Cuprins

INTRODUCERE .................................................................................................... 2
CAPITOLUL I. ELEMENTE DE PATOLOGIE APENDICULARĂ ............. 3
1.1. Definiţie şi anatomie patologică ...................................................................... 3
1.2. Simptomatologia clinică .................................................................................. 8
1.3. Forme clinice evolutive .................................................................................. 17
1.4. Îngrijirea și tratarea pacientului cu apendicită acută ....................................... 24
CAPITOLUL II. PLANURI DE INGRIJIRE .................................................. 30
2.1. Caz clinic 1 ...................................................................................................... 30
2.2. Caz clinic 2 ...................................................................................................... 33
2.3. Caz clinic 3 ...................................................................................................... 40
CONCLUZII ........................................................................................................ 44
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................. 45
ANEXE .................................................................................................................. 46

1
 INTRODUCERE

Apendicita acută este cea mai frecventă urgenţă chirurgicală abdominală.

Apendicita este una din cele mai frecvente afecţiuni chirurgicale ce ocupă primul
loc în urgenţele chirurgicale.
Astăzi apendicele este privit ca un organ imunologic, care participă la secreţia
imunoglobulinelor, în special IgA. Apendicele nu este un organ indispensabil, iar
înlăturarea sa nu predispune la sepsis sau alte tulburări imunologice. Şi în zilele noastre
apendicita acută poate deveni periculoasă.
Deşi cunoscute din cele mai vechi timpuri, inflamaţiile acute supurative în fosa
iliacă dreaptă purtau denumirea de „peritiflită” şi erau atribuite inflamaţiei cecului. Doar în
1886 Reginald Fitz, bazându-se pe date morfopatologice, propune termenul „apendicită” şi
recomandă înlăturarea apendicelui ca tratament curativ al acestei maladii. Prima
apendicectomie în epoca chirurgiei contemporane a fost efectuată în 1884 de Krönlein
după recomandarea lui Miculitz. În 1889 Charles McBurney descrie simptomatologia
apendicitei acute, bazându-se pe 6 observaţii clinice, iar 5 ani mai târziu propune incizia,
care respectă musculatura, vascularizarea şi inervaţia parietală.
Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evoluție
acută sau cronică, reprezintă azi una din cele mai frecvente cauze de suferință abdominală, fiind
considerată urgență chirurgicală abdominală în copilărie, adolescență și la adultul tânăr.

2
 CAPITOLUL I. ELEMENTE DE PATOLOGIE
APENDICULARĂ

1.1. Definiţie şi anatomie patologică

Apendicele cecal este un diverticul alungit şi strâmt, de lungime variabilă, 5-15 cm,
inserat la 2 cm sub anastamoza ileo-cecală, de regulă pe marginea stângă a cecului.
La făt și nou-născuți, apendicele prelungește în jos fundul, ajungând la forma și poziția
sa definitivă abia la vârsta de 5 ani. Forma fetală se poate păstra și la adult(2-3% din cazuri).
Apendicele se formează la nivelul cecului, sub joncţiunea ileocecală. Acesta este un
organ rudimentar ce şi−a pierdut rolul în procesul digestiv.
În raport cu cecul, cel mai adesea se află laterocecal intern sau stâng, cu direcţia
joasă, dar poate avea şi o inserţie înaltă sau, dimpotrivă, un traiect retrocentral1.
Apendicele poate fi liber, deci mobil, sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o
cută peritoneală - mezoapendicele - care îi permite o mobilitate destul de mare, încât uneori poate
chiar să se angajeze într-un sac herniar. Alteori, peritoneul îl fixează de organele din jur. De cele
mai multe ori, apendicele este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice.
Raporturile apendicelui variază după poziția sa față de cec, determinând următoarea
clasificare a apendicelui:
- Apendice descendent (pelvin) ;
- Apendice ascendent;
- Apendice extern;
- Apendice intern.
Apendicele prezintă cele patru tunici constitutive ale intestinului, la fel ca și cecul:
 Tunica musculară - fibrele longitudinale grupate în cele trei tenii ale
cecului, se prelungesc în peretele apendicelui, formând un strat continuu.
Fibrele circulare au dispoziția obișnuită. La vârful apendicelui, musculatura
e mai subțire, de aceea cele mai frecvente perforații sunt cele apicale.
 Tunica submusculară

1
Florian Popa, Horia Gilorteanu, Chirurgie, elemente de patologie chirurgicală, vol II, Editura Naţional, 2000, pag.
258

3
  Tunica mucoasă – gtlande Lieberkuhn, celule argentafine endocrine, foliculi
limfatici (se extind și cuprind aproape întreaga submucoasă); se mai
numește și tonsilă abdominală, datorită caracterului de organ limfoid.
 Tunica seroasă – are o dispoziție complexă, rezultată din modul de evoluție
ontogenetică a segmentelor ileo-ceco-apendiculare, a mezoului lor initial și
a fenomenelor de coalescență care se produc în această regiune.
Arterele apendicelui provin din artera ileo-colica. Ea emite  în vecinătatea unghiului
ileocolic artera apendiculară, de obicei unică, rar dublă, coboară înapoia ileonului, apoi în
marginea liberă a mezoapendicelui și se ramifică în pereții apendicelui; este supusă unor
variații, mai ales în privința originii sale.
Venele sunt satelite arterelor. Vena apendiculară însoțeste în mod constant artera omonimă.
Când cecul și apendicele au o situatie retroperitoneală, atunci venele lor stabilesc comunicări cu
cele ale regiunii lombo-iliace. Pe această cale, infecția de la apendice se poate propaga în
spațiul retroperitoneal.
La nivelul apendicelui, rețeaua limfatică stabilește strânse comunicări cu foliculii limfoizi
ai organului. Există trei grupe de vase limfatice:
-          anterioare - converg spre câteva noduri cecale anterioare situate în plica cecală
vasculară;
-         posterioare - se îndreaptă spre un grup de noduri cecale posterioare;
-         vasele limfatice ale apendicelui.
Vasele limfatice ale apendicelui au diferite funcții. Astfel, unele se opresc în
nodurile situate în baza mezoapendicelui, altele stabilesc comunicări cu rețelele subseroase ale
apendicelui și cecului, dar și ale colonului sau a unor regiuni mai îndepărtate.
Apendicita este inflamaţia apendicelui care apare clinic sub diferite forme. Iniţial,
inflamaţia poartă un caracter seros, ulterior poate progresa până la supuraţie (flegmon şi
gangrenă), implicând peritoneul integral cu formarea peritonitei limitate, locale sau difuze.
Procesul inflamator apendicular poate surveni la toate vârstele, dar incidenţa
maximă este între 10−40 de ani2.

2
Mircea Constantinescu, Chirurgie, Editura Didactică şi pedagogic R. A., Bucureşti, pag. 295

4
 Suferinţa este foarte rară, dar nu excepţională la sugari. Ea poate afecta bătrânul,
până la vârsta cea mai înaltă, la care perforaţia gangrenoasă a organului nu este o excepţie3.
S−a observat că această afecţiune este de două ori mai frecventă la bărbaţi decât la
femei.
Accidentul inflamator acut apendicular apare, de obicei, pe un teren pregătit de
către pusee inflamatorii apendiculare anterioare. De asemenea, alimentaţia bazată în
principal pe carne poate fi responsabilă de frecvenţa mare a apendicelor la unele
colectivităţi sau rase, în raport cu raritatea lor la altele4.
Apariția apendicitei este determinată de elementul patogenic infecțios, ce găsește
condiții favorizante prin:
- Prezența în interiorul apendicelui a unor germeni microbieni stagnează acolo,
împreună cu conținutul fecaloid specific; astfel, aceștia își exacerbează
virulența;
- Constipația cronică;
- Parazitare (tenie, oxiuri, ascarizi);
- Infecții generale: gripa, angina, amigdalita, colita
O altă cauză a apariției apendicitei este regimul alimentar hipoproteic și sărac în
celuloză ce favorizează procesul de putrefacție.
Mecanismul predominant de declanşare al acestei patologii este obstrucţia
lumenului apendiceal.
Lumenul apendicelui conţine în mod normal 0,1 ml de secreţie mucoasă. Obstrucţia
duce la distensie şi acumularea unei secreţii de aproximativ 5 ml cu o presiune aproape de
60 ml H2O. Această distensie şi mişcările peristaltice pentru depăşirea obstacolului sunt
substratul şi cauza durerii abdominale. Astfel, obstrucţia provoacă stază, proliferare
microbiană şi leziuni mucoase, iar hipertensiunea afectează vascularizarea parietală a
apendicelui cu apariţia focarelor de ischemie. Inflamaţia cuprinde în scurt timp tot
apendicele (apendicita acută flegmonoasă) şi se propagă la peritoneul parietal. Zonele de
ischemie duc la necroză (apendicita acută gangrenoasă) şi perforaţie. Apendicita

3
Florian Popa, Horia Gilorteanu, Chirurgie, elemente de patologie chirurgicală, vol II, Editura Naţional, 2000, pag.
258
4
Florian Popa, Horia Gilorteanu, Chirurgie, elemente de patologie chirurgicală, vol II, Editura Naţional, 2000, pag.
259

5
 perforativă se complică cu peritonită localizată (uneori cu formarea plastronului-abcesului)
şi generalizată.
Apendicita acută este sindromul abdominal acut, determinat de inflamaţia septică
sau aseptică a apendicelui. Plecând de la congestiune şi edem, procesul acut apendicular
poate ajunge la gangrenă, cu perforaţie şi peritonită, localizată sau difuză5.
Apendicita acută se poate extinde la diferite structuri parietale ale organului, în
funcție de extensia procesului patologic și de reactivitatea bolnavului. Astfel, apendicita
acută se poate clasifica în:
 Apendicita acută catarală (inflamaţia mucoasei) − poate regresa sau ulcera
şi pune în contact musculatura cu conţinutul septic al apendicelui şi
dezvoltă următorul tip de apendicită acută;
 Apendicita acută supurată (flegmoasă) – creştere în volum, cu pereţii
îngroşaţi de culoare roşiatică;
 Apendicita acută gangrenoasă (necrotică);
 Plastronul apendicular.
Infectia în apendicita acuta se poate produce:
-         pe cale hematogenă;
-         pe cale mucoasă;
-         prin spasm neurovascular al vaselor apendiculare, urmat de infarct prin ischemie și
supuratie;
-         prin spasm neuromuscular (diskinezie).
Apendicita acută diagnosticată și netratată oportun chirurgical evoluează spre
complicații grave, din care menționăm:
 Peritonită localizată (plastronul apendicular sau abcesul periapendicular);
 Peritonită generalizată într-unul sau doi timpi;
 Pilefebite;
 Abcese hepatice;
 Septicemie;
 Ocluzie intestinală acută mecano-inflamatorie.
Apendicita acută prin infecție hematogenă este rar întâlnită.

5
D. Burlui, C. Constantinescu, Chirurgie generală, Editura Didactică şi pedagogică, Bucureşti, pag. 188

6
 Infecția este transmisă prin vasele apendiculare trombozate care pot
determina consecutiv o cangrenă apendiculară.
Apendicita acută prin infecție de origine mucoasă se declanșeaza în cursul unui proces
de colită, enterocolită, dizenterii, care favorizeaza inflamația mucoasei apendicului și prin
exacerbarea virulenței microbiene a florei obișnuite a intestinului, în urma transformării în
"cavitate închisă" a lumenului apendicular astupat de sterocoliți sau diferiți corpi străini
(viermi intestinali).
Apendicita acută prin spasm neurovascular este consecutivă iritației interoreceptorilor
apendiculari prin diferiti excitanți: alimentari, chimici, sau prin modificări ale pH-ului. Când
flora microbiană intraapendiculară este virulentă, spasmul vascular determină imediat
microtromboze urmate de micronecroze și supurația peretelui apendicular în segmentul
ischemiat tardiv. Spasmul vaselor determină tulburări trofice în peretele apendicular ce
favorizează dezvoltarea infecției prin mecanism neurotrofic.
Apendicita acută prin spasm neuromuscular (diskinezia apendiculară) nu se însoțeste
de leziuni vasculare sau mucoase vizibile microscopic. Apendicita "fără apendicită" este
determinată de excitanți specifici sau nespecifici (pH-ul alcalin, acetilcolina, foliculina)
și caracterizată fizio-patologic prin contracturi peristaltice ale apendicelui, iar clinic prin dureri.

7
 1.2. Simptomatologia clinică

Simptomatologia clinică a apendicitei acute este polimorfa, putându-se descrie o

formă obișnuită a îmbolnăvirii, caracterizată prin simptome subiective și obiective.
Semnele subiective pot fi:
- Durerea;
- Greața;
- Vărsăturile;
- Tulburările de tranzit;
- Febră
Tabloul clinic al apendicitei acute este diferit, în funcție de sediul topografic al
organului, de stadiul evolutiv, de teren și de vârsta bolnavului.
Apendicita acută se instalează, de obicei, brutal, în plină sănătate aparentă, cu durere
la nivelul fosei iliace drepte, care iradiază în epigastru și regiunea ombilicală.
Debutul apendicitei acute este caracterizat de triada celor trei simptome: durere în
fosa iliacă dreaptă, grețuri și constipație.
Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominală spontană cu localizare
periombilicală sau în hipogastru, rareori severă sau colicativă (cu crampe intermitente,
supraadăugate). După o perioadă variabilă între 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se
localizează în fosa iliacă dreaptă (în caz de poziţie anatomică normală a apendicelui). Se
schimbă caracterul durerii, ea devine constantă şi progresivă. Această schimbare a localizării
şi caracterului durerii este cunoscută sub denumirea semnului Kocher şi este observată la
aproximativ 60% din pacienţi. În celelalte cazuri apendicita se începe cu durerea în zona
localizării apendicelui.
Durerea este anunțată de un disconfort digestiv și este localizată în fosa iliacă dreaptă,
cu iradiere, în funcție de poziția apendicelui:
- periombilicală;
- pelvină;
- spre baza membrului inferior drept;

8
 - dorsală;
- spre hipocondrul drept.
Durerea este continuă și are tendința spre generalizare în tot abdomenul, pe măsură ce
iritația peritoneală se extinde. Durerea se datorează contracției musculaturii apendicelui,
determinată de distensie sau de iritație a plexurilor nervoase.
Durerea specifică apendicitei acute poate fi bruscă și violentă sau poate crește în
intensitate, pe măsură ce trece timpul. Este accentuată de tuse și schimbări de poziție.
Intensitatea  durerii  este  variabilă,  fiind  în  funcție  de  evoluția apendicitei și de
tipul de reacție al bolnavului.
Durerea este însoțită, așa cum am menționat și mai sus, de greață și vărsături.
Vărsăturile sunt, inițial, alimentare, devenind apoi biliare și poracee.
Grețurile și vărsăturile sunt mai tardive. Dacă preced durerile, diagnosticul de
apendicita acută devine improbabil. În peritonită, sunt prezente vărsăturile, care sunt, inițial,
alimentare, apoi devin bilioase, dar ele nu caracterizează prin frecvență apendicita.
Tulburările de tranzit ce pot apărea sunt:
- constipație – nu sunt indicate în această situație clisma și administrarea de prgative;
- diareea – se poate confunda, adesea, cu enterocolitele.
Constipația este frecventă, uneori chiar până la oprirea tranzitului. Administrarea de
purgative este periculoasă deoarece crește secreția de mucus, crește presiunea din lumenul
apendicular și astfel crește riscul de perforație în apendicitele acute.
Diareea survine mai rar, și anume, în apendicitele pelvine, sau în formele toxice și la
copii.
Febra este constantă – 38-40ͦ și poate fi însoțită de frisoane, ca semn de difuziune a
inflamației. Tahicardia este proporțională cu gravitatea infecției și temperatura, fiind marcată
în fazele tardive ale bolii. În peritonitele apendiculare avansate, apare discordanța
caracteristică dintre pulsul tahicardie de amplitudine mică și temperatura redevenită normală
sau scăzută.
Semnele obiective generale: bolnavul cu apendicită acută prezintă o stare generală
relativ bună în majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevând
o discretă paliditate, menține flexia antalgică a coapsei drepte pe abdomen. Limba este
încărcată, saburală.

9
 Semnele obiective locale ale apendicitei acute se evidențiază pe baza examenului
obiectiv al abdomenului și sunt relevate în special de palpare. Aceasta pune în evidență
triada simptomatică ce caracterizează apendicita acută:
- durerea provocată;
- contractura musculară;
- hipertensia cutanată.
Durerea provocată prin palpare sau prin percuție este mai intensă în triunghiul lui Iacobici,
format de intersecția liniei bispinoase, liniei spino-ombilicale și marginea externă a mușchiului drept
abdominal din partea dreaptă. Pe suprafața acestui triunghi se găsesc punctele dureroase
apendiculare6.
Cele 4 puncte dureroase apendiculare sunt:

 Punctul MacBurney: la 4-5 cm de spina iliacă antero-superioară pe linia

spino-ombilicală;

 Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicală,

 Punctul Sonnemburg: intersecția liniei bispinoase cu marginea externă a

mușchiului drept abdominal din dreapta;

 Punctul Lanz: unirea 1/3 externa dreaptă cu 1/3 medie a liniei bispinoase.

Pentru evidențierea durerii există diferite manevre ce pot fi utilizate în vederea

stabilirii diagnosticului pozitiv:

 manevra Rovsing: exacerbarea durerilor în fosa iliacă dreaptă, după palparea

cadranului colic din fosa iliacă stângă, cu mobilizarea gazelor din colon și
disensia cecului.

 Semnul Lanz: diminuarea sau chiar dispariția reflexelor cutanate la nivelul

fosei iliace drepte;

6
Mircea Constantinescu, Chirurgie, Editura Didactică și pedagogică, București, pag. 298

10
  Manevra Blumberg: decompresie bruscă a peretelui abdominal prin palparea
lentă a peretelui fosei iliace drepte, ce determina exacerbarea durerii – iritatie
peritoneală;
 Semnul Mandelpott (semnul clopoțelului): percuția superficială a peretelui
abdominal ce constată că durerile sunt mai mari în fosa iliacă dreaptă;
 Manevra Jaworski – (semnul psoasului) ridicarea activă de către bolnav a
membrului inferior pentru contracția mușchilor ileopsoas, provocând durere;
 Manevra obturatorului – rotația internă a coapsei, ce pune în tensiune pachetul
vasculonervos obturator.
Alte metode de depistare a durerii și de diagnosticare a apendicitei acute sunt7:
- Durerea la palparea lombară dreaptă, deasupra crestei iliace, în apendicita
retrocecală;
- Durerea provocată de percuția bruscă (Porges);
- Accentuarea durerii la tuse (semnul Kusnirenko);
- Manevra Woskresenki – provoacă durere prin alunecarea degetului din epigastru
spre fosa iliacă dreaptă;
- Semnul freniculului sau durerea supraclaviculară între cele două inserții ale
mușchiului sternocleidomastoidian ;
- Semnul subiectului conjunctival din apendicita acută gravă;
- Dinamica leucocitozei segmentare provocate de un excitant slab, cum ar fi punga
cu gheață;
- Edemul peretelui abdominal în fosa iliacă dreaptă;
- Bastedo provoacă durera cecului în apendicită prin distensia produsă după
introducerea de aer în colon, prin rect;
- Durerea iradiată în coapsa dreaptă;
- Semnul lui Karewitz – distensia colonului ascendant;
- Semnul lui Binet – durerea la percuție și timpanismul cecului destins.
Apendicita acută este numită de Dieulafoy și marea maladie abdominală, deoarece
durerea din fosa iliacă dreaptă poate imita și alte suferințe abdominale acute.

7
Mircea Constantinescu, Chirurgie, Editura Didactică și pedagogică, București, pag. 299

11
 Contractarea musculară este semnul cel mai sigur de apendicită acută. El reprezintă
iritația peritoneală produsă de inflamația apendiculară sau de revărsarea conținutului
appendicular în peritoneu, în cazul perforației. Intensitatea contracturii pornește de la
apărarea musculară, provocată de palpare sau de percuție și până la contracture permanent în
care apare abdomenul de lemn, semn de peritonită acută.
Apărarea musculară este evidentă la adultul tânăr, putând să fie mai ștearsă la copil și
la bolnavul vârstnic, fiind în relație cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular.
În  localizările apendicelui în afara fosei iliace drepte, durerea și apărarea musculară
pot fi percepute în alte sedii, putând duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavității
peritoneale.
Situarea apendicelui în pozitie pelvină determină ca durerea și apărarea musculară să
fie localizată în micul bazin. În apendicita subhepatică, cele două semne pot fi evidente
în hipocondrul drept. În apendicita mezoceliacă, durerea și apărarea musculară pot fi
localizate paraombilical.
Alte semne ale apendicitei acute sunt:
- Abolirea reflexelor cutanate abdominale;
- Ascensionarea testiculului drept la baza hemiscrotului;
- Tușeul vaginal sau tactul rectal – se explorează sensibilitatea peritoneală;
- Hiperalgezia – ciupirea ușoară a pielii, începând de la distanță de zona presupusă
dureroasă;
- Hiperestezia cutanată.
Hiperestezia cutanată - este semnul lui Dieulafoy (face parte din trepiedul lui
Dieulafoy), caracterizat prin apariția durerii la o excitatie blândă, care se evidențiază prin
manevra Voskresenski. Examinatorul, așezat în partea dreaptă a bolnavului, întinde cu mâna
stângă cămașa, trâgând de partea ei inferioară, iar cu pulpele degetelor  II-III-IV ale mâinii
drepte, pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliacă dreaptă, abdomenul fiind relaxat în
expirație, constată reacția bolnavului la durere când degetele ajung în dreptul fosei iliace
drepte.
Concomitent cu hiperalgezia se constată hipoestezia la înțepătura cu un ac fin (semnul lui
Metzger). Această coincidență paradoxală arată tulburarea sensibilității locale produsă de inflamația
peritoneului8.
8
Mircea Constantinescu, Chirurgie, Editura Didactică și pedagogică, București, pag. 300

12
 Există și semne generale, din care menționez:
- Pulsul accelerat;
- Febra;
- Leucocitoza.
În peritonita difuză apendiculară, domină semnele de intoxicație:
- Vărsăturile;
- Diareea fetidă;
- Faciesul teros, plumburiu, cenușiu;
- Subicterul conjunctival;
- Febra ( cu tendință de hipotermie);
- Tahicardia peste 120/min.
În forma toxică a apendicitei acute, starea generală este profund și rapid alterată 9:
- Uremie;
- Albuminuria;
- Oliguria;
- Icter;
- Tulburări neuropsihice;
- Hematemeze.
Hematemeza are aspectul de vomito negro appendicular. Semnele neuropsihice
(convulsii epileptiforme, comă) simulează meningita.
Diagnosticul este impus de triada Dieulafoy, plus febră peste 30 grade C, plus
leucocita de 10.000, care permit afirmarea crizei de apendicită acută. Constatarea sa impune
intervenția chirurgicală de urgență. Absența acestor semne impune repetarea examenului
peste 6 și 12 ore. Se recomandă administrarea de medicamente antispastice sau antialgice
înaintea unui nou examen și, de asemenea, de antibiotice10.
Semnele subiective și obiective prezentate mai sus ne ajută, într-un procent mare de
cazuri, să punem diagnosticul pozitiv de apendicită acută. Diagnosticul diferențial trebuie
făcut, însă chiar din primele ore cu11:
- Colica nefretică,

9
Ibidem
10
F. Ghelase, Chirurgie, vol II, Semiologie chirurgicală, Editura Sitech, Craiova, 2002
11
D. Burlui, C. Constantinescu, Chirurgie generală, Editura Didactică și pedagogică, București, pag. 190

13
 - colecistita acută,
- ulcerul gastro-duodenal perforat;
- anexita acută dreaptă;
- chistul de ovar torsionat;
- chistul hematic folicular la fete.
În cazuri particulare, tabloul clinic al apendicitei acute poate fi simulat de 12 :
- pleurezie bazală dreaptă;
- pneumonie;
- amigdalită acută;
- reumatism poliarticular acut cu debut abdominal.
Succesiunea apariţiei simptomelor (anorexia, urmată de durerea abdominală şi
vărsătură) este importantă în diagnosticul diferenţial.
Diagnosticul diferențial poate include întreaga patologie abdominală și, cu deosebire,
toate varietățile de abdomen, după cum urmează:

1. Afectiuni medicale.

Afecțiunile respiratorii cu junghi toracic drept (pneumonii, pleurezii bazale) sunt ușor
de diferentiat clinic și radiologie de apendicită. La copil, în pneumonii, se poate constata și un
punct dureros în fosa iliacă dreaptă. Gastroenteritele acute, febra tifoidă, dizenteria, tifosul
exantematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri abdominale, virozele cu manifestari
digestive trebuie recunoscute, deoarece intervenția chirurgicală este contraindicată.
Limfadenita mezenterică se caracterizează prin discrepanța dintre simptomele generale
alarmante (cefalee, tuse, febră, dureri musculare difuze) și suferința redusă din fosa iliacă
dreaptă; numărul de leucocite este normal sau chiar scăzut. În incertitudinea diagnosticului de
limfadenită, la intervenție se constată un apendic normal și ganglionii mezenterici inflamați.
Unele forme de pancreatită acută, mai ales edematoasa, pot fi confundate cu apendicita.
Infecțiile cu Yersinia (enterocolitica sau pseudotuberculosis) determină sindroame clinice
diferite de adenita mezenterica, ileita, colite și apendicita acuta.

12
Ibidem

14
 Infecția poate fi limitată sau generalizată. La suspiciunea acestui diagnostic intervenția nu
trebuie amânată dacă durerile sunt în fosa iliacă dreaptă, deoarece diferențierea de alte apendicite
nu se poate face clinic.
Recent, în sindromul dureros al fosei iliace drepte, de etiologie neprecizată, se recurge la
intervenții laparoscopice, care precizează diagnosticul și permit, la nevoie, sancțiunea
chirurgicală pe cale laparoscopică sau prin conversiune la operația clasică.
Boala Crohn, prin dureri, febră, apărare musculară poate fi confundată cu o apendicită.
Unele afecțiuni medicale, mai rare, ca purpura abdominală Schonlein Henoch, colica
saturnină, crizele tabetice, porfirinuria, reacții anafilactice abdominale pot determina tablouri
clinice de fals abdomen acut și se pot confunda cu o apendicită.

2. Afecțiuni urologice.

În colica renală dreaptă, durerile debutează în regiunea lombară dreaptă și iradierea este
specifică; prezența tulburărilor urinare și manevra Giordano pozitivă în dreapta, sunt
caracteristice. Diagnosticul clinic este mai dificil în situația unui calcul ureloral pelvin.
Radiografia renală simplă și examenul sumar de urină furnizează date utile
diagnosticului diferențial.
Cistopielita și pielonefrita au o simptomatologie clinică ușor de diferențiat de apendicita
acută. Ecografia este foarte utilă pentru diagnosticul diferențial Se cunosc pacienți litiazici care
au antecedente de eliminare a numeroși calculi din dreapta, dar la care o nouă durere, eventual
ușor modificată față de cele anterioare, a fost determinată de o apendicită acută și, sub tratament
antispastic, diagnosticul corect a fost stabilit tardiv în faza de peritonită cu evoluție uneori chiar
infaustă.

3. Afectiuni ginecologice acute utero-anexiale

Se vor diferenția prin tușeu vaginal. Confuzia cu un piosalpinx, rupt sau nu, cu o anexită
acută dreaptă, cu un chist de ovar eventual torsionat, cu ruptura unui folicul De Graaf sau cu o
sarcină extrauterină dreaptă nu este gravă deoarece au indicație chirurgicală.
Durerile sunt prezente și la jumătatea ciclului (Mittelschmerz din a 14-a zi de ciclu al
autorilor germani) sau în flirt apendiculo-anexial (Pozzi).

15
 Greața și vărsăturile fără simptome abdominale clare la o femeie tânără pot fi prezente în
cadrul disgravidiei din primele luni de sarcină, dar anamneza și examenul ginecologic clarifică
diagnosticul.
4. Afectiuni chirurgicale.

În colecistita acută durerile sunt localizate în hipocondrul drept și iradiază spre umărul
drept; apendicitele acute retrocecale subhepatice pot fi confundate cu o colică biliară sau o
colecistită.
Inflamațiile diverticulului Meckel se deosebesc de apendicită prin sediul centro-
abdominal al durerilor; recunoasterea se face, de obicei, doar în cursul operației.
În ulcerul perforat, pot fi prezente dureri în fosa iliacă dreaptă, determinate de scurgerea
conținutului digestiv prin firida parieto-colica dreaptă; în ulcerul perforat, durerile au debut brusc
(„lovitura de cuțit') cu sediul epigastric, însoțite de contractura abdominală, la un bolnav inițial
afebril, care adesea are antecedente de ulcer.
Peritonita apendiculară trebuie diferențiata de celelalte tipuri de peritonite și, în primul
rând, de ulcerul perforat. Formele neglijate cu ileus paralitic trebuie deosebite de ocluziile
intestinale.

5. Plastronul apendicular  trebuie diferențiat de neoplasmele de cec sau colon, de

tuberculoza ileo-cecală, de ileita terminală și localizările ileale și colice ale bolii Crohn, de
invaginațiile ileocecale, de chisturile de ovar drept torsionate, de tumorile retroperitoneale, de
volvulus intestinal sau cecal, de ptoza renală dreaptă, abces de psoas, torsiune de epiploon,
epiploite etc.
Anamneza atentă, mai ales la vârstnici, permite decelarea unor pseudo-apendicite
proximal de un neoplasm de colon. Prezența inapetenței, a scăderii ponderale și a tulburărilor de
tranzit în ultimele luni atrage atenția asupra posibilității cancerului de colon. La radiografia
abdominală pe gol, se decelează nivele hidro-aerice situate mai frecvent la unghiurile colonului.
În prezența acestui context clinic, interventia chirurgicala efectuată în urgență, mai ales în
situatia unui sindrom ocluziv, impune laparotomia mediană, care permite explorarea corectă a
cavității peritoneale și sancțiunea chirurgicală adecvată.

16
 Diagnosticul diferențial al apendicitei acute se va face în funcție de forma topografică.

Apendicitele retrocecale trebuie deosebite mai ales de afecțiunile urologice.

Apendicitele descendente (pelvine) la femei trebuie diferențiate de afecțiunile ginecologice.
Formele subhepatice pot mima o colecistită acută sau un hidrops
vezicular. Apendicitele mezoceliace, retroileale sunt dificil de diagnosticat, deoarece
predomină ileusul și durerile centroabdominale. Apendicita acută în stânga este rară și greu de
diagnosticat; dacă nu se decelează un situs inversus, diagnosticul este orientat de obicei către
colită, sigmoidită sau diverticulită.
La copil, se impune diagnostic diferențial cu peritonită primitivă pneumococică, la
care febra este înaltă de la început, iar la examenul clinic se constată un focar primitiv
pulmonar sau pleural, iar  examenul de laborator evidențiază o nefroză.
Incertitudinea diagnosticului poate impune o mică laparotomie,  prin care se verifică
aspectul apendicelui, se recoltează lichidul sau puroiul din cavitatea peritoneală și se decide
dacă trebuie efectuată sau nu apendicectomia.

1.3 Forme clinice evolutive

Polimorfismul evoluției clinice a apendicitei acute este foarte variat, ceea ce duce la
întârzieri în stabilirea diagnosticului pozitiv și a indicației operatorii. Din multitudinea de
clasificări clinice și anatomo-clinice, reținem pe cele mai des întâlnite13:
- Colica apendiculară – cea mai benignă, ca evoluție, de indicație operatorie
relative, predomină sindromul dureros și , uneori, cel dispeptic, fără febră, fără
leucocitoză;
- Apendicita subacută - tabloul clinic mai puțin brutal, semnele subiective și
obiective mai reduse ca intensitate, formele de iritație peritoneală minime sau
absente;
- Apendicita acută – tablou clinic clasic și care impune intervenția chirurgicală de
urgență;

13
D. Burlui, C. Constantinescu, Chirurgie generală, Editura Didactică și pedagogică, București, pag. 190

17
 - Apendicita supraacută – cu stare generală alterată, febră, frisoane, subicter,
îmbrăcând aspectul evolutiv al unei septicemii ( septicemia adendiculară) sal al
unei toxemii, cu vărsături incoercibile (la copii). Această formă poate duce la
moarte în 72 de ore de la debut.
În tabloul clinic al bolnavului pot predomina unul sau două simptome majore,
determinând forme clinice particulare ca: forma dureroasă, forma enterocolitică sau digestive,
forma neurologică cu stăpri de obnubilare sau excitație psihomotorie ( la copii).
În raport cu localizarea topografică a apendicelui, sunt descrise14:
 Apendicita retrocecală – vecinătatea apendicelui cu ureteral poate simula
o colică renoureterală, confirmată de cromocistocopie și chiar de
urografie, prin întârzierea eliminării indigocarminului sau a substanței de
contrast de partea dreaptă. Manevra Mandev, de palpare a fosei iliace
drepte, așezând bolnavul în decubit lateral stâng este foarte utilă, prin
durerea și contracture musculară pe care o declanșează; reprezinta 30%
din cazuri;
 Apendicita pelvină – greu de diagnosticat; tușeul rectal și tușeul vaginal
nu trebuie neglijate; Durerea spontană și la palpare este situată mai
distal, spre hipogastru și perineu. Polachiuria, disuria, retenția acută de
urină, tenesmele și, uneori la copii, erecțiile, sunt prezente. Scaunele sunt
cu aspect de pseudoglere. La tușeul rectal și vaginal se constată dureri și
o formațiune dureroasă în fundul de sac Douglas sau latero rectal. Este
descrisă și o inflamație comună a apendicelui și ovarului drept (flirt
apendiculo-ovarian - Dieulafoy).
 Apendicita subhepatică – se confundă cu colecistita acută. Anamneza și
un eventual examen baritat al colonului în antecedente, care a arătat un
cec ectopic, au mare valoare diagnostică; durerile sunt localizate sub
rebordul costal drept, fiind atribuite unei colecistite acute. Unele
apendicite subhepatice sunt însoțite chiar de un subicter sau icter
conjunctival (semn descris de romanul Poenaru-Caplescu);

14
D. Burlui, C. Constantinescu, Chirurgie generală, Editura Didactică și pedagogică, București, pag. 190

18
  Apendicita în stânga – se confundă cu sigmoidita și perisigmopidita,
dacă nu avem cunoștință de un situs inversus. Durerile din fosa iliacă
stangă determină confuzia cu sigmoidita acută. Uneori, se constată și
situs inversus, mezenter comun sau lipsa rotației intestinului primitiv;
 Apendicita în sacul herniar – poate evolua până la flegmon, gangrene și
abces în sacul herhiar, ducând la confuzie cu hernia inghino-scrotală
strangulate
Forme clinice după vârstă:
1. Apendicita la sugari - rară și gravă; diagnosticul este dificil deoarece anamneza
este imposibilă, iar datele obținute de la părinți sunt subiective și greu de interpretat.
2. Apendicita la copil:  sub 2 ani doar 2% din apendicitele la copii; este mai frecventă
după vârsta de 2 ani. La copil, este mai frecventă localizarea pelvină și cea subhepatică.
Debutul durerilor este brusc. Apendicita survine frecvent după o afecțiune infecto
contagioasă. Forma toxică este obișnuită. Bolnavul prezintă febra, tahicardie, vărsături
abundente. La copil, astenia fizică și alterarea stării generale domină tabloul clinic.
Durerile sunt frecvent difuze în tot abdomenul cu posibilitatea localizării în fosa iliacă
dreaptă. La copii, durerile pot ceda ușor la aplicarea unei pungi cu gheață, dar atenție că
urmează brusc complicațiile.
Se decelează mai greu contractura musculară deoarece plânsul crește tonusul mușchilor
abdominali. De frică, copiii mai mari nu relatează durerea. De aceea, în timpul examinării
abdomenului se va urmări mimica micului pacient („ceea ce ascunde cuvântul, trădează fața).
Semnele de iritație peritoneală sunt importante pentru stabilirea diagnosticului.
Leucocitoza, creșterea VSH-ului și proteina C reactivă permit diagnosticul corect de
apendicită acută la 96% din apendicitele copiilor.
3. Apendicita la bătrâni - forma mai rară, deoarece se produce o regresie a foliculilor
limfoizi. Totuși, bolnavii peste 60 ani reprezintă 1% din apendicectomizati (lacobovici).
Reactivitatea vârstnicilor este redusă și tabloul clinic este mai estompat la debut. La bătrâni,
durata suferinței până la prezentarea la chirurgie este mai mare. Rareori, la intervenție se
constată apendici normali (48). Diagnosticul se stabilește, de obicei, în momentul apariției
complicațiilor.

19
 Starea generală a bătrânului este adesea bună și bolnavul este subfebril. Durerea
spontană și la palpare la nivelul fosei iliace drepte este de intensitate redusă. Leucocitele pot fi
mult crescute sau normale. Chiar în peritonitele apendiculare, starea generală a bătrânilor
poate fi inițial relativ bună, iar la examinare lipsește contractura musculaturii abdominale; doar
semnul Blumberg pozitiv ne indică prezența unei peritonite. În final, starea generală se
alterează rapid. La peste 70 de ani, se menționează că jumătate din apendicite sunt perforate,
iar acestea au mortalitate de 30%.
La bătrâni sunt posibile trei forme clinice:
a) ocluzia febrilă: peritonita prin perforație apendiculară cu ocluzie mecano-
inflamatorie și febră;
b) pseudotumora: plastron, abces apendicular constatat după o colică apendiculară
atipică sau se decelează la examinare direct o tumoră în fosa iliacă dreaptă. Tumora a prezentat
o creștere progresivă, este dureroasă spontan și la palpare și se constată o alterare a stării
generale.
Frecvența acestei forme este de 5% din apendicitele acute ale vârstnicului. Stabilirea
diagnosticului diferențial cu cancerul de cec și de colon ascendent este dificilă. Dacă situația
permite, clisma baritată evidențiază deformarea și compresiunea extrinsecă a ceco-
ascendentului în plastronul apendicular, spre deosebire de imaginea lacunară tipică din
cancerul de colon.
Diagnosticul de certitudine este uneori stabilit doar intraoperator și se confirmă la
examinarea intraoperatorie a apendicelui și colonului. Desigur, examinarea histopatologică a
apendicelui extirpat și uneori doar examinarea zonei ileocecale rezecate poate stabili cu
certitudine diagnosticul;
c) apendicita cu peritonita în doi timpi.
4. Apendicita și sarcina. Disgravidiile și contracțiile uterine cu grețuri, vărsături și
dureri abdominale sunt frecvente la gravide. Localizarea durerii spre fosa iliacă dreaptă și
asocierea cu febra trebuie să ridice suspiciunea de apendicită.
Durerea abdominală este cheia diagnosticului și în apendicitele acute la gravide. Boala
este întâlnită mai ales în lunile 2-5. După luna a 4-a, datorită dezvoltării uterului, durerile din
apendicită sunt localizate proximal de zona clasică din fosa iliaca dreaptă.

20
 De menționat că durerile se decelează la palparea fosei iliace drepte dacă bolnava se
așează în decubit lateral stâng. În această situație, uterul gravid se deplasează spre stânga și
apendicele este accesibil examinării.
În ultimele luni de sarcină, uneori, se decelează doar o contractură unilaterală dreaptă a
uterului datorită iritației în contact cu apendicele inflamat, iar contractura musculară a
peretelui abdominal este absentă.
Apendicectomia este singura soluție terapeutică, prezintă riscul de avort, dar întârzierea
operației determină instalarea unei peritonite foarte grave, posibil letală pentru mamă și făt.
Postoperator se vor administra numai medicamente fără risc teratogen. Pentru păstrarea
sarcinii, se vor administra antispastice și progesteron. În semestrul II de sarcină se poate opera
laparoscopic cu rezultate bune.
Forme clinice după gravitate:
1.Forma comună 
Este întâlnită la tineri. Durerea debutează brusc și este localizată în fosa iliacă dreaptă.
Este precedată de inapetență și, uneori, de jenă sau chiar dureri în epigastru. Constipația,
grețurile, vărsăturile și sindromul febril sunt prezente. Starea generală este puțin alterată și se
deteriorează la apariția peritonitei.
2. Forma toxică a peritonitei septice difuze.
Gravitatea apendicitei acute crește odată cu întârzierea diagnosticului și cu instituirea
tardivă a tratamentului chirurgical. Infectiile cu germeni foarte virulenți determină apendicite
acute grave, cu șoc toxic grav de la început.
Sunt întâlnite mai frecvent la copil. Debutul este acut și starea generală a bolnavului se
agravează în câteva ore. Bolnavul este șocat, adinamic, cu facies teros. Se produce o
deshidratare rapidă prin vărsături abundente, chiar sanghinolente și prin scaune diareice
frecvente. Pulsul este tahicardie și abia perceptibil, disociat de temperatura (hipotermie).
Diagnosticul este dificil datorită simptomatologiei abdominale reduse.
3. Peritonita apendiculară primitivă
a) purulentă:  este o peritonită generalizată, cu debut brutal, cu alterarea stării
generale, febră mare, vărsături, contractura abdominală difuză, dar mai intensă în fosa iliacă
dreaptă.

21
 b) septică difuză: starea generală este alterată: vărsăturile sunt mai rar prezente;
diareea este frecventă. Abdomenul este ușor meteorizat, iar în fosa iliacă dreaptă se decelează
defensa musculară.
Forme clinice evolutive
Prin limfangită transparietală sau prin leziunea perforativă unică sau multiplă,
apendicita acută se poate complica cu15:
 Peritonită localizată ( plastronul apendicular)
 Peritonită difuză
 Abcese regionale sau la distanță
 Flebite (în special tromboflebita venei porte)
 Septicemia
 Plastronul apendicular - reprezintă reacția peritoneală locală, blocând extinderea infecției în
cavitatea peritoneală. În fosa iliacă dreaptă, apare o tumoră care crește relativ în dimensiuni, ajungând
de mărimea unui pumn, această tumoră dă senzația că dublează peretele abdominal, făcând corp
comun cu el, alungită vertical, este dură, dureroasă, netă cu limite nete.
Abcesul apendicular  este o peritonită localizată. Construirea abcesului trece prin două stadii:
Stadiul presupurativ - este pur inflamator, caracterizat prin apariția puroiului, cu bacili coli.
Cauzele favorizante sunt reprezentate de:
-         prezența aderențelor secundare crizelor anterioare;
-         caracterul subacut al infecției;
-         sediul retrocecal al apendicelui;
-         diagnosticul tardiv;
Abcesul apendicular poate fi descoperit în două cazuri:
-         după o criză de apendicită acută atipică, urmată de o fază de acalmie, iar la 3-4 zile se
formează o supurație localizată;
-         după o criză de apendicită acută, aparent banală, se constată intraoperator un
apendice perforat cu puroi.
În stadiul supurativ, tabloul clinic este diferit:
-         semne generale (caracteristice supurației localizate): curba termică oscilantă,
transpirații, frisoane, stare generală alterată, curba leucocitelor ascendentă;
15
D. Burlui, C. Constantinescu, Chirurgie generală, Editura Didactică și pedagogică, București, pag. 191

22
 -         semne locale - durere vie în fosa iliacă dreaptă.
În  lipsa unui tratament adecvat, abcesul poate genera o serie de complicații:
-         complicații locale: abcesul să adere la peretele abdominal, determinând o fistulă,
poate să fistulizeze în rect sau vezica biliară, în cavitatea peritoneala și determină peritonita
generală;
-         complicații generale: septicemie, septicopiemie cu multiple metastaze, abcese
hepatice, abcese pulmonare.
Abcesul descris cu localizare în fosa iliacă dreaptă are o frecvență mică, comparativ cu
abcesele apendiculare secundare infecției apendicelui care, prin localizarea lor, evoluează fără
semne abdominale obiective, întârzie diagnosticul și favorizează formarea abcesului.
Abcesul apendicular pelvin este localizat în fundul de sac Douglas. La semnele de
supurație profundă se asociază semne vezicale (retenție de urină).
La bărbat, este mai ușor de diagnosticat deoarece, prin tușeul rectal, se percepe colecția
în sacul Douglas.
La femei, se palpează o împastare a fundului de sac vaginal drept. Absența leucoreei și
unilateralitatea leziunii permit, de regulă, stabilirea diagnosticului.
Abcesul retrocecal este situat în regiunea retrocecală. Această formă de apendicită e,
adeseori, recunoscută abia în stadiul de abces, când, la semnele de supurație profundă, se
adaugă și semne de localizare ca: durere lombară joasă, nevralgii cerebrale.
Prin palparea fosei renale, bolnavul stând în decubit lateral stâng, se percepe deasupra
crestei iliace drepte o durere și o colecție profundă.
Câteva forme etiologice prezintă aspecte clinice particulare:
-         la bătrâni, abcesul apendicular are aspectul de ocluzii febrile sau de tumoră colică.
-         la femeile gravide, diagnosticul fiind mai dificil, se ajunge frecvent la abcesare.
Diagnosticul diferențial al abceselor apendiculare ridică probleme. Diagnosticul
diferențial se face cu:
-         cancerul de cec și abces perineoplazic. Antecedentele trebuie să sugereze
necesitatea irigografiei care va preciza diagnosticul;
-         flegmon pionefritic.

23
 Peritonita apendiculară poate surveni în primele ore sau zile de la debutul crizei, prin
perforația apendicelui sau, tardive, ca în difuziunea abcesului apendicular. Se descriu trei
posibilități de apariție a peritonitei apendiculare16:
 Directă, prin perforația apendicelui, mai ales în apendicita gangrenoasă
(necrotică);
 Peritonita în doi timpi: criza de apendicită pare ameliorată, dar procesul
supurativ ( microabcesele parietale) se poate propaga în peritoneu, favorizat de
un efort, surmenaj, purgative, viroză;
 Peritonita difuză în trei timpi consecutivi: apendicită acută – abces apendicular
– difuzarea abcesului în cavitatea peritoneală, aceste momente clinice diferite
fiind separate între ele de câteva zile
Alte forme de apendicită:
- Forma frusta sau asimptomatică, dependent de reactivitatea particulară a unor
bolnavi. În aceste forme, este valabilă formula ,, mai bine să operăm un apendice
sănătos decât să neglijăm unul bolnav,,
- Apendicita acută la copii – este o raritate sub 2 ani, după care devine frecventă;
apendicita la copil este legată de afecțiuni favorizante, ca: angina, gripa,
gastroenterita, pneumonia.
- Apendicita acută la bătrâni;
- Apendicita hiperseptică – caracteristică copiilor;
- Apendicita acută la femei.

1.4 Îngrijirea și tratarea pacientului cu apendicită acută

Tratamentul apendicitei acute este chirurgical, cu excepția plastronului panedicular,

operația fiind posibilă după 2-3 luni de la administrarea tratamentului, când fenomenele de
peritonită plastic s-au resorbit. În plastronul abcedat, operația se limitează la drenajul
peritoneal și continuarea tratamentului medical, apendicele rămânând pe loc17.

16
M. Constantinescu, Chirurgie, Editura Didactică și Pedagogică R. A., București, pag. 300
17
M. Constantinescu, Chirurgie, Editura Didactică și Pedagogică R. A., București, pag. 303

24
 Operația constă în apendicectomia anterograde, cu înfundare în bursa cecală
preformată a bontului apendicular și mezoplastie cu mezoul apendicular.
Când vârful apendicelui este blocat, la distanță, se face apendicetomia retrogradă18:
- se începe prin ligature și rezecția apendicelui, secționat la baza de implantare,
- se eliberează, de la bază spre vârf, restul apendicelui
Apendicectomia profilactică propusă de Ledeard are justificare pentru a evita
complicațiile grave ce ar putea surveni la cei care au activități în zone izolate greu acesibile
pentru medic și salvare, ca exploratori, turiști, alpiniști, forestieri19.
În  caz de plastron apendicular, se iau măsuri dietetice restrictive (regim hidric 2-3 zile)
și se aplică punga cu gheață pe fosa iliacă dreaptă. Bolnavul este ținut în repaus la pat și se va
relua alimentația obișnuită numai dacă evoluția locală și generală este bună.
Se vor administra calmante și antibiotice. Foarte utilă este vaccinoterapia: vaccin
DELBET și POLIDIN. Dacă procesul s-a resorbit clinic (nu se mai palpează
formațiunea tumorală caracteristică plastronului apendicular) bolnavul va putea merge la
domiciliu și va reveni la spital pentru apendicectomie "la rece" după 60-90 zile, interval
variabil în funcție de ritmul în care a evoluat procesul de resorbție.
Daca formațiunea tumorală crește în volum și devine fluctuentă, sunt semne de
abcedare și, în acest caz, se va interveni chirurgical de urgență.
Clismele evacuatorii și administrarea de purgative și analgetice majore sunt
contraindicate în situația când suspicionăm o posibilă apendicită acută. Diagnosticarea
apendicitei acute în primele 48 de ore de la debut impune de urgență apendicectomia, la care
se asociază, când e indicat, drenajul cavității peritoneale.
În peritonita apendiculară difuză, interventia chirurgicală se amână câteva ore, în
funcție de starea bolnavului pentru instituirea terapiei de reechilibrare hidro-electrolitică și
volemică. Aceste dezechilibre sunt rezultatul acumulării de lichide intraperitoneal și în ansele
intestinale.
Anestezia pentru apendicectomia clasică deschisă poate fi generală, cu intubație oro-
traheală, rahidiană, peridurală sau locală.
Pregătirea preoperatorie se face de către asistenta medicală. Aceasta trebuie să aibă în vedere
faptul că bolnavii care se internează pentru a fi operați au într-o măsură mai mare sau mai mică
18
Ibidem
19
Ibidem

25
teama de intervenția chirurgicală. Rolul asistentei este de a primi bolnavul și de a îi explica ce
presupune operația pentru a îi căpăta încrederea și pentru a îl liniști.
Asistenta medicală va conduce bolnavul la patul ce urmează să-1 ocupe, va avea grijă
să amplaseze bolnavul nou internat în saloane cu convalescenți, care nu au avut complicații
postoperatorii, optimiști, care nu necesită tratamente medicale multiple.
Asistenta medicală va discuta cu bolnavul în mod foarte încurajator, asigurându-1 că
totul se va desfășura în condiții perfecte, că echipa operatorie (chirurgi, anesteziști, cadre
medii) va face totul ca intervenția să se desfășoare bine.
Ea va da câteva detalii generale asupra modului în care bolnavul va fi transportat la
sala de operație, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul.
Punerea în temă a bolnavului cu toate aceste acțiuni care se desfășoara asupra lui este
de o mare importanță pentru a îndepărta teama de necunoscut și surprizele neplăcute dureroase,
adeseori factor de stres extrem de important, care poate determina accidente grave.
Asistenta va recolta toate probele de laborator indicate de medic și se va îngriji să-i
facă bolnavului toate investigațiile preoperatorii și să introducă în foaia de observație,
documentele în legătură cu examenele efectuate.
Actul chirurgical și cel anestezic produc unele modificări organismului operat. Printr-
un tratament adecvat, pre, intro și postoperator se vor remedia aceste modificări, astfel ca
organismul să suporte bine operația. Inima, plămânii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care
suferă cel mai mult în timpul unei intervenții chirurgicale. Pentru a stabili starea lor funcțională
și modul cum vor răspunde intervenției chirurgicale se vor executa câteva examene obligatorii
și anume:
-    dacă bolnavul tușește, se va efectua o radiografie a plămânilor pentru a depista o
eventuală boală pulmonară care, necunoscută și netratată în prealabil, poate complica
intervenția operatorie;
-    se va executa EKG și se va măsura tensiunea arterială, se va număra frecvența
pulsului și cerceta calitatea acestuia;
-    analiza simplă de urină va da informații asupra stării funcționale a rinichilor;
-   examinarea sângelui - hemoleucograma - ajută la slabilirea
diagnosticului.

26
 Determinarea ureei sangvine, este obligatorie. Prezența unei urei
crescute cu peste 0,50g %o relevă tulburări renale sau hepatice. În această
situație, mersul postoperator va fi îngreunat, urmat chiar de riscuri grave,
motiv pentru care, în afara cazurilor de extremă urgență, când se face
corectarea intraoperator, se va amâna operația până la remedierea funcțiilor
renale hepatice.
Determinarea glicemiei peste 1-1,5 %o arată că bolnavul are un diabet zaharat. Un
bolnav cu diabet nu va fi supus unei intervenții chirurgicale, în afara cazului de maximă
urgență, atunci când s-a realizat o reducere a glicemiei la normal sau cel puțin la valori
superioare normalului.  Acesta se obține prin administrarea de insulină și printr-un
regim hipoglucidic. Tratamentul se va continua și intro și postoperator.
Tulburările de sângerare și coagulare se vor remedia prin administrarea
de vitamine și vitamina K în caz că se depistează o prelungire a timpului de
sângerare (peste 3 minute) sau a celui de coagulare (peste 7 minute).
Tuturor persoanelor trecute de 50 ani și foștilor suferinzi hepatici li se vor face
obligatoriu probele hepatice;
Determinarea grupei sanguine și a factorului R.H este obligatorie înaintea oricărei
intervenții care pune cât de cât problema administrării intraoperatorii de sânge.
De mare importanță este, de asemenea, să se cunoască și să se trateze dacă bolnavul are
alergie la unele medicamente;
Bolnavii care au folosit tranchilizante preoperator sau hipotensoare, de tip Hipozin, pot
să facă scăderi tensionale intraoperatorii care adeseori foarte greu se remediaza și de aceea
intervenția operatorie la acești bolnavi trebuie făcută la 5-8 zile după ce au fost luate ultima
oară aceste medicamente.
Starea de nutriție a bolnavului trebuie să fie bună înaintea operației. Un bolnav
deshidratat și denutrit face importante complicații postoperatorii.
Femeile trebuie întrebate în legătură cu data la care trebuie să apară ciclul menstrual
pentru ca, pe de o parte, nu este recomandabil a se face intervenție chirurgicală în timpul
menstruației, iar pe de altă parte pentru ca tulburările de ciclu relevă stări patologice generale
sau genitale ori prezența unei sarcini.

27
 În cazul apendicitei acute "la rece" bolnavul va servi prânzul și cina în mod normal, nu
în cantități crescute pentru ca tractul digestiv să fie cât mai liber. El va bea o cantitate normală
de lichide. Pentru asigurarea unui somn bun și înlăturarea stării de anxietate preoperatorie,
bolnavul va primi seara, înainte de culcare, câte o tabletă de Luminai și Romergan.
Înaintea operației se va efectua:
-   raderea pilozității din regiunea învecinată cu zona unde urmează a se practica incizia;
-   efectuarea unei clisme, foarte necesară pentru bolnavii operați pe tractul digestiv.
Femeile îsi vor lega strâns părul. Bolnavii nu vor avea la gât lănțișoare, obiecte de
podoabă la mâini, la gât. Unghiile vor fi tăiate scurt și nu vor fi lăcuite pentru a se putea
observa capilarele extremităților degetelor. Protezele dentare vor fi scoase pentru ca acestea să
nu se deplaseze în timpul anesteziei și sa astupe căile respiratorii.
Bolnavilor bătrâni cu varice este bine să li se aplice bandaj elastic pe gambă și treimea
interioară a coapsei, cu scopul de a evita staza și o acumulare prea mare de sânge în aceste
vene, deoarece aceasta ar contribui la reducerea masei sangvine, motiv de producere a unui șoc
întra sau postoperator precum și pentru împiedicarea apariției tromboflebitei postoperatorii. Cu
circa 45 minute înainte ca bolnavul să fie introdus în sala de operație i se va administra o fiolă
de Mialgin intramuscular, iar cu 30 minute înainte, o fiolă de Atropina, medicație
preanestezică.
În toată această perioadă preoperatorie asistenta medicală de anestezie și cea din blocul
operator se va preocupa de starea psihică a bolnavului, asigurându-1 că totul se va desfășura în
condiții normale.
Odată adus bolnavul în salonul său, sau în cel de terapie intensivă, asistentei medicale îi
revine sarcina de a-i acorda atenție deosebită. Ea trebuie să nu uite că orice operație poate fi
marcată de complicații grave și să acorde oricarui semn de alarmă pe care îl dă bolnavul sau
oricărui semn patologic pe care-1 constată în starea generală a bolnavului maximum de atenție.
Dacă bolnavul trebuie să continue o perfuzie de sânge sau soluții de electroliți, asistenta
medicală va informa asupra cantității pe care o are de administrat și o va administra.
Deasemenea, va da medicația prescrisă de medic postoperator. De câte ori este necesar, va
administra medicamentația calmantă în limita prescrisă de medic.
Asistenta medicala nu va părăsi niciun moment bolnavul, atâta timp cât el este sub
influența substanțelor narcotice. Acțiunea acestora poate să revină chiar dacă bolnavul a

28
plecat din sala de operație trezit, cu reflexele căpătate. Acesta poate să recadă sub acțiunea
drogurilor administrate, iar daca nu este supravegheat limba poate să-i cada în fundul laringelui,
să astupe glota, iar bolnavul să moară asfixiat.
În caz că bolnavul a transpirat îi va schimba lenjeria. Va crea bolnavului cea mai bună
poziție în pat, așezându-i perna, ridicându-i spătarul patului, ajutându-1 să se miște pe o parte și
pe alta, făcându-i masaje și frecții pe piept și pe spate. Copiii operați, ca și adulții, care nu sunt
conștienti, au tendinta să-și smulgă pansamentele. De aceea, trebuie imobilizați la pat și
supravegheați foarte îndeaproape.
Majoritatea bolnavilor care au fost operați sunt transportați în saloane de terapie
intensivă, unde rămân un timp. Aici se trezesc în prezența unui personal necunoscut, într-un pat
și într-un spațiu deasemenea străin. Această situație poate să le creeze neliniște, anxietate. De
aceea trebuie să li se explice că spitalizarea lor într-un salon de terapie intensivă este un
procedeu obișnuit după narcoza și un procedeu special pentru respectivul bolnav.
I se va arăta că în terapia intensivă lucrează cadre de aceeași calitate cu cele din
saloanele obișnuite și li se va vorbi în oarece măsură familiarizat cu noul loc în care se află.
Rămâne, apoi, sarcina asistentei de terapie intensivă să demonstreze bolnavului că este
în deplină securitate. Același lucru i se va explica și familiei, care poate să fie alarmată că
bolnavul respectiv a fost reținut într-un salon de terapie intensivă.
Asistenta medicală trebuie să știe că imediat ce pacientul este în situație de a pune
întrebări în legătură cu evoluția operației, o va face și că majoritatea pacienților se vor interesa
daca afecțiunea lor nu a fost extrem de gravă.
Asistenta este datoare să asigure bolnavul că totul a decurs normal, că nu a fost nimic
grav și, prin răspunsurile clare și simple pe care le dă bolnavului, nu trebuie să dea acestuia
impresia că îi ascunde ceva, ci pur si simplu că ea știe ca nu a fost nimic deosebit, că totul s-a
desfășurat normal, că totul a evoluat bine.
În obligațiile asistentei medicale intră și îngrijirea plăgii operatorii. De la sala de
operație, bolnavul vine cu plaga acoperită cu un pansament steril. Asistenta medicală trebuie
să examineze acest pansament, să-1 schimbe zilnic și să observe dacă acest pansament nu este
îmbibat cu sânge sau cu puroi. Dacă este îmbibat, ea trebuie să anunțe imediat medicul, care
va examina pansamentul bolnavului și va da instrucțiuni necesare suplimentare, în funcție de
caz.

29
 CAPITOLUL II. PLANURI DE INGRIJIRE
2.1. Caz clinic 1

Culegerea datelor

Date fixe:

Nume: I

Prenume: M

Data nașterii: 16 06 1965

Sex: feminin

Date antropometrice

Înălțime: 1,67

Greutate: 75 kg

Vârsta: 48 ani

Date generale

Domiciliul: Tîrgu Jiu

Profesia: profesoară

Starea civilă: căsătorită

30
Religia: ortodoxă

Alergii: nu prezintă

Data internării: 05 03 2013

Data externării: 10 03 2013

Diagnostic de internare: apendicita acută gangrenoasă

Operația: apendicectomie

Anamneza medicală:
 Antecedente heredocolaterale: nesemnificative
        Antecedente personale: tumora benigna sân drept – operată 2008
     Condiții de viață și de muncă: corespunzătoare
 Comportamente:
o      nu consumă cafea
o      nu consumă alcool
o      nu consumă droguri
o      nu fumează
Istoricul bolii
            Pacienta în vârstă de 48 ani, cunoscută în antecedente cu tumoră benignă, sân
drept, operată în 2008, afirmă că, de aproximativ 3 zile, acuză dureri la nivelul fosei iliace
drepte, radiate la nivelul epigastrului, însoțite de grețuri și cefalee, cu manevra Blumberg
pozitivă.
            Pacienta se internează pentru diagnostic și tratament.
Manifestări de dependență preoperator:
 dureri în micul bazin
 greață, vărsături
     cefalee
        dureri epigastrice
       disconfort, insomnie
Probleme ale pacientei preoperator
 dureri la nivelul fosei iliace drepte

31
     anxietate, neliniște, agitație, teamă din cauza intervenției chirurgicale
      dificultatea de a se odihni, alterarea somnului
     jenă în regiunea epigastrică, durere
        imposibilitatea de a se alimenta și hidrata
Manifestări de dependență postoperator
 durere
       greață
    imposibilitatea de a se deplasa
Problemele pacientei postoperator
 durere la nivelul plăgii operatorii
     greață din cauza anestezicelor
   imposibilitatea de a se mișca
         risc de infecție din cauza plăgii abdominale și a tubului de dren
Diagnostic de Obiective Intervenția asistentei Evaluare
nursing autonome și delegate
Preoperator: 05.03.20 -        comunic cu 05.03.2013
05.03.2013 13 pacienta, o liniștesc, îi Pacienta se
1.Anxietate, Pacienta să nu dau încredere în simte mai bine
neliniște prezinte teamă personalul blocului după
manifestate prin de operație. operator; administrarea
teama de operație -        în mod delegat medicației.
administrez sedative.
2. Stare generală Pacienta să -        educ bolnava să se În urma
alterată, cauzată de resimtă scăderea așeze într-o poziție care manevrelor
inflamația intensității să-i reducă durerea; efectuate și a
apendicelui, durerii. -        aplic o pungă cu tratamentului,
manifestată prin gheață pe abdomen, în intensitatea
durere la nivelul partea dureroasă; durerii se
fosei iliace drepte -        administrez reduce.
analgezicul prescris de
medic
3. Jenă în regiunea Pacienta să fie -        îi ofer tăvița După

32
epigastrică, menajată fizic și renală; tratamentul
cauzată de psihic în timpul -        o liniștesc din antiemetic,
intoleranța vărsăturii. punct de vedere psihic; pacienta s-a mai
digestivă, Să nu mai -        păstrez vărsătura liniștit.
manifestată prin prezinte grețuri pentru a o arăta
grețuri, vărsături. și vărsături. medicului;
-        îi ofer un pahar cu
apă să-și clătească gura
după vărsătură;
-        la indicația
medicului îi administrez
medicație simptomatică.
Postoperator: Pacienta să fie -        pregătesc psihic În urma
05.03.2013 menajată psihic pacienta în vederea sfaturilor primite
1. Disconfort și să-și mențină oricărei tehnici de și a ajutorului
cauzat de satisfăcute îngrijire; acordat, pacienta
anestezie, celelalte nevoi -        redau încrederea se simte mai
manifestat prin fundamentale. pacientei că imobilitatea bine.
imposibilitatea sa este o stare trecătoare Pacienta se
de a se putea și că își va putea relua liniștește.
ridica. mersul după trecerea
efectului anesteziei;
-        suplinesc pacienta
în satisfacerea nevoilor
sale, o servesc la pat cu
cele necesare.
06.03.2013 Să fie respectate -        pregătesc pe 06.03.2013
1. Risc de infecții cu strictețe măsuța de instrumente Plaga
și complicații din normele de soluțiile antiseptice și chirurgicală
cauza plăgii asepsie și materialele sterile evoluează
chirurgicale și a prevenire a necesare schimbării favorabil, drenul
drenului, infecțiilor. pansamentului; exteriorizează

33
 manifestată prin Plaga operatorie -        observ aspectul secreție
durere să se vindece tegumentului din jurul serosangvinolent
fără complicații. firelor de sutură și a a în cantitate
Important să tubului de dren; redusă.
prezinte -        urmăresc drenul și 07.03.2013
tegumente și măsor cantitatea de Se scurteaza
mucoase integre. lichid drenat și culoarea tubul de dren
prin prelungire într-o
pungă colectoare 08.03.2013
gradată; Se scoate tubul
-        aplic pansament de dren
steril pe plaga aseptizată
în prealabil;
-        încurajez pacienta,
spunându-i că plaga
arată bine.

2.2. Caz clinic 2

Culegerea datelor

Date fixe:

Nume: P

Prenume: I

Data nașterii: 10 01 1988

Sex: masculin

Date antropometrice

Înălțime: 1,74

34
Greutate: 70 kg

Vârsta: 25 ani

Date generale

Domiciliul: Tîrgu Cărbunești

Profesia: student

Starea civilă: necăsătorit

Religia: ortodoxă

Alergii: nu prezintă

Data internării: 21 05 2013

Data externării: 25 05 2013

Diagnostic de internare: apendicita acută gangrenoasă

Operația: apendicectomie

Anamneza medicală:
 Antecedente heredocolaterale: fără relevanță pentru boala actuală
 Antecedente personale: neagă
 Condiții de viață și de muncă: corespunzătoare
 Comportamente:
o      consumă cafea – o ceașcă pe zi
o      nu consumă alcool
o      nu consumă droguri
o      fumător: 10 țigări pe zi
Istoricul bolii
            Pacientul, în vârstă de 25 ani, relatează că, de aproximativ 2 zile, acuză dureri
la nivelul fosei iliace drepte, radiate la nivelul epigastrului, însoțite de grețuri, vărsături, 2-3
scaune diareice pe zi.
Pacientul se internează pentru diagnostic și tratament.
Manifestări de dependență preoperator:

35
  dureri în fosa iliacă dreaptă;
 scaune diareice;
 greață, vărsături;
 dureri epigastrice.
Probleme ale pacientului preoperator:
 durere la nivelul fosei iliace drepte;
 jenă în regiunea epigastrică;
 dificultate de a se odihni, somn alterat;
   deshidratare;
    anxietate, neliniște.

Manifestari de dependenta postoperator:

 cefalee;
   durere locală;
    frisoane.
Problemele pacientului postoperator:
 durere la nivelul plăgii operate;
     greață din cauza anestezicelor;
      imposibilitatea de a se deplasa;
    senzație de frig;
 stare generală alterată.
        

Diagnostic de Obiective Intervenția asistentei Evaluare

nursing autonome și delegate

36
Preoperator: 21.05.2013 -         comunic cu pacientul, îl 21.05.2013
21.05.2013 Pacientul să fie informez asupra reușitei În urma
1. Anxietate echilibrat operației, prezentându-i și alte sfaturilor și
preoperatorie din psihic în cazuri pentru a-l încuraja; administrării
cauza termen cât mai -         în mod delegat de sedative,
necunoașterii scurt. administrez sedative. pacientul este
prognosticului mai liniștit.
bolii și anesteziei,
manifestată prin
teamă, neliniște.
2. Deshidratare Pacientul să fie -         administrez cu rol Valoarea
cauzată de echilibrat delegat soluții perfuzabile tensiunii
intoleranța hidroelectroliti indicate; arteriale se
gastrică, c. -         monitorizez funcțiile încadrează în
manifestată prin vitale și le notez în foaia de limite
vărsături și observație; fiziologice.
diaree. -         administrez, la indicația Pacientul
medicului, medicație prezintă
simptomatică, spasmolitică; tegumente
-         îl liniștesc din punct de normal
vedere psihic. colorate.
Postoperator: Pacientul să -         încălzesc pacientul cu După
21.05.2013 aibă pături, termofoare; aplicarea
1. Stare generală temperatura -         cresc treptat tehnicilor de
alterată din cauza corpului în temperatura mediului încălzire,
sedativelor, a limite ambiant; pacientul se
plăgii operate, fiziologice. -         înainte de a administra simte mai
manifestată prin o soluție perfuzabilă, o bine.
frisoane. încălzesc ușor;
-         administrez medicația
indicată de doctorul
anestezist.

37
2. Dezechilibru Pacientul să fie -         verific permeabilitatea După
hidroelectrolitic reechilibrat branulei venoase; administrarea
datorat hidroelectroliti -         corectez tulburările și respectarea
deshidratării după c și acido- electrolitice și rezerva alcalină regimului
intervenția bazic. prin perfuzii cu glucoză hidric și după
chirurgicală, Pacientul să-și hipertona, hidrolizate proteice, administrarea
manifestat prin mențină amestecuri de aminoacizi, medicației,
vărsături, temperatura vitamine și electroliți; pacientul nu
transpirații și corpului în -         administrez medicație mai prezintă
temperatura ușor limite normale simptomatică, antiemetică, vărsături, iar
crescută. antipiretică la indicația echilibrul
medicului și aplic comprese hidroelectrolit
reci; ic a fost
-         monitorizez funcțiile restabilit.
vitale și vegetative și le trec în Temperatura
foaia de observație; pacientului s-
-         efectuez bilanțul a normalizat.
lichidelor intrate și eliminate.

38
 22.05.201 Îngrijirea plăgii Efectuez toaleta zilnică a După
3 să se facă în plăgii astfel: pansarea
3. Jenă la nivelul conditâții de -         dezinfectez tegumentele plăgii și
fosei iliace asepsie din jurul plăgii cu alcool iodat administrarea
drepte, cauzată perfectă. Să se pe o distanță de 6-7 cm, analgezicelor,
de  plaga asigure, prin folosind, la fiecare ștergere, pacientul se
chirurgicală, pansament, o alt tampon; simte mai
manifestată prin bună absorbție -         plaga suturată se bine.
dureri. a secrețiilor, dezinfectează printr-o singură
plaga să fie ștergere, cu tamponul îmbibat
protejată de în tinctura de iod, alcool sau
factori nocivi betadină;
termici, -         apoi, dezinfectez din
infecțioși din nou tegumentul din jurul
mediul plăgii;
înconjurător. -         acopăr plaga cu
comprese sterile;
-         fixez pansamentul cu
benzi de leocoplast;
-         calmez durerea,
administrând delegat
analgezic.

39
 2.3. Caz clinic 3

Culegerea datelor

Date fixe:

Nume: M

Prenume: I

Data nașterii: 14 02 1974

Sex: masculin

Date antropometrice

Înălțime: 1,75

Greutate: 76 kg

Vârsta: 39 ani

Date generale

Domiciliul: Tg Jiu

Profesia: operator chimist

Starea civilă: necăsătorit

Religia: catolică

Alergii: alergic la iod

Data internării: 18 02 2013

Data externării: 22 02 2013

Diagnostic de internare: apendicită acută catarală

Operația: apendicectomie
Anamneza medicală:

40
  Antecedente heredocolaterale: mama – HTA, tata – apendicectomie
 Antecedente personale: boli infecto-contagioase ale copilăriei
 Condiții de viață și de muncă: stres la serviciu
 Comportamente:
 consumă cafea – 2 pe zi
 consumă alcool ocazional
 nu consumă droguri
 fumător: 20 țigări pe zi
Istoricul bolii
            Pacientul, în vârstă de 39 ani, se prezintă de urgență la serviciul chirurgie
generală, acuzând dureri în fosa iliacă dreaptă. Mai prezintă dureri în epigastru, grețuri și
cefalee. Pacientul mai relatează că durerea se accentuează la tuse.
Pacientul se internează pentru diagnostic și tratament.
Manifestări de dependență preoperator:
 dureri în fosa iliacă dreaptă;
 scaune diareice;
 greață, vărsături;
 dureri epigastrice.
Probleme ale pacientului preoperator:
 durere la nivelul fosei iliace drepte;
 jenă în regiunea epigastrică;
 dificultate de a se odihni, somn alterat;
 deficit de volum lichidian;
 anxietate preoperatorie.
Manifestări de dependență postoperator:
 cefalee;
 durere locală;
 frisoane.
Problemele pacientului postoperator:
 durere la nivelul plăgii operate;
 greață din cauza anestezicelor;

41
  imposibilitatea de a se deplasa;
 senzație de frig;
 stare generală alterată.
Diagnostic de Obiective Intervenția asistentei Evaluare
nursing autonome și delegate
Preoperator: 18.02.2013 -         Încurajez pacientul și 18.02.2013
18.02.2013 Pacientul să familia să dicute deschis Starea
1. Anxietatea fie informat despre teamă și anxietate cu pacientului se
cauzată de asupra privire la operație; ameliorează,
necunoașterea operației și a -         Susțin moral pacientul așteaptă liniștit
evoluției eventualelor și familia, prezentând cazuri intervenția.
postoperatorii, efecte cu evoluție bună;
manifestată prin postoperatorii. -         Informez pacientul
teamă. Să-și exprime asupra inciziei operației,
temerile, să durata aproximativă a
discute cu intervenției și a durerilor
familia. postoperatorii.
2. Disconfort Pacientul să -         Educ pacientul să Pacientul
cauzat de își exprime doarmă, pentru că, în lipsa resimte
inflamația diminuarea somnului, se amplifică ameliorarea
apendicelui, durerii , să  fie percepția durerii; durerii după
manifestat prin echilibrat -         Administrez analgezice administrarea
durere la nivelul psihic pentru cu rol delegat. medicației.
fosei iliace a înțelege -         Supraveghez durerea și
drepte. necesitatea notez caracteristicile ei
operației.
Postoperator: Pacientul să-și -         Administrez antialgice Absența durerii
18.02.2013 exteriorizeze la indicația medicului; încurajează
1. Alterarea durerea -         Liniștesc pacientul, pacientul și
confortului postoperatorie spunându-i că durerile vor evolutia sa este
cauzat de plaga , să se înceta imediat ce analgezicul îmbucurătoare.
operatorie, relaxeze. începe să-și facă efectul; Pacientul se

42
manifestat prin -         Învăț pacientul să-și simte relaxat
dureri la nivelul comprime cu palma plaga
plăgii. operatorie, atunci când tușește
și când își schimbă poziția în
pat.
2. Disconfort Pacientul să -         Combat cefaleea prin Pacientul
cauzat de resimtă aplicarea pungii cu gheață pe declară
efectele scăderea cap și a compreselor reci; ameliorarea
secundare ale intensității -         Administrez antialgic cu cefaleei.
anesteziei, durerii. rol delegat.
manifestat prin
cefalee
3. Teama Pacientul să -         Efectuez toaleta plăgii Pacientul este
cauzată de nu devină cu soluții antiseptice: apă mulțumit de
posibila infecție sursă de oxigenată, alcool. Nu pot evoluția
a plăgii, infecție folosi alcool iodat deoarece postoperatorie.
manifestată prin nosocomială. pacientul este alergic; Pacientul
neliniște. Pacientul să -         Urmăresc aspectul prezintă
beneficieze de pansamentului și al plăgii; tegumente și
confort psihic. -         Pansez plaga cu mucoase calde
pasament steril; și normal
-         Liniștesc pacientul, colorate.
spunându-i că plaga evoluează
spre vindecare.

43
 CONCLUZII

În lucrarea de față mi-am propus să prezint apendicita acută ca boală, și în urma

studierii bibliografiei și a îngrijirii pacienților, am sintetizat principalele intervenții ale
asistentului medical.
În primul capitol am încercat să fac o prezentare generală a apendicitei acute, a
noțiunilor de anatomie și fiziologie a aparatului digestiv, etiologia, simptomatologia, patologia
și tratamentul acestei boli. Această parte este folositoare asistentului medical deoarece acesta
nu poate îngriji un pacient fără aprofundarea noțiunilor teoretice despre boală.
În cea de-a doua parte a capitolului, am prezentat rolul asistentului medical în ingrijirea
pacientului de la internare până la externarea acestuia, punând accent pe pregătirea pacientului
preoperator și îngrijirea acestuia postoperator.
 În capitolul 2 am prezentat 3 cazuri de apendicită acută. La fiecare caz în parte, am
prezentat problemele pacientului, istoricul bolii, pregătirea pacientului preoperator, îngrijirea
pacientului postoperator, tratamentul, evoluția și alimentația pacienților.
 În cazul apendicitei acute, pacienții rămân internați 4-5 zile, numai în cazuri grave sau
complicate, perioada este mai lungă și recuperarea va dura mai mult.
La externare, pacienților li se recomandă evitarea efortului fizic și regim alimentar.

44
 BIBLIOGRAFIE

1. D. Burlui, C. Constantinescu, Chirurgie generală, Editura Didactică şi

pedagogică, Bucureşti
2. F. Ghelase, Chirurgie, vol II, Semiologie chirurgicală, Editura Sitech, Craiova
3. Florian Popa, Horia Gilorteanu, Chirurgie, elemente de patologie chirurgicală,
vol II, Editura Naţional, 2000
4. Mircea Constantinescu, Chirurgie, Editura Didactică şi pedagogic R. A.,
Bucureşti
5. Lucreția Titircă, Tehnici de evaluare și îngrijiri acordate de asistenții medicali,
Editura Viața medicală românească, 1997

45
 ANEXE

Anexa 1
Fig. 1 Apendicele

46
Anexa 2
Fig. 2 Vasele și nervii apendicelui

47
Anexa 3
Fig. 3 Punctele dureroase apendiculare:
1 – Mac Burney; 2 – Morris; 3 – Lanz; 4 – Sonmnenburg

48
Anexa 4
Fig. 4 Algoritmul diagnostic al apendicitei acute necomplicate cu peritonită

49
Anexa 5
Fig. 5 Forme clinice evolutive

50
Anexa 6
Fig. 6 Abcedsul apendicular

51
 Anexa 7

Data Functii vitale Recoltari de produse Examin Tratamen Regim

52
 biologice si patologice ari t aliment
paraclin ar
ice
T.A Pu Res Tem Valori Valori
. ls p p normale obtinute
05.03.13 130/ 80 18 38,5 Hemoleucogr Hemoleucogr Ecografia Glucoza Nu
85 ama ama abdominal 10%:1500 ml primeste
ora 08:30 80 18 38,5 a nimic
110/ hematocrit=4,5 hematocrit=4, Ringer:1500 peros
ora 14:15 75 78 17 38,2 -5,5 mil/mm3 6 mil/mm3 - ficat, ml
splina,
110/ leucocite=420 leucocite=100 pancreas in Timentin:3x1
ora 18:00 80 16 37,8 limite
70 0-8000/mm3 00 fiola
normale cu
ora 21:00 ecostructuri
115/ Biochimice Biochimice normale; Metronidazol:
75 2x1 fl
glicemie=0,80- glicemie=68 - rinichi
1,20g%o drept, Algocalmin:2
uree=36 rinichi x1 fiola
uree=0,20- stang, buna
0,40g/1000ml creatinina=0,6 delimitare Fenobarbital:
corticomedu 1 fiola/zi
creatinina=0,6- lara fara
GPT=16 dilatatii,
1,20mg% Toaleta plagii
fara imagini
GOT=18 de calculi;
GPT=2-16 ui
Bilirubina - vezica
GOT=2-20 ui urinara in
semirepletie
T=0,6
Bilirubina ;

D=0,2
T=0,6-1mg% - uter si
ovare:
Teste de aspect
D=0,1-0,4 mg coagulare normal.
%
timpul Radiografi
Teste de Howel=87” a
coagulare
abdominal
timpul a
T Quick=12”
Howel=1’30”-
- se constata
2’30”
fibrinogen=35 nivele
0mg hidroaerice
T mici in
Quick=12”- regiunea
Ts=4min
14” iliaca
dreapta.
Tc=10min
fibrinogen=20
0-400 mg% EKG:
Ionograma valori
normale
Ionograma
Na=132
mEq/l Radiografi
Na=137-152

53
 mEq/l K=3,2mEq/l a toracica

K=3,8- Gr. sanguina - imagine

5,4mEq/l A II toracica
normala.
Rh - pozitiv
06.03.13 05.0 80 17 37 Glucoza10%: Mic
2.20 1500 ml dejun:
ora 07:00 08 78 18 37 ceai amar
Ringer: 1500
ora 18:00 ora ml Pranz:
07:0 supa de
0 Timentin: 3x1 legume
fiola strecurata
ora
18:0 Metronidazol: Cina: ceai
0 2x1 fl amar,
supa de
legume
Algocalmin: strecurata
2x1 fiola

Fenobarbital:
1 fiola/zi

Toaleta plagii

07.03.13 125/ 80 18 36,7 Glucoza10%: Mic

85 1500 ml dejun:
ora 07:00 78 16 36,8 ceai dulce,
130/ Ringer:1500 suc de
90 ml fructe;
ora 18:00

Timentin:3x1 Pranz:
fiola supa de
zarzavat,
piure de
Metronidazol: cartofi;
2x1 fl
Cina: orez
Algocalmin:2 cu lapte.
x1 fiola

Fenobarbital:
1 fiola/zi

Toaleta plagii
08.03.13 125/ 85 16 36,8 Timentin:3x1 Mic
90 fiola dejun:
ora 07:00 81 18 36,9 paine,
130/ Metronidazol: margarina,
85 2x1 fl parizer;
ora 18:00

Algocalmin:2 Pranz:
x1 fiola supa de
carne, pire
de cartofi

54
 Toaleta plagii
cu carne
de pui;

Cina:
paste
fainoase
cu pesmet.
09.03.13 130/ 80 18 36,6 Timentin:3x1 Mic
90 fiola dejun: gris
ora 07:00 78 17 36,8 cu lapte si
110/ Metronidazol: cacao;
ora 18:00 80 2x1 fl
Pranz:
Algocalmin:2 supa de
x1 fiola carne,
piure de
cartofi cu
Toaleta plagii carne de
vita;

Cina:
mamaliga
cu branza
de vaci si
smantana.

55
 Anexa 8
Data Functii vitale Recoltari de produse biologice si Examinari Tratament Regim
patologice paraclinice alimentar
TA Pu Res Tem Valori Valori obtinute
ls p. p. normale
21.05.1 110/ 78 18 38,5 Hemoleucogr Hemoleucogram Ecografia Glucoza10%:15 Pacientul
3 80 ama a abdominal 00 ml nu
80 17 38,2 a primeste
ora 90/7 Eritrocite=4,5 Eritrocite=4,5mil NaCl-1500ml nimic
09:00 0 -5,5 mil/mm3 /mm3 - ficat, peros
75 18 38,0
splina, Fortum:2x1g
ora 95/7 Leucocite=40 Leucocite=11700 pancreas in
13:00 0 00-8000mm3 mm3 limite
normale cu Gentamicina:2x
ecostructuri 80mg
ora Teste de Teste de normale;
18:00 coagulare coagulare Metronidazol:3x
- rinichi 1 fl
Ts= 2-4 min Ts= 4 min drept,
rinichi Zantac:2x1 fiole
Tc= 8-10 min Tc= 9 min stang, buna
delimitare Algifen:3x1
Ionograma Ionograma corticomedu fiole
lara fara
dilatatii,
Na= 135-150 Na= 132mEq/l fara imagini Tratamentul
mEq/l de calculi; local al
K= 3,5 mEq/l
K= 3,5-5 - vezica plagii.
mEq/l Gr. sanguina 0I urinara in
semirepletie
;
Rh-pozitiv

Radiografi
a
abdominal
a

- se constata
nivele
hidroaerice
mici in
regiunea
iliaca
dreapta.

EKG:
valori
normale

Radiografi
a toracica

- imagine
toracica

56
 normala.
22.05.1 100/ 80 17 37,2 Glucoza10%:15 Pacientul
3 80 00 ml poate bea
75 18 37 ceai
ora 110/ NaCl-1500ml neindulcit
07:00 75 si supa de
legume
Fortum:2x1g strecurata.
ora
18:00 Gentamicina:2x
80mg

Metronidazol:3x
1 fl

Zantac:2x1 fiole

Algifen:3x1
fiole

Tratamentul
local al plagii.
23.05.1 110/ 78 18 36,7 Fortum:2x1g Mic
3 80 dejun: gris
80 16 36,8 Gentamicina:2x cu lapte;
ora 115/ 80mg
07:00 80 Pranz:
Metronidazol:3x supa de
ora 1 fl legume,
18:00 pilaf de
orez cu
Zantac:2x1 fiole carne de
vita;
Algifen:3x1
fiole Cina:
paste
Tratamentul fainoase
local al plagii. cu pesmet.
24.05.2 110/ 79 17 36,7 Fortum:2x1g Mic
013 80 dejun:
80 18 36,6 Gentamicina:2x paine cu
ora 120/ 80mg branza de
07:00 80 vaci si
iaurt;
Metronidazol:3x
ora 1 fl
18:00 Pranz:
supa de
Zantac:2x1 fiole carne,
piure de
Algifen:3x1 cartofi cu
fiole carne de
pui;
Tratamentul
local al plagii. Cina: orez
cu lapte.
25.05.2 115/ 75 18 36,7 Fortum:2x1g Mic
013 80 dejun:

57
 paine,
ora 120/ 80 16 36,8 Gentamicina:2x branza
07:00 75 80mg topita,pari
zer;
ora Metronidazol:3x
18:00 1 fl Pranz:
supa de
carne,
Zantac:2x1 fiole orez cu
carne de
Algifen:3x1 pui;
fiole
Cina:
Tratamentul paste
local al plagii. fainoase
cu branza
de vaci.

58
 Anexa 9
Data Functii vitale Recoltari de produse biologice si Examinari Tratament Regim
patologice paraclinice aliment
ar
TA Pul Res Tem Valori Valori obtinute
s p. p. normale
18.02.20 120/ 80 18 37,8 Hemoleucogra Hemoleucogram Ecografia Glucoza10%:200 Pacientu
13 80 ma a abdominala 0 ml l nu
77 17 37,5 primeste
ora 100/ Eritrocite=4,5- Eritrocite=4,4mil/ - ficat, sol Ringer- nimic
07:00 70 5,5 mil/mm3 mm3 splina, 1500ml per os
78 18 37,2
pancreas in
ora 100/ Leucocite=400 Leucocite=12000 limite Metoclopramid:
12:00 75 0-8000mm3 mm3 normale cu 3x1 f
ecostructuri
normale;
ora Teste de Teste de Ampicilinaplus:2
18:00 coagulare coagulare x1,5g
- rinichi
drept, rinichi
Ts= 2-4 min Ts= 3 min stang, buna Zantac:2x1 fiole
delimitare
Tc= 8-10 min Tc= 8 min corticomedu Algifen:3x1 fiole
lara fara
Ionograma Ionograma dilatatii, fara Tratamentul local
imagini de al
calculi;
Na= 135-150 Na= 140mEq/l
mEq/l plagii.
- vezica
K= 3,9 mEq/l urinara in
K= 3,5-5 semirepletie;
mEq/l Gr. sanguina AB
IV Radiografia
abdominala
Rh-pozitiv
- se constata
nivele
hidroaerice
mici in
regiunea
iliaca
dreapta.

EKG: valori
normale

Radiografia
toracica

- imagine
toracica
normala.
19.02.20 110/ 80 18 37 Glucoza10%:200 Pacientu
13 80 0 ml l poate
75 16 37 bea ceai
ora 115/ sol Ringer- amar si
07:00 75 1500ml supa de
legume
strecurat

59
 a.
ora Metoclopramid:
18:00 3x1 f

Ampicilinaplus:2
x1,5g

Zantac:2x1 fiole

Algifen:3x1 fiole

Tratamentul local
al

plagii.
20.02.20 120/ 76 16 36,7 Glucoza10%:100 Mic
13 85 0 ml dejun:
80 17 36,8 gris cu
ora 110/ sol Ringer- lapte;
07:00 75 1000ml
Pranz:
ora Ampicilinaplus:2 supa de
18:00 x1,5g legume,
pilaf de
orez cu
Zantac:2x1 fiole carne de
vita;
Algifen:3x1 fiole
Cina:
Tratamentul local paste
al fainoase
cu
plagii. pesmet.
21.02.20 115/ 78 18 36,5 Glucoza10%:100 Mic dej
13 80 0 ml un: orez
78 18 36,7 cu lapte;
ora 120/ sol Ringer-
07:00 80 1000ml Pranz:
supa de
ora Ampicilinaplus:2 carne,
18:00 x1,5g piure de
cartofi
cu carne
Zantac:2x1 fiole de pui;

Algifen:3x1 fiole Cina:pai

ne cu
Tratamentul local branza
al topita,
iaurt.
plagii.
22.02.20 115/ 75 17 36,7 Zantac:2x1 fiole Mic
13 80 dejun:
78 17 36,8 Algifen:3x1 fiole paine,
ora 110/ margari
07:00 80 na,
Ampicilinaplus:2 parizer;

60
ora x1,5g Pranz:
18:00 supa de
Tratamentul local zarzavat
al plagii. , orez cu
carne de
pui;

Cina:
paste
fainoase
cu
pesmet.

61