Boehringer Ingelheim RCV

GmbH & Co KG Viena

ABCD
Sucursala Bucureşti
Str. Grigore Alexandrescu 89-97
Aripa Vest, etaj 6, Bucureşti
Telefon Verde : +40 800 835 324
Fax teleBI : +40 372 252 252
telebi.ro@boehringer-ingelheim.com

Anexa 3
Chestionar standard pentru farmacii privind plasarea unei comenzi pe canalul de urgenţă
pentru Produsul Pradaxa capsule

Produsul Pradaxa este importat şi comercializat în continuare de cei 7 distribuitori ai Boehringer

Ingelheim: Bioeel, Europharm, Farmexim, Alliance-Healthcare, Fildas, Mediplus, Dona Logistica.

Numele farmaciei:
Adresa farmaciei (sediu social)
Punctul de lucru:
Adresa punctului de lucru:
Cod Unic de Înregistrare:
Nr. Reg. Comerţului:
Număr de telefon:
Număr de fax:
Adresa e-mail:
Cantitate comandată de farmacie Cantitate confirmată de Boehringer1
(număr cutii) (număr cutii)
Pradaxa 110mg*30 caps.

Pradaxa 150mg*60 caps.

Subsemnatul, consimt în mod expres, liber și informat la prelucrarea datelor mele cu caracter personal, de către Boehringer
Ingelheim RCV GmbH&Co KG Viena Sucursala Bucureşti, operator înregistrat la A.N.S.P.D.C.P. sub nr. 20155, în condițiile și în
scopurile de mai sus. Înțeleg că aceste date sunt indispensabile realizării prelucrării și că vor fi comunicate și partenerilor
contractuali ai operatorului. De asemenea, am fost informat cu privire la beneficiul dreptului de acces, de intervenţie, de
opoziție asupra datelor şi de dreptul de a nu fi supus unei decizii individuale. Pentru exercitarea drepturilor, mă voi adresa
operatorului cu o cerere scrisă, datată şi semnată, pe adresa de email info@buc.boehringer-ingelheim.com.
Confirm prin prezenta că am efectuat comanda de mai sus cu buna credinţă pentru a satisface nevoile pacienţilor rezultând
din prescriptii existente, care nu au putut fi onorate. Prin prezenta, accept și sunt de acord că informaţiile completate în acest
formular pot să facă obiectul unor verificări efectuate de către o terţă parte externă și independentă contractată de către
Boehringer Ingelheim RCV GmbH&Co KG Viena Sucursala Bucureşti. Confirm prin semnătura de ai jos că această comandă
este fermă și irevocabilă.

Numele, Semnătură , Ştampilă Dată comandă

1
Cantitatea confirmată pe canalul de urgenţă este stabilită în mod unilateral de Boehringer Ingelheim RCV GmbH&Co KG Viena Sucursala
Bucureşti.