Fără Titlu 8 PDF

DUREREA
TORACICĂ
Natalia Caproș
Conferențiar Universitar,
Cardiolog, MD, PhD,
Departmentul Medicină Internă
Disciplina Sinteze Clinice, Clinica Medicală N.1
https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

Pagina 1 din 140
DUREREA TORACICĂ
Diagnosticul și tratamentul precoce
salveaza vieți
• sindrom de etiologie variată
• cu mare variabilitate în ceea ce priveşte localizarea,
debutul, caracterul, circumstanţele de apariţie,
cauzele.
• Este tipic pentru afecţiunile cardiace, dar poate
apare şi în alte boli care interesează organele și
peretele cutiei toracice, coloana vertebrală şi
abdomenul.

Pagina 2 din 140
Mecanismul DT:
Aparatul receptor
funcțonează în sistem
bimodal la
Intensitatea, durata
limită a stimulilor.
Chimici: Natura stimulilor
Ischemia (Adenozina, nociceptivi :
bradikinina, histamina, Mecanici, fizici
serotonina,împreună cu
acidoza, creșterea K+
extracelular)
stimulează Nrv. Smp.
Variabilitatea pragului intracardiaciPercepută în regiuni
.
durerii variate ale toracelui

Modulează formarea
Lezarea mecanică a
impulsului :1. Plexuri Este referată la organelor
nervoase profunde și dermatoamele
superficiale periferice
2.Terminații nervoase
nemielinizate corespunzătoare,
3.Ganglioni simpatici Care trimit aferențe
toracici nervoase în același
4. Ramuri comunicante
albe, segment al măduvei ca

Pagina 3 din 140
Clasificarea DT după origine

Pagina 4 din 140
Clasificarea DT
În funcție de:
Intensitate
Sediu
Raportul cu respirația
• Intensitatea durerii
Localizare:
• Atroce, șocantă
Locală, Iradiată
Pneumotorax spontan
Infarct pulmonar sau cardiac
Fractură de coaste
Difuză: pleurezie
Arsură: herpes zoster
Junghi: pleurezie, tumori

Pagina 5 din 140
Sediul durerii
• Retrosternală:
angor pectoral, ezofagită, traheobronșită
• Submamelonar:
pleurezie
• În eșarfă:
coastele IV-VI, procese interlobare
• Bazală:
• proces diafragmatic
• Umărul drept:
pleurita diafragmatică, colecistita
• Umărul stâng:
durere frenică stângă

Pagina 6 din 140
Particularități semiotice
• Manevre de provocare:
◦ respirație profundă, tuse,

◦ palpare și
◦ presiunea regiunii dureroase,
◦ mișcări ale membrelor,
◦ coloanei vertebrale,
◦ alimentație,
◦ fumat.

Pagina 7 din 140
Durerea toracica: urgenta sau
nu?
Urgentă Non-urgentă
Cardiacă
1. Infarct miocardic 1. Angină pectorală stabilă
2. Disectie de aortă 2. Pericardita acută
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism aortic toracic
Non-cardiacă
1. Pneumotorax 1. Durere parietală
2. Pneumo-pleurezie 2. Spasm esofagial
3. Ulcer, esofag perforat 3. Hernie hiatală
4. Pancreatita acută 4. Durere psihogenă

Pagina 8 din 140
Pagina 9 din 140
Durere ischemica sau
nu?
Caracteristici Durere ischemica Durere non-ischemica
Sediu Retrosternal Precordial

Iradiere Gat, dinti, MS stang Submamara
Caracter “Gheara” Junghi, arsura, etc
Fct .precip. Efort, frig, stress Mișcări toracice, alimente
Raspuns NTG Prompt Lent
Semne asociate Tahicardie, HTA Invariabile
Durata < 20 min Ore
ATENTIE! Orice durere cu caracter ischemic > 20 min

=
infarct miocardic până la infirmare

Pagina 10 din 140
Pagina 11 din 140
DT origine Respiratorie
• Junghi toracic:
Mecanism: prin iritarea terminațiilor nervoase de la
nivelul pleurei parietale
• Profil:
Acută, exagerată de tuse, strănut, palpare
• Asocieri:
tuse seacă, dispnee intensă, polipnee, cianoză,
hemoptizie, febră, respirație superficială, dispare la
apariția lichidului pleural

Pagina 12 din 140
DT origine Respiratorie
Localizare:
• Vârful pulmonar - Tbc /cancer
• Apical: s-m Pancoast-Tobias
• Retrosternal în 1/3 mijlocie, inferioară-
traheobronșita acută: inflamația mucoasei traheale

Pagina 13 din 140
Pagina 14 din 140
Durerea toracică în afecţiunile peretelui toracic:
• apare în afecţiuni ale pielii

• ţesutului celular subcutanat,
• nevralgii intercostale,
• afecţiuni musculare,
• ale coloanei vertebrale şi
• glandei mamare.

Pagina 15 din 140
Dureri de tip nervos radicular:
compresiuni ale rădăcinilor nervoase la nivel

vertebral:
•spondiloze, discopatii,
•spondilite, osteomielită,
•tumori intramedulare
•(mielom, limfom, tumori, metastaze).
D. iradiază simetric, în centură,

amplificată de mişcări.

Pagina 16 din 140
• -Nevralgia intercostală –
• iritarea unui nerv intercostal
• caracter de arsură.
• Pe traiectul nervos
• amplificată de tuse,
• mişcări bruşte, inspir profund
• palparea punctelor lui Valleix
• (parasternal, axilar median, paravertebral).
• Cauze: expunerea la frig, tumori mediastinale, zona zoster.
• Tr: antiinflamatorii nesteroidiene, analgetice.

Pagina 17 din 140
Caz clinic: Dgc?
1.Celulită?
2. Tumoră?
3. Herpes zoster?

Pagina 18 din 140
• Mialgia:
• durere surdă musculară
• cauze: procese inflamatorii locale, hematoame,
dermatomiozită, traumatisme, trichinela, etc
• Tratament- antiinflamatorii nesteroidiene.
• Celulita :
• proces inflamator al ţesutului celular
• subcutanat, manifestat prin eritem,
• durere, edem local.

Pagina 19 din 140
Durerea diafragmatică:
-prin iritaţia terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei

diafragmatice,
- 2 tipuri de dureri:
1. Durere de tip nevralgie frenică

◦ pe marginea trapezului, umărului stâng şi gâtului
2. Durere de tip intercostal
◦ la nivelul epigastrului, abdomenului superior,
◦ în centură de-a lungul ultimelor spaţii intercostale.
◦ Cauze: abcese subfrenice, tumori mediastinale.

◦ Abordare: interdisciplinară.

Pagina 20 din 140
• Pauză de cafea

Pagina 21 din 140
Posibilitatea unui Sindrom
Coronarian Acut (SCA)?
• Caracterele durerii ischemice: presiune sau greutate
retrosternala care iradiaza in bratul stang, gat sau
mandibula?
• Atentie la prezentarile atipice!
• - Exista un diagnostic anterior de
• boala cardiaca ischemica?
• - Sunt prezenti factori de risc
• cardiaci?

Pagina 22 din 140
Situaţia este gravă dacă simptomele
sunt insotite de:
• transpiratii reci, greata, varsaturi, slabiciune,
anxietate/frica
• Intrerup activitatea normala

Pagina 23 din 140
Pagina 24 din 140
Algoritmul de
diagnostic al
sindromului
coronarian acut SCA
↑ segment
ST
Fără ↑
segment Troponină negativă
Troponină
ST şi/sau
Troponină pozitivă: 2 seturi:
Pozitivă:
IMA non-Q Angină pectorală

IMA cu unda Q
Instabilă (agravată)
inversie a
und.T T,
ECG normală

Pagina 25 din 140
CLASIFICAREA CARDIOPATIEI
ISCHEMICE
I. Oprirea cardiacă primară
•
• II. Angina pectorală
• 1.Angina de efort
• 1. 1.De novo Earl of Clarendon 1632
• 1. 2. Stabilă Cl funcțională I-IV Heberden 1772
• 1. 3. Agravată
• 2.Angina spontană
• III. Infarctul miocardic
• 1. Infarctul miocardic acut
• 1. 2.definit
• 1. 3. posibil
• 2. Infarctul miocardic vechi
• IV. Insuficienţa cardiacă în cardiopatia ischemică
• V. Aritmiile cardiace de origine ischemică

Pagina 26 din 140
Clasificarea Killip și Kimball :
Clasa Killip Raluri de stază Zgomot 3 Semne de șoc Mortalitatea
I - - - 5-7%
< 50% +/- <0 15%-
II
III ➢50% + - 25-30%

➢> 50% +; +/- +++ 60-80%
IV
Ghid de tratament în faza pre-spital al infarctului miocardic acut cu

supradenivelare de segment ST. Revista Română de Cardiologie
Vol. XXIII, Nr. 3, 2008

Pagina 27 din 140
Exemple de diagnostic
• La prezentare:
• CI. Sindrom coronarian acut cu supradenivelare de
segment ST. Insuficiența cardiacă III Killip. Edem
pulmonar acut.
• Dgc evolutiv :
• CI. Infarct miocardic acut anterior extins cu unda
Q. ICVC III NYHA.

Pagina 28 din 140
Definiţia (a III) „universală“ a
IMA 2012
ESC, ACCF, AHA,WHF
necroză miocardică în condiții
clinice consistente ischemiei
miocardice acute

Pagina 29 din 140
Definiţia (a III) „universală“ a IMA
Criterii 2012
• 1. Dinamicaenzimatică a biomarkerilor cardiaci
[preferință troponinei (cTn)us]) cu cel puțin o unitate deasupra
percentilei 99 a limitei superioare de referință (LSR)
împreună cu cel puțin unul din următoarele criterii:
• 2. simptome de ischemie miocardică acută;
• 3. modificări ECG sugestive pentru ischemie miocardică

recentă (noi modificări ST-T sau bloc de ramură stangă nou
apărut)/ apariția undei Q patologice pe traseul ECG;
• 4. dovezi imagistice a unei pierderi recente de miocard viabil
sau
apariția unei noi regiuni cu anomalie de cinetică segmentară;
• 5. dovadă angiocoronarografice sau la autopsie de tromb
proaspăt .

Pagina 30 din 140
Criterii de IM vechi
1. unda Q patologică pe traseul ECG și
2. simptome de ischemie miocardică în
absența unei cauze non-ischemice;
3. dovezi imagistice sugestive pentru
pierdere regionale de miocard viabil,
subțire, cu cinetică redusă în absența
unei cauze non-ischemice
4. modificări patologice de IM suportat.

Pagina 31 din 140
• Evaluarea biomarkerilor
• Detecția sau dinamica enzimatică a troponinei

I,T cu cel puțin o unitate deasupra percentilei 99
a (LSR) împreună cu un coeficient de variație
≤10%.
• Detecția sau dinamica enzimatică a CK-MB cu

cel puțin o unitate deasupra percentilei 99 a
(LSR) împreună cu un coeficient de variație
≤10%.

Pagina 32 din 140
Cauze de creștere a Tn,Ck
• Aritmii tahi-/bradi-
• Disecție / valvulopatie aortică
• Cardiomiopatie hipertrofică
• Soc hipovolemic, or septic
• Insuficiență respiratorie
• Anemie
• HTA
• Embolism
• Vasculită

Pagina 33 din 140
• Contuzie cardiacă, chirurgie, ablation, pacing, or
defibrilare, șoc
• Rabdomiolisis
• Miocardită
• Agenți cardiotoxici, e.g. antracicline, herceptin

Pagina 34 din 140
• IC, IR,
• AVC, Hemoragie subarahnoidală
• Cardiomiopatie de stres (Takotsubo)
• Sepsis
• Cardiomiopatii infiltrative
• Amiloidoză, sarcoidosis
• Exercițiu extrem.

Pagina 35 din 140
• • Tipul 1
• IM spontan asociat cu ischemia datorată unui eveniment coronarian
Clasificarea clinică a IM
primar cum ar fi erodarea şi/sau ruptura, fisura ori disectia placii
• •
• Tipul 2
• IM secundar ischemiei datorită unui necesar de O2 crescut, aportului
inadecvat (spasm/embolism coronar, anemie, aritmii, HTA/hipotensiune)

Pagina 36 din 140
Cinci tipuri de infarct miocardic
• Tipul 1.
• Infarctul de miocard spontan
• Urmare a unei ischemii miocardice
• induse de o eroziune, ruptură
• sau fisură a unei plăci de aterom sau al unei
disecţii.

Pagina 37 din 140
• Tipul 3. Moartea subită
• precedată de simptome de ischemie
miocardică
• +Criteriile 3-5,
• decesul apărand
• inainte de creşterea nivelelor de cTn
• sau de obţinerea probelor de sange
necesare pentru detectarea markerilor

Pagina 38 din 140
Tipul 4a. •
• Infarctul de miocard asociat procedurilor

• intervenţionale
• (creștere biomarkerilor cardiaci
• de peste >5x 99% a LSR+ criteriile 2-5:
• (simptome, ECG, Imagistice, angiografice)
• Tipul 4b.
• Infarctul de miocard asociat trombozei

• intrastent certe (creşterea cTn
• de 2 ori peste LSR + criteriile 2-5:
• (simptome, ECG, Imagistice, angiografice).

Pagina 39 din 140
• Tipul 5. Infarctul miocardic asociat
by-pass-ului aorto-coronarian,
• situaţie in care infarctul este
• Definit prin creşterea cTn,
• CK de >5x 99%
• +criteriile 2-5

Pagina 40 din 140
Markeri de necroză miocardică
detectabili în faza pre-spital
• Debut Max Normalizare
• Mioglobina 1– 4 ore 6–7ore 24ore

• CPK-MB 3–12 o 12o 24o.
• Troponina I 3–12 o 24ore 5 10z.
–
• Troponina T 3- 12 o 24-48z. 5–14zi.

Pagina 41 din 140
Diagnosticul de IMA se bazează in
faza pre-spital
• pe criteriile clinice şi ECG
urmand ca el să fie
confirmat/completat
• ulterior de criteriile biologice,
imagistice şi, eventual,
• morfopatologice.

Pagina 42 din 140
Manifestari electrocardiografice in
ischemia miocardica acută
• Supradenivelarea nouă de segm. ST la punctul J în 2
derivații concordante:
• >0,1mV în 2 derivații
• (excepție:V2-3- >0,2mV la ♂ > 40ani
• sau >0,25mV la < 40ani
• sau >0,15mV la ♀)
• Subdenivelarea nouă de segm. ST, orizontală sau

descendentă >0,05mV în 2 derivații concordante
și/sau inversia undei T >0,1mV în două derivații
concordante cu unda R proeminentă sau raport R/S
>1

Pagina 43 din 140
IM vechi
• 1. Q V2-3 ≥0.02 sec sau complex QSV2-3
• 2. Q I,II, aVL, aVF, V4-V6 ≥0.03 sec și ≥ 0.1 mV
adâncime
• sau complex QS
• 3. RV1-V2 ≥ 0.04 sec și R/S ≥ 1 cu T+concordant
• in absența defectelor de conducere.

Pagina 44 din 140
Reinfarctizare
• IMA acut apărut ≤28 zile de la incidentul primar

Pagina 45 din 140
IM recurent
• IMA apărut ≥28 zile după incidentul primar

Pagina 46 din 140
IM silențios
• Asimptomatic,
• Unde Q,
• Evidențe de IM prin metode imagistice

Pagina 47 din 140
Capcane
• WPW ECG Fals positive
• Bloc de ram stâng
•Brugada syndrome:
• Peri-/miocardite
• TEAP
• Hemoragii
• Metabolice (hiperK)
• Cardiomiopatii
• Colecistite
• Pattern juvenil
• Malposiții precordiale ECG electrodes
Antidepresante, fenotiazine

Pagina 48 din 140
Pagina 49 din 140
IM Anterior

Pagina 50 din 140
IM Inferior

Pagina 51 din 140
IM izolat posterior
• 1. Subdenivelare de ST in V1, V2, V3 (V4) şi
• 2.Supradenivelare de ST in V7, V8, V9.

Pagina 52 din 140
Caz clinic ?
♂ 30 ani, palpitații, TA=100/60mmHg

Pagina 53 din 140
Diagnostic:
EcG, Proba cu efort fizic
CICLO, TREADMILL
• Protocol Bruce limitat
• 3-minute
• Capacitate de efort:
• redusă, medie, inaltă

Pagina 54 din 140
Technici Imagistice
● Technici Invasive
● ultrasound intravascular (IVUS)
● Angiography coronară
● Ne-invasive
● Imaging resonanță Magnetică (MRI)
● tomograma Computer (CT)
● Ultrasound (B-mode)

Pagina 55 din 140
• EchoG- vizualizarea unor
anomalii regionale de
motilitate
• (hipokinezie, akinezie,
diskinezie)
• Dgc diferenţial al disecţiei de
aortă,
• pericarditei acute şi
• trombembolismului
pulmonar.

Pagina 56 din 140
Metode de • 1.Ecocardiografia de
detectare a stress,
miocardului • 2.scintigrama de
viabil- perfuzie
oportunitatea • 3.rezonanţa magnetică
• imagistica nucleară de
revascularizării
perfusie sau
în vederea tomografia cu emisie
îmbunătăţirii de pozitroni (PET)
funcţiei sistolice (preparatul este captat
de miocardul neafectat
proporțional afluxului
sangvin )

Pagina 57 din 140
SPECT
Single Photon Emission Computed Tomography
Gated Myocardial Perfusion SPECT cu 99mTc-
tetrofosmin (hypokinesie apicală, septală anterioră
severă)

Pagina 58 din 140
Pagina 59 din 140
Pagina 60 din 140
DENTAL MANAGEMENT
• Patients with stable angina I-II FC have low risk of
AP in the dental office.
• For those who typically experience preoperative
stable angina III-IV FC use of nitroglycerine is
indicated.
• Although sedation also can be of great help in
specific instances, it should, of course, be used
judiciously.
• When the hypotension of deep sedation is
superimposed on a critical coronary lesion,
myocardial infarction may result.

Pagina 61 din 140
Pagina 62 din 140
Pagina 63 din 140
Coronary Angiography
of Stenotic Coronary Artery
Arrow indicates atherosclerosis (stenosis) of the coronary artery

Pagina 64 din 140
Coronaroangiografie :indicații
• Imediat
• Evidențe de fibrinoliză neeficace IIa B
• Ischemie recurrentă,
• reocluzie după fibrinoliză eficace IB
• Pacienți instabili fără fibrinoliză IC
• La externare:
• Pacienți stabili fără fibrinoliză: IIb C

Pagina 65 din 140
Computed Tomography (CT)
Showing Atherosclerotic Artery

Pagina 66 din 140
Magnetic Resonance Image (MRI) of
a Stenotic Carotid Artery
Bifurcation
left carotid artery bifurcation

relatively normal
with an atherosclerotic plaque
artery
with a necrotic core
Chu B et al. Stroke 2004;8:2444–2448.

Pagina 67 din 140
Intravascular Ultrasound (IVUS)
Showing Atheromatous Plaque
Angiogram IVUS
normal vessel
atheroma
Reproduced from Circulation 2001;103:604–616, with permission from Lippincott Williams & Wilkins.

Pagina 68 din 140
Pagina 69 din 140
Management
• Ghidul SEC 2011:
Abordarea pacientului cu
durere toracica- 5
etape(porti:
• Pacient
• Medic de familie

Pagina 70 din 140
II,III: Medicul de familie, DU
• Tratament : Aspirina, antalgice, anxiolitice,
restabilirea echilibrului hemodinamic si/sau electric
(I, C)
• Tansport la un centru pentru angioplastie intr-un
interval < 120
• tromboliza in prespital (I, B).

Pagina 71 din 140
A cincea poarta: Spitalul
• obiective:
• • sustinerea functiilor vitale• resuscitare
• • stabilizarea pacientului
• • prevenirea dezvoltarii leziunilor ireversibile
• • stabilirea diagnosticului pozitiv si efectuarea
diagnosticului diferential

Pagina 72 din 140
Tratament la debut
• Internare – Resuscitare
• Oxygen 2-4l/min
• Nitrate: spay, s/l, I/v, per oral
• Sistarea durerii: Opoide: Morfina 4-8mg Repetat 2mg la 5–15
minute cu antiemetice (metoclopramid)
• Fibrinolitice streptokinaza:
• 1500000 U.I. in 30–60 m activator de plasminogen
• Anticoagulante: Heparina, enoxaparina,
• beta blocante,
• clopidogrel,
• aspirin
• inhibitori de receptori IIb/IIIa (tirofiban).
• Neuroleptanalgezia: NO
• Sedarea: antixiolitice, Relanium
• Reperfuzie farmacologica sau orientarea spre angioplastie
percutană

Pagina 73 din 140
Medicație pe termen lung:
• aspirin ,
• Clopidogrel (75 mg) 6- 12l.
• beta-blocanți indefinit
• IEC indefinit
• (FE< 0.40), HTA, DZ
• Statine- indefinit
• LDL cholesterol ,100 mg/dL (2.5 mmol/L) I
• Influenza immunizare.

Pagina 74 din 140
Caz clinic nr. 6: diagnosticul?
Durerea toracica: Semn dublu retro cardiac

Pagina 75 din 140
Caz clinic: diagnosticul?
Afectiune in sfera
• Spasm esofagian,
gastro-intestinala?
• ulcer gastric,
• hernie diafr:?

Pagina 76 din 140
TC:
• Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in
toracele de jos cu obstructie.
Esofagial spasm,
Gastric ulcer,
Diafr hernia :?

Pagina 77 din 140
Medicina este o artă care are principii în acțiune
și raționament clinic în fiecare caz
Plato, Gorgias
Mulţumesc pentru atenţie!

Pagina 78 din 140
Bibliografie
• 1. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on
management of chest pain. European Heart Journal.
• 2002; 23: 1153-76.
• 2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of
acute myocardial infarction in patients presenting
• with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J
2008; 29:2909-45.
• 3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with
• ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004.
• 4. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de

Pagina 79 din 140
Abordarea stopului
cardiorespirator
Resuscitarea cardio-
respiratorie: BLS (suportul
de bază al vieţii)
International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) şi European
Resuscitation Council
Acronimul P-A-S
hiperextensia capului
compresiilor toracice şi a
ventilaţiilor intr-un raport de 30:2,
frecvenţă de 100/m
Resuscitarea va fi continuată până când:
• soseşte un ajutor calificat care preia resuscitarea
sau
• victima incepe să respire normal sau
• salvatorul este epuizat fizic.

Pagina 80 din 140
Algoritmul de utilizare a
defibrilatorului extern
semiautomatizat (DEA)
advanced life support
Monitorizarea clinică,
ECG și paraclinică
Indicație de Șoc
DEA
1șoc 150-200j bifazic sau
360 j monofazic
compresiilor toracice şi a
ventilaţiilor intr-un raport
de 30:2- 2 min.

Pagina 81 din 140
Criterii clinice de risc
risc vital crescut
• - semne de hipoperfuzie
-varsta
> 70 de tisulară (de şoc cardiogen):
ani;
• tegumente reci, marmorate,
-TAS< 120mmHg; extremităţi cianotice,
-FCC> 110/min
• transpiraţii reci, profuze,
- sub 60/ min; oligurie; - prezenţa
- agitaţie ralurilor de stază;
psihomotorie, • - zgomotului 3 la
obnubilare; auscultaţia cordului
.
(galopul protodiastolic)

Pagina 82 din 140
Sindromul de debit cardiac scăzut şi şocul
cardiogen
•revascularizarea miocardului in primele 18
ore de la debutul şocului
•fibrinoliza (Clasa I, nivel de evidenţă B) 42
chiar in faza prespital
• simpaticomimetice (adrenalină,
• dopamină, dobutamină)

Pagina 83 din 140
Risc hemoragic exclus: • Fibrinolitice
1.Orice hemoragie cerebrală in
streptokinaza
antecedentele pacientului; • 1500000 U.I. in
2. Boli vasculare cerebrale cunoscute de
către pacient (exemplu – malformaţii 30–60 m activator
arterio-venoase); de plasminogen
3. Neoplasm cerebral (primitiv sau
metastatic);
4. Accident vascular cerebral ischemic in • ANTICOAGULA
ultimele 3 luni cu excepţia accidentului
ischemic petrecut in ultimele 3 ore;
NTE: Heparina-
5.Suspiciunea de disecţie de aortă; inhibă trombina,
6. Diateze hemoragice sau hemoragii factorii XII a,
active (cu excepţia menstrelor);
XIa, IXa, Xa
7. Traumatism cranian sau al feţei in
ultimele 3 luni.

Pagina 84 din 140
TRATAMENT
• antianginoase (vasodilatatoare)
• NITRAŢII: isoket 25mg, kardiket 20-80mg
• Efecte: Venodilataţie sistemică, pulmonară
• Scăderea presiunii de umplere în VD şi VS
• Arteriodilataţie sistemică
• Descreşterea impedanţei aortice
• Scăderea TA şi postsarcinii VS
• Descreşterea rezistenţei vasculare sistemice
• Acţiuni pe circulaţia coronară
• Dilatarea arterelor epicardiace
• Dilataţia circulaţiei colaterale şi creşterea fluxului
colateral
• Ameliorarea fluxului regional subendocardiac
• Efecte secundare: cefalee, hipotensiune, sincopă, ischemie
cerebrală la vîrstnici

Pagina 85 din 140
Β-BLOCANTE: Bisoprolol 5-10mg
Atenolol 50-100mg
• Efecte: Reducerea nevoilor de oxigen ale
miocardului
• Scăderea TA sistolice la efort
Reducerea frecvenţei cardiace şi contractilităţii
Reducerea eliberării de acizi graşi liberi
• Creşterea fluxului în ariile ischemice
• Creşterea duratei diastolei şi timpului de
perfuzie coronară
• Reducerea constricţiei coronare la efort
• Efecte secundare: bronhospasm, hiperglicemie,
bloc A-V

Pagina 86 din 140
Beta-blocante
• Indicaţii absolute: AP, Post IMA,Tahiaritmii
Indicaţii posibile:ICVC, sarcină, DZ
• C/indicaţii absolute: AB, BPOC,BAV II,III,
• Contraindicaţii relative: Disl, pacienţi fizic
activi, maladii vasculare periferice.
• Atenolol 25- 100 mg (1-2)
• Metoprolol 50-200 mg (1-2)
• Bisoprolol 5-20 mg (1)
• Nebivolol 5 mg (1)

Pagina 87 din 140
Inhibitorii enzimei de conversie
• Indicaţii absolute: ICVC,Disfuncţia VS post
IMA,nefropatia diabetică
• Contraindicaţii absolute:
• Sarcină, stenoză bilaterală a arterei renale,
hiperpotasiemia.
• Captopril:50-150mg
• Enalapril 5-40mg
• Lisinopril10-40mg
• Ramipril 2,5-20mg,
• Perindropril 4-8mg

Pagina 88 din 140
Blocatorii receptorilor Ag2
• Indicaţii absolute: Efecte secundare la alte clase de
droguri, tusea-la IEC
• Indicaţii posibile:ICVC
• Contraindicaţii absolute:
• Sarcina, stenoza bilaterală a arterei renale,
hiperpotasemia.
• Losartan 25- 100(1-2)
• Valsartan 80-320(1)
• Gena CYP2C9

Pagina 89 din 140
BLOCANTELE CANALELOR DE CALCIU
• Efecte: Reducerea nevoilor de oxigen ale
miocardului
• Scăderea TA sistolice la efort
Reducerea frecvenţei cardiace şi contractilităţii
• Dilataţia arterelor şi reducerea postsarcinii VS
• Creşterea fluxului sanguin coronar
• Dilataţia circulaţiei coronare şi prevenţia
coronarospasmului
• Efecte secundare: Agravarea anginei la
nifedipină, disfuncţie ventriculară, bradiaritmii

Pagina 90 din 140
Effect of Lipid-modifying Therapies
on Lipids
Therapy TC LDL HDL TG Patient
tolerability
Bile acid Down Down Up Neutral or Poor
sequestrants 20% 15–30% 3–5% up
Nicotinic acid Down Down Up Poor to
25% 25% 15–30% Down reasonable
20–50%
Fibrates Down Down Up Good
15% 5–15% 20% Down
Probucol 20–50%
Down Down Down Reasonabl
25% 10–15% 20–30% Neutral e
Statins*
Down Down Up
19–37% 25–50% 4–12% Down Good
Ezetimibe 14-29%
- Down Up
18% 1% Down Good
8%
TC–total cholesterol, LDL–low density lipoprotein, HDL–high density lipoprotein, TG–triglyceride. *Daily dose of 40
mg of atorvastatin, simvastatin, pravastatin and fluvastatin.
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product Prescribing
Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.

Pagina 91 din 140
Valoarea ţintă a LDL-C
potrivit GE
•cu
atât mai mică (2,5 și 1,8mmol/l),
• cu cât RCV e mai mare
• (respectiv înalt și foarte înalt),
•feabilitatea de a atinge obiectivul ţintă
pentru LDL-C -cu atât mai mică,
• cu cât pacientul se afla
•la un RCV mai ridicat.

Pagina 92 din 140
Opţiuni terapeutice în dislipidemii

Pagina 93 din 140
Reducerea şi menţinerea nivelului de TA
sub 140/90 mm Hg.
DZ, NH, < 60 ani, < 130/85 mm Hg.
măsuri nonfarmacologice:
abandonarea fumatului
Natura moarta vanitas cu
reducerea masei corporale excesive (la
obezi) instrumente" (cca. 1661) de Cornelis
de Heem
reducerea NaCl până la 5-6 g/zi "Bacchus" lui Caravaggio
reducerea consumului de alcool
Reducerea factorilor de risc

Dieta No 10

Pagina 94 din 140
Prevenție: activitate fizică adecvată,
exerciţii fizice.

Pagina 95 din 140
nu?
Urgenta Non-urgenta
Cardiaca
1. Infarct miocardic 1. Angina
2. Disectie de aorta 2. Pericardita acuta
3. Embolie pulmonara 3. Anevrism toracic
Non-cardiaca
1. Pneumotorax 1. Durere parietala
2. Pneumonie 2. Spasm esofagial
3. Ulcer perforat 3. Hernie hiatala
4. Pancreatita acuta 4. Durere psihogena

Pagina 96 din 140
DUREREA DE CAUZĂ EXTRATORACICĂ:
•de cauză abdominală:

• esofagite, diverticoli,carcinom
esofagian, hernia hiatală, colecistita
acută
•de cauză mediastinală:
• mediastinita acută şi cronică,
emfizemul mediastinal, prin ruperea
unor bule de emfizem

Pagina 97 din 140
Caz clinic nr 1. Dgc?

Pagina 98 din 140
Diagnosticul imagistic in disectia
acuta de aorta
• EcoCG, TE EcoCG, TC, Angiorafia de contrast.
Radiografia toracica: diametru crescut al aortei
ascendente.

Pagina 99 din 140
Anevrism disecant de aorta
• DeBakey I DeBakey II DeBakey

III
• Stanford A (Proximal) Stanford B

Pagina 100 din 140
Pagina 101 din 140
Pagina 102 din 140
Caz clinic nr.3.Dgc ?

Pagina 103 din 140
Radiografie toracica:
• silueta cardiaca largita.

Pagina 104 din 140
• ECG - elevarea ST in teritoriul anterior și inferior
• Deviatii ale segm. PR in opozitie cu polaritatea
undei P
• in evolutie supradenivelarea revine si unda T se
inverseaza.

Pagina 105 din 140
EcoCG:
• lichid in spatiu pericardic > 50 ml,
• colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD, AD
si AS.

Pagina 106 din 140
Caz clinic nr.5. Dgc?

Pagina 107 din 140
CTangio pulmonar ♂67ani cu
cancer, syncopa, hipoxia.
Trombi in bifurcatia tr ArtPulm, St,
Dr.

Pagina 108 din 140
TEAP

Pagina 109 din 140
TEAP

Pagina 110 din 140
TEAP Dgc dif

Pagina 111 din 140
Caz clinic nr. 6: diagnosticul?

Pagina 112 din 140
Afectiune in sfera gastro-intestinala?
• Spasm esofagian, esofagita, boala ulceroasa gastro-
duodenala,
• pancreatita, colecistita
• Hernia esofagului

Pagina 113 din 140
TC:
Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu

obstructie.

Pagina 114 din 140
Anevrism disecant
• Brusc instalata, de aorta
cu max la debut “ascutita” ,
„ingrozitoare” sau „lovitura de pumnal”
• In disectiile proximale - retrosternal,
• disectiile distale - interscapulara sau dorsala.
• durerea poate iradia- la nivel lombar si in membrele
inferioare
• Deficit neurologic, pareza ischemica, HTA, sufluri
cardiace,
• puls absent sau diminuat la unul din membrele
superioare.
• Deficitul de puls - 50 % dintre pacientii >70 ani.
• Diferente de TA intre bratul stang si bratul drept.

Pagina 115 din 140
Anevrism disecant de aorta
• DeBakey I DeBakey II DeBakey

III
• Stanford A (Proximal) Stanford B

Pagina 116 din 140
Diagnosticul imagistic in disectia
acuta de aorta
• EcoCG, TE EcoCG, TC, Angiorafia de contrast.
Radiografia toracica: diametru crescut al aortei
ascendente.

Pagina 117 din 140
Management: disectie de aorta
• ECG - IMA la 20 % din pacientii cu disectie tip A
• - supusi unei explorari imagistice inainte de
administrarea tratamentului trombolitic (II,C).
• Nitroprusiat de sodiu in perfuzie (I,C) TA - 100-120
mmHg
• betablocante i.v (I,C): metoprolol, propranolol,
labetalol
• Intubat orotraheal, ventilat mecanic ,
• Chirurgie cardiovasculara de urgenta.

Pagina 118 din 140
Pagina 119 din 140
nu?
Urgenta Non-urgenta
Cardiaca
Non-cardiaca

Pagina 120 din 140
Embolia pulmonara?
• - Tip pleural, substernala, dispneea, tuse, sincopa,
hemoptizie
• - tahipneea (> 20/min), tahicardie (> 100/min),
• tromboza venoasa profunda, cianoza, febra
• - Factori predispozanti - traumatisme majore,
fractura de sold sau membru inferior, interventii
chirurgicale sau ortopedice majore, malignitate,
imobilizare la pat, tratament chimioterapic sau
hormonal
• -

Pagina 121 din 140
Atentie! DD, IMA - TEAP
ECG- subdenivelari de segment ST nespecifice
- Radiografia toracica , presiunea partiala de
oxigen PaO2.

Pagina 122 din 140
CTangio pulmonar ♂67ani cu
cancer, syncopa, hipoxia.
Trombi in bifurcatia tr ArtPulm, St,
Dr.

Pagina 123 din 140
Pneumotorax?
• Tip pleural , dispnee
• Radiografie toracica , gaze arteriale modificate.
• Drenajul toracic .

Pagina 124 din 140
nu?
Urgenta Non-urgenta
Cardiaca
Non-cardiaca

Pagina 125 din 140
Boala pericadica?
• ECG - elevarea ST in teritoriul anterior și inferior
• Deviatii ale segm. PR in opozitie cu polaritatea
undei P
• in evolutie supradenivelarea revine si unda T se
inverseaza.

Pagina 126 din 140
Etiologie
• – infectioasa, neoplastica, metabolica, afectiuni
inflamatorii autoimune, postinfarct (sdr.Dressler), IRen.
• Droguri: procainamida, isoniazida, fentoina, doxorubicina
• Traumatisme inchise toracice, statusul postoperator.
• Frecatura pericardica Exista semnele unei tamponade
cardiace?
• Caracter de presiune insotita de dispnee.
• Examen clinic: jugulare turgescente, hipotensiune
arteriala, tahipnee, scaderea presiunii pulsului, puls
paradoxal > de 20mmHg
• ECG: semne de alternanta electrica.
• Radiografie toracica: silueta cardiaca largita.

Pagina 127 din 140
Radiografie toracica:
• silueta cardiaca largita.

Pagina 128 din 140
EcoCG:
• lichid in spatiu pericardic > 50 ml,
• colaps diastolic al peretelui liber anterior al VD, AD
si AS.

Pagina 129 din 140
nu?
Urgenta Non-urgenta
Cardiaca
Non-cardiaca

Pagina 130 din 140
Afectiune in sfera gastro-intestinala?
• Spasm esofagian, esofagita, boala ulceroasa gastro-
duodenala,
• pancreatita, colecistita, Caz clinic: diagnosticul?

Pagina 131 din 140
EchoCG: 6.5 cm lichid in torace,
posterior de cord

Pagina 132 din 140
TC:
Distensie gastrica cu herniea portiunii esofagului in toracele de jos cu

obstructie.

Pagina 133 din 140
Pagina 134 din 140
Pagina 135 din 140
Pagina 136 din 140
Medicina este o artă care are principii în acțiune
și raționament clinic în fiecare caz
Plato, Gorgias
Mulţumesc pentru atenţie!

Pagina 137 din 140
Pagina 138 din 140
• Homework
by Loxsiana

Pagina 139 din 140
Bibliografie
• 1. Erhardt L, Herlitz , Bossaert L, et al. Task force on
management of chest pain. European Heart Journal.
• 2002; 23: 1153-76.
• 2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, et al. Management of
acute myocardial infarction in patients presenting
• with persistent ST- segment elevation. Eur Heart J
2008; 29:2909-45.
• 3. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al.
ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients
with
• ST-Elevation Myocardial Infarction, 2004.
• 4. Tatu-Chitoiu G, Petris A, Deleanu D, et al. Ghid de

Pagina 140 din 140

Fără Titlu 8 PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Fără Titlu 8 PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

DUREREA

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

durerii variate ale toracelui

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

◦ respirație profundă, tuse,

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

Sediu Retrosternal Precordial

Fct .precip. Efort, frig, stress Mișcări toracice, alimente

Raspuns NTG Prompt Lent

Semne asociate Tahicardie, HTA Invariabile

Durata < 20 min Ore

ATENTIE! Orice durere cu caracter ischemic > 20 min

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

• apare în afecţiuni ale pielii

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

compresiuni ale rădăcinilor nervoase la nivel

D. iradiază simetric, în centură,

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

-prin iritaţia terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei

1. Durere de tip nevralgie frenică

◦ Cauze: abcese subfrenice, tumori mediastinale.

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

IMA non-Q Angină pectorală

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

Clasa Killip Raluri de stază Zgomot 3 Semne de șoc Mortalitatea

III ➢50% + - 25-30%

Ghid de tratament în faza pre-spital al infarctului miocardic acut cu

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

• 3. modificări ECG sugestive pentru ischemie miocardică

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

• Detecția sau dinamica enzimatică a troponinei

• Detecția sau dinamica enzimatică a CK-MB cu

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

• Infarctul de miocard asociat procedurilor

• Infarctul de miocard asociat trombozei

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

• Definit prin creşterea cTn,

https://cdn.fbsbx.com/v/t59.2708-21/11645734_10206913910949321_695289282_n.pptx/doku…Vxn7&_nc_ht=cdn.fbsbx.com&oh=db57d88d7ab364da55bf58d520be5a3c&oe=5E3BBBA0&dl=1 04.02.2020, 07K21

• Mioglobina 1– 4 ore 6–7ore 24ore

• Troponina T 3- 12 o 24-48z. 5–14zi.