Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie “Nicolae Testemițanu”

Departamentul Medicină Internă

Disciplina nefrologie

FIȘĂ DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

A pacientului:P.L.

Diagnosticul clinic:
Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare.
Nefroscleroză pe stînga.
BCR III K/DOQI
HTA grad III risc adițional foarte înalt.
Cardiopatie hipertensivă
Insuficiență cardiacă NYHA II.
Osteoartroză deformantă.
Poliosteoartroză nodulară.
Gonartroză bilaterală grad III.
Obezitate grad I.
 Chișinău 2019
Date generale
 Numele și prenumele: P.L.
 Vîrsta: 79 ani
 Sexul: feminin
 Domiciliu: raionul Hîncești, Sărata-galbenă.
 Locul de muncă: pensionar
 Asigurat: da
 Data internării: 04.11.2019
 Ora internării: 11:20
 Internat: programat

Diagnostic de trimitere:
Pielonefrită cronică bilaterală cu nefroscleroza rinichiului stîng.
HTA grad III risc adițional foarte înalt.
Insuficiență cardiacă NYHA II.

Diagnostic clinic:
Pielonefrită cronică bilaterală cu nefroscleroza rinichiului stîng.
HTA grad III risc adițional foarte înalt.
Insuficiență cardiacă NYHA II.

Anamneza
Acuzele bolnavului:
La momentul curației pacientul prezintă dureri lombare bilateral, cefalee moderată, edeme gambiene
moderate, nicturie, fatigabilitate moderată.

Istoricul actualei boli

Pacienta se consideră bolnavă din 1986 cînd au apărut colici renale și febră. În urma investigațiilor s-a
stabilit diagnosticul de pielonefrită cronică bilaterală în acutizare și micronefrolitiază. A suportat un
tratament cu uroseptice și antibiotice cu ameliorare. Pe parcursul acestor ani a suportat acutizări frecvente ale
pielonefritei fiind tratat în condiții de ambulator. Din 1990 suferă de HTA gr.III, cu valori maxime de
240/120 mmHg, respectiv primește tratament regulat cu Sentor, Carvedilol, Trifas, Cardiomagnil, Mertenil,
Normodipin, Lerkamen. Valorile se mențin în limitele normei.Periodic se internează SR și SCR. De 2
săptămîni starea s-a agravat.

Anamneza (istoricul) vieții:

1.Date biografice succinte:
Pacienta afirmă ca s-a născut și copilărit în condiții nesatisfăcătoare cu malnutriție. Acum condițiile de trai
bune. Este căsătorită și are 2 copii.
2.Condițiile de muncă:
A lucrat profesoară de matematică timp de 47 de ani.
3.Antecedente profesionale fiziologice:
Conform spuselor pacientului, a avut o dezvoltare fiziologică, maturizare sexuală normală, corespunzătoare
vîrstei.Menopauza a survenit la 52 de ani.
4.Deprinderi nocive:
Pacientul neagă.

5.Antecedente personale patologice:

Colecistectomie anul 2000
Hernie abdominală, trauma mîinii drepte anul 2010
Cataracta anul 2016

6.Anamneza alergologică:
Pacientul neagă.

Anamneza de asigurare socială:

Pacientul este asigurat medical, posedă poliță de asigurare medicală obligatorie (la CNAM).

7.Antecedente eredocolaterale:
Tata a suferit de HTA.

Starea prezentă a pacientului

1.Inspecția generală:
 Starea generală de gravitate medie.
 Conștiința clară, se orientează în timp și spațiu, semne de iritație a SNC nu s-au determinat, semne de
dereglare a conștiinței ca stare soporoasă, stuporoasă, comă, delir sau halucinații nu a manifestat.
 Poziția bolnavului – activă (execută mișcări și ocupă poziții voluntar).
 Facies – obișnuită (nu esre tristă, iritată, edemațiată, acromegalică, nu prezintă trismus, “față
hipocratică”.)
 Tipul constituțional – normostenic (unghiul epigastral = 90o)
 Conformația corpului: înălțimea 165 cm, masa 89 kg.
 Tegumentele și mucoasele vizibile: roz-pale, calde, uscate. Elasticitatea pielii normală, conform vîrstei.
Temperatura corpului la termometrie normal (36,6). La inspecție nu se atestă patologii.
 Fanere: pilozitate normală, starea părului – sănătos, cu luciu, nu cade.
 Unghiile – forma obișnuită, în normă (nu au aspect de sticlă de ceas, nu sunt hașurate, stratificate sau
fragile).
 Țesutul adipos este în normă. Grosimea pliului cutanat determinat în regiunea traube = cca 3 cm.
 Sunt prezente edeme periferice moderate pe gambe. Țesutul celular subcutanat este dezvoltat în limitele
normei.
 IMC = greutatea(kg)/înălțimea2(m)= 89 kg/165 2=33. (norma 18,5-24,9). Pacientul este
supraponderal.Obezitate grad I.
 La palparea sistemului ganglionar limfatic (ganglionii
occipitali,auriculari,mastoidieni,mentonieri,submandibulari, laterocervicali anteriori și posteriori, supra-
și infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali și poplitei) nu prezintă modificări de dimensiuni, formă sau
consistență; nu prezintă dureri la palpare, nu sunt concrescuți cu țesuturile ambiante.
 La inspecție capul: proporțional, nu s-a evidențiat nici un punct dolor la apăsarea suprafeței sinusurilor
maxilar, frontal, apofizei mastoidiene, punctelor de ieșire a nervilor cranieni.
 La inspecție gîtul: proportional. Deformații, pulsația patologică a carotidelor, turgescența exagerată a
venelor jugulare – lipsesc.
 Mușchii: gradul de dezvoltare, forța musculară (tonusul) în normă. Atrofii locale, indurații, dureri în
timpul palpării lipsesc.
 Sistemul osteo-articular : scolioză toracică, artralgii în articulația genunchiului drept.

Aparatul cardiovascular
Acuzele
Nu prezintă

Inspecția
La inspecția vaselor sangvine în regiunea gîtului: pulsația arterelor carotide, turgescența sau dilatarea venelor
jugulare, pulsul venos pozitiv nu s-au determinat. La inspecția regiunii precordiale nu se atestă bombarea
regiunii precordiale, șocul apexian nu este evident. Pulsații în regiunea epigastrică nu s-au observat.

Palparea
La palparea șocului apexian s-au determinat următoarele caracteristici:
-Sediul în spațiul intercostal V, pe linia medioclaviculară
-Suprafața 2 cm2
-Înălțimea – amplitudine obișnuită
-Rezistența și puterea - normale
-Sincronicitatea – coincide cu pulsul periferic luat la artera radial
-Șocul cardiac nu se vizualizează.

Percuția
La percuția topografică s-au determinat:
-Limitele matității relative a cordului:
 Limita dreaptă se află în spațiul intercostal IV drept, cu 1,5 cm lateral de marginea sternului.
 Limita stîngă se află în spațiul intercostal V stîng pe linia medioclaviculară.
 Limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul spațiului II intercostal.

-Limitele matității absolute a cordului:

 Limita dreaptă se percutează la nivelul spațiului IV intercostal pe dreapta, exact pe marginea sternului.
 Limita stîngă este cu 1,5 cm medial de limita matității relative.
 Limita superioară se percutează la nivelul spațiului intercostal VI.

Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal II constituie 5 cm.

Dimensiunea transversal a cordului constituie 14,5 cm.
Configurația cordului – normală.
Auscultația
Zgomotele cardiace ritmice, puțin diminuate pe toată aria, pe fond de supraponderalitate. FCC =72 b/min.
La auscultația cordului accentuărea zgomotului II la aortă,suflu systolic la apex.
TA la brațul drept = 145/95mmHg
TA la brațul stîng = 145/95mmHg

Examinarea vaselor sangvine

La inspecția și palparea arterelor radiale, carotid, femurale, poplitee, arterelor dorsale ale piciorului s-a
observant prezența pulsului ritmic. Pulsul pe arterele radiale e identic la ambele mîini, fiind ritmic cu
frecvența de 72 b/min. Puls capilar absent. Nu se evidențiază dublul ton Traube și dublu suflu Duroziez-
Vinogradov pe arterele femurale. La inspecția și palparea venelor nu se evidențiază turgescența și pulsația
venelor gîtului.

Aparatul respirator
Acuzele
Pacientul nu prezintă acuze.

Inspecția
Respirația nazală nu este defectată.
Nasul: aripile nasului nu participă la actul de respirație, lipsesc secrețiile nazale, herpesul nu este prezent.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică de conformație normostenică, fără deformații. Unghiul epigastral Ludwig = 90o , fosele supra-
și infraclaviculare uniforme.
Tipul respirației – mixt, cu predominarea celui abdominal.
La inspecție determinăm – amplitudine normal, fără eforturi, ritmul regulat cu fazele inspirației și expirației
uniforme după amplitudine și durata lor.
Frecvența – 18 resp/min.

Palparea
 Elasticitatea cutiei toracice – elastic.
 În ambele acte de respirație participă ambele hemitorace simetric, uniform.
 Freamătul vocal se transmite uniform, cu aceeași intensitate pe toată suprafața pulmonară. Este puțin
diminuat din cauza peretelui toracic îngroșat(supraponderal).
 Nu prezintă zone dureroase în regiunea sternului.

Percuția
 Percuția comparativă – sunet percutor clar pulmonar pe toată aria pulmonară.
 Percuția topografică:
Dreaptă Stîngă
Limitele pulmonare apexiene
Anterioare 3,5cm superior de claviculă 3,5cm superior de claviculă
Posterioare La nivelul procesului spinos La nivelul procesului spinos
al vertebrei 7 al vertebrei 7
Lățimea cîmpurilor Kroning 5 cm 5 cm
Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice:
Parasternală Spațiul ic.V -
Medioclaviculară Spațiul ic.VI -
Axilară anterioară Spațiul ic.VII Spațiul ic.VII
Axilară medie Spațiul ic.VII Spațiul ic.VII
Axilară posterioară Spațiul ic.VIII Spațiul ic.VIII
Scapulară Spațiul ic.IX Spațiul ic.IX
Paravertebrală Spațiul ic.X Spațiul ic.X
Mobilitatea bazei pulmonare 9cm 9 cm

Auscultația
Murmur vezicular bilateral, atenuat, care se auscultă pe toată suprafața pulmonară. Corelația inspir/expir e de
½ cu FR de 18 respirații pe minut. Bronhofonia uniform bilaterală pe întreaga arie pulmonară.
 Aparatul digestiv
Acuzele
Pacientul nu prezintă acuze. Apetitul normal, lipsa durerilor abdominale, balonării.

Inspecția
Cavitatea bucală fără miros, mucoasa roză fără ulcerații. Limba – umedă, saburală. Gingiile roz-pale fără
semen inflamatorii sau ulcerații. Vălul palatin roz-pal, amigdalele nu sunt hiperemiate. Abdomenul simetric,
participă în actul de respirație, nu prezintă colaterale venoase, prezintă hernie ombilicală.

Percuția
Se determină sunet timpanic pe toată suprafața abdomenului, nu se atestă prezența lichidului liber sau
încapsulat în cavitatea abdominală.

Auscultația
La auscultație se determină garguiment intestinal. Nu se ascultă frotație peritonială.

Ficatul:
La inspecție nu se depistează pulsație în hipocondrul stîng. Nu se evidențiază proeminarea ficatului sub
rebordul costal.
La percuție – conform Kurlov 9*8*7.

Vezica biliară:
absentă

Pancreasul:
Nu se palpează și indolor în zona de proiecție a pancreasului.

Sistemul urinar:
Acuzele
Pacientul prezintă dureri lombare bilateral.
Edeme gambiene moderate.
Micțiuni dizurice,nicturie.

Inspecția
Edeme – pe gambe, moi, albe, calde, pufoase, lasă godeu.
Nu este prezentă tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombară.

Palparea
Rinichii nu se palpează nici în poziție verticală și nici orizontală.
Punctele uretrale dolore, vezica urinară nu se palpează, regiunea proiecției vezicii urinare – indoloră.
Nu sunt mobili.

Percuția
Simptomul Giordano-Pasternac pozitiv bilateral.
Auscultația
Suflu pe proiecția arterei renale nu se atestă.

Sistemul endocrin
Acuzele
Pacientul nu prezintă acuze.

Inspecția
Tegumentele și mucoasele vizibile sunt roz-pale.

Palparea
Splina și ganglionii limfatici nu se palpează.

Percuția
Doloritate absentă.

Starea neuro-psihică și organele de sensibilitate

Conștiința este clară. Pacientul se orienteaază liber în timp și spațiu. Răspunde adecvat la întrebări. Somnul
normal, cu durata de 6-7 ore. Mai acuza cefalee. În poziția Romberg nu prezintă tremorul mîinilor.

Diagnostic prezumtiv
În baza următoarelor date:
1.Acuze:
-dureri lombare bilateral,
-cefalee moderată,
-edeme gambiene moderate,
-nicturie,
-fatigabilitate moderată.

2.Istoricul actualei boli:

Pacienta se consideră bolnavă din 1986 cînd au apărut colici renale și febră. În urma investigațiilor s-a
stabilit diagnosticul de pielonefrită cronică bilaterală în acutizare și micronefrolitiază. A suportat un
tratament cu uroseptice și antibiotice cu ameliorare. Pe parcursul acestor ani a suportat acutizări frecvente ale
pielonefritei fiind tratat în condiții de ambulator. Din 1990 suferă de HTA gr.III, cu valori maxime de
240/120 mmHg, respectiv primește tratament regulat cu Sentor, Carvedilol, Trifas, Cardiomagnil, Mertenil,
Normodipin, Lerkamen. Valorile se mențin în limitele normei.Periodic se internează SR și SCR. De 2
săptămîni starea s-a agravat.

3.Examenul clinic:
Starea pacientului de gravitate medie, orientat în timp și spațiu. Poziția bolnavului activă, fără tulburări de
conștiință. Tipul constituțional – normostenic. Prezența edemelor – pe gambe, moi, albe, calde, pufoase, lasă
godeu. Simptomul Giordano-Pasternac pozitiv bilateral.

Se stabilește diagnosticul prezumtiv de:

Pielonefrită cronică bilaterală în acutizare.
Nefroscleroză pe stînga.
 BCR III K/DOQI
HTA grad III risc adițional foarte înalt.
Cardiopatie hipertensivă
Insuficiență cardiacă NYHA II.
Osteoartroză deformantă.
Poliosteoartroză nodulară.
Gonartroză bilaterală grad III.
Obezitate grad I.

Plan de investigații:
1.Analiza urinei – pentru confirmarea prezenței patologiei renale.
2.Analiza biochimică și generală a sângelui – se va examina glucoza, colesterolul, trigliceridele, Na, K,
urea, creatinine, acidul uric, determinarea prezenței sau absenței anemiei și a semnelor de
hipercoagulabilitate.

Rezultatele investigațiilor

1.Analiza urinei ( 09.10.2019)

Cantitatea : 50 ml
Reacția : acidă
Transparența : transparentă
Culoarea : galben deschis
Proteine : 0,05 g/l
Epiteliu plat : unic
Epiteliu renal : 1-2 mm
Mucozități : pozitiv
Săruri : Oxalați ++
Bacterii : pozitiv

2.Analiza biochimică și generală a sângelui

Componentul Rezultat Unități SI Valori de referință

investigat
Ureea 7,3 mmol/l 2,5-8,3
Creatinina 100 mmol/l 0,05-0,11
Acid uric 167 mmol/l 178-420
Bilirubina totală 14,8 mmol/l 0-17
Bilirubina conjugată 5,2 mmol/l 0-5,1
Bilirubina liberă 9,6 mmol/l 0-12
Glucoza 8,1 mmol/l 3,8-5,8
ALAT 61 u/l 0-49
ASAT 34 u/l 0-46
Colesterol total 5,5 mmol/l 3,8-6,7
Trigliceride 4,08 mmol/l 0,46-1,88
 Potasiu 4,5 mmol/l 3,5-5,0
Sodiu 140 mmol/l 135-145
Magneziu 1,4 mmol/l
Protrombin 76 % 70-100
Fibrinogen 3,0 g/l 2,0-4,0

09.10.2019

Concluzie: În analiza biochimică a sîngelui se atestă creșterea creatininei, bilirubinei conjugate, a glucozei,
ALAT și a trigliceridelor.

Hemoleucograma

Componentul Rezultat Unități SI Valori de referință

investigat
Hb 169 g/l 120-160
Indice de culoare 0,95 %0 0,85-1,05
N.segmentate 38 % (s+ns)
N.nesegmentate 10 % 47,0-72,0
Eozinofile 1 % 0,5-5,0
Bazofile 0 % 0,0-1,0
Limfocite 48 % 19,0-37,0
Monocite 3 % 3,0-11,0
VSH 2 mm/h 2-10

09.10.2019

Concluzie: În analiza generală a sîngelui se atestă creșterea nr. de limfocite și un pic a Hb.

3.Analiza urinei ( 09.10.2019)

Cantitatea : 50 ml
Reacția : acidă
Transparența : transparentă
Culoarea : galben deschis
Proteine : 0,05 g/l
Epiteliu plat : unic
Epiteliu renal : 1-2 mm
Mucozități : pozitiv
Săruri : Oxalați ++
Bacterii : pozitiv

Diagnosticul clinic:
În baza următoarelor date:
1.Acuze:
-Durere retrosternală constrictivă
-Cefalee
-Vertij
-HTA
-Dispnee la efort moderat
-Fatigabilitate
-Stare de rău general
-Înrăutățirea ccalitatății vieții

2.Istoricul actualei boli:

Pacientul se consideră bolnav de hipertensiune arterială de aproximativ 10 ani. Hipertensiunea este prezentă
în permanență, cu valori aproxiative între 160/90 mmHg. De asemenea este diagnosticat cu aritmie timp de 5
ani. A administrat tratament ambulator Nebilet(nebivolol), Amlodipin, Lizinopril. A suportat infarct
miocardic indefinit în timp. Cu 2-3 saptămîni în urmă au aparut cefaleea, durere retrosternală, vertijul,
fatigabilitatea, dispneea la efort și stare de rău general.

3.Prezența factorilor de risc:

Vîrsta, Sex, BCV, DZ tip 2, HTA

4.Examenul clinic:
Starea pacientului de gravitate medie, orientat în timp și spațiu. Poziția bolnavului activă, fără tulburări de
conștiință. Tipul constituțional – normostenic. Șocul apexian se determină în spațiul intercostal V, pe linia
medioclaviculară stîngă. Zgomotele cardiace sunt aritmice. FCC 60 /min. Pulsul 60 bătăi/min. TA 140/80
mmHg.

Se stabilește diagnosticul clinic de: CP mixtă ischemică, hipertensivă, dismetabolică.

Angina pectoral de efort CF III.
IM vechi (indefinit în timp).
Bloc complet de ram stîng a fasciculului Hiss.
Fibrilație atrială permanentă. RTE înalt.
Extrasistolie ventriculară frecventă.
HTA gr. II risc adițional foarte înalt.
ICC gr. II NYHA stadiul ACC/AHA.
Diabet Zaharat tip 2 subcompensat.
Diagnosticul diferențial:
Afecțiuni cardiace și non-cardiace ce pot mima sindroame coronariene acute fără supradenivelare de
segment ST

Cardiace Pulmonare Hematologice Vasculare Gastro- Ortopedice/

intestinale Infecțioase
Miocardită Embolism Siclemie Disecție aortică Spasm Discopatie cervicală
pulmonar esofagian
Pericardită Infarct pulmonar Anemie Anevrism aortic Esofagită Fractură costală
Cardiomiopatie Pneumonie Boală Ulcer peptic Leziune/Inflamație
cerebrovasculară musculară
Boală Pleurită Pancreatită
valvulară
Pneumotorax Colecistită

Exemplu:
*Boala valvulară(stenoza sau regurgitarea aortică) – simptome tipice NSTEMI, cu biomarkeri cardiaci
crescuți și modificări ECG.
* Miocardită/Pericardita sau miopericardita – durere toracică asemănătoare NSTEMI, cu biomarkeri
cardiaci crescuți și modificări ECG și anomalii de cinetică a peretelui.

Tratament
Tratament non-farmacologic:
1.Repaus mai des la pat cu evitarea maxim posibilă a stresului psiho-emoțional care reprezintă un trigger al
activării sistemului simpatic, cu diminuarea riscului hipertensiv și aritmogen.
2.Menținerea modului sănătos de viață (fără fumat și alcool)
3.Restricția sării de bucătărie = cca 5 g/zi.
4.Efort fizic dozat.
5.Dietă hipo-hidrosalină, nr 10: presupune micșorarea valorii energetice pe contul lipidelor și partial a
glucidelor. Este sporit conținutul de potasiu, magneziu, substanțe lipotrope, alimentelor cu acțiune alcalină:
produse lactate degresate, pește oceanic nesărat, neafumat, carne slabă de găină, vițel, iepure, miel, legume,
fructe. Este limitat consumul alimentelor care excită aparatul cardiovascular și nervos, ficatul șii rinichii,
substanțe care supraîncarcă sistemul digestive și a celor care contribuie la meteorism: cafea, condimente,
energizante, cașcaval, salamuri, alcool. Prelucrarea culinară trebuie efectuată prin fierbere, la aburi sau
coacere. Se exclud bucatele greu digerabile.
6.Se recomandă plimbări zilnice la aer liber(minim 30 min), pentru aducerea și menținerea greutății
corporale la limitele normei și îmbunătățirea hemodinamicii.
7.Exerciții sub formă de mișcări ușoare și de relaxare.
8.Încetarea oricărei activități la apariția anginei pectoral.
9.Adresarea regulată la medic pentru aprecierea complianței tratamentului și evaluarea dinamicii patologiei.

Tratament farmacologic:
1.Antiischemice:
 Nitrați:
Comp. Kardiket – 40 mg (1/2x 2 ori/zi)
 Beta-blocante:
Comp. Bisoprolol – 10 mg (1/4 dimineața)
2.Anticoagulante:
 Comp. Varfarină – 3 mg (1 comp. seara)
3.IECA(inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei)
 Comp. Lisinopril – 20 mg (1/2x2 ori/zi)
4.Diuretice:
 De ansă:
Sol. Furosemid – 1% -2ml
 Antialdosteron:
Comp. Spironolactonă 50 mg (1 comp. dimineața)
5.Analgezice(pentru cefalee):
 Sol.Analgin 50% - 2ml

6.Pentru DZ tip 2 subcompensat:

 Metformină 1000 (1 comp x 2ori/zi)
 Sol. Insulină umană B (8:00 – 12 UI; 20:00 – 14 UI)
În urma tratamentului, starea generală a pacientului s-a ameliorat, acuzele prezente la internare au cedat.
Prognostic pentru viață –moderat, pentru muncă – rezervat. În cazul neefectivității tratamentului va fi
necesară angioplastia coronariană.

Recomandări
 Consultație periodică la medicul specialist cardiolog.
 Respectarea tratamentului prescris.
 Respectarea regimului dietetic.
 Regim rațional de muncă și odihnă, cu evitarea maximă a stresului psiho-emoțional.
 Plimbări zilnice, minim 30 minute.
 Încetarea oricărei activități la apariția crizei anginoase și adresarea imediată la medic.

Zilnice
8.10.2019 ora 10:45
TA – 140/80 mmHg
FCC – 70 b/min
Starea generală de gravitate medie cu ușoară ameliorare
Acuză:slăbiciune generală.
Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale, uscate.. În plămîni murmur vezicular.
Zgomotele cardiace sunt aritmice. Abdomenul la palpare moale, indolor.
Urmează tratament conform indicațiilor.

9.10.2019 ora 11:00

TA – 135/80 mm Hg
FCC – 75 b/min
Starea generală de gravitate medie cu diminuarea palpitațiilor cardiace.
Acuză: dispnee cu ușoară ameliorare, slăbiciune generală. Zgomotele cardiace sunt aritmice. Abdomenul la
palpare moale, indolor.
Urmează tratament conform indicațiilor.
10.10.2019 ora 10:50
TA – 140/80 mm Hg
FCC – 65 b/min
Starea generală cu ameliorare ușoară în dinamică
Acuză:dispnee.
Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale.
Zgomotele cardiace sunt aritmice. Abdomenul la palpare moale, indolor.
Continuă tratament conform indicațiilor.
11.10.2019ora 11:10
TA – 145/85 mm Hg
FCC – 78 b/min
Starea generală de gravitate medie.
Acuză: dispnee mai ușoară,tuse mai ușoară, slăbiciune generală.
Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale. Zgomotele cardiace sunt aritmice.
Abdomenul la palpare moale, sensibil la palpare.

12.10.2019ora 10:30
TA – 130/70 mm Hg
FCC – 78 b/min
Starea generală de gravitate medie.
Acuză: dispnee mai ușoară, slăbiciune generală ușoară
Obiectiv: Cunoștința clară, poziția activă. Tegumentele roz-pale. Zgomotele cardiace sunt aritmice.
Abdomenul la palpare moale, sensibil la palpare.
 Urmează tratament conform indicațiilor.
Se externează cu recomandările expuse în extras.

Epicriză
Pacientul, născut în anul 1969, domiciliat în or.Chișinău, a fost internat pe data de 8.10.2019 la ora 11:25 cu
următoarele acuze: Durere retrosternală constrictive, Cefalee, Vertij, HTA, Dispnee la efort moderat,
Fatigabilitate,Stare de rău general, Înrăutățirea ccalitatății vieții. În baza acuzelor pacientului, istoricul
actualei boli, examenului clinic, și datelor de laborator, a fost stabilit diagnosticul definitiv: Cardiopatie
mixtă ischemică, hipertensivă, dismetabolică.Angina pectoral de efort CF III. IM vechi (indefinit în
timp).Bloc complet de ram stîng a fasciculului Hiss. Fibrilație atrială permanentă. RTE înalt. Extrasistolie
ventriculară frecventă.HTA gr. II risc adițional foarte înalt. ICC gr. II NYHA stadiul ACC/AHA. Diabet
Zaharat tip 2 subcompensat.

A administrat următorul tratament:

 Comp. Kardiket – 40 mg (1/2x 2 ori/zi)
 Comp. Bisoprolol – 10 mg (1/4 dimineața)
 Comp. Varfarină – 3 mg (1 comp. seara)
 Comp. Lisinopril – 20 mg (1/2x2 ori/zi)
 Sol. Furosemid – 1% -2ml
 Comp. Spironolactonă 50 mg (1 comp. dimineața)
 Sol.Analgin 50% - 2ml
 Metformină 1000 (1 comp x 2ori/zi)
 Sol. Insulină umană B (8:00 – 12 UI; 20:00 – 14 UI)

Tratament recomandat:
 Metformină 1000 (1 comp x 2ori/zi)
 Sol. Insulină umană B (8:00 – 12 UI; 20:00 – 14 UI)
 Comp. Kardiket – 40 mg (1/2x 2 ori/zi)
 Comp. Bisoprolol – 10 mg (1/4 dimineața)
 Comp. Varfarină – 3 mg (1 comp. seara)
 Comp. Lisinopril – 20 mg (1/2x2 ori/zi)
 Comp. Spironolactonă 50 mg (1 comp. dimineața)

Prognostic
Evoluția bolii: cu ameliorare.
Starea pacientului: satisfăcătoare.