II.

PERFORAŢIA
 Diagnosticul diferenţial → se face cu:
- peritonită prin perforaţie apendiculară;
- diverticulită acută sigmoidiană;
- perforaţia din colecistita acută;
- pancreatită acută;
- anevrism aortic disecant;
- infarct enteromezenteric acut;
- peritonită prin ruptură de piosalpinx.
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC
II. PERFORAŢIA

 Forme anatomo-clinice:
- perforaţie în peritoneu liber, cu simptomatologie clasică (cea descrisă):
apare în UG situate pe mica curbură şi faţa anterioară a stomacului;
- perforaţie acoperită: se produce iniţial în peritoneu liber, dar, în cazul
unui orificiu mic şi al stomacului gol, se acoperă secundar de către un
organ vecin; poate apare „perforaţie în doi timpi”, prin repermeabilizare
a orificiului (simptomatologia se remite rapid după acoperire, reapărând
în al doilea timp); pneumoperitoneul poate să fie prezent;
- perforaţie în peritoneu închistat (blocat): se produce într-o zonă blocată
de aderenţe viscerale preexistente; peritonita, simptomatologia şi
semnele clinice sunt localizate; pneumoperitoneul lipseşte; evoluţie spre
formarea unui abces.

 Evoluţie:
- evoluţia spontană este rapidă spre peritonită generalizată, şoc
toxico-septic, insufi-cienţă multiorganică şi sistemică, deces;
- se poate produce acoperire (cu ameliorare pasageră), continuând
cu abcedare locală sau la distanţă, sau cu perforaţie în doi timpi.
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC
II. PERFORAŢIA
Tratament:

 1. Resuscitare iniţială (are drept scop reechilibrarea rapidă

în vederea intervenţiei chirurgicale de urgenţă):
- internare în Secţia de Terapie Intensivă;
- investigare a hemoleucogramei, electroliţilor, amilazemiei, funcţiei
renale, hepatice, pulmonare, a EAB (echilibru acido-bazic);
- radiografie toracică şi abdominală „pe gol”, eventual tranzit
cu substanţă opacă hidrosolubilă;
- instituire de aspiraţie continuă pe sonda naso-gastrică
(Taylor-izare);
- monitorizare a diurezei pe sonda vezicală;
- administrare de antibiotice cu spectru larg i.v. (cefalosporine
sau asociaţie ampicilină – gentamicină - metronidazol);
- restabilire rapidă a volemiei prin hidratare i.v..
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC
II. PERFORAŢIA
Tratament:

2. Tratament chirurgical:
 Ideal, UG perforat trebuie operat în prima oră de la prezentare (intervenţia tardivă, cauzată
de prezentarea întârziată la medic, mai ales peste 24 ore de la debut, măreşte mortalitatea şi
morbiditatea).
 Tipul intervenţiei este dictat în special de vârstă, starea generală a pacientului, timpul trecut
de la debut, prezenţa şocului toxico-septic sau a insuficienţelor organo-sistemice,
concomitenţa stenozei sau hemoragiei, localizarea UG, gradul de contaminare peritoneală
 Obiectivele operaţiei sunt închiderea perforaţiei şi tratamentul peritonitei.
a) Sutura simplă a perforaţiei, asociată cu biopsie în 4 cadrane a UG: reprezintă
metoda de elecţie pentru pacienţii cu risc crescut (durată minimă a intervenţiei).
b) Excizia ulcerului cu sutură primară: are indicaţii similare celei anterioare; de ase-menea,
se adresează tipului IV şi ulcerului de stress (este de elecţie şi la pacienţii cu risc redus).
c) Vagotomia supraselectivă: poate completa atât excizia cât şi sutura ulcerului,
în special pentru tipurile II şi III, dacă starea bolnavului permite prelungirea intervenţiei.
d) Rezecţia gastrică: este de elecţie în cazul UG cronice, la pacienţi cu stare generală
bună, cu prezentare precoce şi contaminare redusă peritoneală, realizând cura definitivă a UG:
- în ulcerele de tip I → se practică gastrectomie distală cu vagotomie tronculară; -
în ulcerele tip II şi III → se practică antrectomie cu vagotomie tronculară.
Refacerea continuităţii se face prin gastroduodenoanastomoză
sau gastrojejunoanastomoză (după ambele tipuri de rezecţii).
e) Tratamentul peritonitei: oricare dintre intervenţiile de mai sus trebuie să fie
precedată şi urmată de toaleta peritoneală, constând în aspirare a conţinutului peritoneal şi
lavaj peritoneal abundent (4-5 → 10-12 litri de ser fiziologic cald); intervenţia se încheie cu
drenajul multiplu al cavităţii peritoneale.
 COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRIC
II. PERFORAŢIA
Tratament:

3. Tratament chirurgical laparoscopic:

- se practică sutura simplă a perforaţiei, în manieră
similară celei deschise; sutura este asigurată prin
epiploonoplastie;
- se poate asocia vagotomie proximală gastrică (→
îmbunătăţire a rezultatelor).

4. Tratament non-chirurgical → se adresează unor

cazuri selecţionate, la pacienţi ce se prezintă la spital
tardiv, după 24 de ore, şi care în plus îndeplinesc
următoarele criterii:
 - stabili hemodinamici;
 - absenţă a peritonitei generalizate;
 - tranzitul gastro-duodenal cu substanţă de contrast
hidrosolubilă nu evidenţiază deversare liberă de
conţinut digestiv în cavitatea peritoneală;
 - vârstă sub 40 ani.
Măsurile terapeutice instituite constau în:
aspiraţie naso-gastrică
administrare i.v. de inhibitori ai receptorilor histaminici H2
observaţie clinică permanentă.
 În cazul agravării clinice → se intervine chirurgical de
urgenţă.
 De regulă se constituie abcese subhepatice sau
subfrenice, care se drenează prin puncţie şi
cateterizare percutanată (sub ghidaj echo-
tomografic).