Către Spitalul Județean Clinic de Urgență Mureș

Cerere,

Subsemnata Csegzi Szidonia, domiciliată în com. Cristești, sat. Vălureni, nr. 38A, având
CNP. 2920909260016, CI, seria ZS nr 112558.

Declar pe propria răspundere, că sunt diagnosticată cu leucemie acută, bifenotipică. În

perioada de 01.10.2020- 06.10.2020 am fost internată la Spitalul Județean Clinic de Urgență , Tg.
Mureș, la secția de Hematologie II. În timpul internării pentru continuarea tratamentului conform
Protocolului LAL, BCR-abl pozitiv, Consolidarea III, (săptămâna 30- ziua 15-21), din cauza
lipsei unui medicament numit FOLCASIN din farmacia spitalului, am achiziționat pe baza unei
rețete prescise de medicul curant, pe bani proprii, 16 flacoane de Folcasin/100mg, care a costat
670 RON în farmacia Ropharma.

Pe baza legii 157/2008; Lg.95 Art.218; 806/2008 solicit de la Spitalul Județean Clinic de
Urgență Mureș contravaloarea acestui medicament, în valoare de 670 Ron.

Atașez lângă cererea de rambursare actele următoare:

· copie CI

· copie rețetă prescrisă

· factura în original, nr. Factură 204990209/02.10.2020

· copie după biletul de externare

Târgu Mureș Nume, Prenume pacient: Csegzi Szidonia

Data: Semnătura:

Această declarație a fost aprobată de medicul curant.

Nume, Prenume medic:

Ștampilă, Semnătură: