UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”NICOLAE TESTEMIȚIANU”

Departamentul medicina internă

Catedra Pneumologie și Alergologie

ȘEF CATEDRA: PROFESOR UNIVERSITAR – BOTNARU VICTOR

CONDUCĂTOR: ASISTENT UNIVERSITAR – VOLOȘCIUC IRINA

Fișa de observație clinică

Pacientul :Spoiala Simion, 60 ani.

Diagnosticul : BPOC evoluție gravă, GOLD IV, tip D. Bronșiectazii bilaterale. IR I.
HTA II, risc adiționl foarte înalt. IC II NYHA. Pancreatită cronică.

Curator : Liveruc Maria M1631

Chisinau 2020
 ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele : Spoiala Simion
Vîrsta: 60 ani
Domiciliu: r.Soroca
Profesia: pensionar
Data internării: 19.02.2020, 11:15
Diagnostic la internare: BPOC fără precizare.

2.Acuze
La momentul internării, pacienta acuză dispnee la mic efort, tuse cu expectorții muco-purulente 10-
15ml, pirozis, meteorism postprandial, cefalee, astenie, fatigabilitate, durere retrosternală.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se considera bolnav cca 10 ani de Boala Obstructivă Pulmonară Cronică, cu exacerbări în perioada iernii,
este la evidența medicului de familie. Sputocultura din 2019: Candida albicans. Urmează tratament
neregulat cu Seretide și Salbutamol. Suferă de HTA de aprox 3 ani, cu valorile max a TA 170/100 mmHg.
Tensiunea arterială o controlează cu IEC (captopril, enalapril) la necesitate. Este diagnosticat cu pancreatită
cronică de 2 ani, tratament de menținere nu urmează. Starea pacientului s-a agravat din ianuarie 2020 cînd
a apărul febra 38^C, tusea cu expectorații muco-purulente 10-15ml, dispnee la mic efort. A urmat tratament
de ambulator cu Cefpodoxim, care a avut efect neinsemnat, după care a fost redirecționat în Institutul de
Ftiziopneumologie.

4.Istoricul vieţii bolnavului:

Pacientul s-a născut și s-a dezvoltat în condiții satisfăcătoare. Este căsătorit, are 2 copii. Acum nu lucrează,
dar a activat ca zootehnician de 10 de ani. Duce un mod de viață relativ activ, se alimentează diversificat,
dar respectă regimul dietic. Nu fumează, nu consumă alcoolul, însă în copilărie a suferit de fumat pasiv.
Alergii la alimente sau medicamemte neagă. Din anamneza eredocolaterală - boala hipertensivă familială.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Conştiinta clară. Pozitia liberă.

Pielea și mucoase vizibile :
Tegumentele sunt palide, curate. Umeditatea şi turgorul pielii normal. Părul – cu luciul diminuat, unghiile
normale, cu luciul diminuat, puls capilar nu se determină.
Țesutul adipos-subcutanat:
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie satisfăcătoare. IMC-23.
Sistemul limfatic:
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
Oasele :
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.
 2 . Aparatul locomotor
Inspecția:semne de distrofie musculară și deformații articuralre sunt absente
Palpația : articulațiile nu sunt dureroase la palpație
Percuția :puncte dureroase la nivelul sistemului osteoarticular nu s-au depistat.
Functia osteoarticulara-pastrata.

3 .Sistemul respirator
Acuzele
Dispnee la mic efort, tuse cu expectorții muco-purulente 10-15ml.
Inspecţia
Toracele are aspect emfizematos, ambele hemitorace participă la respiratie.Tipul respiraţiei este costo-
abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 18/min. SaO2 95%.
Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibrația vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară.
Percuția
Se determină hipersonoritate de dreapta în regiunea superioară.
Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice
clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 5 cm 4 cm
pe linia axilară medie

Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 18/min. Se determină murmur vezicular atenuat. Raluri sibilante bilateral, raluri
crepitante în plămînul drept regiunea inferioară.

4. Sistemul cardio-vascular
Acuzele
Durere retrosternală.
Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor
jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Pe
membrele inferioare edeme nepronunțate.
Palpaţia cordului
Socul apexian palpator nu se determină. Şocul cardiac nu se determină în epigastru.
Examenul vaselor
La inspecția și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, a. Dorsalis pedis este puls ritmic, fără
modificări. Pulsul pe arterele radiale e identic la ambele mîini. Puls capilar absent. Auscultația arterelor
carotide clară și ritmică. La inspecția și palparea venelor nu se evidențiază turgescența.
Percuţia
Limitele matitatii cardiace relative
Dreapta Stinga Superioara
Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe
marginea dreapta a 1.5 cm lateral de linia linia parasternala
sternului medioclaviculara
Limitele pedicululuii vascular sunt: spatiul II intercostal 6cm. Dimensiunea transversală a cordului
15cm. Configurația cordului normală.
Auscultaţia
Zgomotele cardiace ritmice, diminuate în regiunea apexului. Zgomotul 2 accentuat. FCC este 70/min. TA
este 150/100 mm Hg.

5. Sistemul digestiv
Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă,
curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Formula dentara incompleta. Abdomenul- simetric, participă în actul
de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică,
indoloră.
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu,moale,sensibil la palpare in regiunea hipocondrului drept, stîng și epigastru.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se
determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

6. Sistemul uro-genital
Micţiunea libera , indolora. Nicturie/3ori în timpul nopții.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare nu se determină modificari.
Palpaţia
Rinichii nu se palpează.
Percuţia
Simptomul Jordani este negativ ,bilateral.

7. Sistemul endocrin
Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.
 8 . Sistemul nervos
Constiinta clara,raspunde adecvat la intrebari . Sensibilitatea tactila , gustativa , dureroasa este pastrata.Se
orienteaza adecvat in timp si spatiu.

Diagnosticul prezumtiv:
Din acuzele pacientului: dispnee la mic efort(MRC 3), tuse cu expectorții muco-purulente 10-15ml,
pirozis, meteorism postprandial, cefalee, astenie, fatigabilitate, durere retrosternală.
Din datele examenului obiectiv: torace emfizematos, raluri crepitante, sibilante la auscultutație,
SaO2 95%, TA 150/100 mmHg, abdomen sensibil la palare în regiunle superioare.
Din istoricul bolii: 10 ani la evidența cu BPOC Gold IV D; HTA II; pancreatită cronică.
Factorii de risc: ocupațional – 10 ani a lucrat zootehnician; fumatul pasiv în copilărie; vîrsta 60 ani;
boala familială hipertensivă;

BPOC evoluție gravă, GOLD IV, tip D. Bronșiectazii bilaterale. IR I. HTA II, risc adiționl foarte
înalt. IC II NYHA. Pancreatită cronică.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale:

1. Analizele de laborator :hemoleucograma(leucocitoză) probe biochimice: PCR(majorat) ; analiza

sputei(neutrofilie);
2. Radiografia cutiei toracice(S. bronșic, S. de hiperinflație).
3. Teste funcționale repiratorii(patern obstructiv).
4. ECG(semne de hipertrofie AD,VD).
5. USG organelor abdominale(modificări în parenchimul pancreasului).

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Analiza biochimică a sângelui

Componentul Rezultat Unități SI Valori de referință

Proteina C reactiva 6.00 Mg/l 0-6

Concluzie: PCR este în limita normei, semn favorabil.

Analiza sputei
Culoarea : surie
Caracterul: mucoasă
Leucocite : cantitate mică
Neutrofile : 100%

Concluzie: Sputa neutrofilică este caracteristică BPOC, culoarea surie presupune prezența infecției
fungice(pentru confirmare e necesară sputocultura).

Radiografia cutiei toracice

S. de hiperinflație: bule mici emfizematoase în cîmpul sup a plămînului drept, aplatizarea hemidiafragmlor,
apexuri rotunjite, cutia toracică în formă de cupolă;
S. bronșic: bilateral se vizualizează bronșiectazii(inele în pecete, șine de tramvai);
Concluzie: pe Rg cutiei toracice se atestă modificări care confirmă progresia BPOC, comparativ cu Rg
din an 2019 în care emfizemul bulos pe dreapt este absent și numărul bronșiectazilor este mai mic;

Teste funcționale respiratorii (%)

VEMS1 17.91 ↓
FVC 23.71 ↓
i.Tiff 70,26
PEF 16.50 ↓
VR 237,6 ↑
TLC 102,6
DLCO 23.70 ↓
Concluzie: Este prezent paternul obstructiv, confirmat de valori scăzute ale VEMS1 și FVC, semn de
hiperaerație – VR crescut, scăderea DLCO denotă hipoxemia și împreună cu valoarea SaO2 de 95%
sugerează IR de gr. I.Valoarea VEMS1 de 17.91%, afirmă gr. IV a BPOC după GOLD. Scorul MRC de
3p și prezența exacerbărilor sugesteză clasa D a BPOC.

Diagnostic diferențial
BPOC
· debut la maturitate,
· simptoame lent progresive,
· istoric îndelungat de fumat activ sau pasiv,
· dispnee la efort,
· limitare ireversibilă a permeabilităţii bronhiilor.
Astmul bronşic
· debut precoce, frecvent în copilărie,
· simptoame cu variaţii zilnice,
· simptoame nocturne/dimineaţa devreme,
· prezenţa alergiilor, rinitelor şi/sau eczemelor,
· istoric familial de astm,
· limitare reversibilă a permeabilităţii bronhiilor.
Insuficienţa cardiacă congestivă
· raluri buloase de calibru mic bazale,
· reducerea fracţiei de ejecţie a ventriculului stîng,
· examen radiologic: cord mărit integral,
· edem pulmonar,
· funcţional: restricţie nu obstrucţie.
Bronşiectaziile
· volume mari de spută purulentă,
· asociere frecventă cu infecţii bacteriene,
· raluri ronflante, buloase de calibru diferit,
· degete hipocratice,
· examen radiologic: dilataţii bronşice, îngroşarea
pereţilor bronşici.

Tuberculoza
· debut la orice vîrstă,
· examen radiologic: infiltrate pulmonare sau leziuni
 nodulare,
· confirmare bacteriologică,
· contact cu bolnavi cu tuberculoză pulmonară.

Diagnosticul clinic
Din acuzele pacientului: dispnee la mic efort(MRC 3), tuse cu expectorții muco-purulente 10-15ml,
pirozis, meteorism postprandial, cefalee, astenie, fatigabilitate, durere retrosternală.
Din datele examenului obiectiv: torace emfizematos, raluri crepitante, sibilante la auscultutație, SaO2
95%, TA 150/100 mmHg, abdomen sensibil la palare în regiunle superioare.
Din istoricul bolii: 10 ani la evidența cu BPOC Gold IV D; HTA II; pancreatită cronică.
Factorii de risc: ocupațional – 10 ani a lucrat zootehnician; fumatul pasiv în copilărie; vîrsta 60 ani;
boala familială hipertensivă;
Din rezultateleinvestigațiilor: sputa neutrofilică, S. de hiperaerație și S. bronșic pe radiografia torcelui,
patern obstructiv confirmat de valori scăzute ale VEMS1 și FVC, semn de hiperaerație – VR crescut,
scăderea DLCO - hipoxemia și împreună cu valoarea SaO2 de 95% sugerează IR de gr. I.Valoarea
VEMS1 de 17.91%, afirmă gr. IV a BPOC după GOLD. Scorul MRC de 3p și prezența exacerbărilor
sugesteză clasa D a BPOC.

BPOC evoluție gravă, GOLD IV, tip D. Bronșiectazii bilaterale. IR I. HTA II, risc adiționl foarte
înalt. IC II NYHA. Pancreatită cronică.

Tratamentul:
Reabilitare pulmonară: reducere factorului nociv prin evitare a poluării interioare de la combustibilii folosiţi
pentru gătit şi încălzire în locuinţele insuficient ventilate.
Educarea pacintului: informarea pacientului şi a familiei despre natura şi cauzele BPOC, despre evoluţia
bolii cu şi fără tratament, despre beneficiile tratamentului şi posibilele efecte adverse, despre importanţa
administrării corecte a tratamentului (familiarizarea cu tehnica administrării corecte a preparatelor inhalatoare,
aplicării spacerului, nebulizer-ului etc.). Pacientul trebuie învăţat să recunoască modificările pulmonare şi să
aprecieze de sine stătător cînd să apeleze la medic.
Prevenirea infecțiilor: vaccinarea anuală cu vaccin anti-gripal, nutriție diversificată și bogată în vitamine.
Drenaj postural: pentru favorizarea eliminării sputei.
Terapia inhaltorie: Seretide (salmeterol b2-AM + fluticazon GCI = de lungă durată), Salbutamol (b2-AM de
scurtă durată).
Terapia sistemică: ACC – mucolitic/expectorant; antibiotice se vor prescrie după rezultatele sputoculturii și
antibioticogramei;
Oxigenoterapia: DLCO – 23.7, 12-15h de oxigenoterapie.

Pronostic:
Boala evoluează progresiv, la administrarea regulată a tratamentului este posibil de a micșora riscul de apariție
a exacerbărilor, însă progresia rapidă a bolii sugerează un pronostic nefavorabil cu scăderea calității vieții
pacientului cauzată de dispnee la mic efort, tusea, infectții recurente si comorbidități: boala hipertensivă II și
pancreatita cronică.