Malnutriția

Definiție: Dereglare cronică de nutriție – încetinirea sau oprirea creșterii pe o perioadă mai mare de o
lună, cu abatere de două deviații standard față de normalul vârstei sau cu o deficiență mai mare de 10%
față de valorile medii pentru vârstă.

Clasificare: Poate fi primară (aport insuficient de alimente) și secundară (consecință a unei patologii care
ar împiedica aportul exogen al alimentelor sau utilizarea lor/crește pierderile sau cererea de energie și
proteine. În acest mod nutrientele din dietă nu pot acoperi necesitățile energetice a individului).

Etiologie:

1. Carențe alimentre (cantitative/calitative)

2. Boli infecțioase acute sau cronice
3. Afecțiuni cronice neinfecțioase
4. Carențe de îngrijire.

Patogenie:

Antropometria și utilizarea sa pentru aprecierea statutului nutrițional

1. Curbele standard de creștere a taliei, PC, masei corporale

2. Indicatori antropometrici (IP, IN, IS)
3. Alte metode antropometrice (perimetru mediu al brațului; pliul cutanat tricipital; pliul cutanat
subscapular; perimetru cranian; perimetru toracic; PC/PT)

Forme clinice:

1. Marasm
2. Kwashiorkor
3. Forme intermediare

Consecințele subnutriției:
1. Moarte prematură;
2. Risc de infecție (crește exponențial cu severitate subnutriției);
3. Posibilă alterare a funcțiilor cognitive;
4. Risc pentru hipertensiune, ictus, diabet de tip II la adult;
5. Deficitul de iod în primul an de viață alterează IQ-ul cu 12-13.5 puncte față de alți copii;
6. Deficitul de fier e asociat cu scăderea de 1,73 puncte IQ pentru fiecare scădere cu 10 g/l a
hemoglobinei.

Consecințe economice:
1. Cost crescut al asisenței medicale pentru prematuri/RDIU, precum și în bolile sugarului și
copilului mic;
 2. Diminuarea productivității asociate cu masă și statură mică (ca consecință și scăderea
veniturilor);
3. Diminuarea productivității cognitive, asociată cu rezultate academice reduse;
4. Costuri crescute ale asistenței medicale pentru management-ul bolilor asociate cu malnutriție
fetală și infantilă;
5. Consecințele subnutriției materne asupra generațiilor ulterioare.

Cauzele subnutriției
1. Deficit de aport a substanțelor nutritive
a. Prestare inadecvată de alimente;
i. Absența cunoștințelor despre necesitățile copiului;
ii. Introducerea tardivă a complementului;
iii. Diluția excesivă a formulei;
iv. Exces de sucuri;
v. Dificultăți în alimentația la sîn.
b. Copilul nu mănîncă suficient;
i. Disfuncție oromotorie;
ii. Retard psiho-motor;
iii. Probleme alimentare comportamentale (sensibilitate oromotorie alterată,
aversiune condiționată);
c. Copilul are vome repetate;
i. BRGE;
ii. Malrotație intestinală cu volvulus intermitent;
iii. Presiune intracraniană majorată.
2. Malabsorbție
a. Fibroză chistică;
b. Boala celiacă;
c. Intolernța/sensibilitatea la proteine alimentare.
3. Necesități metabolice crescute
a. Rezistența receptorilor insulinici (RDIU);
b. Infecții congenitale (TORCH);
c. Diverse sindroame genetice;
d. Patologii somatice cronice.
 Curbele de creștere și importanța lor în diagnosticul malnutriției
1. Talia la vîrstă – caracterizează creșterea liniară; deficitul vorbește despre impactul cumulativ a
factorilor nefavorabili, care pot să rezulte în hipostatură sau malnutriție cronică.
2. Masa la talie – indică la malnutriția acută;
3. Masa la vîrstă – cel mai frecvent utilizat indice, care însă nu face diferență dintre hipostatură și
malnutriție acută.
4. IMC – este o metodă de screening a sub- și supranutriției, obezității.

Exemplu:
Masa copilului se află la percentila 5. Cum se dezvoltă copilul?

 Crește normal;
 Eșec în adaos ponderal;
 Se recuperează după eșec.

Evaluăm diamica curbei.

Majoritatea copiilor urmează traseul în cadrul unei banzi a curbei de creștere, cu o excepție : între lunile 6
și 18 de viață copilul poate schimba percentila, revenind la potențialul său genetic.

Astfel, lungimea copilului la naștere caracterizează calitatea vieții sale intrauterine, pe cînd talia lui la 2
ani corelează cu media înălțimii părinților, deci caracterizează influența genelor.

Talia probilă se calcuează după formula următoare:

Baiat: [(Talia mamei+13)+Talia tatălui]/2

Fată: [Talia mamei+(Talia tatălui-13)]/2

 Prematurii ajung din urmă copii născuți la termen ceva mai tîrziu: masa la 2 ani, talia a 2.5 ani.
 15% din copii cu RDIU niciodată nu vor atinge parametrii ”normali” pentru vîrstă

Cînd constatăm eșec în creștere ponderală (subnutrița)?

1. Masa lui e situată sub P5 sau 3 la mai mult de o evaluare;
2. Curba ponderală scade cu mai mult de 2 linii percentilice timp de 6 luni;
3. Masa la talie sub percentila 5 sau P3;
4. BMI <5.

Cauza cea mai frecventă – alimentară.

Cînd constatăm eșec în creșterea liniară?
1. Curba de creștere stagnează;
2. Curba de creștere sub P5 sau P3.

Important!

 Dacă curba de creștere stagnează prima (sau odată cu cea ponderală), pe cînd masa crește
conform așteptărilor, cauza mai probabil este congenitală, endocrină, statura joasă familială sau
constituțională și nu alimentară.
 Dacă creșterea perimetrului cranian stagnează împreună cu masa și talia, atunci cauza mai
probabiă este o problemă congenitală sau endocrină.
 În cazul problemelor nutriționale, masa diminuează în primul rînd, iar raportul masă la talie este
scăzut (cu excepția malnutriției severe).
 Copiii cu sdr. Down, Turner, Williams, precum și prematurii, au ritm de creștere propriu (se
utilizează alte curbe de creștere).
 La copii imobilizați, cu PCI perimetrul brațului ar fi o alternativă pentru aprecierea statutului
nutrițional.

Tratamentul malnutriției
1. Depinde de cauza, care a provocat problema de creștere
2. Indiferent de cauză, se bazează pe creșterea aportului alimentar pentru revenirea la parametrii
„normali” pentru vîrstă (orice tip și grad de malnutriție)
3. Necesită corijarea problemelor medicale (sau nemedicale) de fond și/sau a celor intercurente

În 90-95% de cazuri de malnutriție – problema de bază este aportul insuficient de nutrienți.

În 95% de cazuri ANAMNEZA poate evidenția cauza
Malnutriția de gradul I și II se tratează ambulator

Evaluarea problemelor de nutriție caracteristice fiecărei vîrste:

<6 luni –Predomină problemele legate de lactație

1. Copilul alimentat natural și nu are semne de boală

a. Verificați atașarea copilului la sîn și actul de sugere
b. Evaluați gurița copilului (căutați leziuni ulceroase sau pete albicioase)
c. Efectuați proba suptului (la 3 alimentări în decursul unei zile)
d. Întrebați despre durata și frecvența alăptărilor.
 2. Copilul alimentat artificial și nu are semne de boală
a. Recomandați un amestec adecvat vîrstei
b. Întrebați minuțios cum mama pregătește amestecul (sau explicați cum se pregătește)
c. Evaluați cantitatea de amestec prestat la o priză, dar și frecvența alimentărilor.

Copil 6 luni – un an

1. Copil alimentat la sîn fără semne de boală

a. Evaluați frecvența alăptărilor
b. Întrebați dacă primește alte lichide
c. Întrebați dacă copilul a început să mănînce alimente solide sau semisolide
d. Dacă da, care e numărul de mese, durata unei alimentări și mărimea porției pe care o
mănîncă copilul (N:3-4 mese și 1-2 gustări)
e. Recomandați metode de mărire a calorajului alimentelor ș respectarea unui regim
f. Informați mama despre importanța meselor cu toată familia
2. Copilul alimentat artificial și nu are semne de boală
a. Accentuați necesitatea alimentării cu lapte adaptat a copilului (200-500 ml/zi pînă la 24
luni)
b. + cele stipulate în pt. 1

Copil 1-2 ani

1. Continuarea alimentării la sîn sau cu amestecuri adaptate (neceitatea în lapte continuă să fie mare)
2. Continuarea diversificării
3. Mărimea unei porții 150-200 ml per priză; 3-4 alimentări de la masa comună și 1-2 gustări
4. Sugerați mamei să încurajeze copilul în timpul alimentării și să aibă răbdare
5. Dacă copilul a terminat porția și mai este flămînd, oferiți-i încă mîncare

Regimul alimentar în malnutriție:

Scopul terapiei nutriționale – atingerea parametrilor normali pentru vârstă. Adică, copilul trebuie să
adauge de 2-3 ori mai mult ca norma pe vârstă – 45-60 g/zi

Adaosul ponderal normal

Creșterea
Vîrsta ponderală
prognozată g/zi
0-3 l 25-35
 3-6 l 12-21
6-12 l 10-13
1-6 a 5-8
7-10 a 5-11

Necesarul copilului în calorii

0-2 luni – 100-120 kcal/kg/zi

3-5 luni – 85-95 kcal/kg/zi
6-8 luni – 80-85 kcal/kg/zi
9-11 luni – 80 kcal/kg/zi
12-24 luni – 80-83 kcal/kg/zi

Necesarul în proteine
Sugari - 1.5 g/kg/zi
1-3 luni - 1.1 g/kg/zi
4-13 ani - 0.95 g/kg/zi
14-18 ani - 0.85 g/kg/zi

Necesarul de calorii pentru revenirea la parametrii normali pentru vîrstă

Exemplu
Băiat, 15 luni, masa 9 kg, talia 78cm
Masa ideală pentru talie – 10,4 kg
(83 kcal/kgx10,4)/9=96 kcal/kg/zi

Sugarii cu un deficit major de masă pot necesita <200 kcal/kg

Metode de creștere a calorajului meselor:

1. La sugari alimentați natural:
a. Alimentări mai frecvente, nu mai puțin de 8 pe zi.
b. Adăugarea în lapte stors formulă adaptată (1/2 linguriță de ceai formulă la 90 ml lapte)
c. Introducerea suplimentului
2. La sugari alimentați artificial
a. Dizolvarea amestecului în volum mai mic de apă au adăugarea polimerilor glucozei și
triglyceride cu lanț mediu (lent se mărește calorajul la 30 kcal la 30 ml)
3. După introducerea complementului.
 a. Terciuri pe lapte (amestec), supe-pireu concentrate (cu adaos de ulei, unt proaspăt, frișcă)
băuturi lactate calorice în loc de lapte
b. Evitarea sucurilor, lichidelor în special înainte de masă
c. Mîncarurile solide se dau înaintea celor lichide
d. Nu se recomandă gustări în afara regimului (pentru a nu strica pofta de mîncare)

Evaluarea rezultatelor: În cazul eficacității tratamentului masa ponderală crește peste 7 zile, iar talia se
modifică la 4-8 săptămîni

Malnutriția de gr I
 Masa/masa ideală pentru vîrstă (IP) - 75-90%
 Talia/talia ideală pentru vîrstă (IS) - 90-95%
 Masa/masa la talie (IP) – 81-90%

1. Recomandări dietetice (dacă e posibil – la nutriționist-pediatru)

2. Tratamentul probemei medicale (dacă există)
3. Modificarea mediului în care se alimentează copilul
4. Suport psihologic

Malnutriție gr II
 Masa/masa ideală pentru vîrstă (IP) – 75-60%
 Talia/talia ideală pentru vîrstă (IS) – 90-85%
 Masa/masa la talie (IP) – 70-80%

1. Echipă multidisciplinară (ambulator) – pediatru, nutriționist, psiholog

2. Cantitatea de calorii și de proteine necesară creșterii e atinsă în decurs de 7-10 zile pentru evitarea
sindromului de realimentare.
3. Vizite regulate pentru corijarea dietei și evaluare a creșterii ponderale

Malnutriție gr III
 Masa/masa ideală pentru vîrstă (IP) - <60%
 Talia/talia ideală pentru vîrstă (IS) - <85%
 Masa/masa la talie (IP) – <70%

1. Spitalizare
2. Cantitatea de calorii și de proteine necesară creșterii (stabilizarea) e atinsă în decurs de 7-10 zile
din următoarele motive:
a. Anorexie
b. Hiperosmolaritatea alimentației hipercalorice
c. Sindromul de realimentare
3. Monitorizarea consumului, se estimează calorajul zilnic, adaos ponderal zilnic.
4. Se recomandă monitorizarea potasiului și fosfatului primele 3-5 zile de realimentare

În faza reparatorie necesitatea în vitamine și micronutrie poate să fie mai mare ca stocurile
existente. Astfel e necesară suplinirea preparate ce conțin zinc, fier.
 Indicii de creștere a copilului

DS Talia/vîrstă Masa/vîrsă Masa corpului/talie IMC la vîrstă

3 (P99) NB-1 Obezitate Obezitate

2 (P97) Supraponderabilitate Supraponderabilitate

1 (P84) NB-2 Risc de Risc de

supraponderabilitate supraponderabilitate
(NB3) (NB3)

-1 (P16)

-2 (P3) Hipostatură Subponderal Malnutriție moderată Malnutriție moderată

-3 (P1) Talie foarte Marasm (4) Malnutriție severă Malnutriție severă

mică

NB!

1. Copilul, care se află în acest interval, este foarte înalt. Aceasta rar prezintă o problemă reală, dacă
copilul nu arată excesiv de înalt pe fonul părinților săi. Dacă la părinți de statură medie copilul e
foarte înalt, trebuie suspectată problemă de creștere (supraproducerea hormonului de creștere)
2. Poate avea probleme de creștere, dar trebuie evaluată masa/talie
3. Tendință de obezitate dacă mai aproape de 1DS și risc sporit dacă e mai aproape de 2DS
4. Poate avea surplus de masă