Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Definiţiile hemodinamice ale HTP
Definiţie Caracteristici Forme clinice
HTP post-capilară PAPm ≥ 25 mmHg 2. Hipertensiune pulmonară
PCB > 15 mmHg datorată bolilor cordului stâng
5. H ipertensiune pulmonară cu
mecanisme nedefinite şi/sau
multifactoriale
HTP post-capilară GPD < 7 mmHg şi/sau
izolată RVP ≤ 3WU
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Distribuţia demografică a pacienţilor cu HTAP
20
Femei
15 Bărbaţi
10
5
18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70
0
Vârsta (ani)
0 1 2 3 4 5 6
Supravieţuirea (ani)
D’Alonzo et al; Ann Internal Med (1991), Kato et al; Cancer (2001), Soerjomataram et
al; Breast Cancer Res Treat (2008)
Paradigma evoluţiei HTP
Sânge Endoteliu
Trombocite, limfocite T-helper, Vasoconstricţie,
limfocite T reglatoare, macrofage inflamaţie, tromboză
Tunica adventitia,
fibroblaşti, adipocite ↑ Glicoliză aerobă
Celule musculare netede
↑ Ca2+/vasoconstricţie
Celule ↑ Proliferare
progenitoare ↑ Apoptoză
Colagen, elastină
JACC Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013: D4-12
HTP – Mecanisme comune
POSTSARCINII
VD
REMODELARE
VASOCONSTRICŢIE VASCULARĂ
PULMONARA ANORMALĂ
EXCESIVĂ (afectează toate
straturile vaselor)
Proliferare celule
Leziuni şi Anomalii ale
endoteliale, celule Tromboză in situ
infiltrate tonusului
musculare netede,
inflamatorii vascular
fibroblaşti
Mecansime în cascadă
cu perpetuarea HTP
Suprasarcină de presiune VD
Activare neurohormonală
Afectare mitocondrială
şi imunologică
Remodelare miocardică
Factori genetici hipertrofie, remodelare matriceală,
creșterea contractilității VD
Dilatare cavitară şi
Vonk Noordegraaf A, et al. J Am Coll Cardiol Aritmii
2013; 62:D22-33.
insuficienţă cardiacă
Căile de remodelare vasculară în HTAP
CALEA ENDOTELINEI CALEA NO CALEA PROSTACICLINEI
endotelială
Disfuncţia
+ L-arginină L-citrulină –
NO exogen
Celulele
GMPc
netede
Antagonişti ai
receptorilor de
endotelină
Fosfodiesteraza 5 Vasodilataţie şi antiproliferare
–
Inhibitorul
Vasoconstricţie şi proliferare fosfodiesterazei 5
- ↑ concentraţiei - ↓ concentraţiei
+ = creştere; – = scădere; intracelulare intracelulare
Căile moleculare implicate în remodelarea
ventriculară dreaptă din HTAP
Injuria endotelială Activarea
miofibroblastelor
↑ Apoptoza
Modificări ↓ Angiogeneza
structurale şi
funcţionale
Fibroza
Modificări celulare
Remodelarea Hormoni
cardiomiocitelor Citokine
Factori de creştere
↑ Captarea glucozei
Reticul
↑ Producerea ↑ Glicoliza
sarcoplasmatic ↑ Detritusurile radicalilor
celulare de oxigen
Canal
de calciu ↓ Metabolismul
oxidativ
Tubuli T
↑ Stresul oxidativ
Alterarea
expresiei genice
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Prezentarea clinică a HTAP
• progresia disfuncţiei ventriculare drepte
• iniţial, simptomele sunt tipic induse de efort (dispnee, fatigabilitate,
angină, sincopă)
• un număr redus de pacienţi pot descrie tuse seacă asociată cu senzaţia de
greaţă şi vărsături
• distensia abdominală şi edemele gambiere se vor dezvolta concomitent cu
progresia disfuncţiei ventriculare drepte
• tabloul clinic poate releva complicaţiile mecanice ale HTAP şi o
distribuţie anormală a fluxului sanguin la nivelul patului vascular
pulmonar (hemoptizie, disfonie, wheezing, angor)
• dilatarea importantă a arterei pulmonare poate duce la ruptura acesteia sau
la disecţie => semnele şi simptomele tamponadei cardiace
De ce se diagnostichează tardiv?
§ Simptome non-specifice, comune şi altor afecţini
Simptome Simptomatologie Simptomele bolii
frecvente mai rar întânită avansate
§ Dispnee § Sincopă § Hemoptizia
§ Astenie § Cefalee § Edemele periferice
§ Durere toracică § Palpitaţii § Disfonia
2,9-3,4 Da
> 3,4 Nu este cazul Înaltă
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Ecocardiografia
Semnele ecocardiografice sugestive pt. HTP utilizate pt. evaluarea
probabilităţii de HTP în plus faţă de măsurarea velocităţii de
regurgitare tricuspidiană
A. Ventriculii B. Artera pulmonară C. Vena cavă inferioară şi
atriul drept
Raportul bazal ventricul Timpul de acceleraţie Diametrul venei cave inferioare
drept/ventricul stâng > 1,0 pulmonară < 105 msec şi/sau > 21 mm cu diminuarea
incizură mezosistolică colapsului inspirator (< 50% în
inspir profund sau < 20% în
inspir obişnuit)
Aplatizarea septului Velocitate de regurgitare
interventricular (indexul de pulmonară diastolică precoce > Aria AD (la sfârşitul sistolei) >
excentricitate ventricul stâng > 2,2 m/sec 18 cm²
1,1 în sistolă şi/sau în diastolă)
Diametrul A. Pulmonare > 25
mm
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Sugestii de management diagnostic conform probabilităţii
ecocardiografice de HTP la pacienţii cu simptome prezente,
cu sau fără factori de risc pentru HTAP sau hipertensiune
pulmonară tromboembolică cronică
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Recomandări pentru cateterismul cardiac drept în
hipertensiunea pulmonară
Clasa Nivelul de
Recomandări
evidenţǎ
Cateterismul cardiac drept este recomandat pentru confirmarea diagnosticului de HTAP
(gurpul 1), şi pentru susţinerea deciziei terapeutice
I C
Cateterismul cardiac drept este recomandat la pacienţii cu HTP datorată afecţiunilor inimii
stângi (grupul 2) sau afecţiunilor pulmonare (grupul 3) dacă este considerat transplantul de I C
organe
Când valoarea presiunii arteriale pulmonare este variabilă, cateterismul cardiac drept poate
fi luat în considerare pentru a determina presiunea end-diastolică ventriculară stângă
IIa C
DA Centru de HTP NU
DA NU
Malformaţii Malformaţii
congenitale congenitale Grupul 5
cardiace cardiace
Medicamente Porto-
Toxine pulmonară
HIV Schistosomiaza
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Recomandări pentru strategia diagnostică Clasa Nivel de
evidenţă
Ecocardiografia este recomandată ca investigaţie non-invazivă diagnostică de I C
primă linie, în cazul suspiciunii HTP
Scintigrafia de ventilaţie/perfuzie este recomandată pacienţilor cu HTP de
cauză inexplicabilă pentru a exclude hipertensiune pulmonară tromboembolică I C
cronică
Angio-CT cu substanţă de contrast este recomandată pacienţilor cu I C
hipertensiune pulmonară tromboembolică cronică
Testele uzuale biochimice, hematologice, imunologice, HIV, funcţia tiroidiană
sunt recomandate tuturor pacienţilor cu HTAP pentru a identifica condiţiile I C
specifice asociate
Ecografia abdominală este recomandată pentru screening-ul hipertensiunii I C
portale
Testele funcţionale pulmonare, inclusiv capacitatea de difuziune a CO, sunt I C
recomandate în evaluarea iniţială a pacienţilor cu HTAP
CT de înaltă rezoluţie trebuie utilizată în cazul tuturor pacienţilor cu HTAP IIa C
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Obiectivele medicilor şi pacienţilor în
tratamentul HTAP
Prioritate majoră Obiectivele terapeutice
Ameliorare
Creşterea
funcţională
supravieţuirii
Calitatea vieţii Confortul
tratamentului
Financiar
Pacienţi
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Evoluţia terapiei HTAP
Aprobarea Epoprostenol pentru HTPA
asociată CS; treprostinil şi bosentan oral
pentru HTPAI & HTPA asociată
Tadalafil oral şi
Inhalatoare cu Treprostinil oral
Treprostinil inhalator
treprostinil i.v.
şi iloprost
Ambrisentan oral
Riociguat şi
macitentan
Sildenafil oral
Data aprobării
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Modificarea clasei funcţionale pe parcursul
tratamentului prezintă importanţă prognostică
Clasa funcţională (CF) Modificările clasei funcţionale
la includere pe parcursul tratamentului
100 100
CF I/II 88 ± 2%
80 80
Suupravieţuirea (%)
76 ± 2%
Supravieţuirea (%)
CF III
60 60 p<0.001 pentru toate cele 3 categorii
comparate
CF IV 40
40
34 ± 6%
Ameliorare de la CF III Ia CF I/II
20 20
Menţinere: încă CF III
Progresie de la CF III la CF IV
0 0
0 12 24 36 0 6 12 18 24
Timpul (luni) Intervalul de timp de la
prima evaluare (luni)
Humbert et al; Circulation (2010) Barst et al; Am J Respir Crit Care Med (2011)
Deși rezultatele s-au îmbunătățit în ultimii 15 de ani,
prognosticul pe termen lung se menţine nesatisfăcător
Supravieţuirea (%)
Registrul Francez
Studiul REVEAL
Estimarea supravieţuirii prin ecuaţia NIH
Nr. pacienţilor cu risc *: 279 377 390 388 328 240 153 88
* Studiul REVEAL
NIH: Institutul Naţional de Sănătate Benza RL, et al. Chest 2012; 142:448-56.
HTAP asociată bolilor cardiace
congenitale
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Bosentanul este indicat la pacienţii cu sindrom Eisenmenger şi clasa funcţională I B
OMS III
Alţi antagonişti ai receptorilor de endotelină, inhibitori de fosfodiasterază tip 5 şi IIa C
prostanoizi trebuie luaţi în considerare la pacienţii cu sdr. Eisenmenger
În absenţa hemoptiziei semnificative, tratamentul anticoagulant oral trebuie luat
în considerare la pacienţii cu tromboză de A. pulmonară sau semne de IIb C
insuficienţă cardiacă
Folosirea suplimentară a oxigenoterapiei trebuie considerată în cazurile la care IIa C
produce o creştere importantă a saturaţiei arteriale în O2 şi reduce simptomele
Dacă sunt prezente simptome de hipervâscozitate, de obicei când Htc > 65%, IIa C
trebuie considerată flebotomia cu înlocuire izovolumică
Tratamentul adjuvant cu fier trebuie considerat la pacienţii cu nivel plasmatic IIb C
diminuat al feritinei
Terapia combinată poate fi considerată la pacienţii cu sdr. Eisenmenger IIb C
Terapia cu calciu-blocante la pacienţii cu sdr. Eisenmenger III C
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
HTAP asociată bolilor de ţesut
conjunctiv
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
La pacienţii cu HTAP asociată bolilor de ţesut conjunctiv, se
recomandă algoritm terapeutic identic cu cel al pacienţilor cu I C
HTAP idiopatică
Ecocardiografia este recomandată ca test screening la pacienţii
asimptomatici cu sclerodermie , cu repetare ulterior anuală şi I C
dozare biomarkeri şi DLCO
Cateterismul cardiac drept este recomandat în toate cazurile cu I C
suspiciune de HTAP asociată bolilor de ţesut conjunctiv
Tratamentul anticoagulant oral poate fi luat în considerare în IIb C
mod individual şi în prezenţa predispoziţiei trombofilice
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
HTAP asociată cu hipertensiunea portală
Recomandarea Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Ecocardiografia este recomandată la pacienţi simptomatici cu patologie
hepatică sau hipertensiune portală şi la toţi candidaţii pentru transplant I B
hepatic
Se recomandă ca pacienţii cu HTAP asociată cu hipertensiune portală
să se adreseze unui centru specializat în managementul ambelor I C
afecţiuni
Se recomandă acelaşi algoritm terapeutic al HTAP la pacienţii cu
HTAP asociată cu hipertensiune portală, luând în cosiderare severitatea I C
bolii hepatice
Tratamentul anticoagulant la pacienţi cu HTP asociată cu hipertensiune III C
portală
Transplantul hepatic poate fi considerat la pacienţi selectaţi cu răspuns IIb C
favorabil la tratamentul HTPA
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
Mesaje finale Ghid HTAP 2015
Diagnosticul HTAP Clasa Nivelul de
evidenţǎ
Terapia în HTAP
Este recomandată monitorizarea multidisciplinară în centre specializate (cardiologie, I C
pneumologie, radiologie, psihologie)
Iniţial, este recomandată monoterapia pentru stadiile cu risc scăzut sau intermediar I A
Iniţial, terapia combinată orală, este recomandată pentru stadiile cu risc scăzut sau I B
intermediar
Terapia secvenţială combinată este recomandată pacienţilor cu răspuns terapeutic I B
inadecvat la monoterapie sau la combinaţii duale
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015
HTAP - Concluzii
Maladie interdisciplinară
Fibroză
Apoptoză
Distrucţii
capilare
Inflamaţie
Insuficienţă
Oprirea ventriculară dreaptă
creşterii
Stress
oxidativ
Hibernare
celulară/ Remodelare
autofagie metabolică/
disfuncţie
mitocondrială
Afectarea circulaţiei
pulmonare
Naeije R, et al. Eur Respir Rev 2014; 23:476-87
Clasificarea clinică a hipertensiunii pulmonare
asociată cu malformaţiile congenitale cardiace
1. Sindrom Eisenmenger
Cuprinde toate şunturile sistemico-pulmonare datorate defectelor mari care determină
creşterea severă a RVP şi un şunt inversat (dreapta-stânga) sau bidirecţional.
Sunt prezente cianoza, eritrocitoza şi afectarea multiplă de organ.
2. HTPA asociată şunturilor sistemico-pulmonare
• Corectabile
• Non-corectabile
Cuprinde defecte moderate-mari care determină creşterea uşoară-moderată a RVP, la care
persistă încă şuntul sistemico-pulmonar şi nu există cianoză în repaus
3. HTPA asociată defectelor mici
Cuprinde defecte mici (de regulă septale ventriculare < 1 cm şi defecte septale atriale
< 2 cm) în cazul cărora tabloul clinic este foarte asemănător HTP idiopatică.
Închiderea defectelor este contraindicată.
4. HTP după intervenţiile chirurgicale cardiace de corecţie.
Cuprinde cardiopatiile congenitale corectate, dar la care HTPA este prezentă fie
imediat postoperator, fie reapare la câteva luni sau câţiva ani după intervenţia
chirurgicală, în absenţa leziunilor hemodinamice semnificative postoperator.
2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension
European Heart Journal september 2015