Tulburările ticurilor DSM V

Tulburările ticurilor
Criterii de diagnostic
Notă: Un tic este o mişcare motorie sau o vocalizare, ambele cu caracter brusc, rapid, recurent şi nonritmic.
Tulburarea Tourette 307.23 (F95.2)
A. La un moment dat în timpul bolii au fost prezente atât ticuri motorii multiple, cât şi unul
sau mai multe ticuri vocale, deşi nu în mod necesar concomitent.
B. Ticurile pot avea perioade de exacerbări şi de remisiuni, dar au persistat timp de peste 1
an de la debutul primului tic.
C. Debutul survine înaintea vârstei de 18 ani.
\D. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe (e.g., cocaina) sau altei afecţiuni
medicale (e.g., boala Huntington, encefalită postvirală).
Tulburarea persistentă (cronică) cu ticuri motorii sau vocale 307.22 (F95.1)
A. Unul sau mai multe ticuri au fost prezente în cursul bolii, fie motorii, fie vocale, dar nu din
ambele categorii.
B. Ticurile pot avea perioade de exacerbări şi de remisiuni, dar au persistat timp de peste 1
an de la debutul primului tic.
C. Debutul survine înaintea vârstei de 18 ani.
D. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe (e.g., cocaina) sau
altei afecţiuni medicale (e.g., boala Huntington, encefalită postvirală).
E. Nu au fost niciodată întrunite criteriile pentru tulburarea Tourette.
A se specifica dacă:
Doar cu ticuri motorii
Doar cu ticuri vocale
Tulburarea tranzitorie a ticurilor 307.21 (F95.0)
A. Ticuri unice sau multiple motorii şi/sau vocale.
B. Ticurile au persistat mai puţin de 1 an de la debutul primului tic.
C. Debutul survine înaintea vârstei de 18 ani.
D. Perturbarea nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei substanţe (e.g., cocaina) sau
altei afecţiuni medicale (e.g., boala Huntington, encefalită postvirală).
E. Nu au fost întrunite niciodată criteriile pentru tulburarea Tourette sau pentru tulburarea
persistentă (cronică) cu ticuri motorii sau vocale.

Specificatori
Specificatorul "doar cu ticuri motorii" sau "doar cu ticuri vocale" este necesar numai pentru tulburarea
persistentă (cronică) cu ticuri motorii sau vocale.

Elemente de diagnostic
Tulburările ticurilor cuprind patru categorii de diagnostic: tulburarea Tourette, tulburarea persistentă
(cronică) cu ticuri motorii sau vocale, tulburarea tranzitorie a ticurilor şi alte tulburări ale ticurilor
specificate sau nespecificate. Diagnosticul pentru orice tulburare a ticurilor se bazează pe prezenţa
ticurilor motorii şi/sau vocale (Criteriul A), pe durata simptomelor (Criteriul B), vârsta la debut (Criteriul
C) şi absenţa oricărei cauze cunoscute cum ar fi altă afecţiune medicală sau consumul de substanţe
(Criteriul D). Tulburările ticurilor au o clasificare ierarhică (i.e., tulburarea Tourette, urmată de tulburarea
persistentă [cronică] cu ticuri motorii sau vocale, urmată de tulburarea tranzitorie a ticurilor, urmată de
alte tulburări ale ticurilor specificate şi nespecificate), astfel încât odată ce se stabileşte diagnosticul
pentru o tulburare a ticurilor de la un nivel al ierarhiei, nu se poate stabili un diagnostic pentru o tulburare
inferioară în această ierarhie, la acelaşi individ (Criteriul E).
Ticurile sunt mişcări motorii sau vocaLizări cu caracter brusc, rapid, recurent şi nonritmic. Un individ
poate să prezinte diferite ticuri de-a lungul timpului, dar la orice moment dat, ticurile dintr-un repertoriu
se repetă într-o manieră caracteristică. Deşi ticurile pot include aproape orice grupă musculară sau
aproape orice vocalizare, anumite ticuri, cum ar fi clipitul ochilor sau redresarea vocii, sunt frecvente în
rândul pacienţilor. Ticurile sunt în general resimţite ca involuntare, dar pot fi suprimate voluntar pentru
perioade îndelungate de timp.
Ticurile pot fi simple sau complexe. Ticurile motorii simple au o durată scurtă (milisecunde) şi pot
 include clipitul, ridicarea din umeri şi extensia extremităţilor. Ticurile vocale simple includ redresarea
vocii, inspirul nazal (adulmecare) şi geamătul cauzat de contracţia diafragmului sau a muşchilor
orfaringelui. Ticurile motorii complexe au o durată mai lungă (secunde) şi includ adesea o combinaţie de
ticuri simple cum ar fi întoarcerea capului şi ridicarea umerilor simultan. Ticurile complexe par a fi
intenţionate, cum ar fi un gest sexual sau obscen sub formă de tic (copropraxie) sau o imitare sub formă
de tic a mişcărilor celuilalt (ecopraxie). In mod similar, ticurile vocale complexe includ repetarea
propriilor sunete sau cuvinte (palilalic), repetarea ultimelor cuvinte sau fraze auzite (ecolalic), sau
emiterea unor cuvinte inacceptabile din punct de vedere al normelor sociale, incluzând obscenităţi sau
cuvinte urâte pe teme etnice, rasiale sau religioase (coprolalie). Important de menţionat, coprolalia este
un strigăt ascuţit sau o rostire mormăită, şi este lipsită de ritmul (prozodia) vorbirii obscene inadecvate
din cadrul interacţiunilor umane normale.
Prezenţa ticurilor motorii şi/sau vocale este diferită în cazul celor patru tulburări ale ticurilor (Criteriul
A). Pentru tulburarea Tourette trebuie să fie prezente atât ticurile motorii cât şi cele vocale, în timp ce în
tulburarea persistentă (cronică) cii ticuri motorii şi/sau vocale sunt prezente doar ticurile motorii sau doar
ticurile vocale. Pentru tulburarea tranzitorie a ticurilor trebuie să fie prezente ticuri motorii şi/sau vocale.
Pentru alte tulburări ale ticurilor specificate sau nespecificate, simptomele tulburării motorii sunt cel mai
bine caracterizate ca ticuri, dar sunt atipice din punct de vedere clinic sau al vârstei la debut, sau au
etiologie cunoscută.
Criteriul referitor la durata de minim 1 an (Criteriul B) se referă la faptul că indivizii diagnosticaţi fie cu
tulburare Tourette, fie cu tulburare persistentă (cronică) cu ticuri motorii sau vocale au avut simptome
persistente. Ticurile au exacerbări şi remisiuni, iar unii indivizi pot avea perioade lipsite de ticuri timp de
mai multe săptămâni sau luni; totuşi, un individ care a prezentat simptome timp de peste 1 an de la
debutul primului tic trebuie să fie considerat ca având simptome persistente, indiferent de durata
perioadelor lipsite de ticuri. Pentru un individ cu ticuri motorii şi/sau vocale pe o perioadă mai scurtă de
1 an de la debutul primului tic, poate fi luată în considerare tulburarea tranzitorie a ticurilor. Nu există
nicio menţiune privind durata pentru alte tulburări ale ticurilor specificate sau nespecificate. Debutul
ticurilor trebuie să aibă loc înainte de vârsta de 18 ani (Criteriul C). în mod tipic, tulburările ticurilor
încep în perioada prepubertară, vârsta medie la debut fiind între 4-6 ani, iar rata de apariţie a tulburărilor
ticurilor scade în anii adolescenţei. Debutul unor ticuri noi la vârsta adultă este o situaţie extrem de rară şi
se asociază de obicei cu expunerea la droguri (e.g., consumul excesiv de cocaină) sau este efectul unei
leziuni la nivelul sistemului nervos central (e.g., encefalită postvirală). Deşi debutul ticurilor este
neobişnuit la adolescenţi şi la adulţi, nu rareori prima prezentare la medic pentru diagnostic se face la
aceste vârste, iar anamneză atentă poate descoperi prezenţa în antecedente a unor simptome mai uşoare
încă din copilărie. Debutul unor mişcări anormale noi sugestive pentru ticuri în afara intervalelor de
vârste obişnuite ar trebui să impună evaluarea pentru alte tulburări motorii sau pentru etiologii specifice.
Simptomele ticurilor nu pot fi atribuite efectelor fiziologice ale unei substanţe sau altei afecţiuni medicale
(Criteriul D). Ar trebui folosit diagnosticul de altă tulburare a ticurilor specificată atunci când există
dovezi concludente furnizate de istoric, de examenul fizic şi/sau de rezultatele testelor de laborator,
dovezi care sugerează o cauză plauzibilă, precedentă şi probabilă pentru o tulburare a ticurilor.
Atunci când individul a întrunit în antecedente criteriile de diagnostic pentru tulburarea Tourette, este
exclusă posibilitatea unui diagnostic curent de tulburare persistentă (cronică) cu ticuri motorii sau vocale
(Criteriul E). în mod similar, un diagnostic anterior de tulburare persistentă (cronică) cu ticuri motorii sau
vocale exclude diagnosticul curent de tulburare tranzitorie a ticurilor sau de altă tulburare a ticurilor
specificată sau nespecificată (Criteriul E).
Prevalență
Ticurile sunt comune în copilărie, dar tranzitorii în majoritatea cazurilor. Prevalenta estimată a tulburării
Tourette variază între 3 şi 8 la 1000 de copii de vârstă şcolară. Indivizii de sex masculin sunt afectaţi într-o
măsură mai mare decât cei de sex feminin, cu un raport ce variază între 2:1 şi 4:1. Un studiu efectuat la
nivel naţional în SUA estimează o prevalentă de 3 la 1000 pentru cazurile identificate clinic. Frecvenţa
cazurilor identificate a fost mai mică în rândul afro-americanilor şi hispanicilor americani, lucru care
poate fi explicat prin diferenţele de acces la sistemele de sănătate şi îngrijire medicală.

Debut şi evoluţie
Debutul ticurilor are loc în mod tipic în intervalul de vârstă 4-6 ani. Vârfulde severitate apare între 10 şi
12 ani, cu un declin al severităţii în adolescenţă. Mulţi adulţi cu tulburări ale ticurilor prezintă simptome
diminuate. într-un procent mic de cazuri, simptomele persistă sau se agravează la vârstă adultă.
Ticurile se manifestă similar la toate grupele de vârstă şi de-a lungul vieţii. Ele au evoluţie ondulanta cu
remisiuni şi exacerbări, şi în timp se modifică în ceea ce priveşte grupele musculare implicate şi
vocalizările. Pe măsură ce copiii înaintează în vârstă, ei încep să semnaleze asocierea ticurilor cu un
impuls premonitoriu - o senzaţie somatică care precede ticul - şi o senzaţie de reducere a tensiunii după
exprimarea ticului. Ticurile asociate cu un impuls premonitoriu nu sunt percepute ca fiind complet
"involuntare", deoarece se poate opune rezistenţă impulsului şi ticului. In alte cazuri, individul poate să
simtă nevoia de a executa ticul într-un mod specific sau de a-1 repeta până când are sentimentul că ticul a
fost făcut "aşa cum trebuie".
Vulnerabilitatea faţă de apariţia afecţiunilor comorbide se modifică pe măsură ce indivizii depăşesc
vârsta cu risc maxim pentru diferite boli asociate. De exemplu, copiii cu tulburare a ticurilor au o
probabilitate mai mare decât adolescenţii şi adulţii să sufere de tulburare cu deficit de
atenţie/hiperactivitate (ADHD), de tulburare obsesiv-compulsivă (TOC) şi de tulburare anxioasă de
separare, în timp ce adolescenţii şi adulţii au o probabilitate mai mare să dezvolte o tulburare depresivă
majoră, o tulburare a consumului de substanţe, sau o tulburare bipolară.

Factori de risc si prognostic

Factori de temperament. Ticurile sunt agravate de anxietate, de surescitare şi de epuizare şi sunt
ameliorate de activităţile care presupun calm şi concentrare. Indivizii pot manifesta mai puţine ticuri când
sunt angrenaţi în efectuarea temelor şcolare sau a sarcinilor la locul de muncă decât arunci când se
relaxează acasă, după şcoală sau seara. Evenimentele stresante/excitante (e.g., susţinerea unui examen,
participarea la activităţi interesante) agravează deseori ticurile.
Factori de mediu. Pentru un individ cu tulburare a ticurilor, observarea unui gest sau a unui sunet produs
de o altă persoană îi poate induce producerea unui gest sau a unui sunet similar, ceea ce poate fi perceput
de ceilalţi, în mod incorect, ca fiind făcut cu intenţie. Aceasta poate constitui o problemă delicată arunci
când individul vine în contact cu reprezentanţi ai autorităţilor (e.g., profesori, supraveghetori, poliţie).
Factori genetici şi fiziologici. Factorii genetici şi de mediu influenţează expresia şi gravitatea ticurilor. în
familiile cu tulburări ale ticurilor au fost identificate alele strâns implicate în creşterea riscului pentru
tulburarea Tourette şi variantele genetice rare. Complicaţiile obstetricale, vârsta avansată a tatălui,
greutatea mică la naştere şi fumatul mamei în timpul sarcinii sunt asociate cu o severitate mai mare a
ticurilor.

Elemente de diagnostic dependente de mediul cultural

Se pare că tulburările ticurilor nu variază în ceea ce priveşte caracteristicile clinice, evoluţia sau etiologia în
funcţie de rasă, de etnie şi de cultură. Totuşi, rasa, etnia şi cultura pot avea un impact asupra modului în care
tulburările ticurilor sunt percepute şi gestionate de familie şi de comunitate, şi implicit pot influenţa modalitatea
de prezentare la medic şi alegerea tratamentului.

Elemente de diagnostic dependente de gen

De obicei tulburările ticurilor sunt mai frecvente la sexul masculin decât la cel feminin, dar nu există diferenţe
de gen privind tipul ticurilor, vârsta la debut şi evoluţia tulburării. Femeile cu tulburări persistente ale ticurilor au
o probabilitate mai mare să sufere de anxietate şi depresie.

Consecinţe funcţionale ale tulburărilor ticurilor

Mulţi indivizi cu ticuri de gravitate uşoară sau moderată nu resimt disconfort sau perturbare a funcţionării şi pot
chiar să nu fie conştienţi de ticurile lor. La indivizii cu simptome mai accentuate, perturbarea funcţionării
cotidiene este mai mare, deşi funcţionarea poate fi bună chiar şi în cazul tulburărilor ticurilor moderate sau
severe. Prezenţa unei afecţiuni comorbide cum ar fi ADHD sau TOC poate avea un impact mai mare asupra
funcţionării. Este mai puţin obişnuit ca ticurile să întrerupă funcţionarea în activităţile zilnice şi să provoace
izolare socială, conflicte interpersonale, victimizare din partea celor din jur, incapacitate de a merge la şcoală sau
de a munci, şi o calitate a vieţii mai scăzută. Individul poate resimţi şi un disconfort psihologic substanţial.
Complicaţiile rare ale tulburării Tourette includ vătămare fizică, cum ar fi leziuni oculare (prin auto-lovire la
nivelul feţei), şi leziuni osoase şi neurologice (e.g., discopatii cauzate de mişcările puternice ale capului şi
gâtului).

Diagnostic diferenţial
Mişcările anormale care pot însoţi alte afecţiuni medicale şi tulburarea cu mişcări stereotipe. Stereotipiile
motorii sunt definite ca mişcări predictibile involuntare, ritmice, repetitive, care par a fi intenţionate dar care nu
servesc unei funcţii adaptative sau unui scop, şi care iau sfârşit în momentul distragerii atenţiei. Exemple includ
mişcări repetitive care implică fluturarea/rotirea mâinilor, fluturarea braţelor şi jocul cu degetele. Stereotipiile
motorii pot fi diferenţiate de ticuri pe baza următoarelor criterii: vârstă mică la debut a stereotipiilor motorii (sub
3 ani), durată mai lungă de manifestare (secunde până la minute), formă şi localizare fixă, constantă şi repetitivă,
exacerbare atunci când individul este concentrat asupra unor activităţi, absenţa impulsului premonitoriu şi
încetarea la distragerea atenţiei (e.g., chemarea pe nume sau atingerea). Coreea este o tulburare motorie
manifestată prin mişcări rapide, aleatorii, continue, bruşte, neregulate, imprevizibile, nestereotipe, care de obicei
sunt bilaterale şi afectează toate părţile corpului (faţa, trunchiul şi membrele). Coordonarea, direcţia şi distribuţia
mişcărilor variază de la un moment la altul, şi de obicei mişcările anormale se agravează la iniţierea unor mişcări
voluntare. Distonia reprezintă contractura susţinută simultană atât a muşchilor agonişti, cât şi a celor antagonişti,
care determină o postură distorsionată sau mişcări distorsionate la nivelul diverselor părţi ale corpului. Adesea,
posturile distonice sunt declanşate de încercarea de iniţiere a unor mişcări voluntare, şi nu apar în timpul
somnului.
Diskinezia paroxistică şi indusă de substanţe. Diskinezia paroxistică apare de obicei sub formă de mişcări
distonice şi coreoatetozice care sunt precipitate de mişcări voluntare sau de efort, şi care apar mai puţin frecvent
ca urmare a activităţilor normale de fond.
Miocloniile. Mioclonia este o contracţie musculară unidirecţională bruscă, adesea nonritmică. Poate fi agravată de
mişcare şi apare în timpul somnului. Miocloniile se deosebesc de ticuri prin rapiditate, imposibilitatea suprimării
lor şi absenţa impulsului premonitoriu.
Tulburarea obsesiv-compulsivă şi tulburările înrudite. Deosebirea comportamentelor obsesiv-compulsive de
ticuri poate fi dificilă. Indiciile în favoarea diagnosticului de TOC includ un imbold cu bază cognitivă (e.g., frica
de contaminare) şi nevoia de a realiza o acţiune într-un mod anume, de un anumit număr de ori, cu implicarea
ambelor părţi ale corpului în mod egal, sau până când este atins sentimentul de "aşa cum trebuie". Problemele de
control al impulsului şi alte comportamente repetitive, inclusiv smulgerea părului, gratajul cutanat şi muşcarea
unghiilor, par a fi mai direcţionate către un scop şi mai complexe decât ticurile.

Comorbidităţi
Au fost descrise numeroase afecţiuni medicale şi psihiatrice care apar în asociere cu tulburarea ticurilor,
cele mai frecvente fiind ADHD şi tulburarea obsesiv-compulsivă. Simptomele de tip obsesiv-compulsiv
observate în tulburările ticurilor tind să aibă simetrie şi ordine mai agresivă, precum şi un răspuns mai slab
la farmacoterapia cu inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei. Copiii cu ADHD pot avea un
comportament exploziv, imaturitate socială şi dificultăţi de învăţare care pot afecta progresele şcolare şi
relaţiile interpersonale şi pot produce disfuncţionalităţi mai mari decât cele cauzate de tulburările ticurilor.
Indivizii cu tulburări ale ticurilor pot avea şi alte tulburări motorii şi alte tulburări mintale, cum ar fi
tulburarea depresivă, tulburarea bipolară, sau tulburări ale consumului de substanţe.

Altă tulburare a ticurilor specificată

307.20 (F95.8)
Această categorie se aplică tablourilor clinice în care predomină simptomele caracteristice unei tulburări a
ticurilor, care provoacă disconfort şi afectare semnificative clinic în sfera socială, profesională şi în alte
domenii importante de funcţionare, dar care nu întrunesc criteriile pentru o tulburare a ticurilor sau pentru
orice altă tulburare din clasa de diagnostice a tulburărilor de neurodezvoltare. Categoria "altă tulburare a
ticurilor specificată" este folosită în situaţiile în care clinicianul alege să comunice motivul specific pentru
care tabloul clinic nu întruneşte criteriile pentru o tulburare a ticurilor sau pentru orice altă tulburare
specifică de neurodezvoltare. Aceasta se realizează prin înregistrarea "altă tulburare a ticurilor specificată"
urmată de motivul specific (e.g., "cu debut după vârsta de 18 ani").

Tulburare a ticurilor nespecificată

307.20 (F95.9)
Această categorie se aplică tablourilor clinice în care predomină simptomele caracteristice unei tulburări a
ticurilor, care provoacă disconfort şi afectare semnificative clinic în sfera socială, profesională şi în alte
domenii importante de funcţionare, dar care nu întrunesc criteriile pentru o tulburare a ticurilor sau pentru
orice altă tulburare din clasa de diagnostice a tulburărilor de neurodezvoltare. Categoria "tulburare a
ticurilor nespecificată" este folosită în situaţiile în care clinicianul alege să nu specifice motivul pentru care
nu sunt întrunite criteriile pentru o tulburare a ticurilor sau pentru o tulburare de neurodezvoltare specifică,
şi include tablourile clinice în care nu există suficientă informaţie pentru a stabili un diagnostic mai precis.