ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU

INFECTII ALE CAILOR URINARE

Datorita faptului ca infectiile tractului urinar reprezinta o problema de sanatate
publica in toate tarile lumii, lucrarea de fata isi propune tratarea infectiilor tractului urinar din
punctul de vedere al asistentei medicale.

Se evalueaza ca circa 10-20% dintre femei au cel putin o infectie a tractului urinar in
cursul vietii, 6% dintre femei vor avea una sau mai multe infectii ale tractului urinar intr-un
an dat, 2-3% dintre pacientii admisi intr-un spital vor dezvolta o infectie a tractului urinar in
cursul spitalizarii.

Infectiile tractului urinar reprezinta o problema importanta datorita incidentei curente a

bolii, a numeroaselor zile de incapacitate de munca, ca si a implicatiilor financiare pe care le
necesita tratamentul lor.

Dupa vindecare trebuie avut in vedere punerea bolnavului la adapost de complicatii si

recidive.

DEFINITIE

Boala determinata de prezenta si multiplicarea germenilor patogeni in orice loc al

tractului urinar si care se traduce printr-o bacteriurie mai mare de 100000 colonii de
germeni/ml urina.

ETIOLOGIE

Pentru realizarea unei infectii urinare este nevoie de participarea a 2 factori:

a)      factori determinanti;
b)     factori favorizanti.

a) Factori determinanti

Infectiile sunt produse in primul rand de bacteriisi mai rar de catre microplasme, chlamidii,
virusuri si flingi. •bacteriile :

-ESCHERIA COLI - reprezinta principalul germene intalnit in ITU, fiind evidentiat la

75% din bolnavii cu ITU din mediul spitalicesc si ambulatoriu. Cele mai frecvente
serotipuri sunt: 0, 1, 2, 4, 6, 7, 50, 75.

Important In cazul unei ITU ne gandim in primul rand la o infectie cu germeni din grupa

enterobacteriaceelor, in special cu E. Coli.

 -PROTEUSUL - cel mai intalnit este proteus mirabilis si mai rar proteus vulgaris.

Germenii de tip proteus se observa cu precadere in ITU secundare. (Proteusul poate

duce la producerea de calicului prin faptul ca produce ureea).

-KLEB SIELLA- este un germene intalnit in ITU necomplicate ca si in cele

complicate.
microplasmele
-MICROPLASMA HOMINIS si UREAPLASMA UREALYTICUM-pot produce ITU
cu localizare joasa, in special la nivelul uretrei.

chlamidiile

-CHLAMIDA TRACHOMATIS - este unul din gemenii principali incriminati in

producerea uretritelor, nefiind demonstrata participarea in ITU inalta.
virusurile

Adenovirusurile au fost incriminate in ITU inferior, in special a cistitelor hemoragice.

Au mai fost observate ITU cu virusul polyoma, virusul citormegalic.

( Asocieri de germeni : 95% din cazuri sunt ITU produse de un singur germene.) Sursa de
infectie poate fi reprezentata si de un focar ce poate fi situat: -la nivele intestinale (
apendicite, parazitoze intestinale, colite, constipatii prelungite) ;

-la nivele genitale ( va ginite, anex i te );

-amigdaliene;

-cutanate.

c) Factori favorizanti

sexul - la sexul feminin este mai frecvent decat la sexul masculin.

varsta - copiii cu ITU sunt mai frecventi decat adultii; mai ales fetitele care fac infectii cu
germeni de origine intestinala.

tratamente parentale care selectioneaza tulpini rezistente.

explorari instrumentale.

traumatismele uretrei consecutive activitatii sexuale.

staza minora joaca un rol important.

nehidratare corespunzatoare realizand reziduul vezical.

conformatia uretrei

reflexul vezico-uretral - permite ascensiunea germenilor din vezica pana la nivelul rinichilor.

sarcina intervine prin :

- perturbari in urodinamica consecutiva cantitatii mari de progesteron care diminua
contractilitatea uretrelor.
- prin intermediul compresiunii pe care o realizeaza uterul gravid.

constipatia reprezinta un alt factor favorizant.

existenta unor boli care scad rezistenta la infectii a rinichiului:

insuficienta renala acuta (IRA);

insuficienta renala cronica (IRC);

glomerulopatii;

hipertensiune arteriala esentiala.

alte boli:

- diabet zaharat;
- guta;

- nefrocalcinoza.

abuzul de medicamente de tipul fenacetinei.

1. SIMPTOME
Manifestarile clinice obiective si subiective depind de forma pe care o imbraca ITU,
intrucat sub aceasta denumire se includ suferinte cu aspect clinic si evolutiv diferit.

Acestea sunt: Cistita;

Pielofrenita acuta (P.N.A.) ;

Pielofrenita cronica (P. N. C);

Bacteriuria asimptomatica (B.A.).

1. Cistita - inflamatie acuta a vezicii urinare produsa de germeni patogeni sau de alte cauze.
 Incidenta : 1% din toate consultatiile din S.U A.

a) Semne subiective: polakiurile, disurie, algurie, durere in regiunea hipogastrica, febra

lipseste sau este foarte redusa.

b) Semne obiective : urini tulburi in cantitate redusa; rareori se intalnesc urini

hematurice.

Pielofrenita acuta - reprezinta manifestarile clinice, biologice si

morfopatologice consecutive inflamatiei acute de natura microbiana a
rinichiului.
a) Semne subiective
Debutul este frecvent acut, cu : - febra,
- frisoane,
- lombalgii,
- polakiurie,
- disurie.

Perioada de stare: - febră 38-39°C insotita de frison, alterarea starii generale este
prezenta pe toata perioada bolii, diminuandu-se o data cu diminuarea procesului infectios :

-cefalee ;

-tulburari de cunostinta;

-greturi, varsaturi;

-inapetenta.

durerea lombara este uneori colicativa, frecvent bilaterala; atunci cand este
unilaterala,de regula avem un factor obstructiv.

manifestari locale :

polakiurie;

disurie;

algurie.

b) Semne obiective

hematurie microscopica cand este prezent un factor obstructiv :

calcul;
 tumora ;

necroza papilara.

uneori urine tulburi;

paloarea tegumentelor ;

Pielofrenita cronica reprezinta manifestarile clinice, biologice si

morfopatologice consecutive inflamatiei cronice a rinichiului si pelvisului renal.
a) Semne subiective - Semne generale : - sindrom febril- in cursul episoadelor de
acutizare bolnavii prezinta febra intre 39-40° C.

sindromul astenic

sindromul dispeptic : - inapetenta ;

greturi;

varsaturi.

- sindromul anemic (paloare). '

Semne locale :
polakiurie ;

disurie ;

algurie ;

dureri lombare, frecvent cu caracter colicativ.

b) Semne obiective :
hematurie macroscopica uneori;

urini tulburi fetide;

paloarea tegumentelor.

4 Bacteriuria asimptomatica - evidentierea la o persoana fara simptome clinice de

ITU a 2 urocultun cu bacteriurie semnificativa (10 germ/ml) cu acelasi germene.
Important: Se considera ca BA defineste o stare care prezinta un moment ale ITU
fara simptome clinice.
BA poate fi tranzitorie sau persistenta pentru o perioada de timp. Ea se depisteaza prin:
unele controale pentru alte suferinte decat cele ale aparatului urinar;
 cu ocazia unor teste screening in populatie;

atunci cand o persoana cu trecut ITU sau cu factori predispozanti la o ITU

efectueaza un control medical profilactic.

B. METODE DE INVESTIGATIE

Examen clinic.

Examen de laborator.

Explorari.

4 Alte investigatii.

1. Examenul clinic

a) in pielonefrita acuta:

loje renale la palpare;

manevra Geordano pozitiva unilateral sau bilateral.

b) in pielonefrita cronica:

manevra Geordano este pozitiva unilateral sau bilateral;

la palpare se poate evidentia:

o loja renala sau ambele sensibile sau dureroase la palpare;

rinichi marit de volum, in tensiune ce traduce un factor obstructiv.

HTA se intalneste de obicei dupa o evolutie de mai multi ani
( se evidentiaza la 1/3 din bolnavi). Aceasta poate apare tranzitoriu sau in
puseu. HTA evolueaza de regula bening dar poate lua aspectul unei HTA
maligne.

sindromul edematos - apare exceptional, el de obicei lipseste.

 insuficienta renala survine dupa o evolutie indelungata a bolii, cu frecvente
pusee de acutizare sau, mai rar, in PNC este diagnosticata in stadiul de
IRC.
Obligatoriu se face: - examen genital si - tuseu de prostata.

2. Examen de laborator
Cistita

Apar modificari in urina:

leucociturie;

frecvente celule epiteliale;

monocultura este pozitiva cu peste 100000 g/ml (E.Coli se intalneste in 90-

95% din cazuri);
proteinuria si cilindruria este absenta;

imunofluorescenta bacteriilor urinare este negativa.

PNA apar modificari:

a) sanguine:
VSH crescut, atingand valori de lOOmm/lh;

leucocitoza 10000 - 15000 leuc./mm (in stare septica poate lua aspect de
pseudoleucemie);

proteina C reactiva si fibrinogenul seric pot fi crescute. Ele furnizeaza informatii

asupra procesului inflamator renal;
hemocultura poate fi pozitiva datorita bactriemiei in 10-20% din cazuri.

b) urinare:

examenul de urina in sediment evidentiaza:

leucociturie;

cilindri leucocitari frecventi.

hematuria este prezenta de regula microscopic, mai redusa
decat leococituria.
Hematuria este importanta cand este prezent un factor obstructiv: calcul, tumora,
necroza papilara.
 proteinuria este moderata, nu depaseste de regula lg/24h.

urocultura este pozitiva. Aceasta se recolteaza inaintea istituirii tratamentului.

3 PNC

a) sanguine

leucociturie cu deviere de stanga in puseu;

VSH-ul creste in puseu atingand valori de pana la lOOmm/lh;

proteinele fazei acute de inflamafie sunt crescute:

fibrinogen;

proteina C reactiva;

alfa 2 globulinele.

gamaglobulinele pot fi crescute, uneori luand aspectul pseudomielomatos;

anemia de tip nonnocrom se accentueaza in cazul evolutiei spre IRC.

b) urinare

examenul urinii arata in sediment:

leucociturie peste:

10 leuc./mm in urina proaspata;

10 leuc./camp - microscopic.

fonnatii de cilindri granulosi;

rari cilindri hi alini.

protinuria este sub lg/24h;

urocultura pozitiva (peste 100000 germ./ml)

testul imunofluorescentei bacteriilor minore este de regula pozitiv (germenii prezinta

anticorpi la suprafata lor - test pus la punct de Virginia Thomas).

3. Explorari:
 a)        Explorari functionale.

b)        Explorari radiologice.

c)         Explorari endoscopice.

d)        Explorari echografice.

a) Explorari functionale

sanguine

ureea, acidul uric, creatinina pot creste in puseul de acutizare cand se instaleaza
IRC.

tulburarile hidro electrolitice sunt rare. Sunt descrise PNC cu:

pierderi de Na - hiponatremie;

pierdere de K - hipokalemte;

pierderi de apa - deshidratare.

urinare

urocultura este pozitiva. Evidentiaza gennenul si numarul, de regula peste

lOOOOOg/ml;

proba de concentratie este scazuta;

clearance-ul creatininei si ureei este scazut;

testul Addis - Hamburger releva 60001euc./min.

TEHNICA RECOLTARII UROCULTURII

Urocultura - recoltarea urinii in conditii aseptice pentru cautarea unor germeni

prin insamantare.

Materiale necesare

eprubete sterile cu dop de vata steril;

sonda Nelaton sterila unsa cu ulei de vaselina steril;

 ser fiziologic steril;

lampa de spirt;

vata sterila;

alcool. Pregatirea bolnavului

nu se administreaza 10 zile antibiotice inainte de recoltare ;

bolnavul nu consuma lichide 12 ore inaintea recoltarii;

bolnavul nu urineaza 6 ore inainte ;

recoltarea se face de preferinta dimineata, la sculare. Recoltarea
urinii se poate face :
a)      direct;

b)     prin sondaj.

a) Recoltarea directa - se face fara sonda, dupa o curatire

minutioasa cu apa si sapun a organelor genitale, apoi cu ser fiziologic steril;

se recolteaza din jetul din mijloc ;

cantitatea de urina este de 10-20 ml;

insamantarea se face imediat dupa recoltare.

b) Recoltarea prin sondaj - se efectueaza mai frecvent la femei;

se face o curatire a organelor genitale cu apa si sapun, apoi o curatire a

vulvei cu ser fiziologic steril;

se introduce sonda ;
primul jet de urina se arunca iar urmatorul se pune in eprubeta sterila;
gura eprubetei se flambeaza dupa ce s-a scos dopul si dupa
recoltare ;
TEHNICA RECOLTARII TESTULUI ADDIS-HAMBURGER Testul Addis-
Hamburger - studiul cantitativ al elementelor figurate si al cilindrilor in urina.
Pregatirea bolnavului

!§! La femei nu se recolteaza in perioada menstruala.

se anunta bolnavul cu o zi inainte de efectuarea probei;

 regim fara lichide cu 24 ore inainte ;

dimineata, bolnavul este rugat sa urmeze, se noteaza ora exacta; aceasta urina se
arunca ;

din acest moment, bolnavul este rugat sa ramana culcat 100 sau 180 minute, sa
nu urineze ;

bolnavul nu mananca, nu bea nimic in tot acest timp (sau poate bea 200 ml. apa
sau ceai fara zahar, imediat dupa golirea vezicii urinare).
Pregatirea materialelor pentru recoltarea urinei

material steril la fel ca pentru examenul bacterilogic ;

se pregateste material steril necesar pentru toaleta organelor

genitale.

Recoltarea urinii

dupa 100-180 minute se face toaleta organelor genital-urinare cu

apa si sapun ;
se recolteaza intreaga cantitate si se masoara volumul (recoltarea se face
din jet prin emisiune spontana sau prin cateterism vezical);
se trimite la laborator, notandu-se exact intervalul de timp intre cele doua
mictiuni si volumul urinei la a doua mictiune.
Interpretare - normal se elimina prin urina:
lOOOH/min,1000-2000 L/min.

TEHNICA RECOLTARII PROBEI DE CONCENTRATIE

Pregatirea bolnavului
la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida, fara lichide(oua, carne,
sunca).

Recoltarea urinii

se recolteaza din 2 in 2 ore (ora 1 4 - 1 6 - 1 8 - 20) colectandu-se patru

esantioane de urina ;

de la ora 20 pana la 8 se recolteaza o singura proba ;

se noteaza la fiecare esantion : ora; volumul urinii; densitatea urinii.

 Interpretare

normal: - diureuza scade ;

- densitatea trebuie sa creasca (cel putin 1028) intr-o proba.

patologic : - bolnavul urineaza mai mult noaptea ;

- capacitatea de concentrare este redusa sau

disparuta; Dmax sub 1028. (IR = 1010
-izostenurie).

TEHNICA RECOLTARII PROBEI DE CLEARANCE

Clearance - volumul de plasma (in ml) depurat de o substanta in unitatea de timp

de un minut.

a) Clearenceul creatininei endogene

b) Clearenceul ureei.
c)Clearenceul creatininei endogene
Creatinina se elimina prin urina, prin filtrare glomerulara fara sa fie absorbita sau secretata de
tubi. Pregatirea bolnavului

se anunta bolnavul cu o zi inainte sa nu manance dimineata ;

sa stea culcat la pat 12 ore inaintea examenului;

se anunta ca examenul dureaza 24 ore, timp in care bolnavul trebuie sa stea

la pat;

cu 20 - 30 minute inaintea examenului se dau bolnavului 400 -500 ml apa

(pentru o buna diureza).

Recoltarea urinii

ora 700: -bolnavul urineaza; arunca urina; bea 300 ml apa sau ceai fara zahar.

ora 800 : - bolnavul urineaza : - se masoara volumul; nu se arunca, punctie

venoasa : se recolteaza 5 ml sange.

ora 900: bolnavul urineaza : - se masoara volumul; nu se arunca.

 Din cele doua emisiuni urinare se trimit 10 ml la laborator impreuna cu
sangele.
Pe buletinul de expeditie se noteaza si valorile exacte ale greutatii si inaltimii
bolnavului.

Interpretare

valoare normala : 140 ml/min. (±30);

patologic : sub 70 ml/min. - insuficienta renala, b)

Clearanceul ureei
Ureea trece prin filtrarea glomerulara fiind partial absorbita la nivelul
tubilor proximali.
Pregatirea bolnavului

anuntarea bolnavului cu o zi inainte ;

noaptea bolnavul sta la pat;

nu mananca dimineata.
Recoltarea urinii

ora 7 : - bolnavul urineaza ; arunca urina; bea 250 ml apa.

ora 800: -bolnavul urineaza; se strange si se masoara urina ; se recolteaza prin

punctie venoasa 5 ml sange ; ingera 250 ml apa.

Ora900: -bolnavul urineaza; -se strange si se masoara urina.

Din cele doua emisiuni urinare se trimit la laborator cate 10 ml. Pe buletinul
de expeditie se noteaza volumul exact si sangele recoltat.

Interpretare normal : 75 ml/min.

patologic : scade in leziunile glomerulare sau tubulare.

b) Explorari radiologice
Radiografia renala simpla - este de obicei utila evidentiind umbrele renale marite de
volum ; uneori prezenta unor calcificari in aria renala sau pe traiectul uretrelor cde
pledeaza pentru un factor obstructiv.

Urografia poate evidentia inegalitatea de marime a rinichilor; diminuarea si

inegalitatea substantei de contrast; rinichi mariti de volum; arborele caliceal spastic;
 calice deformat 'in maneca' sau aplatizat; uneori este prezent factorul obstructiv
reprezentat de calcului, stenoze, tumori, etc.

Alte explorari radiologice

pielografia ascendenta se efectueaza in cazuri de exceptie, in scopul evidentierii

unui obstacol ureteral care nu a fost pus in evidenta prin intermediul urografiei.

cistografia - permite excluderea unui proces tumoral vezical benign sau malign ;
- poate pune in evidenta mi un reflux vezico-uretral sau reziduu vezical.

arteriografia - poate evidentia modificari arteriolare cu aspect neregulat si calibru

ingustat.

tomografia computerizata este utila in evidentierea proceselor inflamatorii

circumscrise, in special de tipul celor supurative de tipul abceselor.

scintigrafia cu Galiu poate evidentia un proces supurativ renal, galiu radioactiv

fixandu-se cu predilectie la acest nivel (fixare la nivelul leucocitelor acumulate in cantitate mare
in focarul supurativ).

TEHNICA EFECTUARII RADIOGRAFIEI RENALE SIMPLE Radiografia renala

simpla este o radiografie fara substanta de contrast care poate evidentia umbrele rinichilor,
pozitia rinichilor, unii calculi: - renali;

- ureterali ;

- vezicali.

Materiale necesare :

carbune animal;

ulei de ricin ;

material pentru clisma evacuatoare.

Pregatirea bolnavului
- cu 2-3 zile inainte se va da bolnavului un regim alimentar usor digerabil
(evitand celuloza);

- se va administra carbune animal tb. II x 3 ori / zi cu 2 zile inainte;

- in prima zi se va administra bolnavilor 2 linguri de ulei de ricin ;

 - seara mananca ceai si paine prajita ;

În dimineata examenului, vezica urinara va trebui evacuata

complet de urina, iar asistenta medicala de radiologie va controla bolnavul de
gaze radiologice.

In caz de urgenta, radiografia poate fi efectuata si fara o pregatire prealabila.

Examenul propriu-zis

bolnavul dezbracat, se aseaza pe masa radiologica in decubit dorsal;

executarea radiografiei;

bolnavul se imbraca si este condus in salon.

TEHNICA EFECTUARII UROGRAFIEI

Urografia - examenul radiologie al rinichilor cu administrare de substanta de contrast pe

cale intravenoasa.
Materiale necesare :

radiografia renala simpla ;

substanta de contrast Odiston 30 - 60 - 75 % ;

medicatie antihistaminica si de urgenta :

acid epsilon aminocaproic ;

hemisuccinat de hidrocortizon (HHC);

Romergan;

ser glucozat pentru perfuzii;

oxigen.
Pregatirea bolnavului

se incepe prin evacuarea gazelor din intestin ;

acelasi regim ca in radiografia renala simpla, in plus:

se va restrange cantitatea de lichide ;

 in ziua examenului bolnavul nu va primi nimic de mancat sau de baut (prin aceasta se
reduce mult volumul urinii, obligand rinichii sa concentreze mai mult urina);

- in preajma injectarii substantei de contrast se va face o clisma evacuatoare , apoi se

va face proba de toleranta la iod (testare).
Astfel in fiecare cutie de Odiston exista o fiola, proba din care se va executa o
oftalorareactie obisnuita, instiland o picatura in sacul conjunctival al unui ochi ; in caz de
hipersensibilitate in decurs de 5 minute va apare o hiperemie conjunctivala accentuata a
ochiului respectiv.
Testarea se mai poate face prin injectarea intraveoasa a 1 ml Odiston. In caz de reactie
pozitiva pot apare fenomene mai severe: varsaturi, urticari, parestezii, edem al fetei, cefalee,
bolnavul ajunge repede in stare de soc. In acest caz se va intrerupe administrarea
Odistonuluie vor aplica masurile terapeutice de urgenta prin administrarea rapida de
antihistaminice

Substante de contrast:

adulti: 20 ml -75 %
-copii : 5-10 ml
Examenul propriu-zis

bolnavul dezbracat;

se aseaza pe masa radiologica in decubit dorsal ;

administrarea intravenoasa a substantei de contrast 20 ml; Injectarea

substantei opace poate provoca: o durere de-a lungul venei; ameteli,
greturi, dureri abdominale.
Asistenta medicala va trebui sa previna bolnavul asupra acestor fenomene
explicandu-i ca acestea dispar repede fara nici o consecinta.

la 8-10 min dupa injectare se fac radiografii;

bolavul se imbraca si este condus in salon.

Precautii - in timpul injectarii substantelor de contrast se va aspira mereu

sange.

Contraindicatii

- insuficienta hepatica si renala ;

- boala Basedow ;
 - tuberculoza pulmonara evolutiva ;

- stari alergice ;
- IRA.
c) Explorari endoscopice
CITOSCOPIA
În cistita acuta se veidentiaza o mucoasa intens congestionata cu desen vascular
evident;
În cistita cronica se evidentiaza mucoasa vezicala ingrosata, congestiva, ca si
eventualii factori favorizanti (tumori, corp strain, calcul).

Este utila in diagnosticul tumorii vezicale. d)

Explorari echografice

Echografia poate releva : rinichi de marime inegala ; contururi neregulate ale rinichilor ;

echodensitatea zonei medulare crescuta si monogena ;

calculi sub forma unor zone echogene cu con de umbra posterior ;

zone transonice intrasinusal care corespund unei distensii caliceale si bazinetale ;

pe masura prograsiunii bolii, rinichii sunt micsorati de volum, uneori greu de delimitat in
tesuturile din jur.