronariene.
Recomandări de examinare:
- ecocardiografie-metoda diagnostică de primă intenţie.
- RM este metodă care permite evaluarea mai precisă a
morfologiei, funcţiei cardiace şi aspectele după contrast la
nivel de miocard.
Diagnostic diferenţial:
- cardiomiopatia restrictivă: amiloid, sarcoid, hemo-
cromatoză;
- cardiomiopatia hipertrofică: familială; obstmcţia ca-
merii de ejecţie a VS;
- boala coronariană avansată: starea axelor coronariene;
iil!(!,'~i,\'ii( ·c'f J; l('c/f('(!!{!
- între C!v!D primitivâ şi secundară: anamneza, alte
atingeri;
Usta de verificare: starea morfofuncţională a cordului
(masa miocardică, volume ventriculare, fracţia de ejecţie);
diferenţierea de alte CM sau de o boală coronariană.
Bibliografie
I. Brucfv TJ, Grist TM, Westra Sf el al. Pocket racliulugist Cardiac
Top IOOdiC1g11oses. Amyrsi.1. 2003.·/24-126
2. C!cwsscn CD, lvfi!!er S. Fenchel M et al. Coew:L'essentiel de
l'imagerie medicale. F!ammarion 2009:82-R4
3. Giesbrctndt KJ, Bulan CW, Shapiru BP et al. Diffi1se Diseases
of theMyocardium: iv!Rl-Patho/ugic Review uf Cardiumvopathies
With Dilatation AJR2013;200 W274-W2R2
4. O 'Donnel/ DH, Ahbarn S, Chaithiraphwz fi. et al. Cardiac MR
lmaging o/Non ischemic Cardiomyopathies: lmaging Protocols Cinci
Spectra o/Appearances. Rudiology, 20 l 2;262(2):403-422
Ioana Lupescu
!Epidlemfofogi.e:
- sinonime: cardiomiopatia hipertrofică obstructivă
(CMHO); stenoză subaortică hipertrofică idiopatică (SSI-II).
- se întâlneşte la aproximativ 1/5000 de adulţi tineri.
Prevalenţa este scăzută fiind estimată la 0.05-0.2% din
populaţie, cu uşoară dominanţă la sexul masculin.
- este o afecţiune ereditară cu penetranţă autosomală
dominantă, care este materializată prin modificări structu-
rale ale aparatului contractil şi o alterare a metabolismului
energetic a miocitelor.
Morfopatologie:
- hipertrofie a miocardului unuia sau ambilor ventriculi
(VD hipertrofiat în 30% din cazuri); hipertrofia este frecvent
asimetrică (anteroseptală în 70% din cazuri); este o cardiomi-
opatie hipertrofică obstructivă cu implicarea camerii de ejecţie
a VS (25% din cazuri); în stadiul tardiv aspectul morfologic
este similar cu cel din cardiomiopatia dilatativă.
Simptome I semne:
- sunt nespecifice; in general pacienţii sunt asimptoma-
tici; descoperire întâmplătoare; dispnee; palpitaţii; sincope;
asistolie; tahicardie ventriculară; moarte subită.
- stadii/grade. CMH poate fi împărţită într-un tip obstruc-
tiv şi unul non obstructiv.
Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocardiografia, RM.
 cordului )i \'O:,elor :,un,11,u111e
Caracteristici generale:
- hipertrofia miocardului; restricţia funcţiei în sistolă şi
diastolă; semne de IC în formele avansate de CMI-I
Rgr:
- nu există semne caracteristice; uneori există semne indi-
recte ale hipertrofiei de miocard (arcul inferior stâng rotunjit
şi ridicat); opacitatea cardiacă marită în dimensiuni; semne
de insuficienţă cardiacă în formele avansate ale CMH.
Ecocardiogntfie: hipertrofia miocardului; restricţia
funcţiei în sistolă şi în diastolă; mişcarea anterioară, în sistolă,
a valvei mitrale prin efect Venturi (SAM = systolic anterior
movement), în cursul CMH obstructive.
RM. natnv şi cu contrast: modificări morfo-funcţionale
şi priză de contrast focală non segmentară de la nivelul mi-
ocardului (încărcare tardivă).
Recomandări de examinare:
- ecocardiografie: metoda diagnostică de primă intenţie
- IRM: metodă diagnostică de referinţă
Diagnostic diferenţiai:
- stenoza aortică: frecvent supravalvulară
- cardiomiopatia restrictivă: diferenţierea se face pe baza
examenului ecocardiografic;
- alte CM hipertrofice: hemocromatoza, CM din uremie;
- hipertensiunea arterială;
- cordul de sportiv: hipertrofie ventriculară moderată,
predominantă la nivelul VS
!Lista dle verificare: cuantificarea hipertrofiei şi a funcţiei
ventriculare; obstrucţia tractului de ejecţie a VS; caracteris-
ticile prizei de contrast.
Bibliografie
l. Claussen CD, Miller S, Fenchel Mel al. Ccew: L'essentiel de
!'imagerie medicale. Flammarion 2009:85-87
2. Hansen MW, Merchant N. MRI ofHyperlrophic Cardiomyopathy:
Part I, MRI Appearances. AJR 2007;189:1335-1343
3. Hansen MW, Merchant N. MRI ofhypertrophic cardiomyopathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189: 1344-1352
4. Bluemke DA. MRI of NonischemicCardiomyopathy. AJR
201 O, 195:935-940
15Li , C a
ventirncuh.l!n
Ioana Lupescu
lEpidemfofogne:
- sinonime: displazia aritrnogenă a VD (DAVD).
- reprezintă o infiltraţie fi.bro-lipomatoasă a miocardului
cu disfuncţie şi ocazional anevrisme ale pereţilor VD.
- trebuie luată în discuţie la atleţii care prezintă sincope
si/sau moarte subită.
. - prevalenţă: 1/5.000 la adulţii tineri sub 30 de ani; mai
frecventă la B decât la F: 2.711; apariţie sporadică; unele
cazuri sunt cu agregare familială şi transmitere autosomal
dominantă; mai răspândită în regiunile mediteraneene; apare
datorită unei mutaţii genetice la nivelul unei gene care codea-
ză o proteină desmozomală; poate fi de cauză degenerativă
în context inflamator (viral) , secundară apoptozei sau unui
defect la nivelul miocitului cauzat de o anomalie a ultrastruc-
turii, determinată genetic.
Morfopatologie: dilataţie de VD cu displazie de tip lipo-
matos sau conjunctiv a miocardului (macro-/microscopic);
reducerea grosimii peretelui VD; aspect trabeculat al peretelui
VD, cu individualizarea de mici anevrisme; posibilitatea rară
de a fi implicat şi VS (în studiile necroptice VS este implicat
în 40-76% din cazuri).
Simptome I semne: aritmii, sincope, moarte subită prin
tahicardie ventriculară; în stadiile avansate apar semne de
insuficienţă cardiacă.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, RM.
Caractere generale: reducerea funcţiei VD; infitraţie
lipomatoasă a miocardului; dilataţie de VD, cu perete subţire,
mici anevrisme parietale şi mişcări diskinetice.
Rgr: de regulă normal; poate evidenţia semne de dilataţie
deVD.
Ecocardi.ografia şi RM: dilataţia VD; reducerea grosimii
şi aspect trabeculat al peretelui VD, infiltraţie lipomatoasă a
peretelui VD (mici arii hiperintense Tl ce predomină la nive-
lul peretelui lateral şi anterior în dreptul căii de ejecţie a VD şi
la nivel infundibular); displazia conjunctivă apare în evaluarea
RM sub fonna unor mici arii hiperintense după adiministrarea
de Gd în secvenţele EG IR; mici anevrisme ale VD; akine-
zie/ diskinezie în anumite zone ale VD (în modul cine-RM)
CT: dilataţie de VD; poate evidenţia micile arii de
infiltraţie lipomatoasă; reducerea funcţiei sistolice a VD.
Recomandări de examinare: diagnostic multimodal în
funcţie de criteriile majore şi minore (vezi tabel). Principalele
metode de diagnostic sunt: ecocardiografia, EKG, şi biopsia
miocardului; IRM are un rol impmiant în diagnostic.
 Diagnostic dlifercnţiaR:
- o/te cauze de aritrrzii sau tahicardii ventriculare: ta-
hicardie ventriculară dreaptă; alte cardiomiopatii; peri-/sau
miocardite; boală coronariană; infarct VD: nu este asociat
de regulă cu apariţia de anevrisme; afecţiuni congenitale:
boala Uhl (hipoplazia VD); clcfoct scptal atrial; defect septal
ventricular; grăsimea epicardicâ.
Lista de verificare:
- morfologia VD şi a VS; semne de displazie de tip lipo-
matos sau conjunctiv; anomalii ale funcţiei ventriculare în
paiiicular VD. Diagnosticul se bazează pe 2 criterii majore sau
I criteriu major şi 2 criterii minore sau 4 criterii minore.
Cardlfomiopatfa restrictivă (CMR)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
- afecţiune rară în ţările occidentale; poate fi idiopatică;
este mai frecvent întâlnită în ţările tropicale, sub forma unei
fibroze endomiocardice; anumite tipuri de CM secundare se
pot prezenta sub formă de CMR.
Morfopatologie I fiziopatologie:
- ventriculi mici cu funcţie sistolică normală şi relaxare
diastolică redusă; presiunea de umplere ventriculară este
crescută datorită unei fibroze a endocardului; dilataţie de

Tabel. Criteriile majore şi minore în DAVD

I. J)isfuncţie globală sau regională sau modificări structurale.
Criterii 111ujorc - dilataţia şi reducerea marcată a FE a VD; anevrisme
VD; dilataţie segmentară a VD. Criterii minore: dilataţia şi reducerea
moderată a FE VD; dilataţie segmentară moderată a VD; zone de hipo-
kinezie a VD; hipertrofie trabeculară
atrii; semne de congestie pulmonară.
Simptome I semne:
- insuficienţă cardiacă ( dispnee, astenie, edeme, revărsat
pleural), aritmii atriale (fibrilaţie atrială, bloc AV), sincope şi
moarte subită, tahiaritmii.
Imagistică - metode: Rgr. torace, ecocarcliografie, CT, RM

H. Caracterizarea tisulară a peretelui cardiac Caracteristici generale:

Criteriu major: infiltraţia fibroadipoasă a miocardului confirmată - dilataţia atriilor; ventriculi cu dimensiuni normale;
bioptic semne de stază venoasă pulmonară.
UL Anomalii de repolarizare Rgr: dilataţia atriilor; semne de stază venoasă pulmonară;
Criteriu minor: inversiunea undelor T în precordialele drepte revărsat pleural.
IV. Anomalii de depolarizare şi conducere. Ecocardiogrnfie:
Criteriu major: unde epsilon sau complex QRS alungit în precordialele - restricţia umplerii ventriculare; ventriculi de dimensi-
drepte. Criteriu minor: potenţiale drepte
uni normale; funcţie sistolică normală; disfuncţie diastolică;
V. Aritmii. Criteriu major: tahicardie ventriculară (EKG, Holler);
îngroşarea pericardului ( diagnostic diferenţial cu pericardita
extrasistole ventriculare (> 1.000/24 ore)
constrictivă).
VI. Ilstol'ie familială.
CI nmti.v şi. rn contrnst:
Criteriu major: istorie familială confinnată prin chirurgie sau autopsie
Criteriu minor: istorie familială de DAVD bazată pe criterii clinice I - dilataţiaatriilor; semne de stază venoasă pulmonară;
istorie familială de moarte subită revărsat pleural.
RM nativ şi c1.11 rnntrnst:
- dilataţia bi-atrială; disfuncţie diastolică severă; VS cu
dimensiuni şi funcţie în limite normale;
- semne specifice În CM secundare infiltrative.
1. Brady TJ, Grisl TM, Westra ŞI el al. Poc:ket radiologist Cardiac - sarcoidozâ: T 1+Gel: încărcare pătată postcontrast, T2-
Top 100 diagnoses. Amyrsis, 2003, l 33-135 mici arii hiperintense.
2. Claussen CD. Miller S, Fenchel Metal. Cceut'. L'essentiel de - amioloidoză: infiltraţie difuză a miocardului în
l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 88-90, 300 secvenţele SE .
3. Mwphy DT, Shine SC, Cradock A, et al. Cardiac MRI fn Ar- - hemocromatoză: Tl şi T2 EG: hiposemnal datorită
rhythmogenic: Right Ventricular Cardiomyopathy. A.JR 201 O; depozitelor de fier în miocard.
194: W299-W306
- fibrozâ endomiocardică: fibroză extensivă subenclocar-
dică, formare de trombi, îngroşarea concentrică a peretelui,
poate atinge porţiunea postero-bazală.
Recomandări de examinare:
- ecocardiografie-metoclă diagnostică de primă intenţie.
RM este utilă în cazul CM restrictive secundare din amiloi-
cloză, sarcoidoză, hemocromatoză.
 cordului .yi l'Usclof" 'i"C!li/!JIU!C'
Diagnostic diferenţial:
- cauze inflamatorii: endocardita Loeffler (sindrom de
hi pereozinofi Ii e); fi broză endocardică tropi cală (determinată
de ex.de parazitoze).
- cardiomiopatii secundare cu restricţie miocardică:
arniloicl, hemocromatoză, sarcoicloză, boli de depozit, carci-
noid, scleroclermie, postradio-/sau chimioterapie, metastaze
pericardice.
Lista de verificare: criteriile morfologice, îngroşarea
pericardului, cuantificarea funcţiei ventriculare prin evaluare
cine-RM, caracteristicile semnalului la examinarea nativă şi
postcontrast la nivelul miocardului-IRM, permite evaluarea
criteriilor pentru diagnosticul diferenţial.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coew'. L'essentiel de
l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 91-93
2. Bradv TJ, Grist TM, Westra ŞI et al. Pocket radiologist Cardiac,
Amyrsis 2003, 127-129
3. Masui T, Finele S, Higgins CE. Constrictive Pericarditis and Re-
strictive Cardiomyopathy: Evaluation with MR lmaging. Radiology
1992, 182, 369-373
4. Hansen MW, Merchant N. MRI ofhypertrophic rnrdiomyopathy:
part 2, dzjferential diagnosis, risk stratification, and post treatment
MRI appearances. AJR 2007,· 189: 1344-1352
151.I.5. Cardiomiopatii neclasificabile
151.I.5.a. Cardiomiopatia spongiformă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
- sinonim: VS non-compactat sau cardiomiopatie spon-
giformă (CMS).
- apare datorită unei mutaţii ale genei G4.5, în timpul
dezvoltării intrauterine.
- 12% din pacienţii cu CMS pot prezenta alte anomalii
congenitale cardiace: tetralogie Faliat, bicuspidie aortică,
boală Ebstein.
Mrnrfopafofogi.e I ifizi.opmfologie:
- VS prezintă dimensiuni nom1ale sau este dilatat, cu
prezenţa unei trabeculaţii importante care se întinde până în
straturile externe ale peretelui miocardic; VD poate fi şi el
implicat; asociază reducerea funcţiei sistolice.
Simptome I semne: asimptomatic timp îndelungat;
diagnosticul este realizat la vârsta aciuită; fenomene de insu-
ficienţă cardiacă; tahiartimii; moarte subită; trombembolie.
- metode: ccocardiografic, RM
Caracteiristici generale: VS dimensiuni normale; trabc-
culaţie accentuată la nivelul miocardului
Erncardiogrnfie: modificări morfologice şi funcţionale
cu reducerea funcţiei cardiace în sistolă
RM: modificări morfo-funcţionale ale ventriculilor; RM
este preferat pentru evaluarea funcţiei VD (cine-RM)
Recomandări de examinare: ecocardiografia-metoda de
primă intenţie; RM: metoda de elecţie.
Dimgnostk diferenţial: cardiomiopatiile dilatative; car-
diomiopatiile secundare cu tablou clinic similar CMD
Lista de verificare: Criteriile morfologice; cuantificarea
funcţiei ventriculare (ecoCG I IRM); existenţa trombilor.
Bibliografie
1. Atte11hofe1jost CH, Connolly HM. Left ventricular non-compac-
tion: dreaming of the perfect diagnostic tool. Eur. J. HeartFczil.
2012,14 (2). 113-4
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel M et al.Coew'. L'essentiel de
!'imagerie medicale. Flammarion 2009, 94-95
3. Hansen MW, Merchant N. MRI ofhypertrophic cardiomyopathy:
part 2, differential diagnosis, risk stratification and posttreatment
MRI appearances. AJR2007; 189.· 1344-1352
151.I.5.b. Cardiomiopatia Takotsubo
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie:
- sinonim: cardiomiopatia de stres sau a inimilor „frân-
te"; interesează regiunea apicală a VS care apare akinetică/
hipokinetică sau cliskinetică în moci tranzitor.
- afectează cu predilecţie femeile tinere şi mimează un in-
farct de miocard; un stres psihic poate fi factorul declanşator;
Morfopatologie:
- etiologie: necunoscută
- poate apare în urma unui spasm coronarian, sau ca
um1are a ischemiei miocardice; statusul coronarian şi mor-
fologia cordului sunt normale.
Si.mptome I §emne:
- durere toracică, angor ce mimează un infarct miocardic
acut; EKG: modificarea segmentului ST; creşterea discretă a
troponinei şi a creatininkinazei.
- Simptomele sunt reversibile clupă câteva zile/săptă­
mâni.
Imagi.sti.d - metode: Rgr/CT, ecocardiografia, RM,
SPECT, coronarografie/coro-CT

Rgr şi CT: aspect în limite normale.
IErncan:iliografia: hipokinezia I akinezia regiunii apicale
sau a porţiunii mijJocii a VS.
RM: excluderea unui infarct de miocard.
SPECT: excluderea unui infarct de miocard.
Coronarografia: aspect normal al arterelor coronare.
Recomandări de examinare: RM pentru evaluarea viabi-
lităţii miocardice - coronarografie/coro-CT pentru a exclude
o afectare coronariană.
Diagnostic diferenţial:
- angor pectoral: boală coronariană
- infarc;t de miocard: boală coronariană
- cardiopatii inflamatorii: pericardită, miocardită
Lista de verificare: modificări funcţionale ale VS, exclu-
derea semnelor de ischemie sau infarct miocardic, anomalii
inflamatorii (edem, priză ele contrast, pericardită).
Bibliografie
1. Akashi YJ, Goldstein DS, et al. Takotsubo Cardiomyopathy
A New Form o/Acute, Reversible Heart Fai!ure. Circulation.
2008; 118:2754-2762
2. Fernandez-Perez GC, Aguilar-Arjona JA, Tardaguila de la Fuente
G, et al. Takotsuho Cardiornyopathy: Assessment With Cardiac MRJ.
AJR 201 O, l 95. Wl 39-Wl45
1 Cardiomiopatia din. sarcoidoză
Joana Lupescu
Epidem.iofogi.e:
- afecţiune granulomatoasă sistemică; localizările de
elecţie sunt în ganglionii hilari pulmonari în 90% din cazuri,
la nivelul ochilor şi pielii; toate organele pot fi afectate;
atingerea cardiacă este întâlnită în 25% din cazuri în cadrul
seriilor de autopsie.
Mrnrfopafofogfte:
- există două tipuri ele afectare cardiacă:
-focală prin granuloame celulare epitelioide necazei-
ficate;
- difuză prin infiltraţia granulomatoasă;
- localizările de elecţie sunt septul interventricular, pere-
tele posterior, complexul stimulator şi sistemul de conducere
în particular nodul atrio-ventricular.
Si.mptome I semne:
- semnele generale din sarcoidoză ( transpiraţii nocturne,
febră, scădere în greutate, astenie); tulburări de ritm cardiac;
moarte subită; insuficienţă cardiacă.
;;1cc!icf!!â
Ilmagistidi - metode: Rgr toracică, CT, ecocadiografie,
RM, coronarografie, coro-CT.
Caracteristici generale: îngro~are focală a miocardului
cu ecogenitatc/semnal modificat ( eco-/RM) asociate modi-
ficărilor mcdiastino-pulmonarc.
Rgr. şi CT: Aspectul depinde ele stadiu: adenopatii hilare
bilaterale, simetrice, adenopatii mediastinale (para traheale)
şi/sau atingere pulmonară (leziuni nodulare de 1-5 mm cen-
trolobulare, peribronhovasculare cu predominanţa leziunilor
în lobii pulmonari superiori, fibroză, chisturi, bronsiectazii;
afectarea altor organe (ex.CT).
Ecocard.iognafia: îngroşarea focală a miocardului cu
aspect hiperecogen.
RM: granuloamele sunt în hipersemnal T2, şi gaclofilepos-
tinjectare de contrast; în atingerile difuze pot avea ca singură
manifestare o reducere globală a funcţiei ventriculare.
Conmarogrnfie/coro-CT: excluderea bolii coronariene.
Biopsia mfocardiacă: furnizează frecvent rezultate fals
negative.
Recomandări de examinare: metoda ele elecţie: RM
Diagnostic diferenţial: Alte cauze de aritmii sau de
insuficienţă cardiacă: boală coronariană, aritmii idiopatice,
alte cardiomiopatii.
Lista de verificane: evidenţierea granulomului: zonă hipe-
rintensă T2, priză ele contrast; morfologia şi funcţia miocardului.
Bibliografie
1. C!ausse11 CD, Miller S, Fenchel Metal.Cocli/'. L'essentiel de
l'imagerie medicale. Flammarion 2009, 99-101
2. Shimada T, et al. Diagnosis ofsarcoidosis and evaluation of'the
effects o/steroid therapy by gadoliniul-DTPA enhanced magnetic
resonance imaging. Am J Med 2001, JIO: 520-527
3. Hansen MW Merchant N. MRJ of'hypertrophiccardiomyopathy:
part 2, differentia! diagnosis, risk stratification, cmd post treatment
MRI appearances. AJR 2007; 189:1344-1352
4. Bluemke DA. MRJ ofNonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195: 935-940
151
151 AmHoidoza cardiacă
Joana U Lupescu
Epid.emfol.ogie: afecţiune multisistemică de depozit
caracterizată prin acumularea de depozite extracelulare de
proteine fibrilare insolubile. Incidenţa exactă nu este cunos-
cută datorită cazurilor nediagnosticate.
<_'(!f;irollil
Exist[t 3 forme: idiopalicâ (atingerea miocardică în 50'% din
cazuri), ereditarâ (atingerea cardiacă în 5'% din cazuri), secun-
dară care apare în plasmocitom, poliartrită reumatoidă, afecţiuni
inflamatorii intestinale (atingerea cardiacă în 10% clin cazuri).
Ml[)l]rfopatofogie: depunerea de amiloid la nivelul spaţiului
intersliţial miocardic, este responsabilă de o îngro~are a
miocardului producând un aspect de hipertrofie; la nivelul
arterelor coronare depunerea de amiloid duce la apariţia de
stenoze coronariene
Simptome I semne: asimptomatică înformeîe incipiente;
tulburări de conducere, fenomene de insuficienţă cardiacă,
smcope.
Timagi§tkă - metode: RM, CT, Rgr torace, ecocardiografie.
Carnderistnci afectare multisistemică; îngro-
şarea miocardului, modificări de ecogenitate/ semnalul;
disfuncţie diastolică
Rgir şi CT: mărirea cordului; revărsat pericardic; revărsat
pleural; semne de congestie pulmonară; posibilitatea afectării
pulmonare (modificări interstiţiale-noduli, aspect in fagure
de miere/reticulat); adenopatii mediastinale.
RM: este metoda de elecţie: îngroşarea miocardului (bi-
ventriculară) cu individualizarea de zone heterogene, hiperin-
tense T2 la nivelul miocardului care se încarcă postinjectare
de contrast; încărcarea poate fi difuză subendocardică la
nivelul VS; tulburări funcţionale în diastolă; revărsat pleural
şi/sau pericardic. Un examen RM normal nu exclude CM
amiloidotică in stadiul incipient.
Ecogmird.fogrnfi.a: îngroşarea miocardului asociată cu
individualizarea de focare hiperecogene; epanşament peri-
cardic; tulburări funcţionale diastolice.
Scintigrrnfia miocanluhti: poate fi utilă la pacienţii
suspectaţi de boală coronariană.
lP'rncedll.lliri invazive: confirmare histo-patologică prin
biopsie rectală, cutanată sau la nivelul măduvei osoase.
lDfagmostk diJierel!l.ţnal: cu celelalte cardiomiopatii
restrictive, cardiomiopatii hipertrofice, cardiomiopatii dila-
tative, boalâ coronarianâ.
lLl.§fa de verilrncan-e: hipertofia miocardului, alterările
de semnal în ponderaţie T2 şi T 1 postGD, modificările
funcţionale în diastolă, revărsat pericardic.
1. Maceira AM, Joshi J, Prasad SK, et al. Cardiovascular magnetic
resonance fn cardiac amyloidosis. Circulation 2005; 111 (2): 186-193
2. Falk RH, Comenzo RL, Skinner M. The systemic amyloidoses. N
Engl J Med 1997;337(] 3).898-909
3. Bluemke DA. MRJ olNonischemic Cardiomyopathy. AJR 2010;
195.·935-940
4. ffum·c11 !v!W Me1"C"!w111 N ivii?/ o/ hypcrlrnjJ/iic cardio111yopalh\·:
puri 2. dif!i·rc11/ia! di11g11osis, risk strntijiculio11. 11111! /JOS! /rl'ul111l'11/
MR! ilj)j)CCIIWICC.\" /1.JR ]()()7, !SCJ.1344-1352
]
Epndemiofogie: reprezintă depunerea de fier la nivelul
miocardului ducând la disfuncţie cardiacă progresivă sistolică
şi diastolică.
Există 2 forme:
- primitivei hemocromatoza - ereditară, autosomal rece-
sivă - tulburarea absorbţiei fierului;
- secundarâ - hemosideroza: după transfuzii repetate
(în context de anemie aplastică, anemii ereditare, anemie
cu celule falciforme, talasemie. etc); atingerea cardiacă este
prezentă la peste 86?/o din cazuri; peste 50% din aceşti pacienţi
mor înainte de vârsta de 35 de ani.
Morfopatofogile:
- se produce o depozitare a fierului în celulele miocardice;
in timp apare degenerescenţa celulară şi fibroză; macroscopic
cordul este mărit şi hipertrofiat.
- atingerea cardiacă în hemocromatoză este frecventă
şi poate apare independent de atingerea celorlalte organe
implicate (ficat, splină, pancreas, piele)
Simptome I semllll.e: asimptomatici (iniţial), tulburări de
ritm; fenomene de insuficienţă cardiacă ireversibilă (tardiv);
artropatii; hepatomegalie; creşterea enzimelor hepatice.
Hmagistkă - metode: Rgr torace, CT, RM, ecocardiografie
Carmcteiristid geJrD.ernile: mărirea globală a cordului, al-
terarea de semnal, modificări funcţionale (afectarea funcţiei
sistolice şi diastolice), semne de insuficienţă cardiacă într-un
context clinico-biologic specific.
Rgr şi. CI: mărirea globală a cordului; semne de insufici-
enţă cardiacă - stază venoasă pulmonară, revărsat pleural.
RM: dilataţia VD şi VS; hipertrofia miocardului; restricţia
funcţiei sistolice şi diastolice; diminuarea semnalului în
ponderaţie T 1, T2 şi T2 EG. Intensitatea semnalului în T2 EG
este corelată cu cantitatea de Fe depozitată în miocard, şi este
utilă în monitorizare sub tratamentul cu chelatori.
Ecl[!)cainllfognilrne: dilataţia VD şi VS; hipertrofia miocar-
dului; restricţia funcţiei sistolice şi diastolice; posibil aspect
hiperecogen al miocardului.
Recl[Jiii1Umdiirri de examfruue:
- ecocardiografia: metoda diagnosticil. de primă intenţie
- RM este metoda diagnostică de elecţie

-- cu celelalte cwdiomiopcrtii ele depozit;
- atingerea cardiacă în hemocromalo:âî se situează la
granita dintre C!v!D şi cea Clv!R, de aceea ea trebuie listată la
toţi pacienţii care prezintă un tablou clinic cardiac nespecific.
Lista dle verificare: modificările morfo-funcţionale ale
cavit[iţilor cardiace; alterarea semnalului intramiocardic (T2
EG+++)
1. G11jja P, Ro.1i11g D.R, Tripoc/i D.J. Shiwkuda Y Imn Overlocul
Carcliomyopathy. Belfer Undcrstanding of un lncreasing Disorder
JACC 2010, 56 (13) /00/-/012
2. He T, Kirk P, Firmin DN, el al. Multi-center transferability of a
hreath-hold T2 technique for myoccm/ial imn assessment. J Car-
dio vase; 200?!; l O. 1 l
3. Cohen AR el al. Tlwlassemict. Hematolog)!, 2004: 14-34
4. Bluemke DA. MRl of'No11ischemic Cardiomyopathy. A.JR 2010;
195. 935-940
151 uremică
Ioana G.Lupescu
Epidemiologie:
- apare la 80% din pacienţii cu insuficienţă renală cronică
în stadiul terminal, hemodializaţi sau după transplant renal.
Mortalitatea cauzată de afectarea cardiacă la pacienţii uremici
este de 5-1 O ori mai mare decât în populaţia generală,fiind
generată de fenomenele de ischemie miocardică, insuficienţă
cardiacă şi moarte subită.
- etiologia este rnultifactorială (anemie, HTA, hipervo-
lemie, factori metabolici).
Ml[J)irfopa11:l[J)Ill[]Jgie: hipertrofie concentrică VS, dilataţie VS
modificări la nivelul microcirculaţieiintramiocardice de tip
stenozant, modificări fibroticeintersitiale
Simptome I semITTe: tulburări de ritm, angor, fenomene
de insuficienţă cardiacăşi sincope.
Kmagistică - metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie
Rgr şi CT: semne de hipervolemie şi insuficienţă cardi-
I acă; hipertrofia VS ( arcul inferior stâng bombat şi ridicat- în
refo1111atarea realizată în plan coronal), calcificări vasculare
(inclusiv coronariene-ex.CT), a valvelor cardiace şi ale pe-
ricardului (pericardită uremică).
RM/ecl[JlcanHl[)grnfie: dilataţia VS; hipertrofia miocar-
dului VS; restricţia funcţiei sistolice şi diastolice, revărsat
pericardic, îngroşarea şi disfuncţia valvelor mitrale şi aortice;
i1flt !,"-~ÎSil( ;:1('(/f('(i/r!
postcontrasl în evaluarea RM, încărcarea tardivă a miocar-
dului (fibroză).
Recomandâri de examinare: RM pentru diagnostic;
ccocardiografia pentru monitorizarea în timp.
Dhîgno§i:Rc diferenţia!: hipertrofia miocardului din
sle110za cwrticâ; hipertrofia miocardului din hipertensiunea
ctrterialâ.
Usta de verificare: modificări morfo-funcţionale ale VS,
aspectul valvelor cardiace, încărcarea tardivă a miocardului,
modificările pericardice, boala coronariană.
1. Kwc K el al. Uremic Cardiom_vopathy. Nephrol Dial Transplant
1998, 13 (S4)39-43
2. Patrick B. Mar/(, Rajan K. Pate!and Alan G. Jardine. Are we
overestimating left ventricular ahnormalities în encl-stage renal
disease" Nephrol Dial Transplant 2007, 22: 1815-1819
151 Cardiomiiopatia toxică
G. Lupescu
Epidemiofogie:
- leziune directă a endocardului, miocardului şi pe-
ricarduîui prin substanţe toxice (alcool, antracicline,
antimetaboliţi, etc).
- multe dintre cazuri sunt dependente de doză (de exemplu
80 gr de alcool timp de 10 ani). CM toxice sunt clasificate în
acute (ore-zile), cronice ( I lună-12 luni) şi tardive ( după ani).
Mrnrfopatofogi.e:
- aspect de CMD; hipetrofia miocardului; histologie:
degenerscenţă vacuolară a miocardului, fibroză interstiţială;
depleţie miofibrilară.
- mecanismele patogenice sunt: alterarea celulară directă
( alcool) şi formarea de radicali liberi ( antracicline ).
Simptome I semlille: tulburări de ritm (tahiaritmii), feno-
mene de insuficienţă cardiacă
!m21gfatkă - metode: ecocardiografie, CT, RM
C'f: aspect nonnal; în fazele tardive semne de insuficienţă
cardiacă, cu stază pulmonară, revărsat pleural şi pericardic.
RM/ecocanllfogrnfi.e: dilataţia VD şi VS; hipertrofia
miocardului; restricţia funcţiei sistolice şi diastolice, re-
vărsat pericardic, îngroşarea pericardului şi modificări de
fibroză; postcontrast în evaluarea lRlVI, încărcare tardivă a
miocardului.
Recommndări de examiurnrei RM pentru diagnostic;
ecocardiografia pentru monitorizarea în timp.
 Clvl di!atalive. CM hipertmficâ,
pericarditei; foarte importante sunt antecedentele (anamneza)
şi contextul clinico-biologic actual.
Lista dle ven·ificare: modificări morfofuncţionale ale
cavităţilor cardiace, încărcarea tardivă a miocardului, modi-
ficările pericardice, în condiţiile cunoaşterii istoricului clinic.
Bibliografie
l. C!aussen CD. Mil!t'r S. Ft'nchf'i Mel cil.Coew: L'essenliel de
l'imagerif' mi-dicale. Flwnmarion 2009, 111-113
2. Echvarcl TH l.'t al. Carcliol'Clscular co111plicatio11 ofcanct'r thera-
pv: diagnosis. pathogenc,is ancl managemenl. Circulaiion 2004.
J()9.·3] 22-3131
15LIL
Răzvan Al. Capşa
Epi.dlemfofogi.e:
- incidenţă:
global dificil de estimat; până la 12% din
adulţiitineri cu moarte subită;
- frecvent implicată în alte tipuri de afectări miocardice:
displaziearitomogenă ventriculară dreaptă (DAVD) I cardi-
omiopatii diverse;
Moirfopatl[)fogiie:
- miocardita= infiltrat inflamator al ţesutului miocardic
de diferite cauze;
- afectare miocitară fără caracter tipic ischemic;
- etiologie: virusuri (mai ales Coksackie), reacţii alergice
(inclusiv mediate imun postvirale), agenţi farmacologici, boli
sistemice (vasculite), rejet transplant;
- infiltrat celular inflamator, edem, necroză, modificări
fibrotice tardiv ( de tip cicatricial);
- biopsiaendomiocardică - necesară pentru clasificare şi
diagnostic pozitiv;
Simptome I semne: prezentare clinică extrem de diversă:
miocardită acută - disfuncţie ventriculară importantă I mio-
cardită cronică - disfuncţie redusă sau absentă;
Imagfatid:
Carndedstiid. gel!11ernlle:
- nu există semn imagistic patognomonic pentru mio-
cardită;
- diagnostic: integrat - anamneză, examen clinic, probe
biologice, evaluare imagistică, biomarkeri (CK, CK-
MB, troponină), biopsie;
Ecl[Jlc:llnllfogrniiie: pentru evaluarea altor anomalii cardi-
ace asociate;
ln anticmpi anlimiozină - specificitate limitată;
111
RMI:
metoda imagistică de bază în diagnosticul miocarditelor,
dar acurateţea metodei în cadrul diferenţierii subgrupurilor
clinice/etiopatogenice este neclară;
-- secvenţe: morfologice, dinamice I motilitate globală şi
segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă;
- evaluare funcţională: miocardită severă: disfuncţie
globală
-- pericardită lichidiană- inconstantă, dar prezenţa sa
susţine diagnosticul;
Semiologie RM:
- prelungirea timpLtlui T2 în miocitele afectate - aspect
hiperintens T2 miocardic - edem heterogen miocardic global
I arii de edem regional;
- hiperemie miocardică: secvenţă de încărcare dinamică
miocardică cu Gd - vasodilataţie regională - atenţie la fazele
vasculare precoce;
- necroză şi fibroză miocardică - încărcare miocardică
tardivă - diferite modele de încărcare miocardică: focal,
subepicardic, septal;
- valoarea diagnostică maximă: utilizarea tuturor mar-
keri lor de caracterizare tisulară: T2, încărcare dinamică,
încărcare tardivă;
- Standardizare criterii diagnostice RM: Lake Louise
Consensus Criteria;
Recomamiifri de examinare: RM- metoda diagnostică
de elecţie
Di.agirwstk dlifoirellllţfal:
- ischemia miocardică: model similar al disfuncţiilor de
contractilitate regională I globală, dar încărcarea dinamică
modificată în arii miocardice tipice I lipsa încărcării tardive;
- infarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
onală, lipsa încărcării dinamice în arii miocardice tipice (de
obicei subendocardic I transmural), încărcare tardivă tipică
modelului necrotic miocardic localizat;
- infiltraţie miocardică in diferite afecţiuni I boli me-
tabolice (amiloidoză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
endomiocardică, diverse tezaurismoze): diagnostic diferential
dificil, bazat în principal pe modelul de încărcare miocardică
dinamică şi pe aspectul încărcării tardive ( exemplu: prezenţa
de cicatrici miocardice extensive în sarcoidoză). Important:
contextul clinico-biologic şi anamnestic I lipsa sindromului
inflamator manifest I modele de disfuncţie restrictivă mai
puţin întâlnite în miocardită.
1Lfatai tdle vuftffilcaire: leziuni inflamatorii miocardice I
pericardice; funcţia cardiacii; pericardită lichidiană; semne
de insuficienţă cradiacă.
 - morfologice, dinamice I motilitate globală şi
~;ecvenţc:
segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă;

!. FriC'clric/1 M.J ci al. Carclio1·usc11/ur Mug ne/ic Rc:101w11cC' în 1'vfro- - evaluare a motilităţii globale/segmentare: CMPD pre-
cwditi.1: A .JACC WlzilC' Pupcr: .Jourrwl oft/ie !1111erican Co/lege of coce I subclinică: detecţia anomalii lor motilităţii tipice pentru
Carcliologi·. 200CJ: 53.· 1475-87 disfuncţia diastolică.
2. Bogacrt .! 111 Bogctcrl J el al: Mrnrnrdiul Di.1·rn.1·c1· în Magnetic Rc- - creşterea
gradului de rigiditate a VS. Eliminarea efici-
.1·011a11ce of tize J-leurt unei Greul Vesscls, SJHingcr ed, 2000: 59-66 entă prin lRM a etiologici pericardice ca răspunzătoare de
3. Ahclel-/1tv /-I ci ul. Diagnostic pe1_jim11uncc of carc!iovusculur creşterea presiunii telediastolice VS;
11wg11clic re.1·011u11ce În putie11t.1· ll'itlz .111spC'c!ccl acule myocur-
- măsurarea grosimii miocardice, inclusiv septale şi
clitis: con1pa1·i.1·u11 of clif/erC'11/ uppmuc/1c1·. J A111 Coli Cardio/
evaluarea masei miocardice;
](}()5,45 /8/5-22
- evaluarea anomaliilor eventuale de încărcare miocar-
dică dinamică cu Gd;
- studiul încărcării tardive - evaluarea cantităţii şi distri-
buţiei fibrozei miocardice din CMPD
- Semiologie RM: secvenţele morfologice native 2D - va-
loare limitată; de bază: secvenţele cinetice - rniisurare masă
miocardică, evaluarea aspectului disfuncţiei diastolice, a HVS
şi eventual a disfuncţiei tardive sistolice;
- secvenţă de încărcare dinamică miocardică cu Gd aspect
heterogen inconstant al încărcă.rii miocardice dinamice;
- creşterea morbidităţii şi mortalităţii
cardio-vasculare la - încărcare miocardică tardivă - anormală în funcţie de
pacienţii cu diabet zaharat apare pe seama insuficienţei prezenţa şi importanţa fibrozei miocardice;
cardiace hipertensiunii arteriale şi a bolii coro- Recmvumdări de examitu11re: RM-metoda diagnostică

nariene ischemice de elecţie

- pacienţii cu DZ au un risc crescut de boli cardio-vascu- dnferell1lţfa!:

lare şi prin creşterea incidenţei dislipidemiei şi modificărilor
trombotice extensive;
- între 30% şi 50% dintre pacienţii cu DZ rarii boală cardia-
că manifestă clinic prezintă disfuncţie ventriculară stângă (VS);
MrnrfiQpmll:ofogrre: modificările miocardice cele mai frec-
vente: fibroza miocardică şi hipertrofia ventriculară stângă
§imjpltome I semurue:
- cea mai precoce şi mai fi·ecventă modificare la pacienţii
cu cardiomiopatie diabetidi este reprezentată de
- insuficienţa cardiacă hipodiasto!ică de alte etiologii
miocardice: diferentiere dificila, frecvent imposibila doar pe
criterii imagistice - esenţiale datele de istoric - diagnosticul
de OZ;
- insuficienţa cardiacă hipodiastolică din pericardita
constrictivă: vizualizarea anomaliilor pericardice asociate.
Util în completare: CT pentru evaluarea calcificărilor peri-
cardice;
- ischemia miocardică: disfuncţii de contractilitate regi-
onală I globală, dar încărcarea dinamică este modificată_ în

insuficienţa cardiacă hipodiastolică; arii miocardice tipice I lipsa încărcării tardive;

- insuficienţa cardiacă sistolică este tardivă şi inconstantă - infarctul miocardic: anomalii tipice de motilitate regi-
în onală, încărcare tardivă tipică modelului necrotic miocardic

[m:llgnsll:id: localizat;
Ca:rade,b,tk.i ge1rneirnle: deşi nu există un test tipic pentru - infiltraţie miocardică fn diferite afecţiuni I boli me-
diagnosticul CMPD, se utilizează evaluare prin ecocardio- tabolice (ami!oidoză. sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
grafie şi endomiocardică, diverse tezaurismozc): diferentiere dificila,

EcGJlcandlfogufie: metodă de detecţie primară şi urmă­ bazata pe modelul de incărcare miocardică dinamică şi pe
rire a CMPD: evaluarea HVS şi a masei cardiace (crescute aspectul încărcării tardive;
în precum şi a disfunc'[iei diastolice ş1 eventual Ln§fa idle verdîfncare:
sistolice; - modificările marfo- funcţionale cardiace în particular
RM: ale VS; excluderea patologiei pericardice
- metoda imagistică superioară ecografiei în diagnosticul
CMPD:
 ( .(; f '( I1! !t t i l .( l. \' ( 'f (J J .. \. C! f 1,:~ I f fli<
l. Hi!! MF Dia hei ic Cardio111yopat!ty: Cardiac Changes, Patlzophy-
siologirnl Mechc111i.1·111.1. Biologic Marker.1·, and the Avai!ahle Thera-
peutic Arn1wne11tariwn, Ccmlio111yopathies - From Basic lfrsearch
loC!inirnl Management, Vesel!w .J (Ed.). lnTech, 2012
2. Bertoni AC el ul: Diabe!ic Cardiomyopathy and Subc!inical
Carcliova.1·culur Diseuse, Diahetes Care 2006:29·588-594
3. Loga11a1!zw1 R el cd: C!zurncte/'izalion ofAlterntions Fn Diabetic
!vf)1ocardial Tis.1·uc Using High Resolution MRI· The lnternavional
.Journal of Cardiovascular Jmaging. 2006;22(1) 81-90.
151oIIL2o Diagnosticul radio-imagistic
bolilor cardiace asociate cu bolile .renale
Răzvan Al. Capşa
Epidemiologie: pacienţii cu boală renală cronică (BRC)
în stadiu final au o mortalitate de cca. 50% prin patologie
cardio-vasculară; Mortalitatea de orice cauză şi prin pato-
logie cardio-vasculară asociată: de cca 100 de ori mai mare
la pacienţii cu BCR terminală decât populaţia generală; La
instalarea HVS şi a insuficienţei cardiace congestive (ICC):
supravieţuire la 3 ani de doar cca. 17%;
Morfopatologie I fiziopatoiogie: hipertrofie miocitară
severă I dezorganizare miocitară, fibroză miocardică; su-
praîncărcare volumică şi presională, malnutriţie, anemie,
acumulare directă de toxine uremice, hipercatecolaminemie,
hiperparatiroidism; principala cauză a ICC la pacienţii cu
BRC stadiul tem1inal: HVS secundară HTA; biopsia endomi-
ocardică: singura metodă de caracterizare structurală cardiacă;
Simptome I §emne: tulburări de ritm, fenomene de
insuficienţă cardiacă, sincope, angor
Imagistkă:
CarncteR·i.stid genernle:
- nu există un „gold standard" de evaluare a cardiomio-
patiei uremice (CMPU); Evaluarea morfologiei şi a funcţiei
cardiace în BRC: prin ecografie şi IRM;
- boală coronariană asociată: evaluare prin angioCT
coronarian sau coronarografică standard;
Erncardfogrnifie: raport timp de decelerare/umplere
raport Em/Arn (Doppler tisular) - variaţii importante la
pacienţii dializaţi - utilizare dificil reproductibilă;
RM:
- metoda imagistică superioară ecografiei în diagnosticul
CMPU; secvenţe: morfologice, dinamice I motilitate globală
şi segmentară, încărcare dinamică cu Gd, încărcare tardivă;
- tipic pentru CMPU: două modele de încărcare miocar-
dică tardivă:
- în ca:l'.Ltl modelului de incârcare tardivă focală sub-
endornrdicâ - valoare lRM în evaluarea viabilităţii miocar-
dice înainte de revascularizare în CMPU - eventual poate
înlocui coronarografia standard, în condiţiile importantelor
complicaţii legate de revascularizarea miocardică la pacienţii
cu disfuncţie renală (bypass - CABG şi percutană - PTCA);
- valoare a IRM în indicarea revascularizării miocardice
iterative doar în condiţii de maximă necesitate;
- pentru modelul de i'ncărcare tardivă difitză - situaţie
particulară reprezentată de HVS mai importantă, dar fără
disfuncţie sistolică semnificativă; model separat faţă de
cardiomiopatia hipertensivă - aparent risc crescut de moarte
subită prin aritmii maligne;
Semiologie RM:
- secvenţele morfologice native 2D - valoare limitată;
secvenţe cinetice - măsurare cinetică ventriculară globală şi
segmentară, precum şi evaluarea gradului HVS;
- secvenţă de încărcare dinamică miocardică cu Gd - as-
pecte sugerând infiltraţie miocardică corespunzătoare încăr­
cării fibrotice; încărcare miocardică tardivă - două modele
separate ( vezi mai sus) - valoare diagnostică, evolutivă şi
prognostică - adresare terapeutică diferită;
Recommulări de examinare: RM
Diagl11lostk diferenţial:
- cardiomiopatia hipertensivă: elemente intricate, de
bază elementele de hipertrofie miocardică şi modificările
ischemice asociate;
- cardiomiopatia diabetică: disfuncţia diastolică izolată
mai frecventă şi cea sistolică tardivă. Antecedentele specifice;
- insuficienţa cardiacă ischemică: domină anomaliile de
contractilitate regionale, anomaliile de încărcare dinamică şi
lipsa încărcării tardive (fără infarct miocardic asociat);
- infiltraţie miocardică în diferite afecţiuni I boli me-
tabolice ( amil oi doză, sarcoidoză, hemocromatoză, fibroză
endomiocardică, diverse tezaurismoze ):diferentiere dificila,
bazata pe modelul de încărcare miocardică dinamică şi pe
aspectul încărcării tardive;
Li.§îta de veirmcaire: modificările morfo-funcţionale car-
diace, afectarea pericardică, leziunile coronariene.
1. Aoki J el a!. Delection of pattern of myocardial fibrosis by
contrast-enhanced MRI: is redefinition of uremic cardiomyopathy
necessmyfor management ofpatients ?: Kidney International (2006)
69, 1711-1712
2. Benedetto FA et al: Cardiomiopathy fn Chronic Kidney Disease
and End-Stage Renal Disease în Berbari AE {Ed.): Cardiorenal
Syndrome. Springer (2010): 175-188

(CT
Răzvan Al. Capşa
Genern!itati: Patologie relativ rară, morbiditate semnifi-
cativă, chiar în cazul tumorilor benigne. Tumorile secundare:
ele 20-40 ori mai frecvente ca cele primare, iar cele maligne
primtive sunt rare, cca. l /3 din tumorile cardiace primitive;
- IRM - analiza tisulară superioară oricăror alte modalităţi
diagnostice (rezoluţie superioară în contrast) + modificări
funcţionale şi hemodinamice asociate. Utilizare secvenţe SE,
cine, administrare contrast. Rol IRM: confirmare/excludere
masă detectată RX sau echo; evaluarea structurii, localizării,
mobilităţii şi raporturilor cu ţesuturile adiacente; evaluarea
vascularizaţiei masei;
- CT - rol limitat, frecvent descoperire întâmplătoare
în cadrul explorărilor toracice. Util în analiza calcificărilor
tumorale (rol limitat al IRM) şi în analiza simultană a mo-
dificărilor mediastinale ( extensie tumorală I adenomegalii I
invazie vasculară);
limagfatncă:
Tumori benigne:
- Mixomu!: cca. 50% din tumorile cardiace primare,
localizare de obicei atrială stângă (AS), (sept interatrial),
mai frecvente la femei. Frecvent embolii sistemice în să­
nătate aparentă. Pot genera stenoză mitrală. Sferic, polilo-
bat, frecvent pediculat, flotant, uneori incluziuni calcare/
hemosiderinice. Încărcare cu contrast (iod/Gel) - diagnostic
diferenţial cu tromb;
- Fibromu!: mai frecvent la copii. Frecvent aritmogene
- cauză de moarte subită. CT: izodense cu miocardul, IRM:
izoTl, discret hipoT2 faţă de miocard, slab iodofile/gadofile,
frecvent includ calcificări; diagnostic diferenţial cu rabdomio-
mul (acesta din urmă mai probabil în caz de multiplicitate
sau scleroză tuberoasă)
- Lipomul: rar; intramiocardic sau atrial (mai frecvent atriu
drept). Pot fi aritmogene; diagnostic diferenţial cu infiltraţia
lipomatoasă de sept interatrial şi cu displazia aritmogenă
de VD. CT - masă cu densitate lipomatoasă, IRM - hiper-
semnal T1 SE, hiposemnal TlFatSat. Fără priză de contrast;
- Rabdomiomu!: cele mai frecvente tumori cardiace la
copil; asociere semnificativă cu scleroza tuberoasă (multiple).
Pot genera insuficienţă ventriculară sau aritmii. De obicei
involuează spontan. Localizare intramurală ventriculară,
imprecis delimitate faţă de miocard. Densitate/semnal simi-
lare miocardului, dar cu priză intensă de contrast; diagnostic
diferenţial cardiomiopatii hipertrofice, fibroelastoză endocar-
dică, alte tumori benigne;
/ · I~
lilCU!CfffU
Tumori
- Sarcomul: 33% angiosarcorn. De obicei la bărbaţi 20-
50 ani. Frecvent localizare cord drept± pericard deficit de
umplere, constricţie pericardică. Metastaze în plămân, ficat,
limfoganglioni. În asociere cu SIDA- formă de sarcom Kapo-
si. Alte sarcoame mai rare: rabdomiosarcom, fibrosarcom.
- Histiocitomu!fihros malign - tumora sesilă AS. În cca.
2/3 din cazuri - multiple. CT - similare miocardului, IRM
- uşor heterogene, izoT I, discret hiperT2, priză contrast;
diagnostic diferenţial cu mixornul (pediculat, mobil);
Tumori cardiace secundare:
- cele mai frecvente origini: carcinomul bronşic, mamar,
melanomul malign, limfomul, leucemia.
Tipuri de diseminare: 1. contiguitate din plămân/medias­
tin; 2. extensie venoasâ prin VCI din tumorile abdominale; 3.
metastaze sistemice miocardice, pericardice, cavităţi cardiace;
diagnostic diferenţial cu trombul ventricular: CT - dificil,
JRM - secvenţe cine (tromb - hiposemnal), injectare contrast
(tromb - negadofil);
Mase cardiace netumorale:
- Trombii intracardiaci: cea mai frecventă masă intra-
cardiacă; diagnostic diferenţial cu artefactele de flux. Fără
priză de contrast.
- Vegeta{ iile valvulare, endocardita/abcese periva!vulare:
semnal IRM tipic, CT - vizualizare inconstantă. Mici - mai
bine vizibile ceho;
- Chistul hidatic: localizare rară cardiacă. Aritmie, moarte
subită. CT - calcificări. T2 - semnal pur fluid, Tl-semnal
variabil. Fără priză de contrast.
I. Didier D, Ratib O. Cardiac Jv!asses. !11: Didier D et al. Dvnamic
Cardiovascular MRI, Thieme, Stuttgart, 2003 .
2. Wi11terspe1ger B. lmaging ol Cardiac and Paracardiac Masses
and Pseudotumors. ln: Schoepj"UJ. CT oj"the Heart. Principles and
Applications, HumanaPress, NJ 2005
3. Bogaert J. Cardiac Masses. /11: Bogaert Jet al. Magnetic Reso-
ncmce oj"the Heart and Great Vessels, Springa Berlin, 2000
 r,
153" Diagnosticul radio-imagistic în
patologia congenitală şi dobândită a
pericardului
Joana G. Lupescu, Anca Filip Flintoacă
I. Patologia congenitală
II. Patologia dobândită
1. Pericardita acută
2. Pericardita constrictivă
3. Pericardita neoplazică
153.I. Patologia congenitală
Anca Filip Flintoacă
Clasificare:
- Absenţa totală /parţială pericardică - defect al pericai·-
dului parietal stâng (70%), drept (17%), bilateral 13%;
- Chist pericardic - fără comunicare cu spaţiul pericardic;
- Diverticul pericardic - herniere prin defect al pericar-
dului parietal, comunicare cu spaţiul pericardic.
Epidemiologie: 1/7.000-13.000; B:F = 3:1; prevalenţă
subestimată, datorită absenţei simptomatologiei în mare patie
din cazuri; 30% asociere cu alte anomalii congenitale: tetra-
logia Fallot, DSA, chist bronhogenic, hernia diafragmatică,
bicuspidia aortică, sechestraţie.
Morfopatologie: fuziune incompletă la unul/ambele ca-
pete ale membranei pleuro-pericardice; 2 teorii: prima - atrofie
prematură a ductului stâng Cuvier, cu reducerea fluxului
sanguin către membrana pleuro-pericardică; a doua - corelaţie
între expansiunea cardiacă şi dezvoltarea pericardului.
Simptome I semne: asimptomatice cel mai frecvent; ta-
hicardie, palpitaţii, discomfort în decubit lateral stâng, dureri
toracice, sincopă; rar hemiere şi strangularea unei porţiuni
a cordului prin defectul pa1iial pericardic, cu ischemie mio-
cardică acută, posibil moarte; rar semne asociate compresiei
structurilor învecinate
Imagistică - metode: Rgr torace, eco, CT, RM
Rgr:
- Absenţa parţială/totală pericardică: rotaţia inimii spre
partea stângă, marginea dreaptă a cordului proiectată pe linia
mediană; bombarea arcului mediastinal generat de trunchiul
arterial pulmonar şi butonul aortic; parenchim pulmonar
interpus între aortă şi trunchiul AP, cu adâncirea spaţiului
aorto-pulmonar= semnul „Snoopy"; marginea stângă cardi-
acă aplatizată şi alungită.
Chistul pericardic: opacitate rotund-ovalară, contur
net, regulat, unghi cardiofrenic drept, (70%), stâng (20%),
mediastinal superior (5'%), mediastin posterior (5%).
·· Diverticul pericardic: opacitate ovalară, cu dimen-
siuni variabile, în funcţie de cantitatea de fluid pericardic
(comunicare directă cu spaţiul pericardic), localizare unghi
cardio-frenic.
CT: absenţa totală a pericardului sau întreruperea brus-
că; chist/diverticul: leziune chistică, conţinut fluid ( densităţi
similare cu apa), omogen, fără septuri, perete fin, iodofil.
RM: absenţa completă a pericardului - deplasarea spre
stânga şi posterior a cordului, trunchi AP bombat; hernie-
rea plămânului între marginea inferioară stângă a inimii şi
hemidiafragmul stâng, respectiv între trunchiul AP şi aorta;
hemierea miocardului prin defectul pericardic: pliu/incizură;
în 10% cazuri dificil este de individualizat datorită absenţei
grăsimii epicardice; chist/diverticul: leziune rotund-ovală,
conţinut fluid (semnal similar cu cel al apei), omogen, contur
net trasat.
Eco: absenţa parţială/totală pericardică: deplasare late-
rală a apexului; inimă cu fonnă de lacrimă, cu atrii alungite şi
ventriculi dilataţi: mi scări paradoxale septale; chist/diverticul
pericardic: leziune rotund-ovalară, de obicei uniloculată,
hipoecogenă, frecvent lângă AD; comunicare cu spaţiul
pericardic (modificarea dimensiunii la schimbarea poziţiei
pacientului) = diverticul
Recomandări de examinare: eco, RM
Diagnostic dliferenţian:
- Absenţa parţială/totală pericardică: defect septal atri-
al, cardiomiopatie VD, BCC cu regurgitaţie tricuspidiană
asociată.
- Chist/diverticul pericardic: chist neurenteric, her-
nia Morgagni, pseudochist pancreatic, tumori chistice,
epanşamente pleurale închistate.
Lista de verificare: topografia cordului ( atenţie la
levorotaţia excesivă); contur cardiac modificat: identaţie la
nivelul regiunii afectate; poziţionarea pacientului în DLS
utilă.
---~----·········--·------
Bibliografie
1. Lombardi Metal. MRI of the heart and vessels, Springe1; Berlin,
2004
2. Cuccuini Meta!. Congenital defects ofpericardium: case reports
and review of the literature - IJAE 2013; 118(1): 136-150
3. Mushabbar AS et a!. Magnetic Resonance lmaging of Congenital
Heart Disease, Spri11ge1; Berlin, 2012
4. Dal111ert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 2011

l LL
Joana Lupescu
- reprezintf1 inflamaţia acută a pericardului, evoluând cu
ex udat bogat în fibrină (pericardita sica) sau cu exudat abun-
dent (pericardită lichidiană - lichid serofibrinos, hemoragic,
purulent, chiliform). Cauze variate: infecţioase (bacterii,
paraziţi, virusuri, fungi), TBC, HIV, inflamatorii (artrită
reumatoidă, sclerodermie, RAA) autoimune, metabolice
(uremică - IR, hipotiroidism, colesterolică, cardiovasculare
(infarct miocardic, sindrom Dessler, disecţia Ao, CM Takot-
subo) toxice I medicamentoase (procainamide, hidralazină,
metisergid, fenitoin, anticoagulante), neoplazice, traumatice/
postpericardiotornie, postiradiere, idiopatice.
- îngroşarea pericadului cu exudat fibros şi prezenţa de
fluid intrapericardic (pericardită exudativă); o atingere con-
comitentă a miocardului se poate produce (perimiocardită);
poate evolua în timp prin modificări fibrotice şi calcificări
spre o pericardită constrictivă cu fenomene constrictive
asupra cordului.
Sfmptome I semne: febră, tL1se, durere toracică retros-
ternală care se ameliorează în poziţie aşezată şi înclinată
spre anterior; frecătură pericardică, anomalii EKG la 90%
din pacienţi.
Ilmagi§tkă - metode:
- ecocardiografie, RM, Rgr torace, CT
Carnde1ri§11:id fluid intrapericardiac evidenţiat
prin multiple modalităţi imagistice.
R.gir/Clf: semne de pericardită lichidiană: cord în carafă
( Rgr), îngroşarea pericardului şi acumulare fluidă inclusă
infiltrate pulmonare (CT, Rgr); epanşament pleural.
Eco;: revărsat pericardic; tulburări funcţionale diastolice
secundctre constricţiei pericardice, tamponadă cardiacă.
R.Nl!: date complete legate de morfologia pericardului
(îngroşarea pericardului, fluid intrapericardic, priză de con-
trast la nivelul pereţilor în caz de inflamaţie acută), tamponadă
cardiacil.
Recomaml,,ri de exe;wninarre: ecografie, RIVI
]l)fagmll§tk
- Cauze cardiace: sindrom coronarian acut, infarct de
miocard, miocardită;
- Cauze extracardiace: disecţie de Ao, embolie pulmo-
nară, traumatism toracic;
- Leziuni cronice: pericardită constrictivă, cardiomiopatie
restrictivă.
Lista de veiriîiicrnre: grosimea pericardului, existenţa flu-
idului intrapericarclic, priza de conlrasl la nivelul foiţelor pe-
ricardice, alterarea funcţiei cardiace, alte leziuni asociate.
Bibliografie
/. Wang Z.J. Reclc/1· GP Got11·a1• 1\IIB. !'! al. CT and MR lmaging of
Pericard/al DiseC/.\e. RadioGruphics 2003; 23: SJ67-S!RO
2. Claussen CD. Miller S. Fenchel lvl el al. Coew'. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Meci. Sci. F/amnzarion, Paris, 2009
3. vValker CM, Saldaiia DA, Gladish GW, el al. Cardiac Comp/irn-
lions o/Oncologic Tlzerapy RadioGruphics 2013; 33: 1801-1815
153,H.20 Pericardita constrictivă
Lupescu
EpidemioRogie: idiopatică (33%); după pericardite
infecţioase ( 19<% ), postraumatice I postchirurgie cardiacă
( I 8% ), postiradiere ( 13% ), metabolice (uremie), inflamatorii
(boli reumatismale).
Moirfopatofogie: îngroşarea pericardului (în mod normal
grosime mai mică de 2,5 mm) cu fibroză, calcificări (mai
marcate postTBC) şi aderenţe între pericardul parietal şi cel
visceral; secundar se produce restricţia umplerii cavităţilor
cardiace în diastolă, cu semne de insuficienţil. cardiacă dreap-
tă; o pericardită constrictivă fără îngroşare pericardică există
în 20% din cazurile autopsiate, ceea ce impune întodeauna in-
terpretarea imagistică în context clinico-biologic şi funcţional.
Simptome I 5emll.lle: insuficienţă cardiacă dreaptă, dispnee,
edeme, revărsat pleural, ascită, hepatosplenomegalie (HSM).
Imagi.§tkă - metode: Rgr torace, CT, ecocardiografie, Rl\if
Carncterfatkn gel111ernie: depind de nivelul presiunii în
atriul stâng;
Rgr: aspect normal; lărgirea AS, linii Kerley calcificări
pericardice;
C'f: îngroşarea pericardului, calcificări; dilataţie de vene
hepatice, VCS şi
ern UGJPlJPllier/ eco tulbnrări funcţi-
onale diastolice inclusiv mişcări paradoxale septale, aspect
lărgit al venelor hepatice şi venelor cave; îngroşarea pericar-
dului, aderenţe pericardice; porţiunile laterale ale pericardului
SL,nt greu explorabile.
R.M: modificări similare cu cele din eco (îngroşarea
pericardului peste 3,5 mm), dar cu vizualizarea superioară a
întregului pericard, modificările de dinamică ale cavităţilor
cardiace şi septale (cine-RM), semne de tamponadă cardiacă,
analiza concomitentă a mediastinului.
 :upi 10/11/ i>.
Recomandări de examinare: RM -metoda diagnostică
de elecţie;
CT pentru informaţii pur morfologice (îngroşare/
calcificări pericardice).
Diagnostic diferenţial
- Alte cauze de insuficienţă cardiacă dreaptă: hipertensi-
une pulmonară şi cord pulmonar cronic, insuficienţă cardiacă
stângă descompensată, afecţiuni hepatice.
- Cardiomiopatii: CM restrictivă, CM hipertrofică, CM
secundare cu restricţie miocardică.
Lista de verificare: anomaliile pericardului, parametrii
funcţionali ai cordului, tulburarea funcţiei diastolice, semne
de insuficienţă cardiacă dreaptă (stază în VCS, VCI, venele
hepatice, hepatomegalie, ascită).
Bibliografie
1. Wang ZJ, Reddy GP, Gotway MB, et al. CT and MR Jmaging of
Pericardial Disease. Radio Graphics 2003; 23: Sl 67-Sl 80
2. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
/'imagerie medicale, Med Sci. Flammarion, Paris, 2009
153.II.3. Pericardita neoplazică
Joana G. Lupescu
Morfopatologie: clasificare:
Tumori primare pericardice - sunt rare;
- maligne: angiosarcom, liposarcom mezoteliom;
- benigne: lipom, teratom, fibrom, hemangiom, chist
Tumori metastatice: sunt mai frecvente decât tumorile
primare pericardice, incidenţa în studiile de autopsie fiind
de 10-12 %; apar în:
- melanom (60% implicare pericardică);
- limfoame (BH, LNH);
- leucemii, mieloame;
- neoplasme de sân şi bronhopulmonare.
Simptome I semne: variate - asimptomatice în stadiile
incipiente, durere toracică de tip pleuritic; dispnee, edeme;
semne de tamponadă cardiacă.
Imagistică - metode: Rgr torace, ecocardiografie, CT, RM
Caracteristici generale: depind de tipul histopatolo-
gic al tumorii; masă care înglobează şi încastrează cordul;
epanşament pericardic.
Rgr: aspect de cord în carafă în revărsatele fluide peri-
cardice în cantitate mare; opacitate de „ţesut moale" care
înconjoară cordul.
Eco: revărsat fluid intrapericardic în cantitate variabilă,
cu refacere rapidă şi aspect trenant, îngroşare asimetrică
a pericardului, semne de tarnponadă cardiacă în cazun
extreme.
CT /RIVI: îngroşarea uneori asimetrică, inegală a perica-
dului (de tip nodular), revărsat fluid intrapericardic (herno-
pericard), masă tumorală (aspecte semiologice particulare
funcţie de tipul histopatologic al tumorii şi de antecedente),
semne de tamponadă cardiacă.
Recomandâri de examinare: eco - examen de primă
intenţie; CT: bilanţ oncologic; RM - examen de elecţie ca-
racterizarea maselor pericardice.
Biopsie pericard: este necesară pentru diagnosticul histo-
patologic, în vederea aplicării unui tratament corespunzător.
Di.agnostic diferenţiat alte cauze de pericardită acută/
constrictivei
Lista de veri.fi.care: aspectul pericardului (îngroşare de
tip nodular, epanşament fluid, masă tumorală), semne de
gravitate (tamponadă cardiad1), aspectul mediastinului şi al
parenchimului pulmonar, leziuni asociate.
Bibliografie
1. Brady TJ, Crist 7M, Westra SJ et al. Poc/cet Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Laice City, 2002
2. Restrepo CS, Vctrgas D, Ocazionez D, et al. Prima,y Pericardial
Tumors RadioGraphics 2013;33: 1613-1630
3. Lamba G, Frishman WH. Cardiac and pericardia/ tumors. Cardial
Rev 2012;20(5):23 7-252
154. Diagnosticul radioimagistic în pato-
logia arterelor coronare: coronarografia
CT, caracteristicile IRM în bolile coro-
nariene (sindroameie coronariene acute,
post-infarct miocardic, anevrismele ven-
triculare, miocard hibernant/siderat)
Simona Manole
I. Bolile coronariene
l. Ateromatoza coronariana calcificată
2. Sindromul coronarian acut. Infarctul miocar-
dic (IM)
3. Miocardul siderat şi miocardul hibernant;
viabilitatea miocardică
4. Sindromul de balonizare apicală
II. Complicaţiile infarctuh.J.i miocardic

Epidemfoilogic: M > 45, F > 55, M > F; printre cauzele
cele mai frecvente de deces în ţările dezvoltate; prezenţa
calcifieri lor coronare este marker al aterosclerozci; există o
relaţie directă între calcifierile coronare ~i stenozele acestora
şi infarctul miocardic. Asociere cu ATS sistemică, IM, AVC.
boli renale. ACOMI.
Patogernk depunere ele lipide > plachete > fibrină >
resturi celulalre > calciu, în asociere cu anomalii degenera-
tive distrofice ale pereţilor arteriali şi I sau anumite condiţii
hemodinamice. Factori: genetici, diabet, HTA, hipercoleste-
rolemie, obezitate şi sedentarism, tabagism; localizare: orice
arteră coronară, în special în segmentul proxima!.
I semme: frecvent: angină, dispnee; uneon
asimptomatică.
Ilmrugi§ttkă - metode: Rgr, CT, coronarografie
troradd: opacităţi de intensitate osoasă,
lineare, paralele - cu aspect ele „linii de tramvai", uneori
arcuate; mărimea lor este proporţională cu gradul stenozei.
MDCT rnn:mrudmrn cu gating EKG: hiperdensitate calcară
(> I 30UH) la nivelul peretelui arterial coronarian, de dimen-
siuni mici, l -5mm ( diametrul coronarelor < 5mm); MDCT
nativ detectează plăcile calcare - scor calcic (Agatston), are
bună valoare predictivă negativă şi a riscului evenimentelor
ischemice miocardice; MDCT cu injectare de contrast şi EKG
gating - cuantifică gradul stenozelor coronariene, evidenţiază
şi plăcile moi, absenţa calcifierilor nu exclude prezenţa
plăcilor moi sau prezenţa unei ischemii miocardice; oferă
reconstrucţii MPR în diverse planuri şi reconstrucţii 3D; este
limitat în evaluarea stenozelor intra stent; este util în evaluarea
postoperatorie a by-pass-urilor aorto-coronariene.
Conmarngrnfia: evidenţiază stenozele - semne indirecte
ale plăcilor de aterom; nu vizualizează plăcile de aterom.
Apreciază: numărul trunchiurilor lezate, severitatea leziunilor
(50, 75, 90, 100%), tipul leziunilor (concentrice, excentrice,
lungi), diametrul arterial, patul vascular în aval, starea aortei
şi arterelor subclaviculare.
Recomam!.iiri de examinare:
- coronarografia este metoda de elecţie în evaluarea
stenozelor;
- MDCT coronarian este metoda de elecţie pentru eva-
luarea calcifierilor ateromatoase.
- Calcifierile valvulare: mai frecvent mitrale şi aortice,
grosiere, noclulare.
Calcifieri pcriccm!ice: difuze, exlinse, localizare pe-
ricardică mai des în raport cu cavităţile drepte şi :;;anţurilc
atri o-ventriculare.
Calcifieri miocardice: preponderent apexul VS - sechele
de infarct miocardic.
PnJJgnostk: calcifierile aterornatoase coronariene sunt
markeri de boală coronariană ateroma1oasă; nu regresează.
l'rntament: niciodată regresie; stabilizare cu tratament
agresiv; revascularizare percutană sau chirurgicală prin by
pass aorto-coronarian.
!. Gurnev .IW el al. Diagnoslic J111agi11g - Chc1·t. 1-st ed Amir.1Ts,
Suit Luke Citv. 2007
2. Higgins Ch. B. de Rous A. MRJ cmd CT uft!te cardiovascular Svs-
/e111 - 3rcl Ed- Lippinco/1 Williams & Willcins.Phileclelphia. 2013
3. Miller S Cardiac Jmaging: The Requisites. 2-ncl Ed. Elsevier
!vloshv. St. Louis. 21)()5
1
lnfa:rct11d
Defirninţie:
durere de alură anginoasă ele novo sau cu agra-
vare recentă, la un pacient cu sau fără antecedente coronariene
( angor instabil şi infarct miocardic).
Epi.demiofogne: > 100.000 pacienţi/an.
Patogenie: scădere brutală a fluxului sanguin coronari-
an, cel mai adesea prin ruptura sau eroziunea unei plăci de
aterom. Emboli coronarieni, disecţie aortică cu extensie pe
arterele coronare, anomalii de origine şi traiect ale arterelor
coronare, arterite: Takayasu, sifilitică, spasm± toxice, trom-
boză pe tulburări de hemostază.
Simptome I serrme. Angină, creşterea 1narkerilor cardiaci,
EKG tipic.
Hmag[stkă - metode: CT, IRM, ecocarcliografie.
Semne idle infarct:
- Acut: teritoriu cu hipoperfuzie subendocardică sau
transmurală sistematizată într-un teritoriu vascular (CT şi
IRM primul pasaj); arii de hipersemnal T2, STIR evocând
edem, subendocardic sau transmuraL hipo/ dis/ achinezii
parietale, scăderea FE VS (< 60%) MDCT, IRM)
cardiac;
 -- Secheiar: diminuarea grosimii miocardului < 7mrn
(eco, CT, IRM), arii de degenerare grasoasă , lRMJ,
calcifieri intramiocardicc def'orrnarea VS (dilatare
anevrism pseudoanevrism VS), hipo-/ dis-/ achinezii
parietale, scăderea FE VS (<60%) (eco, MDCT, IRM cardiac).
No-reflow - prognostic nefavorabil: hipopcrfuzie sub-
endocardică tardivă (IR!Vl, MDCT).
CompHcaţme il:iJard:uihai mfocanl!ic: anevrism ven-
tricular, pseudoanevrism, trornb intracavitar, pericardită,
ruptură parielillă sau septală, insuficienţă mitrală ( extensie a
infarctului la nivelul pilierului mitralei).
Examinare de primă intenţie, evaluea-
ză: cavităţile, cinetica şi funcţia cardiacă, aparatul valvular,
parţial originea coronarelor, aorta toracică, complicaţii: ane-
vrism VS, tromb VS, rupturi septale sau de cordaje. Când este
limitată, se asociază IRM cardiac şi/sau MDCT cardiac.
Conmarngrnfia şi vemtrkulogrnfia
-- În urgenţă, orice durere toracică rezistentă la Nitro-
glicerină cu durată > 30min şi < 12h, cu supradenivelare
S-T, necesită coronarografie cu revascularizatie percutană
I fibrinoliză.
- Ventriculografia apreciază contracţia VS, volumele sis-
tolic şi diastolic şi FE VS (N: 0,6-0, 7), evaluează complicaţiile
IM: anevrism VS şi funcţia VS restant, tromboza intra VS,
ruptura cordajelor mitrale şi gradul insuficienţei mitrale rup-
tura septală; serveşte şi !a asistenţa circulatorie.
- Coronarografia apreciază severitatea (stenoza co-
ronariană semnificativă > 60- 70<Yo, obstrucţie) şi extensia
afectării coronarelor: nr. şi tipul trunchiurilor lezate, patul
vascular în aval.
Dacă um există S-T fo ECG:
MlDCT: disecţie sau anevrism rupt de aortă ( evaluarea
aortei în întregime), TEP, patologie pulmonară (pneumotorax,
pneumonie), anomalii congenitale coronariene, ateromatoză.
!RM ran!fac: Contraindicaţie pacernaker.
- Semne de IM acut: leziuni în hipersemnal T2 şi STIR
în miocard, localizate endocardic sau transmural sugerând
edem ( specificitate redusă), cu priză de contrast pe secvenţele
postcontrast pasaj tardiv, în teritorii vasculare (segmente
cardiace), tulburări de perfuzie pe primul pasaj, evaluarea
dischineziilor parietale,
- Semne fn JA;f sechelar: diminuarea grosimii miocardului
(< 7 mm), priză de contrast tardivă, dischinezie, complicaţii:
dilataţie anevrismală, tromb intracavitar, calcifieri miocardice.
- Demonstrează prezenţa sau nu a infarctului, inclusiv pre-
coce (la l h de la instalare), evaluează extinderea şi vechimea;
- Evaluează cel mai precis funcţia cardiacă, mai ales când
există complicaţii: anevrism de trombi intracavitari.
- Elimină: miocardita, TakoTsubo.
lnfluenţe,\ză decizia ternpeulicu; evaluează viabilitatea
miocardului afectat
- Serveşte în urmărire terapeutică.
Dacli re!evâ {lttere con:mare normale:
IVH)CT rnrnul!2irian. Valoare predictivă negativă ridicată -
scor calcic; pnccizează dg diferenţial cu disecţia aortică, TEP,
pneumotoracele., anomalii congenitale.
[RM canHac: aceleaşi explicaţii ca la paragraful ,,fără
supradenivelare S-T".
Recmmmdări de examinare: Ecocarc!iogmfia - de primă
intenţie. Coronarografie = ,,golcl standard" în diagnosticul
stenozelor coronariene, ++ intra stent. MDCT coronarian
în suspiciune de disecţie, anomalie congenitală coronariană,
evaluarea postchirurgicala a by pass-urilor aorto-cornariene.
!RM cardiac: în IM cu coronare (coronarografie) normale
şi pentru diagnosticul diferenţial cu miocardita, aprecierea
viabilităţii miocardice.
Diagl!]ostic dlifemaţnall:
- Disecţia aortică: angio CT toracic în urgenţă cu explo-
rarea întregii aorte şi a axelor iliace; fiap intima!, poarta de
intrare, ruptura aortică cu extravazare de produs de contrast,
hemopericard, hernotorace, hematom inlrarnural ( diagnostic
pe CT nativ! 11 ), extinderea disecţiei pe ramurile arteriale
(coronare, carotide, subclavii, renale, iliace, fe-
murale), complicaţiile ischemice viscerale.
- Embolia pulmonară: angio CT toracic în urgenţă pentru
vizualizarea arterelor pulmonare.
- Mioc:ardita: IRM cardiac: leziuni nodulare miocardice,
localizate subepicardic, hipersemnal T2, STIR, cu priză de
contrast pe pasajul tardiv.
- Sindromul de balonizare apicală „ Tako-Tsubo ": IRM
cardiac: balonizare, dischinezie apicală, fără semne de IM.
- Cardiomiopatie dilatativâ (CMD): IRM: perete subţire
şi priză de contrast mediomiocardica, in bandă, dacă CMD
este complicată cu fibroză miocardicu.
- Cardiomiopatie hipertrofică (CMH): se poate complica
cu ischemie,
- Cardiomiopatie restrictivă (CMR, ex sarcoidoza): IRM:
priză de contrast miocardică nesistematizată în stadiul acut
(necroză) şi cronic (fibroză), subţierea miocardului în stadiul
cicatricial; amiloidoza: priză de contrast tardivă subendocar-
dică difuză, cu îngroşare concentrică a miocardului.
- Pneumotorax: Rgr. toracică, CT toracic,
l. Miller S. Cardiac lmaging: The Requisites, 2-nd Ed., Elsevier
Mosbv, St. Louis, 20()5
2. Verhnet - Kovacsik H. lmagerie de la douleur thoracique aigue
- Formation medicale contnue 110. I 6, JFR Paris, 2()()9

hibernant; viabilitatea miocardică
Simona Manole
Definiţie. Reprezintă două stări de hipocontractilitate
secundare alterării echilibrului între perfuzie, metabolism şi
funcţie contractilă (ischemie), fără necroză celulară.
Siderarea este în general severă, dar de durată scurtă,
disfuncţia ventriculară stângă persistă, cu cât ischemia a
fost mai severă. Această stare se poate întâlni: în sindromul
de balonizare apicală Tako-Tsubo cu descărcare masivă de
catecolamine după şoc emoţional şi în sindromul corona-
rian acut prin vasospasm, având ca mecanism întreruperea
irigaţiei coronariene într-un teritoriu pentru câteva minute
sau după chirugie cardiacă. Uneori este necesară asistenţă
circulatorie.
Hibernarea miocardică (miocard cu viabilitate rezidu-
ală într-un teritoriu necontractil) corespunde hipoperfuziei
miocardice cronice, insuficiente pentru a produce necroză,
în schimb, cu diminuarea funcţiei contractile pentru a atinge
un echilibru stabil între perfuzie, metabolism şi funcţie con-
tractilă. Poate persista săptămâni sau mai multe luni.
Cunoaşterea viabilităţii miocardice în caz de achinezie
segmentară în raport cu o stenoză sau ocluzie coronară,
are importanţă pentru a determina dacă o revascularizare
coronariană ar putea permite recâştigarea sau nu a funcţiei
contractile.
Criterii de viabilitate definite prin ameliorarea contrac-
tilităţii după revascularizare angioplastie sau pontaj:
1. Persistenţa unui metabolism tisular cu toate că funcţia
contractilă şi perfuzia sunt diminuate = metabolizarea FDG
conservată la PET CT, fixare tardivă a Taliului la SPECT.
2. Ameliorarea contracţiei segmentare obiectivată cu doze
mici ele Dobutamină la ecografie sau IRM de stress (grosime
> 2 111111 sub Dobutamină 1Ogamma/kg/mn) este indicele cel
mai fiabil de recuperare funcţională la 6 luni;
3. Absenţa hipersemnalului tardiv post injectare de ga-
doliniu la IRM cardiac, a zonei achinetice (,,white is dead").
Hipersemnal tardiv post Gd= ţesut mort irecuperabil.
Criteriul cel mai simplu de non viabilitate este grosimea
parietală < 6 111111.
Extensia transmurală a ischemiei este, de asemenea, in-
vers proporţională cu recuperarea spontană a contractilităţii
miocardului siderat. Situaţiile limită sunt cele în care este
atinsă jumătate din grosimea miocardului, având indicaţie
examinările de stress la Dobutamină, ecocardiografie, scin-
tigrafie, IRM.
1;1edicu!â
Hmagistică
Ecocardiografia: tuburări de cinetică parietală şi scă­
derea FE
Coronarografia: elimină stenoze semnificative I ocluzii.
IRM cardiac: tuburări de cinetică parietală şi scăderea
FE, balonizare apicală, edem de tip ischemic, infirmă necroza,
apreciază viabilitatea miocardică.
Scintigrafie PET CT şi SPECT: apreciază perfuzia şi
viabilitatea miocardică.
Recomandri de examinare: ecocardiografie şi coronaro-
grafie de primă intenţie. lRM cardiac şi examinări de stress:
ecocardiografie, IRM, scintigrafie.
Lista de verificare: ischemie miocardică fără necroză.
Bibliografie
I. Higgins Ch. B, de Roos A. MRI and CTof'the cardiovascular Sys-
tem - 3rd Ed. Lippincott Williams & Wilkins,Phileclelphia, 2013
154.I.4. Sindromul de balonizare apicală
Simona Manole
Definiţie: achinezie acută reversibilă a apexului şi re-
giunii meclioventriculare, adesea în legătură cu un stress
emoţional intens. Se mai numeşte Tako-Tsubo sau miocardita
adrenergică.
Incidenţa: 0,2% clin coronarografiile efectuate pentru
SCA; F= 90% din cazuri, cu vârsta medie de 50 ani, post-
menopauză.
Patogenie: mecanism incomplet elucidat - siderare mio-
cardică adrenergică cu balonizare apicală cardiacă secundară
prezenţei doar a două straturi musculare miocardice, modifi-
când elasticitatea la nivel apical
Simptome I semne: specifice unui sindrom coronarian
acut (în 78% din cazuri), cu durere toracică, modificări EKG
şi creştere moderată a markerilor cardiaci.
Diagnosticul se face prin eliminarea um.â IM sau a
unui feocromocitom.
Imagistică:
Ecocardiografia: dischinezie apicală şi meclioventricula-
ră, perturbarea funcţiei cardiace ce se ameliorează în câteva
zile, la repetarea examinării.
Coronarografie: nonnală
IRl\1 cardiac: infirmă un infarct miocardic apical - priză
de contrast endocardică sau transmurală apicală; dacă este
efectuat precoce, poate demonstra aspectul balonizat al
apexului VS şi dischineziile apicale şi medioventriculare, în
 7

contrast cu hiperchinezia segmentelor bazale ale VS, hiper- Simptome I semne: asimptomatic sau durere toracică,
semnal T2, STIR, difuz, edematos. Evaluează FE VS; funcţia dispnee, hipotensiune, frecătură pericardică diminuarea
cardiacă se ameliorează în câteva zile. zgomotelor pericardice, bradicardie, supradenivelare ST
Diagnostic diferenţial: persistentă.
- lnf'arct miocardic - coronarografie normală. Etiologie: infarct, miocardită, endocardită, posttraumatic,
- Miocardită: IRM cardiac metoda de elecţie, ce arată DAVD.
leziuni miocardice de aspect nodular, cu localizare subepi- Diagnostic imagistic.
cardică, în hipersemnal T2, STIR, cu priză de contrast pe Ecocardiografie: discontinuitate a miocardului, zonă de
pasajul tardiv. dischinezie/achinezie.
- Feocromocitom - eliminare prin CT toraco-abdomino- CT, JRM: boselura a conturului ventricular. Imagine de
pelvian. adiţie a ventriculului post injectare de produs de contrast. Se
Recomandări de examinare: poate complica cu insuficienţă cardiacă congestivă; fenomene
- Coronarografia pentru excluderea unei anomalii co- trombembolice, ruptura pseudoanevrismului.
ronanene. Diagnostic diferenţial: anevrism ventricular, diverticul
- JRM cardiacă: balonizare apicală cu dischinezie fără ventricular.
leziuni ischemice sau de miocardită. 4. Tromb intracavitar VS
Patogenie: disfuncţie ventriculară stângă.
Diagnostic imagistic.
Bibliografie Ecocardiografie: Formaţiune hiperecogenă în raport cu
I. Verhnet - Kovacsik H. lmagerie de la douleur thoracique aigue
o zonă de achinezie sau de dilataţie.
- Formation medicale contnue no. 16, JFR Paris, 2009 CT: formaţiune hipodensă intracavitară în raport cu o
2. Lotrionte M. Natali R. Ciujfetta D et al. Apical ballooning oyn- zonă de infarctizare sau dilataţie anevrismală, fără priză de
drome without myocardial necrosis proof of concept jiwn a case contrast (interesul achiziţiei tardive).
report - lnt Cardiol 2007;117:31-2 IRM tromb: fără priză de contrast; acut - hipersemnal
Tl şi T2, tromb subacut hipersemnal Tl arii hipointense T2,
tromb cronic: hipoisemnal Tl şi T2.
154.H. Complicaţiile infarctului miocardic
Simona Manole
Bibliografie
1. Miller S. Cardiac lmaging: The Requisites. 2nd Ed., Elsevier
1. Insuficienţă mitrală: Extensie a infarctului la nivelul Mosby, St. Louis, 2005
pilierului mitralei; hipersemnal T2, STIR edematos şi priză
de contrast post injectare pe secvenţa de viabilitate.
2. Anevrismul ventricular caracteristici: colet larg,
perete constituit din miocard, risc mic de ruptură.
Etiologie: infarct, miocardită, endocardită, posttraumatic,
DAVD.
Diagnostic imagi§tic: imagine de adiţie la nivelul perete-
lui ventricular cu comunicare largă cu ventriculul. Grosimea
miocardului este diminuată. Se pot asocia calcifieri şi trombi
în zona de anevrism.
Simptome I semne: context de infarct miocardic, endo-
cardită recentă, supradenivelare ST persistentă.
Diagnostic diferenţial: pseudoarievrism, diverticul
ventricular.
J. Pseudoanevrismul ventricular
Definiţie. Ruptură a peretelui liber a ventriculului cu
susţinere de către pericard; pseudoanevrism: colet mic, perete
compus din tromb şi pericard, risc ridicat de ruptură.
 u
n
155. Diagnosticul radioimagistic în
patologia aortei
Ioana G. Lupescu
I. Patologia congenitală aortică
1. Coarctaţia de a01iă
2. Anomaliile arcului aortic
II. Patologia dobandită aortică
1. Anevrismul de aortă
2. Disecţia de aortă
3. Ulcerul aortic penetrant
4. Leziuni traumatice ale aortei toracice
5. Ruptura anevrismului de aortă abdominală
6. Arterita Takayasu
7. Boala ocluzivă aortică
8. Aorta operată: infecţia grefei aortice
155.I. Patologia congenitală aortică
155.I.1. Coarctatia de aortă
'
I o ana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: stenoza istmică a aortei; 7%
din toate malformaţiile cardiace congenitale; 2-6/1 O.OOO
de nou-născuţi; incidenţă: 35% în sindromul Turner; raport
B/F: 2/1.
Morfopatologie: stenoză scurtă de tip membranos după
emergenţa arterei subclaviculare stângi, la nivelul ligamentu-
lui arterial; tipuri: preductal (infantil),juxtaductal, postductal
(adult); este izolată în 50% din cazuri, cu sau fără persistenţă
de canal arterial şi a circulaţiei colaterale ( arterele mamare
interne, arterele intercostale, aiierele epigastrice superioare);
dilataţie poststenotică a a01iei toracice descendente; în 50%
din cazuri este asociată cu malformaţii cardiace severe.
Simptome I semne: frecvent asimptomatică; hipe1iensiu-
ne a1ierială în Yz superioară a corpului (cefalee, vertij, epista-
xis, palpitaţii); presiune slabă în 1h inferioară a corpului - puls
femural diminuat/absent; semne de insuficienţă cardiacă.
Imagistică:
Caracteristici generale: Eroziuni I incizuri pe marginea
inferioară a arcurilor costale (în jurul vârstei de 5 ani); identifi-
carea semnului în formă de „3" pentru a demonstra coarctaţia
de aortă; semne de hipertrofie a ventriculului stâng (VS).
RX: semne indirecte de hipertrofie a VS (apex rotunjit),
eroziuni costale; buton aortic în forma cifrei „3".
Ecocardiografia: evaluarea arcului aortic şi a ramurilor
în incidenţă suprasternală ax lung; relaţia coarctaţiei cu
ductul arterial; evaluarea Doppler utilizată pentru estimarea
gradienţilor pre-/postcoarctaţie.
CT: angioCT cu reformatări MIP, 3D şi MPR evidenţierea
coarctaţiei şi a circulaţiei colaterale; evaluarea postoperatorie
precoce.
IRM: evaluarea în ponderaţie T 1 cu sincronizare cardiacă
(sânge negru) în plan sagital oblic prin arcul aortic: evalua-
rea coarctaţiei; plan perpendicular: măsurători de diametre
aortice pre-/postcoarctaţie; Gradient echo (GRE) cine (sânge
alb) - plan sagital oblic: anatomia aortei, lungimea jetului de
flux sistolic (zonă în asemnal) - semnificaţia hemodinami-
că; gradul de regurgitare aortică; angioRM cu Gadolinium
(reconstrucţii MIP, MPR, VRT)- anatomia aortei, circulaţia
colaterală; AngioRM Phase Contrast: estimarea gradientului
şi a circulaţiei colaterale.
Angiografie şi cateterism cardiac: măsurarea gradi-
enţilor; angioplastie cu balon.
Recomandări de examinare: ecocardiografie: diagnosti-
cul coarctaţiei (Co) în copilărie; copii mari: IRM în evalurea
pre-/postoperatorie a corctaţiei, re-coarctaţie, anevrism;
cateterizarea este rezervată pentru măsurarea gradienţilor şi
proceduri intervenţionale.
Diagnostic diferenţial:
- Întreruperea de arc aortic: flux în aorta descendentă
prin ductul arterial persistent.
- Pseudocoarctaţia de Ao: alungire şi Kinking la nivelul
a01iei, fără obstrucţia fluxului sanguin.
- Sindromul de hipoplazie a cordului stâng: insuficienţă
cardiacă congestivă la nou-născut; hipoplazia VS; flux retro-
grad în aorta ascendentă hipoplazică; vascularizaţie sistemică
prin persitenţa ductului arterial.
- Arterita Takayasu: patologie inflamatorie dobândită; în
faza cronică - îngustarea/ocluzia a01iei şi a ramurilor.
Lista de verificare: diametrul aortei la nivelul coarctaţiei,
în amonte şi aval faţă de coarctaţie; gradientul de presiune;
circulaţia colaterală; malformaţii cardiace asociate (valvă
aortică bicuspidă, comunicaţii interventriculare ).
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coew'. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Lake City, 2002
 'u;)l!O/u! (,.
15501.2. Anomaliile de arc aortic
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie;
- Arcul aortic dublu - cea mai frecventă malformaţie a ar-
cului aortic (40-55%); este rar asociată cu alte malformaţii;
- Arcul aortic drept retroeso/agian - prezent la 25% din
pacienţii cu tetralogie Faliat; în 30-40% din cazuri, poate
asocia truncus arteriosus;
- Arc aortic drept dominant şi aortă descendentă stângă
- 75% din cazuri;
- Arc aortic stâng dominant şi aortă descendentă dreaptă
- 25% din cazuri.
Morfopatologie: persistenţa anormală a celui de-al
4-lea arc aortic primitiv; efect compresiv pe trahee şi/sau
pe esofag.
Simptome I semne: dublu arc aortic - stridor, detresă
respiratorie la nou-născut cu agravare în timpul alimentaţiei;
arc aortic drept: frecvent asimptomatic, infecţii pulmonare
frecvente; stridor.
Imagistică:
Caracteristici generale: evidenţierea arcului aortic
drept şi stâng şi a fenomenelor compresive asupra traheei;
identificarea în imagistica secţională a arcului aortic drept
si stâng cu emergenţă din aorta ascendentă; din fiecare arc
emerg artera subclaviculară şi artera carotidă comună; arcul
aortic drept este mai larg şi cu topografie postero-superioară
faţă de cel stâng; arcul aortic drept de regulă are un traiect
în spatele esofagului pentru a se uni cu cel stâng şi a fonna
Ao toracică descendentă; o parte din arcul aortic stâng poate
fi atrezic sau fibros, cu formarea unui inel complet în jurul
traheei şi a esofagului.
RX: dublu arc aortic: amprente I impresiuni la nivelul
traheei cu zonă de stenoză în 1/3 medie; opacitate la nivelul
părţilor moi de-o parte şi de alta a traheei; arc aortic drept
retroesofagian: opacitate la nivelul părţilor moi de la dreapta
traheei; amprentă şi compresie asupra marginii drepte a taheei.
Tranzit baritat: în incidenţă antero-posterioară amprentă
bilaterală a esofagului; în incidenţă laterală amprentă poste-
rioară la nivelul esofagului.
Ecocardiografia: două arcuri aortice care dau fiecare
naştere la câte o arteră carotidă comună şi subclavie.
CT şi IRM nativ şi cu contrast iv: în plan axial/coronal-
vizualizarea duplicaţiei sau a dextropoziţiei de arc a01iic;
arcul aortic drept este mai larg şi este mai frecvent localizat
postero-superior, având un traiect dorsal faţă de esofag;
reconstrucţii 3D - demonstrarea relaţiei dintre anomalia de
arc aortic şi trahee.
Recomandări de examinare: ccocardiografie: la copilul
mic; radiografia şi tranzitul baritat esofagian la adulţi; IRM
la copii mari/ adulţi tineri - confirmarea diagnosticului; CT
la adulţi - confirmarea diagnosticului
Diagnostic diferenţial:
- Buclă a arterei pulmonare stângi: compresia posterioară
a traheei şi a versantului anterior al esofagului.
- Sindromul de compresie a venei cave superioare - com-
presia anterioară a traheei; nu există fenomene de compresie
asupra esofagului.
Lista de verificare: îngustarea I deplasarea traheei sau a
esofagului, arc aortic dublu, arc aortic drept dominant şi Ao
descendentă stânga, arc aortic drept retroesofagian, arc aortic
stâng dominant şi Ao descendentă dreaptă.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coew'. L'essentie/ de
l'imagerie medicale, Med Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Crist TM, Westra SJ et al. Poclcet Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Laice City, 2002
155.II. Patologia dobandită aortică
155.II.1. Anevrismul de aortă
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiţie: dilataţie a a01iei (Ao) de 1,5
ori faţă de diametrul normal al Ao (5 cm - Ao ascendentă I
4 cm crosă I 3cm aortă abdominală); mai frecvent la bărbat
decât la femeie, în jurul decadei a 7-a de viaţă; poate fi
localizat în orice porţiune a a01iei toraco-abdominale, mai
frecvent însă afectează aorta abdominală (raportAo toracică
I Ao abdominală 1/10) infrarenală, de regulă cu extensie la
nivelul arterelor iliace; există 5 tipuri de anevrisme confonn
clasificării Crawford.
Morfopatologie: sunt secundare modificărilor ateroma-
toase, afectării valvelor aortice sau hipertensiunii arteriale;
cauze rare: necroza chistică a mediei, sifilis, arterita Takaya-
su, aortită, sifilis, sindrom Ehlers Danlos, sindrom Marfan,
displazie fibromusculară, traumatisme; anevrisme adevărate
(toate straturile parietale sunt implicate) I false (penetrarea
componentelor parietale).
Simptome I semne: mult timp asimptomatic; disfagie,
disfonie, dispnee, dorsalgii; durere toracică acută în timpul
sau precedând perforaţia/ruptura; stare de şoc hemoragic;
hipertensiune arterială.

Imagistică:
Caracteristici generale: dilataţie focală sau difuză a A o; as-
pect: sacul ar, excentric mai frecvent de origine rnicotică/postrnu­
matică; fusiform, concentric - de cauză degenerativă.
Localizări/forme particulare:
- Anevrismu! sinusului Valsa/va;
- Sindromul Marfân: boală genetică caracterizată prin
modificări ale ţesutului conjunctiv, cu afectarea sistemului
cardiovascular (necroza chistică a mediei cu localizare elec-
tivă la nivelul a01iei ascendente) osos, şi a ochilor.
- Anevrismul micotic: anevrism sacular; aortitele bacte-
riene; aortita sifilitică afectează aorta ascendentă.
RX: radiografie toracică I abdominală: calcificări parietale
aortice; umbra I opacitatea aortică mărită /masă calcificată
la nivelul arcului aortic I lărgirea mediastinului I deplasarea
traheei şi I sau a esofagului.
Ecografia: extensia şi dimensiunile anevrismuluiAo; este
metoda de urmărire I monitorizare în timp a anevrismelor de
Ao abdominală (AAA).
Ecoca:rdiografia I ecografia t:ransesofagiană: utile în
bilanţul anevrismelor cu localizare la nivelul aortei toracice;
evaluarea valvelor semilunare ao1iice; aspectul I morfologia
ventriculului stâng (VS).
CT şi IRM: evaluare nativă şi cu contrast inj. iv. - di-
mensiuni şi extensie; relaţia cu emergenţele arteriale aortice;
diferenţierea între lumenul circulant şi tromboză I calcificări I
ulceraţii parietale; extravazarea de contrast datorată fisurării
I rupturii; modificările inflamatorii din grăsimea periaortică;
evaluarea complicaţiilor - hematom periaortic I hematom
mediastinal I hemotorax I hematom retroperitoneal I hemo-
peritoneu; dilataţia şi hipertrofia de VS.
Angiografie şi cateterism cardiac: evaluarea aspectului
şi extensiei anevrismului, relaţia sa cu ramurile Ao; măsurarea
gradienţilor; tratament intervenţional.
Recomandări de examinare:
- Ecografia: detecţie, dimensiuni anevrism, urmărire; CT:
metoda de elecţie în bilanţul preterapeutic şi în urgenţe; IRM:
substituie evaluarea CT în cazurile de insuficienţă renală.
Diagnostic diferenţial:
- Disecţia de aortă: evidenţierea faldului de disecţie şi a
celor două !umene: lumenul adevarat ( cu circulaţie rapidă)
si a celui fals ( cu circulaţie lentă).
- Ulcerul penetrant aterosc/erotic de aortă: mai frecvent
la nivelul aortei toracice.
Lista de verificare: diametrele anevrismului; extensia
cranio-caudală; aspectul pereţilor ( calcificări, ulceraţii) şi
existenţa procesului de tromboză; aspectul emergenţelor
vasculare aortice; semne de complicaţie.
ÎJ'l('(iic·(!/â
Bibliografie
I. Claus.1·rn CD. Miller S. Fenchel Mel Cil. Coew: L'cs.1entil'i ele
l'inwgerie medicC1le. Mccl. Sci. Flan11nario11. Paris, 2009
2. Brctd/ev WG, Lit'iebel WJ, Roberts A et al. Pocket rndiologi.1·t
Vc1sculC1r Top I 00 diC1g11oses. Amyrsis. Salt Laice City, 2003
155.II.2. Disectia de aortă
'
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiţie: grup de leziuni în care sângele
intră în media peretelui aortic şi decolează peretele în sens
longitudinal. Clasificare:
- Stanford: tipul A ( 60%) - afectează cel puţin toată Ao
toracică; este necesar tratamentul chirurgical; tipul B ( 40%)
- limitat la aorta descendentă; tratament medical;
- DeBakey: tip 1: afecteaza Ao ascendentă+ crosa+ Ao
descendentă; tip 2: afecteazaAo ascendentă; tip 3: pleacă de
sub emergenţa arterei subclaviculare stângi.
- Forme: acute/cronice; are originea cel mai frecvent
la nivelul Ao toracice şi evoluează secundar la nivelul Ao
abdominale; incidenţă: 2-5/100.000/an; vârf: 40-80 de ani;
raport B/F: 2/1.
Morfopatologie: ateroscleroză; HTA (în 65% din cazuri);
cauze rare: patologia ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr.
Ehlers-Danlos ), patologie congenitală (coarctaţie de Ao, bi-/
unicuspidia Ao ), afecţiuni inflamatorii (arterită Takayasu,
boală BehQet); traumatisme, sarcina.
O fisură în intimă produce o hemoragie subintimală pro-
gresivă (poarta de intrare) şi duce la apariţia disecţiei, lumenul
fiind compartimentat prin faldul intimai într-un lumen fals,
lent circulant, de regulă mai voluminos (circulant, parţial
trombozat sau trombozat) şi un lumen adevarat, mai mic şi
cu viteză de circulaţie rapidă; lumenul fals poate comprima
lumenul adevarat şi să detennine o ischemie acută a teritori-
ilor vasculare corespunzatoare.
Simptome I semne:.forma acută: durere toracică sau de
spate, insuficienţă cardiacă acută; şoc cardiogen; paraplegie;
forma cronică: diminuarea pulsurilor; deficite neurologice;
paraplegie progresivă; foarte rar asimptomatică.
Imagistică:
Caracteristici generale: fald intimai şi 2 !umene.
RX: lărgirea mediastinului; mărirea opacităţii cardiace;
epanşament pleural; în 25% din cazuri aspect radiografic
normal.
Ecocardiografia şi ecografia transesofagiană: prezenţa
faldului intimai şi a lumenului fals şi adevărat; identificarea
porţii de intrare, prezenţa trombozei în lumenul fals, impii-
{ 'uJJi!Olul 6. cnnlu/u/ .yi \'O.\'clor sun/~uine
carea arterelor coronare, pericardita, regurgitaţie valvulară
aortică; ecografia şi eco Doppler pentru evaluarea disecţiei
de Ao în etajul abdominal.
CT nativ şi ACT: evidenţierea tipului de disecţie (extensia
faldului de disecţie I calcificări intimale, aspectul lumenului
fals şi adevărat); vizualizarea arterelor viscerale /a trunchiu-
rilor supraaortice şi a organelor parenchimatoase; evaluarea
complicaţiilor cardiace, a mediastinului (hematom) şi pleu-
relor (hemotorax); este modalitatea de elecţie în urgenţe, în
planingul intervenţiilor chirurgicale şi intervenţionale.
IRM şi ARM: semne identice cu evaluarea ACT; nu este
indicată în evaluarea disecţiilor acute şi la pacienţii instabili;
rol în urmărirea disecţiilor cronice şi în evaluarea funcţiei
cardiace.
Angiografia: bilanţul disecţiei de Ao; regurgitarea valvu-
lară Ao, implicarea arterelor coronare, aspectul emergenţelor
viscerale şi a trunchiurilor supraamiice; utilă în tratamentul
endovascular,
Recomandări de examinare: ACT-bilanţul disecţiei Ao
toraco-abdomina!e (cu sincronizare cardiacă ptentru eva-
luarea Ao toracice ascendente); IRM şi ARM - în disecţiile
cronice; ecografia transesofagiană - disecţia Ao toracice.
Diagnostk diferenţial:
- Hematomul parietal aortic: hemoragie parietală „în
croissant", fără fald intimai;
- Anevrismul trombmat: dilataţie Ao focală, cu calcificări
I tromboză parietală;
- Ulcerul aortic penterant: imagine adiţională parietală
care comunică cu lumenul circulant.
- Ruptura traumatică: defect în peretele aortic; hematom
mediastinal
Lista de verificare: tipul şi extensia disecţiei; complicaţiile
cardiace; implicarea ramurilor I a trunchiurilor supraao1iice
şi a fenomenelor de ischemie viscerală I cerebrală; risc acut
de ruptură; măsurarea dimensiunilor aortei pentru alegerea
stentului.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. CoeUJ'. L'essentie/ de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Wolf IO, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
l kerul aortic penetrant
Ioana G. Lupescu
!Epidemiologie: incidenţă: necunoscută; apare la 5- l 0%
din pacienţiicu durere toracic[1; bărbaţii sunt mai frecvent
afectaţi decât femeile.
Morfopatologie: ulcerul aterosclerotic penetrează în
tunica medie prin tunica elastică; poate fi privit ca o formă
frustă de disecţie, în care plăcile aterosclerotice previn pro-
pagarea longitudinală a disecţiei; dimensiunile axiale vmiază
între câtiva milimetri şi 2,5 cm; mai frecvent este localizat la
nivel aortei descendente.
Simptome I semne: asimptomatic; durere toracică acută,
severă iradiată în spate; descoperire întâmplătoare.
lmagisti.că:
Caracteristki generale: imagine adiţională parietalăAo.
Ecografia transesofagiană I ecografia abdominală:
localizare, dimensiuni, modificări ateromatoase asociate
CT: examen nativ ( calcificări parietale aortice, hema-
tom parietal) şi angioCT cu reformatări MIP, 3D si MPR;
evidenţierea plusului de umplere, aspectul peretelui din jurul
ulceraţiei (gros, iodofil); evaluarea modificărilor aterornatoase
aortice.
IRM: evaluarea în ponderaţie Tl: hematomul hiperintens;
semnele lRM sunt similare evaluării ACT; diferenţierea între
placa ateromatoasă şi hematomul parietal
Angiografia: aspect şi localizare; este realizată în vederea
tratamentului endovascular.
Recomandări de examinare: metoda de elecţie: CT şi
ACT; IRM, ARM
Diagnostic diferenţial:
- Disecţia de aortă: fald intima! ce separă lumenul
adevărat de cel fals; Hematomul parietal aortic: acumulare
hiperdensă CT spontan/hiperintensă T 1, semilunară în pere-
tele Ao, neiodofilă/negadofilă; Anevrism micotic I infecţios:
context clinic, de laborator şi modificări inflamatorii la ni-
velul pereţilor anevrismului; Pseudoanevrism: antecedente
traumatice.
Lista de verificare: localizare; dimensiuni în timp;
complicaţii: anevrism, disecţie, ruptură.
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Poc/cet radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt La/ce City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, el al. Vascular lmaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009

155.H.4. Ruptura traumatică a aortei
toracice
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: pseudoanevrisrn de aortă·
incidcn(ă: 3 la I .OOO din lraumatismele loracice rutiere sever~
/cădere de la înalţime.
Morfopatologie: în 90% din cazuri afectează istmul aortic
la joncţiunea dintre crosă şi Ao toracică descendentă; în 2%
este localizată la nivelul Ao toracice descendente si în I% la
nivelul aortei ascendente supravalvulare; ruptura ,completă:
moarte subită; în ruptura incompletă, tunica adventicială
intactă previne hemoragia masivă.
Simptome I semne: hipotensiune, şoc hipovolemic,
durere toracică violentă
Imagistică:
RX: lărgirea mediastinului; neregularităţi ale conturului
aortic; opacităţi cu apartenenţă pleurală sau pulmonară.
CT: angioCT cu refonnatări MIP, 3D si MPR evidenţierea
pseudoanevrismului aortic; contur neregulat al peretelui aortic
şi soluţie de continuitate cu extravazarea contrastului injectat
iv; hematom mediastinal/periaortic; hemotorax stâng.
Angiografie şi cateterism cardiac: tratament endovascular
Recomandări de examinare: CT corp întreg (bilantul
leziunilor traumatice) şi angioCT pentru evaluarea aortei'.
Diagnostic diferenţial: Anevrism toracic preexistent sau
disecţie aortică cronică; Ulcer penterant aortic
Lista de verificare: localizarea rupturii, dimensiunile
hematomului mediastinal, leziuni traumatice de însotire
dimensiunile amiei în vederea stentării.
' '
Bibliografie
1. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, A!brecht T, et al. Vascular Jmaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
155.H.5. Ruptura anevrismului de aortă
abdominală
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiţie: ruptură la nivelul peretelui
anevrismului de aortă abdominală (AAA); a zecea cauză de
deces la sexul masculin în jurul vârstei de 55 de ani; morta-
tfl ec!icu Ic!
li tale în 60-80(% din cazurile de AAA rupl; riscul de ruptură
depinde de diametrul anevrismului: rata de ruptură este de
~ I 0% în anevrismele cu dimensiuni > 5 cm şi de 30% în
anevrismele cu dimensiuni > 7 cm; 70% din AAA se rup în
spaţiul retroperitoneal şi 25% în cavitatea abdominală.
Morfopatologie: dilataţie focală sau difuză a Ao abdomi-
nale; calcificări şi ateroame moi parietale, tromboze parietale;
locul soluţiei de continuitate.
Simptome I semne: masă pulsatilă în etajul abdominal
mijlociu; şoc hipovolemic; < 50% din pacienţi prezintă triada:
hipotensiune, masă pulsatilă abdominală, durere de spate.
Imagistică:
Caracteristici generale CT:
- Stadiul acut: masă hiperdensă spontan (60-80 UH)
dispusă în retroperitoneul median în jurui anevrismului cu
mascarea parţială a acestuia, sau care determină deplasarea
anterioară a anevrismului, cu implicarea spaţiului perirenal
uni/bilateral şi mai rar a spaţiului pararenal.
- Cronic: masă izodensă spontan cu lumenul aortic, nede-
partajabilă de amiă; postcontrast, demonstrarea comunicării
între lumenul aortic şi pseudoanevrism.
Ecografia şi eco Doppler: evaluarea anevrismului a
hematomului periaortic şi a fluidului intraperitoneal; :m
este fiabilă în detectarea şi vizualizarea zonei de efractie
parietală. ,
CT - multislice: CT nativ şi cu contrast injectat iv, eviden-
ţiază alte semne în afară de semnele enumerate mai sus
reprezentate de: deplasarea anterioară a rinichiului de cătr~
hematom; mărirea/ştergerea muşchiului psoas; discontinuitate
la nivelul calcificărilor parietale aortice; contur parietal sters
la nivelul sediului fisurii/rupturii parietale Ao; extrava,zare
„activă" de contrast din lumenul aortic/fisură acoperită - fără
extravazare de contrast din lumenul aortic.
RM şi ARM: nu au indicaţie în evaluarea AAA rupt.
Recomandări de examinare: metoda de electie: multis-
lice CT; in situaţiile de şoc hipovolemic /durere ;bdominală
întensă, masă abdominală pulsatilă şi pacient instabil, se
recomandă intervenţia chirurgicală de urgenţă fără evaluare
CT prealabilă.
Diagnostic diferenţial:
- Abdomenul acut: evaluarea CT permite stabilirea cauzei·
- Anevrismul micotic: sacular, contur lobulat, modificări
inflamatorii periamiice/ abces/ acumulări aerice/ modificări
de structură la nivelul vertebrelor adiacente·
'
- Fistula aorto-enterică: hemoragie gastro-intestinală
acută/ melenă/ acumulări aerice peri-/sau endolumenale
aortice.
- Fistula aorto-cavă: fenomene de insuficientă cardiacă
edeme periferice. ' '
 corclului )i 1 o.,clor s(!uguinc
Lista de verificare: diametrele aortei abdominale la
nivelul anevrismului, localizarea rupturii/extensie/dimensi-
uni, dimensiunile hematomului periaortic/ hemopcritoneu,
implicarea arterelor viscerale.
Bibliografie
1. Bradley WC, Zwiebel WJ, Roberts A et cd Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Laice Cit)!, 2003
2. Wolf KJ, Crozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular lmaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
155.II.6. Arterita Takayasu
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: definiţie: sindrom de arc aortic, boala fără
puls; vasculită granulomatoasă sistemică; 0.1-0.3/100.000/
an; incidenţă de I Ox mai mare la populaţia asiatică; vârful
de incidenţă este maxim între 20-30 de ani.
Morfopatologie: vasculită sistemică a vaselor mari;
predilecţie pentru afectarea aortei, arterelor pulmonare
şi emergenţelor vasculare din aorta; în stadiile iniţiale:
inflamaţie de tip granulomatos cu limfocite, macrofage şi
celule gigante; în stadiile cronice: remodelare cu transformare
fibroasă ducând în timp la stenoze şi dilataţii anevrismale.
Simptome I semne: febră, slăbiciune; artralgii I mialgii;
poftă de mâncare scăzută I scădere în greutate; claudicaţie
I tulburări de vedere I infarcte cerebrale I dureri toracice şi
abdominale; HTA I insuficienţă renală; laborator: proteina C
reactivă crescută, VSH crescut.
Imagistică:
Caracteristici generale: stenoze arteriale multiple:
îngustări cu contur net trasat; ingrosarea pereţilor aortici
şi a arterelor viscerale/tmnchiurilor supraaortice; afectarea
arterelor pulmonare este foarte specifică (prezentă în 50%
din cazuri); în faza acută: priză de contrast parietală; în faza
inactivă: îngrosare parietală hiperdensă spontan, fără priză,
calcificări parietale.
Ecografia şi. eco Doppler: modificările parietale şi endo-
lumenale I efectele hemodinamice ale afecţiunii.
CT: angioCT cu refonnatări MIP, 3D şi MPR - modificări
parietale (îngroşări/ hiperdensitate spontană I calcificări I pri-
ze de contrast cu aspect de „dublu inel"), anevrisme, stenoze.
IRM: T2, Tl SE pre-/postcontrast, ARM 3D cu contrast
paramagnetic - anevrisme, modificări parietale (îngoşare/
priză de contrast), pierderea netităţii contumlui vascular,
infiltraţia grăsimii mediastinale.
All11giografie: stenoze şi dilataţii anevrismale; utilă pentru
tratamentul cndovascular: angioplastie/stentare.
Recomandări de examinare: IRM: metoda de elecţie,
evaluare multiplanară; CT: anevrisme/modificări parietale;
Angiografie: evaluarea extensiei afecţiunii şi ghidarea pro-
cedurilor intervenţionale.
Diagnostic diferenţial:
- Arterita cu celule gigante: la pacienţii de 45-55 de ani
greu de diferenţiat de boala Takayasu.
- Sarcoidoza: adenopatii mediastinale I hilare pulmonare
I modificari intraparenchimatoase pulmonare I sinovite.
- Ateroscleroza: afectează pacienţii vârstnici; localizare
predilectă la nivelul aortei abdominale şi a arterelor perife-
nce.
- Bolile ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan, sdr. Ehlers-
Danlos): nu există stenoze la nivelul vaselor mari, nu există
simptome sistemice.
Lista de verificare: extindere, artere implicate, aspec-
tul modificărilor parietale „acti vitatea" procesului lezional
parietal.
Bibliografie
1. Bradley WC, Zwiebel W.!, Roberts A et al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Laice City, 2003
2. Wol/ 10, Crozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
3. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coew'. L 'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
155.II. 7. Boala ocluzivă aortică
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonime: sindrom Leriche; definiţie:
ocluzie acută sau cronică a aortei abdominale; de regulă
asociată cu implicarea arterelor iliace şi a arterelor periferice;
incidenţa ocluziei arterelor periferice este de 2,2% la bărbaţi
şi 1,8% la femei. Factori predispozanţi: ateromatoza, fumatul,
diabetul, hipertensiunea arterială, tulburări metabolice, vârsta.
Morfopatologie: modificări ateromatoase cu plăci moi şi
calcificate la nivelul pereţilor aortei abdominale infrarenale
în asociere cu procese trombotice. În ocluzia acută: ocluzie
completă a lumenului aortic, cu întrerupere bruscă. În ocluzia
cronică: ocluzia Ao infrarenale cu circulaţie colaterală ex-
tensivă (arcada pancreatico-duodenală/ arcada Rio lan, artera
marginală, colaterale iliolombare, între arterele epigastrice
superioare şi inferioare, colaterale gluteale ).

Simptome I semne: în ocluzia acută: dureri în membrele
inferioare, puls absent, extremităţi reci, deficite neurologice,
antecedente de infa;-ct miocardic şi aritmii cardiace. În ocluzia
cronică: sindromul Lcrichc- atrofia membrelor periferice, cu
modificări cutanate şi la nivelul unghiilor, paloare tegumenta-
ră, puls femural absent, impotenţă vasculogenică, slăbiciune
şi fenomene de claudicaţie.
Imagistică:
Caracteristici generale: ocluzia aortei abdominale in-
frarenale ± colaterale.
CT: CT nativ şi angioCT cu reformatări MIP, 3D şi MPR
- calcificări parietale aortice, plăci moi, tromboză acută (stop
total-defect de umplere/semnul cupei inversate) /cronică-stop
la nivelul Ao infrarenale cu circulaţie colaterală.
IRM şi ARM: semiologie similară cu evaluarea CTI ACT.
Angiografie: rol limitat; abord arterial brahial sau trans-
lornbar; risc crescut de complicaţii.
Recomandări de examinare: ACT şi ARM
Diagnostic diferential:
- Ocluzia arterială cronică asociată cu ateroscleroza:
circulaţie colaterală abundentă; ocluzia este de regulă locali-
zată în zona de proiecţie a arterei mezenterice inferioare.
- Embolia aortică: embol cu provenienţă cardiacă de tip
cruoric sau cu substrat tumoral.
- Disecţia de aortă: complicaţie rară a disecţiei, cu
ocluzia lumenului adevărat datorită lumenului fals lărgit şi
fenomene de ischemie secundară.
- Sindroame tip „coarctaţie ": coarctaţie atipică, neuro-
fibromatoză, scleroză tuberoasă, arterită Takayasu, sindrom
Williams.
Lista de verificare: caracterul acut sau cronic al trom-
bozei, modificări parietale aortice/diametrele aortei abdomi-
nale supra-/juxta/infrarenale, prezenţa şi aspectul circulaţiei
colaterale.
Bibliografie
I. Brady TJ, Grist TM, Westra SJ et al. Pocket Radiologist: cardiac.
Top 100 diagnoses, Amirsys, Salt Laice City, 2002
2. Wolf"KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
155.H.8. Aorta operată
Ioana G. Lupescu
Complicaţiile post protezare aortică sunt reprezentate de:
- Ocluzia protezei: tromb endolumenal neiodofil/ne-
gadofil.
1ncdiculâ
- Infecţia protetică: colecţie periprotctică cu densităţi/
semnal intermediar, contur imprecis şi iodofilie/gadofilie
periferică, cu mici imagini aericc incluse; puncţie biopsie sub
ghidaj CT este necesară pentru stabilirea etiologiei infecţiei
peri protetice.
- Fistula proteto-digestivă: prezenţa acrului în proteză
şi un eventual pasaj al produsului de contrast iodat (PCI) din
proteză în lumenul duodenului.
- Falsele anevrisme perianastomotice: apar la nivelul
suturilor sub formă de colecţii hipodcnse/hipointense T I
excentrice în raport cu proteza pe care-o comprimă, cu iodo-
filic/ gadofilie sincronă cu grefa; se pot complica cu tromboze
intrasaculare.
Infecţia protezei aortice
Epidemiologie: sinonim: infecţia postoperatorie a pro-
tezei Ao; 1-6% din cazurile protezate aortic; mortalitate: 25-
75%; microorganismul implicat: Staphilococcus epidennis
Morfopatologie: colecţie fluidă /parafluidă perigrefon cu
conţinut aeric, la aproximativ 4 saptămâni după momentul
intervenţiei chirurgicale.
Simptome I semne: febră, stare generală alterată; dure-
re abdominală/de spate; sângerare gastrointestinală; masă
palpabilă.
Imagistică:
Ecografia: nu este performantă în evaluarea protezelor
aortice infectate.
CT nativ şi angioCT cu reformatări MIP şi MPR -
evidenţierea colecţiei periprotetice, a prizei de contrast
parietale şi a eventualelor bule de gaz „ectopice".
IRM: acumulare pcrigraft în hiposemnal Tl, hipcrsem-
nal T2, cu gadofilc pozitivă la nivelul pereţilor; modificări
inflamatorii la nivelul muşchiului psoas.
Angiografia: nu are indicaţie în evaluarea grafturilor
aortice infectate.
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast inj .iv.
Diagnostic diferential:
- Pseudoanevrism anastomotic - apare la locul suturilor
chirurgicale, uneori în contextul infecţiei grefei Ao.
- Fistulă aorto-enterică - mai frecvent comunicare între
Ao şi segmentul duodenal D3.
- Hematom periprotetic aortic în postoperator precoce
- aspectul CT revine în limite nonnale în maxim 3 luni de la
momentul intervenţiei chirurgicale.
Lista de verificare:
- localizarea /extinderea colecţiei perigrefa aortic/pereţi
iodofili/ gadofili.
- Prezenţa bulelor de gaz sugestivă pentru comunicare
aorto-enterică.
 cordului .:,'i l'aseloF
- Extravazarea de contrast în pseudoanevrism şi eva-
luarea traiectului fistulos: în funcţie de locul extravazării
contrastului, există 3 tipuri: tipul I - la capătul proxima! sau
distal al protezei Ao; tipul 2 periferic fără contact cu proteza
Ao; tipul 3 - topografie posterioară din arterele lombare.
Bibliografie
1. Bradley WC, Zwiehe! WJ, Roberts A et al. Poclcet radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Laice City, 2003
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular lmaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
156. Diagnosticul radioimagistic în
patologia arterei pulmonare
Ioana G. Lupescu
I. Patologia congenitală a arterei pulmonare
1. Atrezia de arteră pulmonară.
2. Sindromul MacLeod
3. Artera pulmonară stângă aberantă
4. Stenoza pulmonară
II. Patologia dobamHtă a arterei pulmonare
1. Insuficienţa valvulară pulmonară
2. Hipertensiune pulmonară acută. Embolia
pulmonară
3. Hipertensiunea pulmonară cronică (HTPC)
4. Sarcomul arterei pulmonare
5. Ruptura arterei pulmonare
156.I. Patologia congenitală a arterei
pulmonare
156.I.1. Atrezia de arteră pulmonară
Joana G. Lupescu
Epidemiologie: sinonim: truncus arteriosus tip 4 =
pseudotruncus. Incidenţă: 3% din malformaţiile cardiace
congenitale.
Morfopatologie: absenţa dezvoltării valvei pulmonare
şi a camerei de ieşire a ventriculului drept; este o afecţiune
rară care face parte din cardiopatiile cianogene alaturi de
boala Fallol; poate asocia defect septal ventricular subaortic
şi multiple şunturi arteriale aortico-pulmonare (la nivel de
Ao ascendentă, artere intercostale, ductus arteriosus, în Ao
descendentă); poate face parte din tetralogia Fallol; aspect
radiografic clasic cord „în sabot"
Simptome I semne: cianoză progresivă; fenomene de
insuficienţă cardiacă; hipocratism digital; dispnee
Imagistică:
Caracteristici generale: atrezia camerei de ejecţie a VD
RX: cord în sabot, hiluri pulmonare mici, buton aortic drept.
Ecocan:Hografia: anatomia cardiacă, vizualizarea rădă-
cinii Ao, dezvoltarea circulaţiei colaterale.
CT: angioCT permite evaluarea „anatomiei" arterei
pulmonare.
IRM: evaluarea în ponderaţie Tl cu sincronizare cardi-
acă (sânge negru) în axul lung; angioRM cu Gel - evaluarea
globală a circulaţiei pulmonare; cine-RM: evaluarea funcţiei
cardiace şi a insuficienţei trieuspidiene.
Angiografie şi cateterism cardiac: măsurarea gradi-
enţilor; studiul sunturilor arterio-pulmonare.
Recomandiiri de examinare: ecocardiografie: diagnostic
iniţial; CT şi IRM: anatomia arterei pulmonare şi a circulaţiei pul-
monare; monitorizarea postoperatorie. Cateterizarea este rezer-
vată pentru măsurarea gradienţilor şi proceduri intervenţionale
(angioplastie, montare de stent, embolizare şunturi).
Diagnostic diferenţial: Tetralogia Fallot; Atrezia de
arteră pulmonară cu sept ventricular intact.
Lista de verificare: absenta vizualizării AP şi a camerei
de ejecţie a VD, circulaţia colaterală arterio-/aorto-pulmonară,
malformaţii cardiace asociate.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenche! Metal. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket radiologi.st
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Laice City, 2003
156.I.2. Sindromul MacLeod
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: sinonim: Swyer-James syndrome (SJS)/
sindrom hipertransparent unilateral; corespunde ageneziei I
hipoplaziei unilatarale de ram de arteră pulmonară asociată
cu bronşiolite obliterante postinfecţioase la copil. Deter-
mină olighemie şi hipoperfuzie severă de partea afectată si
redistribuţie vasculară controlaterală.
 I scmr,c: asimptomatic/ dispnee, junghi, he-
moptizic, infecţiipulmonare recurente.
RX. De pur/ea ofeclotâ: absenţahilului puirnonar; hiper-
transparentă pulmonară Cără semne de hiperinflaţie; desen
pulmonar sărac. De partea sănâtoasâ: redistribuţie vasculară
spre vârfuri: aspect de circulaţie de debit.
CT sau iRM rn nmtrast: evaluarea anatomiei hilurilor
pulmonare, a circulaţiei pulmonare şi a modificărilor pa-
renchimatoase (bronsiectazii).
Angiografia: diagnostic de certitudine.
Recomamliiri de examinare: CT nativ şi cu contrast
injectat iv.
Diagnostic di.ferrenţial: carcinom bronşic central, adenom
bronşic, aspiraţie de corp străini.
Bibliografie
1. Hajsadeghi Sh, M Chitsazan M, el al. Swyer-Jumes-Mac!eod
Sync/rome Presen ling ,vith Pulmonary Hypertensio11. Iranian Car-
diovascular Research Journal 2010, 4, (3), 134-138
156.l.3. Artera pulmonară stângă aberantă
Ioana G. Lupescu
Morrfopatologi.e: sinonim: bucla arterei pulmonare stângi
(APS). Artera pulmonară stângă aberantă emerge din artera
pulmonară dreaptă; poate fi asociată cu alte anomalii con-
genitale cardiace; asociată frecvent cu hipoplazia/displazia
traheei în porţiunea sa distală sau a bronhiilor primitive; nu
a fost identificat un defect genetic;
EmllniofogJ.e: agenezia/obliterea celui de-al 6-lea arc
..,., aortic stâng care, in mod normal formează APS; plamănul
stâng este vascularizat printr-un ram cu originea in artera
pulmonară dreaptă. Fiziopatologie: emfizem obstructiv; ate-
lectazie; se poate asocia traheo-bronhomalacie sau stenoze
de căi aeriene.
Simptome I semne: apar precoce; stridor; infecţii pul-
monare.
Imagistică:
Carnderri.§tki. generale: artera pulmonară stângă aberan-
tă înconjoară p011iunea distală a traheei insinuându-se între
trahee şi esofag, comprimând traheea la nivelul peretelui sau
posterior şi esofagul la nivelul peretelui anterior în drumul
său spre hilul pulmonar stâng;
R.J(: rgr. de torace în incidenţă PA evidenţiază asimetrie
în ceea ce priveşte transparenţele pulmonare, îngustarea tra-
beci ~i dcp!ascarca ci spre stânga. Este singurul inel vascular
asocic1l cu asimclric în transparenţa pulmonară. Incidenţa de
profil: opacitate cu intensitate similară ţesuturilor moi loca-
lizată între porţiunea distală a irahcei ~i esofag; porţiunea
distală a irahcci fi împinsă ventral; poziţie joasă a
hilului pulmonar stfmg.
Tnnnzihii harHa1i: : amprent.'i la nivelul versan-
tului c1nterior al esofagului; traheea eslc şi ea comprimată din
posterior la acelaşi nivel.
absen\a bifurcaţiei normale a trun-
chiului de arteră pulmo1rnră; originea anormală a arterei
pulmonare stângi din artera pulmonară dreaptă; evidenţierea
celorlalte anomalii cardiace asociale.
CT şi m_M ll1latnv ~i rn contrn§t iv: sunt esenţiale pentru
realizarea planingului postoperalor; planul axial este optim
pentru evidenţierea emergenţei anormale ale APS, dispoziţia
sa între trahee şi esofag, precum şi efectele sale compresive
asupra traheei; porţiunea distală a traheei şi carina sunt depla-
sate spre stânga; punerea în evidenţă a altor anomalii cardiace
asociate; când APS realizează un inel complet în jurul traheei,
lumenul iraheei devine rotund şi cu diametru redus.
Recmmuuliiri de examinare: ecocardiografie: la copilul
mic; IRM la copii mari/ adulţi tineri - confirmarea diagnos-
ticului; CT la adulţi - confim1arca diagnosticului
Di.agmCDs11:k
~ Mase mediastinale de etaj mijlociu: adenopatii; chist
bronhogenic.
~ Aortă descendentă cu topografie mediană prevertebra-
lă, determinând compresie la nivelul carinei sau bronhiei
primitive stângi.
Lista :d!e verri.lfi.caire: APS cu emergenţă din A PD, cu traiect
dorsal fata de trahee si ventrai faţă de esofag; alte anomalii
cardiace asociate.
1. Claussen CD. Miller S, Fenchl'l M ci al. Coew: L'essentiel de
l'imagerie medicale. Med Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Brady TJ, Crist TM, Westrct SJ el al. Pocket Radiologi.1·t: rnrdiac.
Top l 00 diagnoses, Amirsvs, Salt Laice 2002
1
Ephll.emfofogne: reprezintă 7-9% din toate malformaţiile
congenitale cardiace. Forma congenitală este cea mai frec-
ventă (în peste 90% din cazuri).
 ,,-(l,1/1.'i'
Poate fî: subvalvulară, valvulară, supra-
valvulară :;au infundibulară; secundar obstrucţiei se produce o
dilatare poststcnotică. În cazul stenozelor strânse, gradientul
presionai ia nivelul leziunii este> go rnml lg. Valve ingro~ate,
fuzionate, cu incluzii fibroase, mixornatoase şi de colagen;
hipertrofic de VD.
I semne: mult timp asimptomatic; in formele
severe dispnee, congestie vcnousi1 şi fenomene de insuficienţă
cardiacă dreaptă; ciano:i'.i'i cu stânga.
C2racteJrisHd
- îngroşare sau stenoză valvulară;
- dilataţic1 poststenotid1 a AP este prezentă. la peste 80'%
din pacienţi;
- flux sistolic sub forma unui jet în tractul de ejecţie
pulmonar;
- hipertrofic VD şi disfuncţie 'informele severe de stenoză;
lRX: radiografie toracică: dilatarea AP în aproximativ 80°/,,
din cazuri cu aspect normal al cordului; în formele severe:
semne de insuficicnţr, cardiacă. dreaptă (staz{1 pulmonară,
revărsat pleural):,
· 2D - îngroşare, reducerea mobilităţii şi
aspect bombat în sistolă a valvelor pulmonare; dilataţie post-
stenotică aAP; evaluarea funcţiei VD. Eco Doppler: gradient
presiona] crescut între VD şi velocitate crescută a jetului
sanguin, în sistolă, la nivelul tractului de ejecţie pulmonar.
Clr rn C([}l!1lfrrus11:: evaluarea circulaţiei pulmonare.
lilRM: evaluare cine RM: jet ele ,J!ow void" sistolic la
nivelul tractului de ejecţie pulmonar; aspectul morfologic
şi funcţional al aspectul AP (măsurarea diametrului
AP poststenotic) si circulaţiei pulmonare; evidenţierea altor
malformaţii cardiace congenitale; excluderea unor procese
compresive extrinseci sau a unei obstrucţii mecanice (hiper-
trofie subvalvulară).
All1lgfognllfim: confirmă diagnosticul, măsoară presiunile;
este indicată în atingerile valvulare congenitale.
Recomauu!ări de examinare: ecocardiografie: metoda
imagistică de elecţie; CT: bilanţul circulaţiei pulmonare; IRJ\1:
evaluare completă morfologică şi funcţională a cavitatilor
cardiace si a circulaţiei pulmonare
JJJiîagJr:HJ>5!k
- Boli cardiace congenitale: cea mai comună formă de
boală valvulară pulmonară; în 80% din cazuri este vorba de
o stenoză izolată ce interesează valvele pulmonare; în 20%
din cazuri, este asociat defectul septal atrial, defect septal
ventricular sau teralogie Fallot.
- Boala cardiacă reumatismală: asociată cu patologie
valvulară aortică sau mitrală ( calcificări valvulare)
- Sindromul carcinoid: asociat cu patologie valvulară
tricuspidiană
Usta lk verll11ican~: cuantificarea stenozei pulmonare;
funcţia cardiacă dreaptă; hipertrofia miocardului; dilataţia
VD; aspectul circulaţiei pulmonare; semne de rnsuficienţă
cardiacă dreaptft.
l. Cluus.1e11 CD, Milll!1· S. Fenchel 1\;f el al. Cul!l/1: L'cssentiel de
l'imagerie illedicale. Meci. Sci. Flammariun. Paris, 2009
J Bradli!y WC. Zwiebel WJ, Rubert.1· A et al. Pucket radiulugist
Va.1rnlur fop I()() diugnoses. Amvrsis, Salt Lake City, 2003
dobândită a arterei
valvu.fa:ră pulmonară
iEpiidemiofogie: afecţiune rară
Morf(])p:lltologie, fiziopatologie: dilataţia inelului valvular
pulmonar; încărcarea „volumetrică" a VD prin „regurgitarea"
sângelui din artera pulmonară în VD, în diastolă; decompen-
sare prin hipertensiune pulmonară; cauze secundare: hiperten-
siunea pulmonară; endocardite; după corecţia malformaţiilor
cardiace complexe; iatrogen: după valvuloplastie cu balon sau
valvotomie chirurgicală; cauze primare: congenitale; boli ale
ţesutului conjunctiv (sdr. Marfan).
Simptome I semrme: asimptomatic; semne de insuficienţă
cardiacă dreaptă
Hmagfatidi\:
Carndeiristid genenllle: dilataţie de arteră pulmonară
(AP); jet diastolic în VD.
RX: radiografia de torace: dilataţia de AP; dilataţia de
VD sau cavităţi drepte (VD+AD); semne de hipertensiune
pulmonară.
Ecoc211r<dlfogrn1fia: dilatarea VD secundară insuficienţei
valvulare pulmonare; dilataţia de AD; hipertrofia miocardului
VD în I-IT pulmonară. Eco Doppler: jet de sînge, în diastolă,
în VD; cuantificarea gradului de insuficienţă pulmonară;
fenomene de insuficienţă tricuspidiană secundară; individu-
alizarea vegetaţiilor valvulare.
liRM şii dne-RM: aspecte similare evaluării ecocardio-
grafice; cuantificare fluxurilor în vederea detecţiei fracţiei
de regurgitare; aspectele marfo-funcţionale ale VD; bilanţul
malformaţiilor congenitale asociate.
CT rn C([}ntrast: dilataţia de AP; dilataţia de cavităţi
cardiace drepte; aspectul circulaţiei pulmonare

Angiografia: măsurători precise în cazuri de asocieri
lezionale complexe.
Recomandări de examinare: metoda ele elecţie: ecocar-
diografia; IRM
Diagnostic diferenţial: complicaţii chirurgicale, boli
cardiace congenitale, variante de normal, alte entităţi: sindrom
carcinoicl, reumatism, hipertensiune pulmonară severă.
Lista de verificare: gravitatea insuficienţei valvulare pul-
monare, semne ele supraîncărcare VD (hipertrofie I dilataţie),
fenomene de insuficienţă cardiacă dreaptă.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coew: L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Braclley WG, Zwiebel WJ, Roberts A et al. Pocket rncliologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Laice City, 2003
156.II.2. Hipertensiunea pulmonară
acută. Embolia pulmonară
Ioana G. Lupescu
(a se vedea şi subiectul 138.I.1.)
Epidemiologie: incidenţă: 0.5/1 .OOO/an; embolii din
circulaţia arterială pulmonară sunt mai des întâlniţi la pacienţii
internaţi (2%); 90% clin trombi provin clin sistemul venos
cav inferior. Factori predispozanţi: imobilizare prelungită,
fracturi, intervenţii chirurgicale, tumori maligne, insuficienţă
cardiacă, tulburări cardiace.
Morfoprutologi.e: emboli multipli în circulaţia arterială
pulmonară.
Grade de severitate (ESC 2000):
- Grad I: embolie pulmonară masivă cu şoc/ hipotensiu-
ne; embolia pulmonară masivă este urn1ată ele fenomene ele
supraîncărcare cardiacă dreaptă.
- Grad 2: embolie pulmonară non masivă;
- Grad 2a: embolie pulmonară non masivă. cu fenomene
de „încărcare" cardiacă dreaptă.
Simptome I semne: dispnee (85%); dureri toracice sincro-
ne cu mişcările respiratorii ( 85%); tahicardie sinusală ( 60% );
anxietate; tuse(50%); vertij; sincope; şoc (15%).
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, EcoCG, scintigrafia
ele perfuzie, angiografia
RX: aspect normal în 10% din cazuri;
- lărgirea focală a arterelor pulmonare în porţiunea centrală;
- olighemie focală secundară obstrucţiei vasculare;
inlllgisl1u1 nwdico/â
- amputaţie hilară (semnul Westermark-10%);
- opacităţi cuneiforme subpleurale;
- infarctul pulmonar: apare imediat, sau după 2-3 zile
de la episodul embolie, poate îmbrăca orice formă sau avea
orice dimensiune, are localizare periferică mai frecvent în
porţiunile pulmonare bazale; liniile Fleischner.
CT: angioCT cu reformatări MPR si MIP; specificitate
si sensibilitate peste 90%:
Semne vasculare:
- vas larg neopacifiat cu contrast;
- defect central ele umplere (ortogracl) /imagine în şină
ele tren (longitudinal);
- defect ele umplere periferic ce face unghi ascuţit cu
peretele vasului.
- stabilirea indexului obstrucţiei clupă Qanaclli (O-liber,
1-ocluzie parţială, 2-ocluzie completă).
Semne pleurale (revărsat pleural) şi pulmonare:
- infarct pulmonar /consolidare pulmonară;
- aspect ele dilatare a arterelor centrale şi segmentare.
- lărgirea VD în cazul emoliilor pulmonare hemodinamic
semnificative.
- evaluarea CT a structurilor venoase din etajul abdomi-
no-pelvin şi a venelor din membrele periferice.
IRM şi ARM: aspecte similare cu cele clin evaluarea CT
privind circulaţia aiierială pulmonară; evaluarea cavităţilor
cardiace drepte; indicată pentru pacienţii tineri stabili hemo-
dinamic şi cooperanţi.
Ecocardiografia: dilataţia şi hipochinezia VD, mişcările
paradoxale ale septului IV, insuficienţă tricuspicliană, dilataţia
VCI, trombi în AD sau VD.
Scintigrafie de perfuzie: zone ele lipsă de perfuzie pul-
monară în embolia masivă.
Angiografia: utilă în toate cazurile în care se preconizează
un tratament trombolitic.
Recomandări de examinare: CT: metoda diagnostică
de elecţie.
Diagnostic diferenţial: Cauze generatoare de dispnee:
pneumonia, atelectazia, edemul pulmonar, pneumotorax. Cau-
ze generatoare de durere toracică: sclr. coronarian acut, disecţie
ele aortă, pleurită, pericardită, esofagită, algii vertebrale.
Lista de verificare: localizarea embolilor şi evidenţierea
se1m1elor ele gravitate; excluderea altor diagnostice/patologii.
Bibliografie
1. Claussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coew: L 'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
2. Bradley WG, Zwiebel WJ, Roberts A el al. Pocket radiologist
Vascular Top 100 diagnoses. Amyrsis, Salt Lake City, 2003

Joana
!Epidlemiofogie: definiţie: creşterea rezistenţei în circulaţia
arteriala pulmonară rezu!Hind o creştere a presiunii arteriale
pulmonare mai mare de 25 mmHg în repaus; în final se pro-
duce insuficienţă Cc!rdiacă dreaptă şi deces; incidenţă: HTP
idiopatică este foarte rară ( 1-2/1 .OOO.OOO/an); HTP secundară
(HTPS) este mai des întâlnită.
!VforfopfitoHogie:
Clasificorc:
- HTP primitivă (idiopatică) sau familială: obliterarea
progresivă a arterelor pulmonare mici şi medii.
- HTP secundară detem1inată de diverşi factori de risc,
afecţiuni cardiace sau pulmonare.
- Cordul pulmonar: dilataţia şi fenomene de disfuncţie
VD secundare pneumopatiilor cu hipertensiune pulmonară.
Cauze posibile HTPS: colagenoze; hipertensiune portală;
insuficienţă cardiacă; patologie valvulară cardiacă; bronho-
pneumopatie cronică obstructivă; pneumopatii interstiţiale;
medicamente; embolie pulmonară cronică; pneumopatii
inflamatorii; sindromul de apnee în somn.
Etiopatogeneză: HTPS poate fi produsă de:
- HT pulmonară venoasă, boli pulmonare: patologie pul-
monară obstructivă cronică, emfizem, bronşiectazie, fibroză
chistică, fibroză pulmonară, infecţii
- Obstrucţie vasculară: edem pulmonar cronic, boală
veno-ocluzivă, arterită, iupus, scîeroden11ie
- Patologie congenitală cu şunt stânga-dreapta: DSA,
DSV
- Hipoventilaţie alveolară: boli neuromusculare, obezita-
te, fibrotorax, cifoscolioză, altitudine înaltă „cronică", apneea
din timpul somnului.
Mo1jopatologie: dilataţia arterelor pulmonare
calibru redus al arterelor pulmonare periferice cu o
bruscă.; dilataţie hipertrofia ( 5 grade)
I semrue: dispnee, astenie., cianoză,
vertij, sincope, tahicadie sinusal&..
dilataţie de trunchi de arteră
pulmonară şi ramuri arteriale centro-hilare cu decalibra,·e
bruscă.
RX: bombarea arcului mijlociu; dilataţie de ramuri mieri-
ale centro-hilare cu decalibrare bruscă şi circulaţie amputată
în periferie; dilata'[ie de VD sau aspect de cord pulmonar.
Erncan:i.iiogr21fi21: semne de cord pulmonar: creşterea
grosimii peretilor VD, ± dilataţie de VD; mişcare paradoxală
cu bombare în a scptului intcrvcntricular (semnul O);
insuiicicnţă tricuspidiană ( 90°/ci ).
CT: cu reformatări MlP ~i MPR- dilataţie de ar-
lere pulmonare în porţiunea ccrnrală (diametrul TP > 28 mm)
şi aspecl gracil al arterelor pulmonare în periferie; calcificări
parietale la nivelul trunchiului AP sau APD şi APS; rol în
detectarea cauzei HTP (fibroză. pulmonară, emfizem, embolie
pulmonari:i).
ERM şi : aspecte similare evaluării CT pri-
vind circulaţia pulmonară; evluarea cavităţilor cardiace şi a
disfuncţiei de vD; secvenţele de PC-Rfvl (Phase Contrast)
utile în estimarea presiunii în AP.
gold standardul în măsurarea presiunilor
în AP şi ramuri; poate demonstra insuficienţa tricuspidiană
sau pulmonară.
Rewmamdlruiri de examinare: ecocardiografia: evaluare
cord; CT - evaluarea parenchimelor pulmonare şi medias-
tinului.
]l)fagnostic idlffen.,nţnai: Patologie congenitalâ: variantă
de tetralogie - dilataţie marcată de AP, absenţa valvelor pul-
monare; stenoza pulmonară. Alte patologii: adenopatii hilare;
absenţa parţială a pericardului.
Usta idle verifkare: aspectul circulaţiei pulmonare,
semne etiologice, aspectul morfofunqional al VD, gradul
de insuficienţă cardiacă dreaptă (hipertrofie şi dilataţie de
dilataţie de vv. hepatice, ficat de stază, ciroză
cardiacă).
1. C!aussen CD. MilhT S. Fenchel Metal. Coeur l'essentiel de
!'imagerie medicale. Med. Sci. Flammarion. Paris. 2009
2. Brad/ev WC, Zwiebe! WJ, Roherts A eî al. Pocket radio!ogist
Vasrn!ar Top l 00 diugnoses. Salt lake Citv, 2003
cea mai mare parte a tumorilor AP sunt
vârsta medie: 50 de ani; frecvenţă egală
la bărbat şi femeie.
=·~-·~-u~ leiomiosarcoame; punctul de plecare este
AF sau ramurile arteriale centrohilare cu posibilitatea exten-
siei tumorii intravascular sau la nivelul structurilor adiacente.
I §emll1le: frecvent asimptomatici; uneori dureri
toracice; dispnee; hemoptizie; insuficienţă cardiacă rezistentă
la tratament.
;:-((\
,_>()\/

nmagistică: - Hemoptizic cu etiologie diferită (tumoră, infarct pul-

RX: frecvent normală; uneori vizualizarea unei mase ex- monar, boală Bchc;:et, granulomatoză Wcgener)
pansive hilare pulmonare cu extensie mediastinală; fenomene Lista de verificare: localizarea rupturii la nivelul AP,
de „încărcare" cardiacă dreaptă prin obstrucţia arterelor pul- hemoragia activă, hemoragie intrapulmonară, hemotorax,
monare; semne de stază pulmonară prin implicarea (stenoza) leziuni asociate.
vv pulmonare; revărsat pleural; revărsat pericardic.
CT şi IRM cu contrast: masă expansivă endovasculară
omogenă, iodofilă/gadofilă bine delimitată; poate infiltra Bibliografie
structurile adiacente. 1. Clau.1·sen CD, Miller S. Fenchel Metal. Coew'. L'essentiel de
Recomandări de examinare: CT nativ şi cu contrast l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009
Diagnostic diferenţial: Embolia pulmonară: embolii 2. Ahreu AR et al. Pulmonwy arte,y rupture induced by a pulmonary
cruorici nu se încarcă postcontrast (densitate/semnal identice arle1y catheter: a case report and review of'the literature. J Intensive
în raport cu evaluarea nativă). Care Med 2004,19.291-296
Lista de verificare: localizare, arterele pulmonare impli-
cate, extindere (infiltraţia structurilor adiacente), răsunetul
asupra funcţiei cardiace, alte anomalii. 157. Diagnosticul radioirnagistic în
patologia venei cave superioare
Bibliografie
Ioana G. Lupescu
1. C/aussen CD, Miller S, Fenchel Metal. Coeur. L'essentiel de
l'imagerie medicale, Med. Sci. Flammarion, Paris, 2009 I. Patologia congenitală a VCS
2. Grehenc ML et al. Primwy cardiac and pericardial neoplasms: radi-
ofogic-patho!ogic correlation. Radiographics 2000:20(4): /073-1103
1. Clasificare
2. Dubla VCS
II. Patologia dobândită a VCS
156.II.5. Ruptura arterei pulmonare 1. Clasificare
Joana G. Lupescu 2. Sindromul de VCS (SVCS)

Morfopatologie: rară;
fisura sau ruptura trunchiului AP
157.I. Patologia congenitală a VCS
în porţiunea sa proximală în cursul unui traumatism toracic
sever; leziune vasculară prin blocarea unui cateter pulmonar Ioana G. Lupescu
(Swan-Ganz).
Imagistică:
157.1.1. Clasificare
RX: revărsat pleural prin hemotorax; opacitate pulmoară
prin hemoragie intraparenchimatoasă pulmonară.
Ecocardiografia si ecografia transesofagiană: pot de- Dubla VCS: afectează 0.3% din populaţia generală şi
monstra locul fisurii prin utilizarea Doppler color. aproximativ 5-11 % din pacienţii cu boli cardiace congenitale.
CT - multislice nativ şi cu contrast injectat iv, eviden- Vena cavă superioară stângă: întâlnită la 0.3-0.5%
ţiază acumulările hematice cu localizare pleurală, mediasti-
din populaţia generală şi la 3-5% din pacienţii cu patologie
cardiacă congenitală.
nală, intraparenchimatoase pulmonare ( densificare „în geam
Absenţa totală a venei azygos: extrem de rară, asimp-
mat" sau sistematizate Io bare sau confluente), extravazarea
tomatică.
contrastului iodat din lumenul vascular.
Recomandări de examinare:
- metoda de elecţie: CT multislice 157.L2. Dubla venă cavă superioară
Diagnostic diferenţial:
- Traumatism: ruptura VD sau a vaselor mari mediasti- Epidemiologie: apare la 0.3-0.5% din populaţie şi
la
nale - a01iă, artera subclaviculară; 11 % din pacienţii cu anomalii congenitale cardiace. Este
- Embolie pulmonară; descoperită întâmplător.
 {'{)/·cfti/ttf \ '{f,\'1_'/(J!.
!Vforfopahifogie. Apare datorită persiten\ci venei cardi-
nale anterioare stângi caudal de originea trunchi ului venos
brahioccfalic, care duce la persistenţa VCS stângi, venă care
drenează în AD prin intermediul sinusului coronar. Comuni-
carea dintre cele 2 VCS poate fi prezentă printr-un traiect ve-
nos permeabil; poate fi asocială cu alte malformaţii cardiace:
transpoziţia vv. pulmonare, defect sepia! atrio-ventricular.
I semne: pacienţi asimptomatici.
imagistică:
cr nativ şi cu cmntrast inj iv (venogrnfie-CT): dublă
VCS dintre care cea suplimentară apare sub forma unui traiect
vascular pe marginea stângă a mediastinului conectat cranial
cu vena brahiocefalică st§.ngă, iar caudal prezintă varsare în
AD prin intermediul sinusului coronar.
HRM irrnHv şi rn colflltrast injectat !iv (venogrnfie -
aspect similar cu evaluarea CT.
Recomandări de examinare: CT şi IRM cu contrast inj .iv
rnrug1111rn.;fo:: anomalia de drenaj venos a venei
pulmonare superioare stângi cu drenaj în trunchiul venos
brahiocefalic stâng.
Ust1!! d!e vernfkare: vizualizarea a doua cea stângă
proiectată pe marginea stângă a mediastinului conectată cra-
nial cu vena brahiocefalic:I stângă iar caudal cu varsare în AD
prin intermediul sinusului coronar; alte anomalii cardiace/alte
leziuni mediastino-pulmonare.
I. Minniti S el al. Congenital cmoma!ies of"the venae cavae: embri-
ologica! origin, imagingfeatures and report of"threee new variants.
Eur Radio! 2002, 12. 2040-2055.
2. Wolf KJ. Grozdanovic Z, Albrecht T, et a!. Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
L RX. Semnele radiologice în SVCS sunt reprezentate de:
- Sill1l.idl.rnm11.lll ide VCS (SVCS)
- Leziuni maligne (80-90%)
- Carcinom bronhogenic (în peste 50% din cazuri)
- Limfoame
- Metastaze: sân, testicul
- Alte malignităţi: sarcom Kaposi
- Leziuni benigne
- Infecţii mediastinale: sarcoidoză tuberculoză, histo-
plasrnoză, actinomicoză; mediastinită fibrozantă.
- Tumori: guşă; teratom; timom; chist dermoid.
- Patologi<' rnrdio-vasczilarâ: mixorn atrial; pericardită
constrictivă; anevrism aortic; fistule arteriovenoase; tromboză
idiopatică.
ale cateternllll!i ce111itrnl (în 23% cazuri):
tromboză, infeqie, traumatism.
ale chirurgiei cardiace
- Complicaţii alle m.!ltdţiei parenteulle
- Alte cm.lize rare pot implica VCS: posti radiere; hema-
tom mediastinal; pneumotorax; boală Behc;:et.
Epidemfofogie: Definiţie: reprezintă obstrucţia VCS
secundară unor procese patologice maligne sau benigne
care comprimă, invadează sau duc la tromboza VCS cu
dezvoltarea unor traiecte de circulaţie colaterală. Etiologie:
leziunile maligne (tumorale) reprezintă aproximativ 80-90%
din cazurile de SVCS.
JFi:âopatofogi.e. Obstrucţia VCS duce la dezvoltarea unor
traiecte de circulaţie venoasă colaterală: varice esofagiene
în 2/3 superioare ale esofagului; dilataţie de venă azygos şi
hemiazygos; dilataţie de vene intercostale; dilataţie de vene în
peretele latero-toracic şi dilataţie de venă, ombilicală; dilataţia
venelor vertebrale.
Simptome I semne: Edem la niv. capului şi gâtului (70%
din cazuri); dilataţii varicoase în ţesutul cutanat; cefalee, sin-
cope, stare confuzională, dispnee, cianoză, durere toracică,
hematemeză ( 11 % din cazuri).
- În etiologiile benigne - evoluţia este lentă, cu afectare
în mod egal a B şi a F, vârstă: 25-40 ani.
etiologiile maligne evoluţia este rapidă de ordinul
săptămânilor, cu dominanţa afectării sexului masculin.
Hmagi.stiidi:
Carnderistki gel!lleraRe: lărgirea mediastinului; masă
turnorală/adenopatică hilară dreaptă.
lărgirea mediastinului; masă hilară dreaptă; masă mediastinală
anterioară; cardiomegalie; adenopatii paratraheale calcificate;
pleurezie; infi !trate pulmonare bilaterale.
CT J[J_atiiv şi cu nmtrast injectat iv permite: evaluarea
VCS ( compresie I tromboza cruorică I tumorală) şi a traiecte-
lor de circulaţie venoasă colaterală; detalii anatomice despre
structurile mediastinale şi pleuro-pulmonare precum şi despre
procesele patologice supradăugate; permite identificarea

cauzei obstrucţiei şi caracterizarea acesteia; în situaţiile în
care aspectul CT este nespecific oferă date legale de calea
ele aborcl în biopsiile percutanate.
IRM nativ şi cu contrast injectat iv: detecţia şi carac-
terizarea diferitelor procese patologice care duc la apariţia
SVCS; analiza traiectelor de circulaţie colaterală.
Recomandări de examinare: CT, IRM
Diagnostic diferenţial: a se vedea clasificarea proceselor
lezionale care duc la apariţia unui SVCS.
Lista de verificare: aspectul VCS ( compresie/tromboză)
şi a traiectelor de circulaţie venoasă colaterală, detecţia şi
caracterizarea prcesului lezional care a dus la apariţia SVCS,
alte leziuni asociate.
Bibliografie
l. Bhimji S Superior vena cava syndrome. Ho.spital Phisician,
1999, 42-47
2. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 20ll
2. Wolf KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al. Vascular lmaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
1580 Diagnosticul :radioirnagistic în
patologia venei cave inferioare
Ioana G. Lupescu
L Patofogia congenitală a venei cave inferioare (VCI)
1. Clasificare
2. Dubla VCI
UL Patologia dobândită a VClf
1. Clasificare
2. Tromboza
3. Tumorile primitive ale VCI
congenftt2!ă a fenomenelor compresive.
1 . Clasificare
~ Trnlfrnpoziţi.aVCI (5egment infraremd): pe marginea
stângă a Ao abdominale, trece la dreapta la nivelul venelor
renale, anterior sau posterior de Ao. Incidenţă: 0.2-5%.
in1t1,~is/i(·r! n1edic·e/t/
-· Daib!a VCR (segment ilfllfrarenal): o a 2-a VCI stângă
ce continuă vena iliacă stângă până la nivelul VR unde se
anastomozează cu VCI; poate mima o vena gonaclică dilatată.
Incidenţă: 0.3-3%.
- Anomalie de venă renală stângă (VRS segment renal):
anterior şi posterior de Ao ( forma inelară) sau traiect rctroaortic;
se poate asocia cu ureterul retrocav, malformaţii cardiace (dex-
trocardie), situs invcrsus şi polisplenie. Incidenţă: 1.5-8.2%.
- Agenezie de VCI conti!rnată de vena azygos (segment
suprarenal): absenţa VCI în segmentul intrahepatic; dilataţie
de vene azygos şi hemiazygos.
- Anomalî.i care implică segmentu! terminai a} VC!: în-
gustare sau obstrucţie prin membrană congenitală în segmen-
tul intrahepatic al VCI cu dilataţie importantă supraiacentă.
- Anomalii de vărsare ale VCI: vărsare dublă în atriul
drept (AD) şi atriul stâng (AS); în AS; în vena portă (VP).
~ Hipoplazia VCI: dezvoltarea de colaterale venoase.
1 Dubla cavă inferioară
Epidemiologie: incidenţă: 0.3-3% din populaţie.
Morfopatologie: Reprezintă persistenţa segmentului
postrenal al venei supracardinale stângi, ceea ce duce la
două trunchiuri venoase cu topografie distală de vv. renale;
trunchiul venos stâng va drena în vena renală stângă.
Simptome I semne: pacienţi asimptomatici; este desco-
perită incidental.
Imagistică:
CT: venografie - CT: evaluare cu contrast injectat iv. la
aproximativ 60-90 sec de la debutul injectării produsului de
contrast. Identificarea celei de-a 2-a VCI în poziţie paraaortică
stângă; continuă vena iliacă stângă cu vărsare în VRS.
IRM: venografie-RM (3D FSPGR+Gcl-DTPAinjectat iv,
achiziţie la aproximativ 60-90 sec de la debutul injectării).
Aspect semiologic identic cu cel din evaluarea CT.
Reconumdări de examinare: venografie-CT, venografie-
RM.
Diagi:wsfo: diferernţfall: adenopatii retroperitoneale ce
pot asocia dilataţie de venă ovariană sau testiculară datorită
Usll:a de verifi.cmre: permeabilitatea celor 2 VCI, alte
anomalii/leziuni asociate .
Bibliografie
l. Bass JE et al. Spectrum of congenital anomalies of'inferior vena
cava: cross-sectiona! imagingfi.ndings. Radiographics 2000; 20:
639-652
2. Minnili S el ul. CungEnital c111omuliE.\' ol vEnaE cuvuc: c111hrvo-
logical origin, imagingfca/urcs ancl report o/ thrcc ncw l'Clriunt.1·.
Rur Rucliol 2002: 12.· 2040-2055
3. Shcth S ci al. lmaging o( inferior 1·c1w rnrn with MDCT AJR
2007, J,W·J243-1251
1 a
1 1 o
- Trnmbl[J}W de VCI: cruorică (hematică); tumoralii (tu-
mori hepatice, renale, suprarenaliene ); parţială/ totală
- TllllirnrnR"He VCR: CT/RJVl bilanţul extensiei; procesului
tumoral din VCI (leiorniosarcom); afectarea sau respectarea
vv hepatice
VCH: tumori hepatice, tumori retroperito-
neale (rp. median, renale, suprarenaliene)
- Trn1rnmafo;mele VCil: foarte rare
- Patologia ve1D1el01r afeR"eJrllll:e VC[:
- Tromboza vv.hepatice
- Tromboza vv.renalc
- IFilfreRe cave
- Ail11:e patofogH:
- Anastomozele porto-cave
- Fistulele entero-cave
1 VCI
Epndlemfofogie: Incidenţă: mult mai rară decât tromboza
venoasă a membrelor inferioare (1-2: I 00).
to12:ernie. Extensia trombozei de la nivelul vv. periferice,
la axul venos iliac şi apoi în VCI; tumori şi mase inflamatorii
cu localizare în retroperitoneul median; tulburări de coagulare.
Snmp11:ome I §emrrne: edeme membre inferioare; dilataţii
venoase în peretele abdominal anterior; dureri de spate;
sindrom nefrotic; hepatomegalie; embolie pulmonară;
insuficienţă cardiacă.
Carnc1l:erd:oil:icn gerrnermlle: VCI dilatată cu conţinut mo-
dificat.
U§: VCI dilatată, necompresibilă, cu conţinut heterogen-
hipoecogen/ecogen, fără semnal Doppler.
CIT' şi JlRM !Dlaîci.v şn CB.11 corrntrn:,t inj.iv.: tromboză recentă
- VCI dilatată prezentând conţinut hiperdens spontan/hipe-
rintens Tl; imagine lacunară net conturată total sau pai1ial
obstructivă; nu i~i modifică densitatea/semnalul postcontrast;
tromboză veche: imagine hipodensă., lacunară, uneori parţial
repermeabilizată; se poate produce transformare fibroasă a
cu dezvoltarea unei circulaţii colater2tle.
ocluzie completă cu dezvoltarea unei circu-
laţii colaterale; este indicato_ în scop terapeutic.
Reconuuu!ări de e:rnminare: CT şi lRJVl cu contrast inj.iv.
- Tromhozo tumom!ă: extensia în lumenul VC! a unui
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui
carcinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian
sau în cadrul unei tumori primitive de VCI (leiomiosarcom);
trornbul tumoral prezintă în evaluarea CT şi I aspect
semiologic (la examinarea nativă şi postcontrast) similar cu
turnora „mamă", cu iodofilic/gadofilie intrinsecă.
- Arte/acte de flux în Lumcnul VCJ: pseudolacune în
achiziţia CT /IRM postcontrast precoce.
Lista rde veR"ifiicare: diferenţierea între o tromboză cru-
orică şi una tumorală, extensia cranio-caudală a procesului
trombotic, implicarea vv. hepatice/ a vv.renale, alte anomalii/
leziuni asociate.
1. Lin J ci al. Vena cava 3D ccmtrast-rnhancecl MR venography: a
pic/oria! revicw. Cardiovasc lntcrvenl Radioi, 2005: 28: 795-805
2. Zhc111g l.ct al. Spectrwn o/the inferior vena cava. MDCTfindings
- Abdominal lmaging, 2007; 32:495-503
1 d!e VCI
Epndlemnofoglie: Incidenţă - localizarea intravasculară în
lumenul VCI reprezintă aproximativ 5% din lciomiosarcoa-
rnele retroperitoneale. Forma intramurală este extrem de rară.
Vârstă: decadele - 5-6.
MoR"fopatoliogne: masă tumorală polipoidă endovasculară
aderentă la peretele VCL Localizare: mai frecvent între dia-
fragm si VR; poate ocupa în totalitate VCI şi se poate extinde
transdiafragrnatic în atriul drept
SnmJPlîl:Ome I semJl1le: distensie abdominală, edeme membre
periferice, dureri de spate, scădere ponderală.
ITmagn5îl:fiidii:
Cmraded§tid germenii[e: VCI dilatată cu conţinut modificat.
\U§: VCI dilatată, necompresibilă, cu conţinut ecogen, cu
semnal Doppler intraturnoral.
CT şn KRM na11:nv şn rn coiIBîl:rrnst inj .iv.: masă heterogenă,
iodofilă/gadofilă cu posibile arii necrotice incluse care ocupa
parţial sau total lumenul VCI, cu defomrnrea contururilor;
extensie tumorală posibil{1 în vv.renale, vv.hepatice, caudal 1
în vv.iliace comune iar cranial transdiafragmatic în AD şi
de aici în VD.
evaluarea patologiei vaselor pe.rffeirke
Complicaţii: Silviu SFângeu, Teodora Buzan
- sindrom Budd-Chiari - extensia trombozei tumorale
în vv hepatice;
L Arterfopatme membrn[u:i
- sindrom nefrotic: extensia trombozei în vv renale;
edeme la nivelul membrelor inferioare secundare ex- 1. Ateroscleroza
tensiei trombozei în venele iliace; a. Arteriopatia aterosclerotică periferică
- trombembolism pulmonar. b. Sindromul Leriche
Recomandări de examinare: CT şi IRM cu contrast inj. iv. 2. Trombangeita obliterantă (boala Buerger)
Diagnostic diferenţia! 3. Embolismul
- Tromboza tumorală: extensia în lurnenul VCI a unui 4. Anevrismul
adenocarcinom renal prin intermediul venei renale, a unui car- a. Anevrismul popliteal
cinom hepatocelular, a unui carcinom corticosuprarenalian; b. Anevrismul femural
- Tumori retroperitoneale cu invazie secundară a VCJ:
5. Sindromul de compresiune al arterei poplitee
leiomiosarcom retroperitoneal, liposarcom.
Lista de verificare: diferenţierea între o turnară primi- H. Arterfopatme membru:hd sl.llperirnr
tivă de VC! şi o tromboză tumorală extinsă în VCI de la un 1. Cosideraţii generale
carcinom renal, suprarenalian sau hepatocelular; extensia 2. Ateroscleroza
cranio-caudală a tumorii de VCI ( extensie supradiafragma-
3. Arterita Takayasu
tică în cavităţile cardiace drepte AD şi VD); implicarea vv.
4. Sindromul de „furt sanguin arterial"
hepatice/ a vv.renale; alte anomalii/leziuni asociate.
5. Sindroame de compresiune neurovasculară a
defileului toracic şi centurii scapulare (sindro-
mul aperturii toracice sau sindromul Paget~
Bibliografie
Schroetter)
1. Dahnert W Radiolog;• Revicw Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Phi/adelphia, 2011
a. Sindromul de coastă cervicală şi de
2. Cevhan M et ul. lciomyosarcoma of'thc lVC. Diagn lnterv Radio! prima coastă toracică anormală
2007, 13. l 40-143 b. Sindromul costoclavicular
c. Sindromul scalenului anterior
d. Sindromul de hiperabducţie
6. Fenomenul Raynaud: sindromul şi boala
Raynaud
III. Varia
I. Fistula arterio-venoasă
2. Fish1la de hemodializă
3. Malformaţia arterio-venoasă
4. Traumatismul
5. Grefele
6. Spasmul
7. Congenitale varia

Bibliografie
1. Baert AL, Reiser MF, HricakH, Knauth M. MRAngiography of'the
Body: Technique and Applications. Springer-Verlag. Berlin, 20 I O.
 i).
2. Schneider G, Prince MR, Meaney JFM, Jlo VB. Magnetic
R!'sonance A11giogrnphy: Techniques, l11clirntiu11s unei Pmcticul
Applications. Springer-Ver!ag. Milano, 2005
3. Lombarcli M, Bartolo::::::i C !v!Rl of the /-/earl unei Vessels.
5JJringer-Ver!ctg. lvlila110, 2005
4. Pop D. Popa !. Sistemul w·terial aulic Patologi!' si lratam!'l1t
chirurgical. Ecliturn !v!eclicala. Bucurr:.1·ti, I 983
5. !vfenanteau B, !vfurcus C Arleriopathies des members. Ed /11/emel
- H'll'l-1'. med.1111 iv-rennesji·
1 Arteriopatiile iITTJ.ferior
159.1.l. Ate:ro§de.roza
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
159.I.1.a. Arteriopatia atero§clerotică
periferică
Epidemfofogie: boală sistemică ce afectează patul vascu-
lar arterial şi reprezintă principala cauză de stenoză/ocluzie
arterială la populaţia de > 40 de ani, în special la nivelul
membrelor inferioare. Frecventă la pacienţi vârstnici ( 60-70
ani); raport M:F = 4: 1; localizare: cel mai frecvent a. femurală
superficială la nivelul canalului adductorilor; subpopliteal la
diabetici.
Morfopatologie: ateroscleroza afectează arterele elastice
şi elastic-musculare; nu afectează arterele mici, periferi-
ce; asociază leziuni de arterită senilă (proliferare de ţesut
conjunctiv în intimă şi medie; calcifieri în ţesutul elastic);
placa ateromatoasă reprezintă leziunea tipică aterosclerozei,
formată din infiltraţii lipidice şi îngroşări secundare în focar,
cu debut intima!; leziunile pot fi simetrice, localizate pc una
sau mai multe ramuri şi la diferite nivele pe traiectul vascular;
pot fi prezente segmente vasculare indemne; poate fi însoţită
de modificări venoase, tromboze in special în venele profun-
de, atrofii secundare hipoirigaţiei; în tromboza a. femurale
superficiale circulaţia colaterală este asigurată în mare parte
prin a. femurală profundă.
Simptome I semne:
- claudicaţie intermitentă progresivă (durere în timpul
mişcării, care cedează la repaus), ischemie critică ( durere de
repaus, posibilă pierdere tisulară);
- durere de tip crampă, provocată de mişcare şi calmată
prin repaus, cu localizare dependentă de sediul obstrucţiei;
- durere de repaus sau nocturnă în afectare severă, deter-
minând un prognostic nefavorabil şi posibil gangrene;
-- clasificarea Lcriche-Fontaine a durerii:
- stadiul I: parestezii, durere de scurtă durată, după or-
tostatism prelungit; membrul este sensibil la frig;
- stadiul li: claudicaţie intermitentă;
- stadiul Ill: durere de repaus, cu membrul în poziţie
orizontală, calmată de poziţionarea declivă a acestu-
ia; posibile tulburări ale sensibilităţii tactile;
- stadiul IV: dureri intense, continue, care nu se modifi-
că cu poziţia membrului, însoţite de tulburări trofice.
-- absenţa pulsului indică o stenoză în amonte
- puls slab datorat circulaţiei colaterale
- modificări distrofice tegumentare: absenţa pilozităţii,
modificări de temperatură şi culoare, anomalii de umplere
venoasă
- apar tulburări hemodinamice ce duc la reducerea totală
sau parţială a fluxului şi apariţia ischemiei acute severe cu
gangrene sau ischemie moderată, total sau parţial reversibilă
- ischemia severă şi necroza apar când presiunea de
perfuzie este scăzută, iar circulaţia colaterală nedezvoltată
nu poate compensa necesităţile tisulare
- ischemia severă cu gangrenă are 3 faze:
- faza de agravare şi alterare tisulară reversibilă: durere
violentă şi progresivă, impotenţă funcţională, paloa-
rea şi răcirea membrului, ştergerea desenului venos
supe1ficial, dispariţia pulsului în segmentul distal,
scăderea sensibilităţii tactile, parestezii, pareze;
- leziuni mai avansate, dar potenţial reversibile, cu
edem şi cianoză a segmentului afectat;
- necroza ischemică, cu leziuni ireversibile; asociază
acidoză metabolică cu hipopotasemie, mioglobi-
nemie, hipotensiune arterială, mioglobinurie cu
insuficienţă renală acută, şoc.
lmagfatică:
DSA:
- la pacienţii cu ischemie critică, DSA este metoda de
elecţie, permiţând atât evaluarea diagnostică, cât şi proceduri
terapeutice endovasculare; apar neregularităţi şi calcifieri
parietale;
- în stadiul iniţial: neregularităţi ale peretelui arterial
produse de ateroame;
- în evoluţie neregularităţile se accentuează, cu apariţia,
în interiorul vasului, a unor zone bine delimitate ce bombează
în lumen;
- în stadiile avansate stenozele progresează până la oclu-
zia vasculară, cu aspect de întrerupere bruscă a substanţei
de contrast;
- ocluzii prin tromboză asociate cu circulaţie colaterală
exprimată;
- dilataţii poststenotice sau anevrisme.

: metoda diagnostică de acurateţe în caz de
claudicaţie inlermitentă
- permite descrierea localizării, lungimii ş1 severităţii
slcnozei vasculare, identifică circulaţia colaterală;
- compresiunea extrinsecă: identificarea patologici ex-
trinseci prin secvenţe clasice;
- urmărire postlcrnpeutică: localizarea grefei, patentă
sau stenoză, anastomoza proximală şi distală; complicaţii
postchirurgicale: pseudoanevrisrn anastoinotic;
- bypass-ul arterial chirurgical: IRM are Se, Sp ~90-100%
în evaluarea patenţei;
- limitări: clip-uri metalice, circulaţia colaterală, fistula ar-
terio-venoasă, pseudoanevrismul proxima! sau distal de bypass.
- ateroscleroza forma ectatică: media este mai afectată
decât intima în acest caz; frecvent la nivelul a. femurale
supe1ficiale şi a. iliace externe şi interne; aspect de lanţ de
anevrisme; fluxul sanguin la acest nivel este marcat redus.
- trombangeita obliterantă.
}[];eifiimnţie:
ocluzia cronică a aortei infrarenal, implicând
bifurcaţia în arterele iliace
Simptome I §temlllle: Claudicaţie intermitentă a întregului
membru inferior, pornind de la muşchii glutei, impotenţă la
bărbaţi, absenţa pulsului femural, atrofie simetrică a mem-
brelor inferioare; variază cu formarea vaselor colaterale; bine
tolerate câţiva ani; în final poate apărea gangrena.
Hmagistkă:
Descrie localizarea ocluziei, segmentele arteriale proxi-
rnale care pot fi folosite pentru bypass, anatomia şi extensia
vaselor colaterale, arterele distale patente
Epidiemfofogiie: tip rar de arterită şi flebită, cu etiologie in-
complet elucidată, afectând adultul tânăr, având un pronunţat
caracter inflamator, cu evoluţie cronică şi recurentă, manifes-
tată prin remisiuni şi exacerbări, interesând vasele de calibru
mic şi mijlociu ale extremităţilor. Apare la vârstă tânără, la
bărbaţi; asociată cu fumatul şi tromboflebită recurentă.
li!( 1
f/i('(!!(!
îngro~area intimei prin răspuns infla-
mator ~i prezervarea mediei; proces proliferativ inflamator;
obstrucţie arterială rrogresivă a vaselor musculare de calibru
mic şi mijlociu; vasoconstricţie prin tonus simpatic crescut.
Simptome I semrrie:
- localizare: la nivelul piciorului şi gambei, dar afectează
şi membrele superioare; interesează vasele mici terminale;
prezintă co-afectare venoasă; pe acest fond se poate suprapune
arteriopatia obstructivă aterosclerotică;
- claudicaţie intermitentă; durere de repaus continuă,
cu exacerbări nocturne; durere asociată cu tulburări trofice
de tip ulceraţii şi necroze; nevrită ischemică asociată cu
durere ce trezeşte bolnavul din somn şi iradiere periferică,
parestezii, senzaţie de arsură, furnicături, răceală, diminuarea
sensibilităţii tactile fine şi vibratorii;
- sensibilitate la frig, fenomene Raynaud;
- tromboflebita venelor superficiale nevaricoase: venă
dureroasă, indurată, cu tegumente supraiacente roşii; caracter
migrator.
Ymagistkă:
All1lgfognllfoe:
- afectare segmentară a vaselor: porţiuni normale alter-
nează cu zone profund modificate;
- obstrucţie trombotică a vasului, trombul începe să se
organizeze, cu formarea de noi vase; recanalizare marcată a
trombului;
- tromboze etajate pe arterele mici;
- artere şi arteriole cu calibru regulat, diminuat în dia-
metru;
- aspect spiralat;
- fără semne de ateroscleroză pe segmentele proximale;
- circulaţie colaterală săracă.
Diagnostic diJe1renţfall:
- alte arteriopatii, în special mieriopatia obstructivă ate-
rosclerotică; boala Raynaud, embolia aiierială;
- boli sistemice: lupus eritematos, poliartrită cronică
evolutivă, policitemia;
- picior plat, tendinite, artrite, hematom muscular;
- hernia de disc lombară, lombosciatică, compresiuni ner-
voase, nevrite periferice, neurofibromatoză, tumori medulare;
- miozite, celulite, osteomielite, periostite.
Silviu Sfi"ângeu, Teodora
Mmrfop21fofogiie: poate cauza ocluzie arterială parţială
sau totală.
 6. cordului \'(!.\clor .\·u11;_;uinc
Simptome I semne: istoric de stenoză mitrală şi fibrilaţie
atrială,aritmii cardiace recurente, infarct miocardic cu tromb
mural, endocardită bacteriană; alte cauze: anevrism aortic,
plăci aterosclerotice prin desprinderea de fragmente de tromb,
respectiv placă.
Imagistică:
Angiogrnfie:
-- pentru a stabili localizariea şi extensia leziunii, gradul
circulaţiei colaterale şi patenţa segmentului distal;
- ocluzia completă este tipică;
- la capătul proxima! trombul prezintă o margine curbă
cu convexitate înspre lumenul vasului;
- în embolisrnul acut există circulaţie colaterală redusă
sau absentă;
- în ocluzia parţială substanţa de contrast poate depăşi
obstacolul, iar embolul apare ca un defect de umplere în
interiorul vasului.
159.I.4. Anevrismul
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
Definiţie: dilataţie localizată a unei artere, determinând
subţierea şi diminuarea rezistenţei peretelui; un anevrism ade-
vărat este caracterizat de implicarea tuturor celor 3 straturi ale
peretelui vascular: intimă, medie, adventicia; un fals anevrism
sau pseudoanevrism este caracterizat de distrucţia peretelui
vascular în urma unei traume, infecţii, proceduri vasculare
invazive, ducând la dilataţia doar a stratului adventicial.
Cauze: congenital sau dobândit: aterscleroză, traumă,
infecţii micotice, necroza mediei, boli congenitale: sdr.
Ehlers-Danlos sau Marfan.
Clasi.ficare: în funcţie de fonna dilataţiei vasculare:
- Anevrisme fusifonne - apar când se produce o dilataţie
în axul lung al vasului ( aterosclerotice)
- Anevrisme saculare - au aspect de pungă situată lateral
de axul vasului şi care comunică cu acesta printr-un orificiu
(inflamatorii/infecţioase)
- Disecţia - se produce prin clivarea în lung a peretelui
vascular şi crearea a unui al doilea lumen (aspect de ţeavă
de puşcă dublă).
Moirfopafofogie:
- apare de obicei pe fond de ateroscleroză obliterantă; mai
puţin frecvent sunt congenitale sau apar ca tm11are a infecţiilor
micotice, traumatismelor, grefelor de bypass, sau angulaţiilor
pe traiectul vasului; cele posttraumatice sunt de obicei ane-
vrisme false sau hematoame pulsatile, rezultate prin laceraţia
arterei, putându-se asocia cu fistulă arterio-venoasă.
Simptvime I semne: localizat orice arteră, în special a.
femurală ~ia. poplitec.; durerea este dependentă de creşterea
în dimensiuni a anevrismului, dar şi de apariţia disecţiei
peretelui vascular.
Ilmagistkă:
Angiografie: pentru definirea forn1ei şi dimensiunii lezi-
unii, determinarea patenţei segmentelor distale şi excluderea
altor anevrisme asociate; uneori prezintă calcifieri inelare sau
amorfe; au mai frecvent formă saculară (posibil fusiformă în
cazul anevrismelor de a. femurale comune) şi conţinut trom-
botic, permiţând pătrunderea substanţei de contrast cu greu
sau chiar deloc; segmentul proxima! al vasului poate apărea
ectatic sau să prezinte alte mici dilataţii anevrismale; fluxul
sanguin este cu debit scăzut, necesitând o cantitate mai mare
de substanţă de contrast şi o achiziţie mai tardivă a imaginii
pentru a putea fi evidenţiate; în unele cazuri segmentul distal
poate fi obstruat şi umplerea distală să fie asigurată prin vase
colaterale.
AngioRM: prezenţa, localizarea, morfologia şi dimensiu-
nile anevrismului, patenţa vasculară, caracterizarea peretelui
vascular; prezenţa şi semnalul trombilor murali, hcmatoame,
îngroşări parietale, plăci aterosclerotice.
159.IA.a. Anevrismu.I poplite:ai
Epidemiofogie: Cauze: ateroscleroza (95%), sindrom de
compartiment, infecţii bacteriene, boli de colagen, traumă;
frecvent în decadă a 7a a vieţii, bărbaţi>femei; frecvent
asociat cu anevrismul altor artere (85%): aorta, a. iliace sau
femurale; bilateral (40% ).
Si.mptome I semne: se palpează ca o masă în regiunea
posterioară a genunchiului, uneori pulsatilă sau nepulsatilă
în caz de tromboză; claudicaţie intennitentă, gangrene; simp-
tome ale compresiunii locale: obstructive venoase, durere,
parestezii.
Comp!icaţni.: 1/3 din cazuri embolie distală sau ischemie.
159Jt4.b. Anevrfamul
Epi<cllemfologi.e: Cauze: ateroscleroza; asociat cu anevris-
me de a01iă sau popliteale; 50% bilateral
JP'se1ll!rl!oa1111evirfamllll: Iatrogenie, după acces percutan în
timpul procedurilor vasculare; anastomotic după intervenţii
chirurgicale: bypass ao1io-bifemural.

t J.5. Sindromul de compresiune al
poplitee
Silviu Sfi·ângeu, Teodora Buzan
Epidemiologie: entitate rară asociată cu compresiunea
sau ocluzia arterei poplitec prin traiect anonnal sau anomalie
fibrornusculară ( de obicei a capătului medial al gastrocnemi-
anului); mai frecvent la bărbaţi tineri.
Morfopatofogi.e: tipuri:
- artera deviată medial de capătul intern al gastrocnemi-
anului, normal sau mai jos şi mai lateral inserat;
- artera trece prin fibrele capătului medial al gastrocne-
mianului;
- artera este comprimată şi deviată intern de un capăt
accesoriu al gastrocnemianului;
- artera este situată intre muşchiul popliteu şi capsula
articulară a genunchiului;
- artera este comprimată de o bandă fibroasă;
- artera este comprimată de fibrele musculare ale semi-
membranosului;
- artera este comprimată şi dislocată de un tendon anor-
mal al semitendinosului.
Simptome I semne:
- parestezii, claudicaţie intermitentă, genunchi fierbinte
în contrast cu piciorul rece, durere bruscă şi ischemie distală
în tromboza asociată;
- accentuată de hiperextensia plantară sau hiperextensia
gambei pe coapsă.
llmagistkă:
Anigiogrnfie: deviere medială a segmentului proxima! al
a. poplitee, trecând dinspre interior spre exterior peste sau
pe sub capătul intern al gastrocnemianului.
li)iagl!llostk diferenţfal: artropatia traumatică a genun-
chi ului, obstrucţia embolică, degenerare chistică, masă
tumorală compresivă
Cl[)mpilkaţH: stenoza prin traumă repetată şi fibroză,
ocluzie, embolie; anevrism poststenotic.
Arteriopatiile membrului
Sfrângeu, Teodora Buzan
. Cosideraţii generale
Epiiid!emiofogie: mai rar afectat de anevrism sau boala
steno-ocluzivă decât membrul inferior; mai frecvent afectat
rncdirnlâ
prin arlerita inflamatorie şi boala vasospastică, în special pe
vasele medii şi mici.
Simptome I semne: rar simptome ischemice datorită
dezvoltării extensive a circulaţiei colaterale, cantităţii mai
reduse de ţesut muscular şi activităţii zilnice intermitente.
Imagistică: DSA: metoda standard de evaluare a vaselor
membrului superior; AngioRM: screening, planificare tera-
peutică, urmărire postterapeutică.
159.II.2. Aterosde:roza
Simptome I semne: localizare: ramurile arcului aortic,
în special a. subclavie; claudicaţie, ischemie, insuficienţă
vertebro-bazilară.
Imagistică: descrie localizarea, lungimea şi severitatea
stenozei; unnărirea postterapeutică prin AngioRM.
159.II.3. Arterita Takayasu
(a se vedea şi subiectul 155.11. 6)
Epidemiologie: boală inflamatorie, fibrozantă, de cauză
necunoscută, ce implică în special aorta şi ramurile sale
principale, dar şi a. pulmonare. Frecventă la femei tinere;
localizare: frecvent la nivelul a. subclaviculare.
Morfopatologie: clasificare:
- tipul I: stenoza primară a arcului amiic şi ramurilor sale;
- tipul II: segment lung de stenoză a amiei descendente
toracice şi abdominale şi ramurilor sale;
- tipul III: combinaţia primelor două tipuri
- în faza acută a bolii are loc inflamaţia vasa vasorum de
la nivelul adventicei peretelui vascular;
- în faza cronică are loc îngroşarea pereţilor vasculari
prin fibroza celor 3 straturi parietale.
Simptome I semne: febră, stare de rău general, artralgii,
dureri toracice, tahicardie; ischemie cerebrală sau a membru-
lui superior în fazele avansate
Imagi.stică:
Angi.oRM:
- permite localizarea, gradul, lungimea stenozei sau
dilatării;
- afectarea a. pulmonare pem1ite diagnosticul definitiv;
- stenoză, ocluzie, anevrisme, trombi murali, îngroşarea
peretelui arterial şi captare intensă de contrast în faza de
activitate;
- patenţa vaselor colaterale şi a bypass-ului.
. 'urmo/ul (J
1 A. Sîndromu:l sangunll
arterial"
Definiţie: fenomen hemodinamic de tip ischemic produs
într-un sector vascular a cărui arteră de aprovizionare este
indemnă şi care, în urma unei stenoze avansate sau obstrucţiei
complete a arterei principare dintr-un teritoriu învecinat, pre-
zintă o scădere a debitului circulator sub valoarea critică.
- Sindromul de furt subclavicular este secundar
obstrucţiei a. subclaviculare proxima!, ducând la menţinerea
aportului vascular la nivelul membrului superior prin flux
retrograd de la nivelul a. vertebrale ipsilaterale, prin ,,furt
vascular" de la a. vertebrală contralaterală sau a. bazilară,
rezultând hipoperfuzie vertebro-bazilară la folosirea membru-
lui superior. Localizare: 75% pe partea stângă; mai frecvent
afectează teritoriul silvian şi vertebrobazilar.
Morfopatologie: cauze:
- ateroscleroza a. subclaviculare proxima!, traumatism
toracic, compresiune extrinsecă prin fibroză sau tumori,
arterite (Takayasu), fibroza de iradiere, fibrodisplazie;
- congenital: asociat coarctaţiei de aortă, hipoplaziei
arcului aortic sau segmentului proxima! al arterei subclavii
sau coarctaţiei de aortă cu ramuri aberante ale mierei sub-
claviculare;
- ischemia în teritoriul arterei stenozate I obstruate este
redusă sau chiar nemanifestă;
- în teritoriul din care se sustrage sânge apar manifestări
ischemice, fără leziuni organice ale arterei.
- fenomenele agravate de activitatea membrului superior
şi ameliorate de repaus.
Simptome I semne:
Tulburări de echilibru, ameţeli, tulburări de vedere, pa-
rapareze. Tipuri:
- furt vertebral independent, datorat unui obstacol la
originea a. subclaviculare
- fmi ve1iebral asociat cu furt carotidian, cauzat de un
obstacol la originea trunchiului brahiocefalic.
Imagistică: obstrucţie, flux retrograd.
1 Sindroame de compresiune neu-
rovascufară a defileului toracic 5ii centurii
'
scapulare (sindromul aperturii toracice
sau sindromul Paget-Schroetter)
Definiţie: apar ca um1are a compresiunii a. subclaviculare
sau a plexului brachial prin variante anatomice osoase (ex.
coastă cervicală) sau printr-o inserţie largă a muşchiului sca-
len anterior pe claviculă; alte cauze: fracturi claviculare sau
coasta I, cu deplasare sau formare de calus excesiY
Tipuri:
- sdr. de coastă cervicală
- sdr. de primă coastă toracică
- sdr, de scalen anterior
- sdr, costoclavicular
- sdr. de hiperabducţie
159.H.5.a. Sindromul de coastă cervicală
şi de primă coastă toracică anormală
Epidemiologie: raport M:F = 1:2; localizare: coasta
cervicală cel mai frecvent la nivel C7.
Morfopatologie:
Tipuri de primă coastă toracică anormală:
- lipsa de articulaţie cu sternul; sinostoza sau pseudoar-
ticulaţie cu coasta II
- prezenţa unei articulaţii între originea şi inserţia ei, la
baza triunghiului interscalenic.
Snmptome I semll1le:
- durere ce variază de la forme de jenă intermitentă la
durere intense, permanentă, localizată în regiunea cervicală,
scapulohumeral, braţ, şi iradiere la antebraţ şi mâna; durerea
se exacerbează la abducţia şi ridicarea braţului;
- reducerea senzaţiilor în timpul exerciţiului, reducerea
pulsului radial, reducerea presiunii arteriale brahiale;
- amorţeli, furnicături, parestezii la nivelul degetelor şi
mâinii, uneori şi antebraţ;
- rar tulburări reflexe şi motorii;
- fenomene Raynaud, uneori ischemie distală prin obs-
trucţie embolică ( degete reci, cianotice, ulceraţii, gangrenă);
- bombarea fosei supraclaviculare;
- edemul mâinii şi durere difuză în antebraţ şi braţ prin
tromboză venoasă.
 Sind.romtd costodavicular
Dcfi.niţie:compresiunea a. şi v. subclaviculare şi a ple-
xului brahial între claviculă şi prima coastă.
Morfopatologie: anomalii congenitale (exostoză) sau do-
bândite (calus exuberant postfractură) ale claviculei; anomalii
ale primei coaste toracice; îngustarea spaţiului retroclavicular
prin hiperabductie.
Sindromul scalenului anterior
Morfopatologie: inserţia mai groasă sau mai lată a m.
scalen anterior poate jena a. subclaviculară şi plexul brahial
la trecerea acestora prin triunghiul interscalenic.
1 Sindromul de hiperabductie
!Vlkorfopatoiogie: vasele axilare şi plexul brahial se an-
guleaza cu 90° faţă de unghiul format de muşchiul pectoral
mic şi apofiza coracoidă a scapulei; spaţiul costoclavicular
se îngustează.
ITmagfa:tkă:
Rm:lliogrnfia toracică: pentru evaluarea claviculelor şi
a primelor coaste
Arteriografia:
- manevra scalenului: triunghiul interscalenic dimi-
nuă prin ridicarea primei coaste şi punerea în tensiune a
muşchiului scalen anterior, în timpul abducţiei şi ridicării
braţului;
- trebuie să permită descrierea opacifierii arteriale în
diferite poziţii ale membrului superior
- muşchiul scalen anterior: întreruperea totală a opacităţii
vasculare „în cioc de pasăre", trident sau „hipocamp"; ima-
gine „în clepsidră"; dezaxarea celor 2 segmente arteriale
de o parte şi de alta a stenozei; imagine de „ştersătura cu
guma": artera apare cu diametru nemodificat, dar opacitate
mai redusă comparativ cu segmentul din amonte şi aval, în
anumite proiecţii; modificare de calibru minimă, segmentară,
regulată, în compresiuni moderate
- pensă costoclaviculară: imagine de „feston", repre-
zentând modificarea parietală; imagine ,,în şicană", cu aspect
turtit al arterei
- scripetele micului pectoral: subclaviculara devine
angulată, bridată; stenoza sau întrerupere a traiectului vas-
cular;
- semne indirecte: dilataţia poststenotică, reflux în a.
vertebrală, circulaţie colaterală
- complicaţii: anevrism de a. subclaviculară, embolie
periferică.
Angio-!RM:
- examinare cu braţele în adducţie şi în hiperabducţie
(manevră de provocare);
- îngustarea/ocluzia a. subclaviculare;
-- evidenţiază cauza compresiunii.
Diagnostic diferenţial:
- spondilită, osteocondrită, morb Pott, siringomielie,
spondiloză, hernie de disc cervicală inferioară
- neuropatii, sindrom de tunel carpian, brahialgia pares-
tetica nocturnă
- trombangeita, arteriopatia aterosclerotica obliterantă,
boala Raynaud, fistule arterio-venoase, anevrisme.
159JI.6o Fenomenul Raynaud: sindromul
şi boala Raynaud
Definiţie:
- Fenomen Raynaud: tulburări vasomotorii periferice,
caracterizate prin crize vasospastice digitale, manifestate
clinic prin paloare urmată de cianoză sau eritroză, ce apar la
frig sau emoţii, putând duce la tulburări trofice locale;
- Boala Raynaud: forn1ă primitivă, esenţială, autonomă
de tulburări vasospastice; fenomen Raynaud idiopatic;
- Sindrom Raynaud: secundar, simptomatic, în care pot fi
puşi în evidenţă factori iritatori vasculari extrinseci sau intrin-
seci; fenomen Raynaud cu factori etiologici cunoscuţi.
Morfopatologie: vasoconstricţie arteriolo-capilară;
anastomoze arterio-venoase sclerozate; spasm venos; în faza
avansată: tromboze.
S.imp11:ome I semne:
- fenomenul Raynaud poate să apară la frig, expunere la
rece sau stress psihic;
- accese paroxistice de paloare la unul sau mai multe
degete, urn1ate de cianoză şi nonnalizare progresivă;
- localizare: la mână, picior sau lobul urechii;
- poate apărea asociat hipertensiunii arteriale sistemice
sau pulmonare, poliartritei, scleroderrniei.
Imagistică:
Arteriografia:
- se efectuează cu precauţie datorită reacţiilor vasocon-
strictive posibile;
- indicată în suspiciune de obstacol arterial sau pentru
dinamica circulatorie;
~.'opiîo/11/ 6. ('Onlului )i \'OS(>/n;- SUrl/!,lfirte
- calibru redus al arterelor;
- comunicaţii arterio-venoase;
- clasificare:
- gradul O: lipsa vasospasmului
- gradul I: reducere difuză, concentrică a arterelor
palmare şi digitale; arcada palmară fină
- gradul II: lipsa arcadei palmare
- gradul III: ştergerea porţiunii terminale a a. radiak
sau ulnare
Diagnostic diferenţial: trombangeita obliterantă, ate-
roscleroza obliterantă, degerătura uşoară şi „degetul mort"
din nefroangioscleroză, eritromelalgia.
159.III. Varia
Silviu Sfrângeu, Teodora Buzan
1. Fistula arterio-venoasă
Definiţi.e: comunicare anormală ce se produce între o
arteră şi o venă. Comunicarea se poate realiza direct, perete
la perete, printr-un scurt canal fistulos sau latero-lateral.
Cauze: congenitale sau dobândite (inflamatorii, trauma-
tice etc.); fistule arterio-venoase terapeutice sau prin deschi-
derea unui anevrism arterial într-o venă.
Morfopatofogie:
- în jurul traiectului de fistulă se poate fom1a un hematom
care poate da naştere unui anevrism, artera şi vena se dilată,
proxima! de fistulă, iar pereţii venei suferă o hiperplazie
fibromusculară şi elastică; peretele arterei, spre deosebire de
cel al venei, se subţiază;
- cele dobândite apar posttraumatic, într-o regiune unde
mieră şi vena sunt alăturate.
Simptome I semne: tumefiere localizată, pulsatilă a
ţesuturilor moi, asociată cu dilatarea venelor superficiale;
cele dobândite cauzează tulburări hemodinamice.
imagistică:
Arteriogrnfiia:
- pentru a defini localizarea şi dimensiunile leziunii, şi a
descrie comunicările fistuloase, statusul şi numărul vaselor
implicate
- necesită administrarea unei cantităţi mai mari de
substanţă de contrast cât mai aproape de sediul fistulei şi
creşterea vitezei de achiziţie
- în general, există un singur ram mieria! în fistulele
traumatice, ce apare mult dilatat; în fistulele congenitale pot
exista ramuri arteriale multiple
- în cazurile cronice, circulaţie colaterală arterială marcată
umplere venoasă precoce
- venele, distal de fistulă, apar dilatate prin creşterea
fluxului şi presiunii sanguine de tip arterial
- posibil flux inversat, prin incompetenţă valvelor venoase
- posibil anevrism asociat
1 Fistula de hemodializă
presiune ridicată în venele membrului
superior; cel mai frecvent la nivelul venelor anastomotice
apare hiperplazie intimală
Complicaţii: imediate: chirurgicale sau prin vene de
drenaj atipice; tardive: la nivelul arterelor nutritive, anasto-
mozelor arteriale, fistulei, anastomozelor venoase sau venelor
de drenaj; rar complicaţiile arteriale; stenoza fistulei este de
obicei asociată cu tromboza accesului vascular.
159J]!o3. lVIalformatia
, arterio-venoasă
Defini.ţi.ie:
hemangiom cavernos= anomalie de dezvoltare
a reţelei capilare cu anevrisme micro- sau macrofistuloase
arterio-venoase şi canale vasculare anonnale. Anomalii de
dezvoltare vasculară.
Si.mpfome I semne: tumefierea ţesuturilor moi cu sau
fără pigmentare tegumentară, îngroşarea membrului, dilatare
venoasă, hemoragii spontane.
limagistkă:
- pot fi caracterizate cel mai bine în faza venoasă sau
capilară a injectării;
- componenta arterială nu este întotdeauna dilatată;
- umplere venoasă precoce;
- venele sunt dilatate şi complexe.
Doar macrofistulele pot fi detectate angiografic.
1 Traumatismul
Morfopatologie:
- laceraţie sau contuzie, în unna fracturilor de extremităţi
sau agresiunilor
Simptome I semne:
- localizare: a. femurală superficială distală cel mai frec-
vent, datorită proximităţii sale faţă de femur şi fixităţii sale
în canalul adductorilor
5T2 111edic·c1!c!

- poate fi complicată de spasm, hemoragie în ţesuturile 1 Diagnosticul vascular prin ecografie

moi învecinate şi tromboză venoasă
- insuficienţă arterială în porţiunea distală a membrului Doppler: anatomia arterială şi venoasă;
în cazul laceraţiei complete caracteristicile normale si anormale
- ocluzie vasculară tardivă în cazul laceraţiei incomplete '
ale undelor Doppler; diagnosticu.I eco-
şi contuziei
- risc de gangrene. grafic Doppler al bolii ate.rosderotice,
Imagistică: vasculitei, bolii anevrismale, trombozei,
- pentru stabilirea localizării, tipului şi extensiei leziunii
şi prezenta circulaţiei colaterale
emboliei şi al altor patologii vasculare a
- sediul obstrucţiei în fază acută arterelor periferice; diagnosticul ecogra-
- circulaţie colaterală în faza cronică
fic bidimensional şi Doppler al patologiei
venelor periferice: tromboza, sindromul
159.III.5. Grefele posttrombotic, insuficienţa valvulară ve-
noasă, sindromul varicos şi alte afecţiuni
Morfopatologie: în boala arterială extensivă tratamentul Sorin M. Dudea
implică corecţia prin grefe.
Clasificare:
- naturale: vene L Anatomie ult.rasonogrnfică
- sintetice: proteze din Dacron
I . Anatomie US arterială
Imagistică:
2. Anatomie US venoasă
- ocluzii
- stenoze sau anevrisme la nivelul suturii anastomotice Ilo Caracteristicele normale şi anormale ale curbelor
Doppl.er
1. Curbe Doppler normale
159.III.6. Spasmul a. Arteriale
b. Venoase
Moirfopatl[)fogie: poate să apară în timpul şi/sau după arte- 2. Curbe Doppler anonnale - semiologie Doppler:
riografie, ca răspuns la traumatismul prin puncţie al peretelui a. Semiologie arterială
arterial sau iritarea peretelui de către substanţa de contrast. b. Semiologie venoasă
Simptome I semne: localizare: vasele de calibru mic; la
copii şi tineri. IH. Patologie arterială
Imagistică: 1. Boala aterosclerotică
- îngustare localizată a arterei şi flux întârziat în seg- 2. Vasculitele
mentul distal 3. Anevrismul arterial
- aspect vălurit al arterei proxima! de o ocluzie sau tor- 4. Tromboza
tuozitate severă. 5. Embolia
l!Vo Pafollogfte venoasă
1. Tromboza venoasă (TV, profundă I supenî.cială)
1
2. Sindromul posttrombotic (sechelele posttrom-
botice)
Tipuri: agenezie, hipoplazie, mega-artere.
3. Boala varicoasă
4. Sindromul de insuficienţă venoasă
 6. con/ului .yi 1'(!Sclo1 .\(!f7/;lftnc
Bibliografie
!. Dudea S.Jvl., Badea R.I. Ultrasonografie vasculară. Ecl. A li-a -
Ed. Medicală, Bucureşti. 2009
2. Badea R.I., Dudea S.Jv!., Mircea PA., Zdrenghea D. fratat de
ultrasonografie clinică. Volumul 11: capul şi gâtul, toracele şi
mediastinul, ecocardiografie, vasele membrelor - Ed. Medicală,
Burnreşti, 2006
160.I. Anatomie ultrasonografică
Sorin M. Dudea
160.I.1. Anatomie US arterială
Peretele arterial - grosime < 1,5 mm; structură lineară,
ecogenă, stratificată. Intima - ecou fin linear la contactul
lumen-perete; media - moderat ecogenă, grosime < lmm;
adventicia intens ecogenă, la interfaţa cu ţesuturile perivas-
culare, greu de deosebit de acestea. Traiectul arterial - linear
la tineri, la vârstnici poate fi sinuos. Pulsatilitatea vasului =
expansiunea ritmică a pereţilor în relaţie cu bătăile cardiace.
Rotunde pe sectiune transversală, arterele nu se co]abează
la compresiunea gradată cu transductorul. Fluxul sanguin,
spontan nu este vizibil în mod direct, pe imaginea 2D. Cali-
brul şi fluxul nu sunt influenţate de manevrele de provocare
(strănut, tuse, Valsalva, compresiune distală).
160.I.2. Anatomie US venoasă
Venele periferice - structuri tubulare, alungite, trans-
sonice. Peretele este subţire, nestratificat. Lumenul venos
prezintă variaţii ale calibrnlui; în proximitatea valvelor există
dilataţii anatomice ale venelor, denumite sinusuri. Pe secţiuni
transversale fonna venei este ovală. Colababile cu uşurinţă la
compresiunea cu transductornl; fluxul sanguin, spontan poate
fi vizibil în mod direct, pe imaginea 2D. Calibrul si fluxul sunt
influenţate de manevrele de provocare. Valvulele venoase se
pot pune în evidenţă folosind transductor cu rezoluţie înaltă.
Venele periferice pot fi grupate în superficiale si profunde;
în interiorul aceluiaşi grup există ramuri comunicante între
teritorii; între grupuri există ramuri perforante.
1 normale si
,
anormale ai.le curbelor Doppler
Sorin M. Dudea
1 1. Curbe Doppler normale
160,ILLa. Arteriale
a. flux cu rezistenţă (impedanţă) înaltei - accelerare sis-
tolică bruscă; viteză sistolică mare; decelerare bruscă; recul
protodiastolic; undă antegradă mezodiastolică; flux variabil
sau absent telediastolic. Caracteristic pentru arterele de
transp01i ale extremităţilor.
b. flux cu rezistenţâ. (impedanţă) joasă - accelerare sisto-
lică bruscă; viteză sistolică mai mică; decelerare lentă; flux
antegrad continuu diastolic. Caracteristic pentru arterele
viscerelor.
160.H.1.b. Venoase
a. periferic: continuu, viteză mică, modulare respiratorie.
Caracteristicile venelor periferice: compresibilitate, patenţă,
spontaneitate, fazicitate, lipsa pulsatilităţii, augmentare,
competenţă. Prezent în toate venele aflate la distanţă de cord,
inclusiv teritoriul venos port. Modulare respiratorie inversă
în sistemul cav superior faţă de cel cav inferior.
b. central: pulsatil, unde multiple ante- şi retrograde,
induse de variaţiile de presiune din AD; Caracteristic pentru:
VCI deasupra venelor renale; venele hepatice, renale pro-
xima!; VCS, trunchiurile venoase brahiocefalice, porţiunea
proximală a venelor jugulare şi subclavii.
1 Curbe Doppler anormale -
semiologie Doppler:
1 Semiologie arterială
Aib§elfl\ţa semnalului Doppler
- ocluzie arterială
- fascicul de US perpendicular pe direcţia fluxului
- sensibilitate prea mică a aparatului
- flux prea lent pentrn a putea fi detectat de către aparatul
corect reglat ( stenoze foarte strânse)
Sclrl.imbairea carncterului nom1al al semnalului Doppler
r""/ /I
-'!'-,- ;;zcdiw!â

a. clin fiux ele tip rezistenţă înaltă în flux tip rezistenţă joasă - creşterea rezislenţei periferice în aval
- vasodilataţie a patului arterial din aval: după efort, - insuficienţă aortică (bilateral, simetric)
ischemie, medicamentos - turtirea, aplatizarea curbei
- segmentul poststenotic al unor stenoze arteriale sem- - stenoză semnificativă în amonte (inclusiv stenoza
nificative a01iică, daca este bilateral, simetric şi generalizat).
- circulaţie colaterală consecutivă unei stenoze strânse Modificarea aspectului componentei diastolice a curbei
sau ocluzii în amonte - reducerea amplitudinii sau inversarea
- fistulă arterio-venoasă în aval de locul examinării - creşterea rezistenţei periferice în aval
b. din flux de tip rezistenţă joasă în flux tip rezistenţă înaltă - insuficienţa aortică
- stenoza strânsă în aval de locul examinării - creşterea amplitudinii - scăderea rezistenţei periferice
- vasoconstricţie în aval de locul examinării în aval.
- fistula ai1eriovenoasă în amonte de locul examinării
- insuficienţă aortică
foversarea sensului de curgere a fluxului sanguin 160.U.2.b. Semiologie venoasă
- ocluzie/stenoză foarte strânsă arterială cu dezvoltarea
circulaţiei colaterale şi reumplerea retrogradă a unui pat
Absenţa fluxului
arterial
- bucla arterială - ocluzie venoasă (tromboză)
Lărgirea spectrală a semnalului Doppler arterial
- flux prea lent pentru a putea fi detectat de către aparat
- turbulenţa fluxului determinată de - aparat reglat incorect
- stenoza în amonte - unghi de abord perpendicular pe direcţia fluxului
- neregularităţi murale nonstenotice Schimbarea caracterului fhnxuh.1.i
- cudura/sinuozitate marcată a traseului a1ierial - din flux tip central în flux tip periferic - stenoza venoasă
intrinsecă sau extrinsecă
- creşterea vitezei fluxului sanguin printr-un vas cu
pereţii normali
- din flux tip periferic în flux tip central - insuficienţa
tricuspidiană
- eşantion Doppler prea mare
- lărgire spectrală intrinsecă a transductoarelor lineare Inversarea sensului fl.uxului
Modificarea vitezelor caracteristice - spontană - circulaţie colaterală, pentru a reumple patul
Creşterea VmaxS
vascular în aval de o obstrucţie
- stenoza arterială, segment intra- şi imediat poststenotic - provocată - incompetenţa valvulară venoasă
- creşterea debitului printr-o mieră nom1ală Modificari ale modularii cardliorespiratorii
Scăderea VmaxS
- absenţa modulării - obstrucţie în aval
- stenoze foarte severe, segment intra- şi poststenotic - modulare anormală - vezi schimbarea caracterului
- scăderea debitului arterial fluxului.
Cresterea VtD
- stenoza foarte severă, segment intrastenotic
- scăderea rezistenţei periferice în aval (vasodilataţie, 160.III. Patologie arterială
fistulă arteriovenoasă)
Scăderea VtD Sorin M. Dudea
- stenoza severă în aval
- creşterea rezistenţei periferice în aval (vasoconstricţie,
edem, fibroză) 160.HLl. Boala atero§derotkă
- insuficienţa aortică
ModlificarHe vitezelrnr necesită interpretare prudentă, m. Ecografia bi.dimenskmală
întotdeaauaa verificând corecltitmcl.inea 1.mghiului de abord Placa aterl[)imatoasă: îngroşarea focală a peretelui, de-
al vasului!!! punere subintimală.
Modlificarea aspeetuhlli componentei sistolice a curbei - Ecogenitatea plăcii: hipoecogenă- placăfibroadipoasă;
- ascuţirea curbei (accelerare şi decelerare bruscă) moderat ecogenă - placă .fibroasă; hiperecogenă cu umbră
- stenoză strânsă în aval acustica - calcificări În placă.
 ,,{!fi,')!/,/"

- Ecostructurn: - Plocâ omogenâ: asociali't cu risc redus în teritoriul AC indica necesita-

de AV Placâ heterogenâ este asociată cu risc crescut de AV. tca · în lcriloriul AFLM indidt pacienţii care au
Ariile focale hipoccogcnc din interiorul unei plăci ateroma- nevoie de angiografic.
toase pot fi determinate de ap,iriţia unui tromb, consecutiv
hemoragiei în placă sau de depunerea de lipide, colesterol
sau proteine în placă. îl li IT
- Suprafaţa plăcii - regu!atâ şi netedă sau anfractuoasă
şi neregulată, situaţie în care se poate suspecta prezenţa
ulceraţii lor.
Îngroşare concentrică a peretelui arterial, pe distanţă mare,
proxima! aortă). Stenoze eoncemriec, axiale.
- A fost propusă o clasificare a aspectului bidimensional
al plăcilor aleromatoase: tipul 1 - placă hipoecogenă, cu
fin chenar ecogen spre lumen; tipul 2 - placă predominant
hipoecogenă, con[inând mici arii ecogenc; tipul 3 - placă l
predominant ecogenă, cu mici arii hipoecogene (< 25%); tipul
4 - placă uniform ecogenă, cu sau fără umbră acustică.
Dilatare localizată a lumenului; creştere cu> 20 % a dia-
Plăcile tip l şi 2 sunt asociate cu prezenţa hemoragiei în
metrului arterial (faţă de segmentul normal din amonte).
placă sau a ulceraţiilor, în timp ce plăcile tip 3 şi 4 sunt com-
Ecografia 20 - dilatare localizată (fusiformă I saculară);
puse mai ales din ţesut fibros. Gradul de îngustare a lurnenului
eventual tromb parietal; măsurarea diametrului anevrismului;
carotidian este evaluat, ecografic, pe secţiuni transversal, dar Doppler - neesenţial, permite analin, eventualelor stenoze ale
ecografia bidimensională nu este metoda ultrasonoră optimă
unor ramuri emergente din anevrism.
pentru aprecierea severităţii stenozelor carotidiene.
'lhomlnd intn1lumemal - ecogenitate variată, în funcţie de
vârsta sa. Trombul recent este extrem de hipoecogen şi poate
]_
fi inaparent pe imaginea bidimensională; poate fi detectat cu
ajutorul tehnicii Doppler color - lacuna de culoare în vas. Cu
timpul, trombul devine tot mai ecogen şi mai mic, pe măsură Lumen arterial ocupat cu material ecogen:, lipsa semnalu-
ce este invadat de fibrob[aşti. lui Doppler ( color) din lumen (atenţie la reglarea sensibilităţii
a vascular: componenta aparatului pentru fluxuri lente); evidenţierea colateralelor
medie+ intimă a peretelui vascular este îngroşată pe distanţe (Doppler color).
mari, în mod circurnferenţial. Grosimea straturilor medie +
intimă depăşeşte 1,2 mm .
b. Erngrnfi.at D([])Jj]plleir: apreciază severitatea stenozelor,
1 Emboliia
criterii diferite în funcţie de teritoriul vascular:
- AC!: VrnaxS < 125 cm/sec= stenoză nesemnificativă
(< 50%); VmaxS > 125 cm/sec= stenoză semnificativă Lumen impermeabil, ocupat cu materia! ecogen; în ve-
(> 50%); Vtd < 105 cm/sec = stenoză „medicală" (clasa cinătateaunei bifurcaţii; aspectul concav, în „suport de ou",
50-79% ); Vtd > l 05 cm/sec = stenoză „chirurgicală" (clasa al „umplerii" cu culoare a segmentului proxima! pern1eabil.
> 80%); VmaxS > 220 cm/sec indică stenoza> 70%.
- AFEM: stenoza 20 + curba Doppler bi- sau multifa-
zică + creşterea vitezei ia nivelul stenozei < l 00% faţă de 16(lt!Vo PatQJlfogne
segmentul sănătos din amonte= stenoză< 50%; stenoza 2D
lvl.
+ curba Doppler uni fazi că (flux tardus-parvus poststenotic) +
creşterea vitezei la nivelul stenozei> l 00% faţă de segmentul
sănătos din amonte = stenoză> 50% ( chirurgicală). 160J.VJL Tromboza (TV,
(ACI= artera carotidă internă, AFEM = artera femu-
rală; VmaxS = viteza maximă în sistolă; Vtd = viteza
I §Upeirfid21.Ră)
telediastolică).
O stenoză sernnificati vă degradează definitiv fi uxul, nu mai bnruimem;i.mnallă stabileşte diagnosticul de TV
pot fi diagnosticate cu certitudine stenoze semnificative în aval. prin semne directe şi indirecte, majore sau minore.

a. Semnul direct şi major îl constituie prezenţa lmmhului
ccogcn în I umenul venos.
b. Semnul indirect şi major este reprezentat de către
incompresi hi/ii o Ieu venei. Com 1,resi bi Ii late a se evaluează
doar pe secţiuni transversale ale vasului. Trombul recent este
elastic, poate fi comprimat patria!, dar niciodată lotal.
c. Semnele minore şi indirecte sunt multiple, dar ele pot fi
observate doar la unii pacienţi şi nu sunt specifice pentru TV:
distensia venoasft; valvele venoase fixate în poziţie semides-
chisă; absenţa dilatării venoase la compresiunea proxirnală
sau manevra Valsalva;
stabileşte diagnosticul
prin semne directe şi indirecte.
a. Semnul direct de TVP constă din absenţa semnalului
Doppler, spontan sau provocat prin diferite manevre, la locul
trombozei;
b. Semnele indirecte de TVP care pot fi. depistate prin
tehnica Doppler sunt: reducerea amplitudinii semnalului
spontan sau provocat, în amonte şi aval de locul trombozei;
absenţa modulaţiei respiratorii; absenţa augmentării fluxului
la compresiune distal;
Doppler color permite diagnosticul po-
zitiv al TV, precum şi obţinerea unor informaţii topografice
şi morfologice importante pentru urmărirea evoluţiei bolii;
absenţa culorii în venă, în mod spontan sau după aplicarea
manevrelor de provocare; limita superioară a trornbului se
află, de obicei, rrlil.feirfor faţă de o confluenţă venoasă; vizua-
lizarea lumenului patent rezidual in jurul unui tromb recent
(tromb „proaspăt", flotant) sau în interiorul unui tromb vechi
(recanalizat).
Dnagnostk\Ull dliferen]ţfal ai TVJP: fi'ecvent: chist Baker
popliteal, hematom; mai rar: flebită superficială, celulită,
pseudoanevrism I anevrism, limfadenopatie I obstrucţie
limfatică, insuficienţă venoasă, mase pelviene., insuficienţa
inimii drepte, varice venoase, ruptură musculară.
1 jpllDJ§ttîl:rrmnlbotk
(sechelell.e po§tiJri[)JJ.rfilllbotke)
Cililil.i.c - modificări de culoare şi trofice cutanate, hipoder-
mită sau ulcer venos, îngroşarea membrului etc.
lExamill1laiirea erngnnifi.d - patru sindroame vasculare care
se asociază în grade variate pentru a defini cadrul complex al
sindromului posttrornbotic
Sindromul de obstrucţie venoasă poate fi diagnosticat prin
vizualizarea trombului (semn direct) sau prin absenţa ampli-
ficării fluxului la compresiune în amonte (semn indirect);
1ncdico/(!
Sindromul reslricliv apare datorită fibrozei peretelui venos
şi se traduce prin reducerea diametrului şi a distensibilităţii
vene,;
Sindromul de repermeabilizare se manifestă prin reflux
venos prelungit, care apare spontan sau /şi provocat şi este
datorat distrugerii valvelor venoase;
Sindromul de supleere denotă derivarea fluxului de la
traseul anatomic normal şi se manifestă prin flux continuu, cu
viteze relativ mari, la nivelul sistemului venos superficial.
1 Sindromuil insuficientă
'
!Epidiemfofogie: prevalenţa acestei afecţiuni poate atinge
3% din populaţie. Se apreciază că circa 60% din pacienţii cu
insuficienţă venoasă profundă (IVP) au antecedente de TVP.
La 5-6 ani după un episod extins de TVP femuropopliteală,
75% din pacienţi vor avea simptome de !VP.
Insuficienţa venoasă superficială (IVS) coexistă aproape
întotdeauna (mai devreme sau mai târziu) cu insuficienţa ve-
noasă profundă (IVP). IVS poate progresa în IVP şi invers.
Pentru a evalua sindromul de reflux venos, pacientul este
examinat în ortostatism.
Ecogrnfia Doppiler Manevra Valsalva şi com-
presiunea în aval detern1ină inversarea direcţiei de curgere a
fluxului sanguin în venele profunde, vena safenă şi ramurile
perforante. Inversarea fluxului are durată şi amplitudine mare,
spre deosebire de mica inversare prezentă în mod fiziologic la
începutul manevrei de provocare şi care se opreşte odată cu
închiderea valvelor. În mod nonnal, refluxul fiziologic (tran-
zitor) care este întâlnit în VFC, VFP şi VPOP nu durează mai
mult de 0,5 sec. Dacă durata refluxului depăşeşte o secundă,
se poate stabili cu certitudine diagnosticul de IVP.
Refluxul venos poate aparea la pacienţi cu valve venoase
nornrnle sau cu valve modificate fibrotic.
Refluxul asociat cu valve normale poate fi reversibil,
este întâlnit în sarcină, după ortostatism prelungit, în caz de
hiperhidratare, în anotimpul cald, seara, etc., şi este datorat
distensiei venoase marcate, asociată cu incompetenţă valvu-
lară funcţională, tranzitorie.
160J[VAL
Caracterizată prin dilatarea sistemului venos superficial
al membrelor inferioare asociată cu reflux venos. Sindromul
r '011iu/11/

posttrornbotic = principala cauză ele varice secundare. Boala

varicoasă este idiopatică la marca majoritate a pacienţilor.
Ecografie:
- identificarea pachetelor venoase dilatate;
- confirmarea patenţei vasculare;
- confirmarea refluxului venos;
localizarea ramurilor perforante;
- reflux lent în crosa safenei mari -> doar dilatăţii vari-
coase superficial;
- reflux rapid, amplu -> există şi dilatare a ramurilor
perforante;
- vizualizarea trombilor din lacurile varicoase superfi-
ciale;
- recunoaşterea pachetelor varicoase profonde, în masa
musculară a gambei;
- probabilitatea de apariţie a unei ulceraţii este direct
proporţională cu magnitudinea refluxului detectat prin US.
- ecografia - aprecierea rezultatului ligaturării selective
a unor segmente incompetente sau a unor vene superficiale
la pacienţii cu ulcer varicos.
Ultrasonografia a devenit metoda standard de evaluare
a patologiei venoase. 1. Parametrii achiziţie
2. Substanţe de contrast folosite în
3. Tehnici reconstrucţie
4. de radiaţii CTA şi metode de
reducere a acestora
5. Avantaje şi tehnicii prin CTA
~L ll])faglllll[J)§tkuil CTA fo patl[J)fogfa va§cll!l[airă a airte-
ireforr perriîferrke
1. Arteriopatii
a.
i. Sifilis
ii. Tuberculoza
b. Arteriopatii inflamatorii nespecifice
i. Trombangeita obliterantă (boala Burger)
ii. Arterita temporală (boala Horton)
Takayasu (boala fără puls)
c. inflamatorii de natură colagenică
i. Panarterita nodoasa
ii. Arterita din LED
reumatismală
2.

embolia)

3.
l. Abbara S. ~Vii!ker T Diag11os/ic !maging Curdio1·a.1·c1ilw: 4th Ed,
E!sevier Amirsvs. Salt Laice Citv, 2013
2. Prolwp ivi, Glunski 1\1!. Computer /cmzogrnphy o/tize hodv, Thieme,
Stullgart, 2002
3. Fleischmann D, Hullett RL, Rubin GD. CT Angiogrnphy of
penpheral arterial clisease. J Vase Jnterv Radioi, 2006; 17:3-26
16LL
- Necesită aparatură CT de tip rnultislice.
- Regiunea explorată: diafragm - degete ( distanţa l 00-
130 cm).
- Parametrii care contribuie la realizarea unei examinări
optimale:
- rezoluţia spaţială
- timpul de achiziţie
- constantele tubului.
Rnoluţia spaţialâ depinde de mărimea detectorilor ->
diametrul vaselor periferice este mic-> grosimea feliilor de
achiziţie să fie submilimetrice (0.5-0.6 mm).
Timpul de achiziţie este important pentru obţinerea unor
imagini optimale -> cuprins între 30-50 sec (CT de 16/64
detectori) cu apnee în timpul examinării doar pe segmentul
abdomino-pelvin.
Constantele tubului: 120 300 rnA-> doza de iradiere
9-10 mSV.
161J
Produse de contrast cu concentraţie de 300-350 mg l/1;
Injectare bifazică: produs de conlmst: 80-100 ml/debit de
5 ml/sec:, soluţie iwtonică: 30 ml/debit de 3 ml/sec.
Sincronizare injectare/ achiziţie. Folosirea de bolus tracking.
16L
MlP
- reconstrucţie de tip „angiography-like" a patului vascular;
- o mai bună orientare pentru chirurgul cardio-vascular;
- I imitată în cazul prezenţei unor calcifieri vasculare
moderate sau importante ce mi permit în acest caz explorarea
lurnenului vascular în raport cu placa ATS.
VRT
- reconstrucţie 30;
- bună orientare pentru chirurgul cardio-vascular
- limitată în cazul prezenţei plăcilor ATS - lipsa vizuali-
zării lurnenului în raport cu placa.
CIP'JR (reconstrucţie multiplanară) - reconstrucţii cu
secţiuni în axul lung şi transvers al vasului cu posibilitatea
explorării lumenului vascular în raport cu placa ATS.
1 Jt4. CTAsn
'
Doza de iradiere este similară unui CT abdominal.
Pentru reducerea iradierii sunt necesare: FOV scăzut,
folosirea de constante corespunzătoare.
Doza de iradiere poate fi scăzută cu aproximativ 60-70%
la nivelul membrelor inferioare raportat la explorarea segmen-
tului abdominal, cu păstrarea optimă a calităţii imaginilor.
161 e
CTA
- accesibilă
- bilanţ exhaustiv al leziunilor, permite evaluarea
posibilităţilor tehnice de revascularizaţie
 {·un/ului \'(!,\':_'lu!' \'t!1l/:,1rinc

- permite studiul concomitent al vaselor abdominale

- permite evaluarea compoziţiei plăcii ATS (calcifierile
sunt importante pentru un eventual pontaj)
- evaluează lurnenul vascular
- evaluat spaţiul perivascular
Trombangeita obliterantă
Dezavalîtaje:
-- iradiere
- contraindicată la pacienţi cu alergie la iod
-- doze relativ mari de produs de contrast - nefrotoxicitate. boală inflamatorie vasculară periferică
ce afectează cu predilecţie bărbaţii între 20 şi 40 ani; factor
favorizant: fumatul.
16LIL CTA în patologia sunt afectate arterele mici şi medii, cu
predilecţie la nivelul membrelor inferioare; există 3 stadii:
a arterel!or periferice
acut (tromb cu infiltrare de PMN şi posibilă fonnare de mi-
Loredana Popă, Silviu Sfrângeu croabcese ); sub acut (tromb cu celule gigante mononucleare);
cronic (fibroză şi recanalizare). Procesul inflamator se poate
extinde şi la nivelul ţesuturilor perivasculare şi la nervii din
161.II.1. Arteriopatii inflamatorii proximitatea vaselor afectate.
161.H.1.a. Arteriopatii inflamatorii Simptome I semne: claudicaţia
Imagistică - angioCT: afectare segmentară a vaselor
specifice cu alternanţa zonelor de stenoză şi zone cu lumen normal;
161.Il.lo~Li. Sifilis artere subţiri hipoplazice şi multiple zone de ocluzie la ni-
velul arterelor mici şi medii; zonele de stenoză au un aspect
spiroid cu îngustare progresivă spre periferie, fără dezvoltare
- afectează vasele mari în stadidul III de boală; semnificativă de colaterale.
- vasele mai frecvent afectate sunt aorta şi arterele cere-
brale, mai puţin arterele pulmonare şi cele periferice;
- determină dezorganizarea arhitecturii vasculare;
1 oii.lob.ii. Arterita temporală (boala
- afectează aorta descendenţă şi crosa, leziunile intersând
peretele extern vascular - alternanţa zonelor de dilataţie şi
stenoze; poate să determine insuficienţă aortică prin dilatare
valvulară.
Epi_id!emfofogie: vârsta înaintată, predispoziţie la sexul
feminin; localizare la nivelul mierei temporale, dar şi posibila
afectare aortică şi a ramurilor sale.
Moirfopatoiogie: vasculită granulomatoasă cu celule
gigante; arteră îngroşată cu aspect de cordon; structurile
- afectare rară; periarteriale prezintă modificări inflamatorii acute; lumenul
- miere mari: leziunile afectează adeventiţia cu formare vasului este îngustat şi rar trombozat.
de necroză cazeificată şi remanieri epiteloido-giganto-ce- Simptome I sem!11le: tulburări vizuale, cefaleee, sensibi-
lulare; litate la nivelul scalpului şi a gâtului.
- miere mici: afectarea endoteliului vascular cu obstrucţia Imagi.stkă - angioCT: lumen vascular îngustat, cu
lumenului (remaniere favorabilă prin împiedicarea disemi- perete îngroşat şi modificări inflamatorii în structurile moi
nării procesului tuberculos). adiacente.
u61 olL LbJiiL
Jr.Hliil§)
EpMemiofogie: de natură luetică, ATS sau reumatismaliL
Morfopatologie: este o boală care afectează vasele
mari adiacent zonelor lor de origine şi determină ischemie
în regiunea brahioccfalică (aortă); determină diminuarea I
dispariţia pulsului.
Simptome I §CIITlme: fatigabilitate, scădere în greutate,
dureri musculare şi/sau articulare; absenţa pulsului.
- angioCT: ocluzie sau stenoză a emergenţelor
trunchiurilor vasculare principale (trunchi brahiocefalic,
arteră subclavie, carotida comună).
161
inulltură
1 lizare este în artera femurală comună. Există formă specială
Etfofogie necunoscută
Morfopmtofogi.e: afectează arterele musculare, medii şi mici
Immgistkă - angioCT: aspect moliniform datorită zone-
lor afectate care au aspect nodular care alternează cu zone
dilatate.
1 "'/§"'"''"" - angioCT: stabileşte sediul emboliei
Mmrfopatofogne: afectează arterele mici şi arteriole şi
nu prezintă tromboze vasculare; caracteristic sunt focarele
de necroză fibrinoidă în adventice şi zona externă a mediei,
cu reacţie fibroasă asociată ce îi conferă un aspect în „bulb
de ceapă".
[magistkă - angioCT: dilatări segmentare a vaselor
afectate, fără semne de tromboză.
Morfopatofogi.e: artere mici şi arteriole cu evidenţierea de
noduli Aschoffîn peretele arterial, nodulii alternează cu zone
de necroză fibrinoida; la nivel aortic sunt prezente vegetaţii
verucoase pe intimă.
Immgistkă - angioCT: dilatări segmentare a vaselor
afectate.
161
1
Simptome I semrne: leziuni ATS asimptomatice; clau-
dicaţia intermitentă uşoară şi severă; dureri în repaus; modi-
ficări trofice cu necroză şi gangrenă.
1
Epndemfologte şi embolii arteriale,
tromboza acută; disecţia peretelui arterial (traumatic, spon-
tan); compresiunea externă; spasmul arterial (traumatism,
iatrogen sau droguri); modificări hemodinamice; anevrismul
sau plăgile ulcerate ale arterelor mari. Majoritate emboliilor
arteriale au origine în inima stângă şi cea mai frecventă loca-
de embolism periferic care este dată de colesterol şi care
eliberează fine cristale din interiorul plăcilor ateromatoase
ale aortei şi vaselor pelvine cu formare de microemboli ce
se opresc în arterele digitale.
EmltwiHiile
- în stadiile iniţiale- aspect in forma de cupolă spre
tromb;
- clinic: debut brutal dureros; existenţa unei boli generale
cu potenţial emboligen
Trnmbozele
- frecvente în ATS, arterite, inflamaţii, traumatisme, boli
hematologice, proceduri intervenţionale;
- clinic: debut dureros brutal, dar de intensitate mai scă­
zută decât când este în combinaţie cu embolia acută;
- determină obliterări „convexe" cu circulaţie colateral
prezentă
Boaifa ATS
Epidemiologie: predispoziţie genetică; vârsta > 50%;
frecvenţă mai mare la sexul masculin ( 1,5-1 ); factori
favorizanţi: fumatul, dibetul zaharat; hipercolesterolemia; HTA.
Morfopatologie: este o boală distrofică care afectează
vasele mari şi mijlocii şi se caracterizează prin prezenţa plăcii
de aterom care este alcătuit din lipide şi ţesut fibros, ulterior
înlocuit cu ţesut sclerohialin; boalaATS produce rnodific3.ri în
arhitectonica peretelui vascular, cu hemoragii intramurale şi
ulcerarea plăcii sau obstrucţia vasului cu fenomene secundare
de ischemie şi necroză. afectează arterele membrului superior
claudicaţia intermitentă iniţial la mers (antebraţ) cu calcifieri la nivelul mediei; reprezintă formele
apoi şi în repaus; ischemie acută şi necroză. nu prezintă stenoze şi obliterări
- CT: evidenţierea plăcilor ATS cu posibilitatea - angioCT: plăci ATS cu dilatări secundare
e;(plorării compoziţiei lor (placa moale, mixtă sau calcară); luminale.
stenoza luminala pc care o produce placa (semnificativă
>50%); eventual ocluzia lumenului arterial; circulaţie cola-
terală asociată. 1
Si1I11drnmrnil !Lericlîte
afectează bărbaţi tineri cu vârsta cuprinsă
între 30-40 ani; factori de risc: fumat, hipercolesterolemie, DZ.
stenoza I ocluzia ateromatoasă a aortei
distale de la bifurcaţie până la nivel femural bilateral; dez-
congenitale; traumatice; inflamatorii: micotice
voltare de circulaţie colaterală bogată.
(endocardita bacteriană, sifilitice, tuberculoase); degenerative
I semne: dureri în fese şi în lombe; impotenţă.
ATS; poststenotice.
- angioCT: stenoza/ocluzia amici distale şi
Tip11.11rn: fuziforme; saciforme.
ramurilor iliace pe placi ATS importante şi dezvolatere de
circulaţie colaterală exprimată.

IEtfofogfie: congenitale, inflamatorii, traumatice;

JEpi.dlemfofogk: afectează pacienţii cu DZ
M:Diirfopatofogie: microcirculaţia este afectată;
Simptome I semne: diabet~ neuropatie ~ ulceratie ~
infectie ~ amputaţie
Ilmagi§ti.că - angioCT: aspecte imagistice tipice de ATS
cu menţiunea că leziunile sunt mai exprimate pe femurală
profundă.
161 ATS la tineri
Moirfopatofogie: comunicări anormale între arteră şi
venă; comunicare directă (perete la perete printr-un fin canal
fistulos) sau comunicare latero-laterală.
Ilmagi.§tkă - angioCT: comunicări anormale între arteră şi
venă, cu fornrnre posibilă de hematom şi anevrism secundar
în raport cu fistula.
1 patologfa
venoasă a venefor
Loredana Popă, Silviu Sfrângeu

IEpi.dlemfofogi.e: afectează pacienţii tineri

Mon"f([))Jlllatofogie: afectează membrul superior şi inferior
homo lateral
Si.mptome I semne: claudicaţia intermitentă
Km21gfatid - angioCT: aspecte imagistice similare bolii
ATS.
JEp.idlemfofogi.e: congenitale, dobândite (secundar unui
obstacol în amonte)
M:[J)rfopatofogi.e: afectează preponderent membrele infe-
rioare. dar se poate extinde la toate nivelele
Snmptome I semlllle: durere; ectazii venoase cu aspect
serpmgmos
Imagistică - angioCT: dilataţii varicoase a venelor.
161 I . Boala aterosclerotică
2. Vasculita
prin tromboză (incompletă sau completă) 3. Boala anevrismală
sau invazie neoplazică venoasă ( intrinsecă sau extrinsecă; 4. Tromboza
totală sau parţială) 5. Embolia
Morfopatologie: prezenţa de trornb intralumenal cc 6. Patologia venoasă
poate să stenozeze complet sau incomplet lurnenul venos,
cu posibilă origine emboligenă la acest nivel.
I §ClllIH!le: durere
- angioCT: evidenţierea trombului intralu-
menal.

si
,
Deplasare sau amprentare a venei or de formaţiuni tumora-
le, infecţioase etc formate în vecinătatea lor; există modificări cu alte teh.nid
ale traiectului venos care apare fie deplasat, fie comprimat. Joana Lupescu

1 pnn 1 1. Pirind.piHle fizke

; principiile de ARM
tehnidfor dle MRA;
diferitelor sub§tante ARM se bazează pe 2 fenomene esenţiale:
,
1. Intrarea în planul de secţiune
2. Variaţia fazei spinilor circulanţi
Clasificarea fenomenelor de flux - modificări ale:
- magnetizării longitudinale - fenomen de fl.ow-void
(absenţa fluxului) şi in-flow -TOF ARM;
- magnetizării transversale - fenomen de phase shift -PC
(phase contrast)
Tehnica MR! il1 imagistica vasculară:
- secve!l1lţe bfack-lbifom!l -SE - absenţa semnalului în vase-
le cu flux prezent - vizualizare optimă a peretelui vascular
foJlrnght bfoodi-GJRE (ARM fără contrast)
- ARM time-of-flight (TOF)
t EJJfag!illl[JJ§tkud mmgfogni.frne RM (AJP'M); - ARM phase-contrast (PC)
- ARM T-SLIP (Time Spaţial Labeling lnversion
prthflld]llliftli,e Jfizke alie telh1101kifon· de avmltllfajek
Pulse) I Steady State Free Precession (SSFP)/ ba-
şli
lanced fast ficld echo, true-fast irnaging with steady
state precession (TrueFISP)
(C(l)IliI]1!]l2lnlJnv (Cl[l[ 21Ilte - ARM CiUl WlD!î:rn:st injectat iv
1. Principiile fizice ale de ARM TOF ARM 2D/3D:
2. · de contrast utilizaţi în ARlvl - benzile de µresaturare sunt necesare pentru selec-
ţionarea direcţiei fluxului de studiat;
JD)fagl!ilostklllli ARM an bom aternscllerntke 3 vms- - evaluarea vaselor sanguine cu flux rapid, constant,
rnmei3 trnml\:mzei., embolliei; dfa- fără artefacte respiratorii (ex. vase intracerebrale);
gltllostirnli ARM Îllll JPl2lîl[)lfogia venoasă rezoluţie spaţială. bună;
 f.
I
('()i't:1!11/1 >/. '.
-limitări TOF: supraestimarea stenozelor -
TE prea lung, flux turbulent în zona de stenoză; timp
de achiziţie prea lung;
Phase contmst PC 2D/3D
- utilizează defazarea spinilor mobili indusă de
gradienţi bipolari; evaluarea dinamicii fluxurilor;
performanţă slabă la niv.plăcilor.
CE-MRA. 3D FSPGR (fc1c1t spoi/ed gradient reuzi/ed)
- fără artefacte de flux
- rezoluţie spaţială şi temporală înaltă
Cresc randamentul diagnostic al examenului; accelerează
relaxarea: T I şi T2; relaxivitatea r I sau r2: măsură a eficienţei
produsului; eficienţa creşte cu creşterea relaxivităţii produ-
sului de contrast;
Cilm,iîfncaire §ll.llib>sl!:21ITT1ţe dle rnntrm;t (§C):
- extracelular - paramagnetice ( chelaţi de Gadolinium):
rnlffitrnst „pozitiv" T] (cresc semnalul TI)
- specifici celulari: colliltnllst „negativ" T2/T2'''
- super paramagnetice (SPIO/USPIO ptr SRE)-scad
semnalul T2); rnl!llt1:1rnst n (hepatobiliari: Gd-EOB-DTPA)
1. SC paramagnetice „first pass"
- fără interacţiune cu proteinele serice (ex. Gd-DTPA, Ga-
dobutrol): farmacocinetică similară PC iodaţi-biodistribuţic
intravasculară apoi pasaj rapid spre sectorul interstiţial;
excreţie renală prin filtrare glomerulară; nu trec în mod nor-
mal prin bariera hernatoencefalică; doză: O. l-0.3mrnol/kg;
- cu interacţiune tranzitorie cu proteinele serice: relaxivi-
tate T I mai mare sanguină datorită interacţiunii tranzitorii cu
proteinele serice, în special albumina (Gd-BOPTA); semnal
intravascular semnificativ mai bun; avantaj major MRA vase
periferice şi alte teritorii vasculare ce necesită FOV mari;
doză:0.1-0.2 mmol/kg
2. SC paramagnetice tip „ blood poo!" (ex. Gadofosveset):
durata pasajului intravascular semnificativ mai lungă compa-
rativ cu SC gadolinate convenţionale; interacţiune puternică
cu proteinele; macromolecule.
3. SC superparamagnetice USPJO: avantaj major: minimă
distribuţie interstiţială, durata pasajului intravascular lung vs
dezavantaj: efect T2':'crescut.
Av2tllllfaje ARM!:
- non invazivă, non iradiantă
- ARM vs angiografie (DSA): siguranţă mai mare, cost
şi durată mai reduse, evaluarea concomitent şi a structurilor
extra vasculare
evaluarea fluxului vascular-velocitate/direcţie
uiilă în studiile dinamice vs CTA/DS/\
·· în !RC- de utili:;-:at ARM SSFP sau TrucFlSP
ARM!:
-- accesibilitate cost mai mare foţii de ccoDopplcr
;;i CTA
- nu se evidenţiază plăcile calcare vs ACT şi dez-
avantaj)
- contraindicaţii: pacernaker, clipuri/ dispozitive fero-
magnetice/valve metalice; sarcină (S l)
- timp de achiziţie mai lung fata de ecoDopplcr şi ACT-
N11.11 la pacienţi instabilii
- NSF (fibroză sistemică ncfrogenă)
!. Schneider Get al - ivlagnetic Re.1·011u11ce Angiography Techniques,
lndications and Praclical Aplications, Springe1; Berlin, 2005
2. Catala110 Cel al lmuging Cardiovascolare TC e R!vl. Spri11ge1;
Italia 2012
1 JL
3D ARM postGd, în corelaţie cu secvenţele de tip T I
FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:
- structurilor vasculare afectate: aortă, axe vasculare
ilio-femuro-popliteale şi gambiere, trunchiuri supraaortice,
artere renale, artere digestive
- modificărilor parietale: neregularităţi, ulceraţii
- aspectului plăcilor aterornatoase - vegetante, cu bază
largă de implantare, cu pedicul şi aspect flotant-mobil în lu-
men (risc de ruptură şi embolie)/ parţial sau total obstructive
- zonelor de stenoză (largă, strânsă)
- defectelor de perfuzie a structurilor viscerale.
3D
- evaluarea arterelor poligonului ·willis aducând prin
analiza imaginilor sursă şi a reconstrucţiilor MIP,
VRT date asupra zonelor de stenoză (cuantificarea lor), a
neregularităţilor de contur şi evaluarea obstrucţiilor vasculare.

3D ARM în corelaţie cu secvenţele de tip T 1
FatSat pre-/ postcontrast, T2 FatSat, permite precizarea:
- tipului de vas afectat
- predominant vasele mari - arterita Takayasu;
- vasele de dimensiuni medii: poliarterita nodoasă,
boala Kawasaki;
- vasele de mici dimensiuni: granulomatoza Wegener,
sdr. Churg-Strauss, purpura Hcnoch-Schănlein.
- existenţei îngroşării parietale şi a prizei de contrast
- stenoze I ocluzii
- dilataţii I anevrisme
- ulcere parietale
- disecţie.
1 Boala anevrismală
3D ARM în corelaţie cu achiziţiile Tl FS pre-/
postcontrast şi T2 FS, permite precizarea:
- tipului de anevrism: aterosclerotic I inflamator (impor-
tanţa secv. ponderate T 1 FS pre-/ postcontrast şi T2 cu su-
presie de grăsime);
- localizării: Ao ascendentă+ crosă I crosă+ descendentă
I Ao toracică descendentă I Ao abdominală supra- I juxta- I
infrarenală;
- formei: sacular, fusifomi;
- dimensiunilor;
- aspectului lumenului: fald de disecţie ( extensie cranio-
caudală, tromboza totală sau parţială a lumenului fals);
- existentei trombozei parietale I a ateroamelor moi;
calcificări- RM (-)/ CT (+++);
- implicarea trunchiurilor supraAo, a arterelor renale,
digestive şi iliace;
- aspectului atmosferei periaortice: de tip inflamator I
hematic;
- efectelor compresive asupra structurilor adiacente.
ARM 3D cu Gd permite:
- precizarea proceselor de tromboză (parţială/totală) de
la nivelul structurilor arteriale sau venoase;
- evaluarea răsunetului asupra parenchimelor viscerale;
- diferenţierea trombozei tumorale de cea cruorică sau
de un hematom parietal.
i111rt.'.::i \'Ii, 111-:_'tli('<!ftf
Pentru etajul cerchral:
- ARM 2DTOF- permite evaluarea sinusurilor venoase
intracerebrale iar
achiziţiile 3 D T 1 postGd bilanţul complet al defectelor
de umplere din circulaţia venoasă cerebrală.
EmboU~
3D AR/VI cu Gd este o alternativă la evaluarea ACT în
evaluarea imagistică a trombembolismul pulmonar şi a HTP;
avantajul major al RM constă în evaluarea funcţiei şi a flu-
xurilor cardiace din vasele pulmonare.
- ARM are sensibilitate şi specificitate mai mică în
detectia trombilor (imagini lacunare, rotund ovalare - în
incid~nţă ortogradă, total sau parţial obstructive sau lineare
în plan coronal, negadofile) din arterele pulmonare periferice
decât ACT
-- Secvenţele de; cine-RM evidenţiază modificările funcţi­
onale de la nivelul cavităţilor drepte.
1
RI'l-1 3D TJ+Gd este utilă în evaluarea:
- Patologiei congenitale şi dobândite a VCl (inclusiv a
venelor hepatice - sdr Budd-Chiari);
- Patologiei congenitale şi dobândite a venei porte;
- Patologiei congenitale şi dobândite a VCS (inclusiv
afluenţi - trunchiuri venoase brahiocefalice, vene jugulare,
vene subclaviculare);
- Drenajului venos pulmonar aberant;
- Patologiei venoase pelvine;
- Patologiei venoase a membrelor periferice
hnd!kaţin genernlle:
- anomalii congenitale
- variante anatomice
- tromboze cruorice/ t·umorale - paiţiale I totale (obstrucţii)
- compresii extrinseci I invazie tumorală prin contiguitate
de la o tumoră de vecinătate.
- TIPS
- transplant hepatic I renal ( evaluare pre-posttransplant)
- Pentru cerelmalîn evaluarea variantelor anatomi-
ce, a tromboflebitei cerebrale sau a implicării sinusurilor ve-
noase de către un proces tumoral se utilizează secvenţe ARM
2D TOF şi 3D GRE postGd, cu reconstrucţii MPR şi MIP.

I. Neri E, Coso/lini M, Cammellu D. MR Angiugrnphv o/tize Boci\'.
Technic1ue unei Clinirn! App!icctlions. SJJri11ge1; Milano, 20 I O
2. Zhang J-J, Maki JJ-J, !'ri11Ce MR. 3D co11/rn.1/-e11/wnced Jv!R angi-
ographv. J Magn Re.1011 lmaging, 2007;25:!3-25
3. Prince MR, Gris! TM, Debatin JF 3D contm.1·1 MR 111zgiogruphy,
3rcl ed. Spri11ge1; Berlin, 2003
4. Glockner JF Tlzrec-clime11sio11al gctdo/i11ium-e11/zancecl MR
angiogruph1': applirntionsjiJr uhclominal i111agi11g. Rucliographics
2001 ;2 J{2). 357-3 70
pontaj mamar drept pc CD sau rnmificaţiilc ei; secven-
ţial,pc Cx sau marginala stânga;
- pontaje arteriale multiple. mamara internă dreaptă în Y
pc artera mamară internă st:'l.nga şi de aici diagonale,±
Cx sau marginale stângi sau ramurile CD;
- pontaj din artera gastro-epiploică dreaptă pe coronara
dreaptă.
Tipul :;:i numărul de pontaje depind de volumul cordului,
topografia şi numărul leziunilor şi de tehnica chirurgului.

Coronamgrafiu este metoda de elecţie, mai ales în

urgenţă; este metoda invazivă.
MDCT cu gating EKG permite evaluarea: topografiei,
numărului de pontaje, originii mamarelor interne, traiectului,
anastomozelor şi a patului distal, a arterelor native, a aortei
şi arterelor subclaviculare.
Ecografia Doppler evaluează doar fluxul în pontajele
Simona mamare, proxima!.
Scintigrcifta miocardicâ - aduce informaţii puţine.
Complicaţii post by pass Ao-coronarian:
t Diagnostk rndlioimagnstk lbiy aoirto-co- - imediate (< 1 lună post chirurgical): examinarea ima-
lfOiHllirD.alIB gistică de elecţie este coronarografia pentru verificarea pon-
tajelor şi ecocardiografia şi MDCT cardiac pentru: hematom
Diagm])sfkQJ!Il nulli([]J[magistk ali complikaţmor post
mediastinal, pericardită, embolie pulmonară;
vahl\Lllfairă
- tardive (>2 luni postchirugical). Se recurge la corona-
iU. rndfo nm21gistk 21Il rografie, sau angio MDCT cu sincronizare EKG dacă: angor
cairdfotl[}mie tipic sau atipic repetitiv, cu test de efort şi scintigrafie anor-
male sau neconcludente, pontaj non vizibil la coronarografie,
diverse (disecţie, reintervenţie).
Ocluzia poate fi totală sau parţială.
1 Diagno§tk Ocluzia totalâ: o complicaţie frecventă, cel mai adesea
pass pe pontajele cu vena safenă.
Coronarografie= lipsa opacifierii pontajului.
Simona Manole
MDCT cardiac: poate fi dificil de evidenţiat. Se reperează
anastomoza proxirnală pe faţa anterioară a Ao ascendente,
][})eJl.hni.ţl.e.
By pass aorto-coronarian = tehnică microchi- clipurile chirugicale pe traiectul pontajului. Semne: lipsa
rugicală ce constă în crearea unei anastomoze între aortă şi o opacifierii pontajului. O topografie normală a a. mamare in-
arteră coronară pentru a revasculariza teritoriul situat în aval terne elimină un pontaj mamar. A. mamară internă în poziţie
de o stenoză/ocluzie coronariană. neobişnuită= semn de pontaj. Patul distal al unui pontaj oclus
Tipud de aJIBasfomoze: poate fi opacifiat în contra-curent de către o arteră nativă sau
- termina-laterale pt. anastomozele proximale sau distale; de alt pontaj.
- secvenţiale (,, kissing permit vascularizarea mai Ocluzia parţialâ - mai frecventă în anastomozele secven-
multor artere coronare cu un singur grefon. ţiale ce revascularizează mai multe artere.
În mod olbl.şrrmit se prndkă l.Jffmă\1:omrelie 11:ipvuri de Stenoza unui pontaj se datorează fie unui proces fibros
J!]Ollllfa]e: postchirugical, fie evoluţiei bolii ateromatoase, mai ales pe
- pontaj amio-coronarian cu vena safenă, pentru o singură pontajele cu vena safenă (arterializarea grefonului de venă
arteră(rar secvenţial); safenă). Semnele sunt aceleaşi ca pe arterele native - diminu-
- pontaj mamar intern stâng pe poate fi secvenţial, area lurnenului vascular. Se evaluează şi amia, arterele native
pe diagonale şi a. intermediară; şi arterele subclaviculare.

mrnevrnsmală dezvoltată în cadrul bolii ateroma-
loase, cu dilatarea lumenului uneori cu calcifieri ~i tromboză
parietală; se găsesc exclusiv pe grefoanele venoase.
Psemfoa111evdsm1d reprezintă o problemă de sutură a
anastomozelor; nu are perete propriu şi se poate rupe. MDCT
ccmlioc este mai performant decât coronarografia.
!Evalmuem s\lernh1rifor poate fi limitată pe
MDCT din aceleaşi motive ca a stenturilor pe coronare; totuşi,
diametrul safenei este mai mare(> 3111111).
!. Sah!avro!!e.1· .JL. Contro!e des ponlages coronaires en scanner
rnrdic1que; FMC 200?!
A1anole
Toate protezele sunt constituite din: un inel rigid ce fixează
valva la inelul valvular. Mişcarea elementelor valvulare se
face datorită gradienţilor presionali din timpul ciclului cardiac.
Tipuri de proteze:
Biologice montate pe armătura metalică.
Mecanice: cu bilă StmT-Eduards, cu disc oscilant (inel
metalic acoperit de teflon în care oscilează un disc de carbon);
este importantă orientarea la implantare, deschiderea mare
fiind orientată spre sinusul non coronarian, cu 2 semidiscuri,
cu profil hemodinamic mai bun, aortice, orientare perpendi-
CL!lară pe SIV.
Unghiul de deschidere valvulară, diferit în funcţie de tipul
valvei şi produciHor (60-85°).
OiJJmpilkaţi\n perrntrn:
Toate valvele: scurgere para valvulară, dehiscenţă, pse-
udoanevrism periprotetic, panus fibros, tromboză, stenoză,
regurgitare, endocardită.
Valvele mecanice: ruptura unei piese metalice, deschidere
limitată (panus, tromb, vegetaţie).
Bioproteze: distrugere tisulară degenerativă, calcifiere şi
deşirare a foiţelor valvulare.
Proteză aortică percutană: migrare, ocluzie a ostiumului
coronarelor.
Dfagnm,tk
Ecocardiografia - de primă intenţie în evaluarea posto-
peratorie a protezelor valvulare. Limite: artefacte de rever-
beraţie, sternorafie.
Rmlio.1·copiu poale sugem anomalii de cinetică valvulară.
1RM corcii ac este metoda cca mai performantă pentru
studiul funcţional, apreciind volumele de ejecţie sau de
regurgitare şi gradienţii presionali. Majoritatea protezelor
cardiace sunt compatibile cu IRM (valvele Slarr-Edwards
cu bilă sunt contraindicate). Valvele mecanice dau artefacte
de vid de semnal pcriprotctic.
MDCT rnrdiac = mctocl[1 de elecţie pentru analiza morfo-
logică. Detecţia dczinseqiilor, fistulelor, pseudoanevrismclor
perivalvulare este u~or şi corect analizabilă prin MDCT.
Metoda de bilanţ la distanţă în endocardită. Avantaje: foarte
bună rezoluţie spaţială, cuantificarea calcificărilor, posibi-
litatea analizei coronarelor, funcţiei ventriculare şi a altor
valvulopatii asociate în acelaşi timp, artefactele metalice se
estornpează cu fil1.rc dure de reconstrucţie.
Limite: rezoluţie temporală inferioară ecografiei şi IRM,
artefacte datorate calcifierilor şi mişcărilor valvulare, achiziţia
retrospectivă mai iradiantă. MDCT nativ evaluează disfuncţia
protezelor mecanice.
lPmtofog[e tnJmibioemibiolid: rară, obstructivă sau nu,
valvele cu risc: cele cu bilă şi cele mici. Favorizată de panus
fibros cicatricial excesiv la nivelul suturilor.
Eco, MDCT: anomalie deschidere/ închidere.
Ecocardiografte: gradient transvalvular crescut, scăderea
suprafeţei funcţionale a valvei, regurgitare, tromb = imagine
ecogenă, panus = hiperecogenitate perianulară imobilă.
MDCT cardiac: absenţa mişcărilor sau scăderea unghiului
de deschidere/închidere a protezei, trornb - imagine hipodensă
imobilă, ataşată protezei, panus imagine mai densă la nivel
anular, de la SIV la inel.
IE11ulloc21n:llnta: stafilococ (<2 luni postop) streptococ, ente-
rococ (tardiv postop ). În 50%: abces, pseudoanevrism, fistulă.
Ecocardiografia /eco transesofagiană arată vegetaţiile şi
disfuncţia protetică.
MDCT şi IRM bilanţ local: vegetaţie= formaţiune nere-
gulată ataşată inelului sau valvei mai des pe fata ventriculară
valvei. Abces peri valvular= colecţie lichidiană cu perete gros
şi priză de contrast periferică, fără comunicare cu VS sau amia
în lipsa fistulei. La distanţă: abcese cerebrale, abdominale.
nn11eTI1l1lilll1li vaRvll11Ilmr. Factori favorizanţi: endo-
cardita, erori tehnice, calcificări anulare. Risc: insuficienţă
cardiacă, hemoliză.
Ecocardiografie: flux paravalvular.
MDCT şi JRM: soluţie de continuitate între VS şi aorta;
lRJ\1. flux paravalvular.
!Psel!lldoallllevR·fom: cavitate peri valvulară cu flux la eco şi
IRM, respectiv, umplere cu pdc la MDCT şi IRM.
_[]leterforarea prnll:ezen: valve mecanice - foarte rar.
Bioproteze mai frecvent„ cele mitrale> cele ao1iice. Calci-
 (i. conl,!lui 1'U.'>'f._>fur sun;_:,,1ine
fierile protetice sunt favorizate de vârsta tânără, sarcina
insuficienţa renală.
Ecocardio - artefactele limitează examinarea.
MDCT este cca mai bună metodă.
Recomandare de examinare:
Ecocardiografia de primă intenţie. MDCT cardiac: dia-
gnosticul cel mai precis.
Bibliografie
I. Tsai IC et al. Correctness ofMDCTfor diagnosing mec!wnica!
prosthetic heart valve disorders using intraoperativefindings as a
gold standard. Eur Radio!, 2009; 19. 857-867
163.IH. Diagnosticul radio-imagistic al
sindromului de leziune post cardiotomie
Simona Manole
Definiţie: sindrom post peri cardiotomie (SIPP), post car-
diotomie (SIPC) I post infarct miocardic (sindrom Drcssler),
post implantare pace maker.
Asociere: pericardită, pleurezie şi pneumonie, post infarct
miocardic (2-1 O săptămâni post IM), postpericardiotomie
extensivă sau postintervenţie chirurgicală cardiacă prin me-
canism autoimun.
Epidemiologie: Orice lezare cardiacă sau a pericardului.
Incidenţă: SIPP 10-40%, Drcssler 5%.
Patogenie: Sindrom Dressler prin reperfuzie şi agenţi
trombolitici multipli, fom1are de anticorpi.
Simptome I semne: stare de rău, febră, durere toracică,
freamăt pericardic, sdr. inflamator biologic.
Diagnostic imagistic: Cardiomegalie prin pericardită
exudativă şi pleurezie în evoluţia postintervenţie chirurgicală
cardiacă. Sunt anormale grosimea pericardului > 4 mm şi
acumularea de lichid pericardic > 4 mm grosime.
Ecl[)ca.dfogrnfia:
- Examinare de primă intenţie;
- Evidenţiază lichidul pericardic şi pleural hipoecogen
I transsonic şi il cuantifică: cantitate medie = 10-20 111111
grosime, cantitate mare > 20 mm grosime (pe toate feţele
cordului), semne de insuficienţă dreaptă;
- Nu poate evalua întregul pericard, este limitată în post-
operator datorită sternorafiei şi ferestrei acustice limitate.
Radfogirafi.e toraci.că:
- Cardiomegalie cu semne de pericardită până la tampo-
nadă, pleurezie uni/bilaterală, opacităţi pulmonare sugestive
de umplere alveolară.
şi CT li:orndc:
- Evaluează întregul pericard: semne de inflamaţie
- îngroşare, priză de contrast - a foiţdor pericardice,
evidenţiază şi cuantifică lichidul pericardic - liber sau cloa-
zonat, evidenţiază semne de insuficienţă dreaptă - colabarea
cavităţilor drepte, lărgirea VCI ~i VSH, diskinezia SIV , ±
ascită, evaluează pleurezia şi focarele alveolare, face dia-
gnosticul diferenţial cu alte afecţiuni.
J!RM caird!fac:
- Mai sensibil decât CT în detectarea lichidului pericardic
şi a aspectului inflamator al foiţelor pericardice (grosime,
priză de contrast), apreciază mai bine diskineziile cardiace.
Diag[llostic dlffeirenţiaR:
- Alte cauze de pericardită exudativă:
- hidrostatică: 1-!TAP, insuficienţă cardiacă, uremie,
hipoalbuminemie;
- infecţii: virale, bacteriene, TBC, fungice;
- imunologice: lupus, PAR, eritem nodos;
- toxice: procainamida, hidralazina, cumadina;
- neoplazii: metastaze neoplasm bronho-pulmonar,
mamar, ovarian, limfom, melanom, tumori primare
cardiace I pericardice;
- traumatisme toracice, postbiopsie, radioterapie;
- idiopatic: hipotiroidism.
Chist pericardic.
Cardiopatie dilatativă.
- Tumori mediastinale: cardiace primare, timice, lim-
foame.
Recmoumdări de examinare: Ecocardiografia este exami-
narea de primă intenţie. MDCT oferă detalii cardiace, pleuro
- pericadice, pulmonare, stabileşte diagnosticul diferenţial.
Usta de verificare: Pericardita, pleurezie şi umplere
alveolară, post intervenţii cardio-vasculare.
Bibliografie
1. Gurney JW et a!. Diagnostic lmaging - Chest. I-st Ed., Aminys,
Saly Lake City, 2006
·'. '11piiolul
164. Anatomia radioimagistică şi variante
anatomice ale: tractului gmitro-intestina];
regiunii hepato-biliare; pancreasului; spli-
nei; peritoneului şi rădăcinii mezenterului
Mircea Buruian
t Anatomia tractului gastrnintestina.i
n. Anatomia rad.ioimagistică a regiunii hepatobiliare
HI.Anatomia rndioimagistică a splinei şi pancreasului
ITV. Anatomia peritoneuJui şn a cavităţii peritoneale
Bibliografie
I. Federle MP, Rosado-de-Christenson ML, Woodwared PJ -
Diagnastic and Surgica/ lmaging Anatomy: Chest, Abdomen, Pelvis.
Amirsys, Altona,2006
164.I. Anatomia tractului gastrointestinal
Mircea Buruian
Stomacul
Are 5 segmente: cardia, fundus, corp, antrum şi pilor;
curbura mare este ataşată de colon prin ligamentul gastro-
colic, astfel încât carcinoamele se pot extinde de la stomac
la colon şi invers.
Vascularizaţie: artere: ramuri ale aa. gastrice stângă şi
dreaptă pentru curbura mică; aa. gastroepiploice stângă şi
dreaptă pentru curbura mare; drenajul venos se face în vena
portă; drenajul limfatic urn1ăreşte aiierele spre nodulii lim-
fatici celiaci.
Duodenul
Are 4 segmente: bulb, descendent (segm. 2), transvers
(segm. 3) şi ascendent (segm. 4); segm. 2 şi 3 sunt ataşate
capului pancreatic; segm. 2 se afla imediat anterior hilului
renal drept; joncţiunea duodenojejunală se află aproximativ
la nivelul vertebrei L2.
Vascularizaţie: a. pancreatoduodenală
Variante anatomice normale: Pseudotumora duodenală:
pliu al mucoasei la nivelul joncţiunii dintre bulb şi segm. 2
ce poate simula o formaţiune polipoidă.
Intestinul subţire
Jejunul: începe de la flexura duodenojejunală; constituite
aprox. 40% din lungimea totală a intestinului subţire; pereţi
mai groşi şi mai bine vascularizaţi;
Ileonul: joncţiunea jejunoileală nu se poate distinge cu
precizie; de obicei, este situat în abdomenul inferior şi în
pelvis; arc pereţi mai subţiri şi mai slab vascularizaţi; se
termină la valva ileocecală.
Vasculariza/ie: a. mezenterică superioară (AMS) vascu-
larizează întregul intestin subţire; v. mezenterică superioară
(VMS) colectează sângele venos şi îl varsă în vena portă;
drenajul limfatic urmăreşte arterele şi se varsă în nodulii
mezenterici superiori.
Colonul
Cecul: prima parte a colonului, având o lungime de apro-
ximativ 7 cm; este ataşat de peretele abdominal posterior prin
intermediul unui mezon; primeşte ileonul la nivelul valvei
ileocecale; submucoasa la acest nivel poate conţine nivele
variabile de ţesut adipos; apendicele are o lungime cuprinsă
între 6-15 cm; are mezou.
Vascularizaţie: a. ileocecoapendiculară.
Colonul ascendent: situat retroperitoneal.
Vascularizaţie: ramura colică dreaptă a AMS.
Colonul trnnsvers
Vascularizaţie: ramura colică mijlocie din AMS care îm-
preună cu vene şi limfatice se află în mezocolonul transvers.
Colonul descendent: situat retroperitoneal.
Vascularizat de a. mezenterică inferioară (AMI).
Colonu! §igmoid: mobil datorită mezocolonul sigmoid;
are lungimi variabile.
Vascularizat de AMI.
Rectul: ultimii 15-20 cm ai colonului; joncţiunea
rectosigmoidiană se afla aprox. la nivel lombosacrat; este
extraperitoneal.
Vascularizat din AMI şi din ramuri ale aa. iliace interne.
164.H. Anatomia radioimagistkă a
regiunii hepatobiliare
Mircea Buruian
Ficatul
Relaţii: suprafeţele posterioară şi inferioară sunt ampren-
tate de colon, stomac, duoden, rinichi drept, vezicula biliară,
vena cavă inferioară (VCI). Este acoperit de peritoneu cu
excepţia patului vezicii biliare, a hilului hepatic şi a ariei nuda.
Porta hepatis (hilul hepatic) este locul de ieşire/intrare a
venei p01ie, mierei hepatice şi canalului biliar.
Ligamentul falciform se extinde de la ficat spre peretele
abdominal anterior şi:
~ separă recesurile peritoneale subfrenice drept şi stâng
(situate între ficat şi diafragm);

- este planul ce separă segmentele mediale de cele laterale
ale lobului stâng (LS);
- conţine ligamentul rotund (I. ieres ), vestigiu al venei
ombilicale;
Vascularizaţie (dublă)
- VP: asigură cca. 75-80% din aportul sanguin hepatic;
- Artera hepatică: asigură cca. 20-25% din aportul san-
guin; este, de obicei, ramură a trunchiului celiac; are variante
anatomice multiple;
- Venele hepatice: de obicei în număr de 3: dreaptă, mijlocie
şi stângă; există variante anatomice multiple şi vene accesorii;
Triada portală: la nivelul tuturor subdiviziunilor hepatice
ramuri ale a. hepatice, venei pmie şi canale biliare circulă
împreună;
Anatomia segmentară a ficatului: 8 segmente hepatice:
fiecare primeşte o ramură secundară/terţiară a a. hepatice şi v.
porte; fiecare este drenat de propriul duct biliar( intrahepatic)
şi de propria venă hepatică;
Notă:
- datorităvariantelor anatomice de ramificaţie vasculară
şi biliară,este frecvent imposibilă stabilirea precisă a margi-
nilor dintre segmente;
- Evoluţia chirurgiei hepatice face esenţială descrierea
cât mai corectă a anatomiei lobare şi segmentare, volumului,
aportului sanguin şi drenajului biliar;
Arborele biliar
Vezicula biliară
Lungimea de 7-1 Ocm, este aşezată în patul omonim de
pe faţa viscerală a ficatului; vine în contact cu duodenul şi cu
colonul transvers; fundusul este acoperit de peritoneu, corpul
şi infundibulumul de capsula hepatică.
Căile biliare
Canalul coledoc se fonnează la marginea liberă a epi-
plonului mic prin unirea canalului hepatic comun cu canalul
cistic; descinde pe pmiea postero-medială a duodenului, apoi
pe faţa dorsală a capului pancreatic; canalul coledoc se uneşte
cu canalul pancreatic (Wirsung) pentrn a fonna ampula he-
patopancreatică (Vater); ampula se deschide în duoden prin
papila duodenală mare; porţiunea distală a coledocului este
îngroşată formând un sfincter (Boyden), la fel ca porţiunea
intrapancreatică unde ia naştere sfincterul Oddi;
Variante anatomice normale: anomalii ale duetelor bili-
are extrahepatice şi ale canalului cistic (inserţie variabilă la
nivelul canalului hepatic comun);
Vascularizaţie
- A1iere: artera cistică asigură ap01iul sanguin al vezicii
biliare în timp ce canalele biliare sunt vascularizate din
ramuri ale arterelor hepatice, gastroduodenală şi pancreati-
coduodenală;
Rucliolog,ie 111cc!icu/D
- Vene: duetele biliare intrahepaiice suni drenate de
căire venele hepatice, canalul biliar principal de vena portă;
vezicula biliară este drenată direct în sinusoidele hepatice,
ocolind vena portă;
- Limfaticele: se afla de-a lungul arterelor, drenează limfa
spre nodulii limfatici celiaci; nodulii ce drenează vezicula bi-
liară sunt situaţi în hilul hepatic şi în jurul capului pancreatic.
164.IH. Anatomia radioimagistică a
splinei şi pancreasului
Mircea Buruian
Pancreasul
Aspecte generale: glandă digestivă accesorie situată în
retroperitoneu, în spatele stomacului;
Structura şi relaţii anatomice: capul: partea cea mai
groasă, situat la dreapta vaselor mezenterice superioare,
ataşat potcoavei duodenale (porţiunea D2 şi D3); procesul
uncinat este o extensie a capului pancreatic situat în spatele
venei mezenterice superioare (VMS); canalul coledoc este
situat pe partea posterioară a capului pancreatic; colul: partea
cea mai subţire, situată anterior VMS şi mierei mezenterice
superioare (AMS); VMS se anastomozează cu vena splenică
(VS) posterior colului pentru a da naştere venei porte;
Corpul: partea principală; situat la stânga VMS şi AMS; VS
este situată pe faţa posterioară a corpului; suprafaţa anterioară
este acoperită de peritoneu fonnând limita posterioară a bursei
omentale; coada: este situată printre straturile ligamentului
splenorenal, în hilul splenic;
Structuri interne: Canalul Wirsung descinde longitudinal
în pancreas, orientându-se inferior la vărsarea în duoden;
Canalul pancreatic accesor Santorini se deschide în
duoden la nivelul papilei duodenale mici; există variante
anatomice multiple ale celor două canale;
Vascularizaţie
- Arterele ce vascularizează capul provin preponderent
din a. gastroduodenală; corpul şi coada sunt vascularizate de
ramuri din a. splenică;
- Venele sunt tributare VMS şi VS;
- Limfaticele însoţesc vasele sanguine şi colectează limfa
spre nodulii limfatici mezenterici superiori, celiaci, splenici
şi hepatici.
Splina
Aspecte generale: are dimensiuni variabile: de obicei nu
mai mult de 12cm lungime, 8cm lăţime şi 5cm grosime;
Relaţii anatomice: vine în contact cu suprafaţa posterioară
a stomacului fiind legat de acesta prin ligamentul gastro-
 '(!piîo/11/ 7. uhdominulâ
splenic. Acest ligament conţine artere gastrice scurte şi artera
gastroepiploică stângă; vine în contact cu coada pancreasului
şi suprafaţa rinichiului stâng şi este legată de acestea prin
ligamentul splenorenal; vena splenică trece într-un sunt pe
faţa posterioară a corpului şi cozii pancreasului. În ea se varsă
vena mezenterică inferioară, cele două se vor anastomoza cu
vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă.
Variante anatomice normale:
- Splina accesorie: descoperită la 10-30% din populaţie;
este de obicei de mici dimensiuni, situată in apropierea hitului
splenic.
- ,,Wandering spleen": splina poate fi localizată oriunde
în cavitatea abdominală.
164.IV. Anatomia peritoneului şi a
cavităţii peritoneale
Mircea Buruian
Aspecte generale:
- Cavitatea peritoneală: spaţiu virtual al abdomenului
intre peritoneul parietal şi visceral, ce conţine o cantitate
mică de lichid peritoneal;
- Cavitatea abdominală: conţine toate viscerele abdomi-
nale (intra- şi retroperitoneale) mărginite de muşchii peretelui
abdominal şi de diafragm;
Anatomie
Diviziuni
- Marea cavitate peritoneală;
- Bursa omentală: comunică cu marea cavitate prin
foramenul epiploic (Winslow); limitată anterior de lobul
caudat, stomac şi epiploonul mare; posterior de pancreas,
glanda suprarenală stângă şi rinichi; la stânga de ligamentele
splenorenal şi gastrosplenic; la dreapta de foramenul epiploic
şi epiploonul mic;
Peritoneul
Membrana seroasă subţire formată din două foiţe: foiţa
parietală tapetează peretele abdominal; foiţa viscerală (se-
roasă) tapetează organele abdominale;
Mezenterul
Dedublare a peritoneului ce îmbracă un organ şi îl leagă
de peretele abdominal; conţine ţesut adipos, noduli limfatici,
vase sanguine şi nervi; cu excepţia colonului ascendent şi
descendent (care nu au mezou şi sunt retroperitoneale ), restul
segmentelor au mezenter şi sunt mobile;
Rădăcina mezenterului este ataşată peretelui abdominal
posterior. Rădăcina mezenterului intestinului subţire conţine
vasele mezenterice superioare, nervi şi limfatice; mezocolo-
nul transvcrs traversează aproape orizontal pc faţa anterioară
a pancreasului, duoden şi rinichi drept;
Epipioonul
Epiploonu! mic leagă curbura mică a stomacului şi duo-
denul de ficat; ligamentele hepatogastric şi hepatoduodenal
conţin canalul coledoc, vasele hepatice şi gastrice şi vena
portă;
Epiploonul mare: fald peritoneal compus din 4 straturi
legat de marea curbură a stomacului şi răsfrânt peste colonul
transvers şi o parte din intestinul subţire;
Recesurile peritoneale
Spaţii declive ale cavităţii peritoneale in care se pot
acumula colecţii patologice (spaţiul Morison - recesul hepa-
torenal; spaţiul Douglas - recesul rectouterin).
165. Substante de contrast utilizate în
'
evaluarea organelor abdominale; tehnici
radioimagistice utilizate în evaluarea gas-
tro-intestinală; tehnici radioimagistice
utilizate în evaluarea organelor abdomi-
nale (ficat, căi biliare, pancreas, splină, ca-
vitate peritoneală, mezenter, vase - sistem
port, artere digestive); tehnici de postpro-
cesare utilizate în evaluarea radioima-
gistică gastro-intestinală şi abdominală
Adrian Şanta
Substanţe de contrast perorale
Definiţie:
Substanţe medicale sau naturale care prin ingestia lor şi pro-
pagarea în lumenul tubului digestiv asigură sau amplifică con-
trastul intre lumen şi structurile parietale ale tubului digestiv.
Substanţele de contrast naturale: aer, apă. Prin valorile
densitometrice mult diferite de cele ale pereţilor digestivi,
atât aerul cât şi apa pot constitui substanţe de contrast.
Prezenţa lor fiziologică în tubul digestiv face uneori nefiabilă
folosirea lor ca atare, fiind necesare substanţe de contrast
medicamentoase.
Substanţele de contrast medicale reprezintă compuşi
chimici ce conţin molecule intens atenuante, de regulă metale
(Bariu, Iod), care prezintă diferenţa accentuată de absorbţie a
radiaţiei şi implicit de densitate faţă de structurile parietale.
Caracteristica obligatorie este cea de a nu traversa peretele

tubului digestiv, rămânând cantonate în lumen şi fiind elimi-
nate tot digestiv.
Sulfatu.I de Ba
Sulfatul de Bariu este substanţa de contrast cu adminis-
trare digestivă cea mai utilizată în radiologia convenţională
a tubului digestiv. Reprezintă o pulbere albă, inodoră şi fără
gust propriu, fiind uneori aromatizată artificial pentru o mai
plăcută utilizare. Prepararea pentru utilizare este dependentă
de segmentul de tub digestiv examinat şi de modalitatea exa-
minării, fiind întotdeauna mixată cu apă, amestecată bine până
la obţinerea unei paste cu consistenţă variabilă, de asemenea
dependentă pentru tipul de examinare, de regulă fluidă groasă,
numită pastă de bariu.
Pregătirea înaintea examinării cuprinde golirea tubului
digestiv de reziduu alimentar prin alimentaţie fluidă şi clismă
sau combinarea cu purgative, şi respectiv post de alimente
solide cu 1-2 zile înaintea examinării.
Administrarea se face de asemenea adaptat tipului de
examinare, putând fi orală sau prin clismă bari tată.
Administrarea orală este folosită în studiul tubului di-
gestiv superior (faringe, esofag, stomac, duoden şi intestin
subţire). Se poate administra o cantitate mică, ce asigură un
strat subţire, permiţând evaluări de detaliu al mucoasei di-
gestive, urmată de o a doua etapă (numită „timp de repleţie")
administrându-se o cantitate mai mare, necesar~i evaluării
conturului tubului digestiv, a zonelor cu umplere patologi-
că (plus de umplere) sau a celor cu defect de umplere prin
prezenţa de patologie protruzivă în lumen (minus de umplere).
Atunci când este necesară evaluarea dinamicii faringiene,
a peristalticii esofagiene sau a tubului digestiv superior, se
poate efectua radioscopie în momentul deglutiţiei şi progre-
siei pastei baritate. În rest, se obţin radiografii seriate, mai
puţin iradiante. Pacientul poate fi examinat în poziţii diferite
(oblice, Trendelenburg, aplecat etc), adaptate zonei de tub
digestiv evaluată. Intestinul subţire necesită evaluări dinamice
seriate la 15-30 min pentru progresia pastei de bariu (tehnica
Pansdorff). Se pot aplica compresii cu mâna înmănuşată în
mănuşa de plumb sau cu compresorul aparatului de radiolo-
gie, pentru vizualizarea de detalii fine.
Irigogrnfia şi irigoscopia. Reprezintă evaluarea recto-
colică prin instilarea retrogradă a unei paste baritate. Cuprinde
mai mulţi timpi sau poate fi efectuată diferit, în funcţie de
patologie şi experienţa examinatorului.
Evaluarea hn trei timpi implică un prim timp, prin intro-
ducerea peranală gravitaţională (cu irigator ridicat) a pastei
baritate prin orificiul anal şi unnărirea progresiei acesteia până
la nivelul ultimei anse ileale. Timpul doi reprezintă evaluarea
cadrului colic după ce pacientul a eliminat bariul (prezenţa
toaletei adiacent sălii de examinare este obligatorie). În
;;1cdicof1,
timpul al treilea, prin canalul anal se insuflă o cantitate de
aer ce destinde cadrul colic, realizând cu ajutorul stratului
de bariu rămas, un strat subţire, necesar evaluării structurii
mucoasei colonice.
Există şi tehnica de evaluare fracţionată, concomitentă
cu bariu şi aer prin introducerea alternativă de mici cantităţi
de bariu urn1ate de mici cantităţi de aer prin canula cu dublu
lumen. Odată cu apariţia şi perfecţionarea endoscopiei, eva-
luarea bari tată a tubului digestiv a pierdut mult din necesitate,
obţinerea de date prin fluoroscopie (gastroscopia, irigoscopia)
fiind metode cu mare grad de iradiere.
Alte substanţe de contrast. Atunci când se suspectează
perforaţii de tub digestiv sau patologie care poate duce la
perforaţii, de regulă evaluarea cu contrast digestiv baritat
este contraindicată. Dacă evaluarea este totuşi de neevitat, se
pot folosi substanţe de contrast hidrosolubile cu administrare
perorală, ce conţin Iod ca element dens (Gastrografin etc).
Substanţele de contrast cu conţinut de Iod diluate 1I 1O sau
1/20 se folosesc în studiile Computer-Tomografice, sulfatul de
bariu fiind prea dens şi generând artefacte de întărire. Contras-
tul digestiv în cadrul examinărilor CT are două roluri posibile,
fie de evaluarea lumenului digestiv propriu zis în patologia
acestuia (limfom, tumori digestive, Crohn, rectocolită), fie ca
marker al lumenului atunci când ansele digestive de intestin
subţire trebuiesc diferenţiate de adenopatii retroperitoneale
sau procese patologice abdominale necomunicante cu lume-
nul (tumori, abcese etc).
O metodă de evaluare a colonului intrată în uzul curent
este colonoscopia virtuală CT, constând în introducerea
retrogradă de aer în colon, asigurând distensia acestuia,
urmată de două scanări abdominale, una în decubit dorsal
şi cea de-a doua în decubit ventral. Staţiile grafice cu soft
dedicat vor produce imagini virtuale ale cadrului colic, re-
spectiv imagini de „navigaţie" prin lumen, pentru detecţia
patologiei. Diferenţierea materiilor fecale de mase intralu-
minale se asigură atât prin poziţionarea decubit-procubit
(ce permite evidenţierea polipilor prin protruzia acestora în
lumen), dar şi prin administrarea de substanţă de contrast
hidrosolubilă în prealabil odată cu medicaţia de golire
a colonului, pentru a marca cu contrast materiile fecale
(,,stool tagging").
Substanţe de contrast cu administrare intravenoasă.
Rolul contrastului intravenos este major în evaluarea
organelor parenchimatoase digestive. Substanţele de contrast
se injectează în vena cubitală sau altă venă periferică, de
preferinţă cu ajutorul unui injectomat automat.
Pregătirea. Nu este necesară o pregătire prealabilă a
pacientului înaintea administrării i.v. de contrast. Este însă
obligatorie asigurarea că pacientul nu prezintă alergie la iod,
la alte substanţe medicamentoase sau la anumite alimente. ca cc_u:aclc:ristic{1 o înc[1rcnrc în
Testarea prealabilă nu este întotdeauna o soluţie, unii pacienţi cu uniJ'urmi;:ar,~« încărC:nii în l!rnpii tardivi
dezvoltând reacţii ~i la doze mici de contrast folosite în tes- de examinare.
tare, prin reacţie anafilactică auloîntreţinută. au exislal substanţe de
l'ehll11ica admin[sfrăirii. Este adaptată la tipul de patologie conlrnst cu acurnuîare biliară, dar care au fost scoase din uz
pc care o explorăm. De cele mai multe ori, în patologia or- at:St datorită toxicităţii lor, cât ':,i datorită rncloclelor noi de
ganelor abdominale, administrarea de contrast i.v. se face cu (ERCP ). Evaluarec1 dilatării căilor
injectornat ~i Bolus Tracking, pentru a putea obţine informaţii biliare este prin contrastul negativ al căilor biliare
despre pasajul contrastului în timp prin organele şi patologia faţă de organele acliacente (ficat, grăsime peritoneală şi cap
evaluată. General, se folosesc 80-150 mm soluţie de contrast în
hidrosolubilă cu concentraţie de iod de minimum 300 mg!/ perator în operaţiile pc caîea biliară cu tub
rnL injectată cu 2 ml/sec sau chiar şi cu rată mai mare la prin tubul l((:;rr este posibilă căilor,
aparatele cu scanare rapidă. lnjectomatele duale care permit folosindu-se contrast hidrosolubil injectat pe tub sub control
injectarea de contrast urmată de fi.usb salin asigură un bolus fluoroscop ic ( de preferinţă cu amplificare).
compact de contrast. iLllHihai11:e îîu, evalli'!1lllli·e21 llRM a-
de org21TI11
Evaluarea cu contrast a :rricah1lun necesită cel puţin doi lEvahrnreai litrrmendm· Prin comportamentul
timpi de examinare, unul arterial şi cel de-al doiiea portal, mai său caracteristic în (hipersemnal) şi Tl (hi-
tardiv. Motivul îl reprezintă caracteristica de vascularizaţie posemnal), apa este un bun mediu de contrast p(:;ntru tubul
a parenchimului hepatic. Astfel, vascularizaţia arterială este digestiv, în special în secvenie T2 cu saturaţia grăsimii sau
asigurată de artera hepatică, arteră cu calibru şi flux rela- secvenţe T2 True F!SP.
tiv mic. Drenajul venos fiziologic îl asigură cele trei vene Difer(:;nţa între lVliiR şi en11:erndnza MR
suprahepatice ce drenează sângele neoxigenat în vena cavă constă în special în modul de administrare a contrastului
inferioară. Pe lângă această circulaţie fiziologică comună tu- (paci(:;ntul ingerează contrastul pentru enterografie MR în
turor organelor, parenchimul hepatic primeşte aport de sânge timp C(:; pentru enterocliza MR contrastLil este introdus în
venos prin vena portă, sânge colectat de sistemul port din intestinul subţire prin sondă naso-digestivă.
tubul digestiv. Vena portă are calibru mare şi flux cu volum Substanţ(:;]e de contrast folosite in evaluarea digestivă MR
mai mare decât al arterei hepatice. În acelaşi timp, injectarea sunt de două feluri: substanţe de contrast pozitive şi substanţe
în vena cubitală a contrastului duce în primul timp la încăr­ de contrast negative.
carea cu contrast a ficatului prin artera hepatică, volumul de Ci1J1J1111tras11:DJ\Il pillizn1tuv (:;Ste reprezentat de produşi pe bază
contrast fiind redus. Într-un timp mai tardiv, vena pmiă aduce de gadolinium, mangan sau fier. Aceşti compuşi intens pa-
un volum mult mai mare de contrast în prenchimul hepatic. ramagnetici generează hipersemnal în secvenţele T 1 (lumen
Astfel, structurile care au vascularizaţie predominant arteria- alb), iar prin conţinutul lor apos, vor genera hipersemnal şi în
lă dar nu şi pmială (tumori hepatice maligne cu vascularizaţie secvenţele T2. Compuşii cei mai des folosiţi sunt dimeglumin
de neoformaţie abundentă, determinări secundare etc.) vor gadopentat (Magnevist), în suspensie cu manito! (pentru re-
avea o încărcare arterială accentuată, fiind mai iodofile decât ducerea absmbţiei în digestiv), dar şi compuşi ferici
restul parenchimului hepatic în timpul precoce (arterial) al (citrat feric de amoniu, sub formă de pulbere ce se dizolvă în
examinării cu contrast. În timpul al doilea, abundenţa de apă, 600-1.200 mg pulbere la 600 mi
contrast adusă de portă va creşte încărcarea parenchimului Există şi substanţe naturale cu efect de hipersemnal Tl, ca
hepatic, structurile maligne ( care nu au comunicare portală) de exempîu laptele, ceaiul verde sau sucul de coacăze.
rămânând hipodense, fapt accentuat şi de rapida spălare Dezavantajul substanţelor de contrast T l pozitive este că
a contrastului din aceste structuri. Hemagioamele hepa- jenează evaluarea postcontrast intravenos a pereţilor digestivi,
tice, datorită fluxului lent, se vor încărca lent, progresiv, ambele substanţe de contrast, digestivă şi i.v. fiind în intens
din periferie spre centru, permiiând un diagnostic precis. hipersemnal.
Tehnica de evaluare a JPl2lli'âtinem,\Ulli1Llli. obligă de asemenea ILiilffu:rns1tl!lili este reprezentat de substanţe super-
la evaluare precoce, un număr de tumori şi în special cele paramagnetice bazate pe de fier. Ac(:;stea scurtează
endocrine având marcată încărcare în timpul arterial, cu timpul de relaxar(:; T 1 şi generând pierdere de
spălare imediată şi revenire la un grad de încărcare similar semnal, cu de imagini cu lumen negru, în special
parenchimului indemn, devenind invizibile. în secvenţele T l gradi(:;nt, foaiie sensibile la susceptibilitatea

magnetici\ a fierului. Combinate cu injccto.rca de contro.st i.v.,
peretele digestiv va deveni încărcat i Lin contrast cu
lurnenul în hiposenmal, crescând cap«citatea de detecţie a pa-
tologici peretelui digestiv (Crohn etc.). Exemplu de substanţă
des folosită este Ferurnoxil (Gucrbct).
Co1flltrnst1J1! bifazic. Cel mai frecvent folosite astăzi,
substanţele de contrast bifazice generează hiposcmnal T I şi
hipersemnal T2. Cel mai simplu contrast bifazic este apa, cu
dezavantajul absorbţiei rapide în pereţii digestivi. Adăugarea
de Manito! sau de PEG (polietilenglicol) este posibilă, cu
efect bun de distensie a anselor digestive. Un protocol des
utilizat este cel de diluţie a 200 ml Manito! în 1400 ml apă,
administrate peroral începând cu o oră înaintea examinării,
câte o cană la fiecare 5 rnin, după ce pacientul este a jeun de
minimum 4 ore. De remarcat că este interzisă colonoscopia cu
electrocauterizare cel puţin 24 h după enterocliza cu manito!,
acesta prin descompunere generând metan şi hidrogen!
lEva!mlllrea ]RM 21 digestive. Tehnica
evaluării organelor parenchimatoase (ficat, splina şi pancreas)
nu diferă de cea din CT, fiind aplicat un protocol similar cu
timpi arteriali şi portali, respectiv tardivi, secvenţele folosite
fiind secvenţe rapide de tip T l şi/sau Fat Sat. Unii producători
oferă secvenţe foarte scurte ( l 5-18 secunde) cu mai multe
seturi concomitente de imagine (FatSat, WaterSat, ln-Phase şi
Opp-Phase ), ce oferă rnultirnodalitate ele evaluare a pasajului
de contrast la nivelul organelor parenchimatoase şi a leziu-
nilor acestora. Există diferite tipuri de substanţe de contrast
folosite în practica curentă, în rutina de examinare substanţa
de contrast IRM fiind produs cu conţinut de Gadoliniurn.
Doza folosită este de O, l-0,2 mmol Gd/kg, adică I ml/kg al
pacientului. Modalitatea de examinare este similară cu CT,
folosindu-se secvenţe T I scurte, seriate dinamic, ce permit
obţinerea de imagini în timpul arteriai, timpul portal şi timpul
tardiv, de echilibru.
Pe lângă contrastul non-specific, există şi substanţe de
contrast hepato-specifice. Acestea au proprietatea de a se fixa
fie pe hepatocite, fie pe celulele Kupfer hepatice, Substanţele
hepatocitare conţin Gadolinium cu proprietăţi de liposolu-
bilitate, în timp ce substanţele cu fixare pe celulele Kupfer
conţin fier superparamagnetic,
§11dJ1sfa111.ţele lhtepatoidta1re cel mai des folosite în practica
curentă sunt acidul gadoxetic (Gd-EOB-DTPA, Prirnovist -
Bayer) şi gadobenat-dirneglumil (Gd-BOPTA, MultiHance
- Bracco) sau mangafodipir-trisodic (Mn-DPDP). Efectul
acestora este de scurtare a timpului de relaxare longitudinal
Tl la nivel hepatic.
Injectarea intravenoasă, a acidului gadoxetic duce la
obţinerea în prima fază a unor imagini de tip dinamic (arterial,
portal şi de echilibru) similare cu contrastul non-specific,
!{1!(!!(;/(J,'-'.i''
Urrneaziî o nouă scanare la 15-20 minute, în care se obţin
imagini cc se bazează pc biliară a substanţei (5ory.,
se excretă biliar, 5or1r, iTnal), Acele zone hepatice care nu
conţin hcpatocite funcţionale sau canaliculi biliari nu vor
capta contrast, apărând ca defecte de contrast. Astfel, leziuni
ca hcpatocarcinomul, determinările secundare, hemangioa-
rnele vor apărea în hiposernno.l pc fondul semnalului crescut
al parenchimului hepatic. De asemenea, adenoamcle hepatice,
prin lipsa de canaliculi biliari, vor fi în hiposemnal comparativ
cu ţesutul indemn din vecinătate. Structurile ca hiperplazia
nodulară focală, nodulii regenerativi sau displastici vor apărea
în hipersemnal, permiţând diagnostic diferenţial.
!Jiaz21te pe §IUl!]en·paramag-
i!lletke (SPIO, USPIO - Resovist) acţionează asupra relaxării
T2\ motiv pentru care evaluarea postadministrarea acestora
se face în secvenţe T2. Ultraparticulele de fier sunt fagocitate
şi reţinute în celulele Kupfer hepatice, în timp ce structuri-
le patologice lipsite de celule Kupfer nu vor reţine aceste
particule. Evaluarea se fa.ce la I 0-20 min după injectare,
Datorită celulelor Kupfer prezente în parenchimul hepatic,
în secvenţele T2 parenchimul normal va avea o dramatică
reducere de semnal. Pe acest fond hiposemnal, leziunile ce nu
conţin celule Kupfer vor fi în hipersemnal, mai evidente.
Actualmente, uzul substanţelor SPIO şi USPIO în patolo-
gia hepatică a pierdut teren în favoarea celor hepatocitare.
!Evahnarea IlRM 21 di\ilfor lbiiRili.!ffeo Substanţele de contrast
hepatospecifice se acumulează biliar în timpii tardivi, eva-
luarea IRM tardivă putând produce colangiografii postcon-
trast, ca „bonus" la examinarea parenchimatoasă cu contrast
specific.
Prin constanţa T2 foarte mare a structurilor lichidiene,
evaluarea abdominală cu secven'[e de tip T2 extrem de lung
(TR şi TE foarte lungi), face ca singurele structuri ce gene-
rează semnal să fie cele fluide. Imaginile obţinute în acest fel
alcătuiesc colangiografii IRM, care sunt ulterior prelucrate
3D pentru o imagine mai realistă ( deşi evaluarea secţiune cu
secţiune în plan este obligatorie pentru un diagnostic corect).
Avantajul ColangioRM este lipsa de invazivitate, pacientul
fiind examinat fără administrarea vreunei substanţe de con-
trast. De asemenea, prin excreţia lor biliară, substanţele de
contrast hepato-celular specifice pot fi folosite în scanarea
tardivă la 20 min şi pentru evaluarea căilor biliare.
Telhm1nriîlie rdle JPll"rntprnce§ue 21 nmaghniîlimr includ
reconstruc'(ii CT şi IRM în alte planuri decât cel de achiziţie
(în IRM doar pentru secvenţele 30 izotrope) sau reconstrucţii
volumetrice tridimensionale, ce oferă aspect mai realistic al
patologiei sau al anatomiei căilor biliare.
Tehnicile de reconstrucţie 3D pe staţii grafice dedicate
permit de asemenea evaluări oncologice (dimensiuni necesare
evaluării RECI ST în timp, volume tumorale ele) dar :;,i ghidaj i-lernic1 hiatală
pentru inlervenţional, chirurgie robotică cu navigaţie etc. Varicele
Există programe dedicate ce permit evaluarea lurnenului unei perforaţii intestinale
digestiv în eolonoscopiile CT, cu navigaţie controlată intralu- gastrointestinale
minală, ,,disecţie" a lurnenului ce este reconstruit etalat pentru Înainlea clmurgiei bariatrice
o mai bun2, evaluare a peretelui. dar şi detecţie automată şi -- Evaluarea
marcare a polipilor, maselor tumorale sau a materiilor fecale
cu contrast digestiv (stool tagging). Jnc!irn(ii
De mare utilitate în evaluările sunt programele · Diverticuloza colonului
de substracţie automată a osului şi de etiehetme automată a - Screeningul cancerului de colon
principalelor vase (vessel labeling), utile în evaluarea arterială - Colonoscopie incompletă
abdominală (mezenterică Automatizarea reduce mult - Ocluzie intestinală distală.
timpul necesar reconstrucţiei şi etichetării manuale a vaselor Con I rn ndica fii
dar permite corecţii manuale, în special atunci dind densita- - Prn::umoperitoneu inexplicabil
tea contrastului vascular este identică cu corticala osoasă ~i - Colonul toxic
programul automat tinde să „şteargă" elemente vasculare din - Pacient necooperant.
imagine. Se obţin şi reformatări plane ale traiectului sinuos
al vasului, pe care se pot măsura dimensiuni sau grade de Indicaţii
stenoză (în diametru şi în arie), necesare în raportarea ima- - Dureri abdominale
gistică a gradului de stenoză. - Semne şi simptome ce trădează o patologie abdominală/
retroperitoneală
- Formaţiuni abdominale palpabile sau organomegalie
- Valori anormale ale analizelor de laborator, sau aspecte
1. Laufer 1, Levine MS - Double contrnsl gastrointestinal radiolog)), imag1st1ce IRM) patologice sugestive pentru un proces
2nd Ed., WB Saunclers, Philade!phia, JYY2 abdominal/relroperitoneal
2. Bushbcrg JT, Scihcrt JA, Lcidholdt J1; EM, Boone J/l;f - Thc - Urmărirea proceselor patologice cunoscute la nivel
Esscntial Physics of Medical Jmaging, 3rd Ed. - Wo!ters Kluwc1; abdominal
Lippincott Williams & Wilkins, Philadclphio, 2011 - Căutarea metastazelor sau a unor neoplasrhe primare
3. Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha HK, Sune/a-
oculte
ram M - CT and MRI of the Whole Body, 5th Ed - Mosby Elsevie1;
- Evaluarea malformaţiilor congenitale abdominale
Philadelphia, 2009
4. Gore RM, Levine MS - Texthook of gastrointestinal radiologv, - Traumatismele abdominale
4th Ed., Saunders Elsevie1; Philadelphia, 2014 - Evaluarea pre- şi posttransplant de organ
- Planificare şi ghidarea unei proceduri invazive
- Suspiciunea de lichid peritoneal şi/sau retroperitoneal
liber sau închistat
- Suspiciunea de stenoza pilorică hipertrofică sau invagi-
naţie intestinală.
Nu există contraindicaţii absolute ale ecografiei abdo-
minale.
henato-bi\H3rie
! .
0

' Cl(pmpllJ!te1r-foml(pgJn11irna
0
]PlteJrllt([J)nteaiRe; m11ezellll.teirke Indicaţii

abdm'TffinmmJ - Durerea abdominală; apendicită

- Formaţiuni tumorale abdominale şi/sau colecţii fluide
- Tumori maligne primare/metastaze
- Evaluarea afecţiunilor hepatice difuze (steatoza, ciroza)
lPasajfillR bmiri.fat şi a sistemului biliar.
Indicaţii - Unnărirea postoperatorie a tumorilor rezecate.
- Gastrita sau duodenita cunoscută sau suspectată - Unnărirea postoperatorie pentrn evaluarea complicaţiilor
- Ulcerul gastric/duodenal (abces, limfocel, fistule etc.)
 Procese inflrnna(orii abdominale Urmărirea postchirurgicală/postternpcutid\ după chi-
·i ale ,;tructurilm vasculare rurgia pancrc;atică
- Traumati,;melc abdominale - Caracterizarea leziunilor focale şi difuze splenice
- Clari:icarca neclare ale altor explorări ima- -- Evaluarea ţesutului splenic accesor
gistice - Evaluarea preoperatorie a tumorilor gastrice
- Mal -- Stadializarea preoperatorie a carcinomului rectal
Ocluzia intc;iimd[1 Afecţiuni inflamatorii ale intestinului subţire, gros şi
polipii 0i cancerele de colon cu a mezenterului
- Durerea abdominală acută (ex.apendicită) la pacientele
- Ghidajul procedurilor intervenţionale terapeutice însărcinate
- Planificarea trntm11entului radioterapeutic, chimiotera- - Colecţii fluide intraabdominale
peutic şi evaluarea Col/I ra indicaţii absolute
- Evaluarea pre- ~i - Pacemaker
Co 111 mi ne/i ca fii obs olu le - Clipuri hemostatice cerebrale.
alergice anafilactice la substanţa de contrast
iodată.
1elaî ive
- sarcina
!. Pructice Paranu.'tersfrJr the perjrJnnunce 0(11pper Gl traci study,
- reacţii alergice cunoscute harium enema. ultrasonography, computed tomography, magnetic
- funcţie renală deficitară re.1·onu11ce imaging, American College of' Radiologv, 2014, www.
- tratamentul cu metforrnin. CICl'.C0/71

IP ritrn
indicaţii
- Malformaţii congenitale ale ficatului, arborelui biliar,
167, Diiagmw ruli radioim~gis'tk
splinei, pancreasului, tractului gastrointestinal.
- Tumori benigne/maligne hepatice, splenice, pancrea- dob a
tice, ale arborelui biliar, de tract gastrointestinal, peritoneu Şi peretelui
şi perete abdominal
- Metastaze cunoscute sau suspectate
- Permeabilitatea vaselor sangvine hepatice
- Afecţiuni hepatice difuze, ciroza
- Leziuni hepatice incerte pe alte examinări imagistice
- Infecţii hepatice
- Pre-/posttransplant sau evaluarea unui donor L Patofogfa c1r.mgeilllii.fa~ă a Jl)eiretehnn aJbiidl(IJ)miilllail
- Evaluarea răspunsului la tratament a tumorilor l . Gastroschizis
- Neoplasmele veziculei biliare, căilor biliare şi urmărirea
2. Extrofia de vezică
lor posttratament
3. Omfalocelul
- Diagnosticul calculilor biliari
- Evaluarea canalului biliar dilatat .rrt Patofogfa dobâB1dlită a peretehlli abdlomlinal
- Stadializarea a colangiocarcinomului 1. Herniile abdominale
- Caracterizarea leziunilor incerte descoperite cu alte
metode imagistice liKil, JPi:uhllRogiia crnrngeB1ifallă a mezel!llternll\Uln
- Evaluarea obstrucţiei sau dilatării canalului Wirsung. 1. · ~e-
- Evaluarea colecţiilor fluide pancreatice sau peripancre-
atice şi a fistulelor.
RV JP21t([])liogfa id\(f))b21lI!ldi11i:ă ru Jlilil•.. 1u'"",n
- Evaluarea pancreatitei crornce şi estimarea funcţiei
exocnne 1.
- Evaluarea pancreatitei acute complicate 2.
- Evaluarea a neoplasmelor pancreatice 3.
 I ! .i
(ff)f:()J,/i/1(!1(!

peirnfolfllellllhRll IE:xmrnncm::e : efectuate pentru evaluarea

I. Infecţii cornplicaţiiior post operatorii; obstruqic post aderenţială;
a. Abcesul peritoneal malrotaţie ~i volvulus; intestin ~ubţire scurt; disrnotilitatc cu

b. Peritonita distcnsic de anse şi tranzit intestinal întârziat.

2. Inflamaţii
a. Ascita
b. Infarctul de oment
3. Tumori peritoneale
a. Mezoteliomul peritoneal
b. Pseudomixoma peritonei
c. Metastazele peritoneale
4. Rarităţi - bride congenitale
1 Patologia
1 1. Gastroschizis
Nicolae, G.
Epid!emfofogne: 5: I O OOO naşteri; 60% din naşterile pre-
mature; M:F = 1: I; Factori de risc materni: primipare, statut
socio-economic, nutriţie deficitară, vârstă scăzută.
Mmd"ojpiatrl[)fogie: defect parietal abdominal congeni-
tal cu poziţie laterală (de obicei dreaptă) faţă de ombilic;
Consecinţa: hernierea anselor intestinale neacoperite în cavi-
tatea amniotică; tratament chirurgical prin reparare imediată
sau repunere graduală a anselor în abdomen.
Simptl[J)me I seml!lle: 10-15% din copii vor dezvolta ulte-
rior sindrom de intestin scurt cu malabsorbţie, reflux gastro-
esofagian, sindrom ocluziv prin aderenţe, dureri cronice ab-
dominale, hernie inghinală; anomalii asociate (20%): atrezie
sau duplicaţie intestinală, hidronefroză, defecte congenitale
cardiace, criptorhidism, anomalii membre.
Kmmgi§tftcă - metode: eco, Rgr abdominală
Carncte;ri§1l:id gel!llernlle:
- cel mai bun indiciu diagnostic: ecografia prenatală - de-
fect parietal situat la dreapta cordonului ombiiical şi anse de
intestin subţire plutind liber în cavitatea amniotică; tipic prin
defectul parietal abdominal protruzionează intestinul subţire;
mai rar: intestin gros, stomac, gonade; nu protruzionează
organe solide (ficat).
Rgr: Prezenţa anselor intestinale cu gaz şi uneori destinse
în afara abdomenului.
În caz de enterocolita necrozantă apar: pneumatoza in-
testinală, portală, pneumoperitoneu.
RM fe1i:al: pcntu evaluarea anomaliilor asociate.
Eco : anse intestinale plutind liber în afara
cavităţii abdominale; aspect îngroşat, hipcrccogen al pereţilor
intestinali; anse destinse; inflamaţie cronică, ischemie intes-
tinală în urma expunerii anselor la lichidul amniotic.
Recommulări de examinare: ecografia - cel mai bun in-
strument: evidenţiază anse ce plutesc liber în lichidul amniotic.
- Omf'alocel: visccrele herniate în interiorul unui sac
membranos ce se continuă cu cordonul ombilical; conţine
ficat:, când se rupe poate mima gastroschizis
- Complexul memhre: perete abdominal: malformaţie le-
tală cu defect larg, viscere neacoperite, fetus fixat la placentă,
cordon ombiiical scurt; anomalii de membre şi scolioză
- Extrofie cloacală: defect parietal jos situat; nu se vizua-
lizează vezica urinară; extrofie de vezică şi prolaps de intestin
cu aspect de „trunchi de elefant"; un omfalocel formează
porţiunea superioară a defectului abdominal parietal
- Hernierea intestinală fiziologică: se produce pe o lungi-
me de maxim I cm in cordonul ombilical, pe linia mediană,
reversibil până în S 12.
JListru idle vedfilcan~: prin defectul parietal abdominal pro-
iruzionează intestinul subţire; mai rar: intestin gros, stomac,
gonade; alte anomalii asociate.
I. Donnell_v LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics,2nd. Ed.,
Amirsys, Saly lake 2011
2. de Bruyn R.- Pediatric U!trasound How, Why and When - 2nd.
Ed, Churchi!l livingstonc I E!scvie1; New Tork, 2010
(JEV)
IEJPinrlemfoilogie: M:F = 2.3-6: I; ! : 10.000-50.000 naşteri;
Sinonim: complexul extrofie-epispadias
extrofia - defect parietal abdominal
inferior cu expunerea vezicii urinare; sunt absente ţesutul
cutanat abdominal, fascia, peretele anterior vezical; peretele
posterior vezical expus; asociază anomalii de organe geni-
tale, oase, muşchi pelvini; epispadias: deschidere anorn1ală
de uretră dorsală.
 - metode: eco, abdorninalf1, ex fiuoro-
Caracteristici cel mai bun indiciu diagnostic:
la cco prenatală: absenţa vezicii urinare, asociată cu lichid
amniotic normal; la radiografiile post natale apare diastazisul
de oase pubiene.
Rgr ail:Jdlominaiă: diastaz:is de oase pubiene; ţesut moale
lobulal la nivelul peretelui abdominal inferior provenind de
la vezica urinară extrofiatii; hernie inghinală cu/fără anse
intestinale conţinătoare de gaz.
Examene - cislografia retrogradă: reflux
ureteral frecvent apărut în urma reimplantării ureterale şi
închiderii vezicale; evaluarea formei şi capacităţii vezicale;
apariţia de stricturi sau fistule uretrale.
Cf osos: oasele pubiene şi iliace în rota'[ie externă; oasele
pubiene scurtate; retroversie acetabulară.
Eco:
- Prenatal: lipsa vizualizării vezicii urinare, asociata cu
lichid amniotic normal; poziţia joasă a ombilicului; ţesutul
moale lobulat infraombilical prezent la peretele abdominal;
organe genitale hipotrofice; aspect ele diastazis al oaselor
iliace şi pubiene;
- Postnatal: lipsa vizualizării vezicii urinare preopera-
tor; vezica urinară de diferite aspecte postoperator; apariţia
de dilataţii ureterale sau pielo-caliciale în urma instalării
refluxului vezico- ureteral; modificări renale de pielonefrită
cronică.
RM: modificările morfologice ale muşchilor planşeului
pelvin.
Recomandări de examiware: prenatal: examenul ecogra-
fic; postnatal: examenul clinic.
lD>iagnos11:k d.ifenenţiai:
- Extrofia cloacală: absenţa vezicii urinare cu lichid
amniotic nonnal; vezica este expusă dar divizată de o ansă
ileală ( aspectul de „trunchi de elefant"); asociază omfalocel,
imperforaţie anală, anomalii rahidiene.
- Omfalocel: intestinul şi alte viscere (ficat) herniate în
baza cordonului ombilical; vezica urinară şi peretele abdo-
minal inferior intacte.
- Gastroschizis: intestinul herniază la dreapta ombili-
cului; nu există membrană de acoperire; vezica urinară şi
peretele abdominal inferior intacte.
- Lipsa producerii de urină: vezica urinară „absentă";
există anomalii renale bilaterale: agenezie, rinichi multi-
chistici, polichistici fonna recesivă, obstrucţie JPU; lichid
amniotic diminuat; hipoplazie pulmonară asociată.
Li§J:a de verificue: diastazisul de oase pubiene, defect
parietal abdominal inferior şi defect la nivelul peretelui in-
ferior al VU; alte anomalii asociate.
J. Uunnel!i- LF el ul. Diagnostic lrnuging Peclialric.1. 2nc/. t·cl..
Amirsvs. Salv Laice City. 201 !.
2. ele /Jrurn R. Pecliutric Ultrasouncl /-Jow. Why wzc/ When - 2ncl.
Ecl. Churchill Livingstone I Elsevie1; New Tork. 2010
Cristina Nicolae,
M:F 1,5: 1; lncidenţă.: 1 la 3.000 naşteri;
apare la 42cyo din naşterile premature.
lVforfopatofogie:
- reprezintă un defect al peretelui abdominal anterior pe
linia mediană, cu extruzie viscerală in baza cordonului ombi-
lical; poate fi sporadic (frecvent) sau familial (rar); anomalii
cromozomiale în 30-50% din cazuri;
- anomalii asociate: intestinale (atrezie, dive1ticul Meck-
el); cerebrale; genito-urinare (extrofie vezicală, extrofie
cloacală, sindromjoncţional PU, ectopii renale, criptorhidie,
sdr. Prune-Belly); gastro-intestinale (fistulă traheo-esofagi-
ană, imperforaţie anală, malrotaţie, duplicaţie intestinală);
hipoplazie pulmonară în caz de omfalocel gigant; cardiace
(defect septal, tetralogie Fallot, absenţa venei cave inferioare);
musculo-scheletale; SN C ( encefal ocel, mielomeningocel,
hipoplazie cerebeloasă, anencefalie, holoprozencefalie ); în
cadrul sindroamelor: Beckwith-Wiedeman ( 5-10% ), complex
OEIS, pentalogia Cantrell.
Imagistică - metode: eco, Rgr abdominală, ex fiuoro-
scopice, RM.
Carndeiristid. geruernie: cel mai bun indiciu diagnostic:
tipul conţinutului extruzionat: intestin subţire şi ficat mai
frecvent decât splină, stomac, vezică urinară, colon, ovare;
cordonul ombilical se inseră în sac
- talia defectului abdominal:
- < 5 cm - minor, asociază anomalii cromozomiale şi
malfomaţii intestinale şi cerebrale;
- > 5 cm - gigantă, conţine ficat şi asociază anomalii
cardiace, renale, pulmonare.
JR.gir: masă protruzivă din peretele abdominal, pe linia
mediană; poate conţine gaze din ansele intestinale; în 01nfa-
locelul gigant apare hipoplazia pulmonară.
Examell111fllwo1rnscopk: pentru evidenţierea mezenterului
comun, ce apare aproape întotdeauna.
RM fetal: caracterizarea conţinutului sacului, anomalii-
lor asociate; pentru calcularea volumului pulmonar necesar
pentru prezicerea hipoplaziei.
 prenatal - hcrnicrea anselor intestinului subţire
înainte de S 12 e fiziologicfi, clupă este patologică; ficat,
stomac în hernie = întotdeauna patologic; pustnutal pentru
evaluarea fluxului sanguin şi formei viscerelor în cursul
operaţiei de repunere în cavitatea abdominală.
Reconumdâri de examivuffe: Eco, RM prenatal pentru
precizarea localizării, taliei, conţinutului; radiografie post-
natală pentru evidenţierea sacului şi a con'[inutului în ansele
intestinale (gaz).
Gustmschizis: poziţia defectului abdominal în dreapta
inserţiei cordonulu·i ombilical, fără membrană deasupra vis-
cerelor extruzionate, reprezentate de intestin subţire, stomac;
< 20'% anomalii asociate;
- Hernie omhi/icală: mic defect de perete abdominal
pe linia mediană, acoperit cu piele; poate conţine intestin
subţire sau oment;
Extrofie de vezică: defectul abdominal jos situat, masă
tisulară expusă; lipsa vizualizarii vezicii urinare intrapelvin;
- Complexul membre-perete ahdumincd: complex malfor-
mativ letal cu defect abdominal larg şi viscere abdominale
extruzionate fuzate cu placenta; asociază scolioză, anomalii
de membre, cordon ombilical scurt
U§ta «:!le vedfirnire: defect al peretelui abdominal anterior
pe linia mediană, cu extruzie viscerală în baza cordonului
ombilical; alte anomalii asociate.
I. Do1111elly LF et al. Diagnostic Jmaging Pediatrics,2nd. Ed.,
Am it~1J1s, Sa ly Laice City, 2 O11
2. de Bruvn R. Pediatric Ultrasound Hm,; Why and When - 2nd
Ed, Churchill Livingstone I Elscvie1; New Tork, 2010
167JIJL JP21tofognâ31
;51l\JdîDl!!1!1ill.Ilî!.2îil
Jl
se . 5.c)
lE]Pli.idlemfofog;i.e: 1,5% din populaţia generală; a 2-a cauza
de ocluzie intestinală.
Ml[J)Jrfopaitoill[J)gi.e: Protruzia unui segment peritoneal, ce
constituie sacul herniar, printr-un defect al peretelui abdomi-
nai postchirw·gical, lax hernia conţine
orncntuL anse intestinale sau organe abdominale.
''"''""""""''-- I §cmr1e: depind de localizare ~i continut herni,lt.
- hernie ventrală: la nivelul linei albe
- hernie spigeliană: nrnrginca laterala a muşchiului drept,
printr-un defect al aponevrozei muşchiului oblic intern ş1
rnuşchwlui transvers
- hernie ombilicală
- hernie lombară: la nivelul abdominal poste-
ro-lateral
- hernie inghinală.: indirectă., prin inelul inghinal profund
- hernie fernurală: în adiacenţa pc1.chetului femural
- hernie obturatorie: între muşchiul pectineu şi obturator.
- cea mai frecventă hernie a peretelui abdominal; tipuri:
- hernie inghinalâ dircctâ: defect în triunghiul Hessel-
bach; infern-medial, raport cu vasele epigastrice;
- hernie inghinalâ indirectâ: foarte frecventă la copii,
datorită eşecului obliterării procesului vaginal ce
insoţeşte testicul ul;
- hernie Littrc: conţine diverticul Meckel.
Imagistică - metode: eco, CT, ex. fluoroscopic
Ern: în timp real., se poate efectm: in ortostatism, împreuna
cu manevra Valsalva (în hernia directă, plexul pampiniform
este înlocuit de sacul herniar); Doppler- raportul cu artera
epigastrică inferioară;
CT: eliminarea altor patologii cu simptomatologie simi-
lară; contrast oral şi intravenos; coletul herniei apare lateral
de vasele epigastrice inferioare (hernie indirectă) şi medial
în hernia directă;
se poate reduce hernia sub control fluo-
roscop1c
Jl])fagilllosi1:k hernie femurală, hematom (post-
puncţie arterială), adenopatii.
omiJrrlkaiilă
- protruzia continutului abdominal la nivelul inelului
ombilical;
- Cauze: obezitate, rnultiparitate, mase intraabdorninale,
insuficienţă hepatică, laxitate;
- Poate conţine ţesut adipos I intestin subţire sau gros;
- Complicaţii: strangulare, încarcerare .
]l])i.agrIBQJJ§tk dlnfo1reR11.ţfail: hernie paraombilicală, spigeliană,
epigastrice.
- hernierea conţinutului abdominal de-a lungul tecii fe-
murale la nivelul canaluh.Ii femural; 25-40% sunt încarcerate;
protruzia este posterior de ligamentul inghinal, medial de
pachetul femural; coletul herniei este întotdeauna inferior de
ligamentul inghinal ~i lateral de tuberculul pubic.
!magisticii - metode: eco, CT
CT: localizarea în raport cu pachetul vascular femural;
identificarea conţinutului herniar.
Eco: la pacienţi cu mase la nivel infrainghinal, monito-
rizare postoperatorie; posibile (pseudo) anevrisme arteriale.
Diagnostic diferenţial: hernia inghinală prezinta poziţie
medială în canalul femural; pseudonanevrism (istoric de
puncţie arterială).
- rezultatul unui defect în aponevroza spigeliani'i; tipic
ansele intestinale herniază lateral, dincolo de musculatura
abdominală anterioară; dificil de diagnosticat clinic
- prezentare clasică: aponevroza oblicului extern rămâne
intactă, sacul herniar fiind intennuscular.
Imagisti.că - metode: CT
CT: defect herniar la nivelul marginii laterale a tecii
drepţilor abdominali; protruzie a omentului şi anselor in-
testinale.
Dfag1rwsti.c di.feirenţfal: hernie ventrală (aponevroza liniei
albe, herniile spigeliene sunt caudal sau lateral de ombilic),
hernie ombilicală, hematom al drepţilor abdominali (masă
cilindrică, heterogenă).
Hernia obhuatorie
- Localizare: în canalul obturator, în p011iunea antero-
superioară a foramenului obturator; între muşchiul pectineu
şi muşchiul obturator extern.
Simptome I semllli.e: durere la abducţia şi extensia coapsei,
sau la rotaţia internă a genunchiului (semn Howship-Rom-
berg) - iritaţia nervului obturator; sacul herniar poate conţine
viscere pelvine ( anexe, oment, regiune tubară).
Rm21gi.§Hd - metode: CT, Rgr abdominală.
albidomnl!J!.allă: semne de obstrucţie, anse cu conţinut
aeric în regiunea obturatorie;
CT: sac herniar între muşchiul pectineu şi oblic extern,
în adiacen'[a vaselor obturatorii.
DfaglDllli§îk dnferentiail: hernie inghinală indirectă (prin
canalul inghinal - inelul extern) şi directă (medial de vasele
epigastrice inferioare); hernie sciatică - prin foramenul sciatic
mare la nivelul regiunii subgluteale.
Hem fa
- Rezultatul traumatismului direct sau prin leziuni prin
compresiune asupra abdomenului; secundare traumatismelor
închise, la viteză mare (accidente de motocicletă);
- Localizare: regiune lombară, abdomen inferior; în
traumatisme severe, ruptura diafragmului cu hernierea
continuţului abdominal la nivel intratoracic;
- Dificil de depistat clinic, frecvent complicate (strangu-
lare, încarcerare).
Imagistică - metode: CT
CT: de elecţie, în cadrul bilanţului traumatismului abdo-
minal - confirmă prezenţa herniei şi conţinutul acesteia.
Complicaţiile hernmor
Simptome I sem[le: durere, vomă, distensie abdominală,
semne de iritaţie peritoneală; masă abdominală palpabilă
- studii imagistice necesare în cazul unei simptoma-
tologii nespecifice sau pentru o caracterizare superioară
preoperatorie.
a. intestinală
- a doua cauză de ocluzie după aderenţe postoperatorii
(foarte rar ocluzie colonică).
Imagistică - metode: CT
CT: anse dilatate proxima! de hernie şi calibru normal I
colabate distal de hernie; stază fecaloidă intestinală în amonte
de hernie; semne de strangulare (vezi mai jos).
b. fncarcerarea
- hernie ireductibilă ce nu poate fi redusă sau împinsă
manual înapoi în cavitatea abdominală;
- de obicei diagnosticul este clinic;
Ilmagistk
- hernie printr-un orificiu abdominal mic şi un colet her-
niar îngust; necesită detectare precoce, evoluând frecvent în
ocluzii, ischemic sau inflamaţie;
- strangulare iminentă: apariţia de fluid liber în sacul
herniar şi modificări parietale intestinale.
c. strangularea
- ischemie intestinală, cauzată de compromiterea apor-
tului vascular; se produce prin hemierea ansei aferente şi
eferente (,,ansa închisă"); mortalite crescută.
Imagfatică - metode: CT
Clf: sac herniar cu ansa închisă: anse dilatate, sub forma
de U sau cu aspect stazic; modificări ischemice: îngrosare
parietală, reducerea captării parietale, dilatarea vaselor mez-
enterice, infiltrarea grăsimii adiacente.
Recolti}uundiiwi de examinare: cel mai bun instrument: CT
cu substanţă de contrast oral şi intravenos (prezintă anatomia
herniei, conţinutul sacului herniar şi semne de suferinţă in-
testinală); ecografia prezinta posibilitatea efectuarii manevrei
Vals al va.
1Ln5ta de vernîfncare
- Anatomia herniei (poziţia faţă de elementele vasculare
adiacente);
- Conţinutul sacului herniar: grăsos, intestinal, peritoneal;
- Semne de suferinţă intestinală.
 / :{f.\ f ,'"f)jf j /r'\L if J(I /( .I ,!j {1/)t/{ )fjf f;!{f j/f
!. Gore RM, Levine !VIS Texthook oj'Gas/J·oi11tensti11czl Radiology,
Elsevier Saunder.1·. Philaclelphia, 200H
2. Feclerle MP, Brooke Jeffi'ey R, Sriclhur Anne V Diagnostic lma-
ging: Ahclomen - Amirsvs - Elsevier Saunclers, Philadelphia, 2005
3. Aguil'f'e DA, Sanlo.rn AC, Caso/a C, Sirlin CB. Abdominal Wal!
Hernia.1·: lmaging Feuture.1·. Co111p/icalio11s. and Diagnostic Pit/â/!s
al Mu!ti-Detcclor Ro11· CT RudioGrnphics 2005;25: 1501-1520
4. Harison LA, Kess!ing CA, Martin NL et al. Ahdominal Wali Her-
nias: Review o/Herniogrnphy 111ui Correlation with Cmss-sectional
lmuging~ RadioCraphics 1995, 15: 315-32
167.III. congenitală
mezenterului
167.IILL Anomaliile de rotatie ale
'
intestinului
Emi Marinela Preda, Ioana Lupescu
lEpidemfologne: incidenţă: 0,2-0,5% din populaţie; în
50% din cazuri se asociază cu alte anomalii abdominale:
hernia diafragmatică congenitală (Bochdalek), gastroschizis
şi omfalocel, boală Hirschprung, diverticul Meckel, atrezie
duodenală sau de intestin subţire, situs inversus, atrezia
coanală.
- Malrotaţa intestinală este frecvent asociată cu o serie de
sindroame (Cornelia de Lange, Cantrell, Cat-eye), anomalii
congenitale cromozomiale (trisomie 13, 18, 21) şi este con-
stant întâlnită în heterotaxie (asplenie, polisplenie).
- Forme: I. absenţa totală a rotaţiei ( excepţională,
asociată cu omfalocel sau laparoschizis); 2. mezenterul co-
mun complet (rotaţie întreuptă la 90°); 3. mezenterul comun
incomplet (rotaţie întreruptă la 180°); practic, orice tip de
rotaţie este posibilă între 90° şi 270°; 4. cecul mobil ectopic
(11 % complet; parţial 23%).
Embri.ofogi.e: anomalie de rotaţie a ansei ombilicale pri-
mitive ( ce face normal o rotaţie de 270° în sens invers acelor
de ceasornic), împărţită de canalul vitelin în două segmente:
previtelin - din care se forn1ează jejunul ( situat la stânga liniei
mediane) şi postvitelin - din care se formeaza ileonul ( situat
la dreapta liniei mediane) + ceco-ascendent şi transvers ).
§nmpltome I semITT1.e: asimptomatici (forme incomplete).
Nou-născuţi şi sugari: semne generate cel mai frecvent de
volvulus: distensie abdominală, dureri abdominale, vărsături
bilioase. Copiii mari şi adulţii prezintă episoade de obstrucţie
intestinal§., rezolvate spontan. Hernia internă este frecvent
intfdnită. Uneori tabloul clinic poate fi nespecific ~i polimorf:
dureri abdominale, vărsături, mal absorbţie, diaree, scădere in
greutate, melenă ~i chiar pancreatită cronică.
!magi§ltică - metode: Rgr abcl, tranzit bari tal, eco, CT, IRM.
Caractere genernk: colonul se găseşte la stânga liniei
mediane, intestinul subţire şi unghiul duodeno-jejunal se
găsesc la dreapta coloanei vertebrale; cecul este in poziţie
antero-mediană, iar apendicele este la nivelul versantului sau
drept; duodenul nu trece prin pensa aorto-mezenterică; rădă­
cina mezenterului lungă în malrotaţia intestinală completă;
rădăcina mezenterului scurtă, în malrotaţia incompletă.
Trnnzitlld baritat: prezenp jejunului la dreapta liniei
mediane, unghiul Treitz Uoncţiunea duodeno-jejunală) nu
a depăşeşte linia mediană în incidenţa de faţă. În incidenţa de
profil: DII si Dlll nu au dispoziţie posterioară (retroperito-
neală).
Eco: inversarea poziţiei AMS şi VMS (AMS localizată
la dreapta şi VMS la stânga).
Cf şi RM.: precizează atât dispoziţia la stânga liniei me-
diane a intestinului gros şi la dreapta a intestinului subţire, cât
şi poziţia AMS şi VMS; în maltotaţia intestinală incompletă,
regiunea ileo-cecală este asccnsionată subhepatic şi comprimă
unghiul duodeno-jejunal în pozitie paravertebrală dreaptă
(bridele Ladd).
Complicaţii: volvulus: ischemie mezenterică, necroză
intestinală. CT-semnul vârtejului; dilataţie duodenală, vene
mezenterice angorjate, malpoziţia intestinului subţire.
Recomandări de examinare: CT multislice este metoda
diagnostică de elecţie.
Diagnostic di.ferenţ.iall: alte cauze de modificare ale
poziţiei duodenului normal ( distensia gastrică, agenezic
renală, etc).
Lista de veriificare: localizarea joncţiunii duodeno-jeju-
nale; poziţia AMS şi VMS; poziţia cecului, a colonului şi a
intestinului subţire; complicaţii; alte anomalii asociate.
Bibliografie
1. Pickhardt P J, Bhalla S. Intestinal malrotation in adolescents
and adults: .spectrum of clinica! and imagingfeatures. AJR Am J
Roentgenol. 2002;179 (6): 1429-35
2. ApplegateKE, Anderson JM, Klatte EC. Intestinal Malrotation in
Children: A Problem-solving Approach to the Upper Gastrointesti-
nal Series - RadioGraphics 2006;26: 1485-1500
 H!l
reprezintă cau;,:e rare de ocluzie intesti-
nalft ( l 'Yo), definite prin pasajul unei anse intestinale printr-un
orificiu peritoneal snu me;,:enteric. Frecvent diagnosticul lor
este pre-operator întrudtt sunt confundate cu ocluzii prin
bride; vârsta tânără a pacientului şi absenţa antecedentelor
chirurgicale abdominale pot evoca posibilitatea unei ocluzii
prin hernie intern[!; peste 50% din obstrucţiile intestinale la
pacienţii cu transplant hepatic sau by-pnss gastric; netratată
are o mortalitate de peste 50%; herniile interne pot fi: con-
genitale sau dobândite.
- herniile interne congenitale: defect de dezvoltare a
cavitfaţii peritoneale; sunt mai frecvente la bărbaţi (B/F:3/1)
- herniile i11teme dobândite: pasajul anselor intestinale
printr-un orificiu peritoneal creat în urrnn unei intervenţii
chirurgicale sau posttraumatic.
!Vforfl[)p2ttl[)fo1gie: cel mai frecvent se prezintă ca o
obstrucţie intestinală acută dată de apariţia de bucle intesti-
nale, prin orificii mezenterice sau peritoneale, cu sau fără sac
herniar. Există două. posibilităţi:
- hernii interne printr-un orificiu normal (foramen omen-
tal-Winslow) sau para-nom1al (decolare progresivă de fascie),
în această situaţie existând sac herniar şi
- hernii interne printr-un orificiu peritoneal anormal,
situaţie în care nu există sac herniar.
Clasificarea herniilor interne in fimcţie de topografie:
paraduodenale (50-55%) anterioare drepte/stângi, prin fora-
menul omental (hernie Blandin - 8% inter porto-cave), peri-
cecale, inter-sigmoidiene, transmezenterice, trans-omentale,
transmezosigrnoidiene, transmezocolice, ale ligamentului
falciform, pararectale, ale ligamentului larg, paravezicale.
Simptome I §emne: pot fi asimptomatice; disconfort
şi durere abdominală intermitente; tablou sever în caz de
încarcerare sau strangulare; greaţă şi vărsături.
Hmagi§tkă metode: tranzit baritat, CT
Trnnzi.hd bmrifat anse cu o locaţie anonnală; semne de
obstrucţie cu dilatare şi stază segmentară; inversarea peris-
taltismului la examinarea radioscopică.
CT: metoda de primă intenţie în urgenţele tip ocluzie intesti-
nală; anse intestinale aglutinate, incluse sau nu într-un sac herni-
ar, cu topografie atipică, intraabdominală; semne de obstrucţie
intestinală; anomalii ale vaselor mezenterice, cu malpoziţia,
ango1jarea, aglomerarea, răsucirea şi întinderea acestora.
Recomaindifri de exarnim:u-e: AngioCT: metoda diagnos-
tică de elecţie; pennite evaluarea multiplanară precizând:
malpoziţia anselor intestinale şi a vaselor mezenterice; indi-
vidualizarca unui sac herniar, rnodiricfari ia nivelul pereţilor
anselor digestive implicate.
Diagll1lostic alte cauze de obstru(\ie intestinală.
Usta de verificare: poziţia şi aspectul anselor intestina-
le, a vaselor mezenterice, individualizarea unui sac herniar,
semne de gravitate, alte leziuni asociate.
Bibliografie
/. 1vlarlin LC, Merk!e EM, Thompson WM. Rn·irn· of internai
hemia.1·: rndiogrnphic anc! c!inica!finc!ings. A.JR Am.! Roe11/ge110!.
2006, 186 (3)· 703-17
2. Tukeywna IV, Golwn 7; Ohgi_1·u Y eHi!. CT of intema! hernia.1·.
Ruc!iographics. 2005, 25 (4): 997-1015
3. Phi !N, Muthias J, Regent D. Hem ies inlernes,- i11: Vi!grctin V,
Regent D - !magerie de !'abdomen, Lavoisier SAS, Paris, 201 O
dobândită a mezelrllterului
se vedea şi subiectul 1
1
Emi Marinela Preda, Ioana G.Lupescu
lEpid.emfofogne: Incidenţă: 1% din pacienţii cu abdomen
acut; mortalitate raportată variabilă, între 50 şi 90% (32% în
tromboza VMS, 54% în embolia arterială, 77% în tromboza
arteriala şi 73% în ischemia nonocluzivă).
- Clasificare:
- origine arterială prin ocluzie (60- 70%) de cauză
trornboembolică sau prin proces de tromboză pe
o arteră cu modificări ateromatoase, sau prin debit
scăzut (5-10%);
- origine venoasă (5-10%) prin ocluzie mecanică,
sau tromboză.
Morfopatofogie: 3 stadii: stadiul I - necroză mucoasă
(reversibilă); stadiul II - leziune submucoasă, ± musculară;
stadiul III - afectare transparietală. Necroza parţială/totală a
peretelui intestinal este unnată de modificări edematoase şi
remanieri hemoragice.
Snmptl[)me I semne: durere abdominală severă cu debut
brutal, distensie abdominală, greaţă, vărsături, colaps; semne
clinice: sărace - posibilă apărare abdominală.
limmgistid - metode: CT, Doppler, angiografia
CT: MDCT nativ şi cu contrast injectat iv in fază aiierială,
venoasă± tardivă, cu reformatari MPR si MIP.
 -- Semne \'Usculare: absenţa opacifierii cu contrast a unui
vas mezenteric; identificarea nivelului leziunii (AMS,
VMS ); tipul afectării vasculare (embolie/tromboză/ discctie/
stenoză stransă).
- Semne parielale: anse intestinale destinse (>2,5 cm), cu
perete subţire (sub 1 mm grosime)± pneumatoză intestinală;
îngroşare parietală (în reperfozic-modificare reversibilă);
- Densitatea spontană a pereţilor intestinali: hipodenşi
(edem), hiperclenşi (hemoragie); postcontrast: încărcare în
lrns la ţintă sau absenţa încărcării.
-- Pneumatoza intestinală - nepatognomonică (se poate
întâlni: în BPOC, în cursul corticoterapiei, în boală celiacă,
enterite infecţioase, leucemie);
- Alte semne: aeroportomezenterie - nespecifică; densi-
ficarea grăsimii intramezenterice, ascită; pneumoperitoneu
- perforaţie digestivă; infarcte parenchimatoase (ficat, splina,
rinichi).
Ecografie Jl)opp!er: permite un diagnostic rapid, în trom-
boza de VMS; este utilă în studiul pereţilor anselor digestive
şi în monitorizarea colitei ischemice.
Angfogrnfia: evidenţiază ocluzia trunchiului principal
sau a unei ramuri a AMS I poate diferenţia embolia
ele tromboză; absenţa opacifierii VMS în tromboza venoasă;
cea mai bună modalitate diagnostică pentru spasmul vascu-
lar; poate fi în acelaşi timp metoda terapeutică, permiţând
trornboliza I trombectomia endovasculară.
Recomandări de examinare: CT (angioCT); angiografie.
IDiagl!llostk dlifeirenţfal: alte cauze ele abdomen acut; boli
inflamatorii cronice intestinale; limfom intestinal.
Li.sta dle vernfiicaire: permeabilitatea vaselor mezenterice;
modificările parietale intestinale; aspectul radăcinii mez-
enterului şi a cavităţii peritoneale; aspectul parenchimelor
viscerale; alte leziuni asociate.
1. Brambs HJ. L'essentiel de /'imagerie medicale. Apparei/ digest1f
Lavoisier SAS, Paris, 2010.
2. Wiesner 111, Khurana B, .fi H et-a!. CT of acute bowel ischemia.
Radiology. 2003, 226 (3). 635-50
3. Oliva IB, el al. Expert Panel 011 Vascular Jmaging. ACR Appro-
priateness Criteria® imaging ofmesenteric ischemia. [ online publi-
cation]. Reston (VA): American Co/lege of Radiology (A CR); 2012
. afecţiune secundară unei arteriopatii
obliterante ele cauz[t postradică, inflamatorie, care in-
tersează în peste 90°/ci clin cazuri 2 din cele trei axe arteriale
digestive; SCYo din cazurile de ischemie mezenterică; pacienţi
peste 60 de ani; ele 3 ori mai frecventă la temei.
ATS la nivelul AMS şi AMI;
disecţie, anevrisme, vasculite, displazie fibromusculară,
fibroză postradică; sindromul ligamentului arcuat median.
§nmpforne I §ernne: angor mezenteric: durere abdomi-
nală postprandială, teama ele alimente, scădere în greutate,
denutriţie; durere permanentă sau nocturnă în sindromul ele
ameninţare mezenterică.
[magistică - metode: US, CT, angiografia.
US: identifică stenozeleAMS sau TC (vârful velocitatăţii
sistolice 2: 275 emis la nivelul AMS şi 2: 200 emis la nivelul
trunchiului celiac sunt sugestive ele stenoză 2: 70% ); elimină
alte cauze ele dureri abdominale: litiaza biliară, litiaza renală,
pancreatita cronică;
CT (angioCT) relevă: topografia şi aspectul stenozelor
vasculare la nivelul AMS, AMI; traiectele ele circulaţie
colaterală: arcada pancreatico-duodenală, arcada marginală.
a colonului (Riolan).
JRM (angioRM): modificări similare cu evaluarea CT.
Airugfogrnfi.a: metodă diagnostică şi terapeutică pentru
studiul vaselor mezenterice; vizualizarea vascularizaţiei
mezenterice, cateterizarea selectivă, măsurarea presiunii şi
aprecierea importanţei hemodinamice a leziunilor la nivelul
zonelor ele stenoză discutabile; tratament endovascular: an-
gioplastie/stentare.
RecomauuJ.ărti de examimue. AngioCTmetoda de elecţie
pentru diagnostic. Angiografia pentru tratamentul endovascular.
Jl)fagllll.ostk rlliforel!llţi.at ischemia mezenterică acută, neo-
plasmele retroperitoneale şi celio-mezenterice, ulcer gastro-
duodenal, litiaza biliară, litiaza renală, pancreatita cronică.
U§fa id!e verificare: aspectul vaselor mezenterice; aspec-
tul pereţilor intestinali; existenţa circulaţiei colaterale; alte
leziuni asociate.
1. Hohen,valter EJ. Chronic mesenteric ischemia: diagnosis cmd
treatment. Semin Interveni Radioi. 2009;26 (04): 345-51
2. Cognet F, Ben Sa/em D, Dranssart Mel-al. Chronic mesenteric
ischemia: imaging and percutaneous treatment. Radiographics.
2002,22 (4) 863-79
'{\/
\1\1\1
3. Olil'II 1/J, /)m'lllpu11ah Ali, R1Ncki FJ, ci ul. Expi'l'I Panel 011
Vi1scular /111ugi11g ;l ( 'R ilJJJJFl!JJri111c11css Crilcr/uiR) i111agi11g of
111cse11/eric i.1chrn1ia,. /011/i11c pu/Jlicu//011/ Res/011 (VA): American
Co/lege o/Rucliologr (ACR), 2()/1
mezenterică
Marinela Preda, Joana Lupescu
sunt rare; pot fi primare I secundare;
chistice /solide ( l /3) I lipomatoase; desmoidul: asociat cu
sindromul Gardner; în 75% din cazuri apare la pacienţi cu
antecedente chirurgicale abdominale.
Patologie inflamatorie mezenterică: paniculită mezen-
terică, mezenterita retractilă (fibroz:mlă);
- Chisturi mezenterice: chisturi embrionare şi de dezvol-
tare; chisturi traumatice; chisturi inflamatorii/degenerative;
chisturi neoplazice
- Tumori benigne: lipom, hemangiom, ganglioneurom,
leiomiorn
- Tumori maligne: leiomiosarcom; liposarcom, rabdomi-
osarcom, GIST, carcinoid, mezoteliom, hemangiopericitorn,
metastaze, lirnfoame.
- Fibromatoză mezenterică (desmoid),
§imJP)tGme I semI11e: nespecifice: durere abdominală, scă­
dere în greutate, masă palpabilă, greaţă, vărsăJuri, tulburări
de tranzit (diaree sau constipaţie).
- metode: US, CT, RM
U§: masele chistice: conţinut fluid,± septuri, ± ecouri in
interior ( date de hemoragii sau infecţie); masele solide: eco-
genitate variabilă, contururi mai mult sau mai puţin nete.
C'f: masele chistice în funcţie de originea lor apar net cir-
cumscrise, cu pereţi şi septuri iodofile/ şi conţinut cu densităţi
variabile: cel mai frecvent lichidiene (conţinut seros /conţinut
chil os), rareori hemoragice;± calcificări parietale; modificari
pancreatice asociate în pseudochistele pancreatice;
- masele lipomatoase au densităţi negative şi pot prezenta
capsulă periferică sau septuri în interior;
- masele solide: unice sau multiple ( desmoid/ metasta-
ze), bine I mai puţin bine delimitate, uneori infiltrative, cu
densităţi tisulare, mai mult I mai puţin omogene, cele volu-
rninoase-heterogene cu arii ele necroză şi hemoragie incluse,
vascularizaţie variabilă în funcţie de tipul histopatologic şi
de neoangiogeneză; ,,sandwich" sign în limfoame; ± deter-
minări secundare hepatice (în 80% din tumorile carcinoide
> 2 cm); tumorile solide benigne au topografie predominant
perifericii în vecinătatea !umenelor digestive, iar cele maligne
au topografie centrală - în rădacina mezenterului.
RM: permite o bună difercn\ierc tisular[t, precizează în
majoritatea cazurilor originea, excnsia şi invazia tumorală.
Recomandâri de examinare: CT I RM cu contrast injeclal i. v.
Diagnostic diferenţial: orice colecţie localizată intramez-
enteric poate mima o masă tumorală chistică: abcese, ascită
cloazonată, hematom „vechi", pseudochisturi, peritonită biliară.
Li§ta de verificare: trebuie exclusă originea viscerală/
digestivă a maselor mezenterice; alte asocieri lezionale; exa-
menul histopatologic este esenţial pentru diagnostic final.
Bibliografie
I. Humrick-Turner JE. Chiechi M V, Ahbitt PL. Ros PR. Neoplastic
wzd lnfiammat01y Processes olfhe Peritoneum, Omentum, and Me-
sentery: Diagnosis 1vith CT - Radiographics 1991; 11: 1051-1068.
1. Lcvy AD . Amâiz J, Shaw JC. Sobin LH. Primwy peritoneal
twnors: lmuging Feuures with Pathologic Corre!ation - RudioGra-
phics 1008, 28. 583-607
3. Le1y AD, Shaw JC, Sobin LH. Seconclwy Tumors cmd Tumorlike
Lcsions o/the Perironeal Cavity: lmaging Fearures 1vith Pathologic
Correlation, RadioGraphics 1009; 19: 347-373
4. Pickhardl PJ. Bha/la S. Pri111c11y Neup/asm.1· of Peritoneal and Suh-
peritoneal Origin: CT Findings - RaclioGraphics 2005; 25:983-995
167.V. Patologia peritoneu.lui
167.V.1.a. Abcesul peritoneal
Ioana U Lupescu
Epidlemfofogie: colecţie cloazonată de puroi intrape-
ritoneală, în context postoperator/la imunodeprimaţi, sau
secundară perforaţiei enterice ( apendicită, boală Crohn, di-
ve1iiculită); poate afecta orice vârstă; B=F; prognostic bun.
Morfopatofogie: colecţie purulentă delimitată periferic
de o capsulă fibrocapilară, de regulă secundară unei perforaţii
enterice, aderentă la ansele intestinale sau la marele oment;
bacterii I fungi + detritusuri de celule albe si PMN.
Simptome I semne: febră, dureri abdominale, frisoane,
tahicardie, hipotensiune (sepsis).
Imagi.stiidii - metode: Rgr abdominală, eco, RM.
Carncternsfo:i gelll!.ernle: colecţie fluidă cloazonată, in-
traperitoneală, delimitată de un perete propriu, cu sau fără
gaz inclus, cu dimensiuni variabile.
Rg. albidlominală simplă: gaz în poziţie ectopică (50%
cazuri); imagini hidroaerice; ,,masă de ţesut moale"; ileus
focal; pierederea interfeţei dintre grăsime şi tesutul moale.
·'. 'uJJi!o/11! 7.
IEw: colecţie fluidă, posibil seplată sau cu nivel fluid/
fluid, ecourile din interior corespund detritusurilor celulare;
în funcţie de localizare, posibilitate de drenaj percutanat.
CT: masă fluidă, gaz inclus (50% din cazuri) delimitată
de un perete cu grosime uniformă, iodofil; evaluează cel mai
bine căile de abord pentru drenajul percutanat.
RM: Tl: hiposemnal; T2: hipersemnal/ semnal interme-
diar; T 1+Gd: semiologie similară CT: colecţie delimitată de
un perete gadofil cu grosime uniformă
Recomandări de examinare: CT cu contrast iv - me-
toda de elecţie în bilanţul lezional complet şi în evaluarea
posibilitatăţii drenajului percutanat.
Diagnostic diferenţiat biliom, ascită cloazonată, lim-
focel, pseudochist - sunt foarte importante antecedentele
pacientului.
Lista de verificare: acumulare fluidă/parafluidă, deli-
mitată de un perete propriu cu grosime unifom1ă, iodofil I
gadofil /continui mixt fluid-aeric I bule de gaz dispersate in
interiorul acumularii fluide; vizualizarea traiectului fistulos
contectat cu un lumen digestiv, cu arborele biliar sau ductul
pancreatic.
Bibliografie
1. Sirinek KR. Diagnosis and treatment of intra-abdominal absces-
ses. Surg Infect (Larchmt). 2000 J(J).·31-8
2. Montgome,y RS et al. lntraabdominal abscesses: image-guided
diagnosis and therapy. Clin Infect Dis.1996; 23(1):28-36
3. Federle MP, Brooke Je/Fey R, Sridhar Anne V Diagnostic Jma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
167.V.1.b. Peritonita
Joana G. Lupescu
Epidemiologie: proces inflamator sau infecţios localizat
la nivelul peritoneului sau a cavităţii peritoneale; incidenţă
crescută la pacienţii cu ciroză hepatică şi ascită, la pacienţii
dializaţi cronic, la cei cu patologie inflamatorie pelvină sau
cu parteneri multiplii; poate interesa orice vârstă; B=F.
Etiologie: spontană în ascite le cronice sau la tineri infecţii
pneumococice/cu streptococ hemolitic; bacteriene (perforaţii
digestive, dive1iiculite, apendicite, infecţii pelvine); tubercu-
loasă; postraumatică; iatrogenă.
Morfopatofogie: îngroşarea foiţelor peritoneale, densifi-
carea mezenterului, puroi în cavitatea peritoneală; aderenţe,
aspect hiperemic al peritoneului şi mezenterului; infecţie
localizată/difuză.
I §emll11e: distensie I dureri abdominale, febră,
frison.
Rm<igi§tică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM
Carncted§tici ge1!11ernk: ascită ce asociază îngroşarea
simetrică, uniformă a peritoneului, focală/difuză.
Rgr. abdominală: semne pozitive când ascita este
peste 500 ml; aspect bombat al fiancurilor; ştergerea indi-
vidualizării psoasului; ansele intestinale dispuse central; în
ascitele voluminoase: semnul Hellmer - deplasarea medială
a ficatului, semnul „dog's ear" la nivel pelvin şi deplasarea
medială a cecului şi colonului ascendent; acumulări aerice;
hidropneumoperitoneu.
Eco: fiuid intraperitoneal cu septuri incluse; ecogenitate
crescută la nivelul mezenterului; eco Doppler: aspect hipe-
remic al grăsimii intraperitoneale, modificări inflamatorii la
nivelul anselor digestive.
CT: ascită ce asociază îngroşarea simetrică, uniformă a
peritoneului, focală/difuză; priză de contrast la nivelul foiţelor
peritoneale; bule de gaz sau nivel bidroaeric; în peritonita TB
- adenopatii necrozate (necroză de cazeificare central).
RM: lichid intraperitoneal în hiposemnal Tl/hipersernnal
T2, îngroşarea simetrică, uniformă a peritoneului, focală/
difuză; priză de contrast la nivelul foiţelor peritoneale.
Recomandări de examinare: CT cu contrast inj.iv. - me-
toda de elecţie în bilanţul lezional complet.
Diagnostic diferenţial: bemoperitoneu (densitate spon-
tana între 30-60 UH), ascită „benignă", pseudomixoma
peri tonei ( ascită gelationasă cu efect de masă şi scaloping
asupra conturului hepatic şi splenic, mase chistice şi calci-
ficări), carcinomatoză peritoneală (îngroşare inegală de tip
nodular la nivelul foiţelor peritoneale, noduli intramezente-
rici, adenopatii).
Lista de verificare: aspectul îngroşării peritoneale, în
bandă, unifom1.
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffi-ey R, Sridhar Anne V Diagnostic Jma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Levy AD, Shaw JC, Sabin LH. Secondary Tumors and Tumorlike
Lesions of the Peritoneal Cavity: lmaging Features with Pathologic
Correlation, RadioGraphics 2009; 29:347-373
3. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and ome-
nta: normal anatomy and pathological processes. Eur Radio!
1998,-8:886-900
4. Yoo E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta:
Normal Anatomy and Pathologic Processes. RadioGraphics 2007;
27:707-720
1 inflamaţii
167oV.2.a. Ascita
Ioana G. Lupescu
Etiologie - cauze: hepatice - ciroza hepatică; cardiace - IC,
pericardită; renale - sindrom nefrotic, IRC; neoplazice: me-
tastaze peritoneale, sindrom Meigs, mezoteliom; infecţioase
- TBC; traumatice; varia - mixedem, hipoalbuminemie.
Morfopatologie: acumulare fluidă la nivelul cavităţii
peritoneale, liberă sau cloazonată; transudat (proteine sub 2,4
g/dl), exudat (proteine peste 2,5 g/dl), hemoragic, purulent,
biliar, urină, LCR, chilos, pancreatic, pseudomixoma, ascită
neonatală.
Simptome I semne: mărirea în dimensiuni a abdomenului,
discomfort abdominal; hernie ombilicală; edem penian sau
scrotal; paracenteză şi analiza lichidului de ascită.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Caracteristici generaie: ascita simplă - colecţie fluidă
omogenă dispusă la nivelul recesurilor peritoneale/ în firidele
parieto-colice, între anse digestive, perhepatic şi perisplenic.
lErn: ascita necomplicată - transsonică, omogenă, mo-
bilă cu schimbarea poziţiei pacientului; ascită complicată:
apariţia de ecouri în interior, septuri, îngroşarea peritoneului
şi a marelui oment; aspect chistic multiloculat; VB cu perete
îngroşat peste 3 111111.
CT: ascită simplă - densitate între 0-30 UH; în cantitate
mică se acumulează în recesul Morrison şi la nivelul fundului
de sac Douglas; în cantitate medie - lichidul interesează firi-
dele parieto-colice; în exudate - densitate creşte în corelaţie
cu cantitatea de proteine; în ascita biliară densitatea este între
0-20UH; în ascita chiloasă densitatea este mai mică decât O
· în uroperitoneu, evaluarea tardivă postinjectare iv. de
contrast iodat evidenţiază opacifierea lichidului intraperito-
neal, printr-o breşă de la nivelul căilor urinare.
lR.M: transudat: izosemnal T 1 şi T2 cu fluidele pure;
ex udat: semnal intennediar/hipersemnal T 1 şi T2 (conţinut
proteic crescut).
Recomandări de examinare: eco - simplă, ieftină, pem1ite
detectarea unor cantităţi mici de lichid de ascită; CT - dacă
eco este neconcludentă, pentru un bilanţ şi o caracterizare
superioară.
[}Jfagmlî§tnc idlifereIIllţiat hemoperitoneu, ascită infectată,
ascită malignă, metastaze chistice peritoneale.
JLh,ta IOle ve1·rncare: caracterizarea lichidului de ascită
este dificilă daca se analizează doar aspectul semiologic din
imagistica utilizată, fără corelaţie cu contextul clinico-bio-
logic actual şi antecedentele pacientului.
Bibliografie
1. Fedcrle MP, BrookE Jefji-ey R., Sridhar Arme V Diagnostic lma-
ging: Abdomen - Amirsvs - ElsEvier Saunders. Philadelphia, 2005
2. flanbidgE AE Lynch D. Wilson SR. US of"thE peritonewn. Radio-
Graphic:s. 2003. 23(3). 663-84
3. J-!abEeh KS, Herrera JL. Management of"ascites. Paracentesis as
a guide. Postgracl Med 1997, 101(1): 191-2, 195-200
167.V.2.b. Infarctul de oment
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: adulţi-85%, copii-15%.
Etiologia: necroza omentului generată de întreruperea
fluxului sanguin; anomalii în vascularizaţia marelui oment;
vasele epiploice drepte sunt implicate în 90% din cazuri.
Morfopatologie: necroza marelui oment, aderent la colon
şi peritoneul parietal; lichid intraperitoneal hemoragic; infil-
trat inflamator cu limfocite, plasmocite şi histiocite.
Simptome I semIIlle: dureri abdominale în hemiabdomenul
drept (90% din cazuri); masă palpabilă, febră; Nr. de leuco-
citele este în limite normale sau discret crescute.
Imagistică - metode: eco, CT
Caraderfatki generale: masă focală, heterogenă, dimen-
siuni 3-15 cm, cu conţinut lipomatos, ± capsulă, localizată în
cadranul abdominal inferior drept.
CT: masă lipomatoasă heterogenă, compartimentată
prin striuri hiperdense, localizată între peretele abdominal şi
colon, modificări inflamatorii pericolonice, adrenţe la colon
şi peretele abdominal; lichid liber intraperitonal.
Eco: masă hiperecogenă, fixă, compresibilă; lichid liber
intraperitonal.
Recomandări de examinare: CT cu contrast administrat
oral şi injectat iv.
Diagno§tic diferenţial: apendicită acută (apendicolit),
pancreatitiI acută (modificarile morfologice pancreatice şi pe-
ri pancreatice), torsiunea omentului (secundară unor chisturi,
tumori, hernii, aderenţe); torsiunea unui apendice epiploic
(masă grăsoasă cu inel hiperdens în periferie, paracolică, mai
frecvent localizată în vecinatatea rectosigmoidului, modificări
parietale intestinale, îngroşarea peritoneului), mezenterită
fibro-retractilă (masă de ţesut moale localizată în rădăcina
mezenterului), cu componentă fibroasă; îngroşarea, infiltraţia,
deplasarea şi îngustarea anselor de intestin subţire.
Listat de ved:lfitcare: masă lipomatoasă, ce conţine densi-
ficări în bandă, interpusă intre peretele abdominal şi colon,
în hemiabdomenul drept.
: '111Ji1\J/11! 7.
Bibliografie
1. Feclerle MP, Brooke Jeffi·ey R, Sriclhar Anne V Diagnostic: lma-
ging: Abdomen - Amirsvs - Elsevier Saunclers, Phi/adelphia, 2005
2. Mac:ari M, Balthazar EJ. The acute right !o,ver quadrunt: CT cva-
!uation. Raclio!ogic: clinic.1· o/North America. 2003, 14(6): 1117-36
3. Grattan-Smith JD. B!ews DE, Blanc! T 0111c11tul i11/i1rctio11 in
pediatric paticnts. sonographic and CT findings - AJR, 2002,
178(6)· 153 7-9
167.V3. Tumori peritoneale
167.V.3.a. MezoteliomuJ peritoneal
Ioana G. Lupescu
Epidemfofogiie: rar: 1-2 cazuri/] milion; risc crescut în
expunerea la azbest, vârsta între 50-60 ani.
Morfopatologie: Tumoră primară neoplazică cu punct de
plecare în seroasa peritoneală; Varianta benignă - mezoteliom
chistic - masă peritoneală chistică multiloculată = mezoteliom
peritoneal multichistic; tumora primitivă malignă peritoneală
cu origine multi focală; 3 tipuri histologice: epitelioid, sarco-
matos, mixt (epitelial-sarcomatos); implicare genetică - ca-
riotip complex; mase solide cu inserţie peritoneală care pot
invada structurile viscerale; recurenţele pot interesa inclusiv
traiectele de incizie chirurgicală sau laparoscopică.
Simptome I semne: simptomatologie nespecifică; tardiv
dureri abdominale, creştere în volum a abdomenului prin asci-
tă, scădere în greutate, transpiraţii nocturne, subfebrilitate.
h101agfis11:id11 - metode: eco, CT, RM
C2r2deri.stkii ge!flernle: mase tumorale peritoneale, în
asociere cu placarde calcificate pleurale; ascită în cantitate
variabilă; aspect densificat al grăsimii intramezenterice; în
varianta benignă aspect de masă chistică multiloculată.
lEcl[J: îngroşrea marelui oment, mase nodulare hipo-/eco-
gene, lichid de ascită; în fom1a multichistică, mase chistice
multiloculate delimitate de pereţi subţiri.
CT: mase peritoneale abdomino-pelvine şi omentale,
iodofile, care pot invada structurile viscerale, colonul; plăci
pleurale calcificate.
JRM: mase peritoneale şi omentale hipointense/cu semnal
intennediar T I, gadofile, hiperintense ce circumscriu I
comprimă structurile digestive şi pot invada structurile vis-
cerale, lichid de ascită în cantitate variabilă; în mezoteliomul
benign chistic: mase hipointense T 1 şi cu semnal intem1ediar
sau hiperintense în ponderaţie T2.
Recomandări de examinare: CT cu contrast injectat iv
şi administrarea de apă sau contrast pozitiv pentru distensia
anselor digestive; reconstrucţiile în plan coronal sunt extrem
de utile.
Diagnostic diferenţial: patologie tumorală: carcinoma-
toză peritoneală, pseudomixoma peritonei, limfom; pato-
logie inflamatorie: mezenterita retractilă; infecţioasă: TBC
peritoneală.
Lista de verificare: diagnosticul de mezoteliom peritone-
al este de pus în capul listei la pacienţii cu expunere la azbest
şi stigmate pleuro-pulmonare de azbestoză; carcinomatoza
peritoneală este mult mai frecventă decât rnezoteliomul
peritoneal.
Bibliografie
1. Fcdcrle MP, Brookc Jeffi·cy R, Sridhar Anne V Diagnostic lmu-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philudclphia, 2005
2. Wong WL, Jo/111s TA, Herlihy WC, Martin HL. Bcst Cusesfi'om thc
AFIP: Multicystic:Mesothelioma. RadioGraphics. 2004, 24(1): 247-250
3. Sheth S, Horton KM, Gar/and MR, Fishman EK Mescnteric
neop!asms: CT appearances ojjJrimary and sccondary tumors and
differentia! diagnosis. RadioGraphics. 2003, 23(2):457-73
167.V.3.b. Pseudomixoma peritoneR
Ioana G. Lupescu
lEpirdemiofogie: adulţi, în jurul vârstei de 50 de ani, B < F.
lVforfopatofogie: acumulare difuză gelatinoasă intrape-
ritoneală, secundară rupturii unui adenocarcinom mucinos
bine diferenţiat apendicular; ascită difuză mucinoasă asociată
unei tumori mucinoase apendiculare sau cu origine gastro-
intestinală; 44% din cazuri au tumori sincrone ovariene; mi-
croscopic - 3 tipuri (adenomucinos, adenocarcinom mucinos,
mixt -tipul I+II).
Simptl[Jme I semll]e: distensie abdominală, scădere pon-
derală, dureri abdominale.
Rm2gi.siti.dii - metode: eco, RM
Cmrnderft§tiid gelffier21Ile: masă cu aspect chistic intra-
peritoneală ce determină amprentarea (scaloping) la nivelul
conturului hepatic, splenic, extinsă la nivelul mezenterului
şi ligamentelor peritoneale, deplasarea spre linia mediană a
anselor intestinale.
]Ecl[J: masă ecogenă intraperitoneală, fluid intraperitoneal
multiseptat; masele mucionoase sunt avasculare la examina-
rea Doppler.
CT: masă hipodensă (densitate mai mică de 20UH) ce de-
tennină amprentarea (scaloping) la nivelul conturului hepatic,
splenic şi deplasarea spre linia mediană a anselor intestinale;
r, 1t'
u1,,
evidenţierea tumorii apendiculare, a metastazelor calcificate
~ia tumorilor sincrone ovariene (44% din cazuri).
RM: implanturi chistice de-a lungul ligamentelor, colecţii
fluide intraperitoneale, postcontrast aspectul amprentat al
conturului parenchimului hepatic şi splenic.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferenţial: carcinomatoză peritoneală, peri-
tonită TBC, sarcomatoză peritoneală, peritonită bacteriană.
Lista de verificare: masă cu aspect chistic, ce ampren-
tează conturul şi suprafaţa parenchimului hepatic şi splenic,
poate interesa ligamentul falciform şi gastrohepatic, exclu-
derea unei carcinomatoze ovariene.
1. Federle MP, Brooke Jeffrey R, Sridhar Anne V Diagnostic lma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Levy AD , Arnaiz J, Shaw JC, Sohin LH. Primary peritoneal
tumors: lmaging Feaures with Pathologic Correlation - RadioGra-
phics 2008, 28:583-607
3. Levy AD, Shaw JC, Sabin LH. Secondmy Tumors and Tumorii/ce
Lesions ofthe Peritoneal Cavity: Jmaging Features with Pathologic
Correlation, RadioGraphics 2009; 29: 347-373
4. Pic!chardt PJ, Bhalla S. Primary Neoplasms of Peritoneal and Sub-
peritoneal Ori gin: CT Findings -Radio Graphics 2005; 25: 983-995
Metastazele peritoneale
G. Lupescu
JEpidemfologie: cea mai frecventă afectare malignă a perito-
neului; incidenţa este variabilă, în funcţie de tipul tumorii primare
Ml[J)]rfopatologie: reprezintă diseminarea locală/regională
a neoplaziilor digestive, ginecologice sau a altor fonne decan-
cer cu sau fără dovada existenţei metastazelor sistemice, sub
fonnă de implanturi tumorale multiple la nivelul peritoneului,
marelui oment, ligamentelor peritoneale sau mezenterului.
Cele mai frecvente tumori primitive care dau metastaze peri-
toneale: ovariene, gastrice, colon, sân, pancreas, pulmonare,
sarcoame, limfoame.
Simptome I semne: în formele avansate - ascită, scădere
ponderală, dureri abdominale.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Carncteristid generale: ascită în cantitate variabilă,
noduli peritoneali care se încarcă postcontrast în grade vari-
abile, noduli conglomeraţi în marele oment ( omental cake ),
densificări anormale în grăsimea mezenterului, anse intesti-
nale cu aspect fix, anse intestinale înglobate şi stenozate de
nodulii tumorali peritoneali.
Eco: ascită şi noduli la nivelul peritoneului şi marelui oment
iina,<,:_,islic,(f nzedicolâ
Clr: precizarea topografiei lichidului de ascită, a nodu-
lilor tumorali peritoneali; evidenţierea zonelor de stenoză
digestivă ( utilitatea contrastului administrat oral sau retrograd
prin clismă); identificarea metastazelor hepatice, pulmonare,
osoase şi a adenopatiilor
RM: noduli tumorali peritoneali şi omentali cu semnal
intermediar în ponderatie Tl şi T2, cu gadofi !ie variabilă;
ascită (hipersemnal T 1/hiposemnal T2).
Recomandări de examinare: CT sau RM
Diagnostic diferenţial: peritonită tuberculoasă, pseu-
domixoma peritonei, mezoteliom peritoneal, lipomatoză
abdominală.
Lista de veirifica,e: aprecierea topografiei ascitei şi ex-
tensia nodulilor tumorali şi a detenninărilor secundare visce-
rale/osoase/ pulmonare, adenopatii, posibilitatea evidenţierii
tumorii primare, apreciere riscului de ocluzie intestinală.
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jejfrey R, Sridhar Anne V Diagnostic lma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Raptopoulos V, Gourtsoyiannis N. Peritoneal carcinomatosis.
Eur Radiol 2001, ll(JJ).·2195-2206
3. Yoo E, Kim JH, Kim MJ et al. Greater and Lesser Omenta: Normal
AnatomyandPathologic Processes. RadioGraphics 2007; 27: 707-720
167.V.4. Rarităţi. Bride congenitale
peritoneale (benzile Ladd)
Ioana G. Lupescu
- Pot duce la obstrucţie duodenală extrinsecă la nou-născuţi.
- Aceste benzi fibroase anonnale se pot extinde de la
nivelul flexurii hepatice a colonului sau din regiunea ceco-
ascendentului spre porţiunile duodenale II şi III - versant
anterior şi spre suprafaţa inferioară a ficatului, asociind
malrotaţia colonului.
- Alte anomalii posibile: malrotaţia pancreasului, poziţia
preduodenală a venei porte sau duplicaţia duodenală.
Simptome I semne: episoade de obstrncţie intennitentă,
accentuate în poziţie ortostatică şi diminuate ca intensitate
în decubit.
Recomandări de examinare: CT cu contrast oral şi iv.
Bibliografie
1. Eisenberg RL. Gastrointestinal radiology. A Pattern Approach.
4th Ed. - Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2003
 7
/.

168. Diagnosticul radio-imagistic în pato-
logia congenitală, dobândită şi evaluarea
postoperatorie a esofagu.lui
Mihai Popescu
2. Badea RI, Duc/ea SM, ivlircea PA. Stanwtian F - Tratai ele
ultrn.1·011ografie c!inicâ. Voi.I., Ed lvlediculâ, Bucureşti, 2007
3. Pro/cop lv!, Gulc111ski M - Spiral and Multislice Computer
Tomugraphy of the Body, Thieme, Nevv York, 2003

I. Patologie congenitală
1. Atrezia esofagiană esofagiană
2. Stenoza esofagiană congenitală Mihai Popescu
3. Brahiesofagul
4. Diesofagul Epidemfologi.e: se întâlneşte într-un procent redus la
5. Chalazia nou-nascuti-unul la 3000 de nou-născuţi
6. Inelul esofagian (sindromul Schatzky) Ml[)rfopatologie: lipsa de unire între mugurele gastric şi
7. Achalazia cel faringian al esofagului primitiv precum şi lipsa de vacu-
olizare a mucoasei.
II, Patologie dobândită Simptome I semne: imposibilitatea de a hrănii copilul,
1. Afecţiuni inflamatorii spumă aerată, respiraţie zgomotoasă, episoade de cianoza la
a. Esofagita tentative de alimentare; sufocare, tuse.
b. Esofagita fiegmonoasă ClasHicare:
- fără comunicare cu traheea;
c. Esofagitele prin ingestie de substanţe
- segmentul superior comunică cu traheea;
caustice - segmentul inferior comunică cu traheea;
d. Esofagita tuberculoasă - ambele segmente comunică cu traheea.
2. Ulcerul esofagian(Barrett) ITmagi.sti.că - metode:examenul radiologic, ecografia.
3. Diverticulul juxtasfincterian (Zenker) Examenul radiologic:
4. Dive1iiculul nesfincterian - se efectuează radiografie toraco-abdominală faţă şi profil;
- diagnosticul se face prin cateterism cu sonda Nelaton
5. Diverticulul epifrenic
pe care se poate introduce lipiodol ce arată malformaţia în
6. Varicele esofagiene fund de sac la un anumit nivel;
7. Stenozele benigne cicatriceale - în cazul fistulei eso-traheale se vizualizează opacifierea
8. Stenozele esofagiene prin tumori benigne arborelui bronşic;
a. Leiomiomul esofagian - radiografia abdominală evidenţiază absenţa aerului la
b. Chistul esofagian nivelul anselor intestinale sau aer în cantitate mare la nivelul
stomacului în cazul fistulei traheo-bronsice;
c. Polipul fibrovascular esofagian
- prezenţa leziunilor pulmonare de tip pneumonie de
9. Esofagul în sclerodermie aspiraţie, localizate în lobul superior drept, de obicei, şi care
l O. Corp ii străini esofagieni apar la examenul radiologic efectuat la 24-48 ore de la naştere.
11. Hernia hiatală Este de dorit ca diagnosticul de atrezie esofagiană să fie
12. Cancerul esofagian pus imediat la naştere şi nu după 24-48 ore şi chiar mai mult,
atunci când au apărut deja leziuni pulmonare!
HI. Esofaglll.l postoperntor !Ecografia prenatală evidenţiază prezenţa polihidroamni-
osului mamei precum şi absenţa vizualizării stomacului.
Recomandări de examinare: radiografie toraco-abdomi-
Bibliografie nală după cateterizarea cu sonda N elaton;
1. Federle MP, Brooke Jeffery R, Woodward PJ, Borhani A - Diagnostic diferenţial: diverticuli esofagieni, stenoze
Diagnostic Imaging: Abdomen, Amirsys, Lipincott, Williams esofagiene dobândite, mase tumorale mediastinale, hernie
& Wilkins, Philedelphia, 2009. diafragmatică congenitală
 Usta idlc vcrifican~: malformatie rar[1, diagnosticată la
naştere cu ajutorul sondei Nelaton şi efectuarea unei radio-
grafii toraco-abdominale.
168.L2. Stenoza esofagiană congenitală
Mihai Popescu
Epidemiologie: se întâlneşte rar- 5 stenoze la 100 de atrezii;
Morfopatologie: lumenul esofagian este obliterat de o
valvulă mucoasă semicirculară care poate fi situată oriunde
la nivelul esofagului, cu deschidere centrală sau periferică;
în alte cazuri stenoza este canaliculară pe o anumită porţiune
a esofagului.
Simptome I semne: sialoree,disfagie pentru mâncăruri so-
lide şi semisolide, durere la înghiţire, pierderea în greutate;
Clasificare: stenoze complete şi incomplete
Imagistică:
RX - tranzit baritat;
- diagnosticul se face prin examinare radiologică
- în cazul stenozelor complete se vizualizează stop al
substanţei de contrast supradiafragmatic însoţită de lipsa
gazelor subdiafragmatic
- stenozele incomplete sunt pem1eabile pentru suspensia
bari tată şi impermeabile pentrn pasta baritată
- segmentul prestenotic se dilată putând imita un me-
gaesofag
- ca unnare a golirii insuficiente a esofagului se instalează
esofagita cronică.
Reconumdări de examinare:
- tranzitul baritat cu pastă şi suspensie baritată;
Di.agno:s.tk dnferenţfall: atrezia esofagiană cu sau fără
fistulă pentru stenozele complete; dificil, cu inel esofagian
în cazul stenozelor incomplete.
U§ta dle vedfkare: se întâlneşte rar şi se asociază cu alte
malformaţii ca şi malfonnaţiile vertebrale, cardio-vasculare,
m10-rectale.
EpiidemfoRio>gi.e: este adesea familial şi poate fii asociat
cu alte malfonnaţii congenitale
Mrnrfopatofogie: lipsa de dezvoltare a esofagului în sens
longitudinal cea ce determină ascensionarea intratoracică a
esofagului abdominal şi segmentului proxima! gastric;
Simptome I semne: apetitul conservat, stare generală
alterată însoţită
de anemie, vărsături.
Imagistică:
Radiologic la examenul cu substanţă de contrast bari-
tată se poale vizualiza:
- un esofag care se termină deasupra diafragmei, cardia
fiind localizată intratoracic;
- treimea medie a esofagului poate prezenta o uşoară
ectazie;
- în decubit dorsal se constată reflux gastro-esofagian.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat;
Diagnostic diferenţfal: brahiesof'agu! câştigat care
apare în urma slăbirii canalului diafragmatic sau după un
proces inflamator; brahiesof'agu! chirurgical care apare după
intervenţii pentru cura unei stenoze, polip, neoplasm.
Lista de verificare: malfom1aţie congenitală cu transmi-
tere familială, diagnosticul fiind dat de tranzitul baritat.
168.I.4. Diesofagul
Mihai Popescu
!Epidemiologie: este foarte rar
Morfopatologie: este esofagul dublu rezultat din dez-
voltarea unui canal rudimentar din mucoasa anterioară a
esofagului; poate sau nu să comunice cu esofagul.
Simptome I semne:
- poate detern1ina manifestări cardiace şi respiratorii pre-
cum şi neurologice în cazul în care este asociat cu malformaţii
vertebrale;
- se asociază frecvent cu alte malformaţii
Ilmagft§tidi\:
IRX:
- radiografia pulmonară evidenţiază opacitate având
intensitatea ţesuturilor moi asociind şi modificări la nivelul
mediastinului;
- tranzitul barilat evidenţiază compresia extrinsecă a
esofagului;
US: permite diferenţierea masei chistice de o formaţiune
solidă
CT: evidenţiază cu exactitate localizarea înainte de inter-
venţia chirurgicală; masă cu densităţi fluide/parafl.uide
Recomandări de examil!uire: tranzitul baritat şi CT
[ilfagiT!lo§ticul diverticuli esofagieni, tumori
esofagiene, chisturi esofagiene, tumori mediastinale ce de-
termină compresie extrinsecă.
Usta de verificaire: malfom1aţie extrem de rar diagnos-
ticată cu ajutorul tranzitului baritat şi al CT.
 -,
I.
168.LS. Chalazia
Mihai Popescu
Epidemiologie: 0.6-1 la I 00.000 persoane; frecvent
întâlnităla sugari şi copii mici
Morfopatologie:
- repezintă insuficienţa sficteruluigastro-esofagian cu
reflux gastric în esofag;
- face parte din sindroamele cardio-tuberozitare;
Simptome I semne:
- regurgitaţii frecvente şi persistente în decubit dorsal;
- copilul varsă numai în poziţie orizontală imediat după
masă;
- pot apărea din cauza refluxului gastro-esofagian, durere,
stricturi esofagiene, mici hemoragii , anemie, complicaţii
pulmonare.
Imagistică:
RX:
- diagnosticul de certitudine este pus de tranzitul baritat
unde se vizualizează:
- dilataţii fusiforme,tubulare, rotunde pe traiectul eso-
fagului
- modificarea unghiului Hiss care devine obtuz;
- prezenţa refluxului gastro-esofagian.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnostic diferenţiai: reflux gastro-esofagian patologic,
hernia gastrică tranzitorie, cardia mobilă.
Lista de veri.ficmre: malfonT1aţie congenitală ce face pmie
din categoria sindroamelor cardio-tuberozitare; se întâlneşte
cu predilecţie la sugar şi copilul mic.
1 Inelul esofagian (sindromul
Schatzky)
Mihai Popescu
Epi.demiol.ogie: 6-14 % din populaţie
Moirfopatofogie:
- inel concentric de 2-4 111111, la 4-6 cm de diafragmă;
- dimensiuni: între 13 şi 20 mm;
- rezultă în unna refluxului gastroesofagian
s,m„n.r>,,,.,,,, bazată pe diametrul inelului şi simptome:
- inel diametru < 13 mm -simptomatic
- diametru între 13-20 111111 - ocazional asimptomatic;
- inel cu diametru peste 20 111111 - asimptomatic
Simptome I semne: episoade repetate de disfagie, durere
retrosternală, senzaţie de sufocare sau poate fi asimptomatic
Ilmagistică:
RX: tranzit cu pastă baritată;
- se recomandă radiografii în inspir profund în momentul
apropierii de joncţiunea eso-gastrică
- îngustare vizibilă la nivelul esofagului inferior cu dila-
tare consecutivă a esofagului supraiacent;
Recomandări de examinare: tranzit cu pastă baritată
efectuate în diverse incidente şi în inspir profund;
Diagnostic diferenţial: esofagite, forme incipiente ale
cancerului esofagian.
Lista de verificare: inel 2-4 111111, la 4-6 cm de diafragm
ce determină îngustarea lumenului esofagian; poate fi asimp-
tomatic sau poate prezenta simptome în ilmcţie de diametrul
inelului.
168.I. 7. Achalazia
Mihai Popescu
Epidemiologie: 1-2 cazuri la 200.000 persoane
Morfopatologie:
- lipsă de coordonare neurologică între musculatura
esofagiană şi cea sfincteriani'i;
- reprezintă îngustarea esofagului distal pe o distanţă
de 1-3 cm;
Si.mptome I semne: durere precordială, disfagie, regur-
gitaţie;
Imagistică: RX:
- radiografia pulmonară arată o lărgire a mediastinului
spre dreapta cu voalarea spaţiului clar retrosternal;
- la examenul baritat:
- stenoză scurtă, concentrică, supracardială, ,,în bulb de
ridiche", adesea absenţa bulei de gaz a stomacului;
- sunt descrise trei stadii:
- std I: calibrul esofagului discret mărit cu jenă eva-
cuatorie şi tranzit ezitant;
- std II: esofag cu formă cilindrică sau fusiformă, cu
diametru sub l O cm, prezentând contracţii terţiare,
bariul curge în lichidul de stază în „fulgi de nea";
- std III: esofag dilatat peste 1Ocm, realizând aspectul
în „şosetă", bariul se aşează pe trei nivele: bariul, in-
ferior; lichid de stază şi bariu, la mijloc; superior, aer;
- esofagul se află în asistolie iar stomacul se umple prin
prea plin.
CT: evidenţiază o dilataţie uniformă pe o porţiune întinsă
a esofagului, fără îngroşarea pereţilor,cu îngustare bruscă la
nivelul joncţiunii esogastrice
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
CI
Diagnosticul diferenţial: megaesofagul, stenoze esofagi-
ene, cancer esofagian sau gastric, sclerodermia, boala Chagas.
Lista de verificare: reprezintă lipsa de coordonare ne-
urologică între musculatura esofagiană şi cea sfincteriană;
metoda de diagnostic este reprezentată de tranzitul baritat.
168.U. Patologie dobândită
168.11.1. Afecţiuni inflamatorii
168.H.1.a. Esofagita
Mihai Popescu
Epidemiologie: frecvent întâlnită la adulţi;
Morfopatologie:
- este rezultatul unei iritaţii fizice,termice, bacterine sau
mecamce.
- poate fi acută sau cronică;
Simptome I semne: discomfort abdominal, durere pre-
cordială, pirozis, anorexie, pierdere ponderală.
Imagistică:
RX: tranzitul baritatevidentieaza pasaj redus al bariului,
hipertrofie de mucoasă, relief sinuos, reflux esofagian, con-
tur dinţat, segmente spastice sau cu lumen redus prin edem,
supradistensie, hipotonie;
CT:
- îngroşare uniformă, circumferenţială la nivelul segmen-
tului esofagian, cu captarea substanţei de contrast la acest
nivel şi zone hipodense expresie a edemului;
- noduli transmurali, zone de ulceraţie şi fistule.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnostic diferenţial: cancerul esofagian; stenozele
esofagiene, stricturi; achalazia; dispepsie funcţională.
Lista de verificare: frecvent întâlnită la adulţi, fiind
dată de agresiunea fizică, chimică, infecţioasă; metoda de
examinare de referinţă este tranzitul baritat.
168.ILl.b. Esofagita flegmonoasă
Mihai Popescu
Epidemiologie: mai rar întâlnită comparativ cu celelalte
tipuri de esofagite;
Morfopatologie: leziuni la nivelul peretelui esofagian
date de răniri cu corpi străini sau instrumentar medical precum
şi de propagarea unei infecţii din apropiere;
111cdiculu
Simptome I semne: alterarea stării generale, febră, durere
retrosternală puternică;
Imagistică:
Radiologie:
- radiografia pulmonară faţă şi profil evidenţiază abcesul
retrofaringian care apare în incidenţa laterală printr-o defor-
mare fusiformă a părţilor moi paravertebrale;
- restul localizărilor devin vizibile numai când perforează
în mediastin sub forma unei opacităţi situate în spaţiul clar re-
trocardiac sau sub forma unei opacităţi mixte paracardiace;
- examenul cu substanţa de contrast sterilă evidenţiază
traiectul fistulos.
CT:
- masă cu densităţi fluide /parafluide cu captarea subs-
tanţei de contrast
- imagine de abces localizat la orice nivel al esofagului
cu prezenţa de adenopatii mediastinale;
- stabileşte extensia leziunii şi a complicaţiilor;
- pennite un diagnostic diferenţial;
Recomandări de examinare: examenul CT;
Diagnostic diferenţial: alte tipuri de esofagite
Lista de verificare: este o formă gravă de esofagită fiind
determinată de instrumentele medicale, corpi străini sau prin
propagarea unor infecţii de vecinătate.
168.II.1.c. Esofagitele prin ingestie de
substante caustice
'
Mihai Popescu
Epidemiologie: frecvent întâlnite;
Morfopatologie:
- este rezultatul ingestiei de substanţe corozive (locul
şi importanţa leziunilor depinde de natură, vâscozitatea şi
concentraţia substanţei, de modul de ingerare şi dinamica
esofagului);
- leziunile cele mai grave: deasupra strâmtorilor fizio-
logice;
- în ingestia accidentală - leziunile cele mai grave sunt
în regiunea superioară a esofagului;
Faza acută
1. Congestie precoce a stratului mucos
2. Ulceraţie în mucoasă, musculară sau chiar perie-
sofagiană
3. Reparaţie, cu apariţia bmjonilor
4. Cicatrizare, cu apariţia de stenozări
Faza cronică - dominată de cicatrice.
 ,:-:c1S!!'(Ji11i('.\"li11r.1/(! (:/Jclr>JJ!irf{!/i!
Grd. I: interesează mucoasa şi submucoasa, peristaltismul
nu c afoctat iar cicatricea nu are urmări deosebite
Grd. II: afectat stratul muscular, peristaltismul este dis-
pftrut --> stenoze cicatriceale stenozante
Grd. lll: interesează tot esofagul--> periesofagită--> risc
de perforare.
Simptome I semne: durere puternică buco-faringiană şi
retro-sternală după ingestie, disfagie, salivaţie excesivă;
Imagistică:
Radiologic:
I. Stadiul de congestie: fără substanţă baritată, cel mult
substanţe opace sterile; mediastin larg± trahee, esofag împin-
se în faţă sau lateral; diafragm imobil prin paralizia frenicului;
extrem de rar fistule (perforaţiile apar foarte rar imediat)
2. Din ziua a 7-a: suspensii opace f. diluate, în cantitate
redusă, preferabil sterile; contur dinţat, relieful mucos cu
aspect de mozaic; peristaltică slabă/absentă, uneori hipertonie
supralezional
3. După 40 de zile: se poate folosi suspensie sau chiar
pastă; deglutiţie ezitantă, parţială, unilaterală; - bariu în
căile aeriene prin reflux faringotraheal; oprirea bariului la
fiecare strâmtoare; stop complet la o stenoză strânsă; deasu-
pra segment dilatat (bariul se diluează în lichidul de stază);
examinarea stomacului pentru depistarea leziunilor, apreci-
erea dimensiunilor în vederea plastiei de esofag; radiografia
pulmonară evidenţiază mediastinite, pleurezii, pneumonii,
pneumoperitoneu
Cf - utilizată pentrn stabilirea extensiei şi a complicaţiilor;
Recomandări de examinare: tranzit cu substanţă sterilă
Diagnostic difeirenţi:d: stenoze maligne, anafilaxia,
laringotraheobronsită.
Lista de verificare: apare după ingestia de
caustice detern1inând stenoze esofagiene.
1 .d© Esofagita tuberculoasă
Afihai Popescu
Epidemfoiogne: rar
Morfopatofogie: se produce prin expectoraţii bacilifere,
fistulă dintr-un ganglion cazeos sau prin diseminare miliară;
forme ulcerate, vegetante şi stenozante;
Imagistică:
RX:
- tranzitul baritat - ulcerul tuberculos care are aspect de
nişăîn formă de ciupercă;
- radiografia pulmonară identifică leziunile tuberculoase
pulmonare;
CT: utilizat pcnlru excluderea alior cauze;
Recmmmdări de examinare: tranzitul baritat;
rnag111m,fo: diferennţial: ulcer esofagian, cancer esofagian.
Alte tipll.llri de esofagite specifice:
- esofagita luetică determină stricturi esofagiene;
- actinomicoza - produce stenoze şi fistule esofagiene
Usta de verificare: esofagita specifică, fiind rar întâlnită
în tuberculoză.
1 (Bar:rett)
11/lihai Popescu
Epidemfofog.ie: rar, datorită semnelor radiologice greu
decelabile
Morfopatologie: se produce datorită agresiunii clorhi-
dro-peptice, determinând apariţia unei esofagite peptice,
corozive;
Simptome I sem1111e: epigastralgii, hematemeze mari,
disfagii, vărsături;
Imagistică:
RX: tranzit bmrifat
- semne directe = nişa
- imagine de plus de umplere unică, de dimensiuni mici,
orientată uneori caudal, care dă spasme circulare cu caracter
local;
- inconstantă, dimensiuni reduse
- în ulcerele vechi: - din profil, formă conică sau aspect
ascuţit, ca un ghimpe;
- din faţă: plus de umplere persistent între pliuri; mai
substanţe frecventă pe peretele anterior; distensia gazoasă: bună
evidenţiere a nişei;
- semne indirecte= incizură spastică, stenoza organului
cu dilatare şi stază suprajacentă
- incizura spastică - 3 aspecte:
1. uni- sau bilaterală deasupra nişei;
2. cu stenoză esofagiană de 1-2 cm la nivelul leziunii;
3. stenoză întinsă în treimea inferioară a esofagului,
cu incizură foarte discretă;
- stenoza se instalează lent;
- diagnosticul de certitudine se face prin esofagoscopie.
Recomandări de examim:ure: tranzitul baritat
Diag11wsticll.llR diferenţial: cancerul esofagian forma ste-
nozantă, diverticulul esofagian.
Lista de verificare: se produce prin regurgitaţie de suc
gastric, ce produce autodistrugerea mucoasei esofagiene;
diagnosticul este pus tardiv datorită semnelor radiologice
greu decelabile.
:.1:.
1 - de tracţiune - se formează prin tracţiunea exercitată de un
lVlihai Popescu
!Epidemiologie: se întfilnc~tc în dccad5 a cincea de
afectând cu predominanţă bărbaţii;
hernia mucoasei hipofaringelui prin
constrictorul inferior al faringelui;
Simptome I semne: - hipersalivaţie, disfagie pentru so-
lide, apoi lichide; halenă fetidă şi dureri;
Imagistică:
RX - tnmzit ltlaritaî:
- iniţial un mic pinten pe peretele post. al hipofaringelui
sau al gurii esofagului, apoi aspect de măciucă
- are colet, comprimă esofagul pe care-l împinge anterior.
-- stadiu mai avansat: formă ovalară, apoi saciformă, se
umple înaintea esofagului şi se goleşte prin prea plin sau în
poziţii speciale; poate prezenta nivel hidroaeric.
- stadiul IV: diverticulite
- resturile alimentare crează imagini lacunare, punga
este complet atonă.
US: structură înlocuitoare de spaţiu, relativ bine delimita-
tă, hipoecogenă sau transsonică, aflată în contact cu esofagul
şi care la ingestia de apă creşte în dimensiuni; examinarea
Doppler ajută la excluderea unei patologii vasculare;
CI: zonă cu densităţi fluide în contact direct cu pere-
tele esofagian, fără a întrerupe conturul organului; permite
diferenţierea de alte procese înlocuitoare de spaţiu ( adeno-
patii, mase tumorale, anevrisme, ectazii vasculare, chiste
branhiale)
ReNmumdifri de exmmimwe: tranzitul baritat, US.
Drraglfll.o§tk dfferelfllţial: alte tipuri de diverticuli, ulcer
esofagian, cancerul esofagian, adenopatii, mase tumorale,
anevrisme, ectazii vasculare, chiste brahiale.
Lfafa de verilfiirnire: apare prin hernia mucoasei hipofarin-
gelui prin muşchiul constrictor al faringelui; se localizezaza
la joctiune dintre faringe şi esofag.
Mihai
Epi.demfofogi.e: apare după vârsta de 50 ani
Mrnrfopafofogi.e: poate fi
- de pulsiune prin exercitarea presiunii intraesofagiene
pe un loc de rezistenţă minoră
proces cicatricial (ggl. mediastinal, plămân, picură, pericard)
- sediu de predilecţie la bifurca[ia traheci
I §emne: disfagie, retenţie alimentară, regur-
gitare alimente nedigerate, halitoză, tuse nocturnă, globus
faringian,pncumonic de aspiraţie
viaţă
RX - tnmzit baritat:
mai ales OPD/OPS, de faţă pt stabilirea
raporturilor; pastă opacă;
- în ortostatism, clecubit sau chiar Trendelenburg.
- plus de umplere cu contur regulat în care intră pliuri
prin colet
- când creşte --+ imagine hidroaerica prin stază
- de tracţiune - prezintă un pinten ascuţit pe contur
CT: examinare folosită pentru excluderea altor afecţiuni
sau a complicaţiilor
Recomandifri de exami,wre: tranzit baritat în toate
poziţiile cunoscute;
Diagno5tk diferenţia!: chiste pleurale, adenopatii, ulcer
peptic.
Usta dle verificare: diverticul atât de tracţiune cât şi de
pulsiune; sediul de predilecţie fiind bifurcaţia traheei; metodă
de diagnostic - tranzitul baritat.
1 epifrenic
Popescu
IEpidlemfofogie: afectează grupele de vârstă 30-50 ani;
Mon-fopa1l:ofiogie: în general este un pseudo-diverticul
( dilataţii esofagiene care conţin în peretele lor mucoasă şi
submucoasă) dar poate fi şi adevărat - secundar dischineziei
esofagiene I stenoze de brahiesofag/ endo-brahiesofag - sin-
dromul Barrett - înlocuirea mucoasei malpighiene cu cea
columnară/ malpoziţii cardio-tuberozitare;
-- este diverticul de pulsiune;
- localizat la nivelul esofagului toracic, la 4-6-ultimii 1O
cm ele cardia;
Simptome I semne: disfagia, epigastralgii; se asociază
cu tulburări motorii: spasm, esofagită, hernie gastrică tran-
zitorie;
hrnagnstndi
RX - tnmzit barH21t:
- pungă diverticulară rotundă, situată imediat deasupra
diafragmului, ataşată pe o latură a esofagului;
- pentru vizualizare este necesar decubitul dorsal sau
ventral
 Reumuwdâri de exmniliwve: tranzitul baritat
: ampula epifrcnic{l, ulcer
pcptic.
Usta de verificare: divcrlicul de pulsiune, localizat imc-
dial deasupra diafragrnului, diagnosticat prin tranzit baritat.
1 caracterizată prin mucoasă ratatinată, rnw:culatură scurtată
Epidemfologie: rare în absenţa hipertensiunii partale,
pot fi şi congenitale
Morfopatologie: dilataţii venoase în pereţii esofagului;
- apar în hipertensiunea portală în 1/3 inferioară a eso-
fagului
- în anomalii congenitale ale sistemului vei1os cardioe-
sofagian, apar în 1/2 superioară;
- în angiomatoza intestinală generalizată sau
- în guşa retrosternală (prin compresie).
- la copii în tromboza venei splenice (dispar după sple-
nectomie) ± dilataţii venoase ale marii tuberozităţi gastrice
(60-70%)
Snmptome I 5eml!lle: asimptomatic sau hemoragie diges-
tivă superioară masivă, cu hematemeză, rar melenă.
Hmagistkă:
IRX - trnnzit c111 pastă barfttaltă:
- multiple imagini lacunare, cu aspecte ele benignitate,
net conturate, ce dezorganizează pliurile esofagiene;
- în faza ele hipertensiune portală avansată aceste varice
dezorganizează pliurile, relieful nu mai poate fi unnărit;
- pereţii esofagului devin rigizi cu peristaltică diminuată.
CT: aspecte variate:
- la examenul nativ se vizualizează îngroşarea pereţilor eso-
fagieni şi mase nodulare dispuse paraesofagian şi retrocardiac;
- postcontrast se vizualizează într-o fază tardivă (faza
venoasă portală) şi apar ca şi fonnaţiuni vasculare intralu-
menale (intramurale, submucoase) cu încărcare a substanţei
de contrast.
US: când sunt voluminoase, apar ca structuri tubulare sau
circulare, multiple cu caracter policiclic, localizate în princi-
pal pericard ia! clar şi în grosimea peretelui esofagian
Recommridiivi de examimllve: tranzitul cu pastă baritată
l!)iagnostrk idliforellllţi.ail: bulele de aer (tranzitorii şi
mobile), neoplasm vegetant (implică rigiditate), mai rar cu
esofagitele (fără imagini lacunare), contracţii terţiare din
dischinezii, hernia hiatală.
Lista dle verftfita](e: dilataţii venoase în submucoasă ce
apar frecvent în HTP.
11 l1t o
leziune la nivelul esofagului, dată fie de
arsuri cu substanţe caustice sau după cicatri:,:area unui ulcer,
atât circular cât şi longitudinal;
I senme: tulburări de deglutiţie
JRX - h"a1I11zH louit21t:
- stenoza/stenoze în axul organului
- cele postcaustice se întind pe distanţă mare
- trecere treptat[\, ,,în pâlnie", ele la esofagul normal la
cel stenozat
- dilataţia supraiacentfa de stenoză fără întreruperea con-
turului porţiunii stenozate;
- dilataţia prcstenotică poate fi voluminoasă şi poate
prezenta nivel hiclro-aeric;
- este contraindicat examenul baritat în primele 21 zile
de la accident, dacă se suspicionează existenţa unei fistule
esofago-bronşice; în acesta perioadă se recomandă utilizarea
unei substanţe de contrast sterile
CT: este folosit petru a exclude compresia dată de o masă
extrinsecă; îngustarea lumenului esofagian cu îngroşarea
pereţilor esofagian nu se vizualizează prize de contrast la
nivelul îngustării lumenale.
Recmmandări de examinare: tranzit baritat
lDiagnl(})s11:k d.niferenţftall: tumori esofagiene, cornpresu
extrinseci, achalazia.
Usta dle ve1rHîlca1re: stenoze ce apar post ingestie ele
substanţe caustice sau după cicatrizarea unui ulcer; sunt
stenoze benigne diagnosticate prin tranzitul baritat
e§ofagie:ne prin tlLllmo:ri
Popescu
!Epidlemfofogie: sunt rare
Morfo]lll2t1i:0Ilogiie: prototipul este reprezentat de polip
Simptome I §emne: dependente de volum, localizare şi
modul de creştere tumoral;
limagfa1tkă:
RX -11:rnnzUn.nil bmritat evidenţiază: imagine lacunară ben-
ignă cu contururi nete ce poate lărgi lumenul dacă are dimen-

siuni mari; peretele esofagian este intact; peristaltismul poale
fi afectat la dimensiuni mari; fără dilataţia supraiacentă.
CT: masă cu densit{iţi tisulare ce proemină în lumcnul
esofagian, iodofilă bine delimitată, ce poate mări diametrul
esofagian.
Recomandări de examinare: tranzit baritat
Diagnostic diferenţial: cancerul esofagian, stricturi,
corpi străini.
Lista de ve1·ificare: prototipul este reprezentat de polip
ce se prezintă ca o imagine lacunară benignă.
168.ILS.a. Leiomiomul esofagian
Mihai Popescu
Epidemiologie: cel mai frecvent între tumorile esofagiene
benigne; apare mai frecvent la bărbaţi peste 40 ani
Morfopatologie: tumoră benignă ce se dezvoltă din stratul
muscular al esofagului;
Simptome I semne: adesea asimptomatic, fiind descoperit
întâmplător la autopsie sau ex. radiologic; semne nespecifice:
disfagia şi durerea vagă ce apar înainte cu aproximativ doi
ani de diagnostic
Imagistică:
RX - tranzit baritat:
- leziune nodulară izolată ce apare ca defect de umplere
bine delimitat cu pliuri nete;
determină dilatarea supraiacentă a esofagului;
- localizată frecvent în 113 inferioară a esofagului;
CT: masă cu densităţi tisulare, bine delimitată, cu iodofilie
difuză, cu calcificări în interior, cu dezvoltare excentrică;
US (endoscopică): masă omogenă, hipoecogenă cu mar-
gini hiperecogene localizată în stratul muscular
Recomandări de examinare: tranzitul baritat
Diagnostic difeirenţi.al: cancerul esofagian, varice eso-
fagiene, tumori mediastinale, stricturi.
Usta de verificare: cea mai frecventă dintre tumorile
benigne ce se poate localiza oriunde la nivelul esofagului
sediul de elecţie fiind 1/3 inferioară a esofagului.
168.U.8.b. Chistul e§ofagian
Mihai Popescu
Epidemiologie: cea de-a doua turnară ca şi frecvenţă din-
tre tumorile benigne esofagiene; afectează în principal sexul
masculin, de şase ori mai mult decât sexul feminin.
ii,/{ !,<,:i.\'i ir ·ri ;Jl('c/ic.·r!l<i
Morfopaî:ofogie:
- pot fi congenitale sau chisturi de retenţie ale glandelor
esofagiene;
- majoritatea iau naştere prin defect de coalescenţă sau
vacuolizare a intestinului primitiv; cele de retenţie apar da-
torită obstrucţiei glandelor mucoase esofagiene;
Simptome I semne: disfagii, regurgitaţii, fenomene de
obstrucţie prin reducerea lumenului esofagian, vărsături,
fenomene respiratorii, fenomene de compresie în cazul celor
voluminoase;
Imagistică:
RX - tranzit baritat: masă extramucoasă cu imagine
lacunară;
CT: masă cu densităţi fluide localizată paraesofagian sau
intramural;
US (endosrnpică): formaţiuni bine delimitate cu conţinut
transonic sau ecogen;
Recomandări de examinare: tranzit baritat; CT, US
- pentru formele cu dezvoltare exolumenală - precizare
raporturi;
Diagnostic difeirenţiai: chisturile bronhogenice şi pericar-
dice, cancer esofagian, tumori mediastinale, polipi esofagieni.
Lista de verificare: turnară benignă esofagiană ce poate
fi congenitală sau dobândită.
168.11.8.c. Polipul fibrovascular esofagian
Mihai Popescu
Epidemiologie: pseudotumoră rară, cu creştere lentă;
Morfopatologie:
- masă pediculată având ca punct de plecare ţesutul sub-
mucos, localizată în 1/3 superioară a esofagului;
- poate atinge dimensiuni de 15 cm;
- se poate extinde în 2/3 inferioare ale esofagului;
- se clasifică în funcţie de predominanţa componentelor
mezenchimale în: hamartom, fibrom, lipom, fibrolipom,
fibromixom, polip fibroepitelial;
Simptome I semne: disfagie progresivă, tulburări de
deglutiţie; compresiuni mecanice la dimensiuni mari; feno-
mene respiratorii (wheezing) prin compresie traheală
Imagistică:
RX - radiografie fornddi:
- masă ce împinge traheea, localizată la nivelul medias-
tinului superior şi posterior;
- tranzit baritat - defect de umplere cu margini neregulate
ce se întinde de la nivelul esofagului cervical către esofagul
distal; imaginea lacunară proemină în lumenul esofagului;
 Cr: masă intralurninală cu densităţi variabile în funcţie
de conţinutul de ţesutul grăsos ~i fibrovascular, comportament
postcontrast dependent de aceeaşi factori, în general captează
la nivelul componentei tisulare ~i vasculare;
RM: hiposemnal periferic, hipersemnal central Tl, hipo-
scrnnal central şi izo-semnal periferic T2, captare de SDC;
Recomandări de examinare: tranzit baritat, examen CT
Diagnosticul diferenţiai: cancer esofagian; melanom
malign primar; chisturi esofagiene; stenoze esofagiene.
!Lista de verificare: turnară benignă esofagiană rar întâl-
nită, localizată la nivelul esofagului cervical, ce poate atinge
dimensiuni de până la 15 cm; pedicul inserat la joncţiunea
faringo-esofagiană; metoda de diagnostic este reprezentată
de tranzitul baritat şi examenul CT.
168.H.9. Esofagu!
Mihai Popescu
Epidemiologie: 14, I /milion persoane; se întâlneşte la
persoanele între 30-50 ani.
Mrnrfopatofogie:
- afectarea ţesutului conjunctiv din submucoasă şi
dispariţia epiteliului care este înlocuit cu ţesut de granulaţie
- etiologia autoimună
Simptome I semne:
1. esofagiene: disfagie, regurgitaţii, durere şi senzaţie de
plenitudine epigastrică; se asociază cu alte semne induse de
afectarea digestivă:
2. la nivelul intestinului subţire: balonare, durere abdo-
minală, scădere ponderală, anemie,
3. la nivelul colonului: constipaţie cronică, episoade de
obstrucţie intestinală;
llmagi§lî:ndii:
JR.X: tehnică - ]l.ll2l§tii\ b211rH211tii\ urmată de deglutiţii de
suspensie lichidă ce scot în evidenţă aspectul dilatat şi aton
al esofagului;
1. modificări morfologice:
- calibru crescut, pliuri şterse
- brahiesofag (prin caracterul retractil al ţesutului con-
junctiv)
2. modificărifimcţiona!e:
- hipotonic, chiar atonie în segmentul interaorto-bronşic
prin periesofagită
- absenţa peristalticii, evacuare doar în poziţie ortostatică
- acţiune de curăţire a mucoasei mult încetinită
- aer persistent în esofag, menţinându-l destins----;. esofag
de sticlă
- tardiv: mcgaesofag, cu strâmtare la 3-4 cm deasupra
ele diafragrn;
CT: util pentru excluderea altor cauze de natură tumorală
Recomandări de examinare: tranzitul cu pastă şi sus-
pensie baritată.
Diagl[]l0>stic diferenţiai:
-- achalazie, esofagită peptică, ulcer esofagian, turnară
stenozantă.
Usta de velrificare: reprezintă afectarea ţesutului conjun-
ctiv şi formare de ţesut de granulaţie ce înlocuieşte epiteliul;
cauza este necunoscută având însă şi transmitere genetică;
se însoţeşte şi de alte afectări extradigestive.
1 esofagieni
JV/ihai Popescu
Epidemfofogie: 80% dintotal apar la copii;
- la adulţi: oase de peşte şi animale;
- la copii: monede, jucării, bijuterii;
Morfopatologie: corp străin în lumenul esofagian;
1. Corpi străini netezi, cu formă regulată, care respectă
mucoasa-> blocare a esofagului
2. Corpi străini cu contur neregulat, ascuţiţi, care lezează
peretele ----; complicaţii septice
Simptome I seml!lle: aspimptomatic I disfagie, odinofagie,
durere toracică, sialoree, regurgitare, vomă, senzaţie de corp
străin, stridor, tuse, înecare.
ITmrugistkă:
RX - nullfogrnfie ceirvicaliă fatendă, fral!llzit tC'!ll s1U1bshmţă
idle c<1mtrnst, rndfogrnfie forndcă;
- cu atenţie, în incidenţe diferite şi obligatoriu in două
incidenţe perpendiculare una pe alta;
- corpi străini radioopaci I radiotransparenti
- un corp străin radiotransparent dă o imagine lacunară,
substanţa de contrast desenează conturul corpului sau se poate
opri pe suprafaţa corpului;
- corpi străini opriţi în esofag şi penetraţi în spaţiul
periesofagian:
- prezenţa bulelor de aer în esofagul cervical;
- lărgirea spaţiului prevertebral;
- prezenţa de aer în mediastin
- corpul străin oprit la gura esofagului:
- deglutiţie ezitantă, unilaterală şi chiar stază în sinusurile
piriforme
- după extracţia corpului străin se vor repeta examină­
rile pentru a se vizualiza sau exclude eventualele traiecte
fistuloase;

CT: evidenţiază corpul str[1in de mici dimensiuni precum
s1 complicaţiile ap[1rute: emfizem la nivelul părţilor moi,
edem, hematom, abces;
Recommulâri de examinare: radiografie lateral[i cervi-
cală, tranzit cu substanţii de conlrnst.
tumori esofagiene, esofagită.
!Lista de verificare: ingestie de corpi str[1ini ce pot
fi vizualizaţi prin radiogrnl'ie cervicală laterală, tranzit
cu substanţă de contrast; examenul CT sc foloseşte pen-
tru evidenţierea corpilor străini de mici dimensiuni ş1 a
complicaţiilor apărute.
prevalenţa creşte odată cu vârsta, Iv!< F;
- 99% sunt hernii de alunecare;
-- l (Yo hernii paraesofagiene;
MorfopatoRogfte:
- alunecarea unei porţiuni a stomacului prin hiatusul
esofagian in torace;
Clasificare: tipul l - cu brahiesofag; tipul II - paraesofa-
giana; tipul III - de alunecare
Semne I §imptome: disfagie, regurgitaţii ce depind de
poziţia pacientului, vărsături, durere retrosternală sau epi-
gastrică, modificarea vocii, anemie, pirozis;
ID'\ - trnnziit aspect radiologic:
- tipul 1- esofagul este rectiliniu, cardia fiind situată intra-
toracic; hernia este ireductibilă şi se menţine in ortostatism.
- tipul II - esofagul este rectiliniu, cardia este situată
intraabdominal, pe lângă esofag hernieaza o porţiune de
fornix in torace.
- tipul lll - esofagul este sinuos, cardia este situată intra-
toracic şi punga herniară sub ea.
CT: în secţiunile axiale prezenţa unei porriuni a stomacu-
lui ascensionat intratoracic, fiind foarte bine evidenţiată prin
administrare substanţei de contrast oral.
Recomandări de examinare: tranzit baritat în incidenţele
cunoscute, fiind foarte bine pusă in evidenţă în poziţia Tren-
delenburg.
ampula epifrenic;'i_, diverticul
epifrenic, modificări postoperatorii.
Lisfa de vedfiicare: reprezintă alunecarea unei porţiuni
a stomacului prin hiatusul esofagian având diverse cauze:
creşterea presiunii intraabdominale, disfuncţii neurologice,
hiatus esofagian larg, slăbirea ligamentului frenoesofagian.
--n
J:L
apare în jurul vârstei de 50 ani; afectează
rnai mult bărbaţii decât femeile - M/F-4: l; -3.35 11 /11111111;
- transformare malignă a epiteliului scuamos în cazul
carcinomului cu celule scuamoase;
- displazie malignă în zonele de metaplazie (Barrctt)
pentru adenocarcinom;
- cel mai frecvent întâlnit este cancerul cu celule scua-
rnoase;
Ttjmri: forma ulcerată, forma vegetanti'i., forma infiitrativi'i.
I semne: pacientul prezintă disfagie progre-
sivă, odinofagie, anorexie, scădere pondern.lă, durere retro-
sternală;
H
iRX: radiografia pulmonară, tranzit baritat;
în cazul tumorilor volurni-
noase se vizualizează:
- masă hilară, retrohilară, reirocardiacă;
- reducerea diametrului traheei prin împingerea pe-
retelui posterior;
- îngroşarea peretelui posterior al traheei > 3 mm;
-- fr@ll1lz:nt lb21rnt211t - reproduce morfologia tumorală:
- cancerul esofagian îmbracă adesea.fcmnc vcgctante
cu masa tumorali'\. ce are corespondent radiologic,
lacuna malignă: minus de umplere, de formă nere-
gulată, contur policiclic, neclar, ce contrastează
cu restul organului, care are contururi nete; prezintă
la extremităţile sale imaginea de „pintene malign" cu
întreruperea bruscă a pliurilor; semiton, pliuri rigide
intrupte; lacuna se poate ulcera - nişă în ,,lacună" de
fapt o formă uîcero-vegetanUi;
-.forma infiltrativă - acompaniază formele vegetante,
se traduce prin prezenţa semitonului, a rigidităţii
segmentare - contururile organului sunt înlocuite cu
lini întinse şi rigide, pereţii se scurteazi", iar lumenul
se micşorează concentric, pliurile dispar din zona
infiltrat§;
- toate aceste forme - generează stenoză „malignă"­
excentrică, stenoză scurtă, trecerea bruscă de la
perete normal la turnară, retrodilataţia moderată,
de obicei fără nivel hidroaeric, conturul organului
este întrerupt - elemente ce o diferenţiază de cea
,,benignă";
CI: zonă de îngroşare excentrică a pereţilor esofagieni pe
o distanţă mai scurtă comparativ cu procesele inflamatorii;
 'u/JÎ/ulul 7 J.:,(:.\ I ;·r ;Îl/!-'.)', Î Ît!{! /{! li/,r/r Jri! iitl! /(!

- post contrast se vizualizează o captare la mvelul
ţesutului tumoral care, astfel, se delimitează;
- în cazul extensiei în vecinătate se vizualizează invazia
structurilor adiacente precum şi prezenţa adenopatiilor;
complicaţii ca fistula cso-bronsică pot fi observate după
administrarea de contrast oral steril;
C/asificureo TNM:
Tl - turnară mai mică de 5 cm în sens longitudinal, fără
îngroşarea circumferenţială a pereţilor;
T2 - tumoră mai mare de 5 cm în sens londitudinal, cu
îngroşarea circurnfercnţială a pereţilor sau obstrucţia lume-
nală;
T3 - extensia tumorii la nivelul grăsimii periesofagiene;
T4 - invazia structurilor adiacente
N l - invadarea ganglionilor regionali ( cervicali, medias-
tinali, perigastrici);
N2 - metastazarc la distanţă; invadarea ganglionilor
celiaci;
Reconuu,dări de examinare: tranzit baritat, examen CT
dlffe1rel!llţfa!: stricturi inflamatorii ( esofagite
postcaustice, esofagite infecţioase, reflux esofagian); corpi
străini; tumori benigne.
Usita de verrmcm,e: cel mai frecvent tip de cancer este
cel cu celule scuamoase; este cancerul cu un prognostic
nefavorabil din cauza diagnosticului tardiv; metode: tranzit
baritat, CT.
CT: rol· detectarea carcinomului esofagian la pacienţii
cu csof'agoplastic. Aspecte:
- minimă dilataţie ~iun diametru mai mare al esofagului
reconstruit comparativ cu diametrul anterior reconstrucţiei;
- îngroşarea pereţilor sau prezenţa unei zone tisulare,
localizate frecvent la nivelul ariei de anastomoză;
- prezenţa aclenopatiilor şi a metastazelor hepatice şi
pulmonare
Reomwndări de examinare: tranzitul baritat; în cazul în
care se suspicionează un cancer la nivelul esofagului plastic
sau al gurii de anastomoză, se indică şi examenul CT.
rnegaesofag, varice esofagiene,
tul burări de funcţionale.
U§ta de velfiJfk2.11re: esofagul plastic cel mai frecvent
utilizat este cel din marea tuberozitate gastrică; reconstruirea
esofagului este des întâlnită în ingestia de substanţe caustice
şi în cancere; complicaţiile care pot apăxea sunt reprezen-
tate de stenoze, apariţia cancerului, tulburări de deglutiţie,
inflamaţii.
Zoia Stoica

L P:aitofogfa congemllitaiă
1. Microgastria
Mihai Popescu 2. Duplicaţia gastrică
3. Diverticulii gastrici congenitali
Epftdlemfofogi.e: cele mai utilizate tehnici de reconstrucţie 4. Nodulii pancreatici ectopici
sunt reprezentate de transpoziţia gastrică şi interpoziţia 5. Situsinversus
colonului; 6. Stomacul intratoracic
Mll]lrfopatll]IRogie:
7. Stenoza hipertrofică congenitală a pilorului
- refacerea esofagului din stomac - din marea tuberozitate
8. Eventraţia diafragmatică congenitală
gastrică, din jejun şi din colon, rezultând esofagul plastic;
9. Megaduodenul
- tipuri de esofag plastic:
- din jejun 1O. A trezia duodenală
- din colon 11. Mezenterul comun
- din marea tuberozitate gastrică 12. Duplicaţia duodenală
Sftmptll]lme I §emlllle: pacient cunoscut cu intervenţie de
H. Pat((J)fogfa d[((J)bâlllldlittă
reconstrucţie a esofagului;
1. Ulcerul gastric
lim21gfati.dîi:
.RX - tranzit il:rndfat: rolul examenului radiologic: 2. Gastritele
- precizarea stării de funcţionalitate a esofagului plastic a. Gastrita acută erozivă
- identificarea prezenţei unor obstacole mecanice sau b. Gastrita cronică hipertrofică
funcţionale, indicând locul, întinderea şi gradul lor; c. Gastrita Menetrier
 iJ!('i/tr ·r1/rf

cL Gastrita atrofică congenitală

e. Gastrita lirnfocitară
f. Gastrita eozinofilică
1 L Microgastria
g. Gastrita chimică I reactivă cronică
3. Tumorile gastrice benigne Zoia Stoica
a. Polipii gastrici
b. Leiorniomul gastric Epidemio[ogie: excepţional; însoţită de defecte de
c. Leiomioblastomul dezvoltare ale membrelor, anomalii cardiace, splenice şi
d. Neurofibromulul vertebrale.
e. Schwannomul Morfopatologie:
- lipsa de dezvoltare embrionară a stomacului, părţile
f Lipomul
sale componente nefiind individualizate;
4. Tumorile gastrice maligne
- nu se produce dilatarea gastrică, stomacul devenind
a. Adenocarcinom gastric tubular;
b. Limfom gastric - insuficienţăsfincteriană la nivelul cardiei;
c. Leiomiosarcomul - poate produce megaesofag.
d. Metastaze gastrice Simptome I §emne: vărsături, diaree, malnutriţie, pne-
5. Patologie duodenală umopatii recidivante, generate de refluxul gastro-esofagian
a. Ulcerul duodenal sever.
b. Diverticulii duodenali dobândiţi lmagustică - metode: Rx cu Ba, US

c. Polipii duodenali Rx cu Ba:

d. Duodenitele
e. Hiperplazia glandelor Bnumer
f. Cancerul duodenal
II.H. Evahrnire:m postoperatorie gastrn-duwd.eJrrnlă
1. Sindromul postprandial „dumping syndrome"
2. Sindromul de ans8. aferentă
3. Gastrita postoperatorie
4. Ulcerul postoperator
5. Cancerul bontului gastric
l.Federlc MP, Brooke Jeffi·cy R, Woodward PJ, Borhani A -
Diagnostic Jmaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 2010
2. Gourtsoyia1111is NC - Radiologica! imaging of the smal/
i11testine,Spri11ge1; Berlin, 2()()2
3. Gore RM. Levi ne 11/!S - Textbook of gastrointestinal radiolog_v.
3rd Ed. voi. !, Saunders E/sevie1; Philadelphia, 2()07
- stomac mic, tubular;
- poziţie anormală a stomacului fără a se putea face o
diferenţiere a porţiunilor sale;
- se poate asocia cu situsinversus şi megaesofag;
- reflux gastro-esofagian.
US: pentru depistarea malformaţiilor asociate microgas-
triei precum atrezia splenică şi malformaţiile congenitale
cardiace.
ExamellileRe C1f şrr KRM nu se folosesc ca metodă de
diagnostic.
Recommidări de examinare: Rx cu Ba.
Dfagm}s\l:ic d[forenţfall: hipoplazia gastrică, atrezia eso-
fagiană, stenoza esofagiană congenitală, strictura generată
de RGE, stenoza pilorică, malrotaţia, tumori abdominale cu
compresie extrinsecă.
Usta de verdifilcane: anomalie congenitală extrem de rară;
diagnosticată la examenuî radiologic cu substanţă baritată,
putând fi însoţită şi de alte malformaţii congenitale.

Epfrllemfol.ogne:
~ rară, comparativ cu alte duplicaţii ale tubului digestiv;
- mai frecventă
la sexul feminin.
 J-
' 'u1Jitn/u! 7. / ~ t t,\' l J '(; j; 1t ( ',\' t t; ! r1 I ( I
I I ·
{.ff}[.1()1}/frf(!llf

I §em!f1lc: majoritatea asimrtomatici sau:

-- forma deschisă: comunică cu stomacul (rară): dureri epigastrice; pirozis; vărsături; scădere ponderală; -
- forma închisă: localizată intramural, semănând cu complicaţii: hemoragie, ulceraţii, perforaţii, torsiune.
leiomiomul sau ataşată peretelui gastric. - metode: Rx cu CT.
- epiteliul de acoperire de tip gastric. [h rn Ba:
Localizare: - plus de umplere, de formă rotundă sau ovalară, bine
- pc marea curbură; delimitat, cu dimensiuni variabile, comunicând cu stort1acul
- pe pereţii gastrici intern şi posterior. printr-un colet:
Simptome I semne: apar în primele zile de viaţă I la - în cazul unui colet îngust, bariul se menţine în punga
sugari: vărsături explozive, în jet, asemănătoare cu cele din diverticulară şi după evacuarea stomacului;
stenoza hipertrofică de pilor; dureri epigastrice; senzaţie de - cel mai bine evidenţiaţi în OAD - vizualizare optim{, a
plenitudine; pierdere ponderală. peretelui posterior;
Emagftstidi - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US, - nivel hidroaeric în ortostatism.
CT,IRM. C'f: diverticulii apar ca mase pline cu aer, apă sau
Rgr. abdominală: masă abdominală localizată în etajul substanţă de contrast, pe peretele posterior al fornixului
supenor. gastric.
Rx rn Ba: posibil defect de umplere dat de compresia Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
extrinsecăa masei chistice. Diag1nwstic dlilfemmţftal: falşi diverticuli, abcese, ulcerul
US: stratul mucos intern apare ecogen, în timp ce stratul gastric, polipii gastrici, pliuri gastrice proeminente, hernii
muscular extern apare hipoecogen. hiatale, tumorile mai ales cele suprarenaliene.
CT: masă cu densităţi fluide localizată în peretele gastric. Usta de verificare: rari, descoperiţi prin efectuarea Rx
IRM: cu Ba.
Tl - hiposemnal; T2 - hipersemnal;
- la administrarea substanţei de contrast peretele chistic
poate prezenta discretă captare. 169oIA. Nodulii ectopki
Recmm1ndări de examinare: US - rol important, ajutând
la stabilirea diagnosticului, fără iradiere.
Diagnostic diferenţial: pseudochist pancreatic, alte
duplicaţii chistice enterice. Epidemiollogie:
Lista de verificare: fonnaţiune chistică, împărţind perete- - afectează aproximativ 5% din populaţie;
le comun cu stomacul adevărat; în alte cazuri, poate continua - M:F=3:l;
cu restul tractului gastrointestinal. - descoperiţi mai frecvent în decadele 5-6.
M(j])rfopatofogl.e:
- ţesut pancreatic situat în afara pancreasului, lipsit de
1 Diverticulii gastrici congenitali orice conexiune cu acesta;
- masă intramurală, cu ombilicare centrală, regulată,
Stoica fie de-a lungul curburii mari a antrului gastric fie la nivelul
duodenului proxima!.
Epidlemfofogiie: 1 la 1.500-2.000 de examinări gastrice; Localizare:
M:F=J:l. - marea curbură a peretelui posterior al antrului gastric;
M(j])1rfop211!:(j])fogie: - duoden proxima!;
- afectează toate straturile peretelui gastric; - ileon;
- defect al stratului muscular longitudinal al stomacului- - diverticul Meckel.
care, alături de absenţa peritoneului la nivelul peretelui gastric §impt(j])me I §eml!1le: cel mai frecvent asimptomatici;
posterior, detennină scăderea rezistenţei parietale. există şi forme simptomatice care simulează ulcerul duodenal,
- risc de malignizare. afecţiuni ale colecistului sau apendicită; în cazul localiz5.rii
Localizare: gastrice pot da simptome de obstrucţie pilorică; nodulii pot
- pe peretele posterior al stomacului, la 2-3 cm de cardia; sângera, ulcera, detem1ina pancreatită, degenera tumoral.
- pe mica curbură. - metode: Rx cu Ba, CT.
 ih cu !Ba:
lacunăde dimensiuni variabile, rotundă sau ovalară,
de la d't\iva mm. la I cm, având în centru un duct filiform
radioopac;
-- bază de implantare largă, margini regulate.
CT:
- de obicei prea mici pentru a fi detectaţi la CT;
- la administrarea substanţei de contrast se evidenţiază
captare omogenă asemănătoare cu cea de la nivelul ţesutului
pancreatic normal sau o zonă chistică/pseudochistică.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Di.agnmstic diferenţiai: ulcer gastric, carcinom gastric,
metastaze gastrice, limfom, GIST.
Lista de verificare: resturi de ţesut pancreatic situate în
afara pancreasului propriu-zis, cu localizare predilectă la nivel
gastric şi duodenal; lacună cu duct filiform central.
Zoia Stoica
Epidemiologie: modificare de poziţie congenitală; foarte
rară.
Morfopatologie: fără modificări la nivelul peretelui gas-
tric (stomac cu aspect normal); se asociază cel mai frecvent
cu sindromul Kartagener.
Simptome I semne: asimptomatic, descoperit întâmplător
cu ocazia efectuării unui examen gastric pentrn o afecţiune
secundară.
Imagistică - metode: Rgr. pulmonară, Rgr. abdominală,
Rx cu Ba, US, CT.
Rgr, plll!imrnnarră, aibidi(J)mnr.rn1iă:
- dextrocardie asociată cu situsinversus gastric ( situsin-
versus total) sau levocardie şi situsinversus abdominal;
- fornix sub hemidiafragmul drept;
- folosirea corectă a denumirii de „situsinversus" pre-
supune evidenţierea radiologică clară a unui aspect arterial
şi bronşic inversat stânga-dreapta, nu doar a poziţionării
anormale a organelor intraabdominale;
- fisura orizontală nu poate fi de aceeaşi parte cu stomacul
nici în varianta nonnală, nici în situsulinversus total;
- majoritatea cazurilor de situsinversus gastric sunt
asociate cu eventraţie şi pot fi confundate cu hidro-sau pio-
pneumotoraxul bazal drept.
Rx cu Ba: mobilitate mare a corpului gastric; anomalie
de fixare a duodenului.
US: depistarea situsului trebuie să fie obligatorie în exami-
narea ecografică fetală din semestrele II şi III ale sarcinii.
Recommulliri de examinare:
- Rx cu Ba, radiografia pulmonară pentru diagnosticare;
- examinarea CT pentru detalierea precisă a ramificaţiilor
vasculare I bronşice şi detectarea unor alte anomalii toracice
I abdominale.
Diagnostic diferenţial: alte variante de situs, volvulus
gastric organo-axial, transpoziţia vaselor mari.
Lista de verificare: verificarea etichetării corecte a
imaginilor (stânga I dreapta); stomacul împreună cu ce-
lelalte viscere abdominale sunt situate în partea dreaptă a
abdomenului; prezenţa fornixului gastric în partea dreaptă
nu confirmă diagnosticul de situsinversus, ci doar faptul că
acesta este anormal.
169.I.6. Stomacul int:ratorack
Zoia Stoica
Epidemfofogie: extrem de rar; predomină la bărbaţi.
Morfopatologie: variantă de hernie de alunecare.
Semne I simptome: implicaţii asupra funcţiilor pulmo-
nare şi cardiace; spre deosebire de alte afecţiuni diafrag-
matice congenitale, are prognostic bun; este descoperită de
multe ori în a doua parte a copilăriei, deoarece nu determină
efect de masă, compresie mediastinală sau strangulare; in-
duce frecvent vărsături recurente; pot apărea sindroame de
malabsorbţie şi pneumonii repetate; simptomele generate
de refluxul esofagian sau de obstrucţia antrală compresivă
(între colon şi marginea orificiului hiatal) tind să se croni-
c1zeze.
Imagistkă - metode: Rx cu Ba
Rx cu Ba:
- stomac situat supradiafragmatic, torsionat;
- se acompaniază de brahiesofag, care poate fi deviat,
sinuos în porţiunea subcarinară şi normal în segmentul sau
supenor;
- hernierea intratoracică poate fi completă sau parţială;
- marea curbură situată superior;
- dudodenul rămâne în poziţia anatomică, deşi poate fi
uşor tracţionat;
- se întâlnesc cazuri în care este prezentă tracţionarea
colonului transvers în cavitatea toracică.
Recommidări de examinare: Rx cu Ba.
Di.agnostic difereR11.ţial: hernia hiatală, eventraţia diafrag-
matică, volvulusul gastric organo-axial, teratomul, chistul
bronhogen, pneumatocelul.
Lista de verificare: foarte rar; stomac situat supradia-
fragrnatic, însoţit de brahiesofag.
 ,'<rt:,·r1"f)ii1/e.\ti11r!lr! c. lhl<)if!i1u1i(!
1

ccnsionat, rncnţiniindu-~i continuitatea; rezultatul dezvoltftrii

inadecvate a muşchiului /absenţei nervilor frenici; num[irul
de fibre musculare striate este mult scăzut; înlocuirea parţială
Zoia Stoica sau totală a muşchiului diafragmatic cu ţesut fibroelastic.
I sen-me: formele minore de eventraţie sunt
asimptomatice; în cazurile severe, nou născuţii şi copii pre-
!Epidemiologie: apare la 500-1.000 de naşteri; mai
zintă detresă respiratorie importantă; la tineri şi adulţi: dureri
frecvenţă la nou născuţii de sex masculin (M:F 4-6: 1).
retrosternale sau epigastrice, tuse neproductivă, dispnee.
Mrnrfopatoiogie: insuficientă dezvoltare a plexurilor
- metode: Rgr. pulmonară, Rx cu Ba.
nervoase din peretele stomacului; hipertrofia musculaturii la
Rgr. pllllmmrnră: ascensionareahemidiafragmului stâng,
nivelul canalului piloric; nu interesează inelul piloric.
uneori până la nivelul claviculei - aspect Rx - bandă opacă
I semne: vărsături (începând din luna a li-a
fină; mediastin împins la dreapta; hernidiafragm imobil sau
de viaţă), simptom major; fără conţinut biliar, cu mucus şi
cu mişcări paradoxale.
uneori cu striuri sanguinolentc; pierdere ponderală; pilor
Rx cu Ba:
hipertrofiat palpabil.
- ascensionarea stomacului care îşi păstrează însă situaţia
Nmagistidii - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US.
subdiafragrnatică;
abd1Hll.]Il!I1lală: uneori distensieaerică accentuată a
- stomacul ia forma literei „U" întors:
stomacului.
- marea curbură vine în contact cu diafragmul, faţa
Rx eu Ba: stomac dilatat, hipoton, cu unde peristaltice
posterioară devine anterioară, cardia rămâne pe loc;
frecvente, ineficiente; evacuare încetinită; canal piloric îngus-
- duodenul îşi modifică aspectul nemaiavând dispoziţie
tat, alungit ( 1-2 cm) având aspect de pilor între „paranteze
în potcoavă.
sprijinite".
Recommulări de examinare: Radiografia pulmonară care
US: îngroşarea peretelui muscular (mai mult sau egal
trebuie susţinută de Rx cu Ba.
cu 3 cm); canal piloric alungit, nepermeabil pe parcursul
Diaglfllo§tic dliferelfllţial: poziţie înaltă a hemidiafragmului
examinării; aspect „în ţintă" (în centru - canalul piloric,
stâng prin aerocolie, aerogastrie ( caz în care hemidiafragmul
hiperecogen, înconjurat de musculatură hipertofiată-hipoe­
are mişcări normale cu respiraţia; modificarea imaginii de la
cogenă); prolapsul mucoasei în antru; peristaltică accentuată
o examinare la alta); ruptura posttraumatică a diafragrnului;
fără deschiderea pilorului.
paralizia diafragmatică.
Recomandifri de examinare:
Ln1ifa de verificare: patologie relativ rar întâlnită, deoare-
- Rx cu Ba certifică diagnosticul de stenoză pilorică;
ce în general este oligoasimptomatică; ascensionare anormală
- US ajută în stabilirea diagnosticului.
a diafragmului, parţială sau totală.
]l)faiglriosi:nc volvulusul cu sau fără malrotaţia
intestinului, polipi antrali, duplicaţia gastrică, pilorospasm.
!Lnsi:a de verificare: localizarea ultrasonografică a pilorn-
lui se face identificând colecistul şi obţinând o secţiune oblică 169.L9o Megaduodenul
sagitală către corpul acestuia; îngroşarea stratului muscular
Zoia Stoica
circular al pilorului, ce duce la îngustarea şi obstrucţia lu-
menului piloric.
Epi.demfofogie:
- malfonnaţie rară;
- prezentă izolat sau se asociază cu alte malformaţii:
diafragmatică megaesofag, megacolon.
Morfopa1tofogne: degenerescenţă vacuolară şi fibroză a
fasciculelor musculare longitudinale gastrointestinale; în une-
le cazuri aganglionoza peretelui muscular; dilataţie şi alungire
a duodenulm şi alungire a tuturor strncturilor acestuia; risc
Epi\demfofogi.e: afectează mai frecvent sexul masculin; de degenerare malignă.
apare la toate vârstele dar incidenţa creşte o dată cu vârsta. Simptome I semne:
M10Jrfopat10J!ogie: anomalie congenitală în care o porţiune - de la asimptomatică până la pseudoobstructie severă;
diafragmatică sau un întreg hemidiafragm este pennanent as- diaree; colonizare bacteriană intestinală excesivă.

- metode: Rx cu Ba.
Rx nn Ba:
-- bulb duodenal cu calibru crescut;
- uneori dilataţie gastrică;
- tranzit şi peristaltică normale.
R.ecomamlâri de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferel!l.ţiai: rnegaduodenul câştigat, secundar
unei obstrucţii; stază duodenală.
!Lista de verificare: bulb duodenal având calibru crescut
la examenul Rx cu Ba; asociere cu alte malformaţii: mega-
esofag, megacolon.
1 în mezenterul comun DII se continuă cu ansele jejunale;
Zoia Stoica
Epidemiologie:
- cea mai frecventă atrezie a tractului digestiv după cea
esofagiană;
- reprezintă 40% din anomaliile congenitale ale tractului
digestiv;
- asociere frecventă cu trisomia 21 .
Morfopatologie:
- produsă de oprirea de::zvoltării într-un anumit stadiu al
evoluţiei embrionare duodenale.
Localizare: stenoză circulară la nivelul DII, mai frecvent
în jumătatea sa superioară. Se poate asocia cu alte atrezii:
jejuno-ileală, ileală şi anală.
Si.mptome I semne:
- debut precoce: balonare epigastrică; vărsături biliare/
alimentare; deshidratare.
- debut tardiv: vărsături necaracteristice; sindrom dis-
peptic; sindrom ocluziv.
Rm21gi.§tică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US
Rgr. al:Ddomi.l!l.ală: stomacul şi duodenul până în pmţiunea
atrezică sunt destinse, având conţinut aeric important.
Rxcl!.ll Ba:
- oprirea substanţei de contrast la nivelul stenozei;
- în atreziile parţiale este vizibilă o cantitate mică de aer
la nivelul tractului intestinal poststenotic;
- stomacul şi duodenul prestenotic sunt destinse aeric.
US: stomac dilatat, cu duoden cu aspect de bulă dublă
,,doublebubblesign".
Rewn;wmlări de examinare: Rx cu Ba.
DiagIDrn1sHc dlnfe1rellllţiai: stenoza pilorică hipertrofică
(preampulară), malrotaţia, stenoze maligne, stenoze prin
bride congenitale, ulcer post bulbar, duplicaţia chistică, chistul
coledoc ian.
tllC'<fic·(1/(!
lLi,;;fa de verificare: oprirea substan[ei de contrast la
nivelul stenozei; semnul „bulci duble"; malformaţie conge::-
nitală a duodenului care necesită corecţie rapidă în perioada
neonalală;
1 , Mezentend romun
Zoia Stoica
Epidemfofogie: excepţional de rar.
Morfopatologie: oprirea rotaţiei intestinului la un anumit
nivel determină o modificare a topografiei intestinale, astfel
intestinul subţire este situat în totalitate de partea dreaptă iar
colonul de partea stângă.
Simptome I semne:
- forme asimptomatice; forme dispeptice: vărsături in-
termitente bilio-alimentaric;
- forme complicate: ocluzii intestinale, invaginaţii.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, irigografie.
Rx cu Ba:
- absenţa DIII, DII continuându-se direct cu jejunul, care
este localizat în flancul dre::pt;
- absenţa unghiului Treitz.
Irigografie:
- unghiul hepatic al colonului dispare;
- cecul este situat median sau la stânga sus;
- colonul se află plicaturat în hemiabdomenul stâng,
fiind mobil (prin lipsa de coalescenţă a mezourilor), ceea ce
conduce la ocluzie sau volvulus.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, inclusiv control
la 12-24 h sau completat de irigografie.
Diagrrwstic diferenţial: cec situat în abdomenul superior,
refluxul gastro-esofagian, atrezia duodenală, stenoza duode-
nală, pancreasul inelar.
JLfata de verifi.caire: la pacienţii pediatrici care prezintă
vărsături biliare, obligatorie investigarea malrotaţiei; Rx cu
Ba: absenţa DllI, DII continuându-se direct cu jejunul, care
este localizat în flancul drept.
1
Zoia Stoica
Epidemiologie: excepţional de rară.
Morfopatologie: are aspectul unui chist intramural,
subseros sau subumucos, având peretele format din toate
 7. /.:,'US! roi11 tcsiinr1/â ohdouziuuh't
straturile peretelui duodenal; mucoasa poate fi gastrică sau
co Ionică;
Simptome I semne: sindrom obstructiv acut.
Imagistică - metode: Rx cu Ba.
Rx cu Ba:
- formaţiunea apare ca o masă care pătrunde în lumenul
duodenal;
- dacă dimensiunile sunt mari, apare obstrucţia lume-
nului.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagrwstic diferenţial: diverticuli duodenali, mase tu-
morale abdominale.
Lista de verifica.ie: malformaţie duodenală rară, localiza-
tă la nivelul Dl sau DII putând comprima lumenul duodenal
cu apariţia ocluziei intestinale înalte.
169. II. Patologia dobândită
169.H.L Ulcerul gastric
Zoia Stoica
Epidemiologie: raportul F:M= 1:2 .
Morfopatoiogie: eroziuni la nivelul mucoasei gastrice.
Localizare: cel mai frecvent la nivelul micii curburi,
faţa anterioară 5%, faţa posterioară 1%, foarte rar la nivelul
marii curburi.
Simptome I semne: dureri epigastrice prelungite, uneori
cu iradiere posterioară, postprandial precoce, care cedează
după alimente şi substanţe alcaline; vărsături, pirozis.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
1. semne directe: nişă benignă - plus de umplere, formă
rotund -ovalară, dimensiune < 3cm, pe incidenţa de faţă -
imagine în cocardă, pe incidenţa de profil - linia Hampton
( edem peri ulceros), bază de implantare redusă; dureroasă la
compresiunea sub ecran, sub tratament antiulceros dispare
sau îşi reduce dimensiunile.
2. semne indirecte:
- triada Schlesinger: hiperkinezie, hipertonie, hipersecreţie;
- convergenţa pliurilor către nişă sau zone cicatriciale
după vindecarea nişei;
- gastrita hipertrofică de însoţire;
- incizura spastică sau intermitentă pe marea curbură
care indicii nişa ca un „deget de mănuşa", dacă este foarte
accentuată produce bilocularea gastrică spastică;
- retracţia micii curburi;
- spasm antral, spasm piloric.
li§:
semnul ecografic direct:
- ulcerul propriu-zis structură ecogenă;
- în zona de ulcer peristaltica este normală, fiind evidenta
infiltraţia peretelui subiacent;
- microadenopatiiovalare, bine delimitate, ecogene.
semne ecografice indirecte:
- secreţie gastrică abundentă matinală;
- peretele pe care se află ulcerul este îngroşat (nu mai
mult de I O mm), hipoecogen, infiltrat.
CT:
- îngroşarea peretelui gastric mult mai bine vizibilă la
administrarea substanţei de contrast orale;
- edem submucos şi infiltrarea organelor adiacente.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba pentrn diagnostic;
CT pentru complicaţii.
Diagnostic diferenţial: gastrită, GIST, nişă malignă,
diverticulul gastric congenital, resturi de bariu între pliuri,
recessubcardial, aderenţe, unde peristaltice, unghiul Treitz.
Lista verificare: nişă benignă localizată la nivelul micii
curburi, pliurile fiind convergente către nişă.
169.H.2. Gastritele
169.H.2.a. Gast:rdta erozivă
Zoia Stoica
Epidemiologie: gastrita acută medicamentoasă apare la
aproximativ 40% din bolnavii ce utilizează AINS.
Morfopatologie: proces inflamator acut tranzitoriu la ni-
velul mucoasei gastrice; leziunea caracteristică este eroziunea
gastrică, pierdere de substanţă a mucoasei care nu depăşeşte
musculara mucoasei; sângerarea într-o astfel de leziune se
produce prin lezarea capilarelor mucoasei.
Simptome I semne: dureri epigastrice, greaţă, vărsături,
balonare.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, US, CT.
Rx rn Ba:
- pe imaginea de faţă eroziunile mucoasei se văd că mici
pete de Ba;
- eroziunile pot fi înconjurate de un halou transparent de
edem, dacă haloul este absent - eroziuni incomplete;
- eroziunile sunt localizate pe pliuri, cel mai frecvent
antral, detenninând aspectul de margini zdrenţuite al acestora.
US:
- îngroşarea pereţilor gastrici (depăşind adesea 1O111111),
cu aspect hipoecogen;

seroasa gaslrici'i inlactă;
adenopatii le pot fi prezente în număr mic având carncte-
re ecografice ele inflamaţie (ovalarc, ccogcnc, bine delimitate);
- lumenul gastric este dilatat, paretic şi conţine lichid în
cantitate abundentă;
- prezenţa unei colecţii transonicc în lungul pereţilor
stomacului sugerează existenţa unei perforaţii acoperite.
CT:
- este indicat doar în cazul apariţiei complicaţiilor;
- în gastritele severe arată zone ele perete gastric îngroşat
care captează clupă aclministrareu substanţei ele contrast;
- colecţiile aericeintramurale sunt găsite în formele com-
plicate de gastrită bacteriană (gastrită flegmonoasă).
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferenţial: gastrite cronice şi acute ele alte
etiologii, ulcerul gastric şi duodenal, ulcerul peptic.
Lista de verificare: inflamaţia mucoasei gastrice ce poate
apărea într-o varietate de condiţii etiologice: medicamente,
ingestia ele alcool etilic sau ingestia de substanţe caustice;
eroziunile localizate pe pliuri, înconjurate ele un halou trans-
parent ele edem.
1 Gastrita cronică hipertrofică
Stoica
Epidemiologie. Moirfopatofogie: mucoasă îngroşată
şi eclemaţiată, cu formaţiuni mamelonate, verucoase sau
eroziuni ulcerative, de dimensiuni variate; hipersecreţie aci-
dă; hiperplazia glandulară determinată de stimuli pituitari,
hipotalamici şi vagali.
Localizare: poate fi generalizată sau localizată, cu predi-
lecţie pe faţa posterioară a regiunii antrale şi curbura mică;
Sî\mpfome I §emne: dureri epigastrice; pirozis; balonări;
rar: vărsături postprandiale, HDS.
Rmagi.§tică - metocle:Rx cu Ba, US, CT.
Rx rn !Ba:
- pliuri îngroşate, neregulate, care nu se şterg la compre-
siune dozată, cu aspect poligonal;
- stomac cu cei 3 H: hipersecreţie, hiperperistaltism,
hipertonie.
U§: îngroşare în grade variabile a pereţilor stomacului.
CT:
- indicat doar la apariţia complicaţiiior;
- în gastritele severe arată zone de perete gastric îngroşat,
care captează după administrarea substanţei de contrast;
- coîecţiile aericeintramurale sunt găsite în formele com-
plicate de gastrită bacteriană (gastrită flegmonoasă).
fllf!c!i('C!lcZ
Reconuuulări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferenţial: gastritu atrofică, gastrită cu H. py-
lori, gastrită Menetrier, gastrită eozinofilici'i, forme incipiente
ele cancer gastric, varice gastrice, ulcerul gastric, sindromul
Zollinger-Ellison.
Lista de verificare: examinare Rx cu Ba: pliuri ele mu-
coasă îngroşate, neregulate, care nu se şterg la compresiune
dozată.
169.H.2.c. Gastrita Menetrier
Zoia Stoica
Epidemiologie: rară; la copii apare sub l O ani, la adulţi
între 30-60 ani; vârful incidenţei la 55 ele ani; mai frecventă
la bărbaţi; considerată stare precanceroasă.
Morfopatofogi.e: hiperplazie masivă a glandelor funclice,
cu creşterea proporţiei ele celule mucosecretoare, concomitent
cu scăderea celulelor parietale; dilataţii chistice glandulare;
edem marcat al submucoasei; inflamaţie polimorfă în cori-
onul mucoasei.
Simptome I semne: dureri epigastrice; fenomene dispep-
tice: greaţă, vărsături, pirozis; anorexie, scădere ponderală;
HDS; hipoproteinemie.
Imagistkă - metode:Rx cu Ba, US, CT.
RX cu Ba: hipertrofie marcată a reliefului mucosei gas-
trice cu aspect pseuclopolipoid (multiple imagini lacunare,
rotuncl-ovalare, polipoiclale ), cu dispoziţie anarhică, locali-
zată mai ales în 1/3 medie, interesând atât mica curbură cât
şi marea curbură.
US:
- îngroşare parietală;
- structura pereţilor este nonnală dar ecogenitatea poate
fi crescută sau scăzută;
- pliuri gastrice proeminente;
- lumen gastric normal;
- uneori secreţie gastrică crescută.
CT: cu substanţă de contrast: se vizualizează zone de
mucoasă îngroşată, proeminente în lumenul gastric.
Recm,uuu!lifJri de examinare: examen radiologic cu
evidenţierea pliurilor gigante dezvoltate predominant pe
marea curbură.
][J)fagmJ1§1!:k gastrita hipertrofică hipersecre-
torie; carcinomul gastric; limfomul gastric, linita plastică -
elementele care înclină în favoarea gastritei sunt reprezentate
ele integritatea seroasei, peristaltica gastrică normală, lipsa
adenopatiilor şi a metastazelor hepatice; sindrom Zollinger
- Ellison; varicele gastrice.
,:· 'urJ1!olul ?
JLista de verUic21re: afecţiune precanceroasă a stomacului
caracterizată prin prezenţa pliurilor largi, tortuoase, localizate
la nivelul fomixului şi corpului gastric.
169 .IL2.d. Gastrita a trofică
Stoica
Epidemiologie: prevalenţa creşte cu vârsta, după 50
ani interesează 17-37% din populaţie; asociată cu anemia
pernicioasă.
!Vforfopatofogi.e: mucoasă subţiată, transparentă, cu pliuri
dispărute; posibilă asociere cu metaplazia intestinală.
localizare:
- tipul A: la nivelul fomixului şi corpului - mecanism imun;
- tipul B: la nivelul antrului - infecţie cu H. pylori, alţi
factori exogeni.
Simptome I semne: manifestări dispeptice nespecifice:
greaţă, vărsături, inapetenţă; la unii pacienţi cu anemie per-
nicioasă asociatiî., simptomatologie neurologică, ca urmare
a deficitului de vit. B 12; risc de malignizare, mai ales în
asocierea cu H. Pyilori.
l!magistid - metode:Rx cu Ba
Rx el.li Bm:
- dificil de evidenţiat radiologic;
- aspectul este normal, uneori apar pliuri fine sau chiar
dispar pe zone mai mult sau mai puţin întinse ale mucoasei
gastrice;
- stomacul poate fi tubular, îngustat, cu distensibilitate
scăzută.
Recomandifri de examim:xre: Rx cu Ba.
lIJliagillll[)Stk difereilllţfaL linita plastică; excluderea altor
forme de gastrită (gastrita de reflux, gastrita medicamentoa-
să); cicatricile postulceroase.
Usta dle veri.fllrnrre: proces de inflamaţie cronică a mu-
coasei gastrice, ce conduce la pierderea de celule glandulare
gastrice cu eventuala înlocuire a acestora cu ţesut intestinal
şi fibros; în unele cazuri, dispariţia pliurilor este identificată
la tranzitul baritat.
JEpidlemfofogie: mai frecventă la femei, fiind diagnosti-
catăde obicei în decadă a şasea de viaţă; asociată frecvent
cu boala celiacă.
Morfopall:ologie:
- acumularea de limfocite mature la suprafaţa mucoasei
şi în epiteliul foveolar, sugerând existenţa unor anomalii în
proliferarea şi diferenţierea limfocitelor, posibil cauzate de
infecţia cronică cu He!icobacter pylori, care se asociază frec-
vent; numărul de limfocite intraepiteliale este de 10 ori mai
mare în gastrita limfocitară decât în gastrita cronică asociată
infecţiei cu H. pylori.
localizare: predomină la nivelul corpului gastric.
Simptome I semne: manifestări dispeptice nespecifice
(greaţă, dureri epigastrice, vărsături); posibil asimptomatică.
]magilstică - metode:Rx cu Ba
Rx rn Ba:
- pliuri îngroşate, cu aspect nodular;
- ulceraţii;
- eroziuni varioliforme largi.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Dfagnostk diferenţiat gastrita hipertrofică, gastrita
Menetrier, varice gastrice, limfomul MALT (limfom cu
celule B).
Lista de verificare: varietate de gastrită cronică cu etio-
logie necunoscută; se poate asocia cu: boală celiacă (33%),
gastrită cronică cu Helicobacter pylori (19%), boală Crohn,
limfoame, carcinomul esofagian, gastropatii hipertrofice;
diagnostic de certitudine - histologic.
1 Gastrita eoz.inofHică
Stoica
Epi.demfofogie: afecţiune rară, ce afectează atât copii
cât şi adulţii.
MrJ])rfopall:rJ])fogî.e: infiltrat cu eozinofile, ce interesează
mucoasa şi submucoasa sau toate straturile stomacului, pliuri
îngroşate; exacerbări, urmate de lungi perioade asimptoma-
tice; îngustare antrală, rigiditate.
Localizare: la nivelul antrului gastric.
Snmpll:ome I semne: dureri abdominale; distensie abdo-
minală; vărsături; diaree; pierdere ponderală.
]magh:tiică - metode:Rx cu Ba
lRx rn Ba: antru îngustat cu pliuri rigide, groase, nodulare.
Recomandifri de examiruwe: R.,'i. cu Ba.
Dfaglllll[)Sll:k idlife1nenţnai: cancerul gastric, gastrita acută, gas-
trita cronică, gastrita de stress, gastrita Menetrier, ulcer gastric.
Lista dle veriific:ue: afecţiune rară, localizată la nivelul
antrului gastric, diagnosticată la efectuarea tranzitului baritat;
trebuie investigat şi intestinul subţire pentru patologie simi-
lară; eozinofilie periferică sau alergii cunoscute.

I reactivă
Zoia Stoica
Epidcmfollogie: afecţiune rară; determinată de lezarea
chimică a mucoasei gastrice (bilă, AINS, alcool, etc.)
!Vforfopatofogie: hiperplazie foveolară cu edem, hiperpla-
zia musculaturii netede şi congestia capilarelor superficiale în
lamina propria, în absenţa unei inflamaţii semnificative.
Hnnagistkă - metode: Rx cu Ba.
Rx rn Ba:
- porţiunea antrală este destinsă sau redusă;
-- pliuri antrale îngroşate;
- ocazional un pliu îngroşat poate fi văzut extinzându-se
de la canalul piloric, de-a lungul porţiunii orizontale a micii
curburi.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
diferenţfall: gastrita indusă de H. pylori, gas-
tropatia hipertensivă portală, carcinom gastric incipient.
Li§ta de verăficare: afecţiune rară. cu localizare antrală;
tranzitul baritat stabileşte diagnosticul.
1 Tumroorile gastrice benigne
„ u , u ... gastrici
!Epidlemfofogi.e: 1-2% din polipii tractului gastrointestinal;
postendoscopie la 6% din cazuri; adulţi şi bătrâni (M=F);
Morfopatofogiie:
I. polipii adenomatoşi: unici sau multipli, viloşi sau tu-
bulo-vilosi; epiteliu displazic; se dezvoltă pe arii de gastrită
atrofică; dimensiuni peste 1 cm, la dimensiuni peste 2 cm pot
fi neoplazici indicându-se în acest caz rezecţia lor.
2. polipii hiperplaziei: frecvent sunt multipli, sunt sesili,
nu cresc mai mult de 1 cm; hiperplazie glandulară locală cu
infiltrat inflamator cronic al laminei propria; nu au potenţial
malign, se pot asocia cu carcinomul gastric, deoarece atrofia
gastrică favorizează ambele afecţiuni.
3. polipii hamartomatoşi: rareori izolaţi, cu dimensiuni
de la câţiva 111111. la 6-7cm - ax fibromuscular acoperit de o
mucoasă cu strnctură normală.
Localizare:
- polipii adenomatoşi sunt localizaţi la nivelul antrului;
- polipii inflamatori sunt localizaţi la nivelul fomixului
şi corpului gastric.
1nedic(!/{!
Simptome I semne: asimptomatici, descoperiţi întâm-
plător cu ocazia apariţiei complicaţiilor: hemoragie sau
obstrucţie de pilor (greaţă, vărsături şi saţietate precoce).
imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
- imagine lacunară cu sau fără pedicul, de dimensiuni
diverse, omogenă, mobilă;
- pliurile mucoasei nu sunt modificate;
- polipul prolabat prin pilor produce semne de obstrucţie
cu retenţie gastrică şi evacuare întârziată; în cazul prolabării
prin duoden se evidenţiază ca un defect de umplere la baza
bulbului.
US: sunt adesea nedetectabili din cauza dimensiunilor
mici, sau sunt detectabili doar atunci când stomacul este
destins de fluid.
CT:
- polipii apar ca mase intralumenale;
- lacună bine delimitată.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba; US şi CT pot dia-
gnostica tumorile gastrice fără a reprezenta metoda primară de
diagnostic, ele sunt utile pentru evidenţierea limfadenopatiilor
şi metastazelor hepatice;
Diagnostic rdlifererrnţnal: alte tumori benigne, gastrita
cronică, polipoza juvenilă, boala Menetrier, metastaze gas-
trice, limfom.
lLnsfa de veirificare: de elecţie tranzit baritat.
1 Leiomiomul gastrk
Zoia Stoica
!Epidemi.ollogie: 30-40% din totalul tumorilor benigne
gastrice.
Mmrfopatofogie: origine în ţesutul muscular neted; se
dezvoltă predominant în afara peretelui gastric, mucoasa
rămânând mult timp intactă.
Simptome I semne: durere epigastrică sau doar uşor
disconfort postprandial; HDS exteriorizată prin hematemeză,
melenă sau hemoragie ocultă; vărsături (prin ocluzie antro-
pilorică); se poate ulcera.
Imagi§tică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx rn JBa:
- imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din conturnl
organului;
- nu întrerupe pliurile mucoasei;
- peristaltică nonnală.
US:
- în general hipoecogen, omogen, cu margini nete;
 - în timp poate dezvolta necroză centrală cu aspect trans-
sonic ~i de! imitare neregulată.
CT:
- masă bine delimitată;
- poate conţine calcificări;
- de obicei este protruziv dar se poate dezvolta şi extra-
gastric;
- este acoperit de mucoasă normală (iodofilă), putând
apărea şi ulceraţia;
- dificil de diferenţiat
imagistic de un leiomiosarcom.
Recomandări de examinare: iniţial Rx cu Ba, asociată cu
US şi CT pentru precizarea sigură a diagnosticului.
Diagnostic diferenţial: leiomiosarcom, leiomioblastom.
iLh,ta dle verificare: cea mai frecventă tumoră gastrică
benignă, cu dimensiuni ce variază de la I cm la mărimi
impresionante comprimând şi îngustând lurnenul gastric;
imagine lacunară; cu timpul poate regresa spontan şi poate
prezenta calcificări în interior.
.c. Lefomfo
Stoica
E]Plndemî.ofogie: poate apărea la orice vârstă, cu precădere
în decada 4-7, mai frecvent la sexul masculin.
MoJrfopatofogne: tumoră rară de ţesut muscular neted;
punct de plecare de obicei la nivelul antrului; în funcţie de
dimensiuni are tendinţa de a se maligniza, dând metastaze
hepatice precum şi la nivelul altor structuri (aproximativ
10% din cazuri); un mare subgrnp de leiomioblastoame şi
leiomioame cu gena KITT (CD 117) pozitivă aparţin tumorilor
stromale gastrointestinale (GIST).
Sftm]!Jltome I semne: durere epigastrică sau doar uşor
disconfort postprandial; HDS exteriorizată prin hematemeză,
melenă sau doar hemoragie ocultă; vărsături (prin ocluzie
antro-pilorică).
Rmagistidi. - metode: Rx cu Ba, US.
Rx cu Ba:
- imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din conturul
organului;
- nu întrerupe pliurile mucoasei;
- peristaltică normală.
US:
- structură hipoecogenă, omogenă, asemănătoare leio-
miomului;
- dimensiuni mai mari decât leiomiomul şi margini slab
delimitate;
- poate prezenta necroză centrală, calcificări.
Recmumu!ări de examinare: Rx cu Ba.
leiomiomul.
Usta de vedficare: tumoră rară de ţesut muscular neted,
cu precădere în decada 4-7, cu punct de plecare la nivelul
antrului; imagine lacunară bine delimitată, ce nu iese din con-
turul organului; poate prezenta necroză centralf1 şi calcificări.
N e\U!rofi.bromul gastric
Zoia
lEJPlidlemfologl.e:
- ambele sexe pot fi afectate;
- rar întâlnit în copilărie;
-- incidenţa începe să crească începând cu pubertatea.
Morfl[)pa11:l[)logie: are ca punct de plecare fibrele nervoase
din plexurile subseroase (Auerbach) ale peretelui gastric, mai
puţin frecvent din cele submucoase (Meissner) (predominant
antral); majoritatea rămân mici şi asimptomatice toată viaţa,
fiind descoperite incidental.
Sim]!Jltome I §emne: dureri abdominale; vărsături; anore-
xie, pierdere ponderală; anemie; sindrom dispeptic.
limagi.stică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx 1rn Ba:
- lacună benignă sub forma unui minus de umplere, de
dimensiuni variate, unică sau multiplă, mobilă sau fixă, cen-
trală sau marginală, cu contururi nete, regulate;
- pliurile mucoasei nu sunt modificate.
US: ecogenitate variabilă, cel mai adesea crescută.
CI:
- formaţiune ovalară, bine delimitată, dezvoltată în pe-
retele gastric, acoperită de mucoasă normală;
- încarcă contrast mai puţin decât leiomioamele;
- de obicei nu se calcifică.
Reconum.dări de examinare: Rx cu Ba, completat de US
şi CT pentru susţinerea diagnosticului.
Dfagni[)sti.c dliferenţi.ail: cu alte tumori gastrice benigne.
Li.sta dle veri.ficare: de obicei expresia bolii Recklingha-
usen; poate fi unic sau multiplu; fără modificarea pliurilor;
încarcă contrast mai puţin decât leiomioamele.
1 gastric
Zoia Stoica
Epidemiol.ogi.e: întâlnit între 30-50 ani;
Morfopatologi.ie: se dezvoltă din elementele tecii de mi-
elină; benign, creştere lentă, degenerează foarte rar malign;

invadează mucoasa şi musculara proprie, fără a se extinde în
structurile adiacente; ulcerează în 50% din cazuri. Localizare:
mai frecvent pe mica curbură.
Simptome I semne: frecvent asimptomatic; durere epigas-
trică; HDS, anemie; vărsături; masă tumorală palpabilă.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
- când ajunge s[1 fie evidenţiată radiologic tumora are
dimensiuni voluminoase;
- imagine lacunară, bine delimitată, neomogenă (suprafaţa
sa prezintă zone în care bariu! este reţinut - expresie a micilor
ulceraţii consecutive degenerescenţei chistice multiple);
- confluarea acestor zone de pierdere de substanţă,
duce la formarea în centrul lacunei a unei nişe cu contururi
neregulate.
US:
- formaţiune tumorală bine delimitată, hipoecogenă,
situată în musculara proprie, realizând uneori exulceraţie la
nivelul mucoasei;
- uneori, obstrucţie parţială a pilorului.
CT:
- masă rotundă, bine delimitată cu atenuare omogenă;
- fără tendinţă la hemoragie sau transformare chistică.
IRM: TI: izo sau hiposemnal; TIC+ (Gd): captare tardivă
dar uniformă a substanţei de contrast; T2: hipersemnal.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba completat de US,
CT şi IRM pentru susţinerea diagnosticului.
[llliag1IBostk di1fe,e1r11.ţfaR: tumori stromale gastrointestinale;
leiomiorn gastric; neurofibrom gastric.
JLiisfa de verllfi.caire: tumoră cu creştere lentă, ce se dez-
voltă la nivelul corpului gastric şi antral; dezvoltare de obicei
endogastrică, dezvoltarea exogastrică este sugestivă pentru
o turnară pediculată; imagine lacunară, neomogenă, putând
avea aspect de nişă în lacună.
întâlnit între 50- 60 ani; 2-3% din tumo-
rile gastrice benigne.
M10Jlffojpi@hiliogne: provine din ţesutul adipos submucos;
ţesut adipos bine diferenţiat, înconjurat de o capsulă fibroasă;
creştere lentă.
Localizare: în 70% din cazuri localizare antrală.
Snm[Pltl[J)me I §temillle: poate fi asimptomatic; durerea
abdominală şi sindromul dispeptic sunt cele mai frecvente
simptome; invaginaţie, obstrucţie, hemoragie.
n1cc/ic"tt!i!
- metode:Rx cu Ba, US, CT.
!Rx rn Ba:
- forn121 normală a stomacului;
- lacunele realizate sunt depresibile, îşi schimbă contu-
rurile la compresiune sau odată cu peristaltica;
~ mucoasă supraiacentă normală.
US: formaţiunecu ecogcnitate variabilă, cel mai adesea
crescută (în abordarea externă) sau scăzută (în explorarea
endocavitară).
CT:
- confirmă diagnosticul;
- lipoamele au densităţi negative (sub -80UH).
Recomandâri de examinare: CT stabileşte cu uşurinţă
diagnosticul prin identificarea densităţilor negative.
Diagnostic diferenţial: leiomiom, fibrom, tumori neu-
rogene; ulcerul gastric; varicele fornixului; boala Menetrier;
cancerul gastric; granuloame inflamatorii postoperatorii.
Lista de verificare: turnară ce provine din ţesutul adipos
submucos, localizată la nivelul antrului; lacune depresibile, CT
stabilind diagnosticul prin identificarea densităţilor negative.
169.IIA. Tumorile gastrice maligne
169.II.4.a. Adenocarcinomul gastric
Zoia Stoica
Epidemfofogie: 95% din tumorile stomacului;
- după vârsta de 50 ani;
- M:F=2:1.
[Vfoirfopatofogie: Forme anatomo-patologice:
I. carcinom vegetant: polip unic, sesil, cu suprafaţa nete-
dă, cepoate ulcera; polip pediculat; formaţiune cu localizare
intraluminală şi creştere expansivă în suprafaţa.
2. carcinom infiltrativ: procesul începe în submucoasă şi
musculară, mucoasa rămânând mult timp intactă; iniţia[ pro-
ces limitat, când cuprinde circular peretele gastric, lumenul
se stenozează rezultând bilocularea gastrică; infiltraţia poate
cuprinde o regiune gastrică mai extinsă (antrul sau fornixul);
fonnele avansate realizează schirul gastric.
3. carcinom ulcerat: pierderile de substanţă se fac într-un
ţesut prin afectarea zonelor insuficient irigate; ulceraţia
se produce pe o formaţiune care proemină în lumen; fundul
ulceraţiei acoperit de material necrotic.
Localizare: fornix; al corpului gastric; antrale.
Slmptl[J)me I semne: inapetenţă, pierdere ponderală, uneori
dureri, vărsături alimentare.
imagistică - metode: Rx cu Ba, US, CT.
 IRx rn Ba:
I. forma vegetantâ: lacună malignă; minus de umplere,
formft neregulată, contur policiclic, neclar, şters, ce contras-
tează cu restul organului ce are contururi nete; trecerea de
la imaginea lacunară la porţiunea de organ indemnă se face
prin semiton, care corespunde infiltraţiei tumorale adiacente;
pintene malign; întreruperea bruscă a pliurilor în vecinătatea
tumorii; când este mare lacuna malignă produce biloculare
malignă (aspect de clepsidră, umplerea ambele pungi se
umplu simultan).
2. forma infiltrativă: rigiditatea segmentară; infiltraţia
localizată la nivelul unghiului gastric, care se deschide,
devenind obtuz; în fazele avansate aspect de ceainic ( este
interesat antrul); afectarea întregului stomac îl transformă
într-un tub rigid care nu ţine bariul.
3.forma ulcerată: nişă malignă:retrasă din contur, cu bază
largă de implantare, neomogen opacifiată de bariu; pliurile
gastrice rigide şi întrerupte la distanţă faţă de nişă; nu se
vindecă sub tratament, crescând în dimensiuni; variante: nişa
Carman (în şa), nişa Guy Albot, nişa triunghiulară, nişa în
platou, nişa în lacună, nişa rezistentă la tratament; nişe sus-
pecte de malignitate: localizare mai aproape de pilor, nişele
marii curburi, cu dimensiuni mai mari de 3 cm şi respectiv
cu bază largă de implantare.
US:
1. neoplasmul gastric incipient: îngroşare localizată la
nivelul peretelui; identificarea ecografică a unui segment
parietal îngroşat peste 4 mm trebuie să ridice suspiciunea
unei tumori gastrice mici; element de alannă: microadeno-
patii perigastrice.
2. neoplasmul gastric avansat: îngroşare peste 1O mm a
peretelui, alterarea ecostructurii şi deformarea lumenului care
are dispoziţie excentrică; în zona tumorală suprafaţa mucoasei
este neregulată şi ecogenă; peristaltică lentă şi dificilă la nive-
lul tumorii (mai ales dacă este o fom1ă vegetantă); adenopatii
metastatice rotunde, hipoecogene şi bine delimitate; prezenţa
de lichid în vecinătatea stomacului sau în marea cavitate
peritoneală sugerează existenţa diseminărilor peritoneale; se
impune localizarea eventualelor metastaze viscerale la nivelul
ficatului, splinei, pancreasului, ovarelor; prezenţa unor struc-
turi parenchimatoase cu aspect hipoecogen, la nivelul ambelor
anexe, concomitent cu existenta unui neoplasm gastric, sunt
sugestive pentru tumora Krukenberg.
Cl[': cu stomacul în repleţie (apă) - zone de îngroşare pari-
etală(> 4 mm) cu fonniI neregulată sau nodulară sau masă in-
traluminală cu îngroşare asimetrică; carcinomul schiros (linita
plastică) - îngroşare parietală concentrică, cu lipsa distensiei
segmentului afectat, iodofilie intensă; adenocarcinoamele
mucinoase conţin o zonă hipodensă şi hipocaptantă în interior
şi pot avea calcificări; probabilitalea extensiei transmurale a
tumorii este direct proporţională cu grosimea peretelui fiind
aproape sigură la grosimi de peste 2 cm; lipsa limitei grăsoase
de demarcaţie, conturul extern gastric neregulat, densificarea
grăsimii sugerează invazie transrnurală (stadiul T3, invazie
seroasă); densificarea grăsimii intramezenterice şi omentale,
îngroşarea peritoneală şi ascită cu componente solide suge-
rează carcinomatoză peritoneală; invazia locală - la esofagul
adiacent prin ligamentul gastrofrenic, LSH prin ligamentul
gastrohepatic, la splină prin ligamentul gastrosplenic, duoden,
pancreas, ggl. paraaortici prin faţa inferioară a amentului
mic şi ligamentul gastroduodenal, la colon prin ligamentul
gastrocolic; ganglionii rotunzi iodofili, fără centru grăsos sunt
suspecţi dacă au diametrul peste 5 mm.
Recomandări de examinare: diagnosticul de certitudine:
endoscopie cu biopsie; US endoscopică este perfonnantă în pre-
cizarea extensiei în suprafaţa şi în profunzime; US şi CT sunt uti-
le pentru evidenţierea limfadenopatiei, a metastazelor hepatice
precum şi pentru precizarea extensiei şi stadializarea tumorii.
Di.agnosti.c diferenţial:
Formele vegetante: corpi străini intragastrici; aderenţe ale
anselor intestinului subţire; false imagini lacunare produse
de hiperlordoză; tumori extragastrice cu invazia secundară a
stomacului (pancreas, căi biliare, colon); metastaze în peretele
gastric; tumori benigne.
Formele infiltrative: spasm; cicatrici ale vechilor ulcere;
stomac senil.
Formele ulcerate: ulcerul.
Lista de verificare: 95% din tumorile stomacului; tranzit
baritat cu evidenţierea nişei maligne; CT util pentru aprecierea
invaziei locale şi a eventualelor adenopatii.
1 Limfomul ga§trllc
Zoia Stoica
Epidemiiofogie:
- reprezintă 3-5% din totalul neoplasmelor gastrice;
- media de vârstă la care debutează este între 60-65 ani,
bărbaţii fiind de 2-3 ori mai afectaţi decât femeile.
M101ll"fopaitofogi.e:
- tumora poate fi polipoidă, ulcerativă, infiltrativă.
Localizare: mai frecvent la nivelul marii curburi a antrului
şi al corpuiui gastric
§im]Pltome I §emme:
- dureri epigastrice, saţietate precoce, pierdere ponderală,
meteorism, greaţă, vărsături.
Timagi.stkă - metode: Rx cu Ba, US, CT, IRM.

Rx rn Ba: foarte frecvent produce imagine radioscopică
identicăcu cea a carcinomului gastric.
US:
- îngroşare importantă şi difuză a pereţilor gastrici, ce
prezintă structură modificată tradusă ecografic prin hipoe-
cogenitate accentuată;
- seroasa gastrică de cele mai multe ori este intactă,
continuă;
- peristaltica încetinită sau absentă;
- masele ganglionare care însoţesc limfomul sunt volumi-
noase, apar rotunde, hipoecogene, cu tendinţa la generalizare
la nivelul abdomenului, putând fi identificate retroperitoneal,
la nivelul mezenterului precum şi la nivelul hilului splenic
şi hepatic;
- pot exista splenomegalie, nefromegalie;
- mai rar metastaze hepatice.
CT:
- limfomul gastric poate infiltra difuz întreg stomacul sau
poate produce o îngroşare circumscrisă cu aspect polipoid sau
nodular; grosimea medie a peretelui este de 4-5cm, stomacul
păstrându-şi supleţea şi distensibilitatea;
- pot fi prezente ulceraţiile;
- structură omogenă slab iodofilă;
- foarte rar - cavitate detem1inată de necroză tumorală,
cu excavare;
- poate apărea invazia directă în pancreas, splină, colon,
ficat;
- invazia transpilorică este frecventă (adenocarcinomul
invadează duodenul).
RM:
- neregularitatea şi îngroşarea pliurilor mucoasei; infil-
trarea neregulată a submucoasei;
- mase la nivel mezenteric;
- limfadenopatiiretroperitoneale.
Recomandări de examinare: CT - util în stadializarea
bolii şi în stabilirea extinderii leziunilor alături de IRM.
Di.agJirnsti.c diferenţfa!: adenocarcinomul gastric; GIST;
gastrita Menetrier.
Lfafa de verificare: îngroşare importantă şi difuză a
pereţilor gastrici, însoţită de mase voluminoase ganglionare.
1 1
Zoia Stoica
Epidemiologie:
- 1-3% din cancerele gastrice;
- apare la persoanele vârstnice.
j; JI C!/~-f.\' Ii l '(! J/ l (' r:! ic·c1 !l!
lVforfopatoiogie:
- celule poligonale sau rotunde, cu citoplasmă variabilă,
înconjurată de fibre reticulare;
- mctastazează în ficat sau plămân sau direct in ţesuturile
adiacente.
Localizare:
- peste 90% sunt localizate in fomixul şi corpul gastric.
Simptome I semne:
- perioadă de latenţă lungă;
- hemoragie digestivă sub formă de hematemeză sau
melenă ce conduc la anemie cronică severă;
- durere epigastrică;
- pierdere ponderală;
- masă abdominală palpabilă, tumori mari în momentul
diagnosticului.
Imagistică - metode: CT, US.
CT:
- tumori mari cu structură neomogenă, cu arii necrotice
în interior, iodofilie intensă, neomogenă;
- ocazional se pot vedea calcificări;
- poate apărea şi cavitaţia, cu nivel hidro-aeric;
- metastazează hematogen in ficat, plămân, peritoneu,
oment şi retroperitoneal;
- extinderea limfatică este rară.
US:
- masă tumorală de mari dimensiuni, relativ bine deli-
mitată;
- dacă există necroză centrală, aspectul ecografic va fi
de zone transonice;
- decelează metastazele ganglionare, peritoneale şi
hepatice;
- aspectul ecografic al tumorii este necaracteristic ş1
necesită corelare cu endoscopia şi histologia.
Recomandări de examinare: CT.
Diagnostic diferenţial: se diferenţiază cu greu de leio-
mioame (malignitatea se corelează cu dimensiunea: o tumoră
mai mare de 6 cm este aproape întotdeauna malignă).
JLista de verificate: turnară sesilă sau pediculată, cu
evoluţie endo- sau exogastrică, cu invadarea peretelui gastric
şi epiplonului.
Meta§tazele gastrke
Zoia Stoica
Epidemiologie: rare; cei mai mulţi pacienţi cu metastaze
gastrice au patologie oncologică primară cunoscută; adulţi şi
bătrâni (M=F); 80% din cazuri leziuni unice.
 Morfopatologie:
rnetastazcază la nivel gastric: melanomul malign, can-
cerele de sân, pulmonar (diseminare hematogenă), cancerul
pancreatic, colonie (invazie directă), tumorile esofagiene (pe
cale limfatică);
- predominant la nivelul corpului gastric, mai rar în
regiunea antrală;
- frecvent ulcerate;
- cea mai frecventă diseminare: hematogenă.
Simptome I §emne: durere, scădere ponderală, turnară
palpabilă, hematemeză, melenă, abdomen acut.
[magi§tid - metode: Rx cu Ba, US, CT.
Rx cu Ba:
- melanomul malign: mase submucoase ulcerate central,
fisuri care iradiază de la ulceraţia centrală, leziuni cavitare
de dimensiuni mari care comunică cu lumenul gastric, cu
reţinere de substanţă baritată
- cancerul de sân: aspect de linită plastică;
- cancerul esofagian:
- mase submucoase de dimensiuni mari, ulceraţii
centrale (celule scuamoase);
- polipi de dimensiuni mari sau mase ulcerate la ni-
velul fornixului (adenocarcinom).
- carcinomul pancreatic:
- compresie la nivelul zonei gastrice adiacente pro-
cesului tumoral/spiculi, noduli cu efect de masă,
ulceraţii obstrucţii, fistule ( diseminare directă);
- aspecte similare de obstrucţie şi invazie tumorală în
cazul metastazelor omentale/de colon transvers.
C'f:
- vizualizare facilitată de folosirea mijloacelor de contrast
negativ;
- aspect de mase submucoase solitare sau infiltrări difuze
(dificil de diferenţiat de carcinomul schiros );
- cancerul esofagian: ganglioni limfatici, hipodenşi, mul-
tipli - caracteristică a metastazelor cu celule scuamoase;
- metastaze omentale: vizibile începând de la diametrul
de 1 cm.
US: mase hipoecogene care întrerup conturul nomrnl al
peretelui; pereţi gastrici îngroşaţi total sau parţial, hipere-
cogem.
Recommtu!iiri de examinare: CT.
Diagruostk dlîfereruţfall: carcinomul gastric, linita plastică
primară, leiomiosarcomul, gastrita erozivă, pancreatita.
Lisfa de veriificare: trebuie luate în considerare în con-
textul unui proces tumoral susceptibil de a disemina la acest
nivel; antecedente de gastrită cu H. pylori; investigaţiile
imagistice au rol diagnostic şi de staclializare important dar
nu pot înlocui biopsia.
] 69 Jl
1
adulţi, M=F; de 2-3 ori mai frecvent
decât ulcerul gastric.
- sc caracterizează. printr-o lipsă de substanţă în peretele
duodenal, cu diferite grade de profunzime, cu tendinţa la
invadarea seroasei;
- mucoasa care înconjoară craterul ulceros este eritema-
toasă, cu aspect inflamator, confirmat microscopic de prezenţa
infiltratelor celulare acute sau cronice;
- pot fi evidenţiate zone de necroză.
Simptome I semll11e:
- durere epigastrică ce apare la aproximativ 90 min-3h
după masă, ameliorată de ingestia de alimente/antiacide;
- periodicitatea caracteristică.
Localizare: în 90% din cazuri la nivelul bulbului şi în
10% clin cazuri postbulbar.
Imagistică - metocle:Rx cu Ba, US.
Rx rn Ba:
a. Semne directe - nişa benignă:
- OAS - plus de umplere ce iese din contur, localizat pe
una clin feţele bulbare sau pe ambele (kissingbulbus);
- cu sau fără tratament, nişa se vindecă cu apariţia unui
ţesut fibros cicatricial;
- bulburile duodenale cu suferinţă cronică apar deforma-
te, cu dimensiuni reduse ,,ftizisbulbus".
b. Semne indirecte:
1. Morfologice:
- modificări de formă şi dimensiuni ale bulbului:
a. în faza acută - bulb mic datorită edemului;
b. în ulcerele cronice - bulb scleros cu pereţi rigizi;
c. bulb deformat în treflă;
d. pseuclodiverticul Hart.
2. Funcţionale:
a. locale: stază bulbară/bulb intolerant; nivel hidro-aeric
bulbar; bulb hipoton.
b. la distanţă:
- în amonte faţă de leziune: spasm piloric intermitent;
hipersecreţie; hipertonie; hiperperistaltism.
- în aval faţă de leziune: dilatarea genunchiului inferior
DII, cu stază şi brasaj.
Ulcer duodenal acut= nişă fără deformare bulbară
Ulcer duodenal cronic = bulb defonnat, fără nişă
Ulcer duodenal cronic acutizat= bulb deformat, cu nişă.
 !US:
Se11111e clif'l'c/e:
imagine ccogcnă cu reverberaţii.
Sc:nzne indirecte:
-- îngroşarea pcretciui duodenal ( 4-5 mm);
- hipoecogenitate accentuată;
- aderenţa duodenului la structurile învecinate prin pro-
cesul inflamator localizat;
- secreţie gastrică abundentă.
CT:
- îngroşare parietală, îngustarea lumenului duodenal;
semne de penetraţie/perforaţie: infiltrarea grăsimii şi a
organelor adiacente, bule de aer retroperitoneal.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic diferenţia!: calculi radioopaci proiectaţi la
nivelul bulbului; calcificări ganglionare; resturi de bariu între
pliurile mucoasei sau într-un reces aton; imaginea genunchiu-
lui superior văzut ortoroentgenograd; inflamaţii duodenale;
stricturi duodenale; diverticuli duodenali.
Usta de verificare: bulb duodenal defom1at; compresie în
decubit ventral pentru ulcerele peretelui duodenal anterior.
Zoia Stoica
Epidemi.ofogie: apar frecvent la persoane cu vârsta peste
50 ani, incidenţa fiind uşor dominată de sexul feminin.
Morfopatofogie: peretele diverticulului poate conţine
toate straturile duodenului sau numai mucoasa şi submucoasa
acoperite de seroasă.
Simptir1me I semne:
- asimptomatici în majoritatea cazurilor;
- inflamaţia sau ulceraţia lor pot detennina apariţia unei
simptomatologii similare UD;
- uneori hemoragii la nivelul diverticulului;
- pot perfora;
- diverticuliiperiampulari predispun la insuficienţa sfinc-
terului Oddi, litiază biliară.
Localizare: marginea internă a cadrnlui duodenal (DII, DIII).
Imagi§tncă - metode: Rx cu Ba, US, CT
Rx CQ.!l Ba:
- imagine de plus de umplere, unică sau multiplă, formă
rotund-ovalară, bine delimitată, structură omogenă, legată de
duoden printr-un colet prin care pătrund pliurile mucoasei;
- în inflamaţii - contur neregulat, structură neomogenă;
- diverticul endoluminal - imagine lacunară proiectată în
lumen, putându-l oblitera.
llJ§: structură ecogcnă localizată în grosimea peretelui
duodenal, cc produce reverberaţii.
cr:
- diverticulii intestinului subţire apar ca mase pline cu
aer, apă sau contrast;
- resturile de mâncare la nivelul diverticulului pot simula
un abces, cu toate că peretele diverticulului este subţire şi
captează substanţă de contrast ca şi celelalte structuri ale
intestinului.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Dnagm::.stic dnfeirenţial: pseudochist pancreatic, tumori
chistice pancreatice, ulcer duodenal perforat.
!Lista de verificare: de elecţie tranzit baritat; plus de
umplere, bine delimitat legat de duoden printr-un colet.
1 duodenali
Zoia Stoica
!Epidemfofogie: < 1% din polipozele tubului digestiv.
Moirfopafologie:
1 polipi adenomatoşi: cei mai frecvenţi polipi duode-
nali; de obicei solitari; localizaţi la nivelul peretelui medial
al duodenului mai ales la nivel DII; au structură tubulară,
tubulo-viloasă sau viloasă; risc mare de malignizare.
2. polipii hiperplaziei: rari; polipi multipli, mici şi sesili;
fără risc de malignizare.
3. polipii hamartomatoşi: multipli; cu dimensiuni de
până la 2 cm.
Simptome I semne: asimptomatici, HDS minoră.
Loca liza re:
- polipii adenomatoşi la nivelul peretelui medial DII;
- polipii hiperplaziei la nivelul porţiunii superioare a
tubului digestiv;
- polipii hamartomatoşi la nivelul duodenului, intestinu-
lui subţire± stomac.
Imagistndii - metode: Rx cu Ba, CT.
Rx cut Ba:
- lacună net delimitată, rotundă sau ovalară, rar nere-
gulată;
- când polipul se ulcerează, bariul este reţinut în centrul
lacunei, apărând imaginea de nişă (aspect de „cocardă").
CT: masă tumorală intramurală şi/sau intraluminală.
Reconuuulifri de examinare: Rx cu Ba; CT cu substanţa
de contrast orală, MPR permiţând o mai bună cunoaştere a
morfologiei şi a relaţiilor cu struct1.lfile adiacente.
dli.feirenţnat hiperplazia glandelor Brum1er,
pseudotumorile de flexură duodenală, ectopia de mucoasă
 I I . J
ff/!{!{J/,flrf(_l;f
gastrică, carcinomul duodenal, metastazele intestinale, lim-
fomul, carcinomul ampular.
!List21 dle verificare: verificarea antecedentelor de polipoză
familială/ examen ele screening pentru polipoza familială;
lacună net delimitată, cu posibilă nişă; potenţial de malig-
mzare.
1 peretele posterior.
Epi.dlemfologie: afectează ambele sexe, predominant pe
cel masculin.
Morfopatologie: inflamaţia mucoasei duodenale; edem
submucos; eroziuni superficiale sau ulceraţii profunde.
Snmptome I semlll!e: dureri abdominale; greaţă, vărsături;
hemoragie digestivă în cazul ulceraţiei.
Localizare: pot interesa un segment sau duodenul în
totalitate.
Imagistică - metode:Rx cu Ba, CT.
Rx cu Ba: îngroşarea mucoasei duodenale; spasm duo-
denal; ulceraţii profunde sau superficiale; evacuare gastrică
întârziată.
CT:
- la administrarea substanţei de contrast orale se eviden-
ţiază îngustarea lumenului duodenal, îngroşarea mucoasei
duodenale, distensie gastrică;
- fluid adiacent mucoasei duodenale îngroşate;
- în cazul perforaţiei - extravazarea substanţei de contrast
orale pararenal anterior sau în cavitatea peritoneală.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
Diagnostic d!i.ferrenţfal: colecistita, pancreatita, colica
ureterală, abces hepatic, sindrom Bouveret, sindrom Zollin-
ger-Ellison.
Liista de veiri.lficare: spasmul bulbului duodenal; pliuri
îngroşate cu aspect nodular la nivelul duodenului proxima!.
Stoica
Epi.d!emfologi.e: mai frecvent întâlnită între 40-60 ani;
5-10% din afeqiunile duodenale.
Morfopatollogi.e: tip difuz: glande Brunner proeminente,
separate de septuri fibroase; tip solitar (hamartom): hetero-
genitate structurală - acini, duete, ţesut muscular neted, ţesut
adipos şi limfoid.
1
7
I scmIT11e: foarte rar simptomaticiî.; durere epi-
gastrid1: hemoragic gastrointestinală superioară; obstrucţie
gastrointestinală supcrioarft; se poate complica cu pancreatită
cronică, ulcer duodenal, gastrită erozivă cronică, invaginaţie
duodenală, malignizare.
Localizare:
- lip difi.1z: Dl proxima! de ampulă;
- tip solitar(lwmartom): la joncţiunea DI cu DII, pe
- rnetode:Rx cu Ba, CT
Rx rn Ra:
1. forma difi1zâ:
- multiplii noduli, rotunzi, mici localizaţi în duodenul
proxima!;
- eroziunile sau mucoasa îngroşată pot indica duodenita
2. jcJrma circumscrisâ
- nodulară, la nivelul bulbului.
3. jorma adenomatoasâ:
- una sau mai multe leziuni polipoidale sesile sau pe-
diculate.
Clf: aspect similar cu cel al polipilor;
Recomandări de examinare: Rx cu Ba.
l!Jlfagl!llrn,î:i.c diifonl!llţfat duodenita, polipoza hamartoma-
toasă/farnilială, cancerul duodenal cu invazie pancreatică,
metastaze duodenale şi limfoame.
Liisfa dle veirllifiicare: multiplii noduli pe DI; leziuni poli-
poidale sesile sau pediculate.
1
Stoica
lEpi.dlemfoilogie: rar, incidenţa creşte cu vârsta, vârsta
medie 60 ani; incidenţa uşor crescută la sexul masculin,
Morfopatofogie: poate fi: adenocarcinom, sarcom,
carcinoid, GIST, limfom; polimorfism celular şi nuclear;
diferenţiere moderată; 20% slab diferenţiate.
Snmptome I §emne: durere în etajul abdominal supe-
rior; greaţă, vărsături, pierdere ponderală, anemie, HDS,
melenă.
Localizare: 15% în 40% în DII; 45% în duodenul distal
Ilmagisti.că - metode: Rx cu Ba, US, CT
Rx Cllll Ba: modificarea aspectului nonnal al mucoasei duo-
denale; aspect ulcerat I polipoid; îngustare circulară a lumenu-
lui; în examinările tardive - retenţia bariului la locul leziunii.
US: masă hipoecogenă duodenală cu ecogenitate centra-
lă - ,,pseudokidneysign"; ecoDoppler: invadarea structurilor
vasculare adiacente.
 CT:
ingro:;;arc neregulată a peretelui duodenal; îngustare
concentrică a lumcnului duodenal; o formaţiune duodenală
cu necroză centrală ~i ulceraţie este patognomonică pentru
aspectul malign; aspect polipoidintraluminal;
- adenopatii loco-regionale;
- infiltrarea ţesutului adipos adiacent şi pancreasului,
căilor biliare cxtrahepatice; dilatarea ductului pancreatic şi
a căilor biliare; metastaze hepatice± peritoneale.
Recommulări de examinare: CT cu contrast oral şi i.v,
cu achiziţii în fazele arteriale şi venoase.
Diagl!ilostic diferel!ilţial: tumori la nivelul ampulei Vater,
metastaze intestinale şi limfoame, GIST, ulcer duodenal,
sindrom Zollinger Ellison, TBC intestinal.
Usta de verifkmre: investigarea invaziei vasculare mai
ales pentru leziunile de la nivelul DII , DIII; identificarea
adenopatiilor locoregionale şi a metastazelor hepatice; ma-
joritatea carcinoarnelor duodenale determină stenoze focale
sau obstrucţii.
1 gastro-
duodenală
169.IILl.
Zoia Stoica
JEpi.demfofogie: prevalenţa între 5-50% în funcţie de
procedura folosită.
Ml[)Jrfopatl[J)fogie: sindrom funcţional
Simptl[J)me I semne:
- precoce: la 15-30 minute de la ingestia de alimente; tul-
burări dispeptice: dureri, balonări, greţuri; tulburări vasomo-
torii: paloare, transpiraţii, palpitaţii, tendinţă la lipotimie; apa-
re prin golirea intempestivă a conţinutului gastric în duoden.
- tardiv: la 3 ore după ingestia alimentară; prin circu-
laţia rapidă la nivel intestinal a glucozei care determină
hipersecreţie insulinică şi hipoglicemie consecutivă acesteia;
ameţeli, transpiraţii, astenie, ritm cardiac rapid şi neregulat.
Imagistică - metode: Rx cucontrast oral.
Rx cu Si.lllbisfalll!ţă idle COJlll!trn§11: l[J)rnllă:
1. sindrom dumping precoce:
- evacuare precipitată a bontului cu hipokinezie jejunală;
- ansa aferentă apare dilatată, cu reliefîngroşat, contururi
inegale, dinţate sau neregulate;
-- distonie marcată la nivelul jejunului terminal şi ileo-
nului proxima!.
2. sindrom dumping tardiv:
-- cliskinezia intestinului subţire;
- antiperistaltism jejunal, fără reflux în ansa aferentă.
Diagrnostic diferernţial:
- sindrom de ansă aferentă;
- atonia gastrică;
- gastrita de reflux;
- ulcerul recurent.
Recomandări de examinare: Rx cu substanţă de contrast
orală
Li§ta de vedficare: cel mai frecvent apare la pacienţii
cu by-pass gastric sau cu leziuni neuronale postoperatorii
(chirurgia esofagului); sindrom funcţional precoce sau tardiv;
evacuare precipitată a bontului cu distonie marcată jejuno-
ileală; lipsa refluxului în ansa aferentă.
169.IH.2. SindrorrruR de ansă aferentă
Zoia Stoica
Epidemiofogie: complicaţie postoperatorie relativ frec-
ventă; postgastrojejunostomie, în special după Billroth II;
după greşeli de tehnică chirurgicală, torsiunea anselor, cancer
recurent care blochează ansa aferentă, cicatrice postulceratie,
volvulus.
Ml[)rfopatofogie: sindrom funcţional
Simptome I semne: simptomatologia apare la 5-20 minute
după masă; când secreţiile pancreatice şi biliare nu pot trece
prin anastomoză şi se acumulează în ansa aferentă crescând
presiunea la nivelul acesteia; precoce ( câteva zile), ansa fiind
obstruată complet; cronic (săptămâni, luni) cu obstrucţie
parţială a ansei; dureri epigastrice sau în hipocondrul drept;
greaţă, senzaţie de plenitudine; vărsături abundente având
conţinut biliar şi alimentar; colonizare bacteriană excesivă,
sindrom de malabsorbţie.
ll.magistică - metode: Rx cu substanţă de contrast orală, CT.
Rx rn §Ubstanţă de contrast orală:
- ansa aferentă se opacifiază pe o distanţă de 10-15 cm,
având calibru crescut;
- bariul se diluează în conţinutul biliar şi alimentar bogat
al ansei;
- după o opacifiere de 10-15 minute, ansa aferentă pre-
zintă unde antiperistaltice accentuate, evacuează conţinutul
baritat şi nu se mai opacifiază în cadrul aceluiaşi examen.
CT:
- cu substanţă de contrast negativ;
 - distensia ansei aferente; masă cu densi1f1ţi de tip li-
chidian adiacentă capului şi cozii pancreasului, realizând o
ansă în formă de U în jurul acestuia; creşterea presiunii la
nivel arnpular poate determina obstrucţie biliară cu dilataţie
ductală, chiar pancreatită acută;
Diagnostic diferenţial: sindrom dumping precoce, pato-
logie biliară, pancreatita acută, pseudochist de pancreas.
Recomandări de examinare: Rx cu substanţă de contrast
orală.
Lista de vedficare: vărsături abundente având conţinut
biliar şi alimentar; opacifiere iniţială a ansei aferente, urmată
de evacuare şi imposibilitatea umplerii ulterioare; posibilă
obstrucţie biliară/pancreatică.
169.HI.3, Gastrita postoperatorie
Zoia Stoica
Epidemfoiogie: la peste 90% din bolnavii cu rezecţie
gastrică.
Moirfopatofogie: evoluţie posibilă către metaplazie in-
testinalăsau neoplazie.
Simptome I sem1111e: determinată de refluxul biliar în sto-
mac; posibil asociată cu prezenţ"a H. pylori; ocazional dureri
epigastice; vărsături biliare; greaţă, pierderea apetitului.
Imagistică - metode: Rx cu substanţă de contrast.
Rx rn substanţă de contrast:
- pliurile gastrice sunt hipertrofiate, neregulate, rigide,
cu numeroase mamelonari, nu se aplatizează la compresiune
dozată;
- alteori pliurile sunt în număr redus, subţiri, fine, rigide
- aspect de gastrită atrofică;
- eventualele imagini lacunare marginale, date de proce-
sul de gastrită şi perigastrită sunt situate în vecinătatea gurii de
anastomoză, deşi au contururi şterse; dispar la compresiunea
dozată şi reapar odată cu încetarea compresiunii;
- în forma mixtă a gastritei, mucoasa bontului prezintă
atât pliuri hipertrofice, sinuoase cât şi zone plate întinse,
lipsite de relief.
idllJerel!llţfa!: sindromul de ansă aferentă;
imaginile lacunare trebuiesc diferenţiate de cele care apar în
neoplasmul gastric (nu dispar la compresiune dozată).
Recomandări de examinare: R-'i: cu substanţă de contrast.
Lfafa de verificare: frecvenţa foarte ridicată la pacienţii
cu anastomoze gastrice; gastrita de tip atrofie/hipertrofic.
IEpidlemioiogie:
- cea mai importantă şi mai gravă suferinţă observată
după intervenţiile chirurgicale pe stomac;
- în 10-30% din cazuri apare după gastroenteroanasto-
moză;
- în 3% din cazuri după rezecţia gastrică;
- este mai frecvent întâlnit la sexul masculin.
!Vforfopatoiogie: rezecţie gastrică inadecvată, fragment
antral restant, gastrinom, ansă aferentă prea lungă.
Simptome I semne:
- dureri nocturne localizate în epigastru, mai puternice
decât înaintea intervenţiei chirurgicale;
- foarte rar instalarea unui ulcer se obiectivează printr-o
complicaţie: hemoragie, peritonită, fistulă gastrocolică,
stenoză.
Localizare:
- la nivelul gurii de anastomoză şi în porţiunea iniţială a
ansei eferente, la câţiva cm de locul anastomozei;
- rar pe ansa aferentă sau la nivelul stomacului.
llmagistică -metode: Rx cu substanţă de contrast orală.
Rx rn substanţă de eontrnst ornlă:
- nişa constituie modificarea directă şi sigură care traduce
existenţa radiologică a ulcerului postoperator;
- pe imaginea de faţă, apare sub forma unei opacităţi
rohmde sau ovalare, cu dimensiuni variabile în funcţie de
stadiul evolutiv în care este examinat ulcerul;
- nişele recente pot fi foarte mici, chiar punctiforme, motiv
pentru care este necesară o cantitate redusă de substanţa opacă;
- compresiunea dozată permite o apreciere mai bună
a aspectului leziunii şi disocierea unor imagini care se pot
suprapune la nivelul gurii de anastomoză;
- uneori nişa arc în jurul său o zonă mai clară, determi-
nată de prezenţa edemului inflamator sau a unor pliuri de
mucoasă mai groase;
- prezenţa procesului inflamator poate favoriza eviden-
ţierea imaginii de nişă sau dimpotrivă împiedică vizualizarea
acesteia;
- un element important pentru diagnostic îl constituie
convergenţa pliurilor mucoasei către nişă;
- pe imaginea de profil nişa are de obicei aspect diver-
ticular;
- uneori la examenul în 01iostatism, nişa poate prezenta
nivel orizontal;
- modificări precum stomita, jejunita şi gastrita însoţesc
frecvent ulcerul peptic.
/ +I\
~ J- >'I; ilili!,f/i.'.'/i('/t f,l('t/i('(!l('t

ulcerul postoperator.
- ni~a văzut[1
de profil nu Lrebuic confundată cu proe- Ren.mumdări de examimme:Rx cu substanţă de contrast
minenţele de la nivelul anselor eferente sau cu proiecţia orală.
marginalf1 a pliurilor de mucoasă jejunală; Lista de verHicare: PET /CT testul optim pentru suprave-
- hcrniere a mucoasei jejunale situată în vecinătatea gurii gherea carcinoameior gastrice recurente; ele primă linie-Rx cu
de anastomoză; substanţă de contrast orală pentru identificarea complicaţiilor
-- neregularităţile contururilor la nivelul punctelor de sutur2c. rnccamce.
Recomamlărri de examinare: Rx cu substanţă de contrast
Lista de verificare: semne directe ~i indirecte ele ulceraţie,
de multe ori greu identificabile din cauza modificărilor ana-
tomice generate de intervenţia chirurgicală.

1 Constantin

L !?211!:ofogfa crnrngenu1l::llliă
lEpidemfofogie: . Malrntaţia
- pacienţii care au avut gastrectomie parţială pentru can- 2. Diverticulul
cer gastric au risc mare de recurenţă a tumorii;
[L Patofogi.a dobâITT1d!Ji1l:ă
- pacienţii cu intervenţii chirurgicale de tip Billroth l l
1. Patologie infeqioasă
pentru un ulcer benign, au risc crescut de cancer al bontului
gastric cu o perioadă de latenţă de 15-20 ani. a. Adenita mezenteridi
Morfopatologie: transfonnare progresivă a mucoasei nor- b. Tuberculoza intestinală
male în metaplazie intestinală, displazie şi cancer ca urmare a c. Parazitozele
aclorhidriei şi refluxului enterogastricpostinterventional. 2. Patologie inflamatorie
Simptome I §emrue: iniţial manifestările clinice sunt ne- a. Enteropatia glutenică
specifice; dureri epigastrice care cresc progresiv in intensitate; b. Boala Crohn
senzaţie de plenitudine gastrică; vărsături; disfagie; anemie; c. Sclerodennia
pierdere ponderală. 3. Tumorile benigne
Jl.magistidit - metode:Rx cu substanţă de contrast orală,
a. Adenomul
irigografie, CT.
b. GIST benign
Rx rn sub§hmţă de contrast orn!ă:
- frecvent sunt întâlnite lacune şi rigiditatea peretelui pe c. Lipomul
care se dezvoltă neoplasmul; d. Hemangiomul
- modificarea reliefului mucos, cu lipsa de supleţe sau e. Leiomiornul
amputaţia pliurilor; f. Tumori neurogene
- dacă lacuna stenozează gura de anastomoză determină g. Polipoza hamartomatoasă
tulburări de tranzit, cu stază şi evacuare încetinită; 4. Tumorile maligne
- prinderea în procesul patologic a ansei eferente se a. Adenocarcinomul
însoţeşte de dilataţie şi stază în ansa aferentă;
b. Carcinoidul
- caracterul constant al imaginilor la repetarea examene-
c. GIST malign
lor şi la compresiune, îngustarea şi rigiditatea gurii de anasto-
d. Metastaze
moză sunt elemente care permit relativ uşor diagnosticul.
e. Limfom
lirigl[)grnfi.a: atunci când există infiltraţia mezocolonului
evidenţiază stenoze calice. 5. Patologie chirurgicală
CT: adenopatii celiace, retroperitoneale şi mezenterice; a. Ileusul
îngroşare peritoneală şi omentală; ascită; diseminări hemato- i. Caractere generale
gene (hepatice, pulmonare, suprarenaliene şi ovariene). ii. Ileusul biliar
 ,(;(!S/;·r;i:11c::t!/ll!lr! ,;i cf/;(/(J1;1[;1(r/l(

b. Ocluzia intestinală - mal rotaţia cca mai frecventă: cecul pe linia mediană sau
c Herniile la stfmga, fiind fixat, prin benzi fibroase care intersectea1:ă
d. Invaginaţia duodenul, de ficat.
e. Volvulusul - anomalii asociate: omfalocelul, gastroschizisul, hernia
diafragmatică, asplenia /polisplenia, stcnoza/atrezia duode-
f. Fistule enterice
nal[1, pancreasul inelar, agenezia pancreatică dorsală, boala
g. Traumatisme intestinale
Hirschsprung, VP preduodenală, anomalii ale VCI.
h. Modificări postoperatorii Simptome I semne:
6. Patologie vasculară - abdomen acut, distensie abdominală
a. Ischemia intestinală - vărsături cronice, întârzierea creşterii şi dezvoltării.
b. Ocluzia AMS - complicaţii: obstrucţie, volvulus, aderenţe.
c. Tromboza acută a - metode: Rgr. abdominală, !Rx CILII CT.
d. Ischemia intestinală cronică abdl[)minafiă

e. Pneumatoza intestinală - semnul „bulei duble" (,,double bubble"): distensie gas-

trică şi duodenală,
colabarea parţială a jejunului şi ileonului.
7. Patologie diversă
Rx rn Ba
a. Enteroptoza
- lipsa rotaţiei: intestinul subţire în dr., colonul în stg.
b. Di verticulii intestinului subţire
cavităţii abdominale.
c. Malabsorbţia - rotaţie incompletă: cecul imediat inferior pilorului.
d. Insuficienţa valvei ileocecale - coloana de bariu se întrerupe brusc/cu aspect spiralat
e. Enterita de iradiere la nivelul duodenului.
f. lleusul meconial - irigografia nonnală nu exclude malrotaţia şi nici vol-
vulusul.
CT:
- identifică poziţia tuturor segmentelor intestinale.
1. Federle MP, Brooke Jeffi·ey R, Woodward PJ, Borhani A - - vena mezenterică superioară situată ventral sau la
Diagnostic lmaging: Abdomen 2nd Ed, Amirsys, 201 O stânga arterei mezenterice superioare - volvulusul intestinal
2. Gourtsoyiannis NC - Radiologica! imaging of'the small intestine, detem1ină aspectul de spirală al intestinului şi vaselor mez-
Springer, Berlin, 2002 enterice torsionate.
3. Gore RM, Levine MS - Textbook of gastrointestinal racliology, Recomandări de examinare: tranzit baritat (seriografie)
3rd Ed, vol. I, Saunders E[sevie1; Philade!phia, 2007 rnagnrnitk dlffeJreITl!ţia!: hernia paraduodenală
Lista de veirificaire: intestinul subţire pe partea dreaptă
a abdomenului; colonul la stg.; inversarea poziţiilor VMS
170.I. Patologia congenitală şiAMS.

intestinaiă
Diverticulu.!
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemfofogk
- 40% din cazuri diagnosticate în prima săptămână de Epidlemiofogie:
viaţă, 50% la o lună, 75% până la 1 an, 25% după 1 an; unele - cea mai comună anomalie congenitală a tubului di-
cazuri putând apărea la copii mai mări/adulţi. gestiv.
- M = F, M:F = 2: 1 la vârste sub un an. - 2% din cazuri canalul omfalo-mezenteric nu se oblite-
Moirfl[)patofogi.e: anomalie de rotaţie şi fixare a intestinu- rează şi duce la apariţia diverticulului Meckel.
lui, ca um1are a opririi acestora în timpul dezvoltării fetale. - M:F=3:l
Localizare: Mo.rfopatofogi.e: reprezintă un vestigiu al canalului 0111-
- lipsa completă a rotaţiei: jejunul la dreapta coloanei falo-mezenteric (care se obliterează de obicei în săptămâna
vertebrale; ileonul la stg. sau în pelvis. 7-8 a vieţii intrauterine).
 diverticul adevărat;
- poate conţine mucoasă ectopică: gastrică (90% dintre
cazuri Ic cu hemoragie )/pancreatică, colică.
Loca /izare:
- la aproximativ 40-60 ele cm ele valva ileo-cecală, lun-
gime 4-1 O cm, pc marginea antirnezenterică
Simptome I semne: simptomatic, ele obicei înainte ele
vârsta ele doi ani (sângerare GI), durere în cadranul abdo-
minal inferior dr., în 20% din cazuri apar complicaţiile care
determină manifestări clinice: colici în regiunea ombilicală,
ulceraţii, perforaţii, hemoragii, diverticulită, ocluzii sau
degenerări maligne.
Rmagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
- la 3-6 ore ele la ingestia substanţei de contrast se
evidenţiază o ansă suplimentară a ileonului situată în
porţiunea mijlocie a cavităţii abdominale având comunicare
cu ileonul.
- diagnosticarea diverticulului Meckel nu ridică proble-
me atunci când acesta rămâne opacifiat clupă golirea anselor
intestinului subţire.
- administrarea s.c. prin sondă enterală: rezultate su-
perioare, datorită clistensiei maximale a lumenului ( deşi la
începutul examinării poate avea dimensiuni mici se destinde
pe parcurs).
- segment închis în ,,fund de sac" la nivelul marginii
antimezenterice a ileonului, cu gât îngust sau bază largă.
- diverticul cu bază largă
- în 20% din cazuri, diverticul Meckel inversat - poate
cletennina invaginaţie
CT:
- segment în deget de mănuşă, cu atenuare ele tip intestinal
la nivelul cadranului abdominal inferior drept ± enteroliţi
calcificaţi în lumenul diverticular
- comunicare cu intestinul subţire prezentă
Diverticulita Meckel
CT:
- ,,fund ele sac" care conţine lichid, aer, sau particule
solide.
- inflamaţie: îngroşare murală a diverticulului şi a intes-
tinului subţire adiacent, cu captare a substanţei de contrast
la nivelul peretelui.
- infiltrarea grăsimii mezenterice şi fluid± adenopatii.
- ± ocluzia parţială sau completă a intestinului subţire.
- ± invaginaţie.
Recomandări de examinare: radioscopie cu introducerea
s.c prin sondă enterală, CT la pacienţii simptomatici
Diagnostic diferenţfat apendicită, boală Crohn, adenită
mezenterică şi enterită, diverticulită cecală.
Usta de vcirnficare: eliminarea altor cauze de durere în
flancul drept, inferior.
170.U, 1. Patologie infecţioasă
170.H. t .a. Adenita mezenterică
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
- frecvent observată la copii şi aciuiţii tineri < 25 de ani
- afecţiunile enterice concomitente, frecvent observate
la copiii < 5 ani
- 8-12% dintre pacienţii tineri cu durere acută în cadranul
drept inferior au adenită mezenterică
- virală (cea mai frecventă)
- bacteriană: Yersinia enterocolitica, Yersinia pseu-
dotuhercu!osis, H. pylori, C. jejuni, Salmonella, Shigella,
Mycobacteria sp.
Morfopatologie: inflamaţie benignă a ganglionilor lim-
fatici clin mezenterul ileal, de multe ori cu ileită terminală I
ileocolită.
Simptome I semne: durere, febră, greaţă, vărsături, leu-
cocitoză, diaree, împăstare în cadranul drept inferior.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, US, CT.
Rgr. abdominală, Rx cu Ba: ileus regional, îngroşarea
peretelui intestinal.
US: ganglioni hipoecogeni, rotunzi, cu dimensiuni de
aprox. 5 mm; uneori este vizibilă îngroşarea peretelui ileo-
nului terminal.
CT:
- grupuri de ganglioni limfatici (aprox. 5-10 mm) +
îngroşare parietală ileală I ileocecală.
- apendice cu aspect nonnal.
Recomandări de examinare: CT, contrast oral şi iv.
Diagnio1stnc diferenţiat apendicită, boală Croim, carci-
nom cecal/apendicular.
Lista de verificare: diagnostic de excludere
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemfoliogie:
- problemă majoră de sănătate în ţările subdezvoltate dar
incidenţa cazurilor a crescut şi în ţările dezvoltate în asociere
cu infecţia HIV.
 frecvent secundarii afectării pulmonare.
diseminare hematogenă, direct[1 sau prm ingerarea
alimentelor infectate (M. buvis).
lV!hJ1rfopatologie:
- inflamaţia şi fibroza peretelui intestinal şi a ganglionilor
limfatici loco-regionali.
- ulcerarea mucoasei rezultă din necroza plăcilor Peyer, a
foliculilor limfatici şi ca unmire a trombozei vasculare; fibro-
za extensivă duce la îngroşarea peretelui intestinal, apariţia
formaţiunilor pseudotumorale, posibile stenoze.
- regiunea ileocecală afectată. în 90c% din cazuri, cu în-
groşarea parietală a valvei ileocecale şi scurtarea segmentului
anatomic.
- limfadenopatii regionale cazeificate central.
- stomacul şi intestinul subţire proxima! rar implicate.
- granuloamele cazeoase - caracteristice; frotiu şi cultură
pentru micobacterii.
Locu Iiz are:
- frecvent în regiunea ileocecală, distribuţia tuberculozei
urmând traseul vaselor limfatice.
Simptome I semITTe:
- TB gastrointestinală frecvent asimptomatică.
- scădere ponderală, subfebrilitate, dureri abdominale
difuze, tulburări de tranzit intestinal.
- radiografia toracică fără modificări sau testul cutanat la
tuberculină negativ nu exclud TB extrapulmonară.
Complicaţii:
- stricturi, obstrucţie, fistule, apendicită cronică, enteroliţi.
Imagi.sti.d- metode: rgr. abdominală, irigoscopie, US, CT
Raid!fogrnrri.a p1.dmol!llmră:
- obligatorie pentru depistarea leziunilor pulmonare;
frecvent negativă la pacienţii cu tuberculoză intestinală.
abdomimdă
- dilataţiisegmentare ale anselor, nivele hidro-aerice,
calcificări ale ganglionilor mezenterici, ascită.
Rx Cllll Ba: i.Jrigl[j)scopi.!.ll
- stadiul I: semne funcţionale - hipe1ionie rar hipotonie;
anse intestinale dilatate ce alternează cu anse spastice; la
nivelul ultimilor 5-1 O cm ai ileonului terminal apar edemul şi
inflamaţia foliculilor ce determină lacune ovoide; pe marginea
internă a ileo-cecului apare „nodulul de alarmă" - imagine
lacunară dată de ganglioni sau placa Peyer intraparietală;
~ pliurile mucoasei îngroşate, mamelonate, polipoase,
cu tendinţa la dispunere perpendiculară pe axul ansei - jeju-
nalizarea ileonului.
- stadiul 11: tulburări organo-funcţionale ca şi în stadiul
I dar procesul inflamator produce margini cu contur şters,
neregulate, spiculate, cu dublu contur, incizuri şi lacune
ovoide ulcerate.
·- tranzit ilcal înti'li'ziat, la nivelul cecului: umplere neo-
mogenă, vacuolară ~i cu dificultăţi de tranzit.
- stadiul !li: segmente îngustaLc, ngidc, rnodifidiri de
periviscerită, adenopatii calcificate, anse intestinale cu contur
neregulat, anfractuos.
\US:
- metodă sensibilă în detectarea TB intestinale
- anse intestinale dilatate şi îngroşări nespecifice ale pere-
telui intestinal, cu aspect de halou hipoecogen, cu dimensiuni
mai mari de 5 mm.
- ulceraţiile pot fi identificate ocazional.
- ghidaj pentru biopsiile ganglionare.
- îngroşarea mezenterului de cel puţin 15 mm şi hipere-
cogenicitatea acestuia+ lirnfadenopatii mezenterice - aspect
ecografic caracteristic tuberculozei abdominale precoce.
CT:
- limfadenopatii mezenterice hipodense (necroză caze-
oasă) sau implicarea organelor parenchimatoase pot indica
o etiologie tuberculoasă.
- frecvent, îngroşare uniformă sau heterogenă a valvei
ileocecale.
Reco,mmdări de examiuu.re: Rx nn CT, US
!DnagITTostk diforeITTţna!: leziunile ileocecale, tumori cecale
maligne primare; amoebiaza; boala Crohn.
Usta die vedficare: adenopatiile, mai ales în abdomenul
superior.
1
Epidiemiofogie:
- larg răspândite în zonele cu igienă defectuoasă. ascari-
dioza infestează 25% din populaţia lumii
- giardiaza - cea mai frecventă boală parazitară la nivel
mondial.
- Entamoeba histo!ytica infestează 10% din populaţia
lumii.
MoJrfopatofogie:
- ascaridioza: ocluzie, apendicită, pancreatită, colangită,
distrugerea mucoasei la locurile de fixare ale paraziţilor.
- giardiaza: intestin subţire cu aspect normal în multe
cazuri; estomparea vilozităţilor celule inflamatorii în lamina
propria.
- amibiaza: colită acută ulcerantă, megacolon toxic,
mase inflamatorii mari, colită cu infiltrat neutrofilic şi ulcere
profunde în submucoasă.

locu/izarl': intestin subţire, colon, canal hepatic comun,
duelul pancreatic (ascaridioza); duoden şi jejun (giardiaza);
colon, ficat (amibiaza).
Simptome I semne: asimptomatic; febră, crampe abdomi-
nale, vărsături, diaree, sindroarne de rnalabsorbţie, deficienţe
staturo-ponderale, ocluzii, apendicită, peritonită, obstrucţii
ale duetelor biliare sau pancreatice, abcese hepatice, reacţii
alergice.
Imagistică - metode: rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT.
Rgr. abdominală
- pot fi descoperiţi ascarizi la nivelul stomacului, bulbului
duodenal, intestinului subţire şi intestinului gros.
- ascaridoza: masă de ţesut moale (aglomerare de
paraziţi) la nivelul valvei ileocecale, poate determina ocluzia
intestinului subţire.
Rx rn Ba:
- după ingestia substanţei de contrast, la nivelul intesti-
nului se observă zone luminoase sub formă de benzi, carac-
teristice pentru ascarizi.
- uneori se pot vedea în intestinul paraziţilor particule
de substanţă de contrast sau corpul acestora se îmbibă cu
substanţa de contrast, caz în care detennină o umbră indepen-
dentă ( două linii radiotransparente paralele, care centrează o
linie radioopacă (bariu în tractul intestinal al parazitului).
- în poziţie ortoroentgenogradă, ascarizii au aspect de
„ţintă", punctul alb central reprezentând tractul intestinal al
parazitului.
- îngroşarea pliurilor mucoasei duodenale şi jejunale
(giardiaza).
- ulceraţii colonice (amibiaza).
CT
- ocluzie (ascaridoza); perete colonie îngroşat, abces al
lobului hepatic dr. + zonă periferică de edem (amibiaza);
intestin subţire îngroşat + fluid în cantitate mare, distensie
luminală (giardiaza).
Recomandări de examinare: tranzit baritat, irigografie
(ascaridoza şi giardiaza); CT cu substanţă de contrast (ami-
biaza).
Di.agnostic diferenţial: boală Croim, colită ulcerativă,
colită pseudomembranoasă.
Usta de verifiicaire:
- ascaridoza: defect de umplere liniar la nivelul intesti-
nului subţire (radioscopie).
- giardiaza: pliuri duodenale I jejunale îngroşate la CT
cu substanţă de contrast.
- amibiaza: colită ulcerativă difuză, abces de lob drept
hepatic la CT cu substanţă de contrast
itll<!/_:/\lir't! lll.'.'(fic·e/{!
1 JL2.2L
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidlemiologie:
- intoleran[a cronică la gluten care induce leziuni ale
mucoasei intestinale la persoanele predispuse genetic.
- cea mai frecventă cauză de malabsorbţie la nivelul
intestinului subţire.
- primul vârf de frecvenţă la vârsta de 2 ani, al doilea în
decadele 3 şi 4.
- M=F
Morfopatologie:
- intestin subţire dilatat, perete şi valvule îngroşate, in-
versarea morfologică a pliurilor jejunoileale.
- atrofia vilozităţilor, îngroşarea şi inflamaţia cronică
a laminei propria, număr crescut de cripte, infiltrat celular,
alungirea şi aplatizarea mucoasei, inflamaţia cronică a laminei
propria. imunocite cu anticorpi lgA şi lgM antigliadină.
Localizare:
- cel mai frecvent la nivelul intestinului subţire proxi-
ma!.
Simptome I semne:
- sindrom de malabsorbţie.
- steatoree, distensie abdominală, diaree, scădere in
greutate, glosită, anemie; la pacienţi tineri.
- răspunsul clinic şi imagistic la dietă fără gluten. anti-
corpi IgA şi IgM specifici pentru gluten.
- complicaţii: boală refractară, j ejunoileită ulcerantă, risc
crescut de limfom cu celule T şi carcinom de jejun, pneuma-
toză intestinală, tromboză venoasă profundă.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT.
Rx icu Ba:
Tranzit baritat cu seriografie
- dilatarea intestinului subţire Uejunului) > 3 cm; ,,colo-
nizarea jejunului" înlocuirea plicaturării jejunale cu haustre
de tip colonie.
- hipersecreţie generatoare de artefacte: floculare aspect
granular grosier, cu aglomerări mici de bariu dezintegrat ca
urmare a excesului de lichid; în principal la pacienţii cu ste-
atoree; segmentare - fragmentarea coloanei de bariu, crearea
de aglomerări mari de bariu separate prin zone liniare.
- modificarea timpilor de tranzit, peristaltică nepropulsi-
vă, invaginaţii nedureroase, tranzitorii, observate frecvent.
Subst. de contrast prin sondă enterală:
- pliurile jejunale: scăderea numărului de pliuri proxi-
male, absenţa pliurilor; aspect „ileal".
 ! ! . 1-
r11:1t('.'>'lfr'lr!lr! {/()(!{}11l/Jl(!l(f
- pliurile ileale: crc~tcrea numărului de pliuri în ileonul
distal, creşterea grosimii pliurilor::>: I mm, ,,jejunizarea"
ileonului în majoritatea cazurilor.
CT:
- îngroşarea circurnferenţială a peretelui jejunaledem
submucos, semnul „haloului".
- inversarea plicaturării jejunoileale.
- ± lirnfadenopatic mezenterică,invaginaţie intestinală
(aspect ,,în ţintă").
- masă excentrică cu aspect tisular la nivelul peretelui
intestinal (dg. diferenţial cu limfomul sau carcinomul).
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, enterografie CT
cu contrast iv şi oral negativ, CT cu administrarea s.c. prin
sondă enterală.
Diagnosti.c diferenţiat boala Whipple, boala Croim, infecţii
oportuniste intestinale, enterita ischemică, tulburări imuno-
logice (macroglobulinemia Waldenstrom, deficitul de lgA).
Usta de verificare: enterografia CT: inversarea aspec-
tului pliurilor, invaginaţii multifocale; reapariţia durerilor la
un pacient cu dietă fără gluten ridică suspiciunea de tumoră
intestinală.
1 CT:
Cristian
!Epidemiologie:
- la nivel mondial l 0-40 cazuri /an/I 00.000 de locuitori;
în ţările est-europene l .4/cazuri/an/100.000 de locuitori.
- la adultul tânăr ( 15-30 ani) dar poate apărea şi la vârste
mai înaintate.
- M=F, incidenţa crescută de 4x la fumători.
Morfopatologie:
- boală inflamatorie cronică, etiologie necunoscută,.
- leziuni inflamatorii ulcerative transmurale, granulo-
matoase,
Localizare: de la esofag până la anus, in special în ileonul
terminal şi colon.
Simptome I semlille:
- accentuarea tranzitului intestinal-scaune moi, de câteva
ori pe zi (persistă săptămâni-luni), dureri abdominale recu-
rente, sângerări rectale, melenă, febră persistentă, alterarea
stării generale, artralgii, scădere în greutate sau tablou clinic
ce poate mima o apendicită acută.
- recăderi sau remisiuni de ordinul săptămânilor, lunilor
sau anilor;
- complicaţii: fistule, stricturi, megacolon toxic, obstruc-
ţie, perforaţie, malignizare.
·- metode: Rx cu Ba, CT.
Hh na Bai:
- stadiile iniţiale pliuri neregulate, îngro~ate, turtite,
fuzionate, pe alocuri şterse, cu grosime variabilă.
- ulterior ulceraţii cu aspect de spicuii perpendiculari pe
axul ansei; îngroşări parietale.
- hipertrofia foliculilor limfatici şi a plăcilor Peyer ge-
nerează imagini lacunare sau de formă poliedrică - aspect de
.,,pietre de pavaj".
-- leziuni „în cocardă" - colecţii de bariu centrale, punc-
tiforme, cu halou edematos.
- în stadii avansate dispare relieful mucoasei - tub rigid cu
calibru îngustat, lipsit de mobilitate; pseudopolipi inflamatori,
abcese intramurale, stricturi ileale.
- enterita regională face vid în jurul ei - ansa afectată
este izolată de restul anselor prin hipertrofia ganglionară
mezenterică şi îngroşarea mezenterului.
- în faza stenotică - semnul „ţevii de pipă": stenoză con-
centrică, relieful mucoasei dispărut.
- posibile leziuni anorectaleulcere fisuri, abcese, hemo-
roizi, stenoze.
US trnnsredaiă:
- îngroşări parietale, abcese, fistule
- contrast oral şi iv.
- îngroşarea discontinuă, asimetrică a peretelui intestinal
( 1-2 cm) mai ales la nivelul ileonului terminal (83% din
cazuri).
- atenuare omogenă a peretelui intestinal îngroşat.
- îngustare minimă în faza acută /necicatrizantă, stenpze,
stricturi, abcese, fistule.
- inel interior (mucoasă) cu densitate tisulară, densitate
scăzută în inelul median (edem submucos I grăsime), densitate
tisulară a inelului exterior (musculara proprie, seroasa).
- semnul „ţintei": captare intensă la nivelul mucoasei şi
muscularei proprii.
- creşterea îngustării lumenului; fără „semnul ţintei" - în
faza cronică sau cicatrizantă.
- modificări mezenterice: abcese, fibroză, lipomatoză,
adenopatii, hipervascularizaţie mezenterică
KJRM:
- secvenţe cu triggering respirator, cu supresie de gră­
sune ş1 s.c.
- estimarea hipertrofiei parietale, extensiei, severităţii.
- creşterea în dimensiuni a ţesutului adipos extramural,
stricturi, stenoze fistule în localizarea perianală.
Recomandări de examinare: clismă baritată, s.c prin
sondă enterală, CT nativ şi cu s.c, IRM - localizările peria-
nală şi rectală.
 ·<I itu'rlical(!

dliferen]ţhii: rcctocolită
ulccro-hemoragicii., - metode: Rx cu Ba
colită pscudomembranoasă, infecţii (dizc:nic:rie, amibiaza, Rx rn 821:
tuberculoză intestinală), leziunile ischemice (a. mezenterică Tran:::il harilul rn seriografie
superioară), angiodisplazia, enterită de iradiere, metastazele - dilatarea marcată a duodenului (posibil megaduoden) şi
şi limfomul, aclenitii me;zenterică, cancerul de colon. jejunului, accentuată la nivelul D lll de compresiunea vaselor
mezenterice (dg. diferenţial cu sindromul arterei mezenterice
superioare)
] - patognomonic aspect de „fişic": lumen jejunal dilatat cu
pliuri circulare aglomerate, subţiri - rezultat al atrofiei mus-
Cristian Constantin culare a fibrdor longitudinale şi al fibrozei submucoase
- cliverticuli
Epidlemfoiogie: - timp de tranzit prelungit cu retenţie de bariu în duoden
- debut 30-50 ani şi intestinul subţire până la 24 ore

- M:F = 1:3 - ± pneumatoză intestinală şi pneumoperitoneu

- incidenţa: 14.1/1.000.000, prevalenţa: 19-75/100.000 - ± invaginaţii tranzitorii neobstructive.
locuitori lrigografie
- boală autoimună cu predispoziţie genetică, (reacţie de - diverticuli pe marginea colonului transvers şi al celui
hipersensibilitate întârziată) descendent
- staza de la nivelul intestinului subţire poate facilita - dilataţie marcată
suprainfecţia bacteriană - faza cronică: pierderea completă a haustraţiilor (dg.
- boală limitată cu anticorpi antinucleari: prognostic diferenţial -colita ulcerantă)

bun; afecţiunea generalizată - prognostic nefavorabil, cu - ulceraţii stercorale (de la materiile fecale reţinute în
afectare renală şi cardio-pulmonară mai frecventă decât cea rectosigmoid)
gastrointestinală Recomandări de examinare: Rx cu Ba

Morfop21toiogne: llJlfagmJl§tk: dlnforeUJ1ţnat sindromul de arterii mezenterică

- tulburare multisistemică a vaselor mici şi a ţesutului con- superioară, boala celiacă, ileus.

junctiv de etiologie necunoscută, cu atrofie, fibroză, scleroză te- Listm dle veirificmire: dilataţie semnificativă a intestinului
gumentară, vasculară şi parenchimatoasă, creşterea producţiei subţire, aton, cu pliuri circulare subţiri, aglomerate şi creşterea

de citokine şi colagen, infiltrate limfocitare perivasculare timpului de tranzit al bariului.

- leziuni arteriolare şi capilare timpurii
- atrofia şi fragmentarea musculaturii netede - depuneri
de colagen şi fibroză ale
- asociere cu lupusul eritematos sistemic, polimiozita, §ubtire
dermatomiozita '
- afectarea tubului digestiv - a doua în ordinea frecvenţei 1
clupă cea cutanată; cu subţierea şi ulcerarea mucoasei, dilata-
rea şi clistensia anselor intestinale, cu aspect saccifonn
Stoica, Cristian Constantin
Localizare:
- esofag> duoden > anorectală > intestin subţire> colon Epidemfofogne: până la 20% din neoplasmele benigne
Sfimptome I 5emne: ale intestinului subţire.
- scleroclermie difuză/sdr CREST Morfop21tofogk
- disfagie, regurgitare, pirozis,greată, saţietate precoce - neoplasmele epiteliale glandulare benigne pot prezenta
- balonare, dureri abdominale, scădere ponderală, diaree, o predispoziţie la transformare malignă
anemie, constipaţie cronică, incontinenţă fecală, fecalom; - adenoamele tipice sunt mici (1-2 cm), netede sau uşor
ulceraţii lobulate
- creşterea valorii AAN, semne nespecifice de inflamaţie, - aproximativ două treimi dintre adenoame sunt găsite
confirmare biologică a sindromului de malabsorbţie la autopsie
- complicaţii: adenocarcinom, pseudoobstructie intes- - aclenoamele pot fi unice sau multiple şi sunt constituite din
tinală epiteliu columnar displazic dispus vilos, tubular sau tubulovilos
 ( 1 f;<i<;111i:i(!I(!
prezenţa atipiilor celulare, componentelor viloase sau
a dimensiunilor mari creşte riscul de malignitate
- adenoamele mari sau pedunculate pot determina
invaginaţie
- tendinţa frecventă la hemoragie
local izure:
- predominant în duoden, de asemenea, în ileon (valva
ileocecală)
Simptome I §emne: majoritatea asimptomatice, dureri
abdominale cu intensităţi variabile, ocluzie intestinală, he-
moragii oculte frecvente, invaginaţie
imagistică - metode:
Rx rn Ba:
Administrarea s.c. prin sondă enterală:
- defecte de umplere intraluminale de dimensiuni mici,
(< 2 cm.) cu contur neted; rotunde, sesile, ovalare sau discret
lobulate, solitare sau multiple
- când sunt multiple afectează de obicei un singur seg-
ment intestinal
- adenoamele viloase - cel mai frecvent la nivel duode-
nal, adesea dimensiuni mai mari de 2 cm, cu bază largă sau
pedunculate, detennină defect de umplere conopidifor:m cu
multiple striaţii radiotransparente intercalate, care generează
un aspect de „frunză"; risc ridicat de degenerare malignă.
CT: masă tisulară intralurninală, cu margini bine defi-
nite, captare moderată de contrast, plan de clivaj păstrat cu
grăsimea adiacentă.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Di.agnostic diferenţial: adenocarcinom, leziunile glan-
delor Brunner, polipi hamartomatoşi (sindromul Peutz-Je-
ghers), polipi fibroşi inflamatori, rar heterotopia pancreatică
şi hemangioamele.
Lista de veirnficare: reconstrucţiile MPR pot contribui
la diagnosticul diferenţial adenom/adenocarcinom prin
evidenţierea marginilor tumorale netede, mezenterului în-
demn şi a planurilor grăsoase peritumorale integre.
170.IL3.b. GIST benign
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidlemfofogi.e: cele mai comune tumori mezenchimale
ale tubului digestiv; rare înainte de 40 de ani
Moirfopatofogi.e:
- tumori benigne ale intestinului subţire, care provin
din musculara proprie şi conţin musculatură netedă bine
diferenţiată
- unice, bine delimitate, consistenţă fermă, pot pătrunde
în I umen/peretc către interior ( submucos ), către exterior
(subseros) sau în ambele direcţii
- frecvent cu necroză centrală.
localizare: cel mai frecvent la nivelul jejunului
Simptome I semne: pot creşte până la dimensiuni relativ
mari înainte de a provoca simptome; cea mai frecventă simp-
tomatologie: hemoragia (vascu-larizaţie bogată, ulceraţie);
des întâlnite ocluziile prin invaginaţie sau dezvoltare intr-
aluminală
imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
Rx cu Ba:
- tumorile submucoase apar rotunde sau ca defecte mu-
rale netede, semilunare, delimitate de unghiuri ascuţite faţă
de peretele intestinal
- tumorile mici: aspect focal de întindere sau de apla-
tizare a pliurilor mucoase supraiacente şi minime protruzii
intraluminale
- tumorile subseroase produc efect de masă asupra in-
testinului adiacent sau pot determina deplasarea unor anse
intestinale
- dimensiunea reală a tumorii poate fi subestimată la
fluoroscopie
- tumorile cu creştere bidirecţională pot demonstra atât
protruzia luminală precum şi deplasarea anselor intestinale
adiacente.
CT: imaginile axiale sunt ideale pentru a evidenţia
componenta extraluminală; tumorile pot apărea pe CT ca
mase tisulare sferice, bine delimitate, care captează uniform
substanţă de contrast; frecvent captarea poate fi neomogenă,
ca urmare a hemoragiilor, necrozei, transformării chistice.
IRM: prezenţa necrozei, hemoragiilor şi modificărilor
chistice determină aspecte multiple: TJ componente solide
în hiposemnal; captare a substanţei de contrast, frecvent
periferică în leziunile mari; T2 - hipersemnal.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferenţial: leiomiomul, leiomiosarcomul,
limfomul, carcinoidul, schwannomul.
Lista de verificare: mărimea tumorilor este cel mai sigur
element imagistic predictiv al malignităţii: tumorile mai mici
de 2 cm sunt de obicei benigne, cele mai mari de 5 cm sunt
de obicei maligne.
1 .c, Lipomu!
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epi.demfofogie: 60-80 de ani; pe locul trei ca frecvenţă
între tumorile benigne ale intestinului subţire, 20-25% din-

trc lipoamelc tractului digestiv; a doua localizare la nivel
digestiv.
Morfopatologie:
- constituit din adipocite mature, acoperite de o capsulă
fibroasă
- proliferare submucoasă bine circumscrisă, care se
dezvoltă de obicei intraluminal, dezvoltarea extraluminală
a acestor tumori fiind limitată de consistenţa fermă a mus-
cularei proprii
- lipoamele intestinului subţire sunt, de obicei, leziuni
solitare, relativ a vasculare, cu dimensiuni variabile ( 1-6 cm),
sesile sau pedunculate
Localizare: majoritatea în ileon, unnat de duoden.
Simptome I semne: majoritatea asimptomatice
- simptome nespecifice: durere abdominală, constipaţie,
diaree, greaţă, vărsături
- cea mai frecventă cauză de invaginaţie la nivelul in-
testinului subţire
- ocluzie (mai mult de 30% din pacienţi)
- hemoragie (lipoame > 2 cm)
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
Rx rn Ba: tumoră bine delimitată, frecvent pedunculată,
care tinde să se muleze pe conturul lumenului intestinal sau
să îşi schimbe fonna ca urmare a compresiei sau peristalticii
şi determină defecte de umplere de aprox. 3-4 cm.
C'î:
- aspectul de masă omogenă cu atenuare între -80 şi -120
HU este considerat patognomonic pentru lipom
- prezenţa unor striuri cu atenuări de tip tisular a fost
atribuită modificărilor fibrovasculare asociate cu ulcerarea
tumorii.
IRM: hipersemnal tipic Tl şi hiposemnal pe achiziţiile
cu supresie a grăsimii; fără captare de contrast.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
DfagJlllostic diferenţial: adenoame, carcinoid, polipozele
intestinale.
Hemangiomul
Cristian Constantin
lEpfo1emfofogne: până la 10% din leziunile intestinului
subţire.
Morfopatrofogne:
- tumorile angiomatoase benigne sunt excrescenţe hamar-
tomatoase vasculare, cel mai probabil congenitale
- hemangioamele pot fi papilare (capilare) cavernoase şi
difuze (mai puţin frecvente)
ît1:.:'clic,<Ylc!
- unice sau multiple
- cele mai multe hemangioame au doar câţiva milimetri
dar unele pot creşte, protruzionând în lumen
- microscopic, apar ca spaţii sinusoidale pline cu sânge,
intercalate cu ţesut conjunctiv, uneori conţinând şi celulele
musculare netede
Localizare:
- localizate predominat la nivelul jejunului
Simptome I semne:
- 80% dintre pacienţii cu hemangioame sunt simpto-
matici
- majoritatea pacienţilor se prezintă cu hemoragii gastro-
intestinale acute, severe, intermitente
- anemia şi sângerările fecale oculte sunt frecvente.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT IRM
Rgr. abdominală
- prezenţa fleboliţilor calcificaţi poate sugera diagnosti-
cul, mai ales asociată cu leziuni vasculare cutanate, scleroză
tuberoasă, boală Osler-RenduWeber, sindromul Turner.
Rx rn Ba/enterndiza:
- defect nodular intraluminal sau intramural
- tipul cavernos seamănă cu polipii submucoşi
- hemangioamele capilare: multiple, defecte de umplere
mici, aplatizate, greu vizibile.
CT:
- contrast iv. şip.o
- cavernos sau capilar, cu aspect de polipi submucoşi
- hemangioamele mari captează progresiv, tardiv, cu
aspect nodular
- reconstrucţiile MPR pot evidenţia vasele tumorale şi
fleboliţii
IRM: hipersemnal intens T2 (tipic); hiposemnal T 1,
heterogen, uneori se evidenţiază calcificări.
Recomandări de examinare: R," cu Ba, CT
Di.agnm;tic di.ferenţiall: malformaţii arterio-venoase,
angiodisplazia, ulceraţii intestinale, adenoame, alte tumori
ale intestinului subţire.
Lista dle verificare: diferenţierea între hemangioame şi
alte tumori/malfor-maţii vasculare poate fi dificilă doar prin
criterii imagistice.
1
Epiidlemfofogie: toate grupele de vârstă; cel mai frecvent
întâlnit neoplasm benign de origine mezenchimală; incidenţă
20-40%.
 7.
Ml[)]rfopatoiogie:
- tumoră mezenchimală benignă cu origine în musculatu-
ra netedă (musculara mucoasei sau musculara proprie); bine
diferenţiată, fără mitoze sau atipii
- unică sau multiplă, 1-1 O cm
- pot fi: intramurale, intraluminale (cel mai frecvent),
extraluminale (subseroase), bidirecţionale
- ulcerează frecvent şi determină hemoragii.
Localizare: jejun sau ileon
Simptome I semne: tumora benignă cel mai frecvent
simptomatică a intestinului subţire; durere I disconfort abdo-
minal; hemoragie, anemie, obstrucţie, invaginaţie frecventă.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
Rx rn Ba:
- intraluminale: defect de umplere semilunar I rotund,
neted, separat printr-un unghi ascuţit de peretele intestinal
- leiomioamele intraluminale hipervasculare pot fi aso-
ciate cu hemoragie şi ulceraţii, evidenţiabile radiologic în
aproape o treime din cazuri - leziune unică, bine definită,
rotunjită/lineară, frecvent asociată cu ulceraţii superficiale
- extraluminale (subseroase) mai mari şi produc efect de
masă asupra anselor adiacente; pot deplasa peretele intestinal
şi detennină aplatizarea şi elongarea mucoasei supraiacente
- bidirecţionale: cu aspect de „ganteră", combină carac-
teristicile ambelor forme descrise anterior.
Cf:
- mase tisulare rotunde/semilunare, bine definite, regu-
late, omogene.
- tumorile sunt ataşate peretelui intestinal şi captează
omogen sau periferic.
- modificările mezenterice sau metastazele nu sunt
prezente.
IRM
- Tl: semnal intermediar, captare omogenă, moderată a s.c
- T2: hipersemnal discret
- posibile calcificări/necroză tumorală
- evidenţiere mai bună decât enterocliza a leiomioamelor
extraluminale.
AJrugfogrnJ!ie: leziune hipervasculară, eventual sângerân-
dă, opacifiere capilară intensă, vizualizare timpurie a venelor
de drenaj.
Recmnu:mdănl de examinare: Rx cu Ba, CT
]]]JfagrrwsHc dl.i.ffeirei[J_ţfall: leiomiosarcomul, alte tumori
(neurogene, carcinoid).
U§fa de vedfi\cue: nu există diferenţe radiologice ca-
racteristice între leiomioame şi leiomiosarcoame; necroză
periferică semilunară, evidenţiată CT, US şi IRM este con-
siderată a fi sugestivă pentru leiomiom.
1 neurogene
Stoica, Cristian Constantin
Epidemfofogie:
-- 2-6% din toate neoplasmele benigne ale intestinului
subţire
- I 0-2SCYo dintre pacienţii cu neurofibromatoză, trans-
formare malignă în 10-15% dintre cazurile de neurofibro-
matoză.
lVforfopatl(lfogie:
- se dezvoltă din plexurile nervoase sub seroase Auerbach
şi Meissner.
- mase polipoide, cele mai multe situate pe marginea
antimezenterică.
- cele mai frecvente sunt schwannomul (tumoră solitară,
încapsulată) şi neurofibromul (format clin celule Schwann şi
fibroblaşti, sub forma unor leziuni multipleelement patogno-
monic al neurofibromatozei)
- există două tipuri ele neurofibromatoză a intestinului
subţire: nonplexifonnă (pe marginea antimezenterică, fără
manifestări clinice, greu identificabilă) şi plexiformă
- celelalte trei tipuri ele tumori neurogene (ganglioneu-
romul, paragangliomul şi paragangliomul gangliocitic) sunt
rare şi pot fi multiple
Localizare: cel mai frecvent în jejun în cadrul neurofi-
bromatozei tip 1.
Simptome I semne:
- manifestarea clinică principală este hemoragia, acută,
cronică sau recurentă, evidenţiată prin melenă, hematemeză
sau hematochezie
- pot apărea durerea abdominală sau ocluziile prin
invaginaţie sau volvulus
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx nn Bm:
- mase polipoicle, bine delimitate, cu suprafaţa regulată,
uneori ulcerate
- leziunile intraluminale sunt uşor vizualizabile, pe când
cele mici sau subseroase pot fi recunoscute cu dificultate.
CT: neurofibroamele cu origine mezenterică pot adera la
ansele adiacente, determinând efect ele masă asupra seroasei,
sau infiltrând direct peretele intestinal, generând îngroşări
parietale difuze sau focale.
AITilgfogrnîfi.e: leziune hipervasculară, având caracteristici
asemănătoare cu ale leiomiomului.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferenţial: diferenţierea preoperatorie faţă
de leiomiom este foarte dificilă din cauza caracteristicilor
clinice şi imagistice foarte asemănătoare.

Polipoza hamartom asă
Peutz Jeghers)
Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
- semne ale polipozei intestinale pot fi evidente din de-
cadele a doua şi a treia de viaţă
-- sindromul Peutz-Jegers 1: 1O.OOO
- 25-30% din pacienţii cu sdr. Peutz Jeghers au polipoza
gastrică/colorectală concomitentă
- 40% dintre pacienţi - risc ele malignizare până la vârsta
de 40 ele ani
Morfopatologie:
- spectru de sinclroame polipozice ereditare şi neeredi-
tare asociate cu pigmentare cutanată şi cu risc important de
malignizare
- aspect sesil sau pedunculat, dispuşi în conglomerate,
liniar sau disparat
- hamartoame benigne cu centrul format clin musculatură
netedă, tapetate cu epiteliu intestinal normal
- risc pentru cancere esofagiene, gastrice, ale intestinului
subţire, colorectale, ele sân, ovarian
Localizare:
- de la stomac până la rect, evită cavitatea orală şi eso-
fagul, 95% in intestinul subţire
Slimptome I §emne:
- durere abdominală colicativă recurentă (prin invaginaţii
intermitente), pigmentare cutanată/mucoasă.
- melenă,episoacle multiple de ocluzie sau sângerare
gastrointestinală.
- anemie hipocromă, sângerări oculte prezente.
Rm:aigfatkiăt - metode: Rx cu Ba, CT
Rx CUI Ba:
- studii cu dublu contrast
- aglomerări ele defecte ele umplere radiotransparente, de
dimensiuni diferite
- polipi multipli cu bază largă de implantare
- fonnaţiunile ele dimensiuni mari (2-3 cm), au aspect
lobulat
- pot apărea şi imagini de polipi pedunculaţi cu bază
largă ele implantare
- leziunile mici/solitare sunt dificil ele identificat.
CT:
- cu substanţă ele contrast orală
- mase tisulare în ansele umplute cu substanţă de contrast
- examinările ulterioare pot evidenţia polipi în segmen-
tele anterior indemne
Recomandări de examinare: Rx cu Ba
1Jlcchcch!
Diag1r1o§tk polipoza adenomatoasă familia-
lă, hiperplazia glandelor Bnnrner, hiperplazia limfoidă, alte
tumori benigne, limfomul şi metastazele.
Lista de verificare: polipoza intestinului subţire + pig-
mentare cutaneo-rnucoasă.
170Jl.4, Tumorile maligne ale
nntestinufiui su.bti.re
'
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
- vârste înaintate
- M > F, 0.5-3/100.000 locuitori
- cea mai frecventă fonnă histologică de cancer a tubului
digestiv
- agresiv, cu evoluţie rapidă (invazie şi metastazare
rapide)
- tumorile maligne ale intestinului subţire< 2% din toate
tumorile gastrointestinale
- supravieţuirea la 5 ani: cancer jejunal (46%), ileal
(20%).
Morfopafofogie:
- cel mai probabil degenerează din adenoame
- anomalii asociate: boala celiacă a adultului, boala
Croim, sindromul Peutz-Jeghers, sindroame de polipoză
familială.
Localizare:
- jejun, în primii 30 cm de la ligamentul Treitz, ileon< 15%
- duoden: cel mai frecvent(> 50%) dacă este considerat
parte a intestinului subţire.
Simptome I semne:
- apar tardiv, când tumora este mare, cu invazia structu-
rilor de vecinătate şi a ganglionilor loco-regionali
- deşi diametrul intestinului subţire este mult mai mic
decât cel al colonului, fenomenele ocluzive apar mult mai
târziu datorită capacităţii mari de distensie şi conţinutului
lichid al intestinului subţire
- cel mai frecvent pacienţii prezintă fenomene subo-
cluzive, dureri abdominale colicative, scădere in greutate,
formaţiune abdominală
- complicaţii:ocluzie, invaginaţie, sângerare gastroin-
testinală, perforaţie
(rar)
Imagi.stkă - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba: administrarea s. c. prin sondă enterală:
- tumoră infiltrativă: ,,cotor de măr" sau leziune circulară
 /:oslroi;11csti11u!c 1
uht/0;;1 t'rrr! Ir!
- îngustare de dimensiuni mici, bine conturată,
fcrenţială,
- lumen neregulat, margini proeminente,± ulceraţii,
- structură îngustă, rigidă, cu dilataţie prestenotică
- tumoră sesilă;
- adenocarcinom polipoid pedunculat (rar).
CT:
- cu substanţă de contrast iv şip.o.
- îngroşarea peretelui intestinal
- permite aprecierea extensiei locale a formaţiunii tumo-
rale, prezenţa adenopatiilor şi a metastazelor
- leziune ulcerativă inelară sau masă nodulară discretă:
- perete îngroşat circumferenţial ± invazie mezen-
terică
- masă de ţesut moale+ îngustarea luminală şi obstrucţie
- ele multe ori cu invaginaţie
- ± mărirea ganglionilor mezenterici, invazie perivas-
culară
- captare moderată
- ± metastaze: ficat, peritoneale, ovare
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, enterocliză, CT
Dnagno§tk dlnfenenţiait metastaze intestinale şi limfom,
GIST intestinal, tumoră carcinoidă, boală Crohn.
Li.sta de veirificaure: formaţiune concentrică sau excentrică
care provoacă invaginaţie sau obstrucţie.
1 Card.noidui
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidlemfofogie:
- majoritatea cazurilor în decada a-5-a sau a-6-a de viaţă;
M:F: = 2:1
- supravieţuire la 5 ani: fără diseminări ganglionare/
hepatice: 90%; cu metastaze hepatice 50%
Mrnrfopatofogie:
- neoplasm malign primar al intestinului subţire
- origine: celulele enterocromafine Kulchitsky
Anomalii asociate
- cardiace: stenoza /insuficienţa pulmonară şi tricuspidi-
ană; HVD, modificări septale
- alte neoplasme maligne
- noduli submucosi cu celule rotunde mici, nucleu rotund,
citoplasmă clară
- infiltraţie tumorală de-a lungul pachetelor neurovascu-
lare, modificări desmoplastice, fibroase, retractile
Simptome I semne:
- cel mai frecvent asimptomatic
circum- - unii pacienţi simptomatici 2-7 ani înainte ele stabilirea
diagnosticului
- sindromul carcinoid (eritem facial episodic, wheezing
şi diaree) - generat de metastazele hepatice şi drenajul venos
al produselor de metabolism secretate de acestea.
-· dureri abclominaleischcmie intestinală.
- insuficienţă cardiacă dreaptă şi defecte valvulare.
- nivele ridicate de serotonină sau 5 hidroxi triptofan
(sangvin) şi creşterea 5-HIAA urinar.
lmagi.sHcă - metode: Rx cu Ba, CT, IRM, angiografie
Rxrn Ba:
Tranzit baritat sau administrarea s.c. prin sondă enterală:
- submucos: defecte de umplere unice sau multiple, cu
margini regulate
- tumori submucoase ulcerate: leziuni „în cocardă"
- extensie: hipertrofia peretelui intestinal şi a pliurilor
mucoasei
- infiltraţie mezenterică: angularea, fixarea şi retracţia
anselor intestinale
- anse dilatate şi îngroşate din cauza ischemiei
CI:
- apă ca substanţă de contrast oral negativ
- tumori submucoase: leziuni solitare sau multiple, bine
definite, captante; tumorile primare mai greu detectabile
- extensia mezenterică a tumorilor: masă mezenterică
rău delimitată, heterogenă, cu calcificări sau spiculi cu aspect
stelat I chistic
- ± modificări de poziţie ale anselor intestinale, generate
de fibroză
- ± stenoză şi înglobarea în tumoră a vaselor mezenterice
- metastaze hepatice:
- faza arterială: captare intensă
- tardiv: izo-/hipodense faţă de parenchimul hepatic;
- angiografia CT 3D
- identifică tumora mezenterică şi relaţia sa cu vasele, ste-
nozele vasculare,± îngroşarea parietală şi edemul submucos
IRM
- tumora submucoasa a intestinului subţire:
- T1: izosemnal comparativ cu muşchiul
- T2: hipersemnal sau izosemnal faţă de muşchi
- T1+C: captare omogenă
- îngroşarea peretelui intestinal:
- Tl şi T2: izosemnal cu muşchiul
- T1 +C: captare parietală
- extensie mezenterică a tumorii:
- Tl şi T2: masă cu spiculi-izosemnal; zone desmo-
plastice-hiposemnal; calcificări-nedetectabile;
- Tl +C: captare intensă
- metastaze hepatice

- T J: hiposcmnal
- T2: hipersemnal moderat;
- faza arterială: captare omogenă;
- faza venoasă portală: izosemnal cu ficatul;
- metastaze mari: captare heterogenă (necroză).
Angiografie
- tumora intestinală primară: captare intensă focală
- vasele mezenterice: retractate, sinuoase, stenozate
- metastaze hepatice: hipervasculare
Recomandări de examinare:
- CT cu contrast iv. şi apă p.o.
Diagnostic diferenţial: mezenterită sclerozantă, limfoa-
me imaginilor CT similare cu tumorile carcinoide; traumatis-
me mezenterice şi intestinale; metastaze intestinale; desmoid,
carcinom intestinal.
Lista de verificare: sindromul carcinoid indică metastaze
hepatice.
170.H.4.c. GIST malign
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
- vârsta medie 55 de ani
- M=F
- cel mai comun neoplasm mezenchimal la nivelul in-
testinului subţire
- factori de prognostic nefavorabili: dimensiuni> 5 cm,
localizare distală, rata mitozelor crescută
- supravieţuirea la 5 ani: 50-60%
- rata mare de recurenţă
MorfoJPia11:ofogie:
provine din celulele interstiţiale ale lui Cajal
- dimensiuni de la câţiva mm la 30 de cm
- solitare, lobulate
- submucoase, intraluminale, subseroase, exofitice, cu
necroze focale şi hemoragii
- mitoze accelerate, celularitate crescută, invazia struc-
turilor adiacente
Localizare:
- duoden (25-50%), jejun (25-50%), ileon (25%)
Sftmjpltome I §emmie:
- dureri abdominale, sângerări gastro-intestinale, stenoze
limagistncă - metode: Rx cu Ba, CT
!Rx CIU! Ba:
- masă intramurală care formează unghiuri obtuze sau
drepte cu lumenul intestinal
- ulceraţii mucoase, cavitaţie, dilatare anevrismală
n1cc/icu!c!
CT:
- masă cndoluminală, exofitică cu margini bine definite
- captare heterogenă cu necroză centrală
-- dilatarea anevrismală a intestinului subţire (prin
cavitaţie şi distensie luminală)
- metastazele hepatice, omentale şi mezenterice sunt
comune
- diseminare limfatică rară
- ± extensie directă la structurile adiacente; prinderea
pachetelor vasculare
Recomandări de examinare:
- enterografia CT: pentru diagnostic
- PET I CT: pentru stadializare
Diagnostic diferenţiai: metastazele intestinale şi limfo-
mul, tumorile carcinoide
Lista de verificare: dimensiuni de la câţiva mm la 30
de cm; metastazele hepatice, omentale şi mezenterice sunt
comune; diseminare limfatică rară.
170.HA.d. Metastazele
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Eplidemiofog[e: cele mai frecvente metastaze: melanomul
şi tumorile carcinoide
Mrnrfopatologie:
- găsite accidental la pacienţi cu turnară primară cunoscută
- sprue: determină limfom intestinal primar şi carcinom
- metastaze intestinale: melanomul malign; cancerul
de sân, pulmonar, ovarian, cancere apendiculare, de colon,
pancreatice; carcinoidul
- solitare I multiple; polipoide, ulcerate, cavitare.
Localizare:
- diseminare intraperitoneală: tumorile primare mu-
cinoase de ovar, apendice, colon, sânfrecvent în regiunea
ileocecală, mezenter, recesul pelvin posterior
diseminare hematogenă: melanomul, cancerul pulmo-
nar, cancerul de sân, invadând marginea antimezenterică a
intestinului subţire prin ramurile arteriale mezenterice de
calibru mic; pot să apară la mult timp de la excizia tumorii
pnmare
- diseminare limfatică: cancer de colon, ovarian, de sân,
pulmonar, carcinoid, melanom
- invazie directă I extensia neoplasmelor adiacente cecale
şi ginecologice ileon distal
Simptome I :'lemne: durere, scădere ponderală, masă pal-
pabilă; pot fi asimptomatici; malabsorbţie, diaree; abdomen
acut: obstrucţie, perforaţie.
 I I · ,-
{Î/){)()r}lf//Cf/(!
imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx rn Ba:
administrarea s. c. prin sondă enterală:
- diseminare intraperitoncală: masă ileală pelvină cu fi-
xare şi deformare, la nivelul marginii mezenterice; mai multe
segmente ale ileonului pelvin fixate+ indentaţii nodulare de
mică adâncime la nivelul marginii mezenterice; jejun, ileon
proxima! dilatate (obstrucţie)
- metastaze ale melanomului malign: discrete mase so-
litare submucoase; leziuni „în cocardă" mase submucoase
ulcerate central; aspect de „roată cu spiţe": fisuri superficiale
radiind de la ulceraţia centrală;
- tumoră cavitară gigantă: colecţie mare de bariu ce
continuă lumenul (melanom, limfom); mase lobulate cu
dimensiuni variabile
- metastazele carcinomului bronşic: mase solitare I multi-
ple, plate I polipoide intramurale; ulceraţii, stenoze, obstrucţii
(r. desmoplastică); tendinţa marcată la penetrarea peretelui
intestinal (extravazare/perforaţie liberă)
- metastazele carcinomului mamar: mase submucoase ±
ulceraţii; invazie directă: pliuri mucoase cu spicuii, efect de
masă, ulceraţii obstrucţii, rar fistule
CT:
- agenţi de contrast negativ (apă)
- metastazele intraperitoneale: aderenţe mezenterice ale
ileonului terminal în flancul drept, inferior; tumori captante
situate între foiţele mezenterice; aspect „stelat": infiltrarea
grăsimii mezenterice;
- carcinom ovarian: masă mezenterică I omentală calci-
ficată + tumoră pelvină primară calcificată.
- melanom malign: leziuni „în cocardă"; noduli murali
captanţi care proemină în lumen, îngroşare focală a peretelui
interstiţial; mase captante în mezenteml intestinului subţire;
leziuni submucoase cu aspect lobulat sau tumori cavitare
gigante.
- metastazele carcinomului bronşic: mase intramurale
plate sau polipoide, stenoze totale/parţiale, ± ulceraţii;
- metastazele carcinomului mamar: mase submucoase
sau stricturi multiple; invazie directă a duodenului,jejunului
şi ileonului.
- cancer cecal, ginecologic: modificări distale ileale.
Recomandări de examinare:
- CT cu agenţi de contrast negativ p.o., administrarea s.c.
prin sondă enterală
rnagrwstk dlifiereIIBţial hemoragie, vasculită, afecţiuni
inflamatorii, infecţii cu germeni oportunişti.
Lista de verificare: antecedente de cancer primar /ente-
ropatie; caracteristici imagistice comune pentru metastazele
intestinale, limfom, carcinomul primar.
Stoica, Cristian Constantin
!Epndlemnollogie:
- limfomul Burkitt al copiilor implică zonele ileocecale
- cea mai frecventă tumoră a intestinului subţire ( 1/2 din
totalul tumorilor primare)
- intestinul subţire este a doua localizare la nivelul trac-
tului gastrointestinal
- 50% din limfoame sunt primare
Morfl()patl()logie:
- primar: LMNH, frecvent cu punct de plecare din gan-
glionii mezenterici
- secundar: limfom generalizat
- limfom asociat cu enteropatia: boala celiacă
Simptl()me I semne:
- posibil asimptomatic
- durere, sindrom de slăbire
- masă palpabilă
- malabsorbţie, diaree
- abdomen acut: obstrucţie, perforaţie
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba:
administrarea s.c. prin sondă enterală:
- limfom infiltrativ ( cel mai frecvent): îngroşare circum-
ferenţială şi ştergerea pliurilor, distensie luminală, stenoze,
stricturi; dilatare anevrismală pe marginea antimezenterică
(înlocuirea muscularei propria de către limfom)
- limfom polipoid: formaţiuni tumorale unice/multiple
în mucoasă sau submucoasă; aspect de „ţintă"; rar, polipoză
limfo ma toasă
- limfom nodular: defecte mici cu aspect nodular la nivel
submucos
- endoexoenteric (forn1ă cavitară): perforaţie localizată în
spaţiul mezenteric; bariul extravazează în spaţiu extraluminal;
bariul, aerul şi resturile umplu cavitatea de-a lungul marginii
mezenterice a intestinului subţire
- ± ulcere, fistule, dilataţii anevrismale
- limfomul mezenteric: deplasează, comprimă şi îngus-
tează ansele intestinului subţire
CT:
- limfom infiltrativ: tipul circumferenţial: masă cilindrică
cu densitate omogenă şi captare minimă; dilatare anevrismală
pe marginea antimezenterică
- limfom polipoid: aspect „în ţintă"
- limfomul mezenteric: semnul „sandwich-ului": mase
rotunde, multiple, care captează moderat şi înconjoară vasele
mezenterice; mase heterogene mari, lobulate, cu arii de ne-

croză, care deplasează
ansele intestinale; infiltrarea imprecis
delimitată a grăsimii
mezenterice; adenopatiile retroperito-
neale orientează spre diagnosticul de limfom.
Recomandări de examinare: CT cu agenţi de contrast
negativ p.o., administrarea s.c. prin sondă enterală.
Diagnostic diferenţial: hemoragie, vasculită, afecţiuni
inflamatorii, infecţii cu germeni oportunişti, tumori primare,
metastaze.
Lista de verificare: cea mai frecventă cauză de invaginaţie
la copiii > 6 ani; aspect infiltrativ, polipoid, de masă unică,
cavitar, cu interesare mezenterică.
170.IL5. Patologie chirurgicală
170.II.5.a. Ilem~ul
170.II.5.a.i. Caractere generale
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: M = F; ileusul postoperator cea mai
frecventă cauză de externare tardivă
Morfopatologie:
- dilatare gazoasă proporţională a intestinului subţire şi
a colonului, determinată de lipsa peristaltismului intestinal,
nu de obstrncţia mecanică.
Simptome I semne:
- distensie gazoasă, dureri abdominale, greaţă şi vărsături
- constipaţie, balonare, absenţa zgomotelor intestinale la
auscultaţie, timpanism abdominal, lipsa tranzitului pentrn gaze
- remisie spontană în 3-7 zile.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT.
Rgr. abdominală:
- dilataţie simetrică a colonului şi intestinului subţire,
posibile niveluri hidro-aerice.
Rx cu Ba:
- tranzit baritat: timp crescut; fără obstrucţie mecanică
- irigografie: lipsa obstrucţiei colonice, pasaj nonnal al
substanţei baritate prin valva ileocecală
CT: dilataţie intestinală
Recomandări de examinare:
- posibilă lipsă de toleranţa pentru contrastul oral
- rgr. abdominală, CT fără substanţă de contrast oral
Diagnostk di.fierenţfaR: ocluzie, pseudoobstructie intes-
tinală, sindromul Ogilvie ( dilataţie colonică acută).
Lista de verificare: investigarea unei posibile obstrucţii
mecanice dacă este evidenţiată imagistic zona de tranziţie.
iJ1c<lic·r1!â
1 cakuJ
biifar migrat
Zoia Stoica, Cristian Constantin
JEpidlemio!ogie: posibilă complicaţie tardivă (pana la 2
luni) a CPRE.
Morfopatologie:
- obstrucţie mecanică determinată de calculi biliari
blocaţi la nivelul intestinului, asociată de multe ori cu cole-
cistită cronică
- calculul biliar erodează peretele inflamat al colecistului,
trece în tractul gastro-intestinal (cel mai frecvent în duoden)
şi determină ocluzia intestinală
Localizare: zonele înguste ale duodenului, ligamentul
Treitz, valvula ileocecală, colonul sigmoid
Simptome I semne:
- dureri abdominale acute, colici intermitente, (20-30%),
greaţă, vărsături, febră, distensie, constipaţie
- diagnostic omis frecvent
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx rn Ba: ocluzie, aerobilie, calcul (în fosa iliacă dreaptă
cel mai frecvent)
CI: calculi biliari delimitaţi de gaz în ansa intestinală,
calculi colesterolotici cu densitate apropiată de cea a apei,
frecvent cu margini calcificate.
- colaps colecistic, pneumobilie.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba
Diagnostic diferenţial: invaginaţie, calculi biliari migraţi,
ischemie intestinală.
Usta de verificare: de luat în considerare la pacientele în
vârstă, cu durere abdominală recurentă în cadranul superior
drept, care prezintă vărsături recente, cu severitate şi durată
crescute.
170,11.5.b. Ocluzia intestinală
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
- la orice vârstă, frecvenţa crescând cu vârsta
- 20% din prezentările pt abdomen acut
- mo1ialitate: ocluzia necomplicată 5-8%, ştrangularea
20-3 7%; 25% dacă intervenţia chirurgicală este amânată
> 36 ore
- ocluzia intestinală mecanică apare în proporţie de 80%
la nivel de intestin subţire
-M=F
 ,1_-(r·,·/n;it1!cs,i11r1/t! rf}h/{Jî,'1i111 1 !r!
-- extrinseci: aderenţe, hernii interne şi externe, tumori .
abcese, anevrism, volvulus, diverticul Meckel
- intrinseci: tumori, afecţiuni, vasculare (ischemice),
metabolice, enteropatii de iradiere
- intraluminalc: calculi biliari, bezoar, corpuri străine,
ascaridioză
Morfopatologie:
- obstrucţia intestinului subţire - dilataţie proximalii din
cauza acumulării de lichide, secreţie şi aer
- dilataţia intestinală stimulează activitatea secretorie
determinând acumularea crescută de lichid
- mecanism de obstrucţie
- mecanic: extrinsec, intrinsec, intraluminal
nemecanic: ileus adinamic; dinamic, spastic (pato-
logie neuromusculară)
- gradul de obstrucţie
- simplă: intermitentă, incompletă sau parţială grad
mic; prelungită, completă grad înalt
- complicată: încarcerată; ştrangulată: determină
compromiterea anselor.
Snmptome I semlllle:
- posibil asimptomatică în fazele iniţiale
- dureri acute, greaţă, vărsături (conţinut alimentar în
ocluziile înalte şi fecal/fecaloid în cele joase), meteorism,
colaps, întreruperea tranzitului intestinal
- in ocluziile paralitice, aspect de durere surdă, însoţită
de distensie treptată
- complicaţii: necroza intestinală, peritonite generalizate
sau localizate, aspiraţia traheo-bronşică a lichidului de vărsătură
lmagi.stică - metode: rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
Rgr. abidlomiruafa:
- imagini hidro-aerice multiple, în porţiunea mijlocie
a cavităţii abdominale; anse intestinale dilatate proxima!,
colabate distal
- pneumoperitoneu
- ,,şiraguri de perle": mici bule de aer în fluidul intestinal,
anse destinse vizibile în decubit dorsal
- poate omite ocluzia intestinală
Rx rn Ba:
în formele cronice de ocluzie
- hipomotilitate a intestinului subţire cu retenţia substanţei
de contrast la nivelul anselor intestinale, întârzierea evacuării
gastrice şi întârzierea opacifierii cecului
- uneori ansele intestinului subţire mult dilatate, valvulele
Kerckring dispar
- precizarea localizării şi cauzele stenozei sunt greu de
specificat
- suspiciune de perforaţie gastrografin p.o.
suficient prin punctul de ocluzie
- obslrucţie completă: distal de obstrucţie, slază sau
întârziere în curgerea contrastului
localizarea şi stabilirea gradului
Clf:
- contrast iv. şi p.o.
- diferenţierea dintre ocluzia completă şi cea parţială
precum şi diagnosticul neoplaziilor
dilataţia anselor> 2.5 cm± nivele hidro-aerice
- semnul „materiilor fecale în intestinul subţire": bule de
gaz şi particule solide proxima! de ocluzie
-- leziunile extrinseci, intrinseci şi intraluminale.
Recommndifri de e;w.minare: CT (sensibilitate 95%, spe-
cificitate 96% în ocluziile de grad înalt); radioscopie cu s.c.
prin sondă enterală (ocluzii de grad mic, intermitente).
DnagmJJstic idlifereiruţfiaH: ileus paralitic sau adinamic,
aerofagia, ocluzia colonului, fibroza chistică.
Lista dl.ie vernfi.c:ne: diferenţiere dificilă între ocluziile
parţiale sau complete doar prin metode imagistice; anse
dilatate şi semnul „materiilor fecale în intestinul subţire" în
explorarea semnul „şiragului de perle" pe radiografia
abdominală.
Stoica,
(a se vedea 16
Epidemfofogie:
- la aproximativ 10% din populaţie, prevalenţa creşte
cu vârsta
- a doua cauză de ocluzie intestinală
- 95% dintre hernii sunt externe - 75% inghinale, I 0%
ombilicale, I 0% incizionale,
- mult mai frecvente la femei
- incidenţa herniilor interne 0.2-0.9%.
Morfopafofogne:
- se descriu: traiectul anatomic, învelişurile şi conţinutul
herniar
localizare:
- herniile externe prolapsul anselor intestinale printr-un
defect parietal abdominal sau pelvin
- herniile interne protruzia unui viscer printr-un orificiu
peritoneal /mezenteric nonnal sau anormal, respectând limi-
tele cavităţii peritoneale
- orificiul poate fi dobândit (postoperator, traumatic sau
postinflamator) sau congenital, ( orificiile normale sau des-
chidcrile anormale cauzale de anomalii de roia[ie internă şi
fixare peritoneală)
hernii interne parnduodenale, perieeeale, foramenul
Winslow, lransrnezenterice, transrnczocolice, intersigrnoi-
dicne, retroanastomoticc.
Simptome I semu1e:
- tulburări de tranzit intestinal, durere locală, formaţiune
pseuclotumorală în zonele herniare
- herniile ştrangulate: vărsături, meteorism, întreruperea
tranzitului intestinal
- complicaţii: ocluzie intestinală, încarcerare, ştrangulare,
traumă
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
Rgr. abdominaliă
- prezenţa nivelelor hidro-aerice supraiacente zonei
suspecte confirmă ştrangularea.
- în absenţa nivelelor hidroaericcexamen cu substanţă de
contrast pentru a stabili locul şi gradul stenozei.
Rx Cili Ba: aglomerarea anselor în sacul herniar, imagini
de obstrucţie cu dilatare segmentară şi stază, cu aspecte su-
plimentare de fixare aparenţă şi inversare a peristaltismului
în timpul radioscopiei; tranzitul intestinal întârziat, prezenţa
unui rest de substanţă de contrast la 9 ore postingestie, la
nivelul ileonului terminal.
US:
- metodă importantă în diagnosticarea herniilor
- evidenţiază defectele de la nivelul peretelui abdominal
şi permite vizualizează anselor intestinale (în funcţie de
conţinutul hidro-aeric al acestora)
- identifică masa în peretele abdominal - conţinutul sacu-
lui herniar - şi o diferenţiază de alte mase, cum ar fi chisturi,
hematoame, neoplasme sau varicocel
- deosebit de utilă în herniile mediane/ mici care conţin
grăsime mezenterică sau pentru diagnosticele pediatrice
- poate detecta prezenţa herniilor inghinale (posibilă
evaluarea în ortostatism, cu contracţie şi relaxare alternative)
şi herniile hiatale
- determină existenţa ileusului mecanic şi decompen-
sarea cu prezenţa de lichid peritoneal; prezenţa sau absenţa
semnalelor Doppler color în conţinutul herniar, prezenţa sau
absenţa peristaltismului în ansele intestinului herniat
- semn important de încarcerare, cu specificitate mare,
dar sensibilitate limitată, este prezenţa lichidului în ansele
intestinale, cu îngroşarea peretelui intestinal şi lichid liber
în sacul herniar
CI:
- contrast oral şi iv
- stabilirea diagnosticului, localizarea herniei precum şi
conţinutul sacului herniar
anse intestinale umplute cu gaze, grăsime mezenterică,
vase în canalul inghinal, sau alte hernii externe
hernia ştrangulată: peretele intestinal îngroşat cu ate-
nuare crescută
- hernia internă: zone cu anse dilatate, aglomerarea/
torsiunea vaselor mezenterice.
Recomandări de examinare: Rx. Cu Ba, US, CT
Diagnrnstic dlnferenţial: lipom, chist, mase ganglionare,
afecţiuni testiculare pentru hernia inghinoscrotală: varicocel,
hidrocel.
Usta dle verifiicue: a doua cauză de ocluzie intestinală;
prezenţa nivelelor bidro-aerice contraindică examenul cu
substanţă de contrast baritată; la pacienţii pediatrici - prima
investigaţie US.
1
Stoica, Cristian Constantin
Epidlemfoliogie:
- la orice vârstă, cel mai frecvent între 3 luni şi 2 ani, M
= F, incidenţa 1-2/ l OOO de naşteri
- la copii mai ales în primele trei luni de viaţă, fără
cauză identificabilă/din cauza hipertrofici ţesutului limfoid
secundară unor infecţii
- a doua cea mai frecventă cauză de abdomen acut la copii
Morfopatofogie:
-- telescoparea unui segment de ansă proxima! într-unul
distal va forma tumora de invaginaţie
- partea anterioară care penetrează în lumen - cap de
invaginaţie iar locul unde penetrează mezoul intestinului
telescopat în tumora de invaginaţie inel de invaginaţie
- la nivelul coletului de invaginaţie, venele comprimate
devin turgescente, observându-se congestie, edem şi hemo-
ragie; ulterior, zona afectată evoluează spre necroză în urma
ischemiei, apărând perforaţia însoţită de peritonită
- la adulţi: tumori maligne gastrointestinale ( carcinoame
colorectale, limfom Burkitt) tumori benigne gastrointestinale
(polipoză intestinală, lipom intestinal, hemangiom, GIST),
cauze congenitale ( diverticul Meckel, pancreas ectopic)
traumatisme
- invaginaţia cu segment scurt, neobstructivă, tranzi-
torie, frecventă la adulţi, de obicei auto-limitată, fără masă
tumorală.
Localizare: ileoileale -> ileocolice -----, colonice; intestin
subţire la adulţi, ileocolice la copii.
I semne: triada: dureri abdominale, vărsături
şi masă palpabilă la nivelul hipocmidrului drept; hemoragia
rec!ală - înalt sugestivă la corii; complicaţii: ocluzia., necroza,
infarctul, hemoragia, perforaţia., peritonita.
- metode: Rgr. abdominală, Rx. cu Ba, US
Radiografia abdominală:
- imagini de ocluzie: nivele hidro-aerice ~i anse dilatate,
opacitate în cadranul inferior drept al abdomenului
- masă de intensitate redusă la nivelul hipocondrului drept
şi obstrucţia intestinului subţire
- dilataţia segmentului proxima!, colabarea segmentului
distal
Rx cu Ba:
-- clismă barita1ă la copii are rol diagnostic şi terapeutic
( contraindicaţie perforaţia)
- aspect de „arc în spirală" prin retenţia substanţei de
contrast între pliurile segmentelor intestinale invaginate
- imagini cu aspect de „trident", ,,bident", ,,cocardă" în
zona capului de invaginaţie
- posibile imagini de ocluzie.
CT:
- în special la adulţi
- stadiile iniţialesemnul ţintei: extern - segmentul distal;
intern segmentul proxima!
- aspect stratificat - stadiile tardive: straturi alternante
cu atenuare scăzută - grăsimea mezenterică şi cu atenuare
crescută - peretele intestinal; vase mezenterice captante
- mase reniforn1e: edem sau îngroşare murală prin com-
promiterea circulaţiei, observabilă în peretele intern al seg-
mentului proxima!, ca un strat hipodens în mijlocul îngroşării
parietale, colecţii lichidiene I gazoase cu fon11ă semilunarii
- ocluzie intestinală
US:
- rata rezultatelor fals negative aproape de 0%
- aspect de cocardă sau pseudorenal, cu centru hipereco-
gen delimitat de un inel hipoecogen
- secţiune transversală: aspect de „ţintă", ,,gogoaşă":
halou hipoecogen periferic: perete edematos al segmentului
distal; zona hiperecogenă intermediară: spaţiul dintre seg-
mentele distal şi proxima!; inel hipoecogen intern
- secţiune longitudinală: aspect pseudorenal sau „în fur-
că": benzi paralele, subţiri, multiple, cu ecogenităţi alternante
- Doppler color: vase mezenterice între peretele interior
şi cel exterior al segmentului proxima!
Recomandări de examinare: CT, irigoscopie, US
.Diagnostic dlifeirienţfall: tumoră intestinală primară, me-
tastaze, limfom, diverticul Meckel.
!Lfat:Ji dlie vieiriJncairie: masă cu aspect lobulat înconjurată
de substanţă de contrast.
1! tlll
o non-rota[ic sau o malro!aţic intestina-
lă sun( prezente la una din 500 de na 9teri, ambele condiţii
reprezentând pentru volvulare; poate să apară la
orice vârstă dar în 75% din cazuri se întâlneşte în primele
luni de viaţă.
- apare ca urmare a rfisucirii unei anse în jurul axului sau
al mezenterului
- la copil este o complicaţie a rnalrotaţiei intestinului
subţire iar la adulţi volvulusul este parţial, secundar unor bride
congenitale sau apărute postoperator sau postinflamator
sensul volvulusului poate fi orar sau antiorar; gradul
torsiunii putând depă~i uneori 360°, întâlnindu-se situaţii cu
mai multe spire
- din cauza ştrangulării ansei, se observă evoluţia spre
necroză parietală cu perforaţie
- apar modificări ale mezenterului reprezentate de stază
venoasă şi ischemie.
- intestinul din amonte are aspect dilatat, aton.
§impll:ome I §emllle:
- vărsături bilioase, precoce, distensie abdominală, dureri
colicative, de intensitate mare, întreruperea tranzitului pentru
materii fecale şi gaze, degradarea rapidă a stării generale
- diagnosticul clinic se pune pe baza triadei von Wahl:
absenţa peristaltismului, rezistenţă elastică la palpare şi
alternanţa submatitate/hipersonoritate
!magli§tidii - metode: Rx cu Ba, CT
Rgr. 21b(fomiITllalăi: normală în fazele iniţiale ale bolii, ul-
terior se pot întâlni nivele hidro-aerice şi pneumoperitoneu
Rx CUJl Ba:
- clisma cu substanţă de contrast trebuie efectuată la
pacienţii pediatrici atunci când se suspectează volvulus, de-
oarece are scop diagnostic cât şi terapeutic la copii reducerea
spontană a volvulusului
- obstrucţia anselor intestinale, malrotaţia intestinului
subţire.
llJ§: fluid intraluminal, edem al pereţilor intestinali, inver-
sarea raportului a1ieră/venă mezenterică superioară, duoden
dilatat, pneumoperitoneu
CT: malrotaţia anselor intestinale, inversarea relaţiei
arteră/venă mezenterică superioară, obstrucţie intestinală,
pne umoperi ton eu.
Recomam!iiri de examinare: Rx cu Ba
lDlnmgnmstk diJeirienţfail: stenoză pilorică, ileus meconial,
invaginaţi, pancreas inelar, sindrom de arteră mezenterică.

U§t~n dle verificare: radiografia abdominală normală nu
exclude volvulusuL la pacienţii pediatrici clisma cu substanţă
baritatft are rol terapeutic se efectuează doar dacă a fost
exclusă perforaţia.
1 n
Zoia
!Epidlemiofogie:
- mai muh de 75°/o complicaţii postoperatorii
- 15-25'% - traumatisme abdominale, cancer, iradie-
re, boli intestinale inflamatorii, patologie ischemică sau
infecţioasă.
!Vforf(()l][Jatofogne: drenaj anormal între un segment al
intestinului şi un alt organ cavitar sau tegument (f. entero-
cutanate)
Sftmpt1J1me I §em!lle: febră, dureri abdominale, drenaj prin
plagă abdominală, sepsis
hlfrn1gfafo:ă - metode: fistulografie, CT
Ffatufogrnfile
- substanţa de contrast solubilă_ în apă, injectată în traiec-
tul fistulos, la 7-1 O zile de la prezentarea pacientului.
- informaţii despre: lungimea traiectului, dimensiunea
rupturii parietale, localizarea fistulei, prezenţa unei obstrucţii
distale.
CT:
- gaz extraluminal de-a lungul traiectului fistulos, condu-
când de la segmentul de intestin afectat la un alt organ
- prezenţa de gaze Ia nivelul vezicii urinare la pacienţii
cu diverticulită (fistulă colovezicală)
- multiple fistule la pacienţii cu boală Crohn.
Recmmuulări de examim1Jre: CT
Dfag1rmstk idlifernffiţfat diverticulită, boală Croim, pan-
creatită, ulcerul peptic, cauze chirurgicale.
U§fa ide veirrnticare: traseu anonnal al substanţei de con-
trast I gaz extraluminal.
lEpiidlemfofogi.e:
- la orice vârstă., M = F
- accidente auto, căderi, agresiuni
- copii: incidenţă crescută a hematoamelor intramurale.
- adulţi: secţionare frecventă a peretelui intestinal.
I rf J{!/'. i\'t ir'(! r:f(. 1 {/i('(!/(!
- leziuni intestinale şi mezenterice în so<Yo dintre contu-
ziile abdominale.
Morfopatologie: leziuni prin impact la nivelul coloanei
verlebrale sau prin decelerare rapidă.
Loca liza re
- DII ~i valvula ileocecală - mobilitate limitată - D 111 -
impact direct- flexura duodenojejunală- decelerare - generea-
ză hematoame, discontinuitate şi îngroşare parietală, rupturi
transversale ale mezenterului, infarct mezenteric, hemoragie
activă (necesită intervenţie chirurgicală), perforaţii
- leziuni asociate: capul pancreatic, lobul stâng al fica-
tului
I semne:
- simptomele şi semnele se dezvoltă lent
- dureri abdominale, distensie, sensibilitate, apărare
- hipotensiune arterială, tahicardie, pierderea conştienţei,
şoc
- confirmări
biologice ale hemoragiei, pierderilor de
electroliţi, insuficienţei
renale, modificările de coagulare
- leziuni grave: lavaj peritoneal+ (sânge,alimente, bilă,
microorganisme)
- complicaţii: perforaţie, sepsis, abcese, peritonită, şoc,
deces.
]magfatkă - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
Rgr. 21bdomi.mdă
- zonă hiperdensă_ (> 800 mL fluid abdominal) care separă
segmentele verticale ale colonului de grăsimea peritoneală şi
de reflexia peritoneală
Rx cu Ba:
- contrast oral solubil în apă
- îngroşarea pliurilor, stenoză luminală
- extravazarea contrastului în special pentru hematomul/
rupturile duodenale
CT:
- fereastră abdominală şi pulmonară
- îngroşarea peretelui intestinal> 3 mm.
- captare la nivelul peretelui intestinal - hiperdens faţă de
psoas I izodens faţă de vasele de sânge; captare + îngroşare
+ lichid liber - perforaţie
- infiltrare mezenterică: hemoragii mici - infiltraţie lini-
ară a grăsimii mezenterice/ hematom mezenteric > 60 HU
localizat în zona hemoragiei ( cheagul santinelă)
- lichid liber intra-/retroperitoneal reprezentat de: colecţii
fluide, poligonale, între pliurile mezenterului sau între ansele
intestinale; hematom (> 60 HU), sânge lichid (35-50 HU),
conţinut intestinal/ contrast oral extravazat (l 00% specific
pentru ruptura intestinală), hemoperitoneu, sângerare activă;
- aer extraluminal: intra- sau retroperitoneal perihepatic,
perisplenic, între foiţele mezenterice, în ligamentul falcifonn
 - aerul intramural + aerul extraluminal + lichidul liber
dintre anse = ruptură parietală completă.
Angiografie
- secţionări vasculare transversale
- pseucloanevrisme, fistule arterio-venoase
Recomandări de examinare:
- CT ± contrast oral; contrast iv.
Diagnostic diferenţial: intestinul de şoc, coagulopatie,
vasculită, enterită ischemică.
Lista de verificare: istoric de accident rutier, îngroşare
parietală, infiltraţie mezenterică ± extravazare de conţinut
enteric sau contrast.
170.IL5oho Modificări postoperatorii
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Morfopatologie:
- orice rezecţie sau anastomoză efectuată în condiţii de
contaminare peritoneală sau de viabilitate limitată a intesti-
nului este predispusă la dehiscenţă, stricturi, fistule
- anastomozele intestinului subţire: termino-terminală,
termino-laterală, latero-laterală; anastomoza latero-laterală
poate simula obstrucţia sau „dilatarea anevrismală" (intes-
tinul apare cu diametru dublu faţă de intestinul normal); nu
prezintă însă îngroşare parietală (dg. diferenţial cu limfomul,
metastazele, anevrismul)
- sindromul intestinului scurt: survine după rezecţia unei
porţiuni semnificative a intestinului subţire Uejunul < 200 de
cm necesită suport nutriţional)
- pierderea ileonului - deficit vitaminic şi de absorbţie a
sărurilor biliare; cauze: intervenţii chirurgicale repetate pentru
boala Crohn, ischemie intestinală, hernie internă ştrangulată,
sindromul Gardner.
Enterostoma
- pentru nutriţie enterală pe termen lung cu a bord jejunal
- complicaţii: scurgere de conţinut enteric; obstrucţie
Ileostoma
- te1111inală: ileonul distal adus (permanent) la suprafaţa
tegumentului, necesită pungă de ileostomie; deviere tempo-
rară a fluxului fecal; storna decomprimă intestinul pentru a
proteja anastomoza distal, până la vindecarea completă
- complicaţii: aderenţe, recurenţă, hernie parastomală
(grăsime şi anse intestinale).
Anastomoza ileo-rectală:
- rezervor ileal, anastomozat cu rectul distal sau cu
sfincterul anal
- se practică ileostomă pentru protejarea anastomozei
- complicaţii: stricturi anastomotice sau dehiscenţă,
abces, adeziuni, fistule, inflamaţia rezervorului. eşec în apro-
ximativ 10% clin cazuri (necesită ilcostomă permanentă)
lmagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Bm:
Administrarea s.c. prin sondă enteralâ: cca mai bună
tehnică pentru evidenţierea detaliată a intestinului; poate
ilustra aderenţe sau extravazări discrete, pierdute prin alte
mijloace imagistice
- sindromul intestinului scurt: studiul fluoroscopic al
intestinului subţire estimează lungimea şi viabilitatea intes-
tinului restant.
lleostoma:
- irigografia/tranzitul baritat prin ileostomă stabilesc
permeabilitatea şi integritatea anastomozei
- evaluarea imagistică se efectuează în suspiciunile de
fistulă/strictură, înainte de suprimarea ileostomei.
CT:
- evidenţiază clipsurile metalice ale anastomozei
- mediul de contrast solubil în apă poate fi administrat
oral, rectal sau prin stornă pentru vizualizarea anastomozei
şi a altor segmente intestinale
- enterografia/enterocliza CT sunt echivalente cu entero-
cliza fluoroscopică, examinarea tomografică evidenţiind mai
bine procesele situate în afara peretelui intestinal (abcese,
fistule)
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Dfagnos1ti.c dliferell11ţia1: alte anastomoze, hernii, volvulus
Li.sta dle veril!itcare: revederea protocolului operator îna-
inte de examinare; modificările anatomice postoperatorii pot
fi importante şi generatoare de confuzii, mai ales la pacienţii
cu intervenţii multiple.
vascuiară
1 2)
1
Epi.dlemfofogiie:
- majoritatea> 50 de ani, M = F
- 1% din cazurile de abdomen acut.
- ischemie arterială vs. ocluzie venoasă 9:1
- 20-30% din ischemiile acute sunt neocluzive
- rata crescută a mortalităţii.
Morfopatologie: cauzată de compromiterea vascularizaţiei
întâlnită în hipotensiune/hipoxie, tromboză arterială, obs-

trucţic intestinală, obstrucţia
întoarcerii venoase, tulburări
de coagulare.
- se clasifică în:
- urntă - oclm'.ia AMS sau VMS, ocluzia intestinală,
ischemic non-ocluzivă (în ~oe), vasculil[t, enteropatie
de natură chimioterapică, enterită radică acută;
- cronicâ - stenoza de natură aterosclerotică a
enterită radică cronică.
Ischemia poate fi ocluzivă sau neocluzivă. Severitatea
ischemiei este variabilă, ele la medie (afectarea mucoasei
intestinale) până la foarte severă necroza intestinală transmu-
rală. ln cazurile severe, fără intervenţie rapidă, apar: necroza
peretelui intestinal, pneumatoza intestinală, aer la nivelul
vaselor mezenterice sau în vena portă, sepsis sau perforaţie
intestinală, deces.
- complicaţii: strictură, infarct, necroză, perforaţie
Simptome I semne: tabloul clinic al abdomenului acut:
dureri abdominale violente sau colicative, ± diaree; rectora-
gie, vărsături, febră, tahicardie; leucocitoză (75% din cazuri),
acidoză (50%), creşterea valorii amilazelor (25%).
lmagistkă - metode: Rx cu Ba, CT
Radlfogrn1!Hie allirrllomiJt11ale
- niveluri hiclro-aerice multiple, aspect ele ileus
- pneumatoză intestinală.
JRx rn Ba:
- îngroşarea valvulelor conivente
- acumularea intramurală a sângelui destinele submucoasa
zone cu pliuri mezenterice rotunjite, mai ales de-a lungul
marginii mezenterice
- ,,fişic ele monezi": pliuri netede, paralele, mărite, liniare,
perpendiculare pe axa longitudinală a intestinului subţire
( edem submucos)
- stricturileobservate frecvent odată cu dilatarea segmen-
tului proxima!
- acumulări ele gaze în peretele intestinal
CT:
- substanţa ele contrast iv.; faza arterială, portală şi tardivă
- cheag sau stenoză la nivelul AMS, VMS sau al altor
vase mezenterice
- îngroşarea segmentară a peretelui intestinal (> 3 111111)
- ernboli la originea AMS sau la 3-1 O cm distal de
aceasta
- mucoasă necaptantă din cauza fluxului arterial com-
promis
- ,,mezenter în ceaţă": grăsimea mezenterică infiltrată de
către edem; mai frecvent în tromboza venoasă
- creşterea atenuării (mai mult în tromboza venoasă
decât în cea arterială), din cauza hemoragiei submucoase
sau a hiperemiei
iili(t,(!,t. 'i'itr·c! ;,1c,r!ic·c!lâ
- pncurnatoz[i intestinală (mai mult în tromboza venoasă
decât în cea arterială) - colecţii gazoase lineare, curbilinii,
circu lare în peretele intestinal; gaz în vena mezenterică sau
în portă, anse intestinale parţial umplute cu lichid
- în fazele avansate: pneumoperitoneu, revărsat perito-
neal
A111gfogratie
- ischemie arterială acută: cheag/stenoză în AMS sau în
ramurile acesteia
- ischemie venoasă acută: ocluzia VMS/ colateralelor
- ischemie neobstructivă: flux lent în artera mezenterică
supenoară
- ischemie cronică: stenoză incompletă/ocluzia trun-
chiului celiac/arterei mezenterice superioare; prezenţa
colateralelor
Recomandări de examinare:
- CT cu angio CT
- investigaţia ele primă opţiune la pacienţii cu suspiciune
de ischemie intestinală
- angiografie confirmarea diagnosticului/tratament.
Diag11rnstic dlnfonenţi.al: angioeclem intestinal, vasculita
intestinului subţire; şoc intestinal; boală Croim; mezenterită
fibrozantă.
Lfata dle vedfi.cmre: ocluzia venoasă aspecte imagistice
mai severe decât cea arterială în ceea ce priveşte îngroşarea
parietală, ascită, intitrarea mezenterului.
1
superioare
Zoia Stoica, Cristian Constantin
JEpl.demiofogi.e:
- afecţiune rară, care apare la pacienţii vârstnici cu risc
cardio-vascular crescut
- incidenţa ele 8.6: 100.000
Moirfopatologite: poate să apară în:
- evenimente trombotice - tromboză acută în situ
- disecţie ele aortă cu implicarea originii AMS
- hipotensiune
- idiopatic
I §emne: tablou clinic variabil, de multe ori ne-
specific sau poate fi dramatic cu dureri abdominale severe.
Imagi.§fo:ă - metode: CT, US
C'I:
- examinarea CT este ele primă intenţie, cu atât mai
mult cu cât permite şi diagnosticul altor cauze ale durerilor
abdominale
 - imagini lacunare în lumenul AMS sau al ramurilor sale
- îngroşarea peretelui intestinal, necorelată cu severitatea
ischemiei
- iodofilic absentă a peretelui intestinal
- ilcus
revărsat peritoneal
- pneumatoză portală
-- pneumatoză intestinală
- pneumoperitoneu.
US: permite aprecierea fluxului sanguin la nivelul SMA
sau SMV dar nu şi al ramurilor acestora.
All!giogrnlfiia: poziţia ocluziei, intervenţie terapeutică
Recomandâri de examinare: CT
difen.\11!ţiai: hernia încarcerată, volvulusul,
invaginaţia, infarctul entero-rnezenteric, ulceraţii duodenale
şi intestinale neinflamatorii. boală ulceroasă, diverticulul
duodenal, ulcerul diverticulului Meckel,tumori intestinale,
leziuni ale vaselor intestinale ( arterită, tromboză - identifica-
rea colateralelor bine diferenţiate sugerând ischemie cronică),
paraziţi intestinali.
Listm de verrifica11re: localizarea embolilor.
1 Tromboza a venei
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidlemfofogie:
- una dintre cele mai rare cauze ale ischemiei intestinale
- stări de hipercogulabilitate (afecţiuni maligne, polici-
temia vera, deficit de proteina C/S)
- sepsis intraabdominal sau sistemic, intervenţii chirur-
gicale abdominale recente, hipertensiune portală
- aprox. 20-40% din cazuri sunt considerate idiopatice
Morfo]Pl21tofogl.e:
- frecvent, în ciuda trombozei VMS, nu se dezvoltă ne-
croză a peretelui intestinal, datorită menţinerii vascularizaţiei
mieriale şi a drenajului venos prin colaterale
- stază venoasă, cu vascularizaţie arterială nemodificată
- evoluţie spre edem şi hemoragie la nivel parietal; ne-
croză cu substrat ischemic.
Simptl[))me I semITJ1e:
- dureri abdominale colicati ve asociate cu distensie
abdominală
- pe măsură ce ischemia progresează apar perforaţia,
sepsisul, şocul
- complicaţii: abcese, sindrom de intestin scurt, tromboză
recurentă.
- metode: CT
CT:
- sensibilitate de l 00% ( ecografia şi angiografia au sen-
sibilitate de 70'%)
- modificări la nivelul peretelui intestinal: îngroşarea
peretelui intestinal ( 8-9 mm); hipodensitate cauzată de edem;
hiperdensitate cauzată de hemoragia inlramurală; iodofilia
variabilă - absentă în ocluzia intestinală
- pneumatoză intestinală;
- lumen intestinal dilatat;
- imagini lacunare ia nivelul VMS;
- ascită.
Recommulifri de exmuim:r,e: CT
ocluzia acută a AMS, ischemie
hipotensivă, hemoragie sau hematom la nivelul submucoasei;
boala Croim, enterita radică; neoplasm.
lListtm de vedifi.rnrre: sensibilitatea CT l 00%; necroza
peretelui intestinal relativ rară.
1 inte§titnală
Stoica, Cristian Constantin
IEpidlemfoiogie:
- la pacienţii trecuţi de 60 de ani, de trei ori mai frecventă
la femei decât la bărbaţi.
- etiologie multifactorială, cea mai frecventă cauză fiind
ateroscleroza generalizată.
- cauze mai puţin frecvente: disecţia vasculară, vasculita,
displazia fibromusculară, abuz de cocaină.
Morfopatofogi.e:
- ateroscleroza trunchiului celiac sau a uneia din cele
două artere mezenterice, în segmentele proximale
- infiltrarea lipomatoasă a pereţilor vasculari poate induce
stenoza/ocluzia
- prezenţa „per se" a aterosclerozei nu se1m1ifică existenţa
fenomenelor de ischemie cronică
- evoluţia cronică se datorează scăderii progresive a flu-
xului sangvin arterial la nivel intestinal, ceea ce favorizează
deschiderea vaselor colaterale ( mterele pancreaticoduodenale,
anastomozaAMS - ramuri lombare, pelvine, frenice - în
cazurile severe) care atenuează simptomatologia.
I semlllle: dureri abdominale postprandiale,
scădere în greutate, vărsături,diaree.
Imagistică - metode: CT, US
CT:
- stenoză la nivelul vaselor mezenterice
- îngroşarea peretelui intestinal

- pneumatoză intestinală,
- revărsat peritoneal.
US:
- permite vizualizarea stenozei de la nivelul AMS sau
trunchiului celiac.
Recomandări de examinare: CT
Diagnostic diferenţial: ischemie mezenterică acută,
neoplasni retroperitoneal, leziuni vasculare non-ocluzive:
anevrism, disecţie.
Lista de verificare: prezenţa colateralelor simultan cu
stenozele/ ocluzia.
170.H.6oe. Pneuinatoza intestinală
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
- M=F
- primară: adulţi (85% din cazuri)
- secundară: orice vârstă
- cauze ale pneumatozei intestinale secundare:
- necroza intestinală (cel mai frecvent), enterocolita ne-
crozantă (7-10% dintre cazurile de la copiii născuţi la tem1en ),
infarct intestinal, ingestie de substanţe caustice
- afectarea mucoasei: endoscopii, ulcere, ocluzii, boli
inflamatorii intestinale (IBD), anastomoze intestinale
- creşterea permeabilităţii mucoasei: steroizi, chimiote-
rapie, terapie imunosupresoare, imunodeficienţă;
- afecţiuni autoimune
- afecţiuni pulmonare: astm, BPOC, ventilaţie cu presi-
une pozitivă, pneumotorax, traumatisme
Morfopatoliogie:
- prezenţa aerului în peretele intestinal
- descoperire accidentală sau poate să apară în ischemia
intestinală
- aerul localizat la nivelul submucoasei sau subseros,
având aspect liniar (în general în submucoasa) sau sub fonna
unor bule de gaz (suberos)
- pneumatoza asimptomatică poate să fie determinată de
următorii factori: lipsa de integritate a mucoasei, presiunea
intraluminală, flora bacteriană.
§i.mptome I s;emne: primară: asimptomatică;
- secundară: dureri abdominale, distensie, melenă, febră,
vărsături, tuse (în funcţie de etiologie)
Imagistică - metode: rgr. abdominală, rx. cu Ba, CT
ai lb dl om i 111rn11ă
- primară: colecţii chistice de gaze de-a lungul peretelui
colonului
111e{lic't.1llf
- secundară: distribuţia liniară de gaz de-a lungul intesti-
nului subţire sau colonului, anse intestinale dilatate
- aceste colecţii gazoase pot apărea oriunde de la stomac
la rect, dar cel mai frecvent sunt găsite în partea dreaptă a
abdomenului, precum şi la nivelul sigmoidului
- prezenţa pneumatozei intestinale pc radiografia simplă
sugerează existenţa ulceraţiilor pe mucoasa intestinală şi
iminenţa perforaţiei
Rx cu Ba
- primară: chisturi radiotransparentc asemănătoare polipi-
lor; mai multe chisturi umplute cu gaz , de mari dimensiuni,
ce conferă un aspect crenelat peretelui intestinal, similare
cu pseudopolipii inflamatorii; aspect digitiform dat de he-
moragia intramurală; compresie concentrică a lumenului de
către chisturi
- secundară: colecţii lineare sau neomogene de gaze în
peretele intestinal, aspect de „materii fecale în intestinul
subţire", dilataţie luminală ± aspect digitifom1
CT: primară: bule izolate de aer sau grupuri de chisturi
în peretele colonului descendent; secundară: benzi sau
distribuţie liniară a aerului în peretele intestinului afectat;
etiologie ischemică: lumenul intestinal dilatat (ileus ), peretele
îngroşat, captare anormală; pneumoperitoneu± sau pneumo-
retroperitoneu, gaz la nivelul venelor portă şi mezenterică;±
tromboză arterială mezenterică sau venoasă.
Recomandări de examinare:
- CT cu fereastră pulmonară pentru detectarea gazului
intramural şi vascular
- apă (contrast negativ) facilitează angiografia CT
Diagnostic diferenţial: necroza intestinului (postendo-
scopie, postoperatorie), boli autoimune, pseudopneumatoza,
afecţiuni pulmonare, ocluzii congenitale neonatale/intestinale
dobândite, peritonita neonatală/hemoperitoneul nou-născu­
tului, este importantă diferenţierea de perforaţia intestinală
deoarece tratamentul este semnificativ diferit.
Usta de veJrificare: distribuţie chistică sau liniară a
gazului de-a lungul peretelui intestinului la CT; pneumatoza
intestinală: semn, nu boală.
Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie: în timp ce incidenţa în populaţia gene-
ralănu a fost suficient cercetată, visceroptoza în general şi
ptoza intestinală în special sunt corelate cu tipul hipenno-
bi! al sindromului Ehlcrs-Danlos, prevalenţa acestuia în
populaţia generală fiind de l :5000, existând însă şi pacienţi
nediagnosticaţi, din cauza caracterului uşor al simptomelor
şi a investigaţiilor insuficiente.
lVforfopatologie:
- în entcroptoza şi visceroptoza generală intestinul subţire
, împreună cu alte organe (stomac, duoden şi intestin gros)
este deplasat inferior
- ansele intestinului subţire se deplasează în micul bazin;
în condiţii normale ansele jejunului nu sunt situate mai jos
de simfiza pubiană.
Simptome I §e1rnme:
- dereglări funcţionale ale tractului digestiv: piroz1s,
senzaţia de arsură gastrică, borborisme., tranzit fecal accelerat,
constipaţie rebelă, distensia abdomenului.
Hmagi§tkă - metode: Rx cu Ba
Rx cu Ba:
- jejunul este fixat la nivelul flexurii duodeno-jejunale, în
caz de ptoză a intestinului subţire ansa intestinală superioară
a jejunului poate lua o poziţie verticală, formând o cudură în
regiunea unghiului lui Treitz
- ptoza intestinului subţire poate determina retenţia
substanţei de contrast la nivelul jejunului, cu prelungirea
timpului de evacuare completă a intestinului subţire dar nu
mai mult de 12 ore
- dacă ptoza este însoţită de atonia intestinului subţire,
atunci ansele intestinale sunt şi dilatate
- deplasarea în sens cranial a anselor se întâlneşte în mă­
rirea organelor micului bazin - tumori uterine, sarcină, vezică
urinară supraplină - caz în care conturul inferior al anselor
descrie un arc de cerc având concavitatea orientată în jos
- tumorile rinichiului stâng, splenomegalia, deplasează
ansele intestinului subţire spre dreapta
- prezenţa lichidului de ascită duce la deplasarea în sus
a intestinului subţire şi a stomacului, care ia o poziţie oblic-
transversă
- aderenţele pot avea ca unnare modificări de poziţie ale
intestinului subţire dar şi reducerea mobilităţii acestuia; cel
mai frecvent aderenţele sunt întâlnite în regiunea ileo-cecală.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba
DfagK!l(ij§tt:J!<C dliifereHllţiiaH: volvulus, megacolon, hernii
încarcerate.
!Ln§11:a de ve1ri.fkaR·e: posibilă corelaţie cu sindromul
Ehlers-Danlos, poate detennina creşterea timpului de tranzit
intestinal al substanţei baritate ( < 12 ore).
TI llt
- mai puţin frecvenţi la nivelul jejunului şi ileonului faţă
de cei duodenali (OS% în explorările radiologice, 0.3-1.3%
incidenţa la autopsie)
- diverticuliijejuno-ileali - la pacienţi cu vârste cuprinse
între 60-70 de ani.
- unici sau multipli, congenitali sau dobândiţi, de dimen-
siuni variabile, cu formă rotundă sau ovalară; cu timpul pot
creşte în dimensiuni
- se pot asocia cu diverticuli la nivelul altor segmente ale
tubului digestiv sau al colecistului.
Localizare:
- diverticulii congenitali conţin toate cele trei straturi ale
peretelui intestinal şi sunt frecvent observaţi în duoden
- diverticulii dobândiţi apar în jejun (mai numeroşi, cu
dimensiuni mai mari la acest nivel) şi ileonul terminal, adesea
asociaţi cu diverticul ii coloniei; fiind rezultatul herniilor mu-
coasei de-a lungul marginii mezenterice, la nivelul locurilor
de intrare ale vaselor.
Simpt(ijme I semne:
- în general asimptomatici.
- dureri abdominale, borborisme, meteorism, alterări ale
tranzitului intestinal.
- complicaţiile - diverticulită, perforaţii, peritonite, oclu-
zii, aderenţe, volvulus - pot determina vărsături şi hemoragii.
limagistncă - metode: Rgr. abdominală, Rx cu Ba, CT
JRgr" abdomirrrniă: evidenţiază nivele hidro-aerice, enteroliţi
Rx cu Ba:
- fonnaţiuni rotund-ovalare, bine delimitate, cu dimensi-
uni variabile, cu imagini de plusuri de umplere, având contur
net, cu prelungirea în interior a pliurilor de mucoasă
- uneori aspectul poate fi stratificat: inferior substanţa de
contrast, stratul intennediar fiind reprezentat de lichidul de
stază şi superior aer
- odată inflamaţi pot avea contururi neregulate
- dacă sunt foarte numeroşi lumenul intestinului subţire
poate fi greu identificabil
- peristaltismul intestinal şi ca urmare progresia bariului/
mediului de contrast iodat prin lurnenul intestinului subţire
este de obicei sever afectată la pacienţii cu diverticuloză
jejunală.
<CT:
- contrast oral, intrarectal

diferenţiere mai dificilă între diverticuli ~i segmentele
intestinale
- elemente utile: dimensiunile mari(> 3 cm), diferenţa de
conţinut între diverticul şi ansele adiacente, absenţa valvulelor
conivente, persistenţa materialului de contrast în diverticul
mai multe zile după examinare
- reconstrucţiile multiplanare pot favoriza recunoaşterea
- se pot efectua puncţii de drenaj ghidate CT ale unor
eventuale colecţii.
Diverticulita
- CT localizează procesul inflamator, evaluează exten-
sia şi complicaţiile sale, poate sugera deseori diagnosticul
corect
- masă inflamatorie care conţine aer şi I sau material de
contrast oral cu edem al mezenterului adiacent într-o poziţie
neobişnuită
- îngroşare murală
- diverticul mic, situat la locul inflamaţiei, la distanţă de
ele valva ileocecală şi de sigmoid
- colecţiile extraluminale ele aer, adiacente diverticulului
într-un flegmon mezenteric indică dezvoltarea unei perforaţii
cu plastron.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferenţiat boli intestinale inflamatorii, scle-
rodermia intestinală, corpuri străine abdominale, apendicită,
diverticulul Meckel, cancer de colon perforat, diverticulită
colonică perforată dr.
Lista de verificare: plusuri ele umplere având contur net,
uneori cu aspect stratificat; identificarea diverticulitei şi a
complicaţiilor sale este importantă.
170.II. 7.c. Malabsorbtia
' pliurilor intestinale; posibile antecedente de afecţiuni ale
Zoia Stoica, Cristian Constantin
Epidemiologie:
- orice grupă de vârstă
- cauze frecvente: boala celiacă, boala Crohn, boala
Whipple, sdr. Zollinger Ellison, gastroenterita eozinofilică
Mmrfopatol.ogie: diagnosticul trebuie confirmat prin
examen anatomopatologic al mucoasei
Localizare:
- boala celiacă: intestinul subţire proxima!
- sprue tropical: întregul intestin subţire
- boala Crohn: ileonul terminal
Simptome I semne:
- diaree, steatoree, flatulenţă, distensie. abdominală,
scădere în greutate, anemie
tifU!,<:,is!i(·rf il!Crlic·r:'/1[
-- paraclinic: scăderea valorilor serice ale vitaminelor
liposolubile, fierului, folaţilor, albuminei, pigmenţilor biliari,
concomitent cu creşterea excreţiei acestor substanţe în ma-
teriile fecale anomalii hematologice şi ale funcţiei hepatice,
deficit ele lactază
- suprainfecţie bacteriană.
Imagistică - metode: Rx cu Ba, CT
Rx cu Ba: tranzit horitat cu seriografie
- dilataţie lurninală ele obicei> 3 cm; poate fi segmentară
sau uniformă
- schimbarea aspectului pliurilor: îngroşări şi distorsiuni
ale valvulelor conivente
- modificarea numărului ele pliuri, în funcţie ele etiologie
- îngroşare parietală difuză sau focală> 1 cm
- ulceraţii şi îngroşări ale mucoasei, cu forme diferite, în
funcţie ele etiologie
- modificări ele peristaltică: modificarea timpului ele
tranzit,trecerea substanţei baritate din intestinul subţire în
cec poate dura 1-2 ore
- îngustarea focală sau generalizată a lumenului
- creşterea cantităţii ele fluid intestinal, prin scăderea
absorbţiei şi creşterea secreţiei
- diverticuli multipli, cu dimensiuni crescute.
CT: anse dilatate, pline cu lichid, îngroşarea mucoasei,
hipervascularizaţie mezenterică, perete intestinal asimetric,
discontinuu; invaginaţie (aspect în „ţintă"); adenopatii mez-
enterice şi retroperitoneale.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic diferrenţial: boală celiacă, boală Crolm, boală
Whipple, infecţii cu genneni oportunişti, sindromul Zollinger-
Ellison, fibroză chistică.
Lista de verificmre: dilatarea segmentară şi spasticitatea
intestinului subţire cu exces ele lichid şi aspect anormal al
intestinului subţire şi alergiilor alimentare; aspectele imagis-
tice nu sunt specifice; posibile antecedente de afecţiuni ale
intestinului subţire şi alergii alimentare.
1 !n~:a.didenţa valvei Heocecale
Zoia Cristian Constantin
lEpi.demi.ologie:
- poate fi determinată de lipomatoză la nivelul valvei
ileocecale, afecţiune evidenţiată întâmplător cu ocazia
investigaţiilor
- afectează mai ales persoanele cu vârsta peste 40 de ani,
de sex feminin
 f)iflt('.\'liJ 1 (!/{! (!/):_/(Jii! iltl!IL!
- la copii, insuficienţa valvei ileocecale este un fenomen
fiziologic.
Simptome I semne: manifestări nespecifice de tip
disconfort abdominal vag, durere abdominală colicativă,
constipaţie, greaţă şi vărsături, durere cronică localizată în
fosa iliacă dreaptă.
Moirfopatofogie: acumulare de ţesut adipos în submu-
coasă.
Imagistică: Rx cu Ba, CT, US
Rx cu Ba:
- cu substanţă de contrast p.o: pune în evidenţă aspectul
pseudotumoral al valvei ileocecale; pliurile valvei ileocecale
sunt îngroşate şi prezintă structuri nodulare, marginile rămâ­
nând netede; ileostază.
- clisma baritată: umplere retrogradă a anselor ileale.
US:
- valva ileocecală apare mărită de volum, hiperecogenă
- invaginaţia poate fi pusă în evidenţă ca entitate pato-
logică asociată.
CT
- stabileşte diagnosticul
- îngroşarea circumferenţială a pliurilor valvei ileocecale
este pusă în evidenţă, alături de o scădere a coeficientului
de atenuare.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
Diagnostic difenenţi.al: lipom la nivelul valvei ileocecale.
Lista de veriJficare: asociată uneori cu invaginaţia; scă-
derea coeficientului de atenuare al regiunii ileocecale.
170.II. 7 .e. Enterita de iradiere
Zoia Stoica, Cristian Constantin
!Epi.demfofogie:
- M<F
- 5-15% din totalul pacienţilor iradiaţi terapeutic pentru
cancere de col uterin, uter, ovar, cec, colon, rect şi vezică urinară
- toleranţa la iradiere: duoden--,. jejun--,. ileon--,. colon
transvers --,. sigmoid --,. esofag ---+ rect.
Moirfopafofogie:
- deteriorarea mucoasei şi peretelui intestinului subţire
din cauza iradierii abdominale terapeutice I excesive
- efect citotoxic direct: iradierea fonnează radicali liberi
care opresc diviziunea celulară şi conduc la moartea celulelor
- modificări ischemice prin endarterită obliterantă şi
fibroză
- acută: concomitentă I< 2 luni de la tratament; subţierea
şi edemul mucoasei şi al subrnucoasei, hiperemie, ulceraţie
subacut[i: 2-12 luni de la tratament; refacere a mucoasei,
fibroze şi ocluzii artcriolarc şi subrnucoase
-- cronică: > 12 luni de la tratament; fibroza muscularei,
aderen\e între anse, stricturi
- macroscopic: pliuri îngroşate, ulceraţii, stricturi, aderenţe.
Localizare:
- la nivelul ileonului mai frecvent decât în jejun
I semne:
- severitatea simptomelor proporţională cu doza şi cu
volumul de iradiere
- acută: crampe abdominale, greaţă, vărsături, tenesme,
diaree apoasă; deshidratare, malabsorbţie
- cronică: dureri abdominale colici, greaţă, vărsături, te-
nesme, diaree cu sânge, steatoree ( 10-40 g/zi ), scădere în greutate
- complicaţii: fistulă, stricturi, ocluzii, hemoragii, abcese,
perforaţii.
]magistică - metode: Rx cu Ba, CT, IRM
Trnn:dt baritat:
- acutâ: spasticitate intestinală (scăderea diam. lumenu-
lui) şi pliuri mucoase îngroşate (edem);
- cronică: îngroşarea parietală şi a valvulelor conivente
(apar paralele şi drepte); aspect de „fişic"; aspect spiculat:
bariu între pliurile îngroşate, plicaturare excesivă, grosimea
pliurilor depăşeşte distanţa dintre acestea; stenoze lurni-
nale/stricturi cu dilataţia anselor proximale; aderenţe - cu
angulaţia/fixarea anselor adiacente şi distorsiunea mucoa-
sei de pe marginea antimezenterică a intestinului ( cel mai
frecvent ileonul terminal şi ansele adiacente); peristaltică
modificată/absentă; ± ulcere de dimensiuni mari, fistule (în
special pe anastomozele chirurgicale modificate de iradiere);
ştergerea valvulelor conivente (tardiv).
CT:
- îngroşarea peretelui intestinal, îngustarea lumenului cu
fibroză circumferenţială şi stricturi
- intestin subţire cu multiple nivele hidro-aerice şi dila-
tarea anselor intestinale proxirnale
- ± fistule.
lRM: T2 - hipersemnal care sugerează edemul submucos,
nu invazia tumorală; aspect "în ţintă": hipersernnal al sub-
rnucoasei îngroşate înconjurat de hiposemnal al muscularei
proprii şi al muscularei mucoasei;± fistulă intestinală: lichid
în traiectul fistulos în hipersernnal, în contrast cu ţesuturile
11101 ş1 grăsimea.
Recomandări de examinare: Rx cu Ba, CT
DiiaglfD.ostk idlifereIIBţia!: boală
Crohn, metastazele şi lim-
fomul, enterită ischemică, tumori intestinale primare.
Lj\sfa de verificare: excluderea tumorilor recurente,
istoricul iradierii.
 ,1tc'(lic·<1lc!

ll !Lista de vedJ-icare: asociere frecventi"i cu fibroza chisti-

că; discrepanţe dimensionale ale anselor intestinale + lipsa
Cristian Constantin nivelelor hidro-aerice + aspect de „bule de săpun" în fosa
iliacă dreaptă; diagnostic US prenatal posibil.
IE pidemfologie:
- aproximativ 20% dintre nou-născulii cu fibroză chistică
prezintă ilcus rneconial la naştere 17L în pato-
- incidenţa fibrozei chistice este de l /2500 nou născuţi
- se poate asocia cu atrezia pancreatică sau cu stenoza
logia congenitală~ dobândită şn evaluarea
ductului pancreatic postoperatorie a colonului
- M=F
Cristina Al. Nicolae, Joana G. Lupescu,
obstrucţia intestinală la nivelul ileonu-
lui distal secundară unei consistenţe anormale a meconiului Emi Marinela Preda
( secreţie redusă de tripsină a glandelor tubului digestiv), ansa
aferentă este volvulată în unele cazuri.
li. Patologia congenital.ă a rofouull!hi:i
Simptome I §emne:
1. Malformaţiile ana-rectale
- tablou caracteristic ocluziei intestinale precum şi
consistenţa crescută a meconiului care se detaşează cu difi-
2. Boala Hirschprung
cultate de mănuşă în unna tuşeului rectal H. Patologia dobâlTl.dită a colornlllll11i
- complicaţii: perforaţie intestinală cu peritonită meco- 1. Patologia inflamatorie.
nială, volvulus cu sau fără formarea de pseudochist
2. Diverticulita colonică
- metode: Rx cu Ba, CT
3. Apendicita acută
Rgr. abi:fominal.ă:
4. Patologia tumorală benignă. Polipii coloniei
- discrepanţa în mărimea anselor intestinale datorită
configuraţiei diferitelor segmente ale intestinului
5. Patologia tumorală malignă. Cancerul de colon
- absenţa nivelurilor hidro-aerice pe imaginile ,,în ortos- UK. Evahnarrea pos11:oprerntoriie a rofomrn1h.11n
tatism" datorită faptului ca aerul nu poate decola meconiul
de pe peretele intestinului
- aspect de „bule de săpun" sau „sticlă de ceas" al anselor
171.lo congenn.taRă a colonului
în fosa iliacă dreaptă
- fiecare aspect radiologic amintit,separat, nu pune
diagnosticul de ileus meconial şi poate fi întâlnit şi în alte 171.LL Malformaţiile ano-rectale (lVIAR)
situaţii; combinate, aceste semne sunt înalt sugestive pentru
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu
ileusul meconial.
Rx rn de rnill\11:u-astl: §l[J)lubiliâi:
- s.c. va opacifia iniţial un microcolon ocupat de meconiu, Ephl!emfofogie:
apoi se va insinua în ileonul terminal şi se poate revărsa în - 1:5000 naşteri; spectru de anomalii congenitale ce aso-
ansele dilatate, deasupra unei zone de tranziţie, în pâlnie, ca ciază: imperforaţia anală cu fistulele rectale: recto-perineală,
în cazul megacolonul congenital recto-uretrală (50% din B), recto-vezicală, recto-vestibulară
- ulterior, se elimină concreţiuni meconiale şi chiar (25% din F) sau fără fistulă (5% din MAR); atrezie/stenoză
cantităţi de meconiu. rectală: 1% din MAR; malformaţiile cloacale la F (rect, va-
US: gin, vezică deschise într-o cavitate unică şi un orificiu unic
- prenatal se pot evidenţia: anse intestinale dilatate, perineal).
ecogene cu pereţi îngroşaţi; polihidramnios; ascită fetală; Mm·fopafofogae:
calcificări peritoneale - Clasificări multiple: clasică - în înalte, intermediare şi
Recomamd{uti de examim1Jre: irigografie cu substanţă de joase în funcţie de poziţia rectului faţă de linia pubo-cocci-
contrast solubilă. giană (LPC) - veche, inadecvată; modernă - Pena A, grupate
rnagfillm1tnc id!nfeu-el!llţi.al: maladia Hirschprung, atrezia sau în funcţie de sex şi de necesitatea efectuării colostomiei ca
stenoza intestinală. metodă de tratament.

Simptome I semne: cel mai frecvent: absenţa anusului,
distensie abdominală; alte semne: prezenţa meconiului la
nivelul vestibulului şi uretrei, orificiu perineal unic.
Imagistică - metode: Rgr, RM, Eco.
Caracteristici generale: cel mai bun indiciu diagnostic:
multiple anse intestinale dilatate la un nou-născut fără orificiu
anal normal localizat la examenul clinic.
Radiografia abdominală simplă:
- Obstrucţie intestinaţă distală: anse intestinale dilatate,
colon mai dilatat decât intestinul subţire;
- Calcificări: enteroliţi - calcificări intralumenale datorate
mixării urinei cu fecalele prin fistule; peritonită meconială
(mai puţin comună, secundară perforaţiei intestinale „în
utero") - calcificări pe suprafeţele peritoneale;
- Gaz în vezica urinară şi vagin;
- Pe clişeul în decubit ventral incidenţă laterală, cu extre-
mitatea caudală la zenit - pentru stabilirea poziţiei „pungii"
rectale faţă de LPC;
- Anomalii ale osului sacru: frecvente; lungimea sacrului
este factor de predicţie pentru continenţa fecală; hemisacrul
este indicator de mase presacrate: teratom, meningocel.
Examene fluornscopice:
- Cistogra,fie retrogradă:
- vezica urinară: reflux vezico-ureteral, îngroşări şi trabe-
ettlări parietale, vezică neurogenă, fistule vezico-rectale;
- uretra: fistule vezico-uretrale (la B), cloaca (la F);
- vagin: duplicaţii, hidrocolpos în cloacă;
- cloacografia la fetiţe presupune cateterizarea orificiului
perineal unic.
- Fistulogra,fie
- via colostomă efectuată per primam, cu contrast hidro-
solubil; se caută eventuale fistule rectale; necesită o bună
umplere a colonului şi incidenţe laterale; se unnăreşte raportul
anatomic cu sacrnl şi se marchează un reper al anusului.
RM:
- prenatal: absenţa hipersemnalului normal Tl al meco-
niului posterior şi inferior de vezica urinară după S20;
- postnatal: evaluarea sfincterului anal, planşeului pelvin,
„pungii" rectale, maselor presacrate, anomalii genito-urinare
asociate, anomalii spinale (măduvă ataşată, disrafism) age-
nezie/disgenezie sacrată.
Eco: stabilirea distanţei de la „punga" rectală la perineu:
< 1Omm = MAR joasă, > 10-15 111111 = MAR înaltă; prezenţa
de malfonnaţii renale sau medulare.
Recmvumdifri de examimue: radiografia şi examenul
clinic; opacifierea colonului pe colostomă pentru evaluarea
fistulelor.
Diag1111ostic difere1111ţial: obstrucţii neonatale distale: ileus
meconial, boala Hirschspnmg, atrezie jejuno-ileală - prezintă
7
anus normal; peritonită meconiu/ă: calcificări peritoneale
post perforaţie intestinală ,,în utero", cu obstrucţie intestinală
prezentă, dar anus normal.
Li§ta de vedfkare: la nou-născutul cu obstrucţie intesti-
nală se caută prezenţa anusului la examenul clinic.
1. Donne!!y LF et al. - Diagnoslic lmaging Pediatrics, 2nc/. Ed,
Amirsys I Elsevie1; Philade/phia. 2012
171.I.2. Boala Hirschsprung (BH)
Cristina Al. Nicolae, Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: 1:5000-7200 nou-născuţi; M > F 4: l
(exceptând fonna lungă/totală); 90% diagnostic la naştere,
10% mai târziu.
Morfopatologie: obstrucţie datorată absenţei celulelor
ganglionare intram urale Meissner şi Auerbach pe o lungime
variabilă de la rect/sigmoid ( fonna scmiă, cea mai frecventă:
70-80%) până la întreg colonul (fonna totală, foarte rară);
diagnostic: biopsie rectală.
Simptome I semne: nou-născuţi: absenţa meconiului
(24-48 ore), distensie abdominală, vărsături bilioase; copil:
constipaţie de la naştere, enterocolită (megacolon toxic,
perforaţii, sepsis).
Imagistică - metode: radiografie, irigografie, ecografie
Caracteristici generale: raport recto-sigmoidian (R/S)
< 1 pe imaginea irigografică; colonul denervat este mic,
spastic; colonul nonnal din amonte este dilatat.
Radiografia abdominală simplă:
- La nou-născut: anse intestinale dilatate; paucitatea
gazului rectal; îngroşarea pereţilor intestinali prin enteroco-
lită; pneumoperitoneu post perforaţie; rareori pneumatoză
intestinală; calcificări intralumenale în forma totală.
- La copilul mai mare: fecaloame voluminoase pe traiec-
tul colonului din amonte normal inervat şi destins; paucitatea
gazului şi prezenţa de fecaloame în rect.
!dgografie:
- În fonnele scmiă sau lungă: rectul apare mai îngust de-
cât sigmoidul (raport R/S < 1); prezenţa unei zone de tranziţie:
disparitate de calibru de la zona stenozată la zona cu inervaţie
normală, dilatată; colonul afectat apare cu aspect spastic;
mucoasa îngroşată şi neregulat conturată dacă apare colita;
aspect în „piatră de pavaj" al mucoasei; întârziere în evacu-
area contrastului; aspect nomial în fo1111ele ultrascmie.
 -- În forma totală: aspect normal, sau microcolon, sau
colon scurtat cu flexuri rotunjite, calibru normal.
Eco: examinarea copilului cu „masă abdominală" poate
evidenţia prezenţa de fecaloamc, distensie colonică.
Recomandări de examinare: cea mai indicată: irigografia
cu contrast hidrosolubil.
Protocol: efectuarea irigografiei la nou-născutul cu suspi-
ciunea clinică şi radiografică de BH; utilizarea unui contrast
hidrosolubil cu osmolaritate scăzută (bariul poate împiedica
evacuarea de meconiu); incidenţe laterală şi antero-posteri-
oară centrată pe joncţiunea recto-sigmoidiană; examinarea
se opre~te odată găsită zona de tranziţie.
Dfagnostic diferenţiai:
- sindromul dopului meconial: obstrucţie funcţională
reversibilă; R/S > 1
- atrezia de colon: colon distal de calibru mic, terminat
în „deget de mănuşă"; colonul proxima! dilatat
- mezenterul comun: ileusul ischemic mimează obstrucţia
distală; tranzitul baritat superior oferă diagnosticul
- enterocolita necrozantă: nu se manifestă din prima zi
de viaţă, mai frecvent asociată cu prematuritatea; se poate
manifesta ca un ileus ischemic ce mimează obstrucţia distal
- calcificări intralumenale: malformaţii m10-rectale sau
atrezie ileală.
lLfafa de veiri.fica:re: examenul irigografic nu poate
exclude BH, cazurile de suspiciune clinică dar fără semne
radiologice necesitând biopsie; examenul irigografic are
sensibilitate diagnostică de 65-80%.
I. Donnelly LF et al. - Diagnostic lmaging Pediatrics, 2nd. Ed,
Amirsvs I Elsevie,; Philadelphia, 2012.
J171 Patologia dobândită a colonului
1 lo Patollogia inflamatorie
Preda
Deşi
cuprinde o paletă largă de entităţi
!Epi.dlemi.l[J)ll[J)gie:
inflamator-infecţioase, patologia inflamatorie a colonului
e dominată de inflamaţiile cronice, în special Rectocolita
ulcera-hemoragica (RCUH) şi Boala Crohn (BC).
Incidenţa: BC întâlnită tipic între 15-30 ani, fără predi-
lecţie de sex; are componentă familială şi variază cu zonă
geografică; RCUH frecventă între 15 şi 40 ani, cu un al-Il-lea
vârf după 50 ani; F > B
Morfopatologie: cauze idiopatice atât BC, cât şi RCUH;
spre deosebire de BC care debutează la nivelul mucoasei
şi ulterior afectează intestinul transmural, predispunând la
fistule şi asociind inflamaţia mezenterului, RCUH este de
obicei limitată la mucoasă şi submucoasă. Pacienţii cu boli
inflamatorii cronice prezintă risc crescut de apariţie a leziu-
nilor maligne colonice.
Simptome I semne: diaree cronică şi dureri abdomina-
le; tenesme în RCUH şi uneori sânge în scaun. BC poate
asocia multiple complicaţii sau manifestări extraintestinale:
cutanate ( eritem nodos, pyoderma gangrenosum), articulare
(sacroileita - cea mai frecventă manifestare extraarticulară,
spondilartrite seronegative, artrite), oculare (irite, uveite,
episclerite ), hepatice şi biliare ( colangita sclerozantă pri-
mitivă, hepatita autoimună, ciroza hepatică, litiaza biliară,
pancreatita), renale (litiaza renală cu oxalaţi), pulmonare
(bronşiectazii, air-trapping etc).
Imagistică - metode: RX, CT, IRM, endoscopie digestivă
RX - tranzitul baritat: modificări funcţionale (cel mai
frecvent tranzit accelerat, hipertonii, hipersecreţie) şi morfo-
logice (ulceraţii ale mucoasei, asimetria haustrelor, îngustări
de calibru, pliuri de mucoasă îngroşate, neregulate, cu contu-
ruri şterse, până la dispariţia pliurilor în fon11ele cronice.)
Eco - utilă în decelarea complicaţiilor.
CT - entero-CT: perete îngroşat, intens iodofil, cu confi-
guraţie modificată (semnul haloului, target sign, stratificat sau
nu), cu ulceraţii ale mucoasei, îngustarea lumenului, asociind
modificări extraparietale ( densificarea grăsimii adiacente,
adenopatii intramezenterice, angorj area vaselor mezenterice,
± fistule I abcese).
RM - entero-RM: aspect similar entero-CT.
Recomandări de examinare: tranzitul baritat util în di-
agnosticul iniţial; entero-CT caracterizează cel mai bine şi
rapid leziunile parietale colonice, adenopatiile, mezenterul
şi eventualele complicaţii.
JDiag1mJ1sti.c diiîferellllţia[:
- boala Croim: asociază modificări inflamatorii ileale;
leziuni „pe sărite" (discontinue), aspect de „piatră de pavaj",
extensia transmurală, cu apariţia fistulelor, abceselor; mani-
festări extraintestinale asociate; semne CT specifice: semnul
pieptenelui şi semnul haloului grăsos
- RCUH: ulceraţii superficiale sau profunde în „buton de
cămaşă", dehaustrarea, stenoze;
- colita pseudomembranoasă: perete mult îngroşat,
,,semnul acordeonului".
- colita ischemică
Liîsta de verrific:ue: în funcţie de examenul clinic;
modificările mucoasei (ulceraţii, aspect pseudopolipoid),
modificările parietale (îngroşări focale sau difuze ale pere-
telui colonie, haustre ), modificările extraparietale (grăsime
peri colică, vase, mezenter), distribuţia leziunilor ( continuă/
discontinuă/ la nivel ileal ), complicaţii şi manifestări extrain-
testinale asociate.
Bibliografie
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Medecine Sciences Puhlications I Lavoisie1; Paris, 201 O
2. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Grainger &
A!lison's - Diagnostic Radiology: A Texthoo!c o/Medical lmaging,
4th ed., Harcourt, London, 2001
3. Horton KM, Cor! FM, Fishman EK - CT evalua/ion o/the colon:
infiammatory disease. Radiogrczphics. 2000, 20 (2): 399-418
171.II.2. Diverticu.lita colonică
Emi Marinela Preda
Epidemiologie: incidenţa: diverticuloza este prezentă
la 5-1 O% din persoanele peste 45 de ani şi 50-60 % din cei
peste 80 de ani. Aproape 20 % din pacienţii cu diverticulită
au mai puţin de 50 de ani; B=F; ~ 85 % din diverticulite sunt
întâlnite la nivelul colonului descendent şi sigmoid.
Moirfopatofogie: diverticulita este rezultatul inflamaţiei,
ulterior perforaţiei şi infecţiei unui diverticul. Iniţial se for-
mează un flegmon; mai târziu infecţia poate progresa spre
fom1area unui abces şi I sau peritonită generalizată.
Clasificarea Hinchey modificată:
- Stadiul IA: inflamaţie pericolica circumscrisă
- Stadiul IB: abces pericolic limitat(< 3 cm)
- Stadiul II: abces mare (> 3 cm) la nivelul pelvisului
sau retroperitoneului
- Stadiul Ul: peritonita purulentă
- Stadiul IV: perforaţie macroscopică cu peritonită
fecală
Simptome I semIT11e: iniţial sensibilitate în fosa iliacă
stângă, asociind masă palpabilă imprecis delimitată la acest
nivel ( celulită inflamatorie). Pe măsură ce boală progresează
semnele şi simptomele devin generalizate şi imposibil de
diferenţiat de alte cauze de peritonită generalizată.
Jm21gi.§tncă - metode: Eco, CT, IRIVI
JEco: perete colonie îngroşat, hipoecogen; diverticulii se
identifică drept mici focare hipoecogene sau hiperecogene;
zone hipoecogene imprecis delimitate în jurul diverticulilor
inflamaţi; durere la presiunea zonei inflamate.
CT: densificarea grăsimii din vecinătatea diverticulului;
îngroşarea peretelui colonie, iodofilie parietală colonică;
îngroşarea fasciei; perforaţia diverticulului cu extravazarea
de aer şi fluid în pelvis şi cavitatea peritoneală; abces intra-
mural sau peri colic; apariţia de fistule (cu prezenţa de gaz
în vezica urinară).
RM: perete îngroşat în hiposemnal T 1; inflamaţia pe-
ri colică cel mai bine vizibilă în ponderaţie T2 cu saturarea
grăsimii, edemul apărând în hipersemnal T2; captarea sub-
stanţei de contrast la nivelul peretelui inflamat.
Recomandări de examinare: CT; ecografia în cazurile
mai puţin severe.
Diagnostic diferenţial: cancer colo-rectal, apendicită,
colita ischemică, colita pseudomembranoasă.
!Lista dle veiri.ficare: peretele intestinal, grăsimea peri-
colică, prezenţa de aer sau lichid extralumenal, prezenţa
abceselor şi I sau a fistulelor.
Bibliografie
1. Bramhs HJ - L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Medecine Sciences Puh!ications I Lavoisie1; Paris, 2010
2. Horton KM, Cor! FM, Fishman EK - CT evaluation o/the colon:
inflammatorv disease. Radiographics. 20 (2): 399-418
]_ 0lLJ. Apendicită acută
Emi J\;farinela Preda
Epidlemilofogie: incidenţă: poate apărea la orice vârstă;
mai frecventă la copii şi tineri (decadele 2-3).
Moirfop21tologie: obstrucţia lumenului apendicelui duce la
dilatarea acestuia, cu acumulare de fluid intralumenal, unnată
de inflamaţie /infecţie, necroză şi perforaţie.
§i.mptome I semmie: durere localizată periombilical,
iradiată în fosa ilica dreaptă; Mc. Bumey pozitiv; greaţă,
vărsături; atipice în 1/3 din cazuri.
- metode: Rx, Eco, CT,
RX: apendicolit în 7-15% din cazuri; nivel hidroaeric în
fosa iliacă dreaptă; ştergerea conturului psoasului drept.
Eco: apendicele destins apare ca o structură hipoecogenă
sau ca perete digestiv modificat patologic: îngroşat> 3mm,
hipoecogen, stratificarea păstrată sau absentă, incompresibil
cu transductorul; apăsarea uşoară în momentul examinării
provoacă durere; apendicolit cu con de umbră; lichid I abces
în fosa iliacă dreaptă; flux Doppler crescut în peretele apen-
dicelui, indicând inflamaţie; adenopatie perifocală.
Cl': apendice crescut în dimensiuni, cu perete îngroşat,
grăsime adiacentă infiltrată edematos, ± apendicolit (vizibil
în 30-40% din cazuri); ± perforaţie.

RM: apendice cu perete îngroşat, gadolinofil; captare
intens[1 de gaclolinium la nivelul grăsimii înconjurătoare;
abces; indicată la gravide şi copiii la care Eco a fost necon-
cludentă.
Recomandări de examinare: ecografia la copii şi tineri;
CT în cazul suspicionării unei perforaţii sau eco neconcludent
sau la obezi.
Diagnostic diferenţial: adenita mezenterică; boala Crohn;
boala inflamatorie pelvină; cliverticulita, diverticulita Meckel;
carcinom cecal.
Usta de verificare: apendice destins, cu aspect „în
cocardă", dia111teru total > 7 111111; perete îngroşat (> 3 111111);
apendicolit; lichid pericecal sau infiltrarea grăsimii.
1. Brambs HJ - L 'essentie! de l'imugerie medicale. Appareil digesti/
Meclecine Sciences Pub!ications I Lavoisier, Paris, 2010
2. Grczinger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger &
A I!ison 's Diagnostic Radiology: A Textboolc o.l Medical lmaging,
4th ed, Harcourt, London, 2001.
Ji Patologia tumorală benignă.
PoUpH coloniei
ivlarinela Preda
JEpi.demfologie: incidenţa:~ 10% clin populaţie are polipi;
incidenţa creşte cu vârsta.
Mrnrfopatologie: polipii mici (< l cm) sunt frecvent polipi
hiperplaziei; polipii > 1 cm sunt mai probabil adenoame; ~
90% din carcinoamele colo-rectale se dezvoltă din adenoame
(riscul de malignizare creşte cu dimensiunile polipului).
SIÎmptome I semne: asimptomatici; prezenţa sângelui în
scaun e un semn precoce.
- metode: RX, CT, IRM
ID( - Jrigografie: lacune pediculate sau sesile, unice sau
multiple de formă rotundă sau rotund-ovalară, dimensiuni
variabile, cu contur regulat, nu întrerup pliurile, pot prezenta
ulceraţie centrală (,,inel cu pecete"); proba Fisher.
CT - Colo-CT: modificări polipoide ale peretelui colonie;
identifică leziuni> 3 111111; polipii aclenomatosi pot capta contrast.
RM - Colo-RM: modificări polipoicle ale peretelui colo-
nie; identifică leziuni> 5 111111; polipii adenomatosi pot capta
contrast.
Recomandări de examinare: irigografie ---+ CT
Diagnrn,tic diferenţial: polipii hiperplaziei (< cm şi
necaptanţi la CT şi IRM); pseuclopolipii inflamatori - în
f;nc!,<:.:,isticc! ntcdice!lâ
contextul unei colopatii inflamatorii cronice; diverliculi
coloniei - inel hiperdens CT nativ; coprostază - mobilă cu
poziţia pacientului; nu captează contrast la CT.
Lista de verificare: istoric familial ele polipi adenomatoşi
şi/ sau cancer colorectal; modificări polipoide ale mucoasei;
lacună benignă; pedicul sau implantare largă; perete colonie
cu grosime normală.
Bibliografie
1. Brambs HJ - L 'essentiel de !'imagerie medicale. Apparei! digestif.
Medecine Sciences Pub!icutions I Lavoisie1; Paris, 201 O
2. Grainger RG, Al/ison DJ, Adam A, Dixon AK - Grainger &
A!!ison's Diagnostic Radiology: A Textbook of Medical Jmaging,
4th ed, Harcourt, London, 2001
171.II.5. Patologia tumorală malignă.
Cancerul de colon
Emi Marinela Preda
Epidemiologie: incidenţa creşte cu vârsta; majoritatea
> 50 ele ani; al II-iea cancer ca frecvenţă atât la B, cât şi la
F. Factori favorizanţi: alimentaţia săracă în fibre şi bogată în
proteine şi grăsimi.
Morfopatofogie: ~ 90% din carcinoamele colo-rectale
se dezvoltă clin adenoame ( durata ele viaţă pentru a dezvolta
unn carcinom din adenom= 10 ani); grupe de risc: riscule
dublat între rudele de gradul I; persoane genetic predispuse
la carcinom colo-rectal (polipoza adenomatoasa familială,
carcinom ele colon ereditar nonpolipod); pacienţi cu patologie
inflamatorie cronică; pacienţi cu iradiere pelvina; expunerea
la azbest; localizare: cec (10%); colon ascendent (15%); colon
transvers (15%); colon descendent (5%); sigmoid (25%);
rectosigmoid ( 10% ); rect (20% ).
Si.mptl[)me I §em!Ill.e: melena, hematochezie, deficienţa
de fier; dureri abdominale, obstrucţie colonică (50% clin din
cauze); scădere în greutate, febră; supravieţuirea la 5 ani e
de 50%.
[magfatlică - metode: RX, CT, IRM
RX - Jrigografie: lacune cu caractere de malignitate:
unice sau multiple, de fonnă rotundă sau rotund-ovalară, cu
dimensiuni variabile, contur nereregulat, anfractuos, întrerup
şi infiltrează pliurile, pot prezenta ulceraţie centrală: nişă în
lacună, alte semne de malignitate (semiton, pinteni maligni,
întrerupere contur); stenoze cu caractere de malignitate: uni-
ce, rar multiple, de obicei scmie, excentrice I rar axiale, cu
contur neregulat, anfractuos, calibrul se reduce brusc (,,cotor
 7
de măr"), aspect de amputaţie, pliuri şterse, întrerupte, alte
semne de malignitate (semiton, rigiditate, pinteni maligni);
proba Fisher
CT - Colo-CT: îngroşare asimetrică a peretelui colonie,
cu îngustarea lumenului; masă tumorală intralumenală (im-
precis delimitată ele perete); extensie extralumenală (masă cu
margini imprecise, infiltrarea grăsimii pericolice, pierderea
limitei grăsoase între colon şi structurile înconjurătoare);
adenopatii intramezenterice sau peritoneale; determinări
tumorale secundare ( cel mai frecvent hepatice),
RM - Colo-RM: similar CT
Recomandări de examinare: pentru detectare: irigogratle
cu dublu contrast; pentru stadializare: CT; pentru monitorizare
şi recidive: PET-CT
Diagnostic dnfere11ţial: diverticulita, RCUH, colite
infecţioase,
Usta de verificare: evaluarea întregului colon pentru
tumorile sincrone; masă tumorală imprecis delimitată; as-
pectul în „cotor de măr"; extensia pericolică şi determinările
tumorale la distanţă,
Bibliografie
J, Brambs J-IJ - L 'essentiel de ['imagerie medicale, Appareil digestzf
Medecine Sciences Publications I Lavoisie1; Paris, 201 O
2, Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixo11 AK - Grainger &
Allison's Diagnostic Radiology: A Textboolc of Medical lmaging,
4th ed, J-farcourt, London, 2001
Diagnosticui radio-imagistic în
a tolonuhni
Emi Marinela Preda
Epidlemfofogie: intervenţiile chirurgicale sunt indicate în
numeroase patologii ale intestinului gros: cancer colorectal,
RCUH, BC, obstrucţie intestinală, diverticulită, de multe ori
finalizându-se cu reconstrucţii majore ale tractului intestinaL
Morbiditatea în chirurgia colo-rectală este de ~20-35%, iar
mortalitate ele ~2-9 % (în a 30-a zi postoperator),
Moirfopiatofogie: Procedurile chirurgicale actuale includ
tehnici cu excizii segmentare ale intestinului, cu prezervare
sfincteriană până la rezecţie radicală extinsă: procedura
Hartmann, rezecţie ileo-cecală, hemicolectomie dreaptă,
hemicolectornie stângă, colectomie totală, proctocolectomie
totală, ileostomie sau anastomoză ileo-anală, rezecţie abdo-
minoperineală.
Rc;,:ecţia segmentară (sau colectomia) în cazul leziu-
nilor maligne necesită rezecţia concomitentă a mezenterului
segmentului intestinal afectat ~i limfadenectomie;
- Paleativ se pot practica temporar /definitiv:
- derivaţii interne: ileo-transverso- anastomoza,
anastomoza transverso-sigmoidiană, anastomoza
ileo-sigrnoidiană, sau
- derivaţii externe: cecostomie sau ileostomie, anus
pe transvers sau anus iliac stâng,
I semne: dureri abdominale, febră, leucocito-
ză, distensie abdominală, tulburări de tranzit intestinaL
[magn5tică - metode: RX, CT, IRM
RX: rămâne examenul ele primă intenţie în cazul apariţiei
oricărei simptomatologii; niveluri hidro-aerice, pneumope-
ritoneu; în prima săptămână pentru excluderea unei fistule
perianastomotice: examen cu produşi de contrast iodaţi solu-
bili in apă (se poate face în perioada imediat postoperatorie
şi oricând după aceea, fie în cadrul bilanţului postoperator
tle la apariţia oricărui simptom); în perioada postoperatorie
tardivă (~ 3 luni): examen în dublu-contrast cu suspensie de
Ba va evidenţia: tipul rezecţiei (lipsa segmentului rezecat),
tipul anastomozei, tranzitul şi funcţionalitatea anastomozei,
C'f: mai bună vizualizare a anastomozelor şi structurilor
perianastomotice; metoda de elecţie în decelarea abceselor
perianastomotice; poate decela dehiscenţe ale anastomozelor
sau fistule subestimate în cadrul bilanţului postoperator
este util în decelarea recăderii de boală sau a metastazelor;
achiziţia volumetrică de mare viteză şi rezoluţia spaţială
crescută a noii generaţii de scanere cu multidetectori oferă
reconstrucţii 3D de înaltă rezoluţie; reconstrucţiile VR (vo-
lume rendering) şi endoscopia virtuală permit, după clistensie
adecvată cu aer, vizualizarea mucoasei intestinale, îmbună­
tăţind semnificativ studiul anastomozelor chirurgicale şi al
anomaliilor lor,
RM - Cofo-RM: bună vizualizare a structurilor extra-
lumenale; după CT, e a doua alegere ca metodă imagistică,
pentru urmărirea pacienţilor operaţi; oferă o caracterizare
tisulară superioară ---+ este cea mai sigură metodă de a dife-
renţia recidiva tumorală de fibroză; oferă de asemena recon-
strucţii VR şi posibilitatea examinării endoscopice virtuale
a colonului (MR- colonoscopie),
Recomandări de examinare: CT cu administrarea orală
de contrast iodat solubil în apă,
Diagnostic diferenţial:
- Complicaţiile precoce postoperatorii (dependente de
abordarea chirurgicală) sunt: sângerarea postoperatorie, de-
hiscenţa anastomozei, fistulele perianastomotice, abcese sau
colecţii perianastomotice, ileus paralitic, obstrucţie intestinală
mecanică (prin aderenţe I stenoze de anastomoză),
 ine1)icu/C!

- Complica{iile tardive JJosloperntorii pot fi dependente b. Ciroza hepatică (CH)

de abordarea chirurgicală (stenoza anastomozei) sau de boala 5. Ficatul vascular
de bază (recăderile de boală neoplazică I inflamatorie). a. Sindromul Budd-Chiari
Usta de verificare: tipul rezecţiei, tipul anastomozei, b. Hipertensiunea portală
tranzitul şi funcţionalitatea anastomozei, structurile extra-
c. Tromboza venei porte
lumenale.
d. Anomalii de perfuzie hepatică
UL Evalua:rea postoperatorie hepatică
Bibliografie
IV. Diagnosticul radio-imagistic în transplantul.
!. Scarclapcme A, Brindicci D, Fracclla MR, Angelelli G - Post
hepatic
colon surger)' complications: imagingfinclings, European Journal
o/Radiology, 2005, 53:397-409
2. Weinstein S, Osei-Bonsu S, Aslam R. Yee J - Multidetector CT
of the Postoperative Colon: Revicw o/Normal Appearances and
172.1. Patologia congenitală a ficatului
Common Complications, RaclioGraphics 2013;33:515-532

172.I.1. Atrezia/hipoplazia de segmente

172. Diagnosticul radioimagistic în pato- hepatice
logia congenitală, dobândită şi evaluarea Ioana G. Lupescu
postoperatorie hepatică; diagnosticul
radioirnagistic în transplantul hepatic Epidemiologie: Sinonime: agenezie I hipoplazie de seg-
mente hepatice I lobi hepatici; anomalie de dezvoltare rară
Ioana G. Lupescu Morfopatologie: materializată prin absenţa dezvoltării
lobului drept (segmente anterioare VIII-V, posterioare VII-
L Patofogi.2l rongenita!ă 21 firatuhd VI), stâng hepatic (segmente II-III sau lVa şi lVb) în asociere
cu absenţa venei hepatice drepte sau stângi, venei porte şi a
1. Atrezia/hipoplazia de segmente hepatice
ramurilor sale şi a duetelor biliare intrahepatice; hipertrofia
2. Fibroza hepatică congenitală
compensatorie a segmentelor „restante"; aspect dismorfic al
3. Boala polichistică hepatică autosomal dominantă ficatului; veziculă biliară (VB) ectopică.
dobâl!lldităt a !fiticahllhd Simptome I semne: asimptomatic; HT portală, volvulus
1. Tumori hepatice benigne gastric, semne legate de patologia CB.
Imagistică - metode: CT, angiografie, RM
a. Chistul hepatic
Carncteirfati.d gemernRe: absenţa venei hepatice drepte/
b. Hemangiomul hepatic
stângi a venei porte şi a ramurilor partale IH, a duetelor biliare
c. Hiperplazia nodulară focală (HNF) intrahepatice; localizare: LD/LS; hipertrofie compensatorie a
d. Adenomul hepatocelular parenchimului hepatic „restant"; aspect dismorfic; VB ectopică
e. Angiomiolipomul (AML) CT/ mrugfoCf:
2. Tumori hepatice maligne - Agenezie lobară dreaptă: absenţa parenchimului hepa-
a. Carcinomul hepatocelular (CHC) tic, a VH drepte, a VP drepte, a ramurilor portale IH drepte;
b. hepatocelular fibrolamelar absenţa m1erei hepatice şi a duetelor intrahepatice drepte;

c. intrahepatic malpoziţia VB suprahepatic I subdiafragmatic I infrahepatic;

interpoziţia colonică, poziţie înaltă a RD; stomac „în hamac";
contact direct între VCI şi segmentele mediale ale LS.
infecţios şi parazitar
- Agenezie lobară stângă: absenţa parenchimului LS he-
a. hepatic
patic; absenţa arterei hepatice stângi, a VP stângi, a VH stângi,
b. Chistul hidatic hepatic (CHH) a ligamentului falcifonn şi a ligamentului rotund; stomacul şi
4. Patologie hepatică difuză flexura colică a colonului migrează superior şi medial; poziţie
a. Steatoza hepatică înaltă a bulbului duodenal, stomac în fom1ă de „U".
 7. uhdo1:1in<1ll!

Angfogrnfie: absenţa Al-I drepte I stangi, a VP drepte I de CBIH şi chisturi biliare; boală polichistică hepatică/
stangi şi a ramurilor partale intrahepatice. renală.
RM: aspecte similare cu evaluarea CT I angioCT; CPRM lERCP: dilataţia CBIH
- rol in evaluarea CB intra-/extrahepatice. Recommulâri de examinare: CT şi RM cu secvenţe de
Reconumdări de examinare: CT nativ şi cu contrast CPRM.
injectat iv (angioCT) Diagnostic diferenţial: boală polichistică hepatică izola-
Diagnostic diferenţial: atrofie „dobandită" după infarct tă; colangită sclerozantă primitivă; boală Caroli; hamartoame
sau fibroză hepatică; Rezecţie postchirurgicală; Aspect biliare.
postchemoembolizare; Ciroză hepatică; Atrofie secundară Lista de verificare: dilataţie de CB, dilataţie de spaţii
obstrucţiei biliare. periportale, chisturi hepatice/renale
Lista de verificare: lipsa LD sau a LS hepatic, a structu-
rilor vasculare aferente I eferente şi a CB corespunzătoare;
excluderea cirozei hepatice. Bibliografie
1. Fedcr/c MP, Brookc Jeff'rey R, SridharAnnc V - Diagnostic lma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philade!phia, 2005
Bibliografie 2. Ernst O et al - Congenital hepaticfibrosis: fi.ndings at lv!R cho-
1. Federle MP, Broolce Jeffrey R, Sridhar Annc V - Diagnostic lma- langiopancreatography. AJR, 1998, 170(2). 409-12
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saundcrs, Philadelphia, 2005
2. Gathwala Get al - Agenesis of the right lobe of livc1'. Indian J
Pcdiatr. 2003, 70(2): 183-4 172.L3. Boala polichistică hepatică
au.tosomal dominantă
172.I.2. Fibroza hepatică congenitală
Ioana G. Lupescu
Ioana G. Lupescu lEpidemiologi.e: boală congenitală rară, cu transmitere
autosomal dominantă; 70% din pacienţi au asociate chisturi
Epi.i:Ilemfofogie: sinonime: boală fibropolichisticăhepa- renale, hama1ioame biliare sau fibroză hepatică; incidenţa
tică; incidenţă variabilă; sporadică sau penetranţă autosomal reală nu este cunoscută; nu există comunicare între chisturile
recesivă, cel mai probabil asociată unei anomalii genetice la hepatice şi căile biliare.
nivelul cromozomului 6p; B/F: 1/1; varstă: 5-13 ani. Modopatofogne: chisturi multiple cu dimensiuni variabile
Morfopatologie: modificări fibrotice în grade variabile tapetate de un epiteliu cuboidal, înconjurate de modificări
asociate leziunilor chistice hepatice şi renale; fibroză peri- fibrotice.
portală de tip fetal/adult; dilataţie de duete biliare; hepato- Simptome I semne: hepatomegalie, distensie abdominală,
splenomegalie; HT portală, varice esofagiene. dureri abdominale, dispnee, caşexie; în formele extensive,
Si.mptome I §emm~: asimptomatică; forme avansate: HT portală, ascită, distorsionarea căilor biliare.
HT portală, hematemeză prin ruptura varicelor esofagiene, Timagi.stkă - metode: eco, CT, ERCP
hepato-splenomegalie Cauracteri.stici generale: multiple chistmi, rotund-ova-
Imagi.§tkă - metode: ecografie, CT, RM, ERCP lare, net conturate, dispuse în întreg parenchimul hepatic
Caraderfatki. generale: dilataţie de duete biliare; benzi cu dimensiuni cuprinse între < 1 111111 şi > 12 cm, asociind
de fibroză; hepatosplenomegalie; semne de HT portală. modificări de tip fibrotic.
JEcogrnîfi.e: dilataţie de CBIH; ecogenitate crescută la Eco: multiple imagini transsonice, omogene net conturate.
nivelul spaţiilor periportale; chisturi hepatice/renale; semne CT: imagini circumscrise de formă rotundă I ovalară, cu
de HT pmială - evaluare Doppler color. contur net faţă de parenchimul adiacent şi densitate fluidă
Cf: hipertrofie de LS hepatic şi atrofie de LD hepatic; (0-1 O UH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva
dilataţie şi neregularităţi la nivelul CBIH; splenomegalie; HT 111111 la 20 cm.

pmială; noduli de regenerare hipervasculari similar celor din RM: este mai sensibilă decat CT în caracterizarea chis-
sindromul Budd-Chiari; boală polichistică hepatică şi/sau turilor hepatice de mici dimensiuni sau a celor cu conţinut
renală: chisturi simple/complicate modificat; sunt necesare secvenţele ssFSE cu TE scurt şi TE
JRM: secvenţe de CPRM cu TE lung şi TE scurt; dilataţie lung; leziuni înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal

omogen, în izosemnal T 1 şi T2 cu LCR; semnalul intrachistic
se amplifică în ponderaţie ssFSE cu TE lung.
ERCP: nu există comunicare între chisturi şi CBIII.
Recomandări de examinare: eco, RM
Diagnostic diferenţial: chisturi hepatice, hamartoame
biliare, boală Caroli, metastaze chistice.
Lista de verificare: aspectul semiologic ale leziunilor
chistice hepatice, excluderea conexiunii cu arborele biliar şi
a unor criterii sugestive pentru un substrat tumoral malign,
perete/septuri inegale, calcificări, muguri tisulari.
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Je/ji·ey R, Sl'idhar Anne V - Diagnostic 1ma-
ging· Abdomen - Aminys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Qian Q el al - Clinica! profile ofautosomal dominant polyc_vstic
liver disease. Hepatology. 2003, 37(1):164-71
3. Mortele KJ et al - Cystic focal liver lesions în the adult: di-
flerential CT and MRimaging features. RadioGraphics. 2001,
21{4).·895-910
172.II. Patologia dobândită a ficatuh1i
172.II.1. Tumori hepatice benigne
172.11.1.a. Chistul hepatic
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: este a 2-a turnară benignă după heman-
giom; incidenţă: 2-7%; creşte cu vârsta; F > B.
Morfopatologie:
Anomalie de dezvoltare derivată din endoteliul biliar;
chist hepatic dobândit: postraumatic, postinflamator, parazi-
tar. Chist hepatic congenital - asociat cu scleroza tuberoasă,
boală polichistică renală, polichistoză hepatică (peste 1O
chisturi); unic/multiplu.
Simptome I semne: asimptomatic, descoperit întâmplă­
tor; chistul gigant determină hepatomegalie şi disconfort
abdominal.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: masă anecogenă cu contururi regulate, fără perete
propriu vizibil; chisturile complicate (infectate sau hemoragi-
ce) pot prezenta septuri, depozite declive şi pereţi ecogeni.
CT: imagini circumscrise de fonnă rotundă I ovalară, cu
contur net faţă de parenchimul adiacent şi densitate fluidă
(0-1 OUH), omogenă, neiodofilă; dimensiuni: de la câţiva mm
la 20 cm. Peretele chistului este frecvent invizibil.
Încdiculâ
RM: chistul necomplicat apare sub forma unor leziuni
înlocuitoare de spaţiu net delimitate, cu semnal omogen, în
izosemnal Tl şi T2 cu LCR; IRM este mai sensibilă decât
CT în caracterizarea chisturilor hepatice di:; mici dimensiuni
sau a celor cu conţinut modificat.
Recomandări de examinare: eco, RM
Diagnostic diferenţiali: alte mase chistice hepatice:
- hamartoamele biliare: se datoresc unei dezvoltări in-
complete şi aberante de canalicule biliare ce nu sunt conectate
cu duetele biliare normale rezultând o dilataţie chistică; de
regulă sunt multiple şi cu dimensiuni mai mici de 1 cm; sunt
stabile ca aspect şi dimensiuni de-a lungul timpului; inten-
sitatea semnalului în ponderaţie T2 este discret mai redusă
decât în chistul hepatic.
- chistadenomul: masă circumscrisă cu pereţi groşi,
conţinut fluid sau paraftuid (mucinos/ gelatinos) ce conţine în
interior septuri ce delimitează multiple cavităţi chistice. Iodo-
filia I gadofilia este prezentă la nivelul pereţilor şi septurilor;
are risc de degenerare malignă în chistadenocarcinom.
- boala Caroli: dilataţii de tip sacular ale căilor biliare
intrahepatice cu dimensiuni variate şi distribuţie în general
difuză în întreg parenchimul hepatic.
- abcesul hepatic: context febril; în periferie perete gros,
uniform care se încarcă cu contrast delimitând un conţinut
fluid/parafluid.
- chistul hzdatic: vezicule fiice, membrană proligeră
decolată, calcificări parietale.
- metastaze chistice: priză de contrast inelară periferică
sau de tip nodular; există cazuri în care aspectul este incert
prin lipsa prizei de contrast.
Lista de verificare: localizare, semiologia chistului,
unic/multiplu, complicaţii (hemoragie, infecţie) excluderea
unei leziuni tumorale chistice (metastaze, chistadenom), alte
leziuni asociate.
Bibliografie
1. Feder!e MP, Brooke Jeffi·ey R, Sridhar Anne V -Diagnostic Ima-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ-L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 2010
172.HJLb. Hemangfomul hepatic
Ioana G. Lupescu
Epiîdemiofogne: cea mai frecventă turnară benignă hepa-
tică (78%); incidenţă: 5-7% din populaţie; B/F-1:5; asociat
 c1!1t i'r J1,1 i;1(1/(!
cu: hemangioarnc în alte organe; hiperplazia nodulară focală;
boală Renciu Oslcr Weber.
Morfopatologie: dimensiuni variabile: < 4cm (90%);
> 4-6 cm; hemangiom cavernos (zonă ele fibroză centrală,
calcificări); tumora este compusă din mai rnulle traiecte
vasculare tapetate un singur strat de celule endoteliale şi
sprijinite de o stromă fibroasă subţire.
Simptome I §emne: asimptomatic; durere; hipotensiune:
hemoragie intratumorală (5%).
Rmagistidi - metode: eco, CT, RM
Eco: hiperecogen omogen (hemangioamele mici); he-
terogen (hemangioamele mari); flux Doppler absent; eco
cu contrast aspect similar cu cel din evaluările CT şi RM în
mod dinamic.
CT: ex. nativă - leziunea este hipodensă omogenă (den-
sitate apropiată de cea a sângelui circulant) - hemangioame
mici, heterogenă în hemangioarnele mari; postcontrast,
hernangioamele mici(< l cm) umplere rapidă completă. He-
mangioamele peste 2 cm: priză de contrast intensă în periferie
sub forma unor bulgări iodofili ce progresează spre centru;
tardiv - umplerea totală a leziunii cu contrast cu persistenţa
intralezională a contrastului. Hemangiomul cavernos: struc-
tură heterogenă; nu se încarcă complet cu contrast.
JRM: acurateţe diagnostică (95%); hipo/izosemnal Tl,
hipersemnal accentuat T2; hipersemnalul creşte odată cu
creşterea dar este mai scăzut decât în chisturi; postcontrast
comportare similară cu examinarea CT.
Recomruulări de examinare: eco, RM
Di.agmm,fo:: dl.iferernţiail: hiperplazie nodulară focală; car-
cinom hepatocelular; adenom; metastaze hipervascularizate
( contrastul intralezional se spală).
Lista dle verlJi.care: aspectul semiologic, număr, exclu-
derea unor tumori maligne primare sau secundare hipervas-
cularizate; alte leziuni asociate.
1. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
Ioana G. Lupescu
Epidemfologie: incidenţă: 8% din tumorile primare
( adult); a doua cauză de turnară benignă solidă hepatică;
vârsta: decada 3-4 (limite între 7 luni şi 75 ani; B/F-1: 2-4 ).
dimensiuni < 5 cm, în general so!i(arc;
pol fi asociaîe cu hc111angioame; cicalrice centrală stelată
(20-30(Yrl); tumoră hipcrvascularizată; hemoragia intralu-
rnoral rarft; calcificările foarte rare; reacţie biperplazică Ia o
malformaţie arterial[t; cre~terea ~i vascularizaţia intraturnorală
poate fi influenţată de estroprogestative.
I semme: asimptomatică; turn.orile mari se
însoţesc ele o senzaţie de presiune.
- metode: eco, CT, RM
Ecro: izo/ hipo/ hiperecogen (33% ); cicatricea - hipereco-
genă; deplasarea structurilor vasculare adiacente. Doppler:
structuri vasculare cu dispoziţie radiară de la centru spre
periferie conectate cu o arteră nutritivă dispusă central.
C1f: izo I discret hipodensă spontan; hipercaptantă în
fază arterială, cu spălare în fază portală; cicatricea centrală
hipodensă spontan, hipercaptantă tardiv.
IRIVl izo/ hiposemnal T I, discret hipersemnal T2; cica-
tricea mai bine evidenţiabilă (hiposemnal T 1, hipersemnnal
aceeaşi comportare la administrarea postinjectare de
contrast paramagnetic. SPIO este captat de celulele Kupffer
din HNF.
RecomcmdiJnri de exami,wre: RM cu contrast specific
celular, CT cu contrast multifazic.
![})fiagill!O§tilc (dlffeireil1!ţiaY: adenom; hemangiom; carcinom
hepatic fibrolamelar; carcinom hepatocelular; metastaze
hipervascularizate.
JLi\sta id!e veidficaire: localizarea şi semiologia leziunii,
unică/multiplă, excluderea unor tumori maligne hipervascu-
larizate sau a unor tulburări ele perfuzie hepatică cu aspect
pseudotumoral.
1. Brambs HJ-L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.'
Lavoisier SAS, Paris, 2010
1 lL ot A I.dl emwi lin 11.d Im re p mtt o ten llll fa Jr
G.
Epndemfofogie: cea mai frecventă tumoră la femeile tinere
(20-40 de ani) ce utilizează tratament anticoncepţional; mai
rar sunt secundare unui abuz de anabolizante steroidiene sau
unei glicogenoze hepatice; incidenţă: 1/z din prevalenţa HNF;
risc de degenerare malignă.
Moirfopatofogii.e: în general sunt unice, voluminoase până
la 30 cm; structură heterogenă. (necroză, hemoragie); rar exis-
tă fom1e multiple: adenomatoză hepatică; sunt compuse din
hepa!ocile dispuse în travee care înconjoară sinusoidele; nu
au în alcătuire nici canalicul biliar nici ramuri ale venei porte;
conţin celule Kupffer; subtipuri: inflamator (fără conţinut
lipomatos); HNF-1 a; ~-Catenin.
Simptome I semne: durere, presiune în
adenoamele voluminoase; frecvent detectate datorită
hemoragiei intratumorale.
imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: ecogenitate variabilă.
CT: tumorii voluminoasă frecvent (peste 5 cm), hipodensă
spontan (poate conţine găsime), hiperdensă spontan în caz
de hemoragie intratumorală; arii de necroză; hipercaptantă
heterogen în fază precoce, hipocaptantă în fază tardivă;
capsulă periferică.
RM: heterogenă Tl şi T2; frecvent în hipersemnal T l
(grăsime-în 75% din cazuri/ hemoragie); hipersemnal T2 (ne-
croză, hemoragie în stadiu de metHb ); dinamica postcontast
similară cu cea CT; în fază hepatobiliară aspect hipointens
(nu există canalicule biliare).
Recomandări de examinare: RM, CT - în caz de hemo-
ragie intratumorală.
Di.agnostic diferenţial: I-INF, hemangiom, colangiocar-
cinom, carcinom hepatocelular.
Lista de verificare: semiologia CT/RM care permite
diferenţierea faţă de o hiperplazie nodulară focală sau de un
carcinom hepatocelular.
Bibliografie
J. Brambs HJ - L 'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 20 / O
2. Katabathina VS, el al - Gene/ies and lmaging of1-!epatocellular
Adenomas.· 20 JJ Update. RadioGraphics 2011: 31: 1529-1543
172.II.Le. AngiomioUpomu!
Ioana G. Lupescu
Morfopatologie: tumoră rară, benignă mezenchimatoasă,
cu componentă mioidă, angioidă şi lipomatoasă; asociată cu
scleroza tuberoasă Bourneville; dimensiuni variabile, mai
frecvent localizată LD hepatic.
Simptome I semne: asimptomatic; durere, hipotensiune
în hemoragia intratumorală. Complicaţie: hemoragia intra-
tumorală.
Imagistică - metode: eco, CT, Rl\!I
Eco: în general hiperecogene (prin componenta lipo-
matoasă), net delimitate cu atenuare posterioară; dacă este
dominată cornponeta musculară, aspect hipoecogen.
C'f: insulele lipornatoase au densităţi negative: -40/-80
U l-1, componenta angiomatoasă se încarcă cu contrast precoce
RM: AML sunt în hipcrsemnal Tl şi T2. IRM cu supresic
de grăsime sau sccven\ele T 1 GRE in phase/ out of phase
evidenţiază ştergerea semnalului grăsimii în AML.
Recomandări de examinare: RM cu secvenţe T l în fază
şi în opoziţie de fază
Diagnostic diferenţial: adenom, lipomul hepatic, car-
cinom hepatocelular, steatoza focală, metastaze (teratom,
liposarcom).
Lista de verificare: analiza semiologică a tumorii ( com-
ponenta lipomatoasă şi cea de tip angiomatos), excluderea
unor tumori agresive care pot prezenta incluzii lipomatoase.
Bibliografie
/. Federle MP, Brooke Jeffi·ey R, Sridhar Anne V - Diagnostic lma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Anderson SW, et al - Benign Hepatic Twnors and Iatrogenie
Pseudotwnors - RadioGraphics 2009; 29:2 J1-229
172olL2. Tumori hepatice maligne
172.II.2.a. Cardnomull. hepatoceluiar
Ioana G.Lupescu
E]!llidemiologie: cea mai frecventă tumoră hepatică pri-
mară malignă (80-90%).
Morfopatologie: 60-90% din CHC apar pe un ficat cirotic,
în context de hepatită cu virus B sau C, în urma evoluţiei şi
conversiei nodulilor de regenerare în noduli displazici şi mai
apoi în CHC de mici dimensiuni; simultan se produce o dimi-
nuare a aportului portal şi o creştere a vascularizaţiei mieriale;
factori de risc: ciroza (alcoolică); hepatita cronică; carcino-
geni (hormoni, aflatoxină, thorotrast); masă solidă unică/
multiplă/ formă difuză; 24% incapsulat; calcificări (10-20%);
invazie vasculară (48% ); metastaze: pulmonare; suprarenale;
osoase; ganglioni; a fetoproteina crescută la 90% din pacienţi.
Simptome I §emi\lle: asimptomatic iniţial; masă palpabilă,
hepato-splenomegalie, dureri abdominale, scădere ponderală,
anorexie.
ITmagfafo:ă - metode: eco, CT, RIVI
Eco: ecogenitate variabilă în funcţie de dimensiunea
tumorii; eco Doppler cuplată cu injectarea de agenţi de con-
trast (Sonovue ): evidenţierea vaselor de neofonnaţie; analiza
trombului tumoral.
 CT mdiv şi rn rnnînlst - evaluare lrifozică: masă hipo-
dcnsă I rar izodcnsă I hiperdcnsă (hemoragic, arii lipomaloa-
sc); hipercaptare precoce (g0%) cu spălare în fază portală şi
aspect hipofixant în timp parenchimatos; aspect heterogen
tardiv; capsula peritumorală hipodensă spontan cu încărcare
tardivă.
RM: caracterizarea superioară a structurii intraturnoralc;
hiposemnal I hipersemnal Tl (Cu, sânge, grăsime), hiper-
sernnal T2; capsula hiposemnal T I şi hipo/ hipersemnal T2;
comportare similară post contrast paramagnetic cu ex CT.
Utilizarea contrastului cu specificitate hepatobiliară amelio-
rează detecţia nodulilor de mici dimensiuni.
Recommuliiri de examinare: RM cu contrast specific
celular, CT cu contrast multifazic, ecografie pentru depistarea
iniţială şi dozarea a fetoproteinei.
Dfagl!llostk dliJerellllţiîlll: hiperplazie nodulară focală,
adenom, hemangiom, metastaze hipervascularizate, colan-
g10carcmom.
Usta dle verificare: diagnostic pozitiv, stadializare, ex-
cluderea pseudotumorilor sau a unor tumori benigne.
Bibliografie
!. Brnmhs HJ - L'essentiel ele l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 201 O
2. Clark PH, ci al - Staging unei current treatment in hepatocellular
rnrcinoma - RuclioGraphics 2005;25:S3-S23
1
fibrolamelar
Ioana G. Lupescu
!Epidemfofogie: tumoră malignă primitivă hepatică rară;
1-9% din totalitatea CHC; tineri (vârsta medie: 23 de ani),
pe ficat indemn; a fetoproteina N.
Morfopatofogie: masă lobulată, încapsulată, hipervascu-
larizată; cicatrice centrală (45-60%) - importantă componentă
fibroasă; calcificări nodulare, stelate, punctate (35-55% );
dimensiuni: 5-20 cm; retracţie capsulară (10%); noduli sateliţi
în 10-20% din cazuri; invazia vasculară rară (sub 5%); me-
tastaze ganglionare (50-70%); pulmonare; peritoneale.
Simptome I semlllle: tumorile voluminoase produc dureri,
presiune în abdomenul superior; masă palpabilă, hepatome-
galie.
imagftstăcă - metode: eco, RM
Eco: ecogenitate mixtă; cicatricea hiperecogenă.
CT: hipoclcns[i spontan; aspect hetcrogen postcontrast în
fază arterială şi portală; absenţa încărcării
cicatricii - delimi-
tarea fiind optimă în fază tardivă.
RM: hiposemnal T I, hipersemnal heterogen T2, cicatricea
~i componentele fibroase sunt în hiposemnal T l şi T2 şi nu
se încarcă postcontrast, restul tumorii captând heterogen în
fază arterială şi portală.
Recomamlâri de examinare: RM rnultifazic, CT multifazic.
Dfaglflm,tk d!ifer,rnţiai: hiperplazie nodulară focală, ade-
nom, hemangiom, carcinom hepatocelular, colangiocarcinom,
metastaze hipervascularizale.
Usta de veR'ificare: excluderea altor tumori sau procese
lezionale hepatice hipervascularizate; leziuni asociate.
1. Brambs HJ- L'essentiel de l'imagerie medirnle. Appareil cligestil
Lavoisier SAS, Paris, 20 JO
2. Smith MT et al - Fibrolame!lar HepatocellularCarcinoma. Ra-
dioGraphics 2008, 28·609-613
Colangiocardnomui
intrahepatic
Ioana G. Lupescu
!Epid!emfofogi.e: reprezintă 15% din tumorile maligne
ale ficatului; 20-30% din carcinoamele CB au originea în
epiteliul CBlH mici; vârsta: 50-60 ani; B > F; mai frecvent la
pacienţii cu CSP şi litiază biliară intrahepatică sau secundar
infecţiei cu Clonorchis.
Morfopatologie: Fonne: nodulară; infiltrativă cu extensie
periductal; intraductală polipoidă; metastaze ganglionare
(15%); masă de 5-20 cm, cu noduli sateliţi, calcificări punc-
tif01me (18%).
Slimptome I semne: dureri abdominale, scădere ponde-
rală, icter, astenie.
Imagistică - metode: eco, CT, Rl\tI
Eco: masă omogenă/ heterogenă, hipo-/hiperecogenă
(75%), izo/hipoecogenă ( 14%); dilataţie de CBIH în periferia
tumorii; uneori masă chistică.
CT: masă omogenă rotundă, hipodensă cu margini ne-
regulate; hipocaptantă; iodofilie mică, fugage, precoce, în
periferie cu progresia încărcării spre centrul tumorii, periferia
spălându-se (semnul spălării periferice); încărcare omogenă
tardivă (74%).
RM: masă heterogenă în hiposemnal Tl, hipo- /discret
hipersemnal T2 central - fibroză, hipersemnal periferic (tu-

moră viabilfl), hiposcmnal T [, hipcdîxantă postUadoliniurn
în fazele tardive la nivelul componentelor fibrotice; dilataţie
de CB în periferic în achiziţiile de CPRM.
Recommulifri de examinare: RM rnultifazic, CT mul-
ti fazic.
carcinom hepatocclular, carci-
norn hepatocelular fibrnlarnelar, rndastaze, echinococoză
alveolară.
Usta de verifican,: localizare, aspect semiologic, criterii
de rezecabilitate, eliminarea unui carcinom hepatocelular.
I. Brunzhs HJ - L 'esscntiel de l'imageric medicale. Apparcil digcstif.
LC1voisic1· SAS, Paris, 20 l ()
2. Lim JH, ci CI! - Cholangiocurcinoma.· morphologic classifi-
cation according to growth pattern ancl imaging findings - AJR
2003, 181.819-827
1
Lupescu
lEJPiidlemfoRogrre: cele mai frecvente tumori maligne ale
ficatului (de 20 de ori mai frecvente decât tumorile primitive
maligne hepatice);
Moirfopatofogie: diseminare pe cale vasculară sistemică
sau portală; cele mai frecvente tumori primare care me-
tastazează hepatic: pulmonare; sân; tract gastro-intestinal;
pancreas, melanom, sarcoame. Tipuri de metastaze:
- Metastazele hepatice chistice: carcinom ovarian
mucinos; carcinom colonie; sarcom; melanom; carcinom
pulmonar; carcinoid.
- Metastazele hepatice hemoragice: carcinom colonie;
carcinom tiroidian; carcinom de sân; coriocarcinom; mela-
nom; carcinom renal.
- Metastaze hipervascularizate: carcinom renal; car-
cinoid; tumori endocrine pancreatice; melanom; cancer
tiroidian; coriocarcinom; chistadenocarcinom; sarcom;
feocromocitom.
- Metastaze hipovascularizate: stomac; colon; pancreas;
plămân; sân.
Snmpfome I §emllîle: nespecifice; scădere ponderală, aste-
nie, febră, creştere moderată. a transaminazelor, a bilirubinei,
a fosfatazelor alcaline şi a LDH.
!magnsti.dl\ - metode: eco, Rl\1
EcVl: asigură bilanţul iniţial; în general sunt hipoecogene
sau izo-/discret hiperecogene cu halou periferic hipoecogen;
.i1;1c\'~/s/1( 11t:'(!ic(!/â
aspect în cocardă. (20'X,c ); rar pot fi hiperecogene; ecografia cu
contrast vizualizează în timp real vascularizaţia intratumorală.
C'f: i:w-/hipodense spontan, hipocaptante (majoritatea);
uneori aspect în cocardă; metastaze hipervascularizate - priză
intensă în fază arterio-portală şi aspect hipocaptant 'în timp
venos şi parenchimatos.
RM: caracterizare superioară a aspectului, a numărului şi
a topografici metastazelor; hiposemnal T !, hipersemnal T2;
hipocaptante; melanina, hemoragia, grăsimea apar în hiper-
semnal T I ; metastazele din tumorile neuroendocrine sunt
hiperintense T2 având un aspect asemamator cu chistul sau
hemangiomul; utilizarea secvenţelor de difuzie în combinaţie
cu utilizarea contrastului cu specificitate celulară permite
decelarea de leziuni suplimentare.
Recomandări de examinare: eco, CT, RM
Diagnostic difeirenţiaD: hemangiom, chisturi hepatice,
abcese hepatice.
Usta dle veirificare: numiî.r, localizare, dimensiuni, alte
leziuni asociate.
1. Fcderle MP, Brookc Jcffi·ey R, Sridhar Anne V - Diagnostic !ma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevicr Saundcrs, Philudc!phia, 2005
2. Brambs HJ- L'essentiel ele l'imageric medicale. Apparcil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 2010
1 de
parazitar
1 hepatic
G. Lupescu
Epidemfoiogie:
- Abcesele piogene: pot apărea după intervenţii chirur-
gicale biliare, digestive, în context de colangite secundare
litiazei de CBP sau CBIH, la pacienţii cu boli inflamatorii
intestinale sau diverticulite; în 20-40% din cazuri, nu au o
cauză clar identificabilă.
- Abcesele micotice (candidoza, criptococoza, aspergilo-
za) apar la imunodeprimaţi.
- Anumite fom1e cum este abcesul amibian (Entamoeba
hystolitica) sunt endemice în Africa sau Asia de sud-est.
Ml[J)rfoi:iatl[J)fogiie: Abcesul piogen: colecţie de puroi in
parenchimul hepatic, unică sau multiplă.
Snmptl[J)me I s;em!llle: debut insidios cu febră, dureri în
abdomenul superior; hepatomegalie.
 .': r:1,\' /i·t iir ! ic',·,/ it!(i ll~1
- metode: eco, CT
Eco: în abcesele piogene: perete hipoecogen, neregulat,
centrul anecogen omogen I heterogen; uneori pot exista cloazo-
nări interne; abcesul amibian: mase hipoccogene voluminoase.
CT: în ahcesele piogene aspectul depinde de stadiul
evolutiv: faza presupurativă - zonă hipodensă ce captează
heterogen contrastul ( aspect nespecific); faza de supuraţie
colectată: zonă hipodensă central (densitate: 20-40 UH),
neiodofilă, înconjurată de o capsulă net trasată, cu grosime
uniformă de 2-4 mm, discret hipodensă spontan, ce se încarcă
moderat cu contrast. În abcesele micotice: multiple leziuni
hipodense circumscrise, de mici dimensiuni, neiodofile dis-
tribuite în întreg parenchimul hepatic dar şi în cel splenic.
Abcesul amibian: hipodens central, cu inel discret hiperdens,
iodofil în periferie; unilocular/ multilocular; detritusuri, ne-
regularităţi pe perete.
Recomandări de examinare: eco, CT: diagnostic, puncţie
diagnostică şi drenaj percutanat.
Diagnostic diferenţial: chist hidatic, chistadenom, turna-
ră chistică necrozată, metastaze
Lista de verificare: detecţia precoce a abcesului şi pune-
rea în evidenţă a cauzei I a patologiei subiacente.
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jcffi·ey R, Sridhar Anne V- Diagnostic lma-
ging: Abdomen Amirsys - E/sevier Saundcrs, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ -L'essentiel de l'imagerie medicale. Apparcil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 201 O
172.H.3.b. Chistul hidatic hepatic (CHH)
Ioana G. Lupescu
I Mrnrfopatl[])fogfo: infecţie parazitară
endemică determinată de Echinococcus granulosus; oile şi
bovinele sunt gazdele intermediare; infecţia se face prin con-
tact direct cu gazda definitivă - câinele sau prin contaminarea
apei şi alimentelor; scolecşii traveresează mucoasa intestinală
şi ajung în ficat prin circulaţia portală, fonnând la început
mici chisturi care cresc 2-3 cm /an; localizarea hepatică şi
pulmonară reprezintă sediile de elecţie; de regulă CHH este
descoperit întâmplător prin ecografie; complicaţii: infecţia
sau ruptura chistului.
Snmptl[])me I semlDle: asimptomatic; foaiie rar şoc anafilactic
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Eco: masă anecogenă cu membrane flotante, care se
deplasează; capsula intactată poate prezenta o dublă linie
(ectochist I endochist); vezicule fiice endochistic.
( rI 1r Ir 1;11 i; rr ! !t!
CT: aspectul chistului hidatic variază cu stadiul evolutiv.
Semnele CT de certitudine: veziculele fiice; membrana pro-
ligeră decolată; calcificările parietale. Fisurarea chistului în
căile bi! iare - complicaţie majoră ( I 0-15% ). Semnul direct:
comunicarea bilio-chistică. Senmcle indirecte: turtirea perete-
lui chistului şi dilataţie de căi biliare intrahepatice. Infectarea
chistului: creşterea densităţii intrachistice, apariţia unui nivel
orizontal, imagini aerice.
RM: aceeaşi semiologie ca şi la evaluarea CT; calcificările
sunt frecvent imposibil de evidenţiat în ţesutul fibros. CPRM,
în CHH fisurat în CB poate evidenţia semne de obstrucţie
generate de conţinutul hidatic migrat.
Recomandâri de examinare: eco, CT
Di21g1111[])§tic diferellllţial: chist hepatic, turnară chistică
necrozată, metastaze chistice.
Ust21 de verificare: evidenţierea criteriilor diagnostice de
certitudine, excluderea unui chist hepatic simplu.
Bibliografie
1. Fecfer/e MP, Broo/ce Je/fi·ey R, Sridhar Anne V - Diagnostic lma-
ging: Abdomen - Amirsys - E/sevier Saunders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L'essenticl de l'imagcrie medicale. Appareif digestif
Lctvoisicr SAS, Paris, 201 O
1 Patollogie difuză
Ioana G. Lupescu
Cfasifi.caire
- Steatoză
- Amiloidoză
- Hemocromatoză
- Glicogenoză
- Hepatite
- Ciroză
1
Lupescu
JEpndemfofogie: apare la 50% din pacienţii alcoolici şi la
50% din pacienţii cu diabet zaharat; cauze: metabolice (dia-
bet, obezitate, co1iicosteroizi), toxice (alcool, chimioterapie),
infecţioase, ischemice.
Moirfop::11tofogie: se caracterizează printr-o încărcare de
tip lipomatos în citoplasma hepatocitelor. Forme: focală,
pseudotumorală, în hartă geografică; difuză.
 I 5emn11e: asimptomatici; semne generate de
tulburările metabolice incriminate.
llmagi§tică metode: eco, CT, RM
!Eco: creşterea ecogcnităţii hepatice, omogen sau în hartă
geografică, cu aspect pseudoturnoraL
CT: ficat hipodens nativ (mai hipodens decât splina),
vasele hiperdense; fără efect de masă asupra vaselor; den-
sităţile ficatului steatozic: între 30 UH si valori negative,
uneori foarte joase.
RM: utilizarea secvenţelor in phase/ out of phase: scă­
derea semnalului pe secvenţa în opoziţie de fază în zonele
lipomatoase prin efectul de chemical shift
Recomwulări de examinare: CT nativ, RM cu secvenţe
T l în fază şi în opoziţie de fază.
JDfagnrn§îic hepatite acute, limfom sau alte
tipuri tumorale forma difuză.
JLi§îa de verificare: scăderea densitaţii hepatice şi a
intensităţii semnalului în ponderaţie Tl, în secvenţa out
of ph ase în comparaţie cu cea in phase (cu cel puţin 20% );
excluderea unor procese tumorale.
I. Federfe MP, Brooke Jeffi·ey R, Sriclhar Anne V - Diagnostic lma-
ging: Abdomen - Amirsvs - Elsevier Saunders, Phi!adelphia, 2005
1 hepatică (CH)
G.Lupescu
Epidemfohlgie: afecţiune cronică cu distrucţia arhitecturii
lobare, asociind proliferarea ţesutului conjunctiv şi noduli de
regenerare; mai frecventă. la bărbat
Morf'l[J)patoRl[Jlgie: etiologia cirozei hepatice este variată:
agenţi toxici: alcool ( 60-70% cazuri); medicamente, depozite
de fier (hemocromatoză) sau cupru (boala Wilson); inflamaţii
(postvirală: 10% cazuri); obstrucţii biliare (fibroză chistică,
ciroză biliară primitivă); alte cauze (vasculare, nutriţionale,
ereditare). Complicaţiile cirozei hepatice sunt: ascita, hiper-
tensiunea portală, encefalopatia hepatică, grefarea pe ficatul
cirotic a carcinomului hepatocelular (CHC). Ficat mare - în
stadiile incipiente; ficat mic deformat - în stadiile tenninale;
structură micro I macronodulară; modificări fibrotice; histo-
patologic: noduli de regenerare (NR), noduli displazici (ND),
noduli displazici cu atipii, CHC de grad mic.
Simptome I semne: astenie, scădere ponderală, icter,
hepato-splenomegalie, ficat indurat, hemoragii petesiale,
ginecomastie, encefalopatie.
- metode: cco, CT, R!Vi
!Eco: ficat cu structură alterată, contur, volum şi formă
modificate (ecogenitate crescut21, contururi bosei ate, suprafaţă
nodulară, uneori aspect hetcrogcn); vene hepatice dislocate,
colabatc; semne de HTP; Doppler color: artera hepatică dila-
tată, cu flux sanguin crescut; inversarea fluxului în vena portă;
CT: semne variate, niciunul nu este specific; hepatomega-
lie ce predomină la nivelul lobului stâng sau a lobului caudat;
contururi hepatice deformate şi boselate; incizuri adânci; plaje
steatozice (focalizate sau difuze) sau hemocromatoză: ficat
hiperdens peste 90UH; benzi hipodense spontan, iodofile:
benzi fibrotice; semne de hipertensiune portală (HTP): ascită,
splenomegalie, creşterea calibrului venei splenice, trunchiu-
lui de portă, căile venoase de derivaţie, varicele esofagiene,
repermeabilizarea venei ombilicale. CT - rol în evidenţierea
grefării CHC la nivelul ficatului cirotic. Nodulii siderotici:
hiperdenşi spontan, neiodofili.
!RM: cea mai sensibilă în caracterizare nodulilor din
ficatul cirotic. Noduli de regenerare sic/erotici: dimensiuni
< l O mm, hiposemnal accentuat T2 EG. Noduli de regene-
rare cu conţinut lipomatos: hipersemnal Tl. Nodul displazic:
hipersernnal Tl, hiposernnal T2. Un nodul În hipcrsemnal T2
într-un ficat cirotic semnifică atipia celulară. Fibroza: benzi
în hiposemnal Tl, hipersemnal T2 FS.
Relaţia dintre vascularizaţie şi posibilitatea diferenţierii
între un nodul de regenerare şi un CHC:
1-!!islologie
NR şi NO Hipovascular (96% cazuri)
ND degenerat malign Hipo I hipervascular
CHC de mici dimensiuni Hipervascular (în general)
CI-IC Hipervascular (90-95% cazuri)
Recmmomdări de examinare: ecografie, CT cu contrast
în faze multiple; RM cu contrast specific celular - metoda
optimă în caracterizarea nodulilor din CH.
)I])iagKl.l[)§ti.c difon~llllţnali: sindrom Budd-Chiari, metastaze/
tumori difuze.
LÎ.§hi! de ve1dficare: aspectul parenchimului hepatic;
semne de gravitate - complicaţii; afirmarea sau excluderea
CI-IC, alte leziuni asociate.
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jefji-ey R, Sridhar Anne V - Diagnostic lma-
ging: Abdomen - Amirsys - Elsevier Saunders, Philade!phia, 2005
2. Brambs HJ -L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 2010
 cr, Rr\/H: anomalii morfologice: atrofia segmentelor
laterale cu hipertrofia lobului caudat si a sectorului parnmcdi-
Joana Lupescu an. Tromboza localizatft la nivelul unei singure vene hepatice
- atrofia predomină in lobul hepatic corespunzator. Structura
C!asHicaire: hepatică: omogenă I heterogenă ( edem în stadiile acute, zone
structurilor vasculare de fibroză I necroză - în stadiile cronice).
Anomalii arteriale: coio:r: vene hepatice îngustate, fără flux: vene
- anevrismul de arteră hepatică (AH) hepatice bicolore în caz de circulaţie colaterală intrahepatică;
- pseudoanevrisrnul de AH fiux lent hepatofug în vena por1ă; index de rezistenţă în artera
- infarctele hepatice hepatică mai mare de 0,75.
Anomalii porta le: cr şi Rrvn CIUi CO!llltrnst injectativ: anomalii de perfuzie
- tromboza porială datorită alterării drenajului venos hepatic; în fază precoce:
- cavernornul portal „bulgări" hipercaptanţi cu distribuţie centrală şi hipocaptare
- hipertensiunea portală periferică (inversiune a fluxului portal): priză de contrast
- fistulele arterio-portale normală şi omogenă în lobul caudat; secţiunile tardive:
- comunicaţiile porto-cave congenitale încărcare cu contrast la nivelul zonelor hipofixante precoce
structurilor vasculare (interesarea în (proces de fibroză); noduli de regenerare în formele cronice,
special a venelor hepatice): care se încarcă cu contrast în timp arterial; reducerea de ca-
- sindromul Budd Chiari: stadii - acut I cronic libru a VCl (aspect aplatizat) în segmentul ei retrohepatic;
- boala veno-ocluzivă absenţa de vizibilitate a venelor hepatice; imagine lacunară
- ficatul cardiac intralurnenală vizibilă postcontrast la nivelul VCI sau unei
- pelioza hepatică vene hepatice (tromboză); circulaţie colaterală în formele
- boala Rendu-Osler-Weber cronice; ascită; semne de l--lTP şi de tromboză portală.
- încărcare tranzitorie postcontrast a parenchimului Recm,wmdifri de examinare: eco -confirmarea /exclude-
hepatic rea sdr. Budei-Chiari; CT sau RM - bilanţ complet, stabilirea
cauzei
KJJnmgifllrn,tk ciroza hepatică, hepatită acută.
Ust21 dle verifi.cmre: aspectul parenchimului hepatic la
examinarea nativă şi postcontrast, gravitatea proceselor
lezionale, cauza; alte leziuni asociate.

Epidle,~rnfofogne: afecţiune rară, care poate fi întâlnită la

orice vârstă, cu uşoară. predilecţie pentru sexul feminin.
Mforfo]j]mt<fj)foglie: reprezintă obstrucţia sau tromboza
venelor hepatice, cu ficat de stază; ocluzia poate interesa şi
precum şi venele centrolobare (boală veno-ocluzivă),
completă, segmentară sau subsegmentară; ocluzia determină
creşterea presiunii în cu încetinirea şi inversarea
fluxului portal; existi5, o formă acută, subacută şi cronică.
Cauze: congenitale ( diafragm, VCI), idiopatice (l/3 din
cazuri), dobândite (tromboze venoase, inflamaţii, infecţii,
adenocarcinom renal, sarcom).
I §emm1e: variabile, depind de rapiditatea insta-
lării obstrucţiei şi dezvoltarea colateralelor; în forma acută:
durere abdominală, hepatomegalie, ascită, edeme membre
inferioare; în formele subacută/cronică: insuficienţă hepatică,
ascită, ruptură varice esofagiene, edeme membre inferioare.
limagftstkili - metode:
- eco, CT (angioCT) şi IRM (angioRM)
I. Federle MP, Brooke Jeffi·ev R, Sridhar Anne V - Diagnostic lma-
ging: Ahdomen - Amirsys - Elsevier Sa1111ders, Philadelphia, 2005
2. Brambs HJ - L'essentiel ele l'imagerie medicale. Appareil digestif.'
Lavoisier SAS, Paris, 201 O
3. Bradley WC, Zwiebel WJ, Roberts A el ctl - Pocket radiologist
Vascular Top l 00 diagnoses. Amyrsis, Salt LC1ke 2003
1
G.
Morll\,p21tofogne: reprezintă creşterea presiunii în sistemul
port, peste 12 mmHg. Cauze: prehepatice (tromboze partale/
splenice, compresii partale extrinseci); intrahepatice - în 75%
de cazuri (ciroză hepatică); posthepatic (sdr. Budd-Chiari).
/ ')'!
\)()_
Simptome I semne: disfuncţie hepatică, insuficienţă
hepatică, ascită; hemoragie digestivă prin ruptura varicelor
esofagiene.
Imagistica are rolul de a confirma hipertensiunea por-
tală (I-HP), ele a preciza sediul obstacolului prehepatic,
intrahepatic sau posthepatic şi etiologia 1-ITP, de a ajuta în
stabilirea deciziilor terapeutice şi eventual în realizarea unui
tratament intervenţional tip şunt porto-cav pe cale transju-
gulo-hepatică.
Diagnosticul HTP: evidenţierea a derivaţiilor porto-sis-
temice ce cuprind cinci grupuri:
- grupul superior: vena coronară gastrică cu circulaţie în
contracurent spre plexurile venoase esofagiene cu formarea
varicelor esofagiene;
- grupul anterior: vena ombilicală (în ligamentul rotund),
anastomoze spleno-renale directe ce drenează sângele spre
vena renală stângă, circulaţie colaterală abdominală anterioară;
- grupul posterior: anastomoze splenorenale indirecte
(spleno - gastro - freno - suprareno -renale), vena mezentrică
inferioară;
- grupul inferior cu circulaţie în contracurent către venele
hemoroidale superioare şi VCI;
- altele: transperitoneaie, mezenterico-gonadice sau mez-
enterico-lombare, vene gastro-epiploice, cavernoame.
!magiistică - metode: eco, eco Doppler, CT (pmiografie-
CT), RM (portografie-RM), arteriografie.
Ern: creşterea diametrului venei porte (VP) peste 13 mm,
al venei mezenterice superioare peste 9 mm, al venei splenice
peste 9 mm. color: modificări de direcţie ale fluxului
sanguin în sistemul port - inversarea fluxului portal. Fluxul
poate fi variabil funcţie de mişcările respiratorii şi poziţia
pacientului. Punerea în evidenţă a circulaţiei colaterale: vena
ombilicală cu diametru mai mare de 3 mm şi prezenţa unui
flux hepatofug; anastomoze spleno-renale directe; dilataţie
de venă coronară gastrică; vizualizarea varicelor esofagiene
şi gastrice; splenomegalie şi ascită.
CT: analiză superioară a: dilataţiei de VP ( dimensiuni
peste 17 mm în inspir profund), VS si VMS, a căilor de de-
rivaţie porto - sistemice - paraesofagiene, a anastomozelor
splenorenale directe şi indirecte, repermeabilizarea venei
ombilicale; calcificări şi tromboza sistemului port.
JRIVIL informaţii morfologice identice cu cele din CT; RM
- cea mai bună metodă de explorare atraumatică a HTP cu
sediu suprahepatic precizând starea VCI, a venelor hepatice
şi a parenchimului hepatic.
CT şi JRM permit diagnosticul de sediu şi a naturii obsta-
colului:
- tromboza portală: trornb ecogen endolumenal în trom-
bozele recente; reţea cavernomatoasă în formele vechi
ntec!icu!r.!
- semne indirecle de tromboză a venelor hepatice în
sindromul Budd-Chiari
- permeabilitatea conservată a lrunchiului port şi a
venelor hepatice permite localizarea obstacolului la nivelul
ficatului
Angiografia: nu mai are indicaţie în bilanţul HTP în afara
situaţiilor în care se preconizează un tratament endovascular.
Recomandări de examinare: Doppler color, CT, RM, în
achiziţii multifazice.
Diagnostic diferenţăal: insu/icienţâ cardiacă congestivâ
(dilataţie de VCI, vene hepatice, VP, hepatomegalie, ascită);
ocluzia venei splenice (splenomegalie, colaterale venoase
splcno-renale, spleno-gastrice, gastroesofagiene ).
Li§ta de verificare: diagnosticul de sediu şi evidenţierea
cauzei obstacolului, complicaţii, alte leziuni asociate.
Bibliografie
I. Bradley WG, Zwiebel WJ. Roberts A et a! - Pocket radiologist
Vascular Top 100 cliagnoses. Amyrsis, Salt Laice City, 2003
2. Wol/KJ, Grozdcmovic Z, Albrecht T, et al - Vascular Imaging.
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009
172.H.5.c. Tromboza v~nei porte
Ioana G. Lupescu
Epi.demiofogie: incidenţă: 0,05-0,5% în seriile de autopsie;
1-15% din pacienţii cu ciroză hepatică dezvoltă tromboză de VP.
Mod'orrnitofogiie: tumorală; netumorală; cauze: compli-
caţie în ciroza hepatică, invazie tumorală directă, inflamaţii
(pancreatită), hipercoagulabilitate, idiopatică (8-15%).
Patogeneză: încetinerea fluxului I staza în sistemul port în:
hipercoagulabilitate; · sindroame mieloproliferative,
infecţii intraabdominale, pancreatite, sindroame paraneo-
plazice, CHC, carcinom pancreatic, traumatisme, intervenţii
chirurgicale abdominale.
Simptome I sremllltre: variabile - asimptomatic; greţuri;
văssături; dureri abdominale în hipocondrul drept; ascită;
hemoragie digestivă superioară; două elemente domină datele
de imagistică: trombul, vizibil în stadiu precoce ce se orga-
nizează progresiv cu transformarea fibroasă a venei; apariţia
după aproximativ 5-6 săptămâni a unui ghem vascular în
pediculul hepatic, respectiv a cavernomului portal.
lmaglistkă - metode: eco, CT, RM
Eco: trombul - imagine ecogenă în interiorul unei vene
porte dilatate. Cavemomul: ghem serpiginos de structuri
canalare anecogene cu sediu peripmial ce asociază absenţa
 ,''.(i.\'f ;·rJii! Î('.\'ii:lr!/(J .:·i (1 /Jr l<>ll! 1ilfilc r

de vizualinire a venei porte. Eco Doppler pulsat, color ~i - cirozii cu ~unt arterioportal
power - absenţa fluxului portal, semnul direct şi major de - patologic VB
tromboză cruorică. Cavernomul portal prezintă un semnal - subscgrncntar
continuu, puţin modulat, hepatopet de tip portal. - obstrucţia ramurilor partale periferice postbiposie I
CT: trornbul recent: leziune hiperdensă, care în timp drenaje percutanate I postalcoolizare;
devine hipodens. Postcontrast, trornbul este neiodofil; pe- - subcapsulară
reţii vasului afectat sunt iodofili; asociază dilataţia vasului - compresie dată de grilajul costal
tromboza1. În fază portală postcontrast - bilanţ complet al - implante peritoneale
cavernomului portal. Anomaliile de perfuzie hepatică, vizibile - pseudomixoma peritonei
în examinarea cu contrast rnultifazică: hipervascularizaţie - colecţii fluide perihepatice
periferică în timp arterial (arterializare vicariantă), hipoper- - pseucloleziune
fuzie în regiunile perihilare. Atrofia moderată a lobului drept - venă. cistică accesorie
hepatic, în fazele tardive. - venă gastrică aberantă
RM: semnalul sângelui circulant (hiposernnal accentuat - vene capsulare
în SE şi FSE şi hipersemnal în EG) diferă de cel al trombului - în mozaic, reţea
ce apare funcţie de vechimea sa: hipersemnal în fază precoce - ciroză
I hiposemnal în fază tardivă. Injectarea de contrast paramag- - teleangiectazie hemoragică ereditară
netic oferă în mod neinvaziv o imagine globală multiplanară - obstrucţie vene hepatice
a întregului sistem p01i. Imagistică - metode: CT, RM
Reconumdiiri de examinare: angioCT, angioRM achiziţie CT, RM: achiziţie multifazică postcontrast (angioCT) şi
multifazică. RM 2D Tl FSPGR în mod dinamic cu Gd sau 30 angioRM
DiagmwsHc diJeirel!llţiall: tromb tumoral: se încarcă cu în faze multiple.
contrast similar tumorii primare din care provine; compresia, Şunturi arterio-portale: sunt comunicaţii organice I
înglobam VP de către turnară (CHC) funcţionale între ramurile arteriale hepatice (presiune mare)
Li.sta de verificare: extensia procesului de tromboză, şi ramurile p01iale (presiune mică). Apar în: tumori hepatice
diferenţierea tromb tumoral-tromb cmoric, cauze, semne de prnmtive: CC, hemangiom, metastaze; postrauma-
hipe1iensiune p01ială. tisme hepatice; iatrogen: biopsie, drenaj percutanat; ciroză;
pseudoanevrism de arteră hepatică rupt. Căi: fistulă macro-
scopică I transinusoidală I transtumoral /via trombus tumoral

Bibliografie I peribiliar.
I. Bradlcy WG, Zwiebel WJ, Roberts A el al - Pocket radiologist
CT, RM (fază arterială): priză de contrast pseudonodulară
Vascular Top I 00 diagnoses. Amyrsis, Salt Laice City, 2003 sau triunghiulară, vizibilă în fază arterială cu ştergere în fază
2. Wolf'KJ, Grozdanovic Z, Albrecht T, et al - Vascular Imaging. portală; încărcarea ramurilor partale periferice± a venei porte
Direct diagnosis radiology. Thieme, Stuttgart, 2009 în absenţa opacifierii venei splenice şi a VMS.
Recomandări de examinare: CT sau RM în achziţie cu
contrast multifazică
172.H.5.cL AnomaUti perfuzie hepatică Lista de verifkan::: aspectul prizei de contrast, evaluarea
vascularizaţiei intra-/extrahepatice, afinnarea I excluderea
Ioana G. Lupescu unor malfonnaţii vasculare intrahepatice sau a unor procese
tumorale, inflamatorii I infecţioase.
][)efi.l!lliţi.e:
arii de încărcare precoce postcontrast în fază
arterialăsecundare:
- scăderii fluxului portal;
- dezvoltării şunturilor arterio-venoase intrahepatice; 1. Quiroga S, Sebastiâ C, et al - Impmved Diagnosis of Hepatic
- drenajului aberant prin venele hepatice. Pe1ji1sio11 Disorders: Value ol Hepatic Arterial Phase lmaging
Localizare - pot fi de tip: during Helical CT RadioGraphics; 2001;21:65-81
- lobar I segmentar 2. Vilgrain V, Vullierme MP, Djabbari M, Sibert A, Menu Y - Liver
- obstmcţie venă portă (tromboză I invazie tumorală I and vascular abnormalities. J Radio!; 2002;83:255-266
ligatură chirurgicală)

îl72Jlt
Ioana G. Lupescu
Este obligatorie cunoaşterea protocolului operator: rezec-
ţii chirurgicale tipice I atipice (pentru metastaze). Evaluarea
imagistid1 la 3 luni postrezecţie tumorală este utilă în detec-
tarea recidivelor tumorale.
Simptome I semne: variate în funcţie de tipul complicaţiei
Complicaţii postoperatorii:
- colec[ii hematice intra-/ perihepatice,
- abcese hepatice,
- cavităţi restante infectate,
- bilioame,
- stenoze iatrogene de CB.
Imagistică - metode: eco, CT, RM, arteriografia.
Stabilirea algoritmului de investigaţie imagistică se face
în funcţie de situaţia clinică şi starea hemodinamică a paci-
entului după principiul utilizării ca metodă de primă intenţie
a metodei celei mai bogate în infonnaţii privind aspectul pa-
renchimului hepatic restant, a elementelor vasculare şi biliare.
Cea mai completă şi rapidă metodă de explorare este CT,
la pacienţii cu stare generală alterată şi ecografie neconclu-
dentă. Ecografia şi, în cazuri selecţionate RM, trebuie utilizate
în urmărirea evoluţiei complicaţiilor.
CT nativ şi cu contrast injectativ în faze multiple permite
un bilanţ complet lezional, asupra ficatului şi pediculului
vascular, precum şi a celorlalte organe abdornino-pelvine.
Arterfogrnfia devine necesară în cazuri atent selecţionate
pentru tratamentul endovascular al unor leziuni arteriale, fis-
tule arterio-portale, hemobilie sau hematoame cu sângerare
activă diagnosticate în prealabil CT.
În leziunile de CBIH/ EH: sunt indicate CPRM, evalu-
area RM cu contrast specific hepatobilar, CTH şi eventual
ERCP.
Hematomul intraparenchimatoso
Eco: în faza acută: plajă hiperecogenă, imprecis delimi-
tată (primele 24 ore). În evoluţie se delimitează şi devine
heterogen, apoi hipoecogen uneori chistic; septurile şi debri-
urile ecogene sugerează tendinţa spre organizare; resorbţia
completă în câteva săptămâni/luni; Apariţia de bule de gaz
în interior: abcedare.
CT: în faza acută, leziune hiperdensă şi neiodofilă, ulterior
devine hipodensă şi heterogenă
Hematom subcapsular.
Eco şi CT: acumulare lenticulară, semilunară, localizată
între capsula hepatică şi parenchimul hepatic adiacent, pe
care îl defonnează. Are aceleaşi caracteristici structurale şi
evolutive ca şi un hematom intraparenchimatos.
111r'tli'c '(!/{l
Eco: colecţie lichidiană perihcpatică, în ~anţurile parie-
tocolice sau pclvin;
CT: acumulare hiperdensă intraperitoneală.
Ischemia şi necroza hepatică
CT: teritoriu mai mult sau mai puţin sistematizat, hi-
podens, neiodofil; bulele de gaz pot apărea în cazurile de
necroză extensivă.
Abcesele hepatice se detectează şi tratează ecografic sau CT.
Leziuni biliare:Jisura căilor biliare intra-I sau extrahe-
patice, dificil de diagnosticat, existenţa lor fiind bănuită în
cazul apariţiei unor colecţii cu conţinut biliar - bilioame. Dacă
sunt voluminoase şi compresive se pot drena percutanat sub
ghidaj ecografic sau CT.
Urmărirea nodumor tumorali hepatici postproceduri
intervenţionaie
Alcoolizarea tumorilor hepatice. Injectarea percutanată
de etanol (PEl) este considerată ca o alternativă a intervenţiei
chirurgicale în cazul pacienţilor cu carcinom hepatocelular
grefat pe ficat cirotic, dacă acesta este unic şi de mici di-
mensiuni (se admit leziuni sub 3-5 cm diametru şi mai puţin
de trei ca număr). Numărul de şedinţe variază în funcţie de
răspunsul tumoral apreciat prin persistenţa ţesutului tumoral
activ evaluată ecografic, CT sau RM cu contrast.
Chemoembolizarea transarterială (TACE). Este o meto-
dă de tratament pe cale arterială a uneia sau mai multor tumori
hepatice primitive, prin injectarea unui produs antimitotic
(Adriablastine, Doxorubicine sau Cysplatine) asociat cu
Lipiodol ultrafluid sau prin injectarea de DC Bead. Agentul
chimioterapic acţionează direct la nivelul leziunii, iar Lipio-
dolul şi embolizarea prelungesc şi potenţează efectul acestuia.
Ritmul curelor este în funcţie de răspunsul tumoral apreciat
CT (fixarea tumorală de Lipiodol şi lipsa ţesutului tumoral
vascularizat) sau prin RM cu contrast specific celular.
Termoterapia. Indicaţiile şi limitele sale sunt asemănătoa­
re alcoolizării. Aplicarea cu ajutorul unor ace speciale a unor
fluxuri de radiofrecvenţă în interiorul unei leziuni detennină
necroza tennică a ţesutului tumoral. Necroza termică este cel
mai bine apreciată prin RM.
Crioterapia este o alternativă de terapie a tumorilor hepa-
tice maligne primitive sau secundare. Sub ghidaj ecografic se
introduce în leziune un ac special prin care circulă nitrogen
lichid ~i care produce o sferă de gheaţă care înglobează tu-
mora şi ţesutul peri-tumoral pe o grosime de aproximativ 1
cm. Tumora va fi astfel distrusă prin îngheţare.
Radioembolizarea reprezintă o alternativă de terapie a
carcinomului hepatocelular. Evaluarea răspunsului se face
prin CT sau RM cu contrast utilizând criteriile RECIST
modificate.
 (! /;c/<1,;1 i11(1 /1!
Bibliografie
1. Lupescu JG, el al. lnzagislicaficatului. !~1. Popescu 1 (suh reci) -
Tratat ele Chirwgie, voi !X, Chirwgie genera!â (pur/eu a 11-a), Ed.
Academiei Române. Burnreşti, 2009
2. Georgesrn SA, Milw!cea A, Lupescu 1, Boroş Iv!. Exp/orâri
imagistice. În: Popescu 1 (suh red.)· Chirurgiaficatului - Ed U11i1·.
Carol Davila, Bucure.yti, 2004
172.IV. Diagnosticul radioimagistic în
transplantul hepatic
I o ana G. Lupescu
Imagistica medicală: rol major în efectuarea bilanţului
pretransplant precum şi în monitorizarea pacienţilor post
transplant.
Evaluarea imagistică pretranspl:rn.t: Imagistica secţio­
nală oferă un tablou complet al afectării hepatice; analiza
anatomiei vasculare şi biliare ( variante anatomice), precum
si evaluare exactă a volumului hepatic, elemente utile pen-
tru un planning chirurgical virtual, indispensabil în cazul
transplantului cu donator viu. Cunoaşterea acestor variante
permite elaborarea unui plan adecvat de reconstrucţie arte-
rială şi venoasă.
AngioCTmultislice şi angioRM pot evalua şi detecta vari-
antele arteriale, din circulaţia portală si cea a venelor hepatice.
ColangioRM realizată în incidenţe multiple oferă po-
sibilitatea evaluării arborelui biliar normal şi a variantelor
anatomice
Indicaţiile tnmspl.antului hepatic sunt reprezentate de:
hepatita cronică activă; boli metabolice (hemocromatoză,
Wilson); boli hepatice cu colestază (ciroza biliară primitivă,
colangita sclerozantă); hepatită autoimună; hepatita acută
fulminantă.
Ecografia intraoperatorie pem1ite în cazul transplantului
cu donor viu identificarea structurilor vasculare utilizate ca
reper în vederea prelevării. Practicată imediat după montajul
chirurgical, permite evaluarea reluării fluxului normal în
strncturile vasculare şi arată reuşita tehnică a intervenţiei,
reprezentând şi un reper pentru monitorizarea ulterioară.
Evahrnrea imagistică postransplant. Urmărirea pa-
cienţilor cu evoluţie nom1ală se face ecografic în zilele 1,
3, 7 şi 21, iar ulterior la o lună, la 4 luni, la l an, etc. Se
monitorizează toate structurile vasculare şi parenchimul
hepatic. Este esenţial pentru radioimagist să cunoască tipul
de montaj chirurgical practicat, mai ales când este vorba de
anastomoze atipice.
La I 0-12 zile se face controlul colangiografie al anasto-
mozei biliare pc tubul T l[tsat în calea biliară.
La 4 luni sunt necesare o mdiografie de bazin şi de co-
/oanâ /omhcmr pentru aprecierea efectului corticoterapiei
cromce.
- indicaţii: diagnosticul şi monitorizarea modi-
ficărilor post-transplant; tratarea unor complicaţii prin tehnici
de radiologie intervenţională: obstrucţii biliare, hemoragii,
abcese, recidive tumorale.
Metode: ecografia, CT abdominal (angioCT şi porto-
CT), R[Vl hepatic (colangioRM şi angioRM), colangiografia
percutanată sau/şi ERCP, angiografia (în cazuri selecţionate),
biopsia hepatică. La metodele diagnostice se adaugă metodele
de terapie intervenţională a complicaţiilor drenaj de colecţii,
dilatări şi protezări de stenoze biliare şi vasculare, tratamentul
percutanat al recidivelor tumorale.
Aspectele înHHnite în posttrnnspiant precoce sunt
reprezentate de:
- edem peri portal (21 % ): hipodens (CT), hiperecogen
(eco );
- colecţii fluide în ligamentul falciform, centrohilare;
- hematom peri-/ subhepatic.
- mic revărsat pleural stâng;
1. Compiicaţme vasculare se evaluează prin: eco Dop-
pler; CT; RM; arteriografie (cazuri selecţionate):
- stenoză VCJ, VP la nivelul anastomozei
- tromboză VP, VCI
- stenoză arteră hepatică (5-13% cazuri)
- tromboza arterei hepatice
- pseudoanevrism de arteră hepatică
2. Complicaţii intraparench.imatoase se pun în evidenţă
prin: eco, CT şi RM
- infecţie grefon
- infarct
- rejet cronic
3. Complicaţii bHiare se evaluează prin: eco, RM
(CPRM), CTH:
- obstrucţie biliară
- fistulă biliară
- sludge, litiază CBIH, CBP
4. NeoplazH: evaluate prin CT şi RM
- recurenţa CHC
- sindroame limfoproliferative
Bibliografie
1. Lupescu IG, et al - Imagistica ficatului. În: Popescu I (sub red) -
Tratat de Chirurgie, voi IX, Chirurgie generală (partea a II-a), Ed.
Academiei Române, Bucureşti, 2009
 ir,!{!,'--!,!.\'i t('(! ilt('(!ic·c!lc!

2. Lupescu !G, lv!urico O, Grasu M - !111ogisticu /runsplanlului he-
patic. În: Popescu I (suh reci.). 7hm.1plu11/11/ lzepulic - Ed. Acucle111iei
Ronuînc, Bucureşti, 20 I l
3. Lu;Jesrn !, C11zi110 1) - Re::.onw1/â 111ug11cticâ hepato-hilio-pan-
creuticâ - Ecl. Univ. ,,Cum/ Dm•i/11 ", Bucureşti, 2003
1 Diagnosticul radioimagistic în pato-
logia congenitală 9 dobândită şi evaluarea
a căilor biliare
R. Patofogfa r11H11.genntaRă 21 cănilor bmare
1. Atrezia de cai biliare
2. Boala Caroli
··tipul II (B): atrczic de CBIH;
tipul III (C): atrezic de CBP extrahcpatică cu respec-
tarea CBIH.
Simpfome I semne: cca mai comună cauză de colestază
(icter) la nou-născut si copil; complicaţii: colangită cronică,
fibroză hepatică, HT portală.
imagistică - metode: eco, CPRM, colangiografia, scin-
tigrafie
Canncteristici generalie: absenţa vizualizării CB intra-
hcpatice centrohilare şi a CBP; îngroşarea prin fibroza a
spatiilor periportale.
Eco: normală I creşterea dimensiunilor ficatului I eco-
genitate crescută; absenţa vizualizării structurilor partale
periferice datorită fibrozei; absenţa vizualizării VB I VB
mică; absenţa vizualizării CBIH si a CBP.
CPRM: VB atrofică; absenţa vizualizării CBP; îngroşarea
spaţiilor periportale.

3. Chistul de coledoc Scintigrafia: sensibilitate 97%

4. Coledococelul Biopsia hepatică: acurateţe dg.: 60-97%.
Recomandări de examinare: ecografia cuplată cu biopsia
Patologia dobândită a căilor bHiare hepatică; CPRM
1. Colangita sclerozantă primitivă !Dnagnosti.c diferenţiat colangita neonatală
2. Colangite sclerozante secundare !Lista de verificare: absenţa vizualizării CBP, modificari
3. Litiaza de CB intra-/extrahepatice fibrotice periportale.
4. Sindrimul Mirizzi
5. Colecistita acută
6. Colecistita cronică Bibliografie
7. Patologia malignă a căilor biliare 1. Van Hoe L, D. Vanbeckevoorl D, Mermuys K, Vcm Steenbergen W
MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-Sectional Imaging
a. Colangiocarcinornul (CC)
Correlation. Spri11ge1; Berlin, 2()()6
b. Carcinomul veziculei biliare 2. Krause D, Cercueil JP, Dranssar/ Metal. MR!.for evaluating
congenital bile duci abnormalities. J Compui Assist Tomogr
2002;26:541-552

1 a căilor
1 Cairoii

1 de căi biliare
G.
Epi.d!emfofogi.e: apare cel mai probabil secundar unor pro-
cese inflamatorii tip hepatită neonatală la care se adaugă fe-
nomene de colangită sclerozantă şi tulburări vasculare locale;
incidenţă< de 1O cazuri I l 00.000 nou născuţi; M/F- 2: 1
fVforfopafofogi.e: clasificare:
- tipul I (A): rar, afectare multifocală a arborelui biliar
(injurii vasculare în viaţa intrauterină);
Epidemfoilogie: incidenţă - rară; mai frecvent întâlnită la
copii şi în decada a 2-a /a-3-a de vârstă.
Mor:fopatofogie: afecţiune autosomal recesivă; caracte-
rizată prin ectazii localizate la nivelul canaliculelor biliare ce
comunică cu multiple dilataţii neobstructive de tip sacular.
Asocieri lezionale: fibroză hepatică, chisturi de coledoc, boală
polichistică renală.
Simptome I §emne: dureri abdominale; complicaţii: litiază
biliară în 34% cazuri,cu leziuni de tip inflamator ( colangite, ab-
cese), grefarea unui colangiocarcinom sau fenomene de HTP.
 Imagistică - metode: CPRM, CTH
Caracteristici genernle: dilataţii saculare a CB intrahe-
patice, cu dimensiuni variabile.
RM şi CPRM (ssFSE cu TE scurt si TE lung în incidenţe
multiple - achiziţie de tip radiar): multiple dilataţii de tip
sacular ale CBIH cu dimensiuni variate şi distribuţie în ge-
neral difuză în întreg parenchimul hepatic. Central dot sign
pozitiv, corespunde unui ram portal înconjurat complet de
canaliculul biliar dilatat.
Colangiografia transhepatică (CTH) - confirmarea
diagnosticului.
Recomandări de examinare: CPRM, colangiografie
transhepatică.
Diagnostic diferenţial: chisturi hepatice multiple, colan-
gita sclerozantă primitivă, colangita bacteriană.
Lista de verificare: dilataţii saculare/chistice la nivelul
CB intrahepatice, afin11area /excluderea complicaţiilor.
Bibliografie
1. Krause D, Cerc:ueil JP, Dranssart Mel al. MRIfor evaluating congeni-
tal bile duct abnormalities. J ComputAssist Tomogr 2002;26:541-552
2. Levv AD, Rohrmann CA J.,Murakata LA el a I. Caro li:~ disease: radio-
logic spectrum with pathologic correlation. AJR 2002; 179: 1053-1057
3. Vctn Hoe L, D. Vcmbeckevoort D, et al. MR Cholangiopancreato-
graphy Atlas with Cross-Sectiona,l Imaging Correlation. Springe1;
Berlin, 2006
173.I.3. Chistul de coledoc
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: dilataţie chistică a căii biliare extrahepa-
tice reprezentând 50-80% din totalitatea leziunilor chistice
localizate la nivelul CB; rap01i F/B de 3-4/1.
Morfopatologie: asocieri lezionale: dilatări, stenoze sau
atrezii parcelare de arbore biliar, anomalii ale veziculei bili-
are, boală poli chistică hepatică, carcinom de veziculă biliară.
Malformaţii congenitale de căi biliare (Todani)
Tip R
a. chist coledocian pur
b. dilataţie segmentară a căii biliare principale
c. dilataţie fosiformă difoză a căii biliare principale
Tip n diverticnl coledocian
Tip IH coledococel
Tip IV
a. dilataţie chistică a căilor biliare intrahepatice şi a căii biliare principale
b. chisturi multiple de cale biliară principală
Tip V boală Caroli
I semll]e: icter intermitent febril, dureri co-
licativc hcpatobiliare, tumefacţie la nivelul hipocondrului
drept. Complicaţii: litiaza coledociană (8-70'% din cazuri),
colangitcle (20°/t, din cazuri), degenerescenţa malignă (3-28%
din cazuri), ciroza biliar[t ( 1-13% cazuri), ruptura chistului
cu peritonită biliară, sângerare.
limagistidi. - metode: eco, CT, RM, ERCP, scintigrafie
Carncteirisiici generale: dilataţie fusiformă/ sacularăa CBP.
Eco: dilataţie fusiforrnă/saculară a CBP cu decalibrare brus-
că; Eco obstetrical: diagnostic în săptămâna a 25-a de sarcină;
CT nativ şi cu contrast: dilataţie fuziformă/saculară a
CBP, ± dilataţie de CBJH.
RM şi CPRM confirmă diagnosticul: dilataţie marcată
de CBP extrahepatică, de obicei de tip sacular; CBIH - de
aspect non11al sau pot fi discret dilatate; decalibrarea dilataţiei
chistice de CBP se produce brusc.
Recomandări de examinare: RM cu secvenţe de CPRM
achiziţie multiplan (coronal I sagital I oblic): confirmarea
diagnosticului; MSCT: reconstructii în plan coronal/oblic
Diagnostic diferenţial: boală Caroli, obstrucţie malignă
de CBP, pseudochist pancreatic, duplicaţia VB, colangită
recurentă cu piogeni.
Lista de verificare: dilataţie chistică a CBP±dilataţie
moderată de CBIH, excluderea altor cauze de obstrucţie
biliară distală.
Bibliografie
1. De Backer AI, Van den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho-
ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom
lmaging,2000, 25.508-51 O
2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional lmaging Correlation. Springe,; Berlin, 2006
3. Mortele KJ et al. Multimodality Imaging o/Pancreatic and Biliary
Congenital Anomalies. RadioGraphics 2006;26:715-731
173.IA. Coledococelul
Ioana G. Lupescu
Morfopatologi.e: dilataţie chistică a porţiunii distale sau
a segmentului intraparietal D2 al coledocului cu hernierea
intraduodenală (similar cu ureterocelul). Reprezintă tipul 3
de chist de CBP; etiologie: congenital I dobândit (trecerea
unui calcul cu stenoză şi inflamaţie asociată); complicaţii:
obstrucţie duodenală, pancreatită, litiază CBP.
Simptome I semne: greţuri, vărsături, episoade de dureri
abdominale episodice
imagistkiăt: tranzit Ba, CPRM
, ()(J
\Î(1(î
Caracteristici gencrnk: dilataţie chistidt a porţiunii
distale a CBP cu hernierc intraduodenală.
Tranzitul baritat GD: imagine lacunară în 02 la nivelul
proiecţiei papilei, ce îşi modifică forma la compresiune şi în
timpul peristalticii.
Cofangiopancreatografia RM: diagnostic
ERCP: tratament - sfincterotomie/ sfincteroplastie
Recomandări de examinare: RM şi CPRM
Diagnostic diferenţial: alte „defecte" de umplere du-
odenală cu aspect chistic: pseudochist intramural, chist de
duplicaţie, hematom intraparietal.
Lista de verificare: dilataţie chistică a porţiunii distale a
CBP cu herniere intraduodenală; complicaţii.
I. De Backer Al, Vcm den Abbeele K, De Schepper AM et al. Cho-
ledochocele: diagnosis by magnetic resonance imaging. Abdom
Jmaging,2000;25:508-51 O
2. Vcm Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional lmaging Correlation. Springe1; Berlin, 2006
3. Mortele J(J et al. Multimodality lmaging o/Pancreatic and Biliwy
Congenital Anomalies. Radio Graphics 2006;26: 715-731
1 Patologia dobândită a CB
lo Colangita sclerozantă primitivă
Lupescu
iE]Plftlllemfofogi.e: 70% din cazuri diagnosticaţi< 45 de ani.
CSP afectează mai frecvent sexul feminin, F/B este 2/1. În
72-96% din cazuri CSP afectează atât CBIH, cât şi CBP. În
1-25% din cazuri CSP este localizată la nivelul CBIH, iar în
3% din cazuri CSP este cantonată numai la nivelul CBP.
Morfojplatollogie: boală. autoimună, materializată sub
fonna unei fibroze obliterante a căilor biliare intra-/ şi extra-
şi materializată printr-o colestază cronică; etiologia
este necunoscută; CSP se poate asocia cu: boli inflamatorii
intestinale (70% din pacienţi au colite ulceroase), fibroză
retroperitoneală, pancreatită cronică, tiroidita Riedel, pseu-
dotumori retroorbitare.
§ftmpil[})me I §eml!lle: icter intermitent, febră şi prurit;
hepatosplenomegalie; imunoglobuline serice şi fosfataza
alcalină crescute; complicaţii: ciroză biliară, litiaza intra-
hepatidî. şi de colangitele bacteriene, grefarea unui
colangiocarcinom.
rneclir'(i!â
Rmagistică - metode: eco, CT, RM, ERCP
Caracteristici generale: stenoze neregulate lungi şi
scurte la nivelul CB, etajak, separate prin segmente discret
dilatate sau cu aspect normal, generând un aspect de colier
de perle; pot exista mici ectazii diverticulare la nivelul CB
şi litiază biliară.
Eco: creşterea ecogenităţii triadei partale, dilataţii moni-
liforme a CB, îngroşarea pereţilor CB.
CT: alternarea dilataţiilor cu zone de stenoză; aspect de
arbore iarna; atrofie lobară în zonele afectate.
RM, CPRM: infiltraţie inflamatorie periportală (hiper-
semnal T2), aspect rilonilifom al CB; litiază intraductală;
modificări de tip fibrotic şi cirotic.
ERCP: examenul gold standard în diagnosticul precoce
al CSP.
Recomandări de examinare: ERCP şi CPRM
Diagnostic diferenţial: colangite secundare, ciroză biliară
primitivă, carcinom al CB, SIDA.
Lista de verificare: aspectul monilifom al CB, complicaţii,
dezvoltarea cirozei hepatice şi a HT portate, dezvoltarea unui
carcinom al CB.
Bibliografie
1. Vitellas KM, Keogan MT, Frece! KS et al. Radiologic manifesta-
tions ofsclerosing cholangitis with emphasis 011 MR cholangiopan-
creatography. Radiographics 2000;20:959-975
2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional lmaging Correlation. Springe1; Berlin, 2006
173oll.2o Colangite sderozante secundare
Ioana G. Lupescu
Moirfopatofogie:
Cauze: colangite bacteriene cronice secundare stricturilor
biliare /coledocolitiazei; modificări CB postischemice; colan-
gita infecţioasă din SIDA; anomalii congenitale ale arborelui
biliar; neoplasme CB; modificări postoperatorii CB.
Colangita orientală. Sinonime: colangita piogenă recu-
rentă, boala Hong Kong, litiaza intrahepatică pigmentară
reprezintă o infecţie cronică sau recurentă a CB, ce asociază
procese de tip inflamator în parenchimul hepatic adiacent,
leziuni fibrotice periportale, inflamaţii şi fibroză a comple-
xului sfincterian vaterian, litiază biliară pigmentară ( calculi
bilirubinici).
Complica"(ii: abcesele ( 18% cazuri), atrofie segmentară
sau lobară, splenomegalie, biliom, colangiocarcinom.
 7 chc/c;n1iJu1/(!
Ilmagistid - metode: eco, CT, RM, ERCP
Carncteri§Hci gencrnk: dilataţie a CB, îngrm;,area
pereţilor CB, contur neregulat, litiază intracluctală, sludge,
aerobilie, abcese.
Eco: CB cu pereti îngroşaţi hiperecogeni, inegalităţi ele ca-
libru şi conţinut neomogen; modificări fibrotice periportale.
CT: dilataţie ele CB cu inegalităţi de calibru, priză ele
contrast la nivelul pereţilor CB; calculi hiperdenşi.
RM: dilataţie importantă a CBIH mari; stenoze la nivelul
duetelor hepatice; amputarea şi ştergerea vizibilităţii căilor
biliare periferice; imagini lacunare în hiposemnal T2 în lu-
menul CB (,,în ochi ele bou"= calculi bilirubinici sau sludge );
atrofie hepatică segmentară; abcese.
Reconumdiiri de examinare: ecografie şi CPRM
Diagnostic diferenţial: colangita sclerozantă primitivă.
Lista de verificare: modificările parietale, ele calibru şi ele
conţinut al CB, interpretate în context clinico-biologic.
Bibliografie
I. Van Hoe letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Jmaging Corre/ation. Springe1; Berlin, 2006
2. Park MS, Yu JS, Kim KW et al. Recurrenl pyogenic cholangitis:
comparison between MR cholangiography and direct cholangio-
graphy. Radio/ogy 2001, 220.· 677-682
.H.3. Litiaza căi biliare intra-/
lEphllemi.oiogie: Incidenţă: 10% din populaţie şi 2% la
copii; creşte cu vârsta (aprox. 40% din femei în decada a
7-a); M/F- 10%: 25%.
Morfopmtofogie: patogeneză: diskinezie biliară, tranzit
intestinal prelungit, stil de viaţă sedentar, dietă favorizantă;
boli hemolitice: sferocitoză, talasemie, anemie, ciroză, in-
compatibilitate de grup I Rh; tulburări metabolice: diabet,
obezitate, boli pancreatice, fibroză chistică, sarcină, hiperli-
pidemie I trigliceridemie, hipotiroidism hiperparatiroidism;
colestază: malfonnaţii de CB, obstrucţii biliare benigne şi
maligne; disfuncţia complexului vaterian; malnutriţie pa-
renterală; malabsorbţii intestinale: inflamaţii (boală Crohn),
rezecţii ileale, bypass chirurgical; predispoziţie genetică:
indieni; alte cauze: distrofie musculară.
Compoziţie: colesterol (70%): transparenţi (93%), calcifi-
caţi (7% ); discret hipodenşi faţă de bilă; calculi de colesterol
pur (transparenţi); calculi micşti (colesterol + bilirubină +
calciu) - radioopaci, în 15-20'% din cazuri vizibili radiografic;
pigmentari (30'%): conţin bilirubină, calciu ~i mică cantitate
de colesterol, faţclaţi - radioopaci; CT- hiperdenşi.
Calculi transparenţi: 84% - colesterol (85%); pigmentari
( 15'%). Calculi calcificaţi: pigmentari (67%); colesterol (33%).
I semne: dureri în hipocondrul drept; icter
intermitent; colici biliare în 30-35% din cazuri. Complicaţii: ,
colangitc, abcese hepatice, fistule, pancreatite, duodenite,
ileus biliar, sindrom Mirizzi, neoplasm CB/VB. Localizare: li-
taza intrahepatică, în CBP, în vezicula biliară, în ductul cistic.
Imagistică - metode: Rgr abdominală, eco, CT, RM, ERCP
Caractere ge1I11.ernle: calculi VB: imagini rotunde intralu-
menale, mobile; calculi CBP: imagini rotunde enclolumenale
cu sau fară obstrucţie; complicaţii: hidrocolecist, colecistită
şi colangită acută, perforaţie veziculară, icter obstructiv,
pancreatită acută.
Rgr: vizibili radiografic în 15-20%
Eco: calculi VB: focar ecogen intralumenal, decliv; umbră
acustică; mobil la schimbarea poziţiei, clacă nu este inclavat;
material ecogen dispus decliv, structurat sub forma unui nivel
orizontal fluid-sludge; dilataţie ele CBIH, cu mici imagini
ecogene în lumen, cu sau fără umbră. Calculii sub 2 111111 pot
să nu aibă con de umbră.
CT: vizibili CT în 60-70%. Calcificări centrale: fosfat de
calciu I în calculii micşti colesterinici; calcificări radiare, în
tras la ţintă, sau periferică inelară în calculii micşti pigmentari;
sludge (noroi biliar) - apare în staza biliară şi corespunde unor
granule de bilirubinat de calciu şi colesterol. Sensibilitate
(Sb ): 88%, specificitate: 97%, acurateţe: 94%; calcul vizibil
în 75-88% din cazuri.
CPRM. Calculii - imagini lacunare în hiposemnal accen-
tuat T2, hiposemnal Tl, contur net delimitat; semnul cupei
inversate; cu/fără dilataţii de CB in amonte. Sb 81-100%; Sp
85-100% (calculii trebuie să fie mai mari de 2111111).
Cofa[lgfogrnfi.a i.[ltiral[J)JPlernfode. Fals negativ: 4%. Fals
pozitiv: 4-10%.
Recomandări de examinare: pentru litiaza de CBIH şi
de CBP: ecografie şi CPRM; pentru litiaza VB necomplicată:
ecografie; pentru litiaza VB complicată: eco şi CT.
Di.atgH11ostk idli.iferenţfal Aerobilia - cantităţi mici de aer
în CBIH sau în CBP duc la neomogenităţi de semnal, fiind
dificil de diagnosticat prin IRM (sunt uitite secţiunile Tl
EG în plan axial şi T2 în plan sagital - nivel hidroaeric), CT
fiind metoda de elecţie în aceste cazuri; Obstrucţii tumorale
benigne/maligne: imaginea lacunară se încarcă cu contrast.
Colangita sclerozanta primitivă.
Ll.sfa d.e verHirnre: localizarea, aspectul, dimensiunile
calculului /a calculilor, semne de obstrucţie, complicaţii,
leziuni asociate (malfonnaţii de CB, tumori).
(/){)
J Va11 f-foe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectiona/ lmaging Correlation. Spri11ge1; Berlin, 2006
2. Bra111hs IJJ L 'ess!'nlie/ de /'imagerie medicale. Apparei! digesti/.
Lavoisier SAS, Paris. 2010
3. Auhe C, De/arme B et cd !'v!R cholangiopancreatography
versus endoscopic sonography in suspected common bile duct
/itlziasis: a pro:,pective. comparative study AJR Am J Roentgeno/.
2005, I 84( 1):55-62
1 ,H.4. Sindromul Mirizzi
Joana Lupescu
Morfopatologie: este determinat de compresia laterală
dreaptă a ductului hepatic comun (DHC) prin calcul volumi-
nos inclavat în canalul cistic I în regiunea infundibulară VB
I în bontul cistic, însoţită de o reacţie inflamatorie cronică;
frecvent asociat cu apariţia unei fistule între vezicula biliară
şi ductul hepatic comun; apare mai frecvent la pacienţii cu
insertie anormală joasă a canalului cistic în ductul hepatic
com~n sau la pacienţii cu un cistic paralel cu traiectul ductului
hepatic comun.
Simptome I semne: dureri in hipocondrul drept, subicter.
[magnstncă - metode: eco, RM şi CPRM
Caracteristici generale: triadă: calcul inclavat în infun-
dibulul VB; dilataţie de CB în amonte de abuşarea cisticului
în CBP; amprentă şi stenoză excentrică DHC.
lEco: obstrucţie parţială DHC prin compresie extrinsecă.
RM şi Cl?RM: tipul 1: amprentă laterală şi îngustare a
CBP prin calcul inclavat în regiunea infundibulară sau în
ductul cistic; tipul 2: calcul localizat la joncţiunea dintre
ductul cistic şi DHC, procident în DHC; în ambele tipuri pot
exista modificări inflamatorii.
Recomandări de examinare: CPRM - metoda de elecţie
Diagnostic diferenţial: adenopatii, neoplasm de DHC şi
VB, varice periveziculare biliare.
Lista de verificare: localizarea calculului, aspectul CB
în amonte, complicaţii.
Bibliografie
I. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectionaf /maging Correlation. Springe1; Berlin, 2006
2. Miller FH, Sica GT Mirizzi syndrome associated with gallbla-
dder cancer and biliary-enteric fistulas. Case report. AJR Am J
Roentgenol 1996;167:95-97
1Jtcclico lt!
173.Il.5. Colecistita acută
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: vârstă: decadele 4-6; B/F - 1:3.
Morfopatologie: Inflamaţie acută a veziculei biliare
(VB); Clasificare:
- Litiazică - incidenţă 80-95%, secundară unui calcul
inclavat în canalul cistic
- Alitiazică - incidenţă 10% cazuri.
Simptome I semne: durere în hipocondrul drept, febră.
!magistică - metode: eco, CT, RM şi CPRM, Rgr ab-
dominală
Caractere oenerale: îngrosare si' modificări inflamatorii
b '
ale peretelui VB, dimensiuni crescute ale VB, modificări
inflamatorii pericolecistice.
Eco: perete VB > 3111111; aspect stratificat al peretelui;
hidrops VB ( diametru axial > 5 cm); semnul Murphy eco-
grafic pozitiv; fluid pericolecistic; calculi intraveziculari, în
canalul cistic; sludge.
CT cu contrast iv: VB destinsă; perete cu grosime peste
3mm, hiperdens; conţinut VB densificat; fluid pericolecistic;
modificări de perfuzie hepatică 111 fază precoce cu iodofilie
tranzitorie în parenchimul pericolecistic.
CPJRM: Hiposemnal T2 inelar înconjurat de hipersem-
nalul lichidului biliar.
CompHicaţil.:
- colecistita emfizematoasă; abcesul pericolecistic; sin-
dromul Mirizzi; gangrenă;
- sindrom Bouveret ( calcul ce a erodat peretele VB, mi-
grat în lumenul duodenal pe care-l obstruează); ileusul biliar:
migrarea calculului VB în tractul gastrointestinal secundară
fistulei bilio-digestive şi inclavarea acestuia în zonele de în-
gustare ale tractului digestiv - unghiul Treitz, valvă ileocecală,
colon sigmoid; triada diagnostică: sindrom ocluziv, aerobilie
şi opacitate litiazică. Rgr abdominală simplă şi mai ales CT
evidenţiază aceste modificări. Fistule colecistoduodenală
(50-80%); colecistocolică (13-21 %); coledoco-duodenală
(13-19% ); fistule multiple (7%).
- aspecte imagistice (Rgr, CT): pneumobilie - imagini
transparenţe tubulare ce predomină în porţiunea centrală
a ficatului; opacifierea CB de către bariu I Gastrografin
I contrast pozitiv administrat oral; VB mică, mimând un
dive1iicul de bulb duodenal; imagini multiple hiperecogene
cu umbră vagă.
Forme particulare
a. Colecistita acută emfizematoasă: asocierea ischemiei
peretelui VB cu infecţia determinată de microorganisme
producătoare de gaz (Clostridiurn perfringens, E coli, Staphy-
lococcus, Streptococcus); factori predispozanţi: diabetul, ob-
strucţia litiazică I alitiazică de canal cistic; boli debilitante.
Imagistică:
Rgr abdominala simplă şi CT (+++): acumulări hi-
pcrtransparente în aria de proiecţie a VB la 24-48 de ore ele
puseul acut; ni vei hidroaeric în lumenul VB, în peretele VB;
pneumobilie.
Eco: litiază VB (50%); imagini hiperecogene arcuate ce
conturează peretele VB.
Complicaţii: gangrenă; perforaţie.
Diagnostic diferenţial: fistulă enterică; incompetenţă
sfincter Oclcli; abces periduodenal; abces periapendicular în
ectopia apendicelui.
b. Colecistita gangrenoasă: apare la imunocleprimaţi;
evoluează spre necroză parietală şi perforaţie; perforaţia
veziculară se poate face intraperitoneal, în tubul digestiv
( duoden, colon) cu apariţia aerobiliei sau se poate colecta în
patul VB sub forma unui abces perivezicular.
Recomandări de examinare: ecografie; în formele com-
plicate CT nativ şi cu contrast inj .iv
Diagnm;tic diferenţial ulcer duodenal complicat, pan-
creatită acută, abces hepatic, diverticulită la nivelul flexurii
hepatice a colonului.
Li.sta dle vernficare: calcul inclavat în ductul cistic,
modificări inflamatorii VB şi pericolecistice, complicaţii,
excluderea unei pancreatite acute sau a unui ulcer duodenal
perforat cu modificări parietale VB secundare.
1. Van Hoe L, et al. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Jmaging Correlation. Springe1; Berlin, 2006
2. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 2010
3. Koenig T, Tamm EP, Kawashima A. Magnetic resonance
imaging findings in emphysematous cholecystitis. Clin Radial
2004;59(5). 455-458
1 Colecistita
Ioana G. Lupescu
Morfopatologi.e: este o inflamaţie cronică a pereţilor
veziculei biliare. Anatomopatologic procesul inflamator
cronic interesează toate tunicile parietale, peretele devenind
gros şi fibros. Reprezintă cea mai frecventă inflamaţie a co-
lecistului. Cauzele ce duc la apariţia colecistitei cronice sunt
litiaza veziculei biliare şi obstrucţia de canal cistic; peretele
VB este cu grosime crescută, în medie de 5 mm, cu contur
regulal sau neregulat.
Forme particulare:
- Colecistita xantogrunulonwtoasă este încadrată în infla-
maţiile cronice ale veziculei biliare simulând atât clinic, cât
şi imagistic un carcinom vezicular. Incidenţă: 1-2%. Vârstă:
decada 7-8. În 11 % din cazuri este asociată cu neoplasmul VB.
- Vezicula de porţelan ( colecistită calcificată, colecisto-
patie cronică calcară) reprezintă depunerea de carbonat de
calciu în peretele VB. Incidenţă de 0,6-0,8% din pacienţii
eolecistectomizaţi; B/F- 1:5. Asociată cu litiaza VB în 90%
din cazuri.
- Colesteroloza corespunde unor depozite anormale de co-
lesterol în macrofagele din lamina propria. Există două forme:
- vezicula fragă (îngroşare difuză a pereţilor VB şi
litiaza colesterinică în 50-70% );
- polipul colesterolic: imagine lacunară unică/ multi-
plă fixată ia peretele VB.
Simptome I semne: asimptomatic; dureri recurente în
hipocondrul drept
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Carncteristki geRllernle: VB ratatinată, cu perete
îngroşat, circumferenţial, cu grosime uniformă.
JEco: VB cu perete îngroşat neregulat; noduli hipoecogeni
intraparietali în colecistita xantogranulornatoasă; imagine
hiperecogenă cu umbră acustică în patul colecistic, în vezi-
cula de porţelan; noduli murali protruzivi mici, multipli, fără
umbra, în colesteroloză.
CT: VB cu perete îngroşat neregulat. Noduli hipodenşi
intraparietali (5-20 mm) - în colecistita xantogranulomatoasă;
priză de contrast heterogenă. Rgr şi CT (+++):imagini calcare
în peretele VB şi conţinut hiperdens în vezicula de porţelan.
RM: VB cu perete îngroşat neregulat, hipointens T2, gră­
simea peri VB cu semnal diminuat; modificare ele semnal va-
riabilă Tl si T2 în colecistita xantogranulomatoasă în corelaţie
cu substratul histopatologic, priză de contrast heterogenă.
Recomandări de examinare: ecografie, în cazuri necon-
cludente cu aspect pseudotumoral al VB, evaluare RlvI; CT
în vezicula de porţelan.
Diagnrn,tic diferenţiai
În colecistita cronică, cea xantogranulomatoasă şi în
colesteroloză diagnosticul diferenţial se face cu:
- neoplasmul VB ( 59% focal, 41 % difuz - modificările
parietale şi inegalităţile de grosime sunt mai accentuate),
- colecistita acută (modificări edematoase parietale),
- adenomiomatoza focală şi difi1ză a VB,
- îngroşări reactive ale pereţilor VB biliare în: hepatita
acută, hipoalbuminemie, ascită, ciroză, boala venoocluzivă,
pancreatita acută, insuficientă cardiacă,
C,92
- varice în peretele VB în cadrul hipertensiunii partale
sau în procesele de tip trombotic clin sistemul port.
În vezicula de porţelan diagnosticul diferenţial se face cu:
- litiaza VB,
- colecistita emfizematoasă,
- iatrogen (după chemoembolizare).
Lista de verificare: modificările parietale (îngroşare)
asociate cu alterarea de ecogenitate/clensitate/semnal VB,
modificările de conţinut, excluderea unui neoplasm de VB
sau altor patologii.
Bibliografie
1. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional Imaging Corre!ation. Springe1; Berlin, 2006
2. Shuto R, Kiyosue J-J, Komatsu E et al. CTand MR imagingfindings
of xanthogranulomatous cholecystitis: correlation with pathologic
findings. Eur Radioi 2004, 14.· 440-446
173.II.7.Patologia malignă a căilor biliare
173.II.7.a. Colangiocarcinomul (CC)
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: Localizare: intrahepatic, centrohilar
(tumora Klatskin), la nivelul CBP: DHC şi coledoc; CC intra-
hepatic reprezintă aproximativ 20% clin totalitatea CC, fiind
ca frecvenţă a doua turnară hepatică primară clupă carcinomul
hepatocelular (CHC). Incidenţa tumorii Klatskin este de 70%
clin totalitatea CC. Vârstele afectate: decadele 6-7 de viaţă.
Moirfopimfol.ogie: Tumori maligne cu originea în epiteliul
căilor biliare cu topografie periferică, centra-hilară sau la
nivelul CBP. Factori predispozanţi: bolile inflamatorii de
intestin subţire, CSP, chistul de coledoc, boala Caroli, infecţia
cu Clonorchis sinensis. În formele cu localizare centrohilară
hepatică sau la nivelul CBP există tipurile: obstructivă cu
amputaţie în U sau V (70-85% ); stenozantă ( 10-25% ), margini
neregulate, aspect rigid; vegetantă (polipoidă) (5-6%) toate
cu dilataţie CB în amonte. Histoplatologic: există forme bine
diferenţiate şi anaplazice. CC prezintă central importantă
componentă fibrotică. Extensia limfatică (48% ), infiltraţie
în parenchimul hepatic (23%); determinări peritoneale (9%);
însămânţări hematogene - rare (ficat, plămân, peritoneu).
Simptome I semne: icter progresiv, prnrit.
Immgistkă - metode: eco, CT, RM, CTH, ERCP
Caracteristici genernle: dilataţie de căi biliare în amonte
faţă de o leziune tumorală de tip stenozant sau vegetant.
;ncdiculâ
Eco, CT, RM şi ClP'RM:
- CC intrahepatic: dilataţia focală sau segmentară de
CBIH; stenoze segmentare de căi biliare şi prezenţa de mase
de tip polipoid vegetant enclolumcnal; plajă hipoecogenă I
hipoclensă spontan/ în hiposcmnal T 1, izo- I hipersemnal T2;
explorarea tumorii cu contrast iodat nonionic sau cu Gcl-BOP-
TA, în mod dinamic, evidenţiază un aspect hipocaptant al CC
cu priză de contrast tardivă prin componenta fibrotică; se poa-
te asocia atrofia segmentară; invazia portală este rar întâlnită.
- CC centrohilar: dilataţie de CBIH, fără dilataţie de CBP
distală; absenţa vizualizării răspântiei biliare.
Stadializarea CC centrohilar (clasificarea Bismuth şi
Corlette). Tipul I: turnară la nivelul DHC cu respectarea bi-
furcaţiei. Tipul II: tumora infiltrează DI-IC, extinzându-se la
nivelul bifurcaţiei. Tipul III a: afectarea DHC, a bifurcaţiei,
cu extensie la nivelul DHD şi ramificaţiilor de ordinul doi
ale acestuia. Tipul III b: afectarea DHC, a bifurcaţiei, DHS şi
ramificaţiilor biliare stângi. Tipul IV: turnară la nivelul DHC,
la nivelul DHD, DHS şi a ramificaţiilor de ordinul doi.
- CC la nivelul DHC: masă ce circumscrie DHC, de tip
infiltrativ sau vegetant, cu dilataţie în amonte de CB;
- CC de coledoc: mai frecvent leziune infiltrativă şi rar
leziune polipoiclă. Se asociază dilataţie de colecist, DHC şi
CBIH.
CTH şi ERCP: drenaj biliar extern/intern.
Recomandări de examinare: ecografia - metoda de pri-
mă intenţie; CT, RM şi CPRM (metoda de elecţie) - bilanţ
preterapeutic.
Diagnostic diferenţial!:
În formele de CC intrahepatic se face cu:
- Carcinomul hepatocelular (CHC) prin examen CT
sau RM cu contrast în mod dinamic: CC este mai puţin vas-
cularizat în fază arterială, încarcarea fiind tardivă la nivelul
componentei fibrotice
- Metastazele pot detem1ina: zone de stenoză, obstrucţie,
deplasări, amputări, ştergerea arborizaţiei biliare nonnale.
În CC centrohilar şi de CBP:
- Stenozele benigne: mai lungi, axiale, îngroşare parietală
mai redusă, dilataţia CB în amonte mai putin importantă, priza
de contrast mai mică;
- Colangita sclerozantă primitivă; litiaza de CBP; tumori
perimnpulare (ADK pancreatic I de regiune ampulară, tumori
duodenale): stop total al CBP la contactul cu procesul tumoral,
sau semnul dublului duct ( dilataţie de coledoc şi DP).
Listm de veirHicare: bilanţ corect în leziunile tumorale,
criterii de rezecabilitate, excluderea patologiilor de tip benign
la nivelul CB, leziuni asociate.
 ?.
Bibliografie
J. Chung YE, Kim J\;l-J, MD, Park YN et al. Varying Appearances
of Cholangiocarcinoma: Radiologic-Pathologic Correlation - Ra-
dio Graphics 2009;29:683-700
2. Lee WJ. Lim HK. Jang KM el al. Radiologic spectrum ofcholan-
giocarci110111a: emphasis cm 11m1sual ma11ifestatio11s and differentia/
diagnoses. RaclioGraphics 2001;2J:S97-SI 16
3. LimJJ-1, Kim MH, Kim TK et al. Papillarv neoplasms ofthe bile duct
that mimic biliwy stone disease. RadioGraphics 2003;23(2):447-455
173.II.7.b. Carcinomul veziculei biliare
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: reprezintă a 5-a turnară, ca frecvenţă,
din tumorile maligne ale tractului gastro-intestinal; vârsta
pacienţilor peste 50 de ani; este de 3-5 ori mai frecventă la
femei; este descoperită întâmplător în 1-3% din cazurile co-
lecistectomizate. Factori predispozanţi: colecistita cronică.
Mo,fopatoiogie: neoplasmul veziculei biliare se prezintă
sub două fon11e: nodu!ară şi infiltrativă, cu îngroşare locali-
zată sau difuză a peretelui greu de diferenţiat de o veziculă
biliară scleroatrofică. Extensia se face rapid spre hil, spre
pediculul hepatic şi în parenchimul hepatic din segmentele
V şi IV Uneori sunt prezente adenopatii regionale în pedicul
hepatic şi peripancreatice. Mecanismele de implicare a CBP
sunt reprezentate de invazie directă prin contiguitate sau de
compresie asupra CBP date de adenopatii sau de însăşi masa
tumorală.
Simptome I semne: asimptomatic; în stadiile tardive
dureri în etajul abdominal superior, scadere ponderală.
limagisti.că - metode: eco, CT şi RM
Cauraderistki gem~rnie: îngroşare neregulată asimetrică
a pereţilor VB; masă endolumenală, extensie în parenchimul
hepatic, obstrucţie biliară, adenopatii
Eco: perete îngroşat inegal, masă hiperecogenă endolu-
menală, fără umbră acustică; litiază VB.
CT: masă polipidă, neregulat conturată, hipodensă, hipo-
captantă, centrată la nivelul VB.
JRM: hipointensă/izointensi:i Tl, hiperintensă T2, priză de
contrast heterogenă cu aspect infiltrativ; adenopatii.
Recomandări de examinare: ecografia -examinare de
primă intenţie, CT şi RM bilanţ preterapeutic.
magJilll()§[I.C dlJerel!llţfall
- Metastazele veziculare: apar în - cancerul de ovar, mela-
noame şi rar în alte tipuri de tumori primare. Sunt asociate cu
metastaze hepatice. O f01111ă pmiiculară este hidrocolecistul
secundar unei metastaze cu localizare la nivelul cisticului.
Imagistica este nespecifică.
- Neup!osme exlrnhiliarelextrahepalice cu invazie de
căi biliare şi VB.
- Co!ecistitâ cronică: îngroşare uniformă a peretelui VB
şi litiază VB.
- Adenomiomatozâ: îngroşare focală sau difuză cu contur
extern net; diverticuli intraparietali ( Rokitansky-Aschoff).
- Tumori benigne (polip/adenom): polipii colesterolici au
dimensiuni mai mici de I O mm; adenoamele au dimensiuni
mai mici de 2 cm.
Li§ta de verificare: bilanţ corect al leziunilor tumorale
ale VB (invazia în parenchimul hepatic; adenopatii), criterii
de rezecabilitate, excluderea patologiilor tumorale de tip
benign/inflamatorii, alte leziuni asociate.
Bibliografie
I. Levy AD, Murakata LA, Rohrmann CA. Gallb!adder Carcinoma:
Radiologic-Pathologic Correlation Radio Graphics, 200 I ;2 I :29 5-3 I
2. Fur/an A, Ferris JV et al. Pictorial Essay. Gallbladder Carcinoma
Update: Multimodality Jmaging Evaluation, Staging, ancl Treatmenl
Options. AJR 2008, I 9 I. I 440-144 7
3. Kim M-J, Kim KW et al. Pictorial Essay. Unusual Malignant
Twnors of the Gallbladde,: AJR 2006; I 87:47 3-480
173. III. Evaluarea postoperatorie a
căilor biliare
Ioana G. Lupescu
1. Compiicaţin bmaire dl.llpă p:rocedll.l.ri percutanate
- după colangiografia transhepatică (CTH) percutanată cu
ac Chiba, incidenţa complicaţiilor este de aproximativ 1,8%.
Complicaţii post CTH: bacteriemia, hematomul subcapsular,
fistula biliară, biliomul, peritonita, fistula arterio-venoasă,
fistula vasculobiliară.
Bili01nul. Imagistica: eco, CT, R.Jyf: colecţie fluidă, omo-
genă, dezvoltată în contiguitate cu un ram biliar. Faza hepa-
tobiliară posinjectare de Gd-EOB-DTPA pe1111ite confin11area
diagnosticului, evidenţierea traiectului fistulos.
Fistule arteriovenoase sau vasculobi!iare: Imagistica:
sunt explorate prin angioCT cu contrast injectat iv, sau angi-
oRM postGd in achiziţie rnultifazică 3D Tl.
După drenaj biliar extern, incidenţa complicaţiilor: 10-
15% din cazuri. Post biopsie hepatică, complicaţii: sub î %
2. CompliilcaţH d\l.]pă colieci§tedomie
- Stenoza ductului hepatic comun. Incidenţa după cole-
cistectomia convenţională este de aproximativ O, 1%; 0,6%
după colecistectomia laparoscopică. Bismuth a clasificat
 !l!Ccfica/(,

leziunile benigne stenozanl- fibrotice de DHC, DH drept şi !magistidi: RM şi CPRM evidenţiază existenţa unei
stâng în 4 tipuri: stenoze scmie, la nivelul anastomozei, cu limite net trasate şi
- tipul I: ductul hepatic comun dilatat are o lungime mai dilataţie în amonte de CB. CTH: tratament percutanat.
mare de 2 cm;
- tipul li: ductul hepatic comun dilatat are o lungime mai
mică de 2 cm; Bibliografie
- tipul III: amputaţia se produce centrohilar chiar la unirea l. Dahnert W Radio/og_v Review Manual, Lippincott Williams &
canalului hepatic drept cu cel stâng; Wilkins, Philade/phia, 20ll
- tipul IV: procesul fibrotic se extinde în porţiunea distală 2. Van Hoe Letal. lv!R Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
a canalului hepatic drept şi stâng, cu absenţa comunicării între Sectional lmaging Correlation. Springer, Berlin, 2006
3. Novel/as Set al. MR Cholangiopancreatography Features ofthe
cele două structuri. Imagistica: RM cu secvenţe de CPRM
Bi/iary Tree A/ier Liver Transplantation. AJR 2008; 19 ]·221-227
reprezintă metoda diagnostică de elecţie;
4. Shanbhogue P et al. Benign Bi!iury Strictures: A Current Compre-
- Extravazarea de bilă postcolecistectomie se produce fie hensive Clinica! and lmaging Review. AJR 20ll;l97:W295-W306
de la nivelul bontului restant de canal cistic, fie prin leziunile
parietale de canal hepatic comun sau canal hepatic drept. Ex-
travazarea de bilă poate duce la apariţia unei peritonite biliare,
unui biliom sau unui abces. Imagistica: eco, CT, RM;
- Sindromul postcolecistectomie, reprezintă persistenţa I
recurenţa simptomatologiei de tip biliar după colecistectomie.
Cauze biliare - chirurgie incompletă (calculi restanţi în bontul
cistic sau migraţi la nivelul CBP); stenoze iatrogene de DHC;
extravazare de bilă; patologie de coledoc (fibroza comple-
xului sfincterian vaterian, dischinezie biliară); extrabiliare:
pancreatite; hepatite cronice;
- Calculii biliari migraţi În CEP sau restanţi în bontul
cistic (în 34% din cazuri). Imagistică: eco - metoda de primă
intenţie, CPRM - metoda de elecţie.
3, Stenoza postanasfomoză hepaticojejunală
- Stenozele cicatriciale postchirurgicale sunt scurte; as-
pect nespecific. 20-23% din pacienţii cu hepaticojejunostomie
dezvoltă stenoze cu fenomene de colangită sau litiază.
Mecanismele ce duc la apariţia stenozelor anastomotice
sunt reprezentate de: procesele de fibroză şi neoplasmele
recurente.
- Procesele de fibroză perianastomotice: CPRM, CTH:
dilataţii de CBIH; stenoză scurtă cu limite nete de demarcaţie
la nivelul gurii de anastomoză prin modifcări fibrotice.
- Recidiva tumorală: masă tisulară neregulată ce ampu-
tează şi şterge vizibilitatea anastomozei.
În comparaţie cu CTH, CPRM supraestimează zonele de
stenoză, iar ERCP este în majoritatea acestor cazuri imposibil
de realizat.
4, Complicaţii bi.Hare posttrnnsplan.t hepatic
- Stenoza gurii de anastomoză: în anastomoza coledo-
co-coledociană incidenţa stenozei este de: 5%, iar în cea
coledoco-jejunală incidenţa stenozei este de 27% din cazuri.
Cauze: fibroză, sutură anastomotică foarte strânsă, aport
arterial scăzut prin stenoză, tromboză parţială.
 formă inJimiilă - apai'c în primele 7 1.ilc după na~lere - şi o for-
mă adull[1 - sicnoza duodcnal{i modificări de pancreatită
cronică sau ulceraţii duodenale la adulţii de 20-30 de ani.
anomalie de migrare a pancreasului
venlrnl; 'rcsuiul pancreatic încercuie~te complet sau parţial
Ioana Lupescu
duodenul (02 în 85'!ci cazuri).
I selflfnITH~: 5()<% din noLt-născuţi prezintă vărsă­
I. Patologia congenitală a pancreasiului turi prin obstrucţia duodenal[1; la adult - semne ele pancreatită
1. Pancreasul inelar sau obstrucţie dudcnală.
2. Pancreas divisum - metode: CT, tranzit barital, Rgr
3. M ucoviscidoza abdominală pc gol, eco, ERCP.
C2ractedstnd stenoza duodenală cu mucoasa
4. Alte entităţi
indemnă; ţesutul pancreatic şi ductul Wirsung încon-
U. Patologia dobândită a pancreasului joară duodenul; uneori există semne ele pancreatită cronică
1. Patologia pancreatică de tip inflamator (pseudochisturi).
a. Pancreatita acută (PA) CPR!V~ sfi ERCP: Wirsungul apare circular - încercuieşte
b. Pancreatita cronică (PC) duodenul şi se varsă în peretele duodenal; în 15% din cazuri
c. Pseudochistul pancreatic segmentul inelar nu drenează în Wirsung.
CI: masă tisulară, cu ioclofilie similară ţesutului pancre-
2. Patologia pancreatică de tip tumoral
atic, dispusă de jur împrejurul 02.
a. Tumorile chistice pancreatice
1frn!lllznt ll:n1uritat GD: stenoză 02 concentrică; antiperis-
i. Chistadenomul seros taltică;± incompetenţă pilor.
ii. Chistadenomul mucinos I chistadeno- JRgr a1DJdomliITTmHa pe glOlR: semnul dublei bule la nou-născut
carcinornul IEco: poate evidenţia, atunci cand duodenul este destins
iii. Tumori papilare mucinoase intraductale cu apă, inelul de ţesut pancreatic.
iv. Turnora solidă pseudo-papilară Reamumdifri de examimme: IRM cu secvenţe de CPRM
b. Tumori solide pancreatice este metoda de elecţie.
i. Adenocarcinomul ductal pancreatic Dfagl!llo§tk dilforeniţfai: carcinom duodenal - îngroşare a
pereţilor; strictură duodena/â.
ii. Tumori pancreatice endocrine
Ust:n de veu·ifirau·e: aspectul ductului pancreatic, al
1. Tumori pancreatice endocrine se-
pereţilor duodenali şi ţesutului pancreatic, excluderea unei
cretante
tumori duodenale obstructive.
2. Tumori pancreatice endocrine ne-
secretante
iii. Metastazele pancreatice
1
HI. Aspecte postoperntorii G.
IV. Transpfanhd pancreatk
Epil:!lemfofogne: cea mai frecventă anomalie de dezvoltare
a pancreasului; incidenţă: 0.5-11 % (autopsie); 2-8% ERCP;
3-7% în populaţie; 12-26% la pacienţii cu pancreatită recu-
rentă idiopatică.
Ml[lirifoiJPm1olllOlgne:
- absenţa fuzionării mugurelui dorsal cu cel ventral al
pancreasului, respectiv al ductului Santorini cu ductul Wir-
sung; ductul Santorini drenează. pancreasul dorsal- pancreatite
Epi.demfofogi.e: anomalie foai.ie rară; fără predominaţă de repetitive. Exista 2 fonne: separare completă şi incompletă;
sex; 75% din cazuri prezintă anomalii congenitale cardiace, în aceasta din urmă cele 2 sisteme comunică printr-un cana-
sdr. Down, imperforaţie anală, atrezie esofagiană. Există o licul colateral.
 Simptome I semlfllc: asimptomatică; dureri abdominale
recidivante; pancreatită recidivantă
lmagnstică - metode: CPRM, CT, ERCP
Caracteristici generale: ductul pancreatic principal se
varsă în papila minor, ductul pancreatic ventral, scurt se
vars[1 împreuna cu coledocul în papila major; uneori capul
pancreatic este mărit în dimensiuni şi deformat.
CPRM - vizualizarea ductului dorsal cu drenaj în duoden
via papila minor separat de coledoc.
CT - bandă lipomatoasă între pancreasul ventral şi cel
dorsal.
ERCP - injectarea contrastului în papila major=> opaci-
fierea CBP şi a unui duct pancreatic ventral scurt; injectarea
în papila minor=> opacifierea ductului dorsal; în majoritatea
cazurilor nu există comunicaţie între ductul ventral şi cel
dorsal.
Recomandări de examinare: IRM cu secvenţe de CPRM
este metoda de elecţie.
Diagnostic diferenţial: adenocarcinom pancreatic - le-
ziune nodulară hipocaptantă în dreptul căreia se produce
decalibrarea bruscă a ductului pancreatic.
Usta de verificare: aspectul pancreasului, a DW şi
Santorini, a locului de abuşare în duoden (abuşări separate),
semne de pancreatită cronică.
Bibliografie (174.J.l, 174.l.2)
I. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
LavoisierSAS, Paris, 2010
2. Sotto JA et al. Pancreas divisum: depiction with multi-detector
row CT Radiology 2005;235:503-508
3. Lecesene R et al. MR-choloangiopancreatography of' annular
pancreas. JCAT 1998;22.85-86
174.I.3. Mucoviscidoza
Ioana O.Lupescu
Epidemiologie: tulburare autosomal recesivă letală,
mai frecventă în populaţia albă; prevalenţa: 1/2000-2500;
este cauza cea mai frecventă de insuficienţă pancreatică la
indivizii sub 20 de ani.
Morfopatologie: modificarile microscopice apar de la
naştere, cele macroscopice dupa 2-3 ani; secreţie insuficientă,
cu vâscozitate crescută (mucus abundent în bronhii şi DP) şi
modificări morfologice în plămâni, pancreas cu obstrucţia DP;
în stadii tardive: modificări fibrotice şi înlocuirea lipomatoasă
a ţesutului pancreatic.
I semne: aspect variabil; ileus meconial la
copil; simptome de bron~ită cronică la pacienţii mai mari;
dureri abdominale, balonări, fenomene de insuficienţă pan-
creatică, steatoree.
hnagistîdi. - metode: eco, CT, RM
Caracteristici genernle: infiltraţie lipomatoasă difuză a
ţesutului pancreatic; rar fibroză şi atrofie; calcificări (< 10% );
mici pseudochisturi; atingeri extrapancreatice: acumulări
grăsoase periportale, splenomegalie, ficat cu contur neregulat,
VB cu pereţi îngroşaţi şi calculi.
Eco: creşterea ecogenităţii pancreasului; chisturi; în ma-
joritatea cazurilor DP nevizualizabil.
CT şi RM: infiltraţia lipomatoasă a pancreasului; fibroză
(hiposemnal Tl si T2); absenţa individualizarii DP.
Recomandări de examinare: eco, CT, RM cu secvenţe
de CPRM.
Diagnostic diferenţiat lipomatoză ( obezi, pacienţi cu
DZ, nu există atingere pulmonară şi chisturi de retenţie), pan-
creatita cronică, neoplasm papilar mucinos intraductal.
Lista de verificare: aspectul ţesutului pancreatic (infil-
traţie lipomatoasă I fibroză) - severitatea atingerii; non vizu-
alizarea DP; excluderea unei lipomatoze.
174.IA. Alte entităti
'
Ioana G. Lupescu
a. Aplazia/ agenezi.a pam:reasuh1.i (foarte rare); polis-
plenia poate fi asociată.
b. Ţesut p:umreatic: ectopic (10% din pacienţi post-
mortem); nodul ce poate conţine ţesut endocrin sau exocrin
funcţional; stomacul şi duodenul sunt cele mai frecvente
sedii; masele pancreatice ectopice pot fi asociate cu duplicaţia
chistică de intestin.
c. JPanneati.ta eredntairă: boala autosornal dominantă,
penetranţă variabilă; formă acută/ cronică; calcificări+ calculi
cu centrul transparent; 20% din cazuri degenerează malign.
dl. Sindrnmul Sch.waclh.m~m-Dfamom:ll - boală autosomal
recesivă. Degenerescenţă lipomatoasă a pancreasului demon-
strabilă prin CT; anomalii osoase (hipostaturali, hipoplazie
măduvă osoasă).
e. Chi.srt:lJll si.m]PJhll - leziune cu conţinut lichidian delimi-
tată de un perete subţire format din celule ductale. Frecvent,
chistul simplu este solitar şi are incidenţă mai mică decât cea
a pseudochistului. Poate aparea la 10% din pacienţii cu boală
polichistică cu transmitere autosomal dominantă şi la 30%
din pacienţii cu boală von Hippel Lindau; în anumite cazuri
de fibroza chistică.
 llmagistică: cco, CT, RM eeogeni; abces: heterogen cu zone hipo- I ~i hipereco-
gene. Limite: disknie aerică de !umene digestive, aprecierea
atmosferei rcripancreatice, implica\iile vasculare.
Bibliografie (174.1.3, 174.J.4) Cf: Clasificarea a PA descrie 5 stadii: A :şi B
/. Brn111hs HI. L'csscnticl ele l'inwgcric medicule. ApJJCll'cil digcslt/. corespund/cmnei edematoasc ele PA; stadiul C corespunde
Lavoisicr SAS, Paris, 20 I O PA cc asociază infiamaţie peripuncreaticc1; stadiile D şi E
2. Rizzo RJ, R A Szucs RA. Turner MA. Congenital C1h11ormC1lities oft he corespund PA extensive complicate cu colecţii prost delimi-
pancreas and bi/ian· trce in adults. RctdioGraphic.1, I 995. 15:49-68 tate, de tipf/egmon.
3. 1\ifortcle KJ, Tatiana C. Roc/w TC. el al.Jvlultimodalit)' Jmaging CT: vizualizează pancreasul în 98% cazuri; mărirea difuză
o/Pancreatic ancl Biliwy Congenital Anoma!ies - RuclioGruphics. cu margini convexe; hipodens I hipofixant; absenţa iodofiliei
2006,26715-73! ţesutului pancreatic - necroză; infiltraţia grăsimii peripancrea-
tice; îngro~area fasciilor perirenale; hiperdens ( 50-70 UH) în
PA hemoragică; colecţii fluide intra- I peri pancreatice; bilanţul
174.U, Patologia dobândită a exact al fuzeelor; pseudochist: colecţie fluidă delimitată de un
perete propriu, dens; abces: colecţie fluidă delimitată de pereţi
pancreasului
groşi, uneori conţinând bule de gaz; apecierea oportunităţii şi
căilor de abord optime în colecţiile cloazonate postPA.
174.H.LPatologia pancreatică de tip liRM: indicată în evidenţierea cauzei ce a determinat PA
(pancreas divisum, calcul parţial obstructiv CBP distală).
inflamator
IRM este mai sensibilă decât CT în detecţia componentelor
174.II.1.a. Pancreatita acută (PA) hemoragice prin utilizarea secvenţelor Tl EG.
Raidlfogrnfi.3 abd!ominaliă simplă: ansa santinelă; şter­
Ioana G. Lupescu gerea umbrei psoasului stâng; modificări de poziţie a RS;
acumulări aerice sau hidroaerice pe aria de proiecţie ipotetică
Definiţie: inflamaţie acută a ţesutului pancreatic ce de- a lojei pancreatice;
termină modificări de structură şi funcţie. Rgr torace: ascensionarea hemidiafragmului stâng;
Epidemfologi.e: mai frecventă la bărbat, afectând adulţii revărsat pleural stâng; reducerea transparenţei pulmonare
tineri şi de vârstă medie; mortalitate: 10-15% cazuri; cauze: al- bazale stângi I atel ectazie I infarct pulmonar; edem pulmonar;
coolism (50% din cazuri); biliare (litiaza de coledoc); metabo- revărsat pericardic.
lice; iatrogenă; posttraumatică, toxică, ischemică I infecţioasă, Recomandări de examinare: eco: metoda de diagnostic
malformativă (pancreas divisurn I coledococel); tumorală iniţial. CT: metoda diagnostică de elecţie (preferabil se rea-
(carcinom pancreatic, limfom, meta); idiopatică- 20% cazuri. lizează după 48-72 ore de la debutul PA). RM: evidenţierea
Morfopatologie: cauzei PA.
- Etape: edem focal (48%) sau difuz (52%)/ distrucţie Diagnm;tk d!i.ferenţl.al: alte cauze de abdomen acut;
proteolitică - necroză, hemoragie. pancreatită cronică; limfom pancreatic.

- Complicaţii: pseudochist, abces, flegmon, necroză Lista de verificare: modificările dimensionale şi structu-
extensivă peripancreatică, obstrucţie CB, pseudoanevrism rale ale pancreasului (edem, necroză, hemoragie), iodofilie/ga-
(arteră splenică I arteră gastroduodenală), tromboză de venă dofilie, modificarile peripancreatice şi la distanţă (colecţii flu-
splenică I VMS, ascită, fistulă toracopancreatică. ide, pseudochisturi, abcese), aspectul CBP şi DP, alte leziuni.
Simptome I semne: dureri abdominale, greţuri, vărsături,
febră, enzime pancreatice crescute, leucocitoză.
Imagistică - metode: eco, CT, RM, Rgr abdominală,
Rgr torace. 1. Brambs HJ. L 'essentie! de !'imagerie medicale. Appareil digestif
Eco: metoda de diagnostic iniţial. Poate evidenţia: litiaza Lavoisier SAS, Paris, 201 O
VB I dilataţie de CB. Vizualizează pancreasul în 62-78% ca- 2. Dahncrt W Radiology Rcview Jvlanual, Lippincott Williams &
zuri: hipoecogen difuz; mărirea focală a pancreasului; colecţie Wilkins, Philadelphia, 2011
fluidă: bursa omentală, spaţiul pararenal anterior I posterior,
în jurul LS hepatic, subcapsular splenic, in mediastin; pse-
udochist (52%) - colecţie hipoecogenă delimitată de pereţi

(PC)
inflamaţie persistentă ~i progresivă a ţesutului
pancreatic cc duce la alterări ireversibile de arhitectură ana-
tomică şi de funcţii pancreatice.
prevalenţă: 27/100.000. În 75% din
cazuri în producerea PC este incriminat alcoolismul. În re-
stul cazurilor un rol important este jucat de: hiperlipidemie,
hiperparatiroidism, traumatisme, pancreas divisurn, fibroza
chistică, malnutriţie proteică. Existil. risc crescut pentru gre-
farea adenocarcinomului pancreatic.
Morfopaitofogne: atrofia ţesutului pancreatic, anomalii
ale DP şi canaliculelor aferente, calcificări intracanalare,
modificări fibrotice. Există mai multe tipuri de PC: pancreatita
cronică calcificată, pancreatita cronică obstructivă, pancrea-
tită autoimună (pancreatito. sclerozantil. limfoplasmocitară),
PC focală pseudotumorală, distrofia chistică a duodenului
(groove pancreatitis - ţesut pancreatic ectopic în peretele
duodenal: masă chistică şi solidă).
Simptome I §emmle: dureri adominale, scădere ponderală,
steatoree, malabsorbţie, diabet.
Ymaghntkă - metode: Rgr.abdominală simplă, ERCP, eco,
RM, ecoendoscopie.
R.gr. abdJl[J)mn!!lla]ă §Rmplă: calcificări neregulate, multiple
(20-50% din pancreatitele alcoolice).
IERCJP: clasificarea Cambridge - ectazia ramificaţiilor
aferente DW (aspect incipient); dilataţie peste 2 mm, tortuozi-
tate, perete rigid şi zonă de stenoză a ductului Wirsung (stadiu
moderat); aspect tortuos, moniliform al Wirsungului (stadii
avansate); defecte de umplere: sludge, calculi, detritusuri;
stenoză/ obstrucţie şi dilataţie prestenotică CBP; umplerea
cu contrast a unui pseudochist.
JEco şi CT: dilataţie moniliformă Wirsung; calcificări
(CT +++) intrapancreatice, intraductale; aspect atrofie al
ţesutului pancreatic; pseudochist intra- I peripancreatic;
lărgirea focală I difuză a pancreasului; dilataţie moderată de
CBP; fenomene de HTP (splenomegalie; tromboză de venă
splenică); fomrnrea de pseudoanevrisme arteriale; îngroşarea
fasciilor peripancreatice.
R.M: scăderea semnalului ţesutului pancreatic în ponde-
raţie Tl FS (modificări fibrotice I scăderea conţinutului de
proteine din acini); scăderea încărcării cu contrast secundară
modificărilor fibrotice; ariile hiper T2 corespund zonelor de
inflamaţie sau necroză.
ClF'RM: modificările ductului pancreatic ( aspect 1110-
niliform); imagini lacunare intraductale (calculi I sludge);
aspectul arborelui biliar. În formele de PC pseudotumorală:
l( C!{li(J/()_{< /( I ;!ll'rlic·a lâ
semnul dublului canal pozitiv (dilataţie de CBP şi DP cu de-
calibrare la nivelul capului pancreatic) ~i semnul penetranţei
ductale (vizualizarea de canalicule aforente DP la nivelul
pseudotumorii).
Ecoemldoscopie: vizualizarea modificărilor din parenchi-
mul pancreatic şi de la nivelul canaliculelor pancreatice.
Recommuliiri de examinare: eco, RM (CPRM) - bilanţ
complet, CT - în evaluarea complicaţiilor.
Diagnostic diferenţial: carcinom pancreatic; pancreatită.
acută; neoplasm papilar mucinos intraductal; metastaze.
Lista de vernfirnre: modificările structurale, dimensionale
de încărcare de la nivelul ţesutului pancreatic, modificările
ductale şi de canalicule aferente DP, calcificări, (pseudo)
chisturi, excluderea unei tumori pancreatice.
Bibliografie
I. Bramhs HJ. L 'essenliel de l'imagerie medicale. Appareil digestif
Lavuisier SAS, Paris, 20 I O
2. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia, 20 ll
174.ltl.Co Pseudochistui
Ioana G. Lupescu
Etiologie:
Postpancreatită acută ( după 4 săptămâni); matur după
6-8 săptămâni; în pancreatita cronică; posttraumatic; asociat
neoplasmului pancreatic.
Morfopatologie: colecţie fluidă încapsulată, delimitată
de ţesut fibros; dimensiuni: 2-1 O cm; localizare: 2/3 în pan-
creas; topografie atipică: intraperitoneală, retroperitoneală,
subcapsular (hepatic, splenic, renal), mediastinală (fuzat prin
hiatusul esofagian I hiatusul aortic I foramen Morgagni), în re-
giunea cervicală. Comunicare: cu stomacul, duodenul, splina.
Imagistică - metode: Rgr. abdominală, tranzit baritat,
eco, CT, RM.
Rgr abdominală simplă/ tranzit barifat: deplasarea
structurilor digestive adiacente, amprentări, stenoze.
Eco: mai frecvent unic, unilocular; multilocular în 6%;
aspect heterogen cu ecouri în interior ( detritusuri, cheaguri
sanguine), septuri; poate creşte în dimensiuni - în comunicări­
le cu ductul pancreatic, hemoragie şi in eroziunile vasculare.
Poate detennina dilataţie de CBP şi CBlH
CT: densitate fluidă I parafluidă (0-30 UH) I perete pro-
priu, calcificări parietale extrem de rare, acumulări aerice:
infectare - abcedare.
 (lh(/.'J!Jli11(1/r!
RM: Pscuclocbistul necomplicat poate fi unilocular (94'%)
sau multilocular, în izosemnal T 1 ~i T2 cu lichidul cefalo-
rahidian ( LCR); uneori aspect hcterogen prin prezenţa ele
cletritusuri celulare, cheaguri hematice sau aer.
P:rncreatogrnfia: comunicarea dintre pscuclochist şi
ductul pancreatic.
Complicct(ii: ruptura, hemoragia, infecţia, obstrucţia
intcstinalft.
Recomandări de examinare: cco, CT, RM
Diagnostic diferenţial: chistadcnom I chistaclcnocar-
cinorn pancreatic; carcinom pancreatic necrozat; diverticul
duodenal, anevrism.
Lista de veri:lkare: colecţie fluidă delimitată ele o capsulă
periferică, intra-/extrapancreatică, modificări ale grasimii
peripancreatice, excluderea unei tumori chistice sau a unui
pseudochist arterializat.
Bibliografie
1. Dahnert W Radiology Review Manual, Lippincott Williams &
Wilkins. Philadelphia, 2011
2. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional lmaging Correlation. Springe1; Berlin, 2006
174.H.2oPatologia pancreatică de tip
tumoral
17.:tH.2.a. Tu.morile chistice pancreatice
Chistadenomu! seros
Ioana G.Lupescu
lEpirllemfofogie: incidenţă: 50% din totalitatea tumorilor
chistice pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine ale pancrea-
sului. Asociat cu sindromul von Hippel Lindau; vârstă medic:
60-65 ani; B/F-1:4.
Morfopatoiogi.e: localizare: mai frecvent în regiunea
cefalică; adenomul microcbistic - tumoră în general benig-
nă, !o bulată, compusă din mici leziuni chistice ( 1-20 mm)
separate de septuri.
Slimptome I semlllle: scădere ponderală, dureri abdominale
- în tumorile voluminoase.
Xmagfati.că - metode: eco I ecoendoscopia, RM
Eco: masă predominat ecogenă cu zone hipoccogene şi
arii ecogene; biopsie.
CT: arii chistice cu densităţi franc fluide, grupate în fagure
ele miere; încărcare cu contrast la nivelul scpturilor şi în perife-
rie. Caracteristic: cicatrice fibroasă centrală uneori calcificată.
RM: leziuni chistice mici în hiposcrnnal T I, hiperscrnnal T.2
grupate în buchet delimitate periferic ele un perete cu contururi
net delimitate. Semnalul heterogen intratumoral dat de: calcifi-
cări I hemoragia intrachistică ce apare în hipcrscmnal T 1. Post-
contrast tardiv, priză de contrast la nivelul cicatricii centrale.
Recomandări de examinare: CT şi IRM
Diagno§tic diferenţial: chistaclenom rnucinos; neoplasm
papilar mucinos intracluctal; turnară papilară solidă (mai
frecventă la femeie, componente chistice şi solide, hemoragii
intralumoralc).
Lista de vel"ificare: aspectul rnicrochistic multi locular al
formaţiunii; excluderea unei tumori mucinoase care prezintă
indicaţie chirurgicală.
Bibliografie
1. Brumbs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestij.'
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Sahuni DV, et al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple lmaging-ba-
sed Classification Systemf()r Guiding Management. RadioGraphics
2005;25.1471-1484
174.II.2.a.ii. Chnstadenomul muc:1.nos I
chistadenoca.rdnom ul
Ioana G. Lupescu
Epidemiologie: incidenţă: I 0% clin leziunile chistice
pancreatice; 1-2% din tumorile exocrine pancreatice. Vârstă
medie ele 50 de ani; B/F-1: 19; Localizare de elecţie: coada
pancreasului (90% ).
M([J),f([J)patofogie: formaţiune chistică uni- I multiloculară;
delimitată de un perete gros, uneori cu bmjoni pe conturul
intern, conţinând în zonele chistice mucină; stromă de tip
ovarian, bordată ele celule epiteliale sccretantc de mucus;
dimensiuni între 2 şi 25 cm; I 13 sunt benigne.
Silmptome I §emlllle: asimptomatice; în tumorile volumi-
noase: disconfort abdominal, anorexie, scădere ponderală.
Imagi.stkă - metode: eco I ecoencloscopia, CT, RM
lEco: formaţiune chistică cu mici ecouri în interior; ccoen-
doscopia: analiza superioară a conţinutului chistic - biopsie.
Clr: aspect septat vizibil postcontrast; densităţi fluide
la nivelul chisturilor; în general tumora este hipovasculară;
ioclofilie pozitivă în pereţii şi septurile chistului; calcificări.
Metastazele hepatice sunt de tip chistic, rotunde cu perete
gros regulat.
RM: semnalul intrinsec poate fi omogen: hiposemnal Tl,
hipersemnal T2 sau heterogen atunci când tumora conţine

mucină, focare hemoragice şi calcificări. Aspectul peretelui,
a septurilor din interiorul tumorii, cfit şi conţinutul fluid sunt
cel mai bine analizate în ponderaţie T2 sau ssFSE cu TE
scurt şi TE lung.
Recomandări de examinare: CT, RM
Diagnostic difereITT!ţiall: pseudochist; limfangiom/
hemangiom; adenocarcinom ductal; neoplasm epitelioid
papilar chistic; tumori endocrine chistice; cbistadenorn se-
ros; sarcom; meta chistice; infecţii (amibiază, Echinococcus
multi locularis ).
Lista de verificare: excluderea unui pseuclochist, afirma-
rea semnelor de degenerescenţă malignă.
1. Brambs 1-JJ. L'essentiel elf' l'inwgerie medirnle. Appareil digestif
Lavoisier SAS, Paris, 201 O
2. Brugge WR et al. Cystic neoplasms of the pancrrns - N Engl J
Med 2004; 16.1218-1226
J1 Tumorrn
G. Lupescu
Morfopatofogfo: ectazie ductală mucinoasă; potenţial
malign mic: localizare: în ductul pancreatic, determinând
dilataţie globală sau focală a DW I in ramificaţiile aferente
Wirsungului; tumorile intraductale papilare mucinoase sunt
de dimensiuni foarte mici, greu de detectat, semnul indirect
fiind reprezentat de dilataţia focală sau difuză a ductului
pancreatic sau unui ram aferent
§nmptl()me I §ernlllle: asemănătoare celor din pancreatita
cronică; se pot suprapune pusee de pancreatită acută..
Ilmagfatk:ă - metode: eco I ecoendoscopie, ERCP
Ecl()/C'I/RM: nodul hiperecogen I hiperdens I lacună în
hiposemnal T2 ce asociază dilataţie chistică a DW şi I sau a
canaliculelor aferente; atrofie de ţesut pancreatic; postcon-
trast, nodulul se încarcă în evaluarea CT şi RM.
JERCP: polip mural intraductal; opacifiere neomogenă a
ductului Wirsung.
Reconum1diiwi de examim,re: Rl\1 cu dcCPRM.
pancreatită cronică obstructivă;
tumori chistice mucinoase; chistadenomul seros.
Lfafa de vernîficmre: aspectul ductului pancreatic şi al
canaliculelor aferente, excluderea unei tumori chistice non-
mucinoase şi a unei pancreatite cronice pseudotumorale.
;ncdiculf.!
1. Brnmbs llJ. L'essentiel de l'i111agerie medicale. Apparei! c/igestif
lavoisier SAS, Paris, 201 O
]. Brugge WR et al. Cvs tic neoplasms of'the pancreas.N Eng! J Med
2004;16.·12!8-1]26
3. Salw11i DV et al. Ci·stic Pancr('afic lesions: A Simple !maging-hu-
.l'('d Classification SJ's/cmfi!r Guicling lvlu11ugrn1rnt RadioGrnphics
2005,]5.1471-1484
· grad mic de malignitate; incidenţă:
O, 17-2,7% clin tumorile nonendocrine; vârsta medie: 25 ani;
B/F - I :9.
tumoră chistică şi solidă, cu grad mic
de malignitate turnoră papilară chistică.Localizare: în orice
porţiune a pancreasului cu uşoară pedilecţie pentru regiunea
cefalică; aspect: masă încapsulată lobulată, rotundă, neo-
mogenă. Poate fi complet chistică, necrozată sau cu conţinut
hemoragic; diametru mediu: 9-12 cm cm; bipo/ avasculară;
metastazează în oment, ficat, ganglioni.
Simpfome I 5<eml1le: în tumorile voluminoase: disconfort
abdominal, anorexie, scădere ponderală.
- metode: eco I ecoendoscopia, CT, RM
Ern: masă ecogenă cu centrn necrotic/ hemoragic
CT: masă heterogenă, hipofixantă precoce, priză de con-
trast importantă în fază venoasă; calcificări în 30% din cazuri.
IRIVIl: hipersemnal Tl (necroză hemoragică), hipersemnal
T2, hipocaptantă precoce, contrastul progresând din periferie
spre centru; nu există comunicare cu ductul pancreatic.
RernmamUiri de examinare: CT şi RlVL
][Dfagrr,,Qls1tk adenom microchistic; tumori
endocrine ncsecretante; pseudochist; chistadenocarcinorn
mucinos; pancreatoblastom (copii); hematom calcificat.
1Lfat31 dle verliificmre: aspectul heterogen al tumorii. priza
de contrast şi excluderea unui pseudochist pancreatic (post-
traumatic).
1. Brambs HJ. L'essentie! de l'imagerie medicale. Appareil digestif
Luvoisier SAS, Paris, 2010
2. Sa hani DV et al. Cystic Pancreatic Lesions: A Simple lmaging-ba-
sed Classification Systemfor Guiding Management Radio Graphics
2005,25. 1471-1484

u
Epidemiologie: cca mai frecventă turnoră exocrină ec.1-
nalară; incidenţă: 80-90% din tumorile exocrine pancreatice;
etiologie: alcool, diabet, pancreatita ereditară, fumat; vârsta
medie: 55 ani; 8/F- 2: l; 65% din cazuri sunt tumori invazi-
ve ~i care prezintă în momentul diagnostidirii metastaze la
distanţă; 21 % din cazuri prezintă invazie ganglionară; 14%
pr1::zintă tumoră strict localizată în pancreas.
Mrnrif1JJp21t1JJiogie: localizare: cap pancreatic (50-60%),
corp (26%); coadă ( 12%); extensie locală - posterior (96%);
anterior(30%); în hilul hepatic (15%); în hilul splenic
( 13%). În organele adiacente: duoden, stomac, SR stângă,
splină, rădăcina mezenterului. Metastaze: ficat (30-36%),
ganglionare ( 15-28%), peritoneale (7-10%), plămân, pleură,
structuri osoase.
I §emJIBe: scădere ponderală, oboseală, anore-
xie, icter obstructiv (75% cazuri), dureri.
- metode: eco I ecoendoscopia, RM.
!Eco: masă hipoecogenă; mărire focală I difuză (10%) a
pancreasului, contururi deformate; ± dilataţie CBP şi Wir-
sung; ecoendocopie: stadializarea locală pentru leziunile
tumorale mici.
Cf: masă pancreatică (95% ), lărgire difuză (4% ), aspect
normal ( l %); hipodensă, hipofixantă; dilataţie de CBP şi
Wirsung fără masă tumorală evidenţiabilă (4%); dilataţie de
CBP şi CBIH (38%); dilataţie de DW (67%); atrofie corp
şi coadă de pancreas (20%); pseudochist (11 %); calcificări
(2%); manşonareaAMS, trunchi celiac; invazia limfaticelor
perivasculare; circulaţie colaterală venoasă; îngroşarea
fasciei Gerota; extensie tumorală posterioară; extensie spre
hilul sp!enic şi hiiul hepatic; invazia de contiguitate a orga-
nelor vecine (duoden, stomac, rădăcina mezenterului).
JRM: fiabilitate similară cu CT: masă în hiposemnal Tl
FS; hipocaptare în explorarea dinamică cu substanţă de con-
trast; CPRM: răsunetul tumorii asupra CBP şi DW - semnul
dublului canal pozitiv. Pancreatografie-RM: anormală în 97%;
obstrucţie excentrică a DW cu dilataţie prestenotică.
Recvmuuu!iiri de examim:u:re: CT pentru stadializare şi
apreciere rezecabilităţii.
Dnagllll<OJ§ti.r pancreatita cronică focală; pan-
creatita autoimună (stenoză lungă a afecteză pacienţii
tineri, asociază alte afecţiuni auto-imune şi creşterea gama-
globulinelor, răspunde la tratamentul co1iicoterapic ), tumori
rnetasta;,:e; lirni'om; tumma solidă papilară, chis-
tadenocarcinom nrncinos, variantf1 de normal.
Ust;,i de vcdificare: stabilirea crit1::riilor de rezccabilitate,
excluderea unei pancreatite cronice pseudoturnoralc sau a
unei tumori pancri:;atice mai puţin agresive.
!. Brn111hs f!.J. L'esse11tie! ele /'inrngerie 111ec!irn!c. Appurei/ c!igestrf.
Lavoisier SAS. Paris. ]Ol()
2. !chika11·u Tel al. iv!DCT o/Pancreatic Aclrnornrcinonw:
Optimal Jmaging Phases urui lvlullip!anar Re/imncrttec! lnwging
A.JR, 2006: 187 1513-1520
3. Wong .JC, RC1111a11 S. S111gicul reseclahility o/pancreC1tic udeno-
cC1rci11oma: CD{ -Ahclom lmaging. 201 O; 35(4): 471-480
G.
!Epidemfofognre: tumorile neuro-endocrine pancreati-
ce sunt tumori rare, a căror secreţie hormonală produce
simptome specifice; cele mai frecvente sunt insulinoamele
şi gastrinoamele. Vârstă: decada 3-6, pentru insulinom, cu
uşoară predilecţie pentru sexul feminin; 30-50 ani, cu uşoară
predilecţie pentru sexul masculin pentru gastrinom.
M«nfopaito~ogie: asociate cu sdr. MEN I (neoplazie endo-
crină multiplă); boală von Hippel Lindau, neurofibromatoză
şi scleroză tuberoasă.
Diferenţierea histologică benign/malign este dificilă;
gradul de malignitate este variabil:
- insulinom: unic (80-90%)/ multiplu (5-10%); malign
(5-10%);
- gastrinom: malign în 70% din cazuri;
- vipom: 50-75% malign;
- glucagonom: 65- 75% malign
Localizarea şi dimensiunile sunt tipice:
- Insulinomul în 99% este localizat în pancreas: dimen-
siuni între 1-8 cm:
- Gastrinomul: 60-70% localizat în pancreas, 30- 40%
este localizat în duoden; dimensiuni între 1 mm-18 cm;
- Vipomul: 80-90% este localizat în pancreas, 10-20%
extrapancreatic; dimensiuni între 6 mm-20 cm
 in1c1/.:,f.\'Iic/ ;11edicolcf

- Glucagonornul: exclusiv în pancreas; dimensiuni de 1

2-40 cm.
Simptome I semne:
- Insulinom: crize hipoglicemice, cefalee, confuzie, Joana Lupescu
palpitaţii, comă;
- Gastrinomul: sdr Zollinger Ellison, hemoragie gastro-
!Epidemiologie: incidenţă: 13-50% din totalitatea tumo-
intestinală; paraclinic: creşterea gastrinei serice;
rilor neuro-endocrine pancreatice; tumorile mici sunt desco-
- Glucagonomul: diaree, diabet, scădere în greutate,
perite întâmplător; vărstă: 50-60 de ani; B/F: 1/1.
glosită, eritem necrolitic migrator; .
M1.fffopafologic: localizare: mai frecvent în capul pancre-
- Vipom: diaree apoasă, tulburări electrolitice, hipergli-
ratic; diametru: 5-20 cm; transformare malignă: în 80-100%
cemie, flush (sdr. Verner MmTison);
cu metastc1.zare în ficat, ganglioni; pot fi diferenţiate prin teste
- Somatostatinorn: diabet, hipoKaliernie, aclorhidrie.
imunohistochimice; structură heterogenă: solidă cu zone
Imagistică - metode: eco I ecoendoscopie, RM,
necrotice si calcificări (20-25% ).
tehnici interventionale
Hmagi~tică - metode: eco I ecoendoscopie, CT, RM
. Caractere gel!!.erale: frecvent cu diametru mai mic de
Caracteire genernk: frecvent mai voluminoase decât
3 cm; hipervascularizat; tumorile voluminoase prezintă arii
tumorile neuro-endocrine secretante, 80% din tumori sunt
necrotice şi hemoragice; în majoritatea cazurilor nu există
hipervascularizate; 20% sunt hipovascularizate; componen-
semne de obstructie a DW.
tele chistice/necrotice sunt frecvente; tumorile voluminoase
Eco: nodul hi~oecogen, net conturat; tumorile voluminoa-
pot prezenta calcificări; tumorile peste 5 cm sunt frecvent
se sunt heterogene; metastazele hepatice sunt bine analizate;
maligne, putând determina obstrucţia şi dilataţia DW.
ecoendoscopia: rol în detecţia tumorilor mici din pancreas,
Ero: masă bipoecogenă, bine delimitată; tumorile volu-
peretele duodenal şi gastric.
minoase au ecostrnctură heterogenă; ecoendoscopia: detecţia
CT: noduli izodens spontan, iodofili în fază arterială (achi-
tumorilor mici pancreatice.
ziţie în mod spiral - faze multiple, esenţial fiind timpul arterial).
CT/RM: iodofilie I gadofilie pozitivă în 80% din cazuri;
RM: nodul în hiposemnal T l FS hipersemnal T2; hiper-
tumorile voluminoase sunt heterogene cu arii de necroză
captant (hipervascular) în T l cu Gd; tumorile voluminoase
(RM=CT) şi calcificări (CT+++).
prezintă semnal heterogen.
Recomandări de examinare: CT, RM
Recomandări de examinare: CT, IRM. Combinarea eva-
D.iagnm;ti.c dffeirenţfal: adenocarcinom ductal, tumori endo-
luării CT, RM cu ecoendoscopia creşte precizia diagnosticului
crine secretante, turn oră papilară solidă, chistadenom rnucinos.
aproape de 100%.
JLisfa de verrmcaire: localizarea, numărul, aspectul se-
Diagnostic diferenţiai: adenocarcinomul ductal pancre-
miologic al tumorii I tumorilor, semne de degenerescenţă
atic; tumoră endocrină nesecretantă; tumoră papilară solidă;
malignă, metastaze la distanţă.
chistadenocarcinorn mucinos.
Usfa dle verificare: localizarea, numărul, aspectul se-
miologic al tumorii I tumorilor, semne de degenerescenţă
malignă, metastaze la distanţă.
]. Brarnbs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif.
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Furukawa H et al. Nonfimctionning islet cell tumors of the pan-
creas: clinica! imaging and pathologic aspecls in 16 patients. Jpn
1. Brambs HJ. L'essentiel de l'imagerie medicale. Appareil digestif J Clin Oncol l 998;28:255-261
Lavoisier SAS, Paris, 2010
2. Horton KM et al. Multi-detector row CT of"pancreatic islet cel[
O
tumors. Radiographics 2006;26:453-464
1
G.

Epidemiologie: incidenţă: rară; 3-10% în seriile de autopsie.

Mrnrfopatofogi.e: apar în stadiile tenninale ale unei tumori
primare, mai frecvent în carcinoamele renale; tumori prima-
re: adcnocarcmorn (ADK) renal, neo pulmonar. neo de sân,
carcinom colonie, melanom, sarcom de ţesuturi moi. Nodul
unic (7W%); noduli multipli ( J 7(%); lărgire difuză (5'%).
Simplome I semne: icter în localiziirilc cefalice pancrea-
tice, inapetenţă, scădere ponderală. Metastaze concomitente:
în ficat, ganglioni, glande suprarenale.
Hmagi§tidi - metode: eco, CT, RM
Eco:hipoecogene, bine delimitate.
Cf: aspect hcterogen (60%), omogen ( l n 10); izo- I hipo-
dense spontan; hipo- I hipercaptante (în carcinomul renal cu
celule clare - importanţa fazei în timp arterial).
RM: în general în hiposemnal Tl, hipersernnal T2, hipo- I
hipcrcaptante postGd.
Recommulări de examinare: eco, CT
Diagnostic diferenţial: adenocarcinom ductal pancreatic;
limfom - infiltrarea difuză a ţesutului pancreatic, hipodens I
hipocaptant; tumori endocrine secretante.
Usta de vedfirare: evaluarea posibilităţii de rezecţie,
excluderea unor forme de pancreatită cronică sau a altor
tumori mai puţin agresive.
1. Brambs H.J. L'essentief ele f'imugerie mec!icafe. Appareif digestif.'
Lavoisier SAS, Paris, 2010
1 postoperatorii
Joana G. Lupescu, Gelu A. Popa
Rezecţia pallllcireatică parţi.ală
- este indicată în: tumorile pancreatice şi în pancreatitele
cronice însoţite de compresie asupra CBP;
- Tehnicile chirurgicale utilizate în rezecţiile parţiale
pancreatice sunt reprezentate de:
- tehnica Whipple clasică - pancreatico-duodenec-
tomie cu rezecţia extremităţii cefalice, rezecţie de
duoden şi antru gastric;
- tehnica Whipple modificată: pilorul şi prima p011iune
a duodenului rămân pe loc, cu păstrarea integrităţii
gastrice şi împiedicarea refluxului biliar;
- rezecţia cozii pancreatice;
- tehnica Duval: rezecţie a cozii de pancreas cu anasto-
moză terrnino-tenninală pancreatico-jejunală;
- tehnica Puestow: anastomoză latero-laterală
creatico-jejunală;
- procedura Beger - constă într-o rezecţie a capului de
pancreas, dar cu prezervarea duodenului, coledocului
si uncinat: este indicatii la pacienţii cu
pancreatită cronică alcoolică, cu dureri rebele la
tratament sau cu masă inflamatorie la nivel cefalic,
precum şi la pacienţii cu leziuni cu malignitate joasi'i.
l?~mcrc3lkdl[)mn8 tolta!ă
- constă în rezecţia totală a pancreasului, precum ~i a
splinei, a cadrului duodenal, coledocului ~i veziculei bi lare;
indicaţia de elecţie este reprezentată de leziuni care intere-
sează în totalitate pancreasul, neoplasme mucinoase papilare
intraductale, tumori endocrine sau metastaze. De asemenea,
poate fi indicată la pacienţii cu pancreatită cronică.
Compllicaţii:
- precoce
- pancreatite focale ( edematoase, necrotico-hemoragice)
la nivelul ţesutului pancreatic restant,
- stază gastrică; sindrom de ansă aferentă
- colecţii în rădăcina mezenterului şi de lojă pancreatică;
abcese
- lezarea ductului Wirsung - fistula pancreatică;
- leziuni vasculare splenice;
- pseudoanevrisme de arteră splenică;
- tromboză de venă mezenterică superioară I vena portă -
mai frecventă la pacienţii cu tumori pancreatice cu interesare
vasculară loco-regională, ce au necesitat intervenţii chirurgi-
cale cu reconstrucţii vasculare complexe.
- tardive:
- stenoză de anastomoză pancreatico-jejunală sau bilio-
jejunală
recidive tumorale la distanţă de intervenţie
- modificări fibrotice la nivelul lojei de pancreatectomie,
uneori greu de diferenţiat de o recidivă tumorală loco-regio-
nală; evaluarea RM este preferatiI în aceste situaţii.
Imagistidii - metode: RM, tranzit baritat (indicaţii
limitate).
Clf: Aspectele CT depind de tehnica chirurgicală utilizată;
achiziţia nativă utilă pentru detecţia calcificărior şi a ariilor
hemoragice; administrarea per os a substanţelor de contrast
pozitive este utilă în caracterizarea colecţiilor (delimitarea de
ansele de intestin subţire), precum şi a fistulelor; faza pancre-
atică este esenţială în caracterizarea complicaţiilor vasculare
si a parenchimului pancreatic; faza venoasă are utilitate în
caracterizarea metastazelor hepatice şi a colecţiilor.
JRM: evaluare nativă incluzând secvenţe de CPRM şi cu
contrast injectat iv. Aspectele RM depind de tehnica chirurgi-
cală utilizată; este indicată în diagnosticul diferenţial între re-
pan- cidivă tumorală/fibroză şi la pacienţii cu dilataţii de CB şi DW.
Recomuuulărti de examimJre: CT.

I. Sil'CI P !?0111011 ci ul. CTA/icr PancrculicocluoclrnfflO/JIV: SJJC'C-
lrum o/Nomwl Fi11di11gs a11c! Complieauom·; A.JR. 2013:201:2-13
2. Fernando !, Ya11wuclzi C'I al. /vlultidetfflor CT Evalua/ion olflze
Po.1/operative Puncrcus, RuclioGraphics 2012; 32. 743-764
3. Luigi Lepanro el al. Postoperativc C/w11gc.1·. Co111plications, a11CI
Rcrnrrenl Di.1eu.1e A/ier IY/11jJp/e \· Opera/ion.· CT Fearurc:1·. A.JR
1994, /63.841-846
1 Transplantul pancreatic
Ioana Lupescu, Gelu A. Popa
- este indicat la pacienţii cu forme severe de diabet şi
este de regulă asociat transplantului renal pentru nefropatie
diabetică.
- tehnica chirurgicală constă în amplasarea grefei pancre-
atice în interiorul cavităţii peritoneale la nivelul pelvisului;
secreţiile pancreasului exocrin sunt dirijate către un segment
duodenal interpus; trunchiul celiac şi artera mezenterică
superioară a donornlui sunt anastomozate împreună cu un
segment aortic cu artera iliacă comună.
- grefa pancreatică este localizată în fosa iliacă dreaptă,
având traiect paralel cu colonul ascendent.
- în perioada postoperatorie precoce dimensiunile grefei
pot fi uşor mărite în suprafaţă datorită edemului.
RM: intensitatea semnalului la nivelul grefei pancreatice
este asemănătoare ţesutului pancreatic in situ: hipersemnal
T I, semnal intennediar T2; pancreatografia-RM evidenţiază
ductul pancreatic, care apare sub forma unei imagini lineare
fine în hipersemnal T2.
Bibliografie
1. Van Hoe Letal. MR Cholangiopancreatography Atlas with Cross-
Sectional lmaging Correlation. Springe1; Berlin, 2006
1:z:._'{/ic·c1!â
l în pato-
a §plinei
Mihai lesaru
L Anatomie §Il semiologne imagi§tkă
U, Patofogie infecţfoasă
1. Abcesul splenic
2. Infecţii fungice şi specifice
HI. Lezn1.11nn tumorale spienke lbie!l1igrne
HV, Lezii!llJfJ.i tMmonde §pllenice malngnre
V, Lezhnd irnfiltrntive şi inflamatorii. ale §plinei
Vt Patoiogia sp!enkă vasculară
] . Infarctul splenic
2. Hipertensiunea portală (HTP)
V!t Lezimrnile splellllice trnlll.matice
Bibliografie
1. Federle MP, Brooke Jeffi'ey R, Sridhar Anne V Diagnostic
lmaging: Abdomen -Amirsys -ElsevierSaunders, Philadelphia, 2005
2. Sutton D. Texrbook o/radiology and imaging, 7th Ed - Elseiver
I Churchill & Livingstone, Edinburgh, 2003
175.L
Mihai Lesaru
Allllafomie, vairnmrnte, ~pllenomegaHa,
- Organ parenchimatos cu o capsulă fibroelastică, situat
în hipocondrul stâng, între stomac şi unghiul splenic al co-
lonului, cu feţele superioară şi laterală convexe. Axul lung
paralel cu coastă a 1O-a; dimensiuni 12 cm (lungime), 7 cm
( antero-posterior), 4 cm (transversal).
- Asplenia (Ivemark syndrome) - absenţa congenitală a
splinei, cu asocierea de multiple malfo1111aţii.
- Spline accesorii - cel mai frecvent unică (88% din
cazuri) localizată în hi! sau în vecinătate.
Splenomegalia - etiologie:
- congestivă ( ciroză, insuficienţă cardiacă)
- neoplazii (Jimfoame, leucemii, metastaze)
- infecţii (hepatită, HIV, malarie, abces)
- anemii hemolitice
 (t/J(/(111ii11tt!(!
- hematopoieză extramedulara
- colagenoze
- boala Gaucher, amiloidoza.
Metode imagistice de expfornre
Radiografie abdominală - contururile splinei
vizibile în 58<% din cazuri, nete. Semiologic:
- Ştergerea contururilor - posttraumatic, hemoragie.
- Calcificările pe aria de proiecţie - cauze: granuloame
postinfecţioase, arteriale, anevrism calcificat, chist calcificat,
sechele posttraumatice sau postinfarct, hamartom.
- aspect normal: parenchim omogen, ecogeni-
tate discret crescută faţă de rinichi, contur net. Se evaluează
dimensiunile; se aplică examinarea Doppler globală şi a
hilului (dilataţii, circulaţie colaterală). Semiologie:
- Leziunile focale - hipoecogene, hiperecogene, trans-
sonice, calcificate
- Posttraumatic - detectarea lichidului liber intraperito-
neal şi a laceraţiilor splenicc - hipo I ecogene, fără flux la
examenul Doppler
- Aspectul de „fulgi de zăpadă" (snowstorm) generat de
rnicrocalcificari şi fibroză este specific infecţiilor oportunis-
tice: Pneumocystis carinii, citomegalovirus (CMV), Myco-
bacterium aviurn complex, Candida, Aspergillus
(CT) - examen nativ pentru
calcificări; densitate discret inferioară ficatului;
- Aspect neomogen, ,,tigrat", post-contrast precoce (faza
arterială) datorită diferenţei de vascularizaţie dintre pulpa albă
şi pulpa roşie, care dispare pe secţiunile tardive;
- Contrast i.v. pentru leziuni focale - tumorale, posttrau-
matice, infecţioase.
splina are T l mai
lung (semnal hipointens) şi T2 mai scurt (semnal hiperintens)
decât ale ficatului; chelatul de gadoliniu (contrast vascular)
generează aspecte similare CT;
- Substanţele de contrast cu specificitate de organ - oxid
de fier - se fixează în celulele sistemului reticulo-endotelial
splenic şi în celulele Kupffer hepatice, rezultând o pierdere
de semnal a parenchimului normal; celulele anormale nu
fagocitează substanţa, realizând un semnal crescut.
Angiografia - rar folosită în scop diagnostic datorită
înlocuirii cu angioCT şi angio-IRM; manevre intervenţio­
nale - embolizari (hipersplenism, sângerare necontrolată,
anevrisme şi pseudoanevrisme ); tehnici intervenţionale non
vasculare - drenaj percutan al abcesului unic sub control
ecografic sau CT.
1
Epi.demfo!ogie: incidenţă redusă (0,2(%), 2Y% dintre
pacienţi fiind imunosupresaţi.
Mo1rfopatofogîe: colecţie purulentă în parenchim; etio-
patogenie: septicemie, endocardite, imunosupresie; asociat
cu infarctul splenic (l 0%) sau traumatisme (15% ); infecţii
fungice - microabcese.
Simp11:ome I semne: febră, dureri hipocondru stâng,
splenomegalie.
~magistică - metode: eco, RM
Ecografie: nodul hipoecogen, uneori cu septuri interne
şi/sau imagini ecogene flotante în interior. Posibil capsula
vizibilă (hiperecogenă). Fără semnal Doppler în interior.
Microabcesele au aspect de „ţintă".
CT: nodul hipodens/fluid, avascular, cu priză de contrast
periferică, eventual bule de gaz.
iRM: leziune focală hiperT2, semnal intermediar/hipo
T 1, cu priză de contrast periferică.
Recomandări de examinare - CT cu substanţă de contrast
i.v., ecografie.
Diagnostic difeirenţi.aH: infarct necrozat; limfom; leziuni
chistice.
175olL2. Infecţii fungice şi specifice
Mihai Lesaru
- Pacienţi imunodeprimaţi ( chimioterapie, SIDA)
Candida - de regulă leziuni focale fără splenomegalie;
microabcesele cu Candida sunt de regulă multiple, < 2 cm,
hipoecogene sau cu aspect ecografic „în ţintă" cu centrul
hiperecogen (de multe ori vizibile doar după nonnalizarea
leucopeniei), hipodense şi hipocaptante la CT sau în hiper-
sernnal T2, fără priză de contrast la IRM.
Coccidiomicosis - de regulă leziuni focale cu sp lenornegalie.
rrn,t{J),~,ru·n<;,u.\ - de regulă splenomegalie fără leziuni focale.
Pneumoâstis carinii - leziuni focale > 2 cm, uneori cu
calcificări.
Histoplasnwza - de regulă splenomegalie fără leziuni
focale; prezenţa a peste 5 calcificări splenice şi prezenţa de
calcificări splenice > 4 mm sunt sugestive pentru histoplas-
moză în antecedente.

- marea majoritate a pacienţilor prezintă doar
splenomegalie; I Y% din pacienţi au leziuni focale sub I cm,
hipoecogcnc, hipodcnsc :şi hipocaptante la CT, asociind ade-
nopatii în hi lui splcnic şi retroperitoneale, rar leziuni hepatice.
ll:Jadlară - infecţie viscerocutanată produsă
de Bartonella; leziunile focale splenice au priză de contrast
marcată la examenul u~urând diagnosticul.
'fips & trkks - leziuni unice sau multiple la un pacient
febril I imunocleprimat;
- Leziunile .focale splenice la pacienţii cu SIDA - dia-
gnostice diferenţiale
- Tuberculoză - 3 din 4 leziuni focale la aceşti pacienţi
sunt de etiologie tuberculoasă
- Pneurnocistis carinii
- Angiornatoza bacilară
- Histoplasrnoza
- Citomegalovirus
- Limfom
- Sarcom Kaposi
- Metastaze
tumorale splenice benigne
Mihai
Chiste - bine delimitate cu caracterele tipice ale chistelor.
Pseudochiste - nu pot fi diferenţiate pe criterii imagistice
de anterioarele; antecedente traumatice, mai rar pancreatită,
infecţii, infarct.
u,u,,,,,,m - pot fi multiple, unele cu aspect chistic.
Chiste hidatice - relativ rare, cu caracteristici similare
altor localizări.
Hemangiom - cea mai frecventă tumoră splenică benignă
non-chistică; hiperecogenă, hipodensă spontan, ele regulă
cu priză de contrast centripetă la CT, în hipersemnal T2 cu
acelaşi tip de încărcare post-contrast.
Hamartom - tumoră cu structură heterogenă nativ şi
postcontrast.
spli:enke maligne
- de regulă splenomegalie prin infiltrare difuză
fără leziuni focale; 83% din leziunile focale solide splenice
sunt limfoame; leziunile focale sunt mai frecvente în limfoa-
mele Hodgkin; imagistic: ecografie: noduli hipoecogeni; CT:
hipodenşi şi hipocaptanţi.
il!cdicolâ
- melanom, cancere de ovar, sân, endometru,
colon, plămân şi prostată; Eco: noduli hipoecogeni; CT:
hipodenşi şi hipocaptanţi; IRM: noduli cu uşor hipersemnal
T2, unele melanoame fiind în hipersemnal Tl; lRM are sen-
sibilitate foarte bună în detectarea sângerării (hipersemnal
T 1) şi necrozei (hipersemnal T2) intratumorale.
Angiosarcom - tumoră primitivă rară, foarte agresivă
(rata de supravieţuire 20% la 6 luni); nodul heterogen, cu
creştere rapidă, priză de contrast variabilă; 70% din cazuri
dezvoltă metastaze hepatice şi 1/3 asociază rupturi splenice
cu hemoragie.
Sarcom Kaposi: ccogrc!fic: noduli hiperecogeni similari
hemangioamelor; CT: noduli hipodenşi, fără priză de contrast.
175.V. Leziuni infiltrative şi inflamatorii
ale spHnei
Mihai Lesaru
Sarcoidoza - afectarea splenică prezentă în 16-60% din
cazuri sub forma leziunilor focale sau splenornegaliei; lezi-
unile focale sunt nespecifice: CT hipodense.
Boala Gaucher (lipoidoza cu cerbrozide) = dezechilibru
congenital în metabolismul glucocerebrozidelor cu acumulare
în diferite organe între care şi splina; de regulă splenomegalie
hiperecogenă şi hipodensă la examenul CT; leziunile focale
nespecifice.
Hemocromatoza - CT poate demonstra o splină cu den-
sitate crescută ( depunere de fier); IRM poate diferenţia pe
secvenţele T 1 hemocromatoza familială ( eritropoetica) de
cea transfuzională: semnalul splinei este normal în hemo-
cromatoza eritropoetică şi cu tendinţa la hiposemnal marcat
în depunerea de fier posttransfuzională.
Anemiafalciformă (sicklemia)- splenomegalie cu hipo-
semnal T 1 şi T2; poate avea leziuni focale nespecifice.
Hematopoieza extramedulară - leziuni focale nespeci-
fice; de căutat (prin CT) focarele extramedulare osoase de
hematopoieză, în special costale.
175,VI. Patologia spienkă vasculară
175.VI.l. Infarctul splenic
Mihai Lesaru
Ischemie şi necroză segmentară sau globală generată de
ocluzie vasculară.
Etiopatogenie: cmboli (fibrilaţie atrială, endocardită
bacteriană); anevrisme, disecţie de aortă; factori favorizanţi:
lupus, leucemie, anemii hemolitice, hemoglobinopatii,
coagulopatii, SIDA; pot fi arteriale sau venoase, având de
regulă o fonnă triunghiulară cu baza spre periferie şi vârful
spre hil, rar putând fi cu aspect focal nodular; poate asocia
epanşament pleural stâng.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Ecografie: faza acută aspect hipoecogen contururi şterse,
cu absenţa semnalului Doppler; în evoluţie contururile devin
mai nete cu eventuale transformări chistice
CT: leziuni triunghiulare subcapsulare hipodense spontan,
fără priză de contrast; leziunile vechi pot suferi transfonnări
chistice sau se pot calcifica.
IRM: Tl leziunile pot fi în hipo- sau hipersemnal faţă
de restul splinei, în funcţie de cantitatea de sânge din zona
afectată şi semnalul preexistent al splinei (de ex. în sicklemie
leziunile sunt hipersemnal faţă de restul splinei care este în
hiposemnal datorită încărcării cu fier); T2 - infarctul splenic
apare în hipersemnal.
Diagnostic diferenţial: abcesul - poate fi o complicaţie a
infarctului; tumori - au fo1111ă rotundă, de regulă vascularizate
în grade variabile.
175.VI.2. Hipertensiunea portală (HTP)
Mihai Lesaru
Condiţie cu etiologii multiple care afectează secundar
splina.
Imagistică - metode: eco, CT, RM
Ecografie: splenomegalie cu dilataţii vasculare hilare,
uneori şi hiperecogenităţi lineare perivasculare date de fibroză
la acest ni vei.
CT rn co!!lltrnst i..v: splenomegalie cu tulburări de perfu-
zie, eventual infarcte, şi circulaţie colaterală.
!RM: HTP îndelungată poate determină apariţia de depo-
zite de fier (corpi Gamma-Gandy sau noduli siderotici) care
apar ca noduli în hiposemnal pe secvenţele T2.
splenice traumatice
Mihai Lesaru
Laceraţie sau fractură (= laceraţie care implică feţele
internă şi externă a splinei) cu sau fără ruptură de capsulă
splenică; trebuiesc căutate în orice traumatism care implică
hipocondrul stâng.
[magistică - metode: eco, CT
Ecografie: leziune iniţial izoecogenă cu parenchimul şi
hipoecogenă tardiv, cu fom1e variabile; uneori zona lezată
fiind izoecogenă poate fi decelată doar prin examen Doppler
(zonă avasculară) sau suspicionată datorită prezenţei de lichid
intraperitoneal sau colecţiei subcapsulare.
CT cu. substanţă de contrast Lv. este examenul de refe-
rinţă (sensibilitate 95% în detectarea leziunilor posttraumatice
splenice).
- Nativ: hiperdensitate uneori neomogenă subcapsulară
sau perisplenică = hemoragie recentă;
- Contrast i. v.: laceraţia apare ca hipodensitate ce ajunge
doar la unul dintre contururlile splinei, asociind frecvent
colecţii subcapsulare;
- Achiziţia în timp arterial poate vizualiza sângerările
active consecutive lezării pediculului vascular; ruptura
pediculului poate avea drept consecinţă absenţa opacifierii
parenchimului splenic.
Diagnostic diferenţial: infarctul splenic; abcesul splenic.
Splenoza
- complicaţie a traumatismelor cu rupturi spl-enice
reprezentată de „însămânţarea" cu ţesut splenic a cavităţii
peritoneale sau pleurale;
- splenoza toracică apare în 18% din cazurile cu lezare
concomitentă a diafragmului şi a splinei;
- imagistic: mase depistate fortuit; diagnosticul poate fi
evocat dacă pacientul are antecedente traumatice cu sple-
nectomie.
176. Criteriile RECIST în patologia onco-
logică abdominală şi gastro-intestina!ă
Adrian Şanta
Definiţie: Response Evaluation Criteria în Solid Tumors
(RECIST) - criteriile de evaluare a răspunsului (terapeutic)
la tumori solide. Set de reguli ce definesc evoluţia pacienţilor
cu malignităţi solide prin tennenii de ameliorare (,,Impro-
ve"), stabilizare (,,stabilise") sau înrăutăţire (,,Worsen").
 ;nedic(!/â

Publicate în 2000 de grupurile de trial ale organizaţiilor de Răspuns general cel mai bun (Best Overall Response) -
cercetare şi terapie oncologică din Europa, SUA şi Canada cel mai bun răspuns obţinut de la începerea tratamentului
(EORTC, NCIUS şi NCIC) şi revizuite în 2009. Confirmarea statutului - prin evaluări repetate la 6-8
Eligibilitate: Evaluare iniţială imagistică, urmată de săptămâni şi compararea leziunilor traget şi non-target.
evaluări scriate în timp. Sunt eligibili pacienţii cu patologie Durata bolii stabile - de la începutul tratamentului până
măsurabilă la evaluarea iniţială (Baseline). se constituie elemente de progresie a bolii. Depinde de tipul
Terminologie: de patologie.
Boală măsurabilă: pacientul prezintă cel puţin o leziune RECIST în tumori abdomino-pelvine
măsurabilă Toate regulile de mai sus. Evaluarea CT se face toraco-
Leziune măsurabilă - 2000: leziune corect măsurabilă cu abdomino-pelvin nativ şi postadministrare de contrast, cu
diametru lung minimum 20 mm în CT convenţional şi mini- secţiuni contigue de cel mult 5 mm/secţiune. Se vor obţine
mum I O mm în CT spiral. 2009: leziune corect măsurabilă timpi arteriali şi tardivi (portali) pentru evaluarea determi-
peste I O mm în diametrul scurt. Adenopatie mai mare de 15 nărilor secundare hepatice sau a maselor primare hepatice.
mm în ax scurt. Evaluarea IRM şi PET insuficient definită.
Leziune nemăsurabilă: orice altă leziune, mai mică, Ultrasonografia inaplicabilă datorită variabilităţii indi-
osoasă, leptomeningeală, ascită, pleurezie, pericardită, lim- viduale de examinare şi posibilităţii de nesuperpozabilitate
fangită etc. dimensională între două examinări ( evaluare multiplan,
Leziuni TARGET (ţintă): până la 5 leziuni/organ sau l O/ nestandardizată ca achiziţie).
total care pot fi documentate şi măsurate la momentul iniţial
Leziuni NON-TARGET: toate celelalte leziuni eviden-
ţiabile la momentul iniţial, nemăsurabile (ascită, pleurezie, Bibliografie
atelectazie etc) sau care nu au fost definite ca şi TARGET 1. Nishino M, Jagannathan JP, Ramaiya NH, Van elen Abbeele AD
Metode de măsurare (RECIST 1.1): - Revised REC/ST Guideline Vers ion 1.1: What Oncologists Want to
CT şi IRM - actualmente acceptate ca metodă, în special Knowand What Radiologists Need toKnow-AJR, 20!0;195:281-289
CT axial (repetabilitate). Dimensiuni: 10 mm la scanare de 2. Eisenhauer EA, Therasse P, Bogaerts.J et al - New response
5 mm /secţiune evaluation criteria fn solid tumours: Revised REC/ST guideline
RX - acceptat la leziuni pulmonare clar definite. Dimen- (version 1.1) - Eur .! Cancer, 2008;45:228-247
siuni: 20 111111 neechivoc. 3. Schwartz LH, Bogaerts .!, Ford R et al -Evaluation oflymph nodes
with REC/ST I. I, Eur .! Cance1; 2008;45;261-267
Criterii de evaluare leziune TARGET:
CR - Complete Re5,ponse (răspuns complet) - dispariţia
tuturor leziunilor TARGET
PR - Partial Response (răspuns parţial) - scădere de
minimum 30% a sumei diametrelor leziunii comparativ cu
suma diametrelor la momentul iniţial
SD - Stabile Disease (Boală stabilă) - leziuni target ce nu
au crescut cu cel puţin 20% şi nu s-au redus cel puţin 30%
faţă de examinarea iniţială.
PD - Progressive Dissease (Boală Progresivă) - creştere
de cel puţin 20% a sumei dimensiunilor leziunii target faţă
de suma dimensiunilor la momentul iniţial.
Evahrnrea lezhrn.ilor Non-target:
CR - Complete Response (răspuns complet) - dispariţia
tuturor leziunilor non-target
SD - Stabile Disease (răspuns incomplet/boală stabilă)
- persistenţă a uneia sau a mai multor leziuni non-target sau
menţinerea markerilor tumorali peste nivele nom1ale
PD - Progressive Disease (boală progresivă) - apariţia
unei sau a unor noi leziuni sau progresie neechivocă a lezi-
unilor non-target preexistente
2D bidimensional cap. 1 ACT angiografie CT, vezi Angio-CT, CTA cap. 6
3D tridimensional cap. 1 ACx artera circumflexă, vezi Cx cap. 6
4D cvadrimensional cap. I AD atriu drept cap. 1
5HT-2A 5-hidroxi-triptamina 2A cap. 1 AD eng. Alzheimer s disease - demenţă cap. 3
A adenină cap. 1 Alzheimer

A amper cap. 2 ADC eng. Apparent Dif}itsion Coefficient - cap. 1

coeficient aparent de difuzie
a. arteră cap. 3
ADEM eng. Acute Disseminated cap. 3
AAA anevrism de aortă abdominală cap. 6 Encephalomyelitis - encefalomielită acută
AAN anticorpi anti-nucleari cap. 7 diseminată

AC agent de contrast cap. 1 ADHD eng. Attention Deficit Hyperactivity cap. 4

Ac anticorp cap. 5 Disorder - deficit de atenţie cu
hiperactivitate
AC artera carotidă cap. 4
ADK adenocarcinom cap. 7
ACA artera cerebrală anterioară cap. 3
ADN acid dezoxiribonucleic cap. 1
ACC aiiera carotidă comună cap. 4
ADV anomalii de dezvoltare venoasă cap. 3
ACC eng. Adenoid Cystic Carcinoma - cap. 4
AFEM artera femurală cap. 6
carcinom adenoid chistic
ACD artera coronară dreaptă, vezi CD cap. 6 AFP antecedente fiziologice personale cap. 3
AGD eng. Average Glandular Dose - doză cap. I
ACE aiiera carotidă externă cap. 3
medie glandulară
Ach acetilcolină cap. 3
AH artera hepatică cap. 7
ACI artera carotidă internă, vezi ICA cap. 3
AHC antecedente heredo-colaterale cap. 4
ACI eng. Attenuation Coefficient - coeficient cap. 1
de atenuare AICA eng. Anterior-Inferior Cerebellar Arte1y - cap. 3
artera cerebeloasă antero-inferioară
ACM artera cerebrală mijlocie, vezi CM cap. 3
AINS anti-inflamatoare non-steroidiene cap. 7
ACO anticoncepţionale orale cap. 3
AIT atac ischemic tranzitor cap. 3
A Co A artera comunicantă anterioară cap. 3
AJCC eng. American Joint Committee 011 Cancer cap. 4
ACOMI arteriopatie cronică obliterantă a cap. 6
membrelor inferioare - AL ARA eng. as low as (is) reasonably achievable cap. I
- cel mai scăzut nivel, în limite rezonabile
ACoP artera comunicantă posterioară cap. 3
ALO ax lung orizontal cap. 6
ACP artera cerebrală posterioară cap. 3
ALVS ax lung al ventriculului stâng cap. 6
ACR eng. American College of Radiology - cap. 1
Colegiul american de radiologie AM axm1c cap. 6
ACS artera coronară stângă, vezi CS cap. 6 AMI artera mezenterică inferioară cap. 6
71() lfo1/iolog ii' mi'clirnlâ

AML angiomiolipom cap. 3 BCR boală cronică renală, vezi BRC cap. 6
AMS artera mezenterică superioară, vezi SMA cap. 6 BH boala Hirschprung cap. 7
ANCA eng. Anti-Neutrophil Cytoplasmic cap. 3 BH boală Hodgkin, vezi LH cap. 6
Antihoc(v - anticorp anti-citoplasmă de BHE bariera hemalo-encefalică cap. 3
neutrofilc
BIP eng. Bronchio!itis ohliterans with cap. S
Angio-CT angiografie CT, vezi ACT, CTA cap. 1 classical !nterstitial Pneumonia -
Angio-RM angiografie RM, vezi ARM, MRA cap. 1 bronşiolită obliterantă CLl pneumonie
interstiţială clasică
Ao aorta cap. I
AP artera pulmonară cap. 1 BOLD eng. Blood Oxygenation Levei Dependent cap. 1
- dependent ele nivelul ele oxigenare
APD artera pulmonară dreaptă cap. 6 sangumă
APP antecedente personale patologice cap. 3 BOOP eng. Bronchiolitis Ob!iterans Organizing cap. S
APS artera pulmonară stângă cap. 6 Pneumonia - bronşiolită obliterantă/
AR artera renală cap. 6 pneumonie pe cale ele organizare

AR artrită reumatoidă cap. 4 BOPTA eng. benzyloxypropionictetro-acetate - cap. 6

tetra-acetat benzil-oxipropionic
ARFI eng. Acoustic Radiation Force lmpulse cap. l
Jmaging - impulsul ele difuzie a forţei BPC eng. Blake Pouch Cyst- chist Blake Pouch cap. 3
acustice BPOC bronhopneumopatie obstructivă cronică cap. S
ARM angiografie RM, vezi Angio-RM, MRA cap. 3 Bq Bequerel cap. 1
ARN acid ribonucleic cap. I BRC boală renală cronică, vezi BCR cap. 6
AS atriu stâng cap. 1 BV benzi ventriculare cap.4
aS auricul stâng cap. 6 c agent ele contrast cap. 3
AT atrezie tricuspicliană cap. 6 c carbon cap. l
ATM articulaţia temporo-manclibulară cap. 4 c citozină cap. I
ATP aclenozin trifosfat cap. 1 c Coulomb cap. 1
ATRT eng. Atypical Teratoid Rhabdoid Tumor - cap. 3 c ve1iebră cervicală cap. 3
turnară teratoiclă rabcloiclă atipică
c. Campylobacter cap. 7
ATS ateroscleroză cap. 3 CABG eng. Coronary Artery Bypass Grafi - cap.6
AuNPs nanoparticule ele aur cap. 1 bypass coronarian
AV accident vascular cap. 6 CADASIL eng. Cerebral Autosomal Dominant cap. 3
Arteriopathy with Subcortical Jnfarcts
AV artera vertebrală cap. 3
and Leukencephalopathy - arieriopatie
AV arterio-venos cap. 6 cerebrală autozornal dominantă cu
AV atrioventricular cap. 6 infarcte subcorticale şi leucoencefalopatie
AVC accident vascular cerebral cap. 3 CAE concluct auditiv extern cap.4
AVM eng. Arterio-Venous Ma!formation - cap. 4 CAI concluct auditiv intern cap. 3
malfonnaţie arterio-venoasă, vezi MAY CAI eng. Computer-assisted instruction - cap. 1
B eng. Brightness - strălucire (modul US) cap. 1 metodă e-leaming

b. boală cap. 3 CAMS eng. Craniofacial Arteriovenous cap. 3

Metamerie Syndrome - sindrom
Ba bariu cap. 1
metamerie arierio-venos craniofacial
BAV bloc atrio-ventricuiar cap. 6
CB cale biliară cap. 6
BC boala Croim cap. 7
CBCT eng. Cane Beam Computed Tomography cap. 4
BCC boli cardiovasculare congenitale cap. 6 - CT cu fascicul conic
BCI boală coronariană ischemică cap. 6 CBF eng. Cerebral Blood Flow - flux sanguin cap. 1
BCNU bis-cloroetil-nitrozuree cap. S cerebral
.:1 hn.!vieii 711

CBI cng. Computer-based instruction - cap. 1 CMPD cardiomiopatie diabetid1 cap. 6

metodă e-1 earning
CMPH cardiomiopatie hipertrofică, vezi CMI-1 cap. 6
CBIH căi biliare intrahepatice cap. 7 CMPU cardiomiopatie uremică cap. 6
CBP cale biliară principală cap. 7 CMR cardiomiopatie restrictivă cap. 6
CBT cng. Computer-based training - metodă cap. 1 CMRO, cng. Cerr'hra{ 1\1/etaholic Rate' o/0,- rata cap. 1
e-learning metabolică a oxigenului cerebral
CBV eng. Cerebral Blood Volume - volum cap. 1 CMS cardiomiopatie spongiformă cap. 6
sanguin cerebral
CMV citomegalovirus cap. 3
cc carotido-cavernos cap. 3
CNCAN Comisia naţionalăpentru controlul cap. 2
cc centimetru cub cap. 3 activităţilor nucleare
cc colangiocarcinom cap. 7 Co coarctaţie cap. 6
CCD eng. Charge-Coupled Detector - detector cap. I co eng. Carbon A1onoxide-monoxid de carbon cap. 3
cuplat prin sarcină
co 2
dioxid de carbon cap. 5
CCT chist de canal tireoglos cap. 4
Coro-CT coronarografie CT cap. 6
CD artera coronară dreaptă, vezi ACD cap. 6
CPR eng. Curved Multiplanur Reconstruction cap. 6
Cd cadmiu cap. 2 - reconstrucţie multiplanară curbilinie
CD eng. Cluster ofDijferentiation - cluster de cap. 3 CPRE colangiopancreatografie retrogradă cap. 7
diferenţiere endoscopică, vezi ERCP
CE eng. Contrast Enhanced - examinare cu cap. 6 CPRM co langiopancreatografie RM cap. 7
agent de contrast
Cr crom cap. 3
CEA eng. Carcinoembryonic Antigen - antigen cap. 1
CR eng. Complete Response - răspuns complet cap. 7
carcinoembrionar
CRS căi respiratoare superioare cap. 3
CEUS eng. Contrast-Enhanced Ultrasonography- cap. I
examinare ecografică cu agent de contrast cs artera coronară stângă, vezi ACS cap. 6
CH ciroză hepatică cap. 7 cs eng. Chemical Shift - shift chimic cap. 1
CHC carcinom hepatocelular cap. 7 CSP colangită sclerozantă primitivă cap. 7
CHH chist hidatic hepatic cap. 7 CT eng. Computed Tomography - tomografie cap. 1
computerizată
Cho eng. Choline - colină cap. 1
CTA Computed Tomography Angiography - cap. 3
CI contraindicaţie cap. 6
angiografie CT, vezi Angio-CT
Ci Curie cap. 1
CTDI eng. Computed Tomography Dase Index - cap. I
CIA comunicare inter-atrială cap. 6 volumul index-doză CT
CIPR fr. Commission internationale de protection cap. 2 CTH colangiografie transhepatică cap. 7
radiologique - Comisia internaţională de
Cu cupru cap. I
protecţie radiologică, vezi ICRP
CV corzi vocale cap. 4
CISS eng. Constructive Jnterference in Steady cap. 4
State - secvenţă SSFP Cx artera circumflexă, vezi ACx cap. 6
CK creatin-kinază cap.6 CyS.S indocianină cap. 1
CM artera cerebrală mijlocie, vezi ACM cap. 3 D doză absorbită cap. 1
CM cardiomiopatie cap. 6 Da Dalton cap. 1
CMAVD cardiomiopatie aritmogenă a ventriculului cap. 6 DAP eng. Dose-Area Product - produs doză- cap. 1
drept suprafaţă, vezi PDS

CMD cardiomiopatie dilatativă cap. 6 DAVD displazie aritmogenă a ventriculului drept cap. 6
CMH cardiomiopatie hipertrofică, vezi CMPH cap. 6 dB decibel cap. 1
CMHO cardiomiopatie hipertrofică obstructivă cap. 6 DC debit cardiac cap. 6
 712 111ecliculâ

DF displazie fibroasă cap. 4 eGFR cng. Estimatecl Glomerular Filtration cap. 1

Dl-!C duel hepatic comun cap. 7 Rate - rală de filtrare glomerulară
estimată
Dl-!D duel hepatic drept cap. 7
EH encefalopatie hepatică cap. 3
DHS duct hepatic stâng cap. 7
EH extrahepalic cap. 7
diam diametru cap. 5
EKG eleclrocardiogramă. vezi ECG cap. 6
DICOM eng. Digital lmaging and cap. 1
Communications in Medicine - imagistică EN standard european cap. 5
digitală şi comunicaţii în medicină EOB eloxi-bcnzil cap. 6
DIP eng. Desquamative lnterstitial Pneumonia cap. 5 EORTC eng. European Organisationfor Research cap. 7
- pneumonie interstiţială descuamativă and Treatment o/Cancer - Organizaţia
Europeană pentru Cercetarea şi
DLP eng. Dose-Length Product - produs doză- cap. 1
lungime Tratamentul Cancerului

DLS decubit lateral stâng cap. 6 EPA edem pulmonar acut cap. 5
EPI eng. Echo-Planar lmaging - imagistică cap. 1
DM diastematomielie cap. 3
ceho-planară
DNET eng. Dysembryoplastic Neuroepithelial cap. 3
Tumour - turnară disembrioplazică ERCP eng. Endoscopic Retrograde cap. 7
neuro epitelială Cholangiopancreatography -
colangiopancreatografie endoscopică
DOPA dihidroxi-fenil-alanină cap. 3 retrogradă, vezi CPRE
DP densitate de protoni (secvenţă RM), vezi PD cap. 3 ESAK eng. Entrance Swjace Air Kerma - kenna cap. 1
DP duct pancreatic cap. 7 în aer la suprafaţa de intrare
DS eng. Danger Space - spaţiu periculos cap.4 ESC eng. European Society o/Cardiology - cap. 6
DSA defect septal atrial cap. 6 Societatea Europeană de Cardiologie

DSA eng. Digital Substraction Angiography - cap. 3 ESD eng. Entrance Sur/ace Dose - doza de cap. 1
angiografie cu substracţie digitală intrare la suprafaţă

DSC debit sanguin cerebral cap. 3 EURATOM eng. European Atomic Energy Community cap. 2
- Comunitatea europeană a energiei
DSV defect septal ventricular cap. 6
atomice
DTI eng. Diflusion-tensor lmaging - cap. 3
EV extrofie de vezică urinară cap. 7
imagistică prin tensori de difuzie (RM)
eV electron-volt cap. 1
DTPA dietilen-triamin-pentacetat cap. 6
F fluor cap. 1
DVA drenaj venos anonnal cap. 4
f. fistulă cap. 7
DVP derivaţie ventriculo-peritoneală cap. 3
FA fibrilaţie atrială cap. 6
DW duct Wirsung cap. 7
FASI eng. Focal Abnorma! Signal lntensity - cap. 3
DW malformaţie Dandy-Walker cap. 3
focare cu semnal anonnal
DWI eng. Diffi1sion Weighted lmaging- cap. 3
FatSat eng. Fat Saturation - saturaţie de grăsime cap. 1
secvenţă de difuzie (RM)
FAVd fistulă arterio-venoasă durală cap. 3
DZ diabet zaharat cap. 3
FBI eng. Fresh Blood lmaging- angioRM cap. 6
E epiglotă cap. 4
fără agent de contrast
EBV eng. Ebstein-Barr Virus cap. 3
i~
FBP eng. Filtered Back Projection - proiecţie cap. 1
ECG electrocardiogramă, vezi EKG cap. 6
I retro gradă cu filtru

I EcoCG
EDH
eco-cardiografie
eng. Epidural Hematoma - hematom
cap. 5
cap. 3
FCC
FCD
fistulă carotido-cavernoasă

eng. Focal Cortical Dysplasia - displazie

cap. 3
cap. 3

~
ii EEG
epidural
electroencefalogramă cap. 3 FCP
corticală focală

fosa cerebrală posterioară cap. 3

i
'"
EG echo de gradient, vezi GE, GRE cap. 3 FD frecvenţă diferenţială cap. 1
/lhn.:11 ieri
1
7U

FDA cng. Foocl wzcl DrugAclmi11istmtiun--Agen\ia cap. 1 G!ST cng. Guslmi11te.1/i11ul S1m111al 111rnor cap. 7
pcnlru alimente şi medicamente (SUA) turnură strornalf1 gastrninlcstinalf1

FDG fl uor-deoxigl ucoză cap. I Glut cng. g/ucose lrn11.1porter transportor de cap. 1
FE fracţie de ejecţie cap. 6 glucozf1
GOM gaura occipitală marc cap. 3
FE frecvenţă emisă cap.
FlD eng. Frc'e Jncluction Decay - dezexcitare cap. GRE cng. Gracfirnt-Echo -- ceho de gradient, cap. 3
prin induc\ie liberă vezi EG, GE

FIESTA eng. Fast !maging Emp!uying Steady- cap. 4 Gy Gray cap.

state Acquisitiun - secvenţă rapidă cu H hidrogen cap.
achiziţie în stare de echilibru
1-1. J--lclicobactcr cap. 7
FlSP eng. Fast !maging with Steady-stale cap. 6 HAC hemoragie acută cerebrală cap. 3
Precession - secvenţă GRE
!--!AS eng. Hospita! lnfcmnation Sys/em cap. 1
FLAIR eng. F!uid-Attenuated lnversiun Recovery cap. I sistem informatic spitalicesc
- secvenţă ele inversiune-recuperare cu
J--lb hemoglobină cap. 3
atenuare de fluid
FLT fluoro-timidină cap. 1 HD hernie de disc cap. 3
J--IDS hemoragie digestivă superioară cap. 7
fMRI eng.fimctiona! MRJ - RM funcţională cap. 3
FNAB eng. Fine Need!e Aspiration Biupsy - cap.4 J--IER-2 eng. !luman Epiderma! growth fâctur cap. 1
Receptor 2 - receptorul 2 pentru factorul
biopsie-aspiraţie cu ac fin
de creştere epidermic
FOV eng. Field of View - câmp de vedere cap. 3
HGM eng. J-Jeterulupic Cray Matter - cap. 3
FR frecvenţă recepţionată cap. 1 heterotopia substanţei cenuşii
FRS eng. Fetal Rubella Syndrome - sindrom cap. 3 HHV eng. f-fuman Herpes Virus cap. 3
rubeolic fetal
HI hidrocefalie cap. 3
FS eng. Fast Spin - secvenţă rapidă RM, vezi cap. 4
FSE HI hipertensiune cap. 3
HIAA eng. hyc/roxyindulectcetic acid - acid cap. 7
FSE eng. Fast Spin Echo - secvenţă rapidă cap. 3
RM, vezi FS hidro xi-indo I-acetic
HIC hipertensiune intracraniană, vezi HTIC cap. 3
FSPGR eng. Fast Spoi/ed GRASS (Gradient cap. 6
Recalled Acquisition in the Steady State) HIV eng. f-illman fmmllnodefjiciency Virus - cap. 3
- secvenţă GRE virusul imunodeficienţei umane
G gauge cap. 6 HL7 eng. Hea!th Levei 7 cap. 1
G guanină cap. 1 HMPAO hexametil-propilen-amină oximă cap. 3
Ga galiu cap. 3 HNF hiperplazie nodulară focală cap. 7
GBM glioblastom multiform cap. 3 HP histo-patologic cap. 5
Gd gadoliniu cap. 3 HR eng. High Resullltion - de înaltă rezoluţie cap. 4
GD gastro-duodenal cap. 7 HRCT eng. High Reso/ution Computed cap. 5
Tomography - tomografie computerizată
GE eng. Gradient-Echo - echo de gradient cap. 3
(RM), vezi EG, GRE de înaltă rezoluţie
HSA hemoragie subarahnoidiană cap. 3
GFP eng. Green Fluorescent Protein - proteina cap. 1
fluorescentă verde HSM hepatosplenomegalie cap. 6
ggl. ganglion cap. 3 HSV eng. Herpes Simplex Virus cap. 3
GH eng. Growth Hormone- honnon de creştere cap. 3 HTA hipertensiune arterială cap. 3
GI gastro-intestinal cap. 7 HTIC hipertensiune intracraniană, vezi HIC cap. 3
GIP eng. Giant cel! !nterstitial Pneumonia - cap. 5 HTLV eng. Human T-ce!l Lymphotropic Virus - cap. 4
pneumonie interstiţială cu celule gigante virusul leucemiei cu celule T a adultului
7 Ic'.! medicalâ

I-ITP hipertensiune portală cap. 7 IS inima stângă cap. 5

I-ITP hipertensiune pulmonară cap. 3 ISO eng. lntcrnationa! Standards cap. 1
I-ITPA hipertensiune pulmonară ai1erială cap. 5 Organiza/ion - Organizaţia internaţională
de standardizare
HTPC hipertensiune pulmonară cronică cap. 6
IT eng. Information Technology - tehnologia cap. l
1-!TPS hipertensiune pulmonară secundară cap. 6 informaţiei
1-ITPV hipertensiune pulmonară venoasă cap. 5 lT insuficienţă tricuspidiană cap. 6
HVS hipertrofic ventriculară stângă cap. 6 !VA artera interventriculară anterioară cap. 6
Hz Hertz cap. l lVP artera interventriculară posterioară cap. 6
iod cap. lVP insuficienţă venoasă profundă cap. 6
I.V. intravenos cap. l IVS insuficienţă venoasă superficială cap. 6
!A insuficienţă aortică cap. 6 Joule cap. l
!BD eng. lnflammatory Bowcl Discasc - boală cap. 7
JPU joncţiune pielo-ureterală cap. 7
inflamatorie intestinală
KCO keratochist odontogen cap. 4
IBT eng. lnternet-based training - metodă cap. l
e-learning KERMA eng. kinctic energy released in a mass - cap. 7
IC insuficienţă cardiacă cap. 5 energia cinetică eliberată per unitate de masă
ICA eng. Interna! Carotid Artery - artera cap. 3 kV kilovolt cap. l
carotidă internă, vezi AC! kW kilowatt cap. l
ICC insuficienţă cardiacă congestivă cap. 5 L vertebră lombară cap. 3
ICRP eng. lnternational Commission on cap. 2 I. ligament cap. 7
Radiologica! Protection - Comisia
internaţională de protecţie radiologică,
Lac lactat cap. 3
vezi CIPR LAM limfangiomatoză cap. 3
ICT eng. 111/ormational and Communication cap. l LAVA eng. Liver Acquisition with Volume cap. 6
Technologies - tehnologii de infonnaţie şi Acceleration - achiziţie hepatică cu
comunicare accelerare de volum
ID inima dreaptă cap. 5 LCR lichid cefalorahidian cap. 3
Ig imunoglobulină cap. 3 LD lob drept cap. 7
TH intrahepatic cap. 7 LDH lactat dehidrogenază cap. 7
THE eng. lntegrating the Healthcare cap. l LED lupus eritematos diseminat cap. 6
Enterprise - standard informatic LEMP leucoencefalopatie multifocală progresivă cap. 3
IM infarct miocardic cap. 6 LES lupus eritematos sistemic cap. 3
IM insuficienţă mitrală cap. 5 LH limfom Hodgkin, vezi BH cap.4
lMC indice de masă corporală cap. 6
LI lob inferior cap. 5
In indiu cap. 1 eng. Lymphoid lnterstitial Pneumonia -
LIP cap. 5
INR eng. lnternational Normalized Ratio - cap. 3 pneumonie interstiţială limfoidă
rap011 internaţional norn1alizat
LIS lob inferior stâng cap. 5
IPH eng. ldiopathic Pulmonmy Hcmorrhage - cap. 5
LLP ligament longitudinal posterior cap. 3
hemoragie pulmonară idiopatică
LMNH limfom malign non-Hodgkin cap. 7
IR infraroşu cap. 2
LNH limfom non-Hodgkin cap. 3
IR insuficienţă renală cap. 6
LOR eng. Line of Response - linie de răspuns cap. 1
IR secvenţă de inversiune-recuperare cap. l
LPC linie pubo-coccigiană cap. 7
IRC insuficienţă renală cronică cap. 6
LS lob stâng cap. 7
IRM imagistică prin rezonanţă magnetică, vezi cap. 1
RM,RMN LS lob superior cap. 5
/I l!l'Cl'/('f'/ 71

LSD lob superior drept cap. 5 MPGR cng. Mulli/JIC111ur CJrndie11t-RecC1llecl - cap.4
sccvcn\ft mulliplanară ceho de gradient (RM)
LSD lob superior drept cap. 6
MPR cng. MultiplC111or Rc/imnatting - cap. 1
LSH lob stâng hepatic cap. 7
reconstruqic multiplanară
LSS lob superior stâng cap. 5
MPVR cng. !vlultiplC111C1r Volume Recunstruction cap. 6
M eng. 1'v!otio11 - mişcare (modul US) cap. I - reconstrucţie volumetrică mulliplanară
M. Mycobactcrium cap. 7 MPZ mucopolizaharid cap. I
M. Of Monitorul Oficial cap. 2 MRA cng. MC1g11etic Resonance Angiography - cap. 3
mA miliamper cap. angiografic RM, vezi Angio-RM, ARM

mAbs eng. monoclonal Antibodies - anticorpi cap. MRS cng. Mage11etic Resonance Spectroscopy cap. I
monoclonali spectroscopie RM

MALT eng. Mucusa-Associated Lymphoid Tissue cap. 4 MRV eng. Magnetic Reso11a11ce Venography - cap. 3
- ţesut limfoid asocial mucoaselor venografie RM

MAR malformaţie ano-rectală cap. 7 ms milisecundă cap. 1

MS Ministerul Sănătăţii cap. 2
MAV malformaţie arterio-venoasă, vezi AVM cap. I
MSAD eng. Multiple Sean Averuge Dose - doză cap. J
MAVC malformaţie arterio-venoasă cerebrală cap. 3
medie-scanări multiple
MAVG malformaţie anevrismală a venei Galen cap. 3
MSCT eng. Multi Slice Computed Tomography -- cap. 7
MC mielocel cap. 3 CT multi slice
MCC malformaţie congenitală cardiacă cap. 6 malformaţii ale sinusurilor durale cap. 3
MSD
MCM mega cisterna magna cap. 3 mTc techneţiu metastabil cap. l
MCV malformaţie cardio-vasculară cap. 6 MTR eng. Magnetization Transfer Ratio - cap. 3
MD-ATS eng. Mountain-Dresler/American cap. 5 raport ele transfer ele magnetizare
Thoracic Society MTT cng. Mean Transit Time - timp mediu ele cap. l
MEB eng. Muscle-Eye-Brain disease - boala cap. 3 tranzit
muşchi-ochi-creier MVC marea venă cardiacă cap. 6
MEN eng. Multiple Endocrine Neoplasia - cap. 3 mYC vena coronariană mijlocie cap. 6
neoplazie endocrină multiplă
MVM malformaţii vasculare mixte cap. 3
metHb methernoglobină cap. 3
MVS eng. Multi-Voxe/ Spectroscopy - cap. 1
MIBI metoxi-izobutil-izonitril cap.4 spectroscopie multi-voxel
MieloCT mielografie CT cap. 3 myoI mioinozitol cap. 3
MIP eng. Maximum lntensity Projection - cap. 1 N azot cap. 1
proiecţie de intensitate maximă
11. nerv cap. 4
mIP eng. Minimum Intensity Projection - cap. 1 Na sodiu cap. 2
proiecţieele intensitate minimă
NAA N-acetil-aspaiiat cap. 1
MISME eng. Multiple lntracranial Schwannomas, cap. 3
NC nerv craman cap. 3
Meningiomas and Ependymomas
- sindromul schwanoamelor, NC nucleu caudal cap. 3
rneningioamelor şi ependimoamelor NCIC eng. National Cancer Institute-Canada - cap. 7
intracraniene multiple Institutul Naţional pentru Cancer (Canada)
MMC meningomielocel cap. 3 NCIUS eng. National Cancer lnstitute-United States cap. 7
MMPH eng. Multifocal Micronodular cap. 3 - Institutul Naţional pentru Cancer (SUA)
Pneumocyte Hyperplasia - hiperplazie ND nodul clisplazic cap. 7
micronodulară multifocală a
NEMA eng. National Electrica! Manufactureres cap. 1
pneumocitelor
Association - Asociaţia producătorilor ele
Mn-DPDP mangafodipir trisodic cap. 7 materiale electrice (SUA)
71{1 iii edice lrr

NF neurofibromatoză cap. 3 PC cng. Pha.1·e Con/rusi - contrasl de fază cap.

NHSE eng. Neonatal lferpes Simplex cap. 3 PC pancreatită cronică cap. 7
Encephalitis - encefalită herpetică PCA cng. Phuse Con/rust Angiogrnphy- cap. 3
neonatală
angiografic în contrast de fază
NIHSS eng. Natio11al lnstitutes ofHealth Stroke cap. 3 PCI produs de contrast iodat cap. 6
Scale - scor AVC
PC-MRA eng. Phase Contrnsl Magnetic Resonwzce cap. 3
NN nou-născut cap. 3 Angiograplzy -- MRA în contrast de fază
NO eng. Nitric Oxide - oxid nitric cap. 3 PCr eng. Phrnphocreatine - fosfocrealină cap. I
NR nodul de regenerare cap. 7 PCR eng. Polvmerase Chain Reuction - reacţie cap. 3
NRD fr. Niveaux de reference diagnostiques - cap. 2 de polimerizare în lanţ
nivele de referinţă diagnostică
PCT eng. Dynamic PC1.fi1sio11 Computecl cap. 3
NSF eng. Nephrogenic System ic Fibrosis - cap. 6 Tomography - CT de perfuzie dinamică
fibroză ncfrogenică sistemică
PD eng. Progressive Disease - boală cap. 7
NSR Norme de securitate radiologică cap. 2 progresivă

o oxigen cap. I PD eng. Proton Density - secvenţă de cap. 1

OAD oblic anterior drept cap. 6 densitate protonică, vezi OP
PDS produs doză-suprafaţă, vezi DAP cap. 2
OAS oblic anterior stâng cap. 6
OEF eng. Oxygen Extraction Fraction - cap. 3 PEG polietilen glicol cap. I
factorul de extragere a oxigenului PEI eng. Percutaneous Ethanol lnjection - cap. 7
OIES eng. Ompha/occ/e-Exstrophy-lmpe1jorate cap. 7 injectare percutanată de etanol
anus-Spinal defects - complex omfalocel- PET cng. Positron Emission Tomography - cap. I
extrofie-imperforaţie anală-anomalii spinale tomografie cu emisie de pozitroni
OMS Organizaţia Mondială a Sănătăţii, vezi cap. 3 PHPT eng. Primmy Hyperparathyroidism - cap. 4
WHO hiperparatiroidism primar
ONG eng. Optic Nerve Glioma - gliom de nerv cap. 3 Pi eng. lnorganic phosphate - fosfat cap. I
optic anorgamc
OPD oblic posterior drept cap. 7 PIC presiune intracraniană cap. 3
OPS oblic posterior stâng cap. 7 PICA eng. Pas/ero-inferior Cerebel!ar Arte1y - cap. 3
OPT ortopantomografie cap. 4 artera cerebeloasă postero-inferioară

ORL oto-rino-laringologie cap. 3 PME eng. Phosphomonoester - fosfomonoester cap. 1

PMN leucocite polimorfonucleare cap. 5
OSEM eng. Ordered Subset Expectation cap. I
Maximisation - algoritm de reconstrucţie PMSAH eng. Perimesencephalic Subarachnoid cap. 3
imagistică Hemorrhage - hemoragie
subarahnoidiană perimezencefalică
p fosfor c~. 1
PNET eng. Primitive Neuroectodermal Tumor - cap. 3
p.1. post-injecţie cap. 4
turnară neuroectodermală primitivă
PA pancreatită acută cap. 7
PNF eng. Plexiform Neurofibroma - cap. 3
PA postero-anterior cap. 6 neurofibrom plexiform
PA Pseudomonas aeruginosa cap. 5 po per os cap. 7
PACS eng. Picture Archiving and cap. 1 PR eng. Partial Response - răspuns parţial cap. 7
Communication System - sistem de PTCA eng. Percutaneous Transluminal cap. 6
arhivare imagistică şi comunicare Coronary Angioplasty - angioplastie
PAR poliartrită reumatoidă cap. 5 coronară transl uminală percutanată

Pb plumb cap. 2 PTH eng. Parathyroid Hormone - hom10n cap. 4

paratiroidian
PBR eng. Peripheral Bezondiazepine Receptor cap. I
- receptorul periferic al benzodiazepinelor PU pielo-ureteral cap. 7
/i l,r~:'l'ir:ri 717

PWI cng. Per/irsion Weiglz1ed Jmaging - cap. 3 SA stcnuJ:ă aurlic[1 cap. 6

secvenţă de perfuzie (Rfvl)
SA substanţa albă, vezi s.a. cap. 3
PXA cng. Pleomorphic xanthoa.1·tmci•to11w - cap. 3 SAE cng. Suhcorticul Arteriosclerotic cap. 3
xanloaslrocilorn plciomorfic L'ncephcrlopathv - encefalopatie
R Rocnlgcn cap. arlcriosclerotic[1 subcorticală
R/S rarorl rcclo-sigmoidian cap. 7 SAM eng. Svstolic Anterior !v!ovement - cap. 6
RAA reumatism articular acut cap. 6 rn i~carc sistolică anterioară

RAE repliuri aritcno-epiglolice cap. 4 Sb sensibilitate, vezi Se cap. 7

RAS cng. Radiology /11/iJrmation System -- cap. SC cng. Single Collimalion -colimaţia secţiunii cap. l
sistem de date radiologice SC smus cavernos cap. 3
rCBV cng. relative Cerebral Blood Volume - cap. 3 SC substanţă de contrast, vezi SOC cap. 6
volum sanguin cerebral relativ
SCA eng. Superior Cerebel/ar Artery - artera cap. 3
RCUI-l rectocolită ulcero-hernoragică cap. 7 cerebeloasă superioară
RO rinichi drept cap. 7
SCA sindrom coronarian acul cap. 6
RECIST eng. Response Evahwtion Criteria in cap. 7
seca eng. Squcmzous Cel! Carcinomu - cap. 4
Solid Tumors - criterii ele evaluare a
carcinom cu celule scuamoase
răspunsului pentru tumorile solide

RF radio frecvenţă cap. I SCM sternocleidomastoidian cap. 4

RF rinofaringe cap. 4 so eng. Stabile Disease - boală stabilă cap. 7

Rg radiografie, vezi Rgr. S-D stânga-dreapta cap. 5

cap. 5
SDC substanţă de contrast, vezi SC cap. 7
RGE reflux gastro-esofagian cap. 7
Rgr radiografie, vezi Rg cap. 3 sdr sindrom cap. 5

RI eng. Resistance Index- indice de rezistenţă cap. 3 SE eng. Strain Elastography- elastografie color cap. 1

Rf racii o-imagistic cap. 5 Se sensibilitate, vezi Sb cap. 6

RM rezonanţă magnetică, vezi IRM, RMN cap. 1 SE spin echo cap. 3

RMAngio angiografie RM, veziAngio-RM,ARM, MRA cap.4 sept IV sept interventricular cap. 5

RMN rezonanţă magnetică nucleară, vezi IRM, RM cap. 1 SF ser fiziologic cap. 6
SIDA sindromul imunocleficienţei dobândite cap. 3
ROI eng. Regi011 o/!nterest- regiune ele interes cap. I
ROT reflexe osteo-tenclinoase cap. 3 SIPC sindrom post-cardiotomie cap. 6

RR eng. Relapsing-Rem itting- reciclivă-remisie cap. 3 SIPP sindrom post-pericarcliotomie cap. 6

IT. ram un cap. 3 SIV sept interventricular cap. 6

RS rinichi stâng cap. 7 SJS eng. Swyer-James Syndrome - sindrom cap. 6

Swyer-James
RT radioterapic cap. 4
SLIP eng. Spatia! Labeling lnversion Puise - cap. 6
rtPA eng. recombinant tissue Plasminogen cap. 3 puls ele inversiune cu selecţie spaţială
Activator - activator tisular al
SM scleroză multiplă cap. 3
plasminogenului recombinat
SM stenoză mitrală cap. 5
RVP rezistenţă vasculară periferică cap. 6
SMA eng. Superior Mesenteric Arte1y - artera cap. 7
RVPA retur venos pulmonar aberant cap. 6
mezenterică superioară, vezi AMS
RX radiaţie X cap. l
SMV eng. Superior Mesenteric Vein - vena cap. 7
s vertebră sacrată cap. 3 mezenterică superioară, vezi VMS
s.a. substanţa albă, vezi SA cap. 3 SN sistem nervos cap. 3
s.c. substanţa cenuşie cap. 3 SNC sistem nervos central cap. 1
SIN eng. Signal/Noise - raport semnal util/ cap. 1 SNR eng. Signal to Noise Ratio - rapmi semnal cap. 1
zgomot de fond, vezi SNR util/zgomot ele fond - vezi S/N
71 ;( i;;1{ 1/~i,\'lic '(! 1;11__'clic·a/(!

SP sinus pericranii cap. 3 SWE cng. Shear VVave Elastogrnphy - cap. 1

SP sinus pirirorm cap. 4 clastografie bazată pc unde de forfecare
SWI cng. Susceptibi!ity Weighted fmaging cap. 1
SP spaţiu parafaringian cap. 4
sccvcn\ă de susceptibilitate magnetică
Sp specificitate cap. 6
SWNTs cng. Single-Wa!/ed Carbon Nanolubes cap. I
SP stenoză pulmonară cap. 6 nanotuburi de carbon cu un singur perele
SPE spa\iu pre-epiglotic cap.4 T Tesla cap.
SPECT cng. Sing!e Phuton Emission Computer cap. I T timină cap. I
Tonzography - CT cu emisie de foton unic
T vertebră toracică cap. 3
SPG spaţiu para-glotic cap. 4
Tl secvenţă IRM cap. 1
SPIO eng. Superparamagnetic !ron Oxicle - cap. l
tl/2 timp de înjumătăţire cap. I
oxid de fier superparamagnetic
TIFS eng. T J-weighted with Fat Suppression - cap. I
sPNET eng. supratentorial Primitive cap. 3
secvenţă T 1 cu supresia grăsimii
Neuroectodermal Tumor - turnară
neurocctodennală primi li vă
T2 secvenţă IRM cap. 1
supratentorială TA tensiune arterială cap. 3
SR eng. Strain Ratio - rată de compresabilitate cap. 1 TABC trunchi arterial brahiocefalie cap. 6
SR glanda suprarenală cap. 7 TACE eng. Transarterial Chemoembolization - cap. 7
SR standard român cap. 5 chemoembolizare transmicrială
TAM eng. Thyrowytenoid Musele - muşchi cap. 4
SRE sistem reticulo-endotelial cap. 6
tiro-aritenoidian
SSD eng. Shacled Surface Display - cap. 6
vizualizarea suprafeţelor umbrite TAP trunchiul arterei pulmonare cap. 6
TB tuberculoză, vezi TBC cap. 3
SSFP eng. Steady State Free Precession - cap. 6
secvenţă GRE TBC h1berculoză, vezi TB cap. 3
ssFSE eng. single-shot Fast Spin Echo - cap. 7 TC teleangiectazie capila!'ă cap. 3
secvenţă IRM TC trunchi celiac cap. 6
SSHI stenoză subaortică hipertrofică idiopatică cap. 6 TCC traumatism cranio-ccrebral cap. 3
SSR eng. Swface Shading Reformatting- cap. 1 TCP/IP eng. Transmission Control Protocol/ cap. 1
vizualizarea suprafeţelor umbrite Internet Protocol
sss sinus sagital superior cap. 3 TCS ·trunchi comun stâng cap. 6
ST scleroză tuberoasă cap. 3 TE timp de ecou cap. 1
ST stenoză tricuspidiană cap. 6 TEL eng. Technology-enhanced learning- cap. 1
metodă e-learning
STH eng. Somatotropin Hormone - ho1111on cap. 3
somatotrop TEP trombembolism pulmonar cap. 5
STIR eng. Short Time Invers ion Recove1y- cap. 1 Tg tireoglobulina cap. 4
secvenţă de inversiune-recuperare cu timp TGC eng. Time Gain Compensation - corecţie cap. 1
de inversiune scurt de câştig de timp
suv eng. Standardized Uptake Value - valoare cap. 1 THI eng. Tissue Harmonic Imaging- cap. 1
standardizatăa captării imagistică tisulară cu armonici
Sv Sievert cap. 1 THRIVE eng. T J High Resolution lwtropic cap. 6
sv sistem ventricular cap. 3 Volume Excitation - secvenţă Tl de înaltă
rezoluţie cu excitaţie de volum izotropie
SV40 eng. Simian Virus 40 cap. 5
TIPS eng. Transjugular Intrahepatic cap. 6
svcs sindrom de venă cavă superioară cap. 6
Portosystemic Shunt- şunt porto-sistemic
svs eng. Single-Voxel Spectroscopy- cap. 1 intrahepatic transjugular
spectroscopie pe un singur voxel
TLD eng. Thermoluminescent dosim eter - cap. 2
sw boala Sturge-Weber cap. 3 dozimetru tennoluminiscent
 /1'-J

TM eng. li111e-1V/otio11--pozi\ic-timp (modul US) cap. l VE cng. I irtuu I J;ndo.1n11J_\' endoscopic cap. 6
TM virtuală
tcrnporo-manclibular cap. 4
TMS tctramctil silan cap. VENC cng. Velocil_\' encodcd gmdicnl echo inzaging cap. _)o
codificarea velocităţii (sccvcn\ă RMJ
TNF eng. Tumor Necrosis Factor factorul ele cap. 3
necroză tumorală VFC vena femurală comună cap. 6

TOF eng. TimE o/Fliglii timp de zbor cap. VFP vena femurală profundă cap. 6

TPO tiropcroxiclază cap. 4 VH vena hcpatid1 cap. 7

TR timp de repetiţie cap. VHL boala von Hippel-Lindau cap. 3
TRANCE eng. TriggffEci Angiogruphy Non Contrnst cap. 6 VJBE eng. Volu111c i11te1polatecl BrEathhold cap. 6
E11/zu11cEd- angioRM fâră agent de contrast Ernminulion -- examinare volumetrica cu
interpolaţie de apnee
TRICKS eng. Time-ResolvEd lmaging o{Conlras/ cap. 6
KinEtics - cinetică de contrast cu rezoluţie VJ vena Jugulară cap. 4
temporalf1 VJI vena jugulară internă cap. 4
TrueFISP cng. True Fast lnwging ,1,fth Steacly-stute cap. 6 VL ventricul lateral cap. 3
PrECession - secvenţă GRE
VLE eng. Virtual Learning Environments - cap.
TS transvers stâng cap. 6 metodă e-learning
TSE eng. Turbo Spin Echo - secvenţă turbo RM cap. 3 VrnaxS viteza maximă în sistolă cap. 6
TSJ-1 eng. Thyroid Stimu!ating f-fonnonE - cap. 4 VMS vena mezenterică superioară, vezi SMV cap. 7
hormon tireotrop
VP vena portă cap. 6
T-SLIP eng. Time-Spatia/ Labeling lnversion cap. 6
Puise - puls de inversiune dependent de VPN eng. Virtual Private Network- reţea cap. I
privată virtuală
timp, cu rezoluţie spaţială
TTP eng. TimE to Peak - timp de maximizare cap. 1
VPOP vena poplitee cap. 6
VR eng. Virtual Rea!ity - realitate virtuală cap. l
TV tromboză venoasă cap. 6
VR eng. Volume Rendering- tehnica redării cap. 6
TVBC trunchi venos brahiocefalic cap. 6
volumelor, vezi VRT
TVM transpoziţie de vase mari cap. 6
VR vena renală cap. 6
TVP tromboză venoasă profundă cap. 6
VRS vena renală stângă cap. 6
u uracil cap. 1
VRT eng. VolumE-rendering Technique - cap. 6
UD ulcer duodenal cap. 7 tehnica redării volumelor, vezi VR
UI-1 unitate Hounsfielcl, vezi HU cap. 1 vs vena splenică cap. 7
UIP eng. Urna/ lnterstitial Pneumonia - cap. 5 vs ventricul stâng cap. I
pneumonie interstiţială uzuală
VSH viteza de sedimentare a hematiilor cap. 6
UPC unghi ponto-cerebelos cap. 4
VtD viteza telediastolică cap. 6
Uro-CT urografie CT cap. I
vu vezică urmară cap. 7
US ultrasonografie cap. I
vv vance venoase cap. 3
USPIO eng. Ultrasmall Superparamagnetic Iran cap. I
Oxide WBT eng. Web-based training-metoclă e-learning cap. I

uv radiaţie ultravioletă cap. 3 WHO eng. Wor!d Health Organization - cap. 3

Organizaţia Mondială a Sănătăţii, vezi OMS
V ventricul cerebral cap. 4
WR eng. Radiation Weighing Factor - factor cap. I
V virus cap. 3 de măsurare a radiaţiei
VB veziculă biliară cap. 6 WT eng. Tissue Weighing Factor - factor ele cap. 1
VCI vena cava inferioară cap. 1 măsurare pentru organ sau ţesut
vcs vena cava superioară cap. 1 Xe xenon cap. 3
VD ventricul drept cap. I Zn zmc cap. 2
 pag.

Capitolu! 1. PR!NCIPH ALE TEHNOLOGHJLOR RMAGKSTnCE .. ,, ................................................................................. .

Partea 1. Radiologia convenţională ........................................................................................................................................... 3

1. Bazele fizice de formare a imaginii în radiologia convenţională; radiaţia X: proprietăţi; factorii care influenţează calitatea
imaginii şi doza de iradiere în radiodiagnostic...................................................................................................................... 5

2. Interacţiunea dintre radiaţia X şi materie, rolul acesteia în obţinerea şi calitatea imaginii; componentele unui echipament
de radiologic convenţională; mecanisme de producere a radiaţiei X şi a imaginilor; structura, rolul şi funcţionarea filtrelor
şi colimatorilor .. ... .. ... ... ..... .. ...... .. .. .... . .. ................... ..... ................. ......... .... ............ .. ..... ... ............. ............ ... .... ....... 6

3. Principiile achiziţiei imaginilor radiografice; rolul filmului, al ecranelor (în radiografia analogică). al grilelor anti difuzoare
şi influenţa acestora în calitatea imaginii obţinute şi în timpul de expunere; principiile achiziţiei imaginilor digitale în
radiologia digitală; factorii care afectează calitatea imaginii în radiologia convenţională şi digitală ..................... 7

4. Principiile radioscopiei; indicaţiile radioscopiei; optimizarea protocoalelor de explorare radioscopică; tehnici de

îmbunătăţire a calităţii imaginii şi de reducere a radiaţiei în radioscopie .......................................................................... 8

5. Principiile şi particularităţile radiografiilor de ţesuturi moi (exemplu: mamografia); principiile radiografiei pieselor
anatomo-patologice .. ..... .... ... ... ....... .................... ................. ...... ......... ................................ .............................. ......................... 9

6. Dozimetrie; Kerma, doza de energie absorbită (Gray), doza efectivă (Sievert) - de.finire şi explicare; biologia radiaţiilor
- iradiere, efecte biologice; efectul asupra dozei şi calităţii imaginii pe care îl are modificarea kV şi mA; raportul dintre
calitatea diagnostică a imaginii şi minimizarea dozei efective ........ .............. .. ........ ...... ... ..... .. .... ....... ......... ... ....... ....... ....... 9

7. Valoarea relativă şi indicaţiile pentru examinările radioimagistice ale diverselor organe şi sisteme; indicaţiile pentru
folosirea substanţelor de contrast radio imagistice ........ ....... ........ ......................... ... ..................... .. .................. ........ ....... ............ 11

Partea a 2-a. Tomografia computerizată (CT) ......................................................................................................................... 13

8. Bazele fizice de fomrnre a imaginilor CT; fizica CT-spiral, CT-multidetector şi CT sursa - duală; componentele unui
echipament CT; artefacte în CT - surse, recunoaştere............................................................................................................ 15

9. Scara unităţilor Hounsfield, principiul de centru al ferestrei şi de lărgime a ferestrei; setările optime de centru şi lărgime de
fereastrăpentru diverse organe şi ţesuturi; nivele de atenuare în UH pentru diverse organe nonnale şi procese patologice 17

I O. Principiile imagisticii CT de perfuzie; principiile şi protocoalele de angioCT, inclusiv modalitatea de utilizare a substanţelor
de contrast şi a tehnicilor de reconstrucţie .. ....... ................... ..... ................ ............ ............... .. ....... ....... ........ .. .. ...... .. ....... .. .. 18

11. Protocoale de examinare CT pentru diverse organe şi procese patologice; optimizarea protocoalelor pentru variate tipuri
de tomografe; principiile algoritmilor si kernel-urilor (filtrelor) de reconstrucţie; dozimetria CT ...................................... 19

12. Valoarea relativă şi indicaţiile examinării CT a diverselor organe şi sisteme; indicaţiile de utilizare a substanţelor de contrast
CT pentrn diverse organe şi sisteme ................ ...... ...... ........... ........... ............ .. ............ ............. ... ... ...................... ...... .. ....... 19
 2i

13. Bazele fizice ale IRM; formarea imaginii în IRM; principiile principalelor sccvcn\e de puls (spin-cco ~i ecou ele gradient)
~i a timpilor de relaxare; componentele unui echipament IRM ... 23

14. Principiile de realizare şi principalele aplicaţii diagnostice pentru secvenţele JRM convenţionale (T2. T I, STIR, FLAIR,
alte secvenţe de inversiune-recuperare, T2 star (T2':') şi susceptibilitate); aspectul ţesuturilor, organelor ~ia proceselor
patologice în aceste secvenţe . 24

15. Tehnologia secvenţelor de angioRM (TOF şi angioRM cu contrast); deosebirile dintre TOF, contrast de fază ~i contras\
intravenos în angiografia RM; avantajele şi dezavantajele mediilor ele contrast folosite în angiografia RM; avantajele )i
dezavantaJelc angiografiei RM, comparativ cu alte tehnici; principiile conlrastLLlui RM dinamic ...................................... 26

16. Principiile imagisticii de difuzie ~i a imagisticii de difuzie tensorială ............ 27

17. Principiile rczonan\ci magnetice funcţionale (lMRI) prin folosirea contrastului BOLD (clcpcndcnl de nivelul de oxigen
sanguin) ........................................................................ . 28
18. Principiile spectroscopiei RM utilizând l J--1, 3 lP, l 3C .......................................................................... . 28
19. Artefactele în examinarea lRM: descriere, cauze ................................................................... . 29

20. Indicaţiile de folosire a substanţelor ele contrast RM în studiul diverselor organe şi sisteme; contraindicaţiile absolure în
IRM; modalităţi ele examinare a pacienţilor cu contraindicaţii relative; noţiuni ele siguranţă în relaţie cu mediul RM în
ceea ce priveşte pacienţii şi personalul medical ................................................ .... .................. 30

21. Valoarea relativă şi indicaţiile examinării RM pentru diverse organe şi sisteme .............. . 32

Partea a 4-a. !Ecografia (lllltnt§onografîa) ·············································································"'············································· .. ··· 35

22. Bazele fizice ale ecografiei: undele ultrasonore (caracteristici descriptive, velocitate, intensitate); impedanţa acustică şi
proprietăţile tisulare care o cletern1ină; frecvenţa ele transmisie şi calitatea imaginii; principiile fenomenului piezoelectric,
frecvenţa de rezonanţă a elementului piezoelectric ................... ......................................... 37

23. Principiile emisiei ultrasonice continue şi pulsate; focalizarea şi divergenţa fasciculului ultrasonor; modurile A, B. TM;
rezoluţia spaţială şi temporală a imaginilor ecografice, implicaţii în formarea imaginilor.................................................. 37

24. Efectul Doppler; definirea direcţiei ele curgere şi angularea fasciculului; emisia Doppler pulsată şi continuă; analiza
spectrului ultrasonor Doppler; Doppler color şi power ..................................... ....................................... 39

25. Transductoare: descriere, recunoaştere, utilizare în relaţie cu organul examinat; valoarea relativă a ecografiei transcutanate
faţă de ecografia endolumenală; componentele unui echipament de diagnostic ecografic ........ ............................... 40

26. Obţinerea unei imagini ecografice optime: criterii de recunoaştere, modalităţi de realizare; aspectul ecografic al organelor
normale şi al principalelor entităţi patologice .......................................................... .................................... ...................... 41

27. Artefactele în ecografia în scară gri şi ecografia Doppler: cauze, descriere, modalităţi de eliminare. Efectele termice şi
mecanice ale ultrasunetelor în biologie; fenomenul de cavitaţie ..................................................................................... ,... 43
)"
_,{). Valoarea relativ,\ a examinării ecografice; indicaţiile pentru diverse organe şi sisteme; indicaţiile de utilizare a substanţelor
de contrast ecografic; tehnici ecografice speciale: armonici, tridimensional, elastografie ................................................. . 45

Ilie COITiltr:JlS~ ....................................................................................................................................... . 49

29. Noţiuni despre structura moleculară şi farmacologia substanţelor de contrast; clasificarea substanţelor de contrast
radiologice, de RM şi ecografie; concentraţiile şi dozele substanţelor de contrast intravenoase; alegerea celui mai bun mediu
de contrast şi folosirea optimală a acestuia în relaţie cu tehnica imagistică aleasă şi problemele clinice ale pacientului ... 51

30. Fundamentele bolusului de contrast şi a ratei constante de administrare; fiziologia excreţiei renale a substanţei ele contrast;
curbele de încărcare în compartimentele renale după administrarea de contrast intravenos . ... . . . .. .. . . . .... ..... ............. .... ... . . .. 52

31. Principiile fiziologice, proprietăţile fizice, efectele adverse (biologice, toxice, anafilactoide) ale substanţelor ele contrast
raclioimagistice ionice şi non-ionice, ultrasonografice şi a celor folosite în IRM ................................................................ 53
32. J\lcfroloxicitalea subslan\clor de contrast; factori ele risc pentru ncfrotoxicilale ~i identificarea pacienlilor; metode ele reducere
a riscului de ncfroloxicilatc la contrast; prccau\iile la pacienţii diabetici trataţi cu !Vlctf"ormin care necesită administrarea de
contrast iv; fibruza sistemică ncfrogcnă: definiţie, aspecte clinice şi !'actori de risc; utilizarea contrastului cu Gadolinium
la pacicn\ii cu risc ........... . 54

57

33. Infrastructura informaticii imagistice: sisteme PACS, RIS şi datele electronice ale pacientului; standardele informatice
(DlCOM, !-IL7 şi !HE); metode e-learning (învăţ[unânt electronic); aspecte relevante ale lcleradiologiei şi tclemeclieinei;
noţiunea de raportare structurală ............... . 59
34. Principiile elementare ale procesării şi postprocesării de semnal; principiile sistemelor liniare (convoluţie, transformări
Fourier, J\lyquist, restaurare de imagine şi cleeonvoluţie) . 60

35. Metode de analiză

~i procesare a imaginii (reconstrucţii şi analiza 20 şi 30, fuziune de imagine, realitate virtuală, realitate
augmentată, analiza funcţională şi diagnostic asistat de calculator); principiile afişării imaginii; calitatea imaginii (zgomot,
contrast, rezoluţie şi amplificare de zgomot în timpul procesării); principiile cuantificării (imagistica cantitativă - ROI,
curbe de aclivilale în timp şi analiza factorială); principiile de procesare a imaginii (detectarea marginilor, detectori,
netezire, segmentare, reconstrucţie, fuziune, înregistrare şi afi~arc) . ............................... 61

Partea a 7-a. de moleculad\\ ...................................................................................................................... . 63

36. Principiile de bază ale biologici şi biochimiei celulare: activitatea ADN şi ARN, metabolism, apoptoză şi hipoxie; elemente
despre migraţia ~i diferenţierea celulelor stern. Principii elementare ale metodelor ele imagistică moleculară (PET, microPET,
microSPECT) şi de imagisticii optică (fluorescenţa, bioluminiscenţa) .............................................. ................................ 65

37, Principiile contrastului ţintit; noţiuni privind substanţele de diagnostic molecular; ţinte pentru imagistica moleculară;
trasori uzuali în imagistica moleculară ... 67

38. Principiul, analiza şi procesarea imaginilor PET ................................................................................................................ 69

2. RADROIPROTJECŢHE ................................................................... ,........................................................................ 71

39. Conceptul ele unde electromagnetice; radiaţii ionizante: surse, proprietăţi; elemente privind radioprotecţia luate în
considerare la proiectarea unui depaiiament de radiodiagnostic; modalităţi de măsurare a dozei de iradiere a pacientului şi a
personalului medical expLts profesional; metode şi instrnmcnte folosite in managementul dozelor ele iradiere în radiografie,
radioscopic, CT, mamografie şi radiopec!iatrie; principiul nivelelor de referinţă în racliocliagnostic; doze de referinţă şi
doze limită în procedurile frecvente ele radiodiagnostic .................................................................................................. 73

40. Riscurile expunerii la radiaţii ionizante în proceduri medicale - definire şi descriere; efectele stocastice, dete1111inistice şi
teratogene ale radiaţiilor ionizante .... .... ..... .............. ............ .... . . .. .. ...... . .. ........ .................... .................. ......... ...... . ......... ..... 76

41. Principiile de bază ale radioprotecţiei, conform ICRP; Conceptul „As low as reasonably achievable (ALARA)"- definire
şi aplicaţie în radiodiagnostic; conceptele ele radioprotecţie, de măsurare şi management al dozei în radiologia diagnostică,
radiopecliatric, radiodiagnosticu] pacientelor gravide şi radiodiagnosticul în proceduri medicolegale ............................... 77

42. Componentele cheie ale programelor de asigurare şi management al calităţii în raclioimagistica medicală. Principii ele bază
ale cadrului legislativ naţional şi al Uniunii Europene referitor la utilizarea radiaţiilor X în scop medical ....................... 79

3. NlEUIRORADiOlLOGRE ...............................................................,........................................................................ 81

Partea 1. Allll21t1Jmie •........•.......•.•....•...•.•••.. ,................................................................................................................................. 83

43. Anatomia descriptivă şi topografică a extremităţii cefalice şi a coloanei ( craniu, baza craniului, parenchim cerebral, coloana
vertebrală, cordon medular şi rădăcini nervoase)............................................................................................................... 85

44. Anatomia raclioimagistică a scheletului cranian şi vertebral................................................................................................ 85

45. Anatomia radio imagistică a encefalului ( cortex, substanţă albă, ganglioni bazali, ventriculi, cisterne şi nervi cranieni) ... 91
46. Anatomia rndioirnagisticft a canalului rahidian ~i conţinutului său (corpurile vertebrale, canalul spinal, discurile
intervertebrale, sacul durai, cordonul medular, cauda cquina, r{tdftcinilc nervilor spinali) . 94

Li 7. Anatomia radio imagistică a vascularizaţiei craniene ~i spinale 96

48. Variantele anatomice cerebrale ~i spinale ~i diferenţierea lor dt; patologic 98

P:1rtea a 2-a. Anomalii congenitale şi de dezvoltare ................................................................................................................ l 03

49. Diagnosticul radioimagistic al: malformaţiilor ele dezvoltare ale cortexului (displazia corticală focală, polimicrogiria,
heterotopii (subepenclimală, subcorticală focală, laminarft), liscnccfalia, pahigiria, (hemi)megalencefalia. microlisencefalia,
schizt;nccfalia); agcnezici :;;i clisgencziei ele corp calos ~i ale holoprozenccfaliei (lobară/alobară ~i semilobară); malformaţiilor
mezencefalului (malformaţia Chiari, spectrumul Dandy Walker ?i semnul „molarului" - sindromul Joubert) ................... l 05

50. Diagnosticul radioirnagistic al: leziunilor substanţei albe clin parenchimul cerebral la prematur; leucodistrofiei periven-
triculare; encefalopatiei hipoxic-ischemice a copilului la termen clupă asfixie acută severă şi după hipoxie prelungită ..... 118

51. Diagnosticul raclioimagistic. inclusiv manifestările extracraniene şi caracteristicile clinice ale neurofibromatozei tip I,
neurofibromatozei tip I!, sclerozei tubcroase, bolii Sturgc-Weber, bolii von Hippcl-Linclau şi ale sinclroamelor neurocutanak
mai rare 120

Partea a 3-a. Nel.lnrvasculair ...................................................................................................................................................... ]29

52. Diagnosticul radioimagistic al accidentului vascular cerebral (AVC): principalele tipuri de AVC; relevanţa afirmaţiei
„tirne is brain" în evaluarea imagistică la pacienţii cu accident vascular; parametrii ele evaluare CT şi IRM la pacienţii cu
accident vascular. inclusiv difuzie, perfuzie, angio-CT şi angio-RM; parametrii ele perfuzie sugestivi pentru imagistica
AVC, importanţa şi limitele lor; principalele intervenţii neuroraclioimagisticc la pacienţii cu accident vascular ischemic
(enumerare); abordarea diagnostică şi terapeutică la pacienţii cu accident vascular ischemic în teritoriul ele vascularizaţie
posterioară/ocluzie de arteră bazilară ................. ........................ ...................... .................................... 131

53. Diagnosticul raclioimagistic şi clinica AVC de etiologie venoasă I tromboza venoasă intracraniană.................................. 137

54. Diagnosticul radioimagistic şi clinica hemoragiei subarahnoidiene (1--!SA); diagnosticul radiologic al principalelor
complicaţii ale HSA .. .. .. .... .. .... .. .... .. .. . . .. ...... ...... .. ...... . .. .. .. ............ ...... ........ .... .. .. . ........ ...... .. .. .. .. .. .. .... .. .. 139

55. Diagnosticul radioimagistic şi parametrii hemodinamici specifici la pacienţii cu vasospasm ............ . 141

56. Diagnosticul raclioimagistic al hemoragiilor intracerebrale: diferenţierea hemoragiilor intracerebrale tipice ele cele atipice;
principalele cauze ele hemoragii intracerebrale tipice şi atipice; algoritmul diagnostic imagistic la pacienţii cu hemoragii
intracerebrale tipice sau atipice .......................... .......................................................................... ..................................... 142

57. Diagnosticul radioimagistic al malfonnaţiilor vasculare intracraniene: tipuri, caracteristici radioimagistice şi abordare
terapeutică la malformaţii arteriovenoase, fistule durale arteriovenoase, hemangioame cavernoase şi fistule de sinus
carotido-cavernos . .. ............. ..... . . ... . ............. ..... ...... . .. . .... ................ . . . .... . . . . . .. . . .. ................ ...... ......... ..... . ... . . . ... .. . . . . . . .. . . . ..... . . . 144

58. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al anomaliilor intracraniene de dezvoltare venoasă............................... 149

59. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al teleangiectaziilor capilare intracraniene............................................ 149

Partea a 4-a. Ne1.1rotn11.1ma ....................................................................................................................................................... 151

60. Algoritmul ele diagnostic radioimagistic pentru pacienţii cu leziuni traumatice craniene acute ......................................... 153

61. Diagnosticul raclioimagistic al hematomului epidural, hematomului subdural, hemoragiei subarahnoicliene de cauză
traumatică şial contuziilor parenchimului cerebral .. .... ............... .... .. .... .. .. .. .. .. ................ ...... .......... .... ...... .... ..... ....... .......... 154

62. Diagnosticul radioimagistic şi semnele ele gravitate ale hipertensiunii intracraniene ............................. .. 156

63. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor craniului şi bazei de craniu, inclusiv ale osului temporal ......... 157

Partea a 5-a. lfumori intn1crm11iene ................................................................................. "....................................................... 161

64. Diagnosticul radio imagistic al metastazelor intracraniene ale diferitelor tumori primare .. .. .. .... .... .. .. .................. .... .. .... .. .. 162
65. Clasificarea tumorilor intracraniene; clasificarea şi gradele OMS ale astrocitoamelor/glioamelor intracraniene; diagnosticul
radioimagistic al astrocitoamelor intracraniene, astrocitomului pilocitic, astrocitoamelor cu celule gigante 163

66. Diagnosticul raclioimagistic al diferitelor tipuri ele tumori de trunchi cerebral, glioarnelo1: optice, ependimoamelor
intracraniene şi mcdulobalstoamclor intracraniene ..... . 170

6 7. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor intracnmienc atipice teratoidc şi rabdoidc (ATRT), papiloamclor şi carcinoamclor
de plexuri coroide, limfoamelor primare şi secundare cerebrale ...... ............ .................... .................. 175

68. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor periselare, micro- şi inacroadenoarnclor glandei pituitare, al altor tumori ale
regiunii selarc şi al tumorilor de glandă pineală .................................................................................................................. 178

69. Diagnosticul radioimagistic al meningioarnelor tipice, rneningioamelor atipice I meningiosarcoamelor I hemangio-

pericitoamelor ... 188

70. Diagnosticul radioimagistic al hamartoamelor de tuber cinereum, al sindromului Lhcrmitte-Duclos şi asocierea acestuia
cu sindromul Cowden, al oligodendroglioamelor, ganglioglioarnelor, gangliocitoamelor şi tumorilor disembrioplazice
neuroectodermale (DNET) .......... ................................................ .............. ............................................................ 190

71. Diagnosticul radioimagistic al schwannoamelor de nervi cranieni, incluzând schwannomul de nerv vcstibular/,,neurinomul
de acustic''/schwannoamelc de nerv trigemen şi nerv facial . ........... .. ............. ...... ............. .. ... .. .. ......... ........... ...... 194

72. Diagnosticul radioimagistic al chordomului ele clivus, tumorilor de orbită, tumorilor de craniu şi bază de craniu ............ 197

Partea a 6-a. Boli neurinftamaforii, infecţioase şi neurndegenerafrve ................................................................................... 201

73. Diagnosticul modificărilor cerebrale specifice în funcţie de vârstă ..................................................................................... 203

74. Diagnosticul raclioimagistic al sclerozei multiple, diferenţierea dintre leziunile clemielinizante ale substanţei albe şi
modificările substanţei albe, corelabile cu vârsta; diagnosticul radioimagistic al diferitelor tipuri ele leukoclistrofie cerebrală..... 205

75. Diagnosticul radioirnagistic al modificărilor clin clemenţa ele tip Alzheimer, precum şi din alte tipuri ele clemenţă; clin boala
Parkinson şi din sindromul Parkinsonian atipic, inclusiv atrofia rnultisisternică şi paralizia supranucleară progresivă ..... 208

76. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor SNC din boala Wilson şi encefalopatia hepatică........................................... 212

77. Diagnosticul radioirnagistic al formelor tipice şi atipice ale infecţiilor SNC cu virusul herpes simplex (HSV); caracterul
de urgenţă şi conceptele terapeutice în infecţiile SNC cu HSV ........................................................................................... 214

78. Diagnosticul radioimagistic al meningitei; limitările tehnicilor imagistice; complicaţiile specifice meningitei ................. 215

79. Diagnosticul raclioimagistic al diferitelor stadii ele formare ale abceselor cerebrale ............ .. ...... ........... ... .... ... ... .......... .. ... 217

80. Diagnosticul raclioimagistic al: meningitei tuberculoase şi tuberculoamelor intracraniene; infecţiilor cerebrale congenitale,
inclusiv cu toxoplasma, rubeola, citomegalovirus şi herpes simplex .................................................................................. 219

81. Diagnosticul radioimagistic al modificărilor cerebrale din sarcoidoză şi din lupusul eritematos sistemic (LES) ............... 222

82. Diagnosticul raclioimagistic al infecţiilor cerebrale cu HIV şi al complicaţiilor specifice acestora .................................... 224

83. Diagnosticul radioirnagistic al modificărilor cerebrale postterapeutice ( exemplu: postradio-/ chimioterapie) .. ....... ........ .. 228

Partea a 7-a. HidnJcefalie ................................... ,..................................................................................................................... 229

84. Hidrocefalia: cauze, tipuri; diagnosticul radioimagistic al hidrocefaliei cu presiune normală, al hidrocefaliei non-
comunicante şi al malabsorbţiei ele LCR ............................................................................................................................. 231

85. Producerea, fluxul şi resorbţia LCR; clasificarea şi diagnosticul raclioimagistic al cauzelor de stenoză apecluctală; metoda
imagistică ele evaluare a fluxului LCR ................................................................................................................................. 233

86. Abordări terapeutice în hidrocefalie; evaluarea radioimagistică a şunturilor şi a ventriculostomiei ele ventricul lll ......... 234
 i,; ! ( '/.'. /. 1 ·1 /(·LÎ ill()~/_i ('li/{!

Partea a !l-a. Coloana ve1rtehn1iă .,,........................................................................................................................................... 237

87. Diagnosticul radioimagistic al malforma'[iilor vertebrale (spina bifida deschisă, spina bifida ocultă, mcningomielocclul,
sinusul derma!, diastematomiclia) .................................................................................... ................... ............... 239

88. Diagnosticul radioimagistic al fracturilor coloanei vertebrale; diferenţele dintre f'racturilc vertebrale stabile ~i instabile. 241

89. Cauzele ~i diagnosticul radioimagistic al mielopatiei; diagnosticul radioimagistic al modificărilor ischemice ale măduvei
spinării; diagnosticul radioimagistic al mielitei transvcrse ~i al manifestărilor spinale din scleroza multiplii 247

90. Diagnosticul radioimagistic al metastazelor vertebrale; criterii diagnostice pentru compresiunea medulară ..... 249

91. Tumori spinale: clasificare, diagnosticul radioimagistic al ependimoamelor spinale, al meningioamelor spinale ~i al
chordoamelor spinale .......... ....................................... ............ ....................... . ................................................... ............... 253

92. Diagnosticul radioimagistic al malformaţiilor vasculare spinale şi ale siringo/hidromieliei ................. 254

93. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor degenerative vertebro-discale: artroza cu localizare vertebrală; hernia de disc;
complicaţiile herniei discale; radiculopatii; stenoza canalulLri rahidian; spondilolistcza şi spondiloliza:, afecţiunile faţetelor
articulare .... .... ......... .. . .. ............... ..... 256

Capitolul 4. RADHOLOGIA CAPULUI Şi GÂTULUI .................................. ., ....................... "'°"" •• "' ••• ,................................. 259

Partea L Anatomia capului şi a gâtului ....... ,, ............... ,000,,...................................................................................................... 261

94. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi variantele anatomice ale sinusurilor paranazale, ale cavităţii bucale, faringelui
şi laringelui, ale glandelor salivare, ale glandei tiroide şi paratiroidelor, ale apexului toracic, plexului brahial, orbitei şi
căilor vizuale, ale dinţilor şi articulaţiei lemporomanclibulare ...... ......................................................................... 263

95. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi variantele anatomice ale scheletului facial, bazei craniului, nervilor cranieni;
delimitarea segmentelor traiectului nervului facial ........................................................................................ 275

96. Anatomia descriptivă, radioimagistică şi delimitările anatomice ale spaţiilor cervicale profunde ............... 278

97. Anatomia descriptivă, radio imagistică şi clasificarea staţiilor limfo ganglionare din regiunea capului şi a gâtului ............ 281

Partea a 2-a. Anomalii congenitale .................................................................................... ,...................................................... 233

98. Diagnosticul radioimagistic al anomaliilor congenitale ale orbitei, sinusurilor paranazale, malformaţiilor vasculare şi al
altor malformaţii ale capului şi gâtului; anomaliile congenitale care duc la surditate ......................................................... 285

99. Diagnosticul radioimagistic al chisturilor canalului tireoglos, chisturilor branhiale şi al chisturilor timusului, al
neurofibromatozei tip 1 şi al fibromatozei Colii .................................................................................................................. 290

l 00. Diagnosticul radioimagistic al anomaliilor congenitale ale cavităţii orale şi oro faringelui (chistul dermo id şi epidermoid,
limfangiomul şi glanda tiroidă linguală) ................................................................ ............................................................. 294

Partea a 3-a. 05ul temporal ............................................................................. ,........................................................................ 297

l Ol. Diagnosticul radioimagistic al patologiei cauzatoare de surditate secundară ( otoscleroză, boala Meni ere, boala inflamatorie
a osului temporal, tumori ale unghiului cerebelopontin) ..................................................................................................... 299

102. Diagnosticul radioimagistic pozitiv şi diferenţial al tumorilor de os temporal şi al tumorilor unghiului ponto-cerebelos ... 302

l 03. Diagnosticul radio imagistic al patologiei canalului auditiv extern ( atrezie, leziuni tumorale) şi al urechii medii; diagnosticul
radio imagistic al colesteatomului şi al cauzelor de tinitus vascular ..... .... .... .. ...... ... .. ............ .. ....... ... .. . .. ..... .... .......... .. . .. .... 307

Partea a 4-a. Baza crnniu.dui, scheletul fada! şi nuvii cnmienî .................. ,, ............ ,, ... ,....................................................... 313

104. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor din regiunea clivusului: meningiom, macroadenom, craniofaringiom şi chordom 315
I 05. Diagnosticul rnclioimagistic al: leziunilor de gaură jugulară (lumoră glomicu/parngangliom, pscuclolc1,iunilc de bulb jugular.
diverticulul de bulb jugular, bulbul Jugular ckhisccnt, schwannumul ~1 mcningiumul); patologici sinusului cavernos;
patologici fisurii orbitarc superioare; patologici rosei ptcrigopalatinc 317

l 06. Diagnosticul rnclioirnagistic al boli lor di l'uze ale bazei crarnul ui ( displazie fibroasă, plasmocitorn, histiocitoza Langerhans,
cunclosarcom ~i metastaze, neurofibromatoze I si ! I) . . 32il

l 07. Diagnosticul radio imagistic :;;i clasificarea leziunilor traumatice ale scheletului facial; complicaţii :;;i consecinţe terapeutice. 329

l 08. Diagnosticul radio imagistic al neoplasmelor mandibulei 0i maxilarului; aspecte radioimagisticc ale chisturilor dcntigerc
~i kcratochistclor odontogenc 331

I 09. Diagnosticul radio imagistic al leziunilor infecţioase şi inflamatorii ale mandibulei, osului max.ilar si a bazei craniului:
modificări asociate osteomielitei si patologiei dentare .......... ..... .......... .... ..................... 335

11 O. Diagnosticul radioimagislic al patologici nervilor cranieni . 336

î1 21rtea a 5-a. Orbita ........................................................................................................ ,.......................................................... 351

111. Diagnosticul radioimagistic al manifestărilor orbitarc ale neurofibromatozei de tip l şi al tulburărilor infecţioase ~i
inflamatorii ale orbitei ........................................................................................................................................................ . 353

112. Diagnosticul radioimagistic al: tumorilor benigne ale orbitei (meningiom, gliom optic I chiasma], hemangiom orbitar şi
tumori mixte benigne a glandei lacrimale): tumorilor maligne ale orbitei (melanom ocular, limfom orbital, carcinomul
adenoid chistic al glandelor lacrimale) ..... .................. . .................. ...................... .................. ........................ 354

şi vi§ceral .............................................................................................. . 359

l 13. Diagnosticul radioirnagistic în: tiroidite; gu 0a multinodulară; tumorile benigne şi maligne ale glandei tiroide 0i glandelor
paratiroide (adenoame, cancer tiroidian, limfom tiroidian) ............................................................................................... . 361

l 14. Cunoaşterea celor mai importante rezultate ale scintigrafiei cu Tc-99m în diferite boli ale glandei tiroide şi ale glandelor
paratiroide ............................................................................................................................................................................ 36 7

115. Diagnosticul radioimagistic al carcinomului esofagian cervical şi al diverticulului Zenker. 370

I
116. Diagnosticul radioimagistic al infecţiilor şi inflamaţiilor nasului şi sinusurilor paranazale (rinosinuzita acută şi cronică,
sinuzite fungicc, patologie nazosinusală: polipoza, rnucocelul şi granulomatoza Wegener) şi a complicaţiilor acestora.
Aspectele radioimagisticc post-operatorii după intervenţiile chirurgicale la nivelul nasului şi sinusuriior paranazale 3 73

J 17. Diagnosticul nidioimagistic al tumorilor benigne şi maligne ale nasului şi sinusurilor paranazale (tumori nazosinusale
- papilom inversat, angiofibrom juvenil, hemangiom, osteom, displazie fibroasă, carcinom cu celule scuamoase,
adenocarcinom, melanom, esthesioneuroblastom şi limfom) ........................................................................................... . 377
118. Diagnosticul radioimagistic al bolilor rinofaringiene ( chist Thomwaldt, inflamaţii, infecţii, neoplasme) .......................... 382

şll Clil!r!Jtidi@li' •••••••••• , •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 3§5

119. Diagnosticul radioimagistic al: pseudoleziuni!or din spaţiul masticator (atrofia de denervare, hipertrofia musculară
benignă şi asimetrii ale plexului venos pterigoidian); abceselor din spaţiul masticator; tumorilor benigne şi maligne ale
spaţiului masticator ................................................................................................................................................................... . 387

120. Diagnosticul radioimagistic al: infecţiilor ~i inflamaţiilor spaţiului parotidian (parotidită, oreion, abcese, sindromul
Sjogren şi leziuni benigne limfoepiteliale la pacienţii cu HIV): litiazei parotidiene: tumorilor benigne şi maligne ale
'>OQ
spaţiului parotidian ................................................................................................................................................................... . _)()/

121. Diagnosticul raclioimagistic al leziunilor vasculare ale spaţiului carotidian (ectazia arterelor carotide, anevrismul/
pseudoanevrismul arterei carotide, disecţia arterei carotide şi tromboza venoasă jugulară); diagnosticul radioimagistic
al tumorilor spaţiului carotidian (paragangliorn, glomus vaga], schwannorn, neurofibrom) ................................................ 395
 40]

122. Diagnosticul radioimagistic al: chisturilor de retenţie. sialoccl, sialadcnită şi ranula; intlama\iilor cavităţii bucale şi
orofaringclui; abceselor retrofaringicnc ... 403

123. Diagnosticul radioimagistic al tumorilor benigne şi maligne ale cavităţii orale şi glandelor salivare minore ................... . 405

124. Elemente de diagnostic radioimagistic dentar (retroalveolar, OPT, cone-beam CT) ...... 41 O

Partea a Hl-rL ff-Hpofaringele, laringele şi ganglionii limfatici cervicali .,. ........ ,. ........ m ........ ,..,............................................ ~B

125. Diagnosticul radioirnagistic al tumorilor de hipofaringe şi laringe ( carcinomul cu celule scuamoase al hipofaringelui.
carcinoame laringiene cu celule scuamoase ale regiunilor supraglotică, glot1.;i şi spaţiului subglotic si condrosarcomul
laringelui); modificări radioirnagistice post-operatorii şi post-radioterapic ale hipofaringelui şi laringelui ........... ............ 415

126. Diagnosticul radioimagistic al: stenozelor traheale; parezei corzilor vocale, laringocclului şi traumatismelor laringiene ... 418

127. Diagnosticul radioimagistic al: inflamaţiilor ganglionilor limfatici (hipertofii reactive, supuraţii. boala Kimura, boala
Castiernan); patologiei tumorale a ganglionilor limfatici (limfoame, metastaze).......... .................. ............... 420

5. lRAJD[O!LOGliA TORACELIUK ....... ,... ,... ,.................... ,.. ,.............................. ,....................................... ,. ....... ,.... 425

128. Anatomia normală radioimagistică a toracelui (aparat respirator, mediastin, perete toracic, diafragmă)............................ 427

129. Diagnosticul radioimagistic al variantelor anatomice ale sistemului respirator, mediastinului, pereţilor toracici şi diafragmei.... 432

130. Tehnica şi protocoalele explorărilor radioimagistice în examinarea toracelui; metode şi instrumente folosite în managementul
calităţii imaginilor analoge/digitale în radiologia toracelui .. ............................ ............................. ................. 433

131. Semiologia radioimagistică în patologia toracică (sindrom parietal, pleural, alveolar, interstiţial, bronşic, vascular) ....... 435

132. Cunoaşterea aspectului radioimagistic, poziţia corectă de plasare şi posibilele complicaţii asociate plasamentului greşit
al dispozitivelor medicale utilizate în patologia toracică................................................ ................. 440

133. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor inflamatorii acute şi cronice alveolare, interstiţiale, bronşice ....................... . 441

134. Diagnosticul radioimagistic al afectiunilor pleurale ...................... ., .................................................................................. . 458

135. Diagnosticul radioimagistic al afecţiunilor peretelui toracic, diafragmei şi patologia toracelui operat ..... . 462

136. Diagnosticul radioimagistic în tuberculoza pulmonară ...................................................................................................... . 465

137. Diagnosticul radioirnagistic al afecţiunilor pulmonare în cazul pacienţilor imunocompetenţi şi imunocompromişi ......... 467

138. Diagnosticul radioimagistic al hipertensiunii pulmonare (arterială, venoasă)..................................................................... 475

139. Diagnosticul radioimagistic în afecţiunile cu localizare mediastinală ...................................... . 478

140. Diagnosticul radioimagistic şi stadializarea tumorilor primitive bronho-pulmonare ................ . 485

141. Diagnosticul şi managementul radioimagistic al nodulilor pulmonari ..... ................ ......... .. .. .. ............ ..... .. ... .... ...... .. .......... 48 7

142. Diagnosticul radioimagistic în boli pulmonare congenitale ............................................................................................. . 488

J 43. Diagnosticul radio imagistic în bolile obstructive pulmonare şi de căi respiratorii ............................................................ . 492

C2pitol1.1! 6, RADIOLOGIA CORDULm Ş! VASELOR SANGUINE ............ ..,.., .. ,., ......... ,..... .,. ..... ,......... ,.,°°' •••• ,.............. 499

144. Noţiunile de bază ale embriologiei sistemului cardio-vascular; anatomia radioimagistică cardiacă şi vasculară; aspecte
radioimagistice ale variantelor anatomice ale cordului şi arterelor coronare .................. ................................................... 501

145. Tehnicile radioimagistice utilizate în evaluarea cardiacă; cardio-CT/coronarografia-CT şi cardio-RM; principiile ECG -
gating şi bolus--tracking ....................................................................................................................................................... 508
I c!6. Tehnicile rndioimagistice utilizate în evaluarea vaselor mari, a trunchiurilor supraaorticc si vaselor perilcricc: ecografic,
angio-CT şi angio-RIVI (etaj toraco-abdomino-pelvin, trunchiuri supraaorticc şi membre) ... 509

147. Tehnici de postprocesare în evaluarea radioirnagistică cardio-vasculară; indicaţii, contraindicaţii şi pericole poten\ialc ale
procedurilor ~i tehnicilor raclioimagistice relevante pentru evaluarea bolilor carcliovasClllare 516

141\. Diagnosticul radioirnagistic în patologia congenitală cardiacă ... 517

149. Diagnosticul rndioimagistic în patologia congenitală şi dobândită valvular:'i 522

150. Caracteristicile radioimagistice ale cordului de sportiv ................................................. . 528

15 l. Diagnosticul radioimagislic (CT şi !RIVJ) pozitiv şi diferenţial în cardiomiopatii; aspcctc IRIVI în miocardite; diagnosticul
radioimagistic al bolilor cardiace asociate cu diabetul zaharat şi bolile remilc 529

I 52. Diagnosticul radio imagistic ( CT şi !RM) în masele cardiace 540

153. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală şi dobândită a pericardu!Lti ........................................................... . 541

154. Diagnosticul radio imagistic în patologia arterelor coronare: coronarografia CT, caracteristicilc IRM în bolile coronariene
(sinclroarnele coronaricne acute, post-infarct miocardic, anevrismele ventriculare, miocard hibernant/sidcrat) .... 543

155. Diagnosticul radioimagistic în patologia aortei 548

156. Diagnosticul radioimagistic în patologia arterei pulmonare ......................................................................... .. 555

157. Diagnosticul raclioimagistic în patologia venei cave superioare .......................................................................................... 560

158. Diagnosticul radioimagistic în patologia venei cavc inferioarc . 562

159. Diagnosticul raclioimagistic în evaluarea patologiei vaselor perifcriee 564

160. Diagnosticul vascular prin eeografie Doppler: anatomia arlerial:'i şi venoasă; caracteristicile normale şi anormalc ale
undelor Doppler; diagnosticul ecografic Doppler al bolii aterosclcroticc, vasculitei, bolii anevrismale, trombozei, emboliei
şi al altor patologii vasculare a arterelor periferice; cliagnostieul ecografic bidimensional şi Doppler al patologiei venelor
periferice: tromboza, sindromul posttrombotic, insuficienţa valvulară vcnoasă, sindromul varicos şi alte afecţiuni ........ 572

161. Diagnosticul vascular prin angiografie CT parametrii clc achiziţie relevanţi pentru CTA, inclusiv substanţelc ele
contrast folosite şi tchnicile de reconstruqic; dozele de radiaţii pentru CTA şi metodele ele reducere a acestora; avantajele
şi dezavantajelc CTA comparativ cu alte tehnici; diagnosticul CTA al bolii atcrosclerotice, vasculitei, bolii anevrismale,
trombozei, emboliei şi a! altor patologii vasculare a arterelor periferice; diagnosticul CTA în patologia venoasă ........... 577

162. Diagnosticul vascular prin angiografie RM (MRAJ; principiile fizice alc tehnicilor ele MRA; avantajele şi dezavantajele
diferitelor substanţe de contras\ utilizate în MRA; avantajcle şi dczavantajele MRA, comparativ cu alte tchnici; diagnosticul
MRA al bolii aterosclerotice, vasculitci. bolii anevrismale, trombozei, emboliei; diagnosticul IVIRA în patologia vcnoasă .... _ 582

163. Diagnosticul radio imagistic al grefelor de by-pass, al protezelor valvulare, aortice, postintervenţii chirurgicale ventriculare,
după pericardectornie ............ ................................................ .......................................... .............. 585

70 fUtJD]0 LOGilt.\
1

164. Anatomia radioimagistică şi variante anatomice ale: tractului gastro-intestinal; regiunii hepato-biliare; pancreasului; splinci;
pcritoneului şi rădăcinii mezenterului .......................................................................... .. 591

165. Substanţe de contrast utilizate în evaluarea organelor abdominale; tehnici radio imagistice utilizate în evaluarea gastro-
intcstinală;tehnici radioimagistice utilizate în evaluarea organclor abdominale (ficat, căi biliare, pancreas, splină, cavitate
peritoneaiă, mezenter, vase - sistem port, artere digestive); tehnici de postprocesare utilizate în evaluarea radioimagistică
gastro-intestinală şi abdominală ......................................................................................................................................... 593

l 66. Indicaţii şi contraindicaţii ale procedurilor şi tehnicilor radioimagistice relevante pentru evaluarea bolilor: tractului gastro-
intestinal; hepato-biliare; pancreatice; splenice; peritoneale; mezente;-ice şi de perete abdominal .................................... 597
167. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală ~i dobândită a peritoneului, mezenterului ~i peretelui abdominal... 598

I 6S. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală. dobândită ~i evaluarea postoperatorie a esofagului 61 l

169. Diagnosticul radioirnagistic în patologia congenitală, dobândită ~i evaluarea postoperatorie gastro-duodenală ..... 621

170. Diagnosticul rndioimagistic în patologia congenitală. dob,îndită ~i evaluarea postoperatorie a intestinului subţire . _. 640

171. Diagnosticul radioimagistic în patologia congenitală, dobiînclitii )i evaluarea postoperatorie a colonului 666

172. Diagnosticul raclioimagistic în patologia congenitală. dobiîndită ~i evaluarea postoperatorie hcpalid1; diagnosticul
raclioimagistic în transplantul hepatic ..... . 672

173. Diagnosticul raclioimagistic în patologia congenitală, dobiînclită ~i evaluarea postoperatorie a dtilor biliare. 686

174. Diagnosticul raclioimagistic în patologia congenitală, dobfmdită şi evaluarea postoperatorie a pancreasului ..................... 695

175. Diagnosticul raclioimagistic în patologia congenitală ~i dobândită a splinei „ 704

176. Criteriile RECIST în patologia oncologică abdominală şi gastro-intestinală .................................................................... . 707

Abrevieri ..................................................................................................................................................................................... 709