Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE PENTRU OBŢINEREA ATESTATULUI DE LIBERĂ PRACTICĂ

CĂTRE
COLEGIUL PSIHOLOGILOR DIN ROMÂNIA

COMISIA: DE PSIHOLOGIE APARARE ORDINE PUBLICA SI SIGURANTA


NATIONALA
SPECIALITATEA: psihologie aplicată în domeniul securităţii naţionale
NUMELE: NEACŞU
NUMELE ANTERIOR(dacă este cazul): CREŢU
PRENUMELE: CLARA MARIA
DATA NAŞTERII: 02.08.1979
CNP: 12 7 9 0 8 0 2 1 0 0 0 1 1

DATE DE CONTACT:
DOMICILIU:
LOCALITATEA BUZĂU JUDEŢUL BUZĂU
STRADA UNIRII NR. BLOC E 9 AP. 13
SECTOR COD POŞTAL TELEFON 0765987889
ADRESA E-MAIL claraneacsu@yahoo.com
LOC DE MUNCĂ:
DENUMIREA INSTITUŢIEI/LOCULUI DE MUNCĂ U.M.01838

LOCALITATEA BOBOC JUDEŢUL BUZAU


STRADA NR. BLOC SC. AP.
SECTOR COD POŞTAL 120272 TELEFON 0238719107

Prin prezenta, vă rugăm, să analizaţi dosarul personal în vederea obţinerii atestatului de


liberă practică:

󠄀 psiholog practicant în supervizare


󠄀 psiholog practicant autonom
󠄀 psiholog specialist
x psiholog principal

Data,
Semnătura,