Boehringer Ingelheim RCV

ABCD
GmbH & Co KG Viena
Sucursala Bucureşti
Str. Grigore Alexandrescu 89-97
Aripa Vest, etaj 6, Bucureşti
Telefon Verde : +40 800 835 324
Fax teleBI : +40 372 252 252
telebi.ro@boehringer-ingelheim.com

Anexa 1
Chestionar standard pentru farmacii privind plasarea unei comenzi pe canalul de urgenţă
pentru Produsul Jardiance 90 cpr.film

Produsul Jardiance este importat şi comercializat în continuare de cei 7 distribuitori ai Boehringer Ingelheim:
Bioeel, Europharm, Farmexim, Alliance-Healthcare, Fildas, Mediplus, Dona Logistica.

Numele farmaciei:
Adresa farmaciei:
(sediu social)
Punctul de lucru:
Adresa punctului de lucru:
CUI:
Nr. Reg. Comerţului:
Număr de telefon:
Număr de fax:
Adresa e-mail:
Data prescripţiei:
Serie şi număr reţetă:
Nr. luni tratament
Cantitate comandată de farmacie Cantitate confirmată de Boehringer*
(număr cutii) (număr cutii)

Jardiance 10mg*90cpr.film

Jardiance 25mg*90cpr.film
Subsemnatul, consimt în mod expres, liber și informat la prelucrarea datelor mele cu caracter personal, de către Boehringer Ingelheim RCV
GmbH&Co KG Viena Sucursala Bucureşti, operator înregistrat la A.N.S.P.D.C.P. sub nr. 20155, în condițiile și în scopurile de mai sus. Înțeleg
că aceste date sunt indispensabile realizării prelucrării și că vor fi comunicate și partenerilor contractuali ai operatorului. De asemenea, am
fost informat cu privire la beneficiul dreptului de acces, de intervenţie, de opoziție asupra datelor şi de dreptul de a nu fi supus unei decizii
individuale. Pentru exercitarea drepturilor, mă voi adresa operatorului cu o cerere scrisă, datată şi semnată, pe adresa de email
info@buc.boehringer-ingelheim.com.
Confirm prin prezenta că am efectuat comanda de mai sus cu buna credinţă pentru a satisface nevoile pacienţilor rezultând din prescriptii
existente, care nu au putut fi onorate. Prin prezenta, accept și sunt de acord că informaţiile completate în acest formular pot să facă obiectul
unor verificări efectuate de către o terţă parte externă și independentă contractată de către Boehringer Ingelheim RCV GmbH&Co KG Viena
Sucursala Bucureşti. Confirm prin semnătura de mai jos că această comandă este fermă și irevocabilă.

Nume, Semnătură , Ştampilă Dată comandă

*
Cantitatea confirmată pe canalul de urgenţă este stabilită în mod unilateral de Boehringer Ingelheim RCV GmbH&Co KG Viena Sucursala
Bucureşti.