Pacienta 58 de ani

Acuze-  Dureri pronuntate in articulatiile umerilor(dr>st) cu iradiere in tot bratul, dureri in articulatiile
metacarpiene(st>dr), dureri in regiunea lombara, genunchi, talocrurale, tumefieri articulare periodice
cu caracter migrator, mialgii, osalgii la nivelul gambelor, redoare matinala 30 minute, cefalee,
fatigabilitate, eruptii pruriginoase pe membrul inferior drept, poliurie.
 Istoria evolutiei bolii in cauza: Se considera bolnava din anul 2009 cu aparitia durerilor si
tumefierilor la nivelul art talocrurale. Sa adresat la reumatolog si sa stabilit Dz de Artrita reumatoida
seropozitiva cu indicarea tratamentului de fond cu Metotrexat 15 mg saptaminal si metilprednisolon 4
mg care ulteriora fost sistat. Metotrexat pacienta a administrat 6 ani dar a fost nevoita sal intrerupa din
cauza reactiilor adverse aparute(gastralgii pronuntate,etc.). in 2019 februarie se indica Leflunomida pe
care pacienta il administreaza doar 1,5 luni dar il sisteaza din cauza ulcerelor bucale aparute. Se
interneaza pentru stabilirea diagnosticului si managementul patologiei in stationar in iunie 2019
Conditii de viata: satisfacatoare
Antecedente fiziologice –  Menopauza 52 ani, a nascut 3 copii
Anamneza alergologica: neaga
Anamneza oncologica neagravata
Factori de risc: nu este fumatoare, alcool nu consuma.
Eredo-colateral – neagravat
Bolile suportate: TBC, boli venerice, DZ neaga. HVB-HBcor sumar pozitiv, Tiroidia autoimuna cu
hipotiroidie -    , extrasistolie supraventriculara(a administrat Bisoprolol o periada la moment sistat)
polip gastric, BRGE, chist renal, Boala varicoasa a membrelor inferioare, este la evidenta la mamolog
din cauza retractiei mamelonului pe dreapta
Rezultatele cercetarilor obiective:
Starea generala grav-medie, constiinta clara, pozitia activa, de nutritie obisnuita.Ganglionii limfatici
periferici nu se palpeaza.Tegumentele roz-pale, livedo reticularis pronuntat(mai ales pe membrele
inferioare), hiperpigmentari regiunea tegumentului gambian, dilatare varicoasa pe m.infer drept,
excoriatii si zone de hiperpigmentare pe membrul inferior drept.Edeme periferice absente.
Sistemul osteoarticular:
Articulaţiile mici ale manilor –dolore moderat la palpare,
Articulatiile metacarpiene –dolore moderat la palpare
Articulaţiile radiocarpiene –indolore la palpare
Articulaţiile coatelor –dolore moderat
Articulaţiile scapulo-humerale –dolore pronuntat la palpare(dr>st), si la efectuarea miscarilor
Articulatiile sterno-costale- indolore
 Articulaţiile  mici plantare  - dolore moderat la palpare, squising test pozitiv,deformate
Articulaţiile talocrurale   –dolore moderat la palpare,
Articulaţiile genunchilor -   indolori la palpare, mobilitatea pastrata, crepitatiipe stinga
Articulaţiile coxofemorale –  dolor moderat la efectuarea miscarilor,miscarile depline
Coloana vertebrala. Dolora la palpare in regcervicala si lombara,
Art sacroileace-dolore la palpare
 Sistemul cardiovascular: regiunea precardiaca fara particularitati,  limitele matitatii relative a
cordului cu deplasari spre stinga Zgomotele cardiace aritmice, atenuate  TA130\80   mm/Hg  FCC  76
b/min
Organele respiratorii: Respiratia nazala libera. Percutor sunet clar pulmonar. Ascuscultativ- murmur
vezicular diminuat, raluri nu sint. FR 18/min
Aparatul digestiv: Limba umeda, usor saburata. Abdomenul moale, indolor. Ficatul la rebord costal
drept, si Splina nu se palpeaza. Tranzitul intestinal regulat.
Sitemul uropoietic: Mictiile libere, indolore. Semnul tapotamentului lombar slab pozitiv pe stinga.
Starea neuropsihica: Se orienteaza in timp si spatiu. La intrebari raspunde corespunzator.
Diagnostic prezumtiv: Artrita reumatoida seropozitiva (FR pozitiv in anamneza), poliartrita, evolutie
lent progresiva, activitate moderata, DAS 28-  ,st RG ?.IFA II. Osteoartroza deformanta secundara,
forma generalizata cu afectarea preponderenta a articulatiilor mari, omartroza bilaterala. Cardiopatie
dismetabolica. Extrasistolie supraventriculara. Insuficienta VM gr i, VT gr I, VP gr I. IC II NYHA.
Gastroduodenita cronica in remisie incompleta. Polip gastric. Hepatita virala B activitate minima.
Pancreatita cronica recidivanta. Pielonefrita cronica bilaterala in remisie incompleta. Tiroidita
autoimunaforma hipertrofica gr II-III,  hipotiroidie. Boala varicoasa a membrelor inferioare.

Investigatii in stationar.

Rg art sacroileace- sacroileita bilaterala

Rg miinilor- semne de artrita

USG abdomen Ficatul:Lobul drept   15,7 cm, lobul stang   8,1 cm, contur ()regulat;
Parenchimul (omogen  cu  ecogenitate  crescuta
caile biliare intrahepatice  nu-s  dilatat. Vena porta  1,0cm    , Vena lienala    0,5cm    ;

Vezica biliara: peretii 0,3cm  ,calculi  abs.   Coledocul (CBP) 0,3   cm

Pancreasul cu dimensiuni: cap 3,4cm      , corp  1,8cm  , coada     2,5cm , contur (ne)regulat,
structura neomogena
Splina    10,4x 4,5cm
Rinichi: drept:   10,8  x5,1cm  SCM-  1,4   cm , stang:   11,3 x5,7cm  SCM-  1,4   cm
Calculi abs.  semne de  diateza  urica. 
Chisturi  -pe  stinga -chisturi  parapelvicale  pina la  2,6cm
Vezica urinara:  goala.   
CONCLUZIE.  Ecogenitate  difuz  crescuta a parench. pancreasului.  Ecogenitate  crescuta a
parench.  ficatului.  Dilatarea  si  deformatie   SCB  ambilor  rinichi.  Chisturi  parapelvicale  pe  stinga.

Panendoscopia pina in duoden Polip gastric ( pe peretele posterior ,in 1/3 inferioara a corpului
gastrix formatiune protruziva ,cu suprafata neschimbata ,pe baza lata 0.8x0.6 cm).Gastropatie eroziva
antrala.

IMUNOLOGIE (P) - IMUNITATE     (MANUAL IMUNOLOGIE (P))

Interval biologic de referinta · UM ·

ANALIZE REZULTATE
Tipul probei
Determinarea complexelor imune
circulante  - Validat de : Viorica
Andries la data si ora: 30/05/2019
39.00 10 - 60 · UDO (Ser)  
12:17

 
 
IMUNOLOGIE (P) - IMUNOLOGIE - MARCHERI AUTOIMUNI     (MANUAL IMUNOLOGIE (P))
Anticorpi Anti Cardiolipini IgG  -
Validat de : Vera Chiriac la data si 3.80 0 - 10 · GPLU/ml (Ser)  
ora: 30/05/2019 13:53
Anticorpi Anti Cardiolipini IgM  - Validat
de : Vera Chiriac la data si ora: 2.30 0 - 10 · MPLU/ml (Ser)  
30/05/2019 13:53
Anticorpi Anti Fosfolipide IgG  - Validat
de : Vera Chiriac la data si ora: 8.00 0 - 10 · GPLU/ml (Ser)  
30/05/2019 13:53
 Anticorpi Anti Fosfolipide IgM  - Validat
de : Vera Chiriac la data si ora: 2.40 0 - 10 · MPLU/ml (Ser)  
30/05/2019 13:53

Analiza generala a urinei

ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM · Tipul probei

· ml  (Urina)  
Cantitatea 60.00

  (Urina)  
Culoarea Galbena 

  (Urina)  
Densitatea 1022.00

  (Urina)  
Reactia Neutra 

  (Urina)  
Transparenta Slab tulbure 

Negativ · g/l  (Urina)  

Proteine Negativ 

  (Urina)  
Epiteliu plat Putin 

  (Urina)  
Epiteliu urotelial 3-4 

  (Urina)  
Leucocite 2-4 

  (Urina)  
Eritrocite nemodificate u nice 

  (Urina)  
Mucozitati ++ 

HEMATOLOGIE (P)     (MANUAL HEMATOLOGIE (P))

Interval biologic de referinta · UM · Tipul

ANALIZE REZULTATE
probei
Numaratoarea trombocitelor  244.00 150 - 400 · 109/L (Sange)  
VSH  9.00 2 - 15 · mm/h (Sange)  

Validat de : Emilia Dragan la data si ora: 22/05/2019 11:56  

 

HEMATOLOGIE (P)     (CELLDYN RUBY)

Hemoleucograma
ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM · Tipul probei
4 - 9 · 103/uL  (Sange)  
WBC 4.30
 3.70 - 5.00 · 106/uL  (Sange)  
RBC 4.68

12 - 16 · g/dl  (Sange)  
HGB 13.07

36 - 48 · %  (Sange)  
HCT 43.55

80 - 100 · fL  (Sange)  

MCV 92.98

27 - 31.2 · pg  (Sange)  

MCH 27.91

31.8 - 35.4 · g/dl  (Sange)  

MCHC 30.01

11.5 - 14.5 · %  (Sange)  

RDW 12.97

150 - 400 · 103/uL  (Sange)  

PLT 244.20

6.9 - 10.6 · fL  (Sange)  

MPV 7.85

2.00 - 5.50  (Sange)  

NEU 1.87

1.20 - 3.00  (Sange)  

LYM 1.77

0.09 - 0.60  (Sange)  

MONO 0.26

0.30 - 0.44  (Sange)  

EOS 0.34

0.00 - 0.65  (Sange)  

BASO 0.07

47 - 72 · %  (Sange)  
NEU% 43.49

19 - 37 · %  (Sange)  
LYM% 41.06

3 - 11 · %  (Sange)  
MONO% 6.11

0.5 - 5.0 · %  (Sange)  

EOS% 7.79

0 - 1 · %  (Sange)  
BASO% 1.54

Validat de : Emilia Dragan la data si ora: 22/05/2019 11:56  

 

BIOCHIMIE (P) - GENERAL     (ARCHITECT C 8200)

Interval biologic de referinta · UM · Tipul

ANALIZE REZULTATE
probei
Uree  - Validat de : Svetlana Pelin la
5.30 2.5 - 9.2 · µmol/l (Ser)  
data si ora: 22/05/2019 12:47
Creatinina  - Validat de : Svetlana Pelin
la data si ora: 22/05/2019 12:47
54.00 53 - 115 · µmol/l (Ser)  
Acid uric  - Validat de : Svetlana Pelin la
data si ora: 22/05/2019 12:47
148.00 150 - 420 · µmol/l (Ser)  
Colesterol  - Validat de : Svetlana Pelin
la data si ora: 22/05/2019 12:47
4.80 0 - 5.2 · mmol/l (Ser)  
Trigliceride  - Validat de : Svetlana Pelin
la data si ora: 22/05/2019 12:47
1.20 0 - 1.7 · µmol/l (Ser)  
ALT  - Validat de : Svetlana Pelin la
data si ora: 22/05/2019 12:47
18.10 0 - 55 · U/L (Ser)  
AST  - Validat de : Svetlana Pelin la
data si ora: 22/05/2019 12:47
17.90 5 - 46 · U/L (Ser)  
Amilaza  - Validat de : Svetlana Pelin la
data si ora: 22/05/2019 12:47
21.50 25 - 125 · U/L (Ser)  
Fosfataza alcalina  - Validat de : Svetlana
Pelin la data si ora: 22/05/2019 12:47
61.50 40 - 150 · U/L (Ser)  
Glucoza  - Validat de : Svetlana Pelin la
data si ora: 22/05/2019 12:47
4.00 3.3 - 5.5 · mmol/l (Ser)  
HDL Colesterol  - Validat de : Svetlana
Pelin la data si ora: 22/05/2019 12:47
1.22 1.04 - 1.55 · mmol/l (Ser)  
LDL Colesterol  - Validat de : Svetlana
Pelin la data si ora: 22/05/2019 12:47
3.34 0 - 4.68 · mmol/l (Ser)  
Calciu  - Validat de : Svetlana Pelin la
data si ora: 22/05/2019 12:47
2.13 2.15 - 2.58 · mmol/l (Ser)  
Bilirubina Directa  - Validat de :
Svetlana Pelin la data si ora: 2.60 0.0 - 8.6 · µmol/l (Ser)  
22/05/2019 12:47
Bilirubina Totala  - Validat de : Svetlana
Pelin la data si ora: 22/05/2019 12:47
5.70 3.4 - 20.5 · µmol/l (Ser)  

 
 

BIOCHIMIE (P) - IMUNOLOGIE - MARCHERI AUTOIMUNI     (ARCHITECT C 8200)

Anticorpi Anti CCP IgG  - Anticorpi Anti

CCP - Validat de : Elena Frunze la 20.00 0 - 20 · U/ml (Ser)  
data si ora: 23/05/2019 16:27

 
 

BIOCHIMIE (P) - IMUNOLOGIE - PROBE REUMATICE     (COBAS 6000)

Proteina C reactiva  0.89 0 - 5 · mg/l (Ser)  

Validat de : Valentina Tusca la data si ora: 22/05/2019 15:44  

 

BIOCHIMIE (P) - IMUNOLOGIE - PROBE REUMATICE     (ARCHITECT C 8200)

ASL-O (Antistreptolizina-O)  - Validat

de : Valentina Tusca la data si ora: < 50  0 - 200 · IU/ml (Ser)  
22/05/2019 15:44
Factorul reumatic  - Validat de :
Valentina Tusca la data si ora: 26.70 0 - 30 · IU/ml (Ser)  
22/05/2019 15:44

Crioglobuline- pozitiv (efectuat ambulator)  

 
IMUNOLOGIE (P)     (MANUAL IMUNOLOGIE (P))
Anticorpi Anti ds-DNA  60.10 0 - 10 · IU/ml (Ser)  
Anticorpi Anti Nucleari
ANALIZE REZULTATE Interval de referinta · UM · Tipul probei
Anticorpi Anti Nucleari Echivoc  Negativ  (Ser)  
Valoare 1.00 · S/CO  (Ser)  

~ Anticorpi Anti Nucleari: 
Negativ: < 1.0 S/CO 
Echivoc: 1.0 - 1.2 S/CO 
Pozitiv: > 1.2 S/CO

Diagnostic? Argumentati?

De ce investigatii imagistice si de laborator aveti nevoie?

Managementul (medicamentos si nu doar)

Prognostic