Ministerul Sntii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu
Catedra Chirurgie nr.1 Nicolae Anestiadi

eful catedrei
acad. ARM, dr. hab. t. med., prof. univ.
Gheorghe Ghidirim

Conductorul grupei
dr. t. med., asistent univ.,
Ion Crciun

Foaie de observaie clinic

a bolnavului: Sldeanu Parascovia

Curator student anul IV, gr. M1326, Bulat Adriana

Chiinau 2017
 Date generale
Nume: Sldeanu
Prenume: Parascovia
Sex F Data nasterii : 07.09.1949
Stare civila: cstorit
Domiliciliat (a): mun. Chisinau, Stuceni

Locul de munca: pensionara

Data imbolnavirii: 10.02.2017
Data adresarii 12.02.2017
Data spitalizarii 12.02.2017
Data operatiei ---
Vindecat. stationeaza, ameliorare, agravare.
Zile de spitalizare: 6
Diagnosticul de trimitere: Ulcer gastric?
Unitatea medicala de trimitere: AMU Rcani
Diagnosticul la internare: Pancreatita acuta
Diagnosticul clinic: Pancreatit acut
Diagnostic clinic definitiv: Pancreatit acut

ACUZE
La internare bolnava acuza dureri in regiunea epigastrica,regiunea hipocondrului
drept si sting, greturi,vome, diaree. Febra , slabiciune generala.

ANAMNEZA BOLII
Din spusele pacientei, pe 10.02.2017 , in urma unui prinz copios, bogat in
proteine si lipide au aparut dureri pronuntate in regiunea epigastrica,regiunea
hipocondrului drept,cu intensificari in dinamica,au aparut greturi, vome, astenie.

ANAMNEZA VIEII
1. Date biografice i condiiile de via:
Nascuta in mun. Chisinau, prin natere fiziologic , fr complicaii.
In copilrie s-a dezvoltat armonios.
Condiiile de via pn-n prezent sunt satisfctoare;
- respect regim alimentar, nu face abuz de cafea i alcool;
2. Deprinderi duntoare:
Pacienta nu este fumatoare, buturi alcoolice consum ocazional,in cantitati
moderate.Substane narcotice si stupefiante nu folosete.
Nu face abuz de lichide. Deprinderi duntoare de alt gen nu prezint.

3. Antecedente patologice:
- Hepatita virala,Tuberculoza,boli venerice-neaga.
- in copilrie nu a suportat boli infecioase.
- n contact cu bolnavi de tuberculoz, sau alte boli infecioase nu s-a aflat.
- apendectomie, sarcina extrauterina, HTA.

4. Anamneza alergologic:
Manifestri alergice de genul erupii cutanate, urticarii, prurit nu prezint
Intolerana fa de unele medicamente, seruri, vaccinuri, precum i fa de unele
produse alimentare nu prezint.

5. Antecedente eredo-colaterale:
Prinii:
mama - decedat la vrsta de 81 ani, n anamnez fara patologie;
tata - decedat la vrsta de 75 ani, suferind de hipertensiune arteriala.

STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

Inspecia general
Starea general a bolnavului este relativ satisfcatoare.
Starea psihoemoional este normala. Faa nu exprim anxietate. Pacienta se
orienteaz n timp i spaiu. Rspunde adecvat la ntrebri. Atitudinea este
activ.
Alte tulburri psihice de genul: iluzii, halucinaii, delir - nu se atest.
Tip constituional normostenic.
Gradul de dezvoltare fizic corespunde vrstei. Statura = 165 cm. Ponderea =
60kg.
Starea de nutriie normotrofica.
Inspecia tegumentelor i mucoaselor vizibile:
culoarea roz-pal, nu se observ pigmentri anormale ;
nu se observ erupii medicamentoase sau de natur infecioas,
leziuni de grtaj, xantelasme, stelue vasculare. parul nu cade, nu
este friabil. Tulburri trofice la nivelul fanerelor de tipul hipo- sau
hipertricoz, alopecie patologic, nu se atest.
 unghiile nu sunt friabile sau fragile fara striaii transversale, nu se
determin degete hipocratice;
Inspectarea tegumentelor:
a)temperatura extremitile calde;
b)umede, elastice ;
c)sensibilitatea att superficial ct i cea profund fr modificri;
d) formaiuni cutanate de genul: macule, papule, nevi pigmentari nu
sunt prezente;
Ganglionii limfatici: occipitali, retroauriculari, periauriculari, submaxilari,
cervicali, sternocleidomastoideni, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei nu se palpeaz.
Capul i gtul este proporional dezvoltat n raport cu celelalte regiuni ale
corpului, nu se determin puncte dureroase, deformaii, pulsaia patologic a
arterelor carotide.
Muchii : gradul de dezvoltare a muchilor corespunde vrstei, sunt in tonus, nu
se observ atrofii locale, induraii, fr dureri la palpare.
Oasele sunt fr deformaii, fr dureri la palpare sau percuie.
Articulaiile sunt fr modificri de configuraie, edem, hiperemie, crepitaie.
Mobilitatea att la micri active ct i pasive nu este limitat. Dureri la palpaie
nu se determin.

Sistemul respirator

Inspecie:
Respiraie nazal liber, aripile nazale nu particip la actul de respiraie, nu se
observ erupii herpetice.
Cutia toracic de conformaie normal, fr deformri, fosa supraclavicular este
bine pronunat. La respiraie particip ambele hemitorace concomitent. Nu se
atest prezena colateralelor, omoplai alari, tiraj intercostal.
Tipul respirator costo-abdominal. Respiraii ritmice. Frecvena micrilor
respiratorii =17 respiraii/minut.

Palpaie:
Cutia toracic elastica, nu se atesta puncte dureroase.
Freamtul vocal n regiuni simetrice ale cutiei toracice se percepe identic.

Percuia:
a) comparativ: caracterul sunetului percutor n regiuni simetrice ale cutiei
toracice este clar pulmonar.
b) topografic: nu sunt devieri de la norma
Auscultaia:
In plamini murmur vezicular. Modificri patologice ale respiraiei de genul: suflu
tubar patologic, zgomote supraadugate: raluri, crepitaie, frotaii pleurale, nu se
determin.

Sistemul cardiovascular

Inspecia:
Nu se observ pulsaie patologic a arterelor carotide, turgescena venelor, puls
venos pozitiv.
Din partea cordului nu se determin prezena ghebului cardiac, pulsaie
parasternal, sau n alte locuri atipice, pulsaie epigastric sau alte semne
patologice.

Palpaia:
ocul apexian se palpeaz la nivelul spaiului intercostal V cu 2 cm interior de
linia medioclavicular stng;
ocul cardiac nu se palpeaz.

Percuia:
Limitele matitii relative cit si absolute fara particularitati patologice.
Auscultaia:
Zgomotele cardiace sunt ritmice.
La auscultatie nu au fost evidentiate sufluri organice sau functionale,abateri de la
ritm sau alte semne de patologie a cordului.
Explorarea vaselor:
Pulsul e de amplitudine medie, ritmic, simetric.
Frecvena contraciilor cardiace = 78 bti/minut,.
Valorile tensiunii arteriale = 120/70 mm Hg.
Pulsaia patologic a arterelor carotide nu se observ. La auscultaia venelor
gtului nu se auscult zgomot de titirez.
Starea vaselor picioarelor buna,fara semne de patologie de genul: dilatarea
varicoas, induraii dureroase pe traseul venelor.

Sistemul digestiv
Inspecia:
Buzele sunt de culoare roz pal, uscate, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea
bucal este fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale e de culoare
roz pal, fr erupii patologice: afte, pete Filatov.
Limba este de culoare roz, umed,saburata.
La nivelul gingiilor nu se atest ulceraii, hemoragii gingivale, alte semne de
gingivit.
Dinii nu sunt cariai, imobili, nu sunt predispui pentru oricare alt patologie.
Vestibulul faringian: culoarea mucoasei roz, fr ulceraii, depuneri. Amigdalele
sunt de dimensiuni normale, culoare roz, fr depuneri, fr dopuri de puroi,
fr eliminri purulente.
Abdomenul att n poziie orizontal ct i vertical e in configuratie normala,
fr bombri sau retractri. Particip parial la actul respirator. Nu se atest
tulburri circulatorii (circulaia colateral), cicatrici, hernii sau alte formaiuni.

Palpaia:
La palpare abdomenul este moale,dolor in regiunea epigastrica si a hipocondrilor.
Semne peritoneale-negative.
Percuia:
In regiunea proieciei intestinelor se determin un sunet timpanic cu diferite
nuane. Lichid n cavitatea liber abdominal nu s-a depistat. Proba de fluctuaie
negativ.

Auscultaia:
Peristaltismul intestinal este normal nu se auscult garguiment intestinal.

Ficatul i vezica biliar

Inspecie:
Nu se observ pulsaie sau proeminen n hipocondriul drept.

Palpaia:
Ficatul nu se palpeaza.
Percuia:
Limitele i dimensiunile ficatului dup metoda Kurlov:
A. limita superioar pe linia medioclavicular dreapt - la nivelul coastei VI;
B. limita inferioar pe linia medioclavicular 1cm mai jos de nivelul
rebordului costal drept;
C. limita superioar pe linia median anterioar e determinat convenional:
punctul de intersecie a liniei duse prin limita superioar a ficatului cu linia
median anterioar: la nivelul coastei VII;
D. limita inferioar a ficatului pe linia median anterioar e cu 2 cm mai jos de
apendicele xifoid.
E. pe arcul costal stng la nivelul coastei VII.
Dimensiunile ficatului:
pe linia axilar anterioar dreapt distana dintre punctul 1 i 2 =10
cm ;
pe linia medioclavicular dreapt distana dintre punctul 3 i 4 = 8
cm;
pe linia parasternal dreapt - distana dintre punctul 3 i 5 =6
cm.
Semnul Ortner-Grecov negativ.

Vezica biliar nu se palpeaz, nu se determin semne de hiperestezie. Semnul

Courvoisier, Mussie-Gheorghievski este negativ. Nu se determin simptomele
Zaharin, Vasilenco.

Pancreasul

Palparea regiunii de proiecie a pancreasului provoaca dureri .

Aparatul excretor
Inspecia:
Tumefacii i hiperemia pielii n regiunea lombar, edeme n regiunea ochilor,
membrelor nu se observ.

Palpaia:
Nu sunt puncte dureroase. Rinichii nu se palpeaz. Palpaia regiunii vezicii
urinare nu provoac dureri.

Percuia:
La tapotamentul regiunii proeciei rinichilor, semnul Giordani este negativ din
ambele pri. La nivelul arterelor renale nu se auscult sufluri.

Sistemul hematopoietic

Inspecie:

Tegumentele i mucoasele sunt de culoare roz pal , fr erupii hemoragice.

Unghiile ,prul - fr patologie. Nu se atest angin necrotic, tumefieri locale a
gtului, n regiunile supra-, i infraclaviculare, axilare i inghinale.

Palpaia:
Ganglioni limfatici regionali nu se palpeaza, indolori. Splina nu se palpeaz.

Percuia:
Matitatea splinei se determin ntre coastele IX i X.
Dimensiunile splinei: - transversal=5 cm; - longitudinal=7cm, percutat pe
coasta X.
La percuia oaselor nu se atest durere.
Auscultaia :
Frotaie splenic nu se auscult.

Sistemul endocrin
Inspecia:
Starea de nutriie normotrofa, dezvoltarea uniform a esutului adipos, fr
hiperpigmentri sau depigmentri. Gradul de dezvoltare fizic corespunde
vrstei. Nu se atest semne de acromegalie, facies de lun plin, exoftalmie. La
nivelul gtului nu se observ proeminene patologice (mrirea glandei tiroide).

Palpare:
Tiroida la palpare este de dimensiuni normale, fr formaiuni nodulare, fr
dureri.

Auscultaie:
Auscultativ glanda tiroida nu se atest zgomote i sufluri.

Sistemul nervos i sfera senzitiv

Starea psihoemoional a bolnavei nu este agravat; pacienta este agitata;

indispoziie, idei obsesive nu prezinta. Faa nu exprim anxietate. Cunotina este
clar, pacienta se orienteaz n timp i spaiu. Memoria este corespunztor
vrstei. Nu acuz convulsii, micri involuntare. Sfera senzitiv: toate tipurile de
sensibilitate: tactil, algic, termic, dolor sunt fr modificri. Sensibilitatea
vizual, auditiv i olfactiv corespund vrstei. Vorbirea este clar. Anamneza nu
este agravat de traume cranio-cerebrale.

STATUSUL LOCAL
Abdomenul este moale. La palpare profunda se atesta dureri moderate in
hipocondrul drept,sting si epigastru.Semne peritoneale negative.

DIAGNOSTIC PREZUMTIV
Prezenta la pacienta a durerilor pronuntate in hipocondrul drept,sting si in
regiunea epigastrica, cu intensificari in dinamica survenite ca rezultat al incalcarii
regimului alimentar, greturi si vome,slabiciune generala permite de a presupune
diagnosticul de:
Pancreatita acuta.

ALGORITMUL DE EXAMINARE
1. Analiza generala a singelui
2. Analiza biochimica a singelui.
3. Analiza generala a urinei
4. Radiografia cutiei toracice
5. Radiografia abdomenului
6. EKG
7. USG abdomenului permite aprecierea lichidului liber in abdomen,
modificarea dimensiunii si ecogenitatii organelor parenhimatoase.Util in
confirmarea/infirmarea diagnosticului Pancreatita acuta.
8. Glicemia
9. FEGDS

REZULTATELE EXAMENELOR PARACLINICE

HEMOLEUOGRAMA:
Hemoglobin-132.0 g/l
Eritrocite-4.1 *1012/l
Indicele de culoare-0.91
Hematocrit-39%
Trombocite-233.0*109/l
Leucocite-16.6*109/l

ANALIZA BIOCHIMICA A SINGELUI:

Bilirubina tot 14/l

indirecta 11
directa 3
Proteina totala 67,2g/l
ALT 21 mmol/h/l
AST 16mmol/o/l

ANALIZA GENERALA A URINEI:

Cantitatea 15 ml
Culoarea Galbena
Aspectul Transparenta
Densitatea 1008
Reactia Acida
Proteine Neg
Glucide Neg
Epiteliu Plat 2-3
Renal 1-2

Limfocite 3-4

DOZAREA AMILAZEI URINEI 722.0

EKG:
Ritm sinusal.
AEC intermediara.

INVESTIGATIE ENDOSCOPICA: Panendoscopia pina la duoden

Esofag: permeabil, mucoasa roza. Cardia inchisa
Stomac: fara continut , mucoasa cu hiperemie. Pilorul permeabil.
Duoden: bulbul nedeformat, mucoasa cu hiperemie. Iesirea libera.Postbulbar in
lumen bila. PDM fara particularitati.
Concluzie: Gastroduodenopatie eritematoasa.

RADIOGRAFIA ABDOMENULUI:
Abdomenul: cupolele diafragmale cu contur net. Aer liber subdiafragmal nu se
determina. Ansele intestinului subtire si gros sunt pneumatizate. Nivele aerice
lipsesc.
Concluzie: Fara modificari patologice.
RADIOGRAFIA CUTIEI TORACICE:
Pulmonii fara formatiuni nodulare sau infiltrative. Diafragmul obisnuit. Cordul
cu forma si dimensiuni normale.
USG:
Ficatul regulat,parenchim-omogen,reflectivitatea obisnuita.
Vena porta 10 mm.Caile biliare intrahepatice nedilatate.
Coledocul 3.7 mm.
Colecistul dimensiuni:56x24mm,forma semilunara.
Lumenul colecistului: liber
Peretii:2.4 mm.
Pancreasul-contur neregulat,dimensiuni:cefal-28 mm,corp-16 mm,caudal-29
mm.Structura neomogena.Spatiul parapancreatic liber.
Splina - 111x51 mm.
Concluzie: Pancreatita acuta. Lichid liber nu se determina.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Se cere a diferenia pancreatita acute de urmatoarele afectiuni abdominale:

ulcerul gastrodudenal, mai ales cel perforat acoperit, colecistita acuta ,apendicita
acuta, ocluzia intestinala, infarctul miocardic, congestia pulmonara bazala stinga
( durere iradiata in epigastru, cu junghiuri intercostale, febra, tuse si tulburari
respiratorii), mai rar infarctul de mezenter si hemoragia interna.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Pe baza acuzelor pacientei, investigaiilor paraclinice si diagnosticului diferential
se stabileste diagnosticul de:
PANCREATITA ACUTA.
TRATAMENT
NaCl 0,9 % 500ml i/v
Glucoza 5% 500ml+sol.KCl 4% 30 ml i/v
Sol. Famotidina 20mg, 2 ori/zi i/m
Sol. Dratoverina 2ml, 2 ori/zi i/m
Sol. Ketonal 2 ml, 2 ori/zi i/m
Leucocitoza in dinamica
Amilazuria in dinamica

ZILNICE
13.02.2017
Starea generala de gravitate medie.Acuza dureri in epigastru,hipocondrul
drept,astenie generala.Tegumentele curate.TA 135/80 mm Hg,Ps-
86/min.Abdomenul moale,dureros la palpare in regiunea epigastrica,hipocondrul
drept.Semne de iritare peritoneala negativa.Peristaltism prezent.Diureza prezenta.
14.02.2017
Acuza dureri in epigastru,hipocondrul drept,astenie generala.Tegumentele
vizibile,roz pale,calde la periferie.TA 110/70 mm Hg,Ps-76/min.Abdomenul
moale,dureros la palpare in regiunea epigastrica,hipocondrul drept.Semne de
iritare peritoneala negativa.
16.02.2017
Starea generala relativ satisfacatoare.Acuza dureri in plaga.Tegumentele roz
pale.Abdomenul suplu,moale.TA 130/80,Ps 78/min.
18.02.2017
Starea generala satisfacatoare.Acuze nu prezinta.Tegumentele calde,roz pale.In
plamini respiratie veziculara.Abdomen moale,indolor.Semne peritoneale nu-s.TA
130/70 mm Hg,Ps 70/min,FR-16.In stare satisfacatoare pacienta se externeaza la
domiciliu.
EPICRIZA
Bolnava Saldeanu Parascovia,in virsta de 58 ani,s-a internat pe data de
12.02.2017 cu urmatoarele acuze:dureri pronuntate in regiunea epigastrala,in
regiunea hipocondrului drept si sting, cu intensificare in
dinamica,greturi,vome,diaree,slabiciune generala, febra.Diagnosticul la
internare:pancreatita acuta.S-a internat pentru diagnostic si tratament.
Investigaiile efectuate au fost urmtoarele: analiza general a sngelui, analiza
general a urinei, ECG, USG abdomenului,radiografia cutiei toracice si
abdomenului, panendoscopia pina la duoden.
n baza diagnosticului prezumtiv, i pe baza rezultatelor examenelor paraclinice
i de laborator, a fost stabilit diagnosticul clinic de:pancreatita acuta. Aceasta a
constituit o indicaie pentru tratament conservator.

Recomandatii:
1) Respectarea dietei si regimului alimentar.
2) Evidenta la medicul de familie.

PRONOSTICUL
n caz de respectare a regimului i tratamentului indicat, pronosticul este
satisfctor.