UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE “N.

TESTIMITANU”

Disciplina Endocrinologie

Foaie de observatie
clinica
A pacientei: I.V. , 52 ani

Diagnosticul clinic:
Diabet zaharat tip II, decompensat.
Hipertensiune arteriala gr. II, risc inalt.
Hepatita virala cronica activ moderata
 Chisinau 2019
ANAMNEZA
1. Date generale
Numele, prenumele : I.V.
Vîrsta: 51 ani
Sex: femenin
Profesia: contabil
Starea socială : căsătorita
Adresa la domiciliu : or. Edinet, Sofrincani
Data si ora internarii: 17.09.2019 ora 9:45
Diagnosticul institutiei care a trimis: Diabet zaharat neinsulinodepentent cu
complicatii multiple
Diagnosticul la internare: Diabet zaharat neinsulinodepentent cu complicatii
multiple
Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II, decompensat.
Hipertensiune arteriala gr. II, risc inalt.
Hepatita virala cronica activ moderata

I. Acuze la intenare.
 Dureri in membrele inferioare
 Slabiciune cu limitarea miscarilor
 Edeme a membrelor inferioare
 Durere in articulatii, mai ales articulatia genunchiului
 Anxietate
 Tulburari de memorie
 Cefalee

II. Istoricul actualei boli

Se consideră bolnavă de 3 ani, in urma adresarii la endocrinolog din cauza
aparitiei simptomelor precum prurit vaginal,astenie, fatigabilitate si adaos
ponderal. Se trateaza timp de 3 ani cu hipoglicemice perorale – Siofor 500 mg o
data pe zi. Afirma ca nu urmeaza constant dieta.Pentru normalizarea tensiunii
arteriale administreaza Metoprolol 100 mg o data pe zi.

Antecedente personale patologice:

1. Colecistectomie 2006
2. Hepatita C Iatrogena (colecistectomie)
3. HTA 2016
4. Diabet zaharat 2016
 III. Istoricul vieţii bolnavului
Date biografice: s-a nascut in or. Edinet, Sofirincani, a locuit in conditii
satisfacatoare de trai. A crescut si s-a dezvoltat conform varstei. Alimentaţia –
suficientă.
Activitatea de munca: a lucrat in calitate de contabil
Deprinderi nocive: neaga
Anamneza alergologică: neaga
Anamneză eredocolaterală: neaga
Anamneza de asigurare: asigurata
Antecedente fiziologice: se afla in perioada menopauzala precoce

IV. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1.Inspecţia generală
Starea generală a bolnavei este de gravitate medie; constienta clară. Poziţia
bolnavei este activă. Conformaţia: tip constituţional hiperstenic ( unghiul epigastral
>90° ).
Tegumentele: curate, de culoare roz-pala.
Fanere: Părul – cu luciul pastrat, unghiile normale, cu luciul pastrat. Umeditatea si
turgorul pielii normale.
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat in exces.
Grosimea pliului cutanat în regiunea fosei inghinale este egală cu 4 cm.
Edeme: prezente pe membrele inferioare
Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină.
Gîtul este proporţional. pulsaţia venelor jugulare nu se determină.
Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă.
Ganglionii limfatici(sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari,
axilari) palpator nu sunt măriți, sînt mobili, nedureroşi.
Muşchii sînt slab dezvoltaţi, tonusul si forța musculara este diminuata.
Ţesutul osos – dureri in regiunea lombara si in oasele membrelor inferioare.
1. Sistemul respirator
Acuze: pacienta nu prezinta acuze din partea sistemului respirator.
Frecvența respirației 17resp. /min, raportul inpir/ expir 1:3. Auscultativ pe aria de
proiecţie a suprafeţei pulmonare se atestă murmur vezicular accentuat bazal
bilateral.
2. Sistemul cardio-vascular
Acuze: nu prezinta
Inspecţia
Investigarea vaselor sangvine
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee,
tibialis posterior şi dorsalis pedis. Pe artera radială puls ritmic, plin,
tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa
 76bat./min. Puls capilar patologic lipsește. Pe arterele carotide nu se
auscultă suflu, .
Tensiunea arterială: bratul stang 140/95mmHg,
bratul drept 150/100 mmHg;

3. Sistemul digestiv
Acuze
Pacientul plîngeri nu prezinta. Pofta de mîncare este buna şi păstrată, deglutiţia
liberă.Peristaltismul intestinal este pastrat, consistenţă obişnuită.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Splina nu se palpează.
Ficatul
Acuze – nu prezinta.
Colecistectomie.

4. Sistemul uro-genital
Acuze – nu prezinta.

5. Sistemul hematopoietic
Acuze – nu prezinta.

6. Sistemul endocrin
Acuze – nu prezinta.

7. Sistemul nervos
Pacienta se orientează în timp și în spațiu.
Acuze – nu prezinta.

Diagnosticul prezumtiv
Pe baza acuzelor pacientei:
 Dureri in membrele inferioare
 Edeme a membrelor inferioare
 Durere in articulatii, mai ales articulatia genunchiului
 Anxietate
 Tulburari de memorie
 Cefalee

Pe baza istoricului actualei boli

 Se consideră bolnavă de 3 ani, in urma adresarii la endocrinolog din cauza
aparitiei simptomelor precum prurit vaginal,astenie, fatigabilitate si adaos
ponderal. Se trateaza timp de 3 ani cu hipoglicemice perorale – Siofor 500 mg o
data pe zi. Afirma ca nu urmeaza constant dieta.Pentru mentinerea tensiunii
arteriale administreaza Metoprolol 100 mg o data pe zi.

Pe baza examenului obiectiv:

Obezitate centripeta,edeme la nivelul membrelor inferioare, hipostezie dureroasa si
termica in regiunea distala a membrelor inferioare, dereglarea sensibilitatii tactile,
scaderea reflexelor osteotendinoase.

Se suspectă diagnosticul:
Diabet zaharat tip 2, decompensat cu aparitia complicatiilor cronice precum
polineuropatie diabetica senzitiv motorie simetrica distala si microangiopatie
cerebrala diabetica.
Boli concomitente:
Hipertensiune arteriala gr. II, risc inalt.
Hepatita cronica virala activ moderata.

Planul examinării ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea următoarelor investigaţii:
1. analiza generală a sîngelui
2. analiza generală a urinei
3. analiza biochimică a sîngelui
4. Examenul glicemiei
5. Hemoglobina glicata
6. Electromiografia
7. Testare a sensibilitatii
8. Scorul TSS

Se recomanda consultatia urmatorilor specialisti:

1. Neurolog

Rezultatele examinării de laborator şi instrumentale

Tratamentul
1.Tratamentul medicamentos
 Tab. Siofor 850mg (1tab x 2 ori/zi)
 Tab. Diaprel 60mg (1/2 tab/zi)
 Tab. Metoprolol 100 mg (1 tab/zi)
  Caps. Berlition 600 (1/zi 2 luni)
 Caps. Pregabalin 75 mg (1/zi, seara 2 luni)

2.Recomandari:
 Dieta Nr.9 (hipocalorica, bogata in proteine si calciu);
 excluderea glucidelor usor asimilabie din dieta ( precum zahar, torte,
bomboane, inghetata, struguri s.a.);
 Utilizarea grasimilor vegetale cu reducerea consumului celor de provenienta
animala;
 Consumul de produse ce contin fibre de celuloza (varza, sfecla, morcov,
tarite, pomusoare, zmeura) pina la 30-40 gr. zilnic inainte de mese;
 Monitorizarea diurezei si a masei corpului;
 Scaderea masei corporale;
 Excluderea alcoolului, fumatul, cafeaua si ciocolata neagra;
 Efort fizic moderat zilnic.