Anexa 2

Chestinar standard pentru farmai pr i nd plasarea u ne

iimenz pe ianalu l de u rgenţă pentru Pridu su l
Spiriva Respimat (2,5 micrograme soluţie de inhalat)

Produsul Spiriva Respimat este importat şi comercializat în contnuare de cei

distribuitori ai Boehringer Ingelheim: Bioeel, Europharm, Farmexim, Alliance-
Healthcare, Fildas, Mediplus, Dona Logistcaa

Numele farmaciei: FARMACIA ASTRA

Adresa farmaciei (sediu social) CALEA BUC. NR104
Punctul de lucru: CALEA BUC. NR 104
Adresa punctului de lucru: CALEA BUC.NR 104
Cod Unic de Înregistrare: RO1107588
Nr. Reg. Cimerţu lu : J08/1865/1991
Număr de telefon: 0268329437
Nu măr de fax: 0268329437
Adresa e-mail: farmai aastra@gma l.iim
Data prescripţiei: 21.02.2020

Serie şi număr reţetă: fara iimpensare

Cimpensare CNAS: □ fără compensare □ 50% □ 90% □100%
Canttate iimandată de farmai e Canttate iinfirmată de Biehr nger
Spiriva Respimat (nu măr iu t i (nu măr iu t i
(2,5 mcgr sol. inh.)
2 iu t 2 iu t

Su bsemnatu l, iins mt în mid expres, l ber ș nfirmat la prelu irarea datelir mele iu iaraiter persinal, de iătre Boehringer
Ingelheim RCV GmbH&Co KG Viena Sucursala Bucureşt, iperatir înreg strat la A.N.S.P.D.C.P. su b nr. 20155, în iind ţ le ș în
siipu r le de ma su s. Înţeleg iă aieste date su nt nd spensab le real zăr prelu irăr ș iă iir fi iimu n iate ș partener lir
iintraitu al a iperatiru lu . De asemenea, am fist nfirmat iu pr i re la benefii u l dreptu lu de aiies, de nterienţ e, de
ipiz ţ e asu pra datelir ș de dreptu l de a nu fi su pu s u ne dei z nd i du ale. Pentru exeri tarea dreptu r lir, mă ii adresa
iperatiru lu iu i ierere sir să, datată ș semnată, pe adresa de ema l nfi@bu i.biehr nger- ngelhe m.iim.
Cinfirm pr n prezenta iă am efeitu at iimanda de ma su s iu bu na ired nţă pentru a satsfaie neii le pai enţ lir rezu ltânnd d n
presir pt ex stente, iare nu au pu tu t fi inirate. Pr n prezenta, aiiept ș su nt de aiird iă nfirmaţ le iimpletate în aiest
firmu lar pit să faiă ib eitu l u nir ier fiiăr efeitu ate de iătre i terţă parte externă ș ndependentă iintraitată de iătre
Boehringer Ingelheim RCV GmbH&Co KG Viena Sucursala Bucureşt. Cinfirm pr n semnătu ra de ma jis iă aieastă iimandă
este fermă ș reiiiab lă.

Numele, Semnătură , Ştampilă Dată comandă

BARBU Semnat digital de

BARBU DANIELA-
DANIELA- ELENA
Data: 2020.02.21
ELENA 14:47:20 +02'00'