Osteoporoza- diagnostic si

tratament de recuperare
Dr. Ioana Fiţa
Medic specialist geriatrie şi gerontologie
Asist. Univ. UMF Carol Davila

Osteoporoza
Definiţie
“…boală scheletală sistemică ce este caracterizată prin reducerea
masei osoase şi deteriorarea microarhitecturii ţesutului osos,
ceea ce duce la o creştere a fragilităţii osoase şi la o creştere
consecutivă a riscului de fracturi.”
Definiţia OMS 1994

Microarhitectura Microarhitectura
osului normal osului osteoporotic

Osteoporoza
Date Epidemiologice

¾Peste vârsta de 50 de ani una din trei femei şi unul din opt
bărbaţi vor suferi cel puţin o fractură pe os osteoporotic pe
parcursul vieţii ce le ramâne de trăit.
¾Riscul unei fracturi de şold pe parcursul vieţii la femei este mai
mare decât suma riscurilor de cancer de sân,endometrial şi de sân
laolaltă.
¾În UE 643,000 de pacienţi suferă de fracturi de şold datorate
osteoporozei.
¾Pe măsură ce populaţia UE îmbătrâneşte se prevede o creştere
dramatică a cazurilor de osteoporoză.
¾În lipsa unor măsuri de prevenţie se preconizează că incidenţa
fracturilor de şold se va dubla în Europa de la 414,000 cazuri
noi/an până la 972,000 cazuri noi/an în interval de 50 de ani

3
 Incidenţa fracturilor osteoporotice*

Osteoporoza determină la nivel mondial peste

2 milioane de fracturi în fiecare an la bărbaţii
şi femeile cu vârsta de peste 50 de ani.
9 300,000 fracturi de şold
9 550,000 fracturi vertebrale
9 400,000 fracturi ale articulaţiilor pumnului
9 810,000 fracturi ale altor oase

* Burge, et al.
JBMR.2007.465-75..
4

Costurile osteoporozei*

În Europa costul total al îngrijirilor în primul an după

o fractură de şold sunt estimate la 14,7 Miliarde
Euro/an, iar costurile estimate pentru tratamentul
tuturor fracturilor pe os osteoporotic la 25 Miliarde
Euro/an.
Se preconizează că aceste costuri totale cauzate de
fracturile pe os osteoporotic vor atinge 31,8 miliarde
Euro/an până în 2025 in cauza îmbătrânirii populaţiei.
Femeile peste 45 de ani petrec în spital pentru
tratamentul afecţiunilor cauzate de osteoporoză mai
multe zile decât pentru alte boli incluzând aici
diabetul, cancerul mamar sau infarctul miocardic.
*Osteoporosis in the European Community:A report of the key next steps towards a Europe free of fragility
fractures.Nov 2003 5

Factori de risc pentru osteoporoză

Vârsta
Ereditate
Istoric de fracturi
Rasa
Fumat
Statusul cortizonic

Se identifică prin anamneză şi examen clinic

6
 Complicaţiile osteoporozei

FRACTURILE

Factori de risc pentru fractura pe os

osteoporotic

¾ Femeie>50 ani, în perioada perimenopauză,de rasă

caucaziană/asiatică

¾ Antecedente personale ca adult de osteoporoză/fracturi

¾ Antecedente heredo-colaterale de fracturi la traume minore ale

rudelor de gradul întâi

¾ Aspect subţire, filiform

¾ Fumători

¾ Vârstă înaintată

Factori de risc pentru fractura pe os

osteoporotic- cont.

¾ Vedere deficitară în ciuda corectării cu lentile

¾ Demenţă

¾ Stare generală alterată

¾ Deficit esrogenic la vârstă tânără (<45 ani)

¾ Căderi frecvente

¾ Activitate fizică scăzută

¾ Consum excesiv de alcool

¾ Aport scăzut de calciu pe parcursul vieţii (intoleranţă la lactoză)

9
 Afecţiuni medicale ce cresc riscul de fractură
pe osul osteoporotic
¾ Poliartrită reumatoidă sau alte boli autoimune
¾ Boli endocrine (Hiperparatiroidism, Hipergonadism,
Hiperprolactinemia, Hipercorticism, Hipertiroidie, Acromegalie)
¾ Boli gastrointestinale (boală inflamatorie a intestinului subţire,
boală celiacă, sindroame de malabsorbţie, chirurgie intestinală)
¾ Boli hepatice (scleroză biliară, colangită sclerozantă, ciroză
alcoolică)
¾ Dezordini alimentare ( anorexie nervoasă/bulimie, dietă
inadecvată, scăderi în greutate, deficit de calciu, alcoolism,
exces de vitamina A (retinol), alimentaţie parenterală totală)
¾ Boli neurologice (AVC, scleroză multiplă, b. Parkinson, leziuni
spinale, imobilizare de lungă durată)
¾ Boli renale
¾ Diabet
10

Factori de risc pentru osteoporoză la bărbaţi

¾ Niveluri scăzute ale testosteronului (deficit parţial de androgeni

datorat avansării în vârstă)

¾ Terapie glucocorticoidă ( ≥ 7.5 mg prednison pentru mai mult

de 3 luni)

¾ Alcoolism

¾ Fumat

¾ 50-60% dintre bărbaţii cu osteoporoză au afecţiuni cunoscute

ca producând pierdere osoasă incluzând hiperparatiroidism,
boli intestinale, cancere şi afecţiuni ce necesită imobilizare de
lungă durată

11

Fiziologia osului

• În fiecare zi apar microfracturi (microscopice) datorate

proceselor mecanice la care este supus organismul
− Aceste microfracturi sunt vindecate continuu prin procesele
de remodelare osoasă
• Remodelarea osoasă- aflată sub control celular şi hormonal
− Proces continu ce se efectuează în cicluri de 120 de zile
• Procese de resorbţie osoasă de către Osteoclaste în
primele 20 zile
• Formare de os nou prin Osteoblaste în următoarele 100 de
zile

Activitate Activitate
osteoclaste osteoblaste
12
 Morfologia osoasă
Tipuri de oase
• Os cortical (80%)
− Structuri osoase de suport a organismului (os dens)
− Locaţii
• Baza craniului
• Oase lungi
− Densitatea osoasă maximă: vârsta de 30 - 40 ani
• Os trabecular (20%)
− Structuri de suport ale organelor interne (os spongios)
− Locaţii
• Şold
• Vertebre
• Cap şi col femural 13

Fiziologia osului
Controlul celular al masei osoase

− Osteoclaste
• Acţionează prin eliberarea de proteaze:
» Dizolvă matrixul mineral osos
» Dizolvă fibrele de colagen
• Îndepărtează resturile osoase
• Eliberează factori de creştere ai matrixului (Growth
factors):
» Chemoatracţie pentru osteoblaste

14

Fiziologia osului
Controlul celular al masei osoase

15
 Fioziologia osului
Controlul hormonal al masei osoase
• Substanţe implicate în formarea osului
− Calcitonina
• Inhibă resorbţia osoasă
• Inhibă absorbţia intestinală a calciului şi fosforului
• Inhibă excreţia renală a calciului
• Inhibă producerea renală a calcitriol
− Calcitriol
• Creşte absorbţia intestinală a calciului
• Creşte absorbţia intestinală a fosforului
• Creşte absorbţia intestinală a magneziului
• Scade secreţia de hormon paratiroidian
− Hormonul Paratiroidian
• Mobilizează calciul şi fosforul din oase
• Creşte secreţia de Calcitriol 16

Factorii determinanţi ai rezistenţei osoase

‰Geometria osoasă
•Morfologia (mărime şi formă a
osului)
•Microarhitectura osoasă

Calitatea matricei
osoase
• Mineralizarea
• Caracteristicile colagenului
• Microleziunile

17

Biomecanica transformărilor osteoporotice

Predispoziţie
Vertebră normală genetică+ Vertebră osteoporotică
Factori de risc

18
 Biomecanica transformărilor osteoporotice

Os Normal Os Osteoporotic

19

Fiziopatologia rezistenţei osoase

Rezistenţa osoasă

Materialul osos
Mărimea şi Forma Compoziţia celulară
osului Proprietăţile
matixului

Remodelare osoasă
Formare/Resorbţie osoasă

Vârstă, boli, medicaţie

Adaptat după Bouxsein.Best
Practice in Clin Rheum. 2005 20

Fiziopatologia rezistenţei osoase

Turnover osos crescut Pierderea controlului

Resorbţie>Formare os nou celular al masei osoase

Scăderea masei osoase

Ruperea arhitecturii trabeculare

Creşterea porozităţii corticalei

Scăderea grosimii corticalei

Alterarea compoziţiei matrixului osos

Scăderea
rezistenţei osoase
21
 Scăderea masei osoase = Osteoporoză

Tip I = Osteoporoza postmenopauză

(dezechilibru iniţial endocrin)
- Afectează predominent oasele trabeculare=> risc apariţie fracturi
în oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius distal, fracturi
de şold intertrohanteriene)
Tip II = Osteoporoza datorată înaintării în vârstă (senescentă)
(dezechilibru iniţial celular)
- Afectează atât oasele trabeculare cât şi pe cele corticale => risc
apariţie fracturi în oasele trabeculare (fracturi vertebrale, radius
distal, fracturi de şold intertrohanteriene)+ fracturi de col
femural, pelvis, humerus proximal, tibie proximală

22

Osteoporoza de tip II ( a vârstnicului) - cauzele

dezechilibrului celular

Multifactorial:
• Deficit progresiv de calciu în dieta (pierdere apetit, probleme
financiare, boli asociate- fracturile vertebrale se asociază cu
cifoză => senzaţie de saţietate rapidă)
• Lipsa activităţii fizice/ activ. fizică scăzută
• Pierderea controlului hormonal datorat avansării în vârstă
(scădere proucţie hormoni estrogeni)

23

Cauze de osteoporoză secundară

• Acromegalie • Hipofosfatemie
• Boală Addison • Limfoame şi leucemii
• Amiloidoză • Mielom multiplu
• Spondilită ankilopoietică • Osteogenesis imperfecta
• BPOC • Anemie pernicioasă
• Sindrom Cushing • Sarcoidoză
• Endometrioză • Medicamente (heparină,
• Hemofilie MTX, fenitoină, barbiturice,
corticoterapie)
• Hemocromatoză
• Imobilizare

24
 Riscul de fractură şi masa osoasă

Miller PD et
al.Calcif.Tissue Int.1996 25

Diagnosticul osteoporozei

26

Modalităţi de diagnostic

Clinic
Biochimic
Radiologic (RX şi DXA)

27
 Diagnostic Clinic

Istoric focalizat asupra factorilor de risc primari şi secundari

care determină osteoporoză
Pâna la aparitia fracturilor simptomele sunt absente. Cea mai
frecventă fractura la vârstnici este vfracrtura de şold.
Scăderea în înălţime poate indica o fractura vertebrala prin
tasare
Cifoza dorsală asociată cu lordoza exageratăpoate fi rezultatul
mai multor fracturi prin tasare
La anumiţi pacienţi cu fracturi durerea poate fi acuta şi severă
şi scade încet în intensitate în câteva săptămâni
Durerea cronica lombară la vârstnici poate fi rezultatul
compresiilor vertebrale din osteoporoză sau poate fi
determinată de afecţiuni articulare sau ale discurilor
intervertebrale
28

Diagnosticul biochimic al osteoporozei

Hemolecogramă
Evaluarea funcţiei renale (creatinină, Clearance)
Evaluarea funcţiei hepatice (AST, ALT)
Calciu seric total şi ionizat
Fosfor seric
TSH
Electroforeza proteinelor serice
Markeri biochimici ai turnoverului osos

29

Markeri biochimici ai turnoverului osos

(bone markers of turnover- BMT)

30
 Markeri biochimici ai turnoverului osos
(bone markers of turnover- BMT)

31

Definirea osteoporozei utilizând criteriile OMS

OMS defineşte osteoporoza în relaţie cu distribuţia

epidemiologică aşteptată a densităţii osoase la adulţii tineri
sănătoşi de acelaşi sex a densităţii minerale osoase(Bone
Mineral Density- BMD)
Scorul T se exprimă ca fiind valorile de deviaţie standard (SD)
situate deasupra şi dedesubtul valorilor medii ale adulţilor
tineri utilizate ca referinţă. De obicei 1SD= 10-15% din valoarea
densităţii osoase.
Criteriile OMS se aplică la densitatea minerală osoasă (BMD) a
şoldului, coloanei vertebrale sau încheietura pumnului.

32

33
 Definirea densităţii minerale osoase (BMD) în
funcţie de scorul T conform OMS

BMD NORMAL Scor T între -1 şi +1 SD

BMD SCĂZUT Scor T între -1 şi -2.5 SD

(OSTEOPENIE)

OSTEOPOROZĂ Scor T sub -2.5 SD

OSTEOPOROZĂ SEVERĂ Scor T sub -2.5 SD + fractură

34

Tehnici de diagnostic a densităţii minerale

osoase (BMD)
Radiografia faţă şi profil a
coloanei vertebrale
“Osteopenia” radiologică
implică o pierdere
semnificativă de masă
osoasă- scăderea opacităţii
osoase, subţierea corticalei,
lărgirea canalelor, fracturi
recente, calusuri de
vindecare
Deşi apare târziu pe parcursul
bolii este de multe ori
“primul semn” pentru
pacienţi

35

Evaluarea BMD prin Absorbţiometria duală cu

raze X (DXA)*

Considerată “gold standard” în

diagnosticul osteoporozei şi al BMD
Diagnosticul se bazează pe
compararea BMD-ului pacientului cu
BMD-ul adulţilor tineri de acelaşi sex

*Se pronunţă DEXA 36

Evaluarea BMD prin Absorbţiometria duală cu
raze X (DXA)

Măsoară densitatea osoasă la nivelul coloanei vertebrale,

şoldului, articulaţiilo radiocarpiene sau totală

Expunerea la radiaţii este minimă

Test rapid dar scump

Măsoara densitatea/suprafaţă (g/cm2) nu volumetrică adevărată

37

Tomografie computerizată cantitativă

Măsoara densitatea volumetrică adevărat

Poate fi limitată la regiunile de interes

Expunerea la radiaţii este mai mare decat la DXA

38

Osteodensitometria cu ultrasunete

Indica riscul de fracturi la vârstnici

Nu este scumpă

Nu foloseste radiatii

Se foloseste numai in zonele periferice

39
 40

Ce este şi ce nu este osteoporoza...*

Ce este osteoporoza Ce nu este osteoporoza

ƒ Os subţire şi slab calitativ
ƒ O boală degenerativă
ƒ O reacţie a organismului la
dezechilibre de lungă durată
ƒ O boală ce devine tot mai
frecventă la vârste tinere
ƒ Doar os subţire şi slab calitativ
ƒ Pierdere osoasă normală cu
vărsta
ƒ O boală doar a sistemului osos
ƒ O boală doar a vârstnicului

*Preluat şi adaptat după

Susan B. Brown “Better Bones, Better Body”
41

Consideraţii diagnostice în osteoporoză

Există şi alte boli decât osteoporoza asociate cu BMD scăzut.

Tratamentul acestor boli poate fi diferit şi de aceea este

necesară o anamneză atentă şi un examen clinic amănunţit
înaintea diagnosticului de osteoporoză doar pe baza BMD
scăzut.

La pacienţii la care se consideră o cauză secundară specifică

de scădere a BMD trebuie efectuate teste biologice complete
înaintea iniţierii terapiei.

42
Strategii de tratament şi prevenire universale în
cazul osteoporozei

Consilierea tuturor pacienţilor în privinţa reducerii factorilor de

risc
Instruirea tuturor pacienţilor în legatura cu necesarul zilnic de
Ca şi vitamina D
Suport pentru pacienţi pentru participarea la exerciţii fizice de
întărire a musculaturii şi menţinere a echilibrului pentru
reducerea riscului de căderi şsi al fracturilor asociate căderilor
Furnizarea de sfaturi practice către pacienţi de prevenţie a
căderilor
Consilierea pacienţilor privitor la renunţarea la fumat şi la
excesul de alcool

43

Rx pentru oase puternice: Calciu

Doze zilnice recomandate de Calciu:

Copii şi adolescenţi mg/zi
1-3 ani 500
4-8 ani 800
9-18 ani 1300
Femei şi bărbaţi adulţi
19-49 ani 1000
>50 ani 1200
Femei sărcină şi lactaţie 1000

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996

44

Rx pentru oase puternice la vârstnici: Calciu

Alimente 700 mg

+
Supliment Ca 500 mg

1200 mg

45
 Surse de Calciu din alimentaţie

46

Rx pentru oase puternice: Vitamina D

Doze zilnice recomandate de Vitamina D:

<50 ani 400 – 800 UI/zi
≥50 800-1000 UI/zi

Vitamina D se sintetizează la nivelul pielii după expunere la

soare sau din alimente cum ar fi ouă, peşte, ficat sau
suplimente alimentare

Alte alimente bogate în vitamina D sunt cerealele sau sucurile

de portocale îmbogăţite cu vitamina D

Sursa National Academy of Sciences, USA,1996 47

Rolul exerciţiului fizic în prevenţia şi

tratamentul osteoporozei

Beneficiile exerciţiului fizic:

¾ Reducerea risului de cădere
¾ Creşterea masei osoase
¾ Creşterea forţei musculare
¾ Îmbunătăţirea balansului, flexibilităţii şi posturii
¾ Îmbunătăţirea condiţiei cardiovasculare
¾ Reducerea depresiei
¾ Îmbunătăţirea statusului cognitiv?

48
 Recomandări privind exerciţiile fizice la
pacienţii cu osteoporoză

Sunt de evitat exerciţiile ce presupun flexia anterioară a

corpului

Sunt de evitat exerciţiile ce presupun mişcări bruşte ale

coloanei vertebrale

Sunt recomandate exerciţiile fizice aerobe uşoare

49

Exerciţii fizice de bază pentru echilibru

Exerciţii simple de echilibru pot

fi învăţate de către pacienţi în
cabinetul medicului
Se poziţionează cu faţa către o
masă ca în figură
Ridică încet un picior şi numără
în gând până la 5
Repetă secvenţa pentru fiecare
picior
Necesită supravegherea
personalului medical

50

Măsuri de prevenţie a căderilor

Folosirea balustradelor
la scări şi în băi
Lipsa covoarelor
Utilizarea becurilor cu
luminozitate mare
Covoare antiderapante
pentru băi
Pantofi cu talpă joasă
Utilizarea luminii de
veghe în casă etc.

51
Tratamentul farmacologic al osteoporozei

52

53

54
 Evaluarea eficacităţii terapiei osteoporozei

4 căi de evaluare:
1. Fracturi nou apărute (eşec terapeutic)
2. Schimbări în BMD
3. Schimbări în BMT (Bone turnover markers)
4. Schimbări ale înălţimii la măsurători repetate (pot fi indicator de
tasări vertebrale)

55

Vă mulţumesc pentru atenţie!

56