CERERE pentru aviz definitiv bransare/racordare

LOCALITATEA......................................... DATA.........................................
Nr Date identificare client
crt
1. Nume proprietar
2. Nume chirias
3. Adresa client Strada
Nr
4. Telefon / e-mail
5. Serviciu solicitat Apa
Canal
Apa+Canal
6. Numar persoane (inclusiv copii)
7. Suprafata totala proprietate mp
8. Tip imobil (nr etaje) parter P+1/2 P+4 > P+4
9. Suprafata cladire + suprafata
betonata
10. Sursa proprie de DA NU
apa Instalatii
alimentate
11. ANEXA 1 Planul reţelelor interioare si breviarul de DA NU
calcul al necesarului de debit de apa potabila
(solicitant persoana juridica,institutie publica)
respectiv proiectul retelelor apa / canalizare in cazul
condominiului( blocuri , ansambluri de locuinte
amplasate pe drumuri de servitute) cu viza unui
verificator de specialitate in vederea aprobarii de Apa
Ilfov;
12. ANEXA 2 Planul instalatiilor interioare si lista DA NU
obiectelor sanitare si a altor instalatii (din nota de
constatare a Apa Ilfov semnata de solicitant, daca nu s-
au facut modificari) - (pentru persoane fizice);
13. ANEXA 3 Certificatul de urbanism DA NU
14. ANEXA 4 Dovada achitării contravalorii Avizului DA NU
definitiv si serviciilor de proiectare
15. ANEXA 5 Imputernicire persoana juridica. DA NU

NOTA IMPORTANTA!
In cazul lipsei completarii tuturor informatiilor sau a lipsei uneia dintre ANEXE, cererea se respinge pana la
completarea documentatiei.

Nume si semnatura solicitant

................................................