Curs 1

• Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida, glandele paratiroide, corticosuprarenala,

medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul endocrin (care produce insulina si glucagon) si
glanda pineala (care produce melatonina).

• Inafara glandelor endocrine, hormoni sunt produsi si la nivelul tesutului adipos (leptina),
rinichiului (calcitriol, care este vitamina D dublu hidroxilata), ficatului (IGF1), tubului digestiv
(gastrina).

• Hormonii sunt substante chimice sintetizate de glandele endocrine, secretate in sange, care le
transporta pentru a actiona la distanta in urma legarii de receptori hormonali specifici
(membranari sau intracelulari).

• Hormonii care se leaga de receptorii membranari sunt: hormoni peptidici (TRH, prolactina,
hormonul de crestere (hGH), ACTH, parathormonul (PTH), calcitonina) si hormoni glicoproteici
(LH, FSH, TSH).

• Hormonii care se leaga de receptorii intracelulari sunt: hormonii tiroidieni, testosteronul,

estradiolul, progesteronul, cortizolul, aldosteronul si calcitriolul.

• Hormonii sunt implicati in functia reproductiva, in cresterea staturala, in maturarea scheletului,

diferentierea celulara, in mentinerea homeostaziei si au efecte metabolice (al glucidelor,
lipidelor, proteinelor, hidrosalin si al vitaminelor) si in functionarea sistemului imun.

• In functie de structura chimica, hormonii se subampart in hormoni proteici si glicoproteici,

hormoni steroizi (care deriva din colesterol) si hormoni care deriva din aminoacizi (din tirozina
deriva hormonii tiroidieni si catecolaminele, iar din triptofan deriva melatonina, hormon pineal).

• Trebuie evidentiata rezerva functionala insemnata a glandelor endocrine. Astfel, manifestarile

clinice de diabet insipid hipotalamic apar cand 90% din neuronii care produc
arginininvasopresina (AVP) sunt lezati; in plus, manifestarile clinice de boala Addison apar cand
peste 90% din glandele corticosuprarenale sunt lezate.

Cauzele de boli endocrine se pot clasifica astfel:

• 1.Productie scazuta de hormoni. De exemplu, una din cauzele de hipotiroidism congenital este
reprezentata de agenezia tiroidiana (copiii se nasc cu absenta de tesut tiroidian in loja
tiroidiana). La varsta adulta, principalele cauze de hipotiroidism primar (de cauza tiroidiana) sunt
leziunile autoimune tiroidiene (tiroidita Hashimoto), tratamentele radicale din hipertiroidism
(cura chirurgicala sau tratamentul cu iod radioactiv) si deficitul de iod.

• Craniofaringiomul este o tumora selara/paraselara nesecretanta, care insa poate determina o

productie scazuta de hormoni: asocierea de insuficienta hipofizara (hipopituitarism) cu diabet
insipid hipotalamic.
• 2. Productie excesiva de hormoni. De subliniat faptul ca o parte din cazuri sunt determinate de
tumori benigne (hipofizare, suprarenale, paratiroidiene, gonadice, tiroidiene) sau maligne.

• 3. Patologia de receptori hormonali sunt consecinta unor mutatii inactivatoare sau activatoare
la nivelul genelor receptorilor hormonali.

• Mutatii inactivatoare la nivelul genei receptorilor hormonilor tiroidieni determina

rezistenta generalizata la actiunea hormonilor tiroidieni (sindromul Refetoff). Mutatii
inactivatoare la nivelul genei receptorilor androgenici determina rezistenta completa la
androgeni (sindromul de testicul feminizant), care se caracterizeaza prin fenotip feminin
si genotip masculin.

• Mutatii activatoare la nivelul genei receptorilor TSH tiroidieni se afla la originea

adenoamelor toxice tiroidiene (nodulilor tiroidieni autonomi); tesutul tiroidian
extraadenomatos nu are mutatia activatoare mentionata.

• 4. Productia excesiva de stimulatori anormali. Un exemplu edificator este producerea in exces

la nivelul limfocitelor tiroidiene de imunoglobuline cu efect stimulator tiroidian (TRAb), cu efect
stimulator asupra receptorilor TSH de la nivelul celulelor foliculare tiroidiene; rezulta
hipertiroidismul autoimun (boala Graves – Basedow).

• 5. Productie ectopica de hormoni inseamna producerea unui hormon inafara glandei endocrine
care il produce in mod normal, de regula la nivelul unor tumori benigne sau maligne. Sindromul
Cushing ectopic este determinat de producerea de ACTH in exces de catre un carcinoid bronsic,
carcinom medular tiroidian sau un feocromocitom.

• 6. Boli endocrine iatrogene. Sindromul Cushing iatrogen este consecinta unui tratament
prelungit cu glucocorticoizi, in doze farmacologice (o corticoterapie prelungita, recomandata in
boli endocrine sau neendocrine).

• Administrarea de doze supresive de levotiroxina in carcinomul tiroidian diferentiat operat

determina hipertiroidism subclinic.

• 7. Producerea de hormoni cu efect biologic redus. Un hipotiroidism hipotalamic (cu productie

deficitara de TRH) determina producerea unui TSH cu efect biologic redus, care implicit
determina o stimulare redusa a receptorilor TSH tiroidieni si o productie scazuta de T4 si T3.

• 8. Sindroame poliglandulare, in care sunt afectate mai multe glande endocrine in acealsi timp.
Acestea se refera la neoplaziile endocrine multiple (tipul 1, 2A si 2B) si la sindroamele
poliglandulare autoimune (tipul 1 sau tipul 2).

• In cadrul neoplaziei endocrine multiple 1 (MEN 1) se asociaza hiperparatiroidism primar,

tumori ale pancreasului endocrin (insulinom sau gastrinom) si adenoame hipofizare
(prolactinom sau acromegalie).

• Neoplazia endocrina multipla 2A (MEN 2A) asociaza feocromocitom, carcinom medular tiroidian
si hiperparatiroidism primar.

• Neoplazia endocrina multipla 2B (MEN 2B) asociaza feocromocitom, habitus marfanoid si

neurinoame mucoase.
 • Sindromul poliglandular autoimun tipul 1 (PGA 1) apare la copii si este caracterizat prin triada
boala Addison, hipoparatiroidism autoimun si candidoza cutaneomucoasa.

• Sindromul poliglandular autoimun tipul 2 (PGA 2) apare la varsta adulta si asociaza boala
Addison, o boala tiroidiana autoimuna (tiroidita Hashimoto sau boala Graves – Basedow), diabet
zaharat tipul1.

HIPOTALAMUSUL

• Hipotalamusul (in limba.greaca – sub talamus) este parte a diencefalului si calea finala comuna
intre SNC si hipofiza. Greutatea la om a hipotalamusului este de cca 10g.

• Limita dintre talamus si hipotalamus este santul hipotalamic, iar hipotalamusul (fibre
predominant amielinice) si subtalamusul (fibre predominant mielinice) sunt, ca urmare, usor de
separat.

• Raporturile hipotalamusului : anterior – chiasma optica, posterior – corpii mamilari, lateral –

tractele optice, superior – talamusul. La baza hipotalamusului se afla eminenta mediana, un
complex neuro – vascular.

• Hipotalamusul controleaza o buna parte din sistemul endocrin (CSR, gonadele, tiroida, secretia
de prolactina si hGH) prin intermediul hipofizei anterioare, dar si functia viscerelor (cord si
pulmoni).

Regiunile hipotalamusului (4 regiuni) :

• - HT anterior (nucleii supraoptici si paraventriculari, suprachiasmatic)

• - HT posterior (nucleii mamilari laterali si mediali),

• - HT lateral

• - HT medial (aflat in jurul ventriculului 3 si contine majoritatea neuronilor cu rol in reglarea

functiei adenohipofizei): nucleii tuberali, nucleul arcuat (infundibular), nucleii ventromedial si
dorsomedial. Lezarea nucleului ventromedial determina obezitate.

• Majoritatea fibrelor din nucleii supraoptici si paraventriculari se termina in lobul posterior al

hipofizei si o parte se termina la nivelul eminentei mediane.

• La nivelul eminentei mediane, bariera hemato – encefalica este incompleta, endoteliul

capilarelor fiind fenestrat.

• La nivelul eminentei mediane se afla plexul capilar primar al sistemului port hipofizar, aici avand
loc trecerea hormonilor hipofiziotropi (RH si IH) in sistemul port hipofizar, in care sangele circula
de la hipotalamus la hipofiza (sistem descris de Gr T Popa si Fielding in 1930); conexiunea
hipotalamusului cu adenohipofiza este exclusiv vasculara. Arterele hipofizare superioare si
inferioare sunt ramuri ale A carotide interne.

• Hormonii hipofiziotropi sunt sintetizati la nivelul neuronilor peptidergici ai hipotalamusului, la

nivelul ariei hipofiziotrope.
 • De la nivelul neuronilor magnocelulari din nucleii supraoptici si paraventriculari din
hipotalamusul anterior, granule de neurosecretie Gomori pozitive migreaza de – a lungul
axonilor tractului supraoptico – hipofizar. Neuronii neurosecretori fac legatura intre sistemul
nervos si cel endocrin, avand caracteristici de la ambele sisteme.

• Neuronii aminergici ai hipotalamusului formeaza 3 sisteme: dopaminergic, norepinefrinergic si

serotoninergic; doua din trei sunt catecolamine, iar a treia este indolamina.

• La om, tija pituitara are cca 100.000 fibre amielinice.

• Dintre hormonii hipofiziotropi, TRH are 3 aa (tripeptid), GnRH are 10 aa (decapeptid) si

Somatostatinul are 14 aa. In 1977, Guillemin si Schally au primit premiul Nobel pentru izolarea si
identificarea TRH, GnRH si a somatostatinului.

• TRH si somatostatinul se produc si inafara hipotalamusului ( TRH – la niv creierului, iar

somatostatinul – la niv pancreasului endocrin).

SMS*(somatostatinul) inhiba atat secretia de hGH, cat si pe cea de TSH. Leziunile hipotalamice
determina:

• 1.Diabet insipid central, hipotalamic

• 2.Polidipsie sau adipsie

• 3. Pubertate precoce adevarata – hipotalamusul are rol in functia reproductiva

• 4. Hipogonadism hipogonadotrop – hipotalamusul are rol in functia reproductiva

• 5. Obezitate, datorita bulimiei – prin lezarea centrului satietatii

• 6. Scadere ponderala importanta, consecinta a anorexiei – prin lezarea centrului foamei

• 7. Hipertermie (“febra hipotalamica” este fara hiperleucocitoza) – deoarece hipotalamusul are

rol in termoreglare

• 8. Hipersomnie – hipotalamusul are rol in reglarea ciclului somn – veghe

• 9. Tulburari psihicece
 Curs 2

Glande endocrine sunt hipotalamusul, hipofiza, tiroida, glandele paratiroide,

corticosuprarenala, medulosuprarenala, ovarul, testiculul, pancreasul endocrin (produce
insulina si glucagon) si glanda pineala (care produce melatonina).
Dintre hormonii hipotalamici sunt de mentionat urmatorii patru hormoni:
TRH (tripeptid; hormon eliberator de TSH),
GnRH (decapeptid; hormon eliberator de gonadotropi – de LH si FSH),
Somatostatin (are 14 aminoacizi; inhiba secretia de hormon de crestere) si .
Argininvasopresina (AVP) sau hormonul antidiuretic este un nonapeptid (9 aminoacizi) ciclic,
sintetizat in nucleii supraoptici si paraventriculari, cu rol major in metabolismul apei.

DIABETUL INSIPID
Diabetul insipid este un sindrom poliuro – polidipsic care apare datorita sintezei reduse
de argininvasopresina (AVP) la nivel hipotalamic (in diabetul insipid hipotalamic) sau datorita
lipsei de receptivitate la AVP la nivel renal (in diabetul insipid nefrogen).
Diabetul insipid hipotalamic apare datorita scaderii productiei de AVP la nivel
hipotalamic (la nivelul nucleilor supraoptici si paraventriculari), care determina:
- un sindrom poliuro – polidipsic (cu densitate urinara sub 1005)
- Cu glicemie si creatinina plasmtica in limite normale (pentru excluderea altor cauze de
sindrom poliuro – polidipsic)
- Cu calcemie si kaliemie in limite normale (pentru excluderea unor tulburari electrolitice
– hipercalcemie sau hipokaliemie - drept cauza de diabet insipid nefrogen)
- Care raspunde favorabil la administrarea de desmopresina (DDAVP). un analog sintetic
de AVP cu efect prelungit.
Manifestarile clinice de diabet insipid hipotalamic apar cand 90% din neuronii care
produc AVP sunt lezati.

Cauze de diabet insipid hipotalamic:

- idiopatic ( uneori este autoimun; o parte au anticorpi anti – neuroni producatori de AVP).
Trebuie subliniat faptul ca ceea ce la prima evaluare imagistica pare a fi idiopatic, uneori dupa
luni sau ani se poate dovedi a fi de cauza tumorala.
- iatrogen (postoperator, dupa interventii neurochirurgicale)
- tumori : craniofaringiom, pinealom, germinom (beta hCH crescut este un marker tumoral util
in germinoame), metastaze hipotalamice
- leziuni granulomatoase: histiocitoza x, sarcoidoza
- traumatism craniocerebral (TCC)
- leziuni granulomatoase (sarcoidoza, histiocitoza X)
Asocierea de hipopituitarism (insuficienta hipofizara) cu diabet insipid pledeaza pentru
o leziune hipotalamica.
Craniofaringioamele deriva din resturile pungii lui Rathke, sunt tumori
selare/paraselare, sunt nesecretante, benigne (dar deseori infiltreaza structurile paraselare),
cu crestere lenta, reprezinta 2 -5% din tumorile intracraniene primare, majoritatea (95%) au o
componenta supraselara si au o distributie bimodala (intre 5 – 14 ani si intre 50 – 74 ani), cu
prevalenta egala la barbati si la femei.
Craniofaringioamele determina manifestari endocrine (prin compresie hipotalamica;
hipopituitarism si diabet insipid hipotalamic), neurologice si defecte de camp vizual (prin
compresie opto – chiasmatica). Obezitatea apare frecvent la copiii cu
craniofaringiom. La ex. CT, cca 90% sunt partial
chistice si 90% prezinta calcificari. Deoarece rezectia completa a tumorii este foarte dificila,
deseori se asociaza rezectia subtotala cu radioterapia externa. Daca fluidul din componenta
chistica ajunge in LCR, rezulta meningita aseptica. Craniofaringioamele mari pot determina
hipertensiune intracraniana.

Cauze de diabet insipid nefrogen sunt (cel determinat de tulburari electrolitice sau de
cauza medicamentoasa fiind reversibile):
- diabet insipid congenital
- tulburari electrolitice (hipercalcemie, hipokaliemie)
- medicamentos (tratament cu litiu).
Manifestari clinice. Diabetul insipid determina sindrom poliuro – polidipsic (diureza
peste 3L/24 ore, cu diureza crescuta diurna si nocturna). Este o poliurie cu densitate urinara
scazuta.
In diabetul insipid, poliuria este primara iar polidipsia este secundara poliuriei. Poliuria
persistenta determina deshidratare.
Alte cauze de sindrom poliuro – polidipsic trebuie excluse:
- diabetul zaharat – care se exclude printr – o glicemie normala si absenta glicozuriei.
- insuficienta renala cronica, stadiul poliuric – se exclude datorita creatininei plasmatice
normale
In concluzie, in diabetul insipid glicemia si functia renala sunt normale. In diabetul
insipid hipotalamic, calcemia si potasemia sunt normale, pe cand hipercalcemia si
hipokaliemia sunt cauze de lipsa de raspuns a rinichilor la AVP (diabet insipid nefrogen).
Exista o capacitate redusa a rinichilor de a concentra urina si de a conserva apa, datorita
productiei hipotalamice scazute de AVP sau ca urmare a lipsei de raspuns renal la AVP (este o
boala de receptori renali ai AVP). Senzatia de sete este imperioasa si neselectiva.
Diagnosticul de diabet insipid necesita:
- confirmarea poliuriei (diureza peste 3 L/zi)
- excluderea altor cauze de sindrom poliuro – polidipsic (prin determinarea glicemiei si
creatininei plasmatice)
- efectuarea testului de deshidratare (proba setei)
- excluderea unei tulburari electrolitice (hipercalcemie sau hipokaliemie) care poate
determina diabet insipid nefrogen
- utilizarea de metode imagistice (CT, RMN) pentru localizarea unei eventuale leziuni
tumorale.
Un diabet insipid posttraumatic sau postoperator este sugerat de datele anamnestice.
In cadrul testului de deshidratare, se determina in fiecare ora volumul urinar, densitatea
urinara si greutatea pacientului; daca aceasta din urma scade cu peste 5% fata de greutatea
initiala, se recomanda intreruperea testului. Deoarece este interzis aportul hidric in cursul
testului, pacientul trebuie supravegheat in mod continuu.
Pentru diferentierea diabetului insipid hipotalamic de cel nefrogen, se administreaza
intranazal desmopresina (DDAVP); acesta determina scaderea diurezei si cresterea densitatii
urinare in diabetul insipid hipotalamic si este fara efect in forma nefrogena.
Tratamentul consta din administrarea intranazala sau pe cale orala de desmopresina
(DDAVP) in diabetul insipid hipotalamic. Desmopresina este un analog sintetic cu actiune
prelungita al AVP, care se leaga de receptorii V2 de la nivelul tubilor colectori renali.
In diabetul insipid nefrogen congenital, se administreaza diureticul hidroclorotiazida
(Nefrix), care are un efect paradoxal, antidiuretic.
In diabetul insipid nefrogen determinat de hipercalcemie sau hipokaliemie, se
recomanda corectarea tulburarilor electrolitice, iar in forma medicamentoasa (tratament cu
carbonat de litiu) se recomanda intreruperea acestei terapii; ambele forme mentionate au
caracter reversibil.

Hormonii hipofizei anterioare sunt hormonul de crestere (hGH), prolactina (PRL),

hormonii gonadotropi (LH, FSH), TSH si ACTH.
Hormonii produsi de hipofiza anterioara regleaza atat functia tiroidiana, gonadala si
corticosuprarenala, cat si cresterea staturala. Hormonii gonadotropi (LH si FSH) stimuleaza
functia gonadelor (ovare, testicule), TSH stimuleaza functia tiroidiana, iar ACTH stimuleaza
secretia de cortizol la nivelul corticosuprarenalelor. Hormonul de crestere stimuleaza
cresterea staturala.
In cursul sarcinii, greutatea normala a hipofizei se poate dubla datorita hiperplaziei
celulelor lactotrope, producatoare de prolactina ; pe parcursul sarcinii exista o
hiperprolactinemie fiziologica.
Hipofiza se afla situata la baza craniului, in saua turceasca, o cavitate situata in corpul
osului sfenoid, inapoia santului chiasmatic (un sant transversal); saua turceasca este acoperita
de diafragma selara, care este o extensie a durei mater si care permite printr – un orificiu
central trecerea tijei pituitare; aceasta din urma leaga hipofiza de hipotalamus.
Adenoamele hipofizare secretante produc:
- exces de hGH (acromegalie sau gigantism)
- exces de prolactina (rezulta sindrom amenoree – galactoree la femei)
- exces de TSH (hipertiroidism de cauza hipofizara, cu TSH plasmatic crescut)
- exces de ACTH (rezulta boala Cushing).

SINDROMUL TUMORAL HIPOFIZAR consta din 3 componente:

- cefalee persistenta,
- compresie chiasmatica (cel mai frecvent defect de camp visual este hemianopsia
bitemporala)
- insuficienta hipofizara (hipopituitarism)(prin compresia de catre adenomul hipofizar a
tesutului hipofizar normal).

ACROMEGALIA
 Acromegalia este determinata de un exces persistent de hGH (hipersomatotropism
cronic) aparut dupa inchiderea cartilajelor de crestere; drept urmare, nu cresc in inaltime spre
deosebire de cei cu gigantism. Este o boala rara si cu prevalenta egala la barbati si femei;
astfel, in SUA apar circa 300 cazuri noi/an.
Gigantismul este un hipersomatotropism cronic aparut inainte de inchiderea cartilajelor
de crestere.
Termenul de acromegalie a fost introdus de Pierre Marie in anul 1886. Primul care a
suspicionat o relatie cauzala intre cresterea in volum a hipofizei si acromegalie a fost
Minkowski, in 1897.
La originea manifestarilor clinice de acromegalie se afla:
- hipersecretia de hGH
- cresterea tumorii hipofizare: hipopituitarism (prin compresia tesutului hipofizar normal),
compresie chiasmatica sau compresie hipotalamica (rar intalnita); compresia chiasmatica si
cea hipotalamica apar la adenoamele hipofizare mari, cu extensie supraselara.
Diagnosticul se stabileste cu intarziere, la aproximativ 10 ani de la debut, in parte
datorita debutului insidios. Iar speranta de viata este mai redusa cu cca 10 ani.
Diagnosticul poate fi facilitat de compararea fotografiilor in dinamica, la diferite varste.
Tabloul clinic este consecinta excesului de hGH, care determina cresterea productiei de
IGF-1.
Adenoamele secretante de hGH (somatotropinoame) sunt deobicei macroadenoame
(diametrul maxim peste 1 cm). O parte din somatotropinoame produc hGH si prolactina in
exces sau – mai rar – hGH si TSH in exces.
Anamneza releva cresterea numarului la pantofi, cresterea masurii la manusi, inel si
palarie.

Aspectul clinic. Secretia excesiva de hGH afecteaza toate organele (visceromegalie –

cardiomagalia fiind cea mai importanta pentru prognosticul bolii) si tesuturile: sunt stimulate
osteogeneza (rezulta ingrosarea oaselor lungi), condrogeneza (care determina cresterea
piramidei nazale, artropatie) si proliferarea tesuturilor moi.
Tegumentele sunt ingrosate si seboreice; acantozis nigricans este uneori prezenta la
nivel axilar.
Pacientii acuza cefalee (care este consecinta compresiei diafragmei selare), tulburari
vizuale, acroparestezii (in cadrul sindromului de tunel carpian), marirea extremitatilor (in
primul rand pe seama proliferarii tesuturilor moi; prin contrast, la copiii cu nanism hipofizar
apare acromicrie), prognatism, macroglosie, ingrosarea vocii (datorita ingrosarii corzilor
vocale), cresterea piramidei nazale, hipersudoratie, apnee de somn. La femei apare amenoree
secundara si infertilitate, iar la barbati apare impotenta si infertilitate.
Pentru prognosticul bolii, cardiomegalia este cea mai importanta visceromegalie.
Modificarile faciesului sunt tipice: prognatism (prin contrast, la copii cu nanism prin
deficit de hGH apare micrognatie), cresterea piramidei nazale, proeminenta arcadelor
zigomatice, accentuarea santurilor nazolabiale si proeminenta boselor frontale, largirea
spatiilor dentare (treme si diasteme).
Nu se recomanda realizarea de lucrari protetice la cei cu acromegalie activa (in care
IGF-1 este crescut). IGF1 este factorul 1 de crestere asemanator insulinei.
 Cardiomegalia este consecinta hipersecretiei de hGH si a HTA (prezenta la 30% din
cazuri; excesul de hGH determina retentie salina). Complicatiile cardio – vasculare reprezinta
principala cauza de exitus.
Alte cauze de deces sunt: apoplexia hipofizara si insuficienta CSR secundara. Apoplexia
hipofizara este o urgenta medico – chirurgicala, sugerata de aparitia la un acromegal de
cefalee puternica si aparuta brusc, tulburari vizuale, diplopie, ptoza palpebrala, greturi,
varsaturi.
Apoplexia hipofizara are rareori o latura favorabila – poate determina remisiunea
spontana a acromegaliei, inactivarea acesteia (exprimata prin normalizarea IGF1).
Deoarece hGH este un hormon hiperglicemiant, un diabet zaharat clinic manifest apare
la cca 15% din acromegali.
De subliniat faptul ca acromegalii au un risc mai mare de polipoza colonica si carcinom
de colon.
Gusa este frecvent intalnita (pana la 50%) si se asociaza cu normotiroidism,
hipotiroidism hipofizar (cu TSH plasmatic scazut) sau cu hipertiroidism (fiind cu TSH plasmatic
crescut – in caz de adenom hipofizar care produce hGH si TSH in exces sau cu TSH plasmatic
scazut – in caz de gusa toxica multinodulara).
Diabetul insipid apare rar in acromegaliile netratate, iar diabetul insipid postoperator
este frecvent tranzitoriu.
Investigatii paraclinice. Radiografia de craniu (profil) releva o sa turceasca marita.
Pentru evidentierea adenomului hipofizar se recomanda investigatii imagistice: tomografie
computerizata (CT) sau rezonanta magnetica nucleara (RMN).
Examenul oftalmologic releva modificari de camp vizual, atrofie optica.
Diagnostic. In acromegalia avansata, diagnosticul este usor; insa un diagnostic precoce
inseamna un prognostic mai favorabil.
Cand se suspicioneaza un exces de hGH, diagnosticul de stabileste pe baza unui test de
inhibitie, de supresie (in conditii normale, hiperglicemia inhiba secretia de hGH).
Prin contrast, atunci cand se suspicioneaza un deficit de hGh diagnosticul se bazeaza pe
un test de stimulare (in conditii normale, hipoglicemia indusa de administrarea de insulina
stimuleaza secretia de hGH).
In cadrul testului de incarcare orala cu glucoza (hiperglicemie provocata) (se
administreaza 75 grame glucoza), se determina glicemia si hGH plasmatic la fiecare 30 minute,
timp de 2 ore. La subiectii normali, hGH scade sub 1 ng/ml in cursul hiperglicemiei provocate.
Un IGF – 1 plasmatic crescut pledeaza pentru o acromegalie activa, iar o valoare
normala indica o acromegalie inactiva.
Se dozeaza prolactina plasmatica (este crescuta la cca 40%). Hiperprolactinemia este
consecinta producerii in exces de catre adenomul hipofizar sau este urmarea compresiei tijei
pituitare. La femei poate sa apara galactoree.
La acromegalii cu HTA si/sau cu hipercalcemie trebuie luat in considerare sindromul
MEN1.
Se evalueaza functia tiroidiana, gonadala si corticosuprarenala, pentru a exclude un
hipopituitarism asociat. In momentul stabilirii diagnosticului, cca 50% au un grad de
hipopituitarism.
 Hipogonadismul hipogonadotrop apare datorita compresiei celulelor gonadotrope si
datorita hiperprolactinemiei.
Insuficienta corticosuprarenala secundara apare la 1% in acromegalia netratata, iar
postoperator apare la 37%.
Poate fi parte componenta a unei neoplazii endocrine multiple tipul 1 (MEN 1): tumori
hipofizare (acromegalie sau prolactinom), hiperparatiroidism primar, tumori ale pancreasului
endocrin (insulinom sau gastrinom).
Acromegalia se poate asocia si cu alte boli endocrine: diabet zaharat sau hipertiroidism
primar (de cauza tiroidian) sau secundar (hipofizar).

Curs 3

Tratamentul acromegaliei trebuie sa asigure controlul secretiei de hGH si al cresterii tumorii

hipofizare.
Exista mai multe mijloace terapeutice:
1 Terapia neurochirurgicala (pe cale transsfenoidala sau transfrontala) are ca scop extirparea
intregului adenom hipofizar si pastrarea tesutului hipofizar normal si este de prima alegere.
Daca primul obiectiv nu este realizat, apare recidiva tumorii hipofizare, iar daca al doilea scop
nu este atins, apare hipopituitarism postoperator.
Tratamentul chirurgical poate determina o serie de complicatii: hipopituitarism, diabet
insipid, fistula LCR, meningita, leziuni ale nervilor cranieni.
2. Radioterapia hipofizara de inalt voltaj, care are ca dezavantaj o latenta a efectului
terapeutic de cativa ani.
3. Analogi de somatostatin cu efect prelungit (Lanreotide, Octreotide LAR), care se
administreaza intramuscular la 14 zile si determina atat reducerea volumului adenomului
hipofizar , cat si scaderea secretiei excesive de hGH.
4. Asocieri ale celor 3 mijloace terapeutice enumerate: chirurgie plus radioterapie sau
chirurgie plus analogi de somatostatin sau radioterapie plus analogi de somatostatin sau toate
cele 3.
5. Pegvisomant (antagonist de receptor pentru hGH) este o proteina de sinteza
asemanatoare hGH, care se leaga de receptorii hGH, blocand astfel efectul hGH. Pegvisomant
are ca efect normalizarea IGF – 1 crescut si se administreaza o injectie subcutanata/zi. Acest
tratament costisitor se recomanda la acromegalii cu raspuns inadecvat la tratamentele
anterioare si nu poate impiedica cresterea adenomului hipofizar.
Rareori, apoplexia hipofizara determina remisiunea spontana a acromegaliei.

PROLACTINOAME
In mod normal, limita superioara a prolactinei plasmatice este sub 25 ng/ml la femei si
sub 20 ng/ml la barbati.
Cauze de hiperprolactinemie sunt:
- fiziologice (sarcina)
- medicamentoase (estrogenii, metoclopramid, cimetidina, unele antidepresive si
antipsihotice, verapamilul).
- hipotiroidismul primar
- insuficienta renala cronica
- tumori hipotalamo – hipofizare: prolactinom, acromegalie, adenoame hipofizare
nesecretante mari (prin compresia tija pituitare), craniofaringiom, germinoame, metastaze.
Se exclud succesiv sarcina, cauza medicamentoasa (prin anamneza amanuntita),
hipotiroidismul primar (TSH si FT4 in limite normale), insuficienta renala cronica (creatinina,
uree in limite normale). Dupa excluderea acestora, intra in discutie leziunile hipotalamo
hipofizare enumerate.
Prolactinoamele sunt cele mai frecvente adenoame hipofizare secretante; cele cu
diametrul sub 1 cm sunt microprolactinoame, iar cele cu diametrul peste 1 cm sunt
macroprolactinoame.
Nivelul plasmatic al prolactinei este de regula direct proportional cu masa tumorala;
astfel, in macroprolactinoame, prolactinemia este de regula peste 250ng/ml. Prolactinoamele
pot sa apara in cadrul neoplaziilor endocrine multiple tipul 1 (MEN 1). Utilizarea
contraceptivelor orale nu creste prevalenta prolactinoamelor.
Daca la femei predomina microprolactinoamele, la barbati predomina
macroprolactinoamele.
Manifestari clinice de hiperprolactinemie la femei sunt sindromul amenoree-galactoree
sau oligomenoree, infertilitate, iar la barbati constau din tulburari de dinamica sexuala, libido
redus, hipogonadism, infertilitate, ginecomastie.
Cand prolactinemia este peste 150 ng/ml, devine simptomatica.
In caz de macroprolactinom (cu diametrul peste 1 cm), la manifestarile de
hiperprolactinemie se asociaza cele de sindrom tumoral hipofizar (cefalee, defecte de camp
vizual, manifestari de hipopituitarism).
Macroprolactinoamele pot determina hipogonadism hipogonadotrop, datorita
compresiei exercitate asupra celulelor gonadotrope (efect de masa).
Investigatii paraclinice.
- Determinarea prolactinei, examene imagistice (RMN sau tomografie computerizata) si
- evaluare oftalmologica (camp vizual, fund de ochi).-
- Densitatea minerala osoasa trebuie masurata in caz de hipogonadism si poate fi normala
sau scazuta (osteoporoza).
Tratamentul are ca obiective normalizarea prolactinemiei crescute, reducerea volumului
prolactinoamelor si reaparitia fertilitatii.
1. Agonistii receptorilor dopaminergici (bromocriptina, cabergolina – ambii derivati de ergot)
sunt eficiente in hiperprolactinemie deoarece dopamina are un efect inhibitor asupra secretiei
de prolactina. Terapia medicamentoasa este de prima alegere.
Tratamentul cu agonisti ai receptorilor dopaminergici este necesar in
macroprolactinoame si la o parte din microprolactinoame: infertilitate, galactoree pronuntata,
hipogonadism, oligomenoree sau amenoree, ginecomastie.
Dozele trebuie crescute progresiv pana la atingerea dozei optime, pentru a reduce la
minimum efectele secundare (hipotensiune arteriala ortostatica, greturi, cefalee).
 Manifestarile psihotice sunt foarte rare. Terapia trebuie sa fie continua. In
macroprolactinoame terapia medicamentoasa este necesara toata viata, in doze minime.
Daca bromocriptina trebuie administrata zilnic, cabergolina are un efect prelungit si se
administreaza 2 doze/saptamana.Agonistii receptorilor dopaminergici scad prolactina
plasmatica, reduc volumul prolactinoamelor si duc la reaparitia fertilitatea. Daca este necesar,
bromocriptina se poate administra pe parcursul sarcinii; date obtinute la peste 2500 sarcini
releva faptul ca bromocriptina un creste riscul de malformatii congenitale.
Cabergolina determina mai putine efecte secundare si este mai eficienta decat
bromocriptina; astfel prolactinemia s – a normalizat la 83% din cazurile tratate cu cabergolina
fata de 59% din cele tratate cu bromocriptina.
Este posibil ca un tratament prelungit cu Cabergolina sa determine leziuni valvulare.
In cursul sarcinii, apare o crestere clinic semnificativa la mai putin de 3% din
microprolactinoame si la cca 30% din macroprolactinoame.
2. Interventia neurochirurgicala pe cale transsfenoidala are ca scop rezectia
prolactinomului. Postoperator poate sa reapara hiperprolactinemia. Cura chirurgicala se
recomanda in caz de: apoplexie hipofizara, cresterea prolactinomului in pofida unor doze
adecvate, compresie chiasmatica persistenta in pofida unor doze adecvate,
macroprolactinoame refractare la terapia nedicamentoasa sau care nu tolereaza aceasta
terapie, macroadenom asociat cu o boala psihiatrica (care contraindica agonostii
dopaminergici).
3. Tratamentul hipopituitarismului asociat
4. Radioterapia hipofizara nu se recomanda in prolactinoame, deoarece acestea sunt
radiorezistente.

HIPOPITUITARISMUL
Hipopituitarismul sau insuficienta hipofizara reprezinta absenta secretiei unuia sau mai
multor hormoni hipofizari si poate fi clasificat atfel:
- 1. dupa varsta de debut: a copilului (rezulta nanism hipofizar) sau a adultului.
- 2. dupa numarul de hormoni hipofizari deficitari: monotropa (de exemplu, deficitul izolat de
hGH), pluritropa sau globala (panhipopituitarism, insuficienta pe toate liniile hipofizare).
- 3. dupa sediul leziunii: hipofizar sau hipotalamic
Cand la manifestarile clinice de hipopituitarism se asociaza un diabet insipid, aceasta
asociere pledeaza pentru o leziune hipotalamica.
Cauze de hipopituitarism la adult sunt urmatoarele (cei 6”I”, ca formula mnemotehnica):
- Invazive (adenoame hipofizare, craniofaringiom)
- Infarct hipofizar (necroza hipofizara postpartum sau sindromul Sheehan)
- Traumatism cranio – cerebral (TCC) (Injury)
- Infiltrative (sarcoidoza si histiocitoza X, care sunt leziuni hipotalamice)
- Iatrogena ( postoperatorie sau dupa radioterapie hipofizara)
- Imunologica (hipofizita limfocitara, care este o boala autoimuna)
Un exemplu edificator de panhipopituitarism este reprezentat de sindromul Sheehan
(necroza hipofizara postpartum). Pe fondul cresterii fiziologice a volumului hipofizei in cursul
sarcinii, o sarcina complicata cu soc hemoragic poate determina necroza hipofizara
postpartum.
 Deficitul de prolactina determina absenta lactatiei (agalactie), care deseori este primul
semn de sindrom Sheehan.
Deficitul de gonadotropi (LH, FSH) la femei este cauza amenoreei secundare si a
disparitiei pilozitatii pubiene si axilare.
Deficitul de TSH este la originea hipotiroidismului de cauza hipofizara, cu un TSH scazut.
Deficitul de ACTH determina manifestari de insuficienta corticosuprarenala (CSR); spre
deosebire de insuficienta CSR primara (boala Addison), hiperpigmentarea si deficitul de
aldosteron sunt absente.
Deficitul de hGH determina scaderea masei musculare, cresterea masei adipoase,
scaderea masei osoase; inaltimea nu este afectata cand deficitul de hGH apare la adulti.
Daca in caz de hipopituitarism se asociaza un deficit de hGH cu unul de ACTH, apare
tendinta la hipoglicemie; deoarece ambii hormoni deficitari mentionati sunt hormoni
hiperglicemianti.
Tratamentul hipopituitarismului la adult consta din terapia substitutiva cu hormoni ai
glandelor tinta si nu din administrarea de hormoni hipofizari. Astfel, in caz de insuficienta
ovariana se administreaza estroprogestative (si nu hormoni gonadotropi), in caz de
hipotiroidism se administreaza levotiroxina (nu TSH uman recombinant), iar in caz de
insuficienta CSR se administreaza prednison (nu ACTH sintetic).
Terapia cu testosteron la barbatii cu hipogonadism este necesara pentru inlaturarea
tulburarilor de dinamica sexuala, pentru mentinerea caracterelor sexuale secundare si
prevenirea osteoporozei. Preparatele injectabile de testosteron sunt de prima alegere.
La femei, estrogenii previn aparitia osteoporozei, inlatura simptomele vasomotorii de
climax si mentin troficitatea organelor genitale.
In caz de panhipopituitarism, prednisonul se administreaza totdeauna inaintea
levotiroxinei; in caz contrar poate sa apara o insuficienta corticosuprarenala acuta, o urgenta
endocrina astfel evitabila.

NANISMUL HIPOFIZAR (INSUFICIENTA HIPOFIZARA A COPILULUI)

Nanismul hipofizar este un nanism armonic (cu mentinerea proportiei normale dintre
segmentele corpului) si cu un QI normal. Prin contrast, nanismul tiroidian (determinat de
hipotiroidism) este unul dizarmonic si cu QI scazut (retard mental).
Nanismul hipofizar poate sa fie monotrop (deficit izolat de hGH) sau sa fie asociat cu
deficite de gonadotropi, TSH, ACTH (panhipopituitarism)
Cresterea staturala normala depinde de factori genetici, hormonali (hGH – IGF1,
hormonii tiroidieni, estrogenii, androgenii), nutritionali si psihosociali.
Pe glob, cea mai frecventa cauza de nanism este malnutritia, caracterizata printr – un
IGF1 plasmatic scazut si hGH plasmatic crescut.

Nanismele endocrine pot fi impartite in cele asociate cu:

- deficit hormonal: deficit de hGH, hipotiroidism primar congenital sau juvenil
- exces hormonal: sindromul Cushing, pubertate precoce
Manifestari clinice de nanism hipofizar. Inaltimea la nastere este normala, deficitul
statural aparand dupa varsta de 3 – 4 ani. Este un nanism armonic, inteligenta normala, cu un
schelet gracil, musculatura slab dezvoltata, au o toleranta scazuta la efort, acromicrie
(extremitati mici, in contrast cu cele din acromegalie), facies infantil, imatur si senescent in
acelasi timp (datorita ridurilor periorificiale), voce pitigaiata datorita hipoplaziei laringelui,
pubertate instalata tardiv si au micropenis (chiar daca secretia de LH, FSH este normala).
Aspecte legate de medicina dentara: micrognatie (mandibula mica) cu retrognatie si
dinti inghesuiti (teeth are overcrowded), eruptia dentara este intarziata iar formarea smaltului
poate fi deficitara.
Diagnosticul nanismului hipofizar. Saua turceasca este de mici dimensiuni, insa in caz
de craniofaringiom poate fi mare, cu calcificari supraselare si intraselare. Examenele
imagistice (RMN sau tomografia computerizata) sunt absolut necesare cand se suspecteaza o
cauza tumorala.
Deoarece secretia de hGH este pulsatila,nivelul bazal al hGH nu este util pentru
diagnosticul de deficit de hormon de crestere. Din acest motiv trebuie utilizat un test de
stimulare a secretiei de hGH prin producerea unei hipoglicemii induse de administrarea de
insulina
Deficitul de hGH poate fi izolat sau asociat cu alte deficite hipofizare (TSH, LH, FSH,
ACTH).
Tratamentul nanismului hipofizar. Se administreaza hGH uman recombinant, se
corecteaza eventualele deficite asociate de TSH, LH, FSH, ACTH si se trateaza
craniofaringiomul (cand exista).
Raspunsul tipic este de crestere cu 10 – 12 cm in primul an, 7 – 9 cm/an in anii 2 si 3. Din
motive neclarificate, eficacitatea terapiei scade in timp.
Boala Creutzfeld – Jakob iatrogena si tratamentul cu hGH. Incepand din anul 1985 au
fost documentate peste 160 cazuri de boala Creutzfeld – Jakob iatrogena induse de
tratamentul cu hGH obtinut din hipofize prelevate de la cadavre.
Este cea mai frecventa encefalopatie spongiforma transmisibila la om si o boala prionica
umana; prionul este o particula proteica infectioasa, fara ADN sau ARN si care rezista scindarii
enzimatice.
Din anul 1986 se utilizeaza numai hGH recombinant. Aceasta deoarece in 1985 a fost
intrerupta brusc utilizarea hGH obtinut din hipofize umane de la cadavru, in urma raportarii
primelor cazuri de boala Creutzfeld – Jakob.

Greutatea normala a tiroidei este de cca 1,5 grame la nastere, iar la adult este de 20 –
25 grame. In diverse boli tiroidiene, potentialul de crestere al tiroidei este remarcabil, o gusa
putand sa ajunga la cateva sute de grame. Tiroida este alcatuita din 2 lobi legati printr – un
istm. Unitatea functionala a glandei tiroide este foliculul tiroidian, are forma sferica si este
compus dintr – un singur strat de celule epiteliale si o cavitate (lumenul folicular), care contine
coloid. Coloidul contine o glicoproteina specifica, tiroglobulina, care este forma de depozitare
intratiroidiana a hormonilor tiroidieni.
Hormonii tiroidieni (T3 si T4) sunt compusi din doua inele benzenice, conectate printr –
o legatura difenil eter. Daca T4 (tetraiodotironina) are 4 atomi de iod, T3 (triiodotironina) are
trei atomi de iod. Hormonii tiroidieni nu au un anumit organ tinta, ci influenteaza practic toate
tesuturile organismului; din acest motiv, manifestarile clinice de hipertiroidism sau de
hipotiroidism au un caracter multisistemic.
 La nivelul tiroidei exista 3 structuri antigenice (receptorul TSH, tiroperoxidaza,
tiroglobulina), cu rol in etipopatogenia si in diagnosticul bolilor autoimune tiroidiene.

Curs 4

HIPERTIROIDISMUL
Manifestarile multisistemice de hipertiroidism sunt consecinta excesului persistent de
hormoni tiroidieni la nivel tisular, hormonii tiroidieni fiind sintetizati in exces la nivel tiroidian.
Cele mai frecvente forme clinice de hipertiroidism sunt:
- boala Graves – Basedow
- adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom)
- gusa toxica multinodulara
Daca boala Graves – Basedow este o boala autoimuna (care apare datorita productiei
crescute de anticorpi anti – receptor TSH cu efect stimulator la nivel tiroidian, produsi la
nivelul limfocitelor intratiroidiene), celelalte 2 forme clinice de hipertiroidism au caracter
neautoimun. Adenomul toxic tiroidian este consecinta unor mutatii activatoare la nivelul genei
receptorului TSH.
O forma foarte rara de hipertiroidism este tirotropinomul, un adenoma hipofizar care
produce TSH in exces, rezultand un hipertiroidism de cauza hipofizara. In aceasta forma foarte
rara de hipertiroidism, T3 si T4 sunt crescuti in plasma si TSH plasmatic este tot crescut.
Prin contrast, in hipertiroidismele de cauza tiroidiana (cele 3 forme clinice frecvente
mentionate anterior), T3 si T4 sunt crescuti in plasma, iar TSH plasmatic este scazut.
Aspect clinic. Manifestarile clinice de hipertiroidism au caracter multisistemic (deoarece
excesul de hormoni tiroidieni afecteaza o multitudine de tesuturi si organe):
- scadere in greutate cu apetit crescut
- tahicardie sinusala permanenta, diurna si nocurna
- palpitatii
- tulburari de ritm cardiac (fibrilatie atriala) (care apare la cca 10% din cazuri)
- agitatie psihomotorie, labilitate psihica, nervozitate, unsomnii (efecte la nivelul SNC)
- tremuraturi ale extremitatilor
- tegumente calde, umede, catifelate (prin contrast, in hipotiroidism tegumentele sunt
reci, uscate, aspre)
- hipersudoratie
- termofobie (nu suporta caldura); prin contrast, hipotiroidienii sunt frigurosi.
- fenomene miopatice (datorita scaderii masei musculare, ca si parte componenta a
scaderii in greutate)
- tranzit intestinal accelerat (prin contrast, hipotiroidienii au deseori constipatie).
In boala Graves – Basedow intalnim triada gusa difuza (fara noduli palpabili),
manifestari de hipertiroidism, exoftalmie bilaterala.
Forma cea mai severa de exoftalmie este suferinta de nerv optic (neuropatia optica),
care poate sa duca la pierderea vederii. Gradul exoftalmomeriei se evalueaza cu
exoftalmometrul Hertel.
 In adenomul toxic tiroidian (nodulul autonom) se asociaza un nodul tiroidian unic la
palpare (si hiperfixant scintigrafic) cu manifestari clinice de hipertiroidism. Nodulul autonom
este independent de TSH plasmatic (care este scazut); cu toate ca TSH plasmatic este scazut
datorita excesului de hormoni tiroidieni, nodulul tiroidian unic continua sa produca hormoni
tiroidieni in exces.
Pentru confirmarea diagnosticului paraclinic de hipertiroidism, se determina TSH, T4 si
T3. In hipertiroidismul de cauza tiroidiana (boala Graves – Basedow, adenom toxic tiroidian si
gusa toxica multinodulara), TSH plasmatic este scazut, iar T4 si T3 sunt crescuti in plasma. In
hipertiroidismul de cauza hipofizara (foarte rar intalnit) TSH plasmatic este crescut, iar T3 si T4
sunt crescuti in plasma.
Anticorpii anti – receptor TSH cu efect stimulator pledeaza pentru diagnosticul de boala
Graves – Basedow. In caz de exoftalmie se recomanda exoftalmometria. ECG pune in evidenta
o fibrilatie atriala aparuta in cadrul hipertiroidismului. Scintigrama tiroidiana este utila pentru
confirmarea diagnosticului de adenom toxic tiroidian.
In tratamentul hipertiroidismului exista trei modalitati majore de tratament:
antitiroidienele de sinteza (ATS), iodul radioactiv si cura chirurgicala, ultimele doua fiind
terapii radicale. Aceste doua tratamente radicale trebuie precedate de un tratament cu ATS
pentru obtinerea normotiroidismului.
Pana in urma cu 6 decenii exista un singur tratament major din cele trei enumerate anterior –
cel chirurgical. In urma cu 6 decenii s – a introdus atat terapia cu ATS (ducand la o scadere
marcata a riscului de criza tirotoxica, o complicatie acuta a hipertiroidismului si care este o
urgenta endocrina) cat si cea cu iod radioactiv (care a devenit o alternativa viabila la cura
chirurgicala, de exemplu la hipertiroidienii varstnici si/sau cu complicatii cardiace).
Antitiroidienele de sinteza (ATS) sunt derivati de tiouree, care inhiba sinteza crescuta a
hormonilor tiroidieni.
Cele mai utilizate ATS sunt metimazolul (Tirozol) si propiltiouracilul. Deoarece acesta din
urma traverseaza in masura mai mica placenta, este ATS de prima alegere in hipertiroidismul
asociat cu sarcina.
Cele mai frecvente reactii adverse la ATS sunt eruptiile cutanate pruriginoase.
Agranulocitoza reprezinta cea mai grava reactie adversa la ATS, care apare mai
frecvent in primele 3 luni de treatament, in mod imprevizibil; la varstnici, riscul de
agranulocitoza este mai mare. Bolnavii trebuie instructati ca in caz de febra, dureri in gat,
stomatita, se determina de urgenta numarul de leucocite si formula leucocitara. In caz de
agranulocitoza, terapia cu ATS se opreste imediat si pentru totdeauna si se administreaza
glucocorticoizi si antibiotice – pentru profilaxia infectiilor, care sunt foarte grave pe acest
teren.
Tratamentul medicamentos care se asociaza la ATS sunt beta – blocantele (metoprolol,
propranolol) si sedativele. Beta – blocantele inlatura manifestarile de hipertiroidism de tip
adrenergic.
Tratamentul chirurgical se recomanda in gusile mari, cu fenomene de compresiune
(disfonie, disfagie). Complicatii ale tiroidectomiei sunt hipotiroidismul postoperator, recidiva
postoperatorie a hipertiroidismului, hipoparatiroidismul postoperator si leziunile recurentiale.
Iodul radioactiv se recomanda la cazurile cu gusa mica sau medie, recidiva
postoperatorie a hipertiroidismului, leucopenie sau agranulocitoza la ATS si la cei cu risc
chirurgical mare. Terapia cu iod radioactiv este absolut contraindicata in sarcina si perioada de
alaptare.
Tratamentul exoftalmiei autoimune consta din corticoterapie intravenoasa (puls
terapia cu metilprednisolon), radioterapie orbitara sau asocierea celor doua. Se recomanda
obtinerea si mentinerea normotiroidismului si renuntarea la fumat, care este factor de risc
major pentru oftalmopatie. In caz de suferinta de nerv optic (neuropatie optica), se
recomanda decompresie orbitara.
Criza tirotoxica este o complicatie acuta, grava si rara a hipertiroidismului, caracterizata
prin agravarea neta si brusca a manifestarilor de hipertiroidism, la care se asociaza febra (o
manifestare cardinala), tulburari cardiovasculare severe, deshidratare. Aceasta urgenta
endocrina apare la pacientii netratati sau tratati intermitent; cel mai frecvent factor
precipitant este reprezentat de infectii.

HIPOTIROIDISMUL
Hipotiroidismul a fost prima boala endocrina tratata cu substitutie hormonala, in urma cu
peste 100 ani (din 1891).
In functie de varsta de aparitie, exista hipotiroidism congenital, juvenil, al adultului si al
varstnicului. In functie de sediul leziunii, hipotiroidismul poate fi primar (de cauza
tiroidiana, cu TSH plasmatic crescut, forma cea mai frecuenta), secundar (de cauza hipofizara,
cu TSH scazut) si tertiar (de cauza hipotalamica, cu TSH scazut).
Cauze de hipotiroidism primar sunt leziunile autoimune tiroidiene (tiroidita Hashimoto)
si tratamentele radicale (interventiile chirurgicale sau terapia cu iod radioactiv). Cele mai
frecvente cauze de hipotiroidism secundar, hipofizar sunt adenoamele hipofizare si sindromul
Sheehan.
Mixedemul congenital apare la 1 din 4000 nou nascuti si necesita un diagnostic
precoce, in prima luna de viata. Acest diagnostic precoce este posibil numai prin screening
neonatal, prin dozarea TSH plasmatic. Un tratament substitutiv inceput tardiv determina
retard mental si nanism dizarmonic; hormonii tiroidieni sunt esentiali pentru dezvoltarea
creierului.
Un tratament substitutiv inceput tardiv determina si o eruptie dentara intarziata.
Manifestari clinice sugestive de mixedem congenital sunt un icter neonatal prelungit,
tegumente aspre, edem facial, macroglosie, plans ragusit (datorita edemului corzilor vocale),
meteorism abdominal, somnolenta, constipatie.
Tratamentul substitutiv in mixedemul congenital trebuie inceput precoce, administrat
zilnic, dimineata pe nemancate, toata viata.
Screening – ul neonatal pentru mixedem congenital este justificat deoarece este o
maladie frecventa, pentru prevenirea retardului mental este obligatoriu un diagnostic precoce
(in prima luna de viata), TSH plasmatic reprezinta un test screening sensibil, specific si relativ
ieftin (cca 30 RON), iar levotiroxina reprezinta o terapie eficienta, ieftina si simpla.
La adulti, hipotiroidismul determina urmatoarele manifestari clinice:
- crestere ponderala moderata, datorita acumularii reversibile de mucopolizaharide hidrofile
- cardiomegalie (in primul rand datorita revarsatului pericardic), bradicardie, HTA diastolica.
- bradipsihie (lentoare a gandirii), bradilalie (vorbesc rar), somnolenta diurna
- tegumente uscate, aspre, reci, palide, cu descuamare, edematiate; edeme faciale,
tendinta la alopecie, macroglosie
- sunt frigurosi (hipertiroidienii nu suporta caldura)
- constipatie (hipertiroidienii au tranzit intestinal accelerat)
- menometroragii, care determina anemie feripriva
- galactoree, infertilitate (datorita ciclurilor anovulatorii), oligomenoree sau amenoree
La hipotiroidienii netratati sau tratati sporadic, extractiile dentare pot determina
sangerari gingivale prelungite.
Diagnosticul de hipotiroidism primar, de cauza tiroidiana, se bazeaza pe dozarea TSH
(care este crescut) si a T3 si T4 plasmatici (care sunt scazuti). Anticorpii anti – TPO crescuti
pledeaza pentru o cauza autoimuna a hipotiroidismului primar.
Alte investigatii paraclinice: ECG releva bradicardie si microvoltaj, iar ecografia cardiaca
poate evidentia un revarsat pericardic.
Tratamentul hipotiroidismului consta din administrarea de levotiroxina, in doze
progresiv crescande, pana se ajunge la o doza substitutiva uzuala de 100 – 150 micrograme/zi.
Scopul terapiei in hipotiroidismul primar este normalizarea TSH plasmatic. TSH plasmatic este
considerat “standardul de aur” in definirea dozei adecvate de levotiroxina. La cardiaci, doza
initiala de levotiroxina este de 25 micrograme/zi. Levotiroxina se administreaza dimineata, pe
nemancate, cu cel putin 30 minute inainte de masa, toata viata.
Hipotiroidismul netratat este un factor de risc pentru ateroscleroza, o complicatie
cronica.
In caz de sarcina cu hipotiroidism, necesarul de levotiroxina creste pe parcursul sarcinii.
Coma mixedematoasa este o complicatie acuta, grava si rara a hipotiroidismului,
caracterizata prin manifestari clinice de hipotiroidism asociate cu hipotermie, hipotensiune
arteriala, hipoventilatie, coma. Este o urgenta endocrina, care apare la hipotiroidienii
netratati sau tratati intermitent, fiind net mai frecventa la varstnici; de unde decurge
importanta unei compliante terapeutice bune la varstnicii cu hipotiroidism.
Cel mai frecvent factor precipitant este reprezentat de infectii.

NODULII TIROIDIENI
Cca 5 % din nodulii tiroidieni sunt maligni.
Macronodulii tiroidieni sunt depistati ecografic mult mai frecvent decat prin examen
clinic ( la 5 % din populatia generala, in SUA ).
Noduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii ) sunt depistiati ecografic la 25 % din
populatia generala
Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli tiroidieni sunt :
- TSH plasmatic ultrasensibil
- ecografia tiroidiana
- punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB )
- Calcitonina plasmatica
Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata un act medical ineficient.
Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major
pentru diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei maligni. FNAB necesita un citopatolog
experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri.
 Daca aspectul citologic este malign sau suspect, se recomanda cura chirurgicala, iar daca
este aspect benign se recomanda monitorizare clinica si ecografica.

Curs 5f