Capitolul II.

METODE EPIDEMIOLOGICE ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Prof.Dr. Mihail Grigorie Marcu

CONCEPTE DE BAZĂ ALE EPIDEMIOLOGIEI

Obiective educaţionale:
 Definirea noţiunilor de bază ale epidemiologiei;
 Susţinerea caracterului cauzal al unor asociaţii;
 Definirea domeniilor de aplicare ale epidemiologiei.

Epidemiologia este un liant care se găseşte la intersecţia dintre medicina clinică, medicina preclinică
şi medicina socială.

Figura II.1
Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina socială şi utilizează
metode împrumutate de la toate trei.

Definiţia clasică a epidemiologiei, dată de MacMahon (1960) este: ştiinţa care studiază distribuţia
şi determinanţii bolii în populaţiile umane.
În ultimele decenii, în modelul morbidităţii, mai ales în ţările dezvoltate, locul bolilor transmisibile a
fost luat de către bolile cronice degenerative. De aceea epidemiologia a început să fie mai mult folosită
în domeniul bolilor cronice.
În perioada mai recentă, asistenţa medicală a devenit tot mai scumpă şi serviciile medicale ineficient.
Acestea au făcut ca epidemiologia să se ocupe şi de studiul eficacităţii şi eficienţei serviciilor de
sănătate.
De aceea, în 1983, Last a definit epidemiologia ca fiind: studiul distribuţiei şi determinanţilor
stărilor şi evenimentelor din populaţii diferite, precum şi aplicarea rezultatelor la controlul

57
problemelor de sănătate. Deci, Last adaugă definiţiei clasice o componentă cu caracter aplicativ.
Grupurile populaţionale şi nu individul constituie obiectul preocupărilor epidemiologiei. Acestea pot
fi:
 populaţie ţintă, de referinţă (de exemplu, populaţia care locuieşte într-un teritoriu delimitat);
 grup particular de bolnavi (epidemiologia clinică).

OBIECTIVELE EPIDEMIOLOGIEI
1. Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în populaţiile umane.
 Descrierea distribuţiei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile personale ale
indivizilor grupului uman luat în studiu;

 Descrierea tendinţelor sau a evoluţiei temporale a bolilor sau factorilor de risc în populaţie;

 Descrierea distribuţiei geografice (spatiale) a bolilor sau factorilor de risc.

2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existenţei unor
relaţii dintre factorii explicativi şi rezultatele pe care le generează aceşti factori (factor de risc – boală).
3. Predicţia în legătură cu numărul probabil al bolilor dintr-o populaţie dată şi cu caracterul
distribuţiilor bolilor în acea populaţie.
4. Fundamentarea programelor de prevenire şi combatere a bolilor într-o populaţie dată, sau de
ameliorare a serviciilor de sănătate destinate populaţiei.

Din cele patru obiective ale epidemiologiei, ultimile două au un caracter practic, ceea ce a făcut ca, în
ultimii 20-30 de ani, epidemiologia să fie foarte mult utilizată în toate ţările: în cele în curs de
dezvoltare pentru bolile infecto-parazitare, în ţările dezvoltate pentru bolile cronice.

NIVELELE CERCETĂRII EPIDEMIOLOGICE

Cercetarea epidemiologică este diferenţiată pe două nivele:
I. Nivelul cunoaşterii (explicaţiei) (cercetarea fundamentală)
II. Nivelul intervenţiei (acţiunii) (cercetarea aplicativă)

Epidemiologia se adresează unui proces de apariţie a bolii care are:

 o primă etapă – iniţierea procesului etiologic;
 a doua etapă – iniţierea procesului patologic ca urmare a acţiunii factorilor etiologici.
Procesul patologic evoluează ajungându-se la starea de boală, care poate fi depistată clinic sau
prin examene de laborator.
 o a treia etapă – depistarea clinică a boli;
 o a patra etapă – supravegherea bolii.

58
 Posibilităţi de intervenţie în funcţie de istoria naturală a bolii

Primele trei etape reprezintă: perioada de latenţă, perioada care în cazul bolilor cronice e mai mare
decât în cazul bolilor transmisibile.

Figura II.2

Nivelul intervenţiei are trei componente (se diferenţiază pe trei etaje):

 profilaxia primordială – modificarea distribuţiei factorului de risc;
 profilaxia primara – evitarea initierii şi declansarii procesului patologic;
 profilaxia secundara – evitarea depistarii tardive a bolii;
 profilaxia tertiara – evitarea urmarilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap,
deces).

DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI

Aplicarea epidemiologiei în sănătatea publica
 Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). Bolile sunt codificate după un sistem internaţional în
funcţie de caracteristicile lor (de exemplu: bolile aparatului cardiovascular, bolile aparatului
respirator) şi după modul lor de producere (accidentele).
 Descrierea tabloului real al bolii în populaţie.
 Determinarea frecvenţei factorilor de risc.
 Descrierea şi explicarea modelelor de morbiditate şi mortalitate.
 Depistarea şi supravegherea de masă a bolilor.
 Prevenirea şi controlul comunitar al bolilor.
 Planificarea sanitară şi promovarea acţiunilor de sănătate.
 Evaluarea acţiunilor, procedeelor şi serviciilor de sănătate.
Aplicarea epidemiologiei în medicina clinică (epidemiologia clinică)
 Descrierea istoriei naturale a bolii.

59
  Determinarea valorilor normale.
 Completarea tabloului clinic şi identificarea de sindroame noi.
 Studiul etiologiei bolilor.
 Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacităţii intervenţiei prin evaluarea
procedeelor diagnostice şi terapeutice).
 Evaluarea tehnologiilor medicale vechi şi noi.
 Studiul prognosticului bolii.
 Citirea critică a literaturii de specialitate.

METODE FOLOSITE DE EPIDEMIOLOGIE

Metodele folosite de epidemiologie pot fi:
 empirică;
 numerică;
 probabilistică;
 comparativă.
În mod uzual tehnicile ţin de:
 sistemul curent de informaţii sanitare;
 biostatistică;
 metode speciale de definire şi determinare a loturilor de studiu;
 tehnici de măsurare a riscurilor;
 tehnici de măsurarea a supravieţuirii;
 standardizarea, etc.

CARACTERISTICILE EPIDEMIOLOGIEI BOLILOR CRONICE:

 de cele mai multe ori lipseşte cunoaşerea unui agent-cauză
 caracter plurifactorial;
 între factorii care explică frecvenţa şi distribuţia bolilor într-o populaţie pot exista relaţii de tip
antagonist sau relaţii de tip aditiv sau multiplicativ;

 între factori există o interacţiune care are efecte diferite în raport cu bolnavul;
 perioada de latenţă relativ mare;
 debutul bolii cronice este dificil de reperat în timp;
 există un efect de diferenţiere exercitat de factori concomitent asupra incidenţei şi evoluţiei bolii.
NOŢIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI
Epidemie: Apariţia unui număr de evenimente cu o frecvenţă superioară frecvenţei aşteptate într-un
anumit interval de timp şi un anumit teritoriu.

60
Asociaţia epidemiologică:
Relaţia dintre două categorii diferite de evenimente, în care o categorie este reprezentată de aşa-
numiţii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociaţia epidemiologică: relaţia dintre factorii
de risc şi boală.
Factorii de risc: orice condiţie care poate fi descrisă şi dovedită că se asociază unei frecvenţe crescute
a bolii.
Factor de protecţie: orice factor care prin prezenţa sa asigură o stare de sănătate mai bună unei
populaţii.
Riscul: este o probabilitate care exprimă în cifre frecvenţa apariţiei unei boli la o populaţie a cărei
expunere este definită.
Pe baza investigaţiilor epidemiologice se fac inferenţe (generalizări) de tip cauzal. Pentru ca inferenţa
să fie valabilă este necesar să se respecte anumite procedee de alegere a subiecţilor şi de culegere a
informaţiilor.
Lista de control a elementelor care trebuie luate în considerare în cazul asocierii epidemiologice:
 rolul posibil al întâmplării;
 examinarea rolului altor variabile explicative decât cea fixată;
 posibilitatea unor asociaţii false, date de variabile care se leagă concomitent de factorul
cauzal;
 prezenţa asociaţiei în mai multe straturi ale colectivităţii;
 ipoteza trebuie să fie plauzibilă.
Relaţia de cauzalitate dintre un factor şi o boală ar trebui dovedită printr-un experiment. În lipsa
posibilităţii efectuării experimentului (situaţie frecventă în epidemiologia bolilor cronice) se folosesc
argumente incluse în următoarea listă:
1. Forţa asociaţiei măsurată cu riscul relativ
2. Consistenţa asociaţiei: asociaţia este prezentă în momente diferite în aceeaşi populaţie sau la
populaţii diferite în acelaşi moment.
3. Specificitatea: efectul apare numai în prezenţa unor anumiţi factori.
4. Relaţia temporală: factorul cauzal precede apariţia efectului.
5. Relaţia tip doză-efect: creşterea riscului în funcţie de intensitatea acţiunii factorilor de risc.
6. Plauzibilitatea.
7. Coerenţa cu datele din biologie şi experimentale.
8. Insuficienţa altor explicaţii.
9. Dovada experimentală.

61
 MĂSURĂREA FRECVENŢEI BOLII

Dr. Dana Galieta Mincă

Există trei clase generale de parametri matematici folosiţi pentru a face legătura dintre numărul de
cazuri de boală sau rezultat şi mărimea populaţiei de referinţă în care a apărut boala. Cea mai simplă
măsurare este raportul, obţinut prin simpla împărţire a unei cantităţi la alta, fără să implice nici o
relaţie specifică între numărator şi numitor, cum ar fi de exemplu numărul de născuţi morţi la 1000 de
născuţi vii. Raportul este un termen general care include un număr de măsurări mai specifice, precum
proporţia, procentul şi rata. O proporţie este un tip de raport în care cei incluşi la numărator trebuie să
fie incluşi şi la numitor, cum ar fi de exemplu proporţia de femei de peste 50 de ani care au fost
histerectomizate, sau numărul de decese fetale din numărul total de naşteri (născuţi vii plus decese
fetale). Acest raport al unei părţi la întreg este adesea exprimat ca un procent. O rată, definită în sens
strict, este raportul în care există o relaţie distinctă între numărator şi numitor, şi, ceea ce este cel mai
important, o măsură a timpului este o parte intrinsecă a numitorului. Aceasta ar include numărul de
răceli la 1000 de elevi de şcoală elementară, pe o perioadă de o lună, numărul de cazuri nou
diagnosticate de cancer de sân la 100000 de femei într-un an dat, sau consumul zilnic de calorii per
kilogram. În literatura medicală, termenul de rată este adesea folosit foarte imprecis pentru referirea la
un număr de măsurări demografice şi epidemiologice care pot fi rate adevarate, proporţii sau rapoarte.
Întrucât aceşti termeni sunt adesea folosiţi unul în locul altuia, este important să acordăm atenţie
modului în care orice măsurare raportată a fost definită şi calculată.

Similar, în realizarea măsurărilor de frecvenţă a bolii, este necesar să fim forte exacţi în legătura cu
componentele număratorului şi numitorului. În anumite circumstante, este necesar să clarificăm dacă
măsurarea reprezintă numărul de evenimente sau numărul de indivizi. De exemplu, frecvenţa miopiei
într-o populaţie de şcolari ar putea reprezenta numărul de ochi afectaţi din numărul total de ochi, sau
numărul de copii cu unul sau ambii ochi afectaţi raportat la toţi şcolarii. În mod analog, în calcularea
efectelor secundare ale unui medicament, numitorul ar putea fi atât numărul total de cicluri de
tratament, caz în care orice pacient individual ar putea fi reprezentat la numărator de mai multe ori, cât
şi numărul total de indivizi care primesc tratamentul, caz în care un pacient individual ar putea fi
reprezentat la numărator numai o singură dată.

Prevalenţa şi Incidenţa
Măsurările de frecvenţă a bolii, folosite cel mai frecvent în epidemiologie, sunt de două categorii:
prevalenţa şi incidenţa. Prevalenţa cuantifică proporţia de indivizi dintr-o populaţie care au boala la un
anumit moment şi furnizează o estimare a probabilităţii (riscului) ca un individ să fie bolnav la un
anumit moment în timp. Formula pentru calcularea prevalenţei este:

62
 P = nr de cazuri de boală existente la un anumit moment în timp
populaţia totală

De exemplu, într-o anchetă referitoare la examinarea vederii, realizată la Framingham,

Massachusetts, printre indivizi cu vârste cuprinse între 52 şi 85 de ani, 310 din 2477 de persoane
examinate aveau cataractă în momentul desfăşurării anchetei. De aceea, prevalenţa cataractei în acel
grup de persoane a fost de 3109 la 2477, sau 12,5%. Astfel, prevalenţa poate fi înţeleasă ca statusul
bolii în populaţie la un anumit moment în timp, şi, de aceea, o putem numi şi prevalenţa de moment.
Acest ,,moment” se poate referi la un moment specific din calendar, sau la un moment fixat în cursul
unor evenimente care variază în timp real de la o persoană la alta, ca de exemplu debutul menopauzei,
pubertăţii sau a treia zi post-operator. Termenul de ,,rată de prevalenţă” este adesea folosit în locul
celui de ,,prevalenţă”, deşi, prin definiţia ei în sens strict, prevalenţa este o proporţie şi nu o rată.

Spre deosebire de prevalenţă, incidenţa cuantifică numărul de evenimente noi sau cazuri de boală care
apar într-o populaţie de indivizi la risc într-un anumit interval de timp. Există două tipuri specifice de
măsurare a incidenţei, incidenţa cumulată şi rata incidenţei sau densitatea. Incidenţa cumulată (IC) este
proporţia de persoane care se îmbolnăvesc într-o anumită perioadă de timp şi se calculează astfel:

IC = nr de cazuri de boală într-o anumită perioadă de timp

populaţia totală la risc

Incidenţa cumulată furnizează o estimare a probabilităţii, sau riscului, unui individ de a se îmbolnăvi
într-o anumită perioadă de timp.
Incidenţa cumulată arată că întreaga populaţie la risc la începutul perioadei de studiu a fost urmărită
pe o perioadă de timp specificată în ceea ce priveşte dezvoltarea unui rezultat sub investigaţie. Totuşi,
adesea participanţii vor fi intrat într-un studiu care se întinde pe o perioadă de unul sau mai mulţi ani
şi vor fi urmăriţi până la o dată limită, unică, comună. În plus, chiar dacă toţi subiecţii intră în studiu în
acelaşi timp, unii pot fi pierduţi în timpul perioadei de urmărire astfel încât informaţia nu mai este
disponibilă pentru aceşti indivizi la terminarea studiului. La fel, durata urmăririi, sau timpul în care
rezultatul ar putea fi observat, nu va fi uniform pentru toţi participanţii.

Pentru justificarea acestor variaţii ale perioadei de urmărire, un mod de abordare ar fi să se

restricţioneze calcularea incidenţei la o perioadă de timp în care întreaga populaţie furnizează
informaţii. Totuşi, aceasta ar determina neglijarea informaţiilor suplimentare disponibile pentru unele
persoane din populaţia observată. O estimare mai precisă a impactului expunerii în populaţie, care
foloseşte toate informaţiile disponibile, se numeşte rata incidenţei (RI), forţa morbidităţii sau

63
mortalităţii, sau densitatea incidenţei (DI). Aceasta este considerată o măsurare a ratei instantanee de
dezvoltare a bolii într-o populaţie şi se defineşte ca:

DI = nr de cazuri noi de boală într-o anumită perioadă de timp

total persoană-timp de observaţie

Ca pentru orice măsurare a incidenţei, numărătorul densităţii incidenţei este numărul de cazuri noi în
populaţie. Totuşi, numitorul este de dată aceasta suma timpului fiecărui individ la risc, sau suma
timpului în care fiecare persoană rămâne sub observaţie şi nu se îmbolnăveşte. în prezentarea ratei
incidenţei, este esenţială specificarea unităţilor de timp la care ne referim – adică, dacă rata reprezintă
numărul de cazuri per persoană-zi, persoană-lună, persoană-an, etc.

Figura II.3 arată calcularea unităţilor persoană-timp, bazată pe experienţa ipotetică a unui grup de cinci
subiecţi, doi dintre aceştia dezvoltând boala studiată în decursul unei perioade de urmărire de 5 ani.
Astfel, incidenţa cumulată a bolii ar putea fi calculată ca 2 cazuri la 5 indivizi de-a lungul unei
perioade de 5 ani sau 8 la 100, de-a lungul unei perioade de un an. Totuşi, această măsurare a
dezvoltării bolii ar putea fi eronată, deoarece ea nu reflectă faptul că doar unul din 5 indivizi (subiectul
C) a fost de fapt ţinut sub observaţie pe toată perioada urmăririi. Subiectul A a fost ţinut sub observaţie
numai 2 ani înainte de a fi pierdut de sub urmărire, în timp ce subiecţii B, D şi E au fost urmăriţi timp
de 3, 4 şi respectiv 2,5 ani. în consecinţă, timpul total la risc pentru această populaţie de 5 subiecţi,
obţinută prin adunarea timpilor lor individuali, ar fi 16,5 persoană-ani, iar densitatea incidenţei (DI)
s-ar calcula astfel:

DI = 2 cazuri/16,5 persoană-ani
= 12,1/100 persoană-ani de observare

Figura.II.3 Calcularea unităţilor persoană-ani pentru densitatea incidenţei

Ian. Iul. Ian. Iul. Ian. Iul. Ian. Iul. Ian. Iul. Ian. Timp total
‘76 ‘76 ’77 ’77 ’78 ’78 ’79 ’79 ’80 ’80 ’81 la risc
Sub A  2,0

Sub B  x 3,0

Sub C  5,0

Sub D  4,0

Sub E  x 2,5

Total ani risc 16,5

 = începerea observaţiei ;  = timpul de observaţie ; x = dezvoltarea bolii.

64
Acest calcul presupune ideea ca o sumă dată de persoane-timp poate deriva dintr-o varietate de
populaţii în circumstanţe diferite. Astfel, observarea a 16 persoane timp de un an, a 8 persoane timp de
2 ani, sau a 32 de persoane timp de 6 luni ar duce la un total de 16 persoane-timp de observaţie.

Pentru a ilustra calcularea DI, într-un studiu de cohortă referitor la folosirea de hormoni post-
menopauză şi riscul de boală cardiacă coronară (BCC), au fost diagnosticate 90 de cazuri din 32317
femei post-menopauză în timpul unei urmăriri totale de 105786,2 persoane-ani. Densitatea incidenţei
BCC la participantele la acest studiu se calculează astfel:

DI = 90/105786,2 persoană-ani

= 85.1/10ˢ persoană-ani

În exemplul de mai sus, în care calculele se bazează pe totalul persoană-ani de risc al unui grup, s-a
afirmat că riscul de boală cardiacă coronară rămâne constant în timp. Totusi, pentru majoritatea bolilor
şi ratelor deceselor, riscul asociat nu rămâne constant, ci, mai degrabă, variază pentru perioade de timp
diferite şi pentru grupe de vârstă diferite. De aceea, adesea este utilă raportarea numărului de persoană-
ani la risc în fiecare perioadă de timp şi pentru fiecare grup de vârstă. Pentru aceasta, se izolează
numerele de persoană-ani cu care contribuie fiecare subiect la fiecare categorie de timp şi de vârstă ,
iar sumele de persoană-ani din fiecare categorie sunt apoi însumate pentru obţine timpul total la risc
pentru fiecare categorie.
Ratele densităţi incidenţei pot fi folosite pentru a obţine o estimare a incidenţei cumulate, sau un risc al
individului de a dezvolta boala într-o anumită perioadă de timp. Dacă rata incidenţei bolii este scăzută
sau perioada de timp de observaţie este scurtă – cu alte cuvinte estimarea riscurilor mici- incidenţa
cumulată este aproximativ egală cu produsul ratei incidenţei şi lungimea perioadei de timp
corespunzătoare.

Probleme legate de calcularea valorii incidenţei

Pentru orice măsurare a frecvenţei bolii, definirea exactă a numitorului este esenţială pentru acurateţe
şi claritate. Acest aspect merită o atenţie deosebită în calcularea incidenţei. Teoretic, numitorul unei
măsurări a incidenţei ar trebui să-i includă doar pe cei consideraţi ,,la risc” de a dezvolta boală- adică
populaţia totală în care ar putea apărea cazurile noi. Prin urmare, cei care, în mod obişnuit, au sau au
avut deja boală şi sunt luaţi în studiu sau persoanele care nu pot dezvolta boala din cauza vârstei, a
imunizării, sau îndepărtarea prealabilă a organului afectat, ar trebui, în principiu, să fie excluse din
numitor. Adesea este imposibil să obţii această informaţie pentru fiecare individ dintr-o populaţie şi
necesitatea practică pentru excluderea lor depinde de proporţia deţinută de ei din populaţia totală. În

65
general, dacă persoanele care nu sunt la risc sunt incluse în numitor, măsurarea va subestima adevarata
incidenţă a bolii.

Pentru majoritatea bolilor cronice, proporţia din populaţia generală cu un istoric al bolii este relativ
redusă, aşa încât imposibilitatea de a exclude aceşti indivizi din numitor nu va afecta substanţial rata
incidenţei.Totuşi, pentru boli precum cancerul de endometru, persoanele care nu se află la risc, ca de
exemplu femeile care nu au un uter intact, pot realiza o proporţie substanţială în populaţia de anumite
grupe de vârstă.

Tipuri speciale de măsurăre a incidenţei şi prevalenţei

Atât pentru incidenţă cât şi pentru prevalenţa numărătorul şi numitorul pot fi modificate în scopul
realizării unor tipuri speciale de măsurători care este preferabil să fie folosite în anumite circumstanţe.
Acestea sunt aratăte în Tabelul 4-3.

Tabel II.1 Tipuri speciale de măsurare de incidenţă şi prevalenţă

Rată Tip Numărător Numitor

Rata morbidităţii Incidenţa Cazuri noi de boală nefatală Populaţia totală la risc
Rata mortalităţii Incidenţa Număr de decese de o anumită boală Populaţia totală
(sau de toate cauzele)
Rata fatalităţii Incidenţa Număr de decese de o anumită boală Numărul de cazuri de acea
cazului boală
Rata accesului Incidenţa Număr de cazuri de o boală Populaţia totală la risc, pe o
perioadă de observare limitată
Rata bolii la Prevalenţa Număr de cazuri de o anumita boală Număr de persoane autopsiate
autopsie
Rata defectelor Prevalenţa Număr de copii cu o anumită anomalie Număr de născuţi vii
congenitale
Prevalenţa Prevalenţa Număr de cazuri existente plus cazuri Populaţia totală
perioadei noi diagnosticate într-o anumită
perioadă de timp

Printre diferitele tipuri speciale de rate ale incidenţei, cel mai frecvent folosite sunt ratele morbidităţii
şi mortalităţii. Rată morbidităţii este rata incidenţei cazurilor nefatale din totalul populaţiei la risc
într-o anumită perioadă de timp. De exemplu, rata morbidităţii prin tuberculoză (TB) în SUA în 1982
poate fi calculată împârţind numărul de cazuri nefatale nou raportate în timpul unui an la populaţia
totală a SUA la mijlocul anului:

Rată morbidităţii prin TB = 25520/231534000/an

= 11,0/10ˢ /an
Datorită disponibilităţii datelor, ratele mortalităţii sunt uneori folosite ca indicatori ai ratei de
dezvoltare a bolii într-o populaţie.

66
Folosirea ratelor de deces pentru exprimarea incidenţei este justificată doar când boala este de obicei
fatală şi intervalul dintre diagnosticare şi deces este scurt.
Un alt tip de măsurare a incidenţei folosit în investigarea epidemiilor de boli acute este rata accesului,
un fel de incidenţă cumulată care exprimă apariţia unei boli la o anumită populaţie la risc observată pe
o perioadă de timp limitată, adesea cauzată de o expunere foarte specială. Trăsătura caracteristică a
ratei atacului este aceea că ea este utilă în situatiile în care dezvoltarea rezultatului care ne interesează
urmează rapid expunerea, într-o perioadă de timp care este fixată din cauza naturii procesului bolii. De
exemplu, investigarea unui acces de afecţiune gastrointestinală în Oswego County, New York a arătat
că 46 din 75 de persoane care au luat masa la biserică s-au îmbolnăvit în câteva ore, rezultând o rată a
accesului de 61%. Examinarea numeroşilor indivizi care au servit diferite feluri de mâncare a dus în
continuare la descoperirea faptului că 43 din 54 de persoane care au mâncat îngheţată de vanilie s-au
îmbolnăvit, faţa de doar 3 din 18 care au mâncat. Astfel ratele accesului pentru cei care au mâncat şi
cei care nu au mâncat îngheţată de vanilie au fost de 80% şi respectiv 17 %. În aceste condiţii,
diferenţa dintre ratele accesului, pentru cei expuşi şi cei neexpuşi la un anumit fel de mâncare
furnizează informaţii imporatante în investigarea etiologoiei unui acces acut.

În plus faţă de aceste tipuri speciale de rate, există mai multe tipuri de măsurări de prevalenţa care ar
trebui menţionate, în principal pentru că nu trebuie să uităm ca ele reprezintă prevalenţa, în ciuda
faptului că adesea ele sunt raportate eronat ca măsurări ale incidenţei. Prima dintre acestea, rata
autopsiei, se foloseşte pentru exprimarea proporţiei de indivizi care prezintă anumite elemente din cei
cărora li se fac examinări post-mortem. De exemplu, în cazul unei serii de soldaţi americani decedaţi
în Vietnam, s-a raportat prezenţa aterosclerozei la 105 autopsii. 47 de autopsii au aratăt un anumit grad
de ateroscleroza, rezultând o prevalenţă în această populaţie tânără, anterior sănătoasă de 45%.
Această descoperire este intrigantă, variabile precum tipul de boală avut, circumstanţele în care a
survenit decesul, sau standardele practicii medicale legate de realizarea autopsiei, pot influenţa
alegerea pacientului care este autopsiat. De aceea, asemenea descoperiri la autopsie nu pot fi
reprezentative pentru decesele în populaţia generală sau decesele la pacienţii spitalizaţi.

Un al doilea tip de măsurare a prevalenţei adesea greşit interpretată drept rată a incidenţei este
frecvenţa defectelor congenitale. Rar este posibil să cuantifici incidenţa sau rata de dezvoltare a unei
anomalii congenitale, pentru că numitorul pentru o asemenea rată (cei la risc pentru a dezvolta acest
defect din naştere) ar trebui să includă toate produsele de concepţie, fetuşi avortaţi şi născuţii morţi ca
şi născuţii vii. Datele legate de numărul de fetuşi avortaţi spontan nu sunt disponibile de obicei, iar
fetuşii avortaţi nu sunt examinaţi de rutină pentru defecte congenitale.
Un ultim tip de rată a prevalenţei este perioada prevalenţei, care reprezintă proporţia de cazuri care
există într-o populaţie în orice moment dintr-o anumită perioadă de timp. Astfel numărătorul include
cazurile care erau prezente la începutul acestei perioade plus cazurile noi care au dezvoltat boală în

67
această perioadă. Uneori, prevalenţa perioadei este folosită când este foarte greu de determinat când
boala poate fi considerată prezentă, aşa cum este diagnosticarea bolilor mentale. Totuşi, această
măsurare nu este utilizată frecvent, deoarece combină prevalenţa de moment (starea la un anumit
moment în timp) şi incidenţa (riscul de a dezvolta boală de-a lungul timpului) într-un singur
parametru.

Interrelaţii între incidenţă şi prevalenţă

Proporţia din populaţie care are boala la un anumit moment în timp (prevalenţa) şi rata de aparitie a
bolii noi de-a lungul acestei perioade de timp (incidenţa) sunt strâns legate. Prevalenţa depinde atât de
rata incidenţei cât şi de durata bolii de la debut la terminare. Dacă incidenţa bolii este scăzută, dar cei
afectaţi au boala pentru o perioadă de timp lungă, proporţia populaţiei care are boala la un anumit
moment în timp va fi ridicată faţă de rata incidenţei. Dimpotrivă, chiar dacă rata de dezvoltare a unei
bolii în populaţie este ridicată, dacă durata este scurtă, printr-o vindecare promptă sau deces,
prevalenţa va fi scăzută faţă de incidenţă. De exemplu, deşi rata incidenţei SIDA în SUA a crescut la
o valoare alarmantă de când boala a fost recunoscută pentru prima oară, prevalenţa a rămas scăzută
deoarece mortalitatea prin această boală este extrem de ridicata. În schimb, rata incidenţei anuale a
debutului diabetului la adult în SUA este destul de redusă, însă prevalenţa este ridicată deoarece boala
nu este nici curabilă, dar nici nu are o fatalitate foarte mare.

Astfel, o schimbare în prevalenţă de la o perioadă la alta poate fi rezultatul schimbărilor în ratele

incidenţelor, schimbărilor în durata bolilor sau al amândurora. Introducerea tratmentelor noi, precum
agenţii chimioterapici care previn boală, dar nu duc la vindecare, vor duce la o creştere în prevalenţa
unei boli. Similar, o scădere a prevalenţei unei boli poate fi rezulatul unei reduceri a duratei bolii
printr-o vindecare mai rapidă. De exemplu, o scădere observată în prevalenţa spitalizarilor pentru
bolile mentale s-ar putea datora unei incidenţe mai scăzute a ratei de tulburări psihice în populaţie sau
doar unei scăderi a duratei medii de spitalizare din cauza îmbunătăţirii tratamentului sau schimbării
orientării practicii medicale către dezinstituţionalizare.

Această inter-relaţie dintre incidenţă şi prevalenţă poate fi exprimată matematic spunând că prevalenţa
(P) este proporţională cu produsul ratei incidenţei (I) şi durata medie a bolii (D). În particular, situaţia
stabilă considerată ca ,,steady state”, adică incidenţa bolii a fost constantă în timp, (de exemplu, nici o
reducere epidemică sau marcată a bolii), cum are distribuţia duratei bolii (de ex, nici o schimbare
majoră în intervalul de la diagnosticare la vindecare sau deces), şi presupunând că prevalenţa bolii în
populaţie este scăzută (de exemplu, sub 0,1), prevalenţa este aproximativ egală cu produsul dintre I şi
D, aşa cum se arată în formula:
P=IxD

68
Folosirea măsurărilor incidenţei şi prevalenţei

În ciuda relaţiei strânse dintre incidenţa şi prevalenţa, fiecare furnizează un tip de informaţie oarecum
diferit şi cu utilitate diferită. Măsurările de prevalenţă sunt mai utile pentru furnizorii de îngrijiri,
pentru evaluarea impactului pe care anumite boli dintr-o comunitate îl au asupra sănătăţii publice şi
proiectarea nevoilor de îngrijiri medicale ale indivizilor afectaţi, precum numărul de personal sau de
paturi de care este nevoie. Folosirea acestor informaţii poate părea interesantă pentru investigarea
relaţiilor etiologice, întrucât mărimea dorită a unui eşantion poate fi adesea realizată mai rapid dacă se
recurge mai degrabă la cazurile existente decât dacă se aşteaptă acumularea cazurilor noi sau
incidenţe. Totuşi acest avantaj practic trebuie cântărit faţă de dezavantajul teoretic, care se referă la
faptul că cazurile prevalente sunt determinate de două categorii de factori: cei care influenţează
apariţia bolii şi cei care influenţează durată sau severitatea sa. De exemplu, un studiu de cazuri
prevalenţe de leucemie a arătat că antigenul leucocitar uman HL-A2 a fost semnificativ mai frecvent la
cazuri decât la martori. Concluzia autorilor a fost că prezenţa antigenului creşte riscul de leucemie.
Într-un al doilea studiu folosind cazurile incidenţe, datele au aratăt că asocierea anterioară între antigen
şi leucemie s-a datorat mai degrabă îmbunătăţirii supravieţuirii indivizilor cu leucemie din rândul
persoanelor cu HL-A2, decât unui risc crescut de a dezvolta boala. Astfel, folosirea cazurilor
prevalenţe pentru studierea acestei asocieri a dus la o concluzie incorectă, deoarece aceste date au
reflectat mai degrabă efectele factorilor prognostici decât ale factoriilor etiologici. în timp ce
investigarea unor asemenea factori prognostici este cu siguranţă importantă, ea nu constituie
principalul obiectiv al studiilor imaginate pentu a evalua agenţii etiologici posibili. Mai mult, va fi mai
dificilă identificarea de o manieră clară a expunerilor anterioare în cazurile prevalente, deoarece
adesea însuşi procesul bolii va fi rezultatul unor modificări, conştiente sau nu, induse de mai multe
variabile. Compararea măsurărilor incidenţei va indepărta efectul supravieţuirii şi va furniza astfel cea
mai clară dovada legată de dezvoltarea bolii în relaţie cu expunerile anterioare.

69
 PROIECTAREA ANCHETELOR ANALITICE EPIDEMIOLOGICE

Prof.Dr. Mihai Grigorie Marcu

Obiective pedagogice
 Metode de verificare a ipotezelor epidemiologice
 Proiectarea unei anchete analitice de cohortă
 Proiectarea unei anchete analitice cazuri-control
 Alegerea modelului de anchetă epidemiologică analitică adecvat unor situaţii concrete

Unul din scopurile centrale ale epidemiologiei constă în verificarea ipotezelor referitoare la existenţa
sau inexistenţa asociaţiilor epidemiologice, definite ca fiind relaţia dintre două categorii diferite:
factori de risc (sau de protecţie), pe de o parte şi boală sau deces, pe de altă parte. Demersul
epidemiologic presupune iniţial formularea unor ipoteze privind posibilitatea existenţei unei asociaţii
epidemiologice şi apoi trecerea la verificarea (acceptarea sau respingerea) acestor ipoteze.
Metodele utilizate pentru elaborarea şi verificarea ipotezelor epidemiologice sunt anchetele
epidemiologice.

Principalele tipuri de anchete epidemiologice sunt:

 Anchetele epidemiologice descriptive, care studiază, descriu, distribuţia în populaţie a factorilor de
risc şi/ sau de protecţie şi a bolilor şi/sau a deceselor, în funcţie de o serie de caracteristici de persoană,
spaţiale (geografice) şi de timp (temporale). Aceste anchete sunt în măsură să genereze ipoteze
epidemiologice, dar nu pot să le verifice.
Sarcina de a verifica ipotezele epidemiologice revine anchetelor analitice şi anchetelor experimentale
(cu variantele lor: operaţionale, anchete de intervenţie).

 Anchetele epidemiologice analitice se numesc aşa pentrucă verifică analitic, la nivelul

indivizilor, existenţa sau inexistenţa factorilor de risc (sau de protecţie) şi a bolii.
Anchetele descriptive şi cele analitice au un caracter observaţional.

 Anchetele experimentale controlează practic, prin experiment, ipotezele epidemiologice.

Datorită dificultăţilor de ordin etic, deontologic şi juridic, anchetele experimentale au o utilizare mai
restrânsă, ele fiind posibil de efectuat mai ales pentru verificarea ipotezelor privind rolul factorilor de
protecţie .
Reiese de aici că epidemiologul dispune, pentru verificarea ipotezelor epidemiologice, în special de
anchetele analitice.

70
Acesta este şi motivul pentru care s-au desvoltat foarte mult metodele de anchete de tip analitic, pentru
a putea răspunde situaţiilor foarte diverse care apar în cadrul investigaţiilor epidemiologice.
Anchetele descriptive pun în evidenţă existenţa într-o populaţie a unor maladii şi a unor factori de risc
permiţând elaborarea ipotezelor epidemiologice – dar nu permit cunoaşterea existenţei la acelaşi
individ atât a factorului de risc cât şi a efectului (boală sau deces).
Exemplu: Dacă într-un teritoriu a crescut în decurs de 30 ani vânzarea de tutun şi, în aceeaşi perioadă
şi în proporţii oarecum asemănătoare, a crescut şi mortalitatea prin cancer bronho-pulmonar – putem
formula ipoteza că fumatul reprezintă un factor de risc pentru neoplasmul pulmonar. Studiul descriptiv
nu ne permite însă să ştim dacă indivizii care au fumat au decedat prin cancer pulmonar sau, invers,
dacă decedaţii prin această boală au fumat, dovadă, nu toţi fumători fac cancer pulmonar şi nu toate
persoanele decedate prin această afecţiune au fumat. În plus – datele provin din surse diferite (cele
privind creşterea consumului de tutun provin de la reţeaua comercială, iar cele privind mortalitatea
prin cancer bronho-pulmonar – din statistica medico-sanitară) şi nu sunt obţinute după o metodologie
elaborată de epidemiolog, ci după raportări curente ale celor două organisme.
Ipotezele epidemiologice trebuie verificate prin anchete epidemiologice analitice, în cadrul cărora, pe
baza unei metodologii elaborate de cercetătorul epidemiolog, se caută la fiecare individ dintr-o
populaţie (sau eşantion de populaţie) existenţa factorilor de risc şi a efectului (boală sau deces).
Reluând exemplul anterior, vom afla ce proporţie de fumători au făcut cancer bronho-pulmonar şi ce
proporţie de nefumători au contractat boala sau, după o altă modalitate de abordare, care este proporţia
fumătorilor în rândul bolnavilor de cancer bronho-pulmonar şi care este proporţia fumătorilor într-un
grup de persoane, similar, dar fără a avea această boală. Dacă proporţiile diferă sau nu între ele, se
poate considera, verificată sau nu, ipoteza epidemiologică elaborată prin ancheta descriptivă.

Anchetele epidemiologice analitice sunt de mai multe feluri Cea mai utilă pentru epidemiolog este
clasificarea lor după modalitatea de selecţie a subiecţilor:
 în funcţie de expunere: anchetele de cohortă
 în funcţie de rezultat: anchetele caz-control

În continuare vom prezenta cele mai frecvent utilizate tipuri de anchete analitice şi modul de
proiectare a lor.
Anchetele epidemiologice analitice de cohortă sunt de 2 tipuri, în funcţie de momentul acţiunii
factorului de risc: anchete de cohortă de tip 1 şi anchete de tip 2 (sau a dublei cohorte).
În anchetele epidemiologice de cohortă cercetarea începe fie înainte de a acţiona factorul de risc, fie
după aceea şi se urmăresc subiecţii un timp suficient pentru a putea să apară efectul (boala sau
decesul).
În funcţie de momentul acţiunii factorului de risc, anchetele de cohortă se împart în două tipuri:

71
1. Anchetele de cohortă de tip 1: Se ia în observaţie un lot de subiecţi – aleşi aleator din populaţie – şi
se aşteaptă să acţioneze asupra lor factorul de risc. Lotul se autoîmparte, deci, într-un lot de studiu,
asupra căruia a acţionat factorul de risc “x” şi un lot martor, care nu a fost supus acţiunii factorului de
risc. Cele două loturi, autoconstituite fără intervenţia cercetătorului, vor fi urmărite până la apariţia
efectului “x” (boală sau deces) şi se vor compara proporţiile persoanelor din lotul de studiu şi lotul
martor, la care a apărut efectul. Schematic, anchetele de cohortă de tip 1 pot fi reprezentate ca în figura
II.4
Figura II.4 – ANCHETA DE COHORTĂ DE TIP 1 (SCHEMA)

FACTOR BOLNAVI DE M
DE RISC 
 LOT DE
STUDIU
 (EXPUŞI LA
 RISC)
  
POPULAŢIE NONBOLNAVI
DE M
ESANTION
BOLNAVI DE M
 
LOT MARTOR
(NEEXPUŞI LA
RISC)
 NONBOLNAVI
DE M

Se observă că în acest tip de anchetă toate loturile sunt aleatorii: şi eşantionul iniţial, şi loturile de
studiu şi martor şi grupele de bolnavi şi nonbolnavi. În acest tip de anchetă, toate loturile fiind
aleatorii, se produce o singură eroare, cea de la selectarea eşantionului. Rezultatele vor fi prelucrate
prin metode epidemiologice – calculul riscului relativ şi atribuabil şi biostatistice (teste de
semnificaţie).
Exemplu: Presupunem că se doreşte să se cunoască influenţa virusului rubeolei asupra produsului de
concepţie.Într-o anchetă epidemiologică de cohortă de tip 1, va trebui să selectăm un lot suficient de
mare de gravide, luate în observaţie la începutul sarcinii. O parte dintre ele care se vor îmbolnăvi de
rubeolă în primul trimestru al sarcinii se vor autoconstitui în lot de studiu, celelalte fiind lotul martor.
Se aşteaptă până la finele sarcinii şi se consemnează numărul de copii cu malformaţii congenitale
născuţi de gravidele din cele două loturi (figura nr.II.5)

72
 Figura II.5 – ANCHETA DE COHORTĂ DE TIP 1 (EXEMPLU)

COPII CU MALFORMAŢII
CONGENITALE
RUJEOLĂ 
 GRAVIDE
CARE AU
 FACUT
 RUJEOLĂ

  
 COPII FĂRĂ MALFORMAŢII
GRAVIDE 
 COPII CU MALFORMAŢII
CONGENITALE
 
GRAVIDE
FĂRĂ
RUJEOLĂ

COPII FĂRĂ MALFORMAŢII
CONGENITALE

Ancheta de cohortă de tip 1 furnizează epidemiologului cele mai exacte rezultate, care nu sunt grevate
decât de o singură eroare de eşantionaj, şi anume aceea survenită cu ocazia selectării eşantionului
iniţial, în continuare procesul epidemiologic desfăşurîndu-se asemănător în eşantionul studiat ca şi în
realitate.
Se poate afirma că acest tip de anchetă este cel mai valoros model pentru verificarea ipotezelor
epidemiologice. Cu toată valoarea lui incontestabilă, modelul anchetei de cohortă de tip 1 nu poate fi
utilizat în toate cazurile. Astfel, atunci când factorul de risc are o prevalenţă mică în populaţie, lotul
de studiu devine atât de redus ca volum, ( în situaţii limită putând să nu apară nici un caz expus), încât
ancheta epidemiologică să fie compromisă, neputându-se efectua prelucrările epidemiologice şi
statistice a datelor rezultate din studiu ( nu se pot măsura incidenţa bolii la expuşi şi la non expuşi, nici
riscurile relativ şi atribuibil şi nici intervalele de încredere pentru aceste riscuri, deci inferenţa
epidemiologică).
În cazurile în care se ştie că factorul de risc are o frecvenţă mică în populaţie, epidemiologul este
obligat să utilizeze modelul de anchetă analitică de cohortă de tip 2, în care se asigură de la început un
eşantion de expuşi la risc suficient mare.
Anchetele epidemiologice de cohortă de tip 2. În aceste anchete se iau în studiu de la început un lot
de subiecţi expuşi la factorul de risc x şi un lot martor de neexpuşi şi se aşteaptă un timp suficient
pentru apariţia efectului M (boală sau deces).

73
 C
M
În acest tip de anchetă loturile nu mai sunt autoconstituite, aici a intervenit cercetătorul care le-a
selectat, aleatorii rămânând numai distribuţiile bolnavilor şi nonbolnavilor. Schematic, anchetele
epidemiologice de cohortă de tip 2 pot fi reprezentate ca în figura nr.II.6.

Figura II.6 – ANCHETA DE COHORTĂ DE TIP 2 (SCHEMA)

BOLNAVI DE M

POPULAŢIE DE
EXPUŞI
LOT DE STUDIU


NONBOLNAVI DE M

BOLNAVI DE M

POPULAŢIE DE
NEEXPUŞI
LOT MARTOR


NONBOLNAVI DE M

Figura II.7 – ANCHETA DE COHORTĂ DE TIP 2 (EXEMPLU)

COPII CU MALFORMAŢII
CONGENITALE

GRAVIDE PESTE
LUNA a III-a CARE AU
AVUT RUBEOLĂ

COPII FĂRĂ MALFORMAŢII
CONGENITALE

COPII CU MALFORMAŢII
CONGENITALE

GRAVIDE PESTE
LUNA a III-a CARE NU
AU AVUT RUBEOLĂ

COPII FĂRĂ MALFORMAŢII
CONGENITALE

74
Exemplu – Reluăm aceeaşi problemă – cunoaşterea influenţei virusului rubeolei asupra produsului de
concepţie. In ancheta de cohortă de tip 2 vom lua în studiu un lot de gravide trecute de luna a III-a de
sarcină şi care au avut rubeolă în primul trimestru de sarcină (lotul de studiu) şi un lot martor de
gravide de peste luna a III-a şi care nu au avut boala. Se aşteaptă până la finele sarcinii şi se
înregistrează numărul de cazuri cu malformaţii congenitale născuţi de gravidele din cele două loturi
(figura nr. II.7) şi se calculează riscul relativ şi atribuabil.

În ancheta epidemiologică de cohortă de tip 1 nu trebuie să alegem un lot martor, fiindcă persoanele
anchetate se împart singure în două loturi. În ancheta de cohortă de tip 2 trebuie să selectăm noi un lot
martor.
Ancheta analitică de cohortă de tip 2 mai este denumită şi “a dublei cohorte”, pentrucă eşantioanele
sunt selectate din două populaţii diferite: expuşi şi non - expuşi la factorul de risc.Valoarea anchetei de
cohortă de tip 2 scade astfel, deoarece la cele două eşantioane vom avea 2 erori de eşantionaj, care, se
ştie, se sumează, rezultatele obţinute după prelucrarea datelor fiind mai puţin precise – La aceasta se
mai adaugă dificultatea constituirii lotului martor (dificultate care nu există la anchetele de cohortă de
tip 1, unde acesta se autoconstituie).
Din cele două metode existente pentru selectarea unui lot martor – selecţia aleatorie şi metoda
perechilor - în anchete de tip 2 se utilizează în mod uzual selecţia aleatorie.Aceasta presupune ca, în
studiile epidemiologice meticuloase, să se efectueze o testare statistică a posibilelor diferenţe între
loturile de studiu şi martor, în ce priveşte caracteristicile care ar putea distorsiona rezultatele. Testarea
diferenţelor amintite se face cu ajutorul testului χ , care dacă evidenţiază diferenţe nesemnificative
statistic indică faptul că loturile sunt comparabile ( în caz contrar se impune selectarea unui alt lot
martor care să permită efectuarea anchetei epidemiologice).Ca dimensiune, lotul martor trebuie să fie
egal sau mai mare decât lotul de studiu, în orice caz nu poate fi mai mic pentru că precizia testelor ar
scădea, ca şi când lotul de studiu ar fi la fel de mic ca lotul martor.

Anchetele epidemiologice analitice caz-control

Dacă boala are o prevalenţă mică în populaţie, nu este posibil să se proiecteze o anchetă
epidemiologică de cohortă – în acest caz la finalul anchetei numărul de bolnavi din cele 2 loturi fiind
foarte mic pentru a se putea prelucra şi interpreta datele.
Epidemiologul va proiecta o anchetă analitică de tip caz- control, singura în măsură să asigure un
număr suficient de bolnavi pentru lotul de studiu.
În acest tip de anchete (numite de Schwartz şi Rouqette anchete de tip 3) este controlată de către
cercetător distribuţia bolii - se aleg de la început loturi de bolnavi şi nonbolnavi, rămânând aleatorie
distribuţia după factorul de risc X; se caută să se afle prin anamneză sau prin consultarea documentelor
medicale existente dacă asupra subiecţilor din cele două loturi a acţionat sau nu factorul de risc.

75
 Figura II.8 – ANCHETA DE CAZ-CONTROL (SCHEMA)

EXPUŞI LA FACTORUL DE
RISC X
 POPULAŢIE DE BOLNAVI
LOT DE STUDIU
BOLNAVI DE M

NEEXPUŞI LA FACTORUL
DE RISC X

EXPUŞI LA FACTORUL DE
RISC X
 POPULAŢIE DE
NON-BOLNAVI
LOT MARTOR
NON-BOLNAVI DE M

NEEXPUŞI LA FACTORUL
DE RISC X

În anchetele caz - control riscul nu se poate calcula (ca în anchetele prospective) ci doar se estimează
prin ODDS RATIO (OR)
Exemplu: La întrebarea privind influenţa rubeolei asupra produsului de concepţie putem răspunde şi
printr-o anchetă caz/control: Se iau un lot de cazuri cu malformaţii congenitale şi un lot martor
asemănător primului lot din toate punctele de vedere (sex,vârstă, etc.) dar fără malformaţii congenitale
şi se caută prin anamneza mamelor sau consultarea documentelor medicale să se afle câte dintre ele au
avut rubeolă în primul trimestru de sarcină.
Figura II.9 – ANCHETA DE CAZ-CONTROL (EXEMPLU)

GRAVIDE CU RUBEOLĂ ÎN
TRIM. I DE SARCINĂ
 COPII CU MALFORMAŢII
CONGENITALE

GRAVIDE FĂRĂ RUBEOLĂ
ÎN TRIM. I DE SARCINĂ

GRAVIDE CU RUBEOLĂ ÎN
TRIM. I DE SARCINĂ
 COPII FĂRĂ
MALFORMAŢII
 CONGENITALE
GRAVIDE FĂRĂ RUBEOLĂ
ÎN TRIM. I DE SARCINĂ

76
Acest model de anchetă este cel mai puţin valoros şi oferă rezultate mult mai puţin precise. Se observă
că, asemenea anchetei de cohortă de tip 2, epidemiologul selectează 2 eşantioane – de bolnavi şi de
non-bolnavi - care vor determina apariţia a 2 erori de eşantionaj.
Selectarea lotului martor se efectuează prin metoda perechilor pentru fiecare persoană bolnavă de
boala M se caută un non-bolnav de această boală (o “pereche”), foarte asemănător din punct de vedere
a caracteristicilor personale care ar putea influenţa rezultatele anchetei. (sex, vârstă, profesie, mediu de
rezidenţă etc.) Această operaţie este foarte dificilă pentru că, dacă bolnavii îi putem găsi relativ uşor în
spitalele de specialitate, non-bolnavii ar trebui căutaţi în populaţia de sănătoşi, care ne sunt practic
inaccesibili. Aceasta ne obligă să admitem de la început posibilitatea apariţiei unor noi erori prin
alegerea perechilor dintre bolnavi spitalizaţi. Aceşti bolnavi trebuie, evident, să aibă altă boală decât
cei din lotul de studiu, iar boala lor să nu fie asociată cu factorul de risc pe care dorim să îl studiem.

Exemplu: Dorim să verificăm ipoteza privind existenţa unei asociaţii epidemiologice între fumat şi
cancerul bronho-pulmonar. Lotul de studiu poate fi selectat uşor dintre bolnavii internaţi într-o clinică
de pneumoftiziologie. În primul moment am fi tentaţi să alegem martorii dintre bolnavii din aceaşi
clinică, dar care nu au cancer pulmonar. Este de aşteptat ca bolnavii fără cancer, dar cu afecţiuni
bronho-pulmonare, să aibă în etiologia bolilor şi fumatul ca factor de risc, deci ei nu pot face parte din
lotul martor. Pentru a evita asemenea situaţii trebuie să căutăm perechile martori într-un spital ce nu
internează bolnavi cu boli asociate fumatului de exemplu într-o clinică de urologie.

În studiile mai meticuloase se aleg 2 sau 3 perechi de non-bolnavi pentru fiecare bolnav. Nu se aleg
mai mult de 3 perechi, pentru că nu mai creşte precizia studiului şi în schimb, creşte dificultatea
efectuării lui.Dimensiunea lotului martor este, deci, egală cu a lotului de studiu în anchetele
caz/control obişnuite, sau dublă sau triplă atunci când se aleg 2 sau 3 perechi.

Culegerea datelor prin anamneză sau/şi din documentele medicale este generatoare de alte erori,
datorate faptului că fenomenele nu mai sunt observate şi înregistrate de epidemiolog, ca în anchetele
de cohortă. Apar astfel erori sistematice (denumite uzual “biais” ) şi nesistematice, care nu pot fi
controlate de epidemiolog (care nu ştie, de exemplu cât de corect au lucrat aparatele de laborator sau
cei care le-au utilizat).

În anchetele caz/control apar şi erori datorate non-răspunsului, care poate fi definit ca neobţinerea
informaţiilor necesare studiului. Non-răspunsul poate avea două surse principale:
 persoana anchetată - care nu răspunde la întrebări datorită memoriei (nu-şi aminteşte
evenimentele), din jenă sau din teamă de a nu avea prejudicii în familie sau la locul de muncă etc.,
nefiind convins de confidenţialitatea informaţiilor pe care le furnizează;

77
  documentele medicale de exemplu: foi de observaţie din spital care nu conţin întrebările
care ne interesează sau în forma în care ne interesează (de exemplu: număr de ţigări fumate, tipul lor –
cu filtru, fără filtru, trabuc, pipă – numărul de ani de când fumează, etc) sau întrebarea există în
document dar nu a fost completată, - fără a mai vorbi că epidemiologul nu are posibilitatea de a
controla corectitudinea înregistrării răspunsurilor.
Erorile enumerate contribuie şi ele la scăderea preciziei studiilor de tip caz/control.
Pe baza celor expuse, epidemiologul va trebui, într-o situaţie concretă, să opteze pentru tipul de
anchetă epidemiologică analitică adecvat.

Pentru a alege ce tip de anchetă se va efectua, se au în vedere trei criterii principale, parţial amintite
anterior, când au fost descrise principalele tipuri de anchete analitice:
 frecvenţa bolii în populaţie;
 frecvenţa probabilă a expunerii la risc;
 avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri de anchete epidemiologie analitice.

În ce priveşte frecvenţa bolii în populaţie:

 dacă boala pe care o studiem are o frecvenţă mică, sunt de preferat anchetele epidemiologice
caz/control care ne permit să selectăm un lot de bolnavi suficient de mare pentru a putea să
formulăm concluzii pertinente. Dacă am efectua o anchetă de cohortă s-ar putea ca la sfârşitul
perioadei de studiu să nu fi apărut nici un caz de boală la cele două loturi (de expuşi şi
neexpuşi la factorul de risc) sau să apară atât de puţine cazuri încât să nu se poată trage nici un
fel de concluzii referitoare la asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală.
Invers, dacă boala este destul de frecventă, se pot efectua anchete epidemiologice de cohortă.
În ce priveşte frecvenţa expuşilor la risc:
Dacă frecvenţa expuşilor la risc este foarte mică, nu se vor efectua anchete de cohortă de tip 1,
deoarece după trecerea perioadei în care ar fi trebuit să acţioneze factorul de risc este posibil ca lotul
de studiu care se autoconstituie să fie mult prea mic sau chiar inexistent. În acest caz se vor prefera
anchetele de cohortă de tip 2, în care cercetătorul selectează de la început loturi suficient de mari de
expuşi şi neexpuşi la risc. De asemenea, vor fi evitate anchetele caz/control, din aceleaşi motive.
Invers, dacă frecvenţa expunerii la risc este mare, este de preferat ancheta de cohortă de tip 1 – care
furnizează cele mai corecte rezultate.
Deci, sunt recomandate anchete de cohortă de tip 1 atunci când factorul de risc acţionează asupra unei
proporţii mari din populaţie. Dacă frecvenţa expuşilor la risc este mică, se preferă ancheta de cohortă
de tip 2; când frecvenţa bolii în populaţie este mică, se indică efectuarea anchetelor caz-control.

78
 Figura II.10 – ANCHETA RETROSPECTIVĂ DE TIP 1 (SCHEMA)

EXPUŞI LA FACTORUL
DE RISC X

COPII CU MC EXAMEN MEDICAL
  
NEEXPUŞI LA 
FACTORUL DE RISC X
NĂSCUŢI VII

EXPUŞI LA FACTORUL 
DE RISC X
 
COPII FĂRĂ MC

NEEXPUŞI LA
FACTORUL DE RISC X

Avantajele şi dezavantajele diverselor tipuri de anchete epidemiologice analitice:

Anchetele de cohortă
Avantaje:
 se poate urmări direct modul în care acţionează factorii de risc pe tot parcursul studiului şi
efectul lor asupra sănătăţii;
 permit evaluarea directă a riscului relativ şi atribuabil;
 există mai puţine riscuri de concluzii false sau inexacte (inexactităţile datorate erorilor
sistematice - denumite în mod curent cu termenul francez “biais” şi nesistematice sunt mai
frecvente în studiile caz/control);
 expuşii şi non-expuşii la factorul X sunt selectaţi înainte de a se cunoaşte efectul M, deci
măsura riscului nu este distorsionată (“biais” –ată) de către prezenţa bolii.
Dezavantaje:
 durata mare – uneori durează mai mulţi ani;
 necesită un mare număr de subiecţi, dificil de urmărit timp îndelungat;
 pot apare modificări în timp ale dimensiunii şi structurii loturilor (prin plecarea persoanelor
din localitate sau din zona de studiu, prin deces, prin refuzul de a mai colabora la anchetă;
aceste evenimente nefiind egale în cele două loturi, la sfârşitul perioadei de studiu – mai ales

79
 dacă aceasta este lungă – cele două loturi vor fi atât de diferite structural şi numeric încât nu se
vor mai putea obţine rezultate valide);
 modificări în timp ale criteriilor de diagnostic şi în definiţia bolilor;
 costul anchetelor de cohortă este de obicei foarte ridicat;
 sunt dificil de repetat.

Anchetele caz/control
Avantaje:
 durata mică a studiului;
 număr mic de subiecţi necesari pentru studiu;
 cost scăzut;
 aplicabile la boli rare;
 facilitatea efectuării studiului;
 permit analiza a mai mulţi factori concomitent sau a mai multor nivele de expunere;
 permit repetarea studiului.
Dezavantajele sunt destul de mari:
 nonrăspunsul, care poate ţine de dorinţa persoanelor anchetate de a colabora sau nu, de
cunoaşterea problemei cercetate şi de memorie;
 documentele medicale consultate pot fi adeseori incomplete;
 dificultatea de a constitui un grup martor acceptabil;
 ancheta se adresează de cele mai multe ori persoanelor în viaţă ori tocmai decedaţii de boala
M pe care o studiem au avut probabil forme mai grave ale bolii şi, probabil, o expunere mai
intensă sau mai prelungită la factorul de risc;
 nu permit măsurarea directă, ci doar estimarea prin metode epidemiometrice a riscului bolii
sau riscului relativ (odss-ratio) şi numai în anumite condiţii;
 erorile sistematice (“bias”) şi nesistematice (aleatorii) pot apare mai frecvent decât în
anchetele de cohortă.

80
 ANCHETELE DESCRIPTIVE

Prof.Dr.Mihail Grigorie Marcu

Anchetele descriptive descriu populaţia ţintă (sau de referinta) din punct de vedere al unor
caracteristici. Acestea pot fi grupate în:
1.Caracteristici personale ale membrilor colectivităţii (vârsta, sex, câtegorie socială, TA sistolică,
colesteromie, etc.).
2.Caracteristici temporale: distribuţia temporală a bolilor şi a factorilor de risc.
3.Caracteristici spatiale: distribuţia spaţială a bolilor şi a factorilor de risc.

Studiile descriptive nu-şi propun să caute dacă sunt prezente sau nu asociaţiile epidemiologice şi nu
permit inferenţe de tip cauzal.
Pe baza datelor obţinute din anchetele descriptive se pot face estimări de parametri, estimarea fiind
validă dacă se asigură reprezentativitatea lotului studiat. Estimarea este cu atât mai precisă şi mai
reproductibilă cu cât un eşantion este mai mare, fiind absolut precisă când eşantionul coincide cu
populaţia.

Aplicaţii ale anchetelor epidemiologice decriptive:

1. Evaluarea stării de sănătate a populaţiei.
2. Monitorizarea stării de sănătate.
3. Planificarea resurselor necesare în domeniul sănătăţii populaţiei.
4. Elaborarea unor programe (acţiuni).
5. Formularea unor ipoteze epidemiologice.
6. Descrierea istoriei naturale a bolilor.
7. Descrierea spectrului bolii pentru o anumită afecţiune.

Descrierea distribuţiei bolilor şi factorilor de risc în funcţie de caracteristicile personale ale membrilor
populaţiei ţintă:
Cele mai importante caracteristici personale sunt: vârsta, sexul, câtegoria socială.
1.Vârsta.
Epidemiologul este interesat să cunoască dacă există diferente în modul de distribuţie a frecvenţei
bolii sau deceselor dintre diferite grupe de vârsta, ştiut fiind faptul că:
 vârsta produce modificări metabolice;
 odată cu înaintarea în vârsta apar fenomene de uzura;
 vârsta aduce schimbări sub raportul receptivităţii (sau rezistenţei) organismului.
Măsurarea distribuţiei bolilor (deceselor) în funcţie de vârstă se face în optica transversală.

81
Rezultatul acestei măsuratori este influenţat, însă, de efectul unor factori care acţionează asupra unor
generaţii care, de fapt, compun populaţia investigată transversal. Prin efect de cohortă se înţelege
efectul pe care-l poate exercita o generaţie asupra distribuţiei transversale pe grupe de vârstă a unui
anumit atribut.
Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: dacă se măsoară nivelul de cunoştinţe în
optica transversală, s-ar observa că nivelul intelectual scade cu vârsta. Dacă am compara nivelul
intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeaşi vârstă în urmă cu 10
ani şi cu cel în urmă cu 20 de ani, am constata că de fapt nivelul intelectual creşte.
Acelaşi raţionament este valabil pentru bolile care sunt influenţate într-o proporţie importantă de
factori ai mediului fizic şi social (de exemplu tuberculoza).
2.Sexul
Pe epidemiolog îl interesează să cunoască, de exemplu, care sunt bolile care se întâlnesc cu o frecvenţă
mult mai mare la bărbaţi faţă de femei, care este distribuţia aceleiaşi boli pe sexe şi pe grupe de vârstă.
Diferenţele în distribuţie observate pe sexe îşi pot găsi explicaţii în:
 biologia diferită;
 rolul şi statutul social diferenţiat al bărbaţilor şi femeilor;
 expunerea diferită la factorii de risc.
De exemplu:
La femei mai frecvente sunt:
 bolile endocrine;
 diabetul zaharat;
 afecţiuni ale colecistului;
 calculoze;
 tumori benigne.
La bărbaţi:
 boala ulceroasă;
 herniile;
 accidentele;
 arteroscleroza;
 cancerul bronhopulmonar.

Deosebirea între sexe a distribuţiei bolilor sau deceselor se măsoară prin calcularea unor proporţii
simple, indici de frecvenţă sau de structură, indice de masculinitate.
3.Caracteristici sociale personale
 Locul naşterii – emigranţii poartă timp de o generaţie modelele de morbiditate din ţara lor.
 Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerinţe.

82
  Categoria sociala propriu-zisa: ocupaţia, nivelul de instruire, starea civilă. Este o
caracteristică importantă pentru că încorporează: nivelul de cultură, anumite comportamente,
venit, locuinţsa, confort, etc.
 Starea civilă, etc.

Descrierea distribuţiei frecvenţei bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile

spatiale
Distribuţia bolilor sau a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile spatiale prezintă interes pentru
că este posibil să se identifice zone cu o frecvenţă neaşteptată a bolilor sau diferenţe între regiuni.
Descrierea distribuţiei bolilor (deceselor) se poate face în funcţie de:
 frontierele naturale;
 frontierele administrative.

Frontierele naturale (râuri, munţi, mări) prezintă interes pentru că:

 delimitează zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltării unor boli sau,
dimpotrivă protecţiei (de exemplu: guşa endemică, etc.);
 izolează populaţiile, grupurile umane, cu obiceiurile şi comportamentele lor caracteristice;
 definesc zone cu o structură economică relativ omogenă;
 circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilităţii la asistenţa
sanitară;
 nu se au în vedere limite administrative.

Frontierele politico-administrative creează facilităţi de investigare şi raportare a datelor (de

exemplu: informaţiile disponibile despre morbiditatea şi mortalitatea dintr-un judeţ).
Prezintă interes pentru identificarea teritoriilor tangente în sau între judeţe cu modele asemănătoare ale
morbidităţii şi mortalităţii, demonstrând că boala nu se opreşte la limita judeţului şi face posibilă
elaborarea unor ipoteze ecologice.
Frontierele naţionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarării obligatorii.
În foarte multe ţări există modele caracteristice ale morbidităţii şi mortalităţii determinate de anumiţi
factori economico-sociali şi culturali care influenţează starea de sănătate a populaţiei.
În comparaţiile internaţionale se pot produce discrepanţe datorită erorilor care apar ca urmare:
 a deosebirilor în descrierea entităţilor nosologice;
 a deosebirilor în declararea şi notificarea unor boli.

Standardizarea reprezintă metoda adecvată pentru compararea distribuţiei spaţiale a bolilor sau
deceselor.

83
Reprezentarea grafică ce evidenţiază frecvenţa bolilor (sau factorilor de risc) în profil teritorial este
cartograma.
Descrierea distribuţiei bolilor şi a factorilor de risc în funcţie de caracteristicile temporale:
1.Trendul reflectă schimbări ale modelelor distribuţiei bolilor (deceselor) în evoluţia lor seculară.
Trendul arată dacă tendinţa frecvenţei unor boli este în creştere sau descreştere sau, dacă apar prăbuşiri
sau vârfuri în evoluţie care prezintă interes pentru explicaţiile trendului. Trendul este utilizat şi pentru
a face predicţii în legătură cu evoluţia viitoare a frecvenţei unor boli sau decese.

Pot apare erori de interpretare a trendului legate de:

 diagnosticarea bolilor care este mai corectă azi decât în urmă cu zeci de ani;
 modificarea factorilor care condiţionează unele boli;
 schimbări în clasificarea bolilor;
 schimbări în compoziţia populaţiei cu rol foarte important în modele morbidităţii şi
mortalităţii şi asupra structurii serviciilor sanitare.
2.Variatiile ciclice (evoluţii sinusoidale) reprezintă creşteri sau descreşteri în evoluţia frecvenţei unor
boli sau decese.
Identificarea lor prezintă importanţă în organizarea asistenţei medicale şi planificarea resurselor.
Fluctuaţiile ciclice sunt întâlnite mai ales în cazul bolilor infecţioase, dar şi în cele cronice.
3.Evolutii neaşteptate.

84
 MĂSURAREA ŞI ANALIZA DATELOR ÎN ANCHETELE ANALITICE

Prof.Dr.Mihail Grigorie Marcu

Prof.Dr.Dan Enăchescu

MĂSURAREA ŞI ANALIZA DATELOR ÎN ANCHETELE DE COHORTĂ

Pe baza datelor obţinute din anchetă se măsoară:
 frecvenţa bolii sau deceselor;
 forţa asocierii epidemiologice;
 impactul acţiunii factorului de risc în populaţie.

Datele rezutate din anchetă se introduc într-un tabel de contingenţă de tipul “2x2”:

Factor Boala Total

de risc + -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

unde: a = persoanele care fac boala din cei expuşi;

b = persoanele care nu fac boala din cei expuşi;
c = persoanele care fac boala din cei neexpuşi;
d = persoanele care nu fac boala din cei neexpuşi;
a+b = totalul expuşilor;
c+d = totalul neexpuşilor;
a+c = totalul bolnavilor;
b+d = totalul nonbolnavilor;

- riscul bolii (decesului) la expuşi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpuşi

- riscul relativ care:

85
 - arată de câte ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expuşi faţă de neexpuşi;
- riscul atribuibil:
- arată cu cât este mai mare riscul la cei expuşi faţă de neexpuşi;
- măsoară excesul riscului la expuşi adică partea din risc care se datorează factorului
de risc. Acest lucru se poate exprima şi printr-o fracţie:

- fractiunea riscului atribuită la expuşi care arată cât la sută din riscul expuşilor se
datorează factorului de risc. Se calculează în anchetele de tip 1.
Forţa asocierii epidemiologice se măsoară cu riscul relativ.
Riscul relativ poate lua valori:
 egală cu 1: nu există nici o asociaţie între factorul de risc şi boală, pentru că riscul este la fel şi
la expuşi şi la neexpuşi;
 mai mare decât 1: există o asociaţie între factorul de risc şi boală pentru că riscul este mai
mare la expuşi. Cu cât este mai mare decât 1 cu atât asociaţia este mai puternică;
 mai mic decât 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecţie, pentru că riscul bolii
la expuşi este mai mic faţă de neexpuşi.

Pentru ca asociaţia epidemiologică dintre factorul de risc şi boală să fie dovedită, riscul relativ trebuie
să fie mai mare decât 1 şi semnificativ statistic (se aplică un test de semnificatie statistica 2, sau se
determină intervalul de încredere).

Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se măsoară prin riscul atribuibil în populaţie
(fracţiunea atribuibilă în populaţie a riscului):
unde : Rp – incidenţa bolii în populaţie (sau Rp mortalitatea prin boala respectivă în
populaţie)
sau
unde: RR = riscul relativ
Pe = prevalenţa factorului de risc în populaţie
RR – 1 = puterea cu care acţionează factorul de risc în populaţie.

86
MĂSURAREA ASOCIAŢIEI ÎN ANCHETELE CAZ-CONTROL

Datele obţinute în urma efectuării anchetei se întroduc în tabelul de contingenţă “2x2”:

Factori de risc Total

Boala

+ -
+ a b a+b
- c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

Loturile cu care se pleacă sunt a+c şi b+d şi se caută “a” şi “b”, respectiv frecvenţa expunerii la
bolnavi şi respectiv martori:

- frecvenţa factorului de risc în lotul cazurilor

- frecvenţa factorului de risc în lotul control

Forta asociaţiei se măsoară cu riscul relativ (vezi anchetele de cohortă):

În ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru că nu se poate măsura riscul
bolii la expuşi şi la neexpuşi.
Dovada forţei de asociaţie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor)
care reprezintă raportul între 2 probabilităţi:

Odds ratio este similar riscului relativ.

Când boala este rară, se poate demonstra că a/(a+b) şi c/(c+d) sunt nişte valori foarte mici şi riscul
relativ poate fi estimat de OR:

87
 Riscul atribuibil:

Impactul acţiunii factorului de risc în populaţie se măsoară cu riscul atribuibil în populaţie:

unde: P0 =prevalenţa expunerii la martori (lotul control)

P =prevalenţa expunerii în populaţia generală

Chiar dacă prevalenţa expunerii în populaţia generală nu este cunoscută, riscul atribuibil se poate
măsura deoarece deosebirea între P0 şi P nu este prea mare (P0P).

Analiza şi interpretarea rezultatelor

Pentru comparare se determină intervalul de încredere pentru raportul cotelor (OR).
Se determină riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci când au fost luaţi în studiu mai
mulţi factori de risc.
Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metodă de analiză:
 analiza pe perechi;
 analiza stratificată, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de confuzie;
 analiza de regresie logistică care permite măsurarea efectului pe care îl determină mai mulţi
factori de risc asupra efectului global.

88
 ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE
EXPERIMENTALE ŞI DE INTERVENŢIE

Dr. Carmen Ţereanu

Anchetele experimentale, operaţionle şi de intervenţie reprezintă unul din principalele tipuri de

investigaţie epidemiologică, alături de anchetele epidemiologice descriptive şi anchetele
epidemiologice analitice.
În timp ce anchetele descriptive evidenţiază distribuţia bolilor în populaţie şi a factorilor de risc, în
funcţie de variaţia unor caracteristici de timp, de spaţiu şi de persoană, permiţând elaborarea ipotezelor
epidemiologice, însă fără a putea să le verifice, iar anchetele analitice verifică analitic, la nivel de
individ, ipotezele privind factorii de risc şi de protecţie, anchetele experimentale, operaţionale şi de
intervenţie controlează practic, cu suplimente de verificare, o ipoteză elaborată în cadrul anchetelor
descriptive şi verificată analitic.
Anchetele experimentale şi de intervenţie pot fi definite drept studii de cohortă în care cercetătorul
manipulează factorul studiat şi observă efectul asupra criteriului de raţionament, fiind singurele în
măsură să dovedească relaţia cauzală sau eficacitatea unor tratamente, intervenţii, decizii diagnostice
şi organizatorice.
Unitatea de analiză poate fi reprezentată de: indivizi, familii, grupuri mici, organizaţii sau comunităţi.
Principalele domenii în care pot fi aplicate anchetele experimentale şi de intervenţie sunt:
 Evaluarea eficacităţii vaccinurilor noi;
 Experimentarea medicamentelor noi;
 Evaluarea de noi conduite terapeutice;
 Evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de sănătate;
 Evaluarea unor programe de educaţie;
 Evaluarea unor modalităţi noi de depistare a unor factori de risc sau maladii.

Etapele unei anchete epidemiologice experimentale şi de intervenţie

I. Alegerea loturilor de studiu

Constituirea cohortei de studiu se face pe baza a două tipuri de criterii:
a) criterii de includere:
 clinice şi demografice (ex: vârstă, gen etc), care definesc populaţia potenţială, la care
pot fi generalizate rezultatele studiului
 geografice şi temporale, care definesc populaţia accesibilă, acea parte din populaţia
potenţială care este disponibilă pentru studiu.
b) criterii de excludere:

89
  caracteristici care riscă să interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor
(ex. alcoolici, pacienţi cu afecţiuni psihiatrice, subiecţi susceptibili de a pleca într-o
altă regiune)
 aspecte legate de etică sau dorinţa unui individ de a nu participa la studiu.

Eşantionarea poate fi de două tipuri:

a) probabilistică, prin intermediul căreia fiecare unitate populaţională are o anumită
probabilitate de selecţie, specificată
 tragere la sorţi simplă, cu ajutorul unui tabel de numere la întâmplare
 selecţie sistematică, printr-un proces periodic
 tragere la sorţi stratificată, în cadrul unor subgrupe în care populaţia a fost
divizată în funcţie de unele caracteristici precum vârsta, genul etc
 tragere la sorţi a grupelor, prin care se aleg la întâmplare grupe naturale de
indvizi
b) neprobabilistică, mult mai practică, însă mai puţin riguroasă pentru că nu specifică o
probabilitate de selecţie
După ce am selectat subiecţii care vor fi incluşi în studiu, aceştia trebuie supuşi unor măsurători care
să permită o evaluare a lor. Pe lângă nume, adresă, număr de înregistrare, vârstă, gen, diagnostic,
trebuie măsuraţi, de asemenea, diferiţi factori de predicţie cunoscuţi ai evenimentului studiat (criteriul
de raţionament).

II. Administrarea intervenţiei

Există mai multe modalităţi de a administra diferitele intervenţii, care vor fi prezentate în continuare.
a) Forma cea mai simplă constă administrarea în mod deschis, cu informarea cu privire la
administrare atât a cercetătorului cât şi a subiecţilor din cele două loturi. Această modalitate introduce
multipli factori de eroare.
b) Procedeul numit „orb” sau „simplu orb” îi permite cercetătorului să ştie care este lotul test
şi care este lotul martor, fără însă ca subiecţii să ştie în care din loturi au fost alocaţi. Presupunând că
vrem să experimentăm un medicament nou, indivizilor din lotul test le vom administra substanţa
activă, iar indivizilor din lotul martor le vom administra un produs cu caracteristici -formă, mărime,
culoare, gust- similare cu cele ale medicamentului testat, însă lipsit de componenta activă a
medicamentului, adică un placebo. Astfel ei nu pot să-şi dea seama de apartenenţa lor la un anumit
lot.
Riscurile acestei modalităţi sunt legate de atenţia mai mare cu care cercetătorul va urmări lotul test
(care poate fi sesizată de subiecţi sau îl poate împiedica pe cercetător să sesizeze anumite aspecte
apărute în lotul martor) şi de modul de redactare şi comunicare a rezultatelor, pentru că cercetătorul

90
ştie la ce efecte să se aştepte la subiecţii din lotul test.
c) Procedeul numit „dublu orb” prin care nici cercetătorul şi nici subiecţii nu ştiu căruia din
cele două loturi îi aparţin. De data aceasta, cercetătorul primeşte produsele în ambalaje identice, însă
cu numere de serie diferite, pe care le va indica, odată cu rezultatele, conducătorului studiului, care
este singurul în măsură să separe fişele subiecţilor din lotul test şi respectiv lotul martor. Evident,
această modalitate este mult mai eficace decât primele două.
N.B. Uneori se utilizează şi termenul „ triplu orb” pentru a arăta, de pildă, că tratamentul administrat
este necunoscut pentru trei persoane, şi anume: subiectul, cercetătorul persoana care măsoară criteriul
de raţionament.

III. Consemnarea rezultatelor

Un prim aspect crucial este stabilirea cât mai exactă rezultatului care ne interesează să-l studiem,
adică a criteriului de raţionament. Uneori suntem nevoiţi să ne mulţumim cu evenimente de substituţie
ale adevăratului fenomen care ne interesează (de ex., din considerente de ordin etic, evident, în testarea
unui medicament fibrinolitic în infarctul miocardic, se poate utiliza drept criteriu de raţionament
pentru eficacitatea produsului, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng sau permeabilitatea coronară, mai
curând decât moratlitatea)
De asemenea, o mare importanţă în consemnarea rezultatelor o are monitorizarea complianţei
subiecţilor, pentru că lipsa de complianţa va diminua puterea statistică a studiului de a determina
adevăratul efect al intervenţiei studiate. Motivele lipsei de complianţă sunt foarte diverse: unii subiecţi
au dezvoltat efecte secundare, au uitat să ia medicamentul sau pur şi simplu se decid brusc să nu mai
participe la studiu. Măsurarea gradului de complianţă nu este deloc uşoară, toate metodele de măsurare
având anumite limite. În acest scop, putem recurge la: chestionare auto-administrate, numărarea
pastilelor sau analiza metaboliţilor urinari (de ex. în cazul experimentării unui medicament).

IV. Prelucrarea datelor şi testarea statistică a deosebirilor constatate

Introducând datele obţinute din anchetă într-un tabel de contingenţă „2x2” putem calcula următoarele
riscuri:
 riscul apariţiei evenimentului de interes la subiecţii din lotul test (R1)
 riscul apariţiei evenimentului de interes la subiecţii din lotul martor (R0)
 riscul relativ, care măsoară forţa asociaţiei epidemiologice (RR = R1/R0)
 riscul atribuabil, care arată partea din risc care se datorează intervenţiei
(RA = R1- R0)

Analiza rezultatelor se face conform schemei de mai jos:

RR RA Concluzie
>1 >0 Intervenţia este factor de risc
=1 =0 Intervenţia este factor indiferent
<1 <0 Intervenţia este factor de protecţie

91
Testarea statistică a rezultatelor se poate face recurgând la:
 testul χ², când criteriul de raţionament evaluat este dichotomic,
 testul t, când variabila evenimentului este continuă
 un test non-parametric, când variabila evenimentului nu are o distribuţie normală
În momentul proiectării studiului, este bine să fie prevăzute şi unele analize intermediare ale datelor.
Pe baza acestor analize este posibil ca studiul să ia sfârşit mai devreme decât s-a preconizat pentru că
intervenţia se poate dovedi un factor de protecţie de care merită să beneficieze întreaga populaţie
respectivă, sau, dimpotrivă, intervenţia se poate dovedi un factor de risc redutabil, la care nu mai
trebuie expus nici un subiect.

V. Inferenţa epidemiologică
În cazul în care cercetarea s-a făcut pe eşantioane, inferenţa epidemiologică se poate face prin
următoarele metode:
 Cornfield sau Miettinen, pentru riscul relativ
 Miettinen şi Walter, pentru riscul atribuibil.

Principalele tipuri de anchete experimentale şi de intervenţie

I Studiile clinice (clinical trials)-(vezi capitolul Epidemiologia Clinică)

II Studiile „în teren” (trials in the field)

Spre deosebire de studiile experimentale clinice, studiile experimentale care se efectuează „în teren”
implică persoane care nu prezintă semne de boală, dar despre care se presupune că sunt expuse la
riscuri. Colectarea datelor are loc are loc „în teren”, de obicei de la persoane din populaţia generală
care nu sunt instituţionalizate. Întrucât persoanele nu sunt bolnave, iar scopul studiului este de a
preveni apariţia unor boli care pot avea o frecvenţă redusă, acest tip de studiu necesită uneori o
evaluare logistică şi financiară foarte atentă.

Exemple de studii „în teren”:

 testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii)
 prevenirea bolii coronariene la bărbaţii de vârstă mijlocie cu risc crescut
 testarea unor metode de protecţie împotriva efectului pesticidelor
 evaluarea impactului eliminării vopselelor pe bază de plumb din mediul domestic asupra
plumbemiei la copii

III Sudiile comunitare (community trials)

În acest tip de experiment, grupurile la care se efectuează intervenţii sunt constituite din comunităţi şi

92
nu din persoane, iar acest tip de abordare este ideală pentru studierea bolilor care îşi au originea în
condiţiile sociale (ale comunităţii).

Un dezavantaj al acestui tip de anchetă este că nu putem include decât un număr mic de comunităţi şi
că nu se poate aplica randomizarea comunităţilor, fiind necesar să verificăm prin alte metode dacă
diferenţele constatate la terminarea studiului pot fi atribuite intervenţiei sau diferenţelor inerente între
comunităţi. De asemenea, este dificil să izolăm comunităţile în care intervenim de schimbările care
pot afecta întreaga societate, existând riscul subestimării efectului intervenţiei.

Un prim exemplu de studiu comunitar este studiul cariilor dentare în Newburgh-Kingston, în care
întreaga comunitate din Newburgh a primit florură de sodiu, administrată în apa de băut, în timp ce
comunitatea din Kingston a primit apă fără florură. Studiul a arătat reduceri clinice importante şi
semnificative statistic ale apariţiei dinţilor cariaţi, frecvenţei lipsei dinţilor sau a dinţilor plombaţi.
Un alt exemplu este impactul educaţiei în rândul populaţiei cu risc crescut asupra scăderii incidenţei şi
mortalităţii prin bolile cardio-vasculare, care a fost studiat pe două comunităţi experimentale şi o a
treia comunitate martor. (Indivizii consideraţi a avea un risc înalt au fost selectaţi în funcţie de vârstă,
colesterolemie, TA sistolică, fumat, greutate, modificări EKG.)
Într-una din cele două comunităţi experimentale educaţia s-a făcut prin consiliere individuală a
subiecţilor, iar în cealaltă populaţie experimentală, prin intermediul mass-media. Rezultatele au arătat
scăderea consumului de grăsimi şi colesterolului în ambele comunităţi, în proporţie mai mare în
comunitatea în care subiecţii au primit consiliere individual.
Avantajele şi limitele anchetelor experimentale şi de intervenţie
Principalul avantaj al anchetelor experimentale şi de intervenţie constă în validitatea lor în studierea
proceselor cauzale. Acestea au validitate internă ridicată (adică rezultatul are drept cauză variabilele
independente din ipoteză şi mai puţin alte variabile externe), acurateţea cu care furnizează inferenţe
despre cauză şi efect fiind relativă.
Anchetele experimentale sunt longitudinale, pentru că observarea subiecţilor se face în cel puţin două
momente diferite (înainte şi după intervenţie), ele permiţând observarea unei schimbări care survine
într-un timp mai lung sau mai scurt. Chiar dacă durata este mică, oportunitatea de a studia apariţia
unei schimbări este mai mare decât în anchetele transversale, de exemplu.
Principalul dezavantaj al anchetelor experimentale şi de intervenţie constă în validitatea externă
scăzută (adică posibilitatea de generalizare a rezultatelor la populaţia generală este limitată).
Dacă se urmăreşte atingerea în mod cât mai riguros a obiectivului unui studiu experimental, adesea
acesta se dovedeşte a fi fezabil numai pe grupuri mici sau atipice, situaţie în care concluziile nu pot fi
generalizate.

93
De exemplu, un comportament legat de sănătate, observat la indivizii internaţi în spital
(instituţionalizaţi), va fi substanţial diferit sau nu se va manifesta deloc, atunci când aceştia se află în
mediul lor natural („în teren”). Pe de altă parte, multe din controalele impuse de o anchetă
experimentală pot fi dificil sau imposibil de realizat „în teren”.
Problemele de fezabilitate sunt legate şi de dorinţa indivizilor a fi sau a nu fi folosiţi drept „cobai” în
cercetare. Mulţi indivizi sunt pur şi simplu „indisponibili” pentru participarea la experimente, iar
voluntarii pot să nu fie reprezentativi.
Din considerente de ordin etic şi deontologic, experimentarea factorilor de risc este aproape
imposibilă, fiind posibilă doar experimentarea factorilor de protecţie. Cercetarea etiopatogeniei
anumitor boli pe subiecţi umani este interzisă prin lege.
Când nu se poate administra intervenţia „în dublu orb”, aşteptările cercetătorului pot afecta rezultatele
experimentului, fie prin sugestionarea subiecţilor (chiar subconştient) care se vor conforma dorinţei
acestuia, fie printr-o interpretare a rezultatelor experimentale părtinitoare, care să fie cât mai apropiată
de ipoteza cercetătorului.
Realizarea unei anchete experimentale, pe un eşantion numeros şi reprezentativ, este, de obicei, mult
mai complexă şi mai costisitoare decât realizarea altor tipuri de studii. De aceea anchetele non-
experimentale sunt mult mai des folosite în cercetarea medicală şi se impune foarte mult discernământ
în a decide dacă o anchetă experimentală este mai adecvată decât alt tip de anchetă pentru o anumită
problemă pe care vrem să o studiem.
În concluzie, din cauza problemelor specifice legate de fezabilitate, etică şi cost, anchetele de
intervenţie pot fi mult mai dificil de proiectat şi condus decât alte studii epidemiologice. Cu toate
acestea, studiile experimentale pe subiecţi suficient de numeroşi, randomizate, proiectate, conduse şi
analizate cu mare grijă pot furniza cea mai puternică şi directă dovadă epidemiologică pe baza căreia
se poate ajunge la concluzia existenţei unei relaţii de tip cauză-efect.

94
 1. EPIDEMIOLOGIA CLINICĂ
CADRU, CONCEPTE GENERALE
Dr. Adriana Vasile

Fondatorul “epidemiologiei clinice” este Pierre-Charles-Alexandre-Louis (1830) care, în calitatea de

investigator clinic într-un spital din Paris, a studiat, măsurat şi comparat fenomenele clinice ale
bonavului cu leziunile anatomapatologice post-mortem, militând pentru utilizarea observaţiilor clinice
amănunţite.
Termenul a fost inventat în 1938 de către John R. Paul, termen pe care l-a folosit pentru a descrie
viziunea sa cu privire la noile metode/căi de cercetare. După John R. Paul, epidemiologii ar trebui să
se intereseze în primul rând de indivizi şi nu de statisticile de la nivelul grupurilor de indivizi iar
medicii clinicieni ar trebui să acorde o mai mare importanţă factorilor sociali, culturali şi de mediu în
cadrul etiologiei, pe lângă aspectele fiziopatologice ale bolii.
Definiţie. După definiţia oferită de Pierre Louis, au fost date mai multe definiţii. Astfel, D. I. Sackett
(1969), vedea în epidemiologia clinică utilizarea metodelor epidemiologice de către clinicieni. După
Feinstein (1972), epidemiologia clinică reprezintă un ansamblu de strategii optimale folosite pentru a
ajunge la cel mai bun diagnostic, tratament şi prognostic, utilizând instrumente împrumutate din
ştiinţele preclinice, statistică, epidemiologie, precum şi o metodologie riguroasă de observare şi
clasificare. După W. Holland (1983) acest termen reprezintă doar o denumire a unei “orientări” a
metodelor epidemiologice, fără a reprezenta o entitate bine definită.
Propunem a fi reţinută definţia dată de R. Fletcher (1996): “Epidemiologia clinică reprezintă ştiinţa
realizării predicţiilor cu privire la un anumit pacient ţinând seama de evenimentele clinice înregistrate
în grupurile de pacienţi similari cu acesta şi băzându-se pe metodele ştiinţifice de studiere a grupurilor
de indivizi, pentru a avea siguranţa unor rezultate corecte” sau cea oferită de Jenicek şi Cléroux (1985)
“aplicarea raţionamentului obiectiv în medicină”.
Scopul epidemiologiei clinice constă în dezvoltarea şi aplicarea metodelor de observaţie clinică care
să conducă la concluzii valide, evitându-se apariţia unor rezultate distorsionate de influenţa pe care o
au erorile sistematice şi cele întâmplătoare (aleatorii).
Obiectivele epidemiologiei clinice se suprapun, în mare parte, peste principalii paşi ai demersului
clinic :
 Colectarea , măsurarea şi clasificarea datelor
 Evaluarea riscului la nivel de individ
 Identificarea indivizilor de interes (în funcţie de normalitate şi diagnostic)
 Prognosticul în funcţie de prezenţa sau absenţa afecţiunii în cauză
 Constituirea grupurilor în funcţie de prezenţa afecţiunii sau expunerea la un factor
specific; cercetarea asociaţiilor cauzale; analiza diferenţelor observate dintre grupuri
 Cercetarea celei mai bune intervenţii terapeutice

95
  Evaluarea eficacităţii tratamentelor sau îngrijirilor
 Stabilirea prognosticului în funcţie de rezultatul terapeutic obţinut

Epidemiologia clinică este derivată din două discipline distincte : medicina clinică şi epidemiologia.
Clinică, deoarece încearcă să răspundă unor întrebări clinice şi să ghideze procesul clinic de luare a
deciziei pe baza celei mai bune dovezi disponibile. Epidemiologică, deoarece multe din metodele
utilizate pentru a răspunde la aceste întrebări au fost dezvoltate de către epidemiologi şi îngrijirea unor
pacienţi individuali este văzută în contextul unei populaţii din care face parte pacientul respectiv.
În mod tradiţional, medicii clinicieni formulează nişte întrebări clinice pe baza experienţelor lor
individuale, se ocupă de pacienţi individuali, cunosc totul despre pacienţii lor, îi intervievează,
examinează şi îşi asumă responsabilitatea pentru binele fiecărui pacient în parte. Medicul clinician
încearcă să observe ceea ce este distinctiv pentru fiecare caz şi este tentat să îşi împartă pacienţii în
grupe de risc, de diagnostic şi de tratament, exprimând încadrarea pacienţilor săi în aceste grupe sub
formă de « probabilităţi ». Deoarece activitatea clinicianului constă în îngrijirea unei succesiuni de
pacienţi individuali, el are tendinţa de a-i neglija pe acei pacienţi care nu se află în aceleaşi condiţii
medicale, chiar dacă aceştia pot fi cel puţin la fel de bolnavi ca şi ceilalţi. Pe de altă parte, procesul
didactic medical se axează pe înţelegerea mecanismelor unei afecţiuni prin prisma biochimiei,
anatomiei, fiziologiei şi a altor ştiinţe tradiţionale. Astfel se postulează că înţelegerea în detaliu a
procesului bolii în cazul unui individ înseamnă şi înţelegerea în medicină.

Din păcate, această abordare tradiţională este de folos medicilor doar în anumite circumstanţe, cum ar
fi, de exemplu, vaccinările. In mod normal, predicţiile clinice bazate doar pe biologia unei afecţiuni
sunt considerate ca fiind doar ipoteze care urmează a fi testate prin cercetare clinică. Pe altă parte, nici
un clinician nu poate avea o experienţă suficientă pentru a cunoaşte toate relaţiile inaparente sau pe
termen lung care caracterizează majoritatea afecţiunilor cronice.

Factori care au accelerat recunoaşterea metodelor epidemiologiei clinice:

 creşterea costurilor îngrijirilor medicale într-un ritm atât de mare încât nici societăţile
dezvoltate nu reuşesc să plătească toate îngrijirile pe care şi le doresc;
 existenţa unor mari diferenţe în practica clinică care nu sunt însoţite însă de diferenţe în
rezultatele îngrijirilor;
 dezvoltarea unor metode riguroase de evaluare a dovezilor clinice care au condus la
concluzia că practica clinică trebuie să se bazeze pe rezultatele celor mai bune cercetări şi
trebuie să fie evaluată pe baza rezultatelor permise de costurile pe care le poate suporta
societatea respectivă;
Prin urmare, pacienţii individuali trebuie să fie văzuţi în strânsă legătură cu membrii grupului
populaţional din care fac parte, atât pentru a putea face predicţii corecte asupra evoluţiei lor cât şi

96
pentru a decide ce utilizări ale unor resurse medicale şi aşa limitate pot aduce un maximum de
beneficiu pentru majoritatea indivizilor respectivi.

Principiile de bază şi elemente ale epidemiologiei clinice

Aplicarea metodologiei epidemiologiei clinice permite obţinerea răspunsurilor la următoarele
întrebări:
 Care este calitatea informaţiilor disponibile?
 Pacientul prezintă ceva anormal?
 Diagnosticul este corect?
 Problema de sănătate a pacientului este singura sau este cea mai importantă în cazul mai
multor afecţiuni concomitente?
 Este necesară luarea în considerare şi a altor indivizi?
 Care sunt factorii etiologici la care a fost expus pacientul? Care dintre aceştia trebuie
controlat din punct de vedere al expunerii, care din punct de vedere al tratamentului?
 Care este cel mai bun tratament pe termen scurt?
 Care este rezultatul planului terapeutic pe plan îndelungat?
 In ce măsură poate fi prognozată evoluţia către normalitate sau boală?
 In cadrul planului terapeutic sunt create în mod voit sau nevoit prejudicii pacientului?
 Care sunt rezultatele evaluării calităţii îngrijirilor acordate?
 Cum se încadrează demersul terapeutic pe plan social şi economic?

O sinteză a întrebărilor clinice este prezentată în următorul tabel :

Aspectul clinic Intrebare

Anormalitate Acest pacient este sănătos sau bolnav ?
Cât de valide sunt testele de diagnostic
Diagnostic utilizate?
Cât de des apare o anume afecţiune în
Frecvenţă cadrul unei populaţii?
Care factori sunt asociaţi unui risc
Risc crescut de boală?
Prognostic Care sunt consecinţele prezenţei bolii?
Tratament Cum schimbă tratamentul evoluţia bolii?
O intervenţie în cadrul populaţiei
Prevenţie
sănătoase poate preveni apariţia bolii?
Diagnosticul şi tratamentul precoce
poate îmbunătăţi evoluţia bolii?
Cauza Care condiţii au condus la apariţia bolii?
Care este mecanismul patogenic al bolii?
Costul Cât costă îngrijirea unui anume pacient?

97
Utilităţile epidemiologiei clinice
 înţelegerea avantajelor şi limitelor evidenţelor clinice, ceea ce oferă încredere şi satisfacţii
profesionale;
 creşterea eficenţei achiziţiei unor informaţii noi;
 oferă clinicienilor o perspectivă asupra gradului în care eforturile lor determină anumite
rezultate în corelaţie cu factorii biologici, sociali şi de mediu, astfel încât clinicienii pot
şti ce pot şi ce nu pot schimba.
În tabelul următor este prezentată o sinteză a fazelor demersului clinic corelat cu domeniul
metodologic.

Prognosticul reprezintă o formă de apreciere a gradului de gravitate şi a evoluţiei unei boli, inclusiv a
rezultatului acesteia. Prognosticul contribuie la creşterea eficacităţii intervenţiilor clinice. Este
rezultatul dorinţei de a raţionaliza optimal activitatea clinică. In acest sens, percepţia prognosticului se
traduce printr-o predicţie a cursului natural şi/sau clinic şi a rezultatelor posibile ale bolii, predicţie
care se bazează pe cunoştinţe generale, informare specifică şi pe exerciţiul raţionamentului clinic.
Deci, scopul predicţiei este de a evalua şi de a lua o decizie clinică atât la nivel de individ cât şi la
nivel de grup populaţional.

Principalele caracteristici ale prognosticului (Fries şi Ehrlich) sunt :

 prognosticul este o entitate probabilistică;
 poate fi exprimat în termeni cantitativi (de recomandat, fiind mult mai util) şi calitativi;
 este multidimensional (mai multe consecinţe ale bolii) ; pentru ca rezultatele prognosticului să
fie reproductibile şi utilizabile în practică este necesar să fie reţinute rezultate pertinente;
 prognosticul se referă la o perioadă de timp bine definită;
 prognosticul variază de la o boală la alta, de la un grup de bolnavi la altul;
 prognosticul care ţine cont de tratament şi prognosticul calculat în absenţa tratamentului sunt
două valori care trebuie considerate şi interpretate separat;

Factori de risc şi factori de prognostic. Factorii d risc, aşa cum au fost definiţi în capitolul de
epidemiologie, sunt factorii care pot fi responsabili de apariţia bolii, cunoaşterea şi controlul lor fiind
indispensabile pentru prevenţia primară. De asemenea, o parte dintre factorii de risc joacă un rol
important şi după apariţia bolii, putând modifica cursul acesteia. Odată cu apariţia bolii, la factorii de
risc se asociază şi alţi factori (endogeni şi exogeni, aceştia din urmă incluzând şi actele medicale) a
căror acţiune devine la fel de importantă în evoluţia bolii. Aceştia sunt factorii de prognostic,
importanţi pentru prevenţia secundară şi terţiară. In general, frecvenţa evenimentelor care apar ca
urmare a expunerii la factori de risc este mai mică comparativ cu cea înregistrată pentru evenimentele
care apar în evoluţia clinică a bolii ca urmare a acţiunii factorilor de prognostic (remisiuni, recăderi,

98
complicaţii etc). Din punct de vedere epidemiologic, factorii de prognostic se asociază cauzelor
evoluţiei bolii şi, prin urmare, ei trebuie studiaţi prin metodele de cercetare epidemiologică, prezentate
în capitolul de epidemiologie. De asemenea, mulţi factori de prognostic sunt consecinţe ale procesului
patologic şi trebuie să fie incluşi printre elementele luării deciziei clinice şi în studiile de
epidemiologie clinică.

Faze ale demersului clinic Domeniu metodologic

1. stimulul sau declanşarea  Organizarea îngrijirilor

activităţii clinice medicale
2. alegerea unei direcţii de urmat
3. selectarea metodelor de
culegere a datelor şi
cântărirea riscurilor şi
avantajelor alegerii unei  Clinimetrie (observare,
anumite metode măsurare, clasificare,
4. colectarea informaţiilor păstrarea şi interpretarea
5. evaluarea informaţiilor datelor clinice)
 la pacientul sănătos –
estimarea riscurilor
 la cel bolnav –
estimarea
prognosticului
6. procesul de diagnostic
incluzând şi bilanţul  Farmacologie clinică
alternativelor  Luarea deciziei în
7. selectarea strategiilor de medicină
intervenţie şi bilanţul  Cercetarea evaluativă
alternativelor
8. evaluarea eficacităţii tratamentului
şi analizarea stării ulterioarea
pacientului
9. estimarea prognosticului (general
şi specific)
10. urmărirea pacientului în funcţie de
prognostic
Intoarcerea la punctul 1 dacă este necesar  Previziunea şi
anticiparea clinică
 Luarea deciziei în
medicină

În stabilirea prognosticului există două modalităţi de abordare :

1. Stabilirea prognosticului la un grup de bolnavi care se poate realiza :
- Printr-un studiu descriptiv de tip longitudinal, realizat cu un grad mare de
reprezentativitate şi comparabilitate ; permite evaluarea bolii în funcţie de caracteristici
persoanle ale bolnavilor, caracteristici de timp şi loc şi în condiţiile în care rolul etiologic
al acestor caracteristici nu este încă stabilit sau este necunoscut. Practic, scopul acestei

99
 abordări descriptive este de a adapta cât mai bine posibil luarea deciziei clinice (îngrijiri,
tratamente, supraveghere etc) în funcţie de markerii de prognostic (factorii de prognostic
necontrolabili).
- Printr-un studiu analitic observaţional sau un studiu clinic controlat atunci când boala este
evaluată în funcţie de rezultatele unei intervenţii. Scopul acestei abordări analitice este de
a schimba un factor sau factori de prognostic (factoti controlabili) şi, în consecinţă, chiar
prognosticul.

Pentru determinarea prognosticului, definit în mod obişniut, ca un interval de timp în cursul căruia
poate apare un eveniment (de exemplu, decesul în primul an de la operaţie) sau în cursul căruia nu
trebuie să apară evenimentul (de exemplu, absenţa recăderilor în primii cinci ani de intervenţia
terapeutică) se utilizează probabilitaţi, rate sau proporţii.
Rata de supravieţuire după un tratament reprezintă proporţia supravieţuitorilor în cursul unei perioade
de timp definite. Este egală cu 1 minus rata de mortalitate pentru perioada studiată.
Curba de supravieţuire reprezintă proporţia subiecţilor existenţi la debutul studiului şi care au
supravieţuit la perioade succesive de timp până la sfârşitul studiului.
Studiu de supravieţuire constă în stabilirea probabilitaţilor de deces pentru perioade de timp succesive.
Produsul probabilităţilor de supravieţuire pentru fiecare perioadă de timp studiată cu numărul de
supravieţuitori existenţi la debutul perioadei respective permite calcularea probabilităţii de
supravieţuire pentru toată perioada de desfăşurare a studiului. Această metodă este utilizată şi în
demografie pentru construirea tabelelor de supravieţuire (sau tabele de mortalitate). O variantă recentă
este evaluarea supravieţuirii în termeni de ani de viaţă activă.

Cele trei tehnici menţionate şi utilizate în studiile de supravieţuire pot fi aplicate pentru a studia o
multitudine de evenimente/aspecte care pot apare în evoluţia naturală sau clinică a unei boli :
 deces;
 remisiuni şi recăderi;
 persistenţa şi/sau dispariţia semnelor şi a simptomelor;
 viteza cu care progresează o boală (auxometria);
 complicaţiile şi efectele secundare ale intervenţiilor terapeutice;
 schimbarea capacităţii şi aptitudinii funcţionale (handicap);
 calitatea vieţii;
 impactul stării de sănătate a bolnavului asupra anturajului familial, profesional;
 costurile serviciilor şi îngrijirilor medicale;
 utilizarea serviciilor şi a îngrijirilor medicale;

100
Curbele de supravieţuire
Această metodologie poate fi aplicată pentru a măsura prognosticul în cazul tratamentelor
conservatoare sau radicale. Alte criterii care ar putea fi alese pentru un astfel de studiu sunt : perioada
fără simptome, perioada de oprire a creşterii unei tumori, perioada de mobilitate a unui bolnav după o
intervenţie ortopedică etc.
Principiu : probabilităţile de supravieţuire rezultă din studiul evoluţiei unui grup/grupuri de bolnavi de
la un moment dat – punctul de plecare, care poate fi data diagnosticării sau a unei intervenţii, până la
un punct final bine definit, cum ar fi data decesului, data primei recăderi, data reîntoarcerii la serviciu
etc. Curba de supravieţuire reprezintă probabilităţile de supravieţuire la diferite momente. Pentru
construirea curbelor şi a tabelelor de supravieţuire sunt patru metode :
 metoda directă
 metoda Kaplan-Meier
 metoda actuarială
 metoda Chiang
Pentru detalii privind aceste metode cititorul este îndrumat să consulte bibliografia recomandată.

2. Compararea prognosticului determinat la două sau mai multe grupuri de bolnavi. Studiile
comparative de prognostic se recomandă în următoarele situaţii :
2.1. In studiile analitice observaţionale care urmăresc:
- stabilirea prognosticului în funcţie de progresul auxometric al bolii (de exemplu,
prognosticul cancerului in situ, a cancerului care a atins sistemul limfatic şi a cancerului
cu metastaze)
- stabilirea prognosticului în funcţie de tipul bolii (de exemplu, prognosticul cancerului
tiroidian de tip papilar, folicular, invaziv, noninvaziv)
- stabilirea prognosticului în funcţie de diversele atingeri ale unui organ (de exemplu,
hepatita virală, hepatita de origine alcoolică, hepatita colestatică, ciroza)
- stabilirea prognosticului unei boli cu localizări diferite (de exemplu, cancerele)
- stabilirae prognosticului în funcţie de diverse caracteristici ale subiecţilor, altele decât
boala studiată şi tratamentul instituit
2.2. Studiul prognosticului în funcţie de diverse tratamente. Reprezintă fundamentul
cercetărilor privind evaluarea intervenţiilor terapeutice.
Metode de comparare a prognosticului :
 compararea a două sau mai multe curbe de supravieţuire
 testul logrank (sugerat de Mantel)
 testul Cox
 testul Gehan

101
  testul Breslow
Pentru informaţii suplimentare poate fi consultată bibliografia recomandată.
Importanţa prognosticului :
 oferă informaţii pertinente pentru o boală;
 oferă informaţii utile pentru activitatea clinicianului;
 permite « rafinarea » cercetării clinice;
 oferă informaţii importante pe plan social şi economic, atât pentru pacient cât şi pentru
colectivitate.

Luarea deciziei în medicina clinică

Medicina modernă este rezultatul, într-o oarecare măsură, a aparaturii moderne dar, mai ales a noilor
metode şi tehnici de abordare a problemelor. Această afirmaţie are la bază următoarele argumente :
 explozia de cunoştinţe;
 interesul faţă de creşterea calităţii îngrijirilor;
 constrângerile financiare (bugetare);
 necesitatea unei excelente pregătiri universitare;
 participarea mai activă a bolnavilor la procesul de luare a deciziei clinice;
 remunerarea etc.

În condiţiile în care medicul practician are şi va avea întotdeauna ultima responsabilitate în decizia faţă
de bolnav, cunoaşterea metodelor moderne de luare a deciziei devine o obligaţie. Pentru luarea celei
mai bune decizii medicale este necesară colaborarea multidisciplinară, ignorarea acesteia având drept
consecinţă o proastă practicare a medicinii.

Definiţii, concepte, metode

Decizia medicală reprezintă cea mai bună alegere privind evaluarea riscului, diagnosticului,
tratamentului, prognosticului, supravegherea şi îngrijirile pe termen lung.
Luarea deciziei în medicină este procesul prin care se ajunge la o decizie medicală care constituie
rezultatul unui asemenea proces. Rezultă că decizia medicală este luată la diferite nivele în demersul
clinic, aşa după cum se poate observa şi din figura nr. II.11.

Există două tipuri de decizie clinică:

 decizia explicativă sau exploratorie care constă în identificarea şi explicarea fenomenelor de
interes particular, consecinţele acestui tip de decizie fiind noi noţiuni privind etiologia,
patologia, diagnosticul bolii/bolilor;
 decizia în scop de acţiune constă în intervenţia însăşi, rezultatul ei constând în cursul bolii şi
cercetarea şi identificarea celei mai bune alegeri şi opţiuni într-o situaţie dată.

102
Figura nr.II.11. LUAREA DECIZIEI IN MEDICINA

STAREA DE SANATATE LA INTRAREA IN SISTEMUL DE INGRIJIRI

Identificarea riscurilor la un individ sanatos

Evaluarea unui potential bolnav
DECIZIA MEDICALA:
(schimbare de comportament, supraveghere)

Evaluarea clinica
Procese diagnostice
LUAREA DECIZIEI MEDICALE:, (prescrierea de examene diagnostice)

Evaluarea informatiilor de catre medic

Riscuri inerente
DECIZIA MEDICALA: Rezultate diagnostice
diagnostic

DECIZIA MEDICALA:
plan de ingrijiri, prescriere tratament Procese terapeutice

Rezultate tratament
Starea de sanatate a bolnavului la iesireadin sistemul de ingrijiri
DECIZIA MEDICALA: (morbiditate,mortalitate,
supraveghere sau reinvestigare vindecare)
Alti factori
de risc

Sursă: R. Pineault, modif. de M. Jenicek, R. Cléroux

În procesul de decizie clinică trebuie să se ia în considerare:

 starea şi dorinţa bolnavului;
 diagnosticul medicului;
 calitatea diagnosticului;
 comorbiditatea;
 eficacitatea şi efectele secundare ale medicamentului/medicamentelor;
 prognosticul;
 complexitatea îngrijirilor;
 costurile bolii şi a îngrijirilor;
 bună-starea bolnavului;

În general, pentru a fi operaţional, procesul de decizie este exprimat sub formă de organigramă.
Organigrama este o reprezentare grafică a subansamblelor unui sistem şi a relaţiilor existente între ele.
Cu alte cuvinte, organigrama este graficul structurii ierarhice a unei oraganizaţii complexe,
reprezentând atât elementele grupului cât raporturile dintre aceste elemente.

Tipuri de organigrame
Sunt două tipuri distincte de organigramă, fiecare tip având obiective diferite.

103
  Arborele decizional face bilanţul cronologic al diferitelor evenimente, opţiuni şi rezultate cu
scopul identificării celor mai bune soluţii posibile. Răspunde la întrebarea: “Ce se poate
face?”.
 Algoritmul reprezintă cea mai bună selecţie şi cea mai bună soluţie a unei etape de activitate
clinică. Răspunde la întrebarea: “Ce trebuie făcut?”
Procesul de decizie medicală se poate baza pe informaţiile clinice sau pe evaluarea costului şi utilitaţii
intervenţiilor terapeutice.

A. Procesul de decizie pe baza informaţiilor clinice

Cel mai frecvent, analiza deciziei medicale trebuie să rezolve următoarele probleme:
1. Care din alternativele cele mai importante pentru o secvenţă de evenimente clinice cu
consecinţelor lor este cea mai bună? Răspunsul la întrebare este dat de analiza arborilor de decizie.
2. Când trebuie să se recurgă la o manoperă particulară de diagnostic? Ce element nou şi
important pentru decizia clinică aduce aceasta? Răspunsul la această întrebare este dat de identificarea
probabilităţii indicative a unei probe de diagnostic (testing threshold).
3. Tratamentul trebuie orientat în funcţie de rezultatul unei probe de diagnostic? Identificarea
probabilităţii indicative a unei probe şi a tratamentului după rezultatul testului (test-tratament
threshold) permite obţinerea răspunsului la această întrebare.
4. Deciziile se vor schimba dacă circumstanţele activităţii clinice se schimbă? Răspunsul la
această întrebare este dat de analiza sensibilităţii deciziei.
5. Care este importanţa unei decizii din punctul de vedere al bolnavului? Pentru a răspunde la
această întrebare este necesară determinarea utilităţii deciziei pentru bolnav.

Pentru luarea unei bune decizii clinice pornind de la informaţiile clinice, acestea trebuie să fie de
calitate şi cât mai complete posibil: epidemiologia bolii să fie cunoscută, să fie stabilită validitatea
metodelor de diagnostic, eficacitatea diferitelor intervenţii posibile (operaţie, tratament conservator,
fără tratament etc) să fie cunoscută în termeni de vindecare, probabilitate de supravieţuire, riscul de
efecte secundare şi indezirabile etc.

Modelul arborelului decizional

O definiţie a arborelui decizional a fost prezentată la tipuri de organigrame. După Weinstein şi colab.,
arborele decizional este un instrument fundamental al analizei deciziei care permite evidenţierea unei
secvenţe temporale şi logice a procesului deciziei clinice.

Din punct de vedere structural, arborele decizional are trei componente:

 activităţile alternative care pot fi adoptate de decident;
 evenimentele acestor activităţi;

104
 rezultatele posibile ale acestor evenimente.
Un arbore de decizie este compus din noduri şi ramuri (braţe).
Un nod de decizii reprezintă un moment al procesului de decizie când clinicianul trebuie să aleagă
dintre acţiunile posibile, adică este momentul când suita evenimentelor este sub controlul clinicianului.
În organigramă este reprezentat de un pătrat.
Un nod de consecinţe posibile reprezintă un moment în procesul de decizie de la care plecând apar mai
multe posibilităţi sau consecinţe ca urmare a deciziilor posibile ale clinicianului. Aceste consecinţe nu
sunt controlate de clinician; este vorba de probabilităţi de apariţie a diferite manifestări clinice ca
urmare a deciziei medicului. Grafic, nodul de consecinţe este reprezentat print-un cerc.
Ramurile (braţele) arborelui de decizie reprezintă evantaiul diferitelor urmări posibile de la un nod la
altul.
Arborele decizional poate fi utilizat în diverse domenii ale medicinii, cum ar fi: alegerea unui
procedeu de diagnostic, intervenţia şi la ce nivel în cursul natural şi clinic al unei boli.
Pentru exemplificare, prezentăm în figura nr.II.12. arborele decizional pentru adoptarea unei metode
de diagnostic, respectiv efectuarea sau nu a scintigrafiei hepatice la un bolnav cu cancer pulmonar.

Figura nr. II.12 Arbore de decizie pentru adoptarea unei metode de diagnostic

DECIZIE

Scintigrafie hepatica Scintigrafie hepatica

DA NU

Fa
ra
ze

me
sta

ta
ta

sta
me

z e
Cu

Fara m
ze
etasta

etastaz

SCINTIGRAFIE
Cu m

e
ne
t iv a

nega
i va
ga

it
pozi

tiv

poz

tiva
a

DECIZIE 1. Nu opera 2. Opereaza 3. Nu opera 4. Opereaza 5. Opereaza Opereaza

Sursă: Sisson, J.C., E.B. Schoomaker & J.C. Ross modificată de M. Jenicek & R. Cléroux

Pentru ca un arbore decizional să devină operaţional, respectiv să permită alegerea celei mai bune
decizii, este necesară parcurcerea a şase etape:
1. Crearea arborelui decizional.
2. Atribuirea unei dimensiuni cantitative (probabilităţi) fiecărui nod de evenimente (rezultate-

105
 consecinţe).
3. Determinarea utilităţii fiecărui rezultat final potenţial al arborelui decizional.
4. Calculul utilităţilor diferitelor noduri pentru fiecare cale posibilă din interiorul arborelui
decizional.
5. Alegerea cele mai bune căi pe baza criteriului: utilitatea cea mai mare
6. Studiul robusteţei (sensibilitaţii) deciziei adoptate, adică în ce măsură decizia aleasă se
schimbă sau nu în funcţie de variabilitatea probabilităţilor şi a utilităţilor

Calitatea unui arbore de decize depinde de:

1.Competenţa clinică şi de cunoştinţele medicale a celui care construieşte arborele decizional:
 cunoaşterea epidemiologiei generale şi clinice a bolii studiate;
 cunoaşterea validităţii metodelor de diagnostic, a testelor şi probelor care fac parte din
modelul analizat;
 cunoaşterea diverselor rezultate care fac parte din model;
 luarea în considerare, în cadrul modelului, a altor boli asociate deciziilor, a altor teste,
rezultate;
 bilanţul complet al intervenţiilor posibile (tratamente radicale şi conservatoare), al
riscurilor lor, al avantajelor şi costurilor;
 aptitudinea de evaluarea a uneia sau altei intervenţii; această evaluare ridică probleme
deoarece utilitatea variază de la un individ la altul şi de la o boală la alta.
2. Logica construirii arborelui decizional.
3. Calitatea tratamentului şi a analizei arborelui decizional.
4. Numărul de informaţii obţinut prin acest tip de analiză a deciziei medicale.
5. Metoda trebuie să permită alegerea celei mai bune decizii atât în cazul unei boli şi a intervenţiilor
avute în vedere, cât şi în cazul unui bolnav, a unui caz individual.

Limitele metodei de analiză a procesului decizional pe baza informaţiilor clinice:

 utilizarea metodei pentru un număr limitat de probleme datorită necesităţii existenţei
datelor clinice şi epidemiologice valabile şi complete;
 medicina modernă a adus un volum considerabil de informaţii privind factorii de care
trebuie să se ţină cont în construirea modelului, volum care, uneori, depăşeşte şi puterea
unui calculator; soluţia pentru reolvarea acestei probleme se află în mâinile clinicianului
care trebuie să procedeze într-o manieră selectivă, identificând elementele cele mai
pertinente care trebuie luate în considerare în procesul de decizie clinică.
Metoda de analiză a procesului decizional pe baza informaţiilor clinice este recomandată a fi utilizată:
 când costul experienţei şi a informării este foarte mare;

106
  când deciziile medicale fac parte din politica de sănătate;
 în procesul de eduacţie medicală.

B. Luarea deciziei pe baza evaluării costului şi utilităţii intervenţiilor terapeutice

În analiza deciziei clinice, costul este exprimat în termeni monetari (costul testului sau tratamentului)
sau în termeni de disconfort pentru bolnav, de risc al complicaţiilor, de efecte secundare sau de
mortalitate sau în termen de valori, bazate pe mai multe variabile din cele menţionate sau pe alţi indici
mai complecşi.
Utilitatea sau avantajul unei decizii pentru bolnav poate fi exprimată în termeni de control a suferinţei,
de morbiditate sau mortalitate, sau în unităţi bazate pe combinaţii a mai multor criterii (de exemplu:
speranţa de viaţă fără risc de deces, speranţa de viaţă în prezenţa sau absenţa unei boli). Valorile
utilităţii sunt, însă, într-o oarecare măsură, arbitrare având în vedere faptul că nu există o cuantificare
ideală a disconfortului, suferinţei, calităţii vieţii.

B.1. Luarea deciziei numai pe baza costului monetar

Această metodă se bazează numai pe aspectul costului fără să se ţină cont de consecinţele medicale.
Este simplă dar contrară principiilor eticii medicale. Constă în construirea arborelui decizional şi în
analiza acestuia exprimând rezultatele şi utilităţile lor în termeni monetari. Pentru informaţii
suplimentare privind acest mod de analiză a deciziei recomandăm a fi consultate capitolele de
planificare şi economie sanitară, precum şi bibliografia recomandată.

B.2. Luarea deciziei pe baza raportului cost-avantaj

Metoda este descrisă la capitolul de economie sanitară. In cazul aplicării ei în procesul de decizie
clinică trebuie să reţinem următoarele aspecte:
Rezultatul analizei deciziei clinice pe baza acestei metode nu determină cel mai bun cost, cum o face
metoda prezentată la punctul B.1., dar determină beneficiul optimal în termeni clinici.
Există două metode:
1.Metoda “probabilităţii prag” în luarea deciziei clinice, respectiv calcularea unui prag a raportului
cost-avantaj de la care tratamentul este recomandat. In anumite situaţii clinice, există incertitudine pur
şi simplu pentru că nu sunt disponibile metodele de confirmare a diagnosticului. A administra un
tratament recunoscut ca fiind eficace împotriva unei boli, poate fi periculos în absenţa bolii respective.
Pe de altă parte, nu trebuie administrat un tratament care face rău. In aceste condiţii, calcularea unui
prag de probabilitate este utilă: dacă probabilitatea bolii depăşeşte acest prag, cea mai bună strategie
este de a administra tratamentul. Dacă nu, cea mai bună startegie este de a nu-l administra. Metoda se
bazează pe următoarele ipoteze:
 se ia în considerare o singură boală: individul o are sau nu;
 există un tratament eficace pentru această boală;

107
  clinicianul trebuie să decidă instituirea sau nu a tratamentului într-un context de incertitudine
(nu ştie dacă subiectul este bolnav sau nu);
 bolnavul netratat este prejudiciat (agravarea bolii etc);
 persoană nonbolnavă căreia îi este administrat tratamentul etse de asemenea prejudiciată
(riscul de complicaţii etc).
2. Metoda “probabilităţii prag de testare” şi a “probabilităţii prag de testare şi de tratament”.
Probabilitatea prag de testare reprezintă nivelul de probabilitate la care nu există diferenţă în
rezultatele obţinute în situaţia “nu se aplică testul şi nu se tratează” şi cele obţinute în condiţiile
aplicării testului. Probabilitatea prag de a testa şi a trata reprezintă probabilitatea pentru care nu
există diferenţă între rezultatele obţinute în urma aplicării testului şi a tratamentului în funcţie de
rezultatul testului şi rezultatele obţinute prin aplicarea tratamentului fără efectuarea testului.
Calculul acestor praguri se bazează pe riscuri, avantajele aplicării/neaplicării tratamentului la
pacientul atins de boală, respectiv la cel nonbolnav, validitatea internă a diagnosticului (rezultatele
fals pozitive şi fals negative ale testului). Odată calculate aceste două probabilităţi prag, clinicianul
va lua o decizie pornind de la probabilitatea pe care o are pacientul de a avea boala în raport cu
cele două probabilitaţi prag. Cea mai bună estimare a probabilităţii bolii este cea dată de valoarea
predictivă a unui rezultat pozitiv sau de probabilitatea revizuită (calculată conform teoriei lui
Bayes). Analiza probabilităţilor prag permite o mai bună structurare a unei decizii juste de a
explora, trata sau de a nu face nimic într-o situaţie clinică particulară.

B.3. Luarea deciziei pe baza raportului cost-eficacitate. Principiul metodei este prezentat în capitolul
de economie sanitară.

C. Algoritmi în procesul de decizie medicală

Termenul de “algoritm” desemnează înlănţuirea acţiunilor necesare pentru îndeplinirea unei
sarcini. Este o suită de raţionamente sau de operaţiuni care permit obţinerea soluţiei pentru o
anumită problemă. Fiecare acţiune (pas) depinde de rezultatul acţiunii precedente.
Un algoritm clinic reprezintă o strategie pas cu pas care conduce la soluţia unei probleme clinice cu un
maximum de utilitate şi un minimum de riscuri pentru bolnav. Comparativ cu arborele decizional,
algoritmul (şi organigrama sa) este o strategie optimală care trebuie urmată în activitatea clinică, fiind,
într-un anumit sens, produsul final al demersului clinic de alegere a celei/celor mai bună/bune decizii
posibile. Algoritmii nu reprezintă un model teoretic, calitatea, eficacitatea şi utilitatea lor putând fi
evaluate. Totodată, ei nu sunt valabili decât în condiţii similare cu cele care au permis construirea lor.
Algoritmii pot fi aplicaţi în multe domenii: în structurarea activitaţii practicienilor medicali şi
paramedicali, în evaluarea calităţii îngrijirilor, în furnizarea unei informaţii organizate bolnavului.
În figura nr.II.13 este prezentat algoritmul pentru explorarea şi tratamentul unei plăgi produsă de o
armă albă la nivelul peretului anterior al abdomenului.

108
Figura nr.II.13. Algoritm de abordare chirurgicală pentru o plagă produsă de o armă albă la
nivelul abdomenului

Evaluarea
de urgenta

Examen pozitiv:
soc, peritonita, Examen negativ
evisceratie

Laparatomie Explorarea locala a plagii

exploratorie
imediata

Examen pozitiv: Examen

penetrare prin aponevroza negativ
anterioara

Lavaj peritoneal
Pansarea plagii

>1000 <1000
eritrocite eritrocite

Laparatomieexploratorie Observare in spital 24 ore

Legenda:

Indica debutul sau finalul

sau
Decizie de luat

Manipulare a datelor

Conector sau nod

Nod de decizie

Sursă: Oreskovich, M.R. & C.J. Carrico modificat de M. Jenicek & R. Cléroux

Avantajele abordării algoritmice a problemelor clinice:

 prioritaţile pot fi plasate într-o secvenţialitate clară, permiţând reacţii adecvate după debutul
algoritmului;
 este un sistem închis care dă o direcţie clară, fără echivoc, acţiunii medicului şi tratamentului;
 fiecare decizie este însoţită de criterii tranşante ceea ce ajută la menţinerea unei calităţi
constante a activităţii clinice.

109
Limite:
* Abordarea algoritmică nu trebuie să fie considerată ca o “reţetă culinară”, dogmatică, cea
mai perfecţionată şi cea mai bine structurată comparativ cu celelalte tipuri de abordări. In
activitatea clinică trebuie păstrat un anumit grad de flexibilitate. Astfel, impactul abordării
algoritmice se situează când la nivelul bunăstării şi profitului pacientului când la nivelul
costului şi al raţionalizării îngrijirilor, niciunul din aceste nivele nefiind de neglijat.

Un concept înrudit cu epidemiologia clinică şi care va fi prezentat în continuare este « Evidence Based
Medicine ».
Definiţia “Evidence Based Medicine”. Termenul a fost introdus la începutul anilor ‘80 de către
profesorul Gordon Guyatt, care l-a definit ca fiind o strategie de învăţare în cadrul procesului de
educaţie clinică destinată studenţilor Scolii de Medicină din cadrul Universităţii Mc Master-Canada.
În limba română termenul de “ Evidence Based Medicine” poate fi tradus sub forma de “medicină
bazată pe evidenţe”, “medicină bazată pe argumente ştiinţifice” sau de “medicină bazată pe dovezi”
(MBD). In continuare vom utiliza acest ultim termen. W. Rosenberg şi A. Donald (1995) a definit
MBD ca fiind procesul sistematic de căutare, evaluare şi utilizare a rezultatelor cercetării medicale în
scopul utilizării ca bază ştiinţifică în decizia clinică. După David Sackett şi colaboratori (1997), MBD
reprezintă “utilizarea minuţioasă, explicită şi înţeleaptă a celei mai bune dovezi ştiinţifice existente la
un moment dat în procesul de îngrijire a unui anume pacient”.
Utilizarea “minuţioasă “ se referă la utilizarea cotidiană, sistematică şi susţinută de către medic a celei
mai bune dovezi ştiinţifice.
Utilizarea “explicită “ implică existenţa unei descrieri cât mai transparente a procesului de
identificare şi utilizare a dovezilor, adică descriere dovezilor analizate, modul în care s-a ajuns la
aceste dovezi, modul de evaluare critică precum şi semnificaţia şi impactul acestor dovezi.
Utilizarea “înţeleaptă” sau “judicioasă” se referă la ipoteza că medicul practician va utiliza cea mai
bună dovadă ştiinţifică în acord cu ceea ce îi spune, pe de o parte “simţul clinic”, pe de altă parte, cu
ceea ce reprezintă valorile şi opţiunile/dorinţele pacientului.
Ca o sinteză a acestor idei, David Sackett şi colaboratorii defineşte MBD ca fiind procesul de integrare
a trei concepte :
 cea mai bună dovadă actuală rezultată din cercetarea medicală;
 simţul clinic al medicului practician;
 valorile şi preferinţele pacientului.

Simţul clinic este definit de autori ca fiind capacitatea medicului de a-şi utiliza abilităţile clinice şi
experienţa astfel încât să identifice rapid starea de sănătate şi diagnosticul unui anumit pacient precum
şi să identifice, pe de o parte, riscurile şi beneficiile pentru acel pacient determinate de intervenţiile
sale, pe de altă parte, valorile şi aşteptările pacientului.

110
Valorile pacientului se referă la preferinţele, priorităţile, interesele, îngrijorările şi aşteptările pe care
orice pacient le investeşte în relaţia medic-pacient.
Prin urmare, MBD reprezintă o modalitate de luare a deciziei în care clinicianul utilizează cea mai
bună dovadă ştiinţifică, consultându-se cu pacientul pentru alegerea celei mai benefice opţiuni pentru
pacient. Prin analogie cu definiţia oferită de David Sackett în anul 1997, îngrijirile de sănătate bazate
pe dovezi reprezintă procesul de utilizare susţinută, explicită şi judicioasă a celei mai bune dovezi în
procesul de îngrijire al unor pacienţi (Marwick C., 1997). Acest ultim termen extinde aplicarea
principiilor MBD în cadrul tuturor profesiilor asociate procesului de îngrijiri (educaţie, management
sau economie sanitară).
Întrebarea care se poate formula este: “ De ce este nevoie de simt clinic, de dovezi şi de comparaţie?”
Răspunsul ar fi: pe de o parte deoarece, practica medicală, în lipsa dovezilor care să sprijine
deciziile pe care le luăm, devine depăşită din punct de vedere al timpului şi, prin urmare extrem de
periculoasă pentru binele pacientului, pe de altă parte deoarece, atunci când nu se ţine cont de
simţul clinic, practica medicală decurge după nişte reţete, fiind comparată cu “o carte de bucate”.
Shaugnessy şi colaboratorii săi au comparat practica medicală cu muzica. Astfel, practica necesită
atât deprinderi tehnice cât şi experienţă şi artă individuală.. O comparaţie între experienţa clinică şi
aplicarea rezultatelor ştiinţei este prezentată în tabelul următor:
Stiinţa Experienţa
explicită (poate fi evaluată) implicită (nu poate fi evaluată)
universală (bazată pe studii populaţionale) personală (individualizată)
abstractă (reguli generale) concretă (priveşte un singur pacient)
publică/împiedică autonomia tacită/baza autonomiei medicale
democratică autoritară

Simţul clinic este o metodă de cunoaştere care permite medicului experimentat să ajungă să pună un
diagnostic doar după câteva minute destinate anamnezei pacientului, chiar dacă îi este dificil cum a
ajuns la această concluzie. Ea are la bază o practică îndelungată, deprinderi de a asculta cu atenţie ceea
ce spune pacientul precum şi înţelegerea nevoilor pacientului.

În spatele acestei metode există câteva semne de întrebare:

 Falsa atribuire a rezultatelor unei intervenţii datorită lipsei grupului de control.
 Presupunerea că pacientul a evoluat bine deoarece nu s-a mai prezentat la medic.
 Imposibilitatea utilizării datelor şi a efectuării analizelor statistice (“Cum se poate
determina la câţi pacienţi tratamentul a dat rezultate bune?”).
 Cum pot fi generalizate rezultatele fără o testare ştiinţifică riguroasă?
 Tendinţa este de a aplica tratamente noi, ale căror rezultate nu sunt sigure, în cadrul unor
grupuri de pacienţi care au şanse mai mari să răspundă favorabil.

111
  Medicul vede ceea ce doreşte să vadă, iar pacientul spune ceea ce crede el că doreşte
medicul ca rezultat ale practicii sale.

Dezavantaje ale dovezilor ştiinţifice ar fi:

 Pacienţii întâlniţi în practica curentă nu sunt întotdeauna identici cu cei din studiu şi de aceea,
cunoscând că un tratament este eficace în cazul unui anumit tip de pacient nu înseamnă
automat că el este util şi în îngrijirea acordată următorului pacient care se poate afla la
extremitatea curbei de distribuţie.
 Rigoarea ştiinţifică poate influenţa relevanţa studiului atunci când sunt excluse aspecte
frecvent întâlnite în practica curentă.
 Cea mai bună metodă ştiinţifică este cea obiectivă.
 In afara eficienţei unor tratament, se impune luarea în considerare şi a aspectelor economice,
etice şi personale.

Din cele prezentate mai sus rezultă necesitatea căutării acelor dovezi care îl privesc direct pe pacient –
POEMs (Patient-Oriented Evidence that Matters) şi care, atunci când sunt valide, pot schimba
practicile curente. POEMs reprezintă acele studii efectuate pe pacienţi similari cu cei trataţi,
rezultatele lor vizând direct pe pacient (reducerea riscului de deces, evitarea invalidităţii etc).
În comparaţie cu POEMs există DOE (Disease Oriented Evidence). DOE includ studii desfăşurate
în cadrul unor populaţii nespecifice sau care urmăresc rezultate intermediare (de exemplu: modificări
ale rezultatelor testelor de laborator, testelor imagistice sau index-urilor fiziologice). Acest tip de
informaţii sunt utile pentru înţelegerea procesului şi mecanismelor afecţiunilor şi reprezintă bază
pentru POEMs dar nu un substitut pentru datele aduse de rezultatele ce privesc pacienţii. Un exemplu
de dovadă de tip POEMs este cel reprezentat de studii comunitare cu privire la efectul tratamentului
hipocolesterolemiant asupra incidenţei evenimentelor cardiovasculare , în timp ce dovezi de tipul DOE
pot fi reprezentate de studii clinice de specialitate cu privire la efectul aceluiaşi tratament
hipocolesterelemiant asupra nivelului lipidelor totale serice. Dovezile de tip POEMs trebuie să fie
combinate cu experienţa practică şi lasă loc acesteia atunci când nu sunt valabile.
Majoritatea medicilor privesc practica curentă ca fiind deja “bazată pe dovezi”, prin utilizarea
metodelor ştiinţifice de luare a deciziilor în ceea ce priveşte diagnosticul şi tratamentul unei afecţiuni.
Până recent, practica medicală se baza pe inteligenţă şi arta ghicitului, precum şi pe aptitudinile clinice
ale medicului şi se putea prevedea evoluţia unui anume pacient prin prisma observaţiilor clinice
nesistematice. Conform modelului clasic de luare a deciziei la nivel clinic cunoaşterea fiziologiei şi
fiziopatologiei este suficientă pentru a ghida practica curentă.
O analiză mai atentă a strategiilor de identificare a informaţiilor utilizate zi de zi, permite următoarea
clasificare a acestora:

112
  “dăm cu banul”
 “ghicim”
 “să nu faci rău” (Hippocrate)
 “ne amintim cunoştinţele deprinse de-a lungul procesului de educare profesională”
 “întrebăm colegii”
 “consultăm tratatele medicale”
 “răsfoim revistele medicale”
 “căutăm în bazele de date medicale”

În concluzie, noul model de luare a deciziei are la bază conceptul conform căruia educaţia medicală
reprezintă un proces continuu de-a lungul vieţii şi orientat către soluţionarea problemelor pacientului.
La baza acestui concept stau următoarele principii :
 experienţa clinică este importantă dar observaţiile trebuie efectuate sistematic şi fără
greşeli
 fiecare afirmaţie trebuie să aibă o referinţă la literatura originală
 rezultatele studiilor trebuie apreciate critic în concordanţă cu nişte reguli de stabilire a
evidenţei, adică Medicina Bazată pe Dovezi produce o schimbare de paradigmă de la
“cum să fiu la curent cu ultimele rezultate ale cercetării medicale? “ la “cu care dintre
aceste rezultate merită să fiu la curent?”

Conform principiilor MBD, medicul trebuie să fie capabil să găsească informaţia medicală necesară
lui sau pacientului său, într-o formă utilă şi la momentul în care este nevoie de această informaţie.
Medicul trebuie să aleagă între informaţiile medicale relevante şi cele nerelevante, între informaţiile de
calitate şi cele care nu sunt de calitate precum şi între informaţiile de valoare şi cele lipsite de valoare.
Apariţia Medicinii Bazate pe Dovezi (MBD) s-a impus datorită exploziei de informaţie. Vechiul
model al procesului de luare a deciziei la nivel medical, bazat pe opinia medicului sau a colegilor săi,
pe ipoteza conform căreia cunoaşterea mecanismelor fiziopatologice este suficientă pentru a putea
practica medicina este depăşit iar în practica medicală survin 2 mari schimbări: pe de o parte medicul
trebuie să aibă mai multe cunoştinţe, pe altă parte practica lui trebuie să fie mai eficientă. Toate
acestea, în contextul în care există o schimbare a comportamentului pacientului, care devine mai
informat şi doritor să se implice mai activ în procesul de luare a deciziei şi, totodată, la nivelul
politicilor din sistemul medical, au survenit şi continuă să apară mari schimbări.

Avantajele practicării MBD

 permite integrarea firească a educaţiei medicale continue cu practica medicală zilnică;

113
  poate fi învăţată de persoane cu diferite specialităţi şi cu diferite nivele de pregătire, de la
studenţii în medicină şi până la profesorii universitari şi chiar de către pacienţi pentru a putea
alege cea mai bună opţiune;
 poate îmbunătăţi continuitatea şi uniformitatea îngrijirilor printr-o abordare comună şi
stabilirea unui limbaj comun în cadrul echipelor terapeutice;
 permite utilizarea judicioasă a resurselor existente de către managerii sistemului de sănătate.

Pentru medicul practician prezintă următoarele avantaje :

 permite înţelegerea metodologiei procesului de cercetare ştiinţifică;
 familiarizează medicul cu metodele de cercetare;
 dezvoltă gândirea critică;
 permite medicului să-şi identifice “golurile” din pregătirea medicală;
 creşte încrederea medicului în corectitudinea deciziilor luate în practica curentă;
 este benefică pentru dinamica de grup.

Avantajele pentru pacient ar fi:

 comunicare mai bună între medic şi pacient;
 complianţă mai bună a pacienţilor;
 satisfacţie mai mare a pacienţilor;
Limite ale aplicării MBD
Unele dintre acestea sunt întâlnite frecvent în practica medicală, nefiind specifice Medicinii Bazate pe
Dovezi. De exemplu:
 Lipsa unor dovezi coerente şi consistente, suplinite de obicei prin experienţa clinică şi judecata
medicului practician. Câteodată însă dovezile deşi există, sunt inconsistente, neconcludente
sau de calitate proastă. O posibilă rezolvare a acestei probleme este îmbunătăţirea accesului şi
standardizarea diseminării sintezelor sistematice ale literaturii medicale.
 Dificultăţile de aplicare a dovezilor în cazul pacienţilor individuali.
 Barierele practicării medicinii de calitate în condiţiile în care medicul vede mai mulţi pacienţi
într-un timp mai scurt.
 Limitarea libertăţii clinice. In realitate, Medicina Bazată pe Dovezi permite finanţarea acelor
terapii eficace şi eliminarea intervenţiilor care au fost dovedite ineficiente sau periculoase.
 Alte limite sunt reprezentate de: necesitatea dezvoltării unor noi deprinderi, resurse limitate şi
timp limitat. In întâmpinarea acestor probleme vin observaţiile conform cărora medicii pot
deprinde noile calităţi necesare oricând şi în mai multe stadii ale pregătirii medicale, iar
resursele informative sunt în continuă dezvoltare.

114
  O ultimă observaţie ridicată ar fi că MBD nu “funcţionează”. Există însă dovezi conform
cărora pacienţii care au primit terapii demonstrate a fi eficace au avut o evoluţie mai bună
decât cei care nu le-au primit. Pe de altă parte, există din ce în ce mai multe studii care vin să
demonstreze că Medicina Bazată pe Dovezi este practicată în mod curent şi cu rezultate în
pediatrie, chirurgie sau medicina de familie (Dowell, Gill, Neal şi colaboratorii, 1996).

Există însă şi câteva limite care provin din proasta percepere a principiilor MBD:
 denigrarea simţului clinic;
 ignorarea preferinţelor pacienţilor;
 promovarea medicinei “după o carte de bucate”;
 concept destinat doar medicilor cecetători;
 se referă doar la efectuarea cercetării ştiinţifice şi mai puţin la utilizarea rezultatelor
studiilor;
 doar studiile randomizate şi sintezele sistematice reprezintă dovezi în cadrul MBD.
Acestea la un loc reprezintă de fapt pseudolimite care provin din necunoaşterea sau neînţelegerea
definiţiei MBD.

Dezavantajele practicării MBD

 necesită timp pentru a fi învăţată şi practicată;
 infrastructura necesară costă;
 identificarea lipsei dovezilor poate fi frustrantă pentru medicii neexperimentaţi;
 nu întotdeauna sunt valabile dovezile necesare.

Etapele practicării MBD

În general, paşii parcurşi pentru rezolvarea unei probleme în practica medicală curentă, sunt:
 conştientizarea unei nevoi de informaţii suplimentare – recunoaşterea acestei nevoi
depinde în primul rând de personalitatea şi atitudinea medicului în faţa întrebării;
 formularea unei întrebări la care să se poată răspunde;
 căutarea unor dovezi care să facă posibil răspunsul la întrebarea respectivă;
 evaluarea validităţii dovezilor respective;
 estimarea posibilităţii aplicării respectivelor dovezi în practica curentă;
 măsurarea rezultatelor utilizării în practică a dovezilor respective.

În procesul de documentare medicală, paşii care ar trebui parcurşi ar fi:

 stabilirea tipului de întrebare care a fost pusă.;
 sabilirea tipului de informaţie care poate oferi răspuns întrebării formulate;

115
  identificarea tipului de studiu care conţine informaţiile necesare;
 identificarea tipului de resurse informaţionale care oferă acces la rezultatele acestor studii;
 identificarea celor mai bune informaţii din resurse selectate.

În domeniul medical există 4 mari tipuri de surse de informaţii:

 Cercetarea îngrijirilor medicale cu privire la efectul intervenţiilor medicale asupra pacienţilor
sau populaţiilor.
 Cercetarea serviciilor de îngrijiri cu privire la costurile directe şi indirecte ale intervenţiilor şi
efectele lor asupra sistemelor de sănătate.
 Observaţii cu privire la practica medicală, adică rezultatele examinărilor clinice, testelor de
laborator şi a altor măsurători clinice.
 Observaţii cu privire la starea de sănătate a unui pacient, respectiv circumstanţele, factorii de
risc şi preferinţele fiecărui pacient în parte.

Primele două tipuri de surse de informaţii constituie ceea ce este cunoscut sub numele de “evidenţă
externă” care derivă din studierea sistematică a unor populaţii bine definite de pacienţi şi de
practicieni. In timp ce medicul practician încearcă să aplice dovezile ce provin din această “evidenţă
externă” circumstanţelor unor indivizi la un anumit moment dat şi într-un anumit loc, managerii din
sistemul medical încearcă să analizeze modul de aplicare a dovezilor ce provin din aceste surse de
informaţii în cazul unor populaţii specifice, dintr-o anumită regiune.

Ultimele două tipuri de surse de informaţii constituie aşa numita “evidenţă internă” care se constituie
sau este alcătuită din observaţiile specifice cu privire la pacienţii şi practicienii pentru care sunt luate
deciziile respective. In timp ce practicienii folosesc “dovezile interne” în cazul indivizilor, managerii
analizează distribuţia factorilor de risc şi a bolilor în cadrul populaţiilor.

În funcţie de tipul de surse de informaţii, există patru tipuri de sisteme de informaţii :

 Sistem bazat pe cunoaştere care culege, rezumă şi analizează ceea ce se cunoaşte cu
privire la efectele intervenţiilor medicale.
 Sisteme administrative care culeg informaţii despre procesul de îngrijiri, în ansamblul său,
şi permite formularea unor previziuni, costuri şi tranzacţii financiare.
 Sisteme clinice care colectează, organizează şi expun observaţiile clinice obţinute din
anamneză şi examenul obiectiv precum şi rezultatele testelor diagnostice.
 Sistemele consumatorilor care colectează, organizează, interpretează şi înregistrează date
ce provin de la pacienţi cu privire la starea lor de sănătate, preferinţele şi nevoile lor
educative.

116
Tipul de informaţii utilizat ca dovadă pentru o întrebare despre tratament nu este identic cu cel necesar
pentru a răspunde la întrebări despre prognostic, cost-eficienţă sau calitatea vieţii. Cele mai bune
dovezi cu privire la tratament sunt oferite de informaţiile cu privire la rezultatele care decurg din
utilizarea unei terapii în cadrul unui grup de pacienţi în comparaţie cu neutilizarea acesteia în cadrul
altui grup. Informaţiile devin din ce în ce mai bune pe măsură ce erorile sunt diminuate prin
randomizare, metode dublu-orb etc.
Întrebările cu privire la prognostic au răspuns de obicei prin informaţii de tipul ratelor de supravieţuire
sau descrieri ale evoluţiei bolii în cadrul unor populaţii specifice.
Întrebările cu privire la implicaţiile economice ale terapiilor acordate necesită informaţii referitoare la
cost şi eficienţă.
În ceea ce priveşte întrebările cu privire la calitatea vieţii pacientului, acestea necesită luarea în calcul
a unor aspecte sau factori calitativi precum valori, percepţii, credinţe etc, de cele mai multe ori, greu
de cuantificat. De aceea, atunci când medicii trebuie să ia o decizie cum ar fi, de exemplu, îngrijirile
terminale trebuie să se ţină seama şi de rezultatele “cercetării calitative”.
Problema care se ridică legat de modul de obţinere a informaţiei necesare este “Ce tip de studiu oferă
informaţia/informaţiile necesară/necesare?”
Ierarhizarea studiilor ştiinţifice în ordinea descrescătoare a “greutăţii” sau “valorii” ştiinţifice a
rezultatelor lor este cunoscută sub numele de “piramida dovezilor”, figura nr. II.14 care ilustrează
totodată şi evoluţia literaturii medicale. La baza piramidei se află informaţiile care apar în urma unor
idei sau observaţii ale cercetării de laborator. Pe măsură ce aceste idei se transformă în teste
diagnostice sau tratamente, ele sunt testate iniţial în cadrul unor modele de laborator, apoi pe animale
şi în final pe oameni. Testarea pe oameni poate începe pe voluntari şi parcurge apoi toate fazele
studiilor clinice înainte de autorizarea utilizării la nivelul populaţiei generale. Pe măsură ce urcăm în
piramidă literatura disponibilă scade dar creşte relevanţa clinică şi validitatea informaţiilor pe care le
aduc rezultatele acestor studii.

Studiile sunt de două tipuri:

 Primare (raportează direct rezultatele cercetării);
 Secundare/ integrative (încearcă să rezumeze rezultatele studiilor primare).

Studiile primare, majoritatea cercetărilor publicate în revistele medicale, sunt de trei categorii :
 experimentale – în care este realizată o manevră asupra unui animal sau voluntar în condiţii
controlate în mod artificial;
 studii clinice în care o intervenţie, precum un tratament, este oferită unui grup de pacienţi care
sunt urmăriţi pentru a vedea ce se întâmplă cu ei;
 studii observaţionale în care un atribut este măsurat în cadrul unui grup de pacienţi/medici
sau alte categorii sociale.

117
 Figura nr. II.14 Piramida dovezilor.

Piram ida dovezilor

- ierarhizarea studiilor in ordinea descrescatoare a “greutatii”

sau “ valorii “ stiintifice a rezultatelor lor

Studii randomizate
Studii controlate dublu orb
controlate
Studii nerandomizate
Studii cohorta
Studii caz control
Serie de cazuri
Prezentare de caz
Editoriale, opinii experti
Studii experimentale pe anim ale
Studii experim entale in vitro

Studiile secundare se împart în:

 sumare care se subîmpart în: sinteze nesistematice (rezumă studiile primare) şi sinteze
sistematice (rezumă studiile primare într-un mod riguros şi conform unei metodologii
precum meta-analiza care integrează prin anumite metode statistice toate rezultatele
studiilor respective);
 ghiduri - trag concluzii din studiile primare şi ajută medicii practicieni să ia decizii în
cazul unor situaţii complexe;
 analize de decizie - utilizează rezultatele studiilor primare pentru a crea arborii de
probabilitate care vor fi utilizaţi de medici sau pacienţi;
 analize economice - utilizează studiile primare pentru a spune dacă o anumită desfăşurare
a acţiunii este urmată de o mai bună utilizare a resurselor.
Sintezele sistematice reprezintă sinteze ale rezultatelor diferitelor studii care încearcă să răspundă
unei singure întrebări specifice. Constau în căutare sistematică, extinsă şi transparentă a literaturii
medicale. Studiile regăsite sunt analizate, evaluate şi rezumate conform unor criterii bine definite.
Meta-analiza se deosebeşte de sinteza sistematică a literaturii medicale prin faptul că utilizează
metode statistice care rezumă rezultatele mai multor studii într-unul singur. Termenul de “meta-
analiză“ a fost introdus în limbajul ştiinţific în anul 1976 de către cercetătorul american Gene V.
Glass, care a definit meta – analiza ca fiind “o analiză a analizelor” şi analiza statistică a unei colecţii
de rezultate ale unor studii individuale, cu scopul de a le integra .
După M. F. Huque (1988) meta – analiza reprezintă “o analiză statistică care combină sau integrează
rezultatele mai multor studii clinice independente, considerate de analist ca fiind combinabile “.
T. Greenhalgh (1997) defineşte meta – analiza ca fiind: “o sinteză statistică a rezultatelor numerice a

118
mai multor studii clinice care toate au cercetat aceeaşi problemă “.
Metodele statistice ale meta – analizei au căpătat o utilizare largă în medicină doar după anul 1980,
fiind folosite mai ales în cercetarea serviciilor de sănătate şi în cercetarea experimentală din domeniile:
cardiologie, oncologie şi neonatologie.
Interesul actual pentru meta – analiză a fost determinat de :
 creşterea costurilor îngrijirilor de sănătate şi dezvoltarea interesului pentru cercetări care
să răspundă rapid şi corect la întrebările privind eficacitatea şi eficienţa diferitelor
intervenţii;
 reducerea resurselor disponibile pentru noi cercetări medicale şi nevoia de a selecta
informaţiile considerate ca relevante şi de a le sintetiza;
 sinteza tradiţională de tip “narativ” a literaturii ştiinţifice de specialitate s-a dovedit ca
fiind nesistematică şi neproductivă;
 explozia informaţională din domeniul cercetării medicale determină utilizarea unor
metode care să faciliteze sinteza unei cantităti mari de date;
 existenţa unor rezultate adesea contradictorii ale studiilor care au avut acelaşi scop şi
nevoia de a rezolva aceste contradicţii aparente;
 nevoia de a identifica zonele de acord în domeniul cercetării, precum şi a celor care
necesită viitoare cercetări.

Obiectivele generale ale meta – analizei sunt următoarele :

 identificarea şi studierea sistematică şi critică a tuturor cercetărilor ştiinţifice relevante
pentru o problemă;
 investigarea şi explicarea diferenţelor care există între rezultatele diferitelor studii;
 sinteza tuturor rezultatelor studiilor diferite într-un singur rezultat “comun” sau “global”,
al meta – analizei.

În concluzie, meta-analiza încearcă să răspundă la următoarele întrebări:

 Sunt similare rezultatele obţinute în studii diferite?
 Pot fi explicate diferenţele dintre rezultatele obţinute în studii diferite?
 Pot fi “combinate” aceste studii diferite?
 Care este rezultatul “comun” al meta-analizei obţinut prin sinteza statistică a rezultatelor
studiilor individuale?
 Cât de siguri putem fi că acest rezultat este unul corect?
.

Sursele de informaţii:

119
  baze de date medicale computerizate (de exemplu: MEDLINE, EMBASE, AIDSLINE,
CANCERLINE , TOXLINE etc)
 registrele studiilor experimentale clinice randomizate
 Dissertation Abstracts (conţine rezumatele tezelor de doctorat din S.U.A. şi Canada din
1861 până în prezent)
 COCHRANE LIBRARY – o bază de date specială ce conţine informaţii despre studii
clinice experimentale, sinteze sistematice şi meta– analize
 INDEX MEDICUS – index de lucrări medicale
 teze de doctorat – existente în bibliotecile universitare
 studii nepublicate – furnizate de cercetătorii colegi
 studii de cercetare efectuate de companiile farmaceutice
 studii de cercetare publicate dar neindexate în baze de date electronice
 referinţe bibliografice ale articolelor identificate prin căutările iniţiale
 referinţe bibliografice indicate de “experţii” contactaţi de analişti

În cei 25 de ani de când G.V. Glass a introdus termenul de meta-analiză, această metodă a evoluat de
la statutul de “curiozitate” ştiinţifică, cunoscută doar de un grup restrâns de cercetători, la unul de
instrument ştiinţific utilizat în mod curent.

Citirea critică a literaturii de specialitate (aprecierea critică a informaţiei)

Din păcate nu putem accepta faptul că, majoritatea articolelor publicate în reviste cu reputaţie, sunt de
o calitate de neîndoit, astfel încât putem să ne încredem în ele oricând şi în orice situaţie. Evaluarea
articolelor este realizată uneori de către voluntari care au un timp redus la dispoziţie. Pe de altă parte,
câteodată, importanţa informaţiei pe care o aduc respectivele articole primează în faţa calităţii. De
aceea, întrebările care pot fi puse pe marginea unui articol, ar fi:
 De ce este realizat acest articol? (importanţa problemei)
 Care este principala întrebare la care vrea să răspundă studiul respectiv?
 Ce tip de studiu a fost realizat?
 Este original studiul respectiv?
 A fost aleasă metodologia adecvată?
 Care a fost populaţia pe care s-a desfăşurat studiul respectiv?
 Care sunt rezultatele studiului?
 Rezultatele sunt valide
 Rezultatele au relevanţă sau importanţă pentru practică?
Întrebările pot continua. Evaluarea critică a literaturii medicale (în termen anglo-saxon “Critical
Appraisal”) reprezintă, de fapt, o ştiinţă în devenire. Pentru evaluarea critică a literaturii de specialitate

120
sunt necesare noţiuni de bază de epidemiologie clinică dar şi mult efort (tradus prin foarte mult
exerciţiu) din partea celui care doreşte să poată citi cu un ochi critic ceea ce întâlneşte ca literatură
medicală. In ţările în care se încearcă, de ceva vreme, aplicarea principiilor Medicinii Bazate pe
Dovezi, acestei etape îi este destinată o mare atenţie încă de pe băncile facultăţii. David Sackett şi
colaboratorii săi au dezvoltat şi expus pe larg problemele pe care încearcă să le rezolve dar şi cele pe
care le ridică aprecierea critică a literaturii medicale în cea mai recentă ediţie a volumului său destinat
învăţării şi practicării Medicinii Bazate pe Dovezi – “Evidence - Based Medicine How to Practice and
Teach EBM” 2000, venind în sprijinul ideii conform căreia fiecare medic trebuie să poată aprecia
critic ceea ce citeşte.
În continuare vor fi prezentate succint câteva aspecte privind aprecierea critică a literaturii medicale, în
funcţie de tipul de articol. Astfel:
A. În cazul unui articol despre tratament, întrebările ar fi:
 A fost realizată o randomizare reală a pacienţilor?
 Urmărirea a fost suficient de lungă şi completă (>80%)?
 Pacienţii au fost analizaţi în cadrul grupurilor în care au fost incluşi iniţial?
 A fost respectată regula dublu orb?
 Grupurile au fost similare la debutul studiului?
 Au fost tratate în mod egal grupurile respective (cu excepţia intervenţiei principale)?

B. În cazul articolelor privind diagnosticul, aspectele care trebuie să fie urmărite sunt:
 A fost realizată o comparaţie independentă cu un standard de referinţă sau satndard de aur?
 Testul diagnostic a fost evaluat la pacienţi identici cu cei regăsiţi în practica curentă?
 Testul de referinţă a fost aplicat indiferent de rezultatul testului de evaluat?
 A fost validat acest test şi în cadrul unui grup de pacienţi, independent faţă de primul?

C. Studiile cu privire la prognostic trebuie să răspundă la următoarele întrebări:

 A fost luat în studiu un eşantion de pacienţi aflaţi în acelaşi stadiu al evoluţiei afecţiunii (de
obicei la debutul ei)?
 Urmărirea a fost suficient de lungă şi completă?
 Au fost utilizate criterii obiective şi neeronate pentru desemnarea rezultatelor?
 În cadrul subgrupelor cu prognostic diferit a existat o ajustare a rezultatelor în funcţie de
factorii de prognostic?
 A existat o validare a rezultatelor în cadrul unui grup independent de pacienţi?

D. Studiile despre etiologie sau reacţii nedorite ale tratamentelor trebuie să fie evaluate în ceea ce
priveşte următoarele aspecte:

121
  Au fost definite clar grupurile de pacienţi din toate punctele de vedere, cu excepţia expunerii
la tratament sau alte cauze?
 Au fost măsurate traatmentele şi expunerile precum şi rezultatele într-un mod similar în
ambele grupe (a fost realizată o evaluare a rezultatelor atât obiectivă cât şi independentă de
expunere)?
 Urmărirea a fost completă şi destul de lungă?
 Au fost îndeplinite criteriile?
1. Expunerea precede instalarea rezultatuluI?
2. Există un gradient de tip doză-răspuns?
3. Există o asociere consistentă între rezultatele diferitelor studii?
4. Această asociere are sens biologic (este plauzibilă)?

În afară de aceste repere pe baza cărora putem aprecia critic conţinutul unor articole medicale,
există şi criterii pentru aprecierea critică a analizelor economice, a analizelor de decizie, a
sintezelor sistematice ale literaturii medicale precum şi criterii de evaluare a ghidurilor de practică.
După găsirea unui articol a cărui rezultate au fost apreciate ca fiind valide şi utile se recomandă
realizarea unui rezumat care să fie utlizat ulterior sau care să parvină şi colegilor. Una dintre metode ar
fi aceea de a realiza un rezumat intitulat în literatura anglo-saxonă CAT (Crittticaly Appraised Topic).
Constă în una sau două pagini în care sunt descrişi succint toţi paşii implicaţi în aflarea dovezilor;
trebuie să ofere acces imediat la metodologia şi rezultatele cercetării. Are un titlu (identic cu întrebarea
clinică), autor, sursele de informaţii utilizate, strategia de căutare, numărul de citaţii regăsite şi
respectiv selectate, data căutării, citaţiile, sumarul studiului (pe cine, ce, rezultate etc.), evaluarea
critică (validitatea şi aplicabilitatea) etc.

Moduri de practică a MBD

Atunci când urmărim să aplicăm principiile Medicinii Bazate pe Dovezi în practica de zi cu zi, putem
alege 3 căi sau metode.
Prima cale ar fi aceea de a parcurge toţi paşii – “doing mode”. Acest mod este de preferat a fi utilizat
atunci când în practica curentă avem nevoie de cele mai noi informaţii iar domeniul la care fac
referinţă respectivele informaţii este unul în continuă “mişcare” (de exemplu, tratamentul anginei
pectorale instabile). Insistă foarte mult asupra aprecierii validităţii informaţiei regăsite şi încurajează
medicii practicieni să citească literatura medicală primară şi să o evalueze critic. Deşi aparţine
începuturilor Medicinii Bazate pe Dovezi, atunci când se realizau sinteze sistematice prin parcurgerea
tuturor acestor paşi, această metodă de practicare rămâne încă un colac de salvare pentru medicul de
familie, de exemplu sau pentru cazurile în care nu există surse de informaţie de tip secundar.
Al doilea mod ar fi acela de a căuta şi identifica dovezile care sunt deja evaluate critic de experţi în
domeniu, precum: Cochrane Library, Best Evidence, ghiduri de practică etc – aşa numitul “searching

122
mode” . Acest mod de a practica MBD poate fi aplicat atunci când nu avem prea mult timp la
dispoziţie şi situaţiile la care fac referinţă sunt mai puţin întâlnite în practica curentă. El insistă mai
puţin asupra evaluării critice a dovezilor şi aduce în prim plan relevanţa studiilor regăsite. Evolutiv,
acest mod este posibil, mai de curând, odată cu apariţia unor sisteme şi surse de informaţie care să
descrie în mod explicit dovezile pentru fiecare afirmaţie. De aceea, acest mod este mai accesibil şi util
medicului practician din epoca contemporană. E mult mai uşor să cauţi în resurse de tipul Cochrane
Library, Best Evidence, InfoRetriever etc.
În cazul în care există extrem de puţine dovezi cu privire la un aspect al îngrijirilor medicale,
indiferent de calitatea şi cantitatea informaţiilor pe care le găsim, le utilizăm pentru a lua decizii. Acest
mod este cunoscut ca fiind “replicating mode” şi atinge acele aspecte ale îngrijirii de tipul îngrijirilor
acordate în cazul infecţiei cu un germene necunoscut încă, în cazul unui pacient cu neoplasm al unui
organ transplantat. In acest caz, medicul utilizează informaţii care pot proveni atât din cazuri similare
cât şi din rapoarte izolate, serii de cazuri, păreri ale unor experţi etc.

Etica şi Medicina Bazată pe Dovezi

Din punct de vedere al eticii medicale, principalele argumente în vederea promovării MBD sunt:
 MBD permite identificarea şi utilizarea metodelor de îngrijire medicală cele mai bine evaluate;
 MBD permite luarea celor mai bune decizii de către medici şi pacienţii lor.
Medicina bazată pe dovezi reprezintă un exemplu practic al consecvenţionalismului – curent filosofic
conform căruia calitatea unei acţiuni se poate determina prin măsurarea consecinţelor acelei acţiuni.
Acestui curent i-au fost aduse trei critici:
 uneori rezultatele nu pot fi măsurate;
 care interese trebuie avute în vedere atunci când sunt determinate rezultatele;
 poate să conducă la concluzii care nu sunt conforme cu principiile etice.
Aceste critici pot fi extrapolate şi Medicinii Bazate pe Dovezi. Ce spune aceasta ? Se referă la dovezi
şi decide în acord cu aceste dovezi. Dar ce se întâmplă atunci când unele rezultate nu pot fi măsurate
(de exemplu, dreptatea), sau măsurarea lor este inadecvată (de exemplu, durerea) iar altele, precum
calitatea vieţii, nici măcar nu pot fi definite.
A doua problemă ridicată este aceea de a nu putea alege între mai multe interese competitive ale
diferiţilor beneficiari. Pe de o parte, pacienţii au puţin de spus în alegerea tematicii cercetării medicale,
pe de altă parte, deşi MBD nu oferea importanţă prea mare părerii experţilor, uneori medicii determină
obiectivele cercetării, care interpretează rezultatele cercetării şi care le implementează în practică.
Câteodată, în cadrul unor meta-analize sunt incorporate şi studii nepublicate care nu respectă
principiile etice. Medicina Bazată pe Dovezi poate introduce o eroare sistematică de alocare a
resurselor către acele tratmente susţinute de dovezi puternice cu privire la eficienţa lor, în loc să
direcţioneze finanţarea către acele tratamente care trebuie finanţate pentru a se demonstra că sunt
eficiente.

123
 2. EPIDEMIOLOGIE CLINICĂ
STUDII CLINICE RANDOMIZATE
Dr. Mona Marin

Introducere
Studiul clinic reprezintă un experiment controlat folosit pentru evaluarea siguranţei şi eficacităţii
tratamentelor aplicate pentru bolile şi problemele de sănătate la oameni. Studiul clinic este esenţial
pentru procesul de elaborare şi acceptare a tratamentelor noi. Când, pentru aceeaşi condiţie a stării de
sănătate, sunt disponibile o serie de tratamente aprobate studiul clinic este folosit pentru a determina
dacă un tratament, de obicei un tratament nou, este superior tratamentelor tipice existente. Elaborarea
tratamentelor noi implică două etape:
Etapa 1. Prima etapă a elaborării implică experimente de laborator. Aceste studii, care mai sunt
denumite şi studii pre-clinice, sunt efectuate in vitro şi pe animale. Studiile pre-clinice furnizează
informaţii farmacologice şi toxicologice necesare pentru pregătirea studiilor planificate pe oameni.
Etapa a-2-a. Etapa a doua implică studii în care participă oamenii. Această etapă este de obicei
împărţită în 4 faze:
 Studiile fazei I cuprind evaluarea iniţială a participanţilor umani (20-100 subiecţi). Obiectivul
primar este de a evalua siguranţa tratamentului şi toleranţa la acesta.
 Studiile fazei a-II-a (100-200 subiecţi) evaluează eficacitatea potenţială a tratamentului.
Deseori mai multe tratamente noi în competiţie sunt comparate pentru a-l selecta pe cel care
are cel mai mare potenţial. Metoda optimală de administrare a tratamentului este determinată
în faza a-II-a.
 Studiile fazei a-III-a evaluează tratamentul nou la un număr mare de subiecţi (500-1500)
pentru a-i stabili eficacitatea şi pentru a colecta informaţii suplimentare referitoare la siguranţa
acestuia. Majoritatea studiilor fazei a-III-a reprezintă studii clinice comparative, în care
grupurile de comparare sunt reprezentate de grupul tratamentului nou (tratamentul analizat) şi
grupul tratamentului de control. Echipa de cercetare alocă fiecare subiect din studiu în unul
din grupurile de tratament. În mod ideal, tratamentul este alocat aleatoriu iar atât echipa de
cercetare cât şi subiectul de studiu nu cunosc sau sunt "orbi" în ceea ce priveşte alocarea
exactă a tratamentului.
 Studiile fazei a-IV-a, sau studiile postmarketing, cercetează efectele de termen lung ale
tratamentului; aceste studii sunt efectuate după ce tratamentul este aprobat pentru utilizare
generală.
Dacă cercetătorul stabileşte tratamentul aleatoriu, atunci studiul este cunoscut ca studiu clinic
randomizat (eng. RCT - randomized clinical trial). Din perspectiva ştiinţifică RCT, cu volum adecvat
al eşantionului şi realizat prin metoda "orb" este modelul preferat de studiu. Selecţia aleatorie trebuie
să excludă eroarea şi este metoda preferată de alocare a subiecţilor în grupurile de tratament şi de

124
control. Grupurile de tratament sunt urmărite pe aceeaşi perioadă de timp pentru a observa apariţia
unui eveniment particular sau a rezultatului (figura II.15). Ipoteza cercetării trebuie să fie exprimată în
termeni de rezultat anticipat în grupul de tratament nou. Pentru analiză, echipa de cercetare compară
rata rezultatului în grupul tratamentului nou şi rata rezultatului în grupul tratamentului de control.

Figura II.15

Definirea grupurilor de comparare în studiile clinice randomizate

Tratament studiat
Subiecţii de studiu
(alocaţi aleatoriu) Rezultat

Tratament de control

(grupurile de comparare)

Prezent Viitor

Deseori, mai multe tratamente sunt disponibile pentru aceeaşi condiţie. Pentru a preveni sarcina,
de exemplu, sunt disponibile mai multe metode de contracepţie (ex. pilule cu diferite concentraţii,
diferite tipuri de dispozitive intrauterine (DIU), metode tip barieră, sterilizarea). Factorii de decizie
implicaţi în programele de sănătate guvernamentale şi agenţiile-donatoare trebuie uneori să aleagă
dintre mai multe tratamente; în general ei doresc să furnizeze tratamente care sunt sigure, eficace
şi de asemenea, relativ ieftine. Faza a-III-a a studiilor clinice furnizează celor ce iau decizii dovezi
ştiinţifice despre eficacitatea relativă şi siguranţa tratamentelor aflate în competiţie.

TIPURILE DE STUDII ŞI METODE DE COLECTARE A DATELOR

Tipuri de studii clinice randomizate (proiectarea)

Studiile clinice au (ca proiectare) două modele de bază: modelul tratamentului în paralel şi modelul
tratamentului succesiv. Din nou, volumul adecvat al eşantionului, alocarea aleatorie în grupurile de
tratament şi metoda "orb” sunt caracteristici de preferat în proiectarea studiului.
Modelul de tratament în paralel. Structura modelului paralel este prezentată în figura II.15. În acest
model, subiecţii de studiu rămân pe tot parcursul studiului cu tratamentul la care au fost alocaţi în mod
aleatoriu. Ambele grupuri sunt urmărite înainte în timp pentru a observa rezultatul studiat. Grupurile
de comparare de bază sunt pacienţii care primesc tratamentul nou şi pacienţii care primesc tratamentul
de control.
Modelul de tratament succesiv. În acest model fiecare subiect din studiu este alocat aleatoriu într-un
grup care urmează o succesiune predefinită de tratamente în care fiecare persoană primeşte mai mult

125
de un tratament. Cea mai des întâlnită formă a acestui model, modelul de tratament cu două perioade
succesive, înseamnă un tratament care este urmat de un al doilea tratament. Deseori, se introduce o
perioadă fără tratament între tratamentele succesive pentru a permite dispariţia efectelor prelungite ale
primului tratament. Durata de urmărire pentru fiecare tratament trebuie să fie aceeaşi pentru ca
evenimentele să aibă aceeaşi perioadă de timp pentru a se manifesta la toate tratamentele. Modelul de
tratament succesiv are două tipuri: modelul tratamentului de substituire (figura II.16) şi modelul
încrucişat (“cross-over”) (figura II.17).
Modelul tratamentului de substituire este folosit pentru colectarea datelor despre efectele trecerii de la
tratamentul A la un tratament din perechea alternativă – de exemplu tratamentul B sau tratamentul C.
În modelul tratamentului de substituire subiecţii de studiu sunt împărţiţi în mod egal în două grupuri.
Ambele grupuri primesc tratamentul A pentru prima perioadă. După terminarea primei perioade,
subiecţii de studiu dintr-o grupă sunt trecuţi sau schimbaţi la tratamentul B, iar cei din celălalt grup
sunt trecuţi la tratamentul C. Ambele grupuri sunt urmărite în timp pentru a observa rezultatul studiat.
Rezultatele obţinute de pacienţii trataţi cu A şi B sunt comparate cu rezultatele obţinute de pacienţii
trataţi cu A şi C.

Figura II.16
Modelul tratamentului de substituire
S
Tratamentul A c Tratamentul B
h
i
Subiecţii de studiu Perioada 1 m Perioada 2 Rezultat
(alocaţi aleatoriu) b
a
Tratamentul A r Tratamentul C
e
(grupurile de comparare)
Prezent Viitor

În modelul încrucişat, grupul 1 primeşte tratamentul A în prima perioadă şi tratamentul B în perioada a

doua. Grupul 2 primeşte tratamentul în ordine inversă faţă de grupul 1.

Modelele de tratament succesiv nu sunt adecvate sau măcar posibile în multe situaţii deoarece subiecţii
de studiu primesc mai mult de un tratament în decursul ambelor perioade analizate. Unele rezultate pot
face imposibilă urmarea a mai mult de un tratament. Procedurile chirurgicale nu sunt de obicei
adecvate pentru studiu prin modelul de tratament succesiv. Studiile clinice care au decesul ca rezultat
primar (ex. studiul cancerului) nu pot folosi modelul de tratament succesiv. În mod similar, modelul
tratamentului succesiv nu este cel adecvat pentru studiile eficacităţii contraceptivelor, în care rezultatul
primar este sarcina.

126
 Figura II.17
Modelul încrucişat (“cross-over”)

S
Tratamentul A c Tratamentul B
h
i
Subiecţii de studiu Perioada 1 m Perioada 2 Rezultat
(alocaţi aleatoriu) b
a
Tratamentul B r Tratamentul A
e
(grupurile de comparare)

Prezent Viitor

Studiile clinice în care există o probabilitate mare ca subiecţii să părăsească studiul nu sunt adecvate
pentru modelul de tratament succesiv. Participanţii care părăsesc studiul în timpul primei perioade nu
sunt disponibili pentru evaluare în perioada a doua. În general, pe măsură ce perioada de tratament se
măreşte, creşte probabilitatea ca participanţii să părăsească studiul.

Populaţia studiată
Populaţia studiată, o sub-categorie a populaţiei generale, constă din indivizi definiţi conform unor
criterii de studiu neambigue. Grupul de subiecţi efectiv studiaţi poate fi un eşantion sau sub-categorie
a populaţiei studiate.
Cercetătorii trebuie să specifice ce indivizi au fost studiaţi şi cum au fost ei selectaţi. Comunitatea
ştiinţifică trebuie să cunoască caracteristicile indivizilor care au răspuns sau nu la tratament, indiferent
de succesul tratamentului. Aceste informaţii sunt esenţiale pentru a evalua dacă rezultatele studiului
pot fi generalizate pentru populaţia studiată şi pentru cea generală.

Criteriile de eligibilitate. Acestea sunt caracteristici ale populaţiei studiate folosite pentru a determina
care indivizi sunt eligibili pentru includerea în studiul clinic. Criteriile precise de eligibilitate şi
motivele pentru specificările lor trebuie să fie detaliate în planificarea etapelor studiului. Trebuie să fie
luat în considerare impactul pe care-l vor avea aceste criterii asupra modelului de studiu, asupra
recrutării subiecţilor de studiu şi asupra posibilităţii de generalizare a constatărilor studiului. Criteriile
de eligibilitate sunt de cele mai multe ori descrise în două liste: criterii de includere şi criterii de
excludere. În general, numărul de excluderi trebuie minimizat.

Selecţia subiecţilor de studiu

Definirea grupurilor de comparare este o treaptă critică în proiectarea unui RTC. Definirea

127
tratamentului trebuie să fie ţintită asupra celei mai importante întrebări la care cercetătorii cred că pot
găsi răspunsul. Tratamentul de control poate să nu includă tratament (placebo) sau să fie tratamentul
curent standard. Unele situaţii nu oferă un grup de comparare adecvat.
Compararea a numai două grupuri în orice studiu este modelul cel mai eficient şi dă şanse maxime de
a elabora concluzii definitive pentru un număr limitat de subiecţi de studiu. Cu două grupuri, rezultatul
pozitiv este mult mai probabil, iar un rezultat nul conţine mai multă informaţie. Tratamentele trebuie
să difere substanţial unul de altul, în aşa fel încât să fie biologic plauzibil că rezultatul care se referă la
un tratament diferă substanţial de rezultatul care se referă la celelalte.

Excluderi înainte de selecţia aleatorie. Indivizii care sunt excluşi din studiu înaintea selecţiei aleatorii
nu afectează comparaţiile dintre tratamente şi nu introduc erori. Subiecţii pot fi excluşi deoarece
prezintă o condiţie pentru care tratamentul desemnat în studiu poate fi contraindicat, deoarece
posibilitatea de urmărire a lor este incertă sau deoarece iau alte medicamente.
Cu toate acestea, excluderile făcute înaintea selecţiei aleatorii pot afecta posibilitatea de a generaliza
rezultatele. Pe măsură ce numărul subiecţilor excluşi creşte, rezultatele devin tot mai puţin
generalizabile. Chiar dacă studiul poate fi efectuat perfect, el poate să nu aibă relevanţă pentru
persoanele la care cercetătorii doresc să generalizeze constatările.
Cercetătorii trebuie să se convingă că criteriile de includere şi excludere sunt clar specificate şi că ele
sunt aplicate înaintea selecţiei aleatorii. Dacă ele sunt aplicate înaintea selecţiei aleatorii, nu sunt
introduse erori.

Selecţia aleatorie. Subiecţii de studiu trebuie alocaţi în mod aleatoriu în grupurile de tratament.
Deoarece selecţia aleatorie reduce erorile de selecţie şi confuzia, aceasta reprezintă metoda preferată
de alocare a indivizilor în grupurile de tratament şi de control. Selecţia aleatorie asigură ca subiecţii de
studiu să aibă şanse agale de alocare în fiecare grup şi creşte comparabilitatea între grupuri la toţi
factorii, cunoscuţi şi necunoscuţi, măsuraţi şi nemăsuraţi. Alocarea aleatorie a pacienţilor în grupurile
de tratament şi nu conform alegerii clinicianului este esenţială pentru evitarea erorii de selecţie. Fără o
selecţie aleatorie efectivă, clinicienii care preferă sau sunt împotriva unui anumit tratament pot exclude
în mod inconştient sau conştient un subiect sau pot schimba o alocare de tratament a subiectului de
studiu. Eşecul în selecţia aleatorie va introduce diferenţe între grupurile de tratament şi va invalida
rezultatele.
Selecţia aleatorie asigură ca subiecţii de studiu să dispună de aceeaşi probabilitate pentru a fi alocaţi în
grupul de tratament sau de control. Cu toate acestea, nu toate schemele de selecţie aleatorie sunt
echivalente.
Prin modul de realizare, selecţia aleatorie îmbunătăţeşte echilibrul potenţialelor variabile de confuzie.
Distribuirea egală a variabilelor măsurate şi nemăsurate în grupurile de tratament minimizează
confuzia. Dacă selecţia aleatorie nu produce grupuri echilibrate, există tehnici statistice care permit

128
cercetătorului să ajusteze pentru factorii care sunt măsuraţi. Cu toate acestea, nu putem ajusta pentru
confuzie în funcţie de factori care nu au fost măsuraţi.
În concluzie, cercetătorii trebuie să descrie complet în prezentările cercetărilor lor schema de selecţie
aleatorie folosită în RCT. Lipsa unei astfel de descrieri a schemei de selecţie aleatorie va face ca
cititorul să aibă dubii aspra metodelor şi rezultatelor.

Metoda "orb". În orice studiu clinic, eroarea reprezintă preocuparea majoră iar metoda "orb" este una
dintre metodele folosite pentru diminuarea erorii. Eroarea poate apare în diferite momente pe parcursul
studiului clinic, de la etapa de proiectare până la analiza datelor şi interpretare. Soluţia generală pentru
controlul erorii într-un RCT este de a ascunde alocarea exactă a tratamentului atât pentru subiecţii de
studiu cât şi pentru cercetător. Metoda "orb" poate fi aplicată în procesul de selecţie aleatorie, alocare
a tratamentului, estimare, clasificare şi evaluare a rezultatului.
Procesul de selecţie aleatorie trebuie să fie "orb". Cercetătorul, evaluatorul şi subiecţii din studiu nu
trebuie să fie capablili să bănuiască care va fi următorul tratament. Pot fi folosite câteva procedee
pentru a face "orbi" cercetătorul, clinicienii şi subiecţii din studiu în ceea ce priveşte alocarea aleatorie
a tratamentului:
 Inserând alocarea în plicuri opace numerotate consecutiv.
 Realizând alocarea la telefon dintr-un birou central.
 Împachetând anticipat medicamentele şi numerotându-le pentru pacienţi consecutivi
conform schemei de selecţie aleatorie.

Utilizarea plicurilor opace numerotate consecutiv este una dintre cele mai practice metode. Persoanele
care realizează procesul de selecţie aleatorie nu trebuie să fie implicate în includerea subiecţilor de
studiu, tratament sau în evaluare.
Metoda simplu orb se referă la faptul că participanţii la studiu nu cunosc tratamentele atribuite. În
metoda dublu orb nici cercetătorul nici participanţii la studiu nu cunosc ce tratamente au fost atribuite.
În metoda triplu orb clinicianul care evaluează rezultatul (evaluatorul) nu este cercetător şi subiecţii de
studiu, cercetătorul şi clinicianul care evaluează nu cunosc tratamentele alocate. Deoarece atât
cercetătorii cât şi subiecţii de studiu par să aibă speranţe mari şi prejudecăţi referitoare la studiu, pot
apare erori dacă nu vor fi luate măsuri de precauţie.
Tratamentul alocat trebuie ascuns de subiecţii de studiu. Acest lucru este necesar dacă părăsirea
studiului sau lipsa de complianţă din partea subiecţilor sunt posibil a avea legătură cu cunoaşterea de
către ei a tratamentului (de ex. se pot descuraja).
Este de asemenea important ca nici cercetătorul să nu cunoască alocarea tratamentului. Ştiind că
pacientul primeşte ceea ce crede el că este un tratament mai puţin eficace, cercetătorul poate face
eforturi compensatorii care pot fi în detrimentul studiului. De exemplu, cercetătorul poate stabili o
terapie complementară nespecificată în protocol sau un asistent poate primi indicaţii să monitorizeze

129
subiecţii de studiu care primesc anumite tratamente mai mult decât este cerut în protocol. Cea mai
serioasă problemă apare când cercetătorul este înclinat să se asigure că subiectul de studiu care este
mai grav bolnav primeşte tratamentul pe care el îl consideră cel mai eficace.
Faptul că nici subiecţii nici evaluatorul nu trebuie să cunoască rezultatul aşteptat este o problemă
critică mai ales dacă rezultatul este subiectiv. În unele situaţii metoda "orb" în privinţa rezultatului nu
este posibilă (ex., dacă rezultatul este decesul). Un subiect de studiu care cunoaşte rezultatele aşteptate
poate fi mai predispus să raporteze date care susţin rezultatul dorit decât un subiect neinformat.
Evaluatorii ce au prejudecăţi în privinţa concluziilor studiului pot fi dispuşi să diagnosticheze
simptomele şi situaţiile limită drept rezultat care susţine aşteptările lor referitoare la noul tratamentul
propus.
Desigur, în unele studii nu sunt posibile toate tipurile de metode "orb". De exemplu, dacă un tratament
ce constă în intervenţie chirurgicală este comparat cu un tratament ce constă în administrare de
medicamente, este imposibil ca tratamentul să fie ascuns medicului şi pacientului. În acest caz, modul
cel mai bun de abordare poate fi utilizarea unui evaluator care să nu cunoască alocarea.

Volumul eşantionului

Determinarea unui volum corespunzător al eşantionului este un aspect esenţial în proiectarea unui
studiu clinic randomizat. Acest lucru este în special adevărat deoarece RCT este atât de mult apreciat.
Cu toate acestea, mulţi cercetători nu proiectează pentru studiile lor eşantioane cu o putere statistică
suficientă (ex. eşantioanele sunt prea mici ca să dea un răspuns sigur la întrebările puse). O trecere în
revistă a 71 studii clinice randomizate negative au arătat că 67 au avut o şansă mai mare de 10% de a
omite în procent de 25% beneficiul real al tratamentului. Multe tratamente au fost considerate că nu
diferă de tratamentul standard sau de control în studiile care aveau eşantioane neadecvate. Formulele
pentru calculul volumului eşantionului în studiile experimentale se găsesc în cărţile statistice de
specialitate.

CONSIDERAŢII ETICE

Spre deosebire de alte studii, RCT permite cercetătorului să aloce subiecţii de studiu în grupuri de
tratament şi de control. Această intervenţie ştiinţifică în cursul vieţii individului îl face pe cercetător să
se confrunte cu multe aspecte importante cu privire la etica experimentărilor umane.
Termenul experimentări umane le aminteşte multor persoane capitole triste din istoria omenirii. Pe de
altă parte, dezvoltarea medicinii moderne se datoreşte, în mare parte, experimentelor umane. De când
s-a administrat primul medicament primului pacient, practicienii medicinii au experimentat în mod
empiric pe pacienţi în situaţii lipsite de control şi au schimbat tratamentele după cum dicta răspunsul
pacientului. Elaborarea RCT a constituit un progres major pentru medicină deoarece, dacă este

130
efectuat în mod corespunzător, RCT furnizează rezultate valide, folositoare şi reproductibile. Unde
există dezacord în alegerea tratamentului, un RCT bine efectuat şi bine raportat oferă speranţe în
determinarea tratamentului de preferat. În acest sens, poate fi considerată lipsă de etică neefectuarea
unui RCT pentru a găsi răspuns la o întrebare medicală importantă.

Conflict de îndatoriri
RCT poate reprezenta pentru clinician sau cercetător un conflict de îndatoriri. Majoritatea medicilor
depun un jurământ de a face din bunăstarea pacientului individual centrul activităţii lor. Un RCT poate
fi în conflict direct cu această îndatorire. Cu toate că bunăstarea pacientului este principala
responsabilitate a clinicianului, clinicianul-cercetător are o perspectivă pe termen lung – obţinerea de
cunoştinţe care pot ajuta altor pacienţi în viitor.
Conflictul apare între îndatorirea faţă de individ şi îndatorirea faţă de un grup. Într-un RCT,
tratamentul individual, considerat dreptul pacientului ar putea fi compromis prin aderarea la alocări şi
la alte reguli ale RCT. Acest lucru a fost uneori interpretat ca fiind o încălcare a îndatoririi
clinicianului faţă de pacientul individual. Întrebarea poate fi formulată: “Când, şi dacă, există
justificare morală pentru a sacrifica dreptul pacientului la tratament complet individualizat pentru
beneficiul progresului ştiinţific?”. Având în vedere această întrebare, trebuie să considerăm două tipuri
de RCT:
 Unul dintre tratamente este terapia acceptată ca cea mai bună dintre cele existente astăzi
şi celălalt este terapia nouă care promite să fie încă mai eficace.
 Unul dintre tratamente este placebo şi celălalt este o terapie nouă pentru tratarea unei boli
pentru care nu exista tratament eficace în trecut.

Consimţământ informat

Consimţământul informat este necesar pentru viitorii subiecţi ai unui RCT. Subiecţii de studiu trebuie
să fie informaţi despre toate aspectele studiului care pot influenţa participarea lor. Ei trebuie să fie la
curent cu riscurile cunoscute şi beneficiile tratamentului propus. Ei au dreptul să aleagă neparticiparea
în studiu sau, dacă au fost incluşi, ei au dreptul să se retragă în orice moment fără nici un fel de
consecinţe. La recrutarea în RCT subiecţii de studiu au dreptul să ştie că participă într-un experiment
şi că tratamentul lor este decis de şansă. Nu este etic ca viitorii subiecţi să nu fie încunoştiinţaţi
referitor la metoda prin care se va alege tratamentul lor.

METODE DE ANALIZĂ A DATELOR

Analiza datelor de bază

Datele de bază sunt colectate şi analizate pentru a evalua comparabilitatea între grupurile de tratament.
Trebuie să fie comparată distribuţia caracteristicilor de bază în grupurile analizate. Când se observă o

131
diferenţă între rezultatele grupurilor analizate, această diferenţă poate avea una din două cauze: un
tratament poate fi superior tratamentului alternativ sau grupul care a manifestat performanţă superioară
poate fi alcătuit din subiecţi care ar fi reacţionat mai bine indiferent de tratamentul care a fost prescris.

Analiza datelor de urmărire

Pentru a evalua tratamentele sunt folosite frecvenţa rezultatelor sub formă de frecvenţă, numărul de
indivizi care primesc tratamentele de studiat şi durata participării individului în studiu. Unele studii
clinice au o perioadă relativ scurtă de urmărire – câteva zile sau săptămâni, altele au o perioadă mare
de urmărire - luni sau chiar ani. În aceste studii este important cum au fost distribuite evenimentele pe
toată perioada de urmărire. Pentru studiile clinice cu o durată mare de urmărire (trei luni sau mai
multe), cercetătorii sunt interesaţi nu numai dacă evenimentul studiat va avea loc ci şi de durata de
timp necesară pentru apariţia evenimentului.

Tabelul de analiză pentru proporţii şi riscul relativ. Simbolul p reprezintă o proporţie calculată din
datele obţinute din studiu iar simbolul n reprezintă volumul eşantionului folosit pentru calcularea
proporţiei. p este numărul de subiecţi din studiu la care a apărut rezultatul primar împărţit la numărul
total de subiecţi din studiu. Proporţiile (sau procentele) rezultatului pentru diferitele grupuri de
tratament şi riscurile relative sunt calculate ca în tabelul de mai jos.
Tabel de analiză a riscului relativ al incidenţei cumulative

Tratament
Da Nu
Rezultatul
Prezent a B
Absent c D
Total n1 n0

(2.1)
Proporţia celor cu rezultate = Numărul de subiecţi cu rezultate în grupul cu tratament
în grupul cu tratament Total subiecţi în grupul cu tratament

P1 = a
n1
(2.2)
Proporţia celor cu rezultate = Numărul de subiecţi cu rezultate în grupul fără tratament
în grupul fără tratament Total subiecţi în grupul fără tratament

P0 = b
n0
(2.3)
Riscul relativ al incidenţei = Proporţia rezultatului în grupul cu tratament
cumulative Proporţia rezultatului în grupul fără tratament

RR =a / n1_
b / n0

132
În RCT riscul relativ poate fi folosit pentru a măsura mărimea asocierii dintre tratamentul şi rezultatul
studiat. Riscul relativ este incidenţa rezultatului la subiecţii de studiu care au primit tratamentul
specificat (2.1) împărţit la incidenţa rezultatului la subiecţii de studiu care nu au primit tratament
(placebo) sau care au primit tratamentul standard (2.2). Acest risc relativ, cunoscut de asemenea ca
risc relativ al incidenţei cumulative (RR-IC), măsoară riscul subiecţilor de a dezvolta rezultatul pe
parcursul întregii perioade de studiu (2.3).
Uneori, persoana-timp de observare este utilizată în calitate de numitor al fracţiei în calcularea riscului
relativ în locul numărului de persoane incluse în studiu. Acest tip de risc relativ este cunoscut ca riscul
relativ al densităţii incidenţei (RR-DI). Numitorul persoană – timp ia în considerare simultan numărul
de persoane aflate sub observare şi durata observării pentru fiecare persoană; ceea ce înseamnă că
timpul real de observare trebuie calculat pentru fiecare persoană din grup.

Tabel de analiză a riscului relativ al densităţii incidenţei

Tratament Fără tratament Total
Cazuri a b m1
Persoană-timp n1 n0 t
(3.1)
Riscul relativ al densităţii incidenţei (RR-DI) = a / n1_
B / n0
Unde a este numărul de subiecţi ai studiului cu rezultat în grupul de tratament, b este
numărul de subiecţi ai studiului cu rezultat în grupul care nu a primit tratament, n1 reprezintă
persoană-timp în grupul de tratament, şi n0 reprezintă personă-timp în grupul care nu a primit
tratament.

Excluderi după selecţia aleatorie. Ca regulă generală, toţi pacienţii care sunt selectaţi aleatoriu trebuie
analizaţi. Mai mult, pacienţii trebuie analizaţi ca parte a grupului de tratament la care au fost alocaţi
iniţial. Trebuie să fie depus orice efort pentru a determina rezultatul pentru toţi subiecţii studiului
selectaţi aleatoriu. Excluderile după selecţia aleatorie (de exemplu retrageri, pierderi şi deviaţii) pot
influenţa compararea tratamentelor selectate aleatoriu şi, prin urmare, necesită să fie cercetate cu
atenţie. Modurile neadecvate de abordare a controlului şi analizei acestor pacienţi pot duce la erori
subtile, bine ascunse şi grave în proiectarea cercetării şi în rezultate.
Cercetătorii au definit neeligibilitatea ca un motiv declarat de excludere după selecţia aleatorie, când în
final se descoperă că subiectul de studiu nu a satisfăcut criteriile de includere. Deciziile de a retrage
subiecţii în aceste condiţii mai probabil că vor influenţa totuşi rezultatele. De exemplu, clinicienii care
preferă un anumit tratament pentru un anumit pacient pot retrage pacientul dacă acesta a fost repartizat
aleatoriu unui grup greşit. Un alt exemplu, pacientul a cărui stare de sănătate continuă să se
deterioreze pe parcursul tratamentului stabilit probabil că va atrage mai multă atenţie şi, prin urmare,
va fi încadrat, probabil, în categoria de neeligibili. Abordarea cea mai bună a acestei probleme constă
în a nu permite excluderi după selecţia aleatorie în cazul sesizării în final a neeligibilităţii pacientului.

133
 AVANTAJELE ŞI DEZAVANTAJELE STUDIILOR CLINICE RANDOMIZATE (RCT)

Studiile clinice au mai multe avantaje decât dezavantaje:

 În primul rând, selecţia aleatorie este unica metodă eficace cunoscută pentru a controla eroarea de
selecţie.
 Selecţia aleatorie va echilibra probabil potenţialele variabile de confuzie .
 Un RCT permite standardizarea criteriilor de eligibilitate, expunerile şi evaluările rezultatelor.
 Un RCT este eficient din punct de vedere statistic deoarece se studiază un număr egal de expuşi şi
neexpuşi.
 Un RCT este eficient din punct de vedere statistic deoarece nu se pierde puterea statistică, dacă şi
când se controlează confuzia în analiză.
 Un RCT este atractiv teoretic deoarece multe metode statistice se bazează pe presupunerea că
subiecţii sunt alocaţi sau selectaţi aleatoriu.
 Un RCT are grupuri de comparare simultane: orice intervenţie exterioară este puţin probabil că va
influenţa rezultatele deoarece aceasta va afecta ambele grupuri în aceeaşi măsură.

Dezavantajele includ următoarele:

 Proiectarea şi realizarea RCT pot fi complexe şi costisitoare.
 RCT pot fi supuse unei lipse de reprezentativitate: pacienţii care se oferă voluntar se pot
deosebi substanţial de populaţia generală şi de populaţia studiată.
 Un RCT poate fi deschis provocărilor: este etic de a nu acorda tratamentul unei grupe?
 Uneori RCT nu sunt practice.

134