Oncologie – Curs generalitati

Tumora – crestere de volum a unui tesut

În funcţie de evolutie, tumorile se pot grupa în două mari categorii: benigne şi
maligne. Distincţia este de interes major, practic şi teoretic.
Tumorile benigne sunt bine diferenţiate, cu creştere lentă, neinvazive, încapsulate,
rar recidivante, fără să determine metastaze.
Tumorile maligne sunt puţin diferenţiate, cu creştere rapidă, invazive,
neîncapsulate, recidivante şi metastazează, fiind responsabile de tulburări din ce în
ce mai importante ce culminează cu decesul gazdei. Caracterul specific de
malignitate al unei tumori este fără îndoială capacitatea de a forma metastaze.
Uneori, trebuie să se admită că nu se poate întotdeauna separa cu certitudine o
tumoră benignă de una malignă câtă vreme există şi forme ce nu se pot încadra
strict într-una din cele două categorii. Acestea sunt considerate ca tumori cu
malignitate „de graniţă” sau cu potenţial scăzut de malignitate (tumori „de
graniţă” sau „borderline”).
Istoria naturala a unui cancer
Progresia de la un ţesut normal spre un cancer invaziv are loc în decurs de 5-20 ani
şi este influenţată atât de factori de mediu, cât şi de factori genetici (ereditari sau
nu), metabolici, hormonali sau imunologici.
Toate tumorile benigne şi maligne prezintă două componente de bază:
(1) celulele proliferante care constituie parenchimul acestora şi
(2) stroma de susţinere formată din ţesutul conjunctiv şi vasele de sânge.
Parenchimul celular reprezintă compartimentul proliferant al tumorilor şi în
consecinţă determină comportamentul patologic, creşterea şi evoluţia tumorală
este dependentă critic de stroma acestora. Aportul adecvat de substanţe nutritive
este asigurat de vasele de sânge iar ţesutul conjunctiv furnizează reţeaua de
susţinere a parenchimului.
Nomenclatura
Pentru tumorile maligne se foloseşte şi termenul de neoplazie sau neoplasm (din
grecescul „neos” = nou şi „plaseo”= formaţiune), justificat de dezvoltarea unui
ţesut cu caractere noi.
Tumorile maligne de origine mezenchimală (tumori din tesut conjunctiv – tumori
osoase si tumori de parti moi) sunt desemnate cu termenul de sarcom (din
grecescul „sarcos” = carne, muşchi şi „oma” = tumefacţie, umflătură). În cazul
tumorilor maligne de origine mezenchimală se asociază sufixul ”sarcom” tesutului
de origine. Reprezintă 3-5% din totalitatea tumorilor maligne.
sarcoamele se împart în două categorii mari: tumori osoase şi cele de părţi moi:
A. tumorile osoase: osteosarcoamele
B. cartilagiu: condrosarcom
C. sarcoamele de părţi moi sunt împărţite în 4 grupe:
- tumori mezenchimale: fibrosarcoame, neurofibrosarcom, liposarcom;
- tumori musculare: leiomiosarcom pentru muşchiul neted şi rabdomiosarcom din
muschiul striat
- tumori vasculare: angiosarcom, limfoangiosarcom;
- tumori sinoviale: sarcom sinovial.

Tumorile dezvoltate din epitelii de acoperire sunt desemnate cu termenul de

carcinom (de la grecescul „karkinos” = cancer) cu excepţia şcolii franceze ce
utilizează termenul de epiteliom (carcinom). Tumorile epiteliale (carcinoamele)
reprezintă cele mai frecvente tipuri de neoplazii maligne cu punct de plecare la
nivelul epiteliilor, ce constituie 80-90% din totalitatea tumorilor.
Tipuri de carcinoame:
Carcinomul in situ- prima formă histologică de cancer în care celulele maligne
sunt aglomerate la suprafaţa epiteliului cu membrana bazală intactă.
Carcinomul microinvaziv- celule tumorale au depasit membrana bazală şi
progresia tumorală a început.
Carcinomul tranziţional se dezvoltă din epiteliile mucoaselor căilor urinare
(vezica urinară, ureter, bazinet).
Adenocarcinoamele se dezvoltă din epiteliile glandulare sau din cele cilindro-
cubice ce determină formaţiuni glandulare. (adenocarcinom hipofizar sau
dezvoltate din epiteliul glandular: stomac, colon, glanda mamară, bronşii)
Termenul de blastom (de la grecescul „blastos” = germene) se foloseşte pentru a
desemna tumorile maligne, dar astăzi este considerat a desemna tumorile
sistemului nervos (neuroblastom, retinoblastom, glioblastom). Termenul a fost
folosit anterior pentru a desemna numai tumorile nediferenţiate.
Tumori ale ţesuturilor hematopoietice reprezinta 6-8% din totalul tumorilor şi
sunt împărţite în:
- limfoame maligne hodgkiniene şi non hodgkiniene;
- hemopatii plasmocitare: mielom multiplu, macroglobulinemia Waldenstrom,
boala lanţurilor grele;
- leucemiile limfocitare şi nelimfocitare (acute şi cronice).

Astăzi, este recomandat ca în terminologia utilizată să se precizeze aspectul

diferenţiat sau nediferenţiat al tumorii, în raport cu ţesutul de origine.
În general, tumorile benigne sunt desemnate prin ataşarea sufixului-om la celula
de origine. Tumorile de origine mezenchimală, în general, urmează aceeasi regulă.
De exemplu, o tumoră benignă cu originea în celulele fibroblastice sunt denumite
fibrom, o tumoră cartilaginoasă este denumită condrom, iar una derivată din
osteoblaste este denumită osteom. Trebuie să se menţioneze că în timp ce pentru
tumorile benigne ale epiteliului de suprafaţă (pavimentoase şi tranziţionale) se
foloseşte termenul de papilom, pentru epiteliile cilindrice, este preferat cel de
polip (glandular, adenomatos). Termenul de polip este preferabil, restricţionat la
tumorile benigne, polipii maligni sunt mai bine desemnati cu termenul de cancere
polipoide. Pentru tumorile benigne de origine glandulară se foloseşte termenul de
adenom.
Hiperplazie, displazie si anaplazie
În legătură cu cancerele sunt utilizaţi frecvent termenii de: hiperplazie, displazie şi
anaplazie (sufixul „-plasio” = formare, iar prefixele „ana-”, „dis-” şi „hiper-”
atribuie cuvintelor semnificaţia lor unică) care reflectă şi stadiile dezvoltării unei
neoplazii.
Hiperplazia este o proliferare celulară excesivă indusă de stimuli cunoscuţi şi
este un proces controlat care încetează după dispariţia stimulilor declanşatori.
Hiperplazia poate fi fiziologică (în cursul sarcinii, alăptării, efortului),
compensatorie (plăgi, fracturi osoase, procese reparatorii) şi patologică, dacă
excesul celular depăşeşte limitele fiziologice.
Creşterea tumorală nu se supune nici uneia din aceste condiţii, iar modificările
neoplazice pot surveni într-un ţesut eventual hiperplazic.
Displazia semnifică o perturbare în mărimea, forma şi organizarea celulelor şi
ţesuturilor ca urmare a perturbării creşterii şi diferenţierii datorită unor factori
iritativi, inflamatori sau hormonali. Displazia este anormală, dar nu semnifică încă
malignitatea. Deoarece hiperplazia şi displazia preced adesea cu luni şi ani
dezvoltarea cancerului, recunoaşterea şi tratamentul lor adecvat contribuie la
prevenirea neoplasmelor (profilaxie secundară). De exemplu, frotiul citovaginal
Papanicolau permite diferenţierea între normal, displazie şi neoplazie, fiind o
metodă preţioasă ce permite depistarea precoce a cancerelor de col uterin.
Diferenţierea se referă la caracterele prin care celulele neoplazice se aseamaănă cu
celulele normale, atât funcţional cât şi morphologic: absenţa diferenţierii se
numeşte anaplazie.
Anaplazia reprezintă pierderea organizării structurale şi funcţionale a
celulelor, întâlnită în mod particular în procesele tumorale maligne. În general,
celulele au aspecte nediferenţiate sau primitive şi nu îşi mai dezvoltă structurile
specializate caracteristice ţesutului de origine. Modificările morfologice constau în
atipii accentuate de formă şi mărime, realizând uneori monstruozităţi celulare
foarte evidente la microscopul optic. Această abatere gravă morfologică şi
funcţională a celulelor neoplazice de la tipologia ţesuturilor de origine este
reflectată de noţiunea de „grad de diferenţiere” („grading tumoral”), element
morfologic şi prognostic extrem de semnificativ .

Clasificarea în funcţie de extensie

a. extensia microscopică:
- tumori neinvazive (intraepiteliale) – ex. carcinoamele în situ fără invazia
membranei bazale (ex. clasic este cel al colului uterin);
- tumori microinvazive cu invazie incipientă dincolo de membrana bazală –se
aplică carcinoamelor cu invazie limitată;
- tumori invazive (franc invazive) sunt cancerele comune cu invazie dincolo de
membrana bazală.
b. extensia macroscopică clinică este adaptată fiecărui organ. Se utilizează
clasificarea pe stadii sau, când este posibil, clasificarea TNM (se face intra si
postoperator)

Gradul de diferenţiere tumorală

Diferenţierea se referă la proprietatea prin care celulele neoplazice se aseamănă
comparativ cu celula normală, atât morfologic cât şi funcţional, absenţa
diferenţierii fiind numită anaplazia. În general, rata de creştere a tumorilor se
corelează cu nivelul lor de diferenţiere şi, de aceea, majoritatea tumorilor maligne
ccresc mai repede decât tumorile benigne.
Graddingul tumoral (G) este o măsură semicantitativă a diferenţierii histologice
comparativ cu aceea a ţesuturilor normale din care tumora provine. Tumorile bine
–diferenţiate ( grad 1) se aseamănă foarte mult cu ţesutul de origine comparativ cu
tumorile puţin diferenţiate ( grad 3 sau 4) care nu se aseamănă.
În ciuda unor excepţii, cu cât o tumoră creşte mai repede şi prezintă un risc
mai crescut de metastazare cu atât sunt mai anaplazice adică mai puţin
diferenţiata. Celulele din tumorile benigne sunt aproape întodeauna bine
diferenţiate, asemănându-se cu celele ormale de origine, dar întodeauna este
prezentă şi un oarecare grad de pierdere a diferenţiereii. Noţiunea de grad de
diferenţiere, adaugă parametrilor sus-menţionaţi un element de prognostic
important. Există mai multe feluri de a exprima gradul de diferenţiere a unei
tumori, dar cel mai frecvent se utilizează gradele de diferenţiere, ca rezultat al unui
scor al trăsăturilor histologice. Clasificarea OMS cuprinde 4 grade de diferenţiere:
- G1- bine diferenţiate
- G2- moderat diferenţiate
- G3- puţin diferenţiate
- G4 -nediferenţiate
Determinarea gradului de diferenţiere şi a invaziei în ţesuturile vecine sunt
elemente fundamentale în aprecierea riscului de metastazare.
De regulă, gradul crescut de diferenţiere (G1-2) corespunde unei tumori bine
diferenţiate, cu evoluţie preponderent locală cu risc redus de metastazare distanţă.
La polul opus, o tumoră cu grad scăzut de diferenţiere (G3-4), în care ţesutul de
origine este dificil de identificat, prezintă în general o evoluţie rapidă cu tendinţa la
metastazare.
Concluzie: practic, grading-ul tumoral este un indicator al agresivităţii
neoplaziei.
Certitudinea diagnosticului de cancer: diagnosticul trebuie să identifice prezenţa
cancerului, în majoritatea cazurilor prin examinarea patologică sau examinare
citologică.
Diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice (antecedente, istoricul ce
include date despre debut şi evoluţie), este susţinut de mijloacele de explorare
imagistică ( ex. ecografic, computer tomografic, rezonanţă magnetică nucleară) şi
este confirmat de examenul histopatologic.
Tratamentele oncologice specifice (chimioterapia, radioterapia) sunt
tratamente agresive însoţite de numeroase efecte secundare de ordin funcţional,
estetic şi psihologic. Administrarea unor secvenţe terapeutice unor pacienţi care nu
există confirmarea histologică a bolii maligne şi care în realitate prezintă o altă
entitate implică consecinţe severe de ordin medical şi juridic. Din contra, la
pacienţii diagnosticaţi cu leziuni benigne, care în realitate sunt cancere şi nu au
efectuat tratamentul specific, boala va continua să evolueze până la stadiile tardive.
Dacă citologia indică prezenţa unor celule cu caractere certe de malignitate
asociate cu elementele furnizate de datele examenului clinic şi paraclinic sugestive
pentru un cancer, se poate decînde tratamentul antineoplazic.
Diagnostic clinic
Un simptom este ceea ce este raportat sau ceea ce pacientul simte. Un semn este
ceea ce poate fi observat, măsurat sau demonstrate de o altă persoană. Simptomele
pot rezulta ca urmare a două efecte ale cancerului- mai întâi, efectele locale ale
cancerului însuşi, şi, a doua, efecte generale ale cancerului care afectează corpul în
totalitate ( simptome sistemice).
Simptomele cancerului: locale şi generale
Semne de debut- uzual, efectele locale ale tumorii sunt primele. Efectele
principale locale pot include unul din următoarele simptome: o tumoră, o ulceraţie
care nu se vindecă, o tuse persistentă posibil cu striuri sancvinolente, o durere
locală persistentă, o sângerare anormală de la nivel gastric, intestinal, vezică
urinară, vagin sau de oriunde; perturbarea funcţei unui organ sau ţesut precum:
semne de ocluzie intestinală, dificultate respiratorie ( dispnee) dificultatea de a
înghiţi ( disfonia) sau modificarea caracterului vocii ( disfonia) persistentă.
Semne locale
A. Simptomele directe de suspiciune
Semnele directe sunt expresia unei creşteri tumorale anormale care poate fi tumora
primară, adenopatia regională sau metastazarea
Semnele directe sunt şi cele mai sugestive fiind expresia prezenţei tumorii.
Adenopatia regională tumorală reprezintă cel mai frecvent semn direct întâlnit la
60-70% din pacienţii cu cancer, reprezentând motivul principal de prezentare la
medic. De exemplu, cancerele sferei ORL, sau cancerul mamar sunt frecvent
depistate prin aceste adenopatii periferice. Masa tumorală poate corespunde
tumorii primare, adenopatiilor regionale sau metastazelor şi poate fi depistată
întâmplător sau în contextul altor afecţiuni (traumatisme minore, durere
nespecifică.
Adenopatiile tumorale sunt cele mai frecvente semne directe la 60-70% din
pacienţi. Circumstanţele cele mai frecvente ale adenopatiilor periferice sunt:
limfoamele aligne, cancerele ORL, cancere mamare, bronho-pulmonare,
melanoame şi cancerele digestive.
Palparea tumorii primare este o circumstanţă relativ rară, cu excepţia tumorilor în
stadiile avansate sau a organelor accesibile: sân, testicul, sarcoamele de părţi moi
ale trunchiului sau extremităţilor, sistem osos, tegumente şi mucoase.
Leziunile tumorale cutanate de mici dimensiuni, ce cresc rapid în dimensiuni, îşi
schimbă culoarea sau ulcerează, fără tendinţă de vindecare, sunt accesibile
inspecţiei şi se pot identifica relativ uşor. Un semn important care trebuie bine
cunoscut de către medici dar şi de pacienţi este caracterul indolor al leziunilor
canceroase în stadiile iniţiale (tumora primară şi adenopatii indiferent de sediu),
fiind una din cauzele principale de întârziere a diagnosticului. Întârzierea
prezentării la medic poate avea cauze multiple între care: aspectul anodin al
semnelor clinice (caracterul indolor al leziunilor) precum şi frica pacienţilor de a fi
diagnosticaţi cu cancer.
B. Semne locale indirecte
Semnele indirete ale unui cancer sunt mai frecvente decât cele directe şi au un
caracter funcţional, neliniştesc pacientul şi îl determină să se prezinte la
consultaţie. Se pot manifesta prin: scurgeri anormale (seroase, hemoragice,
purulente) la nivelul mamelonului, vaginului, foselor nazale, semne de
compresiune diverse (la nivel mediastinal, sindrom de compresiune de cavă
inferioară, limfedem de membre, semne de compresiune intracraniană),
neurologice ( sindroame de compresiune de nervi cranieni, paralizii, nevralgii
rebele, tulburări sfincteriene).
Semnele indirecte mai frecvente sunt:
a) secreţii anormale cu aspect seros, hemoragic, purulent la nivelul vaginului,
rectului, foselor nazale, cavităţii bucale. Scurgerile hemoragice sunt cele ce sunt
patognomonice (metroragii după menopauză în cancerul de corp uterin).
b) semne de compresiune sunt diverse: mediastinale (sindromul de compresiune de
cavă superioară: edem „în pelerină”, turgescenţa jugularelor, ectazii cutanate
venoase) şi neurologice etc.
c) la nivel abdominal, tulburări de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee,
sindroame hemoroidale, polakiurie, nicturie.
d) la nivel cranian – sindroame de hipertensiune intracraniană.
e) semne neurologice: nevralgii, pareze, tulburări sfincteriene, dureri de tip sciatic
asociate cu edemul unui membru inferior şi tulburări urinare (3).
Simptome sistemice
Efectele generale principale notate de pacientul cu cancer sunt: astenia,
senzaţia generală de rău, oboseala sau pierderea de energie, anorexia şi
piederea ponderala.
Pierdere ponderală este prezentă la circa 2/3 din pacienţii cu cancer şi în multe
cazuri este primul simptom care determină prezentarea la medic. O pierdere
involuntară mai mare de 5% din greutatea iniţială în decurs de 6 luni este adesea un
indicator prognostic pentru cancer.
Pierderea ponderală este frecvent asociată cu anorexia (senzaţia de saţietate
prematură sau absenţa interesului pentru mâncare). Cancerele precum cele:
pancreatice, esofagiene, bronho-pulmonare asociază frecvent sindromul de
anorexie- caşexie.
Alte simptome sistemice pot fi: febra prelungită, transpiraţii profuse si prurit -
sunt determinate de substanţele biologic active eliberate de tumoră.
American Cancer Society a completat o listă de 7 simptome precoce cu care
medicul de familie trebuie să fie familiarizat.
Cele 7 simptome „de alarmă” sunt:
1) modificări ale tranzitului intestinal obişnuit, tulburări funcţionale digestive sau
urinare;
2) modificarea aparentă a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar sau
„aluniţă”);
3) o plagă care nu se vindecă, o tumefacţie care nu dispare;
4) hemoragii digestive, urinare, hemoptizii sau metroragii (orice pierdere de sânge
neobişnuită);
5) un nodul palpabil sau o induraţie în sân sau oriunde altundeva;
6) tulburări permanente de deglutiţie
7.persistenţa disfoniei sau tusei iritative