Sunteți pe pagina 1din 7

Pacientul F.

, în vârstă de 78 de ani, a solicitat medicul de familie la domiciliu cu plângeri la


palpitații, care sunt însoțite de slăbiciune, dificultăți de respirație.
Atacurile de aritmie au început să deranjeze în ultimele șase luni, cu durata de câteva minute,
dispărând independent, odată cu schimbarea poziției corpului.
Din anamneză se știe că, în ultimii ani, memoria a început să scadă, observând rareori o creștere a
TA la 160/90 mm Hg. Bolile suferite: ulcer duodenal, pneumonie focală. În prezent - pensionar, a
lucrat ca profesor la universitate. Deprinderi nocive neagă.
La examinare, starea pacientului este de gravitate medie. Constituția este corectă, înălțimea - 168
cm, greutatea - 70 kg.
Forma toracelui este conică, respirație prin nas libera. Este vizibilă pulsația venelor gâtului. FR -
17/min. Percutor, sunetul este clar, pulmonar, iar limitele plămânilor sunt normale. Auscultativ
respirația aspra, fără raluri.
Sistemul circulator. Limitele relative ale cordului: dreapta - marginea dreaptă a sternului, stânga -
1 cm medial de la linia medioclaviculară stângă, superioară - marginea superioară a celei de-a treia
coaste. La auscultație sunete inimii diminuate, aritmice. FCC - 112/min, deficit de puls. TA -
130/80 mm Hg.
Abdomenul este moale, nedureros în toate punctele. Ficatul nu este palpabil, dimensiunile după
Kurlov sunt de 9x8x7 cm.
Analizele generale de sânge și urină nu prezintă patologii. În analiza biochimică a sângelui este
determinat nivelul ridicat de colesterol.
ECG înregistrat: undele Р în toate derivațiile sunt absenți. Între complexele QRS, undele mici "f",
frecvența ventriculară 110-150 /min.
Întrebări:
1. Ce fel de tulburare de ritm are pacientul?
2. Listați patologiile cu care ar trebui să fie efectuat diagnosticul diferențial?
3. Ce metode suplimentare de examinare veți propune pacientului? Justificați răspunsul.
4. In baza căror parametri este evaluat riscul de dezvoltare a accidentului vascular cerebral și
tromboembolism sistemic (TES) la acest pacient?
5. Este necesar să se prescrie anticoagulante acestui pacient?
6. Enumerați afecțiunile asociate cu fibrilația atrială. Care sunt afecțiunile asociate cu dezvoltarea
fibrilației atriale la acest pacient?
7. Indicați tratamentul.
Pacient A. 49 de ani, inginer, a apelat la medicul de familie cu plângeri de o creștere episodică a
TA la 150/90-160/95 mm.Hg, însoțită de dureri de cap în regiunea occipitală. La sfatul prietenilor
săi, în situațiile în care se simțea rău din cauza hipertensiunii arteriale, administra Enalapril 10 mg.
În plus, în ultimele 2-3 luni a început să observe apariția durerilor surde la nivelul mușchilor
gastrocnemieni in timpul mersului la o distanță de 250-300 de metri, care dispăreau în repaus. Se
consideră bolnav de aproximativ 2 ani, când au apărut pentru prima dată plângerile de mai sus. Nu
a fost examinat anterior. Terapie sistematică nu primește. Cifrele maxime ale TA sunt de 170/100
mm Hg. Aproximativ 10 ani în urmă, a fost detectat ulcerul duodenal, după un curs de terapie
medicamentoasă, nu au mai existat acutizări. Alte boli cronice neagă. Fumează aproximativ 1/2
pachet pe zi - 30 de ani. Alcool consumă moderat. Antecedente familiale: mama suferă de
Cardiopatie ischemică, HTA; tatăl a murit la vârsta de 62 de ani din cauza unui infarct miocardic.
Operații, leziuni nu au fost.
Examinarea fizică este satisfăcătoare. Pielea și mucoasele vizibile nu sunt schimbate. Înălțime 172
cm, greutate 80 kg, IMC - 27 kg/m². Nodurile limfatice periferice nu sunt mărite. Glanda tiroida -
norma. Cu percuție comparativă în părțile simetrice ale pieptului, sunetul este clar pulmonar.
Percuție topografică - limitele plămânilor se află în limitele normale. FR – 18/min. Auscultativ
respirația veziculară, fără raluri. Limitele inimii nu sunt schimbate. Zgomotele cordului clare,
accent zgomotului II asupra aortei. Ritmul inimii este corect, periodic întrerupt de extrasistole
singulare. FCC - 70/min, TA - 150/90 mm Hg. Abdomenul la palpare este moale, nedureros.
Ficatul nu este palpabil. Tapotamentul zonei renale este nedureroas pe ambele părți. Nu sunt
fenomene disurice.
Întrebări:
1. Propuneti diagnosticul prezumtiv.
2. Justificați-vă diagnosticul.
3. Alcatuiți și justificați planul de examinare suplimentară a pacientului.
4. Care grup de medicamente antihipertensive ați recomanda pacientului ca parte a terapiei
combinate? Justificați alegerea dvs.
5. Ce combinații de grupuri de medicamente antihipertensive sunt contraindicate pentru acest
pacient?

Un bărbat în vârstă de 57 de ani a chemat un doctor acasă. Prezintă acuze de durerile intense
retrosternale cu caracter apăsător, care iradiază în brațul stâng, umărului stâng. Simptomele de mai
sus au apărut cu aproximativ 2 ore în urmă, după exerciții fizice intense. A luat de sine stătător 2
comprimate de nitroglicerină - fără efect. Anterior dureri de această natură nu au deranjat niciodată.
Are un istoric de hipertensiune arterială în ultimii 10 ani, cu o valoare maximă de 200/100 mm. În
mod regulat nu a administrat medicamente. Fumează 1 pachet de țigări pe zi timp de 30 de ani.
Sudor. Neagă reacții alergice.
La examinare obiectivă: pielea este umedă. În plămâni percutor sunet clar pulmonar, respiratia
veziculară, raluri nu sunt. Zgomotele cordului sunt diminuate, ritmul este corect, TA - 160/100
mm Hg, FCC – 88 / min. Abdomenul este moale, nedureros. Funcțiile fiziologice sunt normale.
ECG înregistrează: ritm sinusal, elevație de segment ST > 0,2 mV in II, III, aVF. Staționarul cu
cardiologie de urgență, în care are posibilitatea de a efectua tromboliza primară se afla în 30 de
minute de transportare.
Întrebări:
1. Propuneți diagnosticul prezumtiv.
2. Justificați-vă diagnosticul.
3. Care ar trebui să fie tactica gestionării pacientului la etapa pre-spitalicească? Justificați alegerea.
4. Ce volum de tratament medicamentos trebuie să fie furnizat pacientului în faza pre-
spitalicească?
5. Există date suficiente pentru a face un diagnostic de infarct miocardic? Justificați-vă răspunsul.
6. Dacă este necesar, sugerați metode suplimentare de cercetare.

Pacientul P., de 35 de ani, sa adresat unui terapeut cu plângeri de episoade de vertij brusc în timpul
unor eforturi fizice intense, un episod de pierdere a conștiinței de scurtă durată.
Anamneză: anterior nu s-a aflat sub supraveghere medicală, neagă prezenta bolilor cronice. Se
consideră bolnav de 2 luni, când au apărut pentru prima dată episoade de vertij. Cu o noapte înainte,
după o încărcătură fizică intensă (deplasarea mobilierului), a existat un episod de pierdere de
conștiință pe termen scurt. Nu s-a adresat la doctor.
Ereditate: tată - moarte subită la 43 de ani.
La examinare: starea pacientului este satisfăcătoare. Pielea și mucoasele vizibile de culoare
normală, fără erupții cutanate. Nu are edeme periferice. Ganglionii limfatici periferici nu sunt
măriți. Respirația în plămâni este veziculară, fără raluri, FR – 14/min. Socul apexian accelerat,
concentric. Sunetele inimii sunt ritmice, clare. FCC 60/min. În regiunea apexului și de marginea
stîngă a sternului se aude suflu sistolic intens. TA 120/80 mm Hg. Abdomenul este moale,
nedureros. Ficatul și splina nu sunt palpabile. Scaunul este oformat. Semnul tapotamentului este
negativ pe ambele părți.
Pacientului i s-a efectuat ECG – ritm sinusal, regulat, FC – 64/min. Deviația AEC spre stânga.
RV6> RV5> RV4. Indicele Sokolov-Lyon 45 mm.
Întrebări:
1. Propuneti un plan de examinare a pacientului, justificați.
2. Pacientul a fost examinat: ecocardiografie - cavitatea inimii nu este mărită, FE 56%. Grosimea
peretelui posterior al VS este de 13 mm, grosimea septului este de 18 mm, indicele de masă
miocardică este de 132 g/m2. Care sunt pașii următori pentru diagnosticare? Justificați alegerea
dvs.
3. În funcție de rezultatele auto-controlului TA și a Holter TA 24 ore pacientul înregistrează valori
normale ale TA. Conform rezultatelor examenului de laborator și instrumental, nu a fost detectată
nici o deteriorare a altor organe țintă, nu există factori de risc. Stabiliti diagnosticul final.
4. Justificați diagnosticul.
5. Indicati terapia, dați recomandări.

Femeie, 75 ani, s-a adresat la medic cu plângeri de palpitații. Din anamneză se știe că acum 3 luni
pacienta a suferit un infarct miocardic acut inferior cu supradenivelarea segmentului ST; pacientei
i s-a efectuat o angiografie coronariană – a fost identificată o stenoză a arterei circumflexe 85%,
prin urmare a fost efectuata stentarea. Timp de trei ani, la pacienta a persistat forma permanentă
de fibrilația atrială. Pacienta a avut un istoric 2 încercări de restabilire a ritmului prin terapie cu
electroimpuls, care nu au reușit.
La examinare: o stare de severitate moderată. Pielea este curată, de o culoare normală. În plamâni
respirația este veziculară, fără raluri. Zgomotele cordului sunt diminuate, aritmice. FCC-140 /
min., puls - 110 /min., TA - 110/80 mm.Hg. Abdomenul este moale, palpare nedureroasă în toate
punctele. Ficatul și splina nu sunt mărite. Nu este disurie. Semnul topotamentului în regiunea
lombară este negativ bilateral.
În analize: colesterol total - 4,8 mmol/l, TG - 2,5 mmol/l, HDL- 1,1 mmol/l; LDL - 3,2 mmol/l.
Întrebări:
1. Formați diagnosticul pacientului.
2. Justificați-vă diagnosticul.
3. Alcătuiți și justificați planul de examinare suplimentară a pacientei.
4. Listați grupurile de medicamente, perioadele administrării acestora, care ar trebui recomandate
pentru administrare pacientei. Justificați folosirea acestora
5. Având în vedere plângerile pacientei cu privire la bătăile inimii, necătînd la consumul
medicamentelor enumerate în întrebarea precedentă, care sunt tacticile de tratament ulterior?
Justificați alegerea dvs.

I.
1. На основании ЭКГ, зарегистрированной во время приступа аритмии, у больного
парокизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.
2. Предсердная тахикардия, трепетание предсердий, частая предсердная экстрасистолия,
двойное антероградное проведение через атрио-вентрикулярный узел. Могут
характеризоваться частыми нерегулярными интервалами RR и имитировать фибрилляцию
предсердий.
3. Суточное мониторирование ЭКГ для выявления формы нарушения ритма сердца.
4. Определение риска развития инсульта и системных тромбоэмболий проводится согласно
шкале CHA2DS2-VASc. С учѐтом возраста пациента, наличия АГ риск ТЭО по шкале
CHA2DS2-VASc > 2 баллов (3 балла), что является основанием для назначений
антикоагулянтной терапии.
5. С фибрилляцией предсердий ассоциируются: структурное заболевание сердца, возраст,
артериальная гипертония, клинически выраженная сердечная недостаточность,
тахиаритмическая кардиомиопатия, поражение клапанов сердца, первичные
кардиомиопатии, ишемическая болезнь сердца, нарушение функции щитовидной железы,
избыточная масса тела и ожирение, сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь
лѐгких, апноэ во время сна, хроническая болезнь почек. Из известных на момент осмотра
больного состояний, ассоциирующихся с фибрилляцией предсердий, являются возраст и
артериальная гипертония.

II.
1. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень АГ 2. Риск 3 (высокий). ХСН 0 ст., ФК 0.
Атеросклероз артерий нижних конечностей.
2. Диагноз «гипертоническая болезнь» установлен на основании жалоб больного на
эпизодическое повышение АД до 150/90-160/95 мм рт. ст., сопровождающееся головными
болями в затылочной области. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних
конечностей установлен на основании данных анамнеза (в последние 2-3 месяца стал
отмечать появление ноющих болей в области икроножных мышц при ходьбе на расстоянии
250-300 метров, купирующиеся в покое); установление степени АГ основано на цифрах АД,
измеренных во время приѐма. Стадия АГ установлена на основании наличия поражения
органов-мишеней - системный атеросклероз.
3. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (ОХС, ХС
ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, калий, натрий, креатинин с расчѐтом СКФ, мочевая кислота, АЛТ,
АСТ), глюкоза плазмы натощак, ЭКГ, ЭхоКГ, исследование глазного дна, СМАД, УЗИ
сосудов нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого врача-хирурга
(при необходимости), консультация невролога.
4. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II. Гипотензивная
терапия (возможно назначение ИАПФ, БРА, АК, диуретиков). Например, Периндоприл 2,5
мг 1 раз в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, после достижения целевых цифр АД -
дезагреганты (Аспирин 75 мг/сут).
5. Противопоказаны комбнации БАБ и АК (недигидропиридинового ряда).

III.
1. Острый коронарный синдром с подъѐмом сегмента ST в нижней стенке левого
желудочка. Артериальная гипертензия III стадии, III степени, риск 4.
2. Диагноз «ОКС» поставлен на основании жалоб пациента на типичные ангинозные боли,
продолжающиеся около 2 часов, не купирующиеся приѐмом Нитроглицерина; характерных
изменений ЭКГ: подъѐм сегмента ST > 0,2 м в более чем в двух смежных отведениях для
мужчины старше 40 лет. Диагноз «артериальная гипертония» (АГ) установлен на основании
данных анамнеза (повышение АД в последние 10 лет), стадия АГ установлена на основании
наличия ОКС, свидетельствующего о заболевании сердца как ассоциированном
клиническом состоянии. Постановка степени АГ основана на цифрах повышения АД в
анамнезе и при объективном осмотре. Риск ССО определѐн в соответствии со степенью
повышения АД и наличия ассоциированного клинического состояния.
3. Пациенту требуется экстренная госпитализация. Необходим вызов бригады скорой
медицинской помощи - бригады интенсивной терапии. Учитывая то, что транспортная
доступность до стационара неотложной кардиологии составляет менее 120 минут с момента
первого медицинского контакта, наиболее целесообразной тактикой является выполнение
первичного ЧКВ.
4. На догоспитальном этапе (на этапе поликлиники, на дому): повторно - Нитроглицерин,
Аспирин 500 мг разжевать. На этапе скорой медицинской помощи: купирование болевого
синдрома - Нитроглицерин в/в, при неэффективности - Морфин в/в дробно.
Антитромботическая терапия: Аспирин 250 мг разжевать, нагрузочная доза Клопидогрела
- 300 мг внутрь, прямые антикоагулянты в/в болюсно - Гепарин. Кислородотерапия.
5. Данных недостаточно. «Золотым стандартом» диагностики инфаркта миокарда является
обнаружение в крови кардиоспецифических ферментов. Диагноз может быть установлен на
госпитальном этапе при обнаружении в крови наиболее специфических маркеров некроза
миокарда - КФК-МВ, сердечных тропонинов.

IV.
1. Учитывая наличие у пациента признаков гипертрофии миокарда левого желудочка,
жалобы на головокружение при нагрузке и эпизод синкопе, требуется дообследование:
ЭХОКГ - для оценки выраженности ГЛЖ и выявления обструкции выносящего тракта ЛЖ
(ОВТЛЖ), оценка глобальной сократимости ЛЖ, наличия диастолической дисфункции ЛЖ;
суточное ЭКГ-мониторирование для исключения нарушений ритма/проводимости,
которые могли быть причиной синкопе. Выявление ишемии миокарда, которая часто
бывает при ГЛЖ; общий анализ крови - для выявления анемии; консультация невролога -
исключение неврологических причин синкопе.
2. У пациента без предшествующего сердечно-сосудистого анамнеза наблюдается
выраженная гипертрофия ЛЖ с ОВТЛЖ по данным ЭХОКГ. Требуется исключить наличие
латентно протекающей артериальной гипертензии, с этой целью показано
проведение самоконтроля АД, суточного мониторирования АД (СМАД), скрининг на
наличие факторов риска (биохимия крови: глюкоза крови, липидный профиль),
обследование на наличие поражения других органов-мишеней (УЗИ сосудистой стенки
магистральных артерий с измерением толщины комплекса интима-медиа, определение
скорости пульсовой волны, лодыжечно-плечевого индекса; измерение креатинина в крови,
подсчѐт СКФ по CKD-EPI или MDRD, определение суточной альбуминурии, отношение
альбумин/креатинин в моче).
3. Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) с обструкций выносящего тракта ЛЖ.
4. Диагноз поставлен на основании:
- жалоб на головокружение при физических нагрузках, эпизода синкопе (синдром малого
выброса);
- анамнеза (отсутствие сердечно-сосудистой патологии в прошлом, в т. ч. пороков сердца и
артериальной гипертензии; наличие эпизодов головокружения и синкопе при физической
нагрузке; указание на отягощѐнную наследственность также может быть связано с данным
заболеванием (внезапная смерть отца в молодом возрасте);
- данных объективного статуса (верхушечный толчок усилен, концентрический;
интенсивный систолический шум в области верхушки и вдоль левого края грудины).
- данных инструментального исследования (ГЛЖ на ЭКГ, ГЛЖ с обструкцией выходного
тракта ЛЖ на ЭХОКГ).
5. Рекомендуется ограничить физическую нагрузку, динамическое наблюдение у
кардиолога. Пациента необходимо предупредить о противопоказании приѐма нитратов,
Дигоксина, антиаритмиков IC класса.
В качестве первой линии терапии для уменьшения симптоматики у пациентов с
обструкцией выходного тракта ЛЖ показаны бета-адреноблокаторы без
вазодилатирующего действия, например, Бисопролол в начальной дозе 2,5 мг 1 раза в день
внутрь длительно.
Показана консультация кардиохирурга.

V.
1. Основной: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных сосудов.
ТЛАП и стентирование ПКА от 21.02.2016 г.
Фон: дислипидемия IIб типа.
Осложнения: постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолическая форма.
2. Диагноз «ИБС» выставлен в связи с наличием у пациентки в анамнезе инфаркта
миокарда.
Диагноз «постинфарктный кардиосклероз» выставлен учитывая сроки после инфаркта
миокарда (более 28 дней).
Дислипидемия IIб тип по Фредриксону выставлена в связи с повышением уровня общего
холестерина, триглицеридов (целевой уровень <1,7), ЛПНП (целевой уровень <1,8),
Диагноз «фибрилляции предсердий» выставлен, так как у пациентки в течение 3 лет на ЭКГ
регистрируется фибрилляция предсердий.
Постоянная форма фибрилляции предсердий выставлена в связи с наличием в течение 3 лет
фибрилляции предсердий, неуспешными попытками восстановления ритма.
3. ХМ-ЭКГ (контроль ЧСС);
ЭХО-КГ (сократимость миокарда ЛЖ, размеры полостей, состояние клапанного аппарата,
внутриполостной тромбоз);
определение гормонов щитовидной железы (оценить функцию щитовидной железы - поиск
этиологии ФП)
4. 1. Ингибиторы АПФ или антагонисты рецепторов к ангиотензину II (предотвращение
ремоделирования сердца, улучшение прогноза, уменьшение смертности) постоянно.
2. Статины в высоких дозах (снижение уровня холестирина - замедление атеросклероза)
постоянно.
3. Бета-адреноблокаторы (уменьшение ЧСС, снижение потребности миокарда в кислороде,
улучшение перфузии миокарда за счѐт удлинения диастолы) постоянно.
4. Тройная антитромботическая терапия: ацетилсалициловая кислота + блокатор Р2Y12
рецепторов + пероральный антикоагулянт (до 6 месяцев после инфаркта миокарда тройная,
год двойная, далее монотерапия пероральным антикоагулянтом), при высоком риске
кровотечений тройная терапия уменьшена до 1 месяца (цель – профилактика тромбозов).
5. В случае недостаточной дозировки бета-блокаторов - увеличить дозировку. При
сниженной ФВ - к терапии может быть добавлен Дигоксин. При отсутствии признаков
сердечной недостаточности возможен приѐм препаратов из группы антагонистов кальция
недигидропиридинового ряда. При отсутствии поражения щитовидной железы и других
противопоказаний к терапии может быть добавлен Амиодарон в дозировке 200 мг (для
контроля частоты, но не контроля ритма).