DOMNULE PREEDINTE DIRECTOR GENERAL

Subsemnata COLTESCU ANETA reprezentant legal al SC COLABOR SRL cu sediul

social n oraul TG-JIU strada ALLEA PLOPILOR, nr.............., bloc 32, scara 3., apartament 47,
etaj 1, prin prezenta cerere v rog s aprobai intrarea n relaie contractual cu CASA DE
ASIGURRI DE SNTATE A JUDEULUI GORJ atat pentru furnizarea de medicamente
gratuite si compensate cat si pentru furnizarea de medicamente si materiale sanitare specifice
pentru boli cronice cu risc crescut utilizate in programele nationale cu scop curativ in
tratamentul ambulatoriu, pentru urmtoarele farmacii / puncte de lucru aflate n structura
societii:
1. Farmacia COLABOR, situat in orasul TG-JIU., strada 9MAI, nr. .-., bloc 58., scara.-,
apartament p., telefon 0253224299, adresa de email farmaciacolabor1996@yahoo.com.,
avnd autorizaia de funcionare nr 6773/EN6557 emis de ctre Ministerul Sntii
Publice i Decizia de evaluare nr 24/2015. a CAS Gorj
2. Farmacia COLABOR, situata n comuna TG-LOGRESTI telefon 0722636366, adresa de
email farmaciacolabor1996@yahoo.com, avand autorizaia de funcionare nr6764/EN
6719 emis de ctre Ministerul Sntii Publice i Decizia de evaluare nr. 23 /2015 a
CASGorj
3. Farmacia COLABOR situata n comuna HUREZANI telefon 0722636366, adresa de
email farmaciacolabor1996@yahoo.com,avand autorizaia de funcionare nr 10612./RA
1166 emis de ctre Ministerul Sntii Publice i Decizia de evaluare nr 25/2015.. a
CASGorj

Menionez c societatea nu este nou intrat n relaii contractuale cu CAS Gorj.

Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente ( conform Normelor Metodologice)
-Deciziile de evaluare a farmaciilor
- Autorizatii de functionare pentru farmacii
-Certificate de membru al Colegiului Farmacistilor
-Certificat de membru OAMGMAMR
-Contul deschis la Trezoreria Statului
-Certificat de inmatriculare la Registrul Comertului
-Asigurari MALPRAXIS pentru farmacie si personalul angajat
 -Program de lucru pentru farmacie,farmacist si asistenti de farmacie conform
model anexat
-Tabel nominal cu salariatii
-Tabel nominal cu datele de expirare a documentelor
-Declaratia pe propria raspundere ca in farmacie este utilizata gestiunea cantitativ
valorica.
-Certificat de atestare fiscala eliberat de Administratia Finantelor Publice
-Codul unic de inregistrare fiscala
-Dovada respectarii Regulilor de Buna Practica Farmaceutica eliberata de Colegiul
Farmacistilor Gorj
- Declaratie pe propria raspundere ca societatea nu are incheiate conventii cu alti
furnizori care se afla in relatie contractuala cu CASJ Gorj.

Data, Reprezentant legal,

04.07.2016 Farm COLTESCU ANETA

Domnului Preedinte Director General al CAS Gorj