Contract/conventie nr.

BILET DE IESIRE

SCRISOARE MEDICALA*)

Nume si prenume: Buzatu Madalina ID pacient: 4178766

CNP: 2930318160053 Varsta: 29 ani, 4 luni, 22 zile Sex: F
Adresa: str.ALE.2 DOICESTI, nr.3, judet DOLJ

Nr. Foaie: 155581 Sectia: Chirurgie Generala Stare la externare: Vindecat

Perioada: De la: 09/08/2022 15:00 Pana la: 09/08/2022 18:30

Statut asigurat: , Fara bilet de internare

Diagnostic principal: N87.2 Displazia severa a colului uterin, neclasificata altundeva
Diagnostice secundare: B97.7 Papillomavirusi, cauza unor boli clasificate la alte capitole
Interventii chirurgicale:

Examene paraclinice si de laborator:

Cerere Analize Nr.9098202 din 09/08/2022 (Nr. Extern: )
Nr.crt. Denumire Rezultat Valori normale UM
1 Rezultat File 131025.pdf

Indicatie de revenire pentru internare:

- ¨ da, revine pentru internare in termen de....................
- ¨ nu, nu este neceasara revenirea pentru internare
Se completeaza obligatoriu una din cele doua informatii:
¨ S-a eliberat prescriptie medicala, caz in care se va inscrie seria si numarul acesteia

¨ Nu s-a eliberat prescriptie medicala deoarece nu a fost necesar

þ Nu s-a eliberat prescriptie medicala
Se completeaza obligatoriu una din cele doua informatii:
¨ S-a eliberat concediu medical la externare, caz in care se va inscrie seria si numarul acestuia
¨ Nu s-a eliberat concediu medical la externare deoarece nu a fost necesar
þ Nu s-a eliberat concediu medical la externare

Un exemplar se constituie scrisoare medicala si se inmaneaza in termen de 72 de ore medicului de familie.

Imprimat in data de: 21/04/2023 21:07:36 Cod Document: Page 1 of 2

*conform contractului cadru/2018 - model scrisoare medicala/Bilet de iesire - anexa 43

*) Scrisoarea medicala se intocmeste in doua exemplare, din care un exemplar ramane la medicul care a efectuat consultatia/serviciul in ambulatoriul de specialitate, iar
un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medicala sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se intocmesc la data externarii, intr-un singur exemplar care este transmis medicului de
familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;
 ¨ Nu s-au acordat recomandari de ingrijire la domiciliu
¨ Nu s-au acordat recomandari pentru dispozitive medicale

Calea de transmitere:
- ¨ prin asigurat
- ¨ prin posta

Medic Sef: Medic curant:

Lica Mircea Olaru Elena
Medic Primar Medic Specialist

Un exemplar se constituie scrisoare medicala si se inmaneaza in termen de 72 de ore medicului de familie.

Imprimat in data de: 21/04/2023 21:07:36 Cod Document: Page 2 of 2

*conform contractului cadru/2018 - model scrisoare medicala/Bilet de iesire - anexa 43

*) Scrisoarea medicala se intocmeste in doua exemplare, din care un exemplar ramane la medicul care a efectuat consultatia/serviciul in ambulatoriul de specialitate, iar
un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate.
Scrisoarea medicala sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se intocmesc la data externarii, intr-un singur exemplar care este transmis medicului de
familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului;