Ministerul Sănătaţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu "

Catedra Traumatologie și Ortopedie

Fișa de observație clinică

Şeful catedrei: d.h.m., prof. univ. N .Caproș

Chişinău 2017

Date generale
Date de paşaport:

Numele şi prenumele: Ivașcișin Dmitri Stepan

Vîrsta: 67 de ani
1
Sex: M

Domiciliul: Vulcănești, UTA Gagauzia 3

Profesia: pensionar(șofer)

Data şi ora internării: 05.10.2017 – 10:32

Asigurarea : asigurator CNAM

Diagnosticul la înternare : Fractura trohanterului stâng

Diagnostic clinic :
 De bază : Fractura masiv trohanterian, Evans V pe stânga,
coxartroza gradul IV pe stanga.
 Complicații : nu sunt
 Boli intercurente : cardiopatie ischemică, angor pectoral de
efort, hipertensiune arteriala.

Denumirea intervenției chirurgicale : Artroplastie sold stang.

Dublă mobilitate cotil cimentat.
Descrierea intervenției chirurgicale :
Cu anestezie spinală , decubit lateral, aseptizarea și delimitarea
câmpului operator, abord Hardinge șold stâng, incizie fesiera
laterală, mușchi fesier mijlociu, capsulotomie luxarea capului
fracturat, cimentarea tijei nr.3, fixare cupa Nr. 4P, repozitie pe
cap + 10, verificarea stabilitatii. Hemostaza pe tot parcursul
intervenției.Lavajul plăgii , drenare. Fixarea pe straturi
anatomice. Pansament aseptic. Pansament elastic la ambele
membre.

Data operației: 09.10.17

Anestezia: spinală
2
Complicații: absente.

Hemotransfuzie intra- operațională :

 Ce ( concentrat eritrocitar ) 2 unități

Diagnostic după intervenție: Fractura masiv trohanterian,

Evans V pe stânga, coxartroza gradul IV pe stanga.

Acuze la internare:
Dureri în regiunea articulației șoldului pe stânga.

Istoricul actualei boli:

Se socaoate bolnav de la data de 01.10.17. Traumatism habitual
prin cadere. Primul ajutor medical a fost acordat la spitalul
raional, unde sa efectuat investigația radiologica și imobilizarea
gipsată. Cu 5 ani in urmă a suferit fractura la nivelul aceleași
articulații.

Istoricul vieţii bolnavului:

a)Date biografice: a crescut şi s-a dezvoltat conform vîrstei în
condiţii satisfăcătoare. Condiţiile actuale de trai sînt relativ
satisfăcătoare.
b)Anamneza sexuală – căsătorit, 3 copii.
c)Antecedente patologice – Contact cu bolnavi cu tuberculoză,
boli venerice în anamneză – neagă.TBC, HIV-SIDA, hepatita ,
boli venerice – neaga.
d)Anamneza alergologică neagravată. Alergie la vaccinuri,
medicamente, alimente, alţi alergeni – neagă
e)E asigurat social.

Examenul obiectiv

A. Date generale:
3
 Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Tipul
constituţional este normostenic (unghiul epigastral este
aproximativ de 90°). Poziţia bolnavului este pasiva. Conştiinţa
este păstrată, clară.

B. Examinarea pe sisteme de organe:

Pielea şi mucoasele vizibile:

Pielea este de culoare roz-pală, curată. Turgorul păstrat.

Fragilitatea şi căderea părului nu este prezentă.Unghiile au o
formă păstrată, semiovală.
Ţesutul adipos subcutanat: mediu dezvoltat.

Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- şi
subclaviculari, axilari nu se determină.

Muşchii:
Muşchii sînt dezvoltaţi satisfăcător, tonusul şi forţa musculară
sînt în normă.

Oasele:
Imobilizarea membrului inferior stâng. Axa altor oase este în
norma.
Articulaţiile:
Limitarea mișcărilor in articulatia coxo-femorală stângă.
Gîtul:

4
 Este simetric, fără fistule externe, ganglionii limfatici cervicali
palpator nu se determină. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se
deteremină, la palpaţie indoloră, fără pulsaţie.

Sistemul respirator:
Inspecţia: Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări
globale sau locale , „scapulae alatae” nu se determină. Fosele
supra- şi infraclaviculare sînt păstrate, uniforme de ambale părţi,
bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se determină.
Respiraţia este ritmică, frecvenţa mişcărilor respiratorii este de
18/min., ambii hemitorace participă în actul de respiraţie.
Palpaţia: Elasticitatea toracelui este păstrată. Vibraţiile vocale
sînt uniforme pe ariile simetrice ale toracelui. Puncte dureroase
palpator nu se determină.
Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar.

Auscultaţia: Frecvenţa respiraţiei este 18/min. Pe întreaga arie

pulmonară respiraţie veziculară liberă, zgomote supraadăugate
nu se depistează.

Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 78 b/min., ritmic, plin. Pulsul se determină
pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior şi dorsalis pedis
ale ambelor picioare.
Auscultaţia cordului: Zgomotele cardiace sonore, ritmice, fără
schimbări , dedublări.
Inspecţia venelor: Venele jugulare – nu se determină pulsaţie
patologică sau turgescenţă. Pe membrele inferioare vizual şi
palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite
în volum. Nu se atestă semne de tromboflebită.
Tensiunea arterială: TA este 170/80 mm Hg.
5
Sistemul digestiv:
Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa cavităţii bucale este roz-
pală, curată. Limba umedă, curată. Gingiile roz-pale.
Palpaţia : La palpaţia superficială abdomenul indolor,moale, fără
hernii ale liniei albe sau hernii inghinale sau femurale.
Percuţia: La percuţia abdomenului sunet timpanic pe toată
suprafaţa peretelui abdominal. Percutor limitele ficatului şi
splinei sunt în limitele normei.
Auscultaţia: Auscultativ – garguiment intestinal .

Sistemul uro – genital:

Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări –
hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor.
Micţiunea liberă indoloră.
Percuţia regiunii lombare: Simptomul Jordani este negativ.

Sistemul nervos:
Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă este prezenta. Vorbirea
clară, coordonată, bolnavul răspunde clar şi adecvat la
întrebările puse. Dereglari neuorlogice si neuropsihice nu
prezinta.

Status localis, statut ortopedic local (la momentul

internării):
Membrul pelvin este imobilizat – ciuboțica antirotatorie.
La inspecţie, poziţia pacientului este pasiva. Starea este de
gravitate medie. La palpare, presiune, mișcare - durere în
regiunea articulatiei coxofemorală. Limitarea mișcarilor in
articulatia respectivă.

6
 Dereglări neuromotorii la membrul respectiv, nu sau depistat.

Status ortopedic local ( la momentul curației)

La inspecție, poziția pacientului este forțată la pat. Starea de
gravitate medie. Plaga postoperatorie este fără semnele
inflamației : tumefecație, roșeață , căldură sunt absente. La
palpare depistăm dureri în regiumea articulației coxofemurale.
Eliminări purulente absente. Distal pielea este umedă, culoarea
roz-pal, sensibilitatea obișnuită, edemul este absent, fluctuații
absente. Mișcarea în articulațiile distale este în norma.

Miscarile in mebrul pelvin:

Articulatia șoldului drept : Extensie/ flexie 15/0/120

Abducție / adducție 50/0/30

Rotație externă / rotație internă 50/0/25

Articulatia șoldului stâng : din cauza stării postoperatorie

a pacientului, nu a fost posibilă efectuarea acestor
manipulări.

Planul investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

1. Analiza generală a sîngelui;
2. Analiza generală a urinei;
3. Analiza biochimică a sîngelui;
4. Determinarea grupei sangvine
5. Determinarea Rh;
6. ECG;

7
 7. Examen radiologic;
8. MRS

Rezultatele analizelor:

1. Analiza generală a sîngelui:

Rezultate Norma
Hb 159,0 120,0-140,0 g/l
Er 5,0 4,0-5,0 * 1012 l
IC 0,95 0,85-1,05
Trombocite - 180.00-320.00
Leucocite 9,8 4,0-9,0 * 109 l
Neutrofile:
Nesegmentate 2 1-6%
Segmentate 68 47-72%
Euzinofile - 0,5-5,0%
Limfocite 23 19-37%
Monocite 7 3-11%
PCR -
VSH 15 2-10 mm/h

2. analiza grupei sangvine şi factorului Rhezus:

Gr. Sangvină – A ( II )
Rhezus – pozitiv

3. Analiza biochimică a sîngelui:

Conţinutul Rezultate:
investigaţiei:
Proteina totala 71,6 g/l

8
Acid uric -
Ureea 4,8 mmol/l
Creatinina -
Glucoza 4,82 mmol/l
ALAT 30,2 U/l
ASAT -
Bilirubina totală 29,6umol/l
Bilirubina liberă 23,6umol/l
Bilirubina conjugata 6,0umol/
Alfa amilaza -
Trigliceride -

4.Examenul sistemului de hemostaza

Protrombina dupa 91% 70-100%

Quik
TRA 59 50-70s
Fibrinogen 5,33 2-4g/l

5. Analiza generală a urinei:

Cantitatea – 0,11l
Culoare –galbenă
Transparenţa- transparenta
Densitatea – 1020
Reacţia – bazica
Proteine – lipsesc
Glucoză – lipseşte
Epiteliu –3-5
Leucocite - 0
Eritrocite - 0

9
Săruri – urați +

6. ECG
Ritm sinusal cu frecvența 78 b/min. Modificări patologice
absente .

7. Radiologic – fractura masiv trohanterian, Evans V pe stânga,

cu deplasarea fragmentelor, coxartroza gradul IV pe stanga.

Diagnostic clinic:

În baza datelor obținute din acuzele pacientului (Dureri violente

in regiunea șoldului drept,impotența funcționala a membrului
inferior drept, fatigabilitate.), anamneza bolii (Traumatism pe
01.10.2017, cade pe șoldul stâng la domiciliu de la înalțimea
corpului.) inclusiv datele radiologice (fractura masiv
trohanterian, Evans V pe stânga, cu deplasarea fragmentelor,
coxartroza gradul IV pe stanga), putem stabili diagnosticul de :
Fractura masiv trohanterian, Evans V pe stânga.

Tratament:

Se recomandă efectuarea următorului tratament:

 Regim : repaus pe pat.

 Intervenţie chirurgicală cu artroplastia șoldului stâng,
dublă mobilitate cotil cimentat.
 Medicamentos:
Sol. Ketorolac 2 ml i/m de 2 ori pe zi, la durere
Sol. Fraxiparini 0,3 s/c o dată pe zi
10
Zilnic:

09.10.2017
Starea generală a bolnavului : satisfăcătoare.
Acuzele: dureri in regiunea fracturii.
Temperatura: 37,2.
Tegumente roz-pale.
Sistemul respirator: FR 18 respirații pe minut.Respiraţia
ritmică.
Sistemul cardio-vascular: Pulsul 78/min., ritmic, TA – 160/80
mm. Hg.
Sistemul digestiv: abdomenul moale, indolor la palpare
Diureza: adecvata aportului volemic
Status localis: edem moderat, dereglări neurovasculare acute la
membrul traumat nu se depista
Recomandări: Tratament conform indicațiilor, fizioterapie,
profilaxia complicațiilor trombembolice

10.10.2017
Starea generală gravă, stabilă.
Neurologic conștient, orientat.
Obiectiv : Tegumentele de culoare pal-roze , calde la periferie.
Respirația spondana cu frecventa de 15/min.
Hemodinamic stabila TA 150/80 mmHg. Ps 76/min
Abdomenul la palpare moale, indolor
Diureza monitorizata prin cateter Folley.
Pacientul este monitorizat.Tratamentul indicat :

11
 11.10.2017
Starea generală a bolnavului : satisfăcătoare.
Acuzele: dureri in regiunea plăgii postoperatorie
Temperatura: 36,8.
Tegumente roz-pale.
Sistemul respirator: FR 17 respirații pe minut.Respiraţia
ritmică.
Sistemul cardio-vascular: Pulsul 77/min., ritmic, TA – 145/80
mm. Hg.
Sistemul digestiv: abdomenul moale, indolor la palpare
Diureza: adecvata aportului volemic
Status localis: placa postoperatorie fără date de proces septic.
Dereglări neurovasculare la periferie absente, edem moderat,
sindrom algic moderat.
Recomandări: Tratament conform indicațiilor, fizioterapie,
profilaxia complicațiilor trombembolice , pansament aseptic

Epicriza:
Pacientul Ivașcișin Dmitri Stepan in virsta de 67 de ani a fost
internat pe data de 05.10.2017 pentru tratamentul chirurgical
a fracturii trohanteriene. Acuzele la internare au fost dureri
violente in regiunea articulației șoldului stâng,impotența
funcționala a membrului inferior stâng, fatigabilitate. Pe data
de 09.10.2017 a fost efectuata artroplastia șoldului stâng,
dublă mobilitate cotil cimentat. Pe parcurs starea generala cu
ameliorare. La moment in constiinta, acuze nu repezinta.
Tegumente calde, uscate. FR 17/min. Zgomote cardiace
ritmice, TA 150/80. Complicatii nu au fsot depistate. Pacientul
s-a externat dupa 11 zile de internare, in acest timp a respectat
regimul alimentar si tratamentul prescris de medic.
12
Recomandări :
 Pacientul să evite sprijunul pe membrul operat timp de 8
luni.
 Deplasarea cu ajutorul cârjelor
 Respectarea regimului alimentar cu întrebuințarea
produselor lactate, vitamine, minerale ( Ca, P)
 Proceduri fizioterapeutice.
 Consultația periodică a medicului ortoped.

13