Sunteți pe pagina 1din 49

APITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA PIELII


Pielea este învelişul protector al corpului. Aceasta are rolul de a acoperi şi
proteja corpul împotriva agresiunilor, de a împiedica pierderea apei. Ea creează
o peliculă protectoare prin secreţia de sebum şi permite reglarea temperaturii
prin transpiraţie. Pielea este organul sensibilităţii care ne permite să percem tot
ce atingem. Pielea are o suprafaţă de 1,5m2 şi o grosime de 1-4 mm.

ANATOMIA ŞI STRUCTURA PIELII:


1. Epidermul se găseşte la exterior și este compus din mai multe tipuri
celulare:
- keratinocitele: sunt eliminate dint trei în trei săptămâni, la suprafaţă
pilii- prin fenomenul numit descuamare- eliberând keratina în stratul cornos,
foarte rezistent.
- melanocitele care produc melanină, pigment al cărui rol e acela de a
asigură colorarea pielii (pigmentarea) şi de a proteja omul contra razelor de
soare.
- celule Langerhans: sunt capabile să recunoască şi să elimine organismele
străine.
2. Dermul este partea centrală a ţesutului de susţinere a pielii. Este
formată din numeroase fibre de colagen, vase sanguine care permit cicatrizarea,
terminaţii nervoase, foliculi piloşi, glande sebacee şi glande sudoripare.
3. Hipodermul este partea cea mai profundă a pielii şi este formată din
celule adipoase, care fabrică grăsimea. Acesta este bogat în vene şi artere.
Hipoderma ne protejează de şocuri şi de presiune.
Pielea conţine de asemenea şi foliculi piloşi: aceştia produc firele de păr.
Baza lor este în formă de sac şi se află în derm. El conţine orificiile glandelor
sebacee şi poate fi ridicat de muşchiul erector.
Pielea mai conţine glande sebacee care se deschid în foliculul pilos. Ele
secretă sebum, care lubrifiază pielea şi o protejează.
Terminaţiile nervoase ale pielii:
- corpusculii Meissner: aceştia percep mişcările obiectelor pe piele
(reacţie la începutul şi sfârşitul stimulării)
- corpusculii Ruffini: percep întinderea pielii
- corpusculii Pacini: discern vibraţiile fine de la suprafaţa pielii
- discurile Merkel detectează deformările pielii atâta timp cât stimularea
persistă, precum şi forma obiectelor.
- terminaţiile nervoase libere:percep temperatura (termoreceptia) şi
percepţia durerii (nociceptia).

Epidermul
 Este stratul cel mai superficial al pielii
 dezvoltă din ectoderm
 prezintă o grosime variabilă în diferite regiuni ale pielii;
 este un epiteliu stratificat
 este separat de derm prin membrana bazală
 este format din 5 straturi:
a. Stratul bazal sau germinativ: numit aşa pentru că aici iau naştere toate
celulele epidermului.
 aşezat pe menbrana bazală
 format dintr-un singur rând de celule prismatice
înalte cu nucleu apical
 aici se află şi celule care dau culoarea pielii
numite melaocite ce secretă un pigment numit melamină.
La rasa neagră melanocitele se găsesc în toate cele cinci straturi ale
epidermului.
b. Stratul Malpighi: alcătuit din 6-12 rânduri de celule poligonale strâns
legate între ele printr-o reţea fibrinara ce străbate spaţiile intercelulare şi

2
pătrunde în celulele vecine formând aşa zisele pereţi inercelulari sau totofibrile.
Citoplasma celulelor este bogată în mitocondrii iar nucleul sărac în cromatină.
c. Stratul granulos alcătuit din 3-5 rânduri de celule romboidale care
conţin în citoplasmă, granule de cherato-hilaină cu nucleu pe cale de
degerescenta.
d. Stratul lucid apare la microscop clar, alcătuit din celule fusiforme cu
nucleu degenerat foarte puţin vizibil
e. Stratul cornos este alcătuit din mai multe rânduri de celule plate
cheratinizate, lipsite de nucleu. În partea cea mai superficială, celulele se
desprind şi cad, de aceea se numeşte stratul disfunct sau exfoliativ.

Dermul
Este stratul uniform al pielii situat între epiderm şi hipoderm. Dermul se
dezvoltă din mezoderm și este caracterizat printr-o mare elasticitate, cu rol
protector al pielii.
Alcătuit din:
- dermul superficial (stratul papilar)
- dermul profund (corionul)
Stratul papilar - este separat de epiderm printr-o membrană sinuoasă cu
proeminenţe cilindro-conice numite papile dermice. Papilele dermice sunt
separate între ele prin prelungiri ale epidermului numite creste interpapilare.
Papilele dermice sunt alcătuite din:
 ţesut conjunctivo lax
 fibre de reticulină elastice şi conjunctive
 substanţa albuminoasă numită colagen
 celule fibrocite
o plasmocite
o mastocite polinucleare
 glande sebacee

3
 canale de excreţie ale glandelor sudoripare
 foliculi piloşi
 reţeaua vasculară
 receptori nervoşi
Dermul profund este format dintr-o reţea de fascicule de fibre elastice şi
colagene dispuse în toate sensurile
 celule conjunctive aşezate între fascicule
 fibroblaști
 substanţa fundamentală
 vase sangvine
 vase limfatice
 terminaţii nervoase ca:
o corpusculi Meisner specializaţi în recepţionarea excitaţiilor
tactile de atingere.
o corpusculi Krause specializaţi în receptarea senzaţiei
o corpusculi pacini specializaţi în receptarea senzaţiilor tactile
de presiune
Hipodermul sau ţesutul subcutanat este stratul cel mai profund al pielii ce
se dezvoltă din mezoderm și este alcătuit din:
 ţesut conjunctiv lax, bogat în celule adipoase
 glomenulii glandelor sudoripare
 reţeaua vasculară şi limfatică subcutanată
 receptori nervoşi ca:
o corpusculii Pacini în număr crescut decât în derm
o corpusculii Golgi în pulpă degetelor răspund la excitaţiile de
presiune
o coşuleţele nervoase care se află la baza foliculelor piloşi cu
rol în recepţionarea excitaţiilor tactile a firului de păr
 fascicule conjunctive orientate paralel cu suprafaţa pielii
4
o bulbii firelor de păr

Anexele pielii
Se clasifică în:
 anexele glandulare
o glandele sebacee
o (glande exocrine)
 glandele sudoripare -ecrine
 glandele mamare -apocrine
 anexele cornoase
o păr
o unghii
A. Glandele pielii
Glandele sebacee:
 au formă de ciorchine
 sunt anexate firului de păr, unde îşi elimină secreţia grasoasa ce se
numeşte sebum
Secreţia în exces de sebum duce la seboree, iar scăderea secreţiei duce la
ihtioză.
Glandele sudoripare:
 ecrine
o răspândite pe toată suprafaţa pielii;
o au formă de tuburi ce ajung până în hipoderm
o au capătul terminal al tubului se înfăşoară că un ghem numit
glomerul sudoripar
o secreţia apoasă se numeşte SUDOARE cu un miros specific
caracteristic ce se elimină la suprafaţa pielii. Cantitatea de
sudoare creşte direct proporţional cu efortul fizic şi cu
creşterea temperaturii mediului

5
 apocrine
o sunt asemănătoare celor ecrine dar mai mici;
o se găsesc în axile, perigenital, perianal;
o canalul excretor al acestor glande este anexat firului de păr
Glandele mamare:
 sunt glande sebacee modificate;
 evoluţia lor este legată de funcţia organelor genitale feminine.
B. Părul
Este o formație epitelială cornoasă, filiformă, cilindrică şi flexibilă.
Se distinge:
a) o porţiune liberă numită tulpină
b) o porţiune împlântată în tegumente numită rădăcină a cărei extremitate
de formă ovoidă poartă numele de bulbul părului. Polul inferior al bulbului
prezintă o depresiune în formă de cupă în care pătrunde o prelungire
conjunctivo-vasculară a dermului numită papila părului.
Rădăcina părului este cuprinsă într-un fel de sac dermo-epidermic numit
folicul pilos, la care se anexează o glandă sebacee şi muşchiul erector al părului.
C. Unghia
Este lama cornoasă cheratinizată ce acoperă faţa dorsală a extremităţii
degetelor. Prin rădăcina sa unghia pătrunde în cuta supraunghială, cuta ce se
prelungeşte şi pe faţa dorsală a unghiei printr-o plivă cheratinizată. Cuta
periunghială se numeşte perionix. Porţiunea descoperită a unghiei se numeşte
corpul (limbul) unghiei. Extremitatea liberă a unghiei este separată de pulpă
degetului printr-un şanţ numit şanţ subunghial. Zona semilunară albă ce se
observă prin transparenţa unghiei se numeşte lunulă şi corespunde părţii
anterioare a matricii. Matricea vine în racord cu rădăcina unghiei pe seama
căreia unghia se regenerează.

FUNCŢIILE PIELII
Datorită alcătuirii ei variate, pielea are mai multe roluri şi anume:
6
1. separă organismul de mediul înconjurător şi-l apară de o serie de
influente externe.
2. stratul cornos fiind impermeabil opreşte evaporarea lichidelor tisulare
cât şi pătrunderea în organism a substanţelor din mediul extern. Totuşi stratul
cornos permite absorbţia unor substanţe medicamentoase încorporate în grăsimi.
Stratul cornosprin descuamare continuă îndepărtează şi germenii.
3. neutralizează unele substanţe iritante cu care vine în contact. (Exemplu:
substanţe acide sau bazice, dacă însă contactul cu acestea nu este prea
îndelungat)
4. apară organismul împotriva radiaţiilor din mediul extern prin sistemul
de absorbţie al melanocitelor din stratul bazal al epidermului care sintetizează
pigmentul pielii numit melamină. Melamina creşte după expunerea la soare.
5. sub influenţa razelor ultraviolete se formează în piele vitamina D, care
influenţează metabolismul sărurilor de Că 2+ jucând un rol important în
osterogeneza.
6. termoreglare prin vasoconstricţie când tempreatura mediului scade şi
vasodilataţie când temperatura mediului creste.
7. este un vast organ de simţ datorită numeroşilor receptori pentru
sensibilitate tactilă, termică şi dureroasă.
8. participă într-o mică măsură la respiraţie
9. participă la secreţie
o secretă sudoarea cu rol depurativ
o secretă sebumul cu rol lubrefiant
Pielea umană este mai mult decât o pătură elastică de celule epiteliale care
acoperă muşchii corpului, sângele şi oasele. În schimb este un organ dinamic
care are o mulţime de funcţii:
1. Pielea este o barieră protectivă.
Ţine afară microorganismele care altfel ar infecta corpul. Deoarece pielea
este impermeabilă, ţine lichidele corpului înăuntru şi celelalte lichide afară.

7
Celulele pielii mai conţin şi un pigment numit melamină, care absoarbe toate
razele ultraviolete nefaste care radiază din soare.
2. Pielea este şi o suprafaţă senzorială.
Nervurile senzoriale din piele funcţionează că senzori de presiune care
transmit informaţii la creier. Alţi senzori din piele detectează durerea, căldura şi
frigul. Pielea este suprafaţă de contact a corpului cu lumea înconjurătoare.
3. Pielea compensează şi pentru mişcările corpului.
Pielea se întinde odată cu mişcarea şi se contractă imediat ce mişcarea a
încetat. Pielea creşte odată cu corpul.
4. Pielea ajută la controlul temperaturii interne.
Când este frig, vasele de sânge se contractă, pentru a diminua pierderile de
căldură în mediu. Când este cald, aceste vase se dilată, eliberând energie. În plus
glande dn piele elimină transpiraţie, care absoarbe căldura şi se evaporă răcind
suprafaţă corpului.
Pielea este cel mai mare organ al copului. La un corp de adult, 15% din
greutatea totală a corpului este piele. Rolul multifuncţional al pielii este reflectat
prin multitudinea de celule ce se găsesc în ţesuturile ei.
Un centimetru pătrat de piele umană conţine 200 de nervuri, 10 fire de păr,
şi muşchi microscopici, 100 glande sudoripare, 15 glande sebacee, 3 vase de
sânge, 12 receptori de căldură şi 2 receptori de frig precum şi 25 de receptori
sensibili la presiune.
Împreună cu părul şi unghiile, pielea se mai numeşte tegument, sau sistem
tegumentar.

8
CAPITOLUL II

PREZENTAREA GENERALA A BOLII

Definitie
Rujeola este o boală infecţioasă virală acută, contagioasă, cauzată de
virusul rujeolic, un virus din familia paramixovirusuri. Acest grup de virusuri
cauzează în general afecţiuni respiratorii.
Rujeola se transmite atunci când o persoană infectată tuşeşte sau strănută.
Virusul se răspândeşte cel mai frecvent în perioada de incubaţie, atunci când
pacientul nu ştie că este bolnav şi nu prezintă nici un simptom. Bolnavul este
contagios cu 4 zile înainte ca erupţia cutanată tipică să apară şi încă 4 zile după
aceea.
Boala este caracterizată clinic prin manifestări catarale respiratorii, un
enantem bucal particular, urmate de o erupţie caracteristică şi însoţită de variate
complicaţii bacteriene.

Etiologie

Virusul rujeolic este agentul causal. El este prezent la omul bolnav în sânge,
în secreţiile nazofaringiene şi respiratorii, în elementele eruptive cutanate.
Virusul nu se întâlneşte la persone sănătoase, deoarece nu există purtători de
virus rujeolic.
Izolarea virusului rujeolic s-a făcut pe culturi de ţesuturi ( rinichi uman, sau
de maimuţă ), utilizând sânge, sau spălăturile faringiene de la bolnavii de
rujeolă.
Morfologie - virusul rujeolic este o particulă sferică de 120- 128μm în
diametru, cu mici proiecţii aciculare de suprafaţă. Structural, conţine o
nucleocapsida, cu A.R.N şi un înveliş exterior constituit din lipide, glicoproteine
şi polipeptide. Infectivitatea este legată de acest înveliş ca şi de proprietăţile de
hemaglutinare şi hemoliză. Antigenul pentru reacţia de fixare a complementului
este prezent în nucleocapsida, iar anumite specificităţi sunt date de înveliş. Spre

9
deosebire de alte virusuri înrudite, virusul rujeolic nu posedă neuraminidaza.
Există un singur tip antigenic.
Rezistenţa în mediu extern şi la factorii fizici- virusul rujeolic este puţin
rezistent în mediul extern, mai ales la temperaturi ridicate. Rezistă câteva
săptămâni la frigider şi mai multe luni în stare îngheţată la –15° sau - 79°C. La
37°C îşi pierde jumătate din infecţiozitate în 2 ore. La temperatura camerei şi la
umiditate scăzută, rezistă mai bine dar, pierde 50-70% din infecţiozitate, în
condiţii de umiditate crescută. Este distrus repede de ultraviolete. Acţiunea
formolului (1/4000), timp de 4 zile la 37°C, duce la inactivarea virusului
(pierderea completă a infecţiozităţii). Virusul rujeolic nu este sensibil la nici un
antibiotic.

Patogenie
Rujeola este o boală extrem de răspândită (peste 90% dintr-o populaţie
nevaccinată face boala până la vârsta adultă). În ţările în curs de dezvoltare
(nivel de viaţa scăzut şi igienă deficitară ), rujeola se însoţeşte de o mortalitate
ridicată (12% sau şi mai mult); în celelalte ţări, acest risc este mult mai redus
(mortalitate 0,02- 0,1%).
Poarta de intrare a virusului rujeolic este mucoasa nazofaringiană şi
conjunctivală. Unii autori au susţinut că poarta de intrare a virusului ar fi numai
mucoasă conjunctivală (copii receptivi la rujeolă, pusi în contact cu bolnavii de
rujeolă, nu au făcut boala, dacă li s-au aplicat ochelari, care acopereau întreaga
regiune orbitală sau dacă li s-a instilat ser de convalescent în sacul conjunctival).
După pătrunderea prin mucoasă virusul ajunge în ţesuturile linfoide, unde
se multiplică (perioadă de incubaţie). Virusul a putut fi izolat din sânge, în
această perioadă, la maimuţe. Când s-a realizat o multiplicare maximă a
virusului, acesta invadează sângele şi organele, provocând primele manifestări
ale bolii. Virusul rujeolic se izolează în această perioadă din sânge, din secreţii
nazofaringiene şi din urină. În sânge, virusul rujeolic este localizat îndeosebi în

10
leucocite, în care se şi multiplică (ceea ce ar explica leucopenia şi modificările
cromozonice frecvente din rujeolă).
În rujeolă, se produc şi alte modificări imunologice şi metabolice. Astfel, în
formele severe de rujeolă s-a constatat o imunosupresie importanta (mai ales a
imunităţii celulare), demonstrează printr-o scădere a numărului de linfocite T, şi
scăderea rezistenţei la infecţii bacteriene.
Rujeola gravă, care apare frecvent la tropice, se însoţeşte de o eliminare
mai prelungită a virusului rujeolic şi de prezenţa prelungită a celulei gigante (8-
29 zile), faţa de o durată medie de 6 zile în rujeola obişnuită. Se consideră că
acest aspect revelator de gravitate se datorește unei puternice deprimări a
imunităţii celulare, la copiii cu malnutriţie, ceea ce ar favoriza proliferarea virală
şi gravitatea bolii.
Viremia încetează când apar anticorpii neutralizanţi, al căror tritru creşte
progresiv, ajungând la maximum între a 7-a şi a 10-a zi de convalescenţă. Tritrul
acestor anticorpi se menţine ridicat, chiar după un an, persistând apoi toată viaţa
şi asigurând imunitatea antirujeolică.

Clasificare

După aspectul erupţiei:


 Rujeola cu erupţie reliefată.
 Rujeola cu erupţie miliară.
 Rujeola cu erupţie buloasa.
 Rujeola cu erupţie purpurica.
 Rujeola cu erupţie confluentă.
 Rujeola modificată sau mitigata ( după administrare de
gammaglobuline în perioada de incubaţie) are aspect atipic, frust,
lipsind unele simtome, sau apărând într-o formă discretă;
simptomele catarale pot lipsi, iar erupţia constă dintr-un număr
redus de pete risipite pe corp; această formă poate apărea la 3-5 luni
de la naştere, la sugarii care mai deţin un rest de imunitate maternă.

11
 Rujeola fără erupţie apare la vaccinaţi sau la cei care au primit un
material de imunizare pasivă, această formă trebuie diagnosticată
însă pe baze sigure: clinice, epidemiologice
După intensitatea simtomatologiei:
 Rujeola atipică are o perioadă de invazie mai lungă ( 5-7 zile) sau
mai scurtă (1 zi); semnul Koplik apare tardiv, concomitent cu
erupţia ( probabil prin modificarea reactivităţii organismului; în
urma unei alte boli infecţioase, sau prin unele tratamente
medicamentoase administrate la începutul bolii).
 Rujeola atipică la imunizaţi cu vaccin inactivat. La copiii astfel
vaccinaţi, s-a constatat apariţia, la câţiva ani după vaccinare, a unei
rujeole atipice şi severe ( datorată sensibilizării ), ceea ce a condus
la renunţarea la acest vaccin.
 Rujeola la copii malnutriti ( rujeola tropicală ). La copii subnutriţi
( în special în regiunile tropicale din ţările în curs de dezvoltare ),
evoluţia rujeolei este deosebit de severă, cu frecvente complicaţii şi
mortalitate mare ( până la 50% ). La aceştia viremia este
persistentă, virusul rujeolic putând fi izolat până la a 13-a zi.În
limfocite, se găsesc cantităţi mari de antigen viral, iar anticorpii
hemaglutinanti şi neutralizanţi sunt în titru foarte coborât în sânge.
 Rujeola hemoragică, cutrombocitopenie, erupţie hemoragică,
gingivorogii, epistaxis, metroragii, etc.,evoluează grav, adesea
mortal.
 Rujeola hipertoxica, apare la copii mici sub 2 ani; se manifestă cu
febră mare, dispnee accentuată, cianoză, insuficienţă circulatorie,
din cauza unui catar bronşic intens (bronşiolită capilară sau
rujeolă ,,sufocantă”).

12
După vârstă :
 Rujeola este mult mai severă la copilul mic, prin frecvenţa mai
mare a complicaţiilor;de peste 7ori prin frecvenţa mai mare a
complicaţiilor; de peste 7 ori mai frecvente (87,9%), faţă de copii
mari (12%), mai acelor grave (bronhopneumonii, laringite,
encefalite, suprainfecţii bacteriene sistemice), precum şi printr-o
evoluţie mai severă (forme hemoragice, forme hipertoxice mai
frecvente), cu o letalitate de 2,2% (faţă de 0,4 la copii mari). La
sugari uneori mai ales în primele 6 luni, rujeola prezintă aspecte
atipice (erupţie discretă şi de scurtă durată, febră mică, absenţa
semnului Koplik )
 Adulţii fac o rujeolă intensă şi suportă greu boala.

Simptomatologie
Febra prezintă o creştere ascendentă, atingând în 2 - 3 zile 39° - 40°C.
Rareori curba termică creşte brusc şi oscilează neregulat, alteori se menţine o
stare subfebrilă. În ziua a 2-a sau a 3-a oscilaţiile ascendente ale febrei prezintă
o scădere critică, care survine înaintea instalării erupţiei, iar după apariţia
acesteia febra atinge cifre mai înalte.
Apar indispoziţia, inapetenţa, fotofobia, somnolenţa şi apatia.
Adenopatiile sunt un simptom constant în perioada de invazie a rujeolei.
Ganglionii submaxilari, laterocervicali, retroauriculari şi occipitali sunt moderat
măriţi de volum, rareori sensibili la palpare.
Conjunctivita rujeolica seroasă, alteori purulentă, cuprinde deopotrivă
conjunctiva bulbară şi palpebrală (mai ales a pleoapei inferioare), insotindu-se
aproape mereu de edem palpebral, cu lăcrimare accentuată şi fotofobie
puternică. Ochii sunt injectaţi, nările congestionate, cu secreţie abundentă şi
lăcrimare continuă.
Tulburările digestive sunt destul de frecvente şi constau în : vărsături,
diaree şi dureri în fosa iliacă dreaptă, ceea ce poate simula o apendicită acută.

13
Perioada eruptivă (perioada de stare)
Erupţia apare după 3 - 4 zile de la apariţia primelor semne de rujeolă, adică
la 14 - 16 zile de la contactul infectant. Iniţial, erupţia apare în spatele
pavilionului urechii, la limita părului capului, pe faţă şi pe frunte. În a-2-a zi
elementele eruptive se întind pe regiunea cervicală, torace şi pe abdomen. În a 3-
a zi, erupţia cuprinde şi rădăcina membrelor iar în a-4-a zi se generalizează.
Copilul redevine somnolent şi apatic, iar febra care la sfârşitul perioadei de
invazie avusese o tendinţă de scădere, creşte din nou şi mai mult. Tusea devine
chinuitoare iar laringita poate avea un caracter obstructiv, la copiii mici chiar
sufocant. Tulburările digestive (vărsături, diaree) se menţin, iar uneori se
accentuează
 Perioada de incubaţie
o durează aproximativ 9 – 10 zile
 Perioada prodromala (preeruptiva)
o durează aproximativ 3 – 6 zile. În această perioadă apare:
febra, fenomenele catarale şi modificările buco – faringiene.
o Febra: este mare, ajunge şi până la 39°C
o Modificările catarale: lăcrimare intensă cu congestie
conjunctivală, secreţii nazale abundente (apoasă sau
mucopurulenta). Catarul respirator poate afecta laringele
(laringită cu tuse), sau traheea şi bronsiile (traheobronşită cu
tuse productivă). Inflamaţia adesea atinge şi mucoasa
digestivă (vărsături, scaune diareice).
o Simptome buco – faringiene: enantem congestiv, difuz al
valului palatin, amigdalelor şi faringelui cu puncte
hemoragice. Limba este cu depozid albicios, cu marginile
roşii.
o Semnul Koplik: mici pete albe, proeminente comparabile cu
grăunţele de griş, înconjurate de halou congestiv, situate în
dreptul primului molar inferior, mai rar pe gingii. Apare în
14
ultimele zile ale perioadei prodromale şi dispare când apare
erupţia pe corp. Are valoare diagnostică.
 Perioada eruptivă
o durează 5-6 zile. Persistă fenomenele din perioada
prodromala. Febra creşte până la 39 - 40°C. Poate să apară
ganglioni palpabili în regiunea cervicală sau generalizat.
o Exantemul:
 erupţia, de tip maculo – papuloasa (2 – 4 mm pină la 2
cm diametru, uşor reliefat, cu contur neregulat, lăsând
porţiuni de tegument sănătos), apare iniţial
retroauricular, la liziera părului; se extinde apoi pe gât,
frunte, obraji. Progresează spre torace şi rădăcina
membrelor şi se generalizează. Generalizarea durează
în medie 3 zile. Erupţia păleşte în următoarele trei zile
în ordinea apariţiei, lăsând o pigmentaţie arămie care
durează încă 3 – 4 zile.
o Limba: în perioada eruptive se descuamează devenind roşie
(zmeurie).
 Perioada de convalescenţă (posteruptivă):
o este scurtă (4 – 6 zile); cu scăderea febrei şi dispariţia
fenomenelor generale.
o Erupţia este înlocuită de pigmentaţia arămie
o Pe trunchi şi pe faţa poate să apară o descuamaţie fină.
În urma bolii rezistenţa imunologică a organismului este scăzută, existând o
predispoziţie la infecţii bacteriene (amigdalite, faringite, pneumonii,
conjunctivite). Imunitatea dobândită după boala este durabilă, uneori toată viaţa.

Diagnostic (clinic, paraclinic, diferential)


Diagnosticul pozitiv al rujeolei este, în general, uşor. Pentru aceasta se
folosesc date epidemiologice ( lipsa rujeolei din antecedente, contact infecţios

15
cu 10 –12 zile înainte ), semne clinice ( catar oculo-respirator intens, facies
plângător, enantem bucal, semnul Koplik, erupţie caracteristică) şi date de
laborator ( leucopenie). Examenul citologic al secreţiei nazale prin care se pun
în evidenţă celulele gigante, multinucleate, caracteristice rujeolei, are valoare
diagnostică mai ales în perioada prodromala a bolii.
Izolarea virusului rujeolic nu constituie o metodă uzuală de diagnostic.
Reacţiile serologice, care permit un diagnostic sigur, punând în evidenţă
prezenţa şi tritrul anticorpilor, sunt următoarele: reacţia de hemaglutinoinhibare,
reacţia de fixare a complementului, reacţia de neutralizare.
Diagnosticul diferenţial. În stadiul preeruptiv, rujeola poate fi confundată
cu variate viroze respiratorii ( gripă, adenoviroze, guturai),de care trebuie
diferenţiată prin anamneză epidemiologică, enantemul bucal şi semnul Koplik.
În stadiul eruptiv diagnosticul diferenţial se face cu următoarele boli :
- scarlatina (angină, absenţa catârului respirator, topografia şi caracterul
sunt deosebite, paloare circumorală) ;
- rubeola (erupţia este roz şi de scurtă durată, adenopatii evidente, evoluţie
uşoară);
- varicela (caracterul veziculos al erupţiei).

Evolutie si prognostic
Incubaţia în medie este de 10 zile (cu variaţii între 8 şi 11 zile), fiind una
din perioadele de incubaţie cele mai fixe. Poate fi prelungită până la 21-28 de
zile, dacă în cursul acestei perioade s-a administrat gammaglobulina.
În general, prognosticul rujeolei este favorabil, mai ales la copii cu stare de
nutriţie normală şi în condiţiile actuale de îngrijire.
Prognosticul este influenţat de vârsta (boală mai gravă la copii sub 2 ani),
de starea de nutriţie (distrofie, rahitism) şi de unele asocieri morbide (scorlatina,
tuberculoză), de sarcina şi în general, de complicaţii (îndeosebi pneumonii, care
dau 25% mortalitate şi encefalită rujeolica). În Africa mortalitatea prin rujeolă în
spitale este de 6-12 %.

16
Tratament
Tratamentul rujeolei este simtomatic şi de susţinere. Nu există nici un
mijloc de tratament specific. Gammaglobulinele au numai o valoare preventivă
şi nu curativă. După unii administrarea de gammaglobuline în stadiul prodromal
ar scădea frecvenţa complicaţiilor şi întrucâtva gravitatea bolii.
Rujeola necomplicată se tratează la domiciliu (îngrijiri, igienă, dietă,
medicaţie cât mai simplă); spitalizarea este indicată numai pentru formele severe
complicate, sau în situaţii de necesitate. Repaosul la pat este indicat pentru toată
perioadă febrilă şi câteva zile după aceea.
Izolarea va fi individuală, excluzându-se orice vizită. În spital, pe cât
posibil, izolarea se face într-o cameră individuală sau de cel mult 2-3 paturi,
evitându-se contactul cu bolnavi cu leziuni supurative, cu germeni piogeni, cu
complicaţii pulmonare, sau cu tuberculoză.
Tehnica aseptică este obligatorie, ca şi dezinfecţia continuă şi cea terminală.
Îngrijirea tegumentelor se face cu loţiuni cu apă alcoolizată (baia este permisă în
convalescenţă). Îngrijirea mucoaselor necesită multă atenţie. Ochii trebuie
protejaţi de acţiunea iritativă a luminii şi ţinuţi curaţi prin spălături zilnice cu
ceai de muşeţel călduţ. Cavitatea bucală trebuie curat întreţinută (gargară cu ceai
de muşeţel, apă de gura). Secreţiile se îndepărtează, iar uscăciunea mucoasei se
combate printr-o hidratare adecvată şi prin aplicări de comprese umede.
Cavităţile nazale se curăţă de secreţii, iar narinele se ung cu o cremă simplă.
Urechile şi mastoidele se controlează atent zilnic.
Dieta constă, în perioada febrilă, din lichide (supe, ceaiuri, limonadă, sucuri
de fructe, lapte, apă minerală, sifon, etc), administrate cu stăruinţă şi grijă, în
funcţie de toleranţa gastrică. Vărsăturile repetate, urmate de deshidratare,
necesită o hidratare pe cale parenterală. Imediat ce toleranța gastrică permite,
dieta se îmbogăţeşte treptat, devenind completă în convalescenţă (fără nici o
restricţie ).
Febra se combate cu medicamente antipiretice (Acid acetilsalicilic,
Aminofenazonă, AminofenazonaL supozitoare, Paracetamol comprimate şi

17
supozitoare, Acalor supozitoare) şi cu împachetări umede. Tusea iritativă
supărătoare se tratează cu antitusive (Calmotusin, Codenal). Ulterior, se pot da
ceaiuri sau siropuri expectorante. Laringita poate fi calmată cu comprese umede
şi calde, inhalaţii şi umidificarea aerului. Împotriva vărsăturilor, se dau poţiuni
calmante (cu novocaină), sau antiseptice (Emetiral). În caz de agitaţie, se poate
recurge la doze mici de antihistaminice hipnotice (Romergan), care se pare că au
şi efectul de a atenua erupţia. Vitaminele sunt indicate numai la cei cu carenţe
anterioare (denutriti, distrofici).
Indicaţiile antibioticelor şi sulfamidelor. Nimic nu justifică folosirea de
rutină a substanţelor antimicrobiene în tratamentul rujeolei. Folosirea acestora în
scop “profilactic”, pentru prevenirea complicaţiilor bacteriene, dă rezultate
nefavorabile, prin selectarea unei flore rezistente şi apariţia de complicaţii mai
fregvente şi mai grave (la un grup de bolnavi trataţi “profilactic” astfel, au
apărut complicaţii bacteriene în 28% din cazuri, în timp ce la grupul netratat, au
apărut în numai 14% din cazuri). Unii autori recomandă, totuşi, folosirea
profilactică a antibioticelor în formele severe de rujeolă, mai ales la copii
distrofici sau cu diateză exudativa (copii “catarali”) şi la convalescenţii de la alte
boli infecţioase.
Rujeola complicată. Antibioticele vor fi folosite, imediat ce a apărut, sau se
suspectează o complicaţie bacteriană.
Pneumoniile şi bronhopneumoniile se tratează cu antibiotice în doze mari,
folosindu-se antibiotice diferite (penicilină G, eritromicină, tetraciclină,
cloranfenicol, peniciline semisintetice), în funcţie de bacteria cauzală şi de
sensibilitatea ei la antibiotice. Bineanteles, se adăugă tratamentul simtomatic şi
de susţinere (oxygen, analeptice, cardiovasculare, prişniţe toracice, etc).
Crupul rujeolic se tratează, în formele uşoare, cu aer umidificat, inhalaţii,
comprese calde şi sedative (luminal, antihistaminice). În cazurile severe, se
recurge la corticosteroizi, pentru acţiunea lor antiinflamatoare (hidrocortizon,
hemisuccinat; 100 mg x 3/zi, timp de 2-3 zile). Se mai administrează după

18
nevoie, oxigenoterapie, aspiraţia secreţiilor, antibiotice (de obicei, există
suprainfecţie bacteriană) şi eventual traheostomie.
Encefalita (encefalomielită) rujeolica se tratează cu sedative,(la nevoie),
soluţii hipertonice intravenoase de glucoză, soluţie de sulfat de magneziu,
antipiretice, vitamine din grupul B şi mai ales, aplicarea intravenoasă precoce şi
în doze mari de corticosteroizi (hidrocortizon, hemisuccinat: 200 -600 mg/zi),
urmată de corticoterapie orală (prednison). Corticoterapia da rezultate excelente,
în comparaţie cu cei trataţi fără corectarea dezechilibrului hidroelectrolitic etc.

Complicatii
Peste 90% din cazurile mortale de rujeolă sunt datorate complicaţiilor.
Complicaţiile pulmonare şi nervoase contribuie la gravitatea bolii prin
mortalitate şi sechele. Se apreciază că peste 1.500.000 de copii mor anual pe
glob din cauza rujeolei.
Etiopatogenia complicaţiilor este complexă, contribuind îndeosebi la
scăderea rezistentei generale (anergia rujeotică) şi a celei locale (mucoasa
respiratorie şi a cavităţilor adiacente respiratorii - urechea medie, sinusuri), prin
leziunile inflamatorii provocate de virusul rujeolic. Se deschid, astfel numeroase
porţi de intrare pentru suprainfecţii bacteriene. Majoritatea complicaţiilor sunt
deci bacteriene, survenind pe un teren preparat de acţiunea virusului rujeolic.
Ele pot fi favorizate de factori de mediu externi (spitalizare în saloane
commune, îngrijiri insuficiente). Unele complicaţii sunt determinate chiar de
virusul rujeolic (laringită, pneumonia interstiţială, encefalită.

Complicaţii ale apăratului respirator.


Aparatul respirator prezintă cele mai frecvente complicaţii în rujeolă:
1. Pneumonia interstiţială rujeolica poate fi pusă în evidenţă chiar din
perioadă prodromală. Acesta pneumonie este de o deosebită gravitate la copii
sub 2 ani, când se prezintă sub formă difuză şi bilaterală, cu simtome funcţionale
severe (dispnee şi cianoză ) şi evoluţie gravă.

19
2. Pneumonia cu celule gigante este severă. Apare, de asemenea, la copii
cu imunitate alterată, prin tratamente prelungite cu imunosupresive, sau la
suferinzi de leucoze.
3. Pneumonia şi bronchopneumonia prin suprainfecţie bacteriană
(stafilococ, pneumococ, bacil gramnegativ) sunt frecvente (7-50% din cazuri).
Deseori, au un caracter trenant, probabil din cauza componentei virale
subdiacente; cel mai adesea sunt pneumonii mixte.
4. Abcesul pulmonar şi pleurezia purulentă pot să apară uneori.
5. Bronşita capilară (“catarul sufocant”), manifestate cu dispnee, cianoză
şi evoluând de obicei spre moarte, apare la copii mici.
6. Crupul rujeolic poate fi adesea mixt, prin suprainfecţie bacteriană.
Complicaţii ale sistemului nervos
Sistemul nervos poate fi sediul unor importante complicaţii.
1. Modificările electroencefalografice: par să fie comune în cursul
rujeolei, mai frecvente la începutul erupţiei. Aceste modificări indică o afectare
tranzitorie a encefalului, mult mai frecventă decât o arată manifestările clinice.
2. Encefalita rujeolică. Este cea mai gravă complicaţie a rujeolei. Apare
de obicei târziu, către sfârşitul perioadei eruptive sau la începutul
convalescenţei. Este o complicaţie rară (frecvenţe de 1/1000 de cazuri de
rujeolă), dar de o mare gravitate prin evoluţia letală, posibilă şi prin sechelele
neuropsihice pe care le lasă. Debutul este brusc, cu modificări neuropsihice,
delir, inconştienţă, comă, convulsii, etc.
3. Panencefalita subacuta sclerozantă (P.E.S.S.). Se apreciază că această
boală apare cu o frecvenţă de 5-10 cazuri pentru fiecare 1.000.000 de cazuri de
rujeolă. Riscul apariţiei acestei panencefalite după vaccinarea cu vaccin rujeolic
viu atenuat este practic neglijabilă.
Alte complicaţii:
1. Complicaţii oculare: conjunctivite purulente, ulcer corneeana,
panoftalmie

20
2. Complicaţii bucale (mai ales la copii distrofici, denutriti, cu rezistenţă
scăzută): stomatită (bacteriană, sau micotică), amigdalită.
3. Otită medie supurată. Apare în circa 10% din cazuri fiind urmată
adesea de mastoidită.
4. Miocardită. Este exprimată prin modificări EKG, tranzitorii, care se
constată în 0,5 –33% din cazuri.
5. Complicaţii digestive: gastroenteritele (enantemul rujeolic al mucoasei
digestive favorizează dezvoltarea unor infecţii bacteriene, sau redeşteptarea unei
infecţii dizenterice prezentă până atunci sub fomă latentă sau ca stare de
purtător).
Rujeola şi sarcina: rujeola, apărută în primele trei luni de sarcină, poate
provoca malformaţii congenitale la făt. Riscul de malformaţii se apreciază la
50% pentru rujeola apărută în prima lună de sarcină, scăzând apoi în lunile
următoare. Moartea fetală şi naşterile premature rămân pe primul plan în lunile
următoare.

Profilaxie
Faţă de marea ei răspândire, prevenirea rujeolei constituie o problemă
însemnată. Deoarece măsurile de izolare nu pot împiedica răspândirea bolii,
profilaxia rujeolei se bazează pe imunizarea pasivă şi mai ales, pe imunizarea
activă.
Măsuri la ivirea unui caz.
Izolarea (la domiciliu sau la spital) se face de la primele semne de boală
până la 6 zile după apariţia erupţiei.
Dezinfecţia continuă, şi cea terminală, a camerei bolnavului sunt necesare.
Suspecţii sunt izolaţi până la precizarea diagnosticului. Carantina contacților
este necesară, deşi dificil de realizat în practică. Se aplică în colectivităţile de
copii, unde s-a ivit un caz, prin interzicerea intrării de noi copii receptivi şi de
vizitatori. Şcolile nu se închid, însă copiii sunt supuşi unui control medical
zilnic. Copiii-contacți, la care se cunoaşte data precisă a contactului, pot fi lăsaţi

21
la şcoală primele zile de incubaţie, după care este recomandabil să fie izolaţi la
domiciliu.
Contacții (copiii mici sub 3 ani vârsta, convalescenţii după alte boli
infecţioase, copiii cu boli debilitare, etc) primesc imonoglobuline “standard”
(gammaglobulina 10% sau 16%) în doză de 0,3 ml/kg corp, din concentraţia de
16% (imunizare pasivă). Aplicată în primele 5 zile de la contact, efectul
preventiv al gammaglobulinei este sigur. Durată de protecţie se extinde la 3
săptămâni. Dacă administrarea s-a făcut după a 5-a zi de la contact, efectul este
numai de atenuare şi cu atât mai redus, cu cât administrarea gammaglobulinei s-
a făcut în ultimile zile de incubaţie. În locul gammaglobulinei “standard”, se pot
folosi imunoglobuline specifice (imunoglobuline umane specifice anti-rujeolă),
doză de 0,2-0,3 ml/kg corp .
Măsuri de prevenire şi combatere permanente.
Depistarea bolnavilor trebuie făcută cât mai precoce, că şi izolarea lor (4
zile înainte şi 6 zile după apariţia erupţiei). Se va evita contactul direct al celor
receptivi cu cei bolnavi. Secţiile de rujeolă din spitale vor fi cât mai riguros
separate (contagiozitate mare, transmitere aerogenă).
Protecţia receptivilor se poate realiza prin măsuri de profilaxie specifică
(pasivă sau activă)
A. Protecţia prin imunizare pasivă se face cu gammaglobuline”standard”
sau specifice, cu efect de protecţie, dacă se administrează în primele 5 zile de la
contact şi cu efect de atenuare, dacă se dau în următoarele zile de incubaţie.
Durata protecţiei este de 3 săptămâni.
B. Protecţia prin imunizare activă. În prezent, prevenirea rujeolei, este
asigurată cu succes prin imunizarea în masă cu vaccinul cu virus rujeolic viu
atenuat. Introdus în 1963, acest vaccin a arătat o înaltă eficacitate, determinând o
imunitate protectivă în circa 95% din cazuri, reducând substanţial morbiditatea
prin rujeolă (în S.U.A. de la 400.000 de cazuri pe an, la mai puţin de 3000 de
cazuri în 1984).

22
Vârsta de vaccinare.
În mod usual, se începe de la vârsta de 12 luni (chiar 15 luni după unii
autori) şi ulterior se face la orice vârsta. Experienţa a arătat că efectuarea sub
vârsta de 12 luni poate reduce şansă şi gradul seroconversiunii, din cauza
persistentei mai prelungite a anticorpilor transmişi de la mama. Toţi autorii sunt
însă de accord că în cazurile de risc mare de contact infecţios pentru sugari
(epidemii în creşe, morbiditate mare la vârsta mică) este indicat să se facă
vaccinarea de la vârsta de şase luni. În aceste cazuri, este însă necesar să se
repete vaccinarea la vârsta de 15 luni, pentru o protecţie completă (sub 12 luni
protecţia este de numai 67%). Copiii mai mari şi adolescenţii se vaccinează dacă
sunt receptivi. Expunerea la rujeolă (contact infectant) nu constituie o
contraindicaţie a vaccinării. Dacă vaccinul este efectuat în primele 3 zile de la
contact, vaccinul induce o protecţie, care împiedica dezvoltarea rujeolei.
Precauţii şi contraindicaţii.
Vaccinarea antirujeolica se amână pentru 2-3 luni, dacă copilul a primit
gammaglobuline, sânge sau plasmă (interferarea vaccinării).
Se exclud de la vaccinare: gravidele (risc de malformaţii la făt), copiii cu
boli febrile severe, tuberculoză activă, precum şi cei cu imunitate alterată
(leucoze şi alte boli de sânge, persoane tratate cu corticoizi, citostatice, iradiate),
din cauza pericolului de dezvoltare a unor reacţii grave. Copiii cu aceste
contraindicaţii se protejează (în caz de contact infectant) cu imunoglobuline
“standard” sau specifice.
Reacţii adverse.
Experienţa de peste 15 ani cu vaccinul rujeolic a arătat o securitate foarte
bună şi o toleranţă acceptabilă. Între 5-15% dintre vaccinaţi, dezvoltă febră până
la 390C, începând de la a 6-a zi după înoculare şi durând câteva zile; mai rar
apar erupţii uşoare. Modificările EEG, trecătoare şi reversibile, sunt posibile, ca
şi convulsiile, dar manifestări neurologice s-au semnalat numai în proporţia de
1-1,2/1000.000 de vaccinări.

23
Alţi autori dau proporţii mai mari (1 : 25.000) de complicaţii neurologice.
Excepţional s-au citat cazuri de sindrom Guillain-Barré şi pareze. Riscul de
panencefalita subacuta sclerozantă este considerat cu totul excepţional.
Durată imunităţii.
Experienţa de până acum arăta că imunitatea durează 10-12 ani de la
vaccinare ( observaţiile continuă), sugerând o imunitate pentru toată viaţa ( deşi
apare mai puţin puternică decât aceea după infecţia naturală).
Eşecurile vaccinării antirujeolice sunt rare (1-5%) şi explicabile fie prin
prezenţa de anticorpi la copilul vaccinat (sugar sau primitor recent de
imunoglobuline), fie mai ales prin defecţiuni de conservare a vaccinului la rece
(“lanţul de frig” necesar de la producător până la aplicare), deoarece vaccinul
rujeolic este foarte labil la temperatură înaltă şi la lumină (un mare impediment
pentru zonele tropicale).
Pentru a evita eşecurile prin imunitatea umorală reziduală la sugari, s-au
făcut încercări de vaccinare la aceştia cu vaccin rujeolic administrat pe cale
nazală, prin aerosoli, cu rezultate bune. Eradicarea rujeolei este posibilă numai
pe baza unui program de vaccinare antirujeolică cu vaccin viu, generalizat şi
susţinut a fiecărei generaţii anuale de copii.
În ţară noastră, vaccinarea antirujeolică se face obligatoriu copiilor,
începând de la vârsta de 9 luni. Se utilizează un vaccin viu supraatenuat
liofilizat, preparat cu tulpină Schwartz, produs de Institutul Dr. I. Cantacuzino
din Bucuresti.

24
CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA


PACIENTULUI CU RUJEOLĂ
Scopul spitalizării bolnavilor, în cele mai multe cazuri este vindecarea, însă
pentru a realiza acest lucru trebuiesc condiţii prielnice necesare creşterii forţei
de apărare a organismului.
Rolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu rujeolă constă în:
1. Reducerea febrei se poate realiza prin:
 aplicarea compreselor hipotermizante de 2-3 ori pe zi pe frunte,
torace, membre;
 aerisirea camerei de 3-4 ori pe zi câte 15 minute;
 în cazul frisoanelor se acoperă pacientul cu 2-3 pături, se aplică
buiote cu apă caldă la picioare;
 administrarea medicaţiei prescrise de medic - Algocalmin,
Ibuprofen, Aspirină, Paracetamol;
2. Aplică măsurile corespunzatoare dezobstrucţiei căilor respiratorii şi
diminuării tusei şi polipneei:
 umidificarea aerului din salon prin aşezarea de vase cu apă pe
calorifer, fierberea unei infuzii de muşeţel;
 cavităţile nazale se curaţă de secreţii;
 hidratarea pacientului;
 administrarea medicaţiei prescrise – antitusive, antiinflamatorii.
3. Urmăreşte prevenirea deshidratării, administrând zilnic bolnavului
2000-3000 ml lichid;
 dieta constă, în perioada febrilă, în lichide (supe, ceaiuri, limonadă,
sucuri de fructe, lapte, apă minerală, sifon, etc), administrate cu
stăruinţă şi grijă, în funcţie de toleranţa gastrică.

25
 imediat ce toleranţa gastrică permite, dieta se îmbogăţeşte treptat,
devenind completă în convalescenţă (fără nici o restricţie ).
4. Asigură prevenirea infectării mucoaselor şi tegumentelor:
 spală ochii bolnavului de 1-2 ori pe zi cu ceai de muşeţel;
 îndepărtează secreţiile nazale şi protejează narinele prin aplicaţii de
creme simple;
 cavitatea bucală trebuie curat întreţinută (gargară cu ceai de muşeţel
, apă de gură);
 urechile şi mastoidele se controlează atent zilnic;
 efectuează toaleta pe regiuni, baia generală fiind permisă doar în
perioada de convalescenţă;
 schimbă lenjeria pacientului şi lenjeria de pat ori de câte ori este
nevoie.
Asistenta se preocupă de:
 pregătirea psihică a pacientului
 verificarea şi pregătirea instrumentarului necesar examinării clinice
 ajutorul acordat în acţiunea de îmbrăcare şi desbracare a pacientului
 aducerea pacientului în poziţii adecvate examinărilor
 deservirea medicului cu instrumentele necesare investigaţiei
Sarcinile asistentei în examinările paraclinice acordate pacientului cu
rujeolă sunt:
 pregătirea psihică a pacientului
 pregătirea condiţiilor de mediu, asigurarea unei temperaturi
corespunzătoare pacientului dezbrăcat
 completarea biletului de trimitere cu datele personale ale
paciantului
 înştiinţarea serviciului despre investigaţia ce urmează a fi făcută
 pregătirea pacientului în funcţie de examinarea ce va fi executată
 ajutor acordat în timpul examinării

26
III.2. Nevoile fundamentale după concepția Virginiei Henderson
Nr. MANIFESTĂRI DE MANIFESTĂRI SURSA DE
NEVOIA
Crt DEPENDENŢĂ DE INDEPENDENŢĂ DIFICULTATE
A respira şi a Durere datorata
Frecventa respiratorie
1 avea o bună torace normal conformat procesului
crescuta ; hipoventilatie
circulaţie infectios
A se alimenta Senzatie de greata si
2 Inapetență
şi a se hidrata varsaturi; anorexie
Scaune apoase
3 A elimina Afecțiunea
transpiratii abundente
A se mişca şi Aparat locomotor
a menţine o integru, mobil, tonus
4
postură muscular prezent, mers
corectă echilibrat
A dormi şi a Somn perturbat,
5 Afecțiunea
se odihni neodihnitor
A se îmbrăca Este îmbrăcat conform
6 şi a se anotimpurilor, preferă
dezbrăca hainele sport.
A menţine
temperatura
7 corpului în Hipertermie Procesul infecțios
limite
normale
A fi curat,
Prezintă interes pentru
îngrijit şi a
Erupţie maculo-papuloasă igiena sa, are părul scurt
8 avea Procesul infecțios
Conjunctivita şi curat, unghiile scurte şi
tegumentele
curate.
protejate
A evita Persoană echilibrată Durere
9 Irascibilitate / anxietate
pericolele psihic Afecțiunea
Este sociabil şi interesat
10 A comunica Apatie să stie cat mai multe Afecțiunea
despre boala sa
A acţiona
Acţionează conform
conform
11 propriilor valori şi
credinţelor şi
credinţe.
valorilor sale

27
A fi
preocupat în Este preocupat în vederea
12
vederea realizării
realizării
Face mult sport, practică
baschetul, joacă fotbal şi
13 A se recreea
este pasionat de
calculator.
14 A învăţa Este interesat de studiu

28
III.3. Îngrijiri acordate de asistentul medical pacientului cu
rujeolă

Îngrijiri autonome:

Fișa tehnică nr. 1. Internarea pacientului în spital


Primirea şi Internarea pacientului în cel mai scurt timp de la sosirea în
UPU.
Obiectivele
Stabilirea unei relaţii pozitive cu pacientul sau / şi aparţinătorii
procedurii
Obţinerea de informaţii despre starea de sănătate trecută şi prezentă,
despre sistemele funcţionale. Asigurarea unei ingrijiri de calitate conform cu
nevoile și aşteptările pacientului/familiei.
Registru de intrări al UPU
Pregătirea Planul de ingrijire / Foaia de observaţie clinică
materialelor Materiale şi instrumente pentru măsurarea funcţiilor vitale şi vegetative
şi pentru examenul fizic: termometru, tensiometru, stetoscop, spatulă
linguală, sursă de lumină, recipient, recipient pentru colectarea urinei.
Pregătirea a) PSIHICĂ:
pacientului Oferiţi pacientului/familiei informaţii clare, despre necesitatea internării.
Obţineţi consimţămantul informat de la pacient/familie.
b) FIZICĂ:
Aşezaţi pacientul în poziţie confortabilă adaptată stării de sănătate,
Asiguraţi intimitatea pacientului.
Intruduceţi-vă cu numele şi stabiliţi o relaţie terapeutică nursă-pacient
Observaţi şi notaţi starea fizică, emoţională şi intelectuală a pacientului.
Observaţi dizabilităţile sau limitările fizice sau/şi psihice.
Evaluaţi gradul de confort sau disconfort al pacientului.
Măsuraţi greutatea şi inălţimea pacientului.
Apreciaţi semnele vitale şi obţineţi o mostră de urină.
Faceţi inventarul bunurilor de valoare ale pacientului conform cu politica
serviciului medical.
Efectuaţi anamneză şi o apreciere nursing cat mai completă a
pacientului.
Identificaţi problemele, nevoile şi aşteptările pacientului legate de
29
internare.
Explicaţi pacientului/familiei, regulamentul şi rutinele spitalului – orarul
meselor şi al vizitelor.
Informati pacientul despre procedurile sau intervenţiile nefamiliare.
Completaţi planul de ingrijire a pacientului cu informaţiile obţinute:
data/ora, nume şi pronume, varstă, starea la internare, valorile funcţiilor
vitale, orientarea în timp şi în spaţiu, măsurile aplicate la UPU, prelevările
de produse biopatologice, numele medicului care a făcut internarea.
Rezultate aşteptate/dorite:
- Pacientul se simte binevenit, relaxat şi are incredere în echipa medicală.
- Culegerea de date este completată în primele 24 ore sau chiar mai puţin
de la internare.
- Familia se simte confortabil intrucat pacientul este în siguranţă.
Pacientul are un nivel inalt de anxietate sau dezorientare care-i ameninţă
siguranţa.
- Comunicaţi cu pacientul
- Asiguraţi condiţii optime de confort
Pacientul sau altă persoană semnificativă este incapabilă să furnizeze
informaţii despre istoricul stării de sănătate.
- Puneţi intrebări scurte, accesibile
- Cercetaţi documentele vechi în caz de reinternare
- Pacientul refuză internarea exprimandu-şi dorinţa de a părăsi UPU în
ciuda recomandărilor medicale
- Consemnaţi refuzul pacientului în documentele medicale sub semnătură

Fișa tehnică nr. 2. Comunicarea terapeutică


Este o activitate planificată, efectuată pentru a obţine relaţii interpersonale
între nursă şi bolnav.
Definiție
Comunicarea se manifestă prin toate expresiile, verbale şi non-verbale, prin
caracteristicile individului din punct de vedere comportamental şi sexual.
Rolul nursei este acela de a ajuta pacientul în a se exprima cu scopul
Scop
realizării unei comunicări adecvate
Tehnică Pentru a se obţine acest lucru, trebuie respectate câteva reguli, cum ar fi:
pacientul va fi respectat, indiferent de gradul de cultură sau de pregătire
profesională;
vocabularul utilizat trebuie să fie pe înţelesul acestuia;

30
adresarea se face cu „ dumneavoastră”;
tonul utilizat este adecvat situaţiei;
nursa îşi va menţine echilibrul necesar;
toate tehnicile se aplică atunci când pacientul este cooperant;
mimica şi gesturile trebuie să completeze informaţia medicală.

Comunicarea este ineficientă în următoarele situaţii:


nursa îşi afirmă părerea contradictorie cu cea a pacientului;
nursa dă asigurări false, inducând în eroare pacientul;
când pacientul nu este lăsat să aibă păreri proprii,
nursa foloseşte o atitudine de aprobare sau dezaprobare excesivă faţă de cele
Incidente
relatate de bolnav;
când se folosesc stereotipurile şi nu se ţine cont că fiecare bolnav este o
persoană aparte;
nursa schimbă subiectul conversaţiei, ceea ce reprezintă o impoliteţe, sau
poate duce la inhibiţia bolnavului.

INGRIJIRI DELEGATE

Fișa tehnică nr. 3. Recoltarea exudatului faringian


Exudatul faringian este un examen care identifica prezenta unei infecții
bacteriene, fungice sau virale la nivelul regiunii faringiene (gatului). O
mostra de secretii este prelevata de la nivelul cavitatii faringiene și este
plasata intr-un recipient care stimuleaza cresterea microorganismului care a
determinat boala (in cazul în care acesta exista).
Cultura exudatului faringian este o metoda prin care se identifica
Definiție prezenta unei infecții bacteriene, fungice (ciuperca) sau virale la nivelul
faringelui. Rezultatul testului este gata în una sau doua zile, în functie de
tipul de microorganism testat. De exemplu testarea prezentei infectiei
fungice poate dura mai mult (pana la 7 zile).
Recoltarea secretiilor faringiene se realizeaza în cazul anginelor
(inflamatia faringelui și amigdalelor) și în boli declansate de infectia
faringiana (reumatism articular acut, nefrite, etc.).
Scop Scopul recoltarii exudatului faringian este de a depista germenii patogeni
la nivelul faringelui, în vederea stabilirii tratamentului, precum și depistarii

31
persoanelor sanatoase purtatoare de germeni.
Recomandari:
- este indicat ca bolnavul sa fie "a jeun" sau la câteva ore dupa masa.
- recoltarea se realizeaza înaintea administrarii antibioticelor.
Materiale tavita renala, spatula linguala sterilizata, eprubeta sterila prevazuta cu
necesare port tampon cu vata (sterile), lampa de spirt, chibrituri.
a) Pregatirea materialelor necesare :
Dupa pregatirea materialelor enumerate mai sus, acestea se transporta
lânga pacient.
b) Pregatirea fizica și pshica a pacientului :
- se anunta bolnavul și i se explica necesitatea analizei;
- se recolteaza înaintea începerii unui tratament cu antibiotice sau cu
Etape de lucru
sulfamida;
- se anunta bolnavul ca înainte de recoltare sa nu manânce, sa nu bea apa
sau alte lichide, sa nu faca gargara, sa nu-si instileze picaturi în nas, iar daca
este fumator sa nu fumeze;
- se invita pacientul pe scaun, nefiind o pregatire fizica speciala a
acestuia.
Tehnica - spalarea pe mâini cu apa curata și sapun;
- se aprinde lampa de spirt, se flambeaza gura eprubetei, fara sa scoatem
port tamponul;
- se invita pacientul, se deschida gura, cu spatula linguala sterila se apasa
limba;
- se scoate port - tamponul din eprubeta și se sterge depozitul de pe
faringe și amigdale;
- se flambeaza gura eprubetei fara port - tampon;
- se introduc în eprubeta port-tamponul cu produsul recoltat;
- se flambeaza din nou gura eprubetei;
- se eticheteaza cu urmatoarele date: numele și prenumele pacientului,
locul recoltarii, data recoltarii;
- se completeaza biletul de trimitere catre laborator, care se trimite
imediat cu produsul recoltat;
- se spala mâinile cu apa și sapun.
Observatii:
Înaintea recoltarii, se observa atent zona de unde urmeaza sa se faca
recoltarea;

32
În timpul recoltarii, tamponul nu trebuie sa se îmbibe cu saliva și nici sa
atinga dintii, care, având flora microbiana ar putea influenta rezultatul.
Reorganizarea Instrumentarul folosit se curata și se spala cu apa curenta și sapun, se
locului de introduce în solutie dezinfectanta și se pregateste pentru sterilizare.
munca:

Fișa tehnică nr. 4. Măsurarea funcțiilor vitale


MĂSURAREA PULSULUI
Definiție Determinarea numărului de bătăi cardiace pe minut.
Evaluarea funcţiei cardiovasculare. Elementele de apreciat sunt: ritmicitatea,
Scop
frecvenţa, celeritatea şi amplitudinea.
Materiale Ceas cu secundar şi un creion roşu.
necesare
Pulsul poate fi măsurat la nivelul oricărei artere accesibile palpării şi care
Loc de elecție poate fi comprimată pe un plan osos: artera femurală, humerală, carotidă,
temporală, superficială, pedioasă.
Se va asigura pacientului un repaus fizic şi psihic de 10-15 minute, după care
se va repera artera şi se vor fixa degetele palpatoare pe traiectul arterei,
exercitând o presiune asupra peretelui arterial cu vârful degetelor. Se vor
Tehnică număra pulsaţiile timp de 1 minut.
Se va consemna valoarea obţinută printr-un punct pe foaia de temperatură,
ţinând cont că fiecare linie orizontală a foii reprezintă patru pulsaţii. Unirea
valorii prezente cu cea anterioară cu o linie va genera curba pulsului.
MĂSURAREA TEMPERATURII
Definiție Determinarea nivelului curent a căldurii corpului.
Scopul măsurării temperaturii este de evaluare a funcţiei de termoreglare şi
Scop
termogeneză
Materiale Casoletă cu tampoane de vată şi comprese sterile, recipient cu soluţie
necesare dezinfectantă, tavă medicală, lubrifiant, alcool medicinal, ceas.
Măsurarea se poate face la nivelul axilei, plicii inghinale, cavităţii bucale,
Loc de elecție
rectului, vaginului, folosind un termometru maximal.
Tehnică Pentru măsurarea în axilă:
 se aşează pacientul în decubit dorsal sau în poziţia şezând
 se ridică braţul pacientului
 se şterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului
 se aşează termometrul cu rezervorul de mercur în centru
axilei, paralel cu toracele
 se apropie braţul de trunchi, cu antebraţul flectat pe suprafaţa
anterioară a toracelui

33
 dacă pacientul este slăbit, agitat, precum şi la copii, braţul va
fi menţinut în acestă poziţie de către asistentă
 termometrul se menţine timp de 10 minute
Pentru măsurarea în cavitatea bucală:
 se introduce termometrul în cavitatea bucală sub limbă sau pe
latura externă a arcadei dentare
 pacientul este rugat să închidă gura şi să respire pe nas
 se menţine termometrul timp de 5 minute
După terminarea timpului de menţinere a termometrului, acesta se scoate, se
sterge cu o compresă, se citeşte gradaţia la care a ajuns mercurul, se spală, se
scutură şi se introduce în recipientul cu soluţie dezinfectantă (soluţie
cloramină 1%). Se notează valoare obţinută pe foaia de temperatură printr-un
punct pe verticală, corespunzător datei şi timpului zilei, socotind, pentru
fiecare linir orizontală a foii două diviziuni de grad. Se uneşte valoarea
prezentă cu cea anterioară, pentru obţinerea curbei termice.
MĂSURAREA TENSIUNII ARTERIALE
Determinarea presiunii sistolice şi diastolice la internare pentru a compara
Definiție
starea curentă cu valorile normale.
Evaluarea funcţiei cardiovasculare (forţa de contracţie a inimii, rezistenţa
Scop determinată de elesticitatea şi calibrul vaselor). Elementele de evaluat sunt:
tensiune arterială sistolică (maxima) şi tensiune arterială diastolică (minima).
Materiale Aparat pentru măsurarea tensiunii arteriale (cu manometru), stetoscop
necesare biauricular, tampon de vată, alcool, creion roşu.
Loc de elecție Bratul pacientului, deasupra incheieturii cotului.
Tehnică Metoda de determinare poate fi ascultatorie sau palpatorie.
Intervenţiile asistentei pentru metoda ascultatorie sunt:
 pregătirea psihică a pacientului
 asigurarea repausului fizic şi psihic timp de 15 minute
 spălarea pe mâini
 se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului, sprijinit şi
în extensie
 se fixează membrana stetoscopului pe artera humerală, sub
marginea inferioară a manşetei
 se introduc olivele stetoscopului în urechi
 se pompează aer în manşeta pneumatică, cu ajutorul perei de
cauciuc, până la dispariţia zgomotelor pulsatile

34
 se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea
supapei, până când se percepe primul zgomot arterial (care reprezintă
valoarea tensiunii arteriale maxime)
 se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau acul
manometrului, pentru a fi consemnată
 se continuă decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot
mai puternice
 se reţine valoarea indicată de coloana de mercur sau de acul
manometrului, în momentul în care zgomotele dispar, aceasta
reprezentând tensiunea arteriala minimă
 se notează în foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie
orizontală de culoare roşie, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o
unitate coloană de mercur
 se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează
spaţiul rezultat; în alte documente medicale se înregistrează cifric
 se dezinfectează olivele stetoscopului şi membrana cu alcool.
La indicaţia medicului, se pot face măsurători comparative la ambele braţe.
MĂSURAREA ȘI NOTAREA MASEI CORPORALE
Prin măsurarea masei pacientului obez se apreciaza starea de nutriție,
Definiție stabilirea necesităților calorice ale organismului si scaderea ponderală în
raport cu obiectivele tipului de regim alimentar prescris de medic.
Scop Determinarea raportului de masa corporala.
 taliometru
 banda metrica
Materiale
 cantar antropometric
necesare
 pix
 foaie de temperatura
Tehnica Măsurarea înălțimii: Bolnavul este descaltat, este asezat in ortostatism, cu
spatele lipit de perete, se plaseaza o linie pe vertex si se marcheaza locul de
inaltime. Apoi cu o banda metrica se masoara distanta de la sol pana la locul
marcat. Se noteaza in foaia de temperatura si in carnetul propriu.
Masurarea greutatii: Asistenta medicala va masura masa corporala zilnic
dimineata a jeune. Ea va pregati fizic si psihic pacientul:
 acesta este anuntat sa nu manance;
 isi goleste vezica urinara;
 se verifica imbracamintea si incaltamintea care se scade din

35
masa totala
Efectuarea tehnicii:
 verifica functionalitatea balantei
 se echilibreaza la nevoie
 se imobilizeaza acul indicator
 se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului
 se solicita pacientului sa se aseze pe cantar
 se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile
 se citesc valorile obtinute pe scara cantarului
 se imobilizeaza bratul balantei, se coboara pacientul si se
conduce la salon
 se noteaza valorile in carnetul propriu cu numele, prenumele,
salonul
Se noteaza în foaia de observație zilnic.

36
III.4. Plan de îngrijiri

Problema de Obiective de Intervenții


Data Evaluare
dependență îngrijire Autonome delegate

37
20.02 Afectarea Pacientul sa -asez pacientul în pozitie Recoltez sange si
functiei respiratorii poata respira fara confortabila; urina pentru examene de In urma manoperelor
din cauza sa mai fie -învat pacientul tehnici de laborator intreprinse pacientul
procesului infectios inpiedicat de relaxare; sa evite efortul VSH, prezinta o respiratie buna
manifestata prin secretiile sero- fizic,stresul; Hemoleucograma ,
secretii nazale sero- purulente -suplinesc pacientul în Adnimistrez : In urma manoperelor
purulente satisfacerea altor nevoi, aerisesc Spray nazal – nasic 1 intreprinse pacientul
încaperea; puf 1-1-1 pacientul prezintă o
Educ pacientul abordeze o -mucolitice = diminuare a secretiilor
maniera corecta de sulflarea nasului ambroxol sirop(ambroxol nazale
-sugerez utilizarea batistelor de hidroclorid )2.5 ml 1-1-0
unica folosinta si spalarea pe maini În urma manoperelor
dupa fiecare utilizare intreprinse pacientul nu
- plasez in camera pacientului o mai prezinta secretii sero-
lampa de aromoterapie cu ulei de purulente
eucalipt pentru usurarea
descongestionatii cailor respiratorii
- plasez pe tablia geamului din
incapere un prosop umed pentru
umidificarea aerului

38
Alterarea starii de Pacientul sa nu -Educ pacientul in abordarea unei La indicatia medicului - In urma interventiilor
nutritie datorita prezinte senzatie respiratii ample pentru atenuarea administrez : interprinse pacientul nu
senzatiei de greata de greata in 6 ore senzatiei de gerata Metroclopramid per mai prezinta senzatire de
manifestata prin - sterg fata pacientului cu un prosop os 1-0-1 / 1 cpr greata
inapetenta Pacientul sa isi umed
redobandeasca - sustin capul pacientului si vasul in - In urma interventiilor
pofta de mancare care varsa intreprinse pacientul si-a
- ofer apa sa isi clateasca gura dupa redobaindit pofta de
ce varsa mancare si se hidrateaza
- Liniştesc pacientul. singur
- notez in F.O. cantitatea, aspectul si
continutul varsaturilor
- notez cat pot de fidel/real bilantul
ingesta –excreta
-aerisesc salonul
- schimb lenjeria de pat si de corp
ori de cate ori este nevoie

39
21.02 Eliminare alterata In 4 ore pacientul - Liniştesc pacientul. La indicatia medicului - In urma interventiilor
datorita afectiunii sa nu mai prezinte - notez in F.O. cantitatea ,aspectul si administraz : interprinse numarul de
manifestata prin scaune apoase continutul si frecventa scaunelor Smecta per os 2plic /zi scaune s-a imputinat
scaune apoase - notez cat pot de fidel/real bilantul
ingesta –excreta - In urma interventiilor
-aerisesc salonul intreprinse pacientul nu
- schimb lenjeria de pat si de corp mai prezinta scaune apaose
ori de cate ori este nevoie

40
Incapacitatea de a Pacientul sa - ajut pacientul sa se aseze in pozitie - La indicaţia medicului - În urma tratamentului
se odihnii datorita reuseaca sa propice somnului favorizez starea de bine pacientul a avut un somn
durerii manifestata dobandeasca un - aerisesc incaperea si asigur prin administrarea de: de 2 ore in urma carui este
prin somn somn odihnitor microclimat corespunzator vizibil mai odihnit, desi
insuficient si - Îi asigur condiţii de mediu ambiant Sedative prezinta cearcane si stare
neodihnitor propice somnului (aerisire, căldură, diazepam i.m de anxietate
linişte, umiditate); 22.02
- Îi asigur o poziţie comodă în pat, anxiolitice prazolex cpr. - În urma tratamentului
pentru dormit; (administrate cu 30 min. pacientul a avut un somn
- inlatur toti posibili stimull înainte de culcare) de 4 ore in urma carui este
perturbatori vizibil mai odihnit
- adaptez administrarea Dar este usor irascibil
tratamentului in asa fel incat sa nu 23.03
intrerup somnul pacientului - În urma tratamentului
pacientul a avut un somn
de 3 ore in urma carui este
vizibil mai odihnit, desi
prezinta cearcane si nu mai
este anxios

41
22.02 Hipertermie Pacientul sa - aerisesc incaperea si asigur Administrez la indicatia -In urma interventiilor
datorita afectiunii prezinte microclimat corespunzator medicului intreprinse pacientul
manifestata prin temperatura -aplic comprese hipotermizante de antitermice paracetamol prezinta o stare mai buna
frisoane si piele corporala in 2-3 ori pe zi pe frunte ,torace si la 6 ore desi temperatura corporala
fierbinte limite normale plantele pacientului nu se incadreaza inca in
- administrez lichide pe ros limitele normale
Risc de convulsii -monitorizez temperatura corporala - In urma interventiilor
datorita afectiunii - in cazul frisoanelor incalzesc intreprinse pacientul
manifestat prin pacientul cu patura electrica / sticle prezinta temperatura
febra inalta cu apa calda ridicata peste limita
-ofer pacientului apa rece in normala in cea de a doua
inghitituri mici , ceaiuri de plante , parte a zilei si spre seara
compoturi de fructe -In urma interventiilor
- monitorizez si inregistrez in F.O. intreprinse pacientul
temperatura inregistrata prezinta temperatura
- aduc la cunostinta medicului toate corporala ce se incadreaza
schimbarile survenite in limitele normale

42
Alterarea Pacientul sa nu - ajut pacientul in efectuarea La indicatia medicului In urma interventiilor
integritatii prezinte toaletei corporale pe regiuni in administrez in sacul intreprinse si a stadiului
tegumentelor si complicatii vederea asigurări unui grad de igiena conjunctival al fiecarui bolii infecto-contagioase
mucoaselor datorita cutanate riguros ochii cate o picatura de eruptia cutanata s-a
procesului infectios (suprainfectii) - schimb lenjeria de pat si de corp -Cloricid 3x1 / zi diminuat iar culoarea
manifestat prin ori cate ori este nevoie (tratamentul acesteia a pierdut in
erupţie maculo- - spal ochii pacientului cu ceai de conjunctivitei ) intensitate
papuloasă musetel -HHC 100mg/ zi P.I.V. –
- conjunctivita - ajut pacientul sa isi efectueze in glucoza 10%
(complicatie toaleta bucala si ulterior clatire cu (prevenirea infectiilor
apa de gura tegumentelor si
pregatesc materialele pentru baie mucoaselor )
-asigur temperatura camerei la 20- -penicilina G 2x1000000
22°Csi a apei 37-38°C u / zi I.M .
-îl ajut sa se îmbrace, sa se (antimicrobian)
pieptene,sa-si faca toaleta cavitatii
bucale,sa-si taie unghiile
-pentru efectuarea toaletei pe regiuni
pregatesc salonul si materialele
necesare
-protejez pacientul cu paravan si îl
conving cu tact si blândete

43
Alterarea capacitatii Pacientul sa nu -favorizez adaptarea pacientului la Medicul curant poarta o Pacientul nu mai este
de a evita pericolele mai fie anxios noul mediu discutie cu pacientul anxios
datorita durerii -încurajez pacientul sa comunice cu despre afctiune
23.02
manifestata prin cei din jur,
irascibilitate -Dau pacientului informatii despre
/anxietate boala si pronosticul acesteia
Comunicare Pacientul sa -Explic pacientului ca este o afectine Medicul curant poarta o Pacientul incepe sa
deficitara comunice cu vindecare fara sechele si intr-o discutie cu pacientul comunice ceva mai relaxat
24.02
manifestata prin perioada scurta de timp despre afectiune Pacientul se exprima fara a
inchidere in sine se mai inhiba
Deficit de Pacientul sa aiba -Educ pacientul sa urmeze corect Pacientul a inteles
cunostinte datorate cunostine despre tratamentul si sa abordeze o importanta respectarii
limitelor cognitive afectiune alimentatie /regim de viata care sa il stricte a tratamentului
25.02
manifestate prin ajute sa evite recidive ale afectiunii
cerere de informatii
-Furnizez informatii necesare

44
VI. Anexe și scheme

Pielea

45
Firul de păr

Virusul rujeolic

46
Erupție la nivelul bolții palatine în rujeolă

Semnul Koplik

47
48
BIBLIOGRAFIE

1.Mircea Chiotan, Boli infectioase, Editura Medicală, 1997


2.Ioan Gorgan, Curs de boli infectiase, 2006
3.Lidia Nanulescu, Elemente de patologie infectioasă, Editura Medicală,
1996
4.Lucretia Titirica, Ghid de nursing, Editura Viata Medicală Romanească,
2004
5.Lucretia Titirica, Îngrijiri speciale acordate pacientilor de către asistenti
medicali, Editura Viata Medicală Romanească, 2003
6.Lucretia Titirica, Tehnici de evaluare acordate de asistenti medicali,
Editura Viata Medicală Romanească, 1997
7.Lucretia Titirica, Urgente medico-chirurgicale, Editura Viata Medicală
Romanească, 1999
8.Marin Voiculescu, Boli infectioase, Editura Medicală, 1990
9.Marin Voiculescu, Rujeola, Editura Medicală, 1983

49