Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N. Testemițanu”

Disciplina Farmacologie si Farmacologie Clinica

Șeful catedrei – mc AȘM, profesor universitar
Victor Ghicavîi

Conducătorul grupei
Chianu Marin

FIȘA DE OBSERVAȚIE CLINICĂ A BOLNAVULUI

Munteanu Ion Pantelemon

DIAGNOSTIC:Bronhopneumopatie cronică obstructivă, cu evoluție tip D,

GOLD- 4, forma clinică emfizematoasă, în fază de exacerbare moderată.
Insuficiență respiratorie cronică gr. III. Cord pulmonar cronic
subcompensat. IF> 50 pachete/an.

Student : Toloacă Sanda

Grupa M1404, anul IV
Facultatea: Medicină 1

Data examinării: 21.09.2018

Data prezentării: 27.09.2018

Chișinău 2018

1
 I.Date generale

Numele de familie şi prenumele: Munteanu Ion Pantelimon

Anul și data nașterii: 01.07.1948
Vârsta: 70 ani
Domiciliul: mun. Chisinau, sat. Dumbrava
Categoria: pensionar
Asigurare: CNAM
Grupa de sânge: I(A) Rh+
Data si ora internarii: 21.09.2018 (10:00)

Diagnosticul de trimitere: Bronhopneumopatie cronică obstructivă, tip emfizematos.

Cord pulmonar. Cardiopatie ischemică de efort, clasa funcțională II-III. HTA gr.II
Diagnosticul de internare: Bronhopneumopatie cronică obstructivă, cu exacerbare
Diagnostic clinic: Bronhopneumopatie cronică obstructivă, cu evoluție tip D, GOLD- 4,
forma clinică emfizematoasă, în fază de exacerbare moderată. Insuficiență respiratorie
cronică gr. III. Cord pulmonar cronic subcompensat. IF> 50 pachete/an

Complicații ale patologiei de bază: Insuficiență cardiacă cronică, gr. III, st. C ACC/NYHA.
Boli concomitente: Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort, CF II. Boală
cerebrovasculară. Encefalopatie discirculatorie mixtă, gr.II. Hipoacuzie

II.Acuzele:
 Dispnee mixtă (inspiratorie și expiratorie), cu agravare la efort fizic minim.
 Tuse, cu caracter periodic, cu spută muco- purulentă în cantități mici de culoare galben-
verzuie.
 Durere precordială, accentuată de efort fizic și stres, care cel mai des trece, fără
administratea tratamentului.
 Scădere în greutate în ultimele 6 luni, cu 4 kg
 Amorțeli în membrele inferioare de "tip ciorap".
 Hipoacuzie.

III.Istoricul actualei boli

Pacientul, se consideră bolnav de 10-15 ani (2005), cînd pentru prima data după o stare
sincopală a fost internat de urgență în SCR cu acuzele: tuse chinuitoare permanentă,
productivă, dispnee de fort. În urma efectuării examenului clinic și a investigațiilor paraclinice s-
a stabilit diagnosticul: Bronhopneumopatie cronică obstructivă. Pacientul este fumător de 50 de
ani, cu IF> 50 pachete/an, ceea ce ne indică existența BPOC.
Din cauza exacerbărilor și a vîrstei înaintate, pacientul este internat periodic în staționar, cel
puțin 2 ori în an. Pentru ultima dată a fost internat în mai, 2018 din cauza exacerbarii
dispneei și tusei, si alterarea stării generale.
Pacientul a observat progresia dispneei, mărirea numărului de accese tusive vesperale, cu 1
lună în urmă. În mod obișnuit a urmat tratament de ameliorare a dispneei, cu Salbutamol 2
pufuri la necesitate și tratamentul de susținere Salmeterol 2 pufuri de 2 ori/zi, pentru facilitarea
eliminării de spută- Ambroxol, comprimate 30 mg de 3 ori/zi (ultima lună). Nu a remarcat
ameliorari considerabile.
Din această cauză, pacientul s-adresat medicului de familie pentru o nouă consultație, de unde
e trimis programat la SCM Sf. Arhanghel Mihail, secția pneumologie, fiind internat pentru
tratament și supraveghere în dinamică.

2
 IV. Tratament anterior

Pacientul a urmat tratament doar în staționar, cînd se interna din cauza exarcerbărilor
determinate de infecții respiratorii. Ultimul tratament (mai 2018):
Pentru BPOC:

 Salmeterol (2 pufuri de 2 ori/zi)- agonist al receptorilor B2 de tip selectiv, preparat

de elecție pentru tratamentul de menținere în BPOC fiind eficient contra
bronhoconsticției și produce o bronhodilatare de lungă durata, cca 12h. Pacientul a
tolerat bine preparatul , nu au fost detectate reacții adverse.
 Ventolini. cîte 2 pufuri, Contine salbutamol(preparat B2- adrenomimetic) cu durată
medie de acțiune= 4- 6h. A fost administrat doar pentru cuparea crizelor de dispnee.
Pacientul îl utilizează zilnic, cel puțin o dată pe zi. Eficacitate înaltă.
 Ambroxol- pacientul a administrat comprimate 30 mg de 3 ori/zi pentru fluidificarea
sputei. Pacientul nu a observat eficacitate marcată.

Pentru Cardiopatie ischemică, cord pulmonar cronic:

 Egilok – substanta activa metoprolol, sub forma de comprimate retard 100 mg, 1/zi
dimineața. b1 adrenoblocant, fără ASI, cu efect cardioprotector, antianginos.
Pacientul nu a avut efecte adverse. Numărul acceselor anginoase s-a micșorat.
 Cardiomagnil subsanta activa acid acetilsalicilic. comprimate 75 mg- AINS cu
proprietati analgezice, antiinflamatoare, antiagregante, utilizat pentru profilaxia
trombemboliilor si infarctului de miocard.
 Monosan (izosorbid dinitrat)- comprimat 20 mg, administrat cîte un comprimat
de 2 ori/zi pentru profilaxia acceselor de stenocardie. Acțiune vasodilatatoare, scade
pre si postsarcina.
 Validol (mentholum) ½ comprimat Validol- 60 mg, sublingual, cu acțiune
vasodilatatoare reflexă, normalizarea permeabilității vasculare și micșorarea acceselor
dureroase. Pacientul îl utiliza în accese, efecte adverse nu a prezentat.

V. Starea prezentă a bolnavului

1.Inspecţia generală

Starea generală: gravitate medie.

Conștiința: clară, bolnavul se orientează în timp și spațiu, răspunde adecvat la întrebări.
Poziția bolnavului: activă.
Expresia feței:obișnuită.
Tipul constituțional: astenic.
Tegumentele și mucoasele vizibile: pale, acrocianoză, umede,curate.
Țesutul celulo-adipos: plica subcutanată slab dezvoltată, m= 52 kg, h= 171 cm, IMC= 17,8
Tipul de pilozitate : părul lucios, elastic, cu cădere.
Unghiile : fără stratificații, striații transversale și longitudinale, forma anatomică obișnuită.
Edeme periferice :absente.
Ganglionii limfatici: palpator nu se determină, nedureroși.
Capul: proporțional, puncte dureroase la digito-presiune în regiunile anterioare ale feței nu se
determină.

3
Gitul: lipsit de deformații, proporțional, nu se observă pulsația patologică a arterelor carotide și
a venelor jugulare.
Glanda tiroidă : vizual și palpator nu se determină
Mușchii: slab dezvoltată, specifică vîrstei, dureri la palpare superficială nu se determină.
Sistemul osos : percutor puncte dureroase nu se determină
Sistemul articular : configurația articulațiilor normală, tumefierea țesuturilor și durere
absentă, mișcări acive și pasive libere.

2.Sistemul respirator
Acuze
 Bolnavul acuză dispnee progresivă, tip mixt, care se agravează la un efort fizic minimal,
tuse prezentă zilnic, mai intensă dimineața, cu expectorații muco-purulente în cantități
mici.
Inspecție
 Vocea- ragușită. Secreții nazale-absente. Respirația nazală este liberă, puncte
dureroase în regiunea feței nu s-au identificat. Aripile nasului participă în actul de
respiraţie. Tuse sub formă de accese, slab productivă, cu expectorații , în cantități
mici. Dispnee cu expir prelungit, wheezing. Tipul respirației – toracică.
 Frecventa respirației - 20 resp/min . SpO2 - 94%
Palpația
 Elasticitatea și mobilitatea cutiei toracice este păstrată. Puncte dureroase la nivelul
peretelui cutiei toracice nu se depistează. Freamatul vocal se propagă egal pe porțiuni
simetrice a cutiei toracice.
Percuția
 La percuția comparativă sunetul percutor în zonele simetrice ale cutiei toracice de
cutie, hipersonor.
Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din dreapta stânga

partea
Anterior 3,5 cm 3,5 cm
Posterior 3cm 3cm
Lăţimea benzilor Kroning 4cm 4cm
Limita inferioară a plămînilor
lin. parasternală Spațiul i/c 6 ---
lin. medioclaviculară Coasta VII ---
lin. axilară anterioară Coasta VIII Coasta VIII
lin. axilară medie Coasta IX Coasta IX
lin. axilară posterioară Coasta X Coasta X
lin. scapulară Coasta XI Coasta XI
lin. paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
TH12 TH12
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 2 cm 2 cm
Lăţimea hilului pulmonar 2cm 2 cm

4
Auscultație
 Pe toată aria pulmonară –murmur vezicular atenuat. Respiraţia aspră, bilateral raluri
ronflante și sibilante, care se accentuează la expirul forțat. Inspirul prelungit, expirul
prelungit forțat, zgomotos.
3. Aparatul cardio-vascular
Acuze
 Bolnavul prezintă dispnee la effort minim, dureri în regiunea precordială(în accese de
angor pectoral). Edeme nu prezintă.
Inspecție
 La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide,
turgescenţa și dilatarea venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
 La inspecţia regiunii precordiale nu s-a depistat bombare precordială și retragerea
sistolică a șocului apexian. Pulsații atipice nu sunt prezente.
Palpație
 Șocul apexian s-a palpat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm mai lateral de linia
medioclaviculară. Şocul cardiac nu se determină.
 Alte senzații în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: freamăt catar sistolic
pe apex şi diastolic în regiunea vaselor sangvine la palpaţie nu s-a depistat.
Percuție
Limitele matității relative a cordului cu deplasarea spre dreapta.(cord pulmonar)

Limita Matitatea relativă Matitatea absolută

Dreapta Spatiul i/c IV, cu 2 cm lateral Spațiul i/c V, linia sternală
de linia sternlă dreaptă dreaptă

Stinga Spațiul i/c IV, cu 1 cm lateral Spațiul i/c V, cu 1 cm lateral de

de linia medioclaviculară stîngă linia medioclviculară stîngă

Superioar Spațiul i/c III pe stînga Spațiul i/c III

a

Auscultație
 Zgomotele cardiace I, II în focarele de auscultaţie mitral, aortic, pulmonar, tricuspidian, Botkin-
Erb sunt ritmice, atenuate; sufluri patologice nu au fost depistate.cardiace sunt ritmice, de
sonoritate normală.

FCC 92 bătăi/min, PS 92bătăi/min, TA 110/80 mmHg.

Examinarea vaselor sangvine

 La inspecția arterelor nu s-a depistat sinuozitate și pulsații patologice.

 La palparea arterelor radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis posterior se
determină pulsații simetrice și sincrone pe arterele perechi.
 Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele
mîini, cu frecvenţa 84 bat/min, deficit de puls nu se determină.
 La examinarea rețelei capilare nu s-a depistat puls capilar Qwinke(prin apăsarea pe
unghie).

5
  Auscultația arterelor carotide relevă ambele zgomote:sistolic și diastolic, suflu absent.
Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov
– Durosier.
 La inspecția venelor membrelor superioare și inferioare nu s-a depistat turgescența,
sinuozitate, edem local, cianoză, varice, evidențierea sedimentelor.
 La palpare pe traiectul venelor nu s-a depistat dureri.

4. Aparatul digestiv
Acuze
 Apetitul este bun, aversiune față de unele alimente pacientul nu relatează.
 Sete
 Xerostomie
 Simptomele dispeptice: eructatie, pirozis, greata sau vomă nu prezintă.
 Nu acuză senzatie de greutate in abdomen, meteorism abdominal.
 Scaunul: uneori constipație
Inspecție
 Cavitatea bucala – mirosul este satisfăcător, mucoasa de culoare roz-pal, fără ulceratii
 Limba – este de culoare roză, papilele nu prezinta modificari structurale, umiditatea
moderata, fără depuneri, fisuri. Gingiile de o culoare roz-pală.
 Vălul palatin – mucoasa roz-pală, amigdalele de dimensiuni normale
 Abdomenul – participă activ în mișcarile respiratorii.
Palpatie
 Abdomenul este moale, indolor.
 Simptomul de iritare a peritoneului Șciotkhin-Blumberg este negativ.

Percuție
 Fără modificări patologice
 În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat

Auscultație
 La auscultaţie se determină garguismentul intestinal.
 Nu se determină frotația peritoneală
Ficatul si v. biliară
 Inspecția – în regiunea hipocondrului drept lipsesc pulsația și proeminențe
 Palparea – marginea ficatului are suprafața netedă, ascuțită, consistența elastică, nu iese
de sub rebordul costal drept
 Percuţia- dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2 – 12 cm; între punctul 3
şi 4 –10 cm; între punctul 3 şi 5 – 9 cm
 Vezica biliară –indoloră la palparea în punctul colecistic

Splina
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
La percuţie dimensiunile splinei 8*6 cm.

5. Sistemul urogenital
Acuze
Bolnavul nu acuză dureri în regiunea lombară. Micţiune liberă, frecvente, fără dureri, nicturie 1-
2 ori.
Inspecție

6
Edeme pe față, palpebral, tumefieri sau hiperemia pielii în regiunea lombară nu se determină.
La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.
Palpare
 La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.
Percuţie
Tapotamentul este negativ, bilateral.
6.Sistemul Endocrin
Acuze
Bolnavul acuză xerostomie, prurit cutanat, pierdere ponderală.
Inspecție
Dezvoltarea fizică normală. Exoftalmia lipsește. Nu sunt prezente hiperpigmentații/depigmenații.
La inspecția glandei tiroide nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpare
Palpator glanda tiroidă nu se determină. Nu sunt prezenți noduli.
Auscultație
La auscultația vaselor glandei tiroide nu sunt prezente zgomote sau sufluri.

7. Starea neuro-psihica si organele de sensibilitate

Acuze
 Pacientul acuză amorțeală la nivelul tegumentelor membrelor inferioare, vederea "prin
ceață" și hipoacuzie.

 Conștiința : clară. Se orientează în timp și spațiu

 Nu acuză slabirea memoriei, amnezii
 Mișcările în membre sunt coordonate
 Vorbirea – fără modificari patologice
 Somnul : normal

8. Planul explorărilor de laborator, instrumentale și suplimentare

1. Spirografia – pentru aprecierea severității și reversibilității obstrucției bronșice, pentru

diferențierea de afecțiunile ce se manifestă prin restricție.

2. ECG – pentru determinarea prezenței tahicardiei sinusale, P pulmonară in II, III,

aVF, V1-V2, devierea axului electric spre dreapta, modificări nespecifice ale segmentului
ST,unda T negativă si asimetrică în II,III, aVF, V1-V2

3. Hemoleucograma - pentru determinarea prezenței anemiei, tromboctopenii, pentru

determinarea leucocitozei cu deviere spre stînga ( asocierea unei infecții). În BPOC, Ht
>52% la bărbaţi – reflectă o hipoxemie cronică, leucocitoză neutrofilă cu devierea
formulei leucocitare spre stînga, creşterea VSH în exacerbarea BPOC.

4. Examenul biochimic al sîngelui se efectuează bolnavilor cu evoluție severă,

progresată, cu diagnostic neclar în caz de policitemie pentru elaborarea tratamentului
anticoagulant.

5. Coagulograma – se efectuează bolnavilor cu evoluţia severă, progresată, cu diagnostic

neclar în caz de policitemie pentru elaborarea tratamentului anticoagulant.

7
 6. Examenul sputei –pentru determinarea caracterului si intensității procesului inflamator
unei complicații infecțioase ( pneumonie ,tuberculoză), pentru determinarea eozinofilelor,
cristalelor Charcot-Layden și spiralelor Curschmann.

7. Examenul radiologic a cutiei toracice – în crizele de astm sînt semne de hiperinflație

pulmonară, în astmul sever pentru depistarea complicațiilor bolii (pneumotorax,atelectazii
prin dopuri de mucus, pneumomediastin, pneumonii). În BPOC, se pot observa semnele
de hipertrofie a miocardului AD/VD

8. Pulsoximetria- pentru determinarea saturației O2. Daca indicele SaO2<94%, se

recomandă examinarea gazelor sanguine.Astfel, IR gr I(90-94%), IR gr.II(75-89%), IR
gr.III( <75%).

9. Consultatia oftalmologului- pacientul acuză scăderea acuității vizuale

9.Rezultatul explorărilor paraclicine

1. Analiza generală a sîngelui 21.09.18

 Hemoglobina- 127 g/l (N: 130- 160 g/l)

 Eritrocite- 4.58 1012 g/l (N:4-5 1012 g/l)
 Indice de culoare- 0.90 (N: 0.85- 0.1)
 Hematocritul- 39, 8%
 Trombocite- 357 109/l (N- 180-320 1012/l)
 Leucocite- 11.9 109/l (N- 4-9 109/l)
 Limfocite- 30% (N:19-37%)
 Monocite- 12% (N: 3-11%)
 Nesegmentate- 4% (N: 1-6%)
 Segmentate- 60 % (N: 47- 72%)
 VSH- 9 mm/ h (2-10 mm/h)

Concluzie: leucocitoză moderată, Hb relativ scăzută, la efectuarea analizei în dinamică Hb-

132 g/l. (23.09.18)

2. Examenul biochimic 21.09.18

 Proteina totală- 62.9 g/l (N: 62-80 g/l)

 Uree- 4.83 mmol/l (N: 2.5- 8.3 mmol/l)
 Creatinina- 64.4 (N: 53-115 mmol/l)
 Bilirubina totală- 8.7 mmol/l (N: 0-17mmol/l)
 Bilirubina conjugată- 5.2 mmol/l (N: 0- 5.1 mmol/l)
 Bilirubina liberă- 3.5 mmol/l (N: 0-12 mmol/l)
 Glucoza- 5.29 mmol/l (N: 3.8- 5.8 mmol/l)
 LDH- 133.0 U/l (N: 0-245)
 Fosfataza alcalină- 164 U/l (N: <270 U/L)
 CK-MB- 12.0 U/L (N: 0-24)
 ALAT- 10.3 U/L (N: 0- 49 U/L)
 ASAT- 11.2 U/L (N: 0- 46 U/L)
 Colesterol total- 5.42 mmol/l (N: 3.8- 6.7 mmol/l)

8
  Trigliceride- 1.00 mmol/l (N: 0.46- 1.88 mmol/l)
 Potasiu- 4. 4 mmol/l (N: 3.5- 5.0 mmol/l)
 Sodiu- 146 mmol/l (N: 135-145 mmol/l)
 Ca- 2.21 mmol/l (N: 2.2-2.5)

3. Examenul sistemului de hemostază 21.09.18

 Protrombina după Quick- 88 % (N: 70- 120 %)
 INR- 1.08 (N: 2.0- 3.5)

Concluzie: fără particularități

4.Examenul bacteriologic al sputei 21.09.18

 Cantitatea 7,0 ml
 Culoare galben- verzui
 Caracterul purulent mucoasă
 Constistența lichid
 Macrofagi alveolari concentrație mică
 Leucocite concentrație moderată

Concluzie: este posibil o asociere a unei infecții pulmonare bacteriene

5.Examen bacteriologic la MBT microscopia 24.09.18

Concluzie: Negativ

4.Examenul sumar al urinei 21.09.18

 Cantitatea- 40 ml
 Culoarea- galbenă- pai
 Densitatea relativă- 1015
 Reacţia neutră, pH-6
 Transparentă
 Glucoza- negativ
 Proteine-absente
 Corpi cetonici- negativ
 Epiteliu plat- 3-4 c/mică
 Epiteliu renal- 2-3 c/v
 Leucocite- lipsesc
 Eritrocite- negativ
 Mucozităţi- +
 Bacterii: negativ

Concluzie: prezența epiteliului și mucozităților (cantități mici) în urină. Se va urmări în

dinamică starea funcției renale.

9
6.ECG 21.09.18

Ritm sinusal cu FCC 70b/min. Axa electrică a cordului ventrală. Hipertrofia AD cu

suprasolicitarea la inspirație. Schimbări difuze ale proceselor de repolarizare a miocardului.

7.Radiografia pulmonară 21.09.18

Bilateral, cu precădere pe stînga, în sectorul median, perihilar- pneumofibroză moderată pe
stînga și dreapta. Hilurile fibrozate, fibroză pleuro-pulmonară, aderențe. La apexuri, desen
vascular accentuat cu unici noduli pulmonari.

8.Diagnosticul diferențiat al BPOC

Diagnosticul Caracteristici

BPOC 1. debut la maturitate,

2. simptoame lent progresive,
3. istoric îndelungat de fumat,
4. dispnee la efort,
5. limitare ireversibilă a permeabilităţii bronhiilor.

Astmul bronșic 1. debut precoce,

2. frecvent în copilărie,
3. simptoame cu variaţii zilnice,
4. simptoame nocturne/dimineaţa devreme,
5. prezenţa alergiilor, rinitelor şi/sau eczemelor,
6. istoric familial de astm,
7. limitare reversibilă a permeabilităţii bronhiilor.

Insuficiența cardiacă 1. raluri buloase de calibru mic bazale,

congestivă 2. reducerea fracţiei de ejecţie a ventriculului stîng,
3. examen radiologic: cord mărit integral,
4. edem pulmonar,
5. funcţional: restricţie nu obstrucţie.

V. Date din Diagnosticul clinic

Conform acuzelor prezentate de pacient la momentul internării: dispnee mixtă, tuse cu
expectorații purulente, durere precordială de efort; conform anamnezei: bolnav de bronșită
cronică de mai mulți ani, fumător cu IF> 50 pachete/an, diagnsoticat cu BPOC în 2005; după
efectuarea examenului obiectiv: la inspecție- acrocianoză, hipocratism digital, torace
emfizematos, la percuție: limita dreaptă a cordului lărgită, pulmonar- hipersonoritate, sunet de
cutie, la auscultație- murmur vezicular diminuat, bilateral raluri ronflante și sibilante; zgomotele
cardiace slabe, ritmice.
Din datele examenului paraclinic: radiografia pulmonară:bilateral, cu precădere pe stînga, în
sectorul median, perihilar- pneumofibroză moderată pe stînga și dreapta. Hilurile fibrozate,
fibroză pleuro-pulmonară, aderențe. La apexuri, desen vascular accentuat cu unici noduli
pulmonari; ECG: Ritm sinusal; FCC- 70 b/min; AEC- ventrală; semne de hipetrofie a atriului
drept cu suprasolicitare la inspirație. Schimbări difuze ale procesului de repolarizare a
miocardului. Hemoleucograma indicînd o leucocitoză 11.9 109 /l.

10
 În baza complicațiilor apărute pe parcursul bolii de bază: ICC gr. III/ NYHA, st C după ACC.
Cord pulmonar.
Se stabilește diagnosticul de: Bronhopneumopatie cronică obstructivă, cu evoluție
tip D, GOLD- 4, forma clinică emfizematoasă, în fază de exacerbare moderată.
Insuficiență respiratorie cronică gr. III. Cord pulmonar cronic subcompensat.
IF> 50 pachete/an.
Complicații ale patologiei de bază: Insuficiență cardiacă cronică, gr. III, st. C
ACC/NYHA.
Boli concomitente: Cardiopatie ischemică. Angină pectorală de efort, CF II. Boală
cerebrovasculară. Encefalopatie discirculatorie mixtă, gr.II. Hipoacuzie.

VI. Tratamentul

Obiective:

1. Prevenirea progresiei bolii

2. Prevenirea apariției complicațiilor
3. Prevenirea și tratamentul exacerbărilor
4. Reducerea simptomelor
5. Ameliorereea toleranței la efort
6. Prevenirea sau limitarea efectelor adverse ale tratamentului.

Recomandări:
1. Evitarea efortului fizic,
2. Abandonarea fumatului,
3. Evitarea excesului de NaCl și grăsimi
4. Consultația oftalmologului

Indicații:

1. Cefuroxim- comprimate 500 mg 2 ori/zi, dimineața și seara p/o

2. Sol. Eufilină 2.4%- 5ml i/v cu soluție izotonă de NaCl
3. Salbutamol- 3 pufuri la accese
4. Ambroxol 30 mg, comprimate 3 ori/zi p/o
5. Seretide inhaler (250 mcg suspensie de inhalat)2 pufuri de 2ori/zi
6. Dexametazonă 8mg- 2ml i/v, 3 zile
7. Mononitron 60 mg o data/zi, p/o

Cefuroxim - cefalosporină de gen II, au efect bactericid, dereglează sinteza peretelui celular.
Spectru de acțiune: florei G+ (pneumococ, stafilococ, Str. Pneumonie, care frecvent constituie
cauza exacerbării prin provocarea de pneumonii), flora G- (H. Influenze, Klebsiella). AB se
administrează dat fiind prezența sputei muco-purulente, prezența expectorațiilor și agravarea
dispneei. Alegerea clasei de CS gen II, corespunde cu indicațiile ghidului național privind
tratamentul infecției bacteriene asociate, BPOC.
Antibioticul se va administra per oral, conform ghidurilor internaționale, exacerbarea a fost
moderată și absorbția rapidă a cefuroximului axetil pe cale digestivă oferă o concentrație
plasmatică comparabilă cu cea din administrarea parenterală. Raționalitatea regimului de
administrare este argumentată prin T ½ = 1,2-1,5h și eliminarea în formă neschimbată în
măsură de 80- 90% la 12h după administrare.
Eficacitatea preparatului a fost observată după 3a zi, odată cu ameliorarea stării generale a
pacientului, modificarea valorii leucocitelor 7.7x109/l Efecte adverse, pacientul nu a prezentat.

11
Eufilina inhibă nespecific fosfodiesterazele şi încetineşte degradarea AMPc la nivelul
musculaturii netede. Are efect bronhodilatator, stimuleaza clearance-ul mucociliar, efet
antiinflamator si imunomodulator, determina vasodiltare coronariană. Ameliorează respirația,
atenuează dispneea și crește toleranța la efort. are efect de stimulare cardiacă, efect cronotrop
si inotrop asupra cordului - efecte pozitive în Insuficiența cardiacă de care suferă pacientul.
Administrarea i/v, efectul rapid în 15 min. Se administrează 1 dată în zi, T ½ = 9h. Utilizarea
aminofilinei trebuie sa înceapă cu doze mici, ulterior cu creșterea acesteia la fiecare 3 zile și
monitorizarea efectelor și concentrației plasmatice, pînă la atingerea limitei terapeutice de
15mkg/ml.
Raționalitatea administrării eufilinei apare în situația în care nu se observă efect la utilizarea
bronhodilatatoarelor B2- adrenomimetice de scurtă durată. Metilxantinele potențează efectul
adrenomimeticului (interacțiune medicamentoasă). În acest caz este discutabilă necesitatea
administrării medicamentului.

Salbutamol Ventolini cîte 3 pufuri la necesitate, e un agonist selectiv al receptorilor β2-

adrenergici. La doze terapeutice acţionează asupra receptorilor β2-adrenergici din fibrele
musculare de la nivelul bronhiilor, cu durată medie de acțiune= 4- 6h. Datorita debutului rapid
al acţiunii sale este indicat în mod particular pentru tratamentul şi profilaxia crizelor în astmul
bronsic. A fost indicat pentru cuparea crizelor de dispnee.
Calea inhalatorie de administrare, constituie metoda cea mai rapidă și optimă de pătrundere a
preparatului la nivelul bronhiilor cu instalarea rapidă a efectului, deși pacientul înghite 85- 90%
din doză. Administrarea doar a salbutamolului nu este suficientă, necesită terapie sistemică și
corticosteroid inhalator.
Pacientul acuză periodic constipație, care ar putea fi cauzată de salbutamol, dat fiind faptul că
acesta îl utilizează și la domiciliu în accese. Apariția toleranței la medicament poate constitui
una din cauzele exacerbării.

Ambroxol- expectorant, lichefiază mucusul în cazul bolilor respiratorii însoţite de mucus vâscos
Utilizarea medicamentului este determinată de dificultatea eliminării de spută. Se administrează
de 3 ori în zi, T ½ = 1h, durata efectului - 6-12h. Preparatul a fost suportat bine, ameliorînd
eliminarea de spută.

Seretide inhaler- conține 25 mcg de salmeterol și 250 mcg de suspensie presurizată de

propionat de fluticazonă. Medicamentul combinat corespunde în totalitate necesităților
pacientului cu BPOC, st. D (risc crescut, cu simptomatologie crescută, ≥2 exacerbări anuale).
Efectul este asigurat de salmeterol: B2-adrenomimetic cu durată lungă de acțiune (10-12h),
care prin acțiunea asupra receptorilor bronșici, provoacă dilatarea acestora. Fluticazona
propionat constituie un corticosteroid cu administrare inhalatorie- beneficiul lor este realizat prin
efect antiinflamator, favorizează efectul b2- adrenergicilor, ameliorează transportul mucociliar.
Această combinație, ameliorează starea pacienților și scade nr. de exacerbări, constituie prima
opțiune în tratamentul BPOC, st. D, conform ghidului național.
Administrarea inhalatorie este benefică, întrucît acționează direct la locul de acțiune și scade
riscul efectelor adverse sistemice provocate de glucocorticosteroizi. Durata de acțiune a
ambelor preparate este de circa 12h, care argumentează administrarea de 2 ori în zi.
Eficacitatea medicamentului a fost observată deja după primele administrări.

Dexametazonă- corticosteroid administrat sistemic, cu durată lungă de acțiune(36-54h).

Blochează fosfolipaza A2 și întreg lanț metabolic al eicosanoizilor. Posedă efect antiinflamator
marcat, antialergic, ameliorează transportul mucociliar.

12
Corticosteroidul sistemic este strict necesar pentru ameliorarea stării pacientului. Administrarea
intravenoasă asigură o concentratie plasmatică mare în timp scurt. Efectul se relevă peste 1-3
h, cu maximul în 6-12h.
Tot administrarea i/v privează pacientul de apariția efectelor adverse, caracteristice
glucocorticoizilor sistemici. Interacțiune medicamentoasă cu acidul acetilsalicilic- scade
concentrația serică de preparat.
Mononitron (izosorbid 5-mononitrat)- este un donor de NO (oxid nitric), care stimulează
formarea de GMP - ciclic, determinând scăderea concentraţiei calciului intracelular şi la
relaxarea vasculară. Isosorbid 5-mononitratul este un derivat nitrat care adaptează aportul de
oxigen la nevoile miocardului. Efecte: scaderea necesarului e oxigen a miocardului, vasodilatare
coronariana, vasodilatare arteriolara. Aceste efecte permit cresterea tolerantei la efort, si
oxigenarea miocardului.Administrat pentru prevenirea acceselor ischemice, ameliorarea
simptomaticii în cord pulmonar. Util în insuficiența cardiacă cronică.
Instalarea efectului survine în 20 min si dureaza 10h. Spre deosebire de isosorbit dinitrat,
mononitronul nu se metabolizeaza in ficat, se elimina urinar. Datorita prezentarii sale sub formă
de microgranule cu eliberare prelungită se asigură difuzarea lentă şi continuă a principiului
activ, determinând o concentraţie plasmatică eficace în cea mai mare parte a zilei; astfel se
evită variaţiile individuale ale concentraţiilor plasmatice de isosorbid 5- mononitrat întâlnite de
obicei pentru formele cu eliberare obişnuită. Pacientul răspunde la tratamentul cu monitron,
prin scăderea nr. de accese.
Asocierea nitraţilor organici cu alte vasodilatatoare, antihipertensive, diuretice, creşte riscul
hipotensiunii arteriale, în special la vârstnici.. Se va administra cu precauție.

VII.Observația zilnică
Data: 24.09.18
Starea generală a bolnavului: gravitate medie.
Acuze: dispnee în repaos, tuse cu expectorații, slabiciune generală.
Tegumentele: curate, palide.
Aparatul respirator:la palpare ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie,vibrația
vocală se transmite identic pe porțiuni egale a cutiei toracice. Ascultativ:raluri ronflante bilateral
Frecventa respiratorie – 21 resp/min. Sa O2 94%
Aparatul cardiovascular: zgomotele cardiace sunt ritmice, TA – 110/70 mmHg, FCC- 92 b/min
Aparatul digestiv: abdomenul moale indolor,ficatul neted, indolor. Giordani negativ bilateral.
Acte fiziologice în normă.
Continuă tratamentul conform fișei de indicație.

Data: 25.09.18
Starea generală a bolnavului satisfăcătoare, conștiința clară.
Acuze: tuse ocazional, dispnea la effort mic s-a micșorat.
Tegumentele : roz-pal, curate.
Aparatul respirator: la palpare ambele hemitorace participă simetric în respiraţie,vibrația vocală
se transmite identic pe porțiuni egale a cutiei toracice; la ascultație murmur vezicular diminuat
pe fonul caruia se atesta raluri ronflante bilateral. Frecventa respiratorie –18 resp/min.
Aparatul cardiovascular: zgomotele cardiac sunt ritmice, FCC – 92b/min, TA – 110/70 mmHg.
Aparatul digestiv: abdomenul este moale indolor la palpare, ficatul este neted, indolor.
Mictiuni libere, indolore.
Continuă tratamentul conform fișei de indicație.

13
VIII.Concluzie

Pacientul a administrat un tratament corect, conform etiologiei, patogeniei și simptomatic.

Consider ca ar fi necesar revizuirea indicării aminofilinei, îndeosebi regimul de dozare, din
cauza necesități de monitorizare permanenta a cantitatii de aminofilina din sînge, conform
ghidurilor internaționale.
În situația pacientului, accesele de dispnee ar fi mai bine cupate cu preparate combinate
Fenoterol 100mcg+ Ipratropium bromide 40mcg., 1-2 pufuri de 3 ori în zi, astfel crește
eficacitatea.Anticolinergicele,sunt preparate de elecție în apariția fenomenelor dispeptice.
În IR cronică este necesar oxigenoterapia.

IX.Selectarea medicamentului
Urgență- Insuficiența respiratorie acută

Nr.Grupa Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total

medicamentoasă, 0.5 0.3 0.1 0.1
preparatul selectat
1.b2- adrenomimetice 7(3,5) 6(1,8) 6(0,6) 6(0,6) 6,5
ex:salbutamol,
fenoterol
2.M-colinoblocantele 7(3,5) 5(1,5) 5(0,5) 6(0,6) 6,1
ex: ipratropiu
bromid, oxitropiu
3.Metilxantinele 5(2,5) 7(2,1) 6(0,6) 8(0,8) 6,0
ex:aminofilină,
teofilină
4.Glucocorticoizi 8(4,0) 6(0,6) 8(0,8) 7,5
ex:prednisolon, 7(2,1)
metilprednisolon
5.Preparate combinate 8(4,0) 6(1,8) 7(0,7) 6(0,6) 7,1
ex:fenoterol+
ipratropiu

Terapia de menținere

Nr.Grupa Eficacitate Inofensivitate Acceptabilitate Cost Total

medicamentoasă, 0.5 0.3 0.1 0.1
preparatul selectat
1.B2- adrenomimetice 7(3.5) 6(1,8) 6(0,6) 6(0,6) 6,5
cu durată lungă de
acțiune
ex:salmeterol
inhalator
2.Corticosteroizi 7(3,5) 6(1,8) 5(0,5) 8(0,8) 6,6
inhalator
ex: budesonidă
3.Anticolinergicele 7(3,5) 5(1,5) 5(0,5) 6(0,6) 6,1

14
 ex:oxitropiu bromid
4.Mucoliticele 4(2,0) 6(1,8) 7(0,7) 7(0,7) 5,2
ex: ambroxol

Concluzie:

Datorită gradului înalt de eficacitate de elecție sunt glucocorticoizilor sistemici întrucît ei

suprimă fenomenele inflamației și ameliorează transportul mucociliar, manifestă efect
bronhodilatator, antiinflamator și antialergic. Sunt ușor de administrat, accesibili, cu un efect
rapid. La administrarea de scurtă durată, intravenos efectele adverse practic nu se atestă.
Preparatul combinat: fenoterol+ ipratropiu, are o eficacitate mult mai mare decît
administrarea preparatelor aparte. Efectul survine rapid și durează pînă la 6h. Trebuie
administrat cu precauție, concomitent cu alte preparate(GCS). Acceptabilitatea preparatului este
bună.

Prognosticul:
Pentru viață: mediu
Pentru sănătate: la respectarea tuturor indicațiilor medicale este bun.
Pentru muncă: se permite muncă fizică ușoară, ce nu suprasolicită efort fizic

15