Sunteți pe pagina 1din 60

INTRODUCERE 0740430541

Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a treia,importanta prin
consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la barbati,
fiind in relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.

Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii osului in cadrul
procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand , un
mod de viata activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in
proteine, lactate, fructe si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun.

De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice fractura poate fi un semn
de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru a vedea daca
sufera de aceasta afectiune si de a urma un tratament corect.

Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si abia apoi de tipul
fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de col putand decompensa un diabet zaharat, o insuficienta
cardiaca sau o alta afectiune cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt
intotdeauna scutite de complicatii tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida niciodata fara
tratament, si chiar dupa un tratament bine efectuat pot evolua catre o complicatie.

Activitatea medicala de recuperare functionala este complexa si se desfasoara în diverse locuri:


ambulatoriul de specialitate, spitale de recuperare, sanatorii balneare si alte tipuri de unitati cum sunt:
centrele spa sau health resort. Dintre toate acestea, ambulatoriul de specialitate este cel mai accesibil
marii majoritati a populatiei.

Mijloacele folosite în activitatea de recuperare functionala sunt: hidrotermoterapia,


masoterapia, electroterapia si kinetoterapia care necesita dotari specifice. Dintre acestea cele mai
accesibile dotari sunt cele pentru electroterapie.

Astfel, în ambulatoriul de specialitate se aplica tratamente pentru o gama foarte mare de


suferinte, pentru un numar relativ mare de pacienti, fiecare pacient primind cel putin o procedura de
electroterapie,gimnastica medicala .

Am ales aceasta tema pentru lucrarea mea de licenta întrucat pe parcursul stagiilor efectuate
am constatat efectele favorabile ale procedurilor balneare si satisfactia pacientilor dupa acestea..

1
Desi patologia este de o mare complexitate si necesita o abordare terapeutica deosebita cu
folosirea tuturor mijloacelor apartinand medicinei fizice, am constatat ca exista un numar de pacienti
care beneficiaza de tratament fizical în ambulatoriul de specialitate.

Rolul asistentei medicale în nursingul acestei afecţiuni este extrem de important, începând cu
dirijarea bolnavilor care au suferit o fractură spre serviciul de specialitate cât şi îngrijirile şi nevoile de
care trebuie să beneficieze. Nu este de neglijat nici componenţa psihică a bolnavului în fracturi care de
multe ori este imobilizat la pat, devenind irascibil şi unde rolul asistentei medicale este de al încuraja
şi de al introduce în viaţa socială cat mai rapid. Educaţia sanitară prin mediatizare, prin toate
mijloacele pe care asistentul medical trebuie să le facă vizavi de fracturile patologice la persoane în
vârstă este tot de anvengura asistentului medical.

2
CAPITOLUL 1

DENUMIREA BOLII – DATE GENERALE

1.1 Definiţie, scurt istoric

Fractura reprezintă întreruperea continuităţii osoase apărută în urma acţiunii unui agent
traumatic ce acţionează prim mecanism direct sau indirect pe un teren aparent sănătos sau patologic.
Înţelegem prin teren patologic, osul fragilizat de existenţa unor procese patologice de tip tumore
benignă, tumoare malignă primitivă sau metastatică, tulburări de metabolism din cadrul unor suferinţe
sistemice, os malformat, osteită sau osteoporoză. Prin mecanism direct înţelegem forţa care acţionează
asupra osului prin zdrobire, compresiune în cadrul şocului violent din marile accidente, când fracturile
se asociază cu leziuni mai mult sau mai puţin extinse. Prin mecanism indirect înţelegem fractura care
se produce în alt loc decât la locul de acţiune al agentului traumatic. (Tomoaia Gh. & Grecu D. -
2004).
Fracturile de col femural reprezintă lipsa de continuitate osoasă incompletă sau completă ( cu
sau fără deplasare) la nivelul colului femoral. Fracturile colului femural ocupă un loc aparte în
traumatologia osteoarticulară datorită frecvenţei lor crescute, a dificultăţilor terapeutice şi a
complicaţiilor de ordin local şi general care pot sa apară în cursul evoluţiei.

SCURT ISTORIC
Fractura de col femural a fost mult timp considerată ca o stare normala a vârstnicilor
neacordându-li-se atenţie. Dezvoltarea cunoştinţelor medicale arată că fractura de col femural nu este
specifică numai generaţiei a treia, ea apare şi la vârste mai tinere.
În România, în prezent, riscul ca o femeie să sufere o fractură osteoporotică se apropie de 40%,
iar 20% dintre victimele unei fracturi de şold mor în anul următor, din cauza complicaţiilor...
Riscul de deces: fractura de şold: 2.8% (25% dintre persoanele care suferă prima fractură de şold mor
în urmatoarele 12 luni din cauza complicaţiilor); cancerul de sân: 2.8% ;cancer uterin: 0.7%
Fracturile de col femural pot fi tratată şi mai ales prevenite cu succes.
Cu cât boala este depistată într-o fază incipientă, cu atât eficienţa intervenţiei va fi mai mare. Este
bine ca boala să fie tratata înaintea primelor fracturi osteoprotice, deoarece o primă fractura va iniţia
apariţia altora. Deşi nici bărbaţii nu sunt ocoliţi de această boală, incidenţa este de 2-4 ori mai mare la

3
femei decât la barbaţi (1 din 3 femei adulte va dezvolta, de-a lungul vieţii, o fractură osteoporotică, pe
când doar 1 din 8 bărbaţi va suferi din aceeaşi cauză; la grupa de vârstă 50-60 de ani, incidenţa este
aceeaşi atât la femei, cât şi la barbaţi).De asemenea, specialiştii au observat faptul că incidenţa bolii
este mai mare la populaţia indo-europeană şi asiatică, decât la populaţia africană.

1.2 Incidența fracturilor de col femural

Se întâlnesc la orice vârstă, dar în timp ce la tineri şi adulţi sunt rare şi legate îndeosebi de cauze
accidentale, la vârstnici sunt deosebit de frecvente angajând în mare măsură şi prognosticul vital. Cu
toate achiziţiile terapeutice în domeniul chirurgiei, ortopediei , reeducării - fracturile extremităţii
superioare ale femurului are ca urmare invaliditatea funcţională şi mortalitatea crescută datorită
coexistenţei patologiei asociate ( boli cronice , decompensări organice , modificări în structura
scheletului ). Frecvenţa este variabilă cu vârsta şi sexul . Între 50-60 de ani are loc o primă creştere la
femei datorită osteoporozei postclimasterice . Peste 75 de ani survine o creştere importantă adică două
fracturi din trei sau trei fracturi din patru din totalul fracturilor extremităţii superioare a femurului
survine la aceasta vârstă . În funcţie de sex 70% din fracturi survin la femei şi 30% la bărbaţi .
Fractura survine atunci când se întâlnesc factorul „ cădere” cu factorul „ fragilitate scheletică” .
Factorul „cădere” poate fi de natură accidentală sau de natura patologică, în acest din urmă caz poate fi
vorba de o deficienţă prealabilă a organismului .
Subiecţii cu risc de cădere şi deci de fractură este o noţiune care se referă la vârstnici cu tulburări de
echilibru , nesiguranţă în mers , boli ( HTA , diabet, artroze , afecţiuni neurologice şi psihice ) ,
infirmităţi. Căderea în sine nu este generatoare de fracturi decât în condiţiile unui teren favorizant –
modificări osoase – factor considerat mai important decât căderea .
La vârstnici, mai ales în astfel de accidente (căderi) apar din cauza forţei musculare reduse, a
instabilităţii posturale, a utilizării anumitor medicamente care cauzează ameţeală sau stare confuză, a
obstacolelor din locuinţă sau din afara ei şi, nu în ultimul rând, a afectării vederii. Pentru populaţia
vârstnică, prevenirea eficientă implică identificarea şi modificarea riscului de căderi, combinată cu
exerciţii fizice de susţinere a greutăţii corpului, o dietă şi un stil de viaţă sănătoase. Orice os se poate
rupe dacă forţa exercitată asupra lui este suficient de mare, dar reducerea impactului forţei poate
preveni fractura. Odată ce a apărut o primă factură osteoporotică, riscul de a suferi încă una este de
patru ori mai mare comparativ cu o persoană care nu a suferit nici o fractură.

4
Organismul vârstnic întruneşte numeroase condiţii fiziologice şi patologice care pot să ducă la o
afectare a calităţii sistemului său osos . Astfel absorbţia intestinală a calciului diminuă cu vârsta în
special la femei. Pe de altă parte modificările nutriţionale determină o hipocalcemie şi
hipoalbuminemie. Lipsa de expunere la soare a vârstnicului determină scăderea vitaminei D.
Cel mai adesea totul este evident pe plan clinic : contextul de cădere , imobilizarea prin impotenţă
funcţională , atitudine vicioasă, durere, scurtarea membrului afectat.
Supoziţia clinică trebuie confirmată de examenul radiologic care precizează sediul, traiectul, gradul
deplasării, elemente foarte importante pentru terapie şi tratament. Chiar dacă examenul clinic nu este
foarte concludent, orice suspiciune de fractură de femur trebuie să se interzică mersul.
Fractura de col femural rămâne una din cauzele de mortalitate ale bătrânilor. Deficienţele organice
însoţitoare, aproape inerte, odată cu înaintarea în vârstă fac tratamentul chirurgical dificil şi riscant.
Prognosticul vital pe termen lung nu este influenţat de natura intervenţiei chirurgicale şi durata
imobilizării postoperatorii, vârsta şi starea generală sunt criterii determinante. Mortalitatea
preoperatorie şi postoperatorie precoce a scăzut, cea pe termen lung rămânând nemodificată deşi în
ultimii 20 de ani s-au înregistrat progrese în terapia chirurgicală şi anestezie . La un an de la fractură se
înregistrează un deces din 4 pacienţi corelată cu vârsta şi sexul, mortalitatea este de 1din 4 la femei şi
1din 3 la bărbaţi.

1. 3 Aspecte anatomice și fiziologice

Femurul este un os tubular lung constituit din corp şi două


epifize. Pe epifiza proximală e situat capul femurului în centrul căruia se află foseta capului
femurului pentru inserţia ligamentului capului femurului. (Ştefăneţ M. - 2008).

Figura 1. Femurul. Colul femural, după Netter.

5
Capul priveşte antero – superior şi puţin medial. Capul este unit cu corpul prin colul
femurului (Fig. 1, 2), formând unghiul cervico – diafizar. Acest unghi, numit şi unghiul de înclinaţie,
măsoară aproximativ 125 – 130*. Mărirea acestui unghi duce la abducţia membrului inferior,
deformaţie numită coxa valga, iar micşorarea lui se soldează cu adducţie, deformaţie ce poartă
denumirea de coxa vara. Sudarea deplină a capului cu colul are loc între 14 – 20 ani. (Ştefăneţ M. -
2008).
La limita dintre col şi corp se află două proeminenţe, numite trohantere: superolateral
trohanterul mare, iar inferior şi medial trohanterul mic. Pe faţa medială a trohanterului mare se
găseşte o depresiune rotunjită şi profundă, ce poartă denumirea de fosa trohanterică. Anterior, între
cele două trohantere, trece linia intertrohanterică, iar posterior – creasta intertrohanterică.
(Ştefăneţ M. - 2008).

Figura 2. Articulaţia coxo – femurală. Colul femural, după Netter.

Structura articulaţiei coxo - femurale

Este o articulaţie sinovială, sferoidală, cu trei axa de mişcare, foarte importantă în statică şi
locomoţie, alcătuită din următoarele componente (Fig. 3): (Ştefăneţ M. - 2008).

6
 suprafeţele articulare:
o capul femural (prezintă foseta capului femural);
o acetabulul (cu suprafaţa articulară semilunară şi fosa patrulateră a acetabulului);
o labrul sau cadrul acetabular – fibrocartilaj inelar la periferia acetabulului şi care îi
măreşte adâncimea (cuprinde două treimi ale capului femural), contribuind la
menţinerea capului femural în cavitatea de recepţie;

 mijloacele de unire: capsula articulară şi ligamentele;

Figura 3. – Articulaţia coxofemurală – structură şi componente, după Netter.

CAPSULA ARTICULARĂ
Inserţia femurală la nivelul colului şi masivului trohanterian se face anterior pe linia
intertrahanteriană anterioară, înapoi pe faţa posterioară a colului la unirea treimii externe cu cele două
treimi interne, în sus pe partea internă a marelui trohanter şi în jos la 1,5 cm înaintea şi deasupra

7
micului trohanter. De la această inserţie pornesc fasciculele reflectate spre col formând frenulele
capsulare. Inserţia iliacă a manşonului capsular se face pe sprânceana cotiloidă şi faţa externă a
bureletelui cotiloidian, iar la nivelul scobiturii ischio-pubiene pe faţa externă a ligamentului tranvers al
acetabulului. (Ştefăneţ M. - 2008).
Capsula este constituită din două feluri de fibre :
 fibre longitudinale de la coxal la femur, mai bine evidenţiate anterior;
 fibre circulare şi anulare care abundă în partea postero-inferioară şi în straturile profunde ale
capsulei; fibrele circulare sunt mai bine evidenţiate în partea mediană a capsulei unde formează
o veritabilă formă orbiculară a capsulei numită şi ligamentul anular.
Este foarte rezistentă şi este întărită prin ligamente mai ales în partea anterioară unde gasim
trei fascicule dispuse în N. (Ştefăneţ M. - 2008).

LIGAMENTELE
Capsula articulară este întărită înainte, înăuntru şi înapoi prin trei benzi ligamentare
cunoscute sub numele de: ligamentul ilio-femural, pubo-femural şi ischio-femural.
a) Ligamentul ilio – femural sau ligamentul BERTIN, are formă de evantai care acoperă faţa
anterioară a capsulei articulare şi se inseră la nivelul osului coxal puţin dedesubtul spinei iliace
antero-inferioare, iar de partea femurală pe linia intertrohanteriană, prin două porţiuni bine
distincte: fasciculul interior ilio – trohanterian.
b) Ligamentul pubo – femural, situat pe faţa inferioară a capsulei se inseră în sus pe eminenţa ilio
– pectinee şi pe marginea anterioară a şanţului subpubian de unde fibrele sale merg în jos, în
afară şi puţin posterior fixându-se pe partea anterioară a depresiunii pretrohanteriene.
c) Ligamentul pubo-femural împreună cu cele două fascicole ale ligamentului ilio-femural,
formează cei doi stâlpi ai unui N majuscul (WELCKER).
d) Ligamentul ischio-femural, situat pe faţa posterioară a capsulei articulare, porneşte de la
nivelul cutiei subcotiloidiene de unde se îndreaptă în sus şi în afară, oblic, pe faţa posterioară
colului şi se inseră înaintea fosetei digitale a marelui trohanter. Dispoziţia generală a acestui
ligament este de opoziţie la hiperextensia coapsei şi a basculării înapoi a bazinului.
e) Ligamentul capului femural (ligament rotund).

Există şi ligamente posterioare dispuse în spirală, mai putin rezistente, ca şi fibre circulare
profunde întărind zona centrală a capsulei. De altfel capsula ocupă în întregime faţa anterioară a
colului femural în timp ce din faţa posterioară a acestuia ocupă numai 2/3 mediale. Deci o fractură în
8
1/3 laterală a colului femural va fi intercapsulară în partea anterioară şi extracapsulară în partea
posterioară, iar trohanterul mare şi mic ramân în afara inserţiei capsulei. De asemenea inserţia capsulei
la distanţă de col permite efectuarea unor mişcpri ample şi variate. (Ştefăneţ M. - 2008).
Comportamentul ligamentelor articulare coxo-femurale în timpul mişcărilor este
următoarea:
 în flexie sunt toate destinse;
 în extensie sunt tensionate;
 în abducţie fasciculul superior este destins, iar cel inferior este tensionat;
 în adducţie fasciculul superior este tensionat, iar cel inferior destins;
 în rotaţie externă sunt toate tensionate;
 în rotaţie internă sunt destinse.
În concluzie flexia şi rotaţia internă destind aceste ligamente în timp ce extensia şi rotaţia
externă le tensionează. (Ştefăneţ M. - 2008).

1.4 Etiopatogenie
Fracturile colului femural reprezintă cca 7% din totalul fracturilor. Se întâlnesc mai ales la
femeile în vârstă, la care pe lângă osteoporoza senilă se adaugă şi cea endocrină postclimaterică.
Mecanismul de producere al fracturilor de col femural este de cel mai multe ori unul indirect. Prin
mecanism de abducţie se produce fractura cu impactarea postero – superioară a fragmentelor osoase,
rezultând o poziţie de coxa – valga cu angrenarea fragmentelor. Prin mecanismul de adducţie a
membrului inferior se produc fracturi dezangrenate, cu deplasare, cu aspect de coxa – vara. În marea
majoritate a cazurilor există şi o componentă de torsiune care explică şi o serie de variante anatomice
şi de asemenea, explică cominuţia posterioară. (Angelescu N. - 2003).
1.5 Clasificare
Dintre numeroasele clasificări ale fracturilor de col femural, prezint numai pe cele care au
importanţă pentru conduita terapeutică. (Angelescu N. - 2003).

Clasificarea lui Delbet (anatomică) (Fig. 4) împarte fracturile de col femural în:
 Fracturi subcapitale;
 Fracturi mediocervicale;
 Fracturi bazicervicale;

9
! NB: Numai primele 2 se pot considera ca adevărate fracturi de col femural. Fractura de tip
bazicervicală are mai multe asemănări cu fracturile trohanteriene. (Angelescu N. - 2003).

Figura 4. Fractura de col femural. Clasificrea Delbet

Clasificarea lui Bohler (patogenică) le împarte după mecanismul de producere în:


 Fracturile prin abducţie – angrenate cu impactarea fragmentelor în zona postero – superioară.
Sunt numite fracturi în coxa – valga şi reprezintă 15% din totalul fracturilor de col.
 Fracturile prin adducţie – sunt neangrenate, cu deplasare, în coxa – vara. Acestea sunt mult mai
frecvente reprezentând cca 85% din totalul fracturilor de col femural. (Angelescu N. - 2003).

Clasificarea lui Garden (Fig. 5) a luat drept criteriu de clasificare sistemul trabecular al
colului. Clasificarea face şi o bună apreciere prognostică. Autorul le – a împărţit în 4 tipuri:
 TIPUL 1 – cuprinde fracturile incomplete şi fracturile prin abducţie, în coxa – valga din
clasificarea lui Bohler. Traveele osoase ale capului femural sunt înclinate şi orientate în
uşor valgus, formând cu traveele colului un unghi deschis în afară. Au prognostic
favorabil şi pot fi tratate şi ortopedic.
 TIPUL 2 – fracturi complete, dar fără deplasare. Pe radiografie, traveele osoase sunt
întrerupte, dar sunt în continuare, păstrându – se direcţia normală. (Angelescu N. -
2003).

10
Figura 5.
Fractura de col
femural.

Clasificarea Garden, după www.imaios.com;

 TIPUL 3 – sunt fracturi complete cu deplasare parţială. Sinoviala posterioară şi repliul


pectineo – foveal menţin solidare fragmentele fracturare, conferindu – le o oarecare
stabilitate. Având asigurată o vascularizaţie modestă a capului prin repliul pectineo –
foveal sunt şanse de evoluţie favorabilă. Aspectul radiografic al traveelor osoase de la
nivelul colului este de arc frânt gotic, deschis spre înăuntru (spre medial).
 TIPUL 4 – sunt fracturi complete cu deplasare totală. Sinoviala colului femural este
ruptă. Acest tip de fractură se reduc foarte greu şi au un grad mare de instabilitate.
Aspectul radiografic al traveelor osoase este de paralalelism, dar decalate. Cu un grad
mare de instabilitate, reducerea se obţine greu, iar consolidarea este relativ rară, chiar
dacă operaţiile sunt bine făcute. (Angelescu N. - 2003).

NB !!! Clasificarea Garden are un mare interes prognostic şi terapeutic.

Clasificarea biomecanică a lui Pawels care împarte aceste fracturi după unghiul format de
traiectul de fractură cu orizontala, astfel:

11
Tipul I – Unghiul traiectului de fractură până în 30*;
Tipul II – Unghiul traiectului de fractură între 30 –50*;
Tipul III – Unghiul traiectului de fractură între 50 –70*;
Această clasificare este importantă pentru că în funcţie de unghiul format predomină forţele
de compactare sau cele de dezangrenare. În fracturile de tip I, traiectul de fractură este aproape
orizontal, deplasarea fragmentelor este minimă, fragmentele sunt angrenate iar forţele musculare
exercită o compactare spontană. În ultimele 2 tipuri de fracturi, traiectul de fractură se apropie de
verticală, fragmentele sunt deplasate, iar reducerea şi menţinerea sunt dificile, foiţele musculare
acţionează ca nişte forţe de frecare. (Angelescu N. - 2003).

Clasificarea lui Cooper împarte fracturile colului femural în fracturi intracapsulare şi


fracturi extracapsulare. Această clasificare este relativă întrucât fractura de la baza colului femural sunt
anterior intracapsulare şi posterior extracapsulare. (Angelescu N. - 2003).

Clasificarea lui Soeur are în vedere traiectul de fractură deseori sinuos pintenul format de
linia de fractură cu marginea inferioară a colului femural. Astfel, ele se împart în fracturi cu cioc distal
şi fracturi cu cioc proximal. În fracturile de cioc distal (transversale) pintenul osos aparţine
fragmentului cervico – diafizar, linia de fractură fiind orizontală. Acestea cuprind fracturile de tip I ale
lui Pawels şi fracturile prin abducţie a lui Bohler. În fracturile de cioc proximal pintenul osos aparţine
segmentului cervico – cefalic, linia de fractură fiind aproape verticală. Este o fractură frecventă şi
foarte gravă şi corespunde tipului II şi III a lui Pawels şi fracturilor prin adducţie ale lui Bohler.
(Angelescu N. - 2003).

1.6 Diagnostic clinic si paraclinic

Diagnostic paraclinic
Semnele unei fracturi de col femural sunt diferite după gradul lor de deplasare:
1. În fracturile incomplete sau angrenate, semnele sunt discrete. Impotenţa funcţională este
moderată, membrul inferior este într –o uşoară rotaţie externă pe care bolnavul şi – o poate
corecta. Durerea este moderată, situată la baza triunghiului Scarpa şi este amplificată de
palparea la acest nivel sau prin mobilizarea membrului inferior respectiv.

12
2. În fracturile complete de col femural, simptomatologia este mai zgomotoasă, şi anume durerea
este prezentă întotdeauna şi este amplificată de palpare şi de tentativele de mobilizare pasivă a
şoldului. Impotenţa funcţională este totală, iar bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul
patului.
Din punct de vedere obiectiv primul lucru care se constată este atitudinea vicioasă a
membrului inferior de partea fracturii şi constă în adducţie, rotaţie externă şi scurtare de membru
inferior. La inspecţie şi la palpare se constată o proeminenţă ca o tumore la baza triunghiului Scarpa.
Este fragmentul distal al colului femural, care prin rotaţia externă proemină şi constituie semnul lui
Laugher. (Angelescu N. - 2003).
Fracturile colului femural se manifestă printr-o simptomatologie comună, uşor diferenţiată
după cum este vorba de o fractură angrenată sau o fractură dezangrenată ,sau de o fractură
subcapitală,trancervicală sau bizicervicală.

Durerea este spontană sau provocată prin apăsare în regiunea inghinală sau trohanteriană, este
prezentă în toate cazurile.

Impotenţa funcţională poate să fie totală, când bolnavul nu poate ridica călcâiul de pe planul
patului, sau relativă când bolnavul , încercând să facă flexia coapsei şi a gambei, călcâiul se târăşte pe
planul patului. Când fractura este angrenată , mişcările active sunt posibile , dar nu trebuie insistat
pentru că pot să ducă la dezangrenarea fragmentelor.

Atitudinea vicioasă a membrului de partea fracturii este în funcţie de tipul de fractură. În


fractura subcapitală şi mediocervicală neangrenată, membrul este în adducţie faţă de planul median al
corpului şi în rotaţie externă, cu marginea laterală a piciorului pe planul patului. Rotaţia externă poate
să fie corectată, dar se reproduce imediat. Fracturile angrenate prezintă poziţie fixă, nemodificată.

Scurtarea membrului este evidentă când fractura este dezangrenată. Marele trohanter se
palpează deasupra liniei orizontale bitrohanteriene Peter, care în mod normal uneşte vârful marelui
trohanter cu marginea superioară a pubisului. De asemenea triunghiul Bryant este mai mic decat cel de
partea sanatoasă. Linia Schӧmaker, care normal, plecând de la vârful marelui trohanter prin spina
iliacă anterosuperioară întâlneşte linia mediană a corpului la nivelul ombilicului, în cazul fracturii
trece sub ombilic, cu atât mai jos cu cât ascensiunea trohanterului este mai mare. Prin tracţiune în axul
membrului scurtarea se reduce, dar reapare de îndată ce tracţiunea încetează – semnul sertarului
descris de Delbet.

13
Deformarea triunghiului Scarpia datorită unei tumefacţii dure,semnul Laugier – este dată de
prezenţa fragmentului extern al colului femural, care este orientat înainte din cauza rotaţiei externe a
membrului .

La şoldul fracturat se constată o hipotonie a musculaturii fesiere şi o relaxare a fasciei lata -


semnul Aliss – de altfel greu de apreciat.

În fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frustă. Membrul se găseşte
într-o atitudine indiferentă, nici în adducţie nici în abducţie, iar rotaţia externă nu este completă. De
asemenea impotenţa funcţională este relativă, întru-cât bolnavul poate să corijeze, în oarecare măsură,
rotaţia externă, însă nu poate să ridice membrul de la nivelul patului în poziţie de extensie. Palparea
pune în evidenţă durerea la baza triunghiului Scarpa.

În fractura bazicervicală rotaţia externe şi adducţia sunt mult mai accentuate. Regiunea
trohanteriană este laţită, datorită pătrunderii bazei gâtului femural în masivul spongios trohanterian, iar
palparea declanşează o durere vie situată lateral, nu la baza triunghiului Scarpa , la câţiva centimetrii
în afara arterei femurale. Scurtarea membrului este de la început de 3 – 4 cm şi nu se mai accentueză,
iar atitudinea membrului este fixată, deoarce fragmentele sunt angrenate.

Examenul radiografic este necesar şi trebuie să se facă atât în incidenţa anteroposterioară


cât şi din profil. El permite confirmarea diagnosticului clinic, furnizează amănunte asupra traiectului
de fractură şi permite să se aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural, cominuţia posterioară.
Tot radiografia este aceea care îngăduie stabilirea tipului de fractură după clasificarea Garden,
furnizând astfel indicaţii preţiose pentru aplicarea tratamentului.
Diagnostic clinic
Diagnosticul de certitudine este cel radiologic. Radiografia se va face întotdeauna în 2
incidenţe (F şi P). Radiografia de faţă trebuie făcută în rotaţie internă pentru a corecta anteversia
colului femural. Radiografia de profil a colului femural permite aprecierea cominuţiei posterioare. Prin
amănuntele asupra traiectului de fractură pe care le furnizează examenul radiografic permite
încadrarea în una din clasificările prezente şi furnizează indicaţiile de tratament. (Angelescu N. -
2003).
Diagnosticul pozitiv este relativ uşor de făcut când semnele clinice sunt prezente : impotenţa
funcţională, adducţia şi rotaţia externă a membrului, scurtate.

14
Diagnosticul diferenţial cu contuzia şoldului se face pe caracterul durerii şi al impotenţei
funcţionale care se risipesc repede, iar trohaterul nu este ascensionat.

Luxaţia şoldului, mai ales cea posterioară, se poate confunda cu fractura, deoarece membrul
este tot în atitudine de adducţie dar nu în rotaţie externă, iar capul femural se palpează posterior. În
luxaţia anterioară membrul este în rotaţie externă, ca în fractură, dar în abducţie.

Fractura cotilului cu luxaţia centrală a capului femural se diferenţiază prin durerea vie produsă
prin tactul rectal, când se apară partea internă a cotilului fracturat. Examenul radiologic, în toate aceste
cazuri înlătură confuzie clinică.

1.7 Complicatii si evolutie

Complicaţii
Dintre complicaţiile imediate trebuie ţinut seamă că fractura de femur este şocogenă în
primele ore, apoi poate fi trombogenă. Pot apare decompensări ale unor afecţiuni preexistente precum
diabet, insuficienţă renală / cardiacă, retenţie de urină. Se pot acutiza afecţiuni pulmonare sau suferinţe
renale şi se pot produce fenomene de sevraj etilic la alcoolicii înveteraţi cu crize de delirium tremens,
ce pun în pericol viaţa bolnavului. În zilele următoare pot apărea complicaţii precoce determinate mai
ales de poziţia de decubit precum: bronhopneumonia, escarele, infecţiile urinare, tromboflebitele cu
risc de embolie pulmonară. Complicaţiile tromboembolice sunt deosebit de reductabile şi se previn
printr – un complex de măsuri igienico – medicale. (Angelescu N. - 2003).
Complicaţiile tardive locale cele mai importante, prin frecvenţa dar şi prin gravitatea lor
sunt pseudoartroza, necroza aseptică a capului femural şi coxartroza.
Pseudoatroza este regula în tratamentul ortopedic al fracturilor de col cu deplasare, însă ea
se întâlneşte şi după tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar corect executat, într –o proporţie de
până la 30% dintre cazuri. Cauzele pseudoartrozelor sunt legate îndeosebi de afectarea vascularizaţiei
capului şi colului femural, prin traumatism, dar şi de unele imperfecţiuni ale tratamentului chirurgical.
În mod convenţional, se consideră că pseudoatroza este constituită atunci când apare spaţiu clar pe
radiografie interfragmentar la 6 luni de la accident. Tratamentul pseudoatrozelor de col femural este
laborios, costisitor şi cu rezultate incerte. (Angelescu N. - 2003).
Necroza aseptică de cap femural este determinată de tulburări severe ale circulaţiei, aşa
cum indică şi numele. Se adaugă şi unele greşeli de tratament care încetinesc sau chiar împiedică
procesul de revascularizare a capului femural. Aceasta pune probleme deosebite de tratament. În cele
mai multe cazuri se impune înlocuirea capului femural necrozat cu o proteză bipolară la indivizii mai
15
tineri sau cu o proteză mai de tip Austin – Moore pentru indivizii vârstnici. Acestea sunt intervenţii
deosebit de costisitoare şi uneori este nevoie să fie urmate de alte intervenţii la fel de costisitoare
precum ptrotezarea cu proteză totală de şold cimentară sau nu. (Angelescu N. - 2003).
Coxartroza posttraumatică apare tardiv şi duce la deteriorarea întregii articulaţii.
Tratamentele medicamentoase şi paliative sunt foarte puţin eficiente. De aceea se impune de câte ori
starea generală o permit, aplicarea unei proteze totale de şold. (Angelescu N. - 2003).
Complicaţii imediate. Afectând deseori persoanele în vârstă, în urma tratementului ortopedic
care se făcea acestora, mortalitatea imediată ajungea până la 25 – 30 %. Astăzi în urma administrării
antibioticelor şi a perfecţionării metodelor de tratament, care permit o mobilizare mai rapidă a
bolnavilor, accidentele de decubit ( escarele, infecţia urinară, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult
şi mortilitatea a scăzut până la 7 – 8 %.

Complicaţii tromboembolice se previn prin tratament anticoagulant, care la bătrâni trebuie să fie
supravegheat foarte de aproape.

Complicaţii tardive. Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza ischemică a capului femural şi
artroza posttraumatică.

Pseudartroza se întâlneşte frecvent în evoluţia fracturilor cu deplasare. Ea este constantă în


urma tratamentului ortopedic dar se întâlneşte şi după tratamentul chirurgical al fracturilor, chiar
corect executat, într-o proporţie variind între 11 – 30 din cazuri. Cauzele sunt multiple : reducerea
imperfectă a fracturii, osteosinteză neadecvată, rebsorbţia colului, cominuţia posterioară a colului,
deplasări secundare, reluarea precoce a mersului, infecţia.

Necroza aseptică a capului femural, consecutivă suprimării vascularizaţiei capului este


condiţionată de o serie de factori : sediul juxtacapital al traiectului de fractură, gradul de deplasare al
fragmentelor, precocitatea reducerilor deplasărilor precum şi greşelile de tehnică. După cum arată
Linton, necroza se instalează în primii doi ani dar frecvenţa ei creşte cu timpul ajungând până la 40 –
50 % din cazuri. Revascularizarea capului se face foarte încet de la 1 - 1/2 la 3 ani, la început pe seama
vaselor ligamentului rotund şi mai totdeauna este parţială.

Artroza posttrumatică apare tardiv şi este relativ rară în comparaţie cu alte coxartroze
secundare.

16
Evoluţie
Fracturile fără deplasare sau cu angrenare în coxa – valga au o evoluţie bună, consolidează,
dar nu sunt scutite întotdeauna de complicaţii tardive, în speţă, coxartroza posttraumatică. Fracturile cu
deplasare, în coxa vara, neangrenate nu vor consolida niciodată fără tratament. Dar chiar după un
tratament bine efectuat, o mare parte dintre ele evoluează către una din complicaţiile tardive. Colul
femural neavând periost, consolidarea se face prin calus endosteal. De aceea consolidarea nu este4
posibilă decât în absenţa oricărui diastazis interfragmentar. Este necesară o reducere anatomică a
fracturii urmată de o osteosinteză impecabilă preferabil cu compresiune în focar. (Angelescu N. -
2003).
Fracturile colului femural au o evoluţie inegală şi creează multe decepţii, chiar dacă sunt corect
tratate. Caracteristicile vascularizaţiei gâtului femural şi raportul acesteia cu traiectul de fractură
condiţionează în măsură covârşitoare evoluţia focarului de fractură şi vitalitatea capului femural.
Vascularizaţia capului femural este asigurată de artera ligamentului rotund şi prin pediculii care nasc
din artele circumflexe.

Artera ligamentului rotund, ramură din artera acetabulară, pătrunde în ligamentul rotund şi la
nivelul capului femural se divide în 3 – 4 articole care se anastomozează cu celelalte sisteme
vasculare. Această arteră irigă numai 1/4 sau 1/5 din capul femural şi aportul sanguin pare să crească
cu vârsta, întrucât artera nu există la copii decât la 33% din cazuri, dar la adult este prezentă în 77% de
cazuri.

Arterele capsulare sunt numerotate şi se grupează în patru pediculi. Pediculul superior este cel
mai important şi ia naştere din artera circumflexă posterioară. Acest pedicul, alcătuit din 3 – 4
vase,merge pe faţa posterioară a colului întru-un repliu sinovial şi pătrunde în capul femural la
marginea cartilajului articular. Acest pedicul superior asigură 4/5 din irigaţia capului femural. În
traiectul intraosos, acest pedicul se ramifică întru-un mănunchi de arteriole care se anastomozează cu
acelea ale ligamentului rotund şi cu vasele pediculului inferior şi intern. Pediculii inferiori sunt
repezentaţi de : pediculul inferoextern, care inrigă colul şi pintenul Merkel şi pediculul inferointern,
care pătrunde în capul femural, anatomozându-se cu ramurile pediculului superior.

Arterele feţelor sunt mai puţin importante şi ele distrubie la corticala anterioară şi cea
posterioară a colului femural.

17
Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pediculului superior sunt cele mai importante şi
totodată, cele mai frecvent lezate în cursul fracturilor colului femural. Necroza capului femural este
consecinţa directă a lezării acestui pedicul şi ea se întâlneşte într-o proporţie de 40% din cazuri.

Pe lângă aspectele legate de vascularizaţia capului femural, evoluţia fracturilor gâtului femural
este în funcţie şi de tipul de fractură

Fracturile cervicale angrenate (prin abducţie) au o evoluţie favorabilă. Ele consolidează în 8


săptămâni , dar uneori se pot dezangrena devenind fracturi prin adducţie.

Fracturile cervicale neangrenate (prin adducţie) nu consolidează dacă nu sunt tratate chirurgical

Fracturile cervicotrohanteriene consolidează întotdeauna dar cu preţul unei coxa vara, a unei
scurtări şi a rotaţiei externe.

1.8 Tratamentul
Tratamentul fracturilor de col femural este prin excelenţă unul chirurgical. Se va opera de
câte ori starea generală şi locală a pacientului o permite. De multe ori la vârstnici cu tare organice
moderate, operaţia poate fi socotită o manevră de reanimare, de salvare. Bolnavul imobilizat la pat îşi
recapătă prin operaţie încrederea în posibilităţile de vindecare şi este salvat de la riscul numeroaselor şi
gravelor complicaţii determinate de imobilizare. Fracturile de col femural sunt cele mai greu de tratat.
Tratamentul fracturilor de col femural a trecut prin mai multe etape de la abţinerea de la operaţie până
la tratamentele chirurgicale cele mai sofisticate. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).
Abţinerea şi aplicarea tratamentului funcţional constă în mobilizarea precoce a bolnavului
cu abandonarea premeditată a focarului de fractură. Imediat ce faza dureroasă a trecut se aşează
bolnavul într –un fotoliu pentru a preveni leziunile de decubit. Apoi la 2 –3 săptămâni de la accident,
când durerile au diminuat bolnavul se mobilizează cu cârjele. Practic se merge în mod deliberat la
pseudoartroză după principiul că trebuie să fie salvată viaţa, dacă nu se poate salva funcţia. Metoda
este aplicată cu totul excepţional – la bătrânii foarte taraţi, la bolnavii irecuperabili şi care nu pot
suporta anestezia. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).
Tratamentul ortopedic. Simpla imobilizare la pat pentru fracturile prin abducţie, cu
angrenarea fragmentelor este o metodă nesigură. Fragmentele se pot dezangrena şi se poate produce
deplasarea secundară a fragmentelor transformând o fractură cu prognostic favorabil (prin operaţie)
într – o fractură cu viitor nesigur. În plus nu permite mobilizarea precoce a bolnavilor vârstnici cu

18
toate riscurile ce decurg de aici. De aceea, cei mai mulţi autori recurg la osteosinteză. (Jurnalul de
chirurgie, Iaşi - 2007).
Tratamentul chirurgical. A înlocuit în ultimii ani toate metodele ortopedice. Un prim
argument este cel statistic, se constată că mortalitatea, chiar la bolnavii foarte vârstnici, este mult mai
mică la cei operaţi decât la cei neoperaţi. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).
Avantajele intervenţiei chirurgicale sunt următoarele:
 Complicaţiile de decubit, consecinţe ale imobilizării prelungite apar incomparabil mai rar;
 Se scurtează perioada de spitalizare cu efect psihic deosebit de bun asupra bolnavului;
 Prin dispariţia durerii oferă pacientului un confort incomparabil mai mare şi micşorează riscul
de agravare a unor boli preexistente;
 Măreşte şansele de consolidare a fracturii;
Chiar în fracturile fără deplasare sau cu angrenarea fragmentelor, este recomandată
osteosinteza de securitate. În acest fel se previne riscul de deplasare secundară a fragmentelor prin
dezangrenare şi la fel de important se poate face mobilizarea precoce a bolnavului. Osteosinteza este o
tehnică facilă, rapidă care implică o durată scurtă de spitalizare şi deci costuri scăzute, dar grevată de
două complicaţii majore: pseudartroza şi necroza avasculară a capului femural. Pentru a limita
frecvenţa acestor complicaţii se impune o stabilire corectă a indicaţiei de osteosinteză şi o aplicare
riguroasă a tehnicii chirurgicale. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).

Figura 6 – Proteze cervico – cefalice, după Poenaru V.D. –2008.

19
Fracturile cu deplasare prin adducţie (tipul III şi IV Garden ) vor fi operate prin
osteosinteza cât mai precoce, dacă este posibil chiar prin prezentarea în urgenţă. Reducerea cât mai
anatomică a focarului de fractură este o condiţie esenţială pentru consolidare. Acest tip de fracturi, din
cauza riscului crescut de complicaţii (pseudoartroza şi necroza a vasculară de cap femural), după
finalizarea procedurii de osteosinteză mulţi chirurgi – ortopezi recomandă artroplastia primară a
şoldului cu proteze cervico – cefalice de tip Austin – Moore (Fig. 6) sau proteze bipolare / totale (Fig.
7, 8). (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).

Figura 7. - Proteză bipolară, după Poenaru V.D. –


2008.

Osteosinteza se va face prin introducerea sub control radiologic de şuruburi transtrohantero


– cervico – capital. Şuruburile pot fi plasate paralel sau în triangulaţie pentru a fixa cât mai bine
fragmentele şi a împiedica tendinţele de rotaţie ale fragmentului proximal. (Jurnalul de chirurgie,
Iaşi - 2007).
Tipurile de osteosinteză se fac cu:
 2 sau 3 şuruburi fie paralele / triangulaţie; (Fig. 9)

20
 şuruburi de compresie cu placă pe diafiză (DHS) (Fig. 10)
În stabilirea indicaţiei de fixare internă se iau în calcul următorii parametrii: vârsta, statusul
funcţional pretraumatic, scorul mental al pacientului, gradul de osteoporoză, tipul de fractură,
intervalul postraumatic. Dacă statusul general al pacientului nu suportă două intervenţii chirurgicale,
se optează pentru artroplastie primară în scopul evitării riscului unei reintervenţii. În general pacienţii
activi, care desfăşoară o activitate comunitară au indicaţie de osteosinteză. (Jurnalul de chirurgie,
Iaşi - 2007).

Figura 8. – Proteză totală, după Poenaru V.D. – 2008.

Indexul Barthel este una din manierele de evaluare a stării funcţionale a şoldului. Acest
index reprezintă un scor rezultat prin analiza unui număr de zece activităţi cotidiene, fiecare punctată
astfel:
0 - pacientul nu desfăşoară independent activitatea;
1 - pacientul desfăşoară activitatea cu un ajutor;
2 - pacientul desfăşoară independent activitatea.

21
Autorii scandinavi subliniază faptul că stabilitatea fixării este strâns legată de valoarea
densităţii minerale osoase (DMO), atât la încărcări ciclice cât şi la încărcări statice. Există un prag de
0,4g/cm2 sub care materialele de osteosinteză cedează la încărcările ciclice. Cuantificarea gradului de
osteoporoză se poate face riguros prin metoda DEXA sau radiologic prin indicele Singh, osteosinteza
practicându-se în condiţiile unui indice Singh de 6 sau 5. Fracturile instabile tip Pauwels III sau cele
cu cominuţie posterioară, la vârstnici reduc rata de succes a osteosintezei. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi
- 2007).

22
23
Figura 9. – Şuruburi cu triangulaţie, după Poenaru V.D. – 2008.

Figura 10. – DHS, după Poenaru V. D. – 2008.


Intervalul posttraumatic limitează în mod clar indicaţia de osteosinteză. Majoritatea
autorilor subscriu opiniei conform căreia fractura de col femural este o urgenţă chirurgicală. Studii
experimentale relevă faptul că reducerea precoce are următoarele efecte:
 Scade compresiunea vaselor femurale şi determină restaurarea vascularizaţiei capului şi
împiedică formarea calusului fibros;
 Obstacol în calea avansării mugurilor vasculari la nivelul focarului de fractură;
Manninger raportează o scădere semnificativă a incidenţei colapsului capului femural când
reducerea şi fixarea s-a practicat în primele 6 ore. Bosch permite o temporizare de până la maxim 48
ore, interval uneori necesar pentru optimizarea parametrilor biologici ai pacientului. În afara stabilirii
corecte a indicaţiei de osteosinteză se impune aplicarea riguroasă unui protocol terapeutic care include:
reducere ortopedică a fracturii, inserţia implantului corespunzător. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi -
2007).
REDUCEREA FRACTURII
Calitatea reducerii are potenţial predictibil indiferent de tipul osteosintezei. Nicio fixare
internă nu poate compensa o reducere imperfectă, mai ales la pacienţii vârstnici. De aceea, manevrele
de reducere au importanţă supremă. În timpul reducerii trebuie evitate manevrele bruşte, ample sau
tracţiunea excesivă deoarece pot determina diastazis interfragmentar, iar vascularizaţia situată de-a
lungul colului este extrem de vulnerabilă. Evaluarea calităţii reducerii se face pe baza unor criterii
radiologice definite de Garden sub denumirea de „index de aliniere” . (Jurnalul de chirurgie, Iaşi -
2007).
Pe incidenţa de faţă se măsoară unghiul format între axul central al traveelor de
compresiune şi cortexul medial al diafizei. Pe incidenţa de profil se măsoară unghiul format între axul
capului şi cel al colului. Reducerea poate fi considerată astfel ca fiind:

24
 anatomică - pe incidenţa antero-posterioară valoarea normală a indexului Garden este de 160º
în timp ce pe incidenţa laterală este de 180°;
 acceptabilă - pe incidenţa antero-posterioară se poate accepta o reducere în valgus de până
la180°, în timp ce varusul este inacceptabil. Peste 180° creşte riscul de necroză aseptică de cap
femural. Pe incidenţa laterală se admit variaţii de până la 20°. Un unghi mai mic de 150°
(anteversie sau retroversie) este criteriu de instabilitate şi impune reluarea reducerii;
 imperfectă - în această eventualitate se impune reluarea manevrelor de reducere;
 imposibilă - în situaţia ireductibilităţii se optează pentru artroplastie. (Jurnalul de chirurgie,
Iaşi - 2007).
FIXAREA INTERNĂ
Alegerea implantului
În 1974 Tronzo raportează peste 76 implante diferite utilizate pentru stabilizarea fracturilor
de col femural. Opţiunea a evoluat de la cuiele Smith – Peterson, Johansson, broşajul multiplu până la
şuruburile canulate. S-a subliniat importanţa tehnicilor minim invazive şi minim traumatice necesare
menţinerii vascularizaţiei restante a capului femural şi scăderii comorbidităţilor. Această tendinţă a
determinat utilizarea şuruburilor canulate poziţionate paralel, sistemului de broşe Hansson sau DHS
(Dynamic Hip Screw): (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).
1. Şuruburile de spongie AO sunt cel mai frecvent utilizate implante în fracturile de col femural.
Acestea permit o compactare de-a lungul axului colului femural, perpendicular pe traiectul
fracturar.
2. Sistemul DHS cu şurub adiţional. Deşi conceput pentru osteosinteza fracturilor trohanteriene,
DHS poate fi utilizat de asemenea pentru stabilizarea fracturilor de col femural. Rezultatele
fixării sunt comparabile cu cele ale şuruburilor. DHS nu compensează o reducere imperfectă
sau o poziţionare defectuoasă a implantului. Poziţionarea unui şurub adiţional de 6,5
controlează rotaţia fragmentului proximal în momentul inserţiei şuruburilor de compresiune.
3. Sistemul de broşe Hansson reprezintă un sistem de fixare care asigură o rezistenţă crescută la
rotaţie şi o compactare corespunzătoare în focar. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).
Tehnica chirurgicală
În ciuda unor diferenţe, tehnica chirurgicală de inserţie a diferitelor implanturi este
comparabilă. Utilizarea acestor implanturi trebuie să respecte un principiu biomecanic important:
fixarea în trei puncte (Fig. 11):
I - corticala externă a femurului,
II - calcarul postero-inferior,
25
III - osul subcondral al capului femural.

Figura 11. – Osteosinteză. Fixarea în 3 puncte a şuruburilor, după Poenaru V.D. – 2008.
ERORI TEHNICE
Malpoziţia implantului în capul şi colul femural
Radiografiile de faţă şi profil reprezintă proiecţiile ortogonale ale capului femural care
poate fi asimilat cu o sferă. Aceste incidenţe ortogonale nu permit aprecierea riguroasă a poziţiei
implantului (în interiorul sau în afara capului). Există puncte situate în exteriorul sferei (capului
femural) a căror proiecţie ortogonală se confundă cu a acelor puncte situate în interiorul sferei.
Ansamblul acestor puncte constituie o „zonă oarbă”; de asemenea, punctele situate în sferă, prea
aproape de zona subcondrală sunt situate într-o zonă de insecuritate numită „zonă de insecuritate”
radiologică, deoarece pot fi confundate cu proiecţia radiologică a punctelor situate în exteriorul
capului femural. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).
Există şi pentru col o zonă radiologică „oarbă” şi o zonă de „securitate”. În cazul unui
implant voluminos se pune problema unei efracţii corticale în timpul trecerii prin col. Pentru a evita
această eroare tehnică trebuie urmate mai multe reguli:
 incidenţele radiografice să fie strict verticale şi orizontale;
 colul femural după reducere să se găsească în planul frontal (orizontal);
 broşele ghid să se afle în zonele de securitate iar extremităţile lor să nu fie depăşite (burghiu,
tarod);

26
 dacă bănuim o eroare este bine să verificăm prin injectarea unei substanţe de contrast (pe
orificiul intraosos al broşei sau pe orificiul de ghidaj al şurubului).
Este obligatorie, la sfârşitul intervenţiei, verificarea radiologică în poziţie de rotaţie externă
a şoldului, cu intenţia de a vizualiza zonele oarbe. În lipsa acestor precauţii, folosind numai examenul
radiografic standard, erorile tehnice calculate
se estimează a fi de aproximativ 25%, cifră
semnificativă din punct de vedere statistic.
(Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).
Fractura subtrohanteriană
Apare în condiţiile unui traumatism
postoperator precoce (Fig. 12). Se presupune
că este favorizată de excesiva poziţionare
distală a orificiilor de inserţie a şuruburilor.

Figura 12. – Fractura subtrohanteriană, după Poenaru V.D. – 2008.

Fractura subtrohanteriană se tratează prin schimbarea implantului. Dacă fractura colului nu


s-a deplasat, unul dintre şuruburi se păstrează. Pe traiectul unuia din cele două şuruburi care se extrag
se va introduce un sistem DHS. Dacă fractura colului s-a deplasat, se extrag toate cele trei şuruburi şi
se reiau manevrele de reducere ale fracturii colului femural. Fixarea se realizează cu DHS şi şurub
adiţional. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).

Conduită postoperatorie
Postoperator mobilizarea nu va fi restricţionată. Momentul sprijinului total generează unele
controverse. Unii autori impun o temporizare a sprijinului total cu încărcare progresivă de aproximativ
15 kg în primele 6 săptămâni şi 30 kg pentru săptămânile 7 – 12 permiţând sprijinul total în momentul
în care examenul radiologic relevă semne de consolidare, atitudine aplicată în special la tineri. Pe de
altă parte este dificil, la vârstnici mai ales, să se dozeze forţa de sprijin. Sunt articole în care se
recomandă sprijinul precoce aducând ca argumente faptul că solicitările exercitate la nivelul şoldului
nu sunt reduse de utilizarea cârjelor întrucât forţele generate de musculatura pelvitrohanteriană sunt
mai mari decât cele determinate de gravitaţie. Majoritatea operatorilor adoptă o atitudine mai prudentă
şi admit o încărcare progresivă după 21 zile. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).

27
Mobilizarea cu cârjele se face la 2 –3 săptămâni cu interdicţia de a călca pe membrul
respectiv minimum 4 luni de la operaţie. Este preferabil ca după cca 2 luni de la operaţie să se facă un
control scintigrafic al şoldului şi dacă sunt semne de consolidare se menţine această fixare cu şuruburi.
Dacă nu sunt semne de consolidare se va înlocui capul femural cu o proteză bipolară sau în cel mai
rău caz cu o proteză cervico - cefalică de tip Moore. Decizia de protezare cervico – cefalică trebuie
luată în primele 3 luni de la accident, când cartilajul acetabular este încă de bună calitate. (Jurnalul de
chirurgie, Iaşi - 2007).
După cca 3 luni de la accident se produce o diminuare rapidă ca calităţilor cartilajului din
cotili şi nu mai este posibil să se facă numai hemiartroplastia cu endoproteză de tip Moore. În aceste
cazuri se impune şi înlocuirea cotilului cu o proteză totală de şold fie cimentată, fie necimentată. La
bolnavii foarte vârstnici cu osteoporoză severă trebuie ca aceste proteze să fie cimentate pentru a se
înfunda în femur (proteză Thomson). Trebuie menţionat că endoprotezele de şold prezentate mai sus
au preţ de cost destul de ridicat. Implantarea lor este de regulă o operaţie amplă şi impune pregătirea
corespunzătoare a bolnavului. (Jurnalul de chirurgie, Iaşi - 2007).

Capitolul . 2
ÎNGRIJIRI SPECIALE

2.1 Noţiuni generale despre nursing1


Procesul de nursing este un proces organizat şi planificat, o metodă raţională de planificare şi
promovare a intervenţiilor individualizate în scopul obţinerii unei mai bune stări de sănătate pentru
individ, familie, comunitate.
Fiind centrat pe pacient, el reprezintă o metodă ştiinţifică de rezolvare a problemelor actuale şi
potenţiale ale acestuia în funcţie de nevoile sale bio-fiziologice, psihologice, socio-culturale şi
spirituale. Deoarece pacientul este o entitate bine definită, aflat în situaţii variate iar acţiunile asistentei
sunt multiple procesul de nursing este un proces dinamic, în fiecare etapă putând obţine noi date
despre pacient. Toate etapele procesului de nursing sunt în inter-relaţie ceea ce il face să fie un sistem
ciclic. Asistenta are responsabilitatea fiecarei etape.

28
Procesul de nursing este transformat în acţiune prin utilizarea planului de nursing. Acesta este
un document scris, ce sumarizează etapele procesului de nursing şi cu ajutorul căruia se transmit
fiecărei asistente date referitoare la pacient şi la intervenţiile efectuate. Indiferent de terminologia
utilizată pentru planul de nursing acesta trebuie să cuprindă: diagnostic de nursing, obiective,
intervenţii şi evaluare. Planul de nursing constituie un mijloc de comunicare a informaţiilor pentru
toate persoanele implicate în îngrijirea pacientului, o documentaţie referitoare la intervenţiile
planificate pentru pacient.
2.2 Tehnici de nursing. Pregătirea preoperatorie şi îngrijirea postoperatorie
Pregătirea preoperatorie constă în pregătirea fizică şi psihică a pacientului, pregatirea generală
si pregătirea pentru operaţie. Are ca scop: pregătirea pacientului înaintea intervenţiei chirurgicale este
un element major de prevenire a infecţiilor postoperatorii. De ea depinde reuşita opeaţiei şi evoluţia
postoperatorie, neutralizarea surselor de suprainfecţie, care au originea: la nivelul pielii ( incizie); la
distanţă ( naso-faringian şi vezică urinară), reducerea posibilităţilor de contaminare a pielii, prin
utilizarea de antiseptice, depistarea şi semnalarea unor leziuni cutanate, infecţii ORL sau urinare
recente ori vindecate, paraziţi externi, posibilităţi de alergie.
Pregatirea fizică şi psihică a pacientului. Ajunşi în secţia de chirurgie, pacientilor trebuie să li
se asigure confort fizic şi psihic. Pacienţii internaţi sunt agitaţi, speriaţi, inhibaţi de teama intervenţiei
chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere, de moarte. Asistenta medicală are
obligaţia ca prin comportamentul şi atitudinea ei să înlăture starea de anxietate în care se găseşte
pacientul înainte de operaţie: să-l ajute pe bolnav să-şi exprime gândurile,grijile,teama; să-i insufle
încredere în echipa operatorie, să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului şi în sala de
preanestezie,cum va fi aşezat pe masa de operaţie, când va părăsi patul,etc; să-l asigure că va fi ajutat
şi însoţit.
Pregătirea generală:
1. Bilanţul clinic general cuprinde: observarea şi consemnarea aspectul aspecului general al
pacientului: înălţimea şi greutatea sa, vârsta aparentă şi reală, aspectul pielii, ţinuta, faciesul,
mersul starea psihică,; culegerea dateleor prinvind antecedentele pacientului
(familiale,chirurgicale, patologice). Se va urmări, măsura şi nota: tensiunea arterială, pulsul,
respiraţia, temperatura, diureza, scaunul. Examenul clinic este făcut de către medic ( inspecţia,
palparea, percuţia, auscultaţia.).

2. Bilanţul paraclinic permite o apreciere exactă a stării viitorului operat. Examenele paraclinice
sunt clasate în:

29
 Examene de rutină- sunt examene de laborator, obligatorii înaintea tuturor intervenţiilor
chirurgicale, indiferent de tipul avut la dispoziţie pentru pregătire şi indiferent de starea
generală a pacientului: timp de sângerare şi de coagulare, determinarea grupei sanguine,
hematocrit, glicemie, uree sanguină.

 Examene complete: hemoleucogramă completă, V.S.H,ionogramă, E.A.B (echilibrul acido-


bazic), coagulogramă completă, probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze,
examen de urină, E.K.G, radiografie sau radioscopie pulmonară.

 Examene speciale - sunt în funcţie de aparatul sau organul pe care se intervine.

Pregătirea pentru operaţie. În ziua precedentă se recomandă: repaos, regim alimentar, în seara
zilei precedente se pregăteşte pielea (baie generală, toaletă bucodentară, toaleta nasului, ras. În ziua
intervenţiei pacientul nu mai bea apa, se face eventual o clismă cu patru ore înaintea intervenţiei, se
îndepărteză bijuteriile, proteza dentară, se rebadijonează cu un antiseptic colorat regiunea rasă, se
îmbracă pacientul cu o lenjerie curată în funcţie de intervenţie, se pregătesc documetele : F.O, analize,
radiografii care vor însoţi pacientul.
În sala de preanestezie se verifică zona rasă şi se notează eventualele escoriaţii, se pregătesc
zonele pentru perfuzie şi se monteză sonda urinară în condiţii de asepsie.
În sala de operaţie se execută ultima parte a pregătirii pacientului.
Supravegherea postoperatorie a pacientului începe imediat din momentul terminării intervenţiei
chirurgicale, deci înainte ca el să fie transportat în cameră. Din acest moment, operatul devine obiectul
unei atenţii constante, până la părăsirea spitalului.
Supravegherea operatului este sarcina fundamentală a asistentei medicale. Supravegherea este
permanentă, în vederea depistării precoce a incidentelor şi complicaţiilor postoperatorii.
Supravegherea pacientului este bazează pe date clinice şi rezultatele examenelor complementare:
 aspectul general al pacientului: coloraţia pielii,unghiilor, starea extremităţilor,
mucoaselor, stare de calm sau agitaţie.

 diferiţi parametri fiziologici: tensiunea arterială (T.A), pulsul, respiraţia, temperatura.

pierderile lichidiene sau sanguine: urina, scaunul, transpiraţia

30
CAPITOLUL 3

STUDIU DE CAZ

Caz nr. I: FRACTURĂ DE COL FEMURAL


CULEGEREA DATELOR.
DATE RELATIV STABILE:
Nume: C.
Prenume: B.
Vârstă: 65 ani
Sex: M
Religie: ortodoxă
Rasă: albă
Limba vorbită: română.
Starea civilă: căsătorit,
Domiciliu: Petrova , jud. Maramures, Str. principala; Nr.68;
Ocupaţie: şofer
Grup sanguin: A II, Rh negativ
AHC – nesemnificative.
APP – miopie bilaterală ( OS -1,50; OD -1,75 )
Deficienţe senzoriale: nu prezintă
Alergii: nu cunoaşte
Înălţime: 1,71 m.
31
DATE VARIABILE:
T.A. : 130/85 mm Hg.
Puls: 82 p/min.
Temperatura: 36,70 C.
Respiraţie: 18 r/min.
Greutate: 95kg.
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ
Alcool: ocazional;
Tutun: 1 pachet /zi;
Droguri: nu;
Cafea: 1 ceaşcă /zi,;
Dietă: fără restricţii alimentare;
În data de 12.01.2018, în timp ce se deplasa spre domiciliul a alunecat pe o porţiune acoperită
cu gheaţă. După căzătură a simţit o durere puternică la nivelul şoldului drept, iar când a încercat să se
ridice a observat că la sprijinul pe piciorul drept are dureri mari. A solicitat Ambulanţa care la
transportat la U.P.U. a Spitalului Judeţen de, unde, în urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a
stabilit diagnosticul de Fracură transcervicală de col femural, dreapta.
Pacientul se internează pe secţia Ortopedie, în data de 12.01.2018, prezentând următoarele
manifestări de dependenţă:
- alterarea mobilităţii fizice;
- durere la nivelul articulaţiei coxofemurale drepte;

32
PLANUL DE ÎNGRIJIRE
PROBLEMA
NEVOIA CAUZE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
SIMPTOME
De a evita Durere Pacientul să nu - ofer informaţii pacientului în legătură cu 12.01.2018
pericolele generalizată din mobilizeze afecţiunea pe care o prezintă, modalităţile de - menţine repausul la pat,
cauza intervenției membrul inferior tratament, atitudini pe care trebuie să le adopte, ceea mobilizând minimal
chirurgicale şi articulaţia ce se aşteaptă de la el în cadrul pregătirii articulaţia coxo-femurală
manifestată prin coxo-femurală preoperatorii; şi membrul inferior drept;
exprimare verbală pentru a nu - mă asigur de înţelegerea, într-o proporţie cât mai
produce mare, a informaţiilor furnizate de medicul curant, 13.01.2018
dezangrenarea referitoare la modalităţile de reducere, imobilizare şi - pacientul rămâne în
elementelor consolidare a fracturii; repaus la pat, după
osose din focarul - răspund la întrebările pacientului, îl încurajez să-şi momentul operator;
de fractură. exprime temerile şi nelămuririle legate de tratament 14.01.2018
şi vindecare; - pacientul este poziţionat
- supraveghez repausul la pat, cu limitarea semişezând, sprijinit cu
mişcărilor membrului afectat şi a articulaţiei coxo- perne, beneficiază de
femurale pe partea lezată; kinetoterapie la pat;
- asigur poziţia decubit dorsal cu membrele 15 – 27.01.2018
inferioare (în special cel afectat) întinse; - pacientul efectuează
- identific cu ajutorul pacientului poziţiile antalgice mişcări pasive şi active la
sau cel mai puţin traumatice şi recomand adoptare pat, sub supraveherea
acestora dacă nu contravin indicaţiilor medicului şi kinetoterapeutului;
ajut pacientul să le adopte; prezintă mobilitate
- recomand pacientului să nu încerce să mobilizeze îmbunătăţită; stă aşezat la
membrul inferior bolnav, existând riscul marginea patului;
dezangrenării fracturii şi a apariţiei complicaţiilor; beneficiază de
- suplinesc impotenţa funcţională a pacientului în hidrokinetoterapie;
desfăşurarea activităţilor zilnice şi pregătirea 28.01.2018
preoperatorie; - pacientul se ridică de
- educ pacientul şi mă asigur că, în primele 24 de mai multe ori pe parcursul
ore după intevenţia chirurgicală, va sta în poziţie de zilei, fără a se sprijinii pe
siguranţă (decubit dorsal sau lateral); membrul cu probleme şi
- după 24 de ore, dacă medicul nu contraindică, menţine ortostatismul cu
poziţionez bolnavul în semişezând, cu perne la spate, ajutor 5-10 minute;

33
pentru a favoriza respiraţia şi circulaţia;
- ofer pacientului informaţii despre procesul de
recuperare, durata aproximativă, stadiile pe care
trebuie să le atingă, metodele aplicate;
educ pacientul asupra necesităţii mobilizării cât mai
precoce (în limitele impuse de medic şi afecţiune),
cu efecte asupra prevenirii complicaţiilor pulmonare
şi de decubit, a normalizării tranzitului intestinal,
combaterea stazei venoase; totodată atenţionez
pacientul asupra respectării întocmai a indicaţiilor
medicale, a evitării exceselor de mobilizare, a 01.02.2018
suprasolicitărilor, ce pot avea repercursiuni asupra - pacientul este mobilizat
timpului de vindecare, a calităţii consolidării prima dată cu ajutorul
fracturii şi a obiectivelor urmărite în cadrul cârjelor, cu interdicţia de a
intervenţiei chirurgicale; călca pe membrul operat;
- împreună cu pacientul voi elabora un program
zilnic de mişcări active ale membrelor şi 03.02.2018
articulaţiilor neafectate; - pacientul se deplasează
- urmăresc periodic părţile declive plăgii operatorii în cadrul secţiei, cu
(gamba, degetele de la membrul inferior lezat): ajutorul cârjelor sau
culoare, temperatura, gradul de cianozare, parestezii; cadrului metalic, fără
- învăţ pacientul să îşi mobilizeze degetele şi sprijin pe membrul operat.
articulaţiile libere;
- voi supraveghea mişcările active ale membrul Obiectiv realizat.
operat, în afara şedinţelor de kinetoterapie, în scopul
mobilizării cât mai precoce, cu afectarea minimală a
confortului şi fără a produce complicaţii;
- monitorizez toleranţa pacientului la mobilizare,
atât pasivă, cât şi activă, prin urmărirea pulsului,
respiraţiei, tensiunii arteriale, gradul de durere, etc.;
- supraveghez mobilizarea zilnică, în mai multe
reprize, cu pauze, fără sprijin pe membrul operat şi
încurajez pacientul în reluarea activităţilor obişnuite,
fără exagerare sau suprasolicitare

34
PROBLEMA CAUZE
NEVOIA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
SIMPTOME
De a respira şi a Risc de afectare a Pacientul să Preoperator: În urma îngrijirilor cu rol
avea o bună funcţiei respiratorii prezinte o - asigur repaus la pat, în cameră bine aerisită; propriu şi delegat,
circulaţie cauzată de imobilizarea respiraţie - asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi adecvate pacientul prezintă:
la pat, manifestată prin fiziologică şi să pentru a permite cu uşurinţă schimburile termice de
tulburări de ritm nu dezvolte la nivel tegumentar;
respirator complicaţii - încerc îndepărtarea factorilor care ar putea provoca
pulmonare pe transpiraţii excesive (diaforeză) şi stagnarea umezelii 12.01.2018
Circulatie deficitara din timpul la nivelul tegumentelor toracice; - în perioada
cauza imobilității la pat imobilizării - explic pacientului necesitatea schimbării poziţiei şi preoperatorie, funcţiile
manifestată prin cu manevre blânde, pentru a nu agrava disconfortul, respiratorii se desfăşoară
hipotensiunea Pacientul sa ajut bolnavul să-şi schimbe poziţia la fiecare 2-3 ore; în parametrii fiziologici,
tegumentelor aibaă o - identific împreună cu pacientul poziţiile antalgice fără semne evidente de
circulație (pentru durerile membrului inferior) şi recomand complicaţii pulmonare;
ameliorată și adoptarea celor favorizante pentru respiraţie şi
tegumentație circulaţie la nivel pulmonar;
colorată până la - monitorizez funcţiile vitale: respiraţie, puls, TA, 13.01.2018
externare temperatură; - postoperator, funcţiile
- pregătesc pacientul psihic şi fizic pentru exemenul respiratorii se desfăşoară
radilogic pulmonar şi pentru intervenţia chirurgicală. în limite fiziologice, fără
Postoperator: semne de complicaţii;
- asigur repaus la pat, în poziţia recomandată de 14.01 – 03.02.2018
medic (de regulă decubit dorsal), cu membrele - pacientul nu prezintă
întinse; complicaţii ale funcţiei
- asigur lenjeria de corp şi de pat curate şi o schimb respiratorii.
ori de câte ori este nevoie;
monitorizez funcţiile vitale: respiraţie, puls, TA, Obiectiv realizat.
temperatură;
- asigur schimbarea poziţiei pacientului periodic, fără
să provoc disconfort suplimentar sau să determin
complicaţii ale manoperelor operatorii;
- asigur permeabilizarea căilor respiratorii
superioare;

35
- execut tapotamentul periodic pentru favorizarea
dreajului secreţiilor pulmonare, sau asigur drenajul
- învăţ pacientul să tuşească şi să expectoreze sputa
din căile respiratorii;
- recomand renunţare sau reducerea la minim a
fumatului, în perioada spitalizării;
- mă asigur de existenţa şi buna funcţionare a
aparaturii pentru administrare de O2 în caz de nevoie;
13.01.2018
- asigur mişcări pasive ale membrelor sănătoase,
- postoperator, parametrii
efectuez masaje în scopul favorizării circulaţiei de
cardio-vasculari se
întoarcere, fără a mări disconfortul pacientului legat
încadrează în limite
de durerile şoldului drept;
normale: TA = 140/90,
în funcţie de indicaţiile medicului şi
Puls = 82 bătăi/min.
kinetoterapeutului asigur mobilizarea precoce a
pacientului în perioada postoperatorie, iniţial prin
14.01 – 03.02.2018
mişcări pasive, de mică amplitudine ale membrului
- variaţiile parametrilor
afectat şi mişcări active ale celorlalte membre;
circulatori (dimineaţa şi
- recomand pacientului efectuarea de contracţii
seara) se menţin în
musculare statice ale membrelor inferioare, alternate
limitele fiziologice:
cu perioade de repaus (10 contracţii succesive-
D – TA= 130/80, puls=
pauză), repetate de mai multe ori pe zi;
78;
- în perioada de repuas la pat asigur poziţii antalgice
S – TA= 140/85, puls= 80
favorabile unei circulaţii adecvate;
- educ pacientul să-şi mobilizeze membrele
Obiectiv realizat.
sanătoase prin mişcări de flexie-extensie, rotaţie, iar
în cazul în care constat că nu poate singur efectuez
aceste mişcări;
- educ pacientul şi supraveghez respectarea
recomandării privind flexia şi extensia degetelor de la
picioare, flexia şi extensia genunchiului şi a
membrului sănătos, antrenând şi articulaţia şoldului
pe partea sănătoasă;

36
PROBLEMA
INTERVENŢII
NEVOIA CAUZE OBIECTIVE EVALUARE
SIMPTOME
De a elimina - educ pacientul asupra reluării tranzitului intestinal În urma intervenţiilor
şi apariţia primului scaun postoperator; cu rol propriu şi
- informez pacientul despre complicaţiile delegat, pacientul:
eliminărilor care pot apărea postoperator şi
implicaţiile acestora în convalescenţă;
- mă asigur de colaborarea totală a pacientului, 13.01.2018
respectând puditatea şi intimitatea acestuia; - nu are scaun, nu
- reamintesc pacientului de mobilizarea precoce şi prezintă emisii de
de schimbările poziţiei în pat, cu efect benefic gaze;
asupra normalizării tranzitului intestinal;
- învăţ pacientul să se hidrateze corespunzător, mai 14.01.2018
ales după reluarea alimentaţiei şi diminuarea - nu are scaun, dar
Risc de afectare a Pacientul să perfuziilor postoperatorii, hidratare necesară pentru prezintă emisii
eliminărilor cauzat beneficieze de prevenirea constipaţiei; spontane de gaze;
de limitarea eliminări - educ pacientul să nu amâne momentul defecaţiei
motorie fiziologice şi să pe motive de pudoare sau până la reluarea parţială a 15.01.2018
postoperatorie, nu prezinte risc mobilităţii, pentru că riscă să se constipe; - pacientul are primul
manifestat prin de complicaţii - urmăresc apariţia primului scaun postoperator la scaun postoperator,
constipaţie la nivel de 2-3 zile de la momentul intervenţiei, precum şi dacă moale, de culoare
eliminări acesta este precedat sau nu de emisii de gaze; maro deschis,
- pregătesc tubul de gaze pentru a putea fi folosit în aproximativ 100g;
caz de nevoie; 16.01 – 03.02.2018
- monitorizez caracteristicile scaunului: consistenţă, - pacientul nu prezintă
culoare, miros, cantitate şi notez parametrii în F.T., simptomatologie
iar dacă constat anormalităţi legate de eliminarea de caracteristică
materii fecale anunţ de îndată medicul; constipaţiei sau
stabilesc împreună cu pacientul un orar regulat de complicaţiilor
eliminare; eliminatorii.
- în timpul captării scaunului la pat asigur
intimitatea pacientului prin izolarea patului cu Obiectiv realizat

37
paravan;

- după fiecare defecare efectuez igiena perineală,


debarasez conţinutul bazinetului şi aerisesc Ca urmare a îngrijirilor
încăperea - activităţi care ar trebui să elimine jena cu rol propriu şi
bolnavului pentru eliminare; delegat, pacientul:
încurajez pacientul să consume fructe, vegetale
proaspete, alimente usor digerabile;
13.01.2018
Eliminare digestivă Eliminările prin - elimină secreţii sero-
inadecvată din tuburile de dren - asigur drenajul liber (pasiv), prin plasarea pungii sangvinolente prin
cauza imobilității să corespundă colectoare sub nivelul plăgii operatorii; tuburile de dren,
la pat manifestată stadiului de - monitorizez şi notez caracteristicile secreţiilor aproximativ 800 ml;
prin constipație, evoluţie drenate: culoare, consistenţă, aspect, cantitate, miros 14.01.2018
balonare postoperatorie. şi comunic imediat medicului aspectele anormale pe - cantitate de secreţii
Pacientul să nu care le sesizez referitor la drenajul secreţiilor; se reduce la 300 ml,
Modificarea mai necesite - aşez pacientul în poziţii care să nu împiedice aspect preponderent
eliminărilor tuburi de dren eliminările prin tuburile de dren şi care să nu seros cu urme
fiziologice cauzate la 48-72 de ore producă disconfort din cauza drenurilor; sangvinolente;
de intervenţia de la operaţie. - supraveghez poziţiile pacientului pentru a evita 15.01.2018
chirurgicală obstruarea sau modificarea poziţionării drenului - pacientul nu mai
cauzată de mişcările acestuia (mai ale în timpul elimină secreţii prin
somnului); tuburile de dren;
- observ periodic locul de ieşire al tubului de dren la 16.01.2018
nivelul tegumentelor, prin pansament, verificând - nu prezintă semne de
înroşirea acestuia, prezenţa de puroi, starea de fixare complicaţii locale ale
a drenului; plăgii operatorii,
asigur completarea hidrică/sanguină a cantităţilor de tuburile de dren sunt
secreţii drenate; extrase;
17.01 – 03.02.2018
- eliminările se
rezumă la cele
fiziologice.
Obiectiv realizat.

38
PROBLEMA
INTERVENŢII
NEVOIA CAUZE OBIECTIVE EVALUARE
SIMPTOME
De a se mișca și a Imobilitate Ca pacientul să - educ pacientul şi mă asigur că, în primele 24 de Efectul îngrijirilor cu
avea o bună postură temporară cauzată semen de ore după intevenţia chirurgicală, va sta în poziţie de rol propriu şi delegat,
de intervenția mobilitate în siguranţă (decubit dorsal sau lateral); asigurate de echipa de
chirurgicală termen de 48 de - după 24 de ore, dacă medicul nu contraindică, îngrijiri se traduce
manifestată prin ore poziţionez bolnavul în semişezând, cu perne la prin:
ameșeli obosealăla Ca pacientul sa spate, pentru a favoriza respiraţia şi circulaţia;
eforturi minime își exprime - ofer pacientului informaţii despre procesul de 13.01.2018
Refuz de a se diminuarea recuperare, durata aproximativă, stadiile pe care - pacientul rămâne în
mobilize din cauza durerii în decus trebuie să le atingă, metodele aplicate; repaus la pat, după
durerii manifestată de 72 de ore educ pacientul asupra necesităţii mobilizării cât mai momentul operator;
prin ecpimare precoce (în limitele impuse de medic şi afecţiune), 14.01.2018
verbală cu efecte asupra prevenirii complicaţiilor pulmonare - pacientul este
şi de decubit, a normalizării tranzitului intestinal, poziţionat semişezând,
combaterea stazei venoase; sprijinit cu perne,
totodată atenţionez pacientul asupra respectării beneficiază de
întocmai a indicaţiilor medicale, a evitării exceselor kinetoterapie la pat;
de mobilizare, a suprasolicitărilor, ce pot avea 15 – 27.01.2018
repercursiuni asupra timpului de vindecare, a - pacientul efectuează
calităţii consolidării fracturii şi a obiectivelor mişcări pasive şi active
urmărite în cadrul intervenţiei chirurgicale; la pat, sub
- împreună cu pacientul voi elabora un program supraveherea
zilnic de mişcări active ale membrelor şi kinetoterapeutului;
articulaţiilor neafectate; prezintă mobilitate
- urmăresc periodic părţile declive plăgii operatorii îmbunătăţită; stă aşezat
(gamba, degetele de la membrul inferior lezat): la marginea patului;
culoare, temperatura, gradul de cianozare, beneficiază de
parestezii; hidrokinetoterapie;

39
- învăţ pacientul să îşi mobilizeze degetele şi
articulaţiile libere;
- voi supraveghea mişcările active ale membrul
operat, în afara şedinţelor de kinetoterapie, în scopul
mobilizării cât mai precoce, cu afectarea minimală a
confortului şi fără a produce complicaţii;
28.01.2018
- monitorizez toleranţa pacientului la mobilizare,
- pacientul se ridică de
atât pasivă, cât şi activă, prin urmărirea pulsului,
mai multe ori pe
respiraţiei, tensiunii arteriale, gradul de durere, etc.;
parcursul zilei, fără a
supraveghez mobilizarea zilnică, în mai multe
se sprijinii pe membrul
reprize, cu pauze, fără sprijin pe membrul operat şi
cu probleme şi
încurajez pacientul în reluarea activităţilor obişnuite,
menţine ortostatismul
fără exagerare sau suprasolicitare; prin discuţii cu
cu ajutor 5-10 minute;
pacientul, în perioada preoperatorie şi după
01.02.2018
intervenţia chirurgicală, prin observare directă,
- pacientul este
încerc evaluarea durerii şi a caracteristicilor
mobilizat prima dată
acesteia: intensitate, manevre care o agravează,
cu ajutorul cârjelor, cu
poziţii antalgice, etc.;
interdicţia de a călca
- încerc să aflu de la bolnav istoricul durerii, dacă a
pe membrul operat;
mai avut dureri şi înainte de accident, alte
traumatisme locale mai vechi;
03.02.2018
- explic pacientului normalitatea durerilor (în afara
- pacientul se
perioadelor de acţiune a analgezicelor) şi îl asigur de
deplasează în cadrul
toată solicitudinea personalului de îngrijire pentru
secţiei, cu ajutorul
diminuarea acestora şi creşterea gradului de
cârjelor sau cadrului
confort;
metalic, fără sprijin pe
- ajut pacientul să descopere poziţiile cele mai puţin
membrul operat.
traumatice şi recomand adoptarea acestora, dacă nu
contravin indicaţiilor medicului;
Obiectiv realizat.
- ajut pacientul să adopte poziţiile antalgice atunci
când nu le poate asigura prin forţe proprii;
- educ pacientul să anunţe medicul sau personalul de
îngrijire despre intensificarea durerilor sau despre
caracteristici de noutate apărute;

40
EVALUAREA FINALĂ

Pacientul C.B., în vârstă de 65 de ani, s-a internat de urgenţă pe data de 12.01.2018, cu


următoarele manifestări de dependenţă: alterarea mobilităţii fizice, durere la nivelul articulaţiei coxo-
femurale drepte, anxietate, deficit de cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii.
În urma examenelor clinice şi paraclinice (HLG completă, VSH, TS,TC, uree, glicemie,
bilirubină, timp Quick, ionogramă, colesterol, trigiceride, electroforeză, grup sg, Rh, Ex. urină, Rx.
pulmonar, EKG, Radiografia articulaţiei coxo-femurale (faţă şi profil) s-a stabilit diagnosticul:
Fractură transcervicală de col femural, dreapta, osteoporoza, cu recomandare de intervenţie
chirurgicală pentru osteosinteză.
Pentru problemele de dependenţă pe care pacientul le prezintă s-au stabilit obiectivele de
îngrijire şi intervenţiile necesare conduitei operatorii.
Obiectivele propuse pentru actualele probleme de dependenţă au fost realizate şi pacientul a
fost pregătit fizic şi psihic în vederea intervenţiei chirurgicale. S-a intervenit chirurgical în data de
13.01.2018, practicându-se osteosinteză cu şuruburi, în triangulaţie.
Atât intra- cât şi postoperator în secţia de ATI, nu au intervenit complicaţii şi pacientul a fost
transferat în secţia de chirurgie în data de 14.01.2018 cu următoarele probleme de dependenţă: afebril,
durere la nivelul plăgii operatorii, integritate tegumentară afectată, regim alimentar, tranzit intestinal
nereluat, poziţie antalgică, insomnie, anxietate.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului administrat (glucoză 10% -1000
ml + insulină 8 ui, soluţie Ringer 500 ml,ser fiziologic- 500 ml, Metoclopramid 3 f/zi 1 fiolă i.v.,
Augmentin 3 grame/zi, Algocalmin 3f/zi, Piafen 3f/zi) obiectivele propuse pentru problemele de
dependenţă au fost rezolvate.
Astfel că, în data de 03.03.2014 pacientul prezintă stare generală bună, afebril, tranzit intestinal
prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură îmbunătăţită, somn fiziologic odihnitor, echilibrat
psihic şi fără complicaţii postoperatorii.

Pacientul s-a externat cu următoarele recomandări:

- va respecta o alimentaţie echilibrată, fără excese, normoprotidică, normoglucidică,


normolipidică – trei mese principale pe zi şi două gustări între mese – fructe;
- dieta va cuprinde alimente care să asigure un aport suficient de nutrienţi necesari regenerării
celulare;
- consum de lichide cel puţin 2 l pe zi;
- respectarea tratamentului medicamentos prescris de medic;
- mobilizare zilnică cu cârje, cu interdicţia de a călca pe membrul operat minimum 4 luni de la
operaţie;
- la 2 luni de la operaţie să se facă un control scintigrafic al şoldului şi, dacă sunt semne de
consolidare, se menţine această fixare cu şuruburi, dacă nu, se va înlocui capul femural cu o
proteză bipolară sau, în cel mai rău caz, cu o proteză cervico-cefalică de tip Moore.

41
Caz nr. II: FRACTURĂ SUBCAPITALĂ DE COL FEMURAL, OSTEOPOROZA
CULEGEREA DATELOR.
DATE RELATIV STABILE:
Nume: S. Prenume: F.
Vârstă: 75 ani
Sex: F
Religie: ortodox
Limba vorbită: română.
Starea civilă: căsătorită;
Domiciliu: Baia Mare ,
Ocupaţie: pensionară
Grup sanguin: B, Rh negat;
APP – miopie bilaterală ( OS -0,75; OD -1,25 ),
Deficienţe senzoriale: nu prezintă
Alergii: nu cunoaşte
Înălţime: 1,60 m.
DATE VARIABILE:
T.A. : 175/100 mm Hg.
Puls: 85 p/min.
Temperatura: 38,30 C.
Respiraţie: 30 r/min.
Greutate: 45kg.
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ
Alcool: nu;
Tutun: nu;
Cafea: 1 ceaşcă /zi, dimineaţa după micul dejun;
Dietă: fără restricţii alimentare;
În data de 10.03.2018, în timp ce se afla la domiciliul a alunecat în baie pe o suprafaţă udă.
După căzătură a simţit o durere puternică la nivelul şoldului drept, iar când a încercat să se ridice a
observat că nu poate, având dureri mari. A solicitat Ambulanţa care a transportat-o la U.P.U. a
Spitalului Judeţen de Urgenţă, unde, în urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit
diagnosticul de Fracură subcapitală, neangrenată de col femural, dreapta, tip Garden III Pe os
patologic
Pacienta se internează pe secţia Ortopedie, în data de 10.03.2018, prezentând următoarele
manifestări de dependenţă:
- alterarea mobilităţii fizice;
- poziţie nefirească a piciorului drept: adducţie şi rotaţie externă;
- scurtare membrului inferior drept;
- febră 38,3°C;
- durere la nivelul articulaţiei coxofemurale drepte – se accentuează la palpare şi intenţia de
mobilizare;
- TA = 175/100 mm Hg;
- anxietate;
- deficit de cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii;

În urma evaluării stării de sănătate, a examinărilor clinice şi paraclinice se decide efectuarea


intervenţiei chirurgicale pentru artroplastia totală a şoldului cu proteză cimentată FILLER, pentru data
de 12.03.201
42
PROBLEMA
INTERVENŢII
NEVOIA CAUZE OBIECTIVE EVALUARE
SIMPTOME
De a evita pericole Alterarea Pacienta să nu - ofer informaţii pacientei în legătură cu afecţiunea În urma intervenţiilor
capacităţii de mobilizeze pe care o prezintă, modalităţile de tratament, cu rol propriu şi
mişcare cauzată de membrul atitudini pe care trebuie să le adopte, ceea ce se delegat, pacienta:
fracturarea colului inferior şi aşteaptă de la ea în cadrul pregătirii preoperatorii şi
femural articulaţia evoluţiei postoperatorii; 10-11.03.2018
manifestată prin coxo-femurală - mă asigur de înţelegerea, într-o proporţie cât mai - menţine repausul la
impotenţă pentru a nu mare, a informaţiilor furnizate de medicul curant, pat, mobilizând
funcţională produce referitoare la modalităţile de reducere, imobilizare şi minimal articulaţia
complicaţii la consolidare a fracturii; coxo-femurală şi
nivelul - răspund la întrebările pacientei, o încurajez să-şi membrul inferior
focarului de exprime temerile şi nelămuririle legate de tratament drept;
fractură . şi vindecare;
- asigur poziţia decubit dorsal cu membrele 12.03.2018
inferioare (în special cel afectat) întinse; - pacienta este
- identific cu ajutorul pacientei poziţiile antalgice pregătită pentru
sau cel mai puţin traumatice şi recomand adoptare intervenţia
acestora dacă nu contravin indicaţiilor medicului chirurgicală,
sau ajut pacienta să le adopte; neexistând complicaţii
- recomand pacientei să nu încerce să mobilizeze ale fracturii iniţiale.
membrul inferior bolnav, existând riscul complicării
fracturii ; Obiectiv realizat
- pregătesc pacienta pentru intervenţia chirurgicală
din ziua următoare;
suplinesc impotenţa funcţională a pacientei în
desfăşurarea activităţilor zilnice şi pregătirea
preoperatorie;
- educ pacienta şi mă asigur că, în primele 24 de ore
după intevenţia chirurgicală, va sta în poziţie de
siguranţă (decubit dorsal);
- după 24 de ore, dacă medicul nu contraindică,
poziţionez bolnava în semişezând, cu perne la spate,

43
pentru a favoriza respiraţia şi circulaţia;
- ofer pacientei informaţii despre procesul de
recuperare, durata aproximativă, stadiile pe care Efectul îngrijirilor cu
trebuie să le atingă, metodele aplicate; rol propriu şi delegat,
- educ pacienta asupra necesităţii mobilizării cât asigurate de echipa de
mai precoce (în limitele impuse de medic şi îngrijiri se traduce
afecţiune), cu efecte asupra prevenirii complicaţiilor prin:
pulmonare şi de decubit, a normalizării tranzitului
intestinal, combaterea stazei venoase; 12.03.2018
- totodată atenţionez asupra respectării întocmai a - pacienta rămâne în
indicaţiilor medicale, a evitării exceselor de repaus la pat, după
mobilizare, a suprasolicitărilor, ce pot avea momentul operator;
repercursiuni asupra timpului de vindecare, a
calităţii consolidării fracturii şi a obiectivelor 13.03.2018
urmărite în cadrul intervenţiei chirurgicale; - pacienta este
- împreună cu pacienta voi elabora şi urmări poziţionată
desfăşurarea unui program zilnic de activitatea semişezând, sprijinită
fizică; cu perne, beneficiază
- urmăresc periodic părţile declive plăgii operatorii de kinetozerapie la pat;
(gamba, degetele membrului inferior lezat):
culoare, temperatura, grad de cianozare, parestezii; 14 – 15.03.2018
- învăţ pacienta să îşi mobilizeze degetele şi - pacienta efectuează
articulaţiile libere; mişcări pasive şi active
- voi executa mişcări pasive şi voi supraveghea la pat, sub
mişcările active ale membrului operat, în afara supraveherea
şedinţelor de kinetoterapie, în scopul mobilizării cât kinetoterapeutului;
mai precoce, cu afectare minimală a confortului şi prezintă mobilitate
fără a produce complicaţii; îmbunătăţită; stă
- monitorizez toleranţa pacientei la mobilizare, atât aşezată la marginea
pasivă, cât şi activă, prin urmărirea pulsului, patului; beneficiază de
respiraţiei, tensiunii arteriale, gradul de durere; hidrokinetoterapie;
- educ pacienta să utilizeze cadrul metalic şi cârjele
şi o sprijin în reluarea progresivă a mersului (mai
întâi poziţia ortostatică, efectuarea câtorva paşi,
deplasări scurte – toate acestea fără sprijin pe

44
16.03.2018
- pacienta se ridică de
mai multe ori pe
parcursul zilei, fără
piciorul operat);
sprijin pe membrul cu
- supraveghez mobilizarea zilnică, în mai multe
probleme şi menţine
reprize, cu pauze, fără sprijin pe membrul
ortostatismul cu ajutor
operat şi încurajez pacienta în reluarea
5-10 minute;
activităţilor obişnuite, fără exagerare sau
suprasolicitare;
17.03.2018
ofer informaţii suplimentare pacientei şi
- pacienta este
aparţinătorilor referitor la intervenţia chirurgicală, la
mobilizată prima dată
metodele de tratament ce vor fi aplicate, la evoluţia
cu ajutorul cârjelor, cu
postoperatorie şi la ce se aşteaptă de la ea
interdicţia de a călca
- facilitez contactul cu alţi pacienţi, care au trecut
pe membrul operat;
prin faza operatorie şi prezintă evoluţie favorabilă;
- solicit aparţinătorilor să nu sporească
25.03.2018
anxietatea şi gradul de nelinişte al pacientei
- pacienta se
legată de intervenţia chirurgicală,
deplasează în cadrul
secţiei, cu ajutorul
cârjelor, fără sprijin pe
membrul operat.
Obiectiv realizat.

45
PROBLEMA
INTERVENŢII
NEVOIA CAUZE OBIECTIVE EVALUARE
SIMPTOME
De a respira şi a avea Preoperator: În urma îngrijirilor cu
o bună circulaţie - asigur repaus la pat, în cameră bine aerisită; rol propriu şi delegat,
- asigur lenjeride corp şi de pat curate şi adecvate pacienta prezintă:
pentru a permite cu uşurinţă schimburile termice la
nivel tegumentar; 12.03.2018
- încerc îndepărtarea factorilor care ar putea - în perioada
provoca transpiraţii excesive (diaforeză) şi stagnarea preoperatorie, funcţiile
umezelii la nivelul tegumentelor toracice; respiratorii se
- explic pacientei necesitatea schimbării poziţiei de desfăşoară în parametri
decubit dorsal şi cu manevre blânde, pentru a nu fiziologici, fără semne
agrava disconfortul, ajut bolnava să-şi schimbe evidente de complicaţii
Risc de afectare Pacienta să poziţia la fiecare 2-3 ore; pulmonare;
pulmonară cauzat prezinte o - identific împreună cu pacienta poziţiile antalgice
de imobilizarea la respiraţie şi recomand adoptarea celor favorizante pentru 13.03.2018
pat manifestată fiziologică şi să respiraţie şi circulaţie, pentru a combate ; - postoperator,
prin dispnee, nu dezvolte - pregătesc pacienta psihic şi fizic pentru exemenul funcţiile respiratorii se
acumularea de complicaţii radilogic pulmonar şi pentru intervenţia desfăşoară în limite
secreţii în căile pulmonare pe chirurgicală. fiziologice, fără semne
respiratorii timpul Postoperator: de complicaţii;
imobilizării; - asigur repaus la pat, în poziţia recomandată de
medic (de regulă decubit dorsal), cu membrele
întinse;
- asigur lenjerie de corp şi de pat curate şi le schimb
ori de câte ori este nevoie;
- monitorizez funcţiile vitale: respiraţie, puls, TA,
- asigur schimbarea poziţiei pacientei periodic, fără
să provoc disconfort suplimentar sau să determin
complicaţii ale manoperelor operatorii;
- asigur permeabilitatea căilor respiratorii
superioare;

46
- execut tapotamentul periodic pentru favorizarea
dreajului secreţiilor pulmonare, sau asigur drenajul 14 – 25.03.2018
postural; - pacienta nu prezintă
- asigur un aport lichidian corespunzător pentru complicaţii ale funcţiei
menţinerea secreţiilor bronşice în stare fluidă în respiratorii.
vederea eliminării facile şi evitare stazei pulmonare;
- învăţ pacienta să efectueze periodic exerciţii Obiectiv realizat.
respiratorii, cu extinderea amplă a cutiei toracice şi
eliminarea unei cantităţi cât mai mari din aerul
rezidual;
- mă asigur de existenţa şi buna funcţionare a
aparaturii pentru administrare de O2, în caz de
nevoie;
- pregătesc materialele necesare pentru aspiraţia
traheo-bronşică, în caz de necesitate;

Preoperator: 10 .03.2018
Perturbarea - asigur repausul (cât se poate de mult) la pat înainte - beneficiază de
Pacienta să-şi
circulaţiei pe fond menţină parametrii de intervenţia chirurgicală, în poziţie cât mai consult de specialitate
genetic cardiaci în limite comodă; – cardiologic;
manifestatăprin care să permită intervievez pacienta/aparţinătorii despre afecţiunile - seara T.A.= 170/100
creşterea valorilor efectuarea cunoscute la nivel cardiac, tratamente urmate sau în
tensiunii arteriale intervenţiei
curs de desfăşurare şile aduc la cunoştinţa 11.03.2018
chirurgicale fără
peste limitele medicului; - după administrarea
normale riscuri.
- pregătesc pacienta psihic şi fizic pentru consultul medicaţiei specifice
cardiologic preoperator; T.A.= 130/80
- monitorizez funcţiile viatle ale pacientei:
tensiunea arterială, pulsul, saturaţia de O 2, 12.03.2018
concentraţia parţială de CO2 şi notez valorile - T.A.= 120/80
înregistrate; - pacienta poate fi
- urmăresc efectul medicaţiei administrate şi anunţ operată
medicul curant despre orice modificare apărută în
starea de sănătate a pacientei; 13.03.2018
- explic pacientei fiecare tehnică şi manevră pe care - postoperator TA se
o execut pentru a evita stresul şi ajut pacienta în menţine în limte

47
satisfacerea nevoilor fundamentale pentru a evita
oboseala;
- educ bolnava să evite orice fel de efort (fizic sau
psihic) în perioada preoperatorie;
- educ membrii familiei să nu epuizeze pacienta;
- pregătesc pacienta psihic şi fizic pentru efectuare
EKG, probe de efort, oscilometrie, examenul
fundului de ochi, recoltări sanguine;
normale;
- mă asigur de funcţionarea aparaturii pentru
administrarea O2, în caz că va trebui administrat
14.01. – 25.01.2014
pulsul îl măsor la 10-15 minte, urmărind frecvenţa,
- funcţia circulatorie se
ritmicitatea, amplitudinea – notez valorile;
menţine în limite
- orice modificare a parametrilor funcţiilor vitale le
fiziologice
aduc de îndată la cunoştinţa medicului
Obiectiv realizat
- asigur repausul la pat, în poziţie cât mai comodă,
care să favorizeze o circulaţie optimă ;
- urmăresc starea tegumentelor şi mucoaselor pentru
a surprinde deficite de irigare sanguină sau un aport
scăzut de O2 ;
- urmăresc ca atmosfera din jurul pacientei să fie
una calmă, cu multă linişte, fără conversaţii
zgomotoase şi vizitatori mulţi în prima zi după
operaţie, asigurându-i cât mai multă odihnă;

48
PROBLEMA
INTERVENŢII
NEVOIA CAUZE OBIECTIVE EVALUARE
SIMPTOME
- identific împreună cu pacienta cauzele inapetenţei
şi încerc îndepărtarea lor sau educ pacienta să evite
aceşti factori; În urma îngrijirilor cu
- verific dacă inapetenţa este totală sau repulsia se rol propriu şi delegat,
manifestă numai faţă de anumite alimente; pacienta:
- explic importanţa pe care o are alimentaţia şi 10.03.2018
hidratarea adecvată pentru menţinerea stării - serveşte 3 mese pe zi,
generale de sănătate şi asigurarea rezervelor dar nu mănâncă toată
organismului; mâncarea servită;
institui şi urmăresc respectare unei activităţi fizice 11.03.2018
Pacienta să-şi zilnice minimale - serveşte mesele
recapete - monitorizez zilnic greutatea pacientei; oferite şi
Dereglări de apetitul în - aerisesc camera de mai multe ori pe zi, fără ca suplimentează cu un
nutriţie prin deficit, limitele vârstei. acest lucru să provoace disconfort pacientei, în iaurt la prânz;
datorită vârstei şi Starea de scopul stimulării apetitului; 15.03.2018
De a bea si a manca restrângerii nutriţie şi - prin discuţii cu pacienta descopăr preferinţele - postoperator prezintă
activităţii fizice, rezervele culinare şi încerc să-i satisfac aceste preferinţe, în apetit revenit, dar este
manifestate prin organismului să limitele impuse de regimul intra-spitalicesc şi temporizată din cauza
inapetenţă permită recomandările medicale; intervenţiei
intervenţia - servesc mesele la ore regulate, la intervale mici (2- chirurgicale;
chirurgicală. 3 ore), cu alimentele la o temperatură moderată,
într-un cadru cât mai estetic; 16 – 25.03.2018
- prezint alimentele cât mai apetisant şi în veselă - pacienta revine la
foarte curată, însoţite de amabilitate şi bunăvoinţă şi alimentaţie fără
le servesc în porţii mici; restricţii, prezintă
- încurajez pacienta să se alimenteze; apetit în limite
- după reluarea fără restricţii a alimentaţiei stabilesc specifice vârstei.
cu dieteticianul şi pacienta o formula de alimentaţie
adecvată – hipercalorică, mixtă, să cuprindă toate Obiectiv realizat
principiile alimentare, bogată în vitamine şi săruri
minerale,

49
50
PROBLEMA
INTERVENŢII
NEVOIA CAUZE OBIECTIVE EVALUARE
SIMPTOME
- explorez obiceiurile de eliminare a urinei la
Efectul îngrijirilor cu
pacientă;
rol propriu şi delegat,
- învăţ pacienta poziţiii sau manevre care
asigurate de echipa de
favorizează o golire mai bună a vezicii urinare;
îngrijiri se traduce
- efectuaz bilanţul hidric;
Pacienta să prin:
- sesizez medicul despre cantitatea mică de urină
revină la o 11.03.2018
eliminată, în vederea investigării aparatului renal;
diureză - pacienta elimină o
- explic motivul pentru care cantitatea de urină
corespunzătoare cantitate de 1000 ml
eliminată este mică (deshidratare cauzată de
vârstei până la urină, galben închis,
ingerarea insuficientă de lichide);
Alterare diurezei momentul clară;
- educ pacienta asupra importanţei hidratării şi
cauzată de starea operator (2 12.03.2018
menţinerii unui aport lichidian corespunzător, în
de deshidratare zile). - preoperator: pacienta
De a elimina vederea măririi diurezei;
generală Postoperator elimină 500 ml urină
- educ pacienta asupra importanţei eliminărilor
manifestată prin pacienta să dimineaţa;
urinare în cantitate adecvată (prin urină se elimină
oligurie prezinte - postoperator: 500 ml;
produşi de excreţie ai organismului);
eliminări 13.03.2018
- educ aparţinătorii să încurajeze bolnava să ingere
urinare normale - diureza pacientei
cantităţi de lichide mai mari decât de obicei, până la
din punct de ajunge la 1500 ml
revenirea diurezei în parametrii fiziologici;
vedere urină/24 h;
- monitorizez permanent greutatea pacientei, starea
cantitativ. 14 – 25.03.2018
tegumentelor şi mucoaselor, eliminările şi funcţiile
- diureza se menţine în
vitale;
limite fiziologice;

Obiectiv realizat

51
EVALUAREA FINALĂ

Pacienta S.S., în vârstă de 55 de ani, s-a internat de urgenţă pe data de


10.01.2014, cu următoarele manifestări de dependenţă: tahipnee, deshidratare, HTA
esenţială, febră moderată, alterarea mobilităţii fizice, durere la nivelul articulaţiei
coxofemurale drepte, anxietate, deficit de cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii;
În urma examenelor clinice şi paraclinice (HLG completă, VSH, uree,
glicemie, bilirubină, timp Quick, ionogramă, colesterol, trigiceride, electroforeză, TS,
TC, grup sg, Rh, Ex. urină, Rx. pulmonar, EKG, Radiografia articulaţiei coxo-
femurale faţă şi profil) s-a stabilit diagnosticul: Fracură subcapitală neagrenată de
col femural, dreapta, osteoporoza, cu recomandare de intervenţie chirurgicală pentru
artroplastie totală de şold, cu proteză cimentată tip FILLER.
Pentru problemele de dependenţă pe care pacienta le prezintă s-au stabilit
obiectivele de îngrijire şi intervenţiile necesare conduitei operatorii.
Obiectivele propuse pentru actualele probleme de dependenţă au fost realizate
şi pacienta a fost pregătită fizic şi psihic în vederea intervenţiei chirurgicale. S-a
intervenit chirurgical în data de 12.03.2018, practicându-se artroplastia totală de şold.
Atât intra- cât şi postoperator în secţia de ATI, nu au intervenit complicaţii şi
pacienta a fost transferată în secţia de chirurgie în data de 13.03.2018 cu următoarele
probleme de dependenţă: febrilă, durere la nivelul plăgii operatorii, integritate
tegumentară afectată, regim alimentar, tranzit intestinal nereluat, poziţie antalgică,
insomnie, anxietate.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului administrat
obiectivele propuse pentru problemele de dependenţă au fost rezolvate.
Astfel că, în data de 25.01.2014 pacienta prezintă stare generală bună, afebrilă,
tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, mişcare şi postură îmbunătăţită, somn
fiziologic odihnitor, echilibrat psihic şi fără complicaţii postoperatorii.

52
Pacienta se externează în data de 25.03.2018cu următoarele recomandări:

- va respecta o alimentaţie echilibrată, fără excese, normoprotidică,


normoglucidică, normolipidică – trei mese principale pe zi şi două gustări între
mese – fructe;
- dieta va cuprinde alimente care să asigure un aport suficient de nutrienţi necesari
desfăşurării fizilogice a proceselor organismului;
- consumul de lichide cel puţin 2 l pe zi;
- respectarea tratamentului medicamentos prescris de medic;
- mobilizare zilnică cu cârje, cu interdicţia de a călca pe membrul respectiv
minimum 4 luni de la operaţie;
- la 2 luni de la operaţie să se facă un control scintigrafic al şoldului;

53
Caz nr. III: PREVENTIA FRACTURILOR DE COL FEMURAL,
OSTEOPOROZA

Fracturile de col femoral sunt diagnosticate de obicei pe baza unui examen obiectiv și a unei
radiografii osoase . Semnele include durere puternică, membrul afectat mai scurt decât cel
neafectat.
Principalii factori în fractura de col femoral sunt
- căzături accidentale
- vârsta
- apariția osteoporozei
Motivul pentru care căderile sunt cauza majorității fracturilor, incluzând cele de femur, pe
măsură ce oamenii înaintează în vârstă oasele devin mai fragile și se rup mai ușor
Osteoporoza și fracturile de col femoral sunt mai frecvente la femei decât la bărbați
deoarece aceștia au densitatea osului mai mare decât la femei, dar și cauza scăderii cantității
de hormone estrogeni a femeii ajunsă la menopauză

Prevenirea osteoporozei
- dietă alimentară echilibrată asigurată prin vitamine și mineralele necesare
- alimente bogate în calciu
- exerciții fizice
- consumul de cafea v-a fi moderat
- consumul de alcool limitat
- fumatul evitat
În urma unor teste persoanele pot vedea daca suferă de aceste afecșiuni și poate urma un
tratament correct la indicația medicului

54
CULEGEREA DATELOR.

Nume: P.
Prenume: A.
Vârstă: 47 ani
Sex: f
Religie: ortodox
Rasă: albă
Limba vorbită: maghiară.
Starea civilă: divorţat, locuieşte singur într-o casă cu o singură cameră, insalubră, fără utilităţi;
Ocupaţie: pensionar
Grup sanguin: A II, Rh negativ
AHC – tata:HTA esenţială; mama: afecţiuni psihice (depresii)
APP – Angină pectorală stabilă -2000, apendicectomie -1978, miopie bilaterală ( OS -1,75;
OD -1,50 )
Deficienţe senzoriale: nu prezintă
Alergii: nu cunoaşte
Înălţime: 1,68 m.
DATE VARIABILE:
T.A. : 190/120 mm Hg.
Puls: 87 p/min.
Temperatura: 38,70 C.
Respiraţie: 20 r/min.
Greutate: 45kg.
OBIŞNUINŢE DE VIAŢĂ
Alcool: ocazional;
Tutun: nu;
Droguri: nu;
Cafea: 1 ceaşcă /zi, dimineaţa după micul dejun;
Dietă: fără restricţii alimentare;

55
Fără antecedente personale și patologice semnificative, doar instalarea menopauzei la
vârsta de 45 de ani, regim de viață satisfăcător.
În data de 20.04.2018, în timp ce dorea să iasă la din camera sa s-a împiedicat. După
cădere a simţit o durere puternică la nivelul şoldului stâng s a ridicat și-a continue deplasarea,
durerea a persistat câteva zile, în a 3-a zi a hotărât sa consulte un medic . După prezentarea la
medicul de specialitate în urma investigaţiilor clinice şi paraclinice s-a stabilit diagnosticul de
, oteoporoza .
Pacientul se prezintă pe secţia Ortopedie, în data de 23.04.2018, prezentând
următoarele manifestări de dependenţă:
- alterarea mobilităţii fizice;
- durere la nivelul articulaţiei coxofemurale stângă;
- deficit de cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii;
În urma evaluării stării de sănătate se decide că prezintă risc operator foarte mare şi se
încearcă recuperarea prin tratament funcţional.

56
NEVOIA PREVENIREA FRACTURII DE COL FEMURAL INTERVENȚII
OBIECTIVE
De s evita
pericole Pacienta să poarte incălțăminte adecvată mai ales Învăț pacienta să-și asigure mediul de siguranță și protecție
pet imp de iarnă când este alunecos și gheață Încurajez pacienta să comunice cu cei din jur să-și exprime
Pacienta să facă pași mici pe suprafețe alunecoase nevoile,frica și opiniile
Să evite să pășească pe bordure sau alte suprafeșe Identific capacitatea și limitele fizice ale pacientei
inegale Implic pacienta în efectuarea îngrijirilor sale
Să fie atentă pe unde pășește și să evite folosirea - ofer informaţii pacientului în legătură cu afecţiunea pe care o
telefonului sau a altor obiecte care să îi distragă prezintă, modalitatea de tratament aleasă, ce se aşteaptă de la el în
atenția cadrul tratamentului funcţional;
Să acopere suprafețele alunecoase de pe lângă casă, - ofer pacientului informaţii despre procesul de recuperare, durata
din fața ușilorsau a părților cu nisip. aproximativă, stadiile pe care trebuie să le atingă, metodele
aplicate;
- mă asigur de înţelegerea, într-o proporţie cât mai mare, a
informaţiilor;
- răspund la întrebările pacientului, îl încurajez să-şi exprime
temerile şi nelămuririle legate de tratament şi vindecare;
- educ pacientul asupra necesităţii mobilizării cât mai precoce (în
limitele impuse de durerile locale), cu efecte asupra prevenirii
complicaţiilor ;
- totodată atenţionez pacientul asupra respectării întocmai a
indicaţiilor medicale, a evitării exceselor de mobilizare, a
suprasolicitărilor, ce pot avea repercursiuni asupra timpului de
vindecare, şi a obiectivelor urmărite în cadrul tratamentului;
- împreună cu pacientul voi elabora un program zilnic de mişcări
active ale membrelor şi articulaţiilor;
- în colaborare cu pacientul, voi executa mişcări pasive şi voi
supravegea mişcările active ale membrul afectat, în afara
şedinţelor de kinetoterapie, în scopul mobilizării cât mai precoce,
cu afectare minimală a confortului şi fără a produce complicaţii;

57
NEVOIA PREVENIREA FRACTURII DE COL FEMURAL INTERVENȚII
OBIECTIVE
De a învăța Pacienta să își facă periodic testările necesare Recomand consumul de alimente care favorizează prevenirea
pentru a vedea dacă suferă de această afecțiune osteoporozei
Pacienta să aibă o alimentație bogată în calciu Încurajez pacienta să fie conștientă de importanța sănătății sale și
Să aibă o dietă echilibrată care să asigure minerale de cum să prevină anumite complicații
și vitaminele necesare Identific cunoștințele pacientei despre boală, tratament și un
Să evite consumul de alcool și tutun regim de viață corect
Verific dacă a înțeles mesajul transmis și si-a însușit correct noile
cunoștințe
Pacienta să efectueze analizele medicale periodic
- explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului privind afecţiunea;
- stimulez dorinţa de cunoaştere;
Educ pacientul şi familia privind :
- limitarea eforturilor fizice şi psihice şi etapizarea reluării
efortului fizic, treptat, până ajunge la normal;
- educ pacientul asupra respectarii unei dietei diversificate, care
să asigure un aport suficient de proteine, glucide şi un aport
suficient de aminoacizi necesari regenerării celulare;
- recomand evitarea creşterilor ponderale şi încadrarea în limitele
ideale, ţinând cont de vârstă şi înălţime;
- mă asigur de înţelegerea prescripţiilor şi indicaţiilor medicale
postoperatorii, iar la nevoie le reiau până la însuşirea şi
înţelegerea totală;

58
NEVOIA PREVENIREA FRACTURII DE COL FEMURAL INTERVENȚII
OBIECTIVE

De a se mișca și a Sunt recomandate sporturi și activități care includ o Asigur mediul de securitate
avea o bună componentă antigravitațională Orientez pacienta să facă anumite activități fizice
postură - ofer pacientei informaţii despre procesul de recuperare, durata
Exerciții fizice minim 30 de minute pe zi aproximativă, stadiile pe care trebuie să le atingă, metodele
aplicate;
- împreună cu pacienta voi elabora un program zilnic de
activitatea fizică;
- educ pacienta şi familia privind limitarea eforturilor fizice şi
etapizarea reluării activităţilor fizice;
- recomand evitarea creşterilor ponderale şi încadrarea în limitele
ideale, ţinând cont de vârstă şi înălţime;

59
EVALUAREA FINALĂ

Pacientul P.A., în vârstă de 47 de ani, s-a prezentat la un consult medical pe data de 23.04.2018, cu
următoarele manifestări de dependenţă: alterarea mobilităţii fizice, durere la nivelul articulaţiei
coxofemurale drepte, anxietate, deficit de cunoştinţe despre păstrarea sănătăţii;
În urma examenelor clinice şi paraclinice (HLG completă, VSH, uree, glicemie, bilirubină,
timp Quick, ionogramă, colesterol, trigiceride, electroforeză, TS, TC, grup sg, Rh, Ex. urină, Rx.
pulmonar, EKG, Radiografia articulaţiei coxo-femurale faţă şi profil) s-a stabilit diagnosticul:
osteoporoza fara fractura, cu neindicarea intervenţiei chirurgicale, urmând să se aplice tratament
funcţional.
Pentru problemele de dependenţă pe care pacientul le prezintă s-au stabilit obiectivele de
îngrijire şi intervenţiile necesare conduitei terapeutice.
Obiectivele propuse pentru actualele probleme de dependenţă au fost realizate şi pacientul a
fost pregătită fizic şi psihic în vederea aplicării tratamentului funcţional.
În urma intervenţiilor cu rol propriu şi delegat, a tratamentului administrat obiectivele
propuse pentru problemele de dependenţă au fost rezolvate.

Pacientei i se fac următoarele recomandări:

- va respecta o alimentaţie echilibrată, hiperprotidică, hiperglucidică, normolipidică – trei mese


principale pe zi şi două gustări între mese – fructe;
- dieta va cuprinde alimente care să asigure un aport suficient de nutrienţi necesari desfăşurării
proceselor fizilogice din organismului;
- consumul de lichide cel puţin 1,5 l pe zi;
- respectarea tratamentului medicamentos prescris de medic;
- mobilizare cu sprijin progresiv pe membrul afectat;
- revenirea periodică la controale medicale de specialitate.

60