CAPITOLUL I – ARGUMENTAREA TEORETICĂ

1. IMPORTANŢA ŞI ACTUALITATEA STUDIULUI

Sănătatea reprezintă darul cel mai frumos şi în acelaşi timp cel mai de preţ cu care ne-a
înzestrat natura, comoara care, din păcate, este cea mai prost păzită şi cea mai repede pierdută.
Destinul uman ar trebui clădit pe trepiedul a fi sănătos, a trăi mult, a trăi bine, iar viaţa omului ar
trebui să se bazeze foarte mult pe mişcare.
Omul acestui sfârşit de secol, solicitat tot mai mult de viteza circulaţiei informaţiilor, de
impactul exploziilor informaţionale, de creativitate în sarcinile profesionale, supus ritmului
trepidant al vieţii, este determinat să trăiască în permaneţă într-o stare de tensiune deosebită, de
agresiune fizică şi psihică, fapt ce determină modoficări morbide în organismul acestuia, dintre
care locul primordial îl ocupă hipertensiunea arterială, cea mai frecventă cauză a accidentelor
cerebrale.
În ultimul timp, tot mai mulţi oameni, şi chiar oameni tineri, cad victime leziunilor
cerebrale, aserţiune susţinută de statisticile medicale ale ultimilor ani, din care se desprinde
concluzia că numărul celor cu accidente cerebrale a crescut.
În toate comunităţile umane moderne bolile cerebro-vasculare sunt o problemă de sănătate
majoră, ajungând să constituie o treime din cauzele de deces, dar şi supravieţuitorii acestora
rămân sever marcaţi, necesitând recuperare şi îngrijire de lungă durată.
Accidentul vascular constituie astfel cea mai frecventă cauză a hemiplegiei şi în cele mai
multe cazuri el este determinat de hipertensiunea arterială, căreia i se pot asocia şi alţi factori,
deloc de neglijat, ca: diabetul zaharat, ateroscleroza cerebrală, consumul de băuturi alcoolice şi
tutun.
Instalarea hemiplegiei îl aduce pe bolnav în situaţia de handicapat fizic. Locomoţia este
funcţia care stă la baza activităţii cotidiene, întrucât posibilităţile de deplasare îl ancorează pe om
în viaţa socială şi profesională. Pierderea acesteia îl determină pe individ să-şi restrângă spaţiul
de acţiune, să se izoleze, să vadă lumea prin sfera sa de curpindere.
Kinetoterapia constituie tratamentul de baza în recuperarea handicapaţilor fizici şi deci şi
a hemiplegicilor. Aceasta studiază mecanismele neuro-musculare şi articulare care asigură
omului activităţile motrice normale, preocupându-se totodată de înregistrarea, analizarea şi
corectarea mecanismelor neuro-musculo-articulare deficitare. În ultimele decenii, dezvoltarea

1
kientoterapiei a luat o amploare deosebită, cel mai important progres al acestui secol fiind
tehnicile de facilitare neuro-musculară şi proprioceptivă (Kabat, Brünnstrom, Phelps).
Recuperarea neuro-motorie a bolnavului hemiplegic, ca şi a oricărui bolnav handicapat
fizic are înainte de toate o raţiune umanitară, dar şi adânci implicaţii sociale. Activitatea
recuperatorie este un proces complex, care alătură efortului medical de specialitate o largă gamă
de tehnici şi metode specifice, medicale şi paramedicale, ce îşi propun să obţină un optim
funcţional din potenţialul restant al bolnavului, în timpul şi după trecerea furtunii bolii, în scopul
reintegrării sale cât mai depline în familie, societate şi profesie.
Procedeele specifice kinetoterapiei se aplică moderat încă din faza acută de boală,
dublează tratamentul medical pe durata convalescenţei şi capătă o importanţă deosebită sau devin
exclusive în stadiul sechelar. Şansele de resuşită sunt cu atât mai mari cu cât tratamentul
recuperator este aplicat precoce, este bine etapizat, este urmat permanent, în condiţiile unei bune
calificări profesionale şi a unei bune diversificări de mijloace. La toate acestea însă trebuie
adăugat faptul că, oricare ar fi gravitatea leziunii cerebrale, recuperarea neuro-motorie nu poate
obţine decât cu totul excepţional o remisiune completă a handicapului motor. Pentru un
hemiplegic scopul final al tuturor prestaţiilor ce îi sunt asigurate a fost formulat cel mai
cuprinzător de către Rusk, Block şi Lowman. După părerea acestor autori (citaţi de Zülch),
recuperarea nu înseamnă altceva decât să antrenezi bolnavul sp trăiască cea mai bună viaţă pe
care el o poate trăi, nu la limitele „disabilităţilor” sale, ci la maximul abilităţilor sale restante.

2. ISTORIC

Exerciţiile fizice au fost practicate în scop profilactic şi curativ din foarte vechi timpuri.
Vechimea impresionantă a kinetoterapiei se pierde undeva în trecutul îndepărtat al omului, căci,
chiar dacă informaţiile scrise asupra terapiei prin mişcare nu au „decât” aproape 5000 de ani, este
neîndoielnic că fiinţa umană sesizase cu mult timp înainte beneficiile pe care i le aduceau
exerciţiile de mişcare pentru refacerea stării de sănătate. Pe de altă parte, merită subliniată
evoluţia concepţiilor şi a modalităţilor de aplicare a acestei terapii. Aceste concepţii, în
metodologii legate la început de însăşi concepţiile spiritual-fiziologice şi de ritualurile pe care le-
au generat acestea, s-au transformat şi modelat treptat, laicizându-se sub influenţa tot mai
puternică a achiziţiei unor noi cunoştinţe asupra structurii corpului omenesc şi a funcţiilor lui, pe
de o parte, ca şi aspura cauzelor şi efectelor bolilor asupra organismului, pe de altă parte.

2
 Desigur că de la practicile unor sisteme de exerciţii terapeutice care ne produc uimire şi
amuzament până la exerciţiile de facilitare neuro-musculară proprioceptivă sau de bio-feedback
apicate azi, există o foarte mare distanţă şi de timp şi de concepţie.
Primele referiri la un sistem de posturi şi mişcări cu scop terapeutic se găsesc în scrierile
chinezeşti de acum 4700 de ani. Este vorba de sistemul Cung-Fu de calmare a durerilor şi a altor
simptome din entorse, deviaţii de coloană etc.
În India, acum 3000 de ani, în scrierile intitulate „Ayar-Veda” se conturează reguli de
folosire a exerciţiilor fizice şi a masajului. Tot aici, legile lui Manu asociază mişcării băile,
pentrua a contribui astfel şi la curăţirea sufletului.
Cu toate acestea, Greciei antice îi revine meritul şi cinstea de a fi considerată leagănul
exerciţiului fizic – al gimnasticii profilactice şi terapeutice. Hipocrat aduce primele noţiuni exacte
despre factorii naturali de mediu în cartea „Despre aer, apă şi sol”, iar Herodicus este primul
medic grec care se preocupă şi scrie despre valoarea exerciţiului fizic ca metodă terapeutică.
Romanii continuă acest cult pentru mişcare, însă îl orientează aproape în exclusivitate
către pregătirea militară. Trebuie amintit aici medicul Oribasius, care este un precursor
indiscutabil al medicilor sportivi de astăzi.
Creştinismul, condamnând cultul frumuseţii fizice şi închizând băile, aruncă Europa în
bezna Evului Mediu.
Arabii se fac remarcaţi prin Avicena, care ne-a lăsat „Cartea legilor medicinei” şi
„Canonul ştiinţelor medicale”, în care erau cuprinse recomandări ce priveau folosirea exerciţiilor
fizice şi a masajului.
În timpul Renaşterii Mercurialis se face remarcat prin opera sa, „De arte gimnastica”.
La jumătatea secolului XVIII-lea a trăit Joseph Clement Tissot, personalitatea
remarcabilă, care aduce schimbări conceptuale în kinetoterapia tradiţională. În cartea sa,
„Gimnastica medicală şi chirurgicală”, indică activităţi fizice specifice pentru fiecare deficienţă
în parte a membrelor sau a coloanei, pentru întinderea unui muşchi retractat, pentru ameliorarea
unei redori. Pentru hemiplegici recomandă un adevărat program recuperator, foarte asemănător
celui aplicat azi.
Trecerea spre o adevărată kinetoterapie ştiinţifică o face, la începutul secolului XIX-lea
suedezul Pehr Henrik Ling. Acesta, pe cale inversă, ajunge să considere că orice exerciţiu de
gimnastică trebuie să aibă trei părţi: poziţia de pornire, actul dinamic al mişcării şi atitudinea
impusă de la sfârşitul mişcării. Tot el este preocupat de contracţia musculară cu şi fără rezistenţă,
ca şi de deosebirile dintre contracţia excentrică şi cea concentrică, accentuând importanţa rolului
3
pe care îl joacă în mişcare musculatura agonistă şi antagonistă. El va diferenţia în cadrul
gimnasticii patru ramuri: pedagogică, militară, estetică şi medicală.
Gustav Zander, un elev al său, va pune bazele mecanoterapiei, creind o suită de 71 de
aparate mecanice.
Treptat, spre sfârşitul secolului al XIX-lea şi începutul secolului XX, apar criticile la
adresa „metodei suedeze”. George Demeny, în Franţa, combate în special poziţiile fixe
fundamentale ale corpului, din care se executau mişcările din gimnastica promovată de Ling.
Criticile vor veni chiar şi din partea cwercetătorilor suedezi, care creează o şcoală de gimnastică
„neosuedeză”, din rândurile căreia s-au remarcat: Victor Balk, Elin Falk, Niels Bukh.
Secolul al XIX-lea rămâne în istoria kinetoterapiei şi pentru preocupările legate de terapia
bolilor cardio-vasculare şi a unor boli neurologice. Todd şi Erden sunt primii neurologi care se
preocupă de recuperarea hemiplegicilor, dar cel care alcătuieşte un program complex prentru
aceştia este R. Hirschberg.
În Elveţia, H. S. Frenkel concepe o metodă pentru reeducarea mersului ataxic al
tabeticului, care revoluţionează kinetoterapia.
Avântul luat de kinetoterapie în secolul al XIX-lea, ca metodă terapeutică de bază într-o
serie boli deosebit de severe, dar şi ca metodă de proflaxie, se continuă şi în prima parte a
secolului XX. De altfel, de aici înainte, dezvoltarea kinetoterapiei se va face nu numai sub
aspectul ei general, ci şi, mai ales, în strânsă corelaţie cu dezovoltarea specialităţilor medicale şi
apariţia specialiştilor pe profile de patologie.
Probabil că cel mai important progres pe care secolul XX l-a marcat sunt tehnicile de
facilitare neuro-musculară, de care rămân legate pentru totdeauna nume ca acelea ale lui Kabat,
Knott, Bobath, Brünnstrom, Rood. Aceste tehinici nu numai că au pătruns în intimitatea
neurofiziologiei mişcării, dar din punct de vedere practic au pus bazele unei kinetoterapii complet
noi, cu largi perspective de dezvoltare.
Deceniile V şi VI aduc de asemenea tehnica stretching-ului (Bob Anderson), care după
alţi 20-25 de ani devine probabil cea mai răspândită tehnică de kinetoterapie, atât în recuperarea
medicală, cât şi în kinetoprofilaxie, ca şi în pregatirea sportivilor.
Iată deci că istoricul kinetoterapiei se scrie mereu, de milenii, şi se va scrie cu siguranţă şi
în viitor, căci „mişcarea este viaţă”.

4
3. PRECIZAREA NOŢIUNILOR

Hemiplegia este definită ca paralizia unei jumătăţi laterale a corpului, datorate leziunii
unilaterale a căii corticospinale (calea piramidală), la care se pot adăuga, uneori, şi alte
manifastări neurologice, cum ar fi tulburările afazice, tulburările de sensibilitate etc.
Odată cu instalarea hemiplegiei bolnavul devine un handicapat, îşi pierde autonomia
datorită imposibilităţii efectuării mişcărilor uzuale, fiind astfel scos atât din circuitul productv, cât
şi din cel social.
Handicapul este dezavantajul social ce rezultă pentru un individ ca urmare a unei
deficienţe sau a unei incapacităţi si care împiedică sau limitează îndeplinirea unui rol normal (în
raport cu vârsta, sexul, factorii sociali şi culturali).
Deficienţa corespunde în plan medical oricărei pierderi de substanţă sau alterării unei
structuri sau a unei funcţii fiziologice, inclusiv psihologice.
Incapacitatea corespunde oricărei reduceri (rezultând intr-o deficienţă), parţială sau totală,
a capacităţii de a îndeplini o activitate în felul sau în limitele considerate ca normale pentru o
fiinţă umană. Incapacitatea poate fi asimilată infirmităţii, care, în definiţa Comitetului de Experţi
O.M.S. este „deficenţa fizică diagnosticată medical; ea reduce aptitudinea individului de a face
faţă nevoilor curente”.
În noua clasificarea a handicapaţilor propusă de O.M.S. în 1988 (art. 104-118), se
înregistrează următoarea succesiune:
Boală (Accident sau Anomalie) → Deficienţă (Defect, Anomalie, Deficit funcţional,
Sechelă) → Incapacitate → Handicap (Dezavantaj social).
Aceeaşi autori oferă exemple mai precise. În cazul hemiplegiei vom avea:

Deficienţă Incapacitate Hanidcap

Hemiplegie Dificultate de comunicare Mobilitate redusă
Dificultate de îngrijire personală Independenţă fizică redusă
Dificultate la mers Integritate socială perturbată
Dificultate în folosirea corpului Dificultăţi economice

Incapacitatea este noţiunea de bază în recuperare. În D.E.X. în dreptul cuvântului

„recuperare”, se dă explicaţia: are redobândi, a recâştiga.

5
 În 1974, Academia de Ştiinţe Medicale a României a formular următoarea definiţie a
recuperării: „recuperarea trebuie considertă ca un domeniu de activitatea complexă medicală,
educaţională, socio-profesională, prin care se urmăreşte restabilirea cât mai deplină a capacităţilor
funcţionale reduse sau pierdute de către o persoană, ca urmare a unor afecţiuni congenitale,
dobândite în urma unor boli, traumatisme, precum şi dezvolarea unor mecanisme compensatorii
care să-i asigure posibilitatea de autoservire, respectiv o viaţă activă cu independenţă economică
şi/sau socială”.
Recupererea funcţională cuprinde aspecte medicale, în special ale medicinei fizice:
fizioterapia (hidroterapia, electroterapia, termoterapia, crioterapia, masaj, kinetoterapia etc.), dar
şi reeducarea, fie că ea este motorie, fie că este educaţională, fie a vorbirii.
Metoda este definită ca mod de a proceda, procedeu sau ansamblu de procedee folosite în
vederea realizării unui scop (Dicţionar Enciclopedic Cartier, 2004).
Metoda kinetologică este definită ca un grup de exerciţii fizice care au un sens şi un scop
final unic. În general metodele poartă numele autorilor care le-au descoperit/descris. De-a lungul
timpului au fost propuse numeroase metode, dintre care unele au dispărut, iar altele s-au păstrat şi
perfecţionat, fiind valabile şi în zilele de azi.
Conceptul de facilitare presupune un mecanism sinergic, în care influxul motor cortical,
ineficient ca acţiune, este potenţat de o intervenţie reflexă periferică.
Termenul de facilitare înseamnă a activa o acţiune naturală, este inversul inhibiţiei;
practic, în situaţia unui influx nervos mai slab, o sumaţie externă antrenează reacţia de facilitare.
În practica recuperării neuro-motorii a hemiplegiilor, toate aceste metode (facilitare,
inhibiţie etc.) sunt mai rar folosite ca atare. De regulă se optează pentru o metodă eclectică, ce
preia elemente de la fiecare dintre aceste metode şi le aplică diferenţial în raport de caz.
În literatura de specialitate, termenul de „metodă” este frecvent înlocuit cu cel de
„tehnică”, iar alteori se consideră că tehnicile sunt părţi componente ale metodelor. Adoptând
modelul de clasificare ce consideră tehinicile ca elemente componente ale metodelor, în această
lucrare vor fi prezentate metodele de facilitare cel mai frevent întâlnite în practica recuperării
neuro-motorii a bolnavului hemiplegic adult.

6
4. BAZELE TEORETICE ALE CERCETĂRII

4.1. BAZA FIZIOPATOLOGICĂ A RECUPERĂRII NEURO-MOTORII

4.1.1. Date de anatomo-fiziopatologie

Termenul de hemiplegie desemnează o perturbare tonico-motorie ce se realizează prin
leziunea unilaterală a fascicolului piramidal situat deasupra vertebrei cervicale C5. Hemiplegia
poate antrena tulburări controlaterale atunci când leziunea este situată deasupra decusaţiei
bulbare, sau poate antrena tulburări ipsilaterale atunci când leziunea se află sub acest nivel.
Prin sistem piramidal se înţelege totalitatea fibrelor ce pornesc din acea parte a scoarţei
cerebrale care elaborează impulsuri şi provoacă mişcările voluntare ale corpului. Mai concret,
sistemul piramidal este format din axonii celulelor giganto-piramidale ale lui Betz din aria
corticală patru, după Brodman a circumvoluţiunii frontale ascendente şi parcurge un traseu, care
în final, se articulează cu motoneuronii alfa din coarnele anterioare ale măduvei spinării de partea
opusă. Deteriorarea acestei arii motorii influenţează musculatura prin deficit al contracţiei
voluntare şi prin creşterea tonusului muscular.
De la nivelul cortexului frontal, informaţia de comandă coboară spre formaţiunile
efectoare reprezentate de fibrele musculare striate ce conţin fibre roşii tonice, specializate în
menţinerea tonusului cu minimum de consum energetic şi, fibre albe fazice, ce intră în
componenţa muşchilor de contracţie rapidă.
În afara neuronului motor central, o serie de alte căi realizează un control inhibitor sau
excitator asupra motoneuronului alfa. Reglarea medulară a activităţii lor se datorează reflexului
miotatic descris de Sherrington şi Liddel. Controlul segmentar este realizat prin sistemul activator
alfa, care acţionează asupra fusurilor neuro-musculare.
Exista neuroni care conduc inervaţia şi de aceeaşi parte, nu numai controlateral,
beneficiare fiind, cu precădere, membrul inferior şi faciesul, mai puţin membrul superior.
Datorită faptului că ipsilateral musculatura este afectată, doar în proporţie de 10%, deficitul
motor e acoperit, aspectul mişcărilor voluntare apărând în limite normale. Rămân, însă, în
actualitate o altă serie de aspecte legate de calitatea mişcării: percepţia vizuospaţială statică şi
dinamică, amplasarea mişcărilor, timpul de reacţie, viteza de execuţie, decizia vizuală a mişcării,
etc.

7
 Unii autori consideră că fibrele neuronului motor central se articulează atât cu celulele
alfa, cât şi cu cele de tip gama, în timp ce alţi autori susţin că acestea acţionează asupra celulelor
alfa numai prin intermediul fibrelor gama. O parte din fibrele fascicolului piramidal, ce nu au rol
motor, conduc informaţia la structurile nespecifice talamice şi reticulare, contribuind la reglarea
activităţii motorii de la etajul medular.
Cerebelul controlează tonusul muscular şi motilitatea voluntară prin două circuite:
superior, facilitator asupra cortexului şi inferior, inhibitor prin intermediul formaţiunilor
trunchiului cerebral, având rol primordial în coordonarea acţiunii sistemelor gama şi alfa.
Formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral, la nivelul căreia se intersectează sistemele
encefalice de reglare a tonusului, prezintă segmente inhibitorii bulbare şi excitatorii pontine,
realizând o influenţă, se pare, indirectă asupra motilităţii prin intermediul neuronilor gama statici.
Corelaţia dintre sistemul piramidal şi extrapiramidal, conduce la interpretarea modernă a
perturbărilor din hemiplegie, originea lor vecină explicând de ce o leziune motorie este mai
complexă, interesând atât motilitatea voluntară cât şi tonusul muscular.

4.1.2. Lateralizarea emisferică

Problema lateralităţii emisferice se situează pe două nivele, a mâinii - care este mai bună
din două, şi a creierului - la ce folosesc cele două emisfere. Fiecare emisferă este specializată
pentru primirea de senzaţii şi trimiterea de ordine motorii la hemicorpul opus. Pe lânga aceste
două funcţii, emisferele cerebrale mai au şi alte atribuţii extreme de diferite a căror cunoaştere
este impotantă în alcătuirea unui plan terapeutic complex.
Cu toate că emisferele cerebrale par a fi identice, studiile anatomice au evidenţiat
existenţa unor asimetrii a zonelor care sunt asociate cu ariile limbajului.
În anul 1864, neurologul francez Pierre Paul Brocca, studiind creierele prelevate de la opt
bolnavi diagnosticaţi cu afazie motorie, a constatat că în toate cazurile, leziunea era plasată în
piciorul girusului frontal stâng. Pe aceste considerente, Brocca aducea la cunoştinţă lumii
medicale ca “nous parlons avec l’emisfere gauche”.
În anul 1874, Carl Wernicke, descria afazia senzorială şi arăta că leziunea se află tot pe
emisferul stâng, dar, la partea postero-superioară a lobului temporal şi în contextul adiacent
parieto-occipital.
Există cazuri particulare, în care corespondenţa dintre afazie şi manualitate nu este
absolută. Un exemplu concret în acest sens sunt stângacii, care pot purta centrul vorbirii tot în
emisfera stângă, datorită faptului că, încă din perioada copilăriei au scris cu mâna dreaptă. În
8
urma efectuării unor studii statistice, s-a observat că la dreptaci emisferul dominant este, în 96%
din cazuri cel stâng şi doar în 4% din cazuri cel drept. La stângaci însă, în 70% din cazuri,
emisferul dominant este tot cel stâng, in 15% din cazuri cel drept, iar în alte 15% din cazuri, nu
există dominantă emisferică.
Emisferul dominant deţine monopolul în controlul limbajului, în calculul matematic, în
funcţia analitică riguroasă, în memoria de tip declarativ, fiind de asemenea implicat în elaborarea
conştiinţei.
Emisferul minor excelează în percepţia datelor nonverbale şi intuitive, în percepţiile
spaţiale tridimensionale şi este emisferul muzical, el controlează porţiunea nesintactică a vorbirii,
intonaţia şi intensitatea dorită.
Leziunile care evoluează la nivelul emisferei dominante, asociază deficitul motor cu
tulburări de vorbire şi memorie. Tulburările de vorbire se prezintă sub forma afaziei, care poate fi
de tip motor când extinderea leziunii este la nivelul ariei Brocca sau de tip senzorial, când
leziunea interesează zona Wernicke. În ceea ce priveşte memoria se pare că raportul esenţial al
memoriei este hipocampusul, fără a fi determinant însă ca lateralizare, deoarece o amnezie
completă nu se poate înregistra decât în cazul leziunii ambelor emisfere.
Emisfera minoră controlează funcţiile simbolice care, in cazul unei hemiplegii, se traduc
prin tulburări praxice, gnozice şi somatognozice.
Tulburările praxice se manifestă constant prin apraxia îmbrăcatului. În cazul apraxiilor
constructive, se evidenţiază o neglijare a spaţiului pe partea plegică, aceasta conducând la
comiterea de erori în construcţie sau desen în cadrul probelor sau testelor la care este supus
hemiplegicul.
Apraxia gnozică invită la o interpretare globală, dată fiind gama extrem de largă a
solicitărilor de cunoaştere şi recunoaştere la care este supus.
Tulburările somatognozice se manifestă printr-o nerecunoastere sau neglijenţă, mai mult
sau mai puţin importantă a hemicorpului afectat, la care se pot asocia destul de frecvent şi
anosognozia, adică negarea propriei paralizii, realizând un tablou clinic aparte. Tulburările
somatognozice se mai pot asocia şi cu adevărate halucinaţii kinestezice, atribuind segmente ale
propriului hemicorp altor persoane.
În relaţie cu lateralizarea emisferică trebuie pusă şi recuperarea tulburărilor senzitivo-
motorii ipsilaterale, cauzate de o leziune cerebrală unilaterală. Deşi influenţa ipsilaterală nu este
niciodată mai mare decât cea controlaterală, ea poate realiza în unele cazuri cote neaşteptat de
mari.
9
 În concluzie, lateralizarea emisferică nu trebuie considerată o realitate fiziologică
imuabilă. Ea s-a dovedit a fi modelabilă pe parcursul vieţii, în special la vârstele mici. Plecând de
la această idee, nu este deloc lipsită de importanţă, promovarea ambidextriei încă din perioada de
creştere şi dezvoltare, fapt care ar avea drept consecinţă reducerea considerabilă a accidentelor, în
special a celor de muncă, uşurând în acelaşi timp şi munca de reeducare funcţională a bolnavului
hemiplegic adult.

4.1.3. Plasticitatea neuronală

Cu trei-patru decenii în urmă, mai era încă valabilă ideea că sistemul nervos central odată
ajuns la maturitate este imuabil, nimic nu se mai poate adăuga şi orice leziune a sa duce la
deficite funcţionale irecuperabile (Cajal 1928). Acceptarea acestei idei, a oprit mult timp
exploatarea sistemului nervos central în situaţii postlezionale şi a determinat scăderea interesului
medicinii recuperatorii pentru handicapaţii fizici de această apartenenţă. Practica medicală, a fost
prima care a infirmat imuabilitatea sistemului nervos. Datorită cercetărilor de histopatologie
efectuate, s-a conturat o nouă noţiune, cea de ’’plasticitate neuronală’’, singura în măsură să
explice bilanţurile favorabile - aparent inexplicabile - obţinute.
Astăzi, recunoaşterea neuroplasticităţii este deplină, recunoscându-i-se acestui fenomen
capacităţile de adaptare ale sistemelor de control aparţinând diverşilor parametri ai funcţiilor
cerebrale (metabolice, neuronale, vasculare), la situaţiile care au rezultat în urma intervenţiei unor
factori lezionali.
Termenul de plasticitate neuronală identifică mai exact, capacităţile adaptive ale funcţiilor
metabolice neuronale şi gliale. Aceste mecanisme reparatorii, precum şi posibilitatea recuperării
după leziunile neurologice, au foarte mare importanţă în confruntarea cerebrală cu evenimente
acute de natură ischemică sau traumatică. Mitul irecuperabilităţii handicapului motor datorat unor
leziuni ale neuronului motor central a căzut, iar achiziţiile aduse de studiul plasticităţii nervoase,
obligă medicina recuperatorie să-şi reconsidere elementele de prognoză, în ceea ce priveşte
evoluţia bolnavului hemiplegic.

4.1.4. Spasticitatea si influenţa ei asupra mişcării

Hipertonia musculară se realizează printr-o leziune a neuronului motor central datorată
suprimării acţiunii moderatoare a acestor centri asupra tonusului muscular. Hipertonia se pune în
evidenţă prin fixarea segmentelor într-o poziţie anumită, muşchii contractaţi sunt fermi la

10
palpare, tedonul muscular este întins, iar motilitatea segmentelor în articulaţii duce la o rezistenţă
marcantă şi o amplitudine scăzută.
După cum leziunea s-a produs asupra sistemului piramidal sau extrapiramidal, vom
deosebi o hipertonie de tip piramidal şi una de tip extrapiramidal.
Hipertonia piramidală (spasticitatea), apare în leziunile neuronului motor central:
hemiplegii, paraplegii, tatraplegii, monoplegii spastice. Ea poate să se instaleze de la început şi
aceasta în leziuni cu evoluţie lentă sau urmează starea de hipotonie (flasciditate), când leziunea se
instalează brusc.
Spasticitatea se caracterizează prin:
 creşterea tonusului muscular cu o distribuţie inegală pe diferite grupe musculare,
predominând pe flexori la membrele superioare şi pe extensori, la membrele
inferioare;
 contractura este plastică, elastică, în lamă de briceag;
 contractura creşte cu ocazia mişcărilor voluntare, cedează prin repetarea mişcărilor
pasive succesive;
 se însoţeşte de exagerarea reflexelor osteotendinoase, clonus al piciorului, diminuarea
reflexelor cutanate abdominale şi prezenta semnului Babinski;
 apariţia sincineziilor.
În hemiplegie, spasticitatea trebuie evaluată la fel ca şi paralizia deoarece, în multe cazuri
spasticitatea este aceea care parazitează mai mult mişcarea decât însăşi paralizia.
Topografia spasticităţii este atribuită musculaturii cu participare mai susţinută la mişcările
voluntare, precum şi a celor antigravitaţionale, acestea fiind şi cauza poziţiilor vicioase ale
hemiplegicului în pronoflexie pentru membrul superior şi în extensie pentru cel inferior. O
explicaţie mai logică este aceea că spasticitatea afectează în egală măsură toţi muşchii, numai că
balanţa se înclină de partea grupelor musculare mai bine reprezentate, pronoflexorii în raport cu
supinoextensorii pentru membrul superior si extesorii în raport cu flexorii pentru cel inferior
(Tiberiu Vlad, Liviu Pendefunda).
S-a demonstrat că accentuarea spasticităţii se poate datora şi unor stimuli nociceptivi
comuni, cum ar fi vezica urinară (infecţia, calculoza, sonda), pielea (ulceraţia de decubit,
cicatricele dureroase), colonul, ţesuturile proprioceptive cu fracturile, rupturile musculare sau
trombozele venoase profunde. Durerea, la rândul ei este, de asemenea, în măsura să provoace
spasmul muscular.

11
 În relaţie cu autonomia de deplasare, spasticitatea se opune stereotipului dinamic care
menţine utile reflexele de postură. Perturbările pe care spasticitatea le aduce cuplului mişcare-
postură se datorează degradării răspunsului muscular, ca urmare a comenzii nervoase deficitare.
Cunoaşterea tuturor aspectelor spasticităţii ce pot parazita mişcarea activă într-o
hemiplegie, este necesară în medicina recuperatorie, deoarece, dacă o parte din acestea pot fi
utile, spre exemplu reflexul miotatic, în măsura să stimuleze o mişcare, absentă în primele faze
ale bolii, altele pot dăuna, ca de exemplu frecvenţele crescute la mobilizările pasive ale
segmentelor membrelor plegice.
În concluzie, spasticitatea, deşi este considerată ca unul din impedimentele cele mai mari
ce stau în calea reeducării funcţionale a hemiplegicului adult, totuşi ea, spasticitatea, atunci când
toate resursele de recuperare au fost epuizate, lasă bolnavului, parcă în compensaţie, piciorul fixat
în extensie, ceea ce îi va permite sa meargă şi mâna fixată în cârligul pronoflexiei, ceea ce ii va
permite să se agaţe de ceva şi de partea plegică.

4.2. MANIFESTĂRI CLINICE

4.2.1. Manifestări clinice in funcţie de cauza leziunii

Cele mai frecvente hemiplegii sunt de origine musculară, legate fie de o hemoragie difuză
sau hematom, fie de o ischemie bine sistematizată, interesând cu predilecţie, arterele cerebrale
anterioare sau mijlocii, mai rar teritoriul vertebro-bazilar.
O altă cauză a hemiplegiilor este cea de natură post traumatică, des întâlnită în practica
medicală, putând releva numeroase mecanisme, printre care şi hematomul, cele mai frecvente
fiind contuziile cerebrale difuze, care determină, aproape în toate cazurile, alături de deficitul
motor şi tulburări de intelect şi comportament.
Mult mai rare sunt hemiplegiile prin compresiune intracerebrală de natură congenitală sau
dobândită în perioada copilăriei sau mai târziu.

A. Hemiplegiile prin accidente vasculare cerebrale

Morbiditatea sau mortalitatea crescută prin accidente vasculare cerebrale, a devenit o
problemă de sănătate majoră, cu atât mai mult cu cât statisticile indică o creştere evidentă a
bolilor cardiovasculare şi implicit, a suferinţelor cerebrale.

12
 Între cauzele accidentelor vasculare cerebrale se înscriu în primul rând hipertensiunea
arterială, ateroscleroza cerebrală, diabetul zaharat. Dintre factorii favorizanţi, amintim: băuturile
alcoolice, tutunul, efortul fizic, febra extremă, stres-ul, ortostatismul prelungit, abuzul digestiv.

A.1. Hemiplegiile prin atac vascular cerebral ischemic

Aproximativ 60% din accidentele cerebro-vasculare sunt determinate de procese
ischemice. Reducerea sau suprimarea circulaţiei cerebrale într-un anumit teritoriu al creierului,
determină tulburări funcţionale sau structurale, care se exteriorizează clinic prin semne tranzitorii
sau definitive. Semnele vasculare cerebrale tranzitorii sunt cunoscute sub numele de ’’crize
vasculare cerebrale’’, ’’atacuri ischemice cerebrale’’, ’’eclipse cerebrale’’etc.. Semnele
definitive, cunoscute sub denumirea de infarct cerebral, sunt dominate de importante deficite:
hemiplegia, afazia, hemianopsia, paralizii ale nervilor cranieni.
După modul de producere a sindromului ocluziv, a cărui consecinţă este infarctul
cerebral, se discută două mecanisme: tromboza şi embolia.
Trombozele vasculare sunt mai frecvente la persoanele în vârsta, după 60 de ani, cu
incidenţă mai ridicată la bărbaţi şi la nivelul arterei carotide interne ( ½ din cazuri ). Debutul este
precedat de atacuri ischemice tranzitorii, cu puţin timp înaintea instalării infarctului cerebral.
Între cauzele trombozelor, mai pot fi incriminate, febra, pierderile mari de sânge, efortul fizic,
stres-ul, emoţiile, baia fierbinte, consumul de alcool, toate fiind în măsură să determine ischemia
cerebrală, iniţial numai prin furtul de sânge pa care îl determină.
Când accidentul cerebral dezvoltă toate simptomele ictal, se poate pune problema unei
tromboze la nivelul arterelor mari intracerebrale. Instalarea infarctelor poate avea loc însă şi în
decurs de câteva săptamâni sau luni, ceea ce atenuează manifestările clinice ale hemiplegiei, prin
realizarea unei circulaţii colaterale satisfăcătoare.
Ocluzia arterei carotide interne este responsabilă de cea mai largă gamă de simptome
clinice, deoarece întreaga emisferă tributară acestei artere intră în ischemie profundă, mai ales
când circulaţia colaterală s-a dovedit a fi de slabă eficienţă.
Artera cerebrală anterioară, poate fi interesată în diferite puncte ale traiectului său.
Ocluzia la origine cauzează hemiplegie controlaterală şi tulburări de sensibilitate de tip cortical.
Dacă leziunea interesează emisfera dominantă, apare afazia expresivă şi apraxie la nivelul
membrelor neparalizate.
Artera cerebrală mijlocie poate fi afectată de la origine, cauzând hemiplegie şi
hemihipoestezie controlaterală, notându-se frecvent şi atingerea ariilor Brocca şi Wernicke.
13
 În obstrucţiile ramului frontal al arterei sylviene, trebuie reţinut faptul ca afazia instalată
nu se asociază cu deficit motor al membrelor, ci mai degrabă cu unele elemente de pareză facială.
Mai rar implicată în accidentele vasculare, este artera cerebrală posterioară, însă atunci
când este, se remarcă prin manifestări talamice dureroase, afazie, agnozie şi tulburări de vedere.
Ocluzia completă a trunchiului bazilar evoluează spre exitus, în timp ce obstrucţiile
incomplete pot genera tulburări tranzitorii sau afectarea diverselor funcţii ale trunchiului cerebral.
Embolia cerebrală este o consecinţă a bolilor emboligene, un rol important în această
direcţie, avându-l şi fragmentele plăcilor ateromatoase, grăsimile intrate accidental în circulaţia
cerebrală sau aerul.
Debutul este în general brusc şi la vârste mai tinere, cel mai frecvent cu antecedente
cardiace în timpul zilei, după un efort mai mare. După debut, în raport de caz, pot apărea fie o
ameliorare progresivă a simptomatologiei datorită migrării embolului, fie agravarea prin
constituirea trombului. Clinic se înscriu aceleaşi manifestări ca şi în cazul trombozelor.

A.2. Hemiplegiile prin hemoragie cerebrală

Aproximativ 40% dintre accidentele vasculare cerebrale sunt de origine hemoragică.
Hemoragia cerebrală este produsă, nu prin ruperea unui vas ci mai ales, prin extravazarea
sangvină prin pereţii alteraţi ai unui vas. Bolile vasculare ale creierului, ca arterioscleroza
cerebrală difuză şi boala hipertensivă, sunt cauzele hemoragiilor cerebrale care se declanşează
brusc şi sunt urmate de comă; în 80% din cazuri produc moartea. În funcţie de suprafaţa şi sediul
vasului cerebral lezat, apar pareze sau paralizii mai mult sau mai puţin întinse.
Hemoragia cerebrală difuză are o incidentă aproximativ egală, atât la femei cât şi la
bărbaţi şi este mai des întâlnită la persoanele cu vârste cuprinse între 45 şi 60 de ani. Se
declanşează brusc sub incidenţa unor stări emoţionale sau la oboseală, această stare fiind
precedată de obicei, de cefalee, congestia feţei, urmată de vomă, respiraţie accelerată, tahicardie,
tulburări de conştienţă, hemiplegie. Hemoragiile produse la nivelul capsulei interne, au drept
consecinţă hemiplegia şi hemianestezia. Hemoragiile de trunchi cerebral sunt cele mai grave, mai
ales dacă întâlnesc centri ai funcţiilor vitale. Hemoragiile talamice se însoţesc, la fel ca şi în
tromboze, de hemiplegie, tulburări de sensibilitate, tulburări afazice, hemianopsie.
Hemoragia subarahnoidiană poate fi întâlnită în stări inflamatorii, micotice,
aterosclerotice sau neoplazice, însă în cele mai multe cazuri, este o consecinţă a malformaţiilor
congenitale ale poligonului lui Willis. Ca simptome se notează iritaţia meningeană cu
posibilitatea instalării unei hemiplegii la câteva zile de la producere.
14
 Hematomul intracerebral spontan, prin hemoragie cerebrală duce la sindromul de focar şi
la constituirea hipertensiunii intracraniene.
Vasospasmul se descrie ca o îngustare a calibrului arterial de la baza creierului, putând fi
devastator, întâlnindu-se în mai bine de un sfert din cazurile cu accidente vasculare cerebrale.
Infarctul hemoragic are drept cauză frecventă, hipertensiunea arterială, asociată cu o
ateroscleroză cerebrală. Manifestările clinice sunt asemănătoare cu cele ale infarctului sau
hemoragiei cerebrale.

B. Alte cauze ale hemiplegiilor

La originea hemiplegiilor, pot sta pe lânga cauzele de natură vasculară şi cauze de natură
infecţioasă, autoimună sau metabolică. Asfel, se pot aduce în discuţie: encefalita,
meningoencefalita, endocardita bacteriană subcutanată, abcesul cerebral, trichineloza cerebrală,
etc., precum şi scleroza multiplă, ca boală demielinizantă prin mecanism autoimun.

C. Hemiplegiile infantile
Atât hemiplegiile congenitale ante- şi perinatale, cât şi cele dobândite în prima copilărie,
au consecinţe comune, ca expresie a leziunilor cerebrale instalate pe parcursul maturizării
neurologice.
Etiologia hemiplegiei infantile dobândite este variabilă de o diversitate asemănătoare celei
a adultului. Astfel, sindromul hemiplegic poate avea drept cauze: traumatismul cranian, infecţia,
tromboza, malformaţia musculară, tumorile cerebrale, maladii demielinizante, hipertensiunea
arterială.

4.2.2. Manifestări clinice in funcţie de sediul leziunii

Pentru un diagnostic corect al hemiplegiei, datorită aspectului său clinic variabil şi
polimorf, o clasificare topografică a acesteia este necesară, deoarece aspectul evolutiv al bolii
este condiţionat de etiologia specifică dispoziţiei anatomice a leziunii.

A. Hemiplegiile de origine corticală

Un sindrom hemiplegic global la acest nivel este mai rar întâlnit, de regulă hemiplegiile
corticale având determinări parcelare, predominând mai ales, la facies şi membrul superior, mai
rar la membrul inferior. Se remarcă de asemenea, o dominantă distală, ce păstrează numai în mod
excepţional topografia unei singure arii motorii. Extinderea posterioară spre circumvoluţiunile
15
parietale relevă tulburări senzitive ce pot ajunge până la anestezia membrelor paralizate. Adesea
se asociază cu astereognozie şi aspect de ataxie.
La acest tip de hemiplegie, o importanţă majoră o are lateralitatea emisferică. Atunci când
leziunea se localizează pe emisferul dominant, acesta fiind de regulă cel stâng, hemiplegia este
însoţită de tulburări de vorbire de tip motor (Brocca) sau de tip senzorial (Wernicke), la care se
mai pot asocia şi tulburări de schemă corporală de partea emisferei nedominante.
Dacă extinderea are loc în profunzime, spre lobul temporo-occipital, hemiplegiile
corticale se pot asocia cu hemianopsie laterala omonimă, de aceeaşi parte cu membrele paralizate.
De obicei, hemiplegiile de origine corticală se însoţesc de crize Gagarin-Jacksoniene, acest fapt
datorându-se de cele mai multe ori, unui proces iritativ al celulei neuronului motor central. În
atingerile rolandice centrale, hipertonia spastică este caracteristică acestei localizări, asociindu-se
frecvent şi cu sincineziile.
Existenţa tulburărilor psihice datorate leziunilor cerebrale se traduc clinic prin:
 modificări de activitate – pierderea iniţiativei, lipsa de interes faţă de ce se petrece în
jur, necesitatea de a fi solicitaţi pentru a întreprinde o acţiune pe care de regulă, nu o
finalizează;
 modificări de afectivitate – euforie, puerilism, tendinţe la glume ironice, mai rar
erotism;
 modificări de comportament – reacţii necenzurate, lipsa simţului critic;
 modificări intelectuale – care pot interesa atenţia sau memoria;
 modificări ale funcţiei de cunoaştere – dezorientare temporo-spaţială, ducând până la
confuzie mintală.

B. Hemilegiile de origine capsulară

Hemiplegia capsulară este cel mai des întâlnită (90% din totalul cazurilor). Ea se
datorează unei leziuni la nivelul capsulei interne, este totală, interesând în aceeaşi măsură toate
segmentele şi caracterizându-se printr-o hipertonie masivă. De obicei leziunea motorie este pură,
cu puţine atingeri de vecinătate. În cazul existenţei acestora, se detaşează forma capsulo-talamică
care se manifestă prin deficit motor asociat cu dureri intense, determinate de perturbarea funcţiei
talamice.

16
C. Hemiplegiile de trunchi cerebral
Hemiplegiile de trunchi cerebral îmbracă aspecte diverse. Acest fapt se datorează
numeroaselor formaţiuni ce pot fi cuprinse de o leziune cu sediul într-unul din cele trei segmente
ale sale: bulb, punte şi pedunculi cerebrali. Hemiplegia la acest nivel este alternă, cu deficit motor
total de partea opusă, la care se asociază paralizia unui nerv cranian de aceeaşi parte cu leziunea.

C.1. Hemiplegiile de peduncul cerebral

Pedunculii cerebrali împreună cu lama quadrigeminală alcătuiesc mezencefalul, fiind
situat între protuberanţă şi diencefal. Hemiplegiile cauzate de o leziune la acest nivel, se
caracterizează prin paralizia membrelor de partea opusă, la care se adaugă paralizia facială de tip
central.
În raport cu localizarea leziunii sunt numeroase sindroame, cel mai reprezentativ fiind
însă, cel descris de Weber. Acesta se manifestă prin paralizia nervului oculomotor comun de
aceeaşi parte, cu imposibilitatea mişcării globului ocular în sus, în jos şi înăuntru, ptoză
palpebrală, strabism divergent şi diplopie heteronimă cu midriază.
Alte manifestări întâlnite în leziunile pedunculare pot fi cele de tipul hiperkineziei,
mişcărilor coreo-atetozice sau parkinsoniene, dismetriilor, adiadococineziilor, tremor intenţional,
rigiditate extrapiramidală, asinergie, variate tulburări oculogire, tulburări de sensibilitate.

C.2. Hemiplegiile protuberaţiale

Protuberanţa este situată între bulb şi pedunculii cerebrali şi este legată lateral de cerebel
prin pendunculii cerebeloşi. Hemiplegiile protuberanţiale poartă aceeaşi amprentă a leziunilor
piramidale tronculare, dar se asociază cu paralizia facială de tip periferic, de aceeaşi parte cu
leziunea, deci alternă membrelor paralizate.
Acestor tip de hemiplegii, li se asociază şi alte manifestări, dintre care se remarcă
tulburările de sensibilitate alterne subiective şi obiective, superficiale şi profunde, mişcări coreo-
atetozice, ataxie, tulburări oculogire, cât şi paralizia de oculomotor extern cu strabism divergent
şi diplopie hemonimă. Atingerea nervului acustico-vestibular şi a nucleilor, asociază
manifestărilor relatate surditate, tulburări de echilibru şi nistagmus.

C.3. Hemiplegiile bulbare

Bulbul se prezintă sub forma unui trunchi de con, delimitat superior, de protuberanţă, prin
şanţul protuberanţial şi inferior, de măduvă prin încrucişarea piramidelor. Hemiplegiile bulbare se
17
remarcă prin aspectul lor global bine definit, nu prezintă manifestări faciale, însă, în funcţie de
interesarea elementelor vecine căilor motorii, se pot distinge diferite sindroame. Astfel întâlnim
un sindrom interolivar sau paramedian care asociază hemiplegiei controlaterale o hemianestezie
cu asociaţie de tip tabetic şi paralizia homolaterală a hipoglosului. Cu o interesare mai uşoară a
fascicolului piramidal s-a conturat sindromul laterobulbar sau retro-olivar Wallemberg,
caracterizat printr-o mare varietate de sindroame, dintre care un sindrom vestibular cu vertije,
latero-deviaţie, nistagmus rotator, vărsături, paralizia vălului palatin, faringelui şi larigelui, un
sindrom Claude Bernard-Horner, un hemisindrom cerebelos şi hemianestezia feţei, iar de partea
opusă o hemianestezie cu asociaţie de tip diringomelinic şi uneori hemipareză discretă şi
trecătoare.
Sindromul Babinski-Nageotte de hemibulb, realizează o simptomatologie asociată a
sindromului laterobulbar şi interolivar.

D. Hemiplegia medulară
Hemiplegia medulară este mai rar întâlnită şi se datorează unei leziuni cervicale înalte,
deasupra lui C5. Hemiplegia este de aceeaşi parte cu leziunea, la care se asociază tulburări de
sensibilitate profundă ipsilateral şi tulburări de sensibilitate superficială cu disociaţie de tip
diringomielinic de partea opusă, realizând sindromul Brawn-Sequard.
Se mai discută sindromul Opalski, sindrom cervical înalt ce surprinde decusaţia
piramidală, cu hemiplegie în cruce sau hemiplegie ipsilaterală cu simptomatologie asemănătoare
celei de hemibulb.

4.3. NOŢIUNI DE BILANŢ

În cazul pacienţilor hemiplegici, kinetoterapeutul are obligaţia de a cunoaşte exact unele

aspecte, pentru a-şi asigura suportul unei corecte îndrumări a tratamentului recuperator. Aceste
aspecte trebuie puse în relaţie cu starea iniţială a pacientului şi se referă la: integritatea efectorului
(dacă e păstrată sau nu), dacă există sau nu comandă nervoasă, dacă este sau nu conservată
sensibilitatea proprioceptivă, în ce măsură sinceziile şi spasticitatea s-au detaşat de acţiunea de
integrare centrală şi acţionează independent, dacă posibilităţile uzuale şi analitice sunt conservate
sau nu, dacă există sau nu elemente agnozo-afazice şi sub ce formă şi, în final dacă bolnavii îşi
păstrează sau nu schema corporală. Cuantificarea deficienţelor neurologice, în cazul unei

18
hemiplegii, nu poate fi abordată decât după ce în prealabil, au fost identificate toate fenomenele
nervoase, musculare şi articulare, încadrabile în diagnosticul simptomatic al bolnavului.
Testarea clinică mio-neuro-artro-kinetică reprezintă modalitatea prin care este posibil să
se aprecieze cantitativ si calitativ capacitatea de mişcare a acestui sistem. Această apreciere a
restantului funcţional se realizează cu ajutorul unor bilanţuri de etapă, toate având ca elemente de
referinţă performanţele înregistrate de bilanţul iniţial.

4.3.1. Bilanţul motor

Bilanţul motor poate fi analitic, când se evaluează fiecare muşchi în parte sau global, când
este evaluată calitatea mişcării în ansamblul ei, având ca obiectiv o finalizare utilitară.

A. Bilanţul motor analitic

Testingul muscular în hemiplegie, nu include niciodată muşchii gâtului, spinalii,
diafragmul şi muşchii intercostali respiratori, deoarece aceştia sunt exceptaţi de la paralizie. Doar
musculatura abdominală, deşi rar interesată, este totuşi inclusă în tabele de evaluare.
Forţa musculară se notează de la 0 la 5, dar menţionându-se totdeauna în ce condiţii de
facilitare a fost obţinută. Alături de cota de forţă, se notează de asemenea şi amplitudinea mişcării
în grade, foarte importantă în continuarea programului terapeutic.
Testingul muscular etalează următorul model:
- 0 – absenţa contracţiei musculare (0%);
- 1 – contracţie musculară fibrilară, fară deplasarea segmentelor (10%);
- 2 – contracţie musculară cu deplasare de segmente, dar fără a învinge gravitaţia
(25%);
- 3 – contracţie musculară cu deplasare de segmente, ce poate învinge gravitaţia sau o
rezistentă uşoară impusă de examinator (50%);
- 4 – contracţie musculară ce poate învinge rezistenţe mari, dar rămâne sub valoare
normală (75%);
- 5 – contracţie musculară de forţă normală (100%).
Testingul muscular trebuie să asigure tegumentelor totdeauna aceeaşi poziţie, pentru a
putea evita erorile.
Testarea tonusului muscular este, de asemenea, inclusă în cadrul testelor analitice.
Aceasta se face prin extensia pasivă rapidă a unui segment, ceea ce va duce la alungirea
muşchiului, cu apariţia reflexului miotic care se va opune mişcării de alungire, creând testatorului
19
o senzaţie de rezistenţă. În acest scop a fost imaginată o scală cu cinci trepte, notată de la 0 la 4,
care diferenţiază spasticitatea, în raport cu intensitatea şi durata reflexului miotatic.
Grad Descriere
0 Fără creşterea tonusului muscular
1 Creşterea uţoară a tonusului muscular manifestată printr-o rezistenţă minimă la
sfârşitul amplitudinii de mişcare atunci când segmentele afectate sunt
mobilizate in flexie sau extensie
1+ Creşterea uţoară a tonusului muscular manifestată printr-o rezistenţă minimă
pe mai puţin de jumătate din amplitudine
2 Creştere marcantă a tonusului muscular pe cea mai mare parte a amplitudinii
de mişcare dar segmentele afectate pot fi mobilizate cu usurinţă
3 Creştere considerabilă a tonusului muscular, mişcările pasive dificile
4 Segmente afectate rigide in flexie sau extensie

O altă modalitate de cuantificare a spasticităţii grupelor musculare, ia ca element de

diferenţiere viteza de execuţie a mişcărilor. Astfel, s-a notat cu:
- 1 – viteză lentă;
- 2 – viteză egală cu cea a căderii libere a segmentului examinat;
- 3 – viteză mai mare decât cea a căderii libere.
O problemă aparte a ridicat-o şi interrelaţia dintre amploarea subluxaţiei scapulo-
humerale şi durere, folosind indicele articular al lui Ritchie (bolnavul stă cu braţul plegic lăsat
liber să atârne şi se palpează cu policele spaţiul dintre extremitatea acromiului şi capul humeral).
Gradarea este cu 0, când acest spaţiu lipseşte, cu 1 când se consideră minimală, cu 2 atunci când
spaţiul este accentuat.
Durerea, la rândul ei, se notează cu 0 când este absentă, cu 1 dacă este moderată, cu 2
dacă este evidentă dar suportabilă şi cu 3 atunci când este accentuată.

B. Bilanţul motor global

Bilanţul motor global are o mare valoare funcţională, deoarece testează calitatea
mişcărilor care ar putea avea o finalizare cu caracter utilitar. Acestui bilanţ îi sunt atribuite
mişcări complexe, în care participă simultan mai mulţi muşchi sau grupe de musculare, putând
interesa, fie numai unul din membrele plegice, fie hemicorpul în întregime.
Bilanţul motor global respectă de asemenea cuantificarea pe o scală de la 0 la 5, în care:
- 0 – absenţa mişcării;
- 1 – mişcare globală ce ilustrează numai intenţia;
- 2 – mişcarea se realizează numai parţial;

20
 - 3 – mişcarea este realizată în toată amplitudinea, dar cu dificultate;
- 4 – mişcarea se realizează cu uşurinţă, dar cu forţă şi viteză de execuţie mai scăzută
decât partea sănătoasă;
- 5 – mişcarea este normală.
Pentru evaluarea restantului funcţional, au fost elaborate o mulţime de teste, din care vor
fi prezentate cele mai reprezentative mişcări, diferenţiate pe membre:
Membrul superior: ducerea mâinii la gură, la claviculă de aceeaşi parte sau la genunchiul
opus; abducţia braţului sub orizontală şi peste; ducerea mâinii la spate; pronaţia şi supinaţia
antebraţului; închiderea şi deschiderea completă a mâinii; apucarea şi lăsarea unui obiect din
mână; pentru participarea policelui s-au propus mai multe forme de presiune – cilindrică, sferică,
circulară, palmară, în cârlig, interdigitală latero-laterală, prin opoziţie subterminală, subtermino-
laterală şi terminală (ungveală).
Membrul inferior: menţinerea poziţiei de stând făra sprijin; flexia şi extensia coapsei şi
gambei; analiza mersului (sprijin plantar), cadenţa şi lungimea pasului; aşezarea şi ridicarea de pe
scaun; urcarea şi coborârea scărilor.
Ordonarea acestor mişcări în cadrul unui formular de testare, rămâne la latitudinea
oricărui kinetoterapeut, cu obligaţia ca pe fiecare fişă să fie notate datele personale ale
hemiplegicului şi data efectuării examenului.
Un alt bilanţ global cunoscut cu rezultate foarte bune în recuperarea neuromotorie a
bolnavilor hemiplegici, este cel propus de soţii Bobath, care ia în obiectiv următorii parametri:
integritate psihică şi cooperare (SE), tonus muscular (NT), activitate reflexă (RA), mişcare activă
(AN), reacţie posturală (PR), durere (PA). Cuantificarea acestor parametri în funcţie de valorile
pe care le înregistrează, permite încadrarea hemiplegicului în şase stadii de evoluţie. A doua
grupare evaluează cele 6 stadii, pe o scară de 4 nivele, de la 0 la 4.

4.3.2. Bilanţul psihic

În completarea bilanţului motor, bilanţul psihic este chemat să răspundă unor probleme
majore, între care prima ar fi aceea de a şti dacă şi în ce măsură, terapeutul poate intra în contact
cu bolnavul, iar cea de a doua este de a se orienta şi asupra modului în care percepţiile simbolice
sunt sau nu conservate. O problemă deosebită ce trebuie avută în vedere este aceea de a putea
diferenţia cu certitudine tulburările psihice de cele de memorie, element foarte important în
alcătuirea planurilor terapeutice de etapă.

21
STADIILE PROCESULUI DE RECUPERARE MOTORIE A BOLNAVULUI HEMIPLEGIC
DUPĂ METODA BOBATH

STAGII DE RECUPERARE parametri SITUAŢIE PREZENTĂ

SE cooperare numai ordonată
MT flasciditate
1.STADIUL INIŢIAL RA absentă
AM absentă
PR absentă
PA absentă
SE în curs de restabilire
MT flasciditate
2.HIPOTONIA RA răspuns in schiţă
AM absentă
PR absentă
PA poate fi prezentă
SE bună
MT spasticitate cu distribuţie inegală
3.TONICITATE INEGALĂ RA prezentă
AM absentă sau slab reprezentată
PR inadecvată
PA poate fi prezentă
SE bună
MT spasticitate evidentă
4.HIPERTONIE RA exagerată
AM prezentă, dublată de sincinezii
PR inadecvată
PA poate fi prezentă
SE bună
MT spasticitate in descreştere
5.RECUPERARE RA apropiată de normal
RELATIVĂ prezentă, sincineziile in diminuare
AM
PR aproape adecvată
PA in diminuare, dacă a fost prezentă
SE bună
MT normal
6. EVOLUŢIE SPRE RA normal
NORMAL coordonată, dar mai slab
AM
PR bună
PA absentă
SE-integritate psihică;MT-tonus muscular;RA-activitate reflexă;AM-mişcări active;
PR-reacţie posturală;PA-durere

22
 PARTEA AFECTATĂ : ...........................................
A. Integritate psihică, cooperare D. Mişcări active
0 – absentă 0 - absente
1 – slabă 1 – prezente + sinergii
2 – moderată 2 – amelior.sinerg. scăd.
3 – normală 3 - normale
B. Tonus muscular E. Reflex postural
0 – flasciditate 0 - absent
1 – flasc. spast. incip. 1 - schiţă
2 – spastic, zone flasce 2 - vizibil
3 – normal 3 - normal
C. Activitate reflexă F. Durere
1 – absentă, sever afect. 0 - severă
2 – slabă, moderată 1 - medie
3 – medie 2 - slabă
4 – normală

Tulburările psihologice la bolnavii hemiplegici îşi găsesc explicaţia în primul rând, prin
efectul direct al leziunilor care au generat paralizia. Alături de acestea sunt incriminate şi reacţiile
de decompensare afectivă, specifice handicapaţilor fizic, cât şi insuficienta pregătire psihologică
a acestora. Depăşind perioada postacută, hemiplegicul parcurge momente de mare încurcătură
psihică, manifestările bolnavului ilustrând de cele mai multe ori, nete tulburări de comportament,
trecând de la stări depresive la stări de euforie, egocentrism, dublate de scăderea capacitaţii de
concentrare şi rigiditatea proceselor de gândire. Aceste tulburări caracteriale sunt în general, cel
mai mare obstacol în calea recuperării hemiplegicului.
Evaluarea depresiilor psihice se face astfel:
- 0 – rar sau niciodată;
- 1 – doar 1-2 zile la 2-4 saptămâni;
- 2 – ocazional, câte 3-4 zile la 1-2 saptămâni;
- 3 – aproape tot timpul.
O grupare a celor mai importante tulburări ce pot sta în calea recuperării, a fost oferită
încă din anul 1963, de către Adams şi Hurvitz, care modificată pe parcurs se prezintă astfel:
 tulburări psihice: depresiune, anxietate, frică, pierderea iniţiativei;

23
  tulburări intelectuale: amnezie, scăderea puterii de înţelegere şi judecată, lipsa
perseverenţei;
 tulburări psihomotorii: agitaţie, apatie, confuzie, refuz la orice ofertă, stări delirante;
 alte tulburări psihice: agnozie, apraxie, tulburări de schemă corporală;
 alte tulburări organice: activitate sexuală, persistenţa sincineziilor, tulburări ale
câmpului vizual.

4.3.3. Bilanţul social

Bilanţul social vizează două mari obiective: capacitatea de autoservire şi autonomia de
deplasare, stabilind în ce măsură handicapatul este sau nu dependent social.
Capacitatea de autoservire, dar şi perspectiva unei posibile reprofesionalizări, au dus la
clasificarea mâinii hemiplegicului în relaţie cu cea sănătoasă. Astfel, se consideră ca mâna
plegică, parcurge în evoluţia ei, pe de o parte etapa de mână pilon şi mână globală şi, pe de altă
parte, etapa de mână digitală.
Mâna pilon/globală, în etapa I reuşeşte să ţină o sacoşă sau o cutie de chibrituri; în etapa a
II-a se notează o utilizare activă, dar cu dificultate şi fără siguranţă în execuţie, iar în etapa a treia
permite o utilizare apropiată de normal sau chiar normală. Mâna digitală, cotează tot de la unu la
trei mişcările realizate, dar în raport de capacitatea discriminatorie şi siguranţa execuţiei.
Mâna este analizată şi în relaţie cu mâna sănătosă sub aspectul bimanualităţii, stabilind tot
trei trepte de evoluţie:
- treapta I– folosirea mâinii plegice numai în condiţii pasive;
- treapta a II-a– asigură participarea activă, dar numai de susţinere şi în direct cu actul
bimanual;
- treapta a III-a– evidenţiază o bimanualitate reală.
Bilanţul social a început să fie dominant tot mai mult de activităţile zilnice (A.D.L.),
avându-se în vedere că scopul final al recuperării, este finalizarea utilitară a mişcării. Un
asemenea test ce a selecţionat 52 de diverse activităţi grupate în 9 secţiuni, este prezentat într-o
manieră sintetică în continuare:
● igiena personală (10) – spălatul mâinilor, trunchiului, picioarelor, dinţilor, baia,
bărbieritul, pieptănatul, folosirea ligheanului, folosirea bazinetului;
● îmbrăcatul (8) – hainelor, ciorapilor, ghetelor, curelei, butonilor, nasturilor, fermoarului,
şireturilor;

24
 ● activităţi manuale (18) – telefonul, banii, prepararea mesei, cusut manual, cusut la
maşină, robinete, comutatoare, chibrituri, apucare obiecte, ridicare obiecte, lăsare
obiecte, etc.;
● mersul (3) – mers pe plan orizontal, înclinat, accidentat;
● autoservirea la masă (3) – furculiţa, linguriţa, cuţitul;
● activităţi ale trunchiului (2) – aşezarea şi ridicarea de pe scaun;
● transferul în cărucior (2) – în pat, în automobil;
● utilizarea WC-ului (4) – deschiderea şi închiderea capacului, aşezarea şi ridicarea,
transferul pe cărucior, folosirea accesoriilor;
● vorbirea şi cititul (2) – posibile sau imposibile.
Acest test nu ilustrează în totalitate care este nivelul motric al gestului investigat şi în
acest sens, s-a recurs la o scală de cinci trepte, atribuind valoarea 5 coeficientul de 100%,
scăzându-i participarea progresiv, după cum urmează:
- 5 (100%) - activitatea se desfăşoară normal, în limite optime, iar accesoriile nu reduc
eficienţa;
- 4 (75%) - activitatea este desfăşurată independent şi cu eficienţă, dar sub limita
normalului;
- 3 (50%) - activitatea este independentă, se desfăşoară lent, dar în limite eficiente;
- 2 (25%) - activitatea păstrează independenţa, dar este nesigură, foarte lentă şi cu
finalizare necorespunzătoare;
- 1 (10%) - activitatea este dependentă de un asistent, iar realizările sunt total
necorespunzătoare;
- 0 (0%) - nici o activitate nu este posibilă.
Un alt test este cel care cuprinde şi evaluează două categorii de activităţi: viaţa cotidiană
şi mersul. Pentru viaţa cotidiană s-au grupat trei categorii de activitate: toaleta, îmbrăcatul şi
luarea mesei.
Pentru toaleta şi îmbrăcat, calitatea execuţiei a fost scorizată pe cinci trepte:
- 0 - imposibilitatea execuţiei;
- 1 - necesită ajutor maximal;
- 2 - necesită ajutor moderat;
- 3 - necesită ajutor uşor;
- 4 - independenţă totală.
Pentru luarea mesei, scorul a fost limitat de la 0 la 2, după cum urmează:
25
 - 0 - imposibilitatea mişcării;
- 1 - execuţie lentă, dificilă sau necoordonată;
- 2 - independenţă totală.
Mersul a fost evaluat pe patru trepte valorice, astfel:
- 0 - impotenţă totală;
- 1 - mers susţinut activ pe ambele părţi;
- 1A - mers susţinut activ pe o singură parte;
- 1B - mers susţinut pasiv, de partener sau barele paralele;
- 2 - mers asistat;
- 3 - mers autonom cu asistenţe scurte;
- 4 - mers autonom, inclusiv urcare-coborâre trepte.
Valoarea maximă a acestui indice se calculează adunând scorul maxim ce se acordă
fiecărei activităţi (32 puncte toaleta, 40 puncte îmbrăcatul, 8 puncte luarea mesei, 4 puncte pentru
mers = 84 puncte).
Alături de cele prezentate în cadrul bilanţurilor sociale, s-a încercat şi evaluarea
dexterităţii prin măsurarea vitezei de repetiţie a mişcărilor. Au fost făcute aprecieri comparative
cu situaţia membrelor sănătoase, ca şi referiri la diferenţele care există în cazul paraliziilor de
emisferă dominantă sau nedominantă.
Testele îşi propun de asemenea, surprinderea restantului funcţional la bolnavul
hemiplegic, ce prezintă tulburări de vedere mai ales în afectarea câmpului vizual.

4.3.4. Bilanţul ortopedic

Hemiplegia în evoluţia ei, datorită permanentizării retracţiilor musculo-tendinoase, poate
conduce la poziţii vicioase ale segmentelor membrelor de partea plegică, între care se remarcă
cea de varus equin a labei piciorului şi fixarea în pronoflexie a membrului superior.
Odată fixate aceste poziţii vicioase, devenite ireductibile prin mijloacele kinetoterapiei,
corecţia lor revine chirurgiei ortopedice, singura în măsura să le corecteze.

4.3.5. Bilanţul sfincterian

Necesitatea bilanţului sfincterian, este dată de intensitatea tulburărilor sfincteriene, cât şi
de relaţia observată între acestea şi tulburările psihice, ambele constituindu-se ca factori
favorizanţi pentru instalarea tulburărilor trofice cutanate şi a infecţiei urinare la bolnavii
hemiplegici.
26
 Bilanţul sfincterian vezical trebuie să precizeze de la început tipul de incontinenţă: cu
evacuare lentă ce presupune o hiporeflectivitate vezicală sau emisiune precipitată determinată de
hiperreflectivitatea acesteia.
Bilanţul sfincterian se codifică cu DA/NU. Această codificare trebuie cu perseverenţă
notată, deoarece în fazele iniţiale de evoluţie a hemiplegiei păstrează o mare valoare prognostică,
iar ulterior poartă riscul infecţiilor urinare cronice, cât şi al tulburărilor trofice cutanate.

4.4. CADRUL GENERAL AL RECUPERĂRII

4.4.1. Posibilităţi si limite de recuperare

Pentru bolnavul hemiplegic, posibilităţile de recuperare, precum şi limitele acesteia,
depind de mai mulţi factori, dintre care se detaşează cauza şi sediul leziunii, care au generat
handicapul motor, la care se mai adăugă instituirea cât mai precoce a tratamentului recuperator.

A. Posibiliţăti si limite de recuperare in raport de cauza leziunii

Se diferenţiază hemiplegiile:
- de cauză vasculară;
- prin traumatism cranio-cerebral;
- prin compresiune intracraniană.
Hemiplegiile de cauză vasculară se caracterizează prin tulburări senzitivo-motorii,
asociate cu tulburări ale activităţilor de conştientă. Măsura în care reeducarea funcţională reuşeşte
să ajute în combaterea acestora, este condiţia esenţială a succesului terapeutic. Atât în formele
hemoragice cât şi în cele obstructive, posibilităţile de recuperare sunt umbrite de riscul
recidivelor.
În hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral tulburările psihice şi de intelect sunt mult
mai frecvente, dând un pronostic destul de sumbru. Recuperarea este limitată şi de incidenţa
crescută a comitialităţii, care se întâlneşte în 30 – 50% din cazuri. S-a demonstrat că în
hemiplegiile posttraumatice, bilanţurile funcţionale finale se pot înscrie cu beneficii terapeutice
dintre cele mai bune, acestea fiind dictate de particularităţile leziunii cerebrale suferite.
Hemiplegiile prin compresiune intracraniană sunt mult mai rare, recuperarea lor
atingând cotele cele mai înalte prin soluţionare chirurgicală. Datorită prezenţei reduse a
tulburărilor psihice, există posibilităţi largi de reinserţie socio-profesională.

27
B. Posibiliţăti si limite de recuperare in raport de sediul leziunii
În acest context, recuperarea neuro-motorie ridică două probleme. Prima este localizarea
emisferică, dreaptă sau stângă, emisferul minor oferind şanse mai mari de recuperare, datorită
lipsei tulburărilor afazice şi prezenţa într-o măsură mai redusă a tulburărilor psihice şi de intelect.
A doua problemă aduce în discuţie regiunea anatomică de pe parcursul căii piramidale de la
cortex până la măduvă, unde îşi are sediul leziunea, deoarece oferă elemente determinante nu
numai ale formei clinice, dar şi a posibilităţilor reale de recuperare.
Evaluarea limitelor la care ajunge recuperarea neuro-motorie, mai anevoios sau cu
uşurinţă, este supusă multor coeficienţi de variabilitate. De aceea bilanţul neuro-motor nu trebuie
făcut numai la internare, ci periodic pe întreg traseul procesului de recuperare, oferind astfel
posibilitatea de a corela eficient contextul metodic şi cel tehnic folosit cu rezultatele obţinute.
Din punct de vedere al evoluţiei, hemiplegia se prezintă sub trei forme: frustră, medie si
gravă.
Hemiplegia frustră se remarcă prin reinstalarea precoce a întregii motilităţi active
pierdute. Trecerea de la stadiul de paralizie flască la cel spastic se face repede. După câteva
săptămâni începe disocierea contextului sincinetic, iar coordonarea mişcărilor capătă contur,
parcurgând o progresie proximo-distală. Motilitatea fină devine satisfăcătoare în mai puţin de trei
luni şi păstreză resurse perfectibile. Bolnavii din aceasta grupă se pot reîntoarce într-o activitate
socioprofesională, fie la cea anterioară îmbolnăvirii , fie într-alta, reclasându-se profesional.
Hemiplegia de gravitate medie este forma cea mai frecvent întâlnită. Progresul neuro-
motor se face mult mai lent, aproximativ unul până la doi ani. Reorganizarea activităţii
neuromusculare este un proces de durată, în care bătătorirea căilor nervoase perturbate funcţional
este o condiţie decisivă.
Raportând hemiplegia medie la cea frustră, trebuie avut in vedere că, în timp ce formele
frustre păstrează o evoluţie progresivă spontană, formele medii menţin progresul numai dacă sunt
beneficiarele unei recuperări în regim de continuitate. Aceste forme de evoluţie sunt capabile de a
etala rezultatele finale dintre cele mai bune, chiar nesperate şi de aceea kinetoterapia trebuie să le
acorde cea mai mare atenţie, contribuţia ei fiind decisivă în obţinerea unui rezultat.
Hemiplegia gravă se manifestă printr-o perioadă flască ce durează mai multe săptămâni,
după care se instalează rapid o spasticitate severă. Aceşti bolnavi se remarcă printr-un bagaj
motric voliţional sărac, dificultăţi în ceea ce priveşte controlul reacţiilor posturale, iar la nivelul
extremităţilor distale ale membrelor nu păstrează nici o mişcare voluntară.

28
 Reeducarea neuro-motorie a acestor bolnavi nu poate spera decât cel mult, la reeducarea
mersului în sprijin asistat, pentru totdeauna spastic şi greoi. Restricţiile musculo-tendinoase
rămân prezente mereu, mâna în ’’gât de lebădă’’, piciorul în varus-equin, acesta din urmă
îngreunând locomoţia prin nesiguranţa sprijinului plantar.

C. Posibilităţi si limite de recuperare in raport de precocitatea instituirii tratamentului

recuperator
Odată ieşit din perioada de risc vital, bolnavul trebuie să înceapă cât mai precoce
tratamentul recuperator pentru ca rezultatele finale să fie bune. Cu cât procesul de recuperare
începe mai repede, cu atât bolnavul are şanse mai mari să nu devină un dependent social.

D. Particularităţi ale recuperării la vârstele înaintate

Patologia vârstelor înaintate este specifică prin pluralismul său. Hemiplegicului în vârstă,
pe lângă faptul că este un aterosclerotic, i se adaugă cauze ca: hipertensiunea, cardiopatia
ischemică sau insufienţa cardiacă, diabetul, emfizemul, reumatismul, insuficienţa renală,
insuficienţa hepatică, sau, şi mai rău, poate fi surd sau orb, toate acestea limitându-i posibilităţile
de recuperare.
Tabloul clinic al hemiplegicului în vârstă este amplu şi sumbru. Ca fapt mai deosebit ar fi
de reţinut rapiditatea cu care se instalează blocajul articular, cu predilecţie la articulaţiile mici.
Tulburările psihice la hemiplegicul aparţinând celei de-a treia vârste sunt destul de
frecvente şi îmbracă forme de manifestare dintre cele mai variate.
Tulburările de comportament, fără a fi particulare hemiplegicului în vârstă, sunt totuşi
mult mai frecvente la aceşti bolnavi. Ca forme de manifestare întâlnim: depresia psihică,
anxietatea, apatia, atitudini paranoice sau maniacale.
Problemele medico-sociale pe care bătrânul hemiplegic le ridică sunt complexe şi dificil
de rezolvat. Reîntoarcerea hemiplegicului sechelar în mediul său familial ridică problema
capacităţii sale de autoservire, fiind necesare multe amenajări şi dispozitive, pentru ca deplasarea
sa să se facă în condiţii de siguranţă. Familia are un rol important în această privinţă, ei
revenindu-i obligaţia morală şi materială de a asigura toate condiţiile reinserţiei familiale a
blonavului.
Activitatea de recuperare neuro-motorie, dat fiind că solicită un angajament fizic, necesită
prudenţă deosebită. Nu trebuie uitat niciodată că această categorie de bolnavi are capacitatea de
adaptare la efort scăzută şi că efortul supradozat este dăunător.
29
 Prognosticul la aceşti bolnavi nu trebuie considerat ca o certitudine, el fiind supus unei
permanente evoluţii oscilante spre mai bine, dar cel mai frecvent spre mai rău.
În concluzie, se poate afirma că recuperarea hemiplegicilor de vârsta a treia nu este numai
o lozincă, ci o necesitate, dar pentru aceasta bolnavului trebuie să i se insufle motivaţia necesară,
la rândul ei variabilă în raport de personalitatea premorbidă a fiecărui caz în parte.

4.4.2. Etapele recuperării neuro-motorii

A. Etapa acută
În evoluţia unei hemiplegii, etapa acută are o durata de circa 3-5 saptamâni, indiferent că
se pun probleme de risc vital şi implicit, de reanimare şi terapie intensivă. Asupra acestei etape
însă, nu există un consens deplin în ceea ce priveşte momentul în care pot fi incluse în planul
terapeutic procedeele specifice medicinii recuperatorii. Dacă pâna acum câţiva ani se considera
că recuperarea unei hemiplegii nu trebuie abordată mai devreme de 6-8 săptămâni de la
momentul de debut, treptat, s-a ajuns la concluzia că întârzierea sa peste limita de 30 de zile de la
debut, poate fi una din cauzele principale ale rezultatelor mai puţin favorabile.
Practica neurochirurgicală a demonstrat că asistarea hemiplegiilor în faza lor acută,
precum şi prezenţa kinetoterapeutului în orice stare comatoasă, este necesară în pofida părerilor
care nu considerau utilă această intervenţie. Starea de comă, deşi exclude cooperarea bolnavului,
permite totuşi prestaţiilor kinetoterapiei să obţină răspunsuri musculare active, prin stimularea
reflexelor senzitivo-motorii ale conştiinţei automatice. Acestor mecanisme li se atribuie şi ieşirea
rapidă din starea de stupoare funcţională, consecutivă stării comatoase.
Recuperarea neuro-motorie din perioada acută, se diferenţiază în două subetape. Prima
corespunde momentelor critice de risc vital ale stării comatoase, cuprinde toate măsurile
preventive şi vizează limitarea consecinţelor sindromului de imobilizare. A doua subetapă,
corespunzătoare ieşirii din starea de comă, urmăreşte limitarea ca durată, a perioadei de
imobilizare, acţionând asupra manifestărilor neurologice printr-un ansamblu de tehnici adoptate,
vizând obţinerea cooperării, înlăturarea tulburărilor de schemă corporală, cât şi redobândirea
motilităţii active. La baza acestor prestaţii stau tehnicile propuse de Bobath, ce solicită
mecanismele posturale reflexe.
Problemele conexe stării de comă sunt multiple, în ordine detaşându-se asistarea
respiraţiei, imobilismul prelungit cu consecinţele sale, precum şi tulburările vieţii de relaţie.

30
 Schemele etapei acute a hemiplegiilor se pot sistematiza în două grupe: psiho-organice şi
motorii.
Tulburările psiho-organice prezente în perioada acută de evoluţie în toate cazurile, în
momentul trecerii spre convalescenţă, se regăsesc la circa 2/3 din cazuri. Ca forme de manifestare
se întâlnesc tulburările de comportament ce pot ajunge până la demenţă, tulburări senzoriale,
precum şi cele legate de afazie, toate aceste tulburări cu implicaţii în direcţia posibilităţilor de
inserţie familială sau profesională.
Sechelele motorii, încă din faza de debut, nu oferă elemente concludente de prognoză, atât
timp cât bolnavul se află în stare de comă.
Pentru kinetoterapie, măsurile profilactice rămân obligatorii, deoarece în etapa acută
există multiple incertitudini asupra gravităţii deficitului motor probabil. Astfel în această perioadă
segmentele interesate de paralizie, sunt menţinute în poziţii corective cu ajutorul unor saci cu
nisip sau a unor suluri. Vor fi evitate poziţiile ce imprimă răsuciri ale capului şi trunchiului,
precum şi rotaţia externă a coapsei. Vor fi combătute de asemenea, poziţiile de reflexie a
genunchiului şi ecvinismul piciorului plegic; dacă nu se fac aceste poziţionări, apar retracţiile
musculo-tendinoase. După ce starea generală a hemiplegicului permite, se va lucra pentru
contracţia musculara voluntară, pentru a aborda cât mai precoce deficitul motor instalat. Se va
începe cu segmentele hemicorpului sănătos, după care se lucrează cu cele plegice, asigurând o
ordine proximo-distilă. Mişcările sincinetice care apar ulterior nu trebuie combătute, acest lucru
urmând a fi realizat mai târziu în faza de convalescenţă.

B. Etapa de convalescenţă
Etapa de convalescenţă este perioada care, în evoluţia hemiplegiei, urmează etapei acute
şi căreia îi revine stabilizarea şi, mai apoi remisiunea progresivă a manifestărilor psiho-motorii.
Convalescenţa, datorită particularitătilor sale de evoluţie, se eşalonează pe o durată de circa doi
ani, interval în care hemiplegia se comportă ca o sechelă ameliorabilă ce beneficiază de
kinetoterapie. În tot acest timp, recuperarea neuro-motorie nu se caracterizează printr-o evoluţie
constant progresivă liniară, ci scaliformă, cu perioade de stagnare urmate de salturi calitative,
uneori surprinzătoare.
Recuperarea neuro-motorie depinde foarte mult de felul hemiplegiei, de aceea orientarea
tratamentului recuperator din etapa de convalescenţă se face în raport de gravitatea cazului:
gravă, intermediară, frustră.

31
 În hemiplegiile grave, datorită faptului că bolnavul nu depăşeşte stadiul motricităţii
primitive, toate eforturile echipei de recuperare se limitează la obţinerea autonomiei de deplasare,
acesta fiind singurul domeniu al motricităţii active care se poate înscrie cu un bilanţ funcţional la
cote favorabile. Încercările pentru reeducarea membrului superior plegic, sunt întotdeauna supuse
eşecului. Evoluţia acestor bolnavi este totdeauna parazitată de sindroame confuzionale grave,
stări de agitaţie şi depresie psihică accentuată. Peste jumătate din această categorie de
hemiplegici, se prezintă şi cu tulburări sfincteriene, ceea ce face mai anevoioasă tentativa de
reluare a mersului.
Hemiplegiile intermediare sunt cele mai mari beneficiare ale recuperării neuro-motorii,
dar care în lipsa unui tratament bine individualizat, pot oferi rezultate nefavorabile. În acestă
etapă recuperarea parcurge în intervale variabile de timp, momentul de trecere de la paralizia
flască la cea spastică. Tratamentul trebuie adaptat fiecărui caz în parte şi trebuie instituit în raport
de sediul şi cauza leziunii, cât şi de stadiul de regresiune a deficitului motor. Trebuie acordată o
atenţie deosebită formei de manifestare a deficitului motor, care poate să intereseze în egală
măsură, atât membrul superior cât şi cel inferior sau, poate predomina fie la membrul superior,
fie la cel inferior. Kinetoterapia se va orienta cu precădere spre motilitatea membrului superior,
având ca obiective principale, ameliorarea prehensiunii şi exersarea deprinderilor motrice ce
interesează autoservirea.
Un alt aspect specific perioadei de convalescenţă, este acela de a asigura hemiplegicului
un ’’hobby’’, adică o preocupare permanentă pentru ceva anume(lucru manual, pirogravură,
pictură, lectură, etc.) Ducând mai departe aceste preocupări, se conturează limitele de abord ale
terapiei ocupaţionale si ergoterapiei.
În această perioadă poate să apară decompensarea psihică, bolnavul realizând că poate
deveni un bolnav infirm pentru toată viaţa, iar responsabilitatea soluţionării acestor stări revine
întregii echipe de recuperare şi întregului personal medico-sanitar, la care trebuie asociată şi
familia.

C. Perioada sechelară
Stigmatul de sechelă neuro-motorie atribuit unui hemiplegic cu o evoluţie dincolo de
limita celor doi ani , a încetat de a mai însemna un handicap total ireversibil. Chirurgia ortopedică
şi recuperatorie, la fel ca şi cea a spasticitaţii, şi-au validat cu succes resursele de care dispun.
Totuşi, deşi resurse de recuperare există, din punct de vedere social cu referire la vârsta activă,
doar o mică parte dintre hemiplegici se întorc la vechile lor meserii. Există o intensificată reţinere
32
ce interesează deopotrivă şi bolnavul şi echipa de recuperare, de a recomanda şi cere mai mult din
partea hemiplegicului.
Hemiplegicul ajuns în perioada sechelară, nu se poate considera absolvit de orice
obligaţie, deoarece riscul repetării accidentului vascular sau al comiţialitaţii este o realitate de
necontestat. În acest scop, respectarea unui regim de viaţă igienic, dublat de o alimentaţie
dietetică, săracă în grăsimi, se impune ca o cerinţă de prim ordin. Consumul de băuturi alcoolice
trebuie considerat ca o catastrofă, fiind principala cauză ce induce o comiţialitate cu potenţial
latent.
De foarte mare importanţă pentru toate categoriile de hemiplegici, este însuşirea şi
practicarea cu perseverenţă a gimnasticii medicale de întreţinere, pentru menţinerea unei forme
fizice la limitele optimale.
Bilanţul final al hemiplegicului sechelar ridică mai puţine probleme motorii, locul cel mai
important revenind în această etapă, bilanţurilor psihic şi social. Oricât de limitat ar fi bilanţul
motor, este imperios necesar a se găsi pentru hemiplegicul sechelar o activitate casnică sau
gospodărească pentru a preveni decompensarea psihico-afectivă. A asigura pentru aceasta
categorie de infirmi sentimentul utilităţii lor, fie în familie, fie în societate, reprezintă înainte de
toate un act de conştiinţă.

4.4.3. Mijloace terapeutice

A. Noţiuni de kinetoterapie clasică aplicată in recuperarea neuro-motorie

Pornind de la cele trei caracteristici fundamentale ale aparatului locomotor, activitatea
motorie, capacitatea de a fi mobilizat pasiv şi starea de repaus, Lambling si Legrand au separat
tehnicile de kinetoterapie în tehnici kinetice şi tehnici anakinetice .
Aceste tehnici au o valoare deosebită în recuperarea deficitului neuro-motor al bolnavilor
hemiplegici, cu condiţia să fie utilizate în deplină cunoştinţă de cauză şi la momentul oportun.
Din tehnicile anakinetice folosite în recuperarea neuro-motorie trebuiesc menţionate în
primul rând posturile sau poziţionările.
Posturile reprezintă atitudini impuse corpului în întregime sau doar unor părţi ale sale în
scop terapeutic sau preventiv, pentru a corecta sau preveni instalarea unor tulburări de statică, de
cele mai multe ori vicioase sau pentru a facilita un proces fiziologic. Posturile corective sunt
utilizate în mod egal cu posturile de facilitare, de cele mai multe ori urmând ca posturarea unui
membru sau a unui segment de membru paretic să satisfacă ambele deziderate.
33
 Profilaxia diferitelor complicaţii ortopedice ale articulaţiilor, previziunile în majoritatea
cazurilor de hemiplegie, trebuie să înceapă din stadiul acut al bolii. Tot în acest stadiu,
poziţionarea bolnavului la pat poate influenţa în oarecare măsură şi gradul spasticităţii ce se va
dezvolta în stadiile următoare de evoluţie. Decubitul dorsal, flexia genunchilor, abducţia forţată a
policelui, extensia pumnului şi dorsiflexia plantară sunt elemente cheie ale posturării bolnavului
hemiplegic.
În ceea ce priveşte tehnicile kinetice dinamice care au la bază mişcarea sub toate formele
ei, trebuiesc aduse în discuţie mobilizarea articulară pasivă, autopasivă şi activă.
Mobilizarea pasivă a segmentelor paretice a suscitat numeroase discuţii pro şi contra, deşi
este utilizată de secole în scopul recuperării membrelor paralizate.
De la afirmaţia lui Merle D’Anbigne conform căreia ‚, întreaga metodă de recuperare pur
pasivă este, nu numai inutilă dar şi dăunătoare, singura ei indicaţie fiind întreţinerea mobilităţii
articulaţiilor a căror muşchi sunt complet paralizaţi”, pâna la afirmaţia lui Bennet, potrivit
căreia ,,importanţa mobilizării pasive este atât de mare încât dacă nu am avea de utilizat decât o
singură tehnică pentru fiecare bolnav, în mod cert mobilizarea pasivă ar fi aceea pe care trebuie
să o alegem”, s-au exprimat toate opiniile posibile.
Definind mişcările pasive, D. Gardiner arăta că acestea se fac cu ajutorul unei forţe
exterioare atunci când ne aflăm in faţa unui maxim de inactivitate musculară.
Mobilizarea pasivă la pat a bolnavului hemiplegic, încă din etapa postcomatoasă, ramâne
o precauţie de bază, chiar în condiţiile în care spasticitatea este absentă. Această preocupare îşi
găseşte justificarea în intenţia de a conserva mobilitatea articulară a segmentelor plegice în limite
cât mai aproape de normal.
Iniţial, mobilizarea pasivă segmentară aparţine integral kinetoterapeutului. În continuare,
pe măsură ce hemiplegicul devine tot mai cooperant, kinetoterapeutul îi transferă o bună parte din
bagajul de exerciţii ce alcătuiesc programul său de activitate, păstrând numai prelucrările
inaccesibile şi imposibil de a fi realizate de către bolnav.
Mişcările bruşte sau prea energice în mobilizarea pasivă a hemiplegicului, sunt categoric
interzise deoarece, alături de accentuarea spasticitaţii, pot fi şi cauza a numeroase accidente, ca
spre exemplu: întinderi şi rupturi ligamentare, hidartroza, chiar şi fracturi.
Mobilizările pasive, pentru a obţine maximum de eficientă funcţională, trebuie să respecte
următoarele cerinţe:
- poziţionarea hemiplegicului să fie cât mai relaxată, menţinerea ei să nu reclame nici un
efort;
34
 - priza şi contrapriza să fie cât mai judicios realizate;
- dacă există durere, se recomandă o prealabilă şedinţă de masaj, eventual şi de
fizioterapie, cu scop antalgic;
- amplitudinea şi viteza de execuţie se decid în raport de caz;
- durata unei şedinţe de mobilizări pasive, în raport de segment, se eşalonează pe durate
de timp variind între 10 şi 30 de minute;
- cu scopul de a nu accentua spasticitatea, la sfârşitul fiecărui sens de mobilizare, se va
face o scurtă pauză, pentru a favoriza relaxarea grupelor musculare supuse tensiunii.
Mobilizarea autopasivă se realizează prin mobilizarea unui segment de membru cu
ajutorul unei alte părţi a corpului, direct sau prin intermediul unor dispozitive ajutătoare. Este o
metodă extrem de utilă bolnavilor cu hemiplegie, deoarece este uşor realizabilă, poate fi
intercalată între şedinţele de kinetoterapie pasivă şi ceea ce este mai important, nu agresează
pragul durerii şi poate fi executată la domiciliu de către bolnavul instruit în prealabil.
Mobilizarea autopasivă devine componentă a planului terapeutic din momentul în care
evoluţia hemiplegiei evidenţiază progrese neuromotorii şi capacitate de cooperare. Însuşirea
tehnicilor de mobilizare autopasivă de către bolnav, deşi este simplă trebuie asistată la început
pentru a-i asigura corectitudinea şi eficienţa.
Se descriu trei tehnici de realizare a mobilizărilor autopasive: prin sprijin corector, prin
autobalansare şi cu ajutorul membrului sănătos opus. Tot ca o mobilizare autopasivă trebuie
considerată şi trecerea hemiplegicului încă lipsit de autonomie de deplasare, de pe pat în fotoliul
său rulant.
Mobilizarea activă implică contractura musculară voluntară a segmentului de membru
corespunzător. Deoarece contracţia musculară poate fi reflexă sau voluntară, în practica
recuperatorie vorbim despre două modalităţi de mobilizare activă: reflexă si voluntară.
Mobilizarea articulară reflexă este un instrument terapeutic foarte util în cazurile în care
deficitul de contracţie musculară al bolnavului hemiplegic este major. Practic, este vorba de acele
contracţii musculare care apar ca răspuns la stimuli senzitivi în cadrul arcurilor reflexe motorii.
Această activitate motorie primitivă este sursa primelor aferenţe proprioceptive şi poate fi
utilizată ca şi ,,starter” în programul recuperării contracţiei motorii voluntare.
Practic, este vorba de acele contracţii musculare reflexe ce pot fi obţinute prin:
- utilizarea cu scop terapeutic a reflexului muscular de întindere;

35
 - reacţia de echilibru reprezintă o suită de reflexe motorii ce se declanşează în
scopul restabilirii echilibrului corpului de fiecare dată când acesta este perturbat prin acţiunea
unei forţe exterioare;
- reflexele de poziţie sau de postură, angrenate în păstrarea poziţiei ortostatice,
declanşează fenomene de contracţie musculară şi relaxare pe baza unor reflexe cu punct de
plecare din muşchi, articulaţii, tegumentele plantelor, labirint, ochi.
Mobilizarea activă reprezintă în fond, tipul de mişcare fiziologică a segmentului de
membru luat în considerare, efectele acesteia suprapunându-se celor ale mobilizării pasive, cu
menţiunea că rezultatele obţinute sunt mai importante şi contribuie la dezvoltarea coordonării
neuro-musculare.
Mişcarea, ca mijloc de bază în reeducarea funcţională a bolnavului hemiplegic, nu trebuie
practicată la întâmplare, ci ordonată în exerciţii, cu respectarea cea mai strictă a principiilor
antrenamentului fizic. Complexele de exerciţii ce vor fi recomandate a fi practicate activ de către
hemiplegic, trebuie să elimine în totalitate efortul fizic, asigurând o judicioasă dozare şi gradare a
acestuia.
Sub aspectul calităţilor fizice, forţa este cel mai puţin solicitată, deoarece conduce
nemijlocit la accentuarea spasticitaţii.
Conţinutul programelor de exerciţii fizice, încă din prima etapă a recuperării, trebuie
alcătuit cu mult discernământ, pentru a putea ţinti toate verigile lanţului ideo-motric deficitar. În
cazul în care deficitul motor este mai sever şi mişcările voliţionale nu se pot realiza, se
recomandă disocierea lor analitică.
Prezenţa exerciţiilor fizice în recuperarea neuro-motorie a hemiplegicilor, nu trebuie
considerată că răspunde numai unor cerinţe medicale. Obiectivul social al recuperării, este ceea
ce înseamnă, fie reinserţie profesională, fie profesionalizare(reprofesionalizare), după caz,
preocupă în egală măsură kinetoterapia. Realizarea acestui obiectiv reclamă asigurarea unui cadru
organizatoric adecvat. În mod deosebit, pentru activităţile productive ce solicită manualitate,
recuperarea neuro-motorie trebuie obligatoriu dublată de preocupări din domeniul ergoterapiei
ocupaţionale.

B. Tehnici şi metode speciale de recuperare neuro-motorie

Tehnicile metodelor contemporane de kinetoterapie se bazează pe activitatea unor
mecanisme senzitivo-motorii complexe ce includ toate etajele nevrax-ului şi cer din partea
recuperatorului cunoştinţe serioase despre organizarea senzitivo-motorie a activităţii motorii
36
voluntare. Influenţele extero şi proprioceptive asupra actului motor voluntar au o importanţă
covârşitoare.
Kinetoterapeutul poate alege dintr-o mare varietate de metode, tehnicile cele mai adecvate
bolnavului pe care îl recuperează.

B.1. Metode de facilitare

Aparent diferite ca idee fundamentală, metodele de facilitare au elemente care le apropie
şi care se pot sintetiza în felul următor:
- utilizarea mecanismelor reflexe elementare;
- utilizarea diferenţiată a sencineziilor;
- utilizarea modificărilor de repartiţie tonică prin schimbări ale poziţiei capului şi a
corpului.
Utilizarea reflexelor elementare este justificată prin faptul că mecanismele lor de
declanşare sunt independente de aria motorie corticală. Ilustrativă în acest sens, este obţinerea
dorsiflexiei plantare numai în situaţia de triplă flexie a membrului inferior, în extensie nefiind
posibilă. La fel de eficientă poate fi considerată şi tehnica ce apelează la flexia amplă şi bruscă a
bolnavului, pentru a obţine mobilizarea involuntară a întregului membru inferior plegic în triplă
flexie, în explicaţia acestui răspuns muscular, găsindu-se reflexul miotatic.
O altă modalitate o reprezintă calea senzitivo-motorie, apelând la aşa zisele reflexe
nociceptive, ca exemplu putându-se nota flexia dorsală a labei piciorului sau a întregului membru
inferior la o înţepătură la nivelul regiunii plantare. Stimulării cutanate, îi revine şi în cazul
redobândirii mersului, un rol important prin exersarea rulării plantei pe sol, deprindere motrică de
certă apartenenţă reflexă, la care se recomandă coactivarea relaţiei agonist-antagonist în condiţii
de balans.
Există şi mecanisme reflexe ce au o extensie limitată, de unde denumirea de ,,locale”, care
li se dă. Ca exemplu în această categorie, se poate reţine flexia tuturor degetelor indusă de o
presiune puternică, ce se exercită pe faţa anterioară a unuia dintre degete. Reflexele locale se mai
pot obţine şi prin recurgerea la tehnica percuţiilor scurte şi energice, executate pe zonele a căror
participare musculară se urmăreşte. Mecanismul lor de acţiune se sprijină pe reflectivitatea
proprioceptivă şi nu are nici un fel de contraindicaţie, indiferent de natura şi gravitatea
hemiplegiei.
Utilizarea diferenţiată a sincineziilor, urmăreşte punerea sub control voluţional a unor
mişcări segmentare care, iniţial, au un caracter global. Propagarea mişcării în condiţiile recurgerii
37
la tehnica sincineziilor se explică prin fenomenul iradierii focarului de excitaţie corticală.
Obţinerea unei asemenea mişcări sincinetice globale, în derularea programului de reeducare
funcţională, nu reprezintă decât etapa iniţială. Perseverarea în folosirea acestei tehnici trebuie
combătută, deoarece bătătorirea căilor nervoase aferente în aceste relaţii de interdependenţă,
conduce în mod sigur la stereotipuri sau automatisme de mişcare, imposibil de corectat ulterior.
Sincineziile se prezintă sub două aspecte, pe verticală şi orizontală, acestea fiind de altfel
şi formele lor de manifestare clinică. Se recurge la sincineziile pe verticală atunci când se
urmăreşte accelerarea progresiunii proximo-distale a motilităţii active a membrelor.
Sincineziile pe orizontală vizează reinstalarea motilităţii la nivelul membrelor plegice,
acţionând asupra segmentelor analogice sănătoase.
Utilizarea modificărilor de repartiţie tonică musculară prin schimbări ale poziţiei corpului,
pleacă de la observaţia că musculatura de partea plegică nu se contractă la fel, oricare ar fi poziţia
segmentului ce urmează a executa mişcarea. Un exemplu este situaţia gambierului anterior care
nu răspunde comenzii voluntare, dacă hemiplegicul se află în decubit dorsal, ci numai după
întoarcerea sa în decubit ventral.
Modificarea repartiţiei tonice musculare se mai poate obţine şi prin schimbarea poziţiei
capului. Întoarcerea acestuia de partea plegică, avantajează mişcările de extensie a membrului
superior de aceeaşi parte, în timp ce întoarcerea de partea opusă, favorizează mişcările de flexie.
Principiile de bază ce dirijează facilitarea proprioceptivă sunt:
- se acţionează mai întâi asupra parţii sănătoase;
- se începe cu capul şi gâtul, trecându-se apoi la genunchi, indiferent de scopul funcţional
urmărit;
- se respectă liniile de mişcare în diagonală şi spiroide;
- creierul uman diferenţiază noţiunea de mişcare, nu şi pe cea musculară;
Ca mijloace de facilitare sunt notate: presiunea sau contactul manual, comanda verbală,
simţul vizual, reflexul de întindere, contracţiile izotonice şi izometrice, educarea simţului
articular de mişcare, însuşirea schemelor de mişcare.
Practica tehnicilor de facilitare s-a validat în timp, dar a demonstrat în acelaşi timp, că nu
toate au aceleaşi domenii de aplicabilitate. S-au reliefat totuşi prin rezultate mai deosebite,
următoarele metode: Kabat, Frenchel, Phleps şi mai recent, Brunnström.

38
B.2. Tehnici de inhibţie
Sub raport fiziopatologic, tehnicile de inhibiţie consideră că, deficitul motor al
hemiplegicului se datoreşte unor scheme reflexe anormale de postură, scăpate de sub controlul
centrilor nervoşi superiori. Alături de aceste scheme de mişcare perturbate, trebuie luate în
considerare şi mişcările cu caracter selectiv, în special cu finalizare posturală prin intermediul
centrilor nervoşi inferiori(cerebel şi trunchi cerebral). În aceste condiţii, este evident că numai
coordonarea inferioară a mişcărilor voluntare, în absenţa inhibiţiei corticale, nu poate decât limita
complexitatea acestora, conferindu-le un caracter stereotip. Aceasta este în fapt şi explicaţia
mişcărilor şi atitudinii globale atât de tipice hemiplegicilor.
Spasticitatea musculară, este remarcată în egală măsură, ca un factor frenator al
recuperării neuromotorii, avantajând reinstalarea reflexelor primitive (reflexul tonic labirintic).
Trebuie avut în vedere însă, că spasticitatea nu este situată la nivelul unor valori absolute, ci că
poate fi influenţată de foarte mulţi factori (efort, durere, temperatură, etc.), dar care pot fi la
rândul lor modulaţi în bine, prin inhibarea manifestărilor reflexe posturale anormale sau
perturbate.
Kinetoterapia are drept scop, plecând de la dezordinile musculare constatate, să ajute
hemiplegicul să-şi descopere şi să-şi bătătorească o nouă cale motrică, superioară celeia pe care
ar fi putut să o obţină prin repetarea mişcărilor voluntare ce i-au rămas la dispoziţie. Acestea sunt
în ultimă instanţă şi argumentele ce au conturat conţinutul tehnicilor de inhibiţie, dintre care
metodele preconizate de Bobath şi Tardieu.

B.3. Tehnici de relaxare

Termenul de relaxare a devenit o prezenţă constantă în activităţile sportive,
psihoterapeutice sau în defatigare. Mult mai rar este însă, în relaţie cu reeducarea funcţională a
hemiplegicilor, motivat şi de faptul că recurgerea la acest mijloc de tratament, cu deosebire pe
parcursul perioadei de spitalizare, este dificilă, lipsind condiţiile de mediu ambiant, pe care
practica acestui mijloc de tratament le reclamă.
Relaxarea a fost clasificată pe două criterii. Primul le diferenţiază în raport de acţiunea ce
se realizează asupra tonusului muscular: neurofiziologice, psihodinamice şi hipnotice, iar cel
de-al doilea, le clasifică în raport de participarea subiectului: activă sau pasivă. În rândul
tehnicilor active sunt incluse: yoga, relaxarea progresivă şi relaxarea senzorială, în timp ce din
rândul celor cu caracter pasiv fac parte: hipnoza, trainingul autogen, reacţiunea electromiografică,
EMG feedback.
39
 Din multitudinea de metode şi tehnici, toate importate din cultura extremorientală,
concepţia europeană s-a remarcat prin asamblarea unor particularităţi ale acestora, pentru a le da
un conţinut cât mai accesibil. Aşa a luat naştere sofrologia, metoda ce a câştigat o credibilitate tot
mai crescută. Sofrologia pleacă de la premisa că este absolut necesar ca fiecare individ să-şi
cunoască mai bine propriul corp, să-l poată controla şi obţine, atunci când consideră necesară
deconectarea. Se face şi o diferenţiere motivată a senzaţiilor, sentimentelor, gândirii şi mişcărilor,
considerându-se că fiecare individ aparţine la două lumi diferite: una comună tuturor şi una care
aparţine fiecărui individ în parte.
De dată mai recentă sunt preocupările de a identifica cât mai precoce tulburările de
schemă corporală, deoarece prezenţa lor influenţează în mod cert procesul de reeducare
funcţională a hemiplegicilor încă din perioada de debut. Abordarea acestor tulburări în scop
terapeutic, a fost diferenţiată pe trei direcţii: vizio-spaţială, somatognozică şi psihomotrică.
Reeducarea vizio-spaţială, presupune asigurarea permanentă a controlului vizual asupra
oricărei mişcări şi plasarea ei în spaţiul înconjurător, pornind de la posturile pasive şi de imitaţie a
celor active, controlate voluţional.
Reeducarea somatognozică necesită perioade mai îndelungate de timp pentru a-şi putea
înscrie beneficiile terapeutice. Ca mecanism de acţiune este contactul repetat al pielii de la nivelul
diverselor segmente ale hemicorpului plegic, vizându-se pe reflexele senzitivo-motorii.
Reeducarea psihomotrică este cea mai complexă, redobândirea imaginii corporale fiind
subordonată şi verbalizării hemiplegicului. Incitarea la gesticulaţie poate contribui şi ea
semnificativ la redobândirea schemelor de mişcare normale.

4.4.4.Mijloace terapeutice asociate

Considerând kinetoterapia un element de bază în reeducarea funcţională a bolnavului
hemiplegic, ca mijloace terapeutice asociate, se includ: tratamentul medicamentos, tratamentul
fizioterapeutic, terapia ocupaţională şi ergoterapia.

A. Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos ce se instituie bolnavului hemiplegic se orientează pe două
direcţii principale: etiologic şi simptomatic. Tratamentul etiologic vizează compensarea
manifestărilor legate de cauza hemiplegiei: hemoragică sau prin ramolisment cerebral.
Tratamentul simptomatic se adresează eventualelor tulburări cardio-circulatorii secundare, cu

40
deosebire hipotensiunii de ortostatism, precum şi spasticitaţii, tulburărilor psihice şi atenuării
sindroamelor algice, dacă acestea există.
În cazul hemiplegiilor survenite în perioada vârstei a treia, o menţiune aparte trebuie
atribuită tratamentului geriatric, având în vedere că senescenţa se caracterizează printr-o gamă
largă de modificări morfologice, fiziologice şi psihologice. Hemiplegiile vârstei a treia aduc în
discuţie şi aspecte de diagnostic diferenţial, între ce este de apartenenţă motorie şi ce este psihic.
Problemele prescriptice medicamentoase la persoanele de vârsta înaintată sunt variate şi necesită
competenţă şi discernământ deosebit.

B. Masajul
Masajul defineşte folosirea în scop profilactic şi terapeutic a unui ansamblu de procedee
manuale şi mecanice, care se adresează părţilor moi ale organismului(piele, ţesut celular
subcutanat, muşchi, nervi şi organe interne).
Efectele generale ale masajului pot fi: circulatorii, neuromusculare, psihice şi vegetative.
Efectele circulatorii se remarcă prin creşterea fluxului sangvin datorită ameliorării
tonusului vascular pe de o parte şi scăderii rezistenţei capilare periferice, pe de altă parte. Masajul
aplicat în scop vasodilatator pe arii mai largi, poate obţine uşurarea activităţii miocardului prin
derivaţia sangvină pe care o induce la nivelul masei musculare şi a ţesutului celular subcutanat.
Excitabilitatea neuromusculară acţionând pe arii cutanate mai largi, în special
paravertebral cervico-dorsal, poate fi global ameliorată, intervenţie utilă in faza de paralizie
flască. Cu efect decontracturant după instalarea paraliziei spastice, efectele dorite se obţin
acţionând asupra ariei lombosacrale.
Influenţa asupra psihicului poate fi de ordin excitant sau sedativ. Ca zonă reflexogenă de
elecţie în acest scop se foloseşte regiunea spatelui.
Efectele vegetative au o gamă extrem de largă de aplicativitate, pe primul plan situându-
se acţiunea de defatigantă a masajului.
Efectele şedinţei de masaj se prelungesc în funcţie şi de aria teritoriului şi de durata de
timp a şedinţei, multe ore după aceasta, favorizând spălarea organismului de deşeurile acumulate
în timpul efortului. Acest fapt este deosebit de util pentru bolnavii hemiplegici, în special în
perioada iniţială a reluării mişcărilor active, când datorită redisocierii sincineziilor, efortul are un
caracter global, foarte costisitor din punct de vedere energetic.

41
 Acţiunea generală a masajului, în cazul unei hemiplegii, urmăreşte pe lângă efecte
neuromotorii şi reabilitarea psihicului bolnavului, căruia îi readuce senzaţia de bine şi încrederea
în posibilităţile de a fi recuperat.

B. Tratamentul fizioterapeutic
În planul terapeutic complex fizioterapia se înscrie cu prestaţii cert benefice. Efectele
terapeutice sunt obţinute prin mobilizarea rezervelor funcţionale ale organismului, care la rândul
lor vor modifica în sens favorabil reactivitatea organismului. În cazul recuperării bolnavului
hemiplegic, terapia cu agenţi fizici îşi poate aduce contribuţia la frânarea evoluţiei bolii,
consolidând rezultatele obţinute, intervenind benefic şi în direcţia prevenirii recidivelor.
Termoterapia . Se foloseşte de regulă sub forma de băi de lumină parţiale sau complete,
cu intenţia de a obţine prin căldură efecte miorelaxante şi ameliorarea circulaţiei periferice.
Crioterapia . Aplicaţiile reci pentru combaterea contracturilor musculare s-au dovedit a fi
utile obţinând rezultate durabile, în condiţiile asocierii lor cu intervenţiile masokinetoterapiei.
Sunt folosite comprese cu apă rece sau pungi cu gheaţă în aplicaţii ce se pot repeta de mai multe
ori pe zi, timp de una-două săptămâni.
Electroterapia . Efectele electroterapiei în raport de forma şi intensitatea curentului
aplicat, pot obţine de partea organismului reacţii de creştere a excitabilităţii sau de diminuare a
acesteia.
Tipuri de curenţi:
- curentul continuu, cunoscut şi sub denumirea de curent galvanic, se remarcă prin
acţiunea trofică, antalgică, sedativă, vasomotorie precum şi de mediere a pătrunderii trancutanate
a unor ioni sau structuri chimice considerate farmacologic active.
- curenţii cu impulsuri(rectangular, exponenţial, trapezoidal, sinusoidal, redresat,
diadinamic, trenuri de unde etc.) au rol excitomotor în reeducarea funcţională a hemiplegiei.
Magnetodiafluxul. Prin aplicarea în regim continuu se obţin efecte sedative asupra
sistemului nervos central, atenuarea sindroamelor algice, reglarea somnului, reducerea tonusului
vascular. Aplicarea formelor întrerupte ajută la stimularea sistemului nervos central şi periferic,
au efecte de tonifiere pentru musculatura striată şi netedă şi de activare a funcţiilor endocrine şi
metabolice.
Alţi curenţi folosiţi în reeducarea bolnavului hemiplegic şi care au efecte benifice sunt:
curentul faradic, curenţii interferenţiali, ultrasonoterapia şi, mult mai rar folosite, razele X.

42
D. Terapia ocupaţională şi ergoterapia
Terapia ocupaţională presupune o activitate fizică de perfecţionare a deprinderilor motrice
fără a se urmări o finalizare, în timp ce ergoterapia pretinde această finalizare ca o condiţie pentru
reinserţia socială a handicapatului.
Ca activităţi desfăşurate în cadrul terapiei ocupaţionale şi ergoterapiei, în cazul bolnavului
hemiplegic ar putea fi: olăritul, dactilografia, tâmplăria, ţesătoria, împletitul nuielelor etc.
O componentă a terapiei ocupaţionale, cu deosebire la femei este aşa-numitul „home
training”, adică de asigurare a deprinderilor motrice legate de activitatea casnică şi gospodărească
în condiţiile persistenţei defictului motor.
Terapia ocupaţională şi ergoterapia au fost, sunt şi vor rămâne componente indispensabile
în planul terapeutic complex, ce abordează reeducarea funcţională a bolnavului hemiplegic,
beneficiar al terapiei prin mişcare.

4.5. CONSIDERAŢII ASUPRA FOLOSIRII METODELOR DE FACILITARE

4.5.1. Metoda Kabat

Sub numele de „Proprioceptive neuromuscular facilitation”, Herman Kabat a dezvoltat o
metodologie de recuparare neuromotorie, pornind de la studiile de neurofiziologie ale mişcării, a
comportamentului motor şi principiile învăţării motorii. Metoda preconizată de acest autor se
sprijină pe o bază fiziopatologică temeinică, ce a intuit posibilitatea obţinerii unor mişcări active,
recurgând la alţi centri motori decât cei corticali. Această metodă este prima care a introdus
denumirea de facilitare proprioceptivă neuro-musculară şi se fundamentează pe următoarele idei:
a) Constatarea că excitaţia subliminală necesară executării unei mişcări poate fi
întărită, facilitată, cu stimuli din alte surse. Un stimul exercitat asupra celulelor cornului anterior
al măduvei excită unii neuroni motori astfel încât ei să depăşească pragul lor şi să descarce
impulsuri aferente spre muşchi, în timp ce multe alte celule din acelaşi metamer rămân la un
prag subliminal de excitaţie. Însumarea excitaţiei subliminale a acestor celule cu alte surse de
excitaţie poate aduce nivelul acestora până la prag, intensificând răspunsul motor, prin recrutarea
adiţională a unor noi grupuri de neuroni motori. Autorul spune: „Folosirea unor stimuli
proprioceptivi variaţi, care se adaugă la eforturile voluntare ale bolnavului are ca urmare
facilitarea funcţiei şi o contracţie musculară mai puternică decât aceea care poate fi provocată
numai prin efort voluntar.

43
b) Facilitarea maximă se obţine prin exerciţiu intens, cu maximum de efort sub
rezistenţă. Fără să nege importanţa mişcării pasive ca măsură terapeutică, autorul subliniază că
mişcarea pasivă nu realizează nimic în mod direct în ceea ce priveşte ameliorarea muşchilor
paralizaţi, întrucât nici un fel de activitate voluntară nu este provocată în grupurile motorii.
Întrucât activitatea grupurilor motorii este responsabilă de efectul terapeutic al exerciţiilor,
autorul îşi pune întrebarea: ce avantaj ar fi în menţinerea majorităţii muşchilor, în inactivitate, în
cadrul unui asemenea program terapeutic? Răspunsul maxim va fi obţinut printr-un efort maxim.
Mijloace terapeutice
Procedeele de facilitare folosite în procesul de reeducare neuromotorie sunt: 1.Rezistenţa
maximă; 2. Întinderea muşchiului; 3. Scheme globale de mişcare; 4. Reflexoterapia; 5. Alternarea
antagoniştilor.
1) Rezistenţa maximă se opune mişcării active a pacientului până la anularea ei, obligând
muşchii respectivi să se contracte izometric. Metoda Kabat se înscrie din acest puncet de vedere
pe linia concepţiei actuale a majortăţii fiziologilor şi fizioterapeuţilor, potrivit căreia contracţia
izometrică este cea mai valoroasă pentru creşterea capacităţii funcţionale a unui muşchi.
Această rezistenţă este uşor de înţeles când se adresează unei mişcări globale, în cadrul
căreia muşchiul paralizat urmează să fie facilitat. Sursa proprioceptivă provine din grupurile
musculare indemne, în special a muşchilor stabilizatori. De asemenea, poate fi luată în
consideraţie şi sursa musculaturii membrului contolateral(inervaţia reciprocă Sherrington), cu
condiţia ca excitaţia să fie de asemenea sub rezistenţă maximă. Se vorbeşte astfel de „revărsarea
energiei”(over-flow), adică de propagare a contracţiei musculare din aproape în aproape.
Kinetoterapeutul va şti să aleagă, în cadrul lanţului cinetic, muşchiul puternic asupra
căruia să exercite rezistenţă pentru a favoriza contracţia muşchiului slab. Această rezistenţă nu se
va exercita egal pe toată amplitudinea mişcării, ci în special acolo unde muşchiul facilitator îşi
manifestă maxima sa posibilitate de contracţie.
Rezistenţa se face cu mâinile kinetoterapeutului, singurul mod de a dirija corect mişcările
şi de a aplica această rezistenţă în ăunctul dorit, de a alterna rezistenţa maximă cu repausul ,de a
schimba sensul mişcării. Poziţia mânii pe tegumentul pacientului este hotărâtoare, ea învaţă cu
timpul pe pacient sensul mişcării, el trebuind sîă acţioneze împotriva rezistenţei ce i se opune.

2) Întinderea (elongarea muşchiului). Pentru un muşchi cu valoare funcţională nulă, aplicarea

rezistenţei ar putea părea lipsită de sens. Autorul arată însă că un muşchi paralizat poate deveni
activ prin întiderea lui, dacă i se aplică o rezistenţă.
44
 Pentru unii intervine aici refelxul de întindere(stretch-reflex), pentru Gelhorn creşterea
tensiunii în muşchi şi structurile corelate(tendoane, fascii) duce la creşterea stimulilor aferenţi.
Această excitaţie mărită ar facilita răspunsul motor prin coborârea pragului de excitaţie a celuleor
din cornul anterior al măduvei. Astfel, în cadrul paraliziilor spastice, autorul se fereşte să reducă
contracţia antagonistului. Întiderea antagonistului când acesta este net spastic poate inhiba atât
mişcarea cât şi facilitarea contracţiei active a muşchiului agonist.
Asupra acestui mijloc au survenit clarificări care vor fi redate în paragraful dedicat
alternării antagoniştilor.
3) Schemele globale de mişcare. Un principiu teoretic al metodei susţine că funcţia neuro-
musculară activă normală este bazată pe grupuri musculare lucrând combnat. Contracţia gradată a
acestor muşchi se realizează printr-un torent de impulsuri plecate din aria motorie respectivă a
scoarţei spre grupurile musculare corelate funcţional, lucru cunoscut sub denumirea de „radiere”.
Principiul de facilitare care stă la baza metodei constă în faptul că radierea în grupurile musculare
creşte, dacă în grupul muscular care constituie sursa radierii creşte rezistenţa. Cu cât este mai
greu de contractat muşchiul care este sursa facilitării, cu atât este mai mare iradierea în grupele
musculare corelate. „Acest fenomen de radiere poate fi folosit pentru a activiza contracţia
muşchilor slabi sau nuli, prin executarea unor mişcări globale, care cuprind mai multe articulaţii”.
Autorul observă, pe altă parte, că schemele mişcărilor activităţii curente normale ale
omului, care cer efort mai mare în muncă şi sport se execută pe „linii de traiect diagonale”, în
raport cu axul vertical al corpului. Analiza unor activităţi curente dă dreptate autorului: spartul
lemnelor, cositul, folosirea lopeţii, înotul, aruncarea mingii, suliţii, discului sau ciocanului,
balansarea crosei de golf sau a bastonului de baseball. Marea majoritate a mişcărilor de mare
efort în activitatea sportivă se execută pe scheme de mişcări globale, pe diagonală sau spirală.
Astfel executate, mişcările sunt mai eficiente şi corespund posibilităţilor de aplicare a foţei
maxime. Aceste scheme de exerciţii globale prezintă avantajul că implică în mişcare un număr
mare de grupuri musculare, tratamentul adresându-se dintr-o dată mai multor muşchi interesaţi,
obţinându-se astfel rezultate mai rapide.
Pentru membrele superioare, mişcările globale se împart în două grupe:
 Mişcări care apropie membrele superioare de axa corpului – mişcări de închidere
 Mişcări care depărtează membrele superioare de axa corpului – mişcări de deschidere
Se poate spune că aceste mişcări corespund la două funcţii: „a lua” şi „a oferi”.
Pentru membrele inferioare mişcările globale se împart în:

45
  Mişcări ce duc membrele inferioare înainte – mişcări de propulsie
 Mişcări ce duc membrele inferioare înapoi – mişcări de recepţie
Fiecare schemă în spirală sau în diagonală este o mişcare cu trei componente: flexie-linie-
extensie, abducţie-adducţie, rotaţie şi în fiecare schemă de facilitare muşchiul se contractă
plecând din poziţia de întindere completă până la poziţia de scurtare completă.
Pentru a facilita contracţia unui muşchi nu este nevoie totdeauna să folosim întreaga
amplitudine a unei anumite scheme de mişcare.
4) Reflexoterapia. În afara folosirii refelxului de întindere a zonelor reflexogene cutanate şi a
propriocepţiei musculare, un rol important îl joacă văzul şi auzul.
Văzul. În cadrul mişcărilor globale se cere ca pacientul să urmărească cu privirea toată
activitatea. Pe de o parte, astfel, mişcarea va fi mai bine percepută şi integrată de pacient, pe altă
parte percepţia vizuală facilitează realizarea mişcării.
Auzul. Mişcarea este dependentă şi de felul cum pacientul înţelege ce are de făcut.
Ordinele trebuie să fie simple, scurte, precise. Ordinul determină începutul mişcării şi, eventual,
momoentul intervenţiei reflexului de întindere, oprirea, ritmul gradarea.
5) Alternarea antagoniştilor reprezintă o tehnică de îmbogăţire a metodei Kabat, aparţinând
asistentei sale, Brisker: „tehnica alternării antagoniştilor constituie o sursă puternică de
facilitare”. Ea se bazează pe legea inducţiei succesive a lui Sherrington. Prin această lege, el a
constatat că la vertebrate, imediat după provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea relfexului
de extensie este mult mărită. Aceleaşi fenomene se observă şi în mişcarea voluntară. Această
tehnică constă deci în a excita contracţia unui muşchi şi a facilita contracţia lui prin contracararea
în efort a antagonistului său. Prin procedee asemănătoare se poate obţine şi relaxarea, lucru
deosebit de preţios pentru diminuarea spasticităţii.
Modalităţi de aplicare:
 Alternarea lentă a contracţiilor izotomice ale antagoniştilor în cadrul schemelor
globale de tratament. Mişcarea: contracţia maximă a agonistului sub rezistenţă, după care
urmează contracţia, tot sub rezitenţă a antagonistului. Cu cât este mai puternică contracţia
agonistului, cu atât mai mare va fi facilitarea antagonistului.
 Alternarea lentă cu efort static constă într-o contracţie izotomică, urmată fie de o
contracţie izometrică, fie de uan excentrică, în volumul redus al aceluiaşi grup muscular. Un
procedeu similar se execută imediat după aceasta folosind grupul muscular antagonist.

46
  Stabilizarea ritmică reprezintă blocarea mişcării la o anumită amplitudine a ei, urmată
imediat de blocarea mişcării în sens invers.
 Alternarea lentă – relaxarea se realizează prin combinarea procedeului de la primul
punct cu o relaxare completă, cerută după fiecare contracţie, înainte de a trece la o nouă
contracţie izotomică.
 Alternarea lentă cu efort static şi relaxare constă în aplicarea procedurii de punctul doi
urmată de o relaxare completă.
 Combinarea procedurilor de la punctul patru şi cinci, în sensul că se face alternare
lentă cu relaxare(după contracţia izotomică) pentru antagonist şi alternarea lentă cu efort static,
cu relaxare(după contracţia izometrică), pentru agonistul slab.
Metodei Kabat, deşi foarte valoroasă, i se poate reproşa că nu delimitează suficent de clar
domeniile de utilizare cu referire la paraliziile de tip spastic sau flasc, la fel ca şi cel al
miopatiilor. De asemenea, schema lor de folosire, după modele tip, ce se referă mai mult la
segmente paralizate şi mai puţin la afecţiune şi stadii de evoluţie face ca această metodă să
întrunească un număr mai restrâns de adepţi.

4.5.2. Metoda Frenkel

Metoda se adresează tratamentului ataxiilor locomotorii. Ea tinde să folosească la
maximum resursele de propriocepţie rămase indemne după boală şi să înlocuiască „simţul
muscular” pierdut – cum numeşte autorul după Secenov, propriocepţia – prin stimuli de altă
origine, respectiv orientarea vizuală. Metoda a fost creată pentru tratamentul ataxiei tabetice,
boală deosebit de frecventă la sfârşitul secolului trecut.
Mijloace terapeutice.
Metoda curpinde o serie de exerciţii care se execută cu controlul vederii. Fiind vorba de
reeducare unei mişcări pierdute, aceasta se reia de la formele ei cele mai simple, trecându-se
treptat prin stadii mai complicare, până la învăţarea mersului. Pentru o bună reeducare se cere ca
mişcarea să atingă performanţa preciziei, netrecându-se la un exerciţiu mai greu până când
mişcarea nu se execută curat şi uşor. Pentru a evita oboseala şi plictiseala se va introduce o
oarecare varietate.
Ca o particularitate a acestei metode este faptul că procesul de dozare şi gradare a
elementelor componente ale programelor de kinetoterapie exclude intensitatea efortului.
Mişcările în general nu trebuie să implice un lucru muscular intens, ci creşterea complexităţii lor.

47
De asemenea, exerciţiile fizice ce se recomandă în partea pregătitoare a lecţiei trebuie să fie
executate într-un ritm mai rapid şi cu o amplitudine mai mare, în timp ce în partea fundamentală
se trece la mişcări cu amplitudine mai mică, mai precise şi efectuate întru-un ritm mai lent.
Domeniul de elecţie al metodei este în principal al reeducării mersului, unde ochii
deficentului capătă simbolic rolul unui al doilea rând de bastoane, iar reeducarea reflexului de
sprijin plantar asigură cea de-a doua condiţie a reuşitei. Înlocuind propriocepţia musculară cu
văzul, bonavul are însă dezanvantajul că nu va putea merge fără să se uite cum păşeşte, el nu va
putea merge noaptea şi nici cu ochii închişi.
Un alt dezavantaj al metodei constă şi în aceea că, pentru vârstele mici sau în cazurile cu
tulburări psihice grave, neavând asigurată cooperarea bolnavului, metoda nu-şi mai găseşte
utilitatea.

4.5.3. Metoda Phelps

Numele lui W.M. Phelps este legat de reeducarea şi de tratamentul în general al
paraliziilor spastice cerebrale. Strălucit reprezentant al chirurgiei ortopedice americane, el şi-a
dedicat aproape întreaga activitate micilor infirmi motori de origine cerebrală. Bogata sa
experienţă a fost înglobată în metoda care-i poartă numele, el fiind printre cei dintâi din lume care
s-au ocupat în mod deosebit de această problemă.
Metoda Phelps nu este însă o tehnică originală şi exclusivistă, ci mai degrabă un mod de a
privi boala şi de a încerca să o amelioreze.
Spre deosebire de alte metode ce urmăresc reeducarea mişcărilor, autorul şi-a structurat
concepţia pe reeducare fiecărui muşchi în parte, cu urmărirea progresului realizat.
Metoda este o îmbinare de tehnici sau modalităţi pe care autorul le recomandă eclectic, în
funcţie de forma clinică a cazului şi de gravitatea lui. Autori diverşi, încercând să sistematiezeze
aceste indicaţii, au găsit până la 15 tehnici recomandate de autor, dintre care citez: masajul,
mişcarea pasivă, mişcarea activă, mişcarea sub rezistenţă, mişcarea condiţionată, mişcarea
automată, relaxarea, repausul etc., la care se asociază necesitatea prestaţiilor ortopedice sau ale
chirurgiei plastice şi reparatorii.
În linii generale, metoda respectă progresia efortului: de la simplu la mişcări mai
complicate, mai ample, de durată mai lungă şi cu efort mai mare. Se trece de la mişcări pasive la
cele astistate şi active, de mişcarea unei singure articulaţii la mobilizarea simultană a două sau
trei articulaţii. Pacientul este învăţat să se relaxeze, iar pentru pacientul atetozic Phelps, înaintea

48
soţilor Bobath, remarcă poziţiile reflex-inhibitorii, din care mişcările se pot face cu mai multă
uşurinţă.
Mijlocele originale ale lui Phelps.
 Mişcarea condiţionată este poate cea mai interesantă contribuţie a lui Phelps. Autorul
consideră că, în lipsa unor stimuli normali proprioceptivi, trebuie căutate alte căi de conducere a
impulsului aferent, care să determine o mişcare neinfluenţată de tonusul crescut din muşchi. Cu
alte cuvinte, trebuie să reeduce alte căi senzoriale. Se folosesc două mijloace:
a) Mişcarea reciprocă voluntară poate fi învăţată prin repetate mişcări pasive, în mod
reciproc. Această tehinică este folosită în cazul hemiplegiilor în care propriocepţia normală a
membrului sănătos va trebui să influenţeze favorabil şi să imprime o mişcare corectă membrului
lezat. Mişcările se fac lent, ritmic, cu caracter simulativ şi perfect simetric. Acestea trebuie alese
din grupul mişcărilor comune de directă utilitate, legate de necesităţile fiziologice cele mai
simple.
b) Phelps a fost printre primii care a înţeles observaţiile de mare însemnătate ale lui Egel
cu privire la influenţa muzicii asupra mişcărilor. Egel a arătat că muzica, la un anumit ritm
variabil de la individ la individ, este capabilă să elimine mişcările involuntare ale corpului
atetozic. Phelps reia această metodă şi adaugă muzica ritmică mişcării active reciproce. Chiar
dacă răspunsul nu este condiţionat aşa cum îl înţelegea Phelps, stimulul auditiv interferează căile
proprioceptive. Şi alţi autori au publicat rezultate favorabile obţinute prin folosirea muzicii în
reeducarea neuromotorie, în special în formele atetozice.
 Mişcarea automată reprezintă un alt aport original al lui Phelps. Acesta constă din reeducarea
unei mişcări piedute total sau parţial prin mişcarea sub rezistenţă la un alt nivel.
 Protezarea – ortezarea mai bine zis, a reprezentat o altă preocupare a autorului, constituind un
domeniu în care a adus numeroase contribuţii. El a imaginat numeroase aparate care să permită
mersul şi staţiunea, sau, ceva mai mult, să asigure menţinerea unor posturi reflex-inhibitorii.

4.5.4. Metoda Brunnström

Signe Brunnström, kinetoterapeută suedeză, a adunat şi verificat în practică tot ce s-a
publicat şi experimentat legat de recuperarea neuromotorie a hemiplegiilor. Fără a aduce idei noi
mai deosebite, ea structurează o metodologie nouă, justificând conduita kinetoterapeutică propusă
prin cercetări ştiinţifice, în special aplicative, de necontestat.

49
 Metodologia acestui nou concept se fundamentează pe un studiu minuţios al tuturor
particularităţilor de mişcare ale hemiplegicilor, eşalonând intervenţiile de recuperare pe stadiile
de evoluţie ale bolii.
Metoda Brunnström pleacă de la constatarea că reflexiile spinale primitive reprezintă un
stadiu al dezvoltării neurologice normale. Apariţia acestor reflexe după accidentul cerebral este
efectul regresiei neurologice, dar tocmai aceste reflexe trebuie să fie folosite în tratamentul
kinetic.
Modul de posturare şi mişcare a membrelor lezate ale hemiplegicului sunt sinergiile
membrului respectiv. Acestea sunt mişcări de flexie şi extensie, ca un răspuns la un stimul sau la
efortul voluntar. Caracteristic hemiplegiei este această sinergie, adică mişcarea globală la
încercarea de mobilizarea actvă a membrului respectiv.
Reflexele primitive care reapar de obicei la hemiplegic sunt:
- reflexele tonice cervicale simetrice şi asimetrice
- reflexele tonice labirintice
- reflexele tonice lombare.
Reacţiile asociate sunt mişcările sinergice ce apar în alte părţi ale corpului, ca de exemplu:
- rezistenţa opusă ridicării umărului sau flexiei cotului membrului superior neinteresat poate
determina o sinergie în flexie a membrului superior lezat
- rezistenţa la abducţia sau la pronaţia membrului superior neinteresat provoacă o sinergi eîn
extensie în membrul superior lezat
- rezistenţa opusă flexiei membrului inferior neinteresat provoacă extensia membrului inferior
lezat, iar rezistenţa la extensie determină flexia membrului inferior bolnav
- rezistenţa la abducţia sau adducţia şoldului provoacă aceeaşi mişcare membrului bolnav
(fenomenul Raimiste).
Sinergiile membrelor pot fi provocate ca reacţii asociate sau ca mişcări voluntare în
primele faze ale recuperării. Când pacientul iniţiază o mişcare, toţi muşchii sinergici se contractă,
determinând o mişcare stereotipă. Aceste reacţii sunt tipice, de exemplu sinergia membrului
inferior în extensie se exprimă prin extensia, adducţia şi rotarea internă a coapsei, extensia
genuchiului, inversia gleznei cu flexie plantară şi a degetelor.
Practica de zi cu zi a autoarei, cât şi observaţiile atente şi înregistrate cu minuţiozitate, au
relevat o impresionantă serie de secvenţe ce se succedau aproape stereotip de-a lungul procesului
de reeducare funcţională şi care au fost diferenţiate în 6 etape:

50
 Etapa I. Este atribuită perioadei flasce, ce urmează episodului acut şi se caracterizează prin
absenţa totală a mişcărilor active la nivelul segentelor plegice.
 Etapa II. Aparţine perioadei în care unele mişcări de amplitudine minimală, ca şi unele
manifestări sinergice, încep a se instala, concomitent şi cu spasticitatea musculară.
 Etapa III. Aduce în evoluţie controlul pe care hemiplegicul îl realizează progresiv asupra
mişcărilor active, ca şi în direcţia disocierii mişcărilor sinergice, în timp ce spasticitatea creşte
variabil în intensitate.
 Etapa IV. Se remarcă printr-un control din ce în ce mai bun asupra mişcărilor voluntare,
precum şi a unei descreşteri semnificative a spasticităţii musculare.
 Etapa V. Marchează continuarea progreselor neuromotorii, dar cu dificulatate tot mai
evidentă după saltul calitativ al etapei anterioare, iar sinergiile încep să-şi piardă tot mai mult din
capacitatea lor de prazitare a mişcărilor active.
 Etapa VI. Dacă spasticitatea continuă să se diminueze, poate oferi recuperării realizarea unor
cote apropiate de normal. Astfel prezentându-se situaţia, este evident că această ultimă etapă nu
este obligatorie în toate cazurile.
Această clasificare, deşi nu diferenţiază caracterul deosebit al evoluţiei membrului
superior de cel al membrului inferior şi nici cel al evoluţiei în cazurile afazice, are meritul
didactic de a informa terapeutul pe ce treaptă a parcursului procesului de recuperare se află.
De remarcat la această metodă este că evaluarea restantului funcţional nu preia din
formele obişnuite decât forţa, pe care o cotează la fel ca şi în sistemul clasic, de la 0 la 5. în ceea
ce priveşte amplitudinea mişcării, cuantificare ei este astfel gândită de cum este prezentată în
fişeşe standar de testare, în grade, apreciindu-se ca fiind mai importantă finalizarea sa
funcţională, adică dacă prehensinea se face diferenţiat sau nu, dacă mersul se face cu gamba în
extensie sau în reflexie etc.
Un merit aparte ce revine metodologiei propuse de Brunnström este acela că înscrie în
bilanţurile sale şi posibilă pierderea senzorială, în care scop se testează dacă hemiplegicul îşi
poate sau nu recunoaşte mişcările membrelor de partea plegică, capacitatea de a localiza
senzaţiile tactile la mâna şi laba piciorului, deoarece li se atribuie o importanţă deosebită în
dirijarea senzitivo-motorie a terapiei prin mişcare.

51
 CAPITOLUL II - IPOTEZE, SCOP, SARCINI

1.MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Din multitudinea de boli neurologice se pare că hemiplegia are incidenţa cea mai mare.
Această constatare este logică dacă ţinem cont că numărul de accidente vasculare cerebrale este
ridicat(în Europa se estimează între 100 şi 200 de cazuri noi de A.V.C., la 100.000 de locuitori
anual – sursa O.M.S.), dar şi de faptul că accidentul vascular cerebral este principala cauză de
handicap neurologic.
Aceeaşi constatare am ajuns şi eu să o fac pe parcursul celor patru ani de facultate. În
timpul stagiului clinic efectuat la Spitalul Clinic de Recuperare – Iaşi, secţia Neurologie, am avut
posibilitatea să cunosc şi să observ mai îndeaporape oameni cu handicap motor, mai ales
hemiplegici, fiind profund impresionată de numărul mare al acestora, dar şi de felul în care
fiecare pacient reuşea să facă faţă multiplelor probleme pe care acest tip de deficienţă le aduce în
viaţa omului.
Este esenţial să încercăm redarea acestor indivizi socetăţii, să le asigurăm reinserţia socio-
profesională şi sprijinul afectiv de care au atâta nevoie. Studiile statistice arată că, dintre
hemiplegicii diagnosticaţi, doar 50% îşi redobândesc autonomia, 25% rămân semi-autonomi,
17,5% rămân tributari kinetoterapiei, în timp ce 7,5% decedează. Reinserţia socio-profesională
este încă şi mai dificilă, doar 5% dintre hemiplegici întorcându-se la activităţile anterioare.
Societatea, din nefericire, acceptă şi ea cu prea multă uşurinţă verdictul de infirm şi
exclude din viaţa comunitară handicapatul fizic. Aceastp tendinţă însă nu este numai în
defavoarea bolnavului, ci însăşi a societăţii, care trebuie să suporte material această lipsă de
participare la viaţa activă.
Plecând de la aceste considerente şi ţinând seama de numărul mare de pacienţi, am
considerat a fi necesar un studiu aprofundat, atât teoretic, dar mai ales practic, în ceea ce priveşte
tratamentul prin kinetoterapie, de recuperare a capacităţii de autoservire şi a autonomiei de
deplasare a bolnavului hemiplegic adult.
Au existat şi motive umanitare în alegerea acestei teme. Ele sunt foarte bine exprimate în
următoarea frază: „dacă vecinului tău îi este foame, dă-i un peşte; dar dacă vrei să-l ajuţi cu
adevărat, învaţă-l după aceea să pescuiască” (vechi aforism chinezesc).

52
2. IPOTEZELE CERCETĂRII

Lucrarea îşi propune să dovedească următoarele ipoteze:

 Dacă aplicarea precoce a tratamentului recuperator asigură optimizarea rezultatelor şi
scurtarea timpului de refacere.
 Dacă în practica recuperării neuromotorii folosirea unei metode eclectice, ce preia
elemente de la fiecare din cele patru metode prezentate şi aplicarea lor diferenţiat în
funcţie de caz, este eficientă.
 Dacă tehnicile şi modalităţile utilizate asigură, pe parcursul procesului de recuperare,
evoluţia favorabilă a bolnavului.

3. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE CERCETĂRII

Scopul acestei lucrări este de a verifica ipotezele formulate, de a contribui la

îmbunătăţirea procesului recuperator, în sensul reducerii timpului de recuperare şi de creştere a
eficienţei sale.
În vederea asigurării posibilităţilor optime de verificare a ipotezelor, obiectivele cercetării
s-au centrat pe patru direcţii:
 Depistarea şi selectarea unor cazuri reprezentative care să servească atingerii scopului
propus.
 Evidenţierea pe toate planurile a deficienţelor ce însoţesc handicapul motor la eşantionul
de subiecţi având la bază bilanţul mio-neuro-artro-kinetic.
 Identificarea, selectarea şi folosirea celor mai adecvate tehnici şi procedee ce pot optimiza
recuperarea pacienţilor în funcţie de particularităţile fiecărui subiect.
 Înregistrarea în permanenţă a rezultatelor şi interpretarea lor pentru a evidenţia evoluţia
sau involuţia programului recuperator.

4. METODE DE CERCETARE UTILIZATE

Pe parcursul cercetării s-au folosit o serie de metode, atât în scopul asigurării

fundamentului ştiinţific, teoretic al temei, cât şi pentru recoltarea, înregistrarea, prelucrarea unor
date care să susţină activitatea desfăşurată şi rezultatele obţinute.

53
Documentarea teoretică
Documentarea este o activitate indispensabilă în cercetare, fiind individuală, personală,
aparţinând fiecărui specialist în parte, care trebuie să cunoască atât fondul de bază al disciplinei
din care face parte tema, cât şi datele noi, în continuă dinamică. În această idee am ales
materialele de specialitate publicate în ţară cât şi în străinătate, am studiat şi am întocmit fişe cu
informaţii necesare în legătură cu tema cercetării. Aceste informaţii le-am folosit apoi fie ca
suport teoretic, fie făcând referire la ele în lucrare.
Metoda anchetei
Metoda anchetei ocupă un loc important în obţinerea rezultatelor necesare şi decelarea
informaţiilor obiective corecte de cele subiective, care pot denatura concluziile şi luarea unor
măsuri eficiente. Am folosit metoda anchetei pentru întocmirea anamnezei, urmărind:
cunoaşterea condiţiilor şi cauzelor care au generat afecţiunea, cunoaşterea subiecţilor şi dinamica
evoluţiei lor.
Metoda observaţiei
Observaţia este contemplarea intenţionată a unui subiect, fenomen sau proces, utilizată cu
scopul de a culege date concrete. Dintre toate tipurile de observaţie am folosit observaţia directă
şi cea sistematică.
Am utilizat observaţia directă, întâmplătoare a pacienţilor, în condiţii nespecifice şi
nepregătite, urmărind postura întregului corp şi a fiecărui segment în parte, mobilitatea, mişcările
involuntare, spasticitatea, prezenţa sincineziilor, caracteristicile mersului, echilibrul, coordonarea,
limbajul.
Prin observaţia sistematică am urmărit aceleaşi aspecte, dar în timpul activităţii impuse. În
timpul observaţiei am urmărit şi stadiile de dezvoltare ale bolnavilor implicaţi în cercetare.
Metoda de evaluare
Evalaurea se realizează pe baza măsurătorilor, testelor şi a prelucrării statistice a datelor
obţinute. Pe parcursul cercetării am folosit o serie de teste şi măsurători în scopul obţinerii unor
date referitoare la stadiul la care a ajuns bolnavul, prin evaluarea nivelului iniţial cu care s-a
prezentat şi nivelului final actual la care a ajuns.

54
 CAPITOLUL III – ORGANIZAREA CERCETĂRII

1. LOCUL DE DESFĂŞURARE AL CERCETĂRII ŞI CONDIŢIILE DE BAZĂ

MATERIALĂ

Activitatea de cercetare s-a desfăşurat în cadrul Spitalului Clinic de Recuperare Iaşi,

secţia de Recuperare Neuromotorie.
Întregul program terapeutic s-a efectuat în sala de masofiziokinetoterapie, din dotarea
căreia am folosit:
 canapeaua fixă
 saltelele de gimnastică
 planşeta
 scara fixă
 barele paralele
 bastonul

2. DURATA ŞI ETAPELE CERCETĂRII

Pentru efectuarea cercetării am luat în evidenţă un număr de 15 cazuri de hemiplegie, ce

au intrat în tratament în perioada 2005-2006, dintre care am selecţionat 3 subiecţi reprezentativi
pentru a-i prezenta în lucrare.
Cercetarea s-a desfăşurat astfel:
 În prima etapă a avut loc documentarea teoretică.
 În etapa a doua am selecţionat subiecţii şi mi-am alcătuit grupa destinată recuperării; tot
în cadrul acestei etape mi-am pregătit materialele pentru testare şi pentru tratament.
 În etapa a treia am elaborat şi am aplicat programele de kinetoterapie, în vederea
recuperării pacienţilor, după o evaluare iniţială a fiecăruia dintre ei.
 În etapa a patra am apreciat evoluţia dinamică a parametrilor, am interpretat şi prelucrat
grafic datele obţinute.
 În etapa finală am trasat concluziile la care am ajuns în urma efectuării activităţii de
cercetare.

55
3. CAZUISTICĂ PROPRIE ŞI PROGRAMELE DE EXERCIŢII

F.O. Nr. 6694

Nume: P.C.
Vârsta: 60 ani
Sex: M
Diagnostic: Hemiplegie stângă spastică
A.V.C. ischemic
H.T.A.
Istoricul bolii: Pacient cu antecedente, diagnosticat şi tratat medicamentos pentru
hemiplegie stângă spastică, A.V.C. ischemic, H.T.A., se internează pe data de
15.05.2006 pentru reevaluare şi tratament.
Examen neuromotor:
 Atitudini particulare: absente
 Mişcări involuntare: absente
 Nervi cranieni: trigemen- hipoestezie algezică hemifacies stâng
vag şi spinal- reflexe de fund de gât diminuate
 Motilitate:
o Mers- posibil dificil, spastic pe partea stângă
o Motilitatea activă- deficit motor frustr al membrului superior stâng şi moderat
al membrului inferior stâng
o Tonus- hipertonie elastică a membrelor stângi
 Coordonare: dismetrie cu hipermetrie
 Reflexivitate:
o R.O.T.- m.i. vii pe stânga
- m.s. rotulian- stâng>dreapta, achilian- vii bilateral
o Reflexe cutanate- abdominale diminuate bilateral
o Reflexe patologice- Babinski prezent bilateral, Hoffman prezent bilateral,
Rossalimo prezent bilateral
 Sensibilitate: hemihipoestezie algezică stângă
 Limbaj: normal clinic
 Psihic:O.T.S.
56
 Plan terapeutic
Obiective:
 Redobândirea autonomiei de deplasare, formarea noului stereotip dinamic al mersului.
 Redobândirea capacităţii de autoservire.
Program de şedinţă:
 Kinetoterapia – pasivă a membrelor inferioare şi membrelor superioare, pasivo-activă a
membrelor superioare, activă a membrelor inferioare şi superioare, reeducarea mersului
şi a prehensiunii.
 Masaj – decontracturant, circulator, reabilitarea psihicului bolnavului.
 Electroterapia – terapia excitomotorie, termoterapia.
Data: 12.06.2005
I.R.→ Masaj → Kt.p.→ T.ex→ Kt.a.→ Masaj
Program de şedinţă
Se execută mobilizarea pasivă a membrului inferior plegic în toate axele şi planurile sale
funcţionale de mişcare:
- de ridicare şi coborâre cu genunchiul întins(20x)
- de abducţie şi adducţie cu genunchiul întins(20x)
- de triplă flexie şi extensie(20x)
- de flexie plantară şi flexie dorsală(20x)
- de circumducţie a piciorului(20x)
Exerciţiul 1
P.I.: decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pernă, membrul inferior plegic extins în abducţie,
uşoară rotaţie internă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de jos în sus: are loc gradat cu flexia dorsală, adducţia, flexia şi rotaţia
internă a coapsei; mişcarea de sus în jos: de la sfârşitul mişcării de mai sus se fac flexia plantară,
abducţia, extensia şi rotaţia internă a coapsei.
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmăreascvă cu privirea mişcările pe care le
execută; se aplică rezistenţă manuală uşoară pe tot ansamblul de mişcări.
Dozare: 5Rx5S P-1min.

57
 Exerciţiul 2
P.I.: decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pernă, membrul inferior plegic extins în abducţie,
uşoară rotaţie internă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de jos în sus - se execută ca la exerciţiul 1, flexia coapsei fiind asociată
cu flexia genunchiului astfel încât călcâiul să atingă rotula membrului inferior opus; mişcarea de
sus în jos – extensia genunchiului şi continuarea mişcării cu extensia coapsei reluând mişcarea de
la exerciţiul 1.
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmăreascvă cu privirea mişcările pe care le
execută; se aplică rezistenţă manulă uşoară în timpul efectuării mişcării de flexie a coapsei şi a
genunchiului.
Dozare: 5Rx5S P-1min.
Exerciţiul 3
P.I.: decubit dorsal cu capul srijinit pe o pernă, membrul inferior plegic in adducţie dincolo
de linia mediană, rotaţia externă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de sus în jos – se execută gradat flexia dorsal, abducţia, flexia şi rotaţia
internă a coapsei; mişcarea de jos în sus – flexia plantară, adducţia, extensia şi rotaţia internă a
coapsei.
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările pe care le
execută; se aplică rezistenţă manulă uşoară pe sensul mişcării de sus în jos.
Dozare: 5Rx5S P-1min.
Exerciţiul 4
P.I.: decubit lateral pe partea sănătoasă cu o planşetă poziţionată între membrele inferioare
P.K.: stând în spatele pacientului
Acţiunea: mişcarea de pendulare activă a membrului inferior
Dozare: 5Rx5S P-1min.

58
 Exerciţiul 5
P.I.: decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pernă
P.K.: stând în faţa pacientului
Acţiunea: flexia activă a şoldurilor şi a genunchilor ambelor membre inferioare cu ridicarea
plantelor de planul patului; extensie
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările pe care le
execută.
Dozare: 4Rx4S P-1min.
Exerciţiul 6
P.I.: aşezat cu spatele sprijinit de perete, genunchii în flexie şi uşoară abducţie, plantele
apropiate sprijinite pe sol, mâinile sprijinite pe genunchi
Acţiunea: mişcări de balans lateral ale genunchilor interesând cu precădere adductorii de
partea plegică
Dozare: 10Rx5S P-1min.
Exerciţiul 7
P.I.: aşezat la marginea canapelei cu plantele pe sol
P.K.: stând în faţa pacientului
Acţiunea: pacientul execută mişcări de stimulare a reflexului plantar – abducţuia şi adducţia
labei piciorului(10x); apăsări simultane şi alternative pe sol cu călcâiele şi vârfurile(10x); rularea
alternativă şi simulatană călcâi, talpă vârf(10x); ruşarea alternativă şi simulatană a plantelor pe un
baston(10x).
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările pe care le
execută.
Exerciţiul 8
P.I.: aşezat la marginea canapelei cu picioarele apropiate şi sprijinite pe sol, mâinile pe
umerii kinetoterapeutului
P.K.: stând cu faţa la pacient
P.: apucă trunchiul pacientului la nivelul axilelor
C.P.: sprijină cu genunchii, genunchii pacientului
Acţiunea: la comanda „ridică-te” kinetoterapeutul fixează cu genunchii lui genunchii
pacientului concomitent cu ridicarea acestuia în stând
Se menţine poziţia ortostatică 3-5sec.
Dozare: 5Rx5S P-1min.
59
 Exerciţiul 9
P.I.: stând uşor depărtat, sprijin la scara fixă cu mâna sănătoasă
P.K.: stând în faţa pacientului
Acţiunea: ridicare pe vârfuri-revenire(4Rx4S); mutarea greutăţii de pe un picior pe
altul(4Rx4S); uşoare genuflexiuni păstrând talpa pe sol(4Rx4S).
Exerciţiul 10
P.I.: stând pe membrul sănătos, membrul plegic aşezat cu talpa pe laba piciorului sănătos,
membrele superioare încrucişate la spate
P.K.: stând în spatele pacientului
P.: la nivelul toracelui subaxilar
C.P.: la nivelul crestei iliace
Acţiunea: dezechilibrarea rapidă a pacinetului în sens anterior
Reacţia pacientului: proiectarea membrului plegic în sensul stimulării cu flexia şoldului şi o
uşoară flexie a genunchiului
Indicaţii metodice: dacă intensitatea stimulării este susţinută membrul aflat anterior în
mişcare va fi folosit pentru sprijin(reacţia de păşire)
Dozare: 4Rx4S P-1min.

Se execută mobilizarea pasivă a membrului superior plegic în toate planurile sale funcţionale:
- anteducţia- retroducţia, abducţia-adducţia(20x)
- flexia-extensia antebraţ pe braţ(20x)
- pronaţia-supinaţia antebraţului(20x)
- flexi-extensia, circumducţia mâinii(20x)
- flexia-extensia degetelor(20x)
- abducţia-adducţia policelui(20x)
Exerciţiul 11
P.I.: decubit dorsal, membrul superior plegic întins în uşoară abducţie, antebraţ în pronaţie,
mâna în extensie
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: Kabat – degetele III, IV, V ale pacientului sunt prinse între policele şi arătătorul mâinii
omonime a kinetoterapeutului, mijlocul şi inelarul kinetoterapeutului se găsesc între policele şi
arătătorul pacientului, auricularul kinetoterapeutului cuprinde auricularul pacientului
C.P.: treimea superioară a antebraţului
60
 Acţiunea: mişcarea de jos în sus – anteducţia, rotaţia externă şi adducţia braţului, flexia
cotului, supinaţia antebraţului, flexia mâinii şi a degetelor; mişcarea de sus în jos – abducţia şi
rotaţia internă a braţului, extensia cotului, pronaţia antebraţului, extensia mâinii şi a degetelor
Indicaţii metodice: se aplică rezistenţă manuală uşoară pe tot ansamblul de mişcări.
Dozare: 5Rx5S P – 1min.
Exerciţiul 12
P.I.: decubit dorsal, membrul superior plegic întins, ridicat deasupra capului în abducţie,
antebraţ în pronaţie, mâna şi degetele în extensie
P.K.: stând lateral faţă de pacient
P.: Kabat
C.P.: treimea superioară a antebraţului
Acţiunea: mişcare de sus în jos – flexia degetelor şi a mâinii, supinaţia antebraţului, adducţia,
rotaţia internă şi flexia braţului; mişcarea de jos în sus – extensia degetelor şi mâinii, pronaţia
antebraţului, abducţia, rotaţia externă şi extensia braţului.
Indicaţii metodice: se aplică rezistenţă manuală uşoară pe tot ansamblul de mişcări.
Dozare: 5Rx5S P – 1min.
Exerciţiul 13
P.I.: decubit dorsal, membrul superior plegic întins pe lângă corp.
P.K.: stând lateral de partea plegică.
P.: Kabat.
C.P.: treimea superioară a antebraţului.
Acţiunea: I – flexia la 90º a antebraţului; II – extensia pe verticală cu ridicarea braţului în
unghi drept cu trunchiul; III – coborârea braţului concomitent cu flexia antebraţului; IV –
extensia braţului pe lângă corp.
Indicaţii metodice: se aplică rezistenţă la timpii II şi III.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 14
P.I.: decubit dorsal, membrul superior plegic întins pe lângă corp.
P.K.: stând lateral de partea plegică.
P.: Kabat.
C.P.: la nivelul articulaţiei cotului.

61
 Acţiunea: I – anteducţia braţului până ajunge întins pe lângă cap; II – flexia antebraţului
deaspura capului concomitent cu pronaţia, flexia mâinii şi extensia degetelor; III – extensia
anebraţului concomitent cu supinaţia sa şi extensia mâinii; IV – coborârea braţului pe lângă corp.
Îndicaţii metodice: la timpul II priza se schimbă, aşezând policele în palma pacientului şi
celelalte 4 degete pe dosul palmei.
Dozare: 4Rx3S – se repetă exerciţiul în întregime, P – 1 min.
4Rx2S – se repetă punctele II şi III, aplicând rezistenţă manuală, P – 1 min.
Exerciţiul 15
P.I.: decubit dorsal, membrul superior întins pe lângă corp.
P.K.: stând lateral de partea plegică.
P.: cuprinde mâna pacientului
C.P.: treimea inferioară a braţului.
Acţiunea: I – abducţia braţului până la 90º; II – flexia antebraţului pe braţ concomitent cu
flexia mâinii; III – extensia antebraţului pe braţ cu extensia mâinii; IV - adducţia braţului.
Indicaţii metodice: când se execută flexia, mâna pacientului trebuie să atingă umărul; se
aplică rezistenţă manuală mişcărilor efectuate.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 16
P.I.: aşezat pe scaun, spatele sprijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, braţele pe
lângă corp.
Acţiunea: flexia antebraţelor pe braţ; extensia.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 17
P.I.: aşezat pe scaun, spatele sprijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, braţele în
uşoară abducţie, antebraţele flexate pe braţe, mâinile faţă în faţă atingându-se la nivelul distal al
degetelor.
Acţiunea: se execută presiuni pe degete.
Dozare: 10Rx5S P: ½ min.
Exerciţiul 18
P.I.: aşezat pe scaun, spatele sprijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, membrele
superioare flexate din articulaţia cotului.
Acţiunea: atingerea policelui cu fiecare dintre celelalte 4 degete; ambele mâini execută
mişcarea. Dozare: 10Rx5S P: ½ min.
62
 F.O. Nr. 6696
Nume: I.C.
Vârstă: 60 ani
Sex: M
Diagnostic: Hemiplegie stângă spastică
A.V.C. ischemic
H.T.A.
Istoricul bolii: Pacient cu antecedente, diagnosticat şi tratat medicamentos pentru
hemiplegie stângă spastică, A.V.C. ischemic, H.T.A., se internează pe data de
8.05.2006 pentru reevaluare şi tratament.
Examen neuromotor:
 Atitudini particulare: menţine flexia antebraţ pe braţ
 Mişcări involuntare: absente
 Nervi cranieni: facial- şanţ nazogenian mai şters pe stânga, comisură bucală mai
coborâtă pe stânga
 Motilitate:
o Mers- dificil spastic, posibil cu sprijin bilateral pe distanţe mici
o Motilitatea activă- deficit motor sever al membrelor stângi predominant brahial
o Tonus- hipertonie plastică a membrelor drepte şi mixtă a membrelor stângi,
semn Noica prezent bilateral
 Coordonare: dismetrie cu hipermetrie
 Reflexivitate:
o R.O.T.- m.s. dreapta prezente, stânga vii
- m.i.rotulian vii pe dreapta exagerate pe stânga, achilian diminuate
o Reflexe cutanate- absente
o Reflexe patologice- Babinski prezent bilateral
 Sensibilitate: parestezii ale hemicorpului stâng, senzaţie de răceală distală a
membrelor inferioare
 Limbaj: normal clinic
 Psihic: normal clinic

63
 Plan terapeutic
Obiective:
 Redobândirea autonomiei de deplasare, formarea noului stereotip dinamic al mersului.
 Redobândirea capacităţii de autoservire.
Program de şedinţă:
 Kinetoterapia – pasivă a membrelor inferioare şi membrelor superioare, pasivo-activă a
membrelor superioare, activă a membrelor inferioare şi superioare, reeducarea mersului
şi a prehensiunii.
 Masaj – decontracturant, circulator, reabilitarea psihicului bolnavului.
 Electroterapia – terapia excitomotorie, termoterapia.
Data: 1.07.2005
I.R.→ Masaj → Kt.p.→ T.ex→ Kt.a.→ Masaj
Program de şedinţă
Se execută mobilizarea pasivă a membrului inferior plegic în toate axele şi planurile sale
funcţionale de mişcare:
- de ridicare şi coborâre cu genunchiul întins(20x)
- de abducţie şi adducţie cu genunchiul întins(20x)
- de triplă flexie şi extensie(20x)
- de flexie plantară şi flexie dorsală(20x)
- de circumducţie a piciorului(20x)
Exerciţiul 1
P.I.: decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pernă, membrul inferior plegic extins în abducţie,
uşoară rotaţie internă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de jos în sus: are loc gradat cu flexia dorsală, adducţia, flexia şi rotaţia
internă a coapsei; mişcarea de sus în jos: de la sfârşitul mişcării de mai sus se fac flexia plantară,
abducţia, extensia şi rotaţia internă a coapsei.

64
 Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările executate;
kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, aplicând o rezistenţă manuală uşoară,
după 2 serii de repetări. Dozare: 5Rx5S P – 1 min
Exerciţiul 2
P.I.: decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pernă, membrul inferior plegic extins în abducţie,
uşoară rotaţie internă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de jos în sus – ca la exerciţiul 1; mişcarea de sus în jos – ca la exerciţiul
1, se continuă cu flexia genunchiului în afara mesei de tratament.
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările pe care le
execută; kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, aplicând o rezistenţă manuală
uşoară, cu accent pe flexia genunchiului, după 2 serii de repetări.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 3
P.I.: decubit dorsal cu capul srijinit pe o pernă, membrul inferior plegic in adducţie dincolo
de linia mediană, rotaţia externă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de sus în jos – se execută gradat flexia dorsal, abducţia, flexia şi rotaţia
internă a coapsei; mişcarea de jos în sus – flexia plantară, adducţia, extensia şi rotaţia internă a
coapse
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările pe care le
execută; kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, aplicând o rezistenţă manuală
uşoară, pe sensul mişcării de sus în jos, după 2 serii de repetări.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 4
P.I.: decubit lateral pe partea sănătoasă cu o planşetă poziţionată între membrele inferioare
P.K.: stând în spatele pacientului
P.: la nivelul gleznei.
Acţiunea: mişcarea de pendulare a membrului inferior, în condiţie de descărcare articulară.
65
 Indicaţii metodice: kinetoterapeutul frânează 1-2 secunde începutul fiecărei mişcări de
pendulare anterioară.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 5
P.I.: decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pernă.
P.K.: kinetoterapeutul stând în faţa pacientului.
Acţiunea: flexia activă a şoldurilor şi a genunchilor ambelor membre inferioare, fără
ridicarea plantelor de pe planul patului; extensie.
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările executate; în
ultima serie de repetări se aplică o rezistenţă manuală uşoară mişcării de flexie, asezând mâna pe
genunchiul membrului afectat.
Dozare: 4Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 6
P.I.: decubit dorsal, cu genunchii flexaţi, plantele pe pat
P.K.: stând în faţa pacientului.
P.: pe genunchi.
C.P.: suprafaţa dorsală a piciorului.
Acţiunea: abducţia – adducţia genunchiului.
Indicaţii metodice: contrapriza trebuie aplicată astfel încât suprafaţa plantară să nu
părăsească planul patului; se aplică rezistenţă manuală pe mişcarea de adducţie.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 7
P.I.: aşezat la marginea canapelei cu plantele pe sol
P.K.: stând în faţa pacientului
Acţiunea: pacientul execută mişcări de stimulare a reflexului plantar – abducţuia şi adducţia
labei piciorului(10x); apăsări simultane şi alternative pe sol cu călcâiele şi vârfurile(10x); rularea
alternativă şi simulatană călcâi, talpă vârf(10x); ruşarea alternativă şi simulatană a plantelor pe un
baston(10x).
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmăreascvă cu privirea mişcările pe care le
execută.
Exerciţiul 8
P.I.: aşezat la marginea canapelei cu picioarele apropiate şi sprijinite pe sol, mâinile pe
umerii kinetoterapeutului
66
 P.K.: stând cu faţa la pacient
P.: apucă trunchiul pacientului la nivelul axilelor
C.P.: sprijină cu genunchii, genunchii pacientului
Acţiunea: la comanda „ridică-te” kinetoterapeutul fixează cu genunchii lui genunchii
pacientului concomitent cu ridicarea acestuia în stând
Se menţine poziţia ortostatică 3-5sec.
Dozare: 5Rx5S P-1min.
Exerciţiul 9
P.I.: stând uşor depărtat, sprijin la scara fixă cu mâna sănătoasă
P.K.: stând în faţa pacientului
Acţiunea: ridicare pe vârfuri-revenire(4Rx4S); mutarea greutăţii de pe un picior pe
altul(4Rx4S); uşoare genuflexiuni păstrând talpa pe sol(4Rx4S).
Exerciţiul 10
P.I.: stând pe membrul sănătos, membrul plegic aşezat cu talpa pe laba piciorului sănătos,
membrele superioare încrucişate la spate
P.K.: stând în spatele pacientului
P.: la nivelul toracelui subaxilar
C.P.: la nivelul crestei iliace
Acţiunea: dezechilibrarea rapidă a pacinetului în sens anterior
Reacţia pacientului: proiectarea membrului plegic în sensul stimulării cu flexia şoldului şi o
uşoară flexie a genunchiului
Indicaţii metodice: dacă intensitatea stimulării este susţinută membrul aflat anterior în
mişcarea va fi folosit pentru sprijin(reacţia de păşire)
Dozare: 4Rx4S P-1min.

Se execută mobilizarea pasivă a membrului superior plegic în toate planurile sale funcţionale:
- anteducţia- retroducţia, abducţia-adducţia(20x)
- flexia-extensia antebraţ pe braţ(20x)
- pronaţia-supinaţia antebraţului(20x)
- flexi-extensia, circumducţia mâinii(20x)
- flexia-extensia degetelor(20x)
- abducţia-adducţia policelui(20x)
Exerciţiul 11
67
 P.I.: decubit dorsal, membrul superior plegic întins în uşoară abducţie, antebraţ în pronaţie,
mâna în extensie
P.K.: stând lateral de partea plegică.
P.: Kabat.
C.P.: treimea superioară a antebraţului.
Acţiunea: mişcarea de jos în sus – anteducţia, rotaţia externă şi adducţia braţului, flexia
cotului, supinaţia antebraţului, flexia mâinii şi a degetelor; mişcarea de sus în jos – abducţia şi
rotaţia internă a braţului, extensia cotului, pronaţia antebraţului, extensia mâinii şi a degetelor.
Indicaţii metodice: kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, iar după 3 serii
de repetări aplică rezistenţă manuală uşoară pe tot ansamblul de mişcări.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 12
P.I.: decubit dorsal, membrul superior plegic întins, ridicat deasupra capului în abducţie,
antebraţ în pronaţie, mâna şi degetele în extensie
P.K.: stând lateral faţă de pacient
P.: Kabat
C.P.: treimea superioară a antebraţului
Acţiunea: mişcare de sus în jos – flexia degetelor şi a mâinii, supinaţia antebraţului, adducţia,
rotaţia internă şi flexia braţului; mişcarea de jos în sus – extensia degetelor şi mâinii, pronaţia
antebraţului, abducţia, rotaţia externă şi extensia braţului.
Indicaţii metodice: kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, iar după 3 serii
de repetări aplică rezistenţă manuală uşoară pe tot ansamblul de mişcări.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 13
P.I.: decubit dorsal, cu membrul superior în abducţie la 90º, antebraţ în pronaţie.
P.K.: stând lateral de partea plegică.
P.: cuprinde mâna pacientului.
C.P.: treimea inferioară a braţului.
Acţiunea: I – flexia antebraţului pe braţ, concomitent cu supinaţia şi flexia mâinii; II –
extensia antebraţului pe braţ, concomitent cu pronaţia şi extensia mâinii.
Indicaţii metodice: când se execută flexia mâna pacientului trebuie să atingă umărul; se
aplică rezistenţă manuală mişcărilor.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
68
 Exerciţiul 14
P.I.: decubit dorsal, membrul superior întins pe lângă corp.
P.K.: stând lateral de partea plegică.
P.: cuprinde mâna pacientului.
C.P.: în treimea inferioară a braţului.
Acţiunea: I – anteducţia braţului la 90º; II – flexia antebraţului peste pieptul pacientului spre
umărul opus; III – extensia antebraţului; IV – revenire.
Indicaţii metodice: se aplică rezistenţă manuală uşoară mişcărilor.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 15
P.I.: decubit dorsal, cu braţele întinse, mâinile cuprind capetele unui baston.
Acţiune: ducerea bastonului deasupra capului cu braţele întinse; revenire.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 16
P.I.: aşezat pe scaun, cu spatele srijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, braţele
pe lângă corp.
Acţiune: abducţia braţelor la 90º; revenire.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 17
P.I.: aşezat pe scaun, spatele sprijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, braţele în
uşoară abducţie, antebraţele flexate pe braţe, mâinile faţă în faţă atingându-se la nivelul distal al
degetelor.
Acţiune: închiderea şi deschiderea pumnilor ambelor mâini.
Dozare: 10Rx5S P – ½ min.
Exerciţiul 18
P.I.: aşezat pe scaun, spatele sprijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, membrele
superioare flexate din articulaţia cotului.
Acţiunea: atingerea policelui cu fiecare dintre celelalte 4 degete; ambele mâini execută
mişcarea.
Dozare: 10Rx5S P: ½ min.

69
 F.O. Nr. 9941
Nume: I.M.
Vârsta: 72 ani
Sex: M
Diagnostic: Hemiplegie dreaptă spastică
Sindrom afazic mixt (predominant motor)
Infarcte cerebrale multiple
Istoricul bolii: Pacient cu antecedente, diagnosticat şi tratat medicamentos pentru
hemiplegie dreaptă spastică, sindrom afazic, infarct cerebral, se internează
pe data de 8.05.2006 pentru reevaluare şi tratament.
Examen neuromotor:
 Atitudini particulare: absente
 Mişcări involuntare: absente
 Nervi cranieni: facial- şanţ nazogenian mai şters pe dreapta, comisură bucală mai
coborâtă pe dreapta
 Motilitate:
o Mers- dificil spastic pe dreapta, posibil cu sprijin unilateral
o Motilitatea activă- deficit motor sever al membrului superior drept şi moderat al
membrului inferior drept
o Tonus- hipertonie elastică a membrelor drepte, semn Noica prezent pe stânga
 Coordonare: normal clinic
 Reflexivitate:
o R.O.T.- m.s.vii pe dreapta
- m.i.rotulian vii pe dreapta, achilian diminuate bilateral
o Reflexe cutanate- abdominale diminuate pe dreapta
o Reflexe patologice- Babinski prezent bilateral, Hoffman prezent pe dreapta
Marinescu-Radovici prezent bilateral
 Sensibilitate: hemihipoestezie algezică dreaptă
 Limbaj: normal clinic

70
  Psihic: O.T.S.

Plan terapeutic
Obiective:
 Redobândirea autonomiei de deplasare, formarea noului stereotip dinamic al mersului.
 Redobândirea capacităţii de autoservire.
Program de şedinţă:
 Kinetoterapia – pasivă a membrelor inferioare şi membrelor superioare, pasivo-activă a
membrelor superioare, activă a membrelor inferioare şi superioare, reeducarea mersului
şi a prehensiunii.
 Masaj – decontracturant, circulator, reabilitarea psihicului bolnavului.
 Electroterapia – terapia excitomotorie, termoterapia.
Data: 24.05.2005
I.R.→ Masaj → Kt.p.→ T.ex→ Kt.a.→ Masaj
Program de şedinţă
Se execută mobilizarea pasivă a membrului inferior plegic în toate axele şi planurile sale
funcţionale de mişcare:
- de ridicare şi coborâre cu genunchiul întins(20x)
- de abducţie şi adducţie cu genunchiul întins(20x)
- de triplă flexie şi extensie(20x)
- de flexie plantară şi flexie dorsală(20x)
- de circumducţie a piciorului(20x)
Exerciţiul 1
P.I.: decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pernă, membrul inferior plegic extins în abducţie,
uşoară rotaţie internă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de jos în sus: are loc gradat cu flexia dorsală, adducţia, flexia şi rotaţia
internă a coapsei; mişcarea de sus în jos: de la sfârşitul mişcării de mai sus se fac flexia plantară,
abducţia, extensia şi rotaţia internă a coapsei.

71
 Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările executate;
kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, aplicând o rezistenţă manuală uşoară,
după 2 serii de repetări . Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 2
P.I.: decubit dorsal cu capul sprijinit pe o pernă, membrul inferior plegic extins în abducţie,
uşoară rotaţie internă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de jos în sus - se execută ca la exerciţiul1, flexia coapsei fiind asociată cu
flexia genunchiului astfel încât călcâiul să atingă rotula membrului inferior opus; mişcarea de sus
în jos – extensia genunchiului şi continuarea mişcării cu extensia coapsei reluând mişcarea de la
exerciţiul 1.
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările pe care le
execută; kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, iar după 2 serii de repetări aplică
o rezistenţă manuală uşoară, cu accent pe mişcarea de flexie a coapsei şi a genunchiului.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 3
P.I.: decubit dorsal cu capul srijinit pe o pernă, membrul inferior plegic in adducţie dincolo
de linia mediană, rotaţia externă, flexie plantară.
P.K.: stând lateral de partea plegică
P.: cuprinde piciorul pe faţa sa plantară
C.P.: la nivelul articulaţiei genunchiului pe faţa sa internă
Acţiunea: mişcarea de sus în jos – se execută gradat flexia dorsal, abducţia, flexia şi rotaţia
internă a coapsei; mişcarea de jos în sus – flexia plantară, adducţia, extensia şi rotaţia internă a
coapse
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările pe care le
execută; kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, aplicând o rezistenţă manuală
uşoară, pe sensul mişcării de sus în jos, după 2 serii de repetări.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 4
P.I.: decubit lateral pe partea sănătoasă cu o planşetă poziţionată între membrele inferioare
P.K.: stând în spatele pacientului
72
 P.: la nivelul gleznei.
Acţiunea: mişcarea de pendulare a membrului inferior, în condiţie de descărcare articulară.
Indicaţii metodice: kinetoterapeutul frânează 1-2 secunde începutul fiecărei mişcări de
pendulare anterioară.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 5
P.I.: decubit dorsal, cu capul sprijinit pe o pernă.
P.K.: stând în faţa pacientului.
Acţiune: I – flexia activă a şoldurilor şi genunchilor fără ridicarea picioarelor de pe pat; II –
continuarea mişcării de flexie a şoldurilor cu ridicarea picioarelor; III – extensie cu aşezarea
picioarelor pe pat; IV – revenire la poziţia iniţială.
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările executate; pe
timpul I se aplică rezistenţă manuală uşoară, prin aşezarea mâinii pe genunchiul pacientului.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 6
P.I.: decubit dorsal, cu capul sprijinit pe o pernă.
P.K.: stând în faţa pacientului.
Acţiune: I – flexia activă a şoldului şi a genunchiului membrului plegic, fără desprinderea
plantei de pe pat; II – abducţia genunchiului; III – adducţia genunchiului; IV – revenire la poziţia
iniţială.
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmărească cu privirea mişcările executate; se
aplică rezistenţă manuală uşoară pe mişcarea de adducţie.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 7
P.I.: aşezat la marginea canapelei cu plantele pe sol
P.K.: stând în faţa pacientului
Acţiunea: pacientul execută mişcări de stimulare a reflexului plantar – abducţuia şi adducţia
labei piciorului(10x); apăsări simultane şi alternative pe sol cu călcâiele şi vârfurile(10x); rularea
alternativă şi simulatană călcâi, talpă vârf(10x); ruşarea alternativă şi simulatană a plantelor pe un
baston(10x).
Indicaţii metodice: se cere pacientului să urmăreascvă cu privirea mişcările pe care le
execută.
Exerciţiul 8
73
 P.I.: aşezat la marginea canapelei cu picioarele apropiate şi sprijinite pe sol, mâinile pe
umerii kinetoterapeutului
P.K.: stând cu faţa la pacient
P.: apucă trunchiul pacientului la nivelul axilelor
C.P.: sprijină cu genunchii, genunchii pacientului
Acţiunea: la comanda „ridică-te” kinetoterapeutul fixează cu genunchii lui genunchii
pacientului concomitent cu ridicarea acestuia în stând
Se menţine poziţia ortostatică 3-5sec.
Dozare: 5Rx5S P-1min.
Exerciţiul 9
P.I.: stând uşor depărtat, sprijin la scara fixă cu mâna sănătoasă
P.K.: stând în faţa pacientului
Acţiunea: ridicare pe vârfuri-revenire(4Rx4S); mutarea greutăţii de pe un picior pe
altul(4Rx4S); uşoare genuflexiuni păstrând talpa pe sol(4Rx4S).
Exerciţiul 10
P.I.: stând pe membrul sănătos, membrul plegic aşezat cu talpa pe laba piciorului sănătos,
membrele superioare încrucişate la spate
P.K.: stând în spatele pacientului
P.: la nivelul toracelui subaxilar
C.P.: la nivelul crestei iliace
Acţiunea: dezechilibrarea rapidă a pacinetului în sens anterior
Reacţia pacientului: proiectarea membrului plegic în sensul stimulării cu flexia şoldului şi o
uşoară flexie a genunchiului
Indicaţii metodice: dacă intensitatea stimulării este susţinută membrul aflat anterior în
mişcare va fi folosit pentru sprijin(reacţia de păşire)
Dozare: 4Rx4S P-1min.

Se execută mobilizarea pasivă a membrului superior plegic în toate planurile sale funcţionale:
- anteducţia- retroducţia, abducţia-adducţia(20x)
- flexia-extensia antebraţ pe braţ(20x)
- pronaţia-supinaţia antebraţului(20x)
- flexi-extensia, circumducţia mâinii(20x)
- flexia-extensia degetelor(20x)
74
- abducţia-adducţia policelui(20x)

Exerciţiul 12
P.I.: decubit dorsal, membrul superior plegic întins, ridicat deasupra capului în abducţie,
antebraţ în pronaţie, mâna şi degetele în extensie
P.K.: stând lateral faţă de pacient
P.: Kabat
C.P.: treimea superioară a antebraţului
Acţiunea: mişcarea de sus în jos – flexia degetelor şi a mâinii, supinaţia antebraţului,
adducţia, rotaţia internă şi flexia braţului; mişcarea de jos în sus – extensia degetelor şi mâinii,
pronaţia antebraţului, abducţia, rotaţia externă şi extensia braţului.
Indicaţii metodice: kinetoterapeutul conduce mişcarea activă a pacientului, iar după 3 serii
de repetări aplică rezistenţă manuală uşoară pe tot ansamblul de mişcări.
Dozare: 5Rx5S P – 1 min.
Exerciţiul 13
P.I.: decubit dorsal, membrul superior plegic întins pe lângă corp.
P.K.: stând lateral de partea plegică.
P.: Kabat.
C.P.: la nivelul articulaţiei cotului.
Acţiunea: I – anteducţia braţului până ajunge întins pe lângă cap; II – flexia antebraţului
deaspura capului concomitent cu pronaţia, flexia mâinii şi extensia degetelor; III – extensia
anebraţului concomitent cu supinaţia sa şi extensia mâinii; IV – coborârea braţului pe lângă corp.
Indicaţii metodice: la timpul II priza se schimbă, aşezând policele în palma pacientului şi
celelalte 4 degete pe dosul palmei.
Dozare: 4Rx3S – se repetă exerciţiul în întregime, P – 1 min.
4Rx2S – se repetă punctele II şi III, aplicând rezistenţă manuală, P – 1 min.
Exerciţiul 14
P.I.: decubit dorsal, membrul superior întins pe lângă corp.
P.K.: stând lateral de partea plegică.
P.: cuprinde mâna pacientului.
C.P.: în treimea inferioară a braţului.
Acţiunea: I – anteducţia braţului la 90º; II – flexia antebraţului peste pieptul pacientului spre
umărul opus; III – extensia antebraţului; IV – revenire.
75
 Indicaţii metodice: se aplică rezistenţă manuală uşoară mişcărilor.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 15
P.I.: decubit dorsal, cu braţele întinse, mâinile cuprind capetele unui baston.
Acţiune: I – flexia antebraţelor pe braţe la 90º; II – extensia pe verticală; III – flexia
antebraţelor pe braţe; IV – revenire la poziţia iniţială.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 16
P.I.: aşezat pe scaun, cu spatele srijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, braţele
pe lângă corp.
Acţiune: I – ducerea braţelor înainte sus; II – coborâre; III – ducerea braţelor înapoi; IV –
revenire.
Dozare: 4Rx4S P – 1 min.
Exerciţiul 17
P.I.: aşezat pe scaun, spatele sprijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, braţele în
uşoară abducţie, antebraţele flexate pe braţe, mâinile faţă în faţă atingându-se la nivelul distal al
degetelor.
Acţiunea: se execută presiuni pe degete.
Dozare: 10Rx5S P: ½ min.
Exerciţiul 18
P.I.: aşezat pe scaun, spatele sprijinit de spătar, picioarele paralele sprijinite pe sol, membrele
superioare flexate din articulaţia cotului.
Acţiunea: atingerea policelui cu fiecare dintre celelalte 4 degete; ambele mâini execută
mişcarea.
Dozare: 10Rx5S P: ½ min.

CAPITOLUL IV – REZULTATELE CERCETĂRII

1.PREZENTATREA REZULTATELOR INIŢIALE, INTERMEDIARE ŞI FINALE

76
 În urma efectuării evaluării iniţiale, intermediare şi finale am ajuns la următoarele
rezultate, pe baza cărora am alcătuit programul de recuperare.

P.C. – Hemipareză stg. spastică 1 2 3

1. MIŞCĂRI LA PAT:
- se întoarce spre dreapta P P I Evaluare
- se întoarce spre stânga P I I fi nala

- se intoarce pe abdomen P I I Evaluare

intermediar
- se întoarce pe spate P I I a
Evaluare
- se aşează la marginea patului P I I 0 1 2 3
initiala

2. ORTOSTATISM ŞI MERS:
- se ridică în ortostatism P I I
- poate sta în stând bipodal cu sprijin P I I
- poate sta in stând unipodal cu sprijin P I I
- merge cu sprijin bilateral P I I Evaluare
- merge cu sprijin unilateral P P I fi nala

- se deplasează lateral dreapta P I I Evaluare

- se deplasează lateral stânga P P I intermediara

- merge 10m înainte pe teren drept Pp P I Evaluare

- merge 10m înainte pe teren denivelat 0 Pp P initiala

- merge 10m înapoi 0 P I

- urcă scările 0 Pp P 0 1 2 3
- coboară scările 0 Pp P
3. ACTVITĂŢI MANUALE:
- deschide şi închide uşa, fereastra P I I
- dechide şi închide un robinet P P I
- se serveşte de telefon P I I
- scoate şi pune dopul unei sticle Pp P I
- apasă un buton P P I
- aprinde chibriturile Pp P I Evaluare
fi nala
- îşi pune şi scoate ochelarii P P I
- mănâncă cu degetele P I I Evaluare
intermediara
- se serveşte de tacâmuri P P I
- se spală şi se şterge pe mâini P I I Evaluare
initiala
- se spală şi se şterge pe faţă P I I
- se spală şi se şterge pe picioare P P I
- se spală pe dinţi P P I
- se piaptănă P P I 0 1 2 3
- se bărbiereşte P P I
4. ALTE ABILITĂŢI:
- se încalţă cu şosetele P P I
- se încalţă cu pantofii P P I
- leagă şireturile Pp P I
- se îmbracă şi se dezbracă P I I
77
- încheie nasturii Pp P I
- îşi trage fermoarul P P I
- îşi pune mănuşile P P I

I.C. – Hemiplegie stg. spastică 1 2 3

1. MIŞCĂRI LA PAT:
- se întoarce spre dreapta Pp P P Evaluare
- se întoarce spre stânga P P I fi nala

- se intoarce pe abdomen P P I Evaluare

intermediara
- se întoarce pe spate P P I Evaluare
- se aşează la marginea patului P P I 0 1 2 3
initiala

2. ORTOSTATISM ŞI MERS:
- se ridică în ortostatism Pp P I
- poate sta în stând bipodal cu sprijin P P I
- poate sta in stând unipodal cu sprijin Pp P I
- merge cu sprijin bilateral Pp P P Evaluare
- merge cu sprijin unilateral 0 P P fi nala

- se deplasează lateral dreapta Pp P I Evaluare

- se deplasează lateral stânga Pp P P intermediara

- merge 10m înainte pe teren drept 0 Pp P Evaluare

- merge 10m înainte pe teren denivelat 0 Pp Pp initiala

- merge 10m înapoi 0 Pp Pp

- urcă scările 0 Pp Pp 0 1 2 3
- coboară scările 0 Pp Pp
3. ACTVITĂŢI MANUALE:
- deschide şi închide uşa, fereastra Pp P I
- dechide şi închide un robinet Pp P I
- se serveşte de telefon P P I
- scoate şi pune dopul unei sticle Pp P P
- apasă un buton P P I
- aprinde chibriturile Pp Pp P Evaluare
fi nala
- îşi pune şi scoate ochelarii Pp P I
- mănâncă cu degetele P P I Evaluare
intermediara
- se serveşte de tacâmuri Pp P P
- se spală şi se şterge pe mâini P P I Evaluare
initiala
- se spală şi se şterge pe faţă P P I
- se spală şi se şterge pe picioare Pp P I
- se spală pe dinţi Pp P P
- se piaptănă Pp P P 0 1 2 3

- se bărbiereşte Pp P P
4. ALTE ABILITĂŢI:
- se încalţă cu şosetele Pp P I
- se încalţă cu pantofii P P I
- leagă şireturile 0 Pp P
- se îmbracă şi se dezbracă P P I
- încheie nasturii 0 Pp P

78
- îşi trage fermoarul Pp P P
- îşi pune mănuşile P P I

I.M. - Hemiplegie dr. spastică 1 2 3

1. MIŞCĂRI LA PAT:
- se întoarce spre dreapta P P I Evaluare
- se întoarce spre stânga Pp P I fi nala

Evaluare
- se intoarce pe abdomen P P I intermediara

- se întoarce pe spate P P I Evaluare

initiala
- se aşează la marginea patului P P I 0 1 2 3

2. ORTOSTATISM ŞI MERS:
- se ridică în ortostatism P P I
- poate sta în stând bipodal cu sprijin P I I
- poate sta in stând unipodal cu sprijin P P I
- merge cu sprijin bilateral P P I Evaluare
- merge cu sprijin unilateral Pp P I fi nala

- se deplasează lateral dreapta Pp P I Evaluare

intermediara
- se deplasează lateral stânga P P I
- merge 10m înainte pe teren drept Pp P I Evaluare
initiala
- merge 10m înainte pe teren denivelat 0 Pp P
- merge 10m înapoi 0 Pp P
- urcă scările 0 Pp Pp 0 1 2 3
- coboară scările 0 Pp Pp
3. ACTVITĂŢI MANUALE:
- deschide şi închide uşa, fereastra P P I
- dechide şi închide un robinet P P I
- se serveşte de telefon P I I
- scoate şi pune dopul unei sticle Pp P P
- apasă un buton P I I Evaluare
- aprinde chibriturile Pp P I fi nala

- îşi pune şi scoate ochelarii P P I Evaluare

- mănâncă cu degetele P I I intermediara

- se serveşte de tacâmuri P P I
Evaluare
- se spală şi se şterge pe mâini P P I initiala

- se spală şi se şterge pe faţă P P I

- se spală şi se şterge pe picioare Pp P I
- se spală pe dinţi Pp P I
- se piaptănă Pp P P 0 1 2 3

- se bărbiereşte Pp P P
4. ALTE ABILITĂŢI:
- se încalţă cu şosetele Pp P I
- se încalţă cu pantofii P P I
- leagă şireturile Pp P P
- se îmbracă şi se dezbracă P P I
- încheie nasturii Pp P P
- îşi trage fermoarul P P I

79
- îşi pune mănuşile P P I
Evaluare
fi nala

Evaluare
intermediara

Evaluare
initiala
0 1 2 3

0 – imposibil (0) P – posibil cu dificultate (2)

Pp – parţial posibil (1) I – independent (3)
2. STATISTICĂ GENERALĂ

Toţi cei 15 pacienţi pe care i-am avut în evidenţă au fost internaţi în secţia de Neurologie
de 2 ori, beneficiind de mijloacele şi metodele folosite. După cum reiese din grafic, evoluţia
acestora este vizibilă, progresând treptat încă de la prima internare.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
E.R.
B.Z.

O.P.

A.U.

F.C.
P.C.

C.L.

V.D.
I.C.

T.C.

M.C.
I.M.

T.M.

I.M.
M.A

Evaluare initiala
Evaluare intermediara
Evaluare finala

80