Cod: F-PO-0008-09 / ed9

CERERE
separare punct consum apă

Nr. înreg.: _________________ / ___________________

INFORMAŢII PRIVIND CLIENTUL:

Nume / Denumire: ______________________________________________________________________

Adresă domiciliu / sediu: _________________________________________________________________
Telefon: ______________________________________________________________________________
Fax: _________________________________________________________________________________
E-mail: _______________________________________________________________________________
Reprezentant: Nume: ______________________________ Funcţia: ________________________

INFORMAŢII PRIVIND PUNCTUL DE CONSUM:

Adresa: ______________________________________________________________________________
Numele / denumirea titularului de contract: __________________________________ Cod: ___________
Consumatorilor contorizaţi în comun:*
1. ______________________________________________ ____________
2. ______________________________________________ ____________
3. ______________________________________________ ____________
(Nume, prenume) (Nr. apartament)
*În cazul în care numărul consumatorilor contorizaţi în comun este mai mare de 3, se va depune un tabel nominal anexat
prezentei cereri

ANALIZA CERERII (se completează de către personalul Companiei AQUASERV):

Numele şi
S.O. Rezoluţia Data
semnătura

Operator de date cu caracter personal

 Cod: F-PO-0008-09 / ed9

DOCUMENTE DEPUSE:

A. Agenţi economici care utilizează apa în procesul de producţie (inclusiv în scopul spălării utilajelor)
1. Actul de proprietate a imobilului
 Extras de Carte Funciară (de max. 3 luni)
 Contract de închiriere / comodat - copie
2. Acceptul proprietarului sau coproprietarului (dacă este cazul)
3. Memoriu tehnic privind descrierea soluţiilor adoptate în cadrul proiectului (de la proiectant autorizat)
4. Breviar de calcul privind necesarul de apă pe categorii de consum (de la proiectant autorizat)
5. Planul reţelelor de apă – canal din incintă (scara 1:500) (de la proiectant autorizat)

B. Consumatori casnici şi agenţi economici, alţii decât cei menţionaţi la pct. A.

1. Actul de proprietate a imobilului**
 Extras de Carte Funciară (de max. 3 luni)
 Copie după contractul / contractele de închiriere sau contractul de comodat (după caz), însoţită de
împuternicirea dată de proprietar pentru încheierea contractului de furnizare cu chiriaşul/colocatarul
2. Acceptul proprietarului sau coproprietarului (dacă este cazul)

**În cazul separărilor în grup a persoanelor fizice, actul de proprietate se depune numai pentru imobilul în care este domiciliat
viitorul titular de contract

DECLARAŢIE:

1. Sunt de acord să depun ulterior prezentei orice alte documente pe care compania consideră că sunt necesare
pentru analiza solicitării..
2. Lucrările de separare a consumului executate de mine nu vor afecta instalaţiile interioare de alimentare cu apă a
colocatarilor din curtea comună. În caz contrar voi suporta consecinţele aplicării legislaţiei în vigoare.
3. Consumul de apă potabilă aferent instalaţiilor tehnico-sanitare din apartamentul meu va fi înregistrat integral de
noul contor instalat în căminul de branşament, al cărui titular voi fi.
4. Mă angajez ca după finalizarea lucrărilor la instalaţiile interioare de apă să depun la Compania
AQUASERVcomunicarea privind finalizarea lucrărilor..
5. Mă angajez ca până la data finalizării lucrărilor pe instalaţiile interioare de apă să-mi achit obligaţiile la plata
serviciilor de apă – canalizare (către curtea comună), fapt dovedit prin declaraţia titularului de contract al
branşamentului comun (în cazul separării unui consumator final din curte) / declaraţia locuitorilor din curte (în cazul
separării titularului de contract).
6. Am adus la cunoştinţa coproprietarilor din curtea comună intenţia mea de a mă separa.
7. Am luat la cunoştinţă că execuţia modificării branşamentului / separarea punctului de consum, inclusiv achiziţia şi
montarea contorului de apă, vor fi realizate pe cheltuiala mea.
8. Am luat la cunoştinţă că fără îndeplinirea condiţiilor sus menţionate Compania AQUASERV nu va executa
separarea punctului de consum.
9. Am luat la cunoştinţă că execuţia lucrărilor de modificare a branşamentului / de separare a punctului de consum,
inclusiv montarea contorului de apă, este dreptul exclusiv al Companiei AQUASERV.

Declar pe propria răspundere că datele comunicate şi documentele depuse sunt conforme cu realitatea. Îmi
asum responsabilitatea pentru consecinţele oricăror vicii ce s-ar putea datora nerealităţii datelor comunicate
prin prezenta cerere.

Numele şi prenumele: _________________________

Data: _______________ Semnătura şi ştampila: ________________________

Operator de date cu caracter personal