Sunteți pe pagina 1din 16

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“NICOLAE TESTEMIȚANU”

Șef de catedra:Vladimir Cazacov

Coordonator: Gheorghe Strajescu

Conferentiar universitar

Fișă de observație
clinică
A pacientului: Bulat Zinaida

Curator: Cojuhari Nadejda,


gr.M1431

Chișinău 2018
I. Date de paşaport

Numele, prenumele : Bulat Zinaida

Data si anul nasterii: 09.06.1988

Sexul: feminin

Profesiunea si specialitatea: la moment concediu de maternitate

Domiciliu:r.Stefan-Voda

Data internarii: 23.10.2018

Diagnostic de trimitere: Colelitiaza

Diagnosticul clinic: Litiaza vezicii biliare

II. Acuzele bolnavului:

La momentul internarii bolnavul acuza:

-colica biliara

-greata

-dureri surde in hipocondrul drept

-slabiciune generala

III. Istoricul actualei boli

Pacienta la moment este dupa a doua nastere,se afla in concediu de


maternitate.La control dupa nasterea a 2-a a fost depistat calculi in vezica
biliara.La examenul ultrasonografic a mai fost depistat ca peretii vezicii biliare sint
foarte subtiri.Pacienta nu a suferit de colica biliara in trecut,probleme legate de
tractul digestive nu acuza,doar dureri in regiunea hipocondrului drep,dar foarte
rar si surde
IV. Anamneza vietii

1. Date biografice: Bolnava, s-a nascut in raionul Stefan-Voda . A crescut si s-a


dezvoltat normal. Conditiile de trai pina în prezent au fost
satisfacatoare.Casatorita,2 copii.

2. Activitatea de muncă: La moment se afla in concediu de maternitate.

3. Anamneza sexuala: dezvoltare conform normelor.

4. Deprinderi daunatoare: nu prezinta deprinderi nocive, nu utilizeaza alcool,


cafea, alimente picante, dulciuri. Nu fumeaza .

5. Antecedente personale: Boli infectioase acute ( rujeola, difteria) si cronice


(tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virala, SIDA) pacienta neaga.

Intoxicatii neaga.

Pacienta sufera de miopie ( -5)

6. Anamneza alergologica: Pacienta suporta bine medicamentele, vaccinele,


serurile, produsele alimentare. Afirma ca are alergie la mirosuri
puternice(parfum).care se manifesta prin rinita alergica

7. Antecedente eredocolaterale: Mama pacientei la fel a suferit de litiaza(la


mama a fost s-a format un singur calcul,la pacienta erau multipli)

V. Starea prezentă a bolnavului

1. Inspecţia generală

Starea generala a bolnavei: satisfacatoare

Constiinta bolnavei: clara

Pozitia bolnavei : activa

Expresia fetei: normala

Buzele: uscate

Tipul constitutional: normostenic


Conformatia corpului: talia=161 cm, masa corpului=71 kg

Tegumentele si mucoasele vizibile: pale

Pielea roz-pala,curata

Amigdalele palatine nu sunt marite si nu sunt hiperemiate

Glanda tiroida nu se palpeaza

Muschii: grad mediu de dezvoltare

Oasele: nu sunt prezente deformatii, nu sunt dureroase la apasare si percutie.

Articulaţiile: configuratia neschimbata, nu este edem si hiperemie a tesuturilor


ambiante.

2. Aparatul respirator

Acuzele: Pacienta nu prezinta acuze din partea sistemului respirator


Inspecţia:
Vocea: neschimbata.

Cutia toracica ambele hemitorace participa uniform în actul de respiratie.

Tipul respiratiei- mixt, preponderent toracic. Miscari respiratorii cu o amplituda


înalta, ritmice, cu o frecventa de 19 pe minut.

Palpaţia:
Cutia toracica rezistenta, elastica, puţin bombata in regiunea superioara. Nu sunt
evidentiate locuri dureroase. Vibratia vocala se transmite uniform pe cutia
toracica. Respiratia la ambele hemitorace este simetrica.
Percuţia:
Percutia comparativa: percutor, pe ambele hemitorace în portiunea superioara se
atesta sunet de cutie, iar in regiunea inferioara a hemitoracelui sting se atesta
sunet submat.

Percuţia topografică:
Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de


claviculă claviculă

Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII

Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice clasice:

Limita inferioară pulmonară pe liniile topografice


Linia Pulmonul drept Pulmonul stâng
Parasternală Coasta5 -.-
Medioclaviculară Coasta6 -.-
Axilară anterioară Coasta7 Coasta7
Axilară medie Coasta8 Coasta8
Axilară posterioară Coasta9 Coasta9
Scapulară Coasta10 Coasta10
Paravertebrală Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 3cm 4cm

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:

Dreapta Stînga

3 cm 2 cm

Auscultaţia
Auscultativ se determină murmur vezicular
Bronhofonia- diminuat

Frotaţia pleurală – absentă.

3. Aparatul cardiovascular
Dureri în regiunea precardiacă: absente.

Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor
carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate.
Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precardiace: bombare precardiacă- absentă.

Palpaţie:

Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.

Şocul apexian- spaţiul V intercostal din stînga, cu 0.5 cm medial de linia


medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt scazute, amplitudinea de 2 cm. Şocul
cardiac nu se palpează.

 Pulsul pe artera radială:


 frecvenţa –72/min;
 ritmul –ritmic;
 plenitudine – plin;
 rezistenţă – moderată;
 forma – joasă;
Alte senzaţii în regiunea precardiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar
diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari) - absente.

Percuţie
Limita relativă:
Limitele matităţii cardiace relative
Dreapta Stînga Superioară
Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm Spaţiul V intercostal cu 1.5 Spaţiul intercostal 3
lateral de marginea dreapta a cm lateral de linia
strenului
medioclaviculară

Limitele matităţii cardiace absolute


Dreapta Stînga Superioară
Linia sternală stângă Cu 1cm medial de l. medioclaviculară Sp. Intercostal 3
stângă în sp. intercostal 5

Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei pînă


la punctul arterei pulmonare= 4 cm.
Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt normale, rimtice.
Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază.
Sufluri: absente.

4. Aparatul digestiv

Inspecţia:
Cavitatea bucală: mucoasa de culoare roz-pală, fără ulceraţii
Limba: culoarea roză uscată

Abdomenul: moale ,indolor la palpare,doar in regiunea plagii putin dolor

Nu sunt prezente colateralele venoase.

Ficatul si splina nu se palpeaza.

Scaunul regulat oformat.


Palpaţie:
Palpare superficială: in regiunea hipocondrului drept doloritate moderată.
Lipseşte reactivitatea superficială a abdomenului, nu este „defence muscular”. În
timpul palpaţiei superficiale infiltrate patologice şi formaţiuni tumorale nu se
depisteaza. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţa netedă
Scaunul: fără manifestări patologice, frecvenţă normală

Acuza dureri la palpare in regiunea hipocondrului drept.

5.Sistemul urinar

Micţiunile: libere, 3-4 ori în zi, indolore.

Urina: culoarea galbenă, cantităţi normale (1.5 litri în 24 ore).

Inspecţia

Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme nu


sint prezente
Palpaţia

Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene


nedureroasă.

Percuţia

Simptomul Giordani negativ pe stinga.


Percuţia vezicii urinare- vezica goală.

6.Sistemul endocrin

Inspecţia
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.

Dezvoltarea fizică e completă.

Palpare

Glanda tiroidă nu e mărită. Suprafaţa netedă, consistenţa moale. Nu sunt noduli.

Auscultaţie

Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa: clară

Dispoziţia: echilibrată

Somnul superficial, nu se trezeşte pe parcursul nopţii

Prezintă cefalee moderată, vertij

Variaţiile barometrice le suportă relative bine

Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase pacienta neagă.

Nu acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor superioare şi inferioare.

Pofta de mâncare: normala

Modificări din partea nervilor cranieni nu se decelează.

Reflexele cutanate: abdominale (superior, mediu şi inferior) şi plantar - sunt bine


exprimate, normale şi fără hiper- sau hiporeflexie.

Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a


membrelor superioare şi inferioare este redusă.

Acuitatea vizuală este scăzută. Auzul şi mirosul sunt păstrate.


VI. Diagnosticul prezumtiv

Luînd în consideraţie:pacienta a trecut control medical dupa sarcina,litiaza biliara


a fost depistata la timp

La fel si peretii subtiati a vezicii,care prezenta pericol pentru viata pacientei a fost
depistat la timp

Diagnostic prezumtiv:Colelitiaza,forma latenta.

Planul investigatiilor ulterioare ale bolnavei:

1.analiza generala a singelui

2. analiza biochimica a singelui

-echilibrul acidobazic

-VSH

3.analiza generala a urinii

4 USG a regiunii hipocondrului drept(a determina dimensiunile vezicii


bilare,prezenta calculilor,grosimea peretilor,prezenta lichidului in vezica
,densitatea lichidului)

5.Examenul radiologic a cavitatii abdominale si a toracelui

6.FEGDS(pentru diagnostic diferential cu ulcer performant)

6.Tomografie computerizata(daca nu va fi clar diagnosticul)

7.ECG

8.Daca e necesar si colangiopancreatografia

9.Laparoscopia la necessitate

VII. Examenul de laborator, instrumental


1. Analiza generală a sângelui -23.10.2018
Hb – 132 g/l; (norma: 130 – 160 g/l)

Eritrocite – 3,8∙1012/l (norma: 4,0 – 5,6 ∙ 1012/l)

I.C. – 0,9; (norma: 0,85 – 1,05)

Leucocite: 12.9∙109 /l (norma: 4 – 9 ∙109 /l)

nesegmentate – 9% (norma: 0 – 5 %)

segmentate – 77% (norma: 47 – 72 %)

Eozinofile – 6% (norma: 0,5 – 5 %)

Limfocite – 11% (norma: 19 – 37 %)

Monocite – 2% (norma: 3 – 11 %)

2. Analiza generală a urinei:24.10.2018


Cantitatea: 20 ml

Culoarea: galbenă

Transparenţa : tranparenta

Densitatea relativă: 1015 g/l

Reacţia : acidă

Proteine: absente

Leucocite 12-14 în c/v

Eritrocite nemodificate: 1-2 în c/v

Mucozitate: +++

Oxalati:+

Bacterii:+

.
3. Analiza biochimică a sîngelui-24.10.2018
ALAT: 0,22 mmol/l

ASAT: 0,16mmol/l

Ureea: 4,9mmol/l

Creatinina:83,90 mmol/l

Bilirubina generală: 8.10 mmol/l

Colesterol: 3.4 mmol/l

4.USG organelor cavităţii abdominale (24.10.2018)


Ficatul: LD – 12,9 cm, LS – 8,7 cm, contur net, regulat. Parenchimul omogen.

Vena portă: 1,2 cm

Vena lienalis: 0,4 cm

Căile biliare intrahepatice: nu-s dilatate.

Colecistul. 6,1×1,4 cm, deformat, pereţii subtiri: 0,22 cm, în lumen: calculi s-au
depistat cu diametru de 4 mm

CBP=0,4 cm;

Pancreasul: capul 2,8 cm, corpul 1,8 cm, coada-2,6 cm; conturul net, regulat,
parenchimul omogen.

Splina: 10,8×4,3 cm

Concluzie:. Vezica biliara ușor deformată,cu calculi.

1. ECG
Ritm: Sinusal

FCC: 79
Concluzia: Pacienta nu prezinta patologii cardiovasculare grave care ar interzice
operatie de colecistectomie

7.Radiografia abdomenului in simpla.

Aer in cavitatea peritoneala (pneumoperitoneum) nu s-a depistat.

Concluzie: Perforarea organului cavitar in cavitatea peritoneala este exclusa.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

In forma latenta,care nu se manifesta clinic si care se depisteaza ocazional se face


diagnostic diferential cu

1.maladia ulceroasa care clinic la fel se poate manifesta


prin dureri in regiunea epigastrica.Durerea care se localizeaza in epigastru este de
obicei dupa alimentatie,este o durere de foame si poate fi fregvent nocturna.La
fel este present si pirozisul

2.gastrita,care la fel se manifesa cu dureri in regiunea


epigastrica

3. apendicita cu localizarea apendicelui subhepatica,se


intilneste mai des rar,dar poate fi,durerile fiind in epigastru,mai concret in
hipocondrul drept,febra,voma unica de obicei.

OPERATIA EFECTUATA:

23.10.2018

COLECISTECTOMIE laparoscopica
-in rezultatul oreratiei a fost extrasa vezicula biliara,prin procedura retrograda
,mobilizindu-se vezicula biliara de la colet spre fundul vezicii

Operatia a decurs cu success,fara complicatii

In plaga s-a instalat dren,care s-a tinut pe parcursul la 2 zile

Complicatii postoperatorii la fel lipsesc

XI. Tratamentul

IN stationar:

-sol. Papaverina

-sol.metoclopamid

-promedol 2%-1ml

Antibiotic- sol. Cefoperazon

Tratament pe viitor:

1.Controlul profilactic,cel putin o data in an prin efectuarea USG

2.Optimizarea stilul de viata:

Regim alimentar-asigurarea unui aport caloric necesar

3.Adoptarea unui program regulat de activitate fizică ajută de asemenea la


controlul greutăţii şi glicemiei

ZILNIC

25.10.2018 Starea generală relativ satisfăcătoare cu dinamică pozitivă.

Prezinta slabiciune generala,dureri slabe in plaga.Temperatura 37.2 C


Limba:umeda,nesaburata. Tegumentele de culoare roz-pală. In plamini nu se
ausculta raluri,murmur vezicular bilateral

Zgomotele cardiace sunt ritmice , atenuate. Sufluri nu se auscultă. Pulsul 75 bătăi


pe minut. TA 140/70 mm Hg.

Abdomenul moale la palpare,sensibil in plaga,edem si hiperemie in plaga absebte.

Micţiunile: prezente,libere ,fara dureri.

Continuă tratamentul conform indicaţilor.

26.10.2018

2018 Starea generală satisfăcătoare .

Prezinta slabiciune generala,dureri slabe in plaga.Temperatura 36.6 C

Limba:umeda,nesaburata. Tegumentele de culoare roz-pală. In plamini nu se


ausculta raluri,murmur vezicular bilateral

Zgomotele cardiace sunt ritmice . Sufluri nu se auscultă. Pulsul 78 bătăi pe minut.


TA 130/70 mm Hg.

Abdomenul moale la palpare,sensibil in plaga,edem si hiperemie in plaga absebte.

Micţiunile: prezente,libere ,fara dureri.Pansament aseptic.

Continuă tratamentul conform indicaţilor.

XIII. Prognostic

Prognosticul pacientei este favorabil,vezicula biliara a fost extrasa,nu mai prezinta


pericol.Functia vezicii biliare a fost afectata.Pe viitor pacienta trebuie sa respecte
dieta,sa nu foloseasca produse bogate in fosfati.

Pentru a preveni aparitia altor calculi trebuie de efectuat USG cel putin o data in
an,cu scop profilactic.
XIV. Epicriza. Recomandări.

Se recomandă:

Luarea unor măsuri de modificare substanțială a stilului de viață pot contribui la


reducerea riscului de aparitie a complicatiilor. Este nevoie de modificarea stilului
de viață, reducerea altor factori de risc cardiovascular. Ținerea sub control
intensivă a tensiunii arteriale (sub 130/80 mmHg), determină o ușoară reducere a
riscului de atac cerebral. Alimentația corectă și exercițiile fizice .