CAPITOLUL 7

CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICĂ A TUMORILOR

MALIGNE

Mihai Marinca

Histopatologia este studiul (postoperator sau pe probe biopsice) anomaliilor

structurale şi funcţionale apărute la nivelul ţesuturilor, și exprimate clinic ca
boli. Citopatologia studiază aceleași anomalii la nivelul celulelor, fie recoltate
prin puncție cu ac fin sau prin aspirare/periaj, fie eliminate spontan în fluidele
corpului (ex. urină, lichid de ascită, LCR).

I. Noţiuni de patologie tumorală

Histopatologia integrează datele clinice, macro- şi microscopice, şi – uneori –
genetice, pentru a formula un diagnostic corect, complet şi individualizat la
fiecare pacient. Toate tumorile prezintă două componente de bază: a) celulele
proliferante (compartimentul proliferativ) care constituie parenchimul tumoral
şi b) stroma cu rol de susţinere şi nutriţie, formată din ţesutul conjunctiv şi
respectiv vasele de sânge. Deşi parenchimul celular este cel ce determină
comportamentul patologic al tumorilor, creşterea şi evoluţia tumorală sunt critic
dependente de stroma acestora (1).
Histopatologia
Examinarea histopatologică a unei probe tisulare reprezintă piatra de temelie a
diagnosticului oncologic, fiind singura investigație care poate oferi un
diagnostic de certitudine. Această metodă a fost ameliorată prin utilizarea
ghidurilor şi protocoalelor standardizate pentru analiza patologică a majorităţii
tipurilor de tumori, a unei palete largi de coloraţii suplimentare faţă de cea de
rutină cu hematoxilin-eozină (H&E), sau a tehnicilor de procesare tisulară
rapidă (1-24 ore). Imunohistochimia şi patologia moleculară sunt metode
complementare, folosite pe scară din ce în ce mai largă pentru identificarea și
clasificarea detaliată a tumorilor.
Citopatologia
Cel mai important avantaj al citologiei este minima invazivitate, dublată de
obţinerea rapidă a unui diagnostic. Virtual, orice organ este accesibil aspiraţiei
cu ac fin (cu sau fără ghidaj radiologic sau ecografic), aceasta crescând rata de
detecţie a neoplaziilor atunci când se asociază biopsiei (de exemplu, TBNA în
cancerul bronho-pulmonar). Cea mai importantă aplicaţie clinică este în
depistarea precoce a cancerului de col uterin (dar şi al celui de vezică urinară,
bronho-pulmonar sau endometru) sau, în anumite situaţii, în diagnosticul
recurenţei tumorale (de exemplu la nivelul tractului urinar).

147
 Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne
Comparativ cu examinarea unui ţesut, dezavantajele principale sunt posibilitatea
limitată de încadrare histologică şi clasificare în detaliu a tumorii, precum şi de
diferenţiere a cancerului in situ de cel invaziv.
Majoritatea probelor citologice (frotiuri sau blocuri celulare – cele din urmă
oferind avantajul posibilităţii efectuării coloraţiilor imunohistochimice) sunt
colorate fie prin metoda May-Grunwald-Giemsa, fie prin tehnica Papanicolau.
Criteriile citologice care permit histopatologului să afirme diagnosticul, sau, cel puţin, să
suspecteze prezenţa cancerului, sunt următoarele:
– Morfologia celulelor canceroase prezintă o mare variabilitate şi este diferită (dimensiune,
formă) faţă de corespondentul celular normal.
– Nucleul celulelor maligne este frecvent mai mare decât cel al celulelor normale, cu
cromatina mai aparentă (hipercromatic) şi nucleoli mai mari; raportul nucleo-citoplasmatic
este aproape unitar, sau chiar supraunitar.
– Numărul celulelor aflate în mitoză este frecvent mai mare în populaţia malignă decât în
celulele benigne sau normale (20 mitoze per 1000 de celule vs. 1 la 1000 de celule), cu
posibila excepţie a ţesuturilor cu rată crescută de creştere (măduvă osoasă şi celulele din
criptele mucoasei gastro-intestinale).
– Mitozele anormale, aspectul de „celule gigante, monstruoase” cu trăsături polimorfice
(variabilitate în formă şi mărime) sau nucleii multipli reprezintă aspecte mai frecvent întâlnite
în ţesutul malign.
– Prezenţa invaziei ţesutului normal de către neoplasm reprezintă o trăsătură certă de
malignitate, indicând şi posibilitatea crescută de metastazare (2).
Imunohistochimia
Principiul metodei imunohistochimice (IHC) constă în detectarea antigenelor
celulare/tisulare specifice prin aplicarea unor anticorpi marcaţi, rezultând
colorații evaluabile prin microscopie optică sau cu fluorescenţă. În ultimii 20 de
ani, această metodă s-a dezvoltat rapid şi a devenit foarte importantă în practica
zilnică, în mod particular din momentul în care a devenit aplicabilă și pentru
ţesuturile fixate şi incluse în parafină, și nu doar pentru cele proaspăt biopsiate.
Majoritatea histopatologilor folosesc o abordare în trepte, începând cu un set de
colorații generice, inclusiv CD45 (LCA, antigen comun leucocitar – diferenţiere
hematopoietică), markeri melanocitici, citokeratine (diferenţiere epitelială) şi
vimentină (diferenţiere mezenchimală). Pe baza acestor prime rezultate, se
selectează ulterior anticorpi suplimentari, cu specific de organ și/sau tumoră.
Imunohistochimia este indispensabilă pentru diagnosticul tumorilor anaplazice
(prin stabilirea liniei de diferenţiere) şi evidențierea originii metastazelor cu
punct de plecare neprecizat (Tabel 11.1). De exemplu, factorul de transcripţie
tiroidian (TTF1) este exprimat de celulele tumorale (dar și de cele normale) ale
plămânului şi tiroidei, dar extrem de rar de celulele derivate din alte organe.
IHC este importantă şi în evaluarea prognosticului şi a predicţiei răspunsului la
terapie (ex. statusul receptorilor estrogenici în cancerul mamar); mai mult,
având în prezent la dispoziţie terapia moleculară ţintită, determinarea prezenţei
unei proteine prin IHC poate modifica secvenţa terapeutică – un exemplu deja
clasic fiind evaluarea expresiei Her2/neu în cancerul mamar.

148
 O N C O L O G IE G E N E R A L Ă
Avantajul acestei metode constă în sensibilitatea şi specificitatea ridicată,
corelaţia cu parametrii morfologici clasici, posibilitatea utilizării retrospective şi
adaptării la preparate cito-/histologice disponibile şi la microscopia electronică.

Tabel 7.1. Exemple de markeri tumorali utilizaţi în imunohistochimie

Antigen detectabil Neoplazia asociată
Alfa-fetoproteina (AFP) Tumori germinale, carcinom hepatocelular
Calretinina Mezoteliom, tumori stromale, cortico-
suprarenaliene, sarcoame sinoviale
Antigenul carcinoembrionar (CEA) Tumori de intestin, pancreas, col uterin, plămân,
ovar, sân, tract urinar
CD34 Hemangiopericitom, lipom pleomorfic, tumori
gastro-intestinale stromale (GIST),
dermatofibrosarcoma protuberans
CD99 Sarcom Ewing, PNET (tumori neuroendocrine
primitive), tumori fibroase solitare/
hemangiopericitom, sarcom sinovial, limfoame,
leucemii, tumori stromale
CD117 (c-Kit) GIST, mastocitoză, seminoame
Cromogranina Tumori neuroendocrine (neuroblastice, cu celule
Merkel, tumori carcinoide, feocromocitom,
carcinom microcelular)
Citokeratinele (CK) Carcinoame, unele sarcoame
Desmina Sarcoame (muşchi neted sau striat, sarcom
stromal endometrial)
Antigenul de membrană epitelială (EMA) Carcinoame, meningioame, unele sarcoame
Factorul VIII, CD31, CD 34, FL1 Sarcoame (vasculare)
Proteina acidă glială fibrilară (GFAP) Glioame (astrocitoame, ependimoame)
GCDFP-15 (gross cystic disease fluid protein 15) Cancer de sân, ovar, glandă salivară
Hormoni Glande endocrine, tumori intestinale, pancreatice
Gonadotropina corionică umană (hCG) Celule germinale şi trofoblastice, carcinoame
Neuron specific enolaza (NSE) Tumori neuroendocrine, carcinom bronho-
pulmonar microcelular, sân
Antigenul prostatic specific (PSA) Cancer de prostată
Proteina S100 Melanom, sarcoame
Tiroglobulină Cancer de tiroidă
Vimentină Sarcoame, tumori renale, endometriale,
pulmonare, limfoame, leucemii, melanoame.

Contribuţiile majore ale imunohistochimiei la diagnosticul histopatologic sunt

reprezentate de:
 Identificarea originii tisulare a unor tumori nediferenţiate, şi stabilirea unei
conduite terapeutice;
 Identificarea unor factori prognostici şi predictivi moleculari (Ki-67, p53,
Her-2/neu);
 Identificarea unor ţinte moleculare (erbB2, CD20), etapă obligatorie în
indicarea unei terapii moleculare ţintite;

149
 Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne
 Evidenţierea unor factori infecţioşi asociaţi cancerului, cu valoare
prognostică/predictivă relevantă (ex. virusul HPV) (3).
Patologie moleculară
Determinarea prezenţei anomaliilor genetice (ADN şi/sau ARN) în ţesuturile
tumorale, metodă cunoscută şi sub numele de diagnostic molecular, devine din
ce în ce mai indispensabilă în oncologie. Metodele disponibile actual pot fi
clasificate în două categorii, care folosesc secţiuni tisulare (ex. hibridizare in
situ) şi respectiv extracte de acizi nucleici (ex. RT-PCR, microarray).
Hibridizarea in situ (FISH, CISH, SISH) a devenit o tehnică folosită de rutină în
detecţia amplificărilor genetice, precum Her2/neu în cancerul mamar, sau
translocaţii cromosomiale, precum t(8;14) în limfomul Burkitt.
Acizii nucleici extraşi pot fi utilizaţi în determinarea unor alterări genetice
specifice, cum ar fi mutaţiile BRAF în tumorile melanocitice/spitzoide, sau în
determinarea unor alterări genomice de ansamblu şi a profilului expresiei ARN.
Această tehnică este folosită, în principal, în cercetare, dar capătă din ce în ce
mai multă importanţă şi în practica clinică.

II. Nomenclatura tumorilor maligne

În practica clinică, pentru tumorile maligne (cancere) se folosesc (ca sinonime)
şi termenii de neoplazie sau neoplasm (gr. neos, nou şi plasis, formaţiune),
justificaţi de dezvoltarea unui ţesut cu caractere noi.
7.1. NOMENCLATURA TUMORILOR MALIGNE
Tumorile maligne de origine mezenchimală sunt desemnate cu termenul de sarcom
(gr. sarx, sarc-, carne, muşchi şi -oma, tumefacţie, umflătură), cuvânt introdus de
Galen (131-201 e.n.); au un aspect „cărnos”, întrucât parenchimul tumoral este mult
dezvoltat în comparaţie cu stroma conjunctivă.
Tumorile dezvoltate din epitelii sunt desemnate cu termenul de carcinom (gr.
karkinos, crab) cu excepţia şcolii franceze ce utilizează termenul de epiteliom.
Termenul de blastom (gr. blastos, mugure, germene) a fost folosit pentru a
desemna toate tumorile maligne nediferenţiate, dar astăzi este utilizat doar pentru
denumirea unor neoplazii pediatrice (neuroblastom, retinoblastom, hepatoblastom,
nefroblastom), şi unor tumori ale sistemului nervos central (glioblastom).

Cele mai multe tumori benigne sunt denumite după criteriul histogenetic la care
se adăuga sufixul „-om“ (osteom, fibrom, adenom). În cazul tumorilor maligne
de origine mezenchimală, la denumirea ţesutului de origine se asociază sufixul
„-sarcom” (fibrosarcom, condrosarcom); în alte cazuri, la denumirea tipului
tumoral se asociază şi cuvântul „malign” (hemangiopericitom malign, limfom
malign). Alteori, la termenul de sarcom se adaugă cel care desemnează tipul
celulelor proliferate (sarcom histiocitar). Pe de altă parte, denumirile tumorilor
maligne epiteliale (carcinoame) sunt variate şi inconstant bazate pe criteriul
histogenetic, şi mai frecvent pe criterii clinice, macroscopice şi/sau histologice
(carcinom epidermoid, tranziţional, adenocarcinom).
În legătură cu cancerele sunt utilizaţi frecvent termeni ca hiperplazie, displazie,

150
 O N C O L O G IE G E N E R A L Ă
metaplazie şi anaplazie, şi de asemenea carcinom in situ sau microinvaziv, care
reflectă şi stadiile comune ale dezvoltării unei neoplazii.
Hiperplazia este o proliferare celulară excesivă indusă de stimuli cunoscuţi, însă
este un proces controlat, care încetează după dispariţia stimulilor declanşatori.
Poate fi fiziologică (sarcină, alăptare, efort), compensatorie (procese reparatorii
în plăgi, fracturi osoase etc.) sau patologică (când creşterea celulară depăşeşte
limitele fiziologice). Deşi modificările neoplazice pot eventual surveni într-un
ţesut hiperplazic, aceasta nu este considerată o leziune premalignă propriu-zisă.
Metaplazia reprezintă înlocuirea unui ţesut normal cu altul, ectopic, care poate
constitui o leziune preneoplazică (ex. esofagul Barrett).
Displazia semnifică o modificare în mărimea, forma şi organizarea celulelor şi
ţesuturilor, ca urmare a perturbării creşterii şi diferenţierii datorită unor factori
iritativi, inflamatori sau hormonali. Displazia este anormală, dar nu este
echivalentă cu malignitatea. Deoarece hiper-, meta- şi displazia preced adesea
cu luni şi ani dezvoltarea cancerului, recunoaşterea şi tratamentul lor adecvat
contribuie la prevenirea neoplasmelor (profilaxie secundară). De exemplu,
frotiul citovaginal Papanicolau permite diferenţierea celulelor normale de cele
displazice şi neoplazice, fiind o metodă preţioasă în depistarea precoce a
cancerelor de col uterin.
Carcinomul in situ este prima formă histologică demonstrabilă de cancer, în
care celulele maligne – indiferent de numărul acestora (dimensiunea tumorii) –
sunt aglomerate la suprafaţa epiteliului, membrana bazală fiind însă intactă.
În cazul carcinomului microinvaziv, deşi acesta este de asemenea un stadiu
precoce, celule tumorale au trecut (prin membrana bazală) în ţesuturile din
vecinătate, ceea ce semnifică începerea creşterii tumorale propriu-zise.
Se recomandă ca în terminologia utilizată să se precizeze aspectul diferenţiat
sau nediferenţiat al tumorii, în raport cu ţesutul de origine. De asemenea,
descrierea histoarhitecturii tumorale (carcinom folicular, trabecular, papilar etc.)
are importanţă practică deosebită. Neoplaziile constând în proliferări simultane
cu mai multe origini vor fi descrise ca tumori mixte, iar pentru cele dezvoltate
din celule omnipotente se utilizează termenul de tumori disembrioplazice;
acestea au o nomenclatură diferită în funcţie de structura histologică sau gradul
de diferenţiere. În literatură se întâlnesc frecvent tumori benigne sau maligne
cunoscute sub numele proprii ale celor ce le-au descris iniţial (tumora Grawitz,
tumora Wilms, boala Hodgkin, histiocitoza Langerhans etc.) (4).

III. Clasificarea tumorilor

În domeniul oncologiei au fost elaborate multiple clasificări ale tumorilor, pe
criterii topografice (localizare anatomică), clinice (extensie, evolutivitate),
histo-/citologice (aspect macro-/microscopic, grad de diferenţiere etc.), etio-
patogenice, embrio- şi/sau histogenetice. Multe din aceste criterii conduc însă la
categorii limitate, fără valoare practică.

151
 Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne
În clasificarea internaţională a bolilor (ICD-O), fiecare localizare a cancerului
are două numere de cod (anatomo-clinic şi histopatologic) care trebuie precizate
în diagnostic, pentru o mai bună comunicare şi urmărire epidemiologică.
A. Clasificarea topografică
Localizarea tumorii este prima etapă a clasificării unei tumori, însă încadrarea
acestora doar pe criterii topografice este improprie, sau în orice caz insuficientă
deoarece:
a) o masă tumorală poate fi metastaza sau extensia unui cancer cu originea în
ţesuturile vecine;
b) toate organele sunt constituite din mai multe ţesuturi diferite;
c) mai multe tipuri tumorale, adesea cu proprietăţi biologice, evoluţie clinică şi
opţiuni terapeutice diferite, se pot dezvolta în acelaşi ţesut;
d) ţesutul de origine (mai frecvent decât organul de care aparţine acesta)
imprimă comportamentul biologic al unei tumori.
Totuşi, organul afectat are o anumită influenţă, în ansamblul său, asupra naturii
diferitelor tipuri tumorale. Frecvenţa diferitelor forme anatomo-patologice este
de asemenea caracteristică atât organului, cât şi tipului tisular în cauză (de
exemplu, epiteliul mucoaselor căilor aero-digestive superioare dă naştere
preponderent [80%] la carcinoame epidermoide, deşi la acest nivel pot exista şi
adenocarcinoame, melanoame sau limfoame). Această noţiune de frecvenţă
relativă poate orienta explorările şi în cadrul diagnosticului unei localizări
secundare, atunci când tumora primară rămâne necunoscută (5,6).
B. Clasificarea clinică
În funcţie de extensia tumorală (anatomo-patologică)
Extensia macroscopică (clinică)
Este adaptată fiecărui organ. Se utilizează clasificarea pe stadii sau, când este
posibil, clasificarea TNM (a se vedea capitolul „Stadializarea cancerului”) (7).
Extensia microscopică (histologică)
 tumori neinvazive (intraepiteliale, carcinoame in situ) – se aplică tumorilor
fără invazia membranei bazale (exemplul clasic este cel al colului uterin);
 tumori microinvazive, cu invazie incipientă dincolo de membrana bazală – se
aplică carcinoamelor cu invazie limitată a corionului;
 tumori invazive (franc invazive) – sunt cancerele cu invazie evidentă dincolo
de membrana bazală, în ţesuturile învecinate.
În funcţie de evolutivitate (biologică)
În funcţie de caracterele evolutive tumorale, tumorile se pot grupa în două mari
categorii: benigne şi maligne. Caracterul specific de malignitate al unei tumori
este dat fără îndoială de capacitatea sa de a forma metastaze.
7.2. DIFERENŢE BENIGN – MALIGN
Tumorile benigne sunt bine diferenţiate, cu creştere lentă, neinvazive, încapsulate,
rar recidivante, fără să determine metastaze, şi rareori letale.

152
 O N C O L O G IE G E N E R A L Ă
Tumorile maligne sunt puţin diferenţiate, cu creştere rapidă, neîncapsulate,
invazive, recidivante şi metastazante, fiind responsabile de tulburări din ce în ce mai
importante ce culminează cu decesul gazdei.

Deşi de interes practic şi teoretic major, această distincţie este în realitate

artificială, nici unul din caracterele enunţate nefiind absolute şi suficiente pentru
a caracteriza o tumoră ca fiind benignă sau malignă. Mai mult, există şi forme
ce nu se pot încadra strict într-una din cele două categorii, considerate ca tumori
cu potenţial scăzut de malignitate sau cu malignitate „de graniţă” (tumori
borderline). De asemenea, toate tumorile maligne prezintă o etapă de prognostic
(teoretic) favorabil în cazul în care diagnosticul coincide cu debutul evoluţiei
acestora (cancerele in situ). Această etapă (frecvent depistată în practică doar la
nivelul colului uterin sau vezicii urinare), posedă caracteristicile celulare de
malignitate, dar anomaliile sunt lipsite de elementul major de agresivitate:
invazia locală şi la distanţă (5).
C. Clasificarea cito-/histologică
Macroscopie
Tumorile situate la nivelul învelişurilor ecto- sau endodermice pot prezenta
forme vegetante, ulcerate, infiltrative sau mixte (ulcero-vegetante sau ulcero-
infiltrative). Tumorile viscerelor şi ale organelor parenchimatoase pot fi de
aspect nodular, chistic, cavitar, schiros, encefaloid sau masiv (compact).
Microscopie
Elementele de microscopie optică şi electronică completează cu precizie
criteriile clasificărilor anterioare, stabilind tipul şi subtipul tumoral, gradul de
diferenţiere şi/sau alte particularităţi morfologice ale ţesutului sau celulei
neoplazice. Aceste precizări sunt utile atât pentru aprecierea prognostică cât şi a
răspunsului la tratament.
Diferenţierea tumorală
În general, rata de creştere a tumorilor se corelează cu nivelul lor de diferenţiere
şi, de aceea, majoritatea tumorilor maligne cresc mai repede decât cele benigne.
Noţiunea de diferenţiere adaugă parametrilor sus-menţionaţi un element de
prognostic important, fundamental în aprecierea riscului de metastazare; cel mai
frecvent este evaluată prin grading-ul histologic (G), măsură semicantitativă a
diferenţierii tisulare a tumorii comparativ cu aceea a ţesuturilor normale din
care provine, ca rezultat al unui scor al anumitor trăsături morfologice (8).
Clasificarea OMS cuprinde 4 grade de diferenţiere a tumorilor:
 G1 – bine diferenţiate (foarte similare ţesutului de origine, cu rate de creştere
mai lente, evoluţie preponderent locală şi risc redus de metastazare)
 G2 – moderat diferenţiate
 G3 – slab diferenţiate
 G4 – nediferenţiate (anaplazice, complet diferite de ţesutul de origine, agresive)
Absenţa diferenţierii (anaplazia) este marcată de un număr de modificări morfologice:

153
 Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne
– pleomorfism marcat (variaţii de mărime, formă şi configuraţie, pattern de colorare): prezent
atât la nivel celular, cât şi nuclear.
– morfologie nucleară anormală: ADN abundent, coloraţie intensă, în negru (hipercromatic),
disproporţionat de mare pentru celulă, raportul nucleu/citoplasmă se apropie de 1:1 (faţă de
valoarea normală de 1:4 sau 1:6).
– mitoze multiple şi atipice: alături de numărul de nuclei pleomorfici, cel al figurilor mitotice
(indicând celulele aflate în diviziune) oferă indicaţii adiţionale în privinţa potenţialului agresiv
al tumorilor; totuşi, prezenţa mitozelor nu indică obligatoriu faptul că o tumoră este malignă
sau că ţesutul este neoplazic, mult mai importantă fiind atipia unor astfel de mitoze.
– infiltratul limfocitar: uneori înconjură tumorile maligne, fiind expresia reacţiei naturale de
apărare a organismului; interpretarea calitativă şi cantitativă a semnificaţiei acestui parametru
este însă controversată.
– pierderea polarităţii celulare: orientarea celulelor anaplazice este perturbată profund (9,10).
Recapitulând, histopatologul poate indica agresivitatea comportamentului unei
neoplazii analizând:
 prezenţa sau absenţa celulelor tumorale detaşate de tumora primară
 infiltrarea ţesutului înconjurător
 gradul de pleomorfism nuclear
 numărul de mitoze
 reacţia limfocitică
Atunci când se observă diferite grade de diferenţiere pe aceeaşi probă, tumora
va avea o evoluţie clinico-biologică conformă cu cel mai mare grad identificat
(componenta tisulară cea mai puţin diferenţiată); acest principiu a fost aplicat în
practică și în mod obiectiv (ex. scorul Gleason în cancerul de prostată).
Deşi în general îl include, stadializarea tumorală este independentă de grading,
fiind mult mai obiectivă în stabilirea extensiei locale şi la distanţă a bolii (10).
D. Clasificarea etio-patogenică
Clasificarea tumorilor pe baze etiologice şi patogenetice nu este aplicabilă în
stadiul actual al cunoştinţelor medicale.
E. Clasificarea histogenetică
Histologia este criteriul fundamental în clasificarea tumorilor şi reprezintă
elementul de bază pentru majoritatea clasificărilor actuale. Teoretic, tumorile
pot proveni din toate structurile tisulare ale organismului, şi se admit în general
două mari categorii: tumorile solide şi hemopatiile maligne. Histogeneza
neoplaziilor este stabilită în funcţie de caracterele lor histopatologice, tumorile
fiind grupate în raport cu originea lor tisulară (care le conferă, până la un punct,
forma histopatologică).
Trebuie făcută însă distincţia între clasificarea histogenetică şi cea histologică:
prima raportează morfologia tumorii la ţesutul din care tumora îşi are originea,
în timp ce cea de-a doua rezultă din gradul de similitudine a tumorii cu acesta.
Clasificarea histogenetică a tumorilor maligne se bazează pe originea
embrionară a organelor de origine, din cele trei straturi germinale:

154
 O N C O L O G IE G E N E R A L Ă
Endoderm  tract gastrointestinal, plămâni;
Mezoderm  sistem hematopoietic; sistem genito-urinar; cord; ţesut conjunctiv; muşchi neted
visceral; pleură, peritoneu, pericard, endoteliu vascular; os, cartilaj, muşchi striat.
Ectoderm  piele; glanda mamară; SNC, celule Schwann, glande suprarenale etc.

Astfel, apar patru categorii de neoplasme (detaliate în Tabelul 2), în funcție de

originea lor în:
 ectoderm şi endoderm: tumorile epiteliale (carcinoamele);
 neuroectoderm: tumorile sistemului nervos şi cele ale sistemului APUD;
 mezoderm: tumorile sistemului hematopoietic, sarcoame osoase/de părţi moi.
Pentru alte situaţii, absenţa completă a unei filogenii dintr-un ţesut normal
obligă la clasificări particulare.
Tabel 7.2. Clasificarea histogenetică a tumorilor
Ţesutul de origine Tumorile maligne
Ţesut epitelial Carcinom
Epiteliu scuamos Carcinom scuamos
Epiteliu glandular Adenocarcinom
Epiteliu tranziţional Carcinom tranziţional
Celula epitelială Carcinom nediferenţiat
Ţesut conjunctiv Sarcom
Ţesut adipos Liposarcom
Ţesut conjunctiv Fibrosarcom
Ţesut muscular striat Rabdomiosarcom
Ţesut muscular neted Leiomiosarcom
Ţesut sinovial Sinoviosarcom
Endoteliu vascular Hemangiosarcom, sarcom Kaposi,
hemangiopericitom malign
Vase limfatice Limfangiosarcom
Pleură Mezoteliom
Celula Schwann Schwannom malign
Ţesut ganglionar Ganglioblastom, ganglioneuroblastom
Structuri paraganglionare Paragangliom malign
Cartilaj Condrosarcom
Os Osteosarcom
Ţesut mezenchimal Mezenchimom malign
Ţesuturi hematopoietice Leucemii limfo- şi mielocitare (acute sau cronice)
Boala Hodgkin, limfoame maligne non-Hodgkin
Hemopatii plasmocitare (mielom multiplu, boala
lanţurilor grele, macroglobulinemia Waldenstrom
etc.)
Ţesut germinal Tumori maligne germinale seminomatoase sau
non-seminomatoase
Ţesut nervos Tumori maligne nervoase
Astrocit Astrocitom, glioblastom multiform
Ependimocit Ependimom, ependimoblastom

155
 Clasificarea histopatologică a tumorilor maligne
Oligodendrocit Oligodendrogliom
Fibroblaşti arahnoidieni Meningiom
Celula nervoasă Ganglioneurom, neuroblastom

Tabel 7.3.. Clasificarea histogenetică a tumorilor (continuare)

Celula granulară externă Meduloblastom
Epiteliu choroid Carcinom choroidian
Parenchim pineal Pineacitom malign
Resturi notocord Chordoma
Celule MSR Feocromocitom
Tumori mixte Carcinosarcom
Ţesut embrionar Teratom matur (chist dermoid) sau imatur,
teratocarcinom
Variante particulare
1. coristoame = ţesuturi normale cu localizare ectopică (ex: suprarenala situată sub capsula
rinichiului, pancreas situat în intestinul subţire).
2. hamartoame = o dereglare a diferenţierii cu proliferarea excesivă a ţesutului, la nivelul în care se
găseşte în mod normal (ex: proliferarea vaselor sangvine la nivel pulmonar).

IV. Utilitatea practică a stabilirii patologiei tumorale

Diagnostic şi tratament
Histopatologii au devenit parteneri ai clinicienilor în echipele multidisciplinare,
(într-o poziţie unică, deoarece secţiunile din ţesuturi pot fi conservate şi
revăzute ulterior), având un rol important în alegerea tratamentului, anticiparea
şi evaluarea rezultatelor acestuia. În anumite situaţii, cazurile se discută în
grupuri de experţi (11).
Patologia clinică urmăreşte diagnosticarea şi clasificarea bolii unui pacient pe
baza analizei celulelor sau ţesuturilor, recurgând în general la o evaluare în
etape a acestora.
Atunci când un histopatolog evaluează o biopsie tumorală, trebuie să stabilească
originea formaţiunii respective: reactivă (inflamatorie) sau tumorală. Dacă
aceasta este tumorală, trebuie făcută distincţia între ţesutul benign şi cel malign,
şi ulterior trebuie stabilită linia de diferenţiere, cu stabilirea cu acurateţe a
subtipului, pentru a ghida tratamentul. În cele mai multe cazuri, examinarea în
coloraţie standard H&E este suficientă (de exemplu în diagnosticarea unui
carcinom scuamocelular sau adenocarcinom); totuşi, 20% dintre cazuri necesită
tehnici adiţionale. În anumite situaţii, atunci când aceste proceduri sunt
relevante pentru diagnostic sau terapia ţintită, este necesară testarea moleculară
sau a expresiei unor proteine (ex. analiza mutaţiilor c-Kit în tumorile stromale
gastro-intestinale) (12).
Screening şi prevenţie
Intre rolurile cito-/histopatologiei se regăsește și definirea şi diagnosticarea
leziunilor precursoare (premaligne), care pot fi eradicate înainte de evoluţia
către neoplazie. Cele mai cunoscute (şi eficiente) exemple sunt detecţia precoce

156
 O N C O L O G IE G E N E R A L Ă
a cancerului de col uterin (prin citopatologie) şi evaluarea regulată a biopsiilor
endo-/colonoscopice la pacienţi cu esofag Barrett, şi respectiv cu boli intestinale
inflamatorii cronice.
Prognostic
Alegerea celei mai bune metode de tratament al unui cancer depinde de factori
care ţin de pacient (vârstă, comorbidităţi, suport familial, consideraţii sociale şi
emoţionale), de facilităţile de tratament, dar şi de factori care ţin de tumoră,
dintre care cei mai importanţi sunt determinaţi de histopatologi: tipul histologic,
grading-ul tumoral şi stadializarea tumorii (TNM).

Rezumat
 Examenul histopatologic reprezintă diagnosticul de certidutine în cancer.
 Studiul histologic al tumorilor maligne are ca obiective: stabilirea diagnosticul de
malignitate, identificarea variantelor histopatologice, determinarea extensiei bolii şi a
probabilităţii sale de metastazare, şi evaluarea răspunsului la tratament.
 Clasificarea histologică a tumorilor maligne se bazează pe originea lor embriologică.
 Imunohistochimia şi tehnicile moleculare sunt un instrument important, permiţând o
mai mare precizie în diagnosticul, clasificarea şi stabilirea prognosticului neoplaziilor.

157