Fii}::si'*"'

DECLARAtrIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Nurue. pLL'lrul)le

I)atn ua -Ier ri;

--\iL era lt.lr'rtrtr ei

Se va completa adresa locuin Ei in care persoana locuie-te in fapt, indiferent daca este identica
sau nu cu cea men ionatd in actul de identitate.

Se vor men iona locurile in care persoana se deplaseaztr. in ordinea in care aceasta inten ioneaz6 s[-] deslb oare traseul.

Motivul deplaslrii:
I f.interes profesional, inclusiv intre locuin d/gospoddrie ] locul/locurile de desft urare a
activitA'ii profesionale i inapoi
[ 2.asigurarea de bunuri care acoperd necesitA jle de bazitale persoanelor ] animalelor de
companie/domestice
E 3.asisten d medicald care nu poate fi amanatd j nici realizatd de la distanZ
f, 4.motive justificate, precum ingrijirea/ inso irea unui minor/copilului, asistenA persoanelor
vdrstnice, bolnave sau cu dizabilitd l ori deces al unui membru de familie
E 5.activit ate frzicd individuald (cu excluderea oric5ror activitd i sportive de echipS/ colective)
sau pentru nevoile animalelor de companie/domestice, in apropierea locuin ei
A 6.realizarea de activitdi agricole

I 7.donar.a de sAnge, la centrele de transfuzie sanguin[

f S.scoprri umanitare sau de voluntariat;
E 9..o*".cializareade produse agroalimentare (in cazul producdtorilor agricoli)
E t O. asigurarea de bunuri necesare desft urdrii activitd fr profesionale.

Se va bifa doar motivul/motivele deplasirii dintre cele prevdzute in list6. nefiind permise deplasari realizate invocdnd alte
motive decdt cele prev6zute in Ordonan a Militard nr.312020.
Subsemnatul cunosc prevederile art. 326 din Codul Penal cu privire la falsul in declara ii a ffi. 352 din Codul Penal cu
privire la zf,ddrnicirea combaterii bolilor.

Data declara iei Semndtura

Persoanele care au implinit vdrsta de 65 de ani completeazd doar pentru motivele prev6zute in cdmpurile l-6.
dep lasareafiind perm isi ziln ic doar in intervalul or ar 1 I .00 - I 3.00, iar in afar a inter valului pentr u motivele
de [a punctul I i punctul 6.