HEMORAGIILE DIGESTIVE

Şef de lucrări doctor

GICA RUMINA CHEBAC
HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE

• HEMORAGIILE DIGESTIVE INFERIOARE

• HEMORAGIILE DIGESTIVE
HD = pierderile de sânge în lumenul tubului
digestiv de la nivelul regiunii faringo-esofagiene şi
până la anus.
CLASIFICARE:

• după cantitatea de sânge pierdut:

1. mici: 10%; pierderi mici, repetate, fără expresie clinică;
2. mijlocii: 20%;
3. mari: 30%;
4. cataclismice: > 50%; mortală dacă nu se intervine rapid şi eficient.

• după ritmul de pierdere:

1. hemoragii acute: se pierde cantitate mare în timp scurt;
2. hemoragii cronice: pierderi repetate în cantitate mică → anemie secundară;

• după sediul sursei de sângerare:

1. HDS = sursa de sângerare între regiunea faringo-esofagiană şi unghiul
duodeno-jejunal;
2. HDI = sursa de sângerare de la unghiul duodeno-jejunal până la anus.

• ATITUDINEA DE URGENŢĂ

• internare în reanimare sub supravegherea unei echipe complexe (chirurg,

anestezist-reanimator, gastroenterolog, radiolog);
 • măsuri pentru stabilirea gravităţii hemoragiei:
→ monitorizarea pulsului (creşterea peste
120 b./min. = semn de colaps);
→ monitorizarea TA (scăderea sub 80 mm.Hg
= instalarea colapsului şi a şocului
hipovolemic);
→ dozarea hematocritui şi a hemoglobinei.

• măsuri care vizează tratamentul simptomatic de urgenţă:

→ determinarea grupei sanguine + Rh şi a testelor de compatibilitate;
→ montarea unui cateter central pentru măsurarea presiunii venos centrale,
perfuzii şi transfuzii de sânge;
→ montarea unei sonde nazo-gastrice pentru monitorizarea pierderilor;
→ montarea unei sonde uretro-vezicale pentru supravegherea diurezei.

• STABILIREA GRAVITĂŢII HD

• cantitatea de sânge exteriorizată;

• răsunetul circulator şi hematologic al hemoragiei:

→ ↓ TAs. sub 80 mm. Hg. sau cu 4 unităţi la hipertensivi;
→ hematocrit < 30% sau hemoglobină < 10mg.%;
→ necesar de transfuzii > 5 unităţi pentru restabilirea şi menţinerea unei TA
normale;
→ recidiva hemoragiei în primele 4-5 zile de la debut;

• alţi factori:
→ vârsta > 60 ani;
→ prezenţa unei insuficienţe viscerale
majore;
→ tipul de hemoragie (HDS mai
gravă decât HDI);
→ hemoragii de cauză necunoscută;
→ hemoragii postoperatorii.

• HEMORAGIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ

• 50/100.000 locuitori;

• Clasificare topografică:
A. H.de cauze digestive:
I. Esofag:
1. tumorile benigne sau maligne;
2. ulcerul esofagian;
3. corpii străini, diverticuli esofagieni;
4. varicele esofagiene;
5. cauzele iatrogene.
II. Stomac:
1. ulcerul;
2. tumorile benigne sau maligne;
3. gastritele;
4. diverticulii gastrici;
5. angiodisplaziile;
6. corpii străini;
7. cauzele iatrogene;
8. postoperator.

III. Duoden:
1. ulcerul;
2. diverticulii;
3. tumorile benigne sau maligne;
4. angiodisplaziile;
5. polipoza duodenală;
6. cauzele iatrogene;
7. carcinomul vaterian.
IV. Ficat şi căi biliare:
1. traumatismele hepatice şi ale căilor biliare;
2. forajele instrmentale ale stenozelor căilor biliare;
3. după rezecţiile hepatice;
4. după transplantul hepatic.

V. Pancreatita acută
B. H. de etiologie extradigestivă:
I. ulcerul de stres după traumatisme cranio-cerebrale, arsuri grave, şocul
toxico-septic, intervenţii neurochirurgicale;
II. HTP, ciroza hepatică;
III. bolile de sânge: leucemii, limfoame, anemii, purpure trobocitopenice,
hemofilia A şi B;
IV. bolile sistemice: amiloidoza, mielomul multiplu, sarcoidoza,
insuficienţa renală cu uremie, insuficienţa cardiacă, infecţii grave
(malaria, febra galbenă, holera, antraxul), parazitoze;
C. HDS idiopatică (10%)

• DIAGNOSTICUL HDS

• TREBUIE SĂ PRECIZEZE
(prin anamneză, examen clinic şi imagistic)
- diagnosticul pozitiv de HDS;
- importanţa şi gravitatea hemoragiei;
- etiologia hemoragiei;
- prezenţa patologiei supraadăugate;
- prognosticul HDS;

• 1. DIAGNOSTIC POZITIV HDS

• CLINICA
- HEMATEMEZA
- MELENA
- HEMATOCHEZIA
(pierdere > 1000 ml. sânge în timp scurt)
 - SEMNELE HIPOVOLEMIEI ACUTE
(sete, dispnee, vertij, astenie, lipotimii, puls accelerat, filiform, extremităţi
reci, transpiraţii profuze, hipotensiune arterială → colaps)

• PARACLINICA
I. investigaţiile hematologice:
1. HEMATOCRITUL
*** N = 45% ± 5 (B); 41% ± 5 (F);
*** valoarea se modifică la 30 minute de la debutul hemoragiei;
*** monitorizat zilnic sau de mai multe ori pe zi;
*** furnizează date asupra gravităţii hemoragiei şi a răspunsului
organismului la terapia administrată;
2. HEMOGLOBINA
*** N = 15 ± 2 g.‰ (B); 12 ± 2 g. ‰ (F);
3. RETICULOCITELE
*** N = 5-15%;
*** răspunsul medular la pierderea de sânge;
4. TESTELE DE COAGULARE
*** TS = 2-5 min.; TC = 4-6 min.; TQuick = 12-15 sec.;
THowel = 60-120 sec.; Nr. Trombocite = 200.000-400.000/mm2; fibrinogen
= 200-400 mg.%; INR 0,8-1,2 =; APTT = 21-35 sec.;
II. investigaţiile funcţiei hepatice:
1. PROTEINELE SERICE
*** N = 40-70 mg.%;
2. TRANSAMINAZELE
*** TGO (N = 2-20 u.i.); TGP (N = 2-15 u.i.); GGT = 7-32 U/l
*** cresc în citoliză;
3. BILIRUBINEMIA
*** totală (N = 0,8-1 mg.%); directă (N = 0-0,4 mg.%); indirectă (N = 0,2-0,7
mg.%);

4. SIDEREMIA
*** N = 115-117 μg ‰ (B); 90-145 μg ‰ (F);
*** scăzută în afectarea hepatică acută;
5. AMONIEMIA
*** N = 10-20 mg.%; N = în ulcer;
*** crescută în hepatita cronică, ciroză, varice esofagiene;
III. investigaţiile funcţiei renale:
*** diagnosticul, tratamentul precoce a alterărilor renale şi prevenirea
instalării leziunilor organice definitive;
*** combaterea efectelor insuficienţiei renale instalate;
*** ajustarea dozelor de medicamente în cazul prezenţei insuficienţiei renale;
*** aprecierea riscului anestezico-chirurgical.

1. UREEA SANGUINĂ
*** N = 20-40 mg.%;
*** crescută în HDS prin digestia şi resorbţia proteinelor plasmatice din
lumenul intestinal;
*** creşterea în dinamică = continuarea hemoragiei sau posibilitatea unei
recidive;
2. CREATININA
*** N = 0,6-1,2 mg.%;
3. IONOGRAMA SERICĂ
- SODIUL: N = 135-145 mEq‰;
- POTASIUL: N = 3,5-4,5 mEq‰;
- CLORUL: N = 98-110 mEq‰;
4. REZERVA ALCALINĂ
*** bicarbonatul plasmatic N = 22-27 mEq‰; (acidoza-alcaloza metabolică)

IV. investigaţiile imagistice:

1. ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ
*** momentul optim la 12-24 ore de la debut;
*** precizează sediul şi intensitatea hemoragiei, prezenţa unei hemoragii
active sau care s-a oprit, dacă este o singură sursă de hemoragie sau mai
multe;
2. EXAMENUL BARITAT
*** momentul optim al efectuării la 48-72 ore de la oprirea hemoragiei;
3. ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ
*** de trunchi celiac şi/sau de arteră mezenterică superioară;
*** indicată: când endoscopia este neconcludentă şi scintigrafia nu precizează
sursa de sângerare; pentru tratament prin metode de hemostază
angiografică; în leziunile decelate endoscopic la bolnavii cu
contraindicaţii a tratamentului chirurgical;
4. SCINTIGRAFIA
*** sulfura coloid de TC99m;
*** avantaje: este neinvazivă; poate evidenţia hemoragii cu rata foarte mică
de sângerare; poate decela hemoragii intermitente; poate oferi relaţii
importante pentru explorarea angiografică, endoscopică sau
chirurgicală; cu o singură contraindicaţie, femeia gravidă;
5. SPLENOPORTOGRAFIA
*** folosită la început în hemoragiile digestive superioare de cauză portală
evidentă sau de etiologie necunoscută, metoda oferă date indirecte şi
comportă riscuri pentru bolnav, fiind înlocuită cu endoscopia.

6. ECOGRAFIA
*** investigaţie non-invazivă, este considerată esenţială în prima etapă de
evaluare a hemoragiilor digestive superioare (cu excepţia sângerărilor
masive cu şoc hipovolemic), deşi aportul în diagnosticul etiologic este
limitat;
*** beneficiul este relativ mic permiţând identificarea modificărilor de
ecostructură a ficatului sugestive pentru hepatită sau ciroză şi furnizează
date legate de prezenţa sau absenţa ascitei sau a circulaţiei portale;
*** poate sugera diagnosticul de ulcer gastric hemoragic în prezenţa unei
imagini ecogene care dă umbră posterioară la nivelul peretelui gastric,
însoţită de halou transonic, dar stabilirea sursei de sângerare rămâne
apanajul examenului endoscopic.

• Ulcer gastric al micii curburi cu

sângerare arterială

• Ulcer duodenal cu sângerare difuză

• Aspect endoscopic al vasului vizibil în craterul ulcerului (marea curbură
gastrică)

• Cheag aderent pe fundul craterului ulceros

• Ulcer gastric al micii curburi

• Ulcerul gastric al micii curburi

• Ulcerul gastric al micii curburi, unghi

• Ulcer gastric al marii curburi

• Ulcer gastric faţa anterioară porţiunea verticală a corpului gastric

• Ulcer bulbar - semne indirecte

• Nişa bulbară

• Ulcer bulbar

• Hepatită cronică

• Ciroză hepatică

• DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• HEMOPTIZIA

• EPISTAXISUL
 • RECTORAGIA

• CONSUMUL DE VIN ROŞU

• 2. IMPORTANŢA ŞI GRAVITATEA HDS

• FACTORII DE CARE DEPINDE GRAVITATEA HDS:

→ cantitatea de sânge pierdut;
→ ritmul pierderilor (lent sau rapid);
→ repetarea sângerării;
→ posibilitatea compensării pierderilor
(mică la taraţi, cirotici, neoplazici,
vârstnici).

• CRITERIILE DE STABILIRE A
GRAVITĂŢII HDS:
1. CRITERII CLINICE:
→ cantitatea de sânge pierdut;
→ starea generală a bolnavului;
→ apariţia sau agravarea semnelor de ischemie în
teritoriile vitale (angină pectorală, ischemie vertebro-
bazilară);
→ prezenţa sau intensificarea semnelor de hipovolemie
acută (sete, vertij, lipotimie, paloarea tegumentelor,
TAs < 100 mm. Hg., AV > 100 b./min., diferenţă de 30
b./min. între pulsul în clino- şi ortostatism, diferenţă de
20 mm. Hg. între TA în clino- şi ortostatism);
→ diureză sub 40 ml./oră;
→ hematocrit < 30%;
→ hemoglobină < 8 g.%.

2. CRITERII TERAPEUTICE
→ transfuzia a 5 unităţi de sânge pentru normalizarea TA impune hemostaza
chirurgicală;
→ tahicardie > 100 b./min.;
→ TAs < 100 mm. HG.;
→ hemoglobină < 8 g.%;
→ hematocrit < 30%;
→ PVC < 2 cm. H2O;
→ diureză orară < 40 ml.;
*** parametrii care caracterizează o HDS gravă.

• 3. PREZENŢA PATOLOGIEI SUPRAADĂUGATE

FACTORI CARE POT DETERMINA RECIDIVA ŞI AGRAVAREA
HEMORAGIEI

• vârsta > 60 ani;

• HTA;

• ciroza hepatică;

• insuficienţa respiratorie;

• tratament cu inhibitori ai enzimei de conversie;

• vasodilatatoare.

• 4. PROGNOSTICUL HDS
FACTORI CU PROGNOSTIC FAVORABIL:
→ reluarea tranzitului cu scaune normale;
→ hematemeza nu se mai repetă;
→ TA şi puls normale;
→ diureză orară normală;
→ creşterea valorilor Ht. şi Hg. cu tendinţă la normalizare;
→ criterii endoscopice (Forrest IIb,c şi III).
FACTORI CU PROGNOSTIC NEFAVORABIL:
→ reluarea sângerării;
→ menţinerea şi agravarea semnelor de hipovolemie acută;
→ accelerarea pulsului (120 b./min., filiform);
→ TA scăzută cu tendinţă la colaps;
→ Ht. şi Hg. scad;
→ diureza orară sub 40 ml. cu tendinţă la oligurie;
→ ureea sanguină creşte;
→ se menţin semnele Forrest FI şi FII ;
*** prognostic îndepărtat: natura leziunii, caracterele hemoragiei, vârsta,
starea bolnavului premergătoare hemoragiei.

• TRATAMENTUL HDS

• OBIECTIVE:
1. Oprirea sângerării
2. Compensarea pierderilor
3. Prevenirea recidivelor

*** internare obligatorie în terapie intensivă

• repaus la pat;

• cale venoasă cu cateter, recoltare de sânge şi montarea unei perfuzii;

• determinarea grupei de sânge şi Rh;

• sondă nazo-gastrică:
*** monitorizarea cantitativă şi în dinamică a hemoragiei, lavajul cu soluţii
alcaline şi administrarea de hemostatice cu acţiune locală , aspirarea
sângelui din stomac pentru combaterea distensiei gastrice;

• sondă uretrală (urmărirea diurezei);

• oxigenoterapie (îmbunătăţirea hipoxiei tisulare);

• combaterea agitaţiei bolnavului (diazepam);

• vasopresoare (efedrina, adrenalina şi noradrenalina);

• repaus digestiv.

• 1. OPRIREA HEMORAGIEI

• METODE CONSERVATORII
1. lavajul gastric cu lichide alcaline reci (bicarbonat de sodiu 40‰);
2. hemostaticele (etamsilat, fitomenadion, adrenostazin, venostat, reptilaze);
3. vasopresina (în HTP scade presiunea în circulaţia splahnică; bolus 20 U la
10 min. sau perfuzie continuă 0,4-1,5 U/min.);
4. propranololul (în HTP scade întoarcerea venoasă; 20-180 mg. în 2 prize);
5. somastotatina (iniţial în bolus 250 μg apoi perfuzie 30 ore, 250 μg/oră);
6. antiacidele (siropuri, geluri, comprimate; bismut subnitric, bicarbonat de
sodiu săruri de aluminiu; De Nol, Maalox, Antiacide, Dicarbocalm);
7. blocanţii receptorilor H2 histaminergici (scad recidivele şi asigură protecţia
mucoasei gastrice; Ranitidina-50 mg. i.v. la 6 ore, până la oprirea
hemoragiei, apoi 100 mg. la 8 ore; Cimetidina-200 mg. i.v. la 6 ore, până
la oprirea hemoragiei, apoi 40 mg. la 8 ore; Famotidina-200 mg.i.v. la 8
ore, până la oprirea hemoragiei, apoi p.o. 200 mg. la 12 ore );
8. inhibitorii pompei de protoni (Omeprazolul-40 mg. i.v. la 12 ore până la
oprirea hemoragiei, apoi p.o. 40 mg. la 12 ore; Controloc, Lansoprasol,
Nexium etc.);
9. prostaglandinele (efect citoprotector şi antisecretor la nivelul mucoasei
gastrice; Smecta, Ulcar, Sucralan);
10. sucralfatul (creşte nivelul prostaglandinelor, absoarbe pepsina şi sărurile
biliare, protejează suprafeţele ulcerate prin aderenţă la ele; Cytotec,
Enprosil);
11. sondele de compresiune (Sengstaken-Blakemoore);
12. hemostaza endoscopică;
13. hemostaza angiografică;
14. hemostaza chirurgicală.

• INDICAŢIILE HEMOSTAZEI CHIRURGICALE

• Hemoragii grave de la început cu pierderi > 30% din cantitatea totală de
sânge;

• Hemoragii care nu se opresc după transfuzii de peste 5 unităţi de sânge;

• Lipsa de sânge;

• Hemoragii care se repetă la intervale scurte;

• Hemoragii în care nu se obţine (sau se obţine pentru o perioadă scurtă)

stabilitatea hemodinamică;

• Hemoragii postoperatorii care nu se opresc prin tratament conservator;

• Indicaţii ce ţin de tarele organice ale bolnavului;

• Vârsta > 60 ani.

• 2. COMPENSAREA PIERDERILOR

• Reechilibrarea volemică, hidroelectrolitică, acido-bazică, combaterea

azotemiei.
→ substanţe cristaloide cu moleculă mică (SF, SG 5%, soluţia Ringer, Ringer
lactat);
→ soluţii macromoleculare (Dextran 40, Marisang);
→ sânge
*** indicaţiile absolute ale transfuziei de sânge: hemoragiile grave de la
început, la anemici, care nu se opresc sub tratament medical, care se
repetă la intervale scurte sau survin la persoane cu tulburări de
coagulare cunoscute.

• HEMORAGIA DIGESTIVĂ INFERIOARĂ

• Eliminarea sângelui prin anus; sursa situată între unghiul duodeno-

jejunal şi anus;
• Mică intensitate;

• Pieredere lentă → anemie în diferite grade;

• Sânge negru (segmentele înalte) sau roşu, proaspăt (segmentele

inferioare);

• Hemoragii oculte.

• CAUZELE HDI

• Leziuni congenitale:
- polipoza colo-rectală;
- angiomatoza hemoragică congenitală Randu-Osler;

• Leziuni anale:
- hemoroizii;
- fisura anală;
- leziunile veneriene;
- tumorile maligne ano-rectale;

• Leziunile colo-rectale:
- tumorile maligne şi benigne;
- diverticuloza colorectală;
- angiodisplaziile colonice;
- boala Crohn;
- rectocolita ulcero-hemoragică;
- colitele (ischemice, radice, infecţioase);
- cauze rare (corpi străini, traumatisme, endome-trioza colonică, varicele
rectale, ulcerul solitar rectal);
- leziuni iatrogene (termometrizare rectală, colonoscopie,
rectosigmoidoscopie).

• Leziunile intestinului subţire:

 - diverticulul Meckel;
- tumorile benigne sau maligne;
- invaginaţia intestinală;
- boală Crohn;
- infarct entero-mezenteric;
- malformaţii vasculare;

• Cauze medicamentoase:
- tratament cu: antiinflamatoare, anticoagulante, clorură de potasiu;

• Discrazii sanguine:
- hemofilia A, B;
- purpura trombocitopenică;
- leucemii;
- boala hemoragică a nou-născutului prin deficit de protrombină;
- colagenoze;

• Boli infecţioase:
- enterocolite acute;
- boli parazitare;
- febra tifoidă;
- tuberculoza intestinală.

• DIAGNOSTICUL CLINIC
• anamneza:
- sângerarea (debutul, frecvenţa, abundenţa, apariţia în timpul sau după
scaun);
- semnele asociate (durere, tulburări de tranzit, sindrom dispeptic, febră,
alterarea stării generale, apetenţa);
- vârsta, antecedentele personale şi familiale, tratament cu anticoagulante
sau antiinflamatoare;
• inspecţia:
- culoarea tegumentelor, circulaţia colaterală, teleangectaziile etc.;
• palparea:
- eventuale tumori abdominale;
• tuşeul rectal

• DIAGNOSTICUL PARACLINIC

• ANUSCOPIA

• RECTOSCOPIA
*** permite şi biopsia;

• COLONOSCOPIA
*** permite biopsia şi tratamentul unor afecţiuni;

• ARTERIOGRAFIA SELECTIVĂ
*** artera mezenterică inferioară; permite tratamentul prin embolizare;

• SCINTIGRAFIA
*** cu hematii marcate;

• EXAMENUL RADIOLOGIC
*** irigoscopia şi irigografia.

• INVESTIGAŢIILE DE LABORATOR
→ hemoragiile oculte;
→ Ht., Hg.;
→ reticulocitele;
→ testele de coagulare;
→ proteinemia;
→ transaminazele;
→ ureea sanguină;
→ creatinemia.
• TRATAMENTUL HDI
aceleaşi obiective:
HEMOSTAZA
COMPENSAREA PIERDERILOR