CHIRURGIA ROBOTIC

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T.Popa Iai

INDRUMATOR: ef Lucrri Dr. Alin Vasilescu

STUDENT: Costin Constantin Aleodor

( SERIA B, GRUPA 18 )

IASI 2016
Cuprins
1. Introducere
2. Sisteme Robotice
3. Aplicatii in chirurgia robotica
4. Tiroidectomia da Vinci
5. Bibliografie

INTRODUCERE

Lumea a fost ntotdeauna fascinat de roboi. Oamenii au visat s construiasc, s

foloseasc, s se bucure de avantajele acestora. Dac la nceput erau prezeni doar n
imaginaie, n cri, astzi au devenit o realitate. Scriitorul ceh Karel Capek n 1920 a fost
primul care a utilizat cuvntul robot n piesa sa Rossums Universal Robots, o parodie la
dezumanizarea omului ntr-o lumea prea tehnologizat. Termenul de robotic, tiina care se
ocup cu studiul roboilor a fost utilizat pentru prima dat de Isaac Asimov n povestirea sa
Runaround. Cu aceast ocazie el stabilete i primele legi pe care trebuie s le respecte
roboii: acetia trebuie s se supun oamenilor doar dac aceasta nu contravine unei legi
superioare: umanitatea trebuie protejat mai presus de oameni.

Un robot este definit ca o main ce poate semna fiinei umane i care ndeplinete
mecanic sarcinile acesteia, fiind lipsitde emoii i sentimente sau o maincare utilizeazo
inteligen apropiatde cea uman. Tehnologia roboilor a fost utilizatdeja de muli ani n
diferite domenii, altele dect cele medicale, aa cumsunt industria automobilelor, mediul
subacvatic,spaiul extraterestru sau zonele cu risc de radiaii nucleare.

SISTEME ROBOTICE

Chirurgia a profitat relativ trziu de avantajele acestei tehnologii. Utilizarea iniiala

roboilor n chirurgia a nceput la sfritul anilor 80 cnd un robot industrial a fost utilizat
pentru a susine instrumentele pentru biopsie stereotacticn neurochirurgie. Tot la sfritul
anilor 80 IBM a construit primul robot utilizat n practica clinic, numit Robo-doc 1. Prima
utilizare a unui robot n chirurgia umana fost pentru o rezecie transuretrala prostatei 2. n
1993 Computer Motion, Inc., a introdus un bracontrolat prin voce, AESOPTM(Automated
Endoscopic System for Optimal Positioning), utilizat pentru susinerea instrumentelor, a
opticului n chirurgia laparoscopic. Varianta sa, AESOPTM2000 este primul robot controlat
1 Paul HA, Bargar WL, Mittlestadt B, Musits B, Taylor RH, Kazanzides P, Zuhars J,
Williamson B, Hanson W. Development of a surgical robot for cementless total hip
arthroplasty. Clin Orthop 1992:57-66

2 Davies BL, Hibberd RD, Coptcoat MJ, Wickham JEA. A surgeon robot
prostatectomy------a laboratory evaluation. J Med Eng Technol 1989;13:273-
prin voce umanaprobat de Food and Drug Administration din Statele Unite. n 1998
Reichenspurner i colab. au introdus n practic, n Germania, Sistemul Robotic
Microchirurgical ZEUSTM . Astzi,cel mai complex i mai eficient robot aflat n uz este
sistemul daVinciTM dezvoltat de Intuitive Surgical Inc. (Sunnyvale, CA, USA) n 1995. Cu
sistemul daVinci, n 1998, Carpentier a realizat la Paris prima intervenie cardiac asistat de
robot, o nlocuire de valvmitral[4]3.

Robotul daVinci posedtrei brae (Fig.1). Unul este capabil smanipuleze opticul, care
furnizeaz o imagine tridimensionalcu magnificare ajustabili care este controlatde
chirurg.

Fig. 1: Robot daVinci cu trei brae

Alte dou brae, utiliznd instrumente daVinci specifice, sunt capabile de a se mica cu 7
grade de libertate, simulnd micrile braului, umrului i pumnului (Fig.2).

3 Carpentier A, Loulmet D, Aupecle B, Kieffer JP, Tournay D, Guibourt P, Fiemeyer

A, Meleard D, Richomme P, Cardon C.V. Computer assisted open heart surgery:
first case operated on with success. C R Acad Sci III 1998;321:437-442.
 Fig. 2:
Endowrist-instrument specific daVinci cu 7 grade de libertate

Interfaa computerizat este cea care semneaz diferena major dintre chirurgia robotic
i cea tradiional. Micrile chirurgului sunt digitalizate, aceast informaie digitalizat este
apoi manipulat de computer pentru a controla ntr-un mod ct mai perfect micrile
chirurgicale. Digitalizarea micrilor minilor permite eliminarea tremorului i produce o
mrire a exactitii de pn la cinci ori, crescnd astfel precizia operatorie. mbuntirea
ergonomiei reprezint un alt avantaj al sistemului daVinci. Chirurgul st aezat la consola
sistemului, plonjat n cmpul chirurgical, este mai puin distras, cu un confort operator
crescut, toate acestea considerndu-se c ajut ca performanele chirurgului s rmn optime
o perioad mai lung de timp (Fig.3). Asociaia American de Chirurgie Gastrointestinal i
Endoscopic a sugerat c principala limitare n utilizarea chirurgiei robotice o reprezint
costul foarte ridicat al acestei tehnologii 4.
n 2004 un robot daVinci a fost vndut pentru 1,25 milioane de dolari. La acest pre
trebuie adugate costurile de ntreinere, cele ale instrumentelor semi-reutilizabile. Se
consider c sistemul daVinci crete costul unei proceduri antireflux cu aproximativ 2000 de
dolari 5. Un alt dezavantaj al chirurgiei robotice este legat de lipsa contactului direct uman cu
esuturile i absena unui feed-back.

4 Hanly EJ, Zand J, Bachman SL, Marohn MR, Talamini MA. Value of the SAGES
learning center in introducing new technology. Surg Endosc 2005;10 (published
on line).

5 Costi R, Himpens J, Bruyns J, Cadiere GB. Robotic fundoplication: from theoretic

advantages to real problems. J Am Coll Surg 2003; 197:500507.
Fig. 3: Consola sistemului chirurgical daVinci

Din datele care exist la aceast or n literatur se poate spune c sistemul robotic daVinci
ofer o mai bun vizualizare, o dexteritate mbuntit, reducerea oboselii, un nivel crescut al
preciziei gesturilor, dar costurile sunt nc mari.

APLICATII IN CHIRURURGIA ROBOTICA:

Sistemul de chirurgie este folosit in interventii ce trateaza o gama larga de afectiuni:

Afectiuni coronariene
Afectiuni renale
Cancer de colon
Cancere ginecologice
Cancer renal
Cancer de prostata
Cancer de vezica urinara
Endometrioza
Fibroame uterine
Obezitate
Prolaps uterin
Prolaps de valva mitrala
Sangerari uterine majore
APLICAII N CHIRURGIA ABDOMINAL

n practica chirurgical robotica a ptruns aproape n toate domeniile: neurochirurgie,

chirurgie cardiac i vascular, ortopedie, chirurgie digestiv, urologie, ginecologie.
Majoritatea interveniilor practicate sunt n domeniul chirurgiei cardio-vasculare. Aplicarea
roboticii n chirurgia general este nc timid. Doar cteva cmpuri ale chirurgiei generale au
fost invadate de robotic. Prima colecistectomie asistat robotica fost raportat de Himpens
n 1998, care a utilizat sistemul MONATM, un precursor al sistemului daVinci 6.
Marescaux i colab. 7 comunic n 2001 o serie de 25 de pacieni ( 20 de litiaze veziculare
simptomatice, 4 colecistite acute i 1 polip vezicular) cu o singur conversie i rezultate foarte
bune. n 2001 chirurgia robotic a trecut Atlanticul. Dup o experien iniial pe animale
(porci), Marescaux a realizat prima colecistectomie robotic-asistat transatlantic. Utiliznd
sistemul ZEUSTM ( Fig 4 ) manipulat de la New York a realizat o colecistectomie n 54 de
minute la o pacient aflat n Strasbourg.

Fig4. Zeus robotic surgical system

Pentru realizarea colecistectomiilor, asistarea robotic a fost gsit ca fiind sigur,

reproductibil i cu rezultate asemntoare celor din chirurgia laparoscopic. Singurul studiu

6 Himpens J, Leman G, Cadiere GB. Telesurgical laparoscopic cholecystectomy.

Surg Endosc 1998;12:1091.

7 Marescaux J, Smith MK, Folscher D, Jamali F, Malassagne B, Leroy J. Telerobotic

laparoscopic cholecystectomy: initial experience with 25 patients. Ann Surg
2001;234:1-7.
randomizat din chirurgia general robotic-asistat aparine chirurgiei antireflux . Studiul
randomizat realizat de Cadiere 8 i cel prospectiv al lui Melvin gsesc chirurgia robotic
asistat antireflux ca fiind reproductibil, sigur, dar necesitnd un timp mai ndelungat i
costuri mai mari comparativ cu chirurgia tradiional.
n chirurgia obezitii Cadiere a fost primul care a aplicat robotica n realizarea unui
banding gastric 9. Jacobsen i colab. raporteaz o serie de 107 pacieni la care un bypass
gastric pe ans n Y a fost realizat folosind sistemul daVinci. Avantajele comunicate de autori
sunt: confecionarea mai uoar a anastomozei gastrojejunale, posibilitatea evitrii staplerului
mecanic i posibilitatea construirii unui rezervor gastric mai mic.
Puine cazuri de operaii robotic-asistate au fost comunicate n patologia splenic, a
intestinului subire, colonului sau pancreasului . Chirurgia hepatic se afl nc n faza
investigaiilor 10. Dac privim literatura n ansamblu, constatm c puine studii sunt
disponibile privitoare la aplicarea roboticii n chirurgia minim-invaziv. Toate acestea
subliniaz ns reproductibilitatea, uurina i sigurana chirurgiei robotice, dar la acest
moment nu exist nici un raport care s demonstreze n mod clar superioritatea fa de
chirurgia convenional laparoscopic.
Marele dezavantaj al aplicrii roboticii n practic pe o scal larg pare a fi costul foarte
ridicat. Atunci cnd roboii vor deveni mai mici, mai ieftini, mai mobili, capabili de a furniza
feed-back, probabil c robotica va nlocui laparoscopia.

Cancerul Tiroidian

8 Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, Bruyns J, Germay O, Leman G, Izizaw R.

Evaluation of telesurgical (robotic) Nissen fundoplication. Surg Endosc
2001;15:918923.

9 Cadiere G, Himpens J, Vertruyen M, Favretti F. The worlds first obesity surgery

performed by a surgeon at a distance. Obes Surg 1999;9:206-209.

10 18. Marescaux J, Soler L. Image-guided robotic surgery. Semin Laparosc Surg

2004;11:113122.
 Fig 5. Cancer tiroidian

Tiroida este o glanda in forma de fluture situata in partea anterioara a gatului. Tiroida
sintetizeaza hormoni ce controleaza mai multe aspecte ale metabolismului dumneavoastra.

Despre cancerul tiroidian

Pe plan mondial apar anual peste 123.000 de noi cazuri de cancer tiroidian, incidenta
fiind mai crescuta in randul femeilor.11 Cancerul tiroidian este diagnosticat in urma observarii
aparitiei nodulilor de catre pacient sau in timpul unui examen de control. Pacientii
diagnosticat au varsta cuprinsa intre 30 si 50 ani 3. Din fericire, depistat precoce cancerul
tiroidian raspunde bine la tratament 12. Exista mai multe tipuri de cancer tiroidian.
Adenocarcinomul papilar si cel folicular sunt cele mai frecvente tipuri de cancer tiroidian.
Doar un mic procent (sub 5%) din nodulii tiroidieni se dovedesc a fi cancerosi .

Etiologia cancerului tiroidian

11 Global cancer rates could increase by 50% to 15 million by 2020, World

Health Organization, www.who.int

12 Thyroid Cancer, American Cancer Society, www.cancer.org. URL:

http://www.cancer.org/downloads/CRI/Thyroid%20Cancer%20_PDF_.pdf
 Cancerul tiroidian este legat de mai multi factori de risc, dar nu este stabilita o cauza
clara. Diferite tipuri de cancer au factori de risc diferiti. Multi oameni ce prezinta mai multi
factori de risc nu fac cancer tiroidian, la fel cum cancerul tiroidian poate fi diagnosticat la
persoane fara factori de risc. Factorii derisc includ:

sex, varsta, rasa

alimentatia saraca in iod

expunerea la radiatii ionizante
istoricul familial 13

Simptomele cancerului tiroidian pot fi :

umflatura la nivelul gatului

durere la nivelul gatului ce iradiaza spre urechi

raguseala

tulburari de deglutitie

probleme respiratorii

tuse persistenta si inexplicabila

Screeningul :

Screeningul presupune realizarea unor explorari meicale inainte de aparitia

simptomelor. Screeningul poate ajuta la depistarea cancerului tiroidian in stadii incipiente. In
prezent, datorita examenelor clinice si explorarii echografice si studiilor genetice 14, pot fi
diagnosticate precoce un numar mai mare de cazuri decat in trecut.

Stadializare:

Prin stadializare se stabileste gradul de extindere a cancerului.. Prognosticul si tratamentul

cancerului depind de gradul de extindere, de stadiul cancerului. Stadializarea se face pe baza

13 Thyroid Cancer, National Institutes of Health, www.nlm.nih.gov, URL:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/thyroidcancer.html

14 Can Thyroid Cancer be Found Early? American Cancer Society,

www.cancer.gov, URL:
http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_3X_Can_Thyroid_Cancer_Be_F
ound_Early_43.asp?rnav=cri
informatiilor legate de modul in care cancerul evolueaza, creste si disemineaza 8. Informatiile
necesare stadializarii se bazeaza pe examenul fizic si pe explorarile imagistice (TC, RMN,
radiografia toracica, PET).

Optiuni terapeutice:

Medicul va va prezenta in detaliu optiunile terapeutice. In general acestea includ:

tratamentul chirurgical ( fig.5)

tratamentul cu iod radioactiv

tratamentul cu hormoni tiroidieni

radioterapia
chimioterapia

Tratamentul chirurgical (
fig.5)

Planul terapeutic implica de multe ori una sau mai multe din variantele amintite mai sus,
dar principalul tratament in toate tipurile de cancer tiroidian este cel chirurgical 1. Daca aveti o
formatiune canceroasa sau potential maligna, medicul va va recomanda tiroidectomia
(indepartarea chirurgicala a tiroidei). Dimensiunea si localizarea nodulului vor de termina
daca este necesara o tiroidectomie totala sau este suficienta o lobectomie (indepartarea unei
parti din tiroida) 3.

Tiroidectomia da Vinci
Daca medicul va recomanda tratamentul chirurgical ati putea beneficia de o interventie
miniminvaziva si sigura chirurgia da Vinci. Utilizand tehnologii de ultima ora, sistemul da
Vinci le permite medicilor sa realizeze aceasta interventie delicata cu o precizie de neegalat,
cu o imagine superioara, cu o dexteritate imbunatatita si un acces mai bun catre zona de
interes. In consecinta, aparitia cicatricei vizibile caracteristica chirurgiei deschise este evitata.
Chirurgia da Vinci le ofera pacientilor cu cancer tiroidianmai multe avantaje fata de chirurgia
deshisa, precum:

aspect estetic ameliorat 15

fara cicatrici la nivelul gatului 16

evita lezarea nervului laringeu recurent 17

15 9. Sang-Wook K et al. Robot-assisted endoscopic surgery for thyroid cancer:

experience with the first 100 patients. Accepted: 12 January 2009 Springer
Science+Business Media.

16 The Universe of Womens Health. www.ObGyn.net.

17 Staging: Questions and Answers, National Cancer Institute, www.cancer.gov,

URL: http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/stagin
 Fig.6:
Abordare Tiroidectomia da Vinci

Fig. 7: Cicatrice post-operatorie

Bibliografie

1. Paul HA, Bargar WL, Mittlestadt B, Musits B, Taylor RH, Kazanzides P, Zuhars J,
Williamson B, Hanson W. Development of a surgical robot for cementless total hip
arthroplasty. Clin Orthop 1992:57-66.

2. Davies BL, Hibberd RD, Coptcoat MJ, Wickham JEA. A surgeon robot prostatectomy------
a laboratory evaluation. J Med Eng Technol 1989;13:273--277.

3. Boehm DH, Reichenspurner H, Gulbins H, Detter C, Meiser B, Brenner P, Habazettl H,

Reichart B. Early experience with robotic technology for coronary artery surgery. Ann Thorac
Surg 1999;68:15421546.
4. Carpentier A, Loulmet D, Aupecle B, Kieffer JP, Tournay D, Guibourt P, Fiemeyer A,
Meleard D, Richomme P, Cardon C.V. Computer assisted open heart surgery: first case
operated on with success. C R Acad Sci III 1998;321:437-442.

5. Hanly EJ, Zand J, Bachman SL, Marohn MR, Talamini MA. Value of the SAGES learning
center in introducing new technology. Surg Endosc 2005;10 (published on line).

6. Costi R, Himpens J, Bruyns J, Cadiere GB. Robotic fundoplication: from theoretic

advantages to real problems. J Am Coll Surg 2003; 197:500507.

7. Himpens J, Leman G, Cadiere GB. Telesurgical laparoscopic cholecystectomy. Surg

Endosc 1998;12:1091.

8. Marescaux J, Smith MK, Folscher D, Jamali F, Malassagne B, Leroy J. Telerobotic

laparoscopic cholecystectomy: initial experience with 25 patients. Ann Surg 2001;234:1-7.

9. Marescaux J, Leroy J, Gagner M, Rubino F, Mutter D, Vix M, Butner SE, Smith MK.
Transatlantic robot-assisted telesurgery. Nature 2001;413:379-380.

10. Cadiere GB, Himpens J, Vertruyen M, Bruyns J, Germay O, Leman G, Izizaw R.

Evaluation of telesurgical (robotic) Nissen fundoplication. Surg Endosc 2001;15:918923.

11. Melvin WS, Needleman BJ, Krause KR, Schneider C, Ellison EC. Computer-enhanced vs.
standard laparoscopic antireflux surgery. J Gastrointest Surg 2002;6:1116.

12. Cadiere G, Himpens J, Vertruyen M, Favretti F. The worlds first obesity surgery
performed by a surgeon at a distance. Obes Surg 1999;9:206-209. 13. Jacobsen G, Berger R,
Horgan S. The role of robotic surgery in morbid obesity. J Laparoendosc Adv Surg Tech A
2003;13:279283.

13. Global cancer rates could increase by 50% to 15 million by 2020, World Health
Organization, www.who.int

14. Declining donor support may jeopardize Red Cross Red Crescent thyroid cancer
detection programme, International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies,
www.ifrc.org, URL: http://www.ifrc.org/docs/news/pr05/3405.asp.

15. Thyroid Cancer, American Cancer Society, www.cancer.org. URL:

http://www.cancer.org/downloads/CRI/Thyroid%20Cancer%20_PDF_.pdf

16. What You Need to Know About Thyroid Cancer, National Cancer Institute,
www.cancer.gov, URL: http://www.cancer.gov/cancertopics/wyntk/thyroid/page5

17.Thyroid Cancer, National Institutes of Health, www.nlm.nih.gov, URL:

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/thyroidcancer.html

17. What are the Risk Factors for Thyroid Cancer? American Cancer Society,
www.cancer.org, URL:
http://www.cancer.org/docroot/cri/content/cri_2_4_2x_what_are_the_risk_factors_for_thyroid
_cancer_43.asp?sitearea=cri

18. Can Thyroid Cancer be Found Early? American Cancer Society, www.cancer.gov, URL:
http://www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_3X_Can_Thyroid_Cancer_Be_Found_
Early_43.asp?rnav=cri

19.Staging: Questions and Answers, National Cancer Institute, www.cancer.gov, URL:

http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Detection/staging