Pediatric Acute Kidney Injury (AKI) - Indications, Timing, and Choice of Modality For Renal Replacement Therapy (RRT) - UpToDate

13.03.
2020 Pediatric acute kidney injury (AKI): Indications, timing, and choice of modality for renal replacement therapy (RRT) - UpToDate
Reimprimare oficială de la UpToDate ®

www.uptodate.com © 2020 UpToDate , Inc. și / sau afiliații săi. Toate drepturile rezervate.
Leziune renală acută pediatrică (AKI): indicații, sincronizare

și alegerea modalității pentru terapia de substituție renală
(RRT)
Autori: Patrick D Brophy, MD, Jennifer G Jetton, MD
Editor de secțiuni: Tej K Mattoo, MD, DCH, FRCP
Editor adjunct: Melanie S Kim, MD
Toate subiectele sunt actualizate pe măsură ce noi dovezi devin disponibile și procesul nostru de evaluare de la egal la
egal .
Analiza literaturii curente până în: Feb 2020. | Acest subiect a fost actualizat ultima dată: 06 noiembrie 2019.
INTRODUCERE
Leziunea renală acută (AKI) se caracterizează prin eșecul acut al rinichilor de a menține electrolit
adecvat, acid-bază și homeostază fluidă, împreună cu o reducere a ratei de filtrare glomerulară
(GFR) [ 1,2 ]. Clinic, AKI se manifestă prin creșterea deșeurilor azotate (azot din uree de sânge
[BUN]) și creatinină serică (SCr) și, în unele cazuri, o reducere concomitentă a producției de urină
(mai puțin de 0,5 până la 1 ml / kg pe oră) care poate fi refractară la terapia diuretică [ 1-3 ]. (Vezi
"Leziuni renale acute la copii: caracteristici clinice, etiologie, evaluare și diagnostic" ).
AKI este recunoscut ca un factor de risc important și independent de morbiditate și mortalitate la

copiii bolnavi de critică [ 4-7 ]. Cu cel puțin 30 de definiții diferite ale AKI raportate în literatura de
specialitate [ 8 ], generalizările din studii și comparațiile diferitelor seturi de date sunt dificile. Drept
urmare, lipsa unor ghiduri bazate pe dovezi cu privire la gestionarea pacientului pediatric cu AKI a
dus la incertitudine și controverse cu privire la momentul potrivit pentru inițierea terapiei de substituție
renală (RRT), precum și la cea mai potrivită modalitate RRT.
Indicațiile, calendarul și modalitățile de RRT pentru copiii cu AKI vor fi analizate aici. RRT la adulți
este discutat separat. (A se vedea „Terapia de substituție renală (dializă) în leziuni renale acute la
adulți: indicații, sincronizare și doză de dializă”, secțiunea „Timpul inițierii elective” .)
https://www.uptodate.com/contents/pediatric-acute-kidney-injury-aki-indications-timing-and-choice-of-modality-for-renal-replacement-therapy-rrt/print… 1/23
13.03.2020 Pediatric acute kidney injury (AKI): Indications, timing, and choice of modality for renal replacement therapy (RRT) - UpToDate
INDICAȚII PENTRU ȘI TIMPAREA RRT
Revizuirile retrospective ale bazelor de date mari ale copiilor bolnavi critici demonstrează că copiii
tind să dezvolte insuficiență de organ, inclusiv AKI, la începutul cursului de spital, iar copiii cu AKI au
un risc de mortalitate mai mare și o durată mai lungă de ședere decât cei fără AKI [ 9,10 ]. RRT poate
preveni și corecta complicațiile adverse și potențiale care pot pune viața în pericol a AKI, inclusiv
uremia simptomatică, dezechilibrul metabolic și electrolitic și suprasolicitarea severă de lichide,
reducând astfel mortalitatea și durata șederii copiilor cu AKI.
Prezentare generală - Indicatorii pentru furnizarea RRT în AKI pentru copii au fost, în mod
tradițional, extrapolați din următorii parametri utilizați pentru inițierea dializei pentru boala renală în
stadiu final (ESRD) [ 11 ]:
● Dezechilibru metabolic și electrolitic care nu poate fi folosit pentru terapia medicală (de exemplu,
hiperkalemie severă sau acidoză metabolică)
● Uremie simptomatică (de exemplu, sângerare, pericardită și encefalopatie)
● Suprasolicitarea severă de lichide care duce la hipertensiune arterială, edem pulmonar și
insuficiență respiratorie sau insuficiență cardiacă
Cu toate acestea, acești indicatori sunt, de obicei, descoperiri tardive ale disfuncției renale severe, iar
datele de la pacienții adulți cu AKI sugerează că inițierea mai precoce a RRT înainte de apariția
acestor complicații care pot pune viața este asociată cu rezultate mai bune. Nu sunt disponibile date
similare la copiii bolnavi de critică. Astfel, pe baza literaturii pentru adulți, majoritatea intensivilor și
nefrologilor pediatri pledează pentru implementarea anterioară a RRT pentru a evita aceste
manifestări tardive ale AKI. (A se vedea „Terapia de substituție renală (dializă) în leziuni renale acute
la adulți: indicații, sincronizare și doză de dializă”, secțiunea „Timpul inițierii elective” .)
Deși cronologia optimă și criteriile clinice rămân necunoscute, majoritatea experților inițiază RRT
atunci când există dovezi de reducere semnificativă a ratei de filtrare glomerulară (GFR), a
supraîncărcării de fluide și a dezechilibrului metabolic. Decizia de a începe RRT se bazează în
principal pe judecata clinicienilor în evaluarea nivelului de deficiență, inclusiv efectul factorilor
pacientului (vârstă / dimensiune, acuitatea bolii și comorbidități), resurse organizaționale, inclusiv
disponibilitatea echipamentului necesar și instruiți și experimentați personal.
Deși există date insuficiente pentru a sprijini ghidurile bazate pe dovezi care includ valori
cuantificabile pentru uremia și tulburările metabolice, există suficiente date pentru a oferi ghiduri
pentru supraîncărcarea fluidelor. În mod specific, suprasolicitarea de lichide mai mare de 20 la sută a
fost asociată cu o mortalitate crescută atunci când este controlată pentru severitatea bolii atât în
analize pediatrice unice, cât și multicentrice, iar acești indici sunt folosiți pentru a direcționa îngrijirea
pacientului pediatric cu AKI la multe (dar nu toate) centre.
Severitatea AKI - Gravitatea AKI este, în general, bazată pe gradul de reducere a GFR, care este
măsurat clinic de azotul de uree din sânge (BUN) și creatinină serică (SCr).
● BUN - Gradul de uremie, cuantificat prin concentrația BUN, este de obicei utilizat pentru a
măsura severitatea AKI și ca indicator pentru inițierea RRT [ 12 ]. Datele obținute din studiile la
adulți au demonstrat un rezultat îmbunătățit atunci când RRT a fost inițiat când BUN a atins 90
până la 100 mg / dL, în comparație cu așteptarea până când BUN a depășit 150 mg / dL. În plus,
un studiu prospectiv la adulți cu AKI a raportat o rată de supraviețuire mai mare la pacienții inițiați
cu RRT (hemofiltrare venoasă continuă) la un BUN mai mic de 60 mg / dL comparativ cu cei care
au primit RRT la o concentrație mai mare de BUN (30 față de 20 la sută ) [ 13 ]. (Vezi "Terapia de
substituție renală (dializă) în leziuni renale acute la adulți: indicații, sincronizare și doză de
dializă", secțiunea „Indicații urgente”.)
Cu toate acestea, utilizarea BUN ca indicator pentru RRT este limitată de o serie de factori
nonrenali care afectează măsurătorile BUN, inclusiv sângerare gastrointestinală, consum de
steroizi, utilizare diuretică, catabolism și aport nutritiv. Cu toate acestea, în practica noastră,
considerăm utilizarea RRT atunci când BUN atinge un nivel cuprins între 80 și 100 mg / dL.
● SCr - Creșteri semnificative ale SCr apar târziu în cursul AKI și, prin urmare, este un marker
imperfect pentru a determina momentul adecvat al RRT [ 8,14 ]. Este afectată de masa
musculară care variază în funcție de dimensiunea, starea nutrițională și comorbiditățile medicale
subiacente ale copilului. Deși datele sunt insuficiente, inițierea timpurie a RRT înainte de o
schimbare semnificativă în SCr pare să îmbunătățească rezultatul copiilor cu AKI.
● Noii biomarkeri, cum ar fi lipocalina asociată cu gelatinaza neutrofilă (NGAL), leziunea renală a
moleculei-1 (KIM-1) și interleukin-18 (IL-18) arată o promisiune atât în utilitatea lor de
diagnosticare, cât și în prognostic în stabilirea AKI, și poate permite intervenția timpurie înainte
de debutul creșterii SCr, tulburări metabolice severe și suprasolicitare de fluide. Acești biomarkeri
și rolul lor în prezicerea AKI sunt discutate separat. (A se vedea "Leziunea renală acută la copii:
caracteristici clinice, etiologie, evaluare și diagnostic", secțiunea „Biomarkeri ai AKI” și
„Biomarkeri de investigație și evaluarea leziunii renale acute” .)
● Furosemid test de stres - Un test de stres furosemid a fost dezvoltat ca un instrument pentru a
ajuta prezice severitatea AKI si de a identifica pacientii care sunt susceptibile de a trece la un
stadiu mai avansat AKI si dializa [ 15,16 ]. În două studii mici la adulți, creșterea producției de
urină indusă de furosemid (în special> 200 ml de urină în primele două ore după o doză de 1
până la 1,5 mg / kg) a avut o valoare predictivă mai bună decât biomarkerii renali în distingerea
pacienților care ar progresa la AKI mai severe care necesită intervenție de dializă.
Suprasolicitarea de fluide - Mai multe studii au arătat că supraîncărcarea de fluide este un

predictor independent al mortalității la copii [ 17-21 ].
● Într-un studiu realizat pe 157 de copii cu sindrom de disfuncție multiorgană (MODS) din registrul
Prospective Pediatric Continuous Renal Therapy Replacement Therapy (ppCRRT), analiza
multivariată, care a controlat severitatea bolii, inclusiv utilizarea ventilației mecanice și a agenților
inotropi, a arătat că gradul a supraîncărcării de fluide a fost mai mică la supraviețuitori față de ne-
supraviețuitori [ 17 ].
● Într-un studiu ulterior din registrul ppCRRT la 297 de copii care au primit RRT continuu, rata
mortalității a crescut pe măsură ce gradul de supraîncărcare a fluidelor a crescut [ 21 ]. Ratele
mortalității la pacienții care au dezvoltat o suprasarcină mai mare de 20 la sută, între 10 și 20 la
sută, și mai puțin de 10 la sută au fost 66, 43 și, respectiv, 29 la sută. După ajustarea pentru
severitatea bolii și diferențele intergrupului, a existat o creștere a mortalității cu 3% pentru fiecare
creștere de 1% a severității supraîncărcării de fluide.
● Populațiile de pacienți cu risc, cum ar fi cei care au suferit un transplant de celule stem, au un
rezultat de supraviețuire mai slab, cu o supraîncărcare mai mare de 10 la sută de lichide [ 22 ].
Aceste descoperiri sugerează că inițierea precoce a RRT la pacienții cu MODS este benefică,
deoarece previne sau corectează supraîncărcarea semnificativă de lichide, ceea ce este asociat cu
mortalitatea crescută.
Actualizarea din 2007 a Colegiului American de Medicină pentru Îngrijirea Critică din 2002 Ghiduri
clinice pentru susținerea hemodinamică a nou-născuților și a copiilor cu șoc septic include sugestia
ca RRT să fie luată în considerare după resuscitarea timpurie a fluidelor direcționate în scopuri la
pacienții cu risc de agravare a supraîncărcării de lichide [ 23 ]. În aceste linii directoare, odată
obținută stabilitatea hemodinamică, starea fluidului pacientului este evaluată determinând procentul
de suprasarcină de fluid (FO) folosind următoarea ecuație [ 23 ]:
Procent FO la inițierea RRT = [fluid în (litri) - lichid (litri)] / greutate de admitere (kg) X 100
În plus, RRT poate fi utilizat pentru a menține statutul fluid al copiilor bolnavi critici care rămân
oligurici, în special a celor care sunt instabili hemodinamic, în timp ce administrează lichide
intravenoase, inclusiv nutriție parenterală și medicamente și / sau produse din sânge. În această
setare, RRT nu este utilizat pentru a îndepărta lichidul, ci pentru a preveni supraîncărcarea
suplimentară a fluidelor, ceea ce poate duce la agravarea stării respiratorii și a funcției cardiace.
Odată ce pacientul a atins un nivel satisfăcător de stabilitate hemodinamică, procesul de îndepărtare

a fluidului poate începe.
Angina renală - Deoarece nu există un marker fiabil care să determine severitatea și prognosticul
AKI, utilizarea unei colecții de factori de risc clinici și semne de boală renală a fost propusă ca
metodă de identificare a pacienților cu cel mai mare risc de a dezvolta AKI [ 24 ]. . Analog pentru a
evalua riscul unui infarct miocardic la un pacient care prezintă dureri toracice, pragul pentru „angina
renală” ar fi bazat pe prezența factorilor de risc AKI consacrați (de exemplu, ventilație mecanică,
istoric de ocolire cardiopulmonară, transplant de măduvă) și dovezi ale bolii renale (supraîncărcare
lichidă și modificări ale creatininei serice) [ 25]. Criteriile propuse de angină renală stratifică pacienții
către pacienți cu risc moderat, cu risc ridicat și cu risc foarte mare în funcție de starea lor clinică.
Pentru fiecare nivel de factori de risc preexistenți, există un prag al dovezilor de accidentare pe care
un pacient trebuie să le îndeplinească pentru a fi considerat a avea angină renală ( tabelul 1 ) [ 25 ].
Considerăm că acest sistem de scoruri AKI, deși este încă în curs de dezvoltare și nu este încă
complet validat și rafinat, are o utilitate potențială mare pentru informarea momentului adecvat de
inițiere a RRT. Pacienții din categoria riscurilor foarte mari prezintă riscul cel mai mare de „manifestări
tardive” ale AKI (dezechilibru metabolic, uremie simptomatică, supraîncărcare severă de lichide) și,
prin urmare, ar beneficia cel mai mult de inițierea anterioară a RRT. Adăugarea unei noi confirmări a
biomarkerului va spori și mai mult capacitatea noastră de a determina care pacienți ar beneficia cel
mai mult de inițierea RRT și în ce moment al cursului clinic [ 26 ].
Abordarea noastră - Pentru copilul bolnav critic cu AKI în unitatea de terapie intensivă pediatrică
(PICU), practica noastră este de a iniția RRT dacă pacientul are următoarele:
● 15% sau mai mare suprasarcină de fluid

● Oliguria care nu răspunde la diuretice
● Scăderea cerințelor de ventilație, în special dacă este legată de starea volumului (înainte de
intubație este de preferat atunci când este posibil)
● Necesitatea unei nutriții adecvate, în special atunci când nutriția este compromisă prin restricții
de lichid sau de anomalii ale electrolitilor
● Necesitatea furnizării de volume mari de medicamente sau produse din sânge la un pacient
deja> peste 10% supraîncărcat fluid
● BUN între 80 și 100 mg / dL
● Tulburări metabolice care pot pune viața în pericol (de exemplu, hiperkalemie) care sunt
refractare la managementul medical
ALEGEREA MODALITĂȚII
Prezentare generală - Intervențiile terapeutice de înlocuire renală se bazează pe schimbul

(mișcarea) de solut și apă între două soluții (de exemplu, sânge și dializat) pe o membrană pe baza
următoarelor mecanisme:
● Difuziunea constă într-un schimb de solut între două soluții (de exemplu, sânge și lichid
peritoneal sau fluid de dializă) separate de o membrană semipermeabilă. Factorii care
guvernează rata schimbului de soluți sunt gradientul concentrației de solut, dimensiunea și
încărcarea solutului, permeabilitatea membranei pentru solut și suprafața efectivă a membranei.
● Filtrarea constă în mișcarea apei și a solutelor permeabile pe membrană, determinate în

principal de diferențele de presiune hidrostatică (de exemplu, hemodializă [HD] și hemofiltrare)
sau presiune osmotică (de exemplu, HD și dializă peritoneală [PD]). Convecția se referă la
fenomenul mișcării solutiei (denumit și drag de solutie) cu filtrare pe membrana independent de
gradientul de concentrație.
Considerații clinice - Când se ia în considerare inițierea RRT, pacientul și situația clinică trebuie
evaluate pentru următoarele:
● Identificarea obiectivului principal al terapiei dialitice: clearance-ul solutiei și / sau îndepărtarea

fluidelor
● Identificarea caracteristicilor pacientului care pot împiedica una sau mai multe dintre modalități.
Acestea includ:
• Mărimea pacientului: De exemplu, în unele centre, echipamentele și consumabilele pot să

nu fie disponibile pentru sugari și copii mici pentru HD sau CRRT.
• Stabilitate hemodinamică: HD poate fi dificil de efectuat la pacienții instabili hemodinamic.
• Patologia abdominală sau diafragmatică poate împiedica utilizarea PD.
• Lipsa de acces vascular împiedică utilizarea HD și CRRT.
• Durata anticipată a RRT.
● Resurse și practici organizaționale (echipamente, personal instruit în mod corespunzător, inclusiv

asistenți de dializă, personal de îngrijire intensivă pediatrică, chirurgi sau radiologi intervenționali)
Indiferent de alegerea modalității, inițierea RRT la un copil bolnav critic necesită colaborare între
nefrologii pediatri, intensiviști și alți subspecialisti. Discuțiile și planificarea timpurie vor facilita
procesul și vor permite o intervenție mai rapidă, îmbunătățind astfel rezultatele supraviețuirii.
Următoarele modalități sunt disponibile pentru furnizarea de RRT la pacientul pediatru cu AKI [
1,27,28 ]:
● PD: Atât clearance-ul solutiei bazate pe convective cât și pe baza difuziei

● HD intermitentă: Atât convective, cât și difuzie bazată pe difuzie
● Terapii de înlocuire renală continuă (CRRT), inclusiv:
• Hemodializă venoasă continuă (CVVHD): Clearance-ul solutiv bazat pe difuzie predominant

• Hemofiltrare venoasă continuă (CVVH): clearance-ul solutiv bazat pe convective
predominant
• Hemodifiltrare venoasă continuă (CVVHDF): clearance-ul solutiei convective și pe bază de
difuzie
● Terapia de substituție renală intermitentă prelungită (PIRRT) este definită ca RRT intermitentă
efectuată pe o perioadă prelungită de timp (> 6 ore) folosind mașini convenționale HD. Această
modalitate a fost utilizată la adulții bolnavi de critică, dar există date reduse cu privire la utilizarea
acesteia la pacienții pediatri [ 29 ]. Drept urmare, PIRRT trebuie utilizat doar într-un cadru de
cercetare până când există informații suficiente cu privire la fezabilitatea, siguranța și beneficiile
sale asupra modalităților RRT mai convenționale. (Vezi "Terapia de substituție renală (dializă) în
leziuni renale acute la adulți: indicații, sincronizare și doză de dializă", secțiunea "Terapie de
substituție renală intermitentă prelungită" ).
Următoarele secțiuni vor examina fiecare modalitate.
Dializa peritoneală - Mulți medici pediatri au o experiență și un nivel de confort relativ mai mare
utilizând PD la pacienții pediatri în comparație cu celelalte modalități. PD a furnizat în mod istoric
terapie eficientă pentru managementul AKI pentru copii [ 30-38 ] și continuă să ofere terapie eficientă,
eficient din punct de vedere al costurilor și eficientă [ 39-41 ]. PD este disponibil pe scară largă în
țările dezvoltate și în curs de dezvoltare, deoarece necesită mai puțină expertiză tehnologică și
alocare a resurselor și este mai rentabil decât CRRT sau HD. PD este esențial în tratamentul AKI
indus de sepsis în unitățile în care pediatriele HD și CRRT nu sunt disponibile [ 39,41 ].
PD oferă o soluție graduală și continuă de degajare a apei prin difuzie și ultrafiltrare, deși capacitatea
de a separa aceste componente este oarecum limitată cu această modalitate. PD nu necesită acces
vascular și permite astfel pacienților bolnavi critici să fie dializați cu conservarea vasculaturii pentru
nevoile viitoare. Accesul pentru PD poate fi obținut rapid și în siguranță, chiar și la pacienții instabili
hemodinamic, permițând astfel instituirea rapidă a terapiei. Accesul tipic include cateterele Tenckhoff
plasate de obicei de către chirurgii pediatri sau cateterele acute PD sau PD adaptate plasate la
noptieră percutan la pacienții incapabili să tolereze o plasare chirurgicală [ 42,43 ].
Componentele prescripției PD includ:
● Compoziția dializată - Compoziția soluțiilor dializate disponibile comercial variază în funcție de

osmolalitatea lor și de agentul osmotic (de obicei dextroză) și tamponul utilizat. Compoziția poate
fi modificată în funcție de nevoile pacientului. Trei soluții diferite de dextroză sunt disponibile
comercial: 1,5, 2,5 și 4,25% soluții cu osmolalități respective de 346, 396 și 485 mOsm / L. La
pacienții cu disfuncție hepatică, trebuie evitat lactatul ca tampon. Soluțiile pe bază de bicarbonat
preparate comercial nu sunt disponibile în Statele Unite din cauza incompatibilității cu calciul și
magneziul. Soluțiile personalizate de bicarbonat cu modificarea electrolitului pot fi preparate de
farmaciile spitalicești [ 44,45 ], deși erorile de prescripție prezintă un risc semnificativ pentru
siguranța pacientului [46 ]. Dextroza folosită în dializa de PD poate oferi o sursă suplimentară de
nutriție și calorii în carbohidrați [ 45,47 ]; pe de altă parte, poate duce și la hiperglicemie,
necesitând o corecție a insulinei [ 48 ]. Suplimentarea cu aminoacizi poate fi necesară datorită
clearance-ului crescut în setarea AKI.
● Volumul schimbului - Volumul inițial de schimb este scăzut (10 ml / kg) pentru a minimiza
presiunea abdominală care poate provoca scurgeri de dializă în jurul cateterului. Volumul poate fi
crescut lent până la maximum 35 până la 40 ml / kg. Pe măsură ce volumul crește, numărul de
schimburi pe zi poate fi adesea redus.
● Numărul de schimburi pe 24 de ore și durata de timp pentru fluxul, stația și ieșirea dialysate
pentru fiecare schimb.
Datele retrospective ale pediatriei arată că PD poate fi efectuat cu succes în stabilirea insuficienței
organului multisistem, incluzând instabilitatea cardiovasculară care necesită sprijin vasopresor [
38,41]. Cu toate acestea, capacitatea de a furniza o doză adecvată de dializă în setarea AKI este
problematică atunci când se utilizează PD la cei mai grave bolnavi. Acești pacienți, care pot avea o
supraîncărcare severă de fluide, acidoză lactică și hipotensiune, necesită un echilibru precis al
fluidului cu ultrafiltrare controlată, dar poate să nu aibă un flux de sânge adecvat (debit cardiac) către
peritoneu pentru a permite eliminarea eficientă a solutului și a lichidului. Agenții presori pot modifica
fluxul de sânge peritoneal la pacienții septici, diminuând în continuare aceste procese. Astfel, la
pacienții cu AKI indusă de sepsis, aspectele benefice ale clearance-ului lent al solutiei și ultrafiltrației
furnizate de PD limitează, de asemenea, eficacitatea acesteia.
Contraindicații și complicații - PD este absolut contraindicat la pacienții cu defecte

diafragmatice. PD poate fi utilizat pentru a sprijini pacienții cu șunturi ventriculoperitoneale, sindrom
de burtă de prune, intervenții chirurgicale abdominale și ventilație prin oscilatorul de înaltă frecvență,
deși aceste situații pot prezenta unele provocări tehnice pentru plasarea cateterului (de exemplu,
perete abdominal subțire la pacienții cu burtă de prune sindrom) și prezintă un risc mai mare de
scurgere a cateterului.
Pacienții cu fiziologie cardiacă dependentă de preîncărcare pot deveni instabili la umplere și drenare
[11, 38 ], necesitând utilizarea de rețete de PD pentru maree sau o modalitate alternativă. Pacienții cu
compromis pulmonar se pot agrava cu creșterea volumelor de dializă abdominală care pot împiedica
deplasarea diafragmatică completă. Complicațiile suplimentare cu PD includ peritonită, hernii,
disfuncționalitate a cateterului și hidrotorax din cauza scurgerilor de dializă în spațiul pleural. Pacienții
pot avea pierderi semnificative de imunoglobuline în dializă, ceea ce îi face mai susceptibili la infecție.
Peritonita poate îmbunătăți pierderea de proteine dializate, compromite nutriția și deteriora definitiv
membrana peritoneală.
Hemodializă intermitentă - Intermittent HD oferă o soluție mai eficientă de soluție și ultrafiltrare în

comparație cu alte modalități RRT. La un pacient hemodinamic stabil, nicio altă modalitate nu este
mai potrivită pentru reducerea rapidă și precisă a solutiei mici, cu sau fără ultrafiltrare. Astfel, această
terapie este deosebit de importantă în populația pediatrică pentru tratamentul anomaliilor electrolitice
acute și care pot pune viața în pericol (de exemplu, hiperkalemie), ingestii (de exemplu, litiu , aspirină
), toxicitate la medicamente (de exemplu, vancomicină ), sindromul lizei tumorale și hiperammonemie
[ 27,49,50 ]. Majoritatea centrelor de îngrijire secundară sau terțiară dispun de echipament și
expertiză pentru a oferi această terapie pacientului pediatru.
Accesul este una dintre cele mai importante componente care duce la furnizarea satisfăcătoare de
HD. O mare varietate de catetere vasculare temporare sunt disponibile pentru populația de copii [ 51
]. Plasarea cateterelor acute poate fi efectuată la majoritatea copiilor la noptieră de către nefrologi
pediatri sau activiști. Plasarea cateterelor tunelate semipermanente și a cateterelor acute la sugari
foarte mici se face de obicei în sala de operație de către chirurgi sau radiologi intervenționali.
Plasarea cateterului în venele gâtului permite o mai mică recirculare și evită potențialele presiuni de
revenire venoase mari asociate adesea cu linii inghinale la pacienții cu presiuni intra-abdominale
ridicate. La nou-născuți, utilizarea venelor ombilicale poate fi luată în considerare dacă nu sunt
disponibile alte opțiuni.
Complicațiile legate de plasarea cateterilor vasculari acute sau permanente includ scleroza sau
tromboza vaselor de sânge, introducerea emboliilor aeriene sau hemoragie. În funcție de locația sau
gradul de dificultate implicat în plasarea acestor catetere, viitoarele nevoi de acces vascular pot fi
compromise, o problemă de mare importanță la pacienții care pot progresa de la leziuni renale acute
până la cronice și în cele din urmă afecțiuni renale în stadiu final (ESRD). În special, venele
subclaviene trebuie evitate, pentru a păstra aceste vase pentru utilizarea viitoare ca fistule
arteriovenoase la pacienții care pot progresa spre boala renală în stadiu final. La fel ca în toate liniile
centrale, cateterele vasculare sunt o sursă potențială de infecție.
Componentele prescripției HD includ:
● debitul de sânge
● Rata debitului dializat
● Compoziția dializată, care poate fi modificată în funcție de nevoile pacientului. Componentele

care sunt reglate frecvent la pacienții cu AKI sunt concentrația de sodiu și potasiu.
● Dimensiunea dialyzer
● Volumul de îndepărtare a lichidului în timpul tratamentului de dializă
● Lungimea tratamentului de dializă care este determinat pe obiectivul prestabilit al eliminării

solutiei sau lichidului
Majoritatea centrelor de îngrijire secundară sau terțiară dispun de echipament și expertiză pentru a
oferi intermitent HD. Cu toate acestea, este posibil să nu fie închiriat la cei mai mici și / sau bolnavi
bolnavi care se prezintă la unitatea de terapie intensivă pediatrică (PICU). Acești pacienți necesită
personal de dializă pediatrică cu experiență și instruit pentru a oferi HD în siguranță pacienților cu
volume mici de sânge, care nu pot tolera schimbări rapide de lichide. În aceste cazuri, instabilitatea
hemodinamică și natura labilă a stării pacientului pot face PD sau CRRT mai bune opțiuni de RRT. În
plus, volumul de sânge necesar pentru a primi circuitul de dializă și accesul vascular cu un singur
lumen au limitat utilizarea HD la sugari și copii mici care cântăresc mai puțin de 8 kg. O mașină de
dializă recent dezvoltată pentru sugari cu o greutate cuprinsă între 0.52 ].
Dozarea atentă, selecția soluției de dializă și monitorizarea sunt necesare pentru a preveni
schimbările osmolare care pot provoca edem cerebral cu modificări și / sau convulsii de stare
mentală ulterioare (denumit dezechilibru de dializă) [ 53 ]. Majoritatea pacienților oligo-anurici tratați
cu HD necesită restricții de lichid, deoarece mulți pacienți nu vor tolera îndepărtarea volumelor mari
de lichide pe durata scurtă de tratament utilizată de obicei cu HD. HD intermitentă zilnică este o
opțiune, dar nu va elimina nevoia de cel puțin o restricție de lichid, care, la rândul său, poate limita
cantitatea de suport nutrițional oferit. În cele din urmă, hipotensiunea la pacientul bolnav critic va
limita capacitatea de ultrafiltrare și în cele din urmă capacitatea de a oferi un tratament adecvat cu
această modalitate.
Terapia de substituție renală continuă - CRRT include dializă (îndepărtarea solutiei pe bază de
difuzie) și / sau filtrare (soluție pe bază de convecție și îndepărtare a apei) care funcționează în regim
continuu. În ultimii 10 ani, CRRT a înlocuit PD ca alegerea principală a modalității pentru tratamentul
pacientului cu pediatrie bolnav critic în multe PICU, deoarece CRRT a îmbunătățit livrarea de îngrijire
[ 17 ].
CRRT imită funcția renală autohtonă cu ultrafiltrarea și clearance-ul solutiei sale continue [ 54,55 ] și
are câteva avantaje față de HD și PD în managementul pacienților cu AKI.
● CRRT este mai precis în realizarea obiectivelor de eliberare a solutiei și ultrafiltrare decât PD.
Deși PD asigură clearance-ul continuu al solutiei și ultrafiltrarea, ratele de clearance sunt
https://www.uptodate.com/contents/pediatric-acute-kidney-injury-aki-indications-timing-and-choice-of-modality-for-renal-replacement-therapy-rrt/prin… 10/23
variabile și depind de starea clinică a pacientului. CRRT poate controla ultrafiltrarea separat de
îndepărtarea solutiei, ceea ce PD nu poate, permițând o mai mare flexibilitate în baza rețetei.
● Deoarece ultrafiltrarea este continuă și poate fi ajustată pentru a răspunde nevoilor pacientului
cu CRRT, de obicei nu este nevoie de restricții de fluid, spre deosebire de cea necesară la
pacienții gestionați de HD. CRRT permite administrarea tuturor produselor sanguine necesare,
volumelor mari de medicamente și o nutriție adecvată, fără a compromite starea de volum a
pacientului. Cu toate acestea, proteine suplimentare (până la 3 până la 4 gm / kg / zi) pot fi
necesare în timpul CRRT, deoarece pierderea de aminoacizi poate fi destul de mare cu această
terapie [ 56 ].
● CRRT asigură un control uremia superior în comparație cu PD [ 40,57 ] sau HD [ 58,59 ].
Personalizarea fluidului de înlocuire a dializei sau a filtrelor este posibilă, permițând modificarea
rapidă a nivelurilor de electroliți vizați de un interval dorit [ 60 ]. Cu toate acestea, din cauza
potențialelor erori de compunere a farmaciilor la pregătirea manuală a soluțiilor personalizate, trebuie
efectuată prudență la efectuarea acestor modificări [ 46 ].
Principalele dezavantaje ale CRRT sunt complexitatea și cheltuielile sale și riscul de hemoragie, care
poate fi agravat prin coagulopatie la un pacient bolnav critic [ 11 ]. Deși este o terapie consacrată la
multe spitale de îngrijire terțiară din țările dezvoltate, CRRT necesită o expertiză tehnologică
semnificativă și alocarea resurselor, astfel încât poate fi mai costisitoare decât PD sau HD. Educația
de asistență specializată și asistența în farmacie sunt necesare pentru furnizarea în condiții de
siguranță și în mod adecvat de CRRT. Deși noua tehnologie, aprobarea Administrației SUA a
Alimentelor și Medicamentelor (FDA), atât a soluțiilor de înlocuire dializate cât și a soluțiilor de
înlocuire a filtrului și a protocoalelor de anticoagulare ușor disponibile, au îmbunătățit siguranța, deși
aceste noi tehnologii au crescut și costurile [ 28,61 ].
Alte dezavantaje includ:
● Acces linie centrală - Ca și HD, este necesar un acces vascular adecvat. O linie centrală
suplimentară poate fi, de asemenea, necesară pentru administrarea clorurii de calciu ca parte a
protocoalelor regionale de anticoagulare a citratului.
● Limitări pentru sugari mici și nou-născuți - În ciuda disponibilității unor circuite mai mici care sunt
modificări ale sistemelor de adulți existente, volumul extracorporeal necesar pentru CRRT
(precum și HD) poate depăși 10% din volumul de sânge al pacientului. Chiar și în centrele
terțiare pediatrice, pentru pacienții care cântăresc mai puțin de 5 kg, circuitele trebuie amorsate
cu sânge, ceea ce poate expune acești sugari la riscuri de transfuzie și hipotensiune arterială [
62,63 ]. Aceste circuite sunt, de asemenea, mai susceptibile de a utiliza heparină pentru
anticoagulare, ceea ce crește riscul de sângerare.
Un studiu multicentric a raportat utilizarea cu succes a unui dispozitiv de ultrafiltrare, conceput

pentru pacienții adulți, la sugari și copii bolnavi critici, inclusiv la nou-născuți [ 63 ]. În această
cohortă care a inclus 119 internări, indicațiile pentru utilizare au inclus AKI (40 la sută),
supraîncărcare de volum (46 la sută) și boală renală în stadiu final (14 la sută). Deși acest
dispozitiv are un volum extracorporeal mic de 33 ml, a fost încă necesară o primă de sânge
pentru pacienții cu greutatea mai mică de 4 kg. Complicațiile cardiovasculare la inițiere care
necesită suport lichid sau inotropic au fost rare (3 la sută) și nu au fost severe. Cu toate acestea,
rămâne necesitatea unei tehnologii de dimensiuni adecvate și sigure pentru nou-născuți și copii
mici.
● Efectul asupra medicamentelor - Trebuie acordată o atenție atentă medicamentelor pe care le

primește un pacient, deoarece CRRT poate modifica clearance-ul acestor medicamente, în
special acelea care au o greutate moleculară mai mică, solubile în apă și nu sunt legate în mare
măsură de proteine.
Progresele tehnologice au încorporat diferitele opțiuni CRRT într-o platformă disponibilă comercial.
Cercetările în curs încearcă să stabilească ce modalitate este mai potrivită pentru condițiile specifice
ale pacientului. Terapiile convective (CVVH și CVVHDF) asigură o clarificare superioară a moleculelor
medii în comparație cu terapia difuzivă (CVVHD) [ 64 ]. Se consideră că aceste modalități convective
sunt superioare în curățarea citokinelor proinflamatorii și pot fi benefice în tratamentul pacienților cu
AKI legată de sepsis. Cu toate acestea, există doar date observaționale limitate la receptorii de
transplant de celule stem pediatrice cu AKI, care sugerează o supraviețuire îmbunătățită cu terapii
CRRT convective (CVVH, CVVHDF) în comparație cu terapia difuzivă (CVVHD) [ 22 ].
Comparații ale modalităților - Nu au existat studii clinice randomizate care să compare cele trei
modalități (PD, HD și CRRT) pentru tratamentul copiilor cu AKI. Mai multe studii la adulți nu au
demonstrat nicio diferență de supraviețuire între CRRT și HD. (A se vedea "Terapia de substituție
renală (dializă) în leziuni renale acute la adulți: indicații, sincronizare și doză de dializă" ).
Datele observaționale la copiii cu AKI includ următoarele:
● Un studiu retrospectiv bazat pe populație din Regatul Unit al copiilor care au primit RRT din 2005
până în 2012 a raportat supraviețuirea îmbunătățită cu PD comparativ cu CRRT [ 65 ].
● Într-un studiu retrospectiv multicentric la 226 de copii care au primit RRT din 1992 până în 1998,
ratele de supraviețuire au fost 40, 49 și 81 la sută pentru HF, PD și HD [ 5 ]. Cu toate acestea, în
această cohortă, utilizarea presoarelor inotrope a fost cel mai important factor pentru
supraviețuire, iar utilizarea sa a fost cea mai mare la copiii cu HF.
● Într-un studiu retrospectiv pe 42 de copii în urma reparației congenitale a bolilor de inimă, nu a

existat nicio diferență de mortalitate între pacienții tratați cu PD și CRRT [ 57 ]. Cu toate acestea,
CRRT a fost superioară PD în ceea ce privește echilibrul de lichide, clearance-ul solutiei și
capacitatea de a oferi o nutriție adecvată.
Dovezile disponibile pentru tratamentul optim sunt limitate de lipsa controlului pentru factorii confuzivi,
cum ar fi severitatea bolii și etiologia care stă la baza AKI. Această lipsă de date a lăsat nesoluționată
dezbaterea persistentă cu privire la dacă inițierea CRRT contribuie la vătămarea renală prin
reducerea fluxului sanguin renal.
Deși a fost propusă o abordare medicală alternativă pentru a trata AKI pentru copii, care folosește un
regim de diuretice și / sau medicamente cu doze mari pentru a mări fluxul sanguin renal (de exemplu,
dopamina ) [ 66 ], această abordare crește cererea metabolică a rinichilor, care are potențialul de a fi
mai nociv decât CRRT. Drept urmare, sunt necesare cercetări suplimentare pentru a determina cea
mai bună abordare pentru tratarea AKI pediatrică. În special, studiile randomizate care compară
regimurile de inițiere timpurie a CRRT, managementul medical AKI (de exemplu, diuretice) și îngrijirea
standard actuală ar fi utile în ghidarea deciziilor clinice la copii cu AKI.
Întreruperea tratamentului
Factorii care determină când sau cum trebuie întrerupt RRT (sau tranziționat la o altă modalitate) sunt
mai puțin descriși decât factorii care determină inițierea. Deși există rapoarte de caz descendente
pentru terapia de substituție renală continuă (CRRT) după hemodializă (HD) la pacienții cu erori
înnăscute de metabolism și supradozaj toxic, nu a fost definită nicio abordare pentru pacienții cu AKI.
La fel ca în cazul inițierii, încetarea RRT sau modificarea modalității sunt influențate de mai mulți
factori, cum ar fi producția de urină (inclusiv răspunsul la terapia diuretică), stabilitatea
hemodinamică, starea respiratorie, nutrițională și de volum și modificări ale bolii de bază și
prognosticului general. Alte considerente pot include utilizarea continuă a resurselor, disponibilitatea
personalului, dorințele familiei și nevoile pe termen lung ale pacienților. De exemplu,
Nu au fost publicate linii directoare sau strategii cu privire la pacienții tranziționali în afara RRT. Spre
deosebire de înțărcarea cu ventilație mecanică, care a fost studiată pe larg, abordarea conică și
întreruperea RRT este o zonă coaptă pentru investigare.
REZULTATE
Datele retrospective demonstrează ratele globale de supraviețuire cuprinse între 50 și 75 la sută la

copiii cu AKI care au primit RRT [ 5,6,65,67-69 ]. Factorii care cresc ratele mortalității includ:
● Boli subiacente care provoacă insuficiență renală secundară, inclusiv insuficiență a măduvei
osoase, insuficiență hepatică, onco-hematologice și boli pulmonare severe. În plus, transplantul
de celule stem și organe solide (de exemplu, plămânul și ficatul) sunt asociate cu supraviețuirea
mai slabă [ 6,22,65,69 ].
● Hipotensiune arterială la debutul RRT [ 5 ].
● Utilizarea agenților inotropi oricând pe parcursul RRT [ 5,68 ].
● Gradul de suprasarcină de fluid prezent la inițierea RRT [ 21,68,69 ]
● Pacienți cu vârsta sub un an [ 65 ].
SOCIETATEA GHIDULUI LEGĂTURI
Link - uri pentru societate și orientări sponsorizate de guvern din țările selectate și regiuni din întreaga
lume sunt furnizate separat. (Consultați „Link-uri directoare ale societății: leziuni renale acute la copii”
.)
REZUMAT ȘI RECOMANDĂRI
● Pentru copii, leziunea renală acută (AKI) este un predictor independent al morbidității și
mortalității.
● Dintre copiii cu complicații grave și potențiale care pot pune viața în pericol pentru AKI, vă
recomandăm inițierea terapiei de substituție renală (RRT) ( gradul 1A ). (Consultați „Indicații
pentru și calendarul RRT” de mai sus.)
● Vă sugerăm că RRT trebuie inițiat înainte de dezvoltarea semnelor și simptomelor semnificative

ale insuficienței renale din cauza AKI ( gradul 2B ). Deși nu este încă complet validat, un sistem
de stratificare a riscului bazat pe prezența factorilor de risc clinic și a semnelor de boală renală ar
putea fi de ajutor în identificarea pacienților cu cel mai mare risc de a dezvolta AKI și care ar
beneficia cel mai mult de inițierea precoce a RRT. (Consultați „Indicații pentru și calendarul RRT”
de mai sus.)
● În practica noastră, RRT este inițiat în următoarele setări (consultați „Abordarea noastră” de mai
sus):
• Deși nu există date suficiente pentru a sprijini ghidurile bazate pe dovezi care includ valori
cuantificabile pentru uremia pentru a direcționa îngrijirea pacientului pediatru, RRT este
inițiată la pacienții al căror azot în uree de sânge (BUN) este cuprins între 80 și 100 mg / dL.
• Pacienții cu o supraîncărcare mai mare de 15%. (Consultați „Supraîncărcare fluidă” de mai

sus.)
• Pacienții care necesită volume mari de lichid parenteral (de exemplu, nutriție, medicamente
și / sau produse din sânge) pentru îngrijire adecvată; și care sunt, de asemenea, oligurice,
care nu răspund la diuretice, au cerințe ventilatorii crescânde sau au tulburări metabolice
care pot pune viața în pericol, care sunt refractare la managementul medical.
● Mai multe modalități RRT, incluzând dializa peritoneală, hemodializa intermitentă și RRT
continuă, sunt disponibile pentru a gestiona pacienții pediatri cu AKI. Datele sunt insuficiente
pentru a recomanda o modalitate față de alta. Astfel, selecția modalității RRT se bazează pe
factorii pacienților (mărimea, boala de bază, capacitatea de a obține acces), expertiza și
experiența locală și resursele disponibile. (Consultați „Alegerea modalității” de mai sus.)
● Inițierea RRT la un copil bolnav de critică necesită colaborare între nefrologi, activiști și alți
subspecialiști care au grijă de copil. Discuțiile și planificarea timpurie vor facilita procesul și vor
permite o intervenție mai rapidă, îmbunătățind astfel rezultatele supraviețuirii.
Utilizarea UpToDate este supusă Contractului de Abonare și Licență .
REFERINȚE
1. Benfield MR, Bunchman TE. Managementul insuficienței renale acute. În: Nefrologie pediatrică,
ediția a 5-a, Avner ED, Harmon WE, Niaudet P (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphi
a 2004. p.1253.
2. Andreoli SP. Insuficiență renală acută la nou-născut. Semin Perinatol 2004; 28: 112.
3. Maxvold NJ, Bunchman TE. Renal failure and renal replacement therapy. Crit Care Clin 2003;
19:563.
4. Vachvanichsanong P, Dissaneewate P, Lim A, McNeil E. Childhood acute renal failure: 22-year

experience in a university hospital in southern Thailand. Pediatrics 2006; 118:e786.
5. Bunchman TE, McBryde KD, Mottes TE, et al. Pediatric acute renal failure: outcome by modality
and disease. Pediatr Nephrol 2001; 16:1067.
6. Symons JM, Chua AN, Somers MJ, et al. Demographic characteristics of pediatric continuous
renal replacement therapy: a report of the prospective pediatric continuous renal replacement
therapy registry. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2:732.
7. Price JF, Mott AR, Dickerson HA, et al. Worsening renal function in children hospitalized with
decompensated heart failure: evidence for a pediatric cardiorenal syndrome? Pediatr Crit Care
Med 2008; 9:279.
8. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure - definition, outcome measures,
animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International
Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;
8:R204.
9. Proulx F, Gauthier M, Nadeau D, et al. Timing and predictors of death in pediatric patients with
multiple organ system failure. Crit Care Med 1994; 22:1025.
10. Schneider J, Khemani R, Grushkin C, Bart R. Serum creatinine as stratified in the RIFLE score
for acute kidney injury is associated with mortality and length of stay for children in the pediatric
intensive care unit. Crit Care Med 2010; 38:933.
11. Flynn JT. Choice of dialysis modality for management of pediatric acute renal failure. Pediatr
Nephrol 2002; 17:61.
12. Palevsky PM. Dialysis modality and dosing strategy in acute renal failure. Semin Dial 2006;
19:165.
13. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous
haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet 2000;
356:26.
14. Devarajan P. Cellular and molecular derangements in acute tubular necrosis. Curr Opin Pediatr
2005; 17:193.
15. Koyner JL, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Furosemide Stress Test and Biomarkers for
the Prediction of AKI Severity. J Am Soc Nephrol 2015; 26:2023.
16. Chawla LS, Davison DL, Brasha-Mitchell E, et al. Development and standardization of a
furosemide stress test to predict the severity of acute kidney injury. Crit Care 2013; 17:R207.
17. Goldstein SL, Somers MJ, Baum MA, et al. Pediatric patients with multi-organ dysfunction
syndrome receiving continuous renal replacement therapy. Kidney Int 2005; 67:653.
18. Goldstein SL, Currier H, Graf Cd, et al. Outcome in children receiving continuous venovenous
hemofiltration. Pediatrics 2001; 107:1309.
19. Foland JA, Fortenberry JD, Warshaw BL, et al. Fluid overload before continuous hemofiltration
and survival in critically ill children: a retrospective analysis. Crit Care Med 2004; 32:1771.
20. Gillespie RS, Seidel K, Symons JM. Effect of fluid overload and dose of replacement fluid on
survival in hemofiltration. Pediatr Nephrol 2004; 19:1394.
21. Sutherland SM, Zappitelli M, Alexander SR, et al. Fluid overload and mortality in children
receiving continuous renal replacement therapy: the prospective pediatric continuous renal
replacement therapy registry. Am J Kidney Dis 2010; 55:316.
22. Flores FX, Brophy PD, Symons JM, et al. Continuous renal replacement therapy (CRRT) after
stem cell transplantation. A report from the prospective pediatric CRRT Registry Group. Pediatr
Nephrol 2008; 23:625.
23. Davis AL, Carcillo JA, Aneja RK, et al. American College of Critical Care Medicine Clinical
Practice Parameters for Hemodynamic Support of Pediatric and Neonatal Septic Shock. Crit
Care Med 2017; 45:1061.
24. Goldstein SL, Chawla LS. Renal angina. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:943.
25. Basu RK, Chawla LS, Wheeler DS, Goldstein SL. Renal angina: an emerging paradigm to
identify children at risk for acute kidney injury. Pediatr Nephrol 2012; 27:1067.
26. Menon S, Goldstein SL, Mottes T, et al. Urinary biomarker incorporation into the renal angina
index early in intensive care unit admission optimizes acute kidney injury prediction in critically
ill children: a prospective cohort study. Nephrol Dial Transplant 2016; 31:586.
27. Parakininkas D, Greenbaum LA. Comparison of solute clearance in three modes of continuous
renal replacement therapy. Pediatr Crit Care Med 2004; 5:269.
28. Bunchman TE, Maxvold NJ, Brophy PD. Pediatric convective hemofiltration: Normocarb
replacement fluid and citrate anticoagulation. Am J Kidney Dis 2003; 42:1248.
29. Sinha R, Sethi SK, Bunchman T, et al. Prolonged intermittent renal replacement therapy in
children. Pediatr Nephrol 2018; 33:1283.
30. Bunchman TE, Smoyer WE, Valentini RP, et al. Modality and mortality in pediatric renal
replacement therapy (abstract). J Am Soc Nephrol 1994; 5:436.
31. Arora P, Kher V, Rai PK, et al. Prognosis of acute renal failure in children: a multivariate
analysis. Pediatr Nephrol 1997; 11:153.
32. Kandoth PW, Agarwal GJ, Dharnidharka VR. Acute renal failure in children requiring dialysis
therapy. Indian Pediatr 1994; 31:305.
33. Wong W, McCall E, Anderson B, et al. Acute renal failure in the paediatric intensive care unit. N
Z Med J 1996; 109:459.
34. Blowey DL, McFarland K, Alon U, et al. Peritoneal dialysis in the neonatal period: outcome data.
J Perinatol 1993; 13:59.
35. Gong WK, Tan TH, Foong PP, et al. Eighteen years experience in pediatric acute dialysis:
analysis of predictors of outcome. Pediatr Nephrol 2001; 16:212.
36. Alarabi AA, Petersson T, Danielson BG, Wikström B. Continuous peritoneal dialysis in children
with acute renal failure. Adv Perit Dial 1994; 10:289.
37. Kohli HS, Arora P, Kher V, et al. Daily peritoneal dialysis using a surgically placed Tenckhoff
catheter for acute renal failure in children. Ren Fail 1995; 17:51.
38. Flynn JT, Kershaw DB, Smoyer WE, et al. Peritoneal dialysis for management of pediatric acute
renal failure. Perit Dial Int 2001; 21:390.
39. Anochie IC, Eke FU. Paediatric acute peritoneal dialysis in southern Nigeria. Postgrad Med J
2006; 82:228.
40. Bandeira MF, Gam A, Zagury A, et al. Renal Replacement Therapy (RRT) in Acute Renal Failur
e (ARF) in Critically Ill Children Under 10 kg. Poster/Abstract Annual Dialysis Conference Tamp
a, FL, 2005.
41. Phadke KD, Dinakar C. The challenges of treating children with renal failure in a developing
country. Perit Dial Int 2001; 21 Suppl 3:S326.
42. Auron A, Warady BA, Simon S, et al. Use of the multipurpose drainage catheter for the
provision of acute peritoneal dialysis in infants and children. Am J Kidney Dis 2007; 49:650.
43. Bunchman TE. Acute peritoneal dialysis access in infant renal failure. Perit Dial Int 1996; 16
Suppl 1:S509.
44. Nash MA, Russo JC. Neonatal lactic acidosis and renal failure: the role of peritoneal dialysis. J
Pediatr 1977; 91:101.
45. Grodstein GP, Blumenkrantz MJ, Kopple JD, et al. Glucose absorption during continuous
ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int 1981; 19:564.
46. Barletta JF, Barletta GM, Brophy PD, et al. Medication errors and patient complications with
continuous renal replacement therapy. Pediatr Nephrol 2006; 21:842.
47. Podel J, Hodelin-Wetzel R, Saha DC, Burns G. Glucose absorption in acute peritoneal dialysis.
J Ren Nutr 2000; 10:93.
48. Reznik VM, Griswold WR, Peterson BM, et al. Peritoneal dialysis for acute renal failure in
children. Pediatr Nephrol 1991; 5:715.
49. McBryde KD, Kershaw DB, Bunchman TE, et al. Renal replacement therapy in the treatment of
confirmed or suspected inborn errors of metabolism. J Pediatr 2006; 148:770.
50. Brophy PD, Flynn JT, Kershaw DB, et al. Pediatric overdose: effective treatment with high-
efficiency hemodialysis (abstract). J Am Soc Neprhol 1999; 10:137A.
51. Bunchman TE, Gardner JJ, Kershaw DB, Maxvoid JN. Vascular access for hemodialysis or
CVVH(D) in infants and children. Dial Transplant 1994; 23:314.
52. Coulthard MG, Crosier J, Griffiths C, et al. Haemodialysing babies weighing <8 kg with the
Newcastle infant dialysis and ultrafiltration system (Nidus): comparison with peritoneal and
conventional haemodialysis. Pediatr Nephrol 2014; 29:1873.
53. Arieff AI. Dialysis disequilibrium syndrome: current concepts on pathogenesis and prevention.
Kidney Int 1994; 45:629.
54. Bunchman TE, Donckerwolcke RA. Continuous arterial-venous diahemofiltration and

continuous veno-venous diahemofiltration in infants and children. Pediatr Nephrol 1994; 8:96.
55. Forni LG, Hilton PJ. Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. N Engl J
Med 1997; 336:1303.
56. Maxvold NJ, Smoyer WE, Custer JR, Bunchman TE. Amino acid loss and nitrogen balance in
critically ill children with acute renal failure: a prospective comparison between classic
hemofiltration and hemofiltration with dialysis. Crit Care Med 2000; 28:1161.
57. Fleming F, Bohn D, Edwards H, et al. Renal replacement therapy after repair of congenital heart
disease in children. A comparison of hemofiltration and peritoneal dialysis. J Thorac Cardiovasc
Surg 1995; 109:322.
58. Clark WR, Mueller BA, Alaka KJ, Macias WL. A comparison of metabolic control by continuous
and intermittent therapies in acute renal failure. J Am Soc Nephrol 1994; 4:1413.
59. Swartz RD, Bustami RT, Daley JM, et al. Estimating the impact of renal replacement therapy
choice on outcome in severe acute renal failure. Clin Nephrol 2005; 63:335.
60. McBryde KD, Bunchman TE, Kudelka TL, et al. Hyperosmolar solutions in continuous renal
replacement therapy for hyperosmolar acute renal failure: a preliminary report. Pediatr Crit Care
Med 2005; 6:220.
61. Brophy PD, Somers MJ, Baum MA, et al. Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients
receiving continuous renal replacement therapy (CRRT). Nephrol Dial Transplant 2005;
20:1416.
62. Askenazi DJ, Goldstein SL, Koralkar R, et al. Continuous renal replacement therapy for children
≤10 kg: a report from the prospective pediatric continuous renal replacement therapy registry. J
Pediatr 2013; 162:587.
63. Menon S, Broderick J, Munshi R, et al. Kidney Support in Children using an Ultrafiltration
Device: A Multicenter, Retrospective Study. Clin J Am Soc Nephrol 2019; 14:1432.
64. Troyanov S, Cardinal J, Geadah D, et al. Solute clearances during continuous venovenous
haemofiltration at various ultrafiltration flow rates using Multiflow-100 and HF1000 filters.
Nephrol Dial Transplant 2003; 18:961.
65. Westrope CA, Fleming S, Kapetanstrataki M, et al. Renal Replacement Therapy in the Critically
Ill Child. Pediatr Crit Care Med 2018; 19:210.
66. Chawla LS, Kellum JA, Ronco C. Permissive hypofiltration. Crit Care 2012; 16:317.
67. Hui-Stickle S, Brewer ED, Goldstein SL. Pediatric ARF epidemiology at a tertiary care center
from 1999 to 2001. Am J Kidney Dis 2005; 45:96.
68. Choi SJ, Ha EJ, Jhang WK, Park SJ. Factors Associated With Mortality in Continuous Renal
Replacement Therapy for Pediatric Patients With Acute Kidney Injury. Pediatr Crit Care Med
2017; 18:e56.
69. Cortina G, McRae R, Hoq M, et al. Mortality of Critically Ill Children Requiring Continuous Renal
Replacement Therapy: Effect of Fluid Overload, Underlying Disease, and Timing of Initiation.
Pediatr Crit Care Med 2019; 20:314.
Topic 15895 Version 24.0
GRAPHICS
Pediatric renal angina criteria
Level of risk based on clinical status Renal angina threshold
Moderate-risk patients
Patients admitted to PICU Doubling of serum Cr

OR
eCrCl decrease >50 percent
OR
ICU fluid overload >15 percent
High-risk patients
Acute decompensated heart failure Serum Cr increase ≥0.3 mg/dL

Stem cell transplant recipient OR
eCrCl decrease 25 to 50 percent
OR
Very-high-risk patients
Receiving mechanical ventilation and one or more Any serum Cr increase

vasoactive medications OR
eCrCl decrease >25 percent
OR
PICU: pediatric intensive care unit; Cr: creatinine; eCrCl: estimated creatinine clearance; ICU: intensive care unit.
Reproduced from: Basu RK, Chawla LS, Wheeler DS, et al. Renal angina: an emerging paradigm to identify children at risk for
acute kidney injury. Pediatr Nephrol 2012; 27:1067. Copyright © 2012; with kind permission from Springer Science +
Business Media B.V.
Graphic 87768 Version 3.0
Contributor Disclosures
Patrick D Brophy, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: National Institutes of Health and Federal Drug
Administration [Neonatal renal survival after erythropoetin and neurologic cooling (REPAIReD trial)]. Other
Financial Interest: American Board of Medical Specialties. Jennifer G Jetton, MD Nothing to disclose Tej K
Mattoo, MD, DCH, FRCP Consultant/Advisory Boards: Kite Medical Limited [Vesicoureteral reflux
(Bioimpedance)]. Melanie S Kim, MD Nothing to disclose
Dezvăluirile colaboratorilor sunt analizate pentru conflictele de interese de către grupul editorial. Când sunt
găsite, acestea sunt abordate prin verificare printr-un proces de revizuire pe mai multe niveluri și prin cerințe
pentru referințele care trebuie furnizate pentru a susține conținutul. Este necesar un conținut corespunzător
referit de toți autorii și trebuie să se conformeze standardelor de dovezi UpToDate.
Politica de conflict de interese

Pediatric Acute Kidney Injury (AKI) - Indications, Timing, and Choice of Modality For Renal Replacement Therapy (RRT) - UpToDate

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Pediatric Acute Kidney Injury (AKI) - Indications, Timing, and Choice of Modality For Renal Replacement Therapy (RRT) - UpToDate

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

13.03.

Reimprimare oficială de la UpToDate ®

Leziune renală acută pediatrică (AKI): indicații, sincronizare

AKI este recunoscut ca un factor de risc important și independent de morbiditate și mortalitate la

INDICAȚII PENTRU ȘI TIMPAREA RRT

Suprasolicitarea de fluide - Mai multe studii au arătat că supraîncărcarea de fluide este un

Odată ce pacientul a atins un nivel satisfăcător de stabilitate hemodinamică, procesul de îndepărtare

● 15% sau mai mare suprasarcină de fluid

Prezentare generală - Intervențiile terapeutice de înlocuire renală se bazează pe schimbul

● Filtrarea constă în mișcarea apei și a solutelor permeabile pe membrană, determinate în

● Identificarea obiectivului principal al terapiei dialitice: clearance-ul solutiei și / sau îndepărtarea

• Mărimea pacientului: De exemplu, în unele centre, echipamentele și consumabilele pot să

● Resurse și practici organizaționale (echipamente, personal instruit în mod corespunzător, inclusiv

● PD: Atât clearance-ul solutiei bazate pe convective cât și pe baza difuziei

● HD intermitentă: Atât convective, cât și difuzie bazată pe difuzie

● Terapii de înlocuire renală continuă (CRRT), inclusiv:

• Hemodializă venoasă continuă (CVVHD): Clearance-ul solutiv bazat pe difuzie predominant

Următoarele secțiuni vor examina fiecare modalitate.

Componentele prescripției PD includ:

● Compoziția dializată - Compoziția soluțiilor dializate disponibile comercial variază în funcție de

Contraindicații și complicații - PD este absolut contraindicat la pacienții cu defecte

Hemodializă intermitentă - Intermittent HD oferă o soluție mai eficientă de soluție și ultrafiltrare în

Componentele prescripției HD includ:

● Rata debitului dializat

● Compoziția dializată, care poate fi modificată în funcție de nevoile pacientului. Componentele

● Volumul de îndepărtare a lichidului în timpul tratamentului de dializă

● Lungimea tratamentului de dializă care este determinat pe obiectivul prestabilit al eliminării

● CRRT asigură un control uremia superior în comparație cu PD [ 40,57 ] sau HD [ 58,59 ].

Alte dezavantaje includ:

Un studiu multicentric a raportat utilizarea cu succes a unui dispozitiv de ultrafiltrare, conceput

● Efectul asupra medicamentelor - Trebuie acordată o atenție atentă medicamentelor pe care le

Datele observaționale la copiii cu AKI includ următoarele:

● Într-un studiu retrospectiv pe 42 de copii în urma reparației congenitale a bolilor de inimă, nu a

Datele retrospective demonstrează ratele globale de supraviețuire cuprinse între 50 și 75 la sută la

● Hipotensiune arterială la debutul RRT [ 5 ].

● Utilizarea agenților inotropi oricând pe parcursul RRT [ 5,68 ].

● Gradul de suprasarcină de fluid prezent la inițierea RRT [ 21,68,69 ]

● Pacienți cu vârsta sub un an [ 65 ].

SOCIETATEA GHIDULUI LEGĂTURI

● Vă sugerăm că RRT trebuie inițiat înainte de dezvoltarea semnelor și simptomelor semnificative

• Pacienții cu o supraîncărcare mai mare de 15%. (Consultați „Supraîncărcare fluidă” de mai

Utilizarea UpToDate este supusă Contractului de Abonare și Licență .

4. Vachvanichsanong P, Dissaneewate P, Lim A, McNeil E. Childhood acute renal failure: 22-year

54. Bunchman TE, Donckerwolcke RA. Continuous arterial-venous diahemofiltration and

Topic 15895 Version 24.0

Pediatric renal angina criteria

Level of risk based on clinical status Renal angina threshold

Patients admitted to PICU Doubling of serum Cr

Acute decompensated heart failure Serum Cr increase ≥0.3 mg/dL

Receiving mechanical ventilation and one or more Any serum Cr increase

Graphic 87768 Version 3.0

Politica de conflict de interese

S-ar putea să vă placă și