Terapia durerii în discopatiile lombare

Lombosacralgia (low back pain sau durere de mijloc) este o durere lombara inferioara
de cauza mecanica si poate fi generata atat de suferinta tesuturilor moi lombare, cat si
de afectarea structurilor vertebrale (disc, ligamente, pediculi vertebrali, articulatii
vertebrale posterioare).

Intre vertebrele coloanei lombare exista niste discuri elastice care formeaza aceste
discuri formate la randul lor din numeroase discuri adunate de colagen care confera
elasticitate sporita. Aceste discuri au si rol de amortizare al acestor vertebre in timpul
miscarii umane.

Discopatia inseamna tocmai erodarea acestor discuri de colagen intervertebrale.

Patologia este cu atat mai complexa cu cat prin interiorul coloanei vertebrale (portiunea
osoasa) traverseaza manunchiul de nervi si de filete nervoase ce inseamna maduva
spinarii.

Maduva spinarii are filetele nervoase atat ascendente cat si descendente care
inseamna comunicarea nervoasa a tuturor informatiilor dinspre sistemul nervos central
(encefal) catre restul organismului si invers de la toate organele de simt dinspre toate
celulele descendente ale organismului si prin maduva spinarii ce traverseaza coloana
vertebrala osoasa.

Daca aceste discuri intervertebrale se erodeaza, se va produce o comprimare a

vertebrelor din regiunea lombara si astfel se va capsa/comprima nervul respectiv care
va duce la o serie de patologii care pornesc de la : durere si se rasfrang la incompetenta
de a merge sau dificultate in deplasare dar poate merge si pana la pareze si paralizii.

In cazul persoanelor de varsta copilariei sau un adult tanar, discurile intervertebrale

au o consistenta hidrica foarte mare de peste 75% fapt care da o elasticitate mult mai
mare, iar odata cu cresterea in varsta continutul procentual hidric al intregului organism
scade, fapt pentru care si probabilitatea de producere a discopatiei creste odata cu
inaintarea in varsta.

Mecanismele discopatiei pot fi generate prin aceste erodari ale discurilor de colagen
intervertebrale, dar mai exista si un al doilea mecanism data de o hernie de disc in
antecedente.

Hernia de disc lombara inseamna ca unul din discurile vertebrale lombare vor
aluneca ori in urma unui traumatism ori prin disparitia discului intervertebral, acest disc
vertebral va migra din pozitia sa fiziologica,fapt care poarta denumirea de herniere de
disc.

Hernia de disc poarta denumirea in functie de directia de migrare : verticala,

posterioara sau frontala ce va duce la compresia maduvei si a radacinilor nervoase.
 Un alt mecanism de producere al discopatiei lombare face referire la sistemul
muscular.

Muschii mentin in toata perioada lor un tonus muscular, adica o minima contractie
care ne asigura noua pozitia verticala sau orizontala chiar si atunci cand nu intreprindem
o activitate fizica, acest tonus ne confera noua postura.

In conditii de repaus prelungit de absenta unei activitati fizice minimale, acest tonus
incepe sa scada, astfel ca odata ce tonusul nu vine ca un plus de ajutor pentru
mentinerea coloanei vertebrale in pozitie si postura fiziologica, este posibil sa apara
discopatia lombara sau patologia vertebrelor lombare.

O alta cauza, dar care ar putea intra in mod deosebit la factor favorizant face referire
la obezitate.

Obezitatea inseamna acumularea de continut lipid in adipocite, aceste adipocite au

un continut bogat in apa, astfel ca restul tesuturilor vor avea o deficienta hidrica, la care
se adauga si un circuit sanguin mult diminuat in cazul obezitatii, dar si un necesar
sanguin mult crecut datorita suplimentarii necesarului de sange la un corp cu greutate
mult mai mare.

Acest continut ridicat de adipocite va duce la o greutate mult mai mare exercitata
asupra intregii coloane vertebrale, dar in special a coloanei lombare.

Primele semne pe care le va sesiza un pacient cu discopatie lombara vor fi algiile.

Durerile care sunt cauzate de compresarea acestor nervi pot fi sesizate totusi intr-un
stadiu mult prea avansat al bolii (stadiu in care discurile intervertebrale, fibrele de
colagen sunt erodate aproape complet) totusi acesta este cam primul simptom sesizat
de catre individ.

Aceste dureri pot iradia in zona inferioara a abdomenului dar pot iradia pe membrele
inferioare, atat pe fata anterioara cat si pe cea posterioara.

Un alt pas in care pot fi sesizate timpuriu aceste discopatii este in momentul in care
pacientul sesizeaza dureri de o intensitate mai mica dupa ce a mentinut o pozitie
sezand pentru o perioada mai lunga, iar durerea apare imediat cu schimbarea
pozitionarii, in acest pas este posibila recomandarea efectuarii unei radiografii de
coloana lombara, radiografie care va evidentia aceasta discopatie lombara.

Radiografia de coloana lombara este in sine cel mai elocvent tip de diagnostic, si
analiza de certitudine pentru discopatia lombara.
In cadrul semnelor poate fi mentionata si anamneza.

Aceasta inseamna ca in cadrul unei anamneze de rutina, medicul va nota daca au

existat in antecedente herniere de disc la diferite nivele, fapt care il poate orienta pentru
investigatii suplimentare si astfel poate diagnostica mai usor discopatia lombara (daca
aceasta exista).

Durerea care va fi identificata de pacient este similara, sau descrisa de individ, ca o

arsura ori un impuls electric (o strafulgerare) la nivelul coloanei lombare sau la nivelul
membrului inferior.

Aceasta durere poate fi insotita de o senzatie de furnicaturi a membrului inferior care

poate merge pana la nivelul degetelor piciorului. Dureri care se pot accentua in conditile
unei deplasari pe jos prelungite, sau in conditiile in care pacientul sta o perioada mai
indelungata in picioare.

Totusi cele mai elocvente analize pentru diagnosticarea acestei discopatii lombare
raman radiografia de coloana lombara, sau de tehnica imagistica mai buna care
inseamna CT-ul sau RMN-ul.

Fazele durerilor lombosacrale:

 In perioada acuta cand durerile lombosacrale sunt intense, cu sau fara

iradiere, pacientul nu isi poate calma durerile nici intins in pat si prezinta contractura
musculara lombara.
 In perioada subacuta cand durerile au mai cedat, cele de repaus au
disparut, bolnavul se poate misca in pat fara dureri, se poate deplasa prin camera,
poate sa stea pe scaun un timp mai mult sau mai putin limitat. Durerea este suportabila
daca nu isi mobilizeaza coloana.
 Perioada cronica in care pacientul isi poate mobiliza coloana, durerile fiind
moderate. In timpul mersului si a ortostatismului, durerile pot aparea dupa o perioada
mai lunga de timp.
 Perioada de remisiune completa, cand pacientul nu mai are simptome, dar
oricand se poate repeta un episod dureros.

Măsurile terapeutice ale patologiei vertebrale de cauză discală includ tratamentul

conservator ce are ca obiective remiterea simptomatologiei, prevenirea recurențelor,
îmbunătățirea funcției coloanei și tratament chirurgical rezervat cazurilor cu deficit
neurologic important, non-responsive la metodele de tratament conservator.

Tratamentul conservator cuprinde:

 măsuri non-farmacologice;
 tratament medicamentos;
 fizioterapia şi kinetoterapia.

Tratament non-farmacologic
Pacienţii vor evita:
 eforturile fizice intense;
 expunerea la frig şi umezeală;
  ortostatismul şi poziţia în şezut prelungită;
 ridicarea şi purtarea de greutăţi (>2kg);
 poziţiile vicioase ale coloanei vertebrale şi mişcările bruşte de rotaţie, anteflexie;

Regimul igieno-dietetic şi scăderea ponderală sunt indicate pacienţilor obezi.

Pentru patologia lombară (episoade de lumbago acut sau lombosciatică) se
recomandă repausul la pat în perioadele hiperalgice, în decubit dorsal, pe pat dur, cu
genunchii în semiflexie.

Tratamentul farmacologic

Tratamentul medicamentos , trebuie cunoscut şi de kinetoterapeut şi constă în:

- Antiinflamatoriile nonsteroidiene (AINS) sunt principalele medicamente utilizate
pentru ameliorarea simptomatologiei algice.
AINS non-selective:
 Diclofenac - Se absoarbe rapid și complet din tubul digestiv, dar are un
procent de metabolizare hepatică de 50-52%. Are o acțiune antiinflamatoare eficace, el
inhibă COX1, în doze mai mici decât indometacinul. Este disponibil sub formă de sare
de potasiu (cu efect imediat) și ca sare de sodiu (efect retard).
 Naproxen - are o acțiune antiinflamatoare, antipiretică și analgezică. Se
absoarbe rapid și complet la nivelul tubului digestiv ajungând la concentrația optimă în
sânge după 1-4 ore de la administrare. Timpul de înjumătățire este de 12-15 ore.
Naproxenul este legat în cea mai mare parte de proteinele plasmatice, traversează
placenta și ajunge în laptele mamei. Aproape 90% se elimină prin urină, 70% se elimină
sub formă neschimbată și restul ca metabolit demetilat, liber sau conjugat cu acidul
glucuronic.
 Ibuprofen - Analgezic în durerea ușoară și moderată reumatism
degenerativ și inflamator, suferințe disco-vertebrale, reumatism extraarticular; analgezic
200–1000 mg pe zi; ca antiinflamator 1200–2400 mg pe zi, divizat în 3-4 prize. Prima
doză zilnică se poate lua dimineața, pe nemâncate, celelalte după masă.
COX-2 selective :
 meloxicam - Mecanismul, comun pentru toate efectele, se datorează
capacității meloxicamului de a inhiba biosinteza prostaglandinelor. In vivo, se pare că
inhibă mai mult biosinteza prostaglandinelor de la locul inflamației, decât a celor din
mucoasa gastrică sau din rinichi. Acest grad crescut de protecție se datorează inhibării
selective a COX 2, față de COX 1. Dovezile existente arată că inhibarea COX 2 întreține
efectele terapeutice ale AINS, pe când inhibarea COX 1 este responsabilă de efectele
secundare gastrointestinale și renale. Studiile clinice au demonstrat o incidență scăzută
a efectelor secundare gastrointestinale (inclusiv a perforațiilor, ulcerațiilor și sângerărilor)
la dozele recomandate de meloxicam, decât la cele ale antiinflamatoarelor standard.
este un antiinflamator indicat pentru testamentul o simptomatic al artritei reumatoide,
tratamentul simptomatic al osteoartritelor dureroase (artroze, boli degenerative ale
articulațiilor); alte stări inflamatorii.
  Etoricoxib - este un inhibitor selectiv al COX-2. În prezent, este aprobat în
mai mult de 80 de țări din întreaga lume, dar nu și în SUA, unde Administrația pentru
Alimentație și Medicamente (FDA) a cerut date suplimentare privind siguranța și
eficacitatea etoricoxibului înainte de a emite aprobarea. Etoricoxibul este indicat pentru
tratamentul artritei reumatoide, artritei psoriazice, osteoartritei, spondilitei anchilozante,
durerii cronice reduse a spatelui, durerii acute și gutei. Indicațiile aprobate diferă în
funcție de țară.
 Celecoxib - Este un inhibitor selectiv la COX2, la doze de 200-300mg/zi.
Este bine absorbit pe cale digestivă. Legarea de proteinele plasmatice este de circa
97%. Activitatea este datorată medicamentului și nu metaboliților săi. Este metabolizat la
nivel hepatic de către CYP2C9, prin hidroxilare, oxidare și o mică parte prin
glucuronidare. Nivelurile celecoxibului pot fi crescute de către inhibitori (fluconazol,
fluvastatin, etc.) deși nu există date care să susțină aceasta. Celecoxib inhibă CYP2D6
și astfel poate afecta concentrațiile serice ale unor antideprimante, antifungice,
antipsihotice, analgezice și β-blocante. Este utilizat ca analgezic în dureri de intensitate
moderat-severă și în tratamentul simptomatic al dismenoreei primare.

- Analgezicele: cel mai utilizat este acetaminofenul, însă în cazul durerilor severe ce
nu prezintă răspuns sau asociază contraindicaţii la AINS se recomandă analgezice
opioide (Tramadol) pentru o perioadă scurtă de timp.
Acetaminofenul (paracetamolul) este un derivat de para-aminofenol din clasa
anilidelor, cu acțiune analgezică și antipiretică. Acțiunea sa antiinflamatoare este practic
inexistentă, dar acest lucru nu înseamnă că nu poate fi folosit în durerile cauzate de
inflamații.
Tramadolul este un analgezic din clasa opioidelor cu acțiune centra Acționează ca
agonist neselectiv al receptorilor opioizi m k și d, avînd o afinitate mai mare pentru
receptorii m (miu) de circa 1/6000 ori mai slab față de morfină. De fapt tramadolul este
un racemic , în care enantiomerul (+) este de circa 4 ori mai puternic față de
enantiomerul (-) Mecanismul de acțiune nu a fost încă pe deplin elucidat, însă se crede
că acționează pe calea GABA-ergică, noradrenergică(enantiomerul(-)) si
serotoninergică(enantiomerul (+)).Această acțiune se pare că determină un sinergism
de potențare cu izomerul (+) crescând de circa 10 ori acțiunea analgezică decît izomerul
(-). Datorita activității la nivelul căii serotoninergice, el interacționează cu alți agenți
serotoninergici mai ales SSRI (inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei), compuși care
inhibă metabolismul tramadolului. Are o absorbție foarte bună, fapt ce permite o dozare
eficientă pentru calea enterală/parenterală. lă utilizat pentru tratarea durerilor de
intensitate moderată, severă, acute și cronice.

- Decontracturante pot reduce spasmul muscular; un beneficiu adiţional al

miorelaxantelor se obţine atunci când sunt folosite în combinaţie cu antiinflamatoriile
nonsteroidiene.

- Sedativele sunt utilizate ca adjuvante pentru efectul miorelaxant şi tranchilizant

(Diazepam).

- Corticosteroizii sunt frecvent utilizaţi sub formă de administrare locală (infiltraţii

paravertebrale, în găurile sacrate, epidural); se folosesc agenţi precum: betametazona
(Diprophos), triamcinolon acetonid. Corticoterapia sistemică în cură scurtă şi doze mici
este utilizată în formele de lombosciatică severe, refractare la celelalte opţiuni
terapeutice conservatoare
- Neurotrofice se administrează vitamine din grupul B în cazul prezenței
radiculopatiei.

Fizioterapia
Terapia fizicală este recomandată pentru efectul antalgic şi decontracturant. Sunt
utilizaţi: curenţi galvanici (ionizări cu clorură de calciu, băi galvanice), curenţi cu
frecvenţă joasă (TENS), curenţi interferenţiali cu frecvenţă medie şi înaltă, curenţi
diadinamici, ultrasunetele,termoterapia, electrostimularea (în sciatica paretică),
magnetodiaflux. Tratamentul fizical este contraindicat în cazul episoadelor acute.
Alte metode terapeutice utilizate în formele cronice de durere a coloanei vertebrale
includ: masaj, acupunctura, tehnici de manipulare a coloanei vertebrale efectuate de
chiropracticieni, tracţiunile la nivelul coloanei cervicale după reducerea spasmului
muscular.

Balneoterapia reprezintă altă opţiune adjuvantă indicată după reducerea procesului

inflamator în formele cronice de lumbago şi lombosciatică .

Masajul reprezintă un grupaj de exerciţii mecanice de tip manual sau tehnic, prin
intermediul cărora, luându-se contact cu tegumentul, se efectuează diferite manevre,
care stimulează iniţial pielea cu generarea reacţiilor vasculară, biochimică, de stimulare
senzitivă şi reflexă în vecinătatea zonei masate sau la distanţă de această zonă. Sunt
descrise două categorii importante de masaj: clasic şi special (reflexogen, masajul
instrumental, hidromasajul, masajul cu gheaţă, masajul limfatic, masajul cu aer cald,
masajul cu bule de gaz în apă).

Folosite în scop profilactic şi terapeutic, procedeele de masaj permit obţinerea

următoarelor efecte:
 efectul antalgic - prin manevre lente de efleuraj calmant la locul durerii; se pun în
libertate endorfinele şi enkefalinele care favorizează analgezia,
 ameliorarea condiţiilor circulatorii musculo-cutanate,
 asuplizarea musculaturii, cu diminuarea rigidităţii musculare, decontracturare,
 eventuala facilitare a sensibilităţii fusurilor şi excitabilităţii neuromusculare,
 creşterea troficităţii locale, a circulaţiei sanguine,
 influenţarea proceselor metabolice şi a circulaţiei veno-limfatică (circulaţia
limfatică este activată prin masaje în spaţiile interstiţiale),
 uşurarea activităţii miocardului prin derivaţia sanguină pe care o induce la nivelul
masei musculare şi a ţesutului celular subcutanat,
 creşterea supleţei fibroelastice şi elasticităţii cutanate (ameliorare supleţei fibrelor
de colagen, a celulelor conjunctive şi a substanţei fundamentale), a eutroficităţii.
Manevrele clasice de masaj se grupează în două mari categorii în funcţie de efectul
principal sedativ sau excitant / tonizant:
 tehnici de masaj clasic cu efect sedativ – netezirea (efleurajul) şi vibraţia;
  tehnici de masaj clasic cu efect excitant, tonizant – fricţiunea, frământarea,
tapotajul, petrisajul sau diferite tipuri de presiuni cu mobilizarea tegumentului şi a
structurilor subiacente.

În cursul şedinţelor de masaj este important a se lucra ambele membre inferioare,

nicidecum doar membrul inferior la nivelul căruia a fost manifest sindromul radicular.

Kinetoterapia

Exerciţiile fizice au ca scop relaxarea musculaturii paravertebrale, tonifierea

musculaturii abdominale şi pelvine, posturarea corectă şi creşterea mobilităţii coloanei.
Programele de kinetoterapie sunt diferite în funcţie de formele de afectare vertebrală: în
etapa acută se urmăreşte relaxarea şi reducerea contracturii musculare prin adoptarea
unor posturi antalgice şi exerciţii de stretching; în etapa cronică se recomandă exerciţii
de tonifiere a musculaturii abdominale, paravertebrale prin efectuarea de exerciţii active,
contrarezistenţă, şcoala spatelui (educaţia pacientului pentru aplicarea unor măsuri de
menţinere a posturii corecte a segmentelor coloanei vertebrale). Sunt recomandate
programele Williams şi programul Kabat (cuprinde exerciţii cu rol decontracturant) .