Abstract=legioneloza/boala legionarului

Acest raport de caz descrie un caz de boală legionarilor pentru care sursa de infecție a fost
campervanul(rulota) în care pacientul a călătorit timp de 3 luni. Acest caz arată că boala legionarilor
poate fi dobândită prin expunerea la o sursă relativ nouă (nu raportată anterior), care este frecvent
utilizată ca vehicul de transport (de vacanță).

Introducere

Boala Legionarului (LD) este o pneumonie acută, cauzată în principal de inhalarea

aerosolilor care conțin Legionella spp.,agentul cauzal.
Legionella spp. sunt omniprezente în mediul natural, dar cele mai multe infecții cu
Legionella pentru care poate fi stabilită o sursă sunt legate de mediile acvatice contaminate de
origine umană (turnuri de răcire, vârtejuri și sisteme de apă caldă)
Cu toate acestea, pentru majoritatea cazurilor de LD, sursa de infecție rămâne necunoscută
- Una dintre explicațiile acestor investigații nesoluționate poate fi gama largă de surse
potențiale (relativ rare) de infecție care sunt implicate în LD, dar nu întotdeauna luate în considerare
în timpul investigațiilor sursă.
- Într-o recenzie recentă, van Heijnsbergen et al. 2 a prezentat o imagine de ansamblu asupra
tuturor surselor confirmate și potențiale ale Legionella, pentru a optimiza investigațiile surselor și
pentru a descoperi contribuția acestor surse la povara LD. Pe lângă sursele cunoscute, cum ar fi
turnurile de răcire și vârtejele, surse relativ rare, cum ar fi mașinile de gheață, mașinile de frezat și
mașinile de ceață au fost, de asemenea, descrise anterior ca sursă de infecție confirmată.
În acest raport de caz, descriem un pacient cu LD cu un campervan ca fiind cea mai
probabilă sursă de infecție, care se încadrează bine în categoria „surse rare de legionella”.
Raport de caz

La 4 august 2014, un bărbat de 73 de ani a fost internat la un spital olandez cu o pneumonie

severă confirmată cu radiografie toracică. Tratamentul cu antibiotice cu ceftriaxona intravenoasă
(2 zile, 2000 mg, la fiecare 24 de ore) a fost început imediat. Pe 5 august, pacientul a fost transferat
la UCI cu simptome de insuficiență respiratorie, iar tratamentul a fost schimbat în moxifloxacină
intravenoasă (12 zile, 400 mg, la fiecare 24 de ore).
 Testele antigene urinare (UAT) pentru Legionella pneumophila și pneumococ și
 cultura nespecifică a unei probe de spută,
efectuate la 6 august, au fost toate negative.
În ciuda acestor rezultate negative ale testului, suspiciunea de LD a rămas și s-a efectuat un
UAT pentru L. pneumophila pe probe noi de urină în 7 (din nou negative) și 8 august. Acest ultim
test a arătat un rezultat pozitiv slab după 15 minute de incubare.
În urma acestei constatări, proba de spută din 6 august a fost testată cu o analiză de reacție
în lanț a polimerazei (PCR) care țintește ADN-ul ribozomal 5S. Acest lucru a fost pozitiv pentru
Legionella spp.
Și un test de cultură legionella specific care a arătat creșterea L. pneumophila serogrup 1 a
confirmat diagnosticul de LD.
În plus, primele două probe de urină (din 6 și 7 august) au fost testate și acestea au fost
negative după 15 min de incubare ((timpul de incubație prescris de producător), dar au arătat un
rezultat pozitiv după 60 de minute de incubație.
 După o perioadă de internare de 24 de zile, pacientul a fost transferat la 28 august într-un
centru de reabilitare, unde a murit pe neașteptate la 1 septembrie. În conformitate cu Programul
național de depistare a focarelor legionella, două surse potențiale de infecție identificate au fost
cercetate:
casa pacientului unde a folosit robinete și duș
un autoturism în care tocmai a făcut o călătorie de vacanță de 3 luni care
călătorește prin Spania și Franța, revenind la 29 iulie (cu 6 zile înainte de internarea
în spital). În total, 13 probe au fost prelevate din (în jurul) casei pacientului (n¼8) și
din camerotă (n¼5).
Unul dintre eșantioanele din casa pacientului (un furtun de grădină) a fost pozitiv pentru Legionella
anisa (probă de tampon) și toate cele cinci probe din campervan au fost pozitive pentru L.
pneumophila serogrupul 1: două probe de la robinetele din bucătăria campervan ( 16100 cfu / l,
temperatura apei 13,4 C și 41600 cfu / l, temperatura apei 12,9 C), două probe de la dușul de
camping (17300 cfu / l, temperatura apei 12,6 C; și> 100000cfu / l, temperatura apei 13,3 C) și o
probă de tampon din furtunul de duș.
Testarea secvențială (SBT) a arătat prezența a trei tipuri de secvențe diferite în eșantioanele de la
campervan: ST1, ST48 și ST146. Izolatul clinic a fost, de asemenea, tipat ca ST146, făcând
campervanul cea mai probabilă sursă de infecție. Acest tip de secvență 146 a fost raportat anterior
pentru un număr total de 120 de izolate clinice și doar 3 de mediu, conform bazei de date europene
EWGLI SBT, care conține tipuri de secvență de peste 9000 L. tulpini pneumophila. Majoritatea
izolatelor ST146 au fost raportate în Franța (88 izolate clinice și 2 izolate de mediu). În Olanda, șase
izolate clinice și una de mediu (derivate dintr-o instalație sportivă) au fost raportate înainte (între
2003 și 2014)

Discuţie

Rezultatele testelor de diagnosticare care au fost efectuate demonstrează că diagnosticul de

LD nu trebuie respins după un UAT negativ. Deși producătorii recomandă un timp de incubație de
15 minute, mai multe studii au arătat o creștere a sensibilității UAT după un timp de incubație
prelungit al eșantionului de urină.

În caz de LD suspectat și un UAT negativ, diagnosticul ar trebui extins cu un PCR și cultura pe

materialul disponibil de secreție respiratorie.

În afară de Legionella, există mai mulți alți agenți cauzali pentru pneumonia dobândită în
comunitate, care se găsesc deseori printre călători. Într-un studiu anterior asupra cauzelor
pneumoniei în rândul călătorilor, a fost raportată o gamă largă de agenți cauzali (Streptococcus
pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetti, Leptospira sp., Mycobacterium
tuberculosis), inclusiv L. pneumophila.

Acest lucru indică faptul că diagnosticul la călătorii în întoarcere cu pneumonie necesită o

minte deschisă în ceea ce privește spectrul etiologic al agenților patogeni implicați. Pentru LD, se
estimează că 20% din toate cazurile europene raportate sunt asociate călătoriilor, ceea ce ar trebui
să încurajeze conștientizarea medicilor să ia în considerare acest agent cauzal.
 Deși un studiu anterior a arătat că vehiculele de agrement sunt surse potențiale pentru
infecțiile cu Legionella, aceasta este, după cunoștința noastră, prima dată când un campervan este
identificat ca fiind cea mai probabilă sursă de infecție a unui pacient cu LD (utilizând o comparație
genotipică).
Autocaravanele sunt un vehicul de transport (de vacanță) frecvent utilizat în Olanda: în
2014, peste 88000 de campervanți au fost înregistrați (BOVAG), ceea ce înseamnă că o parte
considerabilă a populației poate fi expusă acestei potențiale surse de infecție.
Acest raport de caz demonstrează importanța informării proprietarilor unui autovehicul cu
privire la întreținerea corectă a sistemului de instalații sanitare pentru a preveni LD.