MANAGEMENTUL ȘOCULUI HIPOVOLEMIC

Diagnosticul se pune pe baza contextului anamnestic, identificarii starii de soc si evaluarea clasei

de gravitate, examenului fizic cu identificarea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza, melena etc),
expresiei clinice

a mecanismelor compensatorii primare (diminuarea pulsului, scaderea fluxului sanguin periferic

- paloare,

tahicardie, agitatie, oligurie), presiunii venoase centrale scazute. La acestea se adauga proba

terapeutica ( presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu umplerea volemica si
cu oprirea

pierderilor) si examenele paraclinice (hemoleucograma, probe renale, hepatice, explorari

imagistice sau

explorari invazive)

Diagnosticul diferential se face cu celelalte tipuri de soc si cu hipotensiunea de alte cauze (ex.

iatrogena).

Tratamentul are ca obiective:

- oxigenare pulmonara adecvata;

- controlul hemoragiei;

- inlocuirea pierderilor;

- monitorizarea efectelor terapiei;

- suportul contractilitatii miocardice;

- reechilibrarea acido-bazica si electrolitica;

- sustinerea functiei renale.

Conduita:

- evaluarea si rezolvarea ABC-ului;

- oxigenoterapie cu flux crescut 10-15 l;

- controlul hemoragiilor externe prin ridicarea extremitatilor, bandaj compresiv, chirurgie;

- inlocuirea pierderilor: abord venos periferic si central, inlocuirea volumului intravascular cu
solutii

cristaloide si coloide, inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de sange, corectia

anomaliilor de coagulare;

Studiile realizate in mod deosebit in prespital la pacientii cu soc hemoragic au aratat ca

administrarea fluidelor in cantitate mare pentru normalizarea tensiunii arteriale, inaintea opririi
hemoragiei se asociaza cu o crestere a mortalitatii, deoarece o reumplere vasculara agresiva
determina cresterea sangerarii si pierderea unui volum tot mai mare de fluid. Din aceste
considerente, se recomanda reechilibrare volemica cu "hipotensiune permisiva" 20 - 40 ml/kgc in
10-20 min pana la oprirea hemoragiei prin interventie chirurgicala, dupa care se continua
reumplerea vasculara pana la parametrii hemodinamici normali.

Se utilizeaza urmatoarele tipuri de solutii:

a. Solutii cristaloide:

- izotone (ser fiziologic, Ringer, Ringer lactat): reprezinta solutiile de prima intentie in cazul
pierderilor lichidiene acute; inlocuiesc si deficitul interstitial, realizeaza o reechilibrare rapida
intra- si extravasculara; se administreaza 3:1 fata de volumul de sange pierdut;

- hipertone: solutie hipertona de NaCl ce ofera avantajul unui volum redus de perfuzie pentru o
refacere volemica satisfacatoare, are efect inotrop pozitiv si vasodilatator periferic; prezinta
pericol de hipernatremie si deshidratare cerebrala.

b. Solutii coloidale:

- au remanenta intravasculara mare, se pot folosi volume mici pentru resuscitare volemica
adecvata, mentin presiunea coloidosmotica intravasculara, sunt utile in insuficienta cardiaca si
renala;

- sunt reprezentate de albumina, dextran 40-70, HES, Haemacel, Voluven, Gelofusin, plasma;

- pot determina reactii anafilactice, efect antiplachetar si de trucare a rezultatului compatibilitatii

directe, blocarea sistemului histiocitar si transmiterea infectiilor.

c. Sange si derivate din sange:

- sunt singurele care pot realiza cresterea capacitatii de transport a O2;

- se utilizeaza sange izogrup, izoRh, integral, masa eritrocitara, eritrocite spalate;

- sange grup 0, Rh negativ - daca este necesar imediat, in mai putin de 15 minute mai ales in

prespital;
- necesita corectarea tulburarilor de coagulare, tratamentul coagularii intravasculare diseminate

cu plasma congelata, heparinoterapie;

ȘOCUL NEUROGEN

Socul neurogen

Diagnosticul se pune pe baza urmatoarelor semne si simptome:

- hipotensiune si bradicardie in context anamnestic sugestiv;

- mentinerea perfuziei cutanate si a extremitatilor: tegumente calde si uscate;

Insuficienta reglarii vasomotorii conduce la acumulare de sange in vasele de capacitanta

dilatate avand ca rezultat scaderea tensiunii arteriale.

Diagnosticul diferential se face cu sincopa vasovagala si socul hipovolemic in context

traumatic.

Conduita:

- evaluare ABC la pacientul traumatizat cu imobilizarea coloanei cervicale;

- oxigenoterapie pe masca sau intubatie orotraheala cu ventilatie, daca pacientul este

inconstient;

- administrare de solutii cristaloide izotone;

- administrare i.v. a unui agent vasopresor cu actiune alfa-agonista (doze mari de dopamina

sau noradrenalina), daca nu se poate mentine tensiunea arteriala peste 80 mmHg dupa o
resuscitare volemica adecvata;

ȘOCUL SEPTIC
Diagnostic:

Aspect general: confuzie, letargie, agitatie, coma, febra, hipotermie, extremitati calde, petesii.

La nivelul aparatului cardiovascular: tahicardie, debit cardiac crescut, rezistenta vasculara

periferica scazuta, depresie miocardica.

La nivel pulmonar se poate observa: sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar toxic,
cresterea permeabilitatii alveolare.
Renal: insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive

(glomerulonefrita, pielonefrita).

Sistem nervos central: alterarea statusului mental pana la starea de coma.

La nivel hepatic: icter colestatic, enzime hepatice crescute.

Hematologic: leucocitoza sau leucopenie cu deviere la stanga a formulei leucocitare,

trombocitopenie, coagulare intravasculara diseminata.

In ce priveste echilibrul acido-bazic se poate intalni alcaloza respiratorie sau acidoza metabolica.

Diagnosticul diferential se face cu alte socuri distributive (anafilactic, neurogen), cu hipovolemia

sau socul cardiogen si toxidroame anticolinergice.

Conduita:

- oxigenoterapie si securizarea caii aeriene, ventilatie mecanica cu mentinerea in

parametri normali a gazelor arteriale si adaptata patologiei pulmonare, daca exista;

- reechilibrare volemica ( bolus de 1-2 l la adult si 10-20 ml/kgc la copil ), cu continuarea

administrarii de fluide functie de parametrii de monitorizare: tensiune arteriala, presiune venoasa

centrala, frecventa cardiaca, diureza;

- agenti inotropi pozitivi: Dopamina, Noradrenalina, Vasopresina dupa resuscitare volemica

adecvata;

- antibioterapie empirica cu spectru larg, bazata pe sursa infectiei, comparata ulterior cu

rezultatul antibiogramei si continuata conform acesteia;

- identificarea si drenajul oricarei surse a infectie;

- tratamentul coagularii intravasculare diseminate, corticoterapie in doza mare;

- corectarea dezechilibrelor acido-bazice si metabolice;

RESUSCITAREA VOLEMICĂ - ŞOCUL HEMORAGIC

ŞOCUL HEMORAGIC
U.S.A. - Exanghinarea (dupa traumatismele craniocerebrale) este a 2-a cauza de
moarte de
naturatraumatica.
Controlul hemoragiei este prioritatea a 2-a (dupa asigurarea ventilatiei) la bolnavul
traumatizat.
Sangele acopera o varietate de functii:
- hematiile transporta O2de la plamani la tesuturi si in sens invers CO2
- transporta substratul nutritiv la tesuturi si preia de acolo produsii de degradare
- contine solutii tampon si mesageri chimici care fac ca organismul sa actioneze ca
o
unitate contine mecanisme imunologice de lupta impotriva infectiei si cancerului
- contine un sistem sofisticat al coagularii ce permite autocontrolul hemostazei
Suportul terapeutic trebuie sa anticipeze raspunsul organismului si sa lupte cu si nu
impotriva lui.
Hemostaza
– mecanism complex de lupta a organismului impotriva sangerarii
Implica
– interactiunea factorilor de coagulare a trombocitelor si factori tisulari cu formarea
finala a
cheagului si vasoconstrictie tisulara cu limitarea fluxului sanguin in zona agresata
O2 eliberat la
tesuturi = Q x SaO2x Hb(Q-debit cardiac; SaO2
–procentul de Hb oxigenate; Hb-totalul de hemoglobina)
In socul hemoragic
toate componentele ecuatiei sunt alterate
Sangele – capacitatea de transport a O2
DEBITUL CARDIAC (DC)- mecanisme adaptative
DC = FC x VB(FC-Frecventa Cardiaca; VB (Volum Bataie)
FC – majoritatea oamenilor folosesc 2/3 din F.C. maxima. Teama, Durerea,
elibereaza
catecolaminecreste FC si creste si DC (Debitul Cardiac) prin eliberarea de
Adrenalina
VB (Vomum Bataie) creste prin:
– cresterea contractilitatii
– fluidele trec din spatiul extravascular in vase
– hipotensiunea induce scaderea filtrarii renale si oligurie
– glicemia creste si atrage fluidele in vase
Alte mecanisme: centralizarea circulatiei spre organele vitale (creier, inima)
cu sacrificarea
teritoriuluisplahnic (tract digestiv si anexe), cutanat, renal
Diagnostic - Istoricul bolnavului are rol cheie
traumatism – suspicionam de la inceput o hemoragie
hemoragii gastrointestinale – poate apare hematemeza sau/si melena
postoperator urmarim drenajul (daca exista)
Criterii de dg. in absenta sangerarii evidente
- Hematocritul (Ht)
- pierdere rapida de sange, bolnavul poate muri cu Ht normal
- scade la pierderile lente si importante cand intervin mecanismele adaptative
SVO2 (saturatia sangelui venos mixat din artera pulmonara) in conditiile unui DC
normal poate fi
unsemn precoce de hemoragie. Prăbu irea PA se instalează a ș ș pierderi de 30-
40%.

Conduita terapeutica
Etapele initiale
1.Controlul cailor aeriene si ventilatia cu O2100% (pentru a satura
complet Hb
ramasa)
2.Controlul hemoragiei – se face simultan (daca e posibil)
- sangerarea externa – compresie manuala/garou
- sangerare neexteriorizata – exploram rapid cavitatile mari (torace, abdomen)
saufracturi intinse
(ex. pelvis, femur)
3.Accesulvascular
- percutan 2 catetere (preferabil 14 g in sistemul venos superficial al membrelor
toracice)
- alternative (denudare sau abord venos central)
Vene denudabile
- vena cefalica la nivelul umarului
- vena jugulara externa
- vena safena interna la nivelul gleznei
4.Ex echografic, punctia peritoneala/ ex. CT – pot oferi date
relevante
5.Endoscopia in hemoragii non traumatice6.Ex. angiografic – metoda de
tratament si diagnosticVena safena mare la nivelul plicii inghinale (risc de
tromboza
iliofemurala, sepsis)
ABORDUL VENOS CENTRAL
(vena jugulara interna/vena subclavie)
Avantaje :
- permite infuzie rapida de fluide/droguri
- posibilitatea monitorizarii P.V.C (Presiuni Venoase Centrala)
Riscuri:
- pneumotorax
- hemotorax
- embolie cu aer
- greu de reperat la bolnavul hipovolemic
- punctionarea accidentala a arterei carotide sau arterei subclavii
!In hemoragii severe sangele arterial nu mai are flux pulsatil iar culoarea poate fi
albastruie

VENA FEMURALA
- usor abordabila
- evitam riscul pneumo/hemotorax
- incidenta foarte mare a trombozei venoase profunde si a complicatiilor septice
motiv pentru
care seevita utilizarea pe termen lung
N.B.
punctionarea accidentala a arterei femurale permite administrarea temporara de
lichide (atentie
lariscul embolic cu aer)/ permite si o monitorizare invaziva a PA.
RESUSCITAREA VOLEMICA
Soc profund
administrarea de solutie cristaloida (NaCl ) 20 ml/kg in 5 minute
Soc stabilizat hemodinamic 20 ml/kgc in 15 minuteNaCl
De ce?
- concentratia de Na+(154 mmol/l) e apropiata de serul uman
- concentratia de Cl (154 mmol/l) induce acidoza metabolica hipercloremica (usor
tolerata)
Alternative (cand apare acidoza lactica/% Cl>120 mmol/l)
R.L. (Ringer Lactat sau Ringer acetat)
Dezavantaj
– sunt hipo Na+si hipoosmolare (cresc presiunea intracraniana)
Glucoza e contraindicata in faza initiala de resuscitare (exceptie cand exista
hipoglicemii)
Majoritatea bolnavilor in soc sunt hiperglicemici !
Hiperglicemia induce diureza osmotica (e nedorita in soc)
RESUSCITAREA VOLEMICA - COLOIZII SI SOLUTIILE
HIPERTONECOLOIZII
(Albumina , HES, Gelofusin)
plasma expanders – atrage in vase fluidele extravasculare si scad edemul
interstitial
Albumina e scumpa si nu mai eficienta ca NaCl
HES 6%-10%
- mai ieftina
- proprietati antiinflamatorii/ antitrombotice
Solutii solide hipertone (NaCl≤7,5% - utila pentru bolnavii care
nu pot primi volume mari de
solutie isotoneNaCl .
Ex. camp de lupta, pierderi umane mari, prespital au efectantiinflamator USA –
solutiile hipertone
saline si HES – solutii de prima linie in resuscitarea pe campul de lupta.
TRANSFUZIA – M.E.
(MasaEritrocitara) expandeaza sp. intravascular si creste % Hb
ameliorareaaprovizionarii cu
O2 a tesuturilor Sangele allogen NU este ideal pentru resuscitarea volemica
- durata de stocare e limitata
- prezenta leucocitelor, citokinelor proinflamatorii/ limiteaza administrarea de
rutinaBolnavul in
soc – prioritatea o au cristaloizii
Ghid de administrare
1.Hb+7g/dl – adecvate pentru un tanar cu coronare permeabile si la care sangerarea
este controlata
2.Hb 8 g/dl – adecvata pentru un tanar cu risc scazut de sangerare ulterioara
3.Hb 9g/dl – daca riscul de sangerare este substantial
4.Hb 10 g/dl – daca exista risc de boala ischemica periferica, coronariana (chiar in
absenta ischemieimiocardice)TRANSFUZIA –
O(-) se poate administra in urgente extreme (campul de lupta)
chiar fara CROSSMATCHING
Singura problema
– epuizarea rapida a rezervelor O(-)
Daca bolnavul poate fi temporizat asteptam sange allogen isogrup/iso Rh
Sangele total se administreaza numai in situatii extreme

SUBSTITUENTII DE SANGE – optiune atractiva in viitor

HBOCS (Hemoglobin Based Oxigen Carriers) – forma polimerica
PERFLUOROCARBONI(Teflon) utilitate diversa de vase de bucatarie
imbracaminte proteze
vasculare
- poate stoca de 17 ori mai mult O2 decat plasma umana
- bolnavul e ventilat cu O2
100%utile in ventilatia lichida pentru tratament ARDS
CONTROLUL DURERII/ HIPOTERMIEI/ ACIDOZEI/ TULBURARILOR DE
COAGULARE
Combaterea durerii scade raspunsul la stress
- opioizi (Morfina i.v.) (dozele mai dau venei dilatatie si hipotensiune arteriala
- scaderea marcata a PA dupa Morfina, indica ca bolnavul este hipovolemic
Hipotermia
- se corecteaza cu metode externe/interne
- preancalzirea lichidelor iv/ a umidificatoarelor Acidoza metabolica – e suficient
mentinerea unei PH=7,20
Metode: hiperventilatia/NaHCO3 - (administrarea excesiva poate induce
acidoza
intracelulara)TULBURARI DE COAGULARE
- PPC (Plasma Poaspata Congelata)
- MT (Masa Trombocitara)

Monitorizarea
1.Canularea arteriala (radiala/femurala) permite:
- controlul gazelor sanguine
- masurarea PAM (presiunea arteriala medie)
- mai utila decat PA sistolica la manseta
- e apropiata de PAM din radacina aortei
2.PVC (Presiunea Venoa sa Centrala)
- ideal capatul cateterului este in vena cava superioara/ atriul drept
- se ia in calcul PVC medie (dupa calibrare)
- ofera date despre volumul telediastolic din VD
- variaza cu respiratia/ contractia atriala
- ofera date grosiere despre resuscitarea volemica
- valori normale 6-9 cm H2O
3. Cateterizarea arterei pulmonare (Swan Gantz)
Ofera date complexe
*SVO2(e masurat continuu printr-un pulsoximetru la capatul cateterului) V.N 65-
75%
SVO2 e dependent de 3 variabile
- DC (Debit Cardiac)
- % Hb
- Saturatia arteriala in O2(SaO2)*
- DC(Debit Cardiac) masurat prin tehnica termodilutiei
- * PCWP (Presiunea blocata a capilarului pulmonar ofera date despre LVEDP
(presiunea telediastolica din ventriculul stang).