O mamă se prezinta cu fiul sau în vârstă de 4 ani la spital pentru dureri de cap care au aparut

în ultima lună si par sa se agraveaze. La început, plângea de durerile de cap în timpul zilei,
dar acestea se rezolva după câteva ore, apoi alerga și se juca. Zilele trecute, s-a plâns de
agravarea durerilor de cap, uneori trezindu-l din somn în dimineața devreme, apărând aproape
în fiecare zi. Aceste dureri de cap recente au fost asociate cu vărsăturile și pare sa fie stângaci
pe locul de joacă. Nu exista istoric de traumatism, febră, simptome respiratorii sau probleme
vizuale.

Istoricul medical nu este semnificativ. Creșterea și dezvoltarea lui au fost normale.

Istoricul familial este semnificativ pentru migrene la mama sa și la alte rude.

Examen fizic: T 37.0, AV 80, FR 20, TA 120/80, Greutate 17 kg, Înălțime 105 cm, HC 50 cm
(percentila 50). Este un băiat care pare sănătos, alert, fără suferințe. Nu sunt vizibile erupții
sau leziuni neurocutanate. Este normocefalic și fara urme de traumatism. Nu este dismorfic.
Gâtul este normal. Respirator, cardiac și abdominal - normal. Nu prezinta foseta presacrata.

Examen neurologic: pupilele sunt egale și reacționează la lumină. Mișcarea extraoculară este
afectată la privirea laterală a ochiului stâng. Restul miscarilor extraoculare sunt intacte. Exista
nistagmus orizontal exagerat spre stânga, nu este prezent un nistagmus vertical sau rotativ.
Examenul fund de ochi relevă papila fără hemoragii retiniene. Acuitatea vizuală este de 20/30
pentru ambii ochi. Nu s-a observat nicio asimetrie facială atunci când zâmbește sau închide
ochii. Testarea auzului cu diapazonul este egală pe ambele părți. Copilul este capabil să ridice
din umeri și să întoarcă capul în ambele direcții. Limba lui e pe linia mediana. Bicepsul,
tricepsul, deltoizii, flexorii genunchiului și rezistența extensorilor sunt 5 + / 5. Nu este capabil
să facă teste de dus deget la nas. Disdiadocokinesia este prezentă. Are un mers de poticnire.
El este capabil să discrimineze monede, agrafe de hârtie și benzi de cauciuc. Reflexele sale
tendinoase profunde sunt +2/4. Nu există clonus prezent. El are un Babinski negativ.

Istoricul este semnificativ pentru semne de creștere a presiunii intracraniene cu dureri de cap
și vărsături. Vă punneti probleme in legatura cu funcția cerebelului din cauza stângaciei sale.
Examenul fizic confirmă acest lucru cu edem papilar și semnele cerebeloase cu
adiadocokinesia. Stabiliți că leziunea provine probabil din cerebel și poate fi pe partea stângă
din cauza parezei ochiului stâng pe privirea laterală și a nistagmusului orizontal exagerat la
stânga. Îmbunătățirea tuturor acestor informații, mai ales amintind că, în mod normal, copiii
de patru ani nu se plâng de dureri de cap și faptul suplimentar că durerile de cap sunt suficient
de grave pentru a-l trezi noaptea, va fac să bănuiti că acest copil are o tumora în cerebel. Un
RMN al creierului său demonstrează hidrocefalie acută și un astrocitom cerebelos.

Istoric. Un istoric neurologic atent și precis este cea mai importantă parte a evaluării. În
evaluarea istoricului bolii prezente, este important să se observe debutul simptomelor în
ordine cronologică, precum și frecvența, durata și caracteristicile asociate acestora. De
asemenea, ar fi util să știm dacă problema este stationara, progresează sau se îmbunătățește.
Copiii cu vârsta peste 3 - 5 ani pot răspunde la întrebări dacă sunt făcute în mod
corespunzător, care pot fi nu numai utile, dar pot fi mai exacte decât părintele. Revizuirea
simptomelor este, de asemenea, importantă, deoarece vărsăturile, febra, oboseala și alte
simptome pot fi asociate cu problema pentru care se prezinta. Ar trebui să se obțină un istoric
de naștere, cu accent pe evenimente prenatale, perinatale și postnatal. Ar trebui să întrebăm
despre vârsta gestațională, complicațiile în timpul sarcinii (inclusiv infecțiile), consumul de
droguri materne și alcool, scorurile Apgar, probleme în timpul nașterii (cum ar fi meconiul în
lichidul amniotic) și dificultățile de hrănire. Istoricul medical ar trebui să includă starea de
imunizare, accidente, probleme medicale cronice și medicamente (inclusiv anticonvulsivante).
Poate fi efectuată o evaluare bună a screeningului de dezvoltare cu repere.
 Istoricul familial poate fi de asemenea util, deoarece unele boli sunt transmise prin gene
dominante, cum ar fi unele sindroame neurocutanate și migrene sau prin gene recesive, cum
ar fi în cazul multor tulburări neurodegenerative.

Examenul fizic general.

1. Înălțimea, greutatea, tensiunea arterială și circumferința capului. Dacă circumferința
capului este mică, poate exista microcefalia. O regulă bună pentru circumferința capului este
regula 3 & 9. Un nou-născut are o circumferință a capului de 35 cm, un copil de 3 luni are o
circumferință de 40 cm, un copil de nouă luni are o circumferință de 45 cm, un copil de 3 ani
are o circumferință de 50 cm, iar un copil de 9 ani are o circumferință de 55 cm.

2. Aspect general, inclusiv dismorfologie.

3. Examinarea pielii pentru leziuni neurocutanate, cum ar fi pete de cafe au lait, angioame,
pistrui axilari, adenom sebaceu.

4. Tipul de implantare a părului și aspectul pliurilor palmare. Localizarea anormală a

impantarii părului poate semnifica prezența malformațiilor cerebrale.

5. Calitatea părului scalpului, a sprâncenelor și a unghiilor. Părul friabil și incalcit poate

semnifica boala Menkes care este asociată cu retard mental și atrofie optică.

6. Examinarea liniei medii a spatelui și a gâtului pentru foseta sacrală, fire de păr sau alte
semne de displazie spinală.

7. Compararea dimensiunilor unghiilor policelui și convexitatea acestora. Anomaliile pot

semnifica o perturbare a creșterii, ceea ce poate fi un semn de hemipareză.

8. Prezența mirosului neobișnuit al corpului, care este prezent în unele erori înnăscute ale
metabolismului.

Examenul neurologic al copilului.

Este asemanator cu cel al adultului, deși trebuie să ne amintim că copiii sunt adesea speriați
de cei cu haine albe, iar atenția lor este destul de scurtă ca durata. Prin urmare, trebuie avute
în vedere următoarele sfaturi generale:

1. Folosiți articole precum o minge de tenis, jucării mici (inclusiv o mașină de jucărie),
clopoțel și un obiect care va atrage atenția copilului (ca un titirez).

2. Nu purta halat alb.

3. Amânați sarcini incomode până la sfârșit, cum ar fi examenul fundului de ochi, reflexe
corneene și teste senzoriale.

4. Profitați la maxim toate oportunitățile de a examina copilul. Vedeți cum se joacă el, luând
în considerare deficiența de manevră și de motricitate.

5. Examinați copilul mai mic în poala părintelui. Aveți răbdare și așteptați copilul să facă
prima mișcare înainte de a-l atinge. Dă-i copilului o jucărie pentru a stabili un raport.

Examinarea poate fi rezumată în următoarele etape: 1) Examinarea craniului. 2) Nervii

cranieni. 3) Forța. 4) Funcția cerebeloasă. 5) Functia senzorială. 6) Reflexele.

Examinarea craniului poate duce la descoperirea microcefaliei, macrocefaliei și

craniosinostozelor (sau închiderea prematură a suturilor craniene). Reliefarea venelor
scalpului poate semnifica creșterea presiunii intracraniene. Aplatizarea occiputului este
observată la copiii cu întârziere în dezvoltare, în timp ce proeminența occiputului poate
semnifica sindromul Dandy-Walker. Ridicarea suturilor craniene este un semn al
craniosinostoziei. Percuția craniului care prezintă zone dureroase poate semnifica
osteomielită. Semnul Macewen (vasul crăpat): în care suturile sunt dehiscente, ceea ce poate
indica o presiune intracraniană crescută. Palparea fontanelei anterioare este importantă,
deoarece se poate estima presiunea intracraniană. Dacă fontanela anterioară este bombată,
atunci poate fi prezentă o presiune intracraniană crescută. Craniul poate fi auscultat folosind
clopotul stetoscopului în șase locații pentru freamat: globi, fosele temporale și zone
retroauriculare sau mastoide. Freamatele intracraniene sunt auzite în multe cazuri de angiome,
care sunt adesea însoțite de un fior palpabil. De asemenea, pot fi auzite în anemie,
tireotoxicoză și meningită.

Nervi cranieni (CN)

CN I (olfactiv) este rar testat, deși poate fi solicitat pacientului să miroasă ceva. Senzația
olfactivă apare la vârsta de 5 până la 7 luni.
CN II (optic) poate fi testat prin diferite mijloace. Examenul fund de ochi poate fi efectuat cu
vizualizarea discului optic, a maculei și a retinei. Un semn precoce al papiledemului este
eliminarea marginilor de disc și a pulsărilor absente ale venelor centrale. Acuitatea vizuală
poate fi testată printr-un grafic de viziualizare sau oferind jucării de diferite dimensiuni
copilului mai mic, necooperant.
Nistagmusul optokinetic poate fi generat prin trecerea orizontala unei esarfe cu dungi
verticale prin câmpul vizual al pacientului. Nistagmusul optokinetic poate fi declanșat
începând cu vârsta cuprinsă între 4 și 6 luni și confirmă vederea corticală, pe lângă susținerea
integrității lobilor frontali și parietali și a câmpurilor vizuale. Câmpurile vizuale pot fi testate
la copii cu vârsta mai mică de un an, prin faptul că un examinator atrage atenția copilului
asupra unei jucării după care un alt examinator din spatele copilului aduce o altă jucărie în
câmpul vizual, cu locația în care copilul întoarce capul spre această a doua jucărie notată.
Reflexul de clipire, care apare în cazul în care un obiect este apropiat rapid de ochii copilului,
apare la aproximativ 3 - 4 luni. Este prezent la aproximativ 50% dintre bebeluși la 5 luni și
100% dintre copii la 12 luni.

CN III, IV și VI (oculomotorii, trochleari, abducens) pot fi verificate prin mișcări

extraoculare și dimensiunea pupilară și reacția la lumină. Pupilele pot fi mari și nu răspund la
lumină la prematurii mai mici de 30 de săptămâni de gestație.
CN 6 inervează dreptul lateral, CN 4 innervează oblicul superior și CN 3 innervează ceilalți
mușchi oculari.

Fenomenul Doll-eyes poate fi folosit și pentru a evalua mișcările extraoculare la un pacient

comatos cu trunchi cerebral intact. La acești pacienți, mișcările orizontale pot fi provocate
atunci când capul este întors brusc într-o parte, ceea ce duce la deplasarea ochilor în partea
opusă, într-o manieră simetrică. De asemenea, mișcările verticale ale ochilor pot fi
demonstrate prin mișcarea rapidă a capului în sus și în jos, cu ochii mișcandu-se în direcția
opusă capului, din nou într-o manieră simetrică. Dacă un pacient este in moarte cerebrala fără
funcția de trunchiului cerebral pastrata, atunci nu se va observa mișcarea ochilor Doll-eyes.
De fapt, ochii ar fi staționari atunci când capul este rotit. La pacienții conștienți, cerebelul ar
interfera cu fenomenul Doll-eyes. Deși fenomenul Doll-eyes poate determina dacă trunchiul
cerebral este încă funcțional, un test mai bun ar fi acela al raspunsului la rece. Pentru a face
acest test, 5 ml de apă cu gheață sunt stropiți în canalul urechii externe la pacienții comatoși
sau 0,5 ml în pacienți alerti, constienti și se observă acțiunea ochilor. Există trei răspunsuri
posibile la acest test. La pacientul comatos cu un creier intact, ochii se mișcă în direcția
stimulului. La pacienții în alertă, constienti, există nistagmus cu componenta rapidă în direcția
opusă stimulului. În cele din urmă, la pacienții fără trunchi cerebral funcțional, nu există nicio
mișcare a ochilor atunci când sunt efectuate calorice reci. Trebuie să ne amintim că raspunsul
la rece nu testează mișcările extraoculare, ci funcția vestibulară (CN VIII).
Reflexul de acomodare este dificil de observat la persoanele cu ochi deschisi la culoare, este
imposibil de văzut la persoanele cu ochi întunecați și este imposibil de realizat pe subiecți
care nu cooperează, cum ar fi sugarii și copiii mici.
CN V (trigeminal) este evaluat prin verificarea sensibilitatii feței. Notând acțiunea mușchilor
temporal și maseter poate testa ramurile motorii ale acestui nerv cranian. Reflexul cornean
verifică, de asemenea, ramura oftalmică a funcției CN V. Disfunctia CN VII (nerv facial) este
obiectivata cu asimetrie facială. Gustul din cele două treimi anterioare ale limbii este inervat
de ramura de corda tympani din VII și poate fi verificat prin aplicarea soluțiilor de sare sau
zahăr de către aplicatoare de bumbac. CN VIII (auditiv) care conduce funcția cohleară și
vestibulară poate fi testat prin răspunsul copilului la un clopoțel sau prin reamintirea unui
cuvânt sau a unui număr șoptit. Notând mișcările ochilor după întoarcerea copilului de mai
multe ori în sensul acelor de ceasornic și în sens invers acelor de ceasornic poate verifica
funcția vestibulară. Funcția CN IX, X (glossofaringe, vag) este determinată de poziția uvulei
și a palatului. Dacă există o problemă nervoasă vagală, uvula va devia către partea neafectată,
iar palatul se va îndepărta de partea afectată. CN XI ( spinal accesor) este testat solicitând
pacientului să întoarcă capul împotriva unei rezistențe aplicate, ceea ce implică mușchiul
sternocleidomastoidian. Disfuncția CN XII (hipoglos) este observată atunci când limba
deviaza spre partea afectată.

Testele de mai sus ar trebui considerate de bază. Câțiva nervi cranieni nu pot fi testați pe
deplin, deoarece au mai multe funcții. De exemplu, funcțiile multiple ale CN X (vag) nu pot fi
testate pe deplin și chiar nu verificăm ramura senzoriala al CN IX din funcția sinusului
carotidian. Astfel, ar fi mai puțin decât veridic dacă s-ar scrie „nervii cranieni intacti”, „CN
II-XII intacte” sau „nervii cranieni grosier intacti”.

Sistemul motor. Respectarea posturii copilului și manevre simple precum aducerea unei
mingi sau alergarea în afara camerei de examinare pot verifica integritatea motorului. Pentru
evaluarea puterii musculare se poate folosi următorul sistem de clasificare:

0 - Fără contracție musculară

1 - Urme de contracție

2 - Mișcare activă fără implicarea gravitației

3 - Mișcare activă împotriva gravitației

4 - Mișcare activă împotriva gravitației și a rezistenței

5 - rezistență normală

Un semn sensibil pentru a evalua puterea extremităților superioare este semnul pronator.
Cereți copilului să ridice brațele și observați poziția brațelor. Slăbiciunea brațului este
observată de hiperpronație și flexia cotului. Forța flexorilor genunchiului poate fi testată prin
semnul Barré, care se realizează prin menținerea de catre copil a ambilor genunchi în unghi
drept în timp ce este culcat.

Funcția cerebeloasă Observarea modului în care un copil atinge și manipulează jucăriile

poate verifica coordonarea. Alte teste includ degetul la nas și călcâiul la tibie, morisca.
Pronația și supinația rapidă a mâinilor sau atingerea rapidă a piciorului pot evalua
adiadocokinesia sau afectarea de a efectua mișcări alternante rapide indicatoare a disfuncției
cerebelare.
Testul Romberg este adesea confundat ca fiind un test pentru funcția cerebelosă, dar este de
fapt un test de propriocepție. Acest test se face solicitând pacientului să stea cu brațele întinse
înainte. El trebuie să închidă ochii și să se bazeze pe propria percepție pentru a-și menține
corpul erit și echilibrat (fără nicio informație vizuală). El poate fi împins ușor pentru a vedea
dacă poate menține echilibrul.

Senzorial. Acest lucru poate fi evaluat la un copil mai mare prin ciupire, atingere ușoară și
simțul vibrației. Discriminarea obiectelor, care testează funcțiile corticale superioare, poate fi
făcută folosind monede, agrafe sau benzi de cauciuc.

Reflexe. Nivelurile segmentare ale reflexelor majore ale tendoanelor profunde sunt:
mandibular (CN V), bicipital (C5-6), tricipital(C6-8), brachioradial(cunoscut și sub
denumirea de periosteal radial, C5-6), patelar (rotulian L2-4), ahilean (S1-2). Cel mai
cunoscut semn al disfuncției tractului piramidal este semnul Babinski. Acest semn poate fi
declanșat atunci când suprafața plantară a piciorului este stimulată cu un obiect rigid (de
exemplu, cheie) de la călcâie prin aspectul lateral al piciorului, traversând metatarsalele
distale, sfârșind în degetul mare. Un semn pozitiv al lui Babinski este văzut atunci când există
dorsiflexie (extensie) a degetului mare și a degetelor de la picioare. Acest răspuns poate fi
observat în mod normal la copii cu vârsta de până la 2 ani sau uneori după o convulsie. Un
semn pozitiv al lui Babinski se mai numește și reflex plantar. Un alt semn este clonusul care
poate fi testat prin menținerea dorsiflexiunii piciorului. Clonusul susținut este anormal la toate
vârstele și semnifică o leziune la nivelul tractului piramidal sau la originea corticală a
tractului piramidal.

Examenul neurologic al sugarului. Examenul neurologic al sugarului poate fi organizat după

cum urmează: 1) postura și tonusul muscular, 2) reflexele primitive, 3) elementele invariabile
de vârstă.

Postura și tonusul muscular.

Aceasta poate fi împărțită în trei moduri:
1) postura de repaus,
2) tonusul pasiv
3) tonusul activ.
Postura de repaus poate fi efectuată prin observarea sugarului dezbrăcat. Sugarul trebuie să
aibă flexia coatelor, șoldurilor și genunchilor (variază cu vârsta). Hipertonia în extremități
scade după vârsta de 3 luni, incepand cu extremitățile superioare, apoi extremitățile inferioare.
În același timp, tonusul în trunchi și gât crește.
Tonusul pasiv se face prin determinarea rezistenței mișcărilor pasive ale articulațiilor în timp
ce sugarul este treaz și nu plânge. Se poate face acest lucru prin lovirea mâinilor și picioarelor
și prin alte manevre. Semnul eșarfei cel în care brațul este tras peste piept și dacă cotul trece
linia mediană, atunci hipotonia este prezentă.
Tonusul activ poate fi evaluat prin răspunsul la tracțiune până la vârsta de 3 luni. Mâinile
sugarului sunt ținute cu degetele examinatorului în palmele sugarului, iar degetele în jurul
încheieturilor. Bebelușul este tras încet într-o poziție așezată. În mod normal, coatele se
flexează și gâtul ridică capul. Dacă hipotonia este prezentă, atunci capul rămâne înapoi, apoi
pe măsură ce se asumă poziția erectă, capul coboară înainte. Dacă hipertonia este prezentă,
capul este menținut înapoi.

Reflexe primitive. Reflexele primitive sunt de obicei prezente din momentul nașterii și
reprezintă reflexele coloanei vertebrale până când copilul creste și funcțiile corticale
superioare le suprimă. Deși există multe tipuri de reflexe, ar fi bine să le facem pe unele și nu
neapărat pe toate, deoarece acestea nu ar da mai multe informații decât cele făcute deja.

Suspensie verticală. Sugarul este suspendat ținând pieptul cu ambele mâini și ridicând
pacientul într-o poziție verticală, cu picioarele atarnate. Dacă se observă foarfecarea sau
hiperextensia picioarelor, atunci este prezentă spasticitatea, ceea ce ridica suspiciunea de
paralizie cerebrală.

Suspensie orizontală (reflex Landau). Pentru a efectua acest reflex, copilul, în timp ce este
intins cu mâna examinatorului sub trunchi, este ridicat ușor în sus. În mod normal, coloana
vertebrală se extinde puțin, astfel încât ochii să se uite chiar sub orizontală. Dacă corpul se
prăbușește într-o formă „U” cu susul în jos, atunci hipotonia este prezentă.

Reflexe medulare segmentare. Un exemplu este reflexul de supt care implică fibre aferente
ale CN V și IX și fibre eferente ale CN VII, IX și XII.

Reflexul Moro. Acest lucru se face imprimand o miscare brusca scutecului pe care e plasat
sugarul. Un răspuns normal se observă când copilul deschide mâinile, se întinde, apoi le
reunește, urmate de un strigăt. Este prezent la toti nou-născuții și dispare înainte de vârsta de
6 luni.

Reflexul spadasinului. Acest reflex poate fi declanșat atunci când capul este întors pe o
parte, în timp ce restul corpului este întins pe masă. Un răspuns normal este extinderea
brațului și a piciorului pe partea în care capul este rotit și flexia brațului și a piciorului pe
partea opusă (similar cu o poziție de garda). Dispare de obicei la vârsta cuprinsă între 6 și 7
luni.

Reflexe de apucare- grasping palmare și plantare. Sunt efectuate prin aplicarea unei
presiuni blânde pe palmă sau talpă. Un răspuns anormal apare atunci când acest răspuns este
absent înainte de vârsta de 2 până la 3 luni sau prin persistența după acest timp sau asimetria.

Reflexul parașutei. Bebelușul este suspendat orizontal cu fața în jos și este adus rapid în jos
spre podea, asigurându-se că sugarul este bine ținut. Un răspuns normal se observă când
brațele sunt întinse și mâinile deschise.

Reflexul de pasire reflexă Pasirea reflexă se observă atunci când dosul piciorului este așezat
pe marginea mesei de examinare. Pasul reflex se vede atunci când talpa piciorului este așezată
pe masă, iar copilul pare să meargă. Acest reflex dispare la vârsta cuprinsă între 4 și 5 luni.

1. Numiți pașii implicați în examenul neurologic al copilului mai mare.

2. Numește cinci reflexe primitive.

3. Ce mușchi extraoculari sunt inervați de abducens și nervi trohleari?

4. Ce semnifică nistagmus optokinetic? Când poate fi efectuat la un sugar?

5. Care este semnul pronator? Pentru ce testează?

6. În două cazuri, se poate observa un semn pozitiv al lui Babinski la pacienții normali- care
sunt acelea?

Raspunsuri:

1. 1) Examinarea craniului. 2) Nervii cranieni. 3) Forța. 4) Funcția cerebeloasă. 5) Functia

senzorială.
6) Reflexele.
2.Reflexele Moro, Landau, reflexul spadasinului, graspingul palmar si plantar, pasirea reflexa
3. CN 6 inervează dreptul lateral, CN 4 innervează oblicul superio
4. Nistagmusul optokinetic poate fi generat prin trecerea orizontala unei esarfe cu dungi
verticale prin câmpul
vizual al pacientului. Nistagmusul optokinetic poate fi declanșat începând cu vârsta cuprinsă
între 4 și 6 luni
și confirmă vederea corticală, pe lângă susținerea integrității lobilor frontali și parietali și a
câmpurilor
vizuale.
5. Semnul pronator testeaza puterea extremităților superioare. Cerem copilului să ridice
brațele și
observam poziția brațelor. Slăbiciunea brațului este observată de hiperpronație și flexia
cotului.
6. La copii cu vârsta de până la 2 ani sau uneori după o convulsie.