Anexa

Formular MED08 la Ordinul comun al IFPS i CNAM

08 nr. 104/38 - A din 18 martie 2008
104/38-A182008

Pentru uz intern

Codul fiscal _____________________________

________________________________________________
(denumirea complet a contribuabilului /)

Inspectoratul Fiscal de Stat ________________

Codul localit ii (CUATM) Denumirea localit ii

Perioada fiscal Data prezent rii

RAPORT /

privind calcularea primelor de asigurare obligatorie de asisten medical

mărimea Suma salariului i a Suma primelor

Nr primei altor recompense calculate(lei)
d/o Indicatorii (%) achitate/primite (lei) col.3 x col.4 / 100

1 2 3 4 5
Salariile şi alte recompense achitate de către
angajatori, alte persoane juridice şi fizice
1

Salariile şi alte recompense primite de către

angajaţi, alte persoane fizice
2 ,

Total spre calcul (col.5(rind.1 + rind.2))

Suma de control
(Rîndul Total spre calcul col.5)

Conducătorul Contabil- ef
(semnătura)) . (semnătura))
L. /Ş.