BULIMIA

Def: este o tulburare a comportamentelor alimentare (TCA). Se manifestă

prin episoade recurente de hiperfagie, însoțite de un sentiment de
pierdere a controlului asupra alimentației. Ca și în cazul anorexiei
mentale, P prezintă comportamente neadaptate de control al alimentației
sale, al greutății și al corpului său, care o conduc spre o alterare
semnificativă a sănătății sale fizice, a confortului său psihic și a capacității
sale de adaptare la mediu. Greutatea și silueta determină în mod
exagerat stima de sine a P, care suferă din aceste motive. Crizele de
bulimie sunt asociate unor comportamente compensatorii pentru
prevenirea oricărei creșteri în greutate: perioade de restricție alimentară
și de post, vomismente autoprovocate, abuz de laxative sau de
diuretice, de exercițiu fizic.

DSM IV face distincția între două forme de bulimie:

- O formă cu vomismente sau administrare de purgative

- O formă fără vomismente și fără administrare de purgative.

Alte tipologii insistă asupra prezenței ori absenței unei stări de deprimare
sau de impulsivitate în descrierea tulburării, tratamentului sau vindecării
acesteia. În realitate, majoritatea P care suferă de TCA nu prezintă nici
criteriile diagnostice ale bulimiei, nici pe acelea ale anorexiei nervoase. Ele
prezintă un tablou clinic dezorganizat și incomplet, cu manifestări
comportamentale specifice uneia sau alteia dintre formele de TCA. Mulți P
bulimici au un trecut marcat de anorexie mentală sau de o TCA atipică.

Epidemiologie

Este o problemă care se întâlnește la un procent de 2% din populația

generală și care le privește pe tinerele fete din occident aflate în perioada de
mijloc a adolescenței sau la începutul vârstei adulte (cu o prevalență în
creștere, în proporție de 9 femei la 1 bărbat).

Bulimia este însoțită adesea de anxietate patologică (anxietate generalizată

sau socială), de depresie clinică, de comportamente suicidare și de
automutilări, precum și de abuzuri de substanțe toxice sau de medicamente
(alcool, calmante, marijuana, amfetamine, pentru diminuarea apetitului,
diuretice). Tulburarea se manifestă la persoanele sensibile la critică sau la
respingere, la cele care sunt mai degrabă perfecționiste. Acestea
reacționează de obicei emoțional, și unele dintre ele, impulsiv în alte situații.
Modele explicative

Dezvoltarea bulimiei

• Factori de risc = modelarea bio-psiho-socială de tip ”vulnerabilitate -

stres”.

- Factorii biologici = femei, obezitate premorbidă, obezitate parentală,

pubertate precoce

- Factorii psihologici = insatisfacție corporală, alimentație restrictivă,

personalitate fragilă (slabă stimă de sine, funcționare după principiul
”totul sau nimic”, impulsivitate), dificultate de a-și regla emoțiile..

- Factorii socio-culturali = cultul pentru siluete filiforme, competitivitate,

multiplicarea rolurilor sociale..)

- Factori familiali = comportamente alimentare perturbate și tulburări

psihiatrice în cadrul familiei, conflicte, părinți mai mult absenți, etc

• Factori declanșatori = unele evenimente de viață precipită apariția

bulimiei la P predispuși să dezvolte această tulburare.

- Debutul unui regim de slăbire - de una singură sau sub impulsul unui
model (prietenă, mamă, soră)

- Situații generatoare de stres psihosocial (călătorie în străinătate,

critici în legătură cu aspectul fizic, o ruptură sentimentală, plecarea
unui prieten sau a unei persoane apropiate, schimbarea școlii…)

- Nu s-a demonstrat existența unei legături directe între abuzurile

suferite în copilărie și bulimie, ceea ce înseamnă că la nivel individual
un traumatism psihologic nu poate să fi avut sau să aibă o incidență
asupra tulburării apărute.

• Dinamica factorilor de risc = presiunea psihosocială a siluetei

filiforme și internalizarea idealului de subțirime induc sentimentul de
insatisfacție corporală tinerelor fete. În consecință apar afecte
negative și comportamente de regim alimentar care accentuează și
mai mult afectivitatea negativă asociată imaginii negative despre
corpul lor, cu risc crescut față de comportamentele bulimice.
 Bulimia pare a fi rezultatul interacțiunii dintre trei factori:

- Perfecționism

- Lipsă de încredere în propria persoană

- Insatisfacție corporală

În consecință, femeile care se consideră prea grase, care sunt

perfecționiste și nesigure pe ele prezintă mai multe riscuri de a
dezvolta crize de bulimie.

Menținerea bulimiei

Fairburn propune un model de menținere a bulimiei. Persoana bulimică

are o stimă de sine scăzută. Se autodevalorizează. Trăiește sentimente
de eșec și incompetență. Își subestimează propria persoană și resimte
o insatisfacție corporală majoră. Își supraestimează dimensiunile
corpului și se vede pe sine ca o persoană grasă și urâtă. Aceste
preocupări corporale o fac să dorească să-și controleze alimentația și
silueta.

Insatisfacție corporală

Simptomul principal al bulimiei ar fi imaginea negativă a

propriului corp. Această experiență corporală negativă se exprimă
prin preocupări excesive în ceea ce privește alimentația, silueta și
greutatea; o atitudine atențională negativă în privința înfățișării fizice;
reacții emoționale negative față de propriul corp (dezgust față de
propria persoană, stări anxioase și depresive) și comportamente de
supracontrol al alimentației și al propriului corp.

Restricție alimentară și bulimie

Insatisfacția legată de aspectul fizic determină P să adopte atitudini și

comportamente alimentare restrictive, care nu pot fi susținute pe
termen lung. P își impune reguli dietetice atât de stricte încât, la cea
mai mică abatere, de la conduita alimentară, P trăiește un sentiment
de eșec și pierde controlul alimentar (violarea regulii abstinenței). În
cazul unei anxietăți sociale sau de performanță P se
supraalimentează.

Privațiunea alimentară antrenează mecanisme psihobiologice de

”contrareglare”, sub formă de hiperfagie și perturbări importante
(labilitate emoțională, iritabilitate, tensiune, pierderea stimei de sine,
izolare socială, apatie, tulburări de concentrare..), care predispun la
declanșarea crizelor de bulimie.

Criza de bulimie este urmată de comportamente voluntare

(purgații, post, consum energetic..) pentru atenuarea suferinței
psihologice (teamă de a nu se îngrășa, culpabilitate, rușine, tristețe..)
și a disconfortului fizic (balonări, greață, dureri gastrice..)
consecutive crizei. Comportamentele compensatorii întăresc
negativ comportamentul bulimic. Ele prelungesc starea de
denutriție, amplificând deci riscurile apariției bulimiei.

Unii P bulimici simt nevoia de a se supraalimenta pentru a facilita

regurgitația, situație care facilitează trecerea de la o criză bulimică la o
bulimie obiectivă.

Bulimia și reglarea emoțiilor

P cu bulimie consideră că emoțiile negative ar putea fi reglate prin

intermediul crizelor lor hiperfagice și sau al purgațiilor. Mulți P
manifestă afecte negative (anxietate, tristețe, sentimente de vid și
singurătate..) chiar înainte de apariția crizelor. Emotivitatea
negativă scade rapid la începutul crizei și chiar și în timpul
purgației.

Din nefericire, după diminuarea tensiunilor, bulimiile și purgațiile

antrenează reacții emoționale negative (rușine, culpabilizare,
disperare), situație care favorizează apariția unor noi crize. Bulimiile,
purgațiile și consecințele acestora (oboseală, dificultăți de concentrare,
izolare socială, critici, cheltuieli alimentare, automutilări..) deteriorează
stima de sine deja diminuată. Bulimiile constituie deci un ”coping
emoțional” prin care se vizează detașarea de o conștiință de
sine negativă. Ele servesc la a reduce stările emoționale negative,
cognițiile negative (griji, ruminații mentale, idei alimentare
obsedante..) dar și senzațiile negative (tensiune interioară, nervozitate,
foame..)
 Terapia cognitiv-comportamentală

Principii și etape

Durează aproximativ 20 de ședințe în cel puțin 6 luni.

Se desfășoară în mai multe etape:

1) Prima etapă presupune o componentă psihoeducativă referitoare

la tulburare și la tratamentul acesteia, automonitorizarea
conduitelor alimentare și a prescripțiilor comportamentale care
vizează normalizarea alimentației, precum și controlul bulimiilor, al
purgațiilor și al greutății

2) A doua etapă elimină toate formele de control al greutății

(regim alimentar, post, sport..) și modifică cognițiile
disfuncționale care accentuează comportamentele bulimice

3) A treia etapă cuprinde tratarea insatisfacției corporale și a

stimei de sine scăzute. Îl învață pe P cum să-și rezolve
problemele și cum să se afirme pe sine

4) A patra etapă vizează prevenirea recăderii

Principii terapeutice generale

- Terapia se bazează pe o evaluare biopsihosocială

- Își propune să întrerupă factorii de autoîntreținere a tulburării

- Oferă un maximum de responsabilitate P

- Ameliorează stima de sine și experiența corporală

- ține cont de contextul social, în special de cel familial

- este structurată și transparentă

- este individualizată

- este limitată în timp și face obiectul unor evaluări regulate

 Obiectivele terapiei bulimiei

- stoparea crizelor de bulimie și a comportamentelor de purgație

- normalizarea alimentației (în privința regularității, a cantității

și a diversității)

- modificarea atitudinilor negative față de greutate și de siluetă

- tratamentul tulburărilor comorbide (depresie, anxietate..)

- ameliorarea problemelor subiacente sau asociate (stimă de

sine scăzută, anxietate socială, perfecționism clinic, anxietate
de performanță)

- prevenirea recăderilor

Protocoale de evaluare ale unei persoane bulimice

Evaluarea centrată pe bulimie

1) Definirea problemelor de către P (ce, când, unde, cum,de

ce?)

2) Evaluarea psihopatologiei specifice tulburărilor alimentare:

a) Comportamente alimentare obișnuite:

- Servirea mesei (ce, cât, unde, când, cu cine, cum?)

- Episoade de supraalimentare/sentiment de control al alimentației

proprii

b) Metode pentru a controla greutatea și /sau silueta:

- Regimuri de slăbire; vomismente; laxative/diuretice; medicamente

pentru tăierea poftei de mâncare; hiperactivitate; cântăriri
 c ) Atitudini față de siluetă și greutate:

- Importanță subiectivă asociată aspectului fizic și greutății

- Reacții la fluctuațiile de greutate/ la comentariile privind aspectul

fizic.

- greutate și corp dorite

3) Evaluarea psihopatologiei generale:

a) tulburări depresive (risc suicidar) și anxioase

b) funcționare interpersonală

c) stimă de sine/afirmare de sine/perfecționism

4) viață cotidiană

- familie, locuință, serviciu, bani, etc.

5) Situație medicală

- stare de sănătate/medicație actuală și în trecut

- Greutate și istoria greutății

Evaluare centrată pe persoana care suferă de bulimie

A) Motivele apelării la consultație

- Care este motivația pentru consultația actuală?

- Cine a decis și a susținut consultația?

- Care sunt problemele concrete întâlnite în viața de zi cu zi?

- A mai apelat la alte consultații pentru aceste probleme sau pentru

altele (și cu ce rezultate)?

- Care sunt cerințele și așteptările speciale în legătură cu consultația?

B) Problemele evocate spontan

- Care sunt problemele concrete? De când? Consecința cărui eveniment?

Variații ale problemei în timp?
- Care sunt explicațiile proprii în legătură problemele? Care sunt
explicațiile celorlalți (părinți, medici..)?

- Care sunt schimbările așteptate? De ce? De către cine?

- Soluții avute în vedere sau deja încercate (cu rezultatele obținute)?

C) Alte domenii neabordate spontan

- Relații interpersonale (familia - genograma , partener, copii, prieteni,

colegi..)

- Perceperea propriei persoane (stimă de sine)

o Autoportret (calități, defecte)? Surse de valorizare personală și

de mândrie?

o Imagine de sine ideală (exigențe personale și perfecționism)?

o Imaginea de sine în raport cu ceilalți? afirmarea de sine?

- Perceperea fizicului propriu (experiență corporală)

o Atitudini față de fizicul și greutatea proprii (satisfacție

corporală)

o Variații ale greutății (greutate minimă, maximă când,

cum?)

o Greutate și înălțime actuale? Greutate și înălțime ideale?

- Reacții emoționale actuale

o Bucurii? Dureri? Temeri? Senzație de jenă? Culpabilități?

senzații de dezgust? Frustrări? Regrete? Speranțe?

- Obiceiuri și igiena vieții

o Somn? Sport? țigări? Droguri? Consultații medicale?

o Sexualitate?

- Alimentație

o Masă (ce, când, unde, cu cine, cum)?

 o Preocupări alimentare? Preferințe și aversiuni alimentare? Tradiții
culinare?

o Comportamente alimentare speciale? Comportamente de control

al greutății?

D) Centre de interes, valori, aspirații

- Proiecte de viață? speranțe? visurile ”cele mai nebunești”?

- Eșecuri personale? Regrete?

- Valori personale? Nevoi fundamentale?

- Sensul vieții? Spiritualitate?

- Hobby-uri (trecute, prezente, viitoare)?

E) Evenimente de viață și experiențe semnificative

- Povestea vieții? Bucurii? Lovituri dure? Regrete? speranțe?

- Probleme psihosociale și de mediu? (axa IV DSM)

F) Alte comportamente problematice (DSM)

Analiza și sinteza rezultatelor

Vârstele Evenimentel Reacțiile Comportamen Greutatea

cronologice e de viață emoționale tele la diferite
semnificativ asociate alimentare vârste
e asociate

Acest document permite emiterea de ipoteze în privința dinamicii

temporale a comportamentelor bulimice (analiza diacronică a
tulburării).
 La sfârșitul evaluării, T face un inventar al comportamentelor care
ridică probleme, al motivației pentru schimbare și al resurselor
adaptative.

Desfășurarea terapiei

Primele ședințe se pot desfășura câte 2 pe săptămână, următoarele

pot fi săptămânale iar ultimele la două săptămâni. Se programează și
întâlniri cu familia P.

Ședința 1 Informare și formare

T explică rolurile complementare ale T și P, stilul de interacțiune dintre cei

doi și utilitatea sarcinilor de îndeplinit între ședințe.

Sarcini de efectuat

T introduce ”carnetul alimentar”, o foaie de autoobservație a

comportamentului alimentar, pe care P trebuie să o completeze zilnic.
Carnetul conține informații privind:

Ora și Cantita Mesele Bulimi Purgaț Comentarii

locul tea princip ile iile (evenimente semnificative,
fiecărui ingerată ale emoții, cogniții, senzații,
aport de acțiuni, relații
alimente interpersonale)
solide și
lichide

T îi cere P să noteze și exercițiile fizice dar și aportul de alte substanțe

(alcool, țigări, medicamente). Carnetul se completează zilnic.

Ședința 2

Trecerea în revistă a sarcinilor. T trece în revistă autoobservațiile notate în

timpul săptămânii și este atent la emoțiile manifestate în scopul descoperirii,
împreună cu P, a circumstanțelor apariției și menținerii
comportamentelor care creează probleme. Pornind de la carnetul
alimentar zilnic, se completează o fișă sintetică ce conține:

nr. Nr. de nr. de Nr. de Aport de Comentar

săptămâna purgații exerciții cântăriri substanțe ii în
l de crize (vomismen fizice zilnice legătură cu
de te, eveniment
bulimie laxative) ele
semnificati
ve ale
săptămâni

O coloană este rezervată pentru a nota de câte ori a reușit P să urmeze

instrucțiunile T = adeziunea la tratament.

La sfârșitul ședinței i se prezintă P de către T câteva materiale despre

greutatea corporală și reglarea acesteia, efectele fizice și psihologice ale
bulimiilor și ale purgațiilor, ineficiența purgațiilor în controlul greutății și
efectele perverse ale regimurilor alimentare (Fairburn).

Ședința 3

Trecerea în revistă a sarcinilor, a carnetului alimentar și a fișei sintetice. Se

identifică factorii declanșatori și de menținere a bulimiilor și a
purgațiilor.

Informare și formare : luare în greutate

T discută cu P despre temerile acestuia că tratamentul ar putea avea drept

consecință creșterea în greutate. T îi reamintește P că variațiile importante
ale greutății în cazul bulimiilor rezultă din combinarea bulimiilor, a purgațiilor
și a restricțiilor și că stabilizarea se va obține doar controlând aceste
comportamente. T pregătește P pentru creșterea cu câteva kg a greutății
consecutivă stopării purgațiilor. T insistă asupra aspectului normal și
tranzitoriu al acestui proces. Această greutate în plus este consecința
fluidelor, nu a grăsimii. Se întăresc micile progrese înregistrate.

Informare și formare: autocontrolul crizelor

T instaurează o procedură de autocontrol. El îl învață pe P să identifice

semnele care preced crizele, notând evenimentele externe (situații,
acțiuni, relații) și interne (emoții, cogniții, senzații) care au provocat fiecare
criză. Factorii de risc generali sunt: izolarea socială, favorabilă crizelor de
melancolie și ruminațiile mentale; senzațiile de foame, de oboseală și de
nervozitate, administrarea de alcool, alimentele dulci de care se privează în
mod normal; disputele din familie etc.

Ședința 4
Se consultă carnetul alimentar și fișa sintetică pentru a constata progresele.
T îi reamintește P că progresele sunt lente, dar reale, ceea ce este
încurajator și felicită P pentru eforturile sale. Pe măsură ce P
reușește să întârzie crizele și vomismentele, le limitează astfel
numărul; prin acest comportament dorința se diminuează. În timp, se
recomandă ca P să fie încurajat să aștepte mai mult, până când reușește să
evite criza sau vomismentul, reușind să le controleze astfel.

Informare și formare: bulimii obiective și bulimii subiective

Bulimie obiectivă = o cantitate mare de hrană și sentimentul pierderii

controlului alimentar

Bulimie subiectivă = sentimentul pierderii controlului asupra alimentării

atunci când cantitatea de alimente este redusă sau normală.

Se trec în revistă bulimiile pentru a le disocia. Acest travaliu terapeutic îi

demonstrează P faptul că interpretarea sa în legătură cu modul în care se
alimentează îl face să treacă de la o alimentație normală la ceea ce P
consideră ca fiind un exces (bulimia subiectivă), pentru ca în final să ajungă
la un veritabil episod de hiperfagie (bulimia obiectivă).

Ședința 5

Bilanțul terapiei. T îi cere P părerea în legătură cu terapia și impactul pe care

îl are asupra lui.

Informare și formare: gestionare bulimiilor și a purgațiilor

T îi cere P să stabilească din timp ce va mânca în caz de bulimie =

bulimiile planificate. T îi explică P că va avea astfel impresia unui control
mai mare asupra bulimiilor sale, deoarece va fi fixat limitele crizei. Acum T
îi cere P să renunțe definitiv la vomismente și îi explică P faptul că
greutatea oscilează în permanență, că o variație de 2 până la 3 kg
este normală, mai ales la începutul tratamentului. T profită de acest
moment pentru a-i reaminti P relația dintre interpretarea greutății (”mă
îngraș”), trăirea emoțională (teama) și comportamentul
(vomismentele). T îi reamintește despre hidratarea corpului consecutivă
reducerii purgațiilor și realimentării. T îi cere P permisiunea de a se întâlni cu
familia în prezența sa. T îi explică motivele, conținutul și modul de
desfășurare al ședinței, insistând asupra sprijinului pe care familia poate să
i-l ofere.
Ședința 6

Întâlnire cu familia P. Obiectivele ședinței sunt obținerea de informații și

implicarea familiei în terapie. T răspunde întrebărilor membrilor familiei P
astfel încât să-i deculpabilizeze și să le dea speranțe. T direcționează către P
întrebările familiei despre cum poate fi de folos P, încurajându-l pe acesta din
urmă să le răspundă. T îi invită pe membrii familiei să se abțină de la
orice comentariu în legătură cu alimentația și cu aspectul fizic al P. T
le cere membrilor familiei să descrie problemele P apoi le pune întrebări
acestora pentru a afla cum înțeleg ei dificultățile P.

Ședința 7

Bilanțul convorbirii cu membrii familiei P și deculpabilizarea P, amintindu-i

că nu P a ales să fie bolnav. Se consultă din nou carnetul alimentar pentru a
constata dacă ajutorul membrilor familiei funcționează. Cu ajutorul
tehnicilor rezolvării de probleme P și T caută mijloacele eficiente pentru
a lupta împotriva bulimiei și purgațiilor. Programare unor activități în aer
liber (pentru a evita izolarea socială), să ceară cuiva din familie să o
însoțească la cumpărături, să meargă în vizită atunci când crește pericolul
de a face o criză de bulimie. T îi cere P să mărească cantitățile de hrană
fără a le modifica și conținutul.!!!

Ședința 8

Trecerea în revistă a sarcinilor. Introducerea unei gustări între mese și

trecerea la o cântărire o dată la două zile.

Jocuri de rol = pentru a se antrena pe îmbunătățirea relațiilor

interpersonale.

Restructurarea cognitivă

Pornind de la autoobservații, P și T identifică evenimentele stresante

care declanșează dorința de a avea crize de bulimie (de regulă, P este
sensibil la semnele de aprobare și respingere manifestate din partea
celorlalți). T actualizează cognițiile și procedează la restructurări cognitive. T
învață P să trateze gândurile ca pe niște simple gânduri: ipoteze de
lucru, care corespund sau nu realității. Împreună ei meditează la
eventualele consecințe în cazul în care aceste gânduri ar fi reale. T ridică
problema raportului costuri /beneficii în cazul întreținerii unor astfel de
gânduri.

Sarcini

La sfârșitul ședinței, T îi înmânează P modelul ABC al lui Ellis și o listă cu

distorsiunile cognitive. T încurajează P să reproducă o dată/zi exercițiul de
conștientizare a respirației și să identifice distorsiunile cognitive.

Ședința 9

Consultarea carnetului alimentar permite identificarea gândurilor

automate negative, evidențierea distorsiunilor cognitive și
desfășurarea travaliului terapeutic pentru modificarea schemelor
subiacente , în special a cognițiilor referitoare la alimentație:

- ”Ceilalți pot mânca normal fără să se îngrașe. Eu trebuie să mă

supraveghez”.

- ”Dacă mă simt grea după ce am mâncat, înseamnă că m-am îngrășat”

La frumusețe:

- ”valoarea mea personală depinde de aspectul meu fizic”

- ”pentru a fi iubită trebuie să fii frumoasă, deci subțire”

- ”dacă nu primesc complimente, înseamnă că nu sunt iubită și că sunt

considerată urâtă”

La sentimentul de eșec:

- ”Regimul este o dovadă de forță, lăcomia este o slăbiciune”

- ”ori reușești perfect în ceea ce întreprinzi, ori eșuezi lamentabil”

P este invitat să discute despre gândurile sale cu el însuși, ca și cum s-

ar adresa unui alter-ego. T îndrumă P pornind de la exemplele extrase din
carnetul alimentar.

Ședința 10
Se centrează pe progresele înregistrate. Se trec în revistă restructurările
cognitive realizate pe baza conștientizării exagerărilor gândirii sale. T
întreabă P cum i-ar plăcea să fie viața sa dacă n-ar mai avea crizele
de bulimie? T încurajează P să-și concretizeze proiectele de viață.

”Exercițiul celor două scaune” în scopul integrării unor relații, este

foarte util, în funcție de probleme identificate de P.

Exercițiul de meditație (conștientizarea voluntară și nonevaluativă a

senzațiilor sale, a gândurilor și a sentimentelor timp de 1 min, apoi a
respirației sale timp de 1 min, apoi a corpului său în întregime timp de 1
min.)

Ședința 11

Se realizează trecerea în revistă a sarcinilor. T revine asupra evenimentelor

cotidiene, surse de stres. P se antrenează cu T să vorbească despre
nemulțumirile sale cu membrii familiei.

Ședința 12

Ședința are loc împreună cu membrii familiei P iar acesta din urmă
abordează sursele de tensiune în ceea ce-i privește. T le vorbește
membrilor familiei despre utilitatea de a nu-i răspunde P la cererea lui de
asigurare în privința aspectului său fizic. Membrii familiei sunt încurajați ,
mai degrabă să îl asigure pe P de sentimentele lor decât să caute să îl
liniștească în legătură cu atractivitatea fizicului său.

Diversificarea alimentației

Membrii familiei sunt implicați în încurajarea diversificării alimentației P.

Ședința 13

Repetarea efortului de a mânca mai mult și mai variat și de a multiplica

contactele sociale. T îi sugerează P să vină la ședința viitoare cu un
aliment care îi provoacă plăcere, pe care să-l mănânce împreună cu
P.

Ședința 14
În această ședință T și P mănâncă împreună ceea ce a adus P. T îi
cere P să mănânce ”pe deplin conștient”. La sfârșit P este întrebat
dacă are senzația de sațietate. T revine asupra problemei încrederii în
sine, propunându-i P să-și fixeze în fiecare săptămână un obiectiv realist pe
care să-l atingă în legătură cu alimentația, cu stima de sine, cu insatisfacția
corporală și cu relațiile interpersonale (să-și diversifice alimentația, să
suprime laxativele, să se cântărească de mai puține ori pe săptămână, să
înceteze să se mai privească în oglindă atunci când se simte rău
(deprimat sau gras) și să reia relațiile cu o parte dintre vechile
cunoștințe.