UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”NICOLAE TESTEMIȚIANU”

Departamentul medicina internă

Catedra Nefrologie

ȘEF CATEDRA: PROFESOR UNIVERSITAR – GROPPA LILIANA

CONDUCĂTOR: ASISTENT UNIVERSITAR – CEPOI DANIELA

Fișa de observație clinică

Pacientul :Popa Ludmila, 79 ani.

Diagnosticul : Pielonefrită cronică bilaterală. Nefroscleroză pe stînga. BCR III
K/DOQI. HTA grad III risc adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă NYHA II.
Obezitate grad I.

Curator : Liveruc Maria M1631

Chisinau 2019
 ANAMNEZA

1. Date generale
Numele şi prenumele : Popa Ludmila
Vîrsta: 79 ani
Domiciliu: r.Hîncești
Profesia: pensionar
Data internării: 04.11.2019, 11:20
Diagnostic de îndreptare: Pielonefrită cronică bilaterală. Nefroscleroză pe stînga. BCR III K/DOQI.
HTA grad III risc adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă NYHA II. Obezitate grad I.
Diagnostic la internare: Pielonefrită cronică bilaterală. Nefroscleroză pe stînga. BCR III K/DOQI.
HTA grad III risc adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă NYHA II. Obezitate grad I.
Diagnosticul clinic: Pielonefrită cronică bilaterală. Nefroscleroză pe stînga. BCR III K/DOQI. HTA
grad III risc adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă NYHA II. Obezitate grad I.

2.Acuze

La momentul internării, pacienta acuze nu prezintă; este internată programat pentru tratamentul de
susținere și evaluarea funcției renale;

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se considera bolnavă din 1969, cînd s-a adresat la medic cu dureri lombare, în urma investigațiilor s-a
constatat micronefrolitiaza. A fost indicat tratamentul cu fitoterapie. În 2002 a suferit colecistectomieși
plastia herniei ombilicale cu țesut propriu. În 2004 bolnava a prezentat colici renale, polachiurie, nicturie,
piurie, febra 39.6”C, cefalee, fatibabilitate, edeme periferice. În urma investigațiilor clinice s-a depistat
calcul coraliform masiv în rinichiul drept asociat cu pielonefrita cronică bilateral în acutizare. A uramta
tratamentul medicamentos cu: alopurinol, 5-NOK, canefron, ketosteril, nefrotex. Din 1990, bolnava a
început să acuze creștere tensiunii arteriale, cu valori maxime 220/120. Pentru menținerea tensiuneii
administrează carvedilol și perfuzii cu riboxim intraspitalicesc programat 1 dată în 6 luni. În 2006 s-a
constata că calculul din rinichiul drept s-a dizolvat. Din 2013 sufera de hernie spigeliană pe stinga, pe care
o ameliorează cu banda elastică. La moment bolnava administrează tratamentul complex pentru
menținerea funcției renale, cu internare pentru profilaxie și evaluarea funcției renale de 2 ori pe an.

4.Istoricul vieţii bolnavului:

Pacienal s-a născut și s-a dezvoltat în condiții nesatisfăcătoare. Acum nu lucrează, dar a activat ca
profesor școlar de 48 de ani. Duce un mod de viață relativ activ, se alimentează diversificat, dar respectă
regimul dietic. Nu fumează, nu consumă alcoolul. Alergii la alimete sau medicamemte neagă. Din
anamneza eredocolaterală - boala hipertensivă familială.

DATE OBIECTIVE
STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului de gravitate medie. Conştiinta clară. Pozitia liberă.

Pielea și mucoase vizibile :
Tegumentele sunt palide, curate. Umeditatea şi turgorul pielii puțin normal. Părul – cu luciul diminuat,
unghiile normale, cu luciul diminuat, puls capilar nu se determină.
Țesutul adipos-subcutanat:
Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat suficient, stare de nutriţie satisfăcătoare. IMC-33.1
Sistemul limfatic:
Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu se determină, sînt nedureroşi.
Oasele :
Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.

2 . Aparatul locomotor
Inspecția:semne de distrofie musculară și deformații articuralre sunt absente
Palpația : articulațiile nu sunt dureroase la palpație
Percuția :puncte dureroase la nivelul sistemului osteoarticular nu s-au depistat.
Functia osteoarticulara-pastrata. Acuză dureri în articulațiile genunchiurilor.

3 .Sistemul respirator

Acuzele
Nu prezintă
Inspecţia
Toracele este nedeformat, ambele hemitorace participă la respiratie.Tipul respiraţiei este costo-
abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 16/min.

Palpaţia
Elasticitatea hemitoracelor este păstrată. Vibrația vocală se transmite uniform pe toată aria pulmonară .
Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga

după liniile topografice
clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 5 cm 4 cm
pe linia axilară medie
Auscultaţia
Frecvenţa respiraţiei 16/min. Pe toată aria pulmonară se determină murmur vezicular. Zgomote respiratorii
patologice – nu sint prezente.
Bronhofonia , în regiunele simetrice , se propagă uniform . Raluri nu sunt prezente

4. Sistemul cardio-vascular

Acuzele
Nu prezintă

Inspecţia
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor
jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie.
Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm lateral. Pe membrele
inferioare edeme nepronunțate.

Palpaţia cordului
Socul apexian palpator nu se determină. Şocul cardiac nu se determină în epigastru.

Examenul vaselor
La inspecția și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, a. Dorsalis pedis este puls ritmic, fără
modificări. Pulsul pe arterele radiale e identic la ambele mîini. Puls capilar absent. Auscultația arterelor
carotide clară și ritmică. La inspecția și palparea venelor nu se evidențiază turgescența.

Percuţia
Limitele matitatii cardiace relative
Dreapta Stinga Superioara
Spatiul intercostal IV de Spatiul intercostal V, cu Spatiul II intercostal pe
marginea dreapta a 1.5 cm lateral de linia linia parasternala
sternului medioclaviculara
Limitele pedicululuii vascular sunt: spatiul II intercostal 6cm. Dimensiunea transversală a cordului
15cm. Configurația cordului normală.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace ritmice, diminuate în regiunea apexului. FCC este 69/min. TA este 145/95 mm Hg.

5. Sistemul digestiv

Inspecţia
Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă,
curată, fără adipozităţi sau ulceraţii.Formula dentara incompleta. Abdomenul- simetric, participă în actul
de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină. Defecaţia – zilnică,
indoloră.

Palpaţia
Palpaţia superficială
Abdomenul este suplu,moale,sensibil la palpare in regiunea epigastrica. Se determină hernie spigeliană pe
stînga.
Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, nedureros. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă
netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se
determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia
La auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

Pancreasul
Palpator nu se determină.
Splina
Inspecţia:
La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.
Percuţia
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 8.5 cm, transversală aproximativ 3.8 cm.
Palpaţia
Palpator splina nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia
Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.
Percuţia
Dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi 4 –9 cm; între punctul
3 şi 5 – 10 cm. Ficatul proemină de sub rebordul costal cu 3 cm .
Palpaţia
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

6. Sistemul uro-genital
Micţiunea libera , indolora. Polachiurie /10 ori în timpul zilei/, nocturie/3ori în timpul nopții/ cu poliurie și
nicturie.
Inspecţia
La inspecţia regiunii lombare nu se determină modificari.
Palpaţia
Nu se palpează.
Percuţia
Simptomul Jordani este pozitiv ,bilateral.

7. Sistemul endocrin

Inspecţia
Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.
Inspecţia glandei tiroide
 La inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă.
Palpaţia
Palpator glanda tiroidă nu se determină.

8 . Sistemul nervos
Pacientul ,constiinta clara,raspunde adecvat la intrebari . Sensibilitatea tactila , gustativa , dureroasa este
pastrata.Se orienteaza adecvat in timp si spatiu.

Diagnosticul prezumtiv:
Pielonefrită cronică bilaterală. Nefroscleroză pe stînga. BCR III K/DOQI. HTA grad III risc
adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă NYHA II. Obezitate grad I.

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentale

1. Analizele de laborator :hemoleucograma, probe biochimice: creatinina , ureea , acid uric ; analiza
generală a urinei; analiza microscopică a urinei;
2. USG organelor abdominale, rinichilor.

REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR

Analiza biochimică și generală a sângelui

Componentul Rezultat Unități SI Valori de referință

investigat
Ureea 18.5 mmol/l 2.5-9.2
Creatinina 222,6 mcmol/l 50.5-110.5
Acid uric 376 mmol/l 178-420
Glucoza 7.8 mmol/l 3,8-5,8
ALAT 9.3 u/l 0-49
ASAT 15.6 u/l 0-46
Colesterol total 5,5 mmol/l 3,8-6,7
Potasiu 4,8 mmol/l 3,5-5,0
Sodiu 142 mmol/l 135-145
INR 1.03 0.7-1.3
Fibrinogen 3,0 g/l 2,0-4,0

05.11.2019

Concluzie: RFG este 18.2 mL/min/1. 73m2, se încadrează în stadiul 3 al BRC. Creșterea ureei serice
desemnează dereglări la nivel tubular și o manifestare a pielonefritei cronice.

Hemoleucograma

Componentul Rezultat Unități SI Valori de referință

investigat
Hb 126 g/l 120-160
Neutrofile 78 % 47,0-72,0
 Leucocite 13.68 /mcL 4-9 x 10”3/mcL
Limfocite 20 % 19,0-37,0
VSH 15 mm/h 2-15

05.11.2019

Concluzie: Leucocitoza desemnează proces inflamatoriu, confirmă pielonefrita cronică

Analiza urinei ( 05.11.2019)

Cantitatea : 50 ml
Reacția : acidă
pH: 5.5
Transparența : transparentă
Culoarea : galben deschis
Proteine : <1 g/l
Densitatea: 1006
Epiteliu plat : unic
Epiteliu renal : 1-2 mm
Mucozități : pozitiv
Săruri : Oxalați ++
Bacterii : pozitiv

Concluzie: absența leucociturie infirmă acutizarea pielonefritei cronice;

Diagnosticul clinic

Pielonefrită cronică bilaterală. Nefroscleroză pe stînga. BCR III K/DOQI. HTA grad III risc
adițional foarte înalt. Insuficiență cardiacă NYHA II. Obezitate grad I.

Tratamentul:
Losartan 50mg; Carvedilol; Torasemid 10mg; Cardiomagnil; Lercanidipin 20mg; Rosuvastatin 10mg; Uroston
la dureri; Canefron;