CARDIOLOGIE PEDIATRICA

‐CURS–
‐ANUL III BFTK‐

Sef lucr dr.  Bianca Elena Popovici
A. Evaluarea copilului cu patologie 
cardiacă

♥ ANAMNEZA
♥ EXAMENUL CLINIC
♥ RADIOGRAFIE TORACICĂ
♥ Electrocardiograma (EKG)
♥ ECOGRAFIE CARDIACĂ TRANSTORACICĂ
♥ ECOGRAFIE CARDIACĂ  TRANSESOFAGIANĂ
♥ CATETERISM CARDIAC
♥ Tomografie computerizata (CT), Rezonanta
Magnetica Nucleara (RMN), ANGIOGRAFIE
 I. Anamneza istoricul matern - 1

♥ infecții: virus rubeolic!, citomegal-virus

♥ medicamente, alcool, tutun:

► Amfetaminele
► Anticonvulsivante
► alcoolul
► tutun
 I. Anamneza- istoricul matern- 2

♥ Bolile cronice ale gravidei:

► diabetul
► Lupus Eritematos Sistemic (LES)
 I. Anamneza- istoricul familial-1

♥ Boli ereditare:
► sdr Marfan
► sdr Noonan
► sdr LEOPARD
► sdr Zellwegger
► distrofia musculara Duchenne
 I. Anamneza- istoricul familial-3

♥ HTA și ateroscleroza:
► factori de mediu comuni (stil de viață)
► factori ereditari
► pattern familial
 I. Anamneza- istoricul postnatal - 1

♥ Greutatea la naștere:
► Nou-născut mic pentru vârsta gestațională (dismatur)→
infecție intrauterină cronică, posibile malformații cardiace
asociate
► Nou-născutul macrosom (cu greutate mare la nastere) →
mama cu diabet

♥ Evoluția postnatală:
► creștere în greutate nesatisfăcatoare → insuficiență
cardiaca, alimentație dificilă, predominanța catabolismului,
hipoxie, tratament diuretic
► alimentarea cu dificultate →toleranță scăzută la efort,
insuficiență cardiacă
 I. Anamneza- istoricul postnatal -2

♥ Cianoza, crizele hipoxice, poziția ”squatting”:

► momentul de debut – imediat după naștere, după un interval
liber de săptămâni/luni
► severitatea simptomelor
► caracterul - permanent/ paroxistic
► condiții de apariție / accentuare: după alimentație, după
toaletă, la efort fizic
 I. Anamneza- istoricul postnatal -3

♥ Creștere bruscă în greutate, edeme palpebrale, palmare,

plantare:

► edemele palpebrale și sacrale sunt semne de congestie venoasă

► retenție hidro-salină
 I. Anamneza- istoricul postnatal -4

♥ Tahipneea, dispneea: MCC cu șunt stâng-drept

► sunt semne de insuficiență cardiacă

♥ Frecvența infecțiilor respiratorii:

► MCC cu șunt stânga – dreapta mare → fluxul sanguin
pulmonar este crescut (congestie pulmonară) → frecvența
crescută a infecțiilor respiratorii
 I. Anamneza- istoricul postnatal -5

♥ Toleranță redusă la efort fizic: debit cardiac scăzut

► leziuni cu șunt stânga – dreapta mare, malformații cianogene,
stenoze/ regurgitări valvulare , tulburări de ritm/de conducere

► la sugar, toleranța la efort poate fi evaluată întrebând părinții

despre modul în care se alimentează copilul

☺copilul cu obezitate, fără patologie cardiacă, poate avea

toleranță redusă la efort
 I. Anamneza- istoricul postnatal - 6

♥ Suflul cardiac:
► momentul apariției, modul în care a fost descoperit

☺în condiții de febră, agitație, anemie se poate percepe suflu

sistolic
 I. Anamneza- istoricul postnatal -7

♥ Durerea toracică:
► corelarea cu activitatea fizică
► durata: secunde, minute, ore
► caracterul: ascuțită, senzație de apăsare
► iradiere: gât, umărul stâng, brațul stâng
► se asociază cu sincopa / palpitații
► este agravată / ameliorată de tuse, inspir profund
► există istoric pozitiv de traumatism toracic recent?
► există istoric pozitiv de efort fizic intens recent? (febră
musculară); afecțiune respiratorie recentă însoțită de tuse?
Obligatoriu – Rtg pulmonară!
 I. Anamneza- istoricul postnatal -8

!! Durerea de origine cardiacă:

- Nu este ascuțită
- Senzație de apăsare profundă, de constricție
- Este declanșată de efort fizic
- Nu este afectată de respirație (cu excepția pericarditei)
 I. Anamneza- istoricul postnatal -9

☺Cauze de durere toracică non-cardiacă:

- Costo-condrită
- Traumatism al peretelui toracic sau întindere musculară
- Detresa respiratorie: bronșită, pneumonie, pleurezie
 I. Anamneza- istoricul postnatal -10

♥ Palpitațiile:
► modalitate subiectivă a pacientului de a percepe bătăile
cardiace rapide și/sau neregulate
► prolaps de valvă mitrală, tulburări de ritm cardiac
 I. Anamneza- istoricul postnatal -11

♥ Simptome legate de articulații:

► numărul de articulații afectate

► tipul de articulații afectate
►durata afectării
► caracterul migrator sau staționar
► gradul de impotență funcțională
► semne de inflamație

!! Reumatismul articular acut, ARJ, LES, DM

 I. Anamneza- istoricul postnatal -12

♥ Semne neurologice:
► istoricul de atac cerebral → embolie/tromboză secundară
MCC cianogenă cu policitemie (hipervâscozitate sanguină
+/_ tulburări de coagulare), endocardită bacteriană
► cefalee → hipoxia cerebrală, abces cerebral caracteristic
MCC cianogene, HTA
► coreea (Sydenham) → RAA
► sincopa → DC scăzut – flux cerebral scăzut - aritmie
cardiacă, sdr QT prelungit, prolaps de VM
► sincopa corelată cu efortul fizic → stenoza aortică severă
 I. Anamneza- istoricul postnatal -13

♥ Medicația legată de o afecțiune acută/cronică:

► bronhodilatatoarele (beta agoniști)→ tahicardie
► macrolide → sdr QT prelungit
 II. Examenul fizic- inspecția - 1

♥ Aspectul general și starea de nutriție:

► hipotrofia ponderală/ staturo-ponderală
► obezitatea
► edeme - generalizate

♥ Trăsături caracteristice sindroamelor genetice:

► aspecte particulare ale faciesului - dismorfism
► depistarea altor malformații asociate: SNC, digestive,
renale
 II. Examenul fizic- inspecția - 2

♥ Culoarea tegumentelor:
► paloare
► icter
► cianoza:
- generalizată, la membrele superioare/inferioare
- Inspecția limbii, patului unghial, conjunctivei
- Pulsoximetria – sat O2

☺poate fi de cauza respiratorie sau SNC!!

 II. Examenul fizic- inspecția -3

♥ Degetele hipocratice:
► desaturarea prelungită (cronică - mai mult de 6 luni) a
sângelui arterial
► aspect particular al degetelor de la mâini și picioare

☺ poate să apară și în
- boli pulmonare cronice (abces pulmonar, fibroză chistică),
- ciroză,
- la persoane sănatoase (carcater familial)
 II. Examenul fizic- inspecția -4

♥ Frecvența respiratorie, dispneea, tirajul supr-/inter- /sub-costal:

► FR variază cu vârsta
► FR > 40/min patologic!
► semn de insuficiență cardiacă
 II. Examenul fizic- inspecția -5

♥ Transpirații la nivelul extremității cefalice:

► hiperactivitate a sistemului nervos simpatic cu rol de a

compensa un debit cardiac scăzut
► semn de insuficiență cardiacă
 II. Examenul fizic- inspecția -6

♥ Aspectul toracelui:

► bombarea zonei precordiale cu/fără șoc apexian vizibil →

cardiomegalie
► șanț Harrison → complianță pulmonară redusă
caracteristică leziunilor cu șunt stânga - dreapta
 II. Examenul fizic- palparea -7

♥ Pulsul periferic:
► frecvența și calitatea lui
► variază:
- vârsta
- Tahicardia → agitație, febră, insuficiență cardiacă, aritmie
- Bradicardia → bloc AV, toxicitate digitalică
► se măsoară obligatoriu comparativ la membrele superioare
și la membrul superior și membrul inferior de aceeași parte
 II. Examenul fizic- palparea -8

► puls slab perceptibil → șoc, insuficiență cardiacă

► puls puternic → insuficiență aortică, PCA
► puls paradoxal → variația volumului sanguin cu ciclul
respirator: scădere exagerată a presiunii sistolice în timpul
inspirului
!! Tamponada cardiacă

☺ insuficiența respiratorie din pneumonie, astm bronșic

 II. Examenul fizic - TA

♥ Măsurarea tensiunii arteriale:

► obligatoriu la toți copii cu vărsta peste 3 ani

► sub vârsta de 3 ani → în anumite condiții patologice
► obligatoriu, măcar o dată, la toate cele 4 membre
► sfigmomanometru cu coloana de mercur → gold standard
► manșeta corect aleasă în funcție de grosimea brațului → se
evită valorile fals-crescute sau fals-scăzute
► valorile normale se apreciază pe baza tabelelor corelate cu
vârstă, sex și talie
 II. Examenul fizic- auscultația -

♥ Se urmăresc:
► frecvența cardiacă și ritmul → regulat/neregulat
► zgomotele cardiace: Z1 și Z2
► suflurile sistolice și diastolice
► click-urile sistolice și diastolice
Interpertarea EKG

- Ritm sinusal/ nu
- FC=300/R-R
- Ax QRS → N = 0º - 90º
- Unda P → ax, durată, amplitudine
- Intervale P → durata
- QRS → durata, aspect
- Sg ST, unda T
- QT şi QTc = QT/√ R-Rx0,04
- Ecocardiografia - Metodă de diagnostic, neinvazivă,
fără, efecte secundare  diagnosticul malformatiilor
cardiace, evaluarea functiei cardiace, depistarea unor
afectiuni cardiace aparute dupa nastere

- Alte investigaţii
→ cateterism cardiac,
→ angiocardiografie,
→ angio-CT, angio-RMN,
→ ecocardiografie transesofagiană
 I. Malformatii cardiace congenitale

- Incidenţa = 4-10/1000 nn vii

- Cea mai frecventă cauză de deces în primul an de viaţă

- Etiologia MCC  necunoscută 90%

→ rubeola în timpul sarcinii, alcoolismul
matern, vârsta peste 40 ani, diabet zaharat insulino-
dependent

- Asociază frecvent şi malformaţii extracardiace

Defectul septal atrial (DSA)

 Malformație cardiacă congenitală  comunicare 

anormală (defect structural) situat la nivelul 
septului interatrial
 Incidența = 6‐10% din totalul de MCC ( locul 3 )
 la adult = 30% din MCC diagnosticate la 
această  vârstă
 Frecvență crescută  sexul feminin (xx/xy = 
2/1)
 Nu s‐a identificat defectul genetic răspunzător 
de apariția  DSA 
 Majoritatea cazurilor DSA  sporadic, mutații 
genetice spontane
 1/3 cazuri  asociere cu Sdr genetice: 
Trisomia 21, sdr Ellis van Creveld, 
sdr Holt‐Oram 
♥ Anatomie:

‐ DSA unic / multiple
‐ Dimensiuni variabile: 2‐3 mm → absența totală
sept → atriu unic
♥ Clasificare: 4 tipuri DSA 

‐ DSA tip ostium secundum
‐ DSA tip ostium primum
‐ DSA tip sinus venos
‐ DSA tip sinus coronar
Aspect normal SIA
Tipuri DSA
♥ Foramen ovale patent: 
‐comunicare interatrială prezentă în viața intrauterină, la nivelul 
căreia există un șunt dreapta‐stânga (p‐AD > p‐AS)  permite 
sângelui oxigenat să ajungă în circulația sistemică

‐după naștere, datorită modificărilor presionale (p‐AD<p‐AS)

determinate de expansiunea plămânilor și creșterea
circulației sanguine pulmonare   foramen ovale se închide

‐ Absența închiderii FO ► foramen ovale patent prin care șuntul

va fi stânga – dreapta (majoritatea situațiilor) sau dreapta-stânga
(în condițiile creșterii presiunii în AD, VD, AP)
Aspect DSA
 Clinic: 

1. Pacient asimptomatic, toleranță bună la efort

2. hipotrofie staturo‐ponderală
3. infecții respiratorii frecvente
4. aritmii supraventriculare (dilatare AD)
5. Rar: 
‐ insuficiență cardiacă congestivă,
‐ hipertensiune pulmonară secundară 
Rtg toracică: cardio-megalie
circulatie vasculara pulmonara crescuta
 ECG: 
‐ Ritm sinusal 
‐ aritmii supraventriculare, 
‐ Hipertrofie atriu drept = Unda P înaltă = P „pulmonar
‐ Bloc atrio‐ventricular grad I = Interval PR prelungit
‐Hipertrofie ventricul drept = Ax electric deviat la 
dreapta si bloc ramura dreapta
DI V1

DII V2

DII V3
I

V4
aV
R
V5

V
Ecocardiografie: DSA tip Ostium Secundum  mic          
imagini dr Făgărăsan
Eco: DSA tip Ostium Primum
imagini dr Fagarasan
 Evoluție naturală și complicații: 

‐Închidere spontană  4‐5 ani
‐Insuficiență cardiacă și  infecții respiratorii frecvente
‐ Boală vasculară obstructivă pulmonară ≈ 20 ani
→Hipertensiune pulmonară secundară fixă  30‐40 ani 
‐ Aritmii cu origine atrială prin dilatarea AD (flutter, 
fibrilație); perisistă și după corecția chirigicală a DSA
‐Sindrom Eisenmenger cu inversarea șuntului – extrem de 
rar
 Tratament medical:

‐ NU impune  restricționare a efortului fizic 

‐ NU necesită profilaxia endocarditei bacteriene
‐Tratamentul insuficienței cardiace (de obicei la
pacienții cu intercurență respiratorie acută –
pneumonie, bronhopneumonie) care decompensează
funcția cardiacă
 Tratament chirurgical:
1.Metodă intervențională ‐ tehnica Rashkind
2. Sutură sau petec de inchidere a DSA
‐Vârstă optimă pentru corecție = 4‐5 ani

‐Complicații: aritmii, “sick sinus syndrome”
REGIM VIAȚĂ

2005 a- 36 a conferinta de la Bethesda, Eligibilitatea

Recomandarilor pentru Competiții Sportive la cei cu Anomalii
Cardiovasculare:
Cei cu defecte mici, fără modificări ale presiunilor în circulaţia
pulmonară pot participa la competiţii de atletism și alte sporturi
Cei cu defecte largi, cu presiune sistolică normală în AP, pot
participa la competiții sportive
 Cei cu defecte moderate sau mari cu presiuni modificate în AP,
nu participă la competiții sportive
 Cei cu DSA și semne de HTP uşoară pot practica sporturi de
intensitate mică
Follow Up
Pot participa la activităţi sportive la 3-6 luni postintervenţie
dacă:
- Nu există evidenţe de HTP,
- NU ARE Bloc AV,
- NU are disfuncţie miocardică,
- Se va efectua Test de efort DACĂ VREUNA DIN
CONDIŢIILE DE SUS EXISTĂ.
American Heart Association → Nu se recomandă profilaxia
endocarditei dacă nu există leziuni reziduale
Închidem FOP?
PFO implicat în accidente vasculare (migrene)
Dacă şuntul drept- stâng este demonstrat, se poate
indica închiderea percutană
Irwin B, Ray S Patent foramen ovale-assessment and treatment. Cardiovasc Ther. 2012 Jun;30(3):e128-35
Davis D, Gregson J Patent Foramen Ovale, Ischemic Stroke and Migraine: Systematic Review and Stratified Meta-
Analysis of Association Studies. Neuroepidemiology. 2012 Oct 11;40(1):56-67.
Defectul septal ventricular (DSV)

 Comunicare anormală la nivelul septului 
interventricular care permite un șunt stânga 
dreapta între VS și VD

 Incidența = 20‐25% ►cea mai frecventă 
malformație cardiacă

 se poate asocia cu alte malformații (Trisomia 21, 
Trisomia 18, sdr Apert)
♥ Clasificare: 
1. DSV perimembranos: 
2. DSV muscular (trabecular
3. DSV infundibular
4. DSV inlet
♥ Clinic: 
‐ DSV mic  asymptomatic
‐ suflul sistolic gradul III/6 depistat dupa prima 
lună de viață  sau accidental în copilărie
‐ DSV mediu  infecții respiratorii frecvente, 
ICC 
‐ DSV mare  insuficiență cardiacă rapid 
instalată (dispnee, tahipnee, transpirații, 
hepatomegalie, edeme, dificultati de 
alimentatie, pneumonii repetate, hipotrofie
staturo‐ponderală)
 Rtg c‐p:

‐normală în DSV mic, 
‐cardiomegalie (VS, AS, VD) 
‐hipervascularizație pulmonară,
 HTP
 ECG:
‐DSV mic – fără modificări
‐DSV mare: HVS 
 Eco:  Metodă de elecție pentru diagnostic
Diagnostic (+)
 Evoluție și complicații:
‐DSV mic  închidere spontană  vârsta 2 ani
‐DSV mare 
‐ insuficienta cardiaca, 
‐ hipertensiune pulmonara
‐ boala vasculară obstructivă pulmonară
‐ endocardită bacteriană
 Tratament medical:

‐ DSV mic ‐ Nu necesită restricționare efort 

fizic
!!!! Asanare focare de infecție (stomatologice, 
ORL)
‐Tratament corect infecții  acute
‐Profilaxia endocarditei bacteriene
‐Tratmentul insuficienței cardiace
 Tratament chirurgical:
‐DSV mic  nu necesită corecție chirurgicală
‐DSV mare   corecție la 1‐2 ani;
→ sutura sau petec

Complicatii postoperatorii
→ șunt mic rezidual
→ Blocuri AV
 Persistenta de canal arterial(PCA)

♥ Malformație cardiacă congenitală necianogenă

caracterizată prin menținerea după nastere a unei 
comunicări anormale între circulația sistemică si cea 
pulmonară prin persistența canalului arterial

CA ► între  Artera pulmonară (stângă) și Aorta 

descendentă
 Persistenta de canal arterial(PCA)

♥ Normal:  se închide funcțional în primele 12 ore de 

viață (sub 
→ ligamentum arteriosus
 Incidența: 5‐10% din MCC, excluzând prematurii

 F/B=3/1

 Hemodinamica: PCA condiționează un șunt stânga ‐
dreapta care depinde de:
‐Clinic: 
♥ PCA mic asimptomatic
♥ PCA mare  insuficienta cardiaca: tahipnee, 
dispnee, tahicardie, hipotrofie staturo‐ ponderală,
infecții respiratorii frecvente
♥ ECG: 
‐aspect normal (PCA mic)
‐Hipertrofie VS (PCA larg)

♥ Rtg c‐p: 
‐Aspect normal (PCA mic)
‐Cardiomegalie, hipervascularizație pulmonară

♥ Eco: Dg +  vizualizarea directă CA, dimensiuni,  

fluxul sanguin prin CA, gradient de presiune Ao‐AP, 
evaluare VS, AS
♥ Evoluție naturală și complicații: 
‐ Insuficineta cardiaca
‐ infecții respiratorii
‐ Endocardita bacteriana
‐ anevrism canal arterial

♥ Tratament medical:
‐Nu necesită restricționarea efortului fizic în absența 
complicatiilor
‐Obligatoriu: profilaxia endocardieti bacteriene

♥ Tratament chirurgical:
‐Închidere pe cale interventionala
‐Sectionarea canalului arterial si sutura
Tetralogia Fallot (TF)
 Malformatie cardiaca congenitala cianogena caracterizata
de prezenta anomaliilor: 
1. obstructia tract ejectie VD: stenoza infundibulara,
stenoza/atrezie valva pulmonara/ramuri (conditioneaza suntul 
dreapta‐stanga)
2. DSV
3. dextropozitia aortei: aorta “calare” pe SIV
4. hipertrofie VD

 Incidenta: 
‐10% din totalul MCC; cea mai frecventa MCCC 
‐8% asociata cu sdr Down
 ♥ Criza hipoxică:
‐secundară obstrucției acute
 Clinic: 
tract ejectie VD (spasm al
‐75%  asimptomatici la
zonei infundibulare) 
Naștere cu instalarea
scădere a flux sang pulmonar
progresivă a cianozei în
‐ caracteristică sugarului
primul an de viata (pink 
Fallot)  ‐apare dimineața, precipitată de
‐ 25% forme severe cu  toaletă, alimentație, 
debut de la naștere cu ‐accentuarea cianozei, agitație,
cianoză severă plâns, hiperpnee, convulsii, 
Pierderea conștienței
‐Cianoza, 
‐dispnee la efort, ‐copilul mare → poziția
‐degete hipocratice ghemuită “squatting” (crește
(hipoxie cronică) RVS)
 Rtg c‐p:   ECG: 
‐arc mijlociu stâng concav ‐hipertrofie ventricul
datorita hipoplaziei arterei 
pulmonare drept: ax QRS deviat la
Dreapta, 
‐vârful cordului ridicat pe
diafragm prin hipertrofierea 
ventricul drept
‐arc Ao în dreapta
“coeur en sabot”,
‐hipovascularizație
pulmonară (SP)
 Eco: Dg +  viz DSV perimembranos “outlet” larg,
Dextropoziția Ao, gradul stenozei tract VD, anomalii ale
Aa coronare (!), HVD, HAD

♥ Cateterism: presiuni VD și VS egale (datorită DSV
nerestrictiv),  p în AP,  alte anomalii asociate

 Angiocardio‐ și Angiografia selectivă: stenoze
pulmonare etajate, anomalii AP, anomalii aa coronare

 Hemograma: Hgb, Htc > 65%, tulb coagulare,
acidoza metabolică
 Evoluție naturală:
 Complicatii:
‐cianoza generalizează ‐Abces cerebral, 
‐Accidente vasculare
‐retard staturo‐ponderal cerebrale,
‐Tromboze vasculare
‐performanțe cerebrale
intelectuale scăzute ‐Endocardita bacteriană
datorate  hipoxiei ‐Policitemie, tromboze
cronice vasculare
‐Tulburări coagulare,
‐Anemie feriprivă
 Tratament medical: 
‐Tratament infecții acute
‐profilaxia endocarditei bacteriene
‐tratamentul anemiei feriprive (!)

 Criza hipoxică: 
‐oxigen 4‐6 l/min
‐Sulfat de Morfină 0,1‐0,2 mg/kg,  im/sc
‐Propranolol 0,01mg/kg  0,1mg/kg, iv apoi T de întreținere = 3‐5 
mg/kg/zi, po
‐Bicarbonat de sodiu 1 mEq/kg, iv
‐Ketamina, anestezie generală

 Tratament chirurgical:
‐închidere DSV cu petec, reconstrucție tract ejecție VD
‐paleativ: sunt sistemico‐pulmonar