Sunteți pe pagina 1din 49

HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ

PULMONARĂ – UPDATE 2015

Conf. Dr. CIPRIAN REZUŞ


UMF „Gr. T. Popa“ Iaşi
Clinica a III-a Medicală Spitalul „Sf. Spiridon“ Iaşi
Istoric
•  prima raportare – 1891 de către medicul german Ernst von
Romberg care constată la efectuarea necropsiei îngroşarea arterelor
pulmonare în afara unei boli de inimă sau pulmonare (Romberg E.
Über Sklerose der Lungen Arterie. Dtsch Archiv Klin Med
1891;48:197-206)
•  1935 – prima descriere anatomică detaliată de către Dr. Oscar
Brenner (Brenner O. Pathology of the vessels of the pulmonary
circulation. Arch Intern Med 1935;56:211)
•  1951: Dr. David Dresdale a introdus termenul de hipertensiune
pulmonară primară, raportând 39 cazuri în SUA (Dresdale DT,
Schultz M, Michtom RJ. Primary pulmonary hypertension: I. Clinical
and hemodynamic study. Am J Med 1951;11:686)
•  1967 – 1973 HTP raportată în Europa, perioadă în care a avut loc o
creştere marcată a cazurile de hipertensiune pulmonară prin
utilizarea extinsă a unei substanţe amfetamin-like (Aminorex)
JACC Vol. 43, No. 12, Suppl S, 2004:2S-4S
Clasificare HTP – OMS revizuită
Al V-lea Simpozion Mondial de HTP, Nice 2013
1. Hipertensiune arterială pulmonară (HTAP)
•  1.1 Idiopatică (IHTAP)
•  1.2 Ereditară:
– 1.2.1 BMPR2 •  BMPR2 – receptorul tip 2 al proteinei ​morfogenetice osoase
– 1.2.2 ALK-1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3 •  ALK1 – gena activin receptor-like kinase 1
– 1.2.3 Necunoscută
•  1.3 Indusă de medicamente şi toxine
•  1.4 Asociată cu:
– 1.4.1 Boli de ţesut conjunctiv
– 1.4.2 Infecţi HIV
– 1.4.3 Hipertensiune portală
– 1.4.4 Malformaţii congenitale cardiace
– 1.4.5 Schistosomiaza
1’ Boala pulmonară veno-ocluzivă şi/sau hemangiomatoza capilară pulmonară
1” Hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului
2. Hipertensiune pulmonară datorată bolilor cordului stâng
•  2.1 Disfuncţie sistolică
•  2.2 Disfuncţie diastolică
•  2.3 Valvulopatii
•  2.4 Obstrucţia congenitală sau dobândită a tractului de intrare/ejecţie cord stâng şi cardiomiopatia
congenitală
• 2.5 Stenoza venelor pulmonare congenitală sau dobândită
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Clasificare HTP – OMS revizuită
Al V-lea Simpozion Mondial de HTP, Nice 2013
3. Hipertensiune pulmonară datorată bolilor pulmonare şi/sau hipoxemiei
•  3.1 Boala pulmonară obstructivă cronică
•  3.2 Boala interstiţială pulmonară
•  3.3 Alte boli pulmonare cu pattern mixt restrictiv şi obstructiv
•  3.4 Tulburări respiratorii în timpul somnului
•  3.5 Hipoventilaţia pulmonară
•  3.6 Expunerea cronică la altitudini înalte
•  3.7 Anomalii de dezvoltare
4. Hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică şi alte obstrucţii arteriale pulmonare
•  4.1 Hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică
•  4.2 Alte obstrucţii arteriale pulmonare:
– 4.2.1 Angiosarcom
– 4.2.2 Alte tumori intravasculare
– 4.2.3 Arterite
– 4.2.4 Stenoze arteriale pulmonare congenitale
– 4.2.5 Parazitoze (hidatidoza)
5. Hipertensiune pulmonară cu mecanisme neclare şi/sau multifactoriale:
•  5.1 Boli hematologice: anemia hemolitică cronică, bol mieloproliferative, splenectomie
•  5.2 Boli sistemice: sarcoidoza, histiocitoza pulmonară, limfangiomatoza, neurofibromatoza
•  5.3. Tulburări metabolice: boli cu stocare de glicogen, boala Gaucher, afecţiuni tiroidiene
•  5.4 Altele: microangiopatie trombotică tumorală pulmonară, mediastinită fibrozantă, insuficienţă renală
cronică (cu/fără dializă), hipertensiune pulmonară segmentară
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Definiţiile hemodinamice ale HTP

Definiţie Caracteristici Forme clinice


HTP PAPm ≥ 25 mmHg Toate
HTP pre-capilară PAPm ≥ 25 mmHg 1. Hipertensiune arterială pulmonară
PCB ≤ 15 mmHg 3. Hipertensiune pulmonară datorată
bolilor pulmonare
4. Hipertensiune pulmonară
tromboembolică cronică
5. Hipertensiune pulmonară cu
mecanisme nedefinite şi/sau
multifactoriale

PAPm = presiunea arterială pulmonară medie


PCB = presiunea arterială pulmonară blocată

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Definiţiile hemodinamice ale HTP
Definiţie Caracteristici Forme clinice
HTP post-capilară PAPm ≥ 25 mmHg 2. Hipertensiune pulmonară
PCB > 15 mmHg datorată bolilor cordului stâng
5. H ipertensiune pulmonară cu
mecanisme nedefinite şi/sau
multifactoriale
HTP post-capilară GPD < 7 mmHg şi/sau
izolată RVP ≤ 3WU

HTP mixtă post- GPD ≥ 7 mmHg şi/sau


capilară şi pre-capilară RVP > 3WU

RVP = rezistenţa vasculară pulmonară


GPD = gradient presional diastolic
WU = unitate Wood (dyne · s · cm-5)

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Distribuţia demografică a pacienţilor cu HTAP

30 Vârsta medie: 50 ± 15 ani


Bărbaţi/femei: 35/65
25
Frecvenţă (%)

20
Femei
15 Bărbaţi

10

5
18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
0
Vârsta (ani)

Humbert et al; Am J Respir Crit Care Med (2006)


Rata supravieţuirii în HTAP versus neoplazii

Cancer pulmonar stadiu avansat

Clasa IV OMS HTAP 6 luni

Cancer de colon stadiu avansat

Cancer de sân stadiu avansat

Cancer de prostată stadiu avansat

Clasa III OMS HTAP 2.6 ani

Clasa I-II OMS HTAP 4.9 ani

Cancer de sân stadiu incipient > 10 ani

0 1 2 3 4 5 6
Supravieţuirea (ani)

D’Alonzo et al; Ann Internal Med (1991), Kato et al; Cancer (2001), Soerjomataram et
al; Breast Cancer Res Treat (2008)
Paradigma evoluţiei HTP

Paradigma fiziopatologiei HTP

Inflamaţie perivasculară Plasticitate metabolică

Sânge Endoteliu
Trombocite, limfocite T-helper, Vasoconstricţie,
limfocite T reglatoare, macrofage inflamaţie, tromboză

Tunica adventitia,
fibroblaşti, adipocite ↑ Glicoliză aerobă
Celule musculare netede
↑ Ca2+/vasoconstricţie
Celule ↑ Proliferare

progenitoare ↑ Apoptoză
Colagen, elastină
JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013: D4-12
HTP – Mecanisme comune

POSTSARCINII
VD

REMODELARE
VASOCONSTRICŢIE VASCULARĂ
PULMONARA ANORMALĂ
EXCESIVĂ (afectează toate
straturile vaselor)

Michael York, Current Opinion in Rheumatology 2011, 23: 536-544


PATOGENIA HTAP
DISFUNCŢIE ENDOTELIALĂ

Sinteză factori de Dezechilibru Dezechilibru


Apoptoză
creştere şi citokine vasoconstricţie/ procoagulant
vasodilataţie

Proliferare celule
Leziuni şi Anomalii ale
endoteliale, celule Tromboză in situ
infiltrate tonusului
musculare netede,
inflamatorii vascular
fibroblaşti

Mecansime în cascadă
cu perpetuarea HTP

Hipertensiune pulmonară arterială cu leziuni


Hachulla et al. Chest 2009,
plexiforme şi tromboze in situ Nov;136(5):1211-9
HTAP

Suprasarcină de presiune VD

↑ stresului parietal ventricular drept

Activare neurohormonală
Afectare mitocondrială
şi imunologică

Remodelare miocardică
Factori genetici hipertrofie, remodelare matriceală,
creșterea contractilității VD

Remodelare adaptativă Remodelare


minimă alterare a maladaptativă Ischemia
elastanţei arteriale

Dilatare cavitară şi
Vonk Noordegraaf A, et al. J Am Coll Cardiol Aritmii
2013; 62:D22-33.
insuficienţă cardiacă
Căile de remodelare vasculară în HTAP
CALEA ENDOTELINEI CALEA NO CALEA PROSTACICLINEI
endotelială
Disfuncţia

Acid arahidonic Prostaglandina I2


Pre-Proendotelină Proendotelină

+ L-arginină L-citrulină –

Endotelina-1 Prostaciclina – Prostaglandina I2


Endotelin Endotelin –
receptor A receptor B
+
NO Derivaţi de
+ AMPc prostaciclină
– –
musculare

NO exogen
Celulele

GMPc
netede

Antagonişti ai
receptorilor de
endotelină
Fosfodiesteraza 5 Vasodilataţie şi antiproliferare

Inhibitorul
Vasoconstricţie şi proliferare fosfodiesterazei 5

- ↑ concentraţiei -  ↓ concentraţiei
+ = creştere; – = scădere; intracelulare intracelulare
Căile moleculare implicate în remodelarea
ventriculară dreaptă din HTAP
Injuria endotelială Activarea
miofibroblastelor
↑ Apoptoza
Modificări ↓ Angiogeneza
structurale şi
funcţionale
Fibroza
Modificări celulare
Remodelarea Hormoni
cardiomiocitelor Citokine
Factori de creştere

↑ Captarea glucozei
Reticul
↑ Producerea ↑ Glicoliza
sarcoplasmatic ↑ Detritusurile radicalilor
celulare de oxigen
Canal
de calciu ↓ Metabolismul
oxidativ

Tubuli T
↑ Stresul oxidativ
Alterarea
expresiei genice

JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013: D22-33


Factorii de risc şi condiţiile asociate
hipertensiunii pulmonare arteriale

Definiţi Probabili Posibili


•  Aminorex •  Amfetamine •  Cocaina
•  Fenfluramină •  Dasatinib •  Fenilpropanolamina
•  Dexfenfluramină •  L-triptofan •  St. John’s Wort (o variantă a
•  Ulei de rapiţă toxic •  Metamfetamine sunătoarei)
•  Benfluorex •  Droguri amfetamin-like
•  Inhibitorii selectivi ai •  Interferon α şi β
recaptării serotoninei •  Agenţi chimioterapici (agenţi
alchilanţi: mitomicina C,
ciclofosfamida)

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Prezentarea clinică a HTAP
•  progresia disfuncţiei ventriculare drepte
•  iniţial, simptomele sunt tipic induse de efort (dispnee, fatigabilitate,
angină, sincopă)
•  un număr redus de pacienţi pot descrie tuse seacă asociată cu senzaţia de
greaţă şi vărsături
•  distensia abdominală şi edemele gambiere se vor dezvolta concomitent cu
progresia disfuncţiei ventriculare drepte
•  tabloul clinic poate releva complicaţiile mecanice ale HTAP şi o
distribuţie anormală a fluxului sanguin la nivelul patului vascular
pulmonar (hemoptizie, disfonie, wheezing, angor)
•  dilatarea importantă a arterei pulmonare poate duce la ruptura acesteia sau
la disecţie => semnele şi simptomele tamponadei cardiace
De ce se diagnostichează tardiv?
§  Simptome non-specifice, comune şi altor afecţini
Simptome Simptomatologie Simptomele bolii
frecvente mai rar întânită avansate
§  Dispnee §  Sincopă §  Hemoptizia
§  Astenie §  Cefalee §  Edemele periferice
§  Durere toracică §  Palpitaţii §  Disfonia

§  Diagnosticul de HTAP este un diagnostic de excludere


•  Cord pulmonar cronic decompensat
•  Astm bronşic
•  Anemia
•  Insuficienţă ventriculară stângă
Clasificarea funcțională NYHA/OMS
a HTAP
Clasa I Pacienţii prezintă simptome minime, care NU limitează activitatea fizică.
Activitatea fizică obişnuită nu produce dispnee, fatigabilitate, durere toracică,
presincopă.
Clasa II Pacienţii se prezintă cu simptome ce rezultă dintr-o limitare uşoară a
activităţii fizice. Ȋn repaus, pacientul este asimptomatic, dar activitatea fizică
obișnuită poate provoca dispnee, fatigabilitate, durere toracică sau
presincopă.
Clasa III Pacienţii se prezintă cu simptome ce rezultă dintr-o limitare marcată a
activităţii fizice. Ȋn repaus, pacientul este asimptomatic, dar la eforturi fizice
mici apar dispneea, fatigabilitatea, durerea toracică sau presincopa.

Clasa IV Orice activitate fizică determină simptome (dispnee și/sau fatigabilitate).


Aceşti pacienţi prezintă semne de insuficienţă cardiacă dreaptă în repaus.

Adapted from Galiè et al; Eur Heart J (2009)


Ecocardiografia

Probabilitatea ecocardiografică de HTP la pacienţii


simptomatici cu suspiciune de HTP
Viteza maximă regurgitare Prezenţa altor „semne“ Probabilitatea
tricuspidiană (m/s) ecocardiografie de HTP ecocardiografică de HTP
≤ 2,8 sau nemăsurabilă Nu Mică
≤ 2,8 sau nemăsurabilă Da
2,9-3,4 Nu Intermediară

2,9-3,4 Da
> 3,4 Nu este cazul Înaltă

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Ecocardiografia
Semnele ecocardiografice sugestive pt. HTP utilizate pt. evaluarea
probabilităţii de HTP în plus faţă de măsurarea velocităţii de
regurgitare tricuspidiană
A.  Ventriculii B. Artera pulmonară C. Vena cavă inferioară şi
atriul drept
Raportul bazal ventricul Timpul de acceleraţie Diametrul venei cave inferioare
drept/ventricul stâng > 1,0 pulmonară < 105 msec şi/sau > 21 mm cu diminuarea
incizură mezosistolică colapsului inspirator (< 50% în
inspir profund sau < 20% în
inspir obişnuit)
Aplatizarea septului Velocitate de regurgitare
interventricular (indexul de pulmonară diastolică precoce > Aria AD (la sfârşitul sistolei) >
excentricitate ventricul stâng > 2,2 m/sec 18 cm²
1,1 în sistolă şi/sau în diastolă)
Diametrul A. Pulmonare > 25
mm

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Sugestii de management diagnostic conform probabilităţii
ecocardiografice de HTP la pacienţii cu simptome prezente,
cu sau fără factori de risc pentru HTAP sau hipertensiune
pulmonară tromboembolică cronică

Probabilitatea Fără factori de risc sau condiţii asociate pt. Nivelul


ecocardiografică HTAP sau hipertensiune pulmonară Clasa de
de HTP tromboembolică cronică evidenţǎ
Scăzută Trebuie luat în considerare diagnosticul alternativ IIa C
Trebuie luate în considerare diagnosticul alternativ şi
supravegherea ecocardiografică
IIa
Intermediară C
Se va lua în considerare continuarea investigaţiilor pentru
HTP
IIb
Este recomandată continuarea investigaţiilor pentru
Înaltă HTAP (incluzând cateterismul cardiac drept)
I C

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Recomandări pentru cateterismul cardiac drept în
hipertensiunea pulmonară
Clasa Nivelul de
Recomandări
evidenţǎ
Cateterismul cardiac drept este recomandat pentru confirmarea diagnosticului de HTAP
(gurpul 1), şi pentru susţinerea deciziei terapeutice
I C

La pacienţii cu HTP, se recomandă efectuarea cateterismul cardiac drept în centre


specializate, deoarcece se poate asocia cu complicaţii serioase
I B

Cateterismul cardiac drept poate fi luat în considerare în tratamentul HTAP (grupul 1)


pentru a evalua eficienţa tratamentului
IIa C

Cateterismul cardiac drept este recomandat la pacienţii cu şunturi cardiace congenitale


pentru a susţine decizia de corecţie
I C

Cateterismul cardiac drept este recomandat la pacienţii cu HTP datorată afecţiunilor inimii
stângi (grupul 2) sau afecţiunilor pulmonare (grupul 3) dacă este considerat transplantul de I C
organe
Când valoarea presiunii arteriale pulmonare este variabilă, cateterismul cardiac drept poate
fi luat în considerare pentru a determina presiunea end-diastolică ventriculară stângă
IIa C

Cateterismul cardiac drept poate fi luat în considerare la pacienţii cu suspiciune de HTP şi


afecţiuni ale cordului stâng sau pulmonare pentru a susţine diagnosticul diferenţial şi IIb C
deciziile terapeutice
Cateterismul cardiac drept este indicat la pacienţii cu hipertensiune pulmonară
tromboembolică cronică (grupul 4) pentru confirmarea diagnosticului şi susţinerea deciziei I C
terapeutice
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Simptome, semne, istoric sugestiv de HTP

Probabilitatea ecocardiografică de HTP


Mare sau intermediară Mică

Se vor lua în considerare bolile cordului


Se vor lua în considerare alte cauze şi/sau
stâng şi bolile pulmonare prin simptome,
monitorizare
semne, factori de risc, ECG, teste
funcţionale pulmonare + DLCO,
radiografie toracică + CT de rezoluţie
înaltă, gazometrie,

Se confirmă diagnosticul de cardiopatie sau boală pulmonară?


DA DA
NU
Absenţa semnelor severităţii HTP/
Semne ale severităţii HTP/disfuncţiei VD
disfuncţiei VD

Scintigrafie ventilaţie/perfuzie Adresare către un


Tratamentul bolii de bază Defecte de perfuzie? centru de HTP
Scintigrafie ventilaţie/perfuzie
Defecte de perfuzie?

DA Centru de HTP NU

HTP tromboembolică cronică probabilă Cateterism cardiac drept


Angio CT pulmonar, cateterism cardiac drept +/– PAPm ≥ 25 mmHg, presiunea arterială
angiografie pulmonară pulmonară blocată ≤ 15 mmHg, RVP > 3 WU

DA NU

HTP probabilă De luat în considerare


Teste diagnostice specifice alte cauze

Malformaţii Malformaţii
congenitale congenitale Grupul 5
cardiace cardiace
Medicamente Porto-
Toxine pulmonară
HIV Schistosomiaza

Boala pulmonară Boala pulmonară


veno-ocluzivă şi/sau veno-ocluzivă şi/sau HTP HTP
hemangiomatoza hemangiomatoza idiopatică ereditară
capilară pulmonară capilară pulmonară 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary
ereditară idiopatică hypertension
European Heart Journal september 2015
Evaluarea riscului în HTAP
Parametrii Risc scăzut Risc intermediar Risc înalt
prognostici < 5% 5-10% > 10%
Semne clinice de Absente Absente Prezente
insuficienţă VD
Rata progresiei Absentă Lentă Rapidă
simptomelor
Sincopă Absentă Ocazională Repetitivă
Clasa funcţională OMS I, II III IV
Testul de mers 6 minute > 440 m 165-440 m < 165 m
Testul de efort VO2 max> 15 ml/min/kg VO2 max 11-15 ml/min/kg VO2 max< 11 ml/min/kg
cardiopulmonar
Nivelul plasmatic al BNP < 50 ng/ml BNP 50-300 ng/ml BNP > 300 ng/ml
BNP/NT-proBNP NT-proBNP < 300 ng/l NT-proBNP 300-1400 ng/l NT-proBNP > 1400 ng/l
Parametrii Aria AD < 18 cm² Aria AD 18-26 cm² Aria AD > 26 cm²
ecocardiografici Absenţa revărsatului Revărsat pericardic absent Revărsat pericardic
pericardic sau minim
Parametrii hemodinamici Pres. AD < 8 mmHg Pres. AD 8-14 mmHg Pres. AD > 14 mmHg
IC ≥ 2,5 l/min/m² IC 2,0-2,4 l/min/m² IC < 2,0 l/min/m²

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Recomandări pentru strategia diagnostică Clasa Nivel de
evidenţă
Ecocardiografia este recomandată ca investigaţie non-invazivă diagnostică de I C
primă linie, în cazul suspiciunii HTP
Scintigrafia de ventilaţie/perfuzie este recomandată pacienţilor cu HTP de
cauză inexplicabilă pentru a exclude hipertensiune pulmonară tromboembolică I C
cronică
Angio-CT cu substanţă de contrast este recomandată pacienţilor cu I C
hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică
Testele uzuale biochimice, hematologice, imunologice, HIV, funcţia tiroidiană
sunt recomandate tuturor pacienţilor cu HTAP pentru a identifica condiţiile I C
specifice asociate
Ecografia abdominală este recomandată pentru screening-ul hipertensiunii I C
portale
Testele funcţionale pulmonare, inclusiv capacitatea de difuziune a CO, sunt I C
recomandate în evaluarea iniţială a pacienţilor cu HTAP
CT de înaltă rezoluţie trebuie utilizată în cazul tuturor pacienţilor cu HTAP IIa C

Angiografia pulmonară trebuie luată în considerare în cazul pacienţilor cu IIa C


hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică
Intervenţia chirurgicală sau toracoscopia bioptică III C

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Obiectivele medicilor şi pacienţilor în
tratamentul HTAP
Prioritate majoră Obiectivele terapeutice
Ameliorare
Creşterea
funcţională
supravieţuirii
Calitatea vieţii Confortul
tratamentului
Financiar
Pacienţi

Social/emoţional Informații Capacitatea de exerciţiu/


teste funcţionale:
Patologia şi Hemodinamice
tratamentul Markeri biochimici
Funcţia VD (eco sau IRM),
tetsul de mers de 6 minute,
peak-ul consumului de oxigen

Furnizorul de servicii medicale Prioritate majoră


L. S. Howard et al. Pulmonary arterial Hypertension;
European respiratory review 2014; 23: 458-468
Terapia suportivă
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Terapia diuretică este recomandată la pacienţii cu HTAP cu semne I C
de insuficienţă VD şi retenţie lichidiană
Oxigenoterapia de lungă durată este indicată la pacienţii cu HTAP
atunci când presiunea arterială a O2-ului este în mod constant < 8 I C
kPa (60 mmHg)
Terapia anticoagulantă orală ar trebui considerată la pacienţii cu
HTAP idiopatică, HTAP ereditară şi HTAP datorată IIb C
anorexigenelor
Corecţia anemiei trebuie luată în considerare în cazul pacienţilor IIb C
cu HTAP
Utilizarea IECA, BRA, beta- blocante şi a ivabradinei nu este
recomandată pacienţilor cu HTAP decât în prezenţa III C
comorbidităţilor (ex. HTA, boală cardiacă ischemică sau
insuficienţă cardiacă stângă
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Tratamentul cu blocante calcice
Recomandări Clasa Nivel de
evidenţă
Doze mari de calciu-blocante sunt recomandate pacienţilor cu HTAP I C
idiopatică, ereditară şi drog-indusă, cu răspuns la testele vasoreactive
Monitorizarae activă cu reevaluare completă după 3-4 luni de terapie,
este recomandată pacienţilor cu HTAP idiopatică, ereditară şi drog- I C
indusă tratată prin doze mari de calciu-blocante
Menţinerea dozelor mari de calciu-blocante este recomandată pacienţilor
cu HTAP idiopatică, ereditară şi drog-indusă în clasa funcţională I sau II I C
OMS, cu ameliorarea markerilor hemodinamici
Iniţierea terapiei specifice în cadrul HTAP este recomandată în cazurile
cu clasă funcţională III sau IV OMS, sau în cazul celor fără ameliorare I C
hemodinamică, după utilizarea dozelor mari de calciu-blocante
Doze mari de calciu-blocante nu sunt indicate în cazul pacienţilor fără
studii vasoreactive sau non-responsivi, decât dacă dozele standard sunt III C
prescrise pentru alte indicaţii (Fenomenul Raynaud)

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Evoluţia terapiei HTAP
Aprobarea Epoprostenol pentru HTPA
asociată CS; treprostinil şi bosentan oral
pentru HTPAI & HTPA asociată

Tadalafil oral şi
Inhalatoare cu Treprostinil oral
Treprostinil inhalator
treprostinil i.v.
şi iloprost

Ambrisentan oral
Riociguat şi
macitentan
Sildenafil oral

2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014

Data aprobării

Terapii aprobate FDA

http://emedicine.medscape.com/article/301450-overview October 22, 2014


Recomandări pentru eficacitatea monoterapiei în HTAP
conform clasei funcţionale OMS
Clasa de recomandare – Nivel de evidenţǎ
Masură/tratament Clasa funcţională Clasa funcţională Clasa funcţională
II OMS III OMS IV OMS

Blocante ale canalelor de calciu I C I C – –

Antagonişti ai receptorilor de Ambrisentan I A I A IIb C


endotelinǎ Bosentan I A I A IIb C
Macitentan I B I B IIb C
Inhibitori ai fosfodiesterazei-5 Sildenafil I A I A IIb C
Tadalafil I B I B IIb C
Vardenafil* IIb B IIb B IIb C
Stimulator al guanilat ciclazei Riociguat I B I B IIb C

Analogi de prostaciclinǎ Epoprostenol Intravenos – –- I A I A


Inhalator – – I B IIb C
Iloprost
Intravenos* – –- IIa C IIb C
Subcutanat – – I B IIb C
Inhalator* – – I B IIb C
Treprostinil
Intravenos – – IIa C IIb C
Oral* – – IIb B – –
Beraprost* – – IIb B – –
Agonişti ai receptorului IP Selexipag (oral)* I B I B – –
Recomandări pentru eficacitatea terapiei combinate în
HTAP (grupul I) conform clasei funcţionale OMS

Clasa de recomandare – Nivel de evidenţǎ


Măsuri/tratament Clasa funcţională Clasa funcţională Clasa funcţională
II OMS III OMS IV OMS

Ambrisentan + tadalafil I B I B IIb C


Alţi ARE + PDE-5i IIa C IIa C IIb C
Bosentan + sildenafil + epoprostenol i.v. – – IIa C IIa C
Bosentan + epoprostenol i.v. – – IIa C IIa C
Alţi ARE sau PDE-5i + treprostinil s.c. – – IIa C IIb C
Alţi ARE sau PDE-5i + alţi analogi de – –
IIa C IIb C
prostaciclinǎ i.v.

ARE – Antagonişti ai Receptorilor de Endotelinǎ


PDE-5i – Inhibitori ai fosfodiesterazei-5
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Recomandări pentru eficacitatea terapiei secvenţiale combinate în
HTAP (grupul I) conform clasei funcţionale OMS
Clasa de recomandare – Nivel de evidenţǎ
Măsuri tratament Clasa funcţională II Clasa funcţională Clasa funcţională
OMS III OMS IV OMS
Macitentan adăugat la sidenafil I B I B IIa C
Riociguat adăugat la bosentan I B I B IIa C
Selexipag adăugat la ARE şi/sau alte PDE-5i I B I B IIa C
Sildenafil adăugat la epoprostenol – –- I B IIa B
Treprostinil inhalator adăugat la sildenafil sau
IIa B IIa B IIa C
bosentan
Iloprost inhalator adăugat la bosentan IIb B IIb B IIb C
Tadalafil adăugat la bosentan IIa C IIa C IIa C
Ambrisentan adăugat la sildenafil IIb C IIb C IIb C
Bosentan adăugat la epoprostenol – – IIb C IIb C
Bosentan adăugat la sildenafil IIb C IIb C IIb C
Sildenafil adăugat la bosentan IIb C IIb C IIb C
Alte combinaţii duale IIb C IIb C IIb C
Alte combinaţii triple IIb C IIb C IIb C
Riociguat adăugat la sidenafil sau alte PDE-5i III B III B III B
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Recomandări pentru eficacitatea managementului în unităţile de
terapie intensivă, a septostomiei atriale cu balon şi a
transplantului pulmonar în HTAP (grupul I) conform clasei
funcţionale OMS
Clasă de recomandare – Nivelul de evidenţǎ
Măsuri/tratament Clasa funcţională Clasa funcţională Clasa funcţională
II OMS III OMS IV OMS
Monitorizarea în ATI a pacienţilor cu
HTP, tahicardici (FC >110 bătăi/min),
cu hTA (TAs <90 mmHg), oligurie şi – – – – I C
creşterea nivelului de lactat datorat sau
nu comorbidităţilor
Suportul inotrop este recomandat
pacienţilor cu hTA
I C I C

Transplantul pulmonar este recomandat


dacă răspunsul clinic este inadecvat sub – – I C I C
terapie medicală maximală
Septostomia atrială cu balon poate fi
luată în considerare dacă terapie – – IIb C IIb C
medicală maximală este ineficientă
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Monitorizarea pacienţilor cu HTAP
Iniţial La 3-6 La 6-12 La 3-6 luni după În cazul
luni luni modificările deteriorării
terapeutice statusului clinic
Evaluare medicală şi + + + + +
determinarea clasei funcţionale
ECG + + + + +
Testul de mers 6 minute/gradul + + + + +
dispneii (scala Borg)
Testul de efort cardiopulmonar + + +
Ecocardiografie + + + +
Teste sangvine uzuale: INR,
creatinina, Na, K, ASAT/ALAT, + + + + +
bilirubina, BNP/ NT-proBNP
Analize extinse: TSH, + + +
troponina, acid uric, sideremie
Gazometrie + + + +
Cateterism cardiac drept + + + +

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Modificarea clasei funcţionale pe parcursul
tratamentului prezintă importanţă prognostică
Clasa funcţională (CF) Modificările clasei funcţionale
la includere pe parcursul tratamentului
100 100
CF I/II 88 ± 2%
80 80

Suupravieţuirea (%)
76 ± 2%
Supravieţuirea (%)

CF III
60 60 p<0.001 pentru toate cele 3 categorii
comparate

CF IV 40
40
34 ± 6%
Ameliorare de la CF III Ia CF I/II
20 20
Menţinere: încă CF III
Progresie de la CF III la CF IV
0 0
0 12 24 36 0 6 12 18 24
Timpul (luni) Intervalul de timp de la
prima evaluare (luni)

Humbert et al; Circulation (2010) Barst et al; Am J Respir Crit Care Med (2011)
Deși rezultatele s-au îmbunătățit în ultimii 15 de ani,
prognosticul pe termen lung se menţine nesatisfăcător

Supravieţuirea (%)

Registrul Francez
Studiul REVEAL
Estimarea supravieţuirii prin ecuaţia NIH

Perioada de timp de la diagnostic (ani)

Nr. pacienţilor cu risc *: 279 377 390 388 328 240 153 88

* Studiul REVEAL
NIH: Institutul Naţional de Sănătate Benza RL, et al. Chest 2012; 142:448-56.
HTAP asociată bolilor cardiace
congenitale
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Bosentanul este indicat la pacienţii cu sindrom Eisenmenger şi clasa funcţională I B
OMS III
Alţi antagonişti ai receptorilor de endotelină, inhibitori de fosfodiasterază tip 5 şi IIa C
prostanoizi trebuie luaţi în considerare la pacienţii cu sdr. Eisenmenger
În absenţa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat
în considerare la pacienţii cu tromboză de A. pulmonară sau semne de IIb C
insuficienţă cardiacă
Folosirea suplimentară a oxigenoterapiei trebuie considerată în cazurile la care IIa C
produce o creştere importantă a saturaţiei arteriale în O2 şi reduce simptomele
Dacă sunt prezente simptome de hipervâscozitate, de obicei când Htc > 65%, IIa C
trebuie considerată flebotomia cu înlocuire izovolumică
Tratamentul adjuvant cu fier trebuie considerat la pacienţii cu nivel plasmatic IIb C
diminuat al feritinei
Terapia combinată poate fi considerată la pacienţii cu sdr. Eisenmenger IIb C
Terapia cu calciu-blocante la pacienţii cu sdr. Eisenmenger III C
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
HTAP asociată bolilor de ţesut
conjunctiv
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
La pacienţii cu HTAP asociată bolilor de ţesut conjunctiv, se
recomandă algoritm terapeutic identic cu cel al pacienţilor cu I C
HTAP idiopatică
Ecocardiografia este recomandată ca test screening la pacienţii
asimptomatici cu sclerodermie , cu repetare ulterior anuală şi I C
dozare biomarkeri şi DLCO
Cateterismul cardiac drept este recomandat în toate cazurile cu I C
suspiciune de HTAP asociată bolilor de ţesut conjunctiv
Tratamentul anticoagulant oral poate fi luat în considerare în IIb C
mod individual şi în prezenţa predispoziţiei trombofilice

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
HTAP asociată cu hipertensiunea portală
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Ecocardiografia este recomandată la pacienţi simptomatici cu patologie
hepatică sau hipertensiune portală şi la toţi candidaţii pentru transplant I B
hepatic
Se recomandă ca pacienţii cu HTAP asociată cu hipertensiune portală
să se adreseze unui centru specializat în managementul ambelor I C
afecţiuni
Se recomandă acelaşi algoritm terapeutic al HTAP la pacienţii cu
HTAP asociată cu hipertensiune portală, luând în cosiderare severitatea I C
bolii hepatice
Tratamentul anticoagulant la pacienţi cu HTP asociată cu hipertensiune III C
portală
Transplantul hepatic poate fi considerat la pacienţi selectaţi cu răspuns IIb C
favorabil la tratamentul HTPA

Transplantul heptic la pacienţii cu HTAP severă sau necontrolată III C


2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
Managementul HTP datorată
afecţiunilor cordului stâng
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Tratamentul optimal al bolii de bază este recomandat anterior evaluării pt. HTP
cauzată de afecţiunile cordului stâng (ex. tratamentul bolilor cardiace structurale) I B
Este recomandată identificarea altor cauze de HTP (ex. BPOC, sdr. de apnee în
somn, embolia pulmonară, HTP tromboembolică cronică) şi tratarea acestora I C
atunci când este cazul anterior evaluării pt. HTP cauzată de afecţiunile cordului
stâng
Este recomandată evaluarea invazivă a pacienţilor cu HTP pentru optimizarea I C
statusului volumic
Pacienţii cu HTP datorată afecţiunilor cordului stâng şi cu o componentă severă
pre-capilară indicată prin gradientul presional diastolic şi/sau rezistenţa vasculară IIa C
pulmonară crescută ar trebui adresaţi către un centru de referinţă pentru un
diagnostic complet şi individualizarea tratamentului
Importanţa şi rolul testării vasoreactivităţii nu sunt stabilite la pacienţii cu HTP
datorată afecţiunilor cordului stâng, exceptând pacienţii candidaţi pentru III C
transplant cardiac şi/sau implantarea dispozitivelor de asistare ventriculară stângă
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandată în cazul pacienţilor cu III C
HTP cauzată de afecţiuni le cordului stâng
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Recomandări pentru HTP datorată
afecţiunilor pulmonare
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Ecocardiografia se recomandă ca evaluare diagnostică non-invazivă în cazul I C
suspiciunii HTP la pacienţii cu afecţiuni pulmonare
Adresarea către un centru de referinţă este recomandată pacienţilor cu semne I C
ecocardiografice de HTP severă şi/sau disfuncţie ventriculară dreaptă severă
Tratamentul optim al bolii pulmonare de bază, inclusiv oxigenoterapia pe
termen lung la pacienţi cu hipoxemie cronică este recomandat la pacienţii cu I C
HTP cauzată de afecţiuni pulmonare
Adresarea către un centru de referinţă este recomandată pacienţilor cu semne
de HTP severă/disfuncţie ventriculară dreaptă severă pentru individualizarea IIa C
tratamentului
Cateterismul cardiac drept nu este recomandat în cazul suspiciunii HTP la
pacienţii cu afecţiuni pulmonare, cu excepţia cazurilor cu rezultate terapeutice III C
previzibile (ex. transplant pulmonar, diagnostic alternativ precum HTPA sau
HTP tromboembolică cronică, includerea în trialuri clinice)
Folosirea terapiei specifice a HTPA nu este recomandată în cazul pacienţilor III C
cu HTP cauzată de afecţiuni pulmonare
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Recomandări pentru centrele
de referinţă a HTAP
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Centrele de referinţă furnizează îngrijire medicală oferită de o echipă
multidisciplinară (cardiolog, pneumolog, asistent medical specializat, I C
radiolog, suport social şi psihologic, linie de gardă)
Centrele de referinţă trebuie să aibă conexiuni directe şi modalităţi rapide
de transfer a pacienţilor către alte centre (cum ar fi cele de boli de colagen, I C
planificare familială, de endarterectomie pulmonară, transplant pulmonar
sau centrele de boli congenitale cardiace ale adultului)
Un centre de referinţă trebuie să urmărească cel puţin 50 de pacienţi cu
HTAP sau HTP tromboembolică cronică şi trebuie să evalueze cel puţin 2 IIa C
pacienţi nou transferaţi pe lună cu HTAP sau HTP tromboembolică cronică
documentate
Centrul de referinţă trebuie să efectueze cel puţin 20 teste de IIa C
vasoreactivitate pe an la pacienţi cu HTAP idiopatică, HTP ereditară sau
HTP drog-indusă
Centrele de referinţă trebuie să participe la cercetări clinice privind HTAP IIa C
care includ studii clinice de faza II şi III
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Mesaje finale Ghid HTAP 2015
Diagnosticul HTAP Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Cateterismul codrului drept este recomandat pentru a confirma I C
diagnosticul de HTAP (grupul 1) şi în decizia terapeutică
Testarea vasoreactivităţii este recomandată la pacienţii cu HTAP
idiopatică, ereditară, indusă de consumul de droguri, pentru a detecta I C
pacienţii ce pot fi trataţi cu doze mari de calciu-blocante
Evaluarea severităţii HTAP
Este recomandată evaluarea severităţii HTAP printr-un panel ce
conţine date clinice, teste fizice, markeri biochimici, evaluare I C
hemodinamică şi ecocardiografică şi evaluare la fiecare 3-6 luni, în
cazul pacienţilor stabili
Măsuri generale pentru HTAP
Se recomandă evitarea sarcinii la pacientele cu HTAP I C

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Mesaje finale Ghid HTAP 2015
Diagnosticul HTAP Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Terapia în HTAP
Este recomandată monitorizarea multidisciplinară în centre specializate (cardiologie, I C
pneumologie, radiologie, psihologie)
Iniţial, este recomandată monoterapia pentru stadiile cu risc scăzut sau intermediar I A
Iniţial, terapia combinată orală, este recomandată pentru stadiile cu risc scăzut sau I B
intermediar
Terapia secvenţială combinată este recomandată pacienţilor cu răspuns terapeutic I B
inadecvat la monoterapie sau la combinaţii duale

Recomandări pentru patologia cordului stâng şi patologie pulmonară


Terapiile aprobate pentru pacienţii cu HTAP la pacienții cu HTP datorată patologiei III C
pulmonare sau a cordului stâng

Recomandări pentru HTP tromboembolică cronică


Endarectomia pulmonară este recomandată pacienţilor cu HTP tromboembolică
cronică (se recomandă ca evaluarea şi decizia operabilităţii să fie realizată de o echipă I C
multidisciplinară de experţi, după utilizarea celorlalte terapii)

2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
HTAP - Concluzii
Maladie interdisciplinară

A înregistrat cele mai mari progrese în înţelegerea fiziopatologiei şi


tratamentului

Condiţie hemodinamică şi fiziopatologică prezentă în multiple stări clinice

Include diferite forme cu tablou clinic asemănător

HTAP este o afecţiune progresivă, cu un prognostic nefavorabil


Tratamentul modern al HTAP a ameliorat semnificativ prognosticul pe termen
lung
Există o necesitate categorică pentru dezvoltarea de noi terapii care să
demonstreze beneficiile susținute pe termen lung

Conştientizarea bolii şi liniile directoare dezvoltate pe baza trialurilor clinice


randomizate au evidențiat necesitatea de intervenției terapeutice precoce,
precum şi beneficiul terapiei combinate
140 ani de la naşterea Reginei Maria!
29 octombrie 1875
Suprasarcină de
presiune

Fibroză
Apoptoză
Distrucţii
capilare

Inflamaţie
Insuficienţă
Oprirea ventriculară dreaptă
creşterii

Stress
oxidativ
Hibernare
celulară/ Remodelare
autofagie metabolică/
disfuncţie
mitocondrială

Afectarea circulaţiei
pulmonare
Naeije R, et al. Eur Respir Rev 2014; 23:476-87
Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare
asociată cu malformaţiile congenitale cardiace
1.  Sindrom Eisenmenger
Cuprinde toate şunturile sistemico-pulmonare datorate defectelor mari care determină
creşterea severă a RVP şi un şunt inversat (dreapta-stânga) sau bidirecţional.
Sunt prezente cianoza, eritrocitoza şi afectarea multiplă de organ.
2.  HTPA asociată şunturilor sistemico-pulmonare
•  Corectabile
•  Non-corectabile
Cuprinde defecte moderate-mari care determină creşterea uşoară-moderată a RVP, la care
persistă încă şuntul sistemico-pulmonar şi nu există cianoză în repaus
3.  HTPA asociată defectelor mici
Cuprinde defecte mici (de regulă septale ventriculare < 1 cm şi defecte septale atriale
< 2 cm) în cazul cărora tabloul clinic este foarte asemănător HTP idiopatică.
Închiderea defectelor este contraindicată.
4.  HTP după intervenţiile chirurgicale cardiace de corecţie.
Cuprinde cardiopatiile congenitale corectate, dar la care HTPA este prezentă fie
imediat postoperator, fie reapare la câteva luni sau câţiva ani după intervenţia
chirurgicală, în absenţa leziunilor hemodinamice semnificative postoperator.
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015