UNIVERSITATEA SPIRU HARET

FACULTATEA (organizatoare) ___________________________

FIŞĂ DE ÎNSCRIERE
la examenul de _________________(licenţă/diplomă/disertaţie)
Sesiunea ___________ 20__
1. Numele şi prenumele1: ____________________________________________________________
2. Data şi locul naşterii: ziua ___, luna ____________, anul ____, localitatea _____________, judeţul
_______________, CNP

3. Prenumele părinţilor: tata _______________________, mama _______________________.

4. Domiciliul stabil: localitatea ________________________________________________________,
judeţul/sectorul _____________________, strada _______________________, nr._____, blocul ___, scara ___,
etajul __, apartamentul ___,
5. Ocupaţia: _________________________
6. Locul de muncă2: _____________________________, telefon ________________
7. Nr. telefon:________________________
8. E-mail____________________________
9. Datele privind studiile:
a) Facultatea absolvită _____________________________________________________
b) Programul de studii absolvit ___________________________________________________
c) Forma de învăţământ _______________
d) Durata studiilor: _____________________
e) Anul absolvirii: ___________
f) Număr de credite transferabile (ECTS)____________________
10. Titlul lucrării de licenţă/diplomă/disertaţie:_______________________________________________
____________________________________________________________________________
11. Modulele / disciplinele pentru care optez din tematica probei – Evaluarea cunoştinţelor fundamentale şi de
specialitate3:
 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
 ______________________________________________________________________
Coordonatorul ştiinţific _____________________________________________________ .
Vă rog sa-mi aprobaţi înscrierea la examenul de licenţă/diplomă sesiunea ……………………… la Proba1/Proba2/Ambele
probe. Menţionez că Proba….. a fost susţinută şi promovată în sesiunea de licenţă………………., cu
nota…………………………………….
Nr. chitanţă - susţinere a examenului de licenţă/diplomă/disertaţie:________________________________
Data, Semnătura,

1
Datele de identificare (datele cu caracter personal) prevăzute de Legea nr. 129/2018 şi Regulamentul (EU) 2016/679 pot fi colectate, prelucrate și utilizate de
Universitatea Spiru Haret Bucureşti, în scopul activităților academice. Cod operator date personale 17750.
2
Pentru o conlucrare permanentă cu facultatea absolvită, mă angajez că orice schimbare a domiciliului şi a locului de muncă o voi comunica secretariatului
facultăţii absolvite.
3
Se completează la specializările unde, prin programa examenului de licenţă, absolventul are posibilitatea de a opta pentru anumite module / discipline.